HISTORIA CLNICA-NUTRIOLGICA

I.DATOS GENERALES
Fecha de ingreso:
H.C:

Fecha de salida:

# de cama:..

Pabelln:..SIS:

II.DATOS PERSONALES:
Nombre:
..............
Edad:..

Sexo:

Fecha

de

Nacimiento:

......................................
Estado

Civil:..

Ocupacin:

..................
Direccin:
................
Religin:........................................................................................................................
.....................
Telfono:
.................

III.INDICADORES CLNICOS
ANTECEDENTES SALUD / ENFERMEDAD
Problemas Actuales
Diarrea:

Estreimiento:

Nusea:

Pirosis:.

Gastritis:..
Vmito:..

lcera:.
Colitis:.

Dentadura:Otros:..
Observaciones:..

Toma:

Laxantes:.Diurticos:..Anticidos:..Analgsicos:

..Antidepresivos:.............
Intervencin quirrgica:.

Antecedentes Familiares
Obesidad....

Diabetes.....

HTA...

Cncer.....

Hipercolesterolemia...

Hepatits... Insuficiencia renal....... VIH............ TBC.......................

IV. DX MEDICO

.
V. EVALUACION ANTROPOMETRICA
a) ndice de Masa Muscular IMC
Fecha de Evaluacin:..

Peso habitual.................

Peso de ingreso (Kg):

Talla (mt):..
............

%PP:

Contextura:.

Peso ideal:..................

IMC:

Clasificacin
Delgadez Grado III
Delgadez Grado II
Delgadez Grado I
Normal
Sobrepeso
Obesidad Grado I
Obesidad Grado II
Obesidad Grado III

IMC
IMC < 16
IMC de 16 a < 17
IMC de 17 a < 18.5
IMC de 18.5 a < 25
IMC de 25 a < 30
IMC de 30 a < 35
IMC de 35 a < 40
IMC de 40

Riesgo o morbilidad
Bajo (pero riesgo de
otros
problemas clnicos
incrementado)
Promedio
Incrementado
Moderado
Severo
Muy severo

b) Medicin de Altura de Rodilla:

Formula Estndar:

Hombres: 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X altura de la rodilla) + 5

cm
Mujeres: 84.88 - (0.24 X edad) + (1.83 X altura de la rodilla) + 5
cm

Determinar la talla de un adulto (60 80 aos)

Hombres: 64.19 - (0.04 X edad) + (2.02 X altura de la rodilla)

Mujeres: 84.88 - (0.24 X edad) + (1.83 X altura de la rodilla)

c) Circunferencia del Brazo (CB)

Clasificacin
Hombre
Mujer

Normal
29.3 cm
28.5 cm

Dficit
< 29.3 cm
< 28.5 cm

d) Circunferencia de la cintura (CC)

Riesgo
Clasificacin

Normal

Hombres
Mujeres

< 94
< 80

Pes
Fecha

Talla

(kg

(m)

Aumentado
84 101.9
88 102.9

IMC

TALLA

(kg/

Altura/rod

m2)

illa

CB

CC

Muy
aumentado
> 120
> 108

DIAGNOSTICO
NUTRICIONAL

VI. FACTORES QUE INTERVIEN EN LA INGESTA

FACTOR

CONDICION

FACTOR

APETITO
SUEO
SED
MICCION
EVACUACION
EMESIS

CONDICION

CEFALEA
FLATULENCIA
EPISGASTRALGIA
INTOLERANCIA
DENTADURA

VII. INTERACCION FARMACO-NUTRIENTE

FARMACO

POSIBLE INTERACCION

FARMACO

POSIBLE INTERACCION

VIII.EVALUACION BIOQUIMICA
Recuen
Fec

Hemoglo

Hematoc

Gluco

Colest

Triglicri

Albumi

ha

bina

rito

sa

erol

dos

na

to Total
de
Leucoci
tos

IX. TIPO DE DIETA

1)

3)

5)

2)....

4)

6)

XI. REQUERIMIENTO NUTRICIONAL

Distribucin Porcentual
KCAL:

CHO:

PROT:.

GRASA:.

Recomendacin:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Frecuencia de consumo de alimentos
Alimentos

Diari

Seman

Quince

Mens

Ocasio

Cantid

al

nal

ual

nal

ad

A. Producto lcteos:
Leche , yogurt ,queso

PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL

Pollo, pescado, Ternera, hgado, cerdo,
Embutidos, Res, carne magra, Huevo,
Mariscos.

CEREALES Y TUBRCULOS
Cereales sin grasa:
Arroz al vapor, Cereal industrializado, Papa,
Pastas cocidas, Galletas Maras o saladas, Pan
(centeno, integral, blanco), Tortilla (maz,
harina).

Cereales con grasa:

Pasta preparada (con crema, mantequilla,
margarina, aceite), Frituras, Tamal, Pastelillos
industrializados.

VERDURAS
Crudas/ ensaladas/ cocidas/ precocidad,
Verduras enlatadas, Sopa, caldos, crema.

Frutas
Crudas, congeladas/ enlatadas, Jugo de frutas
natural

LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lentejas, soya, garbanzo

LIPIDOS
Mantequilla, Manteca, Chicharrn, Chorizo,
Tocino, Crema, Mayonesa, Margarina, Aceites
(maz, oliva, canola).

AZUCARES
Azcar, Cajeta, Mermelada, Miel, Caramelo,
Gelatina, Nieve de frutas, Helados.

OBSERVACIONES:
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HAIDE ALVARADO CORA CALIDAD