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Actualizaciones
Condiciones clnicas y teraputicas
que requieren gastroproteccin
Roser Valls Fernndeza,*, Alcia Franzi Sisa y Juan Jos Ferro Riverab
aServicio

de Atencin Primaria Valls Occidental. Direccin Atencin Primaria Metropolitana Nord. Institut Catal de la Salut. Sabadell. Barcelona.
Espaa.
bServicio de Atencin Primaria Delta. Direccin Atencin Primaria Metropolitana Sud. Institut Catal de la Salut. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
Espaa.
*Correo electrnico: rvallesf@gencat.cat

Puntos clave
El tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de

protones (IBP) en pacientes que toman antiinflamatorios no

esteroideos (AINE), antiagregante, anticoagulante,
corticoide sistmico o antidepresivo (inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina) debe limitarse a aquellos
que presenten factores de riesgo gastrointestinal.
Los factores que ms influyen en el riesgo gastrointestinal

es la edad avanzada, antecedentes de patologa

gastrointestinal y el uso concomitante de frmacos
gastrolesivos.
Antes de pautar un antiulceroso como gastroprotector, se

debe considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento de

base (evitar el uso concomitante de frmacos gastrolesivos)
o los estilos de vida (evitar el tabaco y el alcohol) para
disminuir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
Los AINE y el cido acetilsaliclico deben prescribirse a

la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible

para disminuir su riesgo de hemorragia gastrointestinal.
El ibuprofeno es el AINE menos gastrolesivo.

Se recomienda tomar los AINE y el cido acetilsaliclico

despus de las comidas.

El IBP de eleccin es el omeprazol.
Se recomienda tomar el IBP por la maana y en ayunas.
El uso continuado de los IBP aumenta la probabilidad de

aparicin de efectos adversos y algunos potencialmente

graves.
Los problemas ms relevantes descritos con el uso crnico

de los IBP son el incremento de incidencia de osteoporosis,

osteopenia y fracturas por fragilidad, de neumona, de
infeccin por Clostridium difficile, de dficit en la
absorcin de determinados nutrientes, de hipersecrecin
cida de rebote y de nefritis intersticial aguda.
No hay suficiente evidencia cientfica para afirmar que la

interaccin de los IBP con clopidogrel sea clnicamente

relevante. El omeprazol puede administrarse con
inhibidores de la vitamina K siempre y cuando se ajusten
las dosis a los niveles del International Normalized Ratio.

Palabras clave: Gastroproteccin Inhibidores de la bomba de protones Seguridad.

Introduccin
Segn un informe reciente de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)1, el consumo de frmacos antiulcerosos en el Estado espaol ha aumentado un
310,4%, pasando de 33,3 dosis/habitante/da en el ao 2000 a
136,8 dosis/habitante/da en el ao 2012, debido bsicamente
al incremento en la utilizacin de los inhibidores de la bomba
de protones (IBP).

Actualmente, los IBP representan el 96,2% del consumo

de los antiulcerosos (en el ao 2000 solo representaban el
65,4%) y entre ellos el ms utilizado es el omeprazol (79,1%
de los IBP y un 76,1% del global de los antiulcerosos). En
cambio, el consumo de antihistamnicos H2 (AH2) ha disminuido a menos de la mitad, con el cese de comercializacin
de algunos principios activos. El consumo del resto de frmacos antiulcerosos es mnimo comparado con estos 2 grupos farmacolgicos.

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Segn este mismo informe, algunas de las razones que

pueden haber influido en el aumento de consumo son la utilizacin incorrecta de los IBP como gastroprotectores en situaciones clnicas no justificadas, en pautas innecesariamente cronificadas de indicaciones correctas y su utilizacin en
afecciones gstricas menores. Diversos estudios han mostrado una utilizacin no adecuada de estos medicamentos segn los criterios establecidos, sobre todo en su uso como
profilaxis de complicaciones gastrointestinales asociadas
principalmente a frmacos (gastroproteccin)2,3.
A pesar de ser unos frmacos bien tolerados a corto plazo
y que histricamente se les ha considerado muy seguros, en
los ltimos aos se han asociado a efectos adversos poco
frecuentes pero potencialmente graves, debido a la exposicin poblacional masiva y a la cronificacin innecesaria de
los tratamientos. Cabe destacar el riesgo aumentado de fracturas, de infecciones entricas, dficit de vitamina B12 e hipomagnesemia, por lo que se debe revaluar peridicamente
la necesidad de continuar un tratamiento y utilizarlos solo
cuando los beneficios superan los posibles riesgos2.
En el presente artculo se revisarn los criterios de gastroproteccin, adems de actualizar los datos sobre la seguridad
de los frmacos antiulcerosos con la evidencia cientfica ms
reciente.

Cundo hay que

gastroproteger?
Como ya se ha comentado, diferentes estudios sugieren que
uno de los motivos principales del aumento de consumo de
los IBP podra deberse a una utilizacin incorrecta de la gastroproteccin2,3.
Se considera que existen diferentes factores asociados a
un aumento del riesgo de gastrolesividad y hemorragia gstrica como el consumo de frmacos considerados gastrolesivos (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], inhibidores de
la COX-2, antiagregantes/cido acetilsalcilico [AAS] a dosis bajas, anticoagulantes, corticoides, inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina [ISRS]), la infeccin por Helicobacter pylori o la polimedicacin4-6.
Debido a que la incidencia de complicaciones gastrointestinales es baja, no se debe tratar a todos los pacientes que
presentan alguno de estos factores de riesgo, sino que en el
inicio de tratamiento con un IBP debe valorarse el beneficio
y riesgo de cada paciente segn el riesgo basal para desarrollar complicaciones gastrointestinales4.
Diferentes estudios epidemiolgicos observacionales han
mostrado que la administracin simultnea de AINE, antiagregantes, anticoagulantes, corticoides o ISRS, y en presencia de factores de riesgo como la edad, los antecedentes de
hemorragia digestiva, el ulcus o la hemorragia intestinal activa, aumenta el riesgo de hemorragia digestiva alta2,7,8. As,

en estos pacientes podra valorarse el uso preventivo de los

IBP, pero no est justificada su prescripcin para prevenir la
lcera gastroduodenal en pacientes polimedicados o mayores de 65 aos sin que estn en tratamiento con estos frmacos4-6.
As, la gastroproteccin estara indicada en los siguientes
casos:

Pacientes en tratamiento con un antiinflamatorio

no esterioideo y con factores de riesgo
Segn las recomendaciones del National Institut for Health
and Clinical Excellence y otros organismos de salud, los pacientes tratados con AINE que deben recibir gastroproteccin son los que presentan como mnimo alguna de estas caractersticas5,6,9:
Historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales (hemorragia y perforacin gastroduodenal).
Edad > 65 aos.
Terapia concomitante con anticoagulantes, antiagregantes (incluido AAS a dosis bajas), corticoides orales o antidepresivos (ISRS, venlafaxina o duloxetina).
Presencia de comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, renal o heptica grave), diabetes o hipertensin.
Dosis mximas de AINE durante perodos prolongados.
En pacientes que reciben AAS a dosis bajas para la prevencin cardiovascular, adems de un AINE, o bien que presentan antecedentes de lcera o sangrado gastrointestinal.

Pacientes en tratamiento antiagregante

y con factores de riesgo
Aunque la evidencia en este caso es menor que con los AINE,
algunos expertos opinan que la gastroproteccin podra ser
beneficiosa en los pacientes que toman antiagregantes y presentan alguno de los siguientes factores de riesgo6:
Historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales (hemorragia y perforacin gastroduodenal).
Doble antiagregacin: simultneamente, AAS y otro antiagregante.
Tratamiento concomitante con anticoagulante.
Presentacin de ms de una de estas condiciones: edad
> 60 aos, tratamiento concomitante con glucocorticoides y
sntomas de dispepsia o reflujo gastroesofgico.

Pacientes en tratamiento con un anticoagulante

y con factores de riesgo
De los anticoagulantes orales, los ms estudiados son los antagonistas de la vitamina K. La evidencia sobre gastroproteccin en este grupo farmacolgico es ms dbil que con los
AINE. Los expertos sugieren realizar gastroproteccin en
los siguientes casos4:
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Historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales (hemorragia y perforacin gastroduodenal).

Edad > 60 aos.
Tratamiento concomitante con AAS de forma crnica o
AINE.
Monitorizar el International Normalized Ratio y ajustar
la dosis en caso de prescribir un IBP con un antagonista de
la vitamina K por el riesgo de interaccin.
Respecto a los nuevos anticoagulantes orales, solo las fichas tcnicas10 de dabigatrn y rivaroxabn especifican que
no se observaron interacciones significativas con pantoprazol y otros IBP (para el dabigatrn) y omeprazol (para el rivaroxabn), pero no disponemos de estudios sobre la eficacia de asociar un IBP a un nuevo anticoagulante oral para
disminuir el riesgo de hemorragia digestiva.

Pacientes en tratamiento con corticoides

En la actualidad, no existen unas directrices claras ni estudios que permitan establecer unas recomendaciones precisas
sobre la indicacin de gastroproteccin en pacientes en tratamiento con corticoides. Solamente existe evidencia en los
casos anteriormente descritos en tratamiento concomitante
con AINE o antiagregante o en pacientes de alto riesgo de
hemorragia digestiva4.

Pacientes en tratamiento con inhibidores

selectivos de la recaptacin de serotonina
Diferentes estudios epidemiolgicos sugieren que los ISRS
pueden incrementar el riesgo de hemorragia gastroduodenal,
sobre todo en presencia de otros factores de riesgo8,11-13,
aunque existe alguna investigacin donde no se observa esta
asociacin14. Este efecto podra ser comn a otros tipos de
antidepresivos13.
A pesar de no disponer de una evidencia clara sobre la
gastrolesividad de estos frmacos y de que no hay un consenso internacional, alguna gua recomienda el uso de un
IBP en presencia de alguno de los siguientes factores de
riesgo4,12:
Historia previa de lcera o complicaciones gastrointestinales (hemorragia y perforacin gastroduodenal).
Edad > 60 aos.
Tratamiento concomitante con AINE o antiagregantes o
anticoagulante.

Pacientes con infeccin por Helicobacter pylori

La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) se considera un factor de riesgo independiente, adicional, y se debe
abordar por separado. Diferentes estudios han demostrado
que la infeccin por H. pilory en pacientes con alto riesgo de
sangrado digestivo o antecedentes de patologa gstrica au-

menta la probabilidad de hemorragia digestiva, e incluso en

estos pacientes, cuando est indicado el tratamiento con un
AINE o AAS a dosis bajas, se recomienda investigar la presencia de este microorganismo y erradicarlo antes de iniciar
el tratamiento4.

Factores que se han de tener en cuenta

en la indicacin de la gastroproteccin
Finalmente, en el momento de indicar un tratamiento para la
prevencin de la lcera gastroduodenal, adems de valorar
la presencia de los factores de riesgo anteriormente descritos, es importante considerar otros factores relacionados con
la iatrogenia medicamentosa de estos frmacos, como son la
presencia de efectos adversos, el riesgo de interacciones, la
relacin coste-beneficio y la adhesin teraputica15.
Tal y como se ha comentado antes, es necesario valorar de
manera individual el beneficio y el riesgo de cada paciente,
por lo que en algunos casos la mejor opcin teraputica no
es aadir un medicamento gastroprotector al tratamiento establecido, sino que puede ser ms ptimo modificar el tratamiento de base si las circunstancias clnicas del paciente lo
permiten. Por ejemplo, sustituir un AINE por un analgsico,
valorar la necesidad de la doble antiagregacin o la combinacin de un antiagregante con un anticoagulante o la retirada del antidepresivo.
Para minimizar la presencia de efectos adversos gastrointestinales, existen algunas recomendaciones que se deben
considerar en cada caso4,15:
Utilizar la mnima dosis necesaria de AINE o AAS y
tratar durante el menor tiempo posible.
No prolongar innecesariamente la duracin de la doble
antiagregacin y seguir las recomendaciones segn la evidencia cientfica.
Emplear un AINE de vida media corta o evitar las formulaciones de liberacin prolongada.
Utilizar, siempre que sea posible, el AINE menos gastrolesivo*.
Reducir dosis o suspender, si es posible, el uso concomitante de frmacos que aumentan el riesgo de sangrado (AINE,
antiagregantes, anticoagulantes, corticoides, ISRS).
Tomar los AINE despus de las comidas.
Evitar el tabaco.
No abusar del alcohol.
Aadir al plan de medicacin un medicamento antiulceroso en caso de presentar factores de riesgo.

*Los AINE que se consideran menos gastrolesivos son el ibuprofeno, el

aceclofenaco y el celecoxib16-18. Comparado con celecoxib, el ibuprofeno
presenta un mejor perfil de seguridad cardiovascular; con respecto al aceclofenaco, no disponemos de datos comparativos, aunque recientemente la
Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios ha concluido
que tiene el mismo riesgo cardiovascular que el diclofenaco19.

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Cmo y con qu realizamos

la gastroproteccin?

TABLA 2. Dosis equipotentes de los inhibidores de la bomba

de protones6
Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Los frmacos que han demostrado mayor eficacia en la reduccin del riesgo de hemorragia digestiva inducida por AINE
o AAS a dosis bajas son los IBP y el misoprostol. Los AH2 a
dosis doble de la estndar tambin pueden resultar efectivos
para esta indicacin9.
En la prctica clnica, los frmacos ms utilizados son
los IBP, ya que el misoprostol es un frmaco con peor perfil de tolerabilidad20. Entre los IBP, el omeprazol es el
principio activo que dispone de mayor evidencia en la prevencin de lceras gstricas y duodenales, adems de ser el
IBP ms eficiente. Aunque podramos asumir un efecto de
clase, no existe el mismo nivel de evidencia entre los restantes IBP en la prevencin y el tratamiento de los efectos
gastrointestinales inducidos por los AINE9. Todos ellos tienen estas indicaciones aprobadas, excepto pantoprazol (solamente autorizado para la prevencin de la lcera gastroduodenal) y rabeprazol. En la tabla 1 se muestran las dosis
para la prevencin y tratamiento de las lceras inducidas
por AINE.
Se recomienda que la administracin del IBP sea por la
maana, preferiblemente sin alimentos (excepto esomeprazol que se puede administrar a cualquier hora del da con o
sin alimentos). En pacientes con problema de deglucin (por
ejemplo, con sonda nasogrstrica), los grnulos de las cpsulas de omeprazol se pueden dispersar en un medio cido
(zumo, yogur, suero glucosado al 5%) y administrar la suspensin antes de 30 minutos, aunque no es lo ms recomendable. Una alternativa sera el esomeprazol en sobres o lansoprazol en comprimidos bucodispersables. Los comprimidos
gastrorresistentes no se pueden triturar o partir.
Los IBP pueden considerarse equivalentes teraputicos y
son intercambiables todos ellos por omeprazol a dosis equipotentes (tabla 2).
Tal como hemos comentado con anterioridad, el uso de
los IBP de forma crnica no est exento de riesgos, por lo
que se debe valorar peridicamente la necesidad de conti-

10 mg

15 mg

20 mg

10 mg

10 mg

20 mg

30 mg

40 mg

20 mg

20 mg

40 mg

60 mg

80 mg

40 mg

40 mg

nuar el tratamiento si las condiciones clnicas del paciente

cambian, como por ejemplo, los factores de riesgo que originaron su indicacin.

Perfil de seguridad de los inhibidores

de la bomba de protones
Todos los IBP son generalmente bien tolerados a corto plazo, pero en tratamientos de larga duracin se han descrito
los siguientes efectos secundarios:
Osteopenia, osteoporosis y riesgo de fractura
El riesgo de fractura asociado al uso de los IBP ha sido evaluado en diferentes estudios epidemiolgicos. En marzo de
2012, la AEMPS emiti un informe en relacin con el riesgo
de fracturas asociado al uso de los IBP. Este informe concluye que los IBP pueden producir un incremento moderado del
riesgo de fracturas seas (vertebrales, de cadera y de mueca), particularmente cuando se utilizan durante perodos prolongados (ms de 1 ao), a dosis elevadas y mayoritariamente en personas de edad avanzada o con factores de riesgo21,22.
Neumona
En diferentes estudios, se ha observado riesgo potencial de
neumona comunitaria en pacientes con tratamiento con IBP
o AH2. Se ha sugerido que el origen podra ser la supresin
cida que originara un sobrecrecimiento de la flora bacteriana gastrointestinal y provocara una invasin pulmonar
por broncoaspiracin5. Un metanlisis de 2012 con datos de
9 estudios de cohortes y de casos y controles mostr que el
uso de los IBP se asociaba al incremento de las neumonas
con los siguientes odds ratio (OR): uso de IBP (OR: 1,39 e

TABLA 1. Posologas autorizadas para los inhibidores de la bomba de protones para la prevencin y tratamiento de las lceras inducidas
por antiinflamatorios no esteroideos. Informacin segn ficha tcnica10
Omeprazol

Lansoprazol

Pantoprazol

Rabeprazol

Esomeprazol

Prevencin lcera gastroduodenal inducida

por AINE en pacientes de riesgo

20 mg/da

30 mg/da

20 mg/da*

20 mg/da

Tratamiento de lcera gstrica inducida

por AINE (4-8 semanas)

20 mg/da

15-30 mg/da

20 mg/da

0,086

0,285 - 0,570

0,329

Coste tratamiento/da**

0,449

**Indicacin solo aprobada para las presentaciones de 20 mg.

**Clculo del coste tratamiento/da considerando el precio menor establecido.
AINE: antiinflamatorio no esteroideo.

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Valls Fernndez R et al. Condiciones clnicas y teraputicas que requieren gastroproteccin

intervalo de confianza [IC] 95% 1,09-1,76); IBP en los 30

das previos (OR: 1,65 e IC 95% 1,25-2,19); IBP a dosis altas
(OR: 1,50 e IC 95% 1,33-1,68), e IBP a dosis bajas (OR: 1,17
e IC 95% 1,11-1,24)23. En una investigacin reciente de casos y controles con 71.985 pacientes ambulatorios, se observ un aumento del riesgo de neumona en aquellos que
estaban tomando un IBP comparado con los que haban utilizado el IBP en el pasado (OR: 1,29; IC 95%: 1,15-1,45)24.

pancretico, gstrico o de esfago27. En el ao 2012, se public el primer caso de carcinoma secundario a hipergastrinemia por IBP tras ms de 15 aos de tratamiento2.

Infecciones entricas por Clostridium difficile

La Food and Drug Administration public una nota en que
alertaba sobre el riesgo de diarrea por Clostridium difficile
(C. difficile) en pacientes que usaban IBP y recomendaba tener presente esta asociacin en caso de aparicin de diarrea
en un paciente tratado con IBP25. En un metanlisis reciente que inclua 51 estudios epidemiolgicos (37 de casos y
controles y 14 estudios de cohortes) encontr una asociacin significativa entre el uso de los IBP y la infeccin por
C. difficile (OR: 1,65; IC 95%: 1,47-1,85)26.

Riesgo de interacciones con otros medicamentos

En general, las interacciones farmacolgicas se producen de
forma similar para todo el grupo de los IBP y las ms estudiadas son las debidas a su metabolismo heptico a travs
del citocromo P450. El IBP ms evaluado es el omeprazol, y
unas de las interacciones ms importantes sera con los frmacos con estrecho margen teraputico (por ejemplo, digoxina, fenitona o antagonistas de la vitamina K). En el caso de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina
K, actualmente no se considera necesario cambiar el omeprazol por otro IBP, solo ajustar las dosis del anticoagulante
segn el valor del International Normalized Ratio4,31.
La interaccin descrita que ha originado ms controversia
es la del clopidogrel con omeprazol y esomeprazol. Actualmente, la evidencia cientfica contina sin ser concluyente y
el efecto de clase no se puede descartar de manera definitiva5. La mayora de los datos clnicos proceden de estudios
observacionales o de anlisis post hoc de ensayos clnicos
con limitaciones en su diseo. Algunos estudios no mostraron relevancia clnica de esta asociacin y en otros el incremento de eventos cardiovasculares en pacientes tratados simultneamente con clopidogrel e IBP fue significativo32-35.
La AEMPS, en 2010, emiti un informe desaconsejando el
uso concomitante del clopidogrel con omeprazol y esomeprazol2. Una gua de prctica clnica reciente recomienda
que no es necesario cambiar de IBP en pacientes tratados
con clopidogrel, ya que la evidencia cientfica no es suficientemente solida como para afirmar que existe un mayor
riesgo de episodios cardiovasculares36.
Ante esta situacin, en la prctica clnica diaria, lo ms
recomendable sera valorar de manera individual la necesidad de asociar un IBP al tratamiento antiagregante segn los
factores de riesgo asociados en el paciente y valorar la utilizacin del AAS como antiagregante recomendado5,6.

Dficit de ciertos nutrientes

Adems de la dificultad de absorcin de la vitamina B12 y
del calcio en condiciones de hipergastrinemia, tambin se
han observado casos de reduccin de la absorcin de hierro
y de magnesio con la utilizacin de IBP o AH2, aunque en el
caso del hierro no est claro que este efecto se mantenga en
tratamientos crnicos27.
En el ao 2011, la AEMPS inform que la hipomagnesemia puede producirse en pacientes en tratamiento con IBP
durante como mnimo 3 meses y que la mayora de casos detectados eran en tratamientos de 1 ao28. En un estudio de
prevalencia reciente se encontr asociacin entre el uso de IBP
y la reduccin de los niveles sricos de magnesio en pacientes tratados concomitantemente con diurticos (OR: 1,54;
IC 95% 1,22-1,95)29.
Hipersecrecin cida de rebote
Aunque es un tema controvertido, diferentes estudios sugieren que un uso continuado de IBP durante varias semanas
podra producir hipersecrecin cida de rebote cuando se retira el IBP. Se desconoce cul es el mecanismo de accin de
este efecto, y qu medidas preventivas se deberan aplicar
para minimizar este efecto27. Algunas estrategias sugeridas para
minimizarlo son evitar la retirada brusca (reduccin paulatina) o bien cambiar el tratamiento por un AH2, como la ranitidina, durante 4 semanas o que la duracin del tratamiento con IBP no supere las 2 semanas30.
Neoplasias
Por lo que respecta a las neoplasias gastrointestinales, de
momento no se ha comprobado una asociacin con el cncer
colorrectal, y los estudios epidemiolgicos no han demostrado una asociacin entre el consumo de los IBP y el cncer

Nefritis intersticial aguda

La nefritis intersticial es una complicacin rara asociada al
uso de los IBP. Se han publicado series de datos que implican a todos los IBP. Su prevalencia es desconocida27.

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