Acta de Pediatria

Volumen 29 Nmero 1
Enero-febrero, 2008
rgano Oficial del Instituto Nacional de Pediatra
LILACS
SSALUD
Grupo II. Clasificacin de Revistas Mdicas
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx, www.artemisa.org.mx,
www.imbiomed.com.mx, www.actapediatrmex.entornomedico.org, www.intramed.net
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 1
Enero-febrero, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico
Instituto Nacional de Pediatra

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
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DIRECTOR MDICO
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DIRECTOR DE ADMINISTRACIN
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DIRECTOR DE PLANEACIN
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COMIT EDITORIAL
Dr. Carlos Alva Espinoza
Dra. Rosenda Pealoza Espinosa
Departamento de Cardiologa, IMSS
IMSS
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Dra. Cecilia Ridaura Sanz

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Dra. Matilde Ruiz Garca
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Dr. Jos I. Santos Preciado
Hospital ABC
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Dra. Adoracin Cano de Gmez
Dr. Luis Carbajal Rodrguez
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Facultad de Medicina, UNAM
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Dr. Eduardo de la Teja ngeles
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Instituto Nacional de Cardiologa
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Dr. Arturo Loredo Abdal
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Acta Peditrica de Mxico
Hospital Infantil de Mxico
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Chiapas
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Dr. Oscar Vzquez Tsuji
Dra. Marcela Vela Amieva
Dr. Antonio Velzquez Arellano
UNAM
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EN EL EXTRANJERO
Dr. Guillermo Anselmi

EDITOR EN JEFE
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Caracas, Venezuela
Dr. Mariano Defill

Santo Domingo, Rep. Dominicana
CO EDITORA
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Dr. Carlos Oliva de Cspedes

Camagey, Cuba
EDITORES ASOCIADOS
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Dr. Ral Calzada Len
Dr. Carlos Lpez Candiani
Dr. Carlos Robles Valds
Dr. Alberto Pea

Long Island, EUA
Dr. Miguel Reyes Mgica

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
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Dr. Alfredo Bobadilla Aguirre
Dr. Carlos Cob Sosa
Dr. Francisco Cuevas Schacht
Dra. Patricia Chico Aldama
Dr. Guillermo Dvila Gutirrez
Dra. Carola Durn McKinster
Dr. Gerardo Elas Madrigal
Dr. Silvestre Garca de la Puente

Dra. Rosala Garza Elizondo
Dra. Dolores Gmez Mendoza
Dr. Luis Oscar Gonzlez Gonzlez
Dra. Aurora Gonzlez Rivera
Dr. Jos Mndez Venegas
Dra. Anglica C. Monsivis Orozco
Dr. Raymundo Rodrguez Herrera

Dr. Rodolfo Rodrguez Jurado
Dr. Jess de Rubens Figueroa
Dr. Csar Scorza Islas
Dra. Lesvia Sols Rbago
Dra. Ma. Alejandra Soria Hernndez
Dr. Fernando Villegas lvarez
Acta Peditrica de Mxico es el rgano Oficial del Instituto Nacional de Pediatra. Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R.
Su publicacin est incluida en el Directorio sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) y en la Secretara de Salud
(SSALUD). Grupo II de la Clasificacin de Revistas Mdicas de la Coordinacin de los Institutos Nacionales de Salud. Incluida en el disco
ARTEMISA, CENIDS. Los artculos y fotografas son responsabilidad exclusiva de los autores. La reproduccin parcial o total de este nmero
slo podr hacerse previa autorizacin del editor en jefe. Toda correspondencia relacionada con el contenido y suscripciones deber dirigirse
al editor en jefe. Av. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco, 04530, Mxico, DF.
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Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 1, enero-febrero, 2008
CONTENIDO
Contents
EDITORIAL
1
Dr. Jorge Espino-Vela
EDITORIAL
1
ARTCULOS ORIGINALES
3
El papel del pediatra ante el sndrome de respiracin bucal

Dr. Francisco Belmont-Laguna, Dra. Gabriela Godina-Hernndez, Dra. Hilda Ceballos-Hernndez
9
Quemaduras intencionales en pediatra. Un mecanismo poco considerado de maltrato fsico

Dra. Corina Araceli Garca-Pia, Dr. Arturo LoredoAbdal, Dr. Jorge Trejo-Hernndez
16
Frecuencia en el consumo de medicamentos.
Falta de frmulas peditricas

QA Carmen Flores-Prez, Biol. Janett Flores-Prez,
Dr. Hugo Jurez-Olgun, Dra. Lina Marcela BarrancoGarduo
21
Hbitos de higiene bucal y su influencia sobre la
frecuencia de caries dental

Dra. Ma. Alejandra Soria-Hernndez, Dra. Nelly
Molina-F, Dr. Ral Rodrguez-P
ORIGINAL ARTICLES
3
The role of pediatricians in the mouth breathing
syndrome

Dr. Francisco Belmont-Laguna, Dra. Gabriela Godina-Hernndez, Dra. Hilda Ceballos-Hernndez
9
Intentional burns in children. An ignored child
abuse mechanism

Dra. Corina Araceli Garca-Pia, Dr. Arturo LoredoAbdal, Dr. Jorge Trejo-Hernndez
16
Frequency of drug consumption and lack of
pediatric formulations

QA Carmen Flores-Prez, Biol. Janett Flores-Prez,
Dr. Hugo Jurez-Olgun, Dra. Lina Marcela BarrancoGarduo
21
Oral hygienic habits and their influence on the
incidence of dental caries

Dra. Ma. Alejandra Soria-Hernndez, Dra. Nelly
Molina-F, Dr. Ral Rodrguez-P
ARTCULOS DE REVISIN
25
Evolucin de la nutriologa peditrica en Mxico

Dr. Silvestre Frenk y Freund
31
Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones
bucales en nios. Revisin de la literatura

Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dra. Beatriz Martnez-Sandoval, Dr. Jorge Tllez-Rodrguez, Dra.
Lizbeth Fabiola Ramrez-Paredes, Dr. Amrico
Durn-Gutirrez, Dra. Antonia Cadena-Galds
REVIEW ARTICLES
25
Development of pediatric nutriology in Mexico

Dr. Silvestre Frenk y Freund
31
Multifocal epithelial hyperplasia. Oral manifestations in children. Review of the literature

Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dra. Beatriz Martnez-Sandoval, Dr. Jorge Tllez-Rodrguez, Dra.
Lizbeth Fabiola Ramrez-Paredes, Dr. Amrico
Durn-Gutirrez, Dra. Antonia Cadena-Galds
INFORME DE UN CASO INTERESANTE

36
Apendicitis neonatal complicada: informe de un
caso y revisin de la literatura

Dr. Ulises Alvarado-Len, Dr. Jos Martn PalaciosAcosta, Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez, Dr.
Javier Realpozo-Galicia, Dra. Anel Guadarrama-Prez
REPORT OF AN INTERESTING CASE

36
Complicated neonatal appendicitis. Report of a
case and review of the literature

Dr. Ulises Alvarado-Len, Dr. Jos Martn PalaciosAcosta, Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez, Dr.
Javier Realpozo-Garca, Dra. Anel Guadarrama-Prez
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
41
Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en Mxico (I de II)

Dr. Arturo Mancebo-Hernndez, Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Lidia Daz-Omaa, Dra. Maribel
Lpez-Alquicira, Dra. Wendy Domnguez-Viveros,
Dr. Alejandro Serrano-Sierra
EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE
41
Neural tube defects. Epidemiologic situation in
Mexico (I of II)

Dr. Arturo Mancebo-Hernndez, Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Lidia Daz-Omaa, Dra. Maribel
Lpez-Alquicira, Dra. Wendy Domnguez-Viveros,
Dr. Alejandro Serrano-Sierra
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008
ndice
48

Informacin epidemiolgica
Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Wendy D. Domnguez-Viveros, Dra. Maribel Lpez-Alquicira, Dr.
Alejandro Serrano-Sierra, Dra. Esther LombardoAburto, MSP Mara Esperanza Lucas-Resndiz, Lic.
Esther Ortega-Martnez, Enf. Vernica Zamora, Enf.
Rosalba Marn-Ojeda
48

Epidemiologic information
Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Wendy Domnguez-Viveros, Dra. Maribel Lpez-Alquicira, Dr.
Alejandro Serrano-Sierra, Dra. Esther LombardoAburto, MSP Mara Esperanza Lucas-Resndiz, Lic.
Rosalba Marn-Ojeda
52
REVISIN BIBLIOGRFICA
52

BIBLIOGRAPHIC REVIEW
Acta Pediatr Mex 2008;29(1):1-2
Editorial
a funcin de los centros hospitalarios y ms

sealadamente la de los institutos de salud
comprende tres aspectos: el asistencial, el de
la enseanza y el de la investigacin.
La asistencia y la enseanza son actividades ntimamente unidas. Los mdicos calificados por su
formacin acadmica y su experiencia, estudian,
diagnostican y tratan a sus pacientes; los jvenes
residentes reciben la enseanza de los conocimientos
implcitos en esas actividades; adquieren los elementos para su formacin, su preparacin y eventualmente
constituirn las nuevas generaciones de mdicos
capacitados.
La investigacin es la actividad dirigida al descubrimiento de nuevos conocimientos, lo que debiera ser
inherente a la prctica de la medicina. Este aspecto no
parece haber sido atendido con un sentido de compromiso o de obligacin por una proporcin considerable
de los mdicos. No se ha desarrollado la cultura de la
investigacin y de la publicacin en la medida que sera deseable o incluso necesario en nuestro medio. Sin
embargo, en muchos grandes centros de salud existen
los elementos y las condiciones y circunstancias para
lograrlo: los mdicos, los pacientes, los residentes, el
archivo clnico, las computadoras, las bibliotecas. Por
otro lado estn los problemas, los retos que plantean
las enfermedades y las incgnitas de diagnsticos
inciertos, del uso de nuevos tratamientos; de la fisonoma cambiante de algunos males. Todo esto requiere
estudio y anlisis; pero, hecho importante, debe ser
escrito para tener difusin y ser fuente de referencia.
Cuando se ha decidido investigar y publicar, es
indispensable consultar libros y revistas de lo que se
ha escrito acerca del tema. En nuestro medio ocurre
que los escritos consultados se apoyan sobre todo
en bibliografa extranjera, con 90% o ms de la citas;
La versin completa de este artculo tambin est disponible en

internet: www.actualizacionmedica.com.mx
que en consecuencia las referencias nacionales sean

flagrante minora. Hay ocasiones en que los artculos
no tienen una sola cita bibliogrfica mexicana.
Este fenmeno induce las siguientes reflexiones:
1. Es lamentable que muchos de nuestros escritos
mdicos tengan un sustrato en el que predominan las
referencias bibliogrficas de otros pases.
2. La explicacin de lo anterior puede ser que muy
poco o nada se ha escrito en nuestro pas sobre el
tema; si no es as, quienes escriben artculos mdicos
desairan las publicaciones mexicanas y prefieren no
consultarlas, posiblemente porque piensan que no
son confiables.
3. Entonces, qu enseanza se da a travs de lo
que se escribe, a nuestros residentes jvenes? Que
no hay literatura mdica mexicana? Que si la hay, no
merece ser tomada en cuenta? Que nuestra educacin
mdica debe apoyarse en la experiencia de otros pases
y muy poco en la nuestra?
Debe quedar claro que consultar y citar bibliografa
extranjera es legtimo e incluso necesario; pero ha de
ser para comparar experiencias y mostrar la calidad
de las nuestras.
LOS PACIENTES, LOS MDICOS, LOS RESIDENTES
Los grandes centros mdicos y los institutos atienden

una poblacin de enfermos que casi se puede considerar cautiva: se les estudia y se les vigila hasta que
curan o se les da seguimiento por aos. Esta meritoria
actividad genera un abundante y valioso acervo cultural constituido de expedientes mdicos que contienen
informacin clnica, de gabinete y de laboratorio, con
lo que se enriquecen continuamente los archivos clnicos. Paralelamente, cada departamento y cada servicio
de hospital forman a lo largo de los aos su propio
archivo. Estos archivos deben explotarse, pues son un
reservorio de informacin con la experiencia del cuerpo mdico y de enfermera. No obstante, hay motivo
para pensar que no ha sido aprovechado cabalmente;
Espino-Vela J
que no se le ha aprovechado para cumplir con una

de las metas de un centro de salud, que es proyectar,
difundir a la comunidad mdica la labor que realiza
el nosocomio; sealar y compartir los avances de la
medicina en base a su experiencia mdica.
Una de las formas de aprovechar el uso del gran
caudal de informacin de los archivos mdicos es la
elaboracin obligatoria de las tesis de los residentes,
asesorados por jefes de servicio y tutores. Estos trabajos deben ser la base para preparar artculos mdicos
formales. Sin embargo, muchas de estas tesis slo terminan como documentos que han servido de trmite
para obtener una constancia de especialista. Debiera
estar a cargo de los mdicos, promover las tesis a la
categora de artculos, inculcando a los residentes la
importancia de la cultura de la investigacin y de la
publicacin de sus estudios.
Una inquietud y un deseo que surgen de las reflexiones anteriores es la idea de que los mdicos de
planta de los grandes centros hospitalarios deberan
tener nombramientos de tiempo completo, con salarios
decorosos; que no tuvieran que recurrir a la prctica
privada para cubrir sus necesidades. Esto redundara
en los usuarios, ya que el mdico hara el seguimiento

constante del paciente quien se convertira en su
paciente, a la vez que ste, tendra la confianza y la
seguridad de estar en manos de su mdico.
La utilidad ms importante sera para la medicina de nuestro pas. A travs de las publicaciones
se conocen los avances, las tcnicas innovadoras,
los tratamientos actualizados, la creatividad de la
comunidad mdica. La destreza, la experiencia y la
capacidad del cuerpo mdico que queda plasmada en
una publicacin, sirve para dar a conocer al mundo la
buena prctica mdica que se realiza en Mxico.
Entendamos los mdicos mexicanos que el reconocimiento de nuestra labor, de nuestros conocimientos,
de nuestra experiencia debe empezar por nosotros
mismos; que es imperativo no menospreciar el trabajo
de nuestros compatriotas, en cambio s conocerlo, consultarlo y apoyar nuestras publicaciones en ellos, para
sustentar la base del reconocimiento internacional que
merece la medicina mexicana.
Editor en Jefe de Acta Peditrica de Mxico
Artculo original
Dr. Francisco Belmont-Laguna,* Dra. Gabriela Godina-Hernndez,** Dra. Hilda Ceballos-Hernndez*
RESUMEN
Muchos estudios han demostrado que la respiracin bucal debida a la obstruccin de las vas areas, puede tener influencia adversa en el
crecimiento y desarrollo dentofacial de los nios. Cualquier restriccin al paso de aire a travs de las vas areas superiores puede causar
obstruccin nasal, lo cual induce al paciente a respirar por la boca. La respiracin bucal ocasiona varios cambios en la morfologa facial y
dental. Los pediatras deben estar conscientes de estos problemas debidos a la respiracin bucal ya que tienen un papel muy importante
en el diagnstico, pues los signos y sntomas pueden ser reconocidos durante el examen clnico. El objetivo de este artculo es enfocar
la atencin en el diagnstico temprano y la prevencin de estas patologas.
Palabras clave: Respiracin bucal, obstruccin nasofarngea, maloclusin, morfologa dentofacial.
ABSTRACT
Many studies have shown how mouth-breathing caused by airway obstruction may have an impact on dentofacial growth and development
in children. Any restriction to the passage of air through the upper airways can cause nasal obstruction, which induces the patient to breath
through the mouth. Mouth breathing leads to several changes on dental and facial morphology. Pediatricians must be aware of the problems
related to mouth breathing since they play an important role in the diagnosis of these patients. Signs and symptoms of this pathology may
be recognized clinically. The aim of this paper is to alert pediatricians for an early diagnosis and prevention of this condition.
Key words: Mouth breathing, nasopharyngeal obstruction, malocclusion, dentofacial morphology.
a respiracin humana y de todos los seres es

una funcin bsica de la vida. Si existe un
obstculo que dificulte la respiracin, la supervivencia depender de una adaptacin
en la forma de respirar que ocasionar la respiracin
oral o bucal.1
La respiracin normal requiere el libre paso de aire
por los conductos nasal y nasofarngeo. Esta funcin
asociada a la masticacin y deglucin y a la correcta
accin muscular de los labios y la lengua, estimulan
el desarrollo y el crecimiento facial, pues los huesos
responde al funcionamiento adecuado de los msculos
y de los tejidos blandos (teora de Moss). 2,3
*
**

Adscrito al Servicio de Estomatologa.

Ex-residente del Servicio de Estomatologa.
Correspondencia: Dr. Francisco Belmont-Laguna. Servicio de Estomatologa. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C,
Col. Insurgentes Cuicuilco, 04530, Mxico, Distrito Federal.
Recibido: julio, 2007. Aceptado: noviembre, 2007.
La anatoma dentofacial puede alterarse cuando

existe obstruccin nasorespiratoria. Si est comprometida la respiracin nasal, puede dar lugar a una
respiracin bucal. Segn la magnitud, duracin (el
inicio) y tiempo (cuntas veces al da) de esta forma
de respiracin, puede alterar la posicin de la cabeza
y del cuello y tener efectos sobre la relacin de los
maxilares. Los pacientes con esta patologa dirigen
la cabeza hacia atrs, para compensar la respiracin
bucal; el crecimiento del maxilar inferior dirigido hacia
abajo crea la imagen de cara larga y puede ser causa
de maloclusin, 2,4,5 lo que significa posicin y contacto
anormales entre los dientes maxilares y mandibulares.
Este contacto anormal tiene consecuencias adversas
en la masticacin y la fonacin; influye negativamente
en la esttica facial.6,7
Por estas razones es importante que el pediatra
detecte un patrn de respiracin bucal a tiempo.
Los efectos de la respiracin bucal en la morfologa
craneofacial y en el desarrollo de las maloclusiones,
es tema polmico de gran inters en estomatologa.
Ms an, la funcin nasorespiratoria concierne no
slo a los estomatlogos y los ortodoncistas sino a pe-
Belmont-Laguna F y cols.
diatras, otorrinolaringlogos, alerglogos, terapistas

del lenguaje, neumlogos, cirujanos maxilofaciales,
relacionados con la funcin nasorespiratoria y el
crecimiento facial.
De acuerdo con Linder-Aronson y con Paul y cols.
se ha demostrado que la respiracin bucal deforma los
huesos, causa crecimiento inadecuado de los alvolos
y propicia la maloclusin; esto conduce a una facies
adenoidea o sndrome de cara larga o sndrome de
respiracin bucal.9,10
La respiracin bucal puede deberse a una obstruccin, a un mal hbito o a una alteracin anatmica.
La respiracin bucal debida a una obstruccin, puede
ocurrir en pacientes con desviacin del tabique nasal,
con hipertrofia de cornetes, por inflamacin crnica y
congestin de la mucosa nasal, farngea o ambas; por
alergias, por hipertrofia adenoidea y amigdalina.11-14
Adems, respirar por la boca por mal hbito contina efectundose aun cuando se haya eliminado el
obstculo que lo induca. Quienes tienen respiracin
bucal debida a un defecto anatmico son nios cuyo
labio superior es muy corto y no les permite un cierre
bilabial completo sin realizar un esfuerzo (incompetencia labial).
Las caractersticas del cuadro clnico dependen de
la va area alterada, de la salud y el biotipo facial del
paciente y adems del tiempo en que est actuando
este hbito,15,13 ya que los nios presentan picos de
crecimiento. Si las causas de una respiracin bucal no
se corrigen antes de estas etapas, dejarn secuelas y
su tratamiento ser difcil, costoso y en muchos casos
requiere ciruga ortogntica.16,17,6,3
Una historia clnica adecuada y algunos signos permiten sospechar que el paciente es respirador bucal,
motivo para referirlo a un especialista otorrinolaringlogo o alerglogo pediatra, para determinar si se trata
de un problema de alergia o de una obstruccin; de
alguna otra enfermedad o si slo se trata de un hbito.
En cualquier caso el paciente debe ser valorado por
el estomatlogo pediatra para prevenir o en su caso
tratar las alteraciones faciales y dentales.18
El ejemplo clsico de la relacin entre obstruccin
de la va area y un crecimiento craneofacial anormal
es el de pacientes con facies adenoidea.18 Los nios

con este problema mantienen la boca abierta; tienen
nariz pequea cuya punta tiene forma de botn;
narinas estrechas, pobremente desarrolladas; labio
superior corto que impide cerrar los labios en posicin
de reposo. Las madres refieren que los nios siempre
tienen la boca abierta. Hay depresin del tercio medio
de la cara, ojeras pronunciadas e incisivos superiores
prominentes.19
Los nios que respiran por la boca tienen el arco
maxilar estrecho en forma de V; bveda palatina alta
e incisivos superiores proclinados (inclinados hacia
delante). El nfasis que se hace sobre la facies adenoidea es motivo de controversia ya que sugiere que
quienes tienen esta caracterstica facial respiran por
la boca y que todos ellos tienen estas caractersticas
y no siempre as. Hay estudios clnicos que muestran
que esos nios pueden tener distintos tipos faciales y
diferentes maloclusiones. 11 8
Se ha tratado de explicar el mecanismo de la respiracin bucal para comprender las alteraciones en
el crecimiento, desarrollo y secuencia desde que se
adquiere el hbito de la respiracin bucal. La obstruccin nasorespiratoria, de cualquier causa, eleva la
resistencia al paso de aire, lo que obliga al nio a abrir
la boca para permitir la entrada de aire.13
La respiracin bucal introduce aire fro, seco y
cargado de polvo a la boca y la faringe.17 Se pierde el
calentamiento, la humidificacin y la filtracin del aire
que normalmente tienen lugar en la nariz. Esto causa
Figura 1. Paladar estrecho y profundo; gingivitis generalizada

provocada por la respiracin bucal.
irritacin de la mucosa bucal y farngea y la cantidad

de oxgeno que pasa a la sangre es insuficiente. Los
senos maxilares muestran escaso crecimiento. 18,20,21 A
largo plazo se alteran el macizo nasomaxilar, los labios
se separan, la mandbula desciende y la lengua, que
normalmente debe estar sobre el paladar, tambin
desciende acompaando a la mandbula y pierde
contacto con el maxilar.14
Es importante sealar que el crecimiento natural y
la expansin del maxilar se relacionan con la fuerza
que la lengua ejerce al mantenerse en contacto con el
paladar. Por lo tanto, si la lengua no hace el contacto
debido, a causa de la depresin mandibular, tanto el
paladar como los dientes superiores quedan privados
del soporte muscular y de la presin lateral de la lengua.9,20,21 Esto a su vez produce un desequilibrio entre
las fuerzas musculares internas (lengua) y externas
(faciales); el msculo buccinador ejerce una presin
lateral en el arco maxilar que ya no puede ser contrarrestado por la fuerza muscular de la lengua, lo cual
conduce al colapso del maxilar que a su vez origina un
paladar estrecho y profundo, as como maloclusin o
como la mordida cruzada posterior. 3,14,18 (Figura 1)
Con la respiracin nasal normal, el aire entra a los
senos maxilares, permite su expansin y estimula el
crecimiento del tercio medio de la cara. En cambio, con
la respiracin bucal el aire no llega a los senos maxilares, o lo hace en forma insuficiente, lo que impide su
expansin y el estmulo del crecimiento; esto conduce
a una depresin del tercio medio de la cara conocida
como microrrinodisplasia.13,22 (Figura 2)
Figura 2. La nariz pequea, respingada, narinas pequeas as

como una depresin del tercio medio y cara larga, orientan a pensar
alguna alteracin del crecimiento por respiracin oral.
Cuando la boca se mantiene abierta constantemente, los msculos responsables de abatir la mandbula
ejercen una fuerza muscular hacia atrs con cada
inspiracin y causan una rotacin posteroinferior de
la mandbula (Figura 3), lo cual incrementa la altura
facial; es por esto que los nios que respiran por la
boca, frecuentemente tienen una cara larga o elongada.13,14 La rotacin posteroinferior de la mandbula,
conduce a la separacin de los dientes superiores e
inferiores; a que los molares dejen de estar en contacto y sobreerupcionen, (segn la tasa de crecimiento
anual, hay mayor descenso del alvolo y del diente)
y den lugar a otra forma de maloclusin: la mordida
abierta anterior. 3,9,14,16,19 (Figura 4)
Figura 3. Cara larga con aumento del tercio inferior, rotacin mandibular en forma vertical, ngulo obtuso mandibular y rama corta
son caractersticas radiogrficas de estos pacientes.
Por otra parte, un labio superior corto, ejerce muy

poca fuerza sobre los incisivos anteriores superiores,
lo que permite que se desplacen hacia delante y dejan
un amplio espacio entre los incisivos superiores e inferiores en sentido anteroposterior (Figura 5). Esto a
su vez, ocasiona que el labio inferior se ubique en este
espacio y que descanse entre los incisivos superiores e
inferiores; se convierte en una fuerza que empuja an
ms los incisivos superiores hacia delante. Durante
la deglucin el labio inferior es impulsado contra los
incisivos inferiores a los que desplaza hacia atrs.9,16
(Figura 6)
Este desequilibrio de las fuerzas musculares labiales es responsable de que los dientes superiores
B
Figura 4. La posicin baja de la lengua y la rotacin postero-inferior
de la mandbula provocan mordida abierta anterior y en algunos
casos mordida cruzada anterior.
sean prominentes y estn desplazados hacia delante;

adems, la rotacin posterior de la mandbula ocasiona
que el maxilar no limite su crecimiento hacia adelante y abajo y que haya sobrecrecimiento en sentido
anterior y vertical; cuando el paciente sonre, deja al
descubierto gran parte de la enca, lo que se conoce
como sonrisa gingival.12,23,24 (Figura 7)
Otros cambios son: paladar estrecho y profundo,
pliegue nasolabial aplanado, depresin de la nariz,
parte anterior del maxilar prominente, mordida cruzada posterior, mordida abierta y rinolalia, 9,16,19,22 cara
Figura 5. Protrusin de los incisivos superiores con diferente grado

de retrognasia y exceso de crecimiento maxilar.
Figura 6. A. Desequilibrio muscular provocado por la respiracin

bucal. B. Interposicin labial, incompetencia labial e hipertonicidad
del msculo del mentn.
estrecha y elongada; mentn pequeo y triangular,

retrognatia, protrusin de los incisivos superiores y
diversos tipos de maloclusin. 3,7,12,23,24 Los pacientes
frecuentemente tienen alteraciones del lenguaje y de
la deglucin.
Algunos autores mencionan que hay desequilibrio muscular que altera su funcin y repercute en
la posicin de la mandbula y de la cadena muscular
postural del individuo 25. Este desequilibrio se observa
en pacientes con escoliosis y pie plano, en nios que
sufren adenoiditis y faringitis agudas o crnicas de
repeticin. 16,18
En base a lo anterior se comprende la importancia
de la deteccin temprana del sndrome de respiracin bucal, no slo en el campo de la estomatologa
pues las alteraciones de las estructuras anatmicas
involucradas afectan al nio esttica, funcional y
psquicamente.
Generalmente el pediatra es el primero que entra
en contacto con el paciente y debe de ser el primero
en detectar la respiracin bucal y explicar a los padres
las consecuencias de no corregirla a tiempo. Si el
Cuadro 1. Gua de diagnstico

1. Historia clnica. Antecedente de infecciones de vas areas de
repeticin, rinitis alrgica, asma, hipertrofia adenoidea o amigdalina,
desviacin del tabique nasal, etc.
2. Caractersticas del sueo. Dormir con la boca abierta la mayor
parte del tiempo, roncar, babear, presentar apnea del sueo.
3. Caractersticas extraorales. Incompetencia labial o boca
abierta, labios hipohidrticos, depresin del tercio medio facial,
narinas estrechas, hipertonicidad mentoniana, tercio inferior de la
cara alargado, sonrisa gingival
4. Caractersticas Intraorales. Paladar estrecho y profundo, retrognatia, protrusin del maxilar, de los incisivos superiores o ambos
problemas; mordida cruzada posterior, mordida abierta.
5. Tratamiento. Interconsulta con el alerglogo, otorrinolaringlogo,
neumlogo, ortodoncista y estomatlogo pediatra
CONCLUSIONES
Figura 7. Un grado excesivo de longitud facial vertical provoca

inicialmente hipertonicidad del labio superior; a mayor maloclusin
el labio superior se torna hipotnico.
hbito persiste durante el crecimiento del paciente,

las alteraciones se harn ms graves y la correccin
ms difcil.
Gua de diagnstico (Cuadro 1)
Si durante la exploracin se observa al nio con la boca

abierta se debe corroborar con la madre si permanece
as la mayor parte del tiempo. Es frecuente que los
pacientes tengan labios hipohidrticos (secos) y que
al tratar de unirlos se produzca una compresin en
el mentn, por hipertonicidad mentoniana, que confirma el esfuerzo de los msculos para lograr sellar
los labios.25 Los pacientes roncan y babean por las
noches. 18 Tienen antecedente de infecciones repetidas
de las vas areas, rinitis alrgica, asma, etc.12,23,26 La
hipertrofia adenoidea o amigdalina frecuentemente
son factores que propician la respiracin bucal y cuyas consecuencias para el desarrollo dentofacial son
perjudiciales. 11,13,14,24
Es importante que el alerglogo o el otorrinolaringlogo pediatra examinen a estos nios para dar su
opinin, su tratamiento o ambos. Adems, es indispensable la intervencin del estomatlogo pediatra quien
colocar aparatos ortopdicos dentofaciales para corregir las alteraciones de crecimiento y desarrollo.18
Un diagnstico y un tratamiento tempranos de los

factores responsables de la respiracin bucal pueden
prevenir alteraciones de la regin dentofacial y las
secuelas en la apariencia de los individuos; pueden
reducir o evitar la necesidad de un tratamiento ortodncico u ortopdico avanzado, complejo y costoso.
En consecuencia, es necesaria la coordinacin entre
pediatras, otorrinolaringlogos, alerglogos, ortodoncistas y estomatlogos pediatras, para evitar
problemas y obtener mejores resultados teraputicos.
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FE DE ERRATA
Por un error involuntario, el artculo SIDA en nios y adolescentes. Un estudio de 34 autopsias en

dos dcadas publicado en el nmero 6 (noviembre-diciembre) del ao 2007, apareci como
Artculo de Revisin cuando es realmente un Artculo Original.
Ofrecemos disculpas a la autora Dra. Cecilia Ridaura-Sanz y a los coautores

Dra. Beatriz de Len-Bojorge, Dr. Eduardo Lpez-Corella.
Artculo original
Quemaduras intencionales en pediatra. Un mecanismo poco
considerado de maltrato fsico
Dra. Corina Araceli Garca-Pia,* Dr. Arturo Loredo-Abdal,* Dr. Jorge Trejo-Hernndez*
RESUMEN
Introduccin: Las quemaduras en nios son un serio problema. El riesgo de morir es mayor al del adulto. Cuando son intencionales
aumenta la posibilidad de volver a ser vctima de maltrato e incluso de muerte. La mayora de las quemaduras intencionales son por
escaldadura; siguen las producidas por contacto con objetos incandescentes: planchas, cucharas, tenedores, cigarrillos. Cada tipo de
quemadura tiene caractersticas clnicas definidas que es necesario analizar. En conjunto con el entorno social del paciente y su familia
se podr sospechar la intencionalidad de la lesin.
Objetivo: Definir las caractersticas clnicas de las quemaduras en nios y determinar la presencia de indicadores clnico-sociales de
maltrato fsico que ayuden a diferenciar si son accidentales o intencionales.
Mtodos: En un perodo de siete meses se evaluaron 149 nios con quemaduras. Se analizaron las caractersticas clnicas de la lesin
y se aplic un cuestionario que permiti establecer la posibilidad de maltrato infantil.
Resultados: Nueve pacientes (6%) cumplieron con criterios clnico sociales para la sospecha de maltrato; adems tuvieron caractersticas
clnicas de quemaduras intencionales.
Palabras clave: Quemaduras, intencional, maltrato infantil, accidente, objetos incandescentes.
ABSTRACT
Introduction: Burns constitute a serious problem in children, who are at greater risk of dying than adults. This risk is increased when
they are caused intentionally. Most of intentional burns are by scalds; followed by those produced by contact with hot objects: hot plates,
spoons, forks, knives, or cigarettes. Each one of them has definite clinical characteristics which should be analyzed together with the social
surroundings of the patient and his/her family. This will determine if they were caused intentionally.
Objective: To define the clinical characteristics and to determine the presence of indicators for physical mistreat in order to ascertain
whether burns in children are accidental or intentional.
Methods: In a period of seven months 149 children with burns were evaluated. A questionnaire was applied which allowed to suspect the
presence of infantile mistreat, and to evaluate the characteristics of the burns in order to differentiate between intentional or accidental
burns.
Results: Nine patients (6%) fulfilled social clinical criteria for the suspicion of mistreatment. In addition they had the clinical characteristics
of intentional burns.
Key words: Burns, physical abuse, accidental, splash burns, incandescent objects.
l maltrato infantil, conocido como Sndrome del Nio Maltratado (SNM), se ha

considerado desde 1999 por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como un
problema de salud pblica en el mundo.1 Esta organi*

Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico
Correspondencia: Dra. Corina Araceli Garca-Pia. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes
Cuicuilco. Mxico 04530 DF. Tel: 1084-0900 Extensin 1411. E-mail:
corinagarcia_9@yahoo.com
Recibido: septiembre, 2007. Aceptado: diciembre, 2007.
zacin estima que 40 millones de nios en el mundo

de cero a 14 aos sufren alguna forma de maltrato y
aproximadamente 53,000 nios murieron en el 2002
por homicidio.2
Un estudio de la UNICEF, revel que en el mundo
aproximadamente 275 millones de nios son testigos
o son vctimas de diversas formas de violencia dentro del hogar.3 En EE.UU. hay 3 millones de casos de
maltrato infantil por ao y ms de 1,400 nios mueren
por lesiones inflingidas; el 45% de ellos son menores
de un ao de edad.4
En Mxico, un estudio del Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) seal que
24,563 nios fueron vctimas de maltrato. El agresor
Garca-Pia CA y cols.
ms frecuente fue la madre en un 47% de los casos,

seguido por el padre en 29% y otros miembros de la
familia en 23%. 5
En la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM INP)
centro dedicado principalmente a la investigacin y
docencia del tema, se diagnostican y atienden entre
35 y 40 casos nuevos de diversas formas de maltrato
cada ao.6
Las expresiones clnicas de maltrato infantil son
variables. Entre las formas ms frecuentes se encuentra el maltrato fsico, el abuso sexual, la negligencia
y el maltrato psicolgico. El maltrato fsico (MF) es
la forma ms evidente e impactante de agresin. El
mecanismo de cmo un menor puede ser vctima de
esta forma de maltrato es variable: por traumatismos,
asfixia, ahogamiento o quemaduras7, 8.
Las quemaduras en nios son un problema grave; el
riesgo de morir es mayor comparado con el adulto. Las
lesiones pueden dejar secuelas funcionales, estticas y
emocionales que en algunos casos provocan discapacidad, lo que aumenta el riesgo de maltrato infantil.
El tratamiento de las quemaduras es muy costoso;
requiere gran cantidad de recursos econmicos por
tiempo prolongado 9.
En EE.UU. las quemaduras son la segunda causa

de muerte accidental en nios menores de cinco aos.
Aproximadamente un milln de nios al ao sufren
quemaduras; 51,000 casos son hospitalizados y de
ellos, 3,900 fallecen9. Por cada 2,500 nios que sufren
quemaduras en el mundo, 1,000 tienen secuelas, incapacidad permanente o ambos problemas 10.
En Mxico se calcula que existen cerca de 10,000
pacientes quemados por ao que requieren atencin
especializada11.
En pases desarrollados las defunciones por quemaduras son aproximadamente de 5.4 %. En pases en
vas de desarrollo la mortalidad asciende entre 21.8 y
41 % y en nios, aproximadamente 31.2 %.12
La gran mayora de quemaduras en nios ocurre
en el hogar y el lugar ms frecuente es la cocina y
el bao. Las lesiones por escaldadura son las ms
comunes (50 al 60%), los artefactos de cocina causan
aproximadamente la mitad de las escaldaduras. El 30%
de las quemaduras son por inflamacin de lquidos
como gasolina o solventes. Es frecuente que los preescolares y escolares se quemen con fuego producto
de cerillos, encendedores o juegos pirotcnicos. El
tercer lugar lo ocupan las quemaduras ocasionadas
por slidos calientes (10%). Las quemaduras elctricas
Cuadro 1. Caractersticas clnicas de las quemaduras de acuerdo a la intencionalidad

Quemadura
Intencional
Accidental
Bordes
Ntidos, bien limitados
Difusos, irregulares
Quemaduras por salpicaduras
Ausentes o escasas
Presentes
Forma
Guante, calcetn, casquete

(glteos)
No definida
Profundidad
Homognea
Heterognea
Simetra
Suelen ser bilaterales
Unilaterales
Forma
Pueden adoptar la forma del instru- Sin forma especfica

mento utilizado (plancha, tenedor,
cigarrillo, etc)
Bordes
Ntidos, precisos, lineales
Difusos
Localizacin
Zonas ocultas o consideradas como

reas de castigo:
Orejas, mejillas, boca, hombros,
brazos, palmas, glteos, genitales,
pies.
Zonas descubiertas:
Frente, mentn, cuello, zona de
la corbata, antebrazo, dorso de la
mano y pie.
Demanda de atencin mdica
Tarda
Inmediata
Escaldadura
Quemadura por objeto

caliente
10
(< 2%) pueden ocurrir en la boca o las manos cuando

los nios empiezan a caminar; con menor frecuencia
ocurren en escolares o adolescentes por cables de alta
tensin. 13, 14
Las quemaduras accidentales en nios son las ms
frecuentes; sin embargo, el 10% de ellas se deben a
maltrato. Por eso es necesario contar con criterios clnicos y sociales para diferenciar el tipo de quemadura
y su intencionalidad. 15
Clnicamente las quemaduras accidentales (QA)
por inmersin suelen ser unilaterales; se acompaan
de pequeas lesiones por salpicadura (quemaduras
satlites); sus bordes son difusos e irregulares; la profundidad es heterognea y por lo general se localizan
en zonas descubiertas de la piel 15. (Cuadro 1)
Las quemaduras intencionales (QI) suelen ser simtricas, de bordes ntidos, bien definidos; no presentan
salpicaduras satlites o stas son escasas; se localizan
con mayor frecuencia en reas cubiertas como los
glteos en forma de casquete, como cuando se
sumerge esta zona en agua caliente; las lesiones respetan los pliegues inguinales y los huecos poplteos.
En las manos las lesiones adoptan la forma de guante
y en los pies la forma de calcetn y su profundidad es
homognea. 16
Cuando las quemaduras son causadas por contacto
con un slido caliente (plancha, parrilla de estufa,
cuchillo, tenedor, etc.) son lineales y en ocasiones es
posible apreciar la forma del objeto utilizado.
Las quemaduras por cigarrillos son sugestivas

de maltrato infantil. Se les puede encontrar durante la exploracin fsica. Su gravedad es mnima y
por lo general no son motivo para acudir a recibir
atencin mdica. Clnicamente su aspecto es caracterstico: son circulares, de tamao uniforme,
de bordes indurados, aproximadamente de 8 a
l0 mm de dimetro; en forma de sacabocado. Se
localizan en zonas ocultas como la espalda, el
abdomen, las extremidades superiores, inferiores
o ambas. 16,17-20
En Mxico no existen estudios sobre quemaduras
intencionales en nios, motivo por el cual se realiza
el presente trabajo.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, transversal en

149 nios con quemaduras que ingresaron de forma consecutiva al Hospital Infantil de Tacubaya,
en la ciudad de Mxico DF, de mayo a diciembre
del 2002.
Para establecer la posibilidad de quemaduras accidentales o intencionales se aplic un cuestionario
con indicadores de ndole mdico-social en el menor
y su familia 21 (Cuadro 2). Asimismo, se realiz evaluacin clnica para estudiar el patrn de las lesiones
y establecer si tenan caractersticas de quemadura
intencional o accidental 15,16
Cuadro 2. Caractersticas mdicas y sociales en nios con quemaduras accidentales e intencionales (n=149)
Variable
Discordancia clnica
El nio no fue planeado o aceptado al nacimiento
Bajo rendimiento escolar
Talla baja
Desnutricin
Mala higiene personal
Lesiones o cicatrices antiguas
Esquema de vacunacin incompleto
Retardo en la atencin mdica
Antecedente de maltrato en los progenitores
Convivencia con padrastro o madrastra
Antecedente de maltrato en otro familiar
Intencional
Accidental
9/9
3/9
0/9
0/9
1/9
0/9
0/9
4/9
7/9
8/9
1/9
6/9
0/140
0/140
3/140
0/140
1/140
0/140
0/140
3/140
0/140
9/140
4/140
2/140
Solicitud de atencin mdica por otro familiar o extrao
0/0
0/140
Alcoholismo o frmaco-dependencia en los padres
9/9
23/140
11
ma de inmunizaciones incompleto (p< 0.05). En siete

hubo retardo en la solicitud de atencin mdica (p<
0.05). Ocho progenitores de los pacientes con QI tenan
antecedente de haber sufrido maltrato fsico en la infancia (p< 0.05) y de maltrato a otro familiar en seis de
los casos, violencia fsica hacia la madre. En los nueve
casos con de QI, el padre era alcohlico (p< 0.05).
Cinco nios sufrieron quemaduras en reas consideradas como zonas de castigo, manos, pies, cara
y genitales (Figuras 1 y 2).
RESULTADOS
La edad de los pacientes iba de 8 meses a 16 aos

(promedio de 4.5 aos); 64.4% era del sexo masculino.
Nueve pacientes (6%), cumplieron con indicadores
clnico-sociales para la sospecha de maltrato fsico y
presentaron lesiones clnicamente compatibles con
QI. (Cuadro 1)
El tipo de quemadura ms frecuente en QA (69%) y
QI (66%) fue la ocasionada por escaldadura (Cuadro
3). Las caractersticas clnicas, as como la topografa
de las quemaduras se muestran en el cuadro 4.
DISCUSIN
El diagnstico de quemaduras intencionales suele ser

difcil y puede pasar inadvertido cuando no se piensa
en esta posibilidad. Debido a ello el reconocimiento del
sndrome del nio maltratado puede no establecerse
oportunamente lo que tiene consecuencias adversas
para la vctima como regresar a un ambiente familiar
hostil y exponerse a nuevas agresiones.21, 22
Cuando se evala a un nio con quemaduras, es
importante analizar algunos aspectos que son factores
de riesgo para maltrato infantil. 21
En los traumatismos o lesiones accidentales los
padres o familiares habitualmente relatan una historia que coincide con las caractersticas de las lesiones
del paciente. La versin es clara, precisa y no cambia
cuando se repite el interrogatorio. En las lesiones
intencionales frecuentemente hay discordancia entre
el mecanismo y el tipo de lesin, como se observ en
Cuadro 3. Tipos de quemadura y mecanismo de lesin

Mecanismo de
lesin
Escaldadura
Fuego directo
Instrumento
caliente
Electricidad
Total
Q. Accidental
n=140
Q. Intencional
n=9
Total
n=149
97
35
0
6
0
3
103
35
3
8
140
0
9
8
149
Los indicadores para la sospecha de maltrato fsico

(Cuadro 2), en los nueve pacientes con quemaduras
intencionales sugeran discordancia clnica entre el
tipo y magnitud de la lesin y la versin de los padres
(p< 0.05).
Tres menores fueron producto de embarazo no
planeado ni deseado (p< 0.05) y cuatro tenan esqueCuadro 4. Caractersticas clnicas de las quemaduras intencionales
Edad
(meses)
Sexo
Tipo de
lesin
Localizacin
Bordes
Lesiones
satelitales
Forma
Profundidad
Simetra
IC
Labios, lengua
No
Tenedor
II G profundo
24
IC
Palmas
No
II G profundo
36
IC
Palmas
No
Parrilas de
estufa
Sin forma
II G profundo
60
32
8
12
M
M
F
M
E
E
E
E
Manos
Glteos y genitales
Pie izquierdo
Palma y antebrazo
N
N
N
N
No
No
No
No
Guante
Casquete
Calcetn
Plancha
II G profundo
II G profundo
II G profundo
II G profundo
y III G
S
S
S
A
Crneo y espalda
No
Sin forma
24
Glteos y genitales
No
Casquete
II G profundo
y III G
II G profundo
M= masculino, F= femenino; E= escaldadura, IC= instrumento caliente, N= ntidos, A= asimtrica, S= simtrica.
12
Figura 1. Nio de 2 aos 8 meses con quemadura en glteos, quien

era presionado para controlar esfnteres.
los nueve pacientes con quemaduras intencionales de

este estudio. Sobre el mecanismo de lesin no correspondan al tipo y magnitud de la quemadura; adems,
eran escasos y contradictorios23.
En el caso de quemaduras intencionales existe
discrepancia entre lo que se relata y lo que se evidencia en la evaluacin del desarrollo neurolgico del
paciente; es decir, para que ocurran algunas lesiones
son necesarias determinadas habilidades motoras, un
desarrollo neurolgico que coincida con el mecanismo
de produccin de la quemadura. Por ello es importante
relacionar el mecanismo y tipo de lesin con la etapa
de desarrollo del paciente.
Los accidentes son condiciones sbitas e inesperadas y sus consecuencias determinan que los padres
soliciten de inmediato atencin mdica. En el caso
de las quemaduras intencionales es frecuente que la
bsqueda de atencin se realice tardamente, lo que
ocurri en siete de los pacientes estudiados. 24
En alcoholismo en los padres es un factor relacionado con el maltrato infantil 21. En nuestro estudio todos
los padres tenan este indicador positivo.
Loredo y cols. 21 observaron que los nios vctimas de maltrato eran producto de un embarazo no
planeado ni deseado; adems, tenan esquema de inmunizaciones incompleto, como se observ en nuestra
serie (Cuadro 2).
Las lesiones localizadas en manos, pies, boca,
genitales y rea ano-perineal generalmente son intencionales. Con frecuencia se utiliza este mecanismo
como correctivo por algunas conductas indeseables

del nio. De esta forma, se castiga la coprolalia,
la inapetencia o la negativa a la higiene bucal. Las
quemaduras de las manos pueden ser el resultado de
castigos por pequeos hurtos o toma de objetos considerados valiosos o prohibidos 19,25. En este estudio
tres pacientes presentaban quemaduras en las palmas
y uno en la boca. Las quemaduras intencionales de los
genitales o manos pueden relacionarse con intentos de
correccin de cuestiones de sexualidad infantil como
la masturbacin, la enuresis o la encopresis.19,26. Dos
de nuestros pacientes con QI tenan quemaduras en
glteos y genitales; en uno de ellos de 2 aos 8 meses,
se trataba de corregir el control de esfnteres.
La mayora de las quemaduras intencionales son
provocadas por escaldadura 18, como en seis pacientes de este estudio. Siguieron en orden de frecuencia
las quemaduras por contacto con objetos calientes:
planchas elctricas, tostadoras, secadores de pelo;
utensilios de cocina como cucharas, tenedores o cuchillos; cigarrillos o tabacos encendidos; encendedores
de cigarrillos 25. Tres de nuestros pacientes presentaron quemaduras por alguno de esos instrumentos
incandescentes: plancha, tenedor y parrilla de estufa.
(Figura 2)
Algunos estudios han demostrado que una quemadura por escaldadura intencional requiere el contacto
de la piel con el lquido a una temperatura de 56 C por
Figura 2. Nio de un ao de edad con quemadura por plancha.

La versin de la madre fue que al estar planchando, el nio tom
la plancha, la coloc en la palma y sin sentir dolor la pas al antebrazo.
13
un tiempo de 70 segundos o a 60 C por 14 segundos

para ocasionar una quemadura de segundo o tercer
grado19, 27. Este fenmeno es menos frecuente en las QA
ya que existe un mecanismo de retirada inmediato al
contacto con un lquido u objeto caliente. Sin embargo, es importante analizar el mecanismo de lesin as
como el desarrollo psicomotor del paciente.
En todo nio con quemaduras, adems de resolver
su situacin mdico-quirrgica es necesario analizar
el mecanismo de lesin, as como los datos clnicos y
sociales a fin de investigar la posibilidad de maltrato
infantil.
CONCLUSIONES
En un nio con quemaduras, los mdicos deben seguir

las siguientes normas generales de comportamiento:
Atender su estado de gravedad (mdico-quirrgico).
Realizar notificacin de lesiones.
Analizar las caractersticas clnicas de las quemaduras y establecer su posible intencionalidad.
Investigar los antecedentes mdico-sociales del
paciente y su familia aplicando los indicadores para
la sospecha de maltrato fsico. 21
Considerar otras posibilidades diagnsticas, antes
de dar un diagnstico sobre la intencionalidad de las
quemaduras.
En el diagnstico diferencial de las QI se debe
incluir el uso de la medicina tradicional. En nuestro
medio es frecuente encontrar quemaduras u otras
lesiones ocasionadas por la aplicacin de ventosas
o compresas calientes, as como la introduccin de
extremidades en agua caliente para el manejo de
diversas enfermedades. 28, 29
Es necesario que adems del seguimiento mdicoquirrgico, se brinde atencin emocional al paciente
y su familia.
Desafortunadamente no todas las instituciones
cuentan con grupos especializados en violencia infantil. Los pacientes detectados en este estudio fueron
referidos al Departamento de Servicio Social de la
institucin, en donde se realizaron las medidas mdico-legales necesarias y el seguimiento de los casos.
Es necesario que las diferentes instituciones
integren grupos interdisciplinarios para la atencin
14
de nios con posible maltrato infantil, ya que el diagnstico de estos casos suele ser difcil.
En este trabajo no fue posible realizar un estudio
comparativo ya que la muestra de casos con QI fue
pequea, por lo que en el futuro ser necesario realizar
otras lneas de investigacin.
Finalmente en razn a las dificultades diagnsticas del SNM, es importante puntualizar que la
enseanza en el estudio de esta problemtica, considerado un problema de salud pblica a nivel mundial,
debe iniciarse con los estudios mdicos de pregrado.
Las escuelas universitarias de medicina, trabajo social,
enfermera y psicologa deben involucrarse conjuntamente en la enseanza sobre este grave problema
mdico-social.
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www.imbiomed.com.mx
www.actapediatrmex.entornomedico.org
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www.actualizacionmedica.com.mx
www.artemisa.org.mx
E-mail:
actapediatrmex@entornomedico.org
15
Artculo original
Frequency of drug consumption and lack of pediatric formulations
QA Carmen Flores-Prez,1 Biol. Janett Flores-Prez,1,2 Dr. Hugo Jurez-Olgun,1,2 Dra. Lina Marcela
Barranco-Garduo1,2
RESUMEN
Antecedentes: La falta de medicamentos peditricos es un problema que ha limitado la prescripcin en esta poblacin a lo largo del
tiempo, lo que conduce a errores en la administracin del medicamento.
Objetivo: Determinar la frecuencia de consumo de medicamentos en el Instituto Nacional de Pediatra en un periodo de seis aos, e
identificar aquellos para los cuales no hay una formulacin peditrica adecuada.
Mtodos: Se investig la frecuencia de consumo de medicamentos, utilizando la base de datos de la Farmacia del Instituto Nacional de
Pediatra, durante el periodo de enero del 2001 a junio del 2006. Los medicamentos se agruparon por la frecuencia que fueron recetados
y se identificaron aquellos que no estn disponibles para uso peditrico y sin embargo se prescriben.
Resultados: Fueron utilizados cerca de 85 frmacos diferentes para atender las demandas del hospital; de ellos se prescribieron 7,514
veces durante el periodo de estudio. Los ms utilizados fueron: ranitidina (4.7%), paracetamol (3.8%) y midazolam (3.7%). Los frmacos
midazolam, furosemida, fenobarbital, omeprazol, prednisona y captopril, fueron ms utilizados, de los cuales no hay formulaciones peditricas comercialmente disponibles.
Conclusin: Se informa la frecuencia de consumo de medicamentos en un hospital peditrico; el anlisis se enfoca a la falta de formulaciones adecuadas para pacientes peditricos en nuestro pas.
Palabras clave: Consumo de frmacos, formulacin extempornea *, pediatra.
* hecha a partir de una frmula conocida
ABSTRACT
Background: The lack of pediatric drug formulations is a problem that has limited the prescription in that population in the long term,
resulting errors in drug administration by patients.
Objetive: To determine the frequency of drug consumption at a National Pediatrics Institute in a six year-period, and identify those medications for which there is no available pediatric formulation.
Methods: The frequency of consumption of medications was investigated, using the data base at the Pharmacy of the National Pediatrics
Institute during the period from January 2001 to June 2006. Drugs were grouped according to their frequency, identifying those not available
for pediatric use which are nevertheless prescribed.
Results:. About 85 different drugs were used to attend hospital demands, which were prescribed on 7514 occasions within the period
of study. The most frequently used drugs were: ranitidine (4.7 %), paracetamol (3.8 %) and midazolam (3.7 %). Our results showed that
midazolam, furosemide, phenobarbital, omeprazole, prednisone and captopril were the most prescribed drugs for which there are no
pediatric formulations commercially available.
Conclusion: This article reports the frequency of drug consumption at a pediatric hospital and discusses it in view of the lack of adequate
formulations for pediatric patients in our country.
Key words: Drug consumption, extemporaneous formulation, hospital pharmacy, pediatrics.
Laboratorio de Farmacologa, Instituto Nacional de Pediatra

(INP)
Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Correspondencia: QA Carmen Flores-Prez. Laboratorio de Farmacologa, Instituto Nacional de Pediatra. Avenida Imn No.1 3er
piso Colonia Cuicuilco CP 04530 Mxico D.F. Tel & Fax.: 52 55
1084 3883. E-mail: cfp3575@yahoo.com.mx
Recidido: septiembre, 2007. Aceptado: noviembre, 2007.
16
everal reports on drug prescribing patterns have been published with the aim of
identifying areas for practice improvement.
Extensive deliberation on drug prescribing
patterns is essential to improve prescribing standards
and quality of care and it is vital for pharmacoepidemiological research.1 Interest in studying drug
utilization trends is increasing because drug costs
show the fastest growth rate in all of the health care
system.2 This information on pharmacoepidemiology

is particularly important in developing countries
where a rational drug policy has not been adopted
yet.
It is important to emphasize the need for comprehensive measures, including information, training,
legislation and education at all levels of the drug
delivery system, in order to rationalize drug therapy
by improving prescribing patterns and avoiding selfmedication.3
Marketing may play an important role in the frequency of use of specific drugs, such as the recent use
of sildenafil (vasodilator); their increased utilization
cannot be explained by clinical trial evidence and/or
practice guidelines. It is important to consider this
when drugs are used in clinical trials on the pediatric
population. Adequate trials to improve drug consumption in this population are seriously needed.
Various studies have associated cost savings with
the use of pharmaceutical products in treating specific
diseases. Evidence suggests that appropriate use of
drugs can potentially lower total expenditures and
improve the quality of care. 4
In Mexico, there are some studies on patterns of
drug consumption. This aspect in children from a
rural community of the state of Morelos, Mexico, was
studied. The study included 670 patients of ages from
0 to 14 years; the most frequent diagnosis were respiratory infections in 390 patients (58.2%), followed by
gastrointestinal infections in 181 patients (27%) and
dermatological illness in 62 cases (9.2%). The most
frequently consumed drugs were: antitusives (29%)
and antibiotics (23.5%). However, consumption of
herbal products was very popular in this community.
Thirty seven percent of the studied population consumed this kind of products and/or home remedies to
cure the diseases. Since Mexico is a country of many
traditions, herbal product consumption is a common
practice. The patterns of consumption reported in
this study are probably quite similar to those found
in other Mexican rural communities. 5
In another study describing consumption of antibiotics by children seen at the National Institute of
Pediatrics, Jurez et al (1998) reported that in a period
of 15 months, 406,773 medications were consumed, of
which 130,627 (32.1%) were antibiotics. The highest
antibiotics consumption rate was registered in the

Departement of in Surgery (63%) and Infectology
(48.6%). The most frequently consumed antibiotics
belonged to the penicillin group (30%), followed by
aminoglucosides (27%), cephalosporins and macrolides (8%). 6
At the Neonatal Infectology Department of the
National Pediatrics Institute, antibiotics consumption
patterns were described in 851 patients from 1993 to
2000. Of 93 drugs used, 34 were antibiotics. The antibiotics most frequently used were aminogluocosides,
(30%), cephalosporins (18.4%) and aminopenicillins
(16.4%). The five most commonly used antimicrobial
drugs were: amikacin 23.8%; ampicillin, 16.28%; dicloxacillin, 14.13%; ceftriaxone, 7.4% and cefotaxime,
6.2%. A large number of patients received 4 different
antibiotics, although not simultaneously. Physicians
justified the wide use of antibiotics in order to fight
against the increase in the number of resistant bacteria
and to avoid the adverse reactions. 7
The aim of the present study was to determine the
pattern of drug consumption at the National Institute of Pediatrics in a six year-period, and identify
medications for which there is no adequate pediatric
formulation.
MATERIAL AND METHOD
A retrospective and descriptive study was performed

to determine the pattern of drug consumption at the
National Institute of Pediatrics. Information on the
frequency of drug consumption was obtained from the
database of the pharmacy at the Institute, from January
2001 to June 2006. Drugs were then ordered based on
the frequency of consumption and their pharmacological group. The relevant literature was reviewed to
determine the most frequently used drugs, for which
only adult formulations are available in Mexico.
RESULTS
There were 85 different drugs used, which were prescribed on 7,514 occasions within the study period.
Antibiotics were the most frequently pharmacologic group, of prescribed drugs with a total of 2,840
17
Flores-Prez C y cols.
consumptions (37.8%); dicloxacillin and amoxicillin

were the most frequently prescribed drugs, both with
a percentage above 3.5% (Table 1).
Other drugs were ordered according to the frequency of consumption: ranitidine (4.7%), followed
by paracetamol (3.8%), midazolam (3.7%).
Based on the most frequently prescribed drugs
and the review of the literature, drugs for which no
adequate pediatric formulation is available in our
country were identified (Table 2).
Midazolam (benzodiazepine), furosemide (diuretic)
and phenobarbital (anticonvulsant) are available in tablets and as injection solution. Omeprazole (antiulcer
medication) is available in capsules and as injection
solution. Prednisone (corticosteroid) and captopril
(antihypertensive) are only available in tablets.
All of these must be adjusted to the doses required
by pediatric patients, since they are only available in
adult formulations.
DISCUSSION
The present work determined the pattern of drug consumption at the National Institute of Pediatrics during
a six year period, January 2001 to June 2006.
Antibiotics were the most commonly prescribed
pharmacologic group (37.8%). The most frequently
prescribed antibiotics were dicloxacillin (3.6%) and
amoxicillin (3.5%), which are available in pediatric for-
mulations. However ranitidine is the most prescribed

drug for children. Its wide use is for the treatment of
gastroesophageal reflux and peptic ulcer, which are
the most common diseases in this Institute. 8,9
Midazolam, furosemide, phenobarbital, omeprazole, prednisone and captopril were the most frequently
prescribed drugs for which no adequate pediatric formulation is available in Mexico. Midazolam was the
drug most used in the services of Emergency, Surgery
and Intensive Care.
The most frequently prescribed medications for
which there are no pediatric formulations implies
that fractions of a tablet are usually administered, and
therefore no certainty of the size of the administered
dose is known. On the other hand, small children have
difficulty in swallowing tablets.
In view of this concern, we have started a line of research and development of extemporaneous formulas
requested by physicians at the Institute, as a temporary
solution to the lack of pediatric drug formulations.
An example of this is the evaluation of an extemporaneous oral suspension of the (antiarrythmic agent)
propafenone in our laboratory, developed from commercial tablets, for the treatment of supraventricular
tachycardia in children. 10,11 All studies have been
authorized by the Research and Ethics Committee of
the National Pediatrics Institute. In addition, the development of these new formulations have been based
on the guidelines for good manufacturing practice and
Table 1. The most frequently consumed drugs at the National Institute of Pediatrics. January 2001 to June 2006
Frequency of consumption
Percentage
Ranitidine
Paracetamol
Midazolam
Dicloxacillin
Amoxicillin
Furosemide
Metamizol
Prednisone
Phenytoin
Phenobarbital
Omeprazole
Drug
Antihistaminics
Analgesics
Ansioltics
Antimicrobians
Antimicrobians
Diuretics
Analgesics
Corticoesteroids
Anticonvulsants
Anticonvulsants
Antiulcers
350
285
275
267
262
258
245
216
179
167
126
4.7 %
3.8 %
3.7 %
3.6 %
3.5 %
3.4 %
3.3 %
2.9 %
2.4 %
2.2 %
1.7 %
Ondansetron
Metoclopramide
Captopril
Ambroxol
Antiemetic
Prokinetics
Antihypertensives
Mucolitic
111
110
101
93
1.5 %
1.5 %
1.3 %
1.2 %
18
Pharmacologic group
Table 2. Drugs for which no adequate pediatric formulation is available in Mexico

Drug
Pharmacologic group
Percentage of consumption
Midazolam
Formulation
Tablets of 7.5 mg
Injection solution of 15 mg/3mL and
5 mg/5mL
Ansiolitics
3.7 %
Diuretics
3.4 %
Tablets of 40 mg
Injection solution of 20 mg/2mL
Prednisone
Corticoesteroids
2.9 %
Tablets of 5 mg, 20 mg and 50 mg
Phenobarbital
Anticonvulsants
2.2 %
Tablets of 100 mg
Injection solution of 330 mg/ 2mL
Omeprazole
Antiulcers
1.7 %
Capsules of 20 mg
Injection solution of 40 mg
Captopril
Antihypertensives
1.3 %
Tablets of 25 mg
Furosemide
the relevant Mexican Official Norm (NOM-073-SSA11993) which establishes the safety of medications in
Mexico. 12-14
The pattern of drug consumption found in this
study are very similar to previously reported profiles;
however, other studies do not consider if an adequate
pediatric formulation is available.
The preparation of extemporaneous formulations
has also been undertaken in other countries, such as
the USA, Spain, Argentina and France. 15-18
There are several reports on the stability and evaluation of pediatric extemporaneous formulations of
those drugs for use in clinical trials. 19-23
In the present study, it is mentioned the pattern
of drug consumption in our hospital but definitively
not only those drugs detected are not formulated for
children in our country but also there are other drugs
that are only available in adult presentation; such is
the case of sildenafil used in pediatric patients with
pulmonary arterial hypertension (PAH). 24
The perspective of the present investigation is to
work in the development and evaluation of extemporaneous formulas that can be adequate for use in
children based on the pattern of drug consumption
found in the present study specially those drugs that
are not available as pediatric formulations.
Unfortunately, in our country there is no legislation
regarding this type of preparations and this situation
makes it difficult to propose new drug formulations.
This article reports the frequency of drug consumption at a pediatric hospital and discusses it in
view of the lack of adequate formulations for pediatric
patients in our country.
Acknowledgments
We thank Isabel Prez-Monfort for the translation of

the present work.
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Artculo original
Hbitos de higiene bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries
dental
Dra. Ma. Alejandra Soria-Hernndez,* Dra. Nelly Molina-F,* Dr. Ral Rodrguez-P**
RESUMEN
Objetivos: Conocer la frecuencia de cepillado bucal, uso de hilo dental, de enjuague bucal y las visitas al odontlogo de una poblacin
infantil con seis y siete aos de edad y su efecto sobre el desarrollo de caries dental.
Material y Mtodo: Participaron 34 nias y 37 nios. Se examinaron los dientes con caries, los que requeran extraccin y los obturados
de la denticin temporal; los dientes con caries, los perdidos y obturados de la denticin permanente. Se correlacionaron con las medidas
preventivas de higiene consideradas para este estudio. Se utiliz la prueba no paramtrica Chi-cuadrada de Pearson y porcentajes como
pruebas estadsticas.
Resultados: El cepillado dental fue el mtodo de prevencin practicado con mayor frecuencia en nias y nios.
Conclusiones: La poblacin en estudio tuvo excelente disposicin y cooperacin hacia el cepillado dental. La mayor difusin del uso de
hilo dental y de enjuague bucal, en la poblacin infantil previene la caries dental. Se observ que los nios presentaron menor frecuencia
de caries que las nias.
Palabras clave: Caries, mtodos preventivos, hilo dental, enjuague bucal, tcnicas de cepillado, hbitos de higiene bucal.
Abstract
Objective: To assess the incidence of dental brush, use of dental floss, mouthwash and visits to the stomatologist in children between six
and seven years of age and its effect over dental cariesl
Material and Methods: There were 34 girls and 37 boys. Examination included teeth with caries, teeth that required extraction and the
obturated ones in the temporal dentition. In permanent dentition examination included teeth with caries, lost and obturated teeth. A correlation
with hygienic preventive measures was made. Statistic tests used were non parametric square chi and Pearson percentage.
Results: Dental brush was the most used method for preventing caries in both groups.
Conclusions: There was a great disposition of the studied population for dental brush. Boys had less dental caries than girls. The use of
dental floss and mouthwash should be more encouraged as they help prevent dental caries.
a caries dental depende de mltiples

factores. Es una enfermedad crnica, caracterstica de la infancia, las lesiones cariosas
se desarrollan durante meses o aos.
Los estudios epidemiolgicos sealan que alrededor del 18% de nios de dos y cuatro aos de edad
han padecido esta enfermedad. Al 23% de los nios
de ocho aos se les ha aplicado un sellador dental en
los molares; 18% de los adolescentes con promedio
*
**
Departamento de Atencin a la Salud UAM-XOCH.

Torre de Investigacin Instituto Nacional de Pediatra.
Correspondencia: Dra. Ma. Alejandra Soria-Hernndez. Instituto

Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes
Cuicuilco. Mxico 04530 DF. E-mail: mara.sohe@yahoo.com
Recibido: agosto, 2007. Aceptado: octubre, 2007
de 17 aos ha desarrollado una caries dental y 7% de

ellos ha perdido un diente permanente1-5 .
La odontologa moderna se orienta a la prevencin
de esta patologa en sectores vulnerables como el
infantil, donde cobra gran relevancia la supervisin,
asistencia y ejemplo de los padres durante la prctica
de los hbitos de higiene bucal.
Entre los mtodos preventivos ms importantes
est una tcnica correcta de cepillado con pasta dental
complementada con fluor. Los nios deben aprender
que el cepillado dental debe efectuarse tres veces al da
haciendo nfasis en el cepillado antes de dormir, ya
que durante siete horas de sueo se desarrolla y crece
la flora bacteriana productora de caries en el medio
cido bucal que no puede modificarse en las horas de
reposo 6,7. Otro mtodo es el uso del hilo dental para
remover la placa bacteriana alojada en los espacios
interdentales; esto evita el riesgo de la caries inter-
21
Soria-Hernndez MA y cols.
Se estudiaron 71 escolares; 34 nias y 37 nios que

iniciaban el primer ao de primaria en la escuela
Fundacin de Mxico, con edades de seis y siete aos,
previa carta de aceptacin de los padres. El diagnstico
de caries dental por diente y superficie se bas en los
ndices de los criterios de la OMS 16 : ceo* (dientes con
caries, indicados para extraccin y obturados) aplicado
a la denticin temporal y CPO** (dientes con caries,
perdidos y obturados) aplicado a la denticin permanente. Estos ndices determinan y permiten conocer
la historia natural de la enfermedad. La frecuencia de
caries describe cuantitativamente el ataque del proceso
patolgico. El anlisis fue realizado por un cirujano
dentista experimentado, en un saln de clases con luz
normal, un espejo plano del no. 5 y un explorador. El
tamao de la muestra fue el mnimo aceptable para
esta investigacin; se aplicaron la prueba no paramtrica Chi cuadrada de Pearson y porcentajes 17,18 .
El cuestionario que los nios y sus padres respondieron fue el siguiente:
RESULTADOS
En la denticin temporal los nios tuvieron ms caries;

las nias las tuvieron en la denticin permanente; no
hubo diferencias estadsticamente significativas entre
ambas poblaciones (Figuras 1 y 2).
La frecuencia de cepillado dental fue adecuada:
ambos grupos se cepillaron una, dos y tres veces al
da; el cepillado tres veces al da fue el ms frecuente.
25
20
Frecuencia
MATERIAL Y MTODOS
1. Cuntas veces al da se cepilla los dientes ?

2. Utiliza hilo dental ?
3. Utiliza enjuague bucal?
4. Cuntas veces al ao asiste al odontlogo?
15
10
5
0
Nios
Figura 1. ndice de CPO.
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2a3
4a5
6a7
8 a 10
Nmero de caries
22
3
Nias
0a1
Internacionalmente se usan minsculas para registrar caries
dentales en nios.
** Internacionalmente se usan maysculas para registrar caries
dentales en adultos.
Nmero de caries
Frecuencia
proximal8. El uso de enjuague bucal fluorado tambin

es un mtodo de prevencin de caries.
Se requiere supervisin adecuada de los nios,
en quienes hay que evitar efectos adversos, principalmente la irritacin de los tejidos blandos, ya que
entonces el nio rechaza este mtodo cuya funcin
es remineralizar las superficies dentales para reducir
o evitar las caries de las superficies lisas en etapa
inicial 9-13.
Las visitas al odontlogo deben hacerse dos veces
por ao; la revisin peridica permite ubicar los factores de riesgo y no slo detectar una lesin o esperar
que el nio refiera dolor, evitando as el costo de rehabilitaciones y ausencias escolares 14,15.
Esta investigacin fue importante para el conocimiento y la aceptacin de las diferentes medidas de
prevencin en la poblacin en estudio para evitar o
reducir el desarrollo de caries.
Nias
Nios
Figura 2. ndice de ceo.
Hbitos de higiene bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries dental
No hubo diferencias estadsticamente significativas

entre gneros, pero s hubo contrastes en las nias
ya que el 52.9% de ellas se cepilla tres veces al da
con una significancia de p<0.04 (Figura 3). El uso
de hilo dental y enjuague bucal fueron hbitos poco
difundidos en esta poblacin: 12.7% (Figura 4) para
el primero y 15.7% (Figura 5) para el segundo. Las
nias son las que ms utilizan estos mtodos de prevencin. Esta tendencia es la misma mencionada en
estudios previos, que hacen nfasis en que las nias
tienen ms cuidado con su higiene bucal. Las visitas
al odontlogo no fueron una prctica comn; no hubo
diferencias estadsticamente significativas entre ambas
poblaciones (Figura 6).
La denticin temporal fue la que sufri ms caries.

El 64.8% de nios y 50% de nias estuvo libre de caries
en la denticin permanente y en la temporal el 24.3%
de nios y 20.5% de nias.
CONCLUSIONES
Los anlisis clnico y estadstico mostraron que la

poblacin en estudio practica el cepillado dental
habitualmente. Aun cuando esta poblacin tiene slo
seis y siete aos, ya est educada en el aseo dental, lo
que significa que tienen disposicin para esta medida
preventiva, porque reciben el ejemplo de los padres.
La aceptacin que mostr la poblacin estudiada es
18
35
16
30
12
Frecuencia
Frecuencia
14
10
8
6
25
20
15
10
2
Veces
Nias Nios
Nias
Nios
No
Figura 3. Cepillado dental al da.
Figura 5. Uso de enjuague bucal.
35
8
7
25
Frecuencia
Frecuencia
30
20
15
5
4
3
2
10
5
0
0
Nias
Nios
Veces
No
Figura 4. Uso de hilo dental.
Veces
Nias
Nios
Figura 6. Visitas al odontlogo.
23
Soria-Hernndez MA y cols.
un incentivo para difundir el uso de hilo dental y enjuague bucal, para que a temprana edad sean prcticas
que los nios acepten e integren a su higiene bucal.
La edad de esta poblacin indica que no dependen de
ellos las visitas al odontlogo. Hace falta ms difusin
dirigida a los padres de familia para que lleven a sus
hijos a consulta dos veces por ao, a fin de conservar la
salud bucal y evitar inversin de tiempo y dinero. Los
nios deben saber que los dientes temporales se pierden para que en su momento erupcionen los dientes
permanentes, pero en tanto esto sucede deben estar en
condiciones de buena salud. La actitud y participacin
de los adultos que viven con ellos es muy importante;
deben motivarlos con cepillos de figuras infantiles,
pasta dental y enjuague bucal de olor, sabor y color
agradables. Se les deben inculcar buenos hbitos de
higiene bucal, lecciones de salud que les permitir
disfrutar dientes libres de caries en cualquier edad.
Es de vital importancia que los nios practiquen una
tcnica adecuada de cepillado, no basta con realizarla
tres veces al da. En este estudio, aunque las nias se
cepillaron con la misma frecuencia que los nios, en la
tcnica de cepillado reside la falla; motivo por el cual
ellas tuvieron ms caries.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin de los maestros de 10 de primaria de
la Escuela Fundacin de Mxico del Distrito Federal para la organizacin de los grupos de escolares para el estudio; a las autoridades,
al personal de apoyo, y a quien hizo posible este trabajo.
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Artculo de revisin
Dr. Silvestre Frenk y Freund *
e entrada, correspondo a la confianza que

en m ha depositado nuestra Asociacin
Mdica, dejando en claro que hoy mi intencin es dar presencia aqu a la figura
excelsa del Maestro (Profesor diran en otras tierras)
Don Federico Gmez Santos. A mi ver, no es histricamente correcto ni humanamente justo, resulta
pues inconcebible, que entre nosotros tenga lugar
ejercicio acadmico alguno dedicado al campo de la
Nutrologa y Nutriologa peditricas, sin hacer mencin y memoria de quien como el Maestro Gmez,
dentro del campo de las ciencias mdicas mundiales,
viene a ser el principal personaje epnimo mexicano.
Esto, por ms que lo ltimo no sea tomado en cuenta, cuando no ignorado, incluso por la mayora de
quienes se sirven de la Clasificacin de Gmez de la
desnutricin protenico-energtica del menor.
Por supuesto, nada nace de la nada. Ni siquiera el
astronmico big bang. Para la humana naturaleza,
no se sabe que haya ocurrido gran estallido alguno.
Pero un breve anlisis evolutivo como el que pretendo
hacer hoy, no tolera pasar por alto a Soranus de feso (alrededor del ao 100 de nuestra era), reputado
padre del concepto de puericultura, si bien su obra
capital lleva por ttulo La ginecologa: Tampoco
*

Investigador en Ciencias Mdicas F, Unidad de Gentica

de la Nutricin. Instituto de Investigaciones Biomdicas,
UNAM-Instituto Nacional Pediatra, SSA.
Conferencia magisterial dictada durante la XVI Reunin de Actualizacin en Pediatra de la Asociacin Mdica del Instituto Nacional
de Pediatra, el 27 de septiembre de 2007.
Correspondencia: Dr. Silvestre Frenk-Freund. Instituto Nacional de
Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel. 10 84 09 00. E-mail: Sfrenk23@hotmail.com
Recibido: octubre, 2007. Aceptado: noviembre, 2007
podramos ignorar el riqusimo aporte prehispnico

a la alimentacin de la niez. Por algo el emblema de
nuestro venerado Hospital Infantil de Mxico Federico
Gmez, representa al pequeo dios negro de los nios
nahoas, Ixtliltzin, con su nombre y figura representativa egiptizados y en consecuencia, conocido por todos
como Ixtliton. Claramente, quien entre nosotros ejerza
la puericultura y la pediatra, har bien en mantenerse
informado acerca de la alimentacin que normalmente
o bajo variadas circunstancias patolgicas reciban los
antiguos mexicanos cuando pequeos.
Es que la mayora de estas nociones nutricias han
sobrevivido bajo la forma de muchos de nuestros
sacrosantos usos y costumbres. Algunas de ellas se
han adaptado a las tecnologas coquinarias de estos
tiempos. Buena razn acerca de estos nuestros orgenes nutricios nos la brinda el igualmente inolvidable
Maestro potosino, don Francisco Padrn Puyou, en
la Historia de la Pediatra en Mxico, obra coordinada
por l y por tres mdicos de este Instituto Nacional
de Pediatra (de los cuales el nico sobreviviente soy
yo), obra aparecida hace ya diez aos. Otras fuentes
mexicanas muy valiosas acerca de las facetas mdiconutricias de las culturas autctonas son los tratados
del connotado pediatra Max Shein y del ilustre
historiador mdico doctor Carlos Viesca Trevio, y
hay varias ms.
Lo que en esta materia puede extraerse de los
relativamente escasos tratados mdicos producidos
durante la era virreinal, no nos proporciona mucho
qu relatar. Pero durante el efmero segundo Imperio,
el de Maximiliano, apareci el reconocidamente primer artculo en la literatura mdica mundial, acerca
de la que hoy da suele denominarse desnutricin
protenico-energtica grave. Quiso el destino mo que
fuera yo quien accidental si bien serendpicamente lo
descubriera.
25
Frenk y Freund S
En el volumen 1 de nuestra Gaceta Mdica de Mxico,

el da 9 de enero del ao 1865, y bajo el ms bien vago
ttulo Apuntes sobre una enfermedad del pueblo de
La Magdalena, en escasas dos pginas, el mdico
sanangelino F. Hinojosa logr una clara descripcin
de la desnutricin grave. Insustancial el ttulo, estremecedoramente concreto el contenido del artculo,
que comienza as:
El primer sntoma que se observa en esta enfermedad es la diarrea Se observa generalmente en los
nios en la poca del destete, entre 1 y 2 aos. Despus
de unos 15 20 das de estar con estos sntomas se
presenta uno nuevo que es el edema de los pies y de
la cara (que) pronto se generaliza y aparecen manchas
eritematosas en las nalgas, la cara interna de los muslos y de las piernas que al principio son de color rojo,
no muy subido, pero pronto se vuelven cobrizas
no hay sed o es muy poca, el apetito es nulo Las
orinas son raras; los nios estn muy tristes, con una
modorra muy marcada Si cuando comienzan los
edemas son sometidos a un buen mtodo, sobre todo
al cambio de clima, se alivian; despus no he visto
sanar ninguno.
Esta descripcin magistral, tanto como breve, nunca haba merecido cita alguna en la literatura; pero,
cmo poda haberse adivinado lo que haba bajo un
ttulo con tan nula denotacin? Cuntos artculos
con parecido defecto ms se habrn publicado entre
nosotros acerca de un mal tan comn?
Antes del descubrimiento del trabajo de Hinojosa,
el ms antiguo antecedente mexicano acerca de la
desnutricin grave que haba merecido ser ocasionalmente citado en la literatura extranjera relevante
al tema, era el de Jos Patrn Correa acerca del cuadro que en la pennsula de Yucatn se conoca como
culebrilla. Este artculo apareci en el ao 1908 (43
aos despus del de Hinojosa), en la Revista Mdica
de Yucatn. Y ya en tiempos ms modernos, destaca
el trabajo intitulado Sndrome hipoprotenico-avitaminosico, publicado por el Profesor Mario A.
Torroella en el ao 1942 en la Revista Mexicana de
Pediatra. Pero en la literatura biomdica de fuera de
nuestro pas, y lamentable tambin dentro del mismo,
a partir de los aos 40 comenzaba a cobrar forma y
de all en adelante prevaleci, el trabajo de la doctora
Cicely Williams, publicado en el ao 1934, acerca de
26
un padecimiento que ella haba estudiado en la Costa

de Oro la actual repblica de Ghana conocido
con un nombre que ella percibi como cuasiorcor.
Adems, al paso del descubrimiento de la mayora
de las vitaminas y del papel de otros micronutrimentos, por entonces se consolid el conocimiento de las
enfermedades nutricionales propias de nios. A este
respecto el propio Maestro Torroella demostrara,
en el ao 1929, que el raquitismo por carencia de la
mal llamada vitamina D, no ocurra en la ciudad de
Mxico. Esto, por la proverbial transparencia de su
aire, el elevado grado de asoleamiento, la poca altura
de casas y edificios y la escasez de automviles. S,
esa era nuestra ciudad. Tiempos adems, en que el
uniforme y la bata blanca, se usaban dentro de los
recintos mdicos, nunca en la calle; en que el estetoscopio de membrana solo serva para mejor auscultar
al paciente, no adems como laico escapulario a
guisa de emblema gremial. Por lo que ve al artculo
de Torroella, a medida que fue disminuyendo la
radiacin actnica en el espectro de luz ultravioleta
B, y aumentando la turbiedad troposfrica, as la
frecuencia de casos de raquitismo, a menudo de
gravedad extrema, hasta llegar a un verdadero brote
en los aos 1963 a 1965.
Merced a la apropiada instrumentacin de lo que
prescribe la Norma Oficial Mexicana en cuanto a
fortificar la leche vacuna con calciferol, entre nosotros el raquitismo por carencia del mismo o de calcio
es poco frecuente, si bien an se observan ciertas de
sus secuelas ortopdicas. No obstante, ha de tenerse
en cuenta la posibilidad de que en nuestras grandes
metrpolis, al igual que como ocurre en la poblacin
econmicamente menos favorecida de pases nrdicos
y sdicos, tambin prevalezca ahora entre nosotros
una carencia crnica leve de calciferol.
Fenmeno que posiblemente tambin ocurra en
regiones en que prevalecan carencias especficas de
micronutrimentos, como es el caso de pelagra y xeroftalma que eran endmicas en Yucatn; o el de la
carencia de yodo, que manifestada como bocio coloide,
todava en los aos 50 afectaba a 10% de la poblacin
mexicana. En tales situaciones, suele ocurrir que enfermedades intercurrentes conduzcan a la reaparicin de
signos clnicos que antes se consideraban especficas
de susodichas carencias.
Volvamos sobre nuestros pasos, y retrocedamos

a 1910, ao en que explicablemente publicado en
Barcelona, apareci el primer libro mexicano sobre
puericultura conocido, el Arte de criar y cuidar de
los nios, del Profesor Roque Macouzet. Pasaran
los aos ms violentos de nuestra Revolucin, antes
de que como uno de los primeros signos del renacer
en civilidad, se reorganizara la atencin puntual a la
dada madre-hijo. As, en el ao 1920, Don Isidro Espinosa y de los Reyes, partero se nombraba l, fund el
Centro de Higiene Materno-Infantil Eduardo Liceaga,
y despus los diez que le siguieron durante el mismo
decenio. Al final de ste, como alto funcionario en el
gobierno provisional del Presidente Emilio Portes
Gil, inspir Don Isidro la creacin de la Asociacin
Mexicana de Proteccin a la Infancia, al paso de los
tiempos evolucionada al actual Sistema DIF, que tan
amplia influencia ha tenido en el fomento de la buena
nutricin de la niez. En el ao 1930 fue el doctor Espinosa y de los Reyes presidente honorario fundador
de la Sociedad Mexicana de Puericultura, misma que
desde los aos 40, se llama Sociedad Mexicana de
Pediatra. Trueque nominal explicable, dicho sea de
paso, por recaer en el mdico, en aquel entonces y
parcialmente todava, y eso a pesar de ser ya la nutriologa una profesin formal, la orientacin nutricional
dirigida a la familia, por supuesto incluyendo en ella
a los nios.
Soy de aquellos muchos a quienes no nos cabe duda
que la Sociedad Mexicana de Puericultura fue el foro
que cobij aquello que Federico Gmez llamara la
sucesin cronolgica de los estados de nimo que
acompaaron a las luchas sociales y profesionales que
fincaron, a travs del tiempo, a la poderosa estructura
que ahora ostenta la pediatra en Mxico. Sucesin
que llegado el tiempo de las realizaciones, dio lugar,
en secuencia, a la Casa de Cuna de Coyoacn, al
Hospital Infantil de Mxico, y a todos los dems que
pronto le siguieron, no slo en la ciudad de Mxico,
sino tambin a lo largo y ancho del pas, y en muchas
naciones hermanas.
Las aspiraciones y aportaciones acadmicas de los
entonces jvenes ancestros profesionales nuestros se
centran de modo preponderante en los graves problemas de orden infeccioso y nutricional, que en los
aos 30 y 40 asolaban a la niez mexicana. La Revista
Mexicana de Puericultura, que a partir de la pgina 383

de su volumen 9 cambia a su nombre actual, es buen
testigo de lo anterior. Urge una antologa de esos valiossimos trabajos, muchos todava tiles, por ms que
injustamente olvidados. Sesgadamente, destaco dos
de ellos: en primer lugar los postulados del Profesor
Alfonso G. Alarcn, acerca de la dispepsia transitoria
del lactante, que si hoy da se tuviesen presentes, en
mucho favoreceramos la correcta alimentacin de
nuestros nios. Y en segundo, la tesis recepcional de
Don Gabriel Araujo Valdivia, acerca del valor de la
harina de garbanzo en la alimentacin infantil.
Es hora de hablar de la vida y obra de Federico
Gmez. Una faceta no muy conocida de su historial
acadmico, es su formacin no slo peditrica, sino
bioqumica. En efecto su mentor Williams McKim
Marriott, profesor de pediatra en la Washington
University de St. Louis, Missouri, haba logrado
aportaciones importantes al conocimiento de los
aspectos bioqumicos de la nutricin del lactante.
La amalgama de tan trascendental influencia con
la sensibilidad social de Don Federico, sus motivaciones y talentos pedaggicos - no en balde l era
hijo de un maestro de escuela explican la visin
sintetizadora que lo llevara a su famoso articulo
llanamente intitulado Desnutricin, aparecido
en el nmero 4 del volumen III del Boletn Mdico
del Hospital Infantil de Mxico, correspondiente al
bimestre septiembre-octubre del ao 1946. All, en
escasos cinco renglones, en columna nica a dieciseisavo de cudruplo, Federico Gmez delineara
su clasificacin de los distintos grados que puede
revestir la desnutricin de los nios, como sigue:
Llamamos desnutricin de primer grado a toda
prdida de peso que no pase de 25% del peso que
el paciente debera tener, para su edad; llamamos
desnutricin de segundo grado cuando la prdida
flucta entre el 25% y el 40%, y finalmente, llamamos
desnutricin de tercer grado, a la prdida de peso
del organismo ms all del 40%. Y de haber sido
originalmente forjada para sustituir a la abigarrada
nomenclatura con que se distinguan los variopintos cuadros clnicos que a partir de entonces, en
palabra del propio Don Federico, se denominaran
simplemente desnutricin, al paso del tiempo se
convertira en uno de los principales indicadores de
27
Frenk y Freund S
salud colectiva de la niez, bajo el mundialmente

reconocido nombre de Clasificacin de Gmez.
Vergonzosamente, tal mundializacin no tuvo
lugar sino diez aos despus de la publicacin
mexicana, a raz de otra en que se demostraba la
correlacin entre mortalidad hospitalaria y el grado
de desnutricin, esa s aparecida en la literatura
anglosajona. En el ao 2000, este ltimo artculo fue
declarado trabajo clsico de la salud pblica mundial,
por parte de la Organizacin Mundial de la Salud,
y reproducido en facsmil en el Bulletin de la propia
Organizacin. Honor que en verdad deba haber
correspondido al mexicano trabajo primigenio de
Federico Gmez.
Igual ninguneo recay en otro hito de la medicina mundial, por cierto aparecido en el nmero
siguiente del Boletn Mdico del Hospital Infantil de
Mxico, o sea el correspondiente al bimestre noviembre-diciembre de 1946. All, con base en el estudio de
un caso, se demostraba por primera vez en el mundo, la patogenicidad de un microorganismo hasta
entonces conocido como mero comensal en la biota
colnica, al cual en justicia, se le denomin Escherichia
coli Gmez. Descubrimiento ferozmente puesto en
duda por distinguidos infectlogos mexicanos, hasta
que seis aos ms tarde, en la clasificacin de las
enterobactericeas de Kauffmann, se hablara de la
enteropatogenicidad de ciertas cepas de colibacilos,
desde luego sin citar al artculo original de Varela,
Aguirre y Carrillo. Dos aos despus, el propio Varela, con Olarte y Prez Revelo, demostraran que las
cepas aisladas por aquellos autores, caracterizadas
por poseer el antgeno de Salmonella adelaide, resultaran ser Escherichia coli O 111 .B4.
Por lo que ve al artculo original de Gmez, se
consider que el elemento que lo convirti en una
contribucin catalogada como landmark (acontecimiento culminante), fue el primicial uso de una
estimacin antropomtrica (el peso corporal) para
desarrollar un indicador (peso correspondiente a
la edad), y sobre esta base, forjar la clasificacin de
variados grados de desnutricin, con una referencia
poblacional y puntos de corte predeterminados. A
decir verdad, son estos mismos tres parmetros los
que a partir de la concepcin de la Clasificacin de
Gmez, constituyen el fundamento de todas y cada
28
una de las clasificaciones de la desnutricin en el nio

que a aquella han sucedido.
Sin poder emprender aqu el anlisis crtico de las
clasificaciones alternas de la desnutricin infantil,
me limitar a decir que a la nuestra se le objeta que
combine en la variable peso corporal, dos dficit: de peso para la edad, y de talla para la edad; y
que por lo tanto, no discrimine entre desnutricin
presente y pasada, ni entre falla nutricia y delgadez
constitucional. El dficit de talla respecto a la normal
para la edad, atrozmente mal traducido del ingls al
castellano como desmedro, se toma como indicador
de desnutricin crnica, particularmente en poblacin
rural en pobreza extrema. Conviene subrayar aqu
que en la regulacin de las bases genticas del patrn
de crecimiento fsico, no slo interviene la condicin
nutricia, sino que tambin participan los efectos del
hacinamiento de personas, y en alguna medida, un
fenmeno afn al contagio.
Para el hombre de mentalidad prctica que era
Don Federico, una vez planteada la cuestin e instrumentada su clasificacin, l postul la necesidad de
contribuir a la disponibilidad de alimentos capaces
de procurar los elementos del complejo nutricio
(trmino por l muy empleado), fciles de adquirir,
baratos y sencillos de preparar. La expresin institucional de tales convicciones acadmicas no poda ser
otra que la creacin de una Sala de Nutricin. Eso, en
un establecimiento como el entonces Hospital Infantil,
primordialmente concebido en trminos de grupos de
edad, disciplinas y sectores.
En palabras de Rafael Ramos Galvn, compaero de
viaje de Federico Gmez en tal aventura, expresadas
en el nmero especial que el Boletn Mdico del Hospital
Infantil de Mxico (Vol. XX, Enero-Febrero de 1963),
dedicara al retiro del Profesor Gmez de la direccin
del Hospital, al amparo de un esplndido artculo
Intitulado precisamente Sala de Nutricin, los objetivos
inmediatos de la misma fueron hacerse cargo de
nios desnutridos convalecientes, para continuar ofrecindoles el impulso nutritivo iniciado en los servicios
en que habrn sido atendidos de episodios agudos.
Durante su estancia, habra oportunidad de un estudio
cuidadoso de las condiciones sociales y culturales de
su ambiente familiar, para adecuar su tratamiento a
esas realidades; para ello se hara necesario investigar
diferentes dietas y los efectos de las mismas sobre el

organismo infantil.
En tal disposicin vio la luz el primer trabajo
experimental, con que se inauguraba la poltica de
investigacin que habra de seguir el Hospital. El informe preliminar que de l se hizo en 1947, presenta los
resultados del empleo de una mezcla vegetal en que
intervena la soya, y con la que se pretenda remedar
la composicin qumica absoluta y relativa de las
protenas animales, en lo que se refiere a su contenido en aminocidos no sintetizables por el organismo
humano
Del trabajo inicial de la Sala de Nutricin, pronto
surgi la necesidad de conocer ms a fondo el personaje central del problema y centrarse en la caracterizacin
anatmica, clnica, funcional, bioqumica, psicolgica
y ms tarde, la social, de la desnutricin grave del
lactante y del preescolar.
Con tal idea, naci el Laboratorio Nm. 1 de Investigacin del Hospital Infantil de Mxico, conforme a una
concepcin arquitectnica que ms tarde fue adoptada
para los laboratorios de investigacin que posteriormente surgieran en el Hospital, y aos ms tarde en
varios de sus epgonos: que dichos laboratorios se instalaran en reas anexas a las salas de hospitalizacin,
de tal modo que a los investigadores nunca se les fuera
a olvidar que los sujetos de sus investigaciones eran
pequeos nios enfermos hospitalizados.
El grupo de investigacin nuclear estuvo constituido en sus principios, adems de los Maestros Gmez
y Ramos Galvn, por la doctora Beatriz Bienvenu, y la
QFB Margarita Escobedo y una cohorte de fielmente
dedicadas enfermeras y trabajadoras sociales. La sucesiva incorporacin de Joaqun Cravioto, en el ao
1948, del que habla en 1950, y de un creciente grupo
de qumicas, trabajadoras sociales y enfermeras metablicas, dio lugar a la constitucin formal del que
fuera el nacional e internacionalmente famoso Grupo
para el Estudio de la Desnutricin en el Nio. Pronto
el creciente poder de atraccin del Grupo propici el
gradual ingreso de muchos jvenes y talentosos profesionales en muchas ramas de la ciencia, que de hecho,
aos ms tarde continuaron y en cierto modo perpetuaron al equipo humano original, como se ver.
Del tema bsico de sus investigaciones existan
por supuesto numerosos antecedentes. Entre ellos,
por su carcter a la vez heroico y de muy elevada

calidad cientfica, las investigaciones acerca de la
Enfermedad del Hambre, realizadas en 1942, hace
exactamente sesenta y cinco aos, en el gueto de
Varsovia. Gesta humana en que los investigadores
mismos y sus familias, nios incluidos, fueron los
investigandos. De los datos cientficos obtenidos,
publicados en 1946 sobre papel poco mejor que el de
estraza, a pesar de las atroces circunstancias y de las
ahora mucho ms evolucionadas tcnicas de laboratorio, la mayora todava son vlidos. Non omnis moriar
(no morir del todo!)
Relatar en detalle las aportaciones cientficas de este
Grupo mexicano al conocimiento universal de las particularidades que ofrece el nio desnutrido, rebasa las
limitaciones de esta conferencia. Slo he de mencionar
que la comprensin, por parte del Profesor Gmez, de
los poderosos elementos culturales que modulan a la
condicin nutricia de la poblacin de las comunidades,
dio lugar al programa de investigacin comunitaria
que durante 40 aos estuviera al cargo de Joaqun
Cravioto, que igualmente grande reconocimiento
internacional mereciera. Y a la vez recalcar, que por lo
que ve a la investigacin de las caractersticas clnicas
y bioqumicas del nio desnutrido, esta continuara a
niveles cada vez ms profundos, con Leopoldo Vega
en el propio Hospital Infantil de Mxico, y en ese su
retoo, el Hospital de Pediatra del por muchos llamado primer Centro Mdico Nacional del Instituto
Mexicano del Seguro Social (1963 1985). Y que ha
cobrado nuevos bros en numerosos establecimientos
peditricos del pas de los cuales slo menciono ahora
a los grupos de Edgar Vsquez Garibay, en Guadalajara, y los que originalmente encabezara Salvador
Villalpando en el nuevo Hospital de Pediatra del
Centro Mdico Nacional Siglo XXI, y actualmente en
el Instituto Nacional de Salud Pblica.
Este ltimo autor, despus de haber enfocado sus
investigaciones en la lactancia materna, efectundolas
en un centro rural de estudios en el Estado de Mxico,
un tanto a la manera del dirigido por Joaqun Cravioto, ha venido dedicando sus esfuerzos al papel de
microelementos, particularmente el hierro y elementos
conexos. Ello refleja una tendencia mundial, que se ha
venido extendiendo al tema de prebiticos y probiticos, y da sustento a las fascinantes oportunidades
29
Frenk y Freund S
para una alimentacin funcionalmente basada en el

lactante mayor, que ahora ofrece la industria de los
alimentos basados en la leche de vaca.
De todas estas experiencias, surge entre nosotros
una vasta y casi siempre iluminadora literatura profesional, tanto en el mbito libresco como en el de las
publicaciones peridicas. Entre ellas, sobresale la obra
Alimentacin normal en nios y adolescentes, publicada
en el ao 1985 por el ya citado Rafael Ramos Galvn,
seguramente el mximo exponente mexicano en
materia de la alimentacin fisiolgicamente fundada
durante toda la niez. Adems, recordemos al Ramos
Galvn, fundador y primer Coordinador de Asistencia
y Enseanza de nuestro actual Instituto Nacional de
Pediatra.
Es ya la hora de la nutricin basada en resultados,
no necesariamente an en certeza absoluta. Cuando
en medio del cmulo de conocimientos e innovaciones
tecnolgicas, cobra vida, vigor y vigencia el antiguo,
cardinal apotegma breast is best en ingls, o en
el sentido literal, nuestro a lo hecho, pecho. Es la
hora, tambin, de la formulacin, en 2005, de las recomendaciones de ingestin de nutrimentos por un
grupo encabezado por el doctor Hctor Bourges, del
actual Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Es tambin la era de la muy
meritoria traduccin a la praxis, si bien con variable
fortuna, de las aportaciones, en los rdenes fisiolgico y bioqumico, de los procesos incorporativos,
digestivos y metablicos. En nuestro pas, es larga la
tradicin de las encuestas dirigidas al conocimiento
de los hbitos de alimentacin y de la consecuente
condicin nutricia, conducidos desde principios de
los aos 50 por variados grupos del propio Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn, y actualmente por el Instituto Nacional de
Salud Pblica, a lo largo de nuestras distintas regiones
geomdicas. Tales encuestas revelan que entre nosotros prevalece la atrocidad que el ms reciente nmero
de la revista Scientific American intitula la paradoja
global de obesidad y desnutricin. Es poca de la
dualidad magricidad-adiposidad.
En efecto, las encuestas conducidas por Juan Rivera
Domarco y sus grupos en 1999 y 2006, demuestran
que a la vez que en forma ms que notoria viene
30
aumentando la tasa y el nmero absoluto de obesos,

en la an intolerablemente elevada proporcin de
poblacin que vive en pobreza extrema, en miseria,
prevalece la desnutricin crnica principalmente reflejada en baja estatura, con el caveat antes expresado.
Resulta igualmente pasmosa la frecuencia de carencias
especficas, como la ya sealada de hierro, as como
de zinc y otros elementos, y esto en todos los estratos
comunitarios.
En cuanto a la obesidad, y tambin a sus comorbilidades serolipdicas y arteriales, el presente
adipocentrismo ha dado lugar a una esplndida
explosin en el conocimiento de la fisiologa y la
bioqumica del sistema adipoctico (peyorativamente llamado tejido adiposo). Pero tambin a
la formulacin y universal aceptacin de perfiles
y enfoques altamente reduccionistas, por decir lo
menos, con un franco hedor doctrinario. Quienes
en este campo nos hemos atrevido a proponer visiones adipolgicas un tanto heterodoxas, nos vemos
sujetos a demoledoras andanadas por parte de
toda suerte de adiplogos. Al mismo tiempo, crece
incontenible el hiato entre lo mucho que ahora conocemos y lo muy poco que podemos hacer a favor
del creciente nmero de nios obesos. Mucho ms
es lo que ahora conocemos, pero fuera de la ciruga
baritrica, casi no hemos avanzado en la prevencin
y tratamiento de la adiposis.
Concluir dicindoles que en nuestra evolucin
nutropeditrica, resulta fcil distinguir tres puntos de
referencia, a guisa de pilares histricos:
Federico Gmez Santos y el nacimiento de la
escuela peditrica mexicana;
El Instituto Nacional de la Nutricin, actualmente
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn;
El Instituto Nacional de Salud Pblica y sus encuestas de salud y concretamente, de las condiciones
de nutricin del pueblo de Mxico.

Al tenor de aquel corrido mexicano, tengan

presente seores, no se les vaya a olvidar.
Muchas gracias por su atencin.
Artculo de revisin
Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones bucales en nios.
Revisin de la literatura
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles,* Dra. Beatriz Martnez-Sandoval,** Dr. Jorge Tllez-Rodrguez,*** Dra. Lizbeth
Fabiola Ramrez-Paredes,**** Dr. Amrico Durn-Gutirrez,1 Dra. Antonia Cadena-Galds1
RESUMEN
La enfermedad de Heck, tambin denominada hiperplasia epitelial multifocal (HEM), fue descrita inicialmente en un grupo de nios indios
navajos, como mltiples lesiones intraorales en la mucosa bucal, labial y lingual, indoloras, de tamao variable, elevadas, de color semejante
al de la mucosa adyacente. Se atribuye su causa al virus del papiloma humano. Las lesiones generalmente remiten, pero esto sucede
desde meses hasta varios aos despus. Actualmente se estudian varios tratamientos para ofrecer las mejores alternativas. Los pediatras
y los estomatlogos deben reconocer estas lesiones para establecer el diagnstico oportuno y el plan de tratamiento adecuado.
Palabra clave: Enfermedad de Heck, hiperplasia epitelial multifocal, lesiones intraorales, mucosa bucal, virus del papiloma humano.
ABSTRACT
Hecks disease also known as multifocal epithelial hyperplasia, was first described in native Navajo children. They are multiple painless,
round or oval lesions, of different sizes, oversurface, with the same color of the adjacent mucous membrane. Human papiloma virus has
been described as the cause of this condition. Spontaneous remission takes place several months or years later. There are different treatment options. Paediatricians and stomatologists must be able to recognize this condition in order to make the diagnosis and prescribe the
best treatment.
Key words: Heckss diasease, intraoral lesions, oral mucosa, lips mucosa, tongue mucosa, human papiloma virus.
a hiperplasia epitelial multifocal (HEM) o

enfermedad de Heck es una enfermedad
papulonodular que afecta la mucosa de
la cavidad bucal en los carrillos, sigue un
patron similar a la lnea de oclusin y los labios; el
ms afectado es el inferior, 1 Inicialmente la enfermedad se atribuy a factores locales como irritacin
constante o factores sistmicos como deficiencias
vitamnicas. Posteriormente algunas investigaciones
sugirieron que el agente causal podra ser un virus y
se demostr la presencia de partculas de virus del
papiloma humano en lesiones vistas en microscopio

electrnico.2,3 Los genotipos 13 y 32, tienen predileccin por tejidos queratinizados, y no queratinizados,
respectivamente 4,5 aunque se han descrito reacciones
cruzadas con HPV 6, 11 y 18. Tambin se han descrito factores genticos, desnutricin, mala higiene
y condiciones sociales.6.
*
Jefe del Servicio de Estomatologa Peditrica INP.
** Profesor de postgrado Estomatologa Peditrica USLP.
*** CMF Adscrito del Servicio de Estomatologa Peditrica.
**** Residente de segundo ao de Estomatologa Peditrica.
1
Adscrito del Servicio de Estomatologa Peditrica.
Correspondencia: Dr. Eduardo de La Teja-ngeles. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C Colonia Insurgentes
Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Telfono: 100840900.
Recibido: marzo, 2007. Aceptado: noviembre 2007.
Figura 1. Lesiones caractersticas de HME en la mucosa del labio

inferior.Son del mismo color de la mucosa adyacente.
31
De la Teja-ngeles E y cols.
ASPECTOS CLNICOS
La HEM afecta preferentemente a poblacin peditrica.

Los pacientes muestran lesiones nodulares mltiples
(Figura 1); rara vez son nicas. Las lesiones son elevadas, del mismo color que la mucosa adyacente; la
mayora tiene dimetro de 0.1 a 0.5 cm, a veces, varios
centmetros, que se forman por coalescencia de lesiones
pequeas, ppulo-nodulares (Figura 2); por lo general
tienen superficie lisa, algunas veces rugosa; tienen
crecimiento lento; son asintomticas. En algunos casos
se diagnostican errneamente como papilomas. La diferencia es la presentacin mltiple y la resiliencia (Figura
3), es decir que al tensar la mucosa afectada, desaparecen y al regresar la mucosa a su posicin original, las
lesiones reaparecen. La HEM predomina ligeramente
en el sexo femenino 1:0.4 a 1:1. Se localiza con mayor
frecuencia en la mucosa labial, lingual (Figura 4) y
bucal; algunos autores mencionan que es ms comn
en infantes 7. Se ha visto ocasionalmente en adultos8.
Las lesiones no se malignizan 9,10 . En 50% de los casos
interfieren con la masticacin y los pacientes muerden
las lesiones con frecuencia 11. (Cuadro 1)
Figura 2. Lesiones papuloampollosas coalescentes en la mucosa

del labio superior.
Las clulas epiteliales del estrato espinoso muestran

ncleos grandes, con citoplasma vacuolado claro. La
capa de clulas basales muestra aumento de la actividad mittica. Un dato frecuente es la presencia en
el estrato espinoso de clulas con una disposicin del
material nuclear que semeja figuras mitticas anormales, que se denominan clulas o cuerpos mitosoides.
El tejido conjuntivo subyacente suele ser laxo y estar
bien vascularizado; presenta un infiltrado variable
de linfocitos.12
ASPECTOS HISTOLGICOS
La enfermedad se caracteriza por la formacin de

capas gruesas de paraqueratina y acantosis extensa.
Cuadro 1. Caractersticas clnicas de la hiperplasia epitelial multifocal
Forma
Nmero
Volumen
Dimetro
Color
Coalescencia
Superficie
Propiedad caracterstica
Sintomatologa
Crecimiento
Tipo de lesin
Sexo
Edad
Etiologa
Redonda, oval
Mltiples, rara vez aisladas
Elevadas
De 0.1 a 0.5 cm, pueden llegar a medir varios centmetros
Similar a la mucosa adyacente
Positiva
Lisa, algunas veces rugosa
Resilencia
Ninguna
Lento
Benigno
Femenino 1:0.4 a 1:1 masculino
Frecuente en nios, hay informes de casos en adultos.
Virus del papiloma humano
Diagnstico diferencial
Verruga vulgar, papiloma escamoso mltiple, condiloma acuminado, enfermedad de

Darier, enfermedad de Crohn y la piostomatisis vegentante, sndrome de Cowden
o hamartomas mltiples
32
Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones bucales en nios
Figura 3. Las lesiones desaparecen al estirar los tejidos

afectados(resilencia).
Figura 4. Lesiones bermelln en el borde del labio superior, tambien se observa en el vrtice, bordes lateales y cara dorsal de la
lengua.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Debe hacerse con verruga vulgar, papilomas escamosos mltiples, condiloma acuminado, enfermedades
de Darier, de Crohn y la piostomatitis vegetante. Las
lesiones de la mucosa bucal deben diferenciarse de las
lesiones caractersticas del sndrome de Cowden o de
hamartomas mltiples, que pueden presentar similitudes con la hiperplasia epitelial focal. 13 por lo que la
distribucin puede ser aislada o en grupo 1
TRANSMISIN DEL VIRUS
Al igual que el virus del herpes simple 1 y 2, Epstein

Barr, citomagalovirus, herpes virus humano 8, virus
del papiloma humano (VPH) y el virus de la inmunodeficiencia humana, puede trasmitirse por contacto
orogenital.
A la fecha se han identificado 106 tipos de VPH
de los cuales 40 se detectan en mucosa bucal que
producen entre otras lesiones la hiperplasia epitelial
focal14,25. (Cuadro 2)
Cuadro 2.
Patologa
HEF
Papiloma
Verruga vulgar
Condiloma
El tratamiento de las lesiones es difcil. A pesar de que

hay autolimitacin de las lesiones a largo plazo14, 15, hay
lesiones que no remiten espontneamente y requieren
tratamiento quirrgico, sobre todo si interfieren con
la masticacin o se ulceran con frecuencia debido a
la friccin. Las lesiones extirpadas quirrgicamente
deben ser estudiadas histolgicamente para confirmar
el diagnstico. Se han sugerido diversos tratamientos:
criociruga y vitamina E; imiquimod crema al 5 %
(modificador de la respuesta inmune) 16. Tambin se ha
utilizado tpicamente el interfern beta. 17 (Cuadro 3)
Experiencia en el INP
Esta patologa no es muy frecuente en el Instituto

Nacional de Pediatra ya que por lo general es tratada en otros niveles de atencin. El tratamiento que
proporcionamos en el INP es la observacin de las
lesiones cada tres o cuatro meses, su crecimiento y su
involucin (si hay remisin espontnea referida por
Cuadro 3. Tratamientos de eleccin
Virus relacionados
HPV 13 y 32
HPV 6,11. Menos frecuentes 13,26 y 32
HPV 2 y 4
HPV 2,6,11,16 y 32
Observacin
Ciruga
Imioquimod (tpico)
Lser CO2
Pudophyllum
Interfern
33
De la Teja-ngeles E y cols.
los pacientes y sus familiares) as como la ciruga en

los casos que se alteren la masticacin, la fonacin, la
deglucin etc.
que las lesiones no son malignas y que en muchos de

los casos remiten sin tratamiento.
REFERENCIAS
DISCUSIN
En 1965 Archer y cols. emplearon el trmino hiperplasia epitelial focal para designar lesiones en la
mucosa bucal en un grupo de nios indios navajos
de Nuevo Mxico. Esta enfermedad anteriormente
fue llamada hiperplasia poliposa mltiple, verruga
o papiloma. Hay numerosos informes sobre esta
alteracin en varios pases y grupos tnicos. 13, 14,18-23
Carlos y cols.6, estudiaron 110 casos guatemaltecos
y propusieron el nombre de hiperplasia epitelial
multifocal por papilomavirus. Hay la tendencia
en Amrica Latina de llamar a esta enfermedad
hiperplasia multifocal del epitelio (HME). Ledesma
y cols. 7, estudiaron 9 casos; la mayor parte tena al
menos un familiar cercano con lesiones parecidas.
Esto hizo pensar que se trata de una enfermedad de
carcter hereditario. Al y cols. demostraron que en
los pacientes inmunosuprimidos por trasplante se
puede presentar papilomatosis por lo que se deben
vigilar cuidadosamente 24. El tratamiento y la vigilancia de las lesiones es importante debido a que en
ocasiones se resuelven espontneamente aunque a
veces persisten por varios aos 18 y se opta por su
remocin quirrgica 14. Otros tratamientos descritos
son: tpicos (Imiquimod), laser CO2, resina de Pudofillum e interferon.25.
CONCLUSIONES
Se desconoce la frecuencia de estas lesiones en Mxico.

Aunque predominan en nios, se han descrito casos en
adultos, sobre todo en los que no tienen dientes (edntulos). Los pediatras y estomatlogos deben hacer un
diagnstico oportuno de esta enfermedad, explicar al
paciente y sus familiares la historia natural de la patologa, la relacin familiar; sobre todo, sensibilizar a los
padres de la importancia de identificar estas lesiones
en sus hijos y que sepan que pueden ser portadores y la
posibilidad de infectar a otros miembros de la familia
si no se aslan sus utensilios. Finalmente deben conocer
las opciones que existen para su tratamiento y saber
34
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35
Informe de un caso interesante

Apendicitis neonatal complicada: informe de un caso y revisin de la
literatura
Dr. Ulises Alvarado-Len,* Dr. Jos Martn Palacios-Acosta,** Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez,***
Dr. Javier Realpozo-Galicia,**** Dra. Anel Guadarrama-Prez1
RESUMEN
La apendicitis en menores de dos aos es infrecuente; constituye el 2% de todos los casos. La frecuencia de apendicitis neonatal es mucho menor del 0.2% de casos. La rareza de este problema en el periodo neonatal explica que los pacientes sufran apendicitis perforadas
con peritonitis generalizada. La etiologa de la apendicitis neonatal puede ser la enfermedad de Hirschsprung, la enterocolitis necrosante,
el leo meconial, la fibrosis qustica, una hernia inguinal, una corioamnioitis o sepsis por Estreptococo Grupo A. Se presenta una nia
de ocho das de vida cuyo padecimiento comenz a los dos das de edad con rechazo a la alimentacin oral, distensin abdominal,
irritabilidad, evacuaciones con moco y sangre y fiebre. Su abdomen estaba distendido, doloroso a la palpacin; haba resistencia muscular; ausencia de peristalsis. Una RX de abdomen mostr aire libre en la cavidad. Se realiz una laparotoma exploradora; se encontr
peritonitis generalizada, mltiples adherencias fiobrinopurulentas de tipo asa-asa-pared; apndice cecal perforado en su tercio distal.
El epipln sellaba la perforacin; el ciego era mvil; haba anexitis, lquido peritoneal meconial; perforacin del colon transverso de 0.2
mm. Se cerr la perforacin y se practic apendicetoma tipo Oschner y se realiz lavado de la cavidad. Se tomaron biopsias de colon a
nivel del ngulo esplnico y del recto sigmoides. Tuvo buena evolucin postoperatoria. Actualmente tolera la va oral, tiene evacuaciones
normales. Recibi cefotaxime, metronidazol y amikacina. En pacientes con abdomen agudo, se debe considerar la apendicitis neonatal
en el diagnstico diferencial. La intervencin quirrgica temprana en apendicitis neonatal es el tratamiento ideal, lo cual es debido a que
el diagnstico oportuno es excepcional.
Palabras clave: Apendicitis neonatal, peritonitis, perforacin intestinal, lquido peritoneal meconial, apendicectoma.
ABSTRACT
Appendicitis in infants under 2 years of age is uncommon: only 2% of all cases. Its incidence is much lower in neonates, about 0.2% of all
cases. Since the diagnosis is uncommon and hence unsuspected in this age group, treatment is often delayed, for which reason perforation
and peritonitis is almost always present. In the differential diagnosis the etiology of this condition should include appendiceal inflammation
secondary to distal colonic obstruction from Hirschsprungs disease blockage, from internal or external hernias, appendicitis and perforation
from meconium plugs, choriamnioitis, streptococal sepsis, cystic fibrosis and from necrotizing enterocolitis. The present case is an 8 days
old febrile female who presented at the second day of life. The patient refused feeding; she had abdominal distention with shiny skin, very
irritable. There were bloody stools. Abdomen was tender to palpations; bowel sounds were absent. A laparotomy was performed .There
was free meconial fluid in the peritoneal cavity; the appendix was perforated; a 2 mm perforation was also present in the transverse colon.
The perforation was closed and Oschner appendectomy was done followed by peritoneal lavage. Biopsies from the colon and the sigmoid
were taken. The patient improved and began to tolerate formula. Stools became normal. She had been given cefotaxime, metronidazole
and amikacin. The symptomatology of this condition is not revealing. The possibility of appendicitis should be suspected in an infant with
an acute abdomen. Diagnosis requires a high index of suspicion. Early appendectomy before perforation occurs is the ideal treatment, but
establishing a diagnosis in neonates is exceptional.
Key words: Neonatal appendicitis, peritonitis, intestinal perforation, meconial fluid, appendectomy.
* Medico residente del 4to ao de ciruga peditrica. Hospital

para el Nio. Toluca, Estado de Mxico.
** Mdico adscrito del Servicio de Ciruga Oncolgica. Instituto

Nacional de Pediatra.
*** Director del Hospital para el Nio. Toluca, Estado de Mxico.
**** Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica.
1
Mdico residente de primer ao de Ciruga Peditrica.

Hospital para el Nio, Toluca, Estado de Mxico
Correspondencia: Dr. Ulises Alvarado-Len. Hacienda Taborda nm.
107, colonia Rancho Dolores. CP 50110. Toluca, Estado de Mxico.
Cel.: 045 722 108 1757. E-mail: cocolizocp@hotmail.com.
Recibido: octubre, 2007. Aceptado, diciembre, 2007.
36
a apendicitis aguda es la causa de abdomen

agudo ms frecuente en la edad peditrica;
es el 10% de todas las admisiones intrahospitalarias a un servicio de urgencias. Por el
contrario, la apendicitis en nios menores de dos aos
es infrecuente: 2% de todos los casos. La frecuencia
de apendicitis neonatal es an mucho menor del 0.2
a 0.04% de casos. Predomina en el sexo masculino
en la relacin de 3:1. En pacientes de trmino ocurre
en un 48% y en pacientes pretrmino en 52%. Por
ser un diagnstico raro en el periodo neonatal los
Apendicitis neonatal complicada
Figura 1. Radiografa tangencial que muestra aire libre en la cavidad abdominal.
pacientes sufren apendicitis perforada con peritonitis

generalizada en 74% de los casos. 1,10,11
INFORME DEL CASO
Nia de ocho das de vida, producto de la G2, P2; el embarazo curs con hipertensin arterial de la madre quien
recibi control prenatal regular. La nia naci de trmino en una clnica privada por cesrea realizada por la
presencia de preeclampsia y oligohidramnios. No hubo
datos de hipoxia de la paciente al nacimiento, Apgar 8/9.
Pes, 3,300 g. Egres con la madre a su domicilio.
Inici su padecimiento a los dos das de vida con
rechazo a la alimentacin por va oral, tuvo distensin
abdominal e irritabilidad, con llanto constante; tuvo
evacuaciones con moco y sangre; fiebre de 38.2 C.
Exploracin fsica. Reactiva; palidez ligera de
tegumentos, crneo normocfalo, fontanela anterior
normotensa; campos pulmonares ventilados; ruidos
cardiacos rtmicos de buena intensidad. Abdomen
con resistencia y dolor a la palpacin, sin peristalsis.
Genitales normales. Miembros torcicos y plvicos
normales. Llenado capilar de 2 segundos. Ingres al
Servicio de Urgencias donde se coloc sonda orogstrica que dren contenido gastrobiliar. El laboratorio
mostr: leucocitosis de 20,500 mm3, bandemia, 6,970;
prolongacin del tiempo de coagulacin. Gasometra:
acidosis metablica compensada.
La RX de abdomen mostr mala distribucin de
aire, ausencia de aire libre en el hueco plvico, imgenes polidricas y aumento del espacio interasa.
Ingres a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Se inici el tratamiento con ayuno, lquidos
a requerimientos altos, doble esquema antimicrobiano (ampicilina/amikacina), sonda orogstrica a
derivacin y ventilacin asistida fase I. Mejoraron las
condiciones abdominales. Al tercer da de su ingreso
se inici la va oral. Apareci distensin abdominal,
por lo que se inici ayuno con medidas descompresivas; no hubo mejora. A los seis das de su ingreso
la paciente tena distensin y dolor abdominal. La
sonda orogstrica sin drenaje. Se vea plida; tena
taquicardia; abdomen distendido y doloroso a la palpacin, resistencia muscular con 34 cm de permetro
abdominal; ausencia de ruidos intestinales. Una RX
simple de abdomen mostr aire libre en cavidad, aire
libre subdiafragmtico en bipedestacin. Se decidi
realizar una laparotoma exploradora con incisin supraumbilical transversa por perforacin intestinal.
Se encontr un trombo a nivel del ligamento redondo y peritonitis generalizada; mltiples adherencias
fibrinopurulentas entre las asas y la pared. El apndice
estaba perforado en su tercio distal; el epipln sellaba
la perforacin. El ciego era mvil; haba anexitis importante; exista lquido peritoneal meconial; se hall
una perforacin del colon transverso de 0.2 a 0.3 mm.
Se cerr con tcnica de Heineke-Mickulikz; se practic
apendicectoma tipo Oschner con punto de Zuckerman
y se lav la cavidad; se tomaron biopsias del intestino
grueso, del ngulo esplnico y del colon sigmoides.
Figura 2. Radiografa postero-anterior que muestra aire libre subdiafragmtico del lado derecho.
37
Alvarado-Len U y cols.
Figura 3. Adherencias mltiples asa-asa y apndice cecal inflamado

y perforado en su tercio distal.
En el posoperatorio la paciente se mantuvo en fase

I de ventilacin, en ayuno, con soluciones a requerimientos, con triple esquema antimicrobiano, medidas
descompresivas y sonda nasogstrica. La evolucin
fue satisfactoria. Al sexto da postoperatorio se retiraron la sonda orogstrica y el penrose. Actualmente
tolera la alimentacin por va oral.
El liquido peritoneal mostr 5,000 polimorfonucleares, linfocitos l3%, segmentados 85%, eosinfilos 2%,
eritrocitos 1,150, glucosa 62, tincin gram negativa.
Recibi tratamiento con cefotaxime, metronidazol,
amikacina por 14 das.
El estudio histopatolgico fue: apendicitis aguda;
las biopsias de colon mostraron clulas ganglionares.
La luz apendicular tiene menos riesgo de obstruccin en el perodo neonatal, ocasionada por materia
fecal, hipertrofia linfoide, infecciones virales y parasitarias debido a su forma cnica de base ancha. La
pared apendicular delgada est expuesta a la ruptura,
cuando existe una obstruccin distal por una patologa
acompaante. 1-4 La perforacin apendicular ocurre en
un 74% de los casos.
Cuadro clnico: Vmito, rechazo a la alimentacin
por va oral, distensin abdominal, irritabilidad, ausencia de evacuaciones, fiebre y dolor abdominal. La
distensin abdominal ocurre en un 60% de los casos
y el vmito, en un 80%. 1,4,10. El cuadro se acompaa
de leucocitosis y elevacin de la PCR.
La RX simple de abdomen muestra niveles hidroareos en la fosa ilaca derecha, ausencia de aire
distal, aire libre subdiafragmtico e imagen en vidrio
despulido.
En nios el ultrasonido ha mostrado su utilidad con
90% de especificidad, con 80 a 84% de sensibilidad. La
tomografa axial computada tiene sensibilidad hasta en
95%; sin embargo, en neonatos estos mtodos estn limitados por las caractersticas anatmicas a esa edad. 1,15
El tratamiento es quirrgico: reseccin apendicular, aseo de la cavidad abdominal, colocacin de
drenaje penrose y triple esquema antibitico (ampicilina, amikacina, clindamicina) por diez das o doble
esquema (cefotaxime, ampicilina/sulbactam o con ticarcilina/cido clavulnico), sobre todo en apendicitis
complicada con peritonitis generalizada por ruptura
apendicular. 1,10
DISCUSIN
Los antecedentes de importancia son: hipoxia neonatal, pre-eclampsia, cateterizacin umbilical y

prematurez, antecedentes similares a los de la enterocolitis necrosante. 2
La apendicitis neonatal puede presentarse en otras
patologas como la enfermedad de Hirschsprung, la
enterocolitis necrosante, el leo o el tapn meconial, la
fibrosis qustica, la hernia inguinal, la corioamnioitis
o sepsis por Estreptococo Grupo A. 1,2,5-9,11
38
Figura 4. Perforacin puntiforme a nivel del colon transverso.
Apendicitis neonatal complicada
En el postoperatorio el paciente debe estar en ayuno un promedio de diez das y nutricin parenteral
total. Al restablecerse el trnsito intestinal se inicia la
va oral. 14
Los cultivos de lquido peritoneal han mostrado
Eschericia coli, Klebsiella pneumoniae y Citrobacter freundi. 1,13
Los pacientes con apendicitis complicada se
diagnostican en 14 das promedio, permanecen hospitalizados 30 das y tienen una sobrevida de 36%. 10
Se han informado alrededor de 140 casos de apendicitis neonatal, en los ltimos 100 aos (1901-2000) de
stos, 128 tienen suficiente informacin para formar
parte de la estadstica. 10
El diagnstico oportuno de apendicitis neonatal es
un hallazgo transoperatorio ya que se presenta como
un cuadro clnico inespecfico, lo cual retrasa el tratamiento quirrgico y eleva la morbimortalidad a 80%
en apendicitis no complicada, que se incrementa hasta
85 y 90% cuando hay perforacin y peritonitis. 1,4,11,13
La perforacin es muy frecuente en apendicitis
neonatal; una de las causas es que la pared apendicular es muy delgada y tiene escaso flujo sanguneo; el
omento est poco desarrollado y la cavidad abdominal
pequea permite una contaminacin ms rpida del
peritoneo; adems, la poca elasticidad del ciego es
reducida; finalmente la resistencia a las infecciones
en el periodo neonatal es baja. 11,12
Una patologa an ms rara que la anterior es un
apndice cecal perforado dentro de una hernia ingui-
Figura 5. Apndice cecal inflamado, hipermico, perforado en su

punta y sin meso apendicular.
nal; el proceso infeccioso est bien localizado lo cual no

permite que se desarrolle una peritonitis generalizada
y ocurre una mejor evolucin. Despus de la apendicectoma se cierra el defecto herniario y se deja un
drenaje. En ocasiones tambin hay hernias inguinales
cuando se diagnostica enterocolitis necrosante.12
Se comprende que una patologa obstructiva favorece la perforacin apendicular, como sucede en la
enfermedad de Hirschsprung, en el tapn meconial,
en la hernia inguinal y en la fibrosis qustica.
CONCLUSIN
La apendicitis neonatal es una complicacin de una

patologa previa como la enterocolitis necrosante, la
enfermedad de Hirschsprung y la fibrosis qustica.
9,11,16
El diagnstico oportuno es excepcional. 10 La intervencin temprana de la apendicitis neonatal es el
tratamiento ideal antes de que ocurra una perforacin.
En pacientes con datos sugestivos de proceso inflamatorio intrabdominal, se debe considerar la apendicitis
neonatal como diagnstico diferencial. 11
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ACTA PEDITRICA DE MXICO
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40
Vigilancia epidemiolgica
Dr. Arturo Mancebo-Hernndez1. Dra. Aurora Gonzlez-Rivera2, Dra. Lidia Daz-Omaa3, Dra. Maribel LpezAlquicira4, Dra. Wendy Domnguez-Viveros5, Dr. Alejandro Serrano-Sierra6
RESUMEN
Los defectos del tubo neural (DTN) son malformaciones causadas por anomalas en el cierre del tubo neural, cuya etiologa es resultado
de la interaccin de factores genticos y ambientales. Los principales son la espina bfida, que comprende el meningocele y el mielomeningocele; la anencefalia. El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de los Defectos del Tubo Neural SVEDTN tiene como objetivo unificar
criterios para su vigilancia mejorando la informacin en oportunidad y calidad. El impacto y trascendencia de los casos de DTN se ve en
los costos que se pueden cuantificar (estancia hospitalaria, medicamentos, etc.) y los que no se pueden cuantificar (emocionales que
afectan al paciente y la familia) superiores a la capacidad de respuesta de las familias y los servicios de salud vigentes; el efecto negativo
en las perspectivas familiar, social y econmica de los DTN. El presente anlisis pretende informar la situacin actual de la Vigilancia
Epidemiolgica de los DTN y recomendar algunas propuestas para fortalecerla y para implementar medidas de prevencin, diagnstico
y tratamiento de los DTN.
Palabras clave: Defectos del tubo neural, Vigilancia Epidemiolgica, espina bfida, meningocele, mielomeningocele, anencefalia.
ABSTRACT
Neural tube defects (NTD) are a group of malformations resulting from abnormal closure of the neural tube owing to genetic and environmental factors interactions. The main NTD are cleft spine, which includes meningocele, myelomeningocele and anencephalia. The
purpose of Epidemiologic Surveillance System of Neural Tube Defects is to unify criteria for their surveillance with timely and qualified
management. Impact and importance of NTD is readily apparent in the high costs which include hospitalization, medication, etc. and in
the other hand the emotional effect on patients and their families. These costs can not be met by most families nor by health services.
All of this has a negative social and economic effect on the families. This review presents the current situation of the NTD surveillance.
Proposals to implement preventive, diagnostic and therapeutic measures for NTD are recommended.
Key words: Neural tube defects, epidemiological surveillance, cleft spine, meningocele, myelomeningocele, anencephalia.
e denominan defectos del tubo neural (DTN)

o encefalomielodisrafias, las malformaciones
debidas a defectos del cierre del tubo neural
durante la embriognesis. Ocasionan alteraciones internas o externas de diferente grado, con
trastornos clnicos de diversa gravedad en los productos en gestacin, dependiendo de la intensidad y

localizacin del defecto 1-7. Son un grupo de patologas
de etiologa multifactorial, por la interaccin de factores genticos y ambientales.

3

4

CLASIFICACIN
1
2
5
6
Jurisdiccin Sanitaria Iztapalapa.

Departamento de Medicina Comunitaria, (INP).
Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades no Transmisible
(SSPDF)
Departamento de Archivo Clnico.
Servicio de Epidemiologa .
Subdireccin de Consulta Externa.
Instituto Nacional de Pediatra (INP)
Correspondencia: Dr Arturo Mancebo-Hernndez, Alfonso Toro, esquina Fausto Vega SN Col. Escuadrn 201, Delegacin Iztapalapa.
CP 09060, Mxico D.F. E-mail: amanher_2000@yahoo.com.mx.
Dra Aurora Gonzlez Rivera: Insurgentes Sur 3700-C, CP 04530,
Mxico, DF; E-mail: auroragonzalez@prodigy.net.mx.
Estas malformaciones se clasifican en defectos ceflicos y defectos caudales; a su vez se subdividen en

defectos abiertos y cerrados. Actualmente se clasifican
de acuerdo al punto de cierre del tubo neural afectado
donde fallaron los mecanismos celulares y tisulares de
adhesin 1-3. En base a lo anterior hay: espina bfida
(EB), espina bfida oculta (EBO), espina bfida qustica
(EBQ), esta ltima subdividida a su vez en meningocele (MC), mielomeningocele (MMC), anencefalia y
raquisquisis 4-7.
41
Mancebo Hernndez A y cols.
FACTORES DE RIESGO
En el 95% de los casos de DTN no hay antecedentes

familiares, slo factores ambientales, la mayora de
carcter multifactorial. Los factores ambientales responsables de los DTN son nivel socioeconmico bajo,
multiparidad; embriopatas por teratgenos, especialmente cido valproico. El uso de analgsicos o de
antipirticos durante el embarazo, principalmente el
cido acetilsaliclico, tiene efectos teratognicos en animales, pero no hay pruebas fehacientes que confirmen
que a dosis moderadas tengan los mismos efectos en
el feto humano. Empero, existen estudios que sugieren
que los salicilatos pueden ser teratognicos en productos de madres que los consumieron. Para la asociacin
del acetaminofn y DTN, los estudios existentes son
contradictorios. Aunque no se ha demostrado el efecto
directo de los plaguicidas en la gnesis de los DTN,
no se descarta su potencial teratgeno 8,9.
Otros factores de riesgo son los genticos, entre
ellos las alteraciones cromosmicas y la transmisin hereditaria. Los factores ambientales incluyen
la deficiencia de cido flico, la diabetes mellitus,
la hipertermia, la ocupacin, el alcoholismo, el
tabaquismo, la obesidad materna, el uso de anticonvulsivos, el uso de anticonceptivos, las enfermedades
infecciosas, as como la exposicin a solventes y
plaguicidas. 1,3,4,6,7,10-15.
DIAGNSTICO
El diagnstico de los DTN debe realizarse con estudios

clnicos, epidemiolgicos y genticos.
Durante su evolucin el tubo neural se encuentra
abierto inicialmente en sus dos extremos y se comunica con la cavidad amnitica. Cuando ocurre un
defecto del tubo neural, hay sustancias fetales como
la alfa-feto-protena (AFP) y la acetil-colinesterasa,
que son secretadas al lquido amnitico y se les
detecta como marcadores bioqumicos. Cuando se
encuentran concentraciones elevadas de AFP en el
lquido amnitico y en el suero materno o cuando en
un ultrasonido ordinario se sospecha un DTN, se recomienda realizar ultrasonografa de alta resolucin
para corroborar el diagnstico y el tipo de defecto
del tubo neural 1,3,12,16,17.
42
Durante el control prenatal de mujeres embarazadas se deben investigar epidemiolgicamente con un

enfoque de riesgo, todos los factores que pudieran
relacionarse con la gnesis de los DTN.
PREVENCIN
Existe evidencia de que aportes vitamnicos suplementarios con cido flico en las mujeres embarazadas
reduce en un 70% el riesgo de DTN del producto. Una
teora explica que el mecanismo de accin del cido
flico en la prevencin de DTN, no es slo suplir el
dficit alimentario del folatos, sino evitar un error
congnito de su metabolismo que ocasiona una acumulacin de homocistena, la cual a su vez produce
una alteracin enzimtica, en la 5,10 metil-tetra-hidrofolato-reductasa, MTHFR, responsable de los DTN.
Adems, el cido flico favorece la morfognesis, la
trofognesis y la hadegnesis mediante la generacin
de nuevo ADN y la disminucin de homocistena,
principal metilador del ADN CpG, lo cual corrige el
defecto de termolabilidad de la enzima MTHFR 1,3,7,11,15.
Es por ello que se recomienda el suplemento de cido
flico a dosis de 0.4mg diarios a mujeres en edad frtil
con probabilidad de embarazarse y de 4.0mg por da
a mujeres en las mismas condiciones pero con antecedente de hijo previo con DTN 18. Estas indicaciones se
encuentran en la NOM-034-SSA2-2000 de observancia
obligatoria y vigente para el pas.
EPIDEMIOLOGA
A nivel Mundial, de los nacimientos anuales registrados la frecuencia de DTN incluye 400,000 casos
de anancefalia (AC) y 300,000 casos de espina bifida,
(EB) (razn de 1.3:1 AC:EB). En los EE.UU., las tasas
de DTN, oscilan entre 4 y 10 casos por 10,000 nacidos
vivos; se calculan 400,000 anencefalias y 2,500 casos
de espina bfida por ao (razn 1.6:1)19. En el Reino
Unido, China, Hungra y Mxico se han notificado cifras superiores 20. En China, 1.2:1 casos de AC y EB. En
Mxico, 2,000 casos anuales de anencefalia y 751 casos
de espina bfida, con una razn de 2.6:1 (AC y EB). El
peligro de su aparicin oscila entre 3 y 5%, segn el
nivel de riesgo de la poblacin de que se trate21. La
anencefalia afecta principalmente a las mujeres (razn
mujer/varn de 2,3:1 en personas blancas; (Programa

contra Defectos Congnitos, zona metropolitana de
Atlanta, 1968-1996), mientras que las tasas de espina
bfida son ligeramente ms elevadas en la mujer.
Algunos estudios muestran una variacin pequea
en el gnero cuando se tiene en cuenta la raza 16,22. En
los EE.UU., las tasas de DTN son ms bajas en la raza
negra y ms elevadas en los hispanos, en comparacin
con los blancos23, mientras que en los galeses e irlandeses se han notificado cifras mayores 24,25.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA (VE)
Es el conjunto de actividades que permiten reunir

informacin necesaria para conocer la historia natural de la enfermedad; detectar y prever factores de
riesgo relacionados con su gnesis, y recomendar
oportunamente medidas de prevencin y control.
Esta actividad tiene un sustento legal en la Ley
General de Salud, la NOM-017-SSA2-1994 para la
Vigilancia Epidemiolgica en Territorio Nacional,
y su observancia es obligatoria en todo el pas, incluyendo los sectores pblico, social y privado que
integran el Sistema Nacional de Salud en la Repblica
Mexicana1,4,5.
Los DTN, se encuentran dentro de los Defectos al
Nacimiento (DAN). Tienen antecedentes en el estudio de Schwalbe (1906) descrito en el Tratado de las
Malformaciones de los Hombres y de los Animales;
en el de Gregg (1943) que analiza al virus de la rubola como agente embrioptico; en el de Lenz (1962)
que estudia los efectos teratognicos de la talidomida
en la embriognesis. Posteriormente se instituye el
Clearing-House, organizacin ocupada del registro
y estudio de los DAN, con nfasis en el monitoreo de
las malformaciones congnitas externas, constituida
por 20 pases, incluyendo a Mxico.
En Mxico, la Vigilancia Epidemiolgica de los
DTN se remonta a la dcada de 1980, con el Registro
de Vigilancia Epidemiolgica de Malformaciones
Congnitas Externas (RVEMCE) del Instituto Nacional de la Nutricin. Empero, debido a la necesidad de
constituir un programa especfico para la Vigilancia
Epidemiolgica de los DTN, se form el Sistema de
Vigilancia Epidemiolgica de la Anencefalia, circunscrito a la frontera norte del pas. Con la intencin de
ampliar la cobertura de la Vigilancia Epidemiolgica

de DTN se incluyeron otras entidades federativas y
en 1993, se form el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de Defectos de Tubo Neural (SVEDTN), con
todas las entidades Federativas del pas1,4,5.
Los elementos a considerar en este sistema incluyen:
a) Deteccin de casos de DTN
b) Clasificacin, notificacin y referencia de casos
c) Registro nominal de casos
d) Registro del seguimiento de las madres con
casos
e) Anlisis de las defunciones
f) Evaluacin de indicadores
g) Investigacin epidemiolgica
El SVEDTN se compone de dos grandes elementos: El primero es el Sistema de Informacin y el
segundo es el Estudio de Factores de Riesgo. Mediante
el Sistema de informacin se pretende obtener datos
que permitan establecer la magnitud de estos eventos en las reas del pas sujetas a esta vigilancia, as
como servir de fuente de seleccin de casos para el
desarrollo del segundo elemento que es el estudio
de factores de riesgo mediante el diseo de casos y
controles 1.
El objetivo del SVEDTN es unificar criterios para
mejorar la informacin sobre oportunidad y calidad
y sobre la ocurrencia de DTN en la poblacin, para
planear, implementar y evaluar los programas de
prevencin, control, tratamiento y seguimiento,
as como el estudio de los factores de riesgo en su
gnesis1,4,5. El SVEDTN, a travs del Manual Operativo ex profeso, establece las siguientes definiciones
operacionales de los DTN, con objeto de estandarizar
criterios para su deteccin, clasificacin y notificacin:
Caso de Anencefalia (AC): Recin nacido, vivo o
muerto, de ms de 20 semanas de edad gestacional,
con ausencia de huesos del crneo y de gran parte
del encfalo confirmada por clnica y por estudios
de imagen.
Meningocele (MC): Nio con uno o ms defectos
saculares rotos o ntegros - en la lnea media dorsal,
43
adecuada y oportuna las medidas de prevencin,

diagnstico y tratamiento de dichos defectos.
Durante el periodo de estudio, por medio del
SVEDTN se identific una frecuencia nacional de
DTN. Hubo 8 casos de DTN por 10,000 nacimientos
en 1999; 6.7 en el 2000 y 3.3 para el 2001; aument a
3.6 y 3.7 para los aos 2002 y 2003 respectivamente.
En 2004 la tasa fue de 4.7 casos de DTN. (Figura 1)
En el mismo periodo la tasa de mortalidad fue de 6.2
a 2.8 defunciones debidas a DTN por cada 10,000 nacimientos, de 1999 al 2003 respectivamente. (Figura 2)
Tasa*
1500
Defunciones
cervical, torcica, lumbar o sacra, que contiene en su

interior meninges y LCR, independientemente del
grado de afeccin neurolgica.
Mielomeningocele (MMC): Nio con uno o ms
defectos saculares rotos o ntegros a nivel dorsal
sobre la lnea media, cervical, torcica, lumbar o
sacra, que contiene en su interior mdula espinal,
races nerviosas o ambas, meninges y LCR, independientemente del grado de afeccin neurolgica.
Encefalocele (EC): Individuo con hernia sacular
de meninges a travs de un defecto en los huesos del
crneo, que contiene en su interior tejido cerebral.
El defecto puede localizarse en cualquier sitio de
la lnea media del crneo: nasal, frontal, parietal u
occipital.
Defuncin por DTN: Certificado de defuncin,
muerte fetal, acta de defuncin o registro hospitalario
en el que se identifique como causa bsica o asociada
a cualquiera de los DTN arriba mencionados.
Objetivo
El presente anlisis pretende dar a conocer la situacin

actual de la Vigilancia Epidemiolgica de los DTN y
recomendar algunas propuestas para fortalecer su
Vigilancia Epidemiolgica e implementar de manera
8
6.7
Casos
3.3
3.6
3.7
4.7
600
300
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Tasa*
Figura 1. Frecuencia de casos de DTN en Mxico (1999-2004).

Fuente: SVEDTN, Mxico. 1999-2004.
44
1999
2000
2001
2002
2003
Tasa*
Figura 2. Frecuencia de defunciones por DTN en Mxico (19992004)

Fuente: SVEDTN, Mxico. 1999-2004
En el 2004, la anencefalia ocup el primer sitio en

la distribucin de casos de DTN, con 58%, seguida
de la espina bfida con 33%, y encefalocele con 7.5%.
(Figura 3)
60%
58
50%
40%
30%
33
20%
10%
7.5
0.5
0%
Aos
Casos
2.8
300
Defunciones
Tasa*
900
2.9
600
Aos
Para el presente anlisis se realiz un estudio epidemiolgico transversal. Se utiliz como fuente de
informacin el SVEDTN, de 1999 al 2004 para nivel
nacional y del 2005 al 2006 para el Distrito Federal.
1200
8
7
6
5
4
3
2
1
0
4.6
900
1500
5.2
1200
SITUACIN DE LOS DTN EN MXICO
1800
6.2
Anencefalia Espina bfida Encefalocele Otras EB

Figura 3. Frecuencia de DTN de acuerdo a diagnstico clnico.
Mxico 2004.
Fuente: SVEDTN. Mxico, 2004
La prevalencia de DTN fue de 915 casos registrados.

La distribucin por entidad federativa. Los siguientes
estados tuvieron los primeros diez lugares: Puebla (136
casos), Estado de Mxico (121 casos), Veracruz (74 casos), Jalisco (56 casos), Guerrero (con 49 casos), Nuevo
Len (47 casos), Guanajuato (41 casos), D.F, 40 casos;
Baja California y Michoacn, 31 casos, cada uno. Distribucin de DTN por institucin. En el 2003, en primer
sitio, la Secretaria de Salud con 74%; el IMSS con 10%;
el ISSSTE y SEDENA con 1%, otras 9%. (Figura 4)
80
70
74
60
50
%
40
30
20
10
10
0
SSA
IMSS
ISSSTE
Otras SEDENA
Figura 4. Proporcin de casos DTN por institucin notificante.

Mxico 2004
Fuente: SVEDTN. Mxico. 2003
La distribucin de DTN en Mxico en 2004, mostr

51% en el gnero femenino y el 46% para el masculino. El 62% de los pacientes estaba vivo al momento
del nacimiento y el 26% en la misma situacin al ser
notificados al SVEDTN.
El cuadro 1 muestra la frecuencia y distribucin de
los factores de riesgo en la gnesis de los DTN en 2004,
de Mxico, as como los factores de riesgo paternos y
maternos.
Situacin de los DTN en el D.F.
El SVEDTN registr en el periodo de 2005-2006 una

frecuencia de 71 y 68 casos de DTN respectivamente;
en 2005, 46.7% (33) resida en el D.F.; 47.8% (34 casos)
eran originarios del Estado de Mxico y 5.5% (4) en
otras entidades federativas. En 2006, se registraron
55.9% (38) en el D.F; 33.5 (23) en el Estado de Mxico
y 10.3% (7) en otras entidades federativas.
Cuadro 1. Distribucin de factores de riesgo de los padres de casos

de DTN, Mxico, 2004
Factores
Edad aos:
(mediana)
Paternos
Maternos
15 a 76 aos
( 28 aos)
13 a 53 aos
(25 aos)
11%
36%
25%
12%
41%
25%
Escolaridad:
Ninguna
Primaria
Secundaria
Ocupacin:
Hogar
Campesino
Empleado
Obrero
Adicciones:
Ninguna
Alcohol
Tabaco
Antecedente de hijo
anterior con DTN
Familiares con DTN
Parentesco con
pareja
77%
29%
19%
13%
5%
36%
28%
18%
79%
3%
2%
3.8%
2.3%
1.6%
Fuente: SVEDTN. Mxico. 2004
Hubo 49 defunciones en 2005 y 30 en 2006. El SVEDTN registr entre casos y defunciones 120 en el 2005
y 98 en el 2006 (Cuadro 2)
Cuadro 2. Frecuencia de casos y defunciones registrados por el
SVEDTN por lugar de Residencia. D.F. 2005-2006
Lugar de residencia
Casos (defunciones)
Total
2005
2006
D.F.
Edo. Mxico
33 (19)
34 (27)
38 (21)
23 (6)
71 (40)
57 (33)
Otras Entidades
Subtotal
4 (3)
71 (49)
7 (3)
68 (30)
11 (6)
139 (79)
Fuente: SVEDTN, D.F. 2004-2005
Los diagnsticos especficos y la distribucin porcentual de DTN registrados en el mismo bienio se

muestran en la figura 5 para el D.F en 2005, con un
acumulado entre casos y defunciones de 52 eventos.
En primer lugar estuvo la espina bfida con 44.2% (23),
seguida de hidrocefalia 32.6% (17); la anencefalia y el
encefalocele fueron 11.5% (6) cada uno.
45
Agradecimientos
A todo el personal que participa en la vigilancia epidemiolgica institucional y en especial a la C. Gabriela Morales Valds, asistente del
Departamento de Medicina Comunitaria, cuya colaboracin fue indispensable, para el desarrollo logstico de nuestras actividades.
45%
40%
35%
44.2
30%
32.6
25%
REFERENCIAS
20%
1.
15%
10%
11.5
11.5
2.
5%
0%
Espina bfida
Hidrocefalia
Anencefalia
Encefalocele
Figura 5. Distribucin de DTN de acuerdo a diagnstico, D. F.

2005
Fuente: SVEDTN, D.F. 2005
En 2006, con un acumulado de 59 casos, en el mismo contexto se identific espina bfida en 44.1% (26),
hidrocefalia en 32.2% (19), anencefalia, en 18.6% (11);
encefalocele, 2 casos (3.4%). (Figura 6)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
45%
44.1
40%
35%
9.
32.2
30%
25%
20%
10.
18.6
15%
10%
3.4
5%
1.7
11.
0%
Espina
bfida
Hidrocefalia
Anencefalia Encefalocele
Otras EB
Figura 6. Frecuencia de DTN de acuerdo a diagnstico, D. F.

2006
Fuente: SVEDTN. D.F, 2006
En las 16 Delegaciones Polticas del D.F. se identificaron en 2005 por orden de frecuencia, entre los
primeros cinco lugares, a Iztapalapa con el 21,2%
(11), lvaro Obregn 11.5% (6), Tlalpan con 9.6% (5),
similar a 9.6% de Iztacalco y Gustavo A. Madero con
7.7% (4). En 2006 Iztapalapa tuvo 18.6% (11); Gustavo
A. Madero y Tlahuac,16.9% (10); Cuauhtmoc, 8.5%
(5) y Xochimilco, 6.7% (4).
46
12.
13.
14.
15.
16.
SSA/ CENAVECE/ Manual de Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica de los Defectos del Tubo Neural, Mxico.
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24. Elwood JH. Major central nervous system malformations notified in Northern Ireland 1964-1968. Dev Med Child Neurol
1972;14:731-9.
47
Dra. Aurora Gonzlez-Rivera,* Dra. Wendy D. Domnguez-Viveros,* Dra. Maribel Lpez-Alquicira,
Dr.** Alejandro Serrano-Sierra,*** Dra. Esther Lombardo-Aburto,* MSP Mara Esperanza Lucas-Resndiz,*
Lic. Esther Ortega-Martnez,**** Enf. Vernica Zamora,* Enf. Rosalba Marn-Ojeda*
a VE institucional se realiza diariamente de

forma activa y pasiva. En la activa, se realiza
la bsqueda intencionada de casos sujetos a
vigilancia, mediante la revisin de ingresos
hospitalarios, que son clasificados epidemiolgicamenCuadro 1. Ingresos hospitalarios: Clasificados por epidemiolgicos
y no epidemiolgicos en el INP 1er. Semestre 2007
Clasificacin
2006
2007
1. Epidemiolgicos*
806
1751
1.1 Accidentes
214
219
1.2 Cncer
170
783
1.3 Crnicos y degenerativos
57
70
1.4 Defectos del tubo neural
14
1.5 Previsibles por vacunacin
31
19
1.6 Infecciosos y contagiosos

1.7 Otras (intoxicaciones)
314
6
653
3
2. No epidemiolgicos**
904
1567
Total
1710
3318
Fuente: hojas de ingresos hospitalarios, registros del Servicio de

Epidemiologa del INP.
*Ingresos con diagnstico que requiere vigilancia, estudio epidemiolgico y notificacin de caso, as como actividades de prevencin
y control respectivas.
**Ingresos con diagnsticos que por el momento slo requieren un
sistema de registro diario.
* Departamento de Medicina comunitaria (Epidemiologa)

** Subdireccin de Consulta Externa, Instituto Nacional de
Pediatra
*** Departamento de Archivo Clnico y Bioestadstica. Instituto

Nacional de Pediatra
**** Educacin para la Salud. Instituto Nacional de Pediatra
Correspondencia: Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Instituto Nacional
de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, CP. 04530, Mxico DF. Email: auroragonzalez@prodigy.net.mx
48
te y verificados diariamente, (Cuadro 1). En la forma

pasiva, se reciben las notificaciones (interconsultas,
llamadas telefnicas, informes verbales, de laboratorio
o de ambos) de los casos de hospitalizacin, urgencias,
consulta externa y SADyTRA (Cuadro 2).
Conforme a los criterios de la Norma Oficial Mexicana para la VE NOM-017-SSA2-1994, se corroboran
los diagnsticos y se realizan las actividades epidemiolgicas, de prevencin y o de control.
Histricamente, las actividades de VE se centraban
en las enfermedades infecciosas; sin embargo, debido
a los cambios sustanciales que nuestro pas ha tenido
en su estructura y dinmica poblacional, lo han llevado a una transicin demogrfica y epidemiolgica
con disminucin de la mortalidad, particularmente
la infantil, aumento de esperanza de vida al nacer
y abatimiento de la fecundidad. De ah que las enfermedades crnico-degenerativas han ocupado los
primeros lugares de morbilidad y mortalidad, en los
ltimos aos. Por lo tanto, entre las actividades de
vigilancia en el INP, se contempla al cncer y a los accidentes en la clasificacin epidemiolgica que realiza
el Servicio de Epidemiologa, que ocupan el primer y
tercer lugar respectivamente en el 2007, como causa
de ingreso hospitalario.
El cncer merece particular mencin, por ser
una de las prioridades mejor definidas en el campo
de la salud pblica, debido fundamentalmente a
su alta mortalidad y morbilidad. Aunque es una
enfermedad letal, la mejora en los mtodos de
tratamiento y su deteccin temprana ha permitido
mayor sobrevida, lo que se traduce en un incremento del gasto sanitario, econmico y humano.
Su registro hospitalario se considera fundamental
en la VE de las enfermedades crnicas. Es de suma
importancia para el diseo de investigaciones, para
evaluar la sobrevida de los pacientes o la eficacia
de los tratamientos, as como para la planeacin
Cuadro 2. Casos nuevos de notificacin inmediata en el INP. 1er. semestre 2007
*Otros padecimientos sujetos a

vigilancia
*Enfermedades infecto-contagiosas
*Enf. previsibles por

vacunacin
Diagnstico
CIE-10 REV.
Eenfermedad febril exantemtica(**+)
Sndrome de Guillain Barr***(**+)
Sndrome coqueluchoide(**+)
Tuberculosis menngea(**+)
A17.0
Efectos indeseables por vacunacin
978-979
Bcgosis(+)
Angina estreptoccica(**+)
J02.0-J09.0
Brucelosis(+)
A23
Meningoencefalitis(**+)
16
24
10
Meningitis meningoccica(**+)
A39.0
11
Haemophilus influenzae(**+)
12
SIDA(+)
B20-B24
13
-VIH (pacientes)
Z21
14
-VIH (donadores)
Z21
15
Sfilis congnita(+)
A50
16
Tuberculosis pulmonar(+)
A15-A16
17
Tuberculosis otras formas(+)
A17.1,17.8,17.9,18,19
18
Varicela intrahospitalaria*
B01
19
Varicela extrahospitalaria*
B01
26
44
20
Rotavirus(+)
13
21
Parvovirus B 19(+)
22
Hepatitis(+)
23
Fiebre tifoidea(+)
Subtotal
84
122
24
Mmordedura por animal transmisor de rabia(+)
58
29
25
Intoxicacin por ponzoa de animal(+)
X20-X23-X27
12
26
Seropositivos
VIH
Hepatitis B
S/C
2006
2007
1
0
Enf. de Chagas
27
Accidentes de trabajo(+)
13
15
Punzocortante
11
12
Enfermedades infecciosas
28
Estudios de combe
17
27
29
Aislamientos
46
75
Total de casos notificados
172
171
CIE-10 Rev .Clasificacin Internacional de Enfermedades.

* Casos de notificacin obligatoria al Servicio de Epidemiologa del INP, para realizar estudio epidemiolgico e informe a nivel nacional.
**Casos de notificacin INMEDIATA
(+) Hacer estudio epidemiolgico
***Para fortalecer la erradicacin de POLIOMIELITIS por virus salvaje
49
Gonzlez-Rivera A y cols.
Cuadro 3. Casos nuevos de cncer, 1er. Semestre 2007, INP

Casos por edad (aos) y sexo
Diagnstico de ingreso
1. Leucemia
< de 1
F
M
2
1a4
5a9
10 a 14
Total
Tasa*
33
49
13.6
0.6
10
14
3.9
0.8
1.9
0.3
0.3
0.0
0.6
1.1
M
7
10
2. Linfoma
F
2
3. Osteosarcoma
1
1
12
F
1
M
2
1
1
5. Rabdomiosarcoma
6. Meduloblastoma
7. Hepatoblastoma
4. Retinoblastoma
1
1
8. Glioblastoma
9. Histiocitosis
10 Tumor de Wilms
11. Tumor germinal
12. TNEP y SNC
Subtotal
15 a 19
13. Otros
Total
10
21
23
16
19
13
28
16
2
0.0
12
17
29
8.0
18
16
34
9.4
61
85
146
40.4
Fuente: Hoja diaria de admisin hospitalaria (m-03-07) y estudios epidemiolgicos.

* Tasa por 1000 egresos hospitalarios. CIE 10. Rev. Codigo Internacional de Enfermedades, dcima edicin.
Cuadro 4. Cncer: motivos de reingreso hospitalario, 1er. Semestre 2007, INP

A. Diagnstico de base
CIE 10
Total
1. Leucemia
M 982
363
54.1
2. Osteosarcoma
M 9180
72
10.7
3. Rabdomiosarcoma
M 8900
57
8.5
4. Linfomas
M 9713
19
2.8
5. Sarcomas
M 9260
28
4.2
6. Hepatoblastomas
M 8970
0.6
7. Retinoblastomas
M 9510
11
1.6
8. Neuroblastomas
M 9500
16
2.4
9. Meduloblastomas
M 9470
11
1.6
10. Tumor de Wilms
M 8964
10
1.5
11. Histiocitosis
M 9720
15
2.2
12. Otros TNEP y SNC
M 9473
65
9.7
671
100
Total
B. Motivo de reingreso
1. Quimioterapia
Total
354
52.8
2. Proceso infeccioso
78
11.6
3. Complicaciones
79
11.8
4. Estudios
16
2.4
5. Otros
144
21.5
Total
671
100.0
Fuente: Hoja diaria de admisin hospitalaria (m-03-07) y estudios epidemiolgicos.

* Tasa por 1000 egresos hospitalarios. CIE 10. Rev. Cdigo Internacional de Enfermedades, dcima edicin.
50
Cuadro 5. Accidentes en el INP. Primer semestre 2007
Motivo de ingreso
< 1 ao
Grupos de edad
1-4 a
5-9 a
10-14 a
15 +
Subtotal
Total
1. Traumatismo craneoenceflico
17
22
28
14.1
2. Fractura de extremidades
10
22
10
10
19
25
12.6
3. Intoxicacin por medicamentos
10
5.05
4. Politraumatizado
2.02
5. Ingestin de custico
3.54
6. Quemaduras
7. Aspiracin de cuerpo extrao
12
6.06
8. Traumatismo nasal
9. Ahogamiento
0.51
10. Arrollado en va pblica
2.53
11. Traumatismo ocular
12. Traumatismo abdominal
1.01
13. Herida por arma de fuego
14. Amputaciones
0.51
Otros
2.53
Total
32
49
17
36
26
14
64
134
198
100
Fuente: hoja diaria de admisin hospitalaria (m-03-07) y estudio epidemiolgico
de recursos de atencin mdica integral, adems,

garantiza el diagnstico oportuno y la atencin
integral del paciente (Cuadros 3 y 4).
Por otro lado, la transicin epidemiolgica, tambin
coloca a los accidentes entre los primeros lugares de
morbilidad en todas las edades, sobre todo en la edad
peditrica. Por su magnitud, trascendencia e impacto,
traducido en muertes, secuelas, incapacidades y reha-
bilitacin, se consideran problema de salud pblica,

con grandes posibilidades de prevencin y control
(Cuadro 5).
Agradecimientos
Agradecemos a todo el personal que participa en la vigilancia epidemiolgica institucional y en especial a la C. Gabriela Morales
Valds, asistente del Departamento de Medicina Comunitaria, cuya
colaboracin ha sido indispensable, para el desarrollo logstico de
nuestras actividades.
51
Revisin bibliogrfica
Gmez RE, Hernndez JF, Torres BA, Martnez E,

Martnez MC. Uso de dexametasona y salbutamol
nebulizados en bronquiolitis aguda. Estudio clnico
comparativo. Gac Md Mex 2007;143:189-92.
Ibarra I, Fernndez C, Belmont L, Vela M. Elevada

mortalidad y discapacidad en nios mexicanos
con enfermedad de orina con olor a jarabe de arce
(EOJA). Gac Md Mex 2007;143:197-201.
Para resolver favorablemente la bronquiolitis aguda

muy frecuente en lactantes, las medidas de sostn
son la administracin de oxgeno y la humidificacin
del ambiente. Por la semejanza clnica con el asma
bronquial se han utilizado salbutamol con resultados
contradictorios y budesonida nebulizada (presentacin parenteral) con resultados aparentemente buenos
en cuanto a la duracin de la estancia hospitalaria y
reduccin de los efectos adversos.
Los autores realizaron un estudio clnico para comparar dexametasona y salbutamol nebulizados contra
salbutamol nebulizado solo; incluyeron 49 pacientes
de uno a 18 meses de edad, con diagnstico clnico
y radiolgico de bronquiolitis aguda con signos de
dificultad respiratoria. Dos fueron los tratamientos
aplicados: salbutamol 0.3 mL (Ventoln para nebulizar,
Glaxo-Welcom 5 mg/mL) y salbutamol 0.3 mL ms
dexametasona 0.5 mL (Aln, Chinoin 4 mg/mL). No se
observaron diferencias ni en la frecuencia respiratoria
ni cardiaca basal en los dos tratamientos, pero s se
encontr que la proporcin de pacientes sin dificultad
respiratoria y susceptibles de egreso despus de 24 h
de tratamiento fue el grupo tratado con salbutamol
0.3 mL ms dexametasona 0.5 mL.
Los autores sugieren realizar otros experimentos
con la dexametasona nebulizada y evaluar la frecuencia de administracin de los medicamentos, para
eliminar los signos de dificultad respiratoria en la
bronquiolitis aguda.
Entre las muchas enfermedades genticas que

afectan a la poblacin infantil se encuentran las
llamadas errores innatos del metabolismo (EIM)
que provocan dao neurolgico permanente, retraso
mental y muerte temprana. Este panorama adverso
se ha modificado gracias al tamiz neonatal ampliado
(TNA), el cual detecta en los primeros das de vida
y de manera presintomtica enfermedades como
orina con olor a jarabe de arce (EOJA), resultado
de la actividad defectuosa del complejo enzimtico
de la deshidrogenasa de -cetocidos de cadena
ramificada. Los sntomas de EOJA aparecen entre
el cuarto y sptimo da despus del nacimiento. El
tratamiento descrito por especialistas del metabolismo y experiencia en frmulas metablicas especiales
consiste en una dieta regulada que proporcione aminocidos suficientes que garanticen el crecimiento y
desarrollo sin exceder la capacidad de degradacin
del paciente.
En Mxico los nios con EOJA no son detectados
a tiempo debido a que el TNA nicamente incluye al
hipotiroidismo congnito. En su estudio descriptivo,
observacional y transversal con 36 pacientes, los autores encontraron tres nios con la enfermedad, uno
en un laboratorio privado que no recibi tratamiento
adecuado y lleg a la Unidad de Gentica de la Nutricin con desnutricin y sepsis; falleci a los tres
meses de vida por choque sptico. Dos ms en EE.UU.,
que recibieron tratamiento inicial, actualmente tienen
cuatro y 11 aos respectivamente y continan con
tratamiento estricto; su neurodesarrollo es normal.
De los 33 nios restantes, a 17 se les diagnostic la
enfermedad en forma tarda y fallecieron; 16 tienen
retraso psicomotor de moderado a grave.
Los autores consideran que debido a la elevada
mortalidad, es urgente establecer en Mxico un modelo de atencin integral para la EOJA, incluyendo TNA,
Dra. Mara Alejandra Soria-Hernndez

Bacteriologa Experimental

52
seguimiento a largo plazo y asesoramiento gentico

de la familia.
Dra. Mara Alejandra Soria-Hernndez
Bacteriologa Experimental
Gutirrez RC, Trujillo HB, Martnez CA, Pineda LA,
Milln GR. Frecuencia de helmintiasis intestinal y su
asociacin con deficiencia de hierro y desnutricin
en nios de la regin occidental de Mxico. Gac Med
Mx 2007; 143(4):297-80.
En pases subdesarrollados la desnutricin y la
deficiencia de hierro son muy comunes, motivo
por el cual los autores realizaron un estudio de
asociacin entre ellas en el municipio de Comala,
Colima, Mxico. Las causas ms frecuentes de estas enfermedades son la alimentacin insuficiente,
las altas demandas fisiolgicas, la absorcin intestinal deficiente y la prdida crnica de sangre.
En nios la prdida de sangre puede deberse a
parsitos intestinales como los helmintos, infestacin que se acompaa de anemia ferropnica y
desnutricin.
Se estudiaron 243 nios (120 nios y 123 nias); se les

tom muestra de sangre para determinar hemoglobina
(Hb) y ferritina. Una cifra de Hb=11g/L se consider
como anemia y la deficiencia de las reservas de hierro se
clasific como severa, moderada y leve. Se hizo estudio
coproparasitoscpico en serie de tres das, para conocer
el nmero de huevecillos o carga parasitaria.
El promedio de ferritina fue 23.217.7 ng/mL; hemoglobina, de 12.00.7 g/dL. El 28.4% de los nios
tena helmintiasis. El parsito mas frecuente responsable de la deficiencia de hierro, acentuada o moderada,
fue el Trichuris trichura.
Aunque no se encontr asociacin estadsticamente
significativa entre parsitos intestinales y anemia, es
importante considerar otros factores que influyen en
el problema, como el nivel socioeconmico y el comportamiento de los parsitos, que vara de acuerdo
con el lugar geogrfico o clima. Es importante hacer
estudios coproparasitoscpicos sistemticos en la
poblacin infantil para evitar la deficiencia de hierro
y sus complicaciones.
CD. Mara Alejandra Soria-Hernndez
Atencin a la Salud UAM-Xochimilco.
53
Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med
1997;336:309-15) y se ajustan a las siguientes normas:
1. El texto deber entregarse impreso, por cuadruplicado, en hojas tamao
carta (21 27 cm), a doble espacio, acompaado del disquete con la
captura correspondiente e indicando en la etiqueta el ttulo del artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con el
nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo
Martnez. Word 6.0).
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del ttulo,
resumen estructurado, abstract, introduccin, material y mtodo,
resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras.
3. La extensin mxima de los originales ser de 15 hojas, de los
casos clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no
excedern de 15 hojas.

En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo, sin superar
los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos
e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del primer autor. Si
todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma
institucin el nombre de sta se pondr una sola vez y al final. La identificacin de los autores deber hacerse con uno hasta cuatro asteriscos
(*,**,***,****); si son ms autores utilice nmeros en superndice.
4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, en el
ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido paterno del
primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo de hojas.
5. Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, ntidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva
se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el
nmero de la ilustracin, apellido del primer autor y con una flecha
se indicar cul es la parte superior de la figura. Si la diapositiva
incluyera material previamente publicado, deber acompaarse de
la autorizacin escrita del titular de los derechos de autor.
6. Las grficas y dibujos deben elaborarse profesionalmente. Las
ilustraciones (fotografas) deben entregarse en diapositivas o en un
CD en formato TIF y con al menos 300 dpi de resolucin (el material
le ser devuelto una vez que el artculo se publique).
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres
arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo
se incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco
conocidas. No se usarn lneas horizontales o verticales internas.
Todos los cuadros debern citarse en el texto.
8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea
de investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de
revisin, biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor.
Se reciben artculos en los idiomas espaol e ingls.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250
palabras y deber estar estructurado en antecedentes, material y
mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern
enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia
estadstica), as como las conclusiones ms relevantes. Al final del
resumen proporcionar de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida
se incluir un resumen (abstract) en ingls.
10. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls.
11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados
y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos
de revisin y editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo.
Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una
revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del
trabajo que est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin
de los sujetos observados o que participaron en los experimen-
tos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos).

Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados.
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los
medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres
genricos, dosis y vas de administracin.
c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No
repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o resuma las observaciones importantes.
d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
para la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer
afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin
para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en
el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir
el nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen
enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus. No debe utilizarse el trmino comunicacin personal.
S se permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se
trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando
la informacin provenga de textos enviados a una revista que
no los haya aceptado an, citarse como observaciones no
publicadas. Se mencionarn todos los autores cuando stos
sean seis o menos, cuando sean ms se aadirn las palabras y
col. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros).
Si el artculo referido se encuentra en un suplemento, agregar
Suppl X entre el volumen y la pgina inicial.

La cita bibliogrfica se ordenar de la siguiente forma en caso
de revista:

Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas
de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol
Mex 1992;57:226-9.

Si se trata de libros o monografas se referir de la siguiente
forma:

Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez
Cervantes, 1991;pp:120-9.

Si se tratara del captulo de un libro se indicarn el o los autores
del captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial,
editor del libro, ao y pginas.
12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
autor a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido
para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el caso de
que el trabajo sea publicado por la revista. No se podr reproducir
ningn material publicado en la revista sin autorizacin.
13. Se aconseja que en las referencias bibliogrficas se incluyan citas
de autores mexicanos o latinoamericanos.
Acta Peditrica de Mxico se reserva el derecho de realizar cambios o
introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin
del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artculos y toda correspondencia relacionada con esta publicacin pueden
dirigirse al e-mail: articulos@nietoeditores.com.mx
Volumen 29 Nmero 2
Marzo-abril, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 2
Marzo-abril, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
IMSS

Hospital ABC


Ignacio Chvez

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Chiapas

UNAM

EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
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CO EDITORA

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EDITORES ASOCIADOS
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Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
Dr. Carlos Cob Sosa


Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 2, marzo-abril, 2008
CONTENIDO
Contents
EDITORIAL
55
El pediatra ante las subespecialidades, el nio y
su familia. El qu, con quin, el cundo, el dnde
y el cmo

Dr. Carlos Robles-Valds
EDITORIAL
55
The general pediatrician and the specialist, the
child and their family. Why, with whom, when,
where and how

ARTCULOS ORIGINALES
57
Caracterizacin del fenotipo oxidativo en una
poblacin peditrica de Tlaltizapan, Morelos,
Mxico

Biol. Janett Flores-Prez, Dr. Hugo Jurez-Olgun,
QA Carmen Flores-Prez, Dra. Marcela BarrancoGarduo, Dra. Irma Cruz-Reyes, Dr. Jos Francisco
Gonzlez-Zamora, M en C Chiharu Murata, Dra.
Roco Castillo-Cruz
61
Trasplante renal de donador vivo relacionado en
una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II. Presentacin de un caso resuelto
con xito

Dr. Samuel Zaltzman-Girshevich, Dr. Francisco Espinosa, Dra. Yolanda Bjar, QFB Claudia de Leo, Dra.
Avelina Manzano-Jimnez, Dr. Francisco CaldernMendieta
69
Caries temprana de la infancia. Prevencin y
tratamiento. Presentacin de un caso

Dr. Alberto Garca-Surez, Dr. Eduardo de la Tejangeles
73
Malrotacin y volvulus intestinal perinatal

Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo, Dra. Mara de Lourdes MartnezRivera, Dr. Luis Manuel Garca-Cabello, Dr. Heladio
Marino Njera-Garduo
ORIGINAL ARTICLES
57
Characterization of oxidative phenotype in a
pediatric population of Tlaltizapan, Morelos,
Mexico

Biol. Janett Flores-Prez, Dr. Hugo Jurez-Olgun,
QA Carmen Flores-Prez, Dra. Marcela BarrancoGarduo, Dra. Irma Cruz-Reyes, Dr. Jos Francisco
Gonzlez-Zamora, M en C Chiharu Murata, Dra.
Roco Castillo-Cruz
61
Renal transplantation of related living donnor in a
highly sensitized patient vs CMH type I and type
II. Report of successful outcome

Dr. Samuel Zaltzman-Girshevich, Dr. Francisco Espinosa, Dra. Yolanda Bjar, QFB Claudia de Leo, Dra.
Avelina Manzano-Jimnez, Dr. Francisco CaldernMendieta
ARTCULOS DE REVISIN
78
Trastornos congnitos de la glicosilacin: abordaje clnico y de laboratorio

Dr. Ivn Martnez-Duncker, Dra. Laura PalomaresAguilera, QBP Domingo Snchez-Francia, Dra.
Rosella Mollicone, M en C Isabel Ibarra-Gonzlez
89
Hipertensin arterial sistmica en nios

Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera, Dr. Luis Carbajal-Rodrguez, Dr. Silvestre Garca-de la Puente, Dr.
Jorge Zarco-Romn, Dr. Arturo Perea-Martnez
REVIEW ARTICLES
78
Congenital glycosylation disorders: clinical and
laboratory approach

Dr. Ivn Martnez-Duncker, Dra. Laura PalomaresAguilera, QBP Domingo Snchez-Francia, Dra.
Rosella Mollicone, M en C Isabel Ibarra-Gonzlez
89
Systemic hypertension in children

Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera, Dr. Luis Carbajal-Rodrguez, Dr. Silvestre Garca-de la Puente, Dr.
Jorge Zarco-Romn, Dr. Arturo Perea-Martnez
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008
69

73

Early childhood caries. Prevention and treatment.

Report of a case
Dr. Alberto Garca-Surez, Dr. Eduardo de la Tejangeles
Intestinal perinatal malrotation and volvulus
Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo, Dra. Mara de Lourdes MartnezRivera, Dr. Luis Manuel Garca-Cabello, Dr. Heladio
Marino Njera-Garduo
ndice
102

Infeccin por virus del papiloma humano en nios

y su relacin con abuso sexual
Dra. Corina A. Garca-Pia, Dr. Arturo Loredo-Abdal, Dra. Selene Sam-Soto
102

Human papillomavirus infection in children and

its association with sexual abuse
Dra. Corina A. Garca-Pia, Dr. Arturo Loredo-Abdal, Dra. Selene Sam-Soto

109 Hamartoma heptico con hernia diafragmtica
en un recin nacido

Dr. Ulises Alvarado-Len, Dr. Jos Martn PalaciosAcosta, Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez,
Dr. Vctor Manuel Vzquez-Gutirrez, Dr. Csar
Hernndez-Carmona

109 Hepatic hamartoma associated with diaphragmatic hernia in a new born

Dr. Ulises Alvarado-Len, Dr. Jos Martn PalaciosAcosta, Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez,
Dr. Vctor Manuel Vzquez-Gutirrez, Dr. Csar
Hernndez-Carmona
HISTORIA DE LA MEDICINA
114 Tratamiento quirrgico de la atresia de las vas
biliares extrahepticas

Dr. Francisco Beltrn-Brown
HISTORY OF MEDICINE
114 Surgical treatment of extrahepatic biliary duct
atresia

Dr. Francisco Beltrn-Brown
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
117 Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en el INP (II parte)

Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Wendy Domnguez-Viveros, Dr. Arturo Mancebo-Hernndez, Dra.
Lidia Daz-Omaa, Dra. Maribel Lpez-Alquicira,
Dra. Patricia Chico-Aldama, Dr. Alejandro SerranoSierra, Dra. Esther Lombardo-Aburto, MSP Mara
Esperanza Lucas-Resndiz
122 Informacin epidemiolgica

Alejandro Serrano-Sierra, Dra. Esther LombardoAburto, MSP Mara Esperanza Lucas Resndiz, Lic.
C. Yolanda Francisco-Hernndez
EPIDEMIOLOGIC SURVEILLANCE
117 Neural tube defects. Epidemiologic situation in
the INP (II part)

Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Wendy Domnguez-Viveros, Dr. Arturo Mancebo-Hernndez, Dra.
Lidia Daz-Omaa, Dra. Maribel Lpez-Alquicira,
Dra. Patricia Chico-Aldama, Dr. Alejandro SerranoSierra, Dra. Esther Lombardo-Aburto, MSP Mara
Esperanza Lucas-Resndiz
122 Epidemiologic report

Alejandro Serrano-Sierra, Dra. Esther LombardoAburto, MSP Mara Esperanza Lucas Resndiz, Lic.
C. Yolanda Francisco-Hernndez

Editorial
El pediatra ante las subespecialidades, el nio y su familia. El qu, con
quin, el cundo, el dnde y el cmo
ntes de la dcada de los aos 70 del siglo

XX, no exista un dilema para los pediatras
que slo se limitaban a referir a sus pacientes al cirujano pediatra cuando el caso era
quirrgico y a un hospital a los nios que requeran ser
internados. La situacin ha cambiado con el desarrollo de
las subespecialidades peditricas.
Un subespecialista en pediatra puede conceptualizarse como un profesional calificado, certificado, con
experiencia y competente en un campo de la pediatra,
especialmente en problemas complejos como anomalas
congnitas, problemas del metabolismo, padecimientos
malignos y enfermedades crnicas que continuarn para
toda la vida.
En la Revista Pediatrics, rgano oficial de la Academia
Americana de Pediatra aparecen en los ltimos 15 aos
ms de 150 artculos de nios con problemas especficos
referidos a subespecialistas.
Hasta ahora en la medicina no institucional, en la
medicina privada y en la gerencial no queda claro cules debieran ser los principios rectores para resolver un
diagnstico, dar un tratamiento y continuar en caso de
cronicidad, en padecimientos que el pediatra general considera no ser de su competencia completa o inters.
A nivel de las instituciones oficiales de salud, desde esa
misma dcada, se inici y se ha continuado con un sistema
de referencia piramidal, vertical con una base amplia conocida como primer nivel y que corresponde fundametalmente
a consulta externa, medicina preventiva y algunos servicios
bsicos de laboratorio y gabinete. Este nivel debe atender a
70% o ms de los padecimientos peditricos.
En el segundo nivel estn los hospitales generales o
peditricos con posibilidad de atender patologas peditricas, realizar procedimientos quirrgicos de pediatra
general con algunas subespecialidades y con capacidad de
formar recursos humanos como residencias en pediatra.
Por ltimo, a un tercer nivel o de alta especialidad existen
mltiples subespecialidades (hasta ms de 40 como en
La versin completa de este artculo tambin est disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
nuestro Instituto Nacional de Pediatra), donde adems de

la formacin de mdicos especialistas y subespecialistas,
hay programas de investigacin. Institucionalmente hay
conceptos ms precisos de cmo, dnde y cundo referir
o contrareferir a los nios enfermos (Figura 1).
Tercer nivel 5-8% de

problemas al
subespecialista
Segundo nivel de atencin 10-15%. Casos

quirrgicos algunas subespecialidades
Primer nivel 70-80 de la atencin peditrica
Figura 1.
En la consulta peditrica no institucional y gerencial,

especialmente ambulatoria, este esquema no est tan bien
delineado ni existen fronteras claras, ni para los pediatras
ni para los padres de los nios. Por eso el Editor en Jefe de
nuestra revista Acta Peditrica de Mxico y el que suscribe,
hemos sondeado la utilidad de publicar en forma de serie,
qu piensan los diversos subespecialistas peditricos del
tipo de situaciones y en qu condiciones les gustara recibir
interconsulta y si el paciente debe quedar a cargo del subespecialista o debe regresar con su pediatra (Figura 2).
No parece haber reglas claras, consensos o una normatividad ni tampoco conceptos referentes a biotica de qu
deber ver, vigilar y tratar el pediatra y qu debe referir.
Al respecto en la misma revista slo se encuentran cuatro
citas y en PubMed menos de diez.
Algunas ideas sobre esto versan sobre capacitacin,
competencia, certificacin y deseo de continuar o no la
55
Robles-Valds C
Va preferente
Familia nio-problema
Diagnstico-teraputico
Seguimiento
Va alterna
Referencia
Pediatra
Subespecialista
Contrarreferencia
Conocimiento mdico
Experiencia-capacitacin
Profesionalismo
Resolucin del problema
Seguimiento
Figura 2. Esquema de relacin pediatra-subespecialista y familia

del nio.
vigilancia y tratamiento de ciertos padecimientos con los

que no se est familiarizado.
Capacitacin. Significa haber recibido en forma
curricular conocimientos y entrenamiento para poder
diagnosticar y tratar la enfermedad que sospecha que
tiene el nio.
Competencia. Es la autoevaluacin personal y sincera de si uno es la persona ms indicada para supervisar
diagnstico, diagnstico diferencial y opciones teraputicas con los avances tecnolgicos o cientficos ms
actualizados.
La certificacin versa sobre si el facultativo tiene los
documentos que avalen la responsabilidad mdica, civil
y legal para ejercer y realizar procedimientos; por ejemplo, un pediatra no debiera estar involucrado en realizar
intervenciones quirrgicas; asimismo, un cirujano pediatra
general no est certificado para realizar ciruga de alta
especialidad como neurociruga.
En el caso de los problemas endocrinolgicos y hormonales el abordaje no debe ser por glndula afectada sino
por las reas principales de esta rama mdica.
Aspectos bioticos. Son el compromiso personal y con
la familia de los nios de evitar referencias innecesarias
y explicar a los padres y en su caso al nio, porqu, para
qu y con quin es conveniente y necesaria otra opinin y
en su beneficio delegar el cuidado futuro, evitando enviar
al paciente a colegas conocidos y las dicotomas que en
todos los casos son reprobables.
Por ltimo, la familia del nio puede pedir a su pediatra que lo enve a un subespecialista o puede acudir
56
directamente con ste. Idealmente debiera ser el pediatra

quien enviara y mantuviera contacto y comunicacin con
el subespecialista.
Otro aspecto que no tiene reglas o mecanismos de
conducta entre profesionales incluye:
Enviar datos de resumen o toda la historia clnica
que incluya historia de peso y talla.
Diagnsticos establecidos.
Medicamentos usados y sus resultados.
Evitar poner slo el nombre del subespecialista en
una receta personal sin ningn otro dato.
El subespecialista por cortesa, por relacin entre profesionales debe avisar:
Si recibi al paciente y en qu condiciones.
Diagnstico (s) establecido (s).
Tratamiento (s) propuesto (s).
Si debe o no regresar con el pediatra para vigilancia
y tratamiento.
Por esto, el Editor en Jefe y sus asociados hemos pensado en la utilidad de que varios subespecialistas describan
brevemente su campo de accin profesional, los problemas
principales que enfrentan, los padecimientos que les son
canalizados ms frecuentemente y si ese padecimientos en
particular debe tener atencin continua o en caso de resolucin y curacin debe regresar con su pediatra. Idealmente
s pueden trabajar conjuntamente el pediatra general y el
subespecialista, por el bien de los nios y sus padres.
Editor Asociado.
Jefe del Departamento de Especialidades Mdicas. INP
REFERENCIAS
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2.
3.
4.
5.
American Academy of Pediatrics. Guidelines for Referral to

Pediatric Surgical Specialists. Surgical Advisory Panel. Pediatrics 2002;110:187-91.
Williams R, Stein LD, Leslie KL. Training pediatricians for the
evolving generalist-specialist interface in the managed care
era. Pediatrics 1998;101:779-83.
Stille CJ, Primack WA, McLaughlin TJ, Wasserman RC. Parents as information intermediaries between primary care and
specialty physicians. Pediatrics 2007;120:1238-46.
Skinner AC, Mayer ML. Effects of insurance status on childrens
access to specialty care: a systematic review of the literature.
BMC Health Serv Res 2007;7:194.
Stille CJ, McLaughlin TJ, Primack WA, Mazor KM, Wasserman RC. Determinants and impact of generalist-specialist
communication about pediatric outpatient referrals. Pediatrics
2006;118:1341-9.
Artculo original
Characterization of oxidative phenotype in a pediatric population of
Tlaltizapan, Morelos, Mexico
Biol. Janett Flores-Prez 1,2 Dr. Hugo Jurez-Olgun 1,2 QA. Carmen Flores-Prez 1 Dra. Marcela
Barranco-Garduo 1,2 Dra. Irma Cruz-Reyes 1,2 Dr. Jos Francisco Gonzlez-Zamora 3*
M. en C. Chiharu Murata 4* Dra. Roco Castillo-Cruz 5**
Resumen
Antecedentes: El polimorfismo gentico tiene un papel importante en la respuesta a los medicamentos basada en la capacidad metablica, la cual determina la variabilidad interindividual. Las diferencias cuantitativas en la expresin del sistema del citocromo P450 y del
CYP2D6, son evaluados a travs del metabolismo del dextrometorfn
Objetivo: Caracterizar el fenotipo oxidativo de una poblacin peditrica de Tlaltizapn, Morelos usando como frmaco sonda el dextrometorfn.
Material y mtodos: Estudio prospectivo, transversal, descriptivo y experimental, en el Centro Rural de Investigacin de Tlaltizapn, Morelos, dependiente del Instituto Nacional de Pediatra, de una poblacin peditrica sana. Se realiz un estudio de fenotipificacin usando
la excrecin urinaria de dextrometorfn y su metabolito.
Resultados: Se estudiaron 17 nios. Cinco nios (29%) fueron metabolizadores lentos y 12 nios (71%) metabolizadores no lentos.
Clnicamente conocer el tipo de metabolismo, sea lento o no lento, indica que los grupos ubicados en los extremos del histograma de
frecuencias estn en riesgo de tener reacciones adversas o falta de respuesta teraputica, cuando reciben frmacos metabolizados por
esta va metablica del CYP2D6.
Palabras clave: farmacogentica, metabolismo, fenotipo, CYP2D6, poblacin rural.
Abstract
Background: Genetic polymorphisms play an important role in the response to a drug regimen, based on the metabolic rate, which determines the interindividual variability. Quantitative differences in the cytochrome P450 expression, specially CYP2D6, can be assayed by
means of a drug metabolism such as that of dextromethorphan.
Aim: To characterize the oxidative phenotype of a pediatric population in Tlaltizapan, Morelos, using dextromethorphan as a metabolic probe.
Materials and methods: This prospective, transversal, descriptive and experimental study was performed in a Mexican Rural Research
Centre, located in Tlaltizapan, Morelos, a dependence of the National Institute of Pediatrics. It includes the phenotyping of a healthy pediatric population by evaluating their urinary excretion of dextromethorphan and its metabolites.
Results: Five children (29%) of the 17-subject population evaluated, were slow metabolizers, while the remaining 12 children (71%) were
non-slow or fast metabolizers.
Conclusion: Clinically the type of metabolism within a population, whether slow or fast, indicates that individuals in both extremes of the
histogram are in high risk of having adverse reactions to drugs, or poor developing or failed therapeutic response receiving when CYP2D6metabolized drugs.
Key words: Pharmacogenetics, metabolism, phenotyping, CYP2D6, rural population.
ytochrome P450 is a group of hemoproteins

which catalize the biotransformation of endogenous and exogenous compounds; 56%
of the liver-transformed drugs correspond
to the CYP3A4 activity, 20% to the CYP2D6 and 15%
to CYP2C9 and CYP2C191-3. Phenotype is the physical
expression of an individuals genetic information. In
this study, the expression of the CYP proteins within a
population can be evaluated as the rate of their metabolic
processes such as oxidation 4.
CYP2D6 is an important protein, which catalizes the
metabolism of endogenous compounds as well as a number
of different drugs, such as tricyclic antidepressants, opioids, antipsycotic drugs, beta blockers and antiarrythmic
drugs 5. This cytochrome is coded on chromosome 22
and, due to its polymorphism, it is expressed in multiple
metabolic processes 6. Substances such as dextromethorphan can be used to assay the metabolic rate of CYP2D6,
which may be different in certain populations, since
biotransformation of the drug is a process which depends
on individuals phenotype.Dextromethorphan is a central-acting opioid anticoughing agent, which prevents the
coughing reflex acting directly in the medulla oblongata. It
is absorbed through the gut, and plasmatic concentrations
57
Flores-Prez J y cols.
can be detected within 15 to 30 minutes, and its effect lasts

from 8 to 12 hours; it is metabolised by the CYP2D6 in
the liver and its half life within the body is 11 hours. It is
cleared through urine and feces. Adverse effects include
nausea, vomiting, dizziness and somnolence, which are
enhanced when combined with monoaminooxidase inhibitors. Dextromethorphan does not induce tolerance nor
pharmacological dependence 7,8.
To date, there are reports in an interethnic phenotype
prevalence based on dextromethorphan metabolism: 510% European Caucasians 9,10, 1-2% Afroamericans 11,
7.3% Uruguayans 12 and 3.2% Mexico Americans are slow
metabolizers 13.
In a recent study conducted in Mexico, the phenotyping
of 58 adult Tepehuans and 88 adult mestizos was performed; 6.8% of mestizos were slow metabolizers, but none
of the Tepehuans showed this type of metabolism 14.
In our country, this drug is widely prescribed, mostly
in rural communities. In a study by Chico and colleagues
in 2003 in the community of Tlaltizapan, Morelos, dextromethorphan alone or combined was prescribed in 18.9% of
the prescription notes released from local health centres; it
was prescribed to less than 18-year old patients 15.
However, the use of dextromethorphan as a metabolic probe to assay the activity of CYP2D6 has not been
reported in pediatric populations. It is a pharmacological
tool to predict therapeutic success or an index of toxicity
of related drugs.
Considering this background, the purpose of the present
study was to characterize the oxidative phenotype of a peLaboratorio de Farmacologa, INP
Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina,

UNAM
3
Departamento de Anestesia y Quirfano
4
Departamento de Metodologa de la Investigacin, INP
5
Unidad de investigacin en Epidemiologa Clnica, INP
* Encargados del diseo experimental y el anlisis estadstico.
** Encargada de la organizacin del trabajo en comunidad.
1
2
Correspondencia: Biol. Janett Flores-Prez. Laboratorio de Farmacologa. Instituto Nacional de Pediatra. Av. Iman No. 1 col.
Cuicuilco Mxico, D. F. CP. 04530. Tel. y Fax 1084 0900 ext. 1428
E-mail: janetfp@yahoo.com
Este artculo debe citarse como: Flores PJ, Jurez OH, Flores
PC, Barranco GM, y cols. Characterization of oxidative phenotype
in a pediatric population of Tlaltizapan, Mexico. Acta Pediatr Mex
2008;29(2):57-60.
58
diatric population from Tlaltizapan, Morelos, Mexico, by

using dextromethorphan as a pharmacological probe.
MATERIALS AND METHODS
A prospective, transversal, descriptive and experimental study was conducted in a Mexican Rural Research
Centre, located in Tlaltizapan, Morelos, dependent of
the National Institute of Pediatrics. Voluntarily participating healthy children, were included in the study.
Children aged between 3 and 15 years, weighing over
15 kg, with adequate sphincter control and no history of
enuresis. Their parents were born in Tlaltizapan. Children
who received pharmacological treatment during the last
two weeks, presenting with allergy or hypersensitivity
to dextromethorphan: girls with evident or suspected
pregnancy, drug use or alcohol and tobacco use, were
excluded from the study.
This study was considered as a low-risk. Parents or
responsible relative signed an informed consent letter.
A single oral dose 0.5 mg of dextromethorphan solution,
per kilogram, was administered the night before, first-day
urine was obtained the following morning.
The urine samples had their pH and total volume measured, and 5 mL aliquots were prepared to facilitate their
transportation, in an ice-cold container, to the Laboratory
of Pharmacology of our institution. Samples were stored
at 70oC until analyzed.
Samples were analyzed by high performance liquid
chromatography (HPLC) combined with fluorescence,
through a special technique previously validated by our
group 16.
The samples were hydrolyzed through an overnight
incubation with beta-glucuronidase in a water bath at constant 37oC; 5 mL of hexane-butanol (95:5, v/v) were added
to each 0.5 mL urine aliquot, then vigorously vortexed for
one minute and centrifuged at 800 g for 5 minutes.
The organic phase was separated by evaporation at
o
37 C under a nitrogen stream. The remaining material was
dissolved with 200 L of mobile phase and 100 L were
injected to the chromatographic system.
Reagents. Dextrometorphan hydrobromide, dextrorphanD-tartrate and verapamil hydrochloride were analytical
grade from ICN Biomedical Inc. (Aurora, Ohio 44202,
USA). Chromatographic solvents were HPLC grade. Betaglucuronidase was from Helix pomatia 20,000 units (ICN
Characterization of oxidative phenotype in a pediatric population of Tlaltizapan, Morelos, Mexico
RESULTS AND DISCUSSION
Seventeen healthy volunteers were included in the study,

9 females and 8 males, 3 to 15 years old, with a median
of 9.3 years. The children weighed an average of 20.30
kg; height ranged from 0.98 to 1.69 m, median 1.36 m
(see Table 1).
Analysis of the data according to the CYP2D6 phenotype found among the community, showed that 5 children
(29%) were slow metabolizers; the remaining 12 children
(71%) were phenotyped as non-slow metabolizers, as seen
in Figure 1.
Phenotype results were loaded on ID cards which included general data of the children, the date of the study
and metabolic characterization, including also a brief
12
10
No. of subjects
Biomedical Inc). Membrane filter Acrodiscs PVDF 25 mm

0.2 m were from Waters Assoc., (Milford, MA, USA).
Instrumentation. A chromatographic system consisting
of a solvent delivery pump Model 510 (Waters Assoc., Milford, MA, USA), Rheodyne 7125 six-way valve (Waters),
fluorescence detector Model 2475 (Waters), reverse-phase
column Spherisorb 5m phenyl (25 x 0.46 cm id. Waters),
and Millennium Software version 32 were used.
From the ratio between urinary concentration of dextromethorphan and dextrorphan (mean metabolite), the
metabolic rate (MR) was determined and the oxidative
phenotype was assigned. An MR less than 0.3 indicates
non-slow metabolizers, while a MR over this value indicates slow metabolizers 17.
8
6
4
2
0
Slow
Non-slow
Figure 1. CYP2D6 phenotype from the pediatric population, Tlatizapan, Morelos.
description of what it means to have either one or the other

phenotype and, furthermore, a table containing CYP2D6metabolized drugs as well.
These preliminary results suggest that further studies should be carried out in order to better understand
the metabolic phenotype of our Mexican population,
thus avoiding dependence on foreign literature which
may orient us on the type of metabolic behaviour,
but do not show specific information from our real
phenotypes.
Clinically, the type of metabolism within a population,
whether it is slow or not, indicates that individuals in
both extremes of the histogram are in high risk of adverse
reactions against the drugs, or of not responding to therapeutic measures, when CYP2D6-metabolized drugs are
administered to them.
Table 1. Demographic and phenotypic data from the studied children

Total number of analyzed volunteers
17 subjects median (range)
Gender
9 females
8 males
Age (years)
Weight (kg)
Height (m)
Urinary pH
Dose interval (mg)
Metabolic rate for CYP2D6
9.35 (3-15)
20.30 (17.5-70)
1.36 (0.98-1.69)
5.1 (4-6)
8.7-30
Slow metabolizers
Non-slow metabolizers
Metabolic characterization
No. of subjects slow metabolizers
No. of subjects non-slow metabolizers
54.52 (0.71-211.17)
0.06 (0.01-0.1)
5 (29.41%)
12 (70.59%)
59
Flores-Prez J y cols.
Acknowledgements
We thank Jos Luis Montesinos Merlos for the technical

support and the community of Tlaltizapn, Morelos in
Mexico for facilitating our study.
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Artculo original
Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente
sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II. Presentacin de un caso
resuelto con xito
Dr. Samuel Zaltzman-Girshevich,* Dr. Francisco Espinosa,* Dra. Yolanda Bjar,* QFB Claudia de Leo,**
Dra. Avelina Manzano-Jimnez,* Dr. Francisco Caldern-Mendieta*
RESUMEN
Presentamos el caso de una adolescente de 17 aos de edad con historia de trasplante renal de donador vivo relacionado (madre) que
evolucion con rechazo agudo y prdida del injerto en la segunda semana despus de la ciruga. A consecuencia de este evento desarroll anticuerpos contra antgenos Clase I y Clase II de complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) provenientes del donador (madre).
Estuvo en hemodilisis por dos aos, hasta que se le trasplant el rin de su padre, el cual tena varios antgenos similares a los del
primer injerto, contra los que la paciente haba desarrollado anticuerpos, situacin que se hizo evidente al hacer determinacin en Perfil
Reactivo de Anticuerpos (especfico). Para el trasplante se utiliz un esquema teraputico con anticuerpos monoclonales ANTI CD20
que disminuyen la produccin de anticuerpos preformados por la paciente; plasmafresis que provoca la remocin y gammaglobulina IV
que bloquea los sitios de accin de los anticuerpos. Adems, anticuerpos monoclonales ANTI CD25 para disminuir la respuesta celular
al trasplante y esteroides (micofenolato de mofetilo y tacrolimus). La evolucin fue trpida por complicaciones quirrgicas (perforacin de
colon, dehiscencia de herida quirrgica, hematuria, etc.) e infecciosas (CMV). Todas se resolvieron satisfactoriamente. La paciente fue
dada de alta despus de un ao del trasplante para seguimiento; finalmente qued con una funcin renal excelente. La presencia de
anticuerpos preformados ha sido difcil de vencer y conlleva el fracaso en muchos casos de trasplante de rganos.
Palabras clave: Trasplante renal, anticuerpos preformados, plasmafresis, anticuerpos monoclonales, gammaglobulina.
ABSTRACT
The presence of preformed antibodies has been the cause of many failures in organ transplantation; because of this we describe a successful transplantation in a 17 year-old female adolescent, who rejected the kidney from her mother the first two weeks after surgery: she
developed antibodies against some of the HLA antigens from her mothers kidney. These antibodies also acted against some of the antigens
present in the fathers kidney and were probably the cause of the first rejection. This situation was noticed when an Antibody Reactive Panel
was performed. These antigens were present in the Class I and Class II HLA complex. After the rejection she was kept in hemodialysis,
and thereafter we instituted a therapeutic protocol to prevent rejection in the presence of preformed antibodies based on inhibition of the
formation of humoral antibodies, modification of cellular immunity, as well blocking the site of action of the remaining antibodies. In order to
achieve this we use monoclonal antibodies ANTI CD20, pretransplant plasmapheresis, intravenous immunoglobulin, monoclonal antibodies
ANTI CD25, plus steroid, i.e., mofetil mycophenolate and tacrolimus. The course was successful despite multiple surgical complications,
and infections (mainly CMV). One year after the procedure, she has been followed as an outpatient. Her renal function is excellent.
Key words: Kidney transplant, preformed antibodies, plasmapheresis, monoclonal antibodies, gammaglobulin.
* Instituto Nacional de Pediatra.
** Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la Nutricin Sal
vador Zubirn.
Correspondencia: Dr. Samuel Zaltzman-Girshevich. Instituto
Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel. 10 84 09 00
Recibido: enero, 2008. Aceptado: marzo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Zaltzman GS, Espinosa F, Bjar Y,
de Leo C, Manzano JA, Caldern MF. Trasplante renal de donador
vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH
Clase I y Clase II. Presentacin de un caso resuelto con xito. Acta
Pediatr Mex 2008;29(2):61-68.
l trasplante renal es un procedimiento teraputico que se ha generalizado, con buen xito

de ms del 90% de los casos al primer ao;
es an mejor cuando proviene de un donador
vivo relacionado. Sin embargo, en un pequeo nmero
de pacientes el trasplante fracasa por un rechazo temprano irreversible debido a la presencia de anticuerpos
preexistentes, que no fueron detectados en los estudios
sistemticos de compatibilidad que se realizan antes
del trasplante: HLA Clase I-Clase II, prueba cruzada de
linfocitotoxicidad.
61
Zaltzman-Girshevich S y cols.
Entre los estudios habituales para un trasplante renal

con xito, se realizan pruebas de compatibilidad con
determinacin de grupo sanguneo, linfocitotoxicidad y
determinacin de antgenos HLA. No obstante, an en
presencia de compatibilidad adecuada, algunos pacientes presentan un rechazo acelerado irreversible. Existen
en ellos factores que no se detectan con las pruebas
mencionadas. Estos pacientes tienen alto riesgo para un
trasplante subsecuente. Lo mismo ocurre en pacientes con
antecedentes de un rechazo previo en quienes puede haber
incompatibilidad; en multparas y en politransfundidos,
aunque estas ltimas situaciones pueden ser motivo de
controversia.
Al estudiar la causa de este rechazo, se ha encontrado
que existen anticuerpos preformados, lo que dificulta la
seleccin de donadores tanto vivos como de cadveres.
Muchas veces es imposible encontrar rganos sin antgenos contra los cuales el receptor tiene anticuerpos. Por
esta razn, entre las nuevas estrategias se realizan pruebas
contra un grupo de anticuerpos (PRA) que es parte fundamental para elegir un donador en estos casos.
Desde los estudios de Patel y Terasaki en 1969, se vio
la importancia de la existencia de anticuerpos contra los
antgenos de los leucocitos del donador en pacientes con
rechazo hiperagudo; por primera vez se observ que la

prueba cruzada positiva poda predecir el rechazo hiperagudo.
En 2006 en los EE.UU. haba ms de 15,000 pacientes
clasificados como sensibilizados en espera de un trasplante
renal. De stos la mitad estaba sensibilizado contra la mayor parte de los antgenos conocidos. En Mxico 10,220
pacientes se encuentran en espera de donacin de rganos
slidos; de los cuales 4, 329 (42.29%) requieren un rin.
Infortunadamente no se sabe cuntos pacientes estn sensibilizados. Tampoco hay informes de trasplantes renales en
pacientes altamente sensibilizados con anticuerpos contra
antgenos del donador que hayan tenido xito. En algunos
congresos se ha hecho referencia a este tema; de ah la
necesidad de presentar los casos de este tipo con buenos
resultados, gracias a nuevas modalidades teraputicas.
Presentamos el caso de una adolescente altamente
sensibilizada con anticuerpos anti-HLA que existan en
el donador (padre). La paciente tena el antecedente de
rechazo agudo acelerado en un trasplante previo de un
rin de la madre, lo cual pudo haber generado estos
anticuerpos en el receptor.
Lo que importa es encontrar una estrategia para mejorar
la sobrevida del injerto en receptores sensibilizados y con
200
3500
180
3000
160
2500
140
120
2000
IgM
IgA
C3
100
80
1500
60
1000
C4
IgG
40
500
20
0
-14
-10
-6
-2
2
6
10
14
18
22
26
30
34
38
42
46
50
54
58
62
66
70
74
78
82
86
90
94
98
Das de transplante
Figura 1. Niveles de inmunoglobulina y complemento.
Instituto Nacional de Pediatra, Departamento de Nefrologa.
62
Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II
esto dar mejor pronstico; de otra manera, el trasplante

tiene pocas posibilidades de xito.
Para hacer frente a estos problemas y lograr un
trasplante con xito se pueden realizar los siguientes
objetivos:
1. Eliminar los anticuerpos preformados en el receptor
por plasmafresis.
2. Bloquear la produccin de nuevos anticuerpos: anti
CD 20.
3. Bloquear los sitios de accin de los anticuerpos

persistentes: GGIV.
4. Bloquear la respuesta inmune celular: anti CD
25.
5. Inhibir la produccin y migracin de linfocitos y
de las citoquinas con esteroides.
6. Inhibir la calcineurina por medio de tacrolimus y
CSA.
7. Reducir la sntesis de novo de las purinas: MMF.
Cuadro 1.
Paciente:
A*02
B*4002
A*32
B*08
La equivalencia serolgica es:
A2
B61 (40)
A32 (19)
B8
Cw*03
Cw*07
Padre:
A*02
B*4002
A*02
B*3512
La equivalencia serolgica es:
A2
B61 (40)
A2
B35
Madre:
A74
A2
B59
B35
DRB1*0411
DRB1*0301
DQB1*0302 haplotipo paterno

DQB1*02
Cw3
Cw7
DR4
DR17 (3)
DQ8 (3)
DQ2
Cw*03
Cw*04
DRB1*0411
DRB1*0802
DQB1*0302
DQB1*0402
Cw3
Cw4
DR4
DR8
DQ8 (3)
DQ4
Cw7
Cw4
DR17
DR16
DQ2
DQ7
Panel reactivo de anticuerpos

Muestra del 11 de noviembre de 2005
PRA Clase I= 58% ACs contra las especificidades B5, B51, B52, B35(*), B53, B62, B75, B17, B57, B58, B76, B77, B18, B70, B71,
B72
PRA Clase II= 100%
1) Muestra del 23 de abril de 2007 posterior a 5 plasmafresis
PRA Clase I= 0%
PRA Clase II= 51% ACs contra las especificidades: DR15, DR16, DR51, DR1, DR11, DR8(*), DR13, DR103, DR10, DQ9
2) Muestra del 24 de abril de 2007 posterior a 5 plasmafresis e IVIG
PRA Clase I= 0%
PRA Clase II= 83% ACs contra las especificidades: DR15, DR51, DR103, DR16, DR11, DR8(*), DR1, DR10, DR13, DR12, DQ7
3) Muestra del 2 de mayo de 2007
PRA Clase I= 0%
PRA Clase II= 77% ACs contra las especificidades: DR10, DQ5, DR13, DR7, DR1, DR12, DR8(*), DR11, DR9, DR14
4) Muestra del 9 de mayo de 2007
PRA Clase I= 0%
PRA Clase II= 86% ACs contra las especificidades: DQ5, DR11, DR8(*), DR1, DR10, DR13, DR12, DR14, DR51, DR9
5) Muestra del 25 de junio de 2007
PRA Clase I= 0%
PRA Clase II= 89% ACs contra las especificidades: DR1, DR8(*), DR10, DR11, DR13, DR15, DR16, DQ7, DR12
(*) antgeno presente en el HLA del donador
63
PRESENTACIN DEL CASO
16
Esquema teraputico pretrasplante
Da-11 Rituximab 500 mg (anti Cd 20)

Da-09 Plasmafresis + hemodilisis
Da-01 Plasmafresis + hemodilisis + gammaglobulina
(2 g/kg)
14
12
10
8
6
Creatinina
4
2
0
-14
--7
0
7
14
21
28
35
42
49
56
63
70
77
84
91
98
190
Mujer de 17 aos de edad, con antecedente de rechazo

agudo acelerado irreversible y prdida del injerto de un
primer trasplante renal de donador vivo relacionado, la
madre, en el 2005. Se mantuvo en hemodilisis por dos
aos e ingres al protocolo de trasplante renal como receptor altamente sensibilizada por tener un grupo reactivo
de anticuerpos del 100% en contra de HLA Clase II y 58%
HLA Clase I, entre los cuales haba anticuerpos contra los
antgenos HLA del donador (Cuadro 1).
Se decidi hacer un trasplante renal de donador vivo
relacionado (padre). Se dieron mltiples tratamientos,
encaminados al bloqueo, remocin, eliminacin o cualquiera de los tres y a la disminucin de la respuesta
inmune celular.
Figura 2. Niveles de creatinina.
Vigilancia inmunolgica pretrasplante
Determinacin de inmunofenotipos CD20, CD25, CD3,

CD4
Inmunologa. Complejos inmunes circulantes, Coombs
directo, anticardiolipinas, anti B2 microglobulina, IgG,
IgA, IgM, fracciones de complemento C3 y C4.
Inmunologa de trasplante. Prueba cruzada pretrasplante (-07) y PRA pretrasplante (-01).
Infeccioso. Carga viral y protenas del CMV (pp65pp67).
Adems, biometra hemtica para evaluacin de procesos infecciosos, qumica sangunea buscando alteraciones
metablicas de rechazo.
Cuadro 2. Evolucin inmunolgica e infecciosa. Marzo-junio 2007

Fecha
Sust.
IgG
IgM
IgA
C3
C4
CD20 (%)
CD25 (%)
CD3 (%)
CD4 (%)
Anticardio
Antibeta
PCR
CIC
pp65 (%)
pp67
PC T
PC B
PRA I (%)
PRA II (%)
64
Abril
10
Abril
17
Abril
24
Abril
25
Mayo
2
Mayo
9
Mayo
16
Mayo
23
Mayo
30
Junio
6
Junio
13
Junio
20
Junio
26
1360
143
180
85.9
17
13
1
77
48
2
435
35.5
62.4
46
12
10
1
50
31
5.3
0-8
3070
7.2
30
22
5
1800
8.6
37
30
5
3
1.8
67
43
1230
27
76
103
17
1
1
84
61
996
73
102
73
7
2
1
75
54
1410
26.5
87
96
16
0
0
86
63
1170
26.4
98
121
30
2
1
33
25
2530
23.5
96
85
22
0
1
69
41
1890
25.3
93
91
21
2
NR
92
65
1200
20.8
83
116
29
1
NR
92
65
757
26.4
82
150
32
0
0
66
44
686
35
80
141
25
0
1
94
63
0.31
2.1
3.12
4.6
0.7
80
Pos
NEG
NEG
0.38
2.4
56
0.35
4.1
5.6
1.06
NEG
NEG
0.8
1.2
90
Neg
NEG
NEG
o
86
0.15
NEG
NEG
0
51
18.9
0.7
90
Neg
NEG
NEG
0
77
NEG
NEG
NEG
POS
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
NEG
0
89
0.31
32.7
NEG
NEG
58
100
0.7
NEG
NEG
2.5
Proteinas tot
Hb
94
90
86
82
78
74
70
0
66
0
62
58
54
50
46
42
38
Globulina
34
30
26
Albmina
22
10
18
14
12
10
14
-2
16
-6
-10
18
-14
Das de transplante
Figura 3. Estado nutricional.

Esquema teraputico postrasplante
Da 0. MPD 1g + daclizumab 40 mg, (anti CD

25) + CFA + MMF + gammaglobulina (continua de
da 0)
Da + 1. MPD +MMF + TCLS
Da + 2. MPD + MMF + TCLS
Da + 3. PDN (2 mg/kg/da) + MMF + TCLS *
Da + 7. Reduccin de PDN 1.8 mg/kg/da
Da + 14. Reduccin de PDN 1.6 mg/kg/da + Daclizumab 40 mg 2/4
Da + 28. Reduccin de PDN 1.2 mg/kg/da + Daclizumab 40 mg
Da + 42. Daclizumab 40 mg 4/4
Vigilancia epidemiolgica postrasplante
Determinacin semanal de inmunofenotipos. CD20,

CD25, CD3, CD4.
Inmunolgicos. Complejos inmunes circulantes, Coombs directo, anticardiolipinas, antiB2 microglobulina,
IgG, IgA, IgM (Figura 1), fracciones de complemento
C3, C4, semanales.
Inmunologa del trasplante. Prueba cruzada y PARA

(da +1, +7, +14, +21).
Infeccioso. Carga viral y protenas del CMV (pp65pp67) da +1, +14, +28, +35. Adems de la vigilancia
bioqumica diaria de la biometra hemtica completa,
qumica sangunea, electrlitos sricos, pruebas de funcin
heptica, perfil de lpidos, examen general de orina y anlisis bioqumicos buscando Na, K, creatinina y protenas.
Evolucin del trasplante
La paciente tuvo evolucin adecuada antes de la intervencin quirrgica; no tuvo complicaciones que
provocaran cambios en el calendario establecido. En
el postoperatorio se produjo necrosis tubular aguda
probablemente secundaria a isquemia como repercusin
a complicaciones quirrgicas, una de las cuales fue sangrado de la anastomosis venosa; anuria, hiperkalemia e
hipervolemia, lo que requiri 5 sesiones de hemodilisis
intermitente. En el quinto da postquirrgico tuvo intenso dolor abdominal difuso y enfisema subcutneo de la
pared abdominal que se extendi hasta el trax. Hubo
datos de irritacin peritoneal y aire libre subdiafragmtico. Se diagnostic perforacin de vscera hueca, lo que
65
llev a realizar una laparotoma exploradora. Se hall

una perforacin quirrgica de colon que se corrigi.
Posteriormente mejor la funcin renal y disminuy la
cifra de creatinina progresivamente. Se le administr
tacrolimus en el da +14 cuando la creatinina se hallaba
por debajo de 3; la dosis de tacrolimus se regul de
acuerdo a los niveles sricos del medicamento. Cuando se elevaron a niveles txicos se 15 alter la funcin
renal, lo que oblig a disminuir el tacrolimus. Con ello
se recuper rpidamente la funcin renal y la creatinina
descendi a 1.4; la depuracin de creatinina fue de 38
mL/min (Figura 2).
Despus de este evento mejor la funcin renal y
disminuy la creatinina hasta 1.2 mg/dL. Tres semanas
despus del trasplante renal se produjo una dehiscencia
de la herida quirrgica cuando ya se haban retirado los
puntos. Se le trat de manera conservadora colocando
un parche de colgena de origen bovino. Esto caus una
reaccin pirgena, con fiebre de 38C, oliguria y elevacin
de azoados. Este evento hizo sospechar un rechazo agudo
con DHL elevada. Se inici un tratamiento contra rechazo
a base de 3 pulsos de metilprednisolona y gammaglobulina
intravenosa. Se realiz una biopsia renal que slo mostr
una intensa reaccin inflamatoria perirrenal en la zona del
parche de colgeno, pero sin datos de rechazo agudo.
Cuatro das despus se realiz cierre primario de la

herida. Durante este tiempo se restableci la diuresis,
mejor la funcin renal y la creatinina srica disminuy
a 0.6 mg/dL. Cinco das despus present datos clnicos
y radiolgicos de obstruccin intestinal aguda, que fue
tratada de forma conservadora, con succin nasogstrica;
el cuadro cedi. Se repitieron los datos de suboclusin
intestinal en tres ocasiones, lo que oblig a realizar una
laparotoma exploradora durante la cual se resecaron bridas; no hubo datos de isquemia intestinal.
La funcin renal durante todo este tiempo mejor
paulatinamente y a los tres meses la creatinina lleg a
0.9 mg/dL.
Despus del evento quirrgico y cinco meses de hospitalizacin egres con funcin renal estable, sin evidencia
de rechazo del injerto; sin aumento significativo de los
autoanticuerpos del donador.
Durante su estancia hospitalaria la paciente se mantuvo sin datos de infeccin por CMV; recibi tratamiento
con ganciclovir inmediatamente despus de la ciruga y
valganciclovir despus de su egreso.
La paciente fue vigilada en la consulta externa tres
veces por semana. Se le hall con funcin renal estable,
buenos volmenes urinarios. Se detect leucopenia, lo que
hizo necesario reducir el micofenolato.
90
70
CD20 (Linf B)
50
CD25 (Linf Tact)
CD3 (Linf T)
30
CD4 (Linf T Coop)
10
96
91
86
81
76
71
66
61
56
51
46
41
36
31
26
21
16
11
-4
-9
-14
-10
Das de transplante
Figura 4. Inmunosupresin.
66
Un mes despus de su egreso y seis meses posteriores

al trasplante renal hubo elevacin de la creatinina a 1.4.
Se intern y se inici tratamiento con metilprednisolona
y gammaglobulina para combatir el rechazo, que fueron
los nicos criterios de rechazo agudo. Se logr disminuir
la creatinina a 0.9 y egres a su domicilio. Cinco das
despus reingres al hospital debido a que nuevamente
aparecieron datos de obstruccin intestinal y elevacin
de la creatinina. Se dio tratamiento conservador; sin
embargo, debido a la presencia de material fecaloide en
la sonda nasogstrica, se decidi operarla. Se encontraron mltiples bridas, pero no haba datos de isquemia
intestinal; la funcin renal mejor inmediatamente. No
hubo datos sugestivos de rechazo agudo. Egres a su domicilio. Actualmente se encuentra con 1.0 de creatinina,
normotensa, con volmenes urinarios que oscilan entre
1,500 y 2,000 mL, sin proteinuria o hematuria y ligera
alteracin en el perfil de lpidos.
El presente caso es el de un segundo trasplante renal

que fue realizado con xito y tuvo evolucin satisfactoria.
Doce meses despus del trasplante la paciente se encuentra
con buena funcin renal. Esto indica que las modalidades
teraputicas empleadas fueron eficaces para una paciente
altamente sensibilizada. Infortunadamente hubo complicaciones quirrgicas que entorpecieron la evolucin del
trasplante. Llama la atencin que desde el inicio de su
estancia hospitalaria, la paciente no tuvo evidencia de
rechazo, a pesar de que el anticuerpo contra el antgeno
HLA Clase II DR8 del donador, persisti en el receptor aun
despus de la remocin teraputica de los anticuerpos y no
tuvo efecto patolgico. El anticuerpo contra el antgeno
HLA Clase I B35 que tena el donador s fue eliminado
satisfactoriamente en el receptor, esto sugiere que dicho
anticuerpo pudo haber sido el factor desencadenante del
rechazo en el primer trasplante.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
CONCLUSIONES
1.
Se sabe que las modalidades teraputicas empleadas habitualmente para el trasplante renal son ineficaces en un
paciente altamente sensibilizado. Por esta razn existen
mltiples estrategias teraputicas que varan segn el centro que lo informe. Sin embargo, a pesar de que hay cada
vez ms publicaciones al respecto, todos son informes de
sobrevida a corto plazo. An no existe un consenso para
el tratamiento de estos pacientes no obstante que son un
problema frecuente en la mayora de de los centros hospitalarios de tercer nivel.
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Lebrich RW, Rocha PN, Reinsmoen N, Greenber A, Butterfly
2.
3.
4.
5.
6.
Cuadro 3. Esquema teraputico para marzo

L
D
1
9
Ingreso
10
11
12
13 da -11
Rituximab
14
15 da -09
PF+HD
16
17 da -07
PF+HD
18
19 da -05
PF+HD
20
21 da -03
PF+HD
22
23 da -01
PF+HD+GGIV
24 da 0
MPD+CFA
+A.CD25+MMF
25 da +1
MPD+MMF
26 da +2
MPD+MMF
27 da +3
PDN 2 mg-kg
MMF
28
29
30
31
67
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Tel.: 1084-0900 ext. 1112 y 1489.
68
Artculo original
Caries temprana de la infancia. Prevencin y tratamiento. Presentacin
de un caso
Dr. Alberto Garca-Surez,* Dr. Eduardo De La Teja-ngeles **
RESUMEN
La caries dental es un problema de salud pblica. La caries temprana de la infancia, antes conocida como caries por bibern o sndrome
de bibern se debe a mltiples factores: fsicos, biolgicos, ambientales, conductuales, hbitos alimenticios y de higiene. Esta enfermedad
se puede prevenir y por lo tanto se debe hacer nfasis en la higiene y en los hbitos alimenticios. El objetivo del artculo es resaltar la
importancia de mantener la salud bucal as como las repercusiones que sta tiene en la salud.
Palabras clave: Caries temprana de la infancia, caries, sndrome de bibern, salud bucal, hbitos alimienticios.
ABSTRACT
Dental caries is a major public health problem. Early childhood caries (ECC) also known as baby bottle caries or baby bottle tooth decay, is
associated with several risk factors; i.e.: physical, biological, environmental and behavioral, poor oral hygiene, inappropriate infant feeding
methods. This is a predictable disease, therefore, emphasis should be given on dietary and oral hygiene habits. This article emphasizes
the importance of oral health and early childhood caries complications.
Key words: Early childhood caries, caries, baby bottle tooth decay, oral health, dietary habits.
a caries dental es una de las enfermedades

crnicas con mayor prevalencia en el mundo
y es considerada como un problema de salud
pblica que afecta millones de personas.
Tiene alto riesgo en nios pequeos debido a los malos
hbitos alimenticios; no es exclusivo el uso prolongado
del bibern, lo que ahora se le llama caries temprana de
la infancia (CTI). Dentro de este trmino se incluye a la
caries por bibern y la caries rampante, que la Asociacin Americana de Odontopediatra adopt en el 2003 1.
Se caracteriza por dientes con caries en infantes y se la
define como la presencia de 1 o ms dientes con caries,
perdidos u obturados en pacientes menores de 71 meses.
* Ex residente del Servicio de Estomatologa
** Jefe del Servicio y Profesor Titular de Estomatologa

Correspondencia: Dr. Alberto Garca-Surez. Instituto Nacional
de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco.
Mxico 04530 D.F.
Recibido: julio, 2007. Aceptado: enero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Garca SA, De la Teja AE. Caries
temprana de la infancia. Prevencin y tratamiento. Presentacin
de un caso. Acta Pediatr Mex 2008;29(2):69-72.
Se considera como caries de la infancia temprana severa

(CTIS) cuando a los 3 aos el ndice ceo (cariados, extrados por caries, obturados) es de 4; a los 4 aos, 5 y
a los 5 aos 6 2. Esta patologa se debe a la interaccin
entre bacterias productoras de cidos y la presencia de
carbohidratos fermentables, as como otros factores del
husped, que incluyen a los dientes y la saliva. La CTI es
una enfermedad infecciosa, cuyo factor etiolgico principal es la presencia del S. mutans; tambin han participado
especies de lactobacilos y en otros casos, Candida. 3 La
caries dental puede aparecer en la corona del diente y
en la porcin radicular; puede ser muy agresiva y puede
afectar la denticin decidua. 4
Existen muchos factores de riesgo: fsicos, biolgicos, ambientales, conductuales; adems el nmero
de bacterias que causan caries, la disminucin en el
flujo salival, poca o nula exposicin al flor, higiene
oral deficiente y pobre alimentacin. 5 Los dientes con
defectos en la estructura del esmalte son ms susceptibles a las caries. 6
La prevencin de esta enfermedad debe instaurarse
desde que la madre est embarazada, la revisin del recin
nacido y establecer citas de control y seguimiento con el
estomatlogo pediatra.
69
Garca-Surez A, De La Teja-ngeles E
La CTI no slo causa dolor dental e infeccin,

tambin repercute en la alimentacin, crecimiento y
desarrollo, asimismo en el desempeo acadmico de
los nios 8.
PRESENTACIN DEL CASO
Nia de 3 aos de edad aparentemente sana, sin antecedentes de importancia para su padecimiento; ni antecedentes
alrgicos, quirrgicos, hospitalarios y transfusionales.
Registro de inmunizaciones completas. Acude a consulta
por la presencia de caries. Exploracin intraoral. Denticin
decidua completa. CTIS: caries en el esmalte del segundo
molar superior derecho y caries en el esmalte y la dentina
en el primer molar superior derecho, en el canino y segundo molar superior izquierdo, los incisivos centrales y
laterales y los caninos inferiores, el segundo molar inferior
izquierdo; caries en el esmalte, la dentina y muy cercana a
la pulpa en incisivos centrales superiores, incisivo lateral
superior izquierdo, canino superior derecho, primer molar
superior izquierdo y primer molar inferior izquierdo; en
el incisivo lateral superior derecho y en ambos molares
Figura 1. Destruccin caracterstica de incisivos en CTIS.
Figura 2. Vista oclusal de la arcada superior.
70
inferiores derechos haba necrosis pulpar (Figuras 1, 2).

La paciente era poco cooperadora por lo que se decidi atenderla en el consultorio inmovilizndola con un
sujetador o restrictor de tela (baby fix) previa firma
del consentimiento informado de los padres. En todas las
citas se utiliz lidocaina al 2% con epinefrina y se aisl
con dique de hule. Se aplicaron resinas en los segundos
molares superiores, caninos inferiores y segundo molar
inferior izquierdo; se colocaron coronas de acero cromo en
primeros molares y caninos superiores, incisivos centrales
superiores e incisivo lateral superior izquierdo, as como
en los primeros molares, los cuatro incisivos inferiores
y en el segundo molar inferior derecho; en los incisivos
centrales superiores, canino superior derecho, incisivo lateral superior izquierdo y primer molar inferior izquierdo.
Se realiz pulpotoma con formocresol y pulpectomas en
ambos molares inferiores derechos; para este tratamiento
se utiliz pasta iodoformada para no interferir con la
absorcin radicular y la erupcin del diente permanente
(Figura 3). El incisivo lateral superior derecho tuvo que ser
extrado; posteriormente se le sustituy con una prtesis
removible (Figura 4).
Figura 3. Denticin rehabilitada con prtesis que sustituye el lateral

superior derecho.
Figura 4. Vista oclusal de la denticin rehabilitada y la prtesis

colocada.
Caries temprana de la infancia
Cuadro 1. Escala de Frankl SN, Shiere FR, Fogels HR. J Dent Child 1962;29:150-63
-+
++
Definitivamente negativo
Negativo
Positivo
Definitivamente positivo
A pesar de que durante todo el tratamiento se utiliz

inmovilizacin, la conducta de la nia fue modificndose
poco a poco y de ser una paciente definitivamente no cooperadora, segn la escala de Frankl, (Cuadro 1) al final del
tratamiento se pudo calificar como una paciente cooperadora
(+). La paciente qued completamente rehabilitada.
DISCUSIN
La CTI es una enfermedad infecciosa en la que intervienen muchos factores. Aunque ocurre ms en pacientes de
estratos socioeconmicos pobres no es exclusiva de stos.
Es una patologa que se puede prevenir, por lo cual hay
que explicar a los padres la importancia de la enfermedad,
pues no afecta nicamente a los dientes, se puede afectar
la masticacin, la deglucin, la fonacin etc. 7. Clarke y
cols. sugieren que la CTI puede ser un marcador de riesgo
para la anemia por deficiencia de hierro 9 y que todos lo
pacientes con CTI deben ser valorados en sus niveles de
hierro. Weinstein propone que aparte de la instruccin a
los padres mediante folletos y videos, se les motive para
reforzar la higiene y que haya comunicacin telefnica de
seguimiento durante el primer ao. En esta forma se observ menor cantidad de dientes con caries 2 aos despus 7.
Tambin recomienda el uso de barnices de flor. Algo que
tambin es de suma importancia y que la mayora de las
veces pasa inadvertido es que los padres tambin deben
estar libres de caries ya que cuando los padres presentan
cifras ms altas de Streptococcus mutans y lactobacilos, los
nios muestran CTI por una exposicin temprana a estas
bacterias 10,11. Buttner 12 seala la presencia temprana de
estas bacterias en infantes debida a la transmisin de saliva
intrafamiliar principalmente por la madre; la colonizacin
temprana equivale a un ndice ms alto de caries.
CONCLUSIN
Mantener una adecuada salud bucodental en nios es de

suma importancia ya que no slo es un problema dental,
Rehusa el tratamiento. Forcejea

Poco cooperador. Actitud negativa poco pronunciada
Acepta el tratamiento
Se interesa con gusto por el tratamiento
pues la boca no es un entidad aislada; no tenerla puede

causar problemas de vas respiratorias, nutricionales,
cognitivos e incluso psicolgicos, as como repercusin
en el crecimiento y desarrollo de los maxilares y de la
oclusin dental.
La CTI debe tener la importancia de un problema de
salud pblica por lo que se debe hacer nfasis en programas de prevencin, a base de higiene dental desde el
nacimiento; asesorar adecuadamente la alimentacin tanto
al seno materno como con bibern; dar una gua de bebidas
permitidas en el bibern y hasta qu edad se autoriza cada
una de estas opciones de alimentacin. Hacer conscientes
a los padres de responsabilizarse de la higiene bucal de los
nios ya que es frecuente que pacientes con caries temprana de la infancia que requirieron tratamiento tengan caries
2 aos despus 13. Seria ideal que desde el nacimiento se
realizaran consultas peridicas al estomatlogo pediatra.
Es una obligacin de los padres que al ao de edad el nio
cuente con un odontlogo de cabecera como lo sugieren
la Academia Americana de Odontologa Peditrica y la
Academia Americana de Pediatra 14 para reforzar buenos
hbitos higinicos y alimentacin adecuada; realizar tratamientos preventivos como la aplicacin de barniz de flor.
Debido a que raramente se acude al dentista antes que el
paciente cumpla el ao de edad, el pediatra debe indicar a
los padres que acudan con un estomatlogo pediatra o en
su defecto, sea quien comience a asesorar la alimentacin e
higiene a los padres de los nios y de ese modo comenzar
a prevenir esta enfermedad. Incluso el gineclogo pudiera
informar a los futuros padres sobre el riesgo de que sus
nios puedan padecer caries.
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www.imbiomed.com.mx
www.intramed.net
www.artemisa.org.mx
E-mail:
72
Artculo original
Dr. Carlos Baeza-Herrera,* Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo,** Dra. Ma. de Lourdes Martnez-Rivera,**
Dr. Luis Manuel Garca-Cabello, Dr. Heladio Marino Njera-Garduo****
Resumen
Introduccin: El volvulus del intestino medio es una urgencia quirrgica que ocurre sobre todo en neonatos. El problema se inicia bruscamente con vmito biliar.
Material y mtodo: Estadsticamente adems de las medidas de tendencia central (edad, sexo, evolucin, etc.) se calcul la probabilidad
de riesgo en las variables volvulus y necrosis como efectos. Se presentan diez neonatos que sufrieron volvulus de intestino medio como
complicacin de malrotacin intestinal.
Resultados: Siete eran varones. Todos tenan al menos 24 horas de edad cuando fueron operados y todos tenan necrosis intestinal.
Cuatro de ellos tuvieron sndrome de intestino corto. La probabilidad de que los nios que tienen malrotacin sufran volvulus es de 1.7 y
el riesgo de que haya necrosis una vez que ocurri el volvulus es de 5.2.
Conclusiones: El riesgo de infarto y necrosis intestinal del volvulus es elevado.
Palabras clave: Volvulus, malrotacin intestinal, sndrome de intestino corto, peritonitis, necrosis intestinal.
Abstract
Introduction: Midgut volvulus is an acute surgical emergency, which most common in neonates. Typically, these patients present with
acute onset of bilious vomit.
Material and method: Ten neonates with midgut volvulus as a complication of intestinal malrotation are presented. The risk in the variables
of volvulus and bowel necrosis were statistically assessed.
Results: Seven were male patients. All newborns were at least 24 hours of age when operated; all had bowel necrosis and four of them
a short bowel syndrome. Odss was 1.7 for volvulus and 5.2 for necrosis.
Conclusions: When volvulus is present the risk of bowel infarction is high.
Key words: Volvulus, malrotation, short bowel syndrome, peritonitis, bowel necrosis.
l volvulus del intestino delgado, acompaado

de malrotacin intestinal se debe a que la base
de implantacin de la raz del mesenterio es
muy corta y sus dos puntos de fijacin, que
normalmente estn en el ngulo de Treitz y la fosa iliaca
derecha, se encuentran muy cercanos entre s, lo que hace
* Profesor Titular del Curso de Ciruga UNAM y Jefe del Depar
tamento de Ciruga.
** Residente de Ciruga.
*** Cirujano Pediatra y Profesor Ayudante.
**** Profesor Adjunto

Hospital Peditrico Moctezuma
Correspondencia: Dr. Carlos Baeza-Herrera. Oriente 158 No. 189
Col. Moctezuma 2. Secc, C.P. 15500, Mxico, D.F., Delegacin
Venustiano Carranza. Tel: 55 71 40 57 57 84 28 08
Hpmoctezuma@yahoo.com
Recibido: diciembre, 2007. Aceptado: febrero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Baeza HC, Escobar IMA, Martnez
RML, Garca CLM, Njera GHM. Malrotacin y volvulos intestinal
perinatal. Acta Pediatr Mex 2008;29(2):73-77.
que gire en sentido contrario a la manecillas del reloj,

lo cual causa isquemia en el territorio que abastece por
oclusin de la arteria mesentrica superior 1,2.
Clnicamente hay dos tipos de volvulus dependiendo
del tiempo en que se instala. El prenatal, que sucede
semanas o meses antes del parto. Ocasiona que el contenido intestinal pase a la cavidad peritoneal y forme un
seudoquiste, una peritonitis fibroadhesiva y ulteriormente
calcificaciones o atresia del intestino que se detecta al
momento del nacimiento 3. La otra variedad, es el volvulus perinatal, que ocurre pocas horas o pocos das antes o
despus del parto. Se caracteriza por necrosis extensa del
intestino medio 4, fiebre y respuesta inflamatoria aguda
como consecuencia de la perforacin del tramo intestinal gangrenado. Esta es la variedad que se presenta. El
volvulus perinatal se manifiesta en la primera semana de
vida extrauterina en el 50% y el 30% dentro del primer
mes. 5 La presente es la primera serie de recin nacidos
con volvulus perinatal en Mxico. Se describe su curso
clnico y se hace especial hincapi en la relevancia que
73
Baeza-Herrera C y cols.
tiene la malrotacin como factor de riesgo del volvulus

del intestino medio y la necrosis subsecuente.
MATERIAL Y MTODOS
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de pacientes menores de 28 das de vida postnatal observados
entre enero del 2003 y marzo del 2006. Se analizaron las
siguientes variables: edad, sexo, diagnstico de referencia,
tiempo de evolucin, sintomatologa, imagen radiolgica,
anomalas asociadas, tratamiento quirrgico, dimensiones
del intestino extirpado y complicaciones. Desde el punto
de vista estadstico, adems de aplicar las medidas de
tendencia central, se calcul la probabilidad de riesgo de
que los nios con malrotacin se compliquen de volvulus
y que stos a su vez sufran necrosis extensa del intestino
medio.
RESULTADOS
Hubo diez pacientes, siete fueron del sexo masculino.

La edad postnatal fue de tres das o menos, en ocho; ms
de tres das en dos. Ninguno ms de una semana de vida
extrauterina. El diagnstico de referencia en 7 fue enterocolitis necrosante; sndrome de oclusin intestinal de
origen no precisado en tres. El tiempo de evolucin desde
el ingreso hasta el momento de la operacin fue de 24
horas en cinco casos; 48 horas en tres, y ms de 72 horas
en dos. La sintomatologa ms frecuente fue vmito biliar
y distensin abdominal en todos (Figura 1). Radiolgicamente, seis mostraron datos de oclusin intestinal y tres,
Figura 1. Panormica de un paciente recin nacido que sufre

volvulus perinatal del intestino medio como complicacin de malrotacin intestinal.
74
Figura 2. Estudio radiolgico simple de abdomen en dos incidencias y posicin vertical que muestra el menisco clsico del aire
libre subdiafragmtico producto de la perforacin intestinal que
sufra el paciente.
datos sugestivos de perforacin. De estos, dos tenan aire

libre subdiafragmtico (Figura 2). Anomalas asociadas:
Un paciente tuvo ano imperforado, uno hipospadias y otro,
trisoma 21. Hallazgos operatorios: Todos tenan necrosis
del intestino delgado (Figura 3) de longitud distinta y
malrotacin intestinal. El defecto fue falta de rotacin
del segmento duodenoyeyunal con rotacin incompleta
del segmento ileo-clico (Figura 4) en ocho y en el resto,
falta de rotacin del segmento leo-clico con rotacin
normal del segmento duodenoyeyunal. Cuatro sufrieron perforacin en las reas de la necrosis. Tratamiento
quirrgico. En cinco pacientes se realiz reseccin y
Figura 3. Momento transoperatorio que revela mediante un acercamiento visual, la torsin que sufre la arteria mesentrica superior
y las consecuencias macroscpicamente visibles. Existen reas
de isquemia extensas. En este caso hubo prdida extensa de
intestino delgado.
Figura 4. El diagrama muestra de manera clara como se desencadena el volvulus. Ntese que los puntos de sustentacin de
la raz del mesenterio estn muy cercanos uno del otro, lo que
predispone a la torsin.
derivacin; en tres, reseccin y enteroenteroanastomosis

y en dos, laparotoma exploradora y second look. En
uno de estos ltimos se coloc una prtesis plstica temporal (bolsa de Bogot) en la pared abdominal.En los
que se realiz segunda laparotoma, se observ mejora
clnica discreta por lo que fue menester hacer reseccin
intestinal y derivacin. Asumiendo que la longitud normal
del intestino delgado en el recin nacido es de 200 cm 6,
la longitud del intestino resecado fue menor del 50% en
tres; entre 50% y 75% en tres y en cuatro ms, del 75%.
Complicaciones. Sufrieron sepsis siete; fallecieron seis
de ellos. Dos tenan sndrome de intestino corto leve y
dos moderado. Respondieron satisfactoriamente con el
tratamiento. Los cuatro sobrevivientes fueron dados de alta
en buenas condiciones, pero se desconoce su evolucin
posterior, ya que no regresaron a control por la consulta
externa. Anlisis estadstico. Los nios que sufren malrotacin intestinal tienen probabilidades de riesgo de sufrir
volvulus del intestino medio de 1.7 y en stos el riesgo de
sufrir necrosis intestinal extensa aumenta a 5.2.
DISCUSIN
Entre la sexta y la dcima segunda semana de desarrollo

intrauterino del tubo digestivo ocurren diversos fenmenos
entre los cuales destaca la rotacin intestinal. Debido a
que la cavidad abdominal es ms pequea que el intestino,
en la fase extracelmica, es decir, cuando las vsceras se
encuentran fuera del abdomen, se inicia la rotacin de las
dos guas que orientan el fenmeno. El vector proximal se

ubica por encima y a la derecha de la arteria mesentrica
superior y corresponde al segmento duodenoyeyunal; el
vector distal, denominado ileoclico, inicia su movimiento
en la fosa iliaca izquierda. Ambos deben hacer tres movimientos en direccin antihoraria, cada uno de 90 grados,
hasta que el primero se site en forma definitiva a la izquierda y por encima de la arteria mesentrica superior y
el segundo en la fosa iliaca derecha. Queda as una base de
sujecin tan amplia que simula los puntos de fijacin de la
vela de una embarcacin. Si la rotacin no ocurre en esta
forma, puede haber diversas malposiciones anatmicas y
dependiendo de la variedad, habr o no manifestaciones
clnicas.
Simultneamente con la rotacin, existe un depsito
permanente de tejido conectivo que sirve como sujecin
del intestino a la pared posterior del abdomen. Probablemente debido al momento en que sucede el fenmeno, la
malrotacin intestinal se acompaa de defectos estructurales de muchos sistemas del organismo que se estn
diferenciando al mismo tiempo y aparecen hasta en un
70% de los casos 2,7-9. En algunos casos como cuando
existe una hernia diafragmtica congnita o un defecto
de la pared anterior del abdomen, la malrotacin es una
anomala obligada; en ese 70% de malformaciones
asociadas a la malrotacin puede haber invaginacin,
atresia y estenosis intestinal, enfermedad de Hirschsprung y otras 10. El volvulus tambin puede asociarse a
hidrops fetalis 11.
Hay muchas entidades clnicas causadas por la rotacin
anmala del intestino. La forma clsica en el periodo neonatal se debe a la falta de rotacin del segmento proximal
y rotacin incompleta del segmento distal. Sin embargo,
tambin se presenta en adultos y nios mayores 12, que
vara entre la malrotacin clsica, el volvulus como complicacin y un estado casi normal 13.
El volvulus perinatal es una complicacin infrecuente,
potencialmente grave que ocurre sobre todo en el primer
mes de vida, especialmente en la primera semana; tiene
elevada morbilidad. El volvulus prenatal es ms raro;
hasta 1999 slo se haban descrito 10 casos de los cuales
cuatro sobrevivieron 4.
De los pocos estudios sobre volvulus perinatal, de 58
pacientes vistos por Seashore et al 14 40 tuvieron volvulus
y slo 29 tenan menos de un mes de edad; tres neonatos
sufrieron necrosis intestinal secundaria. Pracros et al 1,
75
estudiaron 18 casos de volvulus en su aspecto radiolgico; ninguno era recin nacido. En un acumulado de
casos publicados entre l976 y 2002 2,5,8,15-19, hubo 1,294
casos de nios con malrotacin intestinal, de ellos 326 se
acompaaron de volvulus en todas las edades, pero en el
periodo neonatal slo hubo 30 8,20-26,28. La serie de Berdon
et al 23, fue de 77 casos de los cuales 59 sufrieron volvulus
neonatal del intestino medio.
Esta complicacin requiere laparotoma exploradora
de urgencia. Sus manifestaciones aparecen sbitamente
durante las dos primeras semanas de vida extrauterina; con vmito biliar 14,24, distensin abdominal y
eventualmente evacuaciones con sangre 21,25 de suma
gravedad.
El diagnstico en ocasiones debe hacerse sobre bases
clnicas y con ellas se justifica la intervencin quirrgica. Para complementar el diagnstico se requiere una
radiografa simple de abdomen en la que suelen observarse escaso aire distal, dilatacin gstrica y duodenal
26
. Otro estudio consiste en introducir medio de contraste
en el tubo digestivo proximal y observar ausencia del
ligamento de Treitz, dilatacin gstrica, engrosamiento
de la pared duodenal y la imagen en saca-corchos 21.
El diagnstico definitivo de malrotacin y volvulus, se
basa en una imagen de bloqueo 24, duodeno distendido,
engrosamiento de la pared intestinal y lquido libre, a
lo que contribuye un ultrasonograma 25. Estos estudios
deben ser hechos por especialistas, lo que no siempre
es posible en muchos hospitales donde gran nmero de
urgencias abdominales se resuelven en turnos nocturnos.
Algunos autores mencionan el signo del remolino
como imagen que sugiere el volvulus 1. El sonograma
Doppler es muy til para la identificacin temprana
del problema 27.
La angiografa mesentrica muestra el signo del poste
de peluquero, imagen simulada por la arteria mesentrica
superior y sus ramas. 13. El diagnstico prenatal es factible;
la dilatacin del tubo digestivo proximal y la presencia de
calcificaciones lo sugiere 3.
Estos pacientes deben ser operados tan luego se sospecha el diagnstico, ya que la extensin de la necrosis vara,
entre otros factores el tiempo que el intestino permanece
torcido antes de la intervencin 28. Las complicaciones
de un volvulus varan desde un mnimo compromiso vascular si no es muy acentuado, hasta la necrosis y prdida
de tramos extensos de intestino delgado, que da lugar al
76
sndrome de intestino corto sintomtico, en ocasiones

incompatible con la vida 29,30. En este caso, debido a que
el espacio intraaponeurtico no es expansible se producen
congestin y edema muscular; disminucin de la perfusin
capilar e hipoxia; se inicia un crculo vicioso que empeora
la hipoxia y que culmina con la necrosis intestinal. Adems, disminuyen el gasto cardiaco, el flujo urinario y se
desarrolla un estado de gravedad extrema 30 como en uno
de nuestros pacientes.
Para corregir la complicacin sin afectar la circulacin
esplcnica local, hay operaciones como el procedimiento
de Ladd que es el ms sencillo, hasta la reexploracin y
la reseccin de algn segmento con o sin la construccin
de estomas, si el dao es extenso.
Si la situacin del paciente es muy grave se puede recurrir al mtodo denominado parchar, drenar y esperar 31,
pero si adems existe un sndrome compartimental, debe
colocarse un silo con malla protsica y recurrir a una segunda laparotoma a las 24 o 48 horas. Se sugiere la sala de
terapia intensiva debido a que los nios sufren insuficiencia
orgnica mltiple por fenmenos de isquemia-reperfusin.
Su respuesta orgnica sistmica y la interrupcin temporal
del flujo arterial a los tejidos blandos y los huesos debido
a la hipertensin intraabdominal tiene un pronstico grave
que depende mucho del tiempo en que se instala la complicacin y el momento es que se interviene quirrgicamente.
En el postoperatorio el siguiente indicador de gravedad
es la extensin de intestino no recuperable: del 65%. La
probabilidad de morir es cuando se pierde ms del 75%
del intestino 32. Los pacientes operados oportunamente y
que se recuperan de un volvulus sin dao aparente, quedan con problemas de la morbilidad, pues la correccin
de la malrotacin intestinal no se traduce necesariamente
en recuperacin total 33; pueden sufrir molestias crnicas
como dolor abdominal y alteraciones irreversibles en la
motilidad intestinal 34.
El volvulus perinatal tiene una tasa de morbilidad elevada y es potencialmente fatal. El diagnstico oportuno
y una operacin de urgencia eficiente pueden impedir que
un recin nacido con malrotacin intestinal complicada
pierda tramos de intestino delgado. Se llama la atencin a
los neonatlogos y pediatras para estar alerta cuando vean
un recin nacido con distensin abdominal y vmito biliar
sospechen la presencia de un volvulus perinatal, que se
debe resolver a la brevedad posible, antes que aparezcan
alteraciones graves 10,25.
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77
Artculo de revisin
Trastornos congnitos de la glicosilacin: abordaje clnico y de
laboratorio
Dr. Ivn Martnez-Duncker,1 Dra. Laura Palomares-Aguilera,2 QBP Domingo Snchez-Francia,3 Dra. Rosella
Mollicone,4 M en C Isabel Ibarra-Gonzlez5
Resumen
Ms de la mitad de las protenas humanas son modificadas (glicosiladas) a nivel co- y post-traduccional por la unin especfica de oligosacridos
(glicanos) mediada por la accin de glicosiltransferasas. Los glicanos participan en el control de calidad, trfico y funcin de las protenas glicosiladas (glicoprotenas). Se han descrito mltiples defectos congnitos humanos en las principales vas de glicosilacin (N- y O-glicosilacin).
En 1980 se describi el primer subtipo clnico y a partir de entonces se han ido sumando nuevos subtipos. En la actualidad se conocen otros 35
ms y, debido a que centenas de protenas participan en este proceso, se cree que nuevos subtipos sern identificados en los prximos aos.
La sospecha clnica de estos trastornos se da ante una enfermedad congnita, generalmente multisistmica y de severidad variable. El objetivo
de esta revisin es presentar al mdico los datos clnicos que le permitan sospechar un trastorno congnito de la glicosilacin (CDG congenital
disorders of glycosylation, en ingls), encuadrar los subtipos ms probables de acuerdo a su presentacin e incorporar al abordaje clnico los
estudios moleculares necesarios para confirmar el diagnstico, evaluar un potencial tratamiento y determinar un pronstico.
Palabras clave: CDG, glicosilacin, trastornos congnitos de la glicosilacin, errores innatos del metabolismo, estudios moleculares.
Abstract
More than half of human proteins are modified (glycosylated) co- and post-translationally with oligosaccharides (glycans) through the action
of glycosyltransferases. Glycans play an important role in quality control, traffic and function of these modified proteins (glycoproteins).
Several defects in the synthesis of glycans have been described in the main glycosylation pathways: -N and O- glycosylation. The first
human congenital disorder of glycosylation (CDG) was reported in 1980, since then more than 35 different subtypes of these disorders
have been described. Since hundreds of proteins are involved in these pathways it is likely that new disorders will be identified. Clinical
suspicion of a congenital disorder of glycosylation must be established when confronting a multisystemic congenital disease of unknown
etiology. The aim of this review is to aid the physician to suspect a CDG and to identify the most plausible subtype in order to request the
pertinent molecular studies and to confirm the diagnosis, prescribe and adequate treatment and determine prognosis.
Key words: CDG syndrome, glycosylation, inherited metabolic diseases, molecular studies.
1

3
4
Laboratorio de Glicobiologa Humana, Facultad de Ciencias,

Universidad Autnoma del Estado de Morelos
Departamento de Medicina Molecular y Bioprocesos, Instituto
de Biotecnologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Laboratorio Clnico, Hospital del Nio Morelense
Institut National de la Sant et de la Recherche Mdicale U602,
Francia;
Unidad de Gentica de la Nutricin, Instituto Nacional de Pediatra-Instituto de Investigaciones Biomdicas de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Correspondencia: Dr. Ivn Martnez-Duncker R. Laboratorio de

Glicobiologa Humana, Facultad de Ciencias, Universidad Autnoma del Estado de Morelos. Av. Universidad 1001, Col.Chamilpa,
Cuernavaca, Morelos, C.P. 62210, Mxico. Correo electrnico:
duncker@uaem.mx. Tel: (777)3297000 ext. 6025
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: febrero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Martnez DI, Palomares AL,
Snchez FD, Mollicone R, Ibarra GI. Trastornos congnitos de la
glicosilacin: abordaje clnico y de laboratorio. Acta Pediatr Mex
2008;29(2):78-88.
78
a glicosilacin enzimtica proteica, a diferencia de la glicosilacin no enzimtica (por

ejemplo la que ocurre con la hemoglobina
glicosilada (HbA1c), o con los productos avanzados de la glicosilacin (AGEs), es una modificacin
que consiste en la unin covalente de oligosacridos (glicanos) a residuos de aminocidos situados en secuencias
particulares de glicoprotenas. Los glicanos participan
en el plegamiento correcto, estabilidad, conformacin,
vida media circulatoria y funcin de las protenas; esto
ltimo al formar parte del sitio activo de la protena o
bien como elemento regulador de la interaccin glicoprotena-ligando. Se estima que ms de la mitad de las
protenas humanas estn glicosiladas1. Este dato permite
comprender los complejos cuadros multisistmicos de
pacientes con trastornos congnitos de la glicosilacin.
Se ha sealado que centenas de protenas conforman la
Trastornos congnitos de la glicosilacin
maquinaria de la glicosilacin y que aproximadamente

1% del genoma humano est dedicado a codificarla 2,
lo cual explica el gran nmero de defectos potenciales
que pueden ocurrir. Debido a la importancia de la glicosilacin proteica para la funcin de todos los tejidos
(aunque su patrn particular depende tanto de la clula
especfica, como de su estado metablico o fisiolgico),
los trastornos que la afectan conducen a enfermedades
con una morbilidad y mortalidad elevadas3. En vista de su
naturaleza congnita y la importancia de su identificacin
temprana, los trastornos congnitos de la glicosilacin
tienen especial relevancia en pediatra.
En 1980 se inform el primer caso de un trastorno
congnito de la glicosilacin proteica4. Desde entonces
se han descrito 35 trastornos congnitos ms (Cuadro 1),
por afeccin de los dos tipos principales de glicosilacin
proteica: la de tipo N- (en la que una N-acetil-glucosamina (GlcNAc) del glicano se une a el grupo amida (N) de
determinados residuos de asparagina (Asn)) y la de tipo
O- (en la que una N-acetil-galactosamina (GalNAc), galactosa (Gal), glucosa (Glc), manosa (Man), xilosa (Xyl)
u otro monosacrido del glicano se une al grupo hidroxilo

(OH) de los aminocidos serina, treonina o lisina. Estos
trastornos se han hallado en todos los continentes; en
Espaa, se diagnosticaron 33 pacientes con trastornos
congnitos en un periodo de 8 aos (1997-2004), en
los que se hallaba afectada la va de la N-glicosilacin5.
Nuestro grupo interdisciplinario, especializado en el
estudio de la glicosilacin, tiene como objetivo aportar
los elementos de diagnstico bioqumico-molecular de
estos trastornos, para complementar y confirmar la sospecha clnica establecida por el mdico. A continuacin
describiremos las caractersticas clnicas debidas a un
trastorno congnito de la glicosilacin as como los estudios moleculares especializados, indispensables para
establecer un diagnstico, determinar un pronstico y
evaluar la posibilidad de un tratamiento correctivo. La
informacin presentada se basa en la experiencia en el
manejo y diagnstico de laboratorio de estos pacientes y
en la informacin obtenida de la bsqueda bibliogrfica
en PubMed desde enero 2004 y la registrada en Online
Mendelian Inheritance in Man (OMIM).
Cuadro 1. Distintos tipos de trastornos congnitos de la glicosilacin. Se indica el subtipo de trastonro de glicosilacin junto con el gen y
protena afectados, as como el nmero de acceso en la base de datos OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man); CDG, Congenital
Disorders of Glycosylation (contina en la siguiente pgina)
Clasificacin
N-glicosilacin
CDG-Ia
CDG-Ib
CDG-Ic
CDG-Id
CDG-Ie
CDG-If
Tipo I
CDG-Ig
CDG-Ih
CDG-Ii
CDG-Ij
CDG-Ik
CDG-IL
Tipo II
CDG-IIa
CDG-IIb
CDG-IId
Mixtos
CDG-IIc
CDG-IIe
CDG-IIg
CDG-IIh
Gen
Protena
OMIM
PMM2
MPI
ALG6
ALG3
DPM1
SL15
ALG12
ALG8
ALG2
DPAGT1
ALG1
ALG9
Fosfomanomutasa II
Fosfomano isomerasa
Dol-P-Glc: Man9GlcNAc2-PP-Dol glucosiltransferasa
Dol-P-Man: Man5GlcNAc2-PP-Dol manosiltransferasa
Dol-P-Man sintasa I
Defecto en la utilizacin de Dol-P-Man
Dol-P-Man: Man7GlcNAc2-PP-Dol manosiltransferasa
UDP-GlcNAc-GlcNAc-PP-Dol transferasa
GDP-Man: Man1GlcNAc2-PP-Dol manosiltransferasa
UDP-GlcNAc:Dol-P-GlcNAc-1-P transferasa
GDP-Man: GlcNAc2-PP-Dol manosiltransferasa
Dol-P-Man: Man 6 y 8 GlcNAc2-PP-Dol manosiltransferasa
212065
602579
603147
601110
608799
609180
607143
608104
607906
608093
608540
608776
MGAT2
GLS1
B4GALT1
GlcNAcT-II
Glucosidasa I
1, 4-galactosiltransferasa
212066
606056
607091
SLC35C1
COG7
COG1
COG 8
Transportador de GDP-Fucosa
Complejo COG, subunidad 7
266265
608779
606973
606979
79
Martnez-Duncker I y cols.
Cuadro 1. Distintos tipos de trastornos congnitos de la glicosilacin. Se indica el subtipo de trastonro de glicosilacin junto con el gen y
protena afectados, as como el nmero de acceso en la base de datos OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man); CDG, Congenital
Disorders of Glycosylation (continuacin)
Clasificacin
Gen
Protena
OMIM
O-galactosilacin
Ehlers-Danlos Vla
PLOD
Lisil-hidroxilasa 1
225400
O-xilosilacin
Ehlers-Danlos progeroide
HME tipo I
tipo II
tipo III
B4GALT7
EXT1
EXT2
EXT3
Xilosil-protena 4-b-galactosiltransferasa
Exostosina 1
Exostosina 2
Exostosina 3
604327
133700
133701
600209
O-manosilacin
SWW
LGMD2K
MEB
FCMD
MDC1C
LGMD2I
MDC1D
hIBM
DMRV
POMT1/2
POMT1
POMGnT1
Fukutin
FKRP
id
LARGE
GNE
id
O-manosiltransferasa
id
b1, 2-N-acetil-glucosaminiltransferasa
Glicosiltransferasa putativa
Homlogo de la b1, 3-N-acetil-glucoaminiltransferasa
UDP-GlcNAc2 epimerasa/N-acetil-manosamina cinasa
id
607423
609308
253280
253800
606612
607155
603590
600737
605820
GALNT3
id
O-GlcNac transferasa
id
601756
211900
SLC35A1
Transportador de CMP-NeuAc
603585
O-N-acetil-galactosaminilacin
HFTC
HHS
Sialilacin
CDG-IIf
LA N-GLICOSILACIN Y SUS DEFECTOS
La N-glicosilacin es una modificacin co- y post-traduccional que ocurre en el retculo endoplsmico (RE)
y en el aparato de Golgi, principalmente bajo la accin
de diversas enzimas llamadas glicosiltransferasas (GT).
La descripcin detallada de los procesos bioqumicos
de esta va son accesibles en las revisiones de Helenius
y de Freeze6, 7. La va de la N-glicosilacin se divide en
dos etapas (figura 1). La primera se inicia en el RE con la
sntesis, sobre un portador lipdico llamado dolicol, del
oligosacrido precursor Glc3Man9GlcNAc2 y finaliza con
su transferencia al grupo N- de un residuo Asn que es una
protena naciente. Una vez transferida el precursor, sigue
la segunda etapa de procesamiento, la cual contina en
el RE y finaliza en el aparato de Golgi. En esta segunda
etapa el N-glicano es recortado por la accin inicial de
glicosidasas, enzimas que eliminan monosacridos, lo
que permite su modificacin posterior con diversos car-
80
bohidratos a travs de la accin de diferentes familias de

glicotransferasas (GT) que transfieren distintos tipos de
carbohidratos al glicano en procesamiento.
Los trastornos que afectan la N-glicosilacin son autosmicos recesivos, se conocen bajo el acrnimo ingls CDG
(Congenital Disorders of Glycosylation). Actualmente se
han tipificado 12 subtipos que afectan la etapa de sntesis
del glicano precursor (CDG de tipo I) y 7 que afectan la
etapa de procesamiento (CDG de tipo II). Es importante
precisar que dentro de los CDG de tipo II se encuentran
cuatro trastornos de carcter mixto que afectan la O- y la
N- glicosilacin. Uno de ellos es el CDG-IIc, un trastorno debido a un defecto en el transporte de GDP-fucosa
al lumen del aparato de Golgi que ocasiona disminucin
en la unin covalente del monosacrido fucosa a los N- y
O-glicanos8. Los otros trastornos mixtos se generan por
defectos en las subunidades del complejo oligomrico
del aparato de Golgi (COG), lo que causa una disrupcin
del trfico de protenas en dicho organelo, que a su vez
Figura 1. Va de la N-glicosilacin. A. Sntesis del oligosacrido precursor GlcNAc2Man9Glc3 que se inicia por una serie de reacciones en
la cara citoslica del retculo endoplsmico que utilizan glicosil-nucletidos, seguidas de reacciones en la luz de dicho organelo que utilizan
carbohidratos unidos a dolicol. Una vez terminada la sntesis el oligosacrido precursor, ste es transferido a la protena naciente por la
accin de una oligosacariltransferasa (OST). B. Procesamiento de la glicoprotena; comienza en el RE y finaliza en el Golgi; conduce a la
sntesis de una gran variedad de estructuras glicnicas a travs de la accin inicial de glicosidasas y finalmente de diversas glicosiltransferasas. Se indican con una X los defectos enzimticos que se han identificado como causantes de CDG.
81
da lugar a una disfuncin en la sntesis y procesamiento

de N- y O- glicanos9.
Sospecha clnica. Se debe descartar un CDG frente a
toda enfermedad congnita multisistmica inexplicada
particularmente acompaadas de retraso mental. El cuadro 2 muestra las caractersticas clnicas principales de
los CDG, distinguiendo entre los que cursan con retraso
psicomotor (A) y los que no lo tienen (B). Estos trastornos
afectan de forma variable diversos sistemas: el nervioso
central, msculo-esqueltico, gastrointestinal, hematolgico, inmune y tegumentario. Para fines prcticos, es
importante realizar un estudio inicial que identifique la
hipoglicosilacin proteica para establecer la sospecha
bioqumica inicial que justifique la realizacin de estudios
moleculares ms complejos.
Diagnstico molecular. El proceso de diagnstico molecular frente a un posible CDG se detalla en el algoritmo
diagnstico (figura 2); se inician estudios para determinar
si existe una hipoglicosilacin de las glicoprotenas sricas
de tipo N- y O-. En la tcnica de Western Blot (WB), se
identifican isoformas de bajo peso molecular debido a
una reduccin de su contenido glicnico. En la tcnica de
isoelectroenfoque (IEF), se identifican isoformas proteicas
con distinta carga elctrica debido a una disminucin en
el contenido de cido silico, un carbohidrato con carga
negativa que se encuentra en la porcin terminal de los
Figura 2. Algoritmo diagnstico. aDG, a-distrogliano; CDG, trastorno congnito de la N-glicosilacin; COG, complejo oligomrico
del Golgi, EDTA, cido diamino tetra actico; IFE, isofocalizacin
elctrica; PMI, fosfomanoisomerasa; PMM, fosfomano mutasa;
fosfomano isomerasa; WB, Western Blot.
82
glicanos y que generalmente, no existe o est disminuido

cuando hay defectos en la sntesis de los glicanos. Debido
a la presencia de CDG mixtos (afeccin de la N- y de la
O-glicosilacin) se recomienda que, frente a toda sospecha
clnica de CDG, se realice un anlisis de glicosilacin que
considere al menos dos N-glicoprotenas y una O-glicoprotena10. Las N-glicoprotenas comnmente estudiadas
son la transferrina, la a-1-anti-tripsina y la haptoglobina;
la O-glicoprotena que se estudia generalmente es la apolipoprotena-C-III (ApoCIII)11.
No todos los CDG muestran alteraciones en el perfil de
glicosilacin detectables por las tcnicas mencionadas. Tal
es el caso del CDG-IIb, IIc, IIf y en pacientes adultos la
CDG-IIa. Por ello, en casos de fuerte sospecha de alguno de
estos subtipos se procede a realizar el anlisis estructural de
glicanos. Tambin hay trastornos congnitos y adquiridos
que pueden alterar el perfil de glicosilacin y que llevan a
establecer falsos positivos. Es lo que sucede con la ingestin
crnica de alcohol, con la fructosemia hereditaria, con la
galactosemia y cuando en la muestra de sangre que se utiliza
contiene cido etilendiaminotetraactico (EDTA) como
anticoagulante. As pues se deben descartar estas afecciones
frente a un WB o IEF anormales. Cuando se corrigen, se
restablece un perfil de glicosilacin normal.
Otros estudios tiles para identificar una hipoglicosilacin son los inmunoturbidimtricos que permiten
establecer el porcentaje de transferrina hipoglicosilada
srica (CDT, carbohydrate deficient transferrin), cuyo
valor normal generalmente es de 2,5 a 3% 3. Debido a
que la transferrina es una N-glicoprotena, el CDT slo
es til para identificar trastornos de la N-glicosilacin.
Los estudios de citofluorometra, permiten cuantificar los
antgenos celulares O- y N-glicosilados sobre la superficie
celular as como antgenos que slo se presentan en un
contexto de hipoglicosilacin10,12.
Qu hacer frente a una hipoglicosilacin proteica?.
En el algoritmo diagnstico se indica que se identifica una
hipoglicosilacin exclusiva de N-glicanos se descarten
los CDG ms frecuentes, el CDG-Ia y Ib. Si el paciente
tiene desarrollo psicomotor normal y sntomas gastrointestinales se opta por realizar el anlisis enzimtico de la
fosfomano isomerasa (PMI) para confirmar un CDG-Ib;
si tiene afeccin psicomotora se estudia la actividad de
la fosfomano mutasa (PMM) para confirmar un CDG-Ia.
La disfuncin enzimtica de PMM o PMI debe confirmarse por la identificacin de mutaciones de prdida
Cuadro 2. Cuadros clnicos de los trastornos de la glicosilacin que afectan la sntesis de los N-glicanos (CDG) y los O-manosil glicanos
(distrofias musculares congnitas). CDG con (A) y sin (B) retraso mental, y (C), distrofias musculares congnitas. CD15s, antgeno CD15
sialilado; CK, creatinin cinasa; hS, hiposialilada, LAD II, deficiencia de adhesin leucocitaria; MT, mielinizacin tarda; NCAM, molcula de
adhesin de clulas neurales; ORL, otorrinolaringolgicas; PFAPA, fiebre episdica, faringitis, estomatitis aftosa y adenitis; (-) ausente,
(+) presente con severidad leve, (++) presente con severidad moderada, (+++) presente con severidad grave (contina en la siguiente
pgina)
CDG
Retraso psicomotor
Retraso del desarrollo
Convulsiones
Ia
Ic
Id
Ie
If
Ig
Ii
Ij
+ +++
+/++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
- ++
- ++
+++
+++
++
+++
Hipotona
+++
++
Estrabismo
+++
++
Esotropa
Retinopata
++
++
++
Hipoplasia cerebelosa
Dismorfia
+++
-/+
- +++
-/+
-/+
+++
Hepatopata
+++
Coagulopata
++/+++
+++
Enteropata
-/+
-/+
Microcefalia
Neuropata
perifrica,
enfermedad
endocrina,
cardiomiopata,
osteopenia
Infeccin,
enfermedad
andocrina
Atrofia
del
nervio
ptico
Ceguera
cortical,
MT
Ictiosis,
enanismo,
vmito
Insuficiencia
respiratoria,
hipogonadismo,
IgG baja,
infecciones
ORL
Coloboma,
cataratas,
nistagmo,
MT
Micrognatia
Otros
+-
CDG
Ib
Ih
IIf
Convulsiones
+/-
Hipotona
Dismorfia
Hepatopata
+++
++
Coagulopata
+/+++
++
+++
Enteropata
Otros
+++
Hipoglicemia, vmito,
diarrea
+++
Trastorno renal, padecimientos
cardiorrespiratorios
de funcin en los genes respectivos. Si se descartan

anomalas enzimticas de PMM PMI y se mantiene
la sospecha clnica de CDG, se procede a identificar el
paso de sntesis afectado determinando la estructura de
los glicanos. Esto se puede realizar por cromatografa
lquida de alta presin (HPLC) o por espectrometra de
masas, lo que permite establecer en la mayor parte de
los casos, el paso de la va de sntesis afectado debido
a una acumulacin de la estructura glicnica previa al
Infecciones, neutropenia,
macrotrombocitopenia, CD15s
paso bloqueado. Una vez identificado ste, se realiza una

prueba que mida la actividad de la protena sospechosa
o se realiza la secuenciacin del gen respectivo para
identificar mutaciones de prdida de funcin.
Si el estudio de glicosilacin inicial revela una hipoglicosilacin tanto de N- como de O-glicanos se debe pensar en
un CDG mixto, por lo que se procede a analizar los genes
correspondientes de acuerdo a la presentacin clnica (CDGIIc?, defectos del COG?). Si se identifican mutaciones
83
Cuadro 2. Cuadros clnicos de los trastornos de la glicosilacin que afectan la sntesis de los N-glicanos (CDG) y los O-manosil glicanos
(distrofias musculares congnitas). CDG con (A) y sin (B) retraso mental, y (C), distrofias musculares congnitas. CD15s, antgeno CD15
sialilado; CK, creatinin cinasa; hS, hiposialilada, LAD II, deficiencia de adhesin leucocitaria; MT, mielinizacin tarda; NCAM, molcula de
adhesin de clulas neurales; ORL, otorrinolaringolgicas; PFAPA, fiebre episdica, faringitis, estomatitis aftosa y adenitis; (-) ausente,
(+) presente con severidad leve, (++) presente con severidad moderada, (+++) presente con severidad grave (continuacin)
CDG
Retraso psicomotor
Ik
IL
IIa
IIb
IIc
IId
IIe
IIg
IIh
+++
+++
-/+++
-/+++
+++
++
++
++
++
Convulsiones
+++
++
+++
+++
++
++
-/+
Hipotona
++
++
++
+++
+++
++
Estrabismo
Esotropa
Retinopata
Hipoplasia cerebelosa
Dismorfia
++
+++
+++
+++
++
Hepatopata
+++
++
+++
++
++
Coagulopata
++
+++
++
+++
++
++
-/+
Enteropata
Microcefalia
Otros
Hipogonadismo,
atrofia cerebral
Macrocefalia,
enfermedad
renal
qustica,
asma
bronquial,
atrofia
cerebral
Estereotipias,
infeccin
se debe confirmar que sean las causantes de una disfuncin

enzimtica. Existe una base de datos de mutaciones en
pacientes afectados por CDG disponible en: http://www.
euroglycanet.org/.
Tratamiento. Slo el CDG-Ib y el CDG-IIc tienen
tratamiento que revierte el defecto de glicosilacin. El
CDG-Ib se trata con manosa oral (1g/kg/da dividido
en 4 a 6 dosis); se mejora significativamente el cuadro
clnico en pocos das13. La manosa oral es directamente
convertida, por una hexocinasa especfica, en manosa-6fosfato, lo que supera el bloqueo causado por deficiencia
de la PMI (figura 1A). Se debe lograr un nivel srico de
manosa de 200 mmol/L. Un inconveniente es la necesidad de vigilancia frecuente de estos niveles, ya que su
exceso provoca malestar general y diarrea osmtica14,
15
. El CDG-IIc se trata con suplemento de fucosa oral
(25mg-500mg/kg/da en 3-5 dosis), lo cual restaura la fucosilacin de las glicoprotenas, que a su vez controla las
infecciones recurrentes y mejora el estado psicomotor y el
desarrollo del paciente 16. La eficacia de este tratamiento
84
LADII,
Bombay
Hidrocefalia,
miopata,
CK
Fiebre,
piel
laxa,
epfisis
ausente,
asfixia,
MT
Atrofia
cerebral
+
Encefalopata, PFAPA
se debe a una va alterna para la sntesis de GDP-Fuc

a partir de fucosa. Este tratamiento slo funciona en
pacientes con mutaciones que afectan parcialmente la
funcin del transportador de GDP-Fuc16-18.
LA O-GLICOSILACIN Y SUS DEFECTOS
Los O-glicanos se clasifican de acuerdo al primer carbohidrato que se encuentra unido al residuo de serina, treonina
o lisina de un aminocido localizado en una O-glicoprotena. Al igual que la N-glicosilacin esta modificacin
ocurre en un orden secuencial a travs de la accin de
O-glicosiltransferasas localizadas principalmente en el
aparato de Golgi. Los detalles bioqumicos de esta va se
encuentran en la revisin de Wopereis et al.19
Los trastornos congnitos de la O-glicosilacin an
no se han clasificado con una nomenclatura homognea
por lo que an no se han tipificado con el acrnimo CDG.
En esta revisin los clasificaremos de acuerdo al tipo de
O-glicano afectado. Se han descrito defectos de sntesis
de O-galactosil glicanos y O-xilosil glicanos, que afectan

tejidos de soporte, de O-manosil glicanos; relacionados a
distrofias musculares congnitas y de O-N-acetil-galactosaminil glicanos, que afectan el metabolismo del calcio y
del fosfato (figura 3). Existen otros trastornos, no tratados
en esta revisin, que afectan indirectamente a los O-glicanos o muestran modificaciones no sacardicas de los
mismos19. Salvo por la exostosis mltiple hereditaria, de
herencia autosmica dominante, el resto de los trastornos
de la O-glicosilacin son autosmicos recesivos.
Sospecha Clnica y Diagnstico Molecular. Anteriormente se mencion el estudio de la ApoCIII para
identificar alteraciones de la O-glicosilacin en el contexto
de los CDG con trastornos mixtos de la glicosilacin;
sin embargo, en el diagnstico de trastornos exclusivos
de la O-glicosilacin, este estudio es insuficiente ya
que la mayor parte de estos trastornos afecta subtipos
de O-glicanos distintos a los de la ApoCIII (O-N-acetilgalactosilacin). Por lo tanto, su diagnstico molecular
inicial depende de estudios estructurales de los O-glicanos
y del anlisis gentico de las protenas especficas que se

sospechan afectadas de acuerdo a la presentacin clnica.
A continuacin describiremos los datos clnicos de los
trastornos congnitos de la O-glicosilacin y los estudios
moleculares respectivos.
Trastornos afectando los O- galactosil glicanos
Sndrome de Ehlers-Danlos tipo VIa. Se caracteriza por

cifoescoliosis neonatal, laxitud articular, fragilidad de la
piel y acentuada hipotona muscular. En algunos pacientes
se producen rupturas arteriales letales. El diagnstico se
confirma por el anlisis de una dermis hidrolizada o por
la demostracin de actividad enzimtica reducida de la
lisil hidroxilasa 1 en fibroblastos en cultivo 20, seguido de
estudios mutacionales correspondientes al gen que codifica
dicha enzima 21.
Trastornos que afectan los O-xilosil glicanos
Variante progeroide del sndrome de Ehlers-Danlos. Se

caracteriza por retraso psicomotor, envejecimiento prema-
Cuadro 3.
Distrofias
SWW
LGMD2K
MEB
FCMD
MDC1C
LGMD2I
MDC1D
hIBM/DRMV
Inicio neonatal
1 dcada
6m-40a
Adulto
Retraso mental
+++
+++
+++
+++
-/+
+++
Convulsiones
++
++
++
Hipotona
++
++
++
RMN. Cambios
Estructurales
Materia blanca
Anomalas
oculares
Ceguera
++
++
Hipertrofia
pantorrilla
General
Pelvis
General
General
General
Hombro
pelvis
General
Pelvis/hombro
distales
Deambulacin
Variable
Variable
No
Tarda
Microcefalia
Normal
Grupos musculares involucrados
Laminina-2
Otros
Labio y
paladar
hendidos
Ausencia de
movimientos
fetales
Cardiomiopata
Falla respiratoria
Cardiomiopata
Normal
Cuadriceps
normal
NCAM hS
85
turo con piel elstica y laxa, dificultad en el crecimiento,

hiperlaxitud articular, hipotona y macrocefalia 22-25. Se
confirma identificando mutaciones en el gen correspondiente 22 o por actividad enzimtica reducida de la enzima
B4GALT7 en fibroblastos 26.
Exostosis Mltiple Hereditaria (HME). Se caracteriza
por osteocondromas en los extremos de los huesos largos,
que forman parte del sndrome de exostosis mltiple. El
diagnstico se confirma identificando mutaciones que
afectan la funcin en cualquiera de los genes: EXT1,
EXT2 Y EXT3 27-29.
Trastornos que afectan los O- manosil glicanos
El a-distroglicano (aDG) es una O-manosil glicoprotena de la membrana celular que permite unir la matriz
extracelular con el citoesqueleto de actina30. Su funcin
depende de una glicosilacin ntegra (figura 3). Los
defectos de la glicosilacin del aDG se conocen como

distroglicanopatas. Afectan principalmente al sistema
nervioso central y al msculo-esqueltico 31. Se han descrito nueve distroglicanopatas, causadas por distintos
defectos enzimticos: el sndrome de Walker-Warburg
(SWW), la enfermedad msculo-ojo-cerebro (MEB), las
distrofia de cinturas de tipo 2K (LGMD2K) y de tipo 2I
(LGMD2I), la distrofia muscular congnita de Fukuyama
(FCMD), las distrofias musculares congnitas de tipo 1C
(MDC1C) y 1D (MDC1D) y la miopata con cuerpos de
inclusin, en sus dos variantes, hereditaria con cuerpos de
inclusin (hIBM) y miopata distal con vacuolas ribeteadas
o miopata de Nonaka. Los defectos bioqumicos causales
se muestran en el Cuadro 1 y en la figura 3. Las revisiones
de Guglieri et al.32 y de Mendell et al.33, permiten ubicar
las distroglicanopatas dentro del resto de las distrofias
musculares congnitas.
De acuerdo al algoritmo diagnstico en presencia de
distrofia muscular congnita caracterizada por alguno de
los cuadros clnicos descritos en el cuadro 3, se proceda
a establecer, por inmunohistoqumica o WB34, una hipoglicosilacin del a-distroglicano (aDG), caracterstica sui
generis de las distrofias musculares congnitas asociadas
a trastornos de la glicosilacin33. A fin de distinguirlas del
resto de las distrofias musculares es importante analizar
la expresin en el tejido muscular de laminina a-2 (merosina), ya que sta se encuentra generalmente reducida
en las distrofias asociadas a hipoglicosilacin. En caso de
establecer una hipoglicosilacin del aDG se procede a
realizar anlisis enzimticos para determinar la actividad
de las enzimas involucradas en su glicosilacin 35. En caso
de reduccin de alguna de las actividades se realizan los
estudios genticos correspondientes.
Trastornos que afectan los O-N-acetil-galacto
glicanos
Figura 3. Defectos en la sntesis de O-glicanos. A, Falla en la hidroxilacin de residuos lisina de la colgena; B, en la glicosilacin
de los O-galactosil-glicanos; C, de los O-manosil-glicanos; D, de
los O-N-acetil-galacto-glicanos; E, de la sialilacin y fucosilacin
de los O-N-acetil-glucosaminil- glicanos. Las palabras en cursivas
corresponden a las enzimas afectadas. Entre parntesis se encuentran los acrnimos que identifican las enfermedades y que se
encuentran enlistadas en el cuadro 1.
86
Calcicosis hiperfosfatmica tumoral familiar (HFTC).

Se caracteriza por hiperfosfatemia con abundantes depsitos de calcio en la piel y en el tejido subcutneo; con
niveles elevados o normales de hormona paratiroidea
y 1,25-dihidroxivitamina D3; normocalcemia y niveles
disminuidos de 25-hidroxicolecalciferol. Tambin hay
anomalas dentarias y estras angioides de la retina. El
diagnstico se confirma por la expresin reducida de la
enzima GALNT3 36, por mutaciones en el gen codificante
para dicha enzima o por ambos hechos37.
Sndrome de Hiperfosfatemia-Hiperostosis (HHS).

Variante de la HFTC; se caracteriza por hiperfosfatemia
y lesiones seas recurrentes localizadas con hiperostosis,
sin lesiones drmicas. Comparte los mismos parmetros
bioqumicos y estudios confirmatorios que la FTC.
Trastornos que afectan el sustrato para la sialilacin
de O-glicoprotenas
CDGIIf. Inicialmente fue tipificado como un trastorno

de la N-glicosilacin; posteriormente se vio que slo
afectaba la O-glicosilacin. Se debe a mutaciones que
inactivan al transportador de CMP-NeuAc en el aparato
de Golgi codificado por el gen SCL35A1. En estudios
de laboratorio hay macrotrombocitopenia, neutropenia,
ausencia completa del antgeno sialil Lewis X (CD15s)
sobre los polimorfonucleares y un marcaje positivo con
la lectina PNA de las glicoprotenas sricas, lo que indica una hiposialilacin de los O-glicanos de tipo mucina
subtipo core 1 (Galb1-3GalNAc); sin embargo, es posible
que estn afectados otros O-glicanos. El perfil srico de
N-glicanos no muestra anomalas de glicosilacin. El
anlisis gentico del gen codificante respectivo confirma
el diagnstico38,39.
Tratamiento. Actualmente no hay tratamientos que
reviertan los defectos de la O-glicosilacin.
CONCLUSIONES
Los trastornos congnitos de la glicosilacin proteica

son un grupo creciente de enfermedades con el cual los
mdicos deben familiarizarse debido a la necesidad de un
abordaje clnico y de laboratorio especficos. Es importante
que el clnico sospeche un posible trastorno congnito de
la glicosilacin y utilice el algoritmo diagnstico sugerido
frente a enfermedades congnitas inexplicadas, particularmente las que afectan ms de un sistema del organismo con
o sin retraso mental, distrofias musculares no confirmadas
con reduccin de la a2-laminina as como los que afectan
los tejidos de soporte.
Es importante considerar que estas enfermedades
estn en aumento y que se debe estar atento para
identificar posibles trastornos de la glicosilacin con
caractersticas clnicas distintas a las descritas, ya sea
porque ocurren como variantes de un mismo defecto
gentico, lo que puede suceder en la poblacin mexicana o por ser un nuevo subtipo del mismo trastorno
y mantener una interaccin con laboratorios clnicos

especializados.
Actualmente se ha establecido una colaboracin, para
consolidar una estructura de diagnstico especializada
en Latinoamrica, entre el Laboratorio de Gentica de la
Nutricin del Instituto Nacional de Pediatra-Instituto de
Investigaciones Biomdicas, el Laboratorio de Glicobiologa Humana de la Facultad de Ciencias de la Universidad
Autnoma del Estado de Morelos y el Departamento
de Medicina Molecular y Bioprocesos del Instituto de
Biotecnologa de la Universidad Nacional Autnoma de
Mxico.
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Artculo de revisin
Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera,* Dr. Luis Carbajal-Rodrguez,** Dr. Silvestre Garca-de la Puente,***
Dr. Jorge Zarco-Romn,**** Dr. Arturo Perea-Martnez*****
RESUMEN
La hipertensin arterial es un padecimiento caracterizado por aumento persistente de la tensin arterial. La prevalencia en nios es significativamente menor que en adultos y flucta entre 1 y 3%. Se describen las cifras de normalidad en base al cuarto documento sobre
diagnstico, evaluacin y tratamiento del National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP). La hipertensin puede ser primaria
o secundaria, cuando existe alguna causa, casi siempre es debida a enfermedades renales. El tratamiento depende de la causa y puede
ser mdico (cambio en el estilo de vida, antihipertensivos) o quirrgico.
Palabras clave: Hipertensin arterial, antihipertensivos, tratamiento de la presin arterial elevada, hipertensin primaria, hipertensin
secundaria.
ABSTRACT
Hypertension is a syndrome characterized by persistent elevation of blood pressure. Its incidence in children is lower than in adults; it changes from 1 to 3%. It may be primary or secondary; the secondary type mostly is caused by renal diseases. We describe the normal ranges
based on the fourth document of the National High Blood Pressure Education Program. We describe the auxiliary methods for the diagnosis
of the etiology. The treatment depends on the cause which could be medical (changes in life style, antihypertensives) or surgical.
Key words: Hypertension, antihypertensive, treatment of elevation of blood pressure, primary hypertension, secondary hypertension.
n los ltimos aos ha aumentado el inters por la

hipertensin arterial sistmica (HAS) especialmente por los adelantos publicados en el cuarto
documento sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento en nios y adolescentes del National High Blood
Pressure Education Program (NHBPEP) .1 La HAS es un
problema de salud pblica en los pases industrializados.
Su prevalencia en la edad peditrica es baja (1 a 3%); lo
ms frecuente es que se deba a un proceso subyacente (hipertensin secundaria). En Mxico no hay tablas centilares
* Jefe del Departamento de Medicina Interna
** Subdirector de Medicina
*** Mdico adscrito al Servicio de Nefrologa
**** Mdico adscrito al Departamento de Medicina Interna
***** Coordinador de la Clnica de Adolescentes
Correspondencia: Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera. Instituto
Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. col. Insurgentes
Cuicuilco. Mxico 04530 D.F.
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: febrero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Rodrguez HR, Carbajal RL, Garca
PS, Zarco RJ, Perea Martnez A. Hipertensin arterial sistmica en
nios. Acta Pediatr Mex 2008;29(2):89-101.
de nios de todas las edades peditricas2. Mientras no las

haya, tendrn que utilizarse las tablas propuestas por la
Task Force de los Estados Unidos.
Para aumentar la deteccin temprana de la HAS, debe
medirse con precisin de la presin arterial en las consultas peditricas peridicas, especialmente en los nios
con factores de riesgo (Cuadro 1) y durante las consultas
de urgencias. Los pediatras deben familiaricen con las
Cuadro 1. Situaciones que justifican realizar medicin de la presin
arterial de manera frecuente en nios menores de tres aos1
a) Antecedente de prematurez, peso muy bajo al nacimiento, u otra
complicacin neonatal que requiera cuidados intensivos.
b) Cardiopata congnita como coartacin artica (con o sin tratamiento quirrgico)
c) Infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria.
d) Enfermedad renal conocida o malformaciones urolgicas.
e) Historia familiar de enfermedad renal congnita.
f) Trasplante de rgano slido (renal).
g) Malignidad o trasplante de mdula sea.
h) Tratamiento con medicamentos que pueden elevar la presin
arterial.
i) Enfermedades sistmicas que se acompaan de hipertensin:
neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, etc.
j) Elevacin de la presin intracraneal.
k) Hiperplasia adrenal congnita
89
Rodrguez-Herrera R y cols.
posibles causas de la HAS, su diagnstico y tratamiento

para mejorar el pronstico a largo plazo de nios y adolescentes.2
FISIOPATOLOGA
La funcin de la circulacin es conservar una perfusin

apropiada de todo el organismo para mantener la funcin
ptima de las clulas. El sistema circulatorio tiene un extenso sistema para el control de la presin arterial. La presin
es resultado de dos factores principales: el gasto cardiaco y
las resistencias arteriolares perifricas: P = G x R. Se infiere
que la hipertensin puede deberse a la elevacin del gasto,
de las resistencias arteriolares o de ambos. 4
El gasto cardiaco es controlado por factores que regulan
la contractilidad miocrdica, la frecuencia cardiaca, el ritmo
y la pre y postcarga. La magnitud de las resistencias arteriolares perifricas se relaciona con la viscosidad sangunea, la
elasticidad de las paredes vasculares, el dimetro de su luz
y la contraccin o tono del msculo liso vascular.
El tono arteriolar normal es la contraccin permanente,
moderada de las arteriolas. En el individuo normal las
resistencias arteriolares del circuito mayor son del orden
de 3000 dinas/cm-6/seg. 2-5
En el hipertenso, las resistencias arteriolares son superiores a 4000 dinas. Pickering6 afirma que en la mayor parte
de las formas de presin permanentemente elevada, el gasto
cardiaco es normal . Shepard y cols. 7 sealan que el 30%
de los hipertensos tiene gasto cardiaco elevado y resistencias
arteriolares casi normales, mientras que en el otro 70% de
los hipertensos el gasto cardiaco y la viscosidad de la sangre
son normales pero hay reduccin de la luz de las arteriolas
sistmicas, lo cual explica muchos sntomas y que el corazn
realice un esfuerzo mayor para impulsar la sangre en las
grandes y medianas arterias; stas reciben el impacto del
ventrculo y se ven sometidas a gran presin. Estos vasos
pierden elasticidad progresivamente y los territorios que
irrigan gradualmente ven reducida su perfusin. El efecto
de la presin elevada y sostenida conduce a la hiperplasia
arteriolar, reduccin del calibre de su luz y perpeta la
hipertensin; se establece un crculo vicioso.
DEFINICIN
Definir hipertensin arterial en los nios ha cambiado

mucho en las ltimas dcadas.1, 8-11 Antes que hubiera
90
estadsticas de la presin normal en la niez, se utilizaban

las cifras tensionales normales de adultos. Actualmente
ha habido grandes avances en la deteccin, evaluacin y
tratamiento de la hipertensin en nios y adolescentes. El
documento1 sobre diagnstico, evaluacin y tratamiento
del National High Blood Pressure Education Program
(NHBPEP) actualiza la publicacin de 199611, y pone
al da el informe de 1987 por la Task Force sobre la Tensin Arterial Elevada en Nios y Adolescentes 12: Se han
agregado a la base de datos de presin sangunea en la
niez 1, nueva informacin (19992000) de los National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) y se
han reexaminado los datos de presin con las centilas 50,
90, 95, y 99 tomando en cuenta gnero, edad, y estatura.
(Cuadros 2 y 3)
Con lo anterior se anotan las siguientes definiciones:
Presin arterial normal: presin sangunea sistlica y
diastlica inferior al centil 90 para edad, gnero y centil
de talla.
Presin arterial normal alta (prehipertension): cifras
sistlica o diastlica mayores o iguales al centil 90, pero
menores al centil 95. Como en adultos, nios y adolescentes con presin mayor o igual a 120/80 mmHg pero
menores del centil 95.
Hipertensin arterial: presin superior al centil 95 para
la edad, gnero y centil de talla en tres mediciones tomadas
en el curso de cuatro a ocho semanas.
Hipertensin arterial severa: presin arterial sistlica,
diastlica o ambas, mayores o iguales al centil 99 para
edad, gnero y centil de talla.
Hipertensin de la bata blanca: Es la presin elevada
de un paciente con cifras superiores al centil 95 que se
registra en el consultorio o en una clnica, mientras que la
PA media es inferior al centil 90 cuando el paciente est
fuera del entorno clnico .13
MEDICIN DE LA PRESIN ARTERIAL
Desde 1987 11 se han estandarizado los mtodos para medir la presin arterial en nios. Se debe registrar durante
las consultas peridicas en nios de tres aos de edad o
mayores y de manera ms frecuente en nios con factores
de riesgo que se muestran en el cuadro 1 y durante las consultas de urgencias. El mtodo preferido para la medicin
de presin arterial es la auscultacin. Los manmetros
ms utilizados son el esfigmomanmetro de mercurio,
Cuadro 2. Cifras de T/A para nias por edad y porcentil de talla (contina en la siguiente pgina)
Edad, y
10
11
12
13
14
15
Percentil de T/A
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
T/A Sistlica, mmHg
T/A Diastlica, mmHg
Percentil de Talla
Percentil de Talla
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
83
97
100
108
85
98
102
109
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
117
121
128
106
119
123
130
107
120
124
131
84
97
101
108
85
99
103
110
87
100
104
111
88
102
106
113
90
103
107
114
92
105
109
116
93
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
106
120
123
131
108
121
125
132
85
98
102
109
87
100
104
111
88
102
105
113
90
103
107
114
91
105
108
116
93
106
110
117
95
108
112
119
96
110
114
121
98
112
115
123
100
114
117
125
102
116
119
126
104
117
121
128
106
119
123
130
107
121
125
132
109
122
126
133
86
100
104
111
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
93
106
110
117
94
108
111
119
96
109
113
120
98
111
115
122
100
113
117
124
102
115
119
126
103
117
121
128
105
119
123
130
107
121
124
132
109
122
126
133
110
123
127
134
88
101
105
112
89
103
107
114
91
104
108
115
92
106
110
117
94
107
111
118
96
109
113
120
97
111
115
122
99
113
116
123
101
114
118
125
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
127
135
111
125
129
136
89
102
106
113
91
104
108
115
92
106
109
116
94
107
111
118
95
109
112
120
97
110
114
121
99
112
116
123
100
114
118
125
102
116
119
127
104
118
121
129
106
119
123
130
108
121
125
132
110
123
127
134
111
125
129
136
113
126
130
137
90
103
107
114
91
105
109
116
93
106
110
117
94
108
112
119
96
109
113
120
98
111
115
122
99
113
116
124
101
114
118
124
103
116
120
127
105
118
122
129
107
120
124
131
109
122
126
133
110
124
128
135
112
125
129
136
113
127
131
138
38
52
56
64
43
57
61
69
47
61
65
73
50
64
68
76
52
66
70
78
54
68
72
80
55
69
73
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
39
53
57
64
44
58
62
69
48
62
66
73
50
64
68
76
53
67
71
78
54
68
72
80
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
87
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
39
53
57
65
44
58
62
70
48
62
66
74
51
65
69
76
53
67
71
79
55
69
73
80
56
70
74
82
57
71
75
83
58
72
76
84
59
73
77
85
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
40
54
58
65
45
59
63
70
49
63
67
74
52
66
70
77
54
68
72
79
56
70
74
81
57
71
75
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
41
55
59
66
46
60
64
71
50
64
68
75
52
67
71
78
55
69
73
80
56
70
74
82
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
41
55
59
67
46
61
65
72
50
64
68
76
53
67
71
79
55
69
73
81
57
71
75
83
58
72
76
84
60
74
78
85
61
75
79
86
62
76
80
87
63
77
81
88
64
78
82
89
65
79
83
90
66
80
84
91
67
81
85
92
42
56
60
67
47
61
65
72
51
65
69
76
54
68
72
79
56
70
74
81
58
72
76
83
59
73
77
84
60
74
78
86
61
75
79
87
62
76
80
88
63
77
81
89
64
78
82
90
65
79
83
91
66
80
84
92
67
81
85
93
91
Cuadro 2. Cifras de T/A para nias por edad y porcentil de talla (continuacin)
Edad, y
16
17
Percentil de T/A
50
90
95
99
50
90
95
99
T/A Sistlica, mmHg
T/A Diastlica, mmHg
Percentil de Talla
Percentil de Talla
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
108
121
125
132
108
122
125
133
108
122
126
133
109
122
126
133
110
123
127
134
110
123
127
134
111
124
128
135
111
125
129
136
112
126
130
137
113
126
130
137
114
127
131
138
114
127
131
138
114
128
132
139
115
128
132
139
64
78
82
90
64
78
82
90
64
78
82
90
65
79
83
90
65
79
83
90
65
79
83
91
66
80
84
91
66
80
94
91
66
81
85
92
67
81
85
92
67
81
85
93
67
81
85
93
68
82
86
93
68
82
86
93
El percentil 90 est a 1.28 desviaciones estndar (DE), el percentil 95 est a 1.645 DE , y el percentil 99 est a 2.326 DE de la media
Cuadro 3. Cifras de T/A para nios por edad y porcentil de talla (contina en la siguiente pgina)
Edad, y
Percentil de T/A
T/A Sistlica, mmHg
T/A Diastlica, mmHg
Percentil de Talla
10
25
50
75
90
95
10
25
50
75
90
95
50
90
95
80
94
98
59
66
59
67
38
53
57
65
43
58
62
68
69
70
114
116
118
95
109
112
120
96
110
62
66
63
67
64
68
47
62
66
74
51
66
39
53
58
66
44
58
63
71
48
63
67
75
51
66
69
70
115
77
53
53
54
55
74
82
74
82
70
74
82
57
72
76
78
54
69
73
81
56
71
75
83
58
73
77
71
114
89
103
106
114
92
106
110
117
95
109
113
120
97
111
115
122
98
112
116
123
100
113
117
125
101
115
119
126
102
116
120
127
104
118
121
129
106
119
123
130
52
56
64
42
57
61
105
112
88
102
106
113
92
105
109
117
94
108
112
119
96
110
114
121
98
111
37
104
111
87
100
104
112
90
104
108
115
93
107
110
36
84
97
101
109
86
100
85
99
103
110
88
102
106
113
91
105
109
35
105
83
97
101
108
87
100
104
111
89
103
107
34
99
81
95
99
106
85
99
102
110
87
101
83
84
85
72
76
73
77
74
78
60
74
79
87
61
76
78
55
69
74
81
57
72
76
84
59
74
78
86
60
75
79
87
61
76
79
80
81
39
54
58
66
44
59
63
71
48
63
67
75
52
67
71
79
55
70
74
82
57
72
76
84
59
74
78
86
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
6
10
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
92
Percentil de Talla
88
102
106
113
90
104
108
115
91
105
109
89
103
107
114
91
105
109
92
106
110
117
94
107
116
92
106
110
117
94
107
111
118
95
109
111
119
112
120
116
95
109
113
120
97
111
115
122
96
110
114
121
98
112
116
123
91
105
109
116
93
106
110
118
94
108
112
119
95
109
113
120
97
110
114
122
98
112
116
123
100
114
117
125
93
107
111
118
95
108
112
120
96
110
114
121
97
111
115
122
99
112
116
123
100
114
118
125
102
115
119
127
121
98
111
115
123
99
113
117
124
100
114
118
102
115
119
127
103
117
123
99
113
117
124
100
114
118
125
102
115
119
127
103
117
121
128
105
119
121
122
125
128
130
49
54
61
39
54
44
59
63
71
47
74
50
65
69
68
72
80
55
70
56
71
75
83
57
84
58
73
77
85
50
54
62
40
55
44
59
63
71
48
75
51
66
70
78
68
72
80
55
70
57
72
76
84
58
85
59
73
78
86
51
55
63
41
56
60
45
60
64
72
49
76
52
67
71
79
69
73
81
56
71
75
58
72
77
85
59
86
60
74
79
86
46
61
65
73
580
65
77
53
68
72
80
59
73
78
86
60
75
87
61
75
80
88
88
61
76
81
88
88
62
77
81
89
Cuadro 3. Cifras de T/A para nios por edad y porcentil de talla (continuacin)
Edad, y
Percentil de T/A
T/A Sistlica, mmHg
T/A Diastlica, mmHg
Percentil de Talla
11
12
13
14
15
16
17
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
50
90
95
99
Percentil de Talla
10
25
50
75
90
95
99
113
117
124
101
115
119
126
104
117
121
128
106
120
124
131
109
122
126
134
111
125
129
136
114
127
131
139
100
114
118
125
102
116
120
127
105
118
122
130
107
121
125
132
110
124
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140
102
115
119
127
104
118
122
129
106
120
124
131
109
123
127
134
112
125
129
136
114
128
132
139
116
130
134
141
104
117
121
129
106
120
123
131
108
122
126
133
111
125
128
136
113
127
131
138
116
130
134
141
118
132
136
143
105
119
123
130
108
121
125
133
110
124
128
135
113
126
130
138
115
129
133
140
118
131
135
143
120
134
138
145
107
120
124
132
109
123
127
134
111
125
129
136
114
128
132
139
117
130
134
142
119
133
137
144
121
135
139
146
107
121
125
132
110
123
127
135
112
126
130
137
115
128
132
140
117
131
135
142
120
134
137
145
122
136
140
147
10
25
50
75
90
95
59
74
78
86
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
80
87
61
76
81
88
63
78
82
90
65
80
84
92
59
74
78
86
60
75
79
87
60
75
79
87
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
83
90
66
80
85
93
60
75
79
87
61
75
80
88
61
76
80
88
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
66
81
86
93
61
76
80
88
62
76
81
89
62
77
81
89
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
67
82
87
94
62
77
81
89
63
77
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
68
83
87
95
63
78
82
90
63
78
82
90
64
79
83
91
65
79
84
92
66
80
85
93
67
82
86
94
69
84
88
96
63
78
82
90
64
79
83
91
64
79
83
91
65
80
84
92
66
81
85
93
67
82
87
94
70
84
89
97
El percentil 90 est a 1.28 desviaciones estandar (DE), el percentil 95 est a 1.645 DE , y el percentil 99 est a 2.326 DE de la media
de mayor precisin, y el aneroide. 14 La presin arterial

debe registrarse por lo menos dos veces en cada ocasin,
y compararse con los promedios de presiones sistlicas
y diastlicas.
Lo ideal es que la presin se mida en un ambiente
tranquilo sin ruidos o sonidos que provoquen inquietud
o aprehensin y despus de cinco minutos de reposo. Se
prefiere el brazo derecho porque es el brazo que emplearon para elaborar las tablas normales. La posibilidad de
que exista una coartacin de la aorta, podra registrar una
cifra baja en el brazo izquierdo. En tal caso la exploracin
fsica debe incluir la medicin de la presin en las cuatro
extremidades para descartar esa posibilidad. Cuando se usa
esfigmomanmetro de columna de mercurio, ste deber
estar a la altura de los ojos del observador.
Los lactantes pueden mantenerse acostados. En nios
mayores es recomendable la posicin sedente, apoyando
la espalda, los pies en el suelo y el brazo derecho completamente extendido, descansando en una superficie
plana con la fosa cubital a la altura del corazn. El brazal
debe ser suficientemente largo para cubrir 80 a 100% de

la circunferencia del brazo y su anchura debe abarcar
aproximadamente dos terceras partes (75%) de su longitud; de esta manera se deja un espacio adecuado para
ubicar la campana del estetoscopio en la fosa antecubital.
15
El estetoscopio debe ser colocado sobre el sitio en que
late la arteria humeral, por debajo del borde inferior del
brazal, a unos 2 cm por arriba de la fosa cubital. El brazal
se insufla hasta una presin de 20 mm por arriba del punto
en que desaparece el pulso radial; posteriormente se libera
la presin del brazal gradualmente a una velocidad de 2
a 3 mmHg/segundo.
Para la lectura de los niveles de presin arterial se
utiliza la escala de sonidos de Korotkoff (Cuadro 4). La
presin arterial sistlica se registra en el momento en que
se inician los ruidos de Korotkoff. Para definir la presin
arterial diastlica ha existido controversia. Se consideraba con anterioridad la amortiguacin de los ruidos de
Korotkoff (el cuarto ruido de Korotkoff) como la presin
diastlica en nios menores de 13 aos de edad. Se acepta
93
Cuadro 4. Fases de los sonidos de Korotkoff 27

Fase I
Periodo correspondiente a la aparicin inicial de los sonidos (latidos) arteriales, los cuales progresivamente aumentan
de intensidad
Fase II
Periodo durante el cual se escuchan murmullos o soplos vasculares ( ruidos de turbulencia por el paso de la sangre a
travs de la arteria comprimida por el brazalete)
Fase III
Periodo durante el cual los sonidos vasculares son claros, ntidos y aumentan progresivamente de intensidad
Fase IV
Periodo caracterizado por la disminucin acentuada(apagamiento o amortiguacin) de la intensidad de los sonidos

vasculares
El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen
Fase V
ahora que la desaparicin del quinto ruido de Korotkoff

marca la presin arterial diastlica en los nios de todas
las edades. 1 En algunos nios los ruidos de Korotkoff se
pueden escuchar hasta 0 mm Hg, lo que puede deberse a
que se est ejerciendo presin sobre la cpsula del estetoscopio.
Si persiste el quinto ruido de Korotkoff registrando
una cifra baja, se tomar el cuarto ruido como la presin
diastlica.1
La presin arterial cambia continuamente en respuesta a
diversos estmulos fisiolgicos y ambientales. Por ello, una
medicin aislada de la presin arterial slo es una lectura
del patrn circadiano de la presin arterial a lo largo de
las 24 horas del da. Algunos pacientes pueden tener una
respuesta exagerada cuando se toma la PA por un mdico
o frente a otros estmulos estresantes.
En la ltima dcada, la vigilancia ambulatoria de la
presin arterial (MAPA) evita las limitaciones de registros
aislados de la presin en la consulta, pues mide la presin
arterial mltiples veces durante un periodo predeterminado, lo cual refleja de manera ms fiel el comportamiento
continuo de la PA. La MAPA tambin permite medir la
presin arterial en el ambiente normal del paciente durante
la vigilia y durante el sueo, lo cual reduce las elevaciones

transitorias inducidas por el estrs.
Las aplicaciones clnicas de la MAPA en nios son tiles en la evaluacin de la hipertensin de la bata blanca;
cuando no se controla la HAS y en la hipotensin causada
por medicamentos antihipertensivos16. Ms del 40% de
nios con una presin sistlica registrada en una medicin
aislada mayor del centil 95, se hallaron normotensos por
la monitorizacin ambulatoria de la presin. 17
ETIOLOGA
La hipertensin arterial sistmica se clasifica en dos tipos:

hipertensin esencial o primaria, 18,19 cuando no se encuentra una causa identificable, e hipertensin secundaria20
cuando se identifica una causa, lo que ocurre hasta en el
90% de los pacientes peditricos.
Hipertensin secundaria: 2,3,6,9,15,18-20 A menor edad de
un paciente, la posibilidad de que sea secundaria es mayor.
Ms de 90% de los casos de hipertensin secundaria en
nios se debe a tres condiciones: Enfermedad parenquimatosa renal, enfermedad de la arteria renal y coartacin
de la aorta (Cuadro 5). Entre 60 y 80% de los casos de
Cuadro 5. Causas ms comunes de hipertensin sostenida crnica

Grupos de edad
Causas
Recin nacidos
Trombosis de la arteria renal, estenosis de la arteria renal, malformacin renal congnita, COA, displasia
broncopulmonar.
<6 aos
Enfermedad parenquimatosa renal, COA, estenosis de la arteria renal.
6-10 aos
Estenosis de la arteria renal, enfermedad parenquimatosa renal, hipertensin primaria.
>10 aos
Hipertensin primaria. Enfermedad parenquimatosa renal.
COA, coartacin de la aorta.

Adaptado de: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics1987; 79:1-25,
94
hipertensin secundaria en nios se deben a enfermedad

parenquimatosa renal. Entre las causas renales destacan
por su frecuencia las glomerulopatas, especialmente la
glomerulonefritis postestreptoccica. Son menos frecuentes otras glomerulopatas primarias: glomerulonefritis
membranoproliferativa, sndrome nefrtico con esclerosis
glomerular segmentara y focal y secundarias. En recin
nacidos y lactantes, la causa principal es de tipo renovascular. La hipertensin renovascular se debe a lesiones que
reducen el flujo sanguneo de forma parcial o total de uno
o ambos riones. Constituye entre 5 y 25% de los casos de
hipertensin secundaria en nios, en contraste con adultos
hipertensos, en quienes es menor al 1%. La anormalidad
ms comn es la estenosis de la arteria renal, pero puede
haber otras formas de patologa vascular renal. La causa
ms frecuente de estenosis de la arteria renal en nios es
la displasia fibromuscular. Otras causas son las malformaciones congnitas renales.
La coartacin de la aorta es la segunda causa de
hipertensin arterial en nios menores de dos aos. Se
debe pensar en esta anomala en presencia de signos de
insuficiencia cardiaca en un recin nacido o lactante o al
detectar elevacin de la presin arterial en la extremidad
superior derecha o en ambas extremidades superiores y si
los pulsos femorales no se palpan o son dbiles. Debe recordarse que si el conducto arterial no se ha cerrado en los
primeros das de vida puede enmascararse el diagnstico
de coartacin, ya que puede haber pulsos femorales amplios debido al paso de sangre hacia la aorta descendente
a travs del conducto.
Existe hipertensin arterial en alrededor del 40% de
pacientes con displasia broncopulmonar, habitualmente al
cuarto mes de vida, que persiste por un periodo promedio
de ocho meses.
HIPERTENSIN ESENCIAL1,2,5,8,9,15,18,19
La hipertensin esencial es la forma ms frecuente de

hipertensin en adultos (90%) y es ms frecuente en adolescentes que en nios pequeos. Aunque la prevalencia de
la hipertensin esencial es ms baja en los nios y adolescentes (10 a 15 %) que en los adultos, hay pruebas de que
la hipertensin se inicia desde la infancia. En efecto, puede
haber un factor familiar; los nios de familias hipertensas
pueden tener una presin arterial ms alta que los de familias normotensas. Existen otros factores que contribuyen
a la hipertensin esencial, adems de la predisposicin

gentica. Entre ellos estn la reactividad de la musculatura
lisa vascular, las alteraciones genticas del transporte del
calcio y del sodio, el sistema renina-angiotensina, la resistencia a la insulina y la obesidad. El estudio de Bogalusa, 21
mostr que los nios con sobrepeso tenan 4.5 veces ms
posibilidades de tener cifras elevadas de presin arterial
sistlica y 2.4 veces en la diastlica. La hipertensin en
los obesos inicialmente es de predominio sistlico sin
hipertensin diastlica, lo que sera un estadio temprano
de hipertensin esencial. Las elevaciones las tensiones
sistlica y diastlica, son ms comunes en la hipertensin
secundaria, mientras que la hipertensin sistlica aislada
ocurre fundamentalmente en la hipertensin primaria. 22
La clasificacin de la hipertensin esencial en funcin del
grado de actividad de la renina plasmtica (alta, normal o
baja) ha ayudado a comprender la fisiologa de esta entidad y a desarrollar regmenes teraputicos en los adultos.
No se han hecho estudios similares en adolescentes con
hipertensin primaria. 23
Diagnstico
Los pacientes con HAS severa o con afeccin de rganos

blanco tendrn alteracin del fondo de ojo, hipertrofia
ventricular izquierda por electrocardiograma, por ecocardiograma o por ambos. Muchos nios son asintomticos, y
se diagnostica la hipertensin cuando se mide la presin arterial en una consulta. La hipertensin severa puede causar
cefalea, vrtigo, nusea, vmito, irritabilidad, y cambios de
personalidad. Ocasionalmente puede haber encefalopata
hipertensiva, insuficiencia cardiaca congestiva, falla renal
o un accidente vascular cerebral. La evaluacin cuidadosa
de los antecedentes, el examen fsico, y los estudios de
laboratorio y gabinete permiten identificar la causa de la
hipertensin 1,5,8,9,15,18-20,23 tomando en cuenta que la mayora
de nios tendrn hipertensin secundaria.
Si no se identifica una causa secundaria conocida de
HAS la historia familiar de HAS apoya la etiologa esencial. Los pacientes con hipertensin esencial muestran
un registro ambulatorio de presin sangunea durante
24 horas superior al centil 95 para la edad, en ausencia
de elevacin nocturna o ambos hechos. En adolescentes
hipertensos es importante medir la presin de sus padres
y hermano. Si existe hipertensin en otros miembros de
la familia se orienta el diagnstico de hipertensin arterial esencial o enfermedades renales hereditarias (rin
95
poliquistico, nefritis familiar). Otros antecedentes que

ayudan a identificar la causa de la hipertensin son: uso
de catteres en la arteria umbilical o displasia broncopulmonar, coartacin de la aorta o tratamiento quirrgico
de sta; historia de palpitaciones, cefalea, y sudoracin
excesiva (niveles de catecolaminas elevado), debilidad
y calambres musculares (hiperaldosteronismo); historia
de enfermedad renal (edema, hematuria, oliguria, poliuria, retraso del crecimiento corporal y osteodistrofia)
o urolgica (infecciones urinarias, disuria, polaquiuria,
enuresis), radiacin, trauma, o ciruga en el rea del rin.
Debe conocerse el uso de corticoesteroides, anfetaminas,
antiasmticos, anticonceptivos orales, antibiticos nefrotxicos, ciclosporina y cocana.
El examen fsico completo orienta hacia la causa de
HAS. La retinopata hipertensiva sugiere HAS crnica2
(Cuadro 6). Debido a la alta frecuencia de enfermedad
renal o renovascular es importante investigar los signos
propios de estas enfermedades. Buscar edema facial o
pretibial, palidez, deformidades seas, retraso del crecimiento (enfermedad renal), pulsos perifricos anormales
(insuficiencia artica, o arteritis de Takayasu); pulsos
femorales dbiles o ausentes o diferencia de presin
sistlica entre los brazos y piernas (coartacin de la aorta); soplo abdominal en el rea de la emergencia de las
arterias renales (renovascular), y dolor en la fosa renal
(infeccin renal). Adems investigarse manifestaciones
cutneas purpricas o en alas de mariposay artritis
que orienten a una enfermedad reumatolgica como el
lupus. Una masa abdominal sugiere un neuroblastoma,
feocromocitoma o tumor de Wilms; riones poliquisticos
o hidronefrosis.
Examenes Iniciales
Las pruebas del laboratorio iniciales deben dirigirse a

identificar enfermedad parenquimatosa renal, enfermedad
renovascular o coartacin de la aorta: examen general
de orina; cultivo de orina; electrlitos sricos, biometra hemtica, nitrgeno de urea, creatinina, colesterol,
triglicridos, protenas totales y cido rico; electrocardiograma, radiografa de trax y ecocardiograma.
Estudios especializados
Se solicitan estudios y procedimientos especiales cuando

la severidad de hipertensin, la edad del paciente, e historia y resultados fsicos son sugestivos de una posible
causa. 1,2,5,8,9,12-15
Los estudios tiles para descubrir las causas de hipertensin secundaria son: ultrasonido, ultrasonido Doppler,
urografa excretoria minutada, cistouretrografia miccional
y los estudios para evaluar la circulacin renal: arteriografa, angiotomografia y angioresonancia. Otros estudios
son actividad de renina plasmtica, nivel de aldosterona
en sangre y orina, orina de 24-horas para medir niveles de
catecolaminas (norepinefrina, epinefrina) y su metabolitos
(niveles de cido vanililmandlico)
Tratamiento
Debe ser individualizado de acuerdo a la severidad de la hipertensin, a su mecanismo probable y a la causa, en casos
de hipertensin secundaria. Puede ser no farmacolgico y
farmacolgico. El no farmacolgico se utiliza cuando la
hipertensin no es severa y como coadyuvante, cuando se
decide administrar antihipertensivos. 1,2,4,5,8,9,15,18-20,23-29
Tratamiento no farmacolgico
Reduccin de peso: Propicia la reduccin de las presiones

sistlica y diastlica; reduce los niveles de colesterol y
triglicridos y disminuye la sensibilidad a la sal
Ejercicio: El ejercicio aerbico sistemtico tiene
efecto favorable para reducir la presin arterial. Esto
ocurre despus de varios meses y cuando se combina con
reduccin del peso corporal, la disminucin de la presin
es ms notoria.
Cuadro 6. Cambios vasculares en fondo de ojo en pacientes con hipertensin sostenida crnica2
Grado 1
Estrechamiento arteriolar minimo.
Grado 2
Aparicin de arteriolas con aspecto de alambre de cobre debido a engrosamiento y prdida del brillo de los vasos al
reflejo luminoso.
Grado 3
Retinopata angioespstica secundaria o espasmo arteriolar, hemorragias, exudados cotonosos y edema retiniano.
Grado 4
Adems de lo que se presente en el tercer grado hay papiledema.
96
Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (contina en la siguiente pgina)
Medicamento
Nivel de
evidencia
Dosis (mg/kg/da) +
Va de administracin
Nmero de veces
al da
Tiazdicos:
Hidroclorotiazida (Rofucal)
OE
Inicial: 1
Mxima: 3
dosis mxima,
50 mg/da
Oral
Clortalidona (Higroton)
OE
Inicial: 0.3
Mximo: 2
dosis mxima,
50 mg/da
Oral
De asa:
Furosemide (Lasix)
OE
Oral
I.M., I.V.
1-3
Ahorradores de potasio:
Espironolactona (Aldactone)
OE
Inicial: 0.5 a 2 mg/kg/dosis.

dosis mxima,
4 mg/kg/dosis
Inicial: 1
Mxima: 3.3
dosis mxima,
100 mg/da
Oral
1-2
Diurticos
Bloqueadores adrenrgicos
Propranolol (Inderalici)
ECa, OE
Inicial:1 a 2
Mxima: 10
dosis mxima,
640mg/da
Oral
IV
2-3
Metoprolol (Seloken)
(Cardioselectivo)
SC
Oral
Atenolol (Tenormin)
(Cardioselectivo)
SC
Inicial: 1 a 2
Mxima: 6
dosis mxima,
200 mg/da
Inicial: 0.5 a 1
Mxima: 2
dosis mxima,
100 mg/da
Oral
1-2
Oral
1-2
IV
Inicio de accin: 5 a
10 min. Desaparece: 3
a 6 horas
Infusin
constante
Bloqueadores y adrenrgicos
Labetalol (Trandate)
SC, OE
Inicial:1 a 3
Mxima: 10-12
dosis mxima,
1200mg/da
0.25-3 mg/Kg/hora
Mximo: 40 mg
Bloqueador selectivo 1
Prazocin (Minipres)
OE
Inicial: 0.05- 0.1

dosis mxima,
0.5
Oral
OE
Nios > 12 aos:

Inicial: 0.2 mg /da
dosis mxima,
2.4 mg/da
Oral
ECa
Nios de 6-17 aos:

2.5 a 5 mg/da
Oral
Alfa agonista central

Clonidina (Catapresn)
Bloqueador de los canales de calcio

Amlodipina (Norvas)
97
Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (contina en la siguiente pgina)
Medicamento
Nivel de
evidencia
Dosis (mg/kg/da) +
Va de administracin
Nmero de veces
al da
Felodipino (Munobal,Plendil)
ECa, OE
Inicial: 2.5 mg/da

Mxima:10 mg/da
Oral
Nifedipina
SC, OE
Inicial: 0.25
Mxima: 2
Inicial: 0.25 a 0.5
Mxima: 3
dosis mxima,
120 mg /da (tabletas de
liberacin prolongada)
Oral(Capsulas)
Sublingual
Nifedipina de liberacin prolongada

(Adalat Retard y Adalat Oros )
1-2
Bloqueador de receptores de
angiotensina II
Irbesartan (Avapro)
SC
6-12 aos: 75 a 150 mg/da

> 13 aos: 150 a 300 mg/
da
Oral
Losartn (Cozaar)
ECa
Inicial: 0.7
dosis mxima,
50 mg / da.
Mxima: 1.4
dosis mxima,
100 mg/da
Oral
Inhibidores de la ECA
Captopril (Capotena, Ecapresan)
ECa, SC
Edad <6 meses
0.05 a 0.5 mg/kg/dosis
Oral
Edad >6 meses
0.3 a 0.5
mg/kg/dosis
dosis mxima,
6 mg/kg/da
Oral
Enalapril (Renitec, Enaladil)
ECa
Inicial: 0.08
dosis mxima: 0.6
dosis mxima,
40mg/da
Oral
1-2
Lisinopril (Zestril, Privinil)
ECa
Inicial: 0.07
dosis mxima,
5mg
Mxima: 0.6
dosis mxima,
40mg
Oral
OE
Inicial: 0.75
Mxima: 7.5
hasta 200mg/da
Oral
SC,OE
Nios < 12 aos:

Inicial: 0.2 mg/kg/da
Mximo: 50 mg/da.
Nios > 12 aos:
Inicial: 5 mg/da.
Mximo: 100 mg/da
Oral
1-3
Vasodilatadores
Hidralazina (Apresolina)
Minoxidil (Loniten)
98
Cuadro 7. Medicamentos para tratamiento antihipertensivo en nios de 1-17 aos* (continuacin)

Medicamento
Nitroprusiato de sodio
Nivel de
evidencia
Dosis (mg/kg/da) +
Va de administracin
Nmero de veces
al da
ECa SC
1-15 g/Kg/minuto
IV
Inicio de accin: 30
Segundos. Desaparece: 3 min.
Infusin
* Incluye medicamentos con poca experiencia peditrica o con ensayos clnicos recientemente terminados
+ La dosis mxima recomendada en adultos no debe excederse en la prctica clnica rutinaria.
Nivel de evidencia por medio del cual se recomienda la dosis. SC indica serie de casos; OE, opinin del experto; ECa, estudio controlado aleatorizado. Modificado de The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and
Adolescents. Pediatrics 2004;114: (Suppl 2): 555-76
Dieta: Es recomendable una dieta de preferencia ms

vegetariana, hiposdica y rica en potasio. Es til la restriccin de sal en hipertensin dependiente de volumen y en
otros tipos de hipertensin como en la esencial. Sin embargo, es difcil su aceptacin a largo plazo por el paciente y
la familia. La restriccin moderada de sal es ms fcil de
aceptar, usando cada vez menos sal en la preparacin de
los alimentos o utilizando sustitutos de sal.
Otros: La nicotina es un vasoconstrictor arteriolar y
causa taquicardia e hipertensin. El tabaquismo crnico
eleva los niveles de colesterol y disminuye los de lipoprotenas de alta densidad lo cual aumenta el riesgo de
aterosclerosis. 13
Tratamiento farmacolgico
Se utiliza en las crisis hipertensivas, en hipertensin severa

cuando exista repercusin en los rganos blanco y cuando
no ha habido respuesta al tratamiento no farmacolgico. El
objetivo es reducir la presin arterial por debajo del centil
90 con las dosis ms bajas posibles y los menores efectos
secundarios. Conviene iniciar con un medicamento; y si no
hay respuesta favorable se adiciona o sustituye con otro u
otros antihipertensivos con distinto mecanismo de accin.
En casos de hipertensin secundaria, el tratamiento se basa
en corregir la causa de la hipertensin.23,24
En manera general, los medicamentos se dividen en
diurticos y antihipertensivos. Los diurticos se utilizan
cuando la hipertensin es dependiente de volumen como
en los casos de glomerulonefritis aguda o hiperaldosteronismo y como coadyuvante de frmacos antihipertensivos.
Estos ltimos reduen la presin arterial actuando sobre las
resistencias perifricas, sobre el gasto cardiaco, o sobre
ambos.
De acuerdo a su mecanismo de accin los medicamentos se agrupan como se muestra en el cuadro 7. Se han
escogido los antihipertensivos ms representativos de
cada grupo, de preferencia aqullos en los que se conoce
su dosis por kilo de peso y con los que hay experiencia
en nios por su eficacia y su seguridad. Los medicamentos ms usados en urgencias hipertensivas aparecen en
negritas.
Precauciones y efectos secundarios
Diurticos: El furosemide y las tiazidas pueden producir

hipokalemia, alcalosis metablica y deplecin de volumen.
Otros efectos secundarios de las tiazidas son hiperuricemia, hiperglucemia e hiperlipidemia. No se deben usar
en casos de insuficiencia renal. La espironolactona puede
producir ginecomastia e irregularidades menstruales; est
contraindicada cuando la filtracin glomerular es menor a
30 ml/min por el peligro de hiperkalemia.
Bloqueadores adrenrgicos. Los bloqueadores
pueden producir broncoespasmo por lo que estn contraindicados en el asma. En estos casos pueden usarse
con precaucin los cardioselectivos. Tambin producen
bradicardia y retencin de sodio; por lo que no se deben
usar en insuficiencia cardaca. Otros efectos colaterales
son hipoglucemia, hipercolesterolemia y manifestaciones
neurolgicas: depresin, confusin, somnolencia, terrores nocturnos. El labetalol puede producir hipotensin
arterial. Los bloqueadores selectivos 1 pueden producir
hipotensin despus de la primera dosis. Otros efectos son
taquicardia, palpitaciones, cefalea, debilidad y edema.
agonistas de accin central. Se utilizan poco por
sus efectos secundarios. La clonidina puede producir resequedad bucal, mareo, nusea, constipacin, somnolencia
99
y depresin. Una complicacin grave es hipertensin de

rebote al suspender el medicamento.
Bloqueadores de los canales de calcio. Son mejor
tolerados. Sus principales efectos colaterales son taquicardia y edema.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina e
inhibidores de ECA. Son bien tolerados. Ambos estn
contraindicados en el embarazo, cuando hay el antecedente
de angioedema, hipertensin renovascular bilateral, cuando hay un rin nico y cuando la filtracin glomerular es
menor de 30 ml/min porque pueden producir hiperkalemia.
Los inhibidores de ECA pueden producir tos en algunos
casos, principalmente el captopril.
Vasodilatadores. Los efectos colaterales comunes
son taquicardia refleja y retencin de agua y sodio. La
hidralazina puede producir un sndrome parecido al
lupus eritematoso. El uso crnico de minoxidil produce hipertricosis severa por lo que su uso est limitado
a hipertensiones refractarias a otros tratamientos. El
nitroprusiato de sodio se metaboliza a tiocianato por lo
que puede producir intoxicacin por cianuro en casos
de administracin prolongada e insuficiencia heptica
o renal.
La eleccin del medicamento antihipertensivo inicial
depende de la causa y mecanismo probable de hipertensin. En general conviene usar antihipertensivos de accin
prolongada. Se inicia con un bloquedar de los canales de
calcio o inhibidor de ECA o bloqueador de los receptores
de angiotensina. Si no hay respuesta se pueden combinar
cualquiera de estos dos ltimos con un bloqueador de los
canales de calcio o agregar un diurtico preferentemente
tiazdico o un bloquedor beta. En raros casos se necesita
agregar cualquiera de los otros medicamentos referidos
en el cuadro 7 como prazocn o cambiar el bloqueador
beta por labetalol. Si la hipertensin es de difcil control
debe insistirse en buscar hipertensin renovascular o dependiente de catecolaminas.
En urgencias hipertensivas, se aconseja hospitalizar
al paciente para un descenso programado de la presin
arterial. No se debe reducir rpidamente porque disminuye el flujo sanguneo a diversos rganos, principalmente
cerebro, rin y corazn; por esta razn se recomiendan
los medicamentos por va endovenosa anotados en el
cuadro 7 (nitroprusiato de sodio y labetalol) con los que
se reduce la presin en forma gradual de acuerdo a la
dosis administrada. Se recomienda calcular la diferencia
100
de TA real con la del centil 95 y reducirla en un 30% en 3

a 4 horas, otro 30% en 12 a 20 horas ms y el resto en las
siguientes 24 horas. (dos das en total). El mdico debe
vigilar estrechamente al paciente para ajustar la dosis de
acuerdo a la respuesta.
En caso de no contar con nitroprusiato o labetalol; se
utiliza nifedipina sublingual, iniciando con la dosis minima, para incrementar segn la respuesta. El descenso de
tensin arterial con este medicamento puede no ser gradual
y provocar hipotension.
Aunque se desconocen los riesgos del tratamiento antihipertensivo a largo plazo en pacientes peditricos, se han
visto claramente los beneficios en poco tiempo. La morbilidad y la mortalidad se reducen de manera significativa
con un tratamiento antihipertensivo eficaz.
Tratamiento quirrgico
La enfermedad renovascular puede curarse por va arterial

o con angioplastia o la reconstruccin de una estenosis de
la arteria renal, autotransplante, o nefrectoma unilateral.
La hipertensin causada por tumores que secretan substancias vasoactivas, como el feocromocitoma, neuroblastoma,
y tumor de las clulas yuxtaglomerulares, se solucionan
con ciruga.3, 4,7, 8, 11,15
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101
Artculo de revisin
Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con
abuso sexual
Dra. Corina A. Garca-Pia,1 Dr. Arturo Loredo-Abdal,2 Dra. Selene Sam-Soto3
RESUMEN
La infeccin con virus del papiloma humano (IVPH) por transmisin sexual es la ms frecuente en el mundo. La Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) la considera un problema de salud pblica. Cuando se evala a un nio con condilomatosis genitoanal frecuentemente
se piensa en abuso sexual; sin embargo, se deben investigar otras formas de transmisin: Transmisin perinatal. Puede ocurrir in tero
o contraerse al momento del parto. Transmisin horizontal. Si un paciente tiene verrugas cutneas y se toca los genitales sufre contagio.
Cuando un nio es tocado por un adulto con lesiones por IVPH en las manos (verrugas vulgares) en rea genital, anal o ambas (durante
el cambio de paal o al baarlo) puede ser contagiado. Otra forma de heteroinoculacin ocurre cuando el adulto tiene lesiones en el rea
genital o anal y por una higiene inadecuada, transmite la infeccin al menor. Transmisin por contacto sexual. El Centro de Deteccin
y Prevencin de Enfermedades de Atlanta y la Academia Americana de Pediatra informan que el riesgo de que un nio adquiera IVPH
por abuso sexual es bajo; si existe debe ser considerada slo como un dato de sospecha. Por lo tanto, todo paciente con IVPH debe
ser evaluado por un equipo interdisciplinario para investigar las posibles diferentes vas de transmisin. La imprecisin en el diagnstico
puede originar un tratamiento inadecuado desde el punto de vista legal y considerar a una vctima inocente, agresor o viceversa, con las
consiguientes implicaciones emocionales, sociales, jurdicas y econmicas.
Palabras clave. Condilomatosis, virus del papiloma humano, abuso sexual infantil, transmisin perinatal, transmisin horizontal, transmisin por contacto sexual.
ABSTRACT
Infection by human papillomavirus (HPV) is the most frequent sexually transmitted condition in the world. According to the World Health
Organization (WHO) it is a public health problem. Genitoanal condilomatosis in a child is frequently associated with sexual abuse. Nevertheless, there are other forms of transmission which must be ruled out, i.e.: Perinatal transmission: In uterus or at the time of the childbirth.
Horizontal transmission: A patient with cutaneous warts who touches his(her) genitals can become infected. If a child is touched in his(her)
genital and/or anal area by an infected adult with hand lesions he(she) may become infected. Sexual transmission: The Center of Detection
and Prevention of Diseases of Atlanta and the American Academy of Pediatrics report that children may acquire secondary HPV as a result
of sexual abuse. However the risk is low; if present it must be considered only as a suspicion. Therefore every patient should be evaluated
by a multidisciplinary group in order to ascertain the different possible routes of transmission. An errouneous diagnosis can originate an
inadequate handling of the case from the legal point of view and viceversa, of turning an innocent victim into an aggressor, or viceversa
or else giving rise to emotional, social, legal and economic implications.
Key words. Human papillomavirus, condyloma acuminata, sexual abuse, perinatal transmission, horizontal transmission, sexual transmission.
1
Mdico Pediatra Investigador. Adscrito a la Clnica de Atencin

Integral al Nio Maltratado (CAINM), Instituto Nacional de
Pediatra (INP)
Medico Pediatra. Coordinador de la CAINM, INP.
Mdico Ginecoobstetra. Adscrito al Servicio de Salud Reproductiva, INP.
Correspondencia: Dra. Corina A. Garca-Pia. Clnica de Atencin

Integral al Nio Maltratado. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel.
1084-0900 ext. 1411 y 1413 correo electrnico: corinagarcia_9@
yahoo.com.mx
Recibido: octubre, 2007. Aceptado: enero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Garca PCA, Loredo AA, Sam SS.
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102
n las dos ltimas dcadas, la comunidad mdica

se ha preocupado por conocer mejor el dao y
las repercusiones que ocasiona la infeccin por
virus del papiloma humano (IVPH) en nios
y adultos. 1-3 En nios, la forma de adquirir la infeccin
es diferente que en el adulto. En ellos existen diversas
formas de transmisin que es necesario investigar. Con
frecuencia los profesionales de la salud y la poblacin
en general sugieren como primera opcin la transmisin
de tipo sexual, hecho que ha afectado a un sinnmero de
pacientes y sus familias.4-7
Los papilomavirus tienen diferentes tropismos, es decir,
predileccin por un tipo determinado de epitelio. Algunos
Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con abuso sexual
infectan la piel: las manos o la planta del pie; otros, los

genitales externos y la mucosa vaginal o anal y algunos
ms la mucosa bucal o larngea 8,9
En la piel, el VPH causa verrugas cutneas, tambin
llamadas verrugas vulgares y los serotipos que con
mayor frecuencia se encuentran en esta zona son el 1, 2,
4, 7, 26, 28 y 29.
En la regin anogenital las lesiones son provocadas por
los tipos 6, 11, 16, 18, 30 a 35, 39, 42 a 44, 48, 51 a 55.
Los condilomas planos son debidos a los VPH 16, 18, 31,
33 y 35 con alto riesgo para desarrollar displasia cervicouterina y cncer anogenital en el adulto o en pacientes
inmunocomprometidos 10
El lactante y el preescolar infectados habitualmente
desarrollan condilomas acuminados, verrugas exofticas,
o ambos. Las lesiones tienden a ser mltiples y al confluir
forman una lesin verrugosa que semeja una coliflor. Se localizan alrededor de la vulva, del ano, del pene, del escroto
o en varias de estas regiones. Los virus responsables son el
6 y 11, considerados de bajo riesgo. 11 (Figuras 1, 2).
En la boca y garganta se produce la papilomatosis oral y
larngea. Los tipos que afectan esta zona son el 6 y 11. Generalmente es transmitida por la madre infectada durante el
embarazo o al momento del parto 12, 13. El tiempo de latencia
es variable; flucta entre tres y cinco aos. Sin embargo, se
han descrito papilomatosis respiratorias juveniles cuando la
madre tena condilomas durante el embarazo.14
Cuando la infeccin provoca lesiones verrugosas en el
nio se produce alteracin funcional o esttica del sitio
afectado. Lo ms llamativo son las lesiones del rea genital
o anal que habitualmente se consideran debidas a abuso
sexual infantil (ASI). Se descarta este diagnstico cuando
el paciente es evaluado de manera integral 15, 16
La imprecisin en el diagnstico puede dar lugar a
un tratamiento inadecuado desde el punto de vista legal
y convertir a un inocente en agresor o viceversa, con las
consiguientes implicaciones emocionales, sociales, jurdicas y econmicas.
En la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado
del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP), se
han atendido casos cuyo diagnstico inicial errneo fue
abuso sexual, lo que ha originado serias repercusiones
emocionales, de la dinmica familiar y las jurdicas. Estas
ltimas pueden tener consecuencias en el personal mdico
como multas, suspensin temporal de la prctica, etc. al
emitir un diagnstico precipitado.
En base a estos conocimientos se revisa el tema y se

destacan los datos clnicos que presentan los nios.
EPIDEMIOLOGA
La IVPH es la infeccin de transmisin sexual ms frecuente en el mundo, la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) la considera un problema de salud pblica. 17, 18
El incremento en la frecuencia de la IVPH se ha atribuido
a diversos factores entre los que destacan, el nmero cada
vez mayor de serotipos, la edad inicial de vida sexual y el
nmero de parejas sexuales que tiene un individuo. 19
En EE.UU. se calcula que alrededor de 24 millones de
mujeres son portadoras de la infeccin con una frecuencia
anual de 500,000 a un milln de casos nuevos 20, 21
En Mxico la frecuencia de IVPH es variable, SnchezAlemn y colaboradores en una poblacin de estudiantes
universitarios, hallaron una prevalencia en ambos sexos
de 14.4%, con predominio en el sexo femenino.22
En sexo-servidoras del estado de Morelos, poblacin
considerada de alto riesgo, se seala hasta del 43% 23
En adolescentes sexualmente activas con infeccin
subclnica detectada por PCR, se describe una frecuencia
del 20%; el riesgo se incrementa a un 50-60% cuando
tienen varias parejas sexuales.19
Figura 1. Condilomatosis de transmisin perinatal en un nio de

tres aos.
103
En el Servicio de Salud Reproductiva del Instituto Nacional de Pediatra, se encontr una frecuencia de 18.8% en
64 adolescentes sanas con vida sexual activa (prepberes,
antes del inicio de la vida sexual). 24
El VPH puede permanecer latente en clulas estables

sin cambios en el crecimiento o en la funcin celular. Sin
embargo, la presencia de ciertos factores ambientales,
traumticos, hormonales y otros, puede inducir transformaciones de la fase de latencia a la fase productiva,
tiempo en el cual se produce la descarga viral, de tal
modo que se presentan las manifestaciones clnicas de
la infeccin. En algunos casos, se llegan a malignizar las
clulas principalmente en adultos o en pacientes inmunocomprometidos. 26, 27
El mecanismo de transmisin sexual de la IVPH en el
adulto se conoce desde mediados del siglo pasado, cuando
se hall en mujeres de los EE.UU., quienes desarrollaron
verrugas genitales, cuatro a seis semanas despus de que
sus parejas (soldados) regresaron de la guerra de Corea
con lesiones similares. 28
En nios el mecanismo de transmisin no es slo por
contacto sexual; en ellos es necesario investigar otras
formas de contagio antes de emitir un diagnostico.4-7, 15
(Cuadro 1).
Durante la evaluacin de un nio con condilomatosis
genitoanal, la edad (de recin nacidos hasta preescolares)
es un dato importante a considerar, lo cual orientar a la
posible va de transmisin: 15, 29
1. Transmisin vertical. Es la forma ms frecuente
de transmisin de IVPH en menores de tres aos; puede
iniciarse in tero o al momento del parto y se explica por
dos mecanismos:14-16,30-34
a) Va ascendente. Ocurre por contaminacin in tero
a travs de las membranas o por transmisin transplacentaria. 35
FISIOPATOLOGA Y MECANISMO DE TRANSMISIN
El virus del papiloma humano infecta el epitelio estratificado: piel y mucosas; los queratocitos, en la capa basal
del epitelio son las clulas blanco del virus. 8, 25
Durante el proceso de diferenciacin del queratocito
las clulas se dividen y migran hacia la superficie dando
lugar a la capa crnea. El ciclo vital del papilomavirus
est ligado al proceso de diferenciacin de la clula a la
cual infecta. Las protenas virales E5 y E6 desestabilizan
la clula infectada promoviendo la replicacin viral; las
protenas E1 y E2 generan copias del genoma viral; la
E4 se une a protenas del citoesqueleto modificando su
estructura. En los ltimos estadios de la diferenciacin
viral se expresan las protenas L1 que son el principal
componente de la cpside viral y la L2 que se une a una
copia del genoma del virus envolvindolo (empaquetndolo) en el interior de la cpside para dar lugar al
virin maduro.
Los virus son liberados al exterior junto con los restos
de queratocitos que continuamente se descaman en la
superficie de la epidermis e infectan a un husped susceptible; llegan a la clula blanco en tejidos normales o
a travs de pequeas lesiones en la piel o mucosas. Las
mucosas son muy susceptibles a la infeccin y el riesgo
aumenta cuando existen pequeas lesiones.26
Cuadro 1. Formas de transmisin de verrugas ano-genitales en nios
Transmisin vertical
1. Va ascendente
- A travs de las membranas.

- Por va hematgena (transplacentaria)
2. Va descendente
- A travs del canal de parto
Transmisin horizontal
1. Transmisin NO sexual
- Autotransmisin
- Heterotransmisin
- Va fomites
2. Transmisin sexual
- Contacto genital-genital.
- Contacto genital-anal
104
a) Autoinoculacin. Cuando el paciente tiene verrugas

cutneas y se contagia 43 al tocarse los genitales.
b) Heteroinoculacin. Ocurre cuando el menor es
tocado en las reas genital, anal o ambas, durante
el cambio de paal o el bao por un adulto con
lesiones por IVPH en las manos (verrugas vulgares).44
Otra forma de heteroinoculacin ocurre cuando el
adulto tiene lesiones genitales o anales y por una higiene
inadecuada de las manos, transmite la infeccin al menor.
45
Figura 2. El mismo paciente despus de cuatro semanas de

tratamiento.
b) Va descendente. Es producida al nacimiento por

contagio a travs del canal de parto.
La transmisin perinatal ha sido estudiada por numerosos autores; Pakarian y colaboradores observaron que
el 65% de los recin nacidos de mujeres con neoplasia
intraepitelial cervical, con verrugas genitales o con ambos
problemas, tenan resultados positivos para VPH 36
Un estudio de mujeres embarazadas con infeccin por
VPH, mostr que el 65% de las pruebas de DNA tomadas
de lquido amnitico eran positivas.37
En recin nacidos por cesrea cuyas madres tenan
IVPH, se encontr DNA positivo en el lquido amnitico
y en la placenta. 38
Se han descrito casos de recin nacidos con condilomatosis. 39,40
El periodo de latencia entre la infeccin perinatal y la
expresin clnica de la enfermedad no est bien definido.
Algunos autores consideran un perodo de 24 meses; otros
sealan un intervalo de tres aos y que hay un grupo de
pacientes que no desarrollarn la infeccin. Entre los factores relacionados con la susceptibilidad de sufrir contagio,
destacan los genticos, ambientales, inmunolgicos o la
predisposicin individual. Por lo anterior se recomienda
realizar un seguimiento y vigilancia de los hijos de madres
con IVPH. 41
2. Transmisin horizontal. Es originada por dos mecanismos: 42
El riesgo de sufrir la infeccin por transmisin horizontal aumenta cuando existen pequeas lesiones o
laceraciones. 46
c) Por fomites. La transmisin a travs de fomites es
motivo de controversia. Algunos objetos personales
como ropa interior, toallas, batas o trajes de bao
se han identificado como fuentes de transmisin de
la IVPH. 47-49
d) Transmisin por contacto sexual.
El Centro de Deteccin y Prevencin de Enfermedades de Atlanta (CDC) y la Academia Americana de
Pediatra (AAP) sealan que el riesgo de sufrir IVPH
por abuso sexual es bajo; y slo es un dato de sospecha.
Sugieren que los pacientes sean evaluados por un equipo
interdisciplinario para identificar las diferentes formas de
transmisin. 50, 51
Hay otros informes sobre la asociacin de IVPH y abuso
sexual que son variables segn la serie estudiada:
En un estudio multidisciplinario de 72 pacientes menores de 12 aos con verrugas anogenitales, se encontr que
el 15% haba adquirido la infeccin por contacto sexual;
la tipificacin del VPH por PCR mostr que los serotipos
predominantes fueron el 6,11 y 16.15
Smith y colaboradores evaluaron 5,506 pacientes entre
uno y 18 aos de edad con sospecha de AS; observaron
que el 0.3% tena verrugas anogenitales.52
Un estudio de 661 nias menores de 12 aos con
diagnstico de abuso sexual, mostr que el 5.7% tena
condilomatosis genital. 53
En el Instituto Nacional de Pediatra, se realiz un
estudio retrospectivo de 6 aos, en el que se hallaron 78
pacientes menores de 15 aos con IVPH. Despus del
estudio interdisciplinario dos pacientes (2.5%) tenan
infeccin secundaria a abuso sexual. Actualmente se est
desarrollando un estudio prospectivo de casos y controles
105
Figura 3. Paciente de 14 aos, con IVPH, quien fue vctima de

abuso sexual a los 9 aos.
para investigar la asociacin de IVPH y abuso sexual en

nios.
Como se ve, las cifras sobre asociacin de IVPH y
abuso sexual son variables por lo que es necesario realizar
un estudio interdisciplinario en todo paciente con este
problema para identificar las diversas formas de transmisin antes de dar un diagnostico respecto a la forma de
contagio. 4-7, 29, 54,55
ALGORITMO DE ATENCIN EN NIOS CON IVPH
Debido a que un nio puede adquirir la infeccin por

diversos mecanismos, se recomienda estudiar al paciente
de manera integral e interdisciplinaria, analizando las
diversas formas posibles de transmisin. 4-7,29,54,55
1. En nios menores de tres aos es necesario estudiar
a la madre para investigar la presencia de lesiones
sugestivas de IVPH. 56, 57 En ella, se deber solicitar
colposcopia y Papanicolaou para descartar transmisin perinatal. En caso de encontrar lesiones
compatibles con la infeccin es necesario realizar
toma de biopsia y tipificacin. 58
2. Determinar si el paciente o algn integrante de la
familia tiene verrugas cutneas o genitales; en
caso positivo se puede pensar en una posible auto
o heteroinoculacin. 42-46
3. En adolescentes investigar la edad de inicio de la
vida sexual. 59
4. Emplear indicadores para descartar abuso sexual.
Se recomienda que los pacientes con IVPH sean eva-
106
luados por un equipo de profesionales: pediatra, trabajador

social, profesional de la salud mental y abogados, cada
uno con su funcin perfectamente establecida. La AAP y
el Committee on Child Abuse and Neglect han propuesto
una gua de atencin para pacientes con sospecha de sufrir
abuso sexual. La atencin debe ser brindada por profesionales con experiencia en el manejo de estos casos ya que
el diagnstico suele ser difcil y el abordaje requiere de
cierta experiencia 50,60
La CAINM-INP est conformada por un grupo de mdicos pediatras, psiclogos, paidopsiquiatras, trabajadoras
sociales y abogados, quienes de manera interdisciplinaria
estudian los pacientes con sospecha de sufrir abuso sexual
61
. Desafortunadamente no todas las instituciones cuentan
con clnicas interdisciplinarias en la atencin de nios
en esta situacin, por lo que se sugiere que el paciente
y su familia sean derivados a otras instituciones para su
evaluacin.
CONCLUSIONES
El conocimiento actual del comportamiento gentico,

biolgico y clnico del VPH en el hombre permite precisar
que su expresin y forma de transmisin es diferente en
los nios y en los adultos. 8, 26, 62, 63
En base a estos conocimientos, la forma de estudiar a un
nio con IVPH debe ser modificada. En ellos es necesario
determinar el mecanismo de adquisicin de la infeccin
y no concluir en una primera evaluacin que se trata de
abuso sexual.
El tipo de VPH se obtiene mediante la toma de biopsia
y prueba de PCR para tipificacin, 64, 65 la cual permite
precisar si la infeccin fue ocasionada por un tipo genital
o cutneo; sin embargo, el hecho de encontrar un virus
genital no permite identificar ni excluir un probable
agresor, debido a que una persona puede presentar varios
tipos de VPH. 41
Durante la evaluacin de un nio con IVPH genitoanal,
el mdico debe seguir las siguientes recomendaciones:
1. Discrecin en los comentarios sobre la adquisicin
de la infeccin.
2. Evitar emitir un diagnstico precipitado.
3. En menores de tres aos es necesario realizar un
estudio a la madre, para descartar la posibilidad de
transmisin perinatal. 30
4. Precisar si la madre o alguna persona estrechamenActa Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 2, marzo-abril, 2008
te relacionada con el nio sufre el mismo tipo de

infeccin o tiene lesiones cutneas. 42
5. El empleo del laboratorio debe ser muy juicioso ya
que permitir conocer y tipificar el virus causante,
pero no el mecanismo de adquisicin de la infeccin
y menos un probable agresor. 41
6. Durante la accin para apoyar o descartar la posibilidad de AS es necesario realizar un estudio
interdisciplinario. 4,6,7,50
7. El mdico debe ser cauto y tico ante el aspecto
o el probable mecanismo de transmisin de las
lesiones. Los comentarios ante el personal mdico,
paramdico y los familiares deben ser cautelosos
y sus decisiones teraputicas deben estar perfectamente fundamentadas.
Finalmente es importante que debido a que la IVPH
es cada vez ms frecuente en el adulto, en la poblacin
infantil tambin se ha incrementado, motivo por el cual es
fundamental que los profesionales de la salud obtengan el
conocimiento y las herramientas necesarias para atender
nios con este tipo de infeccin ya que no slo el paciente
y su familia suelen verse afectados por un diagnstico precipitado o errneo, tambin el mdico puede tener serios
problemas sobre todo en el mbito legal.
11.
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Hamartoma heptico y hernia diafragmtica en un recin nacido
Dr. Ulises Alvarado-Len,* Dr. Jos Martn Palacios-Acosta,** Dr. Eduardo Prspero Chvez-Enrquez,***
Dr. Vctor Manuel Vzquez-Gutirrez,* Dr. Csar Hernndez-Carmona****
RESUMEN
El hamartoma mesenquimatoso heptico constituye aproximadamente entre 15 y 30% de los tumores benignos. Ocurre generalmente
en menores de 5 aos y en menor porcentaje en el periodo neonatal. Su origen se debe a alteraciones del desarrollo embrionario
del hgado as como a defectos genticos como translocacin en los cromosomas 11 y 19 (q13,q13.4). Se presenta un caso de hamartoma mesenquimatoso heptico en un nio de 1 da de vida, referido a nuestra institucin por la presencia de malformacin del
hemitrax derecho: una tumoracin pediculada expuesta a travs de la parrilla costal derecha, que causaba dificultad respiratoria;
agenesia de radio y cubito derechos. Se resec el tumor pediculado heptico unido al lbulo heptico derecho y se hizo plastia
diafragmtica por la presencia de una hernia diafragmtica posterolateral derecha. Histolgicamente se diagnostic como hamartoma mesenquimatoso heptico. El paciente tuvo evolucin clnica favorable y se encuentra en buenas condiciones generales. El
hamartoma mesenquimatoso heptico es una neoplasia rara del lbulo heptico derecho. Se caracteriza por aumento del volumen
abdominal, una masa palpable y dificultad respiratoria. Este paciente tena mltiples malformaciones seas. El tratamiento es la
reseccin quirrgica. Se han informado casos de resolucin espontnea que slo requirieron vigilancia y manejo conservador. La
malignizacin del tumor es rara.
Palabras clave: Tumores hepticos, tumores abdominales, hamartoma mesenquimatoso heptico, reseccin heptica.
ABSTRACT
Mesenchymal hamartoma occurs in about 15 to 30% of all benign hepatic tumors usually in patients under 5 years of age. It is less
common in neonates. Its origin is related to structural developmental alterations of the liver. Recent genetic studies have shown that
translocation involving a common breakpoint in chromosomes 11 and 19 (q13-q13.4) may be involved. We present the case of a mesenchymal hamartoma of the liver in a one day old boy referred to our hospital. He presented with an extrathoraxic pediculated tumor
on the right side; respiratory distress and absence of right radio and ulnar bones. The tumor was excised and a diaphragmatic hernia
on the same side was repaired. A histological study indicated a mesenchymal hamartoma. The patient had a successful recovery. Mesenchymal hamartoma of the liver is a rare tumor usually of the right lobe of the liver. It presents with respiratory distress, an enlarged
abdomen and a palpable mass. This patient had multiple bone malformations. Surgical resection, when possible, is the treatment of
choice. Malignant transformation and recurrences are rare. Patients with mesenchymal hamartomas should be followed closely since
spontaneous remissions are possible.
Key words: Hepatic tumors, abdominal tumors, mesenchymal hamartoma of the liver, hepatic resection.
*

**

***
****

Medico residente del 4o ao de Ciruga Peditrica. Hospital

para el Nio, Toluca Estado de Mxico.
Mdico adscrito del Servicio Ciruga Oncolgica. Instituto
Nacional de Pediatra.
Director.
Mdico adscrito al Servicio de Ciruga Peditrica.
Hospital para el Nio. Toluca Estado de Mxico.
Correspondencia: Dr. Ulises Alvarado-Len. Hacienda Taborda

#107, Col Rancho Dolores. CP 50110. Toluca, Estado de Mxico.
Cell 045 722 108 1757, cocolizocp@hotmail.com.
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: enero, 2008.
Este artculo debe citarse como: Alvarado LU, Palacios AJM,
Chvez EEP, Vzquez GVM, Hernndez CC. Hamartoma heptico y hernia diafragmtica en un recin nacido. Acta Pediatr Mex
2008;29(2):109-13.
l hamartoma heptico es una malformacin del

desarrollo embriolgico del hgado ms que una
verdadera neoplasia. Fue descrito por Maresch en
1903 quien lo llam linfangioma heptico, despus
se le llam tumor mesenquimal seudoqustico, fibroadenoma
de clulas biliares, tumor cavernomatoso linfangiomatoide,
linfangioma de clulas gigantes, hamartoma qustico.
Edmondson lo describi como hamartoma mesenquimatoso al observar que tena similitud histopatolgica con
estructuras qusticas hepticas en medio de un estroma
de tejido mesenquimatoso laxo, adenomatoso, conductos
biliares, estructuras vasculares y grupos de hepatocitos;
el tumor frecuentemente muestra focos de hematopoyesis
extramedular. 1,2,5,6,14
109
Figura 1. Paciente con deformidad torcica y de miembro superior

derecho.
Figura 3. Hamartoma expuesto a travs de piel en el hemitrax

derecho.
Figura 2. Tumor extratorcico pediculado y deformidad del hemitrax derecho.
urinarias en el segundo trimestre del embarazo, para lo cual

recibi ampicilina 500 mg cada 8 horas por diez das. Durante el control no se realiz ningn estudio de ultrasonido.
Fue producto nico de 38 semanas, eutcico, pes 3000
g; Apgar 8/9; talla 50 cm. Tena asimetra torcica y una
tumoracin extratorxica de color caf, pediculada, de 4 x
4.5 cm. de dimetro, mvil a nivel de la lnea media axilar.
Los ruidos cardiacos estaban desplazados al hemitrax izquierdo; eran rtmicos de buena intensidad; haba un soplo
sistlico grado III/VI, audible en varios focos. El abdomen
era plano, blando y depresible; peristalsis presente; cordn
umbilical central, genitales masculinos con testculos en
bolsa escrotal. Haba agenesia del radio y el cubito derechos.
El pulgar era pediculado y careca de estructura sea.
Las RX de trax posteroanterior y lateral mostraron
deformacin de la parrilla costal derecha y un rea radiopaca del 90% del hemitrax derecho. La silueta cardiaca
se hallaba desplazada hacia el hemitrax izquierdo; no
se vean los ngulos costofrnico y costodiafragmtico,
lo que haca ver la silueta heptica dentro de la cavidad
torxica.
Un USG Doppler mostr datos de una masa slida, no
qustica, sin vascularidad arterial o venosa. En el corazn
se vio una comunicacin interauricular; exista hipoplasia
renal bilateral. Una tomografa mostr una masa slida pediculada en el hemitrax derecho procedente del hgado.
Se decidi operar al paciente mediante toracotoma
posterolateral derecha. La tumoracin meda 4x4x3 cm de
dimetro; era pediculada, originada en el hgado. Era de
color vino tinto, dura, con bordes bien definidos. Se co-
Es un tumor infrecuente: 5 a 8% de los tumores hepticos y

entre 15 y 30% de las lesiones hepticas benignas de nios.
Ocurre en menores de 2 aos (5%). Es muy raro en
recin nacidos, menos del 2%. Predomina en el sexo
masculino en relacin de 3:2; sin predileccin de raza. Se
han descrito alrededor de 200 casos. 2,3,9
El tumor se ha relacionado a defectos genticos como
translocacin cromosmica de 11 y 19 (q13; q13.4). 1,2,9
PRESENTACION DEL CASO
Nio de 1 da de vida; producto de gesta 1 para 1; madre

de 21 aos con control prenatal, que tuvo infeccin de vas
110
El estudio histopatolgico mostr datos de hamartoma

heptico con inmadurez y hematopoyesis extramedular.
DISCUSIN
Figura 4. Radiografa que muestra desplazamiento de las estructuras mediastinales hacia la izquierda; sombra heptica en el
hemitrax derecho y deformidad de los arcos costales.
El hamartoma es un tumor heptico mixto, slido y qustico. Ocupa el segundo lugar entre las masas hepticas
benignas. Histolgicamente muestra reas degenerativas
de mesnquima, conductos biliares, tejido conectivo,
hepatocitos y linfticos, que pueden apreciarse como
formaciones qusticas. Las lesiones frecuentemente estn
cubiertas por una cpsula fibrosa gruesa, fusionadas con
el parnquima heptico, en el interior hay un material
amarillo claro, gelatinoso.1,2,3,9,14
Sus dimensiones varan de 3 a 30 cm y su peso de
240 a 680 g. Estos tumores son de crecimiento lento; sin
embargo, cuando aumenta su velocidad de crecimiento se
debe a la acumulacin de lquido intraqustico. El lbulo
derecho del hgado es el ms afectado en un 75 a 90% de
los casos; rara vez pueden ser bilaterales o localizados en
todos los segmentos. 1,3,4,9
Aun cuando es un tumor benigno histolgicamente,
su comportamiento clnico puede ser mortal debido a las
enormes dimensiones que pueden alcanzar, cuando el parnquima heptico se encuentra inmerso en el tumor; llega
a ser irresecable y requiere trasplante heptico.
El tumor generalmente es asintomtico. Conforme
aumenta de volumen distiende el abdomen; se desarrolla
Figura 5. Hamartoma mesenquimatoso pediculado unido al lbulo

heptico derecho.
locaron puntos de sutura crmica de 2-0 para hemostasia.

Se hizo reseccin del tumor con electrocauterio.
Durante la intervencin se apreci un defecto del hemidiafragma derecho: una hernia de 4 cm; el pulmn era 90%
hipoplsico. Al resecar el hamartoma, se reexpandi en un
50%; se realiz plastia diafragmtica con nylon de 2 0.
Se coloc una sonda pleural que se retir al tercer da
postoperatorio; se coloc un penrose que se retir al sexto da.
Se desarroll una sepsis nosocomial que se trat con cefepime
por 14 das. El paciente mejor, empez a tolerar la va oral y
egres a la tercera semana de estancia intrahospitalaria.
Figura 6. Exposicin de tumoracin a travs de una toracotoma

posterolateral derecha, con ligadura del pedculo previa a su
reseccin.
111
una red venosa en la pared abdominal; aparece una masa

palpable. Los nios pueden tener vmito, fiebre, constipacin, diarrea y prdida de peso.
Cuando el tumor es demasiado grande puede causar
disnea, falla cardiaca por cortocircuito arteriovenoso
intraheptico, sndrome de compresin de la vena cava
y edema de extremidades inferiores. En el recin nacido
pueden aparecer hipertensin pulmonar, falla cardiaca,
dilatacin de venas umbilicales y falla renal debido a la
compresin. 1,2,3
Se deben solicitar estudios de laboratorio: biometra
hemtica completa, cuenta de plaquetas, tiempo de coagulacin, qumica sangunea, pruebas de funcionamiento
heptico. Debe solicitarse estudio de alfafetoproteina debido a que se eleva en forma variable y sirve para descartar
el diagnstico de hepatoblastoma. 1,2
Entre las asociaciones que puede presentar el paciente
con hamartoma mesenquimatoso, se hallan aumento de la
glndula suprarrenal, malrotacin intestinal, hiperbilirrubinemia neonatal, hidrops fetal, fibroelastosis endocrdica,
prpura trombocitopnica, esclerosis tuberosa. La ascitis
neonatal ocurre por la ruptura qustica del hamartoma
mesenquimatoso. 2,3,8 En ocasiones hay hiperplasia de
vellosidades placentarias. 11
El ultrasonido Doppler permite descartar una lesin
vascular; los hallazgos son mltiples quistes septados
que en ocasiones confluyen y aparece como una masa
ecognica. En una TAC se observa una masa heterognea
multilocular con quistes de baja densidad e interfase entre
Figura 7. Sitio de implantacin del pedculo en el lbulo heptico derecho, sin evidencia de otra alteracin macroscpica en hgado.
112
Figura 8. Hamartoma mesenquimatoso heptico de 4x3x2 cm.
el tejido slido y los septos que pueden ser vasculares y

se refuerzan con medio de contraste.
El gammagrama muestra lesiones hipocaptantes en las
zonas con reas qusticas.
La resonancia magntica (IRM) muestra lesiones
alargadas, multilobuladas; masas qusticas de distintos
tamaos con septos internos delgados, en ocasiones componente slido. 2,6,7,12,13
Se puede sospechar el diagnstico prenatal, si se observa una masa abdominal multiqustica. El diagnstico
diferencial se realiza con hepatoblastoma, sarcoma embrionario, hemangioma, enfermedad de Caroli, metstasis
hepticas, absceso heptico, enfermedad hidatdica heptica. Los hamartomas biliares se distinguen, del hamartoma
heptico mesenquimatoso por su mayor tamao y por lo
general en la edad peditrica. 3,7,10
Tradicionalmente el tratamiento es quirrgico, con
reseccin completa en forma anatmica o resecciones no
convencionales. La enucleacin y marsupializacin estn
indicadas en tumores que se consideran irresecables. El
trasplante heptico se reserva para la enfermedad multifocal que involucra varios segmentos.
En pacientes asintomticos, tras confirmar por biopsia la
histologa con caractersticas benignas del tumor, se ha optado
en ocasiones por la vigilancia ya que puede haber resolucin
espontnea de la tumoracin. La elevacin de alfafetoproteina requiere tomar una biopsia para obtener el diagnstico
definitivo a travs del estudio histopatolgico. 1-4,6,15
Las complicaciones en las resecciones completas son
la recidiva de la lesin en sitios adyacentes a la reseccin;
en la marsupializacin, la fstula cistocutnea, que eleva el

gasto cardiaco hasta de 4 a 5 litros por da, lo que requiere
drenaje y vigilancia estrecha postoperatoria.
En este caso la presentacin fue inusual: la tumoracin
estaba expuesta a travs de parrilla costal; haba deformidad del trax y un defecto del diafragma. Adems haba
defectos seos del brazo derecho y de los arcos costales;
malformacin renal bilateral y cardiopata congnita;
acentuada hipoplasia pulmonar derecha e hipertensin
arterial pulmonar. En este paciente no se determinaron
alfafetoproteinas ni mapeo gentico.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSIN
8.
El hamartoma mesenquimatoso en nios es un problema

importante que debe tomarse en cuenta en el diagnstico
diferencial de pacientes con aumento del tamao del hgado. Rara vez se observa en adultos. 2,3,9
El pronstico de estos pacientes es bueno, ya que es una
tumoracin benigna; sin embargo, se han descrito casos
de malignizacin a sarcoma embrionario (mesenquimoma
maligno). 2,11,12
La reseccin heptica total es la forma ideal de tratamiento, con seguimiento continuo por ultrasonidos
abdominales de control. 1,5
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113
Historia de la medicina
Tratamiento quirrgico de la atresia de las vas biliares extrahepticas
Dr. Francisco Beltrn-Brown*
a atresia de las vas biliares extrahepticas

(AVBE) ocurre en tres de 1,000 recin nacidos
vivos. En el Instituto Nacional de Pediatra se
atiende a seis o siete casos anualmente.
Los problemas que causa este padecimiento se inician
en la primera o segunda semanas de la vida, cuando
aparece ictericia, seguida de acolia y coluria, heces de
color blanco y crecimiento del hgado. Estos datos hacen
sospechar fuertemente el diagnstico.
Infortunadamente, en cientos de municipios y poblaciones pequeas de Mxico, el diagnstico no se hace
por falta de atencin mdica. Por el contrario, cuando se
cuenta con atencin mdica y con estudios de laboratorio,
se establece el diagnstico por la gran elevacin de la
bilirrubina en el suero.
En este padecimiento no contribuyen al diagnstico los
estudios especializados como el ultrasonido o la resonancia
magntica.
Para el tratamiento de la AVBE hay dos opciones.
Una es el trasplante de hgado. Este recurso tiene muchas
dificultades. La primera es la obtencin de donadores,
que en nuestro medio no es fcil, ya que no existe una
infraestructura adecuada para ello y la cultura para la
donacin de rganos es incipiente. A esto hay que agregar el enorme costo de la intervencin quirrgica y de
los prolongados cuidados postoperatorios, as como el
problema de los efectos colaterales de los medicamentos
para evitar el rechazo.
Otra opcin es la creacin de una fstula entre el hgado y el intestino para el drenaje de la bilis. Este fue el
*
recurso que empez a realizarse desde 1954 en el Hospital Infantil de Mxico, donde el autor hizo el primer
intento de crear la fstula con el uso de un artefacto de
plstico introducido en el parnquima heptico y provisto
de varias sondas con mltiples perforaciones; a travs
de ellas el sistema de drenaje de la bilis era conducido
hacia el hilio heptico. Este mtodo se us en dos casos
pero no tuvo xito.
Posteriormente se opt por colocar una sonda de Kerr
de hule, calibre 14 French (Figura 1) en el lbulo derecho
del hgado. En esta tcnica se disecaba el hilio heptico y
se realizaba una anastomosis en Y de Roux del yeyuno en
Hospital ABC
Correspondencia: Dr. Francisco Beltrn-Brown. Circuito Fuentes 637 Col. Fuentes del Pedregal. CP. 14140 Mxico D.F. 56 52 34 79
Este artculo debe citarse como: Beltrn BF. Tratamiento quirrgico
de la atresia de las vas biliares extrahepticas. Acta Pediatr Mex
2008;29(2):114-6.
114
Figura 1. Esquemas de la tcnica del autor para el tratamiento de

la atresia de vas biliares. Colocacin de la sonda de Kerr.
Tratamiento quirrgico de la atresia de las vas biliares extrahepticas
una porcin situada a 15 o 20 cm de distancia para evitar

una colangitis ascendente.
Previa anastomosis en dos planos del yeyuno al labio
posterior del hilio heptico, se proceda a luxar suavemente
el lbulo heptico derecho con la mano derecha del cirujano; en ocasiones se poda seccionar el ligamento superior
del hgado, lo cual permita exponer la cara inferior del
hgado; enseguida se introduca en el parnquima heptico
una pinza recta que se diriga hacia el sitio de la anastomosis del intestino con el hgado; se abra la pinza unos
3 mm para tomar la sonda de Kerr que queda colocada
en el parnquima heptico y su extremo se exteriorizaba
por la pared abdominal (Figura 2). Esta maniobra duraba
aproximadamente 20 minutos y el total de la intervencin
se haca en dos horas.
Posteriormente se efectuaba el lavado diario de la sonda con suero fisiolgico adicionado de un fibrinoltico. El
lavado de la sonda se hacia diariamente. Los pacientes
eran dados de alta a los ocho das del postoperatorio. Los
familiares podan aprender a efectuar el lavado en su domicilio por espacio de varios meses, al cabo de los cuales
se retiraba la sonda.
Esta tcnica fue mostrada al Dr. E. Koop en el

Childrens Hospital de Filadelfia en los aos de la dcada
1950-1960, con ayuda de un diagrama en el que se mostraba la forma de emplear la sonda en T previa diseccin del
hilio heptico. Meses ms tarde, uno de los exresidentes
del Dr. Koop, el Dr. M. Kasai public un trabajo en el
que describi el tratamiento quirrgico de la AVBE con
la enteroanastomosis en Y de Roux, pero sin el uso de la
sonda transheptica.
Kasai seal en su trabajo que con la tcnica que
empleaba se tena xito si se realizaba la intervencin en
pacientes menores de dos meses de edad y que el xito
se reduca considerablemente cuando se operaba a nios
mayores de dos meses de edad. Otros autores han hecho
algunas modificaciones a esta tcnica (Figura 3).
En nuestra experiencia, la sobrevida de los nios operados despus de los dos meses de vida ha sido excelente en
el 80% de los casos, ya que los pacientes han vivido entre
8 y 20 aos despus de operados (Figura 4). Estos resultados satisfactorios se debieron en gran parte al empleo de
la sonda en T intraheptica, la cual permita un excelente
drenaje de los canales y los lagos intrahepticos.
Figura 2. Descripcin de la tcnica del autor en el texto.
Figura 3. Esquemas de tres tcnicas para el tratamiento de la

atresia de vas biliares.
115
Beltrn-Brown F
Los nios operados despus de los tres meses de edad

sobrevivieron entre 8 y 20 aos, aun cuando tenan un
grado leve de cirrosis heptica.
Esta intervencin con la sonda transheptica tiene la
ventaja de captar y orientar el drenaje de los canalculos,
los lagos o quistes intrahepticos y resuelve satisfactoriamente el problema.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Figura 4. Paciente operada de atresia de vas biliares a los tres
meses de edad.
7.
CONCLUSIONES
8.
Se revisa una tcnica quirrgica para el tratamiento de la

AVBE preconizada hace 50 aos. Se describen los pormenores de su realizacin y se destaca la importancia del
diagnstico temprano del padecimiento.
9.
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Esther Lombardo-Aburto2, MSP Mara Esperanza Lucas-Resndiz2.
os defectos del tuvo neural (DTN) tienen una de

las tasas de incidencia ms elevadas de todas las
malformaciones congnitas, las cuales varan de
una poblacin a otra. Dichas variaciones pueden
deberse a una variacin real entre distintas poblaciones o
a diferencias en la metodologa de su vigilancia, as como
a la precisin del diagnstico.
El Instituto Nacional de Pediatra (INP), Hospital de
tercer nivel del Sector Salud en Mxico, interviene en el
Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica de Defectos del Tubo Neural (SNVEDTN) por medio de su sistema
de vigilancia epidemiolgica institucional (SVEI), con la
deteccin de los casos de DTN y su notificacin semanal en
el Sistema nico de Vigilancia Epidemiolgica (SUIVE)
a la Jurisdiccin Sanitaria correspondiente, conforme a
la normatividad inherente al Sistema de Informacin en
Salud. Por este motivo, se realiz el siguiente estudio epidemiolgico de tipo transversal para conocer el panorama
de los DTN en el INP.
Los datos analizados se tomaron de las siguientes
fuentes de informacin:

2
3

5
6
7
Departamento de medicina Comunitaria, Instituto Nacional de

Pediatra(INP). Insurgentes Sur 3700-C, C.P. 04530, Mxico,
DF; e-mail: auroragonzalez@prodigy.net.mx
Servicio de Epidemiologa, INP
Jurisdiccin Sanitaria Iztapalapa. Alfonso Toro, Esquina Fausto
Vega SN Col. Escuadrn 2001, Delegacin Iztapalapa. C.P.
09060, Mxico D.F. amanher_2000@yahoo.com.mx
Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades no Transmisible
(SSPDF)
Departamento de Archivo Clnico INP
Bacteriologa Experimental, INP.
Subdireccin de Consulta Externa, INP
Este artculo debe citarse como: Gonzlez RA, Domnguez

VW, Mancebo HA, Daz OL y cols. Defectos del tubo neural:
panorama epidemiolgico en el INP (II parte). Acta Pediatr Mex
2008;29(2):117-21.
a) Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Institucional,

en el que se consideran las hojas diarias de ingreso hospitalario, el estudio epidemiolgico de caso y el SUIVE;
b) Informes del Departamento de Archivo Clnico, que
incluye los registros de mortalidad, egresos hospitalarios
y registros diarios de consulta externa.
La vigilancia epidemiolgica en el Instituto, se
realiza en forma activa y pasiva para detectar los casos nuevos sujetos a vigilancia y clasificarlos en no
epidemiolgicos y epidemiolgicos para su estudio
correspondiente.
a) En la vigilancia epidemiolgica activa, se realiza la
bsqueda intencionada de los padecimientos bajo vigilancia mediante la revisin diaria de ingresos hospitalarios,
revisin semanal de egresos hospitalarios y recorrido
diario por las reas de hospitalizacin.
b) En la vigilancia epidemiolgica pasiva, se reciben
las notificaciones de los padecimientos bajo vigilancia
de las reas de pre-hospitalizacin, hospitalizacin, laboratorios del INP, urgencias, banco de sangre y consulta
externa.
La clasificacin de inters para este estudio se basa en
los padecimientos o eventos epidemiolgicos que cuentan
con sistemas especiales de vigilancia, por ser de prioridad para el INP y para el pas. En este grupo se clasifica
a los DTN para su vigilancia, entre los que se considera
primordialmente a los que tienen alteracin en el cierre
del tubo neural, como la espina bfida (EB), espina bfida
oculta (EBO), espina bfida qustica (EBQ) subdividida a
su vez en meningocele (MC), mielomeningocele (MMC),
anencefalia y rasquisquisis1,2,3,4.
Para la codificacin diagnstica de los informes de
Archivo Clnico, se utiliz la Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados
con la Salud, en su dcima edicin (CIE-10), motivo por
el cual, para este estudio se analizaron los casos clasi-
117
No requieren
vigilancia
epidemiolgica**
Requieren vigilancia
epidemiolgica*
Accidentes
0 .2 %
Cncer
18%
51%
Crnicos y degenerativos
41%
49%
Defectos Tubo Neural

35%
Previsibles por vacunacin
4%
Infecciosas y Contagiosas
1%
0 .8 %
Otras (Intoxicaciones)
Figura 1. Clasificacin Epidemiolgica de Ingresos Hospitalarios, INP 2004-2006.

Fuente: hojas de ingresos hospitalarios, registros del Servicio de Epidemiologa del INP.
*Ingresos con diagnstico que amerita vigilancia, estudio epidemiolgico y notificacin de caso, as como la realizacin de actividades de
prevencin y control de expectativas.
**Ingresos con diagnsticos que por el momento slo requieren un sistema de registro nico.
ficados en el grupo de las malformaciones congnitas,

deformidades y anomalas cromosmicas (MCDAC),
codificados con Q00-Q99, por lista bsica (tres dgitos),
para identificar las malformaciones congnitas del sistema
nervioso (Q00-Q07) y seleccionar a los DTN ( anencefalia, encefalocele, hidrocfalo congnito y espina bfida)
considerados dentro del SVEI.
El periodo de estudio fue del 2004 al 2006. Las variables
analizadas fueron: Diagnstico de ingreso hospitalario,
edad, sexo, afeccin clnica de los DTN, diagnstico de
egreso hospitalario por lista detallada (cuatro dgitos),
procedencia, nivel socioeconmico y das de estancia hospitalaria. El anlisis se realiz con el programa estadstico
EPI-INFO versin 6.
RESULTADOS
La vigilancia epidemiolgica identific que durante el

periodo 2004-2006 ingresaron 16,380 pacientes al INP
con un promedio anual de 5,460; de ellos, el 49% se
clasificaron como epidemiolgicos y de stos el 0.8%
(62 pacientes con un promedio anual de 21 casos) tena
diagnstico compatible con DTN. (Figura 1)
Como todo caso nuevo sujeto a vigilancia epidemiolgica, se realiz el estudio de caso correspondiente, se
confirm que los 62 casos tenan alguna afeccin clnica
incluida en la clasificacin de DTN.
De los 62 casos de DTN notificados, la principal afeccin de atencin clnica fue el encefalocele, que ocup
Cuadro 1. Distribucin por edad y sexo de las afecciones clnicas de los DTN * INP 2004-2006
Espina Bfida
Encefalocele
mas
fem
mas
fem
mas
menos de 1
14
14
1a4
5a9
Grupo Edad (Aos)
Mielomeningocele
Total
(%)
mas
fem
24
18
42 (68)
15 (24)
5 (8.1)
10 a 14
15 a 19
35
27
62
total
14
19
fem
Subtotal
19
Fuente: Servicio de Epidemiologa del INP: Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, INP 2004-2006 (SUIVE)
* Defectos del tubo Neural (DTN)
118
Defectos del tubo neural
5%
34%
Grupo de edad
61%
5a9
aos
2006
(44%)
2005
(30%)
4
4
10 a 14
aos
2004 (26%)
1a4
aos
22
14
6 a 11
meses
17
24
1a5
meses
Espina bfida
10
Mielomeningocele
Figura 2. Distribucin de las Afecciones Clnicas de los DTN. INP

2004-2006.
Fuente: Estudio Epidemiolgico de caso de DTN e Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, 2004-2006 (SUIVE)
del INP.
el primer lugar con 38 casos (61%), la espina bfida con

21 casos (34%) y el mielomeningocele con 3 casos (5%).
(Figura 2 y Cuadro 1)
La distribucin por edad, mostr mayor frecuencia en
el grupo menor de un ao (68%), seguido por el de 1 a 4
aos (24%). (Cuadro 1)
19 19
20
29
20
20
Menor de
un mes
Encefalocele
34
15
20
Casos
Femenino
25
30
35
Masculino
Figura 4. Distribucin por edad y sexo de las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas. 2004-2006, INP.
Fuente: Registros del Departamento de Archivo Clnico, 20042006, INP.
Hubo mayor proporcin de casos de pacientes masculinos (56%) con una razn hombre:mujer de 1.3:1; en el
encefalocele no hubo diferencias. (Figura 3)
Resultados de los informes del Departamento de
Archivo Clnico
Se identificaron 195 casos prevalentes por lista bsica

con alguna MCDAC, con un promedio anual de 65 casos;
la razn hombre mujer fue de 1:0.9, con mayor frecuencia
en el grupo menor de un ao con 124 casos (63.6%), seguido por el de 1a 4 aos de edad (28.72%). (Figura 4)
18
16
14
Casos
14
12
10
8
6
4
2
0
Encefalocele
Espina bfida
Diagnstico
Masculino (56%)
Mielomeningocele
Femenino (44%)
Figura 3. Distribucin de casos de las afecciones clnicas de DTN

por sexo.
Fuente: Estudio Epidemiolgico de caso de DTN e Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades, 2004-2006 (SUIVE)
del INP.
10 a 14
aos
5a9
aos
1a4
aos
6 a 11
meses
1a5
meses
Menor de
un mes
1
3
3
12
11
25
2
12
2
19
18
10
11
20
1
1
Casos
Amielia, 1%
Encefalocele, 5%
Espina bfida, 29%
Hidrocfalo, 24%
Microcefalia, 8%
Otras, 33%
Figura 5. Distribucin por edad y afeccin clnica de las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
2004-2006, INP.
119
Chiapas
3%
3%
2%
DF
Edo de Mx.
Guerrero
2%
Guanajuato
3%
Hidalgo
1%
1% 2% 5%
1%
2%
Michoacn
Morelos
Oaxaca
36%
5%
Puebla
Tabasco
34%
Tamaulipas
Tlaxcala
Alvaro Obregn
Azcapotzalco
Benito J
Coyoacn
Cuajimalpa
Cuauhtmoc
Gustavo AM.
Iztacalco
Iztapalapa
Magdalena C.
Milpa Alta
Tlahuac
Tlalpan
Venustiano C.
Xochimilco
7%
14%
5%
4%
3%
17%
5%
3%
1%
4%
7%
4%
5%
17%
4%
Veracruz
Figura 6. Distribucin por procedencia de las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas. 2004-2006, INP.
Fuente: Registros del Departamento de Archivo Clnico, 2004-2006, INP.
DISCUSIN
A nivel nacional y local, el SVEDTN, an tiene algunas

limitaciones para la obtencin, el anlisis y en consecuencia, la sistematizacin de la informacin generada en su
aplicacin y evaluacin de sus indicadores. Por eso es
imperativo fortalecerle, considerando bajo un contexto
de atencin integral y multidisciplinaria la atencin de
los casos incidentes (nuevos) y prevalentes de los DTN
en el pas. Asimismo, reforzar su prevencin y mejorar
la calidad del manejo y atencin de los pacientes y sus
120
progenitores con factores de riesgo inherentes en la gnesis de los DTN con estudios clnicoepidemiolgicos,
as como genticos adecuados, permanentes, integrales
y sistemticos.
Los resultados obtenidos en el DF a la fecha con la implementacin del SVEDTN, muestran algunos elementos
que limitan su consolidacin entre los cuales estn:
1. Falta de apoyo del personal clnico para notificar
casos.
73(37)
80
76(39)
70
60
Casos (%)
En la clasificacin de las MCDAC por lista detallada, la

espina bfida, la hidrocefalia y el encefalocele ocurrieron
con 29, 24 y 5%, respectivamente. (Figura 5)
Se atendieron con mayor frecuencia pacientes procedentes del Distrito Federal (36%), del Estado de Mxico
(34%) y de Guerrero (5%). De las Delegaciones del DF,
Tlalpan (17%), Iztapalapa (17%) y Alvaro Obregn (14)
hubo mayor frecuencia de pacientes; los de Coyoacn
ocuparon el sexto lugar con un 5.5%, al igual que Milpa
Alta y Venustiano Carranza. (Figura 6)
Nivel socioeconmico. El 76.4% de los casos, atendidos por alguna afeccin clnica de las MCDAC, tuvieron
clasificacin 1N y 2N; slo 3% se clasific con 6N
El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes fue
de 19 das con lmites de 1 a 160 y una mediana de 10 das.
Los motivos de egreso de las MCDAC se muestran en
la figura 8, el 79% de los casos mejor y el 5% falleci.
50
40
30
25(13)
12(6)
20
3(2)
10
6(3)
0
1X
1N
2N
3N
4N
6N
Nivel socioeconmico
Figura 7. Distribucin por nivel socioeconmico de las malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
2004-2006, INP.
Defectos del tubo neural
160
156 (79)
Nm. de casos (%)
140
120
100
80
60
40
9 (5)
20
12 (6)
5 (3)
3 (2)
10 (5)
Defuncin
Voluntario
Transferencia a
otro hospital
Transferencia
interna
Curacin
Mejora
Figura 8. Distribucin por motivo de egreso de las malformaciones

congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas. 2004-2006,
INP.
2. Falta de uniformidad de criterios de notificacin.

3. Falta de oportunidad en la notificacin.
4. Informacin con deficiente calidad.
5. Subregistro de casos.
En consecuencia, existe cierta limitacin tanto para
realizar estudios epidemiolgicos con enfoque de riesgo
en lo referente a los progenitores con Factores de Riesgo
los DTN, as como para dar asesora gentica a las familias
involucradas.
Huelga insistir en la importancia que tiene garantizar
la ejecucin de las diferentes acciones propias del SVEDTN. Por ello consideramos relevante exhortar a todos
los actores involucrados en la consolidacin de dicho
Sistema para lo que recomendamos entre otras medidas
las siguientes:
1. Fortalecer el SVEDTN en todos los niveles de
atencin mdica.
2. Realizar Capacitacin Tcnica del personal de salud

en los diferentes niveles de atencin mdica para
la adecuada deteccin, clasificacin, diagnstico,
tratamiento y seguimiento de los casos y sus progenitores.
3. Mejorar la calidad y metodologa del estudio clnico-epidemiolgico y gentico de los casos de DTN
y sus progenitores.
4. Fortalecer el Sistema de Referencia y Contrarreferencia de casos con DTN entre los diferentes niveles
de atencin mdica involucrados.
5. Garantizar un estudio, manejo y seguimiento multidisciplinario con enfoque holstico de los casos
de DTN en Mxico.
Por el tipo de estudio realizado en el INP, no se puede concluir que ste sea el panorama epidemiolgico
institucional; sin embargo, nos permiti a travs de los
informes de archivo clnico y de vigilancia epidemiolgica, conocer una parte de la realidad, que enfrenta
nuestra institucin; adems, fue la base para generar
algunas hiptesis y poder realizar otro tipo de estudios
con mayor evidencia epidemiolgica. Aun cuando no
es vlida su comparacin con los datos a nivel nacional
y del DF, los resultados son relevantes para evaluar el
sistema de vigilancia institucional, que al sumarlo con
el resto de sistemas de vigilancia de las instituciones del
sector salud, alimenta el SNVEDTN.
Actualmente se trata de lograr la mxima eficacia y eficiencia en lo que va del estudio, clasificacin y seguimiento
de los casos, as como de validar la informacin generada
por el SVEI y el Departamento de Archivo Clnico.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
Northup H, Volcik KA. Spina bifida and other neural tube

defects. Curr Probl Pediatrics 2000;30:313-32.
Padmanabhan R, Etiology, pathogenesis and prevention of
neural tube defects, Congenit Anom (Kyoto), 2006;46(2):5567.
Parck CH, Stewart W, Khoury MJ, Mulinare J. Is there etiologic
heterogeneity between upper and lower neural tube defects?
Am J Epidemiol 1992;136(12):1493-501.
Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects.
Epilepsia 2003;44(Suppl 3):4-13.
121
Dra. Aurora Gonzlez-Rivera, Dra. Wendy Domnguez-Viveros, Dra. Maribel Lpez-Alquicira, Dr. Alejandro
Serrano-Sierra, Dra. Esther Lombardo-Aburto, MSP Mara Esperanza Lucas-Resndiz, Lic. Esther
Ortega-Martnez, Enf. Vernica Zamora, Enf. C. Yolanda Francisco-Hernndez
omo parte de la vigilancia epidemiolgica, la

notificacin y registro de casos es indispensable para realizar acciones de prevencin y
control de las enfermedades que representan
un problema de salud pblica nacional e institucional.
Por ello, se presenta la siguiente informacin: 1) Ingresos
hospitalarios, clasificados como epidemiolgicos y no
epidemiolgicos. 2) Casos nuevos notificados al Servicio
de Epidemiologa. 3) Accidentes en el INP. 4) Principales
causas de morbilidad hospitalaria por lista detallada. 5)
Principales causas de morbilidad hospitalaria por lista
bsica. 6) Principales causas de mortalidad hospitalaria

por lista detallada. 7) Principales causas de mortalidad
hospitalaria por lista bsica.
Agradecimientos
Queremos agradecer a todo el personal que participa en la
vigilancia epidemiolgica institucional y en especial a la C.
Gabriela Morales Valds, asistente del Departamento de Medicina Comunitaria, quien es un elemento indispensable, para el
desarrollo logstico de nuestras actividades.
Cuadro 1. Ingresos hospitalarios: Clasificados por epidemiolgicos y no epidemiolgicos en el INP

2do. Semestre 2007
Clasificacion
2006
2007
1. Epidemiolgicos*
1538
1807
1.1 Accidentes
340
194
1.2 Cncer
486
819
1.3 Crnicos y degenerativos
89
115
1.4 Defectos del tubo neural
11
1.5 Previsibles por vacunacin
18
1.6 Infecciosos y contagiosos

1.7 Otras (intoxicaciones)
610
7
621
29
2. No epidemiolgicos**
1710
1860
Total
3248
3667
Fuente: Hojas de ingresos hospitalarios, registros del Servicio de Epidemiologa del INP.
*Ingresos con diagnstico que amerita vigilancia, estudio epidemiolgico y notificacin de caso, as como la realizacin de actividades
de prevencin y control respectivas.
**Ingresos con diagnsticos que por el momento solo requieren de un sistema de registro diario.
Este artculo debe citarse como: Gonzlez RA, Domnguez VW,
Lpez AM, Serrano SA y cols. Informacin epidemiolgica. Acta
Pediatr Mex 2008;29(2):122-6.
122

Enfermedad febril exantemtica(**+)
2
3
4
Tuberculosis menngea(**+)
Efectos indeseables por vacunacin
Diagnstico
CIE-10 Rev.
2006
2007
Sndrome de Guillain Barre***(**+)
Sndrome coqueluchoide(**+)
14
A17.0
978-979
S/C
Bcgosis(+)
Angina estreptoccica(**+)
J02.0-J09.0
Brucelosis(+)
A23
Meningoencefalitis(**+)
10
Meningitis meningoccica(**+)
11
Haemophilus influenzae(**+)
12
SIDA (+)
13
-VIH (pacientes)
14
15
16
31
B20-B24
Z21
-VIH (donadores)
Z21
Sfilis congnita(+)
A50
16
Tuberculosis pulmonar(+)
A15-A16
17
Tuberculosis. Otras formas(+)
A17.1,17.8,17.9,18,19
18
Varicela intrahospitalaria*
B01
19
Varicela extrahospitalaria*
B01
26
29
20
Rotavirus(+)
21
Parvovirus B19(+)
22
Hepatitis(+)
A39.0
23
Fiebre tifoidea(+)
*Otros padecimientos sujetos a vigilancia
*Enfermedades infecto-contagiosas
*Enf. previsibles por

vacunacin
Cuadro 2. Casos nuevos notificados al Servicio de Epidemiologa en el INP. 2do. semestre 2007
24
Mordedura por animal transmisor de rabia(+)
33
35
25
Intoxicacin por ponzoa de animal(+)
X20-X23-X27
26
Seropositivos
20
15
15
27
Hepatitis b
Enf. de Chagas
Accidentes de trabajo(+)
Punzocortante
17
Enfermedades infecciosas
28
Estudios de Combe
12
29
Aislamientos
15
78
157
250
Total de casos notificados
CIE-10 Rev .Clasificacin Internacional de Enfermedades.

*CasosdenotificacinobligatoriaalServiciodeEpidemiologadelINP,pararealizarestudioepidemiolgicoeinformeanivelnacional.
**Casos de notificacin inmediata. +) Hacer estudio epidemiolgico
***Para fortalecer la erradicacin de poliomielitis por virus salvaje
123
Cuadro 3. Accidentes en el INP. Segundo semestre 2007

Grupos de edad
Motivo de ingreso
< 1 ao
1-4a
Subtotal
Total
5-9a
10 - 14 a
15 +
1.- Traumatismo craneoenceflico
14
12
32
44
21.46
2.- Fractura de extremidades
21
16
21
45
66
32.2
9.756
3.- Intoxicacin por medicamentos
14
20
4.- Politraumatizado
2.439
5.- Ingesta de custico
10
4.878
6.- Quemaduras
1.463
7.- Aspiracin de cuerpo extrao
14
21
10.24
8.- Traumatismo nasal
0.488
9.- Ahogamiento
0.488
10.- Arrollado en va publica
3.902
11.- Traumatismo ocular
0.488
12.- Traumatismo abdominal
1.463
13.- Herida por arma de fuego
14.- Amputaciones
1.951
Otros
10
16
7.805
Total
26
43
23
42
14
30
74
131
205
100
Fuente: hoja diaria de admisin hospitalaria (m-03-07) y estudio epidemiolgico
Cuadro 4. Principales causas de morbilidad hospitalaria por lista detallada en el INP. Primer semestre 2007
Nm.
Clave
Causas
Egresos**
Tasa*
C91.0
Leucemia linfoblstica aguda
324
9.9
J15.9
Neumona bacteriana, no especificada
124
3.7
J18.0
Bronconeumona, no especificada
69
2.1
C40.2
Tumor maligno de los huesos largos del miembro inferior
60
1.8
D70.X
Neutropenia
55
1.7
J12.9
Neumona viral, no especificada
53
1.6
Q65.8
Otras deformidades congnitas de la cadera
52
1.6
M32.9
Lupus eritematoso sistmico
46
1.4
K35.9
Apendicitis aguda sin especificacin
45
1.4
10
Q27.3
Malformacin arteriovenosa perifrica
38
1.1
Todas las dems
2450
73.9
Total
3316
Fuente : archivo clnico, hoja de egreso hospitalario.

*Tasa por 100 egresos
**Incluye transferencias intrahospitalarias
124
Cuadro 5. Principales causas de morbilidad hospitalaria por lista bsica en el INP. Primer semestre 2007
Num.
Clave
Causas
Egresos**
Tasa*
C00-D48
Tumores (neoplasias)
759
22.9
Q00-Q99
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
520
15.7
J00-J98
Enfermedades del sistema respiratorio
359
10.8
K00-K92
Enfermedades del sistema digestivo
280
8.4
D50-D89
Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y ciertos

trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad
201
6.1
S00-T98
Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas

externas
191
5.8
A00-B99
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
178
5.4
M00-M99
Enfermedades del sistema osteomuscular y el tejido conjuntivo
160
4.8
N00-N98
Enfermedades del sistema genitourinario
140
4.2
10
G00-G98
Enfermedades del sistema nervioso
121
3.6
Todas las dems
407
12.3
Total
3316
Fuente : archivo clnico, hoja de egreso hospitalario

*Tasa por 100 egresos
**Incluye transferencias intrahospitalarias
Cuadro 6. Principales causas de mortalidad hospitalaria por lista detallada, en el INP. Primer semestre 2007
Nm.
Clave C.I.E.
Causas
Defunciones
Tasa*
Tasa**
A41.9
Septicemia
13
0.4
11.5
C91.0
Leucemia linfoblstica aguda
0.3
8.0
C92.0
Leucemia mieloblstica aguda
0.2
5.3
P07.3
Otros recin nacidos pretrmino
0.1
3.5
P36.9
Sepsis bacteriana del recin nacido, no especificada
0.1
3.5
B24.X
Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),

sin otra especificacin
0.1
2.7
Todas las dems
74
2.2
65.5
Total de defunciones
113
3.4
100.0
Total de egresos
3316
Fuente: archivo clnico, certificado de defuncin

* Tasa bruta por 100 egresos hospitalarios
** Tasa corregida por 100 egresos hospitalarios
125
Cuadro 7. Principales causas de mortalidad hospitalaria por lista bsica, en el INP. Primer semestre 2007
Nm.
Clave C.I.E.
Causas
Defunciones
Tasa*
Tasa**
C00-D48
Tumores (neoplasias)
31
0.9
27.4
Q00-Q99
Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
22
0.7
19.5
A00-B99
Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
17
0.5
15.0
P00-P96
Ciertas afecciones originadas en el periodo

perinatal
10
0.3
8.8
J00-J98
Enfermedades del sistema respiratorio
0.2
7.1
I00-I99
Enfermedades del sistema circulatorio
35
0.2
4.4
K00-K92
Enfermedades del sistema digestivo
0.2
4.4
N00-N98
Enfermedades del sistema genitourinario
0.2
4.4
G00-G98
Enfermedades del sistema nervioso
0.1
3.5
Todas las dems
0.2
5.3
Total de defunciones
113
3.4
100.0
Total de egresos
3316
Fuente: archivo clnico, certificado de defuncin

* Tasa bruta por 100 egresos hospitalarios
** Tasa corregida por 100 egresos hospitalarios
126
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRA

DIRECCIN DE ENSEANZA
SUBDIRECCIN DE PROGRAMACIN Y EVALUACIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO DE EDUCACIN MDICA CONTINUA
CURSOS, CONGRESOS Y REUNIONES CIENTFICAS 2008
Abril
Curso de Actualizacin en el Manejo Integral
Paciente Quemado
Coordina: Dr. Jos Antonio Len Prez
Fecha: 16, 17 y 18
Horario: 8:00 a 14:00 horas
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Influenza y Plan de Accin ante una Pandemia

Coordina: Dra. Aurora Gonzlez Rivera
Fecha: 3 y 4
Sede: Auditorio
Duracin: 12 horas
III Curso: Serologa en Banco de Sangre
Coordina: Dra. Yadira Ilian Bejar Ramrez
Fecha: 9, 10 y 11
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
del
IV Curso Ventilacin Mecnica Neonatal

Coordina: Dra. Mara Cristina Ceballos Vela
Fecha: 29 y 30
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
Mayo
I Curso sobre Afresis Teraputica
Coordina: Dra. Yadira I Bejar Ramrez
Fecha: 7, 8 y 9
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
II Curso sobre Aplicacin de Algoritmos y Pruebas
Diagnsticas en el Laboratorio de Inmunologa y
Alergia
Coordina: QFB Elizabeth Guzmn Vzquez
Fecha: 7, 8 y 9
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
II Curso Enfermera Neonatal
Coordina: Enf. Pediatra Laura lvarez Gallardo
Fecha: 14, 15 y 16
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Curso-Taller Medicina Basada en Evidencia en

Pediatra
Coordina: Dr. Jos Luis Arredondo Garca
Fecha: 14, 15 y 16
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
VI Curso de Pediatra Ambulatoria
Coordina: Dra. Mara de la Luz Iracheta Gerez
Fecha: 21, 22 y 23
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
XVIII Curso Nacional de Actualizacin de Audiologa
y Foniatra Peditrica Implante Coclear
Coordina: Dra. Adoracin Cano de Gmez
Fecha: 28, 29 y 30
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Junio
Simposio: Maltrato Infantil y su Asociacin con
Trastornos Alimentarios
Coordina: Dr. Arturo Loredo Abdal
Fecha: 2
Sede: Auditorio
Duracin: 6 horas
II Jornadas sobre la Aplicacin de la Rehabilitacin
en el Crecimiento y Desarrollo del Nio
Coordina: Dr. Oscar Gudio Gual
Fecha: 4, 5 y 6
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
V Curso-Taller Fuentes de Informacin Cientfica
& Bases de Datos en Biomedicina: TerminologaAcceso-Uso
Coordina: M en C Isabel G San Esteban
Fecha: 9, 16 y 23
Sede: CID
Duracin: 15 horas
Taller en el Manejo Interdisciplinario de Labio y
Paladar Hendido
Fecha: 11, 12 y 13
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
XVI Curso Terico Prctico de Citomorfologas
de las Clulas Sanguneas
Coordinan: EBC Lina T Romero Guzmn, Dr. Rogelio
Paredes Aguilera
Fecha: 17, 18, 19 y 20
Sede: Sala B
Duracin: 24 horas
Curso Prctico Internacional de Avances en
Ciruga Peditrica
Coordina: Dr. Miguel Alfredo Vargas Gmez
Fecha: 23, 24 y 25
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Curso para padres de nios con asma
Coordina: Dr. Jos G Huerta Lpez
Fecha: 27
Sede: Auditorio
Duracin: 5 horas
Normas para autores

1. El texto deber entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamao carta
(21 27 cm), a doble espacio, acompaado del disquete con la captura
correspondiente e indicando en la etiqueta el ttulo del artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con el nmero de
versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo Martnez.
Word 6.0).


para ello.
cols. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros).

de revista:

Mex 1992;57:226-9.

forma:


Volumen 29 Nmero 3
Mayo-junio, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 3
Mayo-junio, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
IMSS

Hospital ABC


Ignacio Chvez

Dr. Mario Turati

Chiapas

UNAM

EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
Caracas, Venezuela
Dr. Mariano Defill

CO EDITORA

Camagey, Cuba
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Ral Calzada Len
Dr. Alberto Pea

Long Island, EUA

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
Dr. Jos Asz Sigall
Dr. Carlos Cob Sosa


Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 3, mayo-junio, 2008
CONTENIDO
Contents
127 Presentacin

dr. Miguel Vargas-Gmez
127 Introduction

Dr. Miguel Vargas-Gmez
129
A qu edad, qu procedimiento quirrgico y

qu rgano utilizar para sustituir el esfago en
caso de atresia esofgica sin fstula: 35 aos de
experiencia
129
Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y realidades

a 120 aos de su descripcin
Dr. Luis de la Torre-Mondragn
139
Tratamiento inicial del paciente con malformacin

anorrectal
Dr. Jos Manuel Tovilla-Mercado, Dr. Alberto PeaRodrguez
147
Gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo

gstrico
Dr. Mario Mendoza-Sagaon, Dr. Olivier Reinberg, Dr.
Alexandre Darani, Dr. Rudolf Leuthardt
151
Pieloplastia laparoscpica peritoneal transmesentrica

Dr. Sergio Landa-Jurez, Dr. Didier Lpez-Prez, Dr.
Ramn David Miguel-Gmez, Dra. Roxana AndracaDumit
156
Abordaje laparoscpico extravesical para la

correccin del reflujo vesicoureteral
Dr. Mario Riquelme-Heras, Dr. Arturo Aranda-Gracia,
Dr. Carlos Rodrguez-Ramos, Dr. Mario RiquelmeQuintero, Dr. Mariano Macas
161
Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral. Informe de un caso y revisin de la

literatura
Dr. Hugo Salvador Staines-Orozco, Dr. Miguel Alejandro Galindo-Campos
166

139

147

151

156

161

166

169 ANUARIO
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 3, mayo-junio, 2008
At what age, which surgical procedure, and

which organ to use for esophagus substitution
in esophageal atresia without fistulae:. 35 years
experience
Hirschsprungs disease. myths and realities 120
years after its original description
Initial management of patients with ano-rectal
malformation
Dr. Jos Manuel Tovilla-Mercado, Dr. Alberto PeaRodrguez
Laparoscopic gastropexy in children with gastric
volvulus
Dr. Mario Mendoza-Sagaon, Dr. Olivier Reinberg, Dr.
Alexandre Darani, Dr. Rudolf Leuthardt
Peritoneal transmesenteric laparoscopic pyeloplasty
Dr. Sergio Landa-Jurez, Dr. Didier Lpez-Prez, Dr.
Ramn David Miguel-Gmez, Dra. Roxana AndracaDumit
Extravesical laparoscopic approach for vesicoureteral reflux
Dr. Mario Riquelme-Heras, Dr. Arturo Aranda-Gracia,
Dr. Carlos Rodrguez-Ramos, Dr. Mario RiquelmeQuintero, Dr. Mariano Macas
Congenital lumbar hernia associated with lumbocostovertebral syndrome. Report of a case and
review of the literature
Dr. Hugo Salvador Staines-Orozco, Dr. Miguel Alejandro Galindo-Campos
169 Yearbook
Acta Pediatr Mex 2008;29(3):127
Presentacin
an transcurrido ms de 37 aos de vida acadmica, asistencial y de investigacin del

Instituto Nacional de Pediatra. La Escuela
de Ciruga Peditrica de esta institucin, ha
tenido a una excelente proyeccin nacional e internacional
de la especialidad producto del trabajo de la mayora de
los profesores y egresados de esta institucin.
Desde que inici sus actividades de esta institucin,
conocida a travs del tiempo con las siglas IMAN (Institucin Mexicana de Asistencia a la Niez), DIF (Desarrollo
Integral de la Familia) y desde 1983 como INP (Instituto
Nacional de Pediatra), han egresado 143 cirujanos pediatras con formacin de tres y ms recientemente cuatro aos
de residencia; la mayora trabaja en centros hospitalarios
del sector salud, de la SS, IMSS, ISSSTE, hospitales infantiles de los estados de la Repblica Mexicana, como el
DF; algunos han ocupado el puesto de director de dichos
hospitales en diferentes estados de la repblica, de profesores titulares y adjuntos de la especialidad; otros han
sido o son adscritos o jefes de servicio, de departamento
de ciruga peditrica o de diferentes subespecialidades en
centros hospitalarios de enseanza en todo el pas y uno
actualmente en Suiza. Algunos han estado de visitantes en
el extranjero en hospitales de prestigio mundial y otros con
un entrenamiento formal de subespecialidad en urologa,
oncologa, ciruga de mnima invasin, trasplante de rganos y malformaciones anorrectales. Todos han participado
en el rea asistencial, docente y de investigacin con
artculos publicados a nivel nacional e internacional; han

sido coautores de libros y captulos de ciruga peditrica,
oncologa y urologa. Algunos han ocupado puestos directivos y del comit cientfico en la Sociedad Mexicana de
Ciruga Peditrica y del Consejo Mexicano de la especialidad, organizando eventos nacionales o internacionales.
Por todos estos antecedentes meritorios este nmero de
la revista Acta Peditrica de Mxico se dedica a la especialidad de ciruga peditrica del INP.
Los egresados del INP que han tenido xito y han
trascendido a nivel nacional e internacional en la ciruga
peditrica, lo han logrado debido al esfuerzo personal, en
temas como ciruga de alta especialidad. Gracias a ello
han obtenido merecidos reconocimientos y han ocupado
cargos destacados. Varios de nosotros tenemos una deuda
de gratitud con el Dr. Alberto Pea Rodrguez, paradigma
de la ciruga peditrica nacional y mundial, quien fue
profesor de Ciruga Peditrica en el INP de 1972 a 1984.
Este nmero especial de la revista aparece cuando se
celebra el IV Curso Prctico Internacional de Avances en
Ciruga Peditrica, del 23 al 25 de junio, en los quirfanos
del INP.
Dr. Miguel Varga-Gmez

Profesor de Ciruga Peditrica. INP
Miembro del Comit Editorial. Acta Peditrica de
Mxico

127
128
Artculo original
A qu edad, qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para

sustituir el esfago en caso de atresia esofgica sin fstula: 35 aos de
experiencia.
Dr. Miguel Alfredo Vargas Gmez
RESUMEN
De 1972 a 2007, se operaron 35 pacientes de sustitucin del esfago por atresia esofgica sin fstula, 19 eran recin nacidos menores de
seis meses (Grupo A), de los cuales fallecieron tres 21%; los 16 restantes despus de los seis meses (Grupo B), de stos, dos fallecieron
12.5%; la mortalidad global, fue de seis de 35 (17.1%).
No hubo mortalidad transoperatoria. En 31 pacientes se utiliz el colon para la sustitucin y en cuatro el estmago. Se hicieron cinco
grupos de procedimientos quirrgicos del 1 al 5. No hubo muertes en los pacientes operados de los Grupos 1, 4 y 5 (9 pacientes); en el
Grupo 2, hubo cuatro muertes de 21 (19%); en el Grupo 3, dos de cinco pacientes (40%). En 14 pacientes que se operaron en los ltimos
diez aos no hubo fallecimientos; fueron operados despus de los tres meses de edad, en anabolismo, sin cardiopata; se emplearon tres
de los cinco procedimientos quirrgicos con colon o estmago. Tuvieron mnimas complicaciones postoperatorias.
Conclusin: aunque se puede realizar con xito la sustitucin del esfago en recin nacidos, lo recomendable es operar despus de los
tres meses y seleccionar tanto el procedimiento quirrgico como el rgano para la sustitucin.
Palabras clave: Atresia de esfago sin fstula, sustitucin de esfago, colon, estmago, tcnica de Collis-Nissen.
ABSTRACT
From 1972 to 2007 35 patients with esophageal atresia without fistulae were operated for substitution of the esophagus. Nineteen were
children under six months of age (Group A), six (21%) of which died. The remaining 16 were over six months of age at operation (Group
B), two of which (12.5%) died. Overall fatalities numbered five (17.1%).
There were no deaths during surgery. In 31 patients the colon was used for substitution and the stomach in four. Surgical procedures were
divided into five groups from 1 to 5. There were no deaths in Groups 1, 4 and 5 (nine patients). There were four deaths out of 21 patients
(19%) in Group 2 and two deaths out of five patients (40%) in Group 3. There were no fatalities in 14 patients over three months of age
operated in the last ten years; these were patients in anabolism, without heart disease. Three surgical procedures were used wither with
colon or with stomach replacement. They sustained minimal complications.
Conclusion: esophageal substitution can be performed in neonates but it is best to operate after three months of age provided the right
surgical procedure and organ for replacement are chosen.
Key words: Esophageal atresia, fistula, esophageal replacement, surgical treatment, Collis-Nissen procedure.
Cirujano Pediatra del Departamento de Ciruga General.

Correspondencia: Dr. Miguel Vargas-Gmez Sur 71 B No. 245 Colonia Justo Sierra. Delegacin Iztapalapa C.P. 09460 Mxico D.F.
Tel: 0445555086468. E-mail: mivargas43@yahoo.com
Recibido: marzo, 2008. Aceptado: mayo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Vargas-Gmez MA. A qu edad,
qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para sustituir
el esfago en caso de atresia esofgica sin fstula: 35 aos de
experiencia. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):129-38
n hospitales de concentracin de diferentes

pases en el mundo, Europa, Australia y Norteamrica hay dificultad para acumular experiencia
a corto tiempo en el tratamiento quirrgico de
la atresia de esfago sin fstula (AESF), patologa que
representa del 3 al 8% de todas las variantes de atresia de
esfago 1-3. Slo se operan uno o dos pacientes por ao.
4-7
. Hace ms de 60 aos se han propuesto numerosos
tratamientos quirrgicos para estos pacientes; no ha sido
posible establecer un criterio universal para su correc-
129
Vargas Gmez MA
cin quirrgica, en gran parte por la dificultad de lograr

la continuidad del esfago con mnimas complicaciones
postoperatorias, como dehiscencia de la anastomosis del
rgano utilizado para la sustitucin, estenosis secundaria
a esta complicacin, reflujo gastroesofgico, redundancia
del colon cuando se ha empleado ste. Debido a que la
separacin de los cabos esofgicos por lo general es de
ms de 5 cm, la sustitucin del esfago con colon o con
estmago son los mtodos ms utilizados 8-35. Hay poca
experiencia en la sustitucin con yeyuno 36-39, as como
en esofagoplastia primaria temprana con miotomas de
Livaditis 40-46, o con variantes como la traccin externa
del cabo superior, de Kimura 47-49; como la formacin de
un colgajo anterior del cabo superior, de Gough 50 y otras
ms 45-54. Tambin hay poca experiencia con traccin de
ambos cabos esofgicos de forma interna 55,56. Lo mismo
puede decirse de la esfagoplastia primaria diferida 57 o de la
elongacin de los cabos esofgicos con dilatadores, sondas
mercuriales o bujias electromagnticas entre otros 58-63;
con movilizacin del esfago distal que propone Lessin
64
. En la ltima dcada se ha propuesto la elongacin del
esfago distal con ascenso gstrico parcial para preservar
el segmento del esfago inferior propuesto por Evans y
Kawasara 65-68.
El motivo de este informe, es dar a conocer nuestra
experiencia de pacientes operados con esta patologa, en
35 aos; analizar si se justifica operar en etapa temprana
como se ha hecho en nuestro Instituto desde 1985 69, ya
que los informes de pacientes operados a esta edad, son
excepcionales 70-72, o despus de los seis meses como lo
propusieron hace 30 aos Azar y cols. 73,74; o la nueva
corriente de operar despus de los tres meses propuesta
por Harvey, basado en observaciones del crecimiento espontneo de los cabos esofgicos por Puri 57,75. Informar
qu porcedimientos quirrgicos y rganos utilizamos para
sustituir el esfago y proponer alternativas de tratamiento
quirrgico.
operacin previa a la sustitucin de esfago; edad y peso

al momento de la correccin quirrgica; procedimiento
quirrgico utilizado, complicaciones postoperatorias tempranas y tardas; serie esfagocologastrica postoperatoria
para evaluar el resultado de la sustitucin esofgica y si
hubo reflujo gastroesofgico; tiempo de seguimiento y
resultado final.
El estudio para evaluar el mtodo quirrgico utilizado
para sustituir el esfago, se dividi en cinco grupos:
Grupo 1. En recin nacidos con persistencia del conducto arterial (PCA) sintomtico, se sustituy con colon
o estmago a travs de una incisin torcica izquierda en
el 4 espacio intercostal e incisin subcostal izquierda;
la anastomosis del rgano interpuesto qued en posicin
parahiliar izquierda. Este procedimiento quirrgico ha sido
descrito previamente 33 (Figuras 1 y 2).
Grupo 2. En pacientes sin PCA, se sustituy el esfago
con el colon interpuesto en el mediastino posterior. El
colon se pas por el hiato esofgico y la anastomosis con
el esfago se situ en el cuello. En este grupo se hicieron
incisiones supraclavicular izquierda y en la lnea media
del abdomen supra e infraumbilical. 33 (Figura 3).
Grupo 3. En pacientes en quienes se sustituy el esfago
con colon, se hicieron incisiones supraclavicular izquierda
y traco-abdominal desde la axila izquierda hasta la fosa
iliaca derecha con seccin de borde costal y diafragma.
Se pas el pedculo vascular del colon retropancretico,
MATERIAL Y MTODOS
Se incluyen los pacientes operados de sustitucin del

esfago con atresia de esfago sin fstula, de 1972 al 2007
en el Instituto Nacional de Pediatra (INP) o por el autor,
en otros hospitales.
Se analizaron el sexo, malformaciones congnitas
asociadas, si se realiz esofagostoma, gastrostoma u otra
130
Figura 1. Paciente con persistencia de conducto arterioso. Interposicin de colon intratorcico izquierdo.
A qu edad, qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para sustituir el esfago en caso de atresia esofgica sin fstula
Grupo 5. En pacientes con el cabo inferior del esfago

ciego y situado 3 cm por arriba del diafragma (equivalente
a 3 cuerpos vertebrales), se realiz un ascenso gstrico parcial con tcnica de Collis-Nissen 65,66, pasando el estmago
por va mediastinal posterior transhiatal retroesternal, a
travs de incisiones similares a la utilizadas en los grupos
2 y 4 (Figura 4).
Figura 2. Complemento de la figura 1.
Figura 4. Tcnica de Collis-Nissen.
RESULTADOS
Figura 3. Pacientes sin conducto arterioso. Interposicin de colon
va mediastinal posterior transhiatal.
as como por el orificio para-hiatal izquierdo y del trax al

cuello por un orificio retroclavicular izquierdo en la cpula
del trax. La anastomosis del colon con el esfago superior
se situ en el cuello, con la tcnica de Hendren 18.
Grupo 4. En pacientes con antecedente de una operacin
previa en el trax y con diseccin del mediastino, la sustitucin del esfago se realiz pasando el rgano interpuesto
por va retroesternal, a travs de incisiones supraclavicular
izquierda y abdominal en la lnea media supra e infraumbilical, tcnica descrita en varios informes 1,2,13,14.
Los 35 pacientes, 19 masculinos y 16 femeninos operados,

se dividieron en dos grupos: A, recin nacidos operados
en forma temprana o antes de los seis meses; Grupo B, 16
operados despus de los seis meses. (Cuadro 1)
En 19 pacientes (54.2%) haba malformaciones asociadas con un total de 32 anomalas congnitas, ya que dos
pacientes tenan dos anomalas, uno tena tres anomalas;
otro, cuatro y uno ms, siete malformaciones. Tres de los
que tenan ms de tres anomalas eran asociacin VACTER
(casos 9, 13 y 17). Haba anomalas asociadas mayores o
graves: nueve de 35 pacientes tenan cardiopata congnita, que representa el 25.7 %; con PCA, cinco; dos con
131
Vargas Gmez MA
Tempranas
8000
Peso en
Gramos
Resultado Final
Organo para sustitucin

C= Colon
E= Estomago
EC.N= Estmago
Collis-Nissen
16000
11 m
Seguimiento en aos
Procedimiento Quirrgico
(Grupo)
4a 11 m
Tardas
Operacin
6 meses A
+ 6 meses B
No. de
Complicaciones
Edad
ICR
Al momento
de la Ciruga
Operacin Previa
Esofagostoma
Y Gastrostoma
Nmero
Malformaciones Asociadas
Sexo
No. Caso
Cuadro 1. Sustitucin de Esfago en pacientes con atresia de esfago sin fstula o Tipo I
No
No
No
9m
7600
27
Bueno
No
1a 2 m
9800
25
Bueno
25
Bueno
22
Bueno
No
No
10
No
11
12
13
Falleci
4
10 m
9000
No
13 d
2650
No
14 d
2750
22
Bueno
No
3d
3000
21
Bueno
No
Falleci
4d
2200
2 m 23 d
2500
3m 5 d
2900
18
Bueno
2m 28 d
4000
17
Bueno
6 m 18 d
6500
16
Bueno
14
Bueno
15
16
No
17
18
19
20
No
21
1
1
No
Falleci
Falleci
3d
2800
16
2 m 10 d
3750
15
Bueno
2m
3230
15
Bueno
4m
4600
13
Malo
1 m 14 d
2480
12
Bueno
No
No
2800
17000
5d
2900
Falleci
12
1
2
Bueno
Falleci
22
3m 16 d
5900
10
Bueno
23
No
4a 4 m
8450
Bueno
24
No
4m 4 d
3480
Bueno
25
26
No
9d
5a 2 m
27
No
28
29
11 m
7500
ICR
2a 2 m
12800
7m
9800
AG
1a 4 m
7000
2a 12 d
9300
E C.N
1
1
30
No
6m 6d
9000
31
No
4m 18 d
6000
32
33
No
34
35
1
1
1
4m 14 d
4000
3a 5 m
12300
E C.N
5m
4700
E C.N
1a 2 m
13800
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
-1 ao
Bueno
ICR= Interposicin de Coln Retroesternal. P= Pilorotoma. AG= Ascenso Gstrico. T= Toracotoma.
132
comunicacin interauricular (CIA); uno con comunicacin

interventricular (CIV) y uno ms con ambos defectos (CIA,
CIV). Dos pacientes tuvieron reflujo vsicoureteral; dos,
divertculo de Meckel; dos, malformacin anorrectal;
seis, anomalas vertebrales; slo una anomala en cada
paciente de las siguientes patologas: hernia de Morgani,
broncomalasia bilateral, estenosis del bronquio derecho,
restos traqueobronquiales en segmento esofgico inferior,
polidactilia, trisoma 21 y uno con espectro fascio auriculo
vertebral. De los 19 pacientes con malformaciones asociadas, 14 eran del Grupo A (73.6%), con 23 malformaciones
asociadas de un total de 32 de ambos grupos (Cuadro 2).
Cuadro 2. Malformaciones asociadas 19/35 pacientes (54.2%)
Malformaciones
14 pacientes
Grupo A
5 pacientes
Grupo B
Crdiacas
Genitourinarias
Gastrointestinales
Vertebrales y extremidades
Otras
Total
9
2
3
4
5
23
1
0
2
3
3
9
Operaciones previas a la sustitucin del esfago: A 28

pacientes de los grupos A y B se les realiz esofagostoma
y gastrostomia; no se efectuaron estas dos operaciones a
siete de 16 del grupo A (la sustitucin del esfago de realiz cuando eran recin nacidos). En dos pacientes se haba
hecho una sustitucin retroesternal; en otro, un ascenso
gstrico que fracas y en uno ms, una toracotoma con
exploracin del mediastino mal indicada (casos 1, 26, 28
y 35); a tres pacientes piloromiotoma por estenosis hipertrfica pilrica infantil (casos 22, 30, 31) (Cuadro 1).
La edad y peso al momento de realizar la sustitucin del
esfago del Grupo A, fue de tres das a cinco meses, con
2,200 a 6,000 gramos (peso promedio de 3,507 g). En el
grupo B, la edad iba de seis meses seis das a cinco aos
dos meses; el peso de 6,500 a 17,000 gramos (promedio
de 1,0240 g). (Cuadro 1)
No hubo mortalidad transoperatoria en los cuatro pacientes del Grupo 1. De 21 pacientes del Grupo 2, murieron
cuatro (19%); del Grupo 3 se operaron cinco pacientes y
murieron dos (40%); de los Grupos 4 y 5 se operaron dos
y tres respectivamente sin fallecimientos.
En 31 pacientes se utiliz el colon para la sustitucin
y en cuatro el estmago; de stos en uno se efectu
transposicin gstrica (caso 6), en tres, ascenso gstrico

parcial con la tcnica de Collis-Nissen (casos 29,33 y 34).
(Cuadro 1)
Durante la sustitucin del esfago se encontr una
tumoracin en el antro pilrico en tres pacientes (casos
6, 7 y 8); se resec en el mismo tiempo quirrgico
Seis de los 35 pacientes operados fallecieron (17.1%)
y se les efectu autopsia; dos del Grupo B (casos 1 y 2 los
primeros de toda la serie ), cuatro del Grupo A (casos 9,
10, 19 y 21); cinco murieron en el postoperatorio mediato,
entre 12 das a dos meses tres semanas, por sepsis y problemas broncopulmonares; cuatro con bronconeumona y
uno con hemorragia pulmonar que falleci a los 12 das de
operado; dos tuvieron reflujo gastrocoloesofgico severo
y uno de ellos adems, insuficiencia cardiaca y renal. Un
paciente falleci al ao de operado por sepsis secundaria
a infeccin de vas urinarias y gastrointestinal; adems,
desnutricin de tercer grado. Radiolgicamente mostr
colon redundante del segmento interpuesto.
Slo ocho de 35, (22.8%) pacientes no tuvieron complicaciones postoperatorias.
Hubo 18 de 35 (51.4%) complicaciones postoperatorias
tempranas (primeros dos meses), 11 en menores de seis
meses (Grupo A); con 24 de 32 complicaciones (75%). Las
complicaciones tempranas ms graves causaron la muerte
a cinco de seis pacientes, cuatro de los cuales fueron del
Grupo A; un paciente con dehiscencia completa esofagocolnica cervical por isquemia del colon interpuesto (caso
19); bronconeumona en siete casos 1, 9, 10, 14, 19 tres
de stos y otro, al igual que el paciente con hemorragia
pulmonar (caso 10) fallecieron (Cuadros 1 y 3).
Cuadro 3. Complicaciones post-operatorias tempranas ms

graves
Tipo de Complicacin
Grupo A
Grupo B
Dehiscencia esfago colnica por

Isquemia total
Dehiscencia esfago colnica cervical

parcial o mnima
Bronconeumona por sepsis

Hemorragia pulmonar
Dehiscenia anastomosis colo-clica
Alteracin en la mecnica de la
deglucin
6
1
1
5
1
0
1
1
Total
17
133
Vargas Gmez MA
Las complicaciones postoperatorias no fatales fueron:

lcera del colon interpuesto, oclusin intestinal por bridas,
atelectasia, neumotrax, derrame pleural, dehiscencia
parcial o mnima de anastomosis cervical o colo-clica,
evisceracin, gastroenteritis, alteracin en la mecnica de
la deglucin y acidosis tubular renal (ATR)
Hubo complicaciones postoperatoria tardas en 16 de 35
(45.7%); de ellos 11 del Grupo A. Las complicaciones ms
graves y fatales ocurrieron en dos pacientes: reflujo gastrocoloesofgico severo (casos 19 y 21) y en un paciente del
Grupo B, colon redundante (caso 2). Las complicaciones
no fatales fueron: estenosis de la anastomosis esofagocolnica cervical en tres pacientes (casos 5, 6, 16); estenosis
de esfago por debajo de la anastomosis cervical por
ingestin accidental de material corrosivo (pila alcalina)
(caso 33), un paciente operado con oclusin intestinal por
bridas, gastroenteritis, infeccin de vas urinarias (casos
12, 16); bronconeumona y ATR en dos pacientes y una
fstula gastrocutanea que requiri operacin
La serie esofagocolon o gastroduodenal como estudio
de control postopertorio se realiz en los 29 pacientes que
no fallecieron al mes de operados o posteriormente para
evaluar el reflujo. En 18 de 35 no haba reflujo (51.4%), en
cuatro, el reflujo fue mnimo; en cuatro moderado; fueron
tratados mdicamente; en tres pacientes (casos 17, 19 y 21)
el reflujo fue severo y rebelde al tratamiento mdico.
Resultado final. Fallecieron seis pacientes. El resultado
fue malo en un paciente con reflujo severo y un colon
redundante que requiri varias reoperaciones sin poder
resolverse despus de 14 aos de control (caso 17). Fue
un paciente con asociacin VACTER, que ha requerido
mltiples operaciones: correccin de malformacin anorrectal, estenosis congnita de bronquio derecho y reflujo
vesicoureteral. De los 28 pacientes con buen resultado
(80%), dos pacientes fueron vigilados en el INP en los
primeros meses y posteriormente controlados en su lugar
de origen. Se dio seguimiento a 14 pacientes por ms de
10 aos. Algunos ya son adultos y se encuentran bien.
Los 13 restantes han tenido seguimiento de un ao a ocho
aos (Cuadro 1).
DISCUSIN
Esta serie de 35 pacientes representa un nmero significativo que permite dar algunas recomendaciones respecto
al criterio quirrgico.
134
Se oper un paciente promedio por ao, en forma semejante a lo informado por autores de diferentes hospitales
de concentracin 4-7.
Para decidir cundo operar a estos pacientes, se
sugiere tomar en cuenta el informe de este autor de
1994 69 que menciona los primeros siete recin nacidos o
menores de tres meses de edad operados de 1985 a 1992
con dos fallecimientos (casos 9 y 10). Antes de estos
aos slo se haba operado con xito un recin nacido 70.
A partir de este informe se propone hacer dos grupos de
operados, los menores de seis meses de edad y los mayores
de seis meses.
En 1998, informamos 19 pacientes operados de sustitucin del esfago con AESF 33, 14 de ellos antes de los
seis meses (Grupo A), con tres muertes (21.4%) (casos 9,
10 y 19) y cinco despus de los seis meses (Grupo B), con
dos fallecimientos (40%) (casos 1 y 2). Se analizaron las
causas de muerte de los pacientes. Una de las conclusiones
fue que el resultado fue satisfactorio. Era prematuro hacer
un anlisis comparativo con este nmero de pacientes y
afirmar que era mejor operar en forma temprana. Haba
que acumular ms experiencia.
En octubre del 2002 para el Curso de Postgrado del
American Collage of Surgeons sobre sustitucin de esfago en malformaciones congnitas 34, agregamos otros
ocho pacientes operados de atresia de esfago sin fstula,
lo que increment la cifra a 27, con un fallecimiento (caso
21). La mortalidad fue de dos de 11 (18.1%) para el Grupo
B y cuatro de 16 (25%) para el grupo A. Concluimos que
aunque se poda operar con xito en forma temprana, la
mortalidad fue menor para los de ms de seis meses. Por
tal motivo, a partir del ltimo paciente que falleci en
1996 (caso 21 del Grupo A), recomendamos operar cuando
las condiciones del paciente sean las ms tolerables, que
est en anabolismo; que no tenga una anomala congnita
grave, por ejemplo una cardiopata descompensada; tomar
en cuenta la longitud del segmento del esfago inferior;
saber si se hicieron operaciones previas. En tal forma se
elegir el procedimiento quirrgico ms conveniente.
Entre 1997 y 2007, operamos 14 pacientes con
xito, tanto menores de seis meses como mayores de
esas edad: cinco del Grupo A y nueve del Grupo B.
Incluyendo los ocho de este informe suman 35 pacientes. Ninguno se oper antes de los cuatro meses de edad.
Se realizaron tres diferentes procedimientos quirrgicos,
utilizando colon o estmago y hubo pocas complicaciones
postoperatorias tempranas y tardas; se obtuvieron muy

buenos resultados.
Entre los pacientes operados del Grupo B, los dos que
fallecieron fueron los primeros de toda esta serie, de tal
forma que desde 1980 no ha habido fallecimientos en este
grupo; por lo tanto la hiptesis de nuestro informe en 1994
resultaba falso, de acuerdo a lo sealado por Waterston
en 1976 10, quien mencion que cuatro de cinco nios con
sustitucin del esfago fallecieron cuando fueron operados
antes de los seis meses. Esto permite concluir que lo ideal
es operar pacientes mayores de tres meses de vida,
independientemente del procedimiento quirrgico que se
elija y del rgano que se use para la sustitucin. Una buena
tcnica quirrgica y la observancia de las recomendaciones
sealadas darn mnimas complicaciones tempranas y
tardas. Proponemos, como otros autores 57,75, operar des-
pus de los tres meses, lo que da oportunidad en algunos

pacientes, de que se alarguen espontnemente ambos cabos
esofgicos y permita realizar una esofagoplastia primaria
diferida o bien, diversos procedimientos sealados antes,
como el Collis-Nissen con el cual hay poca experiencia
pero con el que hemos tenido buen resultado. Cuando la
distancia entre los cabos esofgicos no se acorta en tres
meses de espera y mide ms de 6 cm, debe considerarse
la sustitucin por colon o estmago.
Cuando hay malformaciones asociadas se eleva la
morbimortalidad. Dos de tres pacientes del Grupo A con
asociacin Vacter (casos 9 y 13) fallecieron; en la otra
paciente, el resultado fue malo (caso 17) ya que no se ha
podido resolver quirrgicamente.
Las complicaciones postoperatorias tempranas graves
y fatales fueron isquemia del colon como rgano de sus-
Figura 5. a) Procedimiento quirrgico del Grupo 1. Incisiones subcostal y torcica izquierdas. b) Segmento de colon para sustituir el
esfago. c) Paciente a los nueve das del postoperatorio.
135
Vargas Gmez MA
titucin en un paciente, bronconeumona en tres pacientes

y hemorragia pulmonar.
Otra complicacin fatal tarda, fue el reflujo gastroesofgico agravado por bronconeumona en dos pacientes (19
y 21) del Grupo A. Por eso importa evaluar el grado de
reflujo postoperatorio al mes y despus cada tres o seis
meses. Una de las dos pacientes con colon redundante
falleci tardamente y la otra evolucion mal a pesar de
habrsele practicado varias operaciones.
El procedimiento quirrgico del Grupo 1 se realiz en
cuatro pacientes, los detalles de los tiempos quirrgicos
estn ampliamente descritos como se seal en 1998
33
. Cuatro recin nacidos fueron operados por abordaje
toracoabdominal; en dos se lig el conducto arterial
sintomtico; en tres adems, se resec una tumoracin
del antro pilrico. El resultado fue excelente con anastomosis del esfago con el estmago en un paciente; en los
otros tres fue hecha con el colon y qued intratorcica
muy prxima a la ligadura del conducto arterial. No hay
publicaciones de pacientes operados con esta tcnica
ni con las caractersticas sealadas. Fueron casos excepcionales; los cuatro viven; se les ha vigilado ms de
20 aos (Figura 5).
Los 19 operados del Grupo 2, representan ms del 50%
de los pacientes. Cuatro de ellos (Grupo A), operados antes
de los seis meses fallecieron. En un paciente (caso 19), la
muerte se puede atribuir a una mala decisin tcnica; un
error en la hemostasia (quemadura del segmento de colon)
caus la prdida del segmento de colon por interponer;
para evitar otra operacin se eligi otro segmento de colon
con mala circulacin. La consecuencia fue la dehiscencia
postoperatoria de la anastomosis esofagocolnica cervical
por isquemia, agravada por reflujo gastrocoloesofgico
severo; aunque se control, el paciente falleci a los dos
meses.
Aun cuando en este grupo hubo muertes, consideramos que es el procedimiento de eleccin para la
mayora de estos pacientes ya que la separacin de los
cabos esofgicos es muy larga; el cabo inferior se localiz
a uno o dos cm por arriba del diafragma. Utilizar el colon
por el mismo sitio del esfago ha dado buenos resultados
a mediano y largo plazo
Los primeros cinco pacientes operados de esta serie,
fueron del Grupo 3. Esta tcnica ya no se recomienda por
ser muy compleja, requiere mayor tiempo quirrgico y
tiene ms morbimortalidad postoperatoria.
136
Los dos operados del Grupo 4, tuvieron buen resultado.

sta se recomienda si hay antecedentes de toracotoma y
diseccin del mediastino. Para muchos cirujanos esta es
la tcnica de eleccin y se ha informado desde hace varias
dcadas. 1-3,13,14
Los tres pacientes operados del Grupo 5 (casos 29, 33 y
34), con seguimiento de cuatro aos para el primero y dos
durante un ao, tuvieron mnimas complicaciones postoperatorias. Pudieron operarse por tener un segmento
del esfago inferior de varios centmetros por arriba
del diafragma y se pudo efectuar un ascenso gstrico
parcial y al mismo tiempo se realiz un mecanismo antirreflujo de 360 grados con la parte del fondo gstrico que se
alarga al hacer el corte del mismo (Figura 4). La evolucin
de estos tres pacientes ha sido satisfactoria. Este abordaje
quirrgico es novedoso. En la literatura internacional slo
hay informe de dos pacientes operados de atresia de esfago sin fstula con la tcnica de Collis-Nissen. 65,66
RESUMEN Y CONCLUSIN
Cundo operar? La edad ideal es despus de los tres

meses de vida, previa esofagostoma y o gastrostoma,
independientemente del procedimiento que se decida
realizar. Aunque se han obtenido buenos resultados con
algunos recin nacidos desde 1985, en la actualidad no
recomendamos que se opere a esa edad.
Qu procedimientos quirrgicos y qu rganos utilizar
para la sustitucin? Si el segmento del esfago inferior
ciego est muy prximo al diafragma y la separacin con
el cabo esofgico superior o la esofagostoma es muy
larga, lo idneo es utilizar una sustitucin del esfago con
colon por va ortotpica, con tal que no se hayan realizado
operaciones previas con diseccin del mediastino posterior. Si el cabo ciego del segmento inferior del esfago se
encuentra a 3 o ms centmetros por arriba del diafragma
(equivalente a tres cuerpos vertebrales), se puede realizar
un ascenso gstrico parcial tipo Collis-Nissen. Si se han
hecho operaciones previas del trax con diseccin en el
mediastino, se puede utilizar una sustitucin del esfago
con colon o estmago por va retroesternal.
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Artculo original
Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y realidades a 120 aos de su
descripcin
Dr. Luis de la Torre Mondragn
Resumen
La presentacin del Profesor Hirschsprung sobre el megacolon fue hace ms de 120 aos. Desde entonces, sobre todo
en las dos ltimas dcadas, se ha generado mucha informacin acerca de la enfermedad de Hirschsprung (EH): sobre
su gentica, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Gran parte de ella es verdad pero otra se ha convertido en mito.
Hoy en da, algunas consecuencias de esta rpida, vasta y cambiante informacin sobre la EH son por ejemplo la forma
heterognea de las estrategias diagnsticas y teraputicas en todo el mundo y algunos conceptos y malentendidos que
generan controversias donde todos creemos poseer la verdad. Este trabajo no pretende ofrecer ms informacin; slo
aclarar parte de ella a fin de poder beneficiar a muchos nios con este defecto congnito.
Palabras clave: Enfermedad de Hirschsprung, megacolon, estreimiento, biopsia rectal, descenso endorectal.
Abstract
Professor Hirschsprungs work on megacolon was published 120 years ago. Since that time, mostly in the last two decades,
there has been abundant information on Hirschsprungs disease concerning its genetics, physiopathology, diagnosis and
treatment. Much of this knowledge is true, but much has turned out to be a myth. At present, some consequences of this
fast, vast and changing information on Hirschsprungs disease are the heterogeneous diagnostic approach and treatment
all over the world; some misunderstood concepts have resulted in controversies wherein we all believe to possess the truth.
This paper does not pretend to offer more information, but rather to clarify some concepts in order to benefit many children
afflicted with this congenital condition.
Key words: Hirschsprungs disease, megacolon, constipation, rectal biopsy, pull-through.
os avances, estancamientos y retrocesos cientficos, aunados al ingenio humano han actualizado

una y otra vez los conceptos en distintas reas
de la medicina.
Este trabajo tiene el objeto de contribuir al tratamiento
de los nios que sufren la forma ms frecuente de la enfermedad de Hirschsprung (EH). Los conceptos y sugerencias
vertidos se basan en la experiencia personal e institucional,
Hospital para el Nio Poblano. Profesor Titular de Ciruga Peditrica, UNAM.
Hospital ngeles Puebla. Jefe de Divisin de Pediatra y Ciruga
Peditrica.
Correspondencia: Dr. Luis de la Torre Mondragn. Av. Kepler No.
2143-200. Col. Unidad Territorial Atlixcayotl. Puebla, Pue. CP 72810.
Tel.: 3038312 al 15. E-mail: cirugia.pediatrica@mac.com
Recibido: febrero, 2008. Aceptado: abril, 2008.
Este artculo debe citarse como: De la Torre-Mondragn L. Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y realidades a 120 aos de su
descripcin. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):139-46.
as como en el anlisis crtico y profundo de lo que se ha

escrito en distintos foros nacionales e internacionales.
Asimismo, se aclaran algunos conceptos a veces no bien
comprendidos, a fin de establecer mejores estrategias de
diagnstico y tratamiento. No se propone nada nuevo, sino
analizar con una ptica diferente lo que ya se conoce. Se
menciona alguna informacin sobre hechos histricos de
la EH que han incidido en su desarrollo. Tal es el caso de
la idea equivocada de Hirschsprung que se acept ms de
50 aos; cmo pasaron casi 100 aos para que se hiciera
un tratamiento quirrgico racional y oportuno. Se abordan
otros temas controvertidos como el uso de la colostoma
y la miectoma posterior, as como la participacin de la
displasia neuronal en la EH.
De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia de
la Lengua Espaola la palabra mito (del griego )
es una situacin maravillosa situada fuera del tiempo
histrico, o una situacin a la que se atribuye cualidades
o excelencia que no tiene, o bien una realidad de la que
carece. Realidad es existencia real y efectiva de algo o
139
de la Torre Mondragn L
verdad; lo que ocurre verdaderamente, lo que es efectivo

o tiene valor prctico, en contraposicin con lo fantstico,
mtico e ilusorio.1
DESCRIPCIN ORIGINAL
En 1886 el Profesor de Pediatra Harald Hirschsprung

present en una reunin cientfica in der Gesellschaft fr
Kinderheilkunde Berlin- su casustica de recin nacidos
con estreimiento que fallecieron. Seal que las autopsias
mostraban el colon transverso y descendente con gran
dilatacin e hipertrofia, pero que el recto y sigmoides no
estaban afectados. Su trabajo se public dos aos despus
bajo el ttulo Stuhltrgheit Neugeborner in Folge von
Dilatation und Hypertrophie des Colons.,2 o sea, Estreimiento en el recin nacido debido a la dilatacin e
hipertrofia del colon.3
Mito. El creer que la enfermedad estaba en el megacolon dur ms de 50 aos y dio lugar a que todos los
esfuerzos para resolver esta enfermedad se encaminaran
en resecar el colon dilatado. Ahora sabemos es el intestino
sano y que el segmento distal, es el enfermo y es la zona
que debe resecarse; tambin sabemos que la parte dilatada,
a pesar de tener clulas ganglionares, no tiene motilidad
normal y tambin debe ser resecada. Sin embrago, esto no
ha sido suficiente para curar a todos los nios con EH;
no hay resultados perfectos.4
Figura 1. Esquema, fotografa transoperatoria y montaje

de corte histolgico de la lnea pectnea que es el sitio de
referencia para tomar una biopsia de recto. Las primeras
neuronas aparecen a 1 o 2 cm de esta lnea a pesar de
haber mucosa con epitelio rectal. Los plexos normales se
encuentran ms arriba. El sitio ideal para tomar la biopsia
est indicado por las estrellas azules. (Modificada y por
cortesa de los Dr. Jaj Kapur y Miguel Reyes-Mjica).
140
DESCRIPCIN HISTOLGICA
A principios de la dcada de 1940 se demostr que los

plexos submucosos y mientricos de todo el colon, incluido
el segmento dilatado e hipertrfico, tienen clulas ganglionares, en contraste con los plexos del recto de todos los
nios con EH que no las tienen y que sta era la causa de la
obstruccin.5,6 Esta correlacin histopatolgica demuestra
que la EH siempre est en el recto y ciment la estrategia
del diagnstico y tratamiento quirrgico actuales.
Mitos. Estos antecedentes histricos mal interpretados
pueden dar lugar a errores como diagnosticar EH con
slo observar el colon dilatado en un estudio decolon por
enema, o buscar la enfermedad en todo el colon tomando
mltiples biopsias o sea, un mapeo intestinal.
Diagnstico
La biopsia de recto revela que en el 100% de los pacientes

con enfermedad de Hirschsprung no existen clulas ganglionares. La expresin fisiopatolgica de este defecto es la
ausencia de relajacin involuntaria del esfnter anal interno
al dilatarse el recto; sta puede ser simulada y registrada
por manometra anorrectal, Su expresin morfolgica
macroscpica puede demostrarse de manera retrgrada con
un colon por enema, lo que permite calcular la longitud
del segmento aganglinico.
Cada uno de estos estudios tiene su valor y su indicacin. El estndar de oro es demostrar lo que no existe.
Dicho de otra forma, demostrar en la biopsia de recto la
carencia de clulas ganglionares. Esto requiere obtener
una muestra del recto adecuada y realizar su estudio con
un protocolo establecido para este fin.
Existen dos formas apropiadas de obtener una muestra del recto: la biopsia por aspiracin con una pistola
diseada para este fin y la biopsia incisional. Con ambos mtodos es indispensable que la biopsia provenga
de una localizacin correcta y que sea de profundidad
adecuada. Hay que recordar que las neuronas terminan
su migracin por arriba de la lnea pectnea por lo cual
es normal que la zona proximal y distal a esta lnea
no tengan clulas ganglionares y que el patlogo deba
buscarlas: en la submucosa y en la muscular externa,
entre la capa circular y la longitudinal. Por lo tanto, la
biopsia debe obtenerse al menos 3 cm. por arriba de
la lnea pectnea 7 (Figura 1) e incluir la mucosa que
Enfermedad de Hirschsprung
es rojiza y submucosa que es de color blanquecino

(Figuras 2 y 3).
Figura 2. A) Biopsia de recto obtenida por succin que

contiene submucosa color blanco y de color rojo adherida
a un papel filtro. B) Biopsia transoperatoria de espesor
total fijada en un abatelenguas.
Aunque parece fcil obtener una biopsia, es frecuente que sea inadecuada, de un sitio muy bajo, con poca
submucosa o incluso slo mucosa, lo que impedir ver
clulas ganglionares y concluir que se trata de una biopsia
aganglinica, cuando el paciente en realidad no tiene EH
(Figura 4a).
La biopsia rectal debe incluirse en parafina y cortada
con una orientacin perpendicular al plano mucoso y
submucoso. Si el patlogo observa clulas ganglionares
el estudio se da por terminado y se descarta la EH. Por el
contrario, si el patlogo no observa clulas ganglionares
Figura 3. A) Esquema de las capas histolgicas del recto.

Las clulas ganglionares se localizan en la submucosa
y entre la capa interna circular y externa longitudinal
de la muscular externa. B) Esquema de una muestra
adecuada que incluye mucosa y submucosa con el plexo
submucoso.
porque la biopsia es muy superficial (Figura 4a) o porque

slo estudi pocos niveles (Figura 4b) debe ser muy cuidadoso antes de emitir un informe. En esta ltima situacin,
el patlogo debe solicitar biopsias de tantos niveles como
sea necesario para concluir que no hay clulas ganglionares. Si adems la aganglionosis se acompaa de troncos
nerviosos hipertrficos el diagnstico se fortalece.
La mayora de los patlogos pediatras concuerda en
analizar por lo menos 60 niveles antes de decidir que
no hay clulas ganglionares.8-10 No debe emitir ningn
diagnstico si la biopsia es inadecuada. Los informes
descriptivos como tejido sin clulas ganglionares son
inadmisibles.
141
Figura 4. Esquemas que ilustran dos errores muy frecuentes

en el diagnstico de la EH. (a) Biopsia superficial y por lo
tanto inadecuada para diagnstico. (b) Biopsia adecuada
(rea blanca) pero con un nmero insuficiente de cortes
histolgicos. En ambos casos el patlogo puede informar
biopsia sin clulas ganglionares o peor an, EH cuando el
paciente s tiene clulas ganglionares.
Confirmado el diagnstico histopatolgico, es indispensable un estudio radiolgico contrastado para observar

el segmento intestinal dilatado. Ms que un colon por
enema para estudiar la causa de estreimiento (Figura
5), el estudio que se debe realizar es un rectograma por
enfermedad de Hirschsprung con medio de contraste,
evitando que sea bario; debe hacerse con el paciente distendido, ya que si el paciente se halla descomprimido y se
usa una sonda rectal o se realiza una colostoma el estudio
no ser til. Se debe introducir la sonda 1cm en el recto
e inyectar el medio de contraste sin presin, lentamente
142
Figura 5. Colon por enema en un paciente con estreimiento

que muestra una dilatacin del recto (megacolon?), que
en ocasiones es interpretado errneamente como EH.
y bajo control fluoroscpico en proyeccin lateral sacra.

En esta forma se hallar la zona de transicin en ms del
70% de los casos de EH. Observada la zona dilatada, no
hay necesidad de continuar llenando el colon (Figura 6).
Hay que tener presente que no se trata de reducir una
invaginacin, ni de investigar poliposis u otra patologa
del colon; es innecesario usar exceso de bario o aplicarlo
a gran presin.
Mitos. La utilidad de la biopsia de recto, la manometra
y el colon por enema, se han utilizado, comparado y evaluado para el diagnstico de la EH. Segn la metodologa
aplicada en el estudio, los autores y su honestidad, hay
infinidad de opiniones al respecto; unos autores dan un
valor supremo a un estudio al mismo tiempo que descalifican a los otros dos estudios y viceversa.
El darle poco o nulo valor a la radiologa para detectar
la zona de transicin, sobre todo en recin nacidos, se
debe a la realizacin, la interpretacin o ambos hechos
Figura 6. Rectograma en un paciente de 23 das de vida

con diagnstico histolgico confirmado de EH que muestra
la zona de transicin en la proyeccin lateral, la cual es
muy difcil ver en una proyeccin anteroposterior.
inadecuados, as como a informes basados en anlisis

retrospectivos en los que primero se realiz un colon por
enema cuando existe estreimiento y posteriormente se
hace la biopsia de recto. 11
El estudio radiolgico NO DEBE ser considerado
como el estudio diagnstico de la EH y con ello tomar una
decisin quirrgica, pero S DEBE hacerse en todos los
pacientes para medir la longitud de la zona aganglinica
a partir de la deteccin de la zona dilatada.
recto en su parte anterior y lateral: cerr el recto en bolsa

de Hartmann en la reflexin peritoneal, coloc el colon
sano por detrs del recto y realiz la anastomosis coloanal termino-lateral.13
Con el mismo objetivo de evitar lesionar las estructuras
plvicas perirrectales, en 1964 Soave inform su experiencia con la colocacin del colon a travs de la pelvis
por adentro del recto despus de eliminar la mucosa
del recto.14 Estas dos ltimas formas de pasar a travs de
la pelvis (pull-through) fueron rpidamente adoptadas
por muchos cirujanos pues obtuvieron resultados postoperatorios iguales que los informados con la tcnica de
Swenson.
A los tres principios de Swenson hay que agregar lo
siguiente: la reseccin del segmento aganglinico debe
incluir la parte proximal dilatada e hipertrfica , ya que
un colon de estas caractersticas tiene problemas de motilidad (Figura 7); evitar una anastomosis de la zona de
transicin microscpica corroborando que existan clulas
ganglionares en el plexo, mientrico y submucoso y que no
haya troncos hipertrficos en el segmento descendido; por
ltimo, tener mucho cuidado (precisin) en la anastomosis,
es decir no muy proximal y no muy distal, ya que se dejara
una zona aganglinica amplia con obstruccin residual o
una colostoma perineal con la consecuente incontinencia
fecal, respectivamente. Por supuesto, cumplir siempre con
Tratamiento
Con la correlacin histopatolgica y confirmacin de que

la zona aganglinica era el problema, en 1948 Swenson
estableci los tres principios para el tratamiento quirrgico
de la EH: 1 Reseccin del recto y sigmoides aganglinico; 2 colocacin del colon normoganglinico en el canal
anorrectal a travs de la pelvis (pull-through en ingls
y mal traducido en espaol como descenso); 3 hacer
la anastomosis cerca de la lnea pectnea. Lo especial de
esta tcnica es que elimina totalmente el recto y lleva el
colon normoganglinico hacia la lnea pectnea, a travs
de la pelvis in situ. Esta tcnica exige gran destreza quirrgica para no lesionar los rganos plvicos perirrectales
ya que la diseccin del recto en la pelvis tiene muchos
puntos ciegos.12
En 1956 el Duhamel dise otra forma de llevar el colon
hacia la lnea pectnea evitando la diseccin plvica del
Figura 7. Fotografa transoperatoria de un paciente de

cinco aos con EH operado de descenso primario. Para
comparar se muestran la zona aganglinica espstica
(lnea negra horizontal), la zona normoganglinica pero
dilatada y que debe ser resecada (lnea negra vertical)
y la zona normoganglinica sin dilatacin que debe ser
anastomosada (lnea negra oblicua).
143
los dos principios generales de una anastomosis: no hacerla

con tensin ni con isquemia.
Mitos. Argumentar que una tcnica es mejor, ms fcil,
que ofrece mejores resultados o tiene menos complicaciones que las otras. Las tres tcnicas (y sus mltiples
modificaciones) tienen los mismos resultados. El nico
requisito es que sean bien hechas. Un cirujano pediatra
debe realizar la tcnica que conozca y realice de la mejor
manera cumpliendo con los tres principios del tratamiento
quirrgico. No es culpa de Swenson, de Duhamel o de
Soave que haya complicaciones postoperatorias como
estenosis, fstulas, dehiscencias, abscesos, incontinencia
fecal o aganglionosis residual.
Colostoma
Hace 60 aos, la colostoma en un recin nacido o lactante

con sospecha de EH fue el recurso ms valioso e incontrovertible como primera operacin junto con un serie de
biopsias del colon o mapeo para determinar la longitud
de la aganglionosis. Una vez que el beb tena un ao o 10
kg de peso y se conoca la longitud del segmento enfermo,
se le someta a una segunda operacin, la colectoma; se
dejaba nuevamente una colostoma para proteger la anastomosis coloanal. Finalmente la colostoma se cerraba tres
a seis meses despus. Este fue el tratamiento quirrgico
por ms de 30 aos. Fue perdiendo popularidad y adeptos conforme se entendan y maduraban muchas ideas y
sucesos (Figura 8).
Figura 8. Paciente con aganglionosis del recto y tercio

distal del sigmoides operado de colostoma transversa
derecha a los dos meses de vida; colectoma y descenso
tipo Duhamel al ao y seis meses y cierre de colostoma a
los dos aos seis meses.
144
La nutricin parenteral en recin nacidos y lactantes,

la limpieza intestinal preparatoria, el uso de nuevos antibiticos, un conocimiento adecuado de la enfermedad,
patlogos dedicados a esta rea y particularmente en
estudios trasoperatorios; una mejor infraestructura que
permiti realizar tcnicas quirrgicas ms depuradas, la
mayor experiencia quirrgica, el desarrollo de tcnicas de
mnima invasin, as como las terapias intensivas entre
otros eventos, han permitido desde hace casi 30 aos que
los recin nacidos con EH se operen de forma primaria
y no por etapas, sin colostoma previa a la colectoma y
anastomosis y sin dejarles colostoma protectora. 15 Esta
forma de tratamiento racional y oportuno ha sido validada
y ha demostrado grandes ventajas sobre el tratamiento por
etapas. Es el tratamiento de eleccin en la mayora de los
casos de EH (Figura 9).16,17
Mitos. Esta rpida evolucin en el tratamiento de la
EH ha hecho que cada generacin de mdicos reciba
Figura 9. Paciente de tres meses con aganglionosis de

recto y sigmoides operada de descenso primario por va
transanal.
esta informacin en sus distintas etapas del conocimiento, lo cual explica las conductas tan heterogneas
y por tanto discusiones, en relacin al uso o no de la
colostoma.
En la experiencia del autor, la colostoma es innecesaria en ms del 70% de los recin nacidos con EH. Sin
embargo, un cirujano que no tenga los elementos para
realizar un descenso primario en un recin nacido con EH
no ser criticado por realizar una derivacin intestinal y
realizar un tratamiento en etapas.18-20
Miectoma rectal
En 1966 Lynn public una tcnica quirrgica que consiste

en resecar una tira de msculo de 8 cm de longitud de la
pared posterior del recto partiendo de la lnea pectnea.
Lo inform como adyuvante en pacientes con obstruccin rectal residual: 1) operados previamente con una
tcnica de reseccin baja anterior (tcnica de Rehbein);
2) pacientes con EH previamente tratados sin buen resultado (sin ofrecer ms detalles); 3) pacientes con EH
diagnosticada por biopsia que segn Lynn, en base a la
historia clnica y estudios radiolgicos se trataba de un
segmento corto.21
Mitos. Este procedimiento no se dise ni fue propuesto
por el autor como forma primaria para tratar la EH; tampoco seal que era la forma de hacer la biopsia del recto
para diagnosticar la EH. Sin embargo se abusa mucho de
este procedimiento con la (in) justificacin de ser una
forma diagnstica y peor an, teraputica, para pacientes
con EH.22,23
El 100% de la circunferencia del recto es aganglinico
en la EH; quitarle una tira no resuelve el problema, no
cumple con los principios quirrgicos y deja una cicatriz
que hace ms laboriosa cualquier operacin posterior.
Actualmente, hay tcnicas eficaces y de mnima invasin
para tratar aganglionosis de segmentos cortos.
ste es un procedimiento que en m opinin no tiene
aplicacin en la EH.
tiene clulas ganglionares.24 La EH est incluida con este

trmino DNI desde 1977. 25
Con el tiempo este trmino ha generando confusin en
mdicos y perjuicio a los pacientes. Adems, la mayora de
patlogos pediatras no han logrado demostrar su existencia, lo que ha hecho que la DNI pierda fuerza como entidad
patolgica. Esta confusin y debilidad de la DNI puede
verse en dos documentos muy slidos. El primero es el
Consenso para establecer los criterios para la clasificacin
y diagnstico de las disganglionosis efectuado durante el
Fourth International Meeting for Hirschsprungs Disease
and Related Neurocristopathies, donde el resultado fue
que No hubo consenso. Sin embargo, se lograron conceptos claros al respecto y con ello se cre un documento
titulado Controversias con respecto a las pautas en el
diagnstico de las enfermedades del sistema nervioso
enteral.26 El segundo documento es un artculo sobre
los criterios actuales para su diagnstico, 27 en el que es
evidente que la DNI es una entidad que no tiene nada que
ver con la EH, que es una patologa bien estudiada.
Mitos. En la actualidad, la asociacin de EH ms DNI
atrae la atencin de mdicos en todo el mundo, sobre
todo, atribuyndole el origen de muchas complicaciones
postoperatorias en pacientes con aganglionosis o como
causa primaria de estreimiento. Esto requiere que los
patlogos identifiquen la DNI en biopsias de colon y recto
bajo criterios muy complejos.
A ms de 30 aos de su descripcin, la DNI requiere una
redefinicin y por ahora hay que dejarla descansar en
paz 28 en tanto no exista una forma clara y reproducible
para su identificacin.
Lo que antes era una verdad absoluta, con el tiempo puede no ser cierto, que su valor haya disminuido o
que desaparezca.
REFERENCIAS
Displasia Neuronal Intestinal
En 1971 se acu el trmino displasia neuronal intestinal

(DNI) para describir una serie de cambios morfolgicos
e histoqumicos en biopsias de colon de nios con sntomas parecidos a la EH. A diferencia de sta, el colon s
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Artculo original
Tratamiento inicial del paciente con malformacin anorrectal
Dr. Jos Manuel Tovilla-Mercado,* Dr. Alberto Pea-Rodrguez**
l espectro de las malformaciones anorrectales

(MAR), es muy amplio y variado. Puede haber
defectos casi imperceptibles, que slo una detenida y minuciosa inspeccin del rea genital
y perineal, permitira identificarlas; por otro lado hay
defectos evidentes a simple vista.
Es muy importante identificar con exactitud el tipo de
malformacin para poder ofrecer el mejor tratamiento
inicial. En tal forma se lograr la continencia fecal y se
evitarn complicaciones funcionales de diversos rganos;
en algunos casos, influir en la sobrevida a corto plazo.
Las MAR son de las malformaciones ms frecuentes del
tubo digestivo, tal vez despus de las del labio y paladar
hendido, pues uno de cada 4,000 recin nacidos, lo tienen
1
. En Mxico nacen aproximadamente 2, 500,000 nios
vivos por ao y por ende se calcula que hay alrededor de
625 casos nuevos de MAR cada ao.
Anteriormente se clasificaban las MAR segn la altura
a la que se haba detenido el descenso del cabo rectal
ciego en: altas, intermedias y bajas. Esta clasificacin
dejaba profundas dudas en cuanto al tipo de la variedad
de malformacin, ya que poda existir una fstula rectovestibular y una MAR sin fstula en el mismo grupo. Ahora
sabemos que su forma de estudio, tratamiento quirrgico
y pronstico funcional son radicalmente diferentes.
*

**

Jefe de la Clnica de Problemas Colorectales del Hospital

Infantil de Mxico Federico Gmez.
Jefe del Centro Internacional de Problemas Colorectales del
Hospital de Nios de Cincinnati U.S.A.
Correspondencia: Dr. Jos Manuel Tovilla-Mercado. Hospital Infantil

de Mxico Federico Gmez. Clnica de Problemas Colorrectales.
Dr. Mrquez 162. Col. Doctores. Mxico D.F. 06700. E.mail: jmatovilla@yahoo.com.mx
Este artculo debe citarse como: Tovilla-Mercado JM. Pea-Rodrguez A. Tratamiento inicial del paciente con malformacin anorrectal. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):147-50.
En 1995 se propuso una clasificacin para agrupar a

cada tipo de malformacin segn el sitio donde se abre
la fstula 2 y que se emplea en la mayora de los centros
del mundo.
Masculino
Femenino
Fstula rectoperineal
Fstula rectouretaral bulbar
Fstula rectouretaral prosttica
Fstua a cuello vesical
Sin fstula
Atresia de recto
Complejas
Fstula rectoperineal
Fstula rectouretaral vestibular
Fstula rectovaginal
Cloaca
Sin fstula
Atresia de recto
Complejas
Un recin nacido con MAR puede ser tratado inicialmente como cualquier otro recin nacido; su control de
temperatura, del estado respiratorio y circulatorio, as
como el de hidratacin, son muy importantes en la reanimacin. Una vez reanimado el paciente y controladas las
variables mencionadas, se hace una exploracin fsica
completa. Hay datos anormales que orientan hacia una patologa anorrectal: la ausencia de ano, el ano imperforado,
un ano pequeo, un ano localizado fuera de los esfnteres;
la presencia de un orificio nico en el perin; presencia de
meconio por entre los labios mayores en nias, o imposibilidad para introducir una sonda o un termmetro rectal
ms all de 3 cm.
El 99% de los pacientes con MAR tiene ano imperforado; el 1% tiene ano normal con atresia del recto. En este
caso el cabo ciego se encuentra 2 a 3 cm por arriba de la
unin mucocutnea anal, por lo cual introducir el termmetro explorador menos de 3 cm, puede no diagnosticar
y pasar por alto una MAR de este tipo.
Los nios que tienen ano, muestran un canal anal
normal, lo cual es de gran importancia para la continencia fina. Por lo tanto, un paciente con atresia de recto,
operado adecuadamente, debe tener una continencia fecal
del 100 %.
147
Tovilla-Mercado JM y Pea-Rodrguez A
Las primeras 24 h de vida de un nio con MAR, son lo

ms importante y por eso el cirujano pediatra debe:
a) Descartar otras malformaciones asociadas; b) decidir
el tipo de intervencin o de intervenciones necesarias; c)
definir la prioridad de cada operacin para decidir en qu
momento debe realizarse cada una.
S no existen malformaciones como cardiopatas o

hidronefrosis que causen alteraciones graves y pongan
en riesgo la vida del paciente durante la ciruga, se puede
realizar la intervencin. En caso contrario se controlar
primero la patologa que pone en riesgo la vida y posteriormente se realizar la ciruga.
MALFORMACIONES ASOCIADAS MS FRECUENTES
CIRUGA INICIAL
Se la ha agrupado bajo la nemotecnia de las siglas VACTERL, 3 letras iniciales de las alteraciones congnitas
en ingls:
V rtebras
A norrectales
C ardiacas
T rquea
E sofgicas
R enales
L imbs (Extremidades)
Cuando existe una fstula hacia la va urinaria, evidenciada

por la presencia de meconio en la orina, se realiza una colostoma con dos bocas, separadas al menos 3 cm entre s
en el sitio de unin del recto sigmoides con el descendente.
5
En nias con cloaca e hidronefrosis que comprime los
ureteros, debe realizarse adems una vaginostoma para
descomprimir la vagina y secundariamente, la va urinaria,
durante el mismo procedimiento quirrgico inicial.
Puesto que el sigmoides es la parte mvil del colon,
existe la posibilidad de que la colostoma distal se prolapse. Para evitarlo, se crea una fstula mucosa en la boca de
colostoma distal de menor calibre que el del asa, lo cual
facilita la colocacin de la placa de la bolsa de colostoma
sobre ella. (Figura 1)
Es importante descartar la presencia de alguna de estas

anomalas antes de realizar una intervencin quirrgica,
pues algunas pueden poner en riesgo la vida del paciente
o la funcin de algn rgano.
Algunos procedimientos de exploracin fsica son:
la palpacin del sacro, la colocacin de una sonda orogstrica. La salivacin excesiva o datos anormales de
auscultacin del rea precordial, pueden orientar a la
posibilidad de una malformacin especfica.
Exmenes de laboratorio y gabinete que ayudan a
corroborar estas sospechas: radiografas anteroposterior
y lateral de la columna lumbosacra, el ecocardiograma,
el estudio radiogrfico del esfago usando una sonda orogstrica con una marca radiopaca en la punta. Con estos
elementos se puede precisar hasta dnde se desarroll el
cabo esofgico proximal.
Para la deteccin de problemas renales, son valiosos el
ultrasonido y el gammagrama. Cuando existe una cloaca,
se acompaa de hidrocolpos en 40 a 50% de los casos, 4 los
cuales en algunos casos comprimen la desembocadura de
los ureteros, obstruyen al drenaje de la orina y son causa
de hidronefrosis. En las nias con cloaca debe solicitarse
un US abdominal para bsqueda de hidrocolpos.
Los anlisis de laboratorio tiles son: biometra hemtica, tiempo de coagulacin, electrlitos, bicarbonato srico,
gasometra arterial y examen general de orina.
148
Figura 1. Colostoma en la unin del colon descendente con el

sigmoides, boca proximal madurada y boca distal como fstula
mucosa.
Este segmento distal, slo sirve como preparacin

preoperatoria y para el paso del medio de contraste hidrosoluble con los estudios de gabinete.
Si no existe una fstula urinaria, ni salida de meconio al
exterior en las primeras 24 h de vida, se realiza un estudio
Tratamiento inicial del paciente con malformacin anorrectal
radiolgico llamado placa lateral en decbito ventral o

un invertograma, para medir la distancia entre el aire en
el cabo ciego y el sitio de la foseta anal; si es mayor a 1
cm se realiza la colostoma; si la distancia entre ambos
cabos es menor de 1 cm, se puede realizar anoplastia o un
descenso sagital posterior limitado.
La ventaja de la radiografa lateral, en decbito ventral, con la pelvis elevada sobre un cojn, es que se puede
mantener abrigado al paciente y se evita el riesgo de
broncoaspiracin. Para ello, despus de 24 h de vida, se
marca la foseta anal con un material radiopaco, despus
de 5 minutos en esa posicin, se toma la radiografa en
proyeccin lateral, con la incidencia del rayo en forma
lateral. (Figura 2) Con ello se obtiene la misma informacin que da un invertograma, lo que permite decidir la
conducta quirrgica inicial.
y con capacidad de 60 mL o ms, se inyecta el medio de

contraste hidrosoluble a presin.
Se coloca al paciente en la sala de rayos x en posicin
anteroposterior inicialmente, para visualizar la longitud
del segmento distal. Posteriormente se coloca en posicin
lateral. Se contina inyectando el medio de contraste bajo
presin constante, de forma tal que permita distender a su
mxima capacidad el asa distal, para que al llegar a la zona
del piso plvico (habitualmente a la altura de la lnea pubocoxgea), se puedan vencer los esfnteres y evidenciar la
fstula y su trayecto 6.
En varones, el trayecto fistuloso se dirige por lo general a la va urinaria y llega a algn segmento de la uretra,
rara vez a la vejiga. En estos casos, cuando el medio de
contraste llega a la va urinaria, se dirige generalmente
a la vejiga; una vez que se llena a capacidad se produce
la miccin y se logra una excelente imagen radiolgica
(Figura 3). En el caso de nias, con fstula vestibular o
vaginal, se observa salida del medio de contraste por delante de la foseta anal.
Figura 2. Posicin del paciente en decbito ventral para tomar la

RX lateral.
COLOSTOGRAMA DISTAL
Una vez realizada la colostoma de bocas separadas, se

realiza un colostograma distal, con medio de contraste
hidrosoluble y con presin hidrulica elevada. Por la gran
importancia de este estudio es necesario que el cirujano
est presente en la sala de rayos X durante todo el estudio.
Pueden evidenciarse datos importantes para el cirujano que
podran pasar inadvertidos para el radilogo.
Se coloca una sonda de Foley en la fstula mucosa, y se
ancla el globo de la misma lo ms cercano al estoma; esto
dar la longitud exacta del asa distal. Se marca con un
objeto radiopaco la foseta anal. Bajo fluoroscopia, con una
jeringa asepto o con una jeringa con punta para catter
Figura 3. Colostograma distal en un varn con fstula recto-uretral

bulbar.
En los casos de cloaca, se podrn visualizar la vagina,

la vejiga y el canal comn. Sin embargo, en estos casos
la interpretacin es un poco confusa o engaosa, ya que
por la anatoma, que es muy diversa, puede no obtenerse
un contraste adecuado de todas las estructuras genitourinarias. (Figura 4).
Tambin existe la posibilidad tanto en nios como
en nias, que el cabo sea ciego y no exista una fstula.
Para poder asegurarlo, es necesario que se distiendan
perfectamente las paredes del recto distal y que el final
149
Figura 4. Colostograma distal de cloaca con dos hemivaginas.
del cabo ciego d una imagen de terminacin convexa o

abombada. (Figura 5)
El colostograma distal es el estudio indispensable para
realizar una anorrectoplastia sagital posterior (ARPSP)
en pacientes con MAR sin una fstula evidente al exterior
del cuerpo. Este estudio radiolgico proporciona muchos
informes de suma importancia para realizar correctamente
el descenso quirrgico.
3. Mide la distancia entre el cabo rectal y la foseta

anal. Evidencia la cantidad de recto a descender hasta la
foseta anal.
4. Mide la distancia entre el recto y el sacro. La distancia
entre el recto y el sacro, siempre es menor a 1 cm; cuando
es mayor, es importante el descartar una tumoracin presacra.
5. Determina la altura del cabo rectal respecto a la
ltima vrtebra sacra. La ltima vrtebra sacra es la nica
referencia radiolgica, durante la operacin, en relacin
a la ubicacin del cabo distal. Esto permite su rpida localizacin y se sabe de antemano qu estructuras se van
a encontrar. El acto quirrgico no es una exploracin
perineal.
6. Presencia de una dilatacin excesiva en el cabo
rectal distal. Cuando existe una dilatacin importante del
cabo distal, se debe realizar enteroplastia de reduccin o
Tapering, para acomodar toda la circunferencia del recto
dentro del complejo muscular.
En ocasiones es posible observar reflujo vesicoureteral
durante el colostograma distal; sin embargo, este estudio
no es el adecuado para evaluarlo correctamente y planear
su manejo.
El pronstico funcional y la sobrevida de los pacientes con malformacin anorrectal, dependen directamente
de un diagnstico correcto y oportuno del tipo de defecto, as como del pronto manejo de malformaciones
asociadas.
REFERENCIAS
Figura 5. Colostograma distal del mismo paciente, sin y con presin

hidrosttica de una malformacin anorrectal sin fstula.
Proporciona los siguientes datos:

1. Longitud del recto a descender. Esto permite saber
si el segmento rectal es suficiente para descenderlo hasta
la foseta anal.
2. Localiza el sitio exacto de la fstula. Define el tipo
preciso de MAR y deja entrever el pronstico funcional.
150
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Artculo original
Gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo gstrico
Dr. Mario Mendoza-Sagaon,* Dr. Olivier Reinberg,** Dr. Alexandre Darani,** Dr. Rudolf Leuthardt*
Resumen
En este trabajo se evalan los resultados de nuestra tcnica quirrgica de gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo
gstrico.
Mtodos: Se analizaron los expedientes de los nios con vlvulo gstrico operados por via laparoscpica en dos hospitales Suizos.
Resultados: Hubo 15 nios. Su edad fue de uno a 11 meses. Los principales sntomas fueron: dolor abdominal postprandial
sbito, vmito y en tres casos, episodios de apnea acompaados de cianosis e hipotona. Los diagnsticos se hicieron
con el apoyo de una serie esfago-gastro-duodenal. El tipo de vlvulo fue organo-axial en todos los casos. La gastropexia
laparoscpica se realiz con un neumoperitoneo a 8 mm de Hg utilizando instrumentos de 3 mm y un telescopio de 4-5
mm. Nuestra tcnica consiste en tres pasos: 1) pexia del fundus gstrico al cardias, 2) pexia del fundus gstrico al diafragma y 3) pexia de la pared anterior del estmago a la pared abdominal 14. El tiempo promedio de ciruga fue 60 minutos.
Fue necesaria una conversin. El seguimiento de los pacientes fue ocho meses a siete aos. A la fecha los 15 pacientes
estn libres de sntomas; slo un paciente requiri una hemifunduplicacin tipo Toupet debido a un reflujo gastroesofgico
severo persistente.
Conclusin: Nuestra tcnica de gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo gstrico ofrece buenos resultados.
Palabras clave: Laparoscopia, vlvulo gstrico, gastropexia, neumoperitoneo, dolor abdominal, vmito.
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the results of our technique of laparoscopic gastropexy in children with gastric volvulus.
Methods: The files of all children with gastric volvulus operated with a laparoscopic gastropexy in two Swiss medical institutions were analyzed.
Results: Fifteen children were included in our study. Range of age was between 1 and 11 months. Main symptoms included
sudden postprandial crying, probably related to abdominal pain, vomiting and irritability. In three patients, apneic episodes
associated with cyanosis, pallor and hypotonia were recorded. In all cases the diagnosis was established with upper GI
series. Organo-axial gastric volvulus was present in all cases. Laparoscopic gastropexy was performed with an 8 mmHg
CO2-pneumoperitoneum using 3 mm instruments and a 4 or 5 mm telescope. Our technique includes 3 steps: 1) esophagofundopexy; 2) phrenofundopexy; 3) anterior gastropexy. Average time of surgery was 60 minutes. One conversion was
performed. Follow-up ranged from 1 month to 7 years. To date, all patients are free of symptoms.
Conclusion: Our technique of laparoscopic gastropexy is a good option in children with gastric volvulus.
Key words: Laparoscopic gastropexy, gastric volvulus, pneumoperitoneum, vomiting, abdominal pain.
* Servicio de Ciruga Peditrica del Hospital Regional de Bellin

zonaValli en Bellinzona
** Hospital Universitario Vaudois en Losana Suiza.
Correspondencia: Dr. Mario Mendoza-Sagaon. Servizio Cantonale
di Chirurgia Pediatrica. Ospedale Regionale di Bellinzona e Valli.
6500 Bellinzona, Switzerland Tel +41 +91 811 9165. Fax +41 +91
811 8787. E-mail: mario.mendozasagaon@eoc.ch
Recibido: marzo, 2008. Aceptado: mayo, 2008
Este artculo debe citarse como: Mendoza-Sagaon M, Reinberg
O, Darani A, Leuthardt R. Gastropexia laparoscpica en nios con
vlvulo gstrico. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):151-5.
l vlvulo gstrico es infrecuente en nios. Su

etiologa puede ser 1) Idioptica 1; 2) primaria,
debido a la ausencia o hiperlaxitud de los ligamentos de fijacin gstrica, particularmente
el ligamento gstro-clico y el gstro-esplnico 2,3; 3)
secundaria a problemas congnitos o adquiridos que
predisponen a una deficiente fijacin gstrica, como los
defectos diafragmticos 3,4, la ausencia de fijacin del bazo
(wandering spleen) 1,5,6 o adherencias y bandas 7. El
vlvulo gstrico, agudo o crnico, puede causar necrosis
gstrica y poner en riesgo la vida del paciente. 5,8,9. Se han
151
Mendoza-Sagaon M y cols.
descrito diferentes tipos de vlvulo como el organoaxial, el

mesentricoaxial o el mixto en la edad peditrica 4,10,11.
Aunque existen informes sobre el tratamiento conservador 1,9,12,13, es recomendable la correccin quirrgica
para evitar recidivas y complicaciones 4,11,14. Se han descrito diversas tcnicas de gastropexia en adultos y nios;
cuando el vlvulo gstrico se acompaa de hernia hiatal
o de reflujo gastroesofgico (RGE) patolgico 8,15,16 es
necesario un mecanismo antirreflujo.
Hay informes de gastropexias laparoscpicas para
tratar el vlvulo gstrico en nios con buenos resultados
15,17,18
. Sin embargo, son pocas las publicaciones sobre la
tcnica quirrgica y los resultados a largo plazo de una
gastropexia laparoscpica en edad peditrica. Por esta
razn el objetivo de nuestro estudio es describir nuestra
tcnica de gastropexia laparoscpica en nios y evaluar
sus resultados.
Materiales y Mtodos
Se revisaron los expedientes de todos los pacientes, 11

nios y cuatro nias operados de gastropexia laparoscpica para tratar un vlvulo gstrico en el Servicio de
Ciruga Peditrica de dos instituciones mdicas en Suiza,
una en Losana y la otra en Bellinzona. Sus edades iban
de uno a 11 meses (mediana, tres meses). Los sntomas
preoperatorios fueron principalmente episodios de llanto
intenso postprandial probablemente debido a dolor, vmito
e irritabilidad. Tres lactantes en los primeros tres meses
de vida tuvieron adems episodios de apnea con cianosis,
palidez e hipotona.
Tcnica quirrgica (Figura 2):
Los pacientes fueron colocados en posicin supina
en Trendelemburg con las piernas flexionadas. El cirujano situado al borde de los pies del paciente en la mesa
operatoria y el asistente a la izquierda del paciente; un
monitor a nivel del hombro derecho del paciente. Se
introdujo una sonda nasogstrica en los pacientes; se
introdujo un primer trocar de 5 mm a nivel umbilical
por una minilaparotoma transumbilical; se realiz un
neumoperitoneo de 8 a 10 mm Hg de CO2 y se utiliz una
lente ptica de 4 o 5 mm, 25O o 30O. Bajo visin directa
con el telescopio se introdujeron otros tres trocares de 3
mm en la pared abdominal; uno a nivel epigstrico para
separar el hgado y otros dos, uno en cada flanco para
instrumentacin (Figura 1).
152
Figura 1. Posicin y dimetro de trocares.
Figura 2. Tcnica quirrgica. A: Esofagofundopexia,

Frenofundopexia y C: Gastropexia anterior.
B:
Primer paso. Esfagofundopexia: Se colocan tres

puntos separados de sutura 3-0 no absorbible para unir
el cardias al fondo gstrico y aumentar el ngulo de His
como medida antirreflujo.
Segundo paso. Frenofundopexia: Se sutura el fondo
gstrico al hemidiafragma izquierdo con dos puntos separados con sutura 3-0 no absorbible.
Tercer paso. Gastropexia anterior: La parte anterior
del cuerpo gstrico, a nivel de la curvatura mayor, se fija
a la pared abdominal con dos puntos separados de sutura

3-0 no absorbible.
No se hicieron disecciones de la unin esfago-gstrica
ni gastrostoma.
Despus de una adecuada hemostasia y evacuacin del
neumoperitoneo las heridas de los trocares fueron suturadas con material reabsorbible. Al final de la intervencin
se retir la sonda nasogstrica.
Cuidados postoperatorios
Durante las primeras 24 horas la analgesia se efectu con

paracetamol y opiceos. La alimentacin enteral se inici
en las primeras 12 horas, primero con dieta lquida e
introduccin progresiva de slidos en el caso de pacientes de ms de cuatro meses de edad. En el postoperatorio
todos los pacientes recibieron tratamiento antirreflujo
con procinticos y anticidos por un mes. Se realiz
una serie esofagogastroduodenal (SEGD) a un mes del
postoperatorio.
RESULTADOS
El diagnstico se estableci con una SEGD (Figura 3).

El vlvulo fue organoaxial en todos nuestros pacientes
y en la mayora exista hiperlaxitud de los ligamentos
de fijacin gstrica, especialmente los ligamentos gastroclico y gastroesplnico. En tres casos haba ausencia
Figura 3. Serie esfago-gastro-duodenal pre y postoperatoria.
completa del ligamento gastroclico. Fue necesaria una

conversin (pasar a un procedimiento quirrgico abierto)
en un paciente de tres meses que tena una cardiopata
congnita, con descompensacin hemodinmica probablemente debida al neumoperitoneo. La ciruga en los
primeros casos dur 120 minutos; en los ltimos nueve
casos dur entre 55 y 60 minutos. Las SEGD efectuadas en
el postoperatorio mostraron una posicin gstrica normal
y ausencia del vlvulo. Fue necesaria una reintervencin
quirrgica en un paciente: una hemifunduplicatura tipo
Toupet laparoscpica un ao despus de la gastropexia por
persistencia de un severo RGE. El seguimiento de nuestros
pacientes fue entre 8 meses y 7 aos. Hasta la fecha todos
los pacientes estn libres de sntomas, sin episodios de
dolor postprandial ni reflujo. El resultado esttico de las
cicatrices es satisfactorio.
DISCUSIN
El vlvulo gstrico es infrecuente en pediatra. Se han

descrito el vlvulo organo-axial que consiste en la torsin
de la curvatura mayor del estmago, anterior y hacia arriba
alrededor del eje de una lnea imaginaria entre la unin
esofagogstrica y el ploro; el vlvulo mesenterico-axial
que es la rotacin del antro gstrico hacia adelante y hacia
la izquierda alrededor del eje de una lnea imaginaria entre
la mitad de la curvatura mayor y la mitad de la curvatura
menor; la combinacin de ambos 4,11.
Estas anomalas se deben a un defecto primario o a
la ausencia de ligamentos de fijacin gstrica; o secundario, debido a factores que predisponen a una fijacin
gstrica defectuosa 1,3,4,7. El vlvulo gstrico idioptico
es motivo de controversia; se piensa que es debido a una
sobredistensin gstrica o intestinal 1. Dalgaard mostr en
cadveres que la rotacin gstrica de ms de 180 grados,
como en el vlvulo gstrico, era posible slo cuando los
ligamentos principales de fijacin gstrica, el gstro-clico
y el gstro-esplnico, eran seccionados o alargados 19. Los
defectos diafragmticos como la hernia diafragmtica
congnita, la hernia hiatal o la eventracin diafragmtica
son causas secundarias de vlvulo gstrico 3,4. El sndrome del bazo mvil (wandering spleen) tambin causa
vlvulo gstrico 1,5.
El vlvulo mesentrico-axial se ha descrito principalmente en nios con defectos diafragmticos o con bazo
mvil 4,6; el vlvulo rgano-axial parece ser ms frecuente
153
en las deficiencias primarias de los ligamentos, as como

en la forma idioptica y crnica intermitente 1,4,11.
Todos nuestros pacientes tenan vlvulo rgano-axial
debido a una hiperlaxitud de los ligamentos gastro-clico
y gastro-esplnico; slo tres casos mostraron ausencia
total del ligamento gastro-clico. Ninguno tena defectos
diafragmticos ni esplnicos.
El vlvulo gstrico crnico intermitente y el agudo se
han descrito en nios 9,10. Los sntomas estn en relacin
al grado de rotacin gstrica y de obstruccin. El dolor
abdominal, el vmito y la distensin epigstrica son los
sntomas principales 14,16.
En la mayor parte de los casos es posible introducir
una sonda nasogstrica. La clsica triada de Borchardt en el vlvulo gstrico del adulto que consiste en
acentuada distensin epigstrica, imposibilidad para
vomitar e imposibilidad para introducir una sonda
nasogstrica no es la regla en la edad peditrica. Es
importante sealar que los episodios de apnea y cianosis, palidez e hipotona, ocurrieron sobre todo en
menores de tres meses de edad; pudieran deberse a
un reflejo vagal o a una broncoaspiracin durante el
episodio de vlvulo. En lactantes con vlvulo gstrico
crnico intermitente tratados de forma conservadora se
recomienda evitar la posicin prona porque aumenta
la posibilidad de desencadenar episodios de vlvulo
gstrico. Esto hara sospechar que la muerte sbita de
neonatos o lactantes se debe a la posicin prona por un
problema inicial de fijacin gstrica. Otros sntomas
como letargia, dificultad respiratoria, irritabilidad,
palidez y postracin tambin se describen en nios
con vlvulo gstrico 5,9,12,20.
El diagnstico de vlvulo gstrico se apoy con una
SEGD en todos nuestros pacientes. El tipo de vlvulo
gstrico se basa en los siguientes datos radiolgicos:
Vlvulo rgano-axial: 1) curvatura mayor en posicin
ms alta que la curvatura menor; 2) la curvatura mayor
cruza el esfago; 3) el ploro apunta en direccin caudal;
4) dos imgenes de niveles hidroareos; 5) fondo gstrico
ms bajo.
Vlvulo mesentrico-axial: 1) estmago en posicin
contraria debido a la rotacin del ploro hacia la izquierda
del paciente; 2) forma esfrica del estmago en posicin
supina; 3) imagen de dos niveles hidroareos; 4) imagen en
pico de ave visible a nivel de la unin esofagogstrica,
debido a la obstruccin pilrica 1,11,12,20.
154
A diferencia del vlvulo gstrico agudo en el que el

tratamiento quirrgico es urgente, en el vlvulo gstrico
crnico intermitente hay gran controversia sobre si el
tratamiento debe ser quirrgico o conservador. El tratamiento conservador se recomienda en nios menores de
un ao, sobre todo si la sintomatologa es leve o moderada. Consiste en mantener al paciente en posicin supina
con la cabeza elevada a un ngulo de 30 a 40 grados, por
lo menos una hora despus de una comida; espesamiento
y fraccionamiento de los alimentos; uso de medicamentos
procinticos 1,9,20. El tratamiento quirrgico se aconseja
en nios menores de un ao con sntomas severos que
pueden poner en peligro la vida o cuando persiste la
sintomatologa despus del primer ao de vida; el fin
es disminuir el riesgo de necrosis gstrica, perforacin
o muerte 7,11,12. El tratamiento quirrgico consiste en la
reduccin del vlvulo, la correccin del factor predisponente y la fijacin gstrica. La gastrostoma aislada y
otras tcnicas de gastropexia se han realizado en adultos
y en nios con buenos resultados 7,8,12,15,16,18. Cameron et
al. propusieron en nios con vlvulo gstrico crnico
intermitente sin anomalas subyacentes (p.ej. defectos
diafragmticos) una tcnica de gastropexia anterior con
anclajes percutneos en forma de T bajo control gastroscpico y laparoscpico 17.
Se desconoce la frecuencia de RGE en pacientes operados de gastropexia. Nuestra tcnica incluye adems de
la gastropexia como medida antirreflujo, una esofagofundopexia a nivel del cardias, lo que aumenta el ngulo de
His. Adems, todos nuestros pacientes reciben procinticos
y anticidos por un mes en el postoperatorio. Catorce de
nuestros pacientes se hallaban sin sntomas de RGE en
el postoperatorio; slo uno requiri una hemifundoplicatura laparoscpica tipo Toupet por persistencia de la
sintomatologa del RGE un ao despus de la gastropexia
laparoscpica.
Honna et al. realizaron esofagomanometras en ocho
nios con sospecha de vlvulo gstrico idioptico tratados
en forma conservadora. No encontraron diferencias significativas en la presin o en la longitud del esfnter esofgico
inferior en comparacin con el grupo control. Mas an, las
pHmetras en esos pacientes mostraron una reduccin en
el tiempo de exposicin a la acidez (pH<4) en el esfago
cuando los nios se encontraban en posicin prona en
comparacin con la posicin supina 1. Se requieren ms
estudios sobre la fisiopatologa del vlvulo gstrico y la
evolucin postoperatoria para aclarar las reducciones de

acidez cambiando de posicin al nio.
Hay escasos informes de seguimiento a largo plazo de
pacientes despus de una gastropexia laparoscpica. El seguimiento de nuestros pacientes fue de ocho meses a siete
aos. A la fecha los 15 pacientes se encuentran asintomticos; no han tenido ms episodios de dolor post-prandial
ni RGE; no reciben tratamiento mdico antirreflujo; los
controles radiogrficos muestran una anatoma gstrica
normal (Figura 3) y el resultado esttico de las cicatrices
es satisfactorio.
Conclusin
Nuestros resultados confirman que la gastropexia laparoscpica con esofagofundopexia es una buena opcin en el
tratamiento quirrgico de los nios con vlvulo gstrico.
La triada de Brochardt en el vlvulo gstrico en los adultos
no ocurre en la edad peditrica. Finalmente, los episodios
post-prandiales de cianosis, palidez e hipotona en la edad
peditrica, sobre todo en el lactante o en el neonato, pueden
deberse a un vlvulo gstrico y podran poner en riesgo
la vida del paciente.
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155
Artculo de revisin
Dr. Sergio Landa-Jurez,* Dr. Didier Lpez-Prez,** Dr. Ramn David Miguel-Gmez,*** Dra. Roxana
Andraca-Dumit****
RESUMEN
Introduccin: tradicionalmente el abordaje laparoscpico peritoneal para tratar la estenosis ureteropielica (EUP) ha sido
retrocolico, es decir separar para abatir el colon con su mesenterio medialmente, hasta descubrir el rin, que tiene ubicacin retroperitoneal. Con la exposicin del rin a travs del mesenterio colnico se evita la diseccin. El objetivo de esta
comunicacin es mostrar nuestra experiencia con esta variante tcnica.
Material y mtodos: entre 2005 y 2006, se efectuaron 52 pieloplastias para corregir la EUP en nuestra institucin. Once
fueron por laparoscopias por va peritoneal (dos retroclicas y nueve a travs del mesenterio colnico). Con el intestino
delgado deslizado medialmente por la posicin del paciente, se identifica la porcin del mesenterio colnico al nivel donde
hace protrusin la silueta del rin hidronefrotico; encima de ella se incide el mesenterio avascular hasta visualizar el sitio o
la variedad de la EUP. Se hace traccin de la pelvis a nivel de la UUP con sutura transparietal o a travs del trocar auxiliar.
En enseguida se incide el urter lateralmente 2 cm y se anastomosa a la pelvis con sutura continua. El catter doble J
se pasa a travs de la pared una vez terminada la cara posterior de la anastomosis. Se verifica que no haya sangrados o
fugas por las lneas de sutura y finalmente se coloca un drenaje Penrose en las inmediaciones del lecho operatorio.
Resultados: se efectuaron 11 pieloplastias laparoscpicas peritoneales. Nueve fueron transmesentricas en riones
izquierdos. Las edades de los pacientes eran entre 9 meses a 15 aos (promedio 7.87 aos). El tiempo quirrgico oscil
de 180 a 330 minutos (promedio, 255 minutos). Hubo una complicacin: estenosis de la anastomosis en un paciente en
quien no se us un catter doble J.
Discusin: El abordaje laparoscpico transmesentrico (ALT) permiti una diseccin suficiente y rpida de la UUP con
movilizacin mnima de los rganos abdominales. Mantener la pelvis renal distendida sin drenaje luminal a travs del
catter doble J, facilit la identificacin del sitio o variedad de la obstruccin y evit la cistoscopia preoperatoria. Las
desventajas del ALT fueron que la intervencin se limit al rin izquierdo y que se requiri experiencia en el manejo de
los materiales para evitar tiempos operatorios prolongados. El resultado del tratamiento de la obstruccin fue similar al de
la pieloplastia con ciruga abierta.
Palabras clave: Pieloplastia laparoscpica (PPL), unin ureteropilica (UUP), estenosis ureteropilica (EUP), ciruga
abierta.
ABSTRACT
Introduction: Traditionally therapeutic peritoneal laparoscopic approach for uteropelvic junction stenosis (UPJS) has been
retrocolic, taking down the colon and mesentery medially in order to expose the ureter and the renal pelvis. This dissection
is avoided with the transmesentery approach, which is the subject of this paper.
Material and method: Between 2005-2006, we performed 52 pyeloplasties for UPJS; only eleven were done by laparoscopy (two retrocolic and nine transmesenteric). The patient is placed in a lateral position with slight angulation of the
surgical table.
With the intestinal loops displaced to the midline the colon mesentery is incised avoiding damage of vascular structures.
The UPJ and the type of stenosis was identified. The pelvis at the level of the UPJ is retracted with a transparietal suture;
the ureter is incised laterally two cm and is then anastomosed to the pelvis with a continuous suture. A double J catheter
is placed and the anterior wall of the anastomosis is sutured. The absence of bleeding or leakage is verified and a Penrose
drainage is used.
Results: Eleven laparoscopic peritoneal pyeloplasties were done. Nine of them were trasmesenteric in the left kidney.
Patients age was 9 months to 15 years (average of 7.87). Surgical time was 180 to 330 minutes (average of 255). There
was one complication, stenosis in one anastomosis in a patient in whom a double J catheter ws not used.
Discussion: The transmesenteric laparoscopic approach allows ample and quick dissection of the UPJ with minimal mobilization of abdominal organs. The distended renal pelvis with a double J catheter permitt to identify the site and type
of stenosis thus avoiding a preoperatory cistoscopy. The disadvantages of the transmesocolic approach are limited to the
left kidney and that it requires experience in the handling the instruments to avoid prolonged surgical time. The outcome in
solving the obstruction was similar to that obtained with the open technique.
Key words: Laparoscopic pyeloplasty (LP), uteropelvic junction (UPJ), stenosis of uteropelvic junction (SUPJ).
156
a estenosis ureteropielica (EUP) es la causa ms

comn de hidronefrosis infantil; ocurre en 1 de
cada 1500 nacidos vivos, con ligera predileccin por el sexo masculino; es ms frecuente
del lado izquierdo (60%) y puede ser bilateral en el 5%
de los casos. (Figura 2)
rin se expone por detrs del colon; con la ayuda de un

catter ureteral doble J instalado a travs de cistoscopia
en teora se facilita la identificacin del urter. Es decir, hay
que separar el colon con su mesenterio correspondiente de
la fascia de Todd, ya sea el ascendente para el lado derecho
o el descendente para el lado izquierdo y continuar dicha
separacin hacia la lnea media hasta exponer el seno
renal. El catter ureteral se instala previamente a travs
de cistoscopia. 5
Se relata nuestra experiencia con el abordaje laparoscpico peritoneal a travs del mesenterio sin desprender el
colon de la fascia de Todd y colocando el catter ureteral
sin necesidad de cistoscopia.
Material y mtodos
Figura 2. Estenosis ureteropilica preoperatoria.
La correccin abierta o tradicional de la obstruccin

mediante reseccin del sitio estenosado, escisin del tejido
pilico redundante y unin del urter incidido lateralmente hasta 2 cm con la porcin ms pendiente de la pelvis
renal para evitar tensin de la sutura, ha mostrado buenos
resultados hasta en el 95% de los casos. 1 Los abordajes
laparoscpicos retroperitoneales o transperitoneales en
nios desde los 4 meses de edad, alivian la obstruccin con
resultado similar al de intervenciones de ciruga abierta
con la ventaja de ser de mnima invasin. 2,3,4
La pieloplastia laparoscpica peritoneal sigue la misma
metodologa tcnica de la operacin abierta, slo que el
De enero del 2005 a diciembre 2006 se han operado 52

pacientes de pieloplastias para la correccin de EUP en
nuestra institucin. En 41 se utiliz el mtodo abierto
tradicional y en 11 pacientes con edades de entre 9 meses
y 15 aos (media 7.87), la pieloplastia laparoscpica peritoneal. En 9 de stos la EUP fue del lado izquierdo y el
abordaje del rin fue a travs del mesenterio colnico.
En 2 pacientes con hidronefrosis derecha la intervencin
quirrgica fue retroclica.
Para la operacin el paciente se coloc en decbito
lateral con el costado correspondiente al rin afectado
elevando 30 a 60 grados la mesa de operaciones. (Figura
1)
De acuerdo a la edad del paciente se utilizaron 3 puntos de introduccin de los trocares; el primero de 5 mm
a travs del ombligo o al mismo nivel pararectal para un
* Profesor Titular de Urologa Peditrica.

** Residente de 6to ao de Ciruga Peditrica.
*** Medico Adscrito al Servicio de Urologa.

Peditrica del Hospital General del Centro Medico Nacional

La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social.
**** Servicio de Pediatra Hospital Medica Sur.
Correspondencia: Dr. Sergio Landa Jurez. Puente de Piedra
150-214. Colonia Toriello Guerra. CP 14050. Mxico, D.F. E-mail:
milanda prodigy.net.mx
Recibido: abril, 2008. Aceptado: mayo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Landa-Jurez S, Lpez-Prez D,
Miguel-Gmez RD, Andraca-Dumit R. Pieloplastia laparoscpica peritoneal transmesentrica. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):156-60.
Figura 1. Posicin del paciente.
157
Landa Jurez S y cols.
telescopio con visin de 30 grados; otro de 5 mm colocado

en el punto de interseccin de la lnea clavicular media
y la espina iliaca anterosuperior; otro ms de 3 a 5 mm
en la lnea media abdominal a un cm debajo del apndice
xifoides o subcostal sobre la lnea mediaoclavicular. En
unos pacientes se coloc un trocar opcional de 3 mm frente
al telescopio sobre la lnea media axilar a la mitad de la
distancia entre el borde costal y la cresta iliaca y como
auxiliar para la traccin del urter. Una vez instalados
los trocares se identific la protrusin de la pelvis renal
hidronefrtica a travs del mesenterio colnico; se incidi en sus porciones avasculares con bistur armnico o
diatrmico. (Figura 3)
Figura 4. Incisin del mesenterio colnico para descubrir la pelvis

renal dilatada y el sitio de la obstruccin ureteropilica.
dorsal se cerr con sutura continua utilizando PDS 6-0 o

vicryl 5-0. (Figuras 4 y 5)
Terminada la porcin posterior de la anastomosis se
instal un catter ureteral doble J a travs de la pared
abdominal con ayuda de un punzocath calibre 16; se
corrobor su ubicacin en la vejiga cuando se obtuvo orina
Figura 3. Regin transmesentrica y pelvis renal dilatada.
El mesenterio se abri lo suficiente para identificar la

variedad de EUP y permitir una reconstruccin satisfactoria. (Figura 4)
Mantener la pelvis renal distendida o hidronefrtica,
sin drenaje, con un catter ureteral doble J instalado
mediante cistoscopia preoperatoria, facilit la identificacin del sitio preciso de la obstruccin. Identificada la
obstruccin se coloc un punto de traccin para la pelvis
renal a travs de la pared abdominal para colocarla en la
posicin ms conveniente al operador; esto facilit la escisin del tejido pilico redundante o desmembramiento.
En algunos casos se tom otro punto de referencia con
sutura para deslizar el urter a travs del trocar auxiliar.
Enseguida se incidi lateralmente el urter de 1.5 a 2
cm debajo de la obstruccin y se puso un primer punto
de sutura del ngulo de corte del urter a la porcin ms
pendiente de la pelvis remodelada; la pared posterior o
158
Figura 5. Pielotoma.
teida con colorante por las fenestraciones del catter una

vez retirada la gua del catter. (Figura 6). Finalmente se
cerr la porcin anterior de la anastomosis pieloureteral
iniciando en el ngulo inferior con sutura continua. Se
coloc un drenaje tipo Penrose de las inmediaciones de
la plastia ureteropilica al exterior de la pared abdominal
a travs del trocar inferior.
Un paciente fue sometido a pieloplastia laterolateral por

tener insercin alta del urter; otro ms con obstruccin
causada por un vaso polar fue sometido a pieloureteroanastomosis oblicua.
El tiempo quirrgico vari de 180 a 330 minutos con un
promedio de 255 minutos. Hubo dos incidentes durante la
intervencin. Uno fue la prdida transitoria de una aguja
de sutura que finalmente se encontr en el espesor de la
pared abdominal correspondiente al trayecto de uno de
los trocares. En un paciente no fue posible pasar el catter
doble Jde la unin ureterovesical a la vejiga y slo se
dej un drenaje externo tipo Penrose.
La estancia hospitalaria fue de 72 a 96 horas. Hubo
menos dolor postoperatorio y los pacientes se movilizaron
sin ayuda en menor tiempo y sin necesidad de dosis extra
de analgsicos. El drenaje se retir a los 5 das y el catter
doble J a las 6 semanas.
Durante el seguimiento clnico y radiolgico postoperatorio que vari de 6 meses a 2 aos, hubo mejora en la
sintomatologa, del grado de hidronefrosis por ultrasonido
y de la funcin y excrecin renal medidas por gamagrafia.
En un caso que correspondi al paciente en el que no se
pudo pasar el catter transanastomtico se produjo reestenosis de la pieloplastia al sexto mes de la ciruga. Se
resolvi con un colgajo en V de la pelvis hacia la porcin
lateral del urter por va transmesentrica laparoscpica.
Discusin
Figura 6. Anastomosis con sutura continua y colocacin de catter

doble J.
En caso de un vaso aberrante polar como responsable

de la obstruccin ureteropilica la intervencin fue similar,
slo que el punto de traccin ureteral se coloc despus
de haber cortado la unin ureteropielica y de colocar el
urter por delante de dicho vaso.
En un paciente en quien la obstruccin fue causada
por insercin alta del urter se practic pieloplastia laterolateral.
Resultados
Se efectuaron once pieloplastias laparoscopicas peritoneales. Nueve fueron transmesentericas en riones

izquierdos y dos retroclicas en riones derechos. Siete
fueron pieloplastias desmembradas tipo Anderson-Hynes.
La pieloplastia laparoscpica es un tratamiento cada

vez ms empleado entre la poblacin peditrica. 5,6 Para
realizarla se han descrito abordajes retroperitoneal y
peritoneal. El primero tiene la ventaja de que respeta la
cavidad peritoneal, aunque el espacio para trabajar es ms
bien limitado, sobre todo en lactantes. Adems, en casos
de obstruccin por vasos polares, puede haber dificultad
para reposicionar el urter. 7,8
El segundo ofrece mayor espacio para manipular los
instrumentos e identificar las relaciones anatmicas circunvecinas que son familiares a la mayora de los cirujanos.
Su inconveniente puede ser que para exponer el rin,
tradicionalmente se separan el colon y su mesenterio de la
fascia de Todd para reflejarlo hacia la lnea media, lo que
implica mayor diseccin y tiempo operatorios. 9
El abordaje a travs del mesenterio permite disecar
directamente la unin ureteropilica con gran facilidad y
159
Landa Jurez S y cols.
con menor manipulacin intestinal, sobre todo en casos

con gran hidronefrosis o con variantes anatmicas, como
pelvis extrarrenales o anteromediales o como la malrotacin renal y el rin en herradura.
Mantener la pelvis renal distendida o hidronefrotica
sin catter ureteral preoperatorio facilita la diseccin
transmesenterica e identificacin del sitio exacto de la
obstruccin. Por lo tanto, para no vaciar la pelvis renal es
mejor retardar la instalacin del catter doble J hasta
terminada la sutura posterior de la pieloplastia y no como
tradicionalmente se propone, mediante cistoscopia previa
al procedimiento laparoscpico. 5,10
Al instalar el catter es recomendable confirmar la
posicin de su extremo distal al observar reflujo de orina
vesical por las fenestraciones de su extremo proximal que
se puede teir con un colorante. La nica complicacin
ocurri en el paciente en quien no se us una frula en
la plastia con catter ureteral doble Jde calibre adecuado.
Los casos operados va transmesenterica en esta serie
fueron del lado izquierdo ya que la fijacin derecha del
colon a nivel del ngulo heptico se sobrepone a la pelvis renal. En ese caso la exposicin peritoneal del rin
derecho es mejor y menos peligrosa para la vasculatura
intestinal por la va retroclica. Esto es explicable porque
la flexura heptica del intestino grueso es ms baja en el
abdomen con relacin a la flexura esplnica, de fijacin
mas alta lo que permite que la unidad renal se transparente a travs del mesenterio colnico izquierdo, lo que no
ocurre en el derecho. En teora esta disposicin anatmica
limita el abordaje transmesentrico a las EUP izquierdas.
Otras limitantes relativas son mesenterios engrosados
o fibrosados lo que habitualmente ocurre en pacientes
mayores, obesos o con antecedentes de pieloplastias
abiertas o endopielotomias previas, ya que la mayor
cantidad de tejido adiposo o la presencia de adherencias
por inflamacin periureteral respectivamente, elevan el
riesgo de dao a la vasculatura mesentrica durante la
diseccin. 10-12
El abordaje transmesentrico es una alternativa que
requiere menor diseccin que el tradicional retroclico;
permite rpida convalecencia y no compromete el xito
postoperatorio. Sin embargo, se requiere experiencia del
160
cirujano con el manejo de los instrumentos y materiales

de sutura para que los tiempos operatorios no sean prolongados. 10,13-15
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Artculo de revisin
Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo

vesicoureteral
Dr. Mario Riquelme-Heras,* Dr. Arturo Aranda-Gracia,** Dr. Carlos Rodrguez-Ramos,** Dr. Mario RiquelmeQuintero,*** Dr. Mariano Macias***
RESUMEN
Introduccin: el abordaje laparoscpico se utiliza cada vez ms en el tratamiento del reflujo vesicoureteral. Este estudio
muestra los resultados del tratamiento laparoscpico extravesical en 34 nios (41 ureteros) con reflujo vesicoureteral.
Materiales y mtodos: de enero 2001 a diciembre 2007, 34 nios, 27 con reflujo vesicoureteral unilateral y 7 con reflujo
bilateral, fueron operados con reimplantacin vesicoureteral por abordaje laparoscpico extravesical transperitoneal (tcnica
de Lich-Gregoir). La edad media fue 48.2 meses (lmites entre 12 y 62 meses): 27 (80%) femeninos y 7 masculinos (20%).
Cuatro pacientes tenan doble sistema colector completo, con reflujo, sin ureterocele; 27 ureteros tenan reflujo grado III
(66%); 12, grado II (29%) y 2, grado IV (5%).
Resultados: la media del tiempo quirrgico fue 110 minutos en los casos unilaterales y 180 en los casos bilaterales. Todas
las operaciones terminaron satisfactoriamente; slo un caso con reflujo grado III cambi a grado I. Hubo 4 perforaciones
de mucosas; en tres de ellas sin fuga; un caso desarroll un urinoma porque se quitr prematuramente la sonda de Foley.
La hospitalizacin ms larga fue de 72 horas. El tiempo de seguimiento oscil entre 3 y 72 meses; slo tres pacientes
sufrieron infeccin de las vas urinarias.
Conclusin: el reimplante extravesical por laparoscopa para reflujo vesicoureteral es una intervencin segura y eficaz con
resultados similares a los de las tcnicas abiertas pero con hospitalizaciones muy cortas. Se puede emplear en pacientes
con doble sistema colector o realizarse en casos de reflujo bilateral en el mismo tiempo quirurgico. Otra gran ventaja es
la ausencia de espasmos vesicales y hematuria macroscpica que ocurre con abordajes abiertos. La perforacin de la
mucosa fue tratada en el postoperatorio manteniendo un catter de Foley por 3 a 4 das.
Palabras clave: reflujo vesicoureteral, tratamiento laparoscpico, ureterocele, reimplante extravesical, catter de Foley.
ABSTRACT
Introduction: Laparoscopy may have a place in the treatment of VUR, as previously reported in some small series without
impact on current management. In this study we present the results of laparoscopic extravesical transperitoneal treatment
on 41 units of VUR.
Material and methods: Between January 2001 and December 2007, 34 children (41 units) with primary VUR were treated
with extravesical reimplantation (Lich-Gregoir technique) with a transperitoneal laparoscopic approach. Twenty-seven patients had unilateral VUR and seven had bilateral VUR. Four patients had double total collector system associated to reflux
without ureterocele. Patients average age was 48. 2 months (range 12-62 months), 27 (80%) female and 7 male (20%).
Results: The average surgical time was 110 minutes in unilateral and 180 in bilateral VUR. All procedures were successfully completed laparsorcopically and the reflux was corrected in all except in one patient with grade III VUR who changed
to grade I. We had 4 mucosal perforations, 3 of them without leakage, one had a urinoma as the result of early urinary
catheter removal by the patient. Maximal hospital stay was 72 hours. After 15 to 49 months follow-up only one patient had
a urinary tract infection.
Conclusion: This study shows that laprasocopic extravesical transpseritoneal reimplantation for veisco-ureteral reflux is
a safe and successful procedure, with less postoperative complaints, even in bilateral simultaneous and duplex ureters,
with similar success rate, as with open surgery; a considerably shorter hospital postoperative stay, and earlier discharge.
Mucosal perforation was treated maintaining a Foley catheter for 3 or 4 days.
Key words: Vesicoureteral reflux, laparoscopic treatment, ureterocele, extravesical reimplantation, Foley catheter.
161
Riquelme-Heras M y cols.
l tratamiento del reflujo vesicoureteral (RVU)

ha evolucionado en los ltimos cincuenta aos,
de una intervencin quirrgica abierta o tradicional a terapias no quirrgicas. 1,2 A pesar de
que los beneficios de la correccin quirrgica comparada
con el tratamiento mdico contina siendo polmico, las
tcnicas quirrgicas actuales son altamente efectivas para
corregir RVU. 3,20 Actualmente, el tratamiento quirrgico
se considera como el estndar de oro para el tratamiento
del RVU. Sin embargo, el abordaje laparoscpico puede
convertirse en el tratamiento de eleccin por varias ventajas: causa menos dolor; la hospitalizacin es ms corta;
tiene menos complicaciones; sus resultados son similares
o mejores que los de la tcnica abierta.
El reimplante intravesical de los ureteros (tipo Cohen) es el tratamiento estndar para el RUV. Un tnel
submucoso en proporcin de 5:1 del dimetro ureteral
es satisfactorio en el 95% de los casos con la tcnica
de Politano-Leadbetter y en 98% con el de Cohen. Este
ltimo es el ms utilizado y es ms efectivo para el
reflujo vesicoureteral primario. Esta tcnica es simple
adems de ser un mtodo confiable para corregir todos
los grados de reflujo vesicoureteral. El mtodo de Cohen
frecuentemente causa molestias postoperatorias, como
hematuria abundante, espasmos vesicales y hospitalizaciones prolongadas.
Las dos alternativas quirrgicas de mnima invasin
para este padecimiento son la endoscopia y la laparoscopia.
La endoscopia tiene el inconveniente de que puede propiciar migracin de los materiales implantados: condrocitos
autlogos, colgeno bovino, tefln; adems requiere dos
* Profesor Adjunto Ciruga Peditrica. Hospital Christus Muguer

za. Hospital San Jos Tec de Monterrey
** Profesor Adjunto Ciruga Peditrica. Hospital Christus Muguer za
** Anestesilogo Pediatra. Hospital Christus Muguerza
*** Interno Pregrado Escuela de Medicina Ignacio A. Santos
Correspondencia: Mario Riquelme-Heras. Departamento de Ciruga
Peditrica. Hospital Christus Muguerza. Centro Medico Conchita
C1-4 15 de Mayo 1822 Pte. Monterrey, NL 64060 Mxico. E-mail:
liquelme@hotmail.com
Recibido: febrero, 2008. Aceptado: abril, 2008
Este artculo debe citarse como: Riquelme-Heras M, Aranda-Gracia
A, Rodrguez-Ramos C, Riquelme-Quintero M, Macias M. Abordaje
laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral. Acta Pediatr Mex 2008;29(3):161-5.
162
o ms infiltraciones; ocurre una proporcin elevada de

reincidencias despus del primer ao y slo 55 a 82% de
los pacientes tiene buen resultado. 3
El reimplante ureteral extravesical con abordaje abierto
fue descito por Lich y Gregoir a principio de los aos 60
del siglo XX. La ventaja principal de esta tcnica es que es
menos invasiva debido a que la vejiga permanece intacta.
2,6
. No se realizan anastomosis; no causa hematuria, ni
espasmos vesicales. Algunos estudios acerca del abordaje
abierto han informado que hubo xito en 93 a 98% de los
casos. 7,8 Otro estudio de 37 pacientes operados con esta
tcnica para corregir reflujo unilateral y bilateral tuvo una
tasa de xito alta y morbilidad baja. 9
El riesgo de tener problemas de vaciamiento vesical
despus de un reimplante ureteral extravesical bilateral es
de 4 a 15%. Esta complicacin es una de las principales
razones por la que los urlogos pediatras no realizan el
reimplante ureteral extravesical bilateral. Esta tcnica
trat de evitarse en los EE.UU. debido a una tasa elevada
de fallas, en comparacin con el reimplante ureteral intravesical. 10 En las ltimas dos dcadas ha resurgido el
inters en esta tcnica quirrgica, 10,11 debido a un trabajo
basado en la combinacin del reimplante extravesical con
la detrusorrafa 10
La literatura respecto a la tcnica laparoscpica de
Lich-Gregoir para el tratamiento del RUV, no menciona
estudios sobre el impacto que tiene. Los primeros casos
fueron tratados a principios de los aos 90 del siglo XX
y algunas publicaciones se referan a modelos porcinos 15
Otros estudios y experiencias con el tratamiento laparoscpico de RVU fueron los de Sakamoto y cols., Wataru
y cols. y Akihiro y cols. 12-14,21,22 Lakshmanan y Fung
publicaron una serie de 71 pacientes operados con esta
tcnica y obtuvieron 100% de xitos.
El objetivo de este estudio es describir nuestra tcnica,
hallazgos, resultados y recomendaciones
Materiales y Mtodos
De enero de 2001 a diciembre de 2007, 34 nios (41 ureteros) con RVU primario fueron tratados con reimplantacin
extravesical por laparoscopia transperitoneal; fueron 27
nias (80%) y siete nios (20%). 27 pacientes tenan RVU
unilateral y siete bilateral. Cuatro pacientes tenan doble
sistema colector total con reflujo sin ureterocele. La media
en edad fue de 48.2 meses (lmites entre 12 y 62 meses);
Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral
27 ureteros tenan grado III (66%); 12, grado II (29%) y

dos grado IV (5%).
Tcnica quirrgica
Bajo anestesia general con relajacin muscular completa

el paciente se coloca en posicin supina. Se introduce una
sonda de Foley o catter urinario. El cirujano se sita detrs
de la cabeza del paciente, con el asistente a su izquierda y
el instrumentista a su derecha. El monitor se coloca en la
parte inferior (pies del paciente) de la mesa quirrgica.
Se insufla la cavidad abdominal con tcnica cerrada con
la aguja de Veress a una presin de 8 a 10 mmHg de CO2
para realizar un neumoperitoneo. Se utilizan instrumentos
de 3 a 5 mm y lente de 4mm 30 grados. Se coloca un trocar
de 5 mm en el rea umbilical; otro de 5 mm en la lnea
medioclavicular derecha, ligeramente supraumbilical, para
el bistur armnico. Un tercer trocar de 3mm o 5mm se
coloca a la izquierda.
La porcin distal del uretero afectado se diseca hasta
la unin ureterovesical a travs de la superficie posterior
del ligamento ancho, cortando la arteria tuboovrica y el
ligamento redondo (Figuras 1 y 2) con objeto de ampliar
el rea de trabajo, lo que permitir mejor movilidad de
los instrumentos. En los primeros casos se realizaba
una diseccin a travs del borde anterior del ligamento
ancho; sin embargo, se vio que disecando a travs de su
superficie posterior, los movimientos del instrumental
eran ms fciles.
Con el bistur harmnico se crea un tnel en el detrusor
lateral de 2.5 a 3 cm. hasta la unin vesicoureteral. (Figura
Figura 2. Corte del ligamento redondo.
3) Se usa una sonda de Foley por la cual se instila solucin

salina para facilitar el corte de la pared muscular de la
vejiga evitando perforar la mucosa.
Figura 3. Tnel en el detrusor lateral hasta la unin vesicoureteral.
Figura 1. Unin ureterovesical extravesical.
Una vez expuesta la mucosa, el uretero se coloca en el

lecho de la detrusorrafia aproximndolo con 3 a 4 puntos
separados con ethinbond 2-0, para crear un tnel submucoso ms largo (Figura 4). Es importante que la primera
sutura superior o ceflica no sea muy tensa para lograr
buen flujo urinario en el uretero.
En los varones se tendr cuidado de no lesionar el
conducto deferente, que pasa por arriba del uretero, cerca
de la unin ureterovesical.
Se realiza un cistograma transoperatorio por medio
de fluroscopia con material de contraste hidrosoluble y
163
Riquelme-Heras M y cols.
Figura 4. Puntos de ethibond para el tnel submucoso.
Figura 6. Histograma transoperatorio.
en algunos casos cistoscopia al final del procedimiento

quirrgico para confirmar que el reflujo se ha corregido,
(Figuras 5, 6) y que no existan fugas. En ningn paciente
se us drenaje peritoneal.
La mayora de los pacientes egres antes de 48 horas del
postoperatorio con una sonda de Foley colocada. El dolor
postoperatorio fue controlado con paracetamol.
La media del tiempo quirrgico fue de 110 minutos
en RVU unilateral y de 180 en RVU bilateral. Todos los
procedimientos fueron completados satisfactoriamente
por laparoscopia y el reflujo fue corregido en los 33 pacientes. Un paciente, con RVU grado III cambi a grado
I. En todos los pacientes la cistografia postoperatoria
fue normal.
En cuatro pacientes (10% de las detrusorrafias), ocurrieron perforaciones nicas de la mucosas de 2 a 3 mm
de dimetro. Estas perforaciones no fueron suturadas,

y no se dej ningn drenaje. En tres pacientes no hubo
fuga de orina y se dej la sonda de Foley por 3 a 4 das;
un paciente forneo se quit la sonda de Foley antes de
las 48 horas y desarroll un urinoma que requiri una
intervencin abierta.
En todos los pacientes hubo hematuria microscocpica
y ninguno tuvo espasmo vesical. Un paciente tuvo pielectasis transitoria que se identific en un ultrasonido de
control; desapareci en controles posteriores.
El seguimiento oscil entre 15 y 72 meses; slo tres
pacientes tuvieron infeccin urinaria postreimplnte. El
tiempo promedio de estancia hospitalaria fue dos das.
Figura 5. Cistoscopia transoperatoria.
164
DISCUSIN
Los resultados de este estudio mostraron que el reimplante

con laparoscopia extravesical en el RVU es un mtodo
seguro y eficaz. Causa menos molestias postoperatorias,
menos das de hospitalizacin y da resultados similares
a los de las tcnicas abiertas. Puede aplicarse en ureteros
dobles o realizarse simultneamente en reflujos bilaterales.
Estos resultados fueron similares a las series mencionadas.12,14-16,18,19,23.
Marberger no recomendaba el reimplante bilateral; sin
embargo, nuestros pacientes (14 ureteros) tuvieron resultado satisfactorio con el mtodo laparoscpico nico.
En mujeres recomendamos el acceso al uretero a travs
de la superficie posterior del ligamento ancho y no por
debajo de la trompa de Falopio, lo que permite un movimiento ms libre del instrumental laparoscpico. 24
Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral
No hay necesidad de suturar las pequeas perforaciones de la mucosa porque los ureteros se comportan como
parches e impiden la fuga, como se demostr en un estudio
experimental. 17
El reimplante bilateral extravesical puede realizarse
sin causar disfuncin urinaria. Puede hacerse en ureteros
dobles con resultado satisfactorio, si no hay dilatacin
importante.
Realizamos este procedimiento laparoscpico para el
tratamiento del RVU, con tres trocares. El bistur harmnico disminuye considerablemente el sangrado durante la
creacin del tnel del detrusor.
Se recomienda realizar un cistograma transoperatorio
para detectar fugas y corroborar el xito del reimplante. En
los primeros 15 pacientes realizamos tambien cistoscopia
con objeto de conocer los hallazgos endoscpicos despus
del reimplante; en el resto ya no se realiz.
CONCLUSIN
El tratamiento laparoscpico para el RVU se convertir

en el mtodo de eleccin en el futuro. Sin embargo, es
necesaria ms experiencia con el mtodo.
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165
Artculo de revisin
Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral. Informe de
un caso y revisin de la literatura
Dr. Hugo Salvador Staines-Orozco,* Dr. Miguel Alejandro Galindo-Campos**
RESUMEN
Introduccin: las hernias lumbares son resultado de un defecto en la pared posterior abdominal. Son infrecuentes en nios, en quienes
se han informado slo 45 casos: 19 fueron de naturaleza congnita. Es comn que se acompaen de otras malformaciones.
Caso clnico: nia de 45 das de edad con hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral; con agenesia de la novena a la
doceava costillas del lado de la hernia, deformidad de la columna dorsolumbar y agenesia renal unilateral. Se corrigi quirrgicamente
mediante la colocacin de una malla de fibra de polister.
Discusin: las hernias lumbares congnitas son ms comunes en varones y en el lado izquierdo. El caso que se presenta tena la hernia
en el lado derecho. La colocacin de la malla protsica fue necesaria debido a la friabilidad de los bordes musculares. Se recomienda la
correccin quirrgica durante el primer ao de vida para evitar la encarcelacin de la hernia.
Palabras clave: hernia lumbar congnita, sndrome lumocostovertebral, malla protsica, agenesia renal, deformidad de columna.
ABSTRACT
Introduction: Lumbar hernias result from a defect in the posterior abdominal wall. They are uncommon in children; only 45 cases have
been reported, and 19 of these, were congenital. They are usually associated with other malformations.
Case report: A 45 days old female presented with congenital lumbar hernia, lumbocostovertebral syndrome and absence of the 9th to the
12th ribs. A deformity of the dorsolumbar spine and a unilateral renal agenesis were also present. Surgical correction was performed using
polyester fiber mesh.
Discussion: Lumbar congenital hernias are more frequent in males in the left lumbar region; in this case the defect was on the right lumbar
region. The use of a prosthetic mesh was necessary in view of the frail muscular edges. Surgical correction during the first year of life is
recommended in order to avoid complications.
Key words: Congenital lumbar hernias, lumbocostovertebral syndrome, prosthetic mesh, renal agenesis, spinal deformity.
as hernias lumbares se encuentran entre las

patologas menos frecuentes en pediatra y
generalmente se acompaa de otras malformaciones 1-6. Se les conoce tambin como hernias
parietolumbares. Pueden ocurrir en dos sitios: en el espacio lumbar superior o en el inferior. El superior, tambin
*

**

Cirujano Pediatra. Hospital General de Ciudad Jurez. Docente de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez
Estudiante del dcimo semestre del Programa de Medicina.
Universidad Autnoma de Ciudad Jurez
Correspondencia: Dr. Hugo Salvador Staines-Orozco. Pedro Rosales de Len No. 7510-117 Col. Las Fuentes. CP 32500 Cd. Jurez,
Chihuahua, Mxico
Este artculo debe citarse como: Staines-Orozco HS, Galidno-Campos MA. Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral.
Informe de un caso y revisin de la literatura. Acta Pediatr Mex
2008;29(3):166-8.
166
llamado tringulo de Grynfelt-Lesshaft, cuyos lmites

suelen no estar muy bien definidos, son: arriba el borde
inferior de la decimosegunda costilla, medialmente el
msculo cuadrado lumbar y lateralmente el borde superior
del oblicuo interno 3. El espacio inferior, tambin llamado
tringulo de Petit tiene como lmites: adelante, la cresta
iliaca, lateralmente el borde posterior del oblicuo externo
y medialmente el msculo dorsal ancho 3.
Desde 1802 y hasta junio del ao 2002, slo se han
descrito 45 casos de hernias lumbares en nios 5,7. De
ellos 19 se diagnosticaron en el periodo neonatal, 14 de
los cuales tenan sndrome lumbocostovertebral, como en
el que se presenta 5,7.
La teora ms aceptada sobre la etiologa de estas malformaciones se basa en los estudios de Touloukian quien
sugiere que se originan entre la tercera y cuarta semanas
de gestacin debido a estrs causado por anoxia transitoria
que afecta a los somitas a partir de los cuales se desarrollan
los cuerpos vertebrales, costillas, msculos y fascias. Esto
Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral
Figura 1. Paciente de 45 das de edad con hernia lumbar derecha en tres posiciones.
da lugar a malformaciones de la pared toracoabdominal y

predispone a herniacin 8.
Nuestro caso present adems agenesia renal derecha. Publicamos este caso por su extraa presentacin y
hacemos nfasis en el uso de material protsico para su
reparacin.
piel del defecto, se disec el tejido celular subcutneo, se

identific el borde muscular del defecto a 1 cm por debajo
del borde inferior de la octava costilla, a 1 cm medialmente
de los msculos lumbares, a 2 cm sobre la cresta iliaca y
a 2 cm del borde externo del recto anterior del abdomen
derecho. Se identific un defecto de forma ovalada que
DESCRIPCIN DEL CASO
Nia de 45 das de edad, nacida por parto eutcico. Desde

su nacimiento se vio que tena aumento de volumen fcilmente reducible en la regin posterolateral derecha del
abdomen, que aumentaba de tamao con el llanto. A la palpacin la hernia meda 7.0 x 5.0 cm; estaba limitada arriba
por la octava costilla, afuera por los msculos lumbares,
adelante 2 cm arriba del borde superior de la cresta iliaca
y medialmente 2 cm por fuera del borde externo del recto
anterior derecho del abdomen. Una RX toracoabdominal
mostr ausencia de la novena, dcima, undcima y duodcima costillas y deformidad de la columna vertebral entre
D9 y L2. El ultrasonido revel agenesia del rin derecho.
La paciente fue dada de alta a los siete das de vida sin
ningn sntoma. A la sexta semanas de vida fue reevaluada
y se decidi operarla para evitar alguna complicacin como
incarceracin. Se hizo una incisin transversal sobre la
Figura 2. Correccin quirrgica con reforzamiento protsico (tres

vistas).
167
Staines Orozco HS y Galindo Campos MA
meda 7 x 5 cm de dimetro mayor transverso. A continuacin se disec 1 cm del permetro del borde muscular,
separndolo del peritoneo. Se trat de realizar un cierre
primario que no fue posible debido a la fragilidad de los
bordes musculares y la amplitud del defecto.
Debido a esto se reforzaron los bordes musculares
superior e inferior con una malla protsica de fibra de
polister, que se fij con puntos simples en U de prolene
3-0. Luego se cerr el defecto uniendo ambos bordes reforzados y se suturaron con puntos de colchonero separados
de prolene 3-0. Se coloc un drenaje de Penrose entre la
pared muscular y el tejido celular subcutneo. Finalmente
se cerr la incisin quirrgica con catgut 3-0 en el tejido
celular subcutneo y prolene 4-0 intradrmico.
El postoperatorio transcurri sin complicaciones. Se
obtuvo un drenaje seroso durante seis das a travs del
Penrose que disminuy gradualmente hasta desaparecer;
se retir al sptimo da del postoperatorio.
DISCUSIN
Las causas ms frecuentes de la hernia lumbar son un

traumatismo intenso, infecciones o complicaciones
quirrgicas en esa regin 5. La forma congnita ocurre
en el 10% de los casos y generalmente se acompaa de
alteraciones mielodisplsicas 7,9; ms frecuentemente, de
malformaciones del sistema musculoesqueltico de la
regin lumbar, el ms comn de los cuales es el sndrome lumbocostovertebral 10. Debido a esta asociacin, el
diagnstico de hernia lumbar congnita, ha de apoyarse en
estudios de gabinete: radiografas, ecogramas y tomografa
computada toracoabdominales con objeto de identificar y
localizar defectos asociados 3,5,6.
Se indica el tratamiento quirrgico durante el primer
ao de vida para evitar la incarceracin, aunque sea infrecuente, as como para evitar que aumente el tamao del
defecto con el crecimiento del paciente 3,5.
168
El presente caso clnico tuvo una forma rara de hernia

lumbar acompaada de defectos lumbocostovertebrales
y adems, ausencia del rin derecho 10. Existen algunas
particularidades que remarcamos: las hernias lumbares
congnitas son ms frecuentes en varones 2:1; ms comn
en la regin lumbar izquierda3; en nuestro caso se trat de
una nia y el defecto se encontraba en la regin lumbar
derecha. La mayora de los casos descritos en la literatura
tiene hernias pequeas que pueden corregirse con cierre
primario. Cuando se trata de defectos ms grandes se
sugiere efectuar rotacin de los colgajos musculares o el
uso de una malla protsica 2,3,10. Con esta ltima tcnica
hubo buen resultado en nuestro caso, ya que aument la
resistencia de los bordes reforzados.
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Anuario
Hospital del nio IMAN (de 1974 a 1977)
1974
Miguel lfredo Vargas Gmez
1975
Fernando Villegas lvarez
55 32 98 60
56100935
044 55 55 08 64 68
O4455 22705758
mivargas43@yahoo.com
fvadiaz@prodigy.net.mx

Hospital ABC
INP y UNAM
Fernando Gonzlez Reyes
Eduardo Del Campo Mndez
Hospital Infantil de Legaria

55271449
Jos Rangel Aspe
Carlos A. Zol Reyes
Jos Gallegos Venegas

01 351 5120866
3511032263
drgallegosvenegas@yahoo.com.mx
Hospital Municipal de Zamora
1975
Rubn Lpez Blumenkron
1976
Jernimo Coln Cano
01 74484-3687
045 2222124552
045 7444491187
lopezblu@yahoo.com
colin09@prodigy.net.mx
Hospital Guadalupe
Hospital Privado de Magallanes
169
Anuario
Manuel Maldonado Leal
Di Lauro Delgado Lus A.
1976
Juan Manuel Vera Lancn
01 656 6173211
01 656 6110976 consultorio
045 656 1849190
manuelveralancon@hotmail.com
Privado
1976
Edmundo Rodrguez Aranda
Felipe Joel Jimnez

01 662 2111664
045 662 2570199
drjjimenez@yahoo.com.mx
drjhjimenez@yahoo.com.mx
Sanatorio San Francisco
1977
Ulises Garza Luna
01 (81) 830017-02
045 8183622306
edrodriguezaranda@prodigy.net.mx
ulisesdejgarza@hotmail.com
Consulta Privada
1977
Ricardo Peniche Garca
Humberto Javier Monroy Seplveda
01 999 9201463
01 6461761581
045 999 9550358
045 6461272185
dr_rpeniche@yahoo.com
humbertojmonroy@gmail.com
Hospital General Regional No.1 IMSS

Mrida,Yucatn
Jalil Fallad Villegas
170
Marisela Zrate Gmez
01 (834) 3130887
01 (81) 83465231
045 (834( 3111094
045 8183091631
jfallad@mac.com
mzarate@ccr.dsi.uanl.mx
Hospital Infantil de Tamaulipas
Hospital Universitario Dr. J.E. Gonzlez

UANL
Anuario
HOSPITAL DEL NIO DIF (Slo generacin 1978)

1978
Jaime ngel Olvera Durn
1978
Andrs Cordero Olivares
01 6622 606282
045 6622230317
cpjaod@yahoo.com.mx
Hospital Adolfo Lpez Mateos ISSSTE
Francisco Jess Bustamante Ibarra
acol_2@hotmail.com
Hospital Infantil de Hermosillo
Elas Figueroa Arroyo
01 646 1763655
045 646 1794826
drpanchobustamante@hotmail.com
Hospital Clnica ISSSTE Ensenada
Carlos Castro Medina
Rodolfo Monroy Laborde
camcs1900@yahoo.com.mx
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA DIF (de 1979 a 1983)

1979
Vctor Javier vila Daz
1979
Carlos Valds Hernndez
01 667 7127931
045 667 7112028
vicavila49@hotmail.com
Privado
171
Anuario
Ral Garnier Campillo
Csar Augusto Villatoro Mndez
01 686 5522890
045 686 5501768
rgarnier@gmail.com
rgarnier@hospitalhispanoamericano.
com
045 626 6260405

cvillato@gmail.com
Privado
1980
Jos Rafael Reyes Zepeda
Hugo Salvador Staines Orozco
01 (686) 5552554
01 656 6178162
045 (686) 9465294
045 656 6269723
rafaelreyes2003@hotmail.com
hsatines@uacj.mx
Hospital General ISSSTE
1980
Camilo Albornoz Mendoza
Hospital Poliplaza Mdica
1980
Eduardo Teneyuque Gonzlez
01 (867) 714 8344
045 (867) 987 0880
etene51@gmail.com
Hospital de especialidades San Jos
ISSSTE
1981
Alejandro Andrade Lortia
Guillermo Gonzlez Romero

56785865
04455 55033610
andradelor49@hotmail.com
memogonzalez@prodigy.net.mx
Privado
Jorge Alberto Gonzlez Nava

01 656 6174627
Miguel ngel Ojeda Valds

01 (444) 8174 471
045 4444 178090
jaen@prodigy.net.mx
Poliplaza Mdica
172
ovmangel@hotmail.com.mx
Hospital General Zona 1 IMSS
Anuario
1981
Francisco Snchez Prieto
1982
Jos Lus Balanzar Serna
01 (614) 4165702
01 7444858122
045 81 11553585
045 744 4492033

vasejo@hotmail.com
Hospital del Pacfico
Ricardo Sosa Lpez
Eduardo Ignacio Marvn Carmona
58194304
58101615
04455 16819019
unidadquirurgica@yahoo.com.mx
sosp_18@yahoo.com.mx
eduardomarvan@yahoo.com
Unidad Quirrgica Especializada
Privado
Leopoldo Torres Contreras
52031650
Jacinto A. Navarro Alvarado
5606 1699
04455 17763348
ltorres@yahoo.com
ltorres@sm.pemex.com
Hospital de Concentracin Sur
PEMEX
1982
Rogelio Silva Gutirrez
1983
Jorge Eduardo Gallego Grijalva
01 777 316 1112
56527042
045 777 3174662
04455 54089911
rogesilvagtz@hotmail.com
jcgallego53@hotmail.com.mx
Privado
Hospital 20 de Noviembre
Jos Ral Vzquez Langle
Csar Ramiro Martnezgarza Artasnchez
01(722) 272 3734
01442 2185439
045 55 52614381
045 442 1731427

drmartinezgarza@yahoo.com
rockymga@prodigy.net.mx
Centro Mdico Nacional Siglo XXI

IMSS
Hospital General de Quertaro
173
Anuario
1983
Hctor Manuel Azuara Fernndez
55865265
Raymundo Sandoval Guerrero

01 (667) 7139872
045(667) 7513754
drhazuara@prodigy.net.mx
raymundosandoval@hotmail.com
Hospital MIG
Clnica Hospital Culiacn
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA SS (de 1984 a 2008)

1984
1985
Antonio Francisco Gallardo Meza
Jorge Enrique Maza Vallejos
01 33 38320045
56707245
045 33 3661 3721
04455 51007395
antoniogallardo_@hotmail.com
Hospital General de Occidente
Alejandro Gonzlez Padilla
Inpjmeza@servidor.unam.mx
INP
David Moreno Cisneros
01 (477) 1048534
045 4777244019
glezpadilla@hotmail.com
n4891@aol.com
Hospital Sto. Toms (Privado)
Carlos Eduardo Villalpando Alfaro
174
Sergio Njera Ruano
52922391
55686907 - 2230
0445554092504
04455 51006595
cvillalpando@hotmail.com
snajera2@prodigy.net.mx
Privado
Hospital ngeles de Interlomas
Anuario
1985
Mario Riquelme Heras
1986
Armando Martnez de la Barquera
01 744 4870822
045 744 4491928
cima_riquelme@hotmail.com
Privado
Rodolfo Sal Seplveda Herrera
amtzbarquera@hotmail.com
Mdico Papagayo
Juan Lus Saucedo Medina
6181295304
01 461 6122401
6181005781
045 461 139 4885
drsaulsepulveda@yahoo.com.mx
saucedoluis@yahoo.com
Hospital General de Durango SSA
Privado
1986
Mario Alberto Gonzlez Palafox
Jorge Varela Beltrn
01 722 2437958
01 686 5535026
045 222 3045609
045 686 9468866
riomar1955@hotmail.com
drvarela@telnor.net
Hospital Infantil de Tlaxcala
Privado
1987
1987
Pastor Escrcega Fujigaki
Jos Manuel Ruano Aguilar
01 228) 8156646
55686907
045 228) 9790237

drpastor_ef@yahoo.com
04455 5102 2200

joseruano@cirugiapediatrica.com
jm_ruano@yahoo.com
CEMEV DR. RAFAEL LUCIO
Hospital ngeles Pedregal
175
Anuario
1988
Hermelinda Espinosa Jimnez
Ricardo Sainz Castro
01 (33) 38131550
56732640
045 (33) 3331373937
04455 5503 6184
lindaespinosa2003@yahoo.com.mx
ricardosainz@yahoo.com
Hospital ngeles del Carmen

(Guadalajara)
Manlio Vicente Hernndez Chvez
Francisco Cabrera Esquitn
56686311
52720559
0445554017429
04455 54555202
manlioh@yahoo.com.mx
fcabrerae@prodigy.net.mx
Privado
1988
Oscar Garca Murray
1989
Roberto Aguilar Anzures
56514825
04455 54136127
ogmurray@aol.com
raguilaranzures@yahoo.com
INP
Eduardo Olazbal Ceniceros
Oscar Adrin Cuellar Guerra
01 (871) 7187331
56620182
crolazabal@hotmail.com
04455 54330625
guerra@hotmail.com
cuegon@mx.internet.net
Hospital Sta. Teresa
1989
Alfonso Yamamoto Nagano
176
Carlos Garca Hernndez
52438821
56874976
04455 54164100
04455 54046904
alfyamamoto@hotmail.com
carloscirped@hotmail.com
Hospital Metropolitano
IMSS
Privado
Anuario
1989
Gerardo Izundegui Ordoez
1990
Vctor Manuel Lara Mrquez
01 (993) 3148792
01 464 641 0355
045 (993) 3113086

jizundegui@yahoo.com
izundegui60@hotmail.com
045 464 646 0334
Hospital AIR
lara_manuel3@yahoo.com
Privado
1990
Jos Humberto Vzquez Jackson
Carlos Fernando Mosqueira Mondragn
01 33439832
5532 3372
045 333 1270945
04455 54087328
humbervaz@gmail.com
carlosmosqueira@yahoo.com
Puerta de Hierro
Hospital General de Mxico
Sergio Landa Jurez

5697 2300
Hugo Uro Huerta

01 993 3540341
045 993 3981060
milanda@prodigy.net.mx
Centro Mdico Nacional Siglo XXI
IMSS
Mdica Sur
1991
Hctor Rubio Macas
huh2309@hotmail.com
Hospital Infantil Villahermosa
1991
Lus Herrera Preciado
01 664 6215573
0133 3121 4756
045 664 1888337
045 33 31000823
luisherrerapre@terra.com.mx
Hospital San Jos
Jorge Rafael Espinosa Becerra
Privado
Ricardo Ortega Morn
01 (442) 2243543
01(442) 216 6551
045 (442) 226 1771
045 442 2231270
drjespinosa@hotmail.com
Hospital ngeles de Quertaro
Privado
177
Anuario
1992
Javier Hernndez Arriola
Jorge Ignacio Tapia Garibay
01 (951) 5152995
01 443 3121194 y 443 3405023
045 951 5471016
045 443 3181243

jtapiag@prodigy.net.mx
Privado
1992
Arsenio Enrique Hernndez Flota
Hospital Infantil de Morelia
1992
Ricardo Tsuji Ruz
01 999 9441393
01 351 5177783
045 999 9473700
045 351 5198021
chenohdez@prodigy.net.mx
rtr6108@hotmail.com
Privado
Hospital General de Zamora
1993
Miguel ngel Garrido Rojo
Jos Manuel Tovilla Mercado
01 667 7169618
5813 1206
045 667 1370060
04455 5433 1169
mickygarrido@hotmail.com
tovilla@prodigy.net.mx
Privado
Alma Dinorah Gonzlez Castillo
Juan Manuel Garca Higuera
01777 326 0684
01 427 2725397
045 777327 2971
045 427 2714129
alma_dinorah@yahoo.com
Hospital del Nio Morelense
1993
Moiss Ismael Guzmn
Privado
1994
Lus de la Torre Mondragn
01(222) 2857175 y 01 222 239 0957
045 55 55063085
luisdelatorre@internet.com.mx
hirschsprung@gmail.com
Hospital para el Nio Poblano
Unidad de Especialidades Peditricas
178
Anuario
Rodolfo ngel Landa Garca

5264 6513
Pablo Lezama Del Valle

5584 7107 y 55798116
04455 54158191
rodolfoangel.landa@gmail.com
drlezama@prodigy.net.mx
Hospital Manuel Gea Gonzlez
Rosendo Snchez Anaya
Ernesto Revilla Cepeda
01 449 912 7053

01 449 9143340
drchendito@yahoo.com
Grupo Mdico Humanitas
1994
Francisco Snchez Garca
1995
Carlos Caldern Elvir
5660 0520
04455 51039872
carlos_calderon2001@hotmail.com
Privado
Vctor Manuel Santana Maldonado
Mario Mendoza Sagaon
mmsagaon@yahoo.com
Hospital Infantil de Suiza
1995
Jos Adolfo Peralta Bustamante
Manuel Fabin Mora Valles
01 (477) 788 5618
01 (656) 6189497
045 (477) 7524187
045 (656) 611 5800
drjaperalta02@yahoo.com.mx
memora@prodigy.net.mx
infmora@prodigy.net.mx
Hospital Materno Infantil de Len Gto.
Pensiones Civiles del Estado
179
Anuario
1995
Gustavo Varela Fascineto
5528 7523
1996
Alfredo Jos Machuca Vaca
58127341
04455 54546179
varelafas@aol.com
ajmachuca@yahoo.com.mx
Mdica Sur
Hospital ngeles de las Lomas
1996
Roberto Morales Ramrez
Jos Alfredo Martnez Hernndez
01 961 6170700
01 777 3262244
045 961 6031884
045 777 1132251

amarhdz@yahoo.com
Hospital de Especialidades Peditricas

Tuxtla Gutirrez, Chiapas
Instituto Mexicano de Trasplantes
1997
Rafael Alvarado Garca
5684 7114
01 (618) 8336213
044 55 55419514
045 (618) 1342705
patifo2006@prodigy.net.mx
mipediatraalvarado@hotmail.com
ruedaochoahr@hotmail.com
Hospital 20 de Noviembre ISSSTE
Hospital General de Durango SSA
1997
Juan Carlos Duarte Valencia
180
Hugo Rafael Rueda Ochoa
1998
Guillermo Hernndez Peredo Rezk
01 664 1041699
01 (228) 8173399 y 921 2123551
0456641248857
045 228 8520412
jcduarteva@gmail.com
guiperedo@yahoo.com
Hospital ngeles
Centro de Especialidades Mdicas

del Edo. De Veracruz Dr. Rafael
Lucio
Anuario
Jos Guillermo Martnez Flores
Toms Torres Manjares
01 81 83701516
01 229 9323186
045 81 82532257
045 229 929 4248
jgmomtzf@hotmail.com
Privado
Uriel Iriam Orozco Gordoa

56712437
jaro682001@yahoo.com
Privado
Elizabeth Del Carmen Trevio Valdez

01 81 83687896
04455 25582072
uiriam@prodigy.net.mx
elitrevi80@hotmail.com
Privado
Privado
1999
Jos Antonio Gutirrez Urea
1999
Jos Francisco Gonzlez Zamora
38485590
5666 0609
045 333 9554631
04455 26581696
jagu0506@yahoo.com
jagutierrezurena@hotmail.com
govi0109@prodigy.net.mx
Centro Mdico Puerta de Hierro
2000
Ma. De la Concepcin Sara Corts Quesada
56667016
Alba Roco Barraza Len

01 662 2181143
045 662 2566983
saracq68@yahoo.com.mx
Privado
Salomn Sergio Flores Hernndez

56761841
arb69leon@yahoo.com
Clnica San Benito
Jos Lus Olivera Vzquez

5733 6339
04455 54190781
ssfloreshdez@yahoo.com.mx
Privado
garradejaguar69@yahoo.com
INP
181
Anuario
2003
Gustavo Aguirre Francisco
2004
Gabriela Almazn Bonora
26104090
04455 54095229
gusfrangui@yahoo.com.mx
gaf1967@avantel.com
04455 11722943
bonora3007@yahoo.com.mx
Adriana Iliana Castillo Aguirre
Jorge Alberto Cant Reyes
55948344
01 81 83575466
04455 32544404
045 81 81628222
adriana_castillo13@yahoo.com.mx
jacr@yahoo.com.mx
Privado
Ruth Palafox Snchez
Rosalinda Camacho Moreno
56151034
56127014
04455 2858 6978
04455 54065423
palafoxruth@yahoo.com.mx
Hospital ngeles del Pedregal
2008
David Mndez Martnez
davidmendezmartinez@yahoo.com
camachomr@hotmail.com
INP
2008
Fabin Snchez Sagastegui
fsanchez_sagastegui@hotmail.com
Ricardo Alberto Alba Palacios

01 618 113691
04455 19 731636
albamd@hotmail.com
182
Anuario
Vernica Martha Garca Lpez
madiberty@hotmail.com
LISTA DE JEFES DE RESIDENTES
Miguel Alfredo Vargas Gmez

1973
Fernando Gonzlez Reyes
1974
Fernando Villegas lvarez
1975
Juan M. Vera Lanchn
1976
Ricardo Peniche Garca
1977
Jaime Olvera Duran
1978
Vctor vila Daz
1979
Hugo Staines Orozco
1980
Guillermo Gonzlez Romero
1981
Jos Balanzar Serna
1982
Hctor Azura Fernndez 1983
Antonio Gallardo Meza
1984
Jorge A. Maza Vallejos 1985
Mario Gonzlez Palafox
1986
Pastor Escarcega Fujigaki
1987
Ricardo Sainz Castro
1988
Alfonso Yamamoto Nagano
1989
Jos Humberto Vzquez Jackson
1990
Hctor Rubio Macas
1991
Jorge Tapia Garibay 1992
Jos Manuel Tovilla Mercado
1993
Luis de la Torre Mondragn
1994
Adolfo Peralta Bustamante
1995
Roberto Morales Ramrez
1996
Hugo Rafael Rueda Ochoa
1997
Guillermo Hernndez Peredo Rezk
1998
Jos Antonio Gutierrez Urea
1999
Alba Roco Barraza Len

2000
Secundino Lpez Ibarra
2001
Antonio Germn Nango Mndez
2002
Gustavo Aguirre Francisco
2003
Gabriela Almazn Bonora 2004
Francisco Antonio Medina Vega
2005
Francisco Antonio Medina Vega
2006
Amador Ramrez Resendez
2007
David Mndez Martnez
2008
RESIDENTES DE CIRUGIA PEDIATRICA EN
FORMACION
RIV-

RIII-

RII-

RI-

Mara Goretty Cabrera Tovar

Gabriel Camacho Alva
Joaqun Cordoba Ortega
Wilver Herrera Garca
Silvio Carmona Librado
Jonathan Cruz Ramos
Alejandro Gmez Ruiz
Jos Luis Renedo Ros
Rogelio Sancho Hernndez
Hctor Diliz Nava
Karla Alejandra Soto Jasso
Rodrigo Daz Machorro
Jaen E. Chvez del riego
Miriam Berenice Gonzlez
Mondragn
Noe Villanueva Lpez
183

Julio
II Curso sobre la Interpretacin de Gasometras en
Pediatra
Coordina: Bil. Mara del Pilar Prez Martnez
Fecha: 14, 15, 16, 17 y 18
Sede: Sala B
Duracin 30 horas
III Curso de Cardiologa para el Pediatra

Coordina: Dr. Hctor Osnaya Martnez
Fecha: 2, 3 y 4
Sede: Auditorio
Duracin 18 horas
Curso de Actualizacin en Ciruga Oncolgica

Peditrica
Coordina: Dr. Jaime Shalkow Klincovstein
Fecha: 23, 24 y 25
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Agosto
XI Curso Nacional de Actualizacin en el Manejo de
Enfermedades Respiratorias y Alrgicas
Coordinan: Dr. Carlos Len Ramrez y Dr. Francisco
Cuevas Schacht
Fecha: 6, 7 y 8
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
II Curso-Taller de Estomatologa para el Recin
Nacido
Coordina: Dr. Eduardo De la Teja ngeles
Fecha: 13, 14 y 15
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Curso Accesos Vasculares en Pediatra
Fecha: 15
Sede: Sala B
Duracin: 6 horas
184
I Curso sobre Reacciones Adversas a la Transfusin

Coordina: Dra. Yadira I. Bejar Ramrez
Fecha: 20, 21 y 22
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
Congreso de Ciruga Peditrica
Fecha: 20, 21 y 22
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
VI Curso-Taller Fuentes de Informacin Cientfica
y Bases de Datos en Biomedicina: TerminologaAcceso-Uso
Coordina: M en C Isabel G San Esteban
Fecha: Agosto 25 y septiembre 1 y 8
Sede: CID
Duracin: 15 horas
II Seminario: En la continuidad del Sistema de

Gestin de la Calidad
Coordina: Dra. Mara de la luz Iracheta Gerez
Fecha: 27, 28 y 29
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Tercer Taller para Padres y Nios con

Mielodisplasia
Coordina: Dr. Juan Osvaldo Cuevas Alpuche
Fecha: 28 y 29
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
Septiembre
Curso Reanimacin Neonatal
Coordina: Dr. Hctor A. Macas Avils
Fecha: 2 y 3
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
XV Congreso Internacional de Alergia e Inmunologa
Peditrica Avances en la teraputica preventiva
Coordina: Dr. Jos G. Huerta Lpez
Fecha: 3, 4 y 5
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Congreso sobre Inmunizaciones e

Inmunomodulacin en Pediatra
Coordina: Dr. Francisco J Espinosa Rosales
Fecha: 10, 11 y 12
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Reunin de Psiquiatra y Psicologa Hospitalaria
Peditrica
Coordina: Dr. Sergio Ignacio Muoz Fernndez
Fecha: 17, 18 y 19
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
XXIX Reunin de Actualizacin en Pediatra

Coordina: Dr. Ricardo Sainz Castro
Fecha: 24, 25 y 26
Sede: Auditorio y Sala B
Duracin: 18 horas
185
Normas para autores

Word 6.0).


para ello.

de revista:

Mex 1992;57:226-9.

forma:


Volumen 29 Nmero 4
Julio-agosto, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 4
Julio-agosto, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
IMSS

Hospital ABC



Hospital del Nio Poblano
UNAM

Ignacio Chvez

EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
Caracas, Venezuela
Dr. Mariano Defill

CO EDITORA

Camagey, Cuba
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Ral Calzada Len
Dr. Alberto Pea

Long Island, EUA

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
Dr. Jos Asz Sigall


Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 4, julio-agosto, 2008
CONTENIDO
Contents
ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
185
Brotes de Burkholderia cepacia en el Instituto

Dr. Napolen Gonzlez-Saldaa, Dra. Hilda Guadalupe
Hernndez-Orozco, Dr. Jos Luis Castaeda-Narvez,
QFB Patricia Barbosa-Arzate, Dra. Esther LombardoAburto, Dr. Jos Antonio Girn-Hernndez
185
Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms frecuentes en el Instituto

Nacional de Pediatra. Revisin de la literatura y
estadsticas del instituto
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dr. Amrico DurnGutirrez, Dra. Lilia Espinosa-Victoria, Dr. Jaime A.
Ramrez-Mayans
189
Deformidad septal y rinoseptal en la infancia.

Cundo y cmo operar
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco, Dra. Mnica
Torres-Sinz, MCDr. Ignacio Mora-Magaa
200
189
200

Burkholderia cepacia outbrakes at the Instituto

Dr. Napolen Gonzlez-Saldaa, Dra. Hilda Guadalupe
Hernndez-Orozco, Dr. Jos Luis Castaeda-Narvez,
QFB Patricia Barbosa-Arzate, Dra. Esther LombardoAburto, Dr. Jos Antonio Girn-Hernndez
Oral manifestations of the most frequent systemic diseases seen at the Instituto Nacional de
Pediatra. Review of the literature and statistics
of the Institute
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dr. Amrico DurnGutirrez, Dra. Lilia Espinosa-Victoria, Dr. Jaime A.
Ramrez-Mayans
Septal and rhinoseptal deformity in children.
When and how to operate
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco, Dra. Mnica
Torres-Sinz, MCDr. Ignacio Mora-Magaa
ARTCULOS DE REVISIN
REVIEW ARTICLES
205
205
210

Acceso venoso central permanente en la vena

cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones
Dr. Jos Martn Palacios-Acosta, Dr. Daniel Hernndez-Arrasola, Dr. Paulo Irn Gutirrez-Torres, Dra.
Ma. Victoria Elizalde-Romero, Dr. Jaime ShalkowKlincovstein
Bullying: acoso escolar. La violencia entre
iguales. Problemtica real en adolescentes
Dr. Arturo Loredo-Abdal, Dr. Arturo Perea-Martnez,
Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete

210

Permanent central venous access in the azygos

vein: an alternative in patients with multiple venous cut-downs
Dr. Jos Martn Palacios-Acosta, Dr. Daniel Hernndez-Arrasola, Dr. Paulo Irn Gutirrez-Torres, Dra.
Ma. Victoria Elizalde-Romero, Dr. Jaime ShalkowKlincovstein
Bullying. Violence among schoolmates. Areal
problem in adolescents
Dr. Arturo Loredo-Abdal, Dr. Arturo Perea-Martnez,
Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete
La biopsia en el diagnstico de la
enfermedad peditrica
BIOPSY IN THE DIAGNOSIS OF PEDIATRIC

DISEASE
215 Presentacin

Dra. Cecilia Ridaura-Sanz
215 Introduction

216

216

La biopsia heptica
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 4, julio-agosto, 2008
Hepatic biopsy
ndice
227

247
La obesidad y el sndrome metablico como

problema de salud pblica. Una reflexin
Garca-Garca E, De la Llata-Romero M, Kaufer-Horwitz M, Tusi-Luna MT, Calzada-Len R,
Vzquez-Velzquez V, Barquera-Cervera S, Caballero-Romo AJ, Orozco L, Velzquez-Fernndez D,
Rosas-Peralta M, Barriguete-Melndez A, ZacarasCastillo R, Sotelo-Morales J
249 FE DE ERRATA
227

Obesity and metabolic syndrome as a public

health problem. A reflection
Garca-Garca E, De la Llata-Romero M, Kaufer-Horwitz M, Tusi-Luna MT, Calzada-Len R,
Vzquez-Velzquez V, Barquera-Cervera S, Caballero-Romo AJ, Orozco L, Velzquez-Fernndez D,
Rosas-Peralta M, Barriguete-Melndez A, ZacarasCastillo R, Sotelo-Morales J
247 BIBLIOGRAPHIC REVIEW

249
LIST OF ERRATA
Artculo original
Brotes de Burkholderia cepacia en el Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Napolen Gonzlez-Saldaa,* Dra. Hilda G. Hernndez-Orozco,* Dr. Jos Luis Castaeda-Narvez,*
QFB. Patricia Barbosa-Arzate,** Dra. Esther Lombardo-Aburto,*** Dr. Jos Antonio Girn-Hernndez****
RESUMEN
Introduccin: Burkholderia cepacia es un bacilo no fermentador Gram negativo que causa brotes de bacteriemia nosocomiales. Se
describen los brotes por Burkholderia cepacia en el Instituto Nacional de Pediatra (INP). A pesar de la investigacin no se encontr la
fuente de produccin del brote.
Mtodos: Entre noviembre del 2003 y enero del 2006 el Laboratorio de Bacteriologa detect la presencia de B. cepacia en hemocultivos;
ocurrieron tres brotes en pacientes hospitalizados en los servicios de Unidad de Terapia Intensiva, Ciruga Cardiovascular, Neumologa y
Neonatologa. En forma retrospectiva se hizo la bsqueda de casos. Se estudi la relacin epidemiolgica, los factores clnicos, posibles
factores de riesgo y se tomaron cultivos del medio ambiente.
Resultados: En el primer brote se detectaron siete casos en la Unidad de Terapia Intensiva; en el segundo brote, tres casos en el Servicio
de Ciruga Cardiovascular y en el Servicio de Neumologa; en el tercer brote se detectaron tres casos en la Unidad de Neonatologa. En
los tres brotes la B. cepacia fue sensible a levofloxacina, meropenem y cefepime; sin embargo, en el primer brote se observ sensibilidad
a trimetroprim sulfametoxazol que no se observ en el segundo y tercer brotes.
Conclusin: Es importante la deteccin temprana de brotes nosocomiales para identificar la fuente de infeccin y mejorar la implementacin de medidas preventivas para evitar nuevos brotes.
Palabras clave: Burkholderia cepacia, hemocultivos, bacteriemia, brotes nosocomiales, sensibilidad.
ABSTRACT
Background: Burkholderia cepacia is non fermenting Gram negative bacillus, responsible for nosocomial bacteriemia outbrakes. We report
outbrakes of Burkholderia cepacia at the Instituto Nacional de Pediatra. Despite the investigation the source of the B. cepacia outbrake
remained unknown.
Method: Between November 2003 and January 2006 the Laboratory of Bacteriology obtained B. cepacia from blood cultures of three hospitalized patients in the Intensive Care Unit, Department of Cardiovascular Surgery, Pneumology and Neonatology Units. A retrospective
study was done in order to identify an epidemiologic relation and probably risk factors. Environmental cultures were taken. We describe
B. cepacia characteristics of the cases.
Results: Seven patients had B. cepacia in the first outbrake; five cases in the second outbrake in the Department of Cardiovascular Surgery
and three B. cepacia infections in the third outbrake.
Conclusion: Early detection of outbrakes is important in order to identify the cause and to prevent future events. B. cepacia was sensitive
to levofloxacin, cefephim, and meropenem in the three outbrakes. In the first one sentivity to trimetroprim sulfamethoxazole was observed
which was not seen in the second an third outbrakes.
Key words: Burkholderia cepacia, bacteriemia, nosocomial outbrake, blood cultures, sensitivity.
* Comit de Infecciones Nosocomiales

** Jefe de Laboratorio de Bacteriologa
*** Servicio de Epidemiologa
**** Residente de Infectologa

Correspondencia: Dra. Hilda G. Hernndez-Orozco. Instituto
Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00
Recibido: enero, 2008. Aceptado: mayo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Gonzlez SN, Hernndez OHG,
Castaeda NJL, Barbosa AP y cols. Brotes de Burkholderia
cepacia en el Instituto Nacional de Pediatra. Acta Pediatr Mex
2008;29(4):185-8.
. cepacia es una bacteria mvil, Gram negativa,

compleja, capaz de crecer en ambientes hmedos con mnimos requerimientos nutricionales.
Se distribuye mundialmente en la naturaleza.
Anteriormente, era conocida como Pseudomonas cepacia.
Puede ocasionar infecciones oportunistas en algunos individuos, especialmente los que sufren enfermedades como
fibrosis qustica y enfermedad granulomatosa. Varios estudios han documentado numerosos brotes de infecciones
nosocomiales debidas a transmisin de persona a persona
o por contaminacin de equipos de inhaloterapia, de nutricin parenteral o de medicamentos contaminados1-5. En
185
Gonzlez-Saldaa N y cols.
el INP se han presentado algunos brotes por esta bacteria

por lo que el objetivo de este artculo es describir el comportamiento de los brotes de B. cepacia.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo de tres

brotes ocasionados por Bukholderia cepacia en el INP
entre noviembre del 2003 y enero del 2006. Se defini
como caso a todo paciente febril que ingres al INP, cuyo
hemocultivo fue positivo para B. cepacia.
Se analizaron la relacin epidemiolgica de los casos,
los factores demogrficos, los clnicos y los estudios invasivos en los pacientes. Se realizaron cultivos ambientales
para deteccin de la fuente de los brotes. El anlisis de los
resultados fue descriptivo.
RESULTADOS
El primer brote dur 11 das, con siete casos de B. cepacia

en la Unidad de Terapia Intensiva. Cinco (75%) de los
casos era de sexo masculino; el promedio de edad fue de
un ao nueve meses (un da a nueve aos). El promedio de
hospitalizacin desde el inicio de la infeccin nosocomial
fue de 52 das (18 a 124 das). Tres pacientes tenan un
padecimiento hemato-oncolgico y su estancia hospitalaria
fue mayor de un mes. Dos pacientes fallecieron; uno por
la infeccin nosocomial y otro por el padecimiento de
ingreso (leucemia, etc.).
El segundo brote dur cinco das en tres pacientes,
dos del Servicio de Ciruga Cardiovascular y uno del
de Neumologa. Dos casos con cardiopata congnita
y un nio sano que ingres por ingestin de cuerpo
extrao (una moneda). Dos eran de sexo masculino;
el promedio de edad fue cuatro aos (seis meses a 12
aos). El promedio de estancia fue 19 das (cinco a
31 das).
El tercer brote dur 11 das, con tres casos en el Servicio
de Neonatologa. Dos eran de sexo masculino. El promedio de edad fue 13 das (cinco a 25 das). El promedio de
estancia fue de siete das (dos a 16 das).
Hubo dos casos nuevos de bacteriemia por B. cepacia
durante el segundo brote en los Servicios de Urgencias y
Ciruga. No se encontr relacin epidemiolgica de estos
casos con el brote. Tambin hubo un caso en el Servicio
de Neonatologa durante el perodo del tercer brote que
provena de otro hospital infectado por lo que no se consider dentro del brote.
186
La curva epidmica de todos los brotes mostr que la

fuente probable fue propagada a travs de las manos del
personal del servicio. A excepcin de una defuncin causada por el brote, todos los pacientes se recuperaron sin
complicaciones. Las medidas de control en los tres brotes
fueron el aislamiento de contacto de los pacientes conjuntamente en una sala y reforzamiento de las precauciones
estndar (lavado de manos, uso de bata etc.) con lo que
se logr el control de los brotes.
Debido a la alta resistencia de la B. cepacia al trimetroprim sulfametoxazol detectada por el Laboratorio
de Bacteriologa, los pacientes recibieron inicialmente
un esquema antibitico con ceftriaxona, ceftazidima,
cefalitona, meropenem. Sin embargo, en el primer brote
se modific el tratamiento y se us trimetroprim sulfametoxazol cuando se confirm la sensibilidad a este
antimicrobiano.
En todos los brotes el antibiograma mostr sensibilidad
a levofloxacino, cefepime y meropenem del 100%. En el
primer brote la B. cepacia era sensible a trimetroprim sulfametoxazol; no lo fue en el segundo y tercer brote en los
que B. cepacia fue sensible a meropenem y levofloxacino
(Cuadros 1, 2 y 3).
Los cultivos tomados para encontrar la fuente de
infeccin en soluciones parenterales; en el jabn, en las
muestras ambientales y en las manos del personal fueron
negativos en los dos primeros brotes. En el tercer brote
hubo un cultivo positivo para B. cepacia en la llave de
paso de un catter.
DISCUSIN
Antes de 1980 se informaron infecciones por B. cepacia espordicas y restringidas al hospital en pacientes
expuestos a contaminacin con soluciones anestsicas o
desinfectantes contaminados. Sin embargo, desde esa fecha aumentaron especialmente en pacientes con problemas
pulmonares severos como fibrosis qustica y enfermedad
granulomatosa crnica 6. Antes del 2003 en el INP los
casos de infeccin por B. cepacia eran espordicos. Con
la presencia de los brotes descritos en este artculo se
considera a B. cepacia como un patgeno que debe ser
vigilado estrechamente a fin de implementar medidas de
prevencin de contacto inmediatamente cuando se presente
un nuevo caso. En los brotes del Instituto, ningn paciente
tena enfermedad granulomatosa o fibrosis qustica como
factor de riesgo; sin embargo, el antecedente de edad, de
Brotes de Burkholderia cepacia en el Instituto Nacional de Pediatra
Aztreonam
Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciproflox
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Piperacil
Tobramicina
TMP/SMX
Cefepime
Brote 1
Amikacina
Cuadro 1. Sensibilidad de B. cepacia: primer brote
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Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Caso 5
Caso 6
Caso 7
S: sensibildad; R: resistencia; I: resistencia intermedia
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
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Cefepime
TMP/SMX
Tobramicina
Piperacil
Meropenem
Levofloxacino
Imipenem
Gentamicina
Ciproflox
Ceftriaxona
Cefotaxima
Aztreonam
Amikacina
Brote 2
Ceftazidima
Cuadro 2. Sensibilidad de B. cepacia: Segundo brote
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S
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Cefotaxima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Ciproflox
Gentamicina
Imipenem
Levofloxacino
Meropenem
Piperacil
Tobramicina
TMP/SMX
Cefepime
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Aztreonam
Brote 3
Amikacina
Cuadro 3. Sensibilidad de de B. cepacia: tercer brote
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S
haber sido operado y su padecimiento de base les confiere

un grado de inmunocompromiso. La estancia hospitalaria
prolongada considerada como factor de riesgo de infeccin
nosocomial ocurri en la mayora de los casos; fluctuaba
entre 15 das y ms de cinco meses pero cinco casos tenan una estancia menor a siete das lo que nos muestra
la importancia del aislamiento de los casos primarios lo

ms tempranamente posible.
B. cepacia es una de las bacterias con patrones de
multiresistencia aunque es susceptible a piperacilina,
ceftazidime y trimetroprim sulfametoxazol 6. En aos
anteriores en el Instituto, la B. cepacia haba tenido resis-
187
Gonzlez-Saldaa N y cols.
tencia al trimetroprim sulfametoxazol, motivo para que se

iniciara el tratamiento emprico con otro antibitico. Empero, si se realiza la deteccin de sensibilidad antibitica
se permite tratar nuevamente a los pacientes del primer
brote con trimetroprim sulfametoxazol de bajo costo. Sin
embargo, nuevamente aumentan las resistencias hacia este
antimicrobiano y en el segundo y el tercer brote se debe
utilizar meropenem. Por ello es de gran importancia el
determinar la sensibilidad de las bacterias en el hospital
e individualizar los tratamientos para cada unidad clnica
de acuerdo a sus resultados.
La investigacin de la fuente de infeccin nosocomial
no permite su identificacin probablemente debido a que
en general en los estudios de brotes, la bsqueda de la
fuente es retrospectiva y se pierden oportunidades de
identificarla. El aislamiento de la B. cepacia en la llave
de paso del catter de un paciente y los cultivos negativos
de soluciones y otras sustancias permite seguir pensando
que la transmisin fue por contacto directo y que la fuente
de infeccin se hall en las manos del personal. Entre las
acciones efectuadas, se revisaron las medidas de antisepsia
y desinfeccin de los servicios para realizar los cambios
que fueron necesarios.
Se dieron plticas de prevenciones estndar con nfasis
en el lavado de manos inmediatamente despus de la deteccin de casos de B. cepacia y el aislamiento del contacto
de estos casos hasta que se negativizaran los hemocultivos.
As se pretende evitar nuevos brotes de infeccin.
188
El resultado de las medidas implementadas fue la

disminucin del nmero de pacientes afectados en
los brotes segundo y tercero. Tambin muestra que la
capacitacin y vigilancia de medidas de prevencin
debe ser continua, ya que algunas veces por la carga
de trabajo o el aumento de los pacientes que ingresan,
no se realizan.
REFERENCIAS
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2.
3.
4.
5.
6.
Magalhaes M, Doherty C, Govan JR, Vandeamme P. Polyclonal outbreak of Burkholderia cepacia complex bacteremia in
haemodialysis patients. J Hosp Infect 2003;54:120-3.
Balkhy HH, Cunningham G, Francis C, Almuneef MA, Stevens
G, et al. A national guard outbreak of Burkholderia cepacia
infection and colonization secondary to intrinsic contamination
of albuterol nebulization solution. AJICA Clinical Case Study
2005;33:182-8.
Doit C, Loukil C, Simon AM, Ferroni A, Fontan JE, Bonacorsi
S, et al. Outbreak of Burkholderia cepacia bacteremia in a pediatric hospital due to contamination of lipid emulsion stoppers.
J Clin Microbiol 2004;42:2227-30.
Bureau-Chalot F. Nosocomial Burkholderia cepacia outbreak
in an intensive pediatric care unit. Arch Pediatr 2003;10:8826.
Loukil C, Saizou C, Doit C, Bidet P, Mariani-Kurkdjian P, Aujard
Y, et al. Epidemiologic investigation of Burkholderia cepacia
acquisition in two pediatric intensive care units. Infect Control
Hosp Epidemiol 2003;24:707-10.
Johns Hopkins Medical Institution. The Johns Hopkins Microbiology Newsletter. 1998;17(11). Disponible: http://pathology5.
pathology.jhmi.edu/micro/v17n11.html
Artculo original
Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms

frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra. Revisin de la literatura
y estadsticas del instituto
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles,* Dr. Amrico Durn-Gutirrez,** Dra. Lilia Espinosa-Victoria,*** Dr. Jaime A.
Ramrez-Mayans****
RESUMEN
La atencin mdica integral requiere una intervencin interdisciplinaria. Aun cuando el pediatra realiza la valoracin inicial y establece
el diagnstico presunto de un paciente, no puede pasar por alto las manifestaciones bucales que pudiera haber. Estas manifestaciones
pueden ser signos y sntomas propios de la enfermedad; tambin pueden ser la primera manifestacin de la misma o pueden indicar el
grado de deterioro sistmico del paciente. Muchas enfermedades tienen manifestaciones bucales primarias por s mismas que permiten
establecer el diagnstico diferencial con otras enfermedades. En ocasiones los tratamientos mdicos producen manifestaciones bucales
secundarias. El diagnstico oportuno de las manifestaciones bucales ayuda al tratamiento mdico del paciente, que no hay que suspender por complicaciones debidas a estas manifestaciones. El grado de especializacin que se obtiene en el Servicio de Estomatologa es
superior al que obtiene el odontopediatra general. El estomatlogo pediatra especializado se prepara con objeto de conocer diagnsticos
y tratamientos de todas las patologas peditricas y su ingerencia estomatolgica.
Palabras clave: Manifestaciones estomatolgicas, deterioro sistmico, manifestaciones primarias, manifestaciones secundarias.
ABSTRACT
A complete and integral medical attention requires a multidisciplinary intervention. Although the pediatrician does the initial evaluation and
makes the diagnosis, he is aware; that oral manifestations could be present. These oral manifestations can indicate signs and symptoms
related to the disease. They may be the first manifestation of a disease or they may indicate the degree of systemic involvement in the
patient. Oral manifestations may be primary and they serve to establish the differential diagnosis. On certain cases medical treatments
cause secondary oral manifestations. Timely diagnosis of oral manifestations is useful for the medical treatment of the patient and avoids
its discontinuation by complications due to these manifestations. A specialized odontopediatrician should be able to diagnose and treat
every type of oral conditions associated with a variety of pediatric pathology.
Key words: Oral manifestations, pathologic systemic conditions, oral primary manifestations, oral secondary manifestations.
* Jefe de Servicio y Profesor titular de la Especialidad en Esto

matologa Peditrica.
** Estomatlogo Pediatra.
*** Residente de segundo ao de Estomatologa.
**** Director Mdico.

Correspondencia: Dr. Eduardo de la Teja-ngeles. Instituto Nacional
Mxico 04530 DF. Telfono: 10 84 09 00.
Recibido: abril, 2008. Aceptado: junio, 2008
Este artculo debe citarse como: de la Teja AE, Durn GA, Espinosa
VL, Ramrez MJ. Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos
sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra.
Revisin de la literatura y estadsticas del instituto. Acta Pediatr
Mex 2008;29(4):189-99.
n el Instituto Nacional de Pediatra (INP) se

atiende en la consulta externa y en hospitalizacin a pacientes que requieren atencin de tercer
nivel. Uno de los diagnsticos ms frecuentes
de la consulta externa (CE) es el retraso psicomotor
(RPM), que llegan al hospital por diversos problemas.
Asisten a tratamiento de rehabilitacin, a terapia fsica,
a consulta de neurologa, de infectologa y a consulta de
estomatologa. Los pacientes hospitalizados con ms frecuencia son los de leucemia aguda linfoblstica (LAL) para
recibir quimioterapia, radioterapia, trasplante de medula
sea (TAMO), tratamiento de urgencias, complicaciones,
infecciones etc. 1
189
de la Teja-ngeles E y cols.
En los ltimos cinco aos encontramos 30 patologas

ms frecuentes con manifestaciones estomatolgicas que
requieren alta especializacin, por ejemplo, una infeccin
por caries en un paciente con leucemia; en este caso el
paciente requiere la ms alta calidad de atencin y responsabilidad (Cuadro 1).
Los pacientes con labio y paladar hendido (LPH), son
atendidos por diversos servicios: neonatologa, ciruga
peditrica, ciruga plstica, ciruga maxilofacial, trabajo
social, rehabilitacin, ortopedia, ortodoncia y estomatologa peditrica. Sus problemas son: incompatibilidad
labial, trastornos de la succin y la deglucin, maloclusin,
problemas para la fonacin, incompatibilidad velofarngea.
En la denticin sufren diversos trastornos: hipoplasias
de esmalte, caries mltiples, dilaceracin de los dientes
laterales ausencia de rganos dentarios relacionados con
la fisura maxilar etc.
MANIFESTACIONES ESTOMATOLOGICAS
Leucemia aguda linfoblstica. Leucemia aguda
mieloblastica
En estas entidades hay manifestaciones primarias, propias

de la enfermedad, secundarias, las debidas al tratamiento
y terciarias, las infecciones oportunistas. Las manifestaciones propias de la cavidad bucal son las petequias, las
equimosis, la xerostoma, la candidiasis herpes, el infiltrado leucocitario y los trastornos de la deglucin. 4, 5,6.
Fallas del desarrollo fisiolgico normal. Trastorno
especifico del desarrollo de la funcin. Retraso
psicomotor
En este caso hay compromiso del sistema motor y el

paciente puede tener sarro, gingivitis, periodontitis,
diastemas. Debido a la hipotona muscular, puede sufrir
trastornos de la deglucin y paladar profundo entre otras
alteraciones. 7,8.
Neumona bacteriana, neumona no especificada,
neumona viral, Bronconeumonias. Rinitis alrgica,
asma, sinusitis crnica, rinofaringitis aguda
El compromiso de las vas areas superiores de estos pacientes y la poca neumatizacion de los senos paranasales
por las constantes infecciones son causa frecuente de
respiracin bucal, adems de las caractersticas propias de
esta enfermedad 9: labio superior plido y delgado, hiper-
190
trofia del labio inferior de color rojo brillante. Tercio facial

medio aumentado, lneas de Dennie (ojeras); prpados
cados, puente nasal disminuido; queilitis comisural; nariz
pequea y respingada; narinas pequeas, incompetencia
labial; lengua hipotnica y flcida; paladar profundo y estrecho (en V); apiamiento dental; gingivitis, labio corto y
hacia arriba; labio inferior interpuesto contra los incisivos,
10,11
podemos mencionar un frenillo corto, anquilosis de la
lengua, torus palatino o torus lingual etc. 8,12
Retraso en el desarrollo del lenguaje
Existen manifestaciones estomatolgicas si hay compromiso anatmico o anatomopatolgico, es decir, alguna

deformidad de los tejidos bucales duros o blandos que
impidan el buen funcionamiento de la fonacin.
Labio y paladar hendido
Incompatibilidad labial, trastornos de la succin y la

deglucin maloclusin, problemas para la fonacin,
incompatibilidad velofarngea. En la denticin ocurren
hipoplasia de esmalte, caries mltiples de los dientes laterales, ausencia de rganos dentarios que estn directamente
relacionados con la fisura maxilar. Puede haber erupcin
ectpica y retraso en la erupcin. 13-16.
Microtia
Se relaciona la mayora de las veces con trastornos genticos y congnitos que involucran al cartlago de Meckel y
por lo tanto, al desarrollo de los maxilares y de los dientes.
Un ejemplo clsico de este trastorno en el sndrome de Treacher-Collins o espectro facio-auriculo-vertebral (EFAV,
goldenhar-gorlin) con maloclusin, desviacin de la lnea
media, inclinacin del plano oclusal de los maxilares.17.
Neutropenia
Cursa con fiebre recurrente, malestar general, cefalea,

anorexia, faringitis, infecciones bacterianas oportunistas,
linfadenopata generalizada conjuntivitis, lceras cutneas,
lceras bucales y enfermedad periodontal severa as como
prdida del hueso alveolar. 18,19.
Infeccin de las vas urinarias, insuficiencia renal
crnica
Afectan los dientes, el hueso, las mucosas, la funcin

secretora salival, las funciones neurolgicas, tctiles, nociceptivas. El exceso de urea y otros productos nitrogenados
191
Neumona
viral
Neutropenia
Apendicitis
aguda
Tumor
maligno de
los huesos
largos MP
Talla baja
Otitis media aguda
Asma
Hipoacusia
no especificada
Obesidad,
no especificada
LPH
Microta
LAL
RPM
BNM
Retardo
en el desarrollo del
lenguaje
Cuadro 1.
**
**
Petequias y equimosis
**
**
Xerostoma
***
****
****
**
Candida y Herpes
**
**
Gingivitis y periodontitis
Hiperplasia gingival
**
**
**
Infiltrado leucocitario
***
***
***
Trastornos de la deglusin
**
**
**
**
**
Respirados bucal
**
**
Hipoplasia maxilar
**
Defectos funcionales intraorales

(frenillo corto, torus, anquilosisi lingual)
Anodoncia
**
**
**
**
**
*
**
Caries mltiple
**
**
**
*
**
Malposicin dental
***
**
***
Hipoplasia del esmalte
***
**
**
***
Hipoplaia de la dentina
X
**
Disfuncin de ATM
**
**
**
lceras bucales
**
X
**
Paladar profundo
Erosin dental
**
***
***
Eritema de mucosas
***
***
Anomalas dentales de forma
**
Persistencia dental
X
Macroglosia
No coincide la edad sea y la edad dental
**
Lengua fisurada
****
Anomalas de color
****
Osteoradionecrosis maxilar
Trismus
Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra

Hipotoroidismo
congnito
Epilepsia
parcial
IRC
Otras
fallas del
desarrollo
fisiolgico
normal
Sndrome
dismorfolgico
Infeccin
de vas
urinarias
Enfermedad de
reflujo
gastroesofgico
Trastorno
especfico
del desarrollo de la
funcin
Neumona
bacteriana
Dermatitis
atpica
**
Cuadro 1. (Continuacin)
Xerostoma
192
Candida y Herpes
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
Respirados bucal
**
**
Hipoplasia maxilar
**
**

**
Anodoncia
**
***
**
Caries mltiple
**
**
**
**
Malposicin dental
**
**
**
**
**
**
**
Disfuncin de ATM
**
**
**
lceras bucales
**
Paladar profundo
**
**
Erosin dental
**
Eritema de mucosas
**
**
Persistencia dental
**
Macroglosia
**
Lengua fisurada
**
Anomalas de color
**
***
***
Trismus
193
**
**
Sinusitis
crnica
Tumor maligno del
encfalo
Malformacin
congnita
Cardiopata
congnita
TCE
Retraso
fsico por
desnutricin
Rinofaringitis aguda
Displasia
congnita
de cadera
Sndrome
de Down
Neumona
no especificada
Trastornos de la
refraccin
Xerostoma
Candida y Herpes
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
**
Respirados bucal
**
**
**
Hipoplasia maxilar
**

Anodoncia
**
**
**
Caries mltiple
**
**
**
**
Malposicin dental
**
**
***
**
**
***
***
**
**
Disfuncin de ATM
**
**
**
lceras bucales
**
Paladar profundo
Erosin dental
**
Eritema de mucosas
**
***
**

Persistencia dental
**
Macroglosia
**

**
Lengua fisurada
**
***
Anomalas de color
***
***
Trismus

**
**
LES
LAM
**
***
***
***
Candida y Herpes
**
**
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Respirados bucal
Hipoplasia maxilar
Anodoncia
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Caries mltiple
Malposicin dental
Disfuncin de ATM
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lceras bucales
Paladar profundo
Erosin dental
**
**
**
**
***
***
***
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Eritema de mucosas
Persistencia dental
Macroglosia
Lengua fisurada
***
***
***
Anomalas de color
***
**
***
***
***
Manifestaciones comunes no patognomnicas(*); No se manifiestan (X); Manifestaciones primarias (**); Manifestaciones secundarias al tratamiento (***): Oportunistas (****)
**
Tumor
maligno
del rin
**
**
**
CIA
**
**
**
**
Malformacin congnita de
intestino
PCA
Pie equino
varo
FX hmero
Ictericia
neonatal
Colitis
enteriris
Gepi
Quimioterapia de
mantenimiento
Xerostoma
194
Trismus
en la sangre es causa de que algunos productos amoniacales

aparezcan en la saliva. 20 La urea provoca lceras por atrofia
de la mucosa, que la hace ms sensible a la irritacin y al
dolor. Adems, la urea evita que la caries dental sea frecuente debido a que las bacterias productoras de caries no
proliferan en un medio con elevado contenido de urea. El
sentido del gusto se altera; los sabores se tornan salados.
Los dientes pueden sufrir hipoplasia adamantina y el
dao dental grave es grave, observa en personas jvenes
en etapas de desarrollo y formacin dental. 21
Enfermedad de reflujo gastroesofgico
Una manifestacin clsica del reflujo es la erosin de la

cara lingual y palatina de los dientes, sobre todo de los
anteriores superiores. Esto se debe a los cidos gstricos
que toman contacto directamente con esa cara de los
dientes cuando el paciente vomita. Otra manifestacin es
la estomatitis por reflujo y el esfago de Barret.22,23.
Epilepsia parcial
Es caracterstico en estos pacientes el crecimiento del tejido

gingival generalizado debido al uso de fenitona, que predispone al paciente a la enfermedad periodontal. Presentan
abrasin dental marcada y fracturas dentales, causadas por la
fuerza con que aprietan las mandbulas, a los traumatismos
que ocurren durante las crisis, as como cicatrices en labios,
carrillos y cara por mordeduras y golpes. 24
Hipotiroidismo congnito
Es un sndrome caracterizado por produccin deficiente de

hormona tiroidea, debido a una formacin inadecuada de la
glndula tiroides, a deficiencia enzimtica en la biosntesis
de las hormonas tiroideas, o a situaciones excepcionales de
insensibilidad a la accin de las hormonas tiroideas. Aparece al nacimiento. Es una urgencia endocrinolgica. Si no
se trata oportunament tiene consecuencias devastadoras.
Estomatolgicamente causa persistencia prolongada de la
denticin temporal, retraso en la erupcin de la denticin
permanente, protrusin del maxilar superior, mordida
abierta anterior hipoplasia, macroglosia.25
Cardiopatas congnitas, comunicacin interauricular,
comunicacin interventricular, persistencia del
conducto arterioso
Los pacientes con cardiopatas ciangenas muestran labios

y mucosas de color prpura, resequedad de la mucosa
bucal y sarro debido a la respiracin bucal (mecanismo

de compensacin de la hipoxia); mala higiene bucal porque sobreponen el problema cardiaco a la salud bucal sin
entender que en algunos casos la salud bucal condiciona
el pronstico, sobre todo en los que tienen programada
una ciruga.26,27
Sndrome de Down
Los datos bucales ms frecuentes son la macroglosia,

la lengua geogrfca, arco del paladar alto y profundo,
paladar hendido, enfermedad periodontal, retardo en la
erupcin dentaria, dientes hipoplsicos. Son tambin caractersticas la polidactilia, la sindactilia, la clinodactilia,
la hiperextensibilidad de las articulaciones; pene y escroto
pequeos, criptorquidia, anormalidades dermatolgicas y
trastornos hormonales.28
Quimioterapia de mantenimiento. Tumor maligno de
los huesos largos (miembro plvico),
Enfermedades que se tratan por quimioterapia y radiacin

a la cabeza y el cuello.
Xerostoma. Es una reduccin marcada de la secrecin
de las glndulas salivales, que causa resequedad, sensacin
de ardor en la lengua, fisura de las comisuras labiales,
atrofia de la superficie lingual dorsal, dificultad para usar
dentaduras postizas y aumento en la sed. Se altera la capacidad que tiene la boca de estabilizarse de los cidos o los
alcalinos (capacidad buffer de la saliva) y la habilidad
de limpieza mecnica (autoclisis). Esto contribuye a la
caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva.
La caries dental se acelera en la xerostoma debido a la
reduccin de las protenas antimicrobianas normales de
la saliva. 1,29.
Ictericia neonatal
Caractersticas bucales: dientes pigmentados de
color verde.30,31
Tumor maligno del rin
La radioterapia empleada en esta neoplasia altera el gusto, causa mucositis, hiposalivacin y xerostoma lo cual
provoca disgeusia, caries, alteraciones en la deglucin,
propensin a periodontopatas; trismus (por fibrosis de
los msculos de la masticacin), dao seo y osteorradionecrosis; alteraciones de forma y tamao de los dientes
en desarrollo. 32
195
La quimioterapia a su vez causa estomatitis, sangrado

gingival por trombocitopenia, mucositis, infecciones
virales (particularmente por herpes simple, citomegalovirus, Epstein Barr, herpes zoster), candidiasis, infecciones
bacterianas, palidez de mucosas por reduccin de la
Hb. 33
gtica se inicia en etapa muy temprana de la vida es mayor

el riesgo. De la reunin simultnea de diversos factores
en un nio se infiere el pronstico de supervivencia, para
lo cual se debe tomar en cuenta la aplicacin de medidas
teraputicas adecuadas.38.
Obesidad
Lupus eritematoso sistmico (LES)
Una de las manifestaciones de esta enfermedad es

el exantema malar; es un eritema plano, alto, que no
afecta los pliegues nasolabiales. Otros problemas son
las lceras bucales o nasofarngeas por lo general
indoloras. El uso de esteroides puede enmascarar las
infecciones orales y alterar la cicatrizacin. Los inmunosupresores empleados en este padecimiento propicia
las infecciones, retarda la cicatrizacin; causa hemorragias prolongadas y estomatitis; las gingivorragias
de algunos pacientes con LES se deben a trombocitopenia. Por estas alteraciones se debe obtener un perfil
de coagulacin. 34
Trauma craneoenceflico
Este evento puede afectar los rganos dentarios y las

estructuras orofaciales: dientes, fracturas complicadas
y no complicadas; tejidos blandos, laceraciones y prdida de continuidad; huesos, fracturas de los huesos de
la cara.35.
Retraso del desarrollo fsico por desnutricin
La desnutricin puede alterar la homeostasis bucal; puede

disminuir la capacidad gustativa para cada uno de los
cuatro sabores bsicos: salado, dulce, cido y amargo. La
falta de diversos nutrientes como vitaminas y minerales
puede retrasar la formacin y desarrollo de los grmenes
dentales y la erupcin dental. 36
Dficit de crecimiento fsico
Los efectos a largo plazo por la desnutricin en el crecimiento fsico son ms acentuados conforme la escasez
proeteinoenergtica acentuada se inicia a menor edad. 37.
Trastornos del desarrollo Intelectual
La posibilidad de retraso intelectual en la etapa escolar

de un nio que ha sufrido desnutricin proteinoenergtica
grave se ha comprobado en estudios longitudinales en
diversas partes de mundo. Si la desnutricin proteinoener-
196
Este trastorno tiene el riesgo de causar caries dentales por

erosin del esmalte; esto aumenta el sobrepeso, conduce
a la diabetes y propicia las fracturas y la enfermedad periodontal. Posiblemente lo anterior, se debe al aumento
del consumo de azcares.39 Se ha visto mayor frecuencia
de caries dentales en la poblacin obesa. Por otro lado,
se necesitan ms estudios para conocer si los pacientes
obesos tienen predisposicin a supuraciones orofaciales
e infecciones periodontales.40
Talla baja
El proceso de diferenciacin de los dientes es complejo;

intervienen elementos orgnicos e inorgnicos y para ello
son indispensables los nutrientes adecuados para tener una
estructura bien constituida; cuando faltan hay hipoplasia
de las estructuras que forman al diente. 41
Trastornos de la refraccin
Se han hallado relaciones entre compromisos serios de

los sentidos y el desarrollo anormal de los dientes. La
hipoplasia de la denticin primaria se ha visto en la incompatibilidad Rh y en la diabetes materna, estrechamente
vinculadas con disminucin de la visin. Puede haber
anomalas de la denticin permanente. 42
Otitis media aguda
Trastornos de la alimentacin en la poblacin infantil por

dficit de alimentacin relacionada con la disfuncin de
la articulacin temporomandibular (ATM) por la cercana
que esta presenta al odo medio. 43
Hipoacusia no especificada
La mayor prevalencia de hipoplasias del esmalte ocurre

en casos de prematurez y rubola, dos causas frecuentes
de sordera o hipoacusia y ceguera. El desgaste dentario
durante la vigilia (bruxismo) es comn en la poblacin
sorda, muchas veces, este hbito aparece durante periodos
de inactividad y puede servir para llenar el vaco sensorial
dejado por las incapacidades. 44
Dermatitis atpica
Las manifestaciones clnicas de hipersensibilidad se acompaan en ocasiones de signos y sntomas en la cavidad oral
que pueden terer una distribucin difusa: reas mltiples
de eritema, edema, erosin y ulceracin, que en la mayor
parte de los casos no son graves. Pueden observarse tambin vesculas y ampollas en la mucosa oral, as como
manchas pupricas, edema angioneurtico o ambos, que
afectan labios, encas, paladar y lengua. En ocasiones las
ulceraciones y zonas de necrosis son similares a las observadas en la gingivitis lceronecrosante aguda. 45
Sndrome dismorfolgico
Esta entidad comprende mltiples malformaciones y puede

haber diversas alteraciones dentales de forma, color, nmero, as como macroglosia, microglosia, pigmentaciones
de la mucosa, labio y paladar hendido.46
Tumor maligno del encfalo
La radioterapia aplicada al cuello y a la boca afecta la

amelognesis y la dentinognesiss. Los dientes reciben
alrededor de 45% de la dosis administrada. La irradiacin elevada puede causar la muerte de los amelolastos
y odontoblastos de acuerdo con la etapa de maduracin
celular, lo cual puede causar agenesia total o parcial de
los dientes. El desarrollo dental humano se daa a los
400G 38. Otras alteraciones debidas a la radioterapia son
la xerostoma, las infecciones orales por hongos o por
virus como el herpes simple; gingivorragias (debido a la
trombocitopenia). 47
Colitis
La inflamacin del colon por cualquier causa se acompaa

de manifestaciones orales como gingivitis, candidiasis,
ulceraciones y estomatitis aftosa recurrente. Otras manifestaciones pueden atribuirse a la malabsorcin/desnutricin
debido a la deficiencia de diversos nutrientes; la de protenas y aminocidos causa edema lingual con indentacin
dental, atrofia papilar, queilitis angular, fisuras y pigmentaciones labiales, sialoadenitis, xerostoma y lceras.
La falta de hierro es responsable de lositiss atrfica y
depapilacin, atrofia y ulceracin de la mucosa, queilitis
angular, disfagia.
La falta de potasio, yodo y sodio causa parestesias,
migracin odontolgica y maloclusin; trastornos de los
msculos masticadores, xerostoma.
La deficiencia de vitaminas da lugar a xerostoma y

disgeusia; a la atrofia de la mucosa oral, gingivitis; a
hiperqueratosis mucosa.
La falta de cido ascrbico retrasa la cicatrizacin
de las heridas, hiperqueratosis, petequias, hematomas y
ulceracin, gingivitis y enfermedad periodontal. 48
Gastroenteritis
Otro agente patgeno es la salmonella en este tipo de gastroenteritis. Las manifestaciones estomatolgicas de esta
patologa son labios y mucosas hipohidroticas a causa de la
deshidratacin debida a vmito; irritacin de las mucosas a
causa del cido gstrico. La fiebre en esta entidad propicia
la aparicin de aftas y lceras; de herpes labial. 49,50,
Conclusiones
Saber identificar las caractersticas bucales que acompaan

a diversos padecimientos sirve a los mdicos, los pediatras
y los estomatlogos pediatras a formular el diagnstico
temprano, oportuno y eficaz para canalizar de forma
oportuna a los nios con los pediatras especialistas y de
subespecialidad, con objeto de brindar a la niez un panorama ms amplio de atencin multidisciplinara integral.
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ext. 1112 y 1489.
199
Artculo original
Deformidad septal y rinoseptal en la infancia. Cundo y cmo operar
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco,* Dra. Mnica Torres-Sinz,* M.C. Dr. Ignacio Mora-Magaa**
RESUMEN
Las deformidades septal o rinoseptal son una causa frecuente de consulta en nuestro hospital. Se realiz un estudio retrospectivo de tres
aos de pacientes operados de esta patologa en el Servicio de Otorrinolaringologa. Hubo 99 pacientes; 60 de ellos fueron operados de
septoplastia y 39 de rinoseptoplastia. En ambos grupos el sntoma cardinal fue la obstruccin nasal; el antecedente de alergia fue ms
frecuente en el grupo de septoplastia (46.6%); el antecedente de traumatismo fue el principal en el grupo de rinoseptoplastia (51.28%).
La evolucin de los pacientes fue satisfactoria, salvo en cuatro pacientes del primer grupo y dos del segundo grupo. No hubo complicaciones de importancia.
Palabras clave: Septoplastia, rinoseptoplastia, deformidad septal, alergia, traumatismo nasal, obstruccin nasal.
ABSTRACT
Patients with septal or rhinoseptal deformities are often evaluated for surgery in our service. This is a retrospective study of children operated for this reason between January 2004 and December 2006. There were 99 patients divided into two groups: septoplasty group and
septorhinoplasty group which included 60 children in the first one and 39 in the second. The most frequent symptom was nasal obstruction
in both groups. Allergic rhinitis was common among the septoplasty group (46.6%); a previous trauma was recorded in the septorhinoplasty
group (51.28%). Treatment was successful except in four patients of the first group and in two of the second group. No complications
occured in any patient.
Key words: Septoplasty, rhinoseptoplasty, allergy, trauma, nasal obstruction, septal deformities.
os nios con deformidad septal y rinoseptal

acuden a la consulta otorrinolaringolgica con
relativa frecuencia. En esta patologa varios
factores influyen en la decisin de un tratamiento quirrgico pronto o esperar a que el paciente tenga
mayor edad para realizar la correccin 1. Se ha dicho que
los centros de crecimiento de la nariz en estos casos pudieran afectarse al incidir sobre el septum. Si el septum
cartilaginoso es un centro de crecimiento genticamente
determinado, su desarrollo podra alterarse con el trauma
* Mdico Adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa
** Jefe del Departamento de Metodologa de la Investigacin

Correspondencia: Dra. Mnica Torres-Sinz. Instituto Nacional
Mxico 04530 D.F. Tel. 10 84 09 00
Recibido: septiembre, 2007. Aceptado: mayo, 2008.
Este artculo debe citarse como: Medrano TMC, Torres SM, Mora
MI. Deformidad septal y rinoseptal en la infancia. Cundo y cmo
operar. Acta Pediatr Mex 2008;29(4):200-4.
200
quirrgico. Por otro lado, un septum desviado puede

afectar la respiracin nasal e interferir con el desarrollo
maxilar y debe corregirse 2,3.
El septum cartilaginoso nasal tiene una fase de crecimiento rpido hasta alrededor de los cinco aos que a
partir de los ocho aos deja de crecer y desde esta etapa
el crecimiento septal queda a cargo de la lmina perpendicular del etmoides 4.
Nordgaard 4, realiz reseccin submucosa del cartlago
septal en ratas de diferente edad, lo que en las ms jvenes
causaba un gran retraso en el crecimiento del esqueleto
facial. Evidentemente no se puede extrapolar esto a los
humanos. El-Hakim 5, hizo mediciones antropomtricas en
32 pacientes menores de 16 aos operados de septoplastia
externa y encontr muy discreta tendencia al acortamiento
de la pirmide nasal; sin embargo, su estudio no es estadsticamente significativo.
No existe consenso sobre la decisin de tratar quirrgicamente a estos pacientes y sobre la mejor edad para
hacerlo. Varios autores concuerdan en que la edad de seis
aos es la adecuada para corregir esta patologa. Al operar
se debe resecar la menor cantidad posible de cartlago

septal para evitar problemas de crecimiento facial 1,6-9.
Las deformidades rinoseptales pueden deberse a un
traumatismo, pueden haberse producido en el periodo
neonatal o posteriormente, en la infancia o la adolescencia.
Por el sitio que ocupan, pueden ser anteriores o posteriores
en relacin a una lnea imaginaria que va desde la espina
nasal anterior a los huesos nasales.
Se recomienda hacer una descripcin sistemtica sobre
la morfologa, iniciando con la pirmide nasal, valorando
su estructura sea y cartilaginosa. Puede haber desviaciones de la pirmide hacia algn lado, hundimientos,
gibas y formas en C o en S. Tambin se hace una
descripcin del septum nasal, de la morfologa de la
deformidad: hay formas de cresta, de espoln o de pico;
deflexiones y luxacin del septum de su sitio de insercin.
Puede haber varias de estas deformidades en un mismo
paciente (Figura 1).
Figura 2. Tomografa axial computada que muestra una desviacin

rinoseptal y un quiste de retencin en el seno maxilar izquierdo.
Figura 3. Tomografa axial computada en corte coronal del paciente

de la figura 2 en el que se observa asimetra de los cornetes medios
e inferiores e irregularidad del septum nasal.
Figura 1. Esquema del septum nasal.
El estudio de estos pacientes se inicia con un interrogatorio detallado, seguido por una exploracin fsica lo
ms descriptiva posible. Es importante investigar intencionalmente sntomas como cefalea, apnea del sueo y su
asociacin con rinosinusitis. Son valiosos los estudios de
imagen como la tomografa axial computada para buscar
otras alteraciones estructurales a nivel de cornetes y de
los senos paranasales (Figuras 2, 3).
Se han propuesto dos tcnicas quirrgicas para corregir
el septum. La primera es la septoplastia, que consiste en
recortar nicamente el cartlago o el hueso septal deformaActa Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 4, julio-agosto, 2008
do, procurando que la estructura del septum se mantenga lo

ms ntegra posible. La segunda es la reseccin submucosa
de la patologa septal, en la cual se corta y se extrae la
porcin desviada del septum dejando slo una porcin de
cartlago en forma de L, pero manteniendo completo el
mucopericondrio 10,11.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo longitudinal, de pacientes con los

siguientes criterios:
Criterios de inclusin. Pacientes operados de septoplastia
o rinoseptoplastia en el Servicio de Otorrinolaringologa
del INP entre el 1 de enero del 2004 y el 31 de diciembre
del 2006.
201
Medrano-Tinoco MC y cols.
Criterios de exclusin. Pacientes mayores de 18 aos.

Criterios de eliminacin. Pacientes cuyos registros
eran incompletos.
Se registraron la edad, la sintomatologa, sitio de la patologa nasal, antecedentes, tipo de ciruga y seguimiento
de los pacientes. Se formaron dos grupos segn el tipo de
ciruga: operados del septum (septoplastias) y operados
de la pirmide nasal y del septum (rinoseptoplastias). Se
utiliz estadstica descriptiva.
RESULTADOS
Se analizaron 133 cirugas de la nariz; de los cuales 24 pacientes no tenan expediente completo; quedaron 99 pacientes; 68
de sexo masculino y 31 femenino (relacin 2.19:1).
El grupo de septoplastia fue de 60 pacientes, (42
masculinos y 18 femeninos). La edad promedio del diagnstico de la deformidad septal fue de 8.8 3.26 aos
y la edad promedio al momento de la ciruga, 10.58
2.99 aos. Doce pacientes (22.6%) tenan antecedente de

un traumatismo; 28 tenan rinitis alrgica (46.6%); siete
pacientes tenan labio y paladar hendido. El sntoma ms
frecuente fue obstruccin nasal en 58 pacientes (96.6%)
(Cuadro 1).
Cuatro pacientes tenan el antecedente de una septoplastia previa. La correccin del septum fue mediante reseccin
submucosa de la deformidad septal en 12 pacientes; en 48
se realiz la tcnica convencional de septoplastia. Dos
pacientes requirieron una segunda ciruga por deformidad
residual y dos ms con deformidad residual decidieron no
someterse a nueva ciruga (Cuadro 2). El seguimiento fue
de 8.46 7.81 meses.
El grupo de la rinoseptoplastia fue de 39 pacientes, 26
masculinos y 13 femeninos, con edad promedio de diagnstico de la deformidad de 12.87 3.67 aos; el tiempo
de evolucin de la sintomatologa fue de 29.81 26.34
meses; 20 pacientes (51.28%) tuvieron como antecedente
un traumatismo y 13 pacientes rinitis alrgica.
Cuadro 1. Sintomatologa
Sntoma
Obstruccin nasal
Respiracin oral
Cefalea
Epistaxis
Rinorrea
Deformidad
Hiposmia
Masculino/femenino
Septoplastia
Rinoseptoplastia
Septoplastia LPH
51
29
2
0
14
3
1
36/17
38
18
2
15
5
21
1
26/13
7
3
0
1
2
7
0
6/1
Cuadro 2. Localizacin y tipo de deformidad

Deformidad
Cresta septal
Espoln septal
Deflexin septal
Luxacin septal
Desviacin anterior a espina nasal anterior
Desviacin posterior a espina nasal anterior
Giba
Laterorrinia
Alteracin en base nasal
Alteracin en punta nasal
Alteracin en dorso nasal
Alteracin en proyeccin de la pirmide
Sin deformidad en la pirmide
Septoplastia
Rinoseptoplastia
Septoplastia LPH
D 16---I 23
D 4---I 3
D 2--- I 1
D 2---I 4
2
51
1
D 1---I 2
0
2
1
0
46
D 14---I 11
D 2---I 2
D 1-I 1
D 1---I 6
2
37
7
D8---I 7
10
14
10
9
0
D 4---I 21
D 0---I 2
0
0
0
7
0
1
7
0
1
7
0
D: derecho; I: izquierdo.
202
Cinco pacientes tenan antecedente de ciruga nasal

previa. El sntoma ms frecuente fue la obstruccin nasal. Se realiz rinoseptoplastia externa en 16 pacientes,
rinoseptoplastia en 17 y rinoseptoplastia secundaria en
cuatro. La desviacin del septum se hallaba por delante
de la espina nasal anterior en dos pacientes y posterior a
sta en 37. Se hizo reseccin submucosa en 17 pacientes
y septoplastia convencional en 22. La edad promedio en
la fecha de la ciruga fue de 14.74 2.83 aos. La localizacin ms frecuente de la deformidad fue en el cartlago
cuadrangular (20 pacientes); a nivel de la pirmide se
realiz una gibectoma en 26 pacientes; osteotoma en 34
y colocacin de injertos en 32 (Cuadro 3). El seguimiento
promedio fue de 8.81 meses y slo dos pacientes (5.12%),
requirieron una segunda ciruga (ciruga de revisin) por
tener deformidad residual con sintomatologa.
En el grupo de septoplasia, se realiz la tcnica convencional en 48 pacientes (80%); de stos, cuatro requeran
segunda ciruga, pero dos la rehusaron. La reseccin submucosa de la patologa septal se realiz en 12 pacientes (20%),
ninguno de los cuales requiri una segunda ciruga. En el
grupo de rinoseptoplastia se realiz reseccin submucosa
en 17 pacientes operados con abordaje externo, cuatro con
abordaje cerrado y dos con abordaje secundario; ninguno
requiri ciruga de revisin. De los operados con abordaje
septal convencional, dos requirieron ciruga de revisin.
cin nasal se observa que hay cambios en el crecimiento

facial: boca abierta, labio superior corto, maxilar superior
estrecho y paladar ojival. Frecuentemente hay maloclusin
dental y la mandbula est en ngulo obtuso 2. Cuando
hay deformidad del septum nasal, ocurre diferencia en
la dinmica del flujo areo entre ambas fosas nasales;
para compensar la diferencia se produce hipertrofia de la
mucosa nasal en el lado opuesto a la desviacin, se altera
la aclaracin mucociliar, mecanismo por el cual el moco
nasal pasa a la faringe y es deglutido; es ms frecuente la
rinosinusitis en el complejo osteomeatal 12.
La regla es que la ciruga septal o rinoseptal en nuestra
experiencia tiene buenos resultados. En el grupo de septoplastia, la edad de los pacientes al ser operados era de tres
a 17 aos (promedio 10.5 aos). Diversos autores sugieren
operar despus de los seis aos. En general esperamos
esa edad para obtener mejores resultados, pero en una
nia de tres aos y otra de cinco con apnea obstructiva
del sueo, se decidi la intervencin con lo que mejor
considerablemente su calidad de vida. Barcel 13 refiere el
antecedente de traumatismo nasal en la infancia de 13.3%
en una serie de pacientes de ocho a 74 aos. Nosotros lo
encontramos en un 22.6% 16. La obstruccin nasal en el
estudio de Barcel fue el sntoma principal en un 83.6%;
en nuestros pacientes fue la causa principal de consulta
en 96.6%; adems, fue muy frecuente la asociacin con
rinitis alrgica (46.6%), lo cual pudo agravar sus sntomas
y requirieron ser operados a edades ms tempranas de lo
que se hace en pacientes sometidos a rinoseptoplastia.
En este ltimo grupo, la edad promedio al momento de la
ciruga fue 14.7 aos (seis a 17 aos) y el antecedente de
traumatismo fue ms frecuente (51.28%).
DISCUSIN
La sintomatologa de la desviacin septal o rinoseptal es

principalmente la obstruccin nasal con respiracin oral.
En la exploracin fsica, adems de identificar la desviaCuadro 3. Procedimiento quirrgico
Procedimiento
Septoplastia
Rinoseptoplastia
Septoplastia LPH
11
34
23
16
14
0
0
0
0
0
0
0
17
20
12
8
5
26
34
24
1
2
1
4
1
6
4
2
5
0
0
0
0
0
0
0
Reseccin submucosa de patologa

Corte en cartlago cuadrangular
Corte en vmer
Corte en lmina perpendicular de etmoides
Corte en premaxila
Gibectoma
Osteotomas
Injerto intercrural
Injerto en dorso
Injerto tipo Spreader
Injerto en nasion
Injerto tipo escudo en punta
203
Ortiz-Monasterio 9, public una serie de 44 nios

operados de ciruga nasal, entre los cuales incluy 36 con
labio hendido, cuyas edades variaron entre ocho y 12 aos.
Realiz septoplastia a 23 pacientes y rinoplastia al resto.
Sus resultados fueron buenos y similares a los descritos
en pacientes mayores. Requirieron una segunda ciruga
tres de los 44 (7.04%). En nuestra serie, slo incluimos a
siete pacientes con labio y paladar hendido, que tuvieron
buen resultado y no requirieron otra ciruga.
Los pacientes con malformaciones congnitas craneofaciales frecuenctemente tienen desviaciones rinoseptales
especialmente los que tienen labio y paladar hendido.
En ellos hay alteraciones que causan obstruccin nasal:
desplazamiento caudal del cartlago lateral inferior en
el lado de la hendidura; desplazamiento de la pirmide
cartilaginosa hacia el maxilar superior, orientacin y
fijacin anormal de la crus lateral del cartlago lateral
inferior 14. La deformidad rinoseptal de estos pacientes
persiste despus de cerrar quirrgicamente el paladar y
contina contribuyendo a la obstruccin nasal crnica que
muchos autores corrigen despus de los 14 aos 14. Se ha
comprobado que en los pacientes con paladar hendido el
crecimiento de la nariz disminuye 30% comparados con
la poblacin general 15.
Ambas tcnicas quirrgicas han dado bueno resultado
en nuestros enfermos, a diferencia de lo informado por
Maran 11 y por Fjermedal 10, que mencionan que en 478
pacientes, se obtuvieron mejores resultados funcionales
con la tcnica de septoplastia que con la reseccin submucosa de la patologa septal.
La clasificacin de las desviaciones septales en anteriores o posteriores a la espina nasal anterior, facilita la
decisin del abordaje quirrgico. Se recomienda que si
la desviacin es posterior, se debe realizar un abordaje
cerrado, con septoplastia conservadora; si la desviacin es
anterior, se recomienda abordaje abierto con escisin del
septum, remodelacin y reinsercin del mismo cuando ya
est alineado. Estas tcnicas han dado buenos resultados
y no alteran el crecimiento facial 1,5-8.
El seguimiento de nuestros pacientes en ocasiones no
puede ser prolongado debido a que en esta institucin slo
204
se atiende a pacientes hasta los 18 aos de edad. De cualquier forma en nuestros pacientes no hubo complicaciones
como perforaciones septales, sinequias o hematomas, lo
que indica que esta patologa es tratada en forma satisfactoria y la edad (despus de los seis aos) de los pacientes
no ha sido una contraindicacin quirrgica.
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Artculo de revisin
Acceso venoso central permanente en la vena cigos: una alternativa

en pacientes con mltiples venodisecciones
Dr. Jos Martn Palacios-Acosta,* Dr. Daniel Hernndez-Arrasola,* Dr. Paulo Irn Gutirrez-Torres,** Dra.
Ma. Victoria Elizalde-Romero,*** Dr. Jaime Shalkow-Klincovstein****
RESUMEN
Con las nuevas terapias de sostn, la sobrevida del paciente peditrico en situacin crtica ha mejorado considerablemente. Esto ha hecho
que aumenten las medidas de mantenimiento que requieren, como tener un acceso venoso central. Presentamos el caso de un nio de siete
meses de edad, con inmunodeficiencia mixta, que requiri lquidos parenterales durante un tiempo prolongado, para administrar antibiticos
y gammaglobulina. Debido a que tena mltiples venodisecciones previas, se coloc un catter a permanencia en la vena cigos.
Palabras clave: Acceso vascular central, vena cigos, venodisecciones mltiples, inmunodeficiencia mixta.
ABSTRACT
The introduction of new technology for the treatment of critically ill pediatric patients has markedly improved their survival. Secondarily, the
requirements to maintain these patients, such as a venous central catheter, have also increased. We present the case of a seven-monthold male patient with mixed immunodeficiency, who required long-term intravenous access for antibiotic and gammaglobulin treatment.
Given a history of multiple venous cut-downs, we placed an implantable port in an unusual site, the azygos vein.
Key words: Central venous access, azygos vein, multiple venous cut-downs, mixed immunodeficiency.
* Mdico adscrito del Servicio Ciruga Oncolgica

(drjpalacios@hotmail.com.)
* Mdico adscrito del Servicio Ciruga Oncolgica

(drdanielhdz@prodigy.net.mx)
** Residente de 2 ao de Ciruga Oncolgica

(gutierrezqx@yahoo.com.mx)
*** Jefa de Enseanza del Hospital General de Zona No 29 IMSS

(vikyjafadr@hotmail.com)
**** Jefe del Servicio de Ciruga Oncolgica

(drshalkow@yahoo.com)

Correspondencia: Dr. Jos Martn Palacios-Acosta. Instituto Nacional de Pediatra. Av. Insurgentes Sur 3700-C, Colonia Insurgentes
Cuicuilco, C.P. 04530, Del Coyoacan, Mxico DF.
E-mail: drjpalacios@hotmail.com.
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: abril, 2008.
Este artculo debe citarse como: Palacios AJM, Hernndez AD,
Gutierrez TP, Elizalde RV, Shalkow KJ. Acceso venoso central
permanente en la vena cigos: una alternativa en pacientes con
mltiples venodisecciones. Acta Pediatr Mex 2008;29(4):205-9.
a infusin intravenosa prolongada es una modalidad teraputica indispensable para pacientes

con procesos mrbidos agudos y crnicos.
El cateterismo venoso central se inici con
1
Aubaniac en 1952, utilizando especialmente el abordaje
por la vena subclavia.
A partir de 1980, la fabricacin de catteres de pequeo
calibre, con materiales de mejor calidad que producen
menor reaccin inflamatoria, y la mejora en los sistemas
para su colocacin, permitieron utilizar accesos vasculares
centrales en centros hospitalarios dedicados a la atencin
de la poblacin infantil.1
Actualmente, la venodiseccin se considera como
ltimo recurso del acceso vascular, debido a que inutiliza
esa vena y a que tiene un alto ndice de complicaciones:
infecciones de la herida, trombosis, edema de la zona,
incremento de la presin intracraneana cuando se ligan
las yugulares, etc.
205
Palacios-Acosta JM y cols.
Las indicaciones para colocar un catter venoso central

son:
1) Obtencin de acceso vascular
2) Administracin de quimioterapia.
3) Uso de medicamentos y antibiticos por tiempo
prolongado
4) Nutricin parenteral.
5) Transfusiones repetidas de sangre y derivados.
6) Cateterismo diagnstico, teraputico o los dos.
Los sitios de abordaje central tradicionales son las venas
subclavias, las yugulares internas, las femorales y la yugular externa. Inicialmente, el abordaje debe de intentarse
mediante puncin percutnea y tcnica de Seldinger. 2,3
Desafortunadamente, muchos centros hospitalarios en
nuestro pas no cuentan con catteres ni sistemas adecuados para su colocacin, lo que lleva a realizar mltiples
venodiseccines.
Cuando los accesos vasculares perifricos fallan, sea
por factores inherentes a la anatoma del paciente; cuando el paciente se encuentra deshidratado y en estado de
choque agudo; en pacientes con un padecimiento crnico
que ha sufrido punciones venosas repetidas o mltiples
venodisecciones y ha desarrollado trombosis del sistema
venoso, el acceso vascular puede representar un reto para
el cirujano. El uso de ultrasonido Doppler para localizar
una vena y puncionarla bajo visin directa y la colocacin
del catter con ayuda de fluoroscopia, es de gran utilidad
para lograr acceso vascular adecuado. Informamos el caso
de un paciente en quien era difcil el acceso vascular y
ya no tena sitios de acceso tradicional; utilizamos como
alternativa la vena cigos. El acceso vascular no tradicional
ha sido descrito por otros autores.4-6
ANATOMA DEL SISTEMA CIGOS
Es un sistema venoso que comprende la vena cigos, la

hemicigos y la vena cigos accesoria (Figura 1). La vena
cigos se ubica en el surco costo-vertebral derecho, penetra
al trax al lado del pilar derecho del diafragma y desemboca en la vena cava superior. Recibe como tributarias a
la vena lumbar ascendente derecha y a las ltimas nueve
venas intercostales derechas, as como venas bronquiales,
la hemicigos y las venas del plexo esofgico. En la parte
superior, las tres primeras venas intercostales derechas dan
origen al cayado de la vena cigos.13
206
Figura 1. Esquema de la anatoma de la vena cigos.
DESCRIPCIN DEL CASO
Nio de siete meses de edad. Fue hospitalizado por presentar dermatosis generalizada. Recibi un medicamento
tpico no especificado; no mejor. Tuvo fiebre de 38.5C
y leucoplaquia oral, diagnosticada como candidiasis. Desarroll un cuadro de neumona basal derecha y sepsis,
por lo que es referido a nuestro hospital.
A su ingreso se hall un paciente en malas condiciones
generales, con peso de 2.6 kg, talla 53 cm; deshidratacin
acentuada; palidez generalizada de mucosas y tegumentos.
Exploracin fsica. No haba adenomegalias. Se escuch
un soplo holosistlico grado III/IV en el foco pulmonar
y estertores gruesos generalizados y finos en las bases
pulmonares. El llenado capilar era normal. El resto de la
exploracin sin datos patolgicos.
Fue valorado por el Servicio de Inmunologa que solicit biometra hemtica completa, qumica sangunea,
niveles sricos de IgE, IgM e IgA, anticuerpos antinucleares, bsqueda de virus y frotis de sangre perifrica
para detectar blastos.
Los datos clnicos y los resultados de laboratorio,
indicaban que el paciente tena un sndrome de inmunodeficiencia mixta.
Acceso venoso central permanente en la vena cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones
Se introdujo un cattrer central (en la aurcula derecha)

por la vena subclavia para adeministrar antibiticos y lquidos parenterales; hubo que retirarlo debido a que se infect.
El paciente se descompens hemodinmicamente por lo que
ingres a Terapia Intensiva, donde se introdujoo otro catter,
esta vez por venodiseccin de la yugular interna derecha,
para control de la presin venosa central y continuar la
terapia intravenosa y la alimentacin parenteral.
Durante su larga estancia hospitalaria se hicieron venodisecciones de ambas yugulares externas y de la yugular
interna izquierda y se coloc un catter en la vena subclavia izquierda; se abordaron por venodiseccin ambas
venas femorales. Se nos solicit realizar un acceso venoso
central para infusin mensual de gammaglobulina y probable trasplante de mdula sea. Un ultrasonido Doppler
revel ausencia de flujo en venas de gran calibre: yugulares internas, femorales y venas subclavias. Se decidi
colocar un catter tipo puerto en la vena cigos a travs
de una toracotoma. Los mdicos tratantes y los padres
fueron informados de este procedimiento y los riesgos
potenciales de sangrado, neumotrax y extravasacin.
Esta intervencin tuvo xito.
tific la vena cigos (Figura 3), se puncion y se introdujo

una gua metlica (tcnica de Seldinger) (Figura 4). Se coloc el dilatador y la camisa introductora; posteriormente
se retiraron la gua y el dilatador y se insert un catter en
la vena cigos. Se hizo una jareta con seda 4-0 para fijar
el catter a la vena.
El catter se introdujo entre los msculos intercostales y debajo del msculo pectoral mayor y se conect al
puerto, que se coloc en una bolsa subcutnea y se fij al
msculo con puntos de nylon 4-0 para evitar que girara
el puerto o se acodara el catter. (Figura 6). Se verific
TCNICA QUIRRGICA
Con el paciente en decbito lateral izquierdo y bajo

anestesia general con intubacin traqueal, se realiz una
toracotoma posterolateral derecha en el quinto espacio
intercostal, con abordaje extrapleural (Figura 2). Se iden-
Figura 2. Tcnica de abordaje transpleural.
Figura 3. Visualizacin de la vena cigos.
Figura 4. Introduccin de una gua metlica.
207
Palacios-Acosta JM y cols.
Figura 7. Se observa la permeabilidad del catter.

Figura 5. Introduccin del catter.
Figura 8. Vista de la localizacin final del catter tipo puerto.
Figura 6. Paso de tnel subcutneo.
CONCLUSIN
clnica y radiolgicamente su funcionamiento (Figura 7)

y su localizacin (Figuras 8 y 9). No hubo que dejar una
sonda pleural.
Cinco meses despus, el paciente se encuentra estable,
recibiendo su tratamiento y el catter funciona adecuadamente.
La terapia intravenosa sigue siendo fundamental en

pacientes con enfermedades infecciosas, neoplsicas y
crnicas. El desarrollo de nuevos bioimplantes ha hecho
ms sencilla y segura su colocacin, con menor ndice de
rechazo. Esto permite que el paciente reciba la terapia
adecuada con un solo catter. 7,8
208
Acceso venoso central permanente en la vena cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones
Otro puerto se coloca por debajo del anterior en la lnea

axilar anterior para retraer el pulmn. Mediante puncin
percutnea, la aguja se introduce en la vena cigos bajo
visin directa con la lente y se introduce el catter con la
tcnica de Seldinger.
REFERENCIAS
Figura 9. Control radiolgico final en aurcula derecha.
No es infrecuente en pacientes que necesitan terapia

endovenosa prolongada, especialmente los inmunocomprometidos, que los catteres tengan que ser retirados por
complicaciones infecciosas y que sea necesario colocarlos
en otros sitios. El resultado es que se agoten los sitios de
acceso vascular tradicional y que se requiera tener accesos
venosos no convencionales para iniciar o complementar
la terapia establecida.9,10
La insercin de un acceso vascular central en la vena
cigos es posible, segura y eficaz. No es un sitio de primera eleccin para colocar un catter venoso central; sin
embargo, est indicado en pacientes cuyos sitios primarios
como subclavias, yugulares, venas femorales o varios de
ellos, hayan sido utilizados previamente y no son adecuados para canalizarse nuevamente por trombosis, por
obstruccin del flujo o por infecciones activas. La vena
cigos tambin puede ser canalizada por toracoscopia.
Un puerto de 5 mm para la cmara de 30 se coloca en
el quinto espacio intercostal sobre la lnea medio axilar.
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209
Artculo de revisin
Bullying: acoso esocolar. La violencia entre iguales. Problemtica real
en adolescentes
Dr. Arturo Loredo-Abdal,* Dr. Arturo Perea-Martnez,** Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete***
Resumen
El bullying (acoso escolar o laboral) es un problema comn. Sin embargo, es poco considerado como un diagnstico en el campo de
la salud asistencial. Es una forma de abuso que puede existir en cualquier mbito donde convive un grupo de personas, pero ocurre con
ms frecuencia en el mbito escolar de nios y adolescentes. Se presenta cuando una o ms personas ejercen un comportamiento lesivo,
intencional y recurrente contra otro u otros individuos, que se caracteriza por un abuso sistemtico del poder. Esta conducta puede expresarse de diferentes formas: como agresin fsica, verbal, psicolgica y social. Sus consecuencias van ms all de la vctima; alcanzan
al agresor y a los observadores. Las condiciones individuales y del ambiente determinan los factores de riesgo y los de proteccin para
evitar su desarrollo.
Palabras clave: Bullying, agresin, factores de riesgo, conducta social, estudiantes, relaciones familiares.
Abstract
Bullying is a common problem among school children. However it is seldom considered as a diagnosis in the health care. It is only referred
to as a form of abuse which takes place in any group of individuals who live together. It is especially frequent in school, among children
and adolescents. Bullying is characterized by intentional, harmful, recurrent behavior of one or several individuals, with rutinary consistent
abuse of power. It can be expressed as physical, verbal, psychological or social aggression which affect not only the victim but the aggressor
and the observers as well. Individual and environmental conditions are risk factors for its development.
Key words: Aggression, risk factors, social behavior, family relationships.
n los Estados Unidos de Norteamrica, desde

finales de los aos 90 una elevada frecuencia
de incidentes de violencia escolar ha dirigido
la atencin hacia este problema. Algunos estudios sobre las muertes que ocurren en la escuela causadas
* Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltra tado
** Coordinador de la Clnica para Adolescentes
*** Adscrito a la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado

Correspondencia: Dr. Arturo Perea-Martnez. Coordinador de la
Clnica para Adolescentes, Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco 04530, Coyoacn,
Mxico, DF. Tel. 10 84 09 00 ext.1357
E mail: aperea_m@yahoo.com.mx
Recibido: enero, 2008. Aceptado: junio, 2008.
Este artculo debe citarse como: Loredo AA, Perea MA, Lpez NGE.
Bullying: Acoso esocolar. La violencia entre iguales. Problemtica
real en adolescentes. Acta Pediatr Mex 2008;29(4):210-4.
210
por conductas violentas entre 1994 y 1999 mostraron

que los perpetradores de homicidios fueron individuos
que haban sufrido violencia en el contexto de violencia
escolar. 1 La prevalencia del bullying en ese pas es
alta. En 1993, 56% de los estudiantes de 8 a 12 grado
sufrieron alguna forma de violencia en sus escuelas. 2
En 1998, una investigacin sobre el tema en estudiantes
de 6 a 10 grado, estim que cerca del 30% de ellos fue
vctima del o de los participantes del fenmeno bullying; sea como perpetradores, como vctimas o como
vctimas-perpetradores. 3 Adicionalmente, las conexiones con otras formas de violencia juvenil, el bullying
se ha relacionado con abuso de drogas, con disturbios
emocionales y con sntomas de enfermedad fsica 4,5, lo
que genera consecuencias graves que han hecho que, la
prevencin de este fenmeno en el ambiente escolar sea
una prioridad de salud pblica.
Tradicionalmente, el maltrato contra nios y adolescentes se ha considerado como una circunstancia
Bullying: acoso esocolar. La violencia entre iguales
mdico-social en la que un individuo generalmente un

adulto cercano, una institucin o una sociedad, valindose
de la superioridad, fsica, intelectual o ambas, abuse en
forma pasiva o activa contra uno o varios menores, provocndoles un dao en uno o varios de los componentes
de su salud integral. Tales acciones pueden ser ejercidas
desde el momento de la concepcin del individuo hasta
el trmino de su adolescencia. 6,7 El impacto social en la
salud y economa es tal, que la Organizacin Mundial de la
Salud lo considera un problema universal. 8 La Academia
Americana de Pediatra a su vez, considera que es un problema urgente que requiere la formacin de profesionales
capaces de enfrentarlo y prevenirlo. 9
En Mxico, la Clnica de Atencin Integral al Nio
Maltratado (CAINM) del INP de la SS ha estudiado durante ms de veinte aos el fenmeno y ha sealado que
existen diferentes formas de maltrato hacia los menores de
edad. Consideran tres grupos de variantes de violencia en
razn de su frecuencia, del conocimiento y consideracin
del personal de salud: 7
a) Formas conocidas: Maltrato fsico, negligencia,
maltrato psicolgico, abuso sexual y nios en situacin de calle.
b) Formas poco conocidas: Destacan el sndrome de
nio sacudido, el abuso fetal, el sndrome de Mnchausen y el ritualismo.
c) Formas poco definidas: Expresiones infrecuentes
y de conceptos poco precisos, que son formas de
violencia sin atencin y de agresin a los derechos
de los nios: los nios en situacin de guerra y el
maltrato tnico.
En este amplio contexto, desde hace unas tres dcadas,
la comunidad escolar y mdica han puesto atencin en
una forma de violencia que tiene algunas peculiaridades
en su gnesis y expresin y que ocurre generalmente en
individuos que viven la etapa temprana o intermedia de
su adolescencia. Se distingue como una forma de agresin
crnica y recurrente ejercida por uno o varios jvenes
sobre otro u otros, lo que involucra irremediablemente
el ambiente en que se da la relacin entre los actores.
Esta manifestacin de acoso y violencia entre iguales
en el ambiente escolar, ha sido denominado por los noreuropeos como el bullying y por los orientales como
ijime; se refiere a la violencia entre menores de edad con
repercusiones biopsicosociales que merecen su anlisis y
descripcin. 10;11
Antecedentes
Como condicin caracterstica de la especie, la relacin

entre los humanos suele desarrollarse en un ambiente de
poder. La o las personas que lo tienen, suelen ejercerlo
para beneficio colectivo y por ende son distinguidos entre
su grupo social. Sin embargo, tambin existe el poder
ejercido con abuso, situacin que suele ser frecuente,
intencional y que va dirigido haca uno o varios individuos, lo que da lugar a una convivencia desequilibrada
e injusta. 12 En la infancia y en la adolescencia, aunque
parezca poco comprensible y probablemente hasta
incierto, las relaciones de ejercicio de poder tambin
existen: El abuso de los nios y los adolescentes sobre sus
iguales, particularmente en la adolescencia temprana e
intermedia, es una convivencia en la que un menor ejerce
cualquier forma de maltrato (fsico, psicolgico y hasta
sexual) sobre otro. A pesar de lo anterior, su estudio y
divulgacin son relativamente recientes, pues hace unas
tres dcadas en el norte de Europa, Olweus, en su libro
Aggression in the Schools: Bullies and Whipping Boys, 10
describi cmo un grupo de alumnos abusa de otros. El
autor seala las acciones de la minora de una comunidad
escolar, en la que aproximadamente el 7% puede actuar
como victimario y el 9% como vctima.
Al principio de esta dcada, han surgido numerosos
estudios sobre este fenmeno en Europa, en Amrica y
en otros lugares del mundo. 13 El problema ha sido denominado por los investigadores como bullying, palabra
que deriva del vocablo ingls bully, que significa como
sustantivo valentn, matn; mientras que como verbo
significa maltratar o amedrentar.
En Japn se describi una ola de violencia entre escolares, que fue calificada con el nombre ijime, cuyo
significado semeja mucho pero no en forma completa al
de la palabra bully. Lo interesante es que los autores
orientales adems de distinguir la presencia del fenmeno, refieren la contencin que puede ejercerse sobre esta
conducta mediante estrategias reguladoras y preventivas
en cualquier centro escolar. 14
El fenmeno
Smith y Sharp, son de los primeros autores en proponer

un concepto general de lo que es el bullying: relacin
cotidiana entre varias personas en la que se ejerce un
abuso sistemtico del poder, sin especificar el sitio en el
que se desarrolla el fenmeno. 11
211
Loredo-Abdal A y cols.
Esta propuesta hace extensiva la conducta de acoso a

cualquier ambiente de convivencia cotidiana entre un grupo de personas; que puede observarse en reas laborales,
recreativas, militares y escolares.
En este ltimo contexto y particularmente en chicos que
viven su adolescencia (secundaria y preparatoria), este tipo
de violencia se ha estudiado en forma ms intencionada
y se ha logrado establecer algunos de los elementos que
le caracterizan:
1) Conducta sistemtica y recurrente. En este concepto debe entenderse el ejercicio de una accin
constante, recurrente y en ocasiones concertada,
de parte de uno o varios individuos en contra de
otro u otros.
2) Abuso de poder. En esencia define el desequilibrio
en el uso del poder, generalmente en razn de una
aceptacin de la vctima, quien se sujeta a la agresin del buller.
La conducta reiterada en el ejercicio desequilibrado y
malintencionado del poder que caracteriza al acoso escolar,
conlleva a identificar tres actores que son necesarios en
su desarrollo:
1) El acosador (bully). El que ejerce la violencia
generalmente sobre un igual. Durante el proceso
puede involucrar a otros pares, quienes participan
de forma activa o pasiva en la conducta. Se estima
que del 7 al 9% de los individuos de una comunidad
escolar desarrolla este tipo de acciones.
2) La vctima. Es un individuo de la misma comunidad, quien por diversas condiciones suele
mostrar inferioridad fsica, psicolgica o social.
Un estigma fsico, un nivel de autoestima bajo o
la incapacidad de adaptacin al contexto, suelen
ser algunas de las condiciones que hacen dbil y
susceptible a un individuo. Se estima que hasta el
9% de los integrantes de una comunidad escolar,
es vctima de esta forma de violencia. Al hablar
de vctima, se incluye a todos los pares que an
como observadores, son influidos por un agresor
para favorecer o alentar este tipo de maltrato sobre
sus iguales.
3) Los vctimas-perpetradores. As puede denominarse a quienes siendo vctimas de esta forma de
violencia, evolucionan hacia una actitud y papel de
agresores. Se considera que del 3 hasta el 6% de las
vctimas suele convertirse en agresor. 10;15
212
Las consecuencias
Independientemente de las formas como son atormentadas

las vctimas, los resultados tienen impacto en cualquiera de
las reas de su salud. Incluso las consecuencias van ms
all de lo esperado, pues no slo las vctimas sino tambin
los observadores y el propio agresor terminan siendo daados por el fenmeno. Al respecto, se ha observado que
entre las caractersticas que distinguen a todos los actores
del fenmeno hay una historia comn:
1) Exposicin crnica a patrones de convivencia violentos: Tanto el agresor como la vctima, viven en
ambientes de hostilidad familiar, escolar, incluso
en el rea de recreacin y deporte.
2) La diversidad de expresin est determinada por
las caractersticas propias del individuo y de los
ambientes (personas y sitios) en los que se desenvuelve.
3) Al final, todos los involucrados, vctimas y agresores, tienen mayor riesgo de sufrir sntomas
depresivos e ideacin suicida, pasando por trastornos del sueo, enuresis, dolor abdominal, cefalea,
malestar general, ansiedad, baja autoestima, sensacin de rechazo social, aislamiento, marginacin
y en general una auto-percepcin de minusvala,
fsica, social y hasta econmica.
Los efectos negativos no son exclusivos del individuo
y de su familia. Suelen extenderse hasta otros ambientes y
contextos an sin ser parte del fenmeno. Estas consecuencias en el mbito escolar, suelen producir mayores ndices
de trastornos afectivos y de conducta en los estudiantes
y en su entorno:
a) Escolares. Ansiedad, ausentismo, menor rendimiento acadmico, abandono escolar, generacin
de agresores y de vctimas-agresores.
b) Ambiente escolar. Inseguridad, desintegracin, insalubridad, violencia y circunstancias que favorecen
la rplica del fenmeno.
El riesgo
En Mxico, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de

2006, mostr que los adolescentes siguen denunciando
que sufren de diferentes formas de violencia. Los golpes
directos, seguido por conductas consideradas por ellos
como maltrato, abuso sexual y otras, son las expresiones
ms comunes. Cerca del 25% de las vctimas, manifiesta
haber sufrido violencia en las escuelas, sin precisar la
Bullying: acoso esocolar. La violencia entre iguales
forma o el perpetrador. De lo anterior debe asumirse que

el riesgo de violencia en las escuelas, es una realidad en
el pas. 16
Las propuestas
Adems de la necesidad de mejorar los estilos de crianza

en las familias, el papel que desempean los profesionales de la educacin es determinante para estructurar
ambientes escolares que se distingan por la armona, una
sana convivencia y el ptimo desarrollo acadmico de sus
integrantes. En este sentido, hay elementos considerados
como favorecedores de la gnesis o no del fenmeno. A
continuacin se describe un esquema cuyos constituyentes
pueden ser analizados por separado y no estrictamente en
orden de importancia, con el fin de entender los factores
de riesgo y proteccin para evitar el acoso escolar (Figura
1). 17,18
La escuela
El segundo ambiente de mayor convivencia para los nios

y jvenes debe incidir en la adquisicin de sus valores,
conductas y proyectos. Un contexto caracterizado por
armona o de violencia, encamina o contiene actitudes
positivas o de riesgo. 23-27
La comunidad
El nivel de violencia de una comunidad en la que los homicidios, la delincuencia y otras expresiones ms de enfermedad
social, conlleva a un riesgo mayor de violencia en los contextos como la familia, la escuela, el trabajo, etc. 17
Cuadro 1. Factores de proteccin y riesgo en la gnesis del
bullying
Contexto
Proteccin
Riesgo
Familia
Cuidado y comunicacin.
Claras expectativas
de desarrollo.
Convivencia familiar.
Conocimientos de
anticoncepcin.
Monitoreo y supervisin de conductas.
Ambiente de violencia
domstica.
Nivel educativo bajo.
Expectativas paternas
escasas.
Antecedente familiar de
suicidio.
Actitudes sexuales permisivas.
Iguales
Conocimientos de
anticoncepcin.
Concepto de vida
sexual saludable.
Deporte, grupo religioso, msica.
Amigos de la familia.
Amistad desde la infancia.
Procedencia de familia resiliente.
Conducta violenta.
Conceptos: familia, escuela, amistad, vida.
Vida sexual sin proteccin.
Consumo de drogas.
Amigos de mayor edad.
Popularidad.
Vida sentimental.
Escuela
Promocin y convivencia acadmica.

Vinculada al contexto
familiar y social.
Normativa.
Programa incluyente.
Moral flexible.
Supervisin policial.
Ambiente sin contencin.

Convivencia hostil.
Resolucin violenta a conflictos.
Distante al hogar.
Sin vnculo con las familias.
Comunidad
Relacin y convivencia religiosa.

ndice bajo de edad
temprana de maternidad y matrimonio.
Convivencia y trabajo social.
reas de recreo, deporte, lectura.
Soporte y capital social

medio/bajo.
Elevada tasa de violencia, suicidio, adicciones,
accidentes.
Cambios frecuentes de
residencia.
Familia
Iguales
Escuela
Factores
individuales
Conducta
y
contexto
Salud
o
enfermedad
Comunidad
Figura 1. Factores de riesgo y proteccin para evitar el acoso

escolar (El esquema muestra los elementos en los que descansa
la responsabilidad para que surja un riesgo o se de la proteccin
y por ende el resultado de los mismos).
La familia
Es el ncleo social ms importante en el que nace, crece y

se desarrolla una persona, donde cada uno de sus integrantes juega un papel individual y de grupo. El resultado de
su estructura y funcin incide directamente en el comportamiento del individuo para s mismo y para otros. 19,20
Los iguales
El sentido de pertenencia, la convivencia con sus pares,

la afinidad en valores y en pensamientos, hace necesario
considerar la influencia que tienen los compaeros del nio
y del adolescente en su conducta. El liderazgo ejercido por
alguno o varios de ellos, define mayormente la conducta
del grupo. 2,22
213
Loredo-Abdal A y cols.
Los factores individuales
Las caractersticas individuales definen la susceptibilidad

de ejercer o sufrir violencia. El nivel de adaptabilidad que
cada nio o adolescente tiene, determina la capacidad
de anlisis, interpretacin y respuesta que tendr en la
adversidad o bien, en las experiencias positivas a lo largo
de su vida. 28 En el cuadro 1 se describen algunos factores
que presumiblemente definen la proteccin contra el acoso
escolar o el riesgo de desarrollarlo.
Por lo tanto, de acuerdo a los diferentes factores individuales y de grupo que regulan la respuesta conductual
de cada persona, familia o sociedad, el resultado define
directamente el desarrollo o no de este fenmeno mdico
social de violencia entre menores.
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La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica
Presentacin
a biopsia incisional para fines diagnsticos es

un procedimiento electivo que tiene que ser cuidadosamente planeado. La forma ms rpida de
desprestigiar esta tcnica es su prctica indiscriminada. De la ignorancia de su potencial puede derivarse
que no se recurra a ella cuando es indispensable o por el
contrario, que se realice cuando no es necesaria.
La utilidad de este procedimiento depende de dos factores. Por un lado, que el mdico conozca las indicaciones
y limitaciones del estudio; por el otro, que el patlogo
sea capaz de interpretar correctamente las alteraciones
tisulares. De la suma de estos dos procesos se deriva el
diagnstico y con ello la base fundamental y cientfica
del tratamiento.
Cualquiera de los dos que falle, el paciente pierde.
Con el propsito de dar a conocer la utilidad de la biopsia en diferentes enfermedades peditricas, los patlogos
del Departamento de Patologa del Instituto Nacional de
Pediatra han elaborado una serie de artculos sobre la

biopsia diagnstica en los nios
Se han seleccionado los temas que son los motivos de
consulta peditrica ms frecuente.
En todos los captulos se incluyen aspectos que interesan a los pediatras y especialistas peditricos, como las
indicaciones, contraindicaciones, los riesgos y las tcnicas
de la biopsia y tambin los que el patlogo debe conocer,
como el manejo del tejido y la interpretacin en general.
Esta serie, que se publicar en nmeros sucesivos
de la Revista Acta Peditrica de Mxico pretende unir
al patlogo y al mdico tratante para que entre ambos
puedan ofrecer la mejor opcin en el diagnstico de las
enfermedades de los nios.
El terreno para este encuentro es la biopsia.
Departamento de Patologa. INP

215

La biopsia heptica
INtroduccin
a biopsia heptica permite conocer el TIPO Y

EXTENSION de alteraciones histopatolgicas
que, en conjunto con las manifestaciones clnicas, de laboratorio y de imagen, establecen las
bases para el diagnstico especfico de diferentes padecimientos. La biopsia heptica tambin ha sido utilizada para
conocer la evolucin del dao, establecer el pronstico y
conocer la respuesta al tratamiento.
El uso de la biopsia para fines diagnsticos en bases
morfolgicas se inicia en los aos treinta del siglo pasado. Los primeros instrumentos para obtener fragmentos
de tejido a travs de una puncin, tales como la aguja de
Vim- Silverman, fueron mejorados con la introduccin de
la aguja de Menghini, que permite obtener mayor cantidad
de tejido, produce menos artificios, es mas fcil de de realizar y causa menos complicaciones. Algunos instrumentos
ms nuevos como la aguja tru-cut y la aguja de Jamshidi
han mejorado todava ms esta tcnica.
INDICACIONES
Desde la descripcin original de Ehrlich en 1883, el papel

de la biopsia heptica ha cambiado en la prctica mdica.
Inicialmente fue utilizada para determinar las reservas
de glucgeno en pacientes diabticos; posteriormente se
practic para el diagnstico de hepatopatas de etiologa
desconocida. En la actualidad, las nuevas tcnicas de ima
Departamento de Patologa. Instituto Nacional de Pediatra
Correspondencia: Dra. Cecilia Ridaura-Sanz. Instituto Nacional

Mxico 04530 D.F. Tel. 10 84 09 00
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: junio, 2008.
Este artculo debe citarse como: Ridaura SC. La biopsia heptica.
Acta Pediatr Mex 2008;29(4):216-26.
216
gen y de laboratorio han desplazado a la biopsia heptica

como mtodo de diagnstico y su uso frecuentemente
est dirigido a definir el pronstico y evaluar estrategias
teraputicas. Sin embargo, en los nios sigue siendo un
mtodo de apoyo diagnstico para el clnico, ya que hay
una mayor diversidad de hepatopatas con cuadro clnico
similar, por lo que el diagnstico solamente se establece
a travs del anlisis de las alteraciones histolgicas del
hgado
Las principales indicaciones de la biopsia heptica en
nios aparecen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Indicaciones de la biopsia heptica en nios
1. Sndrome colestsico
2. Hipertensin porta
3. Hepatomegalia no explicada
4. Sospecha de error congnito del metabolismo
5. Fiebre de origen desconocido
6. Extensin y grado de hepatitis crnica
7. Evaluacin de trasplante heptico
8. Masas ocupativas
9. Eficacia del tratamiento en hepatopatas especficas
10. Evaluacin del tipo y extensin de dao heptico por
drogas.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones principales para realizar una biopsia heptica se muestran en el cuadro 2.
Cuadro 2. Contraindicaciones de la biopsia heptica
Coagulopatas
Plaquetas menos de 80,000
TP <50%
Tiempo de sangrado mayor de 5 minutos
Paciente que no cuente con valoracin por ultrasonido
Ingestin reciente de aines (7 a 10 das previos)
Colangitis
Hemangiomas
Ascitis
La biopsia heptica
COMPLICACIONES
Percutnea
Las complicaciones debidas a la biopsia heptica percutnea varan dependiendo de la tcnica, de la edad del
individuo, de las enfermedades acompaantes y de las
condiciones hematolgicas de cada paciente. Algunas,
como el dolor, son de poca importancia, pero otras pueden
ser ms graves, como la hemorragia y el biliperitoneo.
La hemorragia tanto local como intraperitoneal y el
hematoma intraheptico son las ms frecuentes (Cuadro
3). La mortalidad se ha calculado en 0.01%. La mayora
de los fallecimientos ocurre en pacientes con enfermedad
sistmica y malas condiciones generales, como se refiere
en un estudio retrospectivo de 68,000 biopsias percutneas. En nios se recomienda el uso de sedacin, ya que
se disminuye la ansiedad del paciente y facilita la toma
de la biopsia; al mismo tiempo, disminuye el riesgo de
complicaciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta la
morbilidad relacionada con la sedacin, particularmente
en nios menores de tres meses.
Cuadro 3. Complicaciones de la biopsia heptica
Dolor
Hemorragia intraperitoneal
Peritonitis biliar
Perforacin de vescula
Perforacin intestinal
Sepsis o formacin de abscesos
Hematoma intraheptico
Hemotrax o enfisema subcutneo
Ruptura de aguja de biopsia
Muerte
33%
0.16-0.32%
0.06-0.09%
0.117%
0.044%
0.088%
0.059%
0.014-0.35%
0.059%
0.12%
Para realizar el procedimiento se requiere el consentimiento informado firmado por el padre o tutor del paciente;
que sea practicado por personal con experiencia. Todos los
pacientes debern contar con un ultrasonido y gammagrama de captacin heptica previos a la biopsia.
TCNICAS
1) Percutnea con aguja especial:

a) succin: Menghini, Jamshidi Klatskin
b) seccin: Vim Silverman, Tru-cut
2) Biopsia en cua
a) Cielo abierto
b) Laparoscopia
3) Frceps transyugular
Se realiza fuera de quirfano, con sedacin y de acuerdo

al sitio de puncin se clasifica en:
a) intercostal
b) subcostal
Sigue siendo la tcnica ms usada y es el estndar en
todos los programas de educacin de especialistas en
gastroenterologa. Ofrece la ventaja de requerir una incisin pequea; de que slo necesita sedacin; disminuyen
el tiempo de estancia hospitalaria, el costo y el personal
mdico y paramdico.
Limitaciones: El tamao de la muestra es de no ms
de 1 cm. Por lo general slo se toman muestras del lbulo derecho. nicamente es representativa en lesiones
difusas y generalizadas del hgado. En los ltimos aos
se ha utilizado la biopsia guiada por ultrasonografa, lo
cual supuestamente reduce los riesgos de complicaciones
pero incrementa los costos y requiere la participacin del
radilogo.
Biopsia en cua
Consiste en obtener un fragmento triangular de tejido,

generalmente del borde libre del hgado. La gran ventaja es
que el tamao de la muestra es mayor y permite estudiarla
con varias tcnicas. Sin embargo, las porciones subcapsulares del hgado al momento de la interpretacin deben
ignorarse, ya que pueden mostrar fibrosis y alteracin de
la arquitectura que no son indicadores de patologa.
a) Biopsia a cielo abierto: Llamada tambin transquirrgica, se realiza durante una laparotoma
exploradora ya sea al encontrar patologa macroscpica o en el curso de un tratamiento (derivacin
porto sistmica en hipertensin porta). Tiene el
inconveniente de presentar artificios por desecacin
y exudado de polimorfonucleares producido por la
manipulacin quirrgica.
b) Laparoscpica: Esta va permite obtener un tejido
de tamao mayor; es til cuando se sospecha una
enfermedad metablica para estudios auxiliares
que requieren tejido fresco. Est indicada cuando
se sospecha una lesin segmentaria y hay que
tomar muestras de ambos lbulos (cirrosis por
mucoviscidosis, fibrosis heptica congnita, tumores subcapsulares) o bien cuando el diagnstico
requiere contar con un nmero mayor de espacios
porta (sndrome de Alagille). Hay que tener en
217
Ridaura-Sanz C
cuenta que el bistur armnico produce cavitacin

del tejido adyacente, lo que puede confundir la
interpretacin.
Transyugular
El primer procedimiento se describi en 1964. Este abordaje

se prefiere en caso de que exista contraindicacin para usar
la va percutnea (como coagulopatas o ascitis). Este mtodo requiere un radilogo intervencionista; la ventaja de
este abordaje es que adems se pueden medir las presiones
portales. Sin embargo, el tamao de la muestra suele ser an
ms pequeo que el obtenido con la biopsia por puncin
MANEJO DEL TEJIDO
Fijacin. El fijador de rutina es formol al 10% .En algunos

casos es preferible usar alcohol cuando se quiere conservar
el glucgeno; sin embargo, si la fijacin con formol es corta
(menos de 4 horas) se puede lograr una buena conservacin
de los constituyentes normales del hgado sin las desventajas que tiene la fijacin con alcohol, como la excesiva
deshidratacin y endurecimiento del tejido que dificulta
el corte. En los casos en que se sospecha enfermedad metablica es conveniente reservar fragmentos para procesar
en fresco en congelacin o anlisis bioqumico y fijar en
glutaraldehido y procesamiento ulterior para estudio con
microscopio electrnico.
Tincin. Adems de la tincin con hematoxilina y
eosina, se recomienda utilizar las siguientes tinciones
especiales para una adecuada interpretacin.
1) Tricrmico de Masson: Permite definir la localizacin y cantidad de colgena tipo I, indispensable
en el diagnstico de hepatitis crnica; en fibrosis
heptica congnita y en todos los tipos de cirrosis.
Adems de la tincin del estroma, el tricrmico de
Masson exagera la coloracin rojiza del hialino de
Mallory y los cuerpos acidfilos .
2) cido perydico de Schiff. (Con y sin digestin
con diastasa). La tincin de PAS tie sustancias
con grupos aldehidos terminales. Es positiva para
glucgeno, mucoprotenas neutras y membrana
basal de los conductos biliares. En condiciones
anormales tie glicolpidos, fosfolpidos y algunos
pigmentos lipdicos, tales como ceroide (lipofuchina). La digestin con diastasa elimina todo el
material PAS positivo correspondiente a glucgeno
218
y persisten sustancias como el material anormal en

la enfermedad de Gaucher, la de Niemann-Pick,
mucopolisacaridosis, gangliosidosis, deficiencia
de -1-antitripsina, inclusiones de enfermedad de
Lafora y otras.
3) Retculo. La tincin para fibras reticulares (colgena
tipo III) permite apreciar el patrn reticular normal
del lobulillo y su distorsin en casos de colapso e
hiperplasia epitelial en regeneracin.
4) Tincin de Perles para hierro. Debe incluirse sistemticamente, ya que en ocasiones el pigmento
biliar y el pigmento frrico coexisten y es necesaria
su identificacin diferenciada. Muchas situaciones
provocan depsito de hierro en los hepatocitos, en
las clulas de Kupffer o en ambos, como ocurre
cuando existe hemlisis, en hepatitis neonatal y en
hemocromatosis primaria. En esta ltima el hierro
se deposita de preferencia en los hepatocitos y en
las clulas de los conductos biliares.
5) Otras tinciones especiales
En ocasiones es necesario documentar la presencia de
grasa cuando sta se encuentra en pequeas gotas (micelar)
y se confunde con otras enfermedades que causan vacuolacin de la clula. En esos casos es necesario contar con
tejido fresco para obtener cortes por congelacin y teirlos
para grasas neutras (rojo oleoso o Sudan). Es particularmente importante en el sndrome de Reye y enfermedades
mitocondriales.
Se requieren otras tinciones para identificar sustancias
anormales como las que se presentan en enfermedades
lisosomales, as como tinciones para agentes infecciosos
en casos de abscesos o granulomas
Inmunohistoqumica. Se ha incorporado en los ltimos
aos en el manejo del tejido heptico para fines diagnsticos. Es til la citoqueratina 7 para identificar epitelio
biliar y reaccin ductular, por lo que se recomienda para
facilitar la identificacin de estas estructuras en casos de
colestasis prolongada y sndrome de Alagille.
La actina de msculo liso identifica clulas estelares
activadas.
En hepatopatas inflamatorias es conveniente caracterizar las poblaciones linfoides que participan en la lesin
a travs de anticuerpos monoclonales de las diferentes
clases de clulas linfohematopoyticas.
La histoqumica en tumores tiene las mismas indicaciones que en cualquier otra lesin neoplsica
La biopsia heptica
Microscopia electrnica. Este recurso permite el

anlisis de alteraciones de organelos, tales como peroxisomas y mitocondrias, as como para la identificacin de
material anormal atesorado en hepatocitos, en clulas de
Kupffer o en ambos.
INTERPRETACIN
Histologa normal
La unidad anatmica del hgado es el lobulillo heptico

clsico de Kiernan. Es una estructura hexagonal; en cada
ngulo se encuentran los espacios porta y en la porcin
central la vena o vnula centrolobulillar (llamada tambin
vnula heptica terminal o vnula eferente). La unidad
funcional es el llamado acino de Rappaport basada en
la circulacin y de acuerdo a ello, el centro del lobulillo
es el espacio porta y los limites perifricos se localizan
entre dos venas centrales vecinas. El acino de Rappaport
se ha dividido en tres zonas, la zona 1 es la ms prxima
al espacio porta; la zona 2 es la porcin intermedia; la 3
es la que rodea a la vena central.
El espacio porta contiene conductos biliares, ramas de
la vena porta y de la arteria heptica, linfticos y filetes
nerviosos. Estos elementos se encuentran inmersos en un
estroma de tejido fibroso laxo y normalmente hay escasos
linfocitos y macrfagos
El parnquima heptico est constituido por lminas de
hepatocitos dispuestas en hileras (dos en nios menores
de 8 aos). Las lminas hepticas se anastomosan entre
s y son perpendiculares al espacio porta y radiadas hacia
la vena central. Cada clula tiene tres superficies; la intercelular, la canalicular y la sinusoidal.
rbol biliar intraheptico. La porcin ms perifrica del
rbol biliar se denomina canalculo y est limitado por la
membrana plasmtica de dos o tres hepatocitos. Los canalculos forman una red que constituye el sistema de drenaje
biliar producto de la excrecin de las clulas hepticas.
Los canalculos se continan con los colangiolos a nivel
de la placa limitante periportal a travs de una estructura
llamada canal de Hering. Normalmente estas estructuras
son muy escasas y poco aparentes. En los espacios porta los
colangiolos desembocan en los conductos interlobulillares.
Estos son los canales de menor calibre que se encuentran en
los espacios porta acompaados por la arteria heptica y la
vena porta. Miden de 15 a 100 micras de dimetro; tienen
epitelio cbico. En un espacio porta pueden observarse uno
o varios conductos interlobulillares al lado de la arteria del

mismo tamao. Los conductos interlobulillares se conectan
a conductos ms grandes llamados conductos interlobares,
septales o trabeculares. La luz de los conductos septales
mide ms de 100 micras y el epitelio es columnar alto con
ncleos basales.
rbol vascular intraheptico. El hgado cuenta con
una doble circulacin: la vena porta y la arteria heptica
La ramas interlobulillares de la vena porta miden 400
micras de dimetro y se ramifican en venas preterminales de menos de 280 micras y de stas emergen venas
colaterales (terminales) que miden de 20 a 30 micras.
Las venas preterminales se identifican en espacios porta
que al corte transversal tienen forma oval o circular y las
venas terminales en los espacios porta ms pequeos, de
forma triangular. De las venas preterminales y terminales
se originan las vnulas eferentes que atraviesan la placa
limitante y desembocan en los sinusoides.
La distribucin de la arteria heptica es semejante a la
de la porta. Las ramas terminales irrigan las estructuras del
espacio porta, el plexo peribiliar que irriga los conductos
biliares y las arteriolas terminales que vierten la sangre
directamente en los sinusoides.
Los sinusoides confluyen en la vena centrolobulillar.
Su dimetro vara de 6 a 15 micras y su calibre puede
aumentar hasta 30 veces. Los sinusoides carecen de
membrana basal. El espacio de Disse se encuentra entre
los hepatocitos y la pared sinusoidal y se comunica con
el espacio de Mall, que se encuentra entre las lminas de
hepatocitos en la periferia del lobulillo y el tejido fibroso
portal. En padecimientos crnicos puede depositarse una
membrana en el espacio de Disse que se conoce como
capilarizacin y que es capaz de causar hipertensin
portal. El sinusoide est revestido por clulas endoteliales con numerosas fenestraciones que comunican la luz
vascular con el espacio de Disse y las clulas hepticas.
En el espacio de Disse se encuentran las clulas estelares
o clulas de Ito. Contienen vacuolas de grasa; participan
en la fibrognesis y son almacenadoras de Vitamina A.
Se pueden identificar con el microscopio electrnico y
cuando estn activadas se tien con actina de msculo
liso. Las clulas de Kupffer son clulas fagocticas que
se encuentran en la luz del sinusoide, son de forma piramidal con mltiples prolongaciones que se introducen
al espacio de Disse a travs de las fenestraciones de las
clulas endoteliales.
219
Ridaura-Sanz C
Las vnulas aferentes reciben la sangre del sinusoide;

desembocan perpendicularmente en la vena sublobulillar.
Las venas sublobulillares forman las venas interlobulillares y stas, las ramas de las venas suprahepticas.
Tanto la vnula porta como la vnula aferente carecen
de capa muscular
Gua diagnstica
El examen a poco aumento permite establecer el nmero

de lobulillos que contiene la biopsia. Primero hay que
contar el nmero de espacios porta completos y evaluar
si se mantiene o no la arquitectura lobulillar. El nmero
de espacios porta ideal para considerar la biopsia representativa, depende del propsito de la biopsia. En general
se acepta que una biopsia adecuada tiene que contener al
menos cinco espacios porta completos. Esta cifra arbitraria
considera que en caso de que el dao no sea uniforme, la
probabilidad de que aparezca en ese material es alta. Sin
embargo, hay situaciones en las que se requiere examinar
un nmero mayor de espacios porta, como sucede en hepatitis crnica, para evaluar actividad y cronicidad. En esos
casos se considera que la muestra ideal contiene de 11 a
15 espacios porta. Por el contrario, cuando la patologa a
considerar afecta uniformemente a todos los componentes
del lobulillo, como sucede en enfermedades metablicas,
el diagnstico histolgico de certeza puede establecerse
en un fragmento que incluya un solo espacio porta.
En el examen de todos los espacios porta hay que tomar
en cuenta el nmero, tamao y caractersticas de sus componentes: conducto biliar, arteria y rama de vena porta. Por
lo general hay uno de cada uno de estos componentes.
Conductos biliares: Son del tamao de la arteria
heptica. En algunos casos puede verse ms de uno.
Normalmente estn situados en el centro. La proliferacin
de conductos muestra numerosos conductos situados en
la unin con las lminas hepticas. Se deben observar la
pared en busca de irregularidades e infiltrado inflamatorio y datos de regeneracin del epitelio. La luz debe
estar libre y en condiciones patolgicas puede tener
elementos inflamatorios (colangitis) o bilis en forma de
concreciones como sucede en obstruccin biliar y en
mucoviscidosis.
Arteria heptica: En la atresia biliar pueden encontrarse
irregularidades con trayecto tortuoso, engrosamiento de la
media y fibrosis, tanto en la porcin extraheptica como
en las ramas portales. Es particularmente importante que
220
se consigne esta angiopata en pacientes candidatos a

trasplante heptico.
Vena porta. La esclerosis de la pared de la vena porta
se presenta en etapas avanzadas de hipertensin porta
idioptica.
Placa limitante. Es la interfase entre el espacio porta
y las lminas hepticas; debe ser continua. Se deben evaluar la presencia de fibrosis que se extiende fuera de los
mrgenes, as como la presencia de clulas inflamatorias
y necrosis de los hepatocitos.
Proliferacin ductular. Los colangiolos son las estructuras que unen los conductos biliares con los canalculos.
No se ven en condiciones normales. La proliferacin ductular ocurre en casos de colestasis y aparecen estructuras
tubulares alargadas sin luz, positivas con citoqueratina.
Lminas hepticas. Con la tincin de retculo se ha
establecido la arquitectura de las lminas hepticas. En
el nio hasta los seis o siete aos de edad, las placas
hepticas estn constituidas por dos hileras de clulas.
La distorsin de las lminas ocurre en casos de necrosis,
congestin sinusoidal y desarreglos de los hepatocitos,
como disposicin seudoacinar (orientacin radiada de
los hepatocitos alrededor de un canalculo en casos de
colestasis); transformacin de clulas gigantes e hiperplasia difusa o nodular. El examen de las clulas permite
detectar necrosis de clulas aisladas (cuerpos apoptticos);
material anormal en el citoplasma; degeneracin de Mallory; inclusiones virales; acmulo de hierro y colestasis
intracelular. Cuando la necrosis es zonal es importante
consignar la localizacin: perilobulillar o de interfase
(hepatitis crnica), medio zonal (txicos) centrolobulillar
(choque, insuficiencia cardiaca) o panlobular (hepatitis con
necrosis masiva o submasiva por virus o txicos).
Sinusoides y venas centrolobulillares. El examen
detallado de los sinusoides permite hacer el diagnstico
de congestin, peliosis, hiperplasia de clulas de Kupffer, linfocitosis y trombos de fibrina. Los esteroides
anablicos y los anticonceptivos producen lesin de las
clulas endoteliales y dilatacin sinusoidal. El cloruro de
vinilo y los arsenicales provocan proliferacin de clulas
endoteliales.
Las clulas estelares o clulas de Ito no se ven en los
cortes habituales con hematoxilina y eosina, salvo en la
hipervitaminosis A, donde aparecen como clulas espumosas. Aunque pueden detectarse por mtodos histoqumicos,
la mejor forma de visualizarlas cuando estn activas es
La biopsia heptica
por inmunohistoqumica con actina de msculo liso. Las

clulas activadas se encuentran aumentadas en nmero,
con morfologa estrellada en todos los casos en que hay
fibrosis heptica.
Las venas centrolobulillares pueden presentar datos de
oclusin como se ve en la enfermedad veno-oclusiva.
Evaluacin de la inflamacin. El hgado contiene
una poblacin nativa de linfocitos localizados sobre todo
alrededor de los espacios porta y diseminados en el lobulillo. Es una poblacin heterognea en la que predominan
linfocitos T y NK. Secretan citocinas y forman parte del
sistema inmunolgico. Debe tenerse en cuenta esta situacin para no interpretar la presencia de clulas linfoides
como un dato de inflamacin. Cuando se toman biopsias
hepticas en cua a cielo abierto, es frecuente encontrar
grupos de clulas linfoides debajo de la cpsula, que no
tienen significado patolgico. Tambin hay que tener en
cuenta que en las biopsias abiertas pueden encontrarse
numerosos polimorfonucleares como una respuesta inespecfica al trauma durante una laparotoma.
El nmero de linfocitos y macrfagos puede verse
elevado en personas viejas.
La presencia de clulas plasmticas y eosinfilos, sea
en el espacio porta o en el seno del lobulillo sugiere un
proceso inflamatorio.
Evaluacin de la fibrosis. El hgado contiene escaso
tejido conectivo. La cpsula de Glisson est constitutita por
una capa densa de colgena y fibras elsticas que emiten
proyecciones hacia el parnquima y producen cierta distorsin que no debe interpretarse como fibrosis. El espacio
porta contiene una cantidad variable de estroma laxo bien
delimitado del parnquima vecino. La presencia de un
exceso de tejido fibroso o en localizacin anormal, es una
dato patolgico de mucha importancia; se presenta como
un proceso cicatricial en varias condiciones: infecciosas,
autoinmunes, txicas, metablicas, vasculares, etc.
La identificacin zonal de la fibrosis tiene importancia
para el diagnstico. La fibrosis en el centro del lobulillo
perivenular es caracterstica de la intoxicacin alcohlica
y de la congestin pasiva crnica. La fibrosis portal se ve
en la hepatitis crnica y en las alteraciones biliares. La
fibrosis en el lobulillo es indicativa de necrosis lobular. La
cirrosis heptica se caracteriza por la presencia de bandas
de fibrosis que establecen puentes (porto-central, centrocentral o porto-portal) o reemplazan lbulos adyacentes.
En esta disposicin, la fibrosis puede circundar ndulos
de parnquima heptico. Estos ndulos varan en tamao

y no necesariamente muestran datos de regeneracin. Los
verdaderos ndulos de regeneracin ocurren solamente
en fases avanzadas de la enfermedad. Por otro lado, la
regeneracin difusa del parnquima es casi simultnea
con la necrosis.
ltimamente se han empezado a utilizar biomarcadores
para evaluar el grado de fibrosis heptica por mtodos no
invasivos. Hay varias clases de biomarcadores sricos:
los que miden directamente el recambio de la matriz
extracelular (colgenas, laminina, cido hialurnico, metaloproteinasa, citocinas, etc.) y los indirectos que evalan
alteraciones de la funcin heptica. Entre stos, los ms
usados son los que miden varios componentes como el
FibroTest (-2-macroglobulina, haptoglobina, ALT, GGT,
bilirrubina total y apoliproteina). Tienen la ventaja de que
pueden realizarse tanto en pacientes con riesgo, como
en grandes poblaciones como pruebas de tamizaje. Son
aceptadas tanto por los pacientes como por los mdicos.
Se han utilizado en diversas patologas tales como hepatitis
crnica B y C, esteatohepatitis no alcohlica y otras. Su
sensibilidad y especificidad son aceptables y aunque no
sustituyen a la biopsia, s permiten una mejor seleccin de
los pacientes que la requieran. En nios hay pocos estudios
con estos biomarcadores por lo cual su utilidad no ha sido
validada hasta el momento.
Sndrome colestsico prolongado
La indicacin mas frecuente de la biopsia es en el diagnstico de la colestasis prolongada del recin nacido. Hay
muchas enfermedades que pueden cursar con colestasis
en la etapa neonatal. Desde el punto de vista prctico,
lo urgente es saber si se trata de obstruccin anatmica
de las vas biliares susceptible de ser corregida quirrgicamente o si es una colestasis intraheptica que requiere
tratamiento mdico.
La biopsia heptica est indicada en todo recin nacido con ictericia prolongada por ms de dos semanas
con aumento de la bilirrubina directa, una vez que se ha
descartado por ultrasonido y un gammagrama heptico
que se trate de un quiste del coldoco.
Hepatitis neonatal vs atresia de vas biliares. A
pesar de que hay muchas enfermedades que causan
colestasis prolongada en el recin nacido, ms del 70%
de los casos se deben a hepatitis neonatal y atresia de
vas biliares.
221
Ridaura-Sanz C
La hepatitis neonatal es un trmino genrico que se

aplica a enfermedades de diversa etiopatogenia ya sea
infecciosa, metablica o idioptica cuando no se conoce
la etiologa. El pronstico vara segn la causa. La mayora remite espontneamente en el curso de cuatro a seis
semanas; otras persisten con diversas alteraciones y otras
ms progresan hacia un proceso obstructivo de vas biliares
tanto extra como intraheptico (colangiopata atresiante
o esclerosante) o hacia una cirrosis heptica. Algunos de
estos casos son errores congnitos del metabolismo de
los cidos biliares.
La atresia de vas biliares es la obstruccin total o parcial
de cualquier segmento o de la totalidad de las vas biliares.
Hay dos formas, la embrionaria que es rara y se asocia a
malformaciones como sndrome de asplenia y la perinatal
que se considera enfermedad adquirida necrtica inflamatoria de diversas etiologas. Lo importante del diagnstico
temprano de esta anomala es que la restauracin del flujo
biliar puede evitar la progresin ineludible hacia la cirrosis
biliar si persiste la obstruccin. Las mltiples tcnicas de
derivacin enteroheptica han demostrado su utilidad.
El papel del patlogo en esta situacin es definir, en
la biopsia percutnea, si hay datos de obstruccin biliar
o no. (Cuadro 4)
Escasez de conductos biliares: La cantidad de conductos biliares en espacios porta perifricos vara con la
edad gestacional. En prematuros menores de 38 semanas
solamente el 40% de los espacios porta contienen conductos biliares. En recin nacidos a trmino y a partir de
ese momento, la mayora de los espacios porta tiene un
conducto biliar del tamao de la arteria y ocasionalmente
hay espacios porta sin conductos biliares, de tal suerte
que la relacin CB/EP es menor de 1 (0.9 para la mayora
de los autores).
Para establecer el diagnstico de escasez de conductos

interlobares es necesario contar con un nmero suficiente
de espacios porta, que vara de 10 a 20; el diagnstico se
basa cuando ms de la mitad de ellos carece de conductos
biliares (relacin CB/EO <0.5). Las causas de escasez de
conductos biliares son numerosas y pueden dividirse en
dos grandes grupos: sindromtica y no-sindromtica. La
escasez de conductos biliares sindromtica o sndrome
de Alagille es una enfermedad sistmica con herencia
autosmica dominante. El gen defectuoso (JAG1) se
encuentra en el cromosoma 20p12. El sndrome completo incluye colestasis, alteraciones cardiovasculares
estructurales (la mayora con estenosis pulmonar), facies
caracterstica, anormalidades vertebrales y anormalidades
oculares (embriotoxon posterior). Aunque la descripcin
original de Alagille consideraba la escasez de conductos
biliares como caracterstica absoluta, la patologa heptica puede ser muy variable, ya que en los primeros meses
de edad el nmero relativo de conductos es normal y a
medida que avanza la ramificacin y desarrollo de los
espacios biliares perifricos la falta de conductos biliares
es ms evidente. En ocasiones hay fibrosis, inflamacin
y proliferacin de conductos biliares, lo que simula las
alteraciones de la obstruccin biliar; tambin puede
haber transformacin de clulas gigantes, colestasis
intralobular y hematopoyesis extramedular como en la
hepatitis neonatal. Por todo lo anterior el diagnstico
del sndrome de Alagille no debe establecerse en base
a las alteraciones hepticas, las cuales pueden ser inespecficas; se requiere el examen de numerosos espacios
porta (idealmente biopsias en cua de ambos lbulos) y
en ocasiones biopsias seriadas en diferentes etapas de la
evolucin de la enfermedad y siempre en consonancia
con la informacin clnica.
Cuadro 4. Biopsia heptica en colestasis prolongada neonatal. Criterios de diagnstico diferencial

Alteracin
Hepatitis neonatal
Atresia de vas biliares
Proliferacin de conductos biliares

interlobares
Proliferacin de colangiolos (ductular)
Trombos biliares en conductos
Edema y fibrosis portal
No focal e irregular
Si universal
Focal en casos de colestasis prolongada

No
Variables, tarda e irregular
Hematopoyesis
Celulas Gigantes
Alteracin de la arquitectura lobulillar
Si
Si
Si
Si universal
Si
Constante, temprana progresiva
y universal
Si
Si
No
Tarda: cirrosis biliar
222
La biopsia heptica
La forma no-sindromtica de la escasez de conductos

biliares se asocia a enfermedades metablicas, infecciosas,
inflamatorias, enfermedad de injerto contra husped y secundarias a drogas. En la mayora de los casos la escasez
de conductos se acompaa de alteraciones de otro tipo que
permiten el diagnstico. Hay casos en los que es la nica
alteracin y puede ser por defecto de la excrecin de cidos
biliares o formas incompletas de sndrome de Alagille.
Hipertensin porta
La biopsia heptica en la hipertensin porta permite el

diagnstico de causas intrahepticas y sugiere el diagnstico en hipertensin postheptica y preheptica.
Las causas ms frecuentes de hipertensin porta intraheptica son la fibrosis heptica congnita y la cirrosis
heptica. Los datos histolgicos que permiten el diagnstico diferencial se sealan en el cuadro 4.
La hipertensin porta postheptica se caracteriza por
alteraciones en las venas centrolobulillares y en los sinusoides centrales. En casos de congestin pasiva crnica
puede haber necrosis centrolobulillar que generalmente
se acompaa de hemosiderosis y que progresa a fibrosis
central. La presencia de trombos en el territorio de las
venas afluentes de la supraheptica sugiere sndrome de
Budd Chiari. La oclusin de las venas centrolobulillares se encuentra en la enfermedad veno-oclusiva de la
infancia.
Hepatomegalia
Muchas enfermedades cursan con hepatomegalia acompaada o no de alteracin de las pruebas funcionales
hepticas. Esta situacin suele ser transitoria y se relaciona
con una enfermedad sistmica o causada por medicamentos. Cuando la hepatomegalia persiste o progresa y las
pruebas serolgicas para hepatitis crnica son negativas,
est indicada la biopsia heptica para fines diagnsticos.
La mayora corresponde a cirrosis heptica subclnica,
enfermedades metablicas por depsito anormal de sustancias y casos de esteatohepatitis no alcohlica (NASH
siglas en ingls). Esta entidad es cada vez ms frecuente
por el incremento de la obesidad en nios. En la actualidad no existe ningn examen de laboratorio o de imagen
que permita distinguir la NASH de otras enfermedades.
Aunque el ultrasonido heptico es un excelente auxiliar
diagnstico, slo detecta los casos con afeccin de ms
del 33% del hgado; no puede distinguir la esteatohepatitis
no alcohlica, de la alcohlica y de la simple esteatosis.

Asimismo, el examen histolgico es el estndar de oro
para definir el grado de fibrosis y evaluar la respuesta al
tratamiento de medicamentos como antioxidantes, antifibrosantes e hiploglucemiantes
Un grupo importante de errores congnitos del metabolismo se expresa por alteraciones funcionales hepticas,
hepatomegalia e ictericia. Las cirrosis metablicas son
una causa importante de insuficiencia heptica en la edad
peditrica. El hgado tiene clulas epiteliales (hepatocitos)
y clulas del sistema histioctico macrofgico (clulas de
Kupffer) por lo que el examen del parnquima heptico
es muy valioso para detectar enfermedades por atesoramiento.
La biopsia heptica en los errores congnitos del
metabolismo suele efectuarse en dos diferentes situaciones. Una, la menos frecuente, es realizar una biopsia
electiva intencionada para corroborar el diagnstico
especfico de una enfermedad metablica, por ejemplo
cuando hay el antecedente de un familiar afectado o el
cuadro clnico es caracterstico y no existe confirmacin
bioqumica. El propsito en esos casos es para consejo
gentico, deteccin de portadores o inters acadmico e
investigacin de caso clnico. La otra situacin es para
el diagnstico de hepatopata de causa desconocida. Las
enfermedades metablicas producen diferentes patrones
de dao heptico.
En el cuadro 4 se seala el grado de certeza diagnstica
en bases morfolgicas
La indicacin de la biopsia en la glucogenosis es tanto
para el diagnstico morfolgico como bioqumico. Las
alteraciones hepticas en la enfermedad de POMPE (glucogenosis tipo II), en la amilopectinosis (glucogenosis
IV) y en la glucogenosis tipo III son patognomnicas.
Las glucogenosis I y V dan alteraciones muy sugestivas
(cuadro 5).
Antes de considerar la biopsia heptica por sospecha
de una enfermedad metablica, hay que recurrir a mtodos menos invasivos y tiles como el examen de sangre
perifrica o el aspirado de mdula sea. Estos mtodos
permiten diagnosticar la enfermedad de Gaucher, la de
Niemann Pick y la GM1 gangliosidosis.
En la enfermedad metablica con depsito anormal
de sustancias es importante identificar la naturaleza del
material atesorado, lo que se logra con tcnicas de tincin
especiales y estudio con microscopio electrnico
223
Ridaura-Sanz C
Cuadro 5. Hepatopatas metablicas por categora diagnstica

Certeza
Deficiencia de -1-antitripsina.
Enfermedad de Gaucher.
Enfermedad de Niemann Pick.
Pompe (glucogenosis II).
Amilopectinosis (glucogenosis IV).
Enfermedad de Wolman.
Cistinosis.
Gangliosidosis GM1.
Sugestiva
Galactosemia. Tirosinemia.
Fructosinemia.
Glucogenosis I y III.
Hemocromatosis.
Cirrosis Infantil India.
Alteracin de cidos biliares.
Alteracin de cidos grasos.
Fiebre de origen desconocido
Cuando se ha agotado la bsqueda intencionada por

serologa, cultivos y examen inmunolgico de agentes
infecciosos, la biopsia heptica ha demostrado ser til
para diagnosticar enfermedades como tuberculosis miliar,
histoplasmosis, hepatitis granulomatosa y neoplasias (infiltracin leucemia/linfoma).
Hepatitis crnica
Una gran diversidad de enfermedades puede ocasionar el

cuadro clnico de hepatitis crnica en nios, que se caracteriza por alteracin continua de las enzimas hepticas
(aminotransferasa) durante ms de tres meses. Las causas
ms comunes de hepatitis crnica son hepatitis virales y
hepatitis autoinmune. El diagnstico se establece en bases
clnicas y serolgicas tanto para marcadores autoinmunes
No diagnstica
Alteraciones del ciclo de la urea.
Acidemias orgnicas.
Alteraciones de aminocidos.
como para marcadores virales. Las indicaciones de la

biopsia en hepatitis crnicas son:
1) Apoyo diagnstico en casos de marcadores virales
e inmunolgicos negativos.
2) Evaluacin de la gravedad del dao en casos de
hepatitis crnica viral o autoinmune.
3) Eficacia del tratamiento.
Histolgicamente la hepatitis crnica se define como
una enfermedad necrtico-inflamatoria de intensidad variable que no se realciona a colestasis crnica y en la que
no hay indicadores de alteracin toxicometablica (esteatohepatitis, hialino de Mallory, cirrosis biliar primaria y
otros) (Cuadro 6).
La lesin heptica se caracteriza por un infiltrado
linfoplasmocitario en los espacios porta con extensin
al parnquima vecino (hepatitis de interfase con necrosis
Cuadro 6. Diagnstico diferencial de hepatitis crnica en nios

Diagnstico
Datos histolgicos sugestivos
Hepatitis B
Hepatitis C
Epstein-Barr
Hepatocitos con citoplasma en vidrio esmerilado

Foliculos linfoides, esteatosis, dao a conductos biliares
Infiltrado linfocitario sinusoidal
Linfocitos atpicos
Autoinmune
Numerosas clulas plasmticas

Acentuada actividad necrtica inflamatoria portal y lobulillar
Colangitis esclerosante
Proliferacin ductular
Colangitis
Fibrosis periductal concntrica
Hepatitis por drogas
Colestasis
Necrosis centrolobulillar
Numerosos eosinfilos
Granulomas
Enfermedad de Wilson
Esteatosis
Ncleos con glucgeno
hialino de Mallory
Def. alfa-1-antitripsina
Linfohistiocitosis hemofagoctica
Glbulos intracitoplasmticos PAS+ resistentes a diastasa

Infiltrado histiocitico con eritrofagocitosis
224
La biopsia heptica
focal de la placa limitante o necrosis lobulillar focal o

en puente). Hay grados variables de fibrosis: puede estar
confinada a espacios porta o extenderse al lobulillo.
Se han propuesto diversos sistemas para la evaluacin
objetiva del grado de actividad y de cronicidad de la hepatitis crnica. Ninguno ha sido universalmente aceptado ya
sea por su complejidad y poca reproducibilidad, o porque
carecen de significado clnico. El mejor sistema es aquel
que satisface las necesidades de cada centro de trabajo,
aunque tenga un valor relativo y slo sea aplicable a una
poblacin especfica. Esta estrategia permite, por ejemplo,
la evaluacin comparativa de biopsias control para evaluar
la progresin de la enfermedad y su respuesta al tratamiento; en ese sentido, los sistemas simplificados como
el propuesto por Hytiroglou son tiles y fciles de usar.
Nosotros lo hemos aplicado satisfactoriamente en la evaluacin de hepatitis autoinmune comparando las biopsias
iniciales con las biopsias a los seis meses de tratamiento;
sin embargo se recomienda la lectura crtica de otros sistemas utilizados en centros especializados para adaptarlos
al propsito especfico que se persigue (Cuadro 7).
La biopsia en el trasplante heptico
El trasplante heptico es un recurso teraputico para

enfermedades del hgado consideradas incurables por
otros mtodos. El examen histolgico de este rgano es
fundamental en todas las etapas del manejo de un paciente sometido a este procedimiento. Las indicaciones de
la biopsia se refieren tanto al donador como al receptor.
En el donador es necesario que se documente la normalidad del rgano, no solamente funcional sino tambin
la histolgica. La esteatosis es un hallazgo frecuente
en candidatos donadores, lo cual en muchos centros es
una contraindicacin para el trasplante, particularmente
cuando es macrovesicular. A esta alteracin se le atribuye

corta duracin de la vida del trasplante, la alteracin de
las pruebas funcionales postrasplante y la presencia de
gotas de grasa en sinusoides con formaciones qusticas
(lipopeliosis). Otra alteracin que puede encontrarse
histolgicamente es la hemosiderosis, que puede persistir
por aos aunque no tenga repercusiones importantes en
el receptor. Tambin se toma biopsia del hgado donado
inmediatamente despus de reperfusin (tiempo cero) para
tener una imagen basal e interpretar las biopsias subsecuentes, as como para documentar el estado del injerto y
su posible impacto en la evolucin posterior.
La indicacin ms frecuente de la biopsia percutnea en
hgado trasplantado es para el diagnstico de la disfuncin
del injerto. Las alteraciones histolgicas son consideradas
el estndar de oro para el diagnstico de rechazo, as
como para investigar la presencia de otras alteraciones
debidas a problemas vasculares o de las vas biliares.
Lesiones nodulares
La biopsia de lesiones nodulares del hgado en los nios

se realiza generalmente por tcnica de biopsia abierta o
guiada por ultrasonido o por peritoneoscopia. Sin embargo,
dado que la inmensa mayora de estas lesiones son tumores malignos como hepatoblastoma o hepatocarcinoma,
se recomiendan mtodos no invasivos ante el peligro
potencial de ruptura y diseminacin del tumor. El apoyo
de los estudios de imagen y de marcadores sricos tales
como alfa feto protena permiten un diagnstico bastante
certero de la lesin. En la mayora de los centros peditricos se recomienda la extirpacin completa de la masa y
si el tumor es irresecable o mltiple, se prefiere la biopsia
por aspiracin con aguja delgada para definir la estirpe
histolgica e iniciar la quimioterapia neoadyuvante.
Cuadro 7. Hepatitis crnica

Grado de actividad necroticoinflamatoria
Grado de fibrosis/cirrosis
0. Sin actividad
1. Leve necrosis de la placa limitante y actividad lobular focal
2. Moderada necrosis de la placa limitante y necrosis lobular focal
3. Acentuada necrosis de interfase con necrosis lobular en puente
0 No fibrosis
1. Leve: Fibrosis portal sin extensin lobular
2. Moderada: Septos fibrosos hacia el lobulillo sin formar puentes
3. Acentuada: Fibrosis en puente (porto-portal o porto-central)
sin ndulos
4. Cirrosis: Fibrosis rodeando ndulos de hepatocitos
Puede agruparse en dos categoras; Actividad leve (1-2) Actividad acentuada (3) Fibrosis leve (1-2) Fibrosis acentuada (3-4).
Tomado y modificado de: Hytiroglou P, Thung S, Gerber M. Histological Classification and Quantitation of the Severity of Chronic Hepatitis: Keep it simple!
Seminars in Liver disease 1995;15:414-20.
225
Ridaura-Sanz C
Evaluacin de terapias especficas y dao por drogas
Ya se seal la utilidad de la biopsia heptica como parte

del seguimiento de las hepatopatas crnicas para evaluar
la respuesta al tratamiento, ya sea con interfern o con inmunosupresores y frecuentemente es el indicador utilizado
para decidir si se contina o no con la terapia especfica.
Muchos agentes teraputicos causan reacciones adversas con dao heptico de diferente naturaleza y magnitud.
En la mayora de los casos, cuando este tipo de reaccin
se conoce, el monitoreo de la funcin heptica seguido de
la suspensin del medicamento, es la prctica habitual y
no se recurre a la biopsia heptica. El estudio histolgico
slo se indica cuando la alteracin funcional persiste y
se sospecha que puede ser de otra etiologa. Cuando se
trata de un medicamento poco conocido o en fase experimental, la biopsia se realiza como parte de un protocolo
de estudio y su utilidad en relacin de riesgo-beneficio y
los aspectos ticos deben considerarse en cada caso en
especial. Aunque el procedimiento tiene baja mortalidad
y pocas complicaciones, no se realiza sistemticamente y
requiere consentimiento informado.
LECTURAS RECOMENDADAS
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La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica.

Una reflexin.
Garca-Garca E,* De la Llata-Romero M,** Kaufer-Horwitz M,* Tusi-Luna MT,* Calzada-Len R,***
Vzquez-Velzquez V,* Barquera-Cervera S,**** Caballero-Romo AJ,1 Orozco L,2 Velzquez-Fernndez D,2
Rosas-Peralta M,3 Barriguete-Melndez A,* Zacaras-Castillo R,4 Sotelo-Morales J**
ANTECEDENTES
a obesidad y el sndrome metablico son entidades clnicas complejas y heterogneas con

un fuerte componente gentico, cuya expresin
est influida por factores ambientales, sociales,
culturales y econmicos, entre otros.
El incremento paralelo de la frecuencia de la obesidad
y del sndrome metablico es un fenmeno mundial y
Mxico no es la excepcin. Aunado a esto, estas patologas
son factores de riesgo importantes para el desarrollo de
diabetes tipo 2, la enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por ateroesclerosis, que son las principales causas
de muerte en nuestro pas. El control de estas alteraciones
metablicas incide directamente en la morbi-mortalidad
de muchos padecimientos; sin embargo, en la actualidad
no existen estrategias de prevencin, diagnstico y tratamiento eficaces para la mayora de los casos. Por estas
razones, la obesidad y el sndrome metablico se han
convertido en un serio problema de salud pblica en los
pases occidentalizados.
En los ltimos aos ha crecido el inters de investigadores y clnicos de distintas disciplinas en el estudio de la
*
Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn
** Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud

y Hospitales de Alta Especialidad
*** Instituto Nacional de Pediatra
**** Instituto Nacional de Salud Pblica
1
Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz
2
Instituto Nacional de Medicina Genmica
3
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez
4
Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

Grupo acadmico para el estudio, la prevencin y el tratamiento de

la obesidad y sndrome metablico de la Comisin Coordina
dora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta

Especialidad.
obesidad y del sndrome metablico. Como es frecuente

en las enfermedades complejas, la visin de los expertos
tiene una perspectiva limitada y en el peor de los casos,
excluyente de otras que son complementarias. Si no se
trata de un problema de salud pblica, esta situacin podra
resultar deseable en aras de la pureza de los procesos de
generacin de conocimiento. Sin embargo, dada la relevancia de estos padecimientos en la salud de la comunidad
se requiere encontrar estrategias cientficas que acorten los
tiempos en la generacin de conocimientos y que permitan
disear modelos de prevencin y tratamiento. La meta se
alcanzar cuando estos modelos sean operables a travs de
programas asistenciales y se logre disminuir la frecuencia
de estas entidades.
En las ltimas dos dcadas la informacin sobre obesidad y sndrome metablico ha crecido rpidamente, lo
que ha llevado a algunos sistemas de salud en el mundo
y a numerosas sociedades cientficas a formar grupos
de expertos que analicen esta informacin de manera
permanente. En Mxico los esfuerzos que se realizan
por los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad
para el desarrollo de investigacin bsica y clnica de la
Correspondencia: Dr. Manuel de la Llata-Romero. Perifrico Sur
4118, primer piso. Col. Jardines del Pedregal. Del. lvaro Obregn.
Mxico 01900 D.F. Tel: 5568-0754.
E-mail: manueldelallata@gmail.com
Recibido: junio, 2008. Aceptado: junio, 2008.
Este artculo debe citarse como: Garca-Garca E, de la LlataRomero M, Kaufer-Horwitz M y cols. La obesidad y el sndrome
metablico como problema de salud pblica. Una reflexin. Acta
Pediatr Mex 2008;29(4):227-46.
Este documento de reflexin se publicar tambin en las revistas
Salud Mental y Archivos de Cardiologa de Mxico.
227
Garca-Garca E y cols.
obesidad, son numerosos; sin embargo, la difusin de

los resultados y la comunicacin entre los investigadores
an no es suficiente. Se carece de un plan maestro que
seale logros alcanzados y tareas por desarrollar. Esto ha
determinado que la Comisin Coordinadora de Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
(CCINSHAE) haya propuesto la formacin de un Grupo
Acadmico para el Estudio, la Prevencin y el Tratamiento
de la Obesidad y Sndrome Metablico. El Grupo elabor
un documento que pretende reunir las reflexiones y las
propuestas generales de estos investigadores y clnicos de
los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales
de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad. Este es
el primer paso para colaborar en el desarrollo de objetivos
y lineamientos comunes en el sector salud, con el propsito de comprender y as poder combatir la obesidad y el
sndrome metablico.
Por qu analizar en conjunto la obesidad y el
sndrome metablico?
El anlisis de la obesidad y el sndrome metablico en conjunto, se ha venido construyendo desde distintos escenarios
y obedece a distintos objetivos, necesidades e intereses.
Por ello no hay una respuesta simple a esta pregunta y
probablemente todo intento por obtener una respuesta
definitiva resulte insuficiente. En las distintas definiciones
del sndrome metablico del adulto dadas por Panel de
Tratamiento para el Adulto III (ATP-III), la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y la Federacin Internacional
de la Diabetes (IDF), el parmetro ms constante como
criterio diagnstico es la obesidad, evaluada por el ndice
de masa corporal (IMC: 30kg/m2) y la circunferencia de
cintura: mujeres: >88 cm; hombres, >102 cm.1 En poblacin peditrica, la IDF ha propuesto que para sospechar
una entidad similar al sndrome metablico, debe existir
obesidad, es decir, IMC mayor a la centila 95 ms dos
criterios adicionales (Cuadro 1).
El termino sndrome metablico agrupa varios factores de riesgo cardiovascular, el principal de los cuales es
la resistencia a la accin de la insulina. Sin embargo, en la
fisiopatogenia del sndrome metablico, la obesidad parece
ser uno de los factores desencadenantes ms importantes
entre otras alteraciones metablicas que lo caracterizan:
intolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemia e hipertensin. Por lo tanto, en la mayora de los casos la expresin
del sndrome metablico ocurre en individuos obesos. En
228
muchos casos, la expresin del sndrome metablico es en

buena medida una comorbilidad de la obesidad.
La obesidad y del sndrome metablico como fenmenos independientes, hace necesario identificar los
mecanismos responsables de la asociacin entre estas
condiciones. Es importante comprender los mecanismos
del sndrome metablico que propician la enfermedad en
individuos no obesos; en el caso de la obesidad, importa
dilucidar los que los protegen contra alteraciones metablicas. En la actualidad, estos problemas son motivo
de numerosas investigaciones que an no han generado
respuestas definitivas.
Sin restar importancia a lo anterior, en la prctica clnica
es muy til asociar estas dos condiciones para fines de
prevencin, diagnstico y tratamiento, por las siguientes
razones:
1) Numerosos estudios han demostrado que se reduce hasta 70% la expresin clnica del sndrome
metablico en el paciente obeso que logra buen
resultado con el tratamiento de su obesidad. Aunque no hay estudios longitudinales para saber si la
correccin de la hipertensin arterial, la hiperglucemia y la dislipidemia reducen el riesgo de eventos
cardiovasculares o de muerte, se espera que estos
cambios metablicos favorables, se acompaen de
reduccin de los llamados eventos finales.
2) Las medidas generales de prevencin y tratamiento de ambas condiciones tienen numerosas
coincidencias. En el tratamiento de la obesidad y
del sndrome metablico es indispensable que el
paciente cambie su estilo de vida por conductas
ms saludables, especialmente aumentando su
actividad fsica, reduccin del consumo de la
energa total y disminuyendo el consumo de grasas
y alcohol.
3) Para el manejo de la obesidad los mdicos y nutrilogos deben tomar en cuenta sus comorbilidades.
No ha sido fcil la transicin que tiene que realizar
el personal en salud sobre los conocimientos acerca
de los padecimientos crnico-degenerativos.
4) La infraestructura para el diagnstico y tratamiento de estos padecimientos, as como los recursos
humanos que realizan estos procesos son esencialmente los mismos.
La obesidad, a diferencia de otras enfermedades como
las infecciones, el cncer y las enfermedades mentales, es
La obesidad y el sndrome metablico como problema de salud pblica
Cuadro 1. Definiciones de Sndrome Metablico

EN POBLACIN ADULTA
a) Organizacin Mundial de la Salud
Dos o ms de los siguientes criterios:
1. Hipertensin arterial (140/90)
2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dL) y/o colesterol HDL < 35 mg/dL en hombres o < 40 en mujeres
3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min
4. Obesidad: IMC >29.9 kg/m2 y/o relacin cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85)
Ms la presencia de una de las siguientes condiciones:
Diabetes tipo 2, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina (insulina de ayuno > percentil 75 de la poblacin en estudio)
b) Programa Nacional de Educacin en Colesterol (ATP III)
Tres o ms de las siguientes condiciones:
1) Obesidad: Permetro de cintura > 88 en mujeres y > 102 cm en hombres.
2) Hipertrigliceridemia: >150 mg/dL.
3) Colesterol HDL bajo: < 40 mg/dL en hombres y < 50 en mujeres.
4) Hipertensin arterial: 130/85 mmHg o diagnstico previo.
5) Diabetes o glucosa anormal de ayuno: 100 mg/dL.
c) Federacin Internacional de Diabetes (IDF)
Obesidad central: permetro de cintura > 94 cm en hombres y > 80 cm en mujeres (de origen europeo); con valores de especificidad
tnica para otros grupos.
Adems, dos de los siguientes cuatro factores:
1) Hipertrigliceridemia: > 150 mg/dL [1.7 mmol/L], o tratamiento especfico para esta anormalidad.
2) Colesterol HDL bajo: (< 40 mg/dL [1.0 mmol/L] en hombres y < 50 mg/dL [1.3 mmol/L] en mujeres o tratamiento especfico para esta
anormalidad.
3) Presin arterial alta: sistlica >130 o diastlica > 85 mm Hg o tratamiento para hipertensin previa.
4) Diabetes previa o glucosa anormal en ayuno: > 100 mg/dL [5.6 mmol/L]. Si la glucosa en ayuno es superior a 5.6 mmol/L o 100 mg/dL,
se recomienda una carga de tolerancia a la glucosa oral aunque no es necesaria para definir la presencia del sndrome.
EN POBLACIN PEDITRICA
a) Federacin Internacional de Diabetes (IDF)
Obesidad: IMC mayor a la centila 95 para una poblacin dada.
Adems, dos o ms de los siguientes criterios:
1) Prepberes: Cintura mayor a la centila 90.
2) Pberes: Cintura mayor a la centila 90
a) Triglicridos > a centila 90
b) HDL-C < a la centila 10
c) TA > 130/85
d) Glucosa en ayuno > 100 mg/dL
3) Postpberes: Cintura > 94 cm en varones
a) Cintura > 80 cm en mujeres
b) HDL < 40 mg/dL en varones
c) HDL < 50 mg/dL en mujeres
d) TA > 130/85
e) Glucosa en ayunas > 100 mg/dL
Fuentes:
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229
una enfermedad progresiva que puede revertirse o controlarse ms fcilmente en su fase inicial. La deteccin y
tratamiento de comorbilidades en el paciente obeso permite
construir una relacin mdico-paciente ms adecuada, ya
que en la medida que el mdico, el nutrilogo o cualquier
otro profesional de la salud detecta la presencia de una
enfermedad y el paciente toma conciencia de ella, se
favorece la adherencia al tratamiento.
Desde la perspectiva de la salud pblica asociar ambas
entidades permite transmitir a la comunidad varios mensajes ms fcilmente:
a) Reforzar la nocin de que la obesidad es una enfermedad.
b) Transmitir el concepto de que existe un continuum
entre la obesidad y el sndrome metablico.
c) Transmitir la importancia de controlar la obesidad
para evitar o retardar la expresin de comorbilidades, en particular del sndrome metablico.
d) Hacer nfasis en que la deteccin de la obesidad
en particular la abdominal permite identificar un
mayor nmero de individuos con riesgo de sufrir
eventos isqumicos.
e) Acudir peridicamente a los sistemas de salud para
el control y prevencin de estos padecimientos.
Por las razones anteriores, analizar la obesidad y el
sndrome metablico en conjunto, parece ser el modelo
ms ventajoso desde el punto de vista de la salud pblica
y del manejo integral del paciente. El anlisis en conjunto
tiene algunos inconvenientes que resultan menores frente
a las ventajas descritas.
La obesidad y el sndrome metablico como
problema de salud
La obesidad puede considerarse como el problema de

salud pblica principal al cual se enfrenta Mxico en la
actualidad dada su gran prevalencia, sus consecuencias y
su asociacin con las principales causas de mortalidad.
La salud pblica juega un papel fundamental tanto en
la identificacin de factores determinantes y sus posibles
soluciones como en la implementacin de medidas poblacionales para su control y la evaluacin de su eficacia.
En los ltimos seis aos la prevalencia de sobrepeso
y obesidad en el adulto ha aumentado 12% (ENSANUT,
2006) y tiene un patrn muy similar al de los mexicanos
que viven en los Estados Unidos, que es uno de los grupos
con mayor prevalencia, cercana al 70% tanto en hombres
230
como mujeres. El problema es igualmente alarmante en

nios y adolescentes.
Es necesario identificar con precisin los factores determinantes ambientales que contribuyen al problema con
gran nfasis en la comprensin de los factores bsicos y
subyacentes, tales como acceso a alimentos saludables,
entornos que fomenten la actividad fsica y al conocimiento de la poblacin para el autocuidado y los mecanismos
involucrados en estos procesos.
La capacitacin adecuada del sector mdico es fundamental para contribuir al control de la obesidad y el
sobrepeso. Importa reconocer que se pueden lograr grandes
cambios con implementacin de polticas orientadas a
abatir los determinantes ambientales ms importantes. Por
ejemplo, la generacin de entornos seguros y adecuados
para que la poblacin y particularmente las mujeres, puedan desarrollar actividad fsica; la promocin intensiva y
orientacin desde el entorno escolar sobre alimentacin
saludable y actividad fsica; incentivos para desarrollos comunitarios que promuevan la actividad fsica, etctera.
El consumo de bebidas que proporcionan energa como
jugos, aguas frescas, refrescos, te o caf con azcar, bebidas endulzadas, leche entera y bebidas alcohlicas, eleva
considerablemente la ingestin energtica promedio en los
mexicanos. Dependiendo del grupo de edad, entre el 19 y
el 22% de la energa de la dieta proviene de bebidas. En los
nios, la leche entera es la bebida que ms contribuye a la
ingestin energtica, por lo cual es importante promover
programas sociales de abasto de leche a comunidades de
bajos recursos, con alternativas al consumo de leche entera,
en virtud de que la obesidad infantil ya no es un problema
exclusivo de los grupos de mayor nivel socioeconmico.
Tambin, promover el consumo de leche baja en grasa
como una alternativa saludable especialmente para nios
con sobrepeso o con riesgo de tenerlo. En adultos es necesario orientarles sobre la importancia de consumir bebidas
sin caloras como agua simple para hidratarse.
Numerosas intervenciones de carcter poblacional
tienen el potencial de contribuir al control del problema
de la obesidad y sobrepeso. Entre estas, las intervenciones
en el entorno escolar, los espacios laborales y grandes
grupos profesionales, como los maestros, trabajadores de
sectores, etc. Este es uno de los grandes retos de la salud
pblica en el problema de la obesidad.
La evidencia de intervenciones exitosas para la prevencin y el control de la obesidad a nivel poblacional, por
ejemplo en el entorno escolar o en espacios laborales, se

encuentra disponible; lo que hace falta es una traduccin
efectiva del conocimiento a polticas de salud pblica y
su implementacin.
El rea de regulacin e incentivos a la industria y el
sector productivo es una de las que mayor oportunidad
tiene de identificar modificaciones de bajo costo con gran
impacto. Entre stas se han propuesto la promocin del
consumo de agua pura; apoyos para que los grandes grupos
industriales promuevan alimentacin saludable y actividad
fsica en sus empleados, entre otras estrategias.
Los tres grandes objetivos de la salud pblica son la
prevencin primaria, la prevencin secundaria y el control
del dao; su papel en el problema de la obesidad debe
estar claramente identificado. Los Institutos Nacionales
de Salud pueden contribuir a ello y a lograr que los planes de salud incluyan los objetivos correspondientes. No
basta con reconocer que es necesaria la prevencin de la
obesidad ya que millones de mexicanos ya la padecen.
Por lo general estos son adultos que toman decisiones
sobre la alimentacin de sus familias. Se requieren buenas
estrategias para el tratamiento, el control y la prevencin
de complicaciones. Hay que reconocer que se requiere
gran creatividad para abordar este problema e identificar
posibles soluciones.
En el campo de la educacin, la promocin y la mercadotecnia social, se dan diversos mensajes de prevencin
comunes, como la leyenda coma frutas y verduras. No
han mostrado tener el impacto necesario. La comunicacin de mensajes a la poblacin de forma efectiva no
depende nicamente de la identificacin de los problemas
y el conocimiento de sus determinantes sino tambin del
uso de tcnicas de persuasin similares a las utilizadas
por la industria, lo cual requiere inversin y asociacin
de expertos en el rea a los equipos de promocin. Las
campaas y slogans intuitivos hechos por personal de la
salud, as como toda idea deben ser considerados sustrato
para que grupos de creativos especializados generen las
comunicaciones finales dirigidas a la poblacin. Slo as se
lograra una calidad e impacto similares a la que consigue
la publicidad enfocada a la venta de productos.
Sndrome Metablico: ms all de la concatenacin
de factores de riesgo.
En el mundo cada cuatro segundos ocurre un infarto agudo

del miocardio y cada cinco segundos un evento vascular
cerebral. En Mxico, en la poblacin adulta (20 a 69 aos)

hay ms de 17 millones de hipertensos, ms de 14 millones
de dislipidmicos, ms de 6 millones de diabticos, ms
de 35 millones de adultos con sobrepeso u obesidad y ms
de 15 millones con grados variables de tabaquismo.2 En
Amrica Latina 75% de la mortalidad total en adultos se
debe a enfermedades crnicas.3
Nuestra pirmide poblacional muestra que la mayora
de los adultos (75%) tiene menos de 55 aos de edad
y aunque la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular es mayor despus de los 40 aos, en datos
absolutos, los millones de portadores de estos factores
de riesgo, corresponden a la poblacin econmicamente
activa, por lo que sus consecuencias socioeconmicas y
en la calidad de vida pueden ser devastadoras. De ah que
las afecciones cardiovasculares caen dentro del rubro de
gastos catastrficos. 4
Ante el crecimiento en el conocimiento de las ciencias
bsicas, el clnico ha centrado su atencin en favorecer
las buenas prcticas clnicas a travs del desarrollo de
ensayos clnicos controlados, con un alto rigor cientfico
que permitan normar las mejores guas para la prctica
clnica. 5
Nuestro descenso en el pensamiento clnico integral
ha permitido que una entidad nosolgica, sea vista en su
simple entorno de existe o no existe, la tiene o no la
tiene, basndonos en puntos de corte arbitrarios. 6
Hoy da, todo mundo habla de las enfermedades crnicas no transmisibles, como la hipertensin, la diabetes,
las dislipidemias y la obesidad entre otras, responsables
de generar enfermedad vascular con afeccin a rganos
blanco. La aterotrombosis, es la va final ms comn, responsable entre otras, de la cardiopata isqumica, que es la
causa nmero uno de muerte en el adulto. 7 Pero tambin
de otras enfermedades devastadoras como la insuficiencia
renal, cerebral, ceguera e incluso cncer.
En el mbito cardiovascular, un serio problema con el
sndrome metablico, es la estimacin del pronstico a
partir de valores un tanto arbitrarios. Es decir, parecera
que tener sndrome metablico es mucho ms peligroso
que tener una presin arterial de 280/160 mmHg o 600
mg/dL de glucosa u 800 mg/dL de colesterol. 8
En este contexto, el sndrome metablico debe ser interpretado como una concatenacin de factores de riesgo
cardiovascular, donde el principal mensaje debe ser que,
ante todo paciente, que tenga un factor de riesgo, siempre
231
debe tenerse en mente la posibilidad de que haya otro u

otros factores de riesgo cardiovascular, sobre todo si se
es obeso y mayor de 30 aos. 9
situacin obliga a generar polticas y lineamientos claros

en coordinacin con las instituciones que integran el
CCINSHAE.
Qu se est haciendo en los Institutos?
Instrumentos de los que disponemos: Normas y

guas. Su aplicabilidad.
A pesar de la alta prevalencia de obesidad en Mxico, la

mayora de los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales
Federales de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad
no tienen clnicas dedicadas a la atencin del paciente
obeso. Se excepta la Clnica de Obesidad del Instituto
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador
Zubirn.
En la mayora de las instituciones, distintos servicios
realizan esfuerzos aislados, en asistencia e investigacin; sin embargo, no existen lineamientos, programas o
abordajes multidisciplinarios coordinados dentro de las
instituciones ni entre ellas.
Algunas instituciones estn ms enfocadas a la atencin
del problema en s mismo (INCMNSZ, INP); otras se concentran en las complicaciones crnicas del problema (por
ejemplo, INER, INCICh, INCAN, INPerIER, INCMNSZ),
mientras que el INSP se aboca a aspectos epidemiolgicos
y a la definicin de los determinantes ambientales de estas
entidades.
Existe la necesidad de generar conocimiento a travs de
la investigacin tanto para crear nuevos modelos de atencin y tratamiento como para identificar los mecanismos
celulares y moleculares implicados en la morbi-mortalidad del paciente con obesidad y sndrome metablico.
Es necesario coordinar un esfuerzo de investigacin que
integre distintas instituciones y capacite recursos humanos
para estas tareas.
Los esfuerzos que realizan de manera aislada mdicos
e investigadores en los distintos institutos y hospitales de
alta especialidad desarrollando lneas de investigacin
en este campo no son suficientes, ni eficazmente aprovechados. En algunos sitios como el INSP o el INCMNSZ
existen numerosos grupos y proyectos de investigacin;
sin embargo, la difusin y el impacto que de ellos deriven
siempre ser limitado mientras no exista una estrecha
coordinacin y colaboracin interinstitucional.
Llama la atencin por ejemplo, que a pesar de los
presupuestos reducidos para la atencin de la obesidad
y sus comorbilidades, algunos hospitales de Segundo
Nivel de Atencin ya estn realizando ciruga baritrica
y reconstructiva en pacientes con obesidad mrbida. Esta
232
Hay numerosos documentos de distintos grupos que

abordan el tema de la obesidad y el sndrome metablico
de manera directa o indirecta. La Secretara de Salud ha
emitido once Normas Oficiales Mexicanas que de alguna
manera se relacionan con el tema en cuestin. 10 Por otra
parte, la Sociedad Mexicana de Endocrinologa y Nutricin ha publicado varios consensos sobre la obesidad y
el sndrome metablico. Tambin existen documentos
emitidos por grupos de Estados Unidos, de Canad y
de organismos internacionales que buscan consensos en
la identificacin, diagnstico, tratamiento y prevencin
de estas entidades. Esta informacin debe ser analizada
a fin de establecer puntos de acuerdo entre las distintas
instituciones de salud en torno a un abordaje homogneo del problema que permita en el corto y mediano
plazos contrastar y evaluar los esfuerzos que se hacen
para responder a la situacin actual de la obesidad y sus
comorbilidades.
La salud como un patrimonio individual
La prdida de la salud conlleva una serie de alteraciones

en distintos mbitos. En particular, las enfermedades
crnicas se caracterizan por un deterioro progresivo
como consecuencia de complicaciones discapacitantes
o mortales. El individuo enfermo es menos productivo y
con ello contribuye al detrimento paulatino de la economa
familiar, tanto por el ausentismo laboral y eventualmente
el desempleo, como por el incremento en el gasto familiar
derivado de su tratamiento.
La OMS define a la salud como el estado de bienestar
fsico, psicolgico y social del individuo que permite
un desarrollo armnico del mismo. De acuerdo con esta
definicin la salud debe ser considerada un patrimonio
individual, esto es, un bien nico que debe preservarse.
En este sentido las acciones de gobierno y la sociedad
deben orientarse a la prevencin de enfermedades comunes con caractersticas de epidemia, como la obesidad
y la diabetes. Sin embargo Como prevenir y controlar
una enfermedad que no es considerada como una entidad
patolgica por s misma?
La obesidad es una alteracin metablica que se asocia a enfermedades graves como la diabetes tipo 2, la
hipertensin arterial y la enfermedad arterial coronaria. A
pesar de que la obesidad es uno de los principales factores
de riesgo para estas entidades, rara vez se le considera
como una enfermedad por s misma. Algunas razones
para esta apreciacin son: 1) la variedad y complejidad
de las causas que la originan; 2) el escaso conocimiento
sobre los mecanismos fisiopatolgicos implicados; 3) la
alta prevalencia de obesidad entre la poblacin infantil y
adulta, lo cual lleva a percibir a esta entidad como una caracterstica frecuente o comn y 4) la poca informacin
que tiene la poblacin general sobre los efectos adversos
de la obesidad.
La obesidad es un fenmeno tan complejo que su prevencin y control requieren esfuerzos coordinados para
entender y tratarla con xito. La magnitud del problema
es tan grave, que a pesar de que hay aproximadamente
18 millones de obesos en nuestro pas, en los centros de
salud se atiende por esta condicin, slo a una pequea
fraccin, esto es, al obeso que busca atencin mdica.
An ms, esta atencin se otorga a travs de modelos de
atencin relativamente nuevos, no probados y con poco
xito en lo que respecta a costos y adherencia.
Por otro lado, si la mayora de los pacientes obesos buscaran atencin mdica el sistema de salud sera insuficiente
en relacin a la infraestructura, a los recursos humanos y
a los gastos de operacin. Es por ello prioritario generar
modelos de atencin en el paciente obeso orientados a la
prevencin de sus complicaciones.
Prevencin de la obesidad y del sndrome metablico
La alta prevalencia de la obesidad es una realidad en

los pases industrializados y en los que estn en vas de
desarrollo. La informacin disponible indica un aumento
acelerado del problema que de no contenerse, puede tener
repercusiones importantes en los indicadores de salud
de muchos pases incluyendo el nuestro. Es preocupante que a pesar de la gran cantidad de investigaciones e
intervenciones realizadas en otros pases para prevenir
y combatir la obesidad, particularmente en la infancia,
an no se cuenta con una estrategia idnea, aplicable a
cualquier contexto.
La importancia de la prevencin de la obesidad radica
en su naturaleza de enfermedad incurable y en los riesgos
que implica. Se ha sugerido que la obesidad debe tratarse
de forma similar a otras enfermedades incurables como el

alcoholismo y el tabaquismo, donde la eliminacin total
del alcohol y del tabaco es un aspecto fundamental del
tratamiento. El manejo de la obesidad es ms complejo
debido a que no es posible eliminar los alimentos del
entorno de la persona obesa.
La obesidad se desarrolla con el tiempo y una vez
instalada es irreversible y difcil de tratar. Adems,
las consecuencias de la enfermedad se deben al estrs
metablico y fsico ocasionado por el exceso de peso
crnico. Las consecuencias de la obesidad, como las
cardiopatas, la resistencia a la insulina, la diabetes
mellitus tipo 2, entre otras, pueden no ser reversibles en
algunos pacientes, incluso a pesar de la prdida de peso.
Por otra parte, Mxico ocupa el segundo lugar de obesos en el mundo, as que desde un enfoque poblacional,
los recursos destinados por el Estado son insuficientes
para ofrecer tratamiento a todos los afectados. El alto
costo socioeconmico de la obesidad y del sndrome
metablico, es la limitante ms importante para lograr
atencin integral a nivel nacional. En otras palabras, si
se previene la obesidad, se abatirn los costos de atencin de pacientes con enfermedad cardiovascular o con
diabetes que hoy da representan las primeras causas de
morbilidad y mortalidad en adultos. De ah la importancia
de concentrar los recursos en actividades de prevencin
y promocin de la salud.
Actualmente, una proporcin elevada de la poblacin infantil y adolescente en Mxico tiene sobrepeso
u obesidad (5.3% de los menores de 5 aos, 26% de los
escolares y ms del 30% de los adolescentes, segn datos de la ENSANUT 2006). De acuerdo a las tendencias
que muestran las encuestas nacionales de los ltimos
aos, la prevalencia va en aumento. Es indudable que el
sobrepeso en la infancia es un factor de riesgo de obesidad en el adulto, con todo lo que esto implica respecto a
comorbilidades que se magnifican al manifestarse desde
etapas tempranas por tener evoluciones largas. En vista
de lo anterior, la implementacin de acciones efectivas
de prevencin desde la infancia debe ser una prioridad de
nuestros Sistemas de Salud.
A partir de un riesgo basal no modificable debido a la
carga gentica, la expresin de la obesidad se da por la
acumulacin de factores de riesgo a lo largo del espectro
de la vida. Algunas de las estrategias de prevencin en
cada una de las etapas vitales son las siguientes:
233
- En la vida fetal: Prevenir la nutricin materna inadecuada, sea deficiente o excesiva y el bajo peso
al nacimiento.
- En la infancia: Promover la lactancia materna y
los esquemas de ablactacin adecuados y oportunos; prevenir las infecciones y la desnutricin
proteino-energtica; vigilar la velocidad de crecimiento; promover la actividad fsica y los hbitos
alimentarios correctos donde el consumo de frutas
y verduras sea un elemento central y fomentar el
desarrollo de una autoestima adecuada.
- En la adolescencia: Promover la actividad fsica y
evitar el sedentarismo; promover hbitos alimentarios adecuados, en particular el consumo de frutas
y verduras y prevenir el tabaquismo y el consumo
de alcohol.
- En la edad adulta: Promover la vida activa y la
alimentacin correcta, prevenir el tabaquismo y el
consumo excesivo de alcohol; promover la vigilancia de la salud: peso, tensin arterial, glucosa,
lpidos sanguneos, atender oportunamente las
alteraciones de sta.
La OMS, a travs de la Organizacin de las Naciones
Unidas para la Alimentacin y la Agricultura (FAO), as
como numerosas investigaciones han establecido que el
elemento central en la gnesis de la obesidad es el desequilibrio energtico, es decir, se consume ms energa de la
que se gasta. De esto se desprende que una alimentacin
adecuada y el combate al sedentarismo son elementos
centrales que deben formar parte de cualquier esquema
de prevencin.
De lo anterior surge una pregunta: La responsabilidad
en el mantenimiento de un peso corporal saludable y la
consecuente prevencin de la obesidad, es individual o
compartida? Es claro que cada individuo decide lo que
va a comer de acuerdo con sus posibilidades y si va a incrementar su actividad fsica. As, los individuos podran
beneficiarse notablemente por cambios en el ambiente
que les faciliten un estilo de vida saludable. De esta forma
es posible apoyar las decisiones y el esfuerzo individual
con programas de promocin de la salud y de educacin.
Los logros sern todava mayores si al mismo tiempo se
efectan cambios ambientales que apoyen el consumo de
dietas correctas y la vida activa. La bondad del enfoque
ambiental radica y su cambio equivale a varias decisiones
diarias por un gran nmero de individuos, donde se tiene
234
un alcance mayor, ms sostenible y con menor costo en

el largo plazo. Esto es particularmente importante para
comunidades de bajos recursos donde se concentra el
riesgo de obesidad.
Dentro de esta responsabilidad compartida, la prevencin de la obesidad debe darse en distintos niveles, desde
el individual hasta el legislativo. El sistema de salud debe
tener un papel crucial en la promocin de la salud y la
prevencin de la obesidad y del sndrome metablico a
travs de la orientacin al personal y a los usuarios en los
distintos temas centrales como la promocin de lactancia
materna, la vigilancia del crecimiento, la promocin de
una alimentacin correcta y de una vida activa.
La prevencin debe ser una estrategia prioritaria de
salud pblica que debe iniciarse en la infancia, continuarse
a lo largo de la vida y tener la participacin activa y comprometida del personal de salud junto con otros sectores de
la sociedad. Vale la pena insistir que cuanto ms temprano
sea su inicio, los beneficios a corto,mediano y largo plazo
sernms importantes, evidentes y eficaces.
Problemas de la prctica clnica
El listado de los problemas que la obesidad y el sndrome

metablico plantean en la prctica clnica es grande lo que
deja en claro la necesidad de investigaciones y cambios
en las estrategias de atencin de estos padecimientos. En
nuestra opinin los problemas ms sobresalientes son:
1) Ausencia de un lenguaje y objetivos comunes
entre el trabajador de la salud y el paciente. Las
preocupaciones mdicas frente a la obesidad y el
sndrome metablico estn claramente definidas y
sistematizadas. El proceso a travs del cual se lleg
a esta informacin validada ha sido prolongado y
data al menos de las ltimas dos dcadas. Un nmero creciente de mdicos y nutrilogos conocen
estos objetivos; sin embargo, el entrenamiento para
proponerlos al paciente y facilitar su realizacin
es en general inadecuado. Mdicos y nutrilogos
hacen prescripciones farmacolgicas y nutricias
respectivamente, sin tener, en general, estrategias
de motivacin y sin la visin de un programa psicoeducativo que facilite al paciente alcanzar los
cambios de conducta que requiere para controlar
su padecimiento. Por otra parte los pacientes tienen
expectativas poco realistas: Perder peso en poco
tiempo y sin esfuerzo. Aceptan seguir una dieta y
tomar frmacos pero con la expectativa de curacin,

para as poder regresar a sus hbitos. La nocin de
control como un proceso que requiere atencin y
conductas saludables por tiempo indefinido no resulta atractiva. En el caso concreto de la obesidad
con mucha frecuencia las expectativas son fundamentalmente estticas y de aceptacin por los otros
pareja, familia, grupo social.
2) Propuestas teraputicas que surgen de conocimiento generado en fechas recientes, por grupos
interdisciplinarios. Esto determina que en la
actualidad la mayora de mdicos, nutrilogos,
psiclogos y otros trabajadores de la salud no estn
adecuadamente capacitados para comprender y
contender con estos padecimientos. Los programas
universitarios a nivel licenciatura no hacen el nfasis necesario en ellos.
3) Infraestructura inadecuada en la mayora de los
consultorios e Instituciones. La infraestructura material que se requiere para atender adecuadamente
a estos pacientes no es especializada ni particularmente costosa. A pesar de ello, hay carencias en
infraestructura mobiliario, bsculas, brazaletes
para el esfigmomanmetro, etctera para atender
a pacientes con obesidad mrbida. La mayora de
los hospitales pblicos de segundo y tercer nivel no
cuenta con ellos. El nmero de grupos interdisciplinarios para la atencin de estos pacientes es muy
reducido.
4) Elevados costos de la atencin. La cronicidad de
estos padecimientos causa costos permanentes para
el paciente y para los servicios de salud. La necesidad de una dieta correcta la que con frecuencia
es ms costosa que las comidas a las que muchos
pacientes tienen acceso y de actividad fsica que
requiere de tiempo para su realizacin son un gran
obstculo para el tratamiento, porque de una u
otra manera implican costos para el paciente. Peor
an es la situacin cuando el paciente requiere
medicamentos que l mismo tiene que comprar.
En las instituciones de salud la atencin de estos
pacientes es costosa. Requieren citas frecuentes y
exmenes para evaluar la evolucin de la obesidad
y sus comorbilidades.
5) Ausencia de propuestas mdicas que determinen
cambios que el paciente perciba con claridad en el
corto plazo. Tanto en pacientes con obesidad como

en pacientes con sndrome metablico sin diabetes
mellitus el tratamiento no produce sensaciones de
beneficio evidente. Esto contrasta con las grandes
expectativas que suelen tener. La prdida de peso
lograda dista de ser la deseada. La reduccin en cifras
de tensin arterial y lpidos no necesariamente da
bienestar y de hecho pueden presentarse efectos adversos. Distintos informes muestran que aun cuando
el paciente reciba de manera puntual y gratuita sus
medicamentos, la toma de los mismos disminuye
ms all de lo aceptable con el paso del tiempo. La
adherencia a los tratamientos es muy pobre.
6) Oferta de soluciones sin esfuerzo y productos
milagro. El efecto nocivo de estas ofertas no se ha
podido evaluar. Queda la impresin en los expertos
que el dao es grande y que las estrategias publicitarias de estos productos suelen ser ms efectivas
que las utilizadas por el personal de salud para
motivar a los pacientes. La evaluacin cuidadosa
de la metodologa empleada por la industria para
transmitir mensajes persuasivos conducir a la implementacin exitosa de campaas de prevencin
en la poblacin.
7) Alta prevalencia de estos padecimientos. La elevada
prevalencia de la obesidad y el sndrome metablico
hace necesario que los mdicos generales, la mayora
de los mdicos especialistas, los nutrilogos y los
psiclogos estn familiarizados con las estrategias
generales de su tratamiento. Esta competencia profesional -y peor an el inters por parte de muchos
de estos trabajadores de la salud- dista de ser una
realidad y tiene que ser fomentada.
Los problemas de los grupos vulnerables
La obesidad se ha diseminado en toda la poblacin. Es

necesario, sin embargo, considerar las particularidades de
ciertos grupos poblacionales que, por sus caractersticas
y situacin particular, son especialmente vulnerables a la
obesidad y al sndrome metablico; entre ellos, los nios,
las mujeres, la poblacin indgena y aquellos en situacin
de pobreza.
Poblacin infantil
Es frecuente que en nios y adolescentes el sobrepeso

pase inadvertido por sus padres e incluso por el mdico
235
que vigila su estado de salud y que an cuando la obesidad exista, no se le d suficiente importancia, debido a
que errneamente puede ser considerada como un estado
transitorio e inherente a los primeros aos de vida o incluso
como normal.
La causa ms frecuente de sobrepeso y obesidad es la
combinacin de las siguientes condiciones:
1) Presencia de variaciones genticas responsables de
la susceptibilidad a padecer obesidad.
2) Prdida de balance entre la ingestin de energa y
el gasto que se produce con el ejercicio. En nuestra sociedad, esta condicin se ve frecuentemente
favorecida por permitir que los nios consuman
alimentos ricos en energa y grasas totales.
3) Falta de actividades deportivas de mediano y alto
gasto energtico de manera regular, es decir, tres o
ms veces por semana.
4) Realizacin de actividades sedentarias por ms de
tres horas al da: tareas escolares, televisin, juegos
en computadora o electrnicos, etc.
Por otro lado, con frecuencia la mayora de los mdicos
asumen errneamente que el peso normal en el nio es el
que se seala como promedio para la edad, sin considerar
que el peso no se relaciona con la edad, sino con la estatura.
Aunado a lo anterior, la educacin escolar y extraescolar
excluye la importancia de la obesidad, la manera de
determinarla y sus consecuencias fsicas, metablicas,
psicolgicas y sociales, por lo que es fcil entender por
qu aumenta progresivamente el peso que poco a poco
convierte en obeso al nio o al adolescente.
Por ello es necesario transmitir a la sociedad que la obesidad es una enfermedad crnica, progresiva, no reversible
por s misma y que condiciona una serie de complicaciones que aumentan su gravedad conforme el peso para la
estatura se va incrementando. Tambin es importante que
la poblacin conozca estrategias sencillas y efectivas de
prevenir la obesidad. Por otra parte, se debe hacer nfasis
en los problemas frecuentemente asociados al sobrepeso y
a la obesidad, principalmente el exceso de produccin de
insulina con detrimento de su funcin (hiperinsulinemia
con resistencia a la insulina), que es la base para el desarrollo de otras patologas secundarias como:
1) Alteracin en los niveles de glucosa en sangre que
llega a ocasionar diabetes no dependiente de insulina (diabetes tipo 2) a edades muy tempranas de la
vida, frecuentemente desde el inicio de la pubertad.
236
Es importante mencionar que la diabetes tipo 2 se

llamaba diabetes del adulto por predominar en este
grupo de edad; sin embargo, en los ltimos aos
la diabetes tipo 2 ocurre cada vez a edades ms
tempranas, incluso cada vez es ms frecuente en
los nios.
2) Alteracin de los lpidos circulantes con aumento
de los triglicridos y del colesterol transportado
por lipoprotenas de baja densidad y disminucin
del transportado por lipoprotenas de alta densidad. Esto conduce a la produccin de dislipidemia
aterognica, es decir, un estado que favorece la
acumulacin de grasa en las arterias y ocasiona
ateroesclerosis, que es uno de los factores de ms
alto riesgo para la ocurrencia del infarto agudo del
miocardio y de alteraciones vasculares en el sistema nervioso central (embolia, trombosis e infartos
cerebrales).
3) Trastornos cardiacos relacionados con un incremento anormal de la cantidad de grasa abdominal,
lo cual puede conducir al aumento del grosor del
miocardio: hipertrofia ventricular izquierda.
4) Problemas respiratorios que se inician con menor
capacidad para distender los pulmones (patrn restrictivo) y ocasionan menor oxigenacin. Cuando la
obesidad es acentuada, llega a producir perodos de
falta de respiracin durante el sueo con disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre y
aumento de la concentracin de bixido de carbono:
apneas nocturnas con hipercapnea.
5) Depsito anormal de grasa en el hgado (esteatosis
heptica) que puede ocasionar alteraciones funcionales progresivas: cirrosis heptica no alcohlica.
6) Alteraciones ortopdicas por sobrecarga de las articulaciones, de la columna, la cadera, las rodillas,
los tobillos y el arco del pie.
7) Defectos de postura al proyectar la cadera hacia
adelante, flexionando caderas y rodillas, que progresan hacia desviaciones internas de las rodillas,
externas de los tobillos y prdida de la verticalidad
de la columna vertebral.
8) Enfermedades irritativas de los pliegues cutneos de axilas e ingles altamente susceptibles a
infecciones por hongos como consecuencia de la
sudacin profusa que caracteriza al exceso de grasa
corporal.
En base a lo anterior es necesario establecer estrategias

adecuadas que permitan en su conjunto prevenir el sobrepeso y la obesidad para lo cual se plantean las siguientes
medidas:
a) Reconocer que la obesidad es una enfermedad a
cualquier edad.
b) Informar a la comunidad sobre la forma de prevenirla.
c) Capacitar a las familias y prestadores de servicios
de la salud sobre la manera correcta de determinar
el peso adecuado para la estatura.
d) Educar a la comunidad para llevar un estilo de vida
saludable mediante el consumo de una dieta correcta, 11 la realizacin de actividad fsica casi todos
los das de la semana y reduccin de actividades
sedentarias. 12
e) Promover que en las escuelas se expendan y se consuman alimentos bajos en energa, grasas, azcares
simples y sal y se destinen espacios adecuados para
la realizacin diaria de actividad fsica durante por
los menos 30 minutos.
f) Habilitar espacios pblicos seguros y adecuados
para realizar actividades deportivas o recreativas
no sedentarias.
g) Regular la informacin sobre alimentos y bebidas
industrializados en las horas de televisin y radio
dedicadas al pblico infantil.
h) Vigilar la oferta de alimentos y bebidas industrializadas en cuanto al tamao de las porciones y al
contenido energtico.
aos; particularmente si no se hacen los ajustes necesarios

en el balance energtico.
Factores psicolgicos. Las mujeres tienen mayor
prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria.
Algunos estudios muestran mayor prevalencia de depresin y ansiedad entre las mujeres con obesidad. Estos
factores psicolgicos son a la vez causa y consecuencia
de la obesidad.
Efecto del ambiente. El ambiente obesognico puede
tener mayor efecto en las mujeres porque las porciones que
ingieren son habitualmente superiores a sus necesidades,
ya que sus requerimientos energticos son menores a los
de los hombres por su fenotipo y su nivel de actividad.
Tratamiento de la obesidad en la mujer. Algunos hechos sugieren que la obesidad en las mujeres tiene efectos
ms desfavorables que en los hombres, particularmente en
lo referente a riesgo cardiovascular. Por otra parte, algunos
estudios han sugerido que los mdicos tienen una actitud
menos decidida y hasta reacia para iniciar el tratamiento
de las comorbilidades de la obesidad y del sndrome
metablico en las mujeres, porque perciben que el riesgo
que stas representan en las mujeres, es menor que el que
perciben en los hombres.
Respecto a las consecuencias de la obesidad y del sndrome metablico se ha concluido en algunos anlisis que
las repercusiones psicosociales y econmicas negativas de
la obesidad, son mayores entre las mujeres.
Hay evidencias de que las estrategias de tratamiento de
la obesidad en las mujeres requieren tcticas puntuales de
motivacin a fin de promover una mejor adherencia y el
xito teraputico.
Mujer
La obesidad en la mujer tiene matices peculiares que

comienzan a ser comprendidos. La mayor prevalencia de
obesidad en las mujeres es producto de caractersticas biolgicas y psicolgicas as como de situaciones sociales.
Factores biolgicos. En comparacin con los hombres,
el mayor porcentaje de masa grasa en las mujeres determina un gasto energtico menor por kilogramo de peso,
lo que hace ms difcil perder el sobrepeso ganado. Los
embarazos favorecen la obesidad, como lo sugieren los
datos que muestran una asociacin entre el nmero de
embarazos y el desarrollo de obesidad. La menopausia
tiene efectos desfavorables en la composicin corporal
que conduce a un aumento en la obesidad entre los 40 y 60
Poblacin indgena
Al parecer, la poblacin indgena tiene menor prevalencia

de obesidad que el resto de la poblacin. En un anlisis de
la ENSA 2000 se encontr que los adultos indgenas tienen
menos obesidad (13.5% versus 24.5%) y adiposidad central
(31.1% versus 43.1%) que los no indgenas. La prevalencia
de hipertensin y diabetes mellitus en adultos indgenas
fue ligeramente menor a la del resto de la poblacin; sin
embargo, la probabilidad de carecer de un diagnstico
previo fue mayor. Esta situacin hace a esta poblacin muy
vulnerable porque desconoce su enfermedad y por ello no
busca atencin oportuna; adems, enfrenta una doble carga
de enfermedad importante pues en estos grupos hay mayor
prevalencia de enfermedades infecciosas, desnutricin y
237
otras, en etapas previas de transicin epidemiolgica, que

todava representan un reto de salud pblica. 13 Por otra
parte, la idiosincrasia de la poblacin indgena respecto
a la salud no es bien comprendida y por eso es probable
que los esquemas habituales de prevencin y tratamiento
no sean aplicables a este grupo poblacional. Es necesario
buscar esquemas aceptables para evitar el aumento en la
prevalencia de estas enfermedades y sus comorbilidades
en los indgenas.
Poblacin en situacin de pobreza
En el pasado, la pobreza se asoci tradicionalmente a

problemas de desnutricin y a otras enfermedades por
carencias. Sin embargo, hoy sabemos la doble carga de
la enfermedad en poblacin con carencias y que sufre
inseguridad alimentaria. A la vez que existe desnutricin
en esta poblacin y deficiencia de nutrimentos especficos,
la obesidad es cada vez ms frecuente. Lo grave es que en
ocasiones, en una misma familia coexisten la desnutricin
y la obesidad pues puede haber una madre obesa con un
hijo pequeo desnutrido.
La obesidad en la gente pobre ocurre por distintos
mecanismos. Baste decir que los sobrevivientes de la
desnutricin infantil son particularmente susceptibles a
desarrollar obesidad, sndrome metablico y otras enfermedades crnicas en la vida adulta. Esto es particularmente
relevante en nios que sobreviven a la desnutricin y que
posteriormente tienen crecimiento ms acelerado.
Por otra parte, las dietas caractersticas de la poblacin
en situacin de pobreza se caracterizan por ser de alta
densidad energtica y de baja densidad de nutrimentos, ya
que aportan mayor volumen, saciedad y palatabilidad a un
menor costo. Son dietas en las que predominan productos
ricos en hidratos de carbono y lpidos, tradicionalmente
no perecederos y escasas en verduras y frutas. Adems
los alimentos de origen animal son de mayor costo y son
perecederos. Las dietas de alta densidad energtica pueden
llegar a aportar energa en cantidades considerablemente
superiores de las que se requiere.
Por otra parte, este grupo de poblacin con frecuencia
carece de oportunidades para llevar una vida activa. Esto,
aunado a la desnutricin en la niez y el tipo de dieta
les da un alto riesgo de desarrollar obesidad y sndrome
metablico.
La poblacin en situacin de pobreza suele buscar
atencin mdica para problemas de salud cuando estn
238
en estadios avanzados. Esto limita su calidad de vida y

encarece los servicios de salud.
Problemas de la salud mental en la obesidad y el
sndrome metablico
El papel de la salud mental en el estudio y manejo de la

obesidad no es sencillo. Se ha ido complicando conforme
se ha profundizado en los factores psicolgicos asociados
al problema. En el centro de este modelo est el reconocimiento de un sndrome descrito por Stunkard en 1959,
14
un trastorno de conducta atpico en la nomenclatura
moderna: el trastorno por atracn (TxA), el cual se acompaa frecuentemente de obesidad y se caracteriza por los
siguientes datos: 15
A. Atracones recurrentes caracterizados por:
A. Ingerir una gran cantidad de alimentos.
B. Tener la sensacin de prdida de control
durante estos.
B. Asociado con al menos tres de los siguientes:
A. Comer ms rpidamente de lo usual.
B. Comer hasta estar incmodamente lleno.
C. Comer cantidades exageradas sin tener hambre.
D. Comer a solas por pena a que otros observen
la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos.
E. Sentir culpa, coraje o tristeza despus del
atracn.
C. Malestar psicolgico importante.
D. Atracones cuando menos dos das por semana por
un lapso de seis meses.
E. No hay anorexia nervosa o bulimia nervosa, ni
conductas compensatorias concomitantes.
El inters en esta alteracin de conducta alimentaria ha
aumentado debido a varios aspectos. Adems de que esta
entidad alimentaria tiene elevada asociacin con el desarrollo de obesidad mrbida, que los pacientes tienen menor
calidad de vida 16, el 30% de los que acuden a tratamiento
de la obesidad cursa con criterios para el diagnstico del
TxA 17. Su respuesta al tratamiento generalmente es menor cuando se compara la mejora observada en pacientes
obesos sin TxA. Sin embargo, lo ms probable es que estos
datos se deban a factores mediadores como los trastornos
depresivos. Los pacientes obesos con TxA sufren ms depresin/ansiedad y tienen menor autoestima que aquellos
sin TxA.18,19 Por otro lado, los pacientes obesos con TxA
tienen mayor grado de impulsividad y mayor comorbilidad

psicopatolgica que los obesos sin TxA.
Respecto a la obesidad temprana, se han descrito
varios antecedentes de negligencia y abuso infantil. Los
nios desatendidos tienen 9.8 veces ms probabilidades
de volverse obesos. 20 Los adultos que buscan tratamiento
para obesidad tienen el antecedente de un incremento del
cudruple en la prevalencia de abuso sexual en la infancia
y del doble en abuso no sexual. 21
En el curso de varios trastornos mentales (e.g. la
depresin atpica o los trastornos de ansiedad), es
frecuente encontrar obesidad o al menos periodos de
sobreingestin de energa. Quizs esto tiene que ver con
mecanismos complejos radicados en circuitos cerebrales
relacionados con la recompensa, la regulacin afectiva
o la respuesta al estrs. Existen opiniones a favor de la
existencia de un modelo de adiccin a los alimentos
en algunos pacientes. 22,23 Algunas personas que sufren
de bulimia nervosa o de TxA relatan que sus atracones
son desencadenados por estados emocionales adversos
(disfricos) y que esta conducta les trae una sensacin
de atenuacin o mejora emocional, que tiende a ser
pasajera. De hecho, hoy se explora la psicologa de la
obesidad y de los trastornos psiquitricos que se asocian
con ella, en bsqueda de indicadores subyacentes de los
fenotipos de conducta y sus endofenotipos. Recientemente se ha descrito que hay menor activacin de la
corteza dorsolateral prefrontal izquierda, rea cerebral
relacionada con la saciedad 24,25, en personas obesas en
respuesta a una comida.
Las estrategias futuras para la prevencin o el tratamiento de la obesidad tendrn que tomar en cuenta la
identificacin de sujetos susceptibles de desarrollar obesidad, el papel de los factores mantenedores que incluyan los
aspectos psicobiolgicos y psicopatolgicos y el estudio
de estrategias que prevengan las recadas.
Necesidad de comunicar lo que se sabe
En el cuidado de la salud, la informacin puede hacer

toda la diferencia. El tema de la obesidad ha trascendido
el territorio de los investigadores, los acadmicos y los
prestadores de servicios de salud y parece ser tema del
dominio de la poblacin general. Esto se debe a que la
obesidad se ha vuelto un problema de salud pblica en
nuestro pas y empieza a ser percibido como tal por la
poblacin.
Actualmente, el acceso a la informacin es casi

irrestricto. Cualquier persona interesada puede acceder
en segundos a grandes cantidades de informacin. La
obesidad es uno de los temas cuya informacin abunda.
Desafortunadamente, no toda la informacin disponible
es seria, verdica ni est cientficamente respaldada. Esto
ha generado gran desconcierto en la poblacin al recibir
informacin confusa, desarticulada y con frecuencia
incorrecta.
Es obligacin y compromiso de los prestadores de servicios de salud proporcionar a la poblacin informacin
con respaldo cientfico, actualizada, de fcil comprensin.
Lo que se requiere es informacin prctica, que puntualice
el problema de la obesidad, sus riesgos, sus estrategias de
prevencin y las consecuencias a nivel individual, familiar
y social si no se toman las acciones necesarias para prevenirla o combatirla. La informacin que se proporcione a la
poblacin debe indicar el qu, pero tambin el cmo.
No es til decir a la poblacin que debe mantenerse en
un peso saludable; es necesario decirle cmo lograrlo. De
nada servir decirle que consuma ms frutas y verduras;
es necesario darle informacin de cmo optimizar sus
recursos para adquirirlas baratas y frescas, con un ptimo
contenido de nutrimentos; es necesario proporcionarle informacin de cmo prepararlas para que sean apetecibles
y conserven sus propiedades.
A travs de la educacin podremos transmitir lo que
sabemos, ya que sta permite que las personas piensen
por s mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus
propios objetivos de acuerdo con sus circunstancias.
La informacin que se d a los pacientes no se debe
concentrar toda al inicio del diagnstico, tiene que ser
continuada. Debemos hablar siempre de ganancias y no
de prdidas, en un lenguaje claro, que resuelva dudas sin
dar por hecho que la gente comprende con tan slo una
instruccin. Se debe adaptar la informacin a la persona
y no al revs.
Proporcionando al paciente una base terica y prctica
para la comprensin y para afrontar las consecuencias de
la enfermedad, le permitir colaborar de forma activa con
el equipo en todos los aspectos de su tratamiento.
Al transmitir lo que se sabe promoveremos que la
situacin sea aceptada, le daremos sentido a la informacin, lograremos moderar la angustia generada a partir
del desconocimiento, desinformacin o de ambos; desarrollaremos estrategias ms adaptadas y saludables para
239
afrontar eficazmente los sntomas y podremos detectar la

recurrencia de las recadas.
Necesidad de un nuevo modelo mdico de atencin
El tratamiento de la obesidad obliga a cambios en el estilo

de vida de los pacientes. Este proceso requiere una comunicacin clara y convincente entre los sistemas de salud,
la sociedad en general y los pacientes.
El modelo mdico vigente y el ejercicio que deriva de l
no han logrado detener el aumento de la prevalencia de la
obesidad y del sndrome metablico. Tanto la prevencin
como el tratamiento de la obesidad y el sndrome metablico requieren estrategias complejas para las que no estn
preparados ni las instituciones, ni los trabajadores de la
salud, ni los pacientes.
No es exagerado decir que se requiere una cultura
de salud diferente. Los grandes logros de la medicina
en el siglo XX dejaron la impresin generalizada en
la sociedad, de que la salud podra convertirse en un
bien que sera generado fuera del individuo, a travs de
frmacos cada vez mejores y de intervenciones cada vez
ms avanzadas tecnolgicamente. Los procesos crnicos
degenerativos han hecho evidente el papel del ambiente
y de las conductas de la sociedad y de los individuos en
el desarrollo de estos padecimientos.
El trabajador de la salud tiene que convertirse en un
promotor de conductas saludables. Para ello, frecuentemente, tendra que ser l mismo, el primero en cambiar
su estilo de vida. El paciente tendr que categorizar mejor
sus prioridades para poder atender adecuadamente las
necesidades de su cuerpo.
La construccin de un nuevo modelo de salud se
vislumbra como un proceso lento que requiere procesos
educativos en todos los niveles sobre el tema obesidad y
sus consecuencias en la salud. Para la sociedad en general
y los individuos en riesgo elevado o ya afectados por la
obesidad y el sndrome metablico, se requiere la difusin
de informacin y la elaboracin de programas educativos
permanentes. Los programas de estudio y todos los cursos de educacin continuada, dirigidos a los trabajadores
de la salud, deben incluir como elemento principal los
temas relacionados con la prevencin y tratamiento de
estas entidades.
Es evidente la responsabilidad del gobierno como impulsor de la creacin de un mejor modelo de atencin de
estos padecimientos. Son insuficientes las instalaciones
240
y los grupos que trabajan en la investigacin, prevencin

y tratamiento de la obesidad y el sndrome metablico.
Impulsar el desarrollo de los mismos bajo una adecuada
coordinacin es una necesidad urgente. La construccin
de un ambiente ms saludable tiene que ser una accin
concertada, teniendo como principales agentes un gobierno
preocupado y activo frente a una sociedad debidamente
informada.
Necesidad de un nuevo paciente
La mayora de los pacientes obesos saben lo que se

debe hacer para bajar de peso. Han probado un sinfn de
dietas; han intentado infinidad de veces hacer ejercicio,
incluso han logrado bajar de peso en alguna ocasin, pero
lo recuperan una vez que retoman sus hbitos de alimentacin y sedentarismo. Y an as, siguen buscando un
nuevo y mejor tratamiento que les resuelva el problema
de por vida.
Todos los profesionales de la salud sabemos que la obesidad es una enfermedad crnica recidivante, costosa, que
requiere una educacin constante y que se acompaa de
instrucciones respecto a la modificacin del estilo de vida,
como cambios en la forma de comer, un plan de ejercicios,
en algunos casos medicamentos, apoyo al saboteo familiar,
frustraciones, mentiras, necesidad de magia, cansancio,
abandono de tratamiento, etctera.
Es por ello que adems de la necesidad de generar
un nuevo modelo de tratamiento que logre el objetivo,
tambin se debe crear un nuevo paciente y construir la
infraestructura mdica, emocional, familiar y social que
permita que el paciente obeso logre lo que se propone.
Un paciente puede tener obesidad mrbida y sufrir las
complicaciones mdicas mayores que conlleva, pero no
estar preparado para hacer un compromiso de cambio en
su estilo de vida que lo conduzca a la reduccin de peso.
Por ello es importante que el profesional de la salud realice un interrogatorio dirigido a investigar si el paciente
reconoce la necesidad de perder de peso, antes de asumir
que se apegar al tratamiento. Los resultados del examen
fsico, de la historia clnica y las pruebas de laboratorio
pueden ayudar para educar a los pacientes respecto a la
necesidad de reducir su peso.
El profesional de salud tambin debe determinar el
momento adecuado para que el paciente pierda peso. La
prdida de peso requiere concentracin y esfuerzo sostenidos; sin embargo, estos pueden ser estropeados por la
ocurrencia de estresores en la vida, como puede ser un

cambio de trabajo, problemas econmicos, una enfermedad en algn familiar, entre otros. 26 Si el paciente siente
que es incapaz de apegarse al tratamiento, se debe esperar
hasta que sus circunstancias de vida mejoren. Si esto sucede, la meta inmediata de tratamiento es la prevencin
de mayor ganancia de peso en lugar de la induccin de la
prdida de peso.
Para evaluar la disposicin al cambio que tiene cada
paciente, es necesario identificar si se manifiestan ambivalencias y resistencias ante el tratamiento o si el paciente
no est motivado. Prochascka, DiClemente y Norcros27
propusieron un modelo de los niveles de motivacin en los
pacientes con trastornos de alimentacin (Cuadro 2).
Cuadro 2. Modelo de los niveles de motivacin para seguimiento
del tratamiento en los pacientes obesos
1. Precontemplacin
No hay intencin de cambio.
2. Contemplacin
Hay conciencia de los problemas, se

piensa en ellos, pero no hay intencin
de cambiarlos.
Existe la intencin de cambiar, pero no
lo ha hecho en el ltimo ao.
Se cambian conductas, actitudes, experiencias o el entorno para superar el
problema.
Ya se han modificado las conductas,
se previenen recadas y se consolidan
los logros.
3. Preparacin
4. Accin
5. Mantenimiento
Fuente: Adaptado de Prochascka y cols. (1992).
Hay que recordar que las enfermedades crnicas deben

ser tratadas con paciencia y no slo prescribir un medicamento y esperar que ste haga efecto. Estamos frente
a individuos que tienen un padecimiento incurable, con
recidivas frecuentes, con aparicin de complicaciones y
con un tratamiento que no convence y no por ser un planteamiento errneo, sino porque el cambio en el estilo de
vida es responsabilidad total del paciente y de su familia.
Los cambios en la alimentacin y en la actividad fsica
son la clave del xito. Pero quin logra perder peso y
mantener el xito?
Se ha intentando identificar las caractersticas de
pacientes que logran el objetivo de bajar de peso y ms
an de mantenerlo. Los que han tenido xito al inicio del
tratamiento atribuyen el sobrepeso a sus hbitos de alimentacin; tienen pobre calidad de vida, menos trastornos
psicopatolgicos como sntomas depresivos, trastornos
en la conducta alimentacin y desinhibicin. Adems,

han hecho menos intentos de bajar de peso, tienen una
motivacin intrnseca, ms restriccin cognitiva, mayor
autoeficacia, ms insatisfaccin corporal, mayor riesgo de
enfermedad coronaria y niveles altos de colesterol. Una
vez que se logran los resultados se observa que a lo largo
del tratamiento y en el momento de la valoracin final,
los pacientes que tuvieron xito tienen mayor prdida
de peso inicial, realizan ms actividad fsica, son menos
propensos a comer por estmulos externos, son menos
exigentes al valorar los cambios en el peso y consumen
ms fibra 28-34.
Esto nos lleva a la necesidad de reconocer, diagnosticar,
dar tratamiento y seguimiento al paciente obeso considerando los puntos mencionados, para generar nuevas
estrategias de intervencin y crear nuevos pacientes.
Para disminuir las resistencias que presentan los pacientes obesos, es importante lo siguiente:6
1. Incrementar la empata entre mdico y paciente.
2. Fomentar la conciencia de enfermedad, tanto en el
paciente como en su familia.
3. Reconocer las consecuencias positivas y negativas
del tratamiento.
4. Reconocer las inconsistencias previas entre los
objetivos y las conductas de los pacientes en los
tratamientos previos.
5. Estimular al paciente para que adquiera un papel
activo en su cambio de conducta.
An ms, independientemente del tratamiento que
se haya elegido para tratar la obesidad, la forma en que
el profesional de la salud discute el tratamiento con los
pacientes puede tener un efecto profundo en el resultado.
En ningn tratamiento es ms evidente la necesidad de
empata y de expectativas realistas que en el desafo de
mantener la prdida de peso. Incluso, el mantenimiento
del peso requiere un conjunto de habilidades diferentes a
las utilizadas durante la prdida de peso, ya que requiere
tanto o ms esfuerzo que dicha prdida, pero tiene menos
gratificacin o satisfaccin.29
Hacer nfasis en los beneficios de las conductas de
prdida de peso, disminuir los pretextos para realizar
ejercicio, incrementar la seguridad de poder elegir alimentos bajos en grasa, mejorar las herramientas para utilizar
etiquetas de alimentos, educar a los pacientes sobre las
expectativas del tratamiento, describir las demandas de
conducta del programa (ej. Auto-monitoreos de comida y
241
ejercicio), as como discutir los riesgos y beneficios del

procedimiento son estrategias que se pueden utilizar en
la preparacin del paciente obeso para iniciar un nuevo
estilo de vida.30
Consecuencias de la desinformacin y de las malas
prcticas
No es difcil visualizar las consecuencias de la desinformacin poblacional con respecto a la nutricin adecuada
y las malas prcticas que sta genera. Respecto a las
caractersticas nutricias de los diferentes alimentos y las
conductas compensatorias para el control de peso, en
nuestra poblacin prevalecen ideas sin ningn sustento e
incluso, sin sentido comn. Todo ello sucede por un lado
en pacientes con trastornos alimentarios caracterizados
por la bsqueda de la delgadez extrema (i.e. anorexia
nervosa, bulimia nervosa y algunos trastornos alimentarios
no especificados) y por el otro, en pacientes obesos donde
frecuentemente estn mal informados acerca de dietas
maravillosas para disminuir su peso, as como la falta
de capacidad para discernir sobre las mejores formas de
controlar su obesidad. De hecho, la meta que persigue el
paciente al disminuir de peso, es sentirse satisfecho consigo mismo y por ende, mejorar su autoestima, dejando
en segundo lugar los beneficios en su salud, los cuales la
mayora de ellos conocen en forma superficial.
Es frecuente que estos pacientes desarrollen conductas
compensatorias alteradas, por ejemplo, provocacin de
vmito o el uso de laxantes o diurticos, como un recurso
desesperado para disminuir la ansiedad que deriva de haber
comido en forma exagerada. Ms an, muchos pacientes
que desarrollan anorexia o bulimia nervosas tienen entre
sus antecedentes el haber sido obesos previamente.
Es por ello que desde hace varios aos, como parte
inicial insustituible de cualquiera de las rutas de tratamiento vigentes, en algunas Instituciones se practica la
psicoeducacin, proceso que facilita enormemente el inicio del cambio de conductas alteradas a la manera de los
procesos descritos por Prochaska y DiClemente27 para el
tratamiento del tabaquismo. Esta psicoeducacin se lleva
a cabo con una estrategia que favorece la comprensin del
paciente y de sus familiares acerca de las caractersticas de
su padecimiento y la manera de participar para resolverlo. No se trata de clases magistrales, sino ms bien de
dilogos abiertos y en lenguaje sencillo. Se dan ejemplos
concretos, proyecciones imaginativas e incluso de la para-
242
doja, para dejar en claro un sustento razonable para cada

una de las ideas que les proponemos. Tras un proceso de
cinco sesiones psicoeducativas, es frecuente que ocurra
una disminucin sintomtica en nuestros casos o una mejor
disponibilidad para el trabajo en equipo que hacemos con
la familia. El uso de las rplicas de alimentos ayuda a los
nutrilogos a aclararle al paciente y a sus familiares sobre
el tamao real de las raciones de alimentos.
A los pacientes que incurren en atracones, se les hace
comprender la diferencia entre la sensacin de saciedad
y la sensacin de estar lleno, lo cual es muchas veces esclarecedor para ellos. Posteriormente se les instruye sobre
algunas prcticas que promueven la saciedad y se les pide
llevar un registro alimentario en donde, adems de anotar
su ingestin de alimentos, sean de forma programada o
de atracones; se les instruye para registrar las condiciones
desencadenantes de estos ltimos. Esto se debe a que la
mayora de nuestros pacientes con bulimia nervosa o trastorno por atracn asociado a obesidad, utilizan el atracn
como una tctica para la distensin de estados emocionales
alterados, a la manera de algunas adicciones.
Aunque el trabajo por venir es arduo, desde nuestro
punto de vista, la transmisin de informacin sustentada
y accesible a los pacientes obesos y a sus familiares a
travs de la psicoeducacin interactiva, as como el esclarecimiento psicoeducativo de la asociacin de estados
emocionales adversos y el inicio de los atracones, la deteccin del papel que estos atracones tienen en la atenuacin
de las emociones adversas que los desencadenan, son de
primera importancia en cualquier estrategia destinada a
detectar y tratar la obesidad.
Investigacin en la obesidad
La investigacin sobre las causas, los modelos de atencin, la prevencin y el tratamiento de esta entidad debe
ser considerada como una inversin en salud de altsima
prioridad.
Distintas reas de investigacin en obesidad requieren
un estudio cuidadoso y un presupuesto suficiente que
garantice resultados confiables.
1) Investigacin sobre las causas de la enfermedad
a) Biolgicas
b) De conducta
c) Culturales
d) Sociales
e) Antropolgicas
2) Investigacin sobre modelos de atencin

a) Primer Nivel
b) Segundo Nivel
c) Tercer Nivel
3) Investigacin sobre estrategias de tratamiento
a) Primer Nivel
b) Segundo Nivel
c) Tercer Nivel/ En distintas Especialidades
mdicas
4) Investigacin sobre estrategias y modelos de prevencin
a) Individuales
b) Familiares
c) Sociales
d) Gubernamentales (Federales y Estatales)
e) Primer Nivel
f) Segundo Nivel
5) Investigacin sobre los impactos sociales y econmicos derivados de la atencin de pacientes con
enfermedades crnico degenerativas
El enfoque actual de investigacin debe ser global
y no reducido a una dicotoma. El anlisis de aspectos
genticos, geo-demogrficos, de balance energtico, inflamatorios, neurohormonales, antropomtricos, clnicos
y socio-mdicos, deben ser el soporte del Juicio clnico
moderno para una mejor prctica de la medicina. La investigacin debe hacerse en un sentido de comunicacin
horizontal/vertical matricial entre todas las reas involucradas y no nicamente en sentido vertical (separadas)
como tradicionalmente se desarrolla en muchos centros.
Los nuevos retos de la salud en el tema de obesidad y de
sndrome metablico y sus consecuencias se deben confrontar en forma integral.
En las reas de investigacin propuestas es necesario
establecer mecanismos de evaluacin y seguimiento que
evalen la eficacia y el costo-beneficio de los resultados
en cada una de ellas.
Modelo de coordinacin entre los Institutos y sus
tareas: Conclusiones y propuestas
Los Institutos Nacionales de Salud han surgido como

respuesta a una necesidad de la Salud Publica y el desarrollo de la medicina en Mxico. La colaboracin entre
ellos ha tenido lugar a lo largo de su historia como producto tambin de necesidades y proyectos concretos. La
obesidad y el sndrome metablico, como problemas de
salud muy prevalentes afectan a pacientes que son objeto

de asistencia y lneas de investigacin en cada uno de
los Institutos y Hospitales de Alta Especialidad. Estamos
conscientes de que existe colaboracin entre mdicos e
investigadores de los distintos Institutos en la asistencia y
la investigacin sobre la obesidad y el sndrome metablico. Pretender regular estas colaboraciones surgidas de la
realidad no sera conveniente. Sin embargo, fomentarlas
y favorecerlas sera deseable. Proponemos para ello las
siguientes acciones:
I. Organizar jornadas anuales por el Grupo Acadmico para el Estudio, la Prevencin y el Tratamiento de
la Obesidad y Sndrome Metablico de la CCINSHAE
donde se renan mdicos, nutrilogos, psiclogos e
investigadores interesados en el estudio de la obesidad
y el sndrome metablico para fomentar la colaboracin
entre los Institutos y compartir experiencias exitosas en la
prevencin, deteccin y tratamiento de estos problemas.
Se iniciar en forma modesta y se ampliar gradualmente
su alcance.
Caractersticas del evento:
1) Las jornadas debern estar regidas por un espritu
de dilogo para la construccin de propuestas,
acuerdos y colaboraciones.
2) Los participantes debern laborar en los Institutos
Nacionales de Salud en los Hospitales Federales de
Referencia o en los Hospitales de Alta Especialidad
que dependen de la CCINSHAE.
3) El evento ser convocado por el Titular de la
CCINSHAE.
4) Las conclusiones y propuestas derivadas de estas
reuniones sern parte fundamental de un documento
que ser turnado a los directores de los Institutos, al
Secretario de Salud, a otros Secretarios de Estado
y a legisladores.
5) La agenda del evento ser propuesta por los
miembros del Grupo Acadmico para el estudio,
prevencin y tratamiento de la obesidad y el sndrome metablico de la CCINSHAE. Estos temas
versarn sobre las siguientes lneas:
- Modelos de atencin
- Estrategias de prevencin y tratamiento
- Prioridades en la investigacin clnica y
bsica
- Coordinacin entre los Institutos Nacionales
y vinculacin
243
II. Realizar una campaa de difusin para fomentar el

autodiagnstico; con objeto de que el paciente conozca su
IMC y su cintura y lo que esto significa.
Su objetivo principal ser iniciar la adopcin de un
lenguaje comn entre todos los pacientes y trabajadores
de la salud de los INSHAE.
Todo paciente de los INSHAE sin importar el motivo
de su consulta deber conocer:
- Su IMC y cmo se calcula.
- El permetro de su cintura.
- Lo que su IMC y su cintura significan en su estado
de salud.
- Lo que su IMC y su permetro de cintura significan
en los costos de su atencin mdica para las instituciones de salud, pero sobre todo para l mismo y
para su familia.
- La evolucin de su IMC y del permetro de cintura
a lo largo de su seguimiento.
III. Realizar una campaa de alimentacin correcta y
actividad fsica.
El objetivo principal ser hacer consciente al individuo
de que los alimentos que come y la actividad fsica que
realiza tienen un efecto directo en la gnesis del sobrepeso
y la obesidad. En esta campaa se darn mensajes breves
y concretos aplicables a la poblacin general. Se dar informacin de cmo alimentarse mejor y con menor costo;
cmo aumentar la actividad fsica de una manera prctica.
Se utilizarn estrategias publicitarias exitosas, similares
a las utilizadas por la industria alimentaria contratando
profesionales de la comunicacin en estrecha coordinacin
con el grupo de expertos. A continuacin se presentan
algunos ejemplos del rubro de alimentacin correcta:
- Sabas que hay una gran variedad de vegetales
verdes de los que puedes comer cuanto quieras?
- Sabas que las bebidas que contienen energa son
una de las principales causas del sobrepeso y la
obesidad? Bebe agua!
- Sabas que seleccionando los alimentos adecuados
puedes comer mayor cantidad de alimentos y obtener menos energa? Aqu te decimos cmo.
- Sabas que cualquier platillo puede aumentar su
capacidad para producir sobrepeso y obesidad si se
elabora con un exceso de grasa?
Para los rubros II y III la poblacin objetivo ser la de
los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales
de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad e incluye
244
a su personal: administrativo, de intendencia y de salud;

a los pacientes y sus familiares.
Es necesario que los procesos de mercadeo social se
elaboren en forma profesional para que las campaas de
promocin de la salud y de prevencin que se lancen al
interior de los institutos sean eficaces y sensibilicen incluso
a la poblacin que no tiene conciencia del problema. Ser
responsabilidad de este grupo de expertos elaborar una lista
con los contenidos principales de las campaas y revisar
los mensajes desarrollados por los expertos en mercadeo
social. Las campaas al interior de los institutos estarn
orientadas a sensibilizar a la poblacin del problema y a
obtener indicadores que permitan cuantificar la situacin
inicial y el xito de las campaas.
IV. Identificar las necesidades prioritarias en la investigacin bsica y clnica por el grupo de expertos en
obesidad y sndrome metablicos de los INSHAE en
su estudio y tratamiento y difundir esta visin entre los
distintos grupos de investigadores de los institutos y de
todas las instituciones con las que los institutos tienen estrecha colaboracin: universidades, instituciones de salud,
industria farmacutica, industria alimentaria, etctera. La
investigacin deber estar encaminada a la accin.
En concreto:
Los INSHAE requieren un plan maestro acerca de la obesidad y el sndrome metablico. La vinculacin entre los
CINSHAE, particularmente en las reas de investigacin
y programas al interior de las instituciones, es un rea de
oportunidad para la bsqueda de respuestas que permitan
encontrar una solucin al problema. El siguiente paso sera
la vinculacin con el primer y segundo niveles de atencin
y con otras Secretaras e instancias que compartan metas
comunes. Adems de la investigacin se necesitan acciones concretas para limitar el problema y posteriormente
abatirlo. El costo de no hacer nada es demasiado alto para
las instituciones, para las familias y para los individuos.
Entre los factores determinantes de la carga de enfermedad en el mundo y en Mxico, la Organizacin Mundial
de la Salud ha reconocido a aquellos relacionados con
el estado nutricio y la actividad fsica como algunos de
los ms importantes. Estos tienden a producir una gran
carga de enfermedad a travs de la obesidad y el desarrollo de enfermedades crnicas como la diabetes tipo 2,
las enfermedades cardiovasculares y las dislipidemias.
Slo cuando exista una respuesta social organizada que
involucre a todos los sectores de la sociedad para lograr

los cambios necesarios en los distintos niveles, se lograr
combatir con xito esta carga. El sector salud es pilar en
esta tarea. Lo anterior no depende de falta de comprensin
sobre los determinantes o de falta de tecnologa para tratamientos, sino de una buena traduccin del conocimiento
a la poblacin.
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of change for weight management in postpartum women. J
Am Diet Assoc 2004;104:1102-8.
La Asociacin Mdica del Instituto Nacional de Pediatra

Invita a la

La excelencia en la atencin infantil ante los retos de la modernidad
Del 24 al 26 de septiembre del 2008

Informes e inscripciones:
Asociacin Mdica del INP
Av. Insurgentes Sur nm. 37-C
Tel. y fax: 1084-5508, 1084-0900 ext. 1245
asociacionmedicainp@hotmail.com
Pgina web: aminp.org.mx
Sede: Auditorio del Instituto Nacional de Pediatra
246
Rodrguez S, Augusto E, Islas D, Escalante M. Pseudohermafroditismo masculino. An Med (Mex) 2007;

52(3):148-151
El trmino seudohermafroditismo se refiere a las anormalidades de la diferenciacin sexual. Significa conformacin
anormal de los genitales externos, no acorde con el
sexo gentico. Los individuos con este trastorno tienen:
cariotipo XY; sus gnadas son testculos, plvicos o
acompaando a una hernia inguinal; los genitales externos
son generalmente femeninos al momento del nacimiento.
Entre las mltiples causas de esta patologa, se encuentran los defectos de la biosntesis testicular de hormonas
sexuales masculinas o la resistencia de estas hormonas
en los tejidos blanco. Los autores describen una paciente
que al nacer tena abundante edema de los labios mayores.
A los ocho meses fue hospitalizada por mostrar aumento
de volumen inguinal bilateral. Se realizaron estudios de
cariotipo, genitograma y uretrogenitoscopia. Se decidi
efectuar una laparotoma exploradora para extirpar las masas inguinales. La biopsia mostr dos testculos infantiles
inmviles. Con esta informacin se realiz vaginoplastia
y cistogenitoscopia. En una tomografa postoperatoria no
se observaron tero ni anexos. La paciente se vigil en el
Servicio de Medicina Interna Peditrica, Ciruga Peditrica, Endocrinologa y Paidopsiquiatra. Los trastornos
de diferenciacin sexual son un reto mdico que requiere
valoracin multidisciplinaria. No debe asignarse nunca
el sexo a un recin nacido en forma prematura, ya que
de ello depender su vida futura, funcionalidad, papel
social y posibilidad de reproduccin. El sexo debe estar
perfectamente bien definido.
Dra. Ma. Alejandra Soria Hernndez.
Departamento de Atencin a la Salud
Universidad Autnoma Metropolitana
Hernndez RJ, Hernndez LM, Castillo NE, De La Rosa N,

y cols. Tamizaje y confirmacin diagnstica de hipoacusia.
Neonatos de alto riesgo vs poblacin abierta. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc 2007;45(5):421-6.
La sordera en el recin nacido es de origen multifactorial. Algunos individuos pueden estar genticamente
predispuestos a sordera causada por ruido, drogas o por
ototoxicidad de aminoglucsidos. La sordera congnita
afecta uno a tres de cada 1,000 neonatos y es la causa
de discapacidad neurosensorial ms comn en el recin
nacido. Gracias a la tecnologa actual se han establecido
programas de tamiz universal a bajo costo; con equipo
automatizado porttil como el analizador de emisiones
otoacsticas provocadas y potenciales auditivos provocados que permiten la deteccin temprana de nios con
hipoacusia congnita permanente. Adems ayuda a establecer la prevalencia, el tratamiento y el consejo gentico
adecuado. Este estudio se realiz con objeto de establecer
el porcentaje de recin nacidos con hipoacusia, mediante
tamiz auditivo en neonatos con y sin factores de riesgo. Se
seleccionaron 220 recin nacidos con factores de riesgo
y 298 de poblacin abierta. Inicialmente se les aplicaron
emisiones otoacsticas; cuando el estudio fue positivo
se realiz estudio de potenciales auditivos provocados.
Hubo 35 neonatos con resultado positivo en el estudio de
emisiones otoacsticas; tuvieron hipoacusia 30 neonatos
confirmada por potenciales auditivos provocados. Trece
neonatos tuvieron hipoacusia superficial; nueve moderada,
siete severa y uno profunda. Los nios afectados continan en tratamiento con el otoneurlogo, para mejorar la
audicin y para el desarrollo del lenguaje.

247
Vzquez E, Arenas R. Onicomicosis en nios. Estudio

retrospectivo de 233 casos mexicanos. Gac Med Mex
2008;144(1):7-10.
ltimamente ha aumentado la onicomicosis en la poblacin peditrica. Sin embargo, debe tenerse en cuenta si
existe mayor ndice de sospecha clnica, mayor acceso a
los servicios de salud o un incremento real de la infeccin.
En Mxico uno de cada tres pacientes est infectado.
Los adolescentes son los ms afectados. Los factores de
riesgo son: el calzado oclusivo de material sinttico que
favorece la hiperhidrosis; los traumatismos en los deportes; el que haya familiares afectados; los padecimientos
como la diabetes mellitus; estados de inmunodepresin;
el sndrome de Down. Las uas de los pies son las ms
afectada y el agente causal comn son los dermatofitos,
seguidos por levaduras, principalmente en nios que tienen
el hbito de chuparse el dedo. Los autores revisaron los
expedientes de los ltimos 12 aos, de 10,158 pacientes

menores de 18 aos con sospecha clnica de onicomicosis; no hubo diferencias entre nias y nios. La edad
promedio de diagnstico fue de 12.6 aos. La duracin de
la enfermedad fue menor de un ao, las uas de los pies
fueron ms afectadas que las de las manos. En todas las
muestras se observaron hifas o esporas en el examen directo con hidrxico de potasio. Se aislaron principalmente
Trichophyton rubrum, M. canis y Candida. El tratamiento
de eleccin fue la tervinafina, que tiene menos efectos
secundarios e interacciones medicamentosas en comparacin con la grisofulvina y el itraconazol. Es importante
reconocer clnicamente la onicomicosis peditrica para un
diagnstico y tratamiento oportunos.

www.imbiomed.com.mx
www.intramed.net
www.artemisa.org.mx
E-mail:
248
Fe de errata
n el artculo Quemaduras en pediatra: una

forma poco considerada de maltrato publicado
en el nmero 1 (enero-febrero) del presente ao,
por una omisin involuntaria no se otorg el
crdito merecido al Dr. Carlos Arnais Toledo, Director del
Hospital Infantil de Tacubaya y al Dr. Ramiro Garca, Jefe
de la Sala de Quemados del mismo nosocomio, quienes
gentilmente permitieron realizar la investigacin clnica
con la que se elabor dicho artculo.
En el nmero 2 (marzo-abril), del presente ao, en el

artculo Malrotacin y volvulus intestinal perinatal,
pgina 76, columna derecha, tercer prrafo
Les ofrecemos una disculpa y agradecemos su invaluable colaboracin.

Dra. Corina A. Garca-Pia, Dr. Arturo Loredo-Abdal,
Dr. Jorge Trejo-Hernndez.
Debe decir:
Dice:
En el postoperatorio el siguiente indicador de gravedad

es la extensin de intestino no recuperable: del 65%. La
probabilidad de morir es cuando se pierde ms del 75%
de intestino.
En el postoperatorio el siguiente indicador de gravedad es

la extensin de intestino no recuperable; cuando ste es de
ms del 75%, la probabilidad de morir es de 65%.
249

Octubre
II Simposio de la Red de Unidades de Investigacin en
Enfermera
Coordina: ENEO-UNAM-INS
Fecha: 1 y 2
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Simposio de Genmica del Cncer
Coordina: Dr. Oscar A. Prez Gonzlez
Fecha: 2 y 3
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
II Curso sobre tcnicas e interpretacin de estudios
de laboratorio urgentes
Coordina: QFB Liliana Ortega Maravilla

Fecha: 8, 9 y 10
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
II Reunin Internacional de Osteosarcoma
Coordina: Dra. Araceli Castellanos Toledo
Fecha: 8, 9 y 10
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
VI Congreso de Dolor y Anestesiologa Peditrica
Coordinan: Dr. Gabriel Mancera Elas y Dra. Luz
Castillo Peralta
Fecha: 13 al 17
Sede: Auditorio
Duracin: 30 horas
III Curso Terico Control de Calidad en Banco de Sangre
Coordina: Dra. Yadira I. Bejar Ramrez
Fecha: 14 al 17
Sede: Sala B
Duracin: 24 horas
XIV Reunin Latinoamericana de Neumologa
Peditrica, Ciruga de Trax Peditrica, Alergia e
Inmunologa Peditrica
Curso pre y trans Reunin de Neumologa Peditrica
Curso-taller de endoscopia de va area y digestiva
superior
Curso-taller de inhaloterapia y pruebas de funcin

respiratoria
Coordinan: Dr. Francisco J Cuevas Schacht y Dr.

Lorenzo F Prez Fernndez
Fecha: 21 al 24
Sede: Auditorio
Duracin: 24 horas
IV Curso S.T.A.B.L.E.
Coordina: Dr. Carlos Lpez Candiani
Fecha: 28 y 29
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
Congreso de Ciruga Plstica Peditrica
Fecha: 29 al 31
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
Reunin Reumatologa Peditrica
Coordina: Dr. Raymundo Rodrguez Herrera
Fecha: 30 y 31
Sede: Sala B
Duracin: 12 horas
Normas para autores

Word 6.0).


para ello.

de revista:

Mex 1992;57:226-9.

forma:


Volumen 29 Nmero 5
Septiembre-octubre, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 5
septiembre-octubre, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
IMSS

Hospital ABC


UNAM
Ignacio Chvez



EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
Caracas, Venezuela
Dr. Mariano Defill

CO EDITORA

Camagey, Cuba
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Ral Calzada Len
Dr. Alberto Pea

Long Island, EUA

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
Dr. Jos Asz Sigall

Dr. Carlos E. Martnez Ruz
Dr. Jos Martn Palacios Acosta

Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 5, septiembre-octubre, 2008
CONTENIDO
251

Nuevo Decano de la Escuela en Salud Pblica de

la Universidad de Harvard
Dr. Guillermo Slomon-Santibez
Contents
251

New Dean of the Public Health School of Harvard

University
INTRODUCCIN
INTRODUCTION
253
El maltrato infantil: conceptos bsicos para

cambiar de utopa a realidad en Mxico
Dr. Arturo Loredo-Abdal
253
Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el

diagnstico de las formas ms preponderantes
Peritonitis generalizada por maltrato infantil
Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Salomn Tonathiu Domnguez-Prez, Dra. Ma. Lourdes Martnez-Rivera,
Dr. Ricardo Corts-Garca, Dr. Toms GonzlezMateos, Dr. Carlos Surez-Estrada
Violencia contra la mujer embarazada: un reto
para detectar y prevenir dao en el recin nacido
Dra. Ma. del Rosario Prez-Rodrguez, Dra. Gloria
Elena Lpez-Navarrete, Dra. Araceli Len-Lpez
Riesgos del uso de internet por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad
Dra. Corina Araceli Garca-Pia
Evaluacin de estrategias de intervencin para
la prevencin primaria del maltrato infantil. Revisin de la literatura
Dra. Lidia del Carmen Gmez-Puente, Psic. Martha
Gmez-Jimnez
Omisin del registro del nombre de un nio: otra
forma de maltrato infantil
Dr. Armando F. Portillo-Gonzlez
Promover la inclusin social y la convivencia
para disminuir el maltrato infantil
Dr. Roberto Jos Mara Mateos
Crianza humanizada: una estrategia para prevenir
el maltrato infantil
Dr. lvaro Posada-Daz, Dr. Juan Fernando GmezRamrez, Dr. Humberto Ramrez-Gmez
255

255

262

267

273

280

285

291

295

262

267

273

280

285

291

295

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 5, septiembre-octubre, 2008
Child abuse: basic concepts to change utopia to

reality in Mexico
Child abuse: basic considerations for the diagnosis of its most common types
Generalized peritonitis caused by child abuse
Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Salomn Tonathiu Domnguez-Prez, Dra. Ma. Lourdes Martnez-Rivera,
Dr. Ricardo Corts-Garca, Dr. Toms GonzlezMateos, Dr. Carlos Surez-Estrada
Violence against pregnant women: a challenge to detect and prevent damage in newborns
Dra. Ma. del Rosario Prez-Rodrguez, Dra. Gloria
Elena Lpez-Navarrete, Dra. Araceli Len-Lpez
Risks for children and adolescents who use
internet. Safety strategies
Dra. Corina Araceli Garca-Pia
Evaluation of intervention strategies to prevent
child abuse. Review of the literature
Dra. Lidia del Carmen Gmez-Puente, Psic. Martha
Gmez-Jimnez
Non-registration of a childs name: another form
of child abuse
Promoting social inclusion and living together to
reduce child abuse
Dr. Roberto Jos Mara Mateos
Humanized breeding: a strategy to prevent child
abuse
Dr. lvaro Posada-Daz, Dr. Juan Fernando GmezRamrez, Dr. Humberto Ramrez-Gmez
ndice
NUEVO LIBRO
NEW BOOK
306
306
Patologa de las Cardiopatas Congnitas. Dr. G.

Anselmi, Dr. I. Machado
Pathology of Congenital Cardiopathies. Dr. G.

Anselmi, Dr. I. Machado
307
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado
307
308
Grupo CAINM
308
CAINM Group
Nuevo decano de la Escuela de Salud Pblica en la Universidad de

Harvard
l doctor Julio Frenk Mora, nuevo Decano de

la Escuela de Salud Pblica de la Universidad
de Harvard.
La designacin del mdico cirujano, doctor
en Organizacin Mdica y Sociologa, Julio Jos Frenk
Mora como prximo decano de la Escuela de Salud
Pblica de la Universidad de Harvard, merece algunas
consideraciones.
En primer lugar, resulta clara la extraordinaria responsabilidad que de nueva cuenta recae en quien fuera destacado
Secretario de Salud y generoso benefactor de nuestro Instituto Nacional de Pediatra. La Escuela de Salud Pblica
de Harvard es una de las once escuelas de graduados y
profesionales de dicha prestigiada universidad. Establecida
en el ao 1922, la Escuela es ahora multidisciplinaria, con
reas de inters que abarcan desde la biologa molecular de
vacunas contra el VIH hasta la epidemiologa del cncer;
del anlisis de riesgo a la prevencin de la violencia; de la
salud materna e infantil a la calidad de la atencin sanitaria;
del manejo del cuidado mdico a la salud internacional y
a los derechos humanos.
Merecidas loas son las que con este motivo ha recibido
Frenk por parte de las altas autoridades de la Universidad,
tales como ser considerado uno de los grandes visionarios
de la salud global, uno de sus principales lderes, destacado por su admirable rcord de realizaciones, una figura
pblica altamente influyente en la encrucijada de la erudicin con la prctica y reconocido por su honda inquietud
acerca de cmo la evidencia cientfica resulta esencial
para la adecuacin de sistemas y polticas, particularmente
en cuanto al compromiso de eliminar las inequidades en
salud. Pero al margen de dichas indudablemente vlidas
consideraciones, debera subrayarse el compromiso de
Frenk con la enseanza, que lo ha caracterizado desde sus
aos de adolescente, o desde cuando de joven estudiante

de medicina, concibi y escribi el libro Triptofanito,
que hasta la fecha es usado en la educacin media superior. Combinado lo anterior con su figura de forjador y
constructor de nuevas instituciones, tales como el ahora
pionero Instituto Nacional de Salud Pblica y su labor,
en calidad de vicepresidente ejecutivo de la Fundacin
Mexicana de la Salud, como director de su Centro de
Estudio en Economa de la Salud. Los resultados de las
investigaciones del Centro fueron ms tarde claves en
el desempeo de Frenk como Secretario de Salud, para
sustentar las reformas de los sistemas de salud hasta entonces vigentes, de los que se rindiera buena cuenta en seis
nmeros consecutivos de la revista The Lancet. En este
sentido, destaca tambin su actual calidad de presidente
del consejo del nuevo Instituto de Mtrica y Evaluacin
en Salud de la Universidad de Washington, cuyas bases
ya haba sentado Frenk cuando ejerci el cargo de oficial
senior de la Organizacin Mundial de la Salud.
Cabe suponer que hayan sido precisamente estas cualidades y experiencias con sus motivaciones pedaggicas,
las que en ltima instancia determinaron la eleccin del
doctor Frenk para tan elevado puesto docente, en el seno
de la ms importante de las universidades del mundo.
Esperamos ver las repercusiones benficas que tenga su
gestin al frente de esta Escuela de Salud Pblica, sobre la
urgente continuacin de reforma de los sistemas de salud
de nuestro pas y del mundo.
FELICIDADES DR. JULIO FRENK, FELICIDADES
MXICO.
Director General del Instituto Nacional de Pediatra

251
Introduccin
El maltrato infantil: conceptos bsicos para cambiar de utopa a
realidad en Mxico
a actividad peditrica institucional requiere, en

este nuevo siglo, una variacin estratgica de
accin que permita no solamente la deteccin
temprana de ciertas patologas sino lo ms importante, la prevencin de algunas de ellas.
Ello es motivado por las variantes econmicas, climticas, sociales, as como la notable modificacin de la
pirmide poblacional y la cambiante epidemiologa de las
enfermedades de los nios y los adolescentes del pas.
Aunado a lo anterior, el mdico deber tener presente
no slo la globalizacin que sufre actualmente la humanidad. Tambin deber considerar la disponibilidad de
alimentos bsicos, situacin que cada da se agrava por
su costo y escasez
Sin embargo, no todo es negativo. Una de las grandes
fortalezas de la humanidad es el gran avance que han
alcanzado la ciencia y la tecnologa.
En el campo de la medicina, esto se refleja en el beneficio que han logrado las nuevas vacunas, los nuevos
procedimientos quirrgicos as como un mayor conocimiento de la gentica y la medicina genmica, para
beneficio de la niez.
El gran reto para el pediatra, es poder utilizarlos
correctamente y con ello, apoyar a esta poblacin, independientemente de la zona donde se encuentre, urbana,
suburbana o rural de Mxico.
Asimismo, el pediatra institucional debe comprender
que numerosas acciones de su quehacer profesional,
asistencial, docente o de investigacin las podr realizar
cada vez con menos frecuencia en las salas de hospital. Lo

Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado.
252
realmente interesante y desafiante es que debe salir y actuar

en la comunidad. De esta manera, tiene la oportunidad de
tratar con profesionales de la medicina, paramdicos y
tcnicos que intervienen en centros de primer o segundo
nivel de atencin.
El objetivo es intentar evitar que nios y adolescentes
sufran alguno de los padecimientos que en la actualidad
ocupan los primeros lugares de morbimortalidad.
A pesar de la notable reduccin en la tasa de natalidad
actualmente hay nuevos retos mdico-sociales debido al
incremento de la poblacin adolescente, que est rebasando al grupo de lactantes y escolares. Este fenmeno
ha propiciado la aparicin de nuevos problemas mdicosociales, algunos casi especficos de esta edad.
Se han reducido los padecimientos infectocontagiosos
y la desnutricin severa que hace tres o cuatro dcadas
ocupaban los primeros sitios de morbimortalidad. En la
actualidad, hay que enfrentar enfermedades no transmisibles como la diabetes tipo 1 y 2, el cncer, las adicciones,
los accidentes y la violencia.
En el marco de la violencia, destaca la que se desarrolla
en el hogar y la que ocurre en la comunidad. Estas condiciones mantienen a la poblacin mexicana en un estado
de angustia constante, con la consecuente repercusin
en los nios y los adolescentes quienes sufren directa o
indirectamente las consecuencias de este comportamiento
de la humanidad.
De esta manera, esta poblacin no se beneficia de la
mayora de los derechos que se han considerado indispensables para alcanzar una mejor condicin que les
permita arribar a la vida adulta al mximo de su capacidad
biolgica y gentica. De hecho, cada da se afecta ms
su alimentacin, la educacin, la salud, la recreacin,
entre otros.
El maltrato contra nios y adolescentes se ha vuelto un
problema mdico-social-legal reemergente, con dimen-
Loredo-Abdal A
siones de salud pblica. Ello implica que la comunidad

mdica y paramdica que interacta con nios adquiera
los conocimientos indispensables, generados en los ltimos cincuenta aos, para comprender, atender y prevenir
este problema que se ha convertido en un flagelo de la
humanidad.
Ante esta realidad, los profesionales que laboran en la
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP), renen en este
nmero de Acta Peditrica de Mxico una serie de trabajos
que sealan diversos aspectos del maltrato infantil.
Son artculos que informan y hacen nfasis en aspectos
fundamentales o cotidianos del tema, as como ensayos
que analizan tpicos de reciente aparicin sobre el maltrato infanto-juvenil; de ellos destacan algunos que son
fundamentales para implementar acciones bsicas de este
siglo, la PREVENCIN del maltrato infantil.
Los trabajos apoyarn a los profesionales que enfrentan este tema, para incrementar su experiencia y
acuciosidad clnica durante su intervencin en el campo
de la pediatra.
Lograr que un mayor nmero de profesionales que
interactan con nios y adolescentes tengan mayores
posibilidades de enfrentar este flagelo mdico-social de
la humanidad, permitir cambiar el concepto de utopa a
realidad.
253
Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las

formas ms preponderantes
RESUMEN
Antecedentes. La pediatra mexicana requiere una modificacin sustancial en su enfoque y ejercicio para el siglo XXI. Con base al
cambio de la pirmide poblacional, as como a la variacin de los padecimientos en los nios y adolescentes. Actualmente destacan las
enfermedades crnico-degenerativas, el cncer, los accidentes y la violencia a estas edades.
Objetivo. Como ejemplos bsicos del maltrato infantil se presentan y analizan el maltrato fsico, el sndrome del nio sacudido y el abuso
sexual, variantes ms frecuentes y graves del maltrato infantil.
Resultados. Se hace una descripcin bsica de estos subtipos para que los mdicos y otros profesionales que interactan con nios y
adolescentes puedan sospechar, diagnosticar y atender integralmente a las vctimas de este flagelo mdico-social-legal de la humanidad.
Se insiste en la necesidad de una intervencin interdisciplinaria e interinstitucional en cada una de las formas descritas.
Palabras clave. Pediatra mexicana, maltrato infantil y juvenil, maltrato fsico, nio sacudido, abuso sexual.
ABSTRACT
Background. Mexican pediatrics requires substantial modifications in its approach and its exercise for the XXI century, based on the changes in the population pyramid and the variability of children and adolescent diseases. Currently chronic-degenerative diseases, cancer,
accidents and child abuse are the leading problems in these ages.
Objective. The most frequent examples of child abuse are presented and analyzed such as physical battering, shaking baby syndrome
and sexual abuse.
Results. A basic description of these subtypes of child abuse is done in order to inform physicians and other professionals that interact with
children and adolescents when to suspect, to diagnose and to manage the victims of this social, medical and legal problem of humanity. It
is mandatory to have a multidisciplinary and interinstitutional intervention in each one of the child abuse subtypes described.
Key words: Child abuse, adolescent abuse, child battering, shaking baby syndrome, sexual abuse.
a pediatra mexicana requiere una modificacin

sustancial en su enfoque y ejercicio para el siglo
XXI, esto debido a los cambios que, a nivel
mundial, ocurren con relacin a la economa
de los pases, la modificacin de la pirmide poblacional,

Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltra tado.
Correspondencia: Dr. Arturo Loredo-Abdal. Instituto Nacional de
Pediatra. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco.
Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00
Recibido: agosto, 2008. Aceptado: septiembre, 2008.
Este artculo debe citarse como: Loredo-Abdal A. Maltrato infantil:
consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas ms
preponderantes. Acta Pediatr Mex 2008;29(5):255-61.
254
la epidemiologa cambiante de los padecimientos en este

grupo de edad, as como el cambio climtico global. De
la comprensin y aceptacin, por parte de educadores y
educandos, depender que la atencin de los pacientes sea
congruente con dicha realidad; de otra manera se conservar la tradicional medicina curativa en vez de implementar
firmemente las acciones de prevencin, con la aplicacin
racional de los avances de la ciencia y tecnologa, como se
ha logrado en la gentica y la medicina genmica. 1
Los pediatras han de saber que numerosas acciones de
su quehacer profesional ya no se deben efectuar en las
salas de hospitales, sino salir a la comunidad para actuar
en ella; es decir, establecer estrategias de educacin y,
por ende, de prevencin con la poblacin. En esta forma,
se intentar evitar que los nios y los adolescentes sufran
los padecimientos que recientemente ocupan los primeros
Loredo-Abdal A
lugares de morbimortalidad en Mxico. Para lograrlo, se

requiere un mejor manejo de los recursos profesionales,
polticos y econmicos de que disponemos. 2
Mxico es el onceavo pas del mundo que ha rebasado
los 100 millones de habitantes; se ha acelerado el crecimiento en los ltimos 35 aos, perodo en el que de 42.7
millones de habitantes, aument a ms de 106 millones,
a pesar de la notable reduccin en la tasa de natalidad y
del incremento de la de migrantes. 3
En consecuencia ha habido dos enormes modificaciones
que se reflejan en la salud de su poblacin infanto-juvenil:
a) Variacin sustancial de la pirmide poblacional;
aunque sigue siendo un pas mayoritariamente joven
con 41.5 millones de personas de 0 a 19 aos y 17
millones de 20 a 29 aos, estas cifras rebasan a las
de lactantes y escolares que eran las predominantes hace dos o tres dcadas. Por eso, se explica la
aparicin de nuevos problemas mdico-sociales y
casi especficos de esta edad. 4
b) Modificacin epidemiolgica de las enfermedades,
de modo que los padecimientos infectocontagiosos
y la desnutricin que ocupaban los primeros lugares
de morbimortalidad en las pasadas tres o cuatro
dcadas, fueron desplazados por enfermedades
no transmisibles, tales como la diabetes mellitus,
las enfermedades cardiovasculares, el cncer y las
lesiones accidentales e intencionales.
La realidad mdico-social que los pediatras mexicanos
enfrentamos actualmente, gira alrededor de otros problemas, como la violencia social, la violencia familiar o
ambas; el fenmeno creciente de las adicciones; la enorme desigualdad econmica que se expresa a menudo en
el hacinamiento habitacional de las personas; el nmero
creciente de divorcios y el bajo nivel educativo, entre
otros quiz menos frecuentes, pero muy importantes.
Todo ello da origen a una inestabilidad emocional y social en la poblacin, condicin que hemos denominado
sndrome de disfuncin social mltiple. Este fenmeno
tiene varios aspectos, uno de los cuales es el maltrato
infantil.
La comunidad mdica y la paramdica que tratan con
nios debe estar sensibilizada ante los avances que se
han logrado para atender y prevenir esta patologa mdico-social-legal, que se ha convertido en un flagelo de la
humanidad. 5-7
GENERALIDADES DEL MALTRATO EN LA NIEZ Y

ADOLESCENCIA
Esta patologa mdico-social-legal se conoce en el ambiente mdico-peditrico como sndrome del nio maltratado
(SNM) y tiene diversas facetas que deben ser consideradas
para poder entender integralmente el problema. 8,9
En la actualidad, este padecimiento ha sido reconocido
como un problema de rezago y reemergente. De rezago ya
que existe prcticamente desde que el hombre se encuentra
sobre la faz de la tierra, aunque se ha reconocido como
tal durante la segunda mitad del siglo XX; reemergente
por la notoriedad que la medicina peditrica le ha dado y
por la visibilidad que los medios de comunicacin le han
proporcionado. 10
Por otra parte, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS), considerando el impacto fsico y emocional que
la agresin ocasiona en el menor, el choque emocional y
econmico que se le causa a la familia y el econmico
y social a la comunidad, lo define desde 1999 como un
problema de salud pblica mundial 11 y debido a su alarmante crecimiento, en Estados Unidos, recientemente se ha
sealado como una urgencia nacional que requiere una
atencin por pediatras especializados en el tema 12,13.
DEFINICIN
La Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del

Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP-UNAM) de
Mxico, con ms de 11 aos de experiencia acadmica y
asistencial en el tema, ha desarrollado una definicin bsica de maltrato infantil, que en los ltimos aos ha sufrido
algunas modificaciones aun no publicadas 14:
Toda agresin u omisin fsica, sexual, psicolgica o
negligencia intencional contra una persona de la menor
edad , en cualquier etapa de la vida, que afecte su integridad biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente,
dentro o fuera de su hogar, por una persona, institucin o
sociedad en funcin a su superioridad fsica, intelectual
o econmica.
FORMAS DEL SNM
Uno de los grandes avances alcanzados en el estudio

de esta patologa consiste en poder precisar la manera
cmo puede ser agredido un menor. En general, se puede
255
Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas ms preponderantes
considerar que esta patologa se puede clasificar en cuatro grandes grupos que abarcan a casi todas las formas
de violencia contra los nios y adolescentes y de ellas,
emergen otros tipos que en general son poco conocidos
o considerados. 9, 15
Los cuatro grandes grupos son:
I. Maltrato fsico
II. Abuso sexual
III. Maltrato psicolgico
IV. Negligencia
Los tipos catalogados como posibilidades poco conocidos son: el sndrome de Munchausen por poder, el
maltrato tnico, ritualismo satnico y el abuso fetal. Los
poco considerados son los nios en situacin de guerra,
los migrantes, los trabajadores, hostigamiento (bullying)
y alienacin parental 9.
I. Maltrato fsico
En esta variedad del SNM la forma de agredir a la
vctima puede ser por:
1. Traumatismo o quemadura directa
2. Asfixia o sofocamiento
3. Envenenamiento 16
Las lesiones ocasionadas pueden ser externas, internas
o ambas. Las primeras son visibles durante un examen clnico. Habitualmente son causadas por un objeto: cinturn,
alambre, plancha, otros o por alguna parte del cuerpo del
agresor: puo, pie, cabeza.
Las lesiones internas pueden ser invisibles para el examinador; sin embargo, el cuadro clnico de sufrimiento o
irritacin de algunas estructuras craneales, torcicas o abdominales permiten sospecharlas: hemorragia, perforacin,
estallamiento de vsceras, situacin que ser corroborada
mediante estudios de laboratorio y gabinete como una
biometra hemtica, radiografa, ultrasonido, gammagrafa,
tomografa o resonancia magntica o en el quirfano. 17-19
Por su grado de severidad, estas lesiones pueden ser
graves o no graves. Las primeras causan la muerte o
una discapacidad de grado diverso en la vctima. Entre
ellas destacan las ocasionadas por el sndrome del nio
sacudido (SNs), que ocasiona una morbimortalidad de
65 a 85%.
Las partes del cuerpo que son lastimadas ms a menudo
son la cabeza, la cara y las extremidades superiores e inferiores, en ese orden. Las lesiones menos frecuentes son del
trax, de la columna vertebral o del abdomen; son consecuencias caractersticas de un puntapi o un puetazo. 20
256
En general, el agresor reconocido en las reas urbanas

es una mujer, sobre todo la madre; sin embargo, en formas
extremas de maltrato y en las zonas suburbanas o rurales,
es el padre u otro varn. 21
Para poder establecer un diagnstico lo ms preciso
posible, es indispensable que en cada caso intervenga un
equipo interdisciplinario constituido por los siguientes
profesionales: un pediatra u otro mdico, un trabajador
social, un psiclogo y un abogado. 22,23
De esta manera, es posible descartar ciertas condiciones mdicas y sociales que pueden ocasionar un cuadro
clnico similar a lo observado en casos verdaderos de MF
tales como:
a) Accidentes
b) Estrategia de disciplina
c) Accin educativa
d) Usos y costumbres en la comunidad
e) Que el menor curse con una enfermedad que favorezca lesiones similares: (osteognesis imperfecta,
hemofilia, raquitismo renal, otros)
SNDROME DEL NIO SACUDIDO, AZOTADO O LOS
DOS
Merece mencin especial esta forma de MF, considerada

muy grave, por la alta posibilidad de ocasionar la muerte
del menor, y si esto no ocurre, de causarle severo dao
neurolgico y visual. Es muy difcil conocer su frecuencia,
ya que fue hasta hace pocas dcadas cuando se reconoci
como tal por la comunidad mdica, y especialmente por
la peditrica. 24,25
Esta forma de MF se observa en nios menores de
cinco aos; debe sospecharse sobre todo en todos los
menores de dos aos que sbitamente presentan el cuadro clnico tan caracterstico. Por otro lado, al parecer
no hay un predominio de gnero, lugar que ocupe en
la progenie de la familia o nivel socioeconmico de la
misma.
Respecto al agresor se puede especular que en general
es varn, y frecuentemente es el padrastro o la pareja de
la madre. Los pocos casos estudiados en CAINM-INPUNAM slo permiten hacer estas asociaciones.
En relacin con el entorno socioeconmico, poco se
puede concluir con la escasa informacin existente.
El mecanismo que ocasiona el dao fsico en los nios
es resultado de la sacudida brutal que sufre la cabeza. El
Loredo-Abdal A
menor es tomado por el trax y sacudido violentamente,

y en ocasiones azotado contra la pared o el suelo. De esta
manera la cabeza se mueve hacia delante y hacia atrs,
como badajo de campana, lo que causa la ruptura de
vasos sanguneos del cerebro y una hemorragia intracraneana (hematoma subdural). En un alto porcentaje de los
casos (65 a 85%) tambin ocurre una hemorragia retiniana
e incluso desprendimiento de la misma. En estos nios
tambin pueden producirse fracturas costales y esguince
en la regin cervical.
Ante este dao, las manifestaciones clnicas suelen ser
sutiles en las primeras 24 a 48 horas, que se caracterizan
por irritabilidad y llanto constante, este ltimo a menudo
es el factor desencadenante de la agresin; prdida del
apetito y somnolencia. Ello motiva que los padres no
soliciten ayuda mdica. Sin embargo, en pocas horas el
menor puede tener un estado nauseoso y vmitos, marcada
somnolencia, crisis convulsivas, prdida de la conciencia
y puede fallecer. Ante estas manifestaciones, usualmente
los padres solicitan atencin mdica de urgencia y piden
con vehemencia que salven a su hijo.
Estos nios son atendidos en los servicios de urgencia
peditrica, son sometidos a un tratamiento clnico muy
especializado, con el apoyo de estudios de laboratorio y
gabinete, en virtud de su gravedad y ante la presencia de
dao fsico externo que se expresa en distintas formas:
moretones, heridas, desnutricin, mal estado de higiene,
etctera. La tomografa de crneo (TAC) identifica la
existencia de una hemorragia intracraneal (hematoma
subdural); la radiografa de trax, la presencia de fracturas costales diversas y el examen del fondo del ojo revela
hemorragias retinianas, uni o bilaterales y en ocasiones,
desprendimiento de la retina.
Estos hallazgos requieren la intervencin del neurocirujano, del oftalmlogo pediatra y de un trabajo
peditrico muy acucioso, principalmente de intensivistas
y urgencilogos.
Independientemente del trabajo asistencial sealado,
el equipo de CAINM-INP-UNAM inicia una labor interdisciplinaria que permite conocer algunos aspectos
socioculturales y ambientales de la familia, necesarios
para poder precisar el diagnstico y al agresor.
Todos los casos deben ser notificados a la autoridad
correspondiente y si el menor fallece se debe practicar la
autopsia. Este estudio permitir esclarecer el mecanismo
fisiopatolgico de la muerte del menor.
Anteriormente (aunque en algunos lugares se sigue

haciendo), a menudo se estableca en estos casos, el
diagnstico de sndrome de muerte sbita del lactante
(muerte de cuna); sin embargo, en la actualidad este
diagnstico requiere obligadamente la realizacin de
una autopsia. 26
Siguiendo el algoritmo diagnstico establecido en
CAINM-INP-UNAM, es posible precisar el diagnstico
con una frecuencia notable. De esta manera, tambin es
obligado descartar ciertos padecimientos y situaciones
cotidianas como la acidemia glutrica (padecimiento gentico), algunos trastornos hematolgicos que favorecen
el desarrollo de hemorragias, un accidente al sacudir o
aventar un menor de esta edad hacia arriba debido a un
evento alarmante como es el espasmo del sollozo o por
el gusto de hacer rer al menor. 27
CONCLUSIN
El compromiso que adquieren el mdico u otro profesional

que est en contacto directo con un menor o un adolescente
que ha sido agredido en cualquiera de las formas sealadas,
debe ser saber cmo actuar y denunciar, as como canalizar
al menor y a su familia a sitios especializados.
II. ABUSO SEXUAL INFANTIL
El abuso sexual infantil (ASI) ocupa un lugar preponderante dentro del SNM, aunque es difcil precisar su frecuencia.
Ello se debe a diversas situaciones, como el marcado
subregistro gracias a ciertos aspectos socioculturales de
la familia, a ignorancia o a no aceptar el manejo legal, as
como la diversidad de modalidades en este rubro. 28
DEFINICIN
En CAINM-INP-UNAM se define esta agresin como

una interaccin sexual que puede o no ser fsica entre
un nio y un individuo de mayor edad, quien lo utiliza
en una forma violenta, con engao o seduccin para su
estimulacin sexual, la del menor o la de otro(s). 29
CLASIFICACIN
1. AS con contacto fsico: penetracin vaginal, anal o ambas, tocamientos, sexo oral o uso del menor para excitar
257
al agresor. Dentro de esta modalidad se deben considerar

las siguientes formas:
a) Violacin
b) Incesto
c) Estupro
d) Hostigamiento sexual
2. AS sin contacto fsico: produccin o empleo de material pornogrfico, exhibicionismo, voyeurismo e
induccin, fomento de la prostitucin o ambas.
Por el sitio donde sucede el evento se clasifica en:
a) AS intrafamiliar
b) AS extrafamiliar
En la primera situacin es posible precisar una serie de
factores, como la presencia de un padrastro, un familiar
alcohlico o adicto; madre relativamente ausente, desintegracin familiar, menor con una discapacidad fsica
o mental.
En la segunda, el fenmeno habitualmente ocurre en la
escuela, la iglesia, la guardera o en un centro de recreo,
entre otros sitios.
Caractersticas del agresor.
El varn adulto es el agresor en 80 o 90% de los casos
y los adolescentes en 10 o 20%. Las mujeres pueden
ser agresoras en alrededor de 10%, principalmente las
que trabajan en la escuela, guardera o cuidadoras a
domicilio.
En 80 a 90% de los casos el agresor convive estrechamente con el menor: el padre, el hermano, el padrastro, el
to, el abuelo, el primo, etctera.
En 20% es conocido de la vctima: padrastro, padrino, amigo de la familia, un vecino, un maestro, un sacerdote, etctera.
En 10% de los casos, el agresor es un desconocido.
FACTORES DE RIESGO
En el momento de realizar un diagnstico de probabilidad,

se deben analizar los factores de riesgo inherentes al menor, la familia, el agresor y al medio ambiente.
a) De la vctima
- Sexo. Las nias suelen ser ms agredidas que los
varones; sin embargo, es probable que el abuso de
nios en general se denuncie menos debido a que
intervienen diversos factores familiares, culturales,
tabes o bien no se da crdito a la versin del menor.
A pesar de ello, cada vez se conocen nuevos casos
de AS en varones.
258
- Edad. Los nios son vulnerables a cualquier edad;

no obstante, existen cifras de mayor incidencia: de
seis a ocho aos y entre 10 y 12 aos.
- Supervisin inadecuada de los padres o cuidadores.
Actualmente, un mayor nmero de madres trabaja
fuera del hogar y deja a los nios con personas que
no necesariamente son familiares. Ello incrementa
el peligro de AS.
- Nios con capacidad diferente fsica, intelectual o
las dos. Tienen 2.2 veces ms riesgo de sufrir AS,
sobre todo cuando la deficiencia es mental.
- El pobre vnculo afectivo entre padres e hijos puede
originar que estos ltimos busquen afecto y atencin
en otros adultos cercanos.
- Historia familiar de abuso sexual.
b) Del agresor
- Sexo. Predomina el sexo masculino: 90% de los
casos.
- Edad. Predomina el adulto mayor en 80% y los
adolescentes en 10%.
- Consumo de alcohol, de drogas o de ambos. Fenmeno casi habitual.
- Antecedente de AS. Cerca de 40% de los agresores
tienen historia de haber sufrido este tipo de agresin
en alguna poca de su vida.
- Perfil psicolgico-psiquitrico. La mayora no tiene
un perfil tpico, aunque cerca de 25% muestra un
inters especial por la sexualidad de los nios, los
pedfilos y pederastas.
- Padrastro. La convivencia con esta persona incrementa cinco veces el riesgo de AS a un menor.
c) De la familia
- Dinmica familiar alterada. Los conflictos y la ruptura familiar estn directamente relacionados a la
agresin sexual hacia el nio, comnmente porque
los adultos no ejercen una vigilancia adecuada de
los menores.
- Familias de un solo pariente. Si falta la madre, el
riesgo de que un hijo sufra AS es de hasta 50%. Si
el padre est ausente, el riesgo es menor.
- Papel de la madre. Algunas de sus caractersticas
pueden influir en la agresin sexual de sus hijos:
historia de AS, ser soltera, tener diversas parejas
sexuales; sufrir depresin; ser alcohlica o drogadicta, condiciones que no favorecen un modelo de
autoproteccin adecuado.
Loredo-Abdal A
- Hacinamiento. Cuando las familias viven en esta

forma se altera la intimidad de las personas y facilita
la interaccin sexual (incesto).
- Familias aisladas. El aislamiento social incrementa
el riesgo de AS debido a que se reducen las posibilidades de que esta actividad sea observada y se
limitan las estrategias de ayuda.
Las variantes de AS pueden ser agudas o crnicas:
- Forma aguda. Cuando han trascurrido menos de 72
horas, situacin ms frecuente en los adolescentes.
- Forma crnica. Cuando han pasado ms de 72
horas y la accin ha sido repetida. En estos nios
agredidos ha desparecido cualquier evidencia de
dao fsico.
En la mayora de los casos, el componente psicoemocional de la vctima puede ser la expresin ms
frecuente y contundente para sospechar esta forma
de maltrato infantil y juvenil.
- Alteracin del sueo: terror nocturno, pesadillas,
rehusarse a dormir solo.
- Prdida del control de esfnteres, lo que ocasiona
mojar la cama (enuresis) o defecar en la ropa interior
(encopresis).
- Externar una conducta de alto contenido sexual:
hablar del pene, la vagina, masturbarse sin recato,
etctera.
- Trastorno del apetito: prdida o incremento del
mismo.
- Alteracin en el rendimiento escolar. Disminucin,
ausentismo o desercin escolar.
DIAGNSTICO
El diagnostico del AS es un reto para el mdico tratante y

ste se basa en una evaluacin sistematizada, metdica y
tica. Se debe recordar que nicamente 10 a 15% de los
pacientes que han sufrido AS con un dao fsico tendrn
alguna manifestacin en las siguientes 48 a 72 horas.
Dar credibilidad al relato de un menor seala, el
dinamismo y calidez de los padres, as como la accin
interdisciplinaria de expertos (mdico, trabajador social,
psiclogo y abogado) a corto, mediano y largo plazo,
permitirn atender con un mximo de eficiencia estos
casos. Se insiste en la importancia de evitar que el menor
vuelva a ser agredido. Si lo es, se debe a la incompetencia
de los adultos.
CONCLUSIONES
Es necesario hacer nfasis en la necesidad de desarrollar una accin interdisciplinaria, interinstitucional e

internacional para hacer frente a esta patologa mdicosocial-legal que se ha convertido en un problema de salud
pblica mundial.
Los pediatras deben desarrollar una actividad que
involucre los tres elementos bsicos: atencin, docencia
e investigacin.
Se requiere una amplia difusin del tema para desarrollar la cultura de la denuncia y vigilar que todas las
instituciones y profesionales que intervienen en la atencin
de nios y adolescentes, tengan una preparacin acadmica
especfica para evitar los errores diagnsticos y las nuevas
agresiones del menor y de su familia; aumentar la vigilancia adecuada como parte sustancial de una estrategia
de prevencin secundaria.
Sociedad, instituciones y profesionales que se interrelacionan con la niez y la adolescencia podrn establecer
programas de prevencin primaria del maltrato infantil,
teniendo como eje rector el conocimiento y la aplicacin
de los derechos que se les reconocen a estos seres. 23,30
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Dr. Carlos Baeza-Herrera,* Dr. Salomn Tonathiu Domnguez-Prez** Dra. Ma. Lourdes Martnez-Rivera,***
Dr. Ricardo Corts-Garca,*** Dr. Tomas Gonzlez-Mateos,*** Dr. Carlos Surez-Estrada***
RESUMEN
Introduccin. Se estima que en la Unin Americana existen entre dos y medio a cuatro millones de nios que sufren maltrato cada ao y
la sociedad actual reconoce que este es un problema mdico y social muy grave. Las lesiones del tubo gastrointestinal en caso de abuso
fsico se sabe que existe desde 1964.
Material y mtodo. Nuestro estudio delinea nuestra experiencia en el manejo de nueve nios maltratados que sufrieron perforacin visceral intraabdominal. Tres tuvieron seccin duodenal total y tres perforacin ileal. Los dems tuvieron perforacin del duodeno, yeyuno
y colon, uno de cada una.
Conclusin. Las complicaciones viscerales por maltrato fsico son un problema frecuente y serio.
Palabras clave. Sndrome del nio maltratado, peritonitis, rotura intestinal, abuso infantil.
ABSTRACT
Introduction. It is estimated that between 2,500,000 and 4,000,000 cases of active child abuse occur in the United States annually and
contemporary society recognizes child abuse as a serious medical and social problem. Injuries of the gastrointestinal tract in cases of child
abuse have been documented since 1964.
Material and method. This review refers to our experience with nine battered children suffering intrabdominal visceral injuries treated in
our hospital. Three of them had duodenal transection and three ileal rupture, the rest had duodenal, jejunal and colonic perforation.
Conclusion. Visceral complications due to battered child syndrome are a frequent and serious problem.
Key words. Battered child syndrome, peritonitis, intestinal rupture, child abuse.
l sndrome del nio maltratado es una enfermedad

social, resultado de una agresin corporal premeditada e intencional que causa dao demostrable
inferido por alguien que le debe educacin, alimento, vestido y sustento. Se estima que este problema en
todas sus formas de expresin, ocurre entre dos y medio y
cuatro millones de casos en la Unin Americana cada ao
y causa entre 2 mil y 50 mil 1 defunciones.
*

**

***

Jefe del Departamento de Ciruga. Hospital Peditrico Moctezuma. Secretara de Salud del Distrito Federal. Profesor
Titular de Ciruga Peditrica. Universidad Nacional Autnoma
de Mxico.
Cirujano Adscrito. Profesor ayudante de Ciruga Peditrica.
Hospital Peditrico Moctezuma.
Residentes de Ciruga. Hospital Peditrico Moctezuma.
Agradecemos al Dr. Surez-Estrada su colaboracin para
obtener el material fotogrfico.
Correspondencia: Dr. Carlos Baeza-Herrera. Hospital Peditrico

Moctezuma. Oriente 158-189. Col. Moctezuma 2 Seccin. Mxico
D.F. C.P. 15530 Tel: 55 71 17 37 dr.carlosbaeza@yahoo.com.mx
Este artculo debe citarse como: Baeza HC, Domnguez PST, Martnez RML, Corts GR y col. Peritonitis generalizada por maltrato
infantil. Acta Pediatr Mex 2008;29(5):262-6.
El fenmeno no es contagioso pero frecuentemente

se trasmite en lnea directa de padres a hijos. No respeta
credos, religiones, color de raza ni nivel socioeconmico
y su espectro es tan extenso como la imaginacin del
perpetrador. Hasta donde hemos investigado, por ser un
fenmeno repetitivo, no existe estructura, rgano o sistema
del cuerpo humano en el que no haya habido estragos 2.
Exponemos nuestra experiencia con los nios que
sufren maltrato fsico y como consecuencia, perforacin
de algn segmento del tubo digestivo. Deseamos alertar a
la comunidad mdica del pas para que las vctimas sean
beneficiadas con un diagnstico oportuno y con ello, se
evite la elevada morbilidad, en este problema.
MATERIAL Y MTODO
Estudio retrospectivo de nios atendidos en el Departamento de Ciruga de nuestro hospital y cuyo diagnstico
fue peritonitis por maltrato fsico. Se excluyeron los nios
con peritonitis, de otra causa y aquellos en quienes no se
confirm de manera fehaciente el abuso. Se analizaron
las variables: edad, gnero, agresor, tiempo de evolucin,
manifestaciones clnicas, radiolgicas y hallazgos opera-
261
torios; tratamiento y curso. Empleamos el programa Excel

para el estudio de medidas de tendencia central.
RESULTADOS
Entre enero de 2004 y marzo de 2008, se estudiaron nueve

casos identificados con perforacin del tubo digestivo por
abuso fsico; cuatro eran varones. Su edad era entre uno
y cuatro aos. Tres fueron enviados de otras unidades,
uno con diagnstico de probable maltrato; en los otros
dos el diagnstico fue probable apendicitis o abdomen
agudo. Seis ingresaron por el servicio de urgencias, cinco
de ellos con sospecha de maltrato. Todos tuvieron vmito
biliar, fiebre, distensin abdominal y signos de irritacin
peritoneal; los nueve tuvieron puntuacin inferior a 7 con
la escala de pronstico de Tepas. 3 El diagnstico inicial
no fue de perforacin intestinal en tres de ellos (dos apendicitis y uno divertculo de Meckel variedad oclusiva)
quienes presentaban lesiones asociadas de maltrato fsico
discreto. El tiempo promedio entre la atencin primaria
(el diagnstico) y la intervencin quirrgica fue de 2.1
das (lmites de uno a tres das). El estudio radiolgico
revel niveles hidroareos, edema y dilatacin intestinal;
ninguno mostr aire libre intraperitoneal (Figuras 1 y 2).
Los hallazgos operatorios fueron: tres con perforacin de
leon; tres con seccin de la tercera porcin del duodeno
(Figura 3); uno, perforacin del colon; uno del yeyuno y
otro del duodeno. En todos haba inflamacin peritoneal
de magnitud variable, con edema, enrojecimiento, lquido
intestinal libre, material purulento franco y placas fibrinopurulentas sobre la pared intestinal. No hubo relacin de
la edad y la localizacin de la lesin intestinal. Procedimiento quirrgico: Reparacin primaria en tres; reseccin
y anastomosis trmino-terminal en dos; reseccin intestinal
y derivacin a 45 cm del ligamento de Treitz en uno; en
dos casos de seccin duodenal se realiz cierre de ambos
segmentos de duodeno y gastroyeyunoanastomosis; en el
tercer caso de seccin duodenal total se realiz anastomosis primaria. Una de las nias a quienes se les practic
derivacin de yeyuno, desarroll sndrome de intestino
corto y se realiz anastomosis temprana con dehiscencia
a los tres das y nueva anastomosis con xito. Una de
las pacientes con seccin duodenal tuvo perforacin del
intestino grueso por lesin del mesocolon. El resto de
los pacientes evolucion favorablemente. El promedio
de estancia hospitalaria fue de 21.8 das y no hubo de-
262
Figura 1. Este estudio radiolgico simple de abdomen en posicin

horizontal revela signos sutiles de peritonitis como velamiento del
contraste abdominal y borramiento de la grasa anteperitoneal,
debido a la inflamacin generalizada de la serosa. Haba perforacin ileal.
funciones. Entre fracturas de huesos largos como fmur

y hmero, equimosis y hematomas (Figura 4) en diversas
partes del cuerpo, excoriaciones y quemaduras, hubo trece
lesiones asociadas en siete menores. Debido a que fueron
pacientes trasladados de otras instituciones y en quienes
ya se haban iniciado los trmites judiciales, no se pudo
investigar quien perpetr la agresin.
DISCUSIN
La historia mexicana de complicaciones del maltrato fsico

como la que nos ocupa, fue como en otros pases, iniciativa
de radilogos. En 1965, en el libro conmemorativo del
antiguo Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional,
Riojas y Manzano, describieron la primera serie conocida
Figura 2. Estudio similar al anterior, pero en el cual existe dilatacin

de algunas estructuras del tubo digestivo, adems hay desaparicin
de la grasa anteperitoneal. No existe aire libre subdiafragmtico,
pero haba seccin completa del duodeno.
Figura 3. Aspecto transoperatorio de uno de los nios que sufri

seccin total de la circunferencia del duodeno. Es evidente la peritonitis consecutiva a la fuga de lquido biliogastroduodenal.
Figura 4. Menor femenino que sufri golpes muy violentos que

le causaron peritonitis generalizada por perforacin yeyunal. La
imagen revela los estigmas del maltrato, destacando el hematoma
de la fosa iliaca izquierda.
en nuestro pas en la que insisten en la gravedad del maltrato y la necesidad del diagnstico oportuno.
Por otro lado se sabe desde hace mucho que el sndrome del nio maltratado es la segunda causa de muerte en
los menores que sufren trauma abdominal contundente e
indudablemente que la perforacin del tubo digestivo es
responsable de la mayora de los decesos, no obstante la
diversidad de vsceras que pueden ser lesionadas es grande
4
. Se han referido heridas intraperitoneales como rotura
gstrica 5, esplnica, heptica, pancretica 6, mesentrica,
isquemia y perforacin de intestino medio 7 y colon 8; y
extraperitoneales, como estallamiento renal, vesical 9 y
del conducto anorrectal 10.
Otras consecuencias de agresin fsica deliberada, incluye lesiones difciles de imaginar como seccin selectiva
263
del coldoco por un golpe con el puo sobre el abdomen

11
, ascitis quilosa y quilotrax con seccin linftica 12,13;
comunicacin interventricular como secuela de golpes
violentos en el trax 14; introduccin de agujas metlicas
en el tronco de la vctima, condicin que hemos denominado sndrome del nio alfiletero 15-18, y la dramtica
historia de un nio a quien se le transfundieron diez litros
de sangre y sufri ms de diez procedimientos quirrgicos en 93 das de hospitalizacin, debido a que su mam
invent una burda historia de hemorragia inexistente del
tubo digestivo, cuado en realidad ella le extraa sangre de
la venoclisis y la depositaba en el paal 19.
Silver y Finkelstein, describieron un paciente con estatura muy corta, apetito voraz y falta de madurez sexual,
atribuido a deprivacin emocional y social y dficit
metablico mediado por el hipotalmo y lo denominaron
dwarfismo deprivacional. Una de las consecuencias de
la negligencia en el cuidado de los nios es la dilatacin
aguda del estmago, que eventualmente puede conducir
a la ruptura 20.
Comnmente, la ruptura intestinal ocurre en el duodeno y el yeyuno proximal, pero el resto del tubo digestivo
no est exento de riesgo 21. Se debe sospechar cuando la
historia clnica no es congruente y existen signos tpicos
de maltrato as como equimosis dolorosas sobre la pared
abdominal. Se debe tener cuidado, ya que otras lesiones
asociadas comunes como la hemorragia cerebral frecuentemente opacan los signos abdominales y dificultan su
interpretacin. Adems del dolor, suele haber anemia,
distensin abdominal, vmito biliar o hemtico, fiebre
y signos que traducen inflamacin peritoneal de origen
infeccioso 22,7,23.
Identificar la perforacin del tubo digestivo por maltrato
fsico suele ser difcil cuando la lesin es reciente, pero es
fcil identificarla como sndrome abdominal agudo cuando
como en esta serie, han transcurrido ms de 48 horas de que
el problema se inici. Si desde muy temprano se sospecha
perforacin del tubo digestivo, los recursos de diagnstico
aportan datos poco precisos, por lo que en nuestra experiencia 24, es ms valiosa la revisin peridica del abdomen
del nio, de preferencia por el mismo cirujano y buscando
los pequeos cambios que ocurren en el peritoneo con el
paso de los minutos u horas cuando sufre infeccin progresiva. Por otro lado, identificar el maltrato fsico una
vez efectuada la operacin, suele ser sencillo, si se toman
en cuenta algunos hallazgos operatorios como la seccin
264
duodenal total o la presencia simultnea de varias heridas

graves en diversos rganos o sistemas distantes 25,26.
Para explicar la etiopatogenia de la perforacin del
tubo digestivo, existen tres formas conocidas: 1) Cuando
el intestino es machacado y perforado al encontrarse entre
un golpe violento sobre la pared anterior del abdomen y la
columna vertebral. 2) Por desaceleracin: sucede cuando el
tronco del nio est en reposo y es bruscamente movido de
su posicin, causa estiramiento sbito o desgarro del sitio
de sujecin y dao a la circulacin local del intestino. 3)
Por compresin: cuando la vscera est pletrica y recibe
un golpe, se revienta en su punto de menor resistencia
2,5,27-29
.
El tratamiento de las lesiones depende de las caractersticas. Si existe isquemia y rotura probablemente una
derivacin intestinal soluciona el problema; si la perforacin es nica y sobre tejido limpio, la reparacin primaria
es una medida adecuada. La anastomosis en este caso sera
una medida de alto riesgo.
El pronstico en estos casos siempre es grave en virtud de que la actitud de los padres, a diferencia de lo que
sucede cuando la perforacin es de origen traumtico,
dejan pasar el tiempo tratando de disimular el maltrato con
historias falsas y acudiendo con el mdico de la localidad,
el de confianza o al que consideran poco apto con el fin
ltimo de que mejore el nio sin que se sospeche el delito.
Con todo esto se pierden horas y das antes de instituir
el tratamiento y conduce a una evolucin desfavorable.
Cuando el victimario nota que su menor no mejora, acude
a un hospital especializado, pero en ocasiones tardamente
2
. Al respecto, Touloukian 4, relata la historia de cinco
nios pequeos que ingresaron a una unidad hospitalaria
con manifestaciones de abdomen agudo desde las primeras
visitas; no se sospech que fueran vctimas de abuso y los
enviaron a su domicilio; horas o das despus, reingresaron
a urgencias en peor estado clnico por dao neurolgico
asociado y fallecieron al poco tiempo.
A diferencia de lo que sucede en otras instituciones
dedicadas a la investigacin de este sndrome, en nuestra
unidad hospitalaria observamos sobre todo pacientes que
sufren maltrato fsico y requieren tratamiento quirrgico.
El espectro de la enfermedad es tan amplio que adems
de la perforacin de alguna vscera hueca abdominal,
nuestra experiencia ha sido con lesiones de vscera slida
y de otras estructuras como los huesos, sistema nervioso
central, pulmones y genitales 30.
Una lesin visceral frecuentemente es fatal; un caso de

cada l70 nios requiere tratamiento quirrgico. El resto se
resuelve mdicamente.
Lo anterior, nos lleva a reflexionar sobre el destino de
esos nios que requieren atencin quirrgica especializada
y que no la reciben. Nos lleva a cuestionarnos, cuntos
nios mueren en nuestro pas por maltrato, sin que se
sepa la causa.
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265
Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir

dao en el recin nacido
Dra. Ma. del Rosario Prez-Rodrguez,* Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete,** Dra. Araceli Len-Lpez***
RESUMEN
La violencia familiar es un problema de salud pblica mundial. La mujer es afectada ms frecuentemente y la pareja, el principal agresor.
Esta situacin tiene diversas manifestaciones y afecta su salud fsica, mental, su conducta social y reproductiva. Cuando la violencia
ocurre durante el embarazo, el feto o el recin nacido puede verse afectado por la violencia sobre la madre o por conductas negligentes o
descuido por parte de ella. Esto incrementa el riesgo de prematurez, bajo peso al nacimiento, muerte neonatal, malformaciones congnitas,
falta de apego madre-hijo y dificultades en la lactancia.
La violencia contra la mujer embarazada requiere una evaluacin y la intervencin con sensibilidad y profesionalismo por el personal
de salud, que debe ser capaz de identificar sus efectos adversos en la madre y su producto. Tambin es necesario considerar nuevas
estrategias de investigacin.
Palabras clave: Violencia familiar, embarazo, negligencia, feto, recin nacido
ABSTRACT
Domestic violence is an important health problem in world. Women are most affected and her partner is frequently the aggressor. This problem has many expressions which affect her physical and mental health, as well as her social and reproductive life. During pregnancy, the
fetus or the newborn baby may be affected by direct effect of violence and also by the mothers untidiness and neglect. This increases the
risk of pre-term delivery, low birth weight infants, neonatal death, mother-baby attachment and unsatisfactory postpartum.breast-feeding
Violence against pregnant women requires sensitivity, professional assessment and intervention by health staff, capable for identifying the
maternal and fetal/neonatal outcomes. New research mechanisms for this problem are required.
Key words: Domestic violence, pregnancy, neglect, fetus, newborn.
a violencia familiar (VF) es un problema de salud

pblica mundial, de justicia social y un delito que
afecta los derechos humanos de las vctimas. 1
Estas pueden ser los nios, las mujeres, los adultos mayores y las personas con capacidades diferentes. 2
* Alumna del Curso de Posgrado. Curso de Atencin Integral

al Nio Maltratado
** Mdico adscrito. CAINM
*** Ex-alumna del Curso de Atencin Integral al Nio Maltratado

Correspondencia: Dra. Gloria E. Lpez-Navarrete, Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, INP. Insurgentes sur 3700-C. Col.
Insurgentes Cuicuilco 04530, Coyoacn, Mxico, D. F. Tel. y fax
10 84 09 00 ext.1411 E mail: glopez29@yahoo.com
Este artculo debe citarse como: Prez RMR, Lpez NGE, Len
LA. Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y
prevenir dao en el recin nacido. Acta Pediatr Mex 2008;29(5):26772.
266
El estudio de la violencia de que son objeto los nios

y adolescentes ha sido el trabajo fundamental de los profesionales que constituyen la Clnica de Atencin Integral
al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra
(CAINM-INP-UNAM ) desde hace 11 aos.
Se han efectuado estudios que permiten precisar las
caractersticas clnicas del fenmeno en Mxico; el comportamiento epidemiolgico en algunas zonas del pas y
algunos conceptos endocrinos y de las neurociencias.
En la atencin del problema del maltrato al menor
(MI) se ha destacado, dentro de la VF, la agresin contra las mujeres y especialmente contra las madres de
nuestros pacientes. A este respecto, hemos estudiado
parcialmente el maltrato fsico que sufren las mujeres
durante el embarazo y su repercusin en el producto de la
gestacin. 3 Es necesario que pediatras y ginecoobstetras
sumen esfuerzos para detectar y atender esta patologa
mdico-social-legal en beneficio de la mujer embarazada
y de su producto. 3
Prez-Rodrguez MR y cols.
El objetivo de este ensayo, es proporcionar informacin

actualizada sobre este tpico a la comunidad mdica y
paramdica que atiende al binomio madre-hijo durante la
gestacin, en Mxico. Para ello, fue necesario considerar
cinco vertientes del fenmeno.
a) Violencia familiar
b) La violencia contra la mujer, destacando el hecho
cuando se encuentra embarazada.
c) Precisar la repercusin de este evento en el producto
de la gestacin, fenmeno considerado como abuso
fetal.
d) Algunos factores maternos asociados al maltrato
fetal
e) Intervencin del personal de salud
VIOLENCIA FAMILIAR
Para comprender por qu ocurre la violencia contra ciertos

miembros de la familia, sealaremos lo que se ha estudiado
en nuestro pas.
La violencia de pareja, repercute en la mujer en su
salud fsica y mental a nivel familiar y social a corto y
largo plazo. 4,5
En la demanda de atencin mdica por adultos con lesiones en los servicios de urgencias de algunos hospitales
de la Ciudad de Mxico, se identific VF en el 19.6% de
los casos. Las mujeres fueron las afectadas en el 72% y
sus parejas fueron los agresores. 1
Lozano seal que la violencia contra las mujeres en
el Distrito Federal ocasion la prdida de 11 mil aos de
vida saludable (AVISAs) por homicidio y lesiones intencionalmente causadas; de ellos, 57% fueron aos vividos
con discapacidad; 46% por muerte prematura; 24.5% por
violencia conyugal. Citado en 6
VIOLENCIA DURANTE EL EMBARAZO
Esta situacin es un patrn de coaccin y control, que

incluye la agresin fsica, sexual, emocional o combinacin de ellos y amenazas contra una mujer, por su pareja
o ex pareja, antes, durante y hasta un ao despus del
nacimiento de un hijo. 4,7,8 Este fenmeno se ha descrito a
nivel mundial entre el 1% y el 70%. Las mujeres sealan
haber sido agredidas fsica, sexual o psicolgicamente.
8,9
Esto ocurre con mayor prevalencia en pases en vas
de desarrollo. 9-16
En Mxico, la Encuesta Nacional sobre Violencia contra

las Mujeres del 2003, indica que el 5.3% de las mujeres
fueron agredidas fsicamente en algn momento de su vida,
y de stas, el 48.6% sufrieron maltrato antes y durante alguno de sus embarazos. 17 Por otro lado, la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) seala que en nuestro
pas, el 19% de las mujeres embarazadas sufren violencia,
ya sea en forma aislada o recurrente. Este fenmeno se
puede repetir hasta en 70% de los casos. 11
Llama la atencin, segn algunos autores, que el embarazo es un factor que eleva el riesgo de que la mujer sea
agredida; otros autores no opinan lo mismo. 4 El embarazo
en s, puede ser el resultado de abuso sexual (AS) o negacin al uso de mtodos anticonceptivos. 3,7,9,11,18,19
En general, se acepta que hay ciertos factores predictivos de este problema, como el antecedente de VF,
sobre todo cuando ha ocurrido durante el ao previo a
la gestacin. 3, 8, 11 Asimismo, son factores la historia de
maltrato a la mujer, la historia de maltrato durante la infancia y adolescencia, 20,21 el consumo de alcohol o drogas
(principalmente cocana), 22 niveles altos de estrs y problemas emocionales como baja autoestima, aislamiento,
inseguridad y depresin. 3,8,23-25
Otros autores han sealado los siguientes factores de
riesgo: mujeres jvenes,26 primigestas, de bajo nivel educativo y socioeconmico. 2,11,23,45,27-29 El abandono de la
pareja o su ausencia, pueden ser factores asociados, que
en general sitan a la mujer en una condicin de vulnerabilidad social. 5,8,11
El problema es ms comn en lugares donde el concepto de masculinidad lleva implcito el honor del varn,
la autoridad sobre la mujer y en ambientes donde se tolera el castigo fsico como medio para resolver disputas
personales. 30
DIFERENTES FORMAS DE AGRESIN DURANTE EL
EMBARAZO
La mujer embarazada puede ser objeto de abuso fsico en

32% de los casos; de abuso sexual en 13 % y de maltrato
psicolgico (MPs) en 6.7%. 3,10
El maltrato fsico (MF) es el tipo de agresin ms
comn durante el embarazo, y sus consecuencias son las
susceptibles de ser observadas.
Nannini 31 y Rodrgues 18 informan que de dos a cinco
millones de mujeres son vctimas de MF anualmente. De
267
Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el recin nacido
ellas, aproximadamente 335.000 son mujeres embarazadas y el 50% refiere haber sufrido ms de tres agresiones
durante el embarazo adems de MPs.
Las lesiones ms detectadas en las citas de control
prenatal o en los servicios de urgencias, son por bofetadas o empujones en el 57.6 % y lesiones ms graves
en el 42.4% por golpes con el puo y patadas (39%). En
3% de los casos las mujeres sufren fracturas o lesiones
permanentes. 31
Los sitios ms daados son cabeza/cuello, tronco y
extremidades; en las adolescentes predominan las lesiones
del abdomen. 18,31,32
Adems de MF, las mujeres sufren tambin de MPs.
Collado y cols. lo refieren en 96% de los casos 11 y Tiwari
7
en 73%; la ridiculizacin es la forma ms frecuente. Se
seala que slo 17% de las mujeres agredidas tienen miedo
al autor del MPs, lo que probablemente no es considerado
por las mujeres embarazadas como un acto de violencia
contra ellas y por lo tanto no se cuenta con este antecedente
si no se investiga intencionalmente.7
El AS es otra forma de maltrato que ha sido menos estudiada. Estudios actuales sealan que la violencia presenta
variaciones en su patrn de expresin en el transcurso del
embarazo. 4,7,11,19
ABUSO FETAL
El maltrato infantil (MI) es reconocido desde hace ms

de 40 aos. Actualmente se considera como un problema de salud pblica mundial. 33 En este perodo se han
identificado diversas formas en las que un nio puede ser
maltratado; se han clasificado en conocidas, poco conocidas y poco consideradas. 34
El abuso fetal (AF) es una de las formas poco conocidas,
aunque se ha considerado parcialmente desde l957 cuando
la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) estableci
en la Declaracin Universal de los Derechos del nio que:
El nio por su inmadurez fsica y mental, requiere de
cuidados especiales, incluida la proteccin legal adecuada
antes y despus del nacimiento. 35
Landwirth defini el abuso fetal como todo acto intencional o de negligencia, que afecte al producto en alguna
etapa de su desarrollo, por cualquier persona que tenga
injerencia en el embarazo; este hecho puede deberse a
factores culturales, sociales, polticos o legales. 36 Otros autores agregan en sus definiciones ciertos elementos, como
268
la intervencin de instituciones o de una sociedad que prive

al feto o recin nacido, de sus derechos o que dificulten su
ptimo desarrollo fsico psicolgico o social. 37
Esta forma de MI puede presentarse dentro de la violencia familiar cuando la madre es agredida directamente. Sin
embargo, tambin ocurre cuando ella es la causante directa,
al consumir alcohol, drogas u ocasionarse dao fsico o emocional dentro de una condicin de negligencia o descuido.
CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA FAMILIAR EN
LA MUJER EMBARAZADA Y SU PRODUCTO
Los efectos de la violencia ejercida contra las mujeres son

variadas; dependen del momento de gestacin, el tipo de
maltrato, frecuencia y tiempo de exposicin. Es posible
hallar repercusiones en su salud fsica, mental, su conducta
social y reproductiva. 27
Cuando la agresin ocurre antes del embarazo es probable que la gestacin no sea deseada. 38 Si ocurre durante el
embarazo, puede haber ausencia o retraso de la vigilancia
mdica as como depresin, ansiedad, consumo de tabaco,
alcohol y drogas. 10,32,38,39
Durante la atencin mdica en un centro hospitalario
es frecuente hallar lesiones de diferente localizacin y
severidad: sangrado vaginal, infeccin de vas urinarias
e hipertensin arterial. 38,40 Otros hallazgos en la futura
madre son pobre ganancia ponderal o desnutricin, anemia,
alguna infeccin de transmisin sexual. 11
La evolucin del embarazo en estos casos, puede ser un
aborto espontneo, amenaza de parto pretrmino, ruptura
prematura de membranas, infecciones intraamniticas,
rotura uterina e incluso muerte materna. 4,18,41-43
Las consecuencias inmediatas de esta situacin en el
producto son: bajo peso al nacimiento (l7%) y prematurez ( 21.4%). 11,13,18,27,44-46 Las tardas son: muerte fetal o
neonatal, 4,18,41,46 riesgo elevado de muerte en el primer
ao de vida, maltrato infantil, falta del vnculo madre-hijo
y de una lactancia materna saludable, 7,32 posibilidades
limitadas para el desarrollo de sus capacidades fsicas,
cognoscitivas, afectivas y sociales. 11,19
FACTORES MATERNOS ASOCIADOS AL ABUSO
FETAL
En este contexto debe considerarse al ambiente en que se

encuentra la madre (situacin familiar, social y civil) y
acciones que ejerce la madre contra s misma o contra el

producto de la gestacin: puede rechazar el embarazo y
realizar maniobras abortivas o adoptar una actitud indiferente y actuar como si no estuviera embarazada: no asiste
a control prenatal, consume alcohol, sustancias o medicamentos con posible efecto teratognico; no se alimenta
adecuadamente y no se prepara para la lactancia. 34
La prostitucin o la promiscuidad sexual exponen al
producto a contraer una infeccin de transmisin sexual
o una perinatal. 37
El resultado de este comportamiento materno, conlleva
la posibilidad de que el producto nazca con una malformacin congnita, una deformacin o inmadurez en su
crecimiento y desarrollo; sndrome de abstinencia por el
uso de alcohol o drogas por la madre 53 y dao neurolgico,
condiciones que dificultan su vida extrauterina. 48,49
PERSONAL DE SALUD Y ABUSO FETAL
El personal de salud y la sociedad en su conjunto, tienen

la enorme responsabilidad de cuidar y proteger a la mujer
embarazada. Las estrategias mdicas y paramdicas son
bien conocidas y deben efectuarse con el mximo grado
de calidad y calidez. Deben ofrecerse en cualquier mbito
social: urbano, suburbano, rural y de ello depende el nivel
de atencin mdica. 37
DIAGNSTICO
Los profesionales de la salud, tienen en cada visita

prenatal, una oportunidad para identificar si durante un
embarazo est ocurriendo algn acto de violencia que
potencialmente puede daar el curso normal del embarazo.
Siempre se debe tener presente esta posibilidad cuando se
detectan factores riesgo o evidencias de agresin. 8,32,50
Sin embargo, no es comn que las mujeres hablen con
libertad sobre este hecho; por el contrario, es frecuente que
traten de encubrirlo, que no se atrevan a buscar ayuda o
que desconozcan la forma de hacerlo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su
primer Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud,
seala las dificultades que existen para describir la magnitud y consecuencias del problema; los factores de riesgo
y evaluacin de programas de prevencin. Por lo tanto, se
tiene que recurrir a la identificacin de datos indirectos
para inferir las caractersticas reales del fenmeno. 17,51
Algunos grupos de investigacin recomiendan programas de deteccin universal; sin embargo, no hay un
acuerdo sobre la forma de lograrlo. 32 Se han desarrollado diversos instrumentos para cuantificar el fenmeno,
dirigidos a diferentes aspectos. 52-55 No obstante, existe
controversia en relacin a la forma ms efectiva para obtener esta informacin, entre los cuestionarios autoaplicables
y las entrevistas. 56,57
En EE.UU., el Abuse Assesment Screen, ha sido el ms
utilizado. 4,10,11,18 En nuestro pas, el cuestionario aplicado
en la Encuesta Nacional sobre Violencia contra las Mujeres
2003, se ha empleado en algunos estudios. 3,9,17
La deteccin de este problema ofrece la posibilidad
de establecer medidas de prevencin y estrategias de
intervencin ante este problema, para evitar o reducir
sus funestos efectos. 8,32 El manejo debe ser inmediato
y de forma interdisciplinaria. 32 Asimismo, es necesario
informar a las autoridades de salud y jurdicas sobre esta
situacin.
EL RETO EN INVESTIGACIN
Es necesario el conocimiento profundo de este fenmeno

y sus efectos en la madre y en el menor. Los estudios
realizados muestran limitaciones y diferencias entre
ellos, respecto a las definiciones y la ambivalencia de
trminos; la diferencia de escenarios, tipos de poblacin,
procesos de reclutamiento; el momento en el embarazo
para realizar el estudio; el mtodo utilizado para obtener
la informacin; el nmero de veces y la frecuencia con
que se busca y la consideracin de otras variables de
influencia. 4, 32
Un factor fundamental en el estudio de este fenmeno
es el aspecto tico. Las Guas Internacionales de tica para
la Investigacin Biomdica con Seres Humanos, sealan
que las mujeres embarazadas son elegibles para participar
en investigacin biomdica, debiendo informarles sobre
los riesgos y beneficios para ellas, su embarazo, el feto,
su descendencia subsecuente y fertilidad. As mismo, es
necesario que los investigadores incluyan en el protocolo
un plan de monitoreo posterior al trmino del embarazo.
58-59
La heterogeneidad del problema dificulta la reproducibilidad de los trabajos, la obtencin de resultados confiables,
aplicables a diferentes poblaciones y la generacin de
consensos a partir de una investigacin retrospectiva.
269
Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el recin nacido
Es preciso ampliar en el personal de salud, el conocimiento sobre el tema, sensibilizar y promover la bsqueda
intencionada, alentar a la mujer a que se exprese abiertamente en un ambiente de seguridad y privacidad. Crear
conciencia en la poblacin de la importancia de actuar
contra este fenmeno para evitar los efectos dainos en la
madre y el producto, a travs de campaas de lucha contra
la violencia y respeto a los derechos humanos.
Esto permitir que tanto los profesionales involucrados
como la comunidad muestren mayor disposicin a participar en proyectos de investigacin.
Es importante desarrollar y validar instrumentos de
deteccin acordes a las caractersticas de nuestra poblacin.
Es necesario establecer, a partir de los conocimientos
obtenidos hasta el momento, programas sistemticos de
atencin y proteccin, que puedan implementarse al llevar
a cabo la deteccin y realizar proyectos de evaluacin de
resultados.
Es conveniente realizar diseos de investigacin ms
completos e inclusivos ante los retos de problemas sociales complejos como ste, que puedan ofrecer una visin
fundamentada en el anlisis y la reflexin. 60
8.
9.
10.
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271
Riesgos del uso de internet por nios y adolescentes. Estrategias de

seguridad
Dra. Corina Araceli Garca-Pia 1
RESUMEN
En la ltima dcada, los nios han aprendido de manera hbil el manejo de las computadoras. el Internet es una excelente herramienta
de comunicacin, puede ser un buen lugar para que nios y jvenes aprendan, investiguen, busquen informacin o se comuniquen con
familiares o amigos. Sin embargo, al igual que en el mundo real, la web puede ser peligrosa. Son diversos los riesgos a los que se exponen
los nios y adolescentes al navegar libremente en la web, como la exposicin a material pornogrfico, de violencia, drogas, juegos de
apuestas, abuso y corrupcin de menores. Los factores que mayor influencia tienen son la facilidad para acceder a pginas de contenidos
inapropiados; a ello, se agrega el anonimato y la comodidad del uso de este medio tecnolgico y el desconocimiento de estrategias o
programas para navegar de una manera segura.
Antes de permitir que los menores se conecten a la red es necesario establecer reglas; los padres pueden proteger a sus hijos si conocen
los riesgos relacionados con el uso de Internet y se involucran en sus actividades
Palabras clave: Corrupcin de menores, violencia, drogas, pornografa en Internet, depredadores en lnea.
ABSTRACT
In the last few years children and adolescents have learned skilfully how to use computers and Internet. They are exposed to numerous
risks such as the exhibition to pornographic material, violence, child abuse and corruption, drugs, gambling. The factors that mostly influence
them are the easy access to web pages with inappropiate contents; the anonymity, the comfort in its use and the ignorance of strategies or
programs to navigate in a safe way. Before allowing children and adolescents get in the Internet, it is necessary to establish rules; parents
can protect them if they know the risks related to its use and get jumbled in their activities
Key words: Internet, children, adolescent, online pornography, online predatory.
a vertiginosa evolucin de la tecnologa en la

informacin, plantea un ritmo muy acelerado
en la vida del hombre actual. Se enfrenta a
nuevos paradigmas en el rea de informtica,
que evoluciona constantemente. Lo que anteriormente
era sorprendente, se ha vuelto obsoleto con una rapidez
vertiginosa.1,2 El motor que impulsa este acelerado proceso
1
Mdico pediatra, investigador, especialista en violencia infantil,

adscrito a la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado
del Instituto Nacional de Pediatra (CAINM-INP-UNAM).
Correspondencia: Dra. Corina A. Garca-Pia. Instituto Nacional

de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. col. Insurgentes Cuicuilco.
Mxico 04530 D.F. Tel: 10 84 09 00 Ext. 1411 y 1413.
E-mail: corinagarcia_9@yahoo.com.mx
Este artculo debe citarse como: Garca PCA. Riesgos del uso de
internet por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad. Acta
Pediatr Mex 2008;29(5):273-9.
272
se relaciona con aspectos comerciales. Lamentablemente

se han olvidado los aspectos ticos y de seguridad. Por tal
razn, los profesionales de la salud que interactan con
nios y adolescentes, deben comprometerse en conocer
e informar sobre el uso correcto de estas herramientas
tecnolgicas que estn al alcance y que son empleadas por
una gran parte de la poblacin infantil, juvenil y adulta. 3
En la ltima dcada, nios y adolescentes han aprendido
hbilmente el manejo de las computadoras; sin embargo,
aunque pueden ser usuarios experimentados ignoran y
pueden manejar incorrectamente los peligros que su uso
implica. Algunos autores consideran que este riesgo es
comparable a una nueva epidemia del siglo XXI. Por
lo tanto, es conveniente y necesaria, la presencia de un
adulto durante esta actividad. 4
La Internet es, despus de la televisin, el medio de
comunicacin que mayor influencia tiene en nios y jvenes. 15 Es una excelente herramienta de comunicacin,
Garca-Pia CA
educativa y productiva que permite a nios y jvenes

aprender, investigar, buscar informacin o comunicarse
con familiares o amigos. Sin embargo, deben aprender a
obtener estos beneficios, de manera segura.
CARACTERSTICAS DEL EMPLEO DE INTERNET EN
ALGUNOS PASES
En diversos pases se han realizado estudios para analizar

las caractersticas del uso de Internet y el perfil de los
usuarios.
En el Reino Unido, el 70% de los menores acceden a
Internet desde su casa, y de ellos, 52% destina al menos
cinco horas cada semana a navegar. Sin embargo, 80%
de los padres no sabe qu hacer para que sus hijos lo utilicen de forma segura. Lo ms grave, es que la mayora
desconoce los riesgos o peligros que pueden existir en la
red. En este estudio, ms de la mitad de los nios y jvenes
han tenido contacto con pornografa en lnea al menos una
vez a la semana. 19
En Espaa, 30% de los nios de cinco aos usa Internet;
60% de los de 8 a 13 aos y 75% de los adolescentes.
Slo uno de cada tres menores usa la conexin a Internet para buscar informacin. El 66% la utiliza para su
entretenimiento; el 36% se conecta fundamentalmente para
conversar (chatear), el 17% para jugar y 13% para buscar
msica. nicamente el 14% de los padres de familia pone
reglas para su uso. 20
Otro estudio del mismo pas, informa que 58.7% de los
usuarios varones de 10 a 17 aos seal no haber tenido
acceso a pginas de pornografa, racismo o violencia. En
las mujeres la cifra fue 86.7%.
Un aspecto estudiado fue el establecimiento a travs
de la red, de citas con desconocidos. Los autores sealan
que 14.5% de los adolescentes ha tenido una cita y 8.38%
varias. Es interesante que en el 90% de las citas los jvenes
acudieron acompaados; el 10% solos.
Otro hecho importante es que 30% de los menores de
edad informa su nmero de telfono y el 16% la direccin
de su domicilio. 21
Los autores argentinos destacan la importancia de que
los padres estn enterados de esta actividad. Al 28% de
los padres no les preocupa el que sus hijos ingresen al Internet. Un 16.7% menciona que no han establecido reglas
para su uso. El 60% de los padres conoce la existencia de
programas o filtros para evitar que sus hijos accedan a
sitios indeseados; sin embargo, el 55% de ellos no los ha

instalado en su hogar. 22
En Mxico la Asociacin Mexicana de Internet realiz
un estudio con objeto de conocer algunas caractersticas en
el uso de Internet y el perfil de los usuarios. Se hall que
existen aproximadamente 23.7 millones de internautas,
de los cuales 19.9 millones son mayores de 13 aos, el
35% de ellos entre 12 y 19 aos.
El 28% de los usuarios vive en zonas urbanas, preferentemente en el Distrito Federal; 14% en el Estado de
Mxico; 9% en Jalisco; el resto en se distribuye en las
otras entidades federativas
El 48% de los usuarios se conecta desde su hogar; el
35% en lugares pblicos y el resto en otros sitios como su
lugar de trabajo, en la escuela, etc. El promedio de tiempo
en que usa Internet por da es de 1 a 2 horas. 23
CONSIDERACIONES GENERALES, BENEFICIOS Y
RIESGOS
En el empleo de la Internet, existen diversas modalidades

que permiten obtener la informacin deseada. En este
ensayo se presentan algunas consideraciones bsicas de
cada una de ellas, pero se hace nfasis en los riesgos de
su empleo inadecuado, y sobre todo lo que la falta de
vigilancia de los padres puede generar en el nio y en el
adolescente. Se insiste que es importante que padres de
familia, maestros y pediatras consideren los aspectos que
favorecen el empleo de esta herramienta y sus peligros
para los menores:
- La facilidad que tienen nios y jvenes para su
acceso.
- La escasa vigilancia de los padres en esta actividad, situacin que se incrementa cuando los hijos
crecen.
- La comunicacin es annima. La invisibilidad virtual
que crea el anonimato en la web elimina la inhibicin
de la conducta lo que puede originar irracionalidad
de las acciones y falta de responsabilidad.
Los riesgos que existen al navegar libremente en
Internet pueden clasificarse en relacin a los servicios
utilizados: 5-12
Pgina web
Los riesgos a los que se exponen nios y adolescentes

cuando navegan libremente por Internet, son el acceso
273
a pginas de contenido para adultos con material sexual

explcito. Tambin pueden encontrar contenidos de juegos, apuestas, escenas de violencia, consumo de drogas
y alcohol, etc. En paralelo, los juegos de dinero (casinos,
loteras y sistemas piramidales) o cualquier otro para ganar
dinero fcilmente, les puede crear adiccin. Otro riesgo es
la comunicacin con personas desconocidas que pueden
engaar, seducir, abusar e inclusive desarrollar acciones
ilcitas contra ellos, solicitando informacin personal
como nombre, direccin, telfono, aficiones, datos de la
familia, etc.
tada a Internet y entrar a los hogares o ser utilizado por

depredadores en lnea.
Correo electrnico
En esta modalidad los menores se comunican y reciben

informacin o mensajes de otras personas. Pueden recibir
mensajes comerciales no deseados (mensajes de correo
basura o spam) o el inconveniente de que algn desconocido intente establecer una relacin inadecuada o que
el menor sea amenazado o acosado por esta va.
Foros
Blog
Este sitio web se actualiza peridicamente; recopila informacin personal y funciona como un diario en lnea.
En l se escriben datos sobre la vida personal de cada
usuario y de esta manera los nios y los adolescentes
pueden construir sus propios diarios electrnicos gratis.
Es un sitio visitado frecuentemente por depredadores
en lnea.
Son reas de Internet para grupos de discusin e intercambio de ideas sobre varios temas: Msica, deportes,
profesiones, escuelas, etc., aunque se pueden tratar temas
que no son adecuados para los nios, tales como sexo,
drogas, violencia, etc.
RIESGOS ESPECFICOS EN EL USO DE INTERNET
Exposicin a material pornogrfico
Chat. Charla
Permite comunicarse con personas en cualquier parte del

mundo. En esta variante el riesgo para el usuario infantil
y juvenil se incrementa debido a que al estar conversando
fcilmente, olvidan que se trata de un lugar pblico; no
necesariamente se conoce la verdadera identidad de los
participantes y la mayora de chats no estn supervisados, es decir, no hay vigilancia ni control.
Mensajera instantnea o messenger
Actualmente es el servicio ms usado por nios y adolescentes. El envo de mensajes instantneos permite
establecer conversaciones de texto en tiempo real con
otras personas de una lista de contactos.
En este caso la conversacin es entre dos personas y
puede ser ms segura porque se puede controlar la lista de
contactos, reducindola a los amigos y familiares.
Este medio permite activar la webcam (cmara
web) para establecer contacto visual y conversaciones.
La justificacin para el uso de la webcam se limita a la
comunicacin con un familiar o por motivos de trabajo;
fuera de ello, no es recomendable su uso. Uno de los
riesgos ms importantes es que la webcam se puede
troyanizar, es decir, cualquier persona puede tomar el
control de la computadora a travs de la cmara conec-
274
Los caminos que llevan al conocimiento de la sexualidad

en los nios no siempre se originan en la familia y en la
escuela. En la actualidad, la informacin extrafamiliar
ofrecida en el proceso de aprendizaje hace que nias y
nios se encuentren, cada vez a menor edad, expuestos
a manifestaciones errneas, distorsionadas y en muchos
casos incomprensibles acerca de la sexualidad. 25,26
En la Internet existe un abuso de temas y expresiones
sexuales a los cuales pueden acceder los nios y adolescentes. Ello puede acelerar la sexualidad y generar
problemas como la adiccin a la Internet, que requieren
atencin psicolgica. 27 28
Frecuentemente, el primer contacto con la pornografa
puede ocurrir accidentalmente, al navegar en lnea durante la realizacin de una tarea o bien recibir un correo
(SPAM) pornogrfico por e-mail o mensajera instantnea.
Ocasionalmente se puede obtener durante una bsqueda
intencional. 29
Si dejamos al margen la natural curiosidad sexual
que motiva esta bsqueda en los adolescentes y que
generalmente no tiene mayores consecuencias, el problema reside en la facilidad para acceder a pginas con
contenidos sexuales de diferente ndole; frecuentemente
esta exposicin puede tener repercusiones negativas en el
comportamiento sexual de nios y jvenes. 28,30-32
Garca-Pia CA
En estos casos, debe tenerse presente que una conducta

placentera es susceptible de convertirse en adiccin; ello
depende de su intensidad, frecuencia y grado de interferencia con las relaciones familiares, sociales, laborales o
escolares de la persona implicada y puede tener un impacto
negativo en el funcionamiento psico-emocional y social
del individuo. 33-37
Los adolescentes pueden tener cambios de conducta
relacionadas al uso problemtico o compulsivo de la Internet, como la suspensin de actividades anteriormente
satisfactorias: deporte, juegos, salir con amigos o su pareja,
actividades en familia; aparecen entonces problemas de
concentracin, bajo rendimiento escolar o aislamiento.
El menor invierte cada vez ms tiempo navegando en
Internet y presenta cambios de conducta cuando no le es
posible su acceso. En algunos casos puede haber ansiedad
y depresin. 38-40
Los jvenes ms vulnerables son los que tienen conflictos familiares, baja autoestima, antecedente de maltrato
infantil o violencia familiar, depresin y bsqueda de
atencin o afecto en otras personas. 40, 41
En estos casos los padres deben vigilar estrechamente
la forma en que sus hijos usan la Internet y solicitar ayuda
profesional (Cuadros 1, 2).
Abuso y corrupcin de menores
Actualmente, los programas de comunicacin de que

disponen los nios y jvenes permiten tener contacto con
un sinnmero de personas en todo el mundo.
Ello favorece la cesin de datos personales, citas con
desconocidos y comunicacin con personas que aprovechan la red para actividades ilcitas. 42,43
Esta realidad puede poner a nios y jvenes en riesgo
potencial de encontrarse con depredadores en lnea, quienes pueden encubrir su edad, estado civil, sexo o aspecto.
El anonimato que proporciona el Internet propicia que la
confianza y la intimidad se desarrollen rpidamente, principalmente con gente joven y poco experimentada.
Es habitual que los adolescentes pasen por perodos de
baja autoestima; que busquen aprobacin de sus amigos;
que sufran decepciones amorosas y tengan conflictos con
los padres. Esto puede favorecer la bsqueda de amistades o contenidos no propios para su edad, a travs de la
Internet.
Algunos adolescentes utilizan foros de ayuda entre
iguales para comunicarse y hacer frente a sus problemas.
Cuadro 1. Estrategias de seguridad para padres

Los padres deben empezar a familiarizarse con el uso de

Internet.
Ensear a los nios (as), desde pequeos a navegar con
un adulto y hacer del Internet una actividad familiar.
Crear una lista de reglas domsticas para el uso de Internet
que incluya sitios a los que se les permite acceder y tiempo
estipulado para su uso.
Mantener los equipos conectados a Internet fuera de la recmara, en un rea abierta donde pueda haber supervisin
constante.
En caso de utilizar caf Internet, tambin es necesaria la
supervisin.
Investigar si en la escuela existen supervisin y programas
de filtro de Internet, de lo contrario hay que sugerir estas
herramientas.
Informar sobre el comportamiento en lnea responsable y
tico: no se debe utilizar Internet para propagar rumores,
molestar o amenazar a otras personas
Investigar e instalar herramientas de filtro de Internet como
complemento, NUNCA como reemplazo de la supervisin
de los padres.
Ensear a los nios desde pequeos a utilizar una cuenta
de correo electrnico familiar. En lo posible, evitar que ellos
tengan su propia direccin. Evitar poner nombres o apellidos
de los integrantes de la familia.
Mantener comunicacin constante con los hijos, conocer
a sus amigos, las actividades en lnea, as como otros
temas.
Es necesario brindar informacin sobre sexualidad saludable y adecuada a la edad del nio.
Acceder constantemente a las cuentas de correo electrnico
y mensajera instantnea con el fin de asegurarse de que
no haya contacto con desconocidos.
En pberes y adolescentes, explicar sobre la pornografa
en lnea e indicar sitios adecuados para su edad.
Explicarles que es necesario informar a los padres si algo o
alguien en la web les hace sentir incmodos o amenazados.
Si los menores han sido vctimas de depredadores en lnea
es necesario mantener la calma y mencionar que no habr
problemas con la familia si lo comunican.
Si fallan todas las medidas y los menores tienen contacto
con un depredador en lnea, no deben ser culpados. El
infractor siempre tiene la responsabilidad. Se deben tomar
medidas firmes para el uso de Internet y solicitar ayuda.
Denunciar a la polica ciberntica de la PFP. Telfono 01
800 440 36 90 52 41 04 20 / 52 41 04 21 al correo
electrnico policia_cibernetica@ssp.gob.mx
Los depredadores acceden a estas reas e intentan cautivarlos ofrecindoles atencin, afecto, amabilidad e incluso,
regalos. Estn pendientes de sus actividades y aficiones y
se identifican con sus problemas. Es frecuente que pidan
mantener la relacin en secreto y muestren de manera
paulatina, material sexual. Esta herramienta es ideal para
pedfilos y pederastas 44-46
275
ESTRATEGIAS DE SEGURIDAD
Cuadro 2. Estrategias de seguridad para nios y adolescentes
47-57
La Internet es una excelente herramienta de comunicacin,

educativa y productiva para nios, adolescentes y adultos
actuales, pero para obtener estos beneficios, requiere, un
manejo seguro.
Existe, a nivel mundial, gran inters y preocupacin
por crear estrategias que permitan un mejor control para
su empleo. Estas recomendaciones van dirigidas a los
padres de familia o a los adultos que interactan con nios
y adolescentes.
a) Antes de conectar la red en el hogar, es necesario
establecer reglas de observacin obligatoria por
todos los menores de la familia.
b) Es bsico que los padres conozcan los riesgos a que
se exponen sus hijos cuando usan el Internet y lo
involucran en sus actividades:
Pornografa, violencia y otro tipo de informacin nociva
(cuadros 1 y 2).
c) Es conveniente instalar mecanismos digitales de
proteccin que impidan el fcil acceso a programas
diseados para adultos.
d) Estos programas deben ser actualizados con cierta
periodicidad. Recuerde que la niez-juventud
actual, nacieron con estos avances; y por lo tanto,
conocen como desbloquearlos.
e) Recordar que no existe un mejor programa de control que un padre atento a la accin de su hijo, en
esta actividad.
f) Es conveniente explicarle a los pberes y adolescentes que en la red existen programas para los adultos
y que su contenido no es fcil de entender.
g) Hay que explicar y alertar a los menores, lo peligroso que es dar informacin personal o familiar a
travs de la red. Recuerde que todo lo que se sube
a la red no se puede bajar y que cualquier persona
lo puede emplear, desgraciadamente, en numerosas
ocasiones de manera incorrecta.
h) Limitar el tiempo para usar esta herramienta. De
treinta minutos en escolares hasta una o dos horas
dependiendo de la actividad y la vigilancia de los
padres.
i) No instalar la computadora en la habitacin del
menor. Esta debe estar colocada en un rea familiar comn. De esta manera se puede vigilar su
empleo
276
No proporcionar informacin personal cuando se utilicen

el correo electrnico, salas de chat o mensajera instantnea.
No compartir informacin personal sin consentimiento de los
padres (nombre, edad, direccin, telfono, aficiones, datos
de tarjetas de crdito, ubicacin de la escuela o datos del
trabajo de los padres)
No enviar fotos personales o de la familia.
Nunca deben acordar una cita con amigos o personas
conocidas en la red.
No utilizar Internet para propagar rumores, molestar o
amenazar a otras personas.
No llenar formularios de registro, perfiles personales o
participar en concursos en lnea.
No descargar programas (msica o archivos) sin permiso;
existe el riesgo de bajar accidentalmente software espa
o virus informtico.
Si utilizan chat individual o en salas, es necesario que lo
informen a sus padres y que sean supervisados.
Suspender cualquier comunicacin mediante correo electrnico, mensajera instantnea o salas de chat si alguien
realiza preguntas demasiado personales o con contenidos
sexuales.
Solicitar ayuda de los padres si algo les hacer sentirse
incmodos o amenazados en Internet.
j) Si el nio tiene sobrepeso, obesidad o crisis convulsivas, se debe consultar con su mdico pediatra para
optimizar el empleo de este avance tecnolgico.
k) Hay que estar alerta al comportamiento fsico,
emocional y social de los hijos. Ante variaciones
notorias se debe considerar la posibilidad de que sea
vctima de algn tipo de abuso en lnea.
l) Ayudar a los adolescentes con la seguridad en
lnea, suele ser complicado, ya que normalmente
tienen mayor conocimiento sobre el software de
Internet que sus padres. Es importante que stos
adopten un papel activo para guiar su uso, un
cumplimiento estricto de las normas de seguridad y
horarios acordados, as como revisiones frecuentes
de informes de sus actividades en lnea. Todo esto
disminuye los riesgos.
m) La lucha contra la exposicin a material nocivo, la
pedofilia y la pornografa infantil a temprana edad
en Internet, requiere estrategias y acciones conjuntas, para crear un ambiente seguro a los nios y los
adolescentes.
n) El Estado, los propietarios de centros de navegacin y los padres de familia, son responsables
de los contenidos de la red, a los que nios y ado-
Garca-Pia CA
lescentes tienen acceso. Tambin deben establecer

mecanismos para su control.
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278
Evaluacin de estrategias de intervencin para la prevencin primaria

del maltrato infantil. Revisin de la literatura
Dra. Lidia del Carmen Gmez-Puente,* Psic. Martha Gmez-Jimnez**
RESUMEN
Antecedentes. El maltrato infantil (MI) es una patologa mdico-social-legal de rezago y reemergente que se ha convertido en un problema
de salud pblica mundial. El 10% de la poblacin peditrica es vctima de maltrato; slo uno de cada 100 nios recibe atencin. Se han
desarrollado programas de prevencin a nivel mundial pero se desconoce su eficacia En Mxico este problema es cada vez ms visible
y por ello se requiere el desarrollo de programas de atencin integral y estrategias de prevencin.
Objetivo. Conocer cmo han sido evaluados los programas de prevencin primaria (PP) contra el MI mediante una revisin documental.
Material y Mtodos. Bsqueda sobre la evaluacin de programas de PP contra el MI en seis bases de datos (1970- 2007) con estas
palabras clave: child abuse, child maltreatment, primary prevention,violence, prevention. Criterios de inclusin: metaanlisis,
artculos de revisin y descriptivos.
Resultados. De 154 artculos, cinco cumplieron los criterios de seleccin: dos metaanlisis y tres artculos de revisin. Fueron desarrollados
por el rea de salud mental (2), trabajo social (2) y mdica (1). Tres artculos hicieron evaluacin cualitativa y dos cuantitativa-cualitativa. De
la evaluacin cualitativa se propone una clasificacin en base al modelo terico, nivel de intervencin, enfoque del programa, coordinador
o replicador y escenario de aplicacin. La evaluacin cuantitativa no fue concluyente sobre la efectividad de los programas, excepto el
de visitas domiciliarias a familias de riesgo p<0.005.
Conclusiones. Existen programas de prevencin primaria para el MI a nivel internacional. La publicacin limitada de los programas, la
heterogeneidad de los modelos de intervencin, las deficiencias metodolgicas en su desarrollo y evaluacin son factores que dificultan
su impacto y trascendencia.
Palabras clave: Maltrato infantil, programas, estrategias, intervenciones, prevencin primaria.
ABSTRACT
Objective: To determine how the programs of primary prevention (PP) against Child Abuse (ChA) have been evaluated by means of a
documentary review.
Material and Methods: The evaluation of programs of PP against ChA in six databases (1970-2007) was reviewed with these key words:
child abuse, child maltreatment, primary prevention, violence, prevention. Criteria of incorporation: goal - analysis, review articles
and descriptive articles.
Results: Of 154 articles, five fulfilled the criteria of selection: two goal - analysis and three review articles. They originated in the area of
mental health (2 articles), social work (2 articles) and the medical area (1 article). Three articles did a qualitative evaluation and two, quantitative-qualitative evaluation. Based on the qualitative evaluation of a theoretical model a classification was proposed on this basis, level
of intervention, approach of the program, and/or argumentative and scene of application. The quantitative evaluation was not conclusive
on the efficiency of the programs. Except that of domiciliary visits to families of risk p <0.005.
Conclusions: There are programs of primary prevention for the infantile mistreatment worldwide. The limited publication of the programs,
the heterogeneity of the models of intervention, the methodological deficiencies (faults) in its development are factors that difficult their
impact and trascendence.
Key words: Child abuse, primary prevention, programs, strategies, intervention.
*

**

Mdico pediatra, Alumno del curso de postgrado Atencin

Integral al Nio Maltratado
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, Instituto Nacional de Pediatra
Correspondencia: Dra. Lidia del Carmen Gmez-Puente. Instituto

Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes
Cuicuilco, 04530 Mxico D.F. Tel 1084090 E.1411

Este artculo debe citarse como: Gmez PLC, Gmez JM. Evaluacin de estrategias de intevencin para la prevencin primaria
del maltrato infantil. Revisin de la literatura. Acta Pediatr Mex
2008;29(5):280-4.
279
Evaluacin de estrategias de intervencin para la prevencin primaria del maltrato infantil
a OMS estima que 40 millones de nios en

el mundo, entre cero y 14 aos sufren alguna
forma de maltrato fsico, de negligencia o de
ambos 1. De ellos, alrededor de 53,000 nios
murieron por homicidio en el ao 2002 2. Por otro lado, la
UNICEF informa que en el mundo, aproximadamente 133
a 275 millones de nios son testigos o estn involucrados
en diversas formas de violencia dentro del hogar 3,4.
En EE.UU. en el ao 2005 hubo tres millones de denuncias
y se confirm maltrato infantil en un milln de ellas 5; asimismo, alrededor de 1,400 nios fallecieron por las lesiones
infligidas, en 45% de menores de 12 meses 6.
El MI es un problema mdico-social-legal de tal magnitud, que se ha considerado por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) como un asunto de salud pblica
mundial desde 1999. 7
Es un fenmeno donde el crculo vicioso de perpetrador- vctima factores precipitantes debe romperse para
poner un lmite y lograr su prevencin.
A partir de la dcada de 1960, los esfuerzos a nivel
internacional para prevenir el fenmeno se han incrementado, mediante una difusin ms amplia del problema,
as como la implementacin de estrategias de prevencin
primaria (PP) a diferentes niveles y alcances. A pesar
de ello, se desconoce con precisin la eficacia de tales
acciones 8,9.
OBJETIVO
Conocer si los programas de PP contra el MI han sido

evaluados mediante una revisin documental.
MATERIAL Y MTODOS
Se hizo una bsqueda de la literatura sobre la evaluacin

de programas de PP contra el MI en las bases de datos electrnicos: PUBMED, MEDLINE, EMBASE, REDALYC,
EBSCOHOST, PSYCOINFO de 1970 a 2007 utilizando las
palabras clave: CHILD ABUSE, CHILD MALTREATMENT, PRIMARY PREVENTION, VIOLENCE,
PREVENTION. Los criterios de inclusin para la seleccin de los artculos fueron: metaanlisis, ensayos clnicos,
artculos de revisin y estudios descriptivos que expusieran
los resultados de la evaluacin y revisin de programas,
estrategias o modelos en el rea de PP. Se excluyeron artculos con enfoque especfico en alguna forma de maltrato.
280
NOT SEXUAL ABUSE, NEGLECT, PHYSICAL

ABUSE, PSHYCOLOGICAL ABUSE.
Se hizo un anlisis descriptivo y se desarrollaron cuadros para registrar los resultados de cada artculo en base
a diferentes categoras: rea que investiga, diseo del
estudio y su calidad metodolgica; el material revisado
y los mtodos para la evaluacin de los programas; el modelo de prevencin utilizado; nivel y tipo de intervencin
detectados en los programas evaluados; conclusiones y
propuestas para futura investigacin. (Cuadro 1)
RESULTADOS
La bsqueda arroj 154 artculos con el uso de las

palabras clave. Cinco cumplieron con los criterios de
seleccin; hubo tres metaanlisis 10,11 y dos artculos de
revisin.12-14
Dos de los artculos provenan del rea mdica (pediatra y psiquiatra); dos, del rea de psicologa y uno, del
rea de trabajo social.
La seleccin de los programas a evaluar en estos cinco
artculos se hizo con los datos de la revisin electrnica.
Todos los artculos analizaron programas de prevencin
primaria (PP) sin importar a quin estaba dirigido (nios,
padres, personas o familias de riesgo) y su lugar de aplicacin (familia, institucin, comunidad o sociedad).
De los metaanlisis, Mc Millan 12 realiz la evaluacin
de los programas de manera cuantitativa y utiliz una
puntuacin de 1 a 25 en funcin al rigor metodolgico
(mtodo de seleccin de muestra, grupo control, criterios
de inclusin y exclusin, seguimiento y evaluacin de
resultados) y se calcul el riesgo relativo de recurrencia
de maltrato en la poblacin de cada programa para determinar la efectividad de la prevencin. Se concluy que la
evidencia de efectividad no es concluyente en la mayora
de ellos. nicamente el programa de seguimiento con
visitas domiciliarias a familias de riesgo tuvo evidencia
de prevencin estadsticamente significativa p <0.005.
El trabajo de MacLeod J y Geoffrey N 10 tambin
metaanlisis, bas su evaluacin en una metodologa cuantitativa y utiliz el modelo ecolgico (ME) de prevencin
para su anlisis.
De esta manera, se establecieron los niveles de intervencin y duracin de la prevencin. De acuerdo al
resultado de las proporciones y porcentajes de reincidencia
de maltrato informados de cada programa, se calcul el
Gmez-Puente LC, Gmez-Jimnez M
ndice de dimensin del efecto (size effect) para evaluar

su impacto en la poblacin.
Los artculos de revisin evaluaron los programas de
prevencin en base al modelo ecolgico de prevencin. En
ellos destaca la importancia de la influencia del ambiente
sobre el agresor para que ocurra el MI ya que este modelo
permite identificar las diversas reas de accin.
Godenzi y cols 11 sealan la importancia de clasificar
los programas basados en este modelo que considera la
interaccin de los tres elementos bsicos: individuo, sociedad y ambiente, para que ocurra el MI. En este sentido, se
toman en cuenta las diferentes reas de oportunidad para
implementar estrategias de prevencin a nivel micro social
(individuos, parejas y familias), mesosocial (instituciones
y comunidades) y macrosocial (sociedad).
Otro anlisis 14 se bas en el escenario: familia, escuela, comunidad e institucin y el tipo de acercamiento o
estrategia utilizado: identificacin de factores de riesgo,
medidas generales de promocin, fortalecimiento y trabajo
para el desarrollo de competencias y factores protectores,
programas de carcter educativo y de entrenamiento para
padres (Cuadro 2).
Rosenberg 13 evala los programas y resalta la importancia de la intervencin para el desarrollo de competencias en
el individuo afectado y el enfoque a grupos de riesgo.
DISCUSIN
El MI se ha convertido en un serio problema de salud

pblica mundial, con elevados ndices de morbimortalidad
infantil y juvenil. Por ello, es indispensable desarrollar,
en diversos mbitos de accin profesional, una serie de
estrategias que permitan sospechar, diagnosticar y atender
integralmente los casos as como implementar programas
de prevencin primaria y secundaria 15-17
Respecto a la prevencin, es importante reconocer
que mundialmente se han puesto en marcha numerosos
programas para lograr su objetivo; todos muestran gran
diversidad de enfoques y grados de complejidad; sin embargo, la gran falla en ellos es la enorme dificultad para
poder evaluar su eficacia y por lo tanto, su impacto en la
sociedad.
Ante esta gran heterogeneidad, es necesario establecer
en cualquier programa preventivo una metodologa de
evaluacin especfica; los autores deben tener presente
que en esta compleja problemtica mdico-social-legal
existen muchas maneras en las que los nios y adolescentes

pueden ser agredidos. 16
En general, los mdicos y otros profesionales que
atienden pacientes de este grupo de edad, casi siempre
tienen en mente que slo existe maltrato fsico, abuso
sexual, maltrato psicolgico o negligencia. Sin embargo,
hay otras formas de agresin a los menores, que tambin
pueden causar lesiones fsicas, como dao genitoanal o
psicolgico aunque el mecanismo de provocacin es diferente a las formas tradicionales. En estas formas poco
conocidas o poco consideradas intervienen personas,
instituciones o sociedades. 16,18 Tal es el caso del sndrome de Munchausen por poder 19; bullying 20, alienacin
parental, 21,22 condiciones en las que intervienen personas,
sean familiares o no. Cuando participan instituciones,
cuyo objetivo es atender a ciertos grupos humanos como
nios trabajadores, los nios indgenas o inmigrantes. 23
Finalmente, si el problema lo genera una sociedad puede
citarse los nios en situacin de guerra o las vctimas de
ritualismo satnico. 24,25
Otra condicin que debe ser considerada es la expresin
clnica del menor agredido, que puede ser muy variada
y frecuentemente se enmascara cuando el adulto seala
que es consecuencia de un accidente, por una estrategia
disciplinaria o educativa. Puede ser resultado de usos y
costumbres de una comunidad. 26
Ante tal diversidad de condiciones, los mdicos, los
profesionales de la salud mental (psiclogos y psiquiatras)
trabajadores sociales, maestros, abogados o cualquier
profesional que interacta con nios y adolescentes
que pertenecen a una institucin gubernamental o civil,
siempre deben considerar esta enorme variabilidad ante
un cuadro clnico sugestivo de MI en la accin cotidiana;
sospechar, diagnosticar y atender integralmente a las vctimas de maltrato y a su familia. Asimismo, deben establecer
o interactuar con otros profesionales en el desarrollo de
programas de PP. 27
A pesar de que la informacin de los artculos revisados muestra que tienen deficiencia en los aspectos
metodolgicos, ayud a considerar que la estrategia de
seguimiento de los casos con visitas domiciliarias en
familias de riesgo permite precisar informacin especfica
sobre prevencin con un valor estadsticamente significativo p <0.005. 7,8,28
La revisin tambin permiti precisar que pediatras,
psiclogos y trabajadores sociales fueron los principales
281
Evaluacin de estrategias de intervencin para la prevencin primaria del maltrato infantil
autores de los cinco trabajos que cumplieron con los criterios de seleccin. En este sentido, se comprende que la
heterogeneidad de autores probablemente es consecuencia
de que diversos profesionales u organizaciones civiles
enfocadas en este tema ponen en accin sus propios programas. A pesar de ello, este hallazgo apoya la nocin de
que son bsicamente estos profesionales quienes pueden
implementar una estrategia preventiva con ms probabilidad de xito. Sin embargo, ninguno de los trabajos tuvo una
estrategia de evaluacin a corto, mediano o largo plazo.
Dos artculos de revisin, evaluaron los programas de
prevencin en base al modelo ecolgico de prevencin. En
ellos, se recalca la importancia de la influencia del factor
ambiental sobre el posible agresor para el desarrollo de
MI. Es importante recordar que este elemento participa en
este fenmeno con una responsabilidad del 70%.
Ante este sealamiento, es necesario insistir en la
necesidad de precisar en cada investigacin, el sitio de
intervencin. De esta manera debe quedar claro si el enfoque es hacia el hogar, la escuela, la va pblica o en un
ambiente acadmico. Considerando el sitio de enfoque,
parece ser que la accin directa en el hogar, mediante la
prctica de visita domiciliaria por el trabajador social y en
ocasiones por el mdico, es una estrategia con resultados
benficos.
En este modelo, otro elemento que es necesario precisar
es hacia quin va dirigida la estrategia de prevencin. La
gran diversidad de enfoques en los trabajos publicados,
obliga a insistir que el objetivo humano debe considerar
a los escolares, adolescentes o padres de familia con o sin
riesgo de generar MI. Asimismo, es indispensable precisar
la duracin del programa. Finalmente, al parecer ningn
artculo permiti precisar en cuntos casos se evit MI a
los pacientes atendidos.
La identificacin, consideracin y evaluacin de los
elementos que intervienen en este fenmeno, seguramente
van a favorecer la implementacin y desarrollo de programas especficos para atender esta estrategia tan necesaria
en esta patologa.
CONCLUSIONES
Existen programas especficos a nivel mundial para

prevenir el MI. Sin embargo, ninguno cuenta con una
metodologa de clasificacin y evaluacin que permita
sustentar su utilidad.
282
Se insiste en la conveniencia de considerar el modelo

ecolgico en el desarrollo de este tipo de proyectos
Es indispensable que en el diseo de una estrategia de
prevencin, se precise el enfoque humano, el escenario, el
nivel de intervencin y sealar si los objetivos son a corto,
mediano o largo plazo; que el coordinador (es), conozca
(n) muy bien el tpico y se involucre fehacientemente
en su desarrollo para ofrecer al trmino del mismo datos
tiles en una publicacin
El desarrollo de una estrategia de PP adecuadamente
constituida, seguramente permitir establecer acciones
tiles para frenar el avance de esta patologa mdico-social-legal que afecta a todos los nios del mundo.
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www.intramed.net
www.artemisa.org.mx
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283
Omisin del registro del nombre de un nio: otra forma de maltrato

infantil
RESUMEN
El registro del nombre completo de los nios, les confiere identidad, les da el carcter de personas y con ello, personalidad jurdica. La
omisin del registro del estado civil de nacimiento por parte de los padres o custodios impide que los infantes sin nombre puedan ejercer
sus derechos fundamentales: identidad, nacionalidad, filiacin y proteccin de la salud entre otros, lo que constituye otra variedad de
maltrato infantil. Esta falta de registro puede ser: intencional, por negligencia o por abandono.
Palabras clave: Nombre completo, omisin, registro, estado civil de nacimiento, filiacin, parentesco, maltrato infantil, negligencia,
abandono.
ABSTRACT
Registration of the full name of a child confer his identity, it executes the character of people and, at the same time, his legal personality.
The omission of the birth civil status registration, by parents or by caregivers deprives infants of their fundamental rights such as identity,
nationality, particulars, and health protection, among others and, as a result, the establishment of another type of child abuse; this fault of
births register could be: intentional, neglect or abandoning.
Key words: Full name, omission, registration, birth civil status, child abuse, neglect, abandonment.
Whats in a name? 1
Romeo and Juliet, William Shakespeare
as personas fsicas se individualizan y distinguen esencialmente entre s por su nombre. 2

Este trabajo desea resaltar la importancia del registro del nombre de los recin nacidos, infantes
y expsitos, ya que la inscripcin en el Registro del Estado
Civil brinda a los individuos el reconocimiento como
personas y el goce de los derechos de la personalidad.
Cuando los padres o custodios que tienen a su cuidado
Comit hospitalario de Biotica

Hospital Peditrico Iztapalapa
Secretara de Salud del Distrito Federal
Correspondencia: Dr. Armando F. Portillo-Gonzlez. Hospital Peditrico Iztapalapa. Av. Ermita Iztapalapa 780, Col. Granjas San
Antonio 09070, Iztapalapa, Mxico, D. F. Tel. y fax 56-85-94 16
E-mail: afportilmx@hotmail.com
Recibido: agosto, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artculo debe citarse como: Portillo GA. Omisin del registro
del nombre de un nio: otra forma de maltrato infantil. Acta Pediatr
Mex 2008;29(5):285-90.
284
y vigilancia una persona 3 se abstienen de cumplir con el

deber de inscribir a los infantes en los registros oficiales,
ya sea intencionalmente, por negligencia o por abandono,
incurren en maltrato infantil. El nombre de una persona
se sustenta en los marcos histrico, legal y biotico que a
continuacin se intentar desglosar.
MARCO HISTRICO
En la segunda escena del segundo acto de la tragedia de

Romeo y Julieta la doncella realiza la siguiente peticin:
Solamente tu nombre es mi enemigo!
Seas Montesco o no, t eres el mismo.
Qu es Montesco? No es un pie, ni una mano,
no es un rostro, ni un brazo, no es ninguna
parte del hombre. Cambia de apellido!
Porque, qu hay en un nombre? 1.....
El principio de la familia antigua no radica en la generacin exclusivamente, el parentesco y el derecho de la
Portillo-Gonzlez AF
herencia se regularn no segn el nacimiento, sino segn

los derechos de participacin en el culto, tales como lo
ha establecido la religin. El hijo que haba de perpetuar
la religin domstica deba ser fruto de un matrimonio
religioso. El bastardo, el hijo natural, el que los griegos
llamaban vs y los latinos spurius, no poda desempear
el papel que la religin asignaba al hijo legtimo. 4
El nombre personal es el que se le otorga al individuo
de la especie humana, a la persona humana.
Entre los romanos cada ciudadano tena tres nombres:
a) El prnomen que era individual y lo elega la
persona.
b) El nomen, que corresponda al linaje, similar al que
hoy usamos como apellido.
c) Por ltimo, estaba el cognomen: verdadero sobrenombre o seudnimo, que tambin poda heredarse.
Como ejemplo tenemos a los hijos putativos (reconocidos pblicamente) de los emperadores romanos,
que podan sucederlos en el poder. Recordemos la
frase clebre del historiador Suetonio que atribuye
a Cayo Julio Csar antes de morir asesinado a manos de su hijo reputado, y t tambin, Bruto, hijo
mo?
En Europa se agregaba el nombre del lugar de nacimiento al nombre individual (prenomen o de pila), por
ejemplo: Francisco de Ass, Agustn de Hipona, Amads
de Gaula, Leonardo da Vinci etc.
En Espaa inicialmente se utilizaban el nombre individual y a continuacin el nomen (apellidos, patronmico
o gentilicio) que se conforma del nombre individual
agregando los sufijos ez o iz, V. gr. de Gonzalo proviene
Gonzlez, de Ruy se conforma el apellido Ruiz.
En la sociedad mexica cuando naca un nio, antes de
recibir nombre, sus padres deban visitar al agorero sacerdote dedicado al Tonalpohualli, es decir, al especialista
que conoca la cuenta de los 260 das correspondientes al
calendario religioso.
El sacerdote averiguaba el Tonalli, o suerte del nio.
Si el libro de los destinos sealaba un futuro desfavorable
para el pequeo, se retrasaba la ceremonia de darle nombre
para un da propicio; llegaba inclusive a cambiarse la fecha
de nacimiento en los registros para evitar las influencias
nefastas.
Se cree que los aztecas reciban un nombre calendrico
como: cinco-flor, tres-movimiento, o siete-conejo. Esto
puede compararse con que nos llamramos: 30 de abril, o

2 de agosto, segn el da de nuestro nacimiento.
El nombre calendrico se tomaba del Tonalpohualli,
pero se guardaba en secreto debido a la creencia de que
se poda utilizar con fines mgicos para perjudicar a la
persona. Por esta razn el nombre calendrico se ocultaba
y se asignaba a cada individuo un nombre pblico.
No sabemos si estos nombres eran tomados de los
antepasados, o si eran apodos o sobrenombres escogidos
libremente. Cuauhtmoc (Guatemotzin), significaba por
ejemplo, guila que desciende; Itzcoatl, serpiente de
obsidiana, entre otros.
Despus de la conquista se emple en la Nueva Espaa
un sistema diferente de nombres en combinaciones de
nombre espaol e indgena. Como ejemplos tenemos: Fernando de Alva Iztlixchitl o Fernando lvarez Tezozomoc.
Los macehuales (sirvientes o peones de campo), podan
llevar un nombre indgena, aunque en otras ocasiones
copiaban nombres y apellidos de espaoles a quienes
admiraban. Frecuentemente los habitantes reciban en el
bautizo (nombre de pila), el nombre del santo que corresponda al da de su nacimiento.
En la actualidad algunos grupos indgenas, entre ellos
los huicholes y los de ascendencia maya conservan el
nombre espaol e indgena.
Qu sucede en otras partes del mundo? Entre los esquimales ancianos es una costumbre adoptar nuevos nombres
con el fin de conseguir un nuevo crdito de vida. En frica
del Sur se evita que las personas pronuncien su propio
nombre porque se cree que ello impide el desarrollo fsico.
En los poblados aborgenes australianos, americanos y
orientales jams debe pronunciarse el nombre de la persona
fallecida, pues se cree que al hacerlo se evoca su espritu.
En las poblaciones mestizas y en las ciudades mexicanas
actuales los nombres han perdido connotaciones mgicas.
La funcin social de los nombres consiste en facilitar la
identificacin de quienes convivimos en sociedad.
MARCO BIOTICO
El derecho al nombre se encuentra consagrado en los

derechos fundamentales del hombre. La Declaracin de
los Derechos del Hombre y el Ciudadano del 26 de agosto
de 1789 suprimi cualquier distincin de status (estado,
condicin o situacin), conservando nicamente dos: el
status de ciudadano, es decir la ciudadana y el de la per-
285
Omisin del registro del nombre de un nio
sona, es decir, la personalidad, extendida a todos los seres

humanos. Persona y ciudadano, personalidad y ciudadana
forman desde entonces, y en todas las constituciones, los
dos status de los que dependen dos clases diferentes de
derechos fundamentales: los derechos de la personalidad,
que corresponden a todos los individuos de la raza humana
(personas) y los derechos de la ciudadana que corresponden exclusivamente a los ciudadanos. 6
Son <<derechos fundamentales>> todos los derechos
subjetivos que corresponden universalmente a <<todos>>
los seres humanos en cuanto dotados del status de personas, de ciudadanos o personas con capacidad de obrar,
entendiendo por <<derecho subjetivo>> cualquier expectativa positiva (de prestaciones) o negativa (de no sufrir
lesiones) adscrita a un sujeto, prevista asimismo por una
norma jurdica positiva, como presupuesto de su idoneidad
para ser titular de situaciones jurdicas, autor de los actos
o ambos hechos, que son ejercicio de stas. 7
En los individuos de uno y otro sexo que an no han cumplido dieciocho aos de edad segn lo seala el artculo 1 de
la Convencin de los Derechos del Nio del 20 de noviembre
de 1989, existen: 1) el derecho al nombre que contempla el
artculo 7, 2) el derecho a la identidad, la nacionalidad, el
nombre y las relaciones familiares que estipula el artculo 8,
3) el artculo 19 que establece las medidas necesarias que
se adoptan para garantizar la proteccin de la niez contra
toda forma de perjuicio, abuso, descuido o trato negligente,
firmado por los Estados de la Convencin.
El 18% de la niez en Latinoamrica no tiene registro
del Estado Civil. El 28 de agosto de 2007, en Asuncin,
Paraguay auspiciada por la UNICEF y la OEA, se llev a
cabo la Primera Conferencia Regional Latinoamericana
sobre el Derecho a la Identidad y Registro Universal de
Nacimiento 8 en donde se acordaron las siguientes obligaciones:
Establecer el compromiso poltico para alcanzar el
registro de nacimientos gratuito, universal y oportuno de
todos los nios de las Amricas para el ao 2015.
Consensuar las bases para un plan regional de accin y establecer las prioridades y estrategias para
la elaboracin de planes nacionales de accin que
establezcan metas especficas, prioridades, cronogramas detallados y asigne responsabilidades para
este fin.
Compartir buenas prcticas y experiencias innovadoras fortaleciendo la cooperacin horizontal entre
286
pases y alianzas destinadas a alcanzar el registro

gratuito de nacimiento, universal y oportuno de
todos los nios de las Amricas, con especial nfasis
en las poblaciones excluidas.
Informar y sensibilizar a la opinin pblica de la
regin sobre el derecho a la identidad y el registro
universal de nacimiento.
MARCO LEGAL
El estado civil es el atributo de la personalidad que se

refiere a la posicin que ocupa una persona en relacin
con la familia; presupuesto necesario, junto con el estado
poltico, para conocer cul es la capacidad de una persona.
Comprende el estado de cnyuge y el de pariente, ya sea
por afinidad, adopcin o consanguinidad. Tiene su origen
en un hecho jurdico el nacimiento o en actos de voluntad como el matrimonio. 10
Confirman el estado civil diversos factores como la
personalidad, el nombre, el sexo, la filiacin, la edad, la
emancipacin, la incapacidad, la nacionalidad, la vecindad,
el domicilio, la ausencia y el fallecimiento, de los cuales
no todos son objeto de inscripcin expresa en la sede del
Registro del Estado Civil 11 (denominacin correcta).
El Registro del Estado Civil en Mxico tiene como antecedente el decreto del 11 de marzo y promulgacin del 21
del mismo mes de 1803 de los Instrumentos y calificativas
de estado civil del Cdigo Napolen en dnde ya se
obliga al padre a presentar al recin nacido ante el oficial
del estado civil durante los tres primeros das de vida, para
que ste inscribiera el nombre del infante en el acta de
nacimiento correspondiente. 12 En el Mxico independiente
del siglo XXI se seculariza el Registro del Estado Civil por
medio de la Ley Orgnica del mismo nombre promulgada
por Ignacio Comonfort del 11 de febrero de 1857, pero que
no se pone en prctica por cambios que la Constitucin del
mismo ao impone. Esta ley establece en el artculo 3 que
slo gozarn de derechos civiles las personas inscritas en
el Registro del Estado Civil e instaura sancin pecuniaria
al padre del infante la falta de su inscripcin. 13 Una de
las diez Leyes de Reforma promulgadas y publicadas en
Veracruz (en ese entonces sede del gobierno federal) por
el presidente Benito Pablo Jurez Garca, fue la Ley Orgnica del Registro Civil ordena que el padre y la madre,
cuando slo exista sta, presente al infante para su registro
dentro de los primeros quince das de vida. No se consigna
Portillo-Gonzlez AF
sancin por la inobservancia de esta disposicin. 14 Posteriormente se publican los Reglamentos para los juzgados
del Registro Civil del 5 de marzo 15 y del 5 de septiembre
de 1861 16 en donde se detallan los lineamientos para la
expedicin y guardia de las actas del estado civil. El 13
de diciembre de1870 se publica el primer Cdigo Civil en
Mxico en donde los cambios ms trascendentales son la
obligatoriedad del matrimonio civil (nico legtimo) para
registrar a un infante quien ser presentado por el padre; el
registro de los gemelos, en una sola acta de nacimiento. 17
El Cdigo Civil del 31 de marzo de 1884 ratifica estas disposiciones. Despus de la Revolucin Mexicana se publica
la Ley de Relaciones Familiares del 14 de abril de 1917
con los siguientes cambios: Ratifica que slo los hijos de
matrimonio legtimo podrn inscribirse con los apellidos
del padre y la madre; desaparece la clasificacin de hijos
espurios (bastardos), pero establece la denominacin de
hijos naturales (artculo 184) y les estigmatiza al slo
permitir registrarlos con el apellido paterno de la madre
soltera y establece que la partida (acta) de nacimiento es el
nico documento que acredita la filiacin (del latn filiato,
-nis) como procedencia de los hijos respecto a los padres.
El Cdigo Civil del 26 de mayo de 1928 (vigente a la fecha,
pero con cambio de denominacin a Cdigo Civil Federal a
partir del ao 2000) ratifica que el estado civil slo se comprueba por medio de las actas del Registro Civil; establece
que la madre no tiene derecho de dejar de reconocer a su
hijo, pero no obliga al padre a reconocer a los hijos fuera
del matrimonio. En este Cdigo ya se usa expresamente el
trmino de expsitos para referirse a los recin nacidos sin
nombre abandonados y la obligacin de presentarlos -como
se establece desde el Cdigo de Napolen y sucedneosante el oficial del Registro Civil y ratifica la denominacin
de hijo natural entre otras disposiciones. 20 El 29 de diciembre de 1976 se decreta que los nacidos en parto mltiple
debern registrarse en actas por separado, reconociendo con
esto la individualidad de cada uno de los neonatos. 21 Con
el decreto del 3 de enero de 1979 termina el desdoro de la
denominacin de hijo natural al prohibirlo expresamente
el artculo 60 de esta disposicin. Se ratifica la obligacin
del reconocimiento de la madre a su hijo. 22 A partir de esta
fecha todos los infantes se registrarn con dos apellidos ya
sea con los apellidos paternos del padre y la madre, en ese
orden; o con los dos apellidos de la madre en ausencia del
reconocimiento del padre. Hoy en da prevalece la denominacin de expsitos para los recin nacidos abandonados
sin nombre y la clasificacin de abandonados a los infantes

cuyo nombre se conoce, pero se ignora el paradero de sus
padres. El director del hospital que ingrese a un expsito
deber notificarlo al Ministerio Pblico. El Juez del Registro
Civil es el nico autorizado al finalizar el proceso respectivo
para ponerle nombre al expsito. De igual manera, el Juez es
tambin la nica persona que podr brindar informes acerca
de este infante en aras de su derecho a la privacidad.
OMISIN DEL NOMBRE Y SU RELACIN CON EL
MATRATO INFANTIL
La omisin del registro del nombre puede ser intencional.

Baste mencionar el caso de los infantes nacidos bajo el
programa Fuente de vida o Primavera de vida (segn
la traduccin) ms conocido como Lebensborn Eingetragener Verein. En este proyecto que inicia sus actividades
el 12 de diciembre de 1935, Heinrich Himmler, por rdenes
de Adolf Hitler busca el nacimiento de nios rubios y ojos
azules, con el fin de crear la raza ario-germana. Debido
a la ilegalidad de estas acciones los nazis registran a
los infantes procedentes de las clnicas obsttricas de
este proyecto. En realidad alteraban las partidas de nacimiento al registrar a los nios bajo otro nombre, con
padres inexistentes y nativos de lugares falsos. Como
fueron insuficientes el nmero de nacimientos de ciudadanos alemanes, Himmler decide plagiar nios polacos
y noruegos de entre otras naciones. La sueca Ann Fried
Lynstag, exintegrante del grupo musical ABBA es una de
esas personas afectadas. Muchos de estos nios sufrieron
el estigma de ser nazis, sin serlo; de igual manera sufrieron el plagio de su identidad, filiacin, nacionalidad y
un nombre verdadero. 23
La omisin por negligencia a menudo es de tipo cultural
En este tipo de negligencia, los padres son portadores de
modelos de crianza peligrosos para los nios. Algunas de
las creencias contenidas en esos modelos pueden provocar
incluso la muerte del nio. Otras menos peligrosas son la
consecuencia de una falta de conocimientos o de conocimientos inadecuados sobre los cuidados necesarios para
asegurar un crecimiento y desarrollo sano al nio.
A menudo estos modelos de creencias son parte de la
cultura de una familia, de su comunidad o de ambos; por lo
tanto, tienen una funcin en el mantenimiento del sentido
de pertenencia no solamente a una familia sino tambin
a una colectividad.
287
Omisin del registro del nombre de un nio
La idea de la existencia de patrones culturales de crianza

negligentes nos introduce en un terreno difcil y contradictorio. Son numerosos los autores que insisten sobre la
necesidad de respetar los componentes culturales de una
comunidad en el momento de definir la negligencia.
Es importante considerar que no existe ninguna frmula
universal para determinar los cuidados ptimos que necesita un nio. Esto es necesario para prevenir cualquier
actitud <<etnocentrista>> en donde se impongan determinados modelos culturales de crianza porque se consideran
superiores a otros. No se trata tampoco de caer en un
relativismo cultural extremo, cuyo lmite sera la indiferencia, que podra impedirnos proteger al nio vctima de
negligencia bajo el pretexto del respeto a la cultura.
Negligencia biolgica. Se trata de situaciones en las
que por diversas razones no pudo establecerse el encuentro emocional entre el adulto y el nio; por lo tanto, no se
crea un sentimiento de familiaridad. Este trastorno grave
se manifiesta por la ausencia de inters, un rechazo de
los nios o por los dos hechos, por parte de los padres. Se
trata aqu del trastorno de los <<vnculos sensoriales>> o
de la afectividad interpersonal entre padres e hijos, como
consecuencia de trastornos que se presentaron en las relaciones precoces de apego. 24
DISCUSIN
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
En Mxico el nombre se compone de: nombre de pila,

apellido paterno y materno. La denominacin nombre
completo es una redundancia pero para la mejor comprensin del ttulo de este artculo y su traduccin al idioma
ingls se ha utilizado as. La omisin de la inscripcin
del nombre por los padres o custodios niega a los infantes
el reconocimiento como persona y, por lo tanto, al goce
de derechos como la educacin, salud, etc. ya que los
gobiernos no pueden presupuestar sobre la base de registros incompletos. Esta forma de maltrato infantil es ms
frecuente en comunidades de alta marginacin econmica,
social y cultural.
13.
14.
15.
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289
Promover la inclusin social y la convivencia para disminuir el maltrato

infantil
Prof. Dr. Roberto Jos Mara Mateos *
Resumen
Antecedentes. El siglo XXI se ha iniciado con una violencia generalizada e indiscriminada. Las vctimas inocentes y silenciosas de esta
sombra situacin son los grupos vulnerables, entre los que son mayora los nios y adolescentes.
En cualquiera de sus mltiples formas, la violencia origina en los nios y adolescentes alteraciones en el crecimiento y desarrollo, daos
y secuelas en la salud de variada intensidad y en casos extremos, hasta la muerte.
Objetivo. Para enfrentar este problema es impostergable desarrollar estrategias de prevencin mediante un programa innovador con
estrategias de intervenciones orientadas a promover la inclusin social y la convivencia que apuesta a producir cambios personales y
colectivos Esta propuesta es una herramienta valiosa para la promocin de la salud, la prevencin de la violencia, la supervivencia de los
afectados y el fortalecimiento de sus potencialidades.
Resultados. La eficacia y efectividad de las estrategias de intervencin estarn relacionadas con la visin y percepcin de las problemticas sanitarias especficas de cada comunidad.
Los cambios innovadores requieren tiempo, constancia y reflexin crtica para su generalizacin a las distintas realidades. Ser necesario
tener siempre presente que no existen respuestas nicas ni completas.
Palabras clave: Estrategias de prevencin, inclusin social, convivencia familiar, maltrato infantil.
ABSTRACT
Background. The XXI century has begun with generalized and undiscriminated violence. Innocent and silent victims of this situation are
the vulnerable groups such as children and adolescents. In any of the multiple types, violence cause growth and development disorders,
health damages with its consequent sequelae in several degrees and in some cases even death in children and adolescents.
Objective. To face this problem it is mandatory to develop prevention strategies with an innovating program which includes the promotion
of social inclusion and living together in order to produce individual and collective changes. This proposal is a valuable tool to promote
health, violence prevention, survival of these affected and strengthening of their potentials.
Results. The effectiveness of the interventional strategies will depend on the vision and perception of the sanitary problem in each community. These innovative changes require time, steadiness, critical reflection for their implementation. There are no single or complete
responses.
Key words: Child abuse, prevention strategies, social inclusion, living together.
E
*

l siglo XXI se ha iniciado con una violencia

generalizada e indiscriminada, pocas veces vista
en la historia de la humanidad. Las vctimas inocentes y silenciosas de esta sombra situacin
Doctor en Medicina. Facultad de Ciencias Mdicas

Universidad Nacional de La Plata. Argentina
Correspondencia: Dr. Roberto Jos Mara Mateos. Calle 8 No. 433

entre 40 y 41. La Plata Cdigo Postal 1900. Argentina
Este artculo debe citarse como: Mateos RJM. Promover la inclusin social y la convivencia para disminuir el maltrato infantil. Acta
Pediatr Mex 2008;29(5):291-4.
290
son los grupos vulnerables, entre los que son mayora los
nios y los adolescentes.
La violencia contra la niez y la juventud no se haba
considerado tradicionalmente como causa de alteraciones
de la salud. Es por ello que desde hace ms de veinte aos
intentamos difundir y compartir el criterio que esta problemtica debe ser considerada como una entidad generadora
de problemas de salud infanto-juvenil. Esta opinin se
sustenta en el concepto que la salud es un proceso dinmico
y complejo, influido por mltiples factores de riesgo que
intervienen en su determinacin.
En cualquiera de sus mltiples formas, la violencia
origina en los nios y adolescentes alteraciones en el
crecimiento y desarrollo, daos y secuelas en la salud
Mateos RJM
de variada intensidad y en casos extremos, hasta la

muerte.
Como un aporte para todos los que trabajamos a favor
de la salud de nios y adolescentes, debemos incorporar a
nuestras agendas de trabajo, debate y reflexin la necesidad impostergable de actuar de manera interdisciplinaria
para intentar disminuir la violencia en cualquiera de sus
manifestaciones.
No desconocemos que en estos ltimos aos se han
implementado algunas intervenciones que han contribuido
en tal sentido. A pesar de ello, la tendencia predominante
ha estado orientada a dar respuesta a las consecuencias
no deseadas originadas por la violencia y son pocas las
acciones que tratan de proteger y prevenir a la infancia y
a la juventud contra tan terrible flagelo.
En coincidencia con lo que postulan algunos investigadores y expertos, creemos que es necesario proponer
un modelo innovador que integre estrategias orientadas a
promover la inclusin social y la convivencia. Este cambio
de paradigma implica un enfoque positivo de prevencin y
promocin de la salud infanto-juvenil orientada a producir
cambios personales y colectivos
EL DERECHO A SER NIO
La Convencin de los Derechos del Nio integrada a la

Ley N 23.849, sancionada por el Honorable Congreso de
la Nacin el 27 de septiembre de 1990 e incorporada por
la Asamblea Constituyente a la Constitucin Nacional en
el Artculo 75, en agosto de 1994, reconoci la necesidad
de que todos los seres humanos menores de dieciocho aos
de edad, sean considerados ciudadanos nios y sujetos de
derechos. Proclam que la niez debe recibir cuidados,
asistencias especiales y estableci un conjunto de responsabilidades estatales, institucionales, comunitarias y
familiares para su vigencia universal. Consider que los
nios y nias, para el pleno y armonioso desarrollo de
su personalidad deben crecer en el seno de la familia, en
un ambiente de felicidad, amor y comprensin 1.
Citando a la UNICEF decimos: aos atrs no respetar los derechos del nio era aberrante; hoy, adems, es
inconstitucional 2.
Dejemos que la niez pueda expresar su voz, sus risas,
sus deseos, sus ilusiones y sus sentimientos.
Los nios y nias deben ocupar el primer lugar en los
desvelos e inquietudes de los adultos porque representan
una unidad estructural bio-psico-socio-ecolgica incompleta y dependiente en evolucin madurativa permanente

hasta su transformacin en un ser humano adulto. El proceso complejo, continuo y constructivo de crecimiento y
desarrollo se inicia desde el mismo instante de la gestacin
y culmina al finalizar la etapa de la adolescencia.
La salud de la infancia, teniendo en cuenta su vulnerabilidad, depende de las interacciones que mantenga con
los distintos contextos donde se gesta, nace, crece y se
desarrolla.
ESTRATEGIAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD
INFANTIL: PROMOCIN DE LA INCLUSIN SOCIAL Y
DE LA CONVIVENCIA
Quienes integramos equipos de salud infantil debemos

aceptar como prioridad impostergable, la necesidad de
un cambio de paradigma orientado a favorecer una mejor
y ms saludable calidad de vida para todos los nios y
nias.
Las transformaciones sociales son esenciales para
este propsito. Slo se producirn cuando la comunidad
poltica y toda la sociedad, comprendan que la inclusin
social plena posibilitar que la niez tenga igualdad de
oportunidades, independientemente del lugar de residencia, situacin socio-econmica, origen racial o tnico,
capacidad fsica e intelectual o gnero.
Deberemos brindar el mayor esfuerzo en favor de los
nios ms pequeos, social y econmicamente desfavorecidos; para ello es fundamental fortalecer los entornos
de cuidado del nio.
Los cambios sociales siempre han sido considerados
como una amenaza para quienes se aferran al statu quo y
desconocen la necesidad que tienen como motores para
que una sociedad pueda crecer, avanzar y progresar en
forma dinmica 3.
Que los nios vivan una interdependencia intergeneracional integradora es tambin esencial para su futuro
como seres adultos. Reconocer la importancia de las
necesidades compartidas es algo constructivo y til
para la inclusin.
Marta Nussbaum, Profesora de Derecho y tica de la
Universidad de Chicago, sostiene que: la ciudadana
universal debe comenzar en la infancia y afirma creo que
es posible implicar a los nios tan pronto como cumplan
3 o 4 aos en, al menos algunas conversaciones acerca
291
Promover la inclusin social y la convivencia para disminuir el maltrato infantil
de cmo su comportamiento afecta a los otros, y puede

perjudicar a los dems 4.
Los sistemas, instituciones y servicios de salud infantil
inclusivos son un medio apto y eficaz para el afianzamiento
de este criterio. Siempre se debe tener en cuenta la accesibilidad a las prestaciones.
Los profesionales y los trabajadores del Hospital Zonal
Especializado Dr. Noel H. Sbarra de La Plata, Argentina, siempre han credo en la utilidad y en la necesidad
de la inclusin social como una forma imprescindible de
integracin en la diversidad y en las variedades convivenciales 5. Para ello, con imaginacin y creatividad,
adoptaron nuevos pensamientos y conocimientos del saber
y del hacer adecundolos a las realidades y problemticas
que la Institucin deba y debe resolver.
En la actualidad, investigadores de distintas regiones
del mundo sostienen que los valores y el respeto por la
diversidad resultan altamente beneficiosos para la infancia.
El ideal a lograr es que todos los adultos contribuyan
y participen activamente para que los nios disfruten de
una ciudadana plena, de todos sus derechos, del acceso
equitativo y justo a recursos y servicios de salud.
No existe una propuesta ideal cuyo vigor conceptual
englobe todos los elementos a considerar para determinar
el perfil de promocin y prevencin de la salud infantil
en toda la sociedad.
La eficacia y efectividad de las estrategias de intervencin estarn relacionadas con la visin y percepcin de las
problemticas sanitarias especficas de cada comunidad.
Los mecanismos que origina la exclusin social tienen
un valor fundamental en la determinacin de las peculiaridades de la morbi-mortalidad infantil.
Nuestro pas se encuentra en una etapa de transicin
social, econmica y demogrfica que impide la caracterizacin de un perfil epidemiolgico nico y generalizado.
Basta con sealar que en el campo peditrico existe una
dualidad; tenemos la problemtica de salud de los pases
ms desarrollados y padecimientos propios de la pobreza
y marginacin de los Estados menos desarrollados. Un
desafo clave es focalizar las comunidades excluidas tanto
urbanas como rurales facilitando la acercabilidad a los
servicios y haciendo desaparecer cualquier barrera que
impida una cobertura extendida y universal. El fortalecimiento de la Atencin Primaria de Salud, destinando y
garantizando recursos de calidad, materiales y humanos,
292
resultar til para tal fin. Para el logro de estos propsitos es imprescindible la participacin comprometida de
todos los miembros del equipo de salud. Nada de esto
ser beneficioso para la infancia si no existe una adecuada
convivencia familiar y comunitaria.
Convivencia es la accin de convivir, que significa
etimolgicamente vivir juntamente con otro u otros. Ha
llegado el momento de que los adultos comencemos a
reflexionar sobre la importancia de una convivencia ms
armnica y humanizada con nuestros semejantes, lo que
ayudar a todos los nios y nias para que puedan tener
una vida ms digna.
La Asociacin Argentina para la Infancia ha editado
unos afiches con Reglas Bsicas para la Convivencia que
mediante palabras claras, ideas concretas, promoviendo
conductas acertadas y con sencillos pictogramas intenta
brindar con afn educativo respuestas para construir una
sociedad ms slida y pacfica.
Las reglas sirven para ordenar las relaciones humanas, son convencionales y transformadoras y se vinculan
con la tica. [] Son construcciones sociales para mejorar la vida familiar y comunitaria 6.
Mencionaremos algunas acciones que favorecen la convivencia: aceptar lo diverso; percibir al otro; armonizar
las relaciones entre las personas; debatir expresando pensamientos diferentes; consensuar ideas-fuerza, contener,
escuchar y acompaar a los que nos necesitan 7.
Las personas en los Estados democrticos somos libres,
pero esa libertad que gozamos nos compromete a utilizarla
en beneficio de todos y, especialmente, de la niez.
Del necesario equilibrio entre derechos y deberes
surgir la posibilidad de una convivencia ms armnica,
respetuosa y cordial.
Si definimos a las personas adultas solamente como
individuos de la especie humana sujetos de derechos, estaramos omitiendo aspectos fundamentales que es necesario
cumplimentar, son los deberes y obligaciones que todos
los adultos debemos tener con los nios y nias integrantes
de una sociedad organizada y convivencial.
La integracin racional entre personas diversas colaborar para la humanizacin, la superacin de la actual
fragmentacin y el encuentro solidario socio-cultural.
Karl Jaspers, citado por Santiago Kovadloff razonaba
a escala mundial y estimaba que, si los hombres seguan
empeados en desconocer su unidad como especie y la
exigencia de solidaridad que ella implica, terminarn
Mateos RJM
aniquilndose sin remedio. Se hace necesario cooperar

para evitar que la globalizacin agote su sentido en la
mera uniformidad 8.
La cultura colectiva relaciona significados compartidos,
normas sociales y prcticas de la vida cotidiana. Las personas a travs de sus caractersticas temperamentales, sus
experiencias de vida y sus objetos construyen su cultura
personal.
Los nios, nias y adolescentes ejercen un papel activo
en el proceso de canalizacin cultural, ya que continuamente reorganizan y reestructuran los mensajes del
colectivo social 9.
Toda persona en situacin de aprendizaje construye su
propia cultura personal y contribuye a la introduccin de
novedades en la cultura comunitaria.
Si pensamos, adems, que todo nio desde el momento
del nacimiento aprende conductas y crece, segn Bruner
para ser un ser cultural; estamos convencidos que si la
mayora de ellos se desarrollara en ambientes no violentos,
podran transformarse en ciudadanos que no generaran
una cultura violenta como la actual 10.
REFLEXIN FINAL
Los pediatras como miembros de los equipos de salud que

asistimos nios, nias y adolescentes afectados por los
complejos daos que origina la violencia debemos mancomunar esfuerzos con otras disciplinas y otros sectores
en la bsqueda de respuestas concretas para enfrentar esta
dramtica realidad.
Promover la inclusin social y la convivencia es una
herramienta valiosa para la promocin de la salud, la prevencin de la violencia, la supervivencia de los afectados
y el fortalecimiento de sus potencialidades.
Intentemos modificar la cultura de esta sociedad violenta y contribuyamos para el logro de un futuro ms
previsible para la infancia y la juventud.
Desde los distintos lugares de nuestro quehacer
cotidiano (asistenciales, docentes y de investigacin)
convoquemos a todas las personas, sin exclusiones de
ningn tipo, que desde los Estados, las comunidades, las

instituciones y las familias estn dispuestas a asumir el
desafo de difundir y aplicar estas propuestas.
Esto facilitar la posibilidad de convivir en un futuro
no lejano en una sociedad no violenta.
El modelo propuesto implica comprometerse formal
y concretamente con la infancia y la juventud. Requerir
para su aplicacin en otras ciudades, regiones o pases,
adecuaciones para que pueda ser de utilidad para las comunidades en su conjunto.
Los cambios innovadores requieren tiempo, constancia
y reflexin crtica para su generalizacin a las distintas
realidades. Ser necesario tener siempre presente que no
existen respuestas nicas ni completas.
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293
Crianza humanizada: una estrategia para prevenir el maltrato infantil

Dr. lvaro Posada-Daz, Dr. Juan Fernando Gmez-Ramrez, Dr. Humberto Ramrez-Gmez
RESUMEN
La patologa mdico-social del maltrato infantil (MI) se ha convertido en un problema de salud pblica mundial. Para afrontarlo en el terreno
de la atencin y la rehabilitacin de las vctimas se debe trabajar en la prevencin y en la promocin del buen trato. Estas estrategias
deben efectuarse cuando exista la relacin cuidadores adultos y nios, es decir en la familia, en la escuela y la sociedad. Por lo tanto,
crianza humanizada es una herramienta para el desarrollo de la atencin primaria en el marco de la cultura del buen trato. Cuando la
crianza no es humanizada es muy comn que exista el MI. Cuando la crianza es humanizada hay un respeto a los derechos de la niez
y la adolescencia, proceso social capaz de asegurar el bienestar de los nios. El eje fundamental de esta accin es la construccin y
reconstruccin de la autoestima y con ello, el fomento de la resiliencia, as como, la autonoma, la creatividad, la felicidad y la salud,
elementos indispensables para tener nios y adolescentes sanos y felices.
Palabras clave: Maltrato Infantil, prevencin primaria, crianza humanizada, buen trato, derechos de la niez.
ABSTRACT
Medical and social pathology of child abuse (ChA) has become a worldwide public health problem. To address them in the field of care and
rehabilitation of the victims, work should be focused on prevention and promotion of good treatment. These strategies should be carried
out where there is a relationship between adult caregivers and children in the family, school and society. Therefore humanized breeding
is a tool for development of primary health care within the culture of good treatment. When breeding is not humane ChA frequently takes
place. When breeding is humanized there is respect for the rights of children and adolescents, a social process capable of ensuring the
welfare of children. The cornerstone of this action is to build and rebuild self-esteem thereby promoting resilience, as well as autonomy,
creativity, happiness and health, essential elements for healthy and happy children and adolescents.
Key words: Child Abuse, primary prevention, humanized breeding, good treatment, children rights.
a violencia intrafamiliar se refiere a todas las

situaciones o formas de abuso de poder o maltrato de cualquier clase de un miembro de la
familia sobre otro que ocurren en el contexto de
las relaciones familiares y que ocasionan diversos niveles
de dao a las vctimas de esos abusos.
Pediatras puericultores. Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia
Correspondencia: Dr. lvaro Posada-Daz. Calle 3 43-B-48

apto. 805. Unidad Residencial El Condado. Ciudad de Medelln,
Antioquia,Colombia.
Este artculo debe citarse como: Posada DA, Gmez RJF, Ramrez
GH. Crianza humanizada: una estrategia para prevenir el maltrato
infantil. Acta Pediatr Mex 2008;29(5):295-305.
294
MALTRATO INFANTIL Y DE ADOLESCENTES
Una de las formas relevantes de la violencia intrafamiliar

es el maltrato infantil, que es definido por el Centro Internacional de la Infancia de Pars como cualquier acto por
accin u omisin realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados
derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los
nios de su libertad o de sus derechos correspondientes,
que dificulten su ptimo desarrollo o ambos efectos.
En esta forma de maltrato el que abusa es el adulto
(victimario); el que recibe el dao es el nio, nia o adolescente (vctima) y los dems miembros de la familia
son los terceros.1
Histricamente, los nios, nias y adolescentes han
sido socialmente invisibles y no son respetados como
sujetos, por lo cual el maltrato contra este grupo humano
no ha sido parte de las preocupaciones de las distintas
sociedades.
Posada-Daz A y cols.
Fue a partir del trabajo de los observadores cientficos

del siglo XIX cuando el maltrato contra nios, nias y
adolescentes que se hizo evidente como fenmeno y existir
como realidad social. En la actualidad ya hay esbozos de
hacer visible el problema en el marco de nios, nias y
adolescentes como sujetos de derechos, como sujetos sociales, dignos, por lo tanto, de proteccin contra el maltrato
en todas sus formas.
El maltrato infantil es un problema de gran magnitud en todo el mundo. En un estudio sobre la violencia
contra los nios, nias y adolescentes efectuado por
las Naciones Unidas en 2006 se muestra que millones
de nios y nias de todo el mundo son sometidos a
las peores formas de abuso y que reciben muy poca o
ninguna proteccin. El informe llega a la conclusin,
a pesar de la escasez de datos, de que los episodios de
violencia ocurren en todas partes, que los responsables
suelen ser personas a quienes las vctimas conocen y
que las agresiones por lo general permanecen ocultas
o no reciben castigo.2
En la presentacin del estudio, el director regional
de UNICEF en Latinoamrica, Nils Kastberg, dijo que
la mayor parte de la violencia es totalmente invisible;
simplemente no existen estadsticas nacionales o internacionales.
Adems, que la violencia contra nios y adolescentes
en Latinoamrica se da generalmente en el entorno familiar
e incluye el abuso sexual, desapariciones extrajudiciales,
violencia emocional, psicolgica o fsica y compra de
bebs y se da en todas las clases sociales en pases tanto
del Norte como del Sur, pobres o ricos; cambia tal vez el
carcter, pero la violencia est all. Se pregunta Cmo
puede ser que en Latinoamrica seamos tan tolerantes con
la violencia hacia los nios?.
OBJETIVO
Ante el sombro panorama expuesto, que caracteriza el

maltrato infantil como un serio problema de salud pblica,
es necesario pensar en estrategias para afrontarlo en el
terreno de la atencin y rehabilitacin de las vctimas y de
la promocin del buen trato, as como de la prevencin del
maltrato. Las dos ltimas estrategias se hacen en los sitios
en los que se lleva a cabo la relacin de los cuidadores
adultos con nios, nias y adolescentes, es decir, en la
familia, en la escuela y en la sociedad.
Ninguna forma de violencia contra los nios, nias y

adolescentes es justificable y toda la violencia es previsible.3
Por esta razn, y dados los efectos deletreos que ocurren en
las vctimas a corto y largo plazo, as como los exorbitantes costos de la atencin de la violencia intrafamiliar, este
artculo se refiere a un modo especfico de crianza como la
herramienta fundamental de prevencin primaria, esto es,
para que no aparezca el maltrato de nios, nias y adolescentes, en el marco de la cultura del buen trato.
Es necesario recalcar que toda prctica de crianza que
quiera ser efectiva para los fines loables de los cuidadores
adultos debe acompaarse de sus esfuerzos simultneos
para mejorar las condiciones de vida, pues en medio de
la extrema pobreza no hay prctica de crianza que sea til
para ningn fin.
CRIANZA
Puericultura es el arte de cuidar, de cultivar nios; es el arte

de la crianza, la cual es la accin y efecto de criar, que es
instruir, educar y orientar a nios, nias y adolescentes.
La crianza empieza por el establecimiento de vnculos
afectivos y es, todo el tiempo, establecimiento de vnculos, que propenden a la construccin y reconstruccin de
aprendizajes conscientes e inconscientes que resultan de
las interacciones a lo largo de la vida (socializacin) de los
sujetos de crianza, esto es, los nios, nias y adolescentes,
en una relacin de doble va, pues al mismo tiempo los
puericultores (los adultos acompaantes en la crianza)
estn modificando su propio desarrollo.
Como se ve por lo explicado, se est hablando de
educacin de nios, nias y adolescentes. Se aclara que
educacin quiere decir, segn UNESCO, aprender a ser,
a conocer, a hacer y a vivir juntos, tanto en el presente
como en el futuro.
Por lo tanto, crianza es igual a socializacin y a educacin. La crianza, educacin, socializacin primaria, ocurre
en el escenario por excelencia, la familia; la secundaria,
en el segundo escenario, la escuela. El tercer escenario de
crianza es la sociedad.
Cualquier discurso de crianza resulta del anlisis de
sus elementos constitutivos: conocimientos, actitudes
y prcticas. En este contexto, los conocimientos son lo
que es, las actitudes lo que debe ser y las prcticas lo que
se hace, mediante lo cual se transmiten valores, normas,
usos y costumbres.
295
Tambin se pueden entender los conocimientos como las

razones para actuar, las actitudes como las tendencias para
las acciones y las prcticas como las acciones mismas.
Es muy tentador suponer que de buenos conocimientos
surjan tendencias proactivas y por lo tanto prcticas adecuadas, pero en la cotidianidad esto no ocurre as, pues
de conocimientos suficientes pueden surgir tendencias
perversas y prcticas inadecuadas.
Un buen ejemplo de lo expuesto es que a pesar de que
muchos adultos tienen conocimientos suficientes sobre
los daos provocados por el maltrato y tendencia a no
maltratar, esta indeseable prctica es tan frecuente.
Las prcticas de crianza son determinadas por las caractersticas de la familia y los lazos interactivos que se
dan en ella, por lo cual es necesario desde la Puericultura
cientfica analizar no slo los conocimientos, actitudes y
prcticas, sino las caractersticas de las familias de finales
del siglo XX y principios del siglo XXI.
Los rasgos predominantes de las familias actuales son:
organizacin con base en ideales laicos; restriccin a tres
o cuatro integrantes; funcin activa de la mujer, cambio
radical de la funcin masculina, con resquebrajamiento de
sus funciones proveedoras y de autoridad y mayor injerencia de los hijos y la mujer en la dinmica familiar. Las tres
grandes dificultades de estas familias son: maltrato entre los
diferentes miembros; abandono fsico, social o psicolgico
y disolucin del vnculo de pareja.4
El maltrato en todas sus formas (fsico, psicolgico y
social) y en todas sus caractersticas (evidente o sutil) se
constituye en el entorpecedor fundamental de las relaciones de crianza, educacin, socializacin, para obtener los
resultados que se esperan de ellas.
CRIANZA HUMANIZADA
Como respuesta a estos anlisis, el Grupo de Puericultura

de la Universidad de Antioquia, de Medelln, Colombia,
ha construido un discurso de crianza durante los ltimos
aos, Crianza humanizada, que como todos, empieza
en la Puericultura emprica, se apoya en la Puericultura
cientfica y regresa a la emprica, y de sta, otra vez y
siempre, en un eterno ir y venir, a la cientfica.
Este discurso es el sostn de la Puericultura del siglo
XXI, que pretende mejorar las relaciones de los adultos
con los nios, nias y adolescentes en el contexto social
catico en que se vive actualmente.
296
Si se habla de crianza humanizada es porque hay la

sensacin generalizada de que hay un modo de crianza que
no lo es. Toda crianza es emprica, es decir, basada en la
experiencia; si la relacin se hace sin que los cuidadores
adultos tengan una orientacin clara sobre las prcticas de
crianza; la crianza emprica se puede convertir en deshumanizada, esto es, no dirigida a la mejor humanizacin.
Si, por el contrario, la relacin de crianza en nios,
nias y adolescentes se hace con base en prcticas que
incluyan los elementos clave de un discurso como crianza humanizada, hay una enorme posibilidad de que sta
tenga xito. Se har un paralelo entre estas dos posibilidades de crianza, alrededor de los constituyentes ms
importantes.
Gestin
En la crianza que no es humanizada la gestin es exclusivamente de los cuidadores adultos, encargados de moldear,
esto es, de convertir a nios, nias y adolescentes en algo
definido exclusivamente desde la perspectiva de ellos o
si acaso, teniendo en cuenta slo algunos elementos de
su crecimiento y desarrollo a la manera de alfareros que
moldean el barro para hacer una vasija.
Las prcticas de crianza de este tipo pretenden que
los nios, nias y adolescentes hagan, alcancen, esperen,
necesiten, sientan, les guste y sean lo que los cuidadores
adultos quieren.
La crianza humanizada, por el contrario, considera a
los nios, nias y adolescentes como gestores de su propio
desarrollo, con los cuidadores adultos como modelos, pues
como afirma el poltico francs Jean Jaurs, no se ensea
lo que se sabe, no se ensea lo que se quiere, se ensea
lo que se es.
En el caso de prcticas de crianza humanizada se pretende que los nios, nias y adolescentes hagan, alcancen,
esperen, necesiten, sientan, les guste y sean lo que ellos
pueden y deben ser.
Bidireccionalidad, reflexin y futurismo
Toda crianza es bidireccional, lo que quiere decir que mediante las prcticas de crianza tanto los cuidadores adultos
como los nios, nias y adolescentes se benefician o no
lo hacen en la relacin. En el caso de la crianza que no es
humanizada no suele haber reflexin sobre las prcticas
de crianza y stas se repiten automtica y acrticamente, sin modificarlas con base en conocimientos nuevos.
Adems, esta crianza es con tendencia slo al futuro, a lo

que los nios, nias y adolescentes sean cuando lleguen
a la adultez.
La crianza humanizada es bidireccional reflexiva,
basada en la bsqueda permanente de conocimientos que
modifiquen y consoliden las actitudes y por lo tanto las
prcticas. Adems, tiene en cuenta a los nios, nias y
adolescentes fundamentalmente para el presente, as como
para el futuro.
Ideologas y valores
La crianza que no es humanizada se basa en ideologas,

esto es, en construcciones mentales sustentadoras y justificadoras del poder de los cuidadores adultos; la humanizada,
en la construccin y reconstruccin de valores, que son
cualidades estructurales de los seres en virtud de las cuales
se satisfacen necesidades personales y sociales. Esta construccin y reconstruccin no es slo para los nios, nias y
adolescentes, sino tambin para los cuidadores adultos.
Transcendencia, intrascendencia, ser y tener
En la crianza que no es humanizada privan la intrascendencia y el tener; en la humanizada, la espiritualidad y el ser.

La trascendencia es ir ms all de lo necesario, dar sentido
a lo que se hace. La espiritualidad, que no es sinnimo de
religiosidad, es la pregunta permanente por el quin soy,
el de dnde vengo y el hacia dnde voy.
En la poca posmoderna, conocida como cultura light,
se da ms importancia al tener que al ser, lo cual absorbe
las prcticas de crianza de la forma que no es humanizada,
desembocando con facilidad en la sobreproteccin. En la
crianza humanizada se pretende que el ser est siempre
por encima de el tener, tomando en cuenta que es necesario tener para hacer lo necesario, con el fin de lograr la
plenitud del ser.
Perspectivas de la niez y la adolescencia
La crianza que no es humanizada se ocupa de la niez y la

adolescencia en la perspectiva de necesidades, problemas,
capacidades, potencialidades, carencias. En esta perspectiva, los nios, nias y adolescentes son considerados y
acompaados por los cuidadores como proyectos de personas adultas, como seres inferiores y dependientes, como
propiedad de los padres y como aprendices de adultos.
La crianza humanizada desarrolla sus prcticas no
slo alrededor de necesidades, problemas, capacidades,
potencialidades, carencias..., sino, y sobre todo, en la

perspectiva de los derechos de los nios, nias y adolescentes. En esta perspectiva los nios, nias y adolescentes
son considerados y acompaados por los cuidadores
como sujetos gestores de su desarrollo, como ciudadanos
en formacin, con derechos y responsabilidades y como
interlocutores vlidos.
Autoridad y autoritarismo
En la crianza que no es humanizada las prcticas de crianza

se basan en el autoritarismo, que es la praxis del poder en
su ejercicio, por lo cual no es una verdadera autoridad. Esta
forma de relacionarse con los nios, nias y adolescentes
es impositiva, vertical y maltratadora. Su nico mtodo de
relacin es dar rdenes e impartir castigos, generalmente
fsicos, para inducir la sumisin.
En la crianza humanizada las prcticas de crianza se
basan en la autoridad, la cual es segn Manfred Max Neef
la capacidad de influir ejercida por la persona o grupo a
quien se le otorga legitimidad en reconocimiento a sus capacidades y cualidades, lo que significa que es necesario para
su ejercicio que los nios, nias y adolescentes reconozcan
como legtimos, como buenos modelos a sus cuidadores.
Esta forma de relacionarse con los nios, nias y
adolescentes es persuasiva, horizontal y bientratadora.
Sus mtodos de relacin son el ejemplo y el dilogo, para
inducir autocontrol y responsabilidad.
Es necesario aclarar que el ejercicio de la autoridad
dirigido a la construccin de la disciplina y la responsabilidad implica la renuncia al paradigma convencional de
disciplinar llamado control coercitivo, para que el acompaamiento a nios, nias y adolescentes sea realmente
induccin al autocontrol.
Control coercitivo
El control coercitivo implica autoritarismo y pretende

cambiar comportamientos indeseables, es decir, se ejerce
cuando ocurre un comportamiento de stos, por lo cual no
tiene carcter preventivo.
Este mtodo logra un control precario que depende
fundamentalmente de situaciones externas: no hago tal
cosa porque mi pap me dara una pela si lo hago, lo
que en la edad adulta es: no me paso el semforo en rojo
porque a la vuelta hay un polica y me multa.
Es la forma ms comn de relacin de los cuidadores
adultos con los nios, nias y adolescentes, forma nacida
297
de la tradicin de crianza que da resultados de control

de comportamientos indeseables en el corto plazo, pero
que no son duraderos ni estables y que, adems, produce
grandes dificultades en las relaciones de crianza.
Induccin al autocontrol
Es una forma de crianza en la que los cuidadores adultos

ponen los lmites con autoridad, estableciendo una forma de relacin acompaadora, entendida no slo desde
la perspectiva de los adultos, sino fundamentalmente,
desde la perspectiva infantil y adolescente, que implica
permanente buentrato.
La induccin al autocontrol implica ejercicio de la
autoridad y pretende prevenir la aparicin de comportamientos indeseables, es decir, es ejercida no slo cuando
ocurre un comportamiento de stos, por lo cual tiene carcter eminentemente preventivo, y sobre todo, formativo
del autocontrol. En resumen, es criar hacia la madurez.
Este mtodo logra un control preciso que depende
fundamentalmente de situaciones internas: no hago tal
cosa porque mi mam, a quien quiero tanto porque me
respeta, me ha enseado que no se debe hacer, lo que en
la edad adulta es: no me paso el semforo en rojo porque
violo una norma esencial de convivencia.
Para lograr que las prcticas de crianza lleven a que
nios, nias y adolescentes sean disciplinados, es decir,
tengan autocontrol, es necesario establecer normas, que
ponen lmites y que son para ser obedecidas. Los lmites
demarcan y establecen las normas y reglas de cada familia; son necesarios para que nios, nias y adolescentes
distingan lo correcto de lo incorrecto y para que se sientan
seguros y amados. Adems, comunican lo que los cuidadores esperan de ellos y los valores que estos adultos
practican.
La norma es la regla que se debe seguir o aquello a
lo que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades,
etctera. La norma debe ser entendida como algo para el
bien de nios, nias y adolescentes: siempre debe haber
un referente normativo como elemento imprescindible
para la construccin y reconstruccin de la autoestima, la
autonoma, la autocrtica y el autocuidado.
La finalidad de la norma es que se incorpore en el modo
de ser de cada nio, nia y adolescente. Este proceso de
incorporacin de las reglas para la vida tiene varias etapas:
en el nio y nia menor de dos aos la postura de lmites
se hace mediante la repeticin de las rutinas hogareas para
298
la formacin de hbitos (rutinas de sueo, de alimentacin,

de aseo, de afecto).
De dos a cinco aos el nio y la nia son egocntricos,
centrados en s mismos; por esto, pretenden hacer lo que
quieren. En esta etapa el comportamiento es regido por
normas impuestas procedentes de los cuidadores adultos,
determinadas por la historia familiar y cultural.
La incorporacin de las normas en esta etapa apenas
significa comienzo de cooperacin y la obediencia es
situacional, esto es, se obedece para evitar el castigo (por
miedo), para obtener recompensas o por amor a los adultos
que ejercen la autoridad sanamente.
En esta edad se cumple la norma porque hay alguien
vigilando su cumplimiento: no se sacan las galletas sin
permiso cuando la mam est en casa pendiente. El mejor
mtodo para facilitar esta incorporacin, como todo el
desarrollo del nio, es el juego.
En el nio y nia de seis a doce aos las normas,
ahora ms acordadas que impuestas, se incorporan con
cooperacin y la obediencia es comprometida, esto es,
con disposicin del nio y la nia para obedecer conscientemente.
En esta edad se cumple la norma por conviccin
independientemente de que haya alguien vigilando: no
se prende el televisor en horas no acordadas a pesar de
que los padres no estn en la casa. El mejor mtodo para
facilitar esta incorporacin, como todo el desarrollo del
nio, es el juego.
En la adolescencia las normas deben ser siempre
en consenso con los adolescentes, tanto hombres como
mujeres y entre los cuidadores adultos entre s. Ya se
incorporan slo por cooperacin y la obediencia llega al
punto mximo del compromiso, lo que es la base para que
la regla sea un estilo de vida.
Maltrato y buentrato
En la crianza que no es humanizada es muy comn el

maltrato y se puede afirmar que en alguna de sus formas
es su caracterstica ms sobresaliente. El maltrato, segn
el Consejo Europeo, consiste en actos y carencias que
afectan gravemente el desarrollo fsico, psicolgico, afectivo y moral de nios y nias, ejecutados por los padres
o cuidadores, o por otras personas adultas alrededor
de ellos, basado en lo cual es fcil entender que en las
prcticas maltratadoras se produce gran perturbacin de
la relacin.
La crianza humanizada, por el contrario, se basa en

relaciones de buentrato, mediante un acompaamiento
afectuoso y respetuoso de los derechos de la niez y la
adolescencia, que es el proceso social capaz de asegurar el
bienestar de nios, nias y adolescentes, con lo que se pretende una completa armona de las relaciones de crianza.
Desamor y ternura
En la crianza que no es humanizada con frecuencia se

suprime o se amenaza con retirar el amor a nios, nias
y adolescentes en esa incesante carrera por obtener la
obediencia ciega, la sumisin, que hace sentir tan bien a
los cuidadores adultos autoritarios.
En la crianza humanizada se pretende que la relacin
con los nios, nias y adolescentes se haga con base en la
ternura, que segn el psiquiatra colombiano.
Luis Carlos Restrepo es la promocin del encuentro
interpersonal que reconoce la dependencia y la necesidad
de contacto, cuidado y reconocimiento de s mismo y del
otro, definicin que explica por s sola la bondad de unas
prcticas basadas en la ternura.
Sobreproteccin y proteccin
En la crianza que no es humanizada es muy comn que

haya sobreproteccin, sobre todo cuando hay recursos
econmicos familiares, con el fin considerado legtimo
por los cuidadores adultos de que los nios, nias y adolescentes no carezcan de lo que ellos carecieron antes, ni
sufran lo que ellos sufrieron. Mediante esta prctica se
retarda la construccin y reconstruccin de la autonoma
y de la responsabilidad.
En la crianza humanizada es fundamental la proteccin,
es decir, amparar, favorecer y defender a nios, nias y
adolescentes, as como resguardarlos de perjuicios o peligros. A la luz de la Convencin sobre los derechos del
nio se define como una proteccin integral, que segn
el Cdigo de la Infancia y la Adolescencia colombiano
se entiende como el reconocimiento como sujetos de
derechos, la garanta y cumplimiento de los mismos, la
prevencin de su amenaza o vulneracin y la seguridad de
su restablecimiento inmediato en desarrollo del principio
del inters superior.
Sobreexigencia y exigencia
En la crianza que no es humanizada es muy comn la

sobreexigencia, que se traduce en los estratos econmicos
bajos en la exigencia a los nios, nias y adolescentes a

que trabajen, mendiguen o se encarguen de los quehaceres
hogareos en desmedro de sus derechos y en los estratos
altos en la exigencia de participacin en eventos fuera de
la casa, como clases de artes, deportes, etctera.
En la crianza humanizada es necesaria la exigencia
que se manifiesta como prcticas de crianza con lmites
y normas razonables segn la edad de los nios, nias y
adolescentes. Esta exigencia, se dirige a la construccin
de la disciplina y la responsabilidad.
Irrespeto y respeto
La crianza que no es humanizada suele basarse en el irrespeto, generalmente por desconocimiento de los hitos de
crecimiento y desarrollo de los nios, nias y adolescentes.
Ejemplo de ello es la pretensin de control temprano de
esfnteres, la pretensin de que los nios y nias coman
en la cantidad y en la forma que los cuidadores adultos
quieren y la pretensin de que los adolescentes no utilicen
su acelerada autonoma.
La crianza humanizada se basa en el respeto, es decir
en el reconocimiento de que los nios, nias y adolescentes son interlocutores vlidos, de quienes se conocen
suficientemente sus hitos de crecimiento y desarrollo, as
como los momentos de construccin y reconstruccin de
sus metas de desarrollo humano integral y diverso y su
tejido de resiliencia.
En resumen, la crianza humanizada se diferencia de la
que no lo es, en que sta se ocupa slo de cul es el mejor
modo de proceder con los nios, nias y adolescentes,
mientras que aqulla, adems, se ocupa primordialmente,
de cmo relacionarse con los nios, nias y adolescentes.
Metas de desarrollo humano integral y diverso y
tejido de resiliencia
El pilar fundamental de la crianza humanizada, que lo

diferencia de los dems discursos de crianza, es el planteamiento de que en la relacin de crianza los nios, nias
y adolescentes y tambin los cuidadores adultos, deben
construir y reconstruir permanentemente como gestores
de su propio desarrollo, seis metas de desarrollo humano
integral y diverso: autoestima, autonoma, creatividad,
felicidad, solidaridad y salud.
Se debe aclarar qu meta es el fin al que se dirigen
las acciones o deseos de los seres humanos y que en esta
construccin y reconstruccin no se trata de construir y
299
reconstruir para llegar, sino para vivir construyendo y

reconstruyendo.
Adems que, como en todos los actos de crianza, los
puericultores deben ser capaces, seguros y firmes, por
medio de una accin fundamental, la de servir de modelos
permanentes y eficientes, recordando que modelo significa
arquetipo o punto de referencia para imitarlo o reproducirlo y modelar, ajustarse a un modelo.
En la crianza humanizada el eje es la construccin y
reconstruccin de la autoestima, como base de la construccin y reconstruccin de todas las dems metas de
desarrollo humano.
Por lo anterior, el sentido de la crianza humanizada es
el de vivir todos y cada uno de los momentos de la relacin
de crianza en funcin de la construccin y reconstruccin
bidireccional de la autoestima y de las dems metas de
desarrollo humano integral y diverso, todo al servicio del
fomento del tejido de la resiliencia, que es la capacidad
humana para triunfar de cara a la adversidad.
Por lo tanto, la crianza humanizada es el acompaamiento inteligente y afectuoso a los nios y adolescentes
en la aventura de la vida, de tal modo que puedan construir y reconstruir armnica y eficazmente sus metas de
desarrollo humano integral y diverso, en aras de tejer una
alta resiliencia.
Se describirn brevemente las metas de desarrollo
humano integral y diverso y la resiliencia con nfasis
en su articulacin dinmica al servicio de la relacin de
crianza.5,6
Autoestima
Se define como lo que cada persona siente por s misma,

su juicio general acerca de s. Expresa una actitud de
aprobacin o desaprobacin (alta o baja autoestima) e
indica en qu medida el individuo se siente capaz, digno
y exitoso. N. Branden afirma que la autoestima acta
como el sistema inmunolgico de la conciencia, dndole
resistencia, fortaleza y capacidad de regeneracin. Cuando
baja la autoestima, disminuye nuestra resistencia frente a
las adversidades de la vida.7
La autoestima positiva es algo muy diferente al engreimiento y la arrogancia, que indican, en la mayora
de los casos, un gran nivel de inseguridad que acompaa
usualmente a la autoestima baja.
La inclusin de la autoestima como una de las
metas del desarrollo humano integral y diverso se fun-
300
damenta en el convencimiento de que el amor propio

desempea una funcin primordial en el desarrollo de
los seres humanos. La motivacin, el rendimiento escolar y deportivo, la calidad de las relaciones con los
compaeros, la tolerancia a la frustracin y el abuso de
drogas y alcohol estn necesariamente influidos por la
manera como piensan los nios, nias y adolescentes
sobre s mismos.
Autonoma
La autonoma es gobernarse a s mismo; es llegar a pensar

por s mismo con sentido crtico; es ser capaz de elegir;
es la realizacin y vivencia de la mismidad (ser s
mismo).
La autonoma y la autoestima son la base para la construccin y reconstruccin de las dems metas del desarrollo
humano integral y diverso, pero la autonoma, igual que
las dems, se construye y reconstruye progresivamente
en el ejercicio vital humano. Los padres, dan los primeros acompaamientos; posteriormente, otros miembros
familiares, la escuela y en general la sociedad estimularn
y darn las oportunidades para el paso progresivo de la
heteronoma (ser gobernado por los dems) a la autonoma
(ser gobernado por s mismo).
La construccin y reconstruccin de la autonoma se
prolongan durante toda la vida. Al nacer se es totalmente
heternomo, pero lenta y progresivamente, con el apoyo
y estimulacin en el ambiente hogareo, escolar y social,
se va progresando hacia la autonoma.
El juego es la metodologa natural para el desarrollo
integral del nio y muy especialmente de su autonoma;
jugando se toma inters por las personas y las cosas;
jugando se adquieren destrezas y habilidades motrices;
jugando se sale del egocentrismo y se ingresa a la socializacin; jugando se interacta con los otros; jugando
se incorporan las normas y reglas sociales; jugando se
forman los hbitos; jugando se es regulado y se termina
autorregulndose.
Creatividad
Es la capacidad de crear en lo personal, lo familiar, lo artstico, lo cientfico y lo social. En sentido humano, crear
es organizar un conjunto de elementos en forma tal que se
produzca un nivel de bienestar superior a aquel que estos
elementos podran producir por s mismos separados, antes
de ser organizados. Tal bienestar se refiere a tres maneras
de satisfaccin: el disfrute de lo creado, el inters (atencin) por lo creado y la conveniencia de lo creado.

La creatividad es una capacidad construida en la especie
y en cada individuo y habilita para dominar las cosas y los
procesos, para afrontar la vida. Es importante anotar que
los animales irracionales no son creativos, pues responden
instintivamente a cualquier desafo. El nico que inventa,
que elige entre alternativas, que improvisa, es el hombre.
En esto tiene mucho que ver la voluntad.
La creatividad, entendida como una actitud y no como
una aptitud, como las dems metas del desarrollo humano
integral y diverso, no es un destello, sino que se construye
y reconstruye paso a paso con base en la repeticin de
experiencias a lo largo de la vida, para lo cual es necesaria
la accin estimulante y abierta de personas e instituciones
como los padres, la familia extendida, la escuela y los
medios masivos de comunicacin social.
Para desplegar el proceso creativo es preciso contar con
un buen nivel de autoestima y autonoma como elementos
indispensables, a fin de asumir el riesgo que conlleva el
acto creativo.
Entre la familia, la escuela y la sociedad es necesario
mantener un horizonte facilitador de la creatividad para
que nios, nias y adolescentes construyan el poder de
crear, producir y cambiar. La creatividad se considera
como un insumo indispensable para la solucin de problemas y para la adaptacin del hombre a su entorno y
en tal sentido se considera como un motor del cambio
social, tan necesario en nuestro medio en los tiempos
que corren.
potencial humano, la realizacin personal, cualquiera

que sea el oficio que se desempee. De esta realizacin
se deriva la armona consigo mismo y con los dems y el
gozo con las realizaciones propias o ajenas.
Ms que una meta a la cual hay que llegar, ha dicho el
poeta, la felicidad es una manera de viajar. No tiene lugar
ni trmino de tiempo. Como lo anota V. Zapata la felicidad
no se aprende intempestivamente, no aparece de s y de
suyo, por generacin espontnea. Como las dems metas
del desarrollo humano integral y diverso, se desarrolla
paso a paso, se construye.8
La felicidad supone esfuerzo constructivo o educativo
en varios niveles, el familiar, el social y el educativo. En el
familiar se incluye el cubrimiento pleno de las necesidades
afectivas, nutricionales, ldicas y de seguridad.
En el nivel social, para la construccin y reconstruccin
de la felicidad son necesarias la solidaridad y la legalidad en las relaciones interhumanas, lo que llevar a la
construccin de un tejido cultural compacto que brindar
certidumbre y paz.
En lo referente al nivel educativo, como en las dems
instancias de socializacin, se deben disear dispositivos
formativos que impliquen el ver, el sentir, el pensar y el
actuar armoniosamente.
La felicidad no se consigue por decreto. Es una consecuencia de la persuasin entre seres humanos entendidos
entre s como interlocutores vlidos. Citando la magistral
definicin aristotlica, la felicidad es la conformidad
gozosa con lo que se es y no slo con lo que se tiene.
Solidaridad
Felicidad
La felicidad es un estado del ser humano de notable

demanda. Su definicin es compleja y suscita, suscit y
suscitar debates enconados. Una de las aproximaciones
ms convincentes es la del filsofo Fernando Savater,
quien afirma que la felicidad es lo que queremos; que al
decir quiero ser feliz, realmente se dice quiero ser.
Y de lo que el hombre quiere, trata la tica, que es el
arte de vivir. Se puede pues, decir con Savater que la
felicidad es un estado de afirmacin vital, mientras que
la alegra es el sentimiento y el placer la sensacin de
esa afirmacin vital.
Lo anterior se puede expresar tambin como que la
felicidad, entendida como un sentimiento eminentemente
personal, se puede definir como el desarrollo pleno del
Entendida como el sentimiento que impulsa a las personas

a prestarse ayuda mutua, como la promocin de lo colectivo antes de cualquier otra consideracin, que se traduce en
la primaca del nosotros sobre el yo. La solidaridad podra
ser considerada como sinnimo de fraternidad, adhesin,
ayuda, apoyo, concordia y devocin. Es decir, lo mejor del
sentimiento humano al servicio de los dems.
Los nios, nias y adolescentes son los gestores de
su propio desarrollo; hacia ellos deben estar dirigidas
las acciones para la construccin y reconstruccin de la
solidaridad, lo cual sera de mxima utilidad en el convulsionado mundo actual, pues la inversin que da mayor
rentabilidad social es la que se hace con y por los nios,
nias y adolescentes, ya que se encuentran en el proceso
de construccin de su personalidad y poseen una altsima
301
capacidad de captacin de los mensajes educativos y por

lo tanto, un gran potencial en su formacin ciudadana.
La solidaridad se construye y reconstruye da a da, momento a momento y tiene como base el vnculo afectivo y los
modelos adultos, lo que dar a nios, nias y adolescentes
seguridad y confianza en s mismos y en los dems.
La solidaridad se construye y reconstruye con tiempo
y voluntad, con base en modelos dignos de imitar y con la
orientacin educativa hacia la socializacin, con el empleo
de la metodologa indispensable del juego infantil.
El respeto, apoyo, estmulo y orientacin al juego
de los nios, nias y adolescentes, con una solidaridad
sugerida y estimulada en las actividades ldicas, se va
incorporando progresivamente en la cotidianidad infantil
para construir la fraternidad ldica inicialmente y luego
la fraternidad social.
Salud
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la

salud es el completo bienestar fsico, mental y social, y no
solamente la ausencia de enfermedad. Otros han planteado
la salud simplemente como una sensacin subjetiva de
bienestar; otros, como un equilibrio fsico, psicolgico y
social; otros, como la capacidad de funcionalidad social.
Otros ms, como la armona del ser humano consigo
mismo, con los dems y con su entorno, como resultado
combinado de varios factores que interactan entre s y
se pueden agrupar en herencia biolgica, ambiente, comportamiento y servicios de salud.
La Asociacin Latinoamericana de Pediatra (ALaPe)
propuso en comunicacin enviada al director de la OMS una
definicin de salud que insiste especialmente en el impulso
al respeto por los derechos humanos, la justicia social y la
armona con el ambiente como elementos fundamentales
para poder gozar del bienestar biopsicosocial, la salud.
Lo anterior es lo que en el verdadero sentido de la palabra podra llamarse salud, entendida como sinnimo de
bienestar, armona, equilibrio y funcionalidad social, es
decir, el pleno ejercicio del proceso vital humano.
Este concepto de salud implica tambin la salud sexual
y procreativa, considerada no nicamente como la ausencia
de enfermedades, sino como el pleno disfrute de la condicin de seres sexuados, que encuentran en su condicin una
fuente de placer, un medio de comunicacin y de unin,
junto con la oportunidad de engendrar seres humanos de
una forma libre y responsable.
302
En la salud sexual y procreativa se parte de la base de

considerar la sexualidad no como una dotacin innata, ya
acabada e inmodificable, sino como un proceso humano
que a partir de una realidad biolgica encuentra su orientacin y hace opciones de vida, teniendo en cuenta siempre
la perspectiva de derechos y la perspectiva de gnero.
La salud siempre est en relacin estrecha y dinmica
con la enfermedad durante todo el proceso vital humano.
Ambas, salud y enfermedad tienen una compleja estructura causal que dar como efecto ese estado de bienestar
o malestar en el individuo o en las comunidades.
La salud es un derecho de los nios, nias y adolescentes. Es un derecho natural, social y legal claramente
expresado en la Convencin de las Naciones Unidas sobre
los Derechos del Nio (1989).
La salud es fuente de riqueza de la vida misma; durante
la niez y la adolescencia, la Puericultura es la prctica
social que la mantiene y mejora, como una ms de las
metas de proceso planteadas para el desarrollo humano
integral y diverso, meta que incluye las dems: autoestima,
autonoma, creatividad, solidaridad y felicidad para el bien
vivir durante la niez y tambin durante las dems etapas
del proceso vital humano.
Resiliencia
El vocablo resiliencia se origina en el latn del trmino

resilire que significa volver atrs, volver de un salto. Se
registra en los diccionarios en ingls en el campo de la fsica como resilence/resiliency, definido como la capacidad
de un material para recuperarse, retroceder o reasumir
su tamao y su forma original luego de ser comprimido,
doblado o estirado, es decir, es una cualidad de los materiales consistente en la capacidad para responder a los
choques. En espaol an no es recogido por el Diccionario
de la Real Academia Espaola, pero se entiende como el
ndice de resistencia al choque de un material.
A pesar de que esta capacidad debe ser tan antigua como
la misma humanidad, en el terreno de las ciencias sociales
se introdujo desde el decenio de 1980 en los estudios de
campo para explicar la extraa paradoja de la capacidad
de recuperacin y desarrollo adecuado de hasta un tercio
de afectados luego de que colectivos o individuos son sometidos a situaciones de estrs, siempre con la implicacin
de recuperacin de algo que sucedi.
La resiliencia sirve, pues, para caracterizar a las
personas que a pesar de nacer y vivir en situaciones de
alto estrs como las violencias en todas sus formas o las

calamidades naturales, se desarrollan psicolgicamente
sanas y exitosas.
Ms recientemente, el trmino ha sido adoptado y
adaptado por la Puericultura, en especial por discursos
de crianza como Crianza humanizada del Grupo de Puericultura de la Universidad de Antioquia, aplicando el
fomento del tejido de la resiliencia en la cotidianidad del
crecimiento y el desarrollo, independientemente de que los
nios, nias y adolescentes estn sometidos a situaciones
adversas extremas.
La resiliencia tiene dos componentes: capacidad de
resistencia a la destruccin en situaciones adversas y capacidad de construccin de un desarrollo humano sano,
por lo que la definicin que se utilizar es la de Grotberg:
capacidad humana universal para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlas o incluso ser transformado
positivamente por ellas, es decir, la capacidad de tener
xito en la aventura de la crianza con adversidades o sin
ellas, en los escenarios en que se desenvuelven los nios,
nias y adolescentes: la familia, la escuela y la sociedad.
Los estudios sobre resiliencia indican claramente que
este concepto, que a la vez es una herramienta para la
accin, es una capacidad universal que puede ser tejida,
fomentada y vigorizada en la relacin de crianza en los
distintos escenarios en los que tiene lugar: la familia, que
es el principal, la escuela y la sociedad.
Si se tiene muy presente que es un proceso dinmico,
es necesario entender que la resiliencia no es una capacidad absoluta ni estable, sino que evoluciona a lo largo
del tiempo, segn las interacciones de los diversos factores promotores en las distintas fases del proceso vital
humano.
En la crianza humanizada, bien sea en medio de las
violencias o sin ellas, el trmino resiliencia se entiende en
el terreno de la promocin y la prevencin como instrumento de accin, tendiente en el campo de la promocin al
desarrollo de las potencialidades individuales, colectivas y
del entorno dirigido a la consecucin de una mejor calidad
de vida; y en el de la prevencin, a las acciones para evitar
que aparezcan consecuencias indeseables.
Se trata, pues, de introducir la resiliencia como instrumento potenciador activo desarrollado y fortalecido
intencionalmente en la relacin de crianza, la cual en este
contexto se debe entender como dirigida a la socializacin
resiliente de nios, nias y adolescentes.
En resumen, en el trabajo con nios, nias y adolescentes que estn o estuvieron sometidos a violencias o a
calamidades o que no lo han estado, si se tiene en cuenta
que el acompaamiento afectuoso no es un acto de caridad, y tampoco es su desarrollo una cuestin meramente
tcnica, la resiliencia abre un abanico de posibilidades, al
hacer nfasis en las fortalezas y aspectos positivos de los
seres humanos y ms que centrarse en los problemas que
mantienen las condiciones de alto riesgo para el desarrollo, se preocupa por observar aquellas condiciones que
posibilitan un desarrollo ms sano y positivo.
Tambin es claro que la crianza humanizada es una
crianza resiliente, con la cual, si se inicia con ella desde el
comienzo de la relacin de crianza, es muy probable que
los nios, nias y adolescentes estn dotados de habilidades para la vida que les permitan ser ciudadanos integrales
y sujetos sociales activos, que no son sujetos fciles de
maltratar. Asimismo, cuando adultos ser prcticamente
imposible que sean maltratadores.
Pautas de crianza resiliente
Se anotan algunas pautas (prcticas) de crianza resiliente:

Que los cuidadores adultos sean modelos dignos de
imitar (cuidadores adultos significativos) por nios,
nias y adolescentes
Que los cuidadores adultos reconozcan que los
nios, nias y adolescentes son los sujetos gestores
de su propio desarrollo
Que los cuidadores adultos sean seguros, firmes y
claros en el acompaamiento
Que el acompaamiento sea basado en la ternura
Que los cuidadores adultos se centren en lo firme
de los nios, nias y adolescentes, con nfasis en
el acompaamiento en lo vocacional
Que los cuidadores adultos ejerzan la autoridad y
no el autoritarismo
Que los cuidadores adultos sean conscientes de su
obligacin de acompaar a nios, nias y adolescentes fijando lmites que favorezcan el autocontrol
Que los cuidadores adultos protejan y no sobreprotejan
Que los cuidadores adultos exijan y no sobreexijan
Que los cuidadores adultos escuchen genuinamente
Que los cuidadores adultos pidan y den respeto
Que los cuidadores adultos ejerzan reflexivamente
los valores
303
Que los cuidadores adultos presten atencin a cualquier signo de anormalidad

Que los cuidadores adultos sealen como negativas,
cuando sea necesario, las acciones y no los actores
(nios, nias y adolescentes)
Que los cuidadores adultos estimulen las acciones
positivas de los nios, nias y adolescentes y no simplemente elogien a los actores de esas acciones.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Referencias
8.
1.
304
Badury J. El dolor invisible de la infancia. Buenos Aires, Paids

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Pinheiro PS. Las voces de nias, nios y adolescentes sobre

la violencia. ONU 2006.
Pinheiro PS. Acabar con la violencia contra nios, nias y
adolescentes. ONU 2006.
Aguirre E, Durn E. Socializacin: prcticas de crianza y
cuidado de la salud. Lito Camargo, Colombia 2000.
Posada , Gmez JF, Ramrez H (coordinadores). El nio
sano. 3 ed. Editorial Mdica Panamericana, Bogot 2005.
Ramrez JF, Posada , Ramrez H. Puericultura: el arte de
la crianza (coordinadores). Editorial Mdica Panamericana,
Bogot 2000.
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1993;p36.
Zapata V. Felicidad. En: Posada , Gmez JF, Ramrez H.
El nio sano. 3 ed. Editorial Mdica Panamericana, Bogot
2005;p71.
Nuevo libro
Patologas de las Cardiopatas Congnitas
esde que se public la obra clsica con el anlisis de mil piezas anatmicas que realiz la
Dra. Maude E. Abbott, el Atlas of Congenital
Cardiac Disease en 1936, no parece que se
haya abordado el tema de las cardiopatas congnitas en
forma tan completa y profunda como la que presentan los
Drs. Guillermo Anselmi, Ivn Machado y sus colaboradores. Han hecho el estudio de mil doscientos corazones
malformados a lo largo de muchos aos de trabajo paciente, continuo, sistemtico y minucioso.
Han analizado desde luego el aspecto central, la
anatoma de las piezas de necropsia, en algunos casos
las cardiopatas simples, como el conducto arterial, la
coartacin artica, las comunicaciones interauricular,
interventricular y otras; en muchsimos otros casos, las
malformaciones ms complejas y las verdaderamente
excepcionales. En todas ellas los autores describen con
precisin todas sus caractersticas y sus variantes y dan
la pauta para diagnosticarlas y ubicarlas en el universo
de las mltiples cardiopatas, indicando cmo, con la
sola inspeccin de la anatoma y con reglas virtualmente
infalibles se tiene una clara idea de lo que pareca confuso
e indescifrable.
Adems, esta obra tiene mayores alcances, pues hace
una magnfica correlacin con la repercusin clnica,
radiolgica, angiocardiogrfica, hemodinmica, electro-
cardiogrfica, ecocardiogrfica; incluso con los aspectos

quirrgicos a los que se someten los pacientes.
El beneficio que deriva de los conocimientos obtenidos
con la lectura de este extenso y bien documentado trabajo
se refleja en la comprensin por mdicos y cirujanos de
las indicaciones y la realizacin de tratamientos idneos
correctamente razonados para la inmensa mayora de las
cardiopatas viables.
Dos aspectos hay que destacar en esta obra. El primero
es el anlisis embriolgico para explicar la gnesis de cada
malformacin, de modo que resulta claro el mecanismo
que le dio origen. El segundo aspecto es el de la produccin experimental que los autores han hecho de diversas
cardiopatas, iguales a las del humano, en un intento de
conocer cmo y por qu se generan estos defectos. Sobre
todas estas bases, las investigaciones futuras habrn de
resolver cabalmente el problema clave, la prevencin de
las cardiopatas congnitas.
Se trata de una gran contribucin a la literatura de esta
rama tan vasta, la cardiologa peditrica. Es un valioso
aporte orgullosamente latinoamericano a la ciencia universal.
Editor en Jefe

305
GRUPO FUNDADOR
Generacin 2003

Dr. Jorge Trejo Hernndez
C. Claudia Estrada Jimnez
Dra. Virginia Bustos Valenzuela
Dra. Adriana Monroy Villafuerte
Psic. Aide Snchez Velsquez
T.M.S. Ma. Eugenia Bobadilla Mompala
Generacin 2004
Dra. Sara Corchado Chvez

Dra. Alicia Quintero Sotelo
Dr. Carlos Zuiga Serratos

Generacin 2005
Dra. Gloria Lpez Navarrete

Dra. Nancy Jordn Gonzlez
Dr. Armando Muoz Garca
GRUPO ACTUAL

Dr. Jorge Trejo Hernndez
LN. Vernica Martn Martn
Psic. Martha Gmez Jimnez
T.M.S. Arminda Casimiro Victoria
Lic. Jos Manuel De Pando Cerda
Lic. Pedro Corts Gabriel
Dra. Gloria Lpez Navarrete
Dra. Corina Garca Pia
Psic. Isabel Alcantar Escalera
Enf. Isabel Melquiades Parra
Claudia Estrada Jimnez
Generacin 2006
Dra. Araceli Len Lpez

Generacin 2007
Dra. Lizbeth Flores Prez

Dra. Lidia Gmez Puente
Dr. Gabriel Prez Rendn
Generacin 2008
GRUPO DE EGRESADOS DEL CURSO

DE POSGRADO
ATENCIN INTEGRAL AL NIO MALTRATADO
Generacin 2000
Dra. Violeta Bez Medina

Dr. Arturo Perea Martnez
Dra. Elizabeth Calva Rodrguez

Dra. Guadalupe Palomares Torres
Dra. Rosario Prez Rodrguez
Maestra en Psicologa
Generacin 2003
Neuro Psic. Vernica Cerezo Cant

Generacin 2007
Generacin 2001
Psic. Tania Real Quintanar
Dra. Martha Vera Bustos

Generacin 2008
Generacin 2002
Dra. Erika Galvn Rojas

Dra. Corina Garca Pia
Dra. Evangelina Guicho Alba
306
Psic. Italivy Beltrn Aguayo

Psic. Roco E. Daz Santana
Grupo CAINM
Psic. Isabel Alcntar E.
Dra. Violeta Bez M.
Psic. Italivy Beltrn A.
Dra. Elizabeth Calva R.
NPsic. Vernica Cerezo C.
Psic. Roco Daz S.
Claudia Estrada J.
Dra. Lizbeth Flores P.
Dra. Corina Garca P.
307
Grupo CAINM
308
Psic. Martha Gmez J.
Dra. Lidia Gmez P.
Dra. Nancy Jordn G.
Dra. Araceli Len L.
Dra. Gloria Lpez N.
Dr. Arturo Loredo A.
LN Vernica Martn M.
Dra. Adriana Monroy V.
Dr. Armando Muoz G.
Grupo CAINM
Dra. Guadalupe Palomares T.
Enf. Isabel Parra M.
Dr. Arturo Perea M.
Dr. Gabriel Prez R.
Psic. Tania Real Q.
Psic. Aide Snchez V.
Dr. Jorge Trejo H.
Dra. Martha Vera B.
Grupo CAINM
Acta
Acta Peditrica
2008
de Mxico Volumen 29, Nm. 5, septiembre-octubre, 309
2008
309 Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 5, septiembre-octubre,

Noviembre
VII Curso-Taller Fuentes de Informacin Cientfica
& Bases de Datos en Biomedicina: TerminologaAcceso-Uso
Coordina: M. en C. Isabel G. San Esteban
Fecha: 3, 10 y 23
Sede: CID
Curso de oftalmologa para el pediatra
Coordina: Dr. Juan C. Ordaz Favila
Fecha: 5, 6 y 7
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
XXI Congreso Nacional de Enfermera Peditrica
Coordina: Lic. Enf. Silvia Balbuena Romn
Fecha: 12, 13 y 14
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
V Reunin de Neurociruga Peditrica

Coordina: Dr. Alfonso Marhx Bracho
Fecha: 19, 20 y 21
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Congreso de Estomatologa para el Adolescente
Coordina: Dr. Eduardo de la Teja ngeles
Fecha: 26, 27 y 28
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Reunin Internacional de Trasplante de Clulas
Progenitoras Hematopoyticas: en conmemoracin
del X aniversario de la Unidad de Trasplante de
Mdula sea del INP
Coordina: Dr. Alberto Olaya Vargas
Fecha: 26, 27 y 28
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
Diciembre
Curso: Accesos vasculares en pediatra
Fecha: 5
Sede: Auditorio
Duracin: 6 horas
Acta
Acta Peditrica
2008
310 Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 5, septiembre-octubre,
Normas para autores

Word 6.0).


para ello.

de revista:

Mex 1992;57:226-9.

forma:


Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 5, septiembre-octubre,

Acta Peditrica
2008
311
Volumen 29 Nmero 6
Noviembre-diciembre, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29 Nmero 6
noviembre-diciembre, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
IMSS

Hospital ABC


UNAM
Ignacio Chvez



EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
Caracas, Venezuela
Dr. Mariano Defill

CO EDITORA

Camagey, Cuba
EDITORES ASOCIADOS
Dr. Ral Calzada Len
Dr. Alberto Pea

Long Island, EUA

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
Dr. Jos Asz Sigall


Acta Peditrica
de Mxico
Volumen 29, nmero 6, noviembre-diciembre, 2008
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
311

311

El qu, con quin, el cundo, el dnde y el cmo

Con quin.Endocrinlogo Pediatra
Dr. Carlos Robles-Valds, Dra. Nelly AltamiranoBustamante
Why, with whom, when, where and how

With whom: Pediatric Endocrinologist
Dr. Carlos Robles-Valds, Dra. Nelly AltamiranoBustamante
ARTCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
315
315

319

324

329

336

Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal

durante un evento anestsico. Informe de un
caso anatomopatolgico
Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera, Dra. Beatriz de
Len-Bojorge
Atresia de coanas. Experiencia en el Instituto
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco, Dr. Rmulo
Galo Rionda-Morales, Dra. Mnica Torres-Sinz
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el
postoperatorio de apendicitis aguda. Resultados
preliminares
Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Javier Lpez-Castellanos, Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo, Dr.
Guillermo Lpez-Castellanos, Dr. Toms GonzlezMateos
Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional de Pediatra
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dra. Vernica Corts-Morales, Dr. Amrico Durn-Gutirrez, Dra. Lilia
Espinosa-Victoria
Agangliosis total de colon. Nueva tcnica quirrgica en la utilizacin del parche colnico
Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta, Dr. Jorge Gallego-Grijalva, Dr. Vctor Jess Snchez-Michaca,
Dr. Jos Luis Garca-Galavis, Dr. Ramn Alfredo
Castaeda-Ortiz

319

324

329

336

Type I mucopolisacharidosis with fatal outcome

during an anesthetic procedure. Report of a clinicopathologic case
Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera, Dra. Beatriz de
Len-Bojorge
Choanal atresia. Experience at the Instituto Nacional de Pediatra
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco, Dr. Rmulo
Galo Rionda-Morales, Dra. Mnica Torres-Sinz
Postoperative short-term treatment of acute
appendicitis with fosfomycin. Preliminary results
Dr. Carlos Baeza-Herrera, Dr. Javier Lpez-Castellanos, Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo, Dr.
Guillermo Lpez-Castellanos, Dr. Toms GonzlezMateos
Risk factors of stomatologic emergencies at the
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles, Dra. Vernica Corts-Morales, Dr. Amrico Durn-Gutirrez, Dra. Lilia
Espinosa-Victoria
Total agangliosis of the colon. New surgical technique in the use of a colonic patch
Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta, Dr. Jorge Gallego-Grijalva, Dr. Vctor Jess Snchez-Michaca,
Dr. Jos Luis Garca-Galavis, Dr. Ramn Alfredo
Castaeda-Ortiz
ARTCULO DE REVISIN
REVIEW ARTICLE
342
342
Obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno bidireccional

Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete, Dr. Arturo PereaMartnez, Dr. Arturo Loredo-Abdal
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 6, noviembre-diciembre, 2008
Obesity and child abuse. A bidirectional phenomenon

Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete, Dr. Arturo PereaMartnez, Dr. Arturo Loredo-Abdal
ndice
LA BIOPSIA EN EL DIAGNSTICO DE LA
ENFERMEDAD PEDITRICA
BIOPSY IN THE DIAGNOSIS OF PEDIATRIC

DISEASE
347

347

Biopsia muscular
Muscular biopsy
355

Sndrome de Waugh. Primeros informes en Mxico

Dr. Salomn Tonathiu Domnguez-Prez, Dr. Carlos
Baeza-Herrera, Dr. Gregorio Jaimes, Dra. Mara de
Lourdes Martnez-Rivera, Dr. Toms Gonzlez-Mateos
355

Waughs syndrome. First reports in Mexico

Dr. Salomn Tonathiu Domnguez-Prez, Dr. Carlos
Baeza-Herrera, Dr. Gregorio Jaimes, Dra. Mara de
Lourdes Martnez-Rivera, Dr. Toms Gonzlez-Mateos
358
PREMIO
358
AWARD
RESMENES
ABSTRACTS
359
359
XXIX Reunion of Update in Pediatrics
371
NDICE DE AUTORES
371
AUTHOR INDEX
375
NDICE DE MATERIAS
375
SUBJECT INDEX
Editorial
El qu, con quin, el cundo, el dnde y el cmo
Con quin ..Endocrinlogo Pediatra
Dr. Carlos Robles-Valds,* Dra. Nelly Altamirano-Bustamante**
os problemas hormonales generalmente consisten en alteraciones cuantitativas en exceso

o en dficit en la funcin; en falta de respuesta
o respuesta anormalmente elevada, cuando se
requiere una capacidad secretora extra como en situaciones
de estrs (funciones basal y de reserva); tumores funcionantes o no en una glndula endocrina.
Salvo en casos de una urgencia endcrina, la enfermedad se establece gradualmente y en forma progresiva, por
lo cual los sntomas o signos tardan en aparecer.
Muchas hormonas tienen efectos sistmicos de manera
que el exceso o el dficit producen efectos fuera del sitio
de produccin.
EL QU
En los problemas endocrinolgicos el abordaje no debe

enfocarse a la glndula afectada, sino a las reas involucradas de esta rama mdica, es decir, al motivo de la consulta.
Por ejemplo, talla baja o problema de crecimiento y del
desarrollo sexual.
En forma muy amplia, la endocrinologa tiene seis
reas de inters:
1. rea de problemas detectados en un tamiz
metablico prenatal, neonatal y perinatal.
Tamiz tiroideo alterado con tirotrofina elevada (TSH) con

o sin datos de bocio o hipotiroidismo. Tamiz de hiperplasia
* Departamento de Especialidades Mdicas
** Servicio de Endocrinologa

En el Editorial del nmero 2 de esta revista, se anunci la
publicacin de una serie de artculos basados en el hecho de
que en la actualidad el pediatra no tiene los conocimientos
y habilidades en todas las reas de la medicina y la ciruga;
que al menos un 10% de los casos requiere valoracin diagnstica, de tratamiento y de seguimiento a largo plazo por un
especialista.
suprarrenal congnita anormal con o sin genitales ambiguos al nacimiento; con o sin alteraciones electrolticas
en sodio y potasio sricos.
Hipoglucemia o hipocalcemia con o sin crisis convulsivas que persistan ms de 24 horas.
Estos problemas pueden ser urgencias endocrinas y los
diagnsticos deben ser estudiados y confirmados en los
primeros diez das del nacimiento.
2. Resultados de laboratorio anormales en pacientes
asintomticos o en los que no se ven claramente
enfermos.
El pediatra o algn otro mdico encuentran alteraciones en

los exmenes de laboratorio solicitados por otros motivos.
Puede tratarse de cifras de glucosa limtrofes o con mnima
alteracin; lo mismo se aplica para el calcio, el fsforo
o el magnesio; para el caso de electrlitos sricos: sodio,
potasio, cloro, C02.
El examen de orina puede mostrar glucosa o solamente
huellas de glucosa, de hiperglucemia con o sin moniliasis,
especialmente en mujeres.
En los resultados de los anlisis de hormonas o sustancias reguladas hormonalmente, se deben tomar en cuenta
la edad, el sexo, el ritmo y el ciclo de las hormonas y sus
efectos; la relacin con el sueo y con el estado de ayuno.
En otros casos se debe indagar si se han usado frmacos
que pueden alterar los resultados o la funcin hormonal
(Cuadro 1). Adems, hay que tomar en cuenta el posible
error de laboratorio o de una interpretacin incorrecta de
los estudios de imagen.
Repetir o solicitar o no nuevos exmenes, tales como
pruebas de reserva funcional de tipo de estmulo o inhibicin, es preferible dejarlo en manos del especialista por
lo siguiente:
Costos generalmente elevados de pruebas hormonales
Evitar en lo posible el trauma emocional o fsico ocasionado por exmenes innecesarios o no concluyentes.
311
Editorial
Cuadro 1. Algunos datos de laboratorio que hacen necesaria una consulta por endocrinlogo
Parmetro
Tirotrofina (TSH) neonatal
Tirotrofina (TSH) postnatal
17 Hidroxiprogestrona tamiz
Glucosa en ayunas postnatal
Calcio
Fsforo
Colesterol total
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos
Osmolaridad srica
Sodio
Potasio
Bicarbonato 15
Anormal bajo
Anormal alto
< 1.0 mUL/mL

< 1.0 mUL/mL
< 5 pg/mL
< 45 mg/dL
< 8.0 mg/dL
< 3.0 mg/dL
< 100 mg/dL
< 60 mg/dL
< 30 mg/dL
< 100 mg/dL
< 275 mom/L
< 130 mEq/L
< 3.0 mEq/L
<
> 20 mUL/mL
3.0 mUL/mL (Ultrasensible)
> 20 pg/mL
> 110 mg/dL
> 10.5 mg/dL
> 6.0 mg/dL
> 190 mg/dL
> 130 mg/dL
No datos poblacin peditrica
> 150 mg/dL
> 300 mom/L
< 150 mEq/L
< 6.5 mEq/L
< 30 mEq/L
Para uso de nuevas tecnologas de tipo gentico o genmico, como anlisis de cariotipo, sondas moleculares,
es conveniente que exista un acuerdo entre el endocrinlogo y el genetista o especialista en errores innatos
del metabolismo, por la dificultad para practicarlos y su
costo elevado.
Es deber del especialista proteger a los nios y a sus
padres evitando exmenes innecesarios.
3. rea del crecimiento y desarrollo
Revisar problemas de talla baja probablemente patolgica, no claramente familiar ni con retraso constitucional
en el crecimiento. Los casos se pueden agrupar como
sigue:
- Talla baja por debajo de la centila 3 o menor a 2.5
d.e. con velocidad de crecimiento alterada.
- Talla baja con edad sea muy retrasada.
- Talla baja con dismorfias, con desproporciones o
con ambas. Ejemplo: Probable sndrome de Turner;
displasias seas.
- Talla alta asociada a sndrome macrosmico al nacimiento o con dismorfas marfonoides por arriba
de la centila 95-97.
- Pubertad retrasada sin datos de inicio de cambios
puberales despus de los 14 o 15 aos en mujeres
(ausencia de desarrollo mamario y de vello pubiano)
y 15 o 16 en hombres (ausencia de vello pubiano,
sin crecimiento testicular).
312
- Pubertad adelantada: aparicin de caracteres sexuales y menarca en nias menores de ocho aos y en
hombres antes de los nueve aos, como crecimiento
del pene con o sin crecimiento testicular y vello
pubiano.
En estos casos son de gran utilidad para el especialista,
historia de la gestacin, del parto, peso y talla al nacimiento
y evolucin, as como el estudio de edad sea en menores
de dos aos: mano AP, pie y rodilla izquierdos; en mayores
de dos aos y menores de 15, slo la mano y en mayores
de 16, mano y cresta iliaca.
Es mejor que el especialista sea quien solicite otros
estudios despus de haber elaborado su propia historia
clnica
En nios dismrficos debe participar adems un especialista en gentica.
4. rea de la diferenciacin sexual, testicular y
ovrica
Nios o nias con desarrollo de genitales externos ambiguos, nios con criptorquidia bilateral con o sin
hipospadias, ya que pueden representar problemas de
seudohermafroditismo y hermafroditismo.
En nias postmenarca, dismenorrea de difcil control;
alteraciones del ciclo menstrual e hirsutismo.
En nios con criptorquidia bilateral antes de realizar
exploracin quirrgica, se debe hacer examen de reserva
testicular; investigar alteraciones del volumen testicular.
Editorial
5. rea del metabolismo energtico
DNDE Y CMO
Alteraciones del metabolismo de la glucosa como

hiperglucemia o hipoglucemia. Problemas tiroideos: Hipotiroidismo congnito y adquirido, hipertiroidismo, bocios
con o sin hipertiroidismo, tumores tiroideos.
Obesidad arriba de la centila 75 a 85 con o sin talla baja
o con edad sea retrasada; datos de sndrome metablico,
gentico o ambos.
6. rea de la regulacin de la homeostasis del medio
interno, electrlitos, calcio y fsforo
Hipo e hipercalcemia; alteraciones del control de volumen

de lquidos corporales como la diabetes inspida. Alteraciones de sodio o potasio, equilibrio cido-base, como la
brecha de aniones amplia.
Se sobreentiende que el especialista debe comunicar al
pediatra y a la familia el o los diagnsticos establecidos,
el pronstico, el tipo de tratamiento y la conveniencia de
continuar la vigilancia por el especialista. El control del
nio en todos los dems problemas ser atendido por el
pediatra (Cuadro 2).
EL CUNDO
En cada etapa de la vida del nio se pueden presentar problemas. Las principales se mencionan en el cuadro 3.
Las situaciones no agudas pueden ser vistas en el consultorio privado del endocrinlogo pediatra. Las situaciones
agudas deben verse como interconsultas en Servicios de
Urgencias de hospitales peditricos (cuadro 4).
CON QUIN REFERIR
Si no se conoce a un endocrinlogo se debe buscar un

subespecialista certificado y recertificado que haya cursado
la especialidad en un hospital con reconocimiento universitario de la subespecialidad y solicitando informes a los
sitios mencionados a continuacin. En su caso, referir al
paciente a hospitales de tercer nivel del Sistema Nacional
de Salud.
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
Ohio No 27 Col Rosedal, D.F. CP
Telfonos 53362216 9182 9072
Pgina electrnica: www.endocrinologa.com.mx
Correo electrnico www.smne.endoc@yahoo.com
Consejo Mexicano de Endocrinologa A.C.
Ohio No 27 Col Rosedal, D.F. CP
Telfono 044551818181387
Pgina electrnica: www.conmxendoc@.yahoo.com.mx
Cuadro 2. Sntomas y signos que sugieren solicitar una evaluacin endocrinolgica

Sntomas
Crecimiento retardado
Crecimiento acelerado
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Prdida de peso sin causa aparente
Anorexia
Hipoglucemia
Palpitaciones
Hiperhidrosis
Bradipsiquia, bradilalia
Temblor digital
Datos de pubertad precoz
Datos de retraso puberal
Alteracin visual campimtrica
Signos
Peso/ talla > 97 o < centila 3
ndice de Masa Corporal > 20 < 16
Velocidad de crecimiento > 97 o > centila 3
Tensin arterial > 120/80 o < 70/50
Macroglosia
Acantosis nigricans en cuello, axilas, muslos, pliegues articulares
Bocio con o sin ndulo tiroideo
Exofltamos
Taquicardia sin causa relacionada. Ejemplo: Anemia.
Telarca, pubarca en nias < 8 aos
Ginecomastia en nios
Genitales ambiguos especialmente en RN
Macrogenitosomia/pubarca nios < 9 aos
Criptorquidia bilateral con o sin hipospadias
Onfalocele o hernia umbilical /Visceromegalias
Cada de cabello, uas quebradizas frgiles
313
Editorial
Cuadro 3. Problemas endocrinos por etapas de la vida

Recin nacido
Cuadro 4. Algunas urgencias endocrinas
Resultados anormales en un tamiz metablico neonatal

Ambigedad de genitales, criptorquidia
Hipo e hiperglucemia
Hipo e hipernatremia
Hipo e hipercalcemia
Macrosomas en hijo de madre diabtica
Lactante
Bocios
Exoftalmos
Pre-escolar
Lo mismo, ms:
Pobre crecimiento o detencin del mismo
con o sin talla baja
Obesidad
Hiperglucemia
Sndrome polirico sin glucosuria
Micropene
Escolar
Lo mismo, ms:
Talla alta
Pubertad precoz
Prdida de peso
Hiperglucemia
Ndulos tiroideos
Puberal
Trastornos en la alimentacin
Pubertad retrasada
Trastornos menstruales con o sin hiperandrogenismo (Vello, acn)
Dismenorrea.
Sndrome metablico (Obesidad, acantosis
nigricans, hiperlipidemia, pre o hipertensin
arterial)
Hiperglucemia y probable diabetes tipo 2
en nio y adolescente)
Ndulos tiroideos
Sociedad Mexicana de Endocrinologa Peditrica AC

Hospital de Pediatra C.M.N. Siglo XXI, IMSS
2 Piso Av. Cuauhtmoc 330 Col. Doctores CP Mxico,

D.F. CP 06720
314
Ambigedad de genitales y crisis adrenal en hiperplasia adrenal

congnita
(Hiponatremia con colapso vascular)
Hipoglucemia
Hipoglucemia aguda y crnica
Cetoacidosis diabtica y no diabtica
Pgina electrnica www.smep.org.mx

Correo electrnico: endocrinologa_ped@yahoo.com
CONCLUSIN
El compromiso del pediatra con su paciente y su familia es

informar que el nio presenta datos clnicos o de exmenes
de laboratorio de posible o probable endocrinopata y la
conveniencia o urgencia de ser valorado por el endocrinlogo pediatra para confirmar o descartar el diagnstico
y en su caso, iniciar el tratamiento especfico.
El pediatra debe continuar siendo el eje central de la
atencin general del nio.
Referencias
1. Robles-Valds C. El pediatra ante las subespecialidades, el
nio y su familia. El qu, el cundo, el dnde, y el cmo. Acta
Pediatr Mx 2008;29(2):55-6.
2. Federman DD. El paciente endocrinolgico. En: Wlliams MD.
Tratado de Endocrinologa. 10 a Ed. Madrid, Espaa: Ed.
Saunders;2004.p.13-9.
3. Sperling AM. Pediatric Endocrinology. 2nd Ed. USA Ed. Saunders; 2002.
4. Mayer ML, Preisser JS. The changing composition of the pediatric medical subspecialty workforce. Pediatrics 2005;116:83340.
5. Acharya K, Ackerman PD, Ross LF. Pediatrician attitudes
toward expanding newborn screening. Pediatrics 2005;116:
e476-e484.
Artculo original
Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento
anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico
Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera,* Dra. Beatriz de Len-Bojorge **
RESUMEN
Introduccin: La mucopolisacaridosis I (MPS I) se debe a la deficiencia de la enzima -L-iduronidasa y provoca depsito lisosomal
crnico de glicosaaminoglicanos (mucopolisacaridos) que causan dao celular, tisular y orgnico. Produce la muerte de los pacientes
principalmente por insuficiencia respiratoria entre los diez y los 40 aos. La terapia de reemplazo enzimtico se emplea desde hace diez
aos aproximadamente; disminuye la infiltracin de glicosaminoglicanos a nivel de vas areas superiores y sistema gastrointestinal entre
otros; mejora la calidad de vida de los pacientes, pero hasta el momento no se sabe si aumenta la expectativa de vida.
Caso clnico: Nia de cinco aos, con mucopolisacaridosis tipo I, con actividad de -L-iduronidasa de 0.4 umol/L/h (2.2 a 11.7). A los 3
aos se le colocaron tubos de ventilacin en las membranas timpnicas. A los cuatro aos fue operada de adenoidectoma y se colocaron
tubos de ventilacin en dos ocasiones. Tambin se le oper para correccin de escoliosis. Para realizar una resonancia magntica nuclear
cerebral y de columna cervical se le dio anestesia con induccin inhalatoria con oxgeno a 5 L/min ms sevofluorano al 3%. Se le intub por
va orotraqueal y continu recibiendo oxgeno con mascarilla a 6 L/min. Tambin se le administr atropina 200 mcg IV, fentanil 20 mcg IV,
propofol 50 mg IV. La paciente tuvo bradicardia sinusal y paro cardiaco; sin embargo, recuper el automatismo con frecuencia cardiaca de
110/min. Tuvo un segundo paro cardiaco que fue irreversible. Se realiz la autopsia que mostr depsito extenso de glicosaminoglicanos
en el sistema nervioso central y perifrico, sistema respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal.
Conclusin: El alto riesgo anestsico para pacientes con MPSI se debe a que tienen cuello corto, infiltracin de los tejidos blandos de
la va area superior, macroglosia, hipertrofia adenoamigdalina e inestabilidad atlanto-occipital que hacen muy difcil la intubacin para
tener el acceso a la va area. Estos pacientes deben ser sometidos a anestesia general solamente en centros con anestesilogos experimentados y que cuenten con el equipo completo para atender pacientes con va area difcil.
Palabras clave: Mucopolisacaridosis I, Hurler, Hurler-Scheie, Scheie, -L-iduronidasa, va area difcil, riesgo anestsico.
ABSTRACT
Introduction: Mucopolisaccharidosis I (MPS I) is caused by deficiency of the enzyme -L-iduronidasa which results in chronic lisosomal
deposit of glicosaaminoglicanos (mucopolisacaridos) with cell, tissues and organic damage. It causes death by respiratory failure in patients between the 10 and 40 years of age. At present, the available enzymatic therapy relieves many of the signs and symptoms of this
disease.
Case report. A five-year-old girl, diagnosed with Type I mucopolysaccharidosis, confirmed by an a-L-iduronidase of 0.4 umol/L/h. (2.2 to
11.7) At three years of age she had ventilation tubes implanted in both timpanic membranes. Tonsillectomy was performed and ventilation
tubes were implanted again at 4 years of age. This same year she was operated for correction of scoliosis. In order to perform a cerebral
and cervical spine magnetic nuclear resonance she was anesthesized under oxygen (5 L/min) and 3% sevofluorane. Endotracheal intubation at 6 L/min by mask was carried out; she was given 200 mcg of atropine, 20 mcg of fentanyl, and 50 mg of propofol by vein which
caused marked sinus bradycardia followed by cardiac arrest. A spontaneous 110/min heart rate took place whence a second irreversible
cardiac arrest occurred. Autopsy showed abundant systemic glicosaaminoglicane deposits.
Conclusion: There is great anesthetic risk for the patients with MPSI because of the shortness of their neck, infiltration of soft tissues of
the upper airway, macroglosia, adenoamigdaline hypertrophy, and atlanto-occipital instability which make access to the airway route and
intubation very difficult. These patients should only be put under general anesthesia in facilities where the anesthesiologists have experience in difficult airway intubation.
Key words: mucopolysaccharidosis I, Hurler, Hurler-Scheie y Scheie, -L-iduronidasa, airways difficult, Anesthetic risk.
*
*

Departamento de Medicina Interna.

Departamento de Patologa.
Instituto Nacional de Pediatra.
Correspondencia: Dr. Raymundo Rodrguez-Herrera. Instituto

Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Cuicuilco,
Mxico, DF, 04530.Tel. 1084-0900.
Recibido: enero, 2008. Aceptado: julio, 2008
Este artculo debe citarse como: Rodrguez HR, de Len BB.

Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento
anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico. Acta Pediatr
Mex 2008:29(6):315-8
315
Rodrguez-Herrera R, de Len Bojorge B
a MPS I es causada por la deficiencia o ausencia

en la -L-iduronidasa, enzima que participa en
la degradacin de los glusosaminoglicanos. Este
es un proceso esencial para el crecimiento y
homeostasis normal del tejido conectivo y la matriz extracelular. La falla de esta enzima da lugar a la acumulacin
lisosomal progresiva de los glucosaminoglicanos (GAGs),
del sulfato de dermatan y de heparan, lo que causa dao
celular, tisular y orgnico: en el hgado, bazo, vas areas
superiores, articulaciones, corazn y sistema nervioso
central con prdida de la funcin, deterioro clnico y discapacidad progresiva. Produce la muerte principalmente
por insuficiencia respiratoria entre los 10 y los 40 aos de
edad. 2 La terapia de sustitucin enzimtica alivia muchos
signos y sntomas. 1-3
DESCRIPCIN DEL CASO
Nia de cinco aos, sin antecedentes de consanguinidad.

Dos hermanos y una hermana sanos. Tena retraso del
desarrollo psicomotor, facies tosca, talla baja, deformidades esquelticas, opacidad corneal e hipoacusia. Estos
datos permitieron sospechar el diagnstico de mucopolisacaridosis a los dos aos. Se confirm el diagnstico
con determinacin de -L-iduronidasa de 0.4 umol/L/h
(normal: 2.2 a 11.7). Requiri colocacin de tubo de
ventilacin a los 3 aos en membranas timpnicas. Adenoidectoma con colocacin de tubos de ventilacin y ciruga
correctiva de escoliosis a los cuatro aos.
Alerta, activa, reactiva, ntegra, facies tosca, hipertricosis, eritema papuloeritematoso en regin frontal,
implantacin baja de cabello y de pabellones auriculares,
opacidad corneal, puente nasal ancho, fosas nasales amplias, narinas con secrecin hialina abundante, mltiples
caries, macroglosia, amgdalas hipertrficas grado II; no
se visualizan membranas timpnicas, cuello corto, movimientos conservados, trquea central, sin pltora yugular;
trax con limitacin en movimientos de amplexin y
amplexacin, murmullo vesicular normal, deformidad
de la columna vertebral, giba dorso lumbar, cicatrices de
intervenciones quirrgicas. Precordio: soplo holosistlico
grado II/VI en el foco pulmonar sin irradiaciones; abdomen globoso, distendido, hgado 1-2 cm debajo del borde
costal, hernia umbilical reducible, no dolorosa de 1cm de
dimetro; genitales Tanner I; extremidades: fuerza conservada, pulsos presentes de buena intensidad, movilidad
316
articular conservada; reflejos normales, pares craneales

ntegros, rigidez articular en manos, fuerza y sensibilidad conservada. Ecocardiograma: hipertrofia ventricular
derecha y dilatacin de la arteria pulmonar; insuficiencia
tricuspdea leve; fraccin de expulsin, 82%. Presin de
la arteria pulmonar, 45 mmHg. Para realizar un estudio
de resonancia magntica nuclear cerebral y de columna
cervical, se realiz induccin inhalatoria con oxgeno a 5
L/min ms sevofluorano a 3%, y se intub va orotraqueal;
recibi atropina 200mcg IV, fentanil 20mcg IV, propofol
50mg IV. De forma inmediata tuvo bradicardia sinusal y
paro cardiaco; recuper la frecuencia cardiaca 110/min;
pero tuvo un segundo paro cardiaco que fue irreversible.
Autopsia: Hepatomegalia de 900 g, normal, 492 g;
esplenomegalia 180 g, normal, 39 g y cardiomegalia, 140
g, normal 39 g. Estudio microscpico. Las neuronas de
los plexos nerviosos del tubo digestivo (figura 1) y de
vejiga, as como las neuronas de los ganglios nerviosos
periuterinos mostraron depsito extenso citoplsmico de
mucopolisacridos.
Figura 1. Estudio microscpico. Las neuronas de los plexos nerviosos del tubo digestivo y de la vejiga, as como las neuronas de
los ganglios nerviosos periuterinos mostraron depsito extenso
citoplsmico de mucopolisacridos.
La microscopia electrnica del hgado mostr material

fibrogranular intralisosomal y en varias reas se pudo
identificar una membrana en la periferia de los depsitos
citoplsmicos, corroborando su localizacin intralisosomal
(figura 2). Se encontraron alteraciones ultraestructurales
semejantes en el cerebro y en el bazo.
El corazn mostr depsito de mucopolisacridos en
las clulas del miocardio y en macrfagos localizados en
Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico
la ntima y disminucin acentuada de la luz (figura 4).

No se encontraron datos de toxicidad por medicamentos
en el hgado.
Figura 2. La microscopia electrnica de hgado mostr material

fibrogranular intralisosomal y en varias reas se pudo identificar
una membrana en la periferia de los depsitos citoplsmicos, corroborando su localizacin intralisosomal.
el endocardio, acompaados de fibrosis; hubo alteraciones

semejantes en las cuerdas tendinosas, en los msculos
papilares y en las vlvulas (figura 3). Otra alteracin ms
llamativa fue el depsito de mucopolisacridos en la pared
de las arterias coronarias con fibrosis, engrosamiento de
Figura 4. Depsito de mucopolisacridos en la pared de las arterias

coronarias con fibrosis, engrosamiento de la ntima y disminucin
acentuada de la luz.
La muerte de debi a la afeccin sistmica especialmente del cerebro, del corazn (coronariopata) y a la
disminucin de la capacidad pulmonar causante de hipoventilacin con deterioro del intercambio de gases, aunado
al evento anestsico que provoc un desenlace fatal.
DISCUSION
Figura 3. El corazn mostr depsito de mucopolisacridos en

clulas del miocardio y en macrfagos localizados en el endocardio,
acompaados de fibrosis; hubo alteraciones semejantes en las
cuerdas tendinosas, los msculos papilares y en las vlvulas.
La MPS I comprende tres sndromes clnicos: Hurler,

Hurler-Scheie y Scheie, que corresponden a los fenotipos severo, intermedio y leve, respectivamente
1-3
. El tiempo de progresin de las alteraciones permite
diferenciar ambos extremos del espectro de la enfermedad: progresin rpida con fallecimiento despus de los
cinco aos de edad por trastornos cardiorrespiratorios,
tratornos del sistema nervioso central (enfermedad severa) o por ambas. La progresin ms lenta, con muerte
a mediana edad o posterior corresponde al sndrome de
Scheie 2. Los pacientes con MPS I tienen cuello corto,
infiltracin de los tejidos blandos de la va area superior,
macroglosia, hipertrofia adenoamigdalina e inestabilidad
atlanto-occipital que hacen muy difcil o casi imposible
intubar la va area y la anestesia se vuelve un verdadero
reto 4-8. Snchez y cols 9, describieron cinco pacientes con
317
Rodrguez-Herrera R, de Len Bojorge B
MPS I con riesgo anestsico-quirrgico alto, que fueron

sometidos a ocho intervenciones quirrgicas por diversas
razones. No pudo hacerse la intubacin endotraqueal por
lo que se utiliz una mascarilla larngea No. 2 en todos
los pacientes.9 Una paciente tuvo apneas prolongadas en la
sala de recuperacin y falleci durante una traqueostoma
de urgencia. Cuatro pacientes se recuperaron satisfactoriamente y egresaron a las 48 horas 9.
En otra serie de siete pacientes sometidos a 40 procedimientos anestsicos se hizo difcil la intubacin
orotraqueal, lo que oblig a emplear mascarilla larngea
en tres de ellos. Un paciente falleci por enclavamiento
de las amgdalas cerebrales 10.
Otros problemas que complican la ventilacin y aumentan el riesgo de procedimientos anestsicos y quirrgicos
en pacientes con MPS I son: exceso de secreciones espesas
de las vas respiratorias altas que dificultan la visibilidad
de la va area; reduccin de la capacidad pulmonar de
tipo restrictivo causada por movimientos diafragmticos
disminuidos secundarios a hepatoesplenomegalia; las
deformidades espinales y una caja torcica pequea no
expandible 4,6.
Las complicaciones de esta enfermedad que frecuentemente causan la muerte son la insuficiencia cardiaca
congestiva debida a valvulopata o a miocardiopata;
la enfermedad coronaria; las arritmias 11. La mielopata
cervical (puede afectar la mdula; puede haber afeccin
bulbar y causar la muerte) que puede ser consecuencia
de la hiperextensin del cuello que se realiza durante la
anestesia.
Nuestra paciente tena una forma severa de MPS I.
Muri debido a la afeccin sistmica especialmente del
cerebro, del corazn (coronariopata); a la disminucin
de la capacidad pulmonar que caus hipoventilacin por
deterioro del intercambio de gases, hipoxemia con hipercapnia; se sum a esto el evento anestsico.
El cuello cort, la infiltracin de los tejidos blandos
de la va area superior, la macroglosia, la hipertrofia
adenoamigdalina y la inestabilidad atlanto-occipital en los
318
pacientes con MPS I complican la ventilacin y elevan el

riesgo de la anestesia y de la ciruga. La mascarilla larngea
es un recurso til en estos casos de va area difcil y forma
parte del algoritmo de actuacin de la Asociacin Americana de Anestesia para estas situaciones12. Estos enfermos
deben ser anestesiados en centros donde los anestesilogos
tengan experiencia en va area difcil.
REFERENCIAS
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of disorders with variable pediatric presentations J Pediatr
2004;144:S27-S34.
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de reemplazo enzimtico con laronidasa para la mucopolisacaridosis I. Expert Opin Pharmacother 2005;6:489-506.
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with mucopolysaccharidoses. Paed Anaesth 2003;13:441.
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laryngeal mask airway. Paed Anaesth 1994;49:1078.
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15-16 de Septiembre 2007;pp129-30.
10. Arellano VA, Ortiz AM. Informe de eventos anestsicos
en pacientes con mucopolisacaridosis tipo I. XII Simposio
Latinoamericano de Enfermedades de Depsito Lisosomal.
Montevideo. Uruguay. 15-16 de Septiembre 2007;pp140-1.
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12. Benumof JL: Laryngeal mask airway and the ASA difficult
airway algorithm. Anesthesiology 1996;84:686-99.
Artculo original
Atresia de coanas. Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatra
Dra. Mara del Carmen Medrano-Tinoco,* Dr. Rmulo Galo Rionda-Morales,** Dra. Mnica Torres-Sinz*
RESUMEN
La atresia de coanas es un defecto congnito debido a la persistencia de la membrana bucofarngea. Puede ser uni o bilateral. Su tratamiento consiste en abrir quirrgicamente la coana. Se realiz una revisin retrospectiva de los casos operados por atresia de coana entre
enero de 1990 y septiembre de 2007. Se detectaron siete pacientes y se incluyeron seis en la revisin. La edad en que se operaron vari
de un mes a 12 aos, tres pacientes eran varones. La atresia fue bilateral en tres pacientes y unilateral en los otros tres. El abordaje fue
transnasal microscpico en tres pacientes y endoscpico en tres; se utilizaron sondas a manera de frula en cinco de los pacientes en
el primer procedimiento. Se produjo estenosis postquirrgica en cuatro pacientes; tres pacientes requirieron un nuevo procedimiento de
revisin y reapertura de coanas; un paciente, dos procedimientos para mantener la permeabilidad nasal. Concluimos que la atresia de
coanas es una patologa infrecuente. El tratamiento en nuestra institucin es con ciruga y ferulizacin; se obtienen buenos resultados
similares a lo informado en la literatura.
Palabras clave: Atresia de coanas, ciruga endoscpica, ciruga microscpica transnasal, ferulizacin.
ABSTRACT
Choanal atresia is a congenital defect caused by persistence of the bucopharyngeal membrane. It may be uni or bilateral. Treatment consists
in surgical opening of the choana. A retrospective review of patients operated for choana atresia between January 1990 and September
2007 was done. There were 7 patients; only 6 were included in this paper. The age at surgery varied from 1 month to 12 years; there
were three boys. Bilateral atresia was present in 3 patients and unilateral in the other 3. Surgical procedure was transnasal microscopic
approach in three of the patients, and endoscopic in the rest. Stenting was done in 5 patients in a first procedure. Post-surgical stenosis
occurred in 4 patients. One patient required two surgical procedures, and one procedure in three patients to maintain permeability of the
choana. We conclude that choanal atresia is a rare defect and that surgical outcome with the use of stents in our institution has favorable
similar results to those reported in the literature.
Key Words: Choanal atresia, endoscopic surgery, microscopic transnasal surgery, stenting.
a atresia de coanas es un defecto congnito

debido a una anormalidad en el desarrollo de
la cavidad nasal. El primer caso de atresia de
coanas fue descrito en 1755 por Roederer. Su
frecuencia es de 1 en 5,000 a 8,000 nacidos vivos. En la
mitad de estos casos existe otra anormalidad congnita
como la asociacin CHARGE ( coloboma, anormalida-
* Mdico adscrito al Servicio de Otorrinolaringologa.

** Otorrinolaringlogo egresado.

Correspondencia: Dr. Rmulo Galo Rionda Morales. Insurgentes
Sur 3700-C, colonia Cuicuilco, Mxico, DF, 04530. Correo electrnico: galo_rionda@yahoo.com.mx
Recibido: noviembre, 2007. Aceptado: julio, 2008
Este artculo debe citarse como: Medrano TMC, Rionda MRG,
Torres SM. Atresia de coanas. Experiencia en el Instituto Nacional
de Pediatra. Acta Pediatr Mex 2008:29(6):319-23
des cardiacas, atresia de coanas, retraso de crecimiento o

mental, anomalas genitourinarias y anormalidades ticas),
polidactilia, deformidades nasales, auriculares y palatinas,
sndrome de Crouzon, craneosinostosis, microcefalia, meningocele, asimetra facial y hendiduras faciales.1 El 67%
son unilaterales y el lado derecho es el ms afectado; hay
mayor prevalencia en el sexo femenino (2:1) 2. En el 90%
de los casos el defecto es seo y en el 10% membranoso.
Con los nuevos estudios de imagen se ha visto que en la
mayora de los casos el defecto es mixto y que todas las
atresias membranosas tienen algn componente seo. 4-6
Embriognesis. Se ha postulado que el defecto se debe a
la persistencia de la membrana bucofarngea o a una falla
de la rotura de la membrana oronasal. Tambin se ha
sugerido que una alteracin en el mesodermo provoca
una rotacin anmala de las prominencias nasales. Se
ha descrito que el carbimazol, frmaco antitiroideo, que
ingiere una mujer embarazada tiene efecto teratognico y
causa atresia de coanas.3
319
MATERIAL Y MTODO
DISCUSIN
Se revis el archivo clnico de pacientes con atresia de

coanas uni o bilateral registrados entre enero de 1990 a
septiembre de 2007. Se identific el procedimiento quirrgico realizado y su evolucin.
RESULTADOS
Hubo siete pacientes con atresia de coanas. Se excluy

uno cuyo expediente era incompleto.
La edad a la que fueron vistos por primera vez en el
Servicio de Otorrinolaringologa fue de dos meses en
tres pacientes, un mes en un paciente, ocho meses en el
quinto y 12 aos en el ltimo que tena atresia de coana
unilateral y haba sido operado sin xito en otra institucin. En dos pacientes haba otras malformaciones
congnitas; tres pacientes tuvieron atresia bilateral de
coana y tres unilateral (dos derechas y una izquierda).
Tres pacientes eran del sexo femenino. El abordaje quirrgico fue transnasal con microscopio en tres pacientes
y endoscpico en los otros tres. Se implant una frula
en las fosas nasales en cinco pacientes. Tres requirieron
una segunda operacin por reestenosis; un paciente
requiri dos operaciones y dos pacientes evolucionaron
satisfactoriamente con una sola intervencin quirrgica.
El seguimiento promedio fue de 18.83 meses (2 aos 5
meses) (Cuadro 1).
La atresia de coanas es una causa rara de obstruccin nasal.

Se debe sospechar atresia bilateral de coanas en neonatos
con dificultad respiratoria al nacimiento que mejora con
el llanto; en casos unilaterales el diagnstico se hace a
edades mayores (lactantes).
La atresia unilateral, se caracteriza por obstruccin
nasal con rinorrea anterior unilateral, pero sin datos
de dificultad respiratoria. En cambio, en pacientes con
atresia bilateral, hay dificultad respiratoria desde el
nacimiento, que mejora con el llanto. En estos casos es
necesario mantener libre la va area inmediatamente;
para ello se puede utilizar el chupn McGovern, que es
adaptado con un orificio para mantener la boca abierta;
se puede utilizar por seis semanas o ms, ya que la respiracin oral se desarrolla entre las seis semanas y seis
meses de vida.
El diagnstico puede hacerse mediante varios procedimientos: introduccin de una sonda 6 Fr a travs
de la fosa nasal e intento de pasarla por la nasofaringe;
revisin digital de la nasofaringe por va oral; revisin de
la nasofaringe con espejo larngeo por va oral; revisin
endoscpica por va nasal, (Figura 1) oral o retrgrada;
estudios radiolgicos como RX simples de nasofaringe con
medio de contraste a travs de las fosas nasales o tomografa computada de nariz y nasofaringe. (Figura 2) Este
Figura 1. Vista endoscpica de una atresia de coana izquierda con coana derecha permeable.
320
Tipo
Unilateral
derecha
Bilateral
Unilateral
izquierda
bilateral
Unilateral
derecha
bilateral
Edadsexo
2 meses
Masculino
2 meses
Masculino
2 meses
femenino
1 mes
femenino
12 aos
femenino
8 meses
masculino
Sonda Nelaton
y TC
TC
Sonda Nelaton
y TC
Sonda Nelaton
y TC
Sonda Nelaton
y RX simple con
bario
Sonda Nelaton
y RX simple con
bario
Diagnstico
Endoscpica
Endoscpica
Endoscpica
Transnasal con
microscopio
Transnasal con
microscopio
Transnasal con
microscopio
Ciruga
Cuadro 1. Pacientes operados por atresia de coanas.
1 mes con sonda Nelaton
2 meses con
sonda Nelaton
no
2 meses con
sonda Nelaton
Ferulizacin
Revisin y recambio
de frulas. 8 meses
despus reapertura coana derecha y
reseccin sinequia
izquierda
Reapertura de coana
y liberacin de sinequias colocacin de
frula silastic
no
no
Reapertura de coanas con ferulizacin

con sonda Foley.
Septoplastia y reapertura de coana

derecha.
Otra
ciruga
Craneosinostosis con crneo

en trebol
no
no
Exoftalmos, micrognatia, paladar hendido
no
no
Malformacion
asociada
5 meses
6 meses
36 meses
6 meses
48 meses
12 meses
Seguimiento
Antecedente de traqueostoma a los 6 meses, y

la primera ciruga a los
3 aos.
Antedecente de 3 cirugas
de apertura de coana
en otro hospital a los 9
aos.
Traqueostoma un da
despus del diagnstico
por paro respiratorio. Retiro de la cnula posterior
a la 2 ciruga.
Comentario
Atresia de coanas
321
Figura 2. Tomografa computada en corte axial que muestra

atresia de la coana izquierda, con permeabilidad de la coana
derecha.
ltimo es el mejor estudio de imagen pues se identifican

todas las estructuras nasales y la anatoma de la atresia
para planear su tratamiento.
El tratamiento definitivo es quirrgico. En la atresia
unilateral, no es una urgencia. En la atresia bilateral, se
debe preparar al paciente teniendo la va area permeable
para operarlo lo ms pronto posible. En ocasiones las
malformaciones asociadas impiden realizar la ciruga rpidamente. En estos casos se debe realizar una traqueostoma
hasta que las condiciones del paciente sean favorables. El
abordaje quirrgico puede ser por varias vas: transnasal
inicialmente con visin microscpica; en la actualidad la
endoscopia ha mejorado considerablemente los resultados;
la transpalatina, transantral y transoral con las cuales se
establece comunicacin de la nariz con la nasofaringe.
El transpalatino que ofrece una buena visualizacin
del campo operatorio y facilita realizar colgajos mucosos,
aunque causa mayor sangrado. Hay estudios que sugieren
que cuando se realiza en menores de cinco aos se puede
alterar el crecimiento palatino, adems, se puede dejar
como secuela una fstula palatina 9. Hay autores que
recomiendan este abordaje sobre todo en la asociacin
CHARGE con atresia bilateral de coanas 10.
La va transseptal se recomienda en atresia unilateral
y en mayores de ocho aos; se aprovecha el tiempo quirrgico para corregir la desviacin septal que acompaa
a la atresia de coana.
322
El abordaje transnasal es el ms utilizado en la actualidad. Inicialmente se apoyaba con el uso de microscopio,

como se hizo en nuestros tres primeros casos; cuando se
adquiri el equipo de endoscopia se utiliz esta tcnica
para el resto de los pacientes.
La complicacin postoperatoria ms frecuente es la
estenosis de la coana. Para disminuir la frecuencia de esta
complicacin varios autores sugieren que se ferulice
la fosa nasal con sondas o silastic; otros sugieren hacer
colgajos mucosos para evitar zonas cruentas en las coanas
y favorecer la cicatrizacin.
La asociacin con otras malformaciones y patologas
se encuentra bien establecida; la ms directamente relacionada es la asociacin CHARGE. Gujrathi y cols. 8 en
una revisin retrospectiva de 13 aos hallaron 52 pacientes
con atresia de coanas y 22 con asociacin CHARGE. En
nuestra serie no hubo esta patologa; pero un paciente
tena craneosinostosis y otro micrognatia, exoftalmos y
paladar hendido. En estos pacientes es importante tener la
va area permeable. En dos de nuestros casos se practic
traqueostoma; al primero se le realiz un da despus del
diagnstico debido a que tuvo paro cardiorrespiratorio; el
segundo paciente lleg a nuestro hospital con traqueostoma; en ambos se elimin la cnula traqueal despus de la
ciruga de apertura de coana.
Ayari y cols 11 han utilizado el navegador durante la
ciruga endoscpica, pues de esta forma se pueden resecar
la apfisis pterigoides y la pared lateral de la placa atrsica
sin daar otras estructuras, para garantizar la permeabilidad de la coana con menos posibilidades de estenosis.
La apertura de la coana se puede realizar con puncin o
fresado de la placa atrsica; con dilatadores para aumentar
el dimetro de la misma; con laser KTP con o sin rotacin
de colgajos.12
La estenosis postquirrgica es frecuente; para evitarla
o disminuir su frecuencia, se utilizan sondas Nelaton o
Foley a manera de frulas que se dejan en la coana por
perodos desde dos semanas hasta de tres meses. Dedo
12
recomienda el uso de colgajos que se rotan para evitar
dejar hueso denudado y colocar una frula plana de tefln,
tallada en forma de palo de hockey; al no ejercer presin
sobre los bordes de la coana, la cicatrizacin es mejor y
disminuye la posibilidad de estenosis postquirrgica 13.
Nosotros hemos utilizado las frulas con sondas; a cinco
de nuestros pacientes se les coloc una sonda durante la
ciruga. El paciente a quien no se le coloc, tuvo esteno-
Atresia de coanas
sis y requiri una nueva ciruga para reabrir la coana; se

coloc una frula por un mes y se logr mejor resultado.
En nuestra experiencia, recomendamos su uso.
Segovia y cols. 13 encontraron cuatro pacientes con
atresia bilateral de coanas en tres aos; para la correccin
emplearon el abordaje transpalatino y usaron frulas con
sondas de silastic durante siete a 20 semanas; tuvieron
tres reestenosis. Fontoura 14 oper 16 pacientes en cinco
aos con abordaje transpalatino y uso de frulas por un
lapso de dos meses; tuvo un paciente con reestenosis;
otro con fstula palatina residual y otro ms con sangrado
postoperatorio que se pudo controlar.
La atresia de coanas es una patologa con mltiples
matices; no hay un acuerdo universal en su tratamiento,
por lo que se requiere mayor investigacin.
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323
Artculo original
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de
apendicitis aguda. Resultados preliminares
Dr. Carlos Baeza-Herrera,* Dr. Javier Lpez-Castellanos,** Dr. Moiss Alfredo Escobar-Izquierdo,***
Dr. Guillermo Lpez-Castellanos,**** Dr. Toms Gonzlez-Mateos***
RESUMEN
Introduccin. La apendicitis aguda es una condicin comn que usualmente requiere ciruga de urgencia. La complicacin postoperatoria ms frecuente es la infeccin que ocurre en promedio en el 30% de los pacientes. En un esfuerzo por reducir este problema se han
empleado diversos mtodos mdicos y quirrgicos que no han dado resultados homogneos. Con objeto de conocer la utilidad de un
antibitico se hizo un estudio prospectivo, doble ciego para valorar la eficacia de un esquema corto comparando la fosfomicina con un
tratamiento tradicional a base de metronidazol y amikacina por diez das para apendicitis no perforada.
Resultados. Se estudiaron 30 pacientes en cada grupo. Un grupo A, recibi fosfomicina durante tres das; otro grupo, el B recibi el
esquema convencional. Ambos tuvieron un curso muy similar; sin embargo, los pacientes del grupo A tuvieron monocitosis y eosinofilia
en cifras estadsticamente significativas (p<0.047 y p<0.017 respectivamente).
Conclusiones. La fosfomicina es tan eficaz como el esquema habitual para evitar las complicaciones postoperatorias de la apendicectoma.
Palabras clave: Apendicitis, antibiticos, complicaciones infecciosas, apendicectoma.
ABSTRACT
Introduction. Acute appendicitis is a common condition usually requiring emergency surgery. The most common complication of appendectomy is postoperative sepsis. The average incidence of postoperative infection is around 30%. In order to minimize the incidence of
postoperative sepsis various medical and surgical methods have been tried but results have not been homogeneous. In order to assess
the efficacy of an antibiotic a prospective, randomized, double-blind clinical study was performed to compare the efficacy of a shortterm
postoperative treatment with phosphomycin versus the traditional method with metronidazole-amikacine during 10 days to prevent postoperative septic complications of emergency appendectomy for nonperforated appendicitis.
Results. We studied 30 patients en each group. The first, (group A) was managed with phosphomycin for three days; the second, (group
B) was treated with traditional medications. Both groups had the same results. However, group A had monocitosis and eosinophilia with
statistical significance (p<0.047 and p<0.017 respectively).
Conclusion. Phosphomycin and the conventional association of metronidazole-amikacine give the same results to prevent postappendectomy complications in children.
Key words: Appendicitis, antibiotics, infective complications, appendectomy.
* Profesor Titular del Curso de Ciruga UNAM y Jefe del Depar

tamento de Ciruga. Hospital Peditrico Moctezuma. Secretara

de Salud del Distrito Federal.
** Jefe de la unidad de Terapia Intensiva. Hospital Peditrico

Moctezuma. Secretara de Salud del Distrito Federal.
*** Residente de Ciruga
**** Mdico adscrito. Unidad de Medicina Interna. Hospital General

Regional 25. Mxico, D. F. Instituto Mexicano del Seguro

Social.
Correspondencia: Dr. Carlos Baeza-Herrera. Oriente 158 nm.
189, colonia Moctezuma, 2 Seccin, CP 15500, Mxico, DF,. Tel.:
324
5571-4057, 5784-2808. Correo electrnico:

Hpmoctezuma@yahoo.com
Recibido: febrero, 2008. Aceptado: septiembre, 2008
Este artculo debe citarse como: Baeza HC, Lpez CJ, Escobar
IMA, Lpez CG, Gonzlez MT. Utilidad de un esquema corto de
fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis aguda. Resultados
preliminares. Acta Pediatr Mex 2008:29(6):324-8
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis aguda
INTRODUCCIN
a apendicitis aguda en nuestra unidad hospitalaria es la enfermedad que ms frecuentemente

requiere intervencin quirrgica independientemente del servicio al que se haga referencia.
En otros pases como en los EE.UU. se realizan 320,000
apendicetomas cada ao 1, de las cuales aproximadamente
81,000 son efectuadas en menores de 14 aos de edad 2.
La apendicitis es ms frecuente entre la primera y segunda
dcadas de la vida y en los varones. En nios predomina
entre los seis y 12 aos y no es rara antes de los tres aos
de vida, con una frecuencia de 5 a 7% 3. En nuestro pas y
en el resto del mundo, la morbilidad vara del 9% al 30%
para la apendicitis no perforada y hasta el 78% cuando la
apendicitis es perforada, con infeccin de la pared y la
formacin de abscesos peritoneales 4,5.
El empleo de antibiticos, posiblemente ha sido indiscriminado y en ocasiones arbitrario. Este es un tema prioritario,
pero controvertido, ms aun cuando la apendicitis es de
pronstico favorable. Hay dos estudios que probablemente
sirvieron para sentar las bases del tratamiento con antibiticos del nio operado por apendicitis y que tuvieron difusin
casi universal y a la fecha continan utilizndose. El esquema del tratamiento fue ideado en Boston; se recomienda
el uso de una triple asociacin: ampicilina, gentamicina
y clindamicina administrados por un periodo de diez das
6,7
. Este es un rgimen innecesariamente agresivo para los
pacientes con apendicitis aguda no complicada 1 que ha
sido aplicado en casos de apendicitis perforada. Siendo la
apendicectoma la medida ms importante para la curacin
del nio enfermo, no se justifica aplicarlo en pacientes con
apendicitis no perforada 8. Por lo anterior, cremos conveniente efectuar un estudio para ofrecer una alternativa
de tratamiento postoperatorio de la apendicitis aguda no
perforada apoyado en bases clnicas
Material y mtodoS
Estudio prospectivo, comparativo y doble ciego, aprobado por el Comit de Biotica de la unidad hospitalaria
donde laboran los autores y autorizado por la Secretara
de Salud Federal y la Secretara de Salud del Distrito
Federal. Se estudiaron en forma aleatoria dos grupos A,
grupo problema y B, grupo control, con igual nmero de
pacientes, mediante seleccin simple. Los investigadores
no conocan qu pacientes reciban uno u otro esquema

de tratamiento. En ambos grupos los nios eran mayores
de cuatro aos de edad; ingresaron a la unidad de ciruga
con el diagnstico de apendicitis aguda de pronstico favorable. Los del grupo A deban tener como diagnstico
confirmado, apendicitis simple, gangrenada o supurada
o apendicitis de buen pronstico, segn la clasificacin
del Departamento de Ciruga de nuestro hospital. Ningn
paciente, independientemente del grupo, deba tener menos de cuatro aos de edad, ni haber recibido ms de un
antibitico por ms de 24 horas; su estado general no deba
estar comprometido. El familiar haba firmado la hoja de
consentimiento informado.
En el grupo A se utiliz la fosfomicina* (fosfocil)
a la dosis de 100 mg/kg por va venosa como nico medicamento durante los tres das de hospitalizacin. Los
pacientes del grupo B o comparativo, tenan las mismas
caractersticas de la enfermedad que el grupo problema;
recibieron tratamiento de metronidazol y amikacina (30 y
7 mg/k/da respectivamente) por va endovenosa durante
diez das.
Despus de haber egresado los pacientes estuvieron
en observacin semanal durante un mes, para detectar
complicaciones como infeccin de la herida o formacin
de un absceso intraperitoneal. En todos los pacientes se
realiz un ultrasonograma abdominal postoperatorio y
citologa hemtica en dos ocasiones. Otros estudios de
laboratorio fueron examen general de orina, pruebas de
funcin heptica, electrlitos sricos y qumica sangunea.
En ambos grupos la intervencin quirrgica bajo anestesia
inhalatoria, se hizo por el mismo equipo de cirujanos. La
va de abordaje para la apendicectoma fue incisin de
McBurney o la de Rockey-Davis en casos de apendicitis
simple y supurada; se hizo la incisin vertical paramediana derecha, cuando se sospech que el caso podra
ser apendicitis gangrenada. En todos se efectu ligadura
transfictiva del apndice e invaginacin del mun. No
se dejaron canalizaciones, ni se manejo la herida cutnea
con reparacin diferida.
El manejo postoperatorio en la sala de ciruga consisti en deambulacin temprana; inicio de la alimentacin
por va oral a base de lquidos y al da siguiente con
dieta blanda, cuando haba la certeza de reinstalacin de
movimientos intestinales. Se administr metamizol a 15
mg/k/da por tres das y se tuvieron los cuidados generales de la herida quirrgica. Se estudiaron antes y despus
325
en ambos grupos, variables como pulso, temperatura,

frecuencia respiratoria y tensin arterial. En la citologa hemtica se investig la cifra de hemoglobina, la
cuenta leucocitaria y el viraje de la diferencial, tiempos
de tendencia hemorragpara; examen general de orina,
electrlitos sricos, pruebas de funcin heptica como
bilirrubinas; qumica sangunea: niveles sricos de
urea y creatinina. De las variables no paramtricas se
investig la herida de la pared, presencia de absceso intraperitoneal, intolerancia a los productos administrados,
estado general, apariencia fsica, hallazgos radiolgicos
y operatorios.
Definicin de variables. Clasificacin de la enfermedad:
la simple, en la que exista slo inflamacin del apndice
cecal. La gangrenada, cuando la pared apendicular se mostraba violcea en alguna porcin de la estructura, pero sin
evidencia macroscpica de perforacin ni pus circundante.
La supurada, cuando exista perforacin, inflamacin y
coleccin de escasa cantidad de pus en el espacio periapendicular. La apendicitis con absceso cuando hubo
peritonitis generalizada. Las tres primeras y en ausencia
de signos de gravedad, constituyen lo que denominamos
apendicitis de pronstico favorable.
Infeccin de la herida, definida como el drenaje espontneo de pus de una herida flogtica o escurrimiento de
lquido purulento. La presencia de una cantidad pequea
de lquido seroso no fue considerada como infeccin. El
absceso intraperitoneal fue definido como la presencia de
una masa plvica o abdominal detectada clnicamente o
por estudios de imagen y que se acompaara de fiebre y
dolor abdominal, as como de leucocitosis. Las pruebas
estadsticas utilizadas fueron Chi cuadrada y T de student,
con el paquete SPSS-10.0.
Resultados
Manejamos dos grupos, el problema y el control, a los que

etiquetamos como A y B respectivamente de los cuales 20
fueron del sexo masculino. Las edades en los grupos A y
B oscilaron entre 5 y 15 aos; predominaron entre seis y
diez aos. El diagnstico de ingreso a la sala de operaciones siempre coincidi con el postoperatorio. Hubo 20
apndices sin gangrena, dos simples y ocho supuradas en
cada grupo. El control ulterior se hizo en ambos grupos
durante los 30 das siguientes; revisados en dos ocasiones
antes de ser dados de alta.
326
Ninguno de los 30 pacientes de cada grupo fue rehospitalizado; ninguno requiri correccin del tratamiento.
En ninguno fue necesario cambiar al esquema tradicional
(Cuadro1). No hubo complicaciones. El anlisis de variables paramtricas (edad, pulso, temperatura, etc) mediante
la prueba T de student mostr que en el grupo problema
hubo monocitosis estadsticamente significativa (p<0.047)
y en el da 30 de estudio del mismo grupo, se observ eosinofilia estadsticamente significativa (p<0.017) (Cuadro 2).
El anlisis de las variables no paramtricas con la prueba
Chi cuadrada, no revel diferencia significativa entre los
grupos estudiados.
Cuadro 1.
Grupos
Inf. pared
Absceso
intrap.
Conversion
trat.
A30
B30
No
No
No
No
No
No
Cuadro 2. Anlisis de las variables paramtricas

Grupos
Monocitos
Eosinofilia
A30
B30
P< 0.047
No
P< 0-017
No
Discusin
En la actualidad, la apendicitis pocas veces es mortal, pero

la intervencin quirrgica para tratarla frecuentemente
causa infeccin de la pared abdominal y coleccin purulenta en la cavidad peritoneal 10. Estas complicaciones,
en algunas unidades de urgencias peditricas son muy
comunes, hasta de 65% si la apendicitis se acompaa de
peritonitis 11.
Desde la introduccin de la penicilina y la estreptomicina en 1945, la eficacia de los antibiticos para ese
propsito ha sido motivo de debate 12 y no se ha logrado
determinar con certeza si han contribuido o no, para que la
mortalidad, que era del 7 al 20% en la poca previa a los
antibiticos, haya disminuido a menos del 1% en la actualidad 8. No obstante la gran cantidad de informacin, no
hay un consenso respecto al valor real de los antibiticos.
Algunos estudios sealan que su empleo reduce la morbilidad y la mortalidad; otros afirman que su uso es necesario
en todos los casos; otros indican que slo reducen la tasa
de mortalidad; otros ms, consideran que no tienen ningn
efecto sobre la morbilidad ni mortalidad 13.
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis aguda
Los primeros intentos por resolver este problema, hizo

que los investigadores identificaran los microorganismos
que proliferan en una apendicitis y han encontrado que se
desarrolla una flora polimicrobiana (grmenes de todas
las especies); grmenes Gram negativos como E. coli,
bacterias como Pseudomona aeruginosa, estreptococo,
Estafilococo epidermidis y anaerobios como Peptococo,
del gnero clostridum y Bacteroides fragilis 6,14.
Para reducir la morbilidad, se han ideado diversos
mtodos quirrgicos tales como efectuar la operacin en
forma inmediata o diferida (despus de unos das de tratamiento mdico) 15; extirpar el apndice con ciruga abierta
habitual o mediante ciruga laparoroscpica 16, con y sin
irrigaciones; reparando de inmediato la herida abdominal o
difirindola 17 y utilizando o no drenajes 18. Por otra parte,
se han publicado muchos artculos en los que se informa
el uso de antibiticos en dosis y por tiempo variable 19,
con esquemas basados en los resultados de los cultivos,
utilizando formas y vas de administracin diversas como
la parenteral para suministrar metronidazol endovenoso
20
, uso selectivo del mismo segn el estadio de la enfermedad 21; asociado a un aminoglucsido 22, por va rectal
6
y como medicamento nico endovenoso; tratamientos a
base de metronidazol o clindamicina, asociado uno u otro
con amikacina durante varios das 13; esquemas preoperatorios en dosis nica 23, profilcticas 24; uso simultneo
de medicamentos endovenosos o de antibiticos en polvo
sobre la herida quirrgica 25,26. Los resultados de todos
estos tratamientos son muy difciles de comparar y no
permiten marcar una directriz.
De igual manera que Shandling et al 8, estamos convencidos que la medida teraputica ms relevante para curar a
los pacientes con apendicitis es la intervencin quirrgica.
Nuestra hiptesis estableci que cualquier antimicrobiano
de amplio o mediano espectro, con efecto sobre anaerobios, probablemente logra el mismo resultado que el
esquema convencional, para evitar la infeccin de la herida
o la formacin de una coleccin purulenta intraperitoneal.
En base a esa premisa y a lo referido por Gallardo et al
9
, utilizamos la fosfomicina como nico medicamento en
esquema corto, comparndolo con el esquema tradicional
de amikacina y metronidazol.
La fosfomicina es un antibitico de amplio espectro
producido por algunas especies de Streptomices como la
fradiae, viridochromogenes y wedmorensis, que inhibe
la sntesis de la pared celular bacteriana. Qumicamente
es una estructura simple de cido cis-1,2epoxyprofilfosfnico, de bajo peso molecular. Una vez administrado,
se distribuye en forma homognea en lquidos y tejidos
orgnicos sanos y enfermos. Carece de toxicidad y no
tiene efectos secundarios importantes 9. Es eficaz in
vitro contra grmenes Gram positivos y negativos. Su
efecto sobre la pared celular bacteriana es evidente por
la deteccin de esferoblastos al ponerlos en contacto en
un medio hiperosmolar y se fija de manera covalente e
inhibe irreversiblemente la enzima piruvatouridin difosfo-N-acetilglucosamintransferasa, enzima que cataliza la
biosntesis del nucletido muramil pptido, precursor de
la pared celular de todas las bacterias 27,28.
En nuestra experiencia y los informes de la literatura 29,
un esquema corto de antibiticos endovenosos y el inicio
de la alimentacin por va oral en forma precoz permiten
que el paciente egrese tempranamente.
Creemos que es necesario planear estrategias con estudios confiables de observacin clnica ms prolongada,
con un nmero mayor de pacientes y que el anlisis sea
efectuado con criterios basados en evidencias 30; con ello
se fundamentarn los esquemas de antibiticos para los
nios con apendicitis.
Los resultados que hemos obtenido y no obstante que la
muestra es pequea, permiten establecer que la apendicitis
aguda de buen pronstico puede ser tratada con un esquema corto a base de fosfomicina endovenosa. Creemos que
en la apendicitis en su primeras tres fases y bajo aquellas
variables, el empleo de la fosfomicina es confiable, puede
propiciar la disminucin de cepas bacterianas resistentes
y su uso permite obtener resultados similares a los observados empleando amikacina y metronidazol.
Agradecemos a los Laboratorios Senosiain haber proporcionado la
fosfomicina utilizada en el estudio.
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Artculo original
Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto
Dr. Eduardo de la Teja-ngeles,* Dra. Vernica Corts-Morales,*** Dr. Amrico Durn-Gutirrez,** Dra. Lilia
Espinosa-Victoria****
RESUMEN
Antecedentes: El INP desde su inicio atiende urgencias estomatolgicas los 365 das del ao.
Objetivo: Se describen las caractersticas especficas de las urgencias estomatolgicas en el instituto Nacional de Pediatra (INP).
Materiales y mtodos: Estudio retrospectivo de 720 expedientes de pacientes que acudieron con carcter urgente al INP de enero del
2004 a diciembre del 2007, tomando en cuenta: nmero de expediente, diagnstico de base, edad, peso, talla, hora y da de la semana,
tipo de urgencia y su tratamiento.
Resultados: El 61% de los expedientes eran de nios sanos, con edades desde ocho das hasta 17 aos. La mayora de las urgencias
fueron las traumticas; los das lunes y las 13:00 fueron las horas ms frecuentes. Los pacientes con trastornos neurolgicos requirieron
atencin con mayor frecuencia.
Conclusiones: La revisin de los expedientes muestra que cada ao se presenta un patrn similar de las urgencias. Este hecho debe
tenerse en los planes de estudio de las especialidades de Estomatologa y Pediatra.
Palabras clave: Urgencias estomatolgicas, tipo de abordaje, diagnstico de base.
ABSTRACT
Background: Stomatologic urgencies have been managed at the Instituto Nacional de Pediatra since their beginning, the 365 days of
the year.
Objective: This study describes the specific characteristics of stomatologic emergencies seen at the INP.
Materials and methods: Retrospective study of 720 emergency charts of patients seen as emergencies at the Instituto Nacional de Pediatra from January 2004 to December 2007, taking into account: file number, medical diagnosis, age, weight, hour of the day, day of the
week, type of emergency and management.
Results: 61% of the files were of healthy patients; age range was 8 days to 17 years; the majority of emergencies were due to trauma.
Mondays at 13:00 hours were the most common. The majority were patients with neurological problems requiring emergency treatment.
Conclusions: The review of medical files showed that every year the urgencies had a similar pattern. This fact must be considered in the
academic programs of the specialties of Stomatology and Pediatrics.
Key words: Stomatologic emergencies, trauma, medical diagnosis, neurological problems.
as urgencias estomatolgicas son enfermedades

o complicaciones que se presentan sbitamente1
y causan dao inmediato al rgano dentario o
a las estructuras adyacentes con el potencial
de comprometer la salud y estabilidad del paciente. De
no ser tratadas con medidas rpidas pertinentes, terminan
con un desenlace desfavorable para el diente o cualquier
estructura del sistema estomatogntico; en ocasiones muy

especiales pueden ser fatales. Por otro lado es importante
que el estomatlogo establezca el diagnstico con las
caractersticas y el tipo tratamiento de las urgencias en
su especialidad 2.
La caries es el problema dental crnico ms comn
responsable de la mayora de las urgencias estomatolgicas
* Jefe de la especialidad de Estomatologa Peditrica y Profesor

titular.
** Estomatlogo adscrito. Profesor adjunto.
*** Residente de segundo ao de Estomatologa Peditrica.
**** Exresidente de Estomatologa Peditrica.

Recibido: junio, 2008. Aceptado: septiembre, 2008
Correspondencia: Dr. Eduardo de la Teja-ngeles. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes
Cuicuilco, Mxico, 04530, DF.
Este artculo debe citarse como: de la Teja AE, Corts MV, Durn
GA, Espinosa VL. Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional de Pediatra. Acta Pediatr Mex
2008:29(6):329-35
329
330
RESULTADOS
El presente estudio contabiliza y analiza las urgencias

estomatolgicas que se presentaron en el servicio de Estomatologa del Instituto Nacional de Pediatra entre el 01
de enero del 2004 al 31 de diciembre del 2007.
Fueron 720 pacientes (figura 1) que acudieron en calidad de urgencia, de los cuales 454 eran aparentemente
sanos y 266 tenan un diagnstico de base, por lo que el
49% (358 pacientes) fue atendido por nmero de folio (pacientes sin expediente al que slo se le atiende la urgencia
con el nmero de registro) y el resto (362 pacientes) tena
expediente clnico del hospital (figuras 2 y 3).
190
190
185
Urgencias
en nios. Es causa de odontalgia grave por pulpitis que

puede llevar a necrosis, fstulas o celulitis difusas 3.
La caries acompaada de dolor constituye el 30% de las
urgencias. La ms frecuente ocurre en dientes temporales;
los ms afectados son los segundos molares inferiores; en
la denticin permanente, los ms afectados son el primer
molar inferior.
Una odontalgia intensa, nocturna, lo mismo que una de
larga duracin, significa degeneracin del tejido pulpar,
requieren tratamiento urgente 4.
Un absceso gingival o una fstula que drena, que acompaan a un diente con caries, es signo inequvoco de que
la pulpa tiene dao irreversible y que debe ser resuelto con
tratamiento de conductos o con extraccin dental 5.
El absceso periapical causa gran dolor, pulstil, as
como inflamacin de tejidos blandos; esto requiere establecer un acceso pulpar y el uso de un antibitico contra
S. viridans 6 entre otras bacterias.
Algunas complicaciones graves de la infeccin
dental son la celulitis, los abscesos submandibulares,
mentonianos y sublinguales, que pueden ocasionar la
llamada angina de Ludwig, en la cual la vida del paciente corre peligro, ya que la va area queda obstruida
e imposibilita la deglucin. En estos casos el paciente
debe ser hospitalizado, ya que se requiere vigilancia
muy estricta; se debe establecer un drenaje por medio
de la apertura de la cmara pulpar o por incisin de
los tejidos blandos, siempre y cuando la infeccin est
bien localizada 7,8.
Otros problemas estomatolgicos comunes son los
traumatismos bucales o faciales. La mayora de ellos deben
ser tratados como urgencias. Los tratamientos para los
traumatismos dentales van desde la colocacin de resinas,
hasta el reimplante de un diente desprendido. Siempre
se deben evaluar la gravedad del problema y el xito del
tratamiento con una radiografa 9,10.
El diagnstico y tratamiento de una urgencia estomatolgica, as como el control y el seguimiento del caso,
son importantes para el pronstico de las estructuras
afectadas 11.
El propsito del tratamiento en una urgencia estomatolgica, es preservar la estructura dentaria, temporal o
permanente. Cualquier procedimiento de urgencia debe
realizarse bajo el consentimiento de los familiares o tutores
del paciente bajo consentimiento informado 12.
181
180
175
175
174
170
165
2004
2005
2006
2007
Ao
Figura 1.
120
119
100
103
80
78
115
113
77
60
40
59
56
20
0
2004
2005
Expedientes
2006
2007
Folios
Figura 2.
asimismo, los adolescentes entre 11 y 13 aos de edad

(figura 5).
En todas las edades el sexo masculino tiene mayor
riesgo de sufrir traumatismos.
140
120
123
80
73
60
112
111
108
100
79
18
62
52
40
16
14
12
20
10
2004
2005
Sanos
2006
2007
8
6
Diagnstico de base
Figura 3.
2
0
De los pacientes con diagnstico de base 72 eran del

Servicio de Neurologa, 42 de Hematologa, 36 pacientes
de Cardiologa, 34 de Gentica, 32 de Inmunologa, 32
de Oncologa. De otros servicios hubo menos pacientes:
Otorrinolaringologa, ocho pacientes; cinco de Ciruga
General, dos de Medicina Interna (figura 4).
60%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Figura 5.
Durante los cuatro aos que comprende el estudio se

vio que los lunes hubo 139 urgencias; los martes, 50; los
mircoles, 103; los jueves, 88; los viernes, 97; sbados,
94 y domingo 109 urgencias (cuadro 1).
Cuadro 1. Nmero de urgencias que se presentan en los das de
la semana
50%
40%
2004
2005
2006
2007
Total
30
39
139
20%
27
31
17
50
Miercoles
21
26
28
28
103
10%
Jueves
20
23
25
20
88
0%
Viernes
27
19
24
27
97
Sbado
26
26
22
20
94
Domingo
29
27
30
23
109
tro
In
m
a
lo
g
en
lo
g
ar
di
o
C
at
o
og
ol
H
em
eu
r
N
33
15
tic
a
un
ol
og
a
O
nc
ol
og
a
Sa
no
s
37
Martes
Lunes
30%
Figura 4.
La edad de los pacientes era entre ocho das y 17 aos

con un mes; promedio de seis aos con un mes. Su peso
variaba de 3,500 gramos hasta los 78,000 g, promedio de
22,777 gramos; la talla variaba desde 40 cm hasta 177
cm, promedio de 109 cm. La edad con mayor riesgo de
sufrir traumatismos es la escolar, entre cuatro y seis aos;
En promedio el mayor nmero de urgencias (34.7%)

de las urgencias se presentaron el da lunes. El da sbado
hubo el 27.2% de urgencias. El da martes observamos,
12.5% (figura 6).
La hora del da en que se presentaron los pacientes
al INP, las 13:00 horas en la que la mayor cantidad de
pacientes llegaron, 26 nios; y la de menor asistencia de
pacientes a las 8:30 de la maana con un solo paciente de
urgencia (figura 7).
331
35
450
34.7
400
30
27.2
25.7
25
24.25
22
20
350
23.5
300
250
15
12.5
10
200
150
100
Lunes Martes Mircoles Jueves Viernes Sbado Domingo
50
Figura 6.
tra
O
su
on
rc
te
In
Figura 8.
20.25
20
lta
sa
io
cc
fe
25
em
Tr
a
or
um
gi
ic
ca
In
Promedio de urgencias
40
17.25
17
15
16
12.5
11.25
7.75
7
5
3.75
4.25
1.75
0.5
0.75
10
6.5
1.25
0.25
11.25 11
9.25
8.75
6.75
4
3.5
3
2.5
1.5
2
22:00
20:00
18:00
16:00
14:00
12:00
10:00
8:00
6:00
4:00
2:00
0:00
1.5
1
Figura 7.
0.5
0
En cuanto al tipo de urgencia, hubo 463 pacientes con

traumatismos, 193 fueron de tipo hemorrgicas, 221 por
procesos infecciosos, 10 interconsultas en el hospital.
Diversas urgencias no son de un solo tipo, por ejemplo,
hubo urgencias traumticas acompaadad con lesiones
hemorrgicas (figura 8).
Durante este periodo se atendieron 517 urgencias odontognicas y 203 no odontognicas.
Es importante sealar que slo 11 pacientes requirieron terapia de reemplazo (transfusiones o medicamentos
para estabilizarlo) para poder ser atendida la urgencia que
presentaron y slo a siete pacientes se les indic profilaxis
antibitica previa a su tratamiento (figura 9).
En 481 pacientes se realiz tratamiento quirrgico; 570
recibieron antibiticos; 703 pacientes se les indic cuidado
332
2004
2005
Terapia de reemplazo
2006
2007
Profilaxis antibitica
Figura 9.
con medidas generales (dieta blanda, fomentos hmedos,

posicin semisentada al dormir, etc.); 632 recibieron un
analgsico; se realizaron 176 tratamientos endodnticos;
se dieron 661 citas control y se dieron de alta 28 pacientes
en esa misma cita (figura 10).
Se drenaron 77 abscesos dentoalveolares; 173 pulpitis
irreversibles; 63 pacientes sufrieron celulitis; 14 pacientes
se diagnosticaron con sialoadenitis y 19 con gingivoestomatitis herptica (figura 11).
58 casos; del paladar blando, 19 casos; dermoabrasin,

192 casos (figura 12)
De los traumatismos dentales 46 fueron intrusiones; 183
presentaron fractura de uno o varios dientes; 35 avulsiones; 120 luxaciones; 59 subluxaciones y 23 concusiones
(figura 13).
700
600
500
400
300
300
200
250
100
200
Al
nt
150
En
ita
do
ta
l
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si
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100
50
Figura 10.
i
as
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Pa
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da
Le
180
o
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ua
ng
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M
Pi
el
160
Figura 12.
140
120
60
160
40
140
20
120
100
Entre las principales urgencias traumticas se encuentran las laceraciones, que se clasificaron en laceracin de
la piel, 71 casos; de la mucosa, 253 casos; de la lengua,
60
40
20
Su
bl
ux
ac
i
F
n
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al
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lp
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Figura 11.
80
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en
Si
ib
le
180
80
es
o
200
iti
s
100
Figura 13.
333
DISCUSIN
En un estudio de Ojeda, Len y cols 10, en el cual hubo 911

urgencias en tres aos, las ms frecuentes fueron las infecciones de origen pulpar y la edad promedio fue ocho aos.
En el presente estudio las urgencias traumticas superan
a las infecciosas. Esto puede tener dos explicaciones: La
primera es que el modelo de prevencin institucional ha
hecho disminuir las urgencias infecciosas de origen dental.
La segunda es que se supone que las urgencias traumticas
han aumentado debido a que el modelo familiar actual deja
a los nios solos en casa por mucho tiempo al cuidado de
personas ajenas al ncleo familiar.
Diangelis y cols 13 en 1998 sealaron que el trauma
dental es la principal urgencia estomatolgica del mismo
modo que los resultados obtenidos en el INP, pues ocurre
al menos en la cuarta parte de la poblacin de los EE.UU.
en especial a la edad de los seis aos; la lesin ms significativa es la fractura de la corona dental.
De la Teja y cols 14 publicaron un artculo de urgencias
estomatolgicas en el que slo se menciona la forma en
que deben actuar los pediatras ante una urgencia estomatolgica. El presente trabajo se puede considerar como la
segunda parte de esa revisin.
Valeiro 15 en el ao 2007, al igual que la investigacin actual en el INP, seal que las estadsticas
revelan cifras significativas respecto a la frecuencia y
prevalencia de las urgencias de tipo traumtico, por lo
cual se han llegado a considerar como un problema de
salud pblica global.
El presente estudio tiene como objetivo ofrecer informacin actualizada acerca de la etiologa y diversos
tratamientos innovadores, que aportan soluciones de
gran importancia para abordar el problema de dientes
traumatizados.
Se demuestra que el sexo masculino tiene ms riesgo

de presentar urgencias traumticas en nios de cuatro
y seis aos de edad y en adolescentes de 11 y 13 aos.
Corresponden al inicio de la etapa escolar y al inicio de
la adolescencia.
Se ha cumplido con el objetivo de brindar atencin
adecuada basada en la prevencin para pacientes mdicamente comprometidos, que son minora y para urgencias
de origen pulpar.
Es necesario que el alumno de la especialidad de
Estomatologa Peditrica, est preparado para resolver
cualquier tipo de urgencia a cualquier hora, debido a que
segn las estadsticas, las urgencias pueden ir desde la
persistencia de un rgano dentario (cuando el diente no
se ha cado en nios sanos no hay riesgo, en nios con
hemofilia o trastornos neurolgicos existe riesgo dependiendo de la enfermedad que padezca) hasta fracturas
maxilares complejas y pueden ocurrir en cualquier momento. Se debe incrementar en la medida de lo posible, la
preparacin quirrgica del residente y los conocimientos
en prevencin, para evitar urgencias infecciosas y traumticas. Es importante que se compenetren sobre el modelo
de atencin multidisciplinario en pacientes con trastornos
sistmicos. Se hace notar que la mayora de los pacientes
llegan al Instituto despus de buscar atencin en otras
instituciones que lo refieren al INP, institucin preparada
para abordar todo tipo de urgencia a cualquier hora del
da los 365 das del ao.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
CONCLUSIONES
4.
El modelo educativo del estomatlogo pediatra debe prepararlo para resolver cualquier tipo de urgencia a cualquier
hora. El Instituto Nacional de Pediatra cumple con la
misin de brindar atencin tanto a pacientes aparentemente sanos como a los mdicamente comprometidos. Es la
institucin peditrica que cuenta con personal especializado y capacitado para atender las diferentes urgencias
estomatolgicas.
5.
334
6.
7.
8.
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SUSCRIPCIN
Nombre:
Direccin:
Colonia:
Cdigo postal:
Estado:
Pas:
Telfono:
ext. 1112 y 1489.
335
Artculo original
Agangliosis total del colon. Nueva tcnica quirrgica en la utilizacin
del parche colnico
Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta,* Dr. Jorge Gallego-Grijalva,* Dr. Vctor Jess Snchez-Michaca,**
Dr. Jos Luis Garca-Galavis,** Dr. Ramn Alfredo Castaeda-Ortiz*
RESUMEN
Introduccin: La agangliosis total de colon representa menos del 4 a 5% de los casos de enfermedad de Hirschsprung. Las series publicadas son cortas; sealan una mortalidad quirrgica elevada, entre 13 y 23%. Martn describi una tcnica que utiliza un segmento del
colon izquierdo aganglinico para realizar una anastomosis lateral al ileon distal para aumentar la absorcin de lquidos del colon, con
descenso ileal tipo Duhamel. Han surgido nuevas modalidades quirrgicas en vista de que el parche ileocolnico causa problemas de
vaciamiento. Sherman obtuvo mejores resultados con una colectoma total y anastomosis ileo-anal; no hubo muertes. Kimura utiliz un
parche de colon derecho isoperistltico con ciruga en dos tiempos. Proponemos una tcnica utilizando el colon derecho sin movilizarlo
con anastomosis latero-lateral y descenso de leon terminal tipo Soave en un slo tiempo quirrgico.
Informe de casos: Se presentan tres pacientes con agangliosis total de colon. Se les realiz ileo-colo-anastomosis latero-lateral dejando
como parche el colon ascendente y parte de colon transverso. En el mismo tiempo se les hizo una anastomosis leo-anal mediante descenso tipo Soave. La ileostoma se mantuvo hasta el cierre definitivo. La evolucin ha sido satisfactoria.
Discusin: En los ltimos 50 aos el tratamiento quirrgico utilizado en la agangliosis total de colon ha sufrido variaciones importantes
pero la controversia contina. Sugerimos una tcnica quirrgica con anastomosis latero-lateral de colon derecho y transverso e eon distal
con ileoproctoanastomosis con colon antiperistltico.
Palabras clave: Hirschsprung total, agangliosis total de colon, anastomosis latero-lateral, ileoproctoanastomosis.
ABSTRACT
Introduction: Total colon agangliosis is present in 4 to 5% of the cases in Hirschsprungs disease. The series reported are short; the show
a high surgical mortality between 13 to 23.5%. Martin described a technique that saves a portion of the left aganglionic colon to perform a
terminal ileum side-to-side anastomosis, to improve fluid absorption, with an ileon descent type Duhamel technique. New surgical techniques have appeared in sight of the ileo-colic patch causes emptying problems. Sherman had better results with the excision of the entire
aganglionic colon and an end-to-end anastomosis of the terminal ileum to the anal canal; he had no deaths. Kimura used a right colon
isoperistaltic patch with two times surgery. We suggest a new surgery technique using right colon without moving it and a side-to-side
anastomosis with terminal ileon descent type Soave in one surgical time.
Case reports: Three patients with congenital aganglionic colon are presented. The surgical technique used was a ileo-colon side-to-side
anastomosis with the ascending and transverse colon as a patch. In the same surgical time an ileo-anal anastomosis was performed using
Soave type descent. Ileostomy was kept open until the definitive closure was done.
Discusion: In the last 50 years surgical treatment for total colon agangliosis have been modified, but controversy continues. We suggest
a new technique with a right and transverse colon side-to-side anastomosis and ileoproctoanastomosis with antiperistaltic distal ileon.
Key words: Hirschsprungs disease, total colon agangliosis, side-to-side anastomosis, ileoproctoanastomosis.
Recibido: abril, 2008. Aceptado: septiembre, 2008

* Mdico adscrito Ciruga Peditrica. CMN 20 de Noviembre

ISSSTE
** Pediatra. Escuela Mdico Militar. Hospital Torre Mdica
Correspondencia: Dr. Pedro Salvador Jimnez-Urueta. CMN 20 de
Noviembre, ISSSTE. Flix Cuevas 540, colonia Del Valle, Mxico,
03100, DF.
336
Este artculo debe citarse como: Jimnez UPS, Gallego GJ, Snchez MVJ, Garca GJS, Castaeda ORA. Agangliosis total del colon.
Nueva tcnica quirrgica en la utilizacin del parche colnico. Acta
Pediatr Mex 2008:29(6):336-41
Agangliosis total del colon
a agangliosis total de colon representa menos

del 10% de los casos de enfermedad de Hirschsprung (EH). Las manifestaciones clnicas
se inician en edades tempranas generalmente
en recin nacidos y lactantes 1,2. Los pacientes rara vez
pasan de esta edad por las complicaciones que presentan;
apendicitis, perforacin intestinal, enterocolitis, etc. 3-5. El
diagnstico suele realizarse en etapas tempranas de la vida
a diferencia de otro tipo de agangliosis como la rectosigmoidea, donde la sintomatologa puede aparecer en edades
mas tardas, sta es menos agresiva y florida. Cuando est
afectado todo el colon generalmente se realiza mapeo y

derivacin itestinal 6-9. La mayora de los informes son de
series cortas. Barbara 55 revis 25 pacientes en 28 aos,
en quienes se realiz un descenso tipo Duhamel o Soave
55
. Es difcil clasificar el tipo de EH en esta etapa de la
vida, lo cual es importante para un tratamiento quirrgico
oportuno y adecuado. El tipo de ciruga que se realice
depende de la experiencia del cirujano. En la literatura se
han descrito varias tcnicas quirrgicas para la EH total
que utilizan parche de colon 13,23,46 (Figura 1). Se utiliza
parche de colon para aumentar la superficie de absorcin de
C
A
Figura 1. A y B. Kimura-Stringel. Anastomosis latero-lateral de leon distal-colon derecho. Isoperistltico. Segundo tiempo colectoma y
anastomosis del parche a recto.
C y D. Boley. Anastomosis latero-lateral de leon distal a colon derecho. Antiperistaltico. Cecostoma. Conservacin de recto y anastomosis
tipo Rebhin o Soave en un tiempo. 5 cm de leon libre para anastomosis rectal.
E y F. Lester-Martin. Anastomosis latero-lateral de leon distal, colon izquierdo. Isoperistlitico. Anastomosis a recto tipo Duhamel.
G y H. Jimnez-Gallego. Anastomosis latero-lateral de leon distal-colon derecho y transverso. Antiperistltico, sin cecostoma, con descenso tipo Soave. 15 a 20 cm de leon libre.
337
Jimnez-Urueta P y col.
lquidos. En las tres tcnicas quirrgicas de Lester-Martin,

Boley y Kimura se realiza anastomosis latero-lateral de
ileon sano con un segmento del colon aganglinico. La
tcnica quirrgica de Lester-Martin y Kimura 56 se puede
acompaar de un descenso tipo Soave o tipo Duhamel.
8,9,11-14
. La ltima alternativa que se ha propuesto en la
agangliosis total de colon es una colectoma total, con
ileoproctoanastomosis. Presentamos una opcin quirrgica
con parche derecho de colon sin movilizarlo, conservando
el ciego; con anastomosis latero-lateral del leon distal y
descenso endorrectal tipo Soave con ileoproctoanastomosis. El parche colnico es antiperistltico. Con esta tcnica
operamos tres pacientes enviados con agangliosis total de
colon: dos se haban diagnosticado correctamente. Uno
haba sido sometido a cuatro cirugas previas. A todos se
les haba realizado ileostoma.
PRESENTACIN DE LOS CASOS
Caso 1
Nia de ocho meses. Su padecimiento inici con un cuadro

de obstruccin intestinal que evolucion a enterocolitis
y deterior sus condiciones generales. Se someti a una
laparotoma a los diez das de vida. Se encontr isquemia del colon por lo cual se realiz mapeo intestinal e
ileostoma. El estudio patolgico corrobor agangliosis
total de colon. A los ocho meses lleg a nuestra unidad
para tratamiento definitivo. Se realiz una laparotoma
exploradora y una colectoma dejando el colon derecho
y 10 cm del transverso. Se hizo una anastomosis antiperistltica latero-lateral con el ileon distal, sin movilizar el
colon derecho, apendicectoma y descenso tipo Soave de
la parte terminal del leon distal con anastomosis leo-anal
del mismo, en el mismo tiempo quirrgico (Figura 2). La
paciente ha cumplido cuatro aos de edad; su funcin
intestinal es normal.
Caso 2
Nio de dos aos siete meses. Tuvo obstruccin intestinal

al nacimiento y se le realiz una colostoma al mes de edad.
Persistieron los datos de obstruccin por lo que nueve das
despus se realiz un mapeo de colon y una ileostoma.
EL diagnstico final fue de agangliosis total de colon. Se
envi a nuestra unidad a los dos aos cuatro meses de
edad para resolver en forma definitiva su problema de
salud. Se le coloc un parche de colon derecho y 10 cm
338
Figura 2. Colon derecho. Anastomosis latero-lateral con ileon

distal.
de transverso antiperistltico y se efectu un descenso

tipo Soave. Se cerr la ileostoma cuatro meses despus.
Dos aos despus de operado el paciente tiene funcin
intestinal normal.
Caso 3
Nio de tres meses con sndrome de Wanderburg. Su padecimiento se inici desde el nacimiento con obstruccin
intestinal, por lo que se realiz derivacin intestinal. Se
tom biopsia de la derivacin a nivel del leon distal. La
evolucin posterior fue adecuada. Cuando se intent cerrar
la derivacin intestinal volvi a tener obstruccin intestinal. El paciente se envi a nuestro servicio cuando se le
haban realizado cuatro cirugas. Se revisaron las biopsias
y se concluy que se trataba de una EH total, por lo cual
se decidi realizar una colectoma subtotal y una ileocolo-anastomosis (Figura 3) con parche antiperistltico
derecho y transverso, con descenso tipo Soave; se hizo una
ileostoma de proteccin. Dos meses despus de operado se
hizo un estudio con bario que mostr la permeabilidad del
parche, integrado, regular y de buen calibre; no se observ
diferencia entre el leon y el parche (Figura 4).
Discusin
El descubrimiento de la causa y el tratamiento de la EH

se hicieron hace ms de 50 aos 1-6 Las tcnicas quirrgicas se han modificado paulatinamente con el tiempo 7-13.
Las tcnicas de Swenson, de Soave y de Duhamel 3,2628,31,34,35,
son las ms conocidas para resolver el problema.
Figura 3. Reseccin del manguito: Descenso tipo Soave con

ileoproctoanastomosis.
Figura 4. A. Se observan los lmites de la porcin libre de leon,

terminacin del ciego hasta el inicio del recto. B. Se observa el lmite
proximal y distal del parche. Colon e ileon integrados.
Ninguna est exenta de complicaciones 5-7,49. El descenso

quirrgico para la anastomosis anal de estos tres autores
se ha utilizado como parte de la ciruga en agangliosis
total de colon 36-39.
Un problema importante en la historia de la enfermedad es la elevada frecuencia de diagnsticos errneos en
la agangliosis total de colon, que llega hasta el 50% de
los casos. Esto se explica por deficiencias en la toma de
biopsias 6-10 y la falta de sospecha del problema.
Las complicaciones son graves; algunas son previsibles 49. En la EH total, las complicaciones llegan al 50%;
los pacientes acuden a los servicios de alta especialidad
cuando han sido operados varias veces, generalmente por
que no se ha sospechado EH total, lo cual causa confusin en el tratamiento futuro. El problema se complica ms al identificar modalidades de la enfermedad que
afectan todo el tubo digestivo.
El reconocimiento temprano de la enfermedad, as
como la identificacin del segmento afectado ha llevado
a la modificacin constante de las intervenciones quirrgicas, que han sido en tres tiempos, posteriormente en dos
y actualmente en uno incluyendo la resolucin mediante
laparoscopia 7-9,16-18,20, la ltima, cuando se trata de afeccin
parcial del colon, sobre todo en afeccin rectosigmoidea.
Tambin se puede operar por va transanal en un tiempo
quirrgico 19. Sin embargo, en el tratamiento de la agangliosis total de colon, el avance teraputico es lento,
actualmente existen tres tcnicas conocidas; Lester-Martin,
Kimura y la colectoma total con ileoproctoanastomosis23-25
y unas no conocidas como el parche derecho antiperistltico colnico utilizado por Boley o Saurer 46,47. Sherman
et al.26 obtuvieron buenos resultados con la colectoma
total e ileoproctoanastomosis, en 19 pacientes con agangliosis total; no hubo defunciones. Algunos cirujanos han
modificado este procedimiento realizando un reservorio
para evacuaciones29. Las complicaciones de los parches
utilizados por Lester-Martin, Kimura y Boley (Figura 1)
se refieren al vaciamiento del parche colo-ileal 25,40-44.
Creemos que no hay suficiente evidencia para considerar que los parches no funcionan. Conviene esperar
que haya ms experiencia. Aun cuando hay gran controversia, pensamos que los parches colnicos son tiles
para el objetivo inicial, que es incrementar la absorcin
de lquidos, para evitar numerosas evacuaciones y prdidas importantes. No hay estudios que se refieran exclusivamente a dicho efecto; no se sabe cunto lquido absorbe el parche y slo se infiere la cantidad por el nmero
de evacuaciones lquidas. Goto 48 demostr que en ratas
la absorcin es mayor en el colon derecho; esto no se ha
estudiado en humanos. La mayor falla de los parches es
referida como defectos en el vaciamiento.
Es importante mencionar que al utilizar reservorios
tambin ha habido complicaciones, como la inflamacin. En la literatura revisada sobre la historia de la
agangliosis total no existe una propuesta como la que
hacemos en este trabajo. Aunque es una integracin
de las utilizadas por Kimura, Boley, Saurer, Rebhin,
Soave, Lester Martn y Sherman, existen diferencias
con cada una de ellas.
339
Jimnez-Urueta P y col.
Proponemos colocar un parche colnico derecho con

parte de transverso, antiperistltico (Figuras 1 y 2) sin
movilizacin del colon derecho, sin cecostoma e ileoproctoanastomosis tipo Soave (Figura 3), en un tiempo
quirrgico e ileostoma protectora, con una distancia de
10 a 20 cm entre el parche y el recto. Esto simplifica la
aplicacin de parches de colon, deja un segmento de leon
de 10 a 20 cm entre el parche y la zona rectal, alejado de la
zona de transicin peritoneal del recto, lo que disminuye
los defectos de vaciamiento del parche. Al no encontrarse
en una zona diferencial de presiones, el parche se vaca
espontneamente al leon terminal y se comporta como
una ileoproctoanastomosis con reservorio colnico alto.
Este procedimiento tiene cuatro diferencias importantes
con las descritas por Kimura, Boley y Saurer 46,47: 1) El
colon derecho no se moviliza y se utiliza parte de transverso (20 a 25 cm de parche). 2) No se resecan el ciego
y la vlvula ileocecal. 3) El segmento de leon que queda
libre para anastomosar el recto puede variar de 10 a 20
cm. 4) No se deja remanente aganglinico de leon distal
ni se anastomosa al leon sano. El descenso de leon se
realiza con tcnica de Soave.
Las tcnicas que tienen ms datos en comn con la nuestra son las de Boley y Saurer. En la descripcin original
de Boley refiere 10 cm de parche con reseccin de leon
y ciego, con un descenso tipo Soave que utiliza 5 cm ms
de leon sano; no conserva la vlvula13,54. Saurer utiliza
20 cm de parche, deja la vlvula y una porcin de leon
distal y lo anastomosa al intestino sano.47,53 En la ciruga
que proponemos no se eliminan el ciego y la vlvula. No
consideramos que la vlvula pueda tener una funcin en el
parche como lo propone Saurer. Realizamos la reseccin
de leon en el lmite con la vlvula; adems la porcin de
la vlvula tambin se anastomosa en forma latero-lateral
con el leon sano; la longitud del parche es mayor (25 a
30 cm) ya que tomamos parte del transverso y la distancia
del parche al recto tambin es mayor (10 a 20 cm). Estas
diferencias son importantes ya que 1) facilitan la ciruga;
2) evitan tiempos innecesarios como: quitar la vlvula o
el ciego; 3) evitan anastomosar el remanente de leon con
la vlvula al intestino sano; 4) mejoran el vaciamiento del
parche al leon y de ste al recto; 5) aumentan la longitud
del parche y la superficie de absorcin.
En las series publicadas de agangliosis total de colon
se menciona una mortalidad de 13 a 23.5 % 22.. Nuestros
tres pacientes tuvieron buen resultado. Aun cuando nuestra
340
experiencia es pequea, es importante no dar por hecho

que los parches han pasado a la historia de la ciruga en
la agangliosis total de colon o que las consideraciones
actuales son suficientes para desecharlos. La calidad de
vida de nuestros pacientes es adecuada ya que tienen buena
funcin intestinal y la consistencia de las evacuaciones es
mayor y en menor nmero. Nuestro paciente mayor cumple
cuatro aos sin complicaciones y su calidad de vida es
buena. Los otros dos pacientes tienen dos aos y cuatro
meses respectivamente sin problemas despus del cierre
de la ileostoma. Ninguno ha presentado enterocolitis.
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341
Artculo de revisin
Dra. Gloria Elena Lpez-Navarrete,* Dr. Arturo Perea-Martnez,** Dr. Arturo Loredo-Abdal***
Resumen
El maltrato y la obesidad son problemas de salud pblica, con efectos importantes en el aspecto fsico, emocional y social del individuo.
Las consecuencias del maltrato infantil se han abordado frecuentemente de manera individual; sin embargo, es difcil separar el resultado en cada uno de sus aspectos ya que los trastornos fsicos pueden tener implicaciones psicolgicas y manifestarse en conductas de
riesgo que a su vez pueden propiciar problemas de salud a largo plazo. Diversos estudios han mostrado la asociacin entre la obesidad
y el maltrato infantil; se han sealado entre las posibles explicaciones de esto, el consumo de alimentos como una forma de gratificacin
para compensar la carencia de afecto y la hostilidad en el ambiente del nio. Las conductas compulsivas ocurren en algunos trastornos
psiquitricos o alteraciones neurobiolgicas a consecuencia del maltrato o como una forma de proteccin ante nuevas agresiones, principalmente del abuso sexual. Tambin se ha sealado que la obesidad en el nio puede ser la causa de diversos tipos de agresin, como
el acoso u hostigamiento en la escuela (fenmeno de bullying) con varias consecuencias en su desarrollo psicosocial.
Palabras clave: Maltrato infantil, hostigamiento, abuso sexual, negligencia, adolescente, obesidad.
Abstract
Child abuse and obesity are important public health problems, which affect physical, emotional and social aspects of the indivudial. Child
abuse consequences are frequently studied individually; but it is difficult to separate every aspect of the problem because physical disorders may have psychological implications which are risk factors to develop long-term health problems. Several studies have demonstrated
the association between obesity and child abuse; these indicate possible explanations such as excessive food ingestion, a gratification to
compensate for lack of affection and hostility in the childs environment. Compulsive behavior present in some psychiatric or neurobiologic
disorders are thought to be a consequence of child abuse or a kind of protection against new aggressions, mainly sexual abuse. Likewise,
child obesity can be the object of several types of aggression such as harassment in school (bullying phenomenon) with psychological
consequences.
Key words: Child abuse, sexual abuse, neglect, obesity, adolescent.
a transicin epidemiolgica de las ltimas dos

dcadas ha producido cambios sustanciales en
el comportamiento de las enfermedades en todo
el mundo. Las enfermedades crnicodegenerativas (ECD) y las mdicosociales (EMS), han emergido
en todas las regiones y han tenido consecuencias adversas
* Adscrito a la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado
** Coordinador de la Clnica para Adolescentes
*** Coordinador de la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltra tado

Correspondencia: Dr. Arturo Perea-Martnez. Clnica para Adolescentes, INP. Insurgentes sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco,
04530, Mxico, DF. Tel. y fax: 1084-0900 ext.1357. Correo electrnico: aperea_m@yahoo.com.mx
Recibido: febrero, 2008 Aceptado: septiembre, 2008.
Este artculo debe citarse como: Lpez NGE, Perea MA, Loredo
AA. Obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno bidireccional. Acta
Pediatr Mex 2008:29(6):342-6
342
ms serias en la salud que los padecimientos infecciosos.

Ambos grupos de enfermedades se han extendido a la poblacin infantil y adolescente, que tienen alto riesgo para
la salud y representan un impacto econmico importante
en los sistemas de salud.
Como factor de riesgo de las ECD y en forma individual como padecimiento, la obesidad es una enfermedad
sistmica, crnica y recurrente, caracterizada por un exceso de grasa corporal, que genera graves riesgos para la
salud. Su etiologa es compleja; involucra interacciones
entre factores de conducta, ambientales y genticos, que
conducen a un desequilibrio entre el consumo de alimentos y el gasto energtico del individuo, quien adquiere
un exceso de caloras que se almacenan en el organismo
como grasa. 1
Las iniciativas en salud pblica se han enfocado
principalmente al mejoramiento de la alimentacin y el
incremento de la actividad fsica del individuo. Sin embargo, promover nicamente estas estrategias puede no ser
Obesidad y maltrato infantil
suficiente para prevenir y reducir la obesidad entre ciertos

subgrupos de la poblacin, en los que otros factores pueden interferir con la capacidad individual para adoptar un
patrn saludable de nutricin y actividad fsica. El modelo
de atencin constante a la obesidad contempla una asistencia integral. Incluye no slo al individuo y a la familia,
sino el medio ambiente en donde se desenvuelven y a la
participacin de los sistemas de salud como promotores
y cuidadores de conductas saludables. 2
Por otra parte la OMS, ha considerado el maltrato infantil como un problema de salud pblica desde hace casi
una dcada, que es un fenmeno mdico social definido
como una accin u omisin intencional, contra uno o
varios menores, que ocurre antes o despus de nacer, lo
que altera su bienestar biopsicosocial, y que es perpetrado por una persona, institucin o sociedad, en razn a su
superioridad fsica, intelectual o ambas. 3 Afecta a uno de
cada diez nios y tiene graves consecuencias. 4
El impacto del maltrato al menor suele ser analizado
en forma aislada de acuerdo a las consecuencias fsicas,
psicolgicas, de conducta y sociales, que dependen de factores como la edad del nio y su nivel de desarrollo fsico
e intelectual; el tipo, frecuencia, duracin y severidad del
maltrato; adems de la relacin entre la vctima y su agresor. 5 Sin embargo, no es posible separar por completo las
consecuencias que tiene en las diferentes reas de la salud
del individuo, ya que en ocasiones sus consecuencias fsicas,
por ejemplo, la repercusin en el crecimiento cerebral del
menor, suelen tener implicaciones psicolgicas: retardo
cognoscitivo o dificultades emocionales y sociales: marginacin, maltrato y pobreza entre otras. A su vez, los problemas
psicolgicos frecuentemente se manifiestan con situaciones de alto riesgo como la depresin y la ansiedad. Estos
pueden hacer que una persona sea ms propensa a fumar,
beber alcohol, consumir drogas ilcitas y comer en exceso,
lo que favorece la aparicin de problemas de salud a largo
plazo como obesidad, hipertensin arterial, enfermedades
cardiovasculares y pulmonares, cncer, entre otras. 5-7
Diversos estudios sugieren que la exposicin a maltrato
y negligencia genera diferentes tipos de secuelas, entre
ellas la obesidad, debido a que suele interferir en la mejor
adaptacin de un estilo de vida saludable como prevencin
o manejo del sobrepeso. 8
Un estudio de cohorte de los EE.UU. de 1995 a 1997,
evalu la relacin entre el antecedente de maltrato en
la infancia (abuso sexual AS, maltrato psicolgico
MP y fsico MF) con el peso corporal en la edad

adulta y el riesgo de obesidad. Se encontr que el 66% de
los participantes sufrieron uno o ms tipos de maltrato.
El MF y MP (agresiones verbales) fueron las formas ms
frecuentemente relacionadas con sobrepeso y obesidad
en la edad adulta. En ese estudio, el riesgo de obesidad
fue proporcionalmente mayor a la cronicidad y severidad
de cada tipo de maltrato. Sin embargo, en el seguimiento
de los casos, la prevencin del maltrato disminuy modestamente la frecuencia de la obesidad. Por otra parte,
en el tratamiento del adulto obeso con antecedente de
maltrato en la infancia, el resultado fue mejor cuando
se logr identificar los mecanismos que condujeron al
exceso de peso. 9
Uno de los primeros estudios que han evaluado la
relacin entre la obesidad y el antecedente de maltrato,
seala que el 60% de las personas que sufrieron AS tena
hasta ms de 22 kg de sobrepeso en comparacin con 28%
de las que no tenan este antecedente. Las personas que
haban sufrido AS fueron ms propensas a tener obesidad
extrema: 25% de ellas tena ms de 40 kg de sobrepeso,
comparado con 6% del grupo control. La informacin
tomada de sus expedientes mdicos, mostr que el AS
precedi al inicio de la obesidad que se present al poco
tiempo. Otras investigaciones han comprobado esta asociacin y han identificado otras formas de maltrato hasta en
el 29% de la poblacin de estudio contra 14% en el grupo
control. Adems de factores como la prdida de alguno
de los padres en la infancia o adolescencia, en 48% de
los casos contra 23% del grupo control haba antecedente
de alcoholismo en los padres en el 40% de la poblacin
estudiada contra un 17% del control. 10
En el estudio Adverse Childhood Experiences se investig la asociacin con tres formas de maltrato (MF
recurrente, MP severo y AS) y diferentes situaciones que
sealaban disfuncin familiar: algn miembro de la familia
en prisin, violencia contra la madre, uso de alcohol o
drogas por alguno de los miembros de la familia, convivencia con personas que sufran depresin, enfermedad
mental, intento de suicidio o ausencia de alguno de los
padres durante la infancia. Las personas en las que hubo
cuatro o ms de estas circunstancias tuvieron un riesgo
de 1.4 a 1.6 veces mayor de tener un ndice de masa corporal (IMC) igual o mayor a 35 kg/m2, en comparacin
con quienes no sufrieron maltrato o disfuncin familiar.
Controlando algunas variables, se identific una asociacin
343
Lpez-Navarrete GE y cols.
estadsticamente significativa entre el antecedente de AS

con penetracin y el riesgo de obesidad. 6
Un estudio prospectivo longitudinal en mujeres
vctimas de AS, mostr mayor riesgo para desarrollar
y mantener la obesidad en la adultez (20 a 27 aos) en
comparacin con mujeres sin este antecedente (42.25%
vs 28.40%, (OR) razn de momios 2.85, p=.09). 11 Sin
embargo, en dicho estudio no fue posible valorar factores
individuales y familiares que pudieron haber contribuido
a desarrollar obesidad.
Otro estudio de 11,116 mujeres mostr una relacin
significativa entre la obesidad y el antecedente de maltrato
infantil. En un modelo multivariado en el que se ajustaron
los resultados por edad, raza, nivel educativo y seguridad
en la obtencin de los alimentos, se vio que las mujeres
expuestas a maltrato tienen una discreta tendencia a la
obesidad (OR= 1.29, IC (intervalo de confianza) 95%
1.16-1.43, p<0.001). 8
La mayora de los estudios sugiere una pequea correlacin positiva entre el AS y la obesidad, ms acentuada
al parecer, cuando se trata de AS severo.10
Posibles explicaciones de la asociacin
entre maltrato infantil y obesidad
El antecedente de maltrato infantil puede aumentar o exacerbar riesgos psicosociales relacionados con el desarrollo
y mantenimiento de la obesidad. 11
Una teora propone que los alimentos sirven como
mecanismo compensador en nios que han vivido una
experiencia traumtica o que viven en ambientes hostiles
y que tienen deficiencias afectivas. 12,13
En un estudio a largo plazo, cerca del 80% de adultos
jvenes que haba sido maltratado cumpla con criterios
diagnsticos de al menos un trastorno psiquitrico a la edad
de 21 aos; entre los padecimientos identificados haba:
depresin, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria
e intentos de suicidio. 14-16 Otras condiciones psicolgicas
y emocionales identificadas fueron trastornos disociativos,
trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y trastorno por estrs postraumtico. 17
Wonderlinch sugiere que la relacin entre el AS y el
desorden alimentario puede ser mediada por diversas
variantes como el estado de nimo, las conductas compulsivas, los trastornos de autoimagen, el uso de drogas
y baja autoestima. 10
344
Se ha planteado tambin la hiptesis de que comer en

forma compulsiva puede ser una variable mediadora entre el AS y la obesidad. En una muestra de 145 pacientes
con trastorno de alimentacin compulsiva se encontr el
antecedente de AS en el 30.3% comparado con el 18.4%
de la poblacin control. 10,18
El antecedente de experiencias traumticas, particularmente el abuso sexual durante la niez, se ha relacionado
a conductas impulsivas en los trastornos de la alimentacin. 13,19 Un estudio de nios y adolescentes obesos
mostr que alrededor del 36% de ellos (de ambos sexos)
come en forma compulsiva y tiene baja autoestima.16
Otro estudio de casos y controles realizado por Fairburn
(1998) con mujeres comedoras compulsivas mostr un
ndice mayor de antecedente de abuso sexual (28.8%) y
maltrato fsico (21.2%) en el grupo de estudio y algunas
cifras comparables con bulimia nervosa (35.3 y 32.4%
respectivamente). citado por 10
La depresin en nios y adolescentes es otro problema
psiquitrico relacionado con la obesidad de los adultos
y una consecuencia comn del maltrato. Un estudio con
seguimiento de 1,037 pacientes desde su nacimiento hasta
los 30 aos de edad, mostr que el 7% de los nios entre
los 11 y los 15 aos de edad y el 27% en la adolescencia
tarda, sufren depresin mayor. A los 26 aos el 12% padeca obesidad y la depresin aument dos veces el riesgo
de este problema de nutricin. 20,21
Entre las modificaciones neurobiolgicas debidas a
maltrato severo durante la infancia se ha descrito el desequilibrio del eje hipotlamo-hipofisis-suprarrenales que
suele manifestarse por secrecin elevada de cortisol. Esta
hormona promueve la diferenciacin de precursores de adipocitos y estimula la lipognesis en presencia de insulina.
Algunos estudios han hallado una relacin directa entre
los niveles altos de cortisol con ndices cadera-cintura
relativamente elevados en mujeres. 11 Este desequilibrio
puede tener influencia negativa que favorece conductas de
mala adaptacin. Se sugiere que se reduce la actividad de
la va 5-hidroxitriptamina (5-HT), la cual juega un papel
importante en la regulacin del apetito. 10
Otra explicacin que se ha sugerido para esta asociacin plantea a la obesidad como un mecanismo de
adaptacin. Algunas mujeres que sufrieron abuso sexual
pueden volverse obesas como una forma de proteccin
contra el acoso sexual de parejas potenciales no deseadas
o de agresores.
Obesidad y maltrato infantil
Para algunas mujeres con antecedente de AS la reduccin de peso puede dar sntomas de estrs postraumtico
conforme se aproxima al peso corporal que tenan cuando
sufrieron abuso. 10
Obesidad como causa de maltrato
La obesidad en la niez y la adolescencia tienen efectos

perjudiciales inmediatos en el desarrollo psicosocial y
bienestar general; puede tener consecuencias negativas a
largo plazo incrementando los ataques de que son objeto
al ser percibidos por sus iguales como personas de cuerpo
tosco, indulgentes con s mismas y perezosas. Los nios y
los adolescentes tienen riesgo de sufrir aislamiento, intimidacin, insultos, burlas e incluso agresin fsica que a
menudo les hace vctimas de maltrato y marginacin social, por los pares, principalmente en el ambiente escolar. 22
Las consecuencias de este hostigamiento o acoso, conocido con bullying son la dificultad para tener amigos,
el estrs emocional y el aislamiento; bajo rendimiento
escolar, ausentismo y abandono de estudios, as como
pobre adaptacin psicosocial, lo que aumenta la ansiedad, los sentimientos depresivos, la soledad, la prdida
de autoestima y los problemas de conducta. Los varones
experimentan estos problemas con mayor frecuencia que
las mujeres; sin embargo, los nios con sobrepeso y los
obesos son ms propensos a comportarse como agresores
que los nios con peso promedio. 23
Conclusiones
Es innegable el inters que existe en buscar la relacin

entre la obesidad y el antecedente de maltrato infantil,
particularmente en los casos de abuso sexual. Es posible
que esta relacin sea consecuencia de circunstancias como
la inadaptacin, propiciada por las repercusiones psicosociales que tuvo la violencia padecida o que funcione
como un mecanismo de proteccin; sin embargo, algunos
autores sugieren que se trata de un fenmeno complejo,
multifactorial y particularmente heterogneo en todos los
casos en el que participa la interrelacin entre elementos
individuales y ambientales.
Hay estudios con diferentes metodologas que han
tratado de dar respuesta a esta asociacin. En general se
concluye que la limitacin principal de estas investigaciones es la dificultad para establecer una secuencia temporal
entre los factores familiares y sociales y la obesidad.

Es importante al analizar los resultados, sealar el tipo
de diseo, las poblaciones estudiadas, los mtodos de
seleccin de muestras, edades, definiciones, control de
factores de confusin e instrumentos de evaluacin de
factores familiares.
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Biopsia muscular
a biopsia de msculo esqueltico para fines diagnsticos fue introducida en la prctica mdica
por Duchenne en 1868. Casi al mismo tiempo
Griesinger obtuvo un fragmento de tejido para
el estudio de un paciente con distrofia muscular. A pesar
de su valor como procedimiento diagnstico, pocas veces
se utiliza y su utilidad prctica se ha puesto en duda. La
biopsia muscular es un procedimiento invasivo, no es
un mtodo de diagnstico rutinario, no es un estudio de
urgencia y cuando est correctamente planeada, es un
excelente apoyo al mdico tratante.
Dado que la respuesta a la agresin en el msculo es
muy estereotipada, es indispensable una comunicacin
cercana entre el clnico y el patlogo para la interpretacin adecuada de las alteraciones histolgicas. Para que
la biopsia muscular tenga xito son requisitos indispensables:
1. Una adecuada informacin de la historia clnica y
del examen fsico.
2. Resultados de las enzimas musculares, electromiografa, velocidad de conduccin nerviosa.
3. Sospecha fundada de un padecimiento que ocasiona
alteraciones histolgicas.
4. Obtencin adecuada de la muestra.
5. Manejo adecuado del tejido.
6. Utilizacin de todos los recursos para el anlisis
morfolgico: microscopia de luz con tinciones
especiales, histoqumica enzimtica, microscopia
electrnica e inmunohistoqumica en casos especiales.

INDICACIONES
Las principales indicaciones son:

Diagnstico de distrofia muscular
Nio hipotnico
Miopatas mitocondriales
Polimiositis
LIMITACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
Las principales limitaciones de la biopsia muscular son el

que est mal indicada, mal tomada y mal procesada.
En nios pequeos es necesaria la sedacin, por lo que
est contraindicada en los casos en que se requiera este
procedimiento. Cuando se necesita anestesia general debe
evitarse el uso de halotane, ya que en algunas miopatas
puede desencadenarse el sndrome de hipertermia maligna
y en enfermos con sospecha de Duchenne se puede producir rabdomiolisis, arritmia cardiaca y elevar an ms las
enzimas musculares.
Las complicaciones son mnimas, principalmente hematomas o infecciones de la herida que pueden evitarse
con una tcnica quirrgica estril.
TCNICAS
Departamento de Patologa. Instituto Nacional de Pediatra

Correspondencia: Dra. Cecilia Ridaura-Sanz. Instituto Nacional de
Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C, colonia Insurgentes Cuicuilco,
Mxico, 04530, DF. Tel: 1084-0900.
Recibido: mayo, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artculo debe citarse como: Ridaura SC. Biopsia muscular.
Acta Pediatr Mex 2008:29(6):347-54
El tejido puede obtenerse por puncin percutnea o por

biopsia abierta.
Biopsia muscular por puncin percutnea
Este es el mtodo de eleccin en muchos centros hospitalarios por sus indiscutibles ventajas. Es un procedimiento
ambulatorio, barato; no requiere hospitalizacin, no es
347
Ridaura-Sanz C
doloroso y no deja cicatriz. El material obtenido es suficiente para hacer un estudio completo; puede repetirse en
caso de material inadecuado; pueden tomarse muestras de
diferentes reas no contiguas; es fcilmente aceptado por
los pacientes y al no ser invasivo puede ofrecerse a personas sanas o paucisintomticas. Su indicacin principal es
el estudio de familiares para el diagnstico de portadores
de enfermedades genticas como Duchenne, cuando se
requiere tejido para estudios bioqumicos y moleculares.
Tambin es muy valioso para identificar procesos multifocales como vasculitis o polimiositis y en todos los casos
en que sea necesaria la toma de muestras repetidas.
Es el mtodo de eleccin en poblacin adulta.
La desventaja es el menor tamao de la muestra. La
calidad del tejido obtenido depende del instrumento utilizado y est contraindicada en nios pequeos.
El instrumento que se utiliza es el trocar cortante del
cual existen diversos modelos que aseguran una mejor
calidad de la muestra. Aadir al trocar una jeringa de aspiracin es un mtodo recomendado por algunos autores
(Allendale/Liverpool modificada). Se realiza una incisin
pequea en la piel de 2 a 3 mm bajo anestesia local, se
introduce una aguja de 4 mm hasta alcanzar la masa muscular, se aspira y se introduce el mbolo que secciona la
parte aspirada.
Biopsia muscular abierta
La biopsia abierta es el mtodo utilizado en nios menores

de cuatro aos en quienes adems de la anestesia local se
requiere sedacin. Se practica en el quirfano. Lo ideal
es que sea tomada por personal capacitado e involucrado
en el diagnstico del paciente. En nuestra experiencia las
mejores biopsias son las obtenidas por neurlogos entrenados o por patlogos especialistas en esta disciplina. Para
obtener el tejido se pueden utilizar instrumentos como
la pinza de Pearson o seccionar directamente el tejido a
cielo abierto, a travs de una incisin no menor de 2 cm
sin pinzamientos ni ligaduras para obtener una muestra de
tejido de aproximadamente 2 x 1.5 cm.
El grupo muscular comnmente utilizado es el cuadrceps cuando la afeccin es proximal y el gastrocnemio,
en casos de debilidad distal o sospecha de neuropata. El
msculo seleccionado debe estar moderadamente afectado
en base a los hallazgos clnicos y de electromiografa. Los
msculos con afeccin incipiente son poco demostrativos;
por el contrario, los msculos en etapas avanzadas de en-
348
fermedad presentan extensa atrofia e infiltracin adiposa

como va final comn de muchas enfermedades, lo que
dificulta el diagnstico de una entidad especfica. Se debe
seleccionar la parte media del haz muscular evitando los
extremos de insercin tendinosa en donde normalmente
hay mucha variacin de las fibras y numerosos ncleos
centrales que pueden ser errneamente interpretados.
Igualmente hay que evitar los msculos que han sido sometidos a estudios de electromiografa reciente, msculos
traumatizados o en los que se han aplicado inyecciones
ya que pueden producirse alteraciones secundarias a estos procedimientos, como necrosis, fibrosis, fenmenos
reparativos e inflamacin.
El tejido que se obtiene, debe colocarse inmediatamente en una gasa hmeda para evitar resequedad y esperar
aproximadamente 30 minutos sin manipular antes de
procesarlo, para evitar los artificios de contraccin.
MANEJO DEL TEJIDO
El tejido debe seccionarse con una hoja afilada en tres

fragmentos. Uno pequeo se fija en glutaraldehido para
procesamiento ulterior por microscopia electrnica. Otro
fragmento se congela, del cual se obtendrn cortes transversales. La congelacin se hace en nitrgeno lquido (se
puede usar adems isopentano para garantizar congelacin
ms rpida y uniforme). En nuestro laboratorio se cubre
el tejido con talco antes de introducirlo al congelante para
evitar la formacin de cristales que deforman el tejido.
El tejido restante se procesa en cortes transversales y
longitudinales para inclusin en parafina y tinciones de
histoqumica no enzimtica e inmunohistoqumica.
En caso de que la muestra sea muy pequea, como
sucede en biopsias por puncin, solamente se procesa para
microscopia electrnica y congelacin.
Tcnica histolgica de rutina y tinciones especiales
En muchos laboratorios especializados en el estudio de la

patologa muscular se realizan exclusivamente cortes por
congelacin en los que se emplean tcnicas de rutina como
hematoxilina y eosina en el primer abordaje diagnstico.
Sin embargo, en caso que haya suficiente tejido, se
recomienda incluir un fragmento en parafina y fijarlo
previamente con formol por varios razones:
Mejor conservacin del tejido.
Mayor nmero de cortes.
Biopsia muscular
Material para consulta.

Material para tcnicas de inmunohistoqumica.
Material de resguardo para extraccin ulterior de
DNA.
El tejido incluido en parafina debe tener fragmentos
orientados transversalmente y si es posible, longitudinalmente. En estos ltimos algunas alteraciones como
los ncleos en fila india de la distrofia miotnica son
fcilmente identificables.
Las tcnicas histolgicas recomendadas son:
Hematoxilina y eosina.
PAS y PAS digerido con diastasa.
Tricrmico de Masson para definir la cantidad y localizacin de la fibrosis.
En lugar del tricrmico de Masson se puede utilizar el
tricrmico de Gomori/Van Gieson, que adems de valorar
colgena permite visualizar las fibras elsticas de los vasos
y la estructura de los nervios.
Histoqumica enzimtica y tcnicas especiales en
tejido congelado
Las tcnicas de histoqumica enzimtica se realizan en

los cortes de 7 a 10 micras del tejido congelado. Las reacciones de histoqumica enzimtica ms frecuentemente
utilizadas son ATPasa a ph 4.5 y 9.4, deshidrogenasa succnica (DHS), NADH, fosforilasa y Citocromo C oxidasa
(COX).
ATPasa. Es la tcnica de eleccin para evaluar el tamao, la distribucin y el nmero de fibras tipo I y tipo II ya
que se mantiene an en fibras atrficas e independientemente de la edad del individuo, del estado de actividad y
nutricional o en condiciones patolgicas de las miofibrillas
(excepto en las necrticas en que la reaccin es negativa).
La adenosin-trifosfatasa miofibrilar dependiente de calcio
es una enzima que forma parte de la molcula de miosina.
La muestra se preincuba en medio cido y alcalino, lo que
da por resultado reacciones inversas. As, a pH 9.4 las fibras tipo I son claras y a ph 4.6 son oscuras. Esta reaccin
diferenciada e inversa permite analizar las caractersticas
morfolgicas de las fibras oscuras de ambos tipos, lo cual
no se logra cuando son claras.
NADH y DHS. La nicotinamina-adenina-dinucletido
tretazolium-reductasa (NADH) y la dehidrogenasa succnica (DHS) son enzimas oxidativas mitocondriales. La
DHS tie tanto mitocondrias normales como anormales,
mientras que NADH slo tie las mitocondrias normales.
Dan una reaccin punteada distribuida uniformemente en

las fibras. Distingue los dos tipos de fibras y la reaccin es
la inversa de la ATPasa alcalina. Es til en el diagnstico
de central core, fibras en tiro al blanco y enfermedades
mitocondriales. La reaccin es intensa en fibras en regeneracin y dbil o ausente en fibras necrticas.
Miofosforilasa. Es una enzima del sarcoplasma.
Permite distinguir tambin fibras tipo I y II y subtipos.
La reaccin es negativa en la enfermedad de McArdle
(deficiencia de miofosforilasa).
COX. Citocromo C oxidasa. Se utiliza en la caracterizacin de las miopatas mitocondriales. Es negativa en
deficiencia de complejo IV.
Rojo Oleoso. Identifica grasas neutras y es til en el
diagnstico de miopatas mitocondriales y deficiencia de
carnitina.
Tricrmico de Gomori. Es la tincin ideal para identificar fibras rojas rasgadas y cuerpos nemalnicos.
cido Perydico de Schiff. Distingue fibras tipo I y tipo
II por la diferencia en la cantidad de glucgeno.
Es conveniente guardar el resto de la muestra para el
caso en que requieran otros estudios enzimticos, para
repetir tcnicas defectuosas y para realizar estudios moleculares.
Microscopia electrnica
El fragmento para estudio de microscopia electrnica se

fija en glutaraldehido al 2% en solucin buffer y posfijacin con osmio. Se incluye en resinas y se obtienen
secciones semifinas (aproximadamente 1m de espesor)
para observar con el microscopio de luz teidas con azul
de toluidina y secciones ultrafinas para examen con el
microscopio electrnico. El examen de las secciones semifinas es muy til y equivale al estudio ultraestructural a
bajo aumento. Dan una mejor definicin de la morfologa
que las obtenidas en el criostato o en parafina. El examen
de la ultraestructura es indispensable en las miopatas que
requieren la demostracin de alteraciones subcelulares
no visibles con microscopia de luz y no identificables
con tcnicas enzimticas, tales como cuerpos dactilares,
agregados tubulares, inclusiones anormales, algunas enfermedades lisosomales, etc. El uso ms frecuente es en
la caracterizacin morfolgica de las miopatas congnitas
y en las mitocondriopatas.
Cada una de las tcnicas sealadas da informacin
complementaria que contribuye al diagnstico. Sin em-
349
Ridaura-Sanz C
bargo, es importante tener en cuenta que no todas son

igualmente tiles para el diagnstico de una enfermedad
especifica. En el cuadro 1 se sealan algunas enfermedades
musculares en los nios y el procedimiento ms idneo
para el diagnstico.
Adalina. Es negativa en la distrofia de cinturas.

Marcadores linfoides. Se usan para caracterizar la
poblacin linfoide en casos de miopatas inflamatorias.
Ejemplo: en la dermatomiositis juvenil el infiltrado es de
linfocitos B, mientras que en la polimiositis el infiltrado
es predominantemente T.
Inmunohistoqumica
Algunos marcadores tisulares con anticuerpos especficos

son tiles en la interpretacin de la biopsia muscular.
Tienen la ventaja de que pueden utilizarse en tejidos
fijados e incluidos en parafina. Los ms usados son los
siguientes:
Distrofina. Anticuerpos monoclonales contra diferentes
porciones de la molcula de distrofina (terminales carboxilo o amino). Permite distinguir la distrofia de Duchenne
de la de Becker y de la congnita.
Miosina de cadena pesada. Permite distinguir los dos
tipos de fibras. Las tipo II son positivas (oscuras) y las tipo
I negativas (claras). Es til en estudios retrospectivos que
no cuentan con tejido congelado o en los casos en que hay
muchos artificios en los cortes congelados.
Vimentina. Es una protena de filamentos intermedios,
presente en muchas clulas embrionarias y adultas de muchos tejidos. Es positiva en el msculo fetal y es negativa
en el msculo del adulto; por lo tanto, es un excelente
marcador de clulas en regeneracin y en miopata miotubular ligada al cromosoma X.
Desmina. Igual que la vimentina, es una protena de
filamentos intermedios que se expresa casi exclusivamente
en clulas musculares. A diferencia de la vimentina, la
desmina no desaparece totalmente en el msculo maduro.
La desmina, pero no la vimentina, est incrementada de
manera difusa en algunas miopatas congnitas como la
distrofia miotnica.
Merosina. (-2-laminina) Es til para el diagnstico de
distrofia muscular congnita deficiente en merosina.
INTERPRETACION
Histologa normal
Los msculos estriados estn rodeados por tejido fibroso

llamado epimisio y separados por tabiques o fascias en
fascculos o haces. Cada fascculo est rodeado por un
tabique de tejido fibroso llamado perimisio en el que se
encuentran los vasos arteriales y venosos, los nervios
intramusculares y los husos musculares. Los fascculos
estn constituidos por fibras musculares revestidas por
el endomisio que es una fina estructura mesenquimatosa
que contiene la malla capilar nutricia de las fibras. La
fibra muscular es una clula cilndrica multinucleada de
longitud variable de un extremo a otro del fascculo.
El sarcoplasma de la fibra muscular est constituido por
miofibrillas y limitado por la membrana celular (sarcolema) y por una delgada lmina basal. El ncleo excntrico
est situado por debajo de la membrana. Las miofibrillas
estn constituidas por miofilamentos de actina (delgados)
y de miosina (gruesos) que se intercalan y dan lugar a las
estriaciones. La banda Z es la banda oscura transversal
que limita a la unidad contrctil (sarcmera). Separando
cada miofibrilla se encuentran el sistema T (invaginaciones
de la membrana del sarcoplasma), las mitocondrias, los
grnulos de glucgeno y glbulos de grasa.
El tejido muscular es un tejido heterogneo en estructura y funcin. Est compuesto de fibras con diferentes
caractersticas funcionales. En las aves los msculos que
mueven las alas estn constituidos por un tipo de fibra dife-
Cuadro 1. Utilidad de las tcnicas en biopsia muscular

Histologa en parafina
Polimiositis
Triquinosis
Miopata centronuclear
Distrofinopatas*
Miopata vacuolar
Histoqumica enzimtica
Denervacin
Nemalnica **
Central core
Mitocondriales con FRR**
Enfermedad de Mc Ardle
Desproporcin de fibras
Microscopia electrnica
Todas las mitocondriopatas
Nemalnica
Central core
Otras miopatas congnitas
*Debe complementarse con inmunohistoqumica para Distrofina para definir el tipo de la distrofinopata
** Tricrmico de Gomori (no es una tcnica enzimtica pero se hace en tejido congelado)
350
Biopsia muscular
rente a los msculos menos activos que estn en las patas.

En el hombre estos tipos diferentes de fibras se encuentran
mezclados en todos los msculos esquelticos.
En el cuadro 2 se sealan las caractersticas de los dos
tipos de fibras predominantes en el msculo estriado.
El msculo normal tiene una mezcla uniforme de ambos
tipos de fibras en una disposicin que recuerda un tablero
de ajedrez. Hay un ligero predominio de fibras tipo II. La
tincin de eleccin para establecer la distribucin y la proporcin de fibras tipo I y tipo II es la ATPasa preincubada
pH 9.4-10 y la ATPasa preincubada a pH 3 o 4.
LA BIOPSIA MUSCULAR EN EL DIAGNSTICO DEL
RECIEN NACIDO HIPOTNICO
En nios menores de un ao, la indicacin principal de

la biopsia muscular es en el diagnstico de hipotona.
Las causas de hipotona muscular son muchas e incluyen
enfermedades sistmicas como hipotiroidismo congnito,
sndrome de Down, enfermedades difusas del sistema
nervioso central, denervacin y miopatas congnitas.
La biopsia muscular est indicada en afecciones de
neurona motora inferior, nervio perifrico y miopatas,
ya que en enfermedades centrales o sistmicas la biopsia
muscular slo va a mostrar atrofia no selectiva y no contribuye al diagnstico. En estos casos, la electromiografa
es indispensable como procedimiento previo para localizar
el sitio anatmico de la afeccin. En caso de sospecha de
lesin de neurona motora se recomienda la biopsia, tanto
de msculo como de nervio perifrico.
Atrofia neurognica (Miopata secundaria por

denervacin)
La lesin bsica del msculo denervado es la atrofia neurognica, que se caracteriza por afectar grupos de fibras. Las
fibras atrficas en el nio se ven pequeas y redondeadas
en lugar de anguladas como en el adulto. Las fibras no
atrficas pueden ser normales o mostrar hipertrofia. En
la atrofia neurognica de largo tiempo de evolucin, las
fibras pierden el sarcolema y quedan slo los ncleos en
grupos, que pueden ser interpretados errneamente como
linfocitos. La reaccin con ATPasa muestra que las fibras
denervadas en pequeos grupos son del mismo tipo, predominantemente fibras tipo II que dependen ms del influjo
nervioso. Cuando hay reinervacin, el cambio inicial es
la reorganizacin del sarcmero en fibras de blanco de
tiro o diana con estructuras concntricas y cuando la
reinervacin es completa, las fibras reinervadas son de un
solo tipo. A esta morfologa de haces constituidos por fibras
de uno u otro tipo se le llama agrupamiento.
La causa ms frecuente de atrofia neurognica es la
atrofia espinal que abarca un grupo de enfermedades autosmicas recesivas caracterizadas por prdida progresiva de
las neuronas de las astas anteriores de la mdula y en ocasiones, de las neuronas motoras bulbares. Clnicamente se
caracteriza por debilidad muscular simtrica de msculos
proximales y atrofia muscular. Actualmente el diagnstico
se confirma con el estudio molecular. Hay tres fenotipos
clasificados por su gravedad. En tipo I (enfermedad de
Werning-Hoffmann) se inicia en la edad neonatal o en el
tero; tiene curso letal y los pacientes mueren antes de los
Cuadro 2. Caracteristicas diferenciales de las fibras musculares

Caracterstica
Contraccin
Vascularizacin (Color macroscpico)
Mitocondrias
Enzimas oxidativas
Enzimas glicolticas
Glucgeno
Grasa neutra
Actividad ATPasa pH cido
Actividad ATPasa pH alcalino
NADH
DHS
Fosforilasa
PAS
Fibras tipo I
Fibras tipo II
Lenta
Abundante (Rojo)
Numerosas
Abundantes
Escasas
Escaso
Abundante
Elevada (Oscuras)
Baja (Claras)
Oscura
Oscura
Clara
Clara
Rpida
Escasa (Blanco)
Escasas
Escasas
Abundantes
Abundante
Escasa
Baja (Claras)
Elevada (Oscura)
Clara
Clara
Oscura
Oscura
351
Ridaura-Sanz C
dos aos de edad. La tipo II o intermedia se inicia ms

tardamente y los pacientes viven hasta la edad escolar. La
tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) se inicia a
los dos aos y la sobrevida es prolongada. En 85 a 90% de
los pacientes se encuentra delecin del gen de sobrevida de
neurona motora (SMN 1) en el cromosoma 5. Actualmente
con el conocimiento de la alteracin molecular, muchos
de los criterios clnicos, histopatolgicos y de electrofisiologa estn siendo revisados ya que hay sobreposicin
de manifestaciones de neurona motora y de afeccin de
nervios sensitivos y en ocasiones disminucin de la velocidad de conduccin, lo cual confunde con enfermedades
hipomielinizantes.
Miopatas congnitas
El trmino miopata congnita se aplica a las alteraciones

del desarrollo del msculo estriado. La clasificacin se
basa en criterios histopatolgicos de biopsia muscular. Todas las miopatas congnitas tienen hipotona y debilidad
muscular, que en la mayora de los casos no es progresiva o
es lentamente progresiva. Sin embargo, hay algunos casos
con mala evolucin y muerte temprana. Se han descrito
ms de 40 miopatas con cambios estructurales; muchos
de ellos son casos aislados.
En los ltimos aos se han reconocido algunos de los
defectos genticos y de las protenas relacionadas con esta
patologa, por lo que se han propuesto distintas clasificaciones con un enfoque menos descriptivo y con orientacin
hacia la etiopatogenia. En ese sentido las miopatas congnitas ms frecuentes y mejor caracterizadas son:
1. Miopatas con alteracin en la maduracin o desarrollo muscular:
a) Miopata miotubular ligada al cromosoma X.
b) Miopata centronuclear.
c) Desproporcin congnita de tipos de fibras.
2. Miopatas con alteracin de las protenas miofibrilares y del citoesqueleto:
a) Enfermedad con core central.
b) Enfermedad con minicores o multicores.
c) Miopata nemalnica.
La miopata miotubular ligada al cromosoma X se
caracteriza por fibras pequeas con ncleo central similar
a miotbulos fetales. El nmero de clulas afectadas vara
entre 40 y 90%. Hay sobreexpresin de vimentina y desmina que tambin es caracterstica del msculo fetal y que
desaparece a las 36 semanas de gestacin. Alrededor del
352
ncleo central hay numerosas mitocondrias (reaccin para

enzimas oxidativas) y glucgeno (tincin de PAS).
La miopata centronuclear es igual a la miopata miotubular, pero el patrn de herencia es autosmico recesivo
y no se conoce el gen afectado.
La desproporcin congnita de fibras se refiere al predominio de fibras tipo I (80%) que adems son hipoplsicas
y parecen fibras fetales que son poligonales o redondeadas
y no anguladas como las atrficas. Este aspecto histolgico puede presentarse asociado a otras enfermedades del
sistema nervioso central, particularmente alteraciones
del cerebelo.
La miopata de core central fue la primera miopata
congnita descrita. Se caracteriza por ausencia de actividad enzimtica oxidativa en la porcin central de la fibra
(core), que corresponde a zonas desestructuradas del
sarcolema con prdida de mitocondrias y de glucgeno.
Afecta exclusivamente fibras tipo I. En general hay un
core por fibra.
En la miopata multicore hay varios focos de desorganizacin de la sarcmera por fibra y son ms pequeos
y con bordes carcomidos. Los dos tipos de fibras estn
afectados.
La miopata nemalnica presenta bastoncillos en el
citoplasma de la fibra muscular (cuerpos nemalnicos).
Estos bastoncillos se tien de color rojo intenso con el
tricrmico de Gomori y estn constitutitos por -actinina.
Con el microscopio electrnico estos cuerpos tienen la
misma estructura y densidad de las bandas Z.
LA BIOPSIA MUSCULAR EN DISTROFIA MUSCULAR
La distrofia muscular es una alteracin necrtico-degenerativa de la fibra muscular que causa debilidad muscular
progresiva con elevacin de las enzimas musculares y
normalidad en la conduccin nerviosa (patrn electromiogrfico mioptico). Histolgicamente se caracteriza por
necrosis aislada de fibras que afectan todos los fascculos,
fibras en regeneracin, diversos grados de fibrosis endo y
perimisial e infiltracin adiposa. Los fascculos muestran
gran variacin del tamao y morfologa de las fibras. Hay
fibras hipereosinoflicas con prdida de estriaciones; otras
tienen hendiduras, frecuentemente hay ncleos centrales
y fragmentacin de la clula con fagocitosis. Las fibras
en regeneracin son pequeas, de citoplasma basfilo y
ncleo grande vesiculoso con nuclolo aparente. Estas
Biopsia muscular
alteraciones varan en intensidad dependiendo del tipo de

miopata y de la etapa de evolucin.
La indicacin de la biopsia es definir el tipo de distrofia.
Podemos clasificarlas en dos grandes grupos: distrofinopatas y no-distrofinopatas.
Las distrofinopatas son las ms frecuentes y se deben
a mutaciones o deleciones del gen de la distrofina, localizado en la regin Xp21. Este gen codifica a una protena
del citoesqueleto que le da estabilidad a la membrana
celular. En la actualidad es posible determinar el tipo
de distrofia por mtodos moleculares; sin embargo, la
biopsia sigue siendo un recurso barato y al alcance de la
mayora de los centros hospitalarios. La mayora de los
casos se deben a herencia ligada al cromosoma X por lo
cual la madre es portadora obligada y las hermanas son
portadoras potenciales. Se clasifican segn su expresin
clnica en Distrofia de Duchenne que es la ms grave y
Distrofia de Becker de aparicin ms tarda y de evolucin
prolongada. Sin embargo, hay mucha superposicin del
cuadro clnico y se requiere un diagnstico ms preciso
para definir el pronstico.
Las tcnicas inmunohistoqumicas para distrofina
permiten distinguir las distrofinopatas de otros tipos de
distrofias. En la distrofia de Duchenne la reaccin es negativa con ausencia de protena en la periferia de la fibra.
En la distrofia de Becker hay algunas fibras positivas y
alternan con fibras negativas y en las distrofias no-distrofinopticas la reaccin es normal. Esta tcnica tambin
puede utilizarse para el diagnstico de portadoras; para
este propsito, la biopsia por puncin es til.
Las no-distrofinopatas. Comprenden un grupo muy
heterogneo de enfermedades, algunas con un cuadro
clnico muy caracterstico; otras, muy similar a las distrofinopatas y en las que el cuadro histolgico es muy
inespecfico o muy parecido a las distrofinopatas.
Las distrofias no-distrofinopatas incluyen la distrofia
facio-escpulo-humeral, distrofia de cinturas, la distrofia infantil (distrofia muscular autosmica recesiva
grave de la infancia) en la que es posible identificar deficiencias de protenas especificas (sarcoglicanos) como
la adalina, la distrofia muscular de Emery-Dreiffus que
es una de las distrofias hereditarias ligadas al cromosoma
X por defecto del gen que codifica para emerina y la
distrofia muscular congnita, que agrupa varios tipos,
algunos que se inician in tero y otros en los primeros
meses de vida. En dos de esos tipos se ha encontrado
deficiencia de merosina causada por alteraciones del gen

situado en 6q22-23. El anticuerpo antimerosina tambin
est disponible comercialmente para tcnicas de inmunohistoqumica.
MIOPATAS MITOCONDRIALES
Las mitocondriopatas son enfermedades sistmicas que

se expresan con alteraciones funcionales del msculo,
cerebro y corazn en cualquier combinacin.
La expresin clnica es muy variable. Actualmente se
reconocen varios sndromes: Kearns Sayre, MELAS (mitochondrial myopathy, encepahlopaty, lactic acidosis and
stroke-like episodes) MERFF, (myoclonic epilepsy with
ragged-red fibers), PEO (progressive external ophthalmoplegia), LHON (Lever hereditary optic neuropathy),
la encefalopata necrosante paraventricular de Leigh y el
sndrome de deplecin mitocondrial.
La biopsia muscular es el tejido de eleccin cuando
se sospecha cualquiera de estas enfermedades, tanto para
estudio histolgico como para anlisis molecular en casos
en que el defecto gentico no se conoce.
Normalmente las mitocondrias en el msculo estriado
son muy grandes y numerosas debajo del sarcolema,
por lo que las alteraciones estructurales de estos organelos se observan fcilmente con el microscopio
electrnico.
El marcador morfolgico ms caracterstico de las miopatas mitocondriales son las fibras rojas rasgadas (FRR).
Estas fibras deben su nombre al aspecto que tienen con la
tincin de tricrmico de Gomori en cortes por congelacin.
Las fibras daadas se tien de color rojo; tienen bordes
irregulares y deshilachados (ragged). Estas fibras se tien
intensamente con las enzimas oxidativas y al microscopio electrnico se encuentran acmulos de mitocondrias
de tamaos diversos, multiformes y en ocasiones con
inclusiones cristalinas. La tincin roja con el Gomori se
debe a que uno de los ingredientes del colorante reacciona
con fosfolpidos que son un componente abundante de la
membrana mitocondrial. Las FRR se encuentran en Kearns-Sayre, MERFF y MELAS y corresponden a defectos
combinados del complejo I y IV de la cadena respiratoria.
La valoracin conjunta con deshidrogenasa succnica
(DHS) y COX tanto en la FRR como en las fibras no
alteradas permite orientar el diagnstico hacia un tipo de
mitocondriopata.
353
Ridaura-Sanz C
LA BIOSPIA MUSCULAR EN MIOPATAS

INFLAMATORIAS
Las miopatas inflamatorias comprenden un grupo muy

amplio de enfermedades que ocurren en nios. Muchas de
ellas son secundarias a infecciones sistmicas, particularmente virales como ocurre con la infeccin por virus de la
influenza, Coxsackie y Echo. Pocas veces son sometidas
a biopsia pero el patlogo debe estar advertido de esta
situacin en el diagnstico diferencial.
La mayora de las miositis inflamatorias son idiopticas
o primarias y son enfermedades autoinmunes.
Las miopatas inflamatorias idiopticas en los nios
son raras. Dentro de este grupo hay que considerar la
dermatomiositis, polimiositis y la miositis con cuerpos de
inclusin. El diagnstico especfico es importante en virtud
de la respuesta diferente al tratamiento con esteroides.
La dermatomiositis es la ms frecuente. La lesin
bsica es una vasculopata sistmica que afecta vasos intramusculares. Se encuentran focos de infiltrado linfocitario
alrededor de los vasos en el perimisio. Esta alteracin es
multifocal y puede no encontrarse en un corte histolgico, por lo que es una de las indicaciones de la biopsia
por puncin que obtiene tejido de sitios no contiguos. La
alteracin ms constante es la atrofia de las fibras en la
periferia de los fascculos, debida a la falla de la irrigacin.
Las fibras atrficas no son selectivas por tipo. Adems de
la vasculitis e infiltrado perivascular hay grados variables
de necrosis aislada de fibras musculares y regeneracin.
En el citoplasma de las clulas endoteliales hay inclusiones tbuloreticulares caractersticas de esta enfermedad.
Estas estructuras se encuentran en el reticuloendoplasma;
se desconoce su naturaleza pero se sabe que no son inclusiones virales. Adems de las clulas endoteliales pueden
encontrarse en clulas inflamatorias y en histiocitos y no
se ven en las clulas musculares.
La miositis infantil es una forma especial de polimiositis en nios. A diferencia de la dermatomiositis,
la inflamacin es intrafascicular, no es angiocntrica en
el perimisio y no hay atrofia perifascicular de las fibras,
Responde a tratamiento con esteroides. Se acompaa de
necrosis de las miofibrillas y clulas ocasionales en regeneracin. El diagnstico diferencial obligado es con la
distrofia congnita por deficiencia de merosina.
354
La miositis con cuerpos de inclusin se caracteriza

por la presencia de vacuolas limitadas por un anillo de
material que se tie de color oscuro. Estas vacuolas se
ven fcilmente con el tricrmico de Gomori y con HE en
cortes por congelacin pero no en parafina. Con el microscopio electrnico las vacuolas estn vacas o contienen
material membranoso dispuesto en remolinos mezclados
con estructuras diversas procedentes de la disolucin de
la miofibrilla. En la mayora de los casos hay escaso infiltrado linfoide intersticial. Esta enfermedad es refractaria
al tratamiento con esteroides.
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Dr. Salomon Tonathiu Domnguez-Prez,* Dr. Carlos Baeza-Herrera,** Dr. Gregorio Jaimes,*** Dra. Mara de
Lourdes Martnez-Rivera,**** Dr. Toms Gonzlez-Mateos****
RESUMEN
Introduccin. El sndrome de Waugh consiste en la asociacin de invaginacin y malrotacin intestinal. A pesar de haber sido descrita a
principios del siglo pasado, el nmero de casos no supera 50 en la literatura mundial. En Mxico no hay informes al respecto. Presentamos
cinco casos identificados en el Hospital Peditrico Moctezuma de pacientes masculinos cuya edad iba de tres a seis meses. El padecimiento
tena 12 a 24 h de evolucin; en tres de ellos el problema se resolvi mediante enema contrastado y en dos por intervencin quirrgica,
despus de tres intentos de tratamiento con reduccin hidrosttica. El estudio radiolgico permiti identificar este sndrome.
Palabras clave: Invaginacin intestinal, malrotacin intestinal, sndrome de Waugh, enema contrastado.
ABSTRACT
Introduction. Waugh syndrome is the association of intestinal intussusception and malrotation. Although it had been described at the end
of the last century, no more than 50 cases have been reported in the literature. In Mexico there are no reports. We present five male cases
seen at the Hospital Peditrico Moctezuma, whose ages ranged between three and six months. The course of the disease had between
12 and 24 h; in three of the patients the problem was solved with an enema; two, required surgery after three intents with hydrostatic
reduction. RX allowed to identify the syndrome.
Key words: Intussusception, intestinal malrotation, Waughs syndrome, barium enema.
a invaginacin intestinal es la causa ms frecuente de bloqueo intestinal en lactantes; en

ocasiones requiere tratamiento quirrgico. La
malrotacin intestinal es una anomala del intestino, en la cual el proceso de fijacin y rotacin se ve
alterado. El ms frecuente es la rotacin incompleta del
colon que ocurre en 20% de lactantes menores de ocho
* Cirujano Pediatra. Hospital Peditrico Moctezuma.
** Jefe Servicio de Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Moc tezuma.
*** Cirujano Pediatra. Hospital Peditrico Azcapotzalco.
**** Residente Ciruga Peditrica. Hospital Peditrico Moctezu ma.

Secretara de Salud del Distrito Federal.
Correspondencia: Dr. Salomn T. Domnguez-Prez. Hospital
Peditrico Moctezuma. Oriente 158 nm. 189, colonia Moctezuma,
segunda seccin, Mxico, DF, 15530. Correo electrnico: salomondominguez@hotmial.com
Recibido: enero, 2008. Aceptado: agosto, 2008.
Este artculo debe citarse como: Domnguez PST, Baeza HC, Jaimes G, Martnez RML, Gonzlez MT. Sndrome de Waugh. Primeros
informes en Mxico. Acta Pediatr Mex 2008:29(6):355-8
meses 1. Ambas entidades causan la mayora de cuadros

obstructivos en neonatos y lactantes. El problema de la
asociacin de ambas alteraciones se conoce como sndrome de Waugh descrito en 1911. Este autor identific
problemas de malrotacin en tres pacientes masculinos con
invaginacin intestinal que adems tenan fijacin anormal
del colon ascendente y descendente; 2 esto pudiera ser una
alteracin causante de reinvaginacin intestinal a pesar
de haber sido tratados previamente con enema baritado y
resultado favorable 5.
Presentacin de los casos
Caso 1
Nio de cuatro meses, cuyo padecimiento tena 18 h

de evolucin, caracterizado por evacuaciones lquidas
sanguinolentas, irritabilidad y distensin abdominal. A
la exploracin fsica se encontr abdomen distendido,
doloroso, signo de morcilla palpable, signo de Dance
+. Con el tacto rectal se obtuvo una evacuacin en jalea
de grosella. Biometra hemtica: Hb 12.9 g/dL; leucocitosis 17, 100/mm3, plaquetas de 598,007mm3; TP: 14.4
355
Domnguez-Prez ST y cols.
actividad 89%, TTP: 32.4. Se diagnostic invaginacin

intestinal. Se hicieron tres intentos infructuosos de corregir
el problema con enema hidrosttico; se observ la vlvula
ileocecal y el ciego altos. Se decidi practicar laparotoma exploradora. Se hall una invaginacin apretada
(difcil de liberar), sin bandas coloduodenales. No se
logr desinvaginar manualmente, por lo que se resecaron
15 cm de intestino. Se realiz una anastomosis intestinal
terminoterminal y se coloc el intestino en posicin anatmica normal. La evolucin fue favorable; el nio egres
al sptimo da.
Caso 2
Nio de cinco meses de edad. Ingres con cuadro de 14 h

de evolucin; vmito de contenido gstrico inicialmente
y posteriormente biliar; tuvo cuatro evacuaciones sanguinolentas. Examen fsico: Haba distensin abdominal; se
palp morcilla en hipocondrio izquierdo; signo de Dance
+. Biometra hemtica: leucocitos 11,000/mm3, Hb: 11.3
g/dL; plaquetas 268,000/mm3; TP: 76% actividad; TTP:
32. Se realiz enema baritado y se obtuvo buen resultado
al segundo intento. Durante el estudio, se vio el colon derecho redundante y por encima de la ubicacin anatmica
normal (Figura 1). Evolucion satisfactoriamente y egres
al segundo da.
Figura 1. Invaginacin intestinal localizada en el colon transverso

(flecha), que se observa libre y redundante en forma de s.
Caso 3
Nio de dos meses con sndrome diarreico de tres das de

evolucin y evacuaciones mucohemticas 12 h antes de
su ingreso. A la exploracin fsica se observ distensin
abdominal; se palp morcilla en la fosa iliaca izquierda;
signo de Dance +; un tacto rectal produjo una evacuacin
en jalea de grosella. Biometra hemtica: leucocitos
8,500 /mm3, Hb: 12.2 g/dL; plaquetas 331,000/mm3. El
problema, diagnosticado como invaginacin intestinal
se resolvi favorablemente al tercer intento con enema
hidrosttico. En el estudio contrastado se vio que el colon
y la vlvula ileocecal se hallaban por debajo del hgado
(Figura 2). El paciente evolucion de forma favorable;
egres al segundo da.
Caso 4
Nio de seis meses cuyo padecimiento tena cinco horas

de evolucin; caracterizado por evacuaciones mucohemticas, vmitos gastrobiliares e irritabilidad. A la exploracin
fsica se observ distensin abdominal; se palp mor-
356
cilla en el mesogastrio; la motilidad intestinal estaba

muy disminuida. Laboratorio: leucocitos 10,800/mm 3;
anemia hipocrmica, normoctica de 10.3 g/dL; plaquetas: 306,000/mm3. Se hicieron tres intentos para realizar
la desinvaginacin hidrosttica con enema baritado; el
tercero tuvo xito. Durante el estudio se visualizaron la
vlvula ileocecal, el apndice y el ciego en posicin ms
alta de lo habitual (Figura 3). El paciente egres en buenas
condiciones al segundo da.
Caso 5
Nio de seis meses con sintomatologa de 24 h de evolucin. Con irritabilidad, evacuaciones mucosanguinolentas
en las ltimas seis h; vmito de contenido alimentario
en dos ocasiones. El examen fsico mostr el abdomen
distendido, dolor a la palpacin, morcilla en el hemiabdomen izquierdo; signo de Dance +. Con el tacto
rectal se produjo una evacuacin en jalea de grosella.
Sndrome de Waugh
Figura 2. Enema baritado que permite visualizar la vlvula ileocecal

debajo del hgado, en el hipocondrio derecho (flecha).
Figura 3. Colon por enema que muestra la invaginacin a nivel de la

vlvula ileocecal; el apndice se identifica en el flanco derecho.
Hemograma: leucocitos 10,800/ mm3; Hb: 12.5 g/dL;

plaquetas 326,000/mm3; TP; 12.6, actividad 86%; TTP:
40. Se diagnostic invaginacin intestinal. Se hicieron tres
intentos de resolver el problema con colon por enema sin
xito. La vlvula ileocecal y el ciego estaban localizados
en el mesogastrio. Se decidi realizar una exploracin quirrgica y se logr reducir manualmente la intususcepcin.
Se encontraron la vlvula ileocecal y el ciego a nivel del
lbulo izquierdo del hgado; no haba bandas de Ladd. Se
realiz la descompresin retrgrada y se colocaron las asas
intestinales en la posicin anatmica normal. El paciente
evolucion favorablemente y egres al sexto da.
y la lactancia, pero slo se han descrito alrededor de 50

casos 3; la mitad de ellos a partir de la dcada de 1980,
cuando Brerenton et al, informaron 18 casos en Inglaterra
2
. Posteriormente Breckon y cols. en 1999, revisaron el
tema y publicaron seis nuevos casos que tenan rotacin
incompleta del intestino. Sugirieron que la malrotacin
se acompaa de un colon derecho mvil 4 y puede ser un
prerrequisito para la invaginacin intestinal. Inan et al.
estudiaron dos pacientes con ciego libre y colon mvil 5
pero sin cabeza invaginante. Existen informes previos
que mencionan que este sndrome se debe a las bandas
de Ladd, 6,7 como causales o desencadenantes posibles de
la intususcepcin. Esto no ocurri en nuestros pacientes
operados. Esta entidad probablemente es ms comn de
lo que se ha publicado, en virtud de que la edad de mayor
prevalencia de la invaginacin intestinal, coincide con la
poca en que los defectos de rotacin e implantacin del
segmento ileoclico son ms comunes 7-9. En 1994 uno
Discusin
La asociacin de invaginacin y malrotacin intestinal

fue descrita a principios del siglo pasado por Waugh 2.
Estas dos entidades son frecuentes en la etapa neonatal
357
Domnguez-Prez ST y cols.
de nosotros (BH) public una serie de 36 pacientes con

invaginacin complicada, 18 de los cuales tenan isquemia
intestinal severa, 12 tenan perforacin intestinal y seis,
invaginacin irreductible; ninguno tena malrotacin
intestinal 10.
El diagnstico de este sndrome se apoya ms en el
estudio radiolgico que en la clnica. ste muestra que el
ciego, acompaante frecuente de la invaginacin, aparece
por encima de la fosa ilaca derecha y en ocasiones a la
izquierda del abdomen. Por esta razn sugerimos que todo
paciente con cuadro de invaginacin sea estudiado con
colon por enema como mtodo diagnstico y teraputico;
que se busque intencionada y minuciosamente, esta asociacin como causa de reincidencia en casos de invaginacin
intestinal en pacientes tratados con xito mediante colon
por enema. 5,11,12.
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XIX Premio Nacional de Investigacin 2008
El pasado 4 de septiembre en el Auditorio de la Academia Nacional de Medicina de Mxico, se

efectu la ceremonia para otorgar el XIX Premio Nacional de Investigacin 2008 de la Fundacin
Glaxo-Smith-Kline y la Fundacin Mexicana para la Salud A.C.
Participaron trabajos de investigacin bsica, clnica, epidemiolgica y odontolgica.
En esta ocasin el Instituto Nacional de Pediatra fue galardonado por haber obtenido el segundo
lugar en el rea de Investigacin Clnica con el trabajo intitulado Comportamiento del bullying
en una escuela secundaria de la Delegacin Coyoacn: Estudio piloto, realizado por los doctores
Lizbeth Flores-Prez, Gloria Elena Lpez-Navarrete y Arturo Loredo-Abdal de la Clnica de
Atencin Integral al Nio Maltratado.
358
Resmenes
Caracterizacin de las mutaciones en el gen tsc1 de
pacientes con esclerosis tuberosa
Hernndez N,1 Todd C,1 Alcntara M,1 Velzquez J,1 Bermdez C,1 Hernndez M,2 Gonzlez del ngel A1.
1
Biologa Molecular
2
Depto. Gentica
Instituto Nacional de Pediatra, Mxico
Introduccin. La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad autosmica dominante de expresividad variable,
con una frecuencia de 1:6000 RN; da origen a hamartomas
en diferentes rganos. Es causada por mutaciones en los
genes TSC1 (9q34) y TSC2 (16p13). Objetivo. Caracterizar las mutaciones en el gen TSC1 en pacientes con ET
que acuden al INP. Material y Mtodos. Se incluyeron
pacientes con diagnstico definitivo (Df), probable (Pb)
o posible (Ps) de ET captados en el Servicio de Gentica.
Se tom muestra de sangre perifrica, para extraccin del
DNA, del caso ndice y de familiares en primer grado. La
bsqueda de mutaciones en el gen TSC1 se realiz por
la tcnica de SSCP y secuenciacin automatizada. Resultados. Se analizaron 66 casos Df y 5 con diagnstico
Ps; 12 casos familiares (13%) y 59 casos nicos (87%).
De 21 exones codificantes, se estudiaron 15 exones
(71%); se identificaron 3 mutaciones y 3 polimorfismos.
Conclusiones. Este es el primer estudio molecular del
gen TSC1 realizado en la poblacin mexicana. Se identificaron 3 mutaciones: dos ya descritas, una puntual
(c.682C>T) en un caso nico Df y una delecin (c.18881891del4) en un caso familiar Df. La caracterizacin de
la mutacin permiti establecer el diagnstico definitivo
en un hermano que se consideraba Pb. La tercera es una
mutacin novel en un caso Df familiar (c.89-102del14).
Todas dan como resultado protenas truncas no funcionales. De los polimorfismos, dos ya han sido descritos
(c.965T>C, c.1760A>G) y otro (c.1977G>A) que no ha
sido informado en un caso en estado homocigoto. Este

estudio demuestra que el estudio molecular es til para
diagnosticar con certeza los casos PB o Ps de ET.
Protrusin piramidal perianal infantil
Ramrez Dvila B, Durn Mckinster C, Orozco Covarrubias M, Sez de Ocariz M, Palacios Lpez C,
Ruiz-Maldonado R.
Servicio de Dermatologa, Instituto Nacional de Pediatra.
Mxico
Es una entidad rara, caracterizada por una protrusin generalmente solitaria de forma piramidal, de superficie suave,
rosada, localizada en lnea media perineal; se localiza en la
mayora de los casos en la parte anterior del ano. Se presenta en la etapa prepuberal; predomina el sexo femenino. Se
favorece con la irritacin aunque tambin se ha atribuido a
constipacin. Existen tres tipos: constitucional, funcional,
asociado a liquen escleroso y atrfico. Su patogenia se desconoce, pero se ha relacionado con una debilidad en el rea
perineal. Frecuentemente se confunde con abuso sexual,
verrugas genitales, condiloma, hemangioma, hemorroides.
Tratamiento. Se han descrito modificaciones en la dieta,
esteroides locales (asociado a liquen escleroso y atrfico).
En ocasiones ocurre regresin espontnea. Se describen 3
nias del Servicio de Dermatologa del INP. Se hace nfasis en el diagnstico diferencial ya que frecuentemente
los diagnsticos son errneos. Primer caso. Nia de 1
ao 3 meses con padecimiento de un mes de evolucin;
tena neoformaciones en la regin perianal. Inicialmente
fue tratada con diagnstico de verrugas anogenitales, ya
que los padres tenan verrugas vulgares. Segundo caso.
Nia de 1 ao, con padecimiento de 3 meses de evolucin.
Tena una neoformacin piramidal en la regin perianal,
con aumento de volumen; sufra estreimiento. Se recibi en el INP con diagnstico de condiloma perianal. Se
dio tratamiento sintomtico y dieta laxante. Tercer caso.
Nia de 1 ao, con neoformacin piramidal perianal y
estreimiento crnico. El diagnstico y el tratamiento
359
Resmenes
fueron inicialmente para condilomas. Conclusiones: La

protrusin piramidal perianal es una entidad rara, poco
diagnosticada; suele confundirse con condilomas perianales. De ah la importancia de darla a conocer y mostrar sus
variedades con los factores de riesgo que la acompaan.
El tratamiento es sintomtico y con modificaciones en la
dieta. La gran mayora presenta regresin espontnea.
primer estudio molecular que analiza estas mutaciones por

la tcnica de RFLP, que es sencilla, rpida y de bajo costo.
La deteccin de mutaciones a nivel mundial se ha realizado
con mtodos de costo elevado (DGGE, dHPLC, SSCP o
secuenciacin directa de todas las regiones exnicas). Las 21
muestras de nuestros pacientes que no mostraron mutacin
se estudiarn por secuenciacin directa.
Deteccin de la mutaciones en el gen MECP2 en pacientes con sndrome de Rett

Barrientos R, Velsquez J, Medina Crespo V, Alcntara
M, Gonzlez-del ngel A.
Polimorfismos genticos en el gen de tiopurina S-metil

transferasa (TPMT) en recin nacidos mexicanos
Bermdez-Lpez C,1 Alcntara-Ortigoza MA,1 Vela-Amieva
M,2 Castillo-Cruz R,1 Martnez Cruz V,1 Torres-Espndola
L,1 Gonzlez-del ngel A.1
1
2
Instituto Investigaciones Biomdicas UNAM-Instituto
Nacional de Pediatra, Mxico
Introduccin: El sndrome de Rett es un desorden dominante

ligado al X caracterizado por prdida progresiva de las funciones intelectuales, de comunicacin y de las habilidades
motoras finas. La frecuencia a nivel mundial es de 1 en
10,000 a 15,000 nias nacidas vivas. Es la segunda causa de
retraso mental severo en mujeres; en Mxico no se conoce
la frecuencia. Las mutaciones en el gen MECP2 ocurren en
70 a 90% de las mujeres diagnosticadas con Rett clsico y
en 30 a 50% de los casos atpicos. Existen 200 mutaciones
descritas a nivel mundial en el gen MECP2. Las mutaciones
R168X, T158M, R270X y R306C son las ms frecuentes; se
observan en el 35% de los casos. Objetivo: Deteccin de las
mutaciones R168X, T158M, R270X y R306C en pacientes
con diagnstico de sndrome de Rett en el INP. Material
y Mtodos. Se estudi el DNA de sangre perifrica de 37
pacientes con diagnstico de sndrome de Rett. Las 4 mutaciones se analizaron por PCR y restriccin (RFLP). Resultados
(Cuadro 1). Discusin y Conclusin. El presente trabajo es
el primer estudio molecular del sndrome de Rett en Mxico.
Identificamos 43% de los alelos responsables en 37 pacientes.
La mutacin ms frecuente fue la R270X (13.5%) mientras
que a nivel mundial es la R168X (11.5%). Tambin es el
Cuadro 1.
Mutacin
R168X
No. Pacientes
3
Nuestra
Frec. Mundial
poblacin (%)
(%)
8.1
11.5
T158M
10.8
8.3
R270X
13.5
9.0
R306C
10.8
6.8
Sin mutacin
21
56.8
65
360
Introduccin. La tiopurina metiltransferasa (TPMT)

participa en la toxicidad y eficacia teraputica de las
tiopurinas y tiene polimorfismo gentico. Se encuentran
cuatro alelos (TPMT*2, *3A, *3B and *3C) en 80 a 95%
de individuos con actividad baja o deficiente de TPMT.
Se recomienda la genotipificacin de TPMT antes de
administrar las purinas, para evitar efectos adversos
ajustando la dosis. Objetivo. Conocer la frecuencia de
TPMT*1, TPMT*2, TPMT*3A, TPMT*3B y TPMT*3C
en recin nacidos de la Ciudad de Mxico. Metodologa. Se obtuvieron 360 muestras de DNA de individuos
no relacionados, de sangre colectada en papel filtro del
Programa Nacional de Tamiz Neonatal. La genotipificacin de TPMT*2 fue por PCR alelo especfica y de los
alelos TPMT*3 por PCR y restriccin. Se determin la
frecuencia de alelos y genotipos. Resultados. De 720 alelos TPMT analizados, 49 fueron deficientes (6.81%). Las
frecuencias fueron: TPMT*2, 0.28%; TPMT*3, 5.69%;
TPMT*3B, 0.28%; TPMT*3C, 0.56%. Se identificaron
45 recin nacidos con un alelo mutado (12.5%) y slo
dos fueron homocigotos para alelos deficientes (0.56%).
Conclusiones. En las muestras de DNA analizadas la frecuencia allica fue similar a la de poblaciones caucsicas.
Una de 180 personas de la Ciudad de Mxico podra ser
TPMT deficiente. En esta poblacin, si los individuos
llegaran a necesitar tratamiento con purinas el 13% podra
tener efectos adversos con las dosis convencionales, pero
conociendo el genotipo sera posible ajustar la dosis para
prevenir la mielosupresin severa.
Resmenes
Enfermedad de Behcet en 6 nios

Carrillo-Rincn A, Duran-McKinster C, Palacios-Lpez
C, Carrasco-Daza D, Orozco-ovarrubias ML, Sez-deOcariz MM, Ruiz-Maldonado R.
Servicio de Dermatologa. Instituto Nacional de Pediatra
La enfermedad de Behcet se caracteriza por inflamacin
crnica multisistmica de origen desconocido. Causa
lceras orales y genitales recurrentes, alteraciones oftalmolgicas y manifestaciones cutneas. Otros rganos y
sistemas afectados pueden ser articular, pulmonar, neurolgico, urogenital, gastrointestinal, y vascular. Pueden
afectarse tanto vasos pequeos como grandes. Predomina
entre la 2 y 4 dcadas de la vida y en varones. El inicio
prepuberal es raro, as como despus de los 50 aos. En
nios puede tener una presentacin clnica diferente y
suele ser ms grave. El diagnstico se establece por: 3
cuadros en 1 ao de lceras orales y genitales recurrentes.
Histopatologa. Predominan la vasculitis y las trombosis.
En lesiones tempranas se observa una reaccin neutroflica con edema endotelial, extravasacin de eritrocitos
y leucocitoclasia o una vasculitis leucocitoclstica bien
desarrollada. Las lesiones crnicas pueden mostrar
vasculitis linfoctica. El tratamiento de eleccin es con
inmunosupresores: esteroides, azatioprina, micofenolato,
ciclosporina, colchicina y talidomida. El pronstico depende de las alteraciones oftalmolgicas. La mortalidad
es de 3%. Casos: Se estudiaron 6 pacientes entre 3 y 16
aos de edad; 4 nias y 2 nios. Tiempo promedio de
diagnstico: 6 aos. En 2 casos fue en el primer mes.
Todos tuvieron lceras orales y genitales y en 4 hubo
manifestaciones cutneas; 3 cursaron con alteraciones
oftalmolgicas. Un caso present trastorno de ansiedad
y retraso psicomotor leve. Hubo patologa pulmonar en
2 casos y gastrointestinal en 3. La biopsia de piel en 5
casos mostr lceras en mucosas, vasculitis leucocitoclstica, reaccin neutroflica intensa y en 2 paniculitis.
Todos recibieron prednisona; 5 tambin talidomida. Una
paciente requiri metotrexate, ciclofosfamida, factor de
transferencia e inmunoglobulina IV, no hubo respuesta.
Un caso requiri bolos de metilprednisolona, inmunoglobulina IV, antibiticos sistmicos y cuidados intensivos,
con intubacin orotraqueal. Tuvo desenlace fatal. Cuatro
respondieron favorablemente. La enfermedad de Behcet
en nios es rara. La trada clsica slo se observ en 3
casos. Tres pacientes presentaron compromiso oftalmolgico. Hubo predominio del sexo femenino. La falta de
reconocimiento de la enfermedad retras considerablemente el diagnstico. La biopsia de piel fue compatible
con enfermedad de Behcet. Se requiere mayor difusin
de la enfermedad de Behcet para su diagnstico y tratamiento tempranos.
Sndrome de Digeorge y autoinmunidad
Daz Adolfo M, Hernndez Bautista Vctor, Yamazaki
Marco, Espinosa Sara, Lieberman, Rivas Francisco,
Gutirrez Alonso.
Introduccin. Es un sndrome de inmunodeficiencia
congnita de clulas T, causado por la delecin homocigota 22q11. Fenotpicamente pueden tener un espectro
variable: nios sin el fenotipo tpico de Digeorge; nios
con inmunodeficiencia severa y nios con sistema inmunolgico normal. Las manifestaciones autoinmunes son la
segunda causa ms comn de presentacin clnica de las
inmunodeficiencias primarias. Caso clnico: Nia de 10
aos, que fue operada de cierre de conducto arterial el 02
de abril 2000 a los tres aos de edad. Lleg al Servicio de
Urgencias por presencia de purpura hmeda. BH: Leucocitos: 5200; NT, 1976; LT, 3120; HB, 10.8 g; HT, 31vol%;
PTS, 10,000; mdula sea: hiperplasia de megacariocitos.
Se integra el diagnstico de prpura trombocitopnica
idioptica. En el Servicio de Inmunologa se estudi el 13
de diciembre del 2002 por pancitopenia. Se diagnostic
sndrome antifosfolpidos por anticuerpo cardiolipinas
positiva (IgM:147, IgG:13). Se trat con cloroquina,
posteriormente ciclofosfamida. Se plante el diagnostic
de lupus eritematoso sistmico (LES) por antecedente de
artralgias, ANA positivo, patrn moteado. No se confirm.
En septiembre 2005 se pens en probable delecin 22q11.
Persistieron los cuadros recurrentes de trombocitopenia.
Se decidi tratarla con aziatropina; se suspendi ciclofosfamida y antibioticoterapia por rinosinusitis. Se confirm
el resultado de FISH por el Servicio de Gentica en junio
2006. Actualmente se encuentra estable, controlada en la
Consulta Externa de Inmunologa con inmunosupresor,
ha evolucionado bien. Conclusin. Se seala la relacin
entre inmunodeficiencia y autoinmunidad, como dos entidades clnicas que deben sospecharse para el tratamiento
adecuado.
361
Resmenes
Ocampo A, Durn C, Orozco M, Sez M, Palacios C,

Ruiz-Maldonado R.
Introduccin. La pstula como lesin dermatolgica elemental, puede presentarse en el periodo neonatal como una
manifestacin de alteraciones, que van desde patologas
autolimitadas y de tipo no infeccioso, hasta infecciones
localizadas o sistmicas. Objetivos. Describir las principales caractersticas de las dermatosis con pstulas en el
neonato y un enfoque diagnstico prctico de las mismas,
en base a caractersticas clnicas y exmenes complementarios sencillos como, citodiagnstico de Tzanck, tincin
de Gram y examen directo con hidrxido de potasio.
Material y mtodos. Se revis la literatura pertinente
sobre la descripcin de las caractersticas de las principales
dermatosis pustulosas del recin nacido. Conclusiones.
Las pstulas en el neonato pueden ser una manifestacin
de cualquiera de las siguientes alteraciones:
No infecciosas :
Eritema txico neonatal
Melanosis pustulosa neonatal transitoria
Acn neonatal
Acropustulosis de la infancia
Miliaria pustulosa
Foliculitis eosinoflica
Incontinencia pigmenti
Histiocitosis congnita de clulas de Langerhans
Infecciosas :
Bacterianas
Micticas
Virales: Herpes simple, varicela zster, etc.
Parasitarias: escabiosis
El pediatra suele ser el mdico de primer contacto con
estas dermatosis, por lo que es importante que cuente
con un enfoque diagnstico y teraputico adecuado de
las mismas.
Uso de infliximab en poliarteritis nodosa sistmica
(pans) con enfermedad intestinal inflamatoria inespecfica. Informe de un caso
Brito-Daz H,1 Hernndez-Bautista VM,2 Espinosa-Padilla SE,3 Yamazaki-Nakashimada MA,3 Rivas-Larrauri
FE,3 Gutirrez-Hernndez JA,3 Cervantes-Bustamante R,4
Ramrez-Mayans JA5
362
Residente de quinto ao. Subespecialidad Inmunologa

Clnica Peditrica.
2
Jefe del Servicio de Inmunologa Clnica Peditrica.
3
Mdico adscrito al Servicio de Inmunologa Cnica
Peditrica.
4
Jefe del Servicio de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica.
5
Profesor Titular del Curso de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica. Director Mdico.
Pstulas en el recin nacido
La poliarteritis nodosa sistmica (PANS) es un padecimiento crnico, recidivante y febril del grupo de las
vasculitis que afectan vasos de pequeo y mediano calibre. En nios es infrecuente; la mayora de los casos es
en adultos entre la 5 y 6 dcadas de la vida. Entre los
padecimientos que la acompaan estn los inflamatorios
gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerativa crnica inespecfica (CuCi). Se ha observado
mejora de la sintomatologa intestinal con el uso de 5aminosalicilatos (5-ASA), pero se ha descrito el uso de
anticuerpo monoclonal Vs TNF-a (Infliximab) en casos
que son refractarios al tratamiento; se ha estudiado en la
enfermedad de Crohn y en casos de CuCi. Se ha descrito la
eficacia del Infliximab en nios en quienes ha disminuido
el ndice de actividad de la enfermedad cuya remisin se
observ despus de tres meses de su uso. Tambin se han
analizado biopsias de mucosa intestinal despus de la
infusin de Infliximab mostrando apoptosis de linfocitos
T de la lmina propia. Caso clnico: Se informa el caso
de un nio que inici con manifestaciones inflamatorias
gastrointesinales inespecficas, ya que tena datos endoscpicos e histopatolgicos de CuCi y Crohn. Tuvo vasculitis
sistmica, cumpli los criterios para PANS. Se inici tratamiento con 5-ASA, esteroide sistmico e inmunosupresor
del tipo ciclofosfamida. Persistieron los datos de actividad
inflamatoria gastrointestinal. Se decidi dar un esquema
de Infliximab, 3 mg/kg/dosis con aplicacin a las 0, 2,
6, 9, 12, 17 y 21 semanas (siete aplicaciones). Mejor a
partir de la semana seis del esquema, continu con buena
evolucin. Actualmente se encuentra asintomtico y en
seguimiento por Consulta Externa.
Aspectos mdicos, peditricos, sociales, psicolgicos
y jurdicos del sndrome de Mnchausen por poder.
Experiencia de 7 aos
Resmenes
Jorge Trejo Hernndez, Arturo Loredo Abdal, Martha Gmez

Jmenez, Gloria Lpez Navarrete, Corina Garca Pia
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, Instituto
Nacional de Pediatra, Mxico
Introduccin. El Sndrome de Mnchausen por poder
(SMP) era considerado hace unos aos como una variedad
poco frecuente de maltrato. Actualmente es una entidad
clnica cada vez ms descrita en pediatra. Se entiende
por SMP el que un nio o un adolescente sea vctima de
acciones simuladas o fabricadas por un adulto y estas le
llegan a provocar un dao fsico, emocional o ambos. A
pesar de su presentacin a nivel mundial, an hay diversos problemas para su deteccin, diagnstico, tratamiento
clnico y legal en varios pases. En Mxico existen pocos
centros que atienden este problema. Objetivo. Precisar
los aspectos clnicos, peditricos, psicolgicos, sociales y
jurdicos del SMP en los casos atendidos en la Clnica de
Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional
de Pediatra (CAINM-INP), Mxico. Material y Mtodos.
Se describen las caractersticas mdicas, sociales, psicolgicas y jurdicas ms relevantes de 18 menores vctimas de
SMP, atendidos en un periodo de 7 aos por el grupo interdisciplinario de CAINM-INP. Resultados. Genero. Hubo
13/18 nias; las edades fluctuaron entre 3 meses y 12 aos.
Cuatro pacientes tenan un hermano afectado. El tiempo
promedio para establecer el diagnstico fue de 16.5 meses. Todos tenan diversas patologas, pero las principales
fueron: supuestos cuadros de abuso sexual 3/18; intoxicaciones inducidas 3/18; fiebre en estudio 3/18; diarrea
crnica con desnutricin 3/18; hematuria 3/18; enfermedad
hematolgica 2/18; un caso con crisis de hipoglicemia.
La evaluacin psicolgica de la madre (agresora) mostr
rasgos obsesivo-compulsivos en 6 y en 2, antecedentes de
sndrome Munchausen. La condicin socioeconmica fue
pobre en el 50% de los casos. La autoridad estuvo enterada en siete pacientes, pero no ofreci respuesta favorable
durante el seguimiento. Conclusiones. En Mxico los
informes por maltrato infantil han ido aumentando en los
ltimos aos. Algunas formas complejas como el SMP
requieren la participacin de un equipo interdisciplinario
para proporcionar atencin integral.
Hemofilia adquirida autoinmune en un paciente de 12
aos con lupus eritematoso sistmico. Presentacin de
un caso y revisin de la literatura
Bautista V,1 Espinosa S,2 Yamazaki M,2 Gutirrez A,2 Rivas

F,2 Fernndez M3.
1
Jefe del servicio de Inmunologa
2
Mdico adscrito al servicio de inmunologa
3
Mdico residente de quinto ao de inmunologa y alergia
La hemofilia adquirida (HA) es un trastorno de la coagulacin inducido por autoanticuerpos que intervienen
en la funcin del Factor VIII. Estos autoanticuerpos son
inhibidores del Factor VIII. Contrario a la Hemofilia A
donde la fisiopatologa se encuentra en la mutacin del
gen que codifica para dicho factor (que se encuentra en
el cromosoma X), la hemofilia adquirida ocurre en ambos sexos; en sta la tendencia hemorrgica se observa
tambin en mucosas y tejidos. Algunas enfermedades
(cncer, enfermedades autoinmunes) se han relacionado
con su presentacin. En 50% de los pacientes se desconoce el origen de los inhibidores. Presentamos el caso
de un nio de 12 aos. Un hermano de 18 aos fallecido
por lupus eritematoso sistmico. Caso clnico. El paciente inici su padecimiento con hematoma de psoas y
epistaxis; posteriormente desarroll un sndrome nefrtico, derrame pleural y anemia. Se detect ausencia de
actividad de Factor VIII (3%), por lo que se diagnostic
hemofilia A. Recibi Factor VIII sin mejora. Posteriormente acude a este Instituto al Servicio de Inmunologa.
Clnicamente y por datos de laboratorio se diagnostic
LES, con hemofilia adquirida. Recibi un pulso de metilprednisolona (MPD) en 2 ocasiones; y se administr
GGIV y remitieron los sntomas. Posteriormente la
actividad del Factor VIII se elev al 100%, sin que se
le hubiera administrado. En un estudio de 215 pacientes
no hemoflicos con inhibidores de Factor VIII, la comorbilidad fue: artritis reumatoide, 7.9%; LES, 5.7%; otras
enfermedades autoinmunes, 4.5%; tumores malignos,
6.7%; reacciones adversas a medicamentos 6%; en 50%
no hubo patologa asociada. Diferentes series muestran
la misma distribucin epidemiolgica. Es el primer caso
de HA en un nio con LES.
Necrobiosis lipodica: Presentacin de un caso
Chamorro M, Durn C, Sez de Ocariz M, Orozco L,
Palacios C, Ruiz-Maldonado R.
363
Resmenes
La necrobiosis lipodica (NL) es una enfermedad granulomatosa crnica rara. Aproximadamente 75% de los
casos ocurre en mujeres. La edad media de presentacin
es 30 aos; es poco frecuente en nios. Algunos autores
consideran que la NL es una complicacin de diabetes
mellitus tipo I y un marcador dermatolgico de sta. Afecta
slo entre el 0.3 al 1.5% de pacientes con DMI. La etiologa de la NL se desconoce. Se ha postulado que es una
enfermedad degenerativa del colgeno, que corresponde
a una vasculopata o una respuesta inflamatoria crnica.
Clnicamente la NL se caracteriza por placas irregulares
de color eritemato-violceas o xantomatoso en la periferia con atrofia central, que comprometen el rea anterior
de la tibia en la mayora de los casos. El diagnstico es
clnico. En la histopatologa; necrobiosis: degeneracin y
engrosamiento del colgeno en la dermis. Puede haber 3
tipos: granulomotaso, tuberculoide o mixto. El tratamiento
por lo general es difcil y con respuesta variable. Caso
clnico. Se presenta el caso de una nia de 11 aos con
diagnstico de DMI desde agosto del 2006, mal controlada,
poca adherencia al tratamiento. Se vio en el Servicio de
Dermatologa en enero del 2008 por dermatosis diseminada en las caras anteriores de las piernas constituida por
placas infiltradas eritematosas de 1.3 x 5 cm de dimetro
y una mcula hiperpigmentada en el trax, de 6 meses de
evolucin. Una biopsia confirm el diagnstico de NL.
Se le trat con esteroide tpico de alta potencia y urea al
20% pero la paciente dej de asistir.
Respuesta de anticuerpos a una vacuna de neumococo
polisacrida en nios mexicanos
Espinosa S,1 Espinosa F,1 Murata C,1 Estrada I.1
1
2
Instituto Politcnico Nacional
Introduccin. Los serotipos capsulares de S. pneumoniae
que causan enfermedad varan de acuerdo a la localizacin
geogrfica y al estado socioeconmico de la poblacin en
estudio. Objetivos. 1. Estandarizar la tcnica de ELISA
para medir anticuerpos contra 6 polisacridos de neumococo, en una poblacin de nios sanos del D.F. 2. Medir
concentracin de anticuerpos IgG en 4 grupos de nios
sanos antes y despus de la aplicacin de una vacuna
neumoccica de 23 serotipos. Material y mtodos. Se
estudiaron nios mexicanos sanos, divididos en 4 grupos,
con determinaciones pre y post-vacunacin. Se aplic una
364
vacuna polisacrida de neumococo de 23 serotipos. La

concentracin de anticuerpos IgG se midi por ELISA.
Resultados. En 140 pacientes se observ una diferencia
en los ttulos de anticuerpos antes y despus de la vacuna
para todos los serotipos en la poblacin general que fue
estadsticamente significativa. Conclusiones. Los nios
sanos mexicanos de 18 meses a 4 aos de edad tuvieron
una buena respuesta a la vacuna. El serotipo ms inmunognico fue el 1. El serotipo menos inmunognico fue
el 6B. Los nios de 18 meses mostraron buena respuesta
a la vacuna con 4 de 6 serotipos. Nuestra poblacin
tuvo diferencias a otras poblaciones no latinas por una
adecuada respuesta a los serotipos 1, 5, 19F y 23F. Los
efectos adversos observados con la vacuna polisacrida
de neumococo de 23 serotipos fueron en su mayora
locales y leves. El efecto adverso observado con mayor
frecuencia fue el dolor.
Sndrome de delecin de 18q en mosaico: presentacin
de un caso y revisin de la literatura
Cervantes-Barragn D, Cruz-Alcvar R, del Castillo V,
Gonzlez-del ngel A.
Departamento de Gentica Humana, Instituto Nacional
de Pediatra, Mxico
Introduccin. La incidencia del sndrome de delecin
de 18q es de 1:40,000 individuos. Se caracteriza por
talla baja, microcefalia, RPM, crisis convulsivas, defectos en la mielinizacin, atresia aural y niveles bajos
de IgA. Existe un solo informe, de dos casos de este
sndrome en mosaico. Caso clnico. GII de madre de 36
aos con antecedente de AR y padre de 39 aos sano, no
consanguneos. Preeclampsia. Parto eutcico a trmino.
P: 2,800 g, T: 49 cm, Apgar 7/8. A la edad de 8 aos 11
meses tuvo crisis convulsivas, TDAH y sobrepeso. EF:
Talla: 131 cm (+1.28 S.D.), Peso: 48,800g (+7.25 S.D.),
PC:51 cm (-0.93 S.D.), crneo braquicfalo, pabellones
con muesca en hlix, acantosis nigricans en cuello, dermatosis diseminada en hemiabdomen izquierdo y muslo
derecho caracterizada por mculas hipercrmicas de
patrn irregular. Retraso moderado del lenguaje. EEG
con alteracin severa cortico-subcortical generalizada,
paroxstica y presencia de proceso irritativo continuo
occipital bilateral, secundariamente generalizado. TAC y
RMN de crneo normales. Valoracin por ORL y audiologa normales. Cariotipo: Sangre perifrica: 46,XY,del
Resmenes
(18)(q21.3)[3]/46,XY [47] 500 bandas. Piel hipocrmica:

46,XY,del (18)(q21.3)[11]/46,XY [39] 500 bandas. Piel
hipercrmica: 46,XY,del (18)(q21.3) [14]/46,XY [47]
500 bandas. Discusin. El sndrome de delecin de 18q
tiene expresividad variable, incluso en pacientes con el
mismo punto de ruptura en el anlisis citogentico. Se ha
demostrado que esta variabilidad depende en gran medida
de las subregiones involucradas. En el presente caso las
caractersticas clnicas y su variabilidad podran explicarse por este fenmeno, aunque tambin puede depender
de la presencia del mosaico. Comparado con los nicos
dos casos con delecin de 18q en mosaico, previamente
mencionados, en los que no se describi con detalle el
fenotipo, nuestro paciente no tiene atresia aural, probablemente porque el porcentaje de clulas anormales es menor
que en los otros casos; no obstante, el retraso mental
moderado descrito en los dos casos previos tambin se
observa en nuestro paciente. Por otro lado, la presencia
de discroma en piel es un dato sugestivo de alteracin
cromosmica en mosaico, previamente descrito en la literatura, siendo una caracterstica clnica no mencionada
en los dos casos previos con sndrome de delecin de 18q
en mosaico, pero observado en nuestro paciente.
Sndrome del nio sacudido (SNS) y lesiones oftalmolgicas: informe de un caso
Prez-Rendn JG, Lizarraga Corona A, Jurez Echenique JC, Loredo-Abdal A, Ordaz Favila JC, Fernndez
H, Lpez Navarrete G, Gmez Puente L, Flores-Prez L,
Garca-Pia C, Trejo Hdz J.
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado y Servicio de Oftalmologa Peditrica, Instituto Nacional de
Pediatra, Mxico
El SNS es un tipo de lesin no accidental caracterizada
por encefalopata aguda, hemorragia subdural y retiniana
que puede acompaarse de otras lesiones aparentemente
infligidas (por ejemplo: fracturas costales o lesiones
cervicales). El origen es la aceleracin y desaceleracin
aplicada al cuerpo de un menor por el cuidador. Es necesario un alto ndice de sospecha para el diagnstico que se
hace integrando la informacin clnica y una evaluacin
detallada desde el punto de vista psicolgico y social
a travs de un equipo interdisciplinario integrado por
personal mdico (pediatras, oftalmlogos, radilogos),
especialistas en salud mental (psiquiatra, psicologa),
trabajo social y jurdico. Objetivo. Describir un caso

de sndrome de nio maltratado variedad nio sacudido.
Informe del caso. Nia de 4 meses sin antecedentes de
importancia. Tuvo una crisis convulsiva al mes de edad. Un
mdico diagnostic hematoma subgaleal parietal derecho.
Fue referida a un hospital peditrico donde es internada
una semana por probable maltrato infantil y se hizo la
notificacin por lesiones. Las radiografas tomadas en
dicho hospital mostraron un trazo de fractura lineal en la
regin parietal derecha. No haba otras lesiones. La mam
acudi a declarar y se le entreg la custodia. No acudi
a seguimiento porque le dijeron que podran quitarle a
su nia. Padecimiento actual. La madre refiri que la
nia sufri cada de aproximadamente 50 cm de altura al
soltarse la hamaca, se golpe contra la pared, qued boca
abajo sobre la cama. Refiere crisis convulsiva tnico clnica con espasticidad y palidez. Acude a urgencias donde
se observa alerta, consciente, hidratada, sin deterioro
neurlgico ni hemodinmico. Fundoscopia: Sin fijacin
central, segmento anterior sin alteraciones. Bajo midriasis
farmacolgica: ODI: hemorragias subhialoideas mltiples,
hemorragias subretinianas y epirretinianas en polo posterior que involucran mcula y regin peripapilar. Pruebas
de coagulacin preoperatorias normales. Tomografa de
crneo: Hematoma subdural frontoparietal derecho al
parecer recurrente o nuevo sangrado de la misma localizacin y fractura en regin parietal. Se realiz drenaje
quirrgico. Resultados. Son indicadores positivos de SNS
la discordancia entre la versin de la madre y las evidencias
clnicas, radiolgicas, oftalmolgicas y psicosociales. La
evaluacin interdisciplinaria establece que debe notificarse
el caso como sndrome de nio maltratado variedad nio
sacudido. Conclusin. Este sndrome es un fenmeno
prevalente en nuestro medio que requiere la participacin
de un equipo de salud con conocimiento sobre el sndrome
de nio sacudido. La participacin del oftalmlogo es primordial no slo para la sospecha sino para la confirmacin
del diagnstico que no slo tiene consecuencias clnicas
sino legales y sociales.
Anemia hemoltica autoinmune y lupus eritematoso sistmico; utilidad de la gammaglobulina intravenosa.
Hernndez VM, Espinosa SE, Yamazaki MA, Gutirrez JA,
Rivas F, Ramrez E.
Servicio de Inmunologa Clnica, Instituto Nacional de
Pediatra, Mxico
365
Resmenes
En el lupus eritematoso sistmico ocurren varias alteraciones: anemia hemoltica autoinmune, leucopenia y
trombocitopenia. La causa de la anemia ms agresiva
es mediada de forma autoinmune, hasta en un 10%.
Caso clnico. Se informa el caso de una adolescente
de 14 aos cuyo padecimiento comenz en abril del
2007 con dolor abdominal tipo clico, que progres a
abdomen agudo, con fiebre, leucocitosis y neutrofilia.
Se le oper en otro hospital, donde se hall apendicitis
complicada con hemoperitoneo; se complic con sepsis
y coagulacin intravascular diseminada. Cinco meses
despus present palidez progresiva, hiperpolimenorrea
y una masa abdominal. Fue referida a nuestro Instituto.
Tena palidez intensa, cada de cabello, soplo grado IV
continuo; haba una masa en fosa iliaca derecha que
llegaba hasta la cicatriz umbilical, dolorosa. Biometra
hematica: Hb, 4.5g/dL; Hto, 12.1; leucocitos, 3000; neutrfilos, 1800; linfocitos, 700; plaquetas, 184,000; TP,
37.6 seg/21 %; TPT, 95.1 seg. Fibringeno 503 mg/dL.
Coombs positivo 1:64. Hubo falla de bomba a causa de
la anemia severa, que requiri transfusin sangunea;
sin embargo, el Banco de Sangre hall hemlisis en
todos los cruces sanguneos. Se decidi administrar
gammaglobulina intravenosa para neutralizar la hemlisis autoinmune y poder administrar un concentrado
eritrocitario. Hubo mejora clnica y se pudo hacer la
transfusin; bajaron los ttulos en la prueba de Coombs y
se elevaron la hemoglobina y el hematcrito. La anemia
hemoltica puede formar parte del sndrome antifosfolipido, lo que ocurre en ms del 50% de los casos.
La gammaglobulina intravenosa ha mostrado efectos
benficos sobre las condiciones autoinmunes, al reducir
los ttulos de autoanticuerpos (Cuadro 1).
Gammaglobulina intravenosa (ggiv) en pacientes

con dermatomiositis juvenil refractaria al tratamiento
convencional. Informe de 2 casos.
Hernndez V,1 Yamazaki M,2 Espinosa S,2 Guterrez J,2
Rivas FI,2 Lpez C.1
1
Residente de quinto ao de Alergia e Inmunologa clnica
2
Mdico adscrito al Servicio de Inmunologa
3
Jefe de Servicio de Inmunologa
La dermatomiositis juvenil es una miopata de etiologa autoinmune con afeccin principalmente de piel y
msculo. Se caracteriza por una microangiopata muscular mediada por el depsito de complemento C5-C9,
que ocasiona prdida de capilares, isquemia muscular,
necrosis de fibras musculares y atrofia perifascicular.
Hay informes de varios casos en los cuales se demuestra la eficacia de dosis inmunomoduladoras de GGIV
en pacientes con dermatomiositis juvenil con mejora
clnica, principalmente en pacientes con enfermedad
grave y dermatomiositis juvenil refractaria e infecciones
concomitantes usando dosis altas. Se describen 2 casos
de pacientes con dermatomiositis diagnosticados con los
criterios de Bohan y Meter. Uno tena antecedente de
haber recibido tratamiento con esteroides y metotrexate
sin mejora. En el segundo caso haba contraindicacin al
uso de inmunosupresores por presentar sepsis. En ambos
se administr GGIV. En ambos hubo mejora clnica y
por estudios de laboratorio.
Enfermedad de Fabry: primer caso diagnosticado en
un nio en Mxico
Belmont L,1,2 Lieberman E,3 Vela M,1 Rodrguez R.
Cuadro 1.
Fecha
Coombs directo
18 octubre
Hemoglobina g/dL
Transfusiones concentrados
eritrocitarios
GGIV
4.5
19 octubre
1:64.
3.8
4.9
5ml/kg
5ml/kg
1g/kg/do
1g/kg/do
20 octubre
1:256.
21 octubre
1:32.
22 octubre
1:32.
5.7
5ml/kg
1:8.
8.6
5ml/kg
23 octubre
24 octubre
366
Pulso MPDN
1g/do
500mg/do
500mg/do
Resmenes
Unidad de Gentica de la Nutricin

Medicina Interna
3
Gentica Humana
1
2
Introduccin: La enfermedad de Fabry es un error innato

del metabolismo por depsito lisosomal cuya herencia
es ligada al cromosoma X. Este trastorno se debe a la
deficiencia de la enzima alfa galactosidasa cida, responsable del catabolismo de la globotriaosilceramida, lo que
altera el metabolismo de los glicoesfingolpidos y cuyas
consecuencias clnicas primordiales ocurren en el rin, el
corazn, el sistema nervioso y la piel. Objetivo. Informar
el primer caso diagnosticado y confirmado de enfermedad
de Fabry en un nio en Mxico. Caso. Nio de 13 aos,
mestizo, originario de Veracruz. Producto de la G-IV, C-1,
P-1, Abortos 2. Embarazo normal de 40 semanas; peso al
nacer, 3.8 kg; talla 50 cm; desarrollo psicomotor normal,
con buen aprovechamiento escolar. Peso actual, 28 kg
(P10), talla 139.5 (P19) TA 90/70. Dos tos maternos afectados de enfermedad de Fabry, uno sometido a trasplante
renal hace 25 aos y en terapia de reemplazo enzimtico
y el otro sin tratamiento. Por este antecedente, se busc
intencionalmente la enfermedad en el nio y otros casos
en la familia mediante la cuantificacin de la actividad
de la enzima alfa galactosidasa cida. Se encontr esta
deficiencia en el nio, cuyo resultado fue 1.7umd/L/h
(valor normal 2-14.6). El paciente se encuentra asintomtico, pero tiene microalbuminuria de 0.46mg/dL, y
est en evaluacin para recibir tratamiento con reemplazo
enzimtico. Conclusin. Cuando se confirma un caso de
enfermedad de Fabry, se deben cuantificar las enzimas en
otros miembros de la familia, an cuando se encuentren
asintomticos.
Clasificacin de las familias con hiperfenilalaninemia
mediante la concentracin srica inicial de fenilalanina
Ramrez-Faras C, Vela-Amieva M, Ibarra-Gonzlez I,
Fernndez-Lainez C, Belmont Martnez L.
Unidad de Gentica de la Nutricin, Instituto Nacional
de Pediatra- Instituto de Investigaciones Biomdicas,
UNAM. Mxico, DF
Introduccin. Las hiperfenilalaninemias (HPA) son trastornos autosmicos recesivos que alteran el metabolismo
de la fenilalanina (Phe) y que causan retraso mental.

Ocurren por una falla de la fenilalanina hidroxilasa
(PAH) o de su cofactor, la tetrahidrobiopterina (BH4).
Existen diferentes tipos de hiperfenilalaninemia; la ms
conocida es la fenilcetonuria (PKU), que es el forma
ms severa de deficiencia. Las diferentes categoras de
HPA tienen distinto tratamiento, por lo que es necesario
diferenciarlas. La tipificacin clnica es difcil, lo que
requiere recurrir a parmetros bioqumicos, tales como
el nivel inicial de fenilalanina. Objetivo. Describir las
caractersticas de la cohorte de pacientes con HPA del
INP, segn su concentracin de Phe srica inicial. Material y mtodos. Estudio descriptivo, observacional y
transversal. Se obtuvieron las concentraciones de Phe
al momento de diagnstico de pacientes con HPA de
la Unidad de Gentica de la Nutricin (UGN) de 1976
al 2008. De 80 pacientes, se excluyeron los que tenan
informacin insuficiente. En total hubo 48 casos de 41
familias en las que se confirm el diagnstico mediante
cuantificacin de Phe plasmtica por cromatografa de
lquidos de alta resolucin o mediante fluorometra. Los
pacientes fueron clasificados segn la escala modificada
por Ramrez C. et al. 2007. Resultados: De 41 familias,
25 (61%) tuvieron PKU; 2 (4.8%) fueron HPA moderada;
11 (27%) tuvieron HPA leve; 2 (4.8%) HPA benigna; 1
(2.4%) tuvo HPA por deficiencia de BH4. Conclusin.
En esta cohorte de pacientes, la PKU, que es la forma
ms grave de HPA, fue la ms frecuente.
Frecuencia de cardiopatas congnitas y adquiridas en un
grupo de pacientes estudiados ecocardiogrficamente en
el Instituto Nacional de Pediatra
De Rubens FJ, Ceballos C JC, Lpez OF, Camacho RL,
Garrido G LM, Osnaya MH
Objetivo. Mostrar la frecuencia de las cardiopatas
congnitas y adquiridas en un grupo de 3,071 pacientes
estudiados ecocardiogrficamente. Material y Mtodos. Estudio retrospectivo, longitudinal, observacional
y descriptivo, con revisin de los ecocardiogramas
realizados en los ltimos 8.5 aos, en pacientes desde
recin nacidos hasta 18 aos de edad. Se agruparon por
tipos de cardiopatas. Los estudios se realizaron en un
ecocardigrafo Hewlett-Packard 5,500 con transductores de 4 y 8 MHz. Los datos estadsticos se archivaron
367
Resmenes
en una base de datos computacionales, en programa de

Excel Word y comparados con los resultados obtenidos
en el New England Regional Infant Cardiac Program.
Resultados. En 8.5 aos se realizaron 12,305 ecocardiogramas a 9,891 pacientes; en 3,971 se encontr
una cardiopata. Las 14 cardiopatas ms frecuentes
correspondieron al 89% de todos los pacientes. Las cardiopatas congnitas ms frecuentes fueron: persistencia
del conducto arterioso (PCA, 19.5%), comunicacin
interventricular (CIV), comunicacin interauricular,
anomalas de las vlvulas pulmonar y artica, coartacin de la aorta, foramen oval permeable, tetraloga de
Fallot (TF), conexin anmala de venas pulmonares
(CAVP), anomalas de las vlvulas tricspide y mitral.
De las cardiopatas adquiridas la ms frecuente fue la
causada por enfermedad de Kawasaki, seguida por la
pericarditis y miocarditis. Conclusiones. La cardiopata
ms frecuentemente encontrada en el INP fue la PCA, a
diferencia de otras instituciones donde es la CIV. De las
cardiopatas ciangenas las ms frecuentes fueron la TF
seguida de la CAVP. La enfermedad de Kawasaki fue
la que ocasion la cardiopata adquirida ms frecuente
y le siguen la pericarditis y la miocarditis.
Estado nutricio de un caso de sndrome de Munchaunsen por poder
Vernica Martn-Martn, Jorge Trejo-Hernndez, Arturo
Loredo-Abdal.
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado-Instituto
Nacional de Pediatra-Universidad Nacional Autnoma
de Mxico (CAINM-INP-UNAM)
Introduccin. El sndrome de Munchaunsen por poder
(SMP), es una forma especial de maltrato infantil, en el
cual al nio se le falsifica o provoca una enfermedad, donde el agresor es la madre. Otro actor es el mdico quien
sin saberlo indica o realiza una serie de intervenciones
diagnsticas o de tratamiento innecesarias que afectan
fsica y emocionalmente al menor. La desnutricin en
el SMP se ha descrito en uno de cada tres casos. Caso
Clnico. Nia de 5 meses atendida en el INP, con mltiples reingresos hospitalarios hasta los 6 aos de edad
por diarrea crnica intermitente, evacuaciones melnicas,
gastritis erosiva leve y sangrado de tubo digestivo, sepsis
del tubo digestivo bajo, intolerancia a las protenas de la
leche, desnutricin de segundo grado, bronconeumona
368
intrahospitalaria, acidosis tubular renal, talla baja. Se

hicieron estudios de coloscopia, coproparasitoscpicos
y prueba de guayaco, que fueron negativos. Con mejora
en la ganancia de peso durante su estancia hospitalaria
y prdida de la misma cuando estaba en su domicilio.
Conclusin. En pacientes con alteraciones del estado
nutricio, con mltiples hospitalizaciones e intervenciones mdicas, donde existe mejora en su estado nutricio
durante la hospitalizacin y empeora en su hogar, se debe
sospechar el SMP.
Uso de rituximab y micofenolato de mofetilo en lupus
eritematoso sistmico refractario a tratamiento convencional. Informe de un caso
lvarez-Cardona A, Castro-Rodrguez R, HernndezBautista V, Espinosa-Padilla SE, Rivas-Larrauri FE,
Yamazaki-Nakashimada MA.
Introduccin. La patogenia del lupus (LES) es compleja; destaca la importancia de los autoanticuerpos en el
desarrollo de dao tisular, cuyos responsables son los
linfocitos B (LB). El tratamiento del LES y la nefritis
lpica (NL) es con ciclofosfamida (CFM), azatioprina
(AZA), clorambucilo (CLO), micofenolato mofetilo
(MMF), corticoesteroides y gammaglobulina intravenosa (GGIV). Recientemente el uso de Rituximab (RTX)
anticuerpo monoclonal quimrico dirigido contra los LB
(anti CD20) ha demostrado su utilidad en casos refractarios al tratamiento o en quienes se produce toxicidad
secundaria. La experiencia en nios es limitada pero ha
mostrado resultados alentadores. Caso Clnico. Nio de
12 aos con diagnstico de LES en 2005; tena anemia
hemoltica autoinmune, proteinuria, pericarditis, ANA
++, anticardiolipinas positivo (ACLP) y NL grado IV
de la OMS. Recibi pulsos mensuales de CFM durante
13 meses, AZA durante 6 meses y CLO durante 4 meses sin remisin de la actividad y mltiples procesos
infecciosos secundarios a inmunosupresin (sinusitis
crnica, neumonas, herpes zoster); requiri GGIV en
varias ocasiones. Recibi 4 dosis mensuales de RTX
de 375 mg/m2 y MMF 30 mg/kg/da y hubo remisin
de la actividad de la enfermedad. Resultados. (Cuadro
1). Conclusin. El tratamiento con RTX y MMF es una
opcin adecuada y aparentemente eficaz para pacientes
refractarios a tratamiento convencional o con toxicidad
secundaria al tratamiento.
Resmenes
Cuadro 1. Parmetros clnicos durante el tratamiento

Parmetro
Diagnstico
2005
Marzo 2006
Noviembre
2006
Marzo 2007
Septiembre
2007
62
C3
74
36
83
C4
6.7
3.1
< 5.0
Enero
2008
Junio 2008
177
147
37.5
31
DNAn
+++
+++
+++
++
+++
Negativo
Negativo
Creatinina srica
1.1
1.4
1.5
1.1
2.8
0.77
0.6
Depuracin creatinina
37
70
69
55
21
75
62
1.3 g
1.0
0.1
1.5
5.4
3.3
0.2
ACLP
Protenas 24hrs
71.6
12.7
Positiva
Negativas
AB2GP
118.6
8.7
Positiva
Negativas
Antes de tratamiento
Despus de tratamiento
Expsito: Abandono de recin nacidos (RN)

Ziga C, Trejo J, Loredo A.
Clnica de Atencin Integral del Nio Maltratado, Instituto
El abandono de infantes es un problema social del cual se
conoce poco. Uno de tres recin nacidos abandonados en
la calle muere antes de ser hallado. Este problema aun no
es considerado dentro de las formas de maltrato conocidas; es catalogado como una forma de infanticidio. En la
antigedad los menores no deseados eran abandonados a
su suerte en el bosque. En las ruinas de lo que fueron unos
baos pblicos en Israel, se han encontrado esqueletos de
ms de 100 cadveres de recin nacidos. Se cree que las
prostitutas acudan a estos sitios para tirar a sus hijos. En
el Distrito Federal en el 2005 se inform que 82 RN (40
mujeres y 42 hombres) haban sido abandonados en la va
pblica; 27 de ellos se encontraron sin vida, (13 mujeres
y 14 hombres). Tres fueron reclamados por algn familiar
(aproximadamente 5%). En Hamburgo en el 2002 se inici
la implementacin de buzones incubadoras; este es un
sistema sencillo donde los padres que deciden abandonar
a sus hijos recin nacidos, no lo hagan en la calle; as se
evita que fallezca alrededor del 33%. Estos buzones se
han extendido a Austria, Suiza, Alemania, Hungra, Italia,
Sudfrica, Blgica y Repblica Checa. El primer beb
fue depositado en una de las dos Baby Box de Praga en
Febrero del 2006. Urge que en Mxico se implementen
buzones salvadores de vida. No es un recurso sencillo,
pero alguien lo tiene que hacer. Se deben modificar las
leyes para permitir que las madres puedan dejar a salvo a

los recin nacidos en los buzones salvavidas.
Experiencia de abuso sexual infantil en un hospital de
tercer nivel
Garca-Pia C, Loredo-Abdal A, Gmez-Jimnez M.
Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra
Objetivo. Describir los datos clnicos de nios vctimas de
abuso sexual (AS) atendidos en la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado del Instituto Nacional de Pediatra.
Material y mtodos. Estudio retrospectivo, descriptivo.
Se revisaron 107 expedientes clnicos de pacientes con
diagnstico de AS y atendidos de enero 2001 a enero 2007.
Se establecieron las caractersticas de la vctima, del agresor y de la madre en pacientes con sospecha de contacto
directo vctima-agresor y se descart una infeccin de
transmisin sexual. Resultados. El promedio de edad de
las vctimas fue 6 aos; predominaron las mujeres (75%).
El motivo de consulta en el 42% fue el relato del menor o
alguna alteracin de conducta. Los tocamientos se sealaron en el 75%; la exploracin genito-anal fue normal en
el 82%. Se aisl Gardnerella vaginalis, Escherichia coli,
Enterobacter en 18% en el cultivo de secrecin vaginal. El
padre fue el agresor en el 36% de los casos y las amenazas
ocuparon el 74%. Las madres eran casadas en el 69% y
el 40% tena antecedente de AS. El evento ocurri en el
hogar en el 83%. Conclusiones. La sospecha de AS se
puede establecer por el relato del nio o la existencia de
369
Resmenes
alteraciones de la conducta. Por ello, es indispensable una

intervencin interdisciplinaria para precisar el diagnstico.
El incesto padre-hija habitualmente es por tocamientos y
por ello la exploracin fsica es negativa. El paciente y la
familia requieren seguimiento y terapia en salud mental.
Utilidad de la gammaglobulina endovenosa humana en
nios con lupus eritematoso sistmico y sepsis severa.
Informe de un caso
Hernndez V, Yamazaki M, Espinosa S, Gutierrez A, Rivas
F, Estrada A.
Instituto Nacional de Pediatria, Mxico.
La incidencia de lupus eritematoso sistmico (LES) en
la edad peditrica se calcula entre 6 y 18.9 casos por
100,000 habitantes en mujeres de raza blanca, mientras
que en mujeres de raza negra es de 20 a 30 casos por
100,000 habitantes. Los lmites de incidencia son altos
en individuos hispanos, de raza negra, y asiticos. El
pronstico en la poblacin adulta con LES ha mejorado
en los ltimos aos: sobrevida de menos del 50% a 5
aos en 1955 a ms del 90% en los ltimos 10 aos. Varios factores han contribuido a incrementar la sobrevida
en pacientes con LES: simplificacin de los criterios
diagnsticos; diagnsticos ms tempranos; avances en
el tratamiento inmunosupresor y con agentes antimicrobianos. Las causas de muerte en pacientes con LES en
aos recientes es diferente a las descritas en el pasado.
Las infecciones son responsables del 30 al 50% de la
morbi-mortalidad en nios y adultos con LES. Estos
procesos generalmente se deben a microorganismos
comunes, pero tambin pueden ocurrir infecciones oportunistas. Son causa importante de muerte en pacientes
que reciben corticoesteroides y terapia inmunosupresora. La GGIV tiene importantes usos para enfermedades
370
para las que no existe otro tratamiento, en los EE.UU.

su beneficio ha sido probado por ms de 2 dcadas en
inmunodeficiencias primarias, leucemias, sndrome de
Guillain-Barr, etc.
Comorbilidad en nios y adolescentes obesos. No todo
es diabetes mellitus tipo 2
Perea A, Carbajal L, Rodrguez R, Zarco J, Barrios R.
Introduccin. La obesidad en el nio y el adolescente
condiciona diferentes comorbilidades. Tradicionalmente
se menciona a la diabetes mellitus tipo 2 y las dislipidemias
como las complicaciones ms frecuentes; sin embargo,
las de carcter no metablico tienen una importancia de
igual inters y repercusin. Objetivos. Investigacin
intencional de comorbilidad no metablica en nios y
adolescentes obesos. Material y mtodos. Se evaluaron
de forma prospectiva 180 nios y adolescentes obesos.
Se investigaron: antecedentes familiares y personales
de riesgo: sntomas respiratorios, ortopdicos, psicosociales, gastro-hepticos, constitucionales e indicadores
clnicos de comorbilidad. Resultados. Edad: 5 a 17 aos
11 meses, media: 11.8 aos; 118 mujeres y 62 varones.
Indicadores clnicos de comorbilidad por interrogatorio y
Examen Fsico: Hipertensin arterial: 48 casos (26.6%).
Afecciones respiratorias: 80 casos (44.4%). Desrdenes
ginecolgicos: 31 de las 118 mujeres (17%). Afeccin
ortopdica 43 casos (23.8%). Seudoginecomastia/seudomicropene: 21 varones (33.8%). Esfera psicosocial:
44.4% (80) con repercusiones. Elevacin de las enzimas
hepticas en 22.2% (40 casos). Conclusiones. Los nios
y adolescentes obesos muestran un elevado ndice de
comorbilidad no metablica. La mayora de los casos
deben investigarse intencionalmente.
ndice de autores
Altamirano-Bustamante N (ver Robles-Valds C) 6:311-4

Alvarado-Len U, Palacios-Acosta JM, Chvez-Enrquez
EP, Realpozo-Galicia J, Guadarrama-Prez A:
Apendicitis neonatal complicada. Informe de un
caso y revisin de la literatura 1:36-40
Alvarado-Len U, Palacios-Acosta JM, Chvez-Enrquez
EP, Vzquez-Gutirrez VM, Hernndez-Carmona
C: Hamartoma heptico con hernia diafragmtica
2:109-13
Andraca-Dumit R (ver Mendoza-Sagaon M) 3:156-60
Aranda-Gracia A (ver Riquelme Heras M) 3:161-5
Baeza-Herrera C, Escobar-Izquierdo MA, Martnez-Rivera ML, Garca-Cabello LM, Njera-Garduo
HM: Malrotacin y volvulus intestinal perinatal
2:73-7
Baeza-Herrera C, Domnguez-Prez ST, Martnez-Rivera ML, Corts-Garca R, Gonzlez-Mateos T,
Surez-Estrada C: Peritonitis generalizada por
maltrato infantil 5:262-6
Baeza-Herrera C, Lpez-Castellanos J, Escobar-Izquierdo
MA, Lpez-Castellanos G, Gonzlez-Mateos T:
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en
el postoperatorio de apendicitis aguda. Resultados preliminares 6:324-8
Baeza-Herrera C (ver Domnguez-Prez ST) 6:355-8
Barbabosa-Arzate P (ver Gonzlez-Saldaa N) 4:185-8
Barquera-Cervera S (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Barranco-Garduo LM (ver Flores-Prez C) 1:16-20
Barranco-Garduo M (ver Flores-Prez J) 2:57-60
Barriguete-Melndez A (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Belmont-Laguna F, Godina-Hernndez G, CeballosHernndez H: El papel del pediatra ante el sndrome de respiracin bucal 1:3-8
Beltrn-Brown F: Historia de la Medicina. Tratamiento
quirrgico de la atresia de las vas biliares extrahepticas 2:114-6
Bjar Y (ver Zaltzman-Girshevich S) 2:61-8
Caballero-Romo AJ (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Cadena-Galds A (ver de la Teja-ngeles E) 1:31-5
Caldern-Mendieta F (ver Zaltzman-Girshevich S) 2:61-8
Calzada-Len R (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Carbajal-Rodrguez L (ver Rodrguez-Herrera R) 2:89101
Castaeda-Narvez JL (ver Gonzlez-Saldaa N) 4:185-8
Castaeda-Ortiz RA (ver Jimnez-Urueta PS) 6:336-41
Castillo-Cruz R (ver Flores-Prez J) 2:57-60

Ceballos-Hernndez H (ver Belmont-Laguna F) 1:3-8
Chvez-Enrquez EP (ver Alvarado-Len U) 1:36-40
Chvez-Enrquez EP (ver Alvarado-Len U) 2:109-13
Chico-Aldama P (ver Gonzlez-Rivera A) 2:117-21
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Hernndez-Aguilar G (ver Landa-Jurez S) 3:156-60
Hernndez-Arrazola D (ver Palacios-Acosta JM) 4:205-9
Hernndez-Carmona C (ver Alvarado-Len U) 2:109-13
Hernndez-Orozco HG (ver Gonzlez-Saldaa N) 4:185-8
Ibarra-Gonzlez I (ver Martnez-Duncker I) 2:78-88
Jaimes G (ver Domnguez-Prez ST) 6:335-8
Jimnez-Urueta PS, Gallego-Grijalva J, Snchez-Michaca VJ, Garca-Galavs JL, Castaeda-Ortiz RA:
Agangliosis total de colon. Nueva tcnica quirrgica en la utilizacin del parche colnico 6:33641
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Kaufer-Horwitz M (ver Garca-Garca E) 4:227-46
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Leuthart R (ver Mendoza-Sagaon M) 3:151-5
Lombardo-Aburto E (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
Lombardo-Aburto E (ver Gonzlez-Saldaa N) 4:185-8
Lpez-Alquicira M (ver Mancebo-Hernndez A) 1:41-7
Lpez-Alquicira M (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
Lpez-Castellanos J (ver Baeza-Herrera C) 6:324-8
Lpez-Castellanos G (ver Baeza-Herrera C) 6:324-8
Lpez-Navarrete GE (ver Loredo-Abdal A) 4:210-4
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Loredo-Abdal A (ver Lpez-Navarrete GE) 6:342-6
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Macas M (ver Riquelme-Heras M) 3:161-5
Mancebo-Hernndez A, Gonzlez-Rivera A, Daz-Omaa
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Mancebo-Hernndez A (ver Gonzlez-Rivera A) 2:117-21
Manzano-Jimnez A (ver Zaltzman-Girshevich S) 2:61-8
Marn-Ojeda R (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
Martnez-Duncker I, Palomares-Aguilera L, SnchezFrancia D, Mollicone R, Ibarra-Gonzlez I:
Trastornos congnitos de la glicosilacin: Abordaje clnico y de laboratorio 2:78-88
Martnez-Rivera ML (ver Baeza-Herrera C) 2:73-7
Martnez-Rivera ML (ver Baeza-Herrera C) 5:262-6
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Mendoza-Sagaon M, Reinberg O, Darani A, Leuthart R:
Gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo
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Miguel-Gmez RD (ver Landa-Jurez S) 3:156-60
Molina FN (ver Soria-Hernndez MA) 1:21-4
Mollicone R (ver Martnez-Duncker I) 2:78-88
Mora-Magaa I (ver Medrano-Tinoco MC) 4:200-4
Murata Ch (ver Flores-Prez J) 2:57-60
Njera-Garduo HM (ver Baeza-Herrera C) 2:73-7
Orozco L (ver Garca-Garca E) 4:226-45
Ortega-Martnez E (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
Ortega-Martnez E (ver Gonzlez-Rivera A) 2:122-6
Palacios-Acosta JM (ver Alvarado-Len U) 1:36-40
Palacios-Acosta JM (ver Alvarado-Len U) 2:109-13
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Palomares-Aguilera L (ver Martnez-Duncker I) 2:78-88
Pea-Rodrguez A (ver Tovilla-Mercado JM) 3:147-50
Perea-Martnez A (ver Rodrguez-Herrera R) 2:89-101
Perea-Martnez A (ver Loredo-Abdal A) 4:210-4
Perea-Martnez A (ver Lpez-Navarrete GE) 6:342-6
Prez-Rodrguez MR, Lpez-Navarrete GE, Len-Lpez
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para detectar y prevenir dao en el recin nacido
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Portillo-Gonzlez AF: Omisin del registro del nombre de
un nio: otra forma de maltrato infantil 5:285-90
Posada-Daz A, Gmez-Ramrez JF, Ramrez-Gmez H:
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Quintero-Curiel JL (ver Landa-Jurez S) 3:156-60
Ramrez-Gmez H (ver Posada-Daz A) 5:295-305
Ramrez-Mayans JA (ver de la Teja-ngeles E) 4:189-99
Ramrez-Paredes LF (ver de la Teja-ngeles E) 1:31-5
Realpozo-Galicia J (ver Alvarado-Len U) 1:36-40
Reinberg O (ver Mendoza-Sagaon M) 3:151-5
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Ridaura-Sanz C: La biopsia heptica 4:216-26
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ndice de autores
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laparoscpico extravesical para la correccin del
reflujo vesicoureteral 3:161-5
Riquelme-Quintero M (ver Riquelme-Heras M) 3:161-5
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Robles-Valds C, Altamirano-Bustamante N: El qu,
con quin, el cundo, el dnde y el cmo. Con
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Rodrguez-Herrera R, Carbajal-Rodrguez L, Garca-de la
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Rodrguez-Herrera R, de Len-Bojorge B: Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un
evento anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico 6:315-8
Rodrguez PR (ver Soria-Hernndez MA) 1:21-4
Rodrguez-Ramos C (ver Riquelme-Heras M) 3:161-5.
Rosas-Peralta M (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Sam-Soto S (ver Garca-Pia CA) 2:102-8
Snchez-Francia D (ver Martnez-Duncker I) 2:78-88
Snchez-Michaca VJ (ver Jimnez-Urueta PS) 6:336-41
Shalkow-Klincovstein J (ver Palacios-Acosta JM) 4:205-9
Serrano-Sierra A (ver Mancebo-Hernndez A) 1:41-7
Serrano-Sierra A (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
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de Salud Pblica de la Universidad de Harvard
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Staines-Orozco HS, Galindo-Campos MA: Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral.
Informe de un caso y revisin de la literatura
3:166-8
Surez-Estrada C (ver Baeza-Herrera C) 5:262-6
Tllez-Rodrguez J (ver de la Teja-ngeles E) 1:31-5
Torres-Sinz M (ver Medrano-Tinoco MC) 4:200-4
Torres-Sinz M (ver Medrano-Tinoco MC) 6:319-23
Tovilla-Mercado JM, Pea-Rodrguez A: Tratamiento inicial del paciente con malformacin anorrectal
3:147-50
Trejo-Hernndez J (ver Garca-Pia CA) 1:9-15
Tusi-Luna MT (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Vargas-Gmez M: Presentacin 3:127
Vargas-Gmez M: A qu edad, qu procedimiento y qu
rgano utilizar para sustituir el esfago en caso
de atresia esofgica sin fstula. 35 aos de experiencia 3:129-38
Vzquez-Gutirrez VM (ver Alvarado-Len U) 2:109-13
Vzquez-Velzquez V (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Velzquez-Fernndez D (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Zacaras-Castillo R (ver Garca-Garca E) 4:227-46
Zaltzman-Girshevich S, Espinosa F, Bjar Y, de Leo C,
Manzano-Jimnez A, Caldern-Mendieta F:
Trasplante renal de donador vivo relacionado en
una paciente altamente sensibilizada vs CMH
Clase I y Clase II. Presentacin de un caso resuelto con xito 2:61-8
Zamora V (ver Gonzlez-Rivera A) 1:48-51
Zamora V (ver Gonzlez-Rivera A) 2:122-6
Zarco-Romn J (ver Rodrguez-Herrera R) 2:89-101
ndice de materias
Abandono en: Omisin del registro del nombre de un

nio: otra forma de maltrato infantil 5:285-90
Abordaje clnico y de laboratorio. Trastornos congnitos
de la glicosilacin 2:78-88
Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin
del reflujo vesicoureteral 3:161-5
Abuso de poder en: Bullying: Acoso escolar. Problemtica real en adolescentes 4:210-4
Abuso infantil en: Peritonitis generalizada por maltrato
infantil 5:262-6
Abuso sexual. Infeccin por virus del papiloma humano
en nios y su relacin con 2:102-8
Abuso sexual en: Maltrato infantil. Consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas ms preponderantes 5:255-61
Abuso sexual en: Obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno bidireccional 6:342-6
Acceso venoso central permanente en la vena cigos: una
alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones 4:205-9
Accidente en: Quemaduras intencionales en pediatra.
Un mecanismo poco considerado de maltrato
fsico 1:9-15
cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones. Acceso venoso permanente en la
vena 4:205-9
Acoso escolar. Problemtica real en adolescentes. Bullying 4:210-4
Adolescentes. Bullying: acoso escolar, problemtica
real en 4:210-4
Adolescentes, estrategias de seguridad. Riesgos del uso
de Internet por nios y 5:273-9
Agangliosis total de colon. Nueva tcnica quirrgica en
la utilizacin del parche colnico 6:336-41
Agenesia renal en: Hernia lumbar congnita y sndrome
lumbocostovertebral. Informe de un caso y revisin de la literatura 3:166-8
Agresin en: Bullying: Acoso escolar. Problemtica
real en adolescentes 4:210-4
Aguda, estudio clnico comparativo. Uso de dexametasona y salbutamol nebulizados en bronquiolitis
1:52-3
Alergia en: Deformidad septal y rinoseptal en la infancia. Cundo y cmo operar 4:200-4
Anatomopatolgico. Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico, informe de un caso 6:315-8
Anestsico, informe de un caso anatomopatolgico. Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento 6:315-8
Anorrectal. Tratamiento inicial del paciente con malformacin 3:147-50
Antibiticos en: Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en la apendicitis aguda. Resultados preliminares 6:324-8
Anticuerpos preformados en: Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente
sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II. Presentacin de un caso resuelto con xito 2:61-8
Antihipertensivos en: Hipertensin arterial sistmica en
nios 2:89-101
Apendicectoma en: Apendicitis neonatal complicada.
Informe de un caso y revisin de la literatura
1:36-40
Apendicectoma en: Utilidad de un esquema corto de
fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis
aguda. Resultados preliminares 6:324-8
Apendicitis neonatal complicada. Informe de un caso y

revisin de la literatura 1:36-40
Apendicitis aguda, resultados preliminares. Utilidad de
un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de 6:324-8
Arterial sistmica en nios. Hipertensin 2:89-101
Atresia de coanas. Experiencia en el Instituto Nacional

de Pediatra 6:319-23
Atresia de las vas biliares extrahepticas. Tratamiento

quirrgico de la 2:114-6
Atresia esofgica sin fstula, 35 aos de experiencia. A
qu edad, qu procedimiento quirrgico y qu
rgano utilizar para sustituir el esfago en caso
de 3:129-38
a-L-iduronidasa en: Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico 6:315-8
Bacteriemia en: Brotes de Burkholderia cepacia en el
Instituto Nacional de Pediatra 4:185-8
Bidireccional, obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno
6:342-6
375
ndice de materias
Biliares extrahepticas. Tratamiento quirrgico de la

atresia de las vas 2:114-6
Biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica.
La 4:215
Biopsia heptica. La 4:216-26
Biopsia muscular. La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica 6:347-54
Biopsia rectal en: Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y
realidades a 120 aos de su descripcin 3:139-46
Bronquiolitis aguda, estudio clnico comparativo. Uso
de dexametasona y salbutamol nebulizados en
1:52-3
Brotes de Burkholderia cepacia en el Instituto Nacional
de Pediatra 4:185-8
Brotes nosocomiales en: Brotes de Burkholderia cepacia
en el Instituto Nacional de Pediatra 4:185-8
Bucal. El papel del pediatra ante el sndrome de respiracin 1:3-8
Bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries dental.
Hbitos de higiene 1:21-4
Bucales en nios, revisin de la literatura. Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones
1:31-5
Bullying: Acoso escolar. Problemtica real en adolescentes 4:210-4
Burkholderia cepacia en el Instituto Nacional de Pediatra. Brotes de 4:185-8
Cardiopatas Congnitas. Nuevo libro. Patologa de las
5:306
Caries dental. Hbitos de higiene bucal y su influencia
sobre la frecuencia de 1:21-4
Caries temprana de la infancia. Prevencin y tratamiento.
Informe de un caso 2:69-72
Catter de Foley en: Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral
3:161-5
CDG en: Trastornos congnitos de la glicosilacin:
Abordaje clnico y de laboratorio 2:78-88
Coanas, experiencia en el Instituto Nacional de Pediatra.
Atresia de 6:319-23
Colon en: A qu edad, qu procedimiento quirrgico y
qu rgano utilizar para sustituir el esfago en
caso de atresia esofgica sin fstula. 35 aos de
experiencia 3:129-38
Colon, nueva tcnica quirrgica en la utilizacin del parche colnico. Agangliosis total de 6:336-41
CMH Clase I y Clase II, presentacin de un caso resuelto
con xito. Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada
vs 2:61-8
376
Complicaciones intestinales en: Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio

de apendicitis aguda. Resultados preliminares
6:324-8
Condilomatosis en: Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con abuso sexual
2:102-8
Conducta social en: Bullying: Acoso escolar. Problemtica real en adolescentes 4:210-4
Congnita y sndrome lumbocostovertebral, informe de
un caso y revisin de la literatura. Hernia lumbar 3:166-8
Congnitas. Patologa de las Cardiopatas 5:306
Congnitos de la glicosilacin: Abordaje clnico y de laboratorio. Trastornos 2:78-88
Convivencia para disminuir el maltrato infantil. Promover la inclusin social y la 5:291-4
Correccin del reflujo vesicoureteral. Abordaje laparoscpico extravesical para la 3:161-5
Corrupcin de menores en: Riesgos del uso de Internet
por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad 5:273-9
Crianza humanizada. Una estrategia para prevenir el
maltrato infantil 5:295-305
CYP2D6 en: Characterization of oxidative phenotype in
a pediatric population of Tlaltizapan, Morelos,
Mexico 2:57-60
Dao en el recin nacido. Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir 5:26772
Decano de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad
de Harvard. Nuevo 5:251
Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en
Mxico (I de II) 1:41-7
Defectos del tubo neural. Panorama epidemiolgico en el
INP (II parte) 2:117-21
Deficiencia de hierro y desnutricin en nios de la regin
occidental de Mxico. Frecuencia de helmintiasis intestinal y su asociacin con 1:53
Deformidad de columna en: Hernia lumbar congnita y
sndrome lumbocostovertebral. Informe de un
caso y revisin de la literatura 3:166-8
Deformidad septal y rinoseptal en la infancia. Cundo y
cmo operar 4:200-4
Depredadores en lnea en: Riesgos del uso de Internet
por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad 5:273-9
Descenso endorectal en: Enfermedad de Hirschsprung.
Mitos y realidades a 120 aos de su descripcin
3:139-46
ndice de materias
Desenlace fatal durante un evento anestsico, informe de

un caso anatomopatolgico. Mucopolisacaridosis tipo I con 6:315-8
Detectar y prevenir dao en el recin nacido. Violencia
contra la mujer embarazada: un reto para 5:26772
Deterioro sistmico en: Manifestaciones estomatolgicas
de los trastornos sistmicos ms frecuentes en el
Instituto Nacional de Pediatra. Revisin de la
literatura y estadsticas del Instituto 4:189-99
Dexametasona y salbutamol nebulizados en bronquilitis aguda, estudio clnico comparativo. Uso de
1:52
Diafragmtica. Hamartoma heptico con hernia 2:10913
Diagnstico de base en: Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional
de Pediatra 6:329-35
Diagnstico de hipoacusia, neonatos de alto riesgo vs poblacin abierta. Tamizaje y confirmacin 4:247
Diagnstico de la enfermedad peditrica. La biopsia en
el 4:215
Diagnstico de las formas ms preponderantes. Maltrato
infantil: consideraciones bsicas para el 5:25561
Discapacidad en nios mexicanos con enfermedad de
orina con olor a jarabe de arce (EOJA). Elevada
mortalidad y 1:52
Dolor abdominal en: Gastropexia laparoscpica en nios
con vlvulo gstrico 3:151-5
Donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II, presentacin de un caso resuelto con xito. Trasplante
renal de 2:61-8
Drogas en: Riesgos del uso de Internet por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad 5:273-9
Embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el
recin nacido. Violencia contra la mujer 5:26772
Endocrinlogo pediatra. Con quin 6:311-4
Enema contrastado en: Sndrome de Waugh. Primeros
informes en Mxico 6:355-8
Enfermedad de Heck en: Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones bucales en nios. Revisin
de la literatura 1:31-5
Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y realidades a 120
aos de su descripcin 3:139-46
Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (EOJA).
Elevada mortalidad y discapacidad en nios
mexicanos con 1:52
Enfermedad peditrica. La biopsia en el diagnstico de

la 4:215
Enjuague bucal en: Hbitos de higiene bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries dental 1:21-4
Epidemiolgica. Informacin 1:48-51
Epidemiolgica. Informacin 2:122-6
Epidemiolgico en Mxico (I de II). Defectos del tubo
neural. Panorama 1:41-7
Epidemiolgico en el INP (II parte). Defectos del tubo
neural. Panorama 2:117-21
Epitelial multifocal, manifestaciones bucales en nios,
revisin de la literatura. Hiperplasia 1:31-5
Errores innatos del metabolismo en: Trastornos congnitos de la glicosilacin: Abordaje clnico y de
laboratorio 2:78-88
Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard.
Nuevo decano de la 5:251
Esfago en caso de atresia esofgica sin fstula, 35 aos
de experiencia. A qu edad, qu procedimiento
quirrgico y qu rgano utilizar para sustituir el
3:129-38
Esofgica sin fstula, 35 aos de experiencia. A qu edad,
qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para sustituir el esfago en caso de atresia
3:129-38
Esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de
apendicitis aguda, resultados preliminares. Utilidad de un 6:324-8
Estadsticas del Instituto, manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms frecuentes
en el Instituto Nacional de Pediatra. Revisin
de la literatura y 4:189-99
Estado civil de nacimiento en: Omisin del registro del
nombre de un nio: otra forma de maltrato infantil 5:285-90
Estenosis ureteropilica en: Pieloplastia laparoscpica
intraperitoneal transmesentrica 3:156-60
Estmago en: A qu edad, qu procedimiento quirrgico
y qu rgano utilizar para sustituir el esfago en
caso de atresia esofgica sin fstula. 35 aos de
experiencia 3:129-38
Estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra, revisin de la literatura y estadsticas del Instituto.
Manifestaciones 4:189-99
Estomatolgicas en el Instituto Nacional de Pediatra.
Factores de riesgo para las urgencias 6:329-35
Estudios moleculares en: Trastornos congnitos de la
glicosilacin: Abordaje clnico y de laboratorio
2:78-88
377
ndice de materias
Estreimiento en: Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y

realidades a 120 aos de su descripcin 3:139-46
Evaluacin de estrategias de intervencin para la prevencin primaria del maltrato infantil. Revisin de
la literatura 5:280-4
Evolucin de la nutriologa peditrica en Mxico 1:2530
Experiencia en el Instituto Nacional de Pediatra. Atresia
de coanas 6:319-23
Extrahepticas. Tratamiento quirrgico de la atresia de
las vas biliares 2:114-6
Extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral.
Abordaje laparoscpico 3:161-5
Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en
el Instituto Nacional de Pediatra 6:329-35
Frmacos en: Frecuencia en el consumo de medicamentos. Falta de frmulas peditricas 1:16-20
Fatal durante un evento anestsico, informe de un caso
anatomopatolgico. Mucopolisacaridosis tipo I
con desenlace 6:315-8
Fenmeno bidireccional. Obesidad y maltrato infantil.
Un 6:342-6
Filiacin en: Omisin del registro del nombre de un nio:
otra forma de maltrato infantil 5:285-90
Fstula, 35 aos de experiencia. A qu edad, qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para
sustituir el esfago en caso de atresia esofgica
sin 3:129-38
Frmulas peditricas, frecuencia en el consumo de medicamentos. Falta de 1:16-20
Formulacin extempornea en: Frecuencia en el uso de
medicamentos. Falta de frmulas peditricas
1:16-20
Fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis aguda,
resultados preliminares. Utilidad de un esquema
corto de 6:324-8
Gammaglobulina en: Trasplante renal de donador vivo
relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I y Clase II. Presentacin de
un caso resuelto con xito 2:61-8
Gstrico. Gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo 3:151-5
3:151-5
Generalizada por maltrato infantil. Peritonitis 5:262-6
Glicosilacin: abordaje clnico y de laboratorio. Trastornos congnitos de la 2:78-88
Glicosaminoglicanos en: Mucopolisacaridosis tipo I con
desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico 6:315-8
378
Hbitos de higiene bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries dental 1:21-4

Hamartoma heptico con hernia diafragmtica en un recin nacido 2:109-13
Hamartoma mesenquimatoso en: Hamartoma heptico
con hernia diafragmtica en un recin nacido
2:109-13
Harvard. Nuevo decano de la Escuela de Salud Pblica
de la Universidad de 5:251
Helmintiasis intestinal y su asociacin con deficiencia de
hierro y desnutricin en nios de la regin occidental de Mxico. Frecuencia de 1:53
Hemocultivos en: Brotes de Burkholderia cepacia en el
Instituto Nacional de Pediatra 4:185-8
Heptica. La biopsia 4:216-26
Heptico con hernia diafragmtica en un recin nacido.
Hamartoma 2:109-13
Hernia diafragmtica en un recin nacido. Hamartoma
heptico con 2:109-13
Hernia lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral. Informe de un caso y revisin de la literatura 3:166-8
Hilo dental en: Hbitos de higiene bucal y su influencia
sobre la frecuencia de caries dental 1:21-4
Hierro y desnutricin en nios de la regin occidental de
Mxico. Frecuencia de helmintiasis intestinal y
su asociacin con deficiencia de 1:53
Higiene bucal y su influencia sobre la frecuencia de caries dental. Hbitos de 1:21-4
Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones bucales
en nios. Revisin de la literatura 1:31-5
Hipertensin arterial sistmica en nios 2:89-101
Hipertensin primaria en: Hipertensin arterial sistmica
en nios 2:89-101
Hipertensin secundaria en: Hipertensin arterial sistmica en nios 2:89-101
Hipoacusia, neonatos de alto riesgo vs poblacin abierta. Tamizaje y confirmacin diagnstica de
4:247
Hirschsprung, mitos y realidades a 120 aos de su descripcin. Enfermedad de 3:139-46
Hostigamiento en: Obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno bidireccional 6:342-6
Humano en nios y su relacin con abuso sexual. Infeccin por virus del papiloma 2:102-8
Humanizada, una estrategia para prevenir el maltrato infantil. Crianza 5:295-305
Hurler en: Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe de un
caso anatomopatolgico 6:315-8
ndice de materias
Hurler-Scheie en: Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe
de un caso anatomopatolgico 6:315-8
Infancia, cundo y cmo operar. Deformidad septal y rinoseptal en la 4:200-4
Infancia, prevencin y tratamiento, informe de un caso.
Caries temprana de la 2:69-72
Infantil: conceptos bsicos para cambiar de utopa a realidad en Mxico. El maltrato 5:253-4
Infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las
formas ms preponderantes. Maltrato 5:255-61
Infantil, crianza humanizada. Una estrategia para prevenir el maltrato 5:295-305
Infantil. Omisin del registro del nombre de un nio: otra
forma de maltrato 5:285-90
Infantil, peritonitis generalizada por maltrato 5:262-6
Infantil, promover la inclusin social y la convivencia
para disminuir el maltrato 5:291-4
Infantil, revisin de la literatura. Evaluacin de estrategias de intervencin para la prevencin primaria
del maltrato 5:280-4
Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su
relacin con abuso sexual 2:102-8
Inmunodeficiencia mixta en: Acceso venoso central permanente en la vena cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones 4:205-9
Instituto Nacional de Pediatra. Brotes de Burkholderia
cepacia en el 4:189-99
Instituto Nacional de Pediatra, revisin de la literatura
y estadsticas del Instituto. Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms
frecuentes en el 4:189-99
Instituto Nacional de Pediatra, atresia de coanas. Experiencia en el 6:319-23
Instituto Nacional de Pediatra. Factores de riesgo para
las urgencias estomatolgicas en el 6:329-35
Intestinal perinatal. Malrotacin y volvulus 2:73-7
Internet por nios y adolescentes, estrategias de seguridad. Riesgos del uso de 5:273-9
Invaginacin intestinal en: Sndrome de Waugh. Primeros informes en Mxico 6:355-8
Laparoscpica en nios con vlvulo gstrico. Gastropexia 3:151-5
Laparoscpico extravesical para la correccin del reflujo
vesicoureteral. Abordaje 3:161-5
Laparoscpica peritoneal transmesentrica. Pieloplastia
3:156-60
Lesiones intraorales en: Hiperplasia epitelial multifocal.
Manifestaciones bucales en nios. Revisin de
la literatura 1:31-5
Lquido peritoneal meconial en: Apendicitis neonatal

complicada. Informe de un caso y revisin de la
literatura 1:36-40
Lumbar congnita y sndrome lumbocostovertebral, informe de un caso y revisin de la literatura. Hernia 3:166-8
Lumbocostovertebral, informe de un caso y revisin de
la literatura. Hernia lumbar congnita y sndrome 3:166-8
Malformacin anorrectal. Tratamiento inicial del paciente con 3:147-50
Malformaciones congnitas en: Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir
dao en el recin nacido 5:267-72
Malla protsica en: Hernia lumbar congnita y sndrome
lumbocostovertebral. Informe de un caso y revisin de la literatura 3:166-8
Maloclusin en: El papel del pediatra ante el sndrome
de respiracin bucal 1:3-8
Malrotacin y volvulus intestinal perinatal 2:73-7
Marotacin intestinal en: Sndrome de Waugh. Primeros
informes en Mxico 6:355-8
Maltrato fsico. Quemaduras intencionales en pediatra,
un mecanismo poco considerado de 1:9-15
Maltrato infantil: conceptos bsicos para cambiar de utopa a realidad en Mxico. El 5:253-4
Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas ms preponderantes 5:25561
Maltrato infantil, crianza humanizada. Una estrategia
para prevenir el 5:295-305
Maltrato infantil. Omisin del registro del nombre de un
nio: otra forma de 5:285-90
Maltrato infantil, peritonitis generalizada por 5:262-6
Maltrato infantil, promover la inclusin social y la convivencia para disminuir el 5:291-4
Maltrato infantil, revisin de la literatura. Evaluacin de
estrategias de intervencin para la prevencin
primaria del 5:280-4
Maltrato infantil, un fenmeno bidireccional. Obesidad
y 6:342-6
Manifestaciones estomatolgicas de los trastornos sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de
Pediatra. Revisin de la literatura y estadsticas
del Instituto 4:189-99
Medicamentos, falta de frmulas peditricas. Frecuencia
en el consumo de 1:16-20
Megacolon en: Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y
realidades a 120 aos de su descripcin 3:13946
379
ndice de materias
Metablico como problema de salud pblica, una reflexin. La obesidad y el sndrome 4:227-46
Metabolism en: Characterization of oxidative phenotype
in a pediatric population of Tlaltizapan, Morelos, Mexico 2:57-60
Mtodos preventivos en: Hbitos de higiene bucal y su
influencia sobre la frecuencia de caries dental
1:21-4
Mitos y realidades a 120 aos de su descripcin. Enfermedad de Hirschsprung 3:139-46
Morfologa dentofacial en: El papel del pediatra ante el
sndrome de respiracin bucal 1:3-8
Mortalidad y discapacidad en nios mexicanos con enfermedad de orina con olor a jarabe de arce
(EOJA). Elevada 1:52
Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante
un evento anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico 6:315-8
Mucosa bucal en: Hiperplasia epitelial multifocal. Manifestaciones bucales en nios. Revisin de la
literatura 1:31-5
Mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao
en el recin nacido. Violencia contra la 5:26772
Muerte neonatal en: Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el
recin nacido 5:267-72
Muscular, biopsia. La biopsia en el diagnstico de la enfermedad peditrica 6:347-54
Necrosis intestinal en: Malrotacin y volvulus intestinal
perinatal 2:73-7
Negligencia en: Obesidad y maltrato infantil. Un fenmeno bidireccional 6:342-6
Negligencia en: Omisin del registro del nombre de un
Neonatal complicada, informe de un caso y revisin de la
literatura. Apendicitis 1:36-40
Neonatos de alto riesgo vs poblacin abierta. Tamizaje y
confirmacin diagnstica de hipoacusia 4:247
Neumoperitoneo en: Gastropexia laparoscpica en nios
con vlvulo gstrico 3:151-5
Neural, panorama epidemiolgico en Mxico (I de II).
Defectos del tubo 1:41-7
Neural, panorama epidemiolgico en el INP (II parte).
Defectos del tubo 2:117-21
Nio sacudido en: Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas ms preponderantes 5:255-61
Nutriologa peditrica en Mxico. Evolucin de la 1:2530
380
Obesidad y el sndrome metablico como problema de

salud pblica. Una reflexin 4:227-46
6:342-6
Obstruccin nasal en: Deformidad septal y rinoseptal en
la infancia. Cundo y cmo operar 4:200-4
Obstruccin nasofarngea en: El papel del pediatra ante
el sndrome de respiracin bucal 1:3-8
Omisin del registro del nombre de un nio: otra forma
de maltrato infantil 5:285-90
Onicomicosis en nios. Estudio retrospectivo de 233 casos mexicanos 4:248
Operar, deformidad septal y rinoseptal en la infancia.
Cundo y cmo 4:200-4
Oxidative phenotype in a pediatric population of Tlaltizapan, Morelos, Mexico. Characterization of
2:57-60
Papiloma humano en nios y su relacin con abuso
sexual. Infeccin por virus del 2:102-8
Parche colnico, agangliosis total de colon. Nueva tcnica quirrgica en la utilizacin del 6:336-41
Parentesco en: Omisin del registro del nombre de un
Patologa de las Cardiopatas Congnitas. Nuevo libro
5:306
Pediatra ante el sndrome de respiracin bucal. El papel
del 1:3-8
Pediatra ante las subespecialidades, el nio y su familia. El qu, con quin, el cundo, el dnde y el
cmo. El 2:55-6
Pediatra, endocrinlogo. Con quin 6:311-4
Pediatra, un mecanismo poco considerado de maltrato
fsico. Quemaduras intencionales en 1:9-15
Pediatra mexicana en: Maltrato infantil: consideraciones bsicas para el diagnstico de las formas
ms preponderantes 5:255-61
Peditrica en Mxico. Evolucin de la nutriologa 1:25-30
Pediatric population of Tlaltizapan, Morelos, Mexico.
Characterization of oxidative phenotype in a
2:57-60
Perforacin intestinal en: Apendicitis neonatal complicada. Informe de un caso y revisin de la literatura
1:36-40
Perinatal. Malrotacin y volvulus intestinal 2:73-7
Peritoneal transmesentrica. Pieloplastia laparoscpica
3:156-60
Peritonitis en: Apendicitis neonatal complicada. Informe
de un caso y revisin de la literatura 1:36-40
Peritonitis en: Malrotacin y volvulus intestinal perinatal 2:73-7
ndice de materias
Peritonitis generalizada por maltrato infantil 5:262-6

Pharmacogenetics en: Characterization of oxidative phenotype in a pediatric population of Tlaltizapan,
Morelos, Mexico 2:57-60
Phenotype in a pediatric population of Tlaltizapan, Morelos, Mexico. Characterization of oxidative
2:57-60
3:156-60
Plasmafresis en: Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada
vs CMH Clase I y Clase II. Presentacin de un
caso resuelto con xito 2:61-8
Pornografa infantil en: Riesgos del uso de Internet por
nios y adolescentes. Estrategias de seguridad
5:273-9
Prematurez en: Violencia contra la mujer embarazada:
un reto para detectar y prevenir dao en el recin
nacido 5:267-72
Prevencin y tratamiento, informe de un caso. Caries
temprana de la infancia 2:69-72
Prevencin primaria del maltrato infantil, revisin de la
literatura. Evaluacin de estrategias de intervencin para la 5:280-4
Prevenir dao en el recin nacido. Violencia contra
la mujer embarazada: un reto para detectar y
5:267-72
Procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para sustituir el esfago en caso de atresia esofgica sin
fstula, 35 aos de experiencia. A qu edad, qu
3:129-38
Promover la inclusin social y la convivencia para disminuir el maltrato infantil 5:291-4
Pseudohermafroditismo masculino 4:247
Quemaduras intencionales en pediatra. Un mecanismo poco considerado de maltrato fsico 1:915
Quirrgica en la utilizacin del parche colnico, agangliosis total de colon. Nueva tcnica 6:336-41
Realidad en Mxico, el maltrato infantil. Conceptos bsicos para cambiar de utopa a 5:253-4
Realidades a 120 aos de su descripcin, enfermedad de
Hirschsprung. Mitos y 3:139-46
Reflujo vesicoureteral. Abordaje laparoscpico extravesical para la correccin del 3:161-5
Registro del nombre de un nio: otra forma de maltrato
infantil. Omisin del 5:285-90
Reimplante extravesical en: Abordaje laparoscpico
extravesical para la correccin del reflujo vesicoureteral 3:161-5
Relaciones familiares en: Bullying: Acoso escolar.

Problemtica real en adolescentes 4:210-4
Renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I y Clase
II, presentacin de un caso resuelto con xito.
Trasplante 2:61-8
Reseccin heptica en: Hamartoma heptico con hernia
diafragmtica 2:109-13
Respiracin bucal. El papel del pediatra ante el sndrome
de 1:3-8
Resmenes de la XXIX Reunin de Actualizacin en Pediatra 6:359-70
Retrospectivo de 233 casos mexicanos, onicomicosis en
nios. Estudio 4:248
Riesgo anestsico en: Mucopolisacaridosis tipo I con
desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe de un caso anatomopatolgico 6:315-8
Riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto
Nacional de Pediatra. Factores de 6:329-35
Riesgos del uso de Internet por nios y adolescentes. Estrategias de seguridad 5:273-9
Rinoseptal en la infancia, cundo y cmo operar. Deformidad septal y 4:200-4
Rotura intestinal en: Peritonitis generalizada por maltrato infantil 5:262-6
Salbutamol nebulizados en bronquiolitis aguda, estudio
clnico comparativo. Uso de dexametasona y
1:52
Salud bucal en: Caries temprana de la infancia. Prevencin y tratamiento. Informe de un caso 2:69-72
Salud pblica, una reflexin. La obesidad y el sndrome
metablico como problema de 4:227-46
Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Nuevo decano de la Escuela de 5:251
Scheie en: Mucopolisacaridosis tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico. Informe de un
caso anatomopatolgico 6:315-8
Seguridad. Riesgos del uso de Internet por nios y adolescentes. Estrategias de 5:273-9
Sensibilizada vs CHM Clase I y Clase II, presentacin
de un caso resuelto con xito. Trasplante renal
de donador vivo relacionado en una paciente altamente 2:61-8
Septal y rinoseptal en la infancia, cundo y cmo operar.
Deformidad 4:200-4
Sexual. Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con abuso 2:102-8
Sndrome de bibern en: Caries temprana de la infancia.
Prevencin y tratamiento. Informe de un caso
2:69-72
381
ndice de materias
Sndrome de intestino corto en: Malrotacin y volvulus

intestinal perinatal 2:73-7
Sndrome de respiracin bucal. El papel del pediatra ante
el 1:3-8
Sndrome del nio maltratado en: Peritonitis generalizada por maltrato infantil 5:262-6
6:355-8
Sndrome lumbocostovertebral, informe de un caso y revisin de la literatura. Hernia lumbar congnita
y 3:166-8
Sistmica en nios. Hipertensin arterial 2:89-101
Sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra, revisin de la literatura y estadsticas del
Instituto. Manifestaciones estomatolgicas de
los trastornos 4:189-99
Subespecialidades, el nio y su familia, el qu, con quin,
el cundo, el dnde y el cmo. El pediatra ante
las 2:55-6
Sustituir el esfago en caso de atresia esofgica sin fstula, 35 aos de experiencia. A qu edad, qu
procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar
para 3:129-38
Tamizaje y confirmacin diagnstica de hipoacusia. Neonatos de alto riesgo vs poblacin abierta 4:247
Tcnica de Collis-Nissen en: A qu edad, qu procedimiento quirrgico y qu rgano utilizar para
sustituir el esfago en caso de atresia esofgica
sin fstula. 35 aos de experiencia 3:129-38
Tcnica quirrgica en la utilizacin del parche colnico,
agangliosis total de colon. Nueva 6:336-41
Tcnicas de cepillado en: Hbitos de higiene bucal y su
influencia sobre la frecuencia de caries dental
1:21-4
Tipo I con desenlace fatal durante un evento anestsico,
informe de un caso anatomopatolgico. Mucopolisacaridosis 6:315-8
Tipo de abordaje en: Factores de riesgo para las urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional de
Pediatra 6:329-35
Transmesentrica. Pieloplastia laparoscpica peritoneal
3:156-60
Transmisin perinatal en: Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con abuso
sexual 2:102-8
Transmisin horizontal en: Infeccin por virus del papiloma humano en nios y su relacin con abuso
sexual 2:102-8
Transmisin por contacto sexual en: Infeccin por virus
del papiloma humano en nios y su relacin con
382
abuso sexual 2:102-8

Trasplante renal de donador vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada vs CMH Clase I
y Clase II. Presentacin de un caso resuelto con
xito 2:61-8
Trastornos congnitos de la glicosilacin: Abordaje clnico y de laboratorio 2:78-88
Trastornos neurolgicos en: Factores de riesgo para las
urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional de Pediatra 6:329-35
Trastornos sistmicos ms frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatra, revisin de la literatura y
estadsticas del Instituto. Manifestaciones estomatolgicas de los 4:189-99
Tratamiento, informe de un caso. Caries temprana de la
infancia. Prevencin y 2:69-72
Tratamiento inicial del paciente con malformacin anorrectal 3:147-50
Tratamiento quirrgico de la atresia de las vas biliares
extrahepticas 2:114-6
Tubo neural, panorama epidemiolgico en Mxico (I de
II). Defectos del 1:41-7
Tubo neural, panorama epidemiolgico en el INP (II parte). Defectos del 2:117-21
Tumores abdominales en: Hamartoma heptico con hernia diafragmtica 2:109-13
Tumores hepticos en: Hamartoma heptico con hernia
diafragmtica 2:109-13
Unin ureteropilica en: Pieloplastia laparoscpica peritoneal transmesentrica 3:156-60
Ureterocele en: Abordaje laparoscpico extravesical para
la correccin del reflujo vesicoureteral 3:161-5
Urgencias estomatolgicas en el Instituto Nacional de
Pediatra. Factores de riesgo para las 6:329-35
Utilidad de un esquema corto de fosfomicina en el postoperatorio de apendicitis aguda. Resultados preliminares 6:324-8
Vena cigos: una alternativa en pacientes con mltiples
venodisecciones. Acceso venoso central permanente en la 4:205-9
Venodisecciones, acceso venoso central permanente en
la vena cigos: una alternativa en pacientes con
mltiples 4:205-9
Venoso central permanente en la vena cigos: una alternativa en pacientes con mltiples venodisecciones. Acceso 4:205-9
Vesicoureteral. Abordaje laparoscpico extravesical para
la correccin del reflujo 3:161-5
Vas biliares extrahepticas. Tratamiento quirrgico de la
atresia de las 2:114-6
ndice de materias
Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el recin nacido 5:267-72
Violencia en: Riesgos del uso de Internet por nios y
adolescentes. Estrategias de seguridad 5:273-9
Violencia familiar en: Violencia contra la mujer embarazada: un reto para detectar y prevenir dao en el
recin nacido 5:267-72
Virus del papiloma humano en: Hiperplasia epitelial
multifocal. Manifestaciones bucales en nios.
Revisin de la literatura 1:31-5
Virus del papiloma humano en nios y su relacin con
abuso sexual. Infeccin por 2:102-8
Vivo relacionado en una paciente altamente sensibilizada

vs CMH Clase I y Clase II, presentacin de un
caso resuelto con xito. Trasplante renal de donador 2:61-8
Vlvulo gstrico. Gastropexia laparoscpica en nios
con 3:151-5
Volvulus intestinal perinatal. Malrotacin y 2:73-7
Vmito en: Gastropexia laparoscpica en nios con vlvulo gstrico 3:151-5
Waugh, primeros informes en Mxico. Sndrome de
6:355-8

Noviembre
I Congreso de Estomatologa para el Adolescente
Coordina: Dr. Eduardo de la Teja ngeles
Fecha: 26, 27 y 28
Sede: Auditorio
Duracin: 18 horas
I Reunin Internacional de Trasplante de Clulas

Progenitoras Hematopoyticas: en conmemoracin
del X aniversario de la Unidad de Trasplante de
Mdula sea del INP
Coordina: Dr. Alberto Olaya Vargas
Fecha: 26, 27 y 28
Sede: Sala B
Duracin: 18 horas
Diciembre
Curso: Accesos vasculares en pediatra
Fecha: 5
Sede: Auditorio
Duracin: 6 horas
383
Normas para autores

1. El texto deber entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamao
nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo Martnez. Word 6.0).

los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del primer autor.
Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma
5. Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en color
o blanco y negro, ntidas y bien definidas. En el marco de cada
diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique
el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido del primer autor y
con una flecha se indicar cul es la parte superior de la figura.
Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deber
acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos
de autor.
ilustraciones (fotografas) deben entregarse en diapositivas o en
un CD en formato TIF y con al menos 300 dpi de resolucin (el
material le ser devuelto una vez que el artculo se publique).
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se
incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco
mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos,
metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como las conclusiones ms relevantes. Al final
del resumen proporcionar de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls.
11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de
observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos,
artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato.
revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones
del trabajo que est dando a conocer.
de los sujetos observados o que participaron en los experi-
mentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin
del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifique exactamente todos los medicamentos y productos
qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de
administracin.
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin futura. Establezca el nexo de
las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase
de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que
carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya
justificacin para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los nmeros en superndice y sin
parntesis). Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin,
la referencia ser anotada despus de los signos pertinentes.
Para referir el nombre de la revista utilizar las abreviaturas
que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao
del Index Medicus. No debe utilizarse el trmino comunicacin
personal. S se permite, en cambio, la expresin en prensa
cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero
cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, citarse como observaciones
no publicadas. Se mencionarn todos los autores cuando stos
sean seis o menos, cuando sean ms se aadirn las palabras
y cols. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un suplemento,
agregar Suppl X entre el volumen y la pgina inicial.

de revista:

Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.

forma:


Si se tratara del captulo de un libro se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial,
12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el
siguiente prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que ser propietaria de todo el material
remitido para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el
caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podr
reproducir ningn material publicado en la revista sin autorizacin.
Acta Peditrica de Mxico se reserva el derecho de realizar cambios
o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido.
Los artculos y toda correspondencia relacionada con esta publicacin
pueden dirigirse al e-mail: articulos@nietoeditores.com.mx
Volumen 29
Suplemento 1, 2008
LILACS
SSALUD
ARTEMISA, CENIDS
EBSCO (MedicLatina)
ISSN 01862 391
Volumen 29
Suplemento 1, 2008
Acta
Peditrica
de Mxico

CUERPO DE GOBIERNO
DIRECTOR GENERAL
DIRECTOR MDICO
COMIT EDITORIAL
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Hospital ABC


UNAM
Ignacio Chvez



EN EL EXTRANJERO

EDITOR EN JEFE
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CO EDITORA

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Long Island, EUA

Connecticut, EUA
CUERPO DE REVISORES
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Acta Pediatr Mex 2008;29(Supl.1):1-15
Gua Mexicana para el Diagnstico y Tratamiento de la Constipacin

Funcional Crnica en Nios
Participantes: Dr. Jaime Ramrez Mayans,1 Dr. Roberto Cervantes,?? Dra. Ericka Montijo, 1 Dr. Dante Bacarreza, 1 Dra. Hayat Mousa,2 Dr. Pedro L Michel,?? Dra. Rosario Velasco,3 LN Georgina Toussaint,4 Dr. David
Melgoza,1 Dr. Jos Reyns,1 Dr. Marc Benninga,5 Dr. Luis Carbajal,?? Dr. Victor Uscanga,?? Dra. Beatriz
Gonzlez,?? Dra. Mara Antonieta Mora,?? Dr. Vctor Hernndez, 1 Dra. Liliana Worona,4 Dr. Fernando
Michel,1 LN Adriana Pinzn,1 Dr. Reynaldo Michel??
a Gua Mexicana para el Diagnstico y Tratamiento de la Constipacin Funcional Crnica

en Nios tiene como propsito aportar a la
comunidad mdica un recurso bibliogrfico
que le facilite la comprensin de los alcances de este problema de salud para diagnosticarlo, tratarlo y prevenirlo
adecuadamente. En esta gua se propone desde la definicin, epidemiologa y diagnstico hasta el tratamiento
del estreimiento, con base en una revisin exhaustiva y
sistemtica de la bibliografa mdica actual.
Metodologa
Se reuni a un grupo de mdicos pediatras, con subespecialidad en gastroenterologa y nutricin peditricas,

para que aportaran sus experiencias y discutieran los
resultados de estudios con mayor nivel de evidencia. Los
coordinadores se encargaron de revisar la bibliografa y
elaborar una propuesta, que fue objeto de revisin en una
reunin en la que se aprobaron, por consenso, las recomendaciones basadas en evidencias. Cuando no se logr
reunir evidencia bibliogrfica suficiente en un determinado
punto, los participantes revisaron el documento propuesto,
los niveles de evidencia de la bibliografa y propusieron
nuevos conceptos y recomendaciones.
Instituto Nacional de Pediatra, Mxico, DF, Mxico.
Nationwide Children Hospital, Columbus, Ohio, Estados Unidos.
3
Centro Mdico Nacional La Raza, Mxico, DF, Mxico.
4
Hospital General de Mxico, Mxico, DF, Mxico.
5
Emma Childrens Hospital, Amsterdam, Pases Bajos.
1
2
La versin completa de esta gua tambin est disponible en: www.

revistasmedicasmexicanas.com.mx
Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, suplemento 1, 2008
Desarrollo de la Gua
La Gua se fundamenta en el anlisis detallado, riguroso y sistematizado de la evidencia (demostraciones con

metodologa semejante, aplicada a grupos con caractersticas iguales) que se enriqueci con la experiencia de los
participantes.
Se establecieron preguntas clnicas con base en los
sntomas de los pacientes, el anlisis de las intervenciones
de inters, las diferentes maniobras comparativas y los
desenlaces de mayor relevancia (estructura PICO). De
acuerdo con lo anterior, se establecieron los protocolos de
bsqueda de evidencia a travs de estrategias validadas y
publicadas,1-12 con los siguientes trminos: constipation,
estreimiento, chronic constipation, functional constipation, symptom, diagnostic, fecal incontinente, encopresis,
treatment.
Tambin se incluyeron los trminos especficos para
cada una de las definiciones que se revisaran (encopresis,
estreimiento, constipacin funcional crnica, disquecia,
incontinencia fecal, manchado fecal), epidemiologa, fisiopatologa, diagnstico (clnico, radiolgico, manomtrico)
y tratamiento (medidas generales, dieta, fibra, medicamentos: leche de magnesio, lactulosa, cisaprida, sensidos,
polietilenglicol). Las bsquedas se efectuaron en todas
las bases de datos abiertas de los siguientes trminos:
estudios en humanos, nios (0-18 aos), gua de prctica
clnica, metanlisis, ensayos clnicos, conferencias para
el desarrollo de consensos. Se realizaron bsquedas en
Medline, EMBASE, Cochrane library y bases de datos
latinoamericanas.
La calidad de las guas se evalo mediante el instrumento AGREE y los metanlisis se evaluaron con el
S1
Gua Mexicana para el Diagnstico y Tratamiento de la Constipacin Funcional Crnica en Nios
instrumento CONSORT. Enseguida de la evaluacin se

realiz la gradacin de la evidencia para el ensamblado de
las recomendaciones, de acuerdo con las guas de Oxford.
Cuando no hubo evidencia cientfica slida se utiliz la
tcnica de consenso DELPHI, con tres rondas de preguntas
incluyendo slo las recomendaciones que cumplieron 80%
de la tcnica de consenso DELPHI.
Se realiz una bsqueda bibliogrfica en la que se consideraron: metanlisis, revisiones sistemticas y generales
y ensayos clnicos.
Objetivo final
Elaborar un documento en el que los: estudiantes de medicina,

promotores de salud, mdicos generales, mdicos familiares,
enfermeras, pediatras, urgencilogos pediatras, cirujanos
pediatras, gastroenterlogos pediatras y otros especialistas
puedan apoyarse para la toma de decisiones de salud.
En abril de 2006 se publicaron los criterios de Roma

III para trastornos funcionales gastrointestinales (nivel de
evidencia 5, C), mismos en los que se fundamenta esta
gua, que busca la unificacin nacional e internacional de
definiciones.
Constipacin funcional crnica en nios menores de
cuatro aos
Requiere un mes de evolucin con, al menos, dos de los

siguientes antecedentes:
Dos o menos evacuaciones por semana.
Al menos un episodio por semana de manchado
fecal despus del control de esfnteres.
Antecedentes de retencin excesiva de heces.
Antecedentes de dolor abdominal tipo clico.
Masa fecal grande en el recto.
Antecedente de heces de gran dimetro que pueden obstruir el inodoro.
INTRODUCCIN
La constipacin es la retencin anormal de materia fecal

que, clnicamente, se caracteriza por dificultad para evacuar y deposiciones con mayor consistencia que causan
molestias y dolor al paciente.
Con independencia de su causa, se producen alteraciones en la funcin del colon, recto y ano.
Se carece de la evidencia suficiente que apoye la realizacin de exmenes de laboratorio y gabinete en forma
sistematizada y rutinaria en pacientes sin signos de alarma.
Sin embargo, esa poca evidencia apoya la realizacin de
pruebas fisiolgicas, como la manometra o el trnsito
intestinal en pacientes que al inicio no reaccionan favorablemente al tratamiento adecuado.
El tratamiento de la constipacin funcional crnica
comprende cuatro fases:
1. Desimpactacin
2. Laxantes
3. Educacin y
4. Cambio de hbitos
Los sntomas acompaantes pueden incluir: irritabilidad,

disminucin del apetito o saciedad temprana, que pueden
desaparecer despus de una evacuacin abundante.
Constipacin funcional crnica en nios de cuatro
aos de edad o ms
Requiere, al menos, dos de las siguientes circunstancias:

Dos o menos evacuaciones por semana.
Por lo menos un episodio de manchado fecal por
semana.
Antecedente de postura de retencin o retencin
excesiva de heces.
Antecedente de dolor abdominal tipo clico.
Masa fecal grande en el recto.
Antecedente de evacuaciones grandes que tapan el
inodoro.
Los criterios deben manifestarse por lo menos una vez
a la semana, dos meses previos al diagnstico (nivel de
evidencia 5, C).
Incontinencia fecal
Definicin
La definicin y clasificacin de constipacin funcional

crnica en nios han generado controversias a lo largo del
tiempo; de ah que han existido consensos que intentan
unificar criterios para ofrecer a los mdicos herramientas
para lograr este objetivo.
S2
Se define como el: escurrimiento de materia fecal a travs

del recto en lugares inapropiados.
Puede ser:
1. Incontinencia fecal orgnica (por ejemplo: malformaciones anorrectales).
2. Incontinencia fecal funcional retentiva (antes encopresis) y no retentiva (figura 1).

Incontinencia fecal
Funcional
Retentiva
Orgnica
No retentiva
Figura 1. Clasificacin de la incontinencia fecal.
Criterios diagnsticos para incontinencia fecal no

retentiva
Nios de cuatro aos o ms
El nio evacua en lugares inapropiados para el

contexto social, por lo menos una vez al mes.
No est demostrado que exista afectacin o proceso
inflamatorio, anatmico, metablico o neoplsico
que justifique los sntomas del sujeto.
No hay evidencia de retencin fecal.
Para realizar el diagnstico se requieren los tres criterios
(nivel de evidencia 5, C).
Disquecia
Nios menores de seis meses

Al menos 10 minutos de pujo y llanto antes del paso
de evacuaciones blandas.
Sin evidencia de otro problema de salud.
Debe incluir ambos criterios (nivel de evidencia 5,
C).
Disinergia del piso plvico
Contraccin paradjica o anormal del esfnter anal externo

durante el intento de defecar. Se define como evacuacin
incompleta de materia fecal del recto debido a la contraccin paradjica o a la falta de relajacin de los msculos
del piso plvico durante la evacuacin.
INCIDENCIA
En Mxico se carece de estudios que permitan establecer

la incidencia y prevalencia de constipacin en nios. En
una revisin sistemtica de la bibliografa(falta referencia) se

encontr que la prevalencia de constipacin funcional
en nios es muy variable, con lmites de 0.7 y 29.6%,
con una mediana de 8.9%. Esta variacin tan grande en
la prevalencia puede estar relacionada con el tamao de
la muestra y los mtodos de recoleccin de datos. Adems, la obtencin de datos exactos sobre prevalencia se
convierte en un reto, debido a la dificultad para definir la
constipacin. Algunos estudios utilizaron criterios internacionalmente aceptados, como los de Roma II y los de
la NASPGHAN. Otros disearon sus propios criterios con
base en la bibliografa o su propia experiencia, incluyendo
la frecuencia de la defecacin, consistencia de las heces
y dolor a la defecacin.
Fisiologa de la evacuacin
Para que la evacuacin normal se produzca, se requiere:

volumen adecuado de la materia fecal que estimule la
actividad propulsiva del colon y recto; normalidad de la
anatoma anorrectal y adecuada motilidad colnica (correcto funcionamiento del reflejo rectoanal y adecuada
participacin voluntaria). El cuadro 1 muestra la frecuencia
normal de las evacuaciones por grupo de edad.
Cuadro 1. Frecuencia normal de las evacuaciones
evidencia 5, C)
Edad
(nivel de
Evacuaciones por
semana
Evacuaciones
por da
Alimentado con
leche humana
5-40/semana
2.9/da
Alimentado con
frmula
5-28/semana
2/da
6-12 meses
5-28/semana
1.8/da
1-3 aos
4-21/semana
1.4/da
> 3 aos
3-14/semana
1/da
0-3 meses
La funcin anorrectal normal depende de una compleja

relacin entre los msculos del piso plvico, el sistema
nervioso autnomo, somtico y el grupo de msculos que
controlan los esfnteres anales. La defecacin se inicia con
la distensin de las paredes del recto. Estas paredes, junto
con las del sigmoides, se contraen y el esfnter anal interno
se relaja (reflejo anal inhibitorio); este reflejo existe a partir
S3
de la semana 26 de la gestacin. El complejo del esfnter

anal externo, con ayuda del piso plvico, permanece contrado hasta que la persona pueda evacuar.
Algunos nios logran el control del esfnter anal y, por
tanto, de la defecacin, alrededor de los 18 meses de vida;
sin embargo, es hasta los tres aos de edad cuando 98% de
los nios consigue el control de la defecacin. Las nias
parecen obtener el control del esfnter anal y urinario ms
temprano que los nios.
La postura retentiva es, quiz, la causa ms comn de
aparicin o persistencia de estreimiento. sta consiste
en la posicin erecta, con las piernas firmes y juntas para
contraer los msculos plvicos y los glteos. Como consecuencia, el recto se acomoda a su contenido y disminuye
la urgencia de defecacin. Esto hace que sea ms difcil
evacuar las heces, lo que origina un crculo vicioso en el
que el recto permanece distendido debido al voluminoso
contenido fecal. Por ltimo, la distensin rectal crnica
puede causar manchado por rebosamiento, prdida de la
sensibilidad en el recto y de la sensacin de urgencia para
evacuar. Este comportamiento aberrante puede llevar a la
contraccin involuntaria del esfnter anal externo durante
la defecacin. Esta contraccin paradjica del esfnter
anal es uno de los mecanismos ms importantes de estreimiento en el nio.
El comportamiento retentivo se debe a defecaciones
dolorosas previas o es la manifestacin anticipada de
evacuaciones dolorosas que producen temor en el nio.
Los periodos crticos que favorecen el comportamiento
retentivo en el nio son:
Durante la lactancia (antes del destete) algunos nios
alimentados con frmula lctea producen heces fecales
duras y de gran tamao que dificultan el trnsito de las
mismas, y que al momento de su expulsin pueden causar
fisura anal. El estreimiento tambin puede manifestarse
al momento de introducir alimentos slidos en la dieta,
sobre todo cuando comen frutas hervidas y sin cscara
que carecen de fibra. La fisura anal es la causa ms
importante de comportamiento retentivo en esta etapa
de la vida.
Durante el aprendizaje de habilidades para el control
de esfnteres (urinario y fecal) en el preescolar, que es
cuando aprende a realizar el mecanismo de defecacin en
condiciones habituales.
El ingreso a la escuela, que puede producirle estrs
debido al cambio de ambiente por la disciplina exagerada
S4
de los profesores, puede ser una causa de retencin porque

limita que el nio salga del aula para evacuar (nivel de
evidencia 5, D).
ETIOLOGA
En los nios, la causa del estreimiento y de la incontinencia fecal por retencin se debe a diversos factores.
El estreimiento crnico puede ser primario o secundario (cuadro 2).
Estreimiento crnico primario
La defecacin dolorosa es el principal factor precipitante.

Existe la hiptesis de que la ingestin de fibra y lquidos
(agua) menor a la de las recomendaciones de cada grupo
etario y el poco ejercicio pueden ser causa de estreimiento.
Estreimiento secundario
Se debe a un padecimiento orgnico (nivel de evidencia

5, D).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sin tomar en cuenta la edad, en la poblacin peditrica

se reportan las manifestaciones que se muestran en el
cuadro 3.
DIAGNSTICO (algoritmo 1)
En la valoracin de un paciente con estreimiento es importante que la historia clnica sea completa, con examen
fsico general y sistemtico. El interrogatorio debe incluir
informacin acerca de: tiempo en que sucedi la primera
evacuacin despus del nacimiento, tiempo de evolucin
del padecimiento, frecuencia de las evacuaciones, consistencia, tamao (apoyndose en la escala de Bristol
modificada, figura 2), existencia de sangre en el inodoro
o el papel de bao, manchado de la ropa o regin perianal, que en algunas ocasiones se confunde con diarrea, y
medicamentos que se administran al paciente.
La exploracin fsica abarcar desde el hbito externo,
peso y talla (percentilas), examen por rganos y sistemas
con especial inters en la regin abdominal en busca de
distensin, visceromegalias, masa fecal. En la exploracin
de la regin lumbosacra pueden encontrarse malformacioActa Peditrica de Mxico Volumen 29, suplemento 1, 2008
Cuadro 2. Causas de estreimiento crnico primario y secundario

Estreimiento crnico primario
Estreimiento secundario (orgnico)
Periodos crticos (lactancia, preescolar y escolar)

Adiestramiento inadecuado para el control de esfnteres
Fobia al inodoro
Disminucin del bolo fecal
Disminucin de lquidos del bolo fecal
Rechazo al inodoro fuera de casa
Aporte de fibra y agua natural menor a la recomendacin
Menor consumo (dietas de reduccin)
Inhibicin del reflejo de evacuacin (prohibicin de ir al bao
por parte de los profesores)
Cuadro 3. Frecuencia de las principales manifestaciones de estreimiento crnico (nivel de evidencia 4, C)

Cuadro clnico
Porcentaje
Manchado/encopresis
Defecacin menor de tres veces por
semana
75-90
75
Evacuaciones grandes
Esfuerzo durante la defecacin
Dolor al evacuar
Actitud de retencin
Dolor abdominal
Distensin abdominal
Anorexia
Vmito
Hiporexia
Enuresis-infeccin de las vas urinarias
Psicolgico
Masa abdominal
Prolapso anal
Fisuras-hemorroides
Impactacin fecal
75
35
50-80
35-45
10-75
20-40
10-25
10
25
30
20
30-50
3
5-25
40-100
Malformaciones anatmicas
Ano imperforado. Estenosis anal.

Ano anterior.
Malformaciones colnicas
Masas plvicas
Teratoma sacro
Alteraciones metablicas y gastrointestinales
Hipotiroidismo, hipercalcemia, hipocalemia, fibrosis qustica,
diabetes, enfermedad celaca, linfangiectasia, acidosis tubular
renal, alergia a la protena de la leche
Enfermedades neurolgicas
Anormalidades espinales y de la mdula
Traumatismo medular, neurofibromatosis, encefalopata
Enfermedad intestinal neurolgica
Enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal,
miopata visceral, neuropata visceral
Alteracin de la musculatura abdominal
Abdomen en ciruela pasa (prune belly), gastrosquisis, sndrome
de Down
Alteraciones del tejido conectivo
Escleroderma, sndrome de Ehlers-Danlos
Medicamentos
Opiceos, fenobarbital, sucralfato, anticidos, antihipertensivos,
anticolinrgicos, antidepresivos, simpaticomimticos, hierro
Otros
Ingestin de metales pesados (plomo, etc.), intoxicacin por
vitamina D, botulismo
nes, reas con aumentos de volumen, zonas pilosas, fosita

pilonidal, soluciones de continuidad, que pueden orientar
hacia defectos del cierre del tubo neural, o alteraciones de
la columna vertebral. Como parte del examen neurolgico
debe evaluarse: el tono, reflejos osteomusculares, reflejo
cremasteriano y la fuerza muscular de las extremidades
inferiores.
Durante la exploracin perianal puede determinarse
la posicin del ano, la existencia de heces alrededor de
dicha regin o de la ropa interior, eritema, dermatitis,
eccema, fisuras, hemorroides o abuso sexual (nivel de
evidencia 4, C).
A todos los lactantes debe realizrseles, siempre, tacto
rectal. Es recomendable en nios mayores. Conviene
evaluar las caractersticas del esfnter anal externo, la
evacuacin explosiva al retirar el dedo, la existencia o
ausencia de heces en el mpula rectal; si sta se encuentra
vaca, es seal de alarma y debe referirse al paciente con
el gastroenterlogo pediatra o el cirujano pediatra (nivel
de evidencia 2b, B).
S5
Algoritmo 1. Algoritmo de diagnstico y tratamiento del estreimiento crnico

Paciente con impactacin fecal?
No
Desimpactacin
Va oral
Polietilenglicol
Aceite mineral
Va rectal
Enemas salinas
Enemas de glicerina
Enemas de fosfato de sodio
Disminuir la ansiedad de los padres y el nio
Disminuir el dolor
Explicar el problema y las soluciones
Fase de mantenimiento
Educacin
Medicamentos
Modificaciones dietticas
Estilo de vida
Mantener por dos semanas

Mala respuesta*
Buena respuesta
Considerar:
Poco apego al tratamiento
Enfermedad asociada
Referir al gastroenterlogo
Mantener la terapia tres a seis

meses despus de establecer evacuaciones
de caractersticas normales
* Se define mala respuesta como la ausencia de evacuaciones diarias

y de caractersticas normales, luego de dos semanas de haber
administrado tratamiento de forma adecuada
Los signos de alarma en el nio menor de un ao son:

fiebre, distensin abdominal, vmito, nusea, prdida de
peso, o pobre ganancia pondoestatural. La diarrea con
sangre en el lactante menor puede ser indicativa de enfermedad de Hirschsprung complicada con enterocolitis. La
existencia de meconio 48 horas despus del nacimiento,
heces de pequeo calibre, detencin del crecimiento,
vmito biliar, incremento en el tono del esfnter anal,
S6
infecciones de las vas urinarias de repeticin tambin

son signos de alarma.
Los signos de alarma en el nio mayor de un ao son:
fiebre, vmito, vmito biliar, detencin del crecimiento,
prdida de peso, mpula rectal vaca y estenosis anal.
Los signos orientadores de enfermedad orgnica son:
disminucin de los reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores o del tono muscular, ausencia de
Lento
Tipo 1
Menos
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Trnsito
intestinal
Contenido de
agua
Tipo 5
Tipo 6
Rpido
Tipo 7
Ms
Figura 2. Escala de heces de Bristol modificada. La consistencia de las evacuaciones depende del contenido de agua y correlaciona con
el tiempo de trnsito intestinal
guio anal, quiste pilonidal o mechn de cabello en sacro

(sugiere anormalidades de la mdula espinal, tumores o
mielomeningocele). Se recomienda apoyarse en el algoritmo de diagnstico (nivel de evidencia 5, C).
Los nios que se diagnostican con constipacin funcional crnica deben tener un examen fsico normal.
La interconsulta con el gastroenterlogo pediatra se
recomienda cuando: el tratamiento del pediatra o mdico
general falla (mala respuesta) o cuando se ha demostrado
afeccin orgnica o enfermedad gastrointestinal (nivel de
evidencia 5, C).
AUXILIARES DIAGNSTICOS
Se carece de recomendacin o evidencia que sustente la

realizacin de exmenes de laboratorio o gabinete de forma sistemtica o rutinaria. Sin embargo, existe un grupo
de pacientes que pueden beneficiarse con estas pruebas,
como los que tienen signos de alarma o en quienes no se
descarta razonablemente un padecimiento orgnico; en
estos casos debe considerarse la referencia al especialista
y la realizacin de estudios de laboratorio y gabinete (nivel
de evidencia 5, C).
Radiografa de abdomen
Este estudio no se recomienda de forma sistemtica (nivel

de evidencia 1a, A). Puede ser til si existe duda del cuadro
de estreimiento en el paciente, por ejemplo: paciente

obeso o en el que no puede realizarse tacto rectal, como
los pacientes en quienes se sospecha abuso sexual o que
rechazan la exploracin (nivel de evidencia 2a, B). En estos
pacientes la radiografa casi siempre muestra distensin
del colon, con abundante materia fecal en su interior, a
veces con formacin de fecaloma.
Enema contrastado con bario
Est indicado en pacientes con sospecha de malformaciones anatmicas, estenosis colnica o para evaluar
enfermedad de Hirschsprung (nivel de evidencia 1b,
B).
Debe hacerse sin preparacin intestinal previa; cuando
el colon est vaco puede enmascararse una enfermedad
de Hirschsprung. Debe usarse la menor cantidad de contraste posible y slo contrastar hasta el nivel del ngulo
esplnico, para evitar acentuar el estreimiento del nio,
producto del bario. El examen incluye controles tardos a
las 24 y 48 horas, para evaluar el tiempo de eliminacin
del contraste.
Si se evita la manipulacin rectal (tacto rectal, enemas
teraputicos o supositorios) durante las 48 horas previas
al examen, para no favorecer la dilatacin artificial del
segmento aganglinico en casos de enfermedad de Hirschsprung, disminuirn los resultados falsos negativos del
estudio.
S7
En alrededor de 70% de los casos el enema baritado

es diagnstico de esta enfermedad, cuando demuestra la
zona de transicin, determinada por la disminucin del
calibre del segmento aganglinico del colon y la dilatacin del colon proximal normal. Esta zona de transicin
es caracterstica de la enfermedad y en 75% de los casos
est en el rectosigmoides. Tambin pueden observarse
contracciones anormales del colon y retencin de contraste
en los controles tardos.
Las formas inusuales de enfermedad de Hirschsprung
incluyen a la aganglionosis total del colon, sin zona de
transicin y la variedad del segmento ultracorto, porque
slo afecta el esfnter anal externo, donde el enema baritado no es diagnstico y muestra dilatacin de todo el colon,
sobre todo del segmento distal, sin zona de transicin y con
abundante materia fecal, indistinguible de lo observado en
pacientes con estreimiento funcional o no orgnico.
Resonancia magntica de la columna vertebral
Se utiliza para descartar disrafia espinal oculta y mdula

anclada.
define como de probable trnsito lento o inercia colnica,

si estos marcadores se encuentran ubicados al quinto da
en el recto es posible que la causa sea por obstruccin de
salida. Si en esta distribucin existen marcadores principalmente en el rectosigmoides, pero an algunos dispersos
en el colon, se define como patrn mixto.
En caso de evaluar el trnsito intestinal con radiomarcadores, se recomienda efectuarlo slo en pacientes que
estn en algn protocolo mdico. Debido a la gran cantidad
de radiacin que se requiere para realizar el estudio, los
comits de tica no lo aceptan en todos los casos.
Gammagrafa colnica
Es otro de los estudios para evaluar el trnsito colnico (a travs de marcadores cintigrficos como Tc-99 e
indio-111) que permite un seguimiento ms detallado del
trnsito, logra identificar zonas especficas con problemas
de propulsin. Sin embargo, debido a su elevado costo
slo est indicado ante la sospecha de trnsito lento
segmentario.
Videodefecograma
Ultrasonido abdominal
Es til en pacientes con estreimiento en que clnicamente

se palpa una masa abdominal.
Trnsito colnico con marcadores
En los nios existe buena correlacin entre los sntomas

del estreimiento y el tiempo de trnsito colnico.
El trnsito colnico total o segmentario, con marcadores
radioopacos, es ms confiable y aporta informacin acerca
de la funcin motora en trastornos de la defecacin.
Es til para diferenciar entre nios con estreimiento
y los que padecen incontinencia funcional no retentiva
(nivel de evidencia 2b, C).
El estudio del trnsito se realiza mediante la administracin por va oral de una cpsula con marcadores
radioopacos, se observa el desplazamiento de stos a travs
del marco colnico, con radiografas simples de abdomen y
estableciendo la velocidad de trnsito colnico. En general,
el trnsito colnico normal es de 36 horas y se establece que
este examen est alterado si despus de 120 h (cinco das)
an persiste ms de 20% de los marcadores en el colon. La
distribucin que adquieren estos marcadores a lo largo del
colon tambin ayuda a precisar la causa del problema. Si
estn dispersos en el colon a los cinco das, el examen se
S8
Se recomienda para pacientes en quienes la evaluacin

demuestra que la afeccin se relaciona con el sndrome
de obstruccin de salida. Esto se manifiesta por la dificultad para evacuar debido a una alteracin en la mecnica
de evacuacin. Sus caractersticas sobresalientes son:
pujo crnico y sensacin de bloqueo anal. Para que la
evacuacin sea satisfactoria casi siempre se requiere la
desimpactacin manual.
Las enfermedades que con ms frecuencia se relacionan
con este sndrome son:
Enterocele
Contraccin paradjica del puborectalis (anismo)
Rectocele
Sndrome de descenso perineal
Intususcepcin recto-rectal
Sndrome de lcera rectal solitaria
El defecograma se realiza sentando al paciente en
un cmodo, y se examinan los movimientos de defecacin mediante fluoroscopia (nivel de evidencia
5, D).
Manometra anorrectal
Estudio til para evaluar la mecnica de la defecacin, la

capacidad de percepcin del recto, pacientes con ciruga
anorrectal y si existe contraccin paradjica del esfnter

anal externo.
Su principal utilidad radica en el diagnstico de enfermedad de Hirschsprung al demostrar ausencia de reflejo
recto-anal inhibitorio (nivel de evidencia 1b, B).
Se considera que 20% de los nios sanos pueden tener
ausencia del reflejo, especialmente quienes tienen antecedentes de prematurez o bajo peso al nacimiento, pacientes
con megarrecto.
La relajacin del esfnter interno inducido por la
distensin transitoria del recto excluye la enfermedad
de Hirschsprung. Rara vez, la ausencia de tal relajacin
cuando hay clulas ganglionares indica acalasia del esfnter anal interno.
Los estudios con manometra anorrectal han demostrado incremento del umbral para percepcin del recto en
70% de los nios con estreimiento, particularmente en
los que tienen megarrecto.
Biopsia rectal
Demuestra la ausencia de clulas ganglionares y troncos

nerviosos hipertrficos en enfermedad de Hirschsprung; es
el patrn de referencia para el diagnstico de confirmacin
(nivel de evidencia 1b, A).
Esta biopsia puede realizarse por succin, que es un
procedimiento relativamente sencillo. Cuando no es concluyente se realiza la toma de biopsias de espesor total.
En el neonato se recomienda tomar el tejido a 1, 2 y 3 cm
de la lnea pectnea, en el lactante a 2 y 4 cm de la lnea,
y en el escolar a 3 y 5 cm de la misma.
Entre las tinciones que se recomienda realizar est la de
la enzima acetilcolinesterasa, que muestra el incremento
en la mucosa y submucosa.
Si existen clulas ganglionares debe realizarse manometra anorrectal para descartar contraccin paradjica del
esfnter anal externo, que puede beneficiarse con toxina
botulnica.
Tratamiento (algoritmo 1)
La finalidad del tratamiento es mantener el recto vaco y

disminuir la frecuencia de las defecaciones para lograr
reducir el dimetro rectal y, con esto, el umbral para desencadenar el reflejo de la defecacin.
Para iniciar el tratamiento del paciente con estreimiento funcional crnico es muy importante determinar si tiene
impactacin fecal o no, por lo que en casos especficos

debe realizarse tacto rectal o placa simple de abdomen.
Por tanto, las fases del tratamiento son:
1. Desimpactacin
a. Va oral: polietilenglicol, aceite mineral.
b. Va rectal: Enemas salinos, enemas de fosfato de
sodio, enemas con glicerina.
Durante esta fase de tratamiento es indispensable la
educacin del paciente con respecto a la desimpactacin,
as como el manejo de la ansiedad y del dolor.
2. Tratamiento de mantenimiento
Educacin
Laxantes
Modificaciones dietticas
Desimpactacin
Es importante controlar la ansiedad del nio y de los

padres, explicndoles en trminos sencillos el problema,
las soluciones y que el tratamiento ser prolongado, sobre
todo si existen fecalomas impactados con gran dilatacin
del recto.
Recomendacin
La desimpactacin representa el inicio del tratamiento

en el paciente con indudable impactacin fecal (nivel de
evidencia 1a, A).
El polietilenglicol (PEG3350/4000) es eficaz e inocuo,
utilizado en periodos cortos, como parte del tratamiento
de desimpactacin fecal. Su efectividad aumenta cuando
se administra junto con electrlitos (no se recomienda en
nios menores de seis meses). La dosis recomendada es
de 1.5 g/kg/da (nivel de evidencia 1a, A o B).
Los enemas evacuantes (salinos combinados con glicerina) de aceite mineral o bifosfato de sodio refieren una
limpieza de 98%, aunque pueden representar un riesgo para
la poblacin infantil porque su aplicacin con bifosfato
de sodio puede resultar en hiperfosfatemia e hipocalcemia aguda, especialmente en nios pequeos (nivel de
evidencia 1a, C o D).
Se carece de pruebas suficientes para recomendar la
desimpactacin a travs del tacto rectal o supositorios
El inicio de la desimpactacin debe ser por va oral.
Si la respuesta no es adecuada, el siguiente paso ser la
administracin de enemas. Si el fecaloma es demasiado
voluminoso, o falla la desimpactacin de forma ambula-
S9
toria, conviene hospitalizar al paciente para practicar una

limpieza de colon. Para esto pueden resultar tiles las
soluciones de polietilenglicol por va oral o nasogstrica
cada 6 a 8 horas. En ausencia de respuesta puede considerarse la desimpactacin fecal manual, bajo sedacin o
anestesia general.
sta aumente de volumen, se reblandezca y se facilite su

eliminacin.
Cuando se indica en la fase de mantenimiento del estreimiento funcional crnico es eficaz e inocuo en nios.
La dosis es de 0.4 a 0.8 mg/kg/da (nivel de evidencia
1a, A o B).
Fase de mantenimiento
Lactulosa
Esta etapa tiene como propsito mejorar la consistencia

y regularidad de las evacuaciones. A las dos semanas de
haber iniciado el tratamiento debe evaluarse nuevamente
al paciente para determinar la respuesta. Si es favorable se
contina con laxantes osmticos o estimulantes durante un
periodo mnimo de seis meses, apoyados en los cambios
en el estilo de vida y modificaciones dietticas mediante la
educacin del paciente. En ausencia de reaccin favorable
debe indagarse si el apego al tratamiento ha sido correcto,
coexiste una enfermedad orgnica o regresar al algoritmo
diagnstico.
En esta fase, las evacuaciones diarias del nio deben
ser sin dolor.
Es un disacrido artificial (galactosa-fructosa,) inocuo,

incluso a largo plazo, porque no entra a la circulacin
sistmica (< 1% de absorcin). Aumenta la actividad
osmtica y la acidificacin del contenido colnico que, a
su vez, hace que se incremente el contenido acuoso de las
deposiciones y la motilidad colnica.
Acelera el vaciamiento del colon ascendente.
Se relaciona con el efecto de fermentacin de la lactulosa en el colon.
Es eficaz en el tratamiento del estreimiento crnico
en nios y es inocua.
La dosis es de, aproximadamente, 2 a 3 mL/kg/da en
dos a tres dosis diarias (nivel de evidencia 1, A o B).
MEDICAMENTOS
Sales de magnesio
Lubricantes
Aceite mineral, vaselina lquida, glicerina
Estos hidrocarburos lubrican el contenido intestinal y

ablandan las deposiciones. Son de accin local, aunque
pueden absorberse pequeas cantidades, que se depositan
en el hgado, bazo, ndulos linfticos y otros tejidos. Su
repercusin clnica se desconoce. La dosis se ajusta hasta
que se obtienen deposiciones blandas. Se recomiendan
dosis entre 10 y 20 mL tres a cuatro veces al da.
Pueden administrarse por va oral o rectal.
El consumo prolongado de aceite mineral no produce complicaciones; no se ha demostrado que reduzca
significativamente las concentraciones plasmticas de
vitaminas liposolubles. Sin embargo, no se recomienda
indicarlo a lactantes, ni a pacientes neurolgicos daados,
o habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspiracin
pulmonar.
El citrato de magnesio (16.17% magnesio; 4-4.7 mEq/5

mL) se prescribe a la dosis de 4 mg/kg/dosis cada cuatro o
seis horas, por va oral, hasta obtener deposiciones lquidas
(dosis mxima: 200 mL/da). El hidrxido de magnesio
(leche de magnesia, 41.69% magnesio; 13.7 mEq/5 mL)
se indica en 40 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas, por
va oral, hasta obtener deposiciones lquidas.
Eficacia similar a la de la lactulosa.
En nios con enfermedad renal o pacientes tratados con
otros medicamentos que contienen sales de magnesio es
necesaria una vigilancia estrecha.
En casos resistentes pueden indicarse junto con algn
laxante, por periodos cortos debido al riesgo potencial
de trastornos electrolticos (que facilitan la intoxicacin
por magnesio), hipotensin o depresin respiratoria.
Se absorbe 20% de la dosis (nivel de evidencia 2b, B
o C).
Laxantes estimulantes
Laxantes osmticos
Polietilenglicol sin electrlitos
El polietilenglicol es un agente osmtico que induce

la retencin de agua por la materia fecal, que hace que
S10
No se encontraron estudios controlados, con asignacin al

azar, que evaluaran el efecto de los laxantes estimulantes
en el tratamiento del estreimiento funcional y de la incontinencia fecal por retencin en nios. En una revisin
Cuadro 4. Principales grupos de medicamentos prescritos para el tratamiento del estreimiento crnico
Mecanismo
Lubricantes
Osmticos
Estimulantes
Frmaco
Dosis
Efectos secundarios
Aceite mineral
Desimpactacin: 15 a 30 mL/ao
de edad (mximo 240 mL/da)
Mantenimiento 1 a 3 mL/kg/da
(en 12 fracciones 1 hora despus
de las comidas)
Si se aspira, neumona lipoidea (no administrar en encefalpatas, sobre todo si hay

alteraciones en la mecnica de la deglucin
o al acostarse)
Microenemas de glicerina
1 cnula rectal 1 vez al da si la

impactacin es leve
Lactulosa
Lactulax
1 a 3 mL/kg/da en 2 fracciones
Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia

a altas dosis
Lactitol
0.25-0.4 mL/kg/da
Flatulencia, dolor abdominal, hipernatremia

a altas dosis
Hidrxido de magnesio
1-3 mL/kg/da
Diarrea intensa, hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia
Citrato/carbonato magnsico
5-10 g/da
Disueltos en agua
Diarrea intensa, hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia
Enemas de fosfato hipertnico
Riesgo de trauma mecnico, de hiperfosfatemia, de hipocalcemia y de tetania
Enema de citrato sdico

Microlax
No indicado en nios menores

de 6 aos
En mayores de 6 aos: 3 mL/kg,
mximo 135 mL
1 cnula rectal 1 vez al da en
impactacin aguda
Solucin de polietilenglicol con

electrlitos-sin electrlitos
Contumax Sobres 17 g
Desimpactacin en casos graves

1 g/kg/dosis
Difcil de tomar, nusea, distensin abdominal, vmito, diarrea e irritacin perianal

Neumona por aspiracin, edema pulmonar
Contumax Sobres 17 g
Mantenimiento
0.5 g/kg/dosis
Sensidos
Senokot
2 a 6 aos: 4 a 7 mg/dosis
> 6 aos: 7 a 15 mg/dosis (mximo 2 dosis por da)
Desimpactacin 15 a 30 mg/
dosis
Dolor abdominal, colon catrtico, hepatitis

idiosincrtica, melanosis coli, osteoartropata hipertrfica, nefropata
Slo para desimpactacin en nios mayores: 1 a 3 grageas/da

Slo para desimpactacin en
nios mayores de 5 aos: 2 a 6
gotas/da
Dolor abdominal, diarrea e hipercalemia,

proctitis, urolitiasis
Dolor abdominal, diarrea
X-Prep
Bisacodilo
Picosulfato sdico
bibliogrfica sistemtica, los autores concluyeron que la

evidencia acerca de la efectividad de los laxantes estimulantes en el tratamiento del estreimiento funcional en
nios es insuficiente.
Sensidos
Laxantes naturales que actan estimulando el plexo nervioso submucoso mientrico. Con el consumo prolongado se
ha reportado prdida de la inervacin intrnseca y atrofia
de la capa muscular lisa.
Irritacin anal
Estn indicados en pacientes peditricos (nivel de

evidencia 4, C o D).
Bisacodilo
Derivado del difenilmetano. Es un laxante estimulante,

aprobado por la FDA en octubre de 1957. En 1996 la FDA
lo reclasific como laxante, con la advertencia de que
se requeran ms estudios para determinar su eficacia e
inocuidad en nios y adultos. Se piensa que acta directamente estimulando el movimiento peristltico a travs
S11
de una irritacin de la mucosa; de este modo aumenta la

motilidad. Los estudios recientes sugieren que promueve
la evacuacin del colon alterando la absorcin intestinal de
fluidos y de electrlitos, que hace que se acumule fluido
intestinal y produzca efecto laxante.
Reacciones adversas
Dolor abdominal, estreimiento, diarrea, hipocalcemia,

nuseas, vmitos, deshidratacin, mareos, cansancio inusual, retortijones estomacales, reaccin inflamatoria del
colon (nivel de evidencia 4, C o D).
1-8 dihidroxiantraquinona
La dantrona (1-8-dihidroxiantraquinona) es un compuesto

semisinttico de las emodinas que se obtiene por hidrlisis
y oxidacin de los glucsidos del sen. Despus de una
dosis oral, los glucsidos naturales de la antraquinona se
absorben en el intestino delgado. Luego de la remocin del
azcar (D-glucosa o L-ramosa) y de la reduccin del antrol
por las bacterias colnicas, estos agentes se absorben en
grado moderado. El material absorbido puede excretarse
por la bilis, con posibles efectos sobre el intestino delgado,
y adems en la saliva o en la orina. Como una glucosa, el
dantrn puede absorberse en el intestino delgado sin necesidad de metabolismo bacteriano. Los antraglucsidos se
absorben en el intestino y se transforman en el organismo
en emodinas. En el organismo se transforman parcialmente
en cido crisofnico que, al excretarse por la orina junto
con las dems emodinas, colorea la orina cida de amarillo
y la alcalina de rojo, por lo que conviene avisar al paciente
acerca de este fenmeno. La dantrona ejerce su accin en
seis a ocho horas despus de su administracin debido
a que se absorbe en el intestino delgado y se transforma
en el organismo en emodinas, llegando al colon por va
sangunea para actuar sobre el mismo excretndose por
la mucosa. Estimula la movilidad propulsiva del intestino grueso con pasaje rpido de su contenido (nivel de
evidencia 4, C o D).
Picosulfato de sodio
Laxante de contacto que estimula las terminaciones nerviosas sensitivas que producen reflejos parasimpticos
con aumento de la contraccin peristltica del colon. Su
uso prolongado puede condicionar desequilibrio hidroelectroltico y estreimiento de rebote (nivel de evidencia
4, C o D).
S12
Otros medicamentos
Probiticos
Las cepas estudiadas para el tratamiento de pacientes con

estreimiento funcional crnico son: Lactobacillus GG,
Bifidobacteria bifidum, B infantis, B longum, L plantarum,
todas con efecto positivo en los sntomas de estreimiento.
(nivel de evidencia 2b, C o D).
Cisaprida
No est suficientemente demostrado que el tratamiento con

cisaprida en pacientes con estreimiento funcional sea del
todo eficaz. Los estudios reportados son ensayos clnicos
controlados con placebo. Se carece de estudios comparativos con otros medicamentos o lactulosa, cuya eficacia s
est demostrada (nivel de evidencia 2b, C o D).
PREPARACIONES COMERCIALES CON FIBRA
La fibra comercial no digerible posee gran capacidad de

imbibicin; por ello aumenta el volumen e hidratacin de
las heces. La mayor parte de las preparaciones contiene
Psyllium plantago. En la bibliografa mdica no existen
suficientes pruebas de estudios al azar y controlados que
apoyen su indicacin en el tratamiento del estreimiento
funcional en nios.
Sin embargo, puede recurrirse a ellas como tratamiento
alternativo para individuos mayores de cuatro aos de
edad. Las dosis recomendadas son: 4 a 6 aos: 9-11 g/da;
7 a 10 aos:12-15 g/da; 11 a 14 aos: 16-19 g/da (nivel
de evidencia 3b, C).
En pacientes con alimentacin enteral y frmulas con fibra disminuye el estreimiento (nivel de evidencia 1a, A).
La alimentacin enteral con fibra disminuye significativamente el trnsito intestinal y aumenta la masa fecal
(nivel de evidencia 1a, A).
MODIFICACIONES DIETTICAS
La expresin fibra diettica se utiliza para describir a

un grupo amplio de sustancias que tienen en comn no
digerirse en el intestino delgado de los humanos; incluyen:
celulosa, lignina, hemicelulosa, pectina, gomas, muclagos
y el almidn resistente.
En los alimentos, la fibra diettica se divide segn su
solubilidad en agua, e incluye a la fibra insoluble (que reActa Peditrica de Mxico Volumen 29, suplemento 1, 2008
duce el tiempo de trnsito intestinal, aumenta el peso de las

heces y les da una textura suave) y a la soluble (que retrasa
el vaciamiento gstrico, reduce la velocidad de absorcin
de la glucosa, estimula la funcin inmunolgica y reduce
la concentracin de colesterol en el plasma).
La fibra soluble es la fraccin de la fibra que se fermenta
en el colon en mayor grado, que produce cidos grasos de
cadena corta que proporcionan energa y pueden inhibir
la sntesis heptica de colesterol. En los alimentos, al menos 75% de la fibra es insoluble. Es comn que algunos
alimentos constituyan una fuente de ambos tipos de fibra.
(Rosado . Nutriologa Mdica, captulo XXX, 2008)
En la bibliografa se menciona que es necesario que el
nio con estreimiento tenga una alimentacin correcta
para su edad y sexo, que contenga fibra, frutas y verduras
(Nivel de evidencia 1b, recomendacin A) y donde el incremento en la ingestin de lquidos no demuestra mejora
en estudios realizados en adultos, sin existir reportes en
nios (nivel de evidencia 2a, recomendacin).
La dieta correcta para el nio debe ser completa y variada entre los diferentes grupos de alimentos y adaptada
a las necesidades alimenticias, segn su edad biolgica,
sexo y actividad fsica. (Norma Oficial Mexicana PROY
NOM-SSA2-043-1999. Servicios Bsicos de Salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria.
Criterios para brindar orientacin.)
En el cuadro 5 se detalla la cantidad de energa
recomendada por grupo de edad biolgica y sexo, con actividad ligera, de acuerdo con lo publicado para poblacin
mexicana (Nutriologa Mdica 2008 Dr. Hctor Bourges,
captulo energa), as como la sugerencia de ingestin de
raciones de alimentos por grupo (Marvan Laborde L, Prez
Lizaur AB, Palacios Gonzlez B. Sistema Mexicano de
Alimentos Equivalentes. 2 Edicin Fomento de Nutricin
y Salud AC. Mxico, 2007).
El cuadro 6 contiene los grupos de alimentos con alto

contenido de fibra y el tamao promedio de las raciones
recomendadas (ADRI, con recomendaciones de cereales
integrales, frutas y verduras crudas, etc.).
Consideraciones especiales
Las frmulas infantiles para pacientes con estreimiento

mejoran la consistencia y la frecuencia de las evacuaciones
Los adultos que durante dos semanas ingieren alimentos
fermentados a los que se les agregan probiticos (Bifidobacterium animalis) suelen tener mejor trnsito intestinal
porque las heces se reblandecen (nivel de evidencia 2b,
B o C). Sin embargo, se carece de estudios controlados y
con asignacin al azar que confirmen esta hiptesis; slo
se dispone de la experiencia clnica acumulada.
Los nios mayores de un ao reaccionan positivamente
a la ingestin de lquidos y fibra (cereales integrales, frutas,
verduras y legumbres, nivel de evidencia 4, C).
La alimentacin enteral con frmula que contiene fibra
reduce el estreimiento (nivel de evidencia 1a, A).
La alimentacin enteral con fibra reduce significativamente el trnsito intestinal y aumenta la masa fecal (nivel
de evidencia 1a, A).
Se carece de pruebas suficientes que respalden el efecto
de la fibra y la microflora (nivel de evidencia 3a, D).
Los alimentos lquidos con hidratos de carbono (como
el sorbitol) pueden incrementar la frecuencia y contenido
de agua en las heces (nivel de evidencia 3) (Clinical Practice Guideline JPGN 2006)
Otros tratamientos
Biorretroalimentacin
Los estudios controlados en los que se realiz biorretroalimentacin a pacientes peditricos reportan
Cuadro 5. Recomendaciones diarias de energa e ingestin de raciones por grupo de edad y sexo
Edad (aos)
Energa (kcal/d)
Leche (vasos)
Carne, leguminosas
Frutas
Verduras
Cereales
Aceites
2a3
Mujeres
1,100
2
2
2
2
3
3
Hombres
1,200
2
2
2
2
5
3
4a8
Mujeres
1,400
2
3
5
3
5
3
Hombres
1,600
2
3
6
3
7
3
9 a 13
Mujeres
1,800
2
4
6
3
8
4
Hombres
2,000
2
5
7
3
8
5
14 a 18
Mujeres
2,100
2
6
8
4
9
5
Hombres
2,700
2
8
8
4
12
8
S13
Cuadro 6.
La American Dietetic Association 2008 (American Dietetic Association, J Am Diet Assoc 2008;108:1038-47) recomienda, para nios,
la cantidad de:

1 a 3 aos de edad: 19 g de fibra total por da

4 a 8 aos de edad: 25 g de fibra total por da

Nios de 9 a 13 aos de edad: 31 g de fibra total por da

Nias de 9 a 13 aos de edad: 26 g de fibra total por da

La FDA recomienda para adolescentes y adultos: 25-30 g
(Nivel de evidencia 5, recomendacin C). Fibra total por da en
la dieta de entre 10 y 13 gramos por 1,000 kcal. Los valores mnimos de este intervalo consideran la cantidad mnima recomendada
para tener un efecto benfico en la salud y los valores mximos
corresponden a la cantidad mxima que debe ingerirse para
evitar efectos negativos en la salud (1.- Pilch, SM. Physiological
Effects and Health Consequences of dietary Fiber, Life Sciences
Research Office. Federation of American Societies for Experimental
Biology. Bethesda, Maryland. Contract number FDA. 223-84-2059.
1987;162-163. 2- Butrum, RR, Clifford CK, Lanza E. NCI dietary
guidelines: rationale. Am J Clin Nutr. 1988; 48:888-895. 3.- Health
and Welfare Canada. Report of the Expert Advisory Committee on
Dietary Fibre to the Health protection branch. Health and Welfare
Canada Ottawa. 1999. 4.- Dreher, M.L. Dietary Fiber Overview. In:
Chos SS, Dreher ML. Handbook of Dietary Fiber. Marcel Dekker
Inc. New York. 2001:1-16).

Las dietas correctas para nios comprenden la realizacin
de por lo menos 60 minutos diarios de actividad fsica adecuada
para su edad la mayor parte de los das de la semana. (Hundot
C, Vizamanos Lamotte B, Prez Lizaur AB. Postura del Colegio
Mexicano de Nutrilogos sobre Orientacin en Actividad Fsica para
la Prevencin y manejo de enfermedades crnicas en el ciclo de la
vida asociadas con la nutricin. Colegio Mexicano de Nutrilogos
Mxico D.F. 2006)
escasos resultados que pueden deberse a la inclusin de

pacientes en quienes el estreimiento no se deba a una
alteracin funcional de la defecacin, puesto que se sabe
que los pacientes con otras causas responden mal a la
retroalimentacin. Adems, el adiestramiento con biorretroalimentacin requiere un proceso cognitivo complejo
y la atencin continua que pueden estar ms all de las
capacidades de los nios pequeos.
La calidad de la relacin mdico-paciente y de las
habilidades y la experiencia del mdico influyen en el
xito del tratamiento. En la actualidad hay escasez de
personal adiestrado para proporcionar esta forma de
tratamiento.
La respuesta a largo plazo, con terapia de biorretroalimentacin, no es mejor que la del tratamiento convencional
con laxantes.
La terapia con retroalimentacin:
S14
Incrementa la sensacin rectal en pacientes con dficit

sensorial para fortalecer y mejorar el control del esfnter
anal externo y la contraccin y relajacin de los msculos
para que la defecacin sea adecuada.
La normalizacin de la contraccin del esfnter anal
externo resulta en remisin del estreimiento.
Las tasas de xito varan de 50-100%.
Utiliza instrumentos de monitoreo anorrectal (manometra, electromiografa) para amplificar procesos
fisiolgicos selectivos.
Este tipo de tratamiento es un mtodo efectivo en pacientes con trnsito normal y anomalas del piso plvico;
sin embargo, su uso en nios con constipacin funcional
crnica y encopresis que no responden a las medidas teraputicas convencionales puede ser indicado.
Las ventajas que ofrece en el tratamiento de la constipacin son limitadas (nivel de evidencia 2b, C).
Manejo quirrgico
Miectomanorr rectal: 30% de xito a largo plazo.

Apendicocecostoma: 52% de xito en constipacin
funcional, 38% de fallas, ms frecuentes en menores de
cinco aos.
Reseccin parcial del colon: primordialmente indicada
en pacientes con alteraciones de la motilidad colnica.
Colectoma: para pacientes con alteraciones pancolnicas de la motilidad.
Cecostoma para enemas antergrados: (nivel de
evidencia ????).
Medicina alternativa
El uso de medicina complementaria y alternativa incorpora

varios mtodos, desde tcnicas antiguas como acupuntura
hasta mtodos quiroprcticos, homeopata, saneamiento
espiritual y medicina del cuerpo y mente (nivel de evidencia 5, D o E).
ESTILO DE VIDA
No debe intentarse la enseanza del control de esfnteres hasta restaurar la percepcin de recto lleno y que la
defecacin sea indolora. Y nunca antes de los dos aos
y medio de edad (nivel de evidencia 2b, C o D).
Debe sentarse al nio en el inodoro, para regularizar los
hbitos de defecacin, posterior a las comidas durante 5
a 10 minutos para que trate de defecar sin presionarlo ni
generarle ansiedad, sobre todo en los pacientes con actitud

retentiva (nivel de evidencia 2b, C o D).
El nio deber realizar ejercicio regularmente al menos
30 minutos al da (nivel de evidencia 2b, C D)
Es conveniente hacer refuerzos positivos al nio cuando
logra metas felicitndolo y animndolo a continuar esforzndose cuando ha tenido alguna dificultad.
Llevar un calendario de evacuaciones es til en el
tratamiento (anexo 1).
Si hay problemas adicionales como conductas desafiantes o alguna otra afeccin que requiere apoyo de psiquiatra
o psicologa no debe dudarse en hacer equipo multidisci-
plinario para lograr el objetivo, siempre y cuando se hayan

descartado todas las alteraciones orgnicas.
En estudios controlados la terapia de conducta ha demostrado utilidad; sin embargo, por s misma no ofrece una
buena alternativa, por lo que es recomendable mantener
el tratamiento mdico.
Sin administracin de laxantes es el tratamiento de
eleccin para la incontinencia fecal no retentiva. Las indicaciones de psicoterapia son las siguientes: en pacientes en
quienes falla el tratamiento mdico intensivo, en aquellos
con problemas emocionales graves y en pacientes con serios
problemas familiares.
Anexo 1. Diario de evacuaciones

Nombre:
Fecha
5
4
Frecuencia de
defecacin
3
2
1
5
4
Frecuencia de
incontinencia fecal
3
2
1
1
Adiestramiento en
el bao
2
3
Evacuacin aumentada
de dimetro
Dolor durante la
defecacin
Dolor abdominal
Laxantes orales
Enemas
S15
Normas para autores

1. El texto deber entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamao
nmero de versin. (Ejemplo: Estrgenos en el climaterio. Guillermo Martnez. Word 6.0).

los 85 caracteres, los nombres de los autores, servicios o departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del primer autor.
Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero a una misma
5. Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en color
o blanco y negro, ntidas y bien definidas. En el marco de cada
diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique
el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido del primer autor y
con una flecha se indicar cul es la parte superior de la figura.
Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, deber
acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos
de autor.
ilustraciones (fotografas) deben entregarse en diapositivas o en
un CD en formato TIF y con al menos 300 dpi de resolucin (el
material le ser devuelto una vez que el artculo se publique).
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se
incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco
mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos,
metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como las conclusiones ms relevantes. Al final
del resumen proporcionar de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls.
11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de
observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos,
artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato.
revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones
del trabajo que est dando a conocer.
de los sujetos observados o que participaron en los experi-
mentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin
del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir
los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son bien conocidos, describa los mtodos
nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones.
Identifique exactamente todos los medicamentos y productos
qumicos utilizados, con nombres genricos, dosis y vas de
administracin.
ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin futura. Establezca el nexo de
las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase
de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que
carezcan de respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya
justificacin para ello.
e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los nmeros en superndice y sin
parntesis). Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin,
la referencia ser anotada despus de los signos pertinentes.
Para referir el nombre de la revista utilizar las abreviaturas
que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao
del Index Medicus. No debe utilizarse el trmino comunicacin
personal. S se permite, en cambio, la expresin en prensa
cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista, pero
cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, citarse como observaciones
no publicadas. Se mencionarn todos los autores cuando stos
sean seis o menos, cuando sean ms se aadirn las palabras
y cols. (en caso de autores nacionales) o et al.(si son extranjeros). Si el artculo referido se encuentra en un suplemento,
agregar Suppl X entre el volumen y la pgina inicial.

de revista:

Torres BG, Garca RE, Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9.

forma:


Si se tratara del captulo de un libro se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo, ciudad de la casa editorial,
12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el
siguiente prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que ser propietaria de todo el material
remitido para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el
caso de que el trabajo sea publicado por la revista. No se podr
reproducir ningn material publicado en la revista sin autorizacin.
Acta Peditrica de Mxico se reserva el derecho de realizar cambios
o introducir modificaciones en el estudio en aras de una mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su contenido.
Los artculos y toda correspondencia relacionada con esta publicacin
pueden dirigirse al e-mail: articulos@nietoeditores.com.mx

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Volumen 29 Nmero 1

rgano Oficial del Instituto Nacional de Pediatra

ISSN 01862 391

Instituto Nacional de Pediatra

Dr. Carlos Alva Espinoza

Dra. Rosenda Pealoza Espinosa

Departamento de Cardiologa, IMSS

Dr. Francisco Beltrn Brown

Dra. Cecilia Ridaura Sanz

Dr. Carlos A. Caldern Elvir

Dr. Juan O. Cuevas Alpuche

Dra. Victoria del Castillo Ruiz

Acta Peditrica de Mxico

Hospital Infantil de Mxico

Dr. Mario Turati

Dr. Miguel Vargas Gmez

Dr. Alfredo Vizcano Alarcn

Dr. Samuel Zaltzman G.

Dr. Guillermo Anselmi

Dr. Mariano Defill

Dr. Carlos Oliva de Cspedes

Dr. Alberto Pea

Dr. Miguel Reyes Mgica

Dr. Silvestre Garca de la Puente

Dr. Raymundo Rodrguez Herrera

INFORME DE UN CASO INTERESANTE

REPORT OF AN INTERESTING CASE

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Acta Pediatr Mex 2008;29(1):1-2

a funcin de los centros hospitalarios y ms

La versin completa de este artculo tambin est disponible en

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

que en consecuencia las referencias nacionales sean

Los grandes centros mdicos y los institutos atienden

que no se le ha aprovechado para cumplir con una

en los usuarios, ya que el mdico hara el seguimiento

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Acta Pediatr Mex 2008;29(1):3-8

a respiracin humana y de todos los seres es

Adscrito al Servicio de Estomatologa.

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

La anatoma dentofacial puede alterarse cuando

diatras, otorrinolaringlogos, alerglogos, terapistas

es el de pacientes con facies adenoidea.18 Los nios

Figura 1. Paladar estrecho y profundo; gingivitis generalizada

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

El papel del pediatra ante el sndrome de respiracin bucal

irritacin de la mucosa bucal y farngea y la cantidad

Figura 2. La nariz pequea, respingada, narinas pequeas as

Acta Peditrica de Mxico Volumen 29, Nm. 1, enero-febrero, 2008

Por otra parte, un labio superior corto, ejerce muy

sean prominentes y estn desplazados hacia delante;

Figura 5. Protrusin de los incisivos superiores con diferente grado

Figura 6. A. Desequilibrio muscular provocado por la respiracin

estrecha y elongada; mentn pequeo y triangular,

El papel del pediatra ante el sndrome de respiracin bucal

Cuadro 1. Gua de diagnstico

Figura 7. Un grado excesivo de longitud facial vertical provoca

hbito persiste durante el crecimiento del paciente,

Si durante la exploracin se observa al nio con la boca

Un diagnstico y un tratamiento tempranos de los

tofac Orthop 1991;99:147-54.