Anorexia

Captulo 2

miento. Finalmente, si existe organicidad sin una sospecha diagnstica concreta, se practican los estudios complementarios enumerados en la tabla 1-3 y en el caso de no
llegar a un diagnstico se realizar un control evolutivo
(fig. 1-1).

y frmacos tambin puede ser causa de astenia. Dado que

la mayora de las astenias son de origen psicognico, debe
indagarse en la anamnesis sobre trastornos depresivos,
estados de ansiedad, estrs, problemas escolares, horario,
condiciones y problemas laborales, viajes intercontinentales con desfases horarios (jet lag) y conflictos familiares.
No existe hallazgo alguno en la exploracin fsica que
indique o sugiera que un paciente padece astenia; nicamente es posible hallar signos de la enfermedad que provoca la astenia, en caso de que la causa sea orgnica. En el
caso negativo se realizarn los estudios complementarios
bsicos que se enumeran en la tabla 1-3.
Si la anamnesis, la exploracin fsica y los estudios
complementarios bsicos no muestran alteracin alguna,
se valorar desde el punto de vista psiquitrico. Si existe
afectacin psiquitrica, se instaurar tratamiento. Si no
se comprueba dicha afectacin se realizar un control evolutivo. Cuando se sospecha un proceso orgnico determinado, debe confirmarse el diagnstico e instaurar trata-

h TRATAMIENTO.

No se dispone de tratamiento eficaz

para la astenia. sta se corregir cuando se realice el tratamiento de su enfermedad de base, ya sea de origen orgnico o psquico.

Bibliografa
BATES DW, BUCHWALD D, LEE J et al. A comparison of case definitions of
chronic fatigue syndrome. Clin Infect Dis 1994; 1: 18 (suppl): 11-15.
SHAHAR E, LEDERER J. Asthenic symptoms in a rural family practice.
Epidemiologic characteristics and a proposed classification. J Fam
Pract 1990; 31: 257-262.

Anorexia
A. Milazzo Estefana

h CONCEPTO.

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

La anorexia se define como la ausencia o la prdida del apetito. El concepto de apetito, ms

difcil de precisar, puede considerarse como una disposicin favorable para la comida o simplemente como un
deseo de ella. La falta de inters en el consumo de una
variedad particular de alimentos puede reflejar preferencias individuales y personales, y no tiene el mismo significado que el desinters ms generalizado y activo por
el consumo de cualquier comida, al que se denomina anorexia.

h FISIOLOGA. La ingestin de alimentos generalmente est regulada de manera muy precisa. Si se engorda un
animal mediante alimentacin forzada y luego se le permite comer libremente, aqul reducir espontneamente el
consumo de alimentos hasta que su peso regrese a los valores de control. A la inversa, si ha perdido peso por inanicin obligada, aumentar la ingestin hasta alcanzar su
peso anterior.
A pesar de los numerosos estudios experimentales realizados, no se conocen bien el proceso regulador del apetito
y los mecanismos por los cuales ste se modifica en los distintos estados patolgicos.
La regulacin del apetito se produce en el hipotlamo y
depende primordialmente de la interaccin de dos centros: un centro alimentario lateral y un centro de la saciedad ventromedial. El centro alimentario est siempre activo y su actividad es transitoriamente inhibida por la del

centro de la saciedad despus de la ingestin de alimentos.

Se cree que la serotonina desempea un papel de mediador qumico en estos centros.
Adems de controlar el deseo del alimento, es posible
que tales centros regulen el punto de ajuste para el peso
corporal.
Los factores que intervienen en las actividades de los
centros alimentario y de la saciedad, as como las seales
que stos detectan para la regulacin del apetito, son motivo de grandes controversias.
Hay pruebas de que la actividad del centro de la saciedad probablemente est gobernada en parte por el grado
de utilizacin de glucosa en las clulas glucostticas que se
hallan en dicho centro. Experimentalmente se ha observado que cuando la utilizacin de glucosa es baja, y por consiguiente la diferencia arteriovenosa de glucosa es pequea, su actividad decrece, con lo que el centro alimentario
no restringe su actividad y el individuo siente hambre.
Cuando la utilizacin de glucosa es alta ocurre la situacin
inversa. Esta hiptesis glucosttica tiene el mrito de explicar el aumento de apetito en la diabetes.
La distensin del aparato digestivo parece desempear
tambin un papel importante como seal de saciedad.
Asimismo, la presencia de comida en el tubo digestivo
puede aumentar la secrecin gastrointestinal o de otras
hormonas que inhiben la ulterior ingestin de comida.
El pptido cerebrointestinal colecistocinina ha suscitado gran inters por su posible intervencin en el control
75

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

del apetito, pues parece tener un efecto mediador de la

saciedad.
En contraste con esta regulacin a corto plazo del apetito, otra teora propone una regulacin a largo plazo de la
ingestin de alimentos que podra estar influida por el
tamao de los depsitos adiposos corporales detectados
por seales neurales u hormonales que se transmiten al
cerebro. Es la denominada hiptesis liposttica.
En el momento actual puede considerarse que el fenmeno psicofisiolgico del hambre, todava no bien conocido, parece estar influido por diversos mecanismos:
regulacin central mediada por centros hipotalmicos,
alteraciones bioqumicas en sangre y componentes tisulares, estmulos nerviosos aferentes resultantes de fenmenos
mecnicos y qumicos que se producen en el tubo digestivo, y factores psicolgicos que explicaran que algunas personas con depresin pierdan el apetito a pesar del funcionamiento normal del resto de su organismo. Asimismo, en
el apetito del ser humano influyen de manera indudable
factores culturales, ambientales y experiencias personales
relativas al aspecto, el olor y el sabor de los alimentos.
La manera o las maneras en que todos estos factores se
interrelacionan para influir en la regulacin de la ingestin alimentaria a corto y a largo plazo an no se han definido.
El resultado final de todos los mecanismos reguladores
del apetito en los animales y en el hombre es el ajuste de la
ingestin de alimentos para que el aporte calrico equilibre los gastos de energa y se mantenga el peso corporal.
Sin embargo, en algunas situaciones dicha ingestin no
guarda relacin con el gasto inmediato de energa.

h DIAGNSTICO.

La anorexia es un sntoma comn

referido por muchos pacientes que acuden a la consulta
por procesos patolgicos digestivos o extradigestivos. Los
pacientes casi siempre refieren anorexia junto con otras
manifestaciones ya que su presentacin como sntoma
nico o aislado es infrecuente, excepto en las consultas
peditricas, y posee una especificidad diagnstica de escaso valor.
El primer paso ante un paciente que afirma haber perdido el apetito debe ser diferenciar, mediante un buen
interrogatorio, si se trata de anorexia o de otras situaciones
que pueden inducir a error. Entre stas cabe citar las intolerancias a alimentos especficos, la saciedad precoz (situacin en que el paciente tiene hambre pero cesa de comer
tras la ingestin de pequeas cantidades de alimento por
sentir plenitud a causa de un proceso de llenado o vaciado
gstrico) o la sitiofobia, que es el miedo a comer porque la
ingestin produce dolor abdominal u otras molestias desagradables, como ocurre en la angina abdominal por insuficiencia vascular mesentrica crnica, en la enteritis regional (sobre todo con obstruccin parcial intestinal) o en los
pacientes con gastrectoma total. Finalmente, para una
buena valoracin del sntoma anorexia muchas veces ser
necesario considerar el perfil psicolgico y emocional no
slo del paciente sino de los que lo acompaan, as como
el estado nutricional.
La anorexia aparece ligada a diversos trastornos. Cualquier alteracin del tracto gastrointestinal, el hgado, las
vas biliares o el pncreas puede originarla, pero sobre todo
es un sntoma importante en el carcinoma gstrico y en las
fases iniciales de las hepatitis agudas, pudiendo preceder a
la ictericia.
En las enfermedades no digestivas la anorexia aparece
tambin como sntoma destacado en procesos infecciosos,

76

sobre todo en infecciones crnicas como la tuberculosis, y

en alteraciones endocrinas como la enfermedad de Addison, el panhipopituitarismo o el hiperparatiroidismo.
Tambin puede aparecer por dolores crnicos de cualquier
origen, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia respiratoria, intoxicaciones endgenas como la uremia y la
cetoacidosis diabtica, colagenosis, consumo de frmacos
como antihipertensivos, diurticos, digital, analgsicos,
narcticos y sobre todo antineoplsicos, as como por
intoxicaciones exgenas, alcoholismo y en los grandes
fumadores. En el cncer es frecuente debido a mltiples
circunstancias como el dolor, la ansiedad, la depresin, la
disminucin del gusto o del olfato, el efecto del tumor
sobre el aparato digestivo en caso de obstruccin intestinal
parcial o metstasis hepticas, la toma de agentes quimioteraputicos, los efectos de la radioterapia y posiblemente
la liberacin de una sustancia anorexgena por el tumor,
tal vez el factor de necrosis tumoral. La anorexia tambin
puede ser consecuencia de un trastorno emocional, aburrimiento, exposiciones a olores desagradables o alteraciones
psiquitricas como la ansiedad y la depresin. Por ltimo
cabe citar la anorexia nerviosa (v. parte XIV, cap. 10), que
junto con la bulimia parecen representar expresiones clnicas diferentes de un trastorno psicolgico primitivo centrado en la obsesin por el peso corporal.
Como sntoma aislado es rara su presentacin en la clnica diaria de los adultos, pero en pediatra es un motivo
ms frecuente de consulta debido fundamentalmente a la
preocupacin de las madres. Su presencia aislada posee
escaso valor diagnstico y a menudo hay que considerarla
debida a alteraciones psicopatolgicas.
De todo lo expuesto se desprende que la anorexia, por
su inespecificidad, representa un problema de valoracin
difcil para los clnicos.
Es esencial obtener una descripcin clara de lo que el
paciente entiende por falta de apetito. Posteriormente hay
que procurar, mediante el interrogatorio y la exploracin
fsica, buscar sntomas asociados tanto digestivos como
extradigestivos, as como valorar el estado nutricional y las
modificaciones del peso. Es importantsima la evaluacin
cuidadosa de los factores psicolgicos por su papel unas
veces etiolgico y otras veces accesorio pero coadyuvante,
siendo de particular inters sobre todo los estados de ansiedad, depresin e histeria.
La indicacin de estudios complementarios depender
de la correcta interpretacin de los hallazgos mencionados, unida a la edad del enfermo, el pronstico de vida y la
rentabilidad de las pruebas.
Hay que prestar especial atencin a la anorexia porque
en ocasiones es la manifestacin precoz de un proceso
patolgico real, que slo en una fase ms tarda podr ser
diagnosticado por los medios convencionales; por ello
requiere atencin, sensibilidad, diligencia y preocupacin
por parte del paciente y del mdico.

h TRATAMIENTO.

A la vista de lo expuesto, el tratamiento debe ser fundamentalmente etiolgico.

En la anorexia como sntoma aislado, cuando no se
encuentra otro trastorno o como coadyuvante del tratamiento causal, pueden emplearse los frmacos estimulantes del apetito, que siguen siendo objeto de controversia.
Casi todos los estimulantes del apetito existentes en el
mercado basan su accin en la ciproheptadina o el pizotifeno. La mayora de las especialidades contiene mezclas de
ciproheptadina con vitaminas, nucletidos y sustancias
parecidas.

Prdida de peso

Captulo 3

La ciproheptadina y el pizotifeno son medicamentos

con potente accin antihistamnica que tienen adems
accin antiserotonnica y anticolinrgica.
No debe olvidarse que el efecto estimulante de la ciproheptadina y del pizotifeno no es un placebo, sino que se
ha demostrado claramente en ensayos clnicos controlados. Si bien los mecanismos de accin son complejos y no
se han identificado totalmente, el efecto beneficioso se
supone relacionado con la accin antiserotonnica, porque, como ya se ha comentado, se cree que la serotonina
desempea un papel mediador qumico en los centros
hipotalmicos reguladores del apetito.
El efecto estimulante del apetito de la ciproheptadina
se descubri de manera accidental durante su uso clnico
como antihistamnico.
Este frmaco inhibe la accin de la serotonina de manera generalizada, aunque su afinidad por los receptores
5-HT2 es mayor que por los 5-HT1. Sobre el hipotlamo
ejerce varias acciones:

empleado con resultados contradictorios en la enfermedad

de Cushing.
3. Puede reducir la secrecin de hormonas del crecimiento.

1. Estimula el apetito, debido a que promueve la actividad de ciertas neuronas del hipotlamo lateral e inhibe las neuronas glucosensibles del hipotlamo ventromedial.
2. Aunque no de forma constante, parece interferir en
la accin del factor hipotalmico estimulante de la secrecin de adrenocorticotropa (ACTH), de ah que se haya

Bibliografa

Al igual que muchos otros antihistamnicos, tiene una

clara accin sedante y produce frecuente sopor o somnolencia. Tambin posee efectos anticolinrgicos.
Dado que la mayora de las visitas al mdico por falta de
apetito carecen de importancia y tienen una base psicolgica, es muy posible que los tnicos y reconstituyentes,
por su efecto placebo, sean tan eficaces sin producir somnolencia, lo que evitara el consiguiente peligro para los
conductores y, en el caso de nios, la disminucin transitoria del rendimiento escolar.
En casos ms graves de anorexia merece la pena probar
estos frmacos. La ciproheptadina se ha administrado incluso
en la anorexia nerviosa, aunque sin resultados concluyentes.

GANONG WF. Fisiologa mdica, 12. a ed. Mxico: El Manual Moderno,

1990.
GIBBS J, SMITH GP. Cholecystokinin and satiety in rats and rhesus monkeys. Am J Clin Nutr 1977; 30: 758.
HERZOG DB, COPELAND PM. Eating disorders. N Engl J Med 1985; 313:
295.

Prdida de peso

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

C . A g u i r re E r r a s t i

h CONCEPTO. La prdida importante de peso de carcter involuntario, es decir, en ausencia de restriccin diettica y de estados edematosos tratados con diurticos, es
con frecuencia la manifestacin de una enfermedad grave
subyacente. Esta premisa es vlida incluso cuando el
paciente refiere encontrarse en buen estado de salud, y se
demuestra por el hecho de que el 25 % fallece durante el
mismo ao de su estudio inicial. Sin embargo, despus de
extensas investigaciones, en algunas series no pudo identificarse la causa en el 25 % de los casos.
La valoracin de la prdida de peso no siempre es fcil;
al llevarla a cabo reviste especial importancia la impresin clnica que el paciente causa a su mdico. Es posible
que la prdida de peso sea el nico motivo de la consulta
mdica o que se produzca en el contexto de un proceso
definido que la justifique, o bien que se acompae de signos y sntomas inespecficos. En su valoracin debe
recordarse que existen variaciones de peso secundarias a
modificaciones de los lquidos corporales y tambin circunstancias clnicas de prdida de masa muscular con

peso conservado, como ocurre en los pacientes cirrticos

con ascitis.
Cabe destacar que en muchos pacientes que perciben
una prdida progresiva de peso sta no existe como tal,
como se comprueba al someter al paciente a una valoracin ponderal prospectiva. Esta actitud es especialmente
aconsejable cuando existen dudas sobre su existencia,
antes de iniciar estudios complejos y costosos. En ausencia
de datos ponderales previos se debe recurrir a datos indirectos, como las variaciones en la talla de la ropa o en el
cinturn, o a la impresin de personas del entorno del
paciente. Si se dispone de datos previos, se deben evaluar
junto al peso actual, as como el perodo transcurrido entre
ambos, y expresar la prdida como porcentaje. Es evidente
que una prdida de peso del 10 % en un lapso corto de
tiempo no tiene el mismo significado que una que se produce en un perodo largo. Se considera que una prdida del
20 % en un paciente no obeso es indicativa de una malnutricin moderada, y si es superior al 35 % posiblemente
ponga en peligro la vida del paciente.
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