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Madrid: Ergon.
DIABETES MELLITUS
DEFINICIN, CRITERIOS DIAGNSTICOS Y PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS..........................2
TIPOS DE DIABETES MELLITUS...........................................................................................................................3
DIABETES MELLITUS TIPO 1.......................................................................................................................... 3
DIABETES MELLITUS TIPO 2.......................................................................................................................... 4
OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES ................................................................................................ 6
DIABETES GESTACIONAL.............................................................................................................................. 7
ALTERACIN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA...................................................................................... 8
FLSIOPATOLOGA DE LA DIABETES MELLITUS ...............................................................................................8
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA INSULLNA.................................................................................................. 9
RESPUESTA INSULNICA A LA SITUACIN ALIMENTARIA .......................................................................... 9
ALTERACIONES METABLICAS POR FALTA DE INSULINA....................................................................... 10
TRATAMIENTO DEL PACIENTE DIABTICO .....................................................................................................13
FRMACOS ANTIDIABTICOS..................................................................................................................... 14
Insulinas .........................................................................................................................................................14
Antidiabticos orales......................................................................................................................................16
NUTRICIN Y ALIMENTACIN DEL PACIENTE DIABTICO....................................................................... 19
Importancia de la dieta...................................................................................................................................19
Relacin insulina-dieta...................................................................................................................................19
Objetivos generales del tratamiento diettico................................................................................................20
Aporte energtico. Importancia del mantenimiento del peso deseable.........................................................21
Planificacin diaria de la dieta .......................................................................................................................33
EJERCICIO FSICO DEL PACIENTE DIABTICO...............................................................................................39
ASPECTOS DESTACABLES EN COLECTIVOS CONCRETOS .........................................................................40
NIOS ............................................................................................................................................................ 40
"MAYORES" Y ANCIANOS ............................................................................................................................ 40
MUJERES GESTANTES ................................................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFA......................................................................................................................................................42
> 7,5% corresponde aproximadamente a una glucosa plasmtica en ayunas de > 125 mg/
dL.
Glucemia en ayunas
Normal
Glucemia basal alterada
(IFG)
Intolerancia oral de la
glucosa (IGT)
Diabetes
infeccin viral que conduce a la generacin de anticuerpos anticlulas beta, aunque pueden existir
otros factores desencadenantes de la respuesta autoinmune. Al parecer, apenas importan los
factores alimenticios en su desencadenamiento. Como marcadores de lesin autoinmune se hallan
los lCA (anticuerpos frente a clulas de los islotes), anticuerpos antiGAD (glutamc acid
decarboxylase) y antitirosina-fosfatasa (IA2).
Esta diabetes requiere la administracin de una o varias inyecciones de insulina al da, con el fin de
controlar los niveles de glucosa en la sangre e impedir la cetosis. Adems, es fundamental una pauta
diettica concreta para una regulacin apropiada.
a. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 1
Idioptica
Autoinmune
Diabetes mellitus tipo 2.
Otros tipos especficos de diabetes
Endocrinoptias
Aunque en este grupo se ven casos con una secrecin disminuida de insulina en respuesta al
estmulo fisiolgico de la glucosa, la mayor parte de los individuos mantienen valores normales e
incluso mayores de insulina circulantes en respuesta a comida. Las causas de este fenmeno pueden
ser diversas, pudindose encontrar fundamentalmente dos:
a. lnsulinorresistencia. La causa primaria de hiperglucemia en los pacientes es una sensibilidad
reducida a la hormona de los tejidos perifricos, ms que una capacidad de secrecin disminuida. Es decir, hay una resistencia perifrica a la accin de la insulina (insulinorresistencia,
IR) en el msculo esqueltico, cardaco y tejido adiposo.
Las posibles causas de la insulinorresistencia de los tejidos perifricos indicados se han
buscado en todas las fases implicadas en el mecanismo de accin de la insulina, es decir, en
la bsqueda de alteraciones genticas que expresen un fenotipo modificado en esos distintos
puntos. As, se han investigado posibles defectos del receptor de la hormona tanto en las dos
subunidades alfa encargadas de la recepcin hormonal, como en las dos subunidades beta
que poseen la actividad tirosn quinasa y que desencadenan una serie de fosforilaciones en
cadena, responsables finalmente de las distintas acciones de la insulina. As tambin se han
estudiado posibles alteraciones en algunas de esas fases metablicas, concretamente en el
transportador de glucosa al interior celular (Glut-4) o en algunas enzimas responsables de la
utilizacin celular de glucosa como glucgeno sintetasa o hexoquimasa.
Lgicamente si, por las razones que sea, la insulina no puede facilitar la captacin o utilizacin
celular de glucosa, hay un aumento de glucemia que estimula la secrecin de insulina elevndose la insulinemia, en un intento compensatorio para mejorar la citada captacin y
utilizacin tisular de glucosa.
No obstante lo dicho, aunque la IR es factor de riesgo muy importante en la generacin de
diabetes tipo 2, una proporcin grande de individuos con IR no llegan nunca a ser diabticos,
o han permanecido muchos aos previos a la diabetes con una glucemia normal.
Un aspecto particularmente importante es que la obesidad se relaciona en muchos casos con
la diabetes tipo 2, a travs de una insulinorresistencia en el msculo esqueltico, cardaco y
tejido adiposo. As, mientras que un adulto delgado sano secreta aproximadamente 30 - 40
U/da de insulina, un obeso diabtico secreta aproximadamente 115 U/da debido a la
resistencia perifrica a la hormona. Lo que no se conoce suficientemente bien son los
mecanismos que explican esta relacin. As, el metabolismo de cidos grasos aumentados en
la obesidad interfiere con la va glucoltica muscular, disminuyendo la actividad de enzimas
claves de la misma como son fosfofructoquinasa, piruvatoquinasa y piruvatodeshidrogenasa,
al mismo tiempo que favorecen la gluconeognesis heptica y la renal.
Otros diversos factores pueden ser enumerados pero, dada la inconclusin actual de los
mismos, no van a ser tratados porque se apartan del objetivo nutricional de este captulo.
Lo que s es destacable es que la obesidad puede generar una diabetes tipo 2 por la
insulinorresistencia que produce, o por el efecto aditivo sobre un individuo genticamente
insulinorresistente.
Finalmente, en la evolucin de algunos diabticos obesos, una hipertrofia pancretica
mantenida en el tiempo como consecuencia del aumento exagerado en la secrecin de
insulina puede conducir a una atrofia endocrina pancretica.
b. Clula beta-pancretica defectuosa. Aunque parece que es una causa de menor importancia
cuantitativa que la insulinorresistencia, existen casos en que la explicacin de la diabetes tipo
2 pasa por la existencia de alteraciones genticas que afectan a un normal funcionamiento de
la clula beta-pancretica. O bien, tambin, es una suma de ambos defectos, lo cual se explicara por el hecho de que slo un pequeo porcentaje de individuos con IR desarrollan
diabetes tipo 2.
No son suficientes los estudios que concluyan dnde estn las deficiencias de la clula betapancretica en cuanto a la secrecin de insulina. Recientemente se ha descrito que este factor
etiolgico de la diabetes tipo 2 podra justificarse por una alteracin mitocondrial de la clula pancretica, reflejndose en disminucin de la produccin de ATP y/o de otros nucletidos
cclicos, los cuales son los responsables de una hiporrespuesta insulnica ante la glucosa u
otros agentes insulinogogos.
Se ha descrito asimismo que en determinados casos de diabetes tipo 2 aparece una secrecin
aumentada por la clula pancretica de una protena denominada amilina, cuya principal
accin fisiolgica es generar una resistencia perifrica a la insulina, por lo cual se estimula la
glucogenolisis y disminuye la captacin de glucosa por el msculo. La amilina o polipptido
amiloide de los islotes (IAPP) es un pptido especfico de la clula que es cosecretado
fisiolgicamente con la insulina. La estimulacin continuada de la clula pancretica
produce una acumulacin anormal de amilina en la misma, que disminuye la capacidad de
secrecin insulnica, lo que se une, a largo plazo, a la resistencia insulnica antes indicada.
Por ltimo, se estn investigando defectos enzimticos en algunos de los pasos implicados en
la sntesis de preproinsulina y la conversin de sta en proinsulina y, finalmente, en insulina.
El ejemplo ms conocido es el de los indios Pima, que presentan este defecto metablico
mostrando niveles sanguneos elevados de proinsulina.
Para el control metablico de los pacientes de este grupo de diabetes tipo 2, ms heterogneo
que el tipo 1, se debe seguir tambin un tratamiento diettico, especialmente reduccin de
peso en pacientes obesos, acompaado o no de antidiabticos orales, biguanidas o
sulfonilureas y, eventualmente, en una fase ms avanzada, puede necesitarse recurrir,
adems, a la insulina.
Por enfermedades del pncreas exocrino. Diversos procesos que afectan al pncreas en su totalidad
o al exocrino en particular son capaces de provocar una diabetes mellitus. As tenemos algunas
pancreatitis o insuficiencias pancreticas, hemocromatosis, y sobre todo la fibrosis qustica del
pncreas.
La diabetes relacionada con la malnutricin ha sido eliminada de la actual clasificacin no se ha
demostrado que el dficit proteico sea la causa de diabetes.
Secundarias a endocrinopatas. Existen asimismo, aunque en mucha menor proporcin, diabetes
secundarias debidas a la presencia de cantidades anmalas de ciertas hormonas, las llamadas
diabetes hormonales, o a la administracin de ciertos medicamentos, en donde, en principio, la
secrecin de insulina es normal, pero hay hiperglucemia por una exagerada y anormal produccin de
glucosa, debida a la presencia de dichas hormonas o de esos medicamentos, que tienen efectos
metablicos contrarios a los de la insulina. En algunos de estos casos la hipertrofia pancretica
acabar en una atrofia, conduciendo a una forma diabtica tpica. Este tipo de diabetes se da en las
siguientes circunstancias:
DIABETES GESTACIONAL
La diabetes gestacional que ocurre en el dos por ciento aproximadamente de las embarazadas, y si
no se trata adecuadamente, puede aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Este tipo de diabetes se asocia, igual que ocurre con la diabetes tipo 2, con una menor sensibilidad
de los tejidos perifricos a la insulina. La razn es que las hormonas ovricas y placentarias,
principalmente la gonadotrofina corinica, disminuyen la sensibilidad de los tejidos a la accin de la
insulina, por lo que la madre debe segregar ms insulina con el fin de mantener unos adecuados
niveles de glucosa. Aproximadamente un 2% de mujeres gestantes no tienen suficiente capacidad de
reserva pancretica y desarrollan una diabetes gestacional. Normalmente esta situacin desaparece
tras el parto, aunque estas mujeres tienen una mayor propensin a desarrollar diabetes en sucesivos
partos o en edades ms tardas.
En la tabla 48.3 se muestra el esquema de deteccin precoz y diagnstico para la diabetes mellitus
gestacional. Debera ser hecho entre las 24 y 28 semanas de gestacin en mujeres de riesgo, que
renen las siguientes condiciones:
Test screening
(ml/dL) (a)
Test diagnstico
(mg/dL) (b)
105
190
165
145
Ayunas
1 hora
>140
2 horas
3 horas
a. Con 50 g de glucosa
b. Con 100 g de glucosa, que slo se administran en pacientes con test screening
positivo. Se requieren dos valores iguales o superiores a los mostrados en la tabla
TABLA 48.3. Esquema de deteccin precoz y diagnstico para la diabetes gestacional
Inhibe la gluconeognesis.
Metabolismo de lpidos
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Consideraciones metablico-clnicas
a. Cuando existe hiperglucemia se generan los efectos que se exponen en la figura 48.1,
algunos de los cuales se comentan a continuacin. Pero, adems de los indicados en la
grfica, una situacin de hiperglucemia conduce a irritabilidad, visin borrosa, letargia y
prdida de peso.
Los individuos adultos desarrollan los citados sntomas en semanas o meses, pero los nios
pueden hacerlo en horas o das.
Personas adultas con diabetes tipo 2 pueden desarrollar una situacin hiperglucmica
(glucosa superior a 750 mg/ dL) no cetsica, los cuales se protegen de la cetoacidosis por la
insulina circulante, aun estando a niveles inferiores a los normales. Esta condicin puede
precipitarse por ingesta de azcar, deshidratacin por exposicin al calor, ciertos
medicamentos, enfermedad, etc.
Por el contrario, los individuos diabticos tipo 1 pueden presentar, como se dijo, hiperglucemia
con cetoacidosis, la cual se precipita en situaciones de agresin.
Tanto la situacin cetsica como no cetsica pueden ser fatales, requiriendo una terapia
enrgica con insulina, fluidos y electrlitos.
b. La glucosa en exceso, as como fructosa, sus derivados fosforilados, y las triosas fosfato,
pueden unirse a distintas protenas corporales de modo no enzimtico, pudiendo producirse
posteriormente enlaces cruzados entre molculas. As, sufren glicosilacin, protenas
circulantes, hemoglobina, lipoprotenas, membranas celulares, membranas basales, etc.
Puede de esta manera explicarse el engrosamiento de membranas, permeabilidad vascular,
alteraciones microcirculatorias y anormalidades funcionales de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas.
Aldimina
(base de Schiff)
Cetoamina
( compuesto de Amadori)
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Sorbitol
deshidrogenasa
Aldosa
reductasa
Glucosa
Sorbitol
Fructosa
La prdida de peso que parece una caracterstica del paciente diabtico se contradice
aparentemente con la mayoritaria presencia de obesidad en la diabetes. Pero hay que tener
en cuenta no slo que esta obesidad se da en individuos tipo 2 en donde los aspectos
metablicos no son exactamente iguales, sino sobre todo que una polifagia exacerbada y no
controlada puede hacer que el individuo tenga una alta ingesta energtica, que conducira en
los perodos de compensacin inevitablemente a la obesidad, y frecuentemente con un
cambio en la composicin corporal, con una menor masa muscular y una mayor proporcin de
grasa.
Por otra parte, a pesar de que la polifagia es una de las caractersticas clnicas de la diabetes,
tambin puede existir anorexia, sobre todo en edad peditrica, debido a la elevacin plasmtica de cuerpos cetnicos, que produce ese efecto.
g. La hipertrigliceridemia puede llegar a ser muy severa con un nivel srico de triglicridos de
2.000 mg/ dL, lo que puede ocasionar sntomas neurolgicos, lesiones cutneas, o sntomas
abdominales por pancreatitis.
El perfillipdico o lipoproteico del paciente diabtico est bastante alterado, de tal modo que la
hipertrigliceridemia, aparte de los niveles elevadsimos que ocasionalmente pueden presentarse y que se acaban de mencionar, suele estar incrementada, especialmente en diabetes
tipo 2. Asimismo existe un col-HDL disminuido respecto a personas no diabticas y, por el
contrario, un col-LDL aumentado.
Debido a las graves repercusiones cardiovasculares del paciente diabtico, un riguroso control
lipdico a travs de dieta, y muchas veces frmacos (fibra soluble, secuestrantes de sales
biliares, inhibidores de la hidroximetilglutaril CoA reductasa, enzima clave de la sntesis de
colesterol, etc.) son absolutamente obligados.
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h. Los cuerpos cetnicos, cidos beta-hidroxibutrico y acetoactico que pueden aumentar hasta
10 veces, son cidos fuertes, con un pH de aproximadamente 4, que por tanto no pueden
eliminarse apenas por la orina en forma cida, excretndose combinados con sodio y potasio.
Estos electrolitos son sustituidos por iones hidrgeno, lo que contribuye a potenciar la
acidosis, causa clave en la instauracin del coma diabtico y la muerte. La eliminacin urinaria
de cuerpos cetnicos, que conlleva una significativa prdida de agua, tambin contribuye a la
deshidratacin.
i.
En relacin con aspectos circulatorios y sanguneos, los individuos diabticos desarrollan hipertensin
ms frecuentemente que la poblacin en general (en especial mujeres), y niveles elevados de
fibringeno y factor de von Willebrand.
La gravedad circulatoria (macro y micro) de la diabetes se comprende, teniendo en cuenta que en
pases desarrollados la enfermedad es responsable del 50% de todas las amputaciones de miembros
inferiores en adultos y del 25% de fallos renales, adems de una cantidad importante de cegueras.
Adems de lo indicado en la figura 48.1, la falta de insulina puede desequilibrar los eicosanoides
formados a partir de las series n-6 y n-3, al no facilitar la formacin de aqullos a partir de stos,
alterando el equilibrio trombognico. As, se sabe que en diabticos mal controlados, est aumentada
la agregacin plaquetaria y en gran manera debido a la liberacin plaquetaria de tromboxano TXA2
(agregante y vasoconstrictor), mientras que est disminuida la de prostaciclina PGI2 (antiagregante y
vasodilatadora).
Conseguir un buen estado de salud general, para permitir una actividad normal.
Promover que el paciente alcance y mantenga su peso deseable.
Aportar las cantidades adecuadas de todos los nutrientes.
Conseguir la ausencia de sntomas.
Normalizar el metabolismo glucdico para minimizar o detener la progresin de las
complicaciones macrovasculares y microvasculares.
- Restablecer la glucemia a niveles fisiolgicos.
- Mantener un nivel sanguneo de glucosa ante situaciones estresantes, para impedir
complicaciones.
- Prevenir las hipoglucemias.
Normalizar el metabolismo lipdico.
- Mantener un adecuado perfil lipdico en sangre, especialmente el colesterol, que no debe
sobrepasar los 200 mg/ dL.
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- Evitar la cetoacidosis.
Normalizar el metabolismo proteico
-Evitar la degradacin de las protenas musculares
Control de presin arterial con valores deseables de <135 y < 185 mmHg de presin sistlica
y diastlica respectivamente.
Glucemia
(mg/dL)
Ayunas
Postprandial
Hb A1C (%)
Bueno
Regular
Malo
80-110
80-144
< 6,5
<140
180
7,5
> 140
> 180
> 7,5
TABLA 48.4. Objetivos de control metablico (European Diabetes Mellitas no Insulina Dependiente Polyce
Group, 1993)
Por ltimo hay que tener en cuenta los objetivos del control metbolico que se muestran el la tabla
48.4.
De una manera general se puede sealar que en el control de la diabetes se precisa:
a. Dieta sola en un 40% de los casos.
b. Dieta y antidiabticos orales en un 30%.
c. Dieta e insulina, en aproximadamente otro 30%.
FRMACOS ANTIDIABTICOS
La dieta, el ejercicio y el tratamiento farmacolgico constituyen los tres pilares bsicos del tratamiento
de la diabetes. De poco o nada sirve el tratamiento farmacolgico sin una dieta correcta y la
realizacin de ejercicio.
Entre los frmacos utilizados en el tratamiento de la diabetes se incluyen:
Sustitutivos: insulinas
Antidiabticos orales
- Sulfonilureas
Primera generacin. Tolbutamida, cloropamida.
Segunda generacin. Glibenclamida, glicacida, glipicida, glimepirida, gliquidona
- Biguanidas. Metformina, butformida.
- Replaginida (regulador prandial de la glucemia).
- Tiazolidindionas (sensibilizadores de la insulina). Rosiglitazona, pioglitazona.
- Inhibidores de las - glucosidasas. Acarbosa y miglitol.
Estos frmacos actan a distintos niveles como se expone posteriormente con detalle.
Insulinas
Actualmente casi toda la insulina que se administra se obtiene por ingeniera gentica, por biosntesis
celular mediante E. Coli (tcnica ADN recombinante), aunque an existen insulinas comerciales
obtenidas de pncreas bovino o porcino. Se preparan industrialmente distintos tipos de insulina, para
que tengan un inicio y duracin de accin mayores o menores, teniendo en cuenta, no obstante, que
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hay una marcada variabilidad con respecto a los tiempos indicados, tal como se expresa en la tabla
48.5
Indicaciones de la insulinoterapia
Las situaciones en las que es obligada la administracin de insulina son:
Efecto inicial
Efecto mximo
Duracin
Pautas de
inyeccin
Cada 6 h
De accin rpida y
30 min.
24h
68h
duracin corta
Anlogos de insulina
Inmediatas*
2h
3-4h
rpida
De accin y duracin
60 120 min.
3 14 h
16 20 h
Cada 12 h
intermedias **
De accin lenta y
24h
7 15 h
24 h
Cada 24 h
duracin prolongada
Mixtas (rpidas ms
30 min.
4- 8 h
16 20 h
Cada 12 h
intermedias)
a. Diabetes tipo 1
b. Diabetes gestacional, cuando la dieta no es suficiente para compensar la situacin
hiperglucmica, no siendo aconsejable la administracin de antidiabticos orales.
c. Diabetes tipo 2 en las siguientes situaciones:
- Glucemia en ayunas superior a 250 mg/dL.
- Glucemia en ayunas con dieta y dosis mximas de antidiabeticos orales superior a 200
mg/dL.
- Hb A1C superior al 8% con dieta y dosis mximas de antidiabticos orales
- Presencia de cetonuria.
- Pptido C menor de 0,2 nmol/L (tras un test de estmulo con glucagn, para valorar la
reserva de la clula pancretica).
- Probable valor de marcadores pancreticos ICA, anti GAD, IA2 que indiquen un origen
autoinmune.
Por otra parte, la cantidad de insulina que requiere un individuo depende de:
a. La extensin del dao beta-pancretico.
b. La mayor o menor respuesta de las clulas diana a la insulina, es decir, el grado de
resistencia celular a la hormona.
c. Cantidad y calidad de los alimentos y nutrientes ingeridos.
d. Grado de actividad fsica.
e. Grado de estrs.
En cuanto a la dosis de insulina ser de 0,5-1 U/kg/da o 1,0-1,2 UI/cada 10 g de hidratos de carbono.
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Antidiabticos orales
El arsenal teraputico de este tipo de frmacos ha aumentado en estos ltimos aos de forma
importante, en contraposicin con el estancamiento que ha sufrido durante dcadas. Los mecanismos
de accin que han aportado estos nuevos frmacos son distintos, lo que ha permitido diferentes
asociaciones en cada paciente.
Para la eleccin del tratamiento, se deben tener en cuenta los siguientes factores:
Contraindicaciones.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas son frmacos hipoglucemiantes. Desde su descubrimiento (ao 1950) han sido,
junto con la insulina, las nicas opciones teraputicas en el tratamiento de la diabetes tipo 2.
El efecto hipoglucemiante es el resultado de mecanismos pancretico y extrapancretico (figura
48.2):
Pancretico
Las sulfonilureas actan estimulando la secrecin de insulina, lo que exige que existan islotes de
Langerhans funcionales en mayor o menor grado. Este efecto es consecuencia del aumento de la
sensibilidad a la glucosa de las clulas pancreticas, sin aumento en la sntesis de insulina.
Estos compuestos se unen, en la membrana de la clula , a un receptor acoplado a los canales K+ATP dependientes, bloquendolos e impidiendo la salida de potasio de la clula. De esta manera se
origina la despolarizacin de la membrana celular y la apertura de los canales de calcio. El aumento
de calcio intracelular provoca la exocitosis de los grnulos de insulina.
Extrapancretico
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En tratamiento prolongado con sulfonilureas, la insulinemia no vara pero s mejoran los valores de
glucemia, consecuencia de los efectos extrapancreticos y ms concretamente a nivel de hgado y
msculo:
El tratamiento con sulfonilureas da buenos resultados en individuos no muy delgados, con normopeso
o ligero sobrepeso, con diabetes de comienzo pasados los cuarenta aos y una duracin de la
enfermedad inferior a cinco aos.
Biguanidas
Las biguanidas son frmacos antihiperglucemiantes, descubiertos en los aos 1920, aunque su
potencial teraputico no se explot, por desconocimiento de su mecanismo de actuacin, hasta hace
relativamente poco tiempo.
Las biguanidas no estimulan la secrecin de insulina, es decir, no actan a nivel del pncreas. El
efecto antihiperglucemiante es consecuencia de la actuacin extrapancretica, que slo es posible en
presencia de insulina endgena.
Sus mecanismos de actuacin extrapancreticos, fundamentalmente distintos al de las sulfonilureas,
son los siguientes (figura 48.3):
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Las biguanidas pueden reducir la glucemia a niveles normales, pero rara vez provocan hipoglucemia
en los diabticos tratados, lo que no era caracterstico de las sulfonilureas. Este efecto, unido a su
accin anorexgena en algunos individuos, las ha hecho muy recomendables en diabticos obesos.
La posible asociacin de sulfonilureas y biguanidas, y a veces con insulina, depender de las
condiciones individuales de carcter metablico de cada paciente.
Repaglinida
La repaglinida representa a un nuevo grupo de frmaco s hipoglucemiantes, derivados del cido
benzoico. Al igual que las sulfonilureas y biguanidas, estimula la secrecin de insulina por parte de la
clula pancretica. El mecanismo de accin es similar al de las sulfonilureas: inhibicin del canal K+ATP dependiente que provoca la apertura de los canales de calcio voltaje dependiente de la
membrana de la clula pancretica, calcio que origina la exocitosis de la insulina.
Este frmaco presenta una significativa ventaja sobre las sulfonilureas y biguanidas, ya que en su
presencia no se incrementan los niveles de insulina liberada si los niveles de glucemia no se
encuentran elevados. Es decir, en situaciones de normoglucemia, no presenta ningn efecto aparente
sobre la secrecin de insulina. De esta forma, mientras que las sulfonilureas y biguanidas
incrementan los niveles de insulina independientemente de los niveles de glucemia presentes, la
ripaglinida no lo hace. As, la posibilidad de hipoglucemias inducidas por el tratamiento desaparecen
con este nuevo frmaco. Adems, la diabetes tipo 2 muestra una respuesta postprandial de insulina
retrasada y disminuida, lo que origina hiperglucemia postprandial, razn por la que su utilizacin est
especialmente indicada para combatir las hiperglucemias postprandiales, principales responsables de
la aparicin de las complicaciones.
Tiazolidinedionas
Constituyen un nuevo grupo de frmacos antihiperglucemiantes; la troglitazona result hepatotxica y
se retir de la farmacopea, disponiendo en la actualidad de rosiglitazona y pioglitazona.
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Relacin insulina-dieta
Se olvida frecuentemente que cuando se habla de la nutricin del paciente diabtico, se trata de un
individuo que de un modo u otro se acerca a la normalidad fisiolgica, ya que o bien se le administra
insulina exgena o bien se permite una actuacin mejor de la endgena, regulndose los aspectos
metablicos hidrocarbonados, proteicos y lipdicos que estn alterados en el proceso diabtico.
Aparte de lo que luego se comentar, ya se puede suponer que en estas condiciones una dieta debe
ser bastante parecida a lo que debe ser la dieta recomendada para una persona no diabtica.
Otra situacin muy distinta es la del diabtico tipo 1 no tratado, que era la dramtica situacin que
presentaba este individuo antes de poder utilizar la insulina. En este caso el cuadro era el de un gran
catabolismo de las protenas y las grasas y de un aumento de la sntesis de glucosa, a travs de una
gluconeogsis exacerbada. Obviamente la dieta deba ser baja o nula en hidratos de carbono, alta en
protenas y moderada en grasa para neutralizar estas alteraciones metablicas. Aun as, el pronstico
diabtico era oneroso (con muerte por lo general por coma por cetosis diabtica) y la dieta no era
capaz de normalizar los cambios metablicos que la ausencia de insulina produca.
La situacin del paciente tratado es de un acercamiento a la normalidad como antes se indicaba, al
aplicar la terapia sustitutiva con una insulina comercial, pero la condicin no es fisiolgicamente
perfecta. La razn de esta imperfeccin se encuentra en la regulacin endocrina de la sntesis y
liberacin la insulina, la cual se logra por mecanismos diversos, de una manera precisa en funcin de
las necesidades de cada momento. Es decir, los niveles de glucemia, que constituyen el mejor
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estmulo de la secrecin de insulina, producen este efecto con un ajuste adecuado entre el nivel de
glucemia y la cantidad de insulina secretada. Por el contrario, en el caso del diabtico, se administra
una dosis de insulina y sta sigue en la sangre una cintica medicamentosa, que no flucta en
funcin de una situacin metablica, sino que mantiene una evolucin, independientemente de lo que
ocurra con los niveles de glucosa plasmtica. As, empieza a aparecer insulina en sangre en un
tiempo ms o menos alejado del momento de su administracin, va aumentando hasta llegar a un
mximo, tambin en un perodo determinado que se mantendr durante ms o menos tiempo, para ir
decreciendo paulatinamente hasta desaparecer a tiempos variables, segn el tipo de insulina.
En funcin de lo anteriormente indicado, en un individuo no diabtico, los niveles de glucemia
"ajustan" el nivel de insulinemia, en una estrecha relacin que permite que se produzcan los ajustes
metablicos adecuados para un fisiologismo normal. En el diabtico, se administra una insulina y se
debe ajustar la ingesta y la actividad fsica, para que se produzcan unos niveles sanguneos de
glucosa capaces de ser metabolizados por aquella insulina o, por el contrario, en funcin de la ingesta
y/o la actividad fsica se calcula una dosis de insulina que permita su utilizacin nutricional. En ambos
casos el ajuste insulina-nutrientes es mucho menos preciso del que ocurre en el individuo sano.
Otro hecho que permite entender la dieta del diabtico tratado es la consideracin del mecanismo de
accin de cualquier hormona. Una hormona acta a pequeas concentraciones sobre una clula
generando unos efectos metablicos, aunque, obviamente, a mayor cantidad de hormona, el efecto
es tambin mayor. La desaparicin de la hormona depende de su especfico metabolismo
degradativo. En el caso concreto de la insulina, un nivel aumentado de la misma conduce a un mayor
efecto hipoglucmico y, por otra parte, los niveles altos de glucemia apenas van a modificar los
niveles de insulina, ya que la degradacin de la misma, y por tanto el descenso de sus niveles sanguneos, depende de su perfil farmacocintico.
Por las dos razones expuestas, la farmocintica de la insu!ina, que determina su degradacin, y sus
efectos a pequeas concentraciones, se deben considerar siempre de forma conjunta la dieta y la
insulinoterapia (o la administracin de antidiabticos orales). Es precisamente el no tener en cuenta
esta estrecha relacin, lo que conduce frecuentemente al fracaso en el tratamiento de la diabetes.
20
FIGURA 48.4. Disminucin de la dosis de insulina administrada a dos pacientes diabticos obesos sometidos a
dieta hipocalrica de 1.000 kcal/ da
En el control de la diabetes, es esencial prestar una especial atencin al peso, aconsejndose evitar
incluso pequeos aumentos ponderales en aquellos casos en que la historia familiar indica una
predisposicin diabtica.
Aporte de nutrientes
Cuando se habl de objetivos nutricionales se indic que una dieta occidental debera presentar una
distribucin energtica porcentual de 10-13, 30-35 Y 55-60%, en forma de protena, grasa e hidratos
de carbono respectivamente. Sobre esa base de partida, la dieta del diabtico puede diferir, aunque
no de una manera acusada.
La justificacin de esas diferencias se encuentra en la propia situacin catablica a que tiende el
diabtico. Es decir, tal como se indic previamente, este individuo cuando est tratado se acerca a la
21
situacin fisiolgica, pero no la consigue o al menos tiende a alterarla, de modo que su verdadera
situacin es presentar una tendencia a un aumento de los catabolismos graso y proteico y de la
sntesis de glucosa y de hecho se puede manifestar aunque en mucho menor grado que sin insulina.
Y esto debe ser as, porque un tratamiento insulnico que lograra frenar aquellos catabolismos,
tendra el peligro real de una hipoglucemia. Por tanto la dieta en cuanto a aporte de macronutrientes,
debe tener en cuenta esos hechos, como a continuacin se exponen.
Protenas
El aporte proteico puede ser algo ms elevado en cuanto a porcentaje de la recomendacin
nutricional, aunque de hecho el 10% del valor calrico total est ya por encima de las ingestas
recomendadas. En este sentido el rango de recomendacin proteica poda estar entre un 10 a un
15%. Se han recomendado cifras del 20% de protena, pero no solamente no es necesario, sino que
adems un aporte tan elevado hara incluir en la dieta casi obligadamente carnes grasas, lo que no es
conveniente desde el punto de vista del aporte de grasa saturada que conlleva.
Se deben consumir protenas de buena calidad nutricional, a base de protenas de origen animal
(carnes y pescados especialmente) y vegetal, estas ltimas condicionadas, como ahora se ver, por
el tipo de fuentes hidrocarbonadas.
Por otra parte, cifras elevadas de protenas pueden afectar a la situacin renal del paciente diabtico
contribuyendo a la instauracin de la nefropata diabtica, y en este sentido se estn haciendo
numerosos estudios sobre el inters de limitar la ingesta proteica de los diabticos con insuficiencia
renal crnica, ya que puede retardar la progresin de la misma, aunque se debe tener presente la
incapacidad de los diabticos para reciclar los aminocidos endgenos.
En cualquier caso el paciente diabtico que presente microalbuminuria o lesin renal debe ingerir un
nivel mnimo de protenas como ya se indic en el captulo correspondiente, que estar en alrededor
del 7-8% de las caloras totales.
Hidratos de carbono
Cantidad y calidad de hidratos de carbono
La eliminacin en gran medida de los hidratos de carbono de la dieta, que an hoy se puede observar
en algunos casos, no tiene ningn sentido metablico en el paciente tratado, por lo que ya se ha
comentado anteriormente y, por el contrario, dado que la dieta debe acercarse a la recomendable, la
cifra de hidratos de carbono debe sujetarse a este concepto.
Como en otras situaciones, los diversos autores y clnicos establecen cifras que oscilan ampliamente
y asimismo ocurre en este caso, en donde se han llegado a recomendar cantidades de hasta el 70%
del valor calrico total.
En la actualidad los sucesos metablicos y la experiencia clnica apuntan a unos valores que deben
estar entre el 55 y 60% de la energa total. La razn de ser cautos con cifras elevadas de
carbohidratos arranca del hecho de la propia situacin del diabtico, en donde hay o puede haber
niveles aumentados de glucosa, de insulina (en el diabtico tipo 2), triglicridos totales y TG-VLDL Y
disminuidos de colesterol-HDL. Si en esta condicin de partida se sigue una dieta excesivamente rica
en hidratos de carbono, que concomitantemente es pobre en grasa, se produce un aumento en
niveles de glucosa, insulina, triglicridos totales y TG-VLDL, Y disminucin de col-HDL, acentuando
por tanto aquella no deseada situacin diabtica.
Por los hechos citados, es por lo que la cifra del 55-60% de energa total propuesta sera mxima en
funcin de la decisin que se toma con los otros macronutrientes.
22
Una dieta rica en hidratos de carbono como la que se propone, tiene evidentes ventajas:
a.
b.
c.
d.
e.
Mayor sensibilidad tisular a la insulina, por aumento del nmero de receptores hormonales.
Mejor metabolismo intracelular de glucosa, a travs de enzimas glucolticas clave.
Mejor funcionalismo de la glucogenognesis.
Disminucin de la gluconeognesis, a travs de enzimas gluconeognicas clave.
Menores niveles postprandiales e interdigestivos de lpidos.
En cuanto al tipo de carbohidratos en principio deben ser mayoritariamente complejos o almidn (pan,
leguminosas, patatas, arroces, pasta, etc.), dejando los simples (monosacridos y disacridos)
reducidos a la obligada ingesta que supone la incorporacin de leche y algunos productos lcteos
(lactosa) y verduras y frutas (sacarosa y fructosa).
) y dos alimentos
En relacin a los ltimos alimentos citados, que contienen azcares simples, es una creencia, a veces
bastante generalizada, el que su absorcin a partir de aquellos se realiza ms rpidamente que los
complejos, conduciendo a un nivel ms elevado de glucemia postprandial. Los pocos trabajos que
metodolgicamente permiten ser concluyentes no apoyan este hecho, por lo cual no parece
aconsejable evitar consumir aquellos alimentos, especialmente frutas y verduras, en aras a unas
ventajas no demostradas, teniendo adems en cuenta la distorsin diettica que supone para muchos
individuos la limitacin de esas fuentes alimentaras, y adems la menor ingesta de fibra, as como de
vitamina (especialmente antioxidantes) y otros componentes de importancia nutricional como los
compuestos fenlicos.
No se puede decir lo mismo, sin embargo, de la sacarosa que se ingiere refinada en diversos
productos alimenticios como ocurre en jaleas, mermeladas y productos de pastelera entendidos en
un sentido amplio, y bebidas azucaradas, donde la recomendacin general sera la de eliminarlos,
permitindose slo, y siempre en pequeo grado, en aquellas situaciones en que no represente
peligro alguno, pudiendo asimismo ser incluidos ocasionalmente en el conjunto de una comida ms
voluminosa. De hecho ya hay autores que admiten que en este ltimo supuesto, se pueden ingerir
entre cinco y diez gramos de sacarosa por comida.
Las razones no estn en los posibles efectos metablicos descritos, en el sentido de acentuar lo
indicado previamente para hidratos de carbono ingeridos en exceso, puesto que estos efectos se han
23
descrito para ingestas tan altas en sacarosa como del 8% al 16% de energa total, sino por otras
causas, entre las cuales estara la posible ms rpida absorcin intestinal y el posible desequilibrio
nutricional al modificar las fuentes alimentarias.
Por todo ello y dada la imprecisa situacin del diabtico, en el que su control metablico depende de
muchos factores exgenos y endgenos, es por lo que la ms prudente recomendacin es limitar en
grado mximo el consumo de sacarosa, siendo conscientes de la falta de ventaja alguna.
ndice glucmico de los alimentos hidrocarbonados
Cuando un alimento o comida conteniendo hidratos de carbono se digiere la glucosa, que es en
general el componente mayoritario como es sabido, se absorbe, elevndose su concentracin en
sangre, y alcanzando un mximo entre 20 y 30 minutos de su ingestin. Tras este "pico" van
disminuyendo los niveles sanguneos, para llegar despus de 90 a 120 minutos, a su nivel de ayuno,
lo que es debido a la captacin y utilizacin tisular de glucosa, mediado en gran parte por la insulina
(figura 48.5). El rea que delimita la citada curva de evolucin de la glucemia tras dos a tres horas de
la ingestin del alimento se puede, lgicamente, medir.
Los distintos alimentos hidrocarbonados y los diversos azcares, individualmente considerados, dan
lugar a curvas y reas tambin diferentes, las cuales se pueden comparar entre s (figura 48.5). sta
es la base del ndice glucmico (IG) de un alimento conteniendo hidratos de carbono, el cual viene
dado por la frmula:
IG
X 100
El alimento de referencia ha sido habitualmente la propia glucosa que, administrada en una cantidad
de 50 g, daba una curva que se tomaba arbitrariamente como IG 100. Frente a ella se comparaba el
rea de un alimento de prueba conteniendo una cantidad equimolar de hidrato de carbono disponible.
Actualmente se tiende a tomar como alimento de referencia el pan blanco, que se ingiere en cantidad
tal que suministra 50 g de hidrato de carbono total disponible. Este cambio se debe, por una parte, a
la excesiva dulzura de la glucosa pura, y sobre todo a que el efecto osmolar de la glucosa a nivel
intestinal causa un enlentecimiento del vaciado gstrico, que afecta a la absorcin intestinal de la
misma, y por tanto a la correspondiente curva glucmica. Asimismo, el pan es capaz de provocar una
estimulacin de la secrecin de insulina (en gran parte debido a la estimulacin de hormonas
gastrointestinales), ms similar a la que provocan otros alimentos hidrocarbonados habituales.
En la figura 48.6 se muestran, a modo de ejemplo, los ndices glucmicos cuyos valores provienen de
distintos estudios, en donde se determin la respuesta glucmica de distintos alimentos, pero siempre
individualmente considerados, es decir, sin la presencia de otros alimentos que, de una manera u
otra, podran modificar la citada respuesta.
El hipottico valor de este ndice estara en que sera recomendable consumir por el diabtico
aquellos alimentos con bajos ndices glucmicos evitando, por el contrario, los de elevado valor. Sin
embargo, el problema es que este ndice, obtenido como se ha indicado ingiriendo un solo alimento,
puede verse afectado y a veces profundamente, por diversos aspectos ligados al alimento y al hecho
alimentario, adems de la variabilidad de la respuesta individual. As destacaramos los siguientes:
24
FIGURA 48.6. ndice glucmico (IG) de algunos alimentos habituales que contienen hidratos de carbono
(el alimento de referencia es la glucosa) (ms datos en el anexo).
25
La mayora de estos factores son determinantes de una distinta funcionalidad digestiva, afectando
bien a fenmenos motores como la clave del vaciamiento gstrico, bien a fenmenos de ataque
digestivo y asimismo al propio proceso de absorcin y respecto a ste, ms que al grado de
absorcin de la glucosa resultante del proceso digestivo, a la velocidad de absorcin de la misma,
que es lo que afecta los niveles postprandiales de la misma.
En la actualidad, los diversos estudios realizados en este campo no permiten una clara utilidad clnica
de los ndices glucmicos en el manejo de la diabetes. De hecho, como se ha indicado, estudios
llevados a cabo con alimentos ingeridos en comidas completas, permiten observar diferencias
significativas entre ellas, y con variaciones amplias en las respuestas glucmicas esperadas. No
obstante lo dicho, los ndices glucmicos pueden ayudar aunque sea de modo orientativo a predecir
una determinada respuesta glucmica, facilitando la configuracin de la dieta, en lo que se refiere a
alimentos hidrocarbonados.
Antiguamente se segua el grado de control de la diabetes por las determinaciones de la glucemia en
ayunas y a las dos horas de las ingestas recomendadas para un paciente en concreto. Esta glucemia
postprandial es realmente lo que habra que tener en cuenta ya que depende de los efectos del
conjunto de los componentes contenidos en todos y cada uno de los alimentos ingeridos en la misma
comida. Se debera recuperar en la prctica mdica esta determinacin de glucemias postprandiales,
para conocer el adecuado o inadecuado control del diabtico.
26
FIGURA 48.7. ndices glucmicos de diversos alimentos ricos en hidratos de carbono ingeridos solos ( ), y en
una comida mixta ( ).
Edulcorantes
Aunque la tendencia actual es que la dieta del diabtico pueda contener pequeas cantidades de
sacarosa y otros azcares simples, no es suficiente para satisfacer las necesidades que exigen los
actuales hbitos alimentarios, en donde hay un consumo importante o significativo de alimentos
dulces. Por ello, se impone, en la mayor parte de los casos, la utilizacin de edulcorantes.
Son varios los sustitutivos de la sacarosa que se emplean en la alimentacin del paciente diabtico,
con distintas motivaciones:
Existen varios edulcorantes de gran uso que se estudian en el captulo 11, citndose a continuacin
los aspectos ms sobresalientes de aquellos que ms habitualmente se usan en la dieta del paciente
diabtico:
a. Sacarina. Posee una capacidad edulcorante de trescientas a cuatrocientas veces la de la
sacarosa, Su uso ha sido muy grande hasta hace poco en donde la presencia de otros edulcorantes sintticos y el haberse encontrado una potencial peligrosidad por su capacidad de
producir en animales de experimentacin cncer de vescula biliar, ha hecho disminuir su
consumo. Hay que hacer notar, sin embargo, que en el hombre no se ha encontrado ese
posible efecto, y no hay razn alguna para que no pueda utilizarse por el paciente diabtico.
b. Aspartamo. Formado a partir de los aminocidos, cido asprtico y fenilalanina, es
doscientas veces ms dulce que la sacarosa, por lo que su consumo es en tan nfimas
cantidades que no se considera calricamente. Dado que se destruye por el calor, perdiendo
su capacidad edulcorante, su consumo queda limitado a alimentos o productos alimenticios
que no van a estar sujetos a altas temperaturas, en tiempos ms o menos prolongados.
Puede ser el edulcorante de eleccin para el paciente diabtico.
c. Sorbitol. Es un polialcohol que se transforma en glucosa, pero no eleva sus niveles en
plasma, ni produce glucosuria, ni aumenta los requerimientos de insulina, todo lo cual se debe
27
a su lenta absorcin intestinal. Sin embargo esta lenta absorcin pasiva del sorbitol puede dar
lugar a diarrea osmtica y molestias abdominales aun en el caso de dosis que pueden consumirse, por determinados grupos de poblacin. Su capacidad edulcorante es la mitad de la de
la sacarosa, teniendo el mismo valor calrico que sta. No existen razones que justifiquen su
uso en la dieta del diabtico.
d. Fructosa. La fructosa se ha utilizado y utiliza en alimentos y productos diversos, con destino
al paciente diabtico, en base a una serie de ventajas, algunas ciertas y otras no tanto, que en
cualquier caso son de dudosa trascendencia. Pero adems presenta una serie de desventajas
que, junto a lo anterior, hace que su recomendacin pasada no est justificada.
En la figura 48.8 se muestra el metabolismo de la fructosa, junto al de la glucosa, donde se ponen de
manifiesto algunos aspectos que pueden apoyar las ventajas y desventajas del uso de fructosa por
parte del paciente diabtico y que se indican a continuacin:
La hexoquinasa presente en la mayor parte de tejidos, que permite la formacin de glucosa6-fosfato a partir de glucosa, no es capaz de actuar eficazmente a partir de fructosa,
formando fructosa-6-fosfato.
La metabolizacin de fructosa se va a llevar a cabo fundamentalmente en el hgado, siendo
una relacin clave la fosforilacin de la misma, mediante la fructoquinasa, con formacin de
fructosa-1-fosfato, que es una reaccin muy rpida. La fructosa-1-fosfato pasa a glicerol-3fosfato, que tambin puede venir de la frutuosa-1,6-difosfato, pero mientras este compuesto
se forma a partir de fructosa-6-fosfato en la va glucoltica mediante la fosfofructoquinasa
que depende de la insulina, la va del metabolismo de fructosa no depende de la hormona.
Esto es sin duda una ventaja, pero hay que tener en cuenta que la insulina acta en muchos
ms "puntos" metablicos, como por ejemplo en la va biosinttica de cidos grasos, y
adems el diabtico recibe insulina exgena, lo que hace que sea una ventaja relativa.
Una ventaja del uso de fructosa es su bajo ndice glucmico (aproximadamente 20)
previamente comentado.
Se ha argumentado que su captacin por el msculo es independiente de la insulina lo cual,
adems de no estar suficientemente demostrado, olvida que la fructuosa es metabolizada en
una mayoritaria proporcin en hgado, incluyendo su conversin en glucosa (que agravar la
situacin glucmica), con lo que slo alcanzara la clula muscular una cantidad no
importante.
Por el contrario existen evidentes desventajas como es la capacidad de provocar
lipognesis, al permitir la formacin de glicerol-3-fosfato.
Asimismo, la fructosa parece que facilita el transporte de cidos grasos desde el tejido
adiposo al hgado, donde se exportan como VLDL que, elevadas en plasma, parecen tener
reducida su metabolizacin ("aclaramiento"), por efecto de la propia fructosa.
Por ltimo, la catabolizacin heptica de fructosa, que requiere mucho ATP, podra elevar
los niveles sanguneos de cido rico.
28
29
debe disminuirse por debajo del 10% de energa total, (aproximadamente 7-8%) evitando por lo tanto
grasa lctea, carnes grasas y derivados, y productos de pastelera ricos en aceites de coco y o
palma, eligiendo fundamentalmente carnes magras.
Las grasas de eleccin sern las ricas en cido oleico (aceite de oliva) por su influencia en el conjunto
del perfillipdico, y asimismo en cidos grasos -3, dado el carcter hipotrigliceridmico y de sntesis
de adecuados eicosanoides con efecto antitrombtico (captulos 4, 14 Y 46). Las proporciones seran
de un 7-8% del conjunto de los cidos grasas poliinsaturados con predominio de -3 y el resto de
cido oleico (alrededor del 15%-20%). Adems, con respecto a este cido, ha sido descrito un efecto
hipoglucmico al mismo tiempo que de disminucin de los requerimientos de insulina, lo que lo hace
ideal para diabticos por sus beneficiosos efectos glucmicos y lipdicos.
No hay que olvidar que la insulina interviene en la formacin de eicosanoides a partir de los cidos
grasas poliinsaturados derivados de los cidos linoleico (6) y -linolnico (3), lo que refuerza el
aporte de cidos -3 preformados a travs del pescado, as como la administracin exgena de cido
y-linolnico (formado a partir de cido linoleico), compensando el riesgo de falta de desaturacin del
cido linoleico ante un dficit de insulina que conduce a aquel derivado. No obstante, tampoco hay
que olvidar que la conversin metablica se puede producir con la insulina exgena.
Una ltima consideracin respecto al aporte de cidos -3 es que, aunque existen ventajas evidentes
como se han puesto de manifiesto, tambin ha sido descrita una alteracin del control diabtico, al
conducir a un aumento de la glucosa sangunea, y de la hemoglobina glicosilada, por favorecer la
produccin heptica de glucosa. La consecuencia global respecto al aporte de cidos 3 es que,
aunque su presencia es necesaria, una cantidad excesiva no parece ser claramente beneficiosa.
Independientemente de lo dicho, en el futuro sern utilizados sustitutivos de la grasa, que permitirn
reducir la grasa alimentara, as como el propio colesterol. De hecho ya se estn utilizando, aunque
no de un modo general.
En lo que se refiere al colesterol, ste no debe aportarse a travs de la dieta en cantidad superior a
100 mg/1.000 kcal, y en cualquier caso no sobrepasar los 300 mg/ da. En aquellas situaciones de
gran riesgo cardiovascular, la cifra global de colesterol no debe superar los 200 mg/ da.
En conclusin, el patrn lipdico de la dieta del diabtico debe seguir al del paciente con
aterosclerosis ya comentado en el captulo 46.
Fibra alimentaria
Las ventajas de una dieta alta en fibra para el paciente diabtico son muchas e importantes en el
control metablico del mismo, tal como se indica a continuacin, y fue tratado de modo genrico en el
captulo correspondiente (captulo 7):
a. Provoca saciedad, lo que es importante en el paciente obeso.
b. Enlentecimiento y gradualidad de la digestin y absorcin y, por tanto, menor respuesta
postprandial de la glucemia.
c. Aumento de la sensibilidad perifrica tisular a la insulina, consecuencia del aumento en el
mismo de receptores hormonales, disminuyendo as los requerimientos de insulina.
d. Mejor metabolismo celular de glucosa.
e. Menor produccin heptica de glucosa.
f. Disminucin de la liberacin de glucagn.
g. Reduccin de los niveles de colesterol y triglicridos sricos tanto postprandial como en
perodos interdigestivos.
h. Atenuacin de la colesterognesis heptica.
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Las citadas ventajas sobrepasan con mucho algunas desventajas inherentes a una dieta con fibra
elevada, como son la flatulencia y molestias gastrointestinales, por aumento de la fermentacin
colnica de la fibra, y asimismo la interaccin con diversos nutrientes y frmacos que pueden
presentarse.
La recomendacin nutricional de que la incorporacin de cantidades importantes de fibra es
fundamental en la dieta del diabtico por los efectos descritos, es el resultado de trabajos donde la
cantidad de fibra total administrada era superior a 70 g/ da, cantidad imposible de seguir con una
alimentacin dentro de los hbitos alimentarios habituales. Cuando la cantidad disminuye a 40 g/ da
que sigue siendo una cantidad elevada y difcil de alcanzar alimentariamente en las poblaciones
desarrolladas, los cambios metablicos indicados no fueron apreciables o significativos, por lo cual la
tendencia es que la cantidad de fibra total supere esa ltima cifra.
La existencia de los hechos descritos con grandes cantidades de fibra, unida al papel de la fibra en la
regulacin intestinal y otros efectos, y el que se aporte a travs de alimentos que ayudan al equilibrio
nutricional, al ser stos fuente importante de algunas vitaminas y minerales, es por lo que debe ser
aportada en la dieta, en cantidades superiores a las indicadas para la poblacin en general (>25 g/
da), pudiendo establecerse en cantidades superiores a los 35 g/ da.
Independientemente de esta fibra alimentaria el clnico puede prescribir alguna de las formas
comerciales de los tipos enunciados en el captulo correspondiente, destacando la goma guar.
Aunque tanto la fibra soluble como insoluble son importantes en la alimentacin del diabtico, puede
que deba prestarse ms atencin al aporte de fibra soluble, dados sus efectos de disminucin del
nivel de glucosa postprandial y de colesterol srico.
En funcin de lo dicho, la dieta del diabtico va a contener una gran cantidad de alimentos de origen
vegetal, en detrimento de los de origen animal.
Vitaminas y minerales
Las necesidades de vitaminas y minerales no cambian en el paciente diabtico, y por tanto el
adecuado aporte se consigue con una dieta variada y equilibrada, como se coment para la poblacin
en general. Solamente se tendrn en cuenta indicaciones en algn aporte cuando haya otras
alteraciones o complicaciones asociadas a la diabetes (descompensacin metablica, hipertensin,
insuficiencia renal, etc.).
En relacin con el cromo y la diabetes y aunque forma parte del llamado factor de tolerancia a la
glucosa y mejora la accin de la insulina, slo se ha demostrado que mejora el control de la diabetes
en los casos demostrados de deficiencia en cromo, que no son frecuentes. No se han hecho
suficientes estudios controlados en diabticos sin deficiencia de cromo, sobre los posibles efectos de
este mineral en su control y por tanto una administracin general no est hoy justificada. Se
recomiendan de 50 a 200 mg/ da. Son fuentes importantes de cromo el hgado, el germen de trigo y
la levadura de cerveza.
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punto de vista prctico y cientfico es razonable hablar de una "dieta comn que beneficia a casi
todos. Tiene ventajas pedaggicas y hace sentir a todos los pacientes como individuos normales, por
ser la dieta recomendada para todo el mundo que quiere mantener la salud.
En la tabla 48.6 se indican las recomendaciones nutricionales en diabetes mellitus y en la tabla 48.7
las correspondientes pautas alimentarias.
Bebidas
Agua y bebidas no alcohlicas
En relacin con la ingesta de lquidos, el diabtico debe tomar lo que necesite, que no difiere del no
diabtico en los momentos de un adecuado control metablico. Las necesidades aumentan cuando
existe un control inapropiado y se produce poliuria. La mayor toma de lquidos en esas circunstancias
compensa y evita la deshidratacin.
El diabtico puede tomar libremente agua e infusiones, sin azcar.
Bebidas alcohlicas
El alcohol moderadamente ingerido no presenta especiales riesgos para el diabtico con respecto al
que no lo es. Tan slo debern tenerse en cuenta algunos hechos, como son, el que pueda haber
moderada o severa hipoglucemia por inhibicin, debido al alcohol, de la produccin heptica de
glucosa (gluconeognesis) (captulo 44), el posible efecto hipertrigliceridmico del alcohol, el gran
valor energtico del mismo, la posible afectacin de los hbitos alimentarios y, por ltimo, probables
molestias de vrtigo, nuseas y rubefaccin en algunos pacientes que toman sulfonilureas.
Por lo dicho, el consumo de alcohol debe ser moderado, incorporndolo solamente en una o, como
mximo, en las dos comidas principales, en forma de vino tinto y/o cerveza especialmente (o sidra),
evitando bebidas de mayor grado alcohlico, que muchas veces adems estn altamente
azucaradas.
Deber eliminarse en los pacientes en los que exista un peso excesivo, hipertensin o importantes
alteraciones lipdicas.
En resumen, el diabtico puede tomar cantidades moderadas de alcohol (hasta 30 g/ da), aunque,
como norma, es mejor evitarlo.
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Recientemente se han comercializado los anlogos de insulina rpida, con un inicio de accin
inmediato (hay que pincharse al iniciar la ingesta de comidas), pico de accin ms elevado y duracin
ms corta que la insulina rpida convencional.
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Cuatro comidas al da, con dos comidas principales en almuerzo y cena y dos moderadas,
desayuno y media tarde o antes de acostarse.
Otra alternativa de cuatro comidas poda consistir en tres comidas principales prcticamente
iguales (desayuno, comida y cena), con un refrigerio pequeo antes de acostarse. Una
ingesta pequea antes de acostarse se recomienda en general en aquellos individuos que
presentan hipoglucemia nocturna.
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"MAYORES" Y ANCIANOS
La gran cantidad de diabticos e intolerantes a la glucosa que existen en este colectivo exige una
atencin especial a los mismos.
Independientemente de los factores etiolgicos de la diabetes senil, existen otros que la agravan o la
precipitan, entre los cuales sobresalen los siguientes:
En funcin de que en la vejez puede existir la resistencia aumentada a la insulina que se acaba de
comentar, junto a una secrecin disminuida de insulina, e incluso una cierta incapacidad de la propia
hormona para impedir la neoformacin heptica de glucosa, es por lo que en la senectud es muy
importante una, ajustada alimentacin (en especial un buen aporte hidrocarbonada y de fibra) y la
prctica habitual de una actividad fsica habitual y, ms concretamente, andar.
MUJERES GESTANTES
La gestacin lleva consigo una serie de cambios tanto de estilos de vida como hbitos alimentarios y
actividad fsica, como de tipo metablico, con sensibilidad perifrica a la insulina y secrecin
hormonal, que determinan cambios en mayor o menor grado del control glucmico y requerimientos
insulnicos.
Como datos concretos en relacin a lo acabado de decir, vale la pena tener en cuenta que durante la
primera mitad de la gestacin en una situacin no diabtica, los requerimientos de insulina
disminuyen un 25% aproximadamente respecto a los pregestacionales, entre otras razones por una
captacin aumentada de glucosa por feto y placenta. Por el contrario, en la segunda mitad, los
citados requerimientos aumentan entre un 60% y 100%, dado la produccin de hormonas
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BIBLIOGRAFA
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