6.

COMPLICACIONES MATERNAS DE LA
PREECLAMPSIA
Dra. Sandra Hernndez

Curso Online
ACTUALIZACIN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clnic
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Preeclampsia grave: relevancia clnica

- Causa directa de mortalidad materna
USA: 15-17%
LatinoAmrica: 22-35%
- Principal complicacin mdica durante el embarazo
20-50% de los ingresos obsttricos en UCI

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Complicaciones graves

SNC:
- Convulsiones (eclampsia)
- Hemorragia cerebral
- Edema cerebral
- Ceguera cortical

Renal:
- Necrosis cortical/tubular
- Necrosis tubular
Respiratorio:
- Edema pulmonar / larnge

Heptico:
- Ictericia
- HELLP
- Hematoma /rotura heptica

Coagulacin:
- CID
Placenta:
- Infartos placentarios
- DPPNI (10%)
Morbilidad cardiovascular a largo plazo

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Eclampsia
Ocurrencia de convulsiones antes, durante o despus del parto, en ausencia de
otros trastornos neurolgicos y, generalmente, en forma concomitante con
sntomas y signos de PE

Incidencia: 1/2000 3500 embarazos

Presentacin:

2- 3% PE graves
0,6 % PE leve

Anteparto: 38-53%
Intraparto: 18-36%
Postparto: 11-44% (12%> 48 h postparto)

Mortalidad materna: 1/50 (1.8%)

Morbilidad materna: 35% complicaciones mayores
- DPPNI
- HELLP
- CID
- Hematoma heptico

- Fallo renal
- Pneumona por aspiracin
- Edema pulmonar
- Accidente cerebrovascular
Sibai BM. Obstet Gynecol. 2005Feb;105(2):402-10. Review
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Eclampsia: diagnstico
Diagnstico clnico: evidencia de una o ms convulsiones
(tnico clnicas, autolimitadas < 4minutos)
CAUSA DESCONOCIDA
Cefalea
Alteraciones visuales
Dolor epigstrico / hipocondrio derecho

50 75%
20 30%
15 20%

Hipertensin severa
Hipertensin leve

20 - 54%
30 - 60%

TA normal
Proteinria negativa

16%
14%

Diagnstico diferencial: encefalopata hipertensiva, epilepsia, hemorragia intracraneana,

trombosis del seno sagital superior, encefalitis, meningitis, rotura de aneurisma cerebral
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Eclampsia: diagnstico
LEUCOENCEFALOPATA POSTERIOR REVERSIBLE
Edema subcortical reversible en las regiones occipitales
Aparicin de ceguera transitoria

Indicacin de TAC o RNM

- No necesario de rutina
- Primera convulsin durante tto con SO4Mg
- No cese de las convulsiones a pesar del tto.
- Presencia de focalidad neurolgica
- Presencia de psicosis
- Persistencia de coma

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Eclampsia: objetivos del tratamiento

1. Proteger la va area (asegurar la oxigenacin materna)

2. Tratamiento y prevencin de las convulsiones
3. Control la TA
4. Control fetal
5. Finalizacin de la gestacin

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Eclampsia: tratamiento
1. Asegurar oxigenacin materna y evitar traumas
2. Tratamiento de las convulsiones
DE ELECCIN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusin contnua de 2 gr/h

Relajante del msculo liso
Produce VD generalizada
Disminuye el vasoespasmo cerebral
Disminuye la excitabilidad del SNC y perifrico

Clinica
Perdida de ROT (8-12 mg/dl)
Somnolencia (10-12 mg/dl)
Paralisis muscular (15-17 mg/dl)
Dificultad respiratoria (15-17 mg/dL)
Paro cardaco (30-35 mg/dl)

Monitorizacin
Frecuencia respiratoria
Reflejo rotuliano, niveles plasmticos de Mg
Diuresis Pulsioximetria

Tratamiento
Suspender SO4Mg
Si > 15 mg/dl
Gluconato Ca 1 g ev
Respiracin asistida

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Eclampsia: tratamiento
2. Tratamiento de las convulsiones
DE ELECCIN: SULFATO DE MAGNESIO

bolus inicial de 4 gr + perfusin contnua de 2 gr/h

no respuesta

repetir bolus de 2 gr de SO4Mg y/o perfusin 4g/h

no respuesta

Diazepam 10 mg ev
Fenitoina 15 mg/Kg ev en 1 hora+ 250-500 mg/ 12 h vo ev
no respuesta

Barbitricos de accin corta o la intubacin y curarizacin

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Eclampsia: tratamiento
3. Control la TA
Labetalol (Trandate, 100 , 200mg) 50-100mg/6h. D Mxima: 2400 mg/da.
Hidralazina (Hydrapres,25, 50 mg) 25-50 mg/da repartidas en 3-4 tomas. Dosis mxima de
200 mg/da.
Nifedipina (Adalat10 mg) 10 mg/6-8h, ( Adalat Retard20mg; Adalat Oros 30mg, 60
mg) 1 c/24h vo. Dosis mxima de 60 mg/da.
Alfa-metildopa (Aldomet 250 mg) 250 mg/8h vo. Dosis mxima de 2-3 gr/24h.

4. Control fetal
- Durante la convulsin: bradicardia fetal
- Resolucin de la convulsin: taquicardia fetal, prdida de la variabilidad,
desaceleraciones transitorias

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Eclampsia: tratamiento
5. Finalizacin de la gestacin: TRATAMIENTO DEFINITIVO
-Tipo de parto (valoracin individualizada): PREVIA ESTABILIZACIN DE LA
PACIENTE
- No es imperativo la prctica de una cesrea
- Si no se consigue la estabilizacin, extraccin fetal por la va ms rpida
- Contraindicado el tratamiento expectante

POSPARTO:
Mantener sulfato de magnesio durante 24-48 horas despus del parto
Prolongar tto si no mejora clnica
RIESGO de PREECLAMPSIA RECURRENTE en un embarazo posterior es del 2%
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Sndrome de Hellp
H

Hemlisis

EL

Elevacin Enzimas Hepticas

LP

Plaquetas bajas

Weinstein 1982

Anteparto: 70%
- Afecta 0,5-0,9 % de embarazos
Intraparto: 6%
- Complicacin de una PE severa en 4 a 12%
Posparto: 24%

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Sndrome de Hellp: signos y sntomas

Dolor epigstrico e hipocondrio derecho

70%

Nuseas y/o vmitos

36%

Cefalea y/o fotopsias

30%

HTA

84%

Proteinuria (>300 mg/24h)

74%

Manifestaciones hemorrgicas

5-9%

Ictericia

5%

Dolor en hombro o cuello

5%

el dolor abdominal es el sntoma ms sugestivo de inicio del

HELLP y de mayor valor pronstico
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Sndrome de Hellp: signos de laboratorio

- Hemlisis:
LDH > 600 UI/L
Presencia de esquistocitos (frotis sangre perifrica)
Haptoglobina < 0.3 g/L
Bilirrubina >1,2 mg/dl
- Alteracin enzimas hepticas: ALT y/o AST> 70 UI/L
- Plaquetas < 100.000/l
LABORATORIO
HELLP incompleto cuando
falte alguno de los tres criterios
Grave:
Plaquetas< 50.000 /l
LDH > 1400 UI/L
CPK >200 UI/l
ALT >100 UI/l
AST > 150UI/L
Creatinina >1.0 mg/dL
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Sndrome de Hellp: morbi-mortalidad materna

Complicacin

Incidencia(%)

CID

21

DPPNI

16

Insuficiencia renal aguda

Ascitis grave

EAP

Derrame pleural

Rotura hematoma heptico

Hemorragia cerebral

SDRA

Hemorragia intracraneal

Sibai et al .AJOG 1993

Rotura heptica
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Sndrome de Hellp: objetivos del tratamiento

1. Ingreso en una unidad de cuidados intermedos / intensivos

(monitorizacin materno-fetal)
2. Tratamiento de la hipertensin (labetalol, hidralacina)
3. Prevenir la eclampsia (SO4Mg )
4. Vigilancia estrecha de las complicaciones maternas y fetales:
Control trastornos de la coagulacin
Control y reposicin de volmenes
5. Tratamiento con corticoides en beneficio materno y fetal

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Sndrome de Hellp: corticoides

1. Incremento de plaquetas maternas
- Disminucin del riesgo de hemorragia
- Incremento de la utilizacin de la anestesia peridural (100% vs 22%)
2. Mejora en los niveles de ALT y LDH
Muestras pequeas
No controlados con placebo

3. Incremento del flujo urinario y de la TAM

4. Menor tiempo de hospitalizacin
5. Prolongacin embarazo 7 das (51%)
6. No incremento morbi-mortalidad materna

Sibai, BM. Obstet Gynecol 2004.

Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2006.
Martin JN et al. Am J Obstet Gynecol 2003.
Woudstra DMet al. Cochrane Database Syst Rev2010.
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Sndrome de Hellp: corticoides

Estabilizacin materna (Igual pauta que en PE grave)
Valoracin del bienestar fetal (Mismos criterios que en la PE grave)

no
EG?

Criterios de finalizacin inmediata:

Mismos criterios que en la PE grave
Plaquetopenia<50.000 a pesar de tratamiento con corticoides

Tto conservador

Betametasona i.m.12 mg/12 h x 48 horas *

Seguir con metilprednosolona 40 mg/6-12h e.v segn evolucin
Descenso de la dosis a la mitad/48 h cuando la cifra de plaquetas > 150.000

32-34.6
Finalizacin previa
Betametasona i.m 12 mg/12 h x 48 horas*
maduracin pulmonar fetal Finalizacin a las 24-48 h en funcin de estado maternofetal
> 35
Finalizacin

Metilprednisolona 40 mg/6-12 h e.v si plaquetopenia <80.000

Finalizar cuando cifras de plaquetas sean > 80.000 y/o si no recuperacin
cifra de plaquetas en 24 h.

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Finalizacin

< 32

Sndrome de Hellp: va del parto / recurrencia

De eleccin PARTO VAGINAL y ANESTESIA LOCOREGIONAL

60% cesrea
- No suturar peritoneo visceral
- Dejar drenaje subaponeurtico
- Cerrar subcutneo
- Drenaje subcutneo
- Si es necesario transfusin plaquetas perioperatoria
- Monitorizacin intensiva postparto

Recurrencia PE= 20%

Recurrencia HELLP= 4-6%
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EDEMA AGUDO DE PULMON (EAP)

Acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar (fase intersticial del
edema) y los alvolos (edema alveolar)

2 - 6% de las pacientes con PE grave

70 % POSTPARTO
EMERGENCIA CLNICA

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EAP: Por qu se produce?

MULTIFACTORIAL
resistencias vasculares
sistmicas

de la permeabilidad vascular

disfuncin ventricular

de la presin oncSca
FACTORES DESENCADENANTES
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
- HTA crnica
- Gestacin mltiple
- Preeclampsia / Eclampsia / Sd de HELLP
- Tocolticos (betamimticos)
- Corticoides
- Disfuncin cardaca
- Transfusiones sanguneas
- Sobrecarga lquida

congestin pulmonar
EAP

- Pneumonia
- Shock sptico
- Aspiracin

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EAP: Cules son los sntomas? Cmo se diagnostica?

Inicio sbito
- Disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria
- Mal estado general, inquietud, angustia, sudoracin
- Tos +/- expectoracin hemoptoica
- Palpitaciones
- Diaforesis
- Oliguria

- Exploracin fsica
Auscultacin pulmonar: crepitantes
Auscultacin cardaca: taquicardia variable, soplo, 3er ruido cardiaco

- Radiografa de trax:
Presencia de lquido en el espacio pulmonar
+/- cardiomegalia

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EAP: Cul es el tratamiento? Objetivos

1. Mejorar la ventilacin y trabajo pulmonar

2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes

3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar

RPIDO

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EAP: Cul es el tratamiento? Objetivos

1. Mejorar la ventilacin y trabajo pulmonar
O2 (lentillas,VentimasK, VMNI)
2. Corregir causas y/o mecanismos desencadenantes
Restriccin de lquidos
Interrupcin tocoltico
3. Reducir la hipertensin capilar pulmonar
Restriccin de lquidos
Diurticos: furosemida ev
Vasodilatadores: nitroglicerina
Disminucin TA
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Monitorizacin de PVC,
PCP