Modelo de Atencin en Rehabilitacin del TEC grave

Dra. Andrea Gonzlez

Importancia del tema:

El TEC grave es la principal causa de muerte en las poblaciones jvenes de pases
desarrollados y constituye una de las principales causas de discapacidad grave en
nios y adolescentes con caractersticas especficas por ser un cerebro en desarrollo.
Esto determina la importancia de un proceso de rehabilitacin en forma oportuna, con
un enfoque integral biopsicosocial, con el fin de lograr el mas alto nivel de eficiencia
fsica y psicolgica que le facilite la integracin social.
Definicin:
El TEC se define como un intercambio brusco de energa mecnica que genera
deterioro fsico o funcional del contenido craneal, lo cual condiciona alguna de las
manifestaciones clnicas siguientes: confusin o desorientacin; prdida de conciencia;
amnesia postraumtica (APT); otras anomalas neurolgicas como los signos
neurolgicos focales, convulsiones, y/o lesin intracraneal.
Consecuencias del TEC:
Dependen de su gravedad inicial y localizacin as como de las complicaciones que
pueden surgir.
En trminos generales, las secuelas de un TEC pueden afectar en mayor o menor
grado a una o varias de las reas siguientes:

1- Fsicas, incluyendo alteracin motora y/o sensitiva.

2- Cognitivas, como alteraciones en la memoria, atencin, y dificultades de
aprendizaje, funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento, autoconciencia
de sus deficiencias.
3- Conductuales emocionales.
4- Comunicativas, con las alteraciones de expresin y comprensin del
lenguaje.
5- Trastorno en la deglucin.
6- Trastornos sensoriales/de percepcin.
7- Afectacin de esfnteres.
8- Epilepsia.
9Complicaciones:
respiratorias,
infecciosas,
trfocirculatorias,
osteotendinomusculares, entre otras.

Impacto sobre la funcionalidad:

Las secuelas del TEC en relacin con las reas anteriormente mencionadas pueden
ocasionar:

Una deficiencia o alteracin (entendiendo sta como un problema en las

funciones o estructuras corporales, ya sea una desviacin significativa o una
prdida).
Esta deficiencia puede dar lugar a la limitacin de las actividades
(dificultades que una persona puede tener en el desarrollo o la realizacin de
actividades).
Restricciones en la participacin (restriccin en las actividades y la
participacin dependiendo del medio en que se encuentra el individuo).

(CIF Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la discapacidad y de la Salud, OMS)

Caractersticas especficas en la poblacin infantil y adolescente:

Esta poblacin presenta caractersticas diferentes a las del adulto, y la repercusin de

las lesiones es variable segn la etapa de crecimiento.
En general los nios presentan mejor pronstico motor que los adultos y la gran
mayora vuelven a andar despus del TEC, pero presentan mayores problemas
cognitivos y del comportamiento. El impacto sobre la educacin depender de la edad
del traumatismo, de la gravedad de la lesin y del grado de escolaridad previa.
En general la mortalidad es baja y el estado vegetativo menos frecuente.
El impacto en el desarrollo potencial del nio es mayor cuanto menor es su edad, con
un peor pronstico cognitivo en menores de 2 aos, ya que las funciones todava no
son lo bastante maduras, y la prdida o falta de nuevas adquisiciones tendr
implicancia en el comportamiento y funcionamiento cognitivo del nio principalmente,
pero tambin en el joven.
El pronstico es difcil de predecir ya que los dficits pueden ser inmediatos o pueden
surgir tardamente con la maduracin neurolgica, muchas veces hasta la edad adulta.
Las causas son diferentes segn la edad, pero la ms frecuente corresponde a
siniestros de trnsito (30% en menores de 4 aos y 60% en adolescentes).
En esta poblacin el abordaje tiene una orientacin distinta a la del adulto, ya que aqu
el objetivo final es el retorno a la escolarizacin. Los esfuerzos en RHB estn dirigidos
principalmente a ofrecer al nio y al joven un reajuste lo mas satisfactorio para su
etapa de desarrollo, que es volver a andar, ser autnomo para las AVD y volver a la
comunidad fomentando la adaptacin a la familia y al centro educativo.
(1,2)

Abordaje Teraputico en Rehabilitacin:

Son pacientes en general con gran variabilidad clnica y muy diferentes entre si, que
exige de un equipo de rehabilitacin, en un plano de tratamiento individualizado y
flexible.
Requieren de un abordaje precoz interdisciplinario que tiene que tener un carcter
transversal y longitudinal.

La finalidad es mejorar y/o compensar aquellas capacidades funcionales disminuidas o

perdidas luego de la lesin as como mejorar los resultados funcionales tanto en los
adultos como en los nios y jvenes, conseguir el mayor nivel de integracin social y
contribuir a mejorar la calidad de vida de la persona y su familia.
El inicio precoz de la rehabilitacin se asocia con mejores resultados: del estado
cognitivo al alta, mejor funcionalidad y disminucin de los das de estancia hospitalaria,
independiente de la edad del paciente y siempre que las circunstancias del paciente lo
permita (1).
En relacin con la intensidad del tratamiento de RHB, hay evidencia que sugiere que
una mayor intensidad teraputica permite alcanzar mejores resultados y en menores
tiempos, especialmente con respecto a la funcin motriz y al nivel de funcionalidad.
En el caso de los dficits cognitivos, esta relacin se ha demostrado para los
resultados a corto plazo.
En todos los pacientes y especialmente en los nios, la intensidad debe estar
condicionada a la tolerancia y a la fatiga. En la fase inicial se recomiendan sesiones
cortas y diarias, realizadas por el mismo terapeuta y en un ambiente tranquilo. (1)

Existen diferentes perodos en este proceso cada uno de los cuales tiene un
objetivo a alcanzar:

Fase Aguda:

Desde el momento del ingreso hasta la estabilizacin hemodinmica cardio

respiratoria. Con ingreso en las unidades de cuidados intensivos y/o
neurociruga.
Riesgo vital, paciente crtico.
Asociacin lesional en el contexto de un paciente politraumatizado grave,
fracturas, lesiones de nervio perifrico, traumatismo raquimedular, traco
abdmino plvico.
Intervenciones con objetivo de prevencin de complicaciones: de progresin
neurolgica, respiratorias, neurortopdicas, alteraciones de piel, TVP,
infecciones del tracto urinario, compromiso nutricional, trastorno de la
deglucin, entre otras.
La estimulacin sensorial podra tener utilidad en la fase de despertar, pero no
en la fase crtica por el posible riesgo de aumento de la PIC (presin
intracraneana). No existe suficiente evidencia cientfica sobre la utilidad del
tratamiento de estimulacin sensorial en pacientes en coma o en estado
vegetativo. El objetivo es activar las funciones neurolgicas para facilitar el
retorno a la movilidad voluntaria y a la actividad consciente. Se basa en el
hecho de que mltiples estmulos podran incrementar el estado de alerta y
mejorar el nivel de conciencia en pacientes con TEC grave. Es importante la
educacin de la familia y el personal en la estimulacin o regulacin sensorial y
la adecuacin del entorno. (1, 3, 6, 8)

RHB en rgimen de ingreso hospitalario en unidad de rehabilitacin:

Luego que el paciente se encuentre estable hemodinmicamente y desde el

punto de vista neurolgico, en ausencia de complicaciones mdicas, debe ser
trasladado lo antes posible a una unidad especfica de rehabilitacin. La
demora en el traslado se relaciona con un peor resultado funcional al alta.
Objetivos de Rehabilitacin que se adecuan a la situacin clnica individual de
cada paciente.
Precoz y con la participacin de la familia.
Evaluacin y Rehabilitacin cognitiva adecuada a cada etapa.
Tratamiento farmacolgico especfico.
Evaluacin y abordaje Psicolgico y/o Psiquitrico.
Evaluacin desde el rea social: se recomienda una intervencin precoz para
facilitar la acomodacin al nuevo contexto hospitalario, diagnosticar los factores
sociofamiliares de riesgo que interfieren en el proceso de recuperacin y
evaluar las necesidades inmediatas del entorno. Colaborar en la planificacin
de la reinsercin sociofamiliar y gestionar los recursos disponibles. Determinar
los factores que generan sobrecarga especfica para cada uno de los diferentes
miembros del grupo familiar. (1)

RHB ambulatoria:

Aquellos pacientes que no presentan criterio para permanecer ingresados pero

an son tributarios de un tratamiento rehabilitador especializado dada su
evolucin positiva tanto funcional como cognitiva y conductual.
Reinsercin domiciliaria - comunitaria.
La duracin de esta fase puede prolongarse hasta 1 ao desde el inicio del
tratamiento en rehabilitacin.

Fase crnica:

En esta etapa se manifiestan las secuelas que pueden ser de tipo motor,
sensitivo, sensorial, cognitivo y/o psicolgico, aisladas o combinadas, siendo
las secuelas cognitivo conductuales las que generan mayor limitacin funcional
(discapacidad) y de la participacin (integracin).
Apoyo comunitario de larga evolucin.
Pacientes con necesidad de mantenimiento. El tratamiento prolongado en esta
fase puede estar justificado tanto para obtener mejora puntuales como para
evitar el deterioro, o bien para insistir en nuevas ganancias que, aunque no
generaran un cambio funcional, s pueden ayudar psicolgicamente tanto al
paciente como a la familia.
Esta fase puede prolongarse hasta 2 aos desde el inicio del tratamiento
rehabilitador y debe realizarse en centros ambulatorios prximos al domicilio
del paciente.
En algunos casos este tratamiento de mantenimiento debe prolongarse en el
tiempo, sobre todo en la poblacin infantil debido a los cambios secundarios en
todo su desarrollo. (1, 3, 6)

El proceso de rehabilitacin incluye 4 componentes:

1. Evaluacin:
La identificacin inicial de las deficiencias que pueden estar presentes y su impacto
sobre la funcionalidad permite determinar el programa RHB adecuado en cada caso.
Se tiene que evaluar adems de la alteracin motora y sensitiva, el estado cognitivo,
conductual, emocional, comunicacin, deglucin, sensorial, funcional y sociofamiliar.
En todos los casos hay que considerar la edad y los factores premrbidos ya que
podrn influir en los resultados.
Dada la diversidad clnica que presentan estos pacientes requieren de un equipo de
profesionales, coordinado por Mdico Rehabilitador, quien tiene el papel de liderar,
coordinar y garantizar la continuidad del tratamiento, establecer un pronstico
funcional, identificar los objetivos teraputicos, determinar las intervenciones, control
de su eficacia y evaluar los resultados finales del programa. Prescripcin de
equipamiento, as como del manejo mdico en la prevencin, evaluacin y tratamiento
de las posibles complicaciones.
Equipo interdisciplinario de profesionales en las reas de: fisioterapia, hidroterapia,
enfermera, terapia ocupacional, fonoaudiologa, neuropsicologa, psicologa,
pedagoga, trabajador social, tcnico ortesista, y un equipo multidisciplinario formado
por especialistas: Pediatra y Neuropediatra/Neurlogo, Medicina Interna, Psiquiatra,
Neurocirujano, Ortopedista entre otros.
Es necesaria una comunicacin efectiva y el intercambio de la mxima informacin
entre los miembros del equipo para acordar los objetivos teraputicos y seguir la
evolucin, siendo binomio paciente familia el centro de actuacin.

2. Planificacin:
Incluye el desarrollo de objetivos realistas y relevantes. Se confeccionar un plan
teraputico personalizado que incluir las acciones necesarias para la consecucin de
dichos objetivos y se establecer el tiempo previsto de intervencin. La intensidad del
tratamiento es dependiente del grado de afectacin cognitiva.
Un instrumento de trabajo utilizado por el equipo de rehabilitacin es la Escala de
Niveles de Funcin Cognitiva, desarrollada en 1972 en Rancho Los Amigos Medical
Center y perfeccionada en 1986. Los 8 niveles describen patrones o estados de
recuperacin tpicos vistos luego del TEC. Permite al equipo a entender y focalizar las
habilidades mentales del individuo programando un tratamiento adecuado. (2,3,5,7).
Podemos dividir este proceso en 3 fases:
En un primer momento se busca el DESPERTAR (niveles cognitivos I, II, III).
Normalmente en esta etapa el paciente se encuentra hospitalizado y en coma.
Los objetivos principales sern prevencin y estimulacin sensorial, con orientacin a
la familia/cuidador.
En un segundo momento, el objetivo es ADECUAR las respuestas del paciente que
se encuentra en los niveles cognitivos IV, V, VI, estimulando principalmente aspectos
perceptivo-cognitivos y el desempeo funcional.

En un tercer momento, caracterizado por los niveles cognitivos VII y VIII, se dar
mayor enfoque para las habilidades mas especficas (cognitivas y motoras),
procurando la obtencin de la mxima independencia fsica, social y domiciliaria, con
el objetivo de REORGANIZAR ese paciente, que ya tiene mayor nocin de sus
posibles limitaciones fsicas y cognitivas, y presenta respuestas mas apropiadas,
demostrando mayor colaboracin durante las terapias.

3. Intervenciones:
Las mismas tienen que ser medibles, que se puedan cumplir y limitadas en el tiempo
para poder obtener los objetivos fijados por los diferentes tcnicos.
Todos los integrantes del equipo de rehabilitacin deben tener formacin y
entrenamiento especfico en el abordaje del traumatismo encfalocraneano.
Cada profesional trabaja con el paciente conforme a su rea, pero todos deben tener
en mente que el trabajo de cada uno complementar y ayudar al trabajo del otro.

4. La evaluacin de la intervencin:

Debe realizarse al inicio y al final de cada ciclo del proceso de rehabilitacin.

Como medidas de valoracin funcional en la rehabilitacin del TEC hay que utilizar
escalas genricas y especficas.
En nios la aplicacin de medidas de resultados funcionales se tiene que hacer
considerando la edad y el momento del desarrollo, planificando nuevas reevaluaciones
y medidas a largo plazo. Las escalas de valoracin funcional validadas son el WeeFIM y Gross Motor Function Measure.
En los resultados del programa de rehabilitacin debe considerarse tambin la
reintegracin social y comunitaria, la reincorporacin laboral y/o escolar as como la
carga del cuidador y la calidad de vida de los pacientes y cuidadores.

Bibliografa:

1- Juan J Aguilar, Jos A Alda, Helena B Ambrs, Monserrat Bernabeu. Grupo de

trabajo sobre intervenciones de rehabilitacin en traumatismo craneoenceflico.
Intervenciones de rehabilitacin en traumatismo craneoenceflico: consenso
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Barcelona. Agencia d^Informaci. Generalitat de Catalunya.
Departament de Salut; 2010. 1-111.
2- Antonio C Fernndes, Alice C Rosa, Mara E Pebe. ACCD Medicina e Reabilitaco.
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3- Documento de trabajo elaborado por el Instituto Guttmann Hospital de
Neurorrehabilitacin. Consideraciones respecto a un modelo asistencial planificado,
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4- Elcinete W DeMoura, Priscilla D Amaral, Adriana B Justo. Aspectos clnicos e

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