UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

Nuevos Tiempos, Nuevas Ideas

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA
CD. Esp. Matilde Gurreonero L.
CD. Omar Medina R.
Tema 4.
HISTORIA CLNICA
EN PRTESIS
PARCIAL REMOVIBLE
TEMA 4
OBJETIVOS
1. Reconocer el valor mdico legal de la
historia clnica.
2. Identificar su estructura y la importancia
de cada una de sus partes.
3. Valorar el diagnstico, el pronstico
y el plan de tratamiento como elementos
bsicos del xito de un tratamiento.
HISTORIA CLINICA
INTRODUCCION
La historia clnica es una herramienta de uso
cotidiano en las profesiones mdicas.
Valida el viejo aforismo hipocrtico "no trato a quien no
conozco"; por lo tanto permitir reconocer de la mejor
manera al paciente y se podr ser acertado en el
tratamiento si se realiza y se usa con criterio adecuado.
La historia clnica naci por la necesidad de los mdicos
hipocrticos de consignar por escrito con precisin y orden,
su experiencia de mdicos ante algunos enfermos.
HISTORIA CLINICA EN PPR
Es un documento mdico
legal, donde se registran
datosimportantes del paciente
y se recopila informacin
importante para establecer el
diagnstico y llegar as a la
mejoralternativa de
tratamiento.
ESQUEMA DE MILLER
Para cumplir estos
objetivos, el clnico
dispondr de los datos
necesarios para poder
hacer una sntesis y
establecer un pronstico
que conduzca a las
soluciones protsicas que
se han de considerar.
HISTORIA CLINICA: PARTES
1. Filiacin
2. Anamnesis
3. Examen clnico: extraoral e intraoral
- Diagnstico Clnico o Presuntivo
4. Exmenes auxiliares
5. Diagnstico
- Diagnstico Definitivo
6. Pronstico
7. Plan de tratamiento
- De tratamientos preprotticos
- De la prtesis parcial removible
1. FILIACION
Es el registro de los datos personales del paciente,
nombre completo, edad, sexo, talla, telfono, direccin y
lugar de procedencia.
1.- FILIACIN:
APELLIDOS Y NOMBRES: .
EDAD SEXO TALLA ... PESO PROCEDENCIA
DIRECCIN TELFONO ...
CENTRO DE TRABAJ O TELFONO
2. ANAMNESIS
Es el conversatorio que tiene el profesional con el paciente,
donde el paciente narra con sus propias palabras, se recopila
informacin muy importante de la persona, y donde el
profesional debe tener en cuenta todo lo que se manifiesta.
Adicionalmente debemos anotar el tipo psicolgico del
paciente.
2.- ANAMNESIS:
MOTIVO DE LA CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL ..
ANTECEDENTES PERSONALES ...
RIESGO ................................
HISTORIA PROTSICA
OBSERVACIONES:
Enfermedad SNC.
Tipo Psicolgico
Riesgos:
R I : paciente sin enfermedad sistmica.
R II: paciente con enfermedad sistmica
leve.
R III: paciente con enfermedad sistmica
grave. No incapacitante.
R IV: paciente con enfermedad sistmica
incapacitante que amenaza su vida.
Historia protsica:
Si el paciente ha usado prtesis, de qu
material, desde cundo, fecha de la ltima
extraccin, causa de la prdida de los dientes
(caries, enfermedad periodontal, traumatismos, etc.).
Tipos Psicolgicos segn Fox:
Paciente receptivo: no espera tener un problema para
consultar al dentista sobre su estado de salud, colaborador,
comprende la necesidad del tratamiento; acepta lo que se
sugiere.
Paciente escptico: no acostumbra ir al dentista, espera
una emergencia que lo obligue a solicitar tratamiento, una
vez solucionado el problema se olvida de su boca, falta a
las citas, no termina su tratamiento, y duda de lo que se le
sugiere.
Paciente histrico: es el que nunca est conforme, ha
visitado muchos consultorios dentales y en ninguno qued
contento.
Paciente pasivo: es el que acepta todo. Nunca le causa
problemas al dentista cualquiera que sea el resultado del
tratamiento.
3. EXAMEN CLINICO:
EXPLORACION FISICA
Observacin de caractersticas del diente y de sus tejidos adyacentes
(SISTEMA ESTOMATOGNATICO o SISTEMA MASTICATIORIO),
mediante exploracin directa.
Se complementa con empleo de mtodos, tcnicas y pruebas
especificas (exmenes auxiliares).
La exploracin deber ser:
Sistemtica.
Planeada
Ordenada.
Debe ser un requisito en cada consulta, el orden especfico y ste depender de
cada profesional y su propio mtodo. Es recomendable comenzar siempre por el
mismo lugar como as lo orden y plane.
3. EXAMEN CLINICO
Se divide en :
INTRAORAL ENDOBUCAL EXTRAORAL EXOBUCAL
3. EXAMEN CLINICO
A. EXTRAORAL
Muy importante porque permite observar al mnimo las
caractersticas faciales del paciente, cara, perfil, ATM,
dimensin vertical, ganglios, etc.
A. EXAMEN EXTRAORAL:
a.1. Forma de cara
a.2. Tipo de perfil..
a.3. ATM..
a.4. Dimensin Vertical...
a.5. Ganglios..
a.6. Otros.
3. EXAMEN CLINICO
A. EXTRAORAL
Formas de Cara
Tipos de Perfil
3. EXAMEN CLINICO
A. EXTRAORAL
Voluminosos
Labios pulposos con comisura armnica.
Labio superior e inferior iguales.
Arco de Cupido en forma de corazn
Clsicos
Labios finos alargados con comisura
horizontal, hacia los costados.
Arco de Cupido: en punta.
Finos
Labio superior e inferior finos. La
comisura va hacia arriba.
Arco de Cupido: redondo y muy chico.
Elpticos
Labios Gruesos, con comisura que va
hacia abajo.
Arco de Cupido: redondeado.
Circulares
Labios medianos, labio inferior triangular.
Comisura horizontal.
Arco de Cupido: redondeado.
L
A
B
I
O
S
3. EXAMEN CLINICO
B. INTRAORAL
Muy importante porque permite observar al
mnimo las caractersticas de la boca del
paciente: tejidos blandos, brechas, tipo de
reborde alveolar, mucosa, forma de arcada,
nmero de dientes presentes y ausentes,
movilidad dentaria, respuesta dentaria a la
percusin (vertical y horizontal), oclusin, tipo de
saliva, etc.
CARRILLOS
MUCOSA
FRENILLOS
PALADAR
DURO BLANDO
PISO DE BOCA - LENGUA
REBORDE ALVEOLAR
DIENTES
DIENTES
OCLUSION
OCLUSION
CURVA DE SPEE
CURVA DE WILSON
ANALISIS DE LA OCLUSION
DIAGNOSTICO CLINICO
(PRESUNTIVO)
Conclusin a la que se llega como resultado
del anlisis de los datos obtenidos a travs
de la anamnesis y el examen clnico.
Deben entonces planificarse otros
exmenes que permitan obtener el
diagnstico definitivo.
Plan de trabajo para el
diagnstico definitivo
Exmenes auxiliares:
a) Anlisis clnicos de laboratorio (si el
caso requiere)
b) Estudio radiogrfico:
- Rx. Panormica
- Rx. Periapicales (necesariamente)
c) Estudio de modelos de diagnstico:
- Paralelizado y diseo de diagnstico
- Montaje de modelos en articulador
- Encerado de diagnstico (casos de
mediana a alta complejidad).
4. EXAMENES AUXILIARES
- Son aquellos exmenes, llamados tambin
complementarios, que se suman para llegar al
diagnstico.
- Nos ayudan a descubrir otras alteraciones
posibles y detalles para el tratamiento.
-Son:
a) anlisis de modelos de estudio
b) interpretacin de radiografas.
MODELOS DE ESTUDIO
EXAMEN RADIOGRFICO
5. DIAGNOSTICO
Es la conclusin a la cual llegamos despus de haberse
analizado todos los datos consignados en la historia clnica.
Identifica si el problema del paciente fu ocasionado por uno
mltiples factores.
El diagnstico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la
lgica (el anlisis y la sntesis), utilizando diversas herramientas
como la anamnesis, el examen clnico y los exmenes
complementarios.
Diagnstico presuntivo: resultado de anamnesis y examen
clnico.
Diagnstico definitivo: despus de los exmenes
complementarios.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
En PPR, el diagnstico es el procedimiento con el que se
identifican las alteraciones del sistema masticatorio
del paciente edntulo parcial.
Debe considerarse un diagnstico sistmico o general y
un diagnstico estomatolgico.
DIAGNOSTICO
ETIOPATOGENICO
Comprende 6 items:
1. Estado de salud sistmico o general.
2. Estado de salud sicoemocional.
3. Estado de salud del sistema de las ATM.
4. Estado de salud del sistema neuromuscular.
5. Estado de salud del sistema periodontal.
6. Estado de salud del sistema dentario.
6. PRONOSTICO
El pronstico, en PPR, es la prediccin de la probabilidad
del comportamiento de la prtesis, una vez instalada en la
boca del paciente.
Tiene como sustento el anlisis exahustivo de los factores
anatmicos, fisiolgicos y patolgicos del paciente.
Segn estos factores pronstico se establece un tipo de
tratamiento.
Un pronstico se puede expresar de una forma cualitativa
con los trminos "bueno, regular o malo
Se debe comunicar el pronstico al paciente.
7. PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento es la solucin pensada
(en etapas y / o pasos) del problema que aqueja al
paciente .
Si se requieren de tratamientos preprotticos, stos
han de planificarse segn protocolos. En casos
especiales, interviene el criterio clnico.
Se le explicar al paciente el proceso y se le
demostrar el antes y el despus del tratamiento,
explicndole como quedar con el trabajo realizado.
PLAN DE TRATAMIENTO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Es el documento que registra el
compromiso entre el profesional y el
paciente.
Contiene , en resumen, el tratamiento que
se realizar as como las condiciones en
que se efectuar.
Lo suscriben tanto el paciente, luego de leer
minuciosamente el contenido del texto y el
profesional.
Tiene carcter legal.
1. LOZA FERNNDEZ, David. Prostodoncia Parcial Removible.
Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica.3. Reimpresin,
Colombia. 2003.
2. LOZA FERNNDEZ, D., VALVERDE, R. Diseo de Prtesis
Parcial Removible. 1. Edicin. Editorial Ripano. Madrid, Espaa.
2007.
3. MC GIVNEY - CARR. Mc Cracken. Prtesis Parcial Removible.
Editorial Mdica Panamericana. 2004.
4. MALLAT, Ernest y KEOGH, Thomas. Prtesis Parcial Removible,
Clnica y Laboratorio. Mosby Doyma Libros. Madrid, 1996
Muchas Gracias
BIBLIOGRAFIA