en Pediatra en Pediatra Jos Mauricio Landeros S. Kinesilogo-TRC UPC Hospital de Nios Roberto del Ro Con la colaboracin de los colegas: Cristin Cataln Garrido. Clnica Dvila. Santiago, Chile. Lic. Gustavo Olgun. Hospital de Pediatra Garrahan. Buenos Aires, Argentina Rodolfo Meyer, Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile Consideraciones Preliminares Consideraciones Preliminares Dimetro de la va area se modifica con la edad, pero hasta los 5 aos es altamente resistente al paso del aire. La resistencia se ve altamente afectada por pequeos cambios en el dimetro (Ley de Poiseuille). Glndulas mucosas Glndulas mucosas Estas se encuentran en el nio en mayor Estas se encuentran en el nio en mayor densidad y de mayor dimetro en relacin a la densidad y de mayor dimetro en relacin a la pared bronquial que en el adulto. pared bronquial que en el adulto. Es ms fcil generar obstruccin de la va area Es ms fcil generar obstruccin de la va area por hipertrofia e hipersecrecin como respuesta por hipertrofia e hipersecrecin como respuesta a un cuadro infeccioso en pacientes peditricos a un cuadro infeccioso en pacientes peditricos y por irritacin de estas como consecuencia de y por irritacin de estas como consecuencia de maniobras bruscas externas. maniobras bruscas externas. 2 Msculo Liso Msculo Liso En lactantes est poco desarrollado En lactantes est poco desarrollado incluso est ausente en las pequeas vas incluso est ausente en las pequeas vas areas del RN. areas del RN. Mnimo tejido de sostn en la va area Mnimo tejido de sostn en la va area pequea en pacientes peditricos lo que pequea en pacientes peditricos lo que la hace fcilmente colapsable. la hace fcilmente colapsable. Unidades Respiratorias Unidades Respiratorias Al nacer el nmero de alvolos es de +/ Al nacer el nmero de alvolos es de +/- - 50 50 millones que corresponde a un 20% del adulto. millones que corresponde a un 20% del adulto. Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el adulto es de 64 a 75 m2. adulto es de 64 a 75 m2. A los 8 aos ya se tiene la equivalencia del A los 8 aos ya se tiene la equivalencia del adulto. adulto. Se puede considerar que el aparato respiratorio Se puede considerar que el aparato respiratorio del nio menor de 5 aos son principalmente del nio menor de 5 aos son principalmente conductos bronquiales de pequeo dimetro. conductos bronquiales de pequeo dimetro. Ventilacin colateral casi inexistente antes de los 6 aos Ventilacin colateral casi inexistente antes de los 6 aos Poros de Khn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c) Poros de Khn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c) estn ausentes o muy poco desarrollados en menores estn ausentes o muy poco desarrollados en menores de 12 aos. de 12 aos. 3 Ventilacin colateral Ventilacin colateral Esto favorece la aparicin de atelectasias Esto favorece la aparicin de atelectasias en procesos inflamatorios e en procesos inflamatorios e hipersecretores. hipersecretores. Estas caractersticas de la va area Estas caractersticas de la va area peditrica la hacen muy vulnerable a los peditrica la hacen muy vulnerable a los cambios de dimetro. cambios de dimetro. Poseen escasos mecanismos de defensa Poseen escasos mecanismos de defensa para contrarrestar las disminuciones de para contrarrestar las disminuciones de volumen efectivo de intercambio. volumen efectivo de intercambio. Pueden llegar fcilmente a una hipoxia Pueden llegar fcilmente a una hipoxia como resultado de una injuria externa. como resultado de una injuria externa. Va Area Superior La posicin de la laringe le permite alimentarse y respirar al mismo tiempo. Son respiradores nasales casi exclusivos hasta los 3 a 4 meses de edad. 4 Va Area Superior La obstruccin de la va area superior se ve favorecida por el tamao relativamente ms grande de la lengua y por la presencia de tejido linftico. CARINA Configuracin Torcica (Openshaw) Lactante Nio/Adulto R. Meyer P. R. Meyer P. Costillas Columna Vertebral Esternn Abdomen 5 Este modelo biomecnico no sucede en Pediatra ngulo insercin del diafragma es horizontal sumado a parrilla costal complaciente = menor eficiencia ventilatoria Tcnicas de KTR Tcnicas de KTR En el 1 Consenso de Fisioterapia En el 1 Consenso de Fisioterapia respiratoria de Lyon el ao 1994, se respiratoria de Lyon el ao 1994, se reconoce la efectividad de las tcnicas reconoce la efectividad de las tcnicas de permeabilizacin de la va area. de permeabilizacin de la va area. 6 Podemos decir que los objetivos de la Podemos decir que los objetivos de la kinesiterapia respiratoria, son kinesiterapia respiratoria, son permeabilizar la va area permeabilizar la va area , , disminuir el disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la trabajo respiratorio, mejorar la ventilacin pulmonar y los parmetros ventilacin pulmonar y los parmetros de oxigenacin, prevenir o expandir de oxigenacin, prevenir o expandir atelectasias. atelectasias. Tcnicas de Kinesiterapia Tcnicas de Kinesiterapia Respiratoria en Pediatra Respiratoria en Pediatra Vibropresin Vibropresin Cambios de Posicin Cambios de Posicin Drenaje Bronquial Drenaje Bronquial Bloqueos Bloqueos Percusiones Percusiones Tcnicas de Espiracin Forzada (TEF) Tcnicas de Espiracin Forzada (TEF) Maniobras de Expansin Pulmonar (MEP) Maniobras de Expansin Pulmonar (MEP) Otras Tcnicas Otras Tcnicas Vibropresin Vibropresin Definicin. Movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el trax ,se realiza por tetanizacin de los msculos agonistas y antagonistas del antebrazo (Lyn 1994) Aplicacin manual de movimientos oscilatorios finos combinados con la compresin de la caja torxico del paciente, ampliamente utilizada para asistir en la remisin de las secreciones. (McCarren et al 2003). 7 Teora de la vibropresin: Teora de la vibropresin: Efectos fisiolgicos nivel pulmonar Efectos fisiolgicos nivel pulmonar Mejora del flujo espiratorio. Mejora del flujo espiratorio. Incremento del flujo peak espiratorio (Wanner et al Incremento del flujo peak espiratorio (Wanner et al 1996). 1996). Disminucin viscosidad del mucus.(King M .Am Rev Disminucin viscosidad del mucus.(King M .Am Rev Respir Dis 1983). Respir Dis 1983). Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz , para igualar la Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz , para igualar la amplitud de movimientos ciliares ( amplitud de movimientos ciliares (Lyon Lyon 1994) 1994) Estimulacin mecnica de la va area.(Mellins RB.Am Estimulacin mecnica de la va area.(Mellins RB.Am Rev Respir Dis 1974). Rev Respir Dis 1974). Mejora la espiracin por reclutamiento de musculatura Mejora la espiracin por reclutamiento de musculatura espiratoria (Gross et al 1985) espiratoria (Gross et al 1985) Teora de la vibropresin: Teora de la vibropresin: Ideas claves. Ideas claves. Las vibropresiones influyen sobre el movimiento y calidad de las Las vibropresiones influyen sobre el movimiento y calidad de las secreciones: secreciones: Incremento del transporte de mucus. Incremento del transporte de mucus. Transporte de secreciones a la orofaringe. Transporte de secreciones a la orofaringe. Estimulacin de tos espontnea. Estimulacin de tos espontnea. Las vibropresiones estimulan la generacin de tos, pero no Las vibropresiones estimulan la generacin de tos, pero no mejoran una tos deficiente. mejoran una tos deficiente. El mecanismo final de eliminacin de las secreciones es El mecanismo final de eliminacin de las secreciones es siempre la tos o en su defecto la succin de TET. siempre la tos o en su defecto la succin de TET. Evidencia de la vibropresin: Evidencia de la vibropresin: Minimizar retencin de secreciones pulmonares. Minimizar retencin de secreciones pulmonares. Mejorar oxigenacin. Mejorar oxigenacin. Reexpansin de atelectasias pulmonares Reexpansin de atelectasias pulmonares (Ciesla ND.Phys.Ther (Ciesla ND.Phys.Ther.1996) .1996) Las vibraciones son ampliamente usadas por los terapistas fsico Las vibraciones son ampliamente usadas por los terapistas fsicos s para la remocin de secreciones para la remocin de secreciones (McCarren (McCarren et al 2003). et al 2003). 8 Mtodo 16 PTs con promedio de 10 aos de prctica y al menos 8 dedicados al rea Midieron FPE El sujeto se ubic al azar en D/L D o I Los PTs aplicaron: compresin, oscilacin y no tratamiento (US en trceps) El sujeto no espir activamente durante las maniobras Despus se les solicit a los PTs que aplicaran tos, huffing a volumen alto, respiracin normal e inspiracin a CPT con espiracin relajada que fue la primera maniobra para todos los PTs Se midi con pletismgrafo el cambio en la circunferencia torcica Se midi la fuerza y su direccin Se midi la frecuencia de la vibracin Resultados La primera fuerza que se aplica es la compresin y luego la oscilacin 9 La frecuencia de oscilacin tuvo un promedio de 5,5 Hz El cambio de la circunferencia torcico fue en promedio de 0,8 cm 10 Mtodo 7 PTs expertos desarrollaron las tcnicas Vibracin, compresin y oscilacin 11 12 Tcnicas de KTR Tcnicas de KTR Cambio de posicin. Cambio de posicin. Cambio de posicin: Cambio de posicin: Esta tcnica tiene como fin mejorar la Esta tcnica tiene como fin mejorar la ventilacin regional pulmonar. ventilacin regional pulmonar. Se fundamenta en la optimizacin de la V/Q por Se fundamenta en la optimizacin de la V/Q por aumento de reclutamiento alveolar, incrementa aumento de reclutamiento alveolar, incrementa la CRF y disminuye el shunt. la CRF y disminuye el shunt. Lo ms utilizado son: posicin prono, supino, Lo ms utilizado son: posicin prono, supino, decbitos laterales. decbitos laterales. Decbito lateral Decbito lateral Favorece la ventilacin del pulmn en Favorece la ventilacin del pulmn en posicin independiente, en pacientes posicin independiente, en pacientes peditricos. peditricos. En esta posicin aumenta el Volumen En esta posicin aumenta el Volumen corriente y aumenta la posibilidad de corriente y aumenta la posibilidad de acelerar el flujo espiratorio*. acelerar el flujo espiratorio*. *Oberwaldner, Eur Resp Journal 2000;15:196 *Oberwaldner, Eur Resp Journal 2000;15:196- -204. 204. Como los lactantes y nios respiran a Como los lactantes y nios respiran a bajos volmenes pulmonares debido al bajos volmenes pulmonares debido al reducido soporte ofrecido al pulmn por la reducido soporte ofrecido al pulmn por la parrilla costal flexible, que no puede parrilla costal flexible, que no puede sostener totalmente al pulmn, podra ser sostener totalmente al pulmn, podra ser que la influencia de la gravedad tenga un que la influencia de la gravedad tenga un efecto diferente en el intercambio gaseoso efecto diferente en el intercambio gaseoso en grupos de menor edad*. en grupos de menor edad*. * J. Appl. Physiol 14: 909-913, 1959 13 Postural effects on gas exchange in infants Postural effects on gas exchange in infants Heaf et al, Heaf et al, The New England Journal of Medicine 1983 The New England Journal of Medicine 1983; ;308, 1505 308, 1505- -1508. 1508. Por lo tanto la ventilacin pulmonar en Por lo tanto la ventilacin pulmonar en nios con patologa unilateral de pulmn, nios con patologa unilateral de pulmn, es mayor cuando este se ubica en es mayor cuando este se ubica en posicin independiente. posicin independiente. Esta situacin se explica por las Esta situacin se explica por las caractersticas propias de la estructura y caractersticas propias de la estructura y biomecnica del trax y pulmn infantil. biomecnica del trax y pulmn infantil. Decbito prono Decbito prono Tcnica utilizada desde hace unos aos, en el Tcnica utilizada desde hace unos aos, en el tratamiento del SDRA con el objetivo de mejorar tratamiento del SDRA con el objetivo de mejorar la oxigenacin de estos pacientes y en ltimo la oxigenacin de estos pacientes y en ltimo trmino disminuir la mortalidad. trmino disminuir la mortalidad. 14 Decbito prono Decbito prono En SDRA se ha observado mejora de la oxigenacin en En SDRA se ha observado mejora de la oxigenacin en el 75% el 75%- -84% de los pacientes sometidos a esta posicin. 84% de los pacientes sometidos a esta posicin. Casado Casado Flores et al.Pediatric ARDS: The effect of supine Flores et al.Pediatric ARDS: The effect of supine- -prone postural change on prone postural change on oxygenation. Intensive Care Med 2002; 28: 1792 oxygenation. Intensive Care Med 2002; 28: 1792- -6. 6. Segn el estudio de Dimitriou Segn el estudio de Dimitriou en prono mejor la en prono mejor la oxemia sin aumentar el trabajo de la musculatura oxemia sin aumentar el trabajo de la musculatura respiratoria como s lo hubo en supino. respiratoria como s lo hubo en supino. Effect of posture on oxygenation and respiratory muscles strengh Effect of posture on oxygenation and respiratory muscles strenght in convalescent t in convalescent infants, Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2002; 86: F 147 infants, Arch Dis Child Fetal neonatal Ed 2002; 86: F 147- -F150. F150. La posicin prono aumenta el La posicin prono aumenta el reclutamiento alveolar ms que el reclutamiento alveolar ms que el reclutamiento manual y revierte el reclutamiento manual y revierte el atrapamiento areo resultando una atrapamiento areo resultando una distribucin ms homognea de la distribucin ms homognea de la ventilacin. ventilacin. Los efectos de la posicin prono fueron Los efectos de la posicin prono fueron ms pronunciados en pacientes con ms pronunciados en pacientes con atelectasia lobar*. atelectasia lobar*. * Manual Hyperinflation improves alveolar recruitment in diffi * Manual Hyperinflation improves alveolar recruitment in difficult to wean cult to wean patients. Suh Hwa Maa et al, Chest 2005 ;128: 2714 patients. Suh Hwa Maa et al, Chest 2005 ;128: 2714- -2721. 2721. El posicionamiento en prono intermitente El posicionamiento en prono intermitente no reduce los das de VM, pero aumenta la no reduce los das de VM, pero aumenta la oxigenacin en los primeros das y reduce oxigenacin en los primeros das y reduce la prevalencia de SDRA y neumona.* la prevalencia de SDRA y neumona.* * Stiller K et al, Chest 2000; 118:1801 * Stiller K et al, Chest 2000; 118:1801- -1813.. 1813.. 15 Drenaje bronquial Drenaje bronquial Se relaciona con cambios de posicin del Se relaciona con cambios de posicin del paciente asociado al drenaje de paciente asociado al drenaje de secreciones bronquiales, aprovechando la secreciones bronquiales, aprovechando la fuerza que ejerce la gravedad. fuerza que ejerce la gravedad. Drenaje bronquial Drenaje bronquial En lactantes la gravedad no alcanza a En lactantes la gravedad no alcanza a ejercer efectos significativos por lo que ejercer efectos significativos por lo que debe asociarse esta con otras tcnicas debe asociarse esta con otras tcnicas como Aceleracin del Flujo Espiratorio y como Aceleracin del Flujo Espiratorio y vibropresiones. vibropresiones. Esta tcnica se ha asociado a RGE y Esta tcnica se ha asociado a RGE y regurgitacin en pacientes con regurgitacin en pacientes con hiperinsuflacin. hiperinsuflacin. Van der Shans, Eur Resp J 1999; 13:1477 Van der Shans, Eur Resp J 1999; 13:1477- -1486. 1486. Bloqueos Bloqueos Tambin llamados Limitacin de la excursin Tambin llamados Limitacin de la excursin torxica. torxica. Se limita la excursin del trax ya sea un Se limita la excursin del trax ya sea un hemitrax o ambos por al menos 4 5 ciclos hemitrax o ambos por al menos 4 5 ciclos respiratorios respiratorios Objetivo: redistribuir volumen inspiratorio hacia Objetivo: redistribuir volumen inspiratorio hacia zonas hipoventiladas (maniobra de expansin zonas hipoventiladas (maniobra de expansin pulmonar). pulmonar). En lactantes una tcnica agresiva puede En lactantes una tcnica agresiva puede provocar una disminucin de la ventilacin de la provocar una disminucin de la ventilacin de la va area pequea o bien colapsarla. va area pequea o bien colapsarla. 16 Bloqueos Bloqueos Produce aumento de la distensibilidad Produce aumento de la distensibilidad pulmonar en pacientes peditricos entre un pulmonar en pacientes peditricos entre un da y dos aos de edad con Bronconeumonia da y dos aos de edad con Bronconeumonia conectados a ventilacin mecnica conectados a ventilacin mecnica Efecto inmediato de la Kinesiterapia Efecto inmediato de la Kinesiterapia Respiratoria sobre las Propiedades Mecnicas Respiratoria sobre las Propiedades Mecnicas del Pulmn, en Pacientes Peditricos con del Pulmn, en Pacientes Peditricos con Bronconeumonia conectados a Ventilacin Bronconeumonia conectados a Ventilacin Mecnica Invasiva Mecnica Invasiva Cristin Cataln, Ariel Mardones, Valeria Guerra, Carolina Silva Cristin Cataln, Ariel Mardones, Valeria Guerra, Carolina Silva Clnica Dvila 2006 Clnica Dvila 2006 Percusiones Percusiones Tipo de vibracin peridica manual o Tipo de vibracin peridica manual o instrumental. instrumental. Frecuencias de 4 a 7 Hz para las percusiones Frecuencias de 4 a 7 Hz para las percusiones manuales. manuales. Va de induccin es parietal tangencial o Va de induccin es parietal tangencial o perpendicular. perpendicular. Son de baja frecuencia y alta intensidad. Son de baja frecuencia y alta intensidad. Generan presiones intratorcicas entre 5 y 15 Generan presiones intratorcicas entre 5 y 15 cmH cmH2 2O para el caso de las manuales. O para el caso de las manuales. Ondas de P aplicadas en el aparato Ondas de P aplicadas en el aparato respiratorio respiratorio Percusiones Percusiones a) Se realizan con la mano en cpula creando una a) Se realizan con la mano en cpula creando una cmara de aire entre la mano y el trax. cmara de aire entre la mano y el trax. Es poco selectivo, mal toleradas en nios, poco control Es poco selectivo, mal toleradas en nios, poco control del impacto. del impacto. b) En pediatra se realiza con la yema de los dedos b) En pediatra se realiza con la yema de los dedos sobre el dorso de la mano del mismo operador. sobre el dorso de la mano del mismo operador. Escaso efecto teraputico, incmodo. Escaso efecto teraputico, incmodo. c) Mascarilla de la bolsa autoinflable del neonato. c) Mascarilla de la bolsa autoinflable del neonato. Escasa percepcin por parte del terapeuta de lo que Escasa percepcin por parte del terapeuta de lo que se est realizando. se est realizando. d) Campana del fonendoscopio. d) Campana del fonendoscopio. Dolor, uso de un elemento contundente. Dolor, uso de un elemento contundente. 17 Percusiones Percusiones Objetivo es disminuir la viscosidad de las Objetivo es disminuir la viscosidad de las secreciones. secreciones. Acta en dos niveles: Acta en dos niveles: a) interaccin cilio a) interaccin cilio- -moco (estado ciliar, reflejo moco (estado ciliar, reflejo autnomo, alteracin reologa mucosa). autnomo, alteracin reologa mucosa). b) interaccin aire b) interaccin aire- -moco (transferencia de moco (transferencia de energa entre molculas del gas y las lquidas). energa entre molculas del gas y las lquidas). Percusiones Percusiones Estas acciones dependen de la amplitud y de la Estas acciones dependen de la amplitud y de la frecuencia de las vibraciones. frecuencia de las vibraciones. Bolsseau en 1987 logr estos efectos con frecuencias Bolsseau en 1987 logr estos efectos con frecuencias vibratorias de 75 Hz aplicadas durante 5 min. vibratorias de 75 Hz aplicadas durante 5 min. Con frecuencias de 40 Hz se han logrado producir Con frecuencias de 40 Hz se han logrado producir cambios en la estructura del moco disminuyendo la cambios en la estructura del moco disminuyendo la viscosidad de ste. viscosidad de ste. Las percusiones manuales solo alcanzan entre 4 y 7 Hz Las percusiones manuales solo alcanzan entre 4 y 7 Hz Percusiones Percusiones Hachenberg T. et al en 1987 logr el efecto Hachenberg T. et al en 1987 logr el efecto contrario con frecuencias entre 3 y 30 Hz. contrario con frecuencias entre 3 y 30 Hz. Khoo MC, Gelmont D et al en 1989 (Respir. Khoo MC, Gelmont D et al en 1989 (Respir. Dis. 1989;139:1223 Dis. 1989;139:1223- -30) Effects of high 30) Effects of high- - frequency chest wall oscillation on respiratory frequency chest wall oscillation on respiratory control in humans. control in humans. A frecuencias de 2.5 Hz y con una produccin A frecuencias de 2.5 Hz y con una produccin de presiones del orden de 35 cmH de presiones del orden de 35 cmH2 2O observ O observ en sujetos normales un alargamiento del en sujetos normales un alargamiento del tiempo espiratorio, apneas y una reduccin de tiempo espiratorio, apneas y una reduccin de la ventilacin minuto as como hipocapnia. la ventilacin minuto as como hipocapnia. 18 Percusiones Percusiones Algunos estudios de Campbell en 1975 y Algunos estudios de Campbell en 1975 y Wollmer en 1985 concluyeron que las Wollmer en 1985 concluyeron que las percusiones percusiones la obstrucci la obstrucci n bronquial. n bronquial. Falk et al en 1984 y Mc Donnell et al en Falk et al en 1984 y Mc Donnell et al en 1986 concluyen que un clapping vigoroso 1986 concluyen que un clapping vigoroso y r y r pido provoca broncoespasmo en pido provoca broncoespasmo en pacientes con la v pacientes con la v a a a a rea hiperreactiva rea hiperreactiva llevando a incrementar o producir llevando a incrementar o producir hipoxemia. hipoxemia. Percusiones Percusiones En cambio Pryor et al en 1990 las utiliz En cambio Pryor et al en 1990 las utiliz por periodos cortos de tiempo (30 seg.) por periodos cortos de tiempo (30 seg.) e intercal ejercicios de expansin e intercal ejercicios de expansin pulmonar con lo que no obtuvo cada de pulmonar con lo que no obtuvo cada de la saturacin. la saturacin. Percusiones Percusiones La percusin es una tcnica La percusin es una tcnica contraindicada en pacientes peditricos contraindicada en pacientes peditricos con obstruccin bronquial. con obstruccin bronquial. Conclusin que se emite en el Consenso Conclusin que se emite en el Consenso de Fibrosis Qustica realizado en de Fibrosis Qustica realizado en Argentina en 1999 y publicado en la Argentina en 1999 y publicado en la revista Pediatric 1999;97:1 revista Pediatric 1999;97:1- -40. 40. 19 Percusiones Percusiones En el Consenso Nacional de Fibrosis En el Consenso Nacional de Fibrosis Qustica se postula lo mismo respecto Qustica se postula lo mismo respecto de las percusiones en pacientes de las percusiones en pacientes peditricos con obstruccin bronquial peditricos con obstruccin bronquial que se public en la revista Chilena de que se public en la revista Chilena de Pediatra en Julio del 2001 vol. 72. Pediatra en Julio del 2001 vol. 72. Percusiones Percusiones John H et al Pulmonary funtion and sputum John H et al Pulmonary funtion and sputum production in patient with Cystic Fibrosis:A pilot production in patient with Cystic Fibrosis:A pilot study comparing the percussive tech HF device study comparing the percussive tech HF device Standard chest physiotherapy. Standard chest physiotherapy. Compar: Compar: - - efectos sobre la funcin pulmonar efectos sobre la funcin pulmonar - - produccin de secreciones produccin de secreciones - - oximetra de pulso oximetra de pulso Estudio randomizado. Estudio randomizado. Estudiaron pacientes de 10 Estudiaron pacientes de 10 21 aos media de 21 aos media de 15.3 aos. 15.3 aos. Las mediciones fueron realizadas 4 horas Las mediciones fueron realizadas 4 horas despus del tratamiento. La oximetra fue despus del tratamiento. La oximetra fue controlada durante todo el tratamiento. controlada durante todo el tratamiento. Resultados: No encontraron diferencias Resultados: No encontraron diferencias significativas entre ambos mtodos significativas entre ambos mtodos Publicado en la revista Chest abril Publicado en la revista Chest abril 2004;125:1507 2004;125:1507- -11. 11. 20 Percusiones Percusiones Jones AY et al en un estudio publicado Jones AY et al en un estudio publicado en la revista Physiotherapy en en la revista Physiotherapy en 1992;78,9:661 1992;78,9:661- -6. 6. Realizaron percusiones en pacientes Realizaron percusiones en pacientes ventilados mecnicamente logrando una ventilados mecnicamente logrando una reduccin de la Compliance y no reduccin de la Compliance y no demostraron efectos benficos sobre la demostraron efectos benficos sobre la saturacin de oxigeno. saturacin de oxigeno. Percusiones Percusiones P.K. McFawn, H.W. Mitchell publicaron P.K. McFawn, H.W. Mitchell publicaron en la European Respiratory Journal en la European Respiratory Journal 1997;10:322 1997;10:322- -329 Effect of transmural 329 Effect of transmural pressure on preloads and collapse of pressure on preloads and collapse of immature bronchi. immature bronchi. Percusiones Percusiones Se estudi la oclusin del bronquio inmaduro Se estudi la oclusin del bronquio inmaduro ocasionada por una P transmural. ocasionada por una P transmural. Se uso bronquios aislados de chancho de 1 a 4 Se uso bronquios aislados de chancho de 1 a 4 semanas de edad y 8 casos de nios con semanas de edad y 8 casos de nios con muerte sbita. muerte sbita. Se observ oclusin de estos con presiones Se observ oclusin de estos con presiones entre 4 entre 4- -5 y 24 cmH 5 y 24 cmH2 2O en bronquio de chancho O en bronquio de chancho y 11 cmH y 11 cmH2 2O en bronquio humano. O en bronquio humano. 21 A y B bronquios de cerdo de una semana A y B bronquios de cerdo de una semana de edad sometidos a P intraluminal de de edad sometidos a P intraluminal de +5 y +5 y - -5 cmH 5 cmH2 2O respectivamente. O respectivamente. C, D y E bronquios de cerdo de 4 semana C, D y E bronquios de cerdo de 4 semana de edad sometidos a P intraluminal de de edad sometidos a P intraluminal de +5, +5, - -5 y 5 y - -20 cmH 20 cmH2 2O respectivamente. O respectivamente. 22 Conclusin: Los bronquios inmaduros de Conclusin: Los bronquios inmaduros de humanos y animales son vulnerables al humanos y animales son vulnerables al colapso no solo por accin del tono del colapso no solo por accin del tono del msculo liso sino tambin por pequeos msculo liso sino tambin por pequeos cambios de presin transmural. cambios de presin transmural. Percusiones Percusiones Arnold Zidulka et al Clapping or Arnold Zidulka et al Clapping or percussion caused atelectasis in dogs percussion caused atelectasis in dogs and influences exchange and influences exchange 1989;66(6):2833 1989;66(6):2833- -38. 38. Se estudi el efecto de la percusin Se estudi el efecto de la percusin mecnica y manual en perros mecnica y manual en perros anestesiados, paralizados y ventilados. anestesiados, paralizados y ventilados. Se aplic percusin y clapping por 10 Se aplic percusin y clapping por 10 minutos. minutos. Percusin mecnica se aplic entre 10 y Percusin mecnica se aplic entre 10 y 16 Hz con una P entre 10 y 17 cmH 16 Hz con una P entre 10 y 17 cmH2 2O. O. El clapping manual se aplic entre 4 y 7 El clapping manual se aplic entre 4 y 7 Hz con una P entre 6 y 17 cmH Hz con una P entre 6 y 17 cmH2 2O. O. Se realiz necropsia que mostr una Se realiz necropsia que mostr una gran zona enrojecida ipsilateral a la zona gran zona enrojecida ipsilateral a la zona de percusin y clapping y una pequea de percusin y clapping y una pequea zona enrojecida contralateral. zona enrojecida contralateral. El estudio microscpico de estas zonas El estudio microscpico de estas zonas mostr alvolos colapsados es decir mostr alvolos colapsados es decir atelectasias. atelectasias. 23 Conclusin Conclusin Las Percusiones manuales son maniobras Las Percusiones manuales son maniobras de alta intensidad en relacin al de alta intensidad en relacin al paciente peditrico (5 y 15 cmH paciente peditrico (5 y 15 cmH2 2O) y O) y poca frecuencia (4 y 7 Hz) que producen poca frecuencia (4 y 7 Hz) que producen obstruccin bronquial en bronquios obstruccin bronquial en bronquios inmaduros y que NO deben ser inmaduros y que NO deben ser utilizadas como mecanismo teraputico utilizadas como mecanismo teraputico en pacientes menores de 5 aos. en pacientes menores de 5 aos. Conclusin Conclusin Las tcnicas manuales en KTR, deben ser Las tcnicas manuales en KTR, deben ser efectuadas con prolijidad y objetivos bien efectuadas con prolijidad y objetivos bien definidos, basados en factores fisiolgicos y definidos, basados en factores fisiolgicos y evaluacin kinsica de parmetros clnicos. evaluacin kinsica de parmetros clnicos. El posicionamiento del paciente ha resultado El posicionamiento del paciente ha resultado ser una herramienta til, de fcil acceso y ser una herramienta til, de fcil acceso y resultados comprobados. resultados comprobados. Tcnicas agresivas no deben ser utilizadas en Tcnicas agresivas no deben ser utilizadas en lactantes por sus efectos deletreos. lactantes por sus efectos deletreos. Tcnicas de Espiracin Tcnicas de Espiracin Forzada Forzada 24 TEF TEF Corresponde a la Espiracin Forzada con Corresponde a la Espiracin Forzada con glotis abierta HUFF, donde se busca glotis abierta HUFF, donde se busca llevar el punto de choque (igual presin) llevar el punto de choque (igual presin) desde trquea hacia bronquios perifricos. desde trquea hacia bronquios perifricos. La compresin dinmica de la va area La compresin dinmica de la va area genera una onda de puntos de choque que genera una onda de puntos de choque que al encontrarse con el moco, lo expulsan al encontrarse con el moco, lo expulsan hacia proximal por el flujo espiratorio. hacia proximal por el flujo espiratorio. van der Schans, Eur Resp J 1999;13:1477 van der Schans, Eur Resp J 1999;13:1477- -1486 1486 Selsby y Jones: Brit J Anaest (1990); 64:621-631 Va area fina 25 TEF TEF El transporte de un gel viscoelstico puede ser El transporte de un gel viscoelstico puede ser aumentado por un flujo areo alto o por aumentado por un flujo areo alto o por superposicin de fluidos en diferente fase aire superposicin de fluidos en diferente fase aire- -lquido lquido pudiendo generarse tanto en va area ocluida como en pudiendo generarse tanto en va area ocluida como en va area revestida por mucosidad. va area revestida por mucosidad. Si se utiliza a bajos volmenes pulmonares: Moviliza Si se utiliza a bajos volmenes pulmonares: Moviliza secreciones de la va area pequea. secreciones de la va area pequea. Si se utiliza a volmenes pulmonares elevados: Si se utiliza a volmenes pulmonares elevados: Moviliza secreciones de la va area proximal. Moviliza secreciones de la va area proximal. TEF TEF Los RN tienen dificultad para lograr Los RN tienen dificultad para lograr altos volmenes pulmonares, por lo que altos volmenes pulmonares, por lo que para generar un punto de choque para generar un punto de choque efectivo es necesario asegurar primero efectivo es necesario asegurar primero volumen pulmonar antes de la volumen pulmonar antes de la compresin torcica. compresin torcica. 26 TEF TEF En pediatra se utilizan maniobras de En pediatra se utilizan maniobras de compresin costal en la fase espiratoria para compresin costal en la fase espiratoria para acelerar el flujo de salida. acelerar el flujo de salida. Debido a la falta de estabilidad de la va area Debido a la falta de estabilidad de la va area del paciente peditrico, esta tcnica pierde del paciente peditrico, esta tcnica pierde efectividad si se genera una detencin del efectividad si se genera una detencin del flujo espiratorio (maniobra de alta flujo espiratorio (maniobra de alta intensidad). intensidad). TEF TEF Para mantener estabilidad de la va area, Para mantener estabilidad de la va area, puede utilizarse la presin positiva (CPAP). puede utilizarse la presin positiva (CPAP). Tambin se utiliza Salbutamol en aerosol Tambin se utiliza Salbutamol en aerosol para contrarrestar la hiperreactividad para contrarrestar la hiperreactividad bronquial. bronquial. El Salbutamol acta sobre el msculo liso El Salbutamol acta sobre el msculo liso por lo que la va area pierde estabilidad por lo que la va area pierde estabilidad (no utilizarlo para este fin en < 6 meses). (no utilizarlo para este fin en < 6 meses). Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196 Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196- -204 204 TEF TEF En bebs pequeos, existe falla en la En bebs pequeos, existe falla en la coordinacin requerida para activar el coordinacin requerida para activar el reflejo faringo reflejo faringo- -traqueal de la tos, por lo traqueal de la tos, por lo que sta debe ser asistida mediante una que sta debe ser asistida mediante una maniobra de compresin torcica con maniobra de compresin torcica con apropiado timing o con succin farngea. apropiado timing o con succin farngea. 27 Maniobras de Maniobras de Expansin Pulmonar Expansin Pulmonar MEP MEP Aumentar el volumen pulmonar previo a Aumentar el volumen pulmonar previo a realizar maniobras de aceleracin de flujos realizar maniobras de aceleracin de flujos espiratorios es crucial para la efectividad de espiratorios es crucial para la efectividad de la tcnica. la tcnica. Con un adecuado volumen pulmonar, se ve Con un adecuado volumen pulmonar, se ve aumentada la retraccin elstica pulmonar y aumentada la retraccin elstica pulmonar y abre la va area lo que permite inspirar por abre la va area lo que permite inspirar por sobre la obstruccin mucosa. sobre la obstruccin mucosa. MEP MEP La interdependencia alveolar tambin La interdependencia alveolar tambin permite ventilar alvolos que no se permite ventilar alvolos que no se pueden ventilar directamente, si el pueden ventilar directamente, si el volumen pulmonar logra ser aumentado. volumen pulmonar logra ser aumentado. 28 Essentials of mechanical ventilation Branson y Hess Mead J. et al J Appl Physiol 28: 596-608 (1970) Interdependencia Alveolar Gatto. Fluck, Nieman. Resp Care Sep 2004 29 MEP MEP El RN posee alta compliance torcica por El RN posee alta compliance torcica por lo que no logra suficiente distensin del lo que no logra suficiente distensin del parnquima pulmonar al aumentar la parnquima pulmonar al aumentar la retraccin elstica esttica. retraccin elstica esttica. Ventilan a volmenes pulmonares Ventilan a volmenes pulmonares cercanos al volumen de cierre. cercanos al volumen de cierre. Junto a la carencia de ventilacin Junto a la carencia de ventilacin colateral, favorece las atelectasias colateral, favorece las atelectasias MEP MEP Como compensacin de estos factores Como compensacin de estos factores el RN intenta elevar su CRF: el RN intenta elevar su CRF: - - Tiempo espiratorio corto Tiempo espiratorio corto - - Actividad diafragmtica post Actividad diafragmtica post- - inspiratoria. inspiratoria. - - Cierre larngeo espiratorio. Cierre larngeo espiratorio. MEP MEP Utilizacin de CPAP. Utilizacin de CPAP. Ventilacin Manual a insuflaciones Ventilacin Manual a insuflaciones lentas. lentas. Extensin manual de columna con Extensin manual de columna con movimientos hacia atrs de hombros movimientos hacia atrs de hombros (movimientos torcicos como (movimientos torcicos como respiracin). respiracin). Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196 Oberwaldner, Eur Resp J 2000; 15: 196- -204 204 30 MEP MEP Pacientes mayores. Pacientes mayores. - - Posicin adecuada de la va area. Posicin adecuada de la va area. - - Cambios de posicin. Cambios de posicin. - - Ventilacin activa. Ventilacin activa. MEP MEP Bloqueos a la espiracin (acompaar movimiento Bloqueos a la espiracin (acompaar movimiento costal) y descompresiones sbitas al inicio de la costal) y descompresiones sbitas al inicio de la inspiracin buscan generar presin negativa para inspiracin buscan generar presin negativa para dirigir volumen inspiratorio hacia zona especfica dirigir volumen inspiratorio hacia zona especfica . . Se utiliza en combinacin con los cambios de Se utiliza en combinacin con los cambios de posicin para favorecer la ventilacin pulmonar posicin para favorecer la ventilacin pulmonar localizada. localizada. 31 Otras Tcnicas Otras Tcnicas Oscilaciones de la Pared Torcica de Oscilaciones de la Pared Torcica de Alta Frecuencia (HFCWO), Ventilacin Alta Frecuencia (HFCWO), Ventilacin con Percusin Intrapulmonar (IPV) y con Percusin Intrapulmonar (IPV) y Asistencia Tusgena Mecnica (ATM). Asistencia Tusgena Mecnica (ATM). HFCWO genera pulsos de aire a HFCWO genera pulsos de aire a presin positiva que son aplicados a la presin positiva que son aplicados a la pared torcica. pared torcica. Su mecanismo de accin sera por aumento Su mecanismo de accin sera por aumento de la interaccin aire de la interaccin aire- -moco o por reduccin moco o por reduccin de la viscosidad mucosa. de la viscosidad mucosa. Estudios demuestran que sera ms Estudios demuestran que sera ms efectiva que la terapia estndar. efectiva que la terapia estndar. Ventilacin con percusin Intrapulmonar Ventilacin con percusin Intrapulmonar (IPV) es la entrega de un flujo pulstil de (IPV) es la entrega de un flujo pulstil de aire hacia los pulmones en la inspiracin. aire hacia los pulmones en la inspiracin. Se puede ajustar la frecuencia y el volumen. Se puede ajustar la frecuencia y el volumen. La inspiracin del paciente gatilla la entrega La inspiracin del paciente gatilla la entrega del gas. La interrupcin del flujo permite la del gas. La interrupcin del flujo permite la espiracin. espiracin. Los estudios muestran que es, al menos, tan Los estudios muestran que es, al menos, tan efectiva como la terapia estndar. efectiva como la terapia estndar. 32 Asistencia Tusgena Mecnica: IN Asistencia Tusgena Mecnica: IN- - EXSSUFLATOR. EXSSUFLATOR. - - Bastante estudiada y validada para Bastante estudiada y validada para pacientes con enfermedad neuromuscular pacientes con enfermedad neuromuscular que muestran esfuerzos de tos pobres. que muestran esfuerzos de tos pobres. - - Es la aplicacin a travs de una mascarilla, Es la aplicacin a travs de una mascarilla, de presin positiva que remede la fase de de presin positiva que remede la fase de aumento de volumen pulmonar previo a la aumento de volumen pulmonar previo a la maniobra de cierre gltico y maniobra de cierre gltico y posteriormente, genera una brusca presin posteriormente, genera una brusca presin negativa que asemeja la fase expulsiva. negativa que asemeja la fase expulsiva. Kinesiterapia Respiratoria como arte.??????????? 33 Tcnicas Kinsicas Respiratorias TECNICAS MANUALES GRAVEDAD COMPRESION DE GAS ONDAS DE CHOQUE MODULACION FLUJO AEREO TEF ACBT AFE DA ELTGOL PRESIONES DRENAJE POSTURAL PERCUSIONES VIBRACIONES I CONFERENCIA DE CONSENSO EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA. LYON, 1994. TECNICAS INSTRUMENTALES SISTEMAS PEP HIPERINSUFLACION VIBRACIONES IPPB VM/VNI IN-EXUFLACION MEC. INTERNAS EXTERNAS INSUFLACIONES MANUALES Tcnicas Kinsicas Respiratorias Jornadas Internacionales de Fisioterapia Respiratoria Instrumental, JIKRI , LYON 2000 No, No lo hagas, Pedro! A d i s 34 Muchas Gracias Muchas Gracias