Hipotiroidismo PDF

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
GUA DE MANEJO PARA
HIPOTIROIDISMO
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Revisin 00 Febrero 2009

No de Revisin Fecha Elabor Revis
00 Febrero 2009 Coordinacin Mdica Direccin Prestacin

GUA DE MANEJO PARA
HIPOTIROIDISMO

FEBRERO 2009

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
GUA DE MANEJO PARA
HIPOTIROIDISMO


GUA DE MANEJO PARA HIPOTIROIDISMO

DEFINICIN

El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea que puede ser debido a distintas
causas y produce como estado final una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas. (1)
Su prevalencia en Colombia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres
adultos.

CONTEXTO CLNICO

Internacionalmente la clasificacin adoptada para enfermedad tiroidea es la siguiente.
(1,5,8,9):

Clasificacin:

1. Hipotiroidismo primario: Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-
3 % de la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de
hipotiroidismo. Se debe a una afectacin primaria de la glndula tiroidea.
2. Hipotiroidismo subclnico: Es un estado, por lo general asintomtico, donde se
encuentran concentraciones sricas de T4 libre dentro de los lmites normales,
con una TSH (Hormona estimulante de la tiroides) ligeramente elevadas. Es mas
frecuente en mujeres con una prevalencia en stas de 7.5- 8%, mientras que en
hombres la prevalencia es 2.8- 4.4%. En EEUU la prevalencia en mujeres
mayores a 60 aos se ha encontrado cerca al 20% (12).
3. Hipotiroidismo secundario: Representan el 5% restante de las causas. Se debe a
una alteracin hipofisaria.
4. Hipotiroidismo terciario: Se debe a una alteracin hipotalmica. Nos podemos
referir a l en conjunto como hipotiroidismo central.
5. Hipotiroidismo congnito: Es un hipotiroidismo primario, entre sus causas esta la
agenesia o disgenesia tiroidea y la deficiencia endmica de yodo y se presenta
con una frecuencia de 1 por cada 4000 nacimientos.

Factores de Riesgo:

Los factores de riesgo que se han descrito para el desarrollo de hipotiroidismo son
antecedentes familiares de enfermedad autoinmune, pacientes bajo tratamiento con
radioterapia de cabeza y cuello y cncer de tiroides. Los medicamentos que se han
asociado con Hipotiroidismo son metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio, interfern
alfa, estavudine y talidomida (13).

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Los pacientes con hipotiroidismo tambin incrementan su riesgo a ciertas patologas
como vitligo, atrofia gstrica, anemia perniciosa, esclerosis sistmica y sndrome de
Sjogren. (14)

En la tabla 1 se muestran los valores de TSH, T4 libre y su categora correspondiente
(5,9):

*TSH (Hormona estimulante de la tiroides)

PROCESO DE ATENCIN

Inicia cuando el paciente asiste a consulta ambulatoria donde se realizan las siguientes
actividades por parte del mdico puerta de entrada:

Actividades de Prevencin
Tamizaje:

A todo recin nacido realizar TSH (muestra de sangre de cordn), esta muestra
debe ser tomada en la institucin donde es atendido el parto.
Solicitar TSH en pacientes con factores de riesgo.
En poblacin adulta sana no hay una fuerte evidencia que recomiende su
tamizaje (2).

Atencin mdico puerta de entrada

Diagnstico
El nivel de TSH es el test ms sensible para el diagnostico de hipotiroidismo. Los
niveles normales de esta prueba varan con la edad, mtodo utilizado y poblacin
estudiada, lo que hace necesario disponer de valores de referencia propios, de cada
laboratorio, en diferentes edades y de la poblacin misma. Debe tenerse en cuenta la
amplia variabilidad individual y poblacional de la TSH. Si existen modificaciones en sus
niveles de acuerdo a la hora del da, progresin de la enfermedad, cambios en la dieta y

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estilos de vida, variacin en estaciones y ciertos factores, como cumplimiento de terapia
formulada, forma de almacenamiento de los medicamentos y lotes de frmacos viejos.
(15)

Para el diagnostico de hipotiroidismo se debe tener en cuenta el valor de la TSH y la
presencia de sntomas tpicos de la enfermedad (ndice de Billewicz).

ndice de Billewicz (11): Es un ndice clnico para usar cuando se sospecha
hipotiroidismo, realizado por Billewicz y Col. En la poblacin original donde se realiz el
estudio la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 50%. No se conoce su utilidad
en personas mayores.

Interpretacin: Puntaje de 30 o menos se considera eutiroideo y puntaje de ms
de 30 se considera sospecha de hipotiroidismo.

1. Historia Clnica

Se debe realizar historia clnica completa especialmente indagando sobre factores de
riesgo para enfermedad tiroidea.
2. Examen Fsico

El examen fsico debe ser completo, buscando los siguientes hallazgos: (10,11):

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3. Paraclnicos

El examen inicial en paciente con sospecha de hipotiroidismo es la TSH. Se debe
solicitar en pacientes con: ndice de Billewicz mayor a 30, pacientes con factores
de riesgo, ndice de Billewicz menor a 30 pero con persistencia de sntomas por
ms de tres meses.
El T4 libre se solicitara nicamente en aquellos casos donde es necesario
diferenciar entre el hipotiroidismo subclnico y el clnico y para confirmar si se
trata de un hipotiroidismo primario o secundario.
El T3 no tiene utilidad clnica en el proceso diagnstico.

Los exmenes que estudian la etiologa como la gammagrafa o ecografa tiroidea, nivel
srico de tiroglobulina, cuantificacin del titulo de anticuerpos, yoduria, y test dinmicos
(captacin de I123), se deben solicitar en casos especiales y ser el especialista quien
los solicite.

El flujograma anexo seala la forma de diagnosticar los pacientes que partiendo de
unos factores de riesgo y de una clasificacin clnica permiten utilizar las diferentes
pruebas diagnsticas aumentando la probabilidad de un diagnostico adecuado.

4. Tratamiento

Tratamiento farmacolgico:
Se iniciara tratamiento farmacolgico en los siguientes casos (9):

Niveles de TSH mayores de 10mU/L.
Presencia de bocio.
Presencia de sntomas inespecficos y persistentes: (depresin, estreimiento,
cansancio,)
El medicamento de eleccin es la levotiroxina y se iniciar de acuerdo a las siguientes
dosis:

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En adulto Mayor iniciar con 25 mcg da con incremento gradual. Reforzar continuidad
del mismo laboratorio farmacutico.

5. Control y Seguimiento

Debe establecerse un seguimiento especial para ciertos grupos de pacientes en
condiciones tales como embarazo, osteoporosis, nios, enfermedad cardiovascular,
cncer de tiroides y pacientes ancianos. Los eventos adversos descritos relacionados
con un efecto aumentado al inicio de levotiroxina son: tirotoxicosis, osteoporosis,
taquiarritmias, sndrome de Schmidth, sntomas simpaticomimticos, cada del cabello y
exacerbacin de una isquemia miocrdica. Finalmente una complicacin de terapia
subptima puede favorecer la elevacin de niveles de LDL y triglicridos, aportando al
desarrollo de ateroesclerosis, adems puede inducir la aparicin de cambios
neurosiquiatricos, mltiples trastornos fetales e incremento de la morbilidad materna.
Finalmente puede favorecer la aparicin de mixedema especialmente en pacientes
ancianos. (16,18)

Segn el resultado de TSH:

<0.27: Solicitar nuevo TSH y control con medicina interna o medicina familiar.
0.27 a 4.2: Reevaluar diagnostico

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> 4.2 a 10: Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es normal y la
T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar, si el valor de la TSH
esta entre 4.2 y 10 se decidir manejo de acuerdo a la presencia o no de
sntomas. (ver flujograma).
> 10: Se inicia tratamiento farmacolgico, y se controlara en 8 semanas,
haciendo los ajustes pertinentes para llevar el paciente a control.

Al Iniciar manejo farmacolgico: solicitar TSH cada 8 semanas, si no se logra el rango
normal reajustar la dosis (incremento de la dosis: 25 mcg) y continuar seguimiento cada
8 semanas hasta lograr el control.

Rango de Control

TSH entre: 0.27 - 4.2, En el paciente controlado el valor de TSH debe estar en
estos rangos y no presentar sntomas (3).

Levotiroxina. (Categora: FARMACOVIGILANCIA ACTIVA)

Los estudios relacionados con el manejo de hipotiroidismo han sealado como se
realiza una excesiva o deficiente terapia al 14% al 27 % de los pacientes. Este
inadecuado manejo es el resultado no solamente del medicamento si no de una serie
de eventos que parten desde la fabricacin del producto y finalizan en su uso.

La levotiroxina es la terapia actual indicada de manejo para el hipotiroidismo. Es un
medicamento catalogado con un estrecho margen entre su dosis efectiva y la dosis que
provoca efectos indeseables, esto determina que luego de su formulacin se debe estar
muy atento a la aparicin de posibles efectos adversos relacionados con su uso. Se
entiende por Equivalente Teraputico un frmaco de diferente estructura qumica del
original, pero del que se espera un efecto teraputico y un perfil de efectos adversos
similar cuando se administra a un paciente a dosis equivalentes. La agencia
estadounidense para la regulacin de los medicamentos (FDA) no reconoce como
bioequivalentes ni intercambiables los distintos preparados existentes en el mercado
de levotiroxina.

La TSH es el mecanismo mas adecuado para definir una adecuada respuesta al
tratamiento. Es conveniente en estos pacientes antes de atribuir una falla teraputica o
un evento adverso relacionado con el medicamento, realizar un seguimiento adecuado
acompaado de un examen clnico y una anamnesis de factores que puedan estar
afectando su efecto como: requerimientos incrementados durante el embarazo y
durante la postmenopasia con el inicio de la terapia de reemplazo hormonal, dosis
suboptimas o inadecuadas, incumplimiento de la formulacin, errores en la
dispensacin y otros factores que afecten la absorcin del medicamento tales como
sndromes de mala absorcin que son relativamente frecuentes en personas mayores

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de edad, consumo del medicamento con comidas, dieta con fibra, uso de otros
medicamentos tales como colestiramina, sales de Hierro, sucralfate y anticidos que
contiene hidrxido de aluminio.

Es conveniente tener en cuenta las interacciones de la levotiroxina con medicamentos
como Carbamacepina, Fenobarbital, fenitoina, Rifampicina, que en ocasiones determina
aumentar la dosis de levotiroxina. El metabolismo compartido de la levotiroxina con
otros medicamentos como a terapia antidiabtica o a insulina, uso concomitante con
antidepresivos como amitriptilina o sertralina, warfarina y digoxina colocan en riesgo a
los pacientes que los consumen simultneamente y se requiere de ajuste de dosis.
(16,17, 18)

1. Criterios de Remisin a Especialista (medicina interna o medicina familiar):

Menores de 18 aos con diagnostico de hipotiroidismo.
No respuesta a tratamiento (Cifra de TSH elevada pese a ajuste gradual del
tratamiento por 1 ao).
Embarazo.
Bocio o Ndulo Tiroideo.
Hipotiroidismo secundario o terciario.
Duda diagnostica por parte del Medico General (TSH limtrofe en 2 tomas
espaciadas por 8 semanas y escala de Billewicz 30).
Hipertiroidismo.
TSH > 4.2 a 10. Solicitar nuevo TSH y T4 libre en 4 semanas, si la TSH es
normal y la T4 libre baja enviar a Medicina Interna o Medicina Familiar.

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Bibliografa

1. American Family Physician, Treatment of Hypothyroidism, November 15 de 2001.
2. U.S. Preventive Services Task Force, screening for thyiroid disease, january
2004
3. American Family Physician, Subclinical Thyroid Disease, October 15 de 2005.
4. American Family Physician, Thyroiditis: Differential Diagnosis and Management,
February 15 de 2000.
5. Asociacin Colombiana de Endocrinologa. Consenso Colombiano para el
Diagnostico y Manejo de las Enfermedades Tiroideas. Octubre de 1.998.
6. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. Problemas Tiroideos. Editorial Mdica
Panamericana. 2001
7. New England Journal of Medicine, Sub clinical Hypothyroidism. Vol. 345, No 4,
2001.
8. www.fisterra.com, Hipotiroidismo 30/06/2004 - Guas Clnicas 2004.
9. www.fisterra.com, Hipotiroidismo Subclnico 25/06/2003 - Guas Clnicas 2003.
10. Gua EPS Sanitas. Hipotiroidismo.
11. Trastornos tiroideos, PROFAM, Argentina 2000.
12. Garber.Managing the Challenges of Hypothyroidism. Supplement to The Journal
of Family Practice. 2006 June S1-8
13. Hypothyroidism Caroline G P Roberts, Paul W LadensonLancet 2004; 363: 793
803) (American association of clinical endocrinologists medical guidelines for
clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism.AACE thyroid task force. Endocr pract. 2002;8:457- 469)
803),
15. Lionberger R.Use of TSH for Bioequivalence.Office of Generic Drugs.FDA 2005
803), 17American association of clinical endocrinologists medical guidelines for
clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and
hypothyroidism.AACE thyroid task force. Endocr pract. 2002;8:457- 469)
17. OPPENHEIMER, BRAVERMAN and cols.Thyroid Hormone Treatment: When
and What? Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism1995 Vol. 80, No.
10) (FDA.SYNTHROIDlevothyroxine sodium tablets, USP. Abbott laboratories.
August, 2005)

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