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PSICOPATOLOGA

CASO CLNICO




1. DESCRIPCIN DEL CASO

Marta, una nia de 8 aos, es llevada a un gabinete de psicologa porque tiene
problemas con sus calificaciones escolares. En la entrevista con la psicloga, la madre
seala que en casa le vienen notando, desde hace dos aos o ms, es decir, desde el
final de la enseanza primaria, que a Marta le cuesta mucho ponerse a hacer las
tareas, si bien es verdad que reconoce que sus amigas, las madres de otros nios del
colegio, dicen que a sus hijos les pasa lo mismo. La madre indica, no obstante, que
cuando se pone a hacer los deberes con Marta, muy frecuentemente parece que est
en Babia (ensimismada, o despistada), que se distrae con cualquier cosa (viendo una
mosca volando). Adems, tiene problemas e incurre en frecuentes errores con las
tareas de materias que requieren prestar atencin a los detalles, desde el dibujo a las
matemticas. As que, dice la madre, es un suplicio terminar las tareas diarias; incluso,
muchos das lleva las tareas sin hacer porque la madre se harta. La madre se ha
quejado en varias ocasiones a la tutora porque, adems de que frecuentemente pierde
material escolar (gomas, lpices, rotuladores, etc.), muchos das Marta no lleva a casa
los libros o cuadernos que necesita, o bien no anota en la agenda las tareas o los
exmenes. La tutora dice que eso es cuestin de autonoma personal de Marta,
mientras que la madre dice que, en todo caso, Marta deja de hacer tareas o preparar
exmenes porque no las lleva anotadas. Cuando se le manda que haga algo, dice la
madre, sobre todo si se trata de una instruccin que requiere varios pasos, suele
olvidarse de alguna de las cosas y no concluye lo que se le ha encargado. En los
juegos con los amigos de la urba (la urbanizacin en la que viven), Marta no suele
enterarse de las normas que los regulan y los nios no quieren jugar con ella. As es
que Marta se siente mal por las pocas relaciones que mantiene con sus iguales.

Sin embargo, cuando es preguntada por ello, la madre no informa que la nia
sea demasiado inquieta, es decir, que se mueva en exceso o que no se est quieta en
situaciones en las que debe estar sentada, o que no respete su turno en distintas
situaciones (tampoco, dice la madre, tiene quejas de la tutora por tales conductas).
nicamente, la madre se queja de que interrumpe las conversaciones y que, a veces,
habla demasiado.

Por lo dems, parece que las relaciones en la familia son normales, salvo los
constantes enfados con la madre por los problemas sealados y pequeas disputas
con su hermano de 10 aos.

La psicloga pas distintos test a la nia y solicit, tanto a los padres como a la
tutora, que rellenasen unos cuestionarios y registros cuyos resultados confirman todo
lo que la madre inform en la entrevista con la psicloga. Por otro lado, en la
evaluacin clnica se han descartado otros trastornos del desarrollo, trastornos
psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, y trastornos de personalidad o
disociativos. Tampoco padece ninguna enfermedad mdica destacable.

2. EJERCICIO PRCTICO

2.1 Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico
primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos
de diagnstico].


REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Cdigo diagnstico Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________

Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________
___ ___ ___.___ ___ ___________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: _______________________________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ______________________________
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: ________________________________
Problemas laborales. Especificar: ____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar: __________________________________________
Problemas econmicos. Especificar: __________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar: __________________
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
Especificar: ________________________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: ________________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: ________________
Periodo de tiempo: _____________



Trastorno de dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin
F 9 0 8
Sin diagnstico
Sin diagnstico
Discriminacin
Problemas acadmicos
55
Actual
2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)


Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje de la
evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto,
aspectos de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante).

Eje I (trastornos clnicos)
Los sntomas de Marta sugieren un trastorno de dficit de atencin con hiperactividad
con predominio de dficit de atencin dado que su sintomatologa apunta hacia
desatencin y estos han estado presentes desde hace dos aos o ms y para este
diagnstico se exige un periodo de al menos 6 meses, adems se han dado antes de
los 7 aos. Del mismo modo, los sntomas se han dado en los principales contextos de
la nia: familiar, escolar y social.
El criterio de exclusin determina que los sntomas no deben ocurrir nicamente
durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo (p.ej., autismo), o durante
la esquizofrenia u otro trastorno psictico. En estos casos, no puede diagnosticarse el
TDAH, ya que los sntomas se deberan a estos trastornos. As mismo, tampoco podra
establecerse el diagnstico si la desatencin se explicase mejor por la presencia de
algn otro trastorno mental, como un trastorno de ansiedad o del estado de nimo.
Tambin deben diferenciarse los sntomas de dficit de atencin e hiperactividad de
otros sntomas similares que pueden acontecer en los nios muy activos pero con una
conducta propia de la edad, o en nios que se encuentran en ambientes
inadecuados.
Eje II (trastornos de personalidad y retraso mental)
Por la edad de la nia, no cabe diagnosticar de un trastorno de personalidad. Por otra
parte, en la evaluacin clnica se han descartado otros trastornos del desarrollo,
trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo o ansiedad, y trastornos de
personalidad o disociativos. Aunque Marta presentaba cierto retraso en el aula, esto no
es suficiente para justificar un diagnstico de retraso mental.
Eje III (enfermedades mdicas)
La evaluacin clnica estableci que no padece ninguna enfermedad mdica
destacable.
Eje IV (problemas psicosociales y ambientales)
Una de las razones que motivaron la consulta fue que la nia presentaba un importante
retraso escolar por el bajo rendimiento acadmico en la mayora de las materias. En
principio cabe pensar que es un resultado de la desatencin. No obstante, los
problemas acadmicos y la discriminacin por parte de compaeros pueden estar
agravando los sntomas.
Eje V (evaluacin de la actividad global)
Una valoracin en la EEAG de 55 indica que el nivel global de funcionamiento de la
nia es moderado. La nia presenta unos niveles de ajuste y actividad generalmente
aceptables (no tiene sntomas psicticos, ideacin suicida, ataques de pnico, peligro
de lesionar a otros), sin embargo tiene importantes problemas para concentrarse y
llevar a cabo las tareas escolares as como dificultades moderadas en la actividad
social y escolar.

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos
etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.

- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.

El Sndrome de Dficit Atencional es un sndrome neurobiolgico caracterizado por
lapresencia de un desarrollo inapropiado de los mecanismos que regulan la atencin,
lareflexividad y la actividad (Barkley1998). Esto se ve reflejado principalmente en
una dificultad oincapacidad para mantener la atencin voluntaria frente a
determinadas actividades tanto en lembito acadmico, como cotidiano. La etiologa
de este trastorno es desconocida y, probablemente intervengan factores genticos y
ambientales. Numerosos estudios han demostrado que diferentes genes tienen un
papel moderado y complejo en la etiologa del TDAH; otros hallazgos apuntan hacia
el llamado sndrome del hemisferio derecho. Este sndrome clnico, descrito
inicialmente por Voeller en 1986, sealara al hemisferio derecho disfuncional como
responsable de un dficit de atencin, de la integracin visuoespacial y del
procesamiento de informacin afectiva. Podran justificar la presencia de dificultades
de aprendizaje, memoria, concentracin y organizacin en nios sanos a priori. Este
sndrome nos apunta una disfuncin, y no una verdadera lesin; sin embargo, se
vera apoyada por las anomalas anatmicas difusas del hemisferio derecho
encontradas en algunos pacientes conTHDA. El defecto en las funciones corticales,
predominantemente del hemisferio derecho o izquierdo, es una expresin clnica ms
que una base etiopatognica, aunque indudablemente justifica una sintomatologa
propia del THDA.
2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un
diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.

- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.


La existencia de leves disfunciones neuropsicolgicas que impiden al nio enterarse y
aprender, provocndole un malestar por no ser capaz de responder a las demandas
escolares, que resulta de la prdida de atencin y del control de su propia actividad, en
signos neurolgicos, que suponen rasgos de inmadurez neuroevolutiva como lentitud
en la adquisicin de coordinacin y la dificultad para inhibir impulsos. Esto se debe a
factores inherentes en el TDAH como son los problemas en las relaciones
interpersonales (compaeros, amigos, familiares, profesores, etc.) y los problemas de
aprendizaje.
En este tipo de casos, los trastornos comrbidos que ms frecuentemente se
manifiestan son los de conducta (negativista desafiante o disocial), afectivos (ansiedad,
depresin) y tics, aunque en el caso que nos ocupa no se da ninguno de ellos.

Una deteccin no precoz o un mal tratamiento, pueden aumentar el riego de desarrollar
otros trastornos, es decir, un rasgo asociado al TDAH como puede ser una baja
autoestima puede degenerar en un trastorno afectivo: Depresin, ansiedad, pnico,
fobia, etc., incluso un nio con TDAH puede de adolescente tener un doble diagnstico
de TDAH y abuso de de drogas.
2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms relevantes,
incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.

- Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico (posible
evolucin del paciente).

El tratamiento para el dficit atencional, se fundamenta en la interaccin de varios
factores, adems de los medicamentos, para que exista mejora es necesario una
arduo labor del entorno Principalmente la nia debe ser comprendida. No debe ser
inculpado por su falta de atencin, que ella, por s misma, no es capaz de controlar.
Debe ser encauzada de forma lineal, prestndole una atencin individual, cuidando de
que se fije en las cosas, y asegurndonos de que ha comprendido un tema antes de
pasar al siguiente. Es necesario capacitarla para tener una mejor adaptacin escolar e
impedir que se vuelva resentida e insegura. Lo ms adecuado es adaptar el ambiente
a sus necesidades, lo cual impone tener que dar consejos prcticos a los padres y
ayudarlos a aplicar tcnicas concretas para tratarla.
No se trata de un caso grave, la nia no presenta sntomas acusados y puede ser
capaz de superar sus limitaciones actuales con ayuda. La desatencin es moderada y
superable. Los estudios cientficos realizados sobre el tema han permitido delimitar
cada da ms las posibles causas del TDAH como as tambin, en base a estos
descubrimientos, elaborar tratamientos farmacolgicos ms efectivos para
eltratamiento del TDAH. Sin embargo, y pese a los notables aportes que producen los
tratamientos farmacolgicos en quienes padecen TDAH, no se debe dejar de lado a la
hora de abordar el tema, los tratamientos de carcter integrativo, ya sean estos en el
mbito escolar como en el social, pues son dichos mtodos teraputicos los que a la
larga permitirn la adaptacin y desarrollo normal del nio dentro de su entorno.
ANEXO:
Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)



Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales).

Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68, 72)


100

91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin sntomas.
90



81
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
80


71
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar);
slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
70


61
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
60

51
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
50

41
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
40




31
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a
veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a
la escuela).
30



21
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
vivienda o amigos).
20


11
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo).
10

1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia
recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Informacin inadecuada.

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.


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formatos no sern valorados. Es importante cargar el archivo con tiempo suficiente
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