MÓDULO 0516 - PSICOLOGÍA TEÓRICA I.

HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA 1

INDICE

ASPECTOS ACTUALES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA ..................2

Modelos de entrenamiento en psicología clínica.......................2
Científico-practicante. Modelo de entrenamiento...................2
UNIDAD III. El debate continúa..............................................................3
Título de doctor en psicología (PSYD)...................................4
Escuelas profesionales ..........................................................4
PERFIL ACTUAL DEL Modelo científico clínico .........................................................5
Programas combinados de entrenamiento profesional-científico
PSICÓLOGO CLÍNICO Y ...................................................................................................6
Programas de posgrado: pasado y futuro..............................7
ASPECTOS ÉTICOS Y Reglamentación profesional...................................................7
PROFESIONALES American board of professional psychology (ABPP)..........8
Certificación........................................................................8
Licencia ..............................................................................8
Registro nacional................................................................9
Práctica privada..................................................................9
Independencia y aspectos económicos ...............................10
Sensibilidad en los servicios de salud menta.......................11
La revolución en salud mental .............................................11
Lectura 1
Privilegios de extender recetas ............................................13
Phares, J. (1999). Psicología Clínica. Conceptos, Antecedentes....................................................................13
métodos y práctica. México: El manual Argumentos en favor ........................................................14
moderno. (Cáp. 13). Argumentos en contra ......................................................14
Implicaciones para el entrenamiento ...................................15
Normas éticas ......................................................................15
Aptitud ..............................................................................16
Confidencialidad ...............................................................16
Bienestar del cliente .........................................................17

UNIDAD III. PERFIL ACTUAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y ASPECTOS ÉTICOS Y PROFESIONALES
MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
ASPECTOS ACTUALES EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
En el capítulo 2 se revisó la historia y desarrollo del
campo de la psicología clínica a través del análisis de los eventos
importantes en las áreas del diagnóstico y evaluación,
intervenciones y psicoterapia, investigación y la profesión. Esa
revisión ayudó a apreciar las raíces de la psicología clínica, así
como a colocar a las actividades actuales dentro del contexto
histórico apropiado.
En este capítulo se discute una variedad de aspectos
contemporáneos en psicología clínica: ¿Cuáles son los mejores
modelos de entrenamiento para un psicólogo clínico? ¿Cuál es la
mejor manera de asegurar la competencia profesional? ¿Cuáles
son los problemas que enfrentan en la actualidad los psicólogos
clínicos que se desempeñan en la práctica privada? ¿Cómo
puede la psicología clínica conservar su independencia y su
viabilidad económica? ¿Cómo debería responderla psicología
clínica al aumento en la diversidad de la población a la que
presta servicios? ¿Cómo afectará a los psicólogos clínicos la
revolución en la atención de la salud? ¿Los psicólogos clínicos
deberían buscar y obtener los privilegios de extender recetas?
¿Cuáles son las normas éticas contemporáneas para los
psicólogos clínicos?
De estos asuntos, uno de los más discutidos es el que se
refiere a los modelos apropia-dos de entrenamiento para los
psicólogos clínicos futuros. Por tanto, permítasenos comen-zar
con este tema.
Modelos de entrenamiento en psicología clínica
Científico-practicante. Modelo de entrenamiento
La psicología clínica comenzó en las universidades como
una rama de la psicología científica. Surgió dentro de la
estructura de las universidades para humanidades y artes, donde
la enseñanza, investigación y otros esfuerzos académicos eran
las actividades recompensadas. Las preocupaciones acerca de la
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práctica quedaron injertadas dentro de este cuerpo principal y el
injerto no siempre pegó bien. Las nietas del profesionalismo no
siempre eran las nietas del director o, inclusive, de los propios
compañeros.
Ante tal conflicto, algunos profesores de psicología clínica
sí llevaban a cabo investigaciones y sí publicaban. Pero sus
críticos (con frecuencia estudiantes de posgrado o clínicos dentro
del campo) se quejaban de que gran parte de la investigación era
trivial, poco útil o simplemente una pérdida de tiempo, cuya única
utilidad era obtener recompensas económicas y títulos. Peor que
esto, para los profesores parecía ser que su propia investigación
se alejaba del entrenamiento que daban a sus estudiantes de
clínica en cuanto a las habilidades de la profesión. Algunos de
ellos se quejaban de que aprendían demasiado acerca de
análisis de varianza, teorías de condicionamiento o principios de
psicología fisiológica y muy poco en cuanto a psicoterapia y
pruebas diagnósticas.
Otro problema era que el cuerpo docente no
proporcionaba a los estudiantes de clínica una variedad de
modelos de rol profesional. Los únicos modelos presentes
realizaban investigación, publicaban o practicaban en otros
sentidos el juego académico. ¿Dónde se encontraban los
verdaderos clínicos dentro del mundo académico cuyo punto
fuerte fuera la terapia o las pruebas diagnósticas, que obtuvieran
un enorme placer de atender a pacientes o que se
enorgullecieran en gran medida de su sensibilidad en la
interpretación de un protocolo de prueba psicológica? El "valor
verdadero" de las actividades clínicas se demostraba con
nombramientos para enseñar práctica clínica. Con frecuencia,
este trabajo lo realizaban profesores asistentes que, en muchas
ocasiones, tenían unos meses de haber salido del posgrado. Los
titulares, los admirados y los poderosos miembros del cuerpo
docente siempre parecían estar enseñando seminarios de
investigación.
Entonces, éste era el lado problemático del modelo
científico-practicante de Boulder. Estos fueron los tipos de
eventos que condujeron a hacer demandas de cambio. Pero
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éstos no fueron los eventos que imaginaron los arquitectos de
Boulder.
El modelo de Boulder consideraba a la profesión como un
grupo de practicantes hábiles que podían producir sus propias
investigaciones al igual que consumir la investigación de otros.
La meta consistía en crear una profesión diferente a cualquier
otra que hubiera existido antes. El clínico en psicología
practicaría con habilidad y sensibilidad, pero también contribuiría
al cuerpo del conocimiento clínico al entender la forma de traducir
la experiencia en hipótesis que pudieran someterse a prueba y el
modo en que, subsecuentemente, se pudieran probar dichas
hipótesis. La visión de Boulder era ele unión sistemática entre cl
arte de la intuición clínica y el empirismo lógico de la ciencia:
separar al practican-te de la fuente del conocimiento era crear a
una persona que consume en forma pasiva la información o que
le compra técnicas a un vendedor ambulante de psicología.
El modelo científico-practicante es más un estado mental
que un análisis cuantitativo de las actividades cotidianas del
profesional. Nadie tuvo nunca la intención de lograr que todos los
clínicos dedicaran 50% de sus actividades a la práctica clínica y
50% a la investigación formal. Algunos serán principalmente
investigadores y otros serán principalmente clínicos. Aunque es
cierto que los clínicos practicantes no tienen mucho que ver con
la investigación, esto se debe en gran medida a que sus
ambientes laborales no lo permiten y no porque no deseen
hacerlo (Haynes, Lerosky y Sexton-Radek, 1987).
Lo que es más, el modelo científico-practicante es tan
aplicable al investigador como al practicante en clínica. El
primero puede producir investigación sólida y significativa sólo si
conserva al día su sensibilidad y habilidades clínicas al continuar
viendo pacientes. De la misma manera en que los practicantes
no deben olvidar su entrenamiento e intereses de investigación,
tampoco los investigadores deben ignorar sus fundamentos
clínicos.
3
El debate continúa
Una serie de conferencias de entrenamiento que
culminaron en Salt Lake City, Utah, en 1987, han desgastado
cualquier interpretación estricta del modelo científico-practicante.
Estas conferencias han reconocido rutas alternativas para la
capacitación profesional; específicamente han aceptado
enfoques que restan énfasis a la experiencia en investigación en
favor de un entrenamiento más amplio y directo en habilidades
clínicas.
El modelo de Boulder ha sitio duradero, pero el debate
continúa. El estado de ánimo ele la profesión parece aumentar
año con año. Es cada vez más frecuente que los psicólogos
clínicos se separen en dos grupos: aquellos que se interesan
principalmente por la práctica clínica y aquellos que se interesan
de manera primordial por la investigación (Peterson y Knudson,
1979). Lo que es más, muchos de quienes sc encuentran en la
práctica muestran indiferencia hacia la investigación (Barlow,
1981). Quizás parte del problema se derive del fracaso para
poner en práctica de manera adecuada el modelo científico-
practicante. Por ejemplo, Drabman (1985) describe a estudiantes
que llegan a su internado sin un conocimiento adecuado de cómo
aplicar, calificar c interpretar pruebas psicológicas. En ocasiones,
estos estudiantes también muestran una sorprendente falta de
experiencia con poblaciones clínicas. Mientras que saben mucho
acerca de los aspectos mecánicos de la investigación, tienen
poca habilidad en la aplicación práctica de su conocimiento. En
relación con lo anterior, Goldfried (1984) ha señalado que,
aunque la investigación sobre la efectividad de la psicoterapia en
entornos clínicos reales es tanto emocionante como necesaria,
no siempre se enseña.
Muchos consideran que el modelo científico-practicante
nos ha satisfecho bien y con éxito (Marston, 1989); otros aun
concluyen que es un modelo educativo deficiente que merece la
ira de sus críticos (Frank, 1984). Sin embargo, el prospecto de
abandonar del todo el modelo de Boulder produce angustia en
muchos profesionales dentro del campo. Como lo expresó
Meltzoff (1984):
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Enfrenar a une nueva cepa de psicólogos puramente
aplicados que se verán obligados a aceptar como acto de fe lo
que se les dé, sin ser capaces de evaluarlo o avanzar en ello, es
el camino certero hacia la mediocridad. El entrenamiento en
investigación trasmite un modo de pensamiento. Enseña cómo
ser inquisitiva y escéptica, cómo pensar con lógica, cómo
formular hipótesis y cómo probarlas, cómo reunir datos en lugar
de opiniones, cómo analizar estos datos y extraer inferencias de
ellos y cómo hacer una presentación equilibrada de los hallazgos.
Éstas son habilidades que ayuden... a los psicólogos
profesionales a elevarse por encima del nivel de técnicos.
(página 209)
Título de doctor en psicología (PSYD)
La controversia anterior ha dado por resultado el
surgimiento del título de Doctor en Psicología (PSYD). Las
características especiales de este título son un énfasis en el
desarrollo de las habilidades clínicas y un menor hincapié en las
capacidades de investigación. No se requiere una tesis de
maestría y, en general, la tesis de doctorado se transforma en un
informe profesional acerca de un sujeto más que en una
contribución original de investigación.
El primero de estos programas se desarrolló en la
Universidad de Illinois en 1968 (Peterson, 1971), aunque esa
escuela canceló después dicho programa. El título que
habitualmente se extiende para los psicólogos. El doctorado en
Filosofía, que es diferente al de Doctor en Psicología el cual se
explica en la presente sección subsecuente se desarrollaron
programas similares en Rutgers, Baylor y otros sitios. Según la
idea de Peterson (1968), los programas de PsyD no tienen
suficientes diferencias con respecto a los programas de PhD
durante los prime, dos años de entrenamiento. La verdadera
divergencia comienza en el tercer año. En ese momento, el
aumento en la experiencia dentro de la práctica y evaluación
clínicas se vuelve la norma. El cuarto año continúa con el énfasis
clínico a través de una serie de internados. Más reciente, en los
4
programas de PsyD ha habido una tendencia a comprimir el
trabajo formal de cursos dentro del primer año y a elaborar la
experiencia clínica al requerirse cuestiones tales como cinco
años de prácticas. McConncll (1984) ha proporcionado una
buena descripción e historia de los programas de PsyD. De los
2200 doctorados concedidos en psicología clínica cn 1993, 544
(24.5%) fueron títulos de PsyD (ODEER, 1993).
Los programas de PsyD han obtenido un lugar cada vez
más firme dentro de la profesión. Snepp y Peterson (1988)
afirman incluso que, en esencia, los estudiantes en PsyD y en
PhD no pueden diferenciarse en cuanto a preparación para sus
internados. La investigación de Peterson, Eaton, Levine y Snepp
(1982) pinta a los practicantes egresados del PsyD como
satisfechos con sus carreras e inclusive como más satisfechos
con su entrena-miento de posgrado que los clínicos entrenados
en programas tradicionales. Ellos enfrentan menos problemas
para obtener la licencia e informan que el título de PsyD es una
ventaja cuando compiten por puestos clínicos. Sin embargo, les
es difícil encontrar trabajos académicos. Lo que es más, cuando
lo permiten los recursos e incentivos en los sitios de trabajo, los
graduados de PhD participan con mayor frecuencia en
actividades académicas que los graduados ele PsyD (Barrom,
Shadish y Montgotnery, 1988). Una reciente encuesta de
graduados de la Universidad Baylor (Hershey, Kopplin y Corren,
1991), don-de se estableció uno de los primeros programas de
PsyD, indicó que la mayoría de los graduados de este programa
(82%) se identificaban como practicantes, mientras que pocos de
ellos se identificaban como educadores o como investigadores.
Quienes respondieron estaban muy satisfechos con su educación
de posgrado y con su elección de carrera.
Escuelas profesionales
Aunque el modelo del PsyD representa un claro
rompimiento con la tradición, una innovación aún más radical es
el desarrollo de escuelas profesionales. Muchas de estas
escuelas no tienen afiliación con universidades, son autónomas,
con sus propios esquemas financieros y organizacionales. Con
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frecuencia se les denomina escuelas "autocontroladas", aunque
unas cuantas confieren el PsyD. La mayoría de las escuelas
destacan las funciones clínicas y en general tienen poca o
ninguna orientación hacia la investigación. El cuerpo docente
tiene una orientación principalmente clínica y, por tanto, se dice
que proporcionan mejores modelos de rol par: los estudiantes. La
primera de estas escuelas profesionales autónomas fue la
California School of Professional Psychology (Dórken, 1975). La
fundó la California State Psychological Association y ofrece
varios títulos en salud mental (Dórken y Cummings, 1977).
En 1987 había 45 escuelas profesionales en operación y
sólo algunos cientos de los 3000 egresados anuales de
doctorados clínicos se graduaron de estas escuelas (Strickland,
1988). En contraste, en 1993, cerca de la mitad, 1 107 de entre
2220 (49.9%), ele los doctorados en psicología clínica ¡los
otorgaron las escuelas profesionales! Es claro que se ha
incrementado en forma espectacular la proporción de doctorados
en psicología clínica. Con frecuencia tienen que depender en
gran medida de maestros de tiempo parcial cuyo principal empleo
se encuentra en otro sitio. Esto da un fundamento poco firme a la
estructura, lo cual dificulta que los estudiantes tengan el contacto
frecuente y sostenido con sus profesores que es tan indis-
pensable para una experiencia educativa satisfactoria. Aunque
algunas escuelas profesionales tienen una total acreditación de la
APA (24 en 1994), éstas son más bien la excepción que la regla.
Ello representa uno de los principales impedimentos que dichas
escuelas tendrán que superar si es que sus graduados han de
encontrar aceptación profesional en otros silfos.
Algunas conferencias recientes sobre entrenamiento
parecen sugerir que tanto los pro-gramas de PhD como de PsyD
han encontrado nichos seguros y llegaron para quedarse. Pero
también se recomendó que todos los programas de doctorado
estén dentro de universidades acreditadas a nivel regional o que
se afilien a ellas (Fox y Barclay, 1989).
5
Modelo científico clínico
A lo largo del último decenio, los psicólogos clínicos con
orientación empírica se han preocupado cada vez más de que la
psicología clínica, como se practica en la actualidad, no se
fundamenta en bases científicas. Según esta perspectiva, no se
ha demostrado la efectividad de muchos de los métodos que
emplean los practicantes en sus tratamientos en estudios clínicos
controlados. En algunos casos, no se han llevado a cabo
estudios empíricos acerca de estas técnicas; en otros, la
investigación se ha terminado, pero los resultados no han
prestado apoyo para continuar utilizando la técnica. En un
sentido similar, se ha puesto en duda el uso de técnicas de
evaluación que no se han demostrado como confiables, válidas y
exitosas para conducir a un resultado positivo ele tratamiento.
En 1991, apareció el Manifesto for a Science of Clínica!
Psychology (McFall, 1991), que representó un llamado a la
acción para los científicos clínicos. En este documento, McFall
discutió los siguientes puntos:
La psicología clínica científica es la única forma legítima y
aceptable de psicología clínica (página 76) No deben
proporcionarse servicios psicológicos al público (excepto bajo
estricto control experimental), hasta que hayan satisfecho estos
cuatro criterios mínimos:
a) Debe describirse con claridad la naturaleza exacta del servicio.
b) Deben enunciarse de manera explícita los supuestos
beneficios del servicio.
c) Dichos supuestos beneficios deben validarse de manera
científica.
d) Deben descartarse a nivel empírico los posibles efectos
secundarios negativos que superen cualquier beneficio.
Los objetivos primordiales y preponderantes de los
programas de entrenamiento doctoral en psicología clínica deben
ser el producir los científicos clínicos más competentes que sea
posible.
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Se instó a los psicólogos clínicos que pensaban de
manera similar a que ayudaran a construir una ciencia de la
psicología clínica a través de la integración de los principios
científicos a su propio trabajo clínico, diferenciando entre técnicas
científicamente válidas y técnicas pseudo científicas y enfocando
el entrenamiento de posgrado en métodos que produzcan
científicos clínicos, individuos que "piensan y funcionan como
científicos en todo sentido v entorno en sus vidas profesionales.
Este documento ha resultado ser bastante provocativo. Un
producto de este modelo de entrenamiento es la recientemente
formada Academy of Psychological Clinical Science (APCS). La
Academia se integra de programas de posgrado que se
comprometen al entrenamiento en métodos empíricos de
investigación y a la integración de este entrenamiento con el
entrenamiento clínico y se encuentra afiliada a Ia American
Psychological Society (APS). En agosto de 1995 había 26
programas miembros. Las metas prinnrdiales de la Academia
son:
• Fomentar el entrenamiento de los estudiantes para carreras
de investigación en ciencia clínica, quienes producirán y
aplicarán de manera habilidosa el conocimiento científico.
• Promover el avance del rango completo de la investigación y
teoría en ciencia clínica y su integración con otras ciencias
relacionadas.
• Fomentar el desarrollo de recursos y oportunidades de
entrenamiento, investigación, subsidios y carreras en ciencia
clínica y el acceso a éstos.
• Fomentar la aplicación general de la ciencia clínica a los
problemas humanos en formas responsables e innovadoras.
• Fomentar la diseminación oportuna de la ciencia clínica a los
grupos responsables de la creación de políticas, a los
psicólogos y a otros científicos, practicantes y consumidores.
En esencia, se ha desarrollarlo una red de programas de
posgrado que se suman al modelo del científico clínico. Éstos
comparten entre sí ideas, recursos c innovaciones de entrena-
miento. Además, colaboran en proyectos dirigidos a incrementar
6
la obtención de fondos de instancias gubernamentales, atender
los requisitos de licencias estatales para la práctica de la
psicología y aumentar la visibilidad de los programas de ciencia
clínica en la educación de pregrado. Aún está por verse el éxito e
influencia que alcance finalmente este nuevo modelo de
entrenamiento.
Programas combinados de entrenamiento profesional-
científico
Un último modelo de entrenamiento alternativo que se
analizará de manera breve implica una especialidad combinada
en orientación psicológica, psicología clínica o psicología es-
colar. Corno establecieron Beutier y Fisher (1994), este modelo
de entrenamiento se basó en dos suposiciones: 1) estas
especialidades comparten varias áreas centrales de
conocimiento y 2) las prácticas reales de los psicólogos que se
gradúan de cada una de estas especialidades son bastante
similares. El currículo en estos programas de entrenamiento
combinado se en-foca en las áreas centrales dentro de la
psicología y expone a los estudiantes las subespecialidades de
orientación psicológica, psicología clínica y psicología escolar.
El modelo de entrenamiento combinado acentúa la
amplitud más que la profundidad del conocimiento psicológico.
Sin embargo, esta característica también puede considerar-se
como una debilidad potencial del modelo. Puede ser que quienes
se gradúan de este tipo de programa de entrenamiento no
desarrollen una subespecialidad o área de pericia específica para
el final de su entrenamiento de doctorado (Beutler y Fisher,
1994). Más que eso, este modelo de entrenamiento parece más
adecuado paya el futuro practicante que para el futuro académico
o científico clínico (Beutier y Fisher, 1994).
Para finales de 1994, había cinco programas acreditados
por la APA en psicología profesional-científica combinada.
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Programas de posgrado: pasado y futuro
En muchas formas, los cambios en el entrenamiento de
posgrado que hemos atestiguado durante los últimos 30 años
reflejan el mercado de los psicólogos clínicos (Ellis, 1992).
A mediados del decenio de 1960, comenzó a ocurrir un
cambio de los trabajos académicos basados en la universidad
hacia trabajos dentro de la práctica privada. No es de sorprender
que poco después hayan surgido quejas en cuanto a las
limitaciones del modelo de entrenamiento del científico-
practicante. Estas quejas se enfocaron principalmente en la per-
cepción de que el modelo de entrenamiento para los futuros
practicantes era inadecuado. Según los críticos, el entrenamiento
en habilidades clínicas era deficiente y el cuerpo docente estaba
ajeno a las necesidades de entrenamiento de los futuros
practicantes.
De la Conferencia de Entrenamiento de Vail en 1973
provino un respaldo para los modelos alternativos de
entrenamiento que pudieran satisfacer las necesidades del futuro
practicante. Se puede rastrear el origen del título alternativo de
PsyD y de los modelos de entrenamiento de las escuelas
profesionales en las posturas adoptadas por quienes asistieron a
esta conferencia. Es claro que estos programas alternativos de
entrenamiento tienen cada día una mayor influencia, como lo
indica el número de nuevos doctorados que otorgan. Además, en
forma reciente han surgido argumentos que prestan apoyo a la
necesidad de nombrar con un título de PsyD a cualquier
psicólogo clínico que practique trabajo clínico (Shapiro y Wiggins,
1994).
Sin embargo, varias tendencias recientes pueden afectar
la viabilidad y éxito de los diversos modelos de entrenamiento
que hemos analizado. Primero, algunos consideran que puede
haber un exceso en la producción de psicólogos orientados hacia
la práctica (Robiner, 1991). Si esto es cierto, en última instancia
podría afectar al número de estudiantes que ingresan y culminan
programas de posgrado en psicología clínica. En años recientes
ha habido muchos más solicitantes para los puestos en
internado, que los lugares disponibles. El resultado neto ha sido
7
que algunos estudiantes de posgrado no han podido asegurar un
puesto en internado. Si se restringen los internados y los
mercados laborales, es probable que los programas que
entrenan principalmente a practicantes (por ejemplo, las escuelas
profesionales y las escuelas que otorgan un título de PsyD) sean
las que sufran el mayor perjuicio. Esto será especialmente cierto
en el caso de las escuelas profesionales cuya viabilidad
económica depende en gran medida de las cuotas por
colegiatura y de grandes cantidades de estudiantes. En segundo
lugar, es probable que la revolución en cuidado administrado de
la salud en los Estados Unidos afecte la demanda de psicólogos
clínicos en el futuro, al igual que el currículo de los programas de
entrenamiento. En cuanto a esto último, se dará mayor énfasis a
los cursos que incluyan intervenciones psicológicas breves y
evaluación focal con validación empírica. Los programas de
entrena-miento que no emplean un profesorado con dominio de
estas áreas, pueden producir graduados sin las habilidades
requeridas para competir en el mercado de trabajo. Por último,
varios autores (Robincr, 1991; Schncidcr, 1991) han señalado
que podría haber una "baja producción" de psicólogos clínicos
académicos y con orientación hacia la investigación. De ser
cierto, los programas para científico-practicante y para científico
clínico podrían estar en una mejor posición para satisfacer dicha
necesidad.
Reglamentación profesional
A medida que creció la psicología clínica y se multiplicó el
número de sus practicantes, comenzaron a surgir problemas
acerca de la competencia profesional. ¿Cómo ha de saber el
público quién está bien entrenado y quién no lo está? Muchas
personas no tienen el tiempo, la inclinación ni la preparación
como para distinguir al profesional del charlatán. Por tanto, la
reglamentación profesional se ha vuelto un método para tratar de
proteger el interés público mediante el desarrollo de normas
explícitas de competencia parí los psicólogos clínicos.
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American board of professional psychology (ABPP)
Debido al fracaso de cada uno de los estados para tomar
las riendas en el asunto, en 1947 se estableció la American
Board of Examineis in Professional Psychology (ABEPP) como
una corporación independiente. Su nombre se acortó al de
American Board of Professional Psychology (ABPP) en 1968.
LaABPP ofrece ccrtilicación de la aptitud profesional en los
campos de la psicología clínica, orientación psicológica,
psicología industrial y organizacional, psicología escolar,
neuropsicología clínica, psicología forense, psicología de la salud
y psicología conductual. Se aplican exámenes orales, se observa
el manejo de casos y se presentan registros de casos previos
para revisión.
Los candidatos para los exámenes de Ia ABPP deben
haber tenido cinco años de experiencia posterior al doctorado. En
general, los requisitos son más rigurosos que aquellos implicados
en la obtención de licencia o certificación. Por tanto, en esencia
el público puede tener la seguridad de que un clínico con
aprobación de la ABPP es una persona que se ha sometido al
cuidadoso escrutinio de un jurado integrado por sus colegas.
Certificación
La certificación es, en la mayoría de los casos, una forma
relativamente débil de reglamentación. Garantiza que las
personas no se pueden llamar psicólogos cuando ofrecen
servicios al público a cambio de honorarios, a menos de que una
junta estatal. Con frecuencia, tal certificación implica un examen,
pero en ocasiones sólo consiste de una revisión del
entrenamiento y experiencia profesional del solicitante. La
certificación es un intento por proteger al público a través de la
restricción del uso del título de psicólogo. Su debilidad estriba en
que no evita que cualquier persona —desde un franco charlatán
hasta alguien con un entrenamiento deficiente— ofrezca sus
servicios psicológicos al público, en tanto dicha persona no
certificada que ofrece estos servicios no utilice el título de
8
psicólogo. Algunos cínicos han discutido que la certificación
protege más a los psicólogos que al público.
Con frecuencia, las leyes de certificación se establecieron
debido al cabildeo efectivo de la psiquiatría en las legislaturas
estatales. Dado que muchos psiquiatras deseaban reservar a la
psicoterapia como terreno especial de la medicina, resistieron
cualquier ley que reconociera la práctica de la psicoterapia de
parte ole cualquier especialidad no médica. Como resultado, las
leyes de certificación eran la mejor reglamentación que podían
obtener los psicólogos.
Licencia
La licencia es una forma más fuerte de legislación que la
certificación. No sólo especifica la naturaleza del título y
entrenamiento requeridos para obtenerla, sino que, en general,
también define qué actividades profesionales específicas pueden
ofrecerse al público a cambio de honorarios. Por ejemplo, con la
certificación los individuos pueden denominar-se "terapeutas" y
entonces proceder a proporcionar con impunidad servicios
"psicoterapéuticos". Muchas leyes estatales ele licencias lo
evitarían, dado que estas leyes definen la psicoterapia y la hacen
un campo específico a la psiquiatría, psicología clínica, etcétera.
Sin embargo, es difícil controlar a charlatanes con determinación
y tales personas pueden ser muy listas para disfrazar la
verdadera naturaleza de sus actividades.
La mayoría de los estados y provincias requieren que los
solicitantes de licencia presenten un examen. Además, en
general la junta de licencias examina los antecedentes
educativos del solicitante y en ocasiones requiere de varios años
ele experiencia supervisada más allá de un doctorado. Muchos
estados también tienen requisitos ele educación continua
subsecuente. Parece ser que las juntas de licencias se vuelven
cada día más restrictivas y en ocasiones requieren cursos
específicos, excluyendo a candidatos (le maestría y demandando
títulos de programas aprobados por la APA. Algunas veces tam-
bién han comenzado a inmiscuirse con las actividades de
psicólogos académicos e investigadores. Para ayudar a fortalecer
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el sistema actual, la APA ha desarrollado un modelo de ley para
otorgar licencias a los psicólogos (APA, 1987a).
La licencia y certificación continúan siendo ternas de
sumo interés profesional. Algunas personas siguen insistiendo en
que no deberían ponerse en práctica las normas para el
otorgamiento de licencias hasta que se demuestre su utilidad y
se pueda demostrar que los resultados positivos en el cliente se
relacionan con la aptitud de quien ha recibido la licencia
(Bernstein y Lecomte, 1981). Otros han señalado que la
certificación y la licencia no son en ningún sentido medidas
válidas de aptitud profesional (Koocher, 1979). Sin embargo,
inclusive otros sugieren que las licencias no deberían diseñarse
para regular los niveles de aptitud, sino para asegurar que el
público no sufrirá ningún daño (Danish y Smyer, 1981). Kane
(1982) refuerza esta conclusión cuando discute que,-en el
momento actual, los exámenes para otorgar la licencia ayudan a
proporcionar una protección en contra de la práctica deficiente.
Por último, algunos psicólogos clínicos académicos están
preocupa-dos por el hecho de que los requisitos ele licencias
violen la libertad académica, porque dichos requisitos dictan en
esencia los cursos que se ofrecen en los programas de psicolo-
gía clínica. Estos psicólogos argumentan que cl personal docente
que participa en los programas de entrenamiento en psicología
clínica tiene una mejor idea de cuál es el tipo de cursos que se
necesitan para producir psicólogos clínicos bien entrenados.
A pesar de las dudas y problemas anteriores, continuará
habiendo reglamentación de la práctica profesional en EE.UU.
Hasta la fecha es el único método que se posee, por imperfecto
que sea, para proteger al público de individuos con
entrenamiento deficiente.
Registro nacional
En años recientes, las compañías de seguros han
extendido cada vez más su cobertura para incluir los servicios de
salud mental. Al mismo tiempo, los psicólogos clínicos han
obtenido reconocimiento como prestador competente de servicios
que incluyen la prevención, la evaluación y la terapia. En 1975,
9
se publicó por vez. El Registro era una especie de
autocertificación, dado que listaba sólo a aquellos practicantes
que tenían licencia o certificación en sus propios estados, que
habían presentado sus nombres para que se les incluyera y que
habían pagado para estar en la lista. Pero, junto con el número
cada vez mayor de clínicos dentro de la práctica privada y su
reconocimiento como prestadores de servicios de atención a la
salud por parte de compañías de seguros como Bine Cross y
libre Shield, el Registro es una indicación más de la creciente
profesionalización de la psicología clínica.
Práctica privada
Antes se observó que en la actualidad grandes cantidades
de clínicos ingresan a la práctica privada. Esta parece ser una
tendencia en aumento, que se refleja en las aspiraciones de
muchos estudiantes en entrenamiento clínico. Su meta es,
esencialmente, abrir un consultorio y colgar un letrero con su
nombre. Esto sugiere que el médico funge ahora como modelo
ele rol para estos clínicos aspirantes, un modelo que crea ciertos
peligros.
Por ejemplo, actualmente la profesión médica
experimenta tina gran cantidad (le criticas y la pérdida de su
imagen de "buen samaritano" porque con frecuencia parece pre-
ocuparse más etc los privilegios económicos que del bienestar (le
los pacientes. Los médicos operan un fuerte cabildeo tanto en el
Congreso de los Estados Unidos como en las legislaturas
estatales. Han logrado que se aprueben leyes que no sólo
restringen el ingreso de otros profesionales a lo que perciben
como su campo profesional, sino que también los protegen a
ellos y a sus intereses ocultos. Con frecuencia se percibe a la
American Medical Association corno la protectora de los
derechos y privilegios del médico más que como un guardián del
público.
Lo que alarma a muchos psicólogos es que la psicología
clínica parece moverse en la misma dirección. El énfasis en la
legislación restrictiva, los diplomas y el activismo político y la falta
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de interés en la investigación, les parece erróneo a muchos.
Temen que lo que comenzó corno un intento sincero y dedicado
de mejorar el entrenamiento, proporcionar un desarrollo
profesional continuo, proteger al público y mejorar el bien común,
terminará en una postura egoísta de intereses ocultos. Es obvio
que la práctica privada no es el único lugar donde pueden
desarrollarse dichas tendencias. Pero el peligro existe. Una
pregunta social más importante es si el entrenamiento de clínicos
para la práctica privada es una respuesta económica, eficiente,
para las necesidades de salud mental del país. Sin embargo, la
práctica privada, con todas sus preocupaciones acerca de la
cobertura de seguros, la rivalidad profesional con la psiquiatría y
los estatutos de reglamentación, parece haber llegado para
quedarse.
En un artículo que mueve a la reflexión, Schneider (1990)
concluyó que la práctica privada tendrá que ceder el lugar a
posturas que destaquen los sistemas administrados (le
prestación de servicios. De ser cierto, esto significa que estamos
entrenando clínicos para la obsolescencia. Incluso puede
suceder que, debido a los costos, los clínicos actuales con PhD
se vean reemplazados por los profesionales de salud mental a
nivel maestría del mañana! Se dirá más al respecto riel impacto
del cuidado administrado sobre la práctica de la psicología
clínica, posteriormente dentro de este capítulo.
Independencia y aspectos económicos
La oposición inicial de parte de la profesión psiquiátrica
evitó que los clínicos participaran en la práctica independiente de
la psicoterapia. En un momento (lado, la psicología clínica superó
al poderoso cabildeo de la psiquiatría que operaba en la mayoría
de los congresos estatales a lo largo de EE.UU. y ganó el
derecho a practicar por su cuenta. Finalmente había triunfado la
lógica; el argumento psiquiátrico de que la psicoterapia es una
forma de intervención médica se desvaneció en la oscuridad. Los
psiquiatras llegaron a aceptar el nuevo estatus legal concedido a
los clínicos y los psicólogos clínicos comenzaron a ocupar con
rapidez la práctica privada para llenar el vacío en el campo de la
10
salud mental. Ahora se habían vuelto profesionales totalmente
independientes.
De hecho, hoy en día se podría pensar que psiquiatras y
psicólogos clínicos son competidores, y justo ése es el problema.
Lo que alguna vez había sido una guerra ideológica, se convirtió
en una escaramuza económica. Al mismo tiempo en que los
clínicos comenzaron a asentarse en su independencia de
reciente cuño, comenzaron a operar más y más planes de
seguros de salud, privados. Se comenzó a incluir la psicoterapia
dentro de estos planes y los profesionales se volvieron elegibles
para obtener reembolso por sus servicios. Las personas que
antes no podían pagar la terapia o que no deseaban hacerlo,
estaban ahora cubiertas. Rápidamente la profesión médica inició
campañas para excluir a los psicólogos clínicos, a menos de que
los médicos fueran quienes les refirieran a los pacientes. Antes
ya se había perdido la vieja batalla sobre la práctica
independiente. El campo de batalla se cambió ahora hacia el
reembolso directo de los psicólogos por parte ele las compañías
de seguros sin la participación del médico.
Un buen ejemplo es el de la compañía de seguros Bloc
Shield de Virginia (BSV). Durante varios años, BSV requería que
los psicólogos presentaran sus recibos de honorarios a través de
un médico. Hubo intentos repetidos y fallidos de obtener
reembolso directo para los psicólogos por servicios prestados a
los miembros de BSV. En un momento dado, la Virginia Academy
of Clinical Psychology (VACP) presentó una demanda
antimonopolios en contra de BSV. El tribunal falló en favor de
BSV. Pero después de una apelación, un tribunal superior revirtió
la decisión y sostuvo la demanda de VACP. Toda esta acción
legal comenzó en 1978 y finalmente se llegó a un acuerdo hasta
1982, cuando un tribunal federal concedió a la VACP más de 405
000 dólares para el pago de los honorarios de representación
legal. Esto implicó una victoria significativa para los psicólogos
clínicos en su búsqueda por establecer una profesión totalmente
independiente que pudiera competir en el mercado profesional
bajo los mismos términos que la psiquiatría (Resnick, 1985).
Una profesión que comenzó cautelosamente en los
sagrados recintos del saber, se encuentra ahora luchando por el
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mercado laboral; el psicólogo tiene cada vez menos ele estudioso
y más de empresario.
Sensibilidad en los servicios de salud menta
En una sociedad pluralista como la de EE.UU., es urgente
que se desarrollen servicios de salud mental que satisfagan de
manera efectiva las necesidades de las minorías culturales,
raciales y étnicas (Sue, 1990). Se podría discutir esta cuestión a
casi cualquier nivel: ético (por ejemplo, Pedersen y Marsella,
1982); económico y así sucesivamente. Pero es esencial que se
desarrollen programas de entrenamiento que produzcan
terapeutas que hayan aprendido a tomar en consideración los
factores culturales apropiados dentro ele su trabajo clínico con
clientes de diversas culturas (Allison, Crawford, Echemendia,
Robinson y Knepp, 1994; C oteas-Diaz, 1992; Lopez y col., 1989;
Mio y Morris, 1990). Por ejemplo, se deben encontrar formas para
que los tratamientos exitosos estén más a la disposición de
personas de origen latino, tratamientos que sean sensibles a los
rasgos característicos de la cultura hispanoamericana (Rogler,
Malgady, Costantino y Bluelcnlhal, 1987). Podían hacerse
comentarios similares en el caso de los indígenas
estadounidenses (Willis, 1989) y de los afroestadounidenses
(Jones, 1991). De la misma manera, co años recientes han salido
a relucir problemas de género (por ejemplo Good, Bdrst y
Wallace, 1994). Cada día se escucha un mayor número de
informes acerca de explotación sexual de los clientes. Desde los
días de Freud hasta la actualidad parece tenerse problemas para
entrenar a terapeutas sensibilizados hacia las experiencias de
vida especiales del sexo opuesto (Gilbert, 1987). Esto es particu-
larmente cierto con respecto a la relativa falta de entrenamiento
que reciben muchos psicólogos clínicos (varones y mujeres por
igual) en cuanto a las necesidades y experiencias únicas de las
mujeres. En el futuro, se deberá entrenar a los psicólogos
clínicos para que reconozcan y comprendan tanto las diferencias
de género y la diversidad cultural, cono la forma en que ambas
se relacionan con la prestación de servicios de salud mental.
11
Por último, un grupo al que se han dado servicios
ineficientes y que ha recibido poca atención es la población rural
del país. Los Estados Unidos es una nación con una fuerte
herencia rural y en años recientes la crisis de las granjas ha sido
particularmente maligna en cuanto a sus efectos sobre las
comunidades rurales. Sin embargo, el gobierno federal y la
profesión clínica han sido lentos en responder con servicios
específicos de salud mental (<biblio>).
La revolución en salud mental
Los costos de la atención a la salud han aumentado en
forma astronómica en la mayor parte del mundo. Por ejemplo, en
los Estados Unidos estos costos representaron 4.5% del
Producto Nacional Bruto (PNB) en 1950. De manera más
reciente, esos mismos costos se han inflado a más de 14% del
Producto Interno Bruto (antes PNB) con un costo total en dólares
que supera los 898 mil millones anuales (Frank y VandenBos,
1994). Hace unos cuantos años se esperaba un programa
nacional de seguros de salud en los Estados Unidos. Lo que se
obtuvo fue una industria corporativa de atención a la salud,
dirigida a obtener ganancias, que bien podría revolucionar todos
los rincones de la atención a la salud (Zimet, 1989). El enfoque
del cuidado \administrado para satisfacer las necesidades de la
atención a la salud no sólo atiende a los altos costos de los
servicios de salud física, sino también de los servicios de salud
mental. Es cada vez más frecuente que las compañías ele
seguros, o terceros que pagan por los servicios, sean quienes
determinen la cantidad de las remuneraciones para los servicios
de salud mental. Esencialmente, aquellos que en última instancia
pagan la factura (por ejemplo, los patrones) han tomado el
control económico de manos de los profesionales (Cummings,
1995).
Aunque esta revolución en la atención a la salud ha
venido ocurriendo por más de dos decenios (Broskowski, 1991),
sus efectos son más notables ahora. El centro de atención se
coloca en el control de costos, la expansión del tamaño de una
corporación a una especie de complejo médico-industrial y una
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mentalidad de mercado (Kiesler y Morton, 1988). Así, puede
esperarse que continúe la presión sobre el profesional
independiente.
Los servicios psicológicos disponibles para los pacientes
están en función de la categoría diagnóstica a la que pertenezca
el paciente y el programa de remuneraciones que se considere
apropiado para dicha categoría. En cierto sentido, se ha
reemplazado el tratamiento "ideal" por cualquiera que pueda
pagarse bajo las pautas de la aseguradora. Por ejemplo, es
frecuente que la terapia a largo plazo se vuelva terapia a corto
plazo. En efecto, una compañía, en lugar de un profesional
independiente, es la que maneja la atención a la salud del
paciente (Cummings, 1986). Se prefieren intervenciones breves,
de manejo efectivo del tiempo, y ahora se pide a los
profesionales que demuestren en términos empíricos su
efectividad y que documenten su eficacia en la prestación de
servicios (Cummings, 1995).
Existen varios modelos de cuidado administrado, todos los
cuales intentan controlar los costos y reducir la utilización de
servicios, mientras que, al mismo tiempo, aseguran la calidad del
servicio. Se mencionarán en forma breve dos de los principales
sistemas de cuidado administrado: OCS y OPP. La organización
de conservación de la salud (OCS) emplea un número restringido
de proveedores para satisfacer a aquellos inscritos en el plan; los
costos de todos los servicios son fijos. Las organizaciones de
proveedor preferido (OPP) tienen contratos con proveedores
externos con tasas con descuento para satisfacer las
necesidades de sus miembros; a cambio del descuento en los
honorarios, teórica-mente los proveedores reciben un mayor
número de referencias.
Estos sistemas relativamente nuevos de prestación de
servicios están cambiando el concepto de lo que constituye un
tratamiento psicológico, al igual que las modalidades de práctica
de los psicólogos clínicos. En forma reciente, Cummings (1995)
analizó algunos de estos "cambios paradigmáticos esenciales": 1)
se verá a los clientes durante unas cuantas sesiones y por año
se verá a un mayor número de clientes: 2) el tratamiento será
breve (menos sesiones) e intermitente (es decir, es posible que
12
no se vea a los clientes en semanas consecutivas; 3) el terapeuta
servirá como catalizador para que los clientes efectúen cambios
en sus vidas; 4) la mayoría de los cambios ocurrirán fuera del
tratamiento; 5) el tratamiento no se terminará ("Está usted
curado"), más bien se "interrumpirá" después de que el progreso
del cliente sea evidente; 6) se utilizarán los recursos comunitarios
en mayor grado (Alcohólicos Anónimos, Padres sin Pareja y
demás); y 7) la mayor parte del tratamiento se proporcionará en
un formato de grupo y en él se incluirán programas
psicoeducativos estructurados (por ejemplo, entrenamiento en
manejo de estrés). Cada uno de estos cambios pronosticados es
bastante espectacular y el efecto neto será un estilo de
intervención psicológica que difiere en gran medida de la
psicoterapia "tradicional".
De hecho, el cuidado administrado puede tener un
impacto directo sobre las perspectivas de empleo de los
psicólogos clínicos a nivel doctorado que planeen hacer una
carrera en la práctica privada (Frank y Vandenbos, 1994):
Los sistemas integrados de prestación administrada de
atención se caracterizaron por depender de guardianes de
atención primaria, integración clínica a lo !ergo de un continuo de
servicios proporcionados a cada paciente y repartición del riesgo
económico entre proveedores (pago capitalizado). La práctica
módica girará huelo In atención prime-da y habrá un incremento
en el uso de ayudantes médicos, como enfermeras calificadas y
asistentes médicos. Es probable que ocurra una tendencia similar
en el área de la salud mental, con un mayor uso de proveedores
de todo tipo a nivel maestría.
Puede utilizarse a los profesionales a nivel maestría y a
los paraprofesionales a menor costo para los mismos servicios y,
por tanto, se considerarán como más atractivos económicamente
para las compañías de cuidado administrado (Cummings, 1995;
Sleek, 1995a).
Pero el entrenamiento del científico-practicante o del
científico clínico ofrece de hecho las mismas oportunidades para
este ambiente de cuidado administrado. Por ejemplo, los
psicólogos clínicos tienen una orientación empírica que acentúa
el estudio de resultados, lo cual puede ayudar a evitar los
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prejuicios profesionales; tienen habilidades diferentes de aquellas
de los médicos; pueden dar énfasis a la prevención de los
problemas de salud mental de los individuos y enfocarse en su
bienestar más que en su enfermedad; y conocen los efectos del
ambiente sobre la conducta (Kiesler y Mortmm, 1988). Todas
estas habilidades pueden impresionar a un sistema impulsado
hacia las ganancias y con una dirección hacia el corporativismo.
Sin embargo, hasta la fecha la profesión clínica no ha logrado
hacer un trabajo particularmente bueno en publicitar la eficacia
demostrada de las intervenciones psicológicas (Barlow, 1994).
Algunos han sugerido, quizás de manera irónica, que los
psicólogos clínicos pueden, de hecho, beneficiarse del cuidado
administrado. Estos beneficios "ocultos" incluyen una mayor
educación y asistencia técnica proporcionadas por las compañías
de cuidado administrado, aumento en las oportunidades de
colaboración interdisciplinaria y supervisión clínica "gratis" de
parte de los encargados de caso en las compañías de cuidado
administrado (Anónimo, 1995).
Broskowski (1995) destacó varias implicaciones para el
entrenamiento y las carreras de los psicólogos que son el
resultado de las tendencias en la reforma a la atención de la
salud. Primero, es probable que el mercado de trabajo para los
profesionales independientes (es decir, aquellos en la práctica
privada) continúe disminuyendo. En contraste, es probable que
aumenten en forma espectacular las oportunidades para los
psicólogos clínicos que se especializan en psicología de la salud,
debido a que estos individuos, en virtud de su entrenamiento,
están más capacitados para proporcionar una gama más amplia
de servicios, incluyendo aquellos relacionados con la atención
médica. Segundo, una atención que se enfoque en la
responsabilización y en los resultados para el paciente, abrirá las
puertas para los psicólogos clínicos que tienen experiencia en la
investigación clínica y psicométrica. Se pedirá a estos individuos
que diseñen y evalúen estudios acerca de resultados para el
paciente, satisfacción ele éste y también sobre la eficacia de
diversas intervenciones psicológicas. Por último, los programas
de entrenamiento en psicología clínica necesitan dar un mayor
énfasis a las intervenciones psicológicas efectivas en términos de
13
costos, proporcionar entrenamiento clínico dentro de ambientes
de cuidado administrado e incorporar al currículo la instrucción
didáctica de la investigación aplicada en servicios para la salud.
Se espera que se atiendan dichas sugerencias, de modo que los
psicólogos clínicos del futuro reciban el entrenamiento necesario
para progresar en un ambiente de cuidado administrado.
Privilegios de extender recetas
Un problema actual, debatido de manera acalorada, tiene
que ver con la búsqueda de los privilegios de extender recetas
para los psicólogos clínicos. En forma reciente, Ia American
Psycological Association dio su apoyo a esta búsqueda (Martin,
1995), al igual que sus dirigentes ele mayor rango (por ejemplo,
véase Nickelson, 1995; Fox, 1988; Decon y col., 1991). Por otro
lado, muchos psicólogos continúan siendo neutrales o
francamente se oponen a la obtención de los privilegios de
recetar (DeNelsky, 1991; Handler, 1988). La decisión de buscar
dichos privilegios tendrá implicaciones de largo alcance para los
psicólogos clínicos, en términos ele la definición de su papel, del
entrenamiento requerido y de su práctica real.
Antecedentes
Como señalaron Brenlar y McNamara (1991), los
psicólogos clínicos de años recientes han expandido su área de
interés de la salud mental hacia los problemas de salud en
general. Redefinición de la psicología clínica como un campo que
se ocupa ele la salud general (incluyendo a la salud mental) hace
surgir varias cuestiones interesantes con respecto a cuál es la
mejor manera de asegurar que los psicólogos clínicos puedan
funcionar en forma autónoma y no estén bajo el control o
regulación ele la profesión médica o de otras profesiones (Fox,
1982). Varias personas han discutido que obtener los privilegios
de recetar asegurará la autonomía de los psicólogos clínicos
como prestadores ele servicios de salud y permitirá una
continuidad en la atención que falta cuando un psiquiatra le
receta fármacos al paciente y un psicólogo le proporciona
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psicoterapia a este mismo. Así también, DeLeon (1988) ha
discutido que mejorar y ampliar los servicios ofrecidos por la
profesión clínica, de modo que se puedan satisfacer las
necesidades de la sociedad, es un deber profesional y ético. En
este sentido, los psicólogos clínicos que posean el privilegio de
extender recetas podrían satisfacer las necesidades de
poblaciones a las que no se da la aleación adecuada (por
ejemplo, residentes rurales y pacientes geriátricos).
Sin embargo, se ha cuestionado la búsqueda del privilegio
de extender recetas con base en argumentos filosóficos. Handler
(1988) discutió que la necesidad de límites profesionales entre la
psicología clínica y la psiquiatría dicta que no deberían
incorporarse las intervenciones médicas (es decir, los
medicamentos) en nuestro repertorio de tratamientos. Lo que es
más, Handler afirmó que la orientación no farmacológica de la
psicología clínica es lo que la identifica como una profesión única
en el campo de la salud y lo que es responsable de la atracción
que ejerce el campo. Por ejemplo, DcNclsky (1991) señaló que,
inclusive sin tener el privilegio de extender recelas, cada día más
psicólogos prestan servicios de atención externa, mientras que la
tendencia opuesta ocurre en psiquiatría. A continuación se
destacan algunos de los principales argumentos en favor y en
contra ele los privilegios de extender recetas.
Argumentos en favor
Aunque se han dado varios argumentos en favor de los
privilegios de extender recelas, se presentarán brevemente
algunas de las ventajas que se citan con mayor frecuencia, como
lo establece una entrevista reciente con el director ejecutivo de la
Dirección de Prácticas de la American Psychological Association
(Nickclson, 1995). En primer lugar, el privilegio de recetar
permitiría que los psicólogos clínicos proporcionaran una
variedad más amplia de tratamientos y atendieran a un rango
más amplio de clientes o pacientes. Ahora se tendría la opción de
tratamiento que incluye el uso de fármacos y esto conduciría a
una mayor participación de los psicólogos clínicos en el
tratamiento de condiciones en las que los fármacos son la
14
principal forma de intervención (por ejemplo, esquizofrenia). Una
segunda ventaja de poseer el privilegio ele extender recelas es el
aumento potencial en eficacia y efectividad relacionada con el
costo para los pacientes que necesitan tanto un tratamiento
psicológico como el uso de fármacos. Como se señaló antes, es
frecuente que estos individuos requieran de más de un
profesional de la salud mental (por ejemplo, un psiquiatra para
los fármacos y un psicólogo clínico para tratamiento cognoscitivo-
conductual). Sin embargo, desde un punto de vista tanto práctico
como económico, podría ser deseable un solo profesional de la
salud mental que pudiera proporcionar todas las formas de
tratamiento. También existe la creencia de que los privilegios de
recelar darían a los psicólogos clínicos una ventaja competitiva
en el mercado de la atención a la salud. El campo del cuidado de
la salud se vuelve cada día más competitivo y los privilegios de
recetar proporcionarían una ventaja a los psicólogos clínicos por
encima de otros profesionales ele la atención a la salud (por
ejemplo, enfermeras y trabajadores sociales). Asimismo, como se
mencionó antes, algunas personas consideran que obtener cl
privilegio ele recetar es una progresión natural en la búsqueda de
la psicología clínica por convertirse en una profesión de la
atención a la salud con todas las ele la ley, en lugar ele ser
solamente una profesión de atención a la salud mental.
Argumentos en contra
Por otro lado, varios profesionales han expresado
preocupaciones relacionadas con la posibilidad de obtener el
privilegio de recetar (Brentar y McNamara, 1991; DeNelsky, 1991;
Handler, 1988). Los críticos señalan que el privilegio de recelar
puede conducir a una falta ele interés en las formas
"psicológicas" de tratamiento, debido a que, con frecuencia, los
fármacos son de acción más rápida y potencialmente más
redituables que la psicoterapia. Además, muchos temen que
podría ocurrir un cambio conceptual, de modo que las explica-
ciones biológicas tomarían un lugar preponderante por encima
ele las psicológicas. Además, la búsqueda de los privilegios de
extender recelas podría dañar la relación de la psicología clínica
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con la psiquiatría y con la medicina en general. Por último, la
concesión del privilegio de recetar conduciría a un incremento
espectacular en los costos de responsabilidad por negligencia.
Estas nuevas cargas económicas serían a costa de los
programas existentes que se apoyan en la actualidad; en pocas
palabras, podría no valer la pena.
Implicaciones para el entrenamiento
Si los psicólogos clínicos obtienen el privilegio de recetar,
ello impactaría en gran medida sobre el entrenamiento de los
futuros psicólogos clínicos. En forma reciente, el Grupo especial
de trabajo sobre psicofarmacología de la American Psychological
Association publicó sus recomendaciones sobre los criterios de
aptitud necesarios para entrenar a los psicólogos para que
proporcionen servicios a individuos que reciben fármacos
psicotrópicos (Smyer y col., 1993). En esencia, este grupo de
trabajo estableció tres niveles de competencia y entrenamiento
en psicofarmacología. Éstos se presentan en orden de los niveles
ascendentes de habilidad y entrenamiento.
Nivel 1: entrenamiento farmacológico básico. La aptitud a
este nivel incluiría un conocimiento de las bases biológicas de la
neuropsicofarmacología y un dominio de las clases de fármacos
utilizados para tratamiento, al igual que un conocimiento de las
sustancias que conducen al ahuso (por ejemplo, alcohol y
cocaína). Para lograr este nivel de entrenamiento, se recomienda
un curso general de un semestre en psicofarmacología.
Nivel 2: práctica de colaboración. La aptitud a este nivel,
que en esencia permite que se funcione como consultor en
psicofarmacología, implicaría un conocimiento más a fondo de
ésta y de los fármacos de abuso; capacitación en evaluación
diagnóstica, evaluación física, interacciones de fármacos y
efectos secundarios de los mismos y un entrena-miento práctico
en psicofarrnacología. En términos específicos, el comité
recomendó cursos en las áreas señaladas antes, al igual que
experiencia práctica bajo supervisión.
Nivel 3: privilegios de extender recetas. A este nivel debe
demostrarse la aptitud a fin de practicar en forma independiente
15
como psicólogo que puede recetar. El comité recomendó fuertes
antecedentes en el pregrado en ciencias biológicas (por ejemplo,
múltiples cursos en biología, química, matemáticas y
farmacología), dos años de entrenamiento de posgrado en
psicofarrnacología (26 horas de crédito) y una residencia
posdoctoral en psicofarmacología.
De ponerse en práctica, estas recomendaciones tendrán
un impacto en varios sentidos sobre el entrenamiento de
posgrado en psicología clínica. Primero, debido a los requisitos
de cursos adicionales (para los Niveles 2 y 3), se necesitaría un
mayor tiempo para terminar el posgrado. Segundo, en muchos
casos sería necesario contratar personal docente adicional para
la enseñanza de estos nuevos cursos requeridos, dado que la
mayoría no se ofrecen en la actualidad dentro de los programas
de posgrado en psicología clínica. Y, por último, es probable que
los antecedentes de cursos en pregrado de los solicitantes a pro-
gramas de posgrado en psicología clínica se sometieran a un
escrutinio más cuidadoso para asegurar que el solicitante tenga
fuertes antecedentes en ciencias biológicas.
Normas éticas
Una vara con la cual puede medirse la madurez de una
profesión es su compromiso con un conjunto de normas éticas. El
campo de la psicología fue de los primeros entre las profesiones
de salud mental en establecer un código ético formal. Ya desde
1951, la APA publicó un código tentativo, y en 1953 se publicaron
formalmente los Ethical Standards of Psychologists (APA, 1953).
Las revisiones para estas normas aparecieron en 1958, 1963,
1968, 1977, 1979, 1981, 1990 y 1992. Además se publicó un
manual de normas éticas (APA, 1976) y se formuló una
declaración de principios éticos que incluye a la investigación
psicológica con participantes humanos (APA, 1982). Desde
principio se desarrollaron normas para materiales de prueba
(APA, 1966) y posteriormente se actualizaron (APA, 1985). Por
último, Kcith-Spicgel y Koocher (1985), Eyde y colaboradores
(1993) y ilersoff (1995) analizaron un amplio conjunto de
problemas éticos.
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La publicación en 1992 de los Ethical Principies of
Psvchologists and Conduct (APA, 1992) presenta seis principios
generales además de normas éticas específicas pertinentes a
diversas actividades de los psicólogos clínicos (por ejemplo,
evaluación, intervención, terapia, actividades forenses y demás).
Los principios generales son:
• Aptitud.
• Integridad.
• Responsabilidad profesional y científica.
• Respeto por los derechos y dignidad de las personas.
• Preocupación por el bienestar de los demás.
• Responsabilidad social.
Aunque no existen reglas que se puedan imponer
técnicamente, estos principios sirven como pautas para las
acciones de los psicólogos. Por otro lado, las normas éticas
específicas que se presentan a continuación son reglas de
conducta que pueden imponerse. La aceptación de la membresía
en la APA compromete a los miembros a someterse al Código
ético. Por supuesto, la práctica clínica real y sus demandas
cotidianas pueden generar decisiones y dilemas éticos que
pondrían a prueba el juicio del individuo más experimentado en el
campo. También, los cambios en la propia cultura a través del
tiempo pueden proporcionar una base poco sólida que desafía la
capacidad del psicólogo clínico para hacer las evaluaciones
apropiadas.
Aptitud
Existen varios aspectos importantes relacionados con los
problemas de aptitud (Pipes y Davenport, 1990). En primer lugar,
los clínicos siempre deben señalar en forma precisa su
entrenamiento. Así, los clínicos que están en un nivel inferior al
doctorado nunca deben conducir a nadie a creer que lo poseen.
El ignorar simplemente el hecho de que alguien siga refiriéndose
a tal persona como "Doctor" no es suficiente. Si los clínicos
tienen un entrenamiento en orientación psicológica, así es como
16
deben presentarse, no como psicólogos clínicos. Los clínicos
tienen una obligación de presentarse de manera correcta en
términos tanto de su entrenamiento como de todos los aspectos
de capacitación. Esto también quiere decir que los clínicos no
deben intentar tratamientos o procedimientos de intervención
cuando no tienen un conocimiento específico ni previa
supervisión en los procedimientos. Cuando pueda existir duda
acerca de capacidades específicas, es prudente buscar
supervisión de parte de clínicos más experimentados.
Tiene igual importancia la sensibilidad ante las cuestiones
del tratamiento o de evaluación que pudieran estar bajo la
influencia del sexo del paciente, de sus antecedentes étnicos o
raciales, de su edad o preferencia sexual. Además, en relación
con el hecho de que los clínicos pudieran tener problemas
personales o puntos sensibles en su propia personalidad que
pudieran afectar su desempeño, deben protegerse de permitir
que dichos problemas influyan en forma adversa en sus
encuentros con los pacientes. Todos los aspectos de aptitud son
importantes, ya sea que impliquen conocimiento, habilidad
clínica, juicio clínico o habilidad interpersonal (Overholser y Fine,
1990).
Confidencialidad
Los clínicos tienen el claro deber ético de respetar y
proteger la confidencialidad de la información del cliente. Esto es
vital, dado que la confidencialidad es un aspecto central de la
relación cliente-psicólogo. Cuando se revela información sin
consentimiento del cliente, puede dañarse de manera irreparable
la relación de confianza. Los clínicos deben ser claros y abiertos
en relación con las cuestiones de confidencialidad y sobre las
condiciones bajo las cuales ésta puede violarse. En el clima
actual, no toda la información puede considerarse como
privilegiada. Por ejemplo, puede ser que terceros (como
compañías de seguros) sean quienes paguen por la terapia del
cliente y pueden demandar un acceso periódico a los registros
con propósitos de revisión. En ocasiones puede ocurrir que, bajo
ciertas condiciones, los registros escolares que incluyen datos de
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evaluación sean accesibles para otras personas fuera del
sistema escolar (por ejemplo, cuando existe orden de una corte).
Cada vez más clínicos tienen menos seguridad ele su capacidad
para prometer una confidencialidad absoluta.
Otra cuestión es si toda la información debe ser
confidencial. Tómese como ejemplo el famoso caso Tarasoff en
1976. Los eventos que condujeron a este caso comenzaron
cuando un cliente en el centro de orientación de la universidad le
dijo a su terapeuta que planeaba matar a su novia. El terapeuta
informó a la policía universitaria de las intenciones del cliente y
ésta rápidamente arrestó al cliente. Pero dado que la novia
estaba de vacaciones fuera del lugar, la policía decidió liberar al
cliente. De manera subsecuente, el cliente de hecho mató a su
novia. Después, los padres de la mujer demandaron al terapeuta,
a la policía y a la universidad, argumentando que estas tres
partes fueron negligentes por no informarles de la amenaza.
Finalmente, la Suprema Corte de California falló en favor de los
padres y estableció que el terapeuta tenía el deber legal ele
haber informado a todas las personas apropiadas, de modo que
pudiera haberse evitado el acto violento. Es obvio que tal
decisión hace surgir problemas que impondrían una carga sobre
el juicio de casi cualquier clínico. Lo que hace que todo esto sea
aún más ambiguo es que los precedentes legales difieren en
varios estados de EE.UU. No sólo los clínicos deben decidir
cuando y a quién informar y bajo qué circunstancias, sino que
también deben tratar de determinar si la decisión Tarasoff se
aplica en su estado. A pesar ele los varios años desde que se
falló el caso Tarasoff, aún existe confusión c incertidumbre entre
los clínicos acerca de cuándo se debe violar la confidencialidad y
poner en práctica el "deber de advertir" (Fulero, 1988).
Existen muchas complicaciones en el campo de la
confidencialidad. Por ejemplo, ¿qué sucede cuando se trabaja
con niños? En ocasiones, la obediencia a reglas estrictas de
confidencialidad podría significar que no se integrara de manera
útil a los padres en el plan de tratamiento (Taylor y Adelman,
1989). Pueden surgir problemas relacionados de confidencialidad
cuando los clínicos tratan a pacientes que sufren SIDA (Lamb,
17
Clark, Drumhcller, Frizzell y Surrey, 1989; Knapp y VandeCreek,
1990; Morrison, 1989; Scott y Borodovsky, 1990).
En apariencia, el público en general cree en el principio y
en la importancia de la confidencialidad. Pero también
comprende que se puede violar una confidencia en los casos ele
maltrato infantil, suicidio u homicidio potencial y en otras
situaciones potencialmente amenazantes (Rubanowitz, 1987). La
mayoría de los clínicos están de acuerdo; sin embargo, sólo en
situaciones en las que han sentido la necesidad de consultar con
un colega o que han tenido un cliente potencialmente peligroso
es que están más dispuestos a considerar la revelación ele
información sin consentimiento del cliente (Baird y Rupert, 1987).
Bienestar del cliente
Las relaciones duales presentan muchas preguntas
éticas. Las actividades sexuales con los clientes, darle un
empleo, venderle un producto o, inclusive, hacerse su amigo
después de la terminación de la terapia, son conductas que
pueden conducir con facilidad a la explotación y daño del cliente.
Aunque quizás no son tan comunes, dichos eventos son
obviamente problemáticos para la profesión (Borys y Pope,
1989). La vinculación sexual puede causar igual daño en las
relaciones de supervisión (Rubia, 1990).
Las peores de estas relaciones duales son las relaciones
sexuales entre cliente y psicólogo. No hay duda, los principios
éticos condenan tal conducta en términos muy claros. Lo que es
alarmante en este caso es el notable incremento en el número de
quejas presentadas en contra de psicólogos por conducta sexual
impropia (Gottlieb, Sell y Schoenfeld, 1988). Una encuesta
reciente reveló que cerca de 45% de los clínicos sentían que las
relaciones íntimas con los clientes eran poco éticas. ¡Pero lo que
atemoriza es que más de 31% dije-ron que sentían que dichas
relaciones no eran éticas ni poco éticas y casi 24% consideraron
que la intimidad es sólo un poco contraria a la ética (Akamatsu,
1988). Estas estadísticas son perturbadoras e indican la
necesidad de un mayor énfasis ele los programas de
UNIDAD III. PERFIL ACTUAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y ASPECTOS ÉTICOS Y PROFESIONALES
MÓDULO 0516- PSICOLOGÍA TEÓRICA I. HISTORIA Y ANTECEDENTES DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA
entrenamiento en cuanto al daño que se produce al tener
relaciones íntimas con los clientes.
Otro aspecto del bienestar del cliente implica la
disposición del clínico a terminar la terapia cuando ésta ya no lo
ayuda. En un caso referido a un comité de ética, un psicólogo
clínico había estado tratando en forma continua a un niño durante
dos amos y había informado a tino de los padres que se
necesitarían dos años adicionales de terapia. Un comité de
revisión decidió que el tratamiento no era consistente con el
diagnóstico y que no había evidencia de progreso razonable
(APA, 1981).
Aunque dichos principios éticos no requieren que se
informe explícitamente a los clientes de sus derechos, esta
situación ha recibido mucha atención ele modo reciente (Pope,
1990). Al menos nueve aspectos (le los derechos del cliente son
adecuados (Thibert y Pipes, 1988) e incluyen:
• El derecho a cambiar de terapeuta.
• Posibilidades de referencia a otros psicólogos.
• Mención de servicios comunitarios como otra opción.
• Derecho a finalizar la terapia.
• Riesgo de experimentar emociones desagradables durante
terapia.
• Riesgo de cambios en relaciones personales (por ejemplo,
con un cónyuge).
• Límites de la confidencialidad.
• Otros riesgos, derechos e información.
Se regresará otra vez a este tema en capítulos posteriores
cuando se comience la discusión acerca de la terapia.
¿Qué tipos de dilemas éticos enfrentan con mayor
frecuencia los psicólogos? Esta pregunta se atendió en un
reciente estudio de Pope y Velter (1992). Para evaluar los
"incidentes éticamente problemáticos" que se enfrentan de
manera más común, los autores realizaron una encuesta con una
muestra aleatoria ele miembros de la American Psychological
Association. Aproximadamente 80% de los encuestadores
18
indicaron que se habían enfrentado con al menos uno de dichos
incidentes en el último año o en los dos años anteriores. El tipo
de dilema ético que se informó con mayor frecuencia implicaba la
confidencialidad (por ejemplo, violarla debido a riesgos reales o
potenciales para terceras personas, sospecha de maltrato infantil
y demás). Los incidentes que implicaban relaciones confusas,
duales o conflictivas fueron el problema que obtuvo el segundo
lugar de frecuencia (por ejemplo, mantener los límites
terapéuticos con los clientes y las relaciones personales contra
las profesionales con los clientes). La categoría que se citó en
tercer lugar de frecuencia de incidentes éticamente problemáticos
incluyó las fuentes de pago de honorarios, planes, ambientes y
métodos (por ejemplo, cobertura inadecuada de seguros para
clientes con necesidades urgentes). Otras categorías de
incidentes éticamente problemáticos se localizaron en las áreas
de: entrenamiento y dilemas de enseñanza, psicología forense,
investigación, conducta de colegas, problemas sexuales,
evaluación, intervenciones cuestionables o dañinas y
capacitación profesional.
Los psicólogos, ya sean investigadores de laboratorio o
clínicos practicantes, cada día están más bajo el escrutinio en
busca de evidencia de violaciones éticas. Los problemas éticos
en investigación o en la práctica no son siempre fáciles de
resolver, como tampoco las violaciones son fáciles de registrar.
Pero si la psicología clínica ha de sobrevivir como profesión,
debe encontrar formas de asegurar que se respeten las más
altas normas de conducta que sean posibles.
UNIDAD III. PERFIL ACTUAL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO Y ASPECTOS ÉTICOS Y PROFESIONALES