1

Gua
3




Generacin de un Modelo de
Decisin Mdica





Comprender el uso de los rboles de decisin, como herramientas para el
apoyo en la toma de decisiones.
Aprender a utilizar la aplicacin TreePlan, usada para crear rboles de
decisin.
Disear un modelo de toma de decisin mdica basado en la aplicacin de
probabilidades.





Tenga orden y aseo para trabajar
Al finalizar el laboratorio se debe dejar en la misma mejor condicin en
que se encontr (Asegrese de apagar el Equipo antes de retirarse).





Computadora
Microsoft Office Excel 2007 y TreePlan



Muchas veces las decisiones mdicas deben ser tomadas bajo un alto grado de
incertidumbre. Para estas situaciones conviene contar con herramientas
informticas que faciliten la toma de la mejor decisin posible. En este caso, una
herramienta til son los rboles de decisin ya que permiten la optimizacin de la
toma de decisiones y muestran los resultados de las posibles acciones a tomar.
Introduccin Terica
Facultad: Ingeniera.
Escuela: Biomdica
Asignatura: Informtica Mdica

Materiales y equipos
Recomendaciones
Objetivos


2
Gua
3
Asimismo, permiten comparar los diversos resultados para cada una de las
alternativas manejadas. Su aplicacin permite elegir las alternativas que poseen
los ms altos beneficios esperados para el paciente.

Dentro de los rboles de decisin, se utilizan probabilidades para cuantificar los
grados de incertidumbre ligados a los diversos resultados que se dan a lo largo del
proceso. Estas probabilidades son estimadas a travs de conocimiento mdico
aplicado, ya sea basado en la opinin de un experto, o en base a la investigacin
de casos anteriores y a la vez similares.
Contar con un proceso mdico diagramado en un rbol de decisin provee
informacin amplia sobre las diversas opciones, decisiones y posibles resultados
involucrados en dicho proceso. Esto permite comprender mucho mejor el proceso,
as como auxiliar la generacin de la mejor de las decisiones. Para esta prctica
se diseara un rbol de decisin utilizando el programa TreePlan aplicado en
Microsoft Excel.

Como usar TreePlan

TreePlan es una aplicacin del tipo Shareware, consistente en un Add-In de
Microsoft Excel y su utilizacin es bastante sencilla.

Para utilizar la aplicacin sin su instalacin, debe abrir una hoja de Excel y desde
la hoja proceder abriendo el archivo. TreePlan es un archivo de macros sin firmar,
por lo que debe configurarse las opciones de Excel para que el programa reciba la
instruccin de que es una aplicacin segura y no genere advertencias de
seguridad, para ello cada vez que se ejecuta Excel 2007 seleccionar el Botn de
Office | Opciones de Excel | Centro de confianza | Configuracin del centro de
confianza | complementos y luego desactive todas las casillas, acepte los
cambios.

Luego, siempre en configuracin del centro de confianza, en la columna izquierda
del Centro de confianza, haga clic en "Configuracin de macros." Y seleccione
Deshabilitar todas las macros con notificacin y seleccione aceptar, luego
seleccione nuevamente aceptar en la siguiente ventana.

Una vez realizado lo anterior, proceder a cargar el complemento, para ello en
Excel seleccionar el botn de Office, opcin Abrir y vaya a la ubicacin del archivo
de complemento de XLA, seleccione el archivo y haga clic en Abrir. Luego en la
advertencia de seguridad que se muestra, seleccionar siempre habilitar macros.
Por seguridad, esta pantalla se mostrar cada vez que abra y ejecute el
complemento.



3
Gua
3
Luego en la pantalla principal de Excel, seleccione el men Complementos para
comenzar a trabajar con TreePlan.

Una vez habilitado los complementos y con ello la aplicacin Treeplan, la
herramienta puede ser llamada mediante la barra de herramientas al accesar a la
opcin Decision Tree, adems puede hacerlo presionando las teclas
ctrl+shift+t.

Si lo que desea es instalar la aplicacin, copie el archivo de complemento
a la carpeta C: \ Archivos de programa \ Microsoft Office \ Office12 \ carpeta de la
biblioteca o library. Luego inicie Excel y seleccione el botn de Office | Opciones
de Excel | Complementos. Para activar el complemento, seleccione en la casilla de
Administrar: Complementos de Excel de la lista desplegable, a continuacin haga
clic en el botn Ir y en el cuadro de dialogo de complementos marque las casillas
con el nombre Herramientas para anlisis, Solver, Treeplan 1.79 Decision Tree.
Luego seleccione aceptar.

Las principales acciones que se realizan con TreePlan son:

a) Creacin de un rbol: Para hacer esto tendr que ir a herramientas y luego a
Decision Tree (o tambin presionando las teclas ctrl+shift+t). Luego presionar
New Tree y un rbol de dos ramas se crear. Modificar si es necesario.

b) Creacin de un nodo: Posicionarse sobre la terminal de inters y presionar
ctrl+shift+t. Seleccionar dentro de la ventana que se genera si lo que se desea
realizar es crear nodo de decisin o un evento de decisin, as como el nmero de
ramales que saldrn de dicho nodo.

c) Modificacin de un nodo existente: Posicionarse sobre el nodo de inters y
presionar ctrl+shift+t. Seleccionar dentro de la ventana que se genera si lo que se
desea realizar es cambiar a nodo de decisin o a nodo de evento, o si se desea
insertar un nodo anterior al existente.

Debe considerarse que en la mayora de versiones de Excel, la funcin Undo
(Deshacer o icono: ) no puede revertir cambios para un rbol que se est
diseando.



4
Gua
3
Figura 1. Ejemplo de rbol de decisin hipottico para el caso del procedimiento
de amputacin de una extremidad en avanzado estado de infeccin sea. Para
este caso los valores de utilidad van desde 0 a 1.

En la figura 1, considerar que los cuadros pequeos significan decisiones,
mientras que los crculos pequeos significan eventos con probabilidades
asignables. La probabilidad es el nmero ubicado sobre el nombre del evento. En
las ramas finales (las que tienen terminales mostradas con smbolo ) debe
asignarse un valor de Utilidad (medida cuantitativa de la deseabilidad de un estado
de salud) justo debajo del nombre asignado al evento. Otro aspecto a notar es que
justo a la izquierda de cada nodo intermedio aparece un valor numrico
equivalente a la Utilidad de la rama que sucede a dicho nodo. Para el caso del
valor que aparece a la izquierda del nodo inicial (a la izquierda de la figura 1) este
se define como la utilidad mxima posible en la mejor de las decisiones. Dentro de
dicho nodo inicial aparece un nmero (1 para el caso); este sirve para identificar
cual de los ramales representa la mejor decisin a tomar (en trminos de poseer la
mayor Utilidad).

Los pasos a seguir para disear el rbol de decisin son:

a) Generar un listado de todas las posibles alternativas (tratamiento mdico,
ciruga, hacer nada, etc.)
b) Generar un listado de todos los eventos y decisiones intermedias que pueden
llegar a darse para cada alternativa (enfermedad presente, enfermedad ausente,
muerte durante operacin, descubrimiento de factores complicantes, etc.)
c) Para cada uno de los elementos descubiertos en (2), definir las probabilidades
de cada evento (considerando literatura, o sino opinin de un experto en la
materia)


5
Gua
3
d) Definir y listar todos los posibles resultados en trminos relevantes para el
problema (muerte, curacin, reduccin de vida, costo, etc.)
e) Asignar una Utilidad en trminos escogidos por el paciente y el mdico (Por
ejemplo: muerte=0, Expectativa de vida reducida=0.5, cura total=1, cuidando que
un valor mnimo sea indeseable, mientras que uno mximo sea deseable)
f) Comenzar a generar el rbol partiendo de Alternativas disponibles.
g) Terminar el rbol con los resultados que se dan para cada camino a seguir o
ramal.
h) Desdoblar el rbol, notando la alternativa con el valor esperado mas alto.

La alternativa con el valor esperado ms alto es la que conviene tomar





En esta prctica deber disear e implementar un rbol de decisin basado en un
problema real de decisin mdica. El rbol se utilizar para determinar que
procedimiento o rumbo de accin es el ms conveniente a tomar. La correcta
formulacin del rbol, basndose en opiniones de expertos o con el uso de
bibliografa adecuada, permitir que este pueda ser usado para determinar
efectivamente el rumbo de accin ms adecuado a seguir.

Pasos a ejecutar durante la prctica:

1. Seleccionar un escenario mdico real donde pueda aplicarse un rbol de
decisin para determinar el mejor rumbo de accin a tomar. Para esto puede
considerarse diversidad de escenarios en los que se hace difcil tomar una
decisin debido a la incertidumbre. Algunos ejemplos son la realizacin de una
operacin a un paciente de edad avanzada, o con complicaciones por
enfermedades crnicas; realizacin de estudios especiales a pacientes sobre los
cuales esto pueda representar un riesgo; determinacin de la factibilidad de
someter a un paciente a una terapia de alto riesgo, etc. Se recomienda trabajar en
el mismo caso de estudio que el de la gua de Sistema Simple para manejo de
conocimiento, para as evaluar las posibilidades de ambas aplicaciones
desarrolladas.
Procedimiento



6
Gua
3
2. Aplicar el procedimiento descrito para disear el rbol, considerando que los
pasos a) hasta f) deber ser realizados ya sea con el auxilio de un experto, o con
bibliografa mdica adecuada, o preferiblemente ambos.
3. Usar TreePlan para generar el rbol en Excel
4. Asignar un valor de Utilidad basada en la perspectiva de aos de vida ajustada
por calidad (QALY). Para esto considrese usted en el papel del paciente.
5. Utilizar el rbol para determinar y justificar el rumbo de accin ms conveniente
a tomar.





Presente el rbol de decisin terminado y depurado.

2. Exprese los clculos realizados para obtener todos los valores que son
automticamente calculados por TreePlan.

3. Determine y explique los diversos escenarios que podran haber hecho que la
decisin ms adecuada a tomar hubiese sido la contraria que result en el rbol
de Decisin.





1. Cmo se aplica el ajuste de aos de vida ajustados por calidad (QALY) dentro
de la estimacin de la utilidad en una rbol de decisin?

2. Cmo se realizara un anlisis de sensitividad para respaldar el rbol de
decisin que se dise en la prctica?





SHORTLIFFE, E. Medical Informatics. Computer applications in health care
and biomedicine. Segunda Edicin. Springer. 2003

Anlisis de Resultados

Bibliografa


Investigacin Complementaria