ARTCULOSDEREVI SIN

Lavadoarticularporpuncinenpacientesconosteoartritisdelarodilla
Articularwashoutbypunctureinpatientswithosteoarthritisoftheknee
Dr.AlejandrolvarezLpez
I
Dra.YenimaGarcaLorenzo
II
Dra.Maruldis
GarcaLorenzo
III
IEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa. ProfesorInstructor.Hospital
UniversitarioManuelAscunceDomenech.Camagey,Cuba. yenima@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.Hospital
UniversitarioManuelAscunceDomenech.Camagey,Cuba.
IIIEspecialistadeIGradoenAnestesiologayReanimacin.ProfesorInstructor.
HospitalUniversitarioManuelAscunceDomenech.Camagey,Cuba.
RESUMEN
Fundamento:laosteoartritisdelarodillaconstituyeunadelascausasmsfrecuente
de dolor de esta articulacin, en la actualidad para su alivio uno de los mtodos
empleados es el lavado articular por puncin asociado al uso de esteroides intra
articulares.Objetivo:determinarlaefectividaddeestamodalidaddetratamientopara
elaliviodeldoloryladisminucinenelconsumodeantiinflamatoriosno esteroideo.
Mtodo: se realiz un estudio descriptivo y transversal en 75 pacientes con
osteoartritisde larodillay tratadosmediantelavado articularporpuncinms eluso
de esteroides intraarticulares en el Centro Mdico de Diagnstico Integral, Caracas,
Repblica Bolivariana de Venezuela desde diciembre de 2008 hasta mayo 2009.El
universodeestudiocoincidiconlamuestraResultados:predominelsexofemenino
enmsdel60%delospacientes.Laedadpromediofuede56,9aos.El48%delos
enfermosmantuvoaliviodeldoloralostresmesesderealizadoelproceder.Elusode
antiinflamatoriosnoesteroideodisminuyconsiderablementedespusderealizadoel
proceder. Un 17,3% de los pacientes requiri de un segundo lavado articular
especialmenteapartirdelprimermesdehaberhechoelprimerlavado.El76%delos
enfermos a los tres meses se mantuvieron con resultados de excelente o bueno.Los
factores de mal pronstico que ms influyeron en el resultado fueron el dolor al
reposo,largoperiododeevolucindelossntomasycambiosradiogrficosmarcados.
Conclusiones: el lavado articular por puncin asociado al uso de esteroides intra
articularesesunmtodotil enelaliviodeldolorenlamayoradelos enfermoscon
Osteoartritisde la Rodilla hasta los tres meses de realizado,ademsde disminuir de
formasignificativaelusodeantiinflamatoriosnoesteroideo.
DeCS: OSTEOARTRITIS DE LA RODILLA DOLOR/terapia PUNCIONES AGENTES
ANTIINFLAMATORIOSNOESTEROIDES/usoteraputico
ABSTRACT
Background:osteoarthritisofthekneeconstitutesoneofthemostfrequentcausesof
pain of this joint, nowadays for its relief, one of the used methods is the articular
washout by puncture associated to the use of intraarticular steroids. Objective: to
determinetheeffectivenessofthistreatmentmodalityforpainreliefandthedecrease
of nonsteroid antiinflammatory consumption. Method: a descriptive and cross
sectional study was performed in 75 patients with osteoarthritis of the knee and
treated them by means of articular washout by puncture, besides the use of intra
articular steroids in the Integral Diagnostic Medical Center from Caracas, Venezuela
fromDecember2008 toMay 2009 theuniversecoincidedwith thesample. Results:
thefemalesexinmorethan60%ofpatientsprevailed.Themeanagewasabout56,9
years.The48%ofsickpersonskeptreliefofpaintothethreemonthsofcarryingout
proceeding. The use of nonsteroid antiinflammatories diminished considerably after
proceeding. The 17,3% of patients required a second articular washout especially
startingfromthefirstmonthofthefirstwashout.The76%ofsickpersonstothethree
months stayed with excellent or good results. Factors of bad prognostic that most
influenced in the result was the pain to the rest, long period of evolution of the
symptoms and marked radiographic changes. Conclusions: articular washout by
puncture associated to the use of intraarticular steroids is a useful method of pain
relief in the majority of sick persons with osteoarthritis of the knee until the three
monthsofcarryingouttheprocedure,besidesdiminishinginasignificantwaytheuse
ofnonsteroidantiinflammatories.
DeCS: OSTEOARTHRITIS, KNEE PAIN/therapy PUNCTURES ANTIINFLAMMATORY
AGENTS,NONSTEROIDAL/therapeuticuse
I NTRODUCCIN
Laosteoartritisdelarodilla(OAR)constituyeunadelasenfermedadesmsencontrada
en laconsultade cualquier institucin hospitalaria. Su incidencia seha incrementado
por varios factores entre los que juega un papel importante el envejecimiento
progresivodelapoblacin,especialmenteenlospasesdesarrollados.
1,2
Paraelalivio
del dolor de esta enfermedad se utilizan una gran variedad de mtodos tanto
conservadorescomoquirrgicos.
2
Unodelosmtodosutilizadosesellavadoarticularporpuncin,elcualesunatcnica
sencilla, indolora y econmica la cual tiene como objetivo el alivio del dolor y en
muchas ocasiones disminuye o elimina eluso de antiinflamatorios yanalgsicospor
periodos prolongados. El lavado articular produce distensin de la cpsula articular
liberando las adherencias que puedan existir y mediante el lavado se arrastra y se
eliminan elementos formes, detritus, microcristales y citosina las cuales favorecen y
promuevenlainflamacinademsdeladestruccindelaarticulacin.
3,4
Por otra parte, el uso de esteroides intraarticulares es de gran utilidad en el
tratamientodeestaenfermedaddebidoasuaccinantiinflamatoria.
5,6
Elobjetivode
estetrabajoesdeterminarelresultadodelautilizacindellavadoarticularporpuncin
yelusoasociadodeesteroidesintraarticularesenungrupodepacientesqueacuden
alaconsultadetraumatologa.Porlaimportanciadeestaenfermedad,suincidenciay
su repercusin en la calidad de vida de los enfermos, fueron los elementos que
motivaronarealizarestainvestigacin.
MTODO
Se realiz un estudio descriptivo y transversal en 75 pacientes diagnosticados y
tratadosporOARenelCentroMdicodeDiagnsticoIntegraldeUD1Caricuaoenel
Distrito Capital de la Ciudad de Caracas, Repblica Bolivariana de Venezuela desde
diciembrede2008hastamayo2009.Eluniversodeestudiocoincidiconlamuestra.
EldiagnsticoserealizsegnloscriteriosdelaSociedadAmericanadeReumatologa
(American Collage of Rheumatology) publicado por Altman y citado por Maly
7
que
plantea que todo paciente con dolor en la rodilla y que rena cinco o ms de los
criteriosacontinuacinpresentaOAR.
1. Tener50aosdeedadoms
2. Menosde30minutosderigidezmatinal
3. Crepitacinalamovilizacinactiva
4. Hipersensibilidadaniveldelasestructurasseas
5. Deformidadsea
6. Ausenciadeaumentodelatemperaturadelaarticulacin
7. Signosdesinovitis
8. Eritrosedimentacinmenorde40milmetrosporhora
9. Factorreumatoideonegativo
Para la realizacin de este trabajo se tomaron en cuenta los siguientes criterios de
inclusinyexclusin.
Criteriosdeinclusin
1. PacientescondiagnsticodeOARsegncriteriosdescritosconanterioridad
2. Ausenciadesignosmecnicoscomobloqueoarticular
3. Pacientesnointervenidosquirrgicamenteconanterioridad
4. Respuestalimitadaalusodeantiinflamatoriosnoesteroideosyaltratamiento
rehabilitador
Criteriosdeexclusin
1. Pacientesconenfermedadeshemorrgicas
2. Pacientesconinfeccionesarticularesrecientes
3. Hipersensibilidad a los anestsicos locales o al Kenacort (Acetato de
Triamcinolona)
4. Pacientesqueestnrecibiendotratamientoconesteroidesporvaoral
5. Pacientesqueabandonaronelseguimientoantesdelostresmeses
El tratamiento consisti en la colocacin de dos trocar nmero 14, uno en el portal
inferolateralyelotroenelsuperolateral,atravsdeloscualesserealiz ellavado
articular con 1000 mililitros de solucin salina fisiolgica. Para finalizar se
administraron cinco mililitros de Lidocana al 2% acompaado de dos mililitros de
Kenacort Intraarticular (Acetato de Triamcinolona). Todos los pacientes fueron
evaluados por la escala de Rasmussen modificada a la semana, al mes y a los tres
meses respectivamente. Para procesar la informacin se utiliz el mtodo de
estadsticadescriptiva.Los resultados se mostraron en tablas utilizandoparaellouna
computadoraPentiumIV.
RESULTADOS
Predomin el sexo femenino en ms del 60% de los pacientes. La proporcin sexo
femeninomasculinofuede1,6.Losgruposdeedadesconmayorincidenciafueronlos
de46a55y56a65conun38,6%y29,3%respectivamente.Laedadpromediofue
de56,9aos.(Tabla1)
Tabla1.Distribucinsegnedadysexo
Grupode
Edades
Masculino Femenino Total
No. % No. % No. %
2635 1 1,3 2 2,6 3 4
3645 3 4 2 2,6 5 6,6
4655 10 13,3 19 25,3 29 38,6
56a65 9 12 13 17,3 22 29,3
66oms 5 6,6 11 14,6 16 21,3
Total 28 37,3 47 62,2 75 100
Fuente:encuesta
El 48% de los pacientes mantuvo alivio del dolor a los tres meses de realizado el
proceder,un12%almesysloun16%elaliviodeldolorfuedeunasemana.Antes
de la realizacin del proceder el 41,3%y 58,6% de los enfermosutilizaban AINES y
analgsicosdeformadiariauocasionalrespectivamente.(Tabla2)
Tabla2.Usodemedicamentosantiinflamatoriosnoesteroideos(AI NES)
antesydespusdelproceder
Frecuenciadelmedicamento Antes Despus
No. % No. %
Diaria 31 41,3 6 8
casional 44 58,6 32 42,6
Raravez 37 49,3
Fuente:encuesta
El17,3%delospacientesnecesitlarealizacindeunsegundoprocederenlamisma
articulacin,lamayoradelosmismosdespusdelmesdelarealizacindelprimero.
(Tabla3)
Tabla3.Tiempoderealizacindelsegundolavadoarticular
Tiempo(meses) No. %
Menosdeunmes 6 8
De1a3 7 9,3
Total 13 17,3
Fuente:encuesta
Predominaronlosresultadosdeexcelenteybienenel76%delosenfermosalostres
meses.Seobtuvoresultadoscalificadosdemaloregularenel24%delospacientes.
(Tabla4)
Tabla.4ResultadossegnescaladeRasmussen
Semanal 1mes 3mes Total %
Excelente 2 8 17 27 36
Bien 3 10 17 30 40
Regular 5 2 3 10 13,3
Mal 3 3 2 8 10,6
Losfactoresasociadosalosresultadosdemaloregularfueron:doloralreposo20%,
larga evolucin de los sntomas 16%, cambios radiogrficos marcados 14,6% y la
obesidad12%.(Tabla5)
Tabla5.Factoresqueinfluyeronenlospacientesconresultadosmaloso
regulares
Factores No. %
Deformidadesangulares
Varus(mayora10grados) 6 8
Valgus(mayorde15grados) 2 2,6
Largoperiododeevolucindelos
sntomas(mayoratresmeses)
12 16
Doloralreposo 15 20
Cambiosradiogrficosmarcados
(IV,V,VIAhlback)
11 14,6
Obesidad 9 12
Fuente:encuesta
DI SCUSI N
La predileccin en el sexo femeninode la OAR est ampliamente representada en la
literaturarevisada,losresultadosenesteaspectosonmuysimilaresalosplanteados
porCobb
8
67%,otrosautorescomo Marx
9
yMihalko,et al,
10
reportan msdeun
80%. Segn Nutton
11
existen varias razones que predisponen al sexo femenino a
padecerenmayormedidadeestaenfermedadcomoson:presenciadereceptorespara
las hormonas estrognicas en el cartlago articular, el cartlago articular en el fmur
distalesmsdelgadoenlamujerqueenelhombre,elterciodistaldelfmuresms
estrechoenlamujerqueenelhombre,larotulaesmsdelgada,elnguloQunpoco
msgrandeyelcndilolateraldelatibiaesmspequeoqueelmedial.Elpromedio
de edad de la investigacin guarda estrecha relacin con los resultados de otros
autorescomoMarx
9
61,7%,Richmond
12
60,7%yScott,etal,
13
62,1%.
Lapresenciadedolory sualiviocontinansiendolaclavefundamental enelmanejo
de esta enfermedad. Aunque el cartlago articular es una estructura aneural, existen
otrostejidosdentrodelaarticulacinquesisonresponsablesdeldolorcomoloson:la
membrana sinovial, la cpsula articular, ligamentos periarticulares, periostio y hueso
subcondral.Todasestasestructurasdisminuyenelumbraldeldolorenlapresenciade
elementos bioqumicos provenientes y provocados por el cartlago articular daado
como son las interleuquinas, prostaglandinas, leucotrienos, citoquinas entre otros.
Mediante este proceder se eliminan gran parte de las mismas y se agrega el efecto
antiinflamatoriodelAcetatodetriamcinolona.
14,16
SegnMihalko,etal,
10
losresultadosdellavadoarticulartantoporvaartroscpicao
porpuncinsonmuysimilares.Ellavadoarticularporpuncindesdenuestropuntode
vistatienelassiguientesventajas:fcilrealizacin,puederepetirsecuantasvecessea
necesario, puede ser utilizado con seguridad en pacientes con diabetes mellitus e
hipertensin arterial, tiene un bajo ndice de complicaciones tanto locales como
generales,esfactiblerealizarloenlasdosrodillasalmismotiempo,estilacualquier
edad, elimina o reduce el uso de AINES lo cual esta estrechamente relacionado con
problemasgastrointestinalesmuyfrecuenteenpacientesporencimadelos50aosde
edadlacualsedemostr enlainvestigacin,esunprocederambulatorio,prolongael
usodelaarticulacinyesdemuybajocosto.
1619
Sinembargo,tienealgunasdesventajascomoquenodebe serutilizado enpacientes
coninfeccionesdelapielolaarticulacinynopermitevisualizarlasestructurasintra
articulares.
20,21
Los resultados en la investigacin de excelentes o buenos al tercer mes guardan
relacinconlosencontradosporEdelsoncitadoporTiderius,
22
elcualreportaun80%
de resultados excelentes o buenos incluso hasta dos aos despus de realizado el
proceder.
La necesidad de un segundo lavado articular en la articulacin afectada estuvo
relacionadaconlapresenciadeunosovariosfactoresdemalpronsticopresentesen
elmismopaciente,entreelloslaobesidadqueaumentalasnecesidadesmecnicasde
laarticulacinpor elpesoyporotroladolospacientesobesosseacompaande una
grancantidaddetrastornosvascularesdelasextremidades.
23,24
Los resultados de malo o regular estuvieron estrechamente relacionados con varios
factoresdemalpronsticotambinencontradospordiferentesautorescomoScott,et
al.
13
Entre los ms importantes est el dolor al reposo lo cual est presente en los
casosavanzadosdelaenfermedadqueporendeseasociaaperiodosprolongadosde
ms de tres meses. Los cambios radiogrficos avanzados son factores asociados de
gran importancia siempre y cuando exista la presencia de dolor. La deformidad en
varusesotrofactorimportanteyaquelamayoradelosautorescoincidenquelaOAR
comienzaporelcompartimientomedialdelaarticulacin.
25,26
REFERENCI ASBI BLI OGRFI CAS
1. AydoganNH,BaydarML,AtayT,PerktasI,BaykalBY.Theeffectof
arthroscopicsurgeryandintraarticulardruginjectiontotheantioxidation
systemandlipidperoxidationatosteoarthritisofknee.SaudiMedJ.2008
29(3):397402.
2. BhosaleAM,RichardsonJB.Articularcartilage:structure,injuriesandreviewof
management.BrMedBull.200887:7795.
3. ChapmanAB,FellerJA.TherapeuticArthroscopyforKneeOsteoarthritis,timeto
reconsider?MJA.2007179(8):17980.
4. BlankeM,GusindeJ,DobreA,BremMH.TreatmentofKneeOsteoarthritis.
MMWFortschrMed.20087150(6):269.
5. BursteinD.Trackinglongitudinalchangesinkneedegenerationandrepair.J
BoneJointSurgAm.200991Suppl1:513.
6. DasSK,FarooqiA.Osteoarthritis.BestPractResClinRheumatol.2008
22(4):65775.
7. MalyMR,CostiganPA,OlneySJ.Mechanicalfactorsrelatetopaininknee
osteoarthritis.ClinBiomech(Bristol,Avon).200823(6):796805
8. CobbJ.Osteoarthritisoftheknee.Precisediagnosisandtreatment.BMJ.2009
339:3747.
9. MarxRG.Arthroscopicsurgeryforosteoarthritisoftheknee?NEnglJMed.
2008359(11):116970.
10. MihalkoWM,BoachieAdjeiY,SpangJT,FulkersonJP,ArendtEA.Controversies
andtechniquesinthesurgicalmanagementofpatellofemoralarthritis.Instr
CourseLect.200857:36580.
11. NuttonRW.Isarthroscopicsurgeryabeneficialtreatmentforknee
osteoarthritis?NatClinPractRheumatol.20095(3):1223
12. RichmondJC.Surgeryforosteoarthritisoftheknee.MedClinNorthAm.2009
93(1):21322.
13. ScottD,KowalczykA.Osteoarthritisoftheknee.AmFamPhysician.
200877(8):114950.
14. VoelkerR.Guidelineprovidesevidencebasedadvicefortreatingosteoarthritis
oftheknee.JAMA.2009301(5):4756.
15. DearingJ,NuttonRW.Evidencebasedfactorsinfluencingoutcomeof
arthroscopyinOsteoarthritisoftheKnee.Knee.200815(3):15963.
16. FairweatherJ,JawadAS.Arthroscopicsurgeryandosteoarthritisofknee.Saudi
MedJ.200829(9):1361.
17. GwilymSE,PollardTC,CarrAJ.UnderstandingpaininOsteoarthritis.JBone
JointSurgBr.200890(3):2807.
18. HawkerG,GuanJ,JudgeA,DieppeP.KneearthroscopyinEnglandand
Ontario:patternsofuse,changesovertime,andrelationshiptototalknee
replacement.JBoneJointSurgAm.200890(11):233745.
19. HitzemanN,MasleyC.Arthroscopicsurgeryforkneeosteoarthritis.AmFam
Physician.200878(3):3312.
20. HunterDJ,SharmaL,SkaifeT.Alignmentandosteoarthritisoftheknee.J
BoneJointSurgAm.200991Suppl1:859.
21. IbarraPoncedeLenJC,CabralesPontigoM,CrisstomoMartinezJF,Almazan
DazA,CruzLpezF.Resultsofarthroscopicdebridementandlavagein
patientswithkneeosteoarthritis.ActaOrtopMex.200923(2):859.
22. TideriusCJ.Anothersteptowardstheunderstandingoftheearlieststagesof
osteoarthritis.OsteoarthritisCartilage.2009:2024.
23. KirkleyA,BirminghamTB,LitchfieldRB,GiffinJR,WillitsKR.Arandomizedtrial
ofarthroscopicsurgeryforosteoarthritisoftheknee.NEnglJMed.
2008359(11):1097107.
24. GriffinTM,GuilakF.Whyisobesityassociatedwithosteoarthritis?Insightsfrom
mousemodelsofobesity.Biorheology.200845(34):38798
25. HunterDJ,LeGraverandMP,EcksteinF.Radiologicmarkersofosteoarthritis
progression.CurrOpinRheumatol.200921(2):934.
26. LtznerJ,KastenP,GntherKP,KirschnerS.Surgicaloptionsforpatientswith
osteoarthritisoftheknee.NatRevRheumatol.20095(6):30916.
Recibido:8dediciembrede2009
Aprobado:29deenerode2010
Dr.AlejandrolvarezLpez.Email:yenima@finlay.cmw.sld.cu