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Peculiaridades del Paciente Peditrico

Manuel Garca Grriz


Francisca Munar Bauz
Hospital Materno Infantil Vall d'Hebron
E-Mail: fmunar@vhebron.net

Introduccin
1. El Paciente Peditrico
La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn los
pases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el
adolescente- con muy diferentes caractersticas.
El nio como cualquier ser vivo debe adquirir todas las capacidades necesarias para
sobrevivir en el medio lo ms rpidamente posible. En esta adquisicin hay dos
procesos determinantes, el crecimiento (aumento de tamao corporal) y el desarrollo
(aumento de complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao de
vida. Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias y
diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa (puede existir una escasa o
nula colaboracin tanto para realizar la valoracin preanestsica como para realizar
determinados procedimientos) y patologa. Estas diferencias se acentan, cuanto menor
sea la edad, siendo mximas en el neonato y lactante (especialmente en el neonato
pretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos.
Los pacientes peditricos se pueden clasificar fcilmente segn la edad, as
distinguiremos:
- Neonato: Desde el nacimiento hasta el mes de vida ("newborn" en pases
anglosajones); neonatos pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37
semanas de gestacin (prematuro moderado de 31 a 35 semanas de gestacin y
prematuro extremo de 24 a 30 semanas de gestacin). La edad gestacional lmite de
viabilidad va descendiendo conforme progresa la neonatologa, as actualmente se
plantea reanimar fetos de ms de 22 semanas de gestacin, con las implicaciones que
ello conlleva (ticas, religiosas, econmicas). Hay que tener en cuenta que 24-26
semanas de gestacin corresponden a fetos con un peso de alrededor de los 500 grs. con
una supervivencia media del 50% y de stos un 50% padecern secuelas.
Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran
sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia
de los pretrmino) y cardiovascular. Tienen patologas caractersticas, como la
enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el sndrome de la membrana
hialina, etc., que requerirn en algunas ocasiones tratamiento quirrgico (p. ej.
perforaciones intestinales en la enterocolitis necrotizante).
- Lactante: Entre 1 mes y 12 meses ("infant" comprende de 1 hasta los 23 meses)
- Nio: De 1 a 12 aos ("child"). Preescolares hasta los 5 aos y escolares desde los 6 a
los 12 aos.
- Adolescente: De los 12 a los 18 aos ("adolescents").

2. El Anestesilogo Peditrico
Para algunos anestesilogos el paciente peditrico, especialmente el de corta edad
(neonatos, lactantes o nios pequeos), es un paciente potencialmente difcil y de riesgo
debido a:
- Poco hbito peditrico: La poblacin general ha experimentado un progresivo
envejecimiento (mayor demanda de asistencia sanitaria geritrica), con un marcado
descenso de la natalidad (menos pacientes peditricos), si bien a partir del 2001 ha
existido un ligero repunte de la natalidad a partir de la poblacin inmigrante. A la par, el
diagnstico prenatal se ha generalizado y sofisticado, aumentando el nmero de abortos
y disminuyendo radicalmente la patologa quirrgica neonatal grave y sus secuelas.
Habitualmente en los hospitales generales los anestesilogos, en su prctica habitual,
atienden espordicamente nios (excepcionalmente neonatos o lactantes pequeos); casi
siempre pacientes ASA I II que van a someterse a ciruga de complejidad baja o
moderada. Es en los hospitales o centros peditricos de referencia donde se dispone de
la necesaria y costosa infraestructura humana y material necesaria para atender
pacientes peditricos de cualquier edad y estado fsico, as como para realizar ciruga de
alta complejidad (fetal, neonatal, transplantes, cardaca, torcica, neurociruga,
oncolgica). La anestesiologa peditrica se convierte en estos casos una autntica
superespecialidad.
- Mayor dificultad y riesgo: Los procedimientos invasivos son ms difciles de realizar
y entraan un mayor riesgo de iatrogenia debido a la mayor proximidad de las
estructuras anatmicas, menor tamao y a la escasez de material peditrico. El amplio
rango de edades, patologas y posologas har imprescindible individualizar an ms el
utillaje y los frmacos.
- Poca tolerancia: El paciente peditrico ante las complicaciones deja un escaso tiempo
de reaccin, en especial los pacientes ms pequeos, el manejo de va area y la
ventilacin.
Por otra parte, la gran valoracin social de los nios hace que exista muy escasa
permisividad a los accidentes anestsicos en pacientes peditricos, incluso en pacientes
ASA III o superior con un elevado riesgo anestsico-quirrgico.
3. El entrenamiento del Anestesilogo Peditrico
Si en anestesiologa el conocimiento y el entrenamiento son importantes, en
anestesiologa peditrica se convierte en imprescindible, por lo que se requerir una
amplia base terica junto a una prctica suficiente y continuada para mantener el nivel
de capacitacin ptimo.
I. Anatoma General
Si comparamos el aspecto de un recin nacido (RN) con un adulto (AD) veremos que es
pequeo, con una cabeza grande, extremidades cortas, trax pequeo y alargado y
abdomen globuloso.
Si establecemos la relacin de tamaos RN/AD, tendremos una relacin de peso 1/20,
de altura 1/3-4, de superficie corporal 1/9, pero una relacin superficie corporal /

volumen corporal de 70/1, lo que condicionar unas prdidas hdricas y calricas muy
importantes que se mantendran hasta la edad preescolar.
La composicin corporal tambin ser diferente, as el agua corporal constituir hasta
el 85% del peso corporal total (PCT) de un pretrmino, ser del 75% en un RN normal y
similar a la del AD (60%) al finalizar la lactancia.
La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal, representando un 12% del
peso corporal de un RN, duplicndose a los 6 meses de edad (25%), al ao es del 30%
mantenindose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores del AD, un 15% en los
hombres y un 30% en las mujeres. La musculatura constituir un 25% del PCT en un
neonato, mientras que ser un 40% de un AD. El sistema nervioso central del RN
representa un 12% de su PCT, mientras que en el AD slo es del 2%.
El crecimiento se evidencia por el aumento de peso y talla. En el nio no es uniforme,
hay un ciclo de crecimiento muy rpido durante el primer ao de vida, aumentando de
los 2'5 a 4 Kg. que pesaba al nacer hasta los 10 Kg., despus se enlentecer hasta los 10
aos, para volver a acelerarse en la pubertad. En el periodo puberal se establece patrn
de crecimiento diferenciado entre nias y nios, las nias presentan un crecimiento ms
precoz en inicio, alcanzando antes el techo (justo antes de la menarquia), con una
tendencia a ganar tejido graso. Los nios ganan masa corporal a expensas de aumentar
ms el tejido muscular, teniendo un crecimiento de inicio ms tardo y mantenido.
El anestesilogo debera reconocer a un nio con un peso anormal ya que una alteracin
en el crecimiento de origen no gentico puede indicar una enfermedad de base
importante que podra modificar significativamente el plan anestsico.
La Cabeza del nio es proporcionalmente mayor al cuerpo que la del AD (19 % de la
superficie corporal frente al 9%), reducindose la proporcin con el crecimiento.
Estimacin del peso y la talla de los a partir de la edad

II. Respiratorio

Va area
Entre las caractersticas anatmicas cabe destacar:
- El occipucio prominente y cuello corto de neonatos y lactantes que hace que la cabeza
quede flexionada cuando el paciente est tumbado condiciona la posicin de intubacin.
- La macroglosia del lactante y las fosas nasales estrechas hacen que aumente la
resistencia al flujo areo durante la ventilacin. Adems, la lengua grande dificulta la
colocacin y manipulacin de la pala del laringoscopio.
La epiglotis larga y flotante descansa sobre la base de la lengua formando un ngulo
de 45 con la pared anterior de la faringe ocluyendo parcialmente la entrada de la glotis.
Ello hace que sea difcil de controlar con la pala del laringoscopio. Con la edad, la
epiglotis, en forma de U invertida, se va abriendo y adquiriendo flexibilidad hasta
adoptar la forma adulta de C invertida.
La laringe tiene forma cnica hasta los 8-10 aos. A diferencia del adulto, el cricoides
es la porcin ms estrecha de la va area. De aqu que tradicionalmente en menores de
8 aos se utilizen tubos endotraqueales (TET) sin cuff, aunque hoy en da existan TET
con cuff de baja presin, que a una presin pico de insuflacin de 20 35 cm H2O
permitan una fuga de aproximadamente del 10% a su alrededor. La utilizacin de un
TET con cuff en nios pequeos es considerado de forma individual. La angulacin de
las cuerdas vocales y la estrechez subgltica desaparecen, con el desarrollo de los
cartlagos cricoides y tiroides, entre los 8 y 12 aos.
La posicin ceflica, entre la tercera y la cuarta vrtebra cervical, y anterior de la
laringe, formando un ngulo agudo entre base de la lengua y la glotis, hace que con la
laringoscopia sea ms difcil su visualizacin.
- Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan hacia la abertura gltica, lo que
facilita la aparicin de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area.
El estroma de la submucosa de la faringe, laringe y trquea es laxo, y es muy
susceptible a la inflamacin y al edema cuando se irrita o traumatiza.
Hiperplasia adenoamigdalar a partir de los 2 aos, alcanzando su mayor tamao entre
los 4-7 aos, que predispone a problemas ventilatorios durante la anestesia inhalatoria.
- La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5 mm, con una longitud de unos 5 cm por
lo que es fcil realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamientos
del tubo traqueal.
- El ngulo que forman los bronquios principales con respecto a la lnea media es
similar al del AD (bronquio derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que tambin en
nios la intubacin selectiva del bronquio derecho es ms fcil.
- Las costillas son ms horizontales que en el AD y las inferiores no tienen movilidad.
La ventilacin diafragmtica es muy importante especialmente en los ms pequeos. En
stos la presencia de cantidades importantes gas en el estmago (p.ej. tras ventilacin
con mascarilla facial o larngea) dificulta la movilizacin diafragmtica lo que favorece
en algunos casos la insuficiencia respiratoria postanestesia.
Entre las caractersticas fisiolgicas cabe destacar:
Tienen una reserva de oxgeno baja y un aumentado consumo del mismo, lo que da
lugar a una rpida aparicin de hipoxemia y a una escasa tolerancia a la apnea.
Hasta los 3-6 meses se consideran respiradores nasales exclusivos, por lo que una
obstruccin nasal puede producir insuficiencia respiratoria importante.
Durante la manipulacin de la va area la incidencia de laringospasmo y
broncospasmo en menores de 9 aos se triplica.
Debido al menor calibre de la va area la presencia de edema y/o secreciones en la
regin subgltica compromete mucho ms al nio que al adulto.

La va area es elstica y fcilmente colapsable por lo que es muy sensible a


variaciones de presin intra y extratorcica (p. ej. cuando el nio est llorando). Una
extensin excesiva de la cabeza puede causar obstruccin al flujo de aire.
Hasta los 8 aos todos los msculos respiratorios estn menos desarrollados por lo
que en situaciones en las que aumenta el trabajo respiratorio aparece fcilmente fatiga
muscular.
La bradicardia secundaria a la manipulacin de la va area puede comprometer el
gasto cardaco, ya que ste depende sobre todo de la frecuencia cardaca.
Las mejores condiciones para intubar a un nio o para ventilarlo con mascarilla, se
obtienen haciendo coincidir el eje farngeo, larngeo y oral. En neonatos y lactantes es
til colocar un realce bajo los hombros y evitar la hiperextensin del cuello, ya que la
trquea inmadura se colapsa impidiendo el flujo areo. Los nios mayores de 6 aos se
colocan en la misma posicin que los adultos (posicin de olfateo). En nios entre 6
meses y 6 aos es ms til presionar sobre la laringe, hacindola descender durante la
intubacin para colocar la glotis en la lnea de visin.

Pulmn
Desarrollo pulmonar fetal
El pulmn es uno de los rganos que sufre mayores transformaciones en el momento
del nacimiento. El pulmn del feto se desarrolla en tres fases diferenciadas:
Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una yema endodrmica situada en la
base de la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios
lobares aparecen sobre la 6 semana de gestacin (SG) y el rbol traqueo-bronquial
empieza su desarrollo sobre la 16 SG. Hacia la 25 SG el nmero de bronquios
cartilaginosos es similar al del AD. Durante los primeros das de la vida extra-uterina,
se produce un aumento rpido de la longitud y del dimetro de los bronquios, pero sin
aumentar su nmero. El examen microscpico del pulmn hasta la 10-16 SG muestra
un aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo humano.
Pulmn canalicular: Corresponde a la fase de formacin de los bronquiolos, de los
neumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los
cuales se sitan los corpsculos que contienen los compuestos esenciales del
surfactante. Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin clulas de
revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular. El desarrollo del epitelio
bronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10 SG.
Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin de los alvolos, hecho que suele
suceder entre la 24 y la 29 SG. Paralelamente se produce una maduracin de los
neumocitos tipo-II, junto a una difusin del surfactante contenido en los corpsculos al
seno del lquido alveolar. El RN a trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones de
alvolos, progresivamente irn aumentando hasta alcanzar los 300-350 millones del
pulmn AD, alrededor de los 8-9 aos. Los macrfagos alveolares no aparecen hasta
que se inicia el funcionamiento normal de va area. Los neumocitos tipo-II acaban de
madurar en esta fase. La incidencia de distres respiratorio disminuye rpidamente
durante este periodo y es muy bajo tras la 35-36 SG.
Cuando se inicia la respiracin en el momento del nacimiento y el aire reemplaza al
lquido pulmonar, las clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa de
acelular formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la
tensin superficial de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos.
La produccin de lquido intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5
ml por hora, que son deglutidos. El volumen de lquido que contienen los pulmones
fetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este lquido es un ultrafiltrado
plasmtico rico en fosfolpidos, teniendo una tensin superficial similar a la del AD. A
pesar de que el feto realiza algn movimiento respiratorio, el lquido pulmonar no
contiene lquido amnitico. La ruptura prematura y prolongada de la membrana
amnitica puede provocar una prdida de liquido amnitico y a su vez de lquido
intrapulmonar, lo cual puede inducir hipoplasia pulmonar.
Inicio de la respiracin
La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presin
intratorcica negativa de -20 a -40 cm. de H2O. Los volmenes inspiratorios oscilan
entre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del RN. Las siguientes
respiraciones son de las mismas caractersticas, establecindose en los primeros 5 10
minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal.

Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del RN son numerosos y


diversos, la acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el pinzamiento del
cordn umbilical son algunos de ellos. La espiracin en esta fase de la vida se produce
lenta e irregularmente, lo que parece ser til para lograr una distribucin uniforme del
aire por todo el pulmn.
El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el RN, estando los
reflejos barorreceptores y quimiorreceptores, tanto perifricos como centrales, activos.
Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambin son
funcionales. La respiracin del RN rara vez es regular, suele ser peridica, la aplicacin
de CPAP regulariza el ritmo respiratorio.
Compliancia respiratoria
La compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requerida
para producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la pulmonar ms la de la
caja torcica. La compliancia pulmonar del RN es baja, aumentando rpidamente a
medida que se expulsa el lquido intrapulmonar y alcanza los valores del AD (1-2
ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la compliancia
pulmonar, la torcica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se opone
escasamente a los movimientos del diafragma.
Los msculos intercostales juegan un papel muy importante en la respiracin del
lactante, al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (por
ejemplo, durante el sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso de la
ventilacin minuto y alteraciones de la hematosis.
Volmenes pulmonares
Mientras que los volmenes estticos por kilogramo de peso (volumen corriente,
capacidad pulmonar total) en el neonato son sensiblemente diferentes a los del adulto,
la ventilacin alveolar por kilogramo es el doble a la del adulto debido al mayor
consumo de oxgeno (6-8 vs. 3-4 ml/kg/min). En consecuencia, los cambios en la
concentracin de gases inspirados inducen cambios rpidos a nivel alveolo-arterial.
La capacidad residual funcional (CRF) es la cantidad de aire que permanece en los
pulmones despus de una espiracin normal pasiva (es la suma del volumen de reserva
espiratoria ms el volumen residual). En este instante las fuerzas de retraccin del
pulmn estn en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujo
areo igual a cero. La CRF es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total.
Al iniciar la respiracin, el RN debe conseguir lo antes posible una CRF normal, dado
que ello le permitir una distribucin regular del aire en los pulmones y una respiracin
con la mxima ventaja mecnica, un mnimo trabajo y estabilidad de los gases
sanguneos. La disminucin de la CRF durante la anestesia es ms importante cuanto
menor es el nio. Ello hace que las reservas de oxgeno en perodos de apnea sean
menores.
El volumen de cierre es el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que se
cierran las vas areas de pequeo calibre. En el AD suele producirse dentro del
volumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la CRF, mientras que en el RN y
especialmente en el prematuro puede producirse prematuramente, en el rea del
volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a la CRF.
Ello originar una mala distribucin de la ventilacin, alterndose el cociente

ventilacin / perfusin, producindose insuficiencia respiratoria. La aplicacin de PEEP


durante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro de
la pequea va area.

Resistencia de las vas respiratorias


Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de un
sistema. Las resistencias pueden ser de dos tipos: a) Resistencias areas no elsticas
(80%), provienen de la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas. b)
Resistencias areas elsticas (20%), generadas por la distensin de los tejidos y por la
fuerza de la tensin superficial que se desarrolla en la interfase gas / lquido en el
mbito de los alvolos.
Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumen
corriente inspiratorio es necesario lograr un aumento del gradiente de presin entre la
boca y los alvolos, es decir, un incremento de la presin intrapleural (ms negativa)
con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien
un aumento de la presin de insuflacin en caso de que el nio est sometido a
ventilacin artificial.
Segn la ley de Poiseuille (ver cuadro inferior) el factor ms importante en la
generacin de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por lo
que la va area distal ser muy importante en su gnesis.

En el RN, las resistencias a nivel de va area distal slo suponen el 50 % de las


resistencias no elsticas. Las estructuras supraglticas (en especial la nariz) representan
el 40 %. La intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, en
funcin del dimetro interno (ID) del tubo empleado (cuanto menor es el calibre tanto
mayor es la resistencia). La lesin de la mucosa respiratoria tambin puede conducir a
una importante disminucin del dimetro de la luz larngea (inflamacin, edema,
sangrado, etc).
La va area distal tiene tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante la
inspiracin ya que las resistencias son mayores durante la espiracin. Este fenmeno se
acenta en los nios con patologa bronquiales. La espiracin debe ser lo
suficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento
secundario del espacio muerto. La utilizacin de PEEP tambin puede ser til.
La resistencia de la va area en el nio exige que las presiones de ventilacin tengan
que ser casi iguales a las del AD.

III. Cardio-Vascular
Circulacin fetal
La Circulacin fetal se caracteriza por presentar:
- Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao).
- Resistencias vasculares pulmonares (RVP) elevadas, similares a las resistencias
vasculares sistmicas (RVS).
- Un dbito sanguneo pulmonar muy bajo, no superando el 7 % del gasto cardaco.
- Existir dos "shunts" derecha / izquierda que derivan la mayor parte del gasto cardaco,
uno a nivel del Conducto Arterioso (CA) y otro a travs del Foramen Oval (FO).
Circulacin Neonatal
A partir del momento del nacimiento hay importantsimos cambios circulatorios:
1) Se establece la ventilacin pulmonar.
2) Se produce un aumento el dbito sanguneo pulmonar al cesar el dbito placentario.
Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de vida.
3) La PO2 arterial (PaO2 ) y la PO2 alveolar (PAO2 ) aumentan y la PCO2 (PaCO2)
disminuye.
4) Las RVP bajan. El incremento de la PaO2 produce una vasodilatacin de los vasos
pulmonares, a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstriccin
(en particular a nivel del CA).
5) Las presiones en AP bajan a niveles similares a los del AD, a partir de la 3 semana.
6) Hasta la 3 semana, las RVP del RN son muy sensible a factores farmacolgicos o
metablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP.
7) El prematuro se diferencia del RN en la ausencia de musculatura lisa al nivel de las
arteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se produzca una
importante cada de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o acidosis.
8) En presencia de un "shunt" izquierda / derecha importante (CIA, CIV, persistencia
del CA), la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms precoz en el prematuro que en
el RN.
9) El Conducto Arterioso provoca durante la gestacin un "shunt" derecha / izquierda,
que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2 y la 4 hora de vida).
El aumento de la PaO2 da lugar a una vasoconstriccin de dicho conducto,
desapareciendo el "shunt" en el 58% de neonatos a trmino al 2 da y en el 98% al 4
da. Su cierre anatmico se produce despus de los 15 das. Ante situaciones de hipoxia
mantenida o por la accin de frmacos el CA tras su cierre puede repermeabilizarse.
Dado que la hipoxia tambin provoca un aumento de RVP y a que el FO tiene un cierre
anatmico tardo podemos encontrarnos de nuevo con un patrn de circulacin fetal.
Por lo tanto, deberemos tener especial cuidado en no administrar burbujas de aire por el
riesgo de embolia area paradjica e intentaremos evitar periodos de hipoxia,
hipercapnia, hipotermia
El CA tiene una estructura histolgica diferente a la de los grandes vasos, siendo poco
sensible a las variaciones de la PaO2, acentundose cuanto menor es el peso del RN.
As en el RN con peso al nacer menor de 1750 gr. la persistencia del CA se da hasta en
el 50 % de casos.
10) El flujo a travs del FO suele cesar las primeras horas de vida, dependiendo
bsicamente de la presin interauricular. El cierre anatmico se produce mucho ms
tarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 aos de vida), lo que permite

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realizar, en los nios pequeos, exploraciones hemodinmicas (cateterismos cardacos)


de las cavidades izquierdas por va venosa.
Corazn: sistema de conduccin y Electrocardiograma (ECG)
Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones
del ritmo, siendo las ms frecuentes los cambios que semejan bloqueos aurculoventriculares. En nios mayores son tambin frecuentes las arritmias y las alteraciones
de conduccin, con importantes variaciones en la frecuencia cardaca (FC) secundarias a
cambios en el tono vegetativo. Intratero, el control vegetativo del corazn es
fundamentalmente parasimptico, el tono simptico se desarrolla tras el nacimiento. La
administracin de atropina (parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardias
de 200 latidos / minuto (lpm), bien toleradas en el paciente sano y capaces de aumentar
el gasto cardaco.
En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hasta
alcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descender progresivamente (140 lpm al ao,
125 lpm a los 3 aos) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.
El ECG va variando con la edad, as el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg. del primer
ao a los 0'14 seg. a los 12 aos. Tambin ir aumentando la duracin de QRS, pero
siempre por debajo de los 0'10 seg. El eje de QRS al nacer va hacia la derecha
(predominio del ventrculo derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante el
primer mes (desarrollo postnatal del ventrculo izquierdo).
Presin arterial y frecuencia cardaca

Gasto cardaco
El RN tiene un gasto cardaco (GC) elevado que depende sobre todo de la frecuencia
cardaca, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces superiores al del AD. Ello refleja
una mayor tasa metablica, con un consumo de oxgeno elevado, 7 ml/kg/min (AD 3'9
ml/kg/min). El miocardio del neonato es inmaduro tiene menos miocitos y estos estan
menos organizados. En el corazn fetal, a diferencia del adulto, slo hay un 30% de
fibras contrctiles que condicionan que la distensibilidad ventricular est muy reducida
y con ello el volumen sistlico.

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IV. Sistema Nervioso


Central
El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales, una fase
embrionaria, que se inicia en la segunda semana, durando unos dos meses, en la que se
originan y diferencian los diferentes elementos que lo componen. Una fase de
proliferacin y migracin neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las clulas
gliales. En ella las neuronas presentan una rpida multiplicacin entre las 15 y 20
semanas, para iniciar la migracin hacia el quinto mes. La fase de crecimiento,
diferenciacin celular y mielinizacin se inicia al sexto mes, prolongndose durante los
3-4 primeros aos de vida.
El flujo sanguneo cerebral (FSC) se acopla a las necesidades metablicas que van
aumentando tras el nacimiento. En el neonato, el rango de perfusin cerebral en el que
se mantiene la autorregulacin cerebral se situa entre 20 y 60 mmHg, lo que refleja las
bajas necesidades metablicas a nivel cerebral y la presin arterial durante este periodo.
En el recin nacido y nios pequeos, la pendiente de la curva de autorregulacin cae y
se eleva significativamente en los lmites inferior y superior de la curva,
respectivamente, y se desplaza a la izquierda. Mientras que los neonatos sanos a trmino
poseen autorregulacin cerebral, aunque son muy vulnerables a la isquemia y a la
hemorragia intraventricular debido al estrecho rango de autorregulacin, los prematuros
no la poseen. Por lo tanto, en este periodo es muy importante mantener un estrecho
control de la presin arterial. Por otra parte, las fontanelas abiertas y las suturas
craneales permiten lentos aumentos del volumen intracraneal.
La mdula espinal ocupa todo el canal medular hasta el 4 mes de gestacin, despus la
columna vertebral crece ms rpido que aquella, desplazndose el final de la mdula
cranealmente.As, al 7 mes de gestacin la mdula llega hasta S1, en el RN a trmino a
L3, al ao de edad a L2, y en el AD a L1.

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El volumen de LCR en el nio es casi el doble que el del AD (4 ml/kg en el RN frente a


2 ml/kg en el AD), con un recambio muy acelerado, ello condiciona que los anestsicos
locales por va intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores y que la
duracin del bloqueo sea menor.
La columna vertebral desarrolla las curvaturas lumbar y torcica con el ortostatismo y
la marcha. En el nio las apfisis espinosas estn ms horizontalizadas -respecto al eje
de la columna- que en el AD, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay que
inclinar tanto la aguja en direccin craneal.
Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, por lo que se
pueda hacer progresar, con relativa facilidad, catteres epidurales introducidos por
abordajes bajos (p.ej. caudal), hasta nivel torcico alto.
La distancia piel-espacio epidural es muy pequea, lo que hace que los bloqueos
epidurales con abordajes torcicos tengan un mayor riesgo de iatrogenia; en este tipo de
bloqueos va medial ser la de eleccin en nios.

Perifrico
Como hemos sealado la mielinizacin es incompleta en los primeros aos, as la
velocidad de conduccin de las fibras A y B ser la mitad que la del AD siendo idntica
la de las C (amielnicas). Lo anterior, unido al menor dimetro de las fibras nerviosas
del nio, explica la gran eficacia de los anestsicos locales a bajas concentraciones en el
paciente peditrico.
Vegetativo
El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, as la
respuesta del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13 semana,
aunque el nivel de la respuesta del AD se alcance al ao y medio de vida. Los RN son
muy sensibles a la atropina, por lo que es fcil observar arritmias supraventriculares por
exceso de dosis.

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En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente,


por lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%. Es
importante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado que
los mecanismos de autorregulacin cerebral son an inmaduros.
El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en los AD, por lo que en
nios menores de 7-10 aos es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico
secundario a anestesias intra o extradural, por lo que no se debe realizar relleno vascular
previo con sueroterapia en dichas tcnicas.
El dolor
Las vas nociceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestacin.
Tanto en el RN a trmino, como en el prematuro, existe un grado suficiente de
maduracin anatmica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.
V. Hematologa
Volumen sanguneo
En el RN ser muy variable, as si el pinzamiento del cordn se efecta inmediatamente
despus del nacimiento, el volumen sanguneo medio es de 87 ml/Kg. Si se efecta 3
minutos despus y el nio se sita por encima del tero, el volumen sanguneo puede
bajar a 67 ml/Kg, mientras que si el nio se encuentra por debajo del nivel del tero
puede llegar a 106 ml/Kg.
Como promedio y en relacin con la edad, el volumen sanguneo oscila alrededor de los
90-100 ml /Kg en el pretrmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml /Kg en el lactante y 75
ml/Kg en el nio a los 6-8 aos.
Hemoglobina y transporte de oxgeno
Los valores de hemoglobina del RN suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien ml
de sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiolgica) hasta alcanzar los 10 g
por 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso
puede llegar a los 8 gr/100 ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12 aos en
cifras ligeramente inferiores a las del AD, que se alcanzan en la pubertad. Las cifras de
hematocrito suelen evolucionar paralelamente a las de la hemoglobina. Por otro la
supervivencia de hemates es menor en el nio pequeo que en el AD. La tasa de
reticulocitos es elevada en el RN, disminuyendo rpidamente durante la primera
semana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento del
recuento de reticulocitos, que suele normalizarse despus del ao de vida.
La proporcin de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo
totalmente reemplazada por HbA hacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitucin
de la HbF por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviacin a la
derecha de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de
oxgeno a los tejidos pese a la disminucin fisiolgica de la hemoglobina.
Hemostasia
Es frecuente la plaquetopenia en pretrminos, aumentando el riesgo de sangrado. La

14

disminucin del nmero de plaquetas parece guardar una relacin inversamente con la
edad gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad de
ventilacin mecnica con una disminucin del nmero de plaquetas.
En el RN normal la inmadurez heptica condiciona que los factores de la coagulacin
dependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del AD
(inferiores en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situacin
tarda varias semanas en corregirse, incluso administrando vitamina K.
VI. RENAL
Durante vida intrauterina el rin del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio
(Na+), que influye de forma decisiva en la composicin del lquido amnitico. En la 23
SG el dbito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar la
cifra de 30 ml/hora al final del embarazo. La multiplicacin del nmero de nefronas se
relaciona con el peso y la talla del feto, as un feto de 2.000 gramos tiene unos 100
nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en funcionamiento.
Al nacer, la funcin renal no ha madurado totalmente, pero en pocos das se hace
eficiente, normalizndose durante el primer ao de vida. El 90% de los RN realizan una
primera miccin en las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos sanos lo harn
antes de las 48 horas. La funcin renal depender de los siguientes tres factores
principales .
1. El flujo sanguneo renal
El flujo sanguneo renal est directamente relacionado con la presin arterial sistmica y
con la resistencia a nivel de los vasos glomerulares. En el RN la presin arterial
sistmica es baja (70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del RN, el
flujo renal es de 150 ml/minuto, doblndose en la primera semana. La proporcin del
gasto cardaco destinada a los riones va a aumentar progresivamente, de tal forma que
durante las primeras 12 horas recibir el 5% del gasto cardaco, a partir de la primera
semana el 10% y a partir del ao el 25 %. La distribucin del flujo sanguneo entre
corteza y mdula renal tambin variar, as en el nio el 55 % del flujo renal se dirige a
la corteza, en el AD se destina el 90%. La resistencia a nivel de los vasos glomerulares
es muy elevada durante las primeras semanas de la vida, para posteriormente disminuir
lentamente. En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO2 aumentan las resistencias
renales, disminuyendo el flujo renal.
2. La filtracin glomerular
En el perodo neonatal existe un nmero suficiente de glomrulos, pero no todos sern
funcionantes, as la tasa de filtracin glomerular ser un 15-30% de la del AD,
aumentando hasta el 50% entre los 5-10 das de vida e ir normalizndose a lo largo del
primer ao. Existen circunstancias que afectarn la filtracin glomerular en el neonato,
as hemos visto que existe un bajo flujo sanguneo renal inicial, con resistencias
vasculares, lo que condicionar una baja presin de perfusin. La permeabilidad de la
membrana glomerular est muy reducida al principio de la vida, siendo el dimetro de
los poros de los canales inicos de 20 Armstrong en el RN, frente a los 40 Armstrong
del AD.

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3. La reabsorcin y secrecin tubular


En el RN la funcin tubular es ms inmadura que la funcin glomerular. La excrecin y
reabsorcin tubular madurarn progresivamente a partir de las 34 semanas. Los
lactantes pequeos manejarn y tolerarn mal las sobrecargas hdricas y salinas. Un
lactante concentrar la orina a un mximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta
un mximo de 50 mOsm/L. La capacidad de concentracin ir aumentando hasta los dos
aos, en que ser similar a la del AD (1200 mOsmol/litro). El clearance de Na+, Cl+ y
K+ est disminuido, sin embargo si el aporte de Na+ es normal, la reabsorcin en el
tbulo proximal es proporcional a la cantidad filtrada. En condiciones de sobrecarga, el
rin del RN no es capaz de excretar el exceso, as una dieta rica en Na+ dar lugar a un
incremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompaada de edemas. En
prematuros de peso inferior a los 1000 gr. se ha observado hiperpotasemia superior a 6'8
mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tbulo distal e
hipoaldosteronismo.
Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurtica a nivel tubular, que se va
normalizando en el curso de los tres primeros meses.
La reabsorcin de glucosa est disminuida, por lo que ante una sobrecarga (p.ej.
sueroterapia inadecuada) puede haber una diuresis osmtica y deshidratacin. En los
lactantes menores de 4 meses, la excrecin de aminocidos es elevada, reducindose en
el curso de los dos primeros aos. La produccin y eliminacin de urea est
disminuidas. La eliminacin de fosfatos tambin est disminuida.
Equilibrio cido-base
El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7,34), con cifras ms bajas de bicarbonato
srico (22-23 mEq/L), ello es debido a una disminucin del umbral de excrecin renal
del bicarbonato. En esta deficiencia de la regulacin cido-base colaboran tambin una
reduccin de los mecanismos de acidificacin urinaria, con una baja eliminacin de
fosfatos y una reduccin de la excrecin de amonaco.
Distribucin del agua corporal
Cuanto ms inmaduro es un nio mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay un
aumento del agua total, as como un incremento de la proporcin del agua extracelular
(comparado con el AD). Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacio
extracelular de 1.400 ml, ingiere cada da unos 700 ml de agua (la mitad del volumen
del espacio extracelular). Un adulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de
14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al da. Esto explica por qu los nios
toleran tan mal las perdidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el
anestesilogo en la administracin de lquidos por va parenteral.
Una progresiva disminucin del agua corporal total (a expensas del agua extracelular)
lleva a una distribucin similar a la del AD al finalizar la lactancia.

16

VII. Hgado
Inicia su actividad en etapas muy tempranas de la gestacin, as a las 12 semanas ya se
evidencia de gluconeognesis y sntesis proteica, pero en el RN, y especialmente en el
pretrmino, es funcionalmente inmaduro, siendo importante la inmadurez de los
sistemas enzimticos implicados en las reacciones de fase II (conjugacin).
Al final de la gestacin, grandes cantidades de glucgeno aparecen en el hgado, y como
resultado, prematuros y neonatos de bajo peso con poca reserva de glucgeno tienen una
mayor tendencia a desarrollar hipoglucemia.
VIII. Digestivo
Dientes
La denticin decidual se inicia hacia los 6 meses de vida, acabando hacia los dos aos y
medio. Entre los 6 y los 10 aos se cambian por la denticin definitiva. En esta franja de
edades siempre hay que pensar en la posibilidad de dientes fcilmente desprendibles al
realizar maniobras en la boca.
Reflujo gastroesofgico
Hasta un 40% de los RN normales presentan regurgitaciones en el inicio de la lactancia,
debido a la inmadurez del esfinter esofgico inferior.
VIII. Regulacin Trmica
La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en las
intervenciones quirrgicas del nio pequeo, esencialmente en el pretrmino, el RN y el
lactante, ya que su posibilidad de respuesta al estrs trmico es muy escasa.
Hipotermia
Un lactante empezar a desarrollar hipotermia ya en ambientes a 23C, dado que con su
gran superficie corporal perder rpidamente calor, teniendo una capacidad limitada de
producirlo. Ante la hipotermia el lactante presentar una disminucin de la frecuencia
respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presin arterial y el gasto cardaco, con
disminucin de la actividad muscular y una mayor tendencia a la regurgitacin.

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Para producir calor un lactante anestesiado tendr que aumentar el metabolismo de la


grasa parda, ya que no tiembla ni tiene escalofros, y no puede aumentar la actividad si
est anestesiado. La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo
un tejido muy especializado, con receptores adrenrgicos y abundante irrigacin. Ante
exposiciones a ambientes fros habr un aumento de noradrenalina, que actuar en
receptores del adipocito, activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo
calor. Adems, se derivar hasta un 25% del gasto cardaco hacia este tejido, facilitando
el calentamiento de la sangre. A la par existir, por efecto de la noradrenalina, una
vasoconstriccin pulmonar y perifrica de la que posee receptores en la grasa parda.
Uno de los principios elementales de la reanimacin infantil es el mantenimiento del
ambiente trmico del paciente en condiciones adecuadas.
Intercambio de calor
El ambiente trmico neutro es aquel cuya temperatura permite al individuo mantener
su temperatura corporal con el menor gasto metablico (mnimo consumo de oxgeno).
En ste las prdidas trmicas se efectan esencialmente por procesos no evaporativos.
Los RN aumentan su metabolismo para luchar contra el descenso de temperatura
ambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de la temperatura de la piel y ms
tarde de la temperatura central.
Las prdidas trmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conduccin, prdidas a travs de
los materiales que se ponen en contacto con la piel. Por conveccin, debidas a la
circulacin de aire por la superficie de la piel. No hay que olvidar aqu, las prdidas de
calor que se producen por la circulacin de aire fresco dentro del rbol bronquial,
debidas a la ventilacin artificial (tanto manual como mecnica). Por irradiacin, que
dependen del gradiente de temperatura entre la piel y los elementos que la rodean. Por
evaporacin, provienen de las prdidas insensibles de agua (perspiracin) a travs de la
piel: evaporacin del sudor, evaporacin de las mucosas respiratorias y de la exposicin
de las vsceras al exterior (p.ej. laparotoma).
Las prdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones trmicas del
ambiente e intervencin quirrgica. En general, las prdidas ms importantes se
producen por radiacin y conveccin.
La utilizacin de colchones trmicos puede resultar muy til como sistema de
mantenimiento del calor, especialmente durante el acto anestsico-quirrgico. El control
de las prdidas por evaporacin es muy importante ya que influye en dos frentes, en el
balance energtico, pues cada gramo de agua perdido equivale a una prdida energtica
de 0,58 Kcal, y en el balance hdrico, ya que deben compensarse adecuadamente las
prdidas de agua producidas.
Gradientes de temperatura
Hemos de considerar dos gradientes de temperatura, por una parte el gradiente de
temperatura interno: calor de origen metablico que se propaga hacia el exterior por
conveccin y por conduccin, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura que
existe entre la temperatura central (rectal o esofgica) y la temperatura cutnea (pared
abdominal). En la propagacin del calor del interior al exterior intervienen dos factores
esenciales, el espesor de la capa grasa subcutnea y las variaciones del dbito sanguneo
debido a fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin. En un ambiente fro, la

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vasoconstriccin como mecanismo de conservacin de calor no suele ser muy eficaz en


el nio pequeo.
El gradiente de temperatura externo es la diferencia entre la temperatura cutnea y la
temperatura ambiental. Esta ltima depende de mltiples factores como: la temperatura
del aire, la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y la
velocidad del mismo.
En la prctica clnica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradiente
interno entre 0,5 y 1 grados Celsius (C), con una temperatura central de 36,8 a 37, 1
grados C, permite asegurar que el nio tiene un gasto energtico mnimo y se encuentra
en un ambiente trmico prcticamente neutro. De la misma forma un gradiente externo
de 2-4 grados C se correlaciona con un consumo de oxgeno adecuado. Para realizar
estas mediciones es conveniente colocar una sonda trmica rectal a 4-8 centmetros de
profundidad para la temperatura central y una termistor cutneo en la pared abdominal
para conocer la temperatura de la piel.
Las prdidas por evaporacin son ms elevadas cuanto menor es el peso de nio y van
descendiendo a medida que el nio crece. Estas prdidas aumentarn de forma
importante ante un incremento de la temperatura corporal, aumento de la actividad
fsica, descenso de la humedad relativa ambiental o aumento de la temperatura
ambiental. Estas prdidas pueden incrementarse de un 40 a un 200 % si colocamos al
nio en una cama con infrarrojos. Este tipo de camas suele utilizarse en reanimacin
post-natal o como sistemas de calentamiento en reanimacin postoperatoria. En ellas el
calentamiento se produce por radiacin, consiguiendo una ganancia de calor de las
zonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una prdida de aquel en las zonas no
irradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decbito). Con ello se producir un
gradiente de temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superar
los 4-5 grados, responsable de una gran prdida de agua. La utilizacin de este tipo de
calentamiento debera controlarse siempre mediante sistemas automticos que
mantengan la temperatura cutnea en abdomen entre los 36,5 grados y 37 grados
centgrados.
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