Luis Fernando Gómez Uribe
Avances en asma pediátrica:
A v a n c e s e n a
¿qué hay de nuevo?
¿ q u é h a Y d
Objetivo principal:
Familiarizar al pediatra con los avances del siglo
XXI en el enfoque y manejo del asma.
Objetivos específicos:
1. Reconocer los avances en el entendimiento del
asma pediátrica como síndrome sistémico.
2. Entender el asma como un proceso variable y
heterogéneo.
3. Educar sobre los fenotipos inflamatorios del as-
ma en pediatría y su utilidad en su manejo.
4. Revisar el conocimiento sobre los orígenes e his-
toria natural del asma.
5. Entender las razones de clasificar el asma según
control y no según severidad.
6. Revisar las nuevas guías en el manejo del asma.
Dilema:
¿Se debe continuar enfocando y manejando a
todos los pacientes con asma con las guías con-
vencionales o debemos individualizar y diseñar
un enfoque individual para cada niño?
Introducción
En la actualidad, se entiende al asma como un
síndrome sistémico, multicausal y heterogéneo,
caracterizado por inflamación, obstrucción
s m a p e d i á t r i c a :
e n u e v o ?
Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP
Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo
Fundación Cardio-Infantil IC
de la vía aérea e hiperreactividad bronquial.
Múltiples factores genéticos, ambientales, de
órgano blanco (sistemas inmune y respiratorio),
así como desencadenantes externos, interactúan
dando como resultado varios fenotipos clínicos
con respuesta variable al tratamiento.
La prevalencia del asma se ha incrementado
en más de un 75% en los últimos años, especial-
mente en menores de cinco años. En Colombia,
por ejemplo, la prevalencia del asma en menores
de cinco años asciende a un 23%.
La tendencia actual en el enfoque y manejo
del asma es hacia la fenotipificación e indivi-
dualización de los pacientes. De esta forma
se puede clasificar enfocando y manejando el
paciente asmático según niveles de control, con
el fin de obtener mejor respuesta al tratamiento.
Los fenotipos que se derivan de las diferentes
formas y patrones de inflamación de la vía
aérea son los de mayor utilidad debido a que
de ellos depende la respuesta al tratamiento. El
fenotipo clínico más importante es el del asma
persistente, el cual se reconoce a través del
índice predictivo que se obtiene de la historia
familiar y personal de alergia.
Las guías de manejo también han evolu-
cionado de tal forma que las guías GINA 2006
(Iniciativa Global del Conocimiento del Asma)
CCAP  Volumen 7 Número 1  33
 Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?
y NAEPP 2007 (Programa Americano de Pre-
vención y Educación del Asma) recomiendan
clasificar al paciente asmático de acuerdo con el
control y abandonar la clasificación por severi-
dad. Esta última es útil solo inicialmente, antes
de instaurar la terapia controladora.
En resumen, el objetivo de esta revisión es el
de aprender a diseñar un tratamiento a la medida
del paciente y desestimular la práctica de un
mismo tratamiento para todos los asmáticos.
El asma: un síndrome sistémico
En los últimos años se ha venido desarrollando
el concepto del asma como enfermedad sisté-
mica, incluyéndose el asma asociado a otras
comorbilidades simultánea o secuencialmente,
con dermatitis atópica, rinitis, sinusitis, alergia
a alimentos, reflujo gastroesofágico, apnea del
sueño, esofagitis eosinofílica, etc. (figura 1).
Figura 1. Comorbilidades y asma
Otitis media
con efusión
Infección Apnea del
respiratoria
aguda
sueño
Calidad
de vida
Asma
Malaoclusión
dental
Rinitis Sinusitis
Múltiples estudios experimentales demues-
tran que la estimulación nasal con un alérgeno
induce una reacción a distancia como hiperreac-
tividad bronquial y asma. Lo opuesto también
ocurre; al estimular un bronquio fuente con un
alérgeno se produce una reacción a distancia
en la nariz y piel.
Esta comunicación e interacción de mucosas
a distancia se hace por vía circulatoria a través
de citoquinas, células inmunes, quimioquinas y
34  Precop SCP
moléculas de adhesión. Estos componentes son
producidos a nivel local y, por vía circulatoria,
alcanzan la médula ósea vecina estimulando
la producción de células. Dichas células son
reclutadas y dirigidas hacia la puerta de entrada
y llevadas a otras mucosas previamente sensibi-
lizadas distantes de la puerta de entrada.
La mayoría de los pacientes con asma pre-
sentan rinitis; el tratamiento de la rinitis en ellos
mejora el asma. Actualmente, la rinitis y el asma
se consideran un solo síndrome. El asma hace
parte de la marcha atópica, en la cual el paciente
que empieza con dermatitis atópica severa ter-
mina en asma. Además de rinitis, otitis media
con efusión, sinusitis, conjuntivitis, el asma se
asocia con frecuencia con patología digestiva.
El reflujo gastroesofágico es una comorbilidad
frecuente en el preescolar asmático, estando
presente en un 60 al 80% de los preescolares
asmáticos, siendo asociado frecuentemente con
asma severa o de difícil manejo.
¿Cuáles son los fenotipos del asma
en pediatría?
El asma no es una enfermedad simple. Hoy en
día se entiende como un grupo de síndromes
Fatiga complejos separados, que se sobreponen, con
crónica
frecuencia, con fenotipos que no son fijos y que
pueden variar, aun en el mismo paciente.
Pólipos
nasales
Existen fenotipos clínicos o fisiológicos que cla-
sifican el asma como leve o severa, intermitente
o persistente, resistente o sensible al tratamiento,
de inicio temprano o tardío, etc. Los fenotipos,
según la causa o factor desencadenante, incluyen
el fenotipo alérgico, asma por ejercicio, asma
por aspirina, asma inducida por virus, asma
ocupacional, entre otros.
Los fenotipos patológicos clasifican el asma
de acuerdo con el predominio celular en líquido
broncoalveolar en: neutrofílico, eosinofílico o
paucineutrofílico, siendo muy importantes por-
que se relacionan con respuesta al tratamiento.
El asma eosinofílica responde a esteroides,

mientras que el asma neutrofílica responde
mucho menos (figura 2).
Figura 2. Asma neutrofílica (inducida por virus)
Regulación de las ICAM-1 Rinovirus infectando
Factores de ICAM-1 una célula epitelial
crecimiento
angiogénico:
Remodelación IL-8: Reclutamiento
Rinovirus infectando de neutrófilos
tisular una célula epitelial
IL-6: Respuesta
IL-16: Quimiotaxis de
inflamatoria
aguda linfocitos y regulación
de crecimiento
GM-CSF:
neutrófilos
RANTES: Quimiotaxis
de eosinófilos y
y eosinófilos linfocitos T
para activación
amplificada
Los fenotipos epidemiológicos son los más
utilizados, incluyendo el fenotipo del paciente
con sibilancias transitorias antes de los tres
primeros años de edad, el sibilante persistente
antes y después de los tres años y el sibilante
tardío. Es posible reconocer el asma persistente
antes de los tres años usando el índice predictivo
de asma. El niño con sibilancias transitorias
evolucionará a persistente si tiene un criterio
mayor o dos criterios menores.
Los fenotipos clínicos combinan el patrón
clínico, patológico y la respuesta al tratamiento.
El fenotipo intermitente es el más frecuente
antes de los cinco años, se asocia principal-
mente a infecciones virales, se caracteriza por
inflamación neutrofílica y poco responde a
esteroides inhalados. En contraste, el fenotipo
alérgico es el más común en escolares y adoles-
centes; en los pacientes que tienen inflamación
mediada por linfocitos Th-2, patológicamente
predominan los eosinófilos, están sensibilizados
a aeroalérgenos, se asocian frecuentemente con
historia familiar de alergia y tienen comor-
bilidades alérgicas como rinoconjuntivitis y
dermatitis atópica. Los pacientes con asma
intermitente que tengan el fenotipo alérgico
son los de mayor riesgo de ser persistentes en
la vida adulta (figura 3).
La identificación de los fenotipos de res-
puesta al tratamiento es quizás el reto más
importante para el médico. Está bien establecido
Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gómez
MD, Uribe
FAAP
Figura 3. Índice predictivo de asma persistente
Sibilante persistente:
índice predictivo de asma
El niño sibilante <3 años de edad tiene un aumento
de riesgo de asma si presenta uno de los siguientes:
1. Criterio mayor: 2. Criterios menores
• Padre con asma • Rinitis alérgica
• Dermatitis atópica • Sibilancias sin frío
• Sensibilización a
alérgeno inhalado o • Eosinofilia > 4%
• Sensibilización con
alérgeno por comida
Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:1403-1406
J Allergy Clin Immunol 2004, 114:1282-1287
que la heterogeneidad en la respuesta a los
medicamentos es uno de los aspectos más
complejos en el tratamiento del asma. Algunos
pacientes responden algo, otros muy bien y
otros muy poco a la mayoría de los fármacos.
Algunos pacientes no solamente no responden,
sino que empeoran con los β-miméticos, por
ejemplo, en los pacientes con polimorfismo en
la posición 16 del receptor β.
El fenotipo sensible a los esteroides más
que a antileucotrienos es el caracterizado por
eosinofilia, inmunoglobulina E mayor de 200
KU-L y mayor producción de óxido nítrico
en gas exhalado (marcadores de inflamación
alérgica). Los pacientes sin estas características,
en edad preescolar, con mayor producción de
leucotrienos en orina y episodios intermitentes
asociados a infecciones virales responden a los
antileucotrienos.
Historia natural del asma
El asma empieza intermitente en los primeros
años de vida. Si la sensibilización a aeroalér-
genos ocurre en los primeros tres años de
vida, es altamente probable que el asma del
paciente se haga persistente en la edad escolar.
Sin embargo, en la mayoría de los niños con
asma intermitente que no desarrollan sensi-
bilización temprana a aeroalérgenos, el asma
tiende a desaparecer con el tiempo.
CCAP  Volumen 7 Número 1  35
 Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?

Figura 4. Fenotipos epidemiológicos tuvieron una menor morbilidad derivada del

asma durante el tratamiento. Una vez finaliza-
Sibilancias transitorias vs. persistentes
do el período de intervención, ambos grupos
Sibilantes Sibilantes
tempranos
se comportaron en forma similar en el tercer
no atópicos
Prevalencia de sibilancias

transitorios año. Esto indica que los esteroides inhalados

Asma-sibilancia
Asociada a IgE no afectan ni modifican la historia natural de
la enfermedad.

El estudio CAMP (Children’s Asthma

0 3 6 11 Management Program), realizado en mayores
Edad en años
Thorax 1997,52:946-952 de cinco años, demostró que los esteroides
inhalados tampoco impiden el desarrollo del
Los pacientes con asma intermitente que se asma persistente.
sensibilizan después de los tres años de edad
tienen menor riesgo de volverse persistentes. La disminución de la exposición a alérgenos
Esto lleva al concepto de que la sensibilización no es una estrategia práctica. El uso de forros para
alérgica es el factor de riesgo más importante colchones también ha fallado en la prevención
para el asma persistente, siempre y cuando del desarrollo del asma.
ocurra tempranamente en los primeros años
de vida (figura 5). Asma: un síndrome variable
Figura 5. Historia natural del asma
El comportamiento del asma es variable en un
mismo individuo e interindividualmente. El
Historia natural del asma/sibilante
asma es variable en su curso a la progresión,
severidad y, especialmente, en la respuesta al
Inicio <3 años Progresión 13 años
tratamiento. El paciente con asma intermitente
Sibilantes no
atópicos 90% No sibilantes puede continuar igual o volverse persistente;
Sensibilización el asma leve puede continuar igual o volverse
tardía severa y viceversa. Algunos pacientes presentan
Sibilantes Pérdida de remodelación de la vía aérea aun teniendo formas
atópicos función pulmonar
leves de la enfermedad (figura 6).
Sensibilización Nivel de
temprana exposición
Figura 6. Variabilidad del asma
Lancet 2006. 368:763-770
Severo

¿Se puede alterar la historia natural

del asma?
Síntomas

Prevenir el desarrollo del asma persistente en

el paciente de alto riesgo es el objetivo princi-
pal de varias investigaciones. El estudio más
Leve
representativo en el proceso de prevención del Tiempo

asma pediátrica es el estudio PEAK, en el cual

se trataron niños de 2 a 5 años de edad, con La relación entre función pulmonar y sínto-
alto riesgo de desarrollar asma persistente con mas es también variable; hasta un 40% de los
fluticasona por dos años. Los niños tratados pacientes con función pulmonar disminuida
con fluticasona, a diferencia del grupo placebo, son asintomáticos y viceversa (figura 7).

36  Precop SCP
 Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gómez
MD, Uribe
FAAP

Figura 7. Dicotomía entre función pulmonar y síntomas ¿Qué hay de nuevo en las guías para
manejo del niño asmático GINA
“Respondedor” vs. “No respondedor” 2006 y NAEPP 2007?
? “Respondedor”
Los componentes de la terapia son comunes en
VEF 1 VEF 1
Puntaje síntomas Puntaje síntomas
las dos guías y pretenden:
1. Desarrollar una relación bidireccional entre pa-
40% ciente, médico y familia;
2. Identificar y reducir la exposición a factores de
VEF 1 VEF 1
Puntaje síntomas Puntaje síntomas riesgo;
3. Evaluar, monitorizar y tratar las exacerba-
“No respondedor” ?
ciones.

La variabilidad en el curso y la heterogenei- El objetivo principal del tratamiento es el

dad de la respuesta al manejo son los factores
que explican el abandono progresivo de la
clasificación y manejo del asma por severidad.
Las guías actuales recomiendan clasificación y
manejo del asma a través de grados o niveles
de control.
de lograr y mantener el control clínico del
asma a través de ciclos continuos que buscan
evaluar el nivel de control y tratar de lograrlo y
mantenerlo. La forma de reconocer si el pacien-
te está controlado, parcialmente controlado o
no controlado se ilustra en la figura 8. A cada

Figura 8. Clasificación del control del asma

Clasificación del control del asma (0-4 años de edad)
Componentes del control
Bien controlado Sin control adecuado Muy pobre control
Síntomas <2días/semana >2 días/semana A lo largo del día
Despertar nocturno <1 vez/mes >1vez/mes >1 vez/semana
Afección

Interferencia con actividad

Ninguna Alguna limitación Limitación extrema
normal
Control con B2 agonista
<2días/semana >2días/semana Varias veces a la semana
de corta acción
Exacerbaciones
0-1/año 2-3/año >3/año
requiriendo corticoide oral
Riesgo

Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad. El nivel de

Tratamiento relacionado
intensidad no se correlaciona con un nivel específico de control, pero debería ser
con efectos adversos
considerado en la evaluación general de riesgo.
• Suba un escalón la
• Mantener el • Considere curso corto de
clasificación y reevalúe en 2
manejo actual esteroides sistémicos orales
a 6 semanas
• Si no hay beneficio claro
• Seguimiento
en 4 a 6 semanas, considere • Reclasifique 1 ó 2 escalones
regular cada 1 a 6
otros diagnósticos o ajuste arriba y reevalúe en dos semanas
Acción recomendada como meses
la terapia
tratamiento
• Si no hay beneficio claro en
• Considerar 4 a 6 semanas, considere otros
bajar de escalón • Para efectos adversos diagnósticos o ajuste la terapia
si ha estado bien considere opciones de
controlado por al tratamiento alternas • Para efectos adversos
menos 3 meses considere opciones de
tratamiento alternas

CCAP  Volumen 7 Número 1  37

 Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?

paciente se le asigna uno de los niveles de tra-
tamiento de acuerdo con la severidad, tal como
se aprecia en la figura 9.
En cada nivel se debe incluir un β2 para
reducir síntomas de acuerdo con la necesidad.
En los niveles 2 a 5 se requiere un medica-
mento controlador, en dosis incrementales,
que prevenga la aparición de síntomas, siendo
los esteroides inhalados los más potentes
para este propósito.
Para mantener el control se requiere de
monitoreo continuo y del ajuste de la dosis
mínima. Si el paciente se mantiene contro-
lado por tres meses, se desciende al nivel de
tratamiento inferior. Si el paciente no está
controlado a las 4 a 6 semanas, se debe subir
al nivel superior de tratamiento, revisando
técnica de adherencia y factores de riesgo.
Las guías NAEPP 2007 recomiendan
seleccionar la terapia inicial basada en la
clasificación de severidad y utilizar los
niveles de control para monitorizar el curso
y la respuesta al tratamiento. Ambas clasifi-
caciones tienen un dominio reciente o actual
y un dominio del riesgo de exacerbación en
el futuro (figuras 10A y 10B).
El control del dominio actual tiene como
objetivo prevenir síntomas, disminuir el
uso de β2, mantener la función pulmonar,
preservar la actividad normal y satisfacer
las necesidades del paciente y su familia.
El control del dominio del riesgo futuro
logra reducir exacerbaciones previniendo
la progresión de la pérdida de función pul-
monar y evitando los efectos adversos de los
medicamentos.
La selección de la terapia controladora
se basa en la presencia de síntomas de asma
persistente, tales como la presencia de sínto-
mas presentes más de dos días a la semana o
síntomas nocturnos más de dos noches por
mes, índice predictivo de asma positivo y
uso de esteroides orales.

Figura 9. Clasificación de la severidad del asma

Clasificación de la severidad del asma (0-4 años de edad)
Componentes de Persistente
severidad Intermitente
Leve Moderado Severo
>2días/semanas, pero
Síntomas <2días/semanas Diariamente Varias veces al día
no a diario
Despertar nocturno 0 1-2/mes 3-4/mes >1/semana
Afección

Control con B2
<2 días/ >2 días/semanas, pero
agonista de corta Diariamente Varias veces al día
semanas no a diario
acción
Interferencia con
Ninguna Limitación menor Alguna limitación Limitación extrema
actividad normal
≥2 exacerbaciones en 6 meses requiriendo corticoides sistémicos orales
0-1/año o ≥4 episodios sibilantes en 1 año con duración > de 1 día y factores
Exacerbación de riesgo para asma persistente.
Riesgo

requiriendo
corticoide sistémico Considerar la severidad e intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y severidad
puede fluctuar a través del tiempo. Las exacerbaciones pueden ser de cualquier severidad
en pacientes de cualquier categoría.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 y considere curso corto de corticoides
Paso indicado para inicio En 2 a 6 semanas de acuerdo con la severidad, evaluación del nivel de control del asma que
de terapia fue alcanzado. Si no se ha observado beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere ajuste de
terapia u otras posibilidades diagnósticas.

38  Precop SCP
 Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gómez
MD, Uribe
FAAP

Figura 10A. Niveles de manejo del asma (NAEPP)

Pasos en el manejo del asma en niños de 0-4 años (NAEPP)

Asma persistente: tratamiento diario
Asma
Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor
Intermitente Considere consulta si requiere paso 2

Paso 6:
Escale un paso
Paso 5:
Preferido: si se necesita
Preferido: Dosis alta CI (primero verifique
Paso 4:
Dosis alta CI + cualquiera: adherencia, uso
+ cualquiera: montelukast de inhalador y
Preferido:
Paso 3: o β2LA control ambiental).
Dosis media montelukast
IC+ o β2LA
Paso 2: Preferido: Curso corto de
cualquiera: Evalúe
Dosis media CI corticoides
Paso 1: montelukast control
Preferido: sistémicos
o β2LA
Dosis baja CI orales
Preferido: Descienda un
β2LA a Alternativa: paso de ser
necesidad Cromoglicato posible (y si
o montelukast hay control de
asma por al
menos 3 meses)

Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos

Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes:
- β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento.
- Precaución: un aumento de los requerimientos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y
necesidad de escalar un paso en el tratamiento.
β2LA: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado

Figura 10B. Niveles de manejo del asma (NAEPP)

Pasos en el manejo del asma en niños de 5-11 años (NAEPP)

Asma persistente: tratamiento diario
Asma
Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor
Intermitente Considere consulta si requiere paso 2

Paso 6:
Paso 5: Escale un paso
Preferido:
Dosis alta CI si se necesita
Paso 4: Preferido:
+ β2LA + (primero verifique
Dosis alta CI
corticoides adherencia, uso
Preferido: + β2LA
Paso 3: sistémicos de inhalador y
Dosis media control ambiental).
de corticoides Alternativa: orales
Paso 2: Preferido:
+ β2LA Dosis alta CI
Dosis baja CI + cualquiera: Alternativa:
Paso 1: Preferido: + cualquiera: Evalúe
Alternativa: ARL o teofilina Dosis alta CI control
bajas dosis CI β2LA ó ARL + cualquiera
Preferido: Dosis media
o teofilina ARL + teofilina
β2LA a CI + cualquiera Descienda un
Alternativa: + corticoides
necesidad ARL o teofilina paso de ser
β2LA Alternativa: sistémicos
o teofilina Corticoides posible (y si
orales hay control de
inhalados a
dosis medias asma por al
menos 3 meses)
Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos
Pasos 2-4: considerar inmunoterapia específica para el alérgeno en pacientes con asma alérgica

Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes:

- β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento.
- Precaución: un aumento de los requerimeintos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y
necesidad de escalar un paso en el tratamiento.
β2LA: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado

CCAP  Volumen 7 Número 1  39

 Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?
En la terapia inicial los esteroides inhalados
son el tratamiento preferido, mientras que los
antileucotrienos son la alternativa. La decisión
depende de la respuesta previa, la efectividad
y la habilidad del paciente y su familia para
adherirse y usar correctamente el tratamiento
escogido. Ambas guías enfatizan la importancia
del tratamiento escalonado en donde la inten-
sidad del tratamiento se incrementa según el
nivel de control de síntomas.
Una vez iniciada la terapia controladora se
debe monitorizar la respuesta al tratamiento,
de tal manera que si no hay respuesta a las 4
ó 6 semanas debe descontinuarse e iniciar la
alternativa. Si hay respuesta al tratamiento,
este se sostiene por tres meses y se inicia la
reducción progresiva de un 25 al 50% para
mantener el control con la mínima dosis.
El manejo del asma persistente debe incluir
un plan de acción diseñado con el paciente y
su familia para que sea completamente perso-
nalizado (ver figura 11).
Con relación a los medicamentos, ambas
guías coinciden categóricamente en que los
glucocorticoides inhalados son la terapia mejor
documentada para controlar el asma, debido a
que reducen síntomas, mejoran la calidad de
vida, preservan la función pulmonar y reducen
exacerbaciones; son considerados la terapia de
elección como controlador a dosis bajas y, solo
en caso de no control, se recomienda combinar
con un antileucotrieno o un β-mimético de
larga acción.
Como recomendación general se deben
evitar las dosis altas; el tratamiento prolon-
gado con dosis altas de esteroides produce
supresión adrenal y osteoporosis. En los niños
se disminuye transitoriamente la velocidad de
crecimiento. Adicionalmente, se puede retardar
el crecimiento pulmonar. Se ha establecido que
los glucocorticoides no afectan definitivamen-
te la historia natural ni tampoco impiden la
remodelación de la vía aérea.
40  Precop SCP
En cuanto a los antileucotrienos, estos tienen
un papel prominente como controladores en
el asma intermitente y leve persistente, en el
asma inducida por virus, en el niño asmático
fumador pasivo, en el niño con comorbilida-
des asociadas como rinitis o sinusitis, en el
niño con hipersensibilidad a los analgésicos
no esteroideos y en el paciente refractario a
esteroides inhalados. Estos medicamentos
reducen los síntomas tales como tos, mejoran
la función pulmonar, reducen la inflamación y
las exacerbaciones. Tienen un excelente perfil
de seguridad y sirven como combinación con
los esteroides pero con menos eficacia que los
β2 de larga acción.
En resumen
El asma es un síndrome complejo caracterizado
por síntomas recurrentes, obstrucción al flujo
aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación.
El proceso inflamatorio no es solo eosinofílico,
sino también neutrofílico, especialmente el
asma inducida por virus o aquella asociada a
cigarrillo o a contaminación ambiental y en asma
de inicio súbito. La interacción de estas caracte-
rísticas determina las manifestaciones clínicas,
la severidad y la respuesta al tratamiento. El
asma es un síndrome sistémico y con frecuen-
cia asociado a comorbilidades como reflujo y
rinitis, entre otras. El asma es variable tanto
en su curso, origen y respuesta al tratamiento.
Estas características del asma obligan a manejar
individualmente a los pacientes reconociendo
fenotipos de respuesta a tratamiento.
Las guías actuales recomiendan monitorizar
el control del asma como objetivo del tratamien-
to. También recomiendan clasificar inicialmente
por severidad y monitorizar y ajustar el trata-
miento, según los niveles de control.
La clasificación por severidad o control
debe incluir los dos dominios de la evaluación
que son el dominio de los síntomas recientes
y el dominio de los riesgos de exacerbaciones
futuras.
 Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gómez
MD, Uribe
FAAP

Figura 11. Plan de acción

Nombre del paciente:

Plan de acción en Historia clínica:
el niño con asma Día de nacimiento:
0 a 5 años Nombre del médico:
Medicamentos de control a largo plazo Qué tanto lo usa Con qué frecuencia Otras instrucciones
____ veces por día
¡Todos los días!
____ veces por día
¡Todos los días!
____ veces por día
¡Todos los días!
____ veces por día
¡Todos los días!
Medicamentos de rápido alivio Qué tanto lo usa Con qué frecuencia Otras instrucciones

Zona verde: Dé los medicamentos recomendados

El niño está bien incluso cuando juega Evite:__________________________________________________________________

Zona amarilla:
El niño no está bien y tiene síntomas
de asma: tos, sibilancias, rinorrea,
dificultad para respirar, despertar por
tos o dificultad para respirar.
Tenga precaución: continúe los medicamentos recetados en forma regular todos los días y:
Administre:______________________________________________________________
Si el niño no vuelve a zona verde después de 1 hora y aún es sintomático entonces administre:
______________________________________________________________________

Zona roja:
Signos de peligro que pueden incluir:
sibilancias, tos, dificultad para respirar
persistente o que empeora a pesar de
dar medicamentos de la zona amarilla.
El niño está menos alerta de lo normal,
tiene problemas para caminar, hablar,
comer o jugar por la dificultad
respiratoria.
Alerta médica: ¡pida ayuda!
¡Lleve de forma inmediata al niño al hospital!
Administre más:__________________________________________________________
Mientras usted pide ayuda.
Administre:______________________________________________________________
Llame a la ambulancia si la piel se retrae alrededor del cuello y costillas, tiene labios o dedos
el niño no responde al llamado.

En cuanto a medicamentos se sigue reco- recomienda aumentar a dosis medias o usar

mendando el uso de corticoides inhalados la terapia combinada. El omalizumab se reco-
como terapia preferida para el control el asma. mienda en mayores de 12 años con alergia y
Cuando no hay respuesta a las dosis bajas se asma severa.

Lecturas recomendadas
1. Togias A. Rinitis-asma una enfermedad sistémica. J Allergy 6. Wenzel SE. Fenotipos de asma persistente. Lancet
Clin Immunol 2003;111(6):1171-83. 2006;368(9537):804-13

2. Saglani S, Bush A. Origen del asma. Curr Opin Allergy Clin 7. Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC, Cabana MD,
Immunol 2007;7(1):83-90. Markson LE. Control de asma. Pediatrics 2006;118(1):322-9.

3. Szefler SJ. Avances en asma pediátrica. J Allergy Clin Immunol
2007;119(3):558-62.
4. Guilbert T, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer
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riesgo de desarrollar asma persistente. J Allergy Clin Immunol
2004;114(6):1282-7.
5. Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn
U, et al. Sensibilización temprana y asma persistente. Lancet
2006;368(9537):763-70.
8. Busse WW, Lemanske RF Jr. Reporte 3 de panel de expertos:
guías para el diagnóstico y manejo del asma. J Allergy Clin
Immunol 2007;120(5):1012-4.
9. Estrategia global para manejo y prevención de asma.
Diciembre 2006: www.ginaasthma.org/Guidelineitem.asp
10. Guías de asma, septiembre 2007: www.nhlbi.enih.gov/
guidelines/asthma/index.htm

CCAP  Volumen 7 Número 1  41

 Avances en asma pediátrica: ¿qué hay de nuevo?

examen consultado
18. En los niños menores de cinco A. cigarrillo ambiental
años la causa más común de
B. alergia al gato
sibilancias es:
C. infección respiratoria viral

D. ninguna de las anteriores

19. De acuerdo con las guías A. montelukast

actuales, la terapia preferida
B. corticoides orales
en un niño de tres años con
asma persistente es: C. cromoglicato

D. ninguna de las anteriores

20. Al seleccionar una terapia A. continuarlo por otras 2 a 6 semanas

alternativa y obtener una
respuesta inadecuada
después de 2 a 6 semanas,
las guías recomiendan:
B. descontinuarlo y usar el preferido
C. agregar β2 de larga acción y revaluar en
2 a 6 semanas

D. cualquiera de las anteriores

42  Precop SCP
 Carlos Eduardo
Luis Fernando
Olmos O.,
Gómez
MD, Uribe
FAAP

examen consultado
21. En niños con asma los A. reducen la progresión y alteran la historia
corticoides inhalados natural del asma
además de mejorar el
B. solo actúan y funcionan por algunos meses
asma:
C. solo funcionan durante el tratamiento
y no tienen efecto después de su
descontinuación

D. ninguna de las anteriores

22. El uso de forros de A. prevenir el asma persistente

colchones como
B. ser poco práctico y sin mucho beneficio
única medida en
asma intermitente ha C. ser de mucha utilidad en prevención
demostrado:
D. ninguna de las anteriores

CCAP  Volumen 7 Número 1  43