FORMATO DE ANAMNESIS

I. Datos Generales
1. Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
2. Fecha de nacimiento Edad Sexo
3. Lugar de nacimiento
4. Grado de instruccin
5. Lugar de procedencia. Tiempo de permanencia en Lima
6. Direccin actual: Calle N - Distrito Telfono
7. Datos familiares

Nombre Edad Grado de instruccin Ocupacin
Padre
Madre
Hermanos

8. Idioma(s) que se habla(n) en casa
9. Fecha de la elaboracin de la historia
10. Informante (parentesco)

II. Definicin y Anlisis de la Conducta Humana Problemtica:
1. Diagnstico
2. Cmo se presenta esta dificultad? (descripcin del problema)
3. Desde cundo?, quin lo detect?
4. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
5. Cmo ha evolucionado desde que se detect por primera vez?
6. Qu es lo que se ha intentado para dar solucin al problema?
7. Segn Ud., Cul es la causa del problema?

III. Historia Evolutiva:
1. PRE - NATAL
a. Nmero de embarazo
b. Condiciones del embarazo, sntomas, problemas
c. Duracin
d. Tipo de control (mdico, partera, emprico)
e. Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes
f. Ingesta de medicamentos
g. Uso de alcohol, tabaco, anticonceptivos, otros.

2. PERI NATAL
a. A qu tiempo naci?
b. Parto normal, cesrea, con desgarramiento o inducido Por qu?
c. Quin lo atendi?
d. Se utiliz anestesia? Local? General?
e. Uso de instrumentos: Frceps, Vacum, etc. Por qu?
f. Presentacin del recin nacido
g. Llanto al nacer, coloracin. Necesit reanimacin?
h. Peso y estatura

3. Post Natal
a. Malformaciones. Cules?
b. Dificultad de succin
c. Tuvo dificultades despus del parto?

IV. Historia Mdica:
1. Principales enfermedades
2. Medicamentos consumidos
3. Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento, convulsiones, mareos.
Qu edad tena el nio?, Cmo fue atendido?
4. Operaciones, Cules?, Por qu?
5. Examen neurolgico. Resultado.
6. Resultado del ltimo chequeo de audicin y visin.

V. Historia del Desarrollo Neuromuscular:
1. Edades para: Levantar la cabeza, sentarse, gatear, parase, caminar.
2. Dificultades, tendencia a caerse o golpearse.
3. Dominancia lateral manual

VI. Historia de la Habilidad para Hablar, del Lenguaje y Visin:
1. A qu edad su hijo balbuce?
2. A qu edad su hijo dijo las primeras palabras? Cules?
3. Present dificultad para pronunciar las palabras? Cules?
4. Qu haca Ud., cuando su hijo pronuncia mal las palabras? (Se rea lo correga no
le daba importancia)
5. En la actualidad, su hijo presenta dificultad al hablar? Desde cundo ha notado
dichas dificultades? En qu situaciones aparecen las dificultades para hablar?
6. De qu manera se hace entender su hijo? (gestos gritos hablando llevando de la
mano balbuceando otros).
7. Cmo se hace entender Ud., por su hijo?
8. Cmo reacciona su hijo, cuando Ud. lo llama por su nombre? (la mira se da vuelta
no responde ni se interesa)
9. Su hijo voltea ante sonidos fuertes? Es porque los oye? Por qu Ud., cree que oye
bien?
10. Su hijo, utiliza un lenguaje (hablado) que slo entienden Ud. y los familiares que viven
con l?
11. Entiende su hijo, todo lo que se le dice?
12. Su hijo cumple rdenes? De qu tipo? (orales gestuales otros).
13. Algunas veces, su hijo ha recibido terapia de lenguaje? Dnde? Por cunto
tiempo?
14. A qu edad empez su hijo a seguir con los ojos los objetos que se le presentaban?
15. Present dificultades visuales, auditivas? Cules?

VII. Conducta:
1. Problemas de alimentacin
2. Problemas de sueo
3. Problemas de concentracin
4. Problemas de indisciplina (irritabilidad, hiperactividad)
5. Tipo de juego que realiza en casa, juguetes preferidos, compaeros de juego




VIII. Historia Educativa:
1. Inicial: Edad, adaptacin, dificultades
2. Primaria, secundaria: Edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de
adaptacin.
3. Cambios de colegio. Por qu?
4. Dificultades en el aprendizaje. Desde cundo?, qu se hizo?
5. Repitencias, cuntas veces?
6. Conducta en clase
7. Cursos que ms domina
8. Cursos que menos domina
9. Qu piensa el nio de la escuela y de su profesor?
10. Ha recibido algn servicio especial? Logopedia?, refuerzo?


IX. Antecedentes Familiares:
1. Enfermedades psiquitricas
2. Problemas de habla
3. Dificultades en el aprendizaje
4. Epilepsia, convulsiones, retardo mental, otros.

Conclusiones
Recomendaciones





_____________________________
Alumno
FORMATO DE PLAN DE EVALUACIN


PARTE I: MARCO TERICO
1.1. Ttulo del trabajo
1.2. Justificacin
1.3. Caracterizacin del caso
1.4. Sustentacin terica de la evaluacin
1.4.1. Definicin de trminos clnicos
1.4.2. Sistematizacin de la sintomatologa
1.4.3. Deslinde con cuadros clnicos similares
1.4.4. Hiptesis de trabajo

PARTE II: DISEO DEL PLAN DE EVALUACIN
2.1. Objetivos
2.2. reas y subreas
2.3. Principios metodolgicos
2.4. Actividades
2.5. Instrumentos
2.6. Cronograma (planificacin, ejecucin y evaluacin)

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS







FORMATO DE INFORME DE LENGUAJE



I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres : APELLIDOS, Nombres
Sexo : M / F
Edad : En aos y meses
Fecha de nacimiento : DD / MM / AA
Escolaridad : Grado, nivel educativo y modalidad
Institucin educativa : Nombre (distrito)

Fecha de exmenes : DD / MM / AA
Informante : Nombre del familiar (Indicar parentesco)
Examinador(a) : Nombres y apellidos

Tcnicas utilizadas : - Entrevista
- Observacin
Instrumentos utilizados : - Nombre completo de cada instrumento
(Versin / Forma / Autor)


II. MOTIVO DE CONSULTA
Describir brevemente enfatizando las dificultades actuales que presenta el alumno.

III. ANTECEDENTES
Slo si hay datos relevantes.

IV. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA
PRIMER PRRAFO: Diagnstico mdico del evaluado (si lo tuviera). Caractersticas
fsicas: (slo si hay algo relevante).
SEGUNDO PRRAFO: Actitud frente a la evaluacin (colaboracin, permanencia en
la actividad).

V. RESULTADOS
NOTA: En cada rea, indicar en primer lugar, los aspectos en los que el sujeto
presenta un desempeo aceptable o superior con respecto a su edad cronolgica,
describiendo lo que es capaz de realizar e indicando en qu lo favorecen dichas
habilidades. Por ningn motivo consignar el nombre del subtest. En segundo trmino,
redactar indicando los aspectos en los que el sujeto obtiene puntuaciones promedio,
describiendo en qu lo favorecen dichas habilidades. Finalmente, redactar de manera
similar, indicando los aspectos en las que el sujeto obtiene puntuaciones por debajo del
promedio e inferiores, considerando las razones que pueden estar asociadas a dicho
fracaso y qu dificultades puede generarle al examinado.

VI. CONCLUSIONES
Se deben colocar en vietas. Deben ser precisas, es conveniente redactar una
conclusin por cada rea evaluada, mencionando lo ms significativo de cada uno de
ellos: Categora, logros y dificultades.

VII. RECOMENDACIONES
Se deben colocar en vietas, separndolas en grupos (para el nio, para los padres,
profesores y/o terapeutas, si fuera necesario). Precisar los procesos o habilidades a
ser reforzados de acuerdo a los resultados obtenidos en la evaluacin, proponiendo
las actividades a ser ejecutadas y otras sugerencias para fomentar su desarrollo.






XXXXXXXX
Alumno Practicante de la segunda especialidad en
trastornos del habla.


FORMATO DE PERFIL DE EVALUACIN

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres :
Sexo :
Edad :
Fecha de Nacimiento :
Escolaridad :
Institucin educativa :

II. RESULTADOS
REA PROCESO / HABILIDAD
Inferior
Normal
Inferior
Normal
Promedio
Normal
Superior
Superior
Lectura






Escritura






Clculo








FORMATO DE FICHA TCNICA

Nombre :
Autor :
Procedencia :
Administracin :
Duracin :
Aplicacin :
Tipificacin :
Significacin :