Encuesta Cuestionario

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIN
DEL CONTROL DE CRECIMIENTO, DESARROLLO Y VACUNAS

EN MENORES DE UN AO 2014

ENCRED.01
I. LOCALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

A. UBICACIN GEOGRFICA B. UBICACIN CENSAL
1. REGIN 6. REA Urbana ...... 1 Rural ....... 2
2. DEPARTAMENTO 7. ZONA
3. PROVINCIA 8. MANZANA
4. DISTRITO 9. FRENTE
5. CENTRO POBLADO 10. AER N Inicial: Final:

11. Direccin del Establecimiento de Salud: (para tipo de va circule solo un cdigo)
Tipo de va: Avenida1 Jirn2 Calle3 Pasaje4 Carretera5 Prolongacin6 Otro.7

Nombre de va Puerta N Block Int. Piso Mz. Lote Km. Telfono

Referencia de la direccin

.

1. Nombre Oficial del Establecimiento de Salud: (verifique la Resolucin de Categorizacin respectiva)
Tipo de Establecimiento: Puesto de salud ....... 1 Centro de salud ........ 2 Hospital .........3 (segn el tipo de establecimiento, circule un cdigo)
Nombre:

2. Direccin Regional de Salud (DIRESA), Direccin de
Salud (DISA) o Gerencia Regional de Salud (GERESA):

3. Red: 4. Micro Red:

5. El Establecimiento de Salud es centro base de: Red? ....................... 1 Micro Red? .................2 NO ES CENTRO BASE ...... 3

6. Categora del Establecimiento de Salud (segn reciente evaluacin):
I - 1................... 1 I - 2 .................... 2 I - 3 .. 3 I - 4 ................... 4 II - I ..................... 5

7. Radio
transmisor:
S..1
No.2
No operativo...3
a. Frecuencia?: b. Banda?: c. Indicativo?:

III. ENTREVISTA Y SUPERVISIN
Visitas al
EE.SS.
Evaluador Externo Supervisor Nacional / Coordinador Departamental
Fecha
Hora Prxima visita Resultado de
la visita (*)
Fecha
Hora Resultado de
la visita (*)
De A Fecha Hora De A
1
2
3
4
5

IV. FUNCIONARIOS DE LA ENCUESTA

Cargo DNI Nombre y apellidos
Evaluador Externo

Coordinador Departamental

Supervisor Nacional

Cdigo RENAES

II. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Decreto Legislativo N 604 Ley de Organizacin de Funciones del INEI.
Decreto Supremo N 0432001PCM del Secreto Estadstico
y Confidencialidad de la Informacin.

RESULTADO FINAL DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
Fecha:

Resultado:

(*) CDIGOS DE RESULTADO
1. Completa 2. Incompleta 3. Otro ________________
(Especifique)

PASE
A III

2
V. DATOS GENERALES DEL JEFE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

Nombres y apellidos
del informante:
Es el jefe del
Establecimiento de Salud?

S ......1
No .....2

1. Cules son los nombres y apellidos del jefe de
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Cul es su profesin?
(Circule solo un cdigo)
Mdico general ............................ 1 Odontlogo(a) .................................. 4
Obstetra ....................................... 2 Tcnico(a) en enfermera ............... 5
Enfermero(a) ................................ 3 Otra ________________________ 6
....................................................... (Especifique)
3. Cul es su condicin laboral?
Nombrado .................................... 1 SERUMS ......................................... 3
Contratado ................................... 2 Otra ________________________ 4
(Especifique)

VI. CAPACIDAD RESOLUTIVA PARA EL CONTROL DE CRECIMIENTO, DESARROLLO, VACUNAS Y PROMOCIN
DE LA SALUD EN MENORES DE UN AO

A. CONSULTORIO DE LA NIA Y EL NIO

Nombre y apellido del informante del servicio:
Es responsable del servicio?
S1 No2
Consultorio N

1. El Establecimiento de Salud cuenta con un ambiente
exclusivo para el control de crecimiento, desarrollo y
vacunas de la nia y el nio?
(Verifique el lugar fsico)
S .................................................. 1 No ................................................... 2
2. El Establecimiento de Salud cuenta con el Padrn
Nominado de menores de 5 aos?
(Verifique el Padrn)

S .................................................. 1
No ................................................ 2
3. Del Padrn Nominado de menores de 5 aos:
(Verifique el Padrn)

Periodo de referencia Nacimientos
a. Total de nias y nios que nacieron en los ltimos
5 aos, de .../. a ../..

b. Total de nias y nios que nacieron en los ltimos
12 meses, de .../. a ../

c. Total de nias y nios que nacieron en los ltimos
3 meses, de .../. a ../

(Transcriba los datos de la Hoja de conteo)
4. El mes de , el personal de salud que realiz
la atencin de crecimiento, desarrollo y vacunas,
registr en el formato HIS (Health Information System)
las actividades diarias realizadas?
(Verifique el formato HIS)
S .................................................. 1 No ................................................... 2
5. El mes de , el personal de salud que realiz
la atencin de crecimiento, desarrollo y vacunas,
registr en el formato SIS (Seguro Integral de Salud)
las actividades diarias realizadas?
(Verifique el formato SIS)

S .................................................. 1 No ................................................... 2

PASE A 4
mes ao mes ao

mes ao mes ao

mes ao mes ao

mes anterior

mes anterior

PASE A 2

3
6. El consultorio de la nia y el nio tiene:
RECURSO CDIGO SIGA DESCRIPCIN DEL CDIGO SIGA CDIGO DE CALIFICACIN
a. Equipos e instrumentales (Verifique)

1. 1 Balanza peditrica
602208560005
1 Balanza peditrica mecnica
sobremesa?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
602208560023
1 Balanza peditrica de mesa
digital?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2. 1 Estetoscopio peditrico 495100060021
1 Estetoscopio de dos cambios
peditrico?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

3. 1 Cinta mtrica para medidas
antropomtricas
497000020267

1 Cinta mtrica para medidas
antropomtricas de 2 cm x 1.50 m?

S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
4. 1 Infantmetro 602250000001 1 Infantmetro?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
5. 1 Tallmetro de madera 646200050052
1 Tallmetro de madera
peditrico?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
6. 1 Campanilla de bronce 317500100331 1 Campanilla de bronce?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
7. 1 Termmetro clnico 49510010 1 Termmetro clnico?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
b.
Insumos y materiales fungibles (Verifique)

1. Algodn 49570007

Algodn hidrfilo?

S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

2. Jabn antisptico
49570034
Jabn de clorhexidina gluconato
2 g/100 ml (2%)?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
49570034
Jabn de clorhexidina gluconato
4 g/100 ml (4%)?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
58360022
Jabn de clorhexidina 5 g/100 ml
(5%)?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
3. 12 Bajalenguas peditricas 495700110002
12 Bajalenguas de madera
peditricas?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

4. Carn de atencin
475100050283
Carn de atencin integral de
salud de la nia?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
475100050284
Carn de atencin integral de
salud del nio?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
5. Plan de atencin e historia clnica 475100051886
Plan de atencin integral e historia
clnica completa de nio/nia?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
c.
Implementos para el lavado de manos (Verifique)

1. Lava manos, balde o bidn de plstico

Lava manos? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
64610006
Balde de plstico de 8 litros o
ms?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
64610007 Bidn de plstico de 8 litros o ms? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
2.
Jabn
13920010 Jabn? S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
3. Papel toalla 13920016 Papel toalla?

S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

OBSERVACIONES

4
B. CADENA DE FRO

Nombre y apellido del informante del rea:
Es responsable del rea?
S ........... 1 No ............ 2
1.

El Establecimiento de Salud cuenta con un
ambiente exclusivo para cadena de fro?
(Verifique el lugar fsico)
S .................................................. 1 No ............................................. 2
2. El rea de cadena de fro dispone de:
a. Sistemas de refrigeracin y elementos complementarios (Verifique)

1. 1 Refrigerador o refrigerador congelador
para vacunas
112261880010
1 Refrigerador elctrico a
compresin para vacunas horizontal?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
112261880011

1 Refrigerador congelador de
absorcin a gas propano y resistencia
elctrica para vacunas horizontal o
vertical?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3

112255570006
1 Refrigerador congelador fotovoltaico
(panel solar) para vacunas horizontal o
vertical?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3

2.
1 Termo porta vacunas 536498310001

1 Termo para transporte de
biolgicos y vacunas?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3

3.
1 Juego de paquetes fros para termo
porta vacunas
512000281055 Paquetes fros para termo?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
4. 1 Termmetro para termo porta vacunas 511000110099

1 Termmetro de alcohol vertical de
rango -20C a +50C?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
5. 1 Data logger 672288020001 1 Registrador de datos data logger?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
b.
Inmunobiolgicos (Verifique)
1. Vacuna Pentavalente 584300120003

Vacuna Pentavalente (DPT, HIB y
VHB) iny 1 dosis?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
2. Vacuna contra Neumococo 584300010004

Vacuna contra Neumococo iny
1 dosis?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3
3. Vacuna contra Rotavirus 584300220001

Vacuna contra Rotavirus PLV
1 dosis?
S .... 1 No... 2 No operativo .... 3

C. FARMACIA GENERAL O CENTRAL
Nombre y apellido del informante del servicio:
Es responsable del servicio?
S ........... 1 No ............ 2
1. La farmacia general o central tiene:

a. Sulfato ferroso oral
582800230013

Sulfato ferroso15 mg de Fe/5 ml
jarabe 180 ml?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

Sulfato ferroso 75 mg/5 ml jarabe
180 ml?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

582800230015

Sulfato ferroso heptahidrato
25 mg/ml solucin 30 ml gotas?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

585700010030

Otras combinaciones de multivitaminas
polvo 1 g Chispitas o Estrellitas
Nutricionales?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
b. Jeringa descartable o
retractable de 1 ml
495700350043

Jeringa descartable 1 ml con aguja
23 G x 1?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

Jeringa retractable de 1 ml con aguja
25 G x 1?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

c. Aguja descartable N 23 495700030029

Aguja hipodrmica descartable
N 23 G x 1?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3
d. Aguja descartable N 25 495700030030

Aguja hipodrmica descartable
N 25 G x 1?
S .... 1 No ... 2 No operativo .... 3

OBSERVACIONES

5
D. PROMOCIN DE LA SALUD
(Sesiones demostrativas y consejeras nutricionales)
S ........... 1 No ............ 2
1.
El Establecimiento de Salud realiza sesiones
demostrativas (preparacin de alimentos) de manera:

Quincenal? ...

Mensual?...
Trimestral? ..

1

2

3

Semestral?...
Otra?_____________________
(Especifique)
NO REALIZA ..

4

5

6

2. En el Establecimiento de Salud, quin financi la compra
de los alimentos perecibles utilizados en la ltima sesin
demostrativa (preparacin de alimentos)?
(Circule uno o ms cdigos)

DIRESA/ DISA/RED/ MICRO RED.

Establecimiento de Salud

Municipalidad

1

2

3

Personal de salud 4

Participantes..... 5

Otro ______________________ 6
(Especifique)

3. Cuenta con el formato lista de participantes de la ltima
sesin demostrativa (preparacin de alimentos)?
(Verifique la lista de participantes )
S.1 No2

4. El Establecimiento de Salud para el desarrollo de las sesiones demostrativas y consejeras nutricionales cuenta con:

a. Documento tcnico (Verifique)

1.

Documento Tcnico de Consejera
Nutricional
541100020291
Documento Tcnico de Consejera
Nutricional en el marco de la atencin
integral de salud materno infantil?
S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
b. Materiales (Verifique)

1. Recetario de las preparaciones de
alimentos para menores de un ao

Recetario de las preparaciones de alimentos
para menores de un ao?

S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3

2. Set de platos
169900180070
04 Platos tendidos de plstico
(23 cm)?
S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
169900180073
12 Platos de postre de plstico
(19 cm)?
S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3

3. Set de cubiertos
169400010009 06Cucharas de acero inoxidable?
S.1 No2 No operativo3

169400070001
03 Tenedores de acero inoxidable de
mesa?

4. Set de tapers 503700100014 10 Envases con tapa tipo taper x 1l?

5.
1 Tabla de picar 16940025 1 Tabla de picar?

S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
6.
1 Cuchillo de cocina 16940005
1 Cuchillo de acero inoxidable para
cocina?

S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3

7. Lava manos, balde o bidn de
plstico
Lava manos? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
64610006 Balde de plstico de 8 litros o ms? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
64610007 Bidn de plstico de 8 litros o ms? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
8.
Jabn para lavado de manos
13920010 Jabn? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3

9.
Toalla de mano o papel toalla para el
secado de manos
135000370002 Toalla de mano? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3
13920016 Papel toalla? S .... 1 No .. 2 No operativo .... 3

OBSERVACIONES

PASE
A 4

6

E. RECURSOS HUMANOS

S ........... 1 No ............ 2

1. El Establecimiento de Salud, cuntas plazas de
personal profesional asistencial nombrado,
contratado y SERUMS tiene, en cuanto a:
(Verifique el registro de personal u otra fuente oficial)

TOTAL
Condicin laboral
Nombrados Contratados SERUMS
a. Mdicos? ..................................

b. Obstetras? ...............................

c. Enfermeros(as)? ......................

d. Tcnicos(as) en enfermera? ...

e. Tcnicos(as) en farmacia? ......

f. Tcnicos(as) en laboratorio? ...

1.1 Evaluador Externo, Se verific esta informacin? S ............. 1 No ............. 2
2.
Del total de personal asistencial nombrado que
pertenece al Establecimiento de Salud, cuntos y a
qu lugares han sido destacados los(las):

NINGUNO..1

Personal
N
Personas
Diresa/Disa/Geresa ...........1 Centro de salud ................ 4
Red .....................................2 Puesto de salud ............... 5
Hospital ..............................3 Otro ________________ 6
(Especifique)
Cdigo
a. Mdicos?........
1 2 3 4 5
6_______________________________
(Especifique)
b. Obstetras?.......
1 2 3 4 5
6_______________________________
(Especifique)
c. Enfermeros(as)?..
1 2 3 4 5
6_______________________________
(Especifique)
d. Tcnicos(as)?..
1 2 3 4 5
6_______________________________
(Especifique)

2.1 Evaluador Externo, Se verific esta informacin? S ............... 1 No .............. 2
3. Del total de personal asistencial nombrado que
labora en el Establecimiento de Salud, Cuntos y de
qu lugares han llegado destacados los(las):

NINGUNO..1

Personal
N
Personas
Diresa/Disa/Geresa ........... 1 Centro de salud ................ 4
Red ..................................... 2 Puesto de salud ............... 5
Hospital.............................. 3 Otro ________________ 6
(Especifique)
Cdigo
a. Mdicos? ..........
1 2 3 4 5
6 ______________________________
(Especifique)
b. Obstetras? .......
1 2 3 4 5
6 ______________________________
(Especifique)
c. Enfermeros(as)?..
1 2 3 4 5
6 ______________________________
(Especifique)
d. Tcnicos(as)? ..
1 2 3 4 5
6 ______________________________
(Especifique)

3.1 Evaluador Externo, Se verific esta informacin? S ............. 1 No .............. 2 2
4.

El Establecimiento de Salud tiene enfermeros(as),
mdicos, obstetras o tcnicos(as) para el control de
crecimiento, desarrollo, vacunas, sesiones
demostrativas y consejera en menores de un ao?
USO EXCLUSIVO DEL INEI
S .................................................. 1 No ................................................... 2

OBSERVACIONES

7

E1. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal de enfermera en el Establecimiento de Salud ................... 1
N
Ord.
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada uno(a) de los
(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de
Salud?
(En el mes de entrevista)

2.
Cul es el nmero de su
Documento Nacional de
Identidad (DNI)?

(Verificar)

(Anote en los recuadros
correspondientes)

3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............ 1
Contratado ........... 2
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
La semana previa a la visita,
del lunes al domingo ,

En qu turnos y das labor?

(Marque X, R, segn corresponda)

X : Programado
: No programado
R : Retn

5.
En qu servicios o reas ha
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? .......... 1
Consultorio de crecimiento y
desarrollo (CRED)? .............................. 2
Consultorio de vacunas?...................... 3
Promocin de la salud
(PROMSA)?........................................... 4
Consultorio externo de medicina? ....... 5
rea de atencin inmediata del
recin nacido? ...................................... 6
Emergencia general? ........................... 7
Hospitalizacin general? ...................... 8
Sala de partos? .................................... 9
Otro servicio? __________________ 10
(Especifique)
NINGUNO ....................................................11

(Anote uno o ms cdigos)

Solo para los cdigos del 1
al 5 de la pregunta 5.
6.
En el servicio o rea que ha
laborado,
qu tipo de atencin
realiz:

Control de crecimiento y
desarrollo (CRED)? ......................... 1
Vacunas? ......................................... 2
Consejera en lactancia materna
exclusiva?......................................... 3
Sesiones demostrativas en
alimentacin complementaria? ....... 4
lavado de manos? ........................... 5
Otra atencin? ________________ 6
(Especifique)

NOMBRES APELLIDOS N DNI Cdigo Turnos Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom Cdigo Cdigo
1 __________________ __________________

M

T

N
2 __________________ __________________

M

T

N
3 __________________ __________________

M

T

N
4 __________________ __________________

M

T

N
5 __________________ __________________

M

T

N
6 __________________ __________________

M

T

N
da mes da mes

8
E1. DETALLE DEL PERSONAL DE ENFERMERA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N
Ord.
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada uno(a) de
los(las) enfermeros(as) que trabajan en el Establecimiento de
Salud?

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............. 1
Contratado ............ 2
SERUMS............... 3
Otra ___________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
del lunes ... al domingo .. ,



X : Programado
: No programado
R : Retn

5.
laborado:


Consultorio de la nia y el nio? ..........1
desarrollo (CRED)? ..............................2
Consultorio de vacunas? ......................3
(PROMSA)? ...........................................4
Consultorio externo de medicina? ........5
recin nacido?.......................................6
Emergencia general? ...........................7
Hospitalizacin general? ......................8
Sala de partos? .....................................9
Otro servicio? ___________________10
(Especifique)
NINGUNO ....................................................11

6.
laborado,
qu tipo de atencin
realiz:

desarrollo (CRED)? ......................... 1
Vacunas? ......................................... 2
exclusiva? ......................................... 3
alimentacin complementaria?........ 4
lavado de manos? ........................... 5
Otra atencin? _________________ 6
(Especifique)

7 __________________ __________________

M

T
N
8 __________________ __________________

M
T
N
9 __________________ __________________

M
T
N
10 __________________ __________________

M
T
N

OBSERVACIONES

da mes da mes

9
E2. DETALLE DEL PERSONAL MDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal mdico en el Establecimiento de Salud ............................ 1
N
Ord.
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada uno
de los mdicos que trabajan en el Establecimiento
de Salud?

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............. 1
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
Cul es su
profesin o
especialidad?

Mdico general ....... 1
Mdico pediatra ...... 2
Mdico gneco
obstetra ................... 3
Mdico internista .... 4
Mdico cirujano
general .................... 5
Otra ____________ 6
(Especifique)

(Verifique el
Registro Nacional
de Especialidad-
RNE)
5.



X : Programado
: No programado
R : Retn

6.
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? ...... 1
desarrollo (CRED)? ........................... 2
Consultorio de vacunas? .................. 3
Promocin delasalud
(PROMSA)?........................................ 4
Consultorio externo de medicina? ........ 5
recin nacido? ................................... 6
Emergencia general? ........................ 7
Hospitalizacin general? ................... 8
Sala de partos? ................................. 9
Otro servicio? ________________ 10
(Especifique)
NINGUNO ............................................... 11

7.
laborado,
qu tipo de atencin
realiz:

desarrollo (CRED)? ..................... 1
Vacunas? ..................................... 2
exclusiva?..................................... 3
alimentacin complementaria? ... 4
lavado de manos? ....................... 5
Otra atencin? _______________ 6
(Especifique)

NOMBRES APELLIDOS N DNI Cdigo Cdigo Turnos Lun Mar Mir Jue Vie Sb Dom Cdigo Cdigo
1
__________________ __________________

M
T

N
2
__________________ __________________

M
T

N
3
__________________ __________________

M
T

N
4
__________________ __________________

M
T

N
5
__________________ __________________

M
T

N
6
__________________ __________________

M
T

N

da mes da mes

10
E2. DETALLE DEL PERSONAL MDICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N
Ord.
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada
uno de los mdicos que trabajan en el

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............ 1
SERUMS .............. 3
Otra ___________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
Cul es su
profesin o
especialidad?

Mdico general ....... 1
Mdico pediatra ...... 2
Mdico gneco
obstetra ................... 3
Mdico internista ..... 4
Mdico cirujano
general .................... 5
Otra ____________ 6
(Especifique)

(Verifique el
Registro Nacional
de Especialidad-
RNE)
5.
del lunes al domingo . ,



X : Programado
: No programado
R : Retn
6.
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? ..... 1
desarrollo (CRED)? ......................... 2
Consultorio de vacunas? ................. 3
Promocin delasalud
(PROMSA)? ...................................... 4
Consultorio externo de
medicina? ......................................... 5
rea de atencin inmediata
del recin nacido? ........................... 6
Emergencia general? ...................... 7
Hospitalizacin general? ................. 8
Sala de partos? ............................... 9
Otro servicio? ________________ 10
(Especifique)
NINGUNO ..............................................11


Solo para los cdigos del 1 al 5
de la pregunta 6.
7.
laborado,
qu tipo de atencin realiz:


desarrollo (CRED)? .......................... 1
Vacunas? .......................................... 2
exclusiva? ......................................... 3
alimentacin complementaria? ....... 4
Sesiones demostrativas en lavado
de manos? ........................................ 5
Otra atencin? ________________ 6
(Especifique)

7 __________________ __________________

M
T
N
8 __________________ __________________

M
T

N
9 __________________ __________________

M
T
N
10 __________________ __________________

M
T
N

OBSERVACIONES

da mes da mes

11
E3. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal obstetra en el Establecimiento de Salud ................................. 1
N
Ord.
1.
los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de
Salud?

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?
(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............ 1
SERUMS .............. 3
Otra __________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.



X : Programado
: No programado
R : Retn

5.
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? ............ 1
desarrollo (CRED)? ................................ 2
Consultorio de vacunas? ........................ 3
(PROMSA)? ............................................. 4
Consultorio externo de medicina? ......... 5
Sala de partos?....................................... 6
Emergencia general? ............................. 7
Hospitalizacin general? ........................ 8
Consultorio externo en atencin
prenatal? ................................................. 9
Consultorio externo en atencin en
planificacin familiar /consejera? ........ 10
Otro servicio? ___________________ 11
(Especifique)
NINGUNO ............................................. 12

Solo para los cdigos del 1 al 5 de la
pregunta 5.
6.
En el servicio o rea que ha laborado,


desarrollo (CRED)? .................................... 1
Vacunas? ................................................... 2
exclusiva? ................................................... 3
alimentacin complementaria? .................. 4
de manos? ................................................. 5
Otra atencin? _____________________6
(Especifique)

1
__________________ __________________

M
T

N
2
__________________ __________________

M
T

N
3
__________________ __________________
M
T

N
4
__________________ __________________
M
T

N
5
__________________ __________________
M
T

N
6
__________________ __________________
M
T

N
da mes da mes

12
E3. DETALLE DEL PERSONAL OBSTETRA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N
Ord.
1.
los(as) obstetras que trabajan en el Establecimiento de
Salud?

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............ 1
SERUMS .............. 3
Otra __________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
del lunes ... al domingo ,



X : Programado
: No programado
R : Retn
5.
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? ............ 1
desarrollo (CRED)? ................................ 2
Consultorio de vacunas? ........................ 3
(PROMSA)? ............................................. 4
Consultorio externo de medicina? ......... 5
Sala de partos?....................................... 6
Emergencia general? ............................. 7
Hospitalizacin general? ........................ 8
Consultorio externo en atencin
prenatal? ................................................. 9
Consultorio externo en atencin en
planificacin familiar /consejera? ........ 10
Otro servicio? ___________________ 11
(Especifique)
NINGUNO ............................................. 12
Solo para los cdigos del 1 al 5 de
la pregunta 5.
6.
laborado,


desarrollo (CRED)? .................................... 1
Vacunas? .................................................... 2
exclusiva? .................................................... 3
alimentacin complementaria? .................. 4
de manos? .................................................. 5
Otra atencin? _____________________ 6
(Especifique)

7
__________________ __________________

M
T

N
8
__________________ __________________

M
T

N
9
__________________ __________________

M
T

N
10
__________________ __________________

M
T

N

OBSERVACIONES

da mes da mes

13
E4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD No existe personal tcnico(a) en el Establecimiento de Salud .................................. 1
N
Ord.
1.
Cules son los nombres y apellidos de cada uno(a)
de los (las) tcnicos(as) que trabajan en el

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............. 1
Otra ___________ 3
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
Cul es su
profesin?

Tcnico en
enfermera ....... 1
Tcnico en
farmacia ........... 2
Tcnico en
laboratorio ....... 3
Otra ________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

5.



X : Programado
: No programado
R : Retn

6.
laborado:
Consultorio de la nia y el nio? ....... 1
desarrollo (CRED)? ........................... 2
Consultorio de vacunas?................... 3
(PROMSA)? ....................................... 4
Consultorio externo de medicina? .... 5
recin nacido? ................................... 6
Sala de partos? ................................. 9
Farmacia? ........................................ 10
Laboratorio? .................................... 11
Otro servicio? _________________ 12
(Especifique)
NINGUNO ........................................ 13
Solo para los cdigos del
1 al 5 de la pregunta 6.
7.
En el servicio o rea que
ha laborado,
qu tipo de atencin
realiz:
desarrollo (CRED)? ...................... 1
Vacunas? ...................................... 2
Consejera en lactancia
materna exclusiva? ....................... 3
alimentacin complementaria? .... 4
lavado de manos? ........................ 5

Otra atencin? _______________ 6
(Especifique)

1
__________________ __________________

M
T

N
2
__________________ __________________

M
T

N
3
__________________ __________________

M
T

N
4
__________________ __________________

M
T

N
5
__________________ __________________

M
T

N
6
__________________ __________________

M
T

N
da mes da mes

14

E4. DETALLE DEL PERSONAL TCNICO DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N
Ord.
1.
los (las) tcnicos(as) que trabajan en el

2.
Identidad (DNI)?

(Verificar)

correspondientes)
3.
Cul es su
condicin
laboral?

(En el mes de
entrevista)

Nombrado ............. 1
Otra ___________ 3
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

4.
Cul es su
profesin?

Tcnico en
enfermera ......... 1
Tcnico en
farmacia............. 2
Tcnico en
laboratorio ......... 3
Otra _________ 4
(Especifique)

(Anote solo un
cdigo)

5.
del lunes al domingo .. ,



X : Programado
: No programado
R : Retn

6.
laborado:

Consultorio de la nia y el nio? ....... 1
desarrollo (CRED)? ........................... 2
Consultorio de vacunas? ................... 3
(PROMSA)? ....................................... 4
Consultorio externo de medicina?..... 5
rea de atencin inmediata
del recin nacido?.............................. 6
Sala de partos? .................................. 9
Farmacia? ........................................ 10
Laboratorio? ..................................... 11
Otro servicio? _________________ 12
(Especifique)
NINGUNO ........................................ 13


7.
laborado,
qu tipo de atencin
realiz:


desarrollo (CRED)? ...................... 1
Vacunas? ..................................... 2
Consejera en lactancia
materna exclusiva? ....................... 3
alimentacin complementaria? .... 4
lavado de manos? ........................ 5

Otra atencin? _______________ 6
(Especifique)

7
__________________ __________________

M
T

N
8
__________________ __________________

M
T
N
9
__________________ __________________

M
T
N
10
__________________ __________________

M
T
N

OBSERVACIONES

da mes da mes

15
VII. VERIFICACIN DIRECTA DE LA ATENCIN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

A. ATENCIN DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

2. Nombre y apellido del responsable de la atencin:

a. a. Cul es su profesin?
Enfermero(a).....................................1
Tcnico(a) en enfemera...................2
Mdico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
b.

b. Asisti Ud. a alguna capacitacin sobre
control de crecimiento y desarrollo, en los
ltimos 12 meses?
S............1
No..............2

3.
Datos de la muestra

a. Total de nias y nios a evaluar

b. Muestra de nias y nios

4.
Datos de la historia clnica (Transcriba de la historia clnica)

a. Fecha de la atencin b. Nombre del(a) menor

c. Nmero de DNI o CUI del(a) menor

dd / mm / aa
________________________
N DNI o CUI

NO TIENE.....1
d. Nmero de DNI de la
madre/tutor del(a) menor
e. Fecha de nacimiento del(a)
menor
f. Edad del(a) menor g. Nmero de control CRED

N DNI
NO TIENE...1

dd / mm / aa

aos / meses / das
________________________

NO TIENE...12

5. Tiempo de duracin de la atencin CRED (Utlice el cronmetro)

a. Hora de inicio de
la atencin
b. Solo cuando se interrumpe la atencin
c. Hora de reinicio de la
atencin
d. Hora final de la
atencin b.1 Hora de inicio del corte b.2 Hora final del corte

hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm hh / mm

6. Observacin de la atencin CRED
Evaluador Externo: OBSERVE DETALLADAMENTE LAS ACTIVIDADES QUE REALIZA EL PERSONAL DE SALUD Y CIRCULE EL CDIGO DE
CALIFICACIN, SEGN CORRESPONDA:

ACTIVIDADES CDIGO DE CALIFICACIN
a. Atencin previa
1. Realiza el lavado de manos antes de atender a la nia o nio S1 No..2
2. Saluda a la madre o cuidador(a)
S1 No..2
3. Saluda a la nia o nio
S1 No..2

1. Evaluador Externo: Se realiz atencin CRED
durante su permanencia en el Establecimiento de
Salud?

S...1 No2

b.1 Recibi alguna constancia
o certificado por la
capacitacin?
S1 No2

PASE A CAPTULO VIII
1

16


4. Verifica si la nia o nio tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Cdigo nico de
Identificacin (CUI)
S1 No..2
5. Verifica si la nia o nio tiene seguro de salud
S1 No..2
6.
Pregunta a la madre o cuidador(a) sobre el estado de salud de la nia o nio desde su ltimo control
S1 No..2
7. Pregunta a la madre o cuidador(a) si la nia o nio presenta seales generales de peligro
(no puede lactar, presenta vmitos, convulsiones, estado letrgico o comatoso, segn la edad del(a)
menor)
S1 No..2
8.
Indaga signos de maltrato infantil aplicando la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil
S1 No..2
9. Registra los hallazgos de maltrato infantil en la ficha de tamizaje de violencia y maltrato infantil de la
historia clnica
S1 No..2
b. Funciones vitales:

1. Realiza el control de la presin arterial a la nia o nio
S1 No..2
2. Realiza el control de frecuencia cardiaca a la nia o nio

S1 No..2
3. Realiza el control de frecuencia respiratoria a la nia o nio

S1 No..2
4. Realiza el control de temperatura a la nia o nio

S1 No..2
5. Registra el control de funciones vitales en la historia clnica
S1 No..2
c. Evaluacin nutricional:

1. Realiza la nivelacin de la balanza
S1 No..2
2. Realiza el control de peso a la nia o nio
S1 No..2
3. Realiza el control de talla a la nia o nio
S1 No..2
4. Realiza el control de permetro ceflico a la nia o nio
S1 No..2
5. Registra las medidas antropomtricas en la historia clnica
S1 No..2
6. Grafica las medidas peso y talla en la historia clnica
S1 No..2

7. Evala el crecimiento y estado nutricional (evaluacin y monitoreo del crecimiento) registrando los
datos en la historia clnica
S1 No..2

datos en el carn de atencin integral de la nia o nio segn la edad del(a) menor
S1 No..2
9. Interroga segn la gua para la evaluacin de la alimentacin S1 No..2
10. Registra la condicin del crecimiento y estado nutricional en la historia clnica S1 No..2

11. Indica la realizacin de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) a la nia o nio S1 No..2 No aplica...3

12. Registra la indicacin de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clnica
S1 No..2 No aplica...3

13.
Indica la suplementacin de micronutrientes a la nia o nio
(sulfato ferroso, vitamina A, nutricrece,chispitas, lucecitas)

14. Monitorea suplementacin de micronutrientes a la nia o nio
15. Registra la suplementacin de micronutrientes en la historia clnica

16. Indica la realizacin de descarte de parasitosis a la nia o nio
(a partir de un ao de edad: examen de heces seriado, test de Graham)

17. Registra la indicacin de descarte de parasitosis en la historia clnica

18. Indica desparasitacin profilctica a la nia o nio
(a partir de los dos aos de edad: mebendazol o albendazol)
S1 No..2 No aplica....3

19. Registra la desparasitacin profilctica en la historia clnica
d. .
Evaluacin fsica:

1. Realiza el examen fsico cefalocaudal a la nia o nio S1 No..2
2. Registra el resultado del examen fsico cefalocaudal a la nia o nio S1 No..2

3. Evala el desarrollo psicomotor de la nia o nio
(utilizando el test peruano de evaluacin del desarrollo del nio, segn la edad del(a) menor)

4. Registra el desarrollo psicomotor de la nia o nio en el test peruano de la historia clnica S1 No..2 No aplica...3

5.
Registra el diagnstico del desarrollo psicomotor de la nia o nio
(pg. 3 de la historia clnica)

1

17

ACTIVIDADES
CDIGO DE CALIFICACIN
e. Consejera, orientacin y registros:

1. Brinda orientacin y/o consejera de lactancia materna exclusiva a la madre o cuidador(a) S 1 No..2 No aplica...3

2.
Registra los acuerdos de la orientacin y/o consejera de lactancia materna exclusiva en la historia
clnica
(verifica el registro de acuerdos en la historia clnica)
S 1 No..2 No aplica.3

3.
Brinda orientacin y/o consejera nutricional (alimentacin complementaria, lactancia materna
prolongada)
S1 No..2 No aplica.3

4. Registra los acuerdos de la orientacin y/o consejera nutricional (alimentacin complementaria,
lactancia materna prolongada) en la historia clnica
S1 No..2 No aplica.....3

5.
Brinda orientacin y/o consejera sobre el crecimiento del(a) menor S1 No..2
6.
Brinda orientacin y/o consejera en lavado de manos S1 No..2

7. Brinda orientacin y/o consejera, segn el diagnstico encontrado en el(la) menor
(higiene bucal, higiene corporal, prevencin y manejo EDAS, IRAS, anemia, pediculosis, etc.)
S1 No...2

8. Realiza interconsulta, segn el diagnstico encontrado en el(la) menor
S1 No...2

9. Registra en la historia clnica la orientacin y/o consejera, segn el diagnstico encontrado en el(la)
menor
S1 No...2
10. Registra la atencin en el registro diario de atencin y otras actividades de salud (HIS)
S1 No...2

11. Registra la atencin en el formato nico de atencin del Seguro Integral de Salud
(de ser el menor afiliado al Seguro Integral de Salud)
S1 No..2 No aplica......3

12. Realiza la cita para el siguiente control
(anota en el plan de atencin pg.1 de la historia clnica)
S1 No......2
13. Realiza la atencin en lengua originaria (al menos una actividad) en caso que la madre/tutor hable
en una lengua diferente al castellano
S1 No..2 No aplica..3

OBSERVACIONES

Me

1

18


c. a. Cul es su profesin?
Enfermero(a).....................................1
Mdico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
d.

ltimos 12 meses?
S............1
No..............2

3.
Datos de la muestra



4.



dd / mm / aa
________________________
N DNI o CUI

NO TIENE.....1
menor

N DNI
NO TIENE...1

dd / mm / aa

aos / meses / das
________________________

NO TIENE...12


la atencin
atencin
d. Hora final de la



a. Atencin previa
S1 No..2
S1 No..2

1.
Evaluador Externo: Se realiz atencin CRED
Salud?

S...1 No2

capacitacin?
S1 No2

2

PASE A CAPTULO VIII

19


4.
Verifica si la nia o nio tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Cdigo nico de
Identificacin (CUI)
S1 No..2
S1 No..2
6.
S1 No..2
menor)
S1 No..2
8.
S1 No..2
historia clnica
S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2
S1 No..2

S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2

S1 No..2

8.
Evala el crecimiento y estado nutricional (evaluacin y monitoreo del crecimiento) registrando los
S1 No..2


12. Registra la indicacin de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clnica S1 No..2 No aplica...3

13.

15.
Registra la suplementacin de micronutrientes en la historia clnica

16.
Indica la realizacin de descarte de parasitosis a la nia o nio



19. Registra la desparasitacin profilctica en la historia clnica
d. .
Evaluacin fsica:


3.
Evala el desarrollo psicomotor de la nia o nio

4. Registra el desarrollo psicomotor de la nia o nio en el test peruano de la historia clnica S1 No..2 No aplica...3

5.

2

20

ACTIVIDADES


2.
clnica

3.
prolongada)


5.
6.

S1 No...2

S1 No...2

menor
S1 No...2
S1 No...2


S1 No......2

OBSERVACIONES

2

21


e. a. Cul es su profesin?
Enfermero(a).....................................1
Mdico general..................................3
Obstetra.................................................4
Otra____________________________5
(Especifique)
f.

ltimos 12 meses?
S............1
No..............2

3.
Datos de la muestra



4.



dd / mm / aa
________________________
N DNI o CUI

NO TIENE.....1
menor

N DNI
NO TIENE...1

dd / mm / aa

aos / meses / das
________________________

NO TIENE...12


la atencin
atencin
d. Hora final de la



a. Atencin previa
S1 No..2
S1 No..2

1. Evaluador Externo: Se realiz atencin CRED
Salud?

S...1 No2

capacitacin?
S1 No2

PASE A CAPTULO VIII
3

22

4. Verifica si la nia o nio tiene su Documento Nacional de Identidad (DNI) o Cdigo nico de
Identificacin (CUI)
S1 No..2
S1 No..2
6.
S1 No..2
menor)
S1 No..2
8.
S1 No..2
historia clnica
S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2

S1 No..2
S1 No..2

S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2
S1 No..2

7.
Evala el crecimiento y estado nutricional (evaluacin y monitoreo del crecimiento) registrando los
S1 No..2

S1 No..2


12. Registra la indicacin de descarte de anemia (dosaje de hemoglobina) en la historia clnica

13.

15. Registra la suplementacin de micronutrientes en la historia clnica

16. Indica la realizacin de descarte de parasitosis a la nia o nio



19.
Registra la desparasitacin profilctica en la historia clnica
d. .
Evaluacin fsica:


3. Evala el desarrollo psicomotor de la nia o nio

4.
Registra el desarrollo psicomotor de la nia o nio en el test peruano de la historia clnica S1 No..2 No aplica...3

5.

3

23

ACTIVIDADES


2.
clnica

3.
prolongada)


5.
6.

S1 No...2

S1 No...2

menor
S1 No...2
S1 No...2


S1 No......2

OBSERVACIONES

3

24
VIII. VERIFICACIN TCNICA DE CUMPLIMIENTO DE ATENCIONES COMPLETAS EN EL SERVICIO DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
A. CONTROL CRED COMPLETO PARA SU EDAD

OBSERVACIONES

Cdigos de registro
No existe informacin.1 Registro con fecha incompleta .2
Registro con letra ilegible..3
Evaluador Externo:
3. Fecha de verificacin
4. Fecha de corte (segn fecha de
nacimiento del(a) menor)
5. Informacin de la muestra de historias clnicas
1. La historia clnica SIS a
verificar se encuentra en el
2. La historia clnica a verificar
es estandarizada?
S.1
No2

S..1
No.2

dd / mm / aa

dd / mm / aa
a.

Nmero de nias y nios
menores de 12 meses que se
encuentran afiliados al SIS

b. Muestra de historias clnicas de
nias y nios a evaluar

N menores

Historia clnica

6. Identificacin de la historia clnica y del(a) menor
a. Historia clnica
seleccionada
b. Sexo del(a) menor c. Nmero DNI o CUI del(a) menor d. Fecha de nacimiento del(a) menor
e. Edad del(a) menor a la fecha de
corte
f. Nmero DNI madre/tutor del(a) menor

N historia clnica
Masculino..1
Femenino..2

N DNI o
CUI

N DNI

NO TIENE1
NO TIENE.1 dd / mm / aa meses / das
7. Controles de crecimiento y desarrollo

Registro de controles y actividades
Actividades CRED
Meses de edad
Recin nacido
7 das 15 das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Evaluador Externo: Transcriba la fecha (dd/mm/aa), cdigo y/o nmero de la actividad realizada, de encontrarse incompleta o no estar registrada la informacin anote el cdigo que corresponda, segn sea el caso. (VER CDIGOS EN LA PARTE INFERIOR)

Atencin del
control CRED
(pgs. 1 y 2)
Fecha en historia clnica
FUA
Fecha en FUA

a.

N de FUA

Cdigo prestacin
de servicio

1

PASE A LA SIGUIENTE
HISTORIA CLNICA

25


OBSERVACIONES

Cdigos de registro
Evaluador Externo:
es estandarizada?
S.1
No2

S..1
No.2

dd / mm / aa

dd / mm / aa
a.



N menores

Historia clnica

a. Historia clnica
seleccionada
b. Sexo del(a) menor c. Nmero DNI o CUI del(a) menor
d. Fecha de nacimiento del(a)
menor
corte

N historia clnica
Masculino..1
Femenino..2

N DNI o
CUI

N DNI

NO TIENE1
NO TIENE.1 dd / mm / aa meses / das

Actividades CRED
Meses de edad
Recin nacido
7 das 15 das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Atencin del
control CRED
(pgs. 1 y 2)
FUA
Fecha en FUA

a.

N de FUA

Cdigo prestacin
de servicio

2

PASE A LA SIGUIENTE
HISTORIA CLNICA

26


OBSERVACIONES

Cdigos de registro
Evaluador Externo:
es estandarizada?
S.1
No2

S..1
No.2

dd / mm / aa

dd / mm / aa
a.



N menores

Historia clnica

a. Historia clnica
seleccionada
b. Sexo del(a) menor c. Nmero DNI o CUI del(a) menor
d. Fecha de nacimiento del(a)
menor
corte

N historia clnica
Masculino..1
Femenino..2

N DNI o
CUI

N DNI

NO TIENE1
NO TIENE1 dd / mm / aa meses / das

Actividades CRED
Meses de edad
Recin nacido
7 das 15 das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Atencin del
control CRED
(pgs. 1 y 2)
FUA
Fecha en FUA

a.

N de FUA

Cdigo prestacin
de servicio

3

PASE A CAP. IX

27
IX. VERIFICACIN DEL REGISTRO DE INFORMACIN PROGRAMA JUNTOS

Nombre y apellido del informante:

1. Cul es su profesin?
2. Es representante o responsable del programa
JUNTOS en el Establecimiento de Salud?
Mdico general ................................ 1

Enfermero(a) ................................ 3

Tcnico(a) en enfermera .5

S.1 No.2
Obstetra ........................................... 2

Odontlogo(a) .............................. 4

Otro__________________6
(Especifique)

3.

El Padrn Nominado de menores de 6 aos cuenta con la variable
del programa JUNTOS?
(Verifique el Padrn Nominado)
4.
Sabe Ud. qu corresponsabilidades (requisitos) debe cumplir el
beneficiario del programa JUNTOS?
(Acepte uno o ms cdigos)

S...1

No....2

NO TIENE PADRN.3

Asistir a los controles de crecimiento y desarrollo
.
1
Asistir a los controles prenatales .. 2
Asistir a charlas de nutricin, salud, higiene, entre otros 3
Tener cocina mejorada en el hogar . 4
Contar con bao en la casa ................................................... 5
Realizar faenas comunales en beneficio de las instituciones
de su comunidad..........
6
Comprar alimentos saludables con el dinero que recibe del
programa JUNTOS
.............. 7
Otro

____________________________________________
(Especifique)
8
NO CONOCE/NO SABE ...... 9

OBSERVACIONES

5. . El Establecimiento de Salud cuenta con Formatos de salud 02
con informacin de los ltimos 3 bimestres?
Evaluador Externo: A continuacin, verifique los Formatos de salud 02
con informacin correspondiente al ltimo periodo (ltimo bimestre)
encontrado en el Establecimiento de Salud.
S.1

No2
6. Meses a los que corresponden los Formatos de salud 02

Mes 1

Mes 2
3.1 Cuntos menores de 36 meses
registrados en el Padrn Nominado son
beneficiarios del programa JUNTOS?

N de nios
Para respuestas
con cdigos 2 o 3
PASE A 4
5.1 Con cuntos Formatos de salud 02 con
informacin de los ltimos 3 bimestres, cuenta
el Establecimiento de Salud?
(Verifique las fechas y registre el N de formatos por
cada bimestre)

1B. 2B. 3B.

N de formatos

N de formatos
CONCLUYA LA ENTREVISTA
PASE A 6

28

Evaluador Externo: A continuacin, verifique los Formatos de salud 02 con informacin correspondiente al ltimo periodo (ltimo bimestre) encontrado en el Establecimiento de Salud.
7. Cdigos de Formatos de salud 02
8.
Nmero de menores
registrados
9.
Nmero de menores segn
cumplimiento de corresponsabilidades
10.
Verificacin de firma o sello
del jefe o representante del
Establecimiento de Salud
S No Blanco
S..1
No....2
F.1

-

F.1

F.1

F.1

F.2

-

F.2

F.2

F.2

F.3

-

F.3

F.3

F.3

F.4

-

F.4

F.4

F.4

F.5

-

F.5

F.5

F.5

F.6

-

F.6

F.6

F.6

F.7

-

F.7

F.7

F.7

F.8

-

F.8

F.8

F.8

F.9

-

F.9

F.9

F.9

F.10

-

F.10

F.10

F.10

F.11

-

F.11

F.11

F.11

F.12

-

F.12

F.12

F.12

F.13

-

F.13

F.13

F.13

F.14

-

F.14

F.14

F.14

F.15

-

F.15

F.15

F.15

F.16

-

F.16

F.16

F.16

F.17

-

F.17

F.17

F.17

F.18

-

F.18

F.18

F.18

F.19

-

F.19

F.19

F.19

F.20

-

F.20

F.20

F.20

F.21

-

F.21

F.21

F.21

F.22

-

F.22

F.22

F.22

F.23

-

F.23

F.23

F.23

F.24

-

F.24

F.24

F.24

F.25

-

F.25

F.25

F.25

F.26

-

F.26

F.26

F.26

F.27

-

F.27

F.27

F.27

F.28

-

F.28

F.28

F.28

F.29

-

F.29

F.29

F.29

F.30

-

F.30

F.30

F.30

29

OBSERVACIONES

30
HOJA DE CONTEO DE DATOS DEL PADRN NOMINADO: PREGUNTA 3 DE LA SECCIN A: CONSULTORIO DE LA NIA Y EL NIO, CAPTULO VI.

PREGUNTA

AOS
MESES
Nmero de nacimientos de nias y nios
2009 2010 2011 2012 2013 2014
ENE
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SET
OCT
NOV
DIC
TOTAL
PREGUNTA 3: Del Padrn Nominado de menores de 5 aos:

Fuente utilizada: Padrn Nominado ........................ 1 Cuaderno de menores de 5 aos ............. 3 Censo de nios ....................... 5 No tiene Padrn Nominado .................. 7
(Circule solo un cdigo) Listado de menores de 5 aos ..... 2 Relacin de nios de la comunidad .......... 4 Otro _____________________ 6
(Especifique)
....................................................................... ........................... _________

31

OBSERVACIONES

32
Calendario 2013

ENERO FEBRERO

MARZO ABRIL
L M M J V S D

L M M J V S D

L M M J V S D L M M J V S D
1 2 3 4 5 6

1 2 3

1 2 3 1 2 3 4 5 6 7
7 8 9 10 11 12 13

4 5 6 7 8 9 10

4 5 6 7 8 9 10 8 9 10 11 12 13 14
14 15 16 17 18 19 20

11 12 13 14 15 16 17

11 12 13 14 15 16 17 15 16 17 18 19 20 21
21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24

18 19 20 21 22 23 24 22 23 24 25 26 27 28
28 29 30 31

25 26 27 28

25 26 27 28 29 30 31 29 30

MAYO JUNIO

JULIO AGOSTO

1 2 3 4 5 1 2

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4
6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9

8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11
13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16

15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18
20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23

22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25
27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30

29 30 31 26 27 28 29 30 31

SETIEMBRE OCTUBRE

NOVIEMBRE DICIEMBRE

30 1 1 2 3 4 5 6

1 2 3 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8 7 8 9 10 11 12 13

4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 14 15 16 17 18 19 20

11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22 21 22 23 24 25 26 27

18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29 28 29 30 31

25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29

Calendario 2014

ENERO FEBRERO

MARZO ABRIL
L M M J V S D

L M M J V S D

1 2 3 4 5

1 2

31 1 2 1 2 3 4 5 6
6 7 8 9 10 11 12

3 4 5 6 7 8 9

3 4 5 6 7 8 9 7 8 9 10 11 12 13
13 14 15 16 17 18 19

10 11 12 13 14 15 16

10 11 12 13 14 15 16 14 15 16 17 18 19 20
20 21 22 23 24 25 26

17 18 19 20 21 22 23

17 18 19 20 21 22 23 21 22 23 24 25 26 27
27 28 29 30 31

24 25 26 27 28

24 25 26 27 28 29 30 28 29 30

MAYO JUNIO

JULIO AGOSTO

1 2 3 4 30 1

1 2 3 4 5 6 1 2 3
5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8

7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10
12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15

14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17
19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22

21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24
26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29

28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 31

SETIEMBRE OCTUBRE

NOVIEMBRE DICIEMBRE

1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5

1 2 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12

3 4 5 6 7 8 9 8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19

10 11 12 13 14 15 16 15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26

17 18 19 20 21 22 23 22 23 24 25 26 27 28
29 30 27 28 29 30 31

24 25 26 27 28 29 30 29 30 31

El jefe del Establecimiento de Salud deja constancia que toda
la informacin registrada en este cuestionario ha sido
recopilada por el Evaluador Externo responsable de la
ENCRED 2014, dando conformidad de la misma.

____________________________________
Sello y firma

Encuesta Cuestionario

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Encuesta Cuestionario

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ENCUESTA A ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN LA ATENCIN

DEL CONTROL DE CRECIMIENTO, DESARROLLO Y VACUNAS

También podría gustarte