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Tipo de respiracin
Permeabilidad de la va area
Tos
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Secreciones
Tos inefectiva
Disnea
Cianosis
Factores relacionados
Retencin de secreciones
Secreciones bronquiales
Mucosidad Excesiva
Tabaquismo
Fuente de dificultad: Fuerza , Conocimiento y Voluntad.
Indicadores Escala de medicin
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
RESULTADOS
Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias (0410). Vas tra-
queobronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
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Indicadores Escala de medicin
041004 Frecuencia respiratoria
041012 Capacidad de eliminar secreciones
041011 Profundidad de la inspiracin
1 Desviacin Grave del rango normal
2 Desviacin Sustancial del rango normal
3 Desviacin Moderada del rango normal
4 Desviacin Leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal
Indicadores Escala de medicin
Estado Respiratorio: ventilacin (0403). Movimiento de entrada y salida
del aire en los pulmones.
Prevencin de la aspiracin (1918). Acciones personales para prevenir
el paso de partculas lquidas o slidas hacia los pulmones.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
191801 Identifica factores de riesgo
191806 Conserva una consistencia apropiada
de las comidas slidas y lquidas
191810 Se queda en posicin erguida durante
30 minutos despus de comer
040313 Disnea de reposo
040314 Disnea de Esfuerzo
040312 Respiracin con labios apretados
INTERVENCIONES
Manejo de las vas areas (3140). Asegurar la permeabilidad de la va area.
Actividades:
Disnea.
Taquipnea.
Bradipnea.
Ansiedad.
Hiperventilacin.
Obesidad.
Dolor.
Posicin corporal.
Fuentes de dificultad: Conocimiento, Voluntad.
RESULTADOS
Estado Respiratorio: ventilacin (0403). Movimiento de entrada y salida
del aire en los pulmones.
Indicadores Escala de medicin
040309 Utilizacin de los msculos accesorios
040301 Frecuencia respiratoria
040312 Respiracin con labios apretados
1 Desviacin grave del rango normal
2 Desviacin sustancial del rango normal
3 Desviacin moderada del rango normal
4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal
Indicadores Escala de medicin
140203 Disminuye los estmulos ambientales
cuando est ansioso
140204 Busca informacin para reducir la an-
siedad
140205 Planea estrategias para superar situa-
ciones estresantes
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Autocontrol de la ansiedad (1402) Acciones personales para eliminar o
reducir sentimientos de aprensin, tensin o inquietud de una fuente
no identificada.
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INTERVENCIONES
Ayuda a la ventilacin (3390). Estimulacin de un esquema respiratorio
espontneo ptimo que aumente el intercambio de oxgeno y dixido
de carbono en los pulmones.
Actividades:
Horario fijo de comidas; Lugar de las comidas; Come entre horas; Ma-
los hbitos durante las comidas.
Comer en respuesta a claves externas (ej. Hora del da, situacin so-
cial) o internas distintas al hambre (ej. Ansiedad).
Sedentarismo.
Dolor abdominal.
Diarrea.
Factores biolgicos.
Factores econmicos.
Factores psicolgicos.
Fuentes de dificultad: Fuerza Conocimiento Voluntad.
RESULTADOS
Estado nutricional: ingestin alimentaria y de lquidos (1008). Cantidad de
ingesta de lquidos y slidos durante un perodo de 24 horas.
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Indicadores Escala de medicin
100801 Ingestin alimentaria oral
100803 Ingestin de lquidos orales
1 Inadecuado
2 Ligeramente adecuado
3 Moderadamente adecuado
4 Sustancialmente adecuado
5 Completamente adecuado
Conducta de aumento de peso(1626). Acciones personales para ganar peso
despus de una prdida de peso significativa voluntaria o involuntaria.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
162602 Identifica la causa de la prdida de
peso.
162605 Selecciona un peso diana saludable.
162606 Se compromete con un plan para
comer de forma saludable.
162608 Mantiene un aporte adecuado de ali-
mentos y lquidos nutritivos.
162635 Controla el peso corporal.
INTERVENCIONES
Manejo de la nutricin (1100). Ayudar o proporcionar una dieta equili-
brada de slidos y lquidos.
Actividades:
Edades extremas.
Dficit de conocimientos.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Equilibrio hdrico (0601). Equilibrio de agua en los compartimentos in-
tracelulares y extracelulares.
Indicadores Escala de medicin
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas
060116 Hidratacin cutnea
060117 Humedad de membranas mucosas
Indicadores Escala de medicin
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Control del riesgo (1902). Acciones personales para prevenir, eliminar
o reducir las amenazas.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del
riesgo efectivas.
190214 Utiliza los sistemas de apoyo personal
para reducir el riesgo.
190215 Utiliza los recursos sociales para redu-
cir el riesgo.
INTERVENCIONES
Manejo de lquidos (4120). Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir
las complicaciones derivadas de los niveles de lquidos anormales o no
deseados.
Actividades:
Factores de riesgo.
Sondajes gastrointestinales.
Deterioro de la deglucin.
Deterioro cognitivo.
Barreras ambientales.
Deterioro neuromuscular.
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Debilidad.
Deterioro musculoesqueltico.
Fuentes de dificultad: Fuerza.
RESULTADOS
Estado Nutricional: Ingestin alimentaria y de lquidos (1008). Cantidad
de ingesta de lquidos y slidos durante un periodo de 24 horas.
Indicadores Escala de medicin
1 Inadecuado
2 Ligeramente adecuado
3 Moderadamente adecuado
4 Sustancialmente adecuado
5 Completamente adecuado
100801 Ingestin alimentaria oral.
100802 Ingestin alimentaria por sonda.
100803 Ingestin de lquidos orales.
Indicadores Escala de medicin
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
030301 Prepara comida.
030309 Bebe de una taza o un vaso.
030313 Deglute la comida.
Autocuidados: comer (0303). Capacidad para preparar e ingerir comida
y lquidos independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Estado de deglucin (1010).
Trnsito seguro de lquidos y/o slidos desde la boca hacia el estmago.
Indicadores Escala de medicin
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
101012 Atragantamiento, tos o nuseas.
101013 Esfuerzo deglutorio aumentado.
101017 Incomodidad con la deglucin.
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INTERVENCIONES
Ayuda con los Autocuidados: alimentacin (1803). Ayuda a una persona
a comer.
Actividades:
Ansiedad maternal.
Dficit de conocimientos.
Aporte diettico.
Estrs.
Fuentes de dificultad: Conocimiento y Voluntad.
RESULTADOS
Conocimiento: control de la diabetes (1820). Grado de comprensin
transmitida sobre la diabetes mellitus, su tratamiento y la prevencin de
complicaciones.
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Indicadores Escala de medicin
182006 Hiperglucemia y sntomas relaciona-
dos.
182009 Hipoglucemia y sntomas relaciona-
dos.
182036 Uso correcto de la medicacin pres-
crita.
1 Ningn conocimiento
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5 Conocimiento extenso
Indicadores Escala de medicin
162102 Equilibra la ingesta y las necesidades
calricas.
162105 Selecciona alimentos compatibles
con las pautas nutricionales recomendadas.
162115 Equilibra la ingesta y la eliminacin
de lquidos.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medicin
162301 Tiene una lista de todas las medica-
ciones, con dosis y frecuencia.
162315 Utiliza estrategias para minimizar los
efectos secundarios.
162323 Se administra la medicacin por va
subcutnea correctamente.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Conducta de adhesin: dieta saludable (1621). Acciones personales
para controlar y optimizar un rgimen diettico y nutricional saludable.
Conducta de cumplimiento: medicacin prescrita (1623). Acciones per-
sonales para administrar medicacin de forma segura para cumplir los
objetivos teraputicos segn la recomendacin de un profesional sani-
tario.
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INTERVENCIONES
Enseanza: proceso de enfermedad (5602). Ayudar al paciente a com-
prender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad es-
pecfico.
Actividades:
Caractersticas de la orina.
Frecuencia de la Menstruacin.
Menopausia.
Sudoracin excesiva.
Disminucin de la frecuencia.
Esfuerzo en la defecacin.
Factores relacionados
Funcionales:
Lavar la zona perianal con jabn y agua y secarla bien despus de cada
deposicin.
Ingesta de alcohol.
Ingesta de cafena.
Impactacin fecal.
reas de dependencia: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Continencia urinaria (0502). Control de la eliminacin de orina de la
vejiga.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado.
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050206 Miccin > 150 ml cada vez.
050205 Tiempo adecuado hasta alcanzar el
inodoro entre la urgencia y la evacuacin de la
orina.
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Conducta teraputica 1(609). Enfermedad o lesin. Acciones personales
para paliar o eliminar patologa.
Indicadores Escala de medicin
160906 Evita conductas que potencian la pa-
tologa..
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medicin
020403 Impactacin fecal.
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
Consecuencias de la inmovilidad (0204). fisiolgicas. Gravedad del
compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de
la movilidad fsica.
INTERVENCIONES
Entrenamiento del hbito urinario (0600). Establecer un esquema
predecible de vaciado de la vejiga para evitar la incontinencia en perso-
nas con la capacidad cognitiva limitada, que padecen incontinencia de
urgencia, de estrs o funcional.
Actividades:
Deterioro de la visin.
Limitaciones neuromusculares.
Deterioro cognitivo.
Deterioro de la movilidad.
Deterioro neuromuscular.
Dolor.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Autocuidados: uso del inodoro (0310). Capacidad para utilizar el inodoro
independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores Escala de medicin
031013 Entra y sale del servicio.
031005 Se coloca en el inodoro o en el orinal.
031009 Se ajusta la ropa despus de usar el
inodoro.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5 No comprometido
Indicadores Escala de medicin
030003 Uso del inodoro.
030006 Higiene.
030008 Deambulacin: camina.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5 No comprometido
Autocuidados: actividades de la vida diaria AVD) (0300). Capacidad para
realizar la mayora de las tareas bsicas y las actividades de cuidado per-
sonal independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Autocuidado de la ostoma (1615). Acciones personales para mantener
la ostoma de eliminacin.
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Indicadores Escala de medicin
161501 Describe el funcionamiento de la os-
toma.
161520 Mantiene el cuidado de la piel alrede-
dor de la ostoma.
161522 Modifica las actividades diarias para
optimizar los cuidados personales.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
INTERVENCIONES
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804). Ayudar a otra persona en las
eliminaciones.
Actividades:
ndice de Barthel.
ndice de Lawton-Brody.
Inestabilidad postural.
Movimientos descoordinados.
Intolerancia a la actividad.
Deterioro musculoesqueltico.
Deterioro neuromuscular.
Deterioro cognitivo.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
RESULTADOS
Ambular (0200). Capacidad para caminar de un sitio a otro indepen-
dientemente con o sin mecanismos de ayuda.
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Indicadores Escala de medicin
020002 Camina con marcha eficaz
020006 Sube escaleras.
020016 Se adapta a diferentes tipos de super-
ficies.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5 No comprometido
Indicadores Escala de medicin
020802 Mantenimiento de la posicin corporal.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulacin.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5 No comprometido
Indicadores Escala de medicin
21001 Traslado de la cama a la silla
21007 Traslado de la silla de ruedas al aseo.
21009 Traslado de una superficie a otra es-
tando echado.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente Comprometido
5 No comprometido
Movilidad (0208). Capacidad para moverse con resolucin en el entorno
independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Realizacin de la transferencia (0210). Capacidad para cambiar la loca-
lizacin corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
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INTERVENCIONES
Terapia de ejercicios: Ambulacin (0221). Estmulo y asistencia en la de-
ambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales au-
tnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de una en-
fermedad o lesin.
Actividades:
Inmovilizacin mecnica.
Inmovilizacin prescrita.
Disnea de esfuerzo.
Debilidad generalizada
Inmovilidad
Falta de motivacin
Presencia de ronquidos.
Ruidos.
Compaero de sueo.
Fuentes de dificultad: Voluntad y fuerza.
RESULTADOS
Sueo (0004). Suspensin peridica natural de la conciencia durante
la cual se recupera el organismo.
Indicadores Escala de medicin
000401 Horas de sueo.
000403 Patrn del sueo.
000404 Calidad del sueo.
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
Indicadores Escala de medicin
000305 Descansado mentalmente.
000309 Energa recuperada despus del des-
canso.
000310 Aspecto de estar descansado.
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
Descanso (0003). Grado y patrn de la disminucin de actividad para
la recuperacin mental y fsica.
Bienestar Personal (2002). Alcance de la percepcin positiva del estado
de salud propio.
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Indicadores Escala de medicin
200201 Realizacin de las actividades de la
vida diaria.
200207 Capacidad de recuperacin.
200208 Capacidad de relax.
1 No del todo satisfecho.
2 Algo satisfecho.
3 Moderadamente satisfecho.
4 Muy satisfecho.
5 Completamente satisfecho.
INTERVENCIONES
Mejorar el sueo (1850). Facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.
Actividades:
Prendas u objetos que desee llevar siempre y significado que les atri-
buye.
ndice de Barthel.
ndice de Katz.
DIAGNSTICO ENFERMERO
Dficit de autocuidado: Vestido (00109). Deterioro de la capacidad de
la persona para realizar o completar por si misma las actividades de ves-
tido y arreglo personal.
Caractersticas definitorias
Barreras ambientales.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Autocuidados: Vestir (0302). Capacidad para vestirse independientemente,
con o sin mecanismos de ayuda.
Indicadores Escala de medicin
030204Se pone la ropa en la parte superior del
cuerpo.
030205 Se pone la ropa en la parte inferior del
cuerpo.
030211 Se quita la ropa.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
Motivacin (1209). Impulso interno que mueve o incita a un individuo
a acciones positivas.
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Conservacin de la energa (0002). Acciones personales para controlar
la energa necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
120905 Expresa la creencia en la capacidad
para realizar la accin.
120915 Expresa intencin de actuar.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
000204 Utiliza tcnicas de conservacin de la
energa
000207 Nivel de resistencia adecuado para la
actividad
INTERVENCIONES
Ayuda con los Autocuidados: Vestir/Arreglo personal (1802). Ayudar a
un paciente con las ropas y el maquillaje
Actividades:
Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la
cama).
Edades extremas.
Inactividad/Actividad vigorosa.
Deshidratacin.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento, Voluntad
RESULTADOS
Control del riesgo: hipertermia (1922). Acciones personales para pre-
venir, detectar o reducir la amenaza de una temperatura corporal alta.
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Control del riesgo: hipotermia (1923). Acciones personales para prevenir,
detectar o reducir la amenaza de una temperatura corporal baja.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
192305 Reconoce condiciones de salud que po-
tencian la prdida de calor.
192308 Modifica el entorno vital para favorecer la
conservacin del calor.
192315 Lleva ropa adecuada.
Hidratacin (0602). Agua adecuada en los compartimentos intracelular
y extracelular del organismo.
Indicadores Escala de medicin
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido.
060215 Ingesta de lquidos.
INTERVENCIONES
Regulacin de la temperatura (3900). Consecucin y mantenimiento
de la temperatura corporal dentro del margen normal.
Actividades
Valoracin de pies.
Humedad
Inmovilizacin fsica
Prominencias seas
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento
RESULTADOS
Control del riesgo (1902). Acciones personales para prevenir, eliminar
o reducir las amenazas para la salud modificables.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
190201 Reconoce factores de riesgo.
190204 Desarrolla estrategias de control del
riesgo efectivas.
190207 Sigue las estrategias de control del riesgo
seleccionadas.
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Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad es-
tructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mu-
cosas.
Indicadores Escala de medicin
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguna
110104 Hidratacin.
110113 Integridad de la piel.
110111 Perfusin tisular.
110121 Eritema.
110122 Palidez.
INTERVENCIONES
Enseanza: individual (5606). Planificacin, puesta en prctica y eva-
luacin de un programa de enseanza para tratar las necesidades par-
ticulares del paciente.
Actividades:
Instruir al paciente.
Humedad.
Inmovilizacin fsica.
Prominencias seas.
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento.
RESULTADOS
Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad es-
tructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mu-
cosas.
Indicadores Escala de medicin
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguna
110113 Integridad de la piel.
110111 Perfusin tisular.
110115 Lesiones cutneas.
110117 Tejido cicatricial.
110123 Necrosis.
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Curacin de la herida: por segunda intencin (1103). Magnitud de re-
generacin de clulas y tejidos en una herida abierta.
Indicadores Escala de medicin
1 Ninguno
2 Escaso
3 Moderado
4 (Sustancial
5 Extenso
1 Extenso
2 Sustancial
3 Moderado
4 Escaso
5 Ninguno
110301 Granulacin
110321 Disminucin del tamao de la herida
110307 Eritema cutneo circundante
110310 Ampollas cutneas
110312 Necrosis
INTERVENCIONES
Manejo de presiones (3500). Minimizar la presin sobre las partes
corporales.
Actividades:
Instruir al paciente.
Disminucin de la motivacin
Debilidad/cansancio
Deterioro musculoesqueltico
Deterioro neuromuscular
Fuentes de dificultad: Fuerza, Conocimiento y Voluntad
RESULTADOS
Autocuidados: bao (0301). Capacidad para lavar el propio cuerpo in-
dependientemente con o sin mecanismos de ayuda
Indicadores Escala de medicin
030101 Entra y sale del cuarto de bao.
030108 Se baa.
030113 Se lava la cara.
030114 Se lava la parte superior del cuerpo.
030115 Se lava la parte inferior del cuerpo.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Indicadores Escala de medicin
030506 Mantiene la higiene bucal.
030508 Se lava el pelo.
030510 Se afeita.
030516 Se cuida las uas de los pies.
030517 Mantiene la higiene corporal.
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
Autocuidados: higiene (0305). Capacidad para mantener la higiene
corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos
de ayuda.
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Adaptacin a la discapacidad fsica (1308). Respuesta adaptativa a unreto
funcional importante debido a una discapacidad fsica.
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
130801 Expresa verbalmente capacidad para
adaptarse a la discapacidad.
130803 Se adapta a limitaciones funcionales.
130810 Identifica un plan para cumplir las ac-
tividades de la vida diaria.
INTERVENCIONES
Ayuda con los autocuidados: bao/higiene (1801). Ayudar al paciente a
realizar la higiene personal.
Actividades:
Reforzar la conducta.
Tratamientos. Automedicacin.
Alteraciones sensoriales-perceptivas.
ngresos hospitalarios.
Accidentes. Cadas.
Enfermedad crnica
Procedimientos invasivos
Dificultades cognitivas.
Desorientacin.
Emaciacin.
Inmovilizacin.
Debilidad muscular.
Obesidad.
Sentimientos de incertidumbre.
Necesidades no satisfechas.
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Entorno desordenado.
Ansiolticos.
Dificultad en la marcha.
Fuentes de dificultad: Fuerza, conocimiento y voluntad.
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RESULTADOS
Ambiente seguro del hogar (1910). Disposiciones fsicas para minimizar
los factores ambientales que podran causar dao o lesin fsica en el
hogar.
Indicadores Escala de medicin
1 Inadecuado.
2 Ligeramente adecuado.
3 Moderadamente adecuado.
4 Sustancialmente adecuado.
5 Completamente adecuado.
191002 Colocacin de pasamanos.
191013 Reorganizacin del mobiliario para re-
ducir riesgos.
191032 Espacio para desplazarse con seguri-
dad por la vivienda.
Indicadores Escala de medicin
Conducta de Prevencin de cadas (1909). Acciones personales o del cui-
dador familiar para minimizar los factores de riesgo que podran pro-
ducir cadas en el entorno personal.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
190903 Colocacin de barreras para prevenir
cadas.
190909 Uso de taburetes / escaleras seguros.
190917 Uso de precauciones a la hora de
tomar medicamentos que aumenten el riesgo
de cadas.
Conocimiento: prevencin de cadas (1828). Grado de la comprensin
transmitida sobre la prevencin de cadas.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Indicadores Escala de medicin
1 Ningn conocimiento.
2 Conocimiento escaso.
3 Conocimiento moderado.
4 Conocimiento sustancial.
5 Conocimiento extenso.
182801 Uso correcto de los dispositivos de
ayuda.
182897 Uso correcto de la iluminacin am-
biental.
182817 Como deambular de manera segura.
INTERVENCIONES
Manejo ambiental: seguridad (6486). Vigilar y actuar sobre el ambiente
fsico para fomentar la seguridad.
Actividades:
Parentesco.
Percepcin de la situacin.
Estado mental.
Edad y sexo.
Embarazos.
Abortos.
Disfuncin reproductiva.
Mtodos anticonceptivos.
No poder hablar
Diferencias culturales.
Falta de informacin.
Estrs.
Sentimientos de depresin.
Somatizacin.
Estrs.
Problemas fsicos.
Problemas psicolgicos.
Cantidad de actividades.
Temor al embarazo.
Ayudar al paciente a identificar las partes del cuerpo que ofrecen per-
cepciones positivas relacionadas con ellas.
Expresiones de impotencia.
Conducta no asertiva.
Factores relacionados
Deterioro funcional.
Falta de reconocimiento.
Fuentes de dificultad: Fuerza (psquica), voluntad.
RESULTADOS
Autoestima (1205). Juicio personal sobre la capacidad de uno mismo.
Indicadores Escala de medicin
120502 Aceptacin de las propias limitacio-
nes.
120511 Nivel de confianza.
120519 Sentimientos sobre su propia per-
sona.
1 Nunca positivo
2 Raramente positivo
3 A veces positivo
4 Frecuentemente positivo
5 Siempre positivo
Indicadores Escala de medicin
130801 Expresa verbalmente capacidad para
adaptarse a la discapacidad.
130808 Identifica maneras para enfrentarse
con cambios en su vida.
130803 Se adapta a limitaciones funcionales.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado
Adaptacin a la discapacidad fsica (1308). Respuesta adaptativa a un reto
funcional importante debido a una discapacidad fsica.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
146
Indicadores Escala de medicin
130409 Discute los conflictos no resueltos.
130421 Expresa expectativas positivas sobre
el futuro.
130420 Progresa a lo largo de las fases de
afliccin.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado
Resolucin de la afliccin (1304). Adaptacin a la prdida real o inmi-
nente.
INTERVENCIONES
Mejora de la autoconfianza (5395). Refuerzo de la confianza de un in-
dividuo de su capacidad de desarrollar una conducta saludable.
Actividades:
Abuso fsico/sustancias.
Fuentes de dificultad: Conocimiento.
RESULTADOS
Conducta de cumplimiento (1601). Acciones personales basadas en el
asesoramiento profesional para promocionar el bienestar, la recupera-
cin y la rehabilitacin.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Indicadores Escala de medicin
160112 Monitoriza la respuesta al trata-
miento.
160107 Realiza autoscreening cuando se le
informa.
160108 Realiza las Actividades de la Vida Dia-
ria segn prescripcin.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medicin
190602 Reconoce las consecuencias perso-
nales asociadas con el consumo de tabaco.
190605 Desarrolla estrategias efectivas para
eliminar el consumo de tabaco.
190616 Elimina el consumo de tabaco.
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado
Indicadores Escala de medicin
170001 Importancia percibida de la actuacin.
170003 Beneficios percibidos de la accin.
170006 Reduccin de la amenaza percibida
por la accin.
1 Muy dbil
2 Dbil
3 Moderado
4 Intenso
5 Muy intenso
Control del riesgo: consumo de tabaco (1906). Acciones personales para
prevenir, eliminar o reducir el consumo de tabaco.
Creencias sobre la salud (1700). Convicciones personales que influyen
en la conducta hacia la salud.
INTERVENCIONES
Establecimiento de objetivos comunes (4410). Colaboracin con la per-
sona para identificar y dar prioridad a los objetivos de cuidados y des-
arrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
149
Actividades:
Jerarqua de valores.
Afrontamiento.
Distrs psicolgico.
Irritabilidad.
Fuentes de dificultad: Fuerza (psquica), voluntad.
RESULTADOS
Estado de salud personal (2006). Funcionamiento fsico. Psicolgico,
social y espiritual en conjunto de un adulto de 18 aos de edad.
Indicadores Escala de medicin
200620 Equilibrio del estado de animo.
200621 Vida espiritual.
200622 Capacidad para el afrontamiento.
1 Gravemente comprometido.
2 Sustancialmente comprometido.
3 Moderadamente comprometido.
4 Levemente comprometido.
5 No comprometido
Indicadores Escala de medicin
1 Nunca demostrado.
2 Raramente demostrado.
3 A veces demostrado.
4 Frecuentemente demostrado.
5 Siempre demostrado.
Autonoma personal (1614). Acciones personales de un individuo com-
petente para controlar las decisiones vitales.
161410 Afirma las preferencias personales.
161412 Expresa satisfaccin con las eleccio-
nes de la vida.
Bienestar personal (2002). Alcance de la percepcin positiva del estado
de salud y de las circunstancias vitales propias.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
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Indicadores Escala de medicin
200202 Satisfaccin con el funcionamiento
psicolgico.
200203 Satisfaccin con la interaccin so-
cial.
200204 Satisfaccin con la vida espiritual.
1 No del todo satisfecho
2 Algo satisfecho
3 Moderadamente satisfecho
4 Muy satisfecho
5 Completamente satisfecho
INTERVENCIONES
Facilitar el crecimiento espiritual (5426). Facilitar el crecimiento de la
capacidad del paciente para identificar, comunicarse y evocar la fuente
de significado, propsito, consuelo, fuerza y esperanza en su vida.
Actividades:
Sensacin de utilidad.
Inmadurez o senilidad.
Cuestionario Duke-Unc.
DIAGNSTICO ENFERMERO
Afrontamiento ineficaz (00069). Incapacidad para formular una apre-
ciacin vlida de los agentes estresantes, elecciones inadecuadas de res-
puestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.
Caractersticas definitorias:
Fatiga.
Incertidumbre.
Fuentes de dificultad: Fuerza y conocimiento.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
164
RESULTADOS
Afrontamiento de problemas (1302). Acciones personales para controlar
los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo.
Indicadores Escala de medicin
130220 Busca informacin acreditada sobre
el diagnstico y el tratamiento.
130212 Utiliza estrategias de superacin
efectivas.
130203 Verbaliza sensacin de control.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre desmostrado
Indicadores Escala de medicin
130009 Bsqueda de informacin.
103011 Toma decisiones relacionadas con
la salud.
130003 Calma.
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre desmostrado
Indicadores Escala de medicin
180601 Cundo y cmo contactar con los
servicios necesarios.
189606 Plan de asistencia continuada.
180607 Recursos sociales de ayuda disponi-
bles.
1 Ningn conocimiento
2 Conocimiento escaso
3 Conocimiento moderado
4 Conocimiento sustancial
5 Conocimiento extenso
Aceptacin: estado de salud (1300). Reconciliacin con cambios signi-
ficativos en las circunstancias de salud.
Conocimiento: recursos sanitarios (1806). Grado de comprensin
transmitido sobre recursos sanitarios relevantes.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
165
INTERVENCIONES
Reestructuracin cognitiva (4700). Estimular al paciente para que
altere los esquemas de pensamiento desordenados y se vea a s mismo
y al mundo de forma ms realista.
Actividades:
Proyeccin de culpa/responsabilidad.
Incertidumbre.
Miedo a fallar.
Clarificar con el paciente los papeles del cuidador y del paciente res-
pectivamente.
DIAGNSTICO ENFERMERO
Afrontamiento familiar comprometido (00074). La persona principal
(un familiar o un amigo ntimo) que habitualmente brinda soporte
proporciona un apoyo, confort, ayuda o estmulo que puede ser nece-
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
169
sario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas rela-
cionadas con su reto de salud, que es insuficiente, ineficaz o est com-
prometido.
Caractersticas definitorias:
Objetivas:
Se aburre
Afirmaciones del paciente de que se aburre (p.ej., desea tener algo que
hacer, que leer...).
Dficit de conocimientos.
Percepcin de barreras.
Habilidades personales.
Factores Individuales:
Comportamientos exagerados
Limitacin cognitiva.
Fumador. N cigarrillos/da.
Intolerancia alimenticia.
Temperatura.
Peso.
Talla.
IMC.
Instrumentos de apoyo a la valoracin
Frecuencia
Frmacos, otros.
Ostoma.
Eliminacin urinaria
Frecuencia.
Caractersticas de la orina.
Urostoma.
ndice de Barthel.
ndice de Katz.
Diario miccional.
PATRN 4. ACTIVIDAD-EJERCICIO
Describe las capacidades para la movilidad autnoma y las actividades de
la vida diaria que requieren gasto energtico, tales como las de realizar la hi-
giene, comer, cocinar, comprar, trabajar, hacer las tareas de la casa... Tambin
estn incluidos el tipo, cantidad y calidad del ejercicio as como las costumbres
de ocio y recreo llevadas a cabo. Si procede, se incluyen los factores que inter-
fieren con las actividades deseadas o esperadas por el individuo, tales como el
dficit neuromuscular, disnea, angina o calambres musculares con el esfuerzo.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
193
La valoracin de los patrones de actividad permitir la deteccin de prcticas
poco saludables, la prevencin de mayores prdidas funcionales y puede as
mismo ayudar a compensar dichas prdidas.
DATOS MS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Inestabilidad en la marcha
Higiene general.
Actividades de ocio.
Instrumentos de apoyo a la valoracin
ndice de Barthel.
ndice de Lawton/Brody.
Escala de Glasgow.
PATRN 7. AUTOPERCEPCIN-AUTOCONCEPTO
El objetivo de la valoracin de este patrn es conocer el concepto y la per-
cepcin que el individuo tiene de s mismo. Incluye las actitudes hacia uno
mismo, la percepcin de las capacidades (cognitivas, afectivas o fsicas), imagen,
identidad, sentido general de vala y patrn emocional general. Valora tambin
la postura corporal y el movimiento, as como el contacto visual y los patrones
de voz y conversacin (lenguaje no verbal). Generalmente la valoracin del au-
toconcepto y la autopercepcin no es exacta si el cliente no confa en la enfer-
mera, por ello sta precisa de crear un ambiente de empata, confianza y de no
enjuiciamiento.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
196
DATOS MS RELEVANTES QUE DEBEN VALORARSE
Cmo se ve a s mismo?
Tiene problemas con sus hijos? Dificultad para tratar con ellos?
Embarazos/Abortos.
Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con con-
fianza? Lo hace cuando es necesario?
Cansancio.
Manipulacin verbal.
Tabaquismo excesivo.
Falta de apetito.
Sensacin de utilidad.
Jerarqua de valores.
Es religioso?
Planes de futuro.
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GLOSARIO
Actividad de enfermera: Actividades o acciones especificas que las enfer-
meras realizan para poner en prctica una intervencin y que ayudan a los pa-
cientes a obtener el resultado deseado. Para ejecutar una intervencin se re-
quiere una serie de actividades.
Clasificacin: Disposicin sistemtica de fenmenos relacionados en gru-
pos o categoras basndose en las caractersticas que tienen en comn.
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). Clasificacin normali-
zada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermera.
Orden y disposicin de las actividades de enfermera en grupos en funcin de sus
relaciones y la asignacin de denominaciones de intervenciones a estos grupos.
Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). Estandarizacin de los
resultados enfermeros para ser utilizados por enfermeras y otros profesionales
sanitarios interesados en los cambios en el estado del paciente despus de la
intervencin.
Criterio de Resultado/Resultado Enfermero: "Un estado, comportamiento
o percepcin del individuo, familia o comunidad, que se mide de forma con-
tinuada y que se puede atribuir a las intervenciones de Enfermera. Cada re-
sultado tiene asociado un grupo de indicadores utilizado para determinar el es-
tado del paciente en relacin con el resultado.
PROCESO ENFERMERO DESDE EL MODELO DE CUIDADOS DE VIRGINIA HENDERSON Y LOS LENGUAJES NNN
205
Diagnstico enfermero (AENTDE) "Juicio clnico sobre la respuesta de una
persona, familia o comunidad a procesos vitales/problemas de salud reales o
potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente"
Diagnstico enfermero (NANDA): Juicio clnico sobre la respuesta de una
persona, familia o comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o
potenciales, que proporciona la base para la seleccin de las intervenciones en-
fermeras, para lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable (apro-
bado en la novena conferencia, 1990).
Componentes del diagnstico enfermero: