1) Por qu la deficiencia de vitamina B12 causa anemia megaloblastica?

R: La anemia megaloblastica es causada por una disminucin de la sntesis del DNA con
detencin en la maduracin lo que compromete a las 3 lneas celulares de la medula sea
(glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). Esta anemia puede ser producida por diversas
causas de las cuales el 95 % son producidas por la ausencia de vitamina B12 o acido flico. En el
caso de la anemia causada por ausencia de vitamina B12 se presentan manifestaciones
neurolgicas adems de las manifestaciones clnicas y hematolgicas.
La vitamina B12 o cobalamina desempea un papel importante como coenzima en la sntesis de
DNA y en la maduracin celular, as como en la sntesis de lpidos neuronales. La primera
reaccin de la vitamina B12 es la conversin del acido metilmalonico en succinil coenzima A por
tanto el dficit de B12 conlleva aparejado la elevacin del acido metilamonico, lo que provoca
alteraciones en la sntesis de DNA y son afectados especialmente los tejidos que se dividen con
gran intensidad como la medula hematopoytica y el tracto digestivo. La segunda reaccin es la
conversin de homocisteina en metionina que es clave en la funcin del sistema nervioso y
precisa adems de la vitamina B12 la presencia de acido flico y la ausencia de cualquiera de
estas produce elevacin de homocisteina. Esta vitamina el ser humano no la sintetiza por si sola
por lo que debe de ser aportada por los alimentos como carnes, pescados, leche, huevo etc.
Los requerimientos mnimos diarios de cobalamina oscilan alrededor de 2 g y las reservas
corporales y la circulacin enterohepatica generan un importante ahorro de la vitamina que son
suficientes para cubrir los requerimientos diarios por un periodo de 3 o 4 anos con dficit de
aporte vitamnico.
En el intestino la glucoproteina factor intrnseco, que se secreta por el estomago, se une
especficamente a la vitamina B12 y el complejo protena vitamina se absorbe por medio de un
receptor en la mucosa intestinal. El complejo se disocia y la vitamina B 12 liberada se transporta
a torrente sanguneo. Al menos tres protenas plasmticas diferentes, llamadas
transcobalaminas, se unen a la vitamina y facilitan su captacin por los tejidos.
La anemia megaloblastica tambin conocida como anemia perniciosa es resultante de una
secrecin insuficiente de factor intrnseco y no por una deficiencia diettica. Debido a que como
ya se menciono el requerimiento de cobalamia es muy pequeo y el hgado es capaz de
almacenar grandes cantidades como reservas, se explica el comienzo insidioso de este tipo de
anemia ya que la deficiencia de esta vitamina es sumamente rara incluso en personas
vegetarianas.
Las causas mas frecuentes de dficit de vitamina B12 son:
Mala digestin de los alimentos: se presenta principalmente en ancianos y se da por
presencia de aclorhidria presentada generalmente por la bacteria H. pylori, o por el uso
de frmacos inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol.
Anemia perniciosa o enfermedad de Biermer: es una enfermedad anutoinmune y se
debe a la presencia de anticuerpos anti clulas parietales gstricas y anti factor
intrnseco.
Mala absorcin de cobalamina: se observa en pacientes con gastrectoma o reseccin
intestinal amplia, tambin en otros tipos de enfermedades como linfomas, tuberculosis
o SIDA, as como la infestacin del parasito Diphyllobothrium latum el cual absorbe gran
cantidad de vitamina B12 produciendo anemia megaloblastica y sntomas neurolgicos.
Como ya se menciono el dficit de vitamina B 12 se asocia a problemas hematolgicos,
digestivos, psiquitricos y cardiovasculares. La severidad de los sntomas es muy variable
existen manifestaciones poco sintomticas como parestesias distales, macrocitosis, e
hipersemgentacion de neutrfilos aislada. Tambin se pueden presentar manifestaciones
severas como degeneracin de la medula, pancitopenia y hemolisis.
2) Por qu la vitamina K es el antdoto de la Warfarina?
R: La Warfarina es un medicamento que esta prescrito como antitrombotico. Es un derivado
sinttico de la cumarina que al antagonizar de forma competitiva la vitamina K e inhibir la
sntesis de la enzima epxido reductasa, lo hace tambin con los factores de coagulacin
dependientes de la vitamina K, entre ellos los factores II, VII, IX, y X. La unin a protenas
constituye un determinante importante en las interacciones farmacolgicas debido a que solo la
fraccin libre es biolgicamente activa.
El efecto anticoagulante de la Warfarina esta determinado fundamentalmente por la inhibicin
de la carboxilacion dependiente de vitamina K de los factores X, IX, VII y II en la porcin N
terminal de los mismos, generando productos inactivos que son incapaces de modificarse en
presencia de calcio, para unirse al cofactor en la superficie de los fosfolpidos.
Adems de esto interifere con las propiedades biolgicas de los anticoagulantes naturales, las
protenas C y S, confirindoles la capacidad de inducir fenmenos procoagulantes de 36 a 48
horas despus de la primero administracin.
Farmacolgicamente tiene efectos como incremento de las tasas de sangrado, disfuncin
plaquetaria, irritacin gstrica, interferencia en el metabolismo disminucin de la sntesis de
vitamina K y es un inhibidor de la COX 2.
Otro de los factores que hay q tomar en cuenta es la dieta del paciente, teniendo en cuenta que
el consumo de determinadas cantidades de vitamina K puede generar variaciones en del INR
(ndice internacional normalizado). Es importante que el consumo de vitamina K sea de 60 y 85
g al da que se encuentran en alimentos como lechugas, espinacas y esprragos.
Por otro lado la vitamina K es una vitamina liposoluble que ayuda al cuerpo a producir o
sintetizar las protenas que se necesitan para la coagulacin normal de la sangre y para la
sntesis de protenas importantes en los huesos. Si no hay una suficiente ingesta de vitamina K,
la sangre tarda mucho en coagular lo cual puede ocasionar la perdida excesiva de sangre en caso
de alguna lesin.
Los medicamentos anticoagulantes como la Warfarina se prescriben para interferir con la
funcin normal de la vitamina K por lo cual la ingesta de la vitamina K ayuda a mantener ayuda a
mantener los niveles plaquetarios que intervienen en la coagulacin y es por eso que se dice que
es el antdoto de la Warfarina. Es por eso que si se toma Warfarina por prescripcin medica es
importante moderar la ingesta de vitamina K.
3) Por qu la aspirina puede ser empleada como agente antitrombotico?
R: Tiene propiedades inhibitorias de la agregacin plaquetaria. El AAS inhibe la agregacin
plaquetaria al bloquear la sntesis de tromboxano A 2 el cual es un potente vasoconstrictor y
estimulador de la agregacin plaquetaria. Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin
irreversible de la ciclooxigenasa 1 (COX -1). Este efecto inhibitorio es especialmente marcado en
plaquetas, ya que las plaquetas no pueden resintetizar esta enzima.
La ingestin de ASS por individuos sanos causa una prolongacin del tiempo de sangrado, el cual
no se debe a hipoprotrombinemia, probablemente esta causado por la acetilacin de la
ciclooxigenasa plaquetaria, con la consiguiente menor formacin de tromboxano A2, as como
disminucin de la adherencia plaquetaria.
Bibliografas:
Anemias carenciales II: anemia megaloblastica y otras anemias carenciales, Javier Bilbao
Garay, Internista, Servicio de medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Madrid.
Voet, Voet, Pratt, Fundamentos de Bioqumica, La vida a nivel molecular, 2 edicin.
Warfarina: Uso contemporneo, James Yurgaky, Francisco Rodriguez.
Los hechos de la vitamina K, R. Elaine Turner y Wendy J. Dahl, University of Florida.
PLM 2008.