Informe de Gestión 2013 Publicado 31 de Enero de 2014

PRESENTACIN ...............................................................................................
2
1. GESTIN GERENCIAL Y DE DIRECCIONAMIENTO ................................ 3
Atencin al usuario ......................................................................................... 3
Gestin de la Calidad y el Mejoramiento Continuo ......................................... 7
Direccionamiento Estratgico ......................................................................... 8
2. GESTIN MISIONAL................................................................................. 29
Urgencias ...................................................................................................... 30
Ambulatorio ................................................................................................... 32
Hospitalario ................................................................................................... 36
Unidad de Apoyo Diagnstico y Teraputico ................................................ 40
Vigilancia Epidemiolgica ............................................................................. 44
3. GESTIN DE APOYO ............................................................................... 49
Gestin Jurdica y de contratacin ................................................................ 49
Sostenibilidad Financiera .............................................................................. 50
Gestin del Talento Humano ........................................................................ 64
Gestin de Salud Ocupacional ..................................................................... 79
Gestin Ambiental ........................................................................................ 80
Apoyo Logstico ............................................................................................ 82
Gestin Integral del Riesgo ........................................................................... 88

INFORME DE GESTIN 2013
PRESENTACIN
El presente informe lo presento como Gerente del Hospital El Tunal III Nivel de
atencin, para poner en conocimiento los resultados que se lograron en la
vigencia 2013, gracias al trabajo en equipo de todos los trabajadores y
contratistas de la entidad, el direccionamiento de la junta directiva y las
asistencias tcnicas de los entes de control me permito sealar.
Las estrategias de la institucin en la actualidad estn orientadas a la atencin
de pacientes con eventos en salud que requieren intervencin medicina crtica
y especializada, los cuales son principalmente generados por complicaciones
de enfermedades complejas, lesiones con causas externa, paciente oncolgico
y derivados de mltiples factores de riesgos presentes en el rea de influencia
del Hospital.
El Hospital a ejecutado recursos que contribuyen a la resolucin de manera
directa de la proyeccin de servicios de IV nivel de atencin y a problemas de
salud identificados en el rea de influencia, razn por la cual se continuo con
las asignacin de recursos en los rubros de: infraestructura y dotacin.
En trminos cuantitativos para definir los logros alcanzados se tomaron en
cuenta las lneas bases de cada uno de los indicadores, se colocaron los
compromisos junto con sus actividades puntuales de cumplimiento para de esta
manera evaluar el cumplimiento de cada servicio, para convertir las amenazas
en fortalezas y oportunidades de mejora.
En este sentido la institucin demarca los objetivos estratgicos para 2016 con
cumplimiento del 80% en la vigencia 2013, basado en los resultados emanados
por el plan operativo anual.
A continuacin se presenta a modo de informe de gestin el quehacer de la
cadena de valor del Hospital que de manera directa o indirecta aportaron en el
avance que ha mostrado la institucin y que se espera contine en aumento
durante el periodo de mi actual gerencia 2012- 2016

OMAR AUGUSTO SILVA PINZN

1. GESTIN GERENCIAL Y DE DIRECCIONAMIENTO
ATENCIN AL USUARIO
Atencin al usuario cuenta con 5 lneas de trabajo las cuales apuntan a cubrir
desde diferentes pticas lo que es la atencin al ciudadano en el Hospital El
Tunal, a continuacin se har un breve recuento de lo acontecido con cada una
de ellas durante el 2013.
Lnea 1: Fortalecimiento del Reconocimiento de la Ciudadana Activa en
Salud
A lo largo de este ao, con el apoyo de la oficina de comunicaciones se public
en todas las carteleras del Hospital, as como en la pgina de internet las
piezas comunicativas diseadas para socializar el Derecho y Deber del mes,
permitiendo la lectura constante tanto de los colaboradores como de los
usuarios de todo el Hospital; por otra parte, se ha motivado a los lderes del
rea asistencial para que los derechos y deberes sean socializados
Por otra parte desde la oficina de Participacin Social en las charlas de
induccin y re-induccin se ha socializado los Derechos y deberes
contribuyendo a su interiorizacin por parte de los nuevos funcionarios.
En cuanto a la promocin de los procesos de Participacin Social y divulgacin
de las formas de Participacin, durante las sensibilizaciones del Derecho y
Deber de cada mes se ha hecho entrega de un volante informando a los
usuarios de los diferentes servicios acerca de la importancia de participar
activamente en el Hospital a travs de las formas de participacin existentes,
en especial en la Asociacin de usuarios; con el fin de velar por la calidad de
los diferentes servicios que ofrece El Hospital El Tunal III Nivel E.S.E. Para esto
se logra hacer una breve explicacin verbal del objetivo de la Asociacin de
Usuarios del Hospital ASOUHTUNAL, haciendo la invitacin para que los
usuarios se vinculen en esta forma de participacin.

Lnea 2: Fortalecimiento Institucional para Profundizar la Ciudadana
Activa en Salud
Dentro del sistema de gestin de PQRS, se tramitaron 1012 requerimientos
con la siguiente distribucin:

Lnea 3: Fortalecimiento de la Organizacin Social Autnoma en Salud y
de las Formas de Participacin Social en Salud
Brindar asesora y asistencia tcnica a la Asociacin de Usuarios
ASOUHTUNAL: Para esta actividad durante el cuarto trimestre del ao se hizo
la asistencia tcnica permanente a la Asociacin de usuarios, con el fin de que
sta logre ser una organizacin social activa, con autonoma y con incidencia
en las decisiones pblicas de la institucin.
Se realiz acompaamiento a las Asambleas de la Asociacin de Usuarios
ASOUHTUNAL, donde desde la oficina de Participacin Social se orient y
acompa de manera permanente a los asociados durante sus reuniones, en
las cuales los coordinadores de los diferentes comits lograron dar informes del
trabajo realizado, as como los veedores informaron a la Asamblea los avances
de cada uno de los proyectos a los cuales se les est haciendo seguimiento.
Por otra parte, la Asociacin de usuarios logr dar sus aportes en relacin a la
propuesta de modificacin del Decreto 1757 de 1994, as mismo una de las
Asambleas se desarroll en la Casa Ciudadana del Control Social de la
Veedura Distrital, con el fin de concretar algunos temas relacionados con el
control social, finalmente se logr hacer el plan de accin para el ao 2014.
La oficina de Participacin Social contina apoyando al Equipo Funcional de
Control Social del Hospital El Tunal III Nivel dando as cumplimiento a la
Circular 031 de 2012 y en el que tambin hace parte la Oficina de Planeacin,
Atencin al Usuario, Gestin de Proyectos y Comunicaciones, en donde se ha
logrado avance en el plan de accin del ao. Por otra parte, se ha logrado
mantener la convocatoria abierta para que nuevas personas se involucren
como veedores para los diferentes proyectos del hospital. Adicionalmente,
desde la oficina de participacin social se ha logrado acompaar y asesorar a
los veedores de los proyectos de cuidado crtico y ciruga compleja,
Construccin del sistema de alarma, deteccin, control y extincin de
incendios, as como el comit de seguimiento al Pacto de Transparencia,
acompaando en sus diferentes reuniones y con el apoyo de la Veedura
Distrital quienes han venido acompaando de manera incondicional el comit
de seguimiento al pacto de transparencia.
En relacin al Comit de tica Hospitalaria se continu apoyando y llevando la
secretara tcnica del comit en el que se ha hecho seguimiento a solicitudes
radicados al comit en especial de temas relacionados a humanizacin, as
como analizar los resultados de las PQRS y SIDBA haciendo propuestas para
el mejoramiento del servicio; de esta manera.

Lnea 4: Articulacin de acciones locales, Distritales, regionales,
nacionales e internacionales para potenciar la ciudadana activa en salud
La articulacin de la oficina de Participacin Social con el desarrollo de
agendas sociales a nivel territorial ha tenido una participacin Activa en el
Comit Local de Derechos Humanos asistiendo a reuniones con la referente
de la Red Sur de la S.D.S, revisando los compromisos adquiridos en cada
reunin para el fortalecimiento de la oficina de Participacin Social. Por otra
parte, se ha asistido a ) reuniones del Comit Distrital de tica en los diferentes
hospitales del Distrito; adems se tuvo reunin con la referente de participacin
social de la red sur con quien se evalu el avance del plan de accin de la
oficina de participacin social, oficina de Participacin Social logr asistir al
conversatorio organizado por el PNUD y la Veedura Distrital sobre
Construccin de la Poltica Pblica Distrital de Transparencia, Integridad y No
tolerancia con la corrupcin. Se asisti con las formas de participacin, a la
Reunin convocada en la Secretaria Distrital de Salud para hablar sobre el
proyecto de autogestin, as como de la propuesta de modificacin del Decreto
1757 de 1994. Finalmente se ha acompaado a la Comunidad organizada del
Espacio de los Jueves en dos (2) ocasiones.
Lnea 5: Fortalecimiento de la gestin social territorial para la garanta del
derecho a la salud
Se particip en la reunin de la Red sur en el punto por el Derecho a salud de
la Localidad, en la cual se evidenci la importancia del trabajo en red y se logr
dar a conocer el Sistema Integrado de Requerimientos y Comunicacin
Organizacional SIRCO que maneja el Hospital el Tunal, el cual busca
automatizar el proceso de gestin para los requerimientos del hospital.
Por otra parte, se ha logrado acompaar y asesorar a la comunidad a travs
del espacio organizado para la reunin mensual de representantes ante las
juntas Directivas de cada ESE, espacio en el que se logra hacer un intercambio
de experiencias acerca de su participacin en la junta directiva de su hospital,
donde han concluido que en la mayora de los casos su participacin no ha
sido incidente.
Finalmente, se logr hacer una socializacin del Portafolio de Servicios del
Hospital El Tunal en una de las sesiones de la JAL, espacio en donde se logr
adems concretar la participacin del Hospital en la feria de servicios que se
llevar a cabo en el mes de Febrero de 2014 en la Localidad de Tunjuelito.
Oportunidades de mejora
Establecer el evento del da de la tica aplicada como un evento educativo para
el ao 2014

GESTIN DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Componente de sistema nico de habilitacin
La institucin en el ao 2013 recibi visita de verificacin de requisitos mnimos
para prestar servicios de salud, Resolucin 1043/2006 por parte de la
Secretaria de Salud Distrital, al 31 de Diciembre por el cambio de normatividad
nos encontramos cerrando pendientes para recibir la certificacin de
habilitacin para el periodo 2014 - 2016.
Componente de sistema nico de acreditacin
Se realizo en la vigencia 2013 el VI ciclo de mejoramiento para el SUA, (ver
anexos), de acuerdo a la ruta critica se realizaron las priorizaciones de acuerdo
la matriz de Riesgo, Costo, Volumen, y posteriormente se realizaron los planes
de mejoramiento de las cuales quedaron 370 oportunidades de mejora en total
de los 8 grupos de estndares del manual 123/12.
Se plantearon 2 seguimientos en la vigencia, se realizo en el mes de
septiembre el primero dando cumplimiento del 32% y segundo se realizara en
el mes de enero 2014 para cerrar ciclo y iniciar el VII ciclo de mejoramiento con
nueva autoevaluacin y nuevos planes de mejoramiento.
Para dar cumplimiento de los planes de mejoramiento, se implemento un
protocolo de acreditacin, se asignaron lideres, secretarios y integrantes por
estndar para definir los roles dentro del grupo de estndares. Adicionalmente
se definieron las fecha y horas semanales para cada grupo de estndar en
donde por medio del convenio 1882/13 la Secretaria de Salud Distrital designo
unos recursos financieros y humanos para la consecucin de la
implementacin del Sistema nico de Acreditacin SUA

Auditoria medica

En la vigencia 2013 se implemento la metodologa de paciente trazador, se
realizaron adherencia a las 10 primeras causas de Morbimortalidad, adherencia
GRUPO DE ESTANDAR
ESTADO ACCIONES
% CUMPLIMIENTO
ASISTENCIAL 107 28 79 26
DIRECCIONAMIENTO 47 25 22 53
GERENCIA 33 14 19 42
TALENTO HUMANO 38 9 29 24
AMBIENTE FISICO 48 8 40 17
TECNOLOGIA 65 15 50 23
INFORMACION 25 15 10 60
MEJORAMIENTO 7 4 3 57
TOTAL 370 118 252 32
NUMERO
ACCIONES
PROPUESTAS EN
PLAN
VERDES
(CUMPLIDAS)
ROJAS
(POR
CUMPLIR)
a la red materno perinatal, se realizaron auditorias de concurrencia, auditorias
medicas de caso, anlisis de mortalidad institucional mayor de 48 horas en la
institucin, se implemento el plan egreso en el servicio de urgencia, adherencia
a cdigo rojo.
Sistemas integrados de gestin
Poltica de adopcin en la institucin de los sistemas integrados de
gestin:
Se realizo la poltica de los sistemas integrados de gestin y se derogo la
anterior, con resolucin 295 del 8 de noviembre del 2013
Pendiente: para la vigencia 2014 la socializacin de la resolucin de acuerdo a
la gua de estrategias de socializacin institucional.
Poltica del sistema integrado de gestin:
Se realizo la poltica SIG con su respectiva resolucin no. 333 del 18 de
diciembre del 2013.
Poltica de calidad:
Se realizo la poltica de calidad con su respectiva resolucin no. 334 del 18 de
diciembre del 2013.
De las dems polticas institucionales:
Se finiquitaron las polticas de: Administracin de Riesgos, Innovacin Ciencia
y Tecnologa, Educacion Medica, Talento Humano, Humanizacin, Gestion
Ambiental, Seguridad del Paciente, Gestion de la Tecnologa.
DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO
Planeacin Institucional
El hospital El Tunal tiene como una de sus principales herramientas de
planeacin, el Plan Operativo Anual el cual se desarroll durante la vigencia
2013 partiendo o incluyendo las siguientes temticas:

El Modelo Estndar de control Interno MECI
La resolucin 710 de 2012 modificada por la resolucin 743 de 2013
Aspectos propios e internos de cada proceso (el quehacer diario de cada
uno)
Durante La vigencia 2013 se elaboraron los planes operativos anuales (POAS)
teniendo como base el mapa de gestin por procesos vigente. Los citados
planes son autoevaluados por cada lder de proceso de manera trimestral, la
autoevaluacin se utiliza como mecanismo para incentivar el autocontrol, la
autorregulacin y la autogestin principios del Modelo Estndar de Control
Interno MECI.
Todos los planes operativos involucraron dentro de su concepcin elementos
normativos ya que dentro de la planeacin no se debe desconocer el sistema
en el que se est inmerso.
Los resultados obtenidos para el Plan Operativo Anual son los siguientes:

Como se observa el Plan Operativo Anual POA cerr con un total de 80% para
la vigencia 2013.
El 20% no alcanzado ser insumo para la planeacin 2014 y as dar
continuidad a las metas que por diferentes motivos no llegaron a cumplirse en
su totalidad, garantizando de esta manera cumplir con el plan de trabajo
diseado para el periodo 2012 2016.

Modelo Estndar de Control Interno MECI
La herramienta para el sistema de gestin de control interno MECI se
encuentra a la fecha de corte en el 46% grado que avanza paulatinamente a
medida que pasa el tiempo y el Hospital va madurando en torno a la correcta
elaboracin documental y su posterior aplicabilidad
El Hospital El Tunal ha mostrado mejoras progresivas en el tema de
documentacin con grandes oportunidades de mejora en materia de
implantacin.
Los tres principios de MECI, autogestin, autocontrol y auto regulacin, son
puestos de manifiesto y en prctica durante el desarrollo de los planes
operativos anuales, pues las autoevaluaciones de los mismos propenden por la
aplicabilidad de estos tres principios.
Administracin de riesgos:
En la actualidad el hospital cuenta con poltica, manual y mapas de riesgos los
cuales se encuentran publicados en el hospital virtual como medio de
socializacin. Adicionalmente el Hospital consciente de su responsabilidad
social trabajo el tema de riesgos de corrupcin llegando a consolidar un mapa
para tal fin.
Se cuenta con un plan llamada anticorrupcin el cual propende por hacer frente
a los posibles hechos de corrupcin en la entidad trabajando en pro de mejorar
da a da este tipo de aspectos tan relevantes para la administracin
Mercadeo
El rea de mercadeo desarroll durante la vigencia 2013 las siguientes
actividades:
Seguimiento a las ejecuciones contractuales- contratos vigentes
Gestionar la venta de servicios en salud dentro de la institucin
La actualizacin de la matriz de contratacin
Actualizacin, del portafolio de servicios de salud con todas las reas
asistenciales como tambin promover la apropiacin del portafolio de servicios
en la articulacin con los lderes y comunicaciones
Mantener y fomentar las buenas relaciones comerciales con las diferentes
EAPB, en trmites que se requieran.
Promover y apoyar el despliegue de campaas publicitarias, diseo de piezas
comunicativas como tambin la actualizacin y socializacin del portafolio de
servicios y fidelizacin de los usuarios finales
Apoyar la gestin de autorizaciones, referencia y contra referencia entre otros,
como la garanta de la atencin de pacientes de clientes y EAPB dentro de la
institucin
Ofertar y promover la venta de servicios de salud a diferentes EPSS-S
Actualizar, socializar y promover el portafolio de servicios en articulacin con
lderes de servicios y comunicaciones
Realizacin de anlisis de tarifas ofertadas por la IPS Vs Tarifas propuesta por
clientes
Establecer rangos de negociacin y presentacin definitiva de portafolio de
servicios
Revisin de Minutas contractuales y gestin para el perfeccionamiento de los
contratos
Realizacin de renegociaciones, solicitudes de prrrogas y adiciones
contractuales para diferentes EPS-S
Nuevas negociaciones con las diferentes EAPB
Capital Salud EPSS
Caprecom Nacional EPSS
Humana Vivir EPSS EPS
Solsalud EPSS EPS
Salud Vida EPSS EPS
Fondo Financiero Distrital de Salud de Bogot D.C.
Secretaria Departamental de salud de Amazonas
Secretaria Departamental de Salud de Guaviare
Secretaria Departamental de Salud de Gainia
Secretaria Departamental de Salud de Vaupes
Secretaria Departamental de Salud de Cundinamarca
Generali Vida y ARL
Mapfre ARL

Levantamiento de informacin proceso de liquidacin de contratos
Total contratos encontrados : 297
Total entidades: 89
Total contratos y/o convenios con invitacin a liquidar: 274
Total contratos liquidados en la vigencia 2013: 41
Total contratos liquidados en la vigencia 2012: 6
Porcentaje de cumplimiento vigencia 2013: 15%
Porcentaje de cumplimiento vigencia 2012: 2%
Ajuste tarifario en servicios, medicamentos, material medico quirrgico, e
insumos
Con el apoyo de la rea de Farmacia se ha establecido un manual tarifario
Institucional para la vigencia 2013, el cual sufre un aumento anual
correspondiente al incremento del IPC, para lo cual se tuvo en cuenta el
histrico de compras mes a mes durante el periodo de junio 2012 a junio 2013
de cada uno de los medicamentos segn su clasificacin.
- Nombre del producto
- Principio activo
- Concentracin
- Forma farmacutica
- Descripcin ATC
- Cdigo ATC
- Cdigo CUM
- Cdigo INVIMA
- Esenciales
- No POS
- Regulados
- Controlados
Con esta misma metodologa se realiz el anlisis y ajuste a los insumos,
material mdico quirrgico.
Respecto a la oferta de tarifas se realiz un Anlisis en la Subred del Sur la
cual arrojaba como resultados mximo dos tarifas pactadas por contrato,
diferente a lo que la ESE Tunal mostraba en sus contrataciones ya que haban
pactados hasta 7 tarifas diferentes en un mismo contrato, lo que era difcil de
parametrizar en el sistema de informacin e influa significativamente en la
glosas por mayor valor cobrado.
Por lo que con el apoyo de la gerencia y directrices de la misma se estableci
no pactar ms de 2 tarifarios diferenciales, que en ningn momento podrn ser
ISS. Estas siempre debern ser a SOAT vigente con un porcentaje de
descuento no inferior al 15%.
Promocin de servicios de salud paquetes y programas
Respecto a los servicios ofertados y contratadas por modalidad de paquetes,
se realizaron anlisis de los mismos tanto en su contenido, cantidades y
valores, los cuales fueron ajustados en su totalidad teniendo en cuenta las
tarifas del mercado y las necesidades del mismo.
Adicionalmente se fortaleci la promocin de los servicios de estos paquetes y
programas teniendo como resultado una mayor demanda en los mismos.
Se cre el Programa de Hospitalizacin Domiciliaria la cual fortalece el giro
cama y la capacidad, resolutividad, eficiencia y eficacia del Hospital el Tunal,
como tambin fortalecer la capacidad de aceptacin por el sistema de
Referencia y Urgencias.
La constitucin de paquetes y programas tuvo el apoyo del rea financiera
respecto a Costos garantizando equilibrio y un margen de ganancia.
Adicionalmente en la vigencia 2013 se cre con el apoyo de la unidad
Oncologa el Programa de Hemofilia, el cual posee en la actualidad 3 paciente
y con capacidad de atender 7 pacientes mes, con el suministro de los factores,
atencin de enfermera y la especialidad de Hematologa.
A continuacin se relacionan los paquetes y programas ofertados y su
produccin:

Portafolio de servicios
Actualizacin Portafolio de servicios en cada una de sus especialidades y
subespecialidades
Nuevo diseo Portafolio de servicios, imgenes y formato con el apoyo del rea
de comunicaciones.
Actualizacin de Portafolio en cdigos cups al 100%
Lanzamiento de servicios por sub especialidades (eventos) el cual se inicio en
la vigencia 2013 con la especialidad de MASTOLOGIA.
Nuevo diseo en pgina Web contratacin clasificada por EAPB.
Colocacin de puntos autorizadores dentro de la ESE Tunal de Capital Salud,
Caprecom, Humana Vivir, Unicajas Comfacundi.
Actualmente nos encontramos realizando cronograma de eventos, uno por
mes, de cada especialidad y subespecialidades que fortalezcan a la ESE
Tunal como Centro de Referencia de Trauma y Ciruga Compleja.
En la actualidad se realiz un plan de trabajo con el rea de costos a fin de
crear nuevos paquetes y/o programas que fortalezcan las subespecialidades e
incrementen la demanda de los mismos.
Por ltimo teniendo en cuenta el Direccionamiento de la Secretaria Distrital de
Salud de Bogot en ser centro de referencia distrital de trauma y ciruga
compleja como tambin en ser el primer Hospital de Referencia y Docencia en
Hospital sin dolor. Se ha replanteado la venta de servicios y por ende la
contratacin con las diferentes EAPB, proponiendo el seguimiento panorama el
cual el rea de Mercadeo ya se encuentra ofertando en donde su primer
objetivo ser la contratacin con las diferentes aseguradoras y para garantizar
la estancia del usuario la segunda lnea de pago que son las EPS contributiva y
Subsidiadas.
Sin embargo al ser centro de referencia aunque su la primera prioridad para la
ESE tunal ser la poblacin residente en el Distrito Bogot, al ser un Hospital
de III nivel y Alta complejidad la demanda de estos servicios sern de Todo el
Territorio Nacional.
Comunicaciones
Las actividades desarrolladas durante 2013 por comunicaciones se describen a
continuacin bajo los siguientes 6 tpicos:
Socializacin, despliegue y difusin del direccionamiento estratgico,
humanizacin, deberes y derechos del paciente y riesgos.
Medir el nivel de conocimiento de los colaboradores en Direccionamiento
Estratgico.
Produccin de videos institucionales y actualizacin de redes sociales.
Medir el Uso de los Canales de comunicacin habilitados en la
Institucin.
Respuesta a las solicitudes de apoyo en comunicaciones a travs del
formato : OP 05 34 V2
Comunicacin externa
A continuacin se presentan los resultados obtenidos para cada tem durante
2013
En cuanto a la socializacin, despliegue y difusin del direccionamiento
se obtuvo:
582 colaboradores en 2012
854 Colaboradores en 2013
Lo que genera un incremento de 47% respecto a la vigencia anterior (2012)

Conocimiento de los colaboradores en direccionamiento estratgico

Produccin de videos institucionales
Hospital El Tunal Sin Dolor link: http://vimeo.com/64730651
Madre Canguro: http://vimeo.com/65332587
Gestin por Procesos: https://vimeo.com/67124952
Experiencia Exitosa de la paciente Carolina Castaeda:
www.youtube.com/watch?v=CQZ3MIFyQp8
Campaa de Donacin: http://vimeo.com/74220370
La Importancia del Control Social: http://vimeo.com/76651636
Semana Cultural,
Regin Cundiboyacense: https://vimeo.com/79197974
Regin de Antioquia. https://vimeo.com/78258755
Regin Atlntica: https://vimeo.com/78121739
Primera Salida de Lderes, asesores y referentes Lagomar Julio 2013:
Mamografa en el Hospital El Tunal: http://vimeo.com/79408951
Campaa de Linfrmate : http://vimeo.com/78169516
Se ha consolidado el perfil del hospital en Facebook.com, 800 me gusta, siendo
el cuarto hospital distrital ms popular en esta categora.
Para Twitter se alcanz 720 seguidores siendo el cuarto en la Red de
hospitales. El aumento anual en seguidores fue de 40% ms al presentado en
2012.
Canales de comunicacin
Frente a la pregunta: Por cul de los siguientes medios de enter de la
siguiente informacin, respondieron:
Accidentalidad durante el 2012 20 20 15 4 44
Nuevo formato de certificacion V5 21 24 12 5 40
Dona sangre 8 66 21 2 12
Deberes y Derechos 20 44 27 19 8
Dia mundial del agua 29 30 13 5 17
Copias de seguridad 16 7 8 6 59
Grupo funcional de control social 13 12 11 8 45
Re. Induccion 30 20 15 11 30
Plataforma Estratgica 2012 - 2016 32 13 10 9 32
Posesiones 12 47 11 9 20
Circulares e informes de gestion 21 27 17 7 38
La hora de la acreditacin
22 24 15 5 37
Ninguna de las anteriores. Correo Interno Otras
CONTRATO ASISTENCIAL
Temas Carteleras Papel Tapiz

CONTRATO ADMINISTRATIVO
Accidental durante el 2012 24 4 2 5
15
Nuevo formato de verificacin v5 17 6 0 6
18
Deberes y derechos 11 22 16 5
1
Da mundial del agua 12 18 12 6
7
Copias de seguridad 13 3 4 3
19
Grupo funcional de control social 14 4 7 3
17
Re-induccin 24 9 4 2
8
Plataforma estratgica 2012,2016 15 5 7 1
17
Posesiones 21 15 0 1
10
Circulares e informes de gestin 19 12 0 1
14
La hora de la acreditacin 15 11 13 0
10
Ninguna de las anteriores. Papel Tapiz Otras Correo Interno
Temas
Carteleras

Accidentalidad durante el 2012 3 5 2 5 10
Deberes y derechos 9 12 8 6 1
Copias de seguridad 10 0 2 2 16
Re.induccion 16 15 1 4 3
Plataforma estrategica 2012.2016
13
2 3 1
12
La hora de la acreditacion 6 10 1 5 11
Ninguna de las anteriores
PLANTA ASISTENCIAL
Papel y lpiz Temas Carteleras Correo Interno Otras

Accidentalidad durante el 2012 6 3 1 1
13
Deberes y Derechos 8 14 6 3 2
Copias de seguridad
10
3 2 1
7
Re. Induccion 10 8 2 1
8
Plataforma estrategica 2012.2016 6 7 5 3 7
La hora de la acreditacion 8 7 5 4 6
PLANTA ADMINISTRATIVA
Otras Ninguna de las anteriores Papel Tapiz Carteleras Correo Interno Temas

Se hace necesario reforzar la publicacin de contenidos en el rea asistencial
para tener mayor impacto
Solicitudes recibidas a travs del formato: OP 05 34 V2

Comunicaciones Externas
Se lograron 52 notas positivas entre medios locales, radio, televisin, prensa,
pginas web, donde se acotaba la informacin de nuevos servicios, casos
especiales de atencin y nuevo portafolio de servicios. Es de destacar que se
han abierto espacios noticiosos con nuevos avances o servicios de la
institucin. Nos buscan los diferentes medios de comunicacin para ser
referente meditico para temas de salud y apoyo a notas con los especialistas
que laboran en el hospital.
Oportunidades de Mejora
A nivel de comunicacin interna el posicionamiento del conocimiento de
la institucin, ya que el hospital tiene un altsimo cambio de personal.
Seguimiento accionar del modelo de Acreditacin.
Sealizacin y diseo interno de espacios corporativos.
Adquisicin de suministros para el rea de comunicaciones como
cmara fotogrfica, cmara de video, ipad, porttil, master para botones.
Realizacin de materia impreso de apoyo para los diferentes servicios
claves de la institucin.
Gestin de Archivo
Para garantizar la adecuada custodia almacenamiento y conservacin de los
documentos de archivo del Hospital El Tunal que forman parte de la memoria
institucional se desarrollaron las siguientes actividades:

Elaboracin de tablas de retencin documental
En primer lugar se asiste a la Direccin de Archivo de Bogot, Entidad que
program la realizacin de talleres para la aplicacin de las guas de
produccin de documentos de los Hospitales de la red pblica distrital, estos
talleres se llevaron a cabo desde el mes de diciembre de 2012 hasta el mes de
junio de 2013.
Con base en los resultados de los talleres se aplica el cuadro de validacin
documental, esta actividad se desarrolla realizando reunin de trabajo con los
lderes de proceso, referentes de rea y personal del rea en cuestin para
llevar a cabo la validacin de las guas propuestas por la Direccin de Archivo
de Bogot. Fruto de este trabajo se obtienen las series, subseries y tipos
documentales que formaran parte de la Tabla de Retencin Documental.
Las reas y procesos que por no ser comunes a todas las entidades Distritales,
las actividad que se realiza para la elaboracin de la respectiva Tabla de
Retencin Documental es la aplicacin del cuadro de caracterizacin
documental de la respectiva rea o servicio, esto es un instrumento que
establece cuales son los documentos que produce, tramita o gestin el rea o
servicio, su origen quien conserva el documento y especialmente que valor
primario contiene y cul debe ser su tiempo de retencin con base en la
normatividad vigente para gestin de documentos como para el desarrollos de
las funciones inherentes al rea o servicio.
Luego de esto, se procedi a elaborar el cuadro de clasificacin Documental
del Hospital El Tunal as, se asigna nombre de series comunes a todas las
reas y servicios, se adopta la codificacin que tiene el rea de calidad para
reas administrativas y servicios asistenciales, se asignan tiempos de
retencin y se especfica el procedimiento a seguir una vez la serie cumpla
tiempos de retencin.
Una vez establecida la Tabla de Retencin Documental se presentan a la
Direccin de Archivo de Bogot y al Consejo Distrital de Archivos para su
convalidacin.
En la parte asistencial el expediente ms importante de conservacin es la
Historia Clnica, y para la TRD de esta se adopta lo estipulado en la Resolucin
1995 de 1999, que est vigente, y se adicionan los formatos avalados por
gestin documental de calidad propuestos por los diferentes servicios para ser
tipos documentales de la serie Historia Clnica.
En lo que respecta al rea de facturacin se adopta la Directiva 027 de la
Secretaria General de la Alcalda Mayor de Bogot, por medio de la cual se
normaliza la produccin de los documentos de facturacin de prestacin de
servicios de salud y Directiva 028 de 2007, de la Secretaria General de la
Alcalda Mayor de Bogot, por medio de la cual se normaliza la gestin de los
documentos de producidos por el proceso de Registro Individual de prestacin
de Servicios de Salud RIPS.
Organizacin de fondo documental acumulado
Esta actividad se desarrolla teniendo en cuenta que desde el ao 2009 la
entidad cuenta con un Fondo Documental Acumulado de 5000 cajas, de las
cuales cerca de 2500 estn en estado natural y la otra mitad en un estado
inicial de organizacin. Partiendo de esta base se organiza el Fondo
Documental Acumulado por rea y servicios de acuerdo a la estructura
orgnico funcional del hospital vigente para la fecha de produccin, tramite o
gestin de los documentos, es decir, que los documentos de archivo
depositados en el archivo central (Bravo Pez) se organizan de acuerdo a las
reas o servicios dependiendo la fecha y ao en que fueron producidos
teniendo en cuenta los cambios ocasionados por las diferentes
reestructuraciones realizadas a la estructura orgnico funcional del Hospital.
En un primer estimado se calcula que el Fondo Documental Acumulado del
Hospital El Tunal es de cerca de 1450 metros lineales, durante la vigencia del
ao 2013, los auxiliares de archivo centraron la actividad en la depuracin y
reorganizacin de los documentos. La depuracin consiste en verificar que en
cada una de las carpetas de archivo y cada una de las cajas este conservada
documentacin propia del rea o servicio, sea, que no haya documentos de
apoyo o documentos que pertenezcan a otra rea o que hagan parte de otro
expediente, el proceso de depuracin incluye igualmente actividades de retiro
de material metlico, retiro de segundas copias. Dentro de la reorganizacin
de las carpetas y cajas de archivo se incluyen actividades identificacin de
series documentales, rotulacin de cajas, foliacin de expedientes e
identificacin de las cajas por rea o servicio con base en la estructura
orgnica vigente para la fecha como se menciona arriba.
Los resultados de estas actividades nos permiten decir que el Fondo
Documental Acumulado del Hospital El Tunal est organizado por rea o
servicio en un 100% y depurado y conservado de acuerdo a la norma en un
60%.
Elaboracin de tablas de valoracin documental
La normatividad vigente en materia de fondos Documentales dice que las
entidades pblicas mantienen Fondos acumulados hasta tanto no se aprueben
las TRD, pero aun as los Fondos Documentales deben contar con un
instrumento archivstico que los valore y los clasifique por series documentales,
este instrumento es la TVD.
Para la elaboracin de este instrumento el Archivo institucional del hospital el
tunal inicia en el ao 2013 la realizacin de actividades para elaborar su TVD,
estas actividades fueron establecidas as: se elaboro un diagnostico del estado
del Fondo Documental Acumulado cantidad de metros lineales, estado de
organizacin y condiciones de almacenamiento y conservacin, dicho
diagnostico esta al 100% de avance, posteriormente se diligencia el
instrumento Ficha de Valoracin Documental con el propsito de establecer los
valores que contienen los documentos que componen el FDA, esta actividad
est en un 90% de avance pues falta digitar la informacin recolectada pues las
fichas, por falta de equipo de computo en el archivo central, se elaboracin a
mano alzada. La elaboracin de la TVD se inicia con la utilizacin de la
informacin suministrada por la Ficha de Valoracin Documental la cual
proporciona datos sobre valores primarios y secundarios de los documentos de
Archivo, tiempos de retencin y sobre el rea o servicio que lo produjo.
La Tabla de Valoracin Documental ser entregada a finales del mes de marzo
de 2014 para revisin y aprobacin por parte de la Direccin de Archivo de
Bogot y el Consejo Distrital de Archivos esta actividad se encuentra en un
40% de Avance.
Finalmente durante el 2013 se elabora el proyecto de Construccin dotacin y
adecuacin del Archivo central del Hospital el Tunal a fin de conseguir una
infraestructura ms adecuada a las necesidades de conservacin de
documentos, este proyecto se radica en la SDS en la primera quincena del mes
de enero de 2014.
Gestin de Proyectos
Labio y Paladar Hendido
El proyecto se Radic en la SDS, Rad. No. 69790, 09/05/2012, y se recibi
Aval por SDS en el mes siguiente Radicado No. 69790/12/06/2012.
Se inici gestin de alianza con instituciones que prestaran el servicio de
odontopediatra con el que no contamos y que es necesario en el manejo de
los pacientes objeto del proyecto, entre ellas con la Universidad Javeriana, con
el Hospital de Meissen y el 5 de diciembre de 2012, se realiz mesa de trabajo
con personal del Hospital Tunjuelito, se concluye la voluntad de ambas partes
de realizar alianza en el marco del convenio de Red Sur existente entre ambos
Hospitales.
Fortalecimiento del centro multidisciplinario para el manejo del dolor
El Hospital el Tunal III Nivel E.S.E., actualmente cuenta con una Clnica de
Dolor, la cual fue creada como un servicio de consulta externa en el ao 1993,
y ha ido evolucionando durante los ltimos 20 aos a Clnica de Dolor.
El viernes 18 de enero de 2013, se realiz mesa de trabajo con Gerentes de la
Red Sur, se concluy que para consolidar la Poltica Bogot sin dolor, se
debe contar con hospitales o unidades sin dolor y en este sentido el Hospital el
Tunal, sera quien se encargara de capacitar al personal de los diferentes
hospitales inicialmente los del Red Sur para la conformacin de estas
unidades.
El 31 de enero de 2013 por solicitud de la SDS, se enviaron los paquetes de
dolor agudo (PCA-analgesia controlada por el paciente y Analgesia Peridural
Continua), y dolor crnico (oncolgico y no oncolgico) para revisin y ajuste
de los mismos y posteriormente radicar formalmente el proyecto.
El 1 de marzo de 2013 se realiz en la SDS, el lanzamiento de la tabla de ruta
de manejo de dolor agudo en la SDS, gestionada y liderada por la Gerente del
proyecto, logrando asistencia de entidades privadas y la mayora de hospitales
del Distrito.
En el mes de septiembre de 2013, se logr la firma del Convenio
Interadministrativo 1690 de 2013, por $ 200.000.000, para el fortalecimiento del
Centro Multidisciplinario de manejo del dolor. El 16 de octubre se dio inicio a
este convenio, con fecha de finalizacin 15 de junio de 2014.
Cuidado crtico y ciruga compleja
Durante el mes de abril se completaron por parte de la ingeniera biomdica, los
anexos 1 y 2 (consolidado de equipos y estudio de mercado), logrando contar
con las 3 cotizaciones mnimas exigidas por la SDS, y se entregaron los
anexos completos a este Ente.
El 24/12/2013, la SDS enva concepto tcnico favorable Radicado No. 2013EE
180239, valor promedio del proyecto $ 8.009.913.809, con valor de la primera
fase $5.423.313.809 (esta fase entre otros incluye el Angigrafo); valor de la
segunda fase:$2.586.600.000 (incluye la Resonancia magntica)
Renovacin del parque automotor
En el mes de junio de 2012 se radica el proyecto que inclua 5 vehculos de
respuesta rpida y 1 ambulancia medicalizada Radicado No. 96104 del
27/06/2012. En el mes de diciembre por ingreso de recursos en la SDS, se
radic nuevamente el proyecto adicionando 1 ambulancia medicalizada,
Radicado en SDS No 26774 del 6/12/2012, quedando en total el proyecto por
un valor promedio de $ 553.360.000 (5 vehculos de respuesta rpida (valor
promedio 177.150 en miles de pesos) y 2 ambulancia medicalizada valor
promedio 188.105 c/u en miles de pesos)
El 30/05/2013, ingresan al almacn 4 vehculos de respuesta rpida (del
Hospital) y 2 ambulancias medicalizadas (comodato). El 8/07/2013 ingresa el
vehculo de respuesta rpida faltante (comodato).
Servicio de dermatologa oncolgica. Unidad de ciruga de MOHS
En el mes de mayo de 2013, se realiz la Resolucin del de adopcin por parte
del Hospital del libro Cncer de piel y de la gua Cx. Microgrfica de MOHS
para el manejo de pacientes objeto del proyecto
En este proyecto, se realiz diseo arquitectnico del espacio para la Central
de Mezclas, del cual se tiene Radicado de entrega por parte de SDS No 6755
del 27/01/2012 concepto favorable con recomendacin de ajustes. En el mes
de octubre de 2012, se registra el proyecto en Plan Bienal incluyendo aqu solo
la infraestructura, no se incluye la dotacin porque no hace parte de los
servicios especiales, esta dotacin queda incluida dentro del proyecto
formulado.
El 31 de octubre de 2012, se radica Proyecto para el Hospital el Tunal.
Radicado en SDS No 167345, Valor promedio $ 340.019.000, pero debido a
que contempla infraestructura queda incluido dentro del macro proyecto del
Hospital Reordenamiento medico arquitectnico construccin de torre crtica
Hospital El Tunal III nivel de atencin E.S.E. En el mes de noviembre de
2012, la SDS emite concepto de Recomendaciones de ajuste reformulando el
proyecto, dando alcance de influencia en la Red Sur, Radicado No. 167345
del 10/12/2012.
En la vigencia 2013, se realiz un trabajo participativo con los QF de la Red
Sur, en mesas de trabajo integrado apoyados por la Secretara Distrital de
Salud, (analizando las necesidades de la Red para implementar el SDMDU, y
buscando alternativas de solucin que le permitan a los hospitales de la Red,
contar con disponibilidad de los medicamentos que requieren ajuste o
preparacin, y aplicarlos de forma oportuna, continua y segura a sus
pacientes, se obtuvo el listado de la dotacin tecnolgica requerida y de los
elementos necesarios para la adecuacin del espacio fsico sede de dicha
Central.
Hospital Universitario
Las actividades realizadas en materia de Hospital Universitario durante 2013
fueron:
Anlisis de la estructura y capacidad funcional de la institucin responsable del
proyecto
Anlisis de la Capacidad operativo de la Institucin responsable del proyecto
Formulacin de proyecto de inversin en estndares de habilitacin
Formulacin de protocolo de Costeo por actividades del proceso de
Acreditacin institucional.
Participacin en la Convocatoria Nacional nmero 640, Colciencias: para el
reconocimiento y medicin de grupos de investigacin, desarrollo tecnolgico
y/o innovacin y para el reconocimiento de investigadores del sistema
Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, 2013.
Constitucin de lneas de investigacin y agenda de investigacin.
Caracterizacin de la investigacin en el Hospital el Tunal.
Construccin y reglamentacin de la Poltica de Innovacin, ciencia y
Tecnologa
Lineamientos de Socializacin de la Poltica de I, C y T.
Inicio de la construccin de documento Marco de postulacin.
Plan hospitalario de emergencias componente sistema de alarma contra
incendios. Convenio Interadministrativo Nmero 2619-2012
Gestion de prrroga del convenio y adicin de recursos econmicos, motivada
por el estado actual de Gestin del citado proyecto: proceso precontractual,
contractual y ejecucin de la Construccin primera Fase del Sistema de Red
contra incendios, consistente en la construccin del Sistema de Bombeo, anillo
perimetral y Red hidrulica Edificio administrativo del Hospital el Tunal III Nivel
ESE, con un presupuesto oficial de ($830.245.235oo), de conformidad con el
certificado de disponibilidad presupuestal No 1483 de 15 de agosto del ao
2013.
Se estima como valor total del proyecto contemplado para la ejecucin en tres
fases de $2.552.228.000oo por lo que se solicita de manera respetuosa ante su
despacho la asignacin de disponibilidad de recursos para la ejecucin del
componente de sistema de alarma contra incendios por el valor faltante de
($1.474.672.992oo)
Reordenamiento medico arquitectnico construccin de torre crtica.
Convenio interadministrativo no. 852- 2007
El presente convenio que se encuentra en la actualidad suspendido ha
permitido la ejecucin de las adecuaciones y dotacin de la UCI peditrica en
Plan de Contingencia, siendo adelantado en dos etapas, siendo la primera el
componente de obra con un costo de $496.451.379 y el costo total de dotacin
de $713.548.621. Sin embargo se requiri para el servicio completo en esta
primera etapa realizar una renta de equipos faltantes los cuales se gestionaran
para costeo directo en la segunda etapa (Valor total de $900.880.000).
En la vigencia 2013, se realizaron mltiples mesas de trabajo con la Direccin
de Desarrollo de Servicios, Regulacin de la oferta, logrndose precisar el
estado de trmite que se realiza ante Planeacin Distrital relacionado con la
licencia o aprobacin del Plan de Regularizacin y manejo; Presentacin de
Informe financiero; Anlisis del desistimiento dado por la Secretaria de
Planeacin Distrital, liquidacin bilateral de contrato 1944 del 2010 de
Constructeck, Sustentacin del informe de gestin de interventora; ejecucin
del estudio de demanda de usuarios y administrativos para lo cual la
consultora solicito informacin a la ESE y se entrega informe preliminar de
liquidacin para revisin por parte de la Secretaria Distrital de Salud.
Radicacin ante Secretaria Distrital de Movilidad del estudio de Transito
Hospital el Tunal; Anlisis y ajustes requeridos de los programas de
Dimensionamiento de Reordenamiento y Programa mdico arquitectnico;
formulacin de propuesta de liquidacin del convenio 852-2007; Notificacin a
la nueva referente de Proyectos de inversin de SDS, el estado actual del Plan
de Regularizacin y manejo del hospital, as como la solicitud de apoyo sobre
los costos para ajustar la actualizacin del Proyecto Torre Critica, y de manera
concomitante se formula el Acta de compromiso institucional frente al estudio
de transito del PRM y se recibe la Aprobacin del estudio de transito por parte
de la Secretaria de Movilidad. Realizacin por parte del Hospital el Estudio de
oportunidad y conveniencia, para cmaras infractoras como cumplimiento del
plan de Regularizacin y manejo de trnsito.
Rehabilitacin integral en pacientes con lesin medular
Desde Noviembre del 2012 mediante oficio OP-595 se ha socializado el
Proyecto de Desarrollo de un servicio especializado, bajo los lineamientos de la
Circular 005 de 2009 establecidos bajo las normas Tcnico cientficas de la
Direccin de Desarrollo de Servicios de la SDS y del Estudio de oferta y
demanda
En la presente propuesta se consideran 3 posibilidades de atencin
dependiendo la complejidad del caso y del requerimiento de otras atenciones
complementarias al proceso de rehabilitacin como lo son, el manejo de
ulceras de presin mediante manejo conservador o quirrgico.
Se considera en el programa varias fases interdependientes y secuenciales:
Fase de registro e ingreso, fase de evaluacin integral de necesidades, fase de
planeacin del cuidado y de plan de Rehabilitacin, fase de implementacin del
plan de rehabilitacin, y fase de egreso

Educacin Mdica
Enfocados en el direccionamiento estratgico y especficamente en la visin;
En el 2016 seremos un hospital pblico universitario de alta complejidad,
acreditado y auto sostenible. Y en el objetivo Implementar el Sistema nico
de Acreditacin fundamentado en la investigacin cientfica y el desarrollo del
modelo de hospital pblico universitario, durante esta vigencia se acompa y
apoyo desde esta dependencia con la participacin en la planeacin y
desarrollo.
Se adelant la gestin administrativa a fn de lograr que los convenios
docencia servicio se legalizaran de acuerdo al Decreto 2376 de 2.010 con una
vigencia de diez aos y con los documentos o anexos a que hacen parte de
los mismos.
El rea de educacin mdica ha consolidado su proceso de gestin con el
seguimiento y control a travs de la articulacin con las diferentes instituciones
de educacin superior en los diferentes comits docencia servicio y comit
acadmico en los cuales se ha realizado el anlisis del desempeo de cada
convenio desde el punto de vista administrativo y acadmico en cada una de
los programas que se encuentran rotando dentro del hospital.
El proceso de induccin al personal en formacin y docentes contina
fortalecindose a travs de medios virtuales y presenciales que la institucin ha
preparado para mejorar la articulacin de las prcticas formativas con el
proceso asistencial y administrativo, es as como tambin con referentes de
procesos institucionales de alto impacto se han iniciado inducciones
especficas que por normatividad se exige al 100% de personal que ingresa a
la institucin o por mejoramiento de procesos internos.
La evaluacin que desarrolla el personal en formacin y docentes de
universidades en el proceso de egreso indica que el grado de satisfaccin es
en general de 4.5/5 frente al hospital como escenario de prctica, reas como
escenario de prctica y docentes.
Las metas planteadas en el Plan operativo se lograron en cuanto al
cumplimiento del plan de capacitacin anual a travs de las contraprestaciones
pactadas con las diferentes instituciones de educacin superior mediante la
gestin y desarrollo de capacitaciones a los funcionarios del Hospital: Segundo
Congreso Internacional de Nutricin diettica (3), Diplomado Microbiologa
ambiental normatividad, desarrollo sostenibles y produccin limpia (1), Salud
Pblica Colombiana y Perfiles epidemiolgicos regionales (1), Diplomado en
Banco de Sangre, Medicina Transfusional y Servicio de Transfusin (1),
Intervencin del equipo de salud en el bienestar de las personas con heridas y
ostomas (2), XVI Congreso de exalumnos y el XVI curso de Medicina Interna
(3), La investigacin estrategia cualificadora del cuidado de enfermera (0),
Actualizacin de Epistemologa aplicada en la prctica (0), Soporte Vital Bsico
(75), Seguridad y salud en el trabajo (17), Ventilacin Mecnica (26).
Los grupos de enfermera, fisioterapia y terapia respiratoria, en el desarrollo de
las prcticas formativas desarrollaron y entregaron productos que impactan
de manera positiva los diferentes procesos asistenciales y administrativos.
Estos trabajos fueron desarrollados en forma conjunta con los docentes
asignados por las Universidades y con los funcionarios de la institucin.
Se contina trabajando desde la biblioteca institucional para fortalecer el
proceso acadmico dentro del hospital mediante la obtencin de claves
virtuales de algunas universidades para la consulta bibliogrfica dentro del
proceso de aprendizaje. Esta rea estuvo trabajando directamente con la
Secretara Distrital de Salud en la consolidacin de bibliotecas en red y
repositorio virtual
La oficina de Educacin mdica contino participando activamente con la
Secretara Distrital de Salud en las mesas de trabajo adelantadas con el
Ministerio de la Proteccin social y Ministerio de Educacin Nacional,
instituciones de educacin superior pblicas y privadas, as como con
sociedades cientficas, con el objetivo de establecer lineamientos frente a la
regulacin y mejoramiento del proceso de educacin superior al personal en
formacin en salud a travs de los convenios docencia servicio (Decreto 2376
de 2.010), as como en las propuestas para la reglamentacin de la Ley 1438
de 2.011 frente al tema de formacin del Talento Humano en salud y Hospitales
Universitarios y de articulacin de convenios docencia universitaria en el
trabajo de la red hospitalaria pblica distrital, asistencia tcnica.
Con el acompaamiento de la Facultad de Ingeniera industrial de la
Universidad de los Andes, se finaliz el estudio de costos y beneficios de las
relaciones docencia servicio, el cual finalizaba con la entrega de resultados al
equipo directivo de la institucin, en reunin agendada, la cual por motivos de
tiempo y no asistencia por parte del equipo de nuestra institucin debi ser
cancelada en varias oportunidades, motivo por el cual se program
nuevamente para febrero de 2.014.
Participacin activa en las actividades programadas por la Secretara Distrital
de Salud y otras entidades frente al desarrollo del componente de ciencia
tecnologa e innovacin en el Distrito.
Acompaamiento y apoyo al proceso de investigacin donde se agendaron y
desarrollaron mesas de trabajo para la construccin de alianzas estratgicas
con las instituciones de educacin superior, as como el acompaamiento
permanente al comit de tica de investigacin como secretaria tcnica del
mismo
Las instituciones de educacin superior con quienes en este momento
sustentamos convenios docencia servicio cuentan con los requisitos exigidos
por norma y acreditacin institucional, as como con programas acreditados en
alta calidad en su mayora para los programas de pregrado y en proceso de
acreditacin para los programas de postgrado.
El hospital El Tunal E.S.E. ha sido reconocido y evaluado de manera
satisfactoria como un escenario de prctica que ha dado respuesta a las
necesidades y expectativas del personal en formacin de reas de la salud, as
como a sus docentes, coordinadores de prctica y decanos de las diferentes
facultades de los programas de reas dela salud que se encuentran en
prctica formativa a travs de los convenios docencia servicio, por el apoyo
brindado a la formacin de habilidades, destrezas y competencias plasmados
en los planes educativos institucionales, planes curriculares y planes de
prctica formativa.
2. GESTIN MISIONAL

El Hospital El Tunal III Nivel de Atencin es una Empresa Social del Estado
comprometida con el mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios,
mediante la prestacin de servicios de salud con altos ndices de calidad.
Todos nuestros esfuerzos estn direccionados a responder las necesidades en
el proceso de recuperacin del estado de salud de la poblacin del rea de
influencia, en sintona con los objetivos propuestos por la Secretaria Distrital de
Salud, en un marco de gestin en red.
En este sentido, luego de realizar un anlisis integral del comportamiento de la
produccin de los servicios asistenciales durante el primer trimestre de 2013,
en el mes de abril se disearon e implementaron estrategias encaminadas a
optimizar la resolutividad de todos nuestros servicios asistenciales, logrando de
esta forma aumentar la productividad de los servicios, mediante la optimizacin
del talento humano, recursos fsicos, dotacin, etc, logrando as mayor
satisfaccin del cliente externo al mejorar la oportunidad en el proceso de
atencin, minimizando las barreras de acceso, y en general mejorar la
eficiencia en forma integral de los servicios asistenciales; cabe mencionar que
este aumento de la productividad se logra sin desmejorar la calidad de la
atencin.
Agradezco el compromiso y dedicacin de los trabajadores de planta y
contratistas del Hospital, para lograr la meta propuesta.
A continuacin se dar un recuento de lo acontecido en 2013 con nuestros
procesos misionales:

URGENCIAS
El proceso de urgencias cuya misin es: Prestar servicios de atencin de
urgencias en pacientes crticos durante al ao 2013 desarroll las siguientes
actividades:
El proceso logr durante 2013 llevar el tiempo de atencin de urgencias a 32
minutos, se consigui una mejor distribucin y asignacin de profesionales de
la salud permitiendo una mejor rotacin de pacientes en las salas de
observacin
Se logr una mayor resolutividad en los turnos nocturnos de urgencias; el
sistema de referencia y contra referencia de pacientes increment el porcentaje
de remisiones llegando al 25%
Se logr disminuir los tiempos de respuesta para interconsultas de medicina
interna
En Urgencias se alcanz un importante avance que consiste en el ajuste del
personal del servicio basado en una demanda que es probabilstica, pues no se
puede cuantificar a ciencia cierta cuanta gente llegar en un tiempo
determinado, sin embargo y basados en el histrico de consultas se logr
ajustar lo ms posible la cantidad de personal para mejorar cada vez ms la
atencin a pacientes que as lo requieran

Se realizaron importantes mejoras en la infraestructura del espacio disponible
en urgencias como la adecuacin de un rea para procedimientos de ortopedia,
procedimientos menores de maxilofacial y urgencias.

Se organiz el proceso de cadena de custodia y se realizaron mejoras locativas
en las reas de urgencias.

El proceso de Urgencias cuenta con plan operativo anual el cual es
desarrollado durante el ao y revisado de manera peridica (Trimestral)

Enero
Febre
ro
Marzo Abril Mayo Junio Julio
Agost
o
Septie
mbre
Octub
re
Novie
mbre
Dicie
mbre
2011 1498 1424 1830 1621 1544 1571 1572 1536 1674 1456 1325 1436
2012 1240 1265 1279 1211 1294 1158 1285 1406 1348 1354 1376 1363
2013 1250 1179 1212 1302 1430 1466 1481 1550 1572 1569
0
500
1000
1500
2000
T
t
u
l
o

d
e
l

e
j
e
Consultas de Urgencias

0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Comparativo de Egresos
2011-2012-2013
2011 2012 2013

0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AMARILLO
NEGRO
ROJO
VERDE

Tiempos prolongados para respuesta de interconsultas Especialidades
quirrgicas
Articular la Unidad de Reanimacin Avanzada.
Aumento de ndice de Satisfaccin de los usuarios en Urgencias.
Incremento en el porcentaje de aceptacin de Pacientes por el Sistema de
Referencia y Contra referencia.
AMBULATORIO
El Proceso ambulatorio tiene grandes avances dentro de los cuales se destaca:
El fortalecimiento del programa de Clnica del dolor creando la Junta Mdica
con grupo Multidisciplinario (Profesional Clnica del Dolor, Ortopedia, Terapeuta
Fsico, Ocupacional, Psicloga, Enfermera) y ampliacin de franja de consulta.
El Ajuste a las agendas mdicas, garantizando aumento en la produccin del
servicio de Consulta externa con relacin al ao 2012, evitando que la agenda
programada supere notoriamente la agenda asignada, superando la meta de
ocupacin del 85% a 92% promedio y aumentando la ocupacin del servicio
con relacin al ao 2012 de 79.5% a 92%
La Optimizacin de las agendas y actividades de Terapia (Fsica, Respiratoria,
Lenguaje y Ocupacional), logrando aumentar la produccin en estos servicios
con relacin al ao 2012, eliminando las filas en el rea ambulatoria y
congestin especialmente los 10 primeros das del mes, as mismo se ha
logrado mejor oportunidad para la realizacin de Terapias fsicas, se
implement el consultorio de Terapia respiratoria en el rea ambulatoria para
brindar atencin y seguimiento a pacientes Hospitalizados y realizar de forma
temprana el trmite de Oxgenos a pacientes FFDS.
La solicitud de ampliacin de agendas de especialidades de mayor demanda:
Pediatra, Ortopedia, Medicina Interna, Neurologa, Reumatologa, Gineco-
Obstetricia, Endocrinologa, con el fin de mantener la oportunidad no mayor a 8
das, dando cumplimiento a lo establecido en el POA.
El seguimiento telefnico: Previa cita se llama al usuario para recordar fecha,
hora y consultorio. En caso de obtener respuesta negativa o solicitud de
cancelacin de la agenda, se reasigna la cita disponible a usuarios de la lista
de espera.
Se instaur una ronda diaria por el rea Ambulatoria, verificando:
infraestructura, Inicio de consulta, profesionales programados vs profesionales
que se encuentren en el servicio permitiendo tomar acciones correctivas en el
momento que se requiere y previniendo futuras complicaciones en el proceso.
Se logr dar inicio al Servicio de Mastologa.
La adecuacin Fsica del Servicio de Gastroenterologa, logrando asignar rea
de recepcin que permita la atencin a los usuarios de 7 am a 5 pm de lunes a
viernes y garantizando la privacidad de pacientes que ingresan a
procedimientos
El Seguimiento diario a Interconsultas, ubicando los profesionales a travs de
las agendas programadas y en los servicios, comunicacin directa con los
lderes de Clnicas Mdicas y Quirrgicas, logrando la pronta respuesta a
solicitudes
La Entrega de las reas de Admisiones e Historias Clnicas al Jefe Karlo
Reyes, para dar cumplimiento a su manual de funciones. El rea de Archivo se
entreg con historias clnicas en sus correspondientes muebles, haciendo
claridad que el espacio es insuficiente y que la capacidad del archivo se
encuentra desbordada, el rea se entrego con procedimientos actualizados y
socializados, as como sin respuestas a requerimientos de los usuarios
pendientes.
A continuacin se presenta de manera grfica el comparativo de produccin de
consulta externa de las vigencias 2012 2013

Pr: Promedio

A continuacin se presenta de manera grfica el comparativo de produccin de
terapias de la vigencia 2012 con 2013

Adecuacin de la infraestructura del rea Ambulatoria de acuerdo a los
requisitos de Habilitacin, especialmente rea de Rehabilitacin.
Sealizacin del servicio en reas comunes.
Implementacin del Proceso de acreditacin.
Contar con una Central de Informacin que garantice la orientacin de los
usuarios en procesos asistenciales y administrativos.
Instalar lneas telefnicas en consultorios y mejorar el sistema de llamado de
pacientes, el actual est generando contaminacin auditiva.
Integrar los planes operativos Distrital, Institucional y del rea.
Disminuir la cancelacin de consultas por la no presencia de la historia Clnica.
Garantizar la atencin mdica con insumos oportunos y de buena calidad.
Adquisicin de instrumental mdico faltante.
Mantener informacin actualizada en consultorios sobre cdigos, servicios,
matriz de contratacin, CUPS, Pos y No. pos.
Continuar construyendo la atencin humanizada dentro del servicio.
Establecer planes de mejora con el rea de facturacin, autorizaciones y
referencia y contra referencia para optimizar la productividad del servicio.
Sistematizacin de la Historia Clnica Institucional, la cual incluya procesos
asistenciales y administrativos.
Verificacin de la Agenda nica frente al sistema de informacin el cual debe
contener el cumplimiento de lo programado y lo asignado, as como las
novedades del servicio, solicitando a el rea ambulatoria certifique el
cumplimiento o novedades del mismo.
Solicitar a todas las especialidades la elaboracin , adaptacin o adoptar las
guas de las 5 principales causas de morbilidad atendidas en la institucin
Renovacin de equipos mdicos y de apoyo.
Renovacin de muebles y silletera de salas de espera, que garantice
seguridad y confort a los usuarios.
Adecuacin de los baos pblicos y funcionarios.
HOSPITALARIO
INDICADOR AO 2012 AO 2013 VARIACIN

EGRESOS

16317

17168

5%

GIRO CAMA

73,5

68,95

6,2 %

% OCUPACIONAL

107,48

112.33

5%

Se evidencia un aumento del 5% en los egresos en el 2013 con respecto al
2012,de igual manera un aumento del 6.2% en el giro cama y el porcentaje
ocupacional aumento un 5%, lo cual es un reflejo de las estrategias
implementadas para mejorar la gestin hospitalaria tales como sala de egreso,
auditora de gestin , revista diaria asistencial, entre otras.
Oportunidades de mejora:
Dentro de las oportunidades de mejora en necesario tener en cuenta el
aumento de la complejidad del hospital con un mayor nmero de camas de
unidades de cuidado critico, as como continuar la gestin para mejorar el uso
de la cama hospitalaria manteniendo el grupo de auditora de gestin y
empoderndolo para la mejor resolucin y optimizando los medios diagnsticos
tales como: cateterismo y angiografas que en el momento representan un
obstculo para la gestin hospitalaria.
Ginecobstetricia

PARTOS

2915

2641

- 10%

CIRUGIA
GINECOLOGICA

1823

2641

30.9%

# ECOGRAFIAS
OBSTETRICAS Y
GINECOLOGICA

5261

5596

6%
CASOS
MORTALIDAD
MATERNA
3 1

-33%

Se evidencia una disminucin en el nmero de partos y cesreas del 10% que
corresponde al comportamiento epidemiolgico general de toda la red distrital
en cuanto a disminucin del nmero de eventos obsttricos, no obstante esta
se ve compensada por un aumento del 30% en la ciruga ginecolgica y un
aumento del 6% en el numero de aumento de cirugas obsttricas y
ginecolgica, esto es resultado de los esquemas de productividad que se
implementaron en el rea de ciruga ginecolgica y ecografa ginecobstetrica,
as mismo se evidencia una destacable disminucin de mortalidad materna con
respecto al ao 2012, no obstante nuestro hospital es centro de referencia, de
tercer nivel recibiendo casos complejos de morbilidad materna extrema de toda
la red distrital
Ampliacin de UCI Neonatal que en este momento solo cuenta con ocho (8)
cupos lo que impide que se puedan recibir casos pretermino de los cuales se
est negando en este momento el 97% de las remisiones comentadas a radio,
as mismo ampliacin y mejora de la sala de partos lo que permitir la mejor
atencin con cubculos individuales y compaa permanente de familiar o
acompaante de la paciente en trabajo de parto, lo que dar la posibilidad de
buscar contratos con EPS del rgimen contributivo.
Unidades de Cuidado Intensivo

EGRESOS TOTALES UCI
ADULTOS

747

736

1.4%

EGRESOS TOTALES UCI
PEDIATRICA

219

271

19.1%

EGRESOS TOTALES UCI
NEONATAL

749

627

16.2%
En cuanto al comportamiento de la UCI Adultos se evidencia que la variacin
entre el ao 2012 y el ao 2013 no es significativa, sin embargo es evidente
que en el hospital requerimos un mayor nmero de camas de unidad de
cuidado intensivo dado que nos estamos especializando en trauma, ciruga
compleja, y ginecobstetricia tercer nivel, as mismo se evidencia un muy buen
comportamiento de la UCI Peditrica con un incremento del 19,1% y en la UCI
Neonatal un 16.2%, esto es resultado de los cambios que se realizaron en el
servicio de pediatra en el segundo semestre con la unificacin de los servicios
de UCI Peditrica, UCI Neonatal y Pediatra, bajo la coordinacin de un solo
referente, lo que ha permitido optimizar el manejo de las UCIS y mejor
oportunidad de cama en pisos y en intermedios para los pacientes peditricos.

Se hace necesario la adecuacin del tercer piso para la ubicacin definitiva de
la UCI Peditrica, lo que va a permitir ampliar el nmero de camas de esta
unidad, as mismo en la ubicacin actual de la misma se utilizara esta rea
para UCI Adultos lo que tambin va a permitir ampliar la capacidad instalada de
esta unidad acorde con nuestra vocacin de cuidado critico, as mismo la
ampliacin de la UCI Neonatal que va de la mano con el mejoramiento de la
sala de partos ampliando la capacidad de esta unidad a treinta (30) cupos
(actualmente est en ocho ) y se estn rechazando el 97% de las remisiones.
Clnicas Mdicas y Quirrgicas
Durante el ao 2013, se realizaron 18.182 procedimientos quirrgicos
Se implemento el modelo de prestacin de servicios mediante la modalidad de
productividad en las especialidades de neurociruga, otorrinolaringologa,
oftalmologa
Apoyo al proceso de urgencia y hospitalizacin desde la resolutividad y
oportunidad quirrgica
Se implemento junto con el rea de autorizaciones el procesos de tramite
directo, por pare del hospital, de las autorizaciones de los diferentes
procedimientos quirrgicos con de las entidades responsables de pago ( capital
salud)
Apoyo al proceso de habilitacin
Seguimiento y control a contratistas de prestacin de servicios profesionales y
a los diferentes proveedores del rea quirrgica
Apertura de servicios de ciruga de trax y ciruga vascular, reapertura de
oftalmologa
Firma de convenio con secretaria distrital de salud para hospital sin dolor.
Apertura de ciruga de mama
En el ao 2013, se realizaron 18.812 procedimientos quirrgicos, mientras que
en el ao 2012 se realizaron 16.004 procedimientos lo cual representa un
incremento de 12 puntos porcentuales en el 2013 respecto al ao
inmediatamente anterior; a continuacin se evidencian los aumentos
porcentuales de cada especialidad del ao 2013 respecto al ao 2012:
Neurociruga 38%, urologa 7%, ciruga plstica 26%, ciruga maxilofacial 51%,
ciruga de columna 19% dermatologa 47 %.
Los anteriores incrementos obedecen a una optimizacin del uso de las salas
de ciruga, una mejora en la oportunidad quirrgica y a un mejor flujo de
insumos. Y al paso de algunas especialidades al esquema de productividad.
No obstante haber mejorado la oportunidad y la productividad quirrgica, se
hace necesario orientar los servicios del rea hacia la alta complejidad; as
como hacer uso de un mayor numero de camas hospitalarias para el paciente
quirrgico con el fin de evitar cancelaciones y demoras en los procedimientos
por falta de camas en hospitalizacin y en UCI. Para esto se hace necesario
optimizar el proceso de medicina interna especializada esta, que el hospital el
tunal solo debe quedar como apoyo a las especialidades quirrgicas y no como
un servicio tratante.
El haber asumido el trmite de autorizaciones directamente en el Hospital,
permiti un mejor flujo de pacientes a su vez que dar cumplimiento a la ley anti
trmites; de igual manera la aprobacin del convenio de Hospital sin Dolor nos
ubica como cabeza de red en el liderazgo del manejo del dolor agudo a
nuestros pacientes.
Apertura de dos quirfanos adicionales para aumentar la productividad y
mejorar la oportunidad quirrgica.
Pasar a productividad, de ser posible con el resto de especialidades como
ortopedia, ciruga plstica y ciruga general.
Completar el estudio para la posible implementacin de ciruga peditrica las
24 horas dentro de la institucin
Ampliar el nmero de franjas quirrgicas de oftalmologa
Establecer indicadores para seguimiento a los procesos administrativos y
asistenciales tales como: oportunidad quirrgica, cancelaciones, tiempos de
inicio de ciruga, tiempos muertos en ciruga, oportunidad de respuesta de
interconsultas, oportunidad de respuestas a las solicitudes de contratacin
tanto de personal, porcentaje de pacientes autorizados al hospital el tunal,
porcentaje de glosa asistencia por pertinencia medica.

UNIDAD DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO
La unidad de apoyo diagnstico y teraputico est conformada principalmente
por las reas funcionales de: Laboratorio clnico, Imagenologa, unidad
Transfusional, patologa, terapias, Farmacia, Radiologa, y nutricin entre otros,
las actividades realizadas durante la vigencia 2013 fueron las siguientes:
Exmenes de laboratorio clnico de reas como: Hematologa, qumica
sangunea, microbiologa, inmunologa especializada, hormonas, drogas de
tratamiento, Inmunofluorescencia, Microscopia e inmunoserologia
Estudios de imagenologa: Radiologa convencional y simple, Radiologa
invasiva, Tomografa axial computarizada TAC, ecografa simple y Abdominal,
ecografa general, obsttrica, Abdominal, Eco Esofgico, Fluoroscopia y
doppler.
Se realizaron estudios macro y microscpicos de Especmenes, Biopsias
Simples y Mltiples, Biopsias por congelacin, Citologa de lquidos corporales,
Citologa por aspiracin de aguja fina Necropsia de Adulto
Las anteriores actividades se realizan para urgencias, ambulatorios y
hospitalizados
A continuacin se presenta de forma grfica el comportamiento comparativo
entre 2012 y 2013 de exmenes de laboratorio clnico
30000
35000
40000
45000
50000
55000
Examenes de Laboratorio clinico
2012 2013

El comportamiento de este indicador es creciente a partir del mes de Junio y
durante todo el 2013, la razn principal se debe a: Implementacin de cultivos
rpidos las 24 hrs, aumento de la demanda y reorganizacin del servicio
actualizacin tecnolgica entre otros.
El aumento presentado correspondiente al 8.1% se distribuy de la siguiente
manera:
44.7% Hospitalizados
31.1% Urgencias
24.2% Consulta Externa
A continuacin se presentar de forma grfica y cuantitativa el comportamiento
de imgenes diagnsticas y patologas en un comparativo entre 2012 y 2013
4000
5000
6000
7000
8000
IMAGENES DIAGNOSTICAS
2012 2013

Como se observa en la grfica se presenta un aumento en 2013 con respecto a
2012 correspondiente a 10.2% motivado principalmente por las mismas
estrategias implantadas en el laboratorio clnico y patologa, como lo es las
mejoras implantadas en la parte tecnolgica, la reorganizacin de actividades
internas en las reas de apoyo diagnstico que evidentemente mejoraron el
comportamiento de los servicios

El Aumento de patologas (con respecto a 2012) se presenta desde el mes de
abril y se mantiene toda la vigencia, lo cual demuestra cuantitativamente que la
estrategias implantadas en la unidad de apoyo diagnstico han dado
resultados.
La principal estrategia implantada en la unidad de apoyo diagnstico y
teraputico es la reorganizacin interna, asignacin de actividades de manera
ms efectiva, aprovechamiento del recurso humano y sus potencialidades en
aras de lograr objetivos claros y concretos definidos desde su lder
Comportamiento durante 2013
Se mantuvo una oportunidad para laboratorio clnico en promedio de 2 horas
para urgencias en 88,1 %, 3 horas para hospitalizados en un 93.8 %, y en
reanimacin un 95 % a una hora. En radiologa se logro garantizar las lecturas
en los primeros das del mes siguiente, pese a las dificultades con el sistema y
patologa se obtuvo el 95% de los resultados fueron emitidos antes de 5 das.
Se adopt una estrategia que dio muy buenos resultados y fue el de participar
en la revista mdica en el rea de urgencias a partir de las 6 de la maana
dando prioridad a pacientes con posible salida, agilizando los trmites de apoyo
diagnstico.
Farmacia
Se Planificaron, organizaron y coordinaron los diferentes servicios
farmacuticos del hospital relacionados con los medicamentos y dispositivos
mdicos ofrecidos a nuestros pacientes.
Se promovi el uso adecuado de los medicamentos y dispositivos mdicos.
Se Particip en los procesos de seleccin, adquisicin de los medicamentos y
dispositivos mdicos.
Se realizaron procesos de recepcin, almacenamiento, distribucin y
dispensacin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Se Particip en la creacin y desarrollo de programas relacionados con los
medicamentos y dispositivos mdicos, especialmente los programas de
farmacovigilancia, Tecno vigilancia y uso adecuado de medicamentos.
Se Particip activamente en los Comits de Farmacia y Teraputica
Se Desarrollaron y aplicaron mecanismos para asegurar la conservacin de
los bienes del hospital a travs de control de inventarios y fechas de
vencimientos.
Se regularon las actividades y los procesos propios del servicio farmacutico.
Basados en un objetivo especifico lograr que el medicamento o dispositivo
medico que se encuentren en nuestros servicios farmacuticos sea entregado
de manera oportunamente al usuario, contando con la disponibilidad del
producto en el servicio farmacutico.
La prescripcin de medicamentos y dispositivos mdicos y la dispensacin por
parte del servicio farmacutico, logro involucrar otras reas de nuestra
institucin como: Enfermera, Medicina, Basados en la administracin correcta
en la dosis y va prescrita en el momento oportuno basados en la verificacin
de los registros realizados de los medicamentos administrados, con el fin de
contribuir al xito de la farmacoterapia.
Se disminuyeron potencialmente los productos no conformes basados en la
implementacin del procedimiento de recepcin y almacenamiento se logro
anexar un formato de recepcin tcnica, con el nimo de contar con un estudio
previo que garantiza verificar los medicamentos y dispositivos mdicos
adquiridos. Dando cumplimiento a la normatividad vigente establecida. De igual
manera se revisaron peridicamente las fichas tcnicas de los productos
ofertados por nuestros proveedores para cumplir con el proceso de seleccin y
adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Se cumplieron las actividades programadas para la Elaboracin e
implementacin de los programas de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia
tales como documentacin del programa.
Durante el periodo evaluado se presentaron eventos adversos notificados por
RAM (reaccinalrgica a medicamentos) los cuales fueron vigilados y
gestionados por la QF Bibiana Cardozo y Luisa Ovalle.
El servicio farmacutico cumpli con toda la normatividad legal vigente
aplicable durante el periodo evaluado.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Vigilancia Epidemiolgica divide su gestin en 5 macro actividades a saber:
Prevencin y control de las infecciones adquiridas en el hospital.
Captura de la informacin sobre las infecciones adquiridas en el hospital.
Vigilancia de eventos de inters en salud publica
Prevencin y contencin de la resistencia a los antimicrobianos
Investigacin

Prevencin y control de las infecciones adquiridas en el hospital
El Hospital El Tunal ha dado estricto cumplimiento a la directriz de Secretara
de Salud de permanecer dentro de un corredor endmico (zona de seguridad)
del ndice de infeccin adquirida en el Hospital la cual se ha convertido incluso
en una de las metas institucionales reflejadas en su Plan Operativo Anual.
La vigencia 2013 no fue la excepcin, a continuacin se presenta una grfica
que ilustra dicha situacin:

Se puede observar como el Hospital El Tunal (Lnea Azul) se encuentra entre
un lmite inferior (Lnea Verde) y un lmite superior (Lnea roja) casi que
igualando la media (lnea amarilla) que es el esperado
Se han definido cuales son los tipos de infecciones ms comunes en el
hospital:
Tracto urinario
Tracto respiratorio inferior
Asociadas a dispositivo intravascular son las ms frecuentes en la institucin.
Seguimiento aleatorio de insumos para higiene de manos.
Seguimiento de adherencia precauciones de aislamiento.
Plataforma de educacin funcionando a 31 de diciembre de 2013 registra 1311
inscritos y 25945 pruebas de las cuales 3136 fueron de Higiene de manos,
2928 de precauciones de aislamiento, 2541 de neumona adquirida en el
hospital, 2342 de infeccin del sitio operatorio, 1856 de infeccin relacionada
con Dispositivos intravasculares, 1704 de infeccin del tracto urinario, 1622 de
Influneza A H1N1, 1318 de varicela, 1178 de infeccin por VSR, 1039 de
Resistencia a los antimicrobianos, 944 endometritis, 896 de uso apropiado de
antimicrobianos, 793 de toma de hemocultivos, 770 de Asepsia 1 y 699 de
Asepsia 2, 510 de limpieza y desinfeccin de reas y 409 de Neumona
asociada al respirador (tema que se ingreso al sistema en agosto de 2013)
Trabajo orientado a la prevencin con la metodologa de Desviacin Positiva,
principalmente en unidad de cuidados intensivos adultos y neonatales.
Educacin presencial al recurso humano de servicios generales.
Retroalimentacin a travs de BETU reporte, BETU virtual y Boletn
Epidemiolgico Tunal.
Recomendaciones para manejo del pico epidemiolgico de infeccin
respiratoria aguda.
Actividades de control de la validacin del proceso de esterilizacin.
Inclusin en la pgina WEB de vigilancia epidemiolgica de links de inters
relacionados con prevencin de infecciones.
Captura de la informacin sobre las infecciones adquiridas en el hospital
Vigilancia epidemiolgica cierra investigaciones epidemiolgicas basndose en
la revisin de historias clnicas y los temas son tratados en el comit de
vigilancia epidemiolgica COVE.
Se han ingresado en bsqueda de 1849 casos sospechosos de infeccin
adquirida en el hospital.
Mantenimiento de las bases de datos.
Notificacin segn lineamientos distritales y nacionales.
Construccin de indicadores para seguimiento de infeccin asociada
dispositivos invasivos para UCI neonatal y peditrica.
Elaboracin de un instructivo para la notificacin mensual a los entes de control
Inclusin en el capturador de informacin de infeccin adquirida en el hospital
de datos de seguimiento a insumos para higiene de manos y los datos para
reporte a entes de control.
Vigilancia de eventos de inters en salud publica
Vigilancia epidemiolgica centinela de: enfermedad respiratoria aguda grave,
enfermedad diarreica por rotavirus, morbilidad materna extrema y tos ferina.
Una fortaleza institucional consolidada en el 2013 fue el diligenciamiento
electrnico de las fichas de notificacin obligatoria en un porcentaje superior al
90%, hecho que mejora la calidad de las mismas.
Se han ingresado en bsqueda 2559 casos sospechosos de evento de inters
en salud pblica.
Se incluyo en la plataforma de educacin el tema de Infeccin Respiratoria
Aguda Grave; a 31 de Diciembre se registra en la base 652 evaluaciones
presentadas.
Se incluyo en la plataforma de educacin el tema de Eventos de Inters en
Salud Pblica (Octubre); a 31 de Diciembre se registra en la base 204
evaluaciones.
Se logro mantener la institucin como centinela y el suministro de paneles
virales
En conjunto con ginecologa y UCI neonatos se ha regularizado el ejercicio de
anlisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna extrema y sfilis
congnita.
Se implemento plan de contingencia para la notificacin en casos de fallo de la
red con la creacin de carpetas con fichas de notificacin en los computadores
del rea asistencial
Implementacin de un capturador de informacin que resume el
comportamiento de eventos de inters en salud pblica.

Prevencin y Contencin de la resistencia a los antimicrobianos
Control de la circulacin de Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Se han mejorado la oportunidad y regularidad del suministro de
antimicrobianos.
Se conto en el ltimo trimestre con 3 molculas originales de antimicrobianos
para uso en Unidades de Cuidado Intensivo principalmente UCI neonatal.
(meropenem, vancomicina y pipieracilina tazobactam)
Actualizacin del formato de solicitud de antimicrobianos.
Actualizacin del listado de microorganismos para aplicar precauciones de
aislamiento
Actualizacin del documento con recomendaciones para el manejo de
pacientes con microorganismos multirresistentes.
En conjunto con infectologa de adultos, peditrica, UCI neonatos y UCI adultos
se emiti concepto tcnico para la compra de antimicrobianos.
Investigacin y orientacin a Hospital Universitario
Publicacin en Antimicrobial Agents and Chemotherapy del artculo Outbreak of
NDM-1 producing Klebsiella pneumoniae in a Neonatal Unit in Colombia.
Participacin en el Comit de investigaciones como evaluador tcnico de
protocolos.
Asesora y acompaamiento en el desarrollo de protocolos de investigacin de
pediatra.
Rotacin especial de 4 mdicos internos.
Rotacin de 5 profesionales de enfermera
Recomendacin: Para el cumplimiento del objetivo institucional de
implementar el Sistema nico de Acreditacin fundamentados en la
investigacin cientfica y el desarrollo del modelo de hospital pblico, es
necesario contar con un COVE operativo con un funcionamiento costo-efectivo.
Para tal fin es necesario retomar las actividades del COVE con la participacin
comprometida de tomadores de decisiones incluyendo las subgerencias de
Atencin al usuario y la de Apoyo logstico, as como de los lderes y
referentes de las reas asistenciales.
Recomendacin: La institucin debe centrar sus esfuerzos en la prevencin
de infeccin del tracto respiratorio inferior, del tracto urinario y del torrente
sanguneo. Se sugiere establecer compromisos por especialidades.
Es necesario el fortalecimiento de las actividades de prevencin en UCI neonatal.
Oportunidad: Demora en la notificacin de eventos de inters en salud
pblica.
Recomendacin: Retroalimentacin por reas por parte de Vigilancia
epidemiolgica al respecto y establecer compromisos respectivos por
especialidades.
Oportunidad Dado el esfuerzo administrativo y asistencial que representa la
participacin en la vigilancia centinela de eventos de inters en salud pblica,
Recomendacin: Se sugiere que la Gerencia evale la posibilidad de la
participacin en estos proyectos con asignacin de recursos especficos por
parte de la Secretaria Distrital de Salud.
Oportunidad En conjunto con ginecologa y UCI neonatos se ha regularizado
el ejercicio de anlisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna
extrema y sfilis congnita.
Recomendacin: Hacer que los anlisis de caso de evento de inters en
salud pblica se conviertan en una herramienta de mejoramiento continuo, que
permita generara verdaderas acciones que beneficien a nuestros pacientes.
Oportunidad La falta de historia clnica digital en el hospital, hace ms
laborioso el proceso de la vigilancia epidemiolgica,
Recomendacin por esta razn migrar del registro en fsico al digital traer
beneficios en las actividades propias de rea y en todos los procesos
asistenciales y administrativos
3. GESTIN DE APOYO
GESTIN JURDICA Y DE CONTRATACIN

Contratacin
Actividades desarrolladas
Efectuar cobros jurdicos
Inicio y seguimiento a las demandas del Hospital
Acompaamiento en todas las fases de los procesos de contratacin
Brindar apoyo administrativo para la proyeccin y elaboracin de minutas para
los contratos de prestacin de servicios y aval para el proceso de contratacin
En cuanto a contratacin se refiere se han alcanzado los logros propuestos. As
mismo, los resultados se reflejan en el normal funcionamiento que ha tenido el
Hospital.
Lograr agilizar los trmites de las diferentes solicitudes por parte de las reas
correspondientes
Juridica
Ejercer la representacin y vigilancia judicial de aproximadamente 90 procesos
jurdicos.
Ejercer la representacin judicial de las conciliaciones en las que se encuentre
como parte el hospital el tunal III Nivel ESE.
Registrar todas las actuaciones jurdicas en el sistema siproj WEB del distrito y
las correspondientes al decreto 2193.
Revisin y proyeccin de actos administrativos allegados a la oficina jurdica.
Proyeccin respuesta a derechos de peticin que ingresen para trmite a la
oficina jurdica.
Responder y dar trmite de manera articulada con las reas respectivas de los
requerimientos de carcter jurdico que realicen los entes de control y los
juzgados o tribunales correspondientes.
Asistir a cada uno de los comits en los que es parte la oficina jurdica de la
entidad.
Asistir a cada una de las reuniones de gestin citadas por los entes de control,
la secretaria de salud y la alcalda mayor de Bogot.
Dar contestacin a todas las tutelas allegadas a la entidad.
Emitir conceptos jurdicos requeridos por la gerencia y por las dems reas que
as lo requieran
Siproj WEB: en el ao 2013 se logro actualizar dentro del sistema todos los
procesos jurdicos de la entidad toda vez que se encontraban expedientes sin
actualizar de tiempo atrs, en el mismo sentido se ingresan todas las fichas de
conciliacin toda vez que la entidad no registraba ninguna actuacin en este
aspecto, se lograron evidenciar mas inconsistencias de las cuales
constantemente siguen en correccin.
organizacin documental: en el ao 2013 se logro terminar la digitalizacin de
todos los documentos de la oficina jurdica generando as mayor orden dentro
de toda la documentacin que tiene a cargo toda esta oficina.
Comit jurdico: se logro consolidar el comit jurdico de la entidad con el gran
apoyo de la gerencia de la institucin.
Tutelas: se inicio el trmite para obtener un procedimiento de tutelas adecuado
dentro de la entidad el cual no existe de manera integral y ordenada.
Se plantea la organizacin para iniciar el cobro coactivo dentro de la entidad
para mejorar el recaudo de cartera de la entidad, esperando que para el ao
2014 se ponga en marcha.
Desde la oficina jurdica se hizo seguimiento a la gestin del coordinador del
rea de contratacin.
SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
Fortalecimiento institucional
La actualizacin de procesos y procedimientos de las reas administrativas y
financieras de la institucin.
Comits y Grupos
Fueron retomados los comits de Glosas, notas debito y crdito en la
institucin a fin de garantizar que las decisiones obedezcan al mbito
institucional.
Fueron retomados los comits de vigilancia y administrativo.
Cartera
Actividades realizadas:
Realizar gestin de cobro persuasivo, a la cartera del Hospital y a los valores
radicados a cada empresa mensualmente. Por medio de las siguientes
actividades:
Circularizacin a los pagadores haciendo requerimiento de pago a la cartera.
Circularizacin a los pagadores haciendo requerimiento de pago a la
facturacin radicada en el mes anterior (como mnimo el 50% de los valores
radicados segn la normatividad vigente y el 80 % en las EPS subsidiadas de
la ciudad de Bogot).
Apoyo de la gerencia realizando visitas personalizadas a las diferentes
empresas pagadoras donde se establecan acuerdos de pagos avalados por
los representantes de las partes.
Cobro de la cartera no corriente mediante derecho de peticin (Normalizacin
de la cartera)
Llamadas a las entidades fuera de la ciudad para solicitar pagos y verificar
estado de cartera.

Giro Directo
Se sigue realizando gestin mensual con el fin de garantizar el giro directo del
Ministerio de lo autorizado por las EPS-S.
Conciliaciones de Glosas
En el ltimo semestre se viene adelantando por parte del Hospital el Tunal
E.S.E. un proceso gil de conciliacin de glosas que permita aumentar los
dineros libres de pago a favor del Hospital.
Depuracin de Cartera
Se adelanta actualmente un procesos de saneamiento de la cartera, el cual
incluye la consecucin de los soportes de pago de varios deudores quienes
realizan pagos de las deudas y no gestionan el soporte de las facturas
canceladas, afectando y sobreestimando la cartera, as mismo se est
identificando inconsistencias en la cartera, como facturacin doble o mal
facturado para llegar a estados reales que permitan la toma de decisiones.
Logros
Se incremento el recaudo de venta de servicios de salud en $20.021.638.535,
el recaudo total realizado en el 2013 fue de $84.124.705.334, incluyendo los
valores girados por convenios por FFDS por valor de $10.249.819.949, para un
recaudo total de venta de servicios de salud de $73.874.885.385. Lo que
representa un incremento del total del recaudo en 31% del 2013 vs el 2012.
Dificultades
Dificultades de flujo de recursos en efectivo dentro del sistema, y la ubicacin
de la ESE al final de la cadena del mismo.
Proceso de liquidacin de Entidades a las cuales el Hospital presta servicios de
salud, lo cual ha ocasionado que a la fecha el Hospital tenga pendiente de
recaudo con este tipo de entidades $ 25 millones pesos.
Facturacin
Actividades realizadas
Se implemento un control a facturas no radicadas siendo el filtro principal el
analista de cuentas medicas de facturacin quien tiene la responsabilidad de
radicacin de las ERP a su cargo, facturador de hospitalizacin que deba
facturas generadas dentro del mes o de meses anteriores no se tramita pago
por el 100% de las actividades sino en proporcin al cumplimiento en la entrega
de facturas.
Se logro incluir dentro de los contratos de prestacin de servicios tanto de
facturadores como de analistas de cuentas mdicas la actividad contractual de
trmite y gestin efectiva para radicacin de facturas en estado AP, esta
actividad est incluida desde el mes de Julio.
Se planeo y realizo recorridos diarios por las centrales de facturacin de
hospitalizacin y urgencias adultos por parte de los analistas de cuentas
mdicas de facturacin logrando mejorar los tiempos de entrega de facturas y
revisin de las mismas para el ajuste respectivo en los casos donde haya lugar.
De los $99.568.615.896 millones facturados en el periodo de enero a
Diciembre del ao 2013 falta por radicar $8.228.978.381, esta informacin
corresponde a $8.221.992.651 de los servicios facturados en Diciembre de
2013 en proceso de radicacin y $6.985.730 facturacin que se encuentra en
estado AP de 2010 a la fecha a espera de Historia Clnica para reconstruccin
de la factura.
El anlisis permite mostrar resultados positivos al trmite y gestin dada a la
respuesta de la devolucin, dando este manejo la institucin puede entrar a
exigir cumplimiento a los tiempos establecidos en la normatividad legal vigente
Ley 1438 de 2011 y as apalancar la sostenibilidad financiera de la institucin.
En el ao 2013 se implemento un control a lo referente a cargos pendientes por
facturar e insumos no facturables, haciendo depuracin semanal en el rea de
facturacin y mensual con el sistemas.
Logros
Hay aumento en la facturacin debido al esfuerzo y a las medidas tomadas
para que todos los servicios de salud prestados queden facturados en el
sistema.
Se incremento la facturacin en un 19% con respecto a la facturacin de la
vigencia anterior pasando de $ $81.118.285.483 en 2012 a $99.568.699.023
en 2013.
Se identifico que el 95% de los cargos pendientes por facturar corresponden a
insumos no facturables o a insumos incluidos dentro de la atencin o paquetes
contratados.
Dificultades
Deficiencias en el sistema de Informacin.

Autorizaciones
Se capacito y actualizo al personal de autorizaciones en la normatividad
vigente.
Se implemento el 4to envi de la solicitud de autorizacin al ente territorial en
cumplimiento con la Resolucin 3047 de 2008.
Se mejoro l % de radicacin con los soportes de autorizacin al rea de
facturacin.
Se cre una matriz de control en donde se verifica la lnea de pagador que
sirve como base para la farmacia no pos.
Se modifico el seguimiento realizado por los autorizadores con un censo que
incluye los parmetros de seguimiento.
Se cre una central nica de autorizaciones hospitalaria.
Logros
El porcentaje actual de soporte de las autorizaciones es del 95% lo que genera
una facturacin sana y oportuna que disminuye los niveles de glosa inicial.
Dificultades
Deficiencia en los sistemas de informacin de las entidades responsables de
pago con las que actualmente se tiene contrato.
Demora en autorizaciones de servicios por parte de las entidades
aseguradoras y/o pagadoras.
Glosas
Respuesta de glosas en los trminos contemplados en la normatividad vigente
Ley 1438/2011 Art 57
Registro de Trazabilidad de facturas glosadas desde el ingreso a la institucin,
hasta la conciliacin del valor glosado
Elaboracin oportuna de NC por glosa definitiva en el sistema de informacin
Retroalimentacin de motivos de glosa a cada una de las reas responsables,
con el fin de apoyar los planes de mejoramiento y la disminucin de las glosas
para esta vigencia
Depuracin y levantamiento del inventario de saldos de glosa, registrado en el
sistema de informacin de la Institucin, con apoyo del rea de cartera
Logros
Implementacin de la matriz de seguimiento, control y trazabilidad de glosa
Nueva estructura para la presentacin de respuesta a glosa, conforme a la
normatividad vigente, con oficio remisorio, aprobado por el rea de calidad.
Elaboracin de formatos para la gestin del rea, aprobados por el rea de
planeacin
Distribucin de empresas por Asistente Administrativo para respuesta de
glosa inicial y apoyo en procesos de conciliacin.
Establecimiento de puntos de control para todo el proceso
Seguimiento mensual a elaboracin de NC con notas aclaratorias y
responsables del proceso
Actualizacin de procesos y procedimientos del rea
Aumento en la programacin de agendas de conciliacin con respecto al ao
inmediatamente anterior
Establecimiento de indicadores para el rea de glosas
Notificacin de motivos de glosa inicial a los lderes, Referentes y
Coordinadores de las reas Asistenciales y Administrativas.
Registro de estados de glosa por factura
Dificultades
Sistema de informacin sin actualizaciones para el debido control y
seguimiento de la glosa
Afectacin de saldos de facturas glosadas con pagos posteriores a la
notificacin de la glosa
Sin cambio de estado de EV a RD que permita el ingreso oportuno de la glosa
inicial al sistema de informacin
Mltiples estados de glosa en el sistema de informacin que no incluye la glosa
conciliada y no facilita el proceso de depuracin
Falta oportuna de depuracin de saldos de glosa con las diferentes entidades
responsables del pago
Posicin dominante de las entidades responsables del pago en los procesos de
conciliacin
Dificultad para el establecimiento de agendas de conciliacin con las entidades
responsables del pago
Falta de parametrizacin en el sistema de informacin de las tarifas y
convenios contractuales tanto en la IPS como en la EPS
Sin soportes suficientes que garanticen el levantamiento de la glosa emitida por
las entidades responsables del pago para la respuesta a glosa inicial y
posterior conciliacin de glosa ratificada.

Costos
Se adopto al interior de la institucin la metodologa de la Resolucin DDC
0000001 de 2012 expedida por el Contador General del Distrito, la cual
establece los inductores que se deben aplicar en la matriz de distribucin por
centros de costos a todas las reas.
Participacin en comits financieros, reuniones de saneamiento fiscal y
financiero como de hallazgos de la Contralora Distrital.
Recopilacin, Anlisis, consolidacin y generacin informe de costos
mensuales.
Recopilacin, Anlisis, consolidacin y generacin informe consolidados del
cuarto trimestre de ao 2012 y anlisis.
Recopilacin, Anlisis, consolidacin y generacin informe consolidado del ao
2012.
Recopilacin, Anlisis, consolidacin y generacin informes trimestrales
consolidados de costos del primer, segundo y tercer trimestre de 2013 y
anlisis.
Levantamiento de los instructivos de Mano de obra, Insumos Hospitalarios,
Gastos Generales, Estimaciones contables y de Gestin de Costos.
Anlisis y diligenciamiento de los cuadros 12, 13, 14, 33 y 36 del Plan de
Saneamiento Fiscal y Financiero. Participacin en reuniones para revisin.
Participacin en reuniones convocadas por la Secretaria Distrital de Salud
relacionadas con revisin de documentos (Instructivos), capacitaciones y
socializaciones
Participacin en reuniones sobre proyectos modificaciones estructura de
costos.
Recopilacin, Anlisis, consolidacin y generacin de estudios de costos por
actividad:
Respuesta a requerimientos realizados por Secretaria Distrital de Salud sobre
aclaraciones informes de costos y los inductores utilizados
Logros
Informe consolidado de costos mensualmente, trimestralmente y anual mente
en el ao 2013.
Informe consolidado de costos ao 2012.
Instructivos de Mano de obra, Insumos Hospitalarios, Gastos Generales,
Estimaciones Contables y de Gestin de Costos.
Cuadros 12, 13, 14, 33 y 36 del Plan de Saneamiento Fiscal y Financiero
aprobados.
Estudios de costos:

Clnica del dolor: PCA (Analgesia controlada por el paciente),
Clnica del dolor: Dolor crnico no oncolgico
Clnica del dolor: Dolor crnico oncolgico.
Unidad renal
Costo-beneficio cobro de pagares.
Ciruga de Mohs
Costo traslado Ambulancias TAB
Costo traslado Ambulancia TAM
Estudio financiero Equipo Hemodilisis y Dilisis Peritoneal
Matriz costos Toracoscopia Diagnstica y Teraputica,
Toracotoma con drenaje cerrado.

Dificultades
La falta de un sistema de informacin que garantice informacin oportuna,
confiable, actualizada.
Falta de un sistema de informacin que integre los datos de todas las reas.
Rotacin de personal.
Falta de capacitacin permanente.
Falta de compromiso por parte de las reas proveedoras de la informacin.

Tesorera
El rea de Tesorera cumpli de acuerdo a los recursos con los pagos de
parafiscales, impuestos y dems compromisos de carcter obligatorio sin
embargo hay que precisar que los pagos se realizaron, a tiempo en das a
pesar de la insuficiencia de recursos en el periodo.
Durante el Segundo Semestre del 2013 con corte a Junio 30, se tenan cuentas
por pagar por valor de $18.357.121 millones de las cuales se registraban
cuentas que superaban los 360 das por valor de $3.102.935 millones de
pesos, al culminar el segundo semestre el total de las cuentas por pagar
descendieron a $11.993.063 millones de pesos de los cuales $251.762
millones corresponden a deuda superior a 360 das, resaltando es que el
2.09% del total de las cuentas por pagar.
Se recaudan y consignan los valores recibidos por venta de servicios (cuotas
moderadoras y copagos, siendo lo mas preponderante en el ingreso acumulado
el recaudo del rgimen subsidiado.
Las obligaciones totales por pagar a Diciembre 31 de 2013 ascienden a
$11.993.063.000, dada la liquidez presentada durante el ao y la dificultad en
el cobro a pagadores por los servicios de salud prestados. situacin que se
origina por el aumento de facturacin Se denota que para el mes de Diciembre
la rotacin de cuentas por pagar aument en un 12.54% ms que el mes de
Noviembre, situacin que se origina por el aumento de facturacin en el mes y
menor proporcin en el pago, es decir que en mes de Noviembre se estaba
pagando en promedio de 155 das a proveedores y en el mes de Diciembre se
descendi a 152 das promedio de pago, situacin que obedece a que a pesar
de llevar un estricto control frente a los desembolsos que se deben realizar y
con el objetivo de cubrir las obligaciones , el flujo de recursos que se esperan
de acuerdo a lo programado no es acorde con lo que se tiene proyectado sin
embargo se dio la posibilidad de pagar las cuentas por pagar de vigencias
anteriores con los recursos que ingresaron para el mes de diciembre, aunque
se han generado estrategias para mitigar el impacto y garantizar la prestacin
de los servicios no ha sido posible en su totalidad, no por el cobro de los
mismos sino que se ve afectado por la falta de cumplimiento con los pagos a
los Hospitales por parte de las principales EPS del Rgimen Subsidiado y
Contributivo que afectan el flujo de recursos y la capacidad del Hospital para
garantizar los servicios de salud.
La crisis y situacin de incertidumbre por la que atraviesan varias de esas EPS
han frenado los pagos al Hospital, mxime desde que se anunciaron las
intervenciones a entidades de salud y de ms entidades que generaron
investigaciones por parte de la administracin central. Es reconocido que dicha
situacin afecto tambin el pago a nuestros proveedores en gran medida sin
embargo se han realizado acuerdos y mesas de trabajo para trabajar
mancomunadamente con el propsito de no afectar ni al Hospital ni a los
diferentes proveedores y lo ms importante la prestacin de servicio a usuarios
de salud
En resumen general la crisis del sector no permite dar un cumplimiento estricto
a los vencimientos de pago estipulados en los contratos y en las facturas
situacin que se ha sopesado en cuanto a que los giros se estn realizando de
acuerdo a las necesidades primarias bsicas y dejando a un lado el
vencimiento estricto , y buscando el apalancamiento financiero con los
proveedores dejando un margen para no caer en obligaciones jurdicas que se
estn trabajando conjuntamente con la Subgerencia Administrativa y financiera
al igual que la gerencia
Se log el pago en forma oportuna el pago de la nmina de planta durante el
primero y segundo semestre del 2013(sin exceder 8 das), se dej al da.
En cuanto a las obligaciones adquiridas con contratistas por prestacin de
servicios durante el transcurso del Segundo semestre de 2013, se busc el
mecanismo para realizar los pagos a medida de radicacin de la certificacin,
que se logr un 92% de pago en los contratistas. Sin embargo para el mes de
septiembre no se logro pagar la totalidad de lo proyectado ya que por
deficiciencia presupuestal no se logro el compromiso total; Para el logro de los
pagos de recursos en su gran mayora se ha originado por el recaudo de las
obligaciones y convenios que se tenan con la Secretaria Distrital de salud, y
entidades promotoras de salud.
Se cumpli con el requerimiento del comit de Sostenibilidad contable cuyo
objeto era depurar partidas conciliatorias de aos anteriores, controles que se
estn llevando conjuntamente el rea de cartera.
En cuanto a las conciliaciones bancarias se est realizando seguimiento
exhaustivo para que las partidas conciliatorias no aumenten sin embargo
existen aun cuentas del ao 2013 que se estn definiendo con el rea de
cartera
Es de anotar que estos ajustes se realizaran despus de realizar la gestin
suficiente con las entidades bancarias para identificarlas y paso seguido tomar
las decisiones finales del ajuste o registro en el sistema.
Se recaudan y consignan los valores recibidos por venta de servicios (cuotas
moderadoras y copagos, siendo lo mas preponderante en el ingreso
acumulado el recaudo del rgimen subsidiado.
Hay que detallar que para el ao 2013 se toma como generalidad y relevancia
la disminucin en las cuentas por pagar ya que a pesar que a principio de ao
se estaban pagando cuentas que permitan el funcionamiento de la institucin
poco a poco que el recaudo permita se estaban cancelando cuentas de la
vigencias anteriores , tendencia que se iba reflejando en la disminucin de das
por pagar a fin de ao 2013 se pudieron pagar cuentas a proveedores en un
promedio de diez mil millones de pesos, situacin que permiti mitigar en parte
las obligaciones adquiridas y lograr suplir las necesidades bsicas para el
funcionamiento de la institucin.
Dificultades
El rea de Tesorera depende en su totalidad de los ingresos por recaudo de
Cartera.
Las oportunidades de mejora del rea de Tesorera dependen en su totalidad
de los ingresos por recaudo de Cartera, en la medida que los recursos ingresan
a los bancos oportunamente se efectan pagos a proveedores.
Atender los pagos de vigencias anteriores y a proveedores con cartera de
edad superior a 90 das de manera prioritaria.
Negociacin con proveedores de mayores descuentos financieros combinado
con la disponibilidad de recursos, descuentos que a la fecha se han
determinado como nulos
Mejorar la rotacin de las cuentas por pagar que en la actualidad estn en142
das.
Reforzar las capacitaciones para la atencin de clientes internos y externo
apoyados conjuntamente con el rea de Talento Humano
Presupuesto
Apertura de modulo de manejo y control del sistema de informacin de
presupuesto.
Revisin previa de los diferentes contratos de prestacin de servicios, compra de
bienes y servicios antes de la expedicin de la reserva (soportes).
Expedicin de certificados de disponibilidades y registro presupuestal
solicitados por el ordenador del gasto.
Generacin, Anlisis y revisin mensual de las ejecuciones presupuestales de
Ingreso y Gasto para realizar los ajustes pertinentes.
Presentacin de informe mensual del comportamiento presupuestal
Realizacin de movimientos presupuestales que dieron lugar para garantizar
los recursos del Hospital.
Descargue presupuestal de los giros de tesorera.
Generacin y envo de disponibilidades pendientes, y saldo presupuestales.
Generacin de diferentes informes tanto internos como externos a los
diferentes entes. (SIVICOF, Decreto 2193, CHIP, PREDIS, SDS, SHD,
Concejo, Personera).
Ingreso al sistema de informacin el recaudo mensual reportado por el rea de
cartera.
Cruce de cuentas por pagar de las diferentes vigencias mensualmente
Elaboracin del presupuesto de la siguiente vigencia.
Se ejecut el presupuesto de ingresos y gastos, guardando los principios
presupuestales e Institucionales.
Logros
Adicin presupuestal por valor de $39.075 millones.
Traslados presupuestales del gasto por valor $ 10.279 millones.
Se realizaron los ajustes al presupuesto como resultado del cierre presupuestal
y de tesorera consolidados a Diciembre 31 de 2012, los cuales deben ser
incorporados en el presupuesto de la presente vigencia
Aprobacin del presupuesto de la siguiente vigencia por valor de $94.760
millones.
Con relacin al presupuesto de gastos durante el 2013 el Hospital adquiri
unos compromisos por valor de $112.220 Millones, por todos los conceptos, as
mismo de los recursos comprometidos la empresa giro $90.396 Millones,
quedando unas cuentas por pagar por valor de $21.824 millones.
En el presupuesto de ingresos se present un porcentaje de ejecucin del 78%
lo que le representa a la empresa un recaudo acumulado de $90.457 Millones,
Dificultades
Las deficiencias presupuestales.
El control detallado de la totalidad de los contratos.
La liberacin de las disponibilidades despus de su periodo vencido.
Mayor control de liquidacin de contratos.
Liberacin de recursos de cuentas por pagar consolidadas a diciembre 31 de
2013.
Contabilidad
Adems de las funciones propias del rea de contabilidad orientadas al
proceso de recepcin, revisin, consolidacin, anlisis y ajustes de los registros
que afectan la informacin contable, generados desde las distintas reas de la
Institucin y llevar a cabo el proceso de preparacin y presentacin de los
informes y estados contables requeridos por los distintos Organismos de
Vigilancia y Control, as como con destino a la Gerencia, Junta Directiva,
Secretaria Distrital de Salud, Contadura Distrital y Contadura General de la
Nacin. En el rea de Contabilidad genera actividades que le dan un valor
agregado a la Institucin, tales como:
Apoyo y asesora a las distintas reas en lo relacionado con el establecimiento
y fortalecimiento de los sistemas contable y tributario en el Hospital, por tal
razn formula las polticas y estrategias para su adecuada administracin.
Se generan desde el rea contable las polticas de recepcin, aceptacin,
registro y control de la facturacin de proveedores y contratistas del Hospital,
con destino a las distintas reas encargadas de su manejo.
Se proporciona asesora a la Subgerencia de Apoyo Logstico y Financiero en
lo relacionado con respuestas y/o inquietudes de tipo contable as:
Trimestral en lo relacionado con el cruce contable, conciliacin y
remisin de la informacin del Decreto 2193 con destino a la Secretara
Distrital de Salud y posteriormente al Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
Preparacin y presentacin de respuestas a las comunicaciones
relacionadas con aspectos contables y financieros, con destino a los
distintos organismos de vigilancia y control o a terceros en general.
Preparacin y presentacin de declaraciones tributarias tanto de Impuestos
Nacionales como Distritales, en la periodicidad establecida, atendiendo la
normatividad legal vigente para cada uno de los mismos.
Preparacin y presentacin de informes e indicadores con destino a la
Gerencia, Junta Directiva, Planeacin y las oficinas y/o entidades que lo
requieran; en lo relacionado con asuntos contables y financieros.
Se participa y se presta apoyo contable en los comits de Notas Dbito y
Crdito que afectan la facturacin del Hospital.
Se efectu en el transcurso de la vigencia el reporte oportuno de los informes
contables con destino a la Secretara Distrital de Salud, Direccin Distrital de
Contabilidad, Contadura General de la Nacin, Contralora de Bogot, D.C. y
Ministerio de Salud y Proteccin Social.
Se ejerce la Secretaria en el Comit Tcnico de Sostenibilidad Contable,
convocando y liderando las reuniones bimestrales.
Se dan los lineamientos de ndole Contable y financiero, en el Comit de
Inventarios de los procesos presentados por las reas de: Activos fijos,
Almacn y Farmacia.
Se efectan los comparativos y anlisis financieros solicitados por la Gerencia
y la Junta Directiva respecto de la informacin contable trimestral del Hospital.
Se realiza seguimiento e informes y anlisis solicitados por la Gerencia en lo
relacionado con la contratacin de prestacin de servicios.
Se presenta la informacin exgena o medios magnticos a la Administracin
de Impuestos y Aduanas Nacionales Dian y a la Secretaria de Hacienda
Distrital de Bogot D.C., en los meses de Abril y Junio respectivamente.
Dificultades
Se presenta dificultad en el proceso de consolidacin y preparacin de los
informes contables trimestrales, en la distribucin de los costos hospitalarios,
en razn a que la informacin es presentada con posterioridad a la establecida
por parte de las distintas reas que involucran el proceso, generando retraso
en el reporte de la informacin contable del Hospital con destino a la Revisora
Fiscal para su correspondiente verificacin y anlisis.
rea de Farmacia: Est pendiente la depuracin de las cuentas de prstamos a
favor y en contra del hospital, as como la conciliacin de las operaciones
recprocas entre entidades pblicas. Del mismo modo se encuentran en
proceso el cruce de interface y la verificacin de los saldos contables de la
cuenta inventarios de bienes y medicamentos, una vez realizadas las
compensaciones generadas en el inventario de cierre de vigencia.
Con el apoyo administrativo puede lograrse una optimizacin tanto de los
tiempos en el reporte de la informacin as como en la calidad de la misma, de
manera que se disminuyan las observaciones de la revisora fiscal, la
Contralora de Bogot, y la Oficina de Control Interno Organizacional, llevando
a cabo la ejecucin de las siguientes actividades
Capacitar al personal que lidera los procesos en donde se estn generando las
no conformidades, en lo relacionado con anlisis de la informacin contable
de los mdulos, registro de la informacin, oportunidad de registro y manejo
de Excel avanzado etc.
Realizacin de reuniones peridicas de seguimiento a los compromisos
adquiridos en los planes de mejoramiento por parte de la Oficina de Control
Organizacional y de Gestin, con reporte de los resultados a la evaluacin.
Actualizacin y acompaamiento por parte del rea de sistemas en lo que tiene
que ver con la parametrizacin del Mdulo de Costos y su interface con el de
Contabilidad. As como lo relacionado con los inconvenientes en los distintos
procesos automatizados, que surjan en el manejo de las aplicaciones del
Sistema de Informacin de la empresa.
Actualizacin y acompaamiento al sistema de informacin mdulo de nmina
y su interface con el mdulo de costos para la respectiva distribucin y
posterior interface del mdulo de costos con el mdulo de contabilidad.
Lograr que el rea jurdica alimente en forma oportuna el mdulo de
informacin de procesos judiciales Sipro-J web de la Alcalda Mayor de Bogot
y as poder reflejar contablemente las provisiones a que haya lugar
GESTIN DEL TALENTO HUMANO
Actividades realizadas y logros
Seleccin del Personal Planta:
Autorizaciones de encargo
Estudios previos para verificacin de requisitos mnimos en el personal de
carrera con derecho a ser encargado los siguientes empleos:
Cargo Grado Estado
Auxiliar rea Salud 412 17 01 vacante temporal
Prorroga Profesional
Especializado
222 1 01 vacante definitiva
Auxiliar Administrativo 407 21 02 vacante definitiva
Mdicos Especialistas 213 - 9 02 vacante definitiva

Se encuentra a la fecha en proceso de legalizacin para envo a la CNSC
Solicitud de autorizacin de permiso para proveer cargo de PROFESIONAL
UNIVERSITARIO AREA SALUD (NUTRICIONISTA) Cdigo 237 grado 12
Con las siguientes respuestas de autorizacin, sin logro de nombramiento
alguno por diversas causas
Autorizacin 16736 de fecha 14 de mayo de 2013, recibida en nuestra
entidad el da 27 de mayo de 2013, no utilizada en los tiempos
establecidos (45 das), por Declaratoria de Desierta de la convocatoria
publicada
Autorizacin 33509 de fecha 13 de septiembre, recibida en nuestra
entidad de fecha 22 de septiembre de 2013, no utilizada en los tiempos
establecidos (45 das), por ausencia de candidatos.
Autorizacin solicitada de fecha 10 de Diciembre de 2013. Para
convocar nuevo proceso.
Provisin de cargos en carrera administrativa
Respuesta al proceso de uso de lista de elegibles
Resolucin N3853, del 08 de noviembre de 2012, por la cual se conforma
lista de elegibles para proveer un empleo de carrera de la Entidad Hospital El
Tunal III Nivel E.S.E, para el beneficio de nombramiento en periodo de prueba
de las siguientes personas, para desempear el empleo de la OPEC N 20996
denominado Auxiliar Administrativo Cdigo 407 grado 9.
LUZ MARIELA PULIDO LUCAS
MOISES GRANDAS
LUIS EDUARDO SILVA

Resolucin N 996, del 30 de marzo de 2012 por la cual se conforma lista de
elegibles para proveer un empleo de carrera de la Entidad Hospital El Tunal III
Nivel E.S.E, para el beneficio de nombramiento en periodo de prueba de la
Seora ANA LICIDIA DIAZ DE ROJAS, quien ocupa la posicin especifica N
11 para desempear el empleo de la OPEC N 21299, denominado Auxiliar
rea Salud Cdigo 412 grado 17.
A travs de la Resolucin 1273 de 18 de junio de 2013, Por la cual se
conforma la lista de elegibles para proveer un empleo de carrera de la Entidad
Hospital El Tunal E.S.E., en su artculo 1 ordena Conformar la lista de
elegibles para proveer un (01) vacante del empleo sealado con el N21135,
Secretario Ejecutivo 425 19, con nico candidato la seorita DIANA
ESMERALDA SARMIENTO HERNANDEZ, identificada con cedula de
ciudadana nmero 52.745.256.
Nombramientos libre nombramiento y remocin
Anlisis de Hojas de vida para ocupar empleos de Libre nombramiento y
remocin
Subgerente de Apoyo Logstico
Subgerente Atencin al Usuario
Jefe de Oficina Asesora Jurdica
En el segundo semestre no se presentaron vinculaciones en empleos de libre
nombramiento y remocin
Otros anlisis de hoja de vida para vinculacin en planta de personal
Anlisis de hoja de vida consignada en la Resolucin N 1128, del 31 de mayo
de 2013 por la cual se conforma lista de elegibles para proveer un empleo de
carrera de la Entidad Hospital El Tunal III Nivel E.S.E, para el beneficio de
nombramiento en periodo de prueba de la Seora MARIELA ROJAS
SALAZAR, para desempear el empleo de la OPEC N 21462, denominado
Profesional Universitario Cdigo 219 grado 12.
Realizacin del Proceso de Seleccin para proveer un empleo de carcter
Provisional, para desempear el empleo registrado en la OPEC N 21512,
denominado Profesional Universitario rea Salud Cdigo 237 grado 17, de
acuerdo con la autorizacin para provisin expedida por la CNSC., el cual
luego del anlisis de resultados fue necesario declarar Desierto.
En el segundo semestre no se realiz otro anlisis para el proceso de
vinculacin de personal de planta.

Seleccin de contratistas de prestacin de servicios
En el primer semestre el indicador de seleccin de personal tuvo el siguiente
comportamiento:
MESES NECESIDADES
PRESENTADAS
CUBIERTAS PORCENTAJE DE EJECUCIN
ENERO 22 20 90,90%
FEBRERO 40 38 95,00%
MARZO 30 26 86,60%
ABRIL 39 37 94,87%
MAYO 84 66 78,57%
JUNIO 82 80 97,56%
TOTAL 297 267 89,89%

Durante el segundo semestre se desarrollaron ms de 428 procesos de
seleccin, logrando ser efectivos para proceso de contratacin los siguientes:

Mes Cantidad
Julio 57
Agosto 44
Septiembre 17
Octubre 20
Noviembre 59
Diciembre 48
Total 245

Habilitacin estndar talento humano
Respecto al estndar de talento humano al que hace referencia el proceso de
Habilitacin en salud, es importante precisar que se la verificacin fsica de los
documentos de idoneidad del personal tcnico, tecnlogo, profesional y
especialista del rea de la salud, fueron presentados a la Comisin en un 99%
y se continua la verificacin continua de todo el personal que ingresa a la
institucin a prestar sus diversos servicios.
Los mdicos generales y los especialistas que al cierre de la auditora realizada
por la Comisin evaluadora de la SDS, no cumplan con los requisitos de
formacin y entrenamiento respectivo para las reas de desempeo y que no
aportaron la documentacin exigida por la norma, se refieren a continuacin:
NOMBRE ESPECIALIDAD AREA DOCUMENTO PENDIENTE
Ada Luz Somosa Oftalmloga Oftalmologa
Registro Inscripcin de
Secretara Distrital de Salud
Claudia Marcela Laverde Oftalmloga Oftalmologa
Germn Daro Uribe Aristizabal Oftalmlogo Oftalmologa
Francis Johana Pea Barn Auxiliar de Enfermera UCIN Entrenamiento en UCIN
Julio Wilfredo Leyton Mdico General UCIN
Entrenamiento en UCIN (Ya
actualizado)
Yuleima Alejandra Molina Mdico General UCIN
Entrenamiento en UCIN (ya lo
actualiz)
Javier Antonio Bernal Fuentes Mdico General Urgencias Entrenamiento en ACLS

Capacitacin del personal
Procesos de Capacitacin
El proceso de capacitacin de la Entidad, comprende los factores de formacin
y entrenamiento del personal de acuerdo con las necesidades institucionales y
los diversos hallazgos de mejora producto de evaluaciones y/o auditoras
internas y externas de la gestin.
Bajo esta premisa durante el 02 de enero al 30 de Junio de la vigencia 2013 se
desarrollaron las siguientes acciones a saber:
Programacin del ciclo de inducciones de la vigencia mircoles cada 15 das,
en el horario de 8:00 am a 1:00 pm, iniciando el 16 de enero de 2013 y
terminando el 04 de Diciembre de 2013
Realizacin del ciclo de aprendizaje de Reinduccin, con reuniones peridicas
del grupo interdisciplinario de apoyo, el cual se inicia el 06 de febrero con
alcance hasta el 28 de febrero de 2013 y participacin de 842 personas.
Ciclo de inducciones con un nmero de participantes al 30 de diciembre de
2013 de 1013 personas entre colaboradores de planta, contrato y estudiantes;
de un total de 1100 colaboradores programados.
Intervencin de grupo a diversos grupos de la Entidad
Capacitaciones en temticas especificas en los temas de
Humanizacin
Cdigo Rojo
Manejo de escaras y ulceras
Seguridad del Paciente
Facturacin
Evaluacin de desempeo
Soporte vital Bsico
Normatividad vigente en materia de facturacin

Reuniones para planear el ciclo de capacitacin del personal con
aprovechamiento de los convenios con proveedores y Entidades como
Veedura, ESAP, y de los convenios de docencia servicio con las entidades
educativas como Universidad Militar, Universidad Manuela Beltrn, Universidad
Incca de Colombia, Universidad Nacional entre otras.
Procesos de capacitacin direccionados por dinamizadores internos quienes
desde la perspectiva de trabajo integral ofrecen capacitacin interna sin
generar costos a la Entidad
Capacitacin en temticas de orden administrativo y asistencial que permitan
fortalecer la gestin de las personas y ampliar la calidad de los servicios.
El proceso de capacitacin de la entidad durante la vigencia 2013 estuvo
desarrollado de manera integrada con los convenios docencia servicio,
especialmente la contraprestacin de la Universidad Manuela Beltrn, quien
aporto procesos de enseanza aprendizaje significativos para el crecimiento
personal y profesional del personal
Los procesos internos de capacitacin estuvieron enfocados al fortalecimiento
de competencias, grupos de trabajo, adaptacin al personal, actualizacin
normativa y enfoque orientado a la satisfaccin de necesidades de aprendizaje
priorizadas para optimizar el desempeo ocupacional y funcional.
Los alcances institucionales tambin se consolidaron en significativos aportes
para alcanzar las metas definidas en los procesos de adaptacin interna y
actualizacin funcional del personal.
TEMATICA
PRIMER
SEMESTRE
SEGUNDO
SEMESTRE
TOTAL
AO
ACTUALIZACION PIC
0 1 1
AJUSTE FISCAL Y FINANCIERO 0 85 85
CONTRATACION
32 54 86
CONTROL INTERNO 2 3 5
DIPLOMADO BANCO DE SANGRE 0 2 2
DIPLOMADO SALUD Y SEGURIDAD 0 36 36
DIPLOMADO SERVIDOR PUBLICO 9 18 27
DONACION DE ORGANOS 81 503 584
EVALUACION DE DESEMPEO Y ADMON TH 20 20 40
FACTURACION 124 0 124
FORMULACION DE PROYECTOS 0 1 1
GASES MEDICINALES 0 35 35
HERIDAS Y OSTOMIAS 2 10 12
HUMANIZACION 366 123 489
INDUCCION DE PERSONAL
510 503 1013
INTERVENCION DE GRUPO 201 40 241
LEY 734 DIRECTIVA 003 0 153 153
MEDICINA INTERNA
0 4 4
NUTRICION PEDIATRICA 0 4 4
REINDUCCION 842 0 842
SEGURIDAD DEL PACIENTE
510 503 1013
SEMINARIO DE CUIDADO
0 2 2
SOPORTE VITAL BASICO 43 74 117
VENTILACION MECANICA
0 32 32
TOTAL
2742 2206 4948

Estmulos educativos
Estmulos educativos gestionados
Se gestionaron los siguientes estmulos educativos durante el primer semestre:
Gerardo Ardila vila Programa de Enfermera profesional ..$1.528.400,
Ruth Ortega Pez - Diplomado de Humanizacin en salud $400.000,

Estmulos educativos gestionados
Durante el segundo semestre se desarrollaron y legalizaron y aprobaron los
siguientes estmulos educativos

NOMBRE CARGO
PROGRAMA A
DESARROLLAR
NIVEL
VALOR
SOLICITADO
%
VALOR
APROBADO
ACTO ADMINISTRATIVO
GERARDO ARDILA
AVILA
AUXILIAR DE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
TERCER
SEMESTRE
$ 3.821.000 35 $ 1.337.350
RESOLUCION 261 DEL 08 DE
OCTUBRE DE 2013
ROSALBA
RODRIGUEZ
HERRERA
ENFERMERA
MASTER EN
GERONTOLOGIA
PROGRAMA $ 10.405.275 20 $ 2.081.055
RESOLUCION 259 DEL 08 DE
OCTUBRE DE 2013
LADY MILENA
ALVAREZ
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO AREA
SALUD
ESPECIALIZACION EN
AUDITORIA
SEMESTRE $ 4.806.900 20 $ 961.380
RESOLUCIN NO. 271 DEL 23
DE OCTUBRE DE 2013
AMPARO VARGAS
CORODBA
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO AREA
SALUD
ESPECIALIZACION EN
PEDAGOGIA
SEMESTRE $ 2.894.000 20 $ 578.800
NO SE LEGALIZO PORQUE NO
SE CUMPLEN REQUISITOS
MINIMOS
CRISTINA AVILEZ
ARRIETA
PROFESIONAL
UNIVERSITARIO AREA
SALUD
ESPECIALIZACION EN
PEDAGOGIA
SEMESTRE $ 2.894.000 20 $ 578.800
NO SE LEGALIZO PORQUE NO
SE CUMPLEN REQUISITOS
MINIMOS

Humanizacin
Se legaliz la Resolucin 068 del 26 de Abril de 2013 Por la Cual se conforma
el comit de humanizacin y se crea el programa de humanizacin del Hospital
El Tunal III nivel E.S.E.
Se realiza la primera reunin del comit para socializar la Resolucin de
conformacin y determinar las acciones a seguir para darle celeridad y
objetividad a las funciones del comit
Se reciben los resultados de la Encuesta Realizada por la Entidad Pablo VI
Bosa como resultado del convenio con la Secretaria de Salud
Se convocan elecciones para elegir los representantes del comit de
Humanizacin elegidos por votacin popular
Se realiz la convocatoria Por la cual se convoca la eleccin de los
Representantes de los colaboradores de planta y contrato ante el Comit de
Humanizacin del Hospital el Tunal III Nivel E.S.E., dichas elecciones se
desarrollaron el 08 de Julio de 2.013, sin embargo se presentaron objeciones al
proceso electoral, toda vez que no se gener participacin activa de todas las
profesiones del rea misional, razn por la cual se postulan nuevas elecciones,
pero no se ha logrado consolidar el proceso.
Se acordaron compromisos dentro del comit los cuales no han logrado ser
socializados, en virtud que ha sido dispendioso reunir a sus integrantes para
llegar a acuerdos importantes.
Cdigo de tica
Se revisa el documento que constituye el cdigo de tica de la Entidad, para
realizar los ajustes necesarios de conformidad a lo dispuesto en la
Normatividad vigente circular instructiva N045 de 01 de Agosto de 2007,
expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.
Se enva al Comit de tica Hospitalaria el documento general, para su revisin
y aportes correspondientes.
De expide la Resolucin 155 de 24 de junio de 2013, Por la cual se actualiza el
Cdigo de tica del Hospital el Tunal III Nivel E.S.E.
Se socializa el nuevo cdigo a travs de la pgina web de la Entidad y se
programa la difusin general por servicios.
Se contina la socializacin del cdigo de tica, en los espacios de Induccin y
en la vinculacin del personal, consignndolo en cada hoja de vida e inspirando
en cada colaborador su lectura y comprensin.
Evaluacin de desempeo
Este proceso involucra el desempeo del personal de carrera administrativa y
del personal en periodo de prueba, el cual se rige por la normatividad vigente
A la fecha se tiene el consolidado de las evaluaciones de desempeo a 31 de
enero de 2013 y la concertacin de objetivos de la vigencia 2013
A la fecha se tiene la evaluacin consolidada del personal, correspondiente a
la evaluacin primer semestre comprendida entre el 01 de febrero de 2013 y el
31 de julio de 2013.
Las evaluaciones en periodo de prueba se encuentran al da con el personal
nuevo, as como la inscripcin en el registro pblico de carrera administrativa
de dicho personal ante la Comisin Nacional del Servicio Civil.
Se encuentra en periodo de prueba desde 03 de septiembre de 2013 DIANA
ESMERALDA SARMIENTO HERNANDEZ, identificada con cedula de
ciudadana nmero 52.745.256 para desempear el cargo de Secretario
Ejecutivo cdigo 425, grado 19 en la subgerencia de Atencin al Usuario,
cumplindose su periodo de prueba 02 de marzo de 2014.
Se formularon los planes de mejoramiento individual de las personas de carrera
administrativa que obtuvieron menos de 89 en su calificacin definitiva 2012.
Comit de convivencia
Con el fin de propender por el buen ambiente laboral se realizaron 15 sesiones
de Comit de Convivencia
Para atender las quejas radicadas por los empleados del Hospital o remitidas
por la Oficina de Control Interno disciplinario por la Personera de Bogot.
Fortalecer el proceso de capacitaciones en puestos de trabajo como estrategia
para llegar de manera efectiva al cliente interno.
Educacin virtual del personal en los temas de Induccin y Re induccin desde
el enfoque de educacin y autoestudio
Mayor aprovechamiento de los convenios de Docencia servicio a favor de
temticas especficas de aprendizaje.
Consolidar capacitaciones enfocadas al cumplimiento de PIC
Orientacin del PIC desde la Gua Metodolgica propuesta por el DAFP
Socializacin cdigo de tica reformulado para la vigencia 2013 2015
Capacitacin y manejo del tema de competencias
Bienestar e Incentivos
AUXILIOS EDUCATIVOS SERVIDORES PBLICOS: Se gestionaron el 100%
de los auxilios educativos solicitados por el personal que le asiste el derecho.
RECONOCIMIENTO COLABORADORES POR COMPETENCIAS: Se
entregaron tres premios en bonos de turismo para los colaboradores que
puntuaron como mejores en la evaluacin por competencias.
CONDOLENCIAS Y ACOMPAAMIENTO: Se socializ el 100% de los
mensajes de condolencias a travs de la intranet y de las carteleras, invitando
a compaeros y amigos a realizar el acompaamiento a sus compaeros de
labor.
CELEBRACIN DA DE LA MUJER: Se realiz la actividad, logrando la
participacin de las mujeres de la institucin en los tres turnos (maana, tarde y
noche), se entreg un ponqu individual, una rosa y una tarjeta.
JUEGOS INTERNOS DE INTEGRACIN: Se realizaron los Juegos en las
disciplinas de fustal, rana, tenis de mesa, Baloncesto y Minitejo. Los equipos
campeones se premiaron con una salida a Lagosol y con derecho a invitar un
acompaante de la institucin.
PROFESIONES U OFICIOS: Programado para dos sesiones en Junio y en
Diciembre. El 17 de Mayo se le realiz la celebracin a las siguientes
profesiones u oficios: Contador, Optmetra, Radioperador, Bacterilogo y Aux.
Bacteriologa, enfermera, Aux. Enfermera, Camillero, Auxiliares de informacin
en salud, Estadstico, Auxiliar de estadstica, Abogado. En Diciembre Da del
Economista, conductor, Almacenista, periodista y el comunicador, Nutricionista,
Facturador, Ingeniero, Fonoaudilogo, Gerontlogo, Odontlogo, Archivista,
T.Respiratoria, Tecnlogos, Promotor Social, Trabajador Social, Auxiliar
Administrativo, Arquitecto, Mensajero, Servicios Generales, Vigilante,
Administrador de Empresas, Radiologa, Terapeuta Ocupacional, Siclogo,
Instrumentador, Qumico farmacutico, tcnico y auxiliar farmacia, Medico,
Publicista, Fisioterapeuta y Socilogo.
CUMPLEAOS: Se socializaron todos los cumpleaos del personal y se ha
actualizo la planta de personal utilizada para tal fin. La Gerencia otorgo un (1)
da de compensatorio a todos los colaboradores.
INCENTIVOS FUNCIONARIOS DE CARRERA: Se entregaron todos los
premios de conformidad con las respectivas resoluciones. Se premi el
personal de la vigencia 2012-2013.
EVALUACIN POR COMPETENCIAS: Se realiz la aplicacin del instrumento
de Evaluacin por Competencias (EPC) y se premiaron los mejores.
CONVENIOS EMPRESARIALES: Se han realizado campaas de afiliacin a la
caja de compensacin para personal contratista, mostrando los beneficios del
subsidio de vivienda y los convenios que maneja la caja en diferentes sectores
de la economa. Se lograron Beneficios con el Plan Complementario de
Compensar EPS, se socializaron beneficios de los convenios del Servicio Civil
Distrital y se entregaron entradas para teatro como participacin en la semana
cultural del Servicio Civil Distrital.
ANIVERSARIO Y RECONOCIMIENTOS POR ANTIGEDAD: Se realiz la
celebracin del cumpleaos del Hospital y se entregaron escudos de
reconocimiento al personal con 15 y 20 aos de servicio.
INCENTIVOS FUNCIONARIOS DE CARRERA: De conformidad con la
evaluacin de desempeo y con participacin del comit de incentivos se
entregaron 4 premios a los mejores funcionarios de carrera de los niveles
Auxiliar, Tcnico, Profesional y uno adicional al Mejor del Hospital.
DIA DE LA FAMILIA: Se realiza actividad para los colaboradores y su grupo
familiar primario incluyendo almuerzo tipo asado y atracciones inflables para los
nios.
TUNALITOS VERDES: Se realiza caminata ecolgica al parque Chicaque para
37 nios con personal de apoyo y gua capacitador en el tema ambiental.
ACTIVIDADES DE INTEGRACION: Se realizan 2 salidas de integracin a
Lagosol con una asistencia de 80 personas en la primer salida y 90 para la
segunda salida.
RUMBAEROBICOS: Se realiza el programa de pilates organizado por el rea
de Salud Ocupacional y se inscriben varios colaboradores a la media maratn
de Bogot.
CICLOPASEO: Esta actividad se remplazo por la asistencia al campeonato
organizado por el Servicio Civil Distrital. Participaron los equipos de Futsal,
minitejo, rana, tenis de mesa y Bolos.
INTEGRACION PREPENSIONADOS: Se realiza una (1) actividad a Lagomar el
Pen con la asistencia de los prepensionados que radicaron documentacin.
En la maana se realiza capacitacin en diferentes temas y se da tarde de
recreacin y dos actividades a los Termales de Choachi (Cundinamarca) y un
recorrido cultural por Bogot.
TALLERES Y CURSOS: Se realiza el curso de arreglos navideos con la
inscripcin de 15 personas y el de cocina con la inscripcin de 25 personas.
SEMANA CULTURAL: Se programan diferentes actos durante la semana a
cargo de las diferentes reas, se realiza la colombianidad y se presentan varios
actos de grupos culturales y con el apoyo de algunas universidades.
INTERVENCION EN CLIMA: Se realizan varias intervenciones de grupo por
conflictos internos, algunos se refuerzan con el siclogo de la ARL y se logran
compromisos de mejoramiento.
CELEBRACION FIN DE AO NIOS: Se realiza actividad para nios y un
acudiente o acompaante en el parque PANACA. Total asistentes 360 Pax.
Aproximadamente.
CELEBRACION FIN DE AO ADULTOS: Se realiza cena de integracin en
Maramaos Club. Total asistentes 700 Pax. Aproximadamente.
CENAS DE NAVIDA Y AO NUEVO: Se programan 190 cenas para el
personal que presta sus servicios en turno nocturno el 24 de Diciembre y 190
para el personal que presta sus servicios el 31 de Diciembre. Servicio de
alimentos estilo Buffet.
Por la situacin econmica del Hospital, se realizar el Plan de Bienestar de
2014 con presupuesto propio para actividades del personal de planta y con
presupuesto de retorno del fondo de cesantas y de apoyo de la Caja de
Compensacin para actividades de contratistas y planta, lo anterior para
fortalecer la integracin vertical y eliminar cualquier discriminacin por tipo de
vinculacin.
Medicin de la satisfaccin de cliente interno Anualmente. (Segn grupo de
trabajo de acreditacin).
Se mantendrn actividades de carcter innovador que permitan mayores
esquemas de integracin del personal en diversos escenarios como lo fueron la
Semana Cultural y los talleres de concina.
Sistema general de participaciones asesora pensional
Actividades Realizadas
Durante este periodo no se han firmado Actas de conciliacin con los diferentes
fondos de pensiones y cesantas, EPS y ARL. Por cuanto se presentaron
deferencias en las cifras reportadas y en la comprobacin de los ingresos de
recursos propios al Hospital.
En cumplimiento con la resolucin 154 de 2013 se hizo contacto con el Fondo
de Pensiones y Cesantas Proteccin (ING) para la depuracin de la deuda
Presunta vigencias 1994 2001 y 2002 2013 el cual ya se haba adelantado
durante la vigencia 2012.
Se recibi el estado de cuenta de los Fondos de Pensiones Colfondos y
Horizonte para su correspondiente anlisis y respuesta, del cual se entreg a
MAPEO S.A.S. los soportes de la depuracin por correo electrnico de
Colfondos AFP.
Se Concili con Nueva EPS Vigencia 2011 y se autoriz la proyeccin del Acta
para su correspondiente firma por parte del Hospital.
Se efectuaron nuevamente las conciliaciones por Sistema General de
Participaciones con los diferentes fondos de Pensiones y Cesantas, EPS y
ARL convocadas por la Secretara Distrital de Salud mediante las mesas de
trabajo en el mes de Agosto. En estas reuniones se evidenci los avances en
las conciliaciones con las EPS y con los fondos de Cesantas Proteccin y
Colfondos, Pensiones Proteccin y ARL Liberty.
Se recibi de los fondos de pensiones Colfondos, Horizonte y Skandia los
estados de cuenta de la deuda presunta para su correspondiente proceso de
depuracin, teniendo en cuenta que persisten los mismos saldos en contra del
Hospital a pesar de haberse enviado a la entidad MAPEO SAS los soportes de
las deudas presuntas en varias oportunidades.
Se recibieron actas de Famisanar EPS y Skandia AFP para el proceso de firma
bilateral.
Se recibi y analizo los extractos de la cuenta Global de Cesantas
Retroactivas del fondo de Cesantas Proteccin vigencia 2013 para su anlisis
y verificacin.
Se visit la sede del Fondo Nacional Del Ahorro y se recibi las conciliaciones
anuales
Vigencias 2002 2011
Informe Novedades de Ingreso Egreso de Personal de Planta
Se elabor los Informes Internos Mensuales de las Plantas de Personal del
Hospital para los meses de Enero a Diciembre de 2013.
Para la vigencia 2013 ingresaron 8 funcionarios y se retiraron 18 para un
porcentaje de rotacin del -3.71%, este indicado corresponde a la buena
gestin adelantada por el reconocimiento de Pensin de Vejez para los
funcionarios que cumplieron requisitos.
Informes Entes Externos
Se entregaron 12 informes mensuales de la matriz de la Planta de Personal de
los meses de Enero a Diciembre de 2013 para la Secretara Distrital de Salud.
Se entregaron 12 informes mensuales del consolidado de Planta de Personal
en el formato establecido por el Departamento Administrativo del Servicio Civil
Distrital - SIGIA.
Se entregaron 12 informes mensuales del Informe de Agenda Estratgica de
los meses de Enero a Diciembre de 2013 para la oficina de Planeacin del
Hospital.
Se prepar y proyect 50 Certificaciones de aportes a la Caja de Previsin del
Distrito para Bono Pensional en trmite y/o confirmaciones de certificaciones
para el proceso de pensin ante los Fondos de Pensiones y entidades oficiales.
Programa de Pre pensionados
Se prest asesora en los trmites de pensin y entrega de documentacin a
los funcionarios del Hospital que cumplieron requisitos para el trmite de
pensin y a quienes radic documentacin ante Colpensiones.
Se efectuaron 12 reuniones mensuales con los empleados prepensionados y
funcionarios de Colpensiones con la participacin de 35 funcionarios en
promedio, a fin de efectuar los procedimientos que permitan la obtencin de la
pensin para los funcionarios del Hospital.
As mismo, se llevo a cabo un taller en Bogot y tres talleres fuera de Bogot
dentro del programa del buen retiro de Bienestar al grupo de Prepensionados y
Pensionados.
De otro lado se efectu el asesoramiento en la documentacin requerida para
la solicitud de prestaciones econmicas ante Colpensiones al personal pre
pensionado del Hospital.
De los 42 funcionarios que cumplieron requisitos para reconocimiento de
pensin por vejez se notificaron 18 por el Fondo de Pensiones Colpensiones y
presentaron solicitud de retiro del cargo entre empleados pblicos y
trabajadores oficiales del 7 Funcionarios durante la vigencia 2013.
Se proceder a trasladar los excedentes del Sistema General de
Participaciones con las EPS y Administradoras conciliadas para cubrir con las
obligaciones de aportes patronales que tenga el Hospital en Salud, pensin y
Cesantas.
Se requiere del apoyo de la Secretara Distrital de Salud y El Ministerio de
salud para la depuracin de la deuda presunta con los fondos de pensiones
faltantes por cuanto se entregaron los soportes de pagos, retiro y traslados y
an persiste el cobro de la deuda presunta. Se adelantar la conciliacin de
los extractos de la cuenta global retroactiva con los fondos de cesantas
faltantes por conciliar.
Obtener el 100% de las actas de conciliacin vigencias 2002 2011 en lo que
refiere a Fondos de Pensiones y Cesantas.
Nomina
Actividades Realizadas
La liquidacin de las nminas quincenales para el personal de planta se
cumpli conforme al cronograma establecido. A la fecha del 31 de Diciembre
de 2013 el Hospital se encuentra al da con el reconocimiento de salarios y
prestaciones causadas y solicitadas a 15 de Diciembre de 2013.
En el ao 2013 a partir del 1 de Enero se realizo el incremento salarial a los
trabajadores Oficiales del 4.52% (4.02% incremento del salario mnimo
mensual a nivel Nacional y 0.5 como incremento por Convencin Colectiva). Se
cancelo en la primera quincena de Enero de 2013, el reconocimiento por
permanencia a todos los empleados pblicos que tenan derecho al mismo y
los intereses a las cesantas de los funcionarios pertenecientes al rgimen
nuevo Ley 50; el da 13 de Febrero se radicaron los oficios de Cesantas a los
diferentes fondos con la relacin de los funcionarios para que fueran abonadas
a la cuentas individuales, en la nomina del 30 de Mayo de 2013 se cancelo el
incremento salarial (3.94% Decretado por el Distrito) para los empleados
pblicos y se pago el retroactivo de Enero a Mayo 15 de 2013; el da 14 de
Junio de 2013 se cancelo la primera quincena de junio y la prima de servicio
tanto a trabajadores oficiales como a empleados pblicos y el 21 de junio de
2013 se cancelo la segunda quincena del mes de Junio; en Diciembre 12 de
2013, se cancela la primera quincena del mes incluida la prima de navidad
tanto para trabajadores oficiales como empleados pblicos y el 20 de
Diciembre de 2013 la segunda quincena.
La autorizacin y pago de las cesantas retroactivas, se ha desarrollado
oportunamente, ya que el Hospital cuenta con los recursos suficientes en la
cuenta administrada por el Fondo de Cesantas Proteccin para dar
cumplimiento a las solicitudes presentadas por los funcionarios pertenecientes
a este rgimen, de igual manera se han autorizados el retiro de cesantas a los
que lo han requerido del rgimen nuevo Ley 50.
Se prepar y presento ante la Secretaria Distrital de Salud, Direccin Operativa
de Talento Humano, informe de los pagos efectuados en el ao 2013, informe
del Decreto 2193 y sivicof para el ao 2013, de igual manera se presento la
proyeccin del sistema general de participaciones para el ao 2014 (siguiendo
los parmetros establecidos por la Secretaria Distrital de Salud) y el detalle de
la ejecucin de los recursos del sistema general de participaciones para el ao
2013 mes por mes
Se Tramitaron respuesta a los requerimientos tanto internos como externos,
donde Servicios Al Talento, tuvo que apoyar o preparar respuestas.
Se debe contratar un mejor sistema operativo (software) para el pago de
nmina o en su defecto realizar una actualizacin del modulo ya que el sistema
con el que cuenta la institucin se encuentra sin respaldo tcnico, lo cual
dificulta y retrasa la operacin del rea para la entrega de informacin tanto de
clientes externos como clientes internos
Se Realizo el Seguimiento a Planes de Mejoramiento Entes Externos
Se realiz en un 100% plan de mejoramiento y presentacin levantamiento de
los hallazgos de la Revisora Fiscal los cuales fueron presentados en Junta
Directiva del Mes de Diciembre de 2013, invitando a los responsables de llevar
a cabo las actividades propuestas a generar las acciones correspondientes a
fin de lograr el cumplimiento del mismo.

GESTIN DE SALUD OCUPACIONAL
Seguridad industrial
Se desarrollaron 119 inspecciones de seguridad, mantenimiento de los 42
botiquines, mantenimiento del programa de riesgo qumico, capacitacin de
113 trabajadores en 22 sesiones, se capacito en seguridad Industrial a 401
trabajadores en 28 sesiones.
Capacitacin
Se capacito en 326 sesiones en diferentes temas relacionados con el programa
de Salud Ocupacional, a 4867 participantes. En induccin participaron 1228
personas, en 23 sesiones con un 58% de poblacin estudiantil y 42% de
personal por prestacin de servicios.
COPASO
354 horas de actividad en inspecciones, investigaciones y reunin mensual. Se
realizaron nuevas elecciones para constituir el COPASO con vigencia hasta el
ao 2015.
Emergencias
La Brigada Hospitalaria de Emergencias tuvo 27 sesiones capacitacin y
entrenamiento con 214 participantes en total. El Comit de emergencias se
reuni en 6 sesiones. Se realiz el simulacro de emergencias con colaboracin
del INPEC, La Cruz Roja y la SDS.
Medicina preventiva:
EPS Compensar, prevencin de Ca cervicouterino y de glndula mamaria, con
la participacin de 50 trabajadores.
Programas de vigilancia Epidemiologica
Ergonmico: Realizacin de ejercicios laborales en los diferentes servicios,
apoyo en el mantenimiento de las conductas seguras de ergonoma, realizacin
de 14 anlisis de puesto de trabajo en las diferentes reas del hospital,
seguimiento a 63 trabajadores sintomticos por DOTM. Durante el periodo se
contino con la campaa de apoyo para pausas activas y Hbitos de vida
Saludable y se dio inicio a las clases de Pilates.
Biolgico: Capacitacin especifica en los servicios asistenciales, en 51
sesiones y total de capacitados de 1648 trabajadores y Entrega de los
diferentes elementos de proteccin personal.
Psicolaboral: Se realiz intervencin individual a 231 trabajadores. Se realiz
intervencin de grupos focales a 203 personas en 15 sesiones.
Radiaciones ionizantes: Se analiza el informe anual de exposicin, de
acuerdo a las lecturas de los dosmetros mensuales, sin evidencia de
exposicin para los expuestos. Se da continuidad a las dosimetras mensuales
para los expuestos (22), y 12 trimestrales. Capacitacin a 111 trabajadores en
15 sesiones.
Accidentalidad
Para el ao 2013 acumulado, se presentaron 68 accidentes en total, 45 en
prestadores de servicio, 08 en estudiantes y 14 en el personal del Hospital y 01
en outsourcing. Todos investigados, bajo la NTC 3701. Realizacin del Informe
de causalidad trimestral de accidentalidad.
Programa de ausentismo laboral por salud
Elaboracin de informe y anlisis trimestral y anual del ausentismo por salud,
basado en la NTC 3793. Con un indicador de Ausentismo Laboral Global por
salud Acumulado: 4.6 % para el 4 trimestre del ao 2013.
Consulta mdica
125 consultas mdicas realizadas. 10 exmenes de retiro, 5 exmenes de
ingreso.
Novedades ARL: afiliaciones 258, retiros 191.
Investigaciones
1. Diagnstico de calidad de Vida en el Trabajo, dirigidos a mdicos y
enfermeras, en conjunto con la Universidad Nacional. Pendiente entrega de
resultados, por parte de la universidad Nacional.
2. Elaboracin del programa de sustancias psicoactivas.
3. aplicacin de los instrumentos a la totalidad de la muestra seleccionada para
la elaboracin del diagnstico de condiciones psicosociales en la poblacin del
Hospital, se entrega informe final.
Dificultades
La alta rotacin de personal en los diferentes servicios.
La falta de elementos de proteccin.
GESTIN AMBIENTAL
Para la correcta presentacin del informe de Gestin, este se realizar
definiendo cada una de las actividades ms relevantes de cada uno de los seis
programas que componen el Plan Institucional de Gestin Ambiental. Estos
son: Uso Eficiente del Agua, Uso Eficiente de la Energa, Gestin Integral de
Residuos, Mejoramiento de las Condiciones Ambientales Internas, Criterios
Ambientales para las Compras y Gestin Contractual, Extensin de Buenas
Prcticas Ambientales.
Programa uso eficiente del agua
Programa uso racional de energa
Programa gestin integral de residuos
Programa. mejoramiento de las condiciones ambientales internas
Programa criterios ambientales para las compras y gestin contractual.
Programa extensin de buenas prcticas ambientales
Informes presentados a entes de control.
Otros de carcter institucional

Mensualmente se elabora y enva el informe de costos del proceso Gestin
Ambiental.
Se efecta los seguimientos a los diferentes contratos, que tienen como
supervisin tcnica al Lder de Gestin Ambiental. De tal manera se tramitan
los estudios de oportunidad para sus respectivas adiciones y prrrogas.
Se participa en la elaboracin del POA institucional en el proceso de Apoyo
Logstico, con actividades propias de Gestin Ambiental, se califica de manera
trimestral los avances del ao 2013 y se propone el que regir en el 2014.
Desde el mes de mayo de 2013, se trabaj en la elaboracin de una poltica
ambiental, la que luego de ser revisada y ajustada, fue finalmente aprobada por
la oficina de Planeacin, en el mes de julio, quedando establecida as: "El
Hospital el Tunal E.S.E., se compromete a incrementar la proteccin y
promocin del Medio Ambiente, para lo cual se acoge a la legislacin vigente,
previniendo la contaminacin, reduciendo, identificando y mitigando, los
riesgos, aspectos e impactos en todas las actividades y procesos que
desarrolla la institucin; mediante la implementacin del Plan Institucional de
Gestin Ambiental (PIGA); que permita la promocin de una conciencia
ambiental y el mejoramiento continuo de la gestin ambiental".
Se socializ la poltica ambiental a los colaboradores internos a travs del
correo institucional de zimbra, a los proveedores propios del SGA y a aquellos
que pueden ser crticos para el Sistema, como lo son los outsourcing de aseo,
vigilancia, lavandera, cocina y cafetera. De igual forma se publica en
carteleras.
Logros
Se logr posicionar al Hospital El Tunal en el puesto nmero 1 en materia
ambiental, en la red de Hospitales Pblicos Distritales.

Realizar estudio isocintico, para lo cual se deben solicitar cotizaciones que
conlleven a la firma de contrato, para as dar cumplimiento a la normatividad
vigente.
Cerrar el plan de mejora de la contralora, para un nico hallazgo.
Mejorar la segregacin se residuos en todo el hospital, especialmente en
Ciruga, Urgencias, Tesorera, Facturacin y Autorizaciones.
Plantear acciones junto con el rea de mantenimiento, para evitar robo de
dispositivos ahorradores de agua y de luminarias ahorradoras.
APOYO LOGSTICO
Mantenimiento
Mantenimiento preventivo-correctivo e implementacin de nuevos proyectos de
infraestructura hospitalaria, con base en la ampliacin de servicios,
actualizacin en la norma 1441 2013, adecuacin de reas y generacin de
nuevos espacios como complemento al bienestar asistencial y atencin de los
usuarios.
Logros
Seguimiento a la ejecucin del proceso de reordenamiento medico
arquitectnico del Hospital El Tunal.
Supervisin tcnica proyecto red contra incendio Hospital el Tunal; se
realizaron tems de obra, presupuesto, inventario de cantidades, visitas
tcnicas.
Informe escrito de habilitacin presentado a oficina de calidad sobre gestin y
avances de adecuaciones para hallazgos de sistema nico de habilitacin.
Puesta en marcha de nuevo sistema dual de bombas de agua (actualmente
funcionan dos equipos totalmente automatizados).
Reparacin general bombas de vaco, mantenimiento correctivo, se mejor el
sistema de succin y esta labor se realiz con recursos propios reduciendo
costos significativos (cotizaciones de mantenimiento correctivo por $3.400.000 -
la reparacin se realiz con un costo total de $700.000 por caja menor).
Reparaciones correctivas en cafetera cumpliendo en un 100% los hallazgos
encontrados durante la visita del mes de octubre.
Instalacin de tablero nuevo para sensor de bombas de vaco como
complemento a la visita / requerimiento del INVIMA.
Reparacin correctiva de planta elctrica con recursos propios y personal del
rea de mantenimiento.
Presentacin de informe tcnico ante la Secretaria Distrital De Salud, sobre los
costos de mantenimiento para la torre critica hasta el ao 2017.
Adecuacin total del nuevo espacio de almacenamiento para cilindros de aire
medicinal con todas las recomendaciones del gerente del proyecto.

Acondicionamiento de diferentes reas y puestos de trabajo al interior de la
institucin.
Adecuacin 3er piso ala norte pediatra, extensin de urgencias con recursos y
personal propio.
Trabajos para habilitacin en infraestructura fsica, Mantenimiento en las tomas
de aire medicinal ubicadas en la sala de ciruga.
Instalacin de iluminacin edificio administrativo y asistencial.
Construccin nueva planta de generacin aire medicinal.
Mantenimiento preventivo sistema aire acondicionado TAC.
Actividades para reciclar servicio de agua potable utilizado en planta potable
unidad renal.
Adecuacin de las reas de expansin de urgencias, sala ERA, egreso y sala 5
de ciruga.
Gestionar las deficiencias de talento humano existentes al interior del rea.
El mantenimiento de la infraestructura que requiera de mano de obra
especializada deber ser contratado a travs de terceros.
Activos fijos
Toma fsica, verificacin en servicio de todos los activos fijos de propiedad y
con responsabilidad del Hospital El Tunal, E.S.E.
Asignacin de inventarios de activos fijos con responsables especficos,
delegacin interna de los mismos, con verificacin fsica al 100% y conciliacin.
Depuracin y retiro de elementos inservibles.
Depuracin de inventarios de bienes de propiedad de terceros.
Interfaces Activos Fijos Vs. rea de Contabilidad
Asegurar contra todo riesgo de todos los activos del Hospital con sus
respectivas inclusiones y exclusiones de acuerdo con novedades de ingresos y
retiros.
Logros
Se ha incrementado paulatinamente el control de los inventarios hasta llegar a
un 95%.
Delegaciones de responsabilidades internas en los servicios ms lgidos y
susceptibles de prdida de activos como lo son Ciruga, Central de
Esterilizacin, Sala de Partos, Urgencias, UCIS.
Corte a 31 de diciembre de 2013, el 100% (351) de los inventarios se
encuentran asignados a responsables, verificados en servicio y conciliados.
Depuracin total de activos con cargo a Cooperativas de trabajo asociado.
Implementacin y sistematizacin del manejo de los inventarios.

Almacn
Ejecutar el cronograma de pedidos de ingresos y egresos de elementos.
Ejecutar cronograma de Aleatorias a las diferentes bodegas.
Realizar las interfaces contables mensualmente.
Recepcin de elementos inservibles (devolutivo) mes a mes.
Realizar el proceso de bajas mensuales de elementos inservibles (consumo
controlado).
Control de existencias en bodega (Mximos y Mnimos)
Realizar las funciones secretariales del Comit de Inventarios.
Recepcin y solucin de quejas de elementos no conformes entregados por el
Almacn, en cuanto a su presentacin y calidad.

Logros

Para el total del ao 2013 se llevaron a cabo 23 aleatorias aplicadas a las
Bodegas de Consumo (7185 y 7188), Devolutivo (7285 y 7286) e Inservibles
(7387), donde se evidencia el manejo correcto de lo fsico Vs. terico y
seguimiento a los elementos con fechas de vencimiento.
Cumplimiento del 95% en el despacho de las necesidades a los servicios.
Aleatorias e informes emitidos por el rea de Control Interno Organizacional
con observaciones mnimas.
Por parte del Comit de Inventarios se han generado ingresos por concepto de
venta de elementos inservibles por valor de $5.988.640, tramitadas a travs del
Banco Popular Gerencia El Martillo.
Resolver al 100% las quejas de los productos no conforme de los servicios.
Ingeniera Biomdica
Velar por el buen desempeo de las labores de los servicios asistenciales
mediante el apoyo de una tecnologa biomdica suficiente y en adecuadas
condiciones de funcionamiento, por medio de:
Solicitud de adquisicin o contratacin de equipos y seguimiento a dichos
contratos
Elaboracin, y actualizacin de hojas de vida del equipamiento biomdico
Elaboracin y seguimiento al plan de mantenimiento
Elaboracin y seguimiento a las actividades del plan de Mantenimiento
preventivo.
Elaboracin de conceptos tcnicos para adquirir y o dar de baja tecnologa
biomdica
Logros
Puesta en marcha y funcionamiento de los equipo de generacin de aire
medicinal y manifold de aire.
Se obtuvo concepto favorable al proyecto de dotacin fortalecimiento de los
servicios de cuidado crtico y ciruga compleja por valor de $8.009913.809.
Se disminuy el porcentaje de equipos fuera de servicio en un 86%.
Se realizaron brigadas de mantenimiento preventivo en las reas criticas para
restablecer el funcionamiento al 100% de los equipos.
Se dio de baja 53 equipos obsoletos y/o averiados que afectaban la adecuada
prestacin de los servicios y se dio reemplazo a los mismos a travs de
contratos de arrendamiento y donaciones.
Creacin del comit de Gestin Tecnolgica.
Creacin del Comit de gases medicinales.
En el momento el hospital cuenta con 887 equipos propios de los cuales 8 se
encuentran fuera de servicio.
En visita de SDS el rea de ingeniera biomdica obtuvo reconocimiento por su
gestin en el manejo de hojas de vida y ejecucin del plan de mantenimiento.
Dificultades
Deficiencias presupuestales.
Servicios bsicos
Supervisin a contrato asignado.
Elaboracin de inventarios mensuales para determinar la cantidad y estado de
las prendas.
Elaboracin de actas de baja de ropa inservible por deterioro. En total se han
dado de baja 726 prendas, con un peso total de 298 kilos.
Reunin de seguimiento con personal directivo contratista, para establecer
oportunidades de mejora en el servicio prestado, especialmente en el horario
de distribucin y disposicin de ropa limpia en el hospital
Verificacin del cumplimiento de consignas y procedimientos establecidos en la
institucin, por parte del personal de seguridad, tanto de planta como de
contratista externo.
Elaboracin de diagnsticos, ante posibles vulnerabilidades que se generen al
interior de la institucin y que puedan poner en riesgo los bienes propiedad de
la institucin, as como generar acciones que mitiguen posibles acciones en
contra de la seguridad fsica de pacientes y funcionarios al interior del hospital.
Con el acompaamiento del personal de seguridad, supervisores, coordinador
de seguridad, se realiz un estudio de seguridad institucional, el cual se
entregar en das prximos a la administracin para que con base en el mismo
se puedan tomar decisiones al respecto.
Verificacin del cumplimiento de procedimientos de aseo y desinfeccin,
realizados por el contratista y direccionadas por el rea de vigilancia
epidemiolgica.
Logros
Abastecer de ropa hospitalaria a los diversos servicios asistenciales, para la
atencin a pacientes en forma adecuada.
Generar condiciones de seguridad de los bienes propiedad de la institucin y
tambin a los usuarios y funcionarios que se encuentren dentro de las
instalaciones de la misma.
Generar condiciones de aseo y desinfeccin en las diversas reas de la
institucin.
Reactivacin de las reuniones mensualmente con los representantes de los
diferentes prestadores de servicios.
Reparaciones locativas al rea de lavandera, las cuales incluyen pintura
general, eliminacin de goteras, cambio de estanteras, instalacin de un
sistema de ventilacin que permita la extraccin de malos olores y circulacin
de aire fresco.
Mantener el proceso de carnetizacin de usuarios del servicio de lavandera,
(uso de vestidos quirrgicos), para mitigar riesgo de infiltraciones, adems de
fortalecer el control del uso de ropera.
Fortalecer el sistema de cmaras de seguridad, actualmente se cuenta con 32
cmaras instaladas, siendo necesaria la instalacin de otras en puntos
denominados muertos.
Implementar un fichero en los parqueaderos, para conocer en tiempo real por
parte del personal de seguridad la disponibilidad de espacios para parqueo de
vehculos.
Hacer un estudio de seguridad interna, que permita diagnosticar realmente las
falencias y vulnerabilidades que tenga el hospital.
Incrementar las rondas en los servicios, para tomar la voz del usuario final y de
esta forma tomar correctivos en forma ms oportuna.
Ajustar los procedimientos de aseo y desinfeccin que desarrolla el contratista,
de acuerdo a las diversas observaciones que se generan por parte del rea de
calidad y de esta forma mitigar riesgos y notas en visitas de entes externos de
control.
GESTIN INTEGRAL DEL RIESGO

El Proceso al que hace referencia el ttulo gestin integral del riesgo,
corresponde en el Hospital El Tunal a Seguridad del Paciente el cual cuenta
con programa y Poltica institucional encaminados a mejorar la seguridad de
nuestros pacientes
Durante la vigencia 2013:
Se socializ, implement y midi la adherencia a la poltica institucional de
seguridad del paciente, ampliando la cobertura de la misma, llegando no
solamente a los colaboradores del Hospital sino tambin a sus pacientes y
familiares.
Seguridad del paciente particip activamente de las jornadas institucionales de
induccin a personal en formacin y personal entrante a la institucin, donde se
present el programa de seguridad del paciente. Adicionalmente se realizaron
inducciones especficas sobre buenas prcticas el personal de la institucin
Seguridad del paciente cuenta con tres mtodos de reporte de eventos
relacionados con la seguridad del paciente, y se realizaron rondas de seguridad
socializando dichos mecanismos.
Seguridad del paciente trabaj fuertemente durante 2013 en materia de
prevencin de eventos relacionados con la seguridad del paciente realizando
bsqueda activa de eventos y analizando las causalidades para prevenir su
futura replica
Se realizaron las bsquedas activas de eventos relacionados con la seguridad
del paciente, teniendo presente el enfoque de riesgo durante la realizacin de
los diferentes procesos de atencin.
El trabajo tanto preventivo como correctivo llevado a cabo desde seguridad del
paciente involucra las mayor cantidad de involucrados posibles durante un
evento presentado, esto para corregir, aprender y mejorar en materia de
seguridad del paciente, la metodologa aplicada es la de protocolo de Londres
herramientas que es difundida incluso hasta pacientes y familiares.
Seguridad del paciente adopt un sistema de identificacin de pacientes que
busca proteger aquellos que presentan una mayor posibilidad de ocurrencia de
algn evento relacionado con su seguridad, mediante el uso de manillas de
colores las cuales permiten identificar fcilmente con quien o quienes hay que
tener especial cuidado, los resultados son muy buenos para la institucin pues
da a da se propaga la cultura de proteccin y seguridad hacia nuestros
pacientes
Seguridad del paciente trabaj durante 2013 en comunin con procesos como
la unidad de apoyo diagnstico y teraputico especficamente con las reas de
radiologa, unidad Transfusional y nutricin en actividades de prevencin de
DNT y malnutricin en los pacientes hospitalizados, utilizacin segura de
componentes sanguneos, y apoyo en la obtencin de ayudas diagnsticas y
de radiologa entre otros.
Seguridad del paciente se convirti en un gran receptor de inquietudes de
pacientes y familiares en temas relacionados con la seguridad del paciente y
esto ha permitido dar mayor cubrimiento y desplegar de una mejor manera la
poltica institucional de seguridad del paciente.

Informe de Gestión 2013 Publicado 31 de Enero de 2014

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