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Transfusiones en Pediatria

Transfusiones en Pediatria

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Presentación en power point de la exposición de la residente de Pediatria del Instituto de Salud del Niño (Lima-Perú) Dra. Deborah Eskenazi Fedchteyn durante su rotación en el Servicio de Medicina "D" en el año 2008
Presentación en power point de la exposición de la residente de Pediatria del Instituto de Salud del Niño (Lima-Perú) Dra. Deborah Eskenazi Fedchteyn durante su rotación en el Servicio de Medicina "D" en el año 2008

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MR1 Deborah Eskenazi Fedchteyn

TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS

INTRODUCCIÓN
Las transfusiones de glóbulos rojos se dan a los niños por una gran variedad de condiciones clínicas.  Una vez que se ha decidido indicar una transfusión, se debe escoger el mejor producto para transfundir.

PRODUCTOS CON GLÓBULOS ROJOS
Sangre total:  Su uso en pediatría es limitado (puede ser en cirugías cardiacas mayores)  Ha sido utilizada en exanguíneo transfusión en neonatos con anemia hemolítica severa e hiperbilirrubinemia.  En la actualidad se usa sangre reconstituida para estos casos (glóbulos rojos y plasma fresco congelado)  Sangre total fresca:  Menos de 48 horas de antigüedad  Se ha reportado que mejora la homeostasis en niños que van a ser sometidos a cirugía 1. Kwiatkowski, JL, Manno, CS. Blood transfusion support in pediatric cardiovascular surgery. Transfus Sci 1999; 21:63. 2. Manno, CS, Hedberg, KW, Kim, HC, et al. Comparison of the hemostatic effects of fresh whole blood, stored whole blood, and cardiaca1,2. components after open heart surgery in children. Blood 1991; 77:930.

embargo, un estudio randomizado de 96 lactantes que requerían bypass cardiovascular se les transfundió sangre reconstituida y mostro que era igual y hasta mejor, disminuyendo días en la unidad de cuidados intensivos1.  Paquete de glóbulos rojos:  Es el de elección en el momento de cirugías y pérdida de sangre.  El hematocrito del paquete varia dependiendo de la solución preservante:  CPDA-1: citrato, fosfato, dextrosa, adenina. Puede ser usado hasta 35 días despues  Adsol™ (AS-1) y Nutricel™ (AS-2): puede 1. Mou, SS, Giroir,ser usadoet al. Fresh whole blood días. BP, Molitor-Kirsch, EA, hasta 42 versus reconstituted blood for pump priming in heart surgery in infants. N Engl J Med 2004; 351:1635.

 Sin

Paquetes de glóbulos rojos con leucoreducción
 Se

han eliminado el 99.9% de los G.B (<1 x 106)  Reduce varios mecanismos:  Reacción febril no hemolitica postranfusional: dada por citoquinas de los GB.  HLA Aloinmunización: Puede ser inducida por antígenos HLA del donante expresados en el receptor especialmente en pacientes que reciben multiples transfusiones. Este mecanismo aumenta rechazo de injerto contra huesped.  Infección: Disminuye trasmisión de gérmenes que viven en los GB como el CMV.  Inmunomodulación asociada a transfusión: podria causar inmunosupresión en el receptor.

INDICACIONES DE GR CON LEUCOREDUCCIÓN (disminuye pero no elimina la posibilidad):
 Prevención

y recurrencia de fiebre post tranfusional no hemolítica.  Disminución de aloinmunización HLA  Disminución de transmisión de CMV
Hijos de madres seronegativas  Pacientes seronegativos que van a recibir transplante de médula ósea de personas con CMV +.  Niños con inmunodeficiencias  Fetos que reciben transfusiones intrauterinas

Se ha reportado trasmisión de CMV en “periodo ventana” antes de la producción de Ac o cuando estos son muy bajos (raro)1

1. Lamberson, HV, Dock, NL. Prevention of transfusion-transmitted cytomegalovirus infection. Transfusion 1992; 32:196.

Glóbulos rojos irradiados

La reacción de injerto contra huésped es mediada por linfocitos viables transfundidos al paciente, que no los reconoce como extraños ó no puede destruirlos (8-10 días post transfusión, puede ser fatal) Una dosis estándar de rayos gama detiene la proliferación de linfocitos, lo que previene este proceso pero esta dosis no es suficiente para matar virus. La leucoreducción no elimina a todos los linfocitos viables.

INDICACIONES:

Inmunocompetentes familiares: donde hay coincidencia parcial entre el HLA del donante (homocigoto) y el receptor (heterocigoto), entónces el receptor no reconoce como extrañas estas cel pero los linfocitos del donante si. Inmunosuprimidos:

    

Niños con desórdenes hematopoyéticos que van a ser sometidos a transplantes Niños con linfoma Hodking Transfusiones intrauterinas Exanguíneo transfusión en neonatos Inmunodeficiencias Quimioterapia

EFECTOS ADVERSOS: Lesiona membrana celular de los GR lo que:
Disminuye

la viabilidad celular Aumenta la concentración de K+

Por ello deben ser irradiados poco antes de la transfusión y para los pacientes que reciben transfusiones masivas el exceso de K+ debe ser removido lavando los GR después de irradiarlos, pero solo en estas situaciones ya que el lavado reduce la eficacia de la transfusión.

Sangre libre de células falciformes:
 Ha

sido evaluada mediante screening para detectar hemoglobina S, un estudio negativo significa que contiene menos del 30% de hemoglobina S.  Especialmente útil en transfusiones a neonatos, fetos, exanguíneo transfusión, pacientes con enfermedad de células falciformes.

Donación autóloga:
 Paciente

dona para sí mismo (ej: cirugía electiva)  Hb mínima: 11 g/dL (33% H%)  Edad mínima 16 años (aunque se ha reportado casos de niños que han donado, edad mínima reportada: 8 años)  Producto: sangre total (no plasma ni plaquetas) Vol Donar: 500mL x (Peso/50)  Niños y adolescentes paquete/500) Vol anticoag: 95 (vol con peso menor a 50 Kg:

Donaciones directas
 Unidades

específicas para paciente en particular  Padres o familiares: el riesgo es igual, solo que se sienten mas tranquilos.

SITUACIONES CLÍNICAS ESPECÍFICAS
   

Enfermedad hemolítica del Recién nacido Incompatibilidad ABO Rh (-) Disminución Test serológico:
 

Menores de 4 meses: no producen Ac. Mayores de 4 meses: deben ser investigados de Ac antes de Transfusión. Grupo conocido: el mismo Grupo desconocido: O negativo y si es plasma: AB Mas del 50% del volumen total de sangre en menos de 24 horas. Riesgo de coagulopatía dilucional, se deben transfundir plaquetas y plasma. Balance H-E, riesgo de hiperkalemia

Sangre de Emergencia:
 

Transfusión masiva:
  

GLÓBULOS ROJOS Y GRUPOS
Grupo ABO paciente O A B AB Grupo ABO donante 1° Opción O A B AB (A, B) 2° Opción ----O O O

1. 2.

Identificación del paciente Tamaño del catéter:

Mínimo 22 con máxima presión de 300mmHg, sino hay riesgo de hemólisis. Filtrar coágulos (170-260 micras). Diferentes a los filtros de leucoreducción.

3.

Filtro:

4.

Volumen:
10-15ml por Kg (depende de la situación clínica)  Si la concentración de células es del 65%, esto eleva la Hb de 2-3g (H%: 6-9%)

1.

Volúmenes pequeños:

 

6-7ml necesita equipo especial:
Bolsas pequeñas como parte del equipo. Jeringa esteril

2.

Test de anticuerpos pretransfusionales
Menores de 4m puede deberse a enfermedad hemolítica del RN en neonatos o si han recibido grandes volúmenes de transfusiones repetidamente y posiblemente uso de sangre recolectada hasta 5d antes de la transfusión.  Después de los 4m producen Ac, entonces deben realizarse pruebas de detección de anticuerpos

3.

Duración del procedimiento:
Máximo 4 horas, velocidad 2.5cc/Kg/h  Si hay patología cardiovascular mas lento.

4.

Fluidos compatibles:
Pueden hemolizar GR o inhibir el anticoagulantes  COMPATIBLE: NaCl 0.9%  INCOMPATIBLE: Dext 5% (hemolisis), Lactato de

1.

Calentadores de sangre:

En el banco de sangre se guardan entre 16°C. Para una transfuión lenta esta tempertura no es un problema. Pero en algunas situaciones se recomienda calentar:

Pacientes que requieren transfusiones rápidas (Más de 15ml/Kg/h) Pacientes que necesitan exanguíneo transfusión Pacientes con enfermedades de Ac Fríos.

2.

Exanguíneo transfusión:
 

Máquina automatizada de aféresis a menos que el paciente sea muy pequeño. Debe tener 2 accesos vasculares. Esto puede ser problemático en niños con pocos accesos venosos o en emergencias. Se pueden usar catéteres de doble lumen por ejemplo en la vena femoral. Excepto en situaciones de emergencia. Los padres o apoderados lo dan, pero el

3.

Consentimiento Informado
 

Infecciones:
 Infecciones

virales: Cuidado con el periodo ventana  Contaminación bacteriana: es mucho mayor el riesgo, porque el paciente podria tener bacteremia oculta en el momento de la donación.  Elevación de la T°, hipotensión, deben ser investigados en personas que reciben transfusiones.  Parásitos: es mas raro (chagas y malaria)

Reacciones trasfusionales
 Hemólisis

Aguda: incompatibilidad ABO  Fiebre no relacionada a hemólisis: por leucocitos pasajeros, se debe detener la transfusión, excluir la enfermedad hemolítica y la sepsis como causa.  Hemólisis retardada: 2-10 días post transfusión, se muestra como ictericia o caída inexplicable de la hemoglobina. Se confirma por presencia de alloanticuerpos específicos que antes no estaban. Es importante porque las siguientes transfusiones no deben contener ese antígeno.  Alergia y anafilaxia: desde leve a severa. Más común con plasma y plaquetas.  Injuria pulmonar asociada a transfusión: sospechar cuando hay disnea, edema pulmonar bilateral no cardiogénico, fiebre. Es por la interacción primaria de granulocitos del receptor con Ac antigranulositos del donante.

Sobrecarga de volumen:
 

 

Puede ocurrir en niños pero es más frecuente en adultos. Manifestaciones clínicas son cercanas al final de la trasfusión o cerca a las 6h. Síntomas como disnea, ortopnea, taquicardia. Pacientes susceptibles son aquellos con problemas cardiovasculares (velocidad debe ser 1cc/Kg/h) Se puede usar furosemida 0.5-1mg/Kg/dosis como profilaxis o tratamiento.

Toxicidad metabólica:
 

Hipocalcemia y/o hipoglicemia: en neonatos que se les transfunde usando como preservante citrato. Hiperkalemia: pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre.

 

Enfermedad de injerto contra huésped Sobrecarga de Fierro

Niños con transfusiones crónicas. Por ejemplo en niños con talasemia mayor, una de las causas de muerte es la falla cardiaca, arritmias fatales por deposito de hierro en el corazon.

MEDIDAS PARA REDUCIR TRASFUSIONES

ERITROPOYETINA
 Ha

sido ampliamente estudiado para aumentar la producción de GR. Pero su rol en disminuir transfusiones es limitado.  Es útil en pacientes con insuficiencia renal crónica.

SANGRE ARTIFICIAL (cargadores de oxígeno)
 Sustancias

que pueden reemplazar algunas funciones de transporte de oxígeno de los GR.

GENERALES
Nivel de Hb es dificil definir. Depende mucho de la clínica (agudo, crónico) y estado fisiológico del paciente.  La respuesta fisiológica en niños es diferente a los adultos. En niños la disnea, cambios en el estado de conciencia y otros signos de inestabilidad hemodinámica, no aparecen hasta tener menos de 6g/dL de Hb (si la anemia fue lenta)  La principal indicación para transfusión es proveer suficientes células para prevenir o revertir la hipoxia celular, de acuerdo a algunos estudios, especialmente en niños con anemia falciforme, se sugiere un H% de

Guías de transfusiones de pacientes pediátricos:  Menores de 4 meses  Menor volumen sanguíneo y menor producción eritropoyetina, conlleva a anemia fisiológica.  Deben ser transfundidos en las siguientes situaciones:  H% menor 20% con síntomas de anemia y conteo bajo de reticulocitos  H% menor a 30% en lactantes que requieren oxígeno suplementario(cánula binasal), CPAP (cmH2O menor 6), signos de hipoxia como apneas, bradicardia, taquicardia, pobre ganancia de peso (menos de 10g/d por 4 días comiendo 100kcal/dia.  H% menor 35%: Oxígeno (mas de 35%), CPAP más de 6cmH2O  H% más 45%: oxigenación con membrana 1. Roseff, SD, Luban, NL, Manno, CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric extracorpórea, cardiopatías congénitas transfusion. Transfusion 2002; 42:1398. 2.  Gibson, BE, Todd, cianóticas. Transfusion guidelines for neonates and older children. Br J A, Roberts, I, et al. Haematol 2004; 124:433.

Mayores de 4 meses:  Guías parecidas a los adultos  Hb menor a 7g/dL  No en Hb mayor a 10g/dL  Cuando la Hb esta entre 7 y 10 depende de la situación clínica.  Deben ser considerados los siguientes factores:  Niños con anemia crónica que toleran bien niveles bajos de Hb (6-7g/dL) o H% (20%)  Cirugía: niños que van a ser sometidos a anestesia general se recomienda Hb mayor a 10g/dL  Niños con enfermedad pulmonar severa, cardiopatia congénita cianótica, oxigenación por membrana extracorpórea disminuyen la saturación arterial de oxígeno por lo que deben ser transfundidos con H% menos de 40%.

RECIEN NACIDOS  Volumen de sangre equivalente a 80100mL/Kg
Componente Exanguíneo transfusión A término Pre término Transfusión Volumen 80-160mL/Kg 100-200mL/Kg 10-20mL/Kg

SITUACIONES ESPECIALES DE TRANSFUSIÓN

Enfermedad de células falciformes (no subir nunca agudamente a Hb mayor de 10g/dL, aumenta la viscocidad)
Transfusión: Secuestro esplénico, secuestro hepático, crisis aplásicas  Exanguíneo transfusión: síndrome torácico agudo  Hipertransfusiones  Infartos(prevenir recurrencia): insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica, osteonecrosis, úlceras en piernas.

Talasemia mayor:
 Hb

menor a 6 y sintomatología. menos a 7 y sintomatología.

Anemias aplásicas:
 Hb

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