ARTETERAPIA Arte y psiquiatra La relacin entre el arteterapia y el m- bito psiquitrico se fundamenta en el trata- miento de la patologa mental. A lo largo de la historia han sido diferentes las actitudes y los mtodos teraputicos para curarla, des- de las creencias mgico-religiosas y los pre- juicios, a distintas concepciones filosficas y cientficas. A finales del siglo XVIII, el mdico Phili- ppe Pinel, considerado el padre del hospi- tal psiquitrico moderno y el liberador de los locos, propone como remedio a la lo- cura el tratamiento moral. Dice que la crea- cin de instituciones y de cuerpos mdicos especializados, as como dar un trato afec- tuoso son capaces de curar 1 . En su obra Traite medicophilosophique sur lalienation mentale ou la manie (1801) recomienda, en los perodos de lucidez, algn empleo labo- rioso o de cualquier otro tipo, destinado a mantener sus pensamientos y su atencin ocupada. Pinel incluy el trabajo como me- dio teraputico. El siglo XIX trae consigo importantes in- novaciones tcnicas y cientficas para tratar la alienacin. Pero tambin destaca el cre- ciente inters hacia las actividades artsti- cas como posibles remedios de las enfer- medades mentales. El psiquiatra Vinchon en su obra El arte y la locura (1824) propone la actividad ar- tstica en los hospitales psiquitricos co- mo mtodo teraputico 2 . Con la aparicin de la terapia ocupacional: el dibujo, el tea- tro, el baile, la msica, empiezan a pres- cribirse para sacar a los enfermos de su apata y de su mundo interior de delirios. El trabajo con los medios artsticos y la in- clusin del juego daban un sentido social a las actividades, otorgando a los pacien- tes autonoma, libertad de expresin y ne- cesidad de crear. Desde finales del siglo XIX, el inters de los psiquiatras hacia las actividades artsti- cas de sus pacientes se ampla con nuevos enfoques. No slo se conciben como un tra- tamiento para mejorar la calidad de vida de los internos, sino tambin un medio para es- clarecer aspectos psicopatolgicos. Las pro- ducciones plsticas de los alienados pasan a formar parte de investigaciones psiquitri- cas y comienzan a ser observadas con fines principalmente diagnsticos. El doctor Paul Max-Simon 3 publica La ima- ginacin en la locura (1876) y trata de esta- blecer una correspondencia entre sntomas patolgicos y el estilo pictrico, tras obser- var los dibujos y pinturas de personas ingre- sadas en manicomio. Simon crea que los delirios quedaban reflejados en las obras de estas personas y fue el primero en utilizar la pintura como medio para entender al pacien- te. Su trabajo fue un impulso para investiga- ciones posteriores. El psiquiatra Lombroso (1835-1909) 4 , en sus obras Genio y locura (1864) y El hom- bre delincuente (1887), determina que cier- tos smbolos hallados tanto en obras ar- tsticas como en los dibujos y tatuajes de locos y criminales, son signos patolgicos. Considera que la mayora de los artistas pa- decan trastornos psiquitricos y establece una estrecha relacin entre la enfermedad mental y el artista, mito que se consagra- r posteriormente con los artistas de van- guardia. A principios del siglo XX, la figura de Sig- mund Freud descubre la vida anmica del in- consciente con la aplicacin del psicoanli- sis. A partir de Freud, se presenta la primera explicacin terica de la creatividad como forma de sublimacin de los conflictos ori- ginada en un flujo de energa inconsciente, vinculada al mundo de los afectos y conec- tada ms al trastorno mental 5 . El psicoanalista Jung 6, 7 foment la pro- duccin artstica como parte del proceso te- raputico. Crtico con el reduccionismo del psicoanlisis freudiano, crea ms terapu- tico que el paciente elaborara el significa- do de su propio sueo que la interpretacin que poda hacer el analista. En la dcada de 1920 us el arte como medio de trata- miento de sus clientes. Consideraba que las imgenes arquetpicas eran huellas de las vivencias primordiales de la humanidad y la fuente de toda creatividad. Por ello, re- comendaba a sus pacientes dibujar y pin- tar sus imgenes y sueos para dar forma a lo inexpresable a travs de palabras como va posible para organizar su caos interior, al considerar la creatividad como funcin estructurante del pensamiento. Esta prcti- ca artstica y la creencia en el poder de los mandalas prefiguraron una de las corrientes del arteterapia contempornea. Una figura fundamental fue Prinzhorn 8 , psiquiatra, historiador del arte y filsofo ale- mn, que entr a trabajar en la clnica de Heidelberg en 1919. All encontr una co- leccin de arte psictico que fue amplian- do hasta reunir cinco mil obras realizadas aproximadamente por cuatrocientos cincuen- ta internados, la mayora esquizofrnicos de asilos de Austria y Alemania. Para Prinzhorn, la pulsin creadora o necesidad de expre- sin instintiva sobrevive a la desintegracin de la personalidad y, en cierto modo, puede considerarse teraputica. Prinzhorn prest atencin tanto al contenido psquico de la obra como al formal: tendencias repetitivas, simtricas, simblicas, como expresin de una forma de lenguaje para el propio autor. La finalidad era oponer el Arte degenera- do al llamado Arte Heroico y demostrar las semejanzas entre las obras de los en- fermos mentales de Heidelberg y las de los artistas de vanguardia, en especial los ex- presionistas. Tras la Segunda Guerra Mundial, se reivin- dica la humanizacin del hospital psiquitri- co y la dignidad del enfermo mental. En es- te contexto surge la figura de Dubuffet 9 , que retoma el legado de Prinzhorn, encabezando as el movimiento Art Brut. Interesado por el arte marginal, desde 1945 comenz a reunir obras de este tipo, formando la Coleccin de Art Brut: dibujos, pinturas, graffitis, collages, bordados, etc., realizadas por personas ais- ladas de la realidad, ajenas a los medios ar- tsticos profesionales. El Art Brut difiere del arteterapia en que slo le interesa el produc- to y no los beneficios de la obra sobre su au- tor, ni la evolucin psicolgica. Leo Navratil 10 , psiquiatra y estudioso del arte y sus estilos, disenta de Dubuffet al Arteterapia a travs de los talleres de mandalas en la esquizofrenia (15) Revista de SEAPA considerar la fuerza creadora inherente a la esquizofrenia como un sntoma de la enfer- medad y una tentativa de restaurar la psi- que. Pero ambos compartan el inters por ver reconocidos los mritos de estos margi- nados. La idea de Navratil era elevar la au- toestima de los pacientes al sentirse capa- ces de un producto digno de admiracin, al sentir el beneplcito del pblico y al socia- lizarlos, favoreciendo la comunicacin inter- personal. Las actividades artsticas cada vez son ms valoradas por los mdicos, quienes percatndose de su potencial y de sus cua- lidades comunicativas, proporcionan mate- riales de calidad a sus pacientes. El arte de los enfermos mentales se va convirtiendo en arte psicopatolgico al salir de las paredes de los psiquitricos y perder su aislamiento, estableciendo una interaccin disciplinar en- tre el mbito artstico y el psiquitrico cuyas repercusiones encontrarn nuevas vas pa- ra mejorar la calidad de vida de los pacien- tes internos. Desarrollo del Arteterapia Aproximadamente desde la dcada de los treinta hasta los aos sesenta, el Artetera- pia comienza su andadura en EEUU y en el Reino Unido. Si hacemos un recorrido hist- rico nos encontramos con diferentes auto- res, de los cuales uno de los mximos re- presentantes es Adrian Hill quien acu el trmino de Arteterapia en 1942, para desig- nar a las actividades artsticas realizadas con objetivos teraputicos. Posteriormente el Arteterapia surge en Espaa como mate- ria a finales de los 90, de la mano de Car- les Ramos y Joaquim Catal, ambos artete- rapeutas formados en Londres. A partir de este momento comienza a consolidarse el arteterapia en Espaa con el inicio de ms- teres universitarios y la formacin de aso- ciaciones. Arteterapia a travs de los mandalas La palabra mandala proviene del snscri- to, una lengua clsica de la India que fue desarrollada hace ms de 2.300 aos. Una traduccin no muy estricta nos indica que mandala significa crculo, pero es mucho ms que una simple forma geomtrica. Re- presenta la integridad, la totalidad y puede ser visto como un modelo de la estructura organizativa de la vida misma, un diagrama csmico que nos hace recordar nuestra re- lacin con el infinito, ese mundo cuyos lmi- tes se extienden ms all de nuestros cuer- pos y mentes 10 . La palabra mandala es un Trmino popu- larizado por Carl Jung 14 (1875- 1961), psi- coanalista suizo-alemn, quien foment la produccin artstica como parte del proceso teraputico a travs de los mandalas. El mandala consiste en el coloreado de representaciones geomtricas concntricas, organizadas en diversos niveles visuales. En la ilustracin 1, se muestra un manda- la coloreado por un paciente con diagnsti- co de esquizofrenia y predominio de snto- mas negativos. El paciente da color al mandala, as co- mo su propio significado, utilizando el color negro para representar el mal y el color rojo para representarse a l mismo y a sus se- res queridos. El paciente refiere que todos ellos tienen la salida del mal bien definida excepto l, que se encuentra en el punto central del mandala con una salida lejana y sin definir. Por qu utilizar los mandalas en el paciente con esquizofrenia? El uso de medicacin es el principal trata- miento para la esquizofrenia. Sin embargo, entre el 5% y el 15% de las personas con- tinan experimentando sntomas as como efectos secundarios indeseables 15 . Por ello, cada vez se considera ms necesario plan- tearse vas adyuvantes de tratamiento ms amplias y multidisciplinares, capaces de de- sarrollar y potenciar las propias capacidades del paciente generando recursos de afronta- miento personales, y formas de intervencin que atiendan no slo a la sintomatologa, si- no tambin a la persona. A da de hoy, existen varios estudios que han demostrado la eficacia del arteterapia en el paciente con esquizofrenia, mejoran- do no slo la sintomatologa negativa, sino tambin las relaciones sociales y la autoes- tima 16 . As como varias guas clnicas que in- dican el arteterapia como tratamiento adyu- vante en el tratamiento de la esquizofrenia: El organismo londinense National Institu- te for Clinical Excellence National (NICE) 17 pu- blic en septiembre de 2008, el documen- to Draft full guideline for consultation, en el que aparece un apartado completo dedi- cado a las terapias expresivas, y en el que se recogen las investigaciones ms relevan- tes hasta la fecha en dicha disciplina. En este documento se concluyen una serie de recomendaciones entre las que se encuen- tran: su especial indicacin como tratamien- to de la sintomatologa negativa presente en la esquizofrenia y su puesta en prctica por parte de profesionales especficamente cua- lificados. En marzo de 2009, dicha Gua NI- CE 17 , en su punto referido a las intervencio- nes psicolgicas y psicosociales, recoge la recomendacin de utilizar el arteterapia co- mo va de intervencin especfica en el tra- tamiento de la esquizofrenia, especialmen- te en lo referido a la sintomatologa negativa (aplanamiento emocional, dificultades de re- lacin, abulia, apata, etc.): La idea de Navratil era elevar la autoestima de los pacientes al sentirse capaces de un producto digno de admiracin. (16) Revista de SEAPA Considrese ofrecer arteterapia a todas las personas con esquizofrenia, en particu- lar para aliviar los sntomas negativos. Es- to puede iniciarse durante la fase aguda o ms tarde, incluido en lugares de interna- miento. Posteriormente y basndose en la revisin sistemtica realizada por Ruddy R, Milnes 16 , se elabor en Espaa, la Gua de Prctica Cl- nica sobre la Esquizofrenia y el Trastorno Psi- ctico Incipient 18 , que edita el Ministerio de Sanidad y Consumo, la cual en su edicin de marzo de 2009, en el apartado 6.3.9 Tcni- cas expresivas, menciona que: La eficacia de las tcnicas expresivas en pacientes con esquizofrenia ha sido estudiada mediante varios metanlisis. Los resultados del estudio sobre arteterapia no son conclu- yentes para determinar si su uso en personas con trastorno mental grave les puede repor- tar beneficios (nivel de evidencia cientfica Ia). Existe una necesidad de mayor investigacin evaluativa sobre el efecto de estas terapias. Investigaciones ms recientes permiten re- comendar la aplicacin de tcnicas expresivas (con independencia de la modalidad utilizada: arteterapia, musicoterapia, etc.) realizada por profesionales con formacin especializada. A pesar de existir varios estudios donde se valora la eficacia del arteterapia en el paciente con esquizofrenia, no existen estu- dios de investigacin donde se valore la efi- cacia del arteterapia a travs de los talleres de mandalas en la esquizofrenia. Como conclusin, decir que una ima- gen vale ms que mil palabras, y los man- dalas pueden ser en una herramienta muy valiosa para que el paciente con esquizo- frenia pueda expresar y comunicar al mun- do sus sentimientos, preocupaciones, etc. sin las barreras del lenguaje oracio- nal. En la ilustracin 2, se puede observar c- mo un paciente con diagnstico de esquizo- frenia y predominio de sntomas negativos es capaz de expresar a travs de un manda- la sus ideas de muerte, transformando una rosa en una calavera. BIBLIOGRAFA 1. Rojas E. Adis a la depresin. Madrid: Temas de hoy; 2006. 2. Martnez Dez N. Reflexiones sobre ar- te, arteterapia y educacin. En: Lpez Fernn- dez Cao M, coordinadores. 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