TEMA 3

MANEJO ACTUAL DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Docente responsable: Dr. Vctor Rossel Duracin del tema: desde el 27 de junio al 10 de julio GUA DEL ESTUDIANTE

Objetivo del Tema 3 Organizar conocimientos, evaluar e interpretar situaciones clnicas de pacientes con insuficiencia cardiaca hospitalizados. Actividad 1 Ejercicios de Auto evaluacin 1. Conocer e interpretar las diferentes presentaciones clnicas y mecanismos fisiopatologicos implicados en la insuficiencia cardiaca. 2. Identificar y analizar los mecanismos de produccin y de progresin de insuficiencia cardiaca aguda y crnica en pacientes hospitalizados. 3. Identificar e interpretar marcadores de enfermedad y su progresin (marcadores clnicos, bioqumicos, radiolgicos, y electrocardiogrficos de insuficiencia cardiaca). 4. Conocer e interpretar exmenes complementarios en el diagnstico de la insuficiencia cardaca. Disfuncin miocrdica. Cuadro clnico; radiologa; ECG, Ecocardiografa, NT- PROBNP y otros. Factores desencadenantes y factores precipitantes de la insuficiencia cardiaca Disfuncin sistlica y diastlica. Terapia farmacolgica ptima e individual. Lea los contenidos del Tema 3 que se le presentan en esta actividad. Acompae su estudio con un cuaderno en el cual usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de la lectura. Participe del Foro preparado para esta actividad con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado anteriormente. Revise los casos clnicos de Auto evaluacin que se le presentan en los contenidos. Comente la actividad con el docente en el foro. Participe en el chat programado para el da viernes 1 de julio a las 21:00 horas, con su

Aprendizajes esperados

Conceptos Claves

Detalle de la Actividad

docente y compaeros del Diploma. Con las dudas que usted haya solucionado ya est preparado para realizar los Casos Clnicos, en la siguiente actividad.

Tiempo requerido

11 horas aprox. Los Casos Clnicos son ejercicios que le servirn para medir el nivel de aprendizaje que ir adquiriendo durante el curso. Esta actividad es de carcter individual, no obstante, se sugiere el trabajo colaborativo que pueden hacer los alumnos comunicndose entre s y con los docentes, participando activamente en los Chats y Foros del curso. Apuntes docentes Insuficiencia cardiaca Dr. Rossel Guas Chilenas de I. Cardiaca. 2007. Power Points anexos. Acute Congestive Heart Failure in the Emergency Department (Formato PDF) Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) (Formato PDF) Heart Failure in Older Adults (Formato PDF) Practical Applications of Intravenous Diuretic Therapy in decompensated Heart Failure (Formato PDF)

Fecha de realizacin de casos

Lecturas Obligatorias

Lecturas Complementarias

Fecha de realizacin del Chat

Viernes 1 de julio a las 21:00 horas Actividad 2 Casos Clnicos 3 y 4 1. Individualizar terapia farmacolgica, segn etapas de la enfermedad. 2. Ser capaz de instaurar tratamiento farmacolgico ptimo individual para considerando elementos clnicos fisiopatolgicos identificables en la prctica clnica. 3. Aplicar terapia en pacientes hospitalizados con el fin de controlar Insuficiencia cardiaca aguda, optimizar insuficiencia cardiaca crnica y descompensaciones de insuficiencia cardaca. factores desencadenantes, su 4. Identificar control y resolucin. 5. Identificar factores pronsticos de Insuficiencia cardiaca en el paciente hospitalizado. 6. Decision clinica del alta hospitalaria con terapia optima. Tratamiento farmacolgico.

Aprendizajes esperados

Conceptos Claves

Dispositivos. Factores precipitantes. Factores pronsticos. Criterios de alta hospitalaria Lea los contenidos que se le presentan en esta actividad. Acompae su estudio con un cuaderno en donde usted pueda anotar las dudas que vayan surgiendo de las lecturas. Participe junto a sus compaeros y Profesor del Foro preparado para esta actividad, con sus opiniones, reflexiones y dudas que usted haya anotado y necesite resolver. Ingrese al icono Chat el da viernes 8 de julio a las 21:00 horas y participe de la conversacin en lnea con su docente y compaeros del Diploma. Posteriormente ingrese al cono CASOS CLNICOS y resuelva los Casos clnicos con nota dispuestos para usted. Recuerde que tiene a disposicin slo 1 intento y podr resolverlo hasta el da viernes 8 de julio hasta las 12:00 horas (Medioda) para rendirlo. El lmite para toda actividad siempre ser a las 12:00 horas (Medioda) del da especificado en este campo. Pero deber tener presente que si usted ingresa justo a esa hora, no le quedar tiempo para guardar sus preguntas y la plataforma automticamente no le aceptar el envo posterior de sus respuestas.

Detalle de la Actividad

Tiempo requerido

11 horas aprox. Apuntes docentes Insuficiencia cardiaca Dr. Rossel Guas Chilenas de I. Cardiaca. 2007. Power Points anexos. Acute Congestive Heart Failure in the Emergency Department (Formato PDF) Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) (Formato PDF) Heart Failure in Older Adults (Formato PDF) Practical Applications of Intravenous Diuretic Therapy in decompensated Heart Failure (Formato PDF)

Lecturas Obligatorias

Lecturas Complementarias

Fecha de realizacin del Chat Fecha lmite de realizacin de casos clnicos.

Viernes 8 de julio a las 21:00 horas Hasta el da viernes 8 de julio a las 12:00 horas (Medioda)

Tiempo disponible Escala de Evaluacin

Aproximadamente 30 minutos. De 1 a 7

Actividad 3 Prueba final del Tema 3 Ingrese al cono PRUEBAS y realice la prueba final que contempla los contenidos del Tema 3 Recuerde que slo dispone de un intento. Realice la prueba en cualquier momento dentro de los plazos establecidos. El tiempo de realizacin empieza a contar desde que presiona en Comenzar evaluacin hasta que presiona en Fin. Cada vez que marque su respuesta gurdela, puesto que una vez concluido el tiempo asignado, NO PODR GUARDAR SUS RESPUESTAS y la evaluacin se enviar en blanco. Tiene una sola oportunidad para rendir la evaluacin por tanto recomendamos no abrir otra pgina o ventana dentro de la plataforma. Realice su evaluacin en un ambiente tranquilo, sin distracciones y en lo posible conectado a travs de internet con banda ancha fija. Le recomendamos NO conectarse a travs de Iphone, Ipad, telefona mvil, etctera, ya que no podemos asegurar que estos sistemas funcionen normalmente con la plataforma. Si por algn motivo NO cumpliera con esta actividad previamente fijada y publicada, se le calificar automticamente con la nota mnima 1,0 (uno coma cero) y no se aceptarn reclamaciones posteriores. Le deseamos mucho xito.

Detalle de la Actividad

Fecha de realizacin Tiempo disponible Tipo de evaluacin Escala de evaluacin

Desde el da viernes 8 de julio a partir de las 00:00 horas hasta el da lunes 11 de julio hasta las 12:00 medioda. Aproximadamente 45 minutos. Individual y obligatoria de 1 a 7

Actividad 4 Encuesta de evaluacin Tema 3 Detalle de la Actividad Al finalizar el Tema 3 conteste la Encuesta de Evaluacin correspondiente. Esta actividad es sin nota y tiene por objetivo mejorar los contenidos del Diploma y el servicio de

Medichi. De no responderla no podr visualizar los contenidos del siguiente tema.

Tipo de evaluacin Nota:

Individual, obligatoria y sin nota.

Los Casos Clnicos evaluados con nota equivalen al 40% de la nota final del Tema. Por consiguiente, los casos clnicos corresponden al 60% de la nota final del tema. El tiempo de realizacin empieza a contar, desde que presiona en Comenzar evaluacin hasta que presiona Fin. Cada vez que marque su respuesta gurdela, puesto que una vez concluido el tiempo asignado, NO PODR GUARDAR SUS RESPUESTAS y la evaluacin se enviar en blanco. Tiene una sola oportunidad para rendir la evaluacin, por tanto recomendamos: o No abrir otra pgina o ventana dentro de la plataforma, esto impedir el envo correcto de sus evaluaciones o Realizar su evaluacin en un ambiente tranquilo, sin distracciones y en lo posible conectado a travs de internet con banda ancha fija. o Le recomendamos no conectarse a travs de Iphone, Ipad, telefona mvil, etctera, ya que Medichi no puede asegurar que estos sistemas funcionen normalmente con la plataforma. Todos los Casos clnicos y Pruebas tienen fecha lmite hasta las 12:00 horas (medioda) del da indicado en esta gua. No obstante, esto NO quiere decir que debe esperar hasta el ltimo da u hora para rendir sus evaluaciones. Por lo tanto, si usted ingresa justo a la hora lmite, la plataforma no le permitir guardar sus respuestas y automticamente considerar su prueba como no realizada. Si por algn motivo NO cumpliera con esta actividad previamente fijada y publicada, se le calificar automticamente con la nota mnima 1,0 (uno coma cero) y no se aceptarn reclamaciones posteriores, tal como fue publicado en el instructivo tcnico al inicio del Diploma.

INTRODUCCIN Estimados alumnos nos es un agrado contar con el Dr. Victor Rossel, como docente para el siguiente tema.. El Dr. Rossel cardilogo y acadmico de la U. de Chile, cuenta con vasta experiencia clnica en el manejo de pacientes portadores de Insuficiencia Cardiaca. La idea es intentar trasmitir dicha experiencia a ustedes, generando aprendizaje con el objetivo de optimizar el manejo de sus pacientes. La estructura del tema esta dividido en Insuficiencia Cardiaca Aguda, un anexo de Insuficiencia cardiaca crnica (guas chilenas de Insuficiencia cardiaca), y una serie de power points, donde se resaltan los conceptos ms importantes del tema. Los invito a interactuar activamente en los foros y chats con el Dr. Rossel, l cual tiene la mejor disposicin en intentar resolver todas sus dudas diagnosticas y teraputicas. Espero que el tema sea de su agrado y cumpla con sus expectativas. Buena suerte, se despide cordialmente. Dr. Mauricio Vidal Director Diploma Medicina Interna Hospitalaria MEDICHI 2011 DEFINICIN: El Sndrome de Insuficiencia Cardaca Aguda se puede definir como el inicio rpido o gradual de los sntomas y signos de insuficiencia cardaca que resultan en hospitalizaciones o visitas no planificadas al servicio de urgencia y que requieren un tratamiento urgente. Comprende en su mayora los episodios de descompensacin de insuficiencia cardaca crnica por disfuncin sistlica y disfuncin diastlica (70%), la insuficiencia cardaca de novo (25%) y la insuficiencia cardaca avanzada en etapa terminal (5%). 1 CLASIFICACIN: Existen una serie de clasificaciones, las que no son excluyentes entre s, del sndrome de insuficiencia cardaca aguda. Esas clasificaciones aportan informacin acerca de las caractersticas clnicas, entregan informacin pronostica y permiten orientaciones en las diferentes opciones de tratamiento. De acuerdo con los niveles de presin arterial al momento del ingreso los pacientes con el sndrome de insuficiencia cardaca aguda pueden ser clasificados en tres grupos: Grupo hipertensivo: Estos pacientes son en su mayora mujeres y tienen una funcin sistlica de ventrculo izquierdo preservada. La tasa de mortalidad intrahospitalaria de este grupo es de aproximadamente 2%, con tasas de mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 90 das post alta de 5 y 30% respectivamente. Grupo normotensivo: Estos pacientes tienden a tener una fraccin de eyeccin ms baja y signos sntomas de congestin pulmonar y sistmica antes y al momento del ingreso. La tasa de mortalidad intrahospitalaria es de 3%, con tasas de mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 90 das post alta de 7 y 30% respectivamente.

Grupo hipotensivo: Este grupo incluye a los pacientes con niveles de presin arterial sistlica menores a 120 mm Hg. En general tienen una muy baja fraccin de eyeccin y sobre el 90% tienen historia de insuficiencia cardaca. Es ms probable que reciban intropos durante la hospitalizacin. La tasa de mortalidad intrahospitalaria es de aproximadamente 7%, con tasas de mortalidad y rehospitalizaciones a los 60 90 das post alta de 14 y 30% respectivamente. Una segunda clasificacin que ha ido ganando mayor relevancia en los ltimos aos considera las diferentes formas de presentacin clnica, las que se enumeran a continuacin: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Insuficiencia cardaca aguda hipertensiva. Edema agudo pulmonar. Descompensacin aguda de insuficiencia cardaca crnica. Insuficiencia cardaca de dbito alto. Insuficiencia cardiaca derecha. Shock cardiognico.

Una ltima clasificacin importante desde el punto de vista clnico y que permite una rpida orientacin diagnstica y teraputica utiliza como parmetro de clasificacin el perfil clnico hemodinmico: presencia o ausencia de manifestaciones clnicas de congestin en reposo y/o hipoperfusin. En esta clasificacin aparecen los siguientes estados y sus correspondientes combinaciones 2-3 (Figura 1). Figura 1. Clasificacin clnico hemodinmica.

Pacientes hmedos: Son aqullos pacientes que manifiestan signos de congestin en reposo o si estn monitorizados con un catter de arteria pulmonar muestran niveles de presin capilar pulmonar de enclavamiento superiores a 18 mm Hg. En contraposicin a este grupo, estn los pacientes secos, los cuales no presentan las manifestaciones descritas o los niveles de capilar pulmonar son inferiores a la cifra indicada. Pacientes fros: Son aqullos pacientes que manifiestan signos de hipoperfusin en reposo o si estn monitorizados con un catter de arteria pulmonar muestran niveles de ndice cardaco inferiores a 2,2 l/min/m2. En contraposicin a este grupo, estn los

pacientes tibios, los cuales no presentan las manifestaciones descritas o los niveles de ndice cardaco son superiores a la cifra indicada. Una aplicacin prctica, al lado de la cama del enfermo, de esta clasificacin es que nos permite una orientacin teraputica, por ejemplo los pacientes hmedos deberan recibir terapia depletiva asociada a vasodilatacin de acuerdo con los niveles de presin arterial. Por otro lado en los pacientes fros con o sin evidencia de congestin se plantea la opcin de utilizar agentes inotrpicos. Consideraciones fisiopatolgicas generales: El modelo fisiopatolgico para la insuficiencia cardaca ha evolucionado desde un modelo hemodinmico a un modelo ms complejo de la enfermedad que incluye el reconocimiento de los importantes roles de la activacin neuro hormonal y la enfermedad renal. El modelo neuro hormonal recoge el concepto del modelo hemodinmico asociado a la reduccin progresiva de la funcin ventricular. Este modelo involucra a 4 sistemas: el sistema nervioso simptico, el sistema renina angiotensina aldosterona, la endotelina y la vasopresina. La activacin de estos sistemas conduce a vasoconstriccin, aumento del volumen intravascular y del inotropismo para lograr mejorar el gasto cardaco y mantener la perfusin de rganos vitales. Aunque se logra una mejora hemodinmica aguda, la activacin de estos sistemas contribuye a un aumento de la precarga, de la post carga y del trabajo miocrdico, pro arritmia, reduccin de lusitropa y efectos trficos. Todos estos efectos conducen a un crculo vicioso de muerte de miocitos acelerada, remodelamiento patolgico, reduciendo en forma adicional la funcin cardaca y provocando una mayor activacin de los sistemas neuro hormonales. El segundo modelo es el cardiorenal, el que est basado en la evidencia de una relacin entre enfermedad renal e insuficiencia cardaca. Puede ser definido como un desorden fisiopatolgico del corazn y los riones, en el que la disfuncin aguda o crnica en un rgano puede inducir disfuncin aguda o crnica en el otro4. La fisiopatologa es pobremente conocida, pero parece estar causada por alteraciones del feed back glomrulo tubular, activacin neuro hormonal y los tratamientos usados en el manejo de la insuficiencia cardaca5. En la insuficiencia cardaca aguda, la enfermedad renal es una afeccin comrbida en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por otro lado, los niveles elevados de creatinina y nitrgeno ureico han mostrado ser marcadores de un mal pronstico. Adems el tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda es comnmente complicado por el deterioro de la funcin renal. Los diurticos y los vasodilatadores pueden alterar la tasa de filtracin glomerular, ya que provocan hipotensin, hipoperfusin y potencialmente activacin neuro hormonal. Finalmente, la insuficiencia renal es una causa de descompensacin en pacientes con insuficiencia cardaca. Los modelos neuro hormonal y cardiorenal son en la actualidad importantes consideraciones en el manejo farmacolgico de la insuficiencia cardaca.

CARACTERSTICAS DEMOGRFICAS Y CLNICAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON INSUFICIENCIA CARDACA: La informacin acerca de las caractersticas clnicas de la poblacin de pacientes con sndrome de insuficiencia cardaca que requieren hospitalizacin proviene de los datos derivados de una serie de diferentes registros, tales como el ADHERE 6-8, OPTIMIZE HF 9 y EURO HF Survey10 entre los ms importantes. De acuerdo con estos registros los pacientes que ingresan por insuficiencia cardaca se caracterizan por ser de edad avanzada, con alta comorbilidad, cerca de la mitad con fraccin de eyeccin preservada, la mitad con niveles de presin arterial sistlica superior a 140 y un porcentaje inferior al 10% con presin sistlica inferior a 90. (Tabla 1 y 2) Tabla 1. Caractersticas clnicas en diferentes registros. ADHERE (n= 105388) Edad media (aos) > 75 aos Masculino (%) Historia de IC (%) FE reducida (%) C.Coronaria (%) FA (%) I. Renal (%) Diabetes Mellitus (%) PAS media (mm Hg) PAS > 140 mm Hg (%) PAS < 90 mm Hg (%) 72.4 50 48 75 54 57 31 30 44 144 50 3
* no disponible

OPTIMIZE HF (n= 48612) 73 ND* 48 87 46 50 31 30 42 142 48 ND*

Tabla 2. Resultados clnicos en diferentes registros. ADHERE (n= 105388) Estada hospitalaria media (das) Mortalidad intrahospitalaria (%) Mortalidad post alta (%) Rehospitalizaciones (%) 4.3 4 ND* ND*
* no disponible.

OPTIMIZE HF (n= 48612) 4 4 9 (60 90 das) 30 (60 90 das)

EVALUACIN DE LOS PACIENTES: 11 Una evaluacin rpida y dirigida, aunque no por ello menos acuciosa, es muy importante y la historia y el examen fsico son los primeros pasos en este proceso de evaluacin. Los motivos de consulta ms frecuentes en esta poblacin de pacientes son aqullos sntomas relacionados con la congestin y mucho menos frecuentemente los derivados de la hipoperfusin. El registro ADHERE nos indica que un 89% de los pacientes se presenta con disnea. En el examen fsico 68% de los pacientes tiene crepitaciones y 66% edema perifrico. Aunque una adecuada historia clnica y examen fsico son elementos claves para establecer el diagnstico y adems tiles para proveer informacin pronstica se requiere de una evaluacin complementaria. Las siguientes evaluaciones complementarias son consideradas apropiadas en pacientes con insuficiencia cardaca aguda: Electrocardiograma: este examen es habitualmente anormal y de acuerdo a datos proporcionados por el estudio EFICA slo un 13% de los electrocardiogramas resultan normales. Nos entrega informacin de anormalidades de la frecuencia, el ritmo cardaco, trastornos de la conduccin aurculo ventricular e intraventricular, presencia de ondas Q sugerentes de necrosis miocrdica, cambios del segmento ST (supra o infradesniveles) y evidencias de crecimiento ventricular y/o auricular. Radiografa de trax: este examen debera ser realizado tan precoz como sea posible en todos los pacientes. Es importante recordar que hasta un 20% de pacientes con insuficiencia cardaca crnica descompensada pueden no mostrar congestin, especialmente en aqullos pacientes con insuficiencia cardaca avanzada. Este examen evala la presencia y el grado de congestin pulmonar. Puede demostrar cardiomegalia, edema intersticial, edema alveolar y derrame pleural. Un 75% de los pacientes que se hospitalizan tienen congestin en la radiografa. Aparte de los hallazgos propios de la insuficiencia cardaca permite evaluar y descartar enfermedades pulmonares. Ecocardiografa: Es un examen de gran utilidad en la evaluacin de pacientes con insuficiencia cardaca aguda. Entrega informacin sobre cambios estructurales y funcionales, tales como funcin sistlica global, trastornos segmentarios de motilidad, funcin diastlica, funcin y estructura valvular, patologa pericrdica, complicaciones mecnicas del infarto agudo del miocardio. Adems permite una estimacin no invasiva de las presiones de llene ventricular izquierdo y derecho, volumen sistlico y presin de arteria pulmonar. La evaluacin diagnstica inicial de laboratorio debe incluir lo siguiente: Hemograma: ms de la mitad de los pacientes ingresados por insuficiencia cardaca aguda tienen anemia. Puede mostrar leucocitosis en caso de procesos infecciosos intercurrentes como causa de descompensacin. Funcin renal: nitrgeno ureico sanguneo (NUS) y creatininemia (Cr). Pueden verse aumentos moderados a marcados de los niveles de NUS en la insuficiencia cardaca y este ascenso es proporcional a los fenmenos de vasoconstriccin en respuesta a los cambios hemodinmicos y a la activacin neuro - hormonal. Estas elevaciones estn acompaadas de incrementos en los niveles de creatinina plasmtica. En muchos estudios el nivel promedio de creatinina plasmtica es aproximadamente 1.7 mg/dl y

alrededor de 20% de los pacientes tienen niveles superiores a los 2 mg/dl. El deterioro de la funcin renal tiene implicancias pronsticas adversas en la evolucin intrahospitalaria y post alta. Electrolitos plasmticos: la hiponatremia es un hallazgo comn en pacientes con insuficiencia cardaca y tiene implicancias pronsticas. Aproximadamente un 25-30% de los pacientes tienen niveles inferiores a 135 mEq/L. Los trastornos en los niveles de potasio son infrecuentes: la hipokalemia es observada en un 3%, mientras que la hiperkalemia se encuentra en alrededor de un 8%. Gases en sangre arterial: la evaluacin no invasiva con oximetra de pulso frecuentemente puede reemplazar a la obtencin de gases en sangre arterial, sin embargo esta tcnica no entrega informacin de los niveles de presin de anhdrido carbnico en sangre y es un mtodo poco confiable en casos de bajo dbito y marcada vasoconstriccin. Estudio funcional heptico: en un estudio de pacientes con insuficiencia cardaca ingresados a una unidad de cuidados intensivos alrededor de un 60% de ellos tenan evidencia de una disfuncin heptica. Pptidos natriurticos tipo B: el pptido natriurtico tipo B es liberado desde el miocardio ventricular como respuesta al stress de la pared, ya sea por sobrecargas de volumen o de presin12. Se pueden medir en sangre la fraccin activa o BNP y la porcin inactiva o NT Pro BNP. Ambas mediciones han sido evaluadas en el diagnstico de la insuficiencia cardaca. Se ha establecido como corte para descartar el diagnstico, niveles de BNP inferiores a 100 pg /ml con un alto valor predictivo negativo, mientras que valores superiores a 400 pg/ml son altamente sugerentes de insuficiencia cardaca 13,14. Para el caso del NT Pro BNP varan los niveles de corte de acuerdo con la edad, que van desde niveles inferiores a 450 pg/ml, entre 450 y 900 pg/ml y superiores a 1800 pg/ml para menores de 50, entre 50 y 75 y mayores de 75 aos, respectivamente. Aparte de su utilidad diagnstica, los niveles de pptidos natriurticos se han evaluado como marcadores de pronstico de eventos15 tales como rehospitalizacin y muerte y con tal objetivo se han estudiado los niveles de pptidos al ingreso, la evolucin intrahospitalaria y el nivel de pptidos antes del alta. A diferencia de lo que ocurre con los niveles de BNP como test diagnstico, no hay valores de corte claramente establecidos para su uso como marcadores pronsticos. Es importante sealar con claridad que el diagnstico de insuficiencia cardaca debe estar basado primariamente en los signos y sntomas de insuficiencia cardaca. En aqullos casos en los cuales el diagnstico es incierto, la determinacin de BNP y NT Pro BNP debera ser considerada. A ste ltimo respecto las ltimas guas americanas de insuficiencia cardaca sealan que la medicin de BNP o NT Pro BNP puede ser til en la evaluacin de pacientes que se presentan al servicio de urgencia por disnea y en quienes el diagnstico es incierto luego de la evaluacin inicial16. Es necesario recordar y considerar que la evaluacin de los pptidos natriurticos puede ser influida por factores tales como: edad, peso corporal, funcin renal y uso de medicacin (diurticos, inhibidores de enzima convertidora, bloqueadores) entre otros. Troponinas el estudio Preserved HF fue la primera comunicacin de un anlisis prospectivo de mediciones seriadas de troponina en pacientes ingresados por descompensacin de insuficiencia cardaca y con historia de enfermedad coronaria, pero sin sospecha de un evento coronario agudo. En este estudio la mayora de los pacientes tenan niveles elevados de troponina al momento del ingreso y algunos pacientes mostraban aumento de sus niveles durante la hospitalizacin. Estos datos

demuestran que la injuria miocrdica puede ocurrir en muchos pacientes con enfermedad coronaria que son hospitalizados por insuficiencia cardaca y refuerza el concepto que considera que en cada evento agudo de descompensacin se produce un grado de injuria miocrdica que contribuye en forma importante al deterioro progresivo de la funcin miocrdica. PREDICTORES DE MORTALIDAD: A fin de establecer un pronstico en los pacientes con insuficiencia cardaca se han ido evaluando una serie de parmetros clnicos y tambin de laboratorio que permiten definir con mayor objetividad tanto el pronstico de la evolucin intrahospitalaria como en el seguimiento posterior al alta. Esto adems tiene implicancias de orden prctico en el sentido de ser ms agresivo en la optimizacin de las diferentes terapias en la poblacin que se estima de mayor riesgo. A continuacin se mencionan los predictores, que en diferentes estudios se han logrado posicionar como los de mayor confiabilidad en predecir eventos intrahospitalarios y post alta. Lgicamente la presencia de ms de uno de estos factores acrecienta la posibilidad de presentar eventos cardiovasculares relacionados con la insuficiencia cardaca. Deterioro de funcin renal: diferentes estudios han mostrado que la insuficiencia renal al momento del ingreso o el deterioro de la funcin renal durante el perodo de hospitalizacin son marcadores de pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca. Presencia de biomarcadores: BNP, NT-Pro BNP y troponinas. Tanto los niveles elevados de BNP como de troponinas resultan ser altamente predictivos de eventos cardacos futuros. En el caso de los niveles de BNP el nivel de ingreso, la evolucin intrahospitalaria del BNP en relacin al tratamiento y los niveles del pptido previo al alta son importantes en la prediccin de rehospitalizaciones y muerte en el seguimiento. Como ya se ha mencionado existen estudios que han mostrado que las troponinas, como marcadores de injuria miocrdica, son predictores de pronstico a corto y largo plazo en pacientes con sndrome de insuficiencia cardaca aguda. Congestin: el grado de resolucin de los sntomas y signos de congestin previo al alta ha demostrado ser un marcador de pronstico. Cuando se evalan los diferentes signos de congestin sistmica y/o pulmonar al momento del alta, la persistencia de mayor nmero de stos permite predecir eventos en el seguimiento. Hiponatremia: los niveles de natremia inferiores a 135 mEq/L son un marcador clsico de pronstico en pacientes con insuficiencia cardaca. Presin arterial: se ha establecido que el grupo de pacientes con niveles de presin arterial sistlica inferior a 90 es un grupo de mayor mortalidad intrahospitalaria y de rehospitalizaciones y muerte en el seguimiento. De acuerdo con el anlisis de la base de datos ADHERE, se han establecido como los mejores predictores de mortalidad: NUS superior a 43 mg/dl, PAS inferior a 115 mm Hg, creatininemia superior a 2.75 mg/dl. La presencia de estos tres predictores puede elevar las cifras de mortalidad intrahospitalaria a valores superiores a 20%.17

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: 11 Aunque el objetivo de esta revisin est dirigido fundamentalmente al manejo intrahospitalario de pacientes con el sndrome de insuficiencia cardaca aguda, parece importante, sobretodo para los mdicos que se desempean en el servicio de urgencia, poder definir con claridad que pacientes requieren de hospitalizacin. Se recomienda la hospitalizacin en presencia de: 1. Evidencia de insuficiencia severamente descompensada. Esta definicin incluye: presencia de hipotensin, deterioro de la funcin renal y compromiso de conciencia. 2. Disnea en reposo: presencia de taquipnea en reposo y/o saturacin inferior 90%. 3. Arritmias con significacin hemodinmica: fibrilacin auricular de reciente comienzo o episodios de taquicardia ventricular. 4. Sndrome coronario agudo. La hospitalizacin debera ser considerada en presencia de: 1. Empeoramiento de la congestin, incluso sin disnea, tpicamente reflejado por un aumento de peso superior a 5 kg. 2. Signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica, incluso en ausencia de ganancia de peso. 3. Alteraciones electrolticas mayores. 4. Condiciones comrbidas asociadas: neumona, tromboembolismo accidente isqumico transitorio, accidente vascular cerebral. 5. Descargas repetidas del desfibrilador automtico implantable. 6. Insuficiencia cardaca no diagnosticada previamente con signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica. MANEJO INTRAHOSPITALARIO: Luego de su ingreso, que regularmente ocurre a travs del servicio de urgencia, efectuada la evaluacin inicial, implementadas las primeras medidas diagnsticas y teraputicas, los pacientes de mayor gravedad deberan acceder a una unidad de pacientes crticos o una unidad coronaria, de acuerdo con la disponibilidad existente en cada centro. En la consideracin de mayor gravedad debe incluirse los siguientes criterios: gravedad de las manifestaciones clnicas, manifestaciones de hipoperfusin, arritmias clnicamente significativas, el grado de estabilidad hemodinmica, necesidad de un monitoreo electrocardiogrfico continuo o de presin arterial frecuente, necesidad de monitorizacin invasiva de la presin arterial, uso de catter de arteria pulmonar, requerimiento de ventilacin mecnica no invasiva o invasiva, la evaluacin inicial de los exmenes de laboratorio, patologas concomitantes y requerimiento de uso de inotrpicos. Los pacientes debern ser monitorizados en forma regular de acuerdo con las siguientes recomendaciones. pulmonar,

Monitoreo de los pacientes que requieren ser hospitalizados: 11 Se debe determinar diariamente: peso, balances hdricos, signos y sntomas y mediciones de laboratorio que incluyen evaluacin de la funcin renal (nitrgeno ureico sanguneo y creatininemia) y electrolitos plasmticos. Se debe determinar a lo menos 4- 6 veces al da: signos vitales, incluyendo la bsqueda dirigida de ortostatismo cuado las condiciones del paciente lo permitan. Recomendaciones del monitoreo invasivo con catter de arteria pulmonar: 11,16 El catter de arteria pulmonar debera ser considerado en situaciones clnicas de refractariedad a tratamiento inicial, estado de volumen y presiones de llene cardaco no claras, hipotensin arterial significativa (presin sistlica inferior a 80) o deterioro significativo de la funcin renal durante el tratamiento.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: 11 Aunque el objetivo de esta revisin est dirigido fundamentalmente al manejo intrahospitalario de pacientes con el sndrome de insuficiencia cardaca aguda, parece importante, sobretodo para los mdicos que se desempean en el servicio de urgencia, poder definir con claridad que pacientes requieren de hospitalizacin. Se recomienda la hospitalizacin en presencia de: 1. Evidencia de insuficiencia severamente descompensada. Esta definicin incluye: presencia de hipotensin, deterioro de la funcin renal y compromiso de conciencia. 2. Disnea en reposo: presencia de taquipnea en reposo y/o saturacin inferior 90%. 3. Arritmias con significacin hemodinmica: fibrilacin auricular de reciente comienzo o episodios de taquicardia ventricular. 4. Sndrome coronario agudo. La hospitalizacin debera ser considerada en presencia de: 1. Empeoramiento de la congestin, incluso sin disnea, tpicamente reflejado por un aumento de peso superior a 5 kg. 2. Signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica, incluso en ausencia de ganancia de peso. 3. Alteraciones electrolticas mayores. 4. Condiciones comrbidas asociadas: neumona, tromboembolismo accidente isqumico transitorio, accidente vascular cerebral. 5. Descargas repetidas del desfibrilador automtico implantable. 6. Insuficiencia cardaca no diagnosticada previamente con signos y sntomas de congestin pulmonar o sistmica. MANEJO INTRAHOSPITALARIO: Luego de su ingreso, que regularmente ocurre a travs del servicio de urgencia, efectuada la evaluacin inicial, implementadas las primeras medidas diagnsticas y teraputicas, los pacientes de mayor gravedad deberan acceder a una unidad de pacientes crticos o una unidad coronaria, de acuerdo con la disponibilidad existente en cada centro. En la consideracin de mayor gravedad debe incluirse los siguientes criterios: gravedad de las manifestaciones clnicas, manifestaciones de hipoperfusin, arritmias clnicamente significativas, el grado de estabilidad hemodinmica, necesidad de un monitoreo electrocardiogrfico continuo o de presin arterial frecuente, necesidad de monitorizacin invasiva de la presin arterial, uso de catter de arteria pulmonar, requerimiento de ventilacin mecnica no invasiva o invasiva, la evaluacin inicial de los exmenes de laboratorio, patologas concomitantes y requerimiento de uso de inotrpicos. Los pacientes debern ser monitorizados en forma regular de acuerdo con las siguientes recomendaciones. pulmonar,

Monitoreo de los pacientes que requieren ser hospitalizados: 11 Se debe determinar diariamente: peso, balances hdricos, signos y sntomas y mediciones de laboratorio que incluyen evaluacin de la funcin renal (nitrgeno ureico sanguneo y creatininemia) y electrolitos plasmticos. Se debe determinar a lo menos 4- 6 veces al da: signos vitales, incluyendo la bsqueda dirigida de ortostatismo cuado las condiciones del paciente lo permitan. Recomendaciones del monitoreo invasivo con catter de arteria pulmonar: 11,16 El catter de arteria pulmonar debera ser considerado en situaciones clnicas de refractariedad a tratamiento inicial, estado de volumen y presiones de llene cardaco no claras, hipotensin arterial significativa (presin sistlica inferior a 80) o deterioro significativo de la funcin renal durante el tratamiento.

TRATAMIENTO: Las ltimas dcadas han mostrado grandes avances en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca crnica que han surgido producto de la informacin entregada por mltiples ensayos clnicos, no slo en lo referido a tratamiento farmacolgico, sino tambin la creacin y utilizacin de dispositivos, tales como la terapia de resincronizacin cardaca y el desfibrilador automtico implantable que han mejorado en forma considerable el pronstico en lo referido a morbilidad y mortalidad. Algo muy distinto es lo que ocurre con la insuficiencia cardaca aguda, con escasa informacin proveniente de ensayos clnicos randomizados y en forma consecuente pocas modificaciones en el tratamiento en las ltimas dcadas. Esto ha incidido en los nulos cambios observados en la mortalidad a corto y mediano plazo. A modo de ejemplo la mortalidad a 30 das y a 1 ao plazo no ha variado en forma sustancial entre los perodos 1950 1969 al perodo 1990 1999. Por otro lado los ensayos disponibles tienen importantes limitaciones, tales como la inclusin principalmente de pacientes con disfuncin sistlica (recordar que de acuerdo con los datos aportados por los registros alrededor de un 50% de los pacientes ingresados por el sndrome de insuficiencia cardaca aguda tienen una funcin sistlica preservada), la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas y unos puntos de observacin dirigidos a la resolucin de sntomas, ms que a la mejora de la sobrevida Tampoco se tiene informacin confiable en muchos de ellos acerca de otros resultados relevantes desde el punto de vista clnico, tales como dao de rganos y rehospitalizaciones. La mayora de los ensayos randomizados y controlados con placebo realizados en pacientes con insuficiencia cardaca aguda han producido resultados discordantes. Los agentes que se han ensayado mejoran los parmetros hemodinmicos, sin embargo, es necesario establecer que no siempre esta mejora hemodinmica lleva aparejado un beneficio clnico. Por consiguiente muchos de los medicamentos utilizados en la actualidad para el manejo de estos pacientes no tienen evidencia entregada por ensayos clnicos y su uso est basado largamente en la opinin de expertos. Un punto no menor es que no existen datos disponibles de los resultados en el largo plazo. Muchos de los estudios mejoran parmetros hemodinmicos, pero no existen agentes que hayan demostrado reducir en forma consistente la mortalidad. De hecho algunos agentes han demostrado aumentar la morbilidad y mortalidad post alta. Los objetivos inmediatos de tratamiento para los pacientes ingresados con el sndrome de insuficiencia cardaca aguda son: aliviar los sntomas y comenzar a optimizar la funcin cardaca. Otros objetivos adicionales son lograr un estado euvolmico, identificar la etiologa subyacente de la insuficiencia cardaca y los factores precipitantes de la descompensacin. La hospitalizacin constituye una oportunidad para lograr la optimizacin de la terapia ms a largo plazo y el cuidado global para evitar la alta tasa de mortalidad y rehospitalizaciones, que como hemos mencionado es uno de los principales problemas en esta poblacin de pacientes. 11 (Tabla 3)

Tabla 3. Objetivos del insuficiencia cardaca

tratamiento

de

pacientes

hospitalizados

por

Mejorar sntomas, especialmente congestin y sntomas de bajo dbito. Optimizar el estado de volumen. Identificar la etiologa. Identificar factores precipitantes. Optimizar la terapia oral crnica. Minimizar los efectos secundarios. Identificar pacientes que se pueden beneficiar de la revascularizacin. Educar a los pacientes. Considerar y cuando sea posible, intentar un programa de manejo de la enfermedad. Es importante que de acuerdo con los objetivos teraputicos planteados, los frmacos considerados ideales para el tratamiento de esta entidad deberan reducir las presiones de llene del ventrculo izquierdo, mejorar los sntomas que en la mayora de los casos segn diferentes registros son derivados de la congestin, preservar la funcin renal y el tejido miocrdico, reducir los niveles de actividad neuro - hormonal y no inducir arritmias o hipotensin sintomtica. La eleccin del tratamiento inicial y de los agentes especficos de los diferentes grupos de frmacos est determinada en forma muy importante por los hallazgos del examen fsico al momento de la evaluacin al lado de la cama del enfermo en la unidad de emergencia o en la unidad de pacientes crticos, haciendo hincapi en los hallazgos derivados de la presencia de congestin, ya sea pulmonar o sistmica, y los hallazgos bastante menos frecuentes que derivan de la hipoperfusin. Aqu hay que recordarse de los pacientes hmedos (denominacin utilizada para aqullos pacientes que muestren signos de congestin) y los fros (denominacin utilizada para los pacientes que muestren signos de hipoperfusin en general o derivada de algn rgano en particular). El objetivo principal en el corto plazo (horas a das) en este sndrome ha sido tradicionalmente mejorar la hemodinmica mientras se preserva la funcin de rganos (ej. funcin renal). A la luz de hallazgos relativamente recientes que indican que la injuria miocrdica puede jugar un rol trascendente en la insuficiencia cardaca aguda, la preservacin miocrdica debera ser una consideracin importante en la eleccin del tratamiento. Las diferentes opciones teraputicas para pacientes con sndrome de insuficiencia cardaca aguda son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Restriccin de sal y lquidos. Diurticos, especialmente de asa. Vasodilatadores parenterales. Inotrpicos. Ultrafiltracin Terapia de reemplazo renal.

En la tabla 4 se presenta el uso de diferentes agentes teraputicos de acuerdo con la situacin clnico hemodinmica. Tabla 4. Uso de agentes teraputicos de acuerdo con situacin clnico hemodinmica. Congestin con PA normal o alta Diurticos. Vasodilatadores: Nitroglicerina. Nitroprusiato. Nesiritide PA disminuida con o sin congestin Inotrpicos: Dopamina Dobutamina. Milrinona. Levosimendan.

El objetivo de esta revisin est lejos de constituir una descripcin farmacolgica detallada de las diferentes opciones teraputicas, slo se har mencin a los aspectos generales y se profundizar en aqullos que se consideren de mayor relevancia de acuerdo con la prctica clnica habitual y en frmacos en los que se tiene menor experiencia con su uso. Diurticos: Los diurticos endovenosos son en la actualidad considerados una terapia rutinaria en el tratamiento de la sobrecarga de volumen en estos pacientes18-19. Alivian los sntomas de congestin, reducen las presiones intracardacas y mejoran la performance del corazn. Estas drogas bloquean la bomba Na K ATPasa y a travs de esta inhibicin logran un incremento de la excrecin de sodio y un aumento concomitante de la excrecin de agua. Exhiben un efecto de tipo hemodinmico disminuyendo las presiones de llene y la resistencia vascular sistmica. Como resultado de los anterior sobre un 80% de los pacientes que requieren ser hospitalizados reciben un diurtico endovenoso7. Sin embargo, a pesar de su amplio uso en la prctica clnica por largos aos, falta la evidencia cientfica que avale su uso. Poseen una serie de ventajas, tales como las que ya se mencionaron, sin embargo, el uso de los diurticos provoca activacin neurohormonal20, alteraciones electrolticas, empeoramiento de la funcin renal y lo ms importante es que pueden aumentar las hospitalizaciones y la mortalidad, particularmente cuando se usan dosis altas.21,22 Objetivos del tratamiento depletivo: El principal objetivo de la terapia depletiva es administrar las dosis necesarias que permitan producir una diuresis suficiente para lograr una deplecin de volumen ptima con alivio de signos y sntomas de congestin (edema, distensin venosa yugular y disnea). Esto sin inducir una reduccin excesivamente rpida en el volumen intravascular, lo cual puede resultar en hipotensin sintomtica y/o deterioro de la funcin renal. En lneas generales en aqullos pacientes que reciben diurticos de asa previo a su ingreso, la dosis endovenosa no debera ser inferior a la dosis oral utilizada en forma crnica. Se recomienda una evaluacin cuidadosa y repetida de los sntomas y signos de congestin, los balances hdricos y cambios en el peso corporal, ya que la experiencia clnica sugiere que en la mayora de los pacientes resulta difcil determinar que la congestin ha sido adecuadamente tratada. No est recomendado el uso rutinario de un catter urinario, sin embargo, en algunos casos se recomienda su instalacin cuando se busca un monitoreo estricto del dbito urinario.

Es necesaria la observacin cuidadosa en relacin con la potencial aparicin de una variedad de efectos secundarios, tales como el deterioro e la funcin renal, las alteraciones electrolticas y la hipotensin sintomtica. Formas de administracin de diurticos endovenosos: 23 Otro punto importante en relacin con la terapia diurtica endovenosa es definir la mejor forma de administracin de los diurticos. Una revisin24 intenta contestar esta pregunta comparando dos formas de administracin de diurticos endovenosos (bolus v/s infusin continua). Esta revisin incluy 8 ensayos clnicos randomizados y controlados de pacientes con insuficiencia cardaca en insuficiencia cardaca CF III y IV con un total de 254 pacientes. A pesar del nmero limitado de pacientes, la balanza con estas dos formas de administracin parece inclinarse a favor de las infusiones continuas: producen un mayor volumen urinario, menos efectos adversos, un estudio muestra acortamiento de la estada hospitalaria, un estudio muestra menor mortalidad cardaca y dos menor mortalidad global. Concepto de resistencia a los diurticos: Implica un fracaso para reducir la sobrecarga de volumen a pesar del uso de dosis altas de diurticos. ste es un fenmeno observado en un 10-20% de pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional III-IV. Se han invocado como causas de este problema: un deterioro de la funcin renal, menores concentraciones mximas del diurtico en el fluido tubular, retardo del tiempo hasta alcanzar concentraciones mximas. Se ha observado adems una hipertrofia compensatoria de las clulas epiteliales en el asa de Henle con el uso crnico que tambin sera un factor que contribuira a la aparicin de este fenmeno. Se han propuesto las siguientes alternativas para enfrentar el problema de la resistencia a los diurticos: 1. 2. 3. 4. 5. Restriccin de sodio y lquidos, especialmente en pacientes con sodio < 130 mEq/L. Aumentar la dosis del diurtico y/o la frecuencia de las dosis. Infusiones continuas de diurticos de asa. Agregar un segundo diurtico: metolazona, espironolactona o tiazidas. Ultrafiltracin.

Vasodilatadores: 25-27 Una segunda opcin teraputica son los vasodilatadores. Se han constituido en los frmacos de eleccin en el manejo de pacientes con presin sistlica normal o aumentada, que constituyen la mayora de los pacientes que se hospitalizan por insuficiencia cardaca, esto adems del diurtico de asa. Estn recomendados para el alivio sintomtico rpido de pacientes con edema agudo pulmonar, hipertensin arterial severa y en presencia de insuficiencia mitral. Pueden ser considerados en pacientes con sndrome de insuficiencia cardaca aguda e insuficiencia cardaca avanzada que tienen manifestaciones de insuficiencia cardaca persistente y severa a pesar del tratamiento agresivo con diurticos. Cotter y colaboradores28 evaluaron los efectos de los diurticos y los nitratos en 104 pacientes con edema agudo pulmonar que ingresaron al servicio de urgencia. Se establecieron dos grupos: un primer grupo con un tratamiento en base a dosis bajas de diurticos (slo 40 mg de furosemida) asociado a dosis altas de nitratos (isosorbide dinitrato 3 mg cada 5 minutos) y el segundo grupo recibi un tratamiento en base a dosis altas de diurticos ( 40 mg en bolus, seguido de 80 mg cada 15 minutos) ms una dosis baja de nitratos ( 1 mg/hora aumentando 1 mg/hora cada 10

minutos) con los objetivos de lograr una saturacin superior a 95%, una disminucin de la presin arterial media mayor a 30% o un nivel inferior a 90 mm Hg. El grupo diurticos en dosis altas asociado a nitratos en dosis bajas se asoci a una tendencia a mayor mortalidad, aumentos significativos en la incidencia de infarto agudo del miocardio, necesidad de ventilacin mecnica y el punto de observacin combinado de muerte, infarto y necesidad de ventilacin mecnica. En trminos generales se recomienda alcanzar las dosis mximas de vasodilatadores tolerables desde el punto de vista hemodinmico asociadas a diurticos en dosis bajas con el monitoreo frecuente de la presin arterial, que en algunos casos puede ser de tipo invasivo, especialmente frente al uso del nitroprusiato. El grupo vasodilatadores incluye: nitroglicerina, nitroprusiato y nesiritide Nitroglicerina: Acta a nivel del msculo liso vascular a travs de la estimulacin de la guanilatociclasa, lo cual provoca venodilatacin en dosis bajas (30 40 mcg/min) y dilatacin arteriolar en dosis altas (250 mcg/min). Reduce las presiones de llene y la congestin pulmonar sin comprometer el volumen de eyeccin o incrementar el consumo miocrdico de oxgeno. Los efectos adversos de la nitroglicerina incluyen cefalea e hipotensin. La infusin continua de nitroglicerina habitualmente comienza en 10 20 mcg/min y se puede ir ajustando en forma progresiva de acuerdo con los niveles de presin arterial y la frecuencia cardaca Nitroprusiato: Va su metabolito activo oxido ntrico presenta efectos vasodilatadores potentes sobre vasos arteriales y venosos. La reduccin en la precarga y la postcarga conduce a una reduccin en las presiones de llene del ventrculo izquierdo y habitualmente a un aumento del volumen de eyeccin y del gasto cardaco. Los efectos adversos incluyen hipotensin y toxicidad por tiocianato. La infusin continua de nitroprusiato habitualmente comienza en 0.1 0.2 mcg/kg/min y se puede ir ajustando en forma progresiva de acuerdo con los niveles de presin arterial. Este medicamento requiere del monitoreo invasivo de la presin arterial, como se haba sealado anteriormente. Nesiritide: Tiene efectos vasodilatadores y diurticos. El uso del nesiritide reduce las presiones de aurcula derecha, presin de arteria pulmonar, presin de capilar pulmonar; reduce la resistencia vascular sistmica y pulmonar; aumenta el ndice cardaco; disminuye la presin arterial sistmica; aumenta la excrecin urinaria de sodio y el volumen urinario.29-30 El nesiritide aumenta el volumen urinario en un perodo de 6 horas y disminuye el porcentaje de pacientes que reciben diurticos de 90% a 50% comparado con placebo en un periodo de 24 horas a una dosis de 0,03 mcg/kg/min.31 El estudio Nesitiride Efficacy trial mostr a las 6 horas reducciones significativas en la presin de enclavamiento de arteria pulmonar en dosis de 0.015 y 0,030 mcg/kg/min en relacin al placebo (reducciones de 6 y 9,6 mm Hg respectivamente).31 Existe poca experiencia con el uso de este medicamento en nuestro pas, las dosis que habitualmente se utilizan son de 0.01 mcg/kg/min en infusin continua. A mediados de 2005 se establece una voz de alerta con el uso del Nesiritide por el posible impacto negativo sobre la funcin renal y la mortalidad asociado a su uso.32-

34 En distintos estudios aparecidos con posterioridad los resultados son neutros en relacin con estos puntos de observacin.35 Intropos: 25-27 Las ltimas guas americanas de cardiologa toman un concepto ya presente en la literatura desde hace varios aos, en el que participan los agentes inotrpicos, que es el de preservacin de la funcin de rganos. 16 Su uso puede ser considerado en las siguientes condiciones: 11,16 1. Para aliviar sntomas y mejorar la funcin de rganos en pacientes con insuficiencia cardaca avanzada caracterizada por dilatacin ventricular izquierda y reduccin de la fraccin de eyeccin sumada a la presencia de hipoperfusin perifrica y disfuncin de rganos (sndrome de bajo dbito). Particularmente si estos pacientes tiene presin sistlica inferior a 90 mm Hg, hipotensin sintomtica a pesar de presiones de llene adecuadas o son no respondedores o intolerantes al uso de vasodilatadores. 2. En pacientes con evidencia de sobrecarga de lquidos si responden en forma inadecuada a los diurticos o manifiestan un deterioro de la funcin renal. Cuando se requiere una terapia adyuvante en el resto de los pacientes con insuficiencia cardaca la administracin de vasodilatadores debera ser considerada en lugar de los inotrpicos. La administracin de inotrpicos requiere del monitoreo frecuente o continuo de la presin arterial y el monitoreo continuo del ritmo. Si los pacientes desarrollan hipotensin arterial sintomtica o taquiarritmias durante la administracin de estos agentes deben discontinuarse o reducirse las dosis. En algunos casos seleccionados, estos pacientes requieren de la instalacin de un catter de arteria pulmonar de acuerdo con las indicaciones sealadas previamente. Los agentes inotrpicos disponibles son: dobutamina, milrinona y levosimendan. Dobutamina: 37 Estimula los receptores -1 y -2 adrenrgicos, lo que conduce a una regulacin positiva de la adenilciclasa y en ltimo trmino a un incremento de las concentraciones del calcio intracelular. En el corazn exhibe en forma predominante efectos inotrpicos ms que cronotrpicos. La dobutamina en dosis bajas produce vasodilatacin arterial, lo que resulta en una reduccin de la postcarga y un aumento del volumen de eyeccin. Los efectos adversos incluyen un aumento o disminucin de la presin arterial, taquicardia, aumento de la respuesta ventricular en pacientes con fibrilacin auricular e incremento en el consumo miocrdico de oxgeno, aumento del nmero de extrasstoles ventriculares aislados y en pares y de episodios de taquicardia ventricular. Las dosis ms frecuentemente utilizadas en la prctica clnica fluctan entre los 2.5 10 mcg/kg/min. Milrinona: 37 La milrinona es un inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta la contractilidad y produce una vasodilatacin balanceada arterial y venosa a travs del aumento de las concentraciones de adenosina monofosfato cclico intracelular y en forma consecuente los niveles de calcio intracelular. Produce un aumento del gasto cardaco y una

reduccin en la resistencia vascular sistmica y pulmonar, sin aumentar el consumo miocrdico de oxgeno. Uno de los estudios ms conocidos respecto del uso de la milrinona es el estudio Optime HF 38 que tuvo como objetivo estudiar los beneficios de agregar milrinona a una terapia estndar de pacientes hospitalizados con descompensacin de insuficiencia cardaca. Se incluyeron en este estudio en forma aleatorizada a 949 pacientes con una descompensacin de insuficiencia cardaca que no requeran de soporte inotrpico intravenoso a recibir milrinona en infusin por 48 72 horas o placebo aparte de la terapia estndar de la descompensacin. El punto de observacin primario fue el nmero total de das hospitalizados por causas cardiovasculares dentro de los 60 das post alta. Dentro de este perodo, la milrinona y el placebo no difirieron en forma significativa. La principal crtica que se le puede efectuar a este estudio es la utilizacin de un agente inotrpico en una poblacin de pacientes a la cual no se le administrara un inotrpico. Los investigadores del estudio Optime HF realizaron un anlisis post hoc de sus datos para evaluar si la etiologa subyacente de insuficiencia cardaca (isqumica v/s no isqumica) influa en la respuesta del inotrpico a corto plazo y concluyeron que los pacientes isqumicos tenan peores resultados39. Las dosis habituales de milrinona varan entre los 0.35 0,7 mcg/kg/min durante un periodo de 48-72 horas. Entendido su mecanismo de accin, independiente del receptor adrenrgico, puede ser de utilidad en pacientes que son hospitalizados por insuficiencia cardaca, que presentan manifestaciones de bajo gasto cardaco y que se encuentran en terapia de mantencin con medicacin - bloqueadora. Levosimendan: 25-27 Posee efectos inodilatadores, es decir, inotrpicos y vasodilatadores. Tiene como mecanismo de accin sensibilizar al calcio las miofibrillas40, por lo que no aumenta las concentraciones de calcio intracelular, efecto tericamente atractivo considerando que el aumento de las concentraciones de calcio intracelular ha sido asociado a la produccin de arritmias y a fenmenos de apoptosis y necrosis de miocardiocitos. Luego del uso de una infusin de levosimendan por un perodo de 24 horas, en dosis inicial de 0,05 mcg/kg/min hasta dosis mximas de 0,2 mcg/kg/min aparecen metabolitos, como el OR 1896 que tiene una vida media de 77 9 horas y que prolongan los efectos del levosimendan por varios das.41 El estudio LIDO compar los efectos del levosimendan y la dobutamina en 203 pacientes. Se observ una reduccin en la presin de capilar pulmonar y la presin sistmica y un aumento en el gasto cardaco, ambos significativos.42 Se han publicado varios estudios43 con el uso del levosimendan. Uno de estos estudios es el REVIVE, que recluta a 600 pacientes que fueron asignados a uno de 2 brazos de tratamiento: placebo o levosimendan. Como puntos de observacin de este estudio se consideraron el resultado compuesto de mejora a las 6 horas, requerimiento de drogas vasoactivas y mortalidad: 75% de los pacientes tratados con levosimendan no mostraron mejora o empeoraron. Por otro lado se observ que en el grupo tratado con levosimendan hay un porcentaje mayor de pacientes con cefalea, hipotensin, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y taquicardia ventricular. De acuerdo con los resultados de los estudios LIDO, RUSSLAN, CASINO, REVIVE I y II, SURVIVE 43 podramos sealar que el levosimendan tiene un efecto hemodinmico precoz mayor que la dobutamina, muestra una tendencia hacia un beneficio precoz sobre los resultados de mortalidad, sin embargo, este beneficio no es sostenido en el tiempo, cuando se analizan los datos a los 6 meses de seguimiento. A pesar del efecto terico beneficioso de no aumento de la concentracin de calcio intracelular no se

evidencia en los diferentes estudios una incidencia menor de arritmias, tal como lo demuestra el estudio SURVIVE. Se plantea que tendra un espacio en aqullos pacientes con uso previo de beta bloqueadores, ya que su mecanismo de accin es independiente de la estimulacin beta adrenrgica. Dados sus efectos anti- atontamiento miocrdico podra ser de utilidad en pacientes coronarios que requieran inotrpicos. Por ltimo puede ser de utilidad en pacientes que no pueden ser destetados de otros inotrpicos. Dada la disponibilidad limitada no existe una experiencia nacional amplia con el uso del levosimendan. Las dosis habituales consisten de un bolus endovenoso, en ausencia de hipotensin, de 6 12 mcg/ kg y luego una infusin de 0.05 mcg/kg/min con aumento progresivo de las dosis hasta 0.2 mcg/kg/min de acuerdo con la tolerancia hemodinmica y los efectos sobre el dbito cardaco y el capilar pulmonar. OTROS TRATAMIENTOS: Ultrafiltracin en insuficiencia cardaca: Se considera una terapia razonable para pacientes con congestin refractaria que no responden a terapia mdica, aunque existen algunos estudios que avalan su uso como terapia de primera lnea.44-45 La ultrafiltracin permite una rpida remocin de volumen en forma mecnica, en cantidad predecible. Remueve sal y agua en volumen hasta 500 ml/h y es ms segura que los diurticos, ya que la remocin es isotnica. Existen en la actualidad sistemas de ultrafiltracin simplificados que pueden ser usados por va perifrica que incluyen circuitos pequeos, desechables46. Uno de los estudios que ha evaluado esta modalidad de tratamiento es el estudio UNLOAD 47que asign a 167 pacientes a uno de dos tratamientos: ultrafiltracin o tratamiento estndar y cuyo punto de observacin primario fue la prdida de peso a las 48 horas. Se observa en este estudio una diferencia significativa en relacin al punto de observacin primario del estudio (5 0,68 v/s 3,1 0,75 kg; p < 0,001), sin observar diferencias en el score de disnea utilizado entre ambos grupos. Este estudio mostr una sobrevida libre de rehospitalizaciones menor en el grupo ultrafiltracin a los 90 das.

OTROS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO: Evaluacin de factores precipitantes: Se requiere de una evaluacin cuidadosa y dirigida de una serie de factores que pueden precipitar episodios de insuficiencia cardaca: fibrilacin auricular u otras arritmias (flutter u otras taquicardias supraventriculares, taquicardia ventricular), exacerbacin de hipertensin, isquemia/infarto miocrdico, anemia, tromboembolismo pulmonar, enfermedades tiroideas, interacciones significativas de drogas (antiinflamatorios, bloqueadores de canales de calcio, antiarrtmicos del tipo Ia). Uso de B- bloqueadores e insuficiencia cardaca: Un problema importante desde el punto clnico es la interaccin que se establece entre el uso de beta bloqueadores y el agente inotrpico utilizado, analizando sus efectos sobre el dbito cardaco y la presin de capilar pulmonar a las 24 horas48. Esto es un elemento que debe ser considerado en la eleccin del inotrpico. El aumento del dbito cardaco y la reduccin del capilar pulmonar son significativamente menores en pacientes con uso previo de beta bloqueadores cuando el inotrpico elegido es la dobutamina. En esta misma poblacin de pacientes cuando se elige levosimendan los efectos sobre el dbito cardaco y la presin de capilar pulmonar no son modificados significativamente.42 Dos de las preguntas ms habituales que se nos plantean frente a un paciente con insuficiencia cardaca son: cuando iniciar la terapia beta bloqueante o que hacer con ella en el caso de un episodio de descompensacin. En trminos generales, la terapia beta bloqueante, cuando est indicada, debe iniciarse en pacientes hospitalizados en dosis bajas, cuando se renen las siguientes condiciones: se ha logrado la estabilidad hemodinmica, el paciente est fuera de agentes inotrpicos y est controlada la sobrecarga de volumen y ya no hay uso de diurticos endovenosos. Es necesario recordar que los primeros das o semanas predomina el efecto inotrpico negativo de los beta bloqueadores, por lo tanto es frecuente que los pacientes refieran mayor disnea, aumento de peso o edema de extremidades y puede ser necesario un ajuste adicional de las dosis de diurticos. A travs de los datos aportados por el estudio IMPACT HF, cuyo punto de observacin primario era el porcentaje de pacientes que estaban recibiendo beta bloqueadores a los 60 das se logr establecer una diferencia significativa con un 91% de pacientes en terapia beta bloqueadora en el grupo que inicio el tratamiento previo al alta, comparado con un 73% para el grupo que inicio el agente post alta.49 La segunda pregunta es qu hacer en pacientes en terapia beta bloqueante de mantencin si ellos sufren un episodio de descompensacin. De acuerdo con los datos provenientes del programa Optimize se recomienda en trminos generales continuar con el tratamiento en la mayora de los pacientes que enfrentan un episodio de descompensacin. En algunos casos puede ser necesaria en forma transitoria la reduccin de las dosis. 50 Durante un episodio de descompensacin hay mayor activacin neuro hormonal por lo que la suspensin de los beta bloqueantes desprotege a los pacientes de sus efectos beneficiosos de mediano y largo plazo (mejora de la fraccin de eyeccin, efecto anti remodelamiento), incluidas sus propiedades antiarrtmicas, por consiguiente los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares graves. Por lo anterior siempre que sea posible debe evitarse la discontinuacin abrupta, a

excepcin, de pacientes en shock cardiognico, que de acuerdo con los datos anteriormente sealados es un porcentaje reducido de la poblacin de pacientes. Luego de superada la descompensacin debe reiniciarse o aumentarse en forma gradual la dosis antes del alta. Fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca: En pacientes con fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca congestiva, una estrategia rutinaria de control del ritmo no reduce la tasa de muerte de origen cardiovascular, comparada con una estrategia de control de la frecuencia.51 CRITERIOS DE ALTA PARA LOS PACIENTES INGRESADOS CON INSUFICIENCIA CARDACA: 11 Se recomienda previo al alta haber corregido todos los factores precipitantes, haber logrado un ptimo estado de volumen, haber completado la transicin de diurticos endovenosos a orales, haber logrado o estar en camino de un tratamiento farmacolgico ptimo. BIBLIOGRAFA: 1. Nieminen M., Harjola V. Definition and Epidemiology of Acute Heart Failure Syndromes. Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 5G10G. 2. Forrester JS, Diamond G, Chatterjee K, Swan HJ. Medical therapy of acute myocardial infarction by application of hemodynamic subsets (second of two parts). N Engl J Med 1976; 295:140413. 3. Stevenson LW, Perloff JK. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 261: 8848. 4. Liu P. Cardiorenal syndrome in heart failure: A cardiologists perspective. Can J Cardiol. 2008 July; 24(Suppl B): 25B29B. 5. Liang KV., Williams AW., Greene EL., Redfield MM. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care Med. 2008 Jan; 36(1 Suppl): S75-88. 6. Gheorghiade M and Filippatos G. Reassessing treatment of acute heart failure syndromes: the ADHERE Registry European Heart Journal Supplements (2005) 7 (Supplement B), B1B13 7. Adams K., Fonarow G., Emerman C., LeJemtel T., MD,, Costanzo M., Abraham W. et al. for the ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Characteristics and outcomes of patients hospitalizad for heart failure in the United States: Rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE). Am Heart J 2005;149:20916 8. Fonarow GC. Overview of acutely decompensated congestive heart failure (ADHF): a report from the ADHERE registry. Heart Failure Reviews. 2004;9:179 185. 9. Gheorghiade M, Abraham W, Albert N, Greenberg B, OConnor C, She L, Stough W, Yancy C, Young J, Fonarow G, for the OPTIMIZE- HF [Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure] Investigators and

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