TRASTORNOS DEL LENGUAJE

La comprensin de preguntas: una dicultad especca en nios con trastornos pragmticos de la comunicacin y el lenguaje
Isabelle Monfort, Marc Monfort

Introduccin. El esquema pregunta-respuesta est en la base de la interaccin comunicativa y por tanto es un objetivo fundamental del trabajo con nios con alteraciones graves de la comunicacin y del lenguaje. Desarrollo. Contestar a preguntas requiere habilidades bsicas de identicacin de la entonacin y la expresin facial, de habilidades de interpretacin de intenciones y, tambin, de comprensin de contenidos lingsticos. Algunas preguntas pueden apoyarse en claves contextuales-sociales, y otras, en claves lxicas o estructurales. Sin embargo, algunas preguntas requieren una comprensin ms compleja, como son las preguntas qu y quin. Se propone un anlisis de las habilidades implicadas en la comprensin de preguntas y las consecuencias sobre las estrategias de intervencin. Conclusin. La intervencin sobre comprensin de preguntas debera combinar distintos enfoques (cognitivo, social, lingstico) en funcin del tipo de preguntas, de las dicultades especcas del nio y del contexto. Palabras clave. Comprensin de preguntas. Comunicacin. Intervencin. Lenguaje. Trastornos pragmticos.

Centro Entender y Hablar. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. Isabelle Monfort Jurez. Entender y Hablar. Pez austral, 15, bajo C. E-28007 Madrid. E-mail: isabellemonfort@hotmail.com Aceptado: 07.01.10. Cmo citar este artculo: Monfort I, Monfort M. La comprensin de preguntas: una dicultad especca en nios con trastornos pragmticos de la comunicacin y el lenguaje. Rev Neurol 2010; 50: (Supl 3): S107-11. 2010 Revista de Neurologa

Introduccin
La comprensin de preguntas plantea dicultades para todos los nios con alteraciones graves en el desarrollo del lenguaje. Responder mediante ecolalia o repitiendo siempre la ltima opcin a preguntas de alternativa como quieres agua o zumo? es una conducta que aparece en nios con perles muy diferentes, como por ejemplo discapacidad cognitiva, trastorno especco del lenguaje de tipo mixto o trastorno del espectro autista. En el caso de los nios que no sufren alteraciones primarias de la comunicacin (discapacidad intelectual, trastornos especcos del lenguaje, sordera etc.), la comprensin de preguntas va muy ligada a la comprensin del lenguaje en general y mejora de forma signicativa conforme aumenta su nivel lingstico. En estos casos, el uso de estrategias de refuerzo en situaciones naturales (estructuracin, sistemas alternativos y aumentativos, etc.) constituye la base de los programas de intervencin. En los nios con alteraciones pragmticas primarias, es decir, en aquellos cuyas dicultades pragmticas constituyen precisamente la causa principal de sus errores y de sus fracasos en su uso del lenguaje en situacin de comunicacin [1], esta relacin entre niveles de lenguaje y comprensin de preguntas no se da de la misma manera. Algunos nios cuyos niveles formales de lenguaje mejoran signicativa-

mente mantienen, sin embargo, errores en la comprensin de preguntas que resultan muy resistentes a la intervencin [2]. Adems, aquellos que s llegan a comprender las preguntas rara vez preguntan acerca de los objetos, personas o lugares que les rodean [3], es decir, no se produce la transferencia natural entre comprensin y expresin que observamos en el desarrollo normal. Es algo especialmente preocupante porque hacer preguntas ante estmulos novedosos no slo resulta importante para la interaccin, sino para el aprendizaje en general [4]. El esquema pregunta-respuesta desempea un papel crucial en el desarrollo de la interaccin y del propio lenguaje [5,6], constituye un elemento esencial de la pragmtica y es, por tanto, un objetivo primordial para las personas que trabajamos con nios que presentan dicultades de comunicacin. En este artculo trataremos de analizar los elementos implicados en la comprensin de preguntas y las alternativas posibles en cuanto a la intervencin.

Procesos implicados en la comprensin de preguntas

Responder de manera adecuada a una pregunta, adems de componentes bsicos como la atencin, la memoria o la funcin ejecutiva, requiere, por un lado, identicar que se trata de una pregunta y que

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hay que contestarla, y por otro, dar la respuesta adecuada, entender el contenido [7]. Los nios pequeos con desarrollo normal, en torno al ao o ao y medio de edad se muestran ya capaces de identicar preguntas: dnde est el popo?, y lo sealan; hasta dnde ests del abuelo?, y se tocan la cabeza; quieres pescado, y dicen no con la cabeza. El nio interpreta rpidamente que el adulto espera algo de l bsicamente a travs de las claves prosdicas y de expresin facial. De hecho, si hacemos la prueba de decir algo sin sentido pero con la entonacin tpica de una pregunta, contesta a menudo de la misma manera. Los nios, en efecto, son capaces de inferir gran parte de las intenciones de los dems mucho antes de poder interpretar el sentido literal de las palabras y frases [8]. A este nivel de procesamiento (fundamental para las preguntas de s/no o de eleccin entre alternativas) conocemos las dicultades receptivas y expresivas relacionadas con habilidades prosdicas en nios con autismo, que se han estudiado ampliamente y se han puesto de maniesto incluso en adolescentes con niveles altos de funcionamiento [9]: un ejemplo tpico en castellano es confundir el enunciado exclamativo cunto dinero tienes! con el enunciado interrogativo cunto dinero tienes?, y contestar con una cantidad precisa al primero de los dos. Para dar una respuesta adecuada a una pregunta hay, adems, que entender su contenido. Para ello, un elemento fundamental es averiguar la intencin del hablante. En el enunciado me puedes dar agua?, la entonacin y la forma indican la presencia de una pregunta y, sin embargo, se trata de una peticin. Nada en la forma del lenguaje indica al oyente que no debe limitarse a contestar s. Ocurre lo mismo con las preguntas retricas tan usuales del tipo por qu eres tan malo? o por qu no me haces caso?. Entender una pregunta requiere pues necesariamente habilidades sociales ligadas a la teora de la mente (es decir, atribuir estados mentales a los dems ) y las dicultades de los nios con trastorno del espectro autista en este aspecto se conocen ampliamente [10,11]. Una vez identicada la presencia de una pregunta y adivinada la intencin general (es o no una verdadera pregunta?), queda por entender el objetivo concreto de dicha pregunta. Aqu entra el componente lingstico, que puede presentar diferentes grados de dicultad. Algunos determinantes, proposiciones o locuciones aparecen como ms fciles y de adquisicin ms precoz. En este caso intervendran dos tipos de factores: Entrenamiento: incluye las preguntas formuladas como juego en las que el adulto hace la pregun-

ta y da inicialmente la respuesta (Dnde est tu nariz?, all. Cmo hace la vaca?, muuu). Este tipo de adquisicin por repeticin o entrenamiento sostiene probablemente tambin las preguntas ligadas a normas de educacin, por ejemplo qu tal? o cmo ests?. Este tipo de preguntas estn muy condicionadas por el contexto, se repiten y se contestan sin necesidad de una comprensin real del contenido. Indicadores formales: algunas preguntas contienen indicadores formales que orientan de manera clara la respuesta. Por ejemplo: de qu color?, cuntos aos?, o incluso para qu?. Esto va a depender del idioma; por ejemplo, por qu?, en castellano, no es tan complejo como el why? ingls, puesto que la pregunta mantiene una relacin con el inicio de la respuesta: porque se ha cado, mientras que en ingls la respuesta debe empezar por because, lo que supone una dicultad aadida. Finalmente, hay un nivel de preguntas que es ms difcil para todos los nios, pero especialmente para aquellos con alteraciones pragmticas, que son las denominadas Wh en ingls y preguntas Qu en castellano (qu, quin, con qu, con quin, etc.). As, se observan nios que contestan de manera adecuada a la pregunta quin? cuando se trata de verbos intransitivos (quin baila?, quin duerme?), pero que se confunden sistemticamente cuando se trata de verbos con complemento (quin come pan?) (Fig. 1). Lo mismo ocurre cuando se plantea la pregunta con una frase completa: con quin juega mam a la pelota?, se obtiene la respuesta con el perro, mientras que si preguntamos con quin juega mam?, el nio contesta con la pelota. Por ltimo, nos parece importante distinguir entre dicultades para entender una pregunta y dicultades para ofrecer una respuesta. Un ejemplo de ello es la pregunta cundo?. Los nios con trastorno del espectro autista (y tambin otros nios como los que presentan una discapacidad intelectual aunque no de forma tan especca) tienen tpicamente dicultades con la ordenacin cronolgica de los acontecimientos, por lo que responder a esta pregunta no es solamente un problema de comprensin de sta. En resumen, la habilidad para contestar a las preguntas (adquirida casi en su totalidad entre los 3 y 4 aos) parece responder a diferentes niveles de anlisis que se van sumando con el tiempo. La gravedad de los perles en los nios con alteraciones de comunicacin sugieren que las dicultades pueden situarse en distintos niveles: Dicultades en cada una de las etapas: se tarda entonces mucho tiempo en eliminar la ecolalia

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y el acceso a una comprensin completa de las preguntas est muy comprometido. Dicultades en las primeras etapas de identicacin: una vez superadas, los nios siguen un desarrollo relativamente normal . Dicultades en la etapas ms complejas lingsticamente: el prototipo aqu es la confusin entre qu y quin con verbos transitivos, presente a veces durante aos en nios que resuelven la mayor parte de las otras preguntas. Este anlisis de las variables implicadas en la comprensin de preguntas debera, a nuestro entender, verse reejado en las estrategias de intervencin. Sin embargo, la comprensin de preguntas se trata muchas veces como un elemento unidimensional ajeno a la complejidad de la comunicacin y el lenguaje y a sus variaciones a lo largo del desarrollo.

Figura 1. Comprensin de quin? con verbos transitivos y verbos intransitivos (adaptado de [17]).

Ensear a comprender las preguntas complejas: estrategia de alternativas

Algunos modelos de intervencin en aspectos comunicativos y pragmticos en nios con trastorno del espectro autista o trastornos pragmticos del lenguaje llevan tiempo asumiendo que el desarrollo de la comunicacin social deriva de la sinergia entre varios factores del desarrollo: sociales, cognitivos y lingsticos [12], asumiendo pues que la intervencin directa sobre el lenguaje tiene un papel importante dentro del modelo general. La comprensin de preguntas, como elemento fundamental para la interaccin social, debe ser entonces un objetivo primordial para los terapeutas que trabajan lenguaje. Existen, incluso as, pocos trabajos que traten de manera especca la cuestin de las preguntas y que den claves concretas para la intervencin. Las distintas publicaciones centradas en la intervencin sobre la comprensin de preguntas en nios con trastorno del espectro autista recogen propuestas basadas fundamentalmente en el entrenamiento de nios con autismo, en dar respuestas adecuadas a preguntas mediante el apoyo de vdeos [13], historietas o scripts [14-16] o entornos virtuales [17]. Estos entrenamientos se basan en el modelado y en la prctica mediante role playing e incluyen normalmente las preguntas en conversaciones y situaciones ms generales. Los resultados muestran mejoras en las tareas e, incluso, generalizacin a otros contextos [13]. Salvo en algunas excepciones [2] no se analizan los resultados teniendo en cuenta el tipo de preguntas y la forma de realizarlas. Los datos de este

ltimo trabajo muestran sin embargo la importancia de variables estructurales en la generalizacin de los resultados a nuevos contextos: los resultados eran mejores cuando se realizaban preguntas de frase completa y cuando haba una semejanza estructural entre la pregunta y la respuesta: who do you like to play with...?, I like to play with. En el campo de la intervencin del lenguaje no siempre es posible utilizar vdeos ad hoc y mucho menos entornos virtuales para intervenir sobre la comprensin de preguntas. La utilizacin de historietas prediseadas [17,18] o dibujadas expresamente para ese nio, apoyada por el lenguaje escrito cuando es posible, es un recurso muy til para trabajar un tipo de preguntas, aquellas para las cuales el entrenamiento asociado al contexto es fundamental: cmo te llamas?, quieres ms tarta?, dnde te vas de vacaciones?. Esto, sin embargo, no mejora necesariamente la comprensin real de las preguntas cuando son complejas y no puede apoyarse en claves sociales o estructurales. Para ello pensamos que, en algunos casos, se debe completar el trabajo sobre interpretacin de intenciones y el entrenamiento en conducta social con una intervencin especca. Una de las estrategias

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Figura 2. Propuesta de alternativas para las preguntas quin, qu y dnde, representadas con pictogramas: el nio debe contestar a las preguntas entregando el pictograma y, luego, verbalizando.

tes ms complejos para despus intentar la generalizacin a contextos ms abiertos.

Conclusin
Las dicultades en la comprensin de preguntas por parte de nios con alteraciones en la comunicacin y el lenguaje se relacionan con el desarrollo de varias funciones bsicas que tienen que ver con la cognicin social, la comunicacin y el lenguaje. Estas dicultades varan en funcin del perl de cada nio y del momento del desarrollo en el que se encuentra. Una intervencin dirigida de manera general a la comprensin de preguntas, sin especicar el tipo de preguntas, el contexto y la poblacin a la que va dirigida, siempre ver limitada su aplicacin y difusin. Los planteamientos ms conductuales o basados en el entrenamiento de conductas sociales no deben sustituir, sino completar, la intervencin bsica en habilidades de interpretacin de intenciones, teora de la mente y de comprensin del lenguaje. A travs del entrenamiento y la actuacin podemos mejorar la comprensin [19], pero existen contenidos concretos, como algunas preguntas complejas, que no pueden apoyarse en elementos estructurales ni sociales y que requieren una intervencin especca. Finalmente, debemos tener en cuenta que el objetivo nal es la mejora de la interaccin de las personas con trastorno del espectro autista con su entorno y que, dado que en la interaccin participan al menos dos, nuestra intervencin sobre la capacidad del nio debe combinarse con la intervencin sobre el entorno: la utilizacin por parte de los interlocutores de claves contextuales, sociales y estructurales que mejoren las respuestas de los nios. De hecho, algunos trabajos han mostrado que nios con autismo de alto nivel contestaban mejor a las preguntas en su entorno familiar que en una evaluacin individual, y esto se deba a la forma en la que sus padres hacan las preguntas y a su motivacin por los temas [7]. El tema sobre el que se habla mejora signicativamente las habilidades conversacionales, incluida la respuesta adecuada a las preguntas [14]. Por ultimo, incidir en un aspecto que hemos comentado en la introduccin, y es que en los nios con trastorno del espectro autista o trastorno pragmtico del lenguaje, las preguntas son necesarias para desarrollar habilidades conversacionales pero no sucientes: comprender y poder hacer preguntas no conllevan por s solas un aumento de inicia-

propuestas para trabajar la comprensin de preguntas y que vamos a desarrollar ms detalladamente es la de eleccin entre alternativas mltiples [2]. La idea consiste, en un primer paso, en que ofrecemos al nio la posibilidad de elegir entre varias respuestas, pero que coinciden en su funcin gramatical y que se presentan bajo la forma de pictogramas o de palabras escritas. As, frente a una pregunta como quin?, proponemos al nio elegir solamente entre varios posibles sujetos, pero no entre posibles complementos directos; lo mismo haremos con las preguntas qu?, con qu?, de quin?... (Fig. 2). La tcnica permite inducir una respuesta que evite la ecolalia, un primer aprendizaje sin errores evitando las confusiones ms tpicas, y realizar un nmero suciente de entrenamiento para jar el tipo de respuestas que cada pregunta espera. En un segundo paso, empezamos a mezclar pictogramas o palabras de dos preguntas diferentes, empezando por contrastes donde no se suelen producir confusiones (por ejemplo, quin? y dnde?). Finalmente, y a partir del anlisis individual de los errores del nio, vamos introduciendo contras-

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tivas. Por lo tanto, hacer preguntas requerir una intervencin especca y, de nuevo, un anlisis de las habilidades implicadas.
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Understanding questions: a specic diculty in children with pragmatic communication and language disorders
Introduction. The question-answer schema is the basis for communicative interaction and is therefore a fundamental aim of the work carried out with children with severe communication and language impairment. Development. Answering questions requires basic skills that enable the listener to identify intonation and facial expression, as well as skills in interpreting intentions and in understanding linguistic content. Some questions can rest on contextualsocial keys and others may be based on lexical or structural keys. Some questions, however, call for a more complex understanding, such as what and who questions. Here, we propose an analysis of the skills involved in understanding questions and the consequences on intervention strategies. Conclusions. Intervention in understanding questions should combine dierent approaches (cognitive, social, linguistic) depending on the type of question, the specic diculties the child has and the context. Key words. Communication. Intervention. Language. Pragmatic disorders. Understanding questions.

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