Diabetes y sndrome metablico

El sndrome metablico:
contexto histrico

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

En el debate que est teniendo lugar en torno al sndrome

se describieran el sndrome metablico o

metablico, quiz el asunto clave sea si este conjunto de

el mdico y anatomista italiano Morgagni

el sndrome de apnea obstructiva del sueo,

trastornos mdicos surge de la obesidad o de la insensibilidad

identific la asociacin entre obesidad

a la insulina. La falta de consenso sobre el principal factor

visceral, hipertensin, aterosclerosis, altos

unificador subyacente del sndrome se ilustra mediante

frecuentes de obstruccin respiratoria

niveles de cido rico en sangre y episodios

la historia de su nombre: sndrome plurimetablico,

durante el sueo. A mediados del siglo XX,

sndrome X, cuarteto mortal, sndrome de resistencia

identificar la obesidad androide (adiposidad

el mdico francs Vague fue el primero en

a la insulina y sndrome dismetablico son algunos de

en la mitad superior del cuerpo) como la

los intentos de etiquetar esta afeccin de factores mltiples.

diabetes y la enfermedad cardiovascular.

afeccin asociada con ms frecuencia a la

Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi nos cuentan la historia del

sndrome metablico y de los muchos intentos de desarrollar

La presencia frecuentemente simultnea

criterios estandarizados de diagnstico para identificarlo

hipertensin se defini en un principio con el

de obesidad, hiperlipidemia, diabetes e

y tratarlo. Tal y como indican los autores, la controversia

nombre de sndrome plurimetablico en los

en torno a muchos aspectos que rodean este debate est

enfermedad arterial coronaria en personas con

dispuesta a garantizar que esta sea una historia inacabada.

>>

aos 60,1 cuando se describi el alto riesgo de

este conjunto de anormalidades metablicas.
Confusin

El sndrome metablico se presenta como

respiratoria durante el sueo, con ronquidos

Una dcada despus, Haller vincul esta

un conjunto de desrdenes metablicos

y suspensin momentnea de la respiracin.

constelacin de factores de riesgo con

y mdicos. Cuatro de stos (la obesidad,

Sin embargo, los ndices de aparicin y su

la aterosclerosis. Despus, en 1980, se

especialmente la obesidad central, la

interaccin con el resto difieren entre sexos,

complicaron las cosas cuando Vague sugiri

alteracin del control de la glucosa en

grupos de edad y etnia. Estos factores sin

que la masa adiposa por s misma tiene un

sangre, el alto nivel de lpidos en sangre

duda alguna estn relacionados, pero la

efecto sobre el progreso desde la obesidad

y la hipertensin) se desarrollan a un

patofisiologa de dichas asociaciones an

hacia la diabetes. Pero ahora sabemos que,

mismo tiempo con mayor frecuencia de la

no acaba de comprenderse plenamente.

de hecho, el exceso de grasa abdominal

genera diabetes y aterosclerosis, y que esta

que puede explicar la casualidad. Tambin

suele ir asociada a estos rasgos la apnea

Identificar los componentes

obesidad central afecta a la secrecin de

obstructiva del sueo, que es dificultad

Hace unos 250 aos, mucho antes de que

insulina y la hormona del estrs, el cortisol.

Mayo 2006 Volumen 51

Nmero especial

Diabetes y sndrome metablico

Hacia finales de los 80, la conjuncin de
alteraciones de la glucosa y del metabolismo
de la insulina, la obesidad, la dislipidemia y la
hipertensin recibi un nombre misterioso:

Tabla 1: Definicin de la OMS del sndrome metablico

Diabetes, AGA, ATG u HOMA que muestren resistencia a
la insulina y al menos dos de los siguientes criterios:

sndrome X. Reaven sugiri que la

Proporcin cintura/cadera >0,90 m en varones o >0,85 m en mujeres

insensibilidad a la insulina, con su consecuente

aumento dramtico de los niveles de insulina

Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o colesterol HDL <35 mg/dl
(1,9 mmol/l) en varones y <39 mg/dl (2,2 mmol/l) en mujeres

en sangre, es la causa subyacente de esta

ndice de excrecin de albmina en la orina >20 g/min

conjuncin y representa, por s misma, un

importante factor de riesgo cardiovascular.

Tensin arterial 140/90 mmHg

Ferranini y sus colegas siguieron esta idea,

coincidieron en afirmar que dicha conjuncin

Tabla 2: Definicin del ATP III del sndrome metablico

est causada por la insensibilidad a la insulina

Al menos dos de los siguientes criterios:

y, pocos aos despus, acuaron el trmino

Permetro de cintura 102 cm en varones o 88 cm en mujeres

sndrome de resistencia a la insulina.

Triglicridos en suero 150 mg/dl (8,3 mmol/l) o tratamiento farmacolgico

Definicin de la OMS

Colesterol HDL <40 mg/dl (2,2 mmol/l) en varones y <50 mg/dl (2,8 mmol/l)
en mujeres o tratamiento farmacolgico

En 1998, el grupo de trabajo sobre diabetes

Presin sistlica 130 mmHg o presin diastlica 85 mmHg o tratamiento farmacolgico

de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

proporcion una definicin funcional del
sndrome metablico. La OMS elabor una
lista de criterios de diagnstico clnico que

Glucosa en suero 100 mg/dl (5,6 mmol/l) o tratamiento farmacolgico

Algunos adultos de origen no asitico (blancos, negros, hispanos) con un permetro de cintura ligeramente grande (94-101 cm
en varones y 80-87 cm en mujeres) podran tener una fuerte contribucin gentica a la resistencia a la insulina y se veran
beneficiados de un cambio de hbitos en su estilo de vida similar al de los varones con permetros de cintura seriamente grandes.
Umbrales de menor permetro de cintura (=>90 cm en hombres y =>80 en mujeres) resultan apropiados en asiticos.

se modific un ao ms tarde. En concreto,

afirmaba que el sndrome est definido por

Defectos

Necesidades no cubiertas

la presencia de diabetes tipo 2 o alteracin

Pero el criterio de la OMS presentaba

Es importante destacar que la

de la tolerancia a la glucosa, coincidiendo

algunos puntos dbiles. Por ejemplo, ahora

microalbuminuria aparece raramente en

con al menos dos de los cuatro factores

sabemos que el IMC no es una medida

personas sin diabetes, haciendo que este

que se citan a continuacin: hipertensin,

fiable de obesidad, por ejemplo, en personas

criterio sea relevante tan slo en personas

hiperlipidemia, obesidad, y rastros de

ancianas, debido a los cambios de altura

con la afeccin. Adems, la tcnica de la

protena en la orina (microalbuminuria).

que acompaan a la edad avanzada y a la

pinza euglucmica, regla de oro para medir

diferencia en la proporcin entre la masa de

la insensibilidad a la insulina, no es aplicable

En el caso de las personas con tolerancia

tejidos adiposos y magros en comparacin

en estudios epidemiolgicos a gran escala.

normal a la glucosa, es necesario que haya

con la de los jvenes adultos. Tambin se

Se ha utilizado la HOMA, la insulina en

pruebas de insensibilidad a la insulina para

ha demostrado que, en personas con el

ayunas o los anlisis de tolerancia a la

realizar el diagnstico. sta se mide utilizando

mismo IMC, quienes tienen un permetro de

glucosa por va intravenosa con muestras

ya sea la pinza euglucmica (en la cual se

cintura mayor corren un mayor riesgo de

frecuentes; pero la diferencia de mtodos

mantiene un nivel de glucosa en sangre

enfermedad cardiaca que quienes tienen la

y valores umbral utilizados en los estudios

constante mediante la perfusin o la infusin

cintura ms pequea, debido a que tienen una

realizados hasta la fecha nos ha llevado a

de glucosa o insulina), registrando los niveles

mayor cantidad de tejido adiposo abdominal.

explicar hasta cierto grado las diferencias

de insulina en ayunas, o mediante el uso

Este tejido adiposo es el factor clave de

que se han encontrado en los ndices de

de la evaluacin por modelo homeosttico

riesgo del sndrome metablico. Por lo tanto

prevalencia de insensibilidad a la insulina.2

(HOMA, en sus siglas inglesas) (Tabla 1).

queda claro que la medicin del permetro

La definicin de la OMS de obesidad se

de la cintura y el IMC no predicen por

ATP III: la grasa es la clave

basa ya sea en el ndice de masa corporal

igual el riesgo de trastornos metablicos. El

En 2001, el Panel III de Tratamiento de

(IMC) o en la proporcin cintura-cadera.

permetro de la cintura es el mejor de los dos.

Adultos (ATP III) del Programa Nacional de

Mayo 2006 Volumen 51

Nmero especial

Diabetes y sndrome metablico

Educacin sobre el Colesterol de los EEUU

En primer lugar, stos vienen definidos por

aumento concomitante de la diabetes

propuso un conjunto de criterios similar

el consenso de un grupo de expertos en vez

y las enfermedades cardiovasculares

al propuesto por la OMS, con la diferencia

de ser el reflejo de un proceso basado en la

representa una importante y creciente

de que, en lugar de que la insensibilidad a

evidencia. Aunque en la definicin se incluye

amenaza para la salud en todo el planeta.5

la insulina sea un componente necesario,

la sugerencia de algunos umbrales especficos

es uno de entre cinco de los cuales debe

para distintos grupos tnicos, tal y como

Desde el punto de vista de la sanidad

de haber al menos tres presentes a un

se observa en la Tabla 2, se necesitan datos

pblica, por lo tanto, debera realizarse un

mismo tiempo. Uno de estos componentes

sobre su validez aplicada a dichos grupos

gran esfuerzo generalizado por reducir la

clave es la obesidad visceral. El ATP III

tnicos y segn los distintos grupos de edad.

prevalencia de obesidad en la poblacin

no recomendaba mediciones rutinarias

general. Adems, ya que las personas con el

de la sensibilidad a la insulina ni un

La Federacin Internacional de Diabetes

sndrome metablico pueden ser tratadas

anlisis de glucemia a las 2 horas de una

(FID) ha propuesto recientemente una

eficazmente tanto mediante intervenciones

sobrecarga de glucosa, sino que inclua

nueva definicin del sndrome metablico.

farmacolgicas como no farmacolgicas,

simplemente una evaluacin de la glucosa

Quienes participaron en la redaccin de

debera realizarse un esfuerzo por

en ayunas si no se haba diagnosticado

dicha definicin estuvieron de acuerdo en

identificar a las personas de riesgo.

ya diabetes o tolerancia a la glucosa.

que se le haba dado demasiada importancia

a la diabetes y la insensibilidad a la insulina

y Gaetano Crepaldi y Stefania Maggi

Los criterios del ATP III fueron revisados

en las definiciones anteriores, y que el

Gaetano Crepaldi es Catedrtico de Medicina

recientemente.3 La nueva definicin exige

componente esencial es la obesidad

de la Universidad de Padua y Director de la

que al menos se den tres de los cinco

central, medida mediante el permetro

Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional

factores que se citan a continuacin:

de la cintura. Se han seleccionado valores

de Investigaciones, en Padua (Italia).

permetro de cintura excesivo (102 cm o

umbral especficos segn etnia basndose

ms en varones, 88 cm o ms en mujeres)

en los datos disponibles que vinculan

Stefania Maggi es Adjunta de la Ctedra de la

alto nivel de triglicridos (150 mg/dl

el permetro de la cintura con otros

Unidad de Envejecimiento del Consejo Nacional

o tratamiento farmacolgico)

componentes del sndrome metablico

de Investigaciones, en Padua (Italia).

bajo nivel de colesterol HDL (por debajo

en distintas poblaciones4 (ver pg. 13).

de los 40 mg/dl en varones; inferior a

los 50 mg/dl en mujeres o tratamiento

Conclusiones

farmacolgico)

A pesar del progreso de nuestro

hipertensin (presin sistlica igual

entendimiento del sndrome metablico, su

o por encima de 130 mmHg; presin

patofisiologa sigue sin estar clara. Esto se ve

diastlica igual o por encima de 85

claramente en el desarrollo a lo largo de los

mmHg o tratamiento farmacolgico)

aos de los distintos conceptos del sndrome,

glucosa en ayunas de 100 mg/dl o

con varios intentos de comprender y

ms o tratamiento farmacolgico.

desenmaraar las complejas interacciones

que se producen entre sus componentes.

El panel ATP III incluye medidas

optativas, como la protena C-reactiva

Pero podemos estar seguros de una

(como marcadora de la inflamacin) y

cosa: el aumento en todo el mundo del

el fibringeno (como marcador de un

consumo de alimentos y bebidas con un

estado protrombtico). Sin embargo,

alto contenido en grasas y azcares y el

tal y como sucede con la definicin

descenso de la actividad fsica seguirn

de la OMS, los cinco criterios y los

provocando un aumento dramtico del

valores umbral propuestos por el

nmero de personas de todos los grupos

ATP III arrojan algunos problemas.

de edad con el sndrome metablico. El

Mayo 2006 Volumen 51

Nmero especial

10

Bibliografa
1 Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, et al. Associazione di
iperlipemia, diabete mellito e obesit di medio grado.
Acta diabetol Lat 1967; 4: 36-41.
2 Alberti KG, Zimmet P. Definition, diagnosis
and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification
of diabetes mellitus provisional report of a WHO
consultation. Diabet Med 1998; 15: 539-53.
3 Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al; American
Heart Association; National Heart, Lung, and Blood
Institute. Diagnosis and management of the metabolic
syndrome: an American Heart Association/National
Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.
Circulation 2005; 112: 2735-52.
4 Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task
Force Consensus Group. The Metabolic syndrome a
new worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.
5 Noale M, Maggi S, Marzari C, et al for the ILSA
Working Group. Components of the metabolic
syndrome and incidence of diabetes in elderly
Italians: The Italian Longitudinal Study on Aging.
Atherosclerosis 2005; [Epub ahead of print].