LA ATENCIN SOCIAL Y EL TRATAMIENTO PENITENCIARIO DE LA POBLACIN RECLUSA

Autor: CAMILO HERRERA TRIANA

Objetivos:

1. Diseo y ejecucin de programas de resocializacin, rehabilitacin y reinsercin a la sociedad, junto con los mecanismos de control. 2. Internos condenados y sindicados hombres y mujeres. 3. Ciento cuarenta establecimientos en el pas, se seleccionaron 26

establecimientos 4. Opcin de resignificacin y representacin de la existencia en el orden de lo individual, con proyeccin a la esfera social. 5. Implementacin de prcticas cientficas, acordes con las necesidades del tratamiento, asociada al conocimiento de fundamentos legales.

Producto:

Levantamiento del Estado del Arte: a partir de una revisin bibliogrfica sobre epistemologa o gnoseologa, teoras, metodologas y competencias profesionales en el contexto penitenciario, mtodos y metodologas. Atencin en sustancias psicoactivas- . Pre Instrumento para la valoracin y evaluacin de la poblacin interna condenada desde el rea medico-psiquitrica con cuadro de variables y categoras de anlisis.

Responsable:

Profesional en Medicina con Posgrado en Psiquiatra

2 Insumos: Ley 65 de 19931 Acuerdo 0011- Resolucin 7302/2005 Procedimiento PT 51-01806-V032-

Definicin de Marcos Conceptuales

Levantamiento de los Estados del Arte: Revisin bibliogrfica sobre epistemologa o gnoseologa aplicables al tema del tratamiento penitenciario. Se obtuvo acceso a mltiples referencias y de estas a documentos. El primer criterio de tamizaje fue la eliminacin de referencias repetidas, el segundo, el examen del ttulo, seguido por la revisin del resumen, el cuarto una lectura preliminar, para identificar aquellos documentos que desarrollaban los contenidos de inters que seran revisados y tomados para la construccin total del documento.

El programa de Apoyo a la Reinsercin de Personas con Discapacidad Intelectual en el Hospital Psiquitrico Penitenciario de Foncalent de Alicante y en otras situaciones penal-penitenciarias, tiene como objetivo principal aumentar la calidad de vida de otras personas, ya de por si desfavorecidas, promoviendo la adquisicin de hbitos sociales y laborales que permitan su reinsercin en la sociedad. Con el programa se vislumbra un cambio en las posibilidades reales de prevencin, rehabilitacin y reinsercin de estas personas. El equipo del programa esta compuesto por un coordinador, una Trabajadora social, dos monitores ocupacionales, y la colaboracin de un tcnico del Real Patronato de la discapacidad. Desde el ao 199e empez a desarrollarse este programa de atencin y rehabilitacin con discapacidad intelectual reclusas.

Dentro del Hospital Psiquitrico Penitenciario se prestan los servicios de:

1 2

Detectar la poblacin con discapacidad intelectual internada en el centro Oficializacin del diagnostico a travs del Certificado Oficial de Minusvala
Cdigo Penitenciario y Carcelario 1993 Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario Colombiano INPEC. www.inpec.gov.co

3 Programas individuales de Rehabilitacin: incorporan los objetivos a trabajar y abarcar las areas personal, familiar, socio-relacional y ocupacional-laboral Asesora Jurdica: Ofrecer un soporte jurdico al colectivo que se atiende Seguimiento y canalizacin de las necesidades y demandas de los usuarios Servicios encaminados a promover y hacer viable la reinsercin mediante la bsqueda de recursos que favorezcan el proceso de reinsercin una vez se produzca la excarcelacin Asesoramiento Social Intervencin de Trabajo Social con los familiares y los entornos de estas personas Gestin de documentacin y derivacin de las personas excarceladas en colaboracin con el Real Patronato. Fuera del Hospital Psiquitrico Penitenciario se prestan los servicios de: Programa de empleo, jardinera y horticultura en la Finca Terramar para cuatro usuarios internados y dos excarcelables Piso Tutelado: Reserva de tres plazas en el nuevo recurso residencial de la asociacin para usuarios excarcelados del programa Actividades preventivas: servicio de atencin a personas con discapacidad Intelectual en colaboracin con la Polica Nacional de Alicante a travs del telfono Convenio de cooperacin con el Colegio Oficial de Abogados de Alicante. Dirigido principalmente a prevenir el ingreso en prisin de personas con discapacidad intelectual a travs de propuestas de rehabilitacin Acciones para la valoracin, orientacin, asesoramiento de propuestas alternativas, para personas con discapacidad intelectual afectadas por el rgimen penal penitenciario y que se encuentran en otras instituciones La prevalencia de los trastornos mentales en los reclusos es ms elevada que en la poblacin general: entre la poblacin carcelaria hay entre dos y cuatro veces ms probabilidades de sufrir cuadro psictico y una depresin mayor que la poblacin general y este mismo grupo multiplica por diez el riesgo de presentar un trastorno antisocial de la personalidad.

4 Por otra parte la ausencia de programas especficos de formacin en Psiquiatra Penitenciaria y la evidencia de que la mayora de estos especialistas deban aprender por su propia experiencia ha sido puesta de relieve en el IX Congreso Nacional de Psiquiatra, que se ha celebrado recientemente en Santiago de Compostela. Otra de las cuestiones puestas sobre la mesa es cmo deben ser estos servicios psiquitricos, desde la interconsulta hasta los que precisen un ingreso hospitalario en los casos ms agudos y graves y qu hacer con los casos que precisan un seguimiento a largo plazo. Y los expertos han concluido que es necesario modernizar la Psiquiatra Penitenciaria y situarla al mismo nivel que la que ofrece al resto de ciudadanos. En la mesa se ha presentado un proyecto que abarca tanto a los profesionales que realizan labores de consultores como dos modelos de tratamiento hospitalario, uno sobre un tratamiento psiquitrico de las medidas de seguridad y otro sobre un tratamiento desde un punto de vista ms clnico, con independencia de la situacin penal del recluso. El doctor Prez Arnau director del rea Psiquitrica Penitenciaria de Barcelona da Sant Joan de Deu-SSM, ha hablado sobre las perspectivas futuras que comprenden la organizacin de nuevos servicios psiquitricos y una mayor especificidad en la asistencia penitenciaria prestada. En la actualidad, esta en marcha un estudio FIS sobre la prevalencia del trastorno mental en unos 750 internos de las crceles espaolas, que esta en fase de recogida de datos y anlisis y que a juicio del experto ofrecer unos datos ms cercanos a la realidad en lo que respecta a los centros penitenciarios en Espaa. La asistencia Psiquitrica penitenciaria en las crceles espaolas es en la actualidad muy dispar. En cualquier caso, uno de los retos ms importantes es la formacin de profesionales en salud mental, no solo de psiquiatras, en la atencin del trastorno mental en las crceles. La mayora residentes de Psiquiatra y Psicologa Clnica desconocen las posibilidades de realizar rotaciones en mbitos penitenciarios y la ausencia de programas especficos de formacin en Psiquiatra penitenciaria hace que la mayora de psiquiatras aprendan por propia experiencia ms que por una formacin reglada y que sta incluya desde aspectos de valoracin y gestin de

5 riesgo hasta aspectos ticos y sociales como el estigma, aspecto que se incrementa en las crceles. Tan unida esta la locura a la privacin de la libertad que el encierro de los dementes fue incluso anterior al de los delincuentes ya que los primeros manicomios datan de 1409 como el que el padre Jofr fund en Valencia con una finalidad esencialmente caritativa, mas adelante sin embargo se les tiene a los enajenados como seres improductivos e incluso peligrosos lo que les hace compartir el internamiento con vagabundos y mendigos. Eso da lugar a que hasta principios del Siglo XIX no se plantee el tratamiento diferenciando del loco delincuente. Desde entonces el tratamiento penal y penitenciario de los enfermos mentales no ha dejado de ser objeto de serias discusiones al no haber unidad de criterios en los siguientes aspectos: Las alteraciones que la forman, Su consideracin como eximentes en el Derecho Penal, La conveniencia o no de su internamiento en centros psiquitricos de naturaleza penitenciaria. En estos problemas confluye la verdadera esencia del problema como en la coordinacin entre los criterios mdicos y jurdicos as como los debates que enfrentan a cada uno de estos colectivos, los primeros discuten sobre la definicin y catalogacin de enfermedad mental y los segundos sobre la existencia o no de libertad humana. De todo elle resulta que la situacin de los enfermos mentales en prisin sin duda es uno de los ms graves problemas del sistema penitenciario espaol, ya que no queda claro que resulte aconsejable el encierro para su sanacin sino que incluso en ste surgen nuevas patologas por los efectos perturbadores que la condiciones carcelarias generan en la salud mental. Segn Gisbert Calabuing la enajenacin incompleta surge cuando falta o es insuficiente alguno de los siguientes criterios: Funciones Psquicas afectadas, cognitivas o volitivas, Intensidad del Trastorno, Coincidencia temporal entre el trastorno, Coincidencia temporal entre el trastorno y los hechos. El tratamiento penal de los semiimputables ha mejorado notablemente pese a que los Tribunales desde entonces no parece que hayan asumido la reforma ya que se ha utilizado ms para suavizar la pena cuando resulta excesiva que para

6 atender las necesidades de tratamiento que preconiza el precepto. A diferencia de los supuestos de eximente completa el quebrantamiento de la medida de seguridad de internamiento por semiimputable da lugar al reingreso y a deducir en su caso testimonio por quebrantamiento de condena, si el quebrantamiento es de otro tipo de medida de seguridad se puede sustituir por internamiento si es legalmente posible y necesario, pero al no decir nada del quebrantamiento de condena ste ha de ser descartado. El simple hecho de estar en la crcel ya influye en la mente de los presos. Aunque hay psiquiatras que dicen que los presos ya tienen ellos problemas cerebrales y la crcel y su ambiente no se los condiciona. Aunque haya causa genticas en los trastornos mentales, eso no quiere decir que la crcel no le vaya a influir. La crcel atenta contra la salud mental de las personas. Los presos a los que atendi eran personas que en su vida se comportaban normalmente, no tenan trastornos de la personalidad, fue a raz de entrar en las crceles cuando tuvieron problemas de personalidad. Los pacientes de las crceles desenvolvan sntomas como: neurosis institucional, se produce en ellos un retraimiento de la personalidad, con poca valoracin de si misma, poco comunicativos. La crcel como factor social determina la salud mental de las personas, pues priva el contacto de la persona con la sociedad. Asistencia Psiquitrica. Servicio externo a la crcel. Aparece en el Siglo XIX. Hay falta de homogeneidad en la crcel: Las personas estn divididas en categoras, separadas por sexo, diferente situacin penal de los presos, adems el entorno penitenciario influye en el tratamiento. El rigor penitenciario prevaleca sobre el tratamiento psiquitrico. Luis Mall, un adelantado en su tiempo cre el Hospital Psiquitrico de Alcal de Henares. En Espaa ms de 50.000 reclusos, de ellos 2.500 sufren problemas psiquitricos, adems la atencin que reciben es precaria. Por elle propusieron programas de asistencia integral. Otro problema era la escasez de profesionales. El psiquiatra acude uno de cada 70 das, esto implicaba que la atencin recaiga en los mdicos generales. Las funciones del Psiquiatra de prisiones son: medico particular- medico

7 consejero- medico funcionario de la salud y de la higiene. La funcin mas importante es la de actuar a peticin de un preso. El preso paciente tiene prioridad absoluta en la aplicacin de tratamientos. El paciente gentico preso tiene una mayor facilidad para contraer una enfermedad psiquitrica. Susana Martn realizo una breve introduccin a los contenidos de este bloque asegurando, en primer lugar, que se trata de un tema de alta complejidad y que resulta difcil llegar a un consenso social sobre las respuestas que hay que dar cuando una persona con discapacidad intelectual o con enfermedad mental, la creacin de los primitivos manicomios y casas de correccin, cuestionando el significado de la privacin de la libertad. Comenz poniendo de relieve la importancia que tiene en esta fase (en la que todava no se ha producido la sentencia) un adecuado diagnostico y la deteccin de casos de enfermedad mental o de discapacidad intelectual. Encuadro las diferentes intervenciones en torno a tres fases: de la primera, la fase de localizacin y diagnostico, destaco la dificultad existente para localizar las personas afectadas, si bien subrayo, la eficacia de las entrevistas inciales y la conveniencia de contar con protocolos. La segunda fase, corresponde con la clasificacin interior y primeras actuaciones previas a la confirmacin del diagnostico. Dichas actuaciones se centran en cuatro reas: de seguridad, teraputica, social e informativa. Por ltimo, en la fase de confirmacin del diagnostico y actuaciones, se trabajara en las tres reas: social, jurdica y de intervencin. Alicia Abad, describe el programa que estn llevando a cabo en el centro Penitenciario de Madrid IV de Navalcarnero, matizo en primer lugar, que este programa se centra en la intervencin psicosocial con personas reclusas que padecen enfermedades crnicas y discapacidad intelectual. Leyes Venezolanas. Los establecimientos penitenciarios dispondrn de locales e instalaciones adecuadas y del personal necesario para prestar los servicios entre otros el de Psiquiatra. Los penados que presenten sntomas de enfermedad mental, previo al correspondiente informe mdico sern inmediatamente trasladados al anexo psiquitrico penitenciario que

corresponda en el que quedaran internados por el tiempo y sometidos a las

8 observaciones y tratamientos que su estado patolgico requiera. Si la enfermedad mental se presentare de muy larga y difcil curacin el penado enfermo podr ser internado en un instituto psiquitrico no penitenciario. Los penados que presenten sntomas de perturbacin psquica no

correspondan a enfermedad mental propiamente dicha e implique trastornos de conducta incompatibles con el rgimen del establecimiento en que cumplen su pena, sern trasladados a un centro psiquitrico. El Centro Sainsbury de Salud Mental - Inglaterra y Pas de Gales, cree que la derivacin a los recursos extra penitenciarios es eficaz para muchos reclusos y que se beneficiaran de tratamiento fuera del sistema de justicia criminal. La derivacin puede asegurar que personas con problemas de salud mental que cometen ofensas reciban tratamiento en entornos que se adecuen a sus necesidades. Puede tambin ayudar a reducir la creciente poblacin penitenciaria y en la reduccin de las tasas de reincidencia para los que estn en libertad, con lo cual ayudara a proteger a la comunidad y ahorrar dinero que de otro modo se invertira en atender a los reincidentes. Los servicios forenses de salud mental juegan un papel muy importante en el proceso de derivacin a los recursos extrapenitenciarios, sobre todo derivando personas que estn a punto de entrar o que ya estn en la crcel. Los servicios forenses proporcionan una detencin segura en hospitales especiales donde se hace ms nfasis en la atencin y tratamiento que en el castigo. Sin embargo, la informacin sobre servicios forenses slo es una parte y para un conocimiento global, se requiere informacin de muchas fuentes distintas. Como consecuencia, el conocimiento poltico y pblico del tema es escaso y por lo tanto el debate sobre este asunto es escaso y mal fundamentado. Servicios forenses refiere a los servicios que promocionan atencin a delincuentes con trastornos mentales: personas que han estado en contacto con el sistema de justicia criminal y que sean trasladado a hospitales psiquitricos forenses. Hay dos niveles principales de seguridad en los hospitales forenses a los que, tanto delincuentes bajo acusacin de un delito, como reclusos pueden derivarse: alta y mediana seguridad. Tambin existe un nivel bajo de seguridad,

9 pero muy pocos delincuentes son derivados a estos centros desde los juzgados. Todos los pacientes que han sido derivados a los servicios forenses tienen un trastorno o discapacidad mental. La mayora, un poco mas de tres cuartos, se diagnosticaron con una enfermedad mental, con o sin otros trastornos. El hospital Psiquitrico Penitenciario de Sevilla puso en marcha una terapia con perros para internos con carencias afectivas. De los mas de 160 pacientes que tiene el hospital el equipo de este programa, formado por un psiquiatra, un psiclogo un medico, un trabajador social y un adiestrador, selecciona a ocho para realizar labores de adiestramiento y cuidados y a otros siete u ocho para aplicarles terapia afectiva. Este tratamiento servir para que se sientan mas seguros y se comuniquen ms, tanto entre ellos como con el personal del centro. Szasz, afirma que los psiquiatras en el rgimen sovitico y los asistentes sociales en los Estados Unidos satisfacen necesidades bsicas del ser humano pero, a la vez sirven para controlar en forma sutil pero poderosa a los destinatarios de dicho servicio. Los psiquiatras tienen la condicin de agentes dobles- de los psiquiatras con las connotaciones que en el plano tico ello induce. Los psiquiatras trabajan a menudo como agentes de organizaciones, como escuelas, empresas, los tribunales o el ejrcito. En el mbito penitenciario, en un espacio cerrado, con escasas conexiones con la sociedad exterior, el psiquiatra se encuentra aislado de la sociedad exterior. Jaspers, afirma con toda razn que los manicomios son como un mundo en si, el ambiente del manicomio crea un mundo, el manicomio y con mayor razn si cabe si es de ndole penitenciario, es una institucin total. Desde que en la segunda mitad del siglo XX se produjo la transformacin de un sistema asistencial basado en el modelo asilar hacia un modelo comunitario, parecera innecesario, desde el punto de vista terico, que existiera una psiquiatra penitenciaria. Sin embargo, la realidad es contundente en demostrarnos que los servicios de salud mental comunitarios no estn siendo eficaces en el abordaje preventivo, asistencial y rehabilitador de los

10 pacientes graves, especialmente aquellos en situacin de pobreza y exclusin social, los cuales tienen mayor riesgo de incurrir en comportamientos delictivos y que estn llegando en proporciones crecientes al medio penitenciario. Por tanto, habra que retomar la vieja pregunta de Foucault: Hay relacin entre el xito de la reforma psiquitrica y el fracaso de la penitenciaria? Si una sociedad libera a los locos de su encierro significar esto que la prisin ocupar el espacio vaco dejado por el manicomio? 1.

Epidemiologa

El incremento de enfermos mentales en prisiones ha sobrepasado el campo profesional y se ha convertido en motivo de artculos en diversos peridicos de prestigio internacional. As Le Monde, en su edicin de 17-4-2002 haca referencia al aumento de pacientes psicticos en el centro de detencin de Estrasburgo, que haba pasado del 1,1% en 1990 al 4,6% en 2000-2. Por su parte, en su edicin de 3 de marzo de 2003, el Guardian Newspaper seala que en las crceles estadounidenses hay 300.000 enfermos mentales porque no tienen otro sitio donde estar, con largas condenas por delitos menores, y que suponen una alta proporcin entre los 3500 presos que esperan en el corredor de la muerte3. El estudio de Gunn4 encuentra que el 37% de los varones condenados en Inglaterra y Gales padecan trastornos psiquitricos: abuso de sustancias (23%); trastornos de personalidad (10%); neurosis (6%); psicosis (2%) y trastornos orgnicos (0,8%). En estudios ingleses ms recientes 5,6 se informa de la presencia de psicosis en el 7,5% de varones condenados, en el 10% de varones preventivos y en el 14% de mujeres (en ambas situaciones). Asimismo el 20% de los hombres y el 40% de las mujeres tenan antecedentes de, al menos, un intento autoltico. Hay que destacar el trabajo de Fazel7 que revisa la informacin disponible en 62 estudios realizados en 12 pases y que abarcan 22.790 prisioneros, que permite establecer las siguientes tasas de prevalencia de enfermedades mentales graves: psicosis (3,7% de varones y 4% de mujeres); depresin mayor (10% de varones y

11 12% de mujeres), y trastornos de personalidad (65% de varones y 42% de mujeres). Como se ve, estas prevalencias son entre 2 y 4 veces superiores a las encontradas en la poblacin general para psicosis y depresin mayor, suponiendo estos trastornos tratables una gran carga asistencial para las instituciones penitenciarias. Todos los estudios parecen coincidir en que estas proporciones van en aumento en los ltimos aos. (As en el estado de Connecticut ha pasado del 24% de enfermos mentales graves en 1991 al 40% en 1999)8. En nuestro pas, el estudio de Pato9 nos da unas tasas de 7,5% de psicosis, 4,5% trastornos del humor y 7,5% trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatoformes. Y conclua que slo un 25% de la poblacin reclusa no presentaba malestar psquico.

ANLISIS DE LA DEMANDA EN LOS CENTROS PENITENCIARIOS

En los estudios publicados10,11 la demanda de atencin psiquitrica se sita entre el 9,5 y el 13,8% y se trata de una poblacin joven (ms del 80% tiene entre 18 y 35 aos); la mayora con estudios primarios (70%); alrededor del 60% son toxicmanos y el 85% padecen VIH, hepatitis o ambas. Los diagnsticos ms frecuentes son: trastornos adaptativos (20%); trastornos psicticos (20%); trastornos afectivos (10%); sin diagnstico (9%). El nmero de visitas de seguimiento es escaso y predominan las terapias farmacolgicas. Como vemos la demanda originada por trastornos psicticos es muy alta. Por eso, cuando el Defensor del Pueblo andaluz12 se plantea investigar cuntos enfermos mentales graves, y con un estado de cronicidad que les incapacita para conocer el sentido de la pena, hay en las crceles andaluzas, encuentra nada menos que 370 psicticos crnicos, lo cual supone el 4,35% de la poblacin reclusa en Andaluca. Y su perfil corresponde al del marginado y excluido social: predominio de varones; con penas largas; edad entre los 25-40 aos (pero con un pico por encima de los 60 aos); nivel cultural bajo, casi analfabetos; carecen de recursos econmicos y de apoyo familiar.

12 EL ITINERARIO JUDICIAL DEL TRASTORNO MENTAL

Si nos preguntamos, en primer lugar, por qu hay enfermos mentales graves en las crceles, veremos que son tres los caminos de llegada: a) casos de enajenacin inadvertida; b) enajenacin advertida pero no apreciada como causa de inimputabilidad y c) enajenacin sobrevenida. Ahora bien, los factores que estn determinando el incremento de pacientes que llegan a las crceles tienen que ver con una concatenacin de circunstancias 12,13: 1) Situaciones previas al delito. Los pacientes psicticos tienen muchas dificultades para mantener un comportamiento socialmente aceptado. Su realidad social es la del aislamiento familiar, sin una asistencia que garantice la continuidad de cuidados, lo que les conduce inexorablemente a la marginalidad. Ausencia de estructuras de tutela de los enfermos mentales, que impide la representacin y la atencin a los intereses de los enfermos infractores, y les deja en una posicin de franca inseguridad jurdica y de desproteccin efectiva de sus derechos constitucionales. Las Unidades de Salud Mental estn colapsadas por otro tipo de demandas y carecen de la flexibilidad necesaria para acoger las necesidades de estos pacientes graves. La divisin USM/UCA abre una brecha que dificulta la posibilidad de un tratamiento integrado a pacientes con patologa dual. 2) Itinerario del paciente detenido. Falta de atencin psiquitrica en comisara. Con frecuencia la enfermedad mental grave pasaba desapercibida, y si se adverta, con el antiguo Cdigo penal, se daba la paradoja de que no convena alegar la enajenacin mental para evitar el internamiento en un Centro Psiquitrico sin sujecin concreta a un plazo temporal. Las corrientes de opinin que han ido ganando terreno en la psiquiatra acerca de la pertinencia de que los enfermos mentales sean declarados responsables (imputables) de sus conductas delictivas.

13 Por detrs de estas razones psicopatolgicas no podemos dejar de ver situaciones ms prosaicas de ndole prctica: rechazo de estos pacientes por los hospitales pblicos; saturacin de las unidades psiquitricas hospitalarias; etc. Si el delito es grave el enfermo ingresar en la crcel como preventivo donde habitualmente pasar a la enfermera del centro, en la que no es raro que permanezcan gran parte de su condena. Los tribunales imponen cada vez condenas ms prolongadas a estos pacientes, llegando a doblarse en los ltimos veinte aos las penas impuestas por los mismos delitos. Los enfermos mentales graves en prisin no suelen ser calificados en tercer grado y no logran permisos de salida por su situacin de abandono. A menudo son objeto y sujetos de violencia14. Cuando presentan una descompensacin grave y se remiten al hospital de referencia encuentran un fuerte rechazo, sustentado en temores de conflictividad, que impide la atencin requerida. 3) Tras la excarcelacin. Alta cifra de reincidencia delictiva de la poblacin penitenciaria en general y de la psiquitrica que delinque en particular. Ausencia de contactos con las USM a la excarcelacin. Al final se da la paradoja de que, frente a las condiciones de vida deplorables que tienen, su presencia en los centros penitenciarios es casi su nica oportunidad de estar atendidos mdicamente y recibir el tratamiento farmacolgico que precisan 12.

ASISTENCIA PSIQUITRICA PENITENCIARIA

1) Perspectiva internacional. La Asamblea Nacional Francesa present un amplio informe14 que sealaba la alta tasa de enfermos psiquitricos en las crceles y la tasa preocupante de suicidios (140/100.000). La situacin en Estados Unidos tambin es alarmante15,16:

14 a) enorme proporcin de enfermos mentales en las crceles (ms que en los hospitales); b) la mayora han ingresado por conductas sintomticas no tratadas ( y no por crmenes violentos); c) carecen de apoyo familiar; d) la condicin de enfermo aumenta entre 4 y 6 veces la posibilidad de ser encarcelado en relacin con el resto de detenidos; e) el 75% de los enfermos consumen alcohol y/o drogas; f) las penas por tenencia de drogas ilegales se han endurecido; g) en la crcel son ms vulnerables a recibir agresiones; h) los enfermos tienen estancias mucho ms prolongadas (215 das frente a 42); i) escasez de medios teraputicos; j) persistencia de la crueldad y brutalidad policial en las prisiones; k) aumento de unidades de mxima seguridad con duros regmenes de aislamiento; l) uso de contencin mecnica de cuatro puntos para enfermos mentales por largos perodos sin supervisin mdica; m) tasas de recidivas del 70% tras la liberacin. 2) Estado espaol. Catalua es la nica Comunidad Autnoma que tiene transferidos los servicios penitenciarios y en julio de 2001 se firm un convenio entre el Departamento de Justicia y el de Sanidad de la Generalitat, y San Joan de Du, en el que se propone la creacin de Unidades polivalentes de Salud Mental en las tres prisiones ms importantes, as como la construccin de la Unidad de Hospitalizacin Psiquitrica Penitenciaria17.

RIESGOS Y CONTRADICCIONES DE LA PSIQUIATRA PENITENCIARIA

La necesidad clara de una psiquiatra penitenciaria debe llevarnos a disear una prctica clnica independiente de las autoridades penitenciarias, encaminada al cuestionamiento continuo de la institucin, abrindola hacia el futuro de los internos y

15 apoyando los esfuerzos de humanizacin que en ella desarrollan diversos actores18. Para ello tendremos que superar una amplia serie de riesgos3, 18: Evitar un modelo asistencial basado nicamente en la consulta y en la intervencin farmacolgica, que supondra favorecer la cronificacin de los pacientes y cerrar el crculo de carcter asilar que el medio penitenciario nos plantea como sustitucin del antiguo manicomio. La psiquiatra penitenciaria es un ejercicio peligroso, puesto que se le exigen diversas misiones imposibles (prediccin de peligrosidad, prevencin de recadas y puesta en prctica del control social), con una gran escasez de medios, sin un reconocimiento social ni profesional (status marginal) y con una gran dificultad para formarse en este campo. Evitar el peligro de nuestra omnipotencia como profesionales de la salud. Necesidad de plantearse nuestro papel como testigos ante los mltiples mecanismos violentos que perviven en el medio penitenciario (masificacin, secretos patgenos, arbitrariedad del modelo conductual de los partes, etc.). Rechazar todo intento de utilizar la medicina y la psiquiatra como coartada para trasladar las infracciones al campo de los objetos susceptibles de un conocimiento cientfico, proporcionando a los mecanismos del castigo legal un asidero justificable19. Las decisiones clnicas deben venir reguladas tan slo por criterios mdicos y su calidad slo debe ser valorada por una autoridad mdica cualificada. Esto debe llevar a replantearse el papel de las subdirecciones mdicas. Limitar el recurso de la sujecin fsica a los casos en que est justificada y con un correcto protocolo de supervisin mdica. Saber reconocer los sntomas que son respuesta al universo carcelario y no tratar de identificarlos siempre con aquellos aprendidos en los listados internacionales: DSM-IV y CIE-10. Dificultades diagnsticas por factores de idioma, cultura y religin. En la mayora de los estudios se constata la dificultad para mantener seguimientos adecuados (traslados).

16 CONCLUSIONES Los datos epidemiolgicos sealan la existencia de tasas de prevalencia de trastorno mental en prisiones muy superiores a las habitualmente encontradas en la poblacin general. Estos datos ponen de manifiesto una incapacidad de los recursos actuales de la red de salud mental comunitaria para garantizar el tratamiento y el seguimiento de pacientes graves. Las prestaciones asistenciales psiquitricas que se dispensan a los presidiarios del Estado espaol son insuficientes e inadecuadas, careciendo de equipos multidisciplinarios de salud mental, e incumpliendo as el principio de equivalencia teraputica. Ausencia

de

una

coordinacin

eficaz entre

los

servicios

sanitarios

penitenciarios, los de salud mental y los servicios sociales que asegure la continuidad de cuidados tras la favoreciendo as la reincidencia. excarcelacin de pacientes internados,

17 RECOMENDACIONES

a) La red de salud mental ha de establecer entre sus prioridades asistenciales programas de atencin especficos y activos para los pacientes graves con riesgo de exclusin social. b) Los pacientes internados en prisin deben recibir una atencin psiquitrica integral por equipos multidisciplinarios, independientes respecto a la autoridad penitenciaria y que refuercen su papel de cuidadores a travs de la reafirmacin del secreto mdico. Estas unidades deben poder llevar a cabo programas de tratamiento farmacolgico, psicoteraputico y rehabilitador, as como reforzar la

coordinacin con los dispositivos de salud mental y servicios sociales comunitarios para mantener la continuidad de cuidados tras la excarcelacin. c) Sera conveniente que los servicios de Sanidad Penitenciaria (incluyendo la psiquiatra) se integraran en los recursos del sistema Nacional de Salud. d) Asegurar el derecho a la confidencialidad y al consentimiento informado, as como el acceso a los programas de garanta social para la reinsercin, a todos los reclusos en tratamiento psiquitrico. e) Es necesaria la participacin coordinada de los servicios sociales en los programas dirigidos a esta poblacin como soporte bsico a la normalizacin, sobre todo en pacientes inimputables, en los sometidos a medidas de seguridad y en los que se encuentran en procesos teraputicos de rehabilitacin y reinsercin social. f) Crear un espacio institucionalizado de coordinacin entre las administraciones de Justicia, Sanidad e Instituciones Penitenciarias para el desarrollo de todas las recomendaciones sealadas. g) Evitar las situaciones de hacinamiento a travs de polticas que limiten o moderen el nmero de personas enviadas a prisin. Esta poltica debe plantearse claramente en el caso de los enfermos mentales y revisar el uso de los conceptos de semi-imputabilidad.

18 REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Rendueles

Olmedo

G.

Tratamiento

penitenciario

tratamiento

psiquitrico: una analoga buena para pensar: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios/ 30. 2003. 2. Prieur C. Les prisons debordes par lafflux demalades mentaux. Le Monde 18-04- 2002 (http:www.lemonde-fr).

3. Hernndez Monsalve M. Pacientes mentales en prisin. Perspectiva internacional: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios/30. 2003.

4. Gunn J, Madeu A, Swinton M. Treatment needsof prisoners with psychiatric disorders. BMJ 1991; 303: 338-341.

5. Fryers T, Brugha T, Grounds A, Meltzer D. Severe mental illness in prisoners. BMJ 1998; 317: 1025-1026 (Editorial).

6. ONS. Psychiatric morbidity among prisoners in England and Wales: En: The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households.1997; (www.doh.gov.uk/pub/clocs/doh/ newsurvey 4.pdf).

7. Fazel S, Danesh J. Serious mental disorder in 23000 prisoners: a systematic review of 62 surveys. Lancet 2002; 359 : 545-550.

8. Arboleda-Florez J. Mental illness in jail and prisons. Current Opinion in Psychiatry 1999; 12: 677-682.

19 9. Pato Rodrguez E. Trastornos mentales en reclusos del Centro Penitenciario de Villabona. Principado de Asturias: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios/30 2003.

10. Espinosa M, Herrera R. Anlisis de la demanda y respuesta teraputica en la relacin asistencial establecida entre los centros penitenciarios Puerto-I y Puerto-II con el ESM Baha en el perodo 1989- 2000: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN Estudios /30 2003.

11. Carmona J, Hernndez A, Gutirrez C. Anlisis de la demanda en el Centro Penitenciario de Jerez. Perodo 1990-2000: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid : AEN Estudios/ 30 2003 . 12. Snchez Burson JM. Los pacientes mentales en prisin. Rev. AEN XXI 2001; 78: 139-153.

13. Snchez Gutirrez AE. Responsabilidad, ley, salud mental. Reflexiones en torno al nuevo Cdigo Penal. Rev AEN XXI 2001; 77: 109-126. 14. Floch MJ. Rapport (n 2521) de la Commisin denqute de lAssemble Nationale sur la Situation dans les prisons franaises. La France face ses prisons. 6-07-2000 (www.assemblee-nationale. fr

/2/dossiers/prisons/2prisons.htlm).

15. Comission Senado USA. The Criminal Justice /Mental Health Consensus Project Report. Senado USA 2002 (www. consensusproject. org).

16. Freer R. Human Rights in the USA: land of the free? Lancet 1998; 352: 1853-1854.

20 17. Ramos Montes J, Vicens Pons E. El proyecto de asistencia psiquitrica penitenciaria en Catalua: En: La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: AEN. Estudios/ 30 2003.

18. Gravier B. Regards critiques sur les traitments psychiatriques en prison. 2000 (www graap.ch/ prisonGrasier.htlm).

19. Foucault M. Vigilar y castigar. Buenos Aires. Siglo XXI editores. 1975.

21 2.2 Organizacin temtica del rea: En la que se expresan elementos relacionados con posturas tericas, metodolgicas y competencias profesionales requeridas para la intervencin en el contexto penitenciario. La Organizacin Mundial de la Salud OMS, que en 1948 define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o lesin y que en 1984 extiende y precisa al afirmar que [La salud es] el grado al cual un individuo o grupo es capaz de realizar aspiraciones, satisfacer necesidades, y cambiar o cubrir el ambiente [es un] recurso para la vida cada da, no el objetivo de esa vida. La salud es un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales, as como las capacidades fsicas . Los conceptos de la calidad de vida y el bienestar, permiten la articulacin del campo disciplinar de la salud, con los edemas planteados en la ley 65 de 1993, de acuerdo con la reivindicacin de la dignidad humana (existencia y esencia).

2.3 Sistematizacin de los componentes legales existentes con relacin al Sistema Progresivo y especficamente al Tratamiento Penitenciario.

El problema de la imputabilidad, ms all

de ser una

discusin jurdica, o

perteneciente a su vez a la sociologa jurdica nos deja ver la concepcin de lo que nos hace personas frente a un marco jurdico, y por tanto la identificacin del individuo frente a lo social. Desde la escuela clsica vemos los ejes rectores de la herencia histrica cultural, al concebir el fundamento de la responsabilidad penal desde el libre albedro3, esto quiere decir que el sujeto tiene la capacidad de distinguir y elegir entre lo bueno y lo malo, y por tanto puede hacer una previsin de los efectos nocivos de su conducta, adems de conocer la prohibicin por el orden jurdico de la misma. En el caso de las personas inimputables, no hay tal distincin y eleccin de accin desde la racionalidad, por lo que dicha previsin sobre las consecuencias de su conducta no puede ser posible.
3

Ibd

22 Lo anterior nos sita frente a la manera en que se piensa que los seres humanos debemos actuar, haciendo uso de la razn durante todos los instantes de la vida. Sin embargo, encontramos en la realidad fuera del deber ser que se presentan otro tipo de comportamientos, que solo son un problema si se les mira como tal, y que pueden ser comprendidos tan solos si se tiene la intencin de hacerlo. La categora de la inimputabilidad nace en el contexto de la normatividad enfrentndose a un delito, en el que la persona que ha cometido la falta, pudo haber tenido el uso pleno de su razn. En el caso del desarrollo y aplicacin de la teora del derecho penal en Colombia encontramos mltiples intentos de implementar una forma de sistematizar los procedimientos con respecto a la conducta delictiva, pocos de estos intentos han tenido vigencia y aplicacin, sin embargo es interesante revisar su historia en una nacin que pretende legitimar una forma de organizacin social precedida por un estado social de derecho, y consecuentemente que trata de lograr una coherencia entre los actos humanos y la normatividad. En la poca, en que todava la soberana la ejercan los nacidos en el territorio americano, es decir antes de la llegada de los espaoles, ya existan sistemas de legislacin en materia de asuntos penales. En general, todas las comunidades

indgenas tuvieron sistemas penales que castigaban severamente al infractor. En el periodo colonial heredamos el modelo de legislacin espaola, se caracterizaba por no presentar un lmite claro entre la jurisdiccin civil y la eclesial, no se tena un principio de igualdad por tanto la aplicacin de la pena dependa de quien cometiera la conducta punible. Posteriormente en el periodo republicano y a pesar de obtener una primera independencia en 1810 sigue vigente en asuntos penales la legislacin espaola, a pesar que en 1819 con el congreso de Angostura se le da potestad al presidente para decidir sobre un caso especfico de acuerdo al concepto del poder judicial. Con la constitucin del ao 1821 se validan las Leyes de Indias, y a partir de all se empieza la historia de las comisiones encargadas por presidentes para la

formulacin de un cdigo penal. La primera de ellas constituida por Jernimo Torres y Toms Tenorio encargados en 1823 por el general Francisco de Paula Santander,

23 dicho proyecto de cdigo nunca fue sancionada como ley de la Repblica. En 1833, dos miembros del concejo de estado Jos Ignacio de Mrquez y Vicente Azuero, apoyados por el General Santander logran publicar un proyecto de Cdigo Penal, que posteriormente en 1837, siendo Jos Ignacio de Mrquez presidente de la

repblica, es sancionado. Esta ley se caracteriza por la herencia del liberalismo Francs. En 1890 se aprueba un nuevo cdigo penal, que tiene antecedentes en un proyecto que no fue aprobado por el concejo de estado, elaborado por Demetrio Porras quin se gui por el Cdigo Penal de Zavardelli y Manzini en Italia y Silvela en Espaa, siguiendo por tanto los postulados clsicos. As la tarea de la elaboracin de un nuevo cdigo fue encomendada a Juan Pablo Restrepo, basado en el cdigo de 1837. Por las crticas recibidas que dicho cdigo recibe, en 1912 Jos Vicente Concha presenta un proyecto de cdigo penal al congreso siguiendo nuevamente los lineamientos de la escuela clsica, este proyecto fue aprobado en1922. Sin

embargo no tiene aplicacin pues posteriormente se delega una comisin para su revisin, luego de su suspensin por medio de la ley 81 de 1923, esta comisin pretenda cambiar los preceptos de la escuela clsica a unos fundamentos positivos sobre el delito y la pena. De esta forma en 1925 se presenta un nuevo proyecto, opacado por el de la comisin Italiana delegada por el legislador cuya presentacin se hace en 1927, tambin sin xito. La comisin Nacional de asuntos Penales y Penitenciarios conformado por Carlos Lozano Lozano, Carlos V. Rey y Rafael Escallon, es creada seis aos despus para la realizacin de estos cdigos. Este proyecto es luego la Ley 95 de 1936, que tiene regencia a partir de 1938. En esta Ley de corte positivista la responsabilidad penal reside en la actividad psicofsica del sujeto activo, la inimputabilidad por defecto psquico fue establecida en el artculo 29 del cdigo de 1936, donde se estipulaba que la persona encargada de realizar este juicio es el perito Mdico que podr diagnosticar4 enfermedad mental, grave anomala psquica o intoxicacin crnica. La inimputabilidad se define como un

Esta etapa del diagnstico la ha descrito Lus Carlos Prez en su Tratado de Derecho Penal : teniendo en cuenta el aspecto externo y la actitud general del enfermo; su orientacin, los factores intelectuales y sensoriales, la actividad sicomotora, la memoria, el curso del pensamiento expresado en el lenguaje hablado y escrito; el contenido del mismo pensamiento respecto de delirios y alucinaciones; las reacciones emocionales; los complejos y el estado anmico; el nivel de cultura; la aptitud para el clculo; el juicio, la autoconciencia, as como los tests de inteligencia y proyeccin.

24 estado de excepcin o condicin del agente acusado por lo que su conducta no acorde con el orden social se libera de culpa y tiene otro tipo de procedimiento.

Posteriormente y como producto de esfuerzos aunados como el ante proyecto de 1971

5

y el proyecto de 19786, se formula el Decreto Ley 100 de 1980 en el

Cdigo Penal de 1980. Este Cdigo se logra gracias a que en 1979 el congreso facult por un ao a la rama Ejecutiva para elaborar un nuevo Cdigo Penal en el que se reflejaba la perspectiva del concepto de accin, y se denominaba al dolo y la culpa como formas de culpabilidad. En 1991 se da uno de los grandes cambios en la legislacin colombiana con el cambio de la carta constitucional. Se crea la Fiscala General de la nacin y esto implica profundas modificaciones procedimentales para el sistema Penal Colombiano, una de sus funciones es la investigacin de delitos y la acusacin de los que delinquen ante los juzgados y las instancias respectivas. En la actualidad se propone que la Fiscala no ejerza funciones judiciales, que la comunidad participe ms en este tipo de procesos, y los juicios sean de manera oral, lo que finalmente se logra con la Ley 906 de 20047 . Para la legislacin Colombiana es inimputable quien en el momento de ejecutar la conducta tpica y antijurdica no tuviere la capacidad de comprender su ilicitud o de determinarse de acuerdo con esa comprensin, por inmadurez psicolgica, trastorno mental, diversidad sociocultural o estados similares 8. S la

inimputabilidad proviene exclusivamente de trastorno mental transitorio, no habr lugar a la imposicin de medidas de seguridad. El tratamiento de inimputables ha llamado la atencin por la particularidad de su definicin. Ante la Ley representan aquellos de los que se debe tomar cuidado, ya que no presentan la capacidad de

El proyecto de 1974 introduce unos principios rectores entre los que se encuentra culpabilidad, conocimiento de la Ley, etc. Y en cuanto a los hechos punibles se propuso un captulo especial sobre imputabilidad. En materia de culpabilidad se reconoca los fenmenos del dolo, culpa y preterintencin. 6 Este proyecto es el resultado del que tuvo lugar en 1974, y el formulado en 1976 que acoge la nocin de la dogmtica sobre el delito y lo define como un hecho tpico, antijurdico y culpable. 7 Se elimina la expresin hecho punible para dar paso al concepto de conducta punible para resaltar que es un derecho penal d e acto, la responsabilidad penal no se basa en consideraciones relativas a la manera de ser de los individuos. Las causales de ausencia de responsabilidad quedaron reguladas en el artculo 32 del Cdigo Penal. 8 Nuevo Cdigo Penal, Ley 599 de 2000. TITULO III. CAPITULO UNICO. De la conducta punible, Art. 33.

25 autodeterminarse y hacer uso pleno de su razn. Sin embargo la normatividad nos propone no el tomar cuidado, porque merecen un poco ms de la acogida social, sino que por el contrario toman cuidado de ellos para cuidar a la sociedad. Por eso resulta interesante mirar como se hace una reivindicacin por su condicin en algunos documentos pblicos por ejemplo: Los inimputables poseen ciertamente dignidad, por sus especiales condiciones psquicas requieren precisamente que el estado y la sociedad los rodee de ciertas condiciones para que se rehabiliten y puedan as equilibrarse con los dems. Tal es la implicacin concreta que tiene el disminuidos psquicos.9 As dentro de las normas rectoras de nuestra sociedad, la responsabilidad vocablo estado social de derecho respecto a los

recae sobre la rehabilitacin y la bsqueda del equilibrio que los inimputables con respecto a la sociedad, por tanto cumple una misin normalizadora. An as, el cdigo Penal Colombiano establece que no es suficiente la existencia de una anormalidad del sujeto, sino que es necesario que sta produzca en el agente, al momento de ejecutar el hecho, una incapacidad para comprender la ilicitud de su comportamiento y/o determinarse de conformidad con esa comprensin. Lo que define al inimputable como anormal, aunque su conducta en la generalidad no lo sea, sino que responda a breves episodios, uno de los cuales entra a tener

consecuencias penales. En el estatuto Penal tambin se especfica sobre los procedimientos especficos para personas que no pueden ser definidas con claridad como destinatarios de la Ley Penal, bajo la categora de imputables o inimputables, al haber cometido una conducta punible. Para lograr una definicin precisa, se acude en el momento de hallazgos de pruebas, a la prueba pericial. Dicha prueba tiene lugar por peticin de la autoridad que lleva el caso penal sobre la conducta punible, a Peritos Psiquatras del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, desarrollndose en el contexto de la entrevista psiquitrico forense. Siendo por todo lo

anteriormente expuesto, la prueba pericial psiquitrico forense la encarnacin de un hecho cultural.

9

Sentencia C -176/93, mayo 6 de 1993, magistrado ponente Dr. Alejandro Martnez Caballero

26 La escuela clsica denominada por ENRICO FERRI concibe el fundamento de la responsabilidad penal desde el libre albedro, esto quiere decir que la persona tiene la capacidad de distinguir y elegir entre lo bueno y lo malo y por tanto puede hacer una previsin de los efectos nocivos de su conducta, adems de conocer la prohibicin por el orden jurdico de la misma. Se construye una primera nocin del delito, el cual paso hacer entendido como un ente jurdico y no como un ente natural, se trata claramente de un concepto jurdico producido por la definicin tpica que la norma penal realizar sobre un acontecimiento de la vida humana, realizndose con la separacin entre el derecho y la moral. La pena desde esta escuela responde a la Ley del talin donde el sujeto que cause un mal debe ser merecedor de otro. Los inimputables son considerados como no merecedores de pena alguna porque su actuacin no responda a la posibilidad racional de eleccin quedaban a cuenta del derecho policivo. La escuela positivista, que tiene como padre a CESAR LOMBROSO supuso un cambio de paradigma frente al tratamiento del delito y el delincuente, al

identificarlos como algo ms que entes jurdicos. La escuela positivista define la responsabilidad penal desde el hecho de que el hombre viva en sociedad y por tanto debe ser consecuente con su actuar. Esta escuela tuvo una gran influencia en el Cdigo Penal Colombiano de 1936. Uno de los grandes avances del Derecho Penal, lo hace CLAUS ROXIN, frente al funcionamiento del sistema, proponiendo una fundamentacin desde la aplicacin del sistema a cada una de las categoras del delito una determinada funcin poltico criminal. Y de esta forma el sistema jurdico Legal deja de ser solo un todo ordenado conceptualmente de conocimientos con validez general y se abre al desarrollo

social. Esta idea de estructurar las categoras sustentadoras del Derecho Penal bajo aspectos poltico-criminales permite hacer fructferos para la dogmtica penal postulados socio-polticos, donde cabra la evaluacin de casos criminolgicos especiales, como es la inimputabilidad. 2.4 Productos esperados en la Fase de Definicin de Marcos Conceptuales Psiquiatra

27 El profesional Especialista en Psiquiatra deber conocer y manejar las

clasificaciones Internacionales como el DSM IV y el CIE 10, que facilitaran el diagnostico y pronostico de la enfermedad. De acuerdo con criterios de aceptacin internacional en la psiquiatra actual, recogidos en el Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales de la Asociacin Psiquitrica Americana, en su cuarta revisin (DSM IV), de uso permanente en Psiquiatra: La caracterstica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, que se acompaa de limitaciones importantes de la actividad adaptativa propia de, por lo menos, dos de las siguientes reas de habilidades: comunicacin, cuidado de s mismo, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, utilizacin de recursos

comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. El retraso mental se inicia antes de los 18 aos de edad; tiene diferentes etiologas y puede ser considerado como la va final comn de varios procesos patolgicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central. Esquizofrenia Simple. La ciencia no ha precisado an la causa de esta enfermedad, pero se considera que en su aparicin inciden factores mltiples, de tipo biolgico, sociocultural y emocional. Por lo general los primeros sntomas aparecen en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, y evolucionan hacia un progresivo deterioro de la personalidad y del comportamiento, con sntomas severos de desorganizacin en las funciones mentales: alteraciones en la afectividad (afecto inapropiado, ausencia de modulacin afectivo), en el juicio (alteracin del sentido de realidad), en el raciocinio, en el pensamiento (prdida de la lgica, ideas delirantes), y en otras funciones. En el llamado tipo simple, el descuido en el autocuidado, y la degradacin de los hbitos e intereses del enfermo, son muy notables. En el estado actual del conocimiento mdico, no existe un tratamiento curativo para la esquizofrenia, sino tratamientos paliativos, para aliviar los sntomas ms graves. Por lo general evoluciona hacia formas crnicas e irreversibles, como la observada en el examinado.

28 El DSM-IV (Clasificacin de enfermedades) divide los trastornos bipolares en Trastorno Bipolar I,II y Trastorno Ciclotimico, la diferenciacin se realiza fcilmente al revisar los sntomas, caracterizados por periodos de animo elevado, expansivo o irritable, que duran por semanas, durante estos periodos han persistido sntomas como: 1. Inflacin de la autoestima o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir 3. Mas conversador de lo usual 4. Fuga de ideas o la experiencia subjetiva de que los pensamientos estn acelerados 5. Distrabilidad 6. Aumento de actividades dirigidas a una meta (ya sean sociales, laborales) 7. Compras descontroladas, inversiones comerciales rpidas. Tambin ha presentado episodios depresivos que incluyen ideacin suicida. El tratamiento en el caso de las manas agudas con sntomas psicopticos, la Hospitalizacin es imperativa. Cuando presente sintomatologa depresiva tambin debe ser hospitalizado. La presencia de relaciones interpersonales muy hostiles o destructivas en el ambiente natural del paciente en el paciente depresivo o en la hipomana, tambin hacen necesario su hospitalizacin. Al interrumpirlas, es ms fcil establecer una buena relacin teraputica con el paciente y hacer mas efectivo el tratamiento. Es necesario administrar medicamentos moduladores del animo como el Carbonato de Litio, entre otros, se deben controlar los niveles sanguneos, si es necesario se debe agregar una Bendiazepina para controlar el insomnio o para sedar al paciente. Conjuntamente al tratamiento farmacolgico la Psicoterapia es importante para el paciente como su familia , la cual tiene como meta ayudarles a aceptar la enfermedad, la necesidad de continuar el tratamiento , ensearles a reconocer los sntomas precozmente para asistir a la consulta y debe continuar controles por el especialista en Psiquiatra peridicamente, los cuales garantizan una adherencia al tratamiento . El primer episodio manaco mas frecuentemente se presenta al principio de la tercera dcada de la vida, el Trastorno Bipolar es altamente recurrente, el nmero de episodios que sufre el paciente durante su vida es muy variable, aun mas sin tratamiento, la intensidad de los episodios tienden a aumentar con el paso del tiempo, adems el intervalo entre los episodios tiende a disminuir con el numero de episodios.

29 Trastorno por Estrs Agudo. La caracterstica esencial del trastorno por Estrs agudo es la aparicin de ansiedad, sntomas disociativos y de otro tipo que tiene lugar durante el mes que sigue a la exposicin de un acontecimiento traumtico de carcter externo. En el mismo momento del trastorno o con posterioridad a l, el individuo presenta al menos tres de los siguientes sntomas disocoativos: sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de la realidad que lo rodea; desrealizacin; despersonalizacin y amnesia disociativa. Despus del acontecimiento traumtico, ste es revivido de forma recurrente. El individuo presenta un acusado comportamiento de evitacin de aquellos estmulos que pueden hacer aflorar recuerdos del trauma. Y presenta sntomas significativos de ansiedad o aumento de activacin (arousual). Los sntomas provocan un malestar clnicamente significativo, interfieren acusadamente la actividad del individuo, o afectan notablemente a su capacidad para llevar a cabo actividades

indispensables. El recuerdo es revivido repetidamente (recuerdos, imgenes, pensamientos sueos, ilusiones, sensacin de estar reviviendo el suceso o aparicin del

malestar al exponerse a estmulos que recuerdan el trauma). Despus de estos estmulos evitacin, (lugares, personas, actividades), propician comportamientos de (dificultad para dormir, irritabilidad, falta de concentracin,

hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto e inquietud motora) como respuesta a estos estmulos. Las Depresiones son un grupo heterogneo de trastornos afectivos, que se caracterizan por un estado de nimo deprimido, disminucin del disfrute, apata y prdida de inters en el trabajo, sentimientos de minusvala, insomnio, anorexia e ideacin suicida. A menudo manifiestan ansiedad y sntomas somticos variados. Las clasificaciones actuales dividen las depresiones de acuerdo a su patrn de presentacin (episodio nico o recurrente y trastorno persistente). Posteriormente la subdividen o califican de acuerdo a la intensidad en leves, moderadas, severas (con o sin sntomas psicticos). La etiologa de los trastornos depresivos, se dividen en primarias y secundarias, en donde:

30 Las primarias hacen alusin a componentes bioqumicos cerebrales,

neuroendocrinos, neurofisiolgicos, genticos y familiares y factores psicolgicos. Las causas secundarias, se encuentran relacionadas con el consumo de drogas, enfermedades orgnicas y trastornos neurolgicos, trastornos endocrinos, trastornos metablicos, cncer, enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y enfermedades psiquitricas. En la presentacin clnica de los Trastornos depresivos, los pacientes deprimidos pueden dividirse en tres grupos, de acuerdo al sintomatologa que los lleva a consultar. El primero est constituido por pacientes que manifiestan predominantemente sntomas depresivos (tristeza, sentimientos de culpa, ideacin suicida, etc.). El segundo grupo consulta generalmente por sntomas generales u orgnicos (insomnio, anorexia, cefalea, vrtigo). Con frecuencia estos pacientes son sometidos a mltiples e infructuosos exmenes clnicos y paraclnicos y tratamientos inefectivos. El tercero se manifiesta por otros sntomas psiquitricos, dentro de los cules predomina la ansiedad Predominio depresivo: los sntomas ms importantes son el nimo deprimido y la prdida de inters en casi todas las actividades. Se manifiesta por tristeza, vaco, llanto, sentimientos de minusvala, culpa exagerada o inapropiada, pensamientos de muerte, ideacin o intentos de suicidio, abandono o disminucin de las actividades placenteras, disminucin del placer sexual. Tambin pueden estar presentes el insomnio o la hipersomnia, la anorexia (a menudo marcada por prdida marcada de peso) o la hiperfagia, la fatiga, el cansancio, la constipacin, la prdida o la disminucin de la libido, los trastornos menstruales. El ciclo diurno puede estar invertido. Tambin pueden existir dolores en cualquier parte del cuerpo, siendo el ms frecuente la cefalea. Predominio somtico: los ms comunes son: trastorno de la homeostasis en general, problemas dolorosos, neurolgicos y autonmicos. Algunos autores denominan enmascaradas a estas depresiones, en las cules predominan los sntomas orgnicos.

31 Entre los trastornos focalizados del Sistema Nervioso Central, mas frecuentes y de caractersticas conductuales est, los Sndromes del Lbulo Frontal, los cuales se caracterizan por cambios en la conducta motora, capacidad de concentracin, razonamiento, pensamiento, juicio social y control de impulsos, este tipo de enfermedad se asocia a cambios de Personalidad, se caracteriza por un cambio marcado en su estilo de vida y rasgos de personalidad, a partir del nivel previo de funcionamiento. Las lesiones estructurales del cerebro son normalmente la causa de estos cambios, el traumatismo craneal es probablemente la causa mas comn. El sntoma esencial es la perdida del control sobre la expresin de las emociones y de los impulsos. Las emociones son labiles y poco profundas, aunque la euforia o la apata pueden ser muy prominentes. La euforia puede mimetizar a la hipomana, pero est ausente la verdadera relacin y el paciente puede admitir que no se siente verdaderamente feliz. Existe una matriz pueril en la excitacin del paciente y su jocosidad fcil, en particular cuando est implicado el Lbulo Frontal. Tambin se asocia otra caracterstica, la indiferencia y la apata, as como la preocupacin por los sucesos del ambiente que los rodea. Pueden aparecer explosiones de mal humor, exista o no una pequea provocacin, en especial tras la ingesta de alcohol, esto puede provocar la aparicin de conductas violentas. A veces aparecen alteraciones leves de las funciones cognitivas, pero no son lo suficientemente importantes como para producir un deterioro intelectual. Los pacientes tienden a estar poco atentos, lo cual puede ser un dato relevante para los trastornos de la memoria reciente. Una obsesin es un pensamiento, idea sentimiento o sensacin, intrusivo y recurrente. Una compulsin es un pensamiento o una conducta recurrente, consciente y estereotipada, como contar, evitar o examinar. Las obsesiones incrementan la ansiedad de una persona mientras que el llevar a cabo las compulsiones o rituales las reducen. No obstante, cuando una persona se resiste a realizar la compulsin, la ansiedad se aumenta. Una persona con un Trastorno Obsesivo Compulsivo reconoce normalmente la irracionalidad de las obsesiones y experimenta de forma egodistnica tanto la obsesin como la compulsin. El trastorno obsesivo compulsivo puede ser un trastorno muy perturbador, ya que las obsesiones pueden consumir gran cantidad de tiempo e interferir de forma

32 significativa con la rutina normal de una persona, su funcionamiento laboral, sus actividades sociales o las relaciones con los amigos o miembros de la familia. La edad de inicio promedio est alrededor de los 20 aos, las personas solteras estn ms afectadas por estos trastornos que las casadas, aunque este dato probablemente refleje la dificultad de estos pacientes para mantener las relaciones. Los pacientes con este trastorno suelen sufrir otros trastornos mentales, la prevalencia son los trastornos Depresivos Mayores y la fobia social, tambin se observan son los trastornos por crisis de angustia. La mayora de los pacientes con un trastorno obsesivo compulsivo no presentan sntomas rasgos prembidos, por tanto, tales rasgos de personalidad no son necesarios, ni suficientes para que aparezca un trastorno obsesivo compulsivo. El Trastorno delirante es una enfermedad cuya etiologa no se ha establecido con precisin. Se asume que en su aparicin influyen factores de tipo biolgico, psicolgico y sociocultural que inciden en diverso grado en la estructuracin de esta patologa. Es un trastorno que una vez surge (con mayor frecuencia hacia la cuarta o quinta dcada de la vida) sigue un curso crnico, con deterioro progresivo de la personalidad. Requiere tratamiento psiquitrico de por vida, que es paliativo, no curativo, y se orienta a disminuir la actividad delirante con el uso de medicamentos antipsicticos. Lo recomendable es que el inicio del tratamiento sea bajo internacin, que generalmente debe indicarse an contra la voluntad del paciente, por cuanto es muy difcil que el enfermo, por falta de conciencia sobre su enfermedad, acepte la necesidad del ser tratado y por tanto no se compromete con el seguimiento de las recomendaciones mdicas.

Competencias Profesionales Mtodos y Metodologas: atencin en sustancias psicoactivas Preinstrumento para la valoracin y evaluacin de la poblacin interna condenada desde el rea de medico-psiquitrico, con su respectivo cuadro de variables y categoras de anlisis En la Valoracin por Psiquiatra, el profesional Especialista en Psiquiatra tiene en

33 cuenta para el diagnostico y posterior tratamiento: Dignidad Humana Necesidades particulares de la personalidad de cada persona Segn nivel de educacin Progresivo y Programado Individualizado hasta donde sea posible Caractersticas Culturales

Posterior a la valoracin y diagnostico el Especialista en Psiquiatra, fijara un programa metodolgico, segn sea su ubicacin y proceso de Tratamiento Penitenciario. 1. Observacin, diagnostico y clasificacin del interno 2. Penitenciaria de Alta seguridad que comprende el periodo cerrado 3. Penitenciaria de Mediana seguridad que comprende el periodo semiabierto 4. Penitenciaria de Mnima seguridad o periodo abierto 5. De confianza, que coincidir con la libertad condicional 6. Penitenciarias Especiales (ancianos, indgenas, funcionarios con fuero legal, etc) 7. Reclusiones de Mujeres 8. Crceles para Miembros de la Fuerza Publica 9. Colonias Agrcolas 10. Casa - Crceles 11. Establecimientos de Rehabilitacin y Pabellones Psiquitricos 12. Otros Mediante el empleo de la Historia Clnica Psiquiatra, el profesional analizara la necesidad de emplear pruebas complementarias, con interconsulta a otros profesionales y su respectiva transcripcin sistematizada. Pruebas Psicolgicas- Validadas para el contexto Penitenciario Valoraciones Psiquitricas Sistematizacin de Historia Clnica Psiquitrica Capacitacin de los Profesionales en Tto Penitenciario

La bsqueda se realiz en las bases de datos Annual reviews, JStor, Science

34 Direct, Scielo, National Institute of Justice y Sage. En el caso de documentos de normatividad vigente se acudi a pginas como la del senado de Colombia y la del Ministerio de la Proteccin social, as como al portal Medico-Legal on line http://www.medicolegal.gov.co