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Servicio de Clnica Mdica Hospital Luis Lagomaggiore

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Ao 2010- 2011

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Autores Prof. Dr. JOSE CARENA Prof. Dra. SUSANA SALOMON Dra. MARIA BOCKLET DE MASSUT Prof. Dra. SILVIA ATTORRI Dr. GUSTAVO CARMINATI Dr. HUGO LAVANDAIO Prof. Dr. GUILLERMO MARCUCCI Dr. ADRIAN SALVATORE Dr. OSCAR SERRUYA Prof. Dr. HECTOR ABACA Dr. CARLOS MILUTIN Dr. JOSE ADI Dr. FRANCISCO DEL RIO DR. SEBASTIAN PRIETO Dra. LAURA LLORET Dra. CAROLINA DROMI Dr. MANUEL ORLANDO Dra. LILIANA OSAY Dra. LAURA GIORDANO Dra. CECILIA CASTEL DEL CID

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INDICE Normativa Historia Clnica y Generales para el paciente internado Normas Generales para el paciente internado Drogas y frmulas de uso frecuente ndices y frmulas de uso frecuente Diluciones de Frmacos Apache II Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) Charlson Minimental Test Escala Geritrica de depresin Actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria Escala de Glasgow Escala de Glasgow para pacientes en coma post RCP Nueva escala de coma para pacientes que no responden Karnofsky ECOG Examen Peridico de Salud Hidratacin y Necesidades Basales Natremia Frmulas Hipernatremia Hiponatremia Hiperkalemia Hipokalemia Hipercalcemia Hipocalcemia Hemoderivados Definiciones de uso frecuente en infectologa Neumona adquirida en la comunidad Neumona: Score de Riesgo PORT Factores en NAC que no responden a tratamiento Neumona: SMART - COP Neumona Nosocomial Infecciones de Vias Areas Superiores Infeccin Urinaria Alta Endocarditis Infecciosa Meningitis bacteriana Riesgo de complicaciones relacionadas con la puncion lumbar Absceso Cerebral Diarrea enteroinvasiva Osteomielitis Artritis Sptica Infeccin de Prtesis articulares Paciente Neutropnico Febril Infeccin de piel y partes blandas Sepsis Sepsis Protocolo de Rivers

7 8 12 14 16 17 19 20 21 22 23 24 25 27 28 30 31 34 40 42 45 49 53 55 59 63 66 67 75 77 78 79 85 87 91 96 100 101 104 110 115 121 126 140 155 158

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Shock Sptico Gua de tratamiento Prevencin de Infeccin intravascular relacionada a catter Asma EPOC Insuficiencia Respiratoria Derrame pleural Pleurodesis qumica en derrames pleurales malignos Hemoptisis Amenazante Oxigenoterapia Crnica domiciliaria Oxigenoterapia en vuelos Rehabilitacin pulmonar Traqueotoma: mantenimiento Prequirrgico Respiratorio Neumotrax: frmula para calcular porcentaje pulmn colapsado Mal Epilptico Enfermedad Cerebro Vascular Infarto Cerebral Hemorragia Intracerebral Hemorragia Subaracnoidea A.C.V.: Tratamiento General Sndrome de Guillain Barr Coma Delirium Demencia Cirrosis Hepatitis Alcohlica Hepatitis Virales Insuficiencia Heptica Aguda Transplante Heptico Hemorragia Digestiva Alta Pancreatitis Aguda Necrotizante Pseudoobstruccin aguda del colon Hipertensin Arterial Emergencias Hipertensivas Dolor torcico Sndrome Coronario Agudo Insuficiencia cardaca congestiva Shock Cardiognico Fibrilacin Auricular Paro Cardiorrespiratorio: Reanimacin cardiopulmonar Tromboembolismo Pulmonar Anticoagulacin y profilaxis antitrombtica Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Crnica Tabla de filtrado glomerular Acidosis Tubular Renal Sindrome Nefrtico

160 161 170 179 186 188 191 193 196 199 200 202 203 204 205 208 209 213 216 221 224 228 236 243 247 255 258 262 265 266 283 288 291 295 300 302 311 318 320 327 335 351 355 359 370 372 373

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Glomerulonefritis rapidamente evolutiva Clico Renal Nefropata Diabtica Diabetes Mellitus Manejo de la glucemia en paciente severamente enfermo Tratamiento de la hiperglucemia con insulina Control de glucemia en paciente quirrgico Cetoacidosis Diabtica Estado Hiperglucmico Hiperosmolar No Cettico Hipoglucemia Pi Diabtico Diabetes mellitus gestacional Hipertiroidismo Crisis Tirotxica Hipotiroidismo Coma mixedematoso Insuficiencia Adrenal Anemias: algoritmo diagnstico Anemia Ferropnica Anemia y embarazo Anemia Hemoltica Trombocitopenia Prpura Trombocitopnica Autoinmune Trombocitosis Reactiva Microangiopatas trombticas Aplasia Medular Hemofilia Enfermedad de Von Willebrand Hemafresis Vasculitis necrotizante sistmicas Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoidea Dermatomiositis - Polimiositis Cuidados Paliativos y manejo de sntomas Sedacin Terminal Manejo del Dolor Urgencia Oncolgicas Mucositis en pacientes con quimioterapia Profilaxis postexposicin ocupacional: accidente laboral Profilaxis postexposicin no ocupacional: violacin Intoxicaciones Envenenamiento por invertebrados Hipotermia Normas para el manejo de dislipidemia Normas de recoleccin, conservacin y transporte de muestras clnicas para exmenes microbiolgicos Lavado de Manos

376 379 383 386 395 396 400 402 409 411 415 419 424 427 430 432 435 438 443 446 448 454 456 457 459 462 467 469 472 474 485 491 503 507 519 520 529 535 538 549 550 587 599 603 606 618

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Manejo de Residuos patolgicos Solicitud de Autopsia y de alta voluntaria Prevencin y control de infeccin del sitio quirrgico

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NORMATIVA DE HISTORIA CLINICA Letra clara y legible.Tinta Negra.Cada hoja de Historia Clnica y Evolucin debe estar enumerada.Cada hoja debe llevar el nombre y apellido del paciente.Evolucin diaria completa.En toda evaluacin debe constar fecha, hora, firma y sello.Si se realiza cualquier procedimiento invasivo, debe quedar la autorizacin expresa en la historia clnica y formulario adjunto.Anotar los Exmenes Complementarios en la grilla y en la evolucin las decisiones tomadas en base a los resultados.Constatar todas las solicitudes de estudios y el motivo de los mismos.Debe consignarse claramente el motivo de la no realizacin de procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.Toda radiografa debe estar en la carpeta debidamente identificada.En caso de Pases de Servicio debe constar motivo y debe ser enviado con todos los exmenes complementarios.Debe constar el da de alta, la evolucin fecha, hora, indicaciones, firma y sello.-

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NORMAS GENERALES PARA EL PACIENTE INTERNADO 1.- VISITAS : Solo se permiten visitas en el siguiente horario: 14 a DIAS : HORARIO 16 HORAS MARTES - JUEVES - SABADOS - DOMINGOS NI LA PERMANENCIA DE VISITAS O

NO SE PERMITIRAN VISITAS A LOS PACIENTES FUERA DEL INDICADO, FAMILIARES EN PASILLOS Y TAMPOCO DURANTE LA NOCHE EN EL HORARIO DE VISITA NO SE PERMITIRA MAS DE 1(UNA) VISITA POR PACIENTE EN CADA HABITACION 2.- ACOMPAANTES : Fuera de los horarios de visita y de acuerdo a gravedad del paciente, se permitir 1(uno) acompaante del mismo sexo 3.-BAOS: El uso de los baos de las habitaciones es EXCLUSIVAMENTE para los pacientes 4.-HABITACIONES: El paciente podr ser cambiado de habitacin, si as lo exigen necesidades del servicio 5.-BIENES DEL HOSPITAL: El uso que los pacientes, sus acompaantes y visitantes, diesen a los bienes del Hospital, debe ser racional, cuidadoso y el natural para el cual estn destinados LA REPOSICION DE LO DAADO CORRERA POR CUENTA DEL PACIENTE O DE SU REPRESENTATE LEGAL 6.-BIENES DE LOS PACIENTES: El hospital NO se responsabiliza de la desaparicin de dinero, alhajas u otros efectos 7.-COMIDAS Y BEBIDAS: Las comidas y bebidas para el paciente, en la calidad, tipo y cantidad prescriptas por los profesionales, son provistas por el hospital. Consecuentemente los acompaantes y visitantes DEBERAN ABSTENERSE DE INTRODUCIR EN EL HOSPITAL COMIDAS Y BEBIDAS DE CUALQUIER TIPO, YA SEAN PARA EL PACIENTE O PARA SI 8.- PROHIBIDO FUMAR EN TODO EL AMBITO DEL HOSPITAL El uso de radios y televisores debe ser autorizado por el mdico la

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9.-NORMAS DE URBANIDAD Y CONVIVENCIA: Durante su permanencia el paciente, familia, acompaantes y visitantes deben observar las normas de urbanidad y convivencia compatibles con la actividad asistencial 10.- SOLIDARIDAD: Se solicita colaboracin voluntaria con 1(uno) donante de sangre por paciente internado. Ud. puede llegar a necesitarla EL HOSPITAL SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR EL RETIRO O EGRESO DE QUIEN NO ACATE LAS PRESENTES NORMAS GENERALES

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EN EL SISTEMA DE SALUD DEL HOSPITAL LUIS LAGOMAGGIORE, consideramos el cuidado de la salud como una sociedad entre usted y las personas encargadas de su atencin. Nosotros respetamos sus derechos, sus valores y su dignidad. Y, al mismo tiempo, le pedimos que usted reconozca sus responsabilidades como paciente, tanto por su propio bienestar como por el bienestar de los otros pacientes y del personal de atencin mdica. Por favor lea y guese por los derechos y responsabilidades indicados a continuacin. Si en cualquier momento usted o su tutor, defensor o representante designado, piensa que han infringido sus derechos como paciente, por favor contactar al jefe de servicio y/o servicio de atencin al Cliente.DERECHOS DEL PACIENTE Usted tiene derecho a una atencin mdica segura, de calidad, sin discriminacin, humanitaria, y con respeto por su dignidad, sus valores y sus convicciones personales. Usted tiene derecho a una explicacin que pueda entender sobre su enfermedad, tratamientos y los posibles resultados. Usted tiene derecho a participar y tomar decisiones con respecto a su atencin mdica y tratamientos. Esto incluye la posibilidad de negarse a recibir atencin, segn lo permitido por la ley. El personal profesional mdico le explicar las consecuencias mdicas de negarse a recibir el tratamiento recomendado. Usted tiene derecho a conocer los nombres de quienes les prestan atencin mdica (mdicos, personal de enfermera, etc.), y su funcin. Si usted lo solicita, tiene derecho a recibir una segunda opinin. Usted tiene derecho a recibir informacin sobre la continuidad de su atencin mdica al terminar su hospitalizacin. Usted tiene derecho de participar o no en estudios de investigacin clnica, Usted puede declinar la participacin en los mismos, en cualquier momento, sin comprometer su acceso al cuidado, tratamiento o servicios. Usted tiene derecho a recibir informacin referente a las directivas anticipadas (documento de voluntades anticipadas, poder relativo a la atencin mdica o

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instrucciones anticipadas para el tratamiento mdico o psiquitrico) y a que sus directivas anticipadas sean respetadas en la medida permitida por la ley. Usted tiene derecho a conocer los cobros que se le hacen y a recibir asesora con respecto a la disponibilidad de los recursos financieros para su atencin mdica. Usted y su familia tienen el derecho de que se responda a sus cumplidos, inquietudes y quejas. Hablar sobre sus inquietudes y quejas no afectar a su acceso a atencin, tratamiento o servicios. RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE Usted tiene la responsabilidad de proporcionar toda la informacin posible sobre su salud, su historia mdica y las prestaciones de su seguro de salud, mutual u obra social. Usted tiene la responsabilidad de hacerle preguntas al personal profesional (mdico y no mdico) cuando no entienda las palabras mdicas o las instrucciones de su plan de tratamiento. Usted tiene la responsabilidad de seguir su plan de tratamiento. Si usted no desea o no puede seguir su plan de tratamiento, tiene la responsabilidad de notificarle esto a su mdico o responsable de atencin. Este le explicar las consecuencias mdicas de no seguir el tratamiento recomendado. Usted es responsable por las consecuencias de no seguir su plan de tratamiento. Usted tiene la responsabilidad de seguir las reglas y leyes de la institucin donde se asiste. Usted tiene la responsabilidad de comportarse de forma respetuosa con los otros pacientes, el personal y la propiedad (bienes muebles e inmuebles) y contribuir al mantenimiento de la higiene de la institucin Usted o su responsable legal tienen la responsabilidad de firmar en la historia clnica que ha recibido informacin respecto de su estado de salud, planes diagnsticos y tratamientos.

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DROGAS Y FRMULAS DE USO FRECUENTE Droga Presentacin Dosis Preparacin Tcnica de Administracin Ej 70 Kg. Dosis Microgt/min = /kg/m Bomba in ml/hora 2 8 5 21 10 42 2 4 5 11 10 21 2,5 10 5 20 7,5 30 2,5 10 5 20 7,5 30 5 1/min 10 2/min 15 3/min 0,5 2 5 10 21 84 210 420

Diurtica 2-5/kg/min Inotrpica 10-20 /kg/min Mxima 50/kg/min Dobutamina Mantenimiento 1 amp=20ml=125mg 2,5 a 10 1 f.amp=20ml=250mg /kg/min Mxima 40/kg/min
1 amp=5ml=100mg 1 amp=5ml=200mg

Dopamina

Isoproterenol 1 amp=1mg 1 f.amp=2mg Nitroprusiato de sodio

Nitroglicerina

Adrenalina

Mantenimiento 0,5 a 5 /min Mxima 30/min Inicio 0,150,30/kg/min Mantenimiento 0,5 a 10 /kg/min Mxima 10/kg/min Inicio 5 a 10/min Mantenimiento 20 a 200 /min Mxima 400/min Hipotensin refractaria 1 a 4 /min Paro cardiorespiratorio

Simple: 200 mg/200 ml D5% 1ml=1mg Frmula A Doble: 400 mg/200 ml D5% 1ml=2mg Frmula B Simple: 250 mg/250 ml D5% 1ml=1mg Frmula A Doble: 500 mg/250 ml D.5% 1ml=2mg Frmula B 2 mg en 500 ml D5% 1ml=4 50 mg en 500 ml D 5% 1ml=0,1mg=100 (proteger de la luz)

25 mg en 250 ml D 5% 1ml=0,1mg=100

5 amp en 200 ml D 5% 1ml=1mg

6 10 /min 12 20 /min 30 50 /min 60 100/mi n 3 1 /min 6 2 /min 9 3 /min 12 4 /min 0,5 a 1 mg en bolo

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1ml=20 gotas=60 microgotas ///1 ml/hora= 1 microgota/min /// D5%=dextrosa en agua al 5% Frmula A /Kg/min x Peso = ml/h= microgota/min 16.6 /Kg/min x Peso = ml/h = microgota/min 33.3

Frmula B

Dosificacin de la NORADRENALINA para uso en Shock Sptico Dilucin: 1 amp= 4 mg en 400 ml de D5% /Kg/min 50 Kg 60 Kg 70 Kg 80 Kg 90 Kg 0,02 6 ml/h 7 ml/h 8 ml/h 10 ml/h 11 ml/h 0,05 15 18 21 24 27 0,1 30 36 42 48 54 0,15 45 54 63 72 81 0,2 60 72 84 96 108 0,25 75 90 105 120 135 0,3 90 108 126 144 162

/Kg peso x 60 = ml/h 10

(ml/hora x 10) = TODO / Peso=gamma 60

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INDICES y FORMULAS DE USO FRECUENTE INDICES HEMATIMETRICOS VCM: 80 a 100 fl Hto x 10 n GR RDW: 15 Reticulocitos corregidos: Hto Pac Hto Normal Indice de Produccin de Reticulocitos: % Reticulocitos Tiempo maduracin Tiempo: 1 da: 45 Hto; Hierro Parenteral: (15-Hb paciente) x peso x 3 = mg de Hierro Total, duplicar la dosis para llenar los depsitos. Valores Normales de Referencia Ferremia: 70 a 200 ug/dl Transferrina: 150 a 430 Saturacin: 20 a 45% Ferritina: 20 a 250 ug/l Ac flico: 2 a 10 ng/ml Cont Eritr Ac f:140 a 960 ng/dl Vit B12: 160 A 930 pg/m x Hto Pac Hto Normal (45) 1.5 da: 35; 2 das: 25.2; 5 das: 15 x % Reticulocitos Hto x 100 2 primeras cifras Recuento G.R.

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INDICES DE CONVERSIN Mg a Mmol= COL, HDL-C y LDL C= mg x 0.00259 Triglicridos=mg% x 0.01129 Glucemia= mg% x 0.05551 Mmol a mg= Col: mmol x 38.6 o dividir por 0.00259 Triglicridos: mmol x 88.5 Glucemia: mmol x 18 o mmol dividido 0.05551 De ug/dl a nmoles/litro: ug/dl x 27.6 De ng/dl a nmoles/litro: ng/dl dividido 2.76 De nmoles/litro a ng/dl: nmoles/litro dividido 0.333 BUN= mg/dl a moles/litro= mg/dl x 0.357 Bilirrubina= mg/dl a micromoles/litro: mg/dl x 17.1 Consumo Basal de Oxgeno en Reposo: 3,5 ml/kg/minuto MET PREDECIBLES: ndice metablico 14,7 (0.11 x edad en aos) DS+/- 2,5

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DILUCIONES DE FRMACOS Drogas Cefazolina Cefuroxima Ceftriaxona Ceftazidima Vancomicina Amikacina Gentamicina Eritromicina Penicilina G sdica Trimetoprima Sulfametoxazol Imipenem Ertapenem Ganciclovir Aciclovir Anfotericina B Pentamidina Fenitona Dextrosa 5% en agua Solucin salina Dextrosa 5% en agua Solucin salina Dextrosa 5% en agua Solucin salina Dextrosa 5% en agua Solucin Fisiolgica 0.1 3 5 5 Solucin salina 5 Diluyente recomendado Agua Agua Solucin salina Agua Solucin salina Agua Dextrosa 5% en agua Dextrosa 5% en agua Solucin salina Agua Agua Dextrosa 5% en agua Concentracin mg/ml 73.2 <30 40 30 o 60 10 20 5.45 20 180.000 u/ml 0.8 - 4

Incompatible con Dextrosa

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APACHEII SISTEMA DE PUNTUACIN APACHE II ( Acute physiology and chronic evaluation ) PUNTUACIN DE ALTERACIONES FISIOLGICAS AGUDAS (APS) PUNTOS +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Temperatura C 38.5- 36-35.9 34- 32-33.9 30-31.9 29.9 41 39-40.9 38.9 35.9 PA media mmHg 11070-109 50-69 160 130 49 159 129 110FC l/min 70-109 55-69 40-54 180 140 39 179 139 FR r/min 25-34 12-24 10-11 6-9 50 35-49 5 PAFI 200< 200 500 350(FIO2>50%) 499 349 >70 61-70 55-60 <55 PaO2 (fio2<50%) Ph arterial 7,7 7.67.57.337.257.15- < 7.15 7.69 7.59 7.49 7.32 7.24 CO3H- meq/l 52 41-51.9 32-40.9 23-31.9 18-21.9 15-17.9 15 Na meq/l 160155150130120111 180 110 179 159 149 129 119 154 K meq/l 6-6.9 5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5 2.9 < 2.5 7 Creatinina meq/l 0.6-1.4 < 0.6 3.5 2-3.4 1.5-1.9 HTO % 50- 46-49.9 30-45.9 20-29.9 < 20 60 59.9 GB 1000/mm3 20- 15-19.9 3-14.9 1-2.9 <1 40 39.9 15 ptos GLASSGOW AJUSTE SEGN EDAD (AOS) PUNTOS < 44 0 45 54 2 55 64 3 65 74 5 6 75 AJUSTE PARA PROCESOS CRNICOS PUNTOS Cirrosis demostrada por biopsia 1 Insuficiencia cardaca clase IV NYHA 2 EPOC grave hiper CO2 . O2 domiciliario 3 Dilisis crnica 4 Inmunodepresin 5 2 PUNTOS CIRUGA ELECTIVA-NEUROCIRUGA 2 5 PUNTOS CIRUGA URGENTE 5

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PUNTUACIN TOTAL APACHE A) Puntuacin APS + B) Ajuste por edad + C) Ajuste de procesos crnicos PUNTUACIN TOTAL Y MORTALIDAD % 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 > 35

= TOTAL NO OPERATORIA 4 6 12 22 40 51 71 82 POSTOPERATORIA 1 3 6 11 29 37 71 87

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Puntaje SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) 0 PaO2/FiO2 Plaquetas/mm3 Bilirrubina/mg% Hipotensin Creatinina mg% diuresis Glasgow REFERENCIA Crit Care Med 1998; 26: 1793-800.
400 150.000 1.1 PAM >70 o drogas 1.1 Neg 15

1
<400 <150.000 1.2-1.9 PAM<70

2
<300 <100.000 2.0-5.9

3
<200 <50.000 6.0-11.9

4
<100 <20.000 >12.0 Dopamina>15 Adrenalina>0.1 Noradrenalina>0.1 >5.0 <200/da 6

Dopamina<5 Dopamina>5 Adrenalina<0.1 Dobutamina Noradrenalina<0.1 2.0-3.4 10-12 3.5-4.9 < 500/da 6-9

1.2-1.9 13-14

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CHARLSON: PUNTUACION 1. IAM 2. ICC VASCULAR PERIF. ACV DEMENCIA EPOC AUTOINMUNE ULCERA PEPTICA HEPATOPATIA (CHILD A) DM (SIN ORGANO) ANEMIA 3. HEPATOPATIA (CHILD B C) NEUTROPENIA HEMIPLEJIA IRC-Nefrop Moderada/Severa DM (DAO ORGANO) TUMOR SOLIDO 6. TU SOLIDO MTS LEUCEMIA SIDA LINFOMA OTROS:

Riesgo relativo mortalidad a 10 aos: Peso 1: RR Mortalidad a 10 aos: >1.2 <1.5 Peso 2: RR Mortalidad a 10 aos: >1.5 <2.5 Peso 3: RR Mortalidad a 10 aos: >2.5 <3.5 Peso 6: RR Mortalidad a 10 aos: >6
Puntaje TOTAL: Sumar puntajes de comrbidas + 1 PUNTO cada 10 aos en > 40 aos

Puntaje TOTAL (comrbida + edad) 0 1 2 3 4 5o+ REFERENCIA J Chron Dis 1987; 40 (5); 373-383.

Sobrevida a 10 aos (%) 99 96 90 77 53 21

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MINIMENTAL TEST- TEST DE FOLSTEIN (Cada item vale 1 punto) Orientacin: Qu da es Hoy? (1) Qu ao? (1) Qu mes? (1) Qu da de la semana es hoy? (1) En qu estacin estamos? (1) Puede decirme en que lugar estamos? (1) En qu piso? (1) En qu ciudad? (1) En qu Provincia? (1) En qu Pas? (1) Recuerdo inmediato: Nombrar tres palabras lentamente y pedirle que las repita y las retenga. (Avisar que deber repetirlos ms tarde). Pelota Bandera Arbol (3) Atencin y clculo: Repetir mltiplos de 7 de atrs hacia delante. Detenerse luego de cinco repeticiones correctas (cada una vale 1 punto) Deletrear de atrs hacia delante cualquier palabra de 5 letras (ej.: mundo). (5) Memoria: Recuerda las tres palabras? Un punto x cada correcta. (3) Denominacin: Mostrar al paciente un lpiz y un reloj, y preguntarle sus respectivos nombres. (2) Repeticin: Repetir: tres perros en un trigal. (1) rden en 3 etapas: Indicar una orden simple ej.: tome un papel con su mano derecha, dblelo a la mitad y pngalo en el suelo. (3) Lectura: Lea y obedezca: cierre los ojos Escritura: Escriba una oracin (con sujeto y verbo) (1) Copia de dibujo: Copie este dibujo: (1)

Interpretacin < 24 Anormal < 21 Alta probabilidad > 25 Baja prob. Demencia Educacin < 21 Anormal para Ed. 1 < 23 Anormal para Ed. 2 < 24 Anormal para Ed. 3 Severidad 24 30 Normal 18 23 Leve trast. 0 - 17 Severo trast. Cognitivo Sensibilidad: 87% Especificidad: 82% REFERENCIA Palmer R.Geriatric Assessment. CMNA1999; 83 (6) Unico corte Rango

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ESCALA GERITRICA DE DEPRESIN (ESCALA DE YESAVAGE) Est satisfecho con su vida? Ha renunciado a muchas de sus actividades o intereses? Siente que su vida est vaca? Se encuentra aburrido a menudo? Tiene buen nimo a menudo? Tiene miedo de que algo malo le est pasando? Se siente feliz muchas veces? Se siente abandonado a menudo? Prefiere quedarse en casa a salir y hacer cosas nuevas? Encuentra que tiene + probl. M. que el resto de la gente? Piensa que es maravilloso vivir? Se siente bastante intil? Se siente lleno de energa? Siente que su situacin es desesperada? Cree que mucha gente est mejor que Ud.? SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

N: 0-5 Depresin Moderada: 6 - 10 Muy Depresivo: 11 - 15 REFERENCIA Palmer R.Geriatric Assessment. CMNA1999; 83 (6)

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ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD): 1. Caminar y trasladarse: entra y sale de la cama y silla sin ayuda 2. Limpiarse o asearse: no necesita ayuda o slo para baarse una parte del cuerpo - aseo: va al bao, usa, se arregla la ropa y vuelve sin ayuda 3. Vestirse: prepara prendas y se viste sin ayuda, excepto para anudarse zapatos 4. Ir al bao: continencia: control completo de miccin y defecacin 5. Alimentarse: se alimenta a s mismo sin ayuda ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD): 1 Prepararse la comida 2 Ir de compras 3 Usar el telfono 4 Realizar tareas domsticas 5 Manejar el dinero

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ESCALA DE GLASGOW (Graduacin de Coma) Apertura Ocular Espontnea A la orden Al dolor Ausente Respuesta Verbal Orientada Conversacin confusa Palabras Inapropiadas Sonidos Incomprensibles Ausente Respuesta Motora Obedece Localiza Retrae Flexin Anormal Respuesta Extensora Ausente O 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

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ESCALA DE GLASGOW PARA PACIENTES EN COMA POST RCP 1- Muerte 2- Estado vegetativo: despierto pero no conciente, no interacta con funciones cognitivas en su entorno, no fija la mirada ni sigue objetos con los ojos: funciones vegetativas conservadas. 3- Discapacidad severa: capaz de seguir comandos pero no puede vivir independiente, requiere soporte para las actividades de la vida diaria. 4- Discapacidad moderada: capaz de participar en actividades de la vida diaria, pero el trabajo y la vida social se ven comprometidos debido a discapacidad mental y fsica. 5- Buena recuperacin: capaz de retornar al trabajo o la escuela. REFERENCIA Nepal Journal of Neuroscience 2:24-28, 2005

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ESCALA FOUR ( FOUR SCALE): ESCALA DE CUATRO PUNTOS DEL PACIENTE QUE NO RESPONDE
RESPUESTA DE LOS OJOS: E4 = prpados abiertos o siguen ordenes o parpadean al comando E3 = prpados abiertos pero no siguen ordenes E2 = prpados cerrados pero abren con orden de voz fuerte E1 = prpados cerrados pero abren en respuesta al dolor E0 = prpados permanecen cerrados en respuesta al dolor. RESPUESTA MOTORA: M4 = capaz de mover el pulgar hacia arriba o el puo, o hacer el signo de la paz M3 = localiza el dolor, M2= respuesta flexora al dolor M1= respuesta extensora al dolor M0 = sin respuesta al dolor o mioclonas generalizadas REFLEJOS DEL TRONCO CEREBRAL: B4 = reflejo pupilar y corneal presentes B3 = una pupila dilatada y fija (midriasis paraltica) B2 = reflejo pupilar o corneal ausentes B1 = reflejo pupilar y corneal ausentes B0 = reflejo pupilar, corneal y tusgeno ausentes PATRN DE RESPIRACIN: R4 = no intubado, ritmo respiratorio regular R3 = no intubado, patrn de respiracin de Cheyne-Stokes R2 = no intubado, respiracin irregular R1 = frecuencia respiratoria aumentada R0 = respira a la frecuencia del ventilador o tiene apnea.

Four scale: Cada punto de aumento del score disminuye la mortalidad hospitalaria un 15% y reduce un 18% el riesgo de evolucin neurolgico desfavorable. REFERENCIA JWatch Neurology 2009;1020:1(octubre 20) Mayo Clin Proc. 2009;84(8):694-701

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ESCALA DE KARNOFSKY Karnofsky DA, Abelmann WH, Graver LF, et al. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinom. CANCER 1948; 1: 634-56 Actividades Normal, sin quejas, faltan indicios de enfermedad Llevar a cabo una actividad normal con signos o sntomas leves Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o sntomas morbosos Capaz de cuidarse, incapaz de actividad normal o trabajo activo Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayora de sus necesidades Necesita ayuda importante y asistencia mdica frecuente Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales Totalmente incapaz, necesita hospitalizacin y tratamiento de soporte activo Gravemente enfermo. Tratamiento activo necesario Moribundo, irreversible Muerto. Puntuacin Equivalente fsico 100 Capaz de trabajo y 90 actividad normales, sin necesidad de 80 cuidados especiales No apto para el trabajo. Capaz de vivir en la casa, satisfacer la mayora de sus necesidades. Necesita una ayuda 50 de importancia variable 40 30 Incapaz de satisfacer sus necesidades, necesita asistencia equivalente a la de un 20 hospital. La enfermedad puede 10 0 agravarse rpidamente. Muerto

70

60

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NDICE DE KARNOFSKY 100% 90% 80% 70% 60% Normal. No hay evidencia de enfermedad. Posibilidad de llevar vida normal; ligeros signos o sntomas de enfermedad. Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas de enfermedad. Posibilidad de cuidar de si mismo; imposibilidad de llevar una actividad normal o de realizar un trabajo activo. Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades de llevar a cabo la mayora de sus necesidades personales. 50% 40% 30% Requiere asistencia y frecuentes cuidados mdicos. Incapacitado; requiere asistencia y cuidados mdicos especiales. Incapacidad severa; est indicada la hospitalizacin. No hay inminencia de muerte. Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere tratamiento de sostenimiento. Moribundo. Progreso rpido fatal. Muerto

20% 10% 0%

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ECOG Performance Status O 1 2 3 4 5 Actividad normal sin restriccin Restriccin en actividad fsica extremas Puede realizar actividades diarias sedentarias e incluso trabajar Puede realizar trabajos domsticos, pasa ms del 50% del da levantado Confinado ms del 50% del da a la cama No puede realizar actividad: Confinado ms del 100% del da a la cama Muerte

REFERENCIA Am. J. Clin. Oncol 5:649-655, 1982

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EXAMEN PERIODICO DE SALUD RECOMENDACIONES PARA LA PERSONA SANA 1- Dieta saludable (a base de pescado, pollo sin piel, frutas, verduras, sin grasas, carnes rojas 2 a 3 veces por semana). Sal <2g/dia 2- Actividad fsica (ejercicio regular 3 a 5 veces por semana, 30 a 50 minutos por vez) y mantener el peso (B.M.I. <24.9). 3- No fumar, beber alcohol moderado (1 vaso de 200 cc de vino tinto/da) y uso de preservativo si su pareja no es estable. 4- En mujeres que planean embarazarse comenzar con cido flico 1 a 5mg/d 3 meses previos a la concepcin y mantenerlos hasta el finalizar 1er trimestre para disminuir defectos del tubo neural del feto 5- Prevencin primaria cardiovascular con 75 a 100mg/d o 325mg/48hs de AAS en: a. Hombres entre 45 y 79 aos b. Mujeres entre 55 y 79 aos
Cuyo riesgo cardiovascular calculado exceda el riesgo de sangrado GI ver tabla debajo

CONTROLES PARA PERSONAS ASINTOMTICAS 6- Control de TA y peso (clculo de IMC) apartir de los 18 aos (no hay acuerdo en la frecuencia). Si la TA es normal(<120/80mmHg) cada 3 aos y si esta entre 121-139 PAS y 81-89 PAD cada ao 7- Control de colesterol en hombres sanos a partir de los 35 aos c/5 aos y en mujeres sanas a partir de los 45 aos. Si son de alto riesgo (diabetes, hist familiar de enf coronaria temprana H<50 o M<60 aos, hist dislip fliar, mltiples FR (tabq, HTA)) a partir de los 20 aos. 8- Control de glucemia: cada 3 aos en pacientes con HTA o dislipidemia 9- Rastreo de cncer de colon entre los 50 y 75 aos a travs de SOMF anual, RSC c/5 aos + SOMF c/3 aos, Colonoscopa c/10 aos. En

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sujetos de alto riesgo por tener familiares de 1er grado <60 aos, historia de poliposis fliar, hist de colitis ulcerosa: colonoscopa c/10 aos, iniciando a los 40 aos. 10- Rastreo de depresin en adultos con cualquier cuestionario validado al espaol con periodicidad desconocida 11- Control anual con el odontlogo. 12- MUJERES: a) Edad frtil: recomendar vacuna contra la rubola, HPV y planificacin familiar. b) Embarazadas: urocultivo entre semana 12 a 16, o ms tarde si es su primera consulta c) Mamografa bianual entre los 50 y 74 aos. Si tiene antecedentes familiares de 1er grado, historia de hiperplasia atpica o primpara luego de los 30 aos: comenzar a los 40 aos. d) Papanicolau desde 3 aos post inicio de la actividad sexual o a partir de los 21 aos trianualmente. Mayores de 65 aos con 3 PAP consecutivos negativos suspender controles. Si tiene historia de HPV, de ETS, mltiples parejas, historia neo cervix disminuir el intervalo entre contorles. e) Densitometra mineral sea de columna lumbar y cuello femoral a partir de los 65 aos y si hay un factor de riesgo antes de los 60 aos (familiar de 1er grado, peso <70kg, tabaquismo, uso corticoides, menop <45 aos sin TRH). 13- HOMBRES: f) Una ecografa abdominal para descartar aneurisma de aorta en hombres con antecedentes de tabaquismo entre los 65 y 75 aos g) Hay evidencia insuficiente para recomendar el tacto rectal, ecografa transrectal y antgeno prosttico especfico como rastreo del cncer de prstata. 14- INMUNIZACIONES: a. Vacunacin anual contra influenza en cualquiera que lo solicite y principalmente en personas >65 aos o en aquellos pacientes inmunocomprometidos, EPOC, I.C., I.R., Diabetes.
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b. Vacuna antineumocccica si es fumador, tuvo neumona, asma, EPOC o esplenectoma y refuerzo (1 dosis) luego de los 65 aos. Si es sano >65 aos indicar nica dosis. c. Vacuna antidiftrica y antitetnica (DT adulto) refuerzo c/10 aos. d. Discuta con el paciente la necesidad de la vacuna contra hepatitis B. 15- .Mayores de 65 aos a. Agudeza visual. b. Agudeza auditiva. OTRAS RECOMENDACIONES NO ESTANDARIZADAS 16- Serologa para H.I.V. si hay factores de riesgo. 17- Test Minimental anual luego de los 65 aos. 18- Dosaje de T.S.H. una vez luego de los 65 aos en el hombre y 50 aos en la mujer. 19- Un E.C.G. de reposo en mayores de 40 aos o antes slo si hay antecedentes familiares o factores de riego. 20- Examen anual de piel por dermatlogo. 21- Una consulta al mdico si se est sano cada 3 aos hasta los 50 aos y luego anual. REFERENCIAS Us Task force for preventive services (2009) Canadian Task force for preventive services (2009) New Eng J Med 1994,330;1580-1588 Mayo Clin Proc 2000,75;255-264 Mayo Clin Proc 2000,75; 381-385

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HIDRATACIN Y NECESIDADES BASALES Requerimientos Agua= 30 ml/kg/da Sodio= 1 mEq./ Kg/da Cloro= 1 mEq./ Kg/da Potasio= 0.5 mEq./ Kg/da Magnesio= 0.5 mEq./ Kg/da Balances Hdricos Prdidas: Orina= 500 a 1.000 ml/da Materia fecal= +/- 200 ml/da Pulmn= 500 a 1.000 ml/da Piel= Perspiracin= 100 a 400 ml/da Transpiracin= 400 a 600 ml/da Sumar: Fiebre= por cada grado centgrado por encima de 37: 200 a 300 ml Vmitos= variable +/- 10 a 30 ml/kg/hora Diarrea= 20 a 50 ml/kg/hora Malla abdominal= 3.000 ml/da Ciruga= 500 ml por cada hora de abdomen abierto Dbitos por sonda= cuantificar. Ingresos: Produccin agua endgena= 200 400 ml Alimentos +/- 200 ml Hidratacin +/- 1.500 ml Fluidoterapia Objetivos Primario: adecuada hidratacin y Perfusin Tisular con equilibrio electroltico Mantener o lograr la normovolemia Restitucin de la homeostasis de los fluidos entre los compartimentos Mantener una adecuada presin onctica plasmtica Mejorar la entrega de oxgeno a los tejidos evitando la generacin de deuda de O2, shock y FMO
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Prevenir la cascada de la coagulacin Impedir la Injuria de Reperfusin Hipodermoclisis Proctoclisis SNG Venoclisis Consumo de O2 Transporte de O2 OXIGENACION TISULAR

TIPOS:

Contenido arterial de O2 Concentracin Hb Saturacin de Hb O 2 disuelto en plasma

Gasto Cardiaco

PERFUSION TISULAR Contractilidad miocrdica Poscarga: RVP Precarga: VOL. INTRAVASCULAR

Fluidoterapia= Cristaloides, Coloides y Hemoderivados Cristaloides Los cristaloides son el fludo de reanimacin de primera lnea en todos los ambientes clnicos. Independiente de la causa que origina una hipovolemia, ya sea absoluta o relativa, los cristaloides pueden iniciarse en forma rpida y segura. Cualquier solucin isotnica es capaz de restaurar el volumen intravascular, de expandir el LEC, y de mantener o mejorar el flujo urinario. De bajo costo y no txicos en el corto plazo, los cristaloides son el fludo de eleccin en el tratamiento inicial. Son mezclas de cloruro de sodio y otros solutos fisiolgicamente activos. Los sueros fisiolgico y Ringer lactato son los cristaloides ms usados en clnica. Si bien este ltimo es ligeramente hipotnico, se comportan y es considerado lquido isotnico. Al ser infundidos por va intravascular se produce una rpida distribucin en el LEC, aumentando tanto el intravascular como el intersticio. De este modo, su efecto es transitorio y a las dos horas no ms del 20% del volumen infundido se encuentra en el intravascular.
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Precaucin= En pacientes con grandes cambios de volumen, alteracin de permeabilidad (sepsis, SDRA o gran quemado) o con reserva cardiovascular disminuda, el uso de grandes cantidades de soluciones isotnicas puede llevar a problemas posteriores. Solucin salina isotnica= solucin fisiolgica Contiene 9 g. de cloruro de sodio por litro. Aporta 75 mEq. de cloro y 75 mEq. de sodio. Ringer lactato= Reemplaza parte del sodio de la solucin salina por potasio y calcio. No hay evidencias de que ofrezca beneficios sobre la solucin salina. Riesgo: el potasio puede ser perjudicial para un paciente con insuficiencia suprarenal o renal. El calcio puede ser riesgoso en pacientes hipovolmicos. Los productos de la sangre son incompatibles con el ringer debido a la fijacin del calcio. Soluciones de Dextrosa 5-10-25-50% Sirven para transporte de droga y a partir del 105 para el tratamiento de hipoglucemias. Si se agregan 5 unidades de insulina corriente se transforma en agua libre. Coloides tiles para aumentar el volumen vascular. Plasma fresco: no recomendado. Solo es til si quiero aportar factores de coagulacin. Recordar que tiene igual transmisibilidad de infecciones que la sangre. Albmina Srica Humana= 100 ml al 25% expande el volumen plasmtico en alrededor de 500 ml. El efecto dura 24 a 36 hs. Albmina al 20%= 2 g./10 ml. 10g = 50 ml Por cada litro de ascitis removida dar 6 a 8 g. de albumina o una unidad de plasma. Importante: para decidir que indicar se debe determinar la Presin coloidoosmtica PCO= [(prot en g. x 3,05) 0.15 ] Valor normal: 18 20 Si la PCO es menor a 16 NO se deben indicar CRISTALOIDES
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Goteos= Frmulas 1ml=20 gotas=60 microgotas 1 ml/hora= 1 microgota/min Volumen x 3 = ml/hora Tiempo en hs. Si es sangre el factor es 3.75

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APORTES Sodio: A travs de la dieta o de solucin salina. Solucin salina hipertnica al 20%= cada ml aporta 3.4 mEq. 22 ml= 1 solucin fisiolgica Sodio a reponer: sodio ideal sodio real por peso por 0.2 Potasio: Optimo: a travs de la dieta. Cloruro de potasio uno molar= sachet de 100 cc = 100 mEq. Fosfato de potasio: ampolla de 10 ml aporta 6 mEq. de fsforo y 4.4 mEq. de potasio Se aporta el requerimiento ms 15 a 30 mEq. por litro de diuresis. Los nuevos aportes se estiman con la kalemia del paciente. Para aumentar 1 punto la potasemia se deben aportar 100 mEqw. Mas el requerimiento. Importante: Nunca ms de 180 mEq. / da Nunca ms de 30 mEq. / hora. Si la infusin supera los 40 mEq. / hora NO debe aportarse por va venosa central. Magnesio: Recordar aporte en pacientes alcohlicos, cardiopatas e hipokalemias refractarias. Ampolla 2 ml al 25% aportan 3.2 mEq. de sulfato y 0.8 mEq. de magnesio. Dosis inicial: 2 ampollas. Mximo 28 ampollas. Calcio: Gluconato de calcio= ampollas de 10 ml al 10%. Pasar en 10 minutos. En hipocalcemias agudas pasar 1 a 2 ampollas juntascon laboratorio y E.C.G.. Bicarbonato: Sachet de 100 ml uno molar Bicarbonato a pasar= peso x 0.3 x exceso de base Sellos 1 gramo= 12 mEq. Acidosis: Bicarbonato Ej para subir 4 a 8 mEq: es decir subir 4= 4 x peso x 0.5= mEq Bicarbonato a pasar en 24 hs. Baseosis: Acido Hidroclorhdrico Ej para bajar el bicarbonato de 50 a 40=
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10 x peso x 0.5= mEq de ac Hidroclorhdrico ESTUDIO ACIDO-BASE Valores normales: pH= 7,38 7,41 pCO 2 = 38 42 mm Hg (Mximo 44) HCO 3 = 24-26 mEq/l Defecto o exceso de base: (-3) a (+3) mEq/l El pH se define con la siguiente ecuacin HCO3 pH= -----------pCO2

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NATREMIA FRMULAS PARA LA CORRECCIN DE HIPERNATREMIA (>145 mEq./l) e HIPONATREMIA (<136 mEq/l) CARACTERSTICAS DE LAS SOLUCIONES A INFUNDIR Frmula 1 Cambio en la natremia= Na infundido Na srico Agua corporal total + 1 2 Cambio en la natremia= (Na + K infundidos) Na srico Agua corporal total + 1 Clculo del agua corporal total: Varones Jvenes Gerontes 0,6 x peso corporal 0,5 x peso corporal Mujeres 0,5 x peso corporal 0,45 x peso corporal Uso clnico Efecto de 1 litro del infundido sobre la natremia Idem con liquido con Na y K

Clculo del volumen a infundir (en el tiempo que se determine)

Para evitar la desmielinizacin osmtica se recomienda NO SUBIR la natremia ms de 5 a 8 mEq o mmol por da.
Volumen a infundir= nmero de mEq/litro a subir o bajar Resultado frmula 1 2 Clculo de osmolalidad plasmtica total (VN: 282 4 mosm/kg) Osmolalidad plasmtica= 2 x Na (mEq/l) + glucosa (mg/dl) + Uremia(mg/dl) 18 mmol. Clculo de osmolalidad plasmtica efectiva (VN: 285 mosm/kg) Osmolalidad efectiva= 2 x Na (mEq/l) + glucosa (mg/dl) 18 6.5 Por cada 100 mg /dl de aumento de Glucemia la natremia desciende 1.6

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Lquido a infundir Cloruro de sodio 20% Cloruro de sodio 5% Cloruro de sodio 3% Cloruro de sodio 0,9% Ringer lactato Cloruro de sodio 0,45%

Contenido de Na mEq/l 3334 855 513 154 130 77 34 0

Distribucin extracelular 100 100 100 100 97 73 55 40

Cloruro de sodio 0,2% en Dx 5% Dextrosa 5%

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HIPERNATREMIA (> a 145 mEq/l.) Incidencia: 0.3-1% y se asocia a una mortalidad del 40% per se y relacionada con la enfermedad de base. Invariablemente denota HIPEROSMOLARIDAD HIPERTNICA y siempre causa DESHIDRATACIN CELULAR. Se manifiesta por irritabilidad, inquietud,letargo, espasticidad, calambres, hiperreflexia secundario a deshidratacin neuronal.ETIOLOGA Puede deberse a prdida neta de agua o ganancia de sodio hipertnico. Debido a que la hipernatremia slo ocurre cuando el mecanismo de la sed o el acceso al agua estn abolidos, los grupos con mayor riesgo a padecerla son los pacientes con enfermedades mentales y/o institucionalizados, pacientes intubados, gerontes e infantes. PRDIDA NETA DE AGUA Agua pura ( Na urinario variable) Prdidas insensibles no repuestas (respiratorias y cutneas) Hipodipsia Diabetes inspida nefrognica congnita Diabetes inspida nefrognica adquirida 1. Enfermedad renal - 2. Hipercalcemia o hipopotasemia - 3. Drogas: litio, demeclociclina, anfotericina B Diabetes inspida neurognica 1. Postraumtica 2. Tumores, quistes, sarcoidosis, TBC, histiocitosis 3. Aneurismas, meningitis, encefalitis, Sme Guillain-Barr 4.Ingesta de etanol (transitoria) - 5. Idioptica (50%) Fluidos hipotnicos Causas renales (Na U >20mEq/l) 1. Diurticos 2. Diuresis osmtica (glucosa, manitol, urea) 3. Diuresis postobstructiva 4. Fase polirica de la NTA 5. Enfermedad renal intrnseca Causas gastrointestinales (Na U <20mE/q/l) 1. Vmitos 2. Dbito nasogstrico abundante 3. Fstula enterocutnea 4. Diarrea 5. Agentes catrticos osmticos (lactulosa) Causas cutneas (Na U <20mE/q/l)
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1. Quemaduras 2. Sudoracin profusa GANANCIA DE SODIO HIPERTNICO (Na U >20mEq/l) Infusin de bicarbonato de sodio hipertnico Infusin de cloruro de sodio hipertnico Ingestin de cloruro de sodio Ingestin de agua de mar Emticos ricos en cloruro de sodio Enemas salinos hipertnicos Inyeccin intrauterina de solucin hipertnica Dilisis hipertnica Hiperaldosteronismo primario Sindrome de Cushing TRATAMIENTO 1- En los pacientes con hipernatremia que se desarrolla en pocas horas la correccin rpida de la misma mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral debido a que los electrolitos acumulados son rpidamente eliminados por las clulas cerebrales. En dichos pacientes es apropiado que la disminucin de la concentracin de sodio plasmtico sea aproximadamente de 1 mEq/litro/hora. En los pacientes con hipernatremia de larga duracin (o cuando la misma se desconoce) la velocidad de correccin debe ser menor, porque la eliminacin de los solutos acumulados en el cerebro ocurre durante varios das. Reduciendo la concentracin de sodio plasmtico en 0,5 mEq/litro/hora se previenen las convulsiones y el edema cerebral. Se recomienda una reduccin en la concentracin de sodio plasmtico no superior A 0.5 mEq/LITRO/HORA Y A 10 mEq/LITRO/DIA en todos los pacientes que presentan hipernatremia, excepto aquellos en los que la misma se desarroll en un perodo de horas. La meta del tratamiento es disminuir la concentracin de sodio plasmtico a 145 mEq/l. 2- Cuando los pacientes presentan convulsiones desde el comienzo, se debe agregar tratamiento anticonvulsivantes y mantener una adecuada ventilacin.

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3- Se deben usar soluciones hipotnicas: Dextrosa 5%, Cloruro de sodio 0,2% y 0,45%. M ientras m s hipotnica sea la solucin m s lenta debe ser la

velocidad de infusin de la m ism a. Excepto en los casos que se presentan


con severo compromiso hemodinmico, la solucin de Cloruro de sodio 0,9% NO debe usarse. 4- Para calcular la velocidad de infusin usar la frmula 1 que estima el cambio en la concentracin de sodio plasmtico causado por la infusin de 1 litro de cualquier solucin. 5.- OTRA formula til para calcular el dficit de agua e iniciar el reemplazo es la siguiente: DEFICIT DE AGUA LIBRE = Agua corporal total x ( (natremia / 140) 1) (el resultado se expresa en LITROS) Esta formula no es til cuando el Na y el K deben ser indicados 6.- En casos de Diabetes Insipida Neurognica usar DESMOPRESINA E/V o SC 7.- En casos de Diabetes insipida neurognica: Reducir ingesta oral de sodio MAS tiazidas. A veces la Indometacina es til REFERENCIAS Lancet 1998;352.220-29 N Engl J Med 2000;342: 1581-1589 Up To Date 2009(17.3)

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HIPONATREMIA (Na plasmtico < a 136 mEq/l.) Frecuencia: 1-4% y aumenta 7 a 60 veces la mortalidad (no esta claro si es por la hiponatremia per ser o por la severidad de la enfermedad de base). Los sintomas de severa hiponatremia incluyen nauseas, cefalea, calambres, letargo, confusin, convulsiones, coma y paro respiratorio secundario a EDEMA CEREBRAL. La hiponatremia puede asociarse a tonicidad aumentada, normal o disminuda.ETIOLOGA HIPONATREMIA HIPOTNICA HIPOVOLEMICA Prdida renal de sodio (Na U >20 mEq/L) 1. Diurticos adrenal 4. Nefropata perdedora de sal Cetonuria Prdida extrarrenal de sodio ( Na U <20 mE/ql) 1. Diarrea 2. Vmitos 3. Sangrado 4. Sudoracin profusa 5. Formacin de tercer espacio (obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis, traumatismos musculares, quemaduras) NORMOVOLEMICA (Na U >20 mEq/l) Hipotiroidismo Insuficiencia adrenal (ADH aumentada en ambos) Asociada a diurticos tiazdicos Sme secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: Criterios diagnsticos: 1.Hiponatremia hipotnica(<270 mosmol/kg), 2. Osmolaridad urinaria alta (<100mmo/kg) , 3. Na Urinario > 20 mEq/l 4. Ausencia de depleccin de volumen extracelular y uso de diurticos , 4. Funcin Tiroidea y Adrenal normal, 5. Funcin cardaca, renal y heptica normal ETIOLOGIAS 1. Cncer (pulmn, mediastino, extratorcico, linfoma) 2. Enfermedad del SNC (psicosis aguda, lesin orgnica, enfermedades inflamatorias y desmielinizantes, ACV, traumatismos, hemorragias) 3. Drogas (desmopresina, oxitocina, nicotina, fenotiazinas, risperidona, antidepresivos tricclicos e inhibidores de recapatacin de serotonina ( fluoxetina, 5. Bicarbonaturia (acidosis tubular renal) 6. 2. Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) 3. Insuficiencia

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paroxetina, venlafaxina), opiceos, clorpropamida, clofibrato, carbamazepina, ciclofosfamida, vincristina,vinblastina, metoclopramida) 4. Trastornos pulmonares (infeccin, insuficiencia resp., ventilacin con presin positiva) 5. Miscelneas (postoperatorio, psicoisis, dolor, nuseas severas, infeccin por HIV, porfiria ) HIPERVOLEMICA (DILUCIONAL) Insuficiencia cardaca congestiva (NaU<20mEq/l) Cirrosis (NaU<20mEq/l) -Sme nefrtico(Na U<20mEq/l)- Insuficiencia renal Aguda y crnica (Na U>20mEq/l) Embarazo - Disminucin del ingreso de solutos: Potomana (Osmolaridad U baja<100mmol/kg)) , Dieta: te y tostadas Ingreso excesivo de agua Polidipsia primaria Irrigacin con soluciones libres de sodio (histeroscopa, laparoscopa, prostatectoma transuretral) Ingesta accidental de grandes volmenes de agua - Enemas mltiples HIPONATREMIA NORMOTNICA (PSEUDOHIPONATREMIA) Hiperlipemia, hiperproteinemia, postcirugia de prstata. HIPONATREMIA HIPERTNICA Hiperglucemia - Diurticos Osmticos- medios de contraste TRATAMIENTO 1- Corregir la HIPONATREMIA La correccin debe ser lo suficientemente adecuada en cuanto a magnitud y tiempo para revertir las manifestaciones de hipotonicidad, pero no debe ser marcada ni rpida como para desarrollar la mielinlisis pontica central (quadriparesia espstica, parlisis pseudobulbar, mutismo; mayor riesgo en pacientes alcohlicos, malnutridos, hipokalmicos, quemados y mujeres ancianas). Se recomienda que la velocidad de correccin no sea superior a 8

m Eq/ litro/ da y a 18m Eq/ l en las prim eras 48 horas recordando que en
caso de sntomas severos se puede iniciar una correccin de 1-2 mEq/litro/hora (ver punto 2) Las indicaciones de suspender la correccin rpida de hiponatremia son el cese de las manifestaciones que amenazan la vida del paciente, sntomas moderados
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a leves y concentracin de sodio plasmtico entre 125-130 mEq/l. La hiponatremia leve (Na >125) es usualmente asintomtica Para corregir la hiponatremia usar las frmulas 1 o la SIGUIENTE: Cantidad de Na a Infundir para conseguir el nivel de Na deseado= AGUA CORPORAL TOTAL x (Na deseado Natremia actual) 2.- En SITUACIONES DE URGENCIA (EDEMA CEREBRAL) (pacientes con hiponatremia severa y aguda con convulsiones o trastornos de conciencia) USAR : 100ml de Salina hipertnica al 3% en bolo E/V que aumenta la natremia en 2 a 3 mEq/l. Si los sintomas persisten o empeoran se puede repetir el bolo 1 a 2 veces a intervalos de 10 minutos.3- Los pacientes que presentan hiponatremia sintomtica, con orina concentrada (osmolalidad 200 mOsm/kg de agua) y euvolemia o hipervolemia requieren soluciones hipertnicas, que generalmente se combinan con furosemida para limitar la expansin del lquido extracelular. 4- Siempre que se sospeche hipotiroidismo o insuficiencia adrenal como causa de hiponatremia se debe tratar especificamente, luego de tomar muestras de sangre para confirmar el diagnstico. La presencia de hiperpotasemia SIEMPRE debe alertar la posibilidad de estar ante una insuficiencia adrenal. 5- Los pacientes que presentan hiponatremia sintomtica, con orina diluda (osmolalidad < 200 mOsm/kg de agua) usualmente responden restringiendo el ingreso de agua. En caso de sntomas severos (convulsiones, coma) se debe comenzar a infundir solucin hipertnica. 6- SIADH: restriccin hdrica con o sin furosemida (40mg) (aumenta el clearence de agua libre de electrolitos). Se puede combinar furosemida con ingreso de sodio aumentando el aporte por la dieta. Si estas medidas no son suficientes se puede utilizar demeclociclina 600-1.200 mg/da, que induce una diabetes inspida nefrognica (riesgo: puede producir hipernatremia en pacientes que no toman suficiente agua). La solucin salina puede empeorar la hiponatremia. Se pueden usar antagonistas de Vasopresina: Tolvaptan(oral) o Conivaptan(E/V)

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7. Las Hiponatremias dilucionales se corrigen con restriccin hdrica y sdica y compensando la enfermedad de base. NO USAR TIAZIDAS pues empeoran la hiponatremia.8. En las Hiponatremias hipovolmicas los ms importante es corregir la hipovolemia con la subsecuente supresin del estmulo hipovolmcio de la secrecin de ADH REFERENCIAS Lancet 1998;352.220-29 N Engl J Med 2000;342: 1581-1589 Up To Date 20O9(17.3)

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HIPERKALEMIA (Kalemia>5.5) Se presenta en el 8% de los pacientes hospitalizados. En hiperkalemia severa la mortalidad es de hasta el 65% si no se corrige rpidamente. Examenes complementarios: Glucemia, Funcin Renal, Natremia, Calcemia, CPK, Gases en Sangre, Ionograma Urinario y ECG. Considerar Cortisol y determinacin de Aldosterona. Cambios Eelectrocardiogrficos: Ondas T picudas, acortamiento del intervalo QT y depresin del segmento ST. Ensanchamiento del QRS con imagen de bloqueo de rama, prolongacin del intervalo PR y aplanamiento o desaparicin de la onda P. Fibrilacin Ventricular y asistolia. TRATAMIENTO 1) Reduccin de la ingesta de alimentos ricos en potasio. 2) Tratamiento de las enfermedades catablicas. 3) Discontinuar drogas hiperkalemiantes (IECA, ahorradores de potasio, etc). 4) Resina intercambio catinico V.O. 5 gr. c/ 4-6 hs. enemas de retencin 100 gr. en 200ml de D o sorbitol, demoran aproximadamente 2hs en actuar y su efecto dura 4-6 hs. Elimina el K corporal 5) Nebulizaciones con 1 mg. de salbutamol cada 4-6 hs. su accin comienza a los 30 minutos y los efectos duran 2-4 horas. Entra el K a la clula 6) Solucin polarizante: D 10% en agua + 10 u de insulina + 1 ampolla de 10 mg/10ml. de Gluconato de calcio en goteo continuo a pasar en 12 hs. EV (Insulina corriente: 1 unidad c/4 gr. de glucosa: en general descienden 0,51,5mEq/l en 15 a 30 minutos y su efecto dura horas). Entra el K a la clula 7) Bicarbonato de sodio: 40-150 mEq en 30min. EV sobre todo en hiperkalemia asociada a acidosis metablica. Entra el K a la clula 8) Gluconato clcico al 10% dosis 10-30ml EV. Sus efectos tardan escasos minutos en aparecer, pero su duracin es breve (30-60 min), pudiendo repetirse la dosis citada si se observan cambios en el ECG a los 5-10 minutos. Antagoniza los efectos de la hiperkalemia sobre la membrana 9) Hemodilisis de urgencia. Elimina el K del organismo SEVERIDAD DE LA HIPERKALEMIA
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1. Potasemia 5,5 mEq/l - 6 mEq/l: comenzar NBZ con salbutamol c/ 4-6 hs. 2. Potasemia 6 mEq/l 6,5 mEq/l: realizar ECG, continuar con NBZ e indicar solucin polarizante y realizar nuevo control de ionograma. Considerar resinas de intercambio inico en forma simultnea. 3. Potasemia >6,5 mEq/l: hemodilisis de urgencia. REFERENCIA N Engl J Med 1998;339:451-458 Iran J Kidney Dis 2008;2(3):115-22 Up To Date 20O9(17.3)

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Hay cambios E.C.G.? Paciente de alto riesgo (I.R., Hemodilisis, AINES, IECA, debilidad muscular o miopata)

HIPERKALEMIA SEVERA (>6.5 mEq/L)

SI Cambios E.C.G. compatibles

NO

Paso 1: Estabilizar el miocardio

Calcio (clorhidrato o gluconato) E.V. 10 mL 10%

Repetir E.C.G. Persisten cambios?

Paso 2: Introducir potasio a la clula

Insulina E.V. (10-20 U) Glucosa E.V. (25-50 G)

Nebulizar salbutamol (10-20 mg) c/ 4-6 hs.

Paso 3: Aumentar eliminacin de potasio

Resina intercambio laxantes

Evaluar Volemia Baja


Resucitacin con volumen (CLNa 0.9%) Si clnicamente esta indicada

Normal o Alta

Diuresis presente?

SI
Furosemida (80-240 mg) no responde

NO
Hemodilisis

Referencia: Mayo Clin Proc 2007; 82 (12): 1553-1561 52

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HIPERKALEMIA SEVERA (>6.5 mEq/L)

SI

Tratamiento Ver Norma

NO

Hiperkalemia ficticia?

Muestra hemolizada, mal recolectada? Malignidad hematolgica? Hereditaria?

Repetir muestra y E.C.G. SI

NO

Hay paso de K del E.I.C. al E.E.C.?

Acidosis con anion gap normal? Medicacin (beta bloqueante)? Lisis celular? Dficit de insulina (cetonas)?

SI

Astrup Hemograma, CPK, Uricemia, Fosfatemia, Cetonuria

NO

Disminucin excrecin renal de Potasio

Hipoperfusin renal

Hipoaldosteronismo

Insuficiencia renal

Hipovolemia

Insuficiencia adrenal Hiperplasia adrenal congnita Medicacin (IECA, Antag de Aldost, Heparina, AINE) Hipoaldosteronismo hiporeninmico (D.M.)

Estimar filtrado glomerular

Examen clnico NaU <10 mEq/L Urea/Creatinina elevada

TTKG bajo Ku < 15 mEq/L

K urinario / K srico Gradiente K transtubular (TTKG)= Osmolaridad urinaria / Osmolaridad srica Con hiperkalemia=TTKG > 5, Si es 5 o < es anormal y sugiere Hipoaldosteronismo

E.I.C.: espacio intracelular E.E.C.: espacio extracelular 53 Referencia: Mayo Clin Proc 2007; 82 (12): 1553-1561
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HIPOKALEMIA (Kalemia< 3,5 mEq/l) Leve: 3-3.5 mEq/l - Moderada 2,5-3 mEq/l - Severa < 2,5 mEq/l Se presenta hasta en el 20% de los pacientes hospitalizados; aunque slo es clnicamente evidente en el 5% de ellos. Causas: Perdida renal (K U >20mEq/dia) : ATR, hiperaldosteronismo, HTA maligna, hipomagnesemia, Barter, Gittelman, diurticos, poliria, HTA renovascular, cetoacidosis diabtica Perdidas GI (K U <20mEq/dia) : vmitos, diarrea, laxantes o enemas Frmacos: diurticos(mas frecuente), 2 agonistas, corticoides, teofilina, ATB (anfotericina B), risperidona, quetiapina Aumento entrada a la clula : Parlisis peridica (Familiar, tirotxica), insulina, hipotermia,aumento produccin de glbulos rojos y blancos (post Vit.B12, leucemias agudas, Burkitt), alcalosis, cloroquina Dficit de ingesta o nutricin parenteral, plasmafresis Manifestaciones clnicas: Habitualmente asintomtica. En hipokalemia severa: debilidad parlisis muscular, parestesias, fasciculaciones, hiporreflexia, signos de leo paraltico, hipotensin arterial, hipoventilacin e insuficiencia respiratoria, letargia y trastorno de conciencia. Modificaciones en el ECG: Aplanamiento o inversin de las ondas T Aparicin de ondas U y prolongacin del segmento QT Depresin del segmento ST Arritmias ventriculares: Extrasstoles Vent., torsida de puntas, FV. Arritmias auriculares: Extrasstoles Auriculares, FA. Examenes complementarios: Glucemia, Natremia, Magnesemia, Calcemia,Fosfatemia, Ionograma Urinario, CPK, Astrup y E.C.G.Considerar digoxinemia; la K puede precipitar arritmias en pacientes que reciben digitlicos.

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TRATAMIENTO 1) Suspender frmacos y/o corregir la causa desencadenante: diurticos, vmitos, diarrea, etc. 2) Cloruro de potasio 1 Molar: sachet de 100 ml. que equivalen a 100 mEq. 3) Fosfato de potasio: ampollas de 10 ml. que aportan 6 mEq. de fsforo4,4 mEq de potasio por ml. Esta indicada cuando existe adems hiipofosfatemia. 4) Bicarbonato de potasio y Citrato de potasio (que se convierte en HCO3): tienden a producir alcalosis. Estn indicados en caso de ATR o diarrea crnica 5) Frmula de Reposicin: Necesidades basales: (0,5 mEq/kg de peso/da + 15-30 mEq por cada litro de diuresis) + 100 mEq para aumentar la potasemia en 1 punto. NO APORTAR MS DE 180MEQ/DA. NUNCA superar 20 mEq /hora EV. 6) La concentracin mxima no debe superar los 40 mEq/l si se administra por va perifrica ni los 60 mEq/l si se usa va venosa central. USAR SOLUCIN FISIOLGICA, ya que las soluciones glucosadas, al principio, pueden agravar la hipokalemia por favorecer el ingreso del K a las clulas. 7) Indicar dieta rica en potasio o sales VO como: Gluconato de potasio Kaon (solucin 31,2 gr/ 100 ml.) (polvo sobres de 4,68 gr.) 8) Si hay hipomagnesemia: 2 ampolla de sulfato de magnesio EV/da. REFERENCIA N Engl J Med 1998;339:451-458 Iran J Kidney Dis 2008;2(3):115-22 Hypokalemia: Treatment & Medication. e Medicine. April 2010 Up To Date 2009(17.3)

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HIPERCALCEMIA (Calcemia >10.5 mg/dl) Crisis Hipercalcmica: Calcemia >14 mg/dl con inestabilidad clnica. ETIOLOGA: PTH mediada

-Hiperparatiroidism o prim ario( tienen hipercalcem ia m oderada<12)


-Familiar (MEN I y IIa, Hipercalcemia hipocalcirica familiar) -Hiperparatiroidismo secundario (IRC) -Hiperparatiroidismo terciario PTH independiente

-Neoplasias y M etstasis seas. M ielom a M ltiple (hipercalcem ias severa >12)


Pptido relacionado con hormona PTH (PTHrp) Activacin extrarrenal de alfa 1 hidroxilasa (aumenta calcitriol) MTS osteolticas y citoquinas (cancer de mama, pulmn, esfago, cabeza y cuello, renal, ovario, vejiga) -Hipervitaminosis D -Enfermedades granulomatosas (TBC, Sarcoidosis, Lepra, histoplasmosis), Linfoma. (Aumentan la produccin endgena de 1,25 D calcitriol)

-Drogas: Hipervitaminosis A, Litio (aumenta secrecin PTH), Tiazidas (disminucin de excrecin urinaria de calcio), intoxicacin con teofilina,.
Otras: Tirotoxicosis, Enfermedad de Paget del hueso, Inmovilizacin prolongada, Estrgenos y antiestrgenos (Tamoxifeno), andrgenos, cido retinoico, Feocromocitoma (produccin de proteina relacionada a PTH), Insuficiencia adrenal (multifactorial), rabdomilisis con fallo renal agudo en fase diurtica, Nutricin parenteral, Sindrome de leche y alcalinos, Insuficiencia renal aguda y crnica MANIFESTACIONES CLNICAS Renal: poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, nefrocalcinosis, ATR distal, diabetes inspida nefrognica, insuficiencia renal aguda y crnica. Gastrointestinal: anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal, hipomotilidad intestinal, constipacin, pancreatitis, lcera pptica. Msculo-esqueltico: debilidad, dolor seo, osteopenia, osteporosis. Neurolgico/psiquitrico: debilidad muscular, hiporreflexia, alteracin de la concentracin, sommnolencia, confusin, depresin, estupor, coma.
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Cardiovascular: intervalo QT corto, bradicardia, BAV, arritmias, hipertensin. Crisis Hipercalcmica >15 mg/dl con inestabilidad clnica, insuficiencia renal y obnubilacin progresiva. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Calcemia, Fosfatemia, Magnesemia, Astrup,E.C.G. (calcular el QT corregido), urea,creatininemia, orina, hemograma, VSG, FAL, calciuria, fosfaturia Otros estudios: Centellograma seo, dosaje de PTH, PTHrp, Vitamina D3. TSH. Proteinograma por electroforesis, dosaje de vitamina A, Rx seas. Frmula para clculo de la calcemia corregida: Calcemia + (0.8 x (4 - albuminemia (g/dl))) Por cada gramo de descenso de albuminemia por debajo de 4 g/l: aumentar 0.8 la calcemia. En caso de niveles superiores a 4 g/l de albuminemia restar 0.8 a la calcemia.

Tratamiento 1) HIDRATACIN CON SOLUCIN FISIOLGICA: 200-300ml/h. Flujo urinario de 100-150ml/h. 2) Luego de expansin de volumen de 2 litros : FUROSEMIDA: 10 - 40 mg. cada 8-12 hs. NO RECOMENDADO EN AUSENCIA DE FALLO RENAL O CARDACO. 3) BIFOSFONATOS (mximo efecto a los 2-4 das). Precaucin en pacientes con creatinina >4.5 mg/dl. Pamidronato (Aminomux): 60- 90 mg. Diluido en 50-200 ml SF o D5% en infusin E.V. a pasar en 2-4 hs. Ibandronato: 2 mg si la calcemia es <12 y 4 mg si es >12mg/dl EV en 2-4 hs Acido Zolendrnico (zometa): 4 mg en50 ml SF o D5% infusin EV en 60 minutos. Eficacia superior al Pamidronato en hipercalcemia asociada a neoplasias. Efectos adversos: fiebre, mialgias, artralgias, hipofosfatemia, hipocalcemia 4) CALCITONINA: 4 U/Kg cada 12 horas SC o IM. Mximo: 6-8 U/Kg cada 6 hs. (DESCIENDE LA CALCEMIA 1-2 MG/DL EN 4-6HS)
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5) MITRAMICINA (Plicamicina): 15 a 25 ug/kg en infusin en 4 a 6 horas. Se puede repetir a las 48hs si no hay respuesta. Por su severa toxicidad (mielotxico, hepatotxico) SOLO debe hacerse cuando fracasan los tratamientos previos 6) NITRATO DE GALIO: 200 mg/m2 en infusin continua por 5 das. (inhibe resorcin sea y secrecin de PTH). NUNCA EN INSUFICIENCIA RENAL 7) CORTICOIDES: Prednisona 60 mg/d por 2 a 5 das. Hipercalcemia debida a produccin ectpica de 1,25(OH) 2 D (mieloma/linfoma/sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosa) 8) CINACALCET (calciomimtico): 30-50 mg cada 12 hs VO. Interacta con el receptor de calcio en la clula paratiroides e incrementa su afinidad. Esto reduce la secrecin de PTH. 9) HEMODILISIS: en pacientes con hipercalcemia severa asociada a malignidad (18-20 mg/dl), presencia de sntomas neurolgicos, insuficiencia renal o cardaca. 10) PARATIROIDECTOMA: en Hiperparatiroidismo primario (hipercalcemia, clearence de creatinina <60 mg/min, <50 aos, T-score en densitometra sea <2.5) NOTA: control estricto de fosfatemia. Reponer en caso de dficit.(2.5-3 mg/dl) GRADOS DE HIPERCALCEMIA HIPERCALCEMIA ASINTOMTICA O CON SNTOMAS LEVES (10.5-11.9 mg/dl): no requiere tratamiento inmediato. Usualmente no hay sintomas. ASEGURAR HIDRATACIN ADECUADA.

HIPERCALCEMIA MODERADA (12-13.9 mg/dl) probablemente de instauracin crnica y bien tolerada: sntomas leves. Puede no requerir de tratamiento inmediato.
HIPERCALCEMIA GRAVE (>14MG/DL): siempre requiere tratamiento. TEST DE SUPRESION CON CORTICOIDES: 60 mg de Prednisona por 7 a 10 dias con dosaje diario de calcemia. Si disminuye en 2-3 das es caracterstico de Intoxicacin por Vit D y sarcoidosis y puede verse tambin en algunas enfermedades malignas, hipertiroidismo y insuficiencia adrenal. LA HIPERCALCEMIA RESISTENTE A CORTICOIDES ES CARACTERSTICO DEL HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO y de algunas neoplasias.-

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REFERENCIAS American Society for Bone and Mineral Research, 2006, 176-180. N Engl J Med 2005;352:373-9 Kidney International 2009; 76: S1S130. Up To Date 2009(17.3)

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HIPOCALCEMIA (<8,5 mg/dl - calcio inico < 4.6 mg/dl) CALCEMIA NORMAL: 8.5-10.5 mg/dl (2.12-2.62 mmol/L) // Calcio inico: 4.655.25 mg/dL ETIOLOGA Hipoparatiroidismo -Desrdenes genticos (desarrollo anormal de la glndula paratiroides, sntesis anormal de PTH) -Postquirrgico -Autoimmune (MEN tipo I, Ac. Activadores del receptor de calcio) -Infiltracin (granulomatosis, hemocromatosis, MTS) -Radiacin -Sndrome del hueso hambriento (post paratiroidectoma) -Infeccin por HIV PTH elevada (hiperparatiroidismo 2) -Dficit o resistencia de Vitamina D Hbitos de vida (dieta y exposicin solar insuficiente) Enf. digestivas (malabsorcin, enf. Hepatobiliar, ciruga digestiva) Enf. renal (Insuficiencia Renal, Sndrome nefrtico) -Resistencia a la PTH (Pseudohiperparatiroidismo, Hipomagnesemia) -Enfermedad renal -Prdida de calcio de la circulacin Hiperfosfatemia Lisis tumoral Pancreatitis aguda MTS osteoblsticas Alcalosis respiratoria aguda Sepsis o enfermedad severa aguda Drogas -Inhibidores de la resorcin sea (bifosfonatos, calcitonina) -Cinacalcet -Quelantes de calcio (EDTA, citrato, fosfato) -Foscarnet (formacin de complejo intravascular con calcio) -Cisplatino
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-Fenitoina (conversin de vitamina D a metabolitos inactivos) -Inihibidores de Protones (reducen la absorcin de calcio) -Contrastes basados en gadolinio ( pseudohipocalcemia: interfieren en la medicin colorimtrica del calcio hasta su depuracin). Desrdenes del metabolismo del magnesio -Hipomagnesemia (reduce secrecin de PTH o causa resistencia a la PTH) MANIFESTACIONES CLNICAS

HIPOCALCEMIA AGUDA:
Irritabilidad neuromuscular (tetania): convulsiones, irritabilidad, parestesias (dedos y regin peribucal), espasmo carpo-pedal, signo de Trousseau y Chvostek Bronco y laringoespasmo. Cardacos: QT prolongado, aumenta cardiotoxicidad digital, disminuye la contractibilidad miocrdica, arritmias ventriculares, insuficiencia cardaca Otros: Papiledema, psicosis.

HIPOCALCEMIA CRNICA
Confusin, demencia, psicosis, extrapiramidalismo, parkinsonismo, cataratas, HIC, calcificacin de ganglios de la base, piel seca, alopecia, alteraciones ungueales, psoriasis. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Calcemia, Albuminemia, Calcio inico, Astrup, PTH (RIA), Magnesio, Fosfato, Creatinina, 25-OH vitamina D, 1,25-diOH vitamina D, FAL, Amilasa, Calciuria, Magnesio en orina.ECG. Rx seas. TAC ( segn sospecha) TRATAMIENTO Hipocalcemia grave (<7.5 mg/dl) o aguda (sintomtica): (Bajo monitoreo electrocardiogrfico. Determinar la calcemia cada 4-6hs). GLUCONATO DE CALCIO AL 10% (90 mg calcio elemental/10ml) 10-20 ml EV en 50-100 ml de Dx5% a pasar en 10-20 minutos, seguido si fuera necesario de una infusin de 100ml de gluconato de calcio al 10% en 1L de Dx5% a 50 ml/h. No combinar con infusin de bicarbonato o fosfato por la misma va porque produce sales de calcio insolubles.

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La infusin debe continuar hasta que el paciente est recibiendo un correcto esquema de calcio ms vitamina D VO. CALCITRIOL: 0.25-0.5 mcg 2 veces/da (en pacientes con hipocalcemia severa aguda debida a su rpido inicio de accin (hs)). CLORURO DE CALCIO AL 10% aporta mayor cantidad de este mineral (270 mg calcio elemental/10ml), por lo que la correccin es ms rpida. Debido a que produce flebitis, se recomienda administrar por VVC. Efectos adversos: HTA, nuseas, vmitos y rash. Si se produce extravasacin puede causar irritacin y/o necrosis tisular. Si la sintomatologa es refractaria o se detecta hipomagnesemia, se deben administrar 2-4 gr de sulfato de magnesio al 10% IV. Hipocalcemia crnica, sntomas leves (parestesias) o calcemia >7.5 mg/dl (El tratamiento depende de la etiologa del trastorno): HIPOPARATIROIDISMO: - Inicialmente grandes dosis orales de calcio en forma de citrato o carbonato (1.500 a 2.000 mg calcio elemental /da); los preparados orales suelen venir asociados con vitamina D. Si el hipoparatiroidismo es severo deben aadirse vitamina D o sus metabolitos: 0,25-0,5 mcgr/da de 1-25-dihidroxi-vitamina D3 (calcitriol). Alfacalcidol 0.5-2 mcg/d, Ergocalciferol (D2) o Colecalciferol (D3) 25.000-100.000 UI/d. Controlar semanalmente calcemia, calciuria y fosfatemia al inicio, luego semestralmente. Algunos pacientes requieren Tiazidas (25-100mg/d) para disminuir la calciuria (>250mg/24hs). - PTH Recombinante Humana. IRC: Carbonato de calcio VOl (500 mg de calcio elemental) 3/d, debiendo controlarse los niveles de fosfato y la ingesta de fosfatos debe mantenerse entre 400800 mg/da. Postquirrgico: Calcio y vitamina D por 1-2 das previos a la paratiroidectoma, ayuda a prevenir el desarrollo de hipocalcemia. En pacientes en postoperatorio
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inmediato de paratiroidectoma, o sndrome del hueso hambriento, se deben dar calcio y vitamina D por va oral de manera temprana. REFERENCIAS Prim Care 2008 ; 35(2): 215. American College of Physicians (ACP) Physicians Information and Education Resource (PIER) database. Available at: http://pier.acponline.org/index.html. Accessed October 30, 2007. Crit Care Clin 2001; 7:503-529. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, sixth edition, American Society of Bone and Mineral Research 2006; 35:213. Up To Date 2009(17.3)

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HEMODERIVADOS Consideraciones generales: 1) La sangre y sus derivados son vectores de enfermedades transmisibles: chagas, lues, HIV, hepatitis B y C, etc. Aunque se realicen reacciones serolgicas a los donantes no es posible el 100% de seguridad por falsos negativos, periodo de ventana, reactivos, etc. 2) Los hemoderivados pueden ser causa de reacciones adversas alrgicas, transfusionales agudas/subagudas o crnicas, leves o fatales. Al indicarlos se debe tener presente relacin costo/ beneficio. 3) Derivados disponibles: a) Glbulos rojos sedimentados (desplasmatizados). b) Glbulos rojos lavados (se elimina plasma y leucocitos). c) Plasma fresco o fresco congelado: aporta todos los factores de coagulacin, ATIII y albmina. d) Plasma de banco: contiene albmina pero carece de factores V y VIII y tiene bajas concentraciones de factores vitamina k dependientes. e) Plaquetas: cada unidad se prepara de una bolsa de sangre fresca. f) Crioprecipitados: aporta Fibringeno, fibronectina, F VIII y F VW concentrados en un volumen 20 veces inferior al de la sangre y 10 veces inferior al de una unidad de plasma. g) Sangre entera de banco (tiene 1 a 28 das de extrada, no aporta plaquetas ni factores, contiene igual cantidad de albmina que una unidad de plasma). 4) La indicacin de transfusin NO debe basarse exclusivamente en el hematocrito (Hb), sino en el estado clnico y las necesidades reales. 5) En caso de antecedentes de alergia a hemoderivados o anemia hemoltica solicitar glbulos rojos lavados. 6) Si la hemorragia es por dficit de factores de coagulacin especialmente de factores vitamina k dependientes, solicitar plasma fresco. Con concentraciones de protrombina superiores a 50% prcticamente no existen riesgos quirrgicos. Reglas Prcticas: Procedimiento invasivo: RIN < 1.5 - Fibringeno:> 100 mgr%.

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Plaquetopenia Usar si la causa de la plaquetopenia es no inmune y sintomtica. Lmite de seguridad: 20.000 plaquetas / mm3 Dosis: para lograr concentraciones hemostticas: 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso. Niveles seguridad trombocitopenias: Plaq./mm3: Puncin lumbarBio Heptica.-Transbronquial100.000 Plaq./mm3: Ciruga SNC- Cuello >50.000 Laparotoma INDICACIONES DE PLAQUETAS <10.000 Plaq. /mm3: SI (evitar Hemorragia SNC) <30.000 Plaq. /mm3: sepsis-coagulopatas Esplenomegalia: aumentar la dosis de Plaquetas

Recomendaciones para recuento de plaquetas seguro en Adultos Procedimiento Odontolgicos Extracciones Bloqueo reg dentario (anestesia) Ciruga Menor Ciruga Mayor Parto vaginal Cesrea Anestesia raquidea o epidural REFERENCIA: Mayo Clin Proc 2004;79 / 4: 504-522 (Abril 2004). Recuento Plaquetario 10.000 30.000 30.000 50.000 80.000 50.000 80.000 80.000

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Hipoprotrombinemia: 20 ml plasma fresco por Kg de peso seguido por 10 ml de plasma por kg de peso (% Protrombina deseada Protrombina del paciente) x Kg de peso=ml de plasma fresco Crioprecipitado: usos= hemofilia A, enfermedad de Von Willebrand, hipofibrinogenemia, coagulopata urmica 1 bolsa de crioprecipitado cada 10 kg de peso Fibrinopenia severa: 4 bolsas de crioprecipitado cada 10 kg de peso y luego 1 bolsa de crioprecipitado cada 10 Kg. de peso Hemofilia: Crioprecipitado: clculo dosis de reemplazo= % deseado F VIII (50-70%) x peso 2 El resultado se divide por 100 = n de bolsas de crioprecipitado a pasar. Cada bolsa de crioprecipitado = 80 a 100 U de Factor VIII Otra: 30 U F VIII por Kg inicio y luego 15 a 20 U por Kg cada 12 a 24 hs. x 1 a 2 das 1 ml de plasma = 0.5 U de F VIII Concentrado de F VIII = 250 500 1.000 U. de F VIII Dficit de AT III 3 Unidades de plasma fresco= 600 U ATIII Aportes de albmina por plasma y sangre: 1 litro de plasma aporta 1 litro de sangre entera 1 litro de glbulos rojos REFERENCIA: Ann Intern Med 2000, 7 de Agosto.40 g. de albmina 42 g. de albmina 19 g. de albmina

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DEFINICIONES DE USO FRECUENTE EN INFECTOLOGA 1. Infeccin: fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasin de tejidos normalmente estriles del husped por microorgansimos 2. Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre (la presencia de otros organismos en la sangre debera ser descripta de una manera similar. viremia, fungemia, etc) 3. Sindrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS): es un sindrome de respuesta a diversas noxas (infecciosas, traumticas, isqumicas, inmunolgicas, tumorales, hemorrgicas y mediadores exgenos) que se manifiesta por 2 o mas de las siguientes condiciones: 1. Fiebre>38C o T<36 2. Frecuencia cardaca>90 x min 3. Taquipnea>20 x min o PaCO2 <32mm hg 4. Leucocitosis>12000 o leucopenia<4000 x mm3 o mas del 10% de desviacin a la izquierda Ocurre por liberacin excesiva de mediadores proinflamatorios (IL1-6-8, TNF, PAF, Leukotrienos). 4. Sindrome de respuesta compensatoria antiinflamatoria (CARS): se debe a liberacin excesiva de Citokinas antiinflamatorias (IL4-10, FTGbeta) y respuesta inapropiada al stress (inapropiado aumento del FT-CRH, aumento de cortisol, catecolaminas) lo que aumenta el riesgo de infeccin primaria o secundaria debido a que se genera una especie de "parlisis inmune" 5. Sepsis: es la respuesta metablica y sistmica a la infeccin Es un SIRS secundario a infeccin confirmada o sospechada 6. Sepsis severa: es una sepsis asociada a disfuncin orgnica, anormalidades de la perfusin (manifestada por acidosis lctica u oliguria y/o encefalopata) o hipotensin arterial (Presin sistlica <90mmhg o reduccin de >40mmHg de la PA basal en ausencia de otra causa de hipotensin) 7. Shock sptico: sepsis+hipotensin a pesar de adecuada reposicin de volumen junto con anormalidades en la perfusin tisular. Los pacientes que reciben inotropicos o vasopresores pueden no estar hipotensos pero si tienen perfusin tisular alterada tambin se consideran en shock sptico
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8. Disfuncin orgnica mltiple: Presencia de disfuncin orgnica en pacientes crticos en los cuales la funcin de varios rganos no puede mantenerse sin apoyo externo.DOM primaria: es aquella que resulta de una injuria bien definida, que ocurre rpidamente y que puede ser atribuido a la noxa per se. DOM secundaria: es aquella que ocurre a consecuencia de la respuesta del husped a una o varias noxas y es identificada dentro del contexto del SIRS pero con prdida del balance entre citokinas inflamatorias y antiinflamatorias y hay inflamacin masiva o inmunosupresin e infeccin secundaria. REFERENCIAS R. BONE, AM J MED 1993, 95:348-350 R. BONE, ANN INTERN MED 1996, 125:680-687

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD A GERMEN DESCONOCIDO Criterios diagnsticos: Nuevo Infiltrado pulmonar + Criterios mayores ( fiebre o hipotermia , tos o expectoracin) con o sin (Criterios menores) disnea o dolor torcico o confusin o condensacin pulmonar o leucocitosis, que aparecen en un paciente de la comunidad sin internacin previa en los ltimos 14 das o permanencia en asilos , geritricos o hemodilisis. Nuevo infiltrado mas 1 criterio maycr o 2 menores hacen diagnstico (Fang. Medicine (Baltimore) 1990;69:307-16). PREVALENCIA: 20/1000/HABITANTES - >65 AOS: 40/1000/AO institucionalizado: 40-140/1000/AO Criterios de Admisin: 2 o MS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS: 1. Edad > 65 aos. 2. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la neumona (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor o internacin en el ultimo ao por NAC. 3. Etiologa probable de alto riesgo: aspiracin (severo trastorno deglutorio o alteracin de conciencia), S. aureus, Ps. aeruginosa o inmunodepresin probable. 4. Taquipnea (> de 30 x minuto. 5. Hipotensin arterial (Presin sistlica<90 mmhg). 6. Respiracin paradojal y tiraje. 7. Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) o PaCO2>50mmHg con acidosis respirando una FiO2=0.21; Leucopenia (<4.000) o Leucocitosis (>30.000); Urea>50 mg%; Hematocrito <30%, Natremia<130mEq/l ; Neutropenia (<1.000 neutrfilos). 8. Encefalopata. 9. Complicaciones supurativas: empiema, pericarditis, bacteriemia, meningitis, etc) 10. Radiologa indicativa de severidad: compromiso multilobar, bilateral, aumento del infiltrado mayor del 50% con respecto a Rx previa y cavitacin. 11. Neumona en paciente Embarazada 12. Mal estado general 13. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs 14. SCORE PORT DE 3 o mas . PORT 5: se interna en UTI
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>65 aos

15. SCORE CURB-65 de 3 o mas. CURB-65 de 4 o 5 evaluar internar en UTI 16. SMART-COP predice necesidad de ARM o vasopresores GRUPOS DE BAJO RIESGO EDAD MENOR A 50 AOS AUSENCIA DE COMORBILIDAD SIN ALTERACION DE LA CONCIENCIA FREC. RESPIRATORIA < 30/min. FREC. CARDIACA < 125/min. PRESION SISTOLICA > 90 mmHg TEMPERATURA AXILAR >35 y <40C CRITERIOS DE LA BTS DE SEVERIDAD DE NAC Y DE INTERNACION CUR B 65 : 1 PUNTO CADA UNO de: C: CONFUSION U: UREA (>50mg/dl); R:FR>30/MIN; B:TAS<90 o TAD<60; 65: 65 aos o ms MORTALIDAD A LOS 30 DIAS: SCORE DE 0: 0.7% - 1 PUNTO : 2.1% 2 PUNTOS: 9.2% - 3 PUNTOS: 14.5% - 4 PUNTOS: 40%- 5 PUNTOS: 57% NAC CON PUNTAJE MAYOR DE 2 PUNTOS SE INTERNA Y MAYOR A 3 EVALUAR INTERNACION EN UTI (Clin Infect Dis 2007;44(2):S27-S72) CRITERIOS DE SEVERIDAD DE NAC PARA DECIDIR INTERNACION EN UTI: NAC GRAVE CRITERIOS MENORES: Definen N.Grave 3 o ms de los menores Frecuencia respiratoria>30/min PaO2/FiO2 <250 (CON NEGRILLA se indican los MS IMPORTANTES) Infiltrado Multilobar Confusin-desorientacin Uremia (>60mg/dl) Leucopenia (<4000/mm3) Trombocitopenia (<100000/mm3) Hipotermia: T central <36C Hipotensin arterial que requiere vasopresores

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CRITERIOS MAYORES: Cualquiera de ellos define neumona grave Necesidad de ARM o VNI Shock Septico con necesidad de vasopresores INTERNACIN EN UTI: cualquiera de los 2 criterios mayores o 3 o mas de los menores definen neumona grave. Se deben considerar otros criterios para decidir internacin en UTI: hipoglucemia en no diabticos, cirrosis, asplenia, alcoholismo agudo o sindrome de abstinencia, hiponatremia, acidosis metablica inexplicable o hiperlactacidemia Criterios de Egreso: CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso sin fiebre o T<37.8C, sin disnea, taquicardia (FC<100/min), taquipnea(FR<24/min), Sat O2>90, TAS >100 mmHg., lcido, buen estado general y paciente capaz de recibir medicacin oral. SE ALCANZAN EN 3 A 4 DIAS. EN NAC GRAVE EN 6 Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (20% son bacteriemicas) (dos) (si hay sepsis, es inmunosuprimido o >65 aos o tiene una neumonia grave); Hemograma, V.S.G., PCR, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o Insuficiencia Respiratoria), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad). Ag urinario para neumococo. Otros segn situacin clnica: Serologa para Chlamydia y Mycoplasma, TAC de Trax; Fibrobroncoscopa; Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Espirometra;Toracotoma. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. Se recomienda TACAR de trax en casos de infiltrados insterticiales, enfermedad bilateral, cavitacin, enfisema y adenopatas hiliares, sospecha de tumor, inmunocompromiso.

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TRATAMIENTO DE LA NAC GRUPO 1: PACIENTES DE < DE 60 AOS Y SIN COMORBILIDAD Pueden ser manejados en forma ambulatoria (mortalidad<1%) Grmenes blanco: neumococo, mycoplasma y chlamydia ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. MACROLIDO ORAL (claritromicina: 500 mg.cada 12 hs, azitromicina: 500 mg/da solo si se sospecha que NO hay bacteriemia) o Amoxicilina 1g cado 8 hs SOLO USAR SI NO HUBO USO RECIENTE DE ANTIBIOTICOS (3 meses) 2. AMOXICILINA - ACIDO CLAVULANICO (1g cada 12 hs/ oral) o AMPISULBACTAM (375 mg. cada 8 hs/oral) + MACROLIDO (Azitro o Claritro oral ) O DOXICICLINA (100 mg. cada 12hs); SI HUBO USO RECIENTE ANTIBIOTICOS( 3 meses) 3. LEVOFLOXACINA: 750 mg/dia o MOXIFLOXACIN: 400mg/dia. SI HUBO USO RECIENTE ANTIBIOTICOS (3 meses) DURACION: 5 a 10 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral si se hospitaliz). GRUPO 2: PACIENTES MAYORES DE 60 AOS o CON COMORBILIDAD Pueden ser manejados en forma ambulatoria pero frecuentemente requieren internacin. Mortalidad: 3%. Complicaciones: 20% Grmenes blanco: neumococo, Haemophilus influenzae, M.catarralis, S. aureus (post influenza), BGN (Klebsiella pneumoniae), mycoplasma y chlamydia. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. AMPICILINA-SULBACTAM (1.5 g. cada 8 hs endovenosa) MAS MACROLIDO (AZITROMICINA parenteral 2. CEFTRIAXONA: 1 g. cada 12-24 HS E/V o CEFOTAXIME: 1g cada 6 hs E/V MAS MACROLIDO (AZITROMICINA o CLARITROMICINA o parenteral 3. LEVOFLOXACINA (750 mg/dia) o MOXIFLOXACINA (400 mg/dia) oral o endovenosa DURACION: 7 a 14 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral)
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o CLARITROMICINA o VIBRAMICINA) oral o

VIBRAMICINA) oral o

ALERGICOS A LA PENICILINA: LEVOFLOXACINA O MOXIFLOXACINA (E/V) O CIPROFLOXACINA (400MG/12 HS E/V)) + CLINDAMICINA (600 MG/8 HS) endovenoso GRUPO 3: PACIENTES CON NAC SEVERA (Insuficiencia respiratoria, Shock, hipoxemia grave (PaO2/FiO2<300), hipotensin sostenida, disfuncin orgnica mltiple, comorbida gravemente descompensada, compromiso extrapulmonar grave (meningitis, pericarditis). SIN RIESGO PARA PSEUDOMONAS AERUGINOSA Siempre requieren internacin. Evaluar internar en UTI Mortalidad: 20-50%.Complicaciones: (20-50%) Grmenes blanco: neumococo, Haemophilus influenzae, S.aureus, BGN (Klebsiella pneumoniae, E. coli) mycoplasma, chlamydia. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: 1. AMPICILINA SULBACTAM (1.5 g. cada 6 hs.) O CEFTRIAXONA (2 g. cada 12 HS) o ERTAPENEM (1 g./d.) MAS MACROLIDO (CLARITROMICINA parenteral 500 mg. cada 12 hs o AZITROMICINA E/V) o LEVOFLOXACINA 750 MG/DIA( E/V) ALERGICOS A LA PENICILINA: LEVOFLOXACINA O MOXIFLOXACINA + CLINDAMICINA (600 MG/8 HS) endovenoso. SI SE SOSPECHA NAC POR PSEUDOMONAS O GERMENES RESISTENTES: (fibrosis qustica, bronquitis crnica grado 4, dao estructural del pulmn, bronquiectasias, antibioticoterapia prolongada en los ltimos dos meses, corticoterapia crnica, malnutricin). TERAPIA ENDOVENOSA 1. PIPERAZILINA-TAZOBACTAM (4.5 g cada 8 hs) o CEFEPIME (2 g cada 12 hs.) MAS CIPROFLOXACINA (400 mg cada 8 hs ) o Aminoglucosido (AMIKACINA 1 G/DIA) MAS MACROLIDO endovenoso o FLUORQUINOLONA (LEVOFLOXACINA O MOXIFLOXACINA) 2. MEROPENEM: 2g EV cada 8 hs (en pacientes que hayan recibido tratamiento previo con cefalosporina o internacin en el ltimo mes) o IMIPENEM: 500 mg EV cada 6 hs (se asocia a mayor tasa de seleccin de mutantes y mayor desarrollo de resistencia) MAS MACROLIDO o LEVOFLOXACINA
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Si es alrgico a Penicilina y se sospecha Pseudomona: 1.-AZTREONAM (2g/6 hs) MAS LEVOFLOXACINA O MOXIFLOXACINA endovenosa CON O SIN AmInoglucsido (AMIKACINA 1G/DIA) 2.LEVOFLOXACINA (750MG/D) MAS CLARITROMICINA (500MG/12hs DURACIN: 2 a 4 semanas (7-14 das parenteral y luego pasar a va oral) PROCEDENCIA DE ASILO: 1. AMPICILINA-SULBACTAM (E/V) + MACROLIDO (oral Endovenosa) 2. LEVO--MOXIFLOXACINA: oral Endovenosa 3. Similar a NAC Severa NAC EN EMBARAZADA: CEFTRIAXONA ( 2g/dia) + AZITROMICINA o CLARITROMICINA (oral o EV) SOSPECHA NAC ASPIRATIVA: 1. CLINDAMICINA (600 mg. cada 8 hs.) + CIPROFLOXACINA CEFTRIAXONA 2. AMPICILINA SULBACTAM + CIPROFLOXACINA (400mg/12hs.) o METRONIDAZOL (1g/12 HS) 3. Si se sospecha BGN resistentes o P.aeruginosa : PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5g/6 HS O IMIPENEM (500 mg/6HS) O MEROPENEM (1-2g/8HS) EN PACIENTES CON NAC ALERGICOS A BETA LACTAMICOS USAR: LEVOFLOXACINA (750 mg/d.) o MOXIFLOXACINA (400 mg/d.) CLINDAMICINA (600 mg. cada 8 hs.) + CIPROFLOXACINA (400 mg/12 hs) oral o EV NAC POST INFLUENZA AMPICILINA SULBACTAM (1.5G/6 HS) + CLARITROMICINA (500 mg cada 12 hs.)+ OSELTAMIVIR (75 a 150 mg/12 hs) NAC QUE CAVITA Siempre considerar S.aureus meticilino resistente de la comunidad y BGN (Klebsiella, pseudomonas). Aqu usar: VANCOMICINA (1g/12 hs) O LINEZOLID (600mg/12hs) MAS BETALACTAMICOS (CEFTRIAXONA, CEFEPIME, CARBAPENEM PIPERACILINATAZOBACTAM). TRATAR ENFERMEDAD DE BASE DESCOMPENSADA (ICC, DM, IR, IRC,etc) KINESIOTERAPIA RESPIRATORIA OXIGENOTERAPIA hasta PaO2>60mmHg o Sat O2>90 O (1G/D) MAS AMIKACINA

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VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA AL ALTA RECOMENDAR VACUNACION ANTIGRIPAL ANUAL EN MARZO NAC 1. QUE PUEDEN CURSAR 2. INICIALMENTE SIN en INFILTRADO SIDA 4. PULMONAR: Neutropnicos Pneumocictosis 3.TBC Deshidratados severos 5.Enfermedad ampollar severa del pulmn ETIOLOGIA DE LA NAC: PNEUMONIAE (10.1%) 6.H.PARAINFLUENZAE RANKING (Clin Infect Dis 2010;(suppl 1):S81-87) 4. H. influenzae (8.6%) (4.4%) 7. LEGIONELLA 5. S. aureus (5.5%) (3.5%) 8. 1. NEUMOCOCO (41.8%) 2. MYCOPLASMA PNEUMONIAE (19.1%) 3. CHLAMYDIA PNEUMOPHILA

K.PENUMONIAE (3.3%) 9. MORAXELLA CATARRALIS (2%) 10. E. coli (1.8%) REFERENCIAS MEDICINA (ARG) 1997, 57: 343-355 Y 2003; 63: 319-43 N Engl J Med 1995, 333: 1618-24 y DIC 19, 2002. CLIN INFECT DIS 2003; 37: 1405-33 (1 DIC). MED CLIN NA SEPTIEMBRE 1994 Y NOVIEMBRE 2003. N Engl J Med 2002; 347 (25): 2039-2046. MEDICINA (ARG) 2003; 63 (4): 319-43. ATS - GUIAS 2007 Up To Date 2009(17.3) Clin Infect Dis 2010;(suppl 1):S81-87)

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PORT - SCORE DE RIESGO PARA NAC Caractersticas del Paciente Factores demogrficos Masculino Edad aos Femenino Residentes de hogares geritricos Enfermedades comrbidas Enf Neoplsica Enf Heptica I.C.C. Enf. Cerebrovascular Enf. Renal Hallazgos en Ex. Fsico Encefalopata F.R. > 30/min TA Mx < 90 mmHg T< 35C o > 40C F.C.> 125 lpm Hallazgos de laboratorio pH < 7.35 BUN > 10.7 mmol/l o Uremia Natremia < 130 mEq/l Glucemia >250 mg% Hematocrito <30% pO2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90% Derrame Pleural Puntaje TOTAL +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +10 +10 +10 Edad Edad 10 +10 Puntos Asignados

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Estratificacin de score de riesgo: Score 90: TRATAMIENTO AMBULATORIO Score 91 - Clase III-IV-V: INTERNAR Riesgo Bajo Intermedio Intermedio Moderado Alto Clase I II III IV V Puntaje TOTAL 0 70 71 90 91 130 >130 Mortalidad 0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 27%

ALGORRITMO N.A.C. PARA DECIDIR LUGAR DE TRATAMIENTO Pacientes con N.A.C. Paciente > 50 aos?

NO
Paciente

SI

con condicin comrbida? Neoplasia I.C.C. A.C.V. Enfermedad Renal Enfermedad Heptica NO

SI

Asignar Clase II-V

Paciente

con Anormalidad en Exmen Fsico? Encefalopata FC: > 125 lpm FR>30 T.A. Mx. < 90 mm Hg. T < 35C. > 40C. NO

SI

Asignar Clase I

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POSIBLES FACTORES A CONSIDERAR EN NAC QUE NO RESPONDE AL TRATAMIENTO Diagnostico Incorrecto I.C.C TEP Neoplasia Sarcoidosis Reaccin a frmacos Hemorragia Neumonia eosinofila Vasculitis Diagnstico Correcto Relacionado con husped: - Factores locales obstruccin - Inadecuada rta - Complicacin Pm: Superinfeccin Empiema - H.I.V. Relacionado con Tratamiento: - Error seleccin - Error en dosis o ruta - Reaccin adversa Relacionado con los Patgenos: - Resistencia a droga - Mycobacterias /nocardias/ Otras Bacterias Hongos - Virus

AEROSOLTERAPIA con antibitico: Mediante el uso de una ampolla nebulizadora tipo jet de micropartculas descartable (parl, De Vilbiss,etc). La pipeta se complementa con un propelente de aire, generalmente un compresor (de a HP). Aerosolterapia con Antibiticos: Antibitico Tobramicina Colistin Dosis 300 50 Solo/asociado Dliuyente 5 ml cada 300 mg Diluida en sol fisiologica 2-4 ml/flujo de aire Amikacina Gentamicina 250-500 80 Solo Solo Neb tipo jet Neb tipo jet 5-10 min 5-10 min Neb tipo jet 5-10 min Via Neb tipo jet Duracin 5-10 min

Secuencia Recomendada: 1) Nebulizacin con solucin salina y broncodilatador (si es necesario). 2) Kinesioterapia 3) Antibitico aerosolizado REFERENCIA Clin Infect Dis 2000; 31:347-425

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SMART-COP: SCORE DE RIESGO DE ARM Y USO VASOPRESORES PRESION ARTERIAL SISTOLICA < 90 MM HG COMPROMISO MULTILOBAR ALBUMINEMA<3.5 G/% FRECUENCIA RESPIRATORIA(<50 a 25, >50 a 30/min) TAQUICARDIA (< 125/min) CONFUSION OXIGENACION: <50 a:Pa02<70 o Sat< 94- >50 a: PaO2<60 o Sat<90 pH <7.35 2 PUNTOS 2 PUNTOS 2 PUNTOS 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO

SCORE: 0 a 2: BAJO RIESGO: 3 a 4: MODERADO (1/8); 5 a 6: ALTO (1/3) ; 7 o mas: MUY ALTO (2/3)

Score CURB-65 ( > o = 3) PORT (> o = 4) SMART-COP (> o= 2

S (%) 54.5 54.5 84.8

E (%) 89.6 82.8 82.1

REFERENCIA Clin Infect Dis 2008;47: 1571-47

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NEUMONIA NOSOCOMIAL A GERMEN DESCONOCIDO CRITERIOS DIAGNSTICOS NEUMONIA NOSOCOMIAL: Infiltrado pulmonar con o sin fiebre, tos, esputo purulento, leucocitosis o evidencia patolgica de neumona que aparece en un paciente luego 2 das de hospitalizacin o estuvo internado en los ltimos 15 dias. Mortalidad: 30-50%, Complicaciones: 30-60%, Prevalencia: 5-10 casos / 1.000 ingresos y es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia. Representa hasta el 25% de todas las Infecciones en UTI y ocasiona el 50% del uso total de ATB. NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR: NIH que ocurre 48hs despus de la intubacin endotraqueal. NEUMONA ASOCIADA A LOS CUIDADOS DE LA SALUD: Incluye a pacientes que han recibido terapia endovenosa , quimioterapia o hemodilisis los 30 das previos, residen en geritricos, hospicios o tuvieron hospitalizacin por ms de dos das los 90 das previos o tienen contacto con personas con infecciones por germenes multirresistentes GERMENES BLANCO: BGN (Klebsiella(12%), enterobacter(6.2%), acinetobacter(13.3%), E.coli(5.5%), serratia(2.4%), stenotrophomonas maltophilia(2.3%)), Ps. Aeruginosa(28.2%), S. aureus(20%, 50% son meticilino Resistente), neumococo (2.4%), anaerobios (prevotella melaninogenica, fusobacterium, Veillonella) (si hay condiciones de aspiracin o ciruga abdominal reciente) y hongos (cndida y aspergilus) (si hay condiciones predisponentes: inmunodepresin, uso de ATB, internacin prolongada, alimentacin parenteral) NN DE INICIO PRECOZ (ocurre entre las 48 hs y el 5 dia de internacin): Germenes blanco: neumococo, SAMS, H.influenzae y anaerobios si hay condiciones de aspiracin. Simil germenes de NAC en paciente >50 aos o con comorbilidad NN DE INICIO TARDIO (luego del 5 dia de internacin): Germenes blanco: BGN: Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Acinetobacter, Enterobacter, Serratia, SAMR, S. maltophila. Estos germenes tambien en aquellos que tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones por germenes multirresistentes.Estudios Complementarios

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Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo; Hemocultivos (2); Hemograma, Eritrosedimentacin, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, Aspirado traqueal, Fibrobroncoscopa y BAL (cultivo cuantitativo: 103 UFC para capuchn protegido; 104 UFC para BAL y >106 UFC para aspirado traqueal); Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Toracotoma. Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. Estratificacin de riesgo para NN y Neumona asociada al ventilador: SCORE CPIS (clinical pulmonary infection score): Si el escore es igual o mayor a 6 es muy alta la probabilidad de NN o NAVentilador: SIGNO T C Leucocitos PaO2/FiO2 Infiltrado Rx Secrecion traqueal Cultivos Asp.Traqueal Puntos 0 1 38.5-38.9 <4000 o >11000 Difuso No purulenta +++ 2 <36 o >39 >500 en banda <240 y no DRAA Localizado purulenta ++++ 36.5-38.4 4000-11000 >240 o DRAA NO infiltrado Ausencia +/-

(Clin Infect Dis 2010;51(Suppl 1):S67-80) Este score no es til en pacientes con trauma o quemados.1.- ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA INICIAL: NEUMONIA NOSOCOMIAL PRECOZ LEVE: GRUPO 1 Sin criterios de Neumona Grave, sin factores de riesgo para germenes multiresistentes (cirugia abdominal, aspiracin, coma, traumatismo encefalocraneano, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal, estada en U.TI., uso de corticoides, E.P.O.C., uso previo de antibiticos. Internacin >5 das). Germenes blanco Neumococo, Haemophilus, MSSA, E coli, Klebsiella, Proteus. 1. 1. AMPICILINA-SULBACTAM (3 g. cada 6 hs endovenosa) MAS MACROLIDO (AZITROMICINA o CLARITROMICINA ) parenteral 2. CEFTRIAXONA: 1 g. cada 12-24 HS o CEFOTAXIME : 1g cada 6 hs MAS MACROLIDO (AZITROMICINA o CLARITROMICINA) parenteral 3.LEVOFLOXACINA 750 MG/DIA O MOXIFLOXACINA 400MG/DIA ORAL O E/V
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4. ERTAPENEM 1G/DIA E/V NEUMONA NOSOCOMIAL PRECOZ MODERADA : GRUPO 2 Corresponde al grupo 1 con FACTORES DE RIESGO Germenes blanco: SIMIL GRUPO 1 + ANAEROBIOS (si hay condiciones de aspiracin: SNG, convulsiones, encefalopata), estafilococos, pseudomona aeruginosa (si hay uso de corticoides) 1. CEFTRIAXONA (1g/12 hs) + CIPROFLOXACINA (400 mg/12 hs) (si hay Insuficiencia Renal) o AMIKACINA. Evaluar agregar CLARITROMICINA E/V (500mg/12 hs) 2. PIPERA TAZO (4.5g/6 hs) o CEFEPIME (2g/12 hs) + AMIKACINA (1g/dia) o CIPROFLOXACINA (400 mg/12 hs) si hay sospecha de infeccin por Ps. aeruginosa (procedencia de UTI, ciruga oncolgica, uso esteroides, antibiticos previos, enfermedad estructural del pulmon, fibrosis qustica). 3. Si hay sospecha de aspiracin: considerar agregar: METRONIDAZOL o CLINDAMICINA o usar AMPICILINA-SULBACTAM en reemplazo de CEFTRIAXONA o CEFOTAXIME en el rgimen 1 4. SI ES ALRGICO A BETA LACTMICOS: LEVOFLOXACINA + CLINDAMICINA + AZTREONAM (2 g / 6 hs) NEUMONA NOSOCOMIAL TARDIA GRAVE : GRUPO 3 ( Con Insuficiencia Respiratoria, progresin radiolgica, cavitacin o afectacin multilobar + factores de riesgo, sepsis grave, necesidad de vasopresores, oliguria (<20ml/hora) o fallo renal agudo con necesidad de hemodilisis) Germenes blanco: Los del grupo 1 y 2 ms BGN resistentes (pseudomonas, acinetobater) y MRSA. Inicio con antibioticoterapia combinada dentro de las 4 hs del diagnstico, reduce la mortalidad (del 90% al 30%). Evaluar pase a UTI si la saturacin de O2 es < de 90 con Fi O2 > a 35% o si no se estabiliza en 6Hs. 1. IMIPENEM (500 a 1 g. cada 6 horas) o MEROPENEN ( 2 g cada 8 horas) o DORIPENEM (500mg cada 8 HS)+ AMIKACINA (15 mg/kg/d) o CIPROFLOXACINA (400 mg cada 8 horas E.V. si hay fallo renal).

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Si hay condiciones que sugieran infeccin por MRSA agregar VANCOMICINA:1 g. cada 8 a 12 horas o LINEZOLID: 600mg/12 hs EV 2. PIPERA TAZO (4.5 g cada 6 horas) o CEFEPIME (2g/12 hs)

AMIKA(1g/dia) O

CIPROFLOXACINA (400 mg cada 8 horas E.V. si hay fallo renal). Si hay condiciones que sugieran infeccin por MRSA agregar VANCOMICINA: 1g cada 8 o 12 horas o LINEZOLID: 600mg/12 hs EV 3. SI ES ALRGICO A BETA LACTMICOS: AZTREONAM (2 g cada 6 horas) + CLINDAMICINA (600 mg cada 6 horas) + VANCOMICINA (1g/12 hs) o LINEZOLID(600mg/12 hs) SI LA NEUMONIA CAVITA PRECOZMENTE (<7 DIAS) PENSAR EN S.aureus y Ps. Aeruginosa y SI CAVITA TARDIAMENTE (>7 das) en K.pneumoniae DURACION: 2 a 4 semanas (7-14 das parenteral y luego pasar a va oral) NEUMONIAS PRODUCIDAS POR : BGN BLEE+: MEROPENEN o IMIPENEM O DORIPENEM a las dosis usuales o en infusin continua de 4 hs cada 8 hs ENTEROBACTERIAS PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS: COLISTIN 2.5 A 5 MG/KG /DIA EN 2 A 4 DOSIS DIVIDIDAS O TIGECICLINA 100MG EN BOLO Y LUEGO 50 MG/12 HS (NO EN BACTERIEMIA) PS Aeruginosa RESISTENTE A CARBAPENEM: COLISTIN A. Baumannii RESISTENTE A CARBAPENEM: COLISTIN O AMPICILINA SULBACTAM (HASTA 6 g/dia DE SULBACTAM) O TIGECICLINA Posibles aternativas: MEROPENEM O DORIPENEM O IMIPENEM EN INFUSION CONTINUA DE 4 HS CADA 8 HS. Combinacin de RIFAMPICINA, MINOCICLINA O DOXICICLINA O AZITROMICINAPOR EN NEUMONIA SE PUEDE USAR COLISTIN NEBULIZADO ( 1 A 3 MILLONES EN DOSIS DIVIDIDAS DILUIDAS CON SF ADMINSTRADA POR NEBULIZADOR CONVENCIONAL O NEBULIZAR AMINOGLUCOSIDOS TRATAMIENTO DE SOSTEN 1- Oxigenoterapia con FiO2 crecientes hasta PaO2>60mmHg o SaO2>90

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2- Heparina profilctica o teraputica 3- Hidrocortisona segn normas de sepsis (100mg/EV cada 6 hs) 4- Anticidos (sucralfato) 5- Beta2 agonistas inhalatorios 6- Teofilina 7- Hidratacin parenteral 8- Asistencia Kinesica Respiratoria 9-Tratar enfermedad de base (ICC, IR, IRC, hepatopatia,DM, MCP,Tumor,etc) 10-Vacuna Antigripal (anual) y antineumocccica (revacunar a los 5 aos si la primera dosis se coloca antes de los 65 aos) 11. PROTEINA C ACTIVADA en neumonia grave con apache 2 > de 25 12 -EVALUACIN DE RESPUESTA Y SEGUIMIENTO La evaluacin de respuesta se realiza en 72 hs en base a los parmetros de estabilidad clnica( LA ESTABILIDAD CLNICA SE ALCANZA ENTRE 3 A 5 DIAS) . El seguimiento seriado de la PCR en suero es de utilidad para valorar respuesta tanto en NAC como en NN 13.- PREVENCIN : Educacin del personal de salud, lavado de manos, aislamiento de pacientes . Evitar intubacin y reintubaciones reiteradas . Si es posible utilizar ventilacin no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria Es preferible intubacin orotraqueal y tubo orogastrico que intubacin nasotraqueal porque evita sinusitis nosocomial y evita el riesgo de Neumona asociada al ventilador Realizar continuas aspiraciones subglticas. Utilizar respiradores con circuito cerrado y humificadores Reducir la duracin de intubacin y ventilacin mcanica Colocar al paciente con la cabecera a 30-45 Utilizar nutricin enteral y no parenteral , esto reduce las complicaciones relacionadas con catteres intravenosos y previene la atrofia de la mucosa intestinal reduciendo el riesgo de translocacin bacteriana
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No se recomienda el uso de ATB como profilaxis Para evitar lceras por stress se recomienda usar Ranitidina o sucralfato y no usar inhibidores de la bomba. Mantener glucemias inferiores a 140mg/dl REFERENCIAS MED CLIN NA 1994; 78: 1123-1141 MED CLIN NA 1994; 78: 1091-1122 MED CLIN NA 2001; 85: 1583-94 Arch Bronconeumol 2004; 40: (11)) 518-33 ATS-GUIAS 2007 N Eng J Med 2010;362:1804-13 Up to Date 2009(17.3)

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INFECCIONES DE VIAS AEREAS SUPERIORES EN ADULTOS (LARINGITIS, FARINGITIS, SINUSITIS, BRONQUITIS) Criterios diagnsticos: fiebre, odinofagia, disfona, tos, rinorrea, flujo postnasal, edema facial, dolor local+ alguno de los siguientes hallazgos fsicos: faringe o amgdalas congestivas y exudativas, dolor sinusal, roncus y/o sibilancias) De manejo ambulatorio Estudios Complementarios No son necesarios, excepto se presenten en pacientes inmunnomcomprometidos o con evidencias de complicacin (meningitis, absceso, celulitis orbitaria, obstruccin respiratoria alta o se sospeche etiologa inusual: mononucleosis infecciosa, CMV, HIV, difteria, hongos). Los estudios se solicitarn segn la sospecha clnica especfica. TRATAMIENTO LARINGITIS 1. Analgsicos-antipirticos con o sin antihistaminicos con o sin descongestivos sistemicos y/o locales (paracetamol+efedrina+loratadina / clorfeniramina) 2. Antibiticos: Macrolidos (Azitro o Claritromicina) o Levofloxacina 3. Oseltamivir: 75 mg/12 hs por 5 dias en Influenza FARINGITIS EXUDATIVA Grmen problema: Estreptococo B hemoltico: Penicilina Benzatnica: 2.400.000 U 1 DOSIS o Amoxicilina 1g/8 hs por 10 dias o azitromicina: 500 mg/d por 5 das o claritromicina: 1 g/da por 7 das. SINUSITIS AGUDA (< 1 mes de evolucin) Grmenes problema: neumococos, haemophilus (25% resistentes a la penicilina), S. aureus Amoxi-clavulanico: 1g cada 12 hs por 2 semanas. Ampi-sulbactam: 375 mg. cada 8 hs por 2 semanas. Cefuroxime: 500 mg cada 8 hs por 2 semanas. Levofloxacina: 500 mg./d por 10 das Moxifloxacina: 400 mg/dia por 10 dias Azitromicina : 500 mg/dia por 7 dias BRONQUITIS AGUDA

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Grmenes problema: virus (50%) (influenza, parainfluenza, coronovirus, rinovirus, virus sincicial respiratorio), neumococos, estafilococo aureus, moraxella, haemophilus (25% resistentes a la penicilina), micoplasma, chlamydia SI hay alta sospecha de infeccin bacteriana: Amoxi-clavulanico: 1g cada 12 hs por 5-7 das. Cefuroxime: 500 mg cada 8 hs por 5-7 das Ampi-sulbactam: 375 mg cada 8 hs. por 5-7 das Azitromicina: 500 mg/d por 5 das Levofloxacina: 500 mg/d por 5 das Moxifloxacina: 400 mg/d. por 5 dias Oseltamivir: 75mg/12 hs por 5 dias en Influenza 3. Corticoide inhalatorio nasal en sinusitis (budesonide o fluticasona o mometasona) (ej. budesonide 100 ug c/ 24hs.) por 1 mes 4. B2 inhalatorio oral si hay broncoespasmo (salbutamol) 5. Evaluar necesidad de esteroides orales: Prednisona: 20mg/d en casos de severa disfona o broncoespasmo persistente. Considerar infeccin por bordetella pertrussis en casos de tos persistente. REFERENCIAS CLIN INFECT DIS 1997,25:574-583 CLIN INFECT DIS 1996,23:1209-1225 CHEST 1997,112(6):301-319 CHEST 1998. Suplemento. Consenso sobre manejo de la tos. Up to date 2005 y 2009(17.3)

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INFECCION URINARIA ALTA Criterios diagnsticos: fiebre, disuria, polaquiuria, lumbalgia, signos de SIRS o sepsis y leucocituria/piuria/hematuria con cultivo de orina positivo Criterios de Ingreso 1. Signos de sepsis clnica 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local (absceso renal, perirrenal, etc) o a distancia (bacteriemia, meningitis, neumona, endocarditis, etc). 3. Fiebre persistente por mas de 5 das de inicio de antibioticoterapia ambulatoria 4. I.U.Alta complicada (uropata obstructiva, litiasis, vejiga neurognica, etc) 5. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente infeccin urinaria (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor, inmunodepresin, cancer). 6. Etiologa probable de alto riesgo: Ps. aeruginosa, enterobacter, acinetobacter, cndida, en husped con cualquier evidencia conocida de inmunodepresin 7. Hipotensin arterial (Ps<90 mmhg) 8. Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) 9. Encefalopata 10. Mal estado general 11. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 4 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Urocultivo por chorro medio o puncin suprapbica o de sonda, hemocultivos (2), Rx Trax (frente); BACILOSCOPIA seriada en orina si hay sospecha clnica; Hemograma, Eritro, PCR, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad) y ecografa renal y de vejiga
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Otros segn situacin clnica TAC de rin para diagnstico y drenaje percutneo de coleccin intra o extrarrenal Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente TRATAMIENTO INFECCIN URINARIA ALTA NO COMPLICADA EXTRAHOSPITALARIA (Algunos consideran que la IU alta es una infeccin urinaria complicada) Grmenes blanco: E. coli, enterococos, S. saprophyticus Duracin de ATB: 10 a 14 das (3-5 das parenteral y luego pasar a va oral) 1. Ciprofloxacina (400 mg/d) 2. Ceftriaxona (1-2 g/d) o cefotaxima (1 g cada 6 hs) (de eleccin en embarazadas) 3. Ampicilina-sulbactam (1.5 g cada 6 hs.) 4. Ampicilina (4 g/d) + gentamina (3-5 mg/Kg/d) si hay sospecha infeccin por enterococos. Alternativa: PIPERA-TAZO: 4.5ghs/cada 8 o VANCO: 1g/12 hs Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento INFECCIN URINARIA ALTA COMPLICADA EXTRAHOSPITALARIA (anormalidades estructurales y/o funcionales del tracto urinario) Grmenes blanco: E.coli, Klebsiella, proteus, enterobacter, pseudomonas, enterococos, S.aureus y epidermidis, cndida. Posible multiresistencia 1. Piperazilina-tazobactam (4.5 g cada 8 hs) 2. Cefepime (2 g. cada 8) 3. Ceftazidima (1 g cada 6 hs) 4. Imipenem (500 mg cada 6hs) o meropenen (1 g cada 8 hs.) 5. Ciprofloxacina: 200 mg/12 hs Con o sin Vancomicina (1 g cada 12 hs) si hay sospecha infeccin por enterococos o S.aureus o epidermidis metiR Duracin: 2 semanas: 5 das E/V y luego pasar a va oral Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento INFECCIN URINARIA NOSOCOMIAL Grmenes blanco: Enterobacter, pseudomonas, acinetobacter, enterococos, S.aureus y epidermidis meti R, cndida. Posible multiresistencia 1. Imipenen o Meropenen o Doripenem con o sin amikacina a dosis usuales
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2. Piperazilina-tazobactam a dosis 4.5g/6 hs 3. Cefepime 2g/12hs 3. Ciprofloxacina 200-400mg/12 Con o sin Vancomicina si hay sospecha infeccin por enterococos o S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Duracin: 2 a 4 semanas hasta erradicar infeccin (7-10 das parenteral y luego completar terapia por va oral). Urocultivo de control a las 2 semanas de finalizado el tratamiento. Si se trata de Infeccin urinaria recurrente (3 o ms en el ltimo ao o 2 en los ltimos 6 meses) evaluar PROFILAXIS CRONICA con: Trimetoprima-sulfametoxazol: 80/400 por la noche Nitrofurantoina: 100 mg/noche Norfloxacina: 400 mg/noche Cefalexina: 500 mg/noche Jugo de Arndano(IU 400) 1/noche PROFILAXIS POST COITAL: Trimetoprima-sulfametoxazol o norfloxacina o nitrofurantoina BACTERIURIA ASINTOMTICA: Definicin: Mujer asintomtica con 2 urocultivos consecutivos con la misma cepa con recuento superior a 105 con o sin piuria Hombre asintomtico con 1 urocultivo con recuento superior a 105 con o sin piuria En pacientes cateterizados asintomticos: 1 urocultivo con una cuenta superior a 102 Solo tratar en: mujeres embarazadas, previo a la ciruga ginecolgica y/o urolgica y previo a implante de prtesis y en litiasis renal. - Considerar el tratamiento en bacteriuria relacionada con catter que persiste luego de 48 hs. de retirado el mismo. - Es controvertido el tratamiento en paciente con transplante renal o de otro rgano slido y en diabetes compensada CANDIDIASIS VESICAL Definicin: Candiduria peristente (2 cultivos) en ausencia de sonda. Solo tratar si es sintomtica ( fiebre, deterioro estado general,leucocitosi) o ocurre en husped inmunocomprometido (neutropenico, transplante)
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Obtener sensibilidad por posible candida no albicans TRATAMIENTO: 1.FLUCONOZOL: 200mg/dia por 14 dias 2. ANFOTERICINA B: Anfotericina: 50mg/EV por 1 a 7 dass 3. ANFOTERICINA B: Irrigacin vesical diaria(50 mg) por 5 dias en pacientes con infeccin por C.kruzei y glabrata CANDIDIASIS RENAL Siempre obtener cultivos, sensibilidad y imagenes(Eco o TAC) 1. ANFOTERICINA B: 50mg/dia EV por 14 dias 2. FLUCONAZOL: 200mg/12 hs EV por 14 dias 3. Caspofungina: 75mg en bolo y luego 50mg /EV por 14 dias REFERENCIAS THE SANFORD GUIDE 2009, PAG.24-25 MED CLIN NA 1997,81: 719-730 MED CLIN NA 1991,75: 339-358 y 391-404 CLIN INFECT DIS 1994,18:14-24 CLIN INFECT DIS febrero 2005 CLIN INFECT DIS 2005,40:643-654 Up to Date 2009(17.3)

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA A GERMEN DESCONOCIDO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios diagnsticos: fiebre mas soplo cardaco con o sin eventos emblicos perifricos y vegetacin visible por ecocardiograma con o sin cardiopata predisponente conocida o no ( criterios de DUKE, 2004) Criterios de Ingreso 1. Alta sospecha clnica. 2. Evidencias clnicas de complicacin hemodinmica, emblica (insuf. cardiaca, embolias) o supurativa local y o a distancia (abscesos cardiacos, bacteriemia, meningitis, neumona, etc), sepsis 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente Respiratoria, Alcoholismo, Tumor). 4. EI de valvula protsica. 5. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con hemocultivos negativos y estable hemodinmica y clnicamente. Permanencia hospitalaria Promedio: 14 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Hemocultivos seriados (2-3 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin. Ecocardiograma TT y TE. Rx Trax (frente y perfil). Hemograma, VSG, PCR, uremia, creatininemia, orina, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL Otros segn situacin clnica FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, TACRMN Cerebro, TAC multicorte, cateterismo cardaco, ciruga cardiovaascular
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(Diabetes

Mellitus,

Hepatopata,

Insuf.encia renal,

Cardaca, EPOC,

Deshidratacin,

Enf.Neurolgica,

Insuficiencia

Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente: El ecocardiograma se repite cada 7 dias y los hemocultivos al 5 dia para confirmar erradicacin de bacteriemia y evaluacin de la funcin ventricular, de las vegetaciones y bsqueda de complicaciones (abscesos) TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL 1. DE COMIENZO AGUDO EN VLVULA NATIVA (S. aureus , S. viridans , HACEK, ENTEROCOCO) 1. Vancomicina (1g EV/12 hs; 30 mg/kg/d) MAS Gentamina (3-5mg/kg/dia en 3 dosis) MAS ceftriaxona (2 g/12 hs). 2. Ampicilina-Sulbactam (3.5 g/6hs) MAS Gentamina (3-5mg/kg/dia en 3 dosis) 3. Penicilina G (20 milones/d en infusin continua) MAS Cefalotina (12 g/d) MAS Gentamina. 2. DE COMIENZO SUBAGUDO EN VLVULA NATIVA 1. Ampicilina-sulbactam (3.5 g cada 4 hs) MAS Gentamina. 2. Vancomicina MAS gentamina MAS Ceftriaxona. 3. Penicilina G (20 milones/d) MAS Cefalotina (12 g/d) MAS Gentamina. 3. EI PROTSICA TARDA (> 12 meses) 1. Vancomicina (1g EV/12 hs) MAS Gentamina (5mg/kg/dia en 3 dosis) MAS ceftriaxona (2 g/12 hs) por 6 semanas 2. Ampicilina-Sulbactam (3g/6hs) MAS Gentamina (5mg/kg/dia en 3 dosis) 4. EI PROTSICA PRECOZ (<12 meses) 1. Vancomicina (1g(8-12 hs) MAS gentamina MAS rifampicina (900mg/d) MAS cefepime (6 g/d) o ceftazidina (2g/8 hs) por 6 semanas 4. EI DROGADICTO ENDOVENOSO 1. Vancomicina MAS Gentamina MAS Cefepime (2g/6hs) o Ceftriaxona (2g/12hs). 2. Cefalotina (12g/dia) MAS Gentamina 5. EI DE ADQUISICIN NOSOCOMIAL (S. aureus meti R, BGN, Hongos) 1. Vancomicina MAS Amikacina MAS Imipenen (considerar infeccin por cndidas). Usar cefepime o piperazilina tazobactam si hay sospecha de infeccin por Ps.

aeruginosa.
6. ENDOCARDITIS MICTICA (Candica y aspergilus) 1. Anfotericina:1mg/kg/d MAS 5 Fluorocitocina:150mg/kg/d) MAS Cirugia cardaca
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Dosis total de Anfotericina: 2.5 3 g 7. ENDOCARDITIS DERECHA NATIVA (S. aureus ) 1. Cefalotina MAS Gentamina 2. Vancomicina MAS Gentamina 3. REGIMEN ORAL si no hay compromiso hemodinmico, vegetacin menor de 1 cm, no tiene SIDA y no hay embolismo y la fiebre cede en 72 hs: Primero terapai endovenosa por 7 dias y luego Rifampicina (900 mg/d) MAS Ciprofloxacina: 750 mg cada 12 hs) por 1 mes 8. EI por ENTEROCOCO SENSIBLE (usualmente E. fecalis) 4 semanas (sintomas < 3 meses y 6 semanas (sintomas>3 meses) 1. Penicilina G (20 a 30 millones en infusin continua) MAS Gentamina (3 mg/dia en 3 dosis) 2. Ampicilina (12g/dia) MAS Gentamina (3 mg/dia en 3 Dosis) 3. Vancomicina (30 mg/Kg/dia) MAS alrgicos a la penicilina (6 semanas) 9. EI por ENTEROCOCO VANCOMICINA RESISTENTE : 8 semanas 1. Teicoplanina: 10 mg/kg/ cada 12 hs. 2. Qinupristina-Dalfopristina (Synercid): 22.5mg/kg/d (solo para E. faecium). 3. Linezolid: 600 mg. cada 12 h. 4. Evaluar ciruga precoz. 10. EI por S. aureus METICILINO RESISTENTE: 1. Vancomicina (1g/12 hs) MAS Gentamina (3-5 dias a 2 semanas) MAS Rifampicina(600mg/12 hs) 2. Vancomicina (30-40 mg/kg/dia) 3. Daptomicina: 6 mg/kg/dia 4. Linezolid (600mg/12 hs) 11. EI por grupo HACEK 1. Ceftriaxona (2 g/d) 4 semanas 2. Ampicilina-Sulbactaman (3.5 g cada 6hs) MAS Gentamina (3 mg/kg/dia) 3. Alergia a beta lactmicos: Ciprofloxacina (400 mg/ 12) por 4 semanas O Vancomicina MAS Gentamina por 4 semanas 12. EI POR BACILOS GRAM NEGATIVOS (E. COLI, PS. AERUGINOSA): 1. Cefalosporinas antipseudomona o Imipenem (2-4 g/d)+ Gentamina.
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Gentamina (3 mg/dia en 3

dosis) en

2. En V. Protsica: Idem MAS evaluar ciruga 13. EI POR NEUMOCOCOS (siempre buscar meningitis asociada) 1. Penicilina G (24 millones en infusin continua) en caso de neumo sensible 2. Ceftriaxona (2 g/12 hs) en caso de neumo resistente 3. Vancomicina (30 mg/dia) en caso de neumo resistente 14. EI con HEMOCULTIVOS NEGATIVOS (4 a 6 semanas) 1. Ampicilina-Sulbactaman (3.5g/6 hs) MAS Gentamina (3mg/k/dia en 3 dosis) 2. Vancomicina (1g/12 hs) MAS Gentamina MAS Ciprofloxacina (400 mg/12 hs/E/V o 500 mg/12 ORAL) 15. INDICACIN DE CIRUGIA CARDIACA: Grupo de Riesgo: Compromiso valvula aortica, infeccin por S.aureus, BGN, Hongos, EI protsica precoz, nosocomial, vegetaciones >1 cm , evolucin prolongada (>3 meses) y EI con Hemocultivos negativos 1. Insuficiencia cardaca descompensada (CLASE I) 2. Infeccin intracardaca (abscesos del anillo o aortico). (CLASE I) 3. Infeccin refractaria al tratamiento con bacteriemia persistente a pesar de ATB apropiada (CLASE I) 4. Presis infectada disfuncional, fistulas, infeccin del anillo, perforacin Valvular, Bloqueo AV (CLASE I) 5. Embolismo sistmico recurrente luego de 2 semanas de antibiticoterapia Adecuada (CLASE II A) 6. Endocarditis mictica. (CLASE I) 7. Fiebre persistente (> 7 dias) con sepsis clnica (CLASE IIA) 8. Insuficiciencia renal progresiva. (CLASE IIA) 9. IC secundaria a Insuficiencia mitral severa. (CLASE IIA) 10. Insuficiencia aortica con cierre precoz de la vlvula mitral. (CLASE IIA) 11. Vegetacin movil mayor de 1 cm con o sin embolia (CLASE IIB) 16. DURACIN: Depende del germen: en promedio 4 a 6 semanas. Primeras 2 semanas por va endovenosa. Luego completar por va parenteral y/o oral. En EI protsica: 6 semanas y en EI mictica: 6-8 semanas y tratamiento supresivo crnico (6-12 meses)

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17. Tratamiento de las

complicaciones : furosemida, IECA-ARAII, Carvedilol,

Esironolactona, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco 18. Enoxaparin: 30 mg/d o heparina sodica: 5000U/12 hs 19. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >60mmHg o SaO2>90la 17. Mantener 100 mg AAS/dia si la usaba previamente y tiene indicacin, al igual que las estatinas REFERENCIAS MAYO CLIN PROC 1997,72:532-542 MED CLIN NA 1995,1205-1240 INFECT DIS CLIN NA 1998,10:134-159 NEJM 2001;345:1325-41 CARDIOLOGY CLINIC AGOSTO 1996 J AM COLL CARDIOL 1998;1:1486-588 N Engl J Med 2003;348:2007-18 N Engl J Med 2004;350:1422-29 N Engl J Med 2001;345:1318-30 CIRCULATION 2005;111:e382-433 Clin Infect Dis 2001;32:50-62 J Am Coll Cardiol 1998;1:1486-588 J Antimicob Chemohter 2005;54:971 J Am Coll Cardiol 2006:48:e1 Clin Infect Dis 2007;44:364 Up to Date 2009 (17.3)

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MENINGITIS BACTERIANA A GERMEN DESCONOCIDO EN ADULTOS ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios diagnsticos: fiebre + cefalea + sndrome meningeo + LCR turbio a predominio de PMN + glucosa inferior al 50% de la glucemia Criterios de Ingreso 1. Alta sospecha clnica. 2. Encefalopata difusa. 3. Foco neurolgico presente y/o convulsiones. 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local y o a distancia (sepsis, bacteriemia, absceso, vasculitis, prpura, neumona, etc). 3. Condicin mdica comrbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la meningitis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia Renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos del LCR y normalizacin de sus parmetros bioqumicos (glucosa, leucocitos y protenas) y estable hemodinmica y clnicamente. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Puncin lumbar y estudio fsico (glucosa, protenas, cloruros, Pandy, VDRL) y citoqumico (recuento de blancos y formula) y cultivo y Baciloscopa del mismo, lactato EXCEPTO CUANDO HAY SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA ( trastorno de conciencia, edema de papila, foco neurolgico, convulsiones) o se trate de un huesped inmunocomprometido(SIDA) . Aqu solicitar TAC de cerebro URGENTE, iniciando antibioticoterapia emprica antes del estudio. Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, puncin SPN, odo). Rx Trax (frente y perfil).
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Hemograma, VSG, PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL Otros segn situacin clnica Antgenos para neumococo, meningo y Haemophilus influenzae, Latex y antigeno para criptococus en LCR, TAC y RMN de Cerebro, Rx de Senos paranasales, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, Ecocardiograma transtorcico Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente: Repetir puncin lumbar y estudios del LCR dentro de las 48-72 hs del inicio de la teraputica solo si no hay mejora clnica . Si desarrolla trastorno de conciencia, foco o convulsiones PRIMERO TAC y luego decidir PL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Grmenes problema: neumococo (considerar posibilidad de penicilino resistencia), meningococo, Haemophilus influenzae 1. Dexametasona E/V a dosis de 0.6 mg/Kg/dia (en 4 dosis diaria) por 4 das si hay signos de hipertensin endocraneana, foco neurolgico o elevada poblacin bacteriana en el LCR) 2. Si es un Husped Inmunocompetente entre 7 a 50 aos 1. Ceftriaxona: 2g E/V cada 12hs 2. Cefotaxime: 2 g E/V cada 4- 6 hs 3. Meropenem 2 g E/V cada 8 hs. 3. Si tiene > de 50 aos (cubrir Neumococo, listeria, S.agalactiae y BGN) 1. Ampicilina: 12 g /d MAS Ceftriaxona (2 g cada 12 hs.) o cefotaxime (2 g cada 4-6 hs). En ambos casos si hay sospecha de Neumococo penicilino resistente (> de 2% de prevalencia en el medio) se agrega VANCOMICINA: 30 - 60 MG/KG IV/ DA divididas en dos o tres dosis con o sin Rifampicina: 300 mg cada 12 hs hasta conocer sensibilidad. EN PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA CONSIDERAR: 1.-Vancomicina (30 - 60 mg/kg IV/da) dividido en dos o tres dosis MS Moxifloxacina (400 mg IV/d) MS si se tiene en cuenta Listeria :Trimetoprima-

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sulfamethoxazol(10 - 20 mg/kg de horas.

trimetoprima) IV/ da, dividido cada 6 o 12

2.- Cloramfenicol (1 g cada 6hs) o fosfomicina (1 g cada 6h). Ambos E/V 4. Con Inmunidad celular alterada (cubrir listeria y BGN) 1. Ampicilina (1 g cada 6 hs) MAS ceftazidime (2 g cada 8 hs) o 2.Vancomicina 30 - 60 mg/kg IV /da dividida en dos o tres dosis MS Ampicillina 2 g IV c/ 4 hs MS Meropenem 2 g IV c/ 8 hs 5. Post traumtica, post quirrgica o shunt del LCR (cubrir S. aureus, neumococo y BGN - Ps aeruginosa): 1. vancomicina (2 g cada 12 hs) MAS ceftazidima (2 g cada 8 hs) 2. vancomicina MAS meropenem (2g cada 8 hs) Si hay sospecha shunt infectado al rgimen 2 se le agrega Rifampicina: 300 mg cada 8 hs Duracin: Depende del microorganismo Streptococcus pneumoniae: 14 das Neisseria meningitidis: 7 das Listeria monocytgenes: 21 das 6. Meningitis con cultivo negativo: Ceftriaxona (2 g cada 12 hs) MAS vancomicina (30 to 60 mg/kg IV/ da divididas en dos o tres dosis) MAS rifampicina (300 mg cada 12 hs) 7. Manejo cuidadoso de los fludos y balance hidroelectroltico. Apoyo hemodinmico si es necesario con Dopamina (3-4 gamas/kg/min) 8. Tratamiento de comorbilidad descompensada: furosemida, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco, segn situacin clnica individual 9. Enoxaparin: 40 mg/d o heparina sdica 5000U/12 hs 10. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >60mmHg y SaO2>90 11. En casos de excitacin psicomotora: Haloperidol: 10-30 mg/d 12. Indicaciones de Re- puncin lumbar: - NO evidencia de mejoramiento dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento antibitico emprico adecuado.
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- Meningitis producida por microorganismos resistentes. - Meningitis producida por Bacilos Gram Negativos - Fiebre Persistente sin otra explicacin Si el cultivo nuevo persiste positivo a pesar de terapia adecuada se debe instaurar terapia antibitica intratecal. MENINGITIS POR CRIPTOCOCO Uso de Anfotericina tecal 1- Diluir 1 ampolla de anfotericina (50 mg) en 50 ml de Dextrosa 2- Sacar 0,5 ml = 0,5 mg de esa solucin 3- Agregar 2 mg (1/2 cc= 0,5 cc) de dexametasona 4 Diluirlo en 4-5 ml de LCR REFERENCIAS N Eng J Med 1997,336:708-716 THE SANFORD GUIDE 2009 INFECT DIS CLIN NA 1998,10:117-131 Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84 Lancet Infect Dis 2007; 7(3):191-200 N Engl J Med 2004;351:1849-59 Up ToDate 2009(17.3) Chinese Medical Journal 2000 ;113(2):178-180

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TAC PREVIO PUNCION LUMBAR: RIESGO LUMBAR 1) Edad > 60 aos. 2) Inmunocompromiso (SIDA, Husped Inmuno Comprometido, Tratamiento inmunosupresor). 3) Historia de enferemedad del Sistema Nervioso Central (masa, stroke, infeccin focal). 4) Convulsiones antes de la primera semana de presentacin. 5) Hallazgos Neurolgicos: Nivel anormal de conciencia. Incapacidadd para responder 2 preguntas. Incapacidad para realizar correctamente 2 rdenes. Parlisis facial. Parlisis par craneal ocular. Anormalidad del campo visual. Caida de un brazo y/o pierna. Lenguaje Anormal. REFERENCIA N Engl J Med. 2001;4,354:1731 (13/12/01). DE COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PUNCION

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ABSCESO CEREBRAL EN ADULTOS A GERMEN DESCONOCIDO Criterios diagnsticos: fiebre (50% sin fiebre), cefalea, con o sin signos de foco neurolgico, con o sin alteracin de la conciencia y RNM o TAC con hallazgos compatibles. Criterios de ingreso 1. Alta sospecha clnica en pacientes con foco primario (otitis, sinusitis, diseminacin metastsica, trauma penetrante, shunt). 2. Encefalopata difusa y signos de hipertensin intracraneala. 3. Foco neurolgico presente. 2. Evidencias clnicas de complicacin supurativa local y o a distancia (sepsis, bacteriemia, absceso, vasculitis, prpura, etc). 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la meningitis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf.Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. Signos de mal pronstico Presentacin aguda Grado de deterioro del nivel de conciencia al ingreso Presencia de abscesos mltiples Edad avanzada Tratamiento antibitico inadecuado Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, estable hemodinmica y clinicamente y TAC/RNM que demuestre resolucin del absceso. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso TAC con contraste endovenoso y/o RMN de cerebro con gadolinio

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Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, puncin SPN, odo). Las muestras obtenidas del absceso hongos, Nocardias. Rx Trax (frente y perfil), Hemograma, V.S.G., PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre (si hay hipoxemia o signos de acidosis), Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDRL. Otros: RMN por difusin y RNM con epectroscopa Otros segn situacin clnica Rx de Senos paranasales FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, ecografa abdominal, Ecocardiograma transtorcico, drenaje y puncin del absceso guiado por TAC y cultivo del material, PCR 16S Ribosomal ( para identificacin bacteriolgica) Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL: MEDICO Y QUIRURGICO Foco paranasal y dentario: Grmenes problema: estreptococos aerobicos (grupo milleri) estreptococos anaerobicos, bacteroides (no fragilis), haemophilus, fusobacterias. 1. Penicilina (20.000.000 a 24.000.000) MAS metronidazol (15 mg/kg/ cada 12 hs) MAS ceftriaxona (2 g cada 12 hs). 2. Ceftriaxone (2 g cada 12 hs) o cefotaxime (2 g cada 4 hs) MAS metronidazol (15 mg/kg/ cada 12 hs). Foco otognico y mastoideo: grmenes problemas: estreptococos, enterobacterias, bacteroides (incluye el fragilis), Ps. aeruginosa 1. Penicilina MAS metronidazol MAS cefepime (2 g cada 12 hs) o ceftazidime (1 g cada 6hs) Diseminacin hematgena: Grmenes problemas: Depende del origen: Endocrdico: S. aureus y S. viridans Urinario: enterobacterias y Ps. aeruginosa Abdominal: estreptococos, BGN, anaerobio Pulmonar: estreptococos, actinomyces, fusobacterium, nocardia
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deben ser enviadas para identificacin de

grmenes comunes en aero y anaerobiosis ( frascos automatizados), micobacterias,

1. Penicilina MAS metronidazol MAS ceftriaxona o cefepime/ceftazidime 2. Vancomicina (1 g cada 12 hs.) o fosfomicina (1 g cada 4 hs) MAS metronidazol MAS ceftriaxona o cefepime / ceftazidime. 3. Vancomicina MAS meropenen (2 g cada 8 hs.). 4. Si hay sospecha de nocardia: Trimetoprima-sulfametoxazol (15 a 20 mg/kg/da en 3-4 dosis). Postquirrgico o post-traumtico (S. aureus o BGN) Vancomicina (1 g cada 12 hs.) MAS ceftriaxona o cefepime / ceftazidime. SIEMPRE CONSULTA A NEUROCIRUGIA PARA EVALUAR DRENAJE POR TAC o POR CRANEOTOMIA 2. Dexametasona E/V a dosis de 0.6 mg/Kg/dia (en 4 dosis diaria) por 4-7 das solo si hay signos de hipertensin endocraneana 3. En casos de excitacin psicomotora: Haloperidol: 10-30 mg/d o propericiazina: 5-10 mg/d. Empiema subdural: 60 a 90% son extensin de sinusitis u otitis media. 1- Tratamiento antibitico idem a abscesos cerebral 2- Drenaje quirrgico de emergencia. REFERENCIAS CLIN INFECT DIS 1997,25: 763-779 THE SANFORD GUIDE 2003 (PAG. 2-3) CONN'S THERAPY 1997 (PAG.869-872) INFECT DIS CLIN NA 1998,10:216-235 MANDELL-BENNET-DOLIN Principles and Practice of Infectious Disease 2006 UPTODATE 17.3 2009

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DIARREA ENTEROINVASIVA EN EL ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Definicin: La OMS define a la diarrea aguda como la eliminacin de heces lquidas y semilquidas, en nmero de tres o ms en 12 horas, o bien de una sola deposicin con mucus, pus o sangre. Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico (deshidratacin). 2. Diarrea que persiste ms de 3-5 das con fiebre y sangre. 3. Diarrea grave: > 6 sin forma al da y/o T de 38 C, tenesmo, sangre o leucocitos en materia fecal. 4. Signos de sepsis. 5. Condicin mdica comrbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la diarrea (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enfermedad Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 6. Mal estado general. 7. Diarrea sanguinolenta afebril grave: sospecha de E coli 0157:H7 Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estabilidad hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 2-7 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Bsqueda de leucocitos en materia fecal o lactoferrina fecal. Solicitar coprocultivo: Cuando los leucocitos en materia fecal o lactoferrina fecal son positivos. Pacientes inmunocomprometidos (incluido HIV) Pacientes con comrbidas que incrementen el riesgo de complicaciones Pacientes con diarrea inflamatoria severa, incluyendo diarrea con sangre.

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Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (diagnstico diferencial) Pacientes con actividades laborales que requieran de un cultivo negativo para volver a su trabajo. Hemocultivos seriados (2 muestras) si hay bacteriemia. Rx Trax (frente) si hay evidencias clnicas de anormalidad respiratoria o cardaca, Hemograma, VSG, PCR, urea, creatininemia, glucemia, natremia, kalemia. Gases en sangre. GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK y orina. Parasitolgico de materia fecal: Diarrea persistente. Diarrea en trabajadores relacionados con nios. Diarreas en hombres que tienen sexo con hombres. A community waterborne outbreak Diarrea con sangre con pocos o sin leucocitos. Otros segn situacin clnica TAC de abdomen, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, B27, Rx sacroilacas, Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), bsqueda de V. colrico si hay epidemiologa positiva, toxina en heces de C. difficile. Serologa para CMV(PP65-IgM-IgG) en inmunocomprometidos y en agudizacin de colitis ulcerosa Recto y colonoscopa: util para diferenciar EII de diarrea infecciosa,en pacientes inmunocomprometidos con alto riesgo para infecciones oportunistas con agentes como CMV y en pacientes con sospecha de colitis isqumica sin clnica ni radiologa claras. Alguno de estos estudios se repetir segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Grmenes problemas: shigella, salmonella, canphylobacter, yersinia, E. coli 0157:H7, plesiomonas. Tratar la: 1.- Diarrea moderada o severa del viajero: caracterizada por 4 deposiciones diarias no formadas, fiebre, sangre, moco o pus. 2.- Paciente con ms de 8 deposiciones por da, deplecin de volumen, sntomas de mas de una semana, paciente en quien se considera la hospitalizacin y husped inmunocomprometido.
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1. RESUCITACIN DE VOLUMEN con Solucin Fisiolgica y reposicin de electrlitos. Sales de rehidratacin oral: 3.5 g de Sal + 2.9 g de citrato de sodio or 2.5 g sodium bicarbonato de sodio+ 1.5 g de cloruro de potasio + 20 g glucosa o 40 g sacarosa Organizacin Mundial de la Salud: Por litro de agua: 3.5 g cloruro de sodio + 2.9 g citrato trisdico 2.5 g bicarbonato de sodio + 1.5 g cloruro de potasio + 20 g glucosa 40 g sucrosa Otra frmula casera: En un litro de agua potable: 1 cucharadita al ras de sal + 4 cucharaditas colmadas de azcar + jugo de naranjas 2 bananas para el potasio. 2.CIPROFLOXACINA (500 mg cada 12hs) o CEFTRIAXONA (2 g/d) o LEVOFLOXACINA( 500 mg/ da por 3 a 5 das Siempre que NO se sospeche infeccin por E. coli 0157-H7: aumenta el riesgo de Sndrome Urmico Hemoltico (SUH). 3. En casos sin evidencia de megacolon txico y diarrea severa, sin fiebre ni sangre en materia fecal, se evaluar uso de loperamida por 24 hs. Loperamida: dosis inicial 4 mg (2 comprimidos juntos) y luego un comprimido posterior a cada deposicin. Mximo 16 mg/d < 2 das. (Recomendacin A2) Subsalicilato de bismuto: 30 mL o 2 tabletas cada 6 horas. No utilizar si se sospecha S.U.H.

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RECOMENDACIONES DE TERAPIA POR PATOGENO Patgeno Shigella sp Paciente inmunocompetente


Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. por 3 das Ceftriaxona 2 g/d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 das Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. 3 das o Azitromicina 500 mg/d por 3 - 5 das No recomendado de rutina pero en ancianos, pac con valuvulopata, severa ateroesclerosis, enf maligna o insuficiencia renal: Levofloxacina 500 mg/da por 7-10 das Ceftriaxona o Ciprofloxacina 5 a 7 das Azitromicina 1 g. un da luego 500 mg/da por 6 das Levofloxacina 500 mg/da por 7 das Azitromicina 500 mg/da por 7 das Eritromicina 500 mg cada 12 hs. por 5 das Eritromicina 500 mg/da por 3 das (NEJM) Azitromicina 500 mg por da por 3 das TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. Norfloxacina 400 mg cada 12 hs. o Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. por 3 d. Azitromicina 1 gramo dosis nica (NEJM) Rifaximina 200 mg cada 8 hs. por 3 das (NEJM) Vancomicina 1 g. cada 12 hs. Vancomicina 125 mg cada 6 hs. Enteritis/Colitis pseudomembranosa mediada por txinas: evaluar el uso de clindamicina para detener la produccin de toxinas Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. por 3 das TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 das No requiere tratamiento pero en huspedes inmunocomprometidos, infecciones severas o bacteriemias: Usar combinacin de terapias Doxiciclina+aminoglucsidos TMP-SMZ fluorquinolonas Doxiciclina 300 mg nica dosis o tetraciclina 500 mg una vez al da TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 3 d. O dosis nica de fluorquinolonas: Ciprofloxacina 1 g. Metronidazol 500 mg cada 8 hs. por 10-14 das Vancomicina 125 mg 4 veces al da por 10-14 das Rifaximina 400 mg cada 6 hs. por 10 -14 das (NEJM) Recada: Metronidazol Vancomicina + Rifampicina 300 mg cada 12 hs. Por 10 das Metronidazol 500 mg cada 8 hs. por 7 a 10 d Nitazoxanida 500 mg cada 12 hs. por 3 d. Azitromicina 500 / d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 7 a 10 d. TMP-SMZ 160/800 mg cada 12 hs. por 7 d. Albendazol 400 mg cada 12 hs. por 3 sem Metronidazol 750 mg cada 8 hs. por 5 a 10 d

Inmunocomprometido
Por 7 a 10 d.

Salmonella no typhi

Por 14 das o ms

Fiebre Tifoidea Campylobacter sp E coli enterotoxignica

Igual (puede necesitar + tiempo) Igual

Staphylococcus aureus Aeromonas Plesiomonas Yersinia sp

Igual Terapia combinada 7 a 10 das Igual Igual

Vibrio cholerae 01 o 0139 Txina C difficile

Giardia Cryptosporidium sp Isospora sp Cyclospora Microsporidium


sp

Igual Por 14 a 28 das. Combinar con Azitro 10 das Luego: 3 veces/sem 10 das Luego: 3 veces/sem Albendazol 400 mg cada 12 hs. por 1 a 2 meses Igual

Entamoeba histolytica

EVALUAR SEVERIDAD y DURACION

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H.C. y Ex. Fsico completo Tratar deshidratacin

A. Diarrea de la Comunidad o viajeros (fiebre ms sangre) Cultivos: Salmonella, Shigella, Campylobacter E coli 0157:H7 C. difficile txinas A y B Considerar quinolonas y macrlidos

B. Diarrea Nosocomial (Luego de 3 das de hospitalizacin) C. difficile txinas A y B

Discontinuar antibiticos y considerar metronidazol

C. Diarrea Persistente > 7 d. (especialmente inmunocomprometidos) Considerar: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora e Isospora belli HIV (+): Microsporidium y M. Avium + A. Tratamiento especfico

Evaluacin inicial Deshidratacin Duracin Inflamacin (fiebre sangre en MF) Terapia sintomtica: hidratacin - dieta Enfermedad severa: hipovolemia, sangre en MF, fiebre, > 6 deposiciones en 24 hs., duracin > 48 hs., dolor abdominal severa, edad > 70 aos o inmunocomprometido SI NO, continua enfermo

Leucocitos en MF Cultivo de MF Cultivos especficos Coproparasitolgico Considerar C. difficile (ATB reciente)

Inflamatoria: Campylobacter, Shiguella, Salmonella, E coli Entero-hemorrgica, C. difficile Considerar tratamiento emprico o especfico segn resultados de los cultivos
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No Inflamatoria Norwalk, Rotavirus, C. Perfringens, S aureus, B cereus, Giardia, drogas, EII Tratamiento sintomtico

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REFERENCIA IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32: 331- 50. The Sanford Guide 2009: 16-18 Uptodate 2009(17.3) N Engl J Med 2009: 361 (16): 1560

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OSTEOMIELITIS Criterios Diagnsticos: OSTEOMIELITIS (OM) aguda: dolor local, eritema, impotencia funcional y fiebre de menos de 2 semanas e evolucin. OM crnica: fstulas, presencia crnica de supuracin continua o intermitente de mas de 4 semanas de evolucin o 2 o ms brotes de le enfermedad. Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 10-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos (3) (positivos en el 25 a 50% de las OM hematgenas), glucemia, urmia, creatininemia, FAL, calcemia, proteinograma por elctroforesis. Cultivos de hueso( al menos 2 muestras) obtenido por aspiracin, biopsia percutnea o quirrgica (realizar cultivos para grmenes aerobios, anaerobios y grmenes especficos (TBC, hongos). El cultivo del exudado de la fstula o secrecin cutnea es slo de orientacin, no establece el diagnstico de certeza. Anatoma Patolgica: con hallazgos histopatolgicos compatibles con inflamacin y/o osteonecrosis

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Radiografa de Hueso: en etapa aguda se puede observar aumento de partes blandas, reaccin peristica, estrechamiento de discos intervertebrales, osteoporosis. Las lesiones de ostelisis recin aparecen cuando se ha producido una prdida entre el 30 al 50% del mineral seo. Una Rx de hueso normal NO descarta el diagnstico. El indicadores de OM crnica. Fistulografa: til como estudio prequirrgico para conocer relacin entre el orificio de drenaje externo y la zona de hueso afectada. TAC: ms sensible que la Rx. til para la deteccin de secuestros, proliferacin peristica, fstulas y cuerpos extraos. TAC Helicoidal en Om vertebral. RMN: es la tcnica de eleccin por ser sensible para la deteccin de OM agudas y mayor resolucin que la TAC para las alteraciones de partes blandas. Es de eleccin en la osteomielitis vertebral. Recordar que la presencia de material ferro-magntico cercano al sitio de exploracin contraindica esta tcnica no as el titanium (la mayora del material ortopdico contienen este ltimo). Gammagrafa sea de 3 fases: Alta sensibilidad (95%). Hay falsos negativos por compromiso vascular. De mayor utilidad cuando se utiliza la combinacin de Tc 99m y Galio 67 leucocitos marcados con Indio. El Tc es captado en los sitios donde la actividad metablica sea est aumentada y esto lo hace muy sensible para el diagnstico de OM aguda. Ecografa: til para guiar la puncin o en casos de colecciones adyacentes. Otros segn situacin clnica: ecocardiograma, PPD, Rx de Trax, Elisa para HIV, VDRL, F.R., FAN, Complemento. Patogenia: depende de la va de llegada va de llegada Inoculacin directa 65% Posquirrgica Postraumtica Va hematgena Contigidad 40% 25% 30% 5% columna lumbar (adictos EV, hemodializados) pequeos huesos del pie, pelvis, crneo, mandibula Localizacin ms frecuente fmur y tibia hallazgo de secuestros, trayectos y esclerosis son

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Etiologa:

Estafilococo aureus 50% Estafilococo epidermidis (asociado a prtesis articulares) Pseudomona aeruginosa (adictos E.V., uso prolongado de sondas vesicales) Salmonella spp (en pac. con hemoglobinopatas como drepanocitosis) Brucella Actinomyces (sobretodo mandibular) Bacteroides y Peptococcus (formando parte de las polimicrobianas)**
Polimicrobiana 20% (en OM producidas por inoculacin directa o por contigidad)

Micobacteria tuberculosis 10%


Hongos: raros. Cndida (generalmente asociado a infeccin de catter, adictos IV y neutropenia prolongada) y Criptococos los ms comunes. Parsitos: raros. Hidatidosis, comn en nuestro medio. ** Factores predisponentes para osteomielitis por anaerobios son: fracturas muy manipuladas quirrgicamente insuficiencia vascular perifrica neuropata perifrica mordeduras otitis media crnica lceras de decbito.

TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL Iniciar precozmente luego de la toma para cultivo. Inicialmente usar va endovenosa y dosis elevadas. Duracin mnima de 4 semanas para OM agudas y 6 a 8 semanas para OM crnica seguidas por una fase de consolidacin con antibiticos por va oral por 3 meses o ms. Debe prolongarse la duracin de la antibioticoterapia si la VSG no desciende al 70% de los valores iniciales. 1- En OM hematgenas: Cefalotina 8 a 12 g./da con o sin gentamicina (3-5 mg/kg/d.) o ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o 400 mg cada 12 hs endovenoso). Si hay sospecha de MRSA usar vancomicina 1 g. cada 12 hs. Teicoplanina 800 mg cada 12 hs.
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Si se confirma que es por S. aureus se puede asociar Rifampicina (600 a 900 mg/da.). En pacientes adictos: Cefalotina 8 a 12 g./da MAS ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o 400 mg cada 12 hs endovenoso) MAS Vancomicina 1 g. cada 12 hs Si hubo manipulacin genito-urinaria, drepanocitosis o cualquier otro factor para gram negativo se debe asociar una Cefalosporina de tercera o cuarta generacin con cobertura para P seudom ona : cefepime 2 gr cada 8hs o ceftazidima 2 g.cada 8 hs. o piperacilina-tazobactam 4.5 cada 8 hs. En OM por contaminacin directa o por contigidad se debe administrar ciprofloxacina (750 mg/cada 12 hs. oral o endovenoso) MAS Clindamicina (600 mg cada 8 hs.) o Metronidazol (500 mg cada 8 hs.) monoterapia con Imipenem (500 mg cada 6 hs.). 2- Ciruga: Se evaluar su participacin en caso de duda diagnstica, en ausencia de diagnstico etiolgico, falta de respuesta al tratamiento, sospecha de abscesos subperisticos, artritis sptica asociada o asociada a implante metlico. En OM crnica siempre se recomienda el abordaje quirrgico para establecer el agente etiolgico, limpieza de los tejidos y de hueso necrtico, eliminacin de espacios muertos. 3 -Inmovilizacin y Rehabilitacin 4- Prevencin: El tratamiento antimicrobiano profilctico est indicado precozmente en las fracturas abiertas y en la colocacin de implantes durante no ms de 48 72 hs con Cefalotina. 5- Tratamientos complementarios Oxgeno hiperbrico Sistema de vaco (VAC) REFERENCIAS Haas David, McAndrew Mark. Bacterial Osteomyelitis inAdults: Evolving Considerations in Diagnosis and Treatment. AJM 1996;101: 550-561. Perez Arellano. Gua de Autoformacin en Enfermedades Infecciosas.1996

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Berbari EF, Steckelberg JM, Osmon DR. Osteomyelitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Churchill Livingstone; 2006:chap 99 Up to date 2009(17.3)

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ARTRITIS INFECCIOSA Criterios diagnsticos Edema articular, eritema, dolor articular, e impotencia funcional ( monoartritis, poliartritis), y signos de enfermedad sistmica ( fiebre, escalofros) La rodilla se afecta en un 50% de los casos Son oligoarticulares o poliarticulares 20% Factores de riesgo Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor Infecciones de piel y partes blandas, Ulceras por decbito grado IV, Infecciones protsicas, inyecciones intraarticulares de corticoides, abuso de drogas, ms de 80 aos Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 7-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Criterio Diagnstico: Artrocentesis (evitar reas de celulitis o bursitis para la puncin y efectuar bajo control radiolgico en localizaciones como cadera, sacroilaca o columna vertebral) Solicitar: Estudio fsico-qumico determinacin de color, turbidez, viscosidad, cogulo de mucina, glucosa, protenas y cristales. Recuento celular por ml y frmula.
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Estudio microbiolgico: Coloracin de Gram y Ziehl-Neelsen Cultivo para aerobios y anaerobios. Cultivo en ThayerMartin, Lowenstein y Sabouraud. En las primeras horas de evolucin los cuadros de AS pueden presentar el lquido de caractersticas normales. Estudios Complementarios de Ingreso Artrocentesis y exmen fsico, citoqumico y cultivo: grmenes comunes y BAAR. Hemograma, VSG, PCR, HIV, VDRL, Hemocultivos x 2 (positivos hasta en un 75% en las artritis bacterianas). Tomar muestra de cualquier posible foco (lesiones cutneas, faringe, exudado uretral, etc). Examen ginecolgico. Rx de la articulacin comprometida: signo precoz es el aumento de densidad de partes blandas. Gammagrafa con tecnecio y galio Tomografa computada y Resonancia magntica nuclear (sobre todo para descartar osteomielitis). Biopsia sinovial en monoartritis de evolucin crnica con cultivos de lquidos negativos, especialmente si se sospecha gonococia, tuberculosis o micosis. Otros segn situacin clnica: ecocardiograma, PPD, Rx de Trax, F.R., FAN y Complemento. Uricemia. Etiologa: Bacteriana (la ms frecuente)

Estafilococo aureus (ms del 50%) Gram + Estreptococo pneumoniae Estreptococo hemoltico Estreptococo viridans N eisseria gonorrea (gonococo) Enterobacterias: generalmente en ancianos Pseudomona aeruginosa Brucella Tropherema whippelii

Gram

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Virus: rubola, hepatitis B

M icobacterias tpicas y atpicas Nocardia Hongos: Candida albicans Sporothrix schenckii Coccidiodes immitis
Otros:

En general monoartritis crnica

Micoplasma

hominis

Ureoplasma

urealyticum

en

post-parto

hypogamaglobulinemia. Chlamydia, Borrelia Neisseria meningitidis, Haemophilus

influenza, Moraxella osloenis, Streptobacillus moniliformis (asociado a mordedura


de rata), Pasteurella multocida (asociada a mordedura de perro o gato), flora oral (asociada a mordedura humana), Borrelia burgdorfei (enf. de Lyme). Los grmenes anaerobios son causa rara de AI, generalmente aparecen en la articulacin esternoclavicular y sacroilaca, en pacientes adictos por va endovenosa, inmunodeprimidos con heridas en una extremidad o con cncer digestivo. Las artritis bacterianas no gonoccicas se presentan como monoartritis aguda en un 90% de los casos y generalmente afectan a las grandes articulaciones de las extremidades. Artritis Infecciosa < 4 semanas Aguda Aguda o Subaguda Monoarticular Poliarticular (>3 articulaciones) Pigenas No Gonocccicas Gonococcicas Virales - Reactivas

> 4semanas Crnica o recurrente Generalmente mono u oligoarticular (2-3 articulaciones) Brucelosis - Artritis Lyme Micobacterias - Fngicas

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Diagnstico Diferencial: Distintos tipos de lquido sinovial No Inflamatorio Incoloro o amarillo plido Claro o transparente Normal No friable <2.000 Mononuclear <25% PMN 0.8-1 Normales Normal Artrop mecnica o degenerativa Osteocondritis Sinovitis vellonodular pigmentada Inflamatorio Amarillo Translcido o turbio Reducida Friable 2.000-50.000 Variable 25-75% PMN 0.5-0.8 Normales o ligeramente elevadas A. microcristalina A. Inflamatoria Crnica (A.R.Conectivop-Espondiloartrop) Fiebre Reumtica A. Infecciosas no pigenas y gonoccicas A. Pigenas parcialm tratadas Tumores Articulares Pigeno Amarillo Turbio o purulento Reducida Muy friable >50.000 Polimiorfonuclear >75% PMN <0.5 3-6 g/dl A. Pigenas A. microcristalina A. Reumatoide S. de Reiter

Color Turbidez Viscosidad Cogulo de Mucina Rto celular (n:<200) Predominio celular Glucosa sinovial/glucemia Protenas Etiologa

TRATAMIENTO 1) Artrocentesis evacuadora o drenaje quirrgico: los drenajes se realizaran una vez al da durante la primera semana para mantener la articulacin libre del derrame, disminuyendo as el efecto negativo de la presin del lquido, eliminando sustancias condrolticas y favoreciendo la accin antibacteriana de neutrfilos y antimicrobianos. 2) Drenaje quirrgico se indicar cuando no haya mejora tras una semana de tratamiento, articulaciones difciles de punzar (cadera y hombro), coxaartritis en nios o ancianos, inmunodepresin. 3) Inmovilizacin: debe realizarse en posicin funcional o de menor tensin 4) Rehabilitacin: isomtricos debe iniciarse y precozmente el mediante debe ejercicios efectuarse musculares desaparecido dolor

movilizacin pasiva y luego activa. 5) Tratamiento antimicrobiano: cuando se sospecha artritis pigena debe instaurarse precozmente, por va parenteral y a dosis elevadas.

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El tratamiento emprico depender del Gram del lquido sinovial, de la edad del paciente y de la actividad sexual del paciente. a) Si clinicamente o por el Gram se sospecha S. aureus, la terapia se deber iniciar con Vancomicina 30mg/kg/dia dividido en 2 dosis.( debido al incremento de SAMR de la comunidad) b) Si el gram nos informa Bacilos gram negativos, debe iniciar la terapia con Cefalosporinas de tercera generacin ( Ceftriaxona 2 gr/ da, Ceftazidima 1-2 gramos cda 8 horas, Cefepime 2 gr/ 8 horas Si se sospecha Pseudomonas asociar cefepime 2g/8hs o ceftazidima 2 gr cada 8 horas + aminoglucsido ( gentamicina 3 a 5 mg da o Amikacina: 1g/dia) En alrgicos, puedo utilizar ciprofloxacina 400 mg cada 12 horas o 750 mg cada 12 horas va oral c) Si el Gram sugiere estreptococo: penicilina G Sdica 12-18 millones E.V. por da cada 4 hs, siendo Vancomicina o Teicoplanina la droga alternativa en caso de alergia en las dosis mencionadas d) Artritis post-inyeccin intraarticular, post-quirrgica o infeccin de prtesis articular: Vancomicina MAS Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. o Cefepime 2 g. cada 8 hs., o Imipenem 500 mg cada 6 hs. e) Si el Gram es negativo y la infeccin es adquirida en la comunidad: Vancomicina si es inmunocompetente, y Vancomicina + Cefalosporinas de tercera generacin si es inmunocomprometido f) Si la artritis infecciosa sigue a una mordedura por animal domstico la cobertura deber ser con Ampicilina sulbactam 3.5 g cada 6 hs 2- Duracin del tratamiento depender del agente causal. Infeccin gonoccica: Poliartritis y dermatitis: 7-10 das. Artritis sptica 3 semanas Infeccin estafilocccica: 4 - 6 semanas Infeccin por Gram negativos: 4 6 semanas Infecciones estreptocccicas: 15 das Si hay sensibilidad a antibiticos con buena biodisponibilidad va oral (ej: fluorquinolonas) se puede luego de 7 a 10 das de uso parenteral pasar a va oral por 2 a 4 semanas.

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REFERENCIAS Smith J, Piercy E. Infectious arthritis: Clinical Infectious Disease. 1995, Vol: 20, 225-230 Mandell, Douglas and Bennetts. Principles and Practice of Infectious Disease.2006 Up to date 2009 17.3

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INFECCION DE PROTESIS ARTICULARES Frecuencia: Con profilaxis antibitica y quirfanos con flujo laminar: 1% para cadera y hombro y 2% para rodilla.Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Signos de sepsis. 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la infeccin de la prtesis articular (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. Mal estado general. 5. Necesidad de realizar tratamiento quirrgico. 6. Necesidad de tratamiento endovenoso. Criterios de Egreso Resolucin de signos y sntomas de inflamacin aguda y obtencin del agente etiolgico y posibilidad de establecer tratamiento ambulatorio. Permanencia hospitalaria Promedio: 7-15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Criterio Diagnstico: Aislamiento del mismo germen en 2 o mas cultivos de liquido sinovial o tejido periprotsico o purulencia del liquido sinovial o en el sitio del implante o inflacin aguda histopatolgica del tejido periprotsico o presencia de fistulas que comunican con la protesis.Germenes comunes: S. aureus (23%)- SCN (40%) - flora mixta (10%) estreptococos (9%) BGN (4%) enterococos (5%) anaerobios (2%) - Con cultivos negativos (11%) El P.acnes es frecuente en artroplastia de hombro (16%) La frecuencia de infeccin protsica asociada a bacteriemia por S.aureus es del 15-44%.Tipos de infeccion: 1. Temprana (29%): se desarrolla dentro de los 3 meses de la ciruga.
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Germen usual: S.aureus y BGN 2. Demorada (41%): se desarrolla entre 3 a 24 meses de la ciruga. Germen usual: SCN y P.acne Ambas se adquieren durante la ciruga usualmente 3. Tardia (30%): se desarrolla luego de los 2 aos de la ciruga. Usualmente de origen hematogeno a foco cutneo, respiratorio, dentario y urinario. Estudios Complementarios de Ingreso 1. Hemocultivos (2 seriados) 2. Cultivo de liquido articular o periprotsico (E:97%-S26%)(enviar al menos 3 muestras a laboratorio desde el quirfano) Ojo: los cultivos pueden ser negativos en caso de uso previo de ATB (se recomienda suspender los ATB por 2 semanas antes de la ciruga y si la ciruga de revisin de la protesis se planea hacer no debe usarse ATB profilactica preoperatoria hasta obtener las muestras para cultivo) 3. Cultivar la protesis si la misma es removida como cualquiera de sus componenetes (Ojo: el riesgo de contaminacin de los mismos es alto) 4. Hemograma-VSG-PCR (debe ser normal al mes del implante por ello debe hacerse en forma seriada: cada 7 a 15 dias) 5. Histopatologa del tejido periprotesico: 1 a 10 PMN por campo de alto poder (400X) (S.80%-E:90%) 6. Rx de la articulacin 7. Scan con TC: ojo: permanece positivo mas de 1 ao luego del implante debido al remodelamiento periprotesico.Es muy sensible pero muy poco especifica 8. Infecton (centelllo con ciprofloxacina marcada):suspender cipro 5 dias antes 9. PET con fluordeoxiglucosa F18: E:55% 10- TAC del sitio: ojo con artefactos del metal del implante 11. RMN: solo usarla en protesis de tatanio o tantalum TRATAMIENTO MEDICO Infecciones por S. aureus o SCN meticilino sensibles: Cefalotina: 2g cada 4-6hs MAS Rifampicina: 300mg cada 8 hs oral o EV por 2 semanas, seguido por RFM MAS Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs o Levofloxacina 750mg cada 24 hs por 6 a 8 semanas
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Infecciones por S. aureus meticilino resistentes: Vancomicina:1g cada 12 hs MAS RFM 450mg cada 12 hs por semanas Seguido por: RFM MAS Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs o Levofloxacina 750mg cada 24 hs o Teicoplanina 400mg cada 24 hs o Acido fusdico 500mg cada 8hs o TMS 1 DS cada 8 hs o minociclina 100mg cada 12 hs: Se recomiendan en combinacin Infecciones por Estreptococos (excepto el agalactiae): Penicilina G: 5 millones cada 6 hs o Ceftriaxona 2 g cada 24 hs por 4 semanas seguido por Amoxicilina 1g cada 8 hs por 6 a 8 semanas. Infecciones por Enterococo y E.agalactiae: Penicilina G 5 millones /6 hs o Ampicilina 2 gcada 4 hs MAS Gentamina (4mg/k/d) en monodosis por 2 a 4 semanas seguido por Amoxicilina 1g cada 8 hs 6 a 8 semanas Infecciones por Enterobacterias quinolona suceptibles) Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Infecciones por Pseudomonas Aeruginosa: Ceftazidima 2gr cada 8 horas o Piperacilina tazobactam 4.5 g 750mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Seguido por Ciprofloxacina 750mg cada 12 hs por 6 a 8 semanas Infecciones por Anaerobios: Cindamicina 600 mg E/V cada 6 hs por 2 a 4 semanas seguido por Clindamicina 300mg/oral cada 6 hs por 6 a 8 semanas Infecciones mixtas (sin MRSA) Ampicilina sulbactam 3 g cada 6hs o Imipenem 500 mg cada 6 hs por 2 a 4 semanas seguido por ATB segn sensibilidad por 6 a 8 semanas IMPORTANTE: LA DURACION DEL TRATAMENTO ATB EN PACIENTES CON RETENCION DE LA PROTESIS O CON CIRUGIA EN 1 TIEMPO ES DE 3 MESES PARA LA CADERA Y 6 MESES PARA LA RODILLA.TRATAMIENTO QUIRURGICO Incluye: VIP : si la duracin de los sintomas excede las 3 semanas la protesis debe ser removida siempre cada 8hs MAS Genta o Amikacina (en monodosis) por 2 semanas seguido por Ciprofloxacina

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1. Remocion de la prtesis con implante de nueva prtesis en un solo tiempo: Si el germen es conocido preoperatoriamente y el paciente no tiene sepsis, el ATB debe ser dado por 2 a 3 semanas preoperatoriamente.Indicada solo cuando los tejidos blandos estan en buena condicin y el germen tiene buena sensibilidad a ATB activos para biofilm (RFM+CIPRO O LEVO O GATI) y no hay severa comorbilidad de base 2. Remocin de la protesis, seguido de ATB por 2 a 4 semanas y implante de nueva protesis (2 tiempos). Indicado en pacientes con abscesos, funcionalmente recuperables o con tractos fistulosos o con germenes de dificil tratamiento o con tejidos blandos comprometidos El tratamiento ATB es administrado un total de 3 meses en cadera y 6 meses en rodilla. En infecciones por MRSA, germenes resistentes, enterococos o hongos un intervalo de 8 semanas entre la remocin de la protesis y la colocacin de la nueva protesis esta recomendado. En este caso se recomienda suspender los ATB 2 semanas antes del nuevo reimplante: si en los nuevos cultivos no hay crecimiento bacteriano y no hay signos histologicos de inflamacin aguda se pueden suspender los ATB. Si los culivos son positivos se continuan los ATB por 3 meses para cadera y 6 meses para rodilla 3. Remocin de la protesis, seguido de ATB por 2 a 6 meses y artrodesis sin nuevo implante 4. Debridamiento con retencion de la protesis, irrigacin y succin con antibioticoterapia supresiva crnica: (meses a aos). Esta indicado en A. infecciones tempranas o infeccion hematogena aguda con una duracin de los sintomas inferior a 3 semanas, con implante estable, tejidos blandos en buena condicin y un ATB activo para germenes con biofilm. Los ATB deben ser usados por via endovenosa por 2 a 4 semanas seguidos por via oral por 3 meses para cadera y 6 meses para rodilla.B. En pacientes con alto riesgo quirrgico o en condicion clinica inestable o severa comorbilidad (inmunosuprimidos, drogadictos endovenosos) o incapacitados para deambular: Se recomienda ATB supresiva cronica con o sin debridamiento y succin sin reseccin de la protesis o con remocin de la misma y atrodesis solamente. En estos casos se recomienda no usar RFM e indicar TMS y minociclina.125
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REFERENCIA New Engl J Med 2004;351:1645-1654 Up todate 2009 17.3

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PACIENTE NEUTROPENICO FEBRIL Es una emergencia infectolgica Criterios diagnsticos: Paciente con recuento absoluto de PMN menor de 500 /mm3 o menor de 1.000 con un descenso predictivo a menos de 500 /mm3 en las prximas 24 hs o un descenso del 25% en las ltimas 24 hs luego de recibir quimioterapia y con 1 registro nico de T>38.3C o T de 38C sostenida por ms de una hora. Evaluar causas no infecciosas (enf. de base, drogas, hemorragias, hemoderivados, factores estimulantes, etc). Sin embargo un paciente neutropnico puede presentarse sin fiebre a pesar de tener una infeccin (hipotermia, hipotensin, deterioro clnico como signo inicial de infeccin oculta) Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos y normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estable hemodinmicamente. Permanencia hospitalaria Promedio: 14 a 28 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso URGENCIA INFECTOLOGICA: En menos de 1 hora pancultivar e iniciar tratamiento ATB emprico. Buscar focos de infeccin (boca, ano, tubo digestivo, pulmn, piel), hemocultivos seriados (2), Rx Trax, hisopado nasal para S. aureus, Ps. aeruginosa, aspergilus y enterococo (hisopado rectal) y neumococo resistente y cultivos segn focos probables de infeccin primaria (esputo, orina, SPN, TCS, heces, etc). Rx Trax (frente y perfil). Hemograma por Hematologo, VSG, PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, lactacidemia, Gases en sangre, GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, ecografa abdominal. Puncin lumbar: solo si hay claros signos de meningitis y plaquetas mayor a 80.000/mm3 Evaluar solicitar procalcitonina serica.
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Deteccin de Galactomananos (GM) por ELISA: especfico de gnero, detectable en suero. Indicado en pacientes con neutropenias profundas y prolongadas. Precaucin por falsos positivos si el paciente est recibiendo Piperacilina/tazobactam. Se deben obtener dos muestras como mnimo en intervalos menores a 7 das. El resultado se expresa como ndice (I) y se debe actualizar los puntos de cortes. En el ao 2007 se propone como punto de corte un I > o igual a 0,5 en dos muestras y un I < 0,5 ausencia de GM. Se considera positivo si dos muestras consecutivas presentan GM en sangre. Los valores negativos NO excluyen la infeccin. Especificidad: los valores son variables porque se han establecido diferentes puntos de corte, pero lo aceptado en la actualidad es: S: 97% y E: 90%. Deteccin de (1-3)-Beta D- Glucano: constituyente de la pared celular de la mayora de los hongos como Cndida, Apergillus, Fusarium, con excepcin de criptococcus y zigomicetes. Esta tcnica debe ser utilizada en conjunto con otras. Se debe determinar 2 a 3 veces por semana Otros segn situacin clnica: ecocardiograma transtorcico, TAC de abdomen y/ Trax, TAC y RMN de Cerebro, Rx de Senos paranasales, SEROLOGIA segn sospecha clnica (MNI, Chlamydia, CMV). Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. Los principales focos de infeccin a tener en cuenta son: Neumonas: plantear precozmente TACAR y BAL, especialmente para descartar hongos. Infeccin abdominal: tener en cuenta colitis netropnica con sangrados y perforacin. Tener en cuenta posibilidad de infecciones por C. difficile. Cavidad oral: mucositis Tracto urinario Infeccin de CVC Infeccin de piel y partes blandas

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Neutropnico Febril: TRATAMIENTO INICIAL 1. Habitacin individual con cartel de aislamiento AMARILLO. 2. Dieta cocida y evitar flores en la habitacin o juguetes de peluche. 3. Bao diario, evitar rasurar con hojas de afeitar. No usar desodorantes. 4. Termmetro, tensimetro, elementos de limpieza, aseo y secreciones: uso exclusivo. 5. Control trihorario de T. Evitar termometra rectal. 6. Evitar constipacin. 7. Evitar maniobras invasivas (cateterismo vesical, punciones venosas). 8. Evaluar diariamente estado de catteres, guas, sondas. 9. Cambiar diariamente guas y frascos de infusin. 10. Si hay mucositis: nistatina: 2 goteros cada 4 hs + 10 ml cada 6hs de la siguiente solucin:1/3 de difenhidramina+1/3 de Xylocaina+1/3 de hidrxido de aluminio y Mg. (Ver Normas de Mucositis). 11. Evaluar el Riesgo para infeccin severa: BAJO RIESGO DE INFECCION SEVERA: PMN>100/mm3 Monocitos>100/mm3 Rx Torax normal Test hepticos y renales normales Duracin de la neutropenia < a 7 dias Resolucin de la neutropenia en < 10 dias No infeccin de cateter venoso o arterial Neoplasia en remisin o no leucemia ni transplante Pico febril < a 39C Ausencia de foco neurologico Buen estado general. Luce bien No dolor abdominal Comorbidas no descompensadas No mucositis severa Edad < 60 aos No hipotensin arterial ni fallo de organos Inicio de la fiebre ambulatorio
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H.I.V. NO reactivo TRATAMIENTO HOSPITALIZADO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO MONOTERAPIA: CEFEPIME (2g/8hs) O CARBAPENEM(IMIPENEM 500mg/6s O MEROPENEN 1g/8hs) o PIPERAZILINA-TAZOBACTAM (4.5g/6hs). TRATAMIENTO AMBULATORIO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Ciprofloxacina 500 mg. cada 12hs MAS Amoxicilina Clavulnico 1 g. cada 12 hs. Pacientes con alergia a betalactmicos: Ciprofloxacina 500 mg. cada 12 hs. MAS clindamicina 300 mg. cada 8 hs. (va oral). Alternativa es Moxiflxacina 400 mg/d 12. ANTIBIOTICOTERAPIA EMPRICA INICIAL EN PACIENTES DE ALTO RIESGO : opciones de tratamiento 1. Monoterapia 2. Tratamiento combinado 3. Monoterapia o tratamiento combinado ms vancomicina 1. Antibiticos recomendados para Monoterapia Antibitico Piperacilina/Tazobactam Cefepime Imipenem Meropenem Dosis 4,5 g cada 6 horas 2 g cada 8 horas 500 mg cada 6 horas 1 g cada 8 horas

Nota: Antes de decidir el uso de monoterapia, deben determinarse los patrones de resistencias a los ATB. Estudios recientes muestran resistencia de BGN a Cefepime y Ceftazidime. 2. Recomendaciones de Tratamientos combinados Piperacilina /Tazobactam + Aminoglucsido Cefepime + Aminoglucsido Imipenem + Aminoglucsido Meropenem + Aminoglucsido Ceftazidime + Aminoglucsido

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3. Monoterapia o tratamiento combinado ms VANCOMICINA (1g cada 8 horas) La administracin de VANCOMICINA debe limitarse a indicaciones especficas para disminuir el riesgo de emergencia de bacterias resistentes, especialmente Enterococo. En pacientes con sospecha de infeccin por Streptococcus viridans (mucositis) la mortalidad puede ser mayor si el paciente no recibe inicialmente vancomicina. Es importante conocer la prevalencia local de resistencia de S. viridans a penicilina. Se debe sospechar infeccin por S. aureus o S. viridans (Grupo de Riesgo aumentado) si al inicio hay T superior a 40C o hipotensin arterial, sospecha infeccin relacionada con cateter, disnea, profilaxis con quinolonas, mucositis severa o uso de Ciclofosfamida o Cytarabine o conocida colonizacin con neumococos cefalosporino resistentes o con MRSA La Vancomicina debe ser discontinuada a las 48 horas si no hay documentacin microbiolgica que la justifique. INDICACIONES DE VANCOMICINA: Infeccin asociada a CVC clnicamente aparente. Hipotensin o shock en ausencia de documentacin microbiolgica. Hemocultivos positivos para cocos gram positivos Colonizacin previa por SAMR Mucositis severa Uso de Ciclofosfamida o Cytarabine Infecciones previas con neumococos o con MRSA. Neumonas e infecciones de piel y partes blandas son indicaciones de uso de Vancomicina para algunos expertos, debiendo decidir su uso la epidemiologa de la institucin. Considerar suspender Vancomicina a las 48 horas si no se ha identificado ningn microorganismos del tipo de cocos gram positivos resistentes. ALTERNATIVA: LINEZOLID (600 MG IV/12 HS) SIEMPRE SE DEBER ADECUAR EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL DE ACUERDO A LA DOCUMENTACIN CLNICA DEL FOCO INFECCIOSO Y A LOS MICROORGANISMOS POTENCIALMENTE INVOLUCRADOS. El tratamiento emprico debe continuarse de 3 5 das para determinarse eficacia en un paciente hemodinmicamente estable, a menos que el paciente experimente un
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rpido deterioro clnico. Los pacientes Neutropnicos Febriles tienen un tiempo medio de defervescencia de la curva trmica de 5 das (2 7 das) La eleccin del ATB posterior se debe basar en la respuesta clnica y los resultados de cultivos y sensibilidad. 13. EL TRATAMIENTO EMPRICO ANTIFNGICO DEBE SER CONSIDERADO DESPUS DE 5 -7 DAS DE FIEBRE PERSISTENTE AN CON TRATAMIENTO ATB ADECUADO. 14. Si persiste neutropnico y febril por 48-72 hs a pesar de esta combinacin evaluar: 1. Si los cultivos son negativos para los grmenes citados en el punto 12 parar vancomicina. 2. Cambiar beta lactmicos por IMIPENEN O MEROPENEN o cubrir anaerobios con Clindamicina o Metronidazol si hay foco oral, abdominal o rectoanal. 3. Agregar Anfotericina B al rgimen de ATB. Preferiblemente Anfotericina Liposomal (menor toxicidad) Puede usarse Caspofungina, Itraconazol en casos de contraindicacin de la anfotericina. Voriconazol no ha sido aprobado como terapia emprica 15. Duracin de la terapia ATB: Afebril dentro de los primeros 3 das: A. Si no hay foco ni etiologa: 1. Si hay >500 PMN: cambiar a ATB oral (Ciprofloxacina con amoxi-clavulanico o clindamicina o cefixime (nios) y continuar 5 a 7 das afebril. 2. Si hay <500 PMN: continuar con ATB E/V hasta PMN>500 y luego evaluar necesidad de ATB oral B. Si hay foco o etiologa: ATB y duracin segn foco infeccioso Afebril luego del 5 a 7 dia de ATB: a. Si hay PMN>500 y no hay foco ni etiologa parar ATB luego de 5 a 7 das afebril. b. Si los PMN son <500 y no hay foco ni etiologa continuar ATB hasta PMM>500. c. Si hay foco o etiologa: segn cada uno de ellos y segn exista neutropenia o no. d. Si hay aislamiento de hongos: continuar anfotericina segn tipo de hongo o pasar a voriconazol, itroconazol o fluconazol oral. SI NO SE ASLA NINGN HONGO Y EL PACIENTE ESTA ESTABLE SE RECOMIENDA ANFOTERICINA POR 2 SEMANAS Y LUEGO PARAR.

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Si hay fiebre persistente (> 7 das) con Anfotericina y Carbapenem: 1. Si los PMNson >500 y no hay foco ni etiologa SUSPENDER ATB si esta clinicamente estable. 2. Si los PMN son <500 y no hay foco ni etiologa continuar ATB hasta PMM>500 a pesar de fiebre persistente. 3. Descartar fiebre por enfermedad de base o medicamentos si el paciente no tiene foco, los cultivos son negativos y esta clinica y hemodinamicamente estable. 16. Evaluar necesidad de aciclovir o valaciclovir o famciclovir en casos de sospecha de infeccin herptica (cutnea, oral, esofgica, cerebral). Si hay lesiones cutaneas o mucosas de herpes simplex o varicella-zoster esta indicado el aciclovir aun en ausencia de fiebre. Considerar uso de ganciclovir solo en pacientes febriles con transplante hematologico y sospecha infeccin por cytomegalovirus. Usar oseltamivir en casos de sospecha o confirmacin de Influenza. 17. Factores estimulantes de colonias si la neutropenia se prolonga y hay fiebre persistente o si hay neumonia, celulitis o sinusitis severa, fungemia sistmica o disfuncin multiorgnica secundaria a sepsis: (GF-PMN) neutromax o neupogen 300 ug/d/subcutneo hasta recuperar leucocitos (>1.000 PMN). 18. Concentrado de plaquetas segn recuento y clnica de sangrado (1 U cada 10 kg/peso). 19. Profilaxis Antibitica : A QUIENES? PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA Y TCPH AUTOLOGOS Y ALOGENEICOS (Evidencia A). Drogas: ciprofloxacina y levofloxacina Momento de inicio: Desde el comienzo de la quimioterapia Considerar factores de riesgo individuales y factores epidemiolgicos locales previo uso de estas drogas 20.Profilaxis antifngica primaria: Los estudios en pacientes sin transplante muestran resultados discordantes. A pesar de esto pueden extraerse la siguiente conclusin: Si en el centro hay prevalencia de ms de 10% de infecciones fngicas invasivas y se trata de LMA en induccin o enfermedad hematolgica con neutropenia prolongada se recomienda el uso de itraconazol jarabe 200 mg c/ 12
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hs con ayuno de una hora antes y despus de la toma. Tambin se puede usar Fluconazol 200mg /d V.O hasta la salida de la neutropenia. Se recomienda profilaxis con TMP-SMX (160-1600mg/d) para prevenir P. carinii en pacientes con leucemia o histiocitosis o SIDA. 21. Profilaxis antiviral En el caso de terapias con anticuerpos monoclonales, anlogos de las purinas (Fludarabina, 2CDA, Pestostatin) se recomienda profilaxis contra la reactivacin de herpes simplex y virus varicela zoster y ms an si est acompaada de terapia con corticoides. Indicacin: ACICLOVIR 400 mg c/12 hs o VALACICLOVIR 1g/d hasta dos meses de haber finalizado la terapia en aquellos que han tenido enfermedad previa o factores de riesgo. En pacientes que usan Antraciclnicos y tienen Hbs Ag y/o Anticore positivo se debe realizar profilaxis con LAMIVUDINA por la posibilidad de reactivacin. Dosis: 100 mg/d hasta haber pasado tres meses de terminar la terapia. Considerar uso de ganciclovir solo en pacientes febriles con transplante hematologico y sospecha de infeccin por cytomegalovirus 22. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90. 23. Remover Catter venoso si hay signos locales de inflamacin o drenaje purulento o evidencia de infeccin de tunel subcutaneo o no hay respuesta clinica luego de 48-72 de ATB o embolizacin sptica o infeccin por P.aeruginosa, bacillus especies, S.maltophilia, C.jeikeium, enterococo vanco R o fungemia por Candida. A veces la infeccin por acinetobacter es indicacin de remocin.Se recomienda profilaxis con TMP-SMX (160-1600mg/d) para prevenir P. carinii en pacientes con leucemia o histiocitosis o SIDA. 20. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90. 21. Remover Catter venoso si hay signos locales de inflamacin o drenaje purulento o evidencia de infeccin de tunel subcutaneo o no hay respuesta clinica luego de 48-72 de ATB o embolizacin sptica o infeccin por P.aeruginosa, bacillus

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especies, S.maltophilia, C.jeikeium, enterococo vanco R o fungemia por Candida. A veces la infeccin por acinetobacter es indicacin de remocin.REFERENCIA CLIN INFECT DIS 1997; 25: 551-573 CLIN INFECT DIS 1999; 29: 489-521 N E J M 1999 ;341 :893-900 CLIN INFECT DIS 2002; 34: 730-52 UpToDate 2009(17.3)

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MEDIDAS DE AISLAMIENTO DE PACIENTES NEUTROPNICOS Los pacientes neutropnicos no necesitan un aislamiento en particular, sino la aplicacin de PRECAUCIONES ESTNDARES EXPANDIDAS y agregar aquellas otras que apliquen (ej: respiratoria en caso de varicela) 1. Precauciones estndares expandidas: Utilizar precauciones estndares con todos los pacientes (A) Realizar el lavado de manos antisptico antes y despus del contacto con el paciente y el medio ambiente. Se prefiere internacin en Habitacin individual con bao privado. NO SE REQUIERE EL USO DE BOTAS, GORROS, GUANTES O BARBIJO para el acceso rutinario a la habitacin de trabajadores de la salud o visitantes. El uso de BARBIJO y GUANTES est permitido para trabajadores de la salud o visitantes segn precauciones estndares. No se recomienda el ingreso a la habitacin de personas con infeccin activa. No se requiere uso de camisoln. El personal de salud podr ingresar con ropa de calle Limpia.

2. Superficies . La limpieza y desinfeccin de superficies no crticas son parte de la sprecauciones estndares. . No deben existir superficies que presenten roturas o fisuras . Realizar limpieza diaria de las superficies con paos hmedos . No colocar plantas, flores en la habitacin. . No muebles tapizados o mobiliario . El ingreso de libros, diarios a la habitacin es un tema no resuelto. Se sugiere permitir Su acceso si son de reciente adquisicin y uso indivudual 3. Utensillos para alimentos Agua caliente y detergentes son suficientes para descontaminar los platos y utensilios de comer. Pueden usarse platos, vasos, tasas, reusables
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4. Limpieza Dentaria Realizar buches 4-6 veces/da con agua estril, solucin salina o solucin de bicarbonato de sodio. Cepillado: dos a tres veces por da con cepillo suave.Pasta dentaria opcional 5. Alimentos Preparacin higinica de alimentos. Alimentos cocidos, no ingresar alimentos no preparados en la institucin.

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GUIA PARA PACIENTES Y ACOMPAANTES Qu significa estar neutropnico? La neutropenia es un problema en el que bajan los glbulos blancos en la sangre (que son nuestras defensas) y predisponen a la persona a un m ayor

riesgo de infecciones graves .


Por qu se produce la neutropenia? Este problema se produce por muchas causas, pero la ms comn es luego del tratamiento de enfermedades con quimioterapia. Cunto tiempo despus de la quimioterapia se produce este problema? Habitualmente la neutropenia se produce entre los 7 y 14 das luego de la quimioterapia. Por que razn el paciente se encuentra aislado? Debido a que los glbulos blancos bajan a niveles donde el riesgo de infeccin es mayor, el aislamiento es para prevenir infecciones que ponen en riesgo la

vida del paciente.


Qu cuidados debo tener al entrar o salir de la habitacin de un paciente aislado?

Toda persona que entre o salga de la habitacin debe lavarse las manos al entrar y tambin al salir de la habitacin. El lavado de manos debe hacerlo en la enfermera con jabn lquido, con agua tibia y debe frotarse las manos por 15 segundos, antes de sacar el jabn. Al lavarse squese los anillos y limpie debajo de las uas

Tambin se debe lavar las manos antes de comer, luego de usar el bao, despus de toser o estornudar, y cada vez que haya tocado algo contaminado.

Si el mdico a cargo del paciente lo indica debe usar barbijo durante el tiempo que permanezca dentro de la habitacin. El barbijo debe tapar
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su nariz y su boca completamente. Puede solicitar uno al servicio de


enfermera o al mdico a cargo del paciente y debe usarlo solo en el hospital, no lo lleve y lo traiga desde su casa. En lo posible use uno nuevo cada da.

No debe traerle al paciente flores, peluches, alfombras o plantas porque


estas cosas pueden traer grmenes que pueden hacerle dao.

No debe traer otros alimentos que no sean los que le den en el hospital,
estos tambin pueden causar infecciones en el paciente. Los alimentos que reciben los pacientes neutropnicos son habitualmente cocidos y se evitan los alimentos crudos.

No deben visitar al paciente muchas personas a la vez, y las visitas deben ser la menor cantidad posible. Toda visita que tenga fiebre, este resfriado o con algn otro tipo de infeccin NO debe entrar a la habitacin.

Qu cuidados debe tener el paciente con neutropenia?

No debe salir de la habitacin si no esta autorizado por el mdico que lo


atiende.

Puede baarse todos los das con jabn que use solo el paciente,
siempre teniendo cuidado con los vendajes y sueros.

Se debe lavar las manos antes de comer, luego de usar el bao, despus de toser o estornudar, y cada vez que haya tocado algo contaminado.

Debe evitar cortarse las uas muy cortas. Puede cepillarse los dientes con cepillos blandos evitando lesionarse las encas, o hacer buches con preparaciones especiales. El paciente no debe afeitarse con maquinas de afeitar de hoja (tipo

Gillette), para evitar cortes o infecciones de la piel. No se debe depilar ninguna parte del cuerpo, tampoco debe usar desodorantes o perfumes. No debe rascarse fuerte y ocasionar lesiones en la piel al igual que sacarse costras, ya que esto puede ocasionar infecciones de la piel.

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No debe manipular objetos que produzcan cortes o pinchazos porque


tambin pueden ocasionar infecciones.

Utilice siempre zapatos y no vista ropa ajustada. Usted debe exigir la limpieza diaria de la habitacin.

Cualquier duda que usted tenga no dude en preguntar a su mdico. El respeto de estas medidas tanto por el paciente como por los acompaantes son de vital importancia para una mejor y rpida recuperacin.

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INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS ERISIPELA Criterios diagnsticos La erisipela en una infeccin aguda de la piel que compromete la dermis superficial, con marcado compromiso de los vasos linfticos subyacentes, en ocasiones rpidamente progresiva. Las puertas de entrada ms frecuentes son traumatismos, como heridas cortantes, intertrigos y onicomicosis. Factores predisponentes del husped: obesidad, edema por insuficiencia venosa crnica u obstruccin linftica, diabetes, etilismo.

El Streptococcus pyogenes es el patgeno dominante. El S.aureus ocurre


generalmente en pacientes con trastornos de la circulacin linftica o traumas penetrantes, particularmente sitios utilizados para inyeccin de drogas recreacionales. Generalmente las recurrencias son producidas por el mismo patgeno que caus el cuadro inicial, aunque se han comunicado reinfecciones en pacientes con cuadros recurrentes. Localizacin ms frecuente: miembros inferiores formando parte del llamado complejo varicoso, generalmente unilateral, cara y miembros superiores, particularmente en mujeres sometidas a vaciamiento axilar por cncer de mama. Diagnsticos diferenciales: celulitis, paniculitis, linfangitis troncular, tromboflebitis y fascitis necrotizante. Criterios de Admisin Sepsis Comorbilidad descompensada Complicaciones supurativas locales o a distancia o sospecha celulitis necrotizante Mal estado general Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles Permanencia promedio: 5 das Estudios complementarios del ingreso Hemograma, PCR, urea, glucemia, orina, hemocultivos (2), si hay material disponible cultivo o biopsia (20-30% positivos) Seguimiento Por clnico o especialista (infectologa, dermatologa) Tratamientos
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1- Si no hay sospecha de participacin del S. aureus : Penicilina G EV: 12 millones de unidades/da 2- Si hay sospecha de infeccin por S.aureus (usual en casos internados) Ampicilina Sulbactam: 1.5g/EV/6 hs o Cefalotina 1g c/6hs o Cefazolina 1-2 g/8-12hs) o clindamicina: 600mg/8hs/EV, sobre todo en alrgicos a la penicilina. Esta ltima agrega un efecto inmunomodulador, descrito de manera similar para los macrlidos. Elevacin del miembro afectado ya que favorece el drenaje linftico y acelera el proceso de curacin durante el proceso agudo Tratamiento de la puerta de entrada para evitar las recidivas (uso de antimicticos tpicos o ATB para el tratamiento de intertrigos, onicomicosis, queratodermias fi suradas,etc.). Duracin del tratamiento: 10 a 14 das 3- El uso de corticoides, como medida coadyuvante puede ser considerado en casos seleccionados. Se recomienda metil-prednisona oral con el siguiente esquema: 30 mg/da por dos das Luego 15 mg/da por dos das Luego 10 mg/da, por dos das Luego 5 mg da, por dos das En las erisipelas purpricas el uso de corticoides disminuye la frecuencia y la magnitud de la necrosis secundaria. 4- Recurrencias 10 y 30% de los episodios de erisipela pueden recurrir en lapsos variables, especialmente en los miembros inferiores. Las recurrencias aumentan complicaciones tales como hospitalizacin, progresin del linfedema del territorio comprometido y mayor riesgo de nueva recurrencia. Una medida que ha demostrado utilidad para evitar las recurrencias son la compresin con vendas elsticas para mejorar el edema secundario a la insuficiencia vascular, y la disminucin de peso en obesos. 5. Prevencin de las recurrencias (2 ms episodios en 6 meses) a. Medidas preventivas no farmacolgicas: Reduccin de peso en pacientes obesos Tratamiento fsico del linfedema: vendaje, drenaje linftico manual,
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ejercicios, cuidados de la piel y medias elsticas con presin entre 30 y 60 mmHg, Elevacin de los miembros inferiores siempre que sea factible en pacientes con insuficiencia venosa o linfedema Tratamiento farmacolgico efectivo de los intertrigos micticos y de las onicomicosis (BII) No se recomienda la bsqueda sistemtica de reservorios de estreptococos en focos otorrinolaringolgicos o perineales (E III) Se recomienda profilaxis ATB luego del segundo episodio con: Penicilina benzatnica 1.2 a 2.4 MU cada 3 4 semanas Macrlidos: eritromicina 250 mg cada 12 horas (BII) u otros macrlidos solo en pacientes alrgicos a betalactmicos. Duracin del tratamiento farmacolgico preventivo: 6 a 12 meses

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CELULITIS Criterios diagnsticos Infeccin que compromete al tejido celular subcutneo. La celulitis est asociada con frecuencia a la presencia de lceras, heridas, lesiones por rascado y/u otras dermatosis as como a heridas (quirrgicas o traumticas) y lceras (por presin en ancianos, especialmente ubicadas en zona sacra o ulceras vasculares). Adems, puede aparecer en otras situaciones en las que haya disrupcin de la integridad de la piel, lesiones por venoclisis en pacientes hospitalizados, diabticos, o en tratamiento con corticosteroides u otros estados de inmunosupresin. Puede presentarse con prpura, flictenas o petequias y en ocasiones, necrosis. Suele haber linfangitis y adenopata regional con fiebre y signos de sepsis.

El Streptococcus pyogenes y S. aureus son los grmenes ms frecuente en


pacientes inmunocompetentes. Tener en cuenta la posibilidad de S. aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMR AC). Otros Streptococcus, grupos B, C o G son tambin etiologas habituales principalmente en diabticos. Las mordeduras o factores de riesgo inherentes al paciente o a la puerta de entrada y a la localizacin del proceso infeccioso en el organismo modifican la etiologa: los pacientes usuarios de drogas estn colonizados con mayor frecuencia por S. aureus, tanto nasal como en piel y es ms frecuente la presencia de SAMR AC, si la puerta de entrada esta relacionada con objetos sucios, heridas con tierra o heridas producidas en el agua dulce considerar Aeromonas

hydrophila o en agua salada considerar V. vulnificus o

Erysipelothrix

rhusiopatheae en personas que trabajan con carnes crudas. Los pacientes


neutropnicos presentan con mayor frecuencia infecciones por BGN y que deben ser evaluados en forma diferencial. La Diabetes, Obesidad, Edemas en miembros inferiores. Alcoholismo, Inmunodepresin, Infeccin por VIH/SIDA, Uso de drogas, Celulitis previa,, Mordeduras de animales, Picaduras de insectos, Uso de piercing son factores predisponentes.-. Diagnsticos Diferenciales: fascitis necrotizante, (desarrollo rpido y progresivo del edema, dolor y necrosis que puede alcanzar vainas de tendones y msculos) y miositis, que compromete todas las estructuras de los tejidos
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blandos incluyendo los msculos en forma progresiva y con alta letalidad, Tromboflebitis superficiales y trombosis venosa profunda, Dermatitis por contacto, Picaduras de insecto con reaccin inflamatoria a nivel local, Reacciones adversas a drogas, Celulitis eosinoflica, Sndrome de Sweet, Carcinoma erisipelatoide, Reacciones a la inyeccin de siliconas u otras sustancias, Acne conglobata, Linfedema, Paniculitis, Linfomas, Eritema nodoso Criterios de Admisin(Tasa de hospitalizacin 7%) Sepsis Comorbilidad descompensada Complicaciones supurativas locales o a distancia o sospecha celulitis necrotizante Mal estado general Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles Permanencia promedio: 5-10 das Estudios complementarios del ingreso Hemograma, PCR, urea, glucemia, orina, hemocultivos (2), si hay material disponible cultivo (obtenidos por fisiolgica). Rx simple: til aguja y jeringa seca, sin utilizar solucin diagnstico diferencial con celulitis para el

necrotizantes, para establecer la produccin de gas. El uso de ecografa y TAC pueden ser tiles ante la sospecha de colecciones. La RMN permite ayudar a diferenciar fascitis necrotizantes y osteomielitis Eventual biopsia para descartar otros diagnsticos ante la falta de respuesta al tratamiento. Seguimiento Por clnico o especialista (infectologa, dermatologa) Tratamiento Tratamiento emprico inicial: incluir cobertura para S. aureus y Streptococcus

pyogenes. Si no hay sospecha de otros grmenes, el tratamiento de eleccin es el


uso de cefalosporinas de primera generacin (cefazolina:1-2g/EV/12 hs, cefalotina: 2g/Ev/6hs) o ampicilinasulbactam o amoxicilina-cido clavulnico EV (3g/EV/6hs). En infecciones severas por Streptococcus pyogenes agregar clindamicina al esquema inicial (AII). Pacientes alrgicos a la penicilina: vancomicina, clindamicina . Existen trabajos que avalan el uso de linezolid, daptomicina y Tigeciclina.
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Es muy importante conocer la prevalencia en la comunidad de SAMR AC ya que el uso de antibiticos inicialmente adecuados se correlaciona con una mejor respuesta: Vancomicina, linzolide o clindamicina o TMT-SMX son alternativas

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PIOMIOSITIS Definicin La piomiositis es una infeccin bacteriana aguda del msculo, con acumulacin de pus inicialmente intramuscular. Puede ser primaria o secundaria a una infeccin localizada en las proximidades del tejido muscular, como la piel, el hueso, el tejido celular subcutneo o incluso otros rganos alejados del propio msculo. En los pases con climas templados, el 60% de las piomiositis reconoce condiciones corticoides, predisponentes: enfermedades diabetes, hepatopatas, terapia uso crnica de con hematolgicas, conectivopatas, drogas

endovenosas e infeccin por VIH. En pacientes inmunocompetentes se relaciona con el ejercicio muscular intenso. Los msculos ms afectados en orden de frecuencia: cudriceps, ileopsoas y glteos. Entre un 10% al 40% de los casos la afectacin es mltiple. Ocasionalmente puede acompaarse de shock txico, sobre todo cuando el agente etiolgico involucrado es S. pyogenes. La mortalidad vara de un 1% a un 8% de acuerdo a la presencia de comorbilidades y de shock txico al inicio del episodio. Agentes etiolgicos

S. aureus (77%) y en un pequeo porcentaje S. pyogenes. Menor frecuencia:


estreptococos beta-hemolticos (grupo B, C y G), S. pneumoniae y S. anginosus. Inusual: BGN aerobios, anaerobios,

Candida

albicans

Mycobacterium

tuberculosis que puede causar piomiositis de presentacin subaguda crnica.


Criterios de Admisin Sepsis Comorbilidad descompensada Complicaciones supurativas locales o a distancia o sospecha celulitis necrotizante Mal estado general Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles Permanencia promedio: 5-10 das Estudios complementarios del ingreso Hemograma, PCR, urea, glucemia, orina, CPK,LDH, hemocultivos (2), si hay material disponible cultivo (obtenidos por aguja y jeringa seca, sin utilizar solucin fisiolgica). El diagnstico por imgenes (ecografa y TAC) permite la confirmacin y la realizacin de una puncin guiada para diagnstico y drenaje. La
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RMN es ms sensible en el estadio inicial y muestra inflamacin difusa del msculo afectado. Eventual biopsia para descartar otros diagnsticos ante la falta de respuesta al tratamiento. Seguimiento Por clnico o especialista (infectologa) Tratamiento 1.- Drenaje de los abscesos, que puede realizarse por puncin guiada por ecografa, TAC o mediante ciruga 2.- El tratamiento ATB emprico debe guiarse por la epidemiologa y el resultado del gram del material de drenaje cuando est disponible. Evaluar factores de riesgo para SAMR y SAMR de la comunidad Cefazolina 2 g. iv c/ 8 horas o Cefalotina 1 g iv c/6 horas o Ampicilinasulbactama: 3g/EV/6hs Clindamicina (en alrgicos a penicilina):600mg/EV/6-8 hs

Segn hallazgos del gram:


Cocos positivos en cadena: penicilina G 4.000.000/4 hs + clindamicina 600 mg c/ 6 hs/EV Cocos positivos en racimo: cefalotina cefazolina o ampicilina sulbactam Duracin del tratamiento: 4 semanas: dos EV y dos oral .

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INFECCIONES NECROTIZANTES DE PIEL Y PARTES BLANDAS Mortalidad global: 20-40%. Fascitis necrotizantes mortalidad hasta un 80% Se han procurado diferenciar a estas infecciones en razn del organismo causal o el nivel de los tejidos involucrados. As, se los clasifica en celulitis clostrdica, celulitis no clostrdica, fascitis necrotizante, gangrena bacteriana sinergstica progresiva, celulitis sinergstica necrotizante, mionecrosis clostrdica (gangrena gaseosa), miositis o gangrena estreptocccica anaerbica y gangrena vascular infectada, entre otras nomenclaturas. Factores Predisponentes: trauma local, diabetes, enf vascular perifrica, fracturas expuestas, drogadiccin EV, obesidad, edad avanzada, alcoholismo, desnutricin, postracin, insuficiencia renal, SIDA, cncer, neutropenia, procedimientos quirrgicos perineales, abdominales y del cuello Las fascitis necrotizantes producidas por Streptococcus del grupo A pueden ocurrir con frecuencia en personas jvenes y previamente sanas por la ausencia de exposicin previa a aquellas cepas ms virulentas, y ausencia de anticuerpos protectores. Se ha demostrado que el uso de AINEs puede demorar su diagnstico debido a que atenan la aparicin de la inflamacin y adems alteran la funcin fagoctica y la respuesta humoral. Clasificacin acorde a la forma de presentacin: 1. Infecciones necrotizantes inespecficas: Son entidades en las que no es posible reconocer clnicamente la profundidad de los tejidos afectados ni la etiologa microbiana. En todos los casos la conducta teraputica se basa en la implementacin rpida de medidas: internacin, cultivos locales y sistmicos, y realizacin de una ciruga exploradora. 2. Infecciones necrotizantes especficas En estos casos es posible llegar a un diagnstico etiolgico y/o de tipo de tejido y profundidad comprometidos Manifestaciones clnicas En los procesos infecciosos necrotizantes profundos hay compromiso sistmico,signos de sepsis, edema y discreta rubefaccin o induracin en la regin o rea comprometida, dolor intenso puntual o de edema importante o induracin que exceden el rea eritematosa e hipoestesia localizada.
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Agentes etiolgicos Los procesos necrotizantes profundos pueden ser mono o polimicrobianos, causados por una asociacin sinergstica entre patgenos aerobios y anaerobios. Las celulitis localizadas en cuello, tronco, ingles, regin perianal y races de muslos suelen ser mixtas, con predominio de anaerobios. Los aerobios ms frecuentes son: enterobacterias, Streptococcus pyogenes (Grupo A) y C y

S.aureus.

Los

anaerobios

predominantes

son

Peptostreptococcus spp, grupo B. fragilis, Prevotella spp, Porphyromonas spp y Clostridium spp. Las fascitis necrotizantes son sinergsticas en cerca de un 70% de
los casos y la mayora resulta de una infeccin mixta entre anaerobios y aerobios, incluyendo Streptococcus pyogenes, S. aureus, E. coli y otras enterobacterias (K.

pneumoniae, Enterobacter spp y Proteus spp), Bacteroides spp y Clostridium spp.


Menos frecuentemente: P. aeruginosa, H. influenzae tipo b, Aeromonas

hydrophyla y Vibrio vulnifcus. Las infecciones clostrdicas (celulitis o


mionecrosis) son en la actualidad considerablemente menos frecuente que las infecciones sinergsticas. C. perfringens es responsable de alrededor del 85% de los episodios. Criterios de Admisin Sepsis Comorbilidad descompensada Complicaciones supurativas locales o a distancia o sospecha celulitis necrotizante Mal estado general Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles Permanencia promedio: 10-20 das Estudios complementarios del ingreso Hemograma, PCR, urea, glucemia, orina, CPK,LDH, hemocultivos (2), si hay material disponible cultivo (obtenidos por excelentes para detectar gas en los tejidos. El diagnstico diferencial frente al hallazgo de gas en las imgenes incluye tanto a la infeccin clostrdica que involucra piel, fascia y msculos como a la fascitis necrotizante de etiologa mixta. En contraste, la fascitis por STC grupo A no produce gas.
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aguja y jeringa seca, sin utilizar

solucin fisiolgica. La radiografa simple, la TAC y la RMN constituyen medios

Seguimiento Por clnico o especialista (infectologa) Tratamiento 1.- Internacin, cultivos locales y sistmicos, y realizacin de ciruga exploradora. La progresin del cuadro clnico - local o sistmica, a pesar de estar recibiendo ATB constituye una alerta sobre la presencia de un proceso necrotizante profundo. La presencia de gas (crepitacin del tejido subcutneo) solo ocurre en 30% de los casos. Su ausencia de ningn modo deber alejar la sospecha de un proceso necrotizante profundo. La mionecrosis clostrdica tiene un muy corto perodo de incubacin: la enfermedad progresiva puede desarrollarse dentro de las 24 hs de la contaminacin. Se caracteriza por un dolor intenssimo, agudo, localizado, con mnimos hallazgos al examen fsico. Los signos de toxicidad (confusin, delirio, irritabilidad) con frecuencia preceden a los hallazgos localizados en el miembro o rea afectada. La piel inicialmente est plida, y luego toma un color amarillento o bronceado. Las ampollas, bullas o necrosis cutnea aparecen en estadios muy avanzados. El edema se presenta en forma temprana, y la ausencia de eritema suele permitir la distincin entre infecciones clostrdicas y estreptocccicas del grupo A. El conocimiento de los siguientes elementos puede ayudar a seleccionar el rgimen ATB emprico ms adecuado, como por ejemplo la necesidad de adicionar clindamicina al tratamiento 1. P erodo de incubacin : muy corto para la celulitis o gangrena clostrdica y fascitis estreptocccica, mayor de 5 das para las celulitis y las fascitis necrotizantes polimicrobianas. 2. Com prom iso sistm ico : muy importante en la gangrena clostrdica y en la fascitis/miositis necrotizante estreptocccica, y menor en celulitis clostrdica y anaerbica sinrgica (mixta), y en la fascitis necrotizante tipo 1 (de etiologa mixta) 3.Caractersticas del exudado : escaso y seroso o levemente purulento en la fascitis necrotizante, serosanguinolento en la gangrena clostrdica, seropurulento y abundante en la miositis estreptocccica.
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4. Caractersticas del dolor : mayor intensidad en la mionecrosis clostrdica y menor en los procesos sinergsticos mixtos. Principales elementos clnicos sugestivos de infeccin necrotizante profunda Presencia de uno o ms de los siguientes: dolor intenso y desproporcionado respecto de la lesin visible edema que sobrepasa eritema anestesia cutnea decoloracin azul-purprica en parches alteraciones del sensorio y otros signos sistmicos ms evidentes que los locales bullas hemorrgicas crepitacin necrosis cutnea rpida progresin del cuadro a pesar de un esquema ATB adecuado shock 2. Recomendaciones para el manejo del paciente con sospecha de infeccin necrotizante 1- Iniciar el tratamiento ATB emprico con cobertura para aerobios y anaerobios apenas se sospeche la presencia de alguno de los cuadros en cuestin, an antes de comprobar quirrgicamente la profundidad del mismo. 2- Convocar en forma urgente al cirujano para tratamiento quirrgico (debridamiento extenso). Los esquem as em pricos de eleccin son:

a) P acientes inm unocom petentes con infecciones adquiridas en la com unidad:


Combinacin de AMPICILINA-SULBACTAMA + CLINDAMICINA Combinacin de una CEFALOSPORINA DE 1 GENERACIN (CEFALOTINA O CEFAZOLINA) CON UNA DROGA ANTIANAERBICA (CLINDAMICINA O METRONIDAZOL) Ante la confirmacin de infeccin por STC grupo A o C. perfringens debe asociarse penicilina + clindamicina ya que clindamicina ha mostrado moderar la respuesta del husped a las citoquinas tanto in vitro como in vivo.

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El aminoglucsido posee una pobre penetracin en tejidos hipoperfundidos y una prdida progresiva de actividad conforme desciende el pH tisular, su agregado permite obtener una mejor actividad sinrgica plasmtica con el ATB betalactmico, condicin que podra ser beneficiosa para el tratamiento del cuadro sptico concomitante .

b) P acientes con infecciones intrahospitalarias, asociadas al sistem a de salud, inm unocom prom etidos o con sepsis grave:
La seleccin del tratamiento debe realizarse en funcin de la procedencia del paciente y del conocimiento de la flora local, conservando siempre el criterio de cubrir aerobios y anaerobios, y la posibilidad de estar frente a una infeccin por STC grupo A o C. perfringens. CIPROFLOXACINA O CEFTRIAXONA + CLINDAMICINA (A II) CEFALOSPORINA DE 3 CON COBERTURA ANTIPSEUDOMONAL + CLINDAMICINA . PIPERACILINA-TAZOBACTAM + CLINDAMICINA CARBAPENEM (IMIPENEM O MEROPENEM) + CLINDAMICINA El agregado de vancomicina a cualquiera de los esquemas anteriores depender de la prevalencia de infecciones por SAMR de cada centro asistencial. La asociacin de la amikacina puede mejorar la cobertura de posibles BGN resistentes a los B-lactmicos recomendados, y lograr sinergia frente a bacterias de > patogenicidad (Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas) Precaucin con el uso de Cefepime ya que se le ha asociado > mortalidad, aunque esto no est absolutamente demostrado. 3- Exploracin quirrgica con reseccin de tejidos necrticos, drenaje de colecciones y toma de material adecuado para bacteriologa 4- Obtener a la brevedad el resultado de la tincin de gram. Si en el mismo se observan slo bacilos positivos (sugestivo de infeccin monomicrobiana por

Clostridium spp), rotar el esquema a penicilina G + clindamicina (A II).


5- Adecuar el esquema ATB a los resultados de los cultivos, manteniendo siempre el antianaerbico debido a que no siempre se pueden aislar con los mtodos de diagnstico que se cuentan. 6- El tratamiento deber ser mantenido hasta no menos de tres das de resueltos los signos sistmicos y locales de infeccin.
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7- Realizar las limpiezas quirrgicas necesarias hasta la resolucin completa del proceso. Recordar que suelen requerirse un promedio de tres procedimientos Numerosos estudios han demostrado que el desbridamiento adecuado y la ciruga precoz se asocian a una mayor probabilidad de supervivencia y mejor pronstico 8- Oxgeno hiperbrico El uso de oxgeno hiperbrico es recomendado por algunos autores, ya que disminuira el nmero de desbridamientos y la mortalidad. La hiperoxia que origina tiene capacidad para destruir grmenes anaerobios, reducir el edema tisular, estimular a los fibroblastos e incrementar la formacin del colgeno.No est demostrado que su empleo sea eficaz en la fascitis necrotizante, pero s parece que un empleo precoz junto al tratamiento quirrgico puede ser til en la Gangrena gaseosa por Clostridium. Por lo tanto, su utilizacin no est recomendada en forma rutinaria.

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REFERENCIAS Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.). Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone;2005:1546-66. Stevens D, Bisno A et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections. Clin Infect Dis 2005;41:1373-1406. Martn-Milln M, Garca-Ibarbia C, Gutierrez-Cuadra M y colaboradores. Piomiositis: una revisin retrospectiva en un hospital terciario del norte de Espaa. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006;24(3):173-7. Gabillot-Carr M, Roujeau J. Acute bacterial skin infections and cellulitis. Curr Opin Infect Dis 2007; 20:118-123. Bernard P. Management of common bacterial infections of the skin. Curr Opin Infect Dis 2008; 21:122-8 Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Rev Panam Infectol 2009; 11(3): 49-65.

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SEPSIS SISTEMICA A GERMEN DESCONOCIO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL ADULTO Criterios diagnsticos: sepsis clnica con compromiso hemodinmico sin foco primario evidente. Criterios de Ingreso 1. Compromiso hemodinmico. 2. Encefalopata difusa. 3. SIRS presente y / o Disfuncin orgnica mltiple. 4. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la sepsis (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 5. Mal estado general. Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con cultivos negativos y normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estabilidad hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 7 a 21 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Hemocultivos seriados (2 muestras) y cultivos de otros focos probables de infeccin primaria (esputo, orina, SPN, TCS). Rx Trax (frente y perfil). Hemograma, V.S.G., PCR, uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, lactacidemia, Elisa para HIV (15 a 60 aos de edad), GOT, GPT, Bilirrubina, protrombina, TTPK, proteinograma, orina, VDR, ecografa abdominal. Otros segn situacin clnica Puncin lumbar y estudio fsico (glucosa, protenas, cloruros, Pandy, VDRL) y citoqumico (recuento de blancos y frmula) y cultivo y Baciloscopa del mismo EXCEPTO CUANDO HAY SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (coma, edema de papila, foco neurolgico presente), ecocardiograma transtorcico y o transesofgico, TAC de abdomen y/o Trax, TAC y RMN de Cerebro,Rx de Senos paranasales, FR, FAN, CRIOGLOBULINAS, CH50, SEROLOGIA segn sospecha clnica.
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Alguno de estos estudios se repetirn segn evolucin y situacin clnica de cada paciente. TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL (administrar los Atb dentro de la primera hora del diagnostico de sepsis severa). 1. Adulto no inmunocomprometido: Grmenes problema: S.aureus, neumococo, estreptococos, BGN (E. coli), Salmonella y anaerobios. 1. Ampicilina-sulbactam MAS gentamina. 2. Piperazilina-tazo MAS gentamina. 3. Cefepime MAS gentamina MAS metronidazol. 4. Imipenen o meropenen. Agregar Vancomicina si es probable infeccin por S. aureus Metiresistente. 2. Si es un Drogadicto endovenoso (S. aureus) 1. Ampicilina-sulbactam MAS gentamina. 2. Vancomicina MAS gentamina. Con o sin Rifampicina: 900 mg/d. 3. Si es esplenectomizado (neumococo, haemophilus, meningococo, salmonella). 1. Ceftriaxona (2g/d) o cefotaxime (1 g. cada 6 hs). Duracin: Depende del germen: entre 14 a 21 das (parenteral hasta estabilizar y luego completar por va oral). 4. Expansin de volumen con solucin fisiolgica con o sin plasma o albmina para mantener TA media mayor a 65 mmHg. 5. Si es necesario usar Noradrenalina (dosis) con o sin Dopamina (4-10 gamas/kg/min) si la TA media es < a 65 mmHg. 6. Si hay sepsis severa con hipotensin o Shock sptico usar Hidrocortisona: 100 mg / 8 hs por 4-7 dias. 7. Mantener glucemia inferior a 150mg/dl con insulinoterapia segn normas. 8. Transfundir si el Hematocrito es < a 30 o si la saturacin venosa central (SvO2) es < a 70. 9. Si la Presin venosa mixta de oxigeno es < a 70 luego de la expansin usar Dobutamina en perfusion continua. 10. Si el Apache II es mayor de 25 o hay 3 o mas fallos organicos o con SOFA > 7 usar Proteina C Activada 24 a 48 hs (Drotrecogin alfa: XIGRIS dosis: 24ug/Kg/hora x 96 hs.
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11. El uso de Vasopresina en estadios iniciales de la sepsis severa se ha mostrado promisorio para aumentar la TA media y reducir el fallo renal. 12. Tratamiento de comorbilidad descompensada: Digoxina, furosemida, B2 inhalatorios, ranitidina, albmina, plasma fresco, segn situacin clnica individual. 13. Enoxaparin: 40mg/kg/d o nadroparin: 7.500-15.000 u/d. 14. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90. 15. Drenaje del foco infeccioso. 16. Sedacin, analgesia y relajacin: morfina, demerol. 17: Profilaxis ulcera de stress: ranitidina: 50 mg/6hs o sucralfato:15 ml cada 6 hs. 18. Control del bicarbonato: mantener por encima de 18 m/Eq/l 19. Nutricin Enteral: 1g/kg/d de proteinas y 30 kcal/kg/dia REFERENCIAS THE SANFORD GUIDE 2003 N Engl J Med 2001;345:1368-77 N Engl J Med 2004;351:159-69 N Engl J Med 2001;344:699-709

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Oxigenoterapia / Intubacin endotraqueal / A.R.M.

Cateterizacin central venosa y arterial

Sedacin parlisis o ambos si ARM necesaria < 8 m Hg < 10 cm agua

P.V.C.

Cristaloides Coloides

8 -12 m Hg > 12 cm agua < 65 mmHg T.A.M. > 65 mmHg Ag. vasoactivos

ScvO2

<70 %

Transfusin G.R. para Hto>30 <70 %

Ag. Inotropicos

>70 %

Objetivos logrados

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TRATAMIENTO SEPSIS SEVERA- SHOCK SPTICO Realizar en las primeras 6 hs. del ingreso 1- Vol. Urinario > 35 ml/h (> 0.5 ml/kg/h).2- PAM > 65 mmHg y/o PAS > 100 mmHg.3- PVC > 12-18 cm de agua.4- Saturacin O 2 Arterial > 93% 5- Hematocrito > 30% 6- Lactacidemia < 4 mmol.7- Saturacin de O 2 sangre venosa mixta > 70% 8-Cristaloides: Expandir con 20-30 ml/kg cada 30 a 60 min: 500-1.000 ml de solucin fisiolgica hasta PVC > 14 cm de agua.9- Inotrpicos: Dobutamina 2.5 ug/kg/min y aumentar cada 30 minutos hasta conseguir saturacin venosa O 2 > 70% 10- Agentes vasoactivos: Dopamina 5 ug/kg/min. Noradrenalina: 0.05 2 /Kg/min. 11- Antibioticoterapia segn foco.REFERENCIA N Engl J Med 2001: 345:1368-1377.-

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GUIA DE TRATAMIENTO DE SHOCK SPTICO Definicin Paciente con sepsis con o sin foco que se presenta con hipotensin, oliguria o signos de mala perfusin perifrica (alteracin conciencia, isquemia miocrdica, livideces, cianosis, relleno capilar lento, ileo). Conducta Inicial Debe obtener una via perifrica de buen calibre y comenzar infusin de solucin fisiolgica Laboratorio Inicial Debe Incluir: hemograma, uremia, glucemia, monograma y astrup Inteconculta a UTI Resucitacin de Volumen: Inicialmente bolo de solucin fisiolgica esperando recuperacin de T.AM. > 70 mmHg, Diuresisi > 30 ml/h. Si NO se consiguen estos efectos debe colocarse Catter Venoso Central y expandir con solucin fisiolgica hasta P.V.C. > 15-18 cm de Agua. Pueden requerirse de 6 a 10 litros. Terapia Vasopresora: Si no se consigue restaurar la T.A.M. deben usarse DOPAMINA: diluir 2 ampollas de 200 mg en 400 cc de Dextrosa al 5% en agua Dosis Inicial: 5 a 10 /Kg/min (70 KG= 21-42 ml/h) NORADRENALINA: Diluir 1 ampolla de 4 mg en 500 cc de solucin fisiolgica Concentracin 8 u/ml Dosis inicial: 0.5 a 2 /Kg/min (70 KG= 4-12 ml/h) Terapia Inotrpica: En pacientes que NO recuperan la T.A.M. a pesar de adecuada reposicin de volumen y uso de drogas vasopresoras puede ser requerido el uso de agentes inotrpicos. El agente de eleccin es la Dobutamina. DOBUTAMINA: Diluir 2 ampollas (500 mg) en 500 cc de Dextrosa al 5% Dosis Inicial: 5 /Kg/min (70 KG= 21 ml/h) REFERENCIA Crit Care Med 1999; 27:639-660

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PREVENCION CATETER Definiciones:

DE

INFECCION

INTRAVASCULAR

RELACIONADA

Los catteres endovenosos se definen de acuerdo a: Vaso que ocupa: arterial o venoso: catter perifrico (CVP) catter venoso central (CVC) Duracin: Corta duracin (<30 das) vs. larga duracin (>30 das) Sitio de insercin: subclavio, femoral, central insertado perifricamente (PICC) etc. Longitud: largo vs. corto. Definiciones Clnicas: Colonizacin: Crecimiento significativo de un microorganismo en punta de catter (cultivo cuantitativo de extremo distal) en ausencia de sntomas y con Hemocultivos negativos. Infeccin del sitio de salida: Eritema, purulencia o induracin < 2cm Bacteriemia relacionada con la infusin: Rescate de igual microorganismo de lquido de infusin y Hemocultivos sin otro foco primario de infeccin. Bacteriemia relacionada al catter (BRC): Un hemocultivo (HC) positivo perifrico en paciente con CEV sin otro foco; ms uno de los siguientes: Aislamiento del mismo microorganismo en punta de catter (>103 UFC/ catter) y en el HC perifrico. Periodo diferencial de positivizacin: 2 horas antes HC transcatter (retrocultivo) con respecto al HC perifrico. En ausencia de confirmacin de laboratorio, la mejora luego de remocin del CEV, en paciente con bacteriemia, puede considerarse evidencia indirecta de bacteriemia relacionada al catter. Tromboflebitis sptica: CV perifrico: eritema, dolor, inflamacin, induracin (cuerda palpable) y eventualmente supuracin. de sitio de salida, sin bacteriemia concomitante. Usualmente se acompaa de cultivo positivo de la punta.

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CV central: fiebre y/o bacteriemia persistente a pesar de tratamiento etiolgico especfico apropiado. Patognesis de las infecciones relacionadas al uso de CEV: El personal de salud debe conocer los mecanismos de infeccin de CEV: Vas de infeccin: Flora cutnea pericatter: migracin a lo largo de la superficie externa del CEV. Conexin CEV-gua: usualmente por manipulacin inapropiada. Hematgena desde foco distante. Contaminacin administracin) ESTRATEGIAS DE PREVENCIN Educacin continua del personal 1. Recomendaciones generales: Claves para el manejo de todo tipo de catteres endovasculares (CEV): Limitar uso y duracin a lo estrictamente necesario: retirar todo CEV que deje de ser esencial. LAVADO DE MANOS antes y despus de palpar, insertar, reemplazar y curar CEV. Usar guantes al colocar y curar CEV (precaucin estndar) Al elegir tipo, sitio y tcnica de insercin de CEV considerar: tipo y duracin estimada de uso, complicaciones posibles, experiencia del operador, catteres previos, patologa de base y confort del paciente. El lavado de manos y el uso de tcnica asptica constituyen las medidas ms importantes para la prevencin de infecciones relacionadas con catteres endovasculares 2. Manipulacin del CV: el enfermero debe usar guantes limpios no estriles y: Humedecer tapn con alcohol 70% o alcohol yodado y usar siempre dispositivos estriles. Pincelar unin de tubuladuras con alcohol 70% toda vez que se abra el sistema. No usar aguja como conector de soluciones en paralelo.
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de

fluidos

endovenosos

(fabricacin,

preparacin,

3. Cuidado del sitio de insercin del catter: Cobertura del catter: Parches trasparentes: permiten continua inspeccin de sitio, higiene y bao, menos frecuencia de cambio, ahorra tiempo al personal. Gasas estriles habituales. (En distintos estudios comparativos no se vio diferencia en incidencia de colonizacin, infeccin ni flebitis). El apsito que cubre un catter debe permanecer siempre limpio y seco. Toda vez que un apsito est sucio o hmedo debe cambiarse. Vigilancia: El enfermero debe: Controlar los CEV que no se usen continuamente al menos una vez por da. Evaluar cada 4 horas para detectar infiltracin, flebitis o infeccin, en cuyo caso avisar al mdico. Chequear retorno venoso en todos los lmenes de CVC diariamente. El mdico a cargo debe vigilar el CEV para descartar complicaciones, para lo que deber: Vigilarlo visual o palpatoriamente a travs del apsito, segn situacin clnica. Constatar operador, da hora de insercin y cambios en la curacin en historia clnica. No cultivar en forma rutinaria las puntas de catter. Siempre que se decida cultivar la punta de un catter, tomar concomitantemente un hemocultivo perifrico. Conducta a tomar ante la extravasacin de fluido endovenoso: Sospechar si el paciente presenta sensacin de quemazn local, edema, induracin, extravasacin a nivel del sitio de insercin del catter. Suspender la infusin. Remover el catter. Aplicar compresa fra para provocar vasoconstriccin y elevar el brazo.

Profilaxis con ATB sistmicos

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No esta indicada ya que ningn estudio demostr beneficio, y el uso de vancomicina es un factor de riesgo independiente en la adquisicin de enterococos vancomicina resistentes. Anticoagulantes Lavados del catter con soluciones que contienen anticoagulantes son ampliamente utilizados para prevenir la trombosis, sin embargo no se ha observado una importante reduccin en las IAC con esta prctica. Recambio de sets de administracin: Los sets de administracin IV (tubuladuras) deben recambiarse cada 72 horas. Determinados fluidos favorecen el crecimiento de microorganismos (ej.: emulsiones lipdicas o sangre y sus derivados) por lo que se debe realizar el recambio completo de los sets de administracin dentro de las 24 horas de iniciada la infusin. VIP : Se debe completar la infusin de la sangre y/o derivados dentro de las 4 horas de colgado el sachet lpidos dentro de las 24 horas. Sitio de insercin: Factores de riesgo de Infeccin relacionada al catter: - El sitio de insercin del catter: Vena yugular interna Mayor riesgo de infeccin que la subclavia En adultos los miembros inferiores estn relacionados con mayor infeccin Venas de manos tienen menor riesgo que las de muecas o brazos -La densidad de flora de la piel del sitio de insercin (factor de mayor riesgo) Tipos de catteres y recomendaciones particulares 1. Catter perifrico venoso ( corto: < 7.8 cm.): son aquellos que se colocan en una vena perifrica Tasa de infeccin esperada < 1x 1000 das catter Complicacin ms frecuente: flebitis a > velocidad infusin > riesgo de flebitis. Seleccin del tipo de catter: Tefln, acero, poliuretano(<tasa de infeccin): materiales recomendados. Acero: no para fluidos que puedan causar necrosis si ocurre extravasacin. Insercin: Lugar: habitacin del paciente.
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y de las soluciones que contienen

Operador: enfermero Tcnica: Lavado de manos con jabn antisptico Palpar vena a punzar Colocar guantes Pincelar con pervinox en movimientos circulares del centro a la periferia Dejar actuar el antisptico durante 30 segundos Puncin: en cada puncin fallida cambiar catetr Cubrir el sitio de insercin con gasa seca estril Fijar con cinta en forma de lazo Rotular fecha y hora de colocacin No poner cinta sobre el sitio de puncin sin colocar gasa previamente.

Seleccin del sitio de insercin: Adultos: MS sitio de eleccin, rotar los insertados en MI a MS lo antes posible. Manipulacin: Lavado de manos y guantes descartables Controle la presencia de dolor, eritem o edema diariamente y cdo el pacinete lo solicite El dolor es un precursor de la flebitis, puede ser consecuencia de venoconstriccin secundaria a la administracin de fluidos frios, irritantes o extravasados En caso de flebitis (cordn eritematoso) o extravasacin retire la va y colquela en otro sitio. Cuidado del sitio de insercin: Apsito transparente o gasa. No aplicar antimicrobianos tpicos (crema o pomada) en el sito de insercin.

Rotacin o reemplazo: Adultos: cada 3 das ( pacientes con accesos venosos limitados > tiempo) REMOVER si: flebitis, infeccin, malfuncionamiento o si se coloc en situacin de emergencia.

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2. Catter perifrico arterial (corto:<7.8 cm):generalmente se colocan en arteria radial; menos frecuentemente braquial. 3. Catter midline (7.8 a 20 cm): se colocan generalmente y no llegan a venas centrales. 4. Catteres centrales NO tunelizados (> 8cm.): se colocan por puncin en una vena central ( subclavia, yugular interna o femoral ). Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser < 30 das. Responsables del 97% de las Bacteremias relacionadas a CEV (BRC) Tasa promedio de BRCVC: 3,3 (sala general) a 5,3(UTI) x 1000 das catter. Insercin: Precauciones de barrera mximas: antiparra, camisoln. Sitio: Balancear complicaciones mecnicas (neumotrax, estenosis, trombosis) vs. infecciosas de cada sitio. Adultos: orden de preferencia: subclavia yugular - femoral. (yugular tiene menor riesgo de complicaciones mecnicas. Subclavia tiene menor riesgo de complicaciones infecciosas) Fijacin: Suturar Cubrir y rotular fecha y hora. No palpar sitio de insercin luego de su antisepsia contaminndolo. Manipulacin: utilizar tcnica asptica cada vez que se acceda al sistema. vez que se destape el apsito de un CVC, el paciente debe Conducta quirrgica estricta: limitar nmero de ayudantes y observadores. Lavado de manos quirrgico Antisepsia de la piel Usar sbana como campo estril. guantes estriles, gorro, barbijo, en venas baslica o ceflica en arteria femoral, tibial posterio o

toda

colocarse barbijo o lateralizar la cabeza para evitar su contaminacin. Cuidado del sitio de insercin: En las curaciones de CVC usar tcnica asptica:
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Desinfectar piel com alcohol yodado o alcohol al 70%. Cubrir con gasa estril o tegaderm de tamao adecuado. Cambiar apsito cuando est sucio, hmedo o desprendido; o si el paciente presenta sintomatologa que requiere inspeccin o cambiar cada 7 das.

Pacientes con sangrado, diaforesis o lesiones cutneas adyacentes: usar gasa esteril; que se cambiar cdo est sucia o hmeda o cada 24 horas. No usar ATB tpicos: favorecen la infeccin fngica y resistencia No sumergir en agua. La ducha ducha puede premitirse si se protege el catter y conexiones con cubierta impermeable y luego se cambia de inmediato la curacin Registrar en lugar visible Fecha y hora de colocacin y curacin. El exceso de manipulacin de los CVC es un factor de riesgo independiente para infeccin. Reemplazo: El riesgo diario de infeccin es una constante. El reemplazo peridico estandarizado (rotacin o cuerda de piano) no disminuye la tasa de infeccin. Pacientes que ingresen a la institucin con CVC: mdico a cargo ordenar rotacin dentro de las 24 horas de ingreso si se desconoce fecha y situacin de colocacin. Salida accidental: compresin local en el sitio y notificar al mdico Reemplazar CEV sospechados de fuente de infeccin segn juicio clnico (no por la sola presencia de fiebre) Reemplazar CVC que presente supuracin o inestabilidad hemodinmica con sospecha de bacteremia relacionada al CEV. Recambio por gua metlica: Contraindicado si existe infeccin relacionada al catetr documentada. Puede realizarse en CVC malfuncionantes si no hay evidencia de infeccin. Cambiar guantes estriles luego de colocar gua metlica y antes de introducir el CVC. Si se sospecha BRC pero NO hay evidencia de infeccin del sitio de salida (ausencia de dolor, pus, eritema) puede cambiarse el CVC por gua metlica y enviar punta de cateter removido a cultivo: Si es negativo: puede quedar el nuevo catter Si es positivo: remover y colocar en otro sitio.

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Sea escrupuloso y metdico en la manipulacin del sistema. Cada vez que lo toca, se facilita el ingreso de microorganismos al sistema vascular del paciente. 5. Catteres en arteria pulmonar (>30 cm) 6. Catteres centrales colocados por puncin de una vena perifrica (PICC)(> 20 cm) colocados por puncin de vena baslica o ceflica y llegan hasta vena cava superior. Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser > 20 das. De preferencia para manejo ambulatorio. 7. Catteres venosos centrales tunelizados (tipo Hickman)(> 20 cm): son implantados mediante un procedimiento quirrgico en venas subclavia, yugular interna o femoral ). Son recomendados para pacientes en los que se estima que la duracin del catter ser > 30 das. 8. Catteres venosos centrales totalmente implantables (tipo Port a Cath) (> 20 cm): se colocan a travs de un procedimiento quirrgico; se insertan generalmente en vena sublavia y poseen un reservorio que se colocados en miembros implanta totalmente por debajo de la piel. Recientemente se han ideado catteres totalmente implantados con reservorios superiores. 9. Catteres umbilicales (< 6cm): se colocan en vena o arteria umbilical. - Los catteres de Tefln o poliuretano tienen menor riesgo de infeccin que los de polivinilo o polietileno. 10- Catteres de Hemodilisis (HDL): CVC doble lumen de silicona, con vaina de dacron. El uso de estos catteres es el factor ms comn de bacteriemia en pacientes en hemodilisis. Riesgo relativo de BRC 7 veces > que hemodilisis por Fstula AV (FAV). Indicado como acceso vascular temporario para HDL hasta realizacin de Fstula AV. HDL temporaria preferir catter envainado si permanecer ms de 3 semanas. Usar FAV para acceso permanente a HDL. No usar para extracciones de sangre o aplicaciones distintas de HDL; salvo en emergencia. Insercin:
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Yugular o femoral mejor que subclavia. Subclavios: > tasa de perforacin, trombosis, estenosis y BRC que cualquier CVC colocado en dicho sitio Mantenimiento: Curacin Trisemanal durante la sesin de HDL Pomada tpica antimicrobiana en el sitio de insercin: Yodo povidona crema: Reduce tasa de BRC principalmente en portadores nasales de SA Colocar en cada curacin en el sitio de insercin del catter Mupirocina: No indicada; altera integridad de CEV de poliuretano y aumenta colonizacin por Cndida Reemplazo: El reemplazo peridico no aporta beneficios vs. reemplazo segn necesidad NO reemplazar rutinariamente para prevenir infecciones. REFERENCIAS Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections Clinical Infectious Diseases 2002; 35:1281-307. Gua para la prevencin y Control de las Infecciones Nosocomiales. VIGI+A. Ministerio de Salud, Repblica Argentina. 2002

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ASMA AGUDA Criterios de Admisin 1. Persistencia de sintomatologa y/o flujo pico menor al 60% de su valor normal o menor de 200 ml a pesar de tratamiento adecuado en guardia por 2 a 3 horas. (con beta 2 agonistas, ipratropio y corticoides inhalatorios y endovenosos). 2. Signos de Insuficiencia respiratoria clnica: Respiracin paradojal, disnea de reposo, cianosis, sudoracin, tiraje, encefalopata, incapacidad de hablar, FR>30/min, pulso paradojal>10mmHg, FC>120/min 3. Hipoxemia, Sat O2<90 aire ambiente 4. Hipercapnia severa con o sin signos de compromiso cerebral 5. Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Neumotorx, Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia etc) 7. Historia de Asma casi fatal 6. Difcil acceso a medios hospitalarios frente a recada. Criterios de Egreso Mejoria de PEF igual o mayor del 50% del teorico o mejoria del 100% respecto al de ingreso. Criterios de pase a UTI: Distres respiratorio, pulso paradojal mayor de 15 mmHg, fatiga muscular (riesgo de agotamiento), alteracin de conciencia, pCO2 en aumento, insuficiencia respiratoria que no mejora (o incluso empeora) tras el tratamiento inicial correcto, PEF < 30% o < a 100 litros Permanencia hospitalaria Promedio: 2 a 5 das Seguimiento En forma ambulatoria por neumonologia y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada. Estudios Complementarios de Ingreso 1 . Flujo pico antes y 10 minutos despus de cada inhalacin, Oximetria de pulso. Espirometria en las primeras 24 hs. 2 . Si la oximetria de pulso es menor a 90% solicitar gases en sangre. 3 . Si hay sospecha de infeccin pulmonar, TEP, Neumotorax, etc. Solicitar examenes complementarios pertinentes. con

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TRATAMIENTO AL INGRESO Objetivos 1) Adecuado aporte de oxigeno 2) Revertir el broncoespasmo 3) Tratar precozmente la inflamacin de la VA 1) OXIGENO: Utilizar cnula nasal con flujo de 1 a 3 litros/min humidificado o Mscara con FiO2 necesaria para mantener Sat O2>90 Cuidado con utilizar flujos mayores en pacientes con PCO2 > 40 mmhg 2) BRONCODILATADORES: Beta Agonistas de accin corta de ELECCIN -SALBUTAMOL Aerosol 2 4 puff cada 20 minutos con espaciador de preferencia con vlvula. Si el cuadro es muy severo cada 10 a 20 segundos nebulizar con 2,5 a 5 mg de salbutamol = a 10 20 gotas con SF y alto flujo de O2 en forma continua hasta revertir la crisis o continuar 3 puff c/4-6 hs. -ANTICOLINRGICOS (Potencia al B2): BROMURO DE IPRATROPIO Aerosol 4 puff (80mcg) cada 20 minutos con espaciador, o nebulizacin con 0,25 a 0,5 mg (15 a 40 gotas) c/20 minutos. Luego continuar 3 puff c/4-6 hs. 3) CORTICOIDES: Sistmicos: recordar que 4mg (1cm3) dexametasona = 25 mg de prednisona = 100 mg de hidrocortisona. Prednisona: 1mg/k/d - Dexa: 4mg/6/hs/d - Hidro:100mg/6hs/d Se pueden utilizar dosis altas: hasta 800 mg de hidrocortisona (200 mg c/ 6 hs), equivalente a 160 mg de metilprednisona o 24 mg (8 mg c/6 hs) de Dexametasona. Luego para mantenimiento el equivalente a 40-60 mg de Prednisona por da por 7 a 14 das. Se puede utilizar desde el comienzo corticoides inhalados: budesonide aerosol 400 mcg c/ 12 horas o nebulizar con 16 a 32 gotas (1000 a 2000mcg) durate 10 a 20 minutos cada 12 horas. Si la crisis es grave nebulizar 1000 microg/Budesonide c/ 20 m. durante 90 minutos. RECORDAR: ENJUAGAR LA BOCA LUEGO DE CADA APLICACION 4) TEOFILINA/ AMINOFILINA: (se usa slo cuando el paciente NO ha respondido a las medidas anteriores) hasta aparicin de efectos colaterales. Luego

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Aminofilina: Bolo de 6mg/kg (si no usaba teofilina) y luego infusin continua de 0.4 a 0.6mg/Kg/hora). Teofilina oral: 600 mg/d 5) SULFATO DE MAGNESIO: 2 gr EV/CADA 20 MINUTOS (PASAR EN 20 minutos. (la indicacin es precisa slo cuando ya se ha administrado la terapia standard y cuando el VEF 1 es menor al 20 %) 6) HELIOX (30% 02 + 70% HELIO): mejora el flujo turbulento y la llegqda de los aerosoles a la pequea va area. TODAVA ESTA EN REVISIN, NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA. 7) ANTIBITICOS: slo si hay evidencia de Infeccin. 8) Heparina profilctica: 5000U/S/12 hs 9) Asistencia Kinesica Respiratoria diaria y frecuente (NUNCA EN LA CRISIS). VIP: NUNCA USAR PSICOFARMACOS en la crisis. TRATAMIENTO AL ALTA (Hasta control a la semana por Neumonologia a los 7 dias) 1. Prednisona: 0.5-1 mg/Kg/d en plan de descenso en 1 a 2 semanas 2. Corticoides inhalados: Budesonide: 800-1.200 ug/d o Fluticasona: 500-1000 ug/d MAS SALMETEROL:50-100ug/d o FORMOTEROL: 50-100ug/d 3. Beta 2 inhalados a demanda: salbutamol 3 puff cada 6 hs. 4. Teofilina: 10 mg/kg/d. Solo si se considera necesaria 5. Automonitoreo peridico del FEP. 6. Oxigenoterapia domiciliaria segn criterio clnico y de gases en sangre (pacientes que en condiciones estables presentan: PaO2<55mmHg o PaCO2>55-59mmHg con signos de disfuncin orgnica secundaria a hipoxia (hipertensin pulmonar, policitemia secundaria, deterioro cognitivo, desaturacin grave (Sat02<70). 7. Evaluar necesidad de rehabilitacin pulmonar. REFERENCIAS CHEST 2004 125:1081-1102 NEJM 1993; 328: 1017-1022 Medicina (Argentina) 1994;54:671-696 Medicina (Argentina) 1993; 53:249-259 Am J Med 1995;99: 298-308
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GINA 2009 Up To Date 2009(17.3) N Engl J Med 2010;363(8):755-64

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Crisis asmtica: Episodios de aumento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias, opresin tracica o una combinacin de sntomas.
EVALUACIN INICIAL Interrogatorio, examen fsico (uso de msculos accesorios, FR, FC, PEF, saturometra: si es menor a 92 % realizar gases en sangre, Rx trax

Oxigenoterapia (mantener saturacin > 90%)

TRATAMIENTO INICIAL

NBZ salbutamol ms Ipratropio o salbutamol aerosol 3 puff cada 20 min en la 1 hora luego 3 puff cada 4 hs. Corticoides Sistmicos: Prednisona(1m/kg) o Dexa:4mg/6hs o Hidro:100mg/6 hs Reevaluar luego de 1-2 hs

PEF: 60-80% del predicho Examen fsico con sntomas moderados, uso de msculos accesorios TRATAMIENTO Continuar Salbutamol ms Ipratropio inhalado Glucorticoides sistmicos:Idem dosis previas

Sntomas severos, uso de msculos accesorios Historia de asma casi fatal PEF < 60 % del predicho o < 200 Litros No mejora despus de tratamiento inicial TRATAMIENTO: OXIGENOTERAPIA + NBZ + Corticoides sistmicos + Mg (2g EV en 20 minutos )

Reevaluar luego de 1-2 hs Buena respuesta a tratamiento Examen fsico normal PEF > 70 % del predicto Saturacin > 90 % Respuesta Incompleta en 1-2 hs Historia de asma casi fatal Persistencia de sntomas moderados PEF < 60 % Saturacin no mejora Comrbidas : Diabetes , Neumotrax, ICC, sepsis, neoplasia ,etc Difcil acceso a medios hospitalarios Pobre respuesta en 1-2 hs Historia de asma casi fatal Sintomas severos : trastorno de conciencia, distrss, fatiga muscular PEF < 30% o menos de 100 ml Insuficiencia respiratoria PaCO2 >42 mmHg

EXTERNAR Y CONTINUAR TRATAMIENTO EN DOMICILIO


Salbutamol aerosol 3 puff c/ 6 hs Salmeterol/ fluticasona 250 2 puff c/ 12 hs Prednisona 20-40 mg dia por 7-10 dias y en descenso Interconsulta a Neumonologa

INTERNAR EN SERVICIO DE CLNICA MDICA

INTERNAR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

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ASMA BRONQUIAL EN AMBULATORIOS DEFINICIN Episodios de tos, disnea y sibilancias, que aparecen ante la exposicin a fro, factores ambientales o ejercicio, que ceden espontneamente o con tratamiento broncodilatador. Algunos pueden presentar slo tos crnica nocturna. Suelen existir antecedentes familiares o personales desde la infancia. HISTORIA: -Antecedentes de asma en la familia. Antecedentes personales de atopa, rinitis alrgica, eccema, poliposis nasal, alergia a Aspirina. -Factores de riesgo: Contaminantes ambientales y ocupacionales (amonaco, anhdrido sulfuroso, harina, empacadores de ajo, jardineros, etc). Tabaquismo. Acaros domsticos, pelos de animales, cucarachas, hongos, cloro, amonaco y aerosoles. Drogas como Aspirina y otros AINES, betabloqueantes sistmicos y colirios. Infecciones respiratorias virales. Embarazo y menstruacin. -Relacin de los sntomas con el ejercicio o reposo, nocturno y estacionales. EXAMEN FSICO SIGNOS DE ALARMA: -FR > 30/MIN; FC > 120/MIN; tiraje intercostal; palabra entrecortada; SpO2< 92% EXAMENES COMPLEMENTARIOS: -PICO FLUJO, ESPIROMETRA con prueba BDA, Rx Trax F y P; Rx SPN (MNP); Hemograma; Ig E

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CLASIFICACIN: 1-SEGN SEVERIDAD:


Sintomas/Diurnos < 1 vez a la semana Exacerb. De corta duracin Asintomtico y PEF normal entre ataques > 1 vez a la semana pero < 1 vez al da Leve Persistente Los ataques pueden afectar la actividad y el sueo Moderado Persistente Severo Persistente Diarios Uso diario de B-2 de accin corta Los ataques afectan la actividad Continuos Exacerbaciones frecuentes Actividad fsica limitada Sintomas/Nocturnos PEF o FEV1 >/= 80% Variabilidad PEF < 20%

</= 2 veces al mes

> 2 veces al mes

>/= 80%

20-30%

> 1 vez a la semana

60%-80% > 30%

Frecuentes

</= 60%

> 30%

2-SEGN NIVEL DE CONTROL


CARACTERSTICA Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos/ despiertan al paciente Necesidad de medicamentos de rescate Funcin pulmonar (FEP/VEF 1 )* Exacerbaciones CONTROLADO (Todas las siguientes) No (2 menos/semana) No No No ( 2 menos/semana) Normal No PARCIALMENTE CONTROLADO (Cualquier semana) Ms de 2 veces/semana Alguna Alguna Ms de 2 veces/semana <80% valor predictor o mejor valor personal Una o ms / ao * NOCONTROLADO

Tres o ms caractersticas del asma parcialmente controlado presentes en cualquier semana

* Una vez / semana

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TRATAMIENTO: LOGRAR EL MAYOR CONTROL DEL ASMA UTILIZANDO LA MENOR DOSIS DE MEDICACIN

DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOS DOSIS MNIMA BUDESONIDE 200-400 FLUTICASONA BECLOMETASONA 100-250 200-500 DOSIS MEDIA 400-800 250 -500 500-1000 DOSIS ALTA 800 - 1600 500 - 1000 1000-2000

PREVENCIN: Evitar exposicin a factores de riesgo. Vacunacin antigripal. Control mdico peridico.

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ASMA DE DIFICIL CONTROL: Criterios diagnsticos (2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores como mnimo): Criterios mayores : 1.- Uso esteroides orales continuos o durante los 6 meses en el ltimo ao. 2.- Empleo continuo de esteroides inhalados a dosis elevadas (budesonida 1200 g/da o equivalente junto con otro frmaco antiasmtico, habitualmente un adrenrgico 2 de accin prolongada) Criterios menores : 1.- Necesidad de agonistas adrenrgicos 2 de accin corta a diario 2.- FEV 1 menor de 80 % del predicho, o variabilidad del PEP 20 % 3.- Una o ms visitas a urgencias en el ao previo. 4.-Tres o ms pulsos de glucocorticoides orales en el ao 5.- Episodio de asma de riesgo vital previo. 6.-Rpido deterioro de la funcin pulmonar

P UNTOS CLAVES:
CONFIRMAR EL DIAGNSTICO DE ASMA DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE HIPERREACTIVIDAD CONFIRMAR EL TRATAMIETO CORRECTO NO CONTINUAR EL TRATAMIENTO A DOSIS ALTA MS ALL DE LOS 6 MESES . REFERENCIA GINA 2009 UpToDate 2009 (17.3) N Engl J Med 2010;363:755-64

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA Paciente con antecedentes de fumar o haber fumado ms de 10 paquetes/ao e historia de Disnea, Tos crnica y/o produccin de Esputo. Demostracin de Obstruccin al flujo aereo (FEV1 < 80% del predicho). (Este ltimo criterio puede no conocerse en la urgencia). EPOC-REAGUDIZADO: Paciente que presenta al menos 1 de los siguientes: -Aumento de su DISNEA habitual -Aumento en la produccin de ESPUTO -PURULENCIA del esputo -Otros: Fiebre sin otra causa, aumento de la tos sibilancias, Taquipnea Taquicardia (> al 20% del basal) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Se debe obtener (si se interna): -Rx de Trax: Buscar nuevos infiltrados, Neumotrax. -Laboratorio: Hemograma, glucemia, uremia, electrolitos -Gases en Sangre arterial: Buscar presencia de Hipoxia (pO2< 60 mmHg y/o saturacin < 90%). Frecuentemente se acompaa de Hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) con acidosis respiratoria. Chequear a la hora para valorar correcta oxigenacin (pO2 > 60 mmHg) sin agravamiento de la hipercapnia o de la acidosis. - ECG: bsqueda de arritmias, signos de isquemia y/o sobrecarga de VD. - Cultivo de esputo: slo si no hay respuesta inicial al tratamiento ATB. TRATAMIENTO 1) OXIGENO: Colocar mscara con FIO2 24-31%, bigotera, con flujo bajo (2 a 4 L/min). Recordar que el flujo alto y la FIO2 alta predisponen a la retencin de CO2 (aparicin de desorientacin, exitacin, confusin) y pueden agravar la acidosis respiratoria. Repetir gases en sangre a los 30 minutos. 2) BRONCODILATADORES: Nebulizar por boca con Salbutamol (iniciar con 15 gotas) + Ipratropio (iniciar con 20 gotas) en forma contnua durante 15 minutos. La dosis de Salbutamol deber ajustarse a la aparicin de Temblor o
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Taquicardia. No hay dosis lmite para el uso de Ipratropio. Luego repetir cada 30 min. durante 1 hora o hasta que ceda el cuadro. 3) Si no cede el cuadro iniciar AMINOFILINA: Dosis ataque: 6 mg/kg peso terico diluido en 200 cc en 20 minutos (si no usa teofilina habitualmente) Dosis mantenimiento: 0,5-0,6 mg/kg por hora (1 amp:240 mg) 4) CORTICOIDES: 40 mg prednisona oral o dexametasona 1cc EV c/ 8-12 hs o hidrocortisona 100 mg EV c/ 6 hs) por 7 10 das Si el paciente va a ser dado de alta continuar con Prednisona oral 20-40 mg/da por 5 a 7 das. 5) ANTIBIOTICOS: Si tiene colocar: a- EXAC. LEVES: sin factores de riesgo: amoxicilina-clav(1g/12 hs),Azitro 500mg/24 hs) o cefixime(400mg/dia) b-EXAC MODERADA + enf. Comrbidas o EXACERBACIONES mas de 3 /ao o uso ATB E/V c- EXAC. SEVERA con riesgo p/ P. aeruginosa: Ciprofloxacina oral o EV en dosis altas(500mg c/8 hs oral o 400mg/12hs EV),o Pipera-tazo(4.5g/6hs o cefepime 2g/8hs EV. 6) HEPARINA 5000 U SC cada 12 hs 7) DERIVAR A CONSULTORIO DE EPOC CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO: -EPOC severo (FEV1 < 1 L/min < 30% del terico) PEF menor a 100 L /min -Disnea muy intensa de comienzo brusco. -Visita al Servicio de Guardia por reagudizacin en la semana previa. -Comrbida descompensada (Fallo cardaco, nueva arritmia) -Falta de respuesta luego de tratamiento intensivo. -Diagnstico no aclarado. -Insuficiente soporte socio-econmico. -Edad avanzada.
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esputo purulento, o exacerbacin severa

en

los

meses

previos:

Amoxi-clav(1g/12hs)

fluorquinolona

respiratoria(Levo:750mg/dia, Moxi: 400mg/dia); cefixime(400mg/dia) o Cefepime

CRITERIOS DE INGRESO A UTI: -Disnea severa (FR: > 35 x min, uso de msculos accesorios, respiracin paradojal -Paro respiratorio. -Somnolencia, confusin, coma. -Shock (TA < 90/60) -pH < 7.30, pCO2 > 50 mmHg pO2 < 50 mmHg a pesar de tratamiento. CRITERIOS DE VNI: 1 Disnea con uso de musculos accesorios o respiracin paradojal 2 pH < 7.35 Pco2 > 45 mm Hg 3 Frecuencia respiratoria > 25 / minuto Excluye: paro respiratorio, inestabilidad hemodinmica, trastorno de conciencia, mal manejo de secreciones. REFERENCIA GOLD 2009 Up to date 2009 (17.3)

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EPOC ESTABLE DEFINICION Paciente mayor de 40 aos, con antecedentes de tabaquismo de mas de 10 paq/AO, o exposicin a polvos , humos o quimicos, con clinica de tos cronica con expectoracion y disnea progresiva. VEF1% < 70% secunadario a bronquiectasias ni a TBC secuelar. INTERROGATORIO DIRIGIDO: Historia personal o familiar de asma o alergia. Tabaquismo (calcular p/y). Exposicin ocupacional a polvos organicos e inorganicos. Exposicion a humos de lea. EVALUACION: BMI, escala de disnea (BMRC), test de marcha, espirometria, oximetria de pulso, si es < 90% respirando AA, realizar gasometria arterial, Rx de Torax, ECG, hemograma, cultivo de esputo. Otros: Ecocardiograma (si VEF1 <50%, poliglobulia, sat O2<90% o hay signos de Sobrecarga ventricular derecha), dosaje de alfa 1 AAT (valorar en < de 45aos). TACAR de Torax, DLCO, Plestimografia, segn sea necesario. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Asma, fibrosis quistica, bonquiolitis obliterante, obstruccin de la via aerea central.Insuficiencia cardiaca congestiva, neumonias, neumotorax,TEP, derrame pleural, etc. post-broncodilatador. No

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CLASIFICACION: Segn VEF1 e Indice BODE.


ESTADIOS GOLD LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO DEFINICION VEF1% < 0,7 pred. VEF1 > 80% pred. VEF1 50 80% pred. VEF1 30 50% pred. VEF1 < 30% pred.

INDICE BODE
Variable FEV1 (% pred) Test de Marcha (m) Disnea (MRC) BMI 0 65 350 0-1 21 1 50-64 250-349 2 21 2 26-49 150-249 3 3 35 149 4

Total: Suma de puntos individuales

TRATAMIENTO: Estratificar al paciente segn los estadios GOLD e iniciar tratamiento recomendado. Evaluar respuesta clnica a los 3 meses. 1.- BETA 2 DE ACCION PROLONGADA (SALMETEROLFORMOTEROL) MAS CORTICOIDES INHALADOS (BUDESONIDE(800-1600ug/d)-FLUTICASONA(5001000ug/d)) MAS IPRATROPIO 2.- En EPOC SEVERO: TIOTROPIO: 18ug/dia 3.-PRUEBA DE CORTICOIDES: En pacientes seleccionados puede realizarse prueba de corticoides orales buscando respuesta espirometrica. Prednisona 40 mg da VO por 14 das y suspender. 4. VACUNACION ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCOCCICA

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ESQUEMA DE TRATAMIENTO-GOLD 2009


LEVE MODERADO SEVERO MUY SEVERO VEF1 < 30% < 50% + fallo respiratorio VEF1 30 - 50% VEF1 50 - 80% VEF1% < 0,7 VEF1 < 80 %
DISMINUIR FACTORES DE RIESGO. VACUNA ANTIGRIPAL Y H1N1 BRONCODILATADORES DE ACCIN CORTA A DEMANDA AADIR TRATAMIENTO REGULAR CON BD DE ACCIN PROLONGADA AADIR 2 FARMACOS DE SER NECESARIO AADIR REHABILITACIN RESPIRATORIA AADIR CORTICOIDES INHALADOS SI > 2 REAGUDIZACIONES AL AO OXIGENOTERAPIA CIRUGA

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ANEXO 1: TABLAS ESCALA DE DISNEA (BRITISH MEDICAL RESERCH COUNCIL)

SUPERVIVENCIA GLOBAL EN 4 AOS SEGN INDICE DE BODE: 0-2 PUNTOS-------------------------82% 3-4 PUNTOS-------------------------69% 5-7 PUNTOS-------------------------60% 7-10 PUNTOS------------------------25% REFERENCIA GOLD 2009

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Definicin: Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de oxgneo y dixido de carbono adecuados para las demandas del metabolismo celular. Criteriosdiagnsticos: Taquipnea o bradipnea, taquicardia, cianosis, PaCO2>50 mmHg con FiO2 al 21% Criterios de Ingreso SIEMPRE SE INTERNA: EN UTI o en CLINICA MEDICA Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 6 a 14 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil);Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis, es inmunosuprimido o >65 aos); Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, Gases en sangre, FEPico, espirometria, LDH, GOT, ECG. Estos estudios solo se repetirn en forma seriada si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica:TAC de Trax; Fibrobroncoscopa;Puncin y drenaje pleural; Puncin y Biopsia de Pulmn guiado por TAC; Ecocardiograma, EcoDoppler cardaco y venoso perifrico,Centellograma de perfusin y ventilacin pulmonar,Toracotoma, dosaje de Alfa 1 antitripsina,IgE total, Polisomnografa, Presin transcutnea de O2,TTPK y protrombina, biopsia de msculo estriado. TRATAMIENTO Medidas generales Asegurar la permeabilidad de la va area . Monitorizacin de las constantes vitales. Asegurar va venosa .Hidratacin y,nutricin adecuada. Profilaxis antitrombtica (heparina: 5000U/12 hs o enoxaparina: 40mg/dia. sudoracin, tiraje, encefalopata, con o sin signos de patologa pulmonar previa, PaO2<60mmHg y/o

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1. Oxigenoterapia: segn situacin clnica individual iniciar con administracin con mscara con FiO2 variable segn PaCO2 (no pasar de PaCO2>50), Mantener PaO2>60 mmHg y SaO2>90. 2. Si no responde clinica y gasomtricamente se pasa a UTI para evaluar necesidad de ARM. 3. Tratar enfermedad de base y factores predisponentes (EPOC, Asma, Miastenia, Neumona, TEP, arritmias, Intoxicacin barbitrica, etc) segn normas de diagnstico y tratamiento correspondientes. REFERENCIAS MED CLIN NA MAYO 1983 CONN'S THERAPY 1997 (PAG.177-181) GOLD 2004 (A.A.M.R.consensos) Up to date 2009(17.3) RELACION Pa O 2 y SATURACIN DE OXGENO Pa O2 mm Hg 27 40 60 80 97 100 150 250 Saturacin de O 2 50 75 90 95 97 98 100 100

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DERRAME PLEURAL Criterios de Admisin 1. Signos de Insuficiencia respiratoria clnica: Respiracin paradojal, disnea de reposo que impida la deambulacin, cianosis, sudoracin, tiraje, encefalopata, incapacidad de hablar, FR>30, pulso paradojal >10 mmHg, FC>120, FEP<150 lxm(<30% de su mximo normal) 2. Hipoxemia (pao2<60mmHg con una FiO2>28%). 3. Hipercapnia severa con o sin signos de compromiso cerebral. 4. Condicin mdica aguda coexistente que requiere internacin independientemente (Neumotorx, Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 4 a 8 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios Toracocentsis diagnstica (estudio fsico y citoqumico, cultivo, anatoma patolgica) Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (2) (si hay sepsis,es inmunosuprimido o >65 aos); Hemograma,VSG, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, FEPico, espirometria, LDH, GOT, ECG. Estos estudios solo se repetirn en forma seriada si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica: TAC de Trax; Fibrobroncoscopa; Puncin y Biopsia de Pleura y/o Pulmn guiado por TAC (AP y Cultivos), Presin transcutnea de O2, TTPK y protrombina. RPC para TBC,CMV, Colesterol en LP TRATAMIENTO AL INGRESO 1. Drenaje por tubo grueso si hay empiema. Indicaciones de colocacin de tubo de drenaje pleural: a) pH pleural <7 b) glucosa pleural <40 mg/dl.
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c) LDH pleural >1.000 d) Pus macroscpico e) Bacterias en el lquido f) Derrame tabicado. g) En pacientes con pH entre 7 y 7,2, glucosa entre 40-60 mg/dl slo si presenta derrame pleural que ocupa ms de la mitad del hemitrax o con loculaciones. h) Paciente con mala evolucin a pesar del tratamiento antibitico ( fiebre, leucocitosis persistente) i) Nivel hidroareo intrapleural en Rx de trax. 2. Tratamiento de la causa segn normas (TBC, infeccin, tumor, colagenopata, etc) 3. Si el derrame pleural es neoplsico y es masivo hacer pleurodesis con: Tetraciclina: 20 mg/kg (1.300 1.500 mg). Minociclina: 300 mg. Doxiciclina: 500 mg. Bleomicina: 1 mg/kg. Hidrxido de Sodio Tcnica: 1. Se coloca tubo de drenaje grueso para drenaje completo del derrame y reexpansin pulmonar completa. 2. Cuando el drenaje diario sea inferior a 150 ml/dia o hayan pasado 5 a 7 das se clampea el tubo y se instilan intrapleuralmente las drogas mencionadas en 50 ml de Solucin fisiolgica. 3. Se mantiene clampeado el tubo 4 a 6 hs y se hace cambios de decbito (lateral, ventral, supino) cada 30 minutos. 4. Se abre el tubo a las 4 a 6 hs y se saca en 1 o 2 das. 5. Usar xylocaina al 1% (5 ml) en la solucin a instilar y colocar previamente 1 amp intramuscular de atropina. 6. Rx de Trax pre y post extraccin del tubo pleural. 7. Se puede repetir una dosis si el resultado es negativo. 4. Fibrinolticos: a travs de tubo de toracostoma en paciente con derrames pleiurales complicados y loculados. Estreptoquinasa 250000U cada 12hs por tres das (6 dosis).
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5- Decorticacin: en caso de no respuesta a tratamientos previos. REFERENCIAS FRAZER-PARE 1992 (PAG.2523-2598 ANN INTERN MED 1994, 120:56-64 ANN INTERN MED 1997, 126:768-774 Up to date 2009(17.3)

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PLEURODESIS QUIMICA EN DERRAMES PLEURALES MALIGNOS (RESPUESTA POSITIVA: 60-70%) SUSTANCIAS A EMPLEAR: TALCO (EFECTIVIDAD: 93%) DOSIS: 20-25 gs. de TALCO ( Ciruga ).Por VATS ( indicado cuando se requiere biopsia pleural HIDROXIDO DE NA. AL 1% SOLUCIN DE 60 ML. (Ciruga) ) por tubo TETRACICLINA (EFECTIVIDAD:76%) DOSIS: 20 mg/kg. Por tubo BLEOMICINA (EFECTIVIDAD:54%) DOSIS: 1 mg/kg en 100 ml de Solucin fisiolgica El 55% de la dosis es absorvido. Previo a pleurodesis debe indicarse: Analgesia I.V Cefalotina 1 gr. IV ( si esta sin antibiticos.) 2 hs. antes del procedimiento. TECNICA 1. SE COLOCA TUBO DE DRENAJE PLEURAL 2. SE DEJA EL DRENAJE HASTA QUE EL DEBITO ES << A 100 ML/DIA 3. SE CLAMPEA EL TUBO Y SE COLOCA POR VIA ALTERNATIVA LA SUSTANCIA ESCLEROSANTE previo instilar 20 ml de Xilocana al 2%: EN GENERAL SE COLOCA LA DOSIS ESCLEROSANTE EN 50 ML DE SOLUCIN FISILOGICA 4. SE DEJA EL TUBO CLAMPEADO POR 6 HORAS Y SE CAMBIA DE DECUBITOS EL PACIENTE CADA 1 HORA 5. SE DESCLAMPEA EL TUBO DE DRENAJE Y SE RETIRA EL TUBO CUANDO EL DEBITO DIARIO ES INFERIOR 150 ML/DIA POR 2 A 4 DIAS CONSECUTIVOS Y SE COMPRUEBA QUE EL PULMN ESTA REEXPANDIDO sin derrame residual 6. CALMAR EL DOLOR CON ANALGESICOS COMUNES. NO USAR XILOCAINA INTRAPLEURAL(PRODUCE HIPOTENSION ARTERIAL) 7. EN CASO DE USAR TALCO ESTE SE PUEDE INSUFLAR POR TORACOSCOPA (2.510G) O INSTILAR TALCO EN SUSPENSION POR TUBO DE DRENAJE: 10 g en 250 ml de S.F. EN 2 HORAS. PUEDE PRODUCIR DRAA, NEUMONITIS GRANULOMATOSA, EDEMA PULMONAR Y MICROEMBOLISMO CEREBRAL. 8. Retirar tubo pleural cuando el drenaje sea inferior a 150 ml en 24 hs. por 2 das.

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REFERENCIAS ANN OF INTERN MED 1 ENERO DE 1994 ANN OF INTER MED 15 MAYO DE 1997 Up to date 2009(17.3)

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HEMOPTISIS AMENAZANTE En primer lugar se debe descartar que no sea hematemesis o epistaxis. En este tipo de hemoptisis el paciente sufre hipoxemia por asfixia debido a inundacin de la va area, que es por ocupacin principalmente del espacio muerto, aproximadamente de 150 ml. Se define como hemoptisis masiva aquella mayor de 600 ml en 24 hs. en este caso el paciente fallece por hipovolemia principalmente asociado a inundacin de la va area. Mientras ms rpida es la velocidad de instalacin, mayor es la mortalidad y mientras mayor es el volumen de sangrado, mayor es la mortalidad. Con un volumen de 150 ml la mortalidad es del 25 %. ETIOLOGIA Lo ms importante es establecer el diagnstico especfico y a su vez la causa de la hemoptisis, para recibir un tratamiento definitivo. VALORACIN INICIAL El paciente debe ser manejado en la unidad de cuidados intensivos. Medidas posturales: decbito lateral del lado de donde se sospecha el sitio de sangrado. Se puede utilizar: Rx Trax (que orienta hacia un hemitrax), fibrobroncoscopa (para confirmar el sitio de sangrado). Estos pacientes no deben permanecer sentados, ni deben recibir fisioterapia durante el episodio de hemoptisis. Dieta absoluta. Disponibilidad de: a- tubos endotraqueales comunes y de intubacin selectiva, que se indican en insuficiencia respiratoria aguda. b- aspiracin de grueso calibre. c- Va venosa central. d- Disponibilidad de hemoderivados. e- Antitusgenos (codena). h- control de signos vitales horarios. EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.Laboratorio de rutina. 2. Astrup 3. Rx de trax (F y P). 4. pruebas de coagulacin.

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LOCALIZACIN DE LA HEMOPTISIS 1. Fibroboncoscopa: til en sangrados activos, NO provoca agravamiento de insuficiencia respiratoria. FBC rgida para hemoptisis masiva. 2. Angiografa bronquial: ste mtodo es diagnstico y teraputico, permite la embolizacin selectiva y as controlar el sangrado, requiere 1 ml/min para ser positivo. 3. TAC: permite ver el sitio ms probable de sangrado. Se debe hacer en el paciente sin sangrado activo. 4. Centellograma V/Q: se debe hacer en el paciente sin sangrado activo TRATAMIENTO a)- Transitoria: 1. Endoscpica: intubacin selectiva del pulmn no sangrante. Lavar con SF fra ms adrenalina. Enclavamiento endoscpico con aspiracin continua. Fotocoagulacin con lser. Instilacin intrabronquial de sustancias. 2. Angiografa con embolizacin (materiales: alcohol polivinilo y esponjas) 3. Desmopresina : 0,3 microgramos por Kg en 30 ml de solucin fisiolgica pasar en 30 minutos en infusin continua.Precaucin: hiponatremia si se repite dosis o hay fallo renal Se duda de su eficacia en trombocitopenia.Ampolla) 4 microgramos.Puede repetirse 2-3 veces, a las 12 o 24 hs. Ej: paciente de 70 kg= 21 microgramos= 5 ampollas aproximadamente en dilucin en 30 ml de solucin fisiolgica a pasar en 30 minutos b)- Definitivas: 1. Requiere tratamiento mdico.( ej: tuberculosis). 2. Requiere tratamiento quirrgico. Indicaciones: *fracaso de tratamiento endoscpico en causas mdicas. *Tratamiento quirrgico per-se (localizada y tcnicamente resecable) En pacientes en quienes est contraindicada la ciruga se debe hacer tratamiento endovascular optimizando el mismo. CASOS ESPECIALES Micetoma ( aspergiloma): tratamiento quirrgico definitivo. Alta morbilidad global ( fstula broncopleural e infecciones agregadas). Mortalidad 5-9%.

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Neoplasias: Angiografia (de eleccin para el control de la hemorragia). De muy difcil tratamiento, con mala respuesta. Se puede usar fotocoagulacin.

REFERENCIA Normativa Separ 2001 (Archivos Bronconeumonologa). American Journal of Respiratory an Critical care medicine 2003; 167: 726-28.

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OXIGENO CRNICO DOMICILIARIO (OCD). INDICACIONES: Epoc,otras enf. obstructivas, enf. restrictivas, e Hip. Pulmonar primaria o secundaria, que cumplan con los SIGUIENTES CRITERIOS: 1.- En reposo paciente estable con tratamiento ptimo. (2 muestras no < 2 semanas). paO2 <55 mm Hg.(AA) m nivel del mar.( Sa O 2 < 88% es slo orientadora). paO2 >55mmHg <60mmHg con: poliglobulia (>55% ), core pulmonale, HAP. paO2 >55mmHg <60mmHg , realizar gases en sangre a los 3 meses. Si el paciente es dado de alta con OCD se debe reevaluar la indicacin de gases en sangre a los 1 y 3 meses. 2.- En ejercicio: (Test caminata 6 minutos) En pacientes que no cumplen criterios anteriores con: Sa O 2 < 88%.( PO2<55mm). Sa O 2 86-90% deben hacer prueba de ejercicio progresiva. 3.- Sueo: Epoc que no cumplen criterios de reposo : paO 2 de 55-60mm diurna debe hacerse saturometra nocturna para pesquisar desaturacin (<88% Sa O 2 o disminucin de un 5% del basal con sntomas o signos de hipoxemia: deterioro de los procesos cognitivos inquietud o insomnio o hipersommnia diurna. paO 2 de 60-70mm diurna con HAP o poliglobulia. IDEM. (desaturacin durante el sueo + 30% del sueo con SA O 2 inferior 90%). Desaturaciones repetidas, cortas: realizar polisomnografa por Apnea Sueo FORMA DE INDICACIN: No basarse en saturometra para la indicacin, sino en gases en sangre arterial. Horas: >16 hs. da.( incluye toda la noche) Flujo mnimo necesario para mantener paO 2 >60mm y/o SA >90%.
Recomendacin de flujo y FIO2 para mantener la PO2en 60 a 65 mm Hg.( SO2 90-92%)

PO2 A.A(mmHg) 50 45 40 35

FIO2 (%) nasal 24 28 32 35

Flujo (L/min) 1 2 3 4

En general se aumenta el flujo 1 l/m. del nivel diurno, durante la noche.


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Durante el ejercicio se debe aumentar 1 l/m por sobre el basal (incluso caminar). El flujo se controla con saturometra. Recertificacin de la indicacin a los 3 meses y luego cada un ao, para revisar la prescripcin. Hipercapnia permisiva hasta deterioro del sensorio, o acidosis severa (pH<7.20). (en cuyo caso se adiciona VNI.) Gases arteriales: una vez por ao en pac. estables, y en todas las descompensaciones. Los pacientes que son dados de alta deben saturarse u obtener gases arteriales a las 48 hs. del alta. Si el paciente sol tiene hipoxemia durante el ejercicio o el sueo, solo se debe administrar durante estas actividades. FUENTES DE ADMINISTRACIN Tubo de O2 comprimido: Flujo 2 l/m. ( duracin 48-72 hs.) No fcilmente transportable, recarga frecuente, no movilizable en el domicilio, peligro de efecto torpedo, inflamable (lejos del fuego). Mochilas duracin 3-4 hs. tubo aluminio liviano. Carga $. 8 Concentradores: Pueden dar flujos hasta 5 l/m. Ocupan poco espacio, autonoma de la empresa abastecedora, movilizables. Ruidosos, consumen energa elctrica. Debe tenerse tubo para los cortes de energa elctrica. Cubre 15 mts. O 2 lquido: Duracin 5-10 das ( flujo 2 l/m apr.). Rellenado domiciliario. Peso 3-5 Kg. La eleccin de la fuente varia de acuerdo a la autonoma del paciente. Durante la indicacin y evaluacin puede iniciarse con tubo, luego continuar con concentrador ( si permanece en domicilio), Paciente con actividad extradomiciliaria mochila con O 2 lquido. MTODOS DE ADMINISTRACIN Convencionales: Para bajos flujos. Con mscara facial, o bigotera Las bigoteras permiten hasta 6 l/m. Por debajo de 4l/m. no requiere humidificar. La FI O 2 se incrementa 4% sobre 21% por cada litro minuto de flujo que se incrementa. Causan sequedad, obstruccin de las fosas nasales, sinusitis, irritacin ocular, lesiones por presin. No convencionales: Para flujos altos y pacientes seleccionados catter transtraqueal.
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Pacientes con flujos superiores a 4 l/m, actividad extradomiciliaria, que puedan cumplir los cuidados del catter. Contraindicaciones absolutas: estenosis subglticas, parlisis de las cuerdas vocales, ansiedad mrbida, enf. tej. onectivo. Complicaciones: (escasas y leves). Disfona, enfisema subcutneo, hemptisis, celulitis, desplazamientos,y obstruccin del catter. El costo es ms elevado, pero permite insercin laboral, y hay sistemas de ahorro del Oxgeno, mediante administracin por pulsos.( 30% de ahorro. FALLO TERAPUTICO Criterios: -Manif. subjetivas: Incremento de disnea, disminucin rendim. intelectual, mayor intolerancia ejercicio, empeoramiento calidad de vida. -Manif.indirectas de hipoxemia persistente: Hematocrito persistente elevado., cambios ECG,ecocardiog.y hemodinmicos de sobrecarga derecha. -Deterioro gases en sangre. Causas de fallo: -50%: no cumplimiento estricto del esquema.( re-evaluar fuente). Educacin del mdico y paciente. -Empeoramiento funcional en EPOC terminal, por evolucin de la enfermedad. Plantear necesidad de Bpap. O Cpap. . Exacerbaciones de la enfermedad: agregar tratamiento segn causa.( infeccin, arritmia, TEP) -Abandono de medicacin. Limitaciones a ODC: Enf. psiquitrica grave. Imposibilidad de mantener tratamiento farmacolgico adecuado. Dificultad en la accesibilidad y mantenimiento del sistema (lejana geogrfica). Paciente que continua con el hbito tabaquico. Toxicidad: En ODC prcticamente inexistente. Riesgos: Incendios (fumar durante la administracin) Efecto torpedo: cadas y golpes en los tubos, con expulsin de la vlvula. descontrolada, trastornos coagulacin , acidosis respiratoria descompensada. Contraindicaciones relativas: diabetes, obesidad

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APNDICE: OXIGENOTERAPIA EN VUELOS -Si esta recibiendo O 2 , aumentar flujo 1-2 l/m sobre el basal. -En quienes no estan recibiendo O 2 : >70 mm P O 2 no administrar. 60-70 mm P O 2 evaluar comorbilidades ( enf. Coronaria, exacerbacin reciente, insuf. cerebrovascular) administrar oxgeno. Notificar a la aerolnea por escrito diagnstico, nivel basal de O 2 e indicacin de oxigenoterapia durante el vuelo. Flujo 2-4 l/m por bigotera. REFERENCIAS Up to Date 2004: long term supplemental oxigen therapy. Medicina 1998; Concenso argentino OCD Up to Date 2009(17.3) Medicina 1998; Concenso argentino OCD

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PROGRAMA DE REHABILITACION PULMONAR PACIENTES: Enfermos con diagnstico de EPOC segn las normas de la ATS. OBJETIVOS: Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, reducir el nmero de reagudizaciones e internaciones. METODOS: Programa de rehabilitacin parcialmente supervisado de 9 sesiones semanales de instruccin, evaluacin y entrenamiento. MEDICIONES BASALES: -St George Respiratory Questionnaire -HAD score. -Self-Rated Health -Capacidad de ejercicio: -Test de caminata de 10 m Cinta Incremental -Test de repeticin de brazos. -Test de repeticin de piernas. -FEV1 -SpO2 en reposo y post ejercicio. SESION CERO: Se dar una explicacin general sobre el Protocolo y sus objetivos haciendo hincapi en la mejora de la calidad de vida y tolerancia al ejercicio. Se realizarn las mediciones basales, en particular los test de calidad de vida. Luego se citar a cada paciente para la realizacin de los test de capacidad de ejercicio. Se confeccionar una cartilla individual con los datos demogrficos y la historia clnica, as como tambin las mediciones espiromtricas y mediciones basales realizadas. TEST DE EJERCICIO: Se realizar en la sala de ergometra del Servicio de Cardiologa y ser supervisada por un Mdico Cardilogo y un Mdico Neumonlogo, con monitorizacin de ECG continuo, Presin arterial, Frecuencia cardaca y respiratoria, Oximetra de Pulso. Se anotarn los valores basales y mximos alcanzados, y se anotar la presencia de arritmias y desaturaciones. La disnea se objetivar mediante la escala de Borg (visual analgica). PRIMERA SESIN: Se dar una charla sobre los aspectos ms importantes de su enfermedad, la explicacin y reconocimiento de sus sntomas y nociones bsicas de tratamiento haciendo hincapi en el autocuidado de la salud. Luego se dar consejo nutricional y finalmente personal entrenado ensear tcnicas de relajacin.
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SESIN SEGUNDA A NOVENA: Se desarrollar el Protocolo de ejercicios en forma semanal. Las sesiones tendrn una duracin de 30 a 40 minutos. Los pacientes sern instruidos a repe tir el protocolo en casa al menos una vez a la semana Protocolo de Ejercicios: Ejercicios de silla: (10 repeticiones seguidas) 1-Cabeza al pecho y atrs. 3-Odo al hombro. 5-Crculo de hombros 7-Crculos de tobillo 9-Flexin a los pies 2-Giro de cabeza a der e izq. 4-Cruls de Bceps 6-Crculos mano al hombro 8-Crculo de cadera con piernas extendidas 10-Prensa de pecho

Ejercicios con peso en silla: (10 repeticiones seguidas) Cruls de bceps Triceps -Hombros al costado - Hombros al frente - De pie, barra al hombro, abajo-arriba - Sentarse y pararse de la silla sin manos - Repetir Ejercicios de pie: (10 repeticiones seguidas) 1-Crculo de torso 2-Atrs y abajo 3-Mano arriba a der. e izq. 4-Manos cruzadas, crculo de torso 5-Flexin de rodillas 6-Elevar piernas a un lado y al otro 7-Elevar piernas adelante y atrs 8-Igual con rodilla flexionada 9- A las estrellas 10-Caminar en puntas de pie 30 seg INSTRUCCIONES: -Las repeticiones deben realizarse en forma seguida de modo que cada ejercicio dure aproximadamente 45 a 60 segundos. -El paciente podr descansar entre cada ejercicio de acuerdo a su propia tolerancia. -Se dar O2 suplementario a los pacientes que usen O2 en domicilio. A los que no usen no se les dar excepto que la SpO2 baje a < 80% que se acompae de disnea severa que mejore con el O2.

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TRAQUEOTOMIA (Traq.) : MANTENIMIENTO Y CUIDADO 1) El obturador del tubo de Traq. debe estar siempre a la vista. 2) Debe disponer de un tubo de Traq. extra en la cabecera del enfermo. En caso de expulsin accidental mantenga la abertura del estoma abierta con un hemostato. 3) Debe disponer de un aspirador en la cabecera del enfermo. 4) El manejo de la cnula debe realizarse siempre con tcnica estril. No usar gasas con algodn para los apsitos de la Traq. Si existe cnula interna debe cambiarse cada 8 hs., limpiarse con agua oxigenada, agua esterilizada y limpiapipas estril. 5) Asprese la cnula exterior antes de reinsertar la interna. Insrtese y bloquese. 6) La piel de alrededor del estoma debe lavarse como mnimo cada 8 hs. con agua oxigenada, agua o suero fisiolgico estril. Cambie los apsitos mojados tan frecuentemente como sea posible, la zona debe permanecer seca. 7) Realizar buena higiene bucal (boca generalmente seca). 8) El aire que ingresa debe estar caliente y humidificado. Por lo general fijar una de las ramas del tubo en T de la Traq a un nebulizador. 9) Todo frmaco y solucin para nebulizar debe ser estril y no la debe compartir con otros pacientes. 10) Algunos tubos tienen un baln para sellar la Traq., debe llenarse (nunca demasiado: produce necrosis) antes de la ingesta oral o por S.N.G. y mantener as 30 minutos para evitar la aspiracin. El baln debe mantenerse con una presin inferior a 15 mmHg. 11) Se debe ensear al paciente a toser. Se realiza una inspiracin prfunda ocluyendo la apertura de la Traq. 12) Debe aspirarse la nariz y la boca. 13) La aparicin de restos de comidas por la Traq. indica la presencia de una fstula entre el esfago y la traquea.

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PREQUIRUGICO RESPIRATORIO FACTORES ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES: 1-Edad mayor de 50 aos 2-Tabaquismo mayor de 20 paquetes ao 3-Obesidad (BMI > 30) 4-Pacientes con enfermedad pulmonar crnica conocida (EPOC, ASMA, Bronquiectasias, etc) 5-Cirugas torcicas y de hemiabdomen superior. 6-Cirugas de aorta abdominal, neurolgicas y aquellas de ms de 3 horas de anestesia 7- ASA 3 o mayor NO ESTA DEMOSTRADO QUE EL EXAMEN FUNCIONAL EN ESTOS CASOS SIRVA PARA REDUCIR RIESGOS EN ESTOS PACIENTES Y POR LO TANTO NO ESTA INDICADO SALVO EN LOS CASOS SIGUIENTES: EVALUACION FUNCIONAL PREOPERATORIA - INDICACIONES: 1- Pacientes EN PREPARACIN para ciruga de reseccin pulmonar programada, ciruga de aorta torcica y grandes vasos y ciruga de aorta abdominal programadas. 2- Hernia o eventracin supraumbilical. 3- Pacientes con enfermedad pulmonar CONOCIDA (asma, EPOC) en los cuales no queda claro el grado de control de su enfermedad y vayan a ser sometidos a anestesia general. 4- Pacientes con disnea de causa no aclarada luego de un examen clnico exhaustivo. Bibliografa UpToDate 2009(17.3)

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NEUMOTORAX FORMULA PARA CALCULAR PORCENTAJE DE PULMON COLAPSADO 1 Tomar los centimetros que hay desde el vrtice pulmonar al pulmn colapsado. Cada centmetro equivale a un 10% (Ej: 2 cm= a 20% de Pulmn colapsado). Solo sirve hasta 3 cm. 2 Frmula de Light Porcentaje de Pulmn colapsado = (1-L3 / H 3 ) x 100 H: Dimetro del hemitrax del pulmn afectado (desde el hilio hasta el reborde costal). L: Dimetro del pulmn colapsado (desde el hilio hasta el borde del pulmn). Si el porcentaje es > del 20% se aconseja drenaje con tubo.

REFERENCIA Am J Respir Crit Care Med Vol 166:1240-44 2002

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STATUS (MAL) EPILEPTICO CONVULSIVO Criterios diagnsticos: Presencia de convulsiones continuas por mas de 30 minutos o 2 o mas crisis convulsivas secuenciales de mas de 30 minutos sin recuperacin de la conciencia entre las convulsiones Criterios de Admisin 1. Crisis convulsiva generalizada que no responde al tratamiento 2. Status epilptico: ingreso a UTI 3. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de las convulsiones (HTA, insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, ACV, neoplasia, D.M., infeccin, sepsis) Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Rx trax (par), ECG, TTPK, Protrombina, LDH, CPK, Hemograma, V.S.G., urea,creatininemia, uricemia, orina,gases en sangre, glucemia,kalemia,calcemia,natremia,magnesemia,Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL, dosaje de txicos y drogas Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: TAC y/o RMN de Cerebro, Puncin lumbar, EEG, dosaje srico de Anticonvulsivantes (fenitoina, cabamazapina, etc), Ecocardiograma, Ecografa abdominal, cortisol serico, fibringeno srico, proteinuria, FAN, Anti ADN, CH50, ANCA, anticuerpos anticardiolipina y VDRL. Criterios de egreso Control de las crisis convulsivas y estable clinica y hemodinamicamente TRATAMIENTO 1. ABC: asegurar la via area, la respiracin y la tensin arterial y evitar la aspiracin pulmonar 2. Evitar la hipoxia: ARM o oxigenoterapia con mscara para mantener PaO2>70mmHg y SaO2>90. Oximetria continua (Sat>90). 3. Evitar hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% endovenosa, previa inyeccin de 100 mg de Tiamina endovenosa (para evitar encefalopata de Wernicke).
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4. D5% en agua evitando la sobrehidratacin. No mas de 20ml/kg/d y 30 cal/kg/dia(oral o enteral) 5. Mantener normotensin ya sea con vasopresores o hipotensores si es necesario 6. Evitar hiperpirexia: AINES, enfriamiento corporal 7. Corregir la acidosis metablica con bicarbonato (pH<7.2) 8. Diazepan: 0.15 - 0.25 mg/kg (10-15 mg) E/V o Lorazepan: 0.1mg/kg (4-8mg) E/V (dosis acumulada mxima de 0.1 mg/kg). Si se usa diazepan puede repetirse si la convulsiones no cesan despus de 5 minutos. 9. Si persiste status epilptico administrar fenitona a razn de 15-20 mg/kg (10001400mg) a velocidad no mayor de 50 mg/min. La fenitona es INCOMPATIBLE CON GLUCOSA y la gua debe ser depurada previamente con solucin salina. 10. Si el status epilptico persiste se puede aadir dosis adicionales de fenitona de 5 mg/kg (350 mg) a no mas de 50 mg/min o en su defecto administrar fenobarbital: 20 mg endovenoso seguido de 0.5 a -3 mg/kg/hora para mantener suprimida la actividad convulsiva o 5 mg/kg cada 20 a 30 minutos hasta que la convulsin ceda o aparezca depresin respiratoria o hipotensin arterial. 11. Si persiste el status epilptico: goteo con midazolan (0.2mg/kg en bolo E/V lento seguido de 0.75 a 10 ug/ kg/ min) hasta nivel anestsico con ARM en UTI durante 12 hs sin convulsiones o propofol a dosis de 1 a 2 mg/ kg/ hora (6-12 mg/hora) (NO usar en pacientes hemodinamicamente inestables) o pentobarbital 10 mg/kg infundidos a una velocidad de 100 mg/minuto. Si recurren las convulsiones reinstalar el rgimen de midazolan previo en la misma forma.12. Tratamiento de las comrbidas existentes: DM, infeccin, I.Cardiaca, intoxicacin por frmacos, etc 13. Si el status epilptico se controla continuar con fenitoina (100 mg / 6 hs endovenosa o 4 - 12 mg/ kg/ d oral) o fenobarbital (10 mg/d intramuscular o endovenoso o 2 - 5 mg/ kg/ d oral) o carbamazepina (400 a 1.200 mg/ d) o valproato 500 a 1.000 mg/da. segn tipo de convulsin REFERENCIAS JAMA (ED.ARG) 1994,3:231-238
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N ENGL J MED 1998,338:970-977 Up to date 13.1, 2005

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ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR Criterios de Admisin 1. Alteracin de la conciencia 2. Cualquier signo de focalizacin neurolgica 3. Dificultad respiratoria 4. Aspiracin pulmonar 5. Disfuncin cardaca o respiratoria asociada 6. Sospecha de Hemorragia cerebral de cualquier tipo 7. Condicin comorbida mdica aguda coexistente desconpensada que requiere internacin independientemente del ACV (Diabetes Mellitus, Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, sepsis, neoplasia, deshidratacin, etc) 8. Necesidad de iniciar plan de rehabilitacin neurolgica Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 15 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Hemograma, VSG, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, Gases en sangre, LDH, GOT y ECG. Consulta con neurologa Estos estudios solo se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: TAC de Cerebro; Ecocardiograma transesofgico, Eco Doppler del cuello, cardaco y venoso perifrico. Puncin lumbar. Arteriografa cerebral por sustraccin digital y angiorresonancia de cerebro. Anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico, VDRL, homocisteina srica

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INFARTO CEREBRAL ARTERIAL Clasificacin Desde el punto de vista patognico el accidente cerebrovascular (ACV) isqumico se clasifica en trombtico, emblico, lacunar y de causa desconocida. Cada uno representa un 20% de los ACV. El otro 20% corresponde a hemorragias. Tomografa axial computada (TAC) de cerebro SIN contraste Es fundamental para descartar un hematoma cerebral, ste puede semejar perfectamente la clnica de un infarto. Se realiza sin medio de contraste. El medio de contraste puede disminuir la sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que tambin es hiperdensa. Una TAC precoz puede mostrar 3 posibilidades: - Nada. En un paciente con clnica sugerente de infarto cerebral, significa que el infarto es pequeo y/o la TAC fue realizada en forma muy precoz. - Infartos antiguos. Son de una densidad similar al del lquido cefalorraqudeo (LCR). Su tamao, nmero y ubicacin ayudarn al clnico a sospechar el estado previo del paciente y postular la patogenia del nuevo infarto. - Hallazgos precoces del infarto actual. Significa una de dos posibilidades: El infarto no es de pesquisa precoz o es de gran volumen, quedando en ambos casos, fuera de protocolos de trombolisis. Signos sutiles de cambios isqumicos dentro de las 3 hs. son: prdida de la cisura silviana y prdida de la diferenciacin entre la sustancia gris y la sustancia blanca. Resonancia nuclear magntica (RNM) de cerebro La RNM an no reemplaza a la TAC de cerebro al enfrentar a un paciente con accidente cerebrovascular agudo. La rapidez, disponibilidad y sensibilidad de la TAC para detectar una hemorragia en agudo es superior. La sensibilidad para detectar infartos cerebrales es mayor con la RNM La angio-resonancia tiene como objetivo visualizar las arterias cerebrales extra e intracraneanas. Ecografa doppler dplex carotdeo-vertebral Se realiza cuando existe la sospecha clnica que estos vasos son los causantes de la isquemia. Ecocardiografa Se realiza para la deteccin de una eventual fuente cardio-emblica.
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Holter de arritmias de 24 horas Indicacin: para la pesquisa de fibrilacin auricular (FA) paroxstica. Estudio de trombofilia Se estudia en casos especiales (menores de 40 aos, sin causa aparente del infarto cerebral o antecedentes protrombticos personales o familiares). Tomar muestras y refrigerar antes de anticoagular si hay alta sospecha, hasta descartar causas ms frecuentes de embolia cerebral Angiografa cerebral por sustraccin digital RECORDAR: Las enfermedades que minimizan un A.C.V se engloban bajo la mnemotecnia MEDICS: M: Migraa E: Epilepsia (postictal) D: Diseccin artica I: Intoxicacin e infeccin C: Contusin y trauma S: Sodio: hiponatremia e hipoglucemia TRATAMIENTO DEL INFARTO CEREBRAL Se divide en general: ver AVE y especfico. TRATAMIENTO ESPECFICO DEL INFARTO CEREBRAL Antiagregantes plaquetarios:Iniciar dentro 48 hs luego excluir hemorragia Su eficacia ha sido demostrada tanto en profilaxis primaria como secundaria Aspirina dosis de 150-325 mg/da. Si hay riesgo de hemorragia: 100mg/da Clopidogrel 75 mg/da. NO SE RECOMIENDA SU ASOCIACION De requerirse un antiagregante plaquetario el de primera lnea es la aspirina, si existe contraindicacin en su uso se utiliza clopidogrel. Fibrinolticos Objetivo: recuperar cerebro afectado por la isquemia cerebral. No evitan la recurrencia de una embolia como en el caso de anticoagulantes. El principal riesgo es la hemorragia cerebral. El rTPA (activador tisular del plasmingeno recombinante): DEBEN INDICARSE DENTRO DE LAS 3 Hs. DE PRODUCIDO EL ACV. dosis de 0.9 mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusin contnua intravenosa por una hora, dosis mxima: 90 mg.
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Pueden usarse en aquellos entre 3 a 4.5 hs del ACV. La mortalidad no disminuye con el uso de trombolticos. Las hemorragias intracerebrales sintomticas se ven en un 6% de los casos (10 veces ms frecuentes que en el grupo que no us fibrinolticos), la gran mayora fueron mortales. NO ADMINISTRAR AGENTES ANTITROMBOTICOS HASTA 24 HS LUEGO DE LA ADMINISTRACION DE LOS FIBRINOLITICOS Si se confirma stroke emblico se inicia tratamiento luego de 7 das con Acenocumarol (4mg/d) o Warfarina (5mg/d) hasta lograr un RIN de 2-2.5. El tiempo depende si hay fibrilacin auricular u otro foco embolgeno. Si hay contraindicaciones se contina con aspirina y se evala uso de clopidogrel para stroke trombtico.Endarectectoma de emergencia Indicacin: infarto hemisfrico clnicamente pequeo, paciente sin complicaciones generales y que llega precozmente al hospital, con una TAC de cerebro negativa y una ecografa carotdea que muestra una ateromatosis de la cartida interna ipsilateral complicada con un trombo y una angiografa por sustraccin digital concordante. Craniectoma descompresiva En infartos cerebelosos con efecto de masa, denominados pseudotumorales. Puede o no asociarse a infartectoma cerebelosa y/o drenaje ventricular. En infartos hemisfricos, que comprometen al menos todo el territorio de la arteria cerebral media CON EDEMA CEREBRAL MASIVO, la craniectoma descompresiva ha sido recomendada DENTRO DE LAS 48 HS para salvar la vida del paciente. Prevencin secundaria (Riesgo recurrencia ACV:3-10% primer mes y 5-14% primer ao) AAS+dipiridamol (25/200/12hs) es el electivo o AAS 100mg/d o Clopidrogel: 75mg/dia Clopidrogel mas AAS solo en aquellos con IAM o STENT con drogas(no mas de 2 aos) Dicumaroles solo en aquellos con foco embolgeno cardaco o ACV recurrente Trombosis Venosa Cerebral: Clexane 1mg/kg/12 hs inicial y luego dicumaroles (RIN 2-3) por 12 meses Diseccin Arterial: Dicumaroles o AAS inicial (3-6 meses), seguido por AAS (100mg/d) Estartinas: A todo ACV isqumico: 40-80 mg/d de Atorvastatin o Rosuvatatina.20mg/d sin tener en cuenta el nivel de colesterol

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REFERENCIAS J Thromb Thrombolysis 2010;29:368-77 SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines network) Diciembre 2008 Up to Date 2009(17.3) Mayo Clin Proc 1995; 70: 153-172 Mayo Clin Proc 2004; 79: 1459 - 68. Mayo Clin Proc 2005; 80: 420 - 33. N Engl J Med 2006; 354: 387-396.

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HEMORRAGIA INTRACRANEANA Corresponde aproximadamente a un 10% de los accidentes vasculares enceflicos (AVE). Clasificacin Los criterios para clasificar las hemorragias intracraneanas son su localizacin y su etiologa. Frecuentemente se usan ambas. Segn su localizacin: Extradural o epidural (generalmente post-traumtico) Subdural (generalmente post-traumtico) Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea) Intraparenquimatoso (ver adelante) Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrculo inmediatamente) Hematomas intraparenquimatosos Los hematomas lobulares son secundarios a HTA en un 40% de los casos, el resto son: amilodeos (causa ms frecuente en ancianos), secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, cavernomas), frmacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolticos, cocana, fenilpropanolamina, etc.), enfermedades sistmicas (coagulacin intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.), tumores (los ms frecuentes son el glioblastoma multiforme y las metstasis pulmonares), trombosis venosa cerebral, infartos con transformacin hemorrgica (pensar en embolias, principalmente en la sptica), vasculitis cerebral (primaria o secundaria). Expansin del hematoma Se puede producir hasta en el 30% de los casos, dentro de las tres primeras horas del A.C.V. lo cual puede generar un deterioro neurolgico. La hiperglucemia y la T.A. sistlica mayor de 200 mmHg son factores de riesgo para la expansin del hematoma. Otros exmenes complementarios: TAC de cerebro sin contraste (sensibilidad para detectar un HI cercana a 100%). Muestra ubicacin del hematoma, volumen, eventual drenaje a ventrculos y espacio subaracnoideo. Puede complementarse con contraste si existe duda sobre alguna patologa subyacente que sea pesquisable por este medio como: malformaciones

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arteriovenosas y menos frecuentemente tumores, aneurismas y trombosis de senos venosos cerebrales. El volumen de un hematoma puede calcularse en una TAC de cerebro con la frmula de clculo del volumen de una esfera: La multiplicacin de sus 3 dimetros dividido por 2. RNM y angiografa se realizarn una vez que el paciente est reanimado y el especialista crea oportuno el descarte de alguna patologa que pueda haber provocado el hematoma. TRATAMIENTO Se divide en el tratamiento mdico y quirrgico. El TRATAMIENTO MDICO est destinado a bajar la presin intracraneana por medio de medidas generales (ver AVE) y frmacos. Frmacos usados en hipertensin intracraneana (HTIC) Manitol La administracin se recomienda en bolos, en dosis que van entre 0.25 a 1 g/Kg, dosis repetitivas deberan ser evitadas por la posibilidad de que el manitol difunda al tejido cerebral daado y empeore el edema cerebral. Se debe tener especial precaucin de no elevar la osmolaridad plasmtica a ms de 320 mOsm/l, pues existe riesgo de hipovolemia. Corticoides Son muy eficaces en controlar transitoriamente la HTIC secundaria a edema cerebral vasognico de tumores y abscesos cerebrales. No es eficaz en AVE. Dexametasona: 4-8 mg cada 6 hs (si hay signos de hipertensin endocrneana secundaria a edema vasognico) A.R.M. Hiperventilacin con A.R.M. hasta conseguir pCO 2 entre 25 a 30 mmHg.Anticonvulsivantes Recomendacin controvertida. Se aconseja a todos los pacientes con esta patologa dejndolo 1 mes en aquellos pacientes en que se us profilcticamente y 1 ao en pacientes que tuvieron una convulsin. (Ver Norma para frmaco y dosis) TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL HI

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Indicaciones: - Hematoma cerebeloso de dimetro mayor a 3 cm. con compresin de cisternas basales. - Hidrocefalia secundaria a hemoventrculo. Contraindicaciones: - Hematoma de troncoencfalico. - Hematoma de tlamo Indicacin dudosa -Hematoma putaminal. En los de hemisferio dominante es preferible abstenerse de ciruga debido a alto riesgo de provocar iatrognicamente afasia, dficit motor y sensitivo. En los del hemisferio contralateral, depende del contexto general del paciente, de las caractersticas del hematoma y de la opinin del neurocirujano -Hematomas lobulares. No deben ser drenados si son muy pequeos (menor de 20 cc), pues casi la totalidad evoluciona en forma favorable. Tampoco deben ser drenados los mayores a 60cc, ya que independientemente del tratamiento, suelen evolucionar desfavorablemente. Aquellos hematomas entre 20 y 60 cc son los que deben discutirse en equipo para decidir a quienes ofrecer ciruga y en que momento. REFERENCIAS Up to Date 2009(17.3) Mayo Clin Proc 1995; 70: 153-172 Mayo Clin Proc 2004; 79: 1459 - 68. Mayo Clin Proc 2005; 80: 420 - 33. N Engl J Med 2006; 354: 387-396.

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HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Definicin: Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguneo. La causa ms frecuente de HSA es el trauma encfalo craneano (TEC). La causa ms frecuente de HSA no traumtica es la ruptura de un aneurisma (80% de los casos)(1.8% en la poblacin general). Otras causas son otras malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, cavernomas, fstulas arteriovenosas), drogas de abuso como cocana, simpticomimticos como fenilpropanolamina, anticoagulantes y fibrinolticos. En pacientes con aneurisma intracraneal debe descartarse enfermedad renal poliqustica, displasia fibromuscular, enfermedad de moya-moya, sndrome de Marfan y seudoxantoma elstico. El compromiso neurolgico producido por una HSA aneurismtica se clasifica con las escalas de Hunt y Hess, que tiene valor pronstico y gua el tratamiento. Grado 1 ,2 y 3 relativo buen pronstico, 4 y 5 mal pronstico. Importante: Los pacientes con Grado 3 a 5 deben ser internados en Terapia intensiva. Escala de Hunt y Hess (Evaluacin de la gravedad en los pacientes) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Asintomtico o leve cefalea Cefalea severa o meningismo, puede haber parlisis de pares craneales Obnubilado, confuso, o con un mnimo dficit motor Estuporoso, hemiparesia moderada a severa Coma, postura de descerebracin

Tomografa axial computada (TAC) Sensibilidad: 95% el primer da del episodio y disminuye a 50% a los 7 das y 0% al da 14. Dependiendo de la cantidad de sangre y su ubicacin en la TAC de cerebro, Fisher describi el riesgo estadstico de presentar vasoespasmo, una de las complicaciones ms frecuentes y graves de la HSA. La TAC debe haber sido realizada dentro de 3 das de producida la ruptura.

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Escala de Fisher: TAC cerebro Grado Caracterstica I II III IV No se observa sangre < de 1 mm de sangre > de 1 mm de sangre Hematoma intraparenquimatoso o intraventricular Vasoespasmo Clnico No No 30% No

Puncin Lumbar (PL) Debe realizarse si existe sospecha clnica de HSA y la TAC de cerebro es normal. El nico examen que puede diferenciar PL traumtica (falso positivo) de una PL sugerente de HSA es la presencia de xantocroma. Angiografa cerebral Se debe pedir una angiografa de 4 vasos. Ecografa Doppler transcraneana Objetivo: detectar la presencia de vasoespasmo. Complicaciones de la HSA aneurismtica Muerte: 12%. Debido a la HSA y a sus complicaciones. 1/3 de los pacientes que llegan a un hospital fallece. Reruptura: Ocurre un 4% el primer da, luego es 1% diario hasta llegar a 50% a los 6 meses de ocurrido el episodio. Posteriormente el riesgo es de 4% anual. La mortalidad de un resangrado es 70%, el de un tercero 90%. Vasoespasmo: Angiogrficamente ocurre en un 60% de pacientes con Fisher III (ver tabla), de estos la mitad har manifestaciones clnicas. El perodo de aparicin de esta complicacin comienza alrededor del tercer da, llegando a su mxima frecuencia entre el 7 y 10 da y disminuyendo al da 14. Las manifestaciones clnicas son la aparicin de dficit neurolgico focal, compromiso de conciencia cuantitativo o ambos. El vasoespasmo clnico se puede prever en pacientes que tienen riesgo (Fisher III) en los cuales se realiza un eco doppler transcraneano diariamente. El aumento progresivo de la velocidad de flujo, el descarte de otras complicaciones y un deterioro clnico, son la presentacin de un vasoespasmo clnico. Convulsiones: Ocurre hasta en un 10% de pacientes con HSA aneurismtica, especialmente en aquellos con hematomas intracerebrales. Una convulsin en un

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paciente con un aneurisma roto no excluido de la circulacin puede ser fatal debido al alto riesgo de reruptura en ese momento. Hidrocefalia: Existen 2 tipos de hidrocefalia en estos pacientes. La precoz o hipertensiva, que se observa en un 10%. La tarda, puede ocurrir varios aos despus de ocurrida la ruptura aneurismtica y es de tipo normotensiva (Hakin). La hidrocefalia hipertensiva se diagnostica con la TAC de cerebro. Alteraciones hidroelectrolticas: Hiponatremia: causa: sndrome de encefalopata perdedora de sal. Como diagnstico diferencial debe considerarse al sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica y la iatrogenia debido a aporte de soluciones hipotnicas. Diagnstico Diferencial entre SIADH y Sndrome de prdida de sal cerebral SIADH Natremia Natriuria Diuresis Cl. creatinina Uricemia Urea PVC <135 mEq/L. <40 mEq/L. Normal u oliguria Normal Baja Normal o baja 10 a 15 mm Hg. SPSC <135 mEq/L. >100 mEq/L. Poliuria Disminuido Normal Aumentada < 5 mm Hg.

Alteraciones cardacas: Se clasifican en 2 grupos, las arritmias cardacas y las sugerentes de isquemia miocrdica. Alteraciones pulmonares: El edema pulmonar neurognico es poco frecuente pero puede ser mortal. Su patogenia es una descarga adrenrgica masiva a nivel del tejido pulmonar. Otras complicaciones son las neumonas y el tromboembolismo pulmonar. Otras: Las lceras de Cushing o de estres son poco frecuentes (2%). TRATAMIENTO El tratamiento de la HSA aneurismtica se divide en 3 fases. - Manejo general (ver AVE). - Exclusin del aneurisma. - Prevencin y manejo de las complicaciones especficas. Exclusin del aneurisma: quirrgica clsica o endovascular.
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Debe ser precoz (dentro de los tres das) en pacientes en pacientes con grado 1 y 2 de la Escala de Hunt y Hess. En pacientes con grado intermedio (grado 3) el momento es controvertido: precoz o tardo (luego de los 11 das). Para pacientes con grado 4 y 5 de la Escala de Hunt y Hess el momento tambin es controvertido. Si el paciente mejora, evaluar tratamiento quirrgico o si tiene una hemorragia con efecto de masa. Vasoespasmo Existen 3 terapias eficaces para el manejo de esta complicacin: Nimodipina Es la nica que puede utilizarse con un aneurisma no excluido. Se debe iniciar precozmente. Su uso puede ser va intravenosa u oral. La complicacin ms importante es hipotensin arterial, la que por s misma favorece el vasoespasmo, debido a esto, valorar agregar drogas vasoactivas como dopamina o noradrenalina para lograr presiones arteriales adecuadas. Nimodipina: V.O. dentro de las 96 hs. de la HSA Dosis: 60 mg c/ 4 hs. hasta el da 21.Triple H (hemodilucin hipervolmica hipertensiva) Corresponde a favorecer la Hemodilucin (hematocrito de 30% para favorecer los fenmenos reolgicos a nivel de la microcirculacin), Hipertensin arterial (PAM de 130 mmHg) e Hipervolemia. Se indica en los pacientes con vasoespasmo sintomtico. En la prctica, la mayora de las veces se logra agregando coloides al paciente. Sin embargo, no es raro el hecho de tener que realizar sangras y/o apoyarlos con drogas vasoactivas (dobutamina). La tcnica de triple H no puede realizarse en forma adecuada en pacientes con aneurismas no excluidos debido al riesgo de reruptura. Hipertensin inducida con fenilefrina, norepinefrina o dopamina. Tratamiento endovascular: Se puede realizar con angioplastia o vasodilatadores intraarteriales. Convulsiones Anticonvulsivantes recomendacin controvertida. Se aconseja a todos los pacientes con esta patologa dejndolo 3 meses en aquellos pacientes en que se us profilcticamente y 1 ao en pacientes que tuvieron una convulsin. Fenitona 3 a 5

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mg/kg/d. V.O. o E.V. o Acido Valproico:15 a 45 mg/kg/d V.O. o E.V.-(Ver Norma para frmaco y dosis).Antifibrinolticos (opcional): acido aminocaproico en las primeras 24 a 48 hs.. Dosis: 5 gramos E.V. seguidos por una infusin de 1,5 gramos por hora. Angioplasta endovascular: Puede ser qumica o mecnica.Si se considera la posibilidad de SIADH: 1) Disminuir hidratacin a menos de un litro por da y administrar furosemida 40 mg/da. Si se considera la posibilidad de prdida cerebral de sal: 1) Infundir coloides o glbulos rojos y solucin fisiolgica si es necesario. TRATAMIENTO DEL DOLOR Sulfato de morfina 2 a 4 mg. Endovenosos cada 2 a 4 hs. PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Compresin neumtica intermitente. Slo administrar (heparina 5.000 U Subcutnea 3 veces por da) despus del tratamiento del aneurisma.PRESION ARTERIAL Mantener presin sistlica entre 90 a 140 mm Hg. Antes del tratamiento del aneurisma. Luego permitir una leve hipertensin con TA sistlica por debajo de 200 mmHg. REFERENCIAS Medicina (Arg) 2006,3:435 Up to Date 2009(17.3) Mayo Clin Proc 1995; 70: 153-172 Mayo Clin Proc 2004; 79: 1459 - 68. Mayo Clin Proc 2005; 80: 420 - 33. N Engl J Med 2006; 354: 387-396.

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TRATAMIENTO GENERAL DEL ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE) En los pacientes con Stroke agudo se debn tener por objetivo lograr las 6 N siguientes: 1) Normoglucemia 2) Normotermia 3) Normovolemia 4) Normoxemia 5) Normocapnia 6) Normotensin Inicialmente el objetivo es realizar un ABC al paciente, reanimndolo y estabilizndolo. 1) Realizar ABC, mientras otro mdico toma anamnesis detallada a familia o acompaantes. Colocar al paciente en posicin de decubito dorsal o trendelemburg. 2) Glucemia por sensor de urgencia. La hipoglucemia puede provocar compromiso de conciencia y dficit focal, revertirn con suero glucosado al 50%. 3) 100mg. de tiamina para prevenir el desarrollo del sndrome de Wernicke-Korsakoff. 4) En caso de ser necesario, proteger va area o mala ventilacin, intubar. La maniobra puede provocar un aumento brusco de la presin intracraneana, esto puede provocar un enclavamiento. Para prevenirlo, se deber administrar lidocana intravenosa en una dosis de 1 mg/Kg antes del uso de inductores. 5) La situacin hemodinmica debe ser evaluada para cada paciente, en general, se recomienda tener un paciente euvolmico. Usar sueros isotnicos (solucin salina al 0.9%) que no contengan glucosa (ver hiperglucemia). En casos especiales se deber usar catter venoso central o catter de arteria pulmonar para el correcto manejo del volumen. Se debe medir diuresis horaria. El uso de drogas vasoactivas y diurticos debe ser indicada para cada caso en particular. 6) Evitar hiperglucemia La mayora de los autores prefieren manejar glucemias menores a 140 mg/dl. Si es necesario debe usarse insulina intravenosa (VER NORMA). 7) Evitar hipotensin arterial No usar Nifedipina sublingual. 8) Normotensin

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Se debe tratar de mantener una TAM entre 100 a 120 mmHg, por debajo de este rango se debe administrar fluidos endovenosos o albmina o plasma para conseguir esa TAM. Se aconseja no bajar la presin arterial a menos que sobrepase las siguientes cifras: 220/120 para infarto y 180/100 para las hemorragias o PAM mayor a 130: si es necesario, usar esmolol: 500 ug./kg. endovenoso como dosis de carga en un minuto, seguido por 50 ug/kg./min. Si hay bradicardia se puede usar enalapril: 0,625 endovenoso cada 6 hs.Pacientes con PA diastlica mayor de 140 o compromiso de rganos nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/Kg. min. 9) Evitar Hipertermia En pacientes que sufren una infeccin secundaria (neumona, infeccin urinaria u otra) se debe tratar con antibiticos especficos, adems de antipirticos como paracetamol (hasta 4 g. / da) u otros anti-inflamatorios no esteroidales en forma horaria, enfriamiento con medios fsicos y lavajes gstricos con agua helada. 10) Evitar complicaciones mdicas Durante la primera semana de un AVE la causa de muerte ms frecuente es enclavamiento. Posteriormente son las complicaciones mdicas. Infecciosas: Neumona e infecciones urinarias. Se recomienda un alto grado de sospecha clnica y pesquisa precoz con exmenes de laboratorio. El tratamiento debe ser especfico y agresivo. Tromboembolismo pulmonar: Rara vez es causa de muerte. Debe hacerse profilaxis con heparina subcutnea de bajo peso molecular, incluso en pacientes con hematomas intraparenquimatosos. Recomendacin controvertida. Hipercatabolismo Los pacientes que sufren un AVE siempre se encuentran hipercatablicos, en mayor o menor grado. Se debe indicar alimentacin precoz considerando sus requerimientos y utilizar la mejor va, generalmente la enteral. Frecuentemente es necesario la sonda nasogstrica y a veces la gastrostoma percutnea.

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Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90 En casos de excitacin psicomotora: haloperidol:10-30 mg/d o risperidona: 1mg/d e ir titulando -Deben prevenirse las escaras y la compresin de nervios perifricos en sitios de atrapamiento. - Para prevenir lceras de estrs: inhibidor de bomba de protones (omeprazol 20 mg cada 12 hs. o pantoprazol 40 mg cada 12 hs.) o Bloqueadores de receptores de histamina tipo 2 (ranitidina 50 mg. endovenosos cada 8 hs.). DERIVACION A UTI Hipoxemia, aspiracin, arrtimias cardacas e HTA severa y score de Glasgow menor de 8 y si hay sospecha de Hipertensin intracraneala.REFERENCIAS Barnett H., Mohr J.P., Stein B., Yatsu F. Stroke. Pathophysiology, diagnosis and management. Churchill Livingstone. New York. 1998. Ginsberg M., Bogousslavsky J. Cerebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. Blackwell Science. Massachusetts. 1998. Mayo Clin Proc 1995; 70: 153-172 Mayo Clin Proc 2004; 79: 1459 - 68. Mayo Clin Proc 2005; 80: 420 - 33. N Engl J Med 2006; 354: 387-396.

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SNDROME DE GUILLAIN BARR Definicin: El sndrome de Guillain-Barr es una polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda idioptica caracterizado por debilidad muscular simtrica progresiva en piernas y brazos y arreflexia-hiporreflexia, con o sin trastorno sensorial en los miembros (dolor, parestesias, hipoestesia).Tienen antecedentes de infeccin respiratoria o gastrointestinal 3 semanas previas al inicio el 70% de los pacientes. Ha sido reportado luego de vacunacin, anestesia epidural, agentes trombolticos, LES, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis y luego de infecciones por Campylobacter jejuni, enfermedad de Lyme, Haemophilus influenzae, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simplex, micoplasma e HIV. Incidencia: 2-3/100000 personas/ao Criterio de admisin: paciente con sospecha clnica de enfermedad. Admisin a UTI: a. Criterios: CV <12mL/kg, CV inferior a 18 -20 ml ms signos de fatiga diafragmtica (taquipnea, diaforesis y respiracin paradjica), tos escasa con acumulacin de secreciones bronquiales, neumona aspirativa, trastorno de deglucin, trastornos autonmicos mayores (fluctuacin de TA y pulso, boqueo cardaco, EAP, leo paraltico), hipotensin por plasmafresis, plasmafresis en pacientes inestables, sepsis o neumona, dolor torcico. b. Criterios de fallo respiratorio: sat de O 2 <95% con suplemento de O 2 , PaO 2 <55 mmHg, infiltrado en la RxTx, aspiracin, obstruccin posicional de la va area, P i max <30 cmH 2 O, CV forzada <10mL/kg, P a CO 2 <48 mmHg. Criterio de egreso: paciente estable clnicamente sin insuficiencia respiratoria. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta, neurlogo y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Puncin lumbar: presin normal, escasos mononucleares, protenas mayores de 50 mg/dl (Disociacin albuminocitolgica). Las proteinas pueden ser normales en la primera semana pero luego de la segunda semana aumenta en mas del 90% de los
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pacientes. Si hay pleocitosis pensar en coexistencia con HIV, enfermedad de Lyme, neoplasia y sarcoidosis. Solicitar anticuerpos antiganglisidos (positivos en el 50%).EMG (enlentecimiento velocidad de conduccin, bloqueo parcial motor, dispersin temporal anormal, latencias prolongadas) Un EMG normal en la presencia de sntomas invalida el diagnstico. El EMG es util adems para subclasificar el tipo axonal de GB en neuropata motora axonal dufusa y en polineuropata inflamatoria desmielinizante aguda. El sindrome de Miller Fisher carnial de GB y tiene la triada de oftalmoplega, ataxia y arreflexia .La presencia de fiebre alta al inicio, mayor compromiso sensorial que motor, disfuncin vesical, nivel sensitivo, asimetra persistente y pleocitosis marcada con predominio de PMN en el LCR son parmetros que deben poner en duda el diagnstico de GB.Diagnstico diferencial: Enfermedades neurolgicas y musculares: carcinomatosa/linfomatosa, mielitis transversa, compresin meniningitis porfiria, medular, es la variante

polineuropata de enfermedades crticas, vasculitis, Deficit de Vit B1, parlisis de la garrapata, hipokalemia, miastenia gravis, botulismo, intoxicacin por organofosforados, dermatomiositis, rabdomiolisis.TRATAMIENTO 1. Gammaglobulina Endovenosa: 400 mg/kg/d por 5 das. Mayor efectividad dentro de las 2 semanas del inicio. Efectividad similar a plasmafresis en casos moderados dentro de las 4 semanas del comienzo de los sntomas.Efectos adversos:rush, meningitis asptica,I.renal y ACV por hiperviscosidad Indicar retratamiento con IgG E/V en igual dosis en casos de deterioro luego de mejora o estabilizacin inicial. En los pacientes que no mejoran o incluso empeoran a pesar del tratamiento, una segunda dosis de IgG puede ser beneficiosa.2. Plasmafresis: Es ms beneficiosa cuando se comienza dentro de los siete das posteriores al inicio de la enfermedad pero an es beneficiosa hasta los 30 das de iniciada la enfermedad. Se recomienda en los casos moderados hasta las 4 semanas del comienzo de los sntomas. Forma Leve: dos sesiones de plasmafresis. Forma Moderada: cuatro sesiones. Forma Severa: seis sesiones.
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3. La combinacin de 1 y 2 NO brinda beneficios adicionales. 4. Los corticoides NO han resultado efectivos y en caso de necesidad de uso por otro motivo NO empeora la evolucin del sndrome de Guillain Barr. 5. El Sindrome de Miller Fisher no se beneficia con IgG o plasmaferesis excepto exista debilidad adicional en brazos y piernas o severa disfuncin autonmica.6. Rehabilitacin: Terapia de rehabilitacin motora tan pronto como sea posible, evitar posiciones viciosas y rotacin del paciente para evitar lceras de presin. Kinesioterapia respiratoria: para evitar la acumulacin de secreciones y las atelectasias. Valvas de descanso: para evitar el acortamiento tendinoso. 7. Profilaxis antitrombtica: Heparina 5000U/12hs SC o enoxaparin 40mg/d. 8. Cuidado de la cornea: ocluisin en pacientes con parlisis facial. 9. Hidratacin parenteral y nutricin enteral: cuando estn indicados ante trastornos de deglucin o situaciones de hipercatabolismo 10. Dolor: metilprednisolona: 40-60 mg una sola dosis puede aliviar el dolor disestsico por varios das, opioides tambin son de utilidad y anticonvulsivantes como gabapentin, carbamazepina. Realizar movilizacin cuidadosa de las piernas para evitar dolor incidental. 11. Disfuncin autonmica: son signos de disautonoma la presencia de arritmias (bradi y taquiarritmias), fluctuaciones de la presin arterial, cambios pupilares, sudoracin, disfuncin vesical: Indicar monitoreo continuo de FC y TA y Sat O2.12. Apoyo psicolgico PRONSTICO: Es peor para los ancianos, los que requieren ARM mayor de 1 mes, los rpidamente progresivos: 15% recuperacin completa 65% recuperacin parcial pero no interfiere con la vida diaria 10% discapacidad severa 20% son incapaces de caminar despus de 6 meses 3 a 10% mueren en la UTI Dolor y fatiga pueden persistir por meses a aos

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REFERENCIAS J Infect Dis 1997;176(2): S92S98. Up to date 2009(17.3) Lancet Neurol 2008;7:939-50

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COMA Paciente con ojos cerrados sin respuesta a estmulos nociceptivos. Las medidas estn dirigidas a: 1. Garantizar la estabilidad de las constantes vitales. 2. Excluir aquellas causas mdicas o quirrgicas que requieren tratamientos inmediatos. 3. Tratar como si existieran algunas etiologas de fcil correccin, si no pueden ser descartadas de forma rpida (hipoglucemia, encefalopata de Wernicke, intoxicacin por opiceos). Valoracin del enfermo en coma REVISIN DE CAVIDAD BUCAL Para remocin de prtesis y limpieza de secreciones Determinacin de la frecuencia respiratoria, patrn de ventilacin y signos de hipoxemia. Administrar 0 2 , al 50%. Valorar insercin de Guedel o intubacin orotraqueal: Frecuentemente es necesario intubar no slo por asegurar la va area sino tambin para prevenir la broncoaspiracin. REGISTRO DE TA, PULSO Y TEMPERATURA. Actitud General: a) Colcacin de va venosa. b) Extraccin de sangre para glucemia.-Gasometra arterial, Hemograma, Creatininemia. c) Investigacin toxicolgica si hay sospecha. c) Administrar IV: - Glucosa al 50%, 50 gr., si no se dispone de censor o ste es inferior a 90 mg/dl. -Tiamina 100 mg. SIEMPRE antes de la administracin E7V de la glucosa, si hay signos de malnutricin, existe historia de alcoholismo o no se conocen antecedentes mdicos. d) Mantener va con solucin fisiolgica. Actitud Particular: a) Si no se registra tensin arterial ni pulso, se practicarn las maniobras habituales de reanimacin cardio-pulmonar y registro E.C.G. b) Si la presin arterial sistlica es inferior a 80 mm Hg, y el pulso es rtmico y rpido, se perfundir solucin salina rpida: 1 litro en 30 a 60 minutos. c) De registrarse cifras tensionales extremas (Presin arterial sistlica superior a 240 mm Hg., y diastlica mayor de 130 mm Hg., acompaadas de papiledema (encefalopata hipertensiva) se administrar Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV o

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Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta respuesta o alcanzar 200 mg, infusin: 0.5-2 mg/minuto hasta control), para descender la presin a cifras no inferiores a 160-/90 mm Hg . La hipertensin, sin signos de encefalopata de este origen, no es en si misma indicacin de tratamiento de emergencia. Si la encefalopata hipertensiva se asocia a Edema pulmonar: ver Normas. d) Si existen convulsiones se administrar Diazepam IV (2 mg/minuto) hasta alcanzar los 20 mg. o el cese de la crisis. e) Si se sospecha intoxicacin por frmacos o drogas, se inyectara 0.01 mg/Kg/IV de Naloxona y bolos de Flumazenil de 0.3 mg/ minuto hasta mximo de 2 mg. EXPLORACIN FSICA. Actitud General Exploracin somera para descartar signos de focalidad neurolgica y evaluar profundidad de coma Se examinarn: -Las pupilas: tamao, respuesta a la luz y posicin de globos oculares. -Los reflejos culo-ceflicos y la rigidez nucal (en traumatismos craneoenceflicos es preceptiva una RX de columna cervical antes de estas exploraciones). -La respuesta motora al dolor en ambos hemicuerpos. -Los reflejos plantares. Actitud Particular Si se objetiva anisocoria o midriasis bilateral, infundir Manitol al 20% 1gr/Kg. Si se constata meningismo con hipertermia, y tras excluir razonablemente el golpe de calor, evaluar P.L. o T.A.C. y decidir tratamiento antibitico para meningitis. (ver Normas). INSERTAR SONDA NASOGASTRICA EXPLORACIN NEURO-RADIOLGICA: inmediata, si existen signos de herniacin cerebral. COLOCACIN DE SONDA URETRAL. ANAMNESIS INDIRECTA (familia, polica, vecino, etc.). EXPLORACIN GENERAL Y NEUROLOGICA minuciosa. PRACTICAR LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se estimen necesarias (puncin lumbar, E.E.G., TAC, etc COMA CON SIGNOS FOCALES CON/SIN SIGNOS MENNGEOS: T.A.C de urgencia

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Si la TAC resultase normal, se practicara una puncin lumbar para descartar meningitis/meningoencefalitis. Si el diagnostico etiolgico no ha podido ser establecido: se ampliaran los estudios metablicos, en especial los orientados a disfuncin heptica, y se solicitara un electroencefalograma (EEG). De persistir dudas diagnosticas: repetir el estudio tomogrfico utilizando contraste o se indicara una resonancia magntica (RNM). COMA SIN SIGNOS FOCALES CON IRRITACIN MENNGEA: Considerar meningitis o la existencia de una hidrocefalia y/o hematoma acompaando a una hemorragia subaracnoidea: realizar primero T.A.C. de cerebro y luego puncin lumbar si NO hay signos de hipertensin endocraneana COMA SIN SIGNOS FOCALES NI MENINGISMO: Considerar causas metablicas o anxia y solicitar: glucemia, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometra, perfil heptico, estudio de coagulacin, amoniaco, enzimas pancreticas, carboxihemoglobina, estudios hormonales. Evaluar recolectar muestras de sangre y jugo gstrico para deteccin de txicos. MEDIDAS GENERALES Evaluar derivacin a UTI: inestabilidad hemodinmica, neurolgica y respiratoria. 1- Mantener estado hemodinmica y oximetra de pulso. 2- Evaluar permeabilidad via aerea: de ser necesario colocara una cnula de Guedel: este dispositivo mantendr separada la base de la lengua de la pared posterior de la faringe. 3- Prevenir aspiraciones: posicin semi-sentada y la administracin de la nutricin enteral mediante bomba de infusin, son medidas que previenen las regurgitaciones. 4- Cambios posturales o colcho antiescaras. 5- Proteccin gstrica y nutricin: ver normas TRATAMIENTO ETIOLOGICO: ver tablas TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS: Convulsiones, hipertensin endocraneal y herniacin cerebral: Ver Normas.

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PATOLOGA

DIAGNSTICO

TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) >300 mg/dl :Insulina rpida IV en perfusin (bolo: 0102 U/Kg; bomba: 01 U/Kg/h) <300 mg/dl : Insulina rpida IV en perfusin en Gl. 5% 2U/h. Mantener insulina IV hasta control de cetosis.

Glucemia >300 mg/dl Acidosis Ceto-acidtico Metablica

E:

Tratar factor desencadenante. Reposicin volumen circulante en 12-24 h (Agua: 100-150 cc/Kg, Na: 7 Hipercetonemia G: mEq/Kg = 1 l salino/h las 2 primeras h y 500 cc/h las 10 h siguientes). K: 5 mEq/Kg (si Kalemia < 5.5 mEq 20>5 mmol/l 40 mEq/h; si >5.5 mEq : esperar 2-3 h para iniciar) P: 1 mmol/Kg en alcohlicos. CO 3 H-: slo si pH <7.10 o alteracin EKG por hiperKalemia. Reposicin hdrica 150-200 cc/Kg: 1 Salino hasta remontar shock. 2 Hiposalino 500cc/1-2 h hasta E: completar reposicin. 3 Gl 5% cuando glucemia <300 mg/dl. G: Tratar factor desencadenante. K similar a cetoacidtico. Bomba insulina 1-2 U/h

Glucemia >600 mg/dl Hiperosmolar No cetosidosis Osmolaridad >350 mOsm/l

Hipoglucmico

Glucemia <50 mg/dl

1: Bolo 50 cc Gl 50% IV, 1-3 veces. Si no respuesta o no va venosa Glucagn IM 1 mg (adulto) 0.5 mg E: (nio) + Glucosa oral al despertar. 2: Gl 10% IV hasta normalizar consciencia y glucemia (3 controles horarios sucesivos). En hipoglucemia por ADO mantener perfusin el doble de la vida media del ADO. G: Identificar y corregir factor desencadenante 1: Inhibicin actividad adrenrgica con Propanolol ( 1 mg/min IV hasta 10 mg; sostn 20-40 mg/6 h oral.) 2: Inhibicin sntesis hormonal con Propiltiouracilo E: oral (carga 300 mg/8h; sostn 100 mg/8h ) Carbimazole oral (20-40 mg/6h.)

Tirotxico

T4 elevada

3: Bloqueo liberacin hormonas , iniciar 1 h tras 2 punto, con Sol. Lugol 10 gotas/8 h perfusin yoduro sdico 1 g/12 h IV. 4: Cese conversin perifrica de T4 a T3: Dexametasona 2 mg/6 h IV. G: E: Tratar etiologa, hidratacin, vasopresores si hipotensin y Clorpromacina 20 mg/6h si hipertermia T4: Carga 200-300 m g IV; sostn 50-100 m g/24h IV. Pasar a va oral 100-150 m g/24h. Tratar factor precipitante, calentamiento pasivo si hipotermia e Hidrocortisona 100 mg/8h IV.
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Mixedema

T4 disminuida G:

E: Adrenal Cortisol basal <15 m g/dl

Hidrocortisona: Carga 100 mg IV; infusin 100 mg/8h IV.

Tratar causa desencadenante y reposicin hidroelectroltica. Si no desea interferir las G: determinaciones plasmticas de Cortisol se debe usar Dexametasona 8 mg IV.

PATOLOGA

DIAGNSTICO

TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Tratar enfermedad basal (hipoaldosteronismo, hipotiroidismo, SIADH, etc.) + Salino hipertnico 3% lento [1/4 del Na calculado en 6h. Clculo Na=Peso x 0.6 x(130-Na actual)] hasta corregir signos neurolgicos, no la natremia. No incrementar Na plasma >10 mEq/24h. Si Hipovolemia: aadir Salino isotnico. Si edemas: Furosemida: bolo 40-60 mg, sostn 20 mg/6h. Si diabetes inspida (Osm U < Osmpl): Vasopresina SC 5-10 U/4-6h. Corregir dficit de H 2 O = [0.6 x Peso x (Na actual/140) 1] con Gl. 5% en 48-72h Corregir Volemia: si Hipovolemia sintomtica :Salino 0.9; si Hipervolemia : Furosemida 60-90 mg IV

E: Hiponatrmico Na <120 mEq/l

G: E: Hipernatrmico Na >160 mEq/l G:

Hipercalcmico Ca >14 mg/dl

E: Segn etiologa. Aumentar eliminacin urinaria de Ca con expansin de volemia: Salino 0.9, 3-5 l/24h, 2 das. (Si sobrecarga hdrica o senectud: Furosemida 10-20 mg/6-12h.) + Inhibir reabsorcin sea segn causa G: (Intox. Vit D, Neoplasia, sarcoidosis: Hidrocortisona; Enf. Paget: Bifosfonatos; Hiperparatiroidismo:Calcitonina). Si causa no conocida: Bifosfonatos (clodronato disdico, 4-6 mg./kg en 500 cc en 2 h /24h, 5 das) Plicamicina (25 m g/kg en Gl 5% en 4-6 h/1-3 das; posee ms efectos adversos que clodronato) + Calcitonina IV, 4-8 UI /kg/6-12 h (limitacin: corta duracin del efecto) Hidrocortisona, 200-300 mg/24 h IV, 3-5 das (limitacin: lento descenso del Ca). E: Segn etiologa. Ca < 4mg/dl Gluconato clcico. Carga: 200-300 mg en Gl 5% G: en 10; perfusin: 2 mg/kg/h (hasta Ca++ = 4-5 mg/dl Ca total = 7 mg/dl).

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Hipocalcmico

Si no correccin y/o coexiste hipoMg: Sulfato magnsico 2 mg en 100 cc de Gl 5% en 15, seguido de sales de Mg 50 mg/8 h. Aadir Ca oral 500 mg/6 h y Calcitriol 0.5 m g/24 h. (Determinar calcemia/6 h y tomar muestra para magnesemia antes de dar Ca IV). E: La etiologa ms comn: insuficiencia renal crnica, con ingesta de anticidos magnesiados.

Hipermagnesemia Mg++ > 4 mEq/l

Si existe I. Renal: Dilisis. Si no I. Renal : Gluconato clcico 10%, 10 cc (93 mg) en 100 cc G: Gl 5% en 10. Repetir dosis si necesario. (No superar Ca total 11 mg/dl)

Hipomagnesemia Mg++

Corregir etiologa: Dficit de absorcin (malabsorcin, alcoholismo); prdidas renales E: (diurticos, hiperparatiroidismo, natriuresis); redistribucin de Mg (nutricin parentenal, < 1 mEq/l postacidosis diabtica). Mg: 2-4 mEq/kg (doble del dficit). Carga: 4 G: ampollas de Sulfato magnsico 15% (48 mEq) en 1.000 cc de Gl 5% en 6 h. Resto dosis en 24-48 h.

PATOLOGA

DIAGNSTICO

TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Tratar etiologa: P orina > 100 mg/24 h: alcoholismo, E: LED, trasplante, S. Fanconi o hiperparatiroidismo. P orina < 100 mg/24 h: alcalosis respiratoria, infusin excesiva de suero Gl o ingesta de hidrxido de Al.

Hipofofatemia

P < 1 mg/dl

Corregir la hipocalcemia si existe + aporte de Fosfato monopotsico, 0.08-1.6 mMol/kg en Gl 5%/24 h G: (ampolla 10 cc = 1 mEq/cc) Fosfato monosdico, 2.5-5 mg/kg en 500 cc de Gl 5% en 6 h.

Encefalopata Urmica

Up > 260 mg/dl BUN > 120 mg/dl Clnica +

E:

Dilisis (es un cuadro infrecuente desde la aparicin de los dializadores)

Encefalopata Heptica

Hematobioqumica de fallo heptico G: Tratamiento de la hipertensin endocraneal + Lactulosa 30 cc/8 h por SNG + Amoniemia

Porfiria

ALA y PBG (orina) E:

Frenar sntesis de ALA: Gl hipertnico y argininato de HEM en SF IV, 2-3 mg/kg/24 h (4 das)
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G:

Anticomiciales, excepto los contraindicados (barbitricos, fenitona, etosuximida). Antipertensivos: bloqueantes IV

Exposicin a frmacos Hipertermia Maligna

Hipertermia con rigidez muscular G: Soporte sistmico + Enfriamiento rpido: Baos, + ventilacin, enemas. (Si escalofros:Clorpromazina: 25 mg en 100 cc de SF en 30) + Diuresis forzada alcalina. Hipotensin Hipertermia central >40 C E: Medidas fsicas de enfriamiento corporal.

Interrumpir ciruga y suspender agentes anestsicos. E: Dantroleno: Carga, 1 mg/kg IV; perfusin, 8-12 mg/kg/24 h en 4 dosis.

Golpe de Calor

Profilaxis de sangrado digestivo y de arritmias Tras exposicin a G: ventriculares (Lidocana IV) + Reposicin de fludos, T elevada o Oxigenoterapia y soporte hemodinmico.Rabdomiolisis: ejercicio intenso diuresis forzada alcalina. DIAGNSTICO TRATAMENTO ESPECFICO (E) Y GENERAL (G) Recalentamiento activo:
o

PATOLOGA

E:
o

Externo: estufa, manta: indicado en hipotermia con escalofros y hemodinmica estable. Interno: calentamiento con fludos IV a 37-40 C + lavado continuo de cavidades (peritoneo, estmago, colon) o hemodilisis con calentamiento a 40 C: indicado en hipotermia moderada-severa o deterioro hemodinmico.

Hipotermia

T rectal < 35 C

G:

Oxigenacin + correccin de volemia + soporte hemodinmico + reposicin de electrolitos y EAB.

S. Extrapiramidalismo Neurolptico + Suspender drogas .Medidas de enfriamiento (ver golpe Maligno G: de calor) + medidas generales de soporte. Alt. Consciencia tras medicacin antipsictica

Hiperpirexia con Bromocriptina 5mg/8 h por SNG, incrementando 5 E: sudoracin intensa mg/24 h (36) + Dantroleno 2.5 mg/kg/6 h IV. +

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Deterioro de conciencia + Encefalopata de Wernicke Oftalmoplegia exterrna + Nistagmo, tras admn de Glucosa en alcohlicos y desnutridos E: Tiamina (Vit. B 1 ) 100 mg IV. Continuar con Tiamina 100 mg/24 h va oral.

REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado.

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DELIRIUM Sinnimos: Sndrome confusional agudo, psicosis txica, encefalopata aguda Definicin: alteracin aguda potencialmente reversible del estado mental, de curso fluctuante y asociado generalmente con una patologa orgnica. Clnica Incapacidad de mantener la atencin, desorientacin, dificultad en el lenguage, deterioro del aprendizaje o atencin. Ilusiones, alucinaciones, ansiedad, temor, irritabilidad, agresividad, euforia o depresin y negativismo. Somnolencia, agitacin o fluctuacin entre ambas. Puede durar uno o varios das. Afasia. Incontinencia urinaria. Diagnstico Diferencial: Ezquizofrenia, depresin y mana en reagudizaciones con crisis psicticas. Demencia. ACV (buscar siempre foco neurolgico). Ansiedad. Clasificacin: Hiperactivo (actividad psicomotora aumentada) 20% Hipoactivo (actividad psicomotora disminuida) 30% Mixto 50% Factores predisponentes: Edad (menores de 12 aos y mayores de 70 aos) Pluripatologa Deterioro cognoscitivo previo (especialmente demencia) Dficit audicin y visin Reserva cerebral disminuida Antecedente de delirium Antecedente de toxicomana Polifarmacia Intervencin quirrgica compleja Alteraciones hidroelectrolticas Aislamiento (pobre contacto sensorial y social) Cambio de hbitat en paciente con deterioro cognoscitivo previo Entorno estresante (cuidados intensivos, cuidados intermedios, urgencias) Inmovilizacin prolongada Etiologa:
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Generalmente multifactorial. Asociado a: enfermedades o condiciones clnico- metablicas, intoxicaciones, frmacos y otros. (Infecciones + Deshidratacin + Alteraciones metablicas: 97,5%) Ver cuadro. CAUSAS MS COMUNES DE DELIRIUM
Frmacos Antidepresivos Anticonvulsivantes Opioides Antiarrtmicos Infecciones Antipsicticos Litio Diurticos Antiemticos Salicilatos AINES Citotxicos Enf cerebrales 1 Hematoma subdural TEC ACV HSA Vasculitis Epilepsia Alzheimer Cefaleas vasculares Hidrocefalia normotensiva Hipnticos Sedantes Anticolinrgicos Antibiticos Corticoides Antihipertensivos Antagonistas H2 Enfermedades sistmicas Cardiovasculares: ICC-HTA-IAM Renales: Insuficiencia renal Hepticas: Insuficiencia heptica Pulmonar: Insuficiencia respiratoria - TEP Endcrinas: Hipo/hiper tiroidismo y paratiroidismo- insuficiencia adrenal. Cusshing- hipoglucemiahiperglucemia Hematolgicas: CID Anemia grave- policitemia macroglobulinemia Alteraciones metablicas: Hidroelectrolticas Deshidratacin Hipercapnia/hipoxemia Hiper/hiponatremia Acidosis/ alcalosis Porfiria

Defectos nutricionales: Tiamina, niacina, flico, Vit B12,

Miscelneas: RUA Impacto fecal Ciruga Traumatismo Fracturas

Intoxicaciones: Alcohol etlico- metlico, alucingenos, anfetaminas, ansiolticos, antidepresivos, cocana, cannabis, pegamentos, insecticidas, metales pesados, CO, salicilatos, nitritos, gasolina. Vitamina A y D

Nemotecnia D E L I R I U M S DRUGS EYES, EARS LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC) INFECTION RETENTION URINA OR STOOL ICTAL UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION METABOLIC SUBDURAL HEMATOMA

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DIAGNSTICO 1. Anamnesis completa (generalmente indirecta). Indagar profundamente sobre uso de frmacos, txicos, cadas, etc. 2. Examen fsico completo. Buscar cuidadosamente probables focos infecciosos, signos de insuficiencia cardaca, deshidratacin, malnutricin, retencin aguda de orina, impactacin fecal. 3. Exmenes complementarios: sirven para descartar o confirmar las causas sospechadas a partir de la anamnesis y examen fsico. - Saturacin (si es baja o se sospecha hipercapnia, ASTRUP) - Electrolitos Glucemia Uremia - Creatinina Transaminasas Hemograma TP TTPK- Calcemia - Sedimento urinario - Rx Trax ECG - Considerar: funcin tiroidea- HIV- VDRL- Rx de abdomen- Metales pesados en sangre, niveles de Vitamina B12, cido flico, ANA, porfirinas en orina, amonemia. Hemocultivos. - Si hay duda del diagnstico de delirio: EEG (muestra ondas lentas difusas u ondas de bajo voltaje) - TAC de cerebro si hay sospecha de lesin neurolgica (antec. de cadas, edad avanzada, signos de foco o sintomatologa prolongada). SIEMPRE pensar en el hematoma subdural. - Coexistencia de fiebre leucocitosis sin foco: Puncin Lumbar. - Evaluar la necesidad de determinar niveles de frmacos o drogas. - IC a psiquiatra y a neurologa. TESTS 1. Minimental Test: valores < 24 son considerados anormales, ojo con los falsos positivos en personas con bajo nivel de instruccin (corregir). Tener en cuenta que sirve slo si es clara la presentacin aguda, de otra forma no puede diferenciarse del diagnstico de demencia. 2. CAM (Confusion Assesment Method) Sensibilidad 94-100%, Especificidad 9095% 3. Confusion Rating Scale 4. Delirium Rating Scale

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ESCALA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) 1. Comienzo agudo y curso fluctuante Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario 2. Alteracin de la atencin El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin? Si la contestacin es No, no seguir el cuestionario 3. Pensamiento desorganizado El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas? 4. Alteracin del nivel de conciencia Est alterado el nivel de conciencia del paciente (vigilante, letrgico, estuporoso)? Para el diagnstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos ltimos. CRITERIOS DEL DSM IV para el diagnstico de DELIRIO a) Trastorno de la conciencia Disminucin de la percepcin del medio ambiente Trastorno de la atencin: incapacidad para enfocar, sostener o cambiar la atencin b) Cambio en las funciones cognitivas: dficit de memoria, alteracin del lenguaje o la orientacin o trastorno perceptivo que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin adecuadamente Cambio de las funciones cognitivas no explicable por una demencia previa o en desarrollo: Deterioro de la memoria (reciente, aprendizaje) Desorientacin (tiempo, espacio, persona) Alteracin del lenguaje y pensamiento desorganizado Alteraciones perceptivas (ilusiones, alucinaciones) c) Desarrollo en un perodo corto (habitualmente horas o das) con tendencia a fluctuar a lo largo del da
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d) Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica y las pruebas de la boratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica (causas mdicas generales, intoxicacin por sustancias, abstinencia de sustancias o combinacin de las anteriores) Corto periodo de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da. Demostracin a travs de la Historia Clnica, la exploracin fsica y los exmenes complementarios que la alteracin es un efecto directo de una enfermedad mdica, intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido a mltiples etiologas TRATAMIENTO 1- Tratamiento etiolgico Identificar la causa: colocar oxigeno si es necesario, correcta hidratacin, cultivos y ATB, sonda vesical, enema, tratamiento del dolor, etc, segn necesidad. 2- Medidas no farmacolgicas: Intervencin fsica: Soporte - Medicacin de base - Restriccin fsica Colocacin de anteojos y/o audfonos si los utiliza. Corregir el insomnio. Intervencin ambiental: Habitacin iluminada o con ventanas para correcta ubicacin temporo - espacial Paciente a la vista de la enfermera - Con compaa permanente Evitar otro delirante cerca Dosificacin estmulos (alucinaciones) Darle tiempo Intervencin cognitiva: Calendarios. Reloj. Fotos. Repetir fechas y lugar. Intervencin psicolgica Intervencin educacional: dirigida al equipo de salud y a los cuidadores. 3- Tratamiento farmacolgico Antipsicticos: especialmente en aquellos pacientes hiperactivos, con exitacin psicomotriz, alteraciones del sueo y comportamiento.Se pueden utilizar: 1- Haloperidol: VO 1-2 mg (10 a 20 gotas) IM 0,5-1 mg IV (especialmente si se usa en UTI) Se puede repetir la dosis cada 30 min hasta lograr el efecto.
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Ef secundarios: extrapiramidalismo, acatisia, hipertermia (sd neurolptico maligno), prolongacin del QT, torsaide de pointes, hipotensin. 2- Dromperidol: 0,5-2 mg VO 3- Risperidona: 0,25 a 3 mg VO 4- Clorpromazina 5- Olanzapina: 2,5 a 10 mg por da VO (comp de 5 mg) A) Benzodiacepinas (BDZ): especialmente tiles cuando estn asociadas con abstinencia (alcohlica, BZD, Barbitricos). Se prefieren en este caso, especialmente en ancianos, los de vida media corta, como el lorazepam. Crisis moderada: Lorazepam 1-2 mg VO 0,5-1 mg IM (luego 0,5-2mg VO c/8 hs de mantenimiento) Severa: Lorazepam 1-2 mg IM o bien 0,5 mg IV Efectos secundarios de las BZD: sedacin excesiva, depresin respiratoria, ataxia, amnesia. Tener cuidado en Insuficiencia heptica e insuficiencia renal. B) Tiamina: en pacientes con abstinencia alcohlica para evitar Sndrome de Korsakoff. C) Sujecin: slo cuando es estrictamente necesaria para la seguridad del paciente y de los familiares, as como del personal mdico y enfermera. Tener cuidado con la presin ejercida por las vendas, controlarlo diariamente. D) Medidas generales: El enfermo debe permanecer sometido a una estrecha vigilancia da y noche por parte del personal sanitario y el familiar. Debe permanecer en silencio, con habitacin bien iluminada, es til estimular la memoria con relojes, calendarios y letreros, as como emplear prtesis auditivas o gafas para disminuir los dficit sensoriales cuando existan. Asegurar nutricin e hidratacin adecuadas. Movilizacin cuidadosa. Evitar vas perifricas y cateterizacin vesical. REFERENCIAS Mayo Clinic Proc 1995; 70:989-998 Hospital Physician 1999; 34: 51-58. Ann Intern Med, Julio2001, vol 135 N1
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Geriatrics 2002; 57 (6): 111-22 N Engl J Med 2006;354:1157-65. Psychiatry (Edgemont) 2008;5(10):2936 Psicogeriatra 2009; 1 (4): 209-221 Nat. Rev. Neurol. 2009; 5: 210220

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MANEJO DEL PACIENTE CON DEMENCIA Prevalencia ao 2000 USA 4.5 millones de personas, 2050= 13.2 millones, 15 millones en el mundo, 1% a los 60 aos y aumenta 2% cada 5 aos desde esa edad. Pronstico: sobrevida media de 3-3.5 aos. DIAGNSTICO: Clnica clsica: alteracin de memoria, deterioro del lenguaje, dficit visuoespacial, ms tardo alteraciones motoras y sensitivas, de la marcha y convulsiones. El deterioro funcional va desde actividades complejas hasta las bsicas de la vida diaria. Cambios de nimo y psicosis - excitacin psicomotriz se encuentran en etapas intermedias a tardas. DSM-IV CRITERIOS DE DEMENCIA. A- Empeoramiento de la memoria a corto y largo plazo. B- Al menos uno de los siguientes: Empeoramiento del pensamiento abstracto. Empeoramiento del juicio. Otras alteraciones de las funciones corticales superiores. Cambios en la personalidad. C- Alteraciones en la memoria e intelectuales causan deterioro significativo de las funciones sociales y ocupacionales. D- Ausencia de aparicin exclusivamente durante episodios de delirio. E- Alguno de los siguientes: Evidencia de un factor orgnico causante de la alteracin de memoria e intelecto. La alteracin de la memoria y el intelecto no puede ser atribuida a desrdenes mentales no orgnicos. Exmenes complementarios: funcin tiroidea, dosaje de vit B12, hemograma, eritrosedimentacin, funcin renal, electrolitos, glucemia, funcin heptica. Especficos: sfilis, HIV, metales pesados segn la historia clnica. Imgenes: TAC o RMN de cerebro se recomienda al menos una vez en el curso de la demencia. Funcionales con PET o SPECT. TRATAMIENTO 1) TERAPIA FARMACOLGICA PARA SNTOMAS COGNITIVOS. En enfermedad de Alzheimer Leve a Moderada:
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Donepecilo dosis de 5 mg/da al acostarse y se puede aumentar a 10 mg/da en 4-6 semanas. Rivastigmina 1.5 mg/12hs a 3 mg/12hs, 4.5 mg/12hs hasta un mximo de 6 mg/12hs con intervalos de 1-4 semanas para reducir efectos adversos. Galantamina dosis de inicio 4mg/12hs, 8 mg/12hs hasta 12 mg/12hs. Adversos: nusea, vmito, diarrea, prdida de peso, insomnio, sueos anormales, calambres, bradicardia, sncope, fatiga. Duracin incierta: 6meses a 3 aos. Se pueden asociar en general a Vit E: 2.000 UI por da y Memantine 5 a 10 mg/da en dosis creciente hasta 20-30 mg/da.

La Vitamina E alfa tocoferol (1.000 UI 2 veces por da VO) en pacientes sin enfermedad cardiaca. Advertencia: En estudios de prevencin cardiovascular y de cncer, altas dosis de Vitamina E (400 UI/d) pueden aumentar la mortalidad de todas las causas y debera evitarse.

La Selegilina 5 mg 2 veces por da VO es avalada por un estudio pero tiene un ndice riesgo beneficio menos favorable Memantine: para enfermedad de Alzheimer moderada a severa: 5 a 10 mg/da en dosis creciente hasta 20-30 mg/da.

DEMENCIA VASCULAR La enfermedad vascular es la segunda causa ms comn de demencia. Hay algn grado de superposicin en la neuropatologa con la enfermedad de Alzheimer. Se ha postulado que la neurotransmisin colinrgica deficiente, contribuye tambin al deterioro cognitivo de la enfermedad vascular cerebral. TRATAMIENTO FARMACOLGICO 1- El tratamiento con antihipertensivos disminuye el desarrollo de ACV y demencia, pero no se sabe si demora la progresin. Tampoco hay efecto probado de la aspirina ni de nimodipina. 2- Se usan los mismos inhibidores de colinestearsa que en la Enfermedad de Alzheimer 3- La memantina 10-20mg/da es una droga segura que puede ser til para tratar la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular y la demencia mixta de cualquier gravedad 2) TERAPIA FARMACOLGICA PARA SNTOMAS NO COGNITIVOS: TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO
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A) Para la agitacin (presente en el 20%): antipsicticos tpicos y atpicos: risperidona, haloperidol, olanzapina, quetiapina, tioridazina, oxacepam, difenidramina. B) Para el tratamiento de la depresin (en el 5-8%): inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: fluox etina, paroxetina , fluvoxamina, citalopram y en menor medida amitriptilina o trazodone por sus efectos adversos. RECOMENDACIONES PRCTICAS: 3) INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS RENDIMIENTO FUNCIONAL: Modificaciones de comportamiento, uso del bao programado y vaciamiento puntual de la vejiga reducen la incontinencia urinaria. Asistencia gradual y apoyo del paciente mejora su independencia funcional. Luces suaves, msica y sonidos naturales mejoran comportamiento al comer y un grupo de entrenamiento mejoran las actividades de la vida diaria. PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO: Pueden mejorar con msica durante las comidas o el bao, caminatas o ejercicios suaves. Hay evidencia sugestiva del beneficio de: terapia de presencia simulada (video o audio de la familia), masajes, programas psicosociales, terapia de mascotas, tareas con cierto grado de responsabilidad, luz brillante y sonidos suaves. MODIFICACIONES AMBIENTALES: Unidades de cuidado especial a largo plazo, pequeos grupos de pacientes en casas, hospitalizaciones cortas programadas 1-3 semanas, mayores espacios externos y modificacin del ambiente con apariencia natural u hogarea. INTERVENCIONES PARA LOS CUIDADORES: Entrenamiento comprensivo psicoeducacional y grupos de apoyo. Uso de medios informticos educativos. Reforzar el contenido de cidos grasos omega 3 de la dieta. Alimentacin por tubuladuras enterales no ha demostrado prolongar ni mejorar la calidad de vida.

NUTRICION

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Sntomas neuropsiquitricos y comportamiento en enfermedad de Alzheimer Tipo de droga Dosis diaria Dosis diaria final (rango) Sntoma blanco inicial Psicosis y agitacin Antipsicticos atpicos Risperidona 0.5mg/d 1.0mg/d (0.75-10mg/d) Olanzapina 2.5mg/d 5.0mg/d (5-10mg/d) Quetiapina 25mg/d 200mg/d (50-150mg/12h) Psicosis y agitacin Neurolpticos Haloperidol 0.25mg/d 2mg/d (1-3mg/d) Agitacin Estabilizador de nimo Divalproex sodio 125mg/d 500mg/d (250-500mg/12h) Carbamacepina 200mg/d 400mg/d (200-500mg/12h) Depresin, Inh recapt serotonina ansiedad, psicosis y sel Citalopram Escitalopram Paroxetina Sertralina Fluoxetina Trazodona Antidepresivos triccl. Nortriptilina Desipramina Inh recapt serot y NA Venlafaxina Antidepr NA y serot erg. Mirtazapina REFERENCIAS GPC EFNS Eur J Neurol 2007; 14: 1-26 y APA octubre 2007 Ann Intern Med. 2003;138:927-937. N Engl J Med 2004;351;1:56-67. N Engl J Med 1999, 341;22:1670-79. 10mg/d 5mg/d 10mg/d 25mg/d 5mg/d 25mg/d 10mg/d 10mg/d 25mg/d 7.5mg/d 20mg/d (20-40mg/d) 10mg/d (10-20mg/d) 20mg/d (10-40mg/d) 75mg/d (75-100mg/d) 10mg/d (10-40mg/d) 50mg/d (50mg-200mg/d= 50mg/d (25-100mg/d) 100mg/d (50-200mg/d) 200mg/d (100-150mg/12h) 15mg/d (15-30mg/d)
Depresin y ansiedad Depresin agitacin

Insomnio Depresin

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CIRROSIS Y OTRAS HEPATOPATIAS CRONICAS DESCOMPENSADAS Criterios de Admisin 1. Encefalopata. 2. Hemorragia. 3. Sndrome asctico edematoso. 4. Oliguria. 5. Ictericia (>3mg%). 6. Sepsis. 7. Peritonitis bacteriana espontnea. 8. Hipotensin arterial sintomtica. 9. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la hepatopata (Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardaca, Renal, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, neoplasia, etc).Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Hemograma, V.S.G, uremia, creatininemia, glucemia, natremia, kalemia, magnesemia, calcemia, fosfatemia, sodio y potasio urinario al ingreso, Gases en sangre, LDH, GOT, GPT, TTPK, protrombina, fibringeno, factor V, proteinograma, HbsAg, Anti Virus C y Elisa para HIV. Puncin abdominal y estudio del liquido asctico (cultivos y AP), Ecografa abdominal. Alfa feto protena. Colinesterasa srica. ECG. Evaluar por factores desencadenantes de insuficiencia heptica: deshidratacin, uso de diurticos, uremia aumentada, tranquilizantes, opiceos, constipacin, dieta hiperproteica, infeccin, disfuncin hepatocelular progresiva. Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige. Otros segn situacin clnica: Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, Laparoscopa con biopsia, TAC de Abdomen; TAC de cerebro si hay hipertensin
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endocrneana, Anticuerpos antimitocondriales, FAN, Antimsculo liso, Anti LKM1, ferritina srica, saturacin de transferrina, ceruloplasmina y cupruria. Puncin de mdula sea. TRATAMIENTO 1. Hidratacin parenteral: D5% o D10% en agua segn estado hemodinmico. 2. Si hay ascitis: Furosemida + espironolactona (relacin 40 mg/ 100 mg.) Si Na urinario>30: espironolactona sola. Si Na urinario<30: furosemida + espironolactona. La dosis vara segn la condicin clnica y estado hemodinmico. Dosis mxima: 160/400. Se modifica la dosis cada 3-5 das. El objetivo es la perdida de 0.5 Kg. de peso por da si solo hay ascitis y 1 kg de peso por da si hay ascitis y edemas. 3. Restriccin de sal en la dieta: 100 mEq/d 2 g/d de sodio. 4. Si hay ascitis severa con dificultad respiratoria y oliguria (<450 ml/da de orina) y el Na urinario es<10: se realizar paracentesis evacuadora abdominal: 4-6 litros por sesin. Infundir una unidad de plasma fresco o 8-12 g de albmina por cada litro de ascitis drenada. 5. Lactulosa: 15 ml cada 6 hs y/o Rifaximina 1200 mg/da. L-ornitina-L-aspartato (LOLA): 20 gramos/da por 7 das. No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que puede aumentar la formacin de gas colnico y producir acidosis metablica. 6. Norfloxacina oral: 400 mg cada 12 hs. si hay ascitis importante y hemorragia digestiva (para prevenir PBE). 7. Ceftriaxona o ciprofloxacina o Ampicilina sulbactam si hay evidencias clnicas y humorales de peritonitis bacteriana espontnea o hay evidencias de infeccin urinaria o respiratoria. 8. Vitamina K: 10 mg/d. por 3 das. 9. Polivitaminicos endovenoso (Becozym: 20 ampollas/d) para prevenir Encefalopata de Wernicke. 10. Alimentacin enteral: 0.4 g/kg/da de protenas (con amincidos de cadena ramificado (evitar AA aromticos) y 30 cal/Kg/d. 11. Albmina 50 g endovenoso y/o Plasma fresco: 4 U/da si hay signos de hipovolemia y oliguria.
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12. Protromplex: 2 U/d si es necesario o plasma fresco: 20 ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes. 13. Mg: 2 amp./d. 14. Zinc: 2 amp./d. 15. Dopamina: 4-6 gammas/Kg/minuto si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina<20 mEq/l. 16. Si persiste hemorragia digestiva por vrices esofgicas se deber colocar un Shunt transdrmico portosistemico (TIPS). 17. Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia. Mantener PaO2>60 y SaO2>90. 18. Catter Venoso Central (Pick line). 19. Vacuna Anti Virus B si es HbsAg negativo. 20. Restriccin de agua (<1.000 ml/d) y sodio (<2g/d) si hay hiponatremia (Natremia< 135mEq/l) 21. Si hay vrices esofgicas se debe hacer profilaxis primaria o secundaria de hemorragia con propranolol: 40 80 mg/d (hasta reducir frecuencia cardaca al 25 del basal) con o sin mononitrato de isosorbide: 20-40 mg/d. 22. Si se trata de una hepatitis alcohlica aguda con ndice de Maddrey >32: Prednisona :40-60mg/dia ndice de Maddrey: (4.6 x (Tiempo Protrombina paciente - Tiempo Protrombina normal) + BT (mg%). (Ver Normas de Hepatitis Alcohlica.)

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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS 1- HEMORRAGIA DIGESTIVA SECUNDARIA A VARICES GASTROESOFAGICAS: A) Terlipresina: 2 mg/E/V c/4 hs o Somatostatina: 250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250 a 500 ug/hora por 24-48hs . Se puede repetir el bolo inicial de cualquiera dentro de las 2 primeras horas si la hemorragia no cesa B). Baln de Taponamiento esofgico y gstrico tipo Sengsteiken-Blakemore si hay hemorragia por vrices esofgicas: Llenar con 200 cc = 70 mmHg. de aire el Balon gstrico generalmente amarillo) y 100 cc = 30 mmHg. el baln esofgico (generalmente naranja). El baln no debe permanecer mas de 24 hs. colocado y se debern realizar desinsuflacin cada / 6 hs. del baln esofgico para evitar escara de decbito. C) Tratamiento endoscpico: Escleroterapia endoscpica o bandeo. D) Propranolol(40mg/d) o Carvedilol(12.5mg/d) hasta frecuencia de 55-60/min o disminucin de la FC basal en un 25%. Para prevencin primaria y secundaria. Post hemorragia se inicia luego de estabilizacin hemodinmica y clnica.E) TIPS (Shunt portosistmico intraheptico transyugular) precoz, dentro de los 3 das si no hay control de la hemorragia: reduce el resangrado y no aumenta la mortalidad 2. GASTROPATA DE HIPERTENSIN PORTAL: Terlipresina o Somatostatina portosistmico 1. PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: SI EL LQUIDO ES HEMORRGICO: CLCULO DE CORRECCIN DE LEUCOCITOS EN LQUIDO ASCITICO HEMORRAGICO:TOTAL DE PMN EN EL LQUIDO= PMN(N DE GLOBULOS ROJOS EN MM3 DIVIDIDO 250) . N GLOBULOS ROJOS (APROX): HEMATOCRITO X 110.000 a. En el pacientes con hemorragia varicosa aguda: Norfloxacina oral 400 mg/cada 12 hs por 7 das o Ciprofloxacina: 400 mg/da E/V o Amoxicilina-Clavulnico 1g cada 8 hs por 7 das o ceftriaxona 2 g/da por 7 das.b. En pacientes con una concentracin de protenas en el liquido ascitico Inferior a 15 g/litro: Norfloxacina oral 400 mg/dia indefinidamente o Ciprofloxacina oral 750 mg/ semanal indefinidamente o TMT-SMX:160/800 mg) 5 dias a la semana indefinidamente a dosis usuales.Luego Propanolol y shunt

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4.PREVENCION DEL SINDROME HEPATORRENAL EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA: a) Albumina endoveosa: 1.5 g/kg/ en el momento del diagnostico de la PBE y 1g/Kg al tercer dia (2 dias luego del diagnstico). b) En pacientes con hepatitis alcohlica aguda 400 mg cada 8 hs. de pentoxifilina han resultado ser tiles 5. SINDROME HEPATORRENAL INSTALADO Criterios diagnsticos del Sndrome Hepatorrenal segn el Club Internacional de la Ascitis Criterios mayores: 1. Presencia de enfermedad heptica aguda o crnica con hipertensin portal y falla heptica 2. Ausencia de shock, sepsis, hemorragia o utilizacin de frmacos nefrotxicos; ausencia de prdida de fluidos por va gastrointestinal (vmito o diarrea) o renal (prdida de peso may or de 0.5 kg/da por varios das en pacientes con ascitis sin edemas perifricos o 1 kg/da en pacientes con edemas perifricos) 3. Disminucin de la tasa de filtracin glomerular manifestada por creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl o una depuracin de crea tinina menor de 40 ml/min 4. No mejora de la funcin renal (disminucin de creatinina srica a valores menores de 1.5 mg/dl o incremento en depuracin de creatinina mayor de 40 ml/min) despus de suspensin de diurticos y la expansin de volumen plasmtico con 1.5 L con SF 5. Proteinuria menor de 500 mg/da y ausencia de uropata obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa por ecografa. Criterios adicionales: 1. Volumen urinario menor de 500 ml/da 2. Sodio urinario menor de 10 mEq/L 3. Osmolaridad urinaria mayor que plasmtica 4. Glbulos rojos en orina menor de 500 por campo de alto poder 5. Concentracin srica de sodio menor de 130 mEq/L *Para realizar el diagnstico de SHR todos los criterios mayores deben estar presentes y los criterios adicionales no son necesarios para el diagnstico, pero proveen evidencia de soporte. Terapia con Vasoconstrictores:
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1.-Iniciar tratamiento con: Norepinefrina: 0.5 a 3 mg/hora E/V (6 ampollas de 4 mg en 500 de D5% a 24 ml./h.). Se puede iniciar con el 50% 12 ml./h. o Terlipresina: 0.5 a 2 mg E/V cada 4 a 12 hs. 2.-Administrar concomitantemente Albumina a la dosis de 1 g/Kg/peso el primer da y luego continuar con 20 a 40 g/da Duracin de 1 y 2: 5 a 15 das o hasta reduccin de la creatininemia a < de 1.5 mg./dl. Tratamiento alternativo: 1.-Midodrine 7.5 mg oral cada 8 hs (se puede aumentar hasta 12.5 mg cada 8 hs si es necesario) en combinacin con 2.-Octeotride 100 ug subcutneo cada 8 hs (se puede aumentar hasta 200ug cada 8 hs si no hay respuesta) Duracin: igual que primer rgimen 6. ENCEFALOPATA a) Lactulosa: 15 ml cada 6 hs. y/o Rifaximina 1200 mg/da. L-ornitina-L-aspartato (LOLA): 20 gramos/da por 7 das. No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que puede aumentar la formacin de gas colnico y producir acidosis metablica. b) Dieta: 0.6 g/kg/da de protenas Investigar: hemorragia digestiva, sepsis, hipokalemia, uso de alcohol, abandono de medicacin, exceso de diurticos, anemia, diarrea, uso de benzodiacepinas. Realizar diagnstico diferencial de hemorragia cerebral subdural con subaracnoidea, tumor e infarto o absceso cerebral, meningitis o encefalitis, epilepsia y estado postconvulsivo. 7- HIDROTRAX CIRRTICO: Similar al manejo de la ascitis. Si no responde drenaje con tubo con o sin sellado pleural. 8- SNDROME HEPATOPULMONAR:

Criterios diagnsticos del sndrome hepatopulmonar Variable Defecto de la oxigenacin . pO2<80mm Hg o gradiente alveolo-arterial de O2 15 mm Hg
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respirando aire ambiente Dilatacin vascular pulmonar Enfermedad heptica Gravedad Leve Moderada Grave Muy grave Gradiente alveolo-arterial de O2 15 mm Hg pO2 80 mm Hg Gradiente alveolo-arterial de O2 15 mm Hg pO2 60 mm Hg < 80 mm Hg Gradiente alveolo-arterial de O2 15 mm Hg pO2 50 mm Hg < 60 mm Hg Hallazgos en la ecocardiografa con contraste o captacin cerebral anormal (>6%) con escan de perfusin pulmonar radioactivo Hipertensin portal (ms comn) con o sin cirrosis

Gradiente alveolo-arterial de O2 15 mm Hgp O2 50 mm Hg (<300 mm Hg respirando O2 al 100%) Tratamiento: Transplante heptico. LIQUIDO ASCITICO: OPALESCENTE= QUILOSO (TG>200 MG/DL LQUIDO HEMORRGICO: CLCULO DE CORRECCIN DE LEUCOCITOS EN LQUIDO ASCITICO HEMORRAGICO: TOTAL DE PMN EN EL LQUIDO= PMN (N DE GLOBULOS ROJOS EN MM3 DIVIDIDO 250) GLOBULOS ROJOS (APROX): HEMATOCRITO X 110.000 RECUENTO DE G.R.: 1 LEU/750 G.R. - 1 PMN/250 G.R. Ascitis: HTP: 97% certeza Gasa: <1.1 g/dl Gasa: >1.1 g/dl Cirrosis Carcinomatosis peritoneal MTS Hepticas mltiples TBC Peritoneal I.C. Sndrome Nefrtico Trombosis Vena Porta Ascitis pancretica Sme Budd Chiari Colagenopatas I. H. Fulminante Infarto intestinal Hgado graso Ag del embarazo Obstruccin intestinal Mixedema Ascitis biliar Ascitis quilosa maligna PB Secundaria

REFERENCIAS N Engl J Med 2004; 350:1639-54 Mayo Clin Proc 2000 N Engl J Med 2001, Agosto 30 2001
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N Engl J Med 2008; 358: 2378 87. Uptodate 2009( 17.3)

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HEPATITIS ALCOHLICA Definicin: Elevacin de las transaminasas a ms de tres veces el valor normal (pero <300 UI/ml) con una relacin GOT/GPT mayor de 2, hiperbilirrubinemia >5 mg/dL, RIN elevado y neutrofilia en un paciente con ascitis y antecedentes de alcoholismo inducen al diagnstico.Puede estar asociada a hepatitis virales o sndrome de superposicin con hepatitis autoinmune. El espectro clnico va desde formas asintomticas hasta formas fulminantes con insuficiencia hepatocelular. Criterios de admisin 1) Ictericia. 2) Insuficiencia heptica. 3) Ascitis. 4) Comrbida descompensada. Criterios de egreso Estabilizacin clnica y compensacin de las comrbidas. Permanencia promedio: 5 a 10 das. Estudios Complementarios: Hepatograma: GOT,GPT, GGT, FAL, Bilirrubina, proteinograma y protrombina Evaluar HVBs Ag, HVC, HIV, Ac Anti msculo liso. Hemograma, creatinina, ionograma, glucemia. Si hay ascitis: realizar paracentesis diagnstica para descartar una PBE asociada. Presencia de signos de encefalopata: ver normas. Tacto rectal y control de hematocrito. El pronstico puede valorarse por el Indice de Maddrey: FD: (4.6 x (TP normal TP paciente en segundos))+ bilirrubina total mg/dl La protrombina debe ser revalorada luego de 48 hs de Vitamina K 10 mg/d o de 10 mg c/8 hs IM. Si el ndice es mayor de 32 la mortalidad sin tratamiento es de 35% por lo cual se debe instaurar tratamiento con corticoides con lo cual la mortalidad cae al 25%. Suele asociarse a esteatosis masiva, hemlisis e hiperlipemia transitoria, constituyendo el sndrome de Zieve.

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El score de MELD es otra herramienta para el pronstico del paciente y su indicacin de transplante, dado que este calcula la sobreviva a 3 meses de un paciente en lista de espera para su organizacin. MELD Score = (0.957 x Loge(creatinine mg/dL) + 0.378 x Loge(bilirubin mg/dL) + 1.120 x Loge(INR) + 0.643) x 10 (Redondear los nmeros a enteros. Si el valor de laboratorio es menor de 1.0 colocar 1.0.) TRATAMIENTO 1) Abstinencia 2) Profilaxis del sndrome de abstinencia: benzodiacepinas de accin corta: lorazepan: 1 a 2 mg diazepan 10 a 30 mg/da en perfusin continua. Neurolpticos: haloperidol: 1 a 40 mg/da o risperidona 1 a 10 mg/da. 3) Vitaminas: Tiamina (B1) Piridoxina (B6) Cianocobalamina (B12) Ac. Flico Vitamina K 750 mg/d VO 750mg/d VO 1200ug/d VO 15 mg/d VO 10mg/d o semana IM

5) Corticoides: metil prednisolona: 40 mg/d de por 1 mes, seguido por 20 mg/d. por 15 das y luego 10 mg/d por 15 das ms. 6) Pentoxifilina: (relacionada con la prevencin del sndrome hepatorrenal): 400 mg/da. 3 veces por da. 7) Nutricin enteral total: NET (2000 kcal/da, 1gr/kg de protenas) Frmula para NET (2000kcal/da, 1gr/kg de protenas): SHS Hepatical Protena: 72 g. Leche entera con aminocidos 31% ramificados Hidratos de carbono: 345 g. como maltodextrina Grasas: 36 g. 35% como triglicridos de cadena mediana, 45 % como cido oleico, 15% como cidos grasos esenciales (linoleico y alfa linoleico) Sodio: 40 mmol Agua: 1 litro Densidad Calrica: 1.3 kcal/ml Vitaminas y oligoelementos segn RDA

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8) Decontaminacin intestinal selectiva: Norfloxacina 400 mg/12 hs VO para pacientes con menos de 1 gr/L de protenas en lquido asctico o antecedentes de PBE. 8) Transplante Heptico Para aquellos pacientes que salen de la etapa aguda y cumplen con 6 meses de abstinencia y el resto de los requisitos. Tiene igual sobreviva que para otras hepatopatas no alcohlicas. Algunos plantean el transplante con un acortamiento de la abstinencia de 3 meses para aquellos que tienen persistencia de anormalidad en el hepatograma. REFERENCIAS N Engl J Med 1992; 326:507512. Am J Gastroenterol 1998; 93:2022 2036. Journal of Gastroenterology & Hepatology 2004, 16:13751380. N Engl J Med 2009; 360:275869. Uptodate 2009(17.3)

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HEPATITIS VIRALES AGUDAS Exmenes Complementarios El diagnstico se basa en una historia clnica completa poniendo nfasis en los factores de riesgo y un examen fsico exhaustivo. Los factores de riesgo (factores epidemiolgicos) incluyen viajes recientes, relacin con pacientes con hepatitis, promiscuidad sexual, drogas hepatotxicas y el uso de drogas intravenosas. Se solicitar estudios laboratoriales AST (GOT), ALT (GPT) (elevacin > 10 o ms a predominio de ALT), FAL, GGT, Bilirrubinemia (TDI), protrombina, proteinograma, glucemia, marcadores virales (Ig M HVA, HBs Ag, Anti HBc Ig G - Ig M, HCV). HEPATITIS POR VIRUS A Criterios de Admisin 1.- Estado general comprometido (anorexia ,vmitos persistentes, ascitis, edemas ,etc..) 2.- Paciente que presente encefalopata y/o hemeorragia 3.- Marcada ictericia 4. Empeoramiento de la analtica: Protrombina < 50%, bilirrubina total >15 mg/dl. o persistencia de valores elevados de bilirrubina (2 a 3 semanas), hipoglucemia, AST/ALT elevadas ms de 20 veces o persistencia por >de 4 semanas de valores por encima de 200 U/l. 5. Hepatitis fulminante. Criterios de egreso Mejora del estado general, los valores laboratoriales muestren descenso sostenido, se lo controlar por C. Externo de Gastroenterologa.TRATAMIENTO 1-Sintomtico: manejo de vmitos, fiebre. La medicacin que se de durante el perodo de estado debe de ser supervisada ya que la mayora de las drogas se metabolizan en el hgado. 2- Profilaxis con gammaglobulina solo es efectiva en los contactos estrechos dentro de las 2 semanas de exposicin. VACUNACION Pacientes con trastornos de factores de coagulacin o hepatopata crnica. Hombres que tienen sexo con hombres o adictos endovenosos Personal de laboratorios que investigan el virus o que trabajan con monos infectados
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Personas que viajen a pases endmicos Personas que deseen vacunarse

HEPATITIS C AGUDA TRATAMIENTO Se recomienda interfern asociado o no a ribavirina, con los cuales se observa un elevado porcentaje de respuesta. Sin embargo, el momento y la mejor pauta teraputica estn todava por determinarse. Se recomienda interfern-alfa pegylado por 6 meses (GRADO 2B). Alternativamente interferon estandar 5 mill U/d por 4 semanas y luego 5mill U 3 veces por semana por 24 semanas. HEPATITIS C CRNICA Prevalencia de Anti HCV en la poblacin general: 1.6%. El 60-80% de los que desarrollan enfermedad aguda iran a la cronicidad. El riesgo de desarrollar cirrosis es del 5-25% en un perodo de 25 a 30 aos y el riesgo de hepatocarcinoma es del 1-3%/ao.Qu pacientes con hepatitis C deben tratarse? Indicado en pacientes mayores de 18 aos con biopsia heptica confirmatoria de hepatitis, PCR para virus C positiva y enzimas hepticas elevadas. Factores predictores de buena respuesta genotipos 2 y 3, jvenes, carga viral baja(<600.000), bajo indice de masa corporal, sin resistencia insulnica y ausencia de cirrosis y necrosis en puente. Existen subgrupos de pacientes en los que el tratamiento no est bien definido, como los pacientes con enfermedad heptica leve, aqullos con transaminasas normales y quienes padecen enfermedad heptica avanzada TRATAMIENTO Interfern pegylado alfa 2b: 0.5 1.5 ug/kg/Semanal o Interfern pegylado alfa 2a: 180 ug/semanal + ribavirina: 800mg/da durante 6 meses para genotipo 2 y3 y durante 12 meses paragenotipo 1 (con ribavirina 1000 a 1200mg/d segn < o > 75 kg de peso). (GRADO 1A) Alta carga viral y genotipo 1 tienen menor tasa de respuesta por lo cual el tratamiento es prolongado y con mayor dosis de rivabirina HEPATITIS B AGUDA TRATAMIENTO

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No

est

indicado,

porque

la

mayora

de

los

adultos

eliminarn

el

virus

espontneamentee. Esta recomendado en casos de fallo hepatico agudo y cirrosis descompensada. Aqu esta contraindicado el interferon. Se recomienda LAMIVUDINE, ADEFOVIR, TENOFOVIR, ENTECAVIR HEPATITIS B CRNICA Indicacin: 1. Falla Heptica Aguda ( altamente recomendada) 2. Cirrosis Descompensada (altamente recomendada) 3. Cirrosis No Complicada. 4. Enfermedad Heptica Activa, sin cirrosis o fibrosis (HBe Ag + / - ) DNA Viral ( > 2000 IU/ml si Ag e es (-) y >20.000 si Ag e es (+) ). Signos de inflamacin heptica: ALT > x2 VMN Biopsia Heptica con marcada actividad necroinflamatoria Los que tengan PAN profilaxis hasta 6 meses despus de terminar la quimioterapia

5. Quienes recibirn quimioterapia e inmunosupresores (HBsAg + / anti HBc +).

Objetivos: 1) supresin de la replicacin viral 2) seroconversin a un estado positivo anti-HB, anti-Hbe positivo y el estado negativo de ADN de HBV, 3) mejoramiento en la necroinflamacin heptica y 4) reduccin de la probabilidad de secuelas de la infeccin de HBV a largo plazo como la cirrosis y el cncer hepatocelular. SE RECOMIENDA: alfa Interfern -2b: 5 millones de unidades subcutnea 5 veces por semana durante 4 a 8 meses con Ag e positivo y con Ag e negativo por 6 a 24 meses o INTERFERON PEGYLADO 180 microG/semanal por 12 meses La ventaja del interferon radica en el tiempo ms corto de tratamiento, la ausencia de seleccin de mutantes resistentes y la respuesta sostenida ms duradera. CONTRAINDICADO en la falla heptica aguda y la cirrosis descompensada Tambin puede usarse LAMIVUDINE ( en los pacientes con infeccin viral por hepatitis B crnica asociada con evidencia de replicacin viral e inflamacin heptica activa. Dosis: 100 mg/da por 1 a 2 aos ), ADEFOVIR DIPIVOXIL (10MG/D), TELBIVUDINE (600MG/D), ENTECAVIR (1MG/D) Y TENOFOVIR (300MG/D). En quien usarlos:

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pacientes de mayor edad, cirrosis (compensada o descompensada), falla heptica aguda, coinfectados con HIV, comrbidas (autoinmunes), no respondedores a IFN. Tratamiento de la coinfeccin HVB/HIV: Sin HAART: Comenzar con IFN PEG ( CD4 > 500 ) o Tenofovir Con HAART: AsociarTENOFOVIR CON LAM (300mg/d) o emtricitabine por su actividad anti HIV y Anti Hepatitis B Tratamiento de la coinfeccin HVB/HCV: Interferon pegylado mas ribavirina El trasplante heptico: opcin para los que progresan hacia enfermedades hepticas terminales. COMO SE DETERMINA SI LA HEPATITIS B Y C SE CONVERTIRN EN UNA ENFERMEDAD CRNICA? Si la hepatitis B se convierte en crnica depende en gran medida de la edad y el estado inmunolgico de la persona en el momento de la infeccin. Los recin nacidos infectados por la hepatitis B tienen una tasa de cronicidad de casi 100%. En los nios pequeos, la tasa disminuye a cerca de 70%. Un adulto joven sano tendra una tasa de cronicidad de menos de 10%, a menos que est tomando esteroides o tengan una enfermedad crnica como la nefropata. Estos pacientes tendran menor probabilidad de sobreponerse a la infeccin. La tasa de cronicidad para la hepatitis C es hasta 75 a 85%. Despus que se presenta la infeccin crnica no se producen mejoras espontneas. En pacientes naives de tratamiento las dorgas de eleccin son el TENOFOVIR y EL ENTECAVIR por su potencia y baja resistencia Duracin: Con Ag e positivo: 12 meses luego seroconversin En pacientes con cirrosis continuar indefinidamente por alta tasa de hepatitis de rebote Con Ag e negativo: indefinida dada alta tasa de viremia de rebote Con analogos de nueclesidos medir viremia cada 3 y 6 meses. Si hay supresin virolgica, DNA viral cada 6 meses.REFERENCIA Up to date 17.1, 2009 Hepatology 2009; 50: 1-36 , Hepatology 2009; 49: 1335-1374 Clin Infect Dis 2010;51:1201-8
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INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA Criterios diagnsticos: Desarrollo de signos de I.H. (coagulopata y encefalopata) dentro de las 8 semanas de inicio de una enfermedad heptica (debe existir ausencia de hepatopata previa). Criterios de Admisin 1. Encefalopata leve a moderada (estadio I: desorientacin TE, cambios del humor, bradipsiquia, asterixis; estadio II: somnolencia intensa (pero responde a ordenes simples), conducta inapropiada, incontinencia, asterixis notable, hiperreflexia OT). 2. Hemorragia 3. Sndrome asctico edematoso 4. Oliguria 5. Ictericia(>3mg%) 6. Sepsis 7. Peritonitis bacteriana espontnea 8. Hipotensin arterial sintomtica 9. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la hepatopata (Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardaca, Renal, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, neoplasia, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: Variable. De inicio considerar posibilidad de trasplante heptico y de ingreso a UTI si hay encefalopata estadio 3 (estupor, confusin, extrapiramidalismo, habla furfullante) o estadio 4 (coma, hipotona con o sin asterixis). Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Rx Trax (frente y perfil); Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clnica; Hemocultivos (3) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, glucemia, natremia, kalemia, magnesemia, calcemia, fosfatemia, sodio y potasio urinaria al ingreso, Gases en sangre, LDH, GOT, GPT, TTPK, colinesterasa, protrombina, factor V, Fibringeno, Proteinograma, HbsAg, Anti Hbc tipo
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IgM, HAV tipo IgM, Anti Virus C, Elisa para HIV, Puncin abdominal y estudio del liquido asctico (cultivos y AP), Ecografa abdominal, Alfa feto protena, colinesterasa srica, ECG. Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, Laparoscopa con biopsia, TAC de Abdomen; TAC de cerebro si hay hipertensin endocrneana, Anticuerpos antimitocondriales, FAN, Antimsculo liso, Ferritina srica, saturacin de transferrina, Puncin de mdula osea, Cupremia, ceruloplasmina srica, cupruria, Zinc srico, dosaje de txicos en sangre (disolventes clorados, fsforo blanco), cultivo de orina. TRATAMIENTO 1. Hidratacin parenteral: D10% en agua segn estado hemodinmico y para evitar hipoglucemia. Control de glucemia cada hora. 2. Evaluar si hay signos de edema cerebral: examen neurolgico cada 2 hs y valorar necesidad de colocar sensor de presin intracerebral en UTI. Posicin semisentada, a 30, cabeza en semiflexin. 3. Si hay signos de hipertensin intracraneana: manitol: 200 ml al 20% en infusin de 30 minutos. Se repetir la dosis hasta un mximo de 3 dosis cada 30 minutos. 4. Diuresis horaria y estudio de la fraccin de excrecin de Na urinario. 5. Saturometra arterial continua: mantener SaO2> de 90. 6. Administrar factores de la coagulacin: plasma fresco plasma fresco: 20ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes, o crioprecipitado o plaquetas en caso de hemorragia o por medidas invasivas (segn normas de hemoderivados). 7. Ranitidina E/V:160-300mg 8. Si hay sospecha de infeccin (hemocultivos y cultivo de focos probables) iniciar ATB: Ceftriaxona(2g) o cefotaxima(4g) o ampicilina-sulbactam(4.5g)(cubrir S.aureus y BGN). Evaluar uso de fluconazol. Descontaminacin intestinal selectiva con norfloxacina. 9. La hiponatremia se corrige con valores <120 Meq/l 10. Lactulosa: 15ml/6hs trasplante heptico
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.No administrar de manera sistemtica lactulosa ya que

puede aumentar la formacin de gas colnico, producir acidosis metablica y dificultar el

11. Vitamina K: 10 mg/d por 3 das 12. Alimentacin enteral: 0.4 g/kg/da de protenas(con aminocidos de cadena ramificado(evitar AA aromticos) y 30 cal/Kg/d 13. Albmina 50g E/V y/o Plasma fresco:4U/da si hay signos de hipovolemia y oliguria 14. Protromplex: 2U/d si es necesario o plasma fresco:20ml/kg si hay hemorragia por dficit factores K dependientes. Factor VII Recombinante en procedimientos invasivos importantes 15. Mg: 2amp/d 16. Zinc. 2 amp/d 17. Dopamina: 4-6 gammas/Kg/minuto si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina<20mEq/l. 18. Si hay hemorragia digestiva: tratar segn Normas de H.D.A. 19. Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia. 20. Catter Venoso Central (Pick line). 21. Monitoreo diario de kalemia, natremia y fosfatemia. 22. Flumazenil: si se evala como necesario. 23. En caso hepatotoxicidad por paracetamol: N ACETIL CISTEINA: 150mg/kg E/V en 15 minutos y luego 50 mg/kg en 4 hs, continuar luego con 100mg/kg en 16 hs y repetir esta ltima dosis hasta recuperacin de la encefalopata o muerte del paciente. (Ver Normas de Intoxicacin por Paracetamol). REFERENCIAS N ENGL J MED 1993,329:1862-1871 MED CLIN NA 1993,77:1057-1083 Curr Opin Gastroenterol. 2010;26(3):214-221 Up To Date 2009(17.3)

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TRASPLANTE HEPATICO Criterios pronsticos para definir su indicacin 1.Intoxicacin por paracetamol: pH <7.30 encefalopata estadio III o IV 2. Otras causas de insuficiencia heptica: Tiempo de protrombina >100 seg. (sea cual sea el grado de encefalopata) o bien cualquiera de los 3 siguientes: Edad<10 o >40 aos Causas: Hepatitis No A no B, por halotano, reacciones a drogas Duracin de la ictericia antes del comienzo de la encefalopata >7 das Tiempo de protrombina >50 segundos Bilirubinemia >17,5mg7dl El trasplante no debe ser indicado en casos de: sepsis, fallo hemodinmico,fallo respiratorio,edema cerebral con pupilas fijas por mas de 1 hora o una PPC <40mmHg REFERENCIAS N ENGL J MED 1993,329:1862-1871 MED CLIN NA 1993,77:1057-1083 Curr Opin Gastroenterol. 2010;26(3):214-221 o Tiempo protrombina >100 seg. y creatininemia >3.4mg% en pacientes con

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA La HDA causa 1 ingreso hospitalario cada 1000 personas. Incidencia de HDA : 100-160/100.000 habitantes/ao - Mortalidad: 5-7% Incidencia de HD Baja: 20-27/100.000 habitantes: 10% son HD alta, 5% son HD de yeyuno-ileon y 85% espontaneamente.En base a los mtodos diagnsticos a usar la Hemorragia digestiva ALTA: desde la boca hasta la ampolla de Vater se clasifica en (evaluable con son colnicas. El 80% de las HD altas y bajas cesan

esofagogastroduodenoscopia), MEDIANA: desde la ampolla de Vater al ileon terminal ( evaluable con push enteroscopa y Videocpsula) y BAJA desde la valvula ileocecal hasta el ano(evaluable con colonoscopa) Criterios de internacin 1. Shock hipovolmico 2. Hematemsis 3. Encefalopata 4. Sndrome asctico edematoso 5. Oliguria 6. Ictericia (>3mg%) 7. Sepsis 8. Peritonitis bacteriana espontnea 9. Hipotensin arterial sintomtica 10. Coagulopata 11. Anemia severa (Hto<20, Hg<7g%) 12. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin (hepatopata, Diabetes Mellitus, Insuficiencia Cardaca, Renal, Deshidratacin, Enf.Neurolgica, neoplasia etc) 13. Razones sociales que no aseguren cumplimiento del tratamiento y controles posteriores a las 48-72hs 14. Edad mayor de 65 aos con enfermedad comorbida compensada o no Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 7 das Seguimiento
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En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista.Estudios Complementarios de Ingreso Endoscopa digestiva alta (de emergencia o programada: depende de la situacin hemodinmica, de la etiologa y la necesidad de terapia endoscpica Hemograma, plaquetas, Eritrosedimentacin, urea, creatininemia, glucemia, Natremia, Kalemia, Gases en sangre, TTPK y protrombina, Na y K urinario Estos estudios se repetirn si la condicin clnica del paciente lo exige Otros segn situacin clnica: Rx Trax (frente y perfil); ECG, Cultivos de esputo para grmenes comunes y BAAR si hay sospecha clinica de infeccin, Hemocultivos (2) (si hay sepsis o sospecha de PBE); Magnesemia, Calcemia, Fosfatemia, LDH, GOT, GPT,Laparoscopa con biopsia, TAC de Abdomen; Anticuerpos antimitocondriales, FAN, Antimsculo liso, Ferritina srica, Puncin de mdula osea. Fibringeno, factor V, Proteinograma, HbsAg, Anti Virus C, Elisa para HIV, Puncin abdominal y estudio del liquido asctico (cultivos y AP) si existe ascitis, ecografa abdominal y Alfa feto protena, colinesterasa srica.TRATAMIENTO 1. RESUCITACIN DE VOLUMEN: Solucin fisiolgica, Ringer o Sangre segn estado hemodinamico y PVC. Son PARAMETROS DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA LOS SIGUIENTES: 1. Taquicardia en reposo (>100/min) 2. PAS <100 mmHg - 3. Taquicardia ortostatica (>20 respecto a la de reposo) 20-30% del volumen sangneo: 1 a 2 litros 2. La presencia de Shock indica una prdida del 40% de la volemia: > 2 litros 2.TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS SEDIMENTADOS COMPATIBILIZADOS: Umbral de transfusin: Hto <27 y Hb <7g/dl. Cada Unidad de Globulos rojos sube 4 puntos el Hto y 1 punto la Hb. El objetivo es alcanzar un Hto de 27 y Hg de 9 y en los pacientes con enfermedad cardiopulmonar es un Hto de 30 y Hb de 10.En pacientes con Cirrosis heptica no aumentar el Hto ms del 27% por el riesgo de aumentar la presin portal
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4. Hipotensin ortosttica

(descenso de la PAS>20mmHg) - 5. Oliguria : Indican una prdida del

Recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3 en presencia de hemorragia activa son indicacin de transfusin de plaquetas Se debe indicar 1 UNIDAD DE PLASMA FRESCO CONGELADO FACTORES DE LA COAGULACION PERDIDOS.3. Control de TA, Diuresis y Frecuencia cardaca y respiratoria horaria hasta estabilizacin hemodinmica . 4. COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA y lavado con agua de la canilla para evaluar origen y persistencia del sangrado y mantener limpio el estomago para la endoscopa.5. ENDOSCOPIA ALTA DE EMERGENCIA solo en aquellos con descompensacin hemodinmica persistente a pesar de la reposicin de volumen y globulos rojos o con alta sospecha diagnstica de hemorragia por vrices sangrantes o con Score de Rockall de alto riesgo (5 o ms puntos: ver Score) o con aspirado rojo persitente por SNG 6. NORADRENALINA O DOPAMINA a dosis usuales de shock si hay hipotensin persistente a pesar de resucitacin de volumen o si hay oliguria (<450ml/d de orina) y Na orina <20mEq/l SI HAY SOSPECHA O DIAGNOSTICO DE VRICES ESOFGOGASTRICAS: 1). Terlipresina: bolo E/V de 2 mg. seguido de 2 mg cada 4 hs por 2 a 5 das. Se puede repetir el bolo inicial dentro de las dos primeras horas si la hemorragia no cesa. Es la de eleccin pues reduce la mortalidad un 34%.O Somatostatina: 250 ug en bolo y perfusin continua a dosis de 250 a 500 ug / hora por 2 a 5 das. Se puede repetir el bolo inicial dentro de las dos primeras horas si la hemorragia no cesa O Octretide 50 ug en bolo seguidos de 50 a 100 ug por hora por 2 a 5 das. 2) Baln de Taponamiento esofgico y gstrico tipo Sengsteiken - Blakemore si no cede con el tratamiento anterior Llenar con AIRE: Baln Gstrico: (amarillo): 200 cc aproximado = 70 mmHg. Baln Esofgico: (naranja): 100 cc = 30 mmHg. Importante: Tener en cuenta que el baln no debe permanecer ms de 24 hs. colocado. Desinflar el balon esofgico cada 8-10 hs para evitar necrosis esofgica
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POR CADA 4

UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS TRANSFUNDIDOS PARA SUSTITUIR LOS

3) Ligadura, bandeo o Esclerosis endoscpica de urgencia 4) Si persiste hemorragia digestiva por vrices esofgicas se deber colocar un Shunt portosistemico intrahepticos transyugular (TIPS).Clasificacin Japonesa de Vrices Esofgicas Grado I Grado II Vrices pequeas que desaparecen con la insuflacin Vrices que no desaparecen con la insuflacin y ocupan menos de 1/3 de la luz esofgica Grado III Vrices que ocupan ms de 1/3 de la luz esofgica Varices grado I, clase A de Child: 6% de sangrado al ao Varices Grado III, clase C de Child: 76% de sangrado al ao 5) Si hay PBE: evidencias clinicas y humorales de peritonitis bacteriana espontnea o hay evidencias de infeccin urinaria o respiratoria indicar ANTIBITICOS: Ceftriaxona (2g/d) o Ampicilina sulbactam(3.5g/6 hs) o Ciprofloxacina (200mg/12hs) 6) Si NO hay PBE: Todos los pacientes cirrticos con HDA, debern recibir antibiticos independientemente de la presencia de ascitis como prevencin de las translocacin bacterianai y endotoxinemia. Usar norfloxacina oral o por sonda nasogstrica: 400 mg cada 12 hs. durante 7 das o Rifaximina:200mg/8 hs. Si estas vas no resultaran posibles se usar por via endovenosa alguno de los siguientes: Ceftriaxona (2g/d) o Ampicilina sulbactam(3.5g/6 hs) o Ciprofloxacina(200mg/12hs) 7. Tratamiento de la Falla de Control del Sangrado de las varices Si despus de haber usado todo el armamento disponible solo o combinado, no se logra controlar el sangrado el paciente debera someterse a un Shunt quirrgico o ser derivado a un centro de mayor complejidad para la colocacin de un Shunt portosistmico intraheptico transyugular (T.I.P.S.).8) Tratamiento de Resangrado Precoz de las varices esofagogstricas Se podr reintentar un retratamiento endoscpico, combinar el uso de drogas vasoactivas si stas no fueron utilizadas o aumentar la dosis de las mismas hasta dosis mxima o usar el baln hemosttico como rescate. Si a pesar de las medidas adoptadas no se logra el control del sangrado debera intentarse un Shunt quirrgico o derivar a un centro de mayor compljidad para la colocacin de un Shunt portosistmico intraheptico transyugular (T.I.P.S.).270
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SI HAY ASCITIS: se recomienda drenaje del lquido asctico (no mas de 2-3 litros) con la administracin de albumina y/o plasma segn norma. 9) PROFILAXIS SECUNDARIA DE LA HEMORRAGIA VARICOSA A) Tratamiento Farmacolgico: Betabloqueantes: 1. PROPANOLOL la dosis usada ser la mxima tolerada para bajar en un 25% la frecuencia cardaca inicial o un mnimo de 55 p.p.m. La dosis ser repartida en dos tomas diarias. Empezar con 40 mg/dia 2. CARVEDILOL: 12-5 a 25 mg/dia Ambos pueden combinarse con mononitrato de isosorbide 20 a 40 mg/d. B) Tratamiento Endoscpico Se realizarn sesiones de ligadura o esclerosis semanales hasta la erradicacin de las mismas, debiendo el paciente quedar internado por 12 o 24 hs posterior a cada sesin. 10) SI HAY ASCITIS: Furosemida+ Espironolactona (40/100): Si el Na urinario es >30 mEq: espironolactona (100 mg/dia de inicio) sola, luego estabilizacin hemodinmica; Si el Na urinario es <30 mEq: furosemida+ espironolactona (40mg/100mg/dia de inicio) La dosis vara segn la condicin clnica y estado hemodinmico. Dosis mxima:160/400 11) SI HAY ASCITIS SEVERA con dificultad respiratoria y oliguria (<450 ml/da de orina) y el Na urinario es<10: se realizar paracentesis evacuadora abdominal: 46 litros por sesin. Infundir una unidad de plasma fresco o 8-12g de albmina por cada litro de ascitis drenada. 12) LACTULOSA: 15ml/6hs y/o Neomicina: 500mg/6hs si hay hepatopata 13) Vit K: 10mg/d por 3 das si hay evidencia de hepatopata 14) Polivitaminicos E/V (Becozym:20 ampollas/d) para prevenir Encefalopata de de Wenicke en alcohlicos 15) Protromplex: 2U/d si es necesario o plasma fresco:20ml/kg si hay defcit de Factores K dependientes (II,VII,IX,X). 16) Mg:2amp/d 17) Zinc.2 amp/d

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18).Oxigenoterapia con mscara a flujo variable si hay hipoxemia:mantener Sat O2 > 90 y PaO2>90 mmHg 19) Evaluar colocar un Catter Venoso Central H.D.A. NO RELACIONADA A HIPERTENSION PORTAL 1. RESUCITACIN DE VOLUMEN: Solucin fisiolgica, Ringer o Sangre segn estado hemodinamico y PVC. 2. PARMETROS TRANSFUSIONALES similar a punto 2. Lograda la estabilizacin se proseguir con Globulos rojos hasta conseguir Hematocrito > de 27% (Hb 9g/dl) y de 30% (Hb 10g/dl))en pacientes con enfermedad cardiopulmonar 3. CONTROL DE TA, Diuresis y Frecuencia cardaca y respiratoria horaria hasta estabilizacin hemodinmica 4. COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA y lavado con agua de la canilla para evaluar origen y persistencia del sangrado y para mantener limpio el estomago para la endoscopa.5. NORADRENALINA O Na orina <20mEq/l 6. EN PACIENTES CON SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE: las primeras 48 hs se indicaran 6 ampollas de RANITIDINA en 500 cc de dextrosa 5% a pasar en 24 hs a 21ml/HORA 7. SI LA HDA ES SECUNDARIA A UNA LCERA PPTICA CON VASO VISIBLE O COAGULO VISIBLE LUEGO DEL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INDICAR: 80 mg OMEPRAZOL en bolo E.V. y seguir con una infusin continua de 8 mg por hora de omeprazol por 72 hs. Luego usar 20 mg por da oral por 8 semanas.(NEJM, Agosto 23-2000). Evaluar tratamiento para H.Pyloris (frecuencia en Ulcera gstrica 50% y en Ulcera duodenal 80%) 8. EN CASO DE HEMORRAGIA POR ULCERA DUODENAL o GASTRICA Helicobacter Pylori Positivo : REGIMEN 1: Omeprazol 20 mg cada 12 hs + claritromicina 500 mg cada 12 hs + amoxicilina 1.000 mg cada 12 hs. Durante 7 dias y continuar 3 (tres) semanas ms con omeprazol 20 mg por da.
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DOPAMINA a dosis usuales de shock si hay hipotensin

persistente a pesar de resucitacin de volumen o si hay oliguria (<450ml/d de orina) y

(Se puede usar cualquier inhibidor de la bomba en las dosis correspondientes). REGIMEN 2 SECUENCIAL 5 das con omeprazol 20 mg cada 12 hs + amoxicilina 1 g cada 12 hs. seguido por 5 das con omeprazol 20 mg cada 12 hs + claritromicina 500 mg cada 12 hs. y metronidazol(500mg/12 hs) o tinidazol(1g/dia) por 5 das. Continuar con omeprazol 40 mg por das hasta completar el mes. Helicobacter Pylori Negativo Omeprazol 20 mg por da por 3 meses en U.duodenal y 2 meses en ulcera gstrica. Todos los inhibidores de bomba son efectivos 9. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR EROSIONES GSTRICAS Y DUODENALES Omeprazol o Rabeprazol 20 mg cada 12 hs durante 2 semanas a 4 semanas Pantoprazol o Esomeprazol (40mg/12 hs) por 2 a 4 semanas o Ranitidina 150 mg cada 12 hs. o 300 mg. por da durante 4 (cuatro) semanas 10. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR ESOFAGITIS Omeprazol-Rabeprazol 20 mg por da durante 8 a 12 semanas para esofagitis grado II y III de Savary Miller Omeprazol 20 mg cada 12 hs durante 8 a 12 semanas para esofagitis grado IV 11. HEMORRAGIA DIGESTIVA POR DESGARRO DE MALLORY WAIS Omeprazol-Rabeprazol 20 mg por da durante una semana Ranitidina 150 mg cada 12 hs. o 300 mg. por da durante 2 (dos) semanas El tratamiento endoscpico estar indicado cuando el paciente se presenta con sangrado activo durante la endoscopa o cuando el paciente se haya presentado con descompensacin hemodinmica al ingreso. El mtodo utilizado es el de inyeccin con adrenalina 1/10.000 y AET al 1%. En lesiones vasculares se realizar tratamiento endoscpico con mtodos de inyeccin. 12. HEMORRAGIA SECUNDARIA A GASTRITIS EROSIVA AGUDA que no cede en 12 hs se iniciar somatostatina: 250 mg en bolo y perfusin continua a dosis de 250 mg/hora por 24-48hs . Si no cede con las medidas previas: desconexin neurolgica con: 50mg de prometacina+lorazepan 5mg o clorazepato de potasio 50mg : en microgotero hasta mantener al paciente somnoliento y que sea capaz de responder a ordenes simples

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13. ALIMENTACIN ENTERAL PRECOZ: A las 24 hs de ausencia de hemorragia y una vez retirada la sonda nasogstrica comenzando con lquidos claros las primeras 24 hs y agregar dieta blanda a partir del da 2 en base a 0.4g/kg/da de protenas( en casos de cirrosis) y 1600 cal/d 14. SI LA HEMORRAGIA DIGESTIVA CONTINA Y DESESTABILIZA HEMODINMICAMENTE AL PACIENTE: ARTERIOGRAFA ABDOMINAL y decidir tratamiento angiogrfico o quirrgico 15. .OXIGENOTERAPIA CON MSCARA a flujo variable si hay hipoxemia: mantener PaO2>60 y SaO2>90 16.- RECIDIVA DE LA HEMORRGICA DURANTE LA HOSPITALIZACIN Un 5-15% de las HD no varicosas resangran durante la internacin Son indicaciones de consulta a ciruga la presencia de hematemesis o hematoquesia persistente, el aspirado de sangre fresca que no aclara con el lavado, asociado con signos de hipovolemia grave (TA < 100 mmHg, FC> 100 ppm) o necesidad de transfusin de ms de 4 unidades de globulos rojos sedimentados para mantener un hematocrito > del 28% . En el resangrado se intentar el retratamiento endoscpico, a no ser que la condicin del enfermo no lo permita (compromiso hemodinmico, falla en aclarar el lavado por sonda). En estos casos la indicacin ser el tratamiento quirrgico de emergencia ( 6.5-7.5%) o angiografia con embolizacin transcateter 17.- SEGUIMIENTO: En los portadores de LCERA GSTRICA se deber repetir la endoscopa a las 4 semanas de finalizado el tratamiento con los inhibidores de bomba para el control de curacin y de H Pylori. 18.- GRUPOS DE RIESGO Se estratifica a los pacientes utilizando el SISTEMA DE PUNTUACIN DE ROCKALL que utiliza 5 variantes: edad, shock, enfermedades asociadas, diagnstico endoscpico y signos de hemorragia reciente

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Variables utilizadas para estimar el Riesgo de los pacientes con HDA NO debida a Hipertensin Portal Variables Edad (aos) Estado Circulatorio T.A.S. (mmHg) F.Cardaca Enfermedades Asociadas Diagnstico Puntuacin 0 1 < 60 60 - 79 No shock Taquicardia < 100 < 100 -Mallory Wais, no lesin, no signos de hemorragia reciente No estigmas = o > 100 = o > 100 -2 = o < 80 Hipotensin < 100 > 100 CI ICC, otras 3 ---

Todos los Neoplasias EGD otros diagnsticos

IRC, Cirrosis, Neoplasias

Signos de Hemorragia reciente

Bajo Riesgo: 0 2

Riesgo Intermedio : 3 4 Clasificacin de Forrest

Sangre fresca H.A., V.V.N.S., Cogulo adherido Alto Riesgo: 5 o ms

(para las Ulceras Gastroduodenales) Riesgo de re-sangrado Forrest I a Forrest I b Forrest II a Forrest II b Forrest II c Forrest III Sangrado en chorro Sangrado rezumante Vaso visible Cogulo rojo adherido Mancha negra plana Cubierta con fibrina 100% (Mort. 11%) 80% 40-60% (Mort. 11%) 25% (Mort. 7%) 5-10% (Mort. 3%) 5% (Mort. 2%)

19.- PREDICTORES DE FALLA DE LA TERAPIA ENDOSCOPICA EN ULCERA PEPTICA 1. Historia de ulcera pptica, Shock 2. Hemorragia ulcerosa previa , 3. Presentacin con 4. Sangrado activo durante la endoscopa, 5. Ulcera > 2 cm, 6. Vaso suyacente

sangrante > de 2mm, 7. Ulcera en curvatura menor del estmago o en cara posterior o superior del bulbo duodenal REFERENCIA Med Clin NA 1993,77:973-992 Med Clin NA 1993,77:993-1014

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N Engl J Med 23 de agosto 2000 N Engl J Med 2008;359:928-37 N Engl J Med 2010; 362: 823-832 N Engl J Med 2010; 362: 1597-1604 AGA Institute 2007, May 19 Med Clin NA 2000;85(5):1183-1208 Med Clin NA 2008;92(3):451-574

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ALGORRITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA INGRESO A SALA DE GUARDIA: Estabilizacin hemodinmica - Anamnesis y exmen fsico - Laboratorio Colocar sonda nasogstrica y lavado por sonda nasogstrica Reposicin de productos de la sangre (mantener HTO entre 27 y 30%) Valorar traslado a la UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA (U.T.I.)

Paciente descompensado a pesar de las medidas de resucitacin. Evaluar ingreso a ( U.T.I.) TRATAMIENTO HEMOSTATICO NO ENDOSCPICO # CIRUGA (No sospecha clnica de vrices) BALON SEGSTAKEN BLACKMORE. o TERLIPRESINA o SOMATOSTATINA (Alta sospecha de sangrado variceal)

Paciente compensado hemodinamicamente CONTACTAR CON EL GASTROENTERLOGO DE GUARDIA PARA ENDOSCOPA DIAGNSTICA O TERAPUTICA DE URGENCIA

ENDOSCOPA DIAGNSTICO TERAPUTICA DE URGENCIA

ETIOLOGA NO RELACIONADA A HIPERTENSIN PORTAL

LCERA PPTICA GASTRO DUODENAL FORREST

MALLORY WEISS

ANGIODISPLASIAS Y DIELAFOY

ESOFAGITIS Y L.A.M.G.D.

Ia, IIa y IIb


TTO ENDOSCPICO

Ib

IIc y III
TTO MDICO

Descompensado o sangrado activo

TTO ENDOSCPICO

TTO MDICO

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ESTRATIFICAR A LOS PACIENTES DE ACUERDO AL GRUPO DE RIESGO BASADOS EN EL SCORE DE ROCKALL

HOSPITALIZACIN

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA - HDA con hipovolemia grave. - Lesiones de alto riesgo de sangrado posterior al tratamiento endoscpico. (lceras Forrest Ia y IIa)

CLNICA MDICA - No cumplen criterios de ingreso a U.T.I. - Falta de cama en U.T.I. - Pases de U.T.I. hasta el alta

El tiempo de internacin en U.T.I. ser hasta que se cumplan 24 hs libres de Hemorragia ( siempre y cuando la condicin del paciente lo permita) GRUPO DE RIESGO BAJO O INTERMEDIO CON LESIONES SIN SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE

ALTA MDICA (depender del grupo de riesgo al que pertenezca el paciente )

GRUPO DE RIESGO ALTO O INTERMEDIO CON LESIONES CON SIGNOS DE HEMORRAGIA RECIENTE

DENTRO DE LAS 24 HS (Si la condicin del paciente lo permite)

DENTRO DE LAS 72 a 96 HS (Si la condicin del paciente lo permite)

En caso de RESANGRADO se dividir en : 1.- MAYOR cuando se presenta con hematemesis, melena o sangre fresca por SNG, descompensacin hemodinmica o mas de 4 unidades de globulos rojos para mantener el hto en 28 %: Tratamiento: endoscpico (si fuera posible) o quirrgico. 2.- MENOR: iguales caractersticas que el mayor pero sin descompensacin hemodinmica. Tratamiento: de preferencia endoscpico

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ETIOLOGA RELACIONADA A HIPERTENSIN PORTAL


Puncin de liquido asctico: descartar peritonitis bacteriana espontanea (PBE) Prevencin de encefalopata heptica con Lactulosa Prevencin de infecciones con NORFLOXACINA 400 mg c/12 horas (si se descarto PBE)

Vrices Esofgicas - Grado II III como nica lesin - Sangrado activo - Tapn plaquetario o coagulo adherido

Vrices Gstricas - Como nica lesin en ausencia de vrices esofgicas - Sangrado activo - Tapn plaquetario o coagulo adherido

Gastropata severa de hipertensin portal

TRATAMIENTO ENDOSCPICO

SOMATOSTATINA (250 ug en bolo, seguido de 250 ug/ hora o TERLIPRESINA 2 mg cada 4 horas por 2 a 5 das o BALON SEGTACKEN BLAKMORE si hay sangrado activo

SOMATOSTATINA (250 ug en bolo, seguido de 250 ug/ hora; 2 a 5 das Seguido por PROPANOLOL como profilaxis secundaria

HOSPITALIZACIN EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA. El tiempo de internacin en U.T.I. ser hasta que se cumplan 24 hs libres de Hemorragia (siempre y cuando la condicin del paciente lo permita)

HOSPITALIZACIN EN CLNICA MDICA

ALTA al 5 o 7 da Habiendo determinado mtodo de profilaxisa secundaria, ya sea endoscpico (esclerosis) o farmacolgico (propanolol)

Tratamiento de la falla de control del sangrado Combinar drogas vasoactivas (Terli-Somato) si no se haban usado hasta el momento y TIPS. Tratamiento del resangrado precz Intentar retratamiento endoscpico, combinar el uso de drogas vasoactivas si stas no fueron utilizadas o aumentar la dosis de las mismas hasta dosis mxima o usar el baln hemosttico como rescate. Si no se logra el control TIPS

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MANEJO DE HEMORRAGIA AGUDA POR VRICES ESOFGICAS Sangrado por Vrices Esofgicas

Terlipresina,Somatostatina, Octeotride endovenosos

Terapia endoscpica de Urgencia

Terlipresina, Somatostatina, Octeotride endovenoso continuo por 1 o 2 das

Cese Sangrado

Recurrencia Temprana

Tratamiento Preventivo

Repetir Terapia Endoscpica

Recurrencia o Sangrado incontrolable

Balon Hemosttico

Considerar TIPS

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Hemorragia digestiva alta Estabilizacin Hemodinmica Laboratorio, Grupo Factor y compatibilidad S.N.G. y Lavado Gstrico Paciente descompensado a pesar de maniobras de Resucitacin Tratamiento Hemosttico NO endoscpico Drogas Baln Ciruga Paciente Compensado Hemodinmicamente: ENDOSCOPIA Hipertensin Portal Positiva Prevencin de P.B.E. y encefalopata

Hipertensin Portal Negativa

VARICES ESOFAGICAS: Esclerosis Ligadura Drogas Vasoactivas Baln Hemosttico Ciruga

GASTROPATIA SEVERA DE H.T.P.: Drogas Vasoactivas

L.A.M.G.D.: Trat Antisecretor

M. Weiss Trat. si sangrado es activo o descompensa

Ulcera Gastroduodenal

Forrest III Trat Antisecretor

Forrest Ia IIa y IIb Esclerosis Endoscpica

Forrest Ib Criterio Endoscopista

Ciruga Hemosttica o Resectiva Si hay sangrado persistente a pesar del Tratamiento endoscpico Si No es posible tratamiento endoscpico

L.A.M.G.D.: Lesion aguda mucosa gastroduodenal

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ESTRATIFICACIN DE RIESGO Score Blatchford (necesidad de intervencin) Bajo riesgo: puntaje <5 Al ingreso Presion arterial sistlica 100-109 mmHg 90-99 mmHg <90 mmHg Uremia g/L (BUN mmol/L) 0.39 0.47 (6.5-7.9) 0.48 0.59 (8-9.9) 0.6 1.49 (10-24.9) > 1.5 (25) Hemoglobina (hombres) 12 12.9 g/dL 10 11.9 g/dL <10 g/dL Hemoglobina (mujeres) 10 11.9 g/dL <10 g/dL Otras variables al ingreso FC >100 Melena Sncope Enfermedad heptica Insuficiencia cardaca Puntos 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2

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Score Rockall (resangrado o muerte) Bajo riesgo: =0-2 Intermedio: 3 a 4 Alto riesgo: 5 o mas Variable Puntos Edad <60 aos 0 60-79 aos 1 >80 aos 2 Score Shock Rockall clnico FC >100 lat/min 1 (al ingreso) TA sistlica <100 mmHg 2 Comrbidas Score Enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca 2 Rockall congestiva, otra enfermedad mayor completo Insuficiencia renal, insufciencia heptica, 3 cncer metasttico Diagnstico endoscpico Sin lesin observada, desgarro de Mallory 0 Weiss lcera pptica, enfermedad erosiva, esofagitis 1 Cncer del tracto GI superior 2 Estigma endoscpico de sangrado reciente lcera de base limpia, mancha pigmentada 0 plana Sangre en tracto GI superior, sangrado activo, 2 vaso visible, cogulo CRITERIOS DE SELECCIN PARA INTERNACIN ABREVIADA O TRATAMIENTO AMBULATORIO EN PACIENTES DE BAJO RIESGO Edad < 60 aos Estabilidad hemodinmica: FC <100/min TAS >100 mmHg Ausencia de hipotensin ortosttica Estabilidad hemodinmica luego de tres horas de la evaluacin inicial Ausencia de comrbidas Insuficiencia cardaca, EPOC, cirrosis, cncer hematolgico, IRC, ACV Hemoglobina >8 g/dL Coagulacin normal Inicio del sangrado fuera del hospital lcera de base limpia o ausencia de hallazgos endoscpicos (antes de las 24h) Entorno social adecuado y posibilidad de retorno rpido al hospital

Se excluyen vrices esofgicas, gastropata de hipertensin portal, tumor de tracto digestivo alto. REFERENCIA N Engl J Med 2008;359:928-37

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PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Definicin: Dolor en hemiabdomen superior, vmitos y SIRS. Amilasemia >2 a 4 veces el valor normal ms Ecografa y/o TAC anormal. Causas: Coledocolitiasis Pentamidina, (70%), Metildopa, alcoholismo paracetamol, (20%). Otras: Post-CPRE, hiperlipemia, drogas (Azatioprina, Clorotiazida, Furosemida, estrgenos, Sulfamidas, Tetraciclinas, ergotamina, asparaginasa, didanocina y corticoides). Pancreas divisum, trauma abdominal, postquirurgica. Otras causas de hiperamilasemia: Apendicitis, colecistitis, lcera perforada, leo, IIM, embarazo ectpico, IRC, Insuficiencia Heptica, diseccin artica. Parotiditis, TEC, Shock, gran quemado.Valoracin Clnica de Severidad: monitoreo cardiaco, ECG, saturometra,

Hemocultivos si hay fiebre. Hemograma, glucemia, uremia, ionograma, amilasemia, lipasemia, LDH, GOT, gases en sangre, TP, TTPK, Rx Torax. Al da siguiente: calcemia y PCR. Rx abdomen: buscando clculos, calcificacin pancretica, leo, derrame pleural.Ecografa Abdominal: Al ingreso para diagnstico y diagnstico diferencial Confeccionar scores pronsticos: Ranson y APACHE II. TAC CON CONTRASTE SCORE DE RANSON AL INGRESO: -Edad >55 aos -Leucocitosis > 16.000/mm3 -Glucemia > 200 mg% -LDH > 350 U/L -GOT > 250 U/L 0-2 criterios : PA Leve - 3-6: Severa (Mortalidad: 0-5%) DURANTE LAS 48 HS INICIALES: -Cada del Hto > 10% -Urea aumento > a 50 mg% -Calcemia < 8 mg/dl. -pO2 arterial < 60 mmHg -Dficit de Bases > 4 mmol/L -Secuestro de fluido > 6 L - >6: Fulminante (Mort: >45%) (Mort: 15-45%)

PANCREATITIS AGUDA SEVERA: Ranson > 3 (en las 1 48 hs) APACHE II > 8 (en las 1 24 hs) presencia de Shock, fallo renal distrs respiratorio necrosis pancretica > al 30% por TAC. Son todos criterios de Ingreso a UTI. Una Pancreatitis leve puede empeorar en las siguientes 48 hs. Se recomienda evaluacin cada 8 a 12 hs en esos casos buscando criterios de severidad.

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SISTEMA GLASGOW PARA PREDECIR SEVERIDAD DE LA PA LEUCITOSIS >15000/mm3 GLUCEMIA >180 mg/dl EN AUSENCIA DE DIABETES UREMIA >45mg/dl QUE NO RESPONDE A FLUIDOS PaO2 <60 mmHg CALCEMIA < 8mg/dl ALBUMINEMIA <3.2g/dl LAH >600 U/L GOT >200 U/L 3 o MAS EN LAS PRIMERAS 48 HS SON INDICATIVOS DE PA GRAVE TRATAMIENTO 1-DIETA: Cero durante las primeras 48 horas. Iniciar luego alimentacin enteral con sonda nasoyeyunal ms alla del ligamento de Treitz Si existe vmitos o leo colocar S.N.G. e indicar alimentacin parenteral.2- REPOSICIN DE VOLUMEN para mantener un gasto cardaco adecuado (TAM= 70-75 mmHg, diuresis > 40 ml/h, conciencia lcida) Aproximadamente: 2,5-3,5 L/da. Para tal fin debe valorarse la colocacin de va venosa central para medir PVC (ptimo: 5 a 10 cm H2O).3- OXIGENOTERAPIA para mantener saturacin de O2 > 90%.4-ANALGESIA: Se puede comenzar con Lisina (3 a 4 ampollas en goteo continuo). Si no se consigue buena analgesia utilizar Meperidina (200-400 mg/d) Morfina (20-40 mg/d) en goteo contnuo o Fentanilo 5-PROTECCIN GSTRICA: con Ranitidina (50 mg E.V. c/6-8 hs) u Omeprazol (40 mg c/12 E.V.) 6-HEPARINA PROFILCTICA: 5.000 U de heparina sdica S.C. cada 8 Hs. o enoxaparin 40 mg S.C. cada 24 hs. o nadroparina 7.500 U. cada 24 Hs. 7-ELECTROLITOS: Si el paciente orina reponer necesidades bsicas de Potasio y luego de acuerdo a ionograma. Corregir la hipocalcemia, la hipomagnesemia y la acidosis metablica. 8-GLUCEMIA: corregir con cuidado ya que pueden ser muy sensibles a la insulina. Corregir lentamente por arriba de 200 mg%.

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9-ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILCTICA: Imipenem 500 mg c/6 E.V. Usar en los casos de necrosis pancreatica sospechada o confirmada por ECO o TAC colangitis. Duracin 1 a 2 semanas. 11-TAC DINMICA C/CONTRASTE: Despus del 7 da buscando reas de necrosis y signos de infeccin (gas). Se puede solicitar dentro de las 72 hs. iniciales en casos de pancreatitis aguda severa o deterioro clnico progresivo. TAC helicoidal. 12-CPRE C/PAPILOTOMA: Evaluar su realizacin dentro de las 72 hs. del ingreso, nicamente en pacientes con clculo enclavado en coldoco, dilatacin de la va biliar (coldoco >10mm Wirsung > 5 mm), ictericia progresiva, signos de colangitis deterioro clnico progresivo persistente.13- INTERCONSULTA A CIRUGA: Dentro de las 24 hs. del ingreso.14- SOSPECHA DE NECROSIS INFECTADA: Definicin: Fiebre persistente y sepsis cnica en ausencia de otro foco.Conducta: Evaluar puncin aspirativa y cultivo con aguja fina guiada por Ecografa TAC. Puede repetirse semanalmente si hay indicacin. 15- PSEUDOQUISTE AGUDO: Definicin: Coleccin de jugo pancretico que aparece en el pncreas tejidos adyacentes en una pancreatitis aguda de > 4 semanas de evolucin, que carece de epitelio de revestimiento y no tiene pared propia. Conducta: Expectante (resolucin espontnea 20-60%). Si persiste luego de 6 semanas es de > 6 cm provoca dolor u obstruccin biliar o gstrica, ascitis pancretica fiebre: Drenaje percutneo quirrgico. 16- ABSCESO PANCRETICO: Definicin: Coleccin infectada con lmites precisos confirmado por TAC y cultivo. Conducta:Drenaje percutneo quirrgico.17-NECROSIS INFECTADA: Definicin: Areas focales difusas de parnquima desvitalizado, con lmites imprecisos con contaminacin bacteriana que se desarrollan entre los das 7-21: Conducta: 1) Evaluar con RMN con Gadolinio para predecir su drenabilidad. 2) Si hay severo deterioro clnico, se puede inicialmente realizar drenaje percutneo. 3) Tratamiento de eleccin quirrgico: Necrosectoma

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18-SOMATOSTATINA Reduce las complicaciones, la duracin de la internacin, la necesidad de analgsicos y la mortalidad. Dosis: Bolo 250 mg seguido de infusin contnua de 250mg/hora E.V.REFERENCIAS Acute Necrotizing Pancreatitis; NEJM 1999, 340 1412-17. Pancreatitis aguda; SATI 2000. Am J Med 1997; 102 555-563 Up to date 2009(17.3)

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Algorritmo de Manejo de la Pancreatitis Aguda Severa

Pancreatitis Aguda
Severa -Shock

Resucitacin

-Insuf. Renal -Insuf Resp. -Necrosis > 30%

UTI

Evaluacin de la Severidad (Ranson y APACHE II)

PA Severa PA leve- moderada TAC c/Contraste


>30% de necrosis

< 30% de necrosis

Tratamiento Mdico

ATB 1 sem

Mejora

ATB por 2-3 sem.

No mejora

Puncin Aspirativa guiada x Eco TAC

Material Estril

Material Infectado

Terapia de Soporte
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Ciruga electiva o

Ciruga Inmediata
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PSEUDOOBSTRUCCION AGUDA DEL COLON Es un trastorno funcional grave del trnsito colnico que causa dilatacin masiva del colon, en ausencia de obstruccin mecnica, debido a incoordinacin, ausencia de peristaltismo o atenuacin de las contracciones musculares del colon, causado por una disfuncin motora del colon debido a hipoactividad parasimptica o hiperactividad simptica. Afecta predominantemente a ancianos debilitados y pacientes obesos LAS CAUSAS PUEDEN SER: Medicamentosas: opiceos, anatagonistas del clcio, antidepresivos, fenotiazina, antiparkinsonianos, teofilina, baclofeno, clonidina, quimioterapia, Corticoides Traumatismos: fracturas plvicas, de huesos largos, de medula espinal, torxico Tumores: hematolgicos malignos, retroperitoneal, mieloma, sndrome paraneoplsico, radioterapia plvica Conectivopatas: esclerodermia, LES, vasculitis Infecciones: colecistitis, meningitis, herpes zoster, neumona, CMV Neurolgicas: Parkinson, Alzheimer, EM, Guillain Barre, neuropata diabtica, ACV Metablicas: hipokalemia, hiponatremia, insuficiencia renal, heptica, diabetes mellitus, abuso de alcohol, hipotiroidismo, Addison Cardacas: IAM, Insuficiencia cardaca Postoperatorios: de corazn, cesrea, ginecolgico, ortopdico, urolgico, columna, transplante renal Otras: ventilacin mecnica, enfermedad pulmonar, pancreatitis aguda, sobredosis de medicamentos, parlisis peridica, postcolonoscopa, miopata visceral familiar DIAGNSTICO 1.-Rx directa de abdomen: dilatacin masiva del colon que se extiende distalmente hasta el sigma y recto. Hasta el 60% presentan dilatacin del intestino delgado pero menos intensa 2.-La TAC, sobre todo multicorte tiene una alta sensibilidad diagnstica al igual que 3- la colonoscopa que muestra un colon muy dilatado, inmvil, sumamente extensible sin ningn punto de obstruccin ni lesiones intrnsecas.TRATAMIENTO 1. Supresin de frmacos potencialmente causales (Ej. psicofrmacos, opioides) 2. Cese de alimentacin oral
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3. Buscar causas precipitantes y corregirlas: sobre hipokalemia, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis, hipoxemia 4. Sonda nasogstrica descompresora 5. Sonda rectal comunicada a un drenaje gravitatorio 6. Evitar inicialmente los laxantes 7. Reposicin de volumen y electrolitos: solucin fisiolgica: 30 ml/kg/da 8. No hacer enemas de agua corriente: aumentan el riesgo de perforacin colnica 9. Este tratamiento inicial se mantiene durante 48 a 72 hs siempre que el DIAMETRO DEL CIEGO SEA INFERIOR A 12 CM Y NO SE DETECTEN SIGNOS DE ISQUEMIA INTESTINAL, PERFORACIN O PERITONITIS 10. ES NECESARIO REALIZAR RX DE ABDOMEN EN DECUBITO SUPINO Y LATERAL CADA 12 A 24 HS PARA CONTROLAR EL DIAMETRO DEL CIEGO Y DESCARTAR UN NEUMOPERITONEO El 70% remite espontneamente con el tratamiento conservador 11. LA PERSISTENCIA DE UN DIAMETRO COLONICO CECAL SUPERIOR A 12 CM, LA APARICION DE FIEBRE, LEUCOCITOSIS, ACIDOSIS METABOLICA O SIGNOS ABDOMINALES DE PERITONITIS EXIGEN INMEDIATA CONSULTA AL CIRUJANO ABDOMINAL 10. Colonoscopa descompresiva: es efectiva en el 80% sobre todo si se alcanza la flexura heptica. Riesgos: perforacin y isquemia colnica Si recurre el cuadro se realiza una segunda colonoscopa descompresiva y la colocacin de un tubo largo de descompresin reduce las recurrencias La administracin de polietetilenglicol post descompresin reduce las recurrencias porque disminuye la produccin de oxido ntrico: 1 sobre cada 8-12 hs. Efectos adversos: nauseas y dolor abdominal.11. NEOSTIGMINA: Puede hacerse antes de la colonoscopa descompresiva, siempre que se este seguro de que no hay obstruccin intestinal.Dosis: 2 mg/EV. Tiempo de respuesta: 3 a 30 minutos. Puede repetirse la dosis a las 4 hs en los respondedores si hay recada.Efectos adversos: bradicardia, broncoespasmo, hipotensin. Debe hacerse bajo monitoreo cardaco. La atropina revierte los efectos.-

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El GLICOPIRROLATO un antagonista colinrgico con actividad limitada sobre los receptores muscarnicos del colon, se administra a veces para minimizar los efectos colinrgicos sistmicos de la neostigmina 12.- La ERITROMICINA.500 mg/6 hs, el mosapride: 5mg/6hs, el cinitapride: 1mg/6hs ORALES pueden resultar de utilidad, aunque su eficacia es limitada 13. En casos de dilatacin persistente que no responde al tratamiento conservador previamente mencionada o con dilatacin cecal mayor a 12cm o del transverso mayor a 9cm o de 6.5cm del colon descendente (a partir de estos valores aumenta el riesgo de isquemia y perforacin) o si hay signos de perforacin o isquemia debe realizarse una COLOSTOMA DESCOMPRESIVA: morbilidad: 30% y mortalidad del procedimiento: 6%. La cecostoma puede ser percutnea o quirrgica.El Ogilvie suele remitir con tratamiento adecuado en 3 a 6 das y la mortalidad global es del 15%: en pacientes tratados mdicamente es del 12% y en los que requieren ciruga del 30%.REFERENCIA Clnicas Mdicas de Norteamrica, 2008; 92(3):649-70

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HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO Criterios de Ingreso 1. Emergencia hipertensiva: EAP, encefalopata, ACV, convulsiones, I. Renal, hemlisis microangioptica 2. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la HTA (insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, infeccin, sepsis,insuficiencia vascular perifrica, etc) Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Rx trax (par), ecocardiograma, ECG, astrup, TTPK, Protrombina,LDH, CPK, Hemograma, VSG, urea, creatininemia, Cl Cr, uricemia, lipidograma, orina, glucemia, kalemia, natremia, magnesemia, calcemia, Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL, proteinuria, kaluria, natriuria, microalbuminuria, fondo de ojo Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica:Arteriografa renal,cateterismo cardaco, presurometra, Holter doppler renal, catecolaminas urinarias, aldosterona serica, renina plasmtica, cortisol urinario, homocistena srica, fibringeno srico, proteinuria, FAN, Anti ADN, CH50, calcemia, TSH, T3 y T4, insulinemia, Doppler cervical, Score de Calcio coronario, polisomnografia,PCR utrasensible, ergometris TRATAMIENTO 1. Dieta hiposdica (<2 4g. de sodio o 6g/d de cloruro de sodio) y pobre en grasas saturadas (tipo mediterranea), reposo, descenso de peso (IMC18-25), suplemento de potasio, calcio y magnesio (dieta DASH) , perimetro de cintura en hombres<103 y en mujeres < de 88 cm, actividad fsica aerbica (caminar 5 dias a la semana, 55 minutos a 5 km/h), alcohol en cantidades menores a 30 ml de etanol diario que equivalen a 720 ml de cerveza o 300ml de vino o 60 ml de bebidas blancas( en mujeres y personas delgadas reducir en un 50%)
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2. Se recomienda el inicio de tratamiento con diurticos: hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg/d., clortalidona 25 a 50 mg/d, Indapamida (1.5 a 2.5mg/d) (JNC VII). (All HHAT) 3. Tratamiento individualizado: Las drogas de eleccin segn la patologa asociada con la HTA son: 4. Objetivos del tratamiento: CIFRAS RECOMENDADAS HTA NO COMPLICADA (CONSULTORIO) HTA NO COMPLICADA (AMBULATORIA) HTA SISTOLICA DEL GERONTE HTA EN DIABETES HTA CON INSUFICIENCIA CARDIACA HTA CON NEFROPATIA (PROTEINURIA<1g/dia) HTA CON NEFROPATIA (PROTEINURIA>1g/dia) < 140/90 <130/80 <140/90 <130/80 <130/80 <130/80 <120/75

FARMACOS SEGN ENFERMEDADES ASOCIADAS A LA HTA : 1) Edema agudo de pulmn: Nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, furosemida, dinitrato de isosorbide S/L. (Ver normas de emergencia hipertensiva) 2) Angina de pecho: atenolol (25 - 100 mg/d.), metoprolol (50-200 mg/d), enalapril (5-20 mg/d), carvedilol(12.5 a 50 mg/d), lisinopril (10-20 mg/d), valsartan (80-160 mg/d), ibersartan (150-300 mg/d), losartan (50-100 mg/d), amlodipina (5-20 mg/d), diltiazen (60-320 mg/d). 3) Insuficiencia cardaca: hidroclorotiazida o clortalidona + amiloride, furosemida (40-120 mg/d), espironolactona (25-100 mg/d), carvedilol (12.5-50 mg/d.), enalapril, lisinopril, valsartan, ibersartan y losartan 4) Miocardiopata hipertrfica: atenolol, metoprolol, verapamilo (120-320 mg/d). 5) Circulacin hiperdinmica: atenolol, carvedilol 6) Diabetes mellitus: IECA, antagonistas de angiotensina, amlodipina 7) Vasculopatia perifrica: amlodipina 8) Infarto de miocardio: IECA, ARA II, carvedilol, atenolol

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9) Insuficiencia renal o nefropata de no diabtica: IECA-ARAII (solo si creatininemia es <2.5mg o CCr >30ml/min(cuidar hiperkalemia), amlodipina, furosemida,beta bloqueadores,clonidina (0.1-0.4 mg/d.) 10) Estenosis renal bilateral o en rin nico: carvedilol, atenolol, amlodipina, prazosim (1-4 mg/d), clonidina 11) Adenoma de Prstata: doxazosin (1-4 mg/d), terazosim (2-4 mg/d) 12) Asma y EPOC: ARA II, amlodipina, antagonistas de aldosterona y tiazidas 13) Migraa: Propranolol, atenolol, IECA (enalapril, lisinopril, losartan) 14) Depresin: IECA, ARAII, amlodipina y antagonistas de aldosterona 15) Dislipidemia: IECA, ARAII, Amlodipina, antagonistas de aldosterona 16) Ancianos: amlodipina, tiazidas, IECA, ARAII 17) Embarazo: alfametil dopa, beta bloqueadores (atenolol,labetalol), amlodipina, Segn estos parmetros siempre se iniciar el tratamiento de la HTA con una sola droga si la HTA es estadio I y si es estadio II combinar 2 o 3 drogas hipotensoras. 18) HTA y Enfermedad Cerebrovascular: Amlodipina, IECA-ARA, tiazidas 19) HTA con Fibrilacin Auricular: beta bloqueadores, diltiazem 20) HTA perioperatoria: Atenolol 21) HTA e Hipertiroidismo: Propranolol 22) HTA y Fenomeno de Raynaud: Amlodipina 23) HTA y Osteoporosis: Tiazidas 24) HTA y Temblor escencial: Propranolol 25) HTA y Hipertrofia prostatica: bloqueador alfa 2 27) HTA y Esclerodermia: IECA -ARAII 28) LAS COMBINACIONES MS TILES SON: IECA-ARAII con tiazidas o amlodipina o Betabloqueadores Beta bloqueadores con tiazidas, amlodipina, IECA-ARAII Diurticos con IECA-ARAII, beta bloqueadores Calcioantagonistas con IECA-ARAII o beta bloqueadores 29) DIURETICOS Con clearance de creatinina> de 30 ml/min: usar tiazidas+amiloride o clortalidona (Es el recomendado: 12.5-25 mg/dia) Con clearance de creatinina< de 30 ml/min: usar furosemida

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30) SI LA HIPERTENSIN ARTERIAL ES REFRACTARIA (TA Sistlica>150 o TA Diastlica>95mmHg a pesar del uso de 3 hipotensores combinados, uno de los cuales debe ser un diurtico) debe evaluarse: 1) Incumplimiento de la medicacin por enfermera 2) Dosis inadecuadas o bajas 3) Interaccin medicamentosa (ej.: aines, corticoides, anticonceptivos,cascara sagrada) 4) Inapropiada combinacin de frmacos 5) Inadecuada terapia diurtica 6) Dao renal progresivo 7) Pseudohipertensin 8) HTA secundaria: Claves Clnicas: crisis de sudoracin, palpitaciones, cefalea, palidez, soplos abdominales, HTA inicio antes de los 20 o despus de los 50, o fallo renal progesivo, hiperglucemia mas obesidad y hirsutismo, pulsos debiles en MI, disfuncin renal con IECA o ARAII, perdida de peso, taquicardia, hipokalemia, litiasis renal, macroglosia, ronquidos, somnolencia diurna, fatiga, cefalea matinal, uso de frmacos, hematuria, proteinuria 31) ECLAMPSIA: Prevencin: Magnesio= 10 g intramuscular seguido de 5 g. cada 4hs Difenilhidantona 1.000 mg. en 1 hora y luego 500 mg. a las 10 hs. La fenitona es INCOMPATIBLE CON GLUCOSA y la gua debe ser depurada previamente con solucin salina. REFERENCIAS Cardiologia. Diagnstico y tratamiento de la H.T.A. Dr. A VILLAMIL, 1997 MED CLIN NA 1997,81:1289-1347 N Engl J M. 2003,348: 609-629 N Engl J M. 2008,350:2417 Ann Intern Med. 2004, 6 de Julio. JAMA 2003;289:2560-72 (JNC VII) Revista Argentina de Cardiologa(Consenso Argentino) 2007;75.S3 J Hipertens 2007;27:1105 Up To Date 2009(17.3)
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TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS La HTA severa representa el 10-12% de las consultas en emergencia y <1% son emergencias hipertensivas. Se define como URGENCIA HIPERTENSIVA a las cifras elevadas de Presin Arterial (PAS>180 o PAD>110mmHg) sin compromiso de rgano blanco. Aqu lo primero es: 1-Descartar dolor u otras causas que determinen aumento de la T.A. 2-Paciente asintomtico, con PA < 200/120 mmHg, deber guardar reposo y ser observado durante media hora. 3-La mayora de los pacientes con HTA crnica no requieren descenso inmediato de la T.A y pueden ser observados y tratados de la siguiente manera: 1) Reducir la T.A a 160/100mmHg, en el lapso de varias horas (hasta 36 hs.). 2) Usar terapia convencional por va oral 3) Reposo en sala tranquila. 4) Eventualmente: Amlodipina: 5 mg. 5. Si no hay respuesta: Enalapril: 10 20 mg. oral o furosemida 20mg oral si no hay depleccin de volumen Las EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS SON AQUELLAS EN LAS QUE EL AUMENTO DE LA PRESSION ARTERIAL SE ACOMPAA DE LESION DE ORGANO BLANCO. Implican riesgo de vida y aqu la hipertensin arterial es el mecanismo patognico bsico. Las siguientes son emergencias hipertensivas: TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA A- Utilizar drogas que no produzcan sedacin o somnolencia. B- El tratamiento debe iniciarse de inmediato. C-Disminuir la presin el 20% de la presin arterial inicial en la primera hora. D- No intentar llevarla a cifras normales. 1- NITROPRUSIATO DE SODIO: 0.25-0,5mcg/Kg/min en infusin EV con bomba y monitoreo hasta 8-10 mcg/Kg/min. Infusin: 50 mg en D5% (goteo segn presin arterial)(proteger de la luz) Efectos colaterales: nuseas, vmitos, intoxicacin con tiocianatos por uso prolongado, matahemoglobinemia, acidosis.

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2- LABETALOL: 20-40 mg como bolo EV cada 10 minutos; hasta 2mg/min como infusin EV. Efectos colaterales: broncoconstriccin, bloqueo cardaco, hipotensin ortosttica, bradicardia. 3- NIFEDIPINA: 10 mg/ oral. Se repetir cada 30 minutos si es necesario. En emergencia o urgencia hipertensiva. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL 4- ENALAPRILAT: 0,625-1,25 mg cada 6 horas IV. 5- NITROGLICERINA: no es de primera eleccin ya que produce vasodilatacin cerebral y aumenta el volumen sanguneo intracraneano. Electiva en casos de Edema Agudo de Pulmn. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL HIPERTENSIVA 1-Requiere un monitoreo cuidadoso de la P.A., pero no un tratamiento inmediato. 2-Conducta expectante si la presin no es mayor de 180/105 mmHg. 3- Tratar cuando la T.A es mayor de 230/120 mmHg por ms de 10 minutos. A) DISMINUIR LA P.A. EN FORMA GRADUAL Y CONTROLADA NITROPRUSIATO LABETALOL ENALAPRIL EVITAR: nifedipina s/l y diazxido. TRATAMIENTO DE LA DISECCIN AORTICA HIPERTENSIVA 1-Rpida reduccin de la presin arterial sistlica, diastlica y media (en lo posible en 5-10 minutos). 2-Antes de 30 minutos la P.A. debe estar controlada. 3-Mantener la P.A. media en 80 mmHg 4-Llevar la P.A. sistlica a 100-110 mmHg. DE ELECCION: A) Betab bloqueantes 1- Propranolol E.V: 1 a 10 mg EV, seguido de 3 mg/hora o 2- Esmolol E.V.: 0.5 mg/Kg, seguido de 25-300 mg/Kg/min. 3- Nitroprusiato de sodio: en dosis crecientes. TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON HIPERTENSIVO Es necesario un tratamiento muy precoz y descenso rpido de la P.A.
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CON

1- Oxigeno terapia: hasta saturacin de O 2 > 90% 2- Nitroprusiato de sodio: 0,5 mcg/Kg/min 3- Nitroglicerina: infusin EV 5 mg/min 4- Furosemida: 20-40 mg EV 5- IECA: VO, luego de la estabilizacin del paciente. CONTRAINDICADOS 1-Drogas que aumentan el trabajo cardaco: Diazxido - Hidralazina 2-Drogas que disminuyen la contractilidad: Labetalol - Otros beta bloqueantes TRATAMIENTO DEL EVENTO CORONARIO AGUDO HIPERTENSIVO 1-Nitroglicerina: por va EV, se inicia 5mcg/min en dosis crecientes hasta la desaparicin del dolor o aparicin de hipotensin. 2- Betabloqueantes: disminuyen consumo de O2, por va EV: esmolol, atenolol 3- Bloqueantes clcicos: solos o asociados a beta bloqueantes: Diltiazem: 60 mg VO c/8 horas Verapamil: 80 mg VO c/8 horas 4- Enalapril: 2,5 mg VO c/12 horas o Lisinopril: 5-20 mg/da. TRATAMIENTO DE LA CRISIS ADRENERGICA POR FEOCROMOCITOMA Requiere bloqueo alfa antes que beta DROGAS DE ELECCION: 1- Fentolamina: 5-10 mg IV c/5 a 15 minutos 2- Nitroprusiato de sodio 3- Labetalol mas bloqueadores alfa 2(prazosim) Contraindicados: beta bloqueantes como droga inicial, dado que suprimen el tono vasodilatador beta, agravando la vasoconstriccin. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERADRENERGICAS DE ELECCION LOS alfa y beta BLOQUEANTES 1- Alfa Bloqueantes (prazocina o doxazocina) si predomina la HTA 2- Beta Bloqueantes (propranolol, metoprolol) si predomina la taquicardia. 3- Alfa y beta bloqueante: labetalol 4- Benzodiacepinas en la crisis de pnico

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TRATAMIENTO DE LA HTA MALIGNA (PAS>180 o PAD>120 mmHg MAS edema de papila o hemorragias y exudados MAS disfuncin renal , hematuria, hemolisis 1- Nitroprusiato de Sodio: 0.25 a 0.5 mcg/kg/minuto (mximo 8 a 10) 2- Labetalol: bolo de 20mg, seguido por 20 a 80 cada 10 minutos hasta una dosis total de 300mg. Infusin: 0.5 a 2 mg/minuto 3- Si no disponemos de lo anterior se puede usar Nifedipina oral liquida 10mg o enalapril 20 mg (oral o sublingual) ECLAMPSIA: 1. Labetalol a dosis usuales(EV) 2. Hidralazina EV (5mg seguidos de 5-10 cada 30 minutos) 3. Clonidina EV ( en goteo continuo) CRISIS RENAL ESCLERODERMICA Paciente con ESP que desarrolla subitamente insuficiencia renal y HTA severa con manifestaciones de HTA maligna.Es una forma de estenosis arterial intrarrenal bilateral. TRATAMIENTO: 1.-IECA: Enalapril (10-40mg7d)- lisinopril(10-40 mg/d)- Ramipril(5-20mg/d, Captopril (12.5 -300mg/dia) Es previsible un deterioro iniclal de la funcin renal. 2.-Si hay encefalopata hipertensiva asociar NITROPRUSIATO a dosis usuales (0.3-0.5 mcg/kg/min por 24-48 hs 3.- Hemodialisis si desarrolla insuficiencia renal 4.- Evitar corticoides y ciclosporina CONCLUSIONES 1-Todo paciente con EMERGENCIA HIPERTENSIVA, debe ser tratado en un medio hospitalario. 2-Se requerir un descenso en el plazo mximo de 1-2 horas, para evitar lesiones irreversibles. 3-Como norma general el objetivo ser reducir un 20-25% del valor inicial de P.A. 4-Mantener la PAD < 100mmHg. 5-No intentar descensos de PAS < 160mmHg 6-Intentar controlar la crisis con un solo frmaco y por va parenteral, que deber reunir los siguientes requisitos: Rapidez de accin.
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Accin progresiva y sostenida. Accin proporcionada a las cifras de TA Facilidad de administracin y dosificacin. Actuar sobre las resistencias perifricas. No interferir la autoregulacin del flujo cerebral Carecer de efectos secundarios limitantes. 6- En casi todas las formas de EMERGENCIA HIPERTENSIVA, el frmaco de eleccin es el NITROPRUSIATO DE SODIO (0.25 a 0.5 mcg/kg/minuto, mximo 8 a 10 mcg/kg/minuto, no mas de 48 hs) en perfusin contnua EV. CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO EN SEGUNDA LNEA ESTN: ENALAPRILATO (1.25 mg EV CADA 6 HS) LABETALOL (20 mg EN BOLO EN 2 MIN Y 20-80 CADA 10 MIN) NITROGLICERINA (5mcg/MINUTO; MXIMO: 100 mcg/MIN) REFERENCIAS N Engl J Med. 2003,348: 609-629 Ann Intern Med. 2004, 6 de Julio. JAMA 2003;289:2560-72 (JNC VII) Crit Care Clin 2001:17:435 JAMA 2003;289:2560 Lancet 1994;344:1335 Up To Date 2009(17.3)

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DOLOR TORCICO

ANGOR

OTRAS CAUSAS

Dolor torcico Hombre > 35 aos o mujer > 45 aos Dura ms de 5 minutos Desencadenado por esfuerzo, estrs o fro No calma con reposo ni analgsicos

Diseccin artica TEP Pericarditis Espasmo esofgico Traumatismos Dolor pleural Neumona Dolor cervical-dorsal Dolor osteomioarticular lcera Dolor de origen abdominal Otras

SINDROME ISQUMICO AGUDO

ANGOR INESTABLE IAM

ESTADO HEMODINMICO

Aspirina 500 mg Nitroglicerina sublingual si TA sistlica > 120 mmHg

INESTABLE

ESTABLE

URGENTE INTERNACIN UCI / UTI

URGENTE INTERNACIN UCI / UTI

Tratamiento segn causa

Recordar: Recordar: Se Sesugiere sugiereno norealizar realizarmedidas medidasque queretarden retardenel elingreso ingresoen enUCI UCI(EKG, (EKG, Hidratacin parenteral). Es necesario monitoreo continuo durante Hidratacin parenteral). Es necesario monitoreo continuo duranteel el traslado y rpido acceso al CDE. traslado y rpido acceso al CDE.

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SINDROME CORONARIO AGUDO: CLAVES DIAGNSTICAS Importancia del diagnstico y tratamiento precoz 1. El diagnstico del sndrome coronario agudo es clnico y la clave del mismo es el dolor precordial . 2. El Electrocardiograma y las enzimas cardacas no son elementos claves en el diagnstico inicial ni son determinantes de la internacin. 3. El 20 % de los IAM debutan como primer sntoma con una m uerte sbita . 4. La muerte sbita ocurre fundamentalmente en la prim era hora de haber

com enzado los sntom as .


5. La causa es la Fibrilacin ventricular . 6. Por lo tanto una vez realizado el diagnstico de SIA es perentorio la

internacin precoz del paciente en la unidad coronaria .


7. Angina significa ahogo no dolor. 8. 50% de los IAM tienen sntomas prodrmicos (angor) o factores desencadenantes (UCV). 9. 33% tiene prdromos 1 a 4 semanas antes. 10. 67% en la ltima semana. 11. 20% en las ltimas 24hs. 12. Menos del 10% de los hospitalizados por AI mostrarn un IAM.

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DOLOR NO TPICO Descarta SIA?

5 % Dolor punzante 7 % Dolor Posicional 6 % Reproducido por la palpacin

Dolor

EKG

1 17 % de los IAM cursan con EKG normal 50 % de sensibilidad


4 % de los pacientes son enviados a domicilio en forma inadecuada

CMO DEBO PROCEDER?

Dolor Sntomas acompaantes Factores de riesgo coronario Electrocardiograma

Alto ndice de sospecha

Diagnstico de SIA Internacin en UCI


P R OBABI LI DAD DE ANGI NA I NESTABLE
Probabilidad alta: Angina definitiva en hombres > 60 y mujeres > 70 aos. Cambios ECG o hemodinmicos con el dolor, soplo mitral, hipotensin. ST ms de 1 mm y /o Marcada inversin de onda T en mltiples derivaciones. Historia de ECA o IAM . Niveles elevados de marcadores de dao miocrdico Probabilidad intermedia:
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Angina definitiva en hombres < 60 y mujeres < 70 aos. Angina probable en hombres > 60 y mujeres > 70 aos. Diabtico o no con 2 ms factores de riesgo. Enfermedad vascular extracoronaria. ST deprimido 0.5 - 1 mm. Onda T invertida, 1mm o ms en derivaciones con R dominantes. Probabilidad baja: Dolor atpico Reproducido por la palpacin. 1 Factor de riesgo, pero no diabetes. Onda T plana o invertida < 1mm en derivaciones con R dominante. ECG normal. REFERENCIA Braunwald E. Circulation 1994 ; 90 : 613 - 622.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORCICO AGUDO

Caractersticas Constrictivo

A favor de un origen isqum ico

Opresivo Urente Pesadez precordial

Localizacin

P rovocado por

Retroesternal Parte media anterior del trax Brazos, antebrazo, hombros, dedos. Cuello y maxilar inferior Regin interescapular Ejercicio Excitacin Stress Fro Pos prandial

Sordo Como pualada agudo, punzante Estocadas que se agravan con la respiracin Regin submamaria izquierda Hemitrax derecho

En contra de un origen isqum ico

Ocurre despus de interrumpir el ejercicio Desencadenado por un movimiento especfico del cuerpo

DISTRIBUCIN

Usual

Inusual

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DOLOR TORCICO : Diagnstico diferencial

Retroesternal: Angor pectoris Dolor pericrdico Dolor esofgico Diseccin artica TEP Hemitorax derecho Cara anteroinferior Dolor vesicular Congestin heptica Absceso subdiafragmtico TEP - neumona Dolor pleural lcera Interescapular: Angor Pectoris Dolor msculo-esqueltico Diseccin artica Dolor vesicular Dolor pancretico

Hombro: Angor Pectoris Pericarditis Dolor pleural Absceso subdiafragmtico Dolor cervical

Brazo: Angor Pectoris Dolor cervical

Epigstrico: Angor Pectoris Dolor pericrdico Dolor esofgico Dolor gastro-duodenal Dolor pancretico Dolor vesicular Congestin heptica Dolor pleural - neumona

Hemitorax izquierdo Cara anteroinferior Dolor neurlgico TEP neumona Dolor pleural Infarto esplnico Sind. ngulo esplnico Absceso subdiafragmtico

El

Termino actual que define mejor

a estas entidades clnicas caracterizadas por

dolor precordial de alto riesgo es el de SNDROMES CORONARIOS AGUDOS. Esto se refiere a cualquier grupo de sintomas clnicos compatibles con isquemia miocrdiaca que corresponde a un espectro de condiciones que van desde la angina inestable (AI), infarto agudo de miocrdio sin elevacin del segmento ST (NSTEMI) hasta el Infarto con elevacin del ST (STEMI). Estos diferentes espectros del sndrome corresponden a diferentes momentos fisiopatolgicos de las complicaciones de la placa inestable, que corresponde a una placa con menos del 50% de obstruccin, con un gran core lipdico y gran actividad inflamatria que puede ser evidenciada por marcadores (PCR) y delgada capa fibrosa. La situacin clnica y fisiopatolgica de La AI y NSTEMI son similares y hay diferencias de gravedad por la aparcion de marcadores de dao miocrdio en la segunda (CPK, Troponina y ECG)(mortalidad 1,7% VS 7,4%). En estas dos entidades hay formacin de un trombo plaquetario parcial, en cambio en el STEMI hay una obstruccin completa del vaso comprometido con formacin de fibringeno y activacin de la coagulacin (mortalidad 11%). De los pacientes con angor de riesgo que merecen la evaluacin en Unidad Coronaria solo el
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25% desarrollaran uno de estas evoluciones donde el 75% corresponderan a NSTEMI y AI. Para la estratificacin de riesgo se utiliza Clnica, ECG y biomarcadores. Solo el STEMI se beneficiar de fibrinolisis y los procedimientos invasivos puede ser adems aplicados al grupo de alto riesgo de AI/NSTEMI.Estratificacin de Riesgo: En los diferentes ensayos de tratamientos en SCA se desarrollaron diferentes scores de estratificacin multivariable de riesgo junto con los marcadores humorales como la combinacin de troponina, peptido atrial natriurtico, PCR. El SCORE de riesgo TIMI combina 7 factores de riesgo independientes: Edad mayor de 65 aos, 3 FR CV, Documentacin de Enfermedad Coronaria por cateterizacin, desviasin ST mayor 0,5 mm, dos episodios de angina en ls previas 24 horas, uso de AAS y niveles elevados de marcadores cardacos. Se logra as una estratificacin de riesgo cada 10 niveles de riesgo desde 4,7% a 40,9%. El uso de la estratificacin de riesgo permite adoptar dos tipos de estratgias teraputicas en los pacientes con AI/NSTEMI: Estratgia invasiva precoz o estratgia conservadora Inicial. ESTRATGIA INVASIVA PRECOZ implica cateterizacin cardaca dentro de las 4 a 24 hs. luego de la admisin seguido de revascularizacin con intyervension coronria percutnea (PCI) o bypass coronrio (CABG) dependiendo de la anatomia coronaria. ESTRATGIA CONSERVADORA INICIAL implica manejo medico inicial y solo si esta fracasa tanto por recurrencia del dolor en reposo o prueba de stress se adoptar la estrategia invasiva. Ls guias del 2007 de ACC/AHA dan nvel de evidencia I y recomendacin A al uso de la estratgia invasiva precoz para el paciente de alto riesgo. SCORE DE RIESGO: INVASIVO: 1- Angina recurrente isquemia de reposo a pesar de tratamiento medico.2- Biomarcadores cardacos elevados. 3- Nueva depresin del ST. 4- Soplo Sistlico mitral y Fallo de bomba. 5- Test no invasivos positivos para alto riesgo. 6Inestabilidad Hemodinmica. 7- Taquicardia ventricular sostenida 8- PCI dentro 6 meses. 9- Previa CABG. 10- SCORE de alto riesgo. 11-FE< de 40%. CONSERVATIVO 1- SCORE de bajo riesgo. 2- Preferncia del mdico y/o el paciente. Actualmente los resultados de los Trial y metaanlisis son conflictivos entre ls dos estratgias.
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En el STEMI la oclusin del vaso es total y la pronta y completa restauracin del flujo es la nica estratgia para conservar miocardio viable que a su vez condiciona el pronostico del paciente. Ls estratgias de reperfusin pueden ser farmacolgicas (FIBRINOLISIS) o invasiva (PCI o CABG). El tiempo ptimo de fibrinolisis son 30 minutos desde el arribo al hospital y para PCI 90 minutos del ingreso . Contraindicaciones absolutas para fibrinolticos: 1- Cualquier hemorragia intracerebral. 2- Lesin crebro vascular estructural. 3- Neoplasia intracraneal. 4Stroke dentro de los 3 meses, excepto dentro de las 3 hs. 5- Sospecha de diseccin Artica. 6- Hemorragia activa o diatesis hemorrgica. 7- Trauma cranial cerrado dentro de los 3 meses. Contraindicaciones Relativas: 1- Cirugia mayor (3 semanas), 2- reanimacin prolongada. 3- Embarazo. 4- Ulcera pptica activa. 5- Uso de anticoagulantes. 6Previa exposicin a fibrinolticos. 7- HTA no controlada Un metanalisis de 23 estudios randomizados que comparan PCI primaria vs fibrinolisis mostr que la PCI fue significativamente superior en su evolucin incluyendo mortalidad, pero si La PCI se realiza luego de 2 horas del tiempo de oro la mortalidad fue mayor La PCI es superior a Fibrinolisis en pacientes con fallo cardaco o killip II o ms, mas de 3 horas de la presentacin, habilidad del equipo, con 90 minutos o menos para realizar el porcedimiento (tiempo puerta balon) REFERENCIAS Mayo Clinic Proc 2009;84(10):917-938. Mayo Clinic Proc 2009;84(11):1021-1036

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ANGINA INESTABLE IAM NO ST

Conectar al Monitor Acceso rpido a CDE Va Endovenosa Electrocardiograma Solicitar Analtica

< 10

Aporte de O2
VASODILATACIN

Consumo de O2

Antinflamatorios Estatinas a altas dosis. (sinvastatin atorvastatina)

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ANTIAGREGACIN

ANTICOAGULACIN

AAS 300 mgr (masticar y tragar)

Clopidogrel 300 mgr dosis de carga O

HNF 5000 U bolo HNF 40 U / Kgr. (TTPK 1,5 2 del basal o mayor)

NTG 250 mgr en 250 ml de Dx5% (Comenzar c/5-10 ml/ hs hasta TAS 100 mmHg durante 24/48 hs)

Bloq VO (atenolol, carvedilol) Bloq EV en KK II (esmolol) Ansiolticos Si est indicado: DAA O2 Opiceos

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HBPM 1mgr / Kgr / 12hs. SC

Recordar: Recordar: Se Se debe debe realizar realizar una una correcta correcta estratificacin estratificacin de de riesgo riesgo en en forma forma regular regular durante durante las las primeras primeras 24 24 horas, horas, lo lo que qu determinar determinarel elajuste ajustedel deltratamiento tratamientoinicial inicialyyla laadopcin adopcinoono node deuna unaconducta conductainvasiva invasivade deurgencia. urgencia.

Infarto Agudo de Miocardio con elevacin del segmento ST (IAM ST)

Conectar al Monitor Acceso rpido a CDE Va Endovenosa Electrocardiograma Solicitar Analtica

< 10

Aporte de O2
REPERFUSIN VASODILATACIN

Consumo de O2

Antinflamatorios
Estatinas a altas dosis. (sinvastatina atorvastatina)

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ANTIAGREGACIN

AAS 300 mgr (masticar y tragar)

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Estreptoquinasa (STK) 1,5 mill en 150 ml Dx5% a pasar en 30-45 o Angioplasta primaria (PTCI) segn complejidad y normas del centro

NTG 250 mgr en 250 ml de Dx5% (Comenzar c/5-10 ml/ hs hasta TAS 100 mmHg durante 24/48 hs)

Bloq VO (atenolol, carvedilol) Bloq EV en KK II (esmolol) Ansiolticos Si est indicado: Antiarrtmicos (DAA) O2 Opiceos

Recordar: Recordar: Se Se debe debe realizar realizar una una correcta correcta estratificacin estratificacin de de riesgo riesgo en en forma forma regular regular durante durante las las primeras primeras 24 24 horas, horas, lo lo que qu determinar determinarel elajuste ajustedel deltratamiento tratamientoinicial inicialyyla laadopcin adopcinoono node deuna unaconducta conductainvasiva invasivade deurgencia. urgencia.

ESTADO HEMODINMICO

Tensin arterial sistlica < 90 mmHg FC > 100 lat/min FR > 30 /min Trastorno de conciencia Palidez y Sudoracin fra Ingurgitacin yugular Rales pulmonares hemodinmicos Ritmo de galope Disnea paroxstica nocturna

S
INESTABLE
URGENTE INTERNACIN UCI / UTI

No
ESTABLE
Diagnstico y tratamiento segn causa

MEDIDAS BSICAS Oxgeno por mscara o bigotera a 10/12 L/min. Hidratacin parenteral con Dx 5% a 7 gotas/min.

Recordar: Recordar: Una Una correcta correcta valoracin valoracin clnica clnica del del estado estado hemodinmico hemodinmico refleja refleja la la funcin cardaca as como la perfusin de rganos vitales (cerebro, funcin cardaca as como la perfusin de rganos vitales (cerebro, corazn, corazn, rin) rin) por por lo lo que que cualquier cualquier alteracin alteracin de de la la misma misma es es un un indicador de RIESGO DE VIDA debiendo procederse en forma indicador de RIESGO DE VIDA debiendo procederse en forma RPIDA RPIDAY YEFICIENTE. EFICIENTE.

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INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA Frecuencia: 1-2% en personas <65 aos y 5-10% en mayores de 65 aos, representa el 20% de los ingresos hospitalarios, tiene un indice de readmisin del 25-49%, con el 20% de la poblacin mayor de 40 aos con riesgo de padecer IC Mortalidad anual: 5-10 % y con clase funcional III-IV del 30-40% anual y una mortalidad hospitalaria del 3 al 19%. El 50% de los pacientes estan muertos a los 5 aos del diagnstico . El 60% son por disfuncin sistlica y el 40% por disfuncin diastlica.Criterios de Ingreso 1. Disnea grado III-IV o anasarca o oliguria o encefalopata o cualquier signo sugestivo de edema pulmonar 2. ICC que no responde a tratamiento oral 3. Arritmia de alta frecuencia o sncope 4. Caquexia cardaca 5. Derrame pleural extenso 6. Cardiopata isqumica aguda 7. Sospecha de miocarditis aguda 8. Sospecha de endocarditis infecciosa 9. Sospecha de Embolismo pulmonar 5. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la IC y que sea la probable causa de la descompensacin cardaca (hipertiroidismo, anemia, hipoxia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, infeccin, sepsis ,alcohol, cocana,miocarditis, valvulopata crtica, etc) Los objetivos de la hospitalizacin incluyen: control de los sintomas, balance hidrico negativo para remover el exceso de liquido extracelular, estabilizacin hemodinmica, de la funcin renal, de electrolitos, compensar la comorbilidad de base e iniciar la educacin del paciente y su familia Criterios de Egreso Al alta hospitalaria deben cumplirse 4 condiciones: 1. Los sintomas de la ICC deben estar controlados y estabilizados 2. En igual condicin deben estar todas las comorbidas

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3. El paciente como su familia deben haber recibido adecuada informacin y entrenamiento respecto de la medicacin, dieta, ejercicio y cuales son lo sintomas que indican insuficiencia cardiaca 4. Reconocer cual es el apoyo que el paciente puede recibir y planificar su seguimiento a largo plazo. A la semana del alta es conveniente su re-evaluacin clnica Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios Rx trax, ECG, CPK, LDH, Hemograma,Eritro,urea,creatininemia,uricemia,orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, Hemocultivos (3) si hay signos de sepsis o endocarditis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, Fondo de Ojo, Proteinuria, Proteinograma, GOT, GPT, FAL, Na y K urinario, pptido natruirtico ventricular(>100 pg/ml), troponina I Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: Ecocardiograma transtorcico y/o transesofgico, Ecografa abdominal, Endoscopa digestiva, Dosaje de catecolaminas urinarias, TSH, T3, T4 sericas, 1,25 Hidroxi Vit D3, cateterismo cardaco, Holter y cmara gama cardaca VIP: SIEMPRE BUSCAR UNA CAUSA DESCOMPENSANTE (Infeccin, TEP ,arritmia ,anemia ,hipertensin arterial, hipertiroidismo , isquemia, infarto de miocardio, valvulopatia, hipoxemia, acidosis, anemia, AINES, miocarditis, endocarditis, pericarditis, EPOC descompensada, exceso de sal, falta de medicamentos, malnutricin (beri beri), txicos (alcohol, cocaina) TRATAMIENTO 1. Oxigenoterapia con mscara o catter hasta PaO2>70mmHg y SaO2>90 2. Furosemida: 40-200 mg E/V segn estado hemodinmico.Si hay edemas refractarios en IC Crnica la asociacin de furosemida mas metazolan o tiazidas tiene efecto sinrgico o furosemida en infusin continua 3. Cardioversin elctrica si hay arritmia de alta frecuencia 4. Isosorbide: 5mg S/l cada 4-6 hs si persiste la congestin pulmonar 5. Nitroprusiato de sodio: 0.25-0.5mcg/kg/min en perfusin continua hasta compensar si hay emergencia hipertensiva
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6. Espironolactona: 25-100 mg/d de inicio y con mantenimiento a dosis de 12.5 a 25 mg/dia. Si hay ginecomastia: esplerenona: 25-50mg/dia. No usar con cratininemia >2.5mg/dl en hombre y >2mg/dl en la mujer y con kalemia >5mEq/l 7. Dobutamina: Infusin continua a dosis de 2.5-7.5 a 20 mcg/Kg/minuto 8. Dopamina: 4-10 mcg/kg/minuto 9. Inhibidores de la IECA: enalapril:2.5 a 40mg/d o lisinopril:2.5 mg/da a 30mg/d o Ramipril:2.5-10mg/d(dosis variable segn parmetros clnicos) tanto en IC con disfuncin sistlica o diastlica 10. Heparina profilctica: 10.000 U/d 11. Digoxina (0.125mg/d) oral si hay Fibrilacin auricular de alta frecuencia o si hay disfuncin sistlica severa (FE<35%) evaluada por clinica (R3, galope, cardiomegalia y ecocardiograma). NO USAR EN IC POR DISFUNCION DIASTOLICA 12. Tratar las enfermedades comrbidas agregadas: antibiticos si hay infeccin: seleccin segn foco y germen; anticoagulacin con heparina si hay sospecha clinica y alto riesgo de TEP 13. Si hay evidencia de IAM o miocarditis aguda derivar a Unidad Coronaria 14. Si hay hipertensin arterial la eleccin del hipotensor se har en forma INDIVIDUALIZADA segn estadio hipertensivo y segn etiologa, complicaciones y comorbidas asociadas: se elegir entre: Enalapril o lisinopril o losartan o valsartan o ibersartan o amlodipina y furosemida , espironolactona y/o carvedilol o metoprolol o bisoprolol : las dosis de cada droga dependern del nivel y control de la TA (Ver normas) 15. Solo si hay espasmo bronquial: Nebulizar con salbutamol: 1mg cada 4-6 hs 16. Si hay respiracin de Cheyne-Stock: teofilina en goteo a razn de 020.5mg/Kg/h (dosis diaria: 400-600 mg/dia ) 17. Cuando NO EXISTAN signos de sobrecarga de volumen (sin edemas, sin rales pulmonares), ni hipovolenmia o hipoperfusin y estables clinicamente, iniciar carvedilol a dosis de 3.125 a 6.25/d o Bisoprolol a dosis de 1.25mg/dia o nebivolol a dosis de 1.25mg/dia y modificar segn respuesta clinica cada 7 a 14 dias. El uso de estas drogas es independiente de la causa de la IC (isqumica y no isqumica) 18. Si continua siendo refractaria evaluar el uso de Inhibidores de fosfodiesteara IIIa (Levosimendan: 0.05-0.06 mcg/kg/minuto). 19. Amiodarona: 200-400 mg/d si hay miocardiopata dilatada y/o arritmia grave (TVSFA - EV grado 3-4 de Lawn)
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20. Anticoagulacin crnica con Acenocumarol o Warfarina si hay miocardiopata dilatada con FE<35% o fibrilacin auricular o evidencia por eco de trombo (RIN:2-3) o eventos emblicos previos 21. Restriccin de sodio (<1g/d) 22. Si hay trastorno de conduccin y antecedentes de cuadros sincopales arritmogncicos evaluar HOLTER y considerar indicacin de Desfibrilador implantable con Resincronizador(QRS>120 msec, FE<35%, expectativa de vida de mas de 1 ao 23. Si hay valvulopatia orgnica evaluar ciruga valvular 24. Si la I.C es refractaria derivar a especialista para re-evaluar tratamiento y considerar transplante cardaco.25. USO DE VASODILATADORES EN INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA CLASE FUNCIONAL IV Si la TAS > 160/PAD> 100 mmHg: Vasodilatadores Mixtos: NITROPRUSIATO DE SODIO: diluir ampolla de 50 mg en 250 de D5% (unicamente). Infusin inicial: 0.25 mcg/Kg/min aproximadamente 3 a 5 ml/h con control estricto de T.A. Si la TA < 160/100 mmHg: Vasodilatadores venosos: NITROGLICERINA: diluir ampolla de 50 mg en 250 de D5% o solucin fisiolgica. Infusin inicial: 5 mcg/min, aproximadamente 3 a 5 ml/h con control estricto de T.A., hasta 20mcg/minuto. Alternativa: DINITRATO DE ISOSORBIDE sublingual: 5 mg cada 2 o 3 hs. 26. ESTATINAS: rosuvastatina (20-40mg/dia, atorvastatina(20-40mg/dia) 27. CORREGIR ANEMIA com Hierro y/o eritropoyetina hasta Hb de 11G% 28. En HIPONATREMIA PERSISTENTE Y SEVERA (natremia<120mE/l) evaluar antagonistas de vasopresina: TOLVAPATAN oral 29. HIPERURICEMIA (>8mg/dl) : reducir diurticos y/o Allopurinol(300mg/dia) 30. AAS 100mg/dia, solo en cardiopata isqumica pues hay evidencias de antagonismo entre AAS y IECA (la AAS bloquea al sintesis de PG vasodilatadoras mediada por IECA) 31. En Insuficiencia Cardaca por DISFUNCION DIASTOLICA usar: 1.IECA-ARAII , 2.BETA BLOQUEADORES , 3. ESPIRONOLACTONA, 4.FUROSEMIDA. Debemos controlar la frecuencia cardiaca, la HTA, la congestin pulmonar , los edemas y el remodelamiento y relajacin ventricular . NO DIGOXINA
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32. VACUNACION ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCOCCICA 33. CIRUGIA CARDIACA en cardiopata isqumica o valvulopata 34. TRANSPLANTE CARDIACO GUA PARA LA EVALUACIN DE LA INSUFICIENCIA CARDACA (IC) Etapa Descripcin Presencia de factores de riesgo asociados firmemente con el desarrollo de IC. sin enf estructural, signos ni sntomas de IC Enf. estructural cardiaca asociada fuertemente al desarrollo de IC. sin signos ni sntomas de IC Enf. estructural cardiaca con signos de IC. Ejemplo HTA, ECA, DM, Ant Miocardiopatia, Alcohol, drogas cardiotxicas , Tabaco,Hiperlipemia, Ob HVI, DVI, Enf Valvular asintomtica, IAM previo, Bloqueo de Rama, FA Disnea, fatiga a causa de disfuncin Ventricular Hospitalizacin recurrente, Espera de transplante

B C D

Enf. estructural cardiaca avanzada y marcados sntomas de IC en reposo a pesar del tratamiento. ACC/AHA: Circulation 104:2996,2001

IC: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE FRAMINGHAM MAYORES: Presin venosa central > 16 cm H20 Reflujo hepato yugular Edema pulmonar agudo Disnea paroxstica nocturna Ingurgitatin yugular Cardiomegalia Rales humedos Galope por R3 Tiempo circulatorio > 25 segundos MAYOR o MENOR: Prdida de peso de > 4.5 Kg, despus de MENORES: Tos seca nocturna Capacidad Vital disminuida (1/3) Hepatomegalia Edema bilateral de tobillos Disnea grado II Derrame pleural Taquicardia en reposo (> 120 xmin) Capacidad vital <75% 5 das de tratamiento mdico

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA: 2 Criterios Mayores o 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores. REFERENCIA The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 22 (Suppl A):6 A,1993

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MAYO CLIN PROC 1995,70:1080-1086 Captulo de Cardiologa de SAC, Agosto de 2003 NEJM 2003;348:2007-18 Doval, H Insuficiencia cardaca. En Terapia Intensiva. 3 edicin SATI 2000. Normas UCI hospital Italiano de Bs. As. Ao 2000 J Cardiac Fail 2006;12:10-38 Ann Intern Med 2007;147:251-62 N Engl J Med 2004;350:2140-50 N Engl J Med 2008;358:2148-59 N Engl J Med 2010; 362:228-38 Circulation 2009;119:e391 Mayo Clin Proc 2010;85:180-195 Up To Date 2009(17.3)

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CF I, II y III NYHA

CF IV NYHA

Etapa C Enfermedad Cardaca estructural riesgo con signos de IC

Etapa D Enf Estructural Cardiaca Avanzada y marcados sntomas de IC en reposo a pesar del tratamiento

Hospitalizacin
Etapa B Enfermedad Cardaca estructural riesgo sin sntomas

Transplante Inotrpicos Antagonista aldosterona

Etapa A Alto riesgo sin sntomas

Considerar equipo multidisciplinario Revascularizacin, ciruga de vlvula mitral Resincroniazcin cardaca en bloqueo Restriccin de sodio en la dieta, diurticos, digoxina IECA y beta bloqueantes en todos los pacientes IECA o ARAII en todos; betabloqueantes en pacientes seleccionados Tratamiento de la HTA, DM, Dislipidemia; IECA o ARAII en algunos pacientes Reduccin de factores de riesgo, educacin al paciente y a la familia

IC: insuficiencia cardaca

REFERENCIA N Engl J Med 2003;348:2007-18

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MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO Definicin: Hipoperfusin perifrica + congestin pulmonar grave + TA < 90 mmHg. 1- Debe manejarse en una unidad de cuidados crticos (UCI/UTI). 2- Buscar causas: las ms habituales: IAM extenso y sus complicaciones mecnicas (CIV, I.Mitral por rotura msculo papilarl) y las miocardiopatas terminales. Otros: T.E.P, arritmias auriculares y ventriculares 3- Tratamiento: Droga de eleccin para restablecer la T.A.: DOPAMINA: diluir 2 ampollas de 200 mg en 500 cc de D 5% o solucin fisiolgica. Dosis inicial: 5 ug/ Kg/min

ug/Kg/min x Peso = ml/h 16.6

Si persiste la congestin debe usarse FUROSEMIDA. Dosis inicial: 20-40 mg en bolo endovenoso. Dosis Mxima: 400 500 mg/d. Si persiste la hipoperfusin debe asociarse DOBUTAMINA: diluir 1 ampolla de 250 mg en 250 cc de D 5% o solucin fisiolgica. Dosis inicial: 5 ug/ Kg/min

ug/Kg/min x Peso = ml/h 16.6

DIGOXINA: si existe fibrilacin auricular de alta respuesta ventricular o signos de dilatacin del ventrculo izquierdo (3 ruido, cardiomegalia) se puede digitalizar al enfermo si no reciba previamente digitlicos, con 0.5 a 1 mg de DIGOXINA endovenosa. Tener especial cuidado con hipokalemia, hipoxemia y funcin renal. Si NO hay mejora se puede reemplazar DOBUTAMINA por AMRINONA. Si hay causa potencialmente reversible se puede usar BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO hasta la realizacin del procedimiento definitivo (Ej: ciruga, angioplastia). Si NO mejora puede usarse MORFINA 10 mg endovenosos y torniquetes rotatorios.
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El uso de CPAP ha demostrado eficacia en resolver el edema pulmonar cardiognico. En pacientes que requieren ventilacin mecnica debe usarse PEEP elevada (15 cm de agua). REFERENCIAS Mayo Clin Proc 1995,70:1080-1086 Captulo de Cardiologa de SAC,Agosto de 2003 N Engl J Med 2003;348:2007-18(15 de Mayo de 2003) Doval, H Insuficiencia cardaca. En Terapia Intensiva. 3 edicin SATI 2000. Normas UCI hospital Italiano de Bs. As. 2000 Mayo Clinic Proc 2009;84(10):917-938. Mayo Clinic Proc 2009;84(11):1021-1036

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FIBRILACION AURICULAR Prevalencia: 0.1% en adultos menores de 55 aos y 9% en mayores de 80 aos Criterios de ingreso: 1.- FA de reciente diagnstico con deterioro hemodinmico, o elctrica. La FA puede ser primaria y secundaria (causa reversible: ej. Hipertiroidismo o intoxicacin alcohlica), Paroxstica (FAP): FA de menos de una semana de duracin (50% revierten a ritmo sinusal), Persistente o Permanente: FA que dura ms de una semana, en la cual la cardioversin espontnea es rara. La permanente denota una duracin de muchos aos y usualmente no puede ser terminada por cardioversin ESTRATIFICACION DE RIESGO DE ACV EN FA El riesgo de ACV entre los 50 y 60 aos es del 1.5% y es del 23.5% luego de los 80 aos.SCORE DE RIESGO : CHADS 2 C. INSUFICIENCIA CARDIACA RECIENTE H. HIPERTENSION ARTERIAL A. EDAD>75 AOS D. DIABETES MELLITUS S. ACV o AIT PREVIO 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTOS muy sintomtica o pacientes con alto riesgo de embolismo, y en quienes se evalua cardioversin

La incidencia de ACV por cada 100 pacientes ao aumenta a medida que aumenta la puntuacin CHADS: 0 punto: 1.9% , 1 punto: 2.8% , 2 puntos: 4%, 3 puntos: 5.9%, 4 puntos: 8.5%, 5 puntos: 12.5% y 6 puntos: 18.2% TRATAMIENTO: CHADS O: AAS, CHADS 1: AAS O DICUMAROLES, CHADS 2: AAS O DICUMAROLES, CHADS 3,4,5.6 : DICUMAROLES FACTORES DE ALTO RIESGO: 1. ACV-AIT PREVIO O EMBOLISMO PREVIO, 2. ESTENOSIS MITRAL 3. PROTESIS VALVULAR FACTORES DE RIESGO MODERADO: 1. EDAD<75 AOS 2. HTA DIABETES MELLITUS FACTORES DE RIESGO MENOS VALIDADOS O DEBILES 3. INSUFICIENCIA CARDIACA 4. FE VI<35% 5.

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1. MUJER

2. EDAD ENTRE 65-74 AOS 3. CARDIOPATIA CORONAARIA

4.

TIROTOXICOSIS TRATAMIENTO SEGN FACTORES DE RIESGO : 1.- NINGUN FACTOR DE RIESGO : AAS 81-325 mg 2.- 1 FACTOR DE RIESGO MODERADO: AAS 81-325 mg o DICUMAROLES (RIN 2.5) 3.- MAS DE 1 FACTOR DE RIESGO MODERADO O CUALQUIER FACTOR DE ALTO RIESGO: DICUMAROLES (RIN 2.5-3) ALTO RIESGO (30% del total de pacientes) : Riesgo de ACV : 6% por ao: 1. ACV previo o TIA 2. PA SISTOLICA >160 mm Hg 3. Insuficiencia Cardiaca reciente 4. Mujer > 75 aos 5. Estenosis mitral 6. Protesis valvular Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Warfarina-Acenocumarol (RIN 2-3) RIESGO MODERADO (30% del total): Riesgo de ACV: 2 a 4% por ao 1. Hipertensin Arterial 2. Sin caractersticas de alto riesgo Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Terapia individualizada (warfarina o AAS) de acuerdo a relacin costo/beneficio (hemorragia-prevencin de stroke) BAJO RIESGO (40% del total de pacientes): Riesgo de ACV : < 2% por ao 1. No hipertensin arterial 2. Sin caractersticas de alto riesgo Prevencin Primaria: Conducta recomendada: Aspirina: 81-325 mg/dia Referencia: Ann Intern Med 2003; 138:831-838 Usualmente la frecuencia cardiaca en la FA oscila entre 100 y 150 l/min. En casos en que la FC sea mayor a 150 hay que sospechar Sndrome de WPW en el que puede llegar a 250 l/min. o estados hiperadrenrgicos(Tirotoxicosis) Aunque existe la Lone Atrial Fibrillation(FA en ausencia de patologa cardiaca en menores de 65 aos y sin antecedentes de HTA), en general la FA es expresin de enfermedades cardiovasculares o sistmicas concomitantes:
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- HTA. - Enf. Coronaria Ateroesclertica. - Valvulopata Mitral. - Miocardiopatas. - Hipertiroidismo. - Pericarditis. - EPOC. - Alcohol. - Ciruga Cardiovascular. - Enfermedad del Ndulo Sinusal. - Alteraciones del Sistema Nervioso Autnomo. - Cardiopatas Congnitas. TRATAMIENTO FIBRILACION AURICULAR PAROXISTICA (FAP): Difiere segn tengan una evolucin menor o mayor a 48hs. 1) TRATAMIENTO DE LAS FAP DE MENOS DE 48HS. DE DURACIN: 1. Si existe compromiso hemodinmico o EAP, IAM, IC, angina inestable: cardioversin elctrica (CVE) (riesgo de embolia cerebral:0.8%). 2. Sin compromiso hemodinmico o sintomtico leve: Los beneficios son iguales con terapia para control de la frecuencia como para control del ritmo, excepto para pacientes jvenes muy sintomticos en los cuales el control del ritmo es ms beneficioso a) Control de la Frecuencia con Verapamilo o Diltiazem, o Beta bloqueantes. La digoxina puede usarse pero su comienzo de accin es mas lento y es inefectiva si existe un estado hiperadrenergico de base(fiebre,postoperatorio). Verapamilo: 120 a 240 mg VO una a dos veces/da (Precaucin en Insuficiencia cardiaca). Diltiazem: 180 a 300 mg/d VO. Propanolol: 30 a 360 mg/d VO. Atenolol:100-200 mg/d VO Amiodarona: 1200mg/d en perfusion continua Digoxina: 0.125 a 0.5 mg/d VO (Util en casos con Insuficiencia cardiaca o disfuncin ventricular).
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Se pueden combinar digoxina+beta bloqueadores Se debe conseguir una frecuencia cardaca en reposo entre 60 a 80/min y entre 90 a 115 en ejercicio. b) Una vez controlada la FC, se anticoagula al paciente con heparina(25000 U/dia) c) Se pueden seguir dos conductas para restituir el ritmo sinusal (Control del ritmo): 1- Esperar 24hs. para ver si revierte espontneamente, lo cual ocurre en el 5060%. 2- Intentar inicialmente la reversin farmacolgica o elctrica. Cardioversin Farmacolgica (CVF) Quinidina: 200mg. VO y a las 2hs. 400mg VO y luego 200 a 400mg c/ 6hs.(dosis mx. 1200mg.) Amiodarona: 1.200 mg. (15mg/kg) en goteo continuo durante 24hs. Otros: Flecainida(300-400mg) , Propafenona(150-600mg), Procainamida, Dofetilide, Ibutilide(1mgEV) Cardioversin Elctrica (CVE): La CVE es imperativa en la descompensacin hemodinmica. Anestesia con Fentanilo o Midazolan. El shock electrico se debe realizar sincronizado con el QRS, para evitar induccin de arritmias ventriculares. Se comienza con una secuencia de descarga de 200 Joules, seguida por otra de 300 J y luego de 360 J si no se logra la reversin a ritmo sinusal. Niveles de energa menores a 200 J son en general inefectivos y pueden desencadenar proarritmias ventriculares. La CVE esta contraindicada en casos de toxicidad digitalica pues puede causar taquiarritmias ventriculares refractarias.La CVE puede hacerse con marcapasos o desfibriladores implantados 2) TRATAMIENTO DE LAS FAP DE MS DE 48HS. DE DURACIN O DE TIEMPO INDETERMINADO: 1. Control de la frecuencia con las drogas mencionadas en 1. 2. Anticoagular con Heparina IV + Dicumarnicos hasta RIN de 2-3 durante 4 semanas previas a la posible cardioversin 3. Para reducir el tiempo de 2 se puede hacer un ecocardiograma TEE en busca de trombos auriculares:
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a.Si no hay trombos se puede cardiovertir de inmediato (Ojo el ECO TEE tiene una S del 92% y una E del 98%, por lo que hay falsos negativos) con CV electrica o farmacolgica y mantener anticoagulacin por 1 mes (tiempo que tarda la auricula en retomar su actividad contractil y evitar asi la nueva formacin de trombos b.Si hay trombos se procede con el punto 1 y 2 y luego se realiza nuevo ECO TEE: si no hay trombos se procede a la CV y si hay trombos(15-40% de los casos) no se realiza CV y permanece anticoagulado y con control de la frecuencia Luego de la cardioversin administrar drogas antiarritmicas para mantener el ritmo sinusal especialmente si existen factores predictores de recurrencia o de alto riesgo de Stroke: HTA, estenosis mitral, AIT o ACV previos, ICC o disfuncin ventricular izq, edad mayor a 75 aos. Drogas utilizadas para mantener el Ritmo Sinusal: Amiodarona: 600mg/d por 2 semanas, luego de 200 a 400mg/d (se prefiere la mnima dosis efectiva). Otras: Flecainida, Propafenona, Procainamida, Quinidina, Sotalol, Dofelitide, Ibutilide. En todos los pacientes cardiovertidos se mantendr la anticoagulacin por 4 semanas y se prolongar la anticoagulacin segn la existencia de riesgo embolico aumentado: Estenosis Mitral, HTA, Diabetes, ACV o AIT previo, ICC, dilatacin de la Aurcula Izq., trombos auriculares o placas ateroescleroticas en la Aorta, edad mayor a 75 aos. SITUACIONES ESPECIALES HIPERTIROIDISMO: La FA se encuentra en el 15% de los casos en el momento del diagnostico del hipertiroidismo. La incidencia se relaciona con la edad, 1% en los menores de 50 aos,13% entre los 50 y 60 y 25% en los mayores de 60 aos. - Presenta complicaciones embolicas en el 10 al 40% por lo que deben anticoagularse de igual forma que los pacientes que tienen otros factores de riesgo de ACV, y una vez restituido el Ritmo Sinusal las recomendaciones para la profilaxis antitrombtica es la misma que para los pacientes sin hipertiroidismo. - Al aumentar el clearance y numero de receptores se necesita mayor dosis de digoxina o Bbloqueantes - Luego de corregir la tirotoxicosis el 62% revierten a ritmo sinusal. - El tratamiento con drogas antitiroideas debe ser agresivo para alcanzar
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rpidamente el estado eutiroidero. - El tratamiento antiarrtmico inicial es controlar la frecuencia cardiaca con Betabloqueantes (Propranolol: 40 a 200 mg/d) y cuando estos no pueden utilizarse se administran antagonistas del calcio: Veramilo o Diltiazen. - Para mantener el ritmo sinusal se sugiere la utilizacin de antiarrtmicos (no usar amiodarona) debido a que el 50% recurren en el primer ao a pesar de estar eutiroideos. EMBARAZO: 1. La frecuencia cardiaca debe ser controlada con digoxina, Beta bloqueantes o calcioantagonistas. 2. Se puede realizar cardioversin electrica a pacientes inestables hemodinamicamente 3. Administrar terapia antitrombtica durante el embarazo a todas las pacientes con FA con excepcin de la Lone Atrial Fibrillation. Se utiliza heparina de bajo peso molecular durante el primer trimestre y el ultimo mes de embarazo, en el segundo trimestre se pueden usan dicumarnicos. ENFERMEDAD PULMONAR: 1. En pacientes con enfermedad pulmonar aguda o exacerbacin de una EPOC, la correccin de la hipoxemia y la acidosis es la principal medida teraputica. 2. En los pacientes con EPOC que desarrolan FA se prefiere controlar la FC con antagonistas del calcio como Verapamilo o Diltiazen. WOLF PARKINSON WHITE: Estan contrainicados la digoxina, anticalcicos y beta bloqueadores pues pueden aumentar la FC al aumentar la conduccin por la via anomala. Si esta hemodinamicamente estable usar: quinidina o procainamida o disopiramida o ibutilide o amiodarona (conviene consultar con especialista) Si esta inestable hacer CV elctrica LA ABLACION POR CATETER DE RADIOFRECUENCIA ES UNA ALTERNATIVA EN PACIENTES CON CORAZON NORMAL O CON VIAS ACCESORIAS O CON MIOCARDIOPATA POR TAQUICARDIA REFERENCIAS N Engl J Med, 2001, 344:1067-1076.
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ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences. Circulation 2001; 104(17): 2118-50(23 de Octubre) J Am Coll Cardiol 2001; 38:1266-90 Mayo Clin Proc 2009;84(7):643-62) Med Clin NA 2008;92(1):121-142 Med Clin NA 2008;92(1):143-160

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR RCP Bsica

Evaluar estado de conciencia


No responde Responde
Observar Tratar segn lo indicado
Fig 1

Respiracin

Veo Escucho Siento

No
Dar 2 respiraciones lentas

S
En ausencia de dao neurolgico Posicin de recuperacin Identifique frecuencia y amplitud del pulso carotdeo Paro respiratorio

Fig 2

Circulacin

No

Fig 3

Iniciar masaje cardaco Continuar ventilacin Iniciar medidas bsicas Descartar causas probables

Continuar ventilacin Iniciar medidas bsicas Descartar causas probables

Recordar: Recordar: El Elobjetivo objetivode dela laRCP RCPbsica bsicaes esmantener mantenerel elflujo flujosanguneo sanguneomnimo mnimo necesario de rganos vitales (cerebro corazn) hasta acceder necesario de rganos vitales (cerebro corazn) hasta accederaala laRCP RCP avanzada. avanzada.

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR Anexo

Evaluacin de la va area

(A)

(B)

ms de 10 segundos. (A) Cuando la vctima est inconciente la lengua y la epiglotis pueden obstruir la va area. (B) Esta maniobra eleva la lengua y libera la va area.

Fig 1: Veo el movimiento de trax, Escucho la respiracin y Siento el aire por no

Fig 2: Posicin de recuperacin: Si presenta respiracin adecuada y no hay signos de


traumatismo. Realizar controles de signos vitales regularmente.

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Fig. 3: Tcnica del masaje cardaco

Obsrvese la posicin del rescatador. (1) Identifique el apndice xifoides. (2) Taln de la mano en la mitad inferior del esternn y la otra mano sobre la misma entrecruzando los dedos.

(3) Realice compresiones de 3 a 5 centmetros de profundidad con una frecuencia aproximada de 100 / min. Relacin compresin ventilacin 15:2.

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REANIMACIN CARDIOPULMONAR RCP Avanzada

Evaluar estado de conciencia


No responde Ausencia de signos vitales
Coloque el desfibrilador. Evale arritmias y administre descargas si est indicado

Responde
Observar Tratar segn lo indicado

Responde No responde
URGENTE INTERNACIN UCI / UTI

Va Area: Cnula de Mayo o intubacin endotraqueal

Confirme ubicacin Fije el dispositivo Asegure ventilacin efectiva Establezca acceso IV Identifique el ritmo cardaco Administre frmacos si esta indicado

Circulacin:

Diagnstico diferencial

Identifique las causas reversibles y trtelas

Recordar: Recordar: El Eldesfibrilador desfibriladoren encaso casode deFV/TV FV/TVsin sinpulso pulsodebe debeser serutilizado utilizadode deforma forma inmediata evitando medidas que retrasen el uso del mismo (IV, intubacin) inmediata evitando medidas que retrasen el uso del mismo (IV, intubacin) En Encaso casode defalta faltade deexperiencia experienciano nointentar intentarcolocar colocartubo tuboendotraqueal, endotraqueal, utilizar utilizarcnula cnulade deMayo. Mayo.

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PASOS PARA LA DESFIBRILACIN Empleo de desfibriladores convencionales

1. Encender el desfibrilador. 2. Seleccionar un nivel de energa de 200 J para desfibriladores monofsicos (o nivel de energa bifsica clnicamente equivalente). 3. Colocar la llave "seleccionar derivacin" en las "paletas" (o derivaciones I, 110 III, si se emplean derivaciones del monitor). 4. Aplicar gel a las paletas, o colocar almohadillas conductoras sobre el pecho del paciente. 5. Colocar las paletas o los electrodos de desfibrilacin a distancia sobre el paciente (esternn-punta cardiaca). 6. Controlar visualmente el monitor y evaluar el ritmo. (Los siguientes pasos asumen que hay FV/TV.) 7. Adopte el modo sincronizacin oprimiendo el botn de control "sync si corresponde. 8. Anunciar a los miembros del equipo, Cargando desfibrilador Alejados! 9. Presionar botn de carga, "charge", en la paleta de la punta (mano derecha) o los controles del desfibrilador. 10. Cuando el desfibrilador est completamente cargado, anunciar con voz fuerte y firme la siguiente frase (u otra equivalente) antes de cada descarga: 11. Voy a aplicar una descarga a la cuenta de tres. o Uno, estoy alejado. (Verificar que no est en contacto con el paciente, la camilla ni el equipo). o Dos, estn alejados. (Verificar que ningn otro miembro del personal est en contacto con el paciente o la camilla. En particular, no olvidar a quienes practican las ventilaciones, que deben retirar las manos de todos los accesorios ventilatorios, incluido el Tubo Traqueal). o Tres, todos alejados" (Controlar la propia ubicacin una vez ms antes de presionar los botones de descarga, "shock".) 12. Aplicar 11 kg de presin sobre ambas paletas. 13. Oprimir los dos botones de descarga, "shock", simultneamente. 14. Controlar el monitor. Si persiste FV/TV, recargar el desfibrilador de inmediato. Controlar el pulso, si hay alguna duda sobre la representacin del ritmo. Controlar colocacin correcta de electrodos. 15. Aplicar descarga de 200-300 J y despus de 360 J para desfibriladores monofsicos (o nivel de energa bifsica clnicamente equivalente), repitiendo las mismas frases del paso 9.

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FIBRILACIN VENTRICULAR / TAQUICARDIA VENTRICULAR (FV/TV) SIN PULSO

Realizar RCP Bsica

Coloque el desfibrilador. Evale arritmias y administre descargas si est indicado

Ritmo despus de las primeras 3 descargas?

No
FV/TV Persistente o recurrente

S
MEDIDAS BSICAS
Verifique signos vitales Oxgeno por mscara o bigotera a 10/12 L/min. Hidratacin parenteral con Dx 5% a 7 gotas/min.

Realizar RCP AVANZADA

Epinefrina 1 mg IV en bolo, repita cada 3-5 minutos URGENTE INTERNACION UCI / UTI

Desfibrilacin 1 x 360 J dentro de los 30-60 seg

Considere antiarrtmicos: Amiodarona Lidocana Magnesio

Reanude los intentos de desfibrilacin

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ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO (AESP)

Realizar RCP Bsica

Realizar RCP AVANZADA

Epinefrina 1 mg IV en bolo repita cada 3-5 minutos

Atropina 1 mg IV (si la frecuencia de la AESP es lenta), cada 3-5 minutos, segn necesidad, hasta una dosis total de 0,04 mg/kg

Repase las causas ms frecuentes Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hiper/hipocalemia Intoxicacin por drogas Taponamiento cardaco Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria (SCA) Trombosis pulmonar (embolia)

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ASISTOLIA

Realizar RCP Bsica

Realizar RCP AVANZADA

Epinefrina 1 mg IV en bolo repita cada 3-5 minutos

Atropina 1 mg IV, repita cada 3-5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg

Marcapasos transcutneo. Si se considera y se encuentra disponible, colquelo de inmediato,

Persiste Persistela laasistolia asistolia No se inician No se inicianoose sesuspenden suspendenlas lasmaniobras maniobrasde dereanimacin? reanimacin? Ha considerado la calidad de la reanimacin? Ha considerado la calidad de la reanimacin? Hay Haycaractersticas caractersticasclnicas clnicasatpicas? atpicas? Hay base para protocolos de Hay base para protocolos deabandono abandonode demaniobras? maniobras?

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Representa el 0.5-5% de las admisiones hospitalarias, es la causa de muerte hospitalaria prevenible mas frecuente, la del 10% de los adultos internados y el 70% mueren sin diagnstico.Incidencia de TEV: 1 /1000 habitantes: TEP en el 30% y TVP en el 70% y en el 0.4% de los pacientes hospitalizados PENSAR en TEP en pacientes con: Disnea-desasosiego, taquicardia-taquipnea inexplicable (S>90%, E<10%) con condiciones predisponentes para fenmenos tromboemblicos (Trada de Virchow). Solo el 12% de los pacientes con TEP no tienen factores predisponenetes evidentes PROBABILIDAD PRETEST DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (Score de Wells) ATRIBUTO Cancer Activo Paralisis, paresia o inmovilizacin reciente de miembro inferior Ciruga Mayor o reposo en cama por > de 3 dias dentro de 4 semanas Dolor y tension localizado a lo largo del sistema venoso profundo Pantorrilla y muslo hinchado Pantorrilla hinchada > 3 cm comparada con la pierna asintomtica (medida 10 cm debajo tuberosidad tibial) Edema mayor en la pierna sintomatica) Venas colaterales superficiales no varicosas Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de trombosis venosa profunda Probabilidad clinica Baja probabilidad (<3%) Moderada probablidad (17%) Alta probabilidad (30-75%) -2 Puntaje =/< 0 1a2 3 o mas 1 1 1 1 1 1 1 PUNTAJE 1

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PROBABILIDAD PRETEST DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (Score de Wells original y modificado) ATRIBUTOS Signos y Sintomas de Trombosis Venosa profunda Diagnostico alternativo de baja probabilidad Frecuencia Cardiaca > 100 / minuto Inmobilizacin o ciruga dentro de 4 semanas TVP o TEP previo Hemoptisis Cancer (en tratamiento o dentro de los 6 meses o en Cuidados paliativos) PROBABILIDAD CLINICA (original) Baja (5-10%) Intermedia (25-45%) Alta (>70-90%) SCORE SIMPLIFICADO (JAMA 2006,295:172)(modificado) ALTA PROBABILIDAD BAJA PROBABILIDAD >4 Igual o <4 1 PUNTAJE 0-1 2-6 >6 PUNTAJE 3 3 1.5 1.5 1.5 1

Se pueden usan ambos scores para algorritmo diagnstico (pag.256) PREDICTORES NEGATIVOS DE TEP ( los 8 presentes tienen un VPN>90%) 1. Paciente menor de 50 aos 2. Frecuencia cardaca < de 100/minuto 3. Saturacin de O2>95% 4. Ausencia de Hemoptisis 5. Sin antecedentes de TEP o TVP previos 6. Ausencia de edema unilateral de pierna 7. No uso de estrgenos 8. No ciruga ni traumatismo con internacin en los ultimos 30 dias Criterios de Ingreso 1. Cualquier paciente que tenga alta sospecha clnica y alto riesgo pretest de TEP hemodinamicamente estable o inestable
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2. Cualquier condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente del TEP (insuficiencia cardaca, anemia, Insuficiencia heptica, renal, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, infeccin, sepsis, etc). Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso Asegurar informacin de riesgos de anticoagulacin y metodologa de control Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista.Estudios complementarios TAC Helicoidal con contraste endovenoso o Gamagrafa de perfusin y ventilacin pulmonar o TC multicorte, Rx trax (par), Doppler venoso ecocardiograma, Dmero D, ECG, astrup, TTPK, Protrombina, LDH, CPK, Hemograma, Plaquetas, Eritro, urea, creatininemia, uricemia, orina, glucemia, kalemia, natremia, magnesemia, Hemocultivos(2) si hay signos de sepsis o endocarditis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, Fondo de Ojo, proteinograma, GOT, GPT, FAL. EL Pptido Ventricular Natriurtico y la Troponina I o T identifican pacientes con alto riesgo de muerte. Un BNP mayor a 100 pg/mL aumenta 6 veces la mortalidad a los 30 das y un BNP menor a 50 pg/mL identifica el 95% de los pacientes con curso clnico benigno). El aumento de troponina I o T se asocia a un OR 5.24 de riesgo de muerte.El dimero D <500ug/l tiene un VPN del 95% y un DD positivo >500ug/l una S del 90% y una E del 40% para diagnstico de TEV. Un DD negativo y un Doppler MI negativo tiene un VPN para TEV del 97%.Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente Otros segn situacin clnica: Arteriografa pulmonar, Ecocardiograma TT y /o TE, flebografia, Ecografa abdominal, cateterismo cardaco, Holter y cmara gama cardaca, VDRL, antitrombina III, Resistencia a Protena C activada, anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico, homocistena srica, fibringeno srico, proteinuria, FAN, Anti ADN, ecografa pelviana, sangre oculta en heces,mamografa,PSA, colonoscopa

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Previo al inicio del tratamiento con heparina se recomienda conservar 10 ml de sangre para estudio de trombofilia. TRATAMIENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENTE 1. Heparina no fraccionada: 80-100 U/KG en bolo y luego perfusin continua con bomba de infusin a razn de 18 U/kg/h o 1.250 u/hora (30.000u/dia) modificando dosis hasta conseguir un TTPK igual o mayor de 100 segundos. No exceder de 1600u/h de heparina. Riesgo de hemorragiA: 0.2-2% Se define resistencia a la heparina cuando se requieren > de 50.000U de heparina para conseguir anticoagulacin. En este caso usar plasma fresco congelado (2-5 U) o antitrombina III o pasar a heparina de bajo peso molecular. Mientras ms rpido (<24 hs) se consigue llegar al rango de anticoagulacin menos probabilidad de recurrencia existe (3 vs 23%) Control diario de TTPK y recuento de plaquetas cada 3 das.2. Si hay riesgo hemorrgico o antecedentes de trombocitopenia o embarazo o osteoporosis o insuficiencia heptica o resistencia a la heparina no fraccionada, se usarn heparinas de bajo peso molecular: A) Enoxaparin: 1 mg/kg/12 hs o 1.5 mg/kg dia en 1 dosis. Va subcutnea o EV, mximo de 180 mg/dia.El rgimen cada 12 hs es preferido en pacientes con cncer, trombosis extensa y peso entre 101 y 150 kg o IMC entre 30 y 40 B) Nadroparina: 86 U/kg/12 hs o 171 U/kg/dia, con un mximo de 17100 U/da; C) Dalteparina: 100 U/kg/12 hs o 200 U/kg/dia, con un mximo de 18000 U/dia; D)Tinzaparina :175 U/kg/da,con un mximo de 18000 U/da Duracin de ambos tipos de heparina: 3 a 7 das Si el clearence de creatinina es de menos de 30 ml/min NO USAR heparina de bajo peso molecular ni fondaparinox 3. Al 2 o o 3er dia se agrega acenocumarol (3- 4mg) o warfarina (2.5-5mg) a la terapia con heparina y se la superpone con esta por 3-4 das, hasta llevar el tiempo de protrombina al doble del basal (Protrombina de 20-30% o RIN de 2.5-3) por 2 das consecutivos. Durante la lactancia usar WARFARINA (no atraviesa la placenta) Duracin: Primer episodio: 6 meses si se rwesuleve la condicin predisponenete Segundo episodio: 1- 2 aos si se resuelve la condicin predisponente

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Mas de 2 episodios: de por vida, al igual que si no se resuelve la condicin predisponenete 4. Tratamiento de la enfermedad de base descompensada: Insuficiencia cardaca o respiratoria usualmente 5. Oxigenoterapia continua con Mscara a FiO2 variable o cnula nasal si la PaO2<60mmHg o Saturacin de O2<90 para mantener una PaO2= o >70mmHg y SaO2>90 6. Se indicar colocacin de Un filtro tipo Grienfield en la vena cava inferior por debajo de las renales cuando exista contraindicacin para el uso de anticoagulantes , TEP recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin y complicaciones hemorrgicas severas con la anticoagulacin Es imprescindible la confirmacin arteriogrfica de TEP 7. Si hay TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA (menos de 100 000 plaquetas/mm3 o descenso superior al 50% del basal luego del 5 dia de inicio de la heparina): 1. Parar inmediatamente cualquier tipo de heparina 2. Pasar a ANTITROMBINICOS (Lepirudina (0.05 a 0.075 mg/kg/hora, sin bolo inicial) o Dabigatram: 420mg/dia oral) o bivalirudina (0.15 mg/kg/hora EV) o argatroban (0.5-2ug/kg/minuto). Debil recomendacin para ANTI XA ( Rivaroxaban 20 mg/dia oral) o Fondaparinox ( 5 mg/dia en <50 kg, 7.5mg/dia en 50 a 100 kg y 10mg en >100 kg SC) . Puede usarse Danaparoide sdico con un bolo inicial de 2500U, seguido por 400U/h por 4 hs, luego 300U/h por 4 hs y continuar con 200U/h como mantenimiento.- Solo iniciar DICUMAROLES a dosis usuales luego de estabilizado el cuadro trombticos y con plaquetas superior a 150.000/mm3 y superponer con antitrombnicos por 5 dias hasta RIN 2.5 a 3 .En pacientes con Cl Creatinina <30ml/min NO USAR fondaparinox.INESTABLE HEMODINAMICAMENTE o SHOCK CARDIOGENICO Se define por shock, hipotensin arterial, aumento de troponina y pptido ventricualr natriurtico y signos de disfuncin de ventrculo derecho (hipertensin pulmonar y dilatacin de ventrculo derecho por ecocardiograma. Un Ecoardiograma con signos de dilatatacion de VD (Signo de Mc Connell) implica obstruccin del 30% del arbol arterial pulmonar.-

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1. Trombolticos: Estreptokinasa: 250.000 U en 30 minutos y luego perfusin continua de 100.000 U/hora por 24 a 72 hs o 100 a 120mg de TPAr (80 en bolo y resto en 2 hs) Riesgo de hemorragia mayor : 0.5-10% 2. Luego de suspender los trombolticos se controla el TTPK cada 4 hs y solo cuando el mismo sea de 80-100 segundos se reinicia la heparina a las dosis mencionadas (18U/kg/hora) sin el bolo inicial 3. Si no se estabiliza a pesar de trombolticos se debe colocar un filtro tipo Grinfield en la vena cava inferior por abajo de las venas renales o en su defecto embolectoma pulmonar por cateter perifrico(fragmentacin y aspiracin, E:86%) o quirrgica.4. Dopamina o dobutamina o norepinefrina segn variables hemodinmicas (mantener Presin sistlica >100mmHg) .El efecto vasodilatador de la dobutamina puede producir hipotensin arterial. En caso de hipotensin se prefiere norepinefrina con o sin dobutamina.5. Oxigenoterapia para mantener Pa02>70mmHg y SaO2>90 6. Digoxina segn situacin clnica 7. Furosemida: 40-120mg si hay congestin pulmonar 8. Ampicilina-Sulbactam o Ceftriaxona si evidencias clnicas de infeccin respiratoria o en otro foco 9. B2 agonistas inhalatorios si hay espasmo bronquial 10. Prednisona: 40mg c/6hs si el espasmo no cede con B2 agonistas 11.-Si hay HEMORRAGIA con el uso de heparina standard: sulfato de protamina: 10mg cada 5000U y con enoxaparin o nadroparin: 1mg cada 100 U; si hay hemorragia con dicumaroles: plasma fresco congelado (4 U) y 10mg de Vit K E/V; si hay hemorragia con trombolticos: 10 U de crioprecipitado mas 2 U de plasma fresco : Considerar Ipsilon aminocaproico E.V. (30 g/d.) y evaluar protamina por la heparina remanente.PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TEP EN PACIENTES INTERNADOS EN CLINICA MEDICA Reduce el TEP no fatal en un 57% y el TEP fatal en un 72% . El limite de seguridad en anestesia y analgesia neuroaxial es de 12 hs antes y despus. Riesgo de TEV en pacientes clnicos internados: 10-20% . El TEP mata 3 veces ms pacientes clnicos que quirrgicos.
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A QUIEN: Pacientes mayores de 40 aos con inmovilidad por 3 o mas das y con 1 o mas factores de riesgo tromboemblico: infecin, I.Cardaca, EPOC, tumor, obesidad, ACV,ciruga reciente, varices, TEV previo, trombofilia,cateter venoso central, trauma. 1. Medidas locales: ejercicios de dorsiflexin del pie sobre la pierna y de esta sobre el muslo 2. Compresin neumtica intermitente de venas de la pantorrilla 3. Deambulacin precoz y medias elsticas de compresin graduada (presion de 3040mmHg) 4. Heparina no fraccionada: 5.000 u cada 12 hs S/C 5. Enoxaparina: 40mg/d en una sola dosis S/C Nadroparina: 3.500 a 7.500 u/d S/C o Tinzaparin:3.500 u/d S/C Ambos tipos de heparinas (4 y 5) hasta inicio de deambulacin CONTRAINDICACIONES PARA LA ANTICOAGULACIN CON HEPARINA Absolutas: Hemorragia activa, ditesis hemorrgica severa, plaquetas <20000/mm3, neurociruga, ciruga ocular o hemorragia intracraneal en los ltimos 10 das, antecedentes de tromobocitopenia inducida por heparina Relativas: Trombocitopenia leve a moderada (>20.00 y <120.000/mm3), metstasis cerebrales, trauma mayor reciente , ciruga abdominal mayor en los ltimos 2 das, hemorragia digestiva o genitourinaria en los ltimos 14 das, endocarditis infecciosa, hipertensin arterial severa(PAS>200 y/o PAD>120 mmmHg) REFERENCIAS N Engl J Med 1998,339:93-104 Mayo Clin Proc 1995,70:266-272 Mayo Clin Proc 1998,73:545-551 Thromb Haemost 2000;83:416-20 The Lancet 1997; 350:1795-8 Ann Intern Med 2003;138:788 Ann Intern Med 2007;146(6):454-458 Ann Intern Med 2007;146:211-22 Ann Intern Med 2007;146:204-10 N Engl J Med 2003;349:1247-56 N Engl J Med 2004;351:268-77
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N Engl J Med 2008, 359:2804-2813 JAMA 2006;295:172 Up To Date 2009(17.3) N Engl J Med 2010;363;266-74

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ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE LA SOSPECHA DE TEP


(N Engl J Med 2008;359:2804-13; JAMA 2006;295:172)

Score de probabilidad clnica Sntomas y signos de TVP .............. .............. .......... ............. .............. 3 FC >100 latidos / min........................ ................................................. 1.5 Reciente inmovilizacin o ciruga (<4 sem)........................ 1.5 TVP o TEP previo..................................................... ......................... 1.5 Hemptisis ................. ....................................................................... 1 Cncer .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. 1 3 TEP ms probable que otro diagnstico alternativo..............

Score bajo (<4)

Score alto (>4)

Dmero D (alta sensibilidad) Negativo

Positivo

TAC Multicorte

No TEP No tratar

TEP

Tratar

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CONDUCTA TEP GRAVE(F:5-10%)


(N Engl J Med 2008, 359:2804-2813)

TAC disponible inmediatamente?

NO

SI

Ecocardiograma

TAC helicoidal

Signos directos o indirectos de TEP

POSITIVA

NEGATIVA

NO

SI

Considerar inmediatamente tromblisis o embolectoma

Buscar otra causa de hipotensin o shock

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ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE MUERTE ASOCIADO A TEP Y TRATAMIENTO AJUSTADO A LA SEVERIDAD DEL MISMO
(N Engl J Med 2008, 359:2804-2813)

Riesgo de muerte temprana Alto

Factores de riesgo Shock o Disfuncin Injuria miocrdica hipotensin VD (BNP o troponina) Presente Ausente Ausente Ausente Presente Presente Presente Ausente Ausente NA Presente Ausente Presente Ausente

Tratamiento recomendado Heparina no fraccionada ms tromblisis o embolectoma HBM o fondaparinux; no tromblisis temprana. Monitorizar estado clinico y funcin VD HBM o Fondaparinux. Considerar tratamiento ambulatorio

Intermedio

Bajo

Ausente

NA: no aplicable VD: ventrculo derecho

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TEP: SCORE PRONOSTICO (European heart Journal 2006;27:476-81) VARIABLE DEMOGRAFICAS EDAD(Aos) SEXO MASCULINO COMORBILIDAD CANCER INSUFICIENCIA CARDIACA ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA SIGNOS CLINICOS TAQUICARDIA >110/MIN P.A. SISTOLICA < 100 mmHg TAQUIPNEA > 30/MIN TEMPERATURA < 36C ENCEFALOPATIA HIPOXEMIA(SAT O2<90% PUNTAJE: CLASE I: MUY BAJO RIESGO (<65 P) CLASE II : BAJO RIESGO (66-85 P) CLASE III: INTERMEDIO (86-105 P) CLASE IV: ALTO RIESGO (106-125 P) CLASE V: MUY ALTO RIESGO (> 125 P) MORTALIDAD 1.1-3.1% MORTALIDAD 5.5% MORTALIDAD 10.4% MORTALIDAD 24.5% PUNTOS Aos +10 +30 +10 +10 +20 +30 +20 +20 +60 +20

CLASE III: CLASE III: CLASE IV: CLASE V:

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (NEJM 2003;349:1247-56)

Alta probabilidad clnica de embolismo T.A.C helicoidal con contraste o Gammagrafa V/Q o TC multicorte.

TAC helicoidal positiva o Gammagrafa V/Q alta probabilidad Diagnstico confirmado

TAC helicoidal negativa o Gammagrafa V/Q baja intermedia probabilidad Eco doppler

Gammagrafa V/Q negativa

Diagnstico descartado

Negativo Angiografa pulmonar

Positivo Diagnstico confirmado

Negativo Diagnstico descartado

Positivo Diagnstico confirmado

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (NEJM 2003;349:1247-56)

Baja probabilidad clnica de embolismo Dmero-D de alta sensibilidad

Negativo

Positivo

Diagnstico descartado

TAC Multicorte

Continuar segn probabilidad clnica de embolismo

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PREVENCIN DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES INTERNADOS FACTORES DE RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Riesgo clnico mayor: A.C.V., I.C.C., Neoplasia, antecedente de tromboembolismo venoso y trombofilia. Riesgo clnico menor: Edad - Parlisis o inmovilizacin prolongada de miembros inferiores (ACVTrauma-yeso) Obesidad -Vrices en miembros inferiores-Infeccin Sepsis- Terapia hormonal estrognica Anticonceptivos de 3 generacin Embarazo - Puerperio - catter venoso central Tamoxifeno Sindromes Mieloproliferativos - Trombocitopenia inducida por heparina Sindrome Nefrtico (Dficit de AT III adquirido) - Enfermedad inflamatoria intestinal Hiperviscosidad deshidratacin - Enfermedad de Bechet - Hemoglobinuria paroxstica nocturna Quirrgicos Tiempo de ciruga > a 30 minutos - Anestesia General - Ciruga mayor de trax, abdomen o pelvis - Ciruga ortopdica de cadera y rodilla. TROMBOFILIA Dficit de Antitrombina III Dficit de protena C Dficit de protena S Resistencia a protena C activada (factor V leiden) Protrombina 20210 Aumento de factor VIII (> 150%) Sindrome anticuerpo Antifosfolpidico (anticardiolipinas - inhibidor lpico) Algunas disfibrinogenemias Hiperhomocistinemia Hipofibrinlisis GRUPOS DE RIESGO de TEV y TEP GRUPO DE BAJO RIESGO: Anestesia General de < 30 minutos Ciruga menor en paciente < 40 aos. Ciruga menor o laparoscpica Ciruga endourolgica - Ciruga de testculo

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Ciruga ginecolgica: Legrado - Histeroscopa Ciruga de mama benigna Ciruga de tejidos blandos y cuello. GRUPO DE MODERADO RIESGO: Anestesia General > 30 minutos. Ciruga mayor en paciente > 40 aos Ciruga mayor o menor en abdomen o pelvis Ciruga general en paciente < 40 aos con anticonceptivos orales. Ciruga urolgica: Adenomectoma de prstata Ciruga Ginecolgica abierta IAM Internacin en cuidados intensivos sin otro factor de riesgo. Factor clnico de riesgo ms reposos o inmovilidad Ciruga laparoscpica con neumoperitoneo. Quemados GRUPO DE ALTO RIESGO: Ciruga mayor en pacientes > 60 aos o con otros factores de riesgo. Ciruga mayor en pacientes > 40 aos con otro factor de riesgo. Paciente internado con factor de riesgo mayor: Insuficiencia Cardaca o Respiratoria Crnica, neumona, neoplasia, etc. Ciruga ginecolgica: prolapso cuello de tero. Ciruga de vejiga reconstructiva. GRUPO DE MUY ALTO RIESGO: Ciruga mayor en paciente > 40 aos con: Neoplasia. Antecedente de TVP/TEP Trombofilia. Ciruga ortopdica mayor de miembros inferiores (artroplasta de cadera o rodilla, Fractura de cadera o pelvis / politrauma Mayor). ACV isqumico con Hemipleja / Dao medular agudo que provoque parapleja.

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NORMAS DE PROFILAXIS ANTITROMBTICA 1 - Medidas Generales Acortar duracin del acto quirrgico. Ciruga temprana para acortar el tiempo de inmovilidad (Ej: < 48 hs. en fractura de cadera y < a 15 das de internacin en neurociruga) Rpida movilizacin, si se puede dentro de las 24 hs. Adecuada hidratacin. Suspender anovulatorios o terapia hormonal con estrgenos en pacientes con antecedente de trombosis o de alto riesgo de TVP entre 4 a 6 semanas previo a ciruga programada. 2 - Mtodos mecnicos 2a) Medias elsticas compresivas graduadas (30-40mmHG) Las medias elsticas estn contraindicadas en pacientes con enfermedad arterial perifrica o diabetes con neuropata perifrica. 2b) Compresin mecnica intermitente (IPC) Debe colocarse en quirfano previo a la ciruga y no retirarlo hasta que el paciente deambule normalmente o por un mnimo de 5 das. Muy til en pacientes con riesgo de sangrado en los que est contraindicado el uso de drogas anticoagulantes (contraindicado en pacientes con isquemia perifrica). 3 Mtodos Farmacolgicos I) Heparina no fraccionada o estndar (HNF) (Clcica o Sdica) Dsis 5.000 U c/ 8 - 12 hs. SC. Comenzar 12-20 hs. pre-operatorio y la segunda dosis 12 hs. posterior a la ciruga. Mantener hasta la completa deambulacin. II) Heparina no fraccionada ajustada al KPTT para pacientes de alto y muy alto riesgo. Dosis: 7.500 U cada 12 hs. o 5.000 cada 8 hs. S.C. Ajustar dosis de heparina para llevar KPTT 5 a 7 seg. por encima del mximo normal. III) Heparina de bajo peso molecular (HBPM) Profilaxis en pacientes quirrgicos

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Riesgo Moderado Dosis baja: Primera dosis SC 12-20 hs. pre-operatorio, reiniciar a las 12 horas del post operatorio con la misma dosis. Enoxaparina: 30 mg Nadroparina: 2850 U= 0.2 ml Alto Riesgo Primera dosis SC 12 hs. pre-operatorio. Reiniciar a las 12 hs. del post operatorio con la misma dosis. Enoxaparina: 40 mg Nadroparina: 3800 U ajustando al peso= 0.3 0.4 ml / da. En pacientes con riesgo muy alto, mantener la profilaxis por un mes. Se debe realizar recuento de plaquetas cada 72 hs. durante 7 a 10 das para detectar Trombocitopenia asociada a la heparina. Una cada a < 100.000 plaquetas / mm3 o una reduccin > 50% del valor inicial obliga a suspender el tratamiento con heparina. Profilaxis en pacientes con condiciones mdicas: adecuada segn riesgo clnico mayor o menor. Enoxaparina 40 mg. SC cada 24 hs., Nadroparina 3800 Unidades SC cada 24 hs. = 0.3 - 0.4 ml/da Heparina sdica o clcica 5000 Unidades SC cada 8-12 hs. Profilaxis Prolongada Individualizada: Factores de riesgo prolongados o permanentes (Ej ciruga urolgica o neoplsica, ciruga ortopdica: cadera o rodilla). Tiempo: 4-6 semanas Profilaxis prolongada con anticoagulantes orales (RIN 1.8 - 2) o HBPM (Enoxaparina 40 mg/da). SCORE HAAS Mayor de 2 Antecedente de T.E.V. 1.5 Obeso: 1 Vrices: 0.5 Neoplasia: 1.5 Mayor de 60 aos: 1 Tratamiento estrognico: 0.5

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CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE HEPARINAS EN LA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA Contraindicaciones absolutas: 1) Trombocitopenia menor a 100.000 mm3 2) Antecedente de trombocitopenia por heparina (HIT) 3) Hemorragia activa 4) Coagulopata grave. 5) Hipertensin arterial maligna no controlable. Contraindicaciones relativas: 1) Lesiones potencialmente sangrantes del Sistema Nervioso Central: ACV hemorrgico reciente (1 mes). 2) En pacientes con ACV isqumico extenso reciente (2 semanas) y en tumores del SNC podran utilizarse en bajas dosis sabiendo que existe riesgo de sangrado. NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACION SUBCUTANEA DE LA HEPARINA Y LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR. 1) La inyeccin se aplicar en el tejido subcutneo de la cintura abdominal anterolateral, respetando la regin periumbilical y a distancia de una eventual herida. Tambin podra inyectarse en el muslo o brazo Ej. En embarazadas. IV) Anticoagulante orales (Warfarina - Acenocumarol) Dosis Fija: 5 - 10 mg de Warfarina el da de la ciruga en el postoperatorio, ajustar luego RIN 2 - 3 para 5 da postoperatorio. Dosis escalonada. Warfarina 1 - 2,5 mg. / da entre 5 y 14 das preoperatorio para lograr "pasar" el T. Quick normal en 3 seg. (RIN <1.5) Luego del 3 da de ciruga subir la dosis para lograr RIN 2-3 Minidosis 1 mg. / da preoperatorio y luego subir dosis para lograr RIN 1.5 indicado para profilaxis a largo plazo en pacientes oncolgicos o con catter. Acenocumarol 1-2 mg (RIN 1.8-2.2). REFERENCIAS Consenso ao 2001 Suplemento de la Revista de la Sociedad Argentina de Hematologa. (Suplemento 1: 1-23 Abril de 2001)

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Chest VI Conferencia de Consenso de Teraputica Antitrombtica 119/1, enero 2001 (suplemento) DOSIS DE DIFERENTES HBPM Marca Fraxiparine Droga U antiXa 3.800 UAXa 5.700 UAXa 7.600 UAXa Clexane Enoxaparina 20mg=2000UAXa 40mg=4000UAXa 60mg=6000UAXa 80mg=8000UAXa 100mg=10000UAXa volumen 0,3 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 0,2 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 1 ml Nadroparina 2.850 UAXa

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Prevalencia 5% de los pacientes hospitalizados. Definicin: Criterios RIFLE Criterios RIFLE para Insuficiencia Renal Aguda (IRA) Categora Riesgo Criterios de Filtrado Glomerular (FG) Creatinina incrementada x1,5 o FG disminuido > 25% Creatinina incrementada x2 o FG disminuido > 50% Creatinina incrementada x3 o FG disminuido > 75% Criterios de Flujo Urinario (FU) FU < 0,5ml/kg/h x 6 hr Alta Sensibilidad FU < 0,5ml/kg/h x 12 hr Alta Especificidad

Injuria

Fallo

FU < 0,3ml/kg/h x 24 hr o Anuria x 12 hrs

Loss (Prdida) ESKD (IRC)

IRA persistente = completa prdida de la funcin renal > 4 semanas Insuficiencia Renal Estadio Terminal meses) (> 3

FG: Filtrado Glomerular IRA: Insuficiencia Renal Aguda ESKD (End Stage Kidney Disease): IRC (Insuficiencia Renal Estadio Terminal)

Es importante distinguir entre insuficiencia renal aguda pre-renal-renal y post renal

Criterios de Admisin 1. Oliguria o anuria. 2. Sobrecarga de volumen. 3. Acidosis metablica: clnica y humoral. 4. Encefalopata. 5. Hiperkalemia >5.6mEq/l. 6. Deshidratacin. 8. Evidencia clnica de infeccin severa y/o sepsis. 9. Hipertensin arterial refractaria.

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11.

Condicin

mdica

aguda

coexistente

descompensada

que

requiere

internacin

independientemente de la IRA (Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, etc), sepsis Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 10 15 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, clearance de creatinina, uricemia, orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, calcemia, Hemocultivos (2) si hay signos de sepsis, Urocultivo u otros segn foco de infeccin, ECG, Rx Trax (par), Fondo de Ojo, Proteinuria, Proteinograma, GOT,GPT,FAL,CPK, Ionograma urinario, creatinina urinaria, urea urinaria. Ecografa renal y eventualmente TAC abdominal. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: Puncin biopsia renal si es necesaria. Indices renales Pre-Renal Na urinario Urea orina/ Urea plasmtica Excrecin Fraccional de Na (Na u/Na pl) / (Cr u/Cr pl) = x 100 Creatinina urinaria / Creatinina plasmtica TRATAMIENTO 1- Va venosa central para medir P.V.C. 2- Colocacin de sonda vesical para medir volumen urinario. 3- El volumen de Hidratacin parenteral se evala en base al balance hidrosalino, la PVC y la situacin hemodinmica. 4- Tratamiento de la hiperkalemia: ver hiperkalemia > 40 <20 < 20 >10 <1 Renal >20 <3 >1

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a) reduccin de la ingesta de alimentos ricos en potasio. b) Tratamiento de las enfermedades catablicas. c) Discontinuar drogas hiperkalemiantes (IECA, diurticos ahorradores de potasio [Espironolactona, amilorida] ,etc) d) Sales de Ca++ : Gluconato de calcio: 10 ml (una ampolla) IV lenta. Tiene efecto rpido pero corto. Se puede repetir a los 5 minutos. Es antiarrtmico y estabilizador de membrana. e) Bicarbonato de sodio: efecto controvertido. Util en presencia de acidosis metablica. Dosis: 50 ml de CO 3 Na 1 Molar a pasar en 15 minutos. Su efecto dura 30 minutos. Puede producir alcalosis y sobrecarga de volumen. f) Solucin polarizante: 500 cc de Dx10% en agua + 10 u de insulina corriente o, 50 cc de Dx al 50% + 10 U de insulina corriente. Efecto Mximo a los 60. Duracin del efecto 3-4 horas. Tie ne mayor efecto si se asocia a ne bulizaciones con agonistas g) Ne bulizaciones con agonistas Salbutamol: 20 mg (gotas) en 5 ml de SF. Nebulizar 10 a 30 minutos. Repetir a las 2 horas. Efecto mximo a los 30 minutos. Puede administrarse Salbutamol IV pero no hay diferencias estadsticamente significativa en cuanto a la eficacia con respecto a la va inhalada. h) Aminofilina IV: tambin ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de la hiperkalemia pero algo menos que la Solucin polarizante de Dextrosa+Insulina. En la actualidad no estn recomendadas las Resinas de intercambio catinico en el tratamiento de la hiperkalemia del FRA. 5- Tratamiento de la acidosis metablica: bicarbonato de sodio E.V. de acuerdo a la frmula: (0.3 x Kg. de peso x E.B.): El 50% del valor determinado de biocarbonato se administrar en las primeras doce horas. Dosis sub-siguientes se adecuaran segn astrup cada 12 a 24 hs. o situacin clnica.6- Prevencin y tratamiento de la sobrecarga de volumen: -Evitar la sobre expansin. -Vigilar y medir diuresis -Vigilar presencia de ingurgitacin yugular y rales pulmonares. Diurticos del asa: Fursemida en goteo IV continuo preferentemente (200-400 mg) , o en bolos IV intermitentes.

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Si no hay respuesta indicacin de dilisis con ultrafiltracin. 7- Hemodilisis: Se prefiere hemodilisis diaria e indicar en las siguientes situaciones 1- Sobrecarga de volumen que no responde a diurticos con riesgo de: Edema Agudo de Pulmn. 2- Hiperkalemia persistente con arritmia. 3- Pericarditis 4- Acidosis metablica descompensada 5- Encefalopata urmica. 8- Oxigenoterapia para mantener PaO 2 >60 mm Hg. y SaO 2 >90 9- Antibioticoterapia si hay evidencia clnica de infeccin segn foco. 10- Mantener hemoglobina de 10 g/dl y hematocrito de 30% REFERENCIA Up to date 2009(17.3) Mahoney BA, Smith WAD, Lo DS, y col. Intervenciones de emergencia para la hiperpotasemia. Biblioteca Cochrane. 2005

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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Criterios de Admisin 1. Sindrome urmico. 2. Sindrome edematoso generalizado o anasarca. 3. Acidosis metablica: clnica y humoral. 4. Encefalopata. 5. Hiperkalemia severa (>5.6mEq/l). 6. Neuropata severa. 7. Deshidratacin. 8. Edema pulmonar no cardiognico y pericarditis urmica. 9. Evidencia clnica de infeccin severa y/o sepsis. 10. Hipoglucemia severa y prolongada. 11. Osteodistrofia renal severa, hipocalcemia e hiperparatiroidismo. 12. Hipertensin arterial refractaria. 13. Condicin mdica aguda coexistente descompensada que requiere internacin independientemente de la IRC (Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Neurolgica, neoplasia, Diabetes Mellitus, etc). Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso.

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Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 10 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, clearance de creatinina, uricemia, lipidograma, orina, gases en sangre, glucemia, kalemia, natremia, fosfatemia, magnesemia, calcemia, Hemocultivos (2) si hay signos de sepsis,Urocultivo u otros segn foco de infeccin, ECG, Rx Trax(par), Fondo de Ojo, Proteinuria,Proteinograma. GOT, GPT, FAL, CPK, Hb S Ag, Elisa para HIV, Anti Virus C. Ecografa renal. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: Eco Doppler renal, Angioresonancia de arterias renales, TAC helicoidal, Ecografa abdominal, Endoscopa digestiva diagnstica y teraputica, puncin biopsia renal si es necesaria, Ecocardiograma, Dosaje de 1,25 Hidroxi Vit D3, Densitometra sea, natriuria, kaliuria, cloremia, bicarbonaturia. TRATAMIENTO 1. Bsico: hemodilisis (trisemanal o diaria) o dilisis peritoneal. 2. Hidratacin parenteral segn estado hemodinmica. 3. Prevencin y tratamiento de la acidosis metablica: se recomienda mantener un bicarbonato plasmtico de 18-20 mEq/l., mediante la administracin de bicarbonato de sodio oral a razn de 24 a 48 mEq/da.( 1g igual a 12 mEq). Si es necesario bicarbonato E.V. a razn de 1M: 100-200 mEq/d. Si no se corrige la acidosis indicar hemodilisis. Utilizar frmula: 0,3 x Exceso de bases x Peso corporal, administrar el 50% de este resultado las primeras 12 horas y continuar segn valor de pH y bicarbonato sricos. 4.Tratamiento de la Hipertensin arterial El objetivo de TA en la enfermedad renal crnica no diabtica es mantenerla en < 130/80mmHg. En la mayora de los pacientes se necesitarn varios medicamentos para alcanzar los objetivos de TA o proteinuria.

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TA Con o sin HTA >130/80

Indice Proteinuria/creatinina urinaria >200mg/g >200mg/g

Tratamiento recomendado IECA o ARA II 1 IECA o ARA II 2 Diurtico, beta bloqueante o antagonista del Calcio 1 Diurtico, seguido de IECA o ARA II , luegobeta bloqueante o antagonista del Calcio. 1 IECA o ARA II seguido de un diurtico, luegobeta bloqueante o antagonista del Calcio.

>130/80

<200mg/g

<130/80

>200mg/g

Los IECA estn contraindicados en casos de hipoaldosteronismo hiporeninmico con hiperkalemia (nefropata diabtica) o evidencia de estenosis de la arteria renal en paciente monoreno o en paciente con estenosis bilateral de las arterias renales (nefropata isqumica) En la mayora de los pacientes con IRC descartar en primer trmino la sobrecarga de volumen como causante de la HTA. En ese caso indicar: -Restriccin hidrosalina estricta -Furosemida: 40-160-200 mg/d. segn hipertensin arterial y magnitud del exceso de volumen. Administrar VO o IV segn magnitud de la sobrecarga y estado clnico del paciente Para alcanzar el objetivo de presin arterial sistlica, esta debe ser la progresin: -Iniciar con IECA o ARAII -Agregar diurtico -Agregar calcio antagonista o -bloqueante -Agregar clonidina o minoxidil La microalbuminuria es un predictor independiente de eventos cardiovasculares futuros, ms poderoso que el colesterol o la misma HTA. Sugerencias para el manejo del riesgo cardiovascular en pacientes con Enfermedad Renal Crnica Avanzada

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Factor de riesgo Tabaquismo Dieta Peso

Tratamiento sugerido Suspender tabaco Ingesta recomendada de sodio: < 2,4 g/da Mantener BMI < 25 y circunferencia abdominal < 102 cm hombre y 88 cm mujer Para pacientes en los cuales es factible, recomendado 30-60 min de ejercicio dinmico de moderada intensidad (caminatas, bicicleta, natacin, trote) 4 a 7 das por semana. La TA objetivo debera ser < 130/80 mmHg.; pacientes con IRC pero sin proteinuria (cociente proteinuria/creatininuria <0,3 deberan ser tratados con un IECA o un ARA II , diurticos del asa, un bloque a nte (e n pacientes < de 60 aos), un antagonista del Ca, o alguna combinacin de estas drogas) Pacientes con IRC y cociente proteinuria/creatininuria > 0,3 deberan ser tratados con un IECA o un ARA II La HbA 1 c target debera ser < al 7.0% y la glucemia de ayunas debe ser 90-160 mg/dl. El tratamiento con Metformina es aceptable en pacientes con IRC estable y estadios I, II, o III, las sulfonilureas de accin corta (ej. Gliclazida) son preferibles a las de accin prolongada; las sulfonilureas y la insulina requieren ajuste de dosis; repaglinida puede ser usada en pacientes con IRC estadio IV y no necesita correccin. El colesterol LDL deseado debera ser el de las guas para la poblacin general.; la terapia con estatinas es recomendada; no se requiere ajuste de dosis para las estatinas, niacina o ezetimibe, pero los fibratos requieren ajuste de dosis de acuerdo a sus efectos sobre la funcin renal. Es recomendado el suplemento de hierro; los estimulantes de la eritropoyesis han sido usados pero se recomienda precaucin debido al riesgo cardiovascular asociado con su uso; la Hb deseada no debera ser mayor a 10-12 g/dl si se usan los estimulantes de la eritropoyesis. Se recomienda aspirina 81 mg/da si el riesgo cardiovascular es alto, o si est presente una enfermedad cardiovascular y si no tiene contraindicaciones.

Ejercicio

HTA

Proteinuria

Diabetes mellitus

Dislipidemia

Anemia

Otros

5-Tratamiento de la hiperuricemia 2 -Allopurinol: 100/150 mg/d. 6-Tratamiento de la hiperfosfatemia y la osteodistrofia renal -Se debe conseguir un objetivo de niveles de PTH intacta de acuerdo con el estado de la IRC.

ESTADIO 3 4 5

PTH intacta (pmol/L) 35-70 70-110 150-300

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-Evaluacin del fsforo srico. En pacientes con IRC estadio 3 y 4 mantener el P srico entre 2,7 y 4,6 mg/dl. En pacientes con IRC estadio 5 o en dilisis debe estar entre 3,5 y 5,5 mg/dl. Si bien no hay nivel de evidencia suficiente, el P de la dieta debera ser restringido a 800-1000 mg/da, ajustado a los requerimientos proteicos. Uso de Quelantes del Fsforo:a) Quelantes clcicos: Como terapia inicial se pueden usar sales de calcio: Carbonato o Acetato de calcio. La dosis del Carbonato de calcio oscila entre 250 y 1500 mg por comida, titulndose segn los niveles de P. El acetato clcico se utiliza en dosis de 1000 mg por comida, pudiendo incrementarse hasta 4g. Recordar: 1250 mg de CO 3 Ca = 500 mg de Ca elemental. b) Quelantes no clcicos: -Hidrocloruro de Sevelamer: est libre de Ca y Al. Debe administrarse con las comidas. La dosis es de 1600-3200 mg (2-4 cpsulas) por comida. -Carbonato de Lantano. No disponible en la Argentina por el momento. c) Quelantes con Aluminio: en pacientes con hiperfosfatemia grave (>7.0 mg/dl) se puede usar Hidrxido de Aluminio por un perodo de hasta 4 semanas. La dosis es de 2-4 g en cada comida. TRATAMIENTO DEL DFICIT DE VITAMINA D -Anlogos de la Vitamina D Est indicado el uso de esteroles orales de vitamina D (calcitriol, alfacalcidiol, paricalcitol) en pacientes con IRC estadio 3 y 4 en quienes la PTH intacta es mayor que el rango referido para el estadio de IRC. Estas drogas slo deben usarse en pacientes con Ca srico < 9,5 mg/dl y P srico < 4,6 mg/dl. Dosis: Calcitriol: 0,25 ug/d, que puede ser incrementada hasta 2 ug tres veces por semana, en cada sesin de hemodilisis. Alfacalcidiol: 0,25 ug/d

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Estas dosis de Paricalcitol, luego deben ser tituladas de acuerdo al monitoreo de la PTH intacta. Si el Ca srico sube de 9,5 mg/dl los esteroles de la Vitamina D deben ser suspendidos. Si el P srico >4,6, tambin deben ser suspendidos y aumentar dosis de quelantes. Los pacientes con IRC E 5 o en dilisis y PTH intacta >300 pg/ml, deben recibir esteroles de vitamina D para reducir la PTH a un rango entre 150-300 pg/ml. La calcemia y la fosfatemia deben ser controladas cada 2 semanas el primer mes y luego una vez por mes. La PTH intacta deber monitorearse una vez al ao en el estadio 3 y cada tres meses en el estadio 4. En pacientes en dilisis monitorear cada tres meses y mantener PTH entre 150-300 pg/ml. Calcimimticos Son agentes que aumentan la sensibilidad del receptor de Ca en las

paratiroides, produciendo supresin de la liberacin de PTH. El ms estudiado es el Cinacalcet, que suprime la PTH y disminuye el calcio y el fsforo. El clorhidrato de Cinacalcet ha sido aprobado recientemente por la FDA para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crnica. - Drueke y col presentaron un anlisis combinado de tres estudios de fase II de administracin de dosis crecientes de Cinacalcet. Los tres estudios partan de una dosis inicial de 20 mg de cinecalcet. Los incrementos secuenciales en la dosis podan producirse cada 3 semanas por 12 semanas basados en la respuesta de la PTH y del perfil de seguridad. En el estudio europeo / australiano la dosis mxima a alcanzar era de 50 mg al igual que el estudio norteamericano / canadiense. El tercer estudio norteamericano permita llegar hasta 100 mg. Se incluyeron en total 215 pacientes de los cuales 74 recibieron placebo y 141 el cinecalcet. Para ingresar a

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los estudios los pacientes deban tener ms de 300 pg/ml de PTH, calcio total mayor de 8.8 y menor de 11 mg/dl con producto Ca/P menor de 70 y una dosis estable de vit D por 21 das precediendo el inicio del estudio. Comparado con el placebo, el Cinacalcet redujo la PTH y el producto calcio fsforo en forma consistente a lo largo de las 12 semanas en los tres estudios. La PTH promedio se redujo en un 20 a 33% en los grupos con Cinacalcet y se increment en un 16% en los grupos placebo. PARATIROIDECTOMA Se debe recomendar la paratiroidectomia en pacientes con hiperparatiroidismo grave (PTH>800 pg/ml, persistente), asociado con hipercalcemia y/o hiperfosfatemia, refractarios al tratamiento mdico. 7. Alimentacin La ingestin de nutrientes recomendada para pacientes con IRC en estadios 1 a 4 es la siguiente: VFG (ml/min. 1,73 m2) >50 25-50 <25

Protenas (g/Kg de peso ideal) No restriccin 0.6 a 0,75 0,6 con suplemento de a. cidos cetoanlogos

Carbohidratos: 35% de caloras no proteicas. Grasas: 2:1 poli-insaturados a saturados. Fsforo: 800-1000 mg/da. Sodio y agua: lo suficiente para controlar peso corporal y tensin arterial. Potasio: individualizado. Los pacientes en dilisis debern recibir: Protenas (g/Kg de peso ideal) Hemodilisis: 1,2 Dilisis peritoneal: 1,3 El resto de nutrientes igual que los pacientes en estadio 3-4.

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8.Tratamiento de la hiperkalemia: Ver normas 9.Tratamiento de la Anemia: Los niveles de Hemoglobina y Hematocrito a conseguir son 11 a 12 g/dL y 33 a 36 %. LA ADMINISTRACION DE HIERRO PARENTERAL ES NECESARIA EN LA MAYORIA DE PACIENTES HEMODIALIZADOS EN DOSIS VARIABLES PARA LOGRAR LOS NIVELES RECOMENDADOS DE HB (11 12 GRS) Y DE HTO. ( 33%- 36%). CERCA DE UN 30% DE PACIENTES LOGRAN ALCANZAR ESOS NIVELES SOLO CON HIERRO ENDOVENOSO. Evaluacin del status de hierro en IRC en dilisis: FERRITINA: FERRITINA PLASMTICA ES UNA MEDIDA DE LOS DEPSITOS TISULARES DE HIERRO Y EL MODO DE CONTROL DE APORTES DE HIERRO Aumenta con inflamacin crnica. VALOR MENOR DE 100 ng/ ml SUGIERE DEFICIT ABSOLUTO DE HIERRO. % DE SATURACIN DE TRASFERRINA: SATURACION MENOR DE 20% INDICA DFICIT DE HIERRO. % GLOBULOS ROJOS HIPOCROMOS: Examen simple, automatizado, mide concentracin de Hb, normal < 2.5%, ferropenia > 7-10%. CONTENIDO DE Hb EN LOS RETICULOCITOS: Automatizado, ferropenia si < 26 pg (sensibilidad 100%, especificidad 80%)

OBJETIVO DE TERAPIA CON HIERRO EV ALCANZAR Y MANTENER: Hb 11-12 GRS% Y HTO 33- 36% FERRITINAS ENTRE 100 Y 800 ng/ml SATURACIN TRANSFERRINA (TSAT) 20 50% En la primera administracin debe hacerse dosis de prueba ADMINISTRACION FE E/V Para la mayora de los ptes en HD el hierro IV es superior al oral -FERRITINA<100ng/m -SAT Transferina < 20% 100 125 MG EN 8 A 10 SESIONES (800-1200 MG)

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ESTA DOSIS DE CARGA PUEDE DARSE EN UNPLAZO DE HASTA 3 MESES REPETIR LA CARGA SI FERRITINA Y SAT transferrina NO HAN SUBIDO SI SE ALCANZAN LOS VALORES DESEADOS DE FERRITINA Y TRANSFERRINA ( 100-800) ( 20-50%) MANTENCIN SEMANAL DE 25-125 MG E/V FERRITINAS MAYORES DE 800 ng/ml y SAT.TRANSFERRINA MAYOR DE 50% : SUSPENDER POR 3 MESES Y CONTROLAR ERITROPOYETINA Requisitos para el inicio del tratamiento: Paciente estable: 1 a 3 meses en dilisis Proporcionar una dosis adecuada de dilisis (KT/V) Mejorar el estado nutricional Optimizacin de los depsitos de Fe Adecuado tratamiento de comrbidas y enfermedad subyacente Descartar: Prdida hemtica Cuadro infeccioso Hiperparatiroidismo severo Deficiencia de acido folico y B12 Intoxicacin por Aluminio Hipotiroidismo Neoplasia La va de administracin preferida es la subcutanea, que disminuye los requerimientos (costos) y los efectos colaterales. La dosis recomendada es 80 U/Kg(6000U) a la semana dividida en 2 o 3 veces a la semana. Se considera una buena respuesta un aumento de 4 % de Hcto al mes. CAUSAS DE RESISTENCIA Dficit de hierro Inflamacin

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Malignidad Hiperparatiroidismo severo Dilisis inadecuada Desnutricin Hemlisis Anticuerpos contra la eritropoyetina USO INICIAL DE EPO: USO INICIAL S/C ADULTOS 80-120 u/kg/ SEMANA (+/- 6000 u/ SEMANA EN 2-3 DOSIS) USO INICIAL E/V 120-180 u/kg/ SEMANA (3 DOSIS SEMANALES) CONTROL DE Ht / Hb CADA 2 SEMANAS TITULACIN DE DOSIS DE EPO SI HCTO SUBE 2% MENSUAL O MENOR AUMENTAR DOSIS EN UN 50%. SI HCTO SUBE 8% O MAS REDUCIR EN 25-50% REFRACTARIEDAD A LA EPO. CAUSAS 12345678DFICIT DE HIERRO DESNUTRICIN DFICIT AC. FLICO Y B12 INFECCIN / INFLAMACIN CRNICA HIPERPARATIROIDISMO PRDIDA SANGUINEA CRNICA HEMLISIS AC ANTI EPO

10. INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIALTICO: a) Pericarditis urmica. b) Sobrecarga de volumen y riesgo de edema pulmonar c) Hipertensin arterial refractaria. d) Encefalopata urmica.

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e) Neuropata urmica. f) Nuseas y vmitos incoercibles g) Hiperkalemia con alteracin electrocardiogrfica h) Acidosis metablica descompensada. Son indicaciones relativas: anorexia severa, fatiga y debilidad extrema, dficit cognoscitivo, prurito severo. Como dato de laboratorio se considera indicativo de hemodilisis un clearence < de 15 ml/min. o entre 15 20 ml/min. en caso de nefropata diabtica. REFERENCIAS The Medical Clinical of North America 1997; 81, N 3( Mayo) Renal Osteodystrophy. En: Current Therapyes I Nephrology and Hypertention 1986. Rev. Argentina de Endocrinologa y Metabolismo 2006 N Eng J Med 2004; 350(5):1516-25 N Eng J Med 2010; 362:56-65 Normas DOQI

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ACIDOSIS TUBULAR RENAL Es til calcular el ANION GAP URINARIO (Na urinario + k urinario) Cloro urinario Valora lo adecuado de la produccin renal de amonio. En la acidosis metablica la respuesta normal renal es aumentar la excrecin renal de amonio y por ello el anion gap urinario es negativo. Si es positivo: (sobre todo mayor de 5) indica un dficit de excrecin renal de amonio y por ende en la acidificacin renal: acidosis tubular renal distal: anion gap positivo. El clculo del bicarbonato a pasar en la A.T.R. es: Bicarbonato deseado Bicarbonato real x 60% del peso corporal. Solucin de SHOHOL Citrato de sodio 10 g + acido ctrico 6 g en agua csp 100 ml. Dosis :15 ml cada 6 hs.

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TRATAMIENTO DEL SINDROME NEFROTICO 1-Tratamiento del edema nefrtico Inducir un balance negativo de Na con: Dieta hiposdica con aproximadamente 2 g de ClNa por da. Generalmente son indispensables los diurticos: Furosemida: la dosis debe ser individualizada segn el paciente. Dependiendo de la respuesta, administrar 20-40 mg cada 6 a 8 horas hasta lograr la diuresis deseada. En casos de edema severo la dosis se puede incrementar hasta 200 mg/da. Si la funcin renal es normal, se puede asociar a hidroclorotiazida 12,5mg, 25mg o 50mg por da de acuerdo a la respuesta asociado a 5mg de Amilorida. Tambin puede asociarse fursemida + Espironolactona 25 a 200 mg/da dividida en dos dosis. Se recomienda disminuir el edema lentamente ya que la natriuresis abrupta puede desencadenar fallo renal agudo, hemoconcentracin y riesgo de tromboembolismo. La infusin de albmina slo se justifica si hay hipovolemia, sino no tiene indicacin. 2-Complicaciones tromboemblicas Predictores de mayor riesgo de tromboembolismo: hipoalbuminemia <de 2,5g%; proteinuria > de 10 g/24 horas, hiperfibrinogenenia; antitrombina III <de 75% del normal y hipovolemia. La anticoagulacin profilctica con antiacoagulantes orales est recomendada en la nefropata membranosa y debera ser administrada mientras el paciente presente proteinuria nefrtica y albmina < de 2g% manteniendo un RIN entre 2 y 3. En otras glomerulopatas estara indicada cuando hay alto riesgo. La anticoagulacin est imperativamente indicada ante la presencia de tromboembolismo y en caso de existir el antecedente de TVP previo. Tener en cuenta que el efecto de la heparina disminuye si hay baja antitrombina III. La antiagregacin con bajas dosis de AAS (100 mg) es una eleccin racional. 3-Tratamiento de la hiperlipemia En pacientes de alto riesgo de enfermedad ateroesclertica, considerar el uso de hipolipemiantes del grupo de las estatinas, p.ej.: pravastatina 40mg o sinvastatina 40 mg o atorvastatina entre 10 y 40mg, Rosuvastatina 10-20 mg/da. Los IECA, al reducir la proteinuria, tambin reducen los niveles de LDL.

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Adems se ha demostrado el beneficio de las estatinas en el sndrome nefrtico ya que al margen de su funcin hipolipemiante, mejoran la funcin endotelial arterial y actan sobre la progresin del dao glomerular. 4-Tratamiento de la proteinuria a-IECA: indicados an en pacientes normotensos, y a dosis de 2,5 a 20 mg de enalapril o sus equvalentes, solos o asociados a: b-ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA en dosis equivalentes a 25-100 mg de losartan dividido en dos dosis diarias. c-DIETA HIPOPROTEICA: no ha sido demostrado un claro beneficio de la dieta hipoproteica y adems aumentara el riesgo de malnutricin. Por el contrario la dieta debera asegurar un adecuado aporte calrico y proteico, con 1-2 g/Kg/da. Los suplementos alimentarios proteicos no tienen valor probado. 5-Substitucin de substancias que se pierden unidas a las protenas urinarias. Se ha demostrado beneficio con el uso de sales de calcio (carbonato de Ca, citrato de Ca, etc.) asociadas a vitamina D, como profilaxis de la osteomalacia, a razn de 1000mg/da. 6-Tratamiento inmunolgico a-En el caso de las GLOMERULOPATAS PRIMARIAS la base del tratamiento reside en el uso de glucocorticoides, en general prednisolona, a razn de 1mg/kg/da con lo cual ser suficiente en enfermedad de cambios mnimos durante ocho a doce semanas, reduciendo la dosis paralelamente a la remisin. b-En nefropata membranosa habitualmente se asociar a ciclofosfamida a razn de 2mg/kg/da y durante seis meses. Otro esquema propuesto es el de Ponticelli, que utiliza bolos de metil-prednisolona 1g por tres das, seguidos de 0,5gr/kg/da los meses uno, tres y cinco y clorambucil: 0,2gr/kg/da los meses dos, cuatro y seis. c-En glomeruloesclerosis focal y segmentaria, se utilizarn corticoides a las dosis propuestas durante aproximadamente 12 meses solos o asociados a ciclofosfamida o a ciclosporina A a razn de 5mg/kg/da; de acuerdo a la respuesta. Tambin se ha ensayado con xito el uso de Micofenolato mofetil a las dosis de 1500-2000 mg/da en dosis divididas dos veces al da. d-En las glomerulopatas secundarias se tratar la causa o se harn las siguientes intervenciones especficas:

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e-Interferon gamma para el sndrome nefrtico asociado a hepatitis B o para la glomerulonefritis membranoproliferativa asociada al virus de la hepatitis C. f.Suspensin de la droga causante en caso de sndrome nefrtico asociado a drogas, quimioterapia o ciruga en el caso de S. Nefrtico asociado a tumores o linfomas. g-Terapia especfica en caso de S. Nefrtico asociado a les o paludismo, etc. REFERENCIAS Kidney International (2002) 62, 550557. Up to date 2009(17.3) Med Res Rev. 2005 Nov;25(6):587-609. Nephrotic Syndrome. eMedicine. arzo 2010

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TRATAMIENTO DE LA GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA Hay tres categoras de GNRP, y se clasifican de acuerdo a la etiopatogenia en: 1-Mediada por anticuerpos anti membrana basal. 2-Mediada por inmuno complejos. 3-GNRP pauciinmune. 1- GNRP debida a anticuerpos anti membrana basal Tratar con corticoides, citostticos y recambio plasmtico. Corticoides: pulsos IV: 1 gramo por da por tres das, seguidos de metil-prednisolona oral 1 mg/Kg/da. Recambio plasmtico: 4 litros por da por 14 das o hasta que desaparezcan los anticuerpos anti MB. Ciclofosfamida: dosis inicial de 2 mg/kg/da, (ajustar de acuerdo al recuento de blancos, al igual que cuando se inicia, tomndose como valor crtico 3000 leucocitos/mm3). La terapia inmunosupresora usualmente deber administrarse durante 6 a 12 meses y deber ir adecundose de acuerdo al ttulo de anticuerpos. 2- GNRP por inmuno complejos Puede ser secundaria a numerosas enfermedades sistmicas. Ellas incluyen: GN postinfecciosa. Nefropata por IgA. Prpura anafilactoidea de Schnlein Henoch. Nefritis lpica. Crioglobulinemia mixta esencial GN membranoproliferativa. Tratamiento: el de la enfermedad subyacente. 3- GNRP pauci inmune 1 no vascultica o GNRP asociada a vasculitis de pequeos vasos (caracterizadas por glomerulonefritis semilunar necrotizante y la presencia de anticuerpos anti citoplasma de los neutrfilos, (ANCA p c) positivos. Tratamiento: 1) Corticoides: pulsos IV de metilprednisolona: 1 gramo por da durante tres das, seguidos de metilprednisolona oral 1 mg/kg/da, no excediendo de 80 mg/da durante tres semanas, luego prednisolona oral 2 mg/Kg/da a das alternos (no excediendo los 120 mg) por tres

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meses. La dosis se disminuye un 25% cada 4 semanas hasta la suspensin de la prednisolona. MAS: 2) Ciclofosfamida: oral 1-2 mg/Kg/da o en forma de bolos IV mensuales de 0,5-1 g/m2/mes. La dosis de ciclofosfamida debe ser ajustada para mantener un nadir de leucocitos entre 3.000 a 5.000/mm3 a las dos semanas de tratamiento. Ambas vas de administracin parecen igualmente eficaces, salvo en Granulomatosis de Wegener en la cual se prefiere la va oral. Protocolo CYCLOPS Otro protocolo substituye la ciclofosfamida por Azatioprina luego de tres meses del perodo de induccin, a la dosis de 2 mg/Kg/da en una sola dosis diaria, continuando hasta completar 6-12 meses. Protocolo CYCAZAREN. En otro protocolo se substituye la Cyclofosfamida por Methotrexate en el tratamiento inicial de las formas leves de Granulomatosis de Wegener. Protocolo NORAM. La plasmafresis puede adicionarse en forma beneficiosa a la terapia, en los pacientes con severo fallo renal (creatinina > 6 mg/dl) o en aquellos donde la enfermedad progresa a pesar del tratamiento. Protocolo MEPEX Otras medicaciones que han sido usadas intentando lograr remisin son: Inmunoglobulina IV, anticuerpos antitimocitos, anticuerpos monoclonales anti CD4 y CD25. Con respecto a Rituximab, se ha demostrado que su uso no es superior a la terapia standard con Cyclofosfamida IV para las formas severas de vasculitis asociadas a ANCA y logra tasas de remisin sostenida iguales. Tampoco su uso se ha asociado a reduccin de los eventos severos tempranos. Duracin del Tratamiento: En general la terapia con ciclofosfamida debe continuarse durante 6-12 meses, despus que ha sido alcanzada la remisin completa. El mantenimiento de la remisin puede ser logrado con ciclofosfamida oral diaria a razn de 1 mg/kg/da o para minimizar la toxicidad, puede usarse azatioprina a razn de 50100mg/da, si bien estas droga nunca debe usarse como terapia inicial. Referencias Glomerulonephritis rapidly progressive. eMedicine Nephrology.Septiembre 4, 2008 Ann Intern Med. 2009 150(10):670-80. Arthritis Rheum. 2005;52(8):2461-9

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J Am Soc Nephrol.2007;18(7):2180-8. N Engl J Med.2003; 349(1):36-44. N Eng J Med 2010;363:211-20.

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COLICO RENAL Criterios de Ingreso 1. Clico renal refractario al tratamiento mdico ambulatorio. 2. Evidencias de pielonefritis aguda, fiebre, sepsis o pionefrosis 3. Cualquier condicin mdica comrbida coexistente como diabetes, insuficiencia renal, inmunocompromiso de cualquier etiologa Criterios de Egreso Compensacin completa de las variables de ingreso. Permanencia hospitalaria Promedio: 3 a 5 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con concurso del especialista. Estudios complementarios La TAC helicoidal sin contraste de abdomen y pelvis es el mejor estudio de confirmacin en pacientes con sospecha de urolitiasis. Sensibilidad: 96%. Especificidad: 100%. Tiene la desventaja de la accesibilidad y el costo. Rx directa de abdomen, ecografa renal (Sensibilidad: 20%-Especificidad: 90%), uremia, creatininemia, uricemia, kalemia, natremia, magnesemia, calcemia, magnesuria, oxaluria, calciuria, uricosuria, citraturia, sedimento urinario y orina completa, urocultivo (si hay evidencia de infeccin). Hemograma, V.S.G., glucemia y FAL. Alguno de estos estudios se repetirn segn situacin clnica de cada paciente. Otros segn situacin clnica: PTH si hay sospecha de hiperparatiroidismo. La pielografa descendente tiene una sensibilidad del 87% y una Especificidad del 94% pero ha cado en desuso sobre todo por la necesidad de exponer al paciente a contraste IV. Si algn mtodo confirma la presencia de un clculo debe obtenerse una Rx directa de abdomen ya que el 75 a 90% de los clculos son radio-opacos. TRATAMIENTO Tener en cuenta: 1- La mayora de los clculos menor de 5 mm pasan espontneamente usualmente dentro de las 4 semanas.

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2- Si un clculo ureteral no ha pasado dentro de 1 o 2 meses del episodio del clico, tiene un 20% de posibilidad de desarrollar complicaciones (sepsis, insuficiencia renal y estenosis ureteral). 3- Si el clculo es de acido urico debe aumentarse el pH urinarios por arriba de 6,5 con citrato de potasio de sodio o de bicarbonato. Los objetivos del tratamiento estn dirigidos a: a-Calmar el dolor. b-Facilitar la expulsin del clculo. Los frmacos usados estarn destinados a vencer los factores que se oponen a la expulsin del clculo y que son: el edema parietal y el espasmo local de la fibra muscular lisa y favorecer la presin intraluminal de la columna de orina por encima del clculo. Los agentes a utilizar se clasifican en: o Analgsicos y/o antiinflamatorios. o Antiespasmdicos. o Medidas complementarias. 1) Analgsicos y/o antiinflamatorios A-La principal terapia mdica para pacientes con clico renal es el uso de analgsicos narcticos parenterales. Sus efectos adversos incluyen: depresin respiratoria, sedacin, constipacin, nuseas y vmitos. Los ms usados son la morfina, la meperidina . La dosis usual de Sulfato de morfina es de 10 mg/70 Kg de peso corporal IM o SC cada 4 horas, si bien la dosis se ajustar a cada paciente individual y a la intensidad del dolor. Para un efecto ms rpido puede usarse por va IV en dosis de 4-10 mg en forma lenta para evitar los efectos adversos sobre todo la depresin respiratoria. La Meperidina es un potente analgsico narctico con efectos similares a la Morfina. Ofrece una ligera mayor rapidez en el inicio de la accin. La dosis vara entre 50-150 mg IM o SC cada 3-4 horas. Si se administra IV debe reducirse la dosis un 50% y administrarla lentamente. La Nalbufina es un potente analgsico parenteral. La dosis inicial usual es de 0,5 mg IV o 11,5 mgIM cada 4-6 horas, segn necesidad. Tramadol: 100 mg S.C., I.M. o E.V., segn la intensidad del dolor, pudiendo repetir la dosis cada 6-12 horas.

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B-De los Antinflamatorios no esteroides se recomienda el uso de: Ketorolac 3060 mg I.M o 30 mg IV seguidos de 30 mg IV o IM cada 4-6 horas. Para pacientes mayores de 65 aos se recomienda una dosis de 15 mg. En casos muy severos Ketorolac puede asociarse con analgsicos narcticos. No se recomienda el uso de Ketorolac VO Diclofenac 75 mg IM, que calma el dolor en 20-30 minutos y luego 50 mg 2 a 3 veces por da Clonixinato de lisina 200-400 mg IV hasta tres veces por da. 2) Antiespasmdicos An cuando est muy extendida su utilizacin asociados a los analgsicos y antiinflamatorios, no est justificado su uso ya que la causa del dolor no est en el espasmo ureteral y adems es muy discutible que su efecto espasmoltico facilite la progresin del clculo. 3) Medidas complementarias 1-Evitar la hiperhidratacin 2-Aplicacin de calor: ya sea en forma local en la fosa renal o bao por inmersin en agua a 39 o 40 C. 3- Si el dolor se acompaa de sntomas digestivos (nuseas, vmitos) el uso de antiemticos juega un rol muy importante en la terapia del clico renal. El nico antiemico estudiado ha sido la Metoclopramida. Su efecto comienza luego de 3 minutos de la inyeccin IV. La dosis usual en adultos es de 10 mg IV o IM cada 4-6 horas. En este caso, as como ante la presencia de leo reflejo es aconsejable establecer hidratacin parenteral IV con un adecuado balance de lquidos que permita una buena hidratacin a la par que una buena diuresis. 4-Ocasionalmente en clicos que cursen con leo intestinal, ser necesario recurrir a la aspiracin nasogstrica. 4)Antidiurticos Estudios han demostrado que la desmopresina, una potente medicacin antidiurtica, puede reducir dramticamente el dolor clico renal en muchos pacientes. Acta rpidamente y reduce la necesidad de analgesia suplementaria. Puede usarse desmopresina nasal, 40 mcg/spray en una sola dosis o la inyeccin IV de 4 mcg, tambin en dosis nica. Estara actualmente indicada en pacientes que tienen contraindicados los narcticos y en quienes el dolor es resistente a las otras terapias. 5) Antibioticos

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Su uso en pacientes con clico renal es controvertido. Su utilizacin est justificada en caso de evidencia de ITU lo cual incluye el hallazgo de piuria con ms de 10 leucocitos/campo de alto poder, bacteriuria, fiebre o leucocitosis inexplicada. 6) Terapia mdica agresiva Algunos autores recomiendan este tipo de terapia, inmediatamente despus del ataque de clico renal agudo; en un intento de conseguir un pasaje ms veloz del clculo por la va urinaria, menos cirugas, y un retorno temprano del paciente a su trabajo. Este rgimen consiste en: Ketorolac: 10 mg VO cada 6 horas por 5 das. Nifedipina AP: 30 mg/da VO por 7 das Prednisona: 20 mg VO dos veces por da por 5 das. Paracetamol: 1000 mg 4 veces por da por 7 das. Trimetoprima-Sulfametoxazol (160-800) una vez por da por 7 das Un opioide VO en la medida de lo necesario, segn dolor. Proclorperacina: supositorios para el control de las nuseas. El Ketorolac puede ser substituido por Ibuprofeno. La Nifedipina actualmente ha sido substituida por Tamsulosina ya que es efectiva como antiespasmdica del urter terminal y particularmente de la unin vsico-ureteral regin que se ha de m ostra do rica e n re ce ptore s a dre rgicos n Si luego de 1 mes no se ha producido alivio de la obstruccin ureteral debe considerarse: a) Litotripsia proximal para clculos ureteral que son de 1 cm. ms pequeos. b) Si los clculos son de ms de 1 cm. la ureteroscopa parace ser ms exitosa que la Litotripsia y nefrolitotoma percutnea. c) Clculos ureterales distales : el tratamiento de eleccin es controvertido: Litotripsia y/o ureteroscopa. REFERENCIA N Engl J Med 2004;350; 7: 684-693 Acute renal Colic. eMedicine. Julio 16, 2010

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NEFROPATIA DIABETICA Nefropata Incipiente: Hiperfiltracin: clearence mayor de 140 ml./ min. Microalbuminuria: 30-300 mg./24 hs. o 20-200 microgr. /min. o en orina de 3 horas de la maana: tasa Albuminuria / creatininuria= 0.02 - 0.20. Nefropata Clnica Precoz: Clearence > 50 ml/min. Hipertensin Arterial: SIEMPRE USAR IECA O ATII Macroalbuminuria: > 300 mg./24hs. o > 200 microgr. / min. o > 0.20 tasa Albuminuria / creatininuria: USAR IECA O ATII Nefropata Avanzada: Clearence < de 50 ml./ min. Hipertensin Arterial: SIEMPRE USAR IECA O ATII Sindrome Nefrtico: : SIEMPRE USAR IECA O ATII Reducir las proteinas de la dieta. No usa biguanidas.Usar Glimepirida o Glipizida. Enfermedad Renal Terminal: Clearence < 30 ml./min. Comenzar la dilisis Aumentar las proteinas de la dieta Tratamiento con Insulina. En todas las formas estan indicados los IECA o antagonistas de ATII, segn creatininemia (<2.5-3 mg/dl) y kalemia (<5 mEq/l).

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Evaluacin Dieta. Cambios en el estilo de vida

Tratamiento de la 3 diabetes

-Insuficiencia renal crnica -Enf. Cardio-vascular y factores de riesgo CV -Ingesta de Na <2g/da -BMI< 25Kg/m2 -Actividad y ejercicio fsico -Moderada ingesta alcohlica -Interrumpir tabaco -Tratamiento de la diabetes para todos (Guas ADA) -IECA o ARA II para diabetes tipo 1 o tipo 2 con cociente Albmina/creatinina en orina: 30-300mg/g (microalbuminuria). -IECA preferido para diabetes tipo 1 con cociente Albmina/creatinina en orina >300mg/g (macroalbuminuria) -ARA II preferido para diabetes tipo 2 con cociente Albmina/creatinina en orina >300mg/g (macroalbuminuria) -Cualquiera de los 2 agentes puede se usado como alternativa, si el agente preferido no puede ser utilizado. - Uso moderado hasta las dosis mayores -Dislipidemia de acuerdo a guias DOQI -Primero agregar un diurtico -Lue go a gre ga r um bloque a nte de ca na le s de Ca o un bloqueante -Evitar bloquente de canales de calcio dihidropiridnico sin un IECA o sin un ARA II -Considerar un objetivo de TA sistlica menor -Considerar medidas para reducir la proteinuria: Incrementar dosis de IECA o ARA II Usar IECA o ARA II en combinacin Agregar o aumentar dosis de otros agentes que bajen la proteinuria IECA y ARA II pueden causar hiperkalemia Evitar otras medicaciones que causen hiperkalemia (suplementos de K, DAINE, diurticos ahorradores de K, inhibidores de la Cox 2. Evaluar causas de hiperkalemia. Tratar hiperkalemia con diurticos. Continuar con IECA o ARA II si el K srico es < 5.5 mEq/l. Los diurticos pueden causar hipokalemia Evaluar causas de hipokalemia Tratar la hipokalemia con precaucin en la IRC

IECA o ARA II

Terapia para otros factores de riesgo CV

6 Objetivo TA sistlica < 130mmHg Para pacientes con 7 cociente Albmina/cratinina urinarias >500-1000 mg/g

8 Monitorear potasio srico

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9 Monitorear VFG

Si la VFG cae ms del 30% de los valores basales dentro de cuatro semanas, evaluar causas. Continuar con IECA o ARA II si la VFG cae < de un 30% de los valores basales durante cuatro meses

Referencias Guideline 8: pharmacological therapy: diabetes kidney disease.

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DIABETES MELLITUS Niveles de evidencia A: B: C: E: Trabajos controlados, randomizados: multicntricos y metaanlisis. Trabajos de cohorte prospectivos o sus metaanlisis o de caso-control. No controlados por falla metodolgica, observacional, series o casos. Concenso de expertos o experiencia clnica.

CRITERIOS DIAGNSTICOS y CATEGORIAS de ALTERACION DE LA REGULACIN DE LA GLUCOSA (ARG) Diagnstico Glucemia alterada de ayuno Intolerancia a los Hidratos de Carbono Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus Evaluacin inicial Evaluacin clnica completa para clasificar al paciente segn predisposicin y estado actual, detectar la presencia de complicaciones de la diabetes, formular un plan de tratamiento y seguimiento. Evaluar los tratamientos previos y el grado de control glucmico y estudios complementarios segn comrbidas. Estudios Complementarios Hemograma, VSG, enzimas hepticas. HbA1C, Perfil lipdico completo en ayunas Orina: cuerpos cetnicos, proteinas, sedimento. Microalbuminuria en diabetes tipo1 a los 5 aos al menos y en todo paciente con diabetes tipo 2 .Creatinina plasmtica, Uremia.TSH en diabetes tipo1 y si est indicado en diabetes tipo 2.ECG Derivaciones: Oftalmologa, Educacin, Nutricin, Especialista en pie, Psicologa Repoduccin. Otros: cardiovascular, neurologa. Indice de Resistencia a la Insulina HOMA: Glucemia (mg/dl) / 18 x Insulinemia 22.5 Valor Normal< 1.65 Glucemia de ayuno >100 y < 126 mg% < 126 mg % > 126 mg % Glucemia 2 horas postcarga < 140 mg % > 140 y < 200 mg > 200 mg % DIABETES DIABETES CONDICIN ACTUALMENTE PREDIABETES

HbA1C > de 6,5%

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Pacientes con alto Riesgo de D.M. (Ann Intern Meds 2005; 143: 241-50) BMI > 24 Glucemia en ayunas: entre 90 a 125 mg/dl Curva tolerancia de glucosa a 2 hs.: glucemia entre 140 a 199 mg/dl TRATAMIENTO Debe incluir la educacin para automanejo del paciente, resolucin de problemas, adquisicin de habilidades y metas razonables. Metas de Control glucmico (ADA 2010) HbA1C: < 7.0% meta primaria del control. Glucemia capilar ayuno preprandial 70130 mg/dl (3.97.2 mmol/l) Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl (10.0 mmol/l) Metas individualizadas en nios, embarazadas y ancianos. Menos intenso en pacientes con hipoglucemias frecuentes y severa. Ms estricto (ej.:HbA1C < 6 %) puede reducir complicaciones macroangiopticas a costa de mayor riesgo de hipoglucemia en DM tipo 2 y microangiopticas en DM tipo 1. Los objetivos pueden ser individualizados basados en la duracin de la diabetes, espectativa de vida, edad conmocidad enfermedad cardiovascular o avanzadas complicaciones microvasculares, falta de alerta para hipoglucemias . Si la HA1c no est en los objetivos a pesar de glucemias de ayuno ptimas, evaluar las post prandiales. Presin arterial Objetivo: < 130/80 mmHg. Lpidos: Si los Triglicridos son 400 mg/dl, usar Col no HDL (ColT - HDL) meta 130 mg/dl.)(30 mg ms que el LDL) LDL < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) Triglicridos < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) HDL > 40 mg/dl (1.1 mmol/l) (Para mujeres la meta HDL debe aumentar 10mg/dl ms). Automonitoreo Recomendaciones Automonitoreo debe hacerse 3 o ms por da si se usan mltiples inyecciones de insulina. (A) HbA1C - Recomendaciones Medir HbA1C al menos 2 veces/ao en pacientes que alcanzan las metas y estables. (E) Medir HbA1C 4 veces/ao en pacientes con cambios en el tratamiento o que no alcanzan las metas. (E)

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Tabla de correlacin entre HbA1C y glucemia de 23 meses DCCT

HbA1C (% )
6 7 8 9 10 11 12

Glucem ia m edia
135 170 205 240 275 310 345

Glucem ia m edia
7.5 9.5 11.5 13.5 15.5 17.5 19.5

Manejo nutricional Recomendaciones Cantidad gramos y tipo de hidratos de carbono influyen el nivel de glucemia conteo, y el ndice o carga glucmica (glucemia segn el tipo de carbohidrato) da un beneficio adicional. (B) Dietas bajas en H de C < 130g/da no se recomiendan porque los H de C aportan energa (cerebro), vitaminas hidrosolubles, minerales y fibra. H de C = 45-65% de las caloras. (E) Descenso de peso se recomienda para todo adulto con sobrepeso (BMI 25-29.9 kg/m2) y obesidad (BMI 30kg/m2) que tiene o est en riesgo de tener diabetes tipo 2. (E) Para perder peso 1 cambio de estilo de vida: con reduccin de ingesta a 500-1000 kcal/da se baja 0.5 a 1kg por semana. En general mujer: 1000-1200 kcal/d y hombre: 1200-1600 kcal/d. (E) Actividad fsica inicial moderada progresiva hasta 30-45 min aerbica 3-5 das por semana si es posible y mayor actividad para mantenimiento: 1h/da moderada o 30min/da vigorosa. (E) Inmunizacin Recomendaciones Vacuna antigripal anual para todo paciente con diabetes > de 6 meses de edad. (C) Al menos una vez en la vida vacuna antineumococcica en diabtico adulto, revacunacin a los 5 aos en sindrome nefrtico, IRC, transplante. (C) Hipertensin Arterial: Recomendaciones Metas: Los pacientes con diabetes deben ser tratados para obtener PA < 130/80 mmHg. (B)

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Valores de 130-139/80-89 mmHg debe recibir cambio de estilo de vida por 3 meses mximo, si no alcanza las metas, agregar frmacos para bloquear el eje renina-angiotensina. (E) Medicacin inicial con reduccin de eventos cardiovasculares demostrada en diabetes: IECA inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonista de receptror de angiotensina ARAII, beta bloquantes, bloqueadores de canales de calcio. (A) Diurticos (A) (Muchos requieren 3 o ms drogas.) Todo paciente con diabetes e HTA debe tratarse con un regimen que incluya un IECA o un ARAII. En embarazada con diabetes e HTA crnica, meta: 110-129/65-79 mmHg para beneficio materno fetal, IECA y ARAII estn contraindicados en embarazo. (E) (S : metildopa, labetalol, atenolol, diltiazem, clonidina y prazosn.) Dislipidemia Recomendaciones En diabtico >40 aos un LDL 135mg/dl, sin enf cardiovasc clnica, ESTATINA para bajar LDL un 30-40% an con LDL normal, meta LDL < 100mg/dl. (A) En DM < 40 aos sin enf cardiovasc clnica, pero con riesgo elevado que no alcanza meta con estilo de vida tratar con medicacin con igual meta. (C) En diabetes y enf cardiovasc clnica debe tratarse con ESTATINA. (A) En este caso una meta LDL < 70mg/dl con ESTATINA alta dosis es una opcin. (B) En LDL casi normal con enf cardiovasc clnca, bajar TG y subir HDL bajo con FIBRATO reduce eventos cardiovasc. (A) Recordar bajar carbohidratos para controlar TG.

Antiagregacin R ecom endaciones


Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin secundaria en diabetes con historia de IAM, bypass, ACV, enfermedad vascular perifrica, claudicacin y/o angor. (A) Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin primaria en diabetes tipo2 con riesgo cardiovascular alto: > 40 aos, historia familiar, HTA, tabaco, dislipidemia o albuminuria. (A) Usar aspirina 75-126 mg/da como prevencin primaria en diabetes tipo1 con riesgo cardiovascular alto: > 40 aos, historia familiar, HTA, tabaco, dislipidemia o albuminuria. (C) Alergia a la aspirina, tendencia a sangrado, anticoagulacin, hemorragia digestiva reciente y hepatopata activa no son candidatos a aspirina, alternativa: Clopidobrel:75mg/dia

Abandono del tabaco R ecom endaciones


Aconsejar a todos los pacientes NO FUMAR. (A)

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Enferm edad coronaria R ecom endaciones


En > 55 aos con o sin HTA pero con otro factor de riesgo: enf card vasc, dislipidemia, microalbuminuria o tabaco: considerar IECA si no est contraindicado para reducir riesgo de eventos.(A) En IAM previo o ciruga mayor: considerar beta bloqueante para reducir mortalidad. (A) En asintomticos screening incluye ECG y/o ecocardiograma estress y/o imagen de perfusin. (E)

Nefropata R ecom endaciones


Para reducir riesgo y/o enlentecer la progresin de nefropata optimizar control glucmico, de presin arterial Screening: Anual microalbuminuria en DM tipo1 5 aos evolucin, DM tipo 2 al debut y embarazo. (E) Tratamiento: De micro y macro albuminuria: IECA DM tipo1 y IECA o ARB DM tipo2, excepto embarazo. (A) Disminuyen progresin. (A) Nefropata restringir protenas a 0.8g/kg/d (10%cal). (B) Monitorizar K+ si se usan IECA, ARB o Diurticos. (B) Derivacin: Clcr <60ml/min/m2, HTA o hiperK de difcil manejo. (B)

Norm al M icroalbum inuria M acroalbum inuria


Retinopata - Recomendaciones: Control glucmico, de presin arterial

< 30 ug/mg cr o mg/24hs 30-300 ug/mg cr o mg/24hs > 300 ug/mg cr o mg/24hs

Screening adulto DM tipo1 dentro de los 5 aos del diagnstico, DM tipo2 al debut. (B) Tratamiento LSER puede reducir riesgo de prdida de visin en alto riesgo. (A) Derivar para tratamiento: edema macular, retinopata no proliferativa severa o proliferativa. (A) Pie diabtico Recomendaciones Examen por el mdico debe incluir monofilamento, diapasn, inspeccin y palpacin. (B) Educar: tabaco, prevencin de lesiones y autocuidado de pies. (B)

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Arteriopata perifrica historia de claudicacin y pulsos pedios, ndice tobillo-brazo asintomticos. (C) Agentes orales, actualizacin

Sulfonilureas (SU)

Secretagogos no SU
Aumenta la secrecin pancretica de insulina

Biguanidas

Inh. -Glucosidada

Tiazolidindionas (TZD)
Aumento de la utilizacin perifrica de glucosa

Mecanismo Ventajas

Aumenta la secrecin pancretica de insulina

Disminucin de la produccin heptica de glucosa

Disminucin de la absorcin intestinal de hidratos de carbono

Bien establecidas Menor riesgo microvascular Dosis convenientes

Meta glucemia postprandial Posiblemente menor riesgo de hipoglucemia y ganancia de peso

Bien establecidas Prdida de peso No hipoglucemia Menor riesgo microvascular Menor riesgo macrovascular No glucmicos: < lpidos, > fibrinlisis, < insulinemia

Meta glucemia postprandial No hipoglucemia No sistmico

No hipoglucemia Revierte defectos primarios de DM2 No glucmicos: < lpidos, > fibrinlisis, < insulinemia Mejora endotelio Posible preservacin clula beta Dosis convenientes

Adversos

Hipoglucemia Ganancia de peso Hiperinsulinemia

Dosis compleja 3/d Datos largo palzo? Hipoglucemia Ganancia de peso Hiperinsulinemia Monoterapia Combinacin: + metformina

Gastrointestinales Contraindicaciones Acidosis lctica

Esquemas complejos 3/d Gastrointestinales Datos largo plazo?

Funcin heptica Ganancia de peso Edema Inicio accin lenta Datos largo plazo? Monoterapia Combinacin: + insulina(PIO), SU, metformina

Usos

Monoterapia Combinacin: + metformina, TZD, Inh. -Gluc.

Monoterapia Combinacin: + insulina, SU, no SU, TZD

Monoterapia Combinacin: + SU

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REFERENCIAS DIABETES CARE 2005; 28 (1), 2005. CLINICAL DIABETES; 23,(2), 2005. DIABETES CARE.2010:33(1)

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MANEJO DE LA GLUCEMIA EN PACIENTES ADULTOS SEVERAMENTE ENFERMOS BASES CIENTFICAS: La hiperglucemia est fuertemente asociada a mayor mortalidad hospitalaria y disfuncin orgnica en los pacientes severamente enfermos: Sepsis, IAM, ACV, Postoperatorio, Corticoterapia. OBJETIVO: En todo paciente HIPERGLUCMICO con o sin diabetes mantener glucemia entre 80-140mg/dl MONITOREO: por laboratorio o tira reactiva con los siguientes esquemas: TIPO DE DIETA DIETA CERO DIETA ORAL SNG-NPT FRECUENCIA DE MONITOREO TIRA REACTIVA C/6hs: 6,12,18,24hs C/6hs: 6,12,18,24hs ( pre comida y BEDTIME (al acostarse) ) C/6hs: 6,12,18,24hs

La glucemia capilar por tira de las 6 AM comparar con glucemia plasmtica de laboratorio. Si glucemia <140 mg/dl por 2 das consecutivos sin tratamiento, chequear c/12 hs: 6 y 18 hs. o preprandial si el paciente est comiendo. Los Glucmetros tienen un error del 20% y miden la glucemia capilar que multiplicada por 1.12 se aproxima a la plasmtica EJEMPLO DE INDICACIONES PARA INSULINA SUBCUTNEA PROGRAMADA EN PACIENTE ESTABLE: (INDICAR UN ESQUEMA) 1- PACIENTE DIABTICO: Requerimiento diario total de insulina = 0.4 U/kg/da o dosis habitual previa Insulina Basal: 50% del requerimiento diario total de insulina, usar insulina NPH. Insulina Prandial: 50% del requerimiento diario total dividido en varias dosis, usar insulina corriente. Correccin Preprandial: usar insulina corriente segn esquema indicado abajo. DM tipo1 siempre requieren insulina para evitar cetosis. DESAYUNO ALMUERZO MERIENDA CENA BEDTIME INSULINA BASAL NPH NPH o Glargina INSULINA CORRIENTE CORRIENTE CORRIENTE CORRIENTE PRANDIAL Lispro Lispro Lispro Lispro 30 min pre Asprtica Asprtica Asprtica Asprtica comida 2- PACIENTE NO DIABTICO: Slo correccin preprandial: usar insulina corriente segn esquema indicado abajo.

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TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CORRECCIN CON INSULINA CORRIENTE SUBCUTNEA EN TODO PACIENTE HIPERGLUCMICO CON O SIN DIABETES GLUCEMIA mg/dl < 60 HIPOGLUCEMIA: CONDUCTA: (dosis de insulina subcutnea SC) Si el paciente tiene dieta VO y puede ingerir, dar 15g de azcar en agua Si el paciente no puede ingerir, dar 25ml de DX 50% en bolo EV Chequear tira reactiva c/15 min y repetir aporte de azcar o DX50% si glucemia es <80mg/dl. 80-120 No tratamiento 121-140 2 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 141-160 4 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 161-180 6 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 181-200 8 U insulina corriente, rechequear en 4 hs 201-220 10 U insulina corriente, rechequear en 4 hs El esquema de insulina propuesto puede ser modificado si el paciente requiere una terapia ms o menos intensiva. Si glucemia >200mg/dl en 2 mediciones sucesivas a pesar de correccin con insulina SC, ver norma de goteo EV. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CON INSULINA CORRIENTE GOTEO ENDOVENOSO EN TODO PACIENTE HIPERGLUCMICO CON O SIN DIABETES Si la glucemia >200mg/dl en 2 mediciones sucesivas a pesar de correccin con insulina SC, iniciar infusin EV de insulina corriente, con control de tira reactiva c/1h y glucemia plasmtica c/6hs en todo paciente con infusin de insulina. EJEMPLO DE INDICACIONES PARA INSULINA ENDOVENOSA EN PACIENTE INESTABLE: MANEJO DE LA INFUSIN DE INSULINA CORRIENTE EN BOMBA: 3- PACIENTE DIABTICO Y NO DIABTICO: PREPARACIN DEL GOTEO DE INSULINA CORRIENTE: 100 U/100 ml SOLUCIN FISIOLGICA SF 0.9%. Por lo tanto 1ml/h = 1 U/h - ( Purgar la gua antes de la infusin )

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Puntos importantes: 1-Todos los pacientes que reciben insulina corriente infusin continua, deben recibir glucosa continua EV paralela o por SNG: 5-10 gramos de glucosa/hora ej: DX 5% a 100-200 ml/h. 2-La infusin de insulina se discontina si el paciente deja el servicio por un procedimiento diagnstico, pase a otro servicio o decisin en revista de sala. 3- La infusin E/V de insulina se detendr cuando la glucemia sea menor de 150mg% o cuando se usen menos de 2 U/h de insulina. 4- Paso de insulina EV a insulina SC: colocar corriente prandial SC 1-2hs antes o NPH basal SC 2-3hs antes de suspender el goteo 5- Dosis basales fijas de NPH calculadas de la siguiente manera: 0.1 U/kg (5 U) a las 11hs y 23 hs para glucemias 200mg% 0.2 U/kg (10 U) a las 11hs y 23hs para glucemias >200mg% 1- INFUSIN INICIAL GLUCEMIA mg/dl 200-249 250-299 300-399 400 o + DOSIS DE INSULINA CORRIENTE U/h 4 U/h ( 4 microgotas/ min)(ml/hora) 6 U/h ( 6 microgotas/ min)(ml/hora) 8 U/h ( 8 microgotas/ min)(ml/hora) 10 U/h ( 10 microgotas/ min)(ml/hora)

2- MANEJO POSTERIOR SEGN LA GLUCEMIA HORARIA GLUCEMIA mg/dl < 60 Hipoglucemia 80-140 140-169 170-199 200-249 250-299 300-399 400 o + DOSIS DE INSULINA CORRIENTE U/h Parar goteo, dar 25ml de DX 50% en bolo EV, chequear tira reactiva c/15 min y repetir aporte de DX50% si persiste <80mg/dl. Parar goteo o seguir a baja dosis para evitar rebote 2 U/h 3 U/h 4 U/h 6 U/h 8 U/h 10 U/h

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En caso de HIPOGLUCEMIA (glucemia < 70mg%) : 1-Parar insulina infusin EV o suspender insulina SC 2-Colocar por va EV 20 ml de Dextrosa al 25% 50ml de Dextrosa al 50%, y control glucemia en 15 minuntos 3-Dejar goteo EV Dextrosa al 10% a 21 gotas/min con control de glucemia cada hora hasta estabilizar glucemia(>120 mg/dl). En terapia con corticoides la hiperglucemia es frecuente. Se recomienda el monitoreo glucmico cada 6 hs por 48 hs e insulina de accin rpida subcutnea segn esquema habitual. En la etapa de descenso de la dosis de corticoides monitorear la glucemia y la dosis de insulina para evitar hipoglucemia. PACIENTE ESTABLE O PREALTA MEDICA: En pacientes con Diabetes comenzar el tratamiento con insulina NPH o tratamiento habitual del enfermo como sigue: 1 Si el enfermo estaba con control metablico ptimo previo a su internacin y no tiene indicaciones de terapia intensificada con insulina, continuar con el mismo esquema de hipoglucemiantes orales o insulina previo al ingreso. 2. Si no es este el caso: Comenzar con Insulina en dosis de 0,15-0.3 U/kg/dia en dos dosis divididas en almuerzo y cena: 50% de NPH y 50% insulina corriente preprandial ( Almuerzo y cena ). 3. Si el paciente presenta cualquiera de las siguientes situaciones debe continuar con esquema intensificado de insulina en domicilio : 1- Contraindicaciones para hipoglucemiantes orales 2- Requiere ms de 20 unidades de insulina por da 3- Ha tenido un evento vascular agudo 4- El BMI < 20 o descenso de peso del 10% en ltimos 3 meses 4. Si el paciente puede usar hipoglucemiantes orales evaluar si: 1.- BMI > 25 comenzar con metformina 2.- BMI es entre 20 y 24,9 o no logra glucemias objetivo ( < 140 mg/dl) comenzar con metformina ms insulinosecretagogos

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La metformina podr agregarse a cualquier esquema en Diabetes tipo 2 siempre que no existan contraindicaciones.: Insuficiencia renal o heptica y condiciones de hipoxemia o mala perfusin Precaucin al interpretar los datos de glucmetros en pacientes con anemia, poliglobulia, hipoperfusin o uso de ciertos medicamentos. El manejo apropiado de la hiperglucemia en internados es costo-efectivo. La preparacin de la transicin debe comenzar al internarse. Programar la educacin del paciente y comunicacin clara con profesionales ambulatorios. REFERENCIAS N Eng J Med, Vol. 345, No 19. November 8, 2001: 1359-67 Lancet 2001; 357: 119194 Diabetes Care, 2004;27: 553-591 Arch Intern Med. 2004;164:2147-2155 Mayo Clin Proc 2004;79(8):992Endocrine Practice. 2004;10: 77-82 Lancet 2005;365:1348 - 53 N Eng J Med, 2006; 354: 449-61 N Eng J Med, 2006 ; 355: 1903-11 Diabetes Care, 2007; Vol 30, Number 4 Diabetes Care Junio 2009; 32 (6).

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CONTROL DE LA GLUCEMIA EN EL PACIENTE QUIRURGICO EVALUACION PREOPERATORIA Numero y Estado de las Complicaciones Crnicas Grado de control metabolico y nutricin Comorbilidad Plan Alimentario, medicacin (horarios) Horario de inicio de ciruga y duracin: interferencias con el plan alimentario Objetivo glicmico durante la ciruga: 150-200mg TERAPIA PREQUIRURGICA D.M. Tipo 2: Tratados con dieta: Dieta O, Hidratacin: D5% H2O Control pre, durante y post-cirugia: Insulina Corriente S.C. Lispro s/ escala y c/cuatro horas. D.M. Tipo 2:Tratados con Hipoglucemiantes orales Se suspenden Sulfodrogas el da de la cirugia y la metformina 48hs antes. Dieta O. Hidratacin. Insulina corriente o Lispro s/control c/ 4 horas D.M. TIPO 1 y 2 TRATADOS CON INSULINA SUBCUTANEAS TRATADOS CON ULTRALENTAS PASAR INTERMEDIAS 48 HORAS ANTES Si el procedimiento es corto y podr tomar desayuno: Usar mismo rgimen habitual previo a la ciruga. Si no podr tomar desayuno pero si el almuerzo: Regmenes de 1 dosis: dar los 2/3 del plan Plan de 2 dosis: la 1/2 de la dosis (incluir las dosis de corriente) Si no almorzar: Dar en la maana la mitad del plan de 1 dosis o 1/3 del plan de dos dosis. Los pacientes con bomba continan su rgimen. Cuando la cirugia es tarde o no comer en todo el da: Al rgimen anterior, se agrega infusion de D5% agua o rgimen de hidratacin segn situacin clnica y controles frecuentes con suplementos fuera de esquema, segn escalas D.M. TIPO 1 y 2 TRATADOS CON INSULINA ENDOVENOSA Indicacin: pacientes insulino tratados que sufren cirugias complejas y prolongadas, cirugia durante la cetoacidosis, o inestabilidad de la diabetes:

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Regmenes: Infusin a goteo variable, mezcla de D5% Agua y insulina corriente (0.5 a 5 U/hora) 500 ml a 100ml./hora. Sensibilidad insulinica: calculo de insulino infusin: TDI/30= unidades / hora. (TDI=dosis total insulina diaria del rgimen habitual del enfermo). Dosis de correcin por cada 50 mg de glucemia capilar > de 150 mg%: agregar 0,5 U / hora. TERAPIA POST-QUIRURGICA Rgimen preciruga en cuanto pueda comer Imposibilidad de comer por efectos de anestesia o ileo. Infusin continuada de D5% Regmenes de Insulina: Dosis divididas de NPH (por lo menos 2) o Dosis insulina corriente SC o IM. segn esquema continuar con infusin continua REFERENCIAS Mayo Clin Proc 2004;79(8):992-1000. DIABETES CARE, 2004; 27: 553-591. J Clin Endocrinol Metab 2003 ; Vol. 88, No. 6: 2430-2437. Endocrine Practice 2004(10-1): 77-82. N Eng J Med, 2001;345:1359-67. Diabetes care 2009; 32.(6) J Clin Endocrinol Metab 2009;94(9):163-3170

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MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS EN PACIENTES CON DIABETES La incidencia de CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) es de 4,6 a 8 epidosodios por 1000 pacientes con DM y representa el 4 al 9 % de los egresos hospitalarios en pacientes con DM. TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA DEFINICIN La Cetoacidosis diabtica es un desorden metablico que consiste en tres concurrentes anormalidades: 1-Hiperglucemia; 2- Aumento de cuerpos cetnicos y 3- Acidosis metablica. La mortalidad actualmente es menos del 5% en C.A.D. a diferencia de la mortalidad del estado hiperosmolar, hiper glicmico no cetsico, que permanece alarmantemente alta (>15%) asociada a las comorbilidades y la edad de los pacientes. VARIABLES Glucosa plasmtica pH CO3H srico Cetona Urinaria Cetonas sricas Osmolaridad Srica Sodio srico Potasio srico Uremia Pptido C CETOACIDOSIS > 250 mg. % < 7.3 < 15 mEq/l >3+ Positiva a 1:2 dil. Variable 130-140 5-6 Normal 0.21 nM ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO > 600 mg. % > 7.3 > 20 mEq./ l < 1+ Negativa 1:2 dil. > 330 mOsm/K 145- 155 4-5 Alta> 60 mg.% 1.14 Nm

Frmula para calcular osmolaridad: 2 x (Na + K)+ glucemia (mg%)+ uremia mg%) 18 6.5 Criterios de Ingreso Manejo ambulatorio: Paciente lcido, sin vmitos que tolera la alimentacin, sin complicaciones infecciosas, ni comrbidas o complicaciones crnicas descompensadas; pH > 7.25 ( leve), bien hidratado y sin alteraciones de los iones, con capacidad de automonitoreo y dosaje de cetonuria: Usar Insulina NPH 15-20 UI (dosis de 0,3 UI/ Kg.) y suplementos preprandiales de Insulina corriente o ultrarpida con escala de correccin en el esquema de mxima, aun en su reciente diagnstico, con dieta

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antiacidtica para diabtico. El paciente comunicar sus cifras de glucemia al centro de referencia y concurrir al da siguiente a consulta de control Manejo Institucionalizado: El resto de los enfermos presentarn una cetoacidosis con criterios de internacin. Segn el estado hemodinmico el paciente podr ser manejado en sala de Clnica Mdica o en la unidad de cuidados intensivos. Tambin se tratarn en internacin los estados Hiperosmolares Hiperglucmicos. Criterios de Egreso Cuando el paciente tiene su medio interno compensado y se alimenta sin intolerancia, podr darse de alta con dosis bsicas de Insulina NPH y esquema de suplementos con Insulina Corriente y segn glucemia capilar por tira reactiva (punto VIII). Debe quedar conectado con nuestro centro para comunicar su automonitoreo y concurrir en una semana a control trayendo escrito el mismo para su primer ajuste de medicacin y realizar los pedidos de controles complementarios no realizados durante la internacin VARIABLE LEVE Glucemia pH Arterial CO3H srico Cetona Urinaria Cetonas sricas Osmolaridad Srica Anin GAP Trastornos Cognitivo TRATAMIENTO Objetivos: 1- Restituir el volumen circulatorio y la perfusin tisular, 2- Disminuir la glucemia y la osmolaridad plasmtica 3- Clearence de cetonas de sangre y orina. 4- Correccin del disbalance eletrltico, 5- Identificar y tratar las causas desencadenantes > 250 7.30 7.25 18 15 +++ +++ Variable > 10 Alerta CAD MODERADA > 250 7.24 7.00 <15 10 +++ +++ Variable > 12 Somnolencia GRAVE > 250 < 7.00 < 10 +++ +++ Variable > 12 Coma >600 > 7.30 > 15 +/no +/no > 320 < 12 Coma EHH

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I Cuidadosa y rpida historia clnica para el examen ABC (A: permeabilidad de la va area; B: dificultad respiratoria; C : estado hemodinmico/circulatorio), estado de conciencia y rpido despiste de posibles causas de descompensacin. II Simultneamente se ordenarn: a- colocacin de dos vas perifricas gruesas b- Analtica : hemograma , glucemia , uremia, electrolitos, cuerpos cetnicos (sangre y orina), estado cido base y gases en sangre arterial, cultivos apropiados segn foco. Realizar Rx. de trax en guardia. c- Iniciar la hidratacin con solucin fisiolgica 0.9% (Cl Na) a 10 -20 ml/k./hora. Evaluacin del estado de hidratacin: FC (ortosttica) Aumento Aumento Aumento Supina TA (ortosttica) Normal Caida > 15 mmHg Hipotensin supina Dficit Vol Extracelular 10 % 15-20 % > 20 % Litros de Salina 2 litros 3-4 litros > 4 litros

LEVE MODERADA SEVERA

III Si el paciente est shockado y no responde a la carga de fluidos, tiene trastornos severos de conciencia y las osmolaridad es mayor de 320 mOsmol/Kg debe manejarse en terapia intensiva para monitoreo estricto hemodinmico, va central, infusin de expansores (suero, albmina, gelatinas). De ser imposible el manejo en UTI: Infundir un litro de solucin fisiolgica de Cl Na 0.9% en una hora. Comenzar con monitoreo de glucosa capilar cada hora y electrolitos cada cuatro horas. Completado el cuadro diagnstico de cetoacidosis: pH < 7.30, CO3H < 15, glucemia > 250 mg%, se realizar la terapia de reemplazo segn criterios bsicos de prdida hasta el ajuste por la analtica: Dficit estndar de agua y eletrolitos en CAD y EHH Dficit Corporal Total de Agua (litros) Agua (ml/kg) Sodio (mEq/Kg) Potasio (mEq/Kg) Fosfato (mmol/Kg) Magnesio (mEq/Kg) Calcio (mEq/ Kg) CAD 6 100 7-10 3-5 5-7 1-2 1-2 EHH 9 100-300 5-15 4-6 3-7 1-2 1-2

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IV: Insulinoterapia: 1- Glucemias > 250 mg.%: Administrar 0.4 U /Kg. de insulina corriente, mitad EV y mitad IM o 0,15 UI EV en bolo. 2- Comenzar con la infusin de insulina corriente a 0.1 U / kg. / hora (preparar en sol. cloruro de sodio al 0.9%, no usar albmina, pasar 10 ml.de la solucin para purgar tubuladura). 3-Monitorear la glucemia capilar cada hora. Electrolitos, pH y bicarbonato venosos cada 4 horas. V Cuando la glucemia descienda a 200 mg. %: Infundir en paralelo dextrosa al 5% a goteo variable para mantener las glucemias entre 100 y 200 mg.%, si la glucemia desciende rpidamente, cambiar el goteo paralelo a Dextrosa al 25%. Mantener la infusin de insulina segn protocolo y la hidratacin segn requerimientos. Monitoreo de glucemia capilar cada hora. VI Continuar la infusin de insulina a dosis de 0.1 U /Kg. /h hasta que el pH sea > 7.32 y CO3H > 18 y el anin GAP menor de 12 mEq/ml.. Inmediatamente que se alcance el objetivo mencionado, administrar 6 UI de Insulina corriente o ultrarpida Subcutnea y a la hora ( 60 min ) suspender infusin de insulina y mantener goteo de sol fisiolgica por 48 horas y paralelo de Dextrosa al 5%. Continuar con hidratacin segn parmetros hemodinmicos. Monitoreo de glucosa capilar cada 4 horas. Suplementar segn esquema: Rango 120 - 140 140 - 159 160 - 180 181 - 200 201 - 220 221 - 260 261 - 280 Unidades de Insulina Corriente 2 4 6 8 10 10 10 y repetir a la hora.

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VII Dieta: Cuando el paciente recupera la conciencia y puede comer dieta antiacidtica, luego de 24 horas de tolerancia, pasar a dieta con incremento de caloras y a las 12 - 24 hs. de alimentacin bien tolerada se colocar (si el paciente tiene controlada la causa de su descompensacin) insulina NPH 10 U en una dosis matinal y continuar con monitoreo cada 6 horas. Posteriormente los suplementos se realizaran preprandialmente segn glucemia capilar. VIII Cuidados post-Hiperglicmicos: Evaluados los requerimientos iniciales de insulina el 50% de ellos se administrar en forma de insulina basal (NPH o Glargina o Detemir) y el 50% en forma de insulina preprandial ( regular ultrarpida). La dosis de insulina de accin intermedia o prolongada sugerida es de hasta 0,6 U/Kg pero en los recientes comienzos esta deber ser menor 0,3 U /Kg de peso. Se podrn adoptar un rgimen de 3 dosis diarias (el ms recomendado) o el esquema incial del paciente. No debern producirse en ningn momento desde el incio del tratamiento baches de la insulinizacin por que son la causa mas frecuentes de reinstalacin de la CAD. RECORDAR Suplementos de Potasio: Si hay diuresis con potasio < 3.5 mEq/l suplentar con 40 mEq/l (1/3 como fosfato); si el potasio es > de 3.5 pero inferior a 5 infundir 30 mEq/l. Mayor de 5.5 NO suplementar. Dar 2/3 como cloruro y 1/3 como fosfato. Suplementos de Bicarbonato: Cuando el pH es menor de 7.0 dar 40 mEq en 1 hora repetir cada dos horas hasta pH> 7.0 Usar estado cido base venoso: agregar 0.03 U al valor de pH para convertir en arterial. Los altos niveles lipdicos pueden dar una seudo hiponatremia y normoglucemia. Con la hiperglucemia se debe ajustar la natremia 1.6 mEq/l por cada 100 mg. por arriba de 100 mg% de glucemia. Los altos niveles de cuerpos cetnicos pueden dar falsas elevaciones de creatinina.

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CAUSAS DESENCADENANTES En orden de Frecuencia:1- Infecciones, 2- Omisin o dosis inadecuada de Insulina, 3- Reciente diagnstico. 4- Otras condiciones precipitantes son: Abuso de alcohol, Trauma, TEP, IAM, Corticoides, Alfa y Beta bloqueantes, Hipertiroidismo, Hipercortisismo y Acromegalia COMPLICACIONES Edema Cerebral Durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica la reduccin de la osmolaridad plasmtica, al descender la glucemia, puede provocar el pasaje de fluidos al espacio intracelular, que no ha podido desembarazarse de los osmoles idiognicos y que junto a la restitucin rpida de fluidos pueden provocar edema cerebral severo. El edema cerebral sintomtico en adultos es extremadamente raro y no hay factores de riesgo feacientemente reconocidos pero se recomienda para evitarlo tasas de infusin de solucin isotnica salina menores a 50 ml/Kg. en las primeras 4 horas. Sndrome de Distress Respiratorio del Adulto La misma cetoacidosis y su tratamiento pueden causar este cuadro. Las actuales indicaciones de infusin, luego de compensacin hemodinmica, de no ms de 100 ml./h de fluidos, son para evitar el descenso brusco de la presin coloidosmtica y esta temida complicacin. Acidosis hiperclormica Al ingreso el 10 % de los pacientes presentan acidosis metablica hiperclormica con anin gap normal, pero est uniformente presente luego de la resolucin de la cetonemia. Esta situacin no tiene efectos clnicos adversos y se resuelve a las 24 - 48 horas por la excrecin renal de cidos. En general se resuleve parando la infusin de fluidos conteniendo cloruros. Debe alertarnos la falta de normalizacin del bicarbonato ante la mejora del resto de las variables. TIEMPOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CABO LOS OBJETIVOS TERAPUTICOS: A dosis de 0.1 UI de Insulina por hora y por Kg. la glucemia desciende 80 mg por Hora. El tiempo necesario para llevar el bicarbonato a > 18 mEq. es el doble del anterior que el de la glucosa descienda a menos de 200 mg.%.

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REFERENCIAS Endocrine Emergencies. Med Clin N A. January 1995.79 ( 1 ): 9-37 Diabetes Care, Volume 24S (1). January 2001.Technical Review. Diabetes Care, Volumen 28S (1). January 2005.

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ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOTICO (EHH)(NC) DEFINICIN Este sndrome se caracteriza por deshidratacin, hiperglucemia y aumento de la osmolaridad efectiva en ausencia de cetoacidosis efectiva. Causas Desencadenantes: Infeccin (60%): Neumona (60%), infecciones Urinarias (16%). Otras causas: Infarto Agudo de Miocardio, Accidente Cerebro Vascular, Pancreatitis, Sndrome Urmico, Quemaduras, Medicaciones (Diurticos tiazidicos o del asa, fenitoina, Beta-bloqueantes, corticosteroides, cimetidina) Post-operatorio. Criterios de Ingreso Deshidratacin, hipovolemia, shock, encefalopata, sepsis, comrbida descompensada Criterios de egreso Comrbidas compensada, estado hiperosmolar resuelto y control de hiperglucemia. Estudios Complementarios Hemograma, glucemia, ionograma, uremia, creatininemia, astrup, CPK, GOT, LDH, GPT, GGT, Lipidograma, amilasemia, bilirrubinemia, Proteinograma. Rx de torax y cultivos segn foco. TRATAMIENTO 1- ABC: A. Permeabilidad de la va area, B. Respiracin, C. Estado hemodinmico y evaluacin de los factores desencadenantes. 2- Pase a UTI en casos de Shock, Sepsis severa, Comrbida descompensada que requiera cuidados intensivos, necesidad de monitoreo estricto o asistencia respiratoria mecnica. 3- Activar simultneamente el laboratorio, colocacin de dos vas perifricas gruesas, compatibilizar la sangre para posibles reposiciones, monitoreo de diuresis, perfusin tisular (temperatura de las extremidades, sensorio) 4- Reposicin de volumen con soluciones electrolticas: solucin de cloruro de sodio al 0.9% (isotnica). Infundir un litro de solucin salina en la primera hora o segn grado de compromiso hemodinmico (una media de 4-14 ml/K/h) En casos de alteraciones hemodinmicas utilizar adems una va central para valorar la velocidad de infusin de acuerdo a PVC.

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Los coloides slo podrn ser usados si persistiera el shock luego del reemplazo mximo con cristaloides. 5- Insulinizacin: Se debe iniciar cuando se han repuesto las prdidas de fluidos ya que la insulina podra transferir 2 a 3 litros de fluidos del extracelular al intracelular al disminuir la osmolaridad, aumentando el riesgo de shock hipovolmico y TEP. Se inicia con 0.15 U/Kg. de Insulina Corriente EV y se continua con una infusin continua de Insulina corriente a 0.1 U / kg./ hora. Si el paciente disminuye su glucemia a menos de 250 mg % pasar a rgimen de insulina corriente segn requerimientos por glucemia capilar cada 4 horas. 6- Si el enfermo tolera la dieta colocar iniciar insulina nocturna NPH comenzando con 0.3 U /Kg. o segn requerimiento diarios. 7- Con glucemias por debajo de 250 mg% se puede infundir soluciones dextrosadas al 5%, con o sin insulina en la solucin. 8- Electrolitos Iniciar reemplazo de Potasio cuando comience la diuresis: Si es > de 5,5 No dar potasio y control en 2 horas Si es de 4,5 a 3.5: hay 100 mEq /l de dficit Si es de 2.5: el dficit es > 200 mEq/l. El dficit total corporal puede ser tan alto como el 10 mEq. /Kg. de peso. Se recomienda aportar la mitad del dficit mas los requerimientos diarios. (60 mEq/da). Un 1/3 del dficit puede ser aportado como fosfato de Potasio. 9- Heparina profilctica sdica: 5.000 U cada 12hs. 10- Monitoreo horario de glucemia capilar, TA, FC, flujo urinario, signos de mala perfusin perifrica. 11. Sonda nasogstrica: slo si hipertona produce vmitos. 12. Tratamiento de las causas desencadenantes 13. Al alta el rgimen de tratamiento debe ser individualizado: dieta, metformina, sulfonilureas, insulina o combinado.REFERENCIAS Endcrine Emergencies. Med Clin N A. January 1995. 79 (1). 39-52 Diabetes Care, Volume 24S(1). January 2001.Technical Review. Diabetes Care, Volumen 28S(1). January 2005.

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HIPOGLUCEMIA DEFINICIN Glucemia plasmtica menor de 50 mg.% y de sangre capilar menor de 45 mg.% y en gerontes menor de 60 mg.%. La frecuencia en diabetes tipo 2 es del 5%, triplicndose en la tipo 1 y cuando se usa insulina. El 2 al 4% de las muertes en DM tipo1 pueden ser atribuidos a la hipoglucemia pues tienen alterados los tres mecanismos de compensacin de la Hipoglucemia (down regulation de la secrecin de insulina, secrecin de glucagon y liberacin de epinefrina) Los niveles de glucemia a los cuales los pacientes se vuelven sintomticos son variables y dependen del nmero de episodios previos y el nadir alcanzado mas que a la velocidad de descenso. Manifestaciones clnicas: palpitaciones, taquicardia, ansiedad, temblor, despertar, palidez, sudoracin, hambre, parestesias, frialdad, ansiedad, nauseas, mareos. Tambin se producen manifestaciones neuroglucopnicas (deficit de glucosa en el SNC): calor, astenia, trastornos cognitivos, somnolencia, excitacin, conducta inapropiada, labilidad emocional convulsiones alucinaciones, alteraciones visuales, vrtigo, signos de foco, coreo atetosis, desaferentacin, coma. Diagnstico: triada de Whipple: sntomas compatibles con hipoglucemia, confirmacin humoral y resolucin de los sntomas cuando la glucemia se normaliza. Umbral de glucemia para el descenso de la secrecin de insulina: aproximadamente 80 mg%. Umbral glicmico para la secrecin de glucagon y epinefrina: 65-70 mg% Umbral glicmico para los sntomas neurognicos y neuroglupnicos: 50-55 mg% Causas Personas Aparentemente sanas Personas sanas: ejercicio extremo, exposicin a hipoglucemiantes (accidental o voluntaria), etanol, salicilatos, quinina, haloperidol, insulina, Beta bloqueantes. Insulinoma Personas aparentemente enfermas Otras patologas diferentes a la diabetes: Desrdenes que bajan la glucemia en forma directa (insulinoma) o indirecta (tumor mesenquimal retroperitoneal no pancretico, fallo

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renal, fallo heptico, fallo cardaco, insuficiencia suprarrenal, sepsis). Panhipopituitarismo, deficiencia aislada de la hormona del crecimiento, deficiencia aislada de corticotropina, enfermedades del almacenamiento de glucgeno, defectos del metabolismo de los aminocidos y cidos grasos. Diabetes Mellitus y patologas asociadas con autoanticuerpos antiinsulina. Usar mnemotecnia EXPLAIN EX: Exgenas: drogas y txicos. P: panhipopituitarismo. L: insuficiencia heptica A: insuficiencia adrenal I: insuficiencia cardiaca, renal, infeccin e hipotiroidismo. N: neoplasias y nutricional. Criterios de Admisin Todas las formas moderadas a severas de la hipoglucemia en diabetes. Todas las hipoglucemias por hipoglucemiantes orales Cuando la causa de la hipoglucemia es especulativa o debe estudiarse. Cuando el enfermo presente evidencia de sepsis, comrbida descompensada o complicacin crnica que debe reevaluarse. Toda hipoglucemia No diabtica. Criterios de egreso Glucemia estable por 24 horas, compensacin de comrbida o desencadenante y se hallan evaluado causas de hipoglucemia orgnica Estudios complementarios Creatinina, uremia, electrolitos, proteinuria de 24 horas, transaminasas, protrombina, transferrina, colinesterasa, proteinograma por electroforesis, TSH,T3,T4, Cortisol. Cutivos si hay signos de sepsis. Sospecha de Hipoglucemia por insulinoma: Solicitar pro-insulina, insulina y pptido C. Clave para diagnstico: Aumento de pro-insulina mayor al 25% respecto al nivel de insulinemia Sospecha de Hipoglucemia por tumor NO insular (cncer gstrico, pancretico, pulmonar, retroperitoneal, sarcoma): Solicitar IGF I y II, GH, insulinemia. Clave para diagnstico: Aumento de IGF II y disminucin de GH y IGF I e insulinemia.

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En el paciente con alta sospecha de hipoglucemia orgnica se internar para el estudio de su sindrome hipoglucmico y se realizar la PRUEBA DE AYUNO DE 72 HORAS. Protocolo para 72 horas de ayuno: Fecha de inicio del ayuno y la ltima ingesta de caloras. Discontinuar toda medicacin no escencial. Permitir la ingesta de bebidas sin calorias y libres de cafeina. Asegurarse que el paciente est activo durante las horas de vigilia. Medir cada 6 horas glucemia, insulinemia, pptido C y proinsulina en la misma muestra de sangre hasta que la glucemia descienda a 60 mg%. Posteriormente continuar las mediciones en forma horaria. Finalizar el ayuno cuando la glucemia sea inferior o igual a 45 mg% o el paciente tenga signos y sntomas de hipoglucemia. Al final del ayuno medir nuevamente insulina, peptido C y proinsulina y agregar BHidroxibutrico y sulfonilureas. Inyectar 1 mg de glucagon y medir la glucemia por 10, 20 y 30 minutos y luego alimentar al paciente. Si hay sospecha clnica dosar cortisol, hormona de crecimiento y glucagon al comienzo y al final del estudio. Diagnstico Normal Insulinoma ILF- 1 Insulina No mediada Desorden No hipoglucemico sntomas No Si Si Si Si glucemia insulin a > 40 <6 < 45 >6 < 45 <6 < 45 <6 > 45 <6 PeptidoC Proinsulina < > < < 0.2 0.2 0.2 0.2 < > < < 5 5 5 5 B-H Butirico > 2.7 < 2.7 < 2.7 > 2.7 > 2.7

< 0.2

<5

Si hay sospecha de hipoglucemia funcional o post- prandiales realizar una mediciones de glucemia luego de una comida mixta. En ocasiones es necesario un test de tolerancia a la glucosa de 5 horas TRATAMIENTO 1- Si el paciente est lcido y puede tragar: 20 grs. de glucosa disueltos en agua, o 200 cc. de gaseosa dulce, que se pueden repetir.

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2- Si el paciente tiene trastorno cognitivo: administracin endovenosa de solucin glucosada al 25%, seguida de infusin continua de soluciones al 10 25% de Dextrosa. En Diabetes tipo1 o en casos que NO respondan: administrar 1mg. de glucagon EV, IM o subcutneo 3- Los enfermos debern ser monitoreados cada 30 minutos inicialmente, luego en forma horaria, cada cuatro horas y luego de las primeras doce horas se har cada 6 horas. 4- Cuando la glucemia sea superior a 250 mg.%, podr reducirse la infusin con dextrosa, dependiendo si la causa ha sido identificada y controlada. En los casos secundarios a hipoglucemiantes orales: mantener la infusin por ms de 24 horas. 5- Los familiares y los enfermos con diabetes debern ser educados en esta emergencia y su modo de prevenirla, diagnosticarla y tratarla (MONITOREO, sntomas, ampolla de glucagn ). Se ajustarn los planes teraputicos de acuerdo al monitoreo. REFERENCIAS Am J Med1980;68: 649-654. N Eng J Med 1995;332(17):1144-1152. Normas Hospital de Clnicas. Divisin Diabetologa (Diabticos Juveniles.UBA.1998) Endocrine Emergencies. Med Clin NA. January 1995. 79(1) Diabetes Care.2003;26:1902-1912. Diabetes Care,2005(Volumen 28S (1) January 2005. N Eng J Med 1999;341:757-758.

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PIE DIABTICO Grupo de riesgo: Paciente con NEUROPATIA DIABTICA, ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS, ENFERMEDAD MACROVASCULAR, DEFORMIDADES ESTRUCTURALES, ALTERACIONES DE PIEL Y UAS Todos los factores anteriores CUANDO NO HAY ALTERACIN DE LA BARRERA CUTNEA contribuyen a las lesiones trficas de la piel y partes blandas que SE DENOMINA PIE DE RIESGO o GRADO 0 Criterios de Admisin 1. SIRS presente y/o signos de sepsis 2. Diabetes mellitus descompensada 3. Condicin mdica comorbida aguda coexistente que requiere internacin independientemente de la Diabetes Mellitus (Hepatopata, Insuficiencia Cardaca, Respiratoria, Deshidratacin, Enf. Neurolgica, Insuficiencia renal, EPOC, Alcoholismo, Tumor). 4. De acuerdo al nivel de gravedad del pi en base a la Clasificacin de Wagner: Grado 0 : Pie con algn factor de riesgo pero sin lcera o con esta cicatrizada. Grado 1: lcera superficial No pasa piel ni tejido celular subcutneo (TCS). Grado 2 : lcera profunda y se tocan tendones y cpsula articular. Infeccin Grado 3: Afectacin sea o intraarticular. Grado 4: Gangrena localizada Grado 5: Gangrena extensa del Pie. Segn estos niveles de gravedad se internaran los pacientes desde el nivel dos considerados como PIE EN GRAVE RIESGO. SISTEMA DE CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL PIE DIABTICO PROFUNDIDAD, INFECCIN, ISQUEMIA Y RIESGO DE AMPUTACIN NEUROPATA: Monofilamento con por lo menos un punto de tres Negativo. (Primer dedo plantar y base, quinto dedo base plantar) y diapasn menos de 12 de percepcin INFECCIN: Francamente Purulento, o dos de los siguientes: calor, eritema, linfangitis, linfadenopata, edema, dolor, prdida de la funcin ISQUEMIA: Puede ser diagnosticada por a- Signos clnicos: ausencia de uno o ms pulsos perifricos d- Maniobras No invasivas: ndice pierna brazo <0.80 GRADO DE PROFUNDIDAD:

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Grado 0: Sitio pre (pie de riesgo) o post ulcerativo (curado). Grado 1: Herida superficial. Epidermis o Epidermis y Dermis. No penetra a tendn, cpsula, o hueso. (estilete de prueba) Grado 2: Penetra al tendn o a la cpsula. Grado 3: Penetra al hueso o dentro de la articulacin. Grado 4: Gangrena parcial (Wagner) Grado 5: Gangrena de todo el pie (Wagner) ESTADO DE LA HERIDA: Cada Grado presenta cuatro estados A- Herida Limpia B- Infectada No isqumica C- Isqumica No infectada D- Infectada e Isqumica Criterios de Egreso Compensacin parcial o completa de las variables de ingreso con normalizacin de sus parmetros bioqumicos, clnicos y estable hemodinmica. Permanencia hospitalaria Promedio: 5 a 21 das. Seguimiento En forma ambulatoria por mdicos de planta y residentes segn enfermedad aguda o comrbida asociada con o sin concurso del especialista. Estudios Complementarios 1. Evaluar los componentes del pie diabtico: Neuropata: Monofilamento, diapasn, Biotensimetro, reflejos, Oximetra de pulso, Saturometra ortosttica y pie colgando Microvasculatura: Tensin de Oxgeno transcutnea Macrovasculatura : Pulsos, Doppler de M. inferiores, ndice pierna/brazo (<0.80), Arteriografa. Profundidad de la lcera con estilete.(Probe). 2. Toma de muestras para cultivo del pie, la lcera y hemocultivos. 3. Rx. del Pie: valoracin ortopdica, gas en los tejidos, periostitis, osteomelitis, etc. 4. Valoracin global: Hemograma, eritrosedimentacin, uremia, creatinina, glucemia, electrolitos, CPK, Gases en sangre, estado cido-base. 5. En situaciones no bien definidas de osteomelitis o dudas diagnsticas entre ostemielitis y pie de Charcot: centellograma de hueso con leucocitos marcados con In-111 y Resonancia

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Magntica Nuclear con bajo T1 y alto T2 y biopsia de hueso con cultivo podrn aportar ms datos a la clnica por la cual se realizarn las maniobras iniciales. TRATAMIENTO TRATAMIENTO GENERAL: Valoracin de los signos de sepsis y tratamiento segn normas Compensacin de los disturbios metablicos asociados y correccin de la hiperglucemia de acuerdo a la presencia de estado-hiperosmolar y cetoacidosis segn normas TRATAMIENTO ESPECFICO: 1- Colocar al paciente en reposo, protegiendo su pie del peso de las mantas con arco. 2- Activar al ingreso la consulta al ortopedista para la debridacin de la herida y toma de muestras para cultivo de los tejidos explorados. Clasificar a la herida por grado y estado para su seguimiento. 3- Cuando la herida compromete gravemente la integridad del pie y del paciente( pus, celulitis, linfangitis, necrosis, gangrena ) el tratamiento QUIRRGICO es una URGENCIA, 4- Tratamiento antibitico emprico inicial Grmenes problemas: estafilococo dorado, estreptococo aerbicos y anaerbicos, Gram Negativos (Proteus, Klepsiella, E. coli, Pseudomona), Bacteroides fragilys Paciente ambulatorio: 1- amoxicilina-clavulnico 1 gr. c/12 hs. slo o con ciprofloxacina 750 mg. c/ 12 hs. 2- Clindamicina 300 mg cada 8 hs. MAS ciprofloxacina (500mg/8 hs) Paciente internado: 1- Ampicilina sulbactan 1,5 gr. cada 6 hs MAS ciprofloxacina: 400 mg cada 12 hs 2- En casos con sospecha de pseudomona: Imipenen 500 cadas 6 hs., o Meropenem 1 g cada 8 hs. o piperacilina- tazobactan: 4.5 cada 8 hs. CON O SIN aminoglucosidos 3- Cuidados de la Herida: Debe ser inicialmente quirrgico ( debridamiento ), luego slo dejar gasa embebidas en solucin fisiolgica estril, que se cambiaran tres veces al da. Se evitaran el uso de antispticos astringentes y fuertes por retardan la cicatrizacin. 4-Tratamiento quirrgico: Ante la mala evolucin de la herida y del enfermo puede tomarse la decisin de amputar la zona de la lesin. Esta ser lo ms conservadora que se pueda y con objetivos ortopdicos . TRATAMIENTO AL ALTA: bacilos

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Los enfermos y su familia debern recibir una completa informacin sobre los cuidados del pie diabtico. Se darn instrucciones sobre el tipo de calzado que usar y recomendaciones sobre las tareas laborales que exijan caminatas o posturas fijas en posicin de pie. REFERENCIAS Diabetes Care 20 ( suppl): 531-32. 1997. Clin Infect Dis 1997;25 : 1318-16. Diabetes Care; 21 (5), 1998: 855-59. Infectious Disease Clinics of North America. 1995; 9 (1): 131-160. Diabetes Care, Volumen 28S(1). January 2005. Clin Infect Dis 1994,18:683-693 N Engl J Med 1994,331:854-860

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DIABETES GESTACIONAL CONSENSO SAD (2008) Definiciones: DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG): Alteracin de la tolerancia oral a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL: Embarazada con diagnstico de DM previo a la gestacin. Se recomienda realizar la prueba de tolerancia a la glucosa a toda embarazada presente o no factores de riesgo, de acuerdo a los recursos disponibles. En caso de no poder hacer lo anterior, es imprescindible realizarlo en todas las embarazadas que presenten factores de riesgo para diabetes gestacional. Factores de riesgo para DMG: Antecedente de DMG en embarazo anterior. Edad 30 aos. Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl Antecedentes de DM en familiares de 1 grado. IMC de 27 o ms al comienzo del embarazo. Antecedente de macrosoma fetal 4,000g o ms. Antecedente de mortalidad perinatal inexplicada. Sndrome de Ovario Poliqustico. Preeclampsia. Multiparidad. Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer Uso de drogas hiperglucemiante

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Algoritmo diagnstico de DMG


100mg/dl 1 Consulta : glucemia de ayuno
CON FACT-R pre24sem

<100mg/dl

Repetir -7d

<100mg/dl

24-28sem TTOG2h75g

100mg/dl CON FACT-R 140mg/dl 31-33sem TTOG2h75g <140mg/dl DIABETES GESTACIONAL DMG

<140mg/dl SIN FACT-R

DESCARTA DMG

Metas del control metablico Glucemia en ayunas : 70-90 mg/dl Glucemia 2hs postprandial: 90-120mg/dl Cetonuria negativa 1 orina matinal o ante hiperglucemnia Fructosamina < 280umol/l HbA1C < 6.5% Evitar hipoglucemias < 60mg/dl Ganancia de peso adecuada Indicacin de Insulinoterapia: (abdomen y muslos) Se indica en pacientes con DMG que no logran meta en el 80% de controles con plan alimentario en 7 das o plazo menor si las glucemias son muy elevadas: Glucemia preprand: >90mg/dl o Glucemia postprand 2h: >120mg/dl La insulinoterapia puede ser : Ambulatoria: si hay buena educacin diabetolgica, posibilidad de comunicarse permanentemente con equipo de salud, adecuada comprensin de las indicaciones, buena adherencia al control y tratamiento. Internacin: Si no cumple los requisitos previos. En ambos casos educacin diabetolgica.

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Frecuencia de automonitoreo de la glucemia: Pacientes tratadas con plan nutricional: ptimo: 1 ayunas y 2 postprandial por dia, mnimo 3/semanelas de preferencia postprandial Pacientes tratadas con plan nutricional e insulinoterapia: Ideal pre D, pre A, pre M, pre C para ajustes con insulina corriente. Agregar 1-2 postprandial y/o madrugada para evaluar respuesta teraputica. Mnimo pre D, pre A, pre C y post C mas 1 a la madrugada. Control cetonuria: Paciente tratado con plan alimentario: 1vez/semana pre D 1 orina matinal o cuando la glucemia es >200mg/dl Paciente tratado con plan alimentario+insulinoterapia: cada da pre D 1 orina y cualquier momento si la glucemia es > de 160 mg/dl. Insulinoterapia: Tipos de insulina: Ideal usar insulina humana para prevenir formacin de Anticuerpos como sucede con bovina-porcina. Dosis de insulina: Diferentes planes: Opcin 1: Comenzar con 0.1-0.2 U/kg/dia de NPH, o insulina corriente preprandial Opcin 2: Insulina corriente a demanda segn perfil glucmico preprandial durante 24-48hs, al cabo de las cuales se cubre el requerimiento con NPH. Posteriormente se adeca el esquema individual segn automonitoreo, N y dosis y momento segn necesidades. Trabajo de parto Mantener glucemia entre 70-120mg/dl intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal. a-Paciente tratada con plan alimentario: Trabajo de parto espontneo o inducido cesrea: 1-Infusin DX 6-10g/h 2-Control de glucemia 3-Insulinizacin segn necesidad para mantener los valores. b-Paciente tratada con plan alimentario + insulina: Trabajo de parto espontneo o inducido :

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Mantener glucemia entre 70-120mg/dl intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal. a) Si ya se inyect la dosis habitual de insulina: 1-Infusin DX a 5g/h 2-Control de glucemia c/1-2h 3-Mantener glucemia entre 70 y 120mg/dl con el siguiente protocolo : Dextrosa al 5% en paralelo a 6-10g/h(100 ml/h) + Insulina corriente en dos formas posibles: 1. Goteo endovenoso a 1-3U/h(100U/100ml SF) o 2. Subcutnea: 1-3U/hora b) Si no se inyect la dosis habitual de insulina: No aplicarla. Todo igual, suspender goteo de insulina luego del alumbramiento. Cesrea de emergencia: 1-Infusin DX a 6-10g/h hasta que se alimente 2-Control de glucemia c/1-2h 3-Mantener glucemia entre 70 y 120mg/dl con el siguiente protocolo: Dextrosa al 5% en paralelo a 6-10g/h(100 ml/h) + Insulina corriente en dos formas posibles: 1. Goteo endovenoso a 1-3U/h(100U/100ml SF) o 2. Subcutnea: 1-3U/hora Suspender goteo insulina luego de alumbramiento) 4-Antibioticoprofilaxis. Retirar SV 8h post. Cesrea programada: suspender dosis matinal de insulina resto IGUAL. Puerperio inmediato: a-Paciente tratada con plan alimentario: Hidratacin igual a pacientes no diabticas. Control glucemia 1 a 2 veces/da durante 48 horas El plan de alimentacin es igual a purpera sin Diabetes Gestacional b-Paciente tratada con plan alimentario + insulina: Si no suspendi NPH previo al parto, DX 5% hasta alimentacin normal. Suspender insulina NPH. Control glucemia c/ 4 o 6 h y eventual ajuste con insulina regular o asprtica. El plan de alimentacin es igual a purpera sin Diabetes Gestacional. Cuidados postnatales: contraindicados agentes orales en lactancia

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Reclasificacin en DMG
Glucemia postparto 48-72hs <110mg/dl ayunas 110-125mg/dl ayunas Glucemia Ayunas Anormal 200mg/dl azar DM

NORMAL

TTOG2h 75g 6 semana postparto <140mg/dl a 2 hs NORMAL 140-199mg/dl a 2 hs TAG TTOG2h 75g glucemia <1ao FR+ 200mg/dl a 2 hs DIABETES DM

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HIPERTIROIDISMO Diagnstico: clnica + T4 alta y TSH baja (indetectable o menor de 0.1 microgr/ml.). Captacin de Iodo normal o alta: pensar en Graves, Ndulo txico, Bocio multiNodular txico Captacin de Iodo baja pensar en: a- exceso de ingesta de hormona o iodo (voluntario o medicamentosa ) b- Tiroiditis: silente linfoctica, post-parto, subagudas c-Tumor secretante de TSH no inmunoreactiva, mola hidatiforme, Struma ovrico, cncer folicular de tiroides metastsico.

HIPERTIROIDISMO SOSPECHADO TSH, T4 Libre TSH Baja y T4 NORMAL Medir T3 Libre TSH Baja y T4 ALTA

TSH y T4 libre Normales Se excluye HIPERTIROIDISMO

TSH Normal o Alta y T4 libre alta: Adenoma Pituitario Resistencia a T4 y T3

T 3 libre Normal Hipertiroidismo Subclinico Enfermedad Graves Ndulo Txico Enfermedad No tiroidea Exceso de reemplazo Hormona tiroidea Evaluar en 3 meses Seguimiento anual

T 3 Libre Alta

HIPERTIROIDISMO Captacion I131 Alta: ENF. GRAVES, BOCIO NODULAR TOXICO ( Adenoma o multinodular) Hipertiroidismo Fliar No Autoinmune Captacin I131 Baja: Tiroiditis, Struma ovrico, Corion Ca, Ca Metastsico de Tiroides, Factitia

Hipertiroidismo por T3

Criterios de Admisin 1- Crisis tirotxica. 2- Comrbida descompensada 3- Embarazada hipertiroidea en la semana previa al parto. Criterios de egreso Resolucin de las condiciones que motivaron el ingreso y entre los 3 y 6 das del puerperio Estudios complementarios T4, T3, TSH, anticuerpos antimicrosomales /antiperoxidasa, antireceptor de TSH, antiroglubulina Bsqueda de causas precipitantes.

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Otros estudios si estn indicados: test de TRH, captacin de I131 TRATAMIENTO a. Tratamiento mdico: Metimazol (Danantizol 5 mg.): Dosis de ataque: 10 a 40 mg. en una o dos dosis. Propilthiouracilo (no disponible, pldoras de 50 mg.): 300 mg. repartidas en tres dosis diarias. Se prefiere Danantizol para el tratamiento de la mujer embarazada y purpera. Tiempo total de tratamiento mdico: usualmente de 12 a 18 meses. Control de respuesta al tratamiento: dosaje de T3 y T4 inicialmente y luego del tercer mes agregar determinacin de TSH srica. 2- Betabloqueantes: Propanolol 40 a 80 mg. o atenolol 25 a 100 mg conjuntamente con las drogas antitiroideas. b- Iodo Radioactivo 131 Indicaciones 1- adenoma txico 2- adultos con enfermedad severa por bocio muy grande o relacin T3 / T4 > 20 luego de estabilizacin con drogas (ancianos y cardiopata) Dosis Total: peso de la glndula x 150 microCuri x captacin. c- Ciruga: Indicaciones 1- intolerancia a la medicacin o fracaso 2- rechazo de la terapia con I131 por parte del paciente en edad frtil. 3- Coexistencia del hipertiroidismo con ndulo sospechoso 4- Bocio que produce sntomas compresivos Previo a la cirugia el hipertiroidismo debe estar controlado con antitiroideos. Preparacin prequirrgica con lugol o yoduro de potasio saturado 10 gotas por da (400 mg) y betabloqueantes para mantener la FC a menos de 90 por min. Se mantendr esta medicacin 7 das luego de la ciruga.

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d- En algunos casos se recomienda la terapia asociada con dosis supresivas de antitiroideos y uso de T4 exgena para mantener el estado eutiroideo.

HIPERTIROIDISMO
Hipertiroidismo severo bioqumico y bocio grande. (4 veces lo normal) T3/T4 : > 20 Adultos con enfermedad moderada y bocio pequeo, u oftalmopata severa en fumadores, en nios y mujeres embarazadas o amamantando

En adultos Terapia definitiva con Radio Iodo

15 30 mg de Metimazol (1 o 2 dosis) o 300 propiltiuracilo (3 dosis) por 4 a 6 semanas + propanolol 40 a 80 mg./da

Normalizar la funcin tiroidea con Danantizol o propiltiouracilo previamente en ancianos y pacientes con cardiopata (1 a 3 meses)

Al suspender las drogas. Monitorear por 1 ao cada 2 meses los primeros 6 meses y luego espaciar. Si al ao permanece estable: REMISION

RECAIDA: Dosis de Radio Yodo en adultos

RECAIDA: Retratamiento en nios y adolescentes

REFERENCIAS Med Clin N A Enero de 1991: 79 - 95. Endocrine Emergencies: Med Clin N A Enero de 1995: 169-184. N ENGL J MED 1994.330 ( 24) : 1731-38. N ENGL J MED 1998.338: 73-78. N ENGL J MED 2000.343(17):1236-1248. N ENGL J MED 2005.352 (9) : 905-917. Up to date 2009(17.3)

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CRISIS TIROTOXICA La tormenta tiroidea es una exacerbacin del estado hipertiroideo que compromete la vida del enfermo con evidencia de descompensacin, disfuncin o falla de uno o ms rganos y sistemas. Frecuencia en pacientes internados: 10%. Mortalidad: 20 a 30%. La Escala de Burch y Wartosky permite dividir las evidencias segn su puntaje en: Mayor de 45 altamente sugestivo de Tormenta; de 25 a 44 sugestivo de inminente y Menor de 25 el diagnstico es improbable. Cualquiera sea la forma de presentacin nunca falta HIPERTERMIA, TAQUICARDIA O ARRITMIAS Y DISFUNCIN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Disfuncin Termorreguladora 37.2 a 37.7 37.8 a 38.3 38.4 a 38.8 38.9 a 39.4 39.5 a 40.0 > 40.1 Efectos en el SNC Ausente Leve (agitacin) Moderado(delirium,psicosis, letargia extrema ) Severa ( convulsiones, coma ) Disfuncin Gastrointestinal-hept Ausente Moderada (diarrea,vmitos,dolor) Severa (ictericia no explicable) 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 0 10 20 Disfuncin Cardiovascular Taquicardia 99 a 109 110 a 119 120 a 129 130 a 139 > 140 Fallo Cardaco Congestivo Ausente Leve ( edema de Tobillos) Moderado( rales bibasales ) Severo ( Edema pulmonar ) Fibrilacin auricular ausente Presente Historia de evento precipitante Negativo Positivo

5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10

Eventos precipitantes: infecciones, ciruga tiroideas y no tiroideas, terapia con radioiodo, medios de contraste yodados, suspensin de drogas antitoideas, amiodarona, salicilatos y pseudoefedrina, cetoacidosis diabtica, fallo cardaco congestivo, hipoglucemia, toxemia del embarazo, parto, estrs emocional severo, ACV, trauma, extraccin dentaria y TEP. Criterios de Ingreso Todos los enfermos con sospecha de Tormenta tiroidea deben ser hospitalizados y cuando hallan evidencias de disfuncin orgnica que requiera monitoreo estricto los pacientes debern ingresar a cuidados crticos.

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Criterios de egreso Compensacin de la crisis y de sus comrbidas y con control ambulatorio programado. Estudios Complementarios T.S.H., T3, T4, Hemograma, VSG, cultivos apropiados segn la clnica, gases en sangre, estado cido base, electrolitos, CPK, LDH, Bilirrubinemia, hepatograma, glucemia, Rx. de trax . Otros estudios: Anticuerpos antimicrosomales /antiperoxidasa, antireceptor de TSH, antiroglubulina .Bsqueda de causas precipitantes. Si estn indicados: test de TRH, captacin de I131 TRATAMIENTO 1. Corregir el hipertiroidismo: a. Bloquear la sntesis hormonal: Metimazol (MZOL): 60 mg. de carga y 30 mg. cada 6 horas. o Propilthiouracilo (PPTU): dosis de carga de 600 mg. seguido por 200 mg. c/ 4 horas. Se pueden usar por va oral (sonda nasogstrica) o rectal. b. Bloquear la liberacin de la hormona: solucin saturada de yoduro de potasio, lugol: dosis de 30 gotas por da en tres o cuatro dosis. Ipodate (Oragrafin) y Iopanoate (Telepaque) a dosis de 0.5 g.. Solo luego de una hora de administrados los antitiroideos. El Carbonato de Litio puede ser usado en aquellos con alergia al iodo o que no pueden ingerir drogas antitiroideas: dosis de 300 mg. cada 6 horas. Mantener la Litemia en 1 mEq/litro. Solo luego de una hora de administrados los antitiroideos. c. Inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3: Corticosteroides: Dosis: Hidrocortisona 100 mg. c/ 8 horas dexametasona 4 mg. c/ 6 horas Y Agentes betabloqueantes: propranolol endovenoso: 1 mg/minuto hasta alcanzar betabloqueo o 40 mg. de propanolol cada 6 horas o atenolol 50 mg. cada 8 horas segn situacin hemodinmica, por via oral o nasogstrica. Se puede usar esmolol dosis de carga: 250 - 500 ug/kg y luego a una infusin de 50 a 100 ug/kg/minuto. Estas son dosis para el manejo del estado hiperadrenrgico. El PPTU, Ipodate e iopanoato tienen este efecto a las dosis ya descriptas.

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d. Medidas para disminuir directamente los niveles de hormonas circulantes: Plasmafresis, intercambio plasmtico, dilisis peritoneal, transfusiones de intercambio y perfusin de plasma con carbn activado, son medidas que han sido dejadas slo para enfermos que no han respondido a las medidas anteriores. e. Tratamiento definitivo: Tanto con radioIodo o ciruga solo podr realizarse cuando en paciente est estable, pero ser la nica garanta de evitar la recurrencia 2- Normalizacin de la descompensacin hemodinmica: a) Monitoreo de las variables de mala perfusin. Colocacin de dos vias perifrica y una central, aporte de fluidos con soluciones cristaloides y restitucin de electrolitos segn los dficit. En casos de shock se evaluar el uso de soluciones coloides. El paciente suele encontrarse sin depsitos de glucgeno por lo que se alternaran soluciones dextrosadas y polivitamnicos para evitar la encefalopata de Wernicke. b) Tratar la hipertermia con paracetamol o medios fsicos evitando la aspirina por su efecto aumentando el nivel de hormona libre circulante. c) Tratamiento de las arritmias como fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca con altas dosis de digital y apoyo inotrpico. Si hay fibrilacin auricular realizar anticoagulacin. 3- Tratamiento del evento precipitante: infeccin, T.E.P.: ver Normas 4- No usar salicilatos. REFERENCIAS Med Clin of NA.January 1995. 79 ( 1 ). : 169-183. Arch Intern Med. 2000; 160:1067-1071 N EnglJ Med 2005; 352 (9) : 905-917. Up to date 17.3. 2009

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HIPOTIROIDISMO Los estadios del hipotiroidismo primario son cuatro: a- Estadio 1: Slo evidenciable por hiperrespuesta al test de TRH. b- Estadio 2: T3 y T4 normal con TSH elevada. c- Estadio 3: A lo anterior se suma la disminucin de T4 d- El estadio 4: Hipotiroidismo florido con disminucin de T4, T3 y aumento de TSH. Criterios de ingreso Los pacientes con hipotiroidismo no requieren internacin para su diagnstico o tratamiento. Slo la presencia de una intercurrencia o comrbida descompensada que requiera ingreso por ella misma o por la posibilidad de desencadenar un coma mixedematoso indicar la necesidad de internacin. Criterios de Egreso El enfermo compensado de sus comrbidas y eliminada la intercurrencia podr mantener su tratamiento oral ambulatorio cuya dosis se ajustar a las 8 semanas de seguimiento. Estudios complementarios TSH, T4, anticuerpos antimicrosomal (antiperoxidasa), antitiroglobulina, antirreceptor de TSH. Otros estudios: hemograma, CPK, hepatograma, bilirrubinemia, ECG, Ecocardiograma, Ecografa abdominal, Electrolitos en sangre y orina. Siempre buscar otra endocrinopata asociada o compromiso de rgano. TRATAMIENTO 1- Los pacientes comenzaran el tratamiento de reemplazo una vez extradas las muestras para dosajes hormonales. 2- En pacientes con intercurrencias y situaciones de stress es conveniente usar corticosteroides por la asociacin con disfuncin adrenal y la posibilidad de desencadenar una crisis adrenal al administrar la hormona tiroidea. Hidrocortisona: 100 mg cada 8 hs. 3- Segn la situacin clnica y el estado cardiovascular comenzar con una dosis de 25 0 50 microgramos de T4 para aumentar en 3 a 7 das segn la respuesta clnica. 4- AL ALTA se ajustar la dosis de T4 cada 8 semanas de acuerdo a TSH con el objetivo de llevar a esta a los niveles normales: 1,8 ugr/ Kg/ da.

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REFERENCIAS New Engl J Med July 1994. 331 ( 3): 174-180. Med Clin of N A. January 1991. 75 ( 1 ) : 1- 26. Med Clin of N A. January 1995. 47 Arch Intern Med. 2000; 160:1067-1071 Up To Date 17.3,2009

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COMA MIXEDEMATOSO Se presenta en mujeres con antecedentes de enfermedad tiroidea (tiroiditis de Hashimoto, tratamiento de hipertiroidismo, radiacin de cuello o hipopituitarismo) y en invierno. Buscar factores precipitantes: fro, infecciones, ACV, insuficiencia cardaca, ciruga, traumatismos, suspensin de T4, hemorragia digestiva, hiponatremia, acidosis, hipoxemia, hipercalcemia, reciente administracin de sedantes o descompensacin de comrbidas. Son caractersticas la hipotermia, bradicardia, hipotensin, ruidos cardacos hipofonticos, cronaxia prolongada, vello corporal disminuido y facie abotagada. Puede haber letagia, bradipnea, convulsiones, somnolencia hasta el coma. Tambin hay hipoventilacin, hiponatremia, hipoglucemia, CPK muy elevada con MB normal (al menos que coexista IAM). La TSH alta con T4 baja confirma el diagnstico, aunque en estas circunstancia la TSH podra no estar tan alta y el diagnstico se basar en la sospecha clnica. Criterios de Ingreso Los enfermos con sospecha de coma mixedematoso deben ser manejados en rea crtica porque el monitoreo hemodinmico debe ser estrecho y la posibilidad de necesidad de asistencia respiratoria mecnica. Los casos de diagnstico y teraputica precoz podrn ser manejados en la sala general de clnica mdica. Criterios de egreso Compensacin clnica, de factores precipitantes, comrbidas e intercurrencias y tratamiento sustitutivo iniciado. Estudios complementarios TSH, T4, T3 libre, Autoanticuerpos tiroideos, Hemograma, VSG, gases en sangre, estado cido base, electrolitos en sangre y orina, CPK y CPK MB, glucemias, uremia, lpidos, proteinograma, , ECG, Ecocardiograma, Rx de trax, Cultivos dirigidos segn evidencias clnicas. TRATAMIENTO 1-Administracin de Terapia de Reemplazo: Hay tres formas propuestas y en orden de preferencia son: a- T4 endovenosa: 5 microgramos /kg. Aproximadamente entre 350 y 500 microgramos en bolo EV seguidos de 50 a 100 microgramos diarios hasta que el enfermo est lcido y pueda tomarla oralmente.

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b- T3 endovenosa: 25 microgramos cada 8 horas por 48 horas, luego 25 microgramos cada 8 horas por sonda nasogstrica, seguido por 12,5 microgramos cada 8 horas, hasta que el enfermo est lcido y pueda tomar T4. c- Combinacin de T3 y T4: T4 : 4 microgramos/kg. ms T3 : 25 microgramos por va EV La dosis de T3 se repite a las 12 horas y se dan 100 microgramos de T4 cada 24 horas. Luego se mantiene la T4 a 50 microgramos/da. 2- Hidrocortisona 200 a 400 mg./da (previa extraccin de sangre para determinacin de cortisol o prueba de ACTH). 3- Correccin de la hiponatremia: La correccin de la hiponatremia leve es con restriccin de agua y en las formas severas con solucin hipertnica sin elevar ms de 10 mEq/l da y no ms de 0.5 mEq/ hora de infusin, parando la administracin cuando la natremia sea superior a 128 mEq/l. Ver Normas. 4- Correccin de la hipoglucemia: Ver Normas. 5- Soporte Respiratorio: mantener pO2 > de 60 mmHg o Saturacin > 90. 6- Hipotermia: Debe evitarse el rpido calentamiento ya que incrementa el consumo de oxgeno y la vasodilatacin puede empeorar el colapso: usar medios pasivos: frazadas, aumento de la temperatura ambiente. Ver Normas. 7- Fallo hemodinmico: Ajustar la terapia con fluidos al estado hemodinmico y evitando agravar la hiponatremia. Ante el fracaso del aporte de volumen se usar la dopamina por su efecto sobre la circulacin coronaria. 8-Tratamiento de los factores precipitantes: a- Infecciones; b- Exposicin al fro; c- Drogas sedantes; d- Enfermedad pulmonar descompensada; e- ACV; f- Insuficiencia cardaca; g- Hemorragia digestiva. 9- AL ALTA: El tratamiento de reemplazo ser monitorizado cada 8 semanas, y de acuerdo a los resultados de los dosajes de cortisol seguir con hidrotisona 30 mg. en dos dosis. Tambin se evaluar el tratamiento de mantenimiento de las comrbidas Factores de mal pronstico 1- Edad avanzada; 2- Temperatura menor de 34 C; 3- hipotermia que no responde luego de tres das; 4- Bradicardia de menos de 44 por min.; 5- Sepsis; 6- IAM; 7Hipotensin refractaria al volumen.

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REFERENCIAS N Engl J Med 1994; 331( 3): 174-180. Med Clin NA1991;75(1):1- 26. Med Clin NA 1995.47,January Arch Intern Med. 2000; 160:1067-1071

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INSUFICIENCIA ADRENAL Incidencia: 1 a 28% en el paciente crticamente enfermo La secrecin diaria normal de cortisol es de 20 a 30 ug, lo que equivale a 20 mcg de hidrocortisona por la maana (8 a.m) y 10 mcg por la tarde (4 a 6 p.m). Criterios de Ingreso: Deshidratacin, hipovolemia, shock. Criterios de Egreso: Compensacin de las condiciones de ingreso y de las comrbidas. Permanencia hospitalaria promedio: 5 a 10 das Causas de insuficiencia adrenal Insuficiencia suprarrenal primaria: Adrenalitis autoinmune, otros sndromes autoinmunes poliglandulares, adrenomie-loneuropata, HIV y TBC. Insuficiencia suprarrenal secundaria: Dficit de ACTH hipofisaria o del CRH hipotalmico (neoplasias, infarto hipofisario (traumatismo o S. de Sheehan), enfermedades granulomatosas, hipofisectoma o infecciones), secundaria a la supresin de glucocorticoides exgenos. Siempre considerar la posibilidad de insuficiencia suprarrenal en el paciente crticamente enfermo con shock que no responden a la administracin de fluidos y catecolaminas. En toda situacin de crisis suprarrenal buscar la causa precipitante. Elementos clnicos sugestivos de Insuficiencia Adrenal Hipoglucemia inexplicable, prdidad de peso, desproporcin entre la severidad de la enfermedad actual y el grado de postracin con hipotensin arterial, colapso circulatorio y deshidratacin. Hallazgos endcrinos: prdida del vello pubiano, esterilidad, hipotiroidismo, vitiligo, hiperpigmentacin de piel (zonas de roce, pliegues, cicatrices) y mucosas. Debilidad general y depresin sin sndrome psiquitrico evidente, sntomas gastrointestinales (vmitos, epigastralgia) y shock refractario a drogas vasoactivas. Estudios Complementarios Cortisol plasmtico y corticotropina, anticuerpos antiadrenales, con realizacin de test rpido de ACTH. Hemograma, glucemia, ionograma, gases en sangre. Cultivos y screening de tuberculosis si corresponden. Bsqueda de causa precipitante. Si estn indicados: TAC/RNM de cerebro.

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Cortisol srico entre las 8 y las 9 a.m: normal entre 9-25 mcg Cortisol srico matinal < de 5 mcg/dl se considera diagnstico de insuficiencia adrenal. Niveles por debajo de 13 mcg precisan tratamiento, entre 13 y 18 se deberan realizar ms test. Test de estimulacin rpido con ACTH (Cortrosyn). Administrar 250 ug de ACTH sinttica, intravenosa o intramuscular y medir niveles de cortisol a las 0, 30, y 60 minutos. Un nivel pico de 18 a 20 ug/dl de cortisolemia se considera una respuesta adecuada. TRATAMIENTO I- PACIENTE SIN DIAGNSTICO NI USO DE CORTICOIDES PREVIOS CONOCIDOS 1- Paciente hemodinmicamente estable: realizar medicin del cortisol plasmtico antes del inicio del tratamiento sustitutivo. Tratar la hipovolemia con soluciones de glucosa y solucin salina. Si se confirma el diagnstico, administrar hidrocortisona 100 mg intravenosos cada 6-8 horas. 2- Paciente hemodinmicamente inestable: Previo extraccin de 10 cc de sangre que se identifican y guardan en el laboratorio: a) Administrar inmediatamente hidrocortisona intravenosa, dosis: 100 mg en bolo, seguido por una perfusin de 100 a 200 mg durante 24 horas. La dexametasona a dosis de 4 mg intravenosos de forma inmediata o 1 mg intravenosos cada 6 horas puede ser preferible como reemplazo incial de glucocorticoides, porque no interfiere con el test rpido de estimulacin con ACTH, aunque tiene la desventaja de no poseer efecto mineralcorticoide, lo que puede suplirse con una hidratacin vigorosa con soluciones salinas para mantener al paciente hasta la realizacin del test. b- Expansin de volumen con solucin salina y glucosa ya que estos pacientes tienen un dficit aproximado de lquido extracelular de hasta un 20%, siendo necesarios inicialmente al menos 3 litros. c- Tratamiento de las posibles causas desencadenantes. IIPACIENTE CON HISTORIA DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL O TRATAMIENTO PREVIO CON GLUCOCORTICOIDES a- Administrar dosis de estrs en situaciones de enfermedad grave, trauma o ciruga: hidrocortisona: 100 mg intravenosa cada 6 u 8 horas. 3- En pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria debera administrarse fluorocortisona, en dosis nica de 0.1 mg como sustituto de la aldosterona.

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A los pacientes se les debe proporcionar informacin sobre su enfermedad y darles recomendaciones para que lo adviertan en situaciones necesarias e incrementen su dosis de tratamiento en caso de cuadros febriles o cualquier tipo de traumatismo.- Glucocorticoides: I.Adrenal Primaria: hidrocortisona 20 a 25 mg/da I Adrenal Secundaria: hidrocortisona 15 a 20 mg/da dividido en dos o tres dosis Mineralocorticoides: slo en insuficiencia primaria: fludrocortisona 0.05-0.2 mg/da. Andrgenos suprarrenales: cuestionado. Se benefician mujeres con sntomas de dficit andrognico. DHEA 25 a 50 Mg/da. Seguimiento: No solicitar ACTH para ajustar la dosis de hidrocortisona CLU de 24 hs valor relativo Cortisol seriado, valor relativo Guiarse por parmetros clnicos Mantener la actividad de renina plasmtica en el lmite superior normal Disminuir la dosis de hidrocortisona en pacientes que reciben 30 mg/da Mostrar al paciente beneficios del ajuste de dosis (peso, TA, glucemia) Educacin para prevenir la crisis. Buscar patologas autoinmunes asociadas. Reevaluacin diagnstica en casos dudosas.

REFERENCIAS Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado

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ANEMIA: ALGORITMOS DE DIAGNSTICO Evaluacin de la Anemia Macroctica: VCM 100fL


Paso 1: Descartar causas de anemia por drogas, incluyendo: hidroxiurea, AZT, metotrexate, azatioprina, mercaptopurina, pirimetamina, TMP-SMX, dapsona, fenitoina fenobarbital. Paso 2: Dosaje de vitamina B12 srica, homocistena

Ambas normales

Una o las dos anormales

Causa nutricional improbable

Dosaje de c. Metilmalnico

Normal Moderadamente Macroctica (VCM 100-110 fL) Marcadamente Macroctica (VCM >110 fL)

Aumentado

Frotis que muestra macrocitosis, target cell, policromatofilia, reticulocitosis

Frotis que muestra macrocitos ovalados, anisocitosis o anomala nuclear pseudoPelger-Hut

Dosaje de folato srico. Considerar diagnostico de mala absorcin, enf. Celaca

Considerar deficiencia de Vitamina B12 Dosaje de Ac celulas parietales, Ac anti-FI

Considerar: 1. Sndrome Mielodisplsico 2. Otras enfermedades medulares 3. Anemia diseritropoytica congnita Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280.

Considerar:
1. 2. 3. 4.

Hemlisis Uso excesivo de alcohol Enfermedad heptica Hipotiroidismo

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Examenes Complementarios Solicitar: Hemograma por hematlogo, reticulocitos, LDH, bilirrubinemia, ferritina srica, vitamina B 12 en suero, folato srico, Anticuerpos antifactor intrnseco y anticlulas parietales, homocistena en plasma y cido metilmalnico en plasma u orina. Puncin/Biopsia de Mdula sea con tincin para hierro de depsito e incorporado a eritroblastos (tincin azul de Prusia) y eventualmente citogentico y/o citometra de flujo de medula sea. Dosajes de flico y vitamina B12 en las diferentes situaciones: Normal B12 srica (ng/l) Folato srico (g/l) Folato eritrocitario (g/l) 450 (160-1000) 10 (6-21) 316 (166-640) Df. B12 38 (<10-110) 17 (4,5-37) 146 (26-395) <100 Df. Folato 190 (50-500) <30

TRATAMIENTO Sustitucin vitamnica: - Cobalamina 1mg (1000 mcg) por dia por una semana, semanal por un mes, mensual por un ao y posteriormente puede utilizarse una dosis cada 3-6 meses de por vida segn la etiologa. Siempre por va IM/IV (grado 2B). - Ac. flico 1-5 mg diario por va oral (inicialmente por al menos 1 mes). La duracin del tratamiento depender si la causa del dficit es reversible, parcialmente reversible o irreversible. Puede utilizarse la va parenteral cuando no pudiese utilizarse la va oral o el sndrome de mala absorcin es muy severo. - Acido folnico en las anemias megaloblsticas por interferencia medicamentosa (metotrexato. pirimetamina. etc.) o por deficiencia enzimtica (DHFR): Dosis de 3-5 mg IM una o dos veces por semana o 15 a 30 g/oral/dia - NUNCA!!! debe darse cido flico o folnico sin aporte previo de vitamina B 12 en pacientes con sospecha de deficiencia de Vit. B 12, ya que se puede desencadenar,

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agravar o empeorar un sndrome neurolgico ya sea por degeneracin de los cordones posterolaterales de la mdula espinal (mielosis funicular) o encefalopata (demencia megaloblstica) - La falta de respuesta al tratamiento debe conducir al replanteo del diagnstico (en primer lugar sndrome mielodisplsico y posteriormente otras causas)REFERENCIA Normas de la Sociedad Argentina de Hematologa, 2005. Neurology 1995; 45:1435. Arch Intern Med 2001; 161:1534. Medicine (Baltimore) 1991; 70:229. Fam Pract 2006; 23:279 Mayo Clin Proc 2003;78:1274-80 Mayo Clin Proc 2004;79:955-56 J Gen Intern Med 1990:5:187 Arch Intern Med 2008;168:2238

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ANEMIA: ALGORITMOS DE DIAGNSTICO Evaluacin de la Anemia Normoctica: VCM 85 14 fL

Paso 1: Descartar causas tratables

Anemia posthemorrgica

Causas Nutricionales

Insuficiencia Renal

Hemlisis

Anamnesis, tacto rectal. Pedir sangre oculta en materia fecal

Ferritina, ferremia, TIBC, % saturacin vitamina B12 / cido flico, RST

Dosaje de Creatinina srica. Dosaje Epo. Clearence de Creatinina

Reticulocitos haptoglobina, LDH, bilirrubina.

Paso 2: Si todo lo anterior es inespecfico, considerar: Anemia de las enfermedades crnicas, o Desorden primario de la mdula sea

Paso 3: Realizar aspirado/biopsia de mdula sea si: 1. La informacin influenciar en el tratamiento. 2. La anemia es sintomtica 3. El frotis sugiere enfermedad primaria de la mdula sea, con alteracin en numero y/o morfolgicas de las otras series.

Esferocitos Considerar: A.H.A o esferocicitosis hereditaria: Test de Coombs Si es negativo: Test de fragilidad osmtica.Test Hamsucrosa, citometria flujo sangre perifrica

Esquistocitos Considerar: PTT/SUH, CID, hemlisis valvular, fistula A-V

Otros hallazgos: Consulta a hematologa

REFERENCIA Mayo Clin Proc. 2003; 78:1274-1280. Mayo Clin Proc. 2004; 79:955-956. Mayo Clin Proc. 2005; 80:927. Blood 2006; 107:1747. J Natl Compr Canc Netw 2008; 6:536
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ANEMIA: ALGORITMOS DE DIAGNSTICO Evaluacin de la Anemia Microctica VCM: <70fL

Paso 1: Dosaje de ferritina srica

Baja: Baja: estado estado de de deplecin deplecin de hierro

Normal o elevado

Buscar la causa de ferropenia

Paso 2: Es la microcitosis nueva?

NO

Considerar anemia de las enfermedades crnicas

Considerar Talasemia

Causas comunes: Artritis reumatoide Arteritis Temporal Infeccin Crnica Inflamacin Crnica Insuficiencia Renal Crnica. HIV-SIDA

Causas inusuales: Carcinoma renal Linfoma de Hodgkin Enfermedad de Castleman Mielofibrosis Enf de Medula sea

Ver RDW, si 15%, y GR 5x1012/L, considerar talasemia. Determinar si otros miembros de la familia estn afectados. Chequear electroforesis de la hemoglobina (HbA2 4%).

REFERENCIA Mayo Clin Proc. 2003;78:1274-1280. Mayo Clin Proc. 2004;79:955-956. Blood 2006; 107:4142. Blood 2008; 111:2392

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ANEMIA FERROPNICA Causas de Anemia Ferropnica 1. Aumento de los requerimientos: - Perodos de rpido crecimiento: infancia/adolescencia - Embarazo y lactancia 2. Aumento de las prdidas: - Gastrointestinales (1 causa en adultos, y mas frecuente con mayor edad) - Genitourinarias - Respiratorias - Donantes de sangre 3. Disminucin del aporte de hierro - Dieta con insuficiente cantidad o biodisponibilidad de hierro (acta generalmente en conjunto con las causas de mayores requerimientos). - Alteracin de la absorcin del hierro - Sindrome de malabsorcin - Gastrectomas parciales o totales Evaluacin de laboratorio del estado del hierro I. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento de depsito Hemosiderina en MO (Gold Standard: tincin de azul de Prusia en Medula sea) Ferritina srica: Cada ug corresponde a 8 a 10 mg. en los depsitos (adulto normal). Valores <10 ug/L indican su ausencia. Dficit se considera con valores inferiores a 50 ug/L. TIBC (Total Iron Binding Capacity): Generalmente 300g/dl % Saturacin transferrina: Habitualmente <10% (se considera adecuado mayor al 1520%).

I I . P ruebas que evalan el hierro del com partim iento funcional


Saturacin de Transferrina, habitualmente 15% cuando el paciente esta anmico. Protoporfirina eritrocitaria: > 70 ug/dl GR Indices eritrocitarios VCM < 80 fl, HCM < 27 pg, RDW generalmente 14% Receptores sricos de transferrina aumentados > 10 mg/l Sideroblastos: < 10% (hierro en medula osea: Azul de Prusia)

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TRATAMIENTO Adultos: 100 a 300 mg de hierro elemental/da (en la forma de una sal ferrosa simple, como sulfato ferroso) repartido en dos a tres tomas, lejos de las comidas, con alimentos cidos, evitar el consumo de lcteos en la hora previa y las 2 horas posteriores a la a la ingesta de hierro, as como caf, te y mate. Una vez normalizada la hemoglobina, debe indicarse hierro oral por 4-6 meses, o hasta que la ferritina sea mayor de 50 ug/l. (Grado 1B) Hierro parenteral Indicaciones: Intolerancia a los preparados orales. Perdidas de hierro (sangre) tan rpidas que no pueden compensarse por va oral. Lesiones gastrointestinales que se agravan con el tratamiento ( Enf inflamatoria intestinal, especialmente colitis ulcerosa). Incapacidad de absorber por tubo digestivo (Sme. Mala absorcin, fstulas intestinales altas) . Pacientes en hemodilisis, bajo tratamiento con Eritropoyetina que no puedan corregir el dficit de hierro con el tratamiento oral. Preparados y administracin: Hierro Dextran: 50 mg/ml - Va Intramuscular: Dosis diaria mxima recomendada: 2ml (100 mg), hasta 3-4 veces por semana, habitualmente la dosis de reposicin es de 10 a 20 ampollas. - Va endovenosa: Luego del test de hipersensibilidad: administrar 2 ml/da del preparado sin diluir, a razn de 1ml/min, hasta 3-4 veces por semana, hasta completar dosis total calculada. No deben utilizarse la va oral y la parenteral simultneamente, porque hace inefectiva la va oral, y puede aumentar el riesgo de hipersensibilidad a la via parenteral. (Grado 1C) Con cada transfusin de glbulos rojos se aporta 1mg de hierro por cada ml de glbulos rojos sedimentados: Una unidad de glbulos rojos aporta 250-300 mg de hierro. Clculo de dosis de hierro:(15 - Hb paciente) x peso x 3=mg de Hierro Total (duplicar la dosis para llenar los depsitos).

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Evaluacin de la respuesta teraputica: Calcular ndice reticulocitario a los 10 dias de inicio del tratamiento, debe esperarse una respuesta de un ascenso de 1gr de Hb por quincena, luego de observarse la presencia de reticulocitosis. REFERENCIA Normas de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005. Am J Med 2008; 121:943. Transfusion 2008; 48:988. Nephrol Dial Transplant 2006; 21:378. Lancet 2007; 369:1502. Am J Gastroenterol 2008; 103:1182. No debe considerarse respuesta inadecuada hasta al menos 6 semanas de tratamiento.

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ANEMIA Y EMBARAZO Requerimiento de hierro durante el embarazo. - Basal (1 mg x 270 das) - Feto (300 mg) + placenta (100 mg) = 270 mg = 400 mg 400 mg prdida 1070 mg / 270 das = 4 mg/da En el perodo de lactancia el requerimiento de hierro, pese a la ausencia de prdida menstrual, es el doble del basal (2 mg/da). Controles hematolgicos durante el embarazo 1) Realizar hemograma en 1. consulta, semana 28, pre-parto y 2 da postparto. 2) Suplementar con hierro (30-60 mg/da) durante el 2 y 3er. trimestre. Extender al 1er. bimestre postparto en caso de prdidas abundantes en parto, embarazo gemelar o cesrea. 3) Suplementar con cido flico: - durante el mes previo al embarazo y 1er. trimestre (para prevenir defectos de cierre del tubo neural): 0.4 mg/da (4 mg/da si hay antecedente personal o familiar de DTN) si hay requerimientos aumentados y/o aporte escaso de folatos. Ferropenia y embarazo La ferropenia es la principal causa de anemia en el embarazo, especialmente en pases en vas de desarrollo: La administracin de hierro durante el embarazo puede hacerse en forma selectiva (mujeres en las que se demuestre ferropenia) o profilctica. Dada la dificultad de demostrar ferropenia en el embarazo, ya sea por dosaje de ferritina (90 % de sensibilidad con nivel de corte en 30 g/l) o por el cociente receptor soluble de Tf / ferritina (90 % de especificidad con nivel de corte en 50), se preconiza la administracin profilctica de hierro durante 2 y 3er. trimestre en toda embarazada sin presuncin de sobrecarga de Fe.
1

- Aumento VGT (1 mg Fe/ml GR x 400 ml GR) = 400 mg 200 mg prdida

- durante 2. y 3er. trimestre (para prevenir megaloblastosis del embarazo): 1 - 5 mg/da

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Un efecto colateral que se hace mas frecuente durante el embarazo es la constipacin asociada al tratamiento de la ferropenia va oral, debe manejarse inicialmente con la dieta y posteriormente se pueden utilizar catarticos de tipo osmticos preferentemente. -talasemia y embarazo Las mujeres portadoras de -talasemia heterocigota presentan a lo largo del embarazo niveles de Hb entre 9 y 10 g/dl. Deban ser suplementadas con cido flico: 5 mg/da oral (o eventualmente parenteral). Pueden recibir hierro oral en el 2 y 3er. trimestre solamente si se descarta sobrecarga de hierro. Si Hb < 8 g/dl deben ser transfundidas con glbulos rojos sedimentados o tratadas con eritropoyetina (permite aumentar en 1 g/dl el nivel de Hb y duplicar el contenido de Hb F). REFERENCIA Normas de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005. Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14:1061.

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ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE Las anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son un conjunto de entidades patolgicas caracterizadas por disminucin de la vida media de los hemates por destruccin temprana de los mismos a causa de la existencia de autoanticuerpos dirigidos contra elementos antignicos de la membrana eritrocitaria. Diagnstico inmunohematolgico Hemograma por hematlogo, LDH, bilirrubina, haptoglobina,Inmunolgico, VDRL, CMV, HIV, EBV, test de Coombs y Crioaglutininas. Prueba de Antiglobulina (Coombs) Directa (PAD) En general, la intensidad de la PAD se correlaciona con el nmero de molculas de IgG y/o C3d unidas a los GR, y aunque no con una relacin perfecta, con la tasa de destruccin de GR. Entre el 2-10% de las AHAI calientes cursan con PAD negativa, esto obliga emplear tcnicas cuali y cuantitativamente diferentes a la PAD convencional
PAD Positiva C C3+IgG Ig

Anticuerpo fro
Positivo Negativo

Eluido

Negativo Auto anticuerpo

Positivo

Estudiar Crioaglutininas

Estudiar HPF

Estudiar AHDI

Alo anticuerpo

Diagnstico Diferencial con Reaccin Hemoltica Postransfusional

Prueba de Antiglobulina (Coombs) Indirecta (PAI): El suero del paciente debe estudiarse para: a) Deteccin de aloanticuerpos; su incidencia es 20,4% a 38%
16-18

b) Diagnstico de

crioaglutininas c) Prueba de Donath-Landsteiner (DL) ante sospecha de HPF. Tratamiento: La terapia en AIHA se centra alrededor de tres objetivos: a) Reduccin en la produccin de AuAc; b) Reduccin en la cantidad de AuAc disponible; c) Disminucin en los medios de destruccin debido a AuAc o complemento.

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ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR IG G (Ac CALIENTE) TRATAMIENTO: 3 objetivos:1. Reduccin en la produccin de AuAc, 2. En la cantidad disponioble y 3. En los mecanismos de destruccin

Tratamiento de AHAI Caliente

Evaluar severidad
leve Moderada Monitoreo Clnico laboratoria l Severa

Corticoterapia

Inmunosupresores

Remisin

Fracaso

Remisin

Fracaso

Esplenectoma Otras tratamientos combinados

Remisin

Fracaso

1) El tratamiento inicial consiste en 1-2 mg/kg./da de prednisona. La respuesta a la corticoterapia ocurre en la primera semana y remiten el 80-90% de las AHAI idiopticas y 50% secundarias. Cuando se estabiliza la hemoglobina, se desciende la dosis decorticoides hasta la dosis de mantenimiento. Si se presenta gran intolerancia a los corticoides o falta de respuesta (Hb < 11g/dL o dosis > 15mg/da) a la tercera semana, el tratamiento es ineficaz y deben plantearse otras opciones teraputicas. 2) Inmunoglobulina EV: dosis 1g/k/da por dos das. De no haber respuesta se debe continuar con otras alternativas teraputicas o bien la esplenectoma. 3) Esplenectoma: est indicada si los estudios con
51

Cr demuestran que hay un ndice

elevado de captacin esplnica. Su mayor efecto es reducir el sitio de destruccin eritrocitaria y/o produccin de AuAc. Se logra la remisin el 50% de las AHAI idiopticas y 30% de las secundarias.

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En AHAI con PAD positiva C3d la lisis ms intensa puede darse el hgado y no en el bazo, lo que contraindica la esplenectoma. 4) Ante el fracaso de corticoterapia y/o esplenectoma pueden ser tiles otros inmunosupresores: Azatioprina (2-5 mg/kg./da) o Ciclofosfamida (1-5 mg/Kg/ da). plasmafresis, danazol, ciclosporina, micofenolato, Campath-1H, Rituximab y en casos extremos,transplante de mdula sea. 5) El empleo de Rituximab parece ser efectivo en la AHAI asociado a Sindrome Linfoproliferativo: dosis de 375mg/m2/semanales durante 4 semanas, consiguindose remisiones completas hasta en un 40 %. ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE POR AC. FROS Representa del 10-20% de las AHAI. La patogenicidad de las crioaglutininas (Ig M) depende de su capacidad para activar el complemento (hemlisis intravascular); los GR que sobrevivan se eliminan de la circulacin, principalmente por los macrfagos del hgado. La AHAI fra se asocia con infecciones por Mycoplasma pneumoniae, mononucleosis infecciosa y otros virus; a veces con LLC u otras neoplasias linfoides. Las formas idiopticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. Diagnstico Tienen PAD (Test de Coombs) positiva anti-C3 (negativa con anti-IgG) un Auto Anticuerpo reactivo a 30 C en medio albuminoso. Este ltimo rasgo serolgico las diferencia de las crioaglutininas benignas, ya que solo las patolgicas reaccionar in vitro a 30 C en medio albuminoso. TRATAMIENTO 1- Los casos secundarios son autolimitados y la mayor parte de las veces remiten espontneamente. 2- Se debe mantener al paciente en un ambiente clido, evitando exposiciones al fro. 3- Los corticoides, la esplenectoma y la Ig IV carecen de efectividad. En algunos casos persistentes pueden ser tiles el clorambucilo o la ciclofosfamida y anlogos de las purinas 4- Rituximab se ha empleado con ms xito que los tratamientos anteriores 5- La plasmafresis puede ser til en los casos de hemlisis graves.

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HEMOGLOBINURIA PAROXSTICA POR EL FRO El Auto Anticuerpo presente en la HPF es una IgG hemolisina bifsica (Donath-Landsteiner), ya que sensibiliza los GR en fro pero slo hemoliza cuando se alcanza los 37 C. Se presenta sobre todo en varones jvenes con el antecedente de una infeccin viral; despus de una exposicin al fro y se acompaa de hemoglobinuria. Este anticuerpo se une al hemate fijando los primeros componentes del complemento en la circulacin perifrica en situaciones de bajas temperaturas. Cuando los hemates vuelven a la circulacin central (37C) el anticuerpo se disocia de los mismos, se completa la cascada del complemento y se produce una hemlisis intravascular. Son autoanticuerpos IgG policlonales y generalmente dirigidos contra el antgeno P eritrocitario. La PAD (Test de Coombs) es positiva anti-C3d. La prueba diagnstica es la de DonathLandsteiner. TRATAMIENTO 1) 2) 3) 4) Prednisona y quimioterapia pueden ser efectivos Esplenectoma y Ig IV no tienen ningn valor teraputico. La plasmaferesis puede ser til en cuadros graves El mantener al paciente en un ambiente caluroso, permanece an como el

tratamiento primario. TRATAMIENTO 5) 6) 7) Prednisona y quimioterapia pueden ser efectivos Esplenectoma y Ig IV no tienen ningn valor teraputico. El mantener al paciente en un ambiente caluroso, permanece an como el tratamiento

primario. ANEMIA HEMOLITICA DROGA-INDUCIDA Existen 3 mecanismos reconocidos y designados como tipo I, II, y III. En el Tipo I, los anticuerpos anti-Droga se detectan por PAI con GR recubiertos con la droga (son Droga-Dependientes, por Ej. Penicilina, Cefalosporinas). El Tipo II produce IgG que no requieren de la droga para unirse a los GR (por Ej. Metildopa) y pueden perpetuar la hemlisis an despus de discontinuar la terapia con la droga. Este tipo de anticuerpo es indistinguible de AHAI caliente y son Droga-Independientes. La AHDI tipo I y II son IgG no fijadora del complemento, clnicamente leves, y aun subclnicas.

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El Tipo III es caracterizado por la formacin de IgG y/o IgM activadores del complemento que se unen a GR normales solo en presencia de la droga o metabolitos (por Ej. Quinina, Quinidina). La resultante hemlisis intravascular puede ocasionar insuficiencia renal o an muerte. Este anticuerpo se detecta en PAI en presencia de la droga o metabolitos. Diagnstico Cuando se investiga una posible AHDI debe realizarse: a) PAD (Test de Coombs Directo) anti-IgG (-IgA / -IgM) y anti-C3; b) PAI (Test de Coombs Indirecto) en suero / eludo con GR recubiertos con la droga; c) PAI (Test de Coombs Indirecto) en suero / eludo agregando la droga / metabolitos. TRATAMIENTO a) Discontinuar la droga. b) Soporte teraputico: transfusin de sangre si es necesario c) Corticoterapia, con o sin IgG IV si la condicin del paciente es inestable, pero es cuestionable d) La hemlisis asociada a alfa metil-dopa cesa rpidamente despus de interrumpir la administracin del frmaco. El test directo de antiglutinina suele normalizarse despus de semanas o meses. TRANSFUSIN EN AHAI Los aspectos transfusionales ms crticos en pacientes con AHAI son: a) Indicacin de la transfusin: La decisin de transfundir un paciente con AHAI debe ser basada en un anlisis de los riesgos de transfundir versus los peligros de no hacerlo. La necesidad de transfundir a un paciente con AHAI es determinada por la presencia de sntomas de anemia severa (angina severa, descompensacin cardiaca y/o neurolgica). b) Seleccin de la sangre a transfundir: La adsorcin ha sido aceptada ampliamente como prueba de compatibilidad apropiada para pacientes con AHAI. Claramente, salvo casos excepcionales la transfusin de la unidad menos incompatible no garantiza la seguridad del hemocomponente. Es aconsejable transfundir al paciente tomando en cuenta el fenotipo, para son anti-E, anti-c, anti-C, anti-Fya, anti-Jka, entre otros. evitar la complicacin de la aloinmunizacin; los aloanticuerpos ms comnmente identificados

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Cuando el paciente ya ha sido transfundido y se sospecha la presencia de aloanticuerpos, como una estrategia para la bsqueda de sangre compatible,se aconseja la autoadsorcin con glbulos rojos autlogos, seguida de adsorciones con eritrocitos de fenotipos conocidos para confirmar e identificar la presencia de los aloanticuerpos. b) Volumen ptimo a ser transfundido: La opcin de transfundir pequeo volmenes de GR hasta revertir el signo clnico que la indic puede ser suficiente para mantener un nivel de Hb tolerable y es una opcin prudente; por ejemplo 100 ml de GR para un adulto segn necesidad (aunque si es necesario dos veces por da). Existe un frecuente recelo en transfundir pacientes con AHAI, an en aquellos con anemia severa. Efectivamente, la transfusin nunca debe ser considerada como contraindicada, aun cuando las pruebas de compatibilidad sean fuertemente positivas REFERENCIA Norma de la Sociedad Argentina de Hematologa 2005. Medicine 2001; 8(51): 2703-10 . Revisin Mayo 20010 Am Fam Physician 2004; 69:2599-606. Revisin Mayo 2010 Eur J Haematol 2004; 72 (Supl. 2): 79-88. Hematology 2006:19-23.

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TROMBOCITOPENIA

Trombocitopenia

Analizar si requiere terapia urgente

Chequear LDH, haptoglobina, Dmero D

Baja: estado de deplecin Normal

Normal o elevado

Considerar trombocitopenia por drogas e hiperesplenismo

Anormal: esquistocitos, aumento LDH, disminucin haptoglobina

Considerar PTT/SUH PTI (diagnstico de exclusin) Ver Normas PTI Otros: HIV (serologa) Linfoproliferativo (PxE) Enf. Autoinmune (ANA) Consulta a Hematlogo

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MANEJO DE LA PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE EN ADULTOS Presentacin Hemorragia Transfusin de Plaq Inmunoglobulina E.V. (1 g/kg/d por 2-3 das) Metilprednisolona (1 g/d. por 3 das) <30.000 plaq/mm3 Prednisona (1-1.5mg/kg/d) Inmunoglobulina Anti D (75 ug/kg) 30 a 50.000 plaq/mm3 Prednisona O No Tratar No Tratar >50.000 plaq/mm3

PTI CRNICA

30 a 50.000 plaq/mm3 Prednisona O No Tratar

<30.000 plaq/mm3 Sangrado Activo No Sangrado Activo Gammaglob E.V. Danazol (10-15 mg/kg/d) Metilprednisolona Dapsona (75-100 mg/d) Esplenectoma Inmunoglobulina Anti D E.V. Inmunoglobulina E.V.

<30.000 plaq/mm3

>30.000 plaq/mm3 Esplenectoma -Discontinuar Gradualmente -Terapia mdica continua

PTI REFRACTARIA CRONICA Post Esplenectoma


>30.000 plaq/mm3 i No Tratamiento Terapia Mdica Inhibidores del Clearence de Plaq. Prednisona - Inmunoglobulina E.V. Alcaloides de la Vinca Danazol Drogas Inmunosupresoras Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Agentes experimentales Ac CD20/CD154 Transplante de M.O. Trombopoyetina <30.000 plaq/mm3 Buscar H. Pylori Tratamiento

REFERENCIA: 456 N Engl J Med 346;13:1003 (28 de marzo de 2002)

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MANEJO DE LA PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE EN ADULTOS SEVERA Y REFRACTARIA Plaquetas < 30.000 mm3 Sangrado mucocutneo que no compromete la vida o procedimiento que pueda producir sangrado Prednisona 1 mgkg/da por 2 4 semanas Respuesta: SI Disminuir la dosis por varias semanas gradualmente Adecuado Rto de plaquetas SI: Chequeo regular de plaquetas NO: Inmunoglobulina E.V. 0.4 G/KG por 5 das Anti D (50 ug/k una sola vez, se puede repetir) Dexametason 20 a 40 mg/d por 4 das No Respuesta: Considerar Esplenectoma No respuesta: Buscar H. Pylori y erradicar No respuesta: Bsqueda de Bazos accesorios: Remocin Tratamiento Urgente Metilprednisolona E.V. Vincristina Inmunoglobulina con o sin plaq. No respuesta: Experimental con rituximab etanercept Daclizumab Micofenolato mofetilo Transplante de clula madre No respuesta: no tratamiento urgente Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Respuesta: NO

REFERENCIA Mayo Clin Proc Abril 2004 Invest Clin 2009.50(1):95-108

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TROMBOCITOSIS REACTIVA

Causas de trombocitosis

Primaria

Secundaria

Falsa trombocitosis

Trombocitemia esencial Policitemia Vera Mielofibrosis primaria Mielodisplasia con del -5q Anemia refractaria con sideroblastos en anillos y trombocitosis reactiva Leucemia mieloide crnica Leucemia mielomonoctica crnica Leucemia mieloide crnica atpica SMD/NMP-I*

Infeccin Inflamacin Dao tisular Hipofuncin esplnica Post-ciruga Hemorragia Deficit de hierro Enf. malignas Hemlisis Drogas (ej. Corticoids, adrenalina) Citokinas (E.j trombopoyetina)) Recuperacin de mielosupresin pos QT

Microesferocitosis Crioglobulinemia Fragmentos de citoplasma de cl. neoplsicas Esquistocitos Bacterias Cuerpos de Pappenheimer

* SMD/NMPI: Sd. Mielodisplsicos/ Neoplasias Mieloproliferativas, inclasificables. REFERENCIAS British Journal of Haematology 2010; 149: 352375

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MICROANGIOPATAS TROMBTICAS (MAT) Sndrome Urmico Hemoltico (SUH) y Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT) Las MAT son sndromes caracterizados por la aparicin de fiebre, plaquetopenia y anemia hemoltica traumtica (hematies fragmentados), asociados a disfuncin renal y/o neurolgica y a veces de otros rganos y que son secundarios a la trombosis de la microcirculacin. Los cuadros tpicos de MAT son el SUH, con mayor expresin de lesin renal y la PTT, con predominancia de manifestaciones neurolgicas, no existiendo claros criterios clnicos de diferenciacin entre ellos. Se han descripto SUH/PTT de comienzo idioptico (40-50% de los casos) y formas secundarias o asociados a diversas causas y tambin formas familiares, algunas de ellas asociados a dficit del Factor H del complemento Clasificacin de Formas Clnicas 1. Idiopaticas (no causa identificable) 2. Secundarias o Asociadas A. Infecciosas: Bacterianas Shigellas o E. Coli (serotipos o157 H7, 011, 0216, etc.) (productoras de toxinas shiga, tipo 1,2, 2c y 2 e), Neumococos, meningococos, pseudomonas, etc. Virales (Echovirus, Coxcackie, EBV, HIV, etc.) Micticas B. Drogas (Antibiticos, quinina, ticlopidina, estrgenos, ciclosporina, etc.) C. Embarazo y Parto D. Neoplasias y/o quimioterapia E. Enf. Autoinmunes (LES, AR, eclerodermia, SAF, etc.) F. Trasplante de rganos (rion, hgado, cel. precursoras Hemopoyeticas, etc.) 3. Formas Familiares (autosomicas dominantes o recesivas o relacionadas a dficit de Factor H del complemento: HUS familiar) Examenes Complementarios Dosaje de proteasa del factor Von Willebrand es el Test diagnstico entre PTT y SUH. Adams 13

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Hemograma por hematlogo, LDH, uremia, creatininemia, orina completa, serologa para HIV, EBV, inmunolgico, TTPK, T.P., Fibrineno, F VIII y FvW, PDF y Dmero D. Otros estudios: de ser necesario biopsia de encas, mdula sea, renal o de prpuras necrticas, RX, ecografa, TAC, ECG, RNM, etc., son tiles para estudiar compromiso y disfuncin de algn rgano. TRATAMIENTO El SUH asociado a E. coli , es un episodio nico, con muy baja mortalidad o de lesin renal irreversible (<5%) y su tratamiento consiste: Tratamiento de sostn (dialisis, compensacin hidroelectroltica, control de hipertensin arterial y de infecciones, transfusin de glbulos rojos o plaquetas). Otras formas clnicas de SUH/PTT Tratamiento de 1 lnea: A. Recambio plasmtico con Plasmaferesis: N intercambios: diariamente una media dos semanas (3-36 das) Hasta que la LDH y las plaquetas se normalicen por 2 das consecutivos. 40 ml/Kg/12 hs, en pacientes que no responden a esquema anterior o reemplazar PFC por sobrenadante de crioprecipitado. B. Infusin de Plasma (con PFC: plasma fresco congelado) 30 ml/Kg/dia (hasta que pueda iniciarse plasmaferesis) De utilidad en las formas crnicas juveniles Tratamientos de 2 lnea: No cambian la evolucin 1- Corticoides: Metilprednisolona 200-1.000 mg IV/ dia/ 3 das 1 - 5 mg/Kg/da, va oral, continua (disminuir dosis progresivamente, de acuerdo a respuesta) Si no hay respuesta evaluar RITUXIMAB 2- Antiagregacin plaquetaria (ASS-dipiridamol-ticlopidina) Tratamientos inmunomoduladores (3 lnea):Pacientes refractarios o recadas crnicas 1- Inmunosupresion Vincristina: 1 mg IV, dias 1, 4, 7 y 10 o 1 mg/m2/semana, por 2 3 semanas o Ciclofosfamida: 600 mg/m2, IV, cada 3-4 semanas, 1-2 mg/Kg/dia, via oral o

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Azatioprine: 50-100 mg/m2/dia, via oral o Ciclosporina 1 gr/Kg/dia, por 2 dias, I.V. 3 veces por semana, por 2 semanas (500 - 2.000 ml de plasma).

2- Concentrado de Inmunoglobulina 3- Inmunoperfusin con Proteina A de Estafilococo 4- Esplenectomia (previene recurrencias) Ultima chance en refractarios. Complicaciones del intercambio polasmtico 1. Catter:Puncin:hemorragia-neumotrax(realizar Rx trax post-puncin). Trombosis:10%. Infeccin: 15%. 2. Plasma: Alergia (4%), alcalosis, deplecin de volumen, HTA, TRALI (distress posttransfusin). Infecciones trasmisibles por hemocomponentes. 3. Mquina: plaquetopenia, coagulopata x dficit de factores, hipocalcemia e hipovolemia. REFERENCIAS Brit. J. Haematol., 2000; 109: 496-507 Blood, 2000;96: 1223 -1229 Kidney Int. 1997; 51: suppl 58, 597-101 Medicina (Buenos Aires) 2000; 66: 46-58 Mayo Clin Proc Abril 2004 Blood; Febrero 2010; 115:1475 - 1476

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APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA La aplasia medular se caracteriza por pancitopenia y mdula sea hipocelular. Se adquiere la AM por una destruccin inmunolgica de las clulas hmatopoyticas de la mdula sea por linfocitos T; hay influencia de factores ambientales, radiaciones, sustancias qumicas potencialmente txicas o mielosupresoras, o virus como hepatitis, citomgalovirus, parvovirus B19. La aparicin de anomalas citogenticas varios aos despus de la presentacin de la AM se relaciona con el 15% de riesgo a los 5 aos de evolucionar hacia hmatopoyesis clonales (Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN) o Sindrome Mielodisplsico (SMD)). Diagnstico 1) Historia Clnica que incluya bsqueda de antecedentes familiares hematolgicos, relacin con txicos, infecciones, medicamentos usados desde 6 meses a 1 mes previo a la presentacin 2) Examen hmato-inmunolgico: Hemograma, reticulocitos, aspirado y biopsia de mdula sea, hemoglobina (CD58), fetal, Coombs directo, sideremia, transferrina, y ferritina srica, y haptoglobina, Test de Ham, Test de sucrosa, bsqueda de marcadores monoclonales sobre hemates monocitos (CD14), granulocitos (CD16) linfocitos (CD59) subpoblaciones linfocitarias, citogentico de mdula sea si es posible. Otros estudios: vitamina B12 y folato sricos. 3) Estudio de histocompatibilidad. 4) Bioqumica general: funcin heptica, renal, ionograma, LDH, proteinograma. 5) Serologas vricas: Hepatitis A, B, C, CMV, VEB, Parvovirus B19, HIV. 6) Estudio Inmunolgico: FAN y anti ADN 7) Otros: Rx trax, ecocardiograma con FE, ecografa abdominal Criterios de gravedad: a) Aplasia Medular Severa Celularidad de mdula sea menor al 25% de la normalidad o entre 25 50% y < del 30% de hematopoyesis residual y al menos 2 de los siguientes criterios: 1.- Granulocitos 500 2.- Plaquetas < 20.000 / mm3 3.- Reticulocitos < 20.000/mm3 <1% b) Aplasia Medular muy Severa

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Igual a AAS + Granulocitos<200/mm3 Diagnsticos Diferenciales: SMD hipocelulares, linfomas,LMA o LLA con MO hipocelular Leucemia Hairy cell , Infeccin micobacterias TRATAMIENTO En pacientes jvenes el tratamiento de eleccin es el trasplante alogeneico de mdula sea de donante familiar histocompatible cuando lo hay, con una sobrevida de 86 a 90%. Para las dems AM estn indicados los tratamientos inmunosupresores con una respuesta de 60%. Tratamiento de soporte - Transfusin profilctica de plaquetas:< 10.000/mm3 o < 20.000/mm3 + fiebre - Transfusin de hemoderivados irradiados no slo para los posibles TPH sino tb. para pacientes inmunosuprimidos. - No se recomienda el uso de rutina de rHuEpo. - Cursos cortos de G-CSF (Filgastrim) se recomienda en infecciones sistmicas severas. Si en 7 das no han aumentados los neutrfilos, discontinuar su uso. - Se recomienda profilaxis con ATB y antifngicos cuando el Rto. de neutrfilos es < de 500/mm3. - Tratamiento quelante cuando la ferritina es > 1000 ug./dl. Tratamiento inmunosupresor en Aplasia Medular Sangrado o infeccin deben ser corregidas antes de iniciar tratamiento inmunosupresor. NO corticoterapia TAPH (Transplante alognico de progenitores hematopoyticos) de eleccin en pacientes < 40 aos con donante HLA compatible con diagnstico de AA severa o muy sevara. Terapia inmunosupresora con GAL (globulina antilinfoctica) de conejo y ciclosporina en pacientes con AA no severa dependientes de transfusiones o AA severa y muy severa > de 40 aos o pacientes sin donante HLA idntico. Transplante de MO no relacionado

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Se aconseja si es posible no comenzarlo hasta 2 a 3 semanas despus del diagnstico inicial por posibilidad de evolucin espontnea a la normalidad y descartar la presentacin de leucemia aguda de inicio aplsico. 1) GAL-Globulina Anti Linfocitaria : Gammaglobulina antitimocito de conejo (en 1 lnea) :3,75mg/kg/da , das 1 a 5 en infusin intravenosa por catter venoso central en no menos de 12 a 18 hs de infusin en solucin salina isotnica glucosa al 5% , premedicar 30min. antes con difenhidramina 1mg/kg IV, paracetamol 1 gr. VO y la mitad de la dosis diaria de corticoides. Dosis de prueba GAL 2,5 mg en 100cc S.F. en 1 hora, si aparece reaccin anafilaxia o efectos colaterales severos (Fiebre, rigidez, hipotensin, hipertensin o rash) suspender infusin. GAL. Se puede repetir un 2 cuso a los 3 meses si la respuesta ha sido subptima. 2) Metilprednisolona: 5 mg/kg/da intravenosa repartida en dos dosis ,da 1 a 5 1 mg/kg/da IV u oral en dos dosis , das 6 a 11 Disminucin progresiva en 10 das, da 12 a 21 IV u oral en dos dosis. 3) Ciclosporina A oral 5 mg/kg/da repartida en dos tomas desde el da 1 y ajustando la dosis para mantener niveles ciclosporinemia entre 150 y 250 ng/ml. Vigilar creatinina srica. Se debe mantener por 12 meses y luego iniciar descenso muy lento 4) G-CSF GM-CSF :10 mcg/kg/da por va subcutnea desde el da 6 y seguir hasta granulocitos >1000/mm3 en 3 das consecutivos, pasando luego a tres dosis por semana y suprimiendo cuando granulocitos lleguen a 1.500/mm3; reiniciar si granulocitos descienden a 500/mm3. Tratamiento de Soporte: 1. Evitar los donantes familiares y restringir las transfusiones de hemoderivados en los pacientes que sean candidatos al trasplante de mdula sea.Las transfusiones debern ser desleucocitadas por filtracin e irradiadas. 2. Todo paciente con granulocitos <500 con fiebre>38,5C debe ser hospitalizado y tratado. Ver Normas de Neutropnico Febril. 3. Opcionalmente puede administrarse EPO a dosis de 200 UI/kg subcutnea 3 veces/semana si la Hb <8g despus de 3 semanas de finalizada la inmunosupresin. Criterios de respuesta a la terapia inmunosupresora en AA

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a. Criterios de respuesta en AA severa NO respuesta: AA muy severa Parcial: Independencia transfusional parcial, no criterios de AA severa Respuesta total: Hemoglobina normal para la edad Neutrfilos > 1.000/mm3 Plaquetas > 150.000/mm3 Los criterios deben ser confirmados en por lo menos en 2 muestras de sangre separadas de 4 semanas y en lo posible sin G-CSF. Tratamiento de la AA adquirida

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REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005 Journal of Haematology, 2009 147, 4370 Hematology 2007

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HEMOFILIA Definicin La hemofilia (He) es un trastorno congnito de la coagulacin, caracterizado por la disminucin cuantitativa o cualitativa de la actividad procoagulante del Factor VIII, Hemofilia A (HA) o del Factor IX, Hemofilia B (HB). Diagnstico Aproximadamente el 70 % de los pacientes tienen una historia familiar positiva para la enfermedad El Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) est prolongado en relacin al valor del testigo, y la correccin con plasma normal permiten identificar el dficit de los factores en contra de la presencia de inhibidores. La segunda fase diagnstica incluye determinacin de los niveles de FVIII y de FIX, permite identificar el dficit y la severidad del mismo. El diagnstico de certeza se realiza con el dopaje de los factores. Se recomienda realizar el diagnstico diferencial con la Enfermedad de Von Willebrand en el caso de dficit de factor VIII y la Hemofilia adquirida por autoanticuerpos especficos contra el FVIII. TRATAMIENTO Tratamiento Sustitutivo: Concentrados comerciales de FVIII o de FIX: 1 U/kg aumenta el nivel del FVIII en un 2% (0.02 U/ml) y su vida media es de 10-12 hs. En episodios hemorrgicos menores (hemartrosis, hematomas, epistaxis prolongadas, etc.), el nivel de FVIII a alcanzar es del 30-40%: administrar 20-30 U/Kg/da. En hemorragias severas (traumatismos o hemorragias en SNC, ciruga, hematomas retroperitoneales) el nivel a alcanzar es de 80%. El tratamiento sustitutivo se mantiene mediante transfusiones cada 12-24 horas, de acuerdo con la respuesta clnica, hasta la resolucin del cuadro hemorrgico agudo, y se contina luego con dosis menores hasta la normalizacin de la situacin clnica. En la Hemofilia A leve: el tratamiento con DDAVP (desmopresina) (0,3-0,4 g/Kg) endovenosa, produce un rpido aumento de FVIII, que dura 6-8 horas. Se utiliza en casos de episodios hemorrgicos leves y en cirugas menores. En pacientes que desarrollan anticuerpos neutralizantes contra el FVIII el tratamiento depende del ttulo del inhibidor, pudindose utilizar altas dosis de FVIII FIX en los

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pacientes con bajos ttulos (<5 UB) y complejos protrombnicos activados o FVII activo recombinante, en ttulos altos (> 5 UB). El FVII recombinante se emplea en el caso de pacientes que han desarrollado anticuerpos frente al factor VIII. nico uso aprobado por la FDA. Se emple con xito en ciruga mayor: recambios articulares, nefrectomas con una tasa de xitos en torno a 90%. El tratamiento inmunosupresor en estos pacientes es an objeto de controversia. Tratamiento Preventivo: i Infusin de FVIII 25-40 U/Kg/d, tres veces por semana, iniciada a edades tempranas en Hemofila A severa o con FIX 20-40 U/Kg/d en HB severa, ha demostrado ser el nico mtodo terapetico que previene la artropata hemoflica y los episodios de sangrado mayor. REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005. 2 - Manual de Hematologa. Williams. Capitulo 72 Hemofilia. Ed: Marbn 6 edicin2005.

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ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Motivo de Consulta Sangrado cutneo-mucoso Prequirrgico anormal (TTPA prolongado) Familiar con diagnstico de von Willebrand Diagnstico Tiempo de sangra Tiempo de tromboplastina parcial activado Factor VIII coagulante Adhesividad plaquetaria vWFAg vWF:RCof Pruebas para definir variantes en enfermedad de Von Willebrand Multmeros de Factor Von Willebrand (vWF) Agregacin plaquetaria inducida por bajas dosis de ristocetina Ensayo de enlace del Factor VIII al vWF Biologa molecular CLASIFICACION FENOTIPICA DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (Segn JE Sadler) Tipo 1 Tipo 2 2A 2B 2M 2N Tipo 3 Dficit cuantitativo Dficit cualitativo ausencia de multmeros de alto peso molecular. ausencia de multmeros de alto peso molecular con aumento de afinidad por GPIb. afinidad disminuida por GPIb con multmeros de alto peso molecular normales. afinidad por el Factor VIII disminuido. Ausencia de la molcula de von Willebrand.

DIFICULTADES DIAGNOSTICAS EN LA ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND -Fluctuacin de los niveles del vWF por: Estmulos vasoactivos (stress, ejercicio) Cambios hormonales (anticonceptivos orales, embarazo) Reacciones de fase aguda (inflamacin, infeccin) El grupo sanguneo O tiene valores de vWF ms bajos.

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TRATAMIENTO Tipo 1 Sangrado espontneo: Desmopresina intranasal 300g o subcutneo 0,3g/kg Antifibrinolticos Ciruga menor: Desmopresina 0,3g/kg subcutneo (1 hora antes) o endovenoso (inmediatamente antes) Ciruga mayor: Desmopresina endovenosa Si la ciruga tiene duracin mayor a 4hs, combinar con infusin de crioprecipitados o concentrados de Factor VIII/von Willebrand. La desmopresina puede repetirse a las 12-24 hs. Tipo 2 2A2B Si la prueba con Desmopresina brinda una respuesta adecuada, podra ser utilizada. De lo contrario, crioprecipitados o concentrados de Factor VIII/von Willebrand (controlar plaquetas en el 2B). 2N Concentrado de Factor VIII/von Willebrand o von Willebrand purificado. Slo concentrado de Factor VIII/von Willebrand; en caso de sangrado Tipo 3

postconcentrado, asociar con transfusin de plaquetas o infusin de Desmopresina.

Tratamiento

Ventajas

Desventajas

Actual La desmopresina Relativamente barato, sin efecto a corto plazo, taquifilaxia, contaminaciones transmitidas por la variable respuesta, los efectos sangre, la disponibilidad fcil, la auto- secundarios leves administracin FvW / FVIII Eficaz en pacientes que no efecto a corto plazo, el aumento de concentrados responden a la desmopresina los costos, el riesgo de contaminacin, la calidad variable Investigacin La interleucina- sustituto DDAVP / complemento, Menor a los efectos secundarios 11 efecto sostenido moderados, el aumento en el recuento de plaquetas y los niveles de fibringeno Futuro

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FvW recombinante

producto estandarizado, no hay efecto a corto plazo, no FVIII para riesgo de contaminacin transportada las necesidades urgentes por la sangre La terapia gnica Potencial de la curacin de toda la La seguridad y las cuestiones vida, aumento de la calidad de vida ticas del paciente

Dosis de factor VIII en el factor VIII-FvW concentrados que se recomiendan en pacientes con VWD que no responden a la desmopresina

Tipo de hemorragia

FVIII: C Nmero de dosis,* U infusiones / kg 50 30 20-40 30-40 20-40 20-40

Objetivo

Ciruga mayor Ciruga menor; cesrea Extracciones dentales Anestesia epidural y/o Parto El sangrado espontneo o postraumtico Frecuentes sangrados graves (menorragia gastrointestinales, hemartrosis)

Una vez al da Mantener FVIII: C 80-100 UI / dl para o cada dos los primeros 2 das y luego> 50 UI / dl das en 5-7 das Una vez al da Mantener FVIII: C> 30 UI / dl durante o cada dos al menos 5-7 das das Individual Obtener FVIII: C> 30 a 50 UI / dl; infusiones posteriores a las necesidades clnicas Individual Obtener FVIII: C> 50 UI / dl; infusiones posteriores a las necesidades clnicas Individual Obtener FVIII: C> 30 a 50 UI / dl; infusiones posteriores a las necesidades clnicas Dos veces a de control a corto plazo: la dosis se tres veces por ajusta en funcin de la respuesta semana clnica, la profilaxis de toda la vida: todava experimental, que se adoptar dentro de los ensayos clnicos

Es preferible que los FVIII / FVW concentrados estn etiquetados para FVIII: C y FvW: CoR contenido y con FvW / FVIII 1.
*

REFERENCIA Normas de Sociedad Argentina de Hematologa 2005 Blood, 2009; 113 : 5049-5057. Blood, 2009; 114: 1158 - 1165.

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HEMAFRESIS Indicaciones La hemafresis es un procedimiento que permite separar los distintos elementos de la sangre de un donante para ser transfundidos a un paciente, o de ste, para la eliminacin de sustancias que desempean un papel patognico en diferentes afecciones clnicas. Esto se ha denominado Recambio Plasmtico Intensivo (RPI) que asemeja una ciruga inmunolgica. Tratamiento de Primera Lnea en: Prpura Trombocitopnica Trombtica Sindrome de hiperviscosidad Mieloma mltiple Crioglobulinemia. Prpura postransfusional Inhibidores adquiridos de la coagulacin Trasplante de mdula sea ABO incompatible Sndrome de Good Pasture Intoxicacin de drogas y venenos Hipercolesterolemia Familiar Homocigota Enfermedad de Fabry Sndrome de Guillan Barr Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica Miastenia Gravis Enfermedad de Refsum Sindrome de Eaton-Lambert Asociada a otros tratamientos Sindrome urmico hemoltico del adulto Glomerulonefritis rpidamente progresiva de reciente Vasculitis sistmicas (L.E.S. o A.R. ) Enfermedad por croaglutininas Sindrome de HELLP Pnfigo grave refractario a corticoides en altas dosis Prurito intratable por cirrosis biliar primaria Linfoma cutneo T

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Rechazo renal Paraproteinas y sndrome neurolgicos REFERENCIA Normas Sociedad Argentina Hematologa 2007

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VASCULITIS NECROTIZANTES SISTEMICAS Las vasculitis sistmicas incluyen un grupo muy heterogneo de enfermedades que abarcan desde procesos benignos, autolimitados, a procesos que amenazan gravemente la vida de los pacientes. La mortalidad espontnea es superior al 80%. El tratamiento consigui una mejora sustancial en el 91% de los pacientes y una remisin completa en el 75% de los mismos y la mortalidad se redujo a un 15-20%. VALORACION DE LA GRAVEDAD, EXTENSION Y ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Para la poliarteritis nudosa (PAN) clsica y sndrome de Churg-Strauss se han identificado una serie de 5 parmetros con significado pronstico (Five Factor Score o FFS) Mortalidad a los 5 aos en la PAN clsica y sndrome de Churg-Strauss segn el FFS 0 Poliarteritis nudosa clsica Sndrome de Churg-Strauss 12% 12.5% 1 26% 34.4% 2 46% 37.5%

* Proteinuria superior a 1 gr/24 horas, insuficiencia renal, cardiomiopata, afectacin gastrointestinal, afectacin del sistema nervioso central. ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES (TEMPORAL) Diagnstico:.Es la vasculitis mas frecuente en el adulto (41%)(18 casos nuevos cada 100000 habitantes). Criterios diagnsticos: edad >50 aos, cefalea nueva severa, dolor y tumefaccin de las arterias temporales, VSG>50 mm1 h, biopsia arteria temporal positiva. La realizacin de la biopsia de arteria temporal no debe retrasar el tratamiento (la biopsia es positiva hasta 15-20 dias del inicio de corticoides). VIP: hasta un 5-20% tienen VSG normal, pero siempre PCR muy elevada. Ante una muy probable AT tratar primero y biopsear despus, por el peligro de cegera permanente.TRATAMIENTO: 1) Glucocorticoides: Dosis de inicio: 1 mg/Kg/da de prednisona durante 4 semanas y reduccin progresiva a ritmo de 5 mg semanales hasta 20 mg/da, a partir de la cual reducciones se hacen lentas, a razn de 2.5 mg cada 1 2 semanas.

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La dosis de mantenimiento oscila entre 7,5 y 15 mg diarios en la mayor parte de pacientes y debe mantenerse varios meses. La duracin total del tratamiento oscila entre 18 y 24 meses en la mayor parte de enfermos, aunque algunos pacientes requieren tratamientos mucho ms prolongados. La administracin de prednisona a das alternos es menos eficaz para el control de la enfermedad. En pacientes que sufren complicaciones isqumicas, especialmente afectacin visual, claudicacin mandibular, se aconseja administrar bolos de 1 g de prednisona intravenosa durante 3 das. Algunos autores recomiendan antiagregantes plaquetarios en esta situacin. En casos de prdida visual establecida: 60mg/da metilprednisolona para proteger el ojo contralateral 2) Metotrexato: 7.5 A 15 mg, semanal. Sirven para reducir efectos adversos de los glucocorticoides y para mantener la remisin a largo plazo. 3) El Infliximab se ha mostrado efectivo en casos resistentes a corticoides.4) Antiagregantes: A todos los pacientes deben sumarse antiagregantes plaquetarios (aspirina 80 a 100mg/d) para reducir los eventos isqumicos. Valorar anticoagulacin en aquellos que no tengan contraindicaciones Tecnicas como PET y RMN debe usarse cuando hay sospecha de afectacin de grandes vasos. 5) Recaidas: corticoides a dosis usual y inmunosupresores como terapia adyuvante POLIMIALGIA REUMTICA Criterios diagnsticos: edad>50 aos, dolor o rigidez matinal en cintura escapular y pelviana por al menos 1 mes,VSG>40mm1h, ausencia de enfermedad que explique los sntomas y respuesta rpida a los corticoides. Hasta un 15% de los pacientes desarrollan arteritis temporal Pronstico: se autolimita en 2 aos en el 50% de los pacientes. Los pacientes con polimialgia reumtica (PMR) aislada deben recibir 15 mg de prednisona diarios durante 1 mes con reduccin muy paulatina. La dosis de mantenimiento habitual es de 7.5-10 mg/da. Los pacientes con PMR requieren un tiempo de tratamiento a similar al de los pacientes con arteritis temporal ENFERMEDAD DE TAKAYASU

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Diagnstico: arteriografa con irregularidad en las paredes, estenosis y aneurismas. Biopsia endovascular no siempre es obtenible. TRATAMIENTO: 1) Glucocorticoides: Dosis de inicio: 1 mg/Kg/da de prednisona durante 4 semanas y reduccin progresiva a ritmo de 5 mg semanales hasta 20 mg/da, a partir de la cual reducciones se hacen lentas, a razn de 2.5 mg cada 1 2 semanas 2) Ciclofosfamida oral 1 mg/Kg/da en aquellos que no responden a la prednisona 3) Metotrexato oral a dosis de 0.3 mg/Kg/semana en aquellos que no responden a la Prednisona 4) En casos severos y refractarios puede usarse inmunoglobulina G intravenosa 1 g/kg/da.Pronstico: en un 50% de los pacientes corticoides por 2 aos recupera los pulsos. Sobrevida a 10 aos de 90%. Una de las dificultades ms importantes en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Takayasu radica en la evaluacin de la actividad de la enfermedad y la respuesta teraputica. Un 61% de pacientes en remisin clnica aparente sigue desarrollando estenosis vasculares cuando se realizan angiografas de manera peridica Del mismo modo, un 44% de pacientes en remisin tiene evidencia histolgica de vasculitis cuando se someten a ciruga derivativa. POLIARTERITIS NUDOSA CLSICA (PAN) Y ENFERMEDAD DE CHURG-STRAUSS Diagnstico: PAN: biopsia de tejido involucrado con hallazgos de vasculitis necrotizante, msculo, nervio y testculo tienen una sensibilidad del 70% en individuos sintomticos. De no ser factible, arteriografa mostrando afectacin en parches de vasos de mediano calibre con aneurismas saculares. Churg-Strauss: Biopsia del tejido involucrado con hallazgos de vasculitis granulomatosa eosinoflica. ANCA-p en el 70% de los casos. TRATAMIENTO: 1) En los pacientes con PAN o enfermedad de Churg-Strauss sin factores de mal pronstico (tabla): Prednisona: 1 mg/Kg/da. Responden 50%, los otros requieren agregado de ciclofosfamida.

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2) En la fase de instauracin de la neuropata perifrica se aconseja administrar bolos de 1 g de metil-prednisolona intravenosa durante 3 das para reducir las secuelas neurolgicas. La mejor pauta de reduccin de dosis no est establecida y puede intentarse un ritmo similar al indicado para la arteritis temporal 3) Si existe algn factor de mal pronstico o los pacientes requieren una dosis de mantenimiento igual o superior a 20 mg de prednisona debe asociarse ciclofosfamida: bolo intravenoso (0,6 gr/m2) mensual (pueden administrarse dos dosis quincenales durante el primer mes, segn la gravedad) hasta un nmero de 6-12 bolos. El tratamiento en bolos es prcticamente tan eficaz como la ciclofosfamida oral diaria (1 a 2 mg/kg/da). 4) La azatioprina: 1 a 2 mg/Kg/da es til para mantener la remisin y reducir los glucocorticoides en pacientes que requieren dosis de mantenimiento elevadas. 5) La plasmafresis no aade ningn beneficio demostrado a estos esquemas teraputicos 6) En la PAN asociada a virus de la hepatitis B (VHB): 1 mg/Kg/da de prednisona durante 2 semanas seguido de interfern alfa (IFN alfa) a dosis de 3 x 106 unidades por va subcutnea 3 veces/semana durante perodos variables segn respuesta Se puede usar lamivudina 100 mg/da en reemplazo del interferon Pronstico: PAN: Sobreviva a 5 aos de 55-60%, mortalidad del primer ao vinculada a extensin de la enfermedad: gastrointestinal, cerebro, insuficiencia renal. Churg-Strauss: Sobreviva al ao del 90%. ENFERMEDAD DE KAWASAKI TRATAMIENTO: El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki se halla orientado esencialmente a prevenir el desarrollo de afectacin vascultica de las arterias coronarias. En la fase aguda administracin de inmunoglobulina intravenosa a dosis de 2 g /Kg a lo largo de 10-12 horas en infusin nica y aspirina a dosis de 80-100 mg/Kg/da dividida en 4 dosis durante 2 semanas.

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En la fase de convalecencia se administrar aspirina a dosis de 3-5 mg/Kg/da durante 6-8 semanas adicionales. Los pacientes que sufren afectacin coronaria, demostrada por ecocardiografa o cateterismo cardaco, deben seguir un tratamiento continuado con antiagregantes plaquetarios y aquellos que sufren trombosis vasculares o aneurismas de gran tamao deben seguir tratamiento anticoagulante. Los pacientes con isquemia miocrdica crnica pueden requerir angioplastia, ciruga derivativa o, en casos graves, trasplante cardaco. VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA (GRANULOMATOSIS DE WEGENER Y PAM) Diagnstico: Wegener: biopsia de tejido involucrado informando vasculitis granulomatosa necrotizante. ANCA-c positivo en el 75-90% y ANCA-p en el 20%. PAM: lesiones necrotizantes y granulomatosas con formacin de semilunar, arteriris en el 10%. ANCA positivo con mayor frecuencia ANCA-p. TRATAMIENTO:

1) La asociacin de glucocorticoides (1 mg/Kg/da) y ciclofosfamida (2


mg/Kg/da) constituye el tratamiento de eleccin para la poliangiitis microscpica (PAM) y granulomatosis de Wegener en su forma generalizada grave. 2) Cuando el paciente alcanza estabilidad clnica se reduce paulatinamente la dosis de prednisona. La ciclofosfamida se mantiene durante 1-2 aos tras alcanzar la remisin con reduccin progresiva. 3) Puede usarse la ciclofosfamida en bolo intravenoso pero es menos eficaz en formas graves y se acompaa de un mayor nmero de recidivas. El bolo mensualmente durante el primer ao y cada 3 meses durante el siguiente segn tolerancia. 4) El metotrexato: 20-25 mg/semana por va oral en pacientes con granulomatosis de Wegener localizada o generalizada con afectacin renal moderada (creatinina 2,5 mg/dl). Se mantiene durante 1 ao tras alcanzar la remisin y posteriormente se reduce la dosis semanal a razn de 2,5 mg cada mes hasta retirar.

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5) El metotrexato y la azatioprina (100 mg/da) pueden ser tiles tambin como tratamiento de mantenimiento en pacientes graves tratados inicialmente con ciclofosfamida 6) El tratamiento con cotrimoxazol podra reducir las recidivas en pacientes en remisin a los que se ha retirado el tratamiento inmunodepresor. Las dosis recomendadas (160 mg de trimetroprim y 800 mg de sulfametoxazol, 2 veces al da) son incompatibles con la administracin de metotrexato. 7) En la PAM y granulomatosis de Wegener con afectacin grave de rganos vitales (por ejemplo hemorragia alveolar o glomerulonefritis rpidamente evolutiva): a) Bolos intravenosos de metilprednisolona: 1 gr/da por 3 das y ciclofosfamida oral a dosis de 3-5 mg/Kg/da. b) Otra opcin en estas situaciones es la realizacin de plasmafresis cada 48h durante una semana hasta alcanzar estabilidad clnica. Pronstico: Wegener: Sin tratamiento 95% de mortalidad al ao, con tratamiento 95% de repuesta a un ao de tratamiento del cual recaen el 50%. PAM: menor sobreviva por mayor tendencia al fallo renal irreversible con requerimiento de hemodilisis.

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CRIOGLOBULINEMIA MIXTA Diagnstico: Cuadro compatible y crioglobulinas positivas. TRATAMIENTO: 1) Pacientes con sntomas leves (prpura y artralgias) reposo y antiinflamatorios no esteroideos. 2) Pacientes con manifestaciones ms graves (nefropata, neuropata perifrica, lceras cutneas): metilprednisolona 0,5-1 mg/Kg /da con disminucin posterior. 3) Pacientes que presentan afeccin grave de rganos vitales como hemorragia alveolar o fracaso renal: plasmafresis ms pulsos de metilprednisolona y luego glucocorticoides a dosis elevadas (1 mg/Kg/da). 4) La adicin de inmunnodepresores (azatioprina, ciclofosfamida y metotrexate) debe considerarse tambin cuando los pacientes requieren dosis de mantenimiento de prednisona igual o superior a 20 mg/da para mantener la remisin 5) Si la crioglobulinemia mixta esta asocidad a la infeccin por el VHC: el tratamiento es: IFN alfa: 3 x 106 unidades/da durante 3 meses seguida de 3 x 106 unidades cada 48 horas hasta completar 1 ao La remisin es sostenida nicamente en el 10% o menos al retirar el tratamiento. Dosis superiores de 10 x 106 unidades/da durante 2 semanas, seguidas de 10 x 106 unidades 3 veces por semana podran conseguir remisin en un nmero adicional de pacientes aunque los efectos secundarios son tambin mayores. La administracin simultnea de metilprednisolona disminuy la frecuencia de recidivas. La combinacin de IFN alfa y ribavirina es el tratamiento de eleccin en pacientes con hepatitis crnica por el VHC 6) Tener en cuenta que la administracin de IFN alfa puede exacerbar las lesiones isqumicas en pacientes con crioglobulinemia, fenmeno presumiblemente facilitado por su efecto anti-angiognico. Por esta razn, los pacientes con manifestaciones graves deben seguir tratndose con glucocorticoides e inmunodepresores y las terapias antivricas deben ensayarse una vez alcanzada la remisin de las manifestaciones vasculticas. tratamiento conservador:

Pronstico: Progresin al fallo renal crnico es la mayor complicacin.

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PRPURA DE HENOCH-SHNLEIN Y VASCULITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. Diagnstico: manifestaciones clnicas e histopatologa. Complemento C4 bajo excepto en SH. TRATAMIENTO: 1) Supresin del agente desencadenante cuando es conocido y reposo 2) El tratamiento de la prpura de Henoch-Shnlein (PHS) debe ser tambin sintomtico en la mayor parte de los casos. Las lesiones cutneas remiten con frecuencia con el reposo. En los casos con lesiones cutneas extensas que recurren puede administrarse sulfona (100 mg/da) o prednisona a dosis de 0,25-0,5 mg/Kg/da. La artritis responde bien al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, aunque stos deben evitarse cuando existe afeccin renal, situacin en la que es preferible administrar dosis bajas de glucocorticoides. 3) En caso de afeccin gastrointestinal muy sintomtica se aconseja administrar prednisona a dosis de 1 mg/Kg/da por va oral. 4) En caso de nefropata, no est demostrado que un tratamiento precoz con glucocorticoides sea capaz de prevenir esta complicacin ni que influya en su curso evolutivo una vez establecida, ya que en la mayor parte de casos se produce una remisin espontnea. Los pacientes con PHS deben seguirse cuidadosamente durante el primer ao ya que es relativamente frecuente que la nefropata se presente de forma diferida. 5) En los pacientes con nefritis grave (proteinuria de rango nefrtico y ms de 50% de glomrulos con proliferacin extracapilar): bolos intravenosos de metil-prednisolona (30 mg/Kg/da) durante 3 das seguidos de prednisona oral e inmunote-presores (azatioprina o ciclofosfamida) a las dosis habituales (2 mg/Kg/ da). Pronstico: bueno, se autolimitan, aunque la vasculitis por hipersensibilidad puede recurrir ante nueva exposicin al antgeno. SITUACIONES ESPECIALES Embarazo El embarazo debe considerarse nicamente en perodos de remisin clnica y las pacientes que han sufrido vasculitis sistmicas deben estar sometidas a una vigilancia estricta.

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Hasta un 36% de pacientes que han sufrido un proceso habitualmente benigno como la PHS durante la infancia presentan proteinuria e hipertensin durante la gestacin. El xito del embarazo se halla en relacin con la reserva funcional de rganos vitales y, en general, parece existir un mayor riesgo de prematuridad. No est claro que la gestacin per se incremente el riesgo de recidiva en pacientes en remisin. Madres que han recibido durante el embarazo dosis moderadas de glucocorticoides e inmunodepresores han dado a luz a fetos sanos, TERAPIA DE SOPORTE 1) Los pacientes con fracaso grave de rganos vitales requerirn ingreso en unidades de cuidados intensivos y pueden requerir ventilacin mecnica en caso de hemorragia alveolar, hemodilisis en caso de fracaso renal agudo, nutricin parenteral en caso de afectacin intestinal grave. 2) Control del dolor en los casos de neuropata perifrica que mejora con frmacos como carbamazepina, amitriptilina, gabapentina o clonazepam. 3) Los pacientes con enfermedad de Takayasu pueden requerir ciruga derivativa que, en lo posible, debe realizarse en perodos de remisin para reducir el riesgo de re-estenosis 4) Profilaxis de la osteoporosis por glucocorticoides: calcio (1000 mg/da), vitamina D (800 U/da) y bifosfonatos alendronato 70 mg/semanal risidronato 35 mg/ semanal. 5) Se aconseja profilaxis y control de la infeccin por P neum ocystis carinii en pacientes tratados con corticosteroides y ciclofosfamida que presenten una cifra de linfocitos CD4 inferior a 300/mm3 6) Los pacientes en tratamiento con metotrexato semanal, deben recibir cido folnico 24 horas despus para reducir los efectos secundarios 7) A largo plazo es importante el control de los factores de riesgo vascular (hipertensin, dislipemia y diabetes) constitutivos o derivados de la propia enfermedad y su tratamiento, ya que las complicaciones cardiovasculares parecen constituir una causa de mortalidad a largo plazo en los pacientes con vasculitis sistmica.

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REFERENCIAS Curr Opin Rheumatol 1999; 11; 41- 46. Rev Clin Esp. 2003 May; 203 (5): 248 - 56.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Definicin de actividad clnica: Criterios de Admisin 1- L.E.S. activo 2- Abdomen agudo 3- Comrbida descompensada 4- Sepsis 5- Fiebre sin causa evidente Criterios de Egreso Control de la actividad lpca y de las comrbidas. Permanencia Promedio: 5 a 10 das Estudios Complementarios Hemograma, V.S.G., uremia, creatininemia, ionograma, GOT, GPT, FAL, Orina completa. Proteinuria 24 horas. Ecografa renal. FAN, Complemento, Anti SM, Anti ADN, PCR, Ac anticardiolipina y Anticoagulante lpico. Cultivos en bsqueda de causa de descompensacin Otros estudios: Coombs, E.C.G., Ecocardiograma. T.A.C. / R.N.M.. Biopsias: renal, cutnea y sural. Estudio de lquidos: L.C.R., articular, pleural y pericrdico. TRATAMIENTO 1- Fotoproteccin: evitar la exposicin al sol intenso. Usar cremas con filtros solares. 2- Control de infecciones: sospechar la infeccin en todo paciente lpico febril. Profilaxis de antibiticos en procedimientos dentales y genitourinarios. Inmunizar contra la gripe y el neumococo. 3- Embarazo: control de la natalidad en lupus muy activo, especialmente si hay nefritis y recibe drogas citotxicas y antimetabolitos. Control obsttrico para pacientes de alto riesgo. Anticonceptivos y terapia de reemplazo con estrgenos: contraindicados en pacientes con actividad moderada y en los pacientes con anticuerpos antifosfolpidos independiente de la actividad de la enfermedad. 4- Educacin e intervenciones psicosociales: reposo con enfermedad activa, plan de ejercicios moderados cuando hay mejora, evitar los niveles elevados de stress, consulta psicolgica si se considera necesario, explicar la enfermedad en forma sencilla que entienda el Vasculitis, cerebritis, nefritis, anemia hemoltica, trombocitopenia, neumonitis lpica, miocarditis, serosistis y artritis.

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paciente, con apoyo permanente. Dieta equilibrada rica en pescado, lcteos descremados pues el lupus es un factor de riesgo independiente para enfermedad arteriosclertica. Evitar el apio, perejil, alfalfa y las bebidas con aditivos y colorantes. 5- Terapia con drogas a) AINES: En caso de fiebre y serositis leve. Usar en lupus muy leve antes de iniciar corticoides y antimalricos. Se pueden utilizar en combinacin con corticoides para minimizar la dosis de estos ltimos. Los AINES deben suspenderse si se sospecha nefritis. Pueden causar trastornos neuropsiquitricos, cefalea, vrtigo, confusin y depresin, meningitis asptica especialmente con ibuprofeno. b) Corticoides Rash cutneo: corticoides tpicos. Actividad leve: prednisona oral o equivalente en dosis simple a la maana o en dosis dividida: < 0.5 mg/kg/da. Actividad severa: prednisona oral o equivalente: 1mg/kg/da en dosis simple o dividida o bolos de metilprednisolona: 1gr/da por tres das consecutivos. Proteccin gstrica: omeprazol. Prevenir la osteopenia con calcio vitamina D y alendronato/ibandronato(150mg/mes) c) Antimalricos: tiles para el manejo de las lesiones cutneas, msculo esquelticas, y manifestaciones constitucionales leves como fiebre y fatiga. Hidroxicloroquina dosis diaria de 200-400 mg. Cloroquina dosis diaria 100-200 mg. Precauciones: no utilizar en pacientes con dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, en pacientes con enfermedad heptica y en la psoriasis. Control de fondo de ojo cada tres meses con el uso de la cloroquina y cada 6 meses con hidroxicloroquina. Embarazo: Cloroquina contraindicada en el embarazo por efecto teratognico. Hidroxicloroquina no se han descrito malformaciones fetales, si el paciente presenta lupus moderadamente activo se podra continuar con la toma de la hidroxicloroquina con el consentimiento informado de la paciente: se ha observado mejor evolucin del embarazo desde el punto de vista materno y fetal.

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SITUACIONES ESPECIALES GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL Y PROLIFERATIVA DIFUSA 1- CORTICOIDES: metilprednisona (MP) o prednisona 1-2 mg /kg/da. En casos de glomerulonefritis rpidamente progresiva: 3 pulsos de metilprednisolona. A esta medicacin, si no existen contraindicaciones SE AGREGA: INMUNOSUPRESORES: Iniciar bolos de ciclofosfamida (CYC) mensuales: 6 bolos en la etapa de induccin de la remisin. Al cumplir esta etapa se inicia el tratamiento de mantenimiento con bolos de ciclofosfamida trimestrales por un ao. Forma de administracin de la ciclofosfamida: Dosis 750 mg/m2 de superficie corporal con clearence de creatinina > 50ml/min. Con clearence menor ajustar a 500 mg/m2. La ciclofosfamida se diluye en 250 ml de solucin fisiolgica. Hidratar al paciente con dextrosa al 5% en agua, hacer orinar en forma frecuente para evitar el contacto con vejiga de metabolitos txicos. Se puede administrar mesna por va endovenosa: la dosis es aproximadamente un tercio de la dosis de ciclofosfamida. Para prevenir vmitos se administra dexametasona 8 mg va endovenosa, ondansetrn 4-8 mg endovenoso, esta ltimo se puede repetir por boca a las 6 u 8 horas de finalizado la infusin. Esquema europeo Una alternativa, es emplear para la induccin el esquema europeo que consiste en: (2) a- Bolos de Metil-prednisolona 750mg IV/da durante tres das. Seguidos de: b- Prednisolona VO: 0,5 mg/Kg/da, por 4 semanas. Si el paciente est criticamente enfermo se usar 1mg/Kg/da. Despus de las 4 semanas el corticoide se desciende 2,5 mg cada 2 semanas. Bajas dosis de corticoides (5-7,5 mg de prednisona) se mantienen hasta 30 meses despus de la induccin. c- Ciclofosfamida: 6 pulsos IV, quincenales a una dosis fija de 500mg cada uno, o sea durante tres meses. d- Azatioprina: 2 mg/Kg/da, 2 semanas despus de ltima inyeccin de Ciclofosfamida y continuando hasta 30 meses despus del inicio. Tratamiento de mantenimiento: Luego del 6 mes de Ciclofosfamida se puede continuar con azatioprina (AZA) a dosis de 1-2 mg/kg/da o micofenolato mofetilo (MMF) en dosis

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de 1-2 gr/da, con lo que se evitara los efectos a largo plazo de la ciclofosfamida (cistitis hemorrgica, amenorrea, cncer de vejiga, tumores linfoides) y menor incidencia de infecciones. Mantener dosis de mantenimiento por 12 a 18 meses.

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NEFRITIS LPICA

Metilprednisona 0,8-1 mg/kg/da Durante 6 a 8 semanas Reduccin progresiva a 5-10 mg/da

Ciclofosfamida

Bajas dosis de CYC (1-2 mg/kg/da) o pulso de CYC IV mensual (0,5-1 g/m2) por 6 meses

MMF (1-2 g/da) o CSA (Ciclosporina) (3-5 mg/kg/da) por 12 meses

Evaluar respuesta

Evaluar respuesta

+
Mantenimiento

Re-induccin

+
Mantenimiento

C Y C

M M F

A Z A

C Y C

+
M P

C Y C A blativa

IV Ig. Rituximab. Otras

M M F O C S A

A Z A

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LUPUS NO RENAL

Rash, artralgias leves

Artritis Pleuritis Pericarditis

Hematolgicas

Sistema Nervioso Central

AINES Antimalricos Corticoides tpicos

AINES Antimalricos Corticoides bajas dosis

Anemia hemoltica severa (Hb. <7g%) o trombocitopenia (<25.000 por mm3)

Controvertido: corticoides por va oral 40-60 mg/da, precedido por pulsos de metilprednisolona. Drogas anti-psicticas, anti-epilpticas.

No respuesta

Prednisolona 2030 mg/da

No respuesta

Prednisolona 60-80 mg/da precedidos de pulsos de metilprednisolona en casos severos + azatioprina o ciclofosfamida (oral o IV), IgIV para trombocitopenia severa. Evaluar para esplenectomia En casos refractarios ciclos CYC+Vincristina+MP o rituximab experimental.

Si hay poca respuesta duplicar la dosis de corticoides y agregar azatioprina/ pulsos intravenosos de ciclofosfamida

Agregar AZA Ocasionalmente CYC

2- NEUMONITIS LPICA CON HEMORRAGIA PULMONAR: Plasmaferesis + bolos de glucocorticodes (3 pulsos) seguido de bolos de ciclofosfamida.

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3- SNDROME ANTIFOSFOLPIDO Anticoagulacin: dicumaroles hasta RIN 2.5-3. En situaciones catastrficas se ha recurrido a inmunosupresores (azatioprina), esteroides y plasmafresis. Antiagregacin con AAS. Se puede usar heparina. 4. MIOCARDITIS: Responde a dosis altas de esteroides. A veces puede ser til la aplicacin de bolos de metilprednisolona (1 gramo/da/por 3 das), seguidos de tratamiento oral agresivo. 5. LUPUS CUTNEO: Filtros solares, Antimalricos, Dapsona, Corticoides orales, Azatioprina o metrotrexate cmo drogas ahorradoras de corticoides, Talidomina (droga efectiva pero de uso limitado por teratogenicidad y neuropata, se necesita consentimiento informado). REFERENCIA Up to date 2009(17.3)

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ARTRITIS REUMATOIDEA La presencia de al menos 4 de las siguientes manifestaciones sugiere fuertemente el diagnstico de AR establecida( American College of Rheumatology 1987) 1. Rigidez matutina de ms de 1 hora de duracin, durante 6 semanas consecutivas. 2. Tumefaccin articular o derrame articular durante al menos 6 semanas consecutivas de tres o ms de las siguientes reas articulares: del lado derecho o izquierdo: interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF),mueca, codo,rodilla,tobillo y MTF. 3. Tumefaccin articular o derrame articular en carpo, MCF o IFP durante al menos 6 semanas consecutivas 4. Tumefaccin articular o derrame articular simtricos (lado derecho e izquierdo) de las articulaciones referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas 5. Ndulos subcutneos en zonas de prominencia sea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un mdico. 6. Presencia de factor reumatoideo (FR) en suero detectado por un mtodo que sea positivo en menos del 5% de la poblacin control. 7. Evidencia radiogrfica en las manos o en los carpos de erosiones articulares u osteopenia en las articulaciones afectadas Criterios de Admisin 1- Actividad de A.R. 2- Deterioro del estado general 3- Infeccin no controlada 4- Complicaciones extra-articulares: vasculitis sitmica, fibrosis pulmonar. 5- Ciruga ortopdica 6- Comorbida descompensada Criterios de Egreso Estabilizacin y control de los parmetros de ingreso Permanencia Promedio: 5 a 15 das. Clasificacin de Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide de inicio (ARI): Es aquella que se encuentra dentro de los 2 primeros aos de evolucin. Artritis Reumatoide Grave/Leve:

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Se define por la presencia o no de erosiones y el nmero de articulaciones tumefactas, unida a los reactantes de fase aguda (RFA), autocuestionario de salud para AR (HAQ ) y Factor Reumatoide (FR). Artritis Reumatoide "quemada" o en estadio final: Es aquella que no tiene actividad inflamatoria y presenta una destruccin completa o prcticamente completa de las articulaciones del paciente. Clnicamente se caracteriza por dolor articular ante mnimos esfuerzos o en reposo, deformidades articulares, atrofia muscular importante, gran incapacidad funcional y demostracin radiogrfica de importante destruccin articular (erosiones, subluxaciones y anquilosis) Artritis Reumatoide Pseudopolimilgica: Aparece en pacientes mayores de 60 aos y se caracteriza por el comienzo brusco de los sntomas, que afectan fundamentalmente a articulaciones proximales (hombros y caderas), as como a rodillas y carpos. Se acompaa de importante rigidez matinal, FR negativo y un aumento marcado de los reactantes de fase aguda. No suele desarrollar erosiones y en general el pronstico es bueno, pudiendo remitir espontneamente en 6-24 meses. Estudios Complementarios Hemograma, glucemia, GOT, GPT, FAL, funcin renal y orina completa. VSG, PCR, FR, FAN, Complemento, Virus hepatitis B, C. Rx Trax, manos y pies en la evaluacin inicial y se deben repetir anualmente las de las manos y pies durante al menos los 3 primeros aos de la enfermedad. Evaluar: Ecografa Renal. Proteinuria 24 horas. Si hay artritis: realizar anlisis del liquido articular con recuento celular, estudio de cristales al microscopio ptico de luz polarizada y cultivo en el caso de una monoartritis. Otras tcnicas por imagen como la resonancia magntica (RMN) o la ecografa (US) pueden detectar precozmente erosiones seas. La RMN tiene mayor sensibilidad que la radiologa convencional en la deteccin precoz de erosiones y adems permiteevaluar y cuantificar la sinovitis, el edema seo y las alteraciones tendinosas.La ecografa es un mtodo vlido que permite evaluar distintos aspectos de la sinovitis: derrame, hipertrofia, tenosinovitis, lesiones tendinosas por escala de grises y vascularizacin sinovial mediante doppler color y power Seguimiento Eritrosedimentacin y/o PCR. Hemograma, hepatograma, funcion renal, orina

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Evaluacin de los pacientes con AR La evaluacin objetiva de pacientes con AR debe incluir: recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluacin del dolor y la actividad por escalas visuales, evaluacin de la rigidez matinal, evaluacin de la capacidad funcional por cuestionarios validados y culturalmente adaptados (HAQDI), evaluacin bioqumica de la actividad de la enfermedad con eritrosedimentacin y/o protena C reactiva, evaluacin del dao estructural con radiografas de manos, pies y articulaciones afectadas. Cuantificacin de la Actividad La evaluacin de la actividad de la AR se apoya en la valoracin de un conjunto de parmetros que incluyen: dolor e inflamacin articular, dolor global evaluado por el paciente, afectacin global de la enfermedad efectuada por el mdico y el paciente, capacidad funcional fsica, reactantes de fase aguda y evaluacin del dao radiolgico. Para medir la capacidad funcional fsica basada en la movilidad articular o en la capacidad para realizar determinadas actividades, se utilizan cuestionarios validados como el HAQ (Health Assessment Questionnaire), que evala la discapacidad para realizar diversas actividades agrupadas en 8 reas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar y pasear, higiene personal, alcanzar, prensin y otras. Se punta de 0 a 3 (0 sin dificultad, 1 con alguna dificultad, 2 con mucha dificultad y 3 incapacidad para hacerlo). Hay que hallar la media de los 8 valores correspondientes a las 8 reas. La puntuacin directa puede oscilar entre 0 (no incapacidad) y 3 (mxima incapacidad). Un cambio clnicamente significativo es igual a una variacin de 0.25 unidades de HAQ. Un HAQ >1.25 refleja enfermedad severa Un HAQ 0.87 se asocia a discapacidad laboral Otro score de actividad que se utiliza es el llamado DAS28 (disease activity score) que es el que mejor califica para evaluar y discriminar entre alta y baja actividad de la enfermedad. Incluye: Nmero de articulaciones dolorosas.(NAD) Rango: 0-28. Nmero de articulaciones tumefactas. (NAT) Rango 0-28. Eritrosedimentacin o Protena C Reactiva. Evaluacin global de la enfermedad por el paciente, por escala visual anloga (EVA) de 10 cm en donde "0" muy bien y "10" muy mal

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(Para el conteo articular no se consideran las articulaciones de pies, tobillos y caderas.) El rango del DAS28 va de 0 a 9.4. Interpretacin del DAS28: DAS28 3.2 = baja actividad DAS28 >3.2 - 5.1 = moderada actividad. DAS28 >5.1 = alta actividad -Un cambio en el DAS28 de 1.2 se considera significativo. -Se recomienda realizar el DAS28 cada tres meses MARCADORES DE MAL PRONSTICO 1. Factor Reumatoideo (FR) positivo. 2. Sexo femenino. 3. Homozigosidad para subtipos de eptope compartido (HLA DR 0401, 0404). 4. Actividad inflamatoria elevada: Elevacin de reactantes de fase aguda: un valor de PCR dos veces por encima de lo normal se asocia al desarrollo de erosiones y una VSG mayor de 60 de forma continua se asocia a incapacidad a los 18 aos. 5. Compromiso igual o mayor de 2 o mas grandes articulaciones. 6. Compromiso de articulaciones de las manos. 7. Tiempo de evolucin de la artritis al inicio del tratamiento (3 meses). 8. Deteccin precoz de erosiones radiolgicas. 9. Grados elevados de discapacidad: HAQ elevado en la visita inicial (1 sobre 3) 10. Presencia de manifestaciones extraarticulares: nodulos, vasculitis 11. Bajo nivel socioeconmico. 12. Presencia de otros anticuerpos. (anti pptidos cclico citrulinados: anti CCP) 13. Mayor tiempo de tratamiento con frmacos inductores de remisin y el inicio precoz de estos se asocia a un mejor pronstico funcional. TRATAMIENTO Objetivos: 1- Aliviar el dolor 2- Controlar la inflamacin 3- Preservar la capacidad funcional 4- Prevenir la destruccin articular. 1 Aliviar el Dolor: Analgsicos y/o AINE para el control de los sntomas. Diclofenac 150 mg/da, indometacina 100 - 150 mg/da., naproxeno 500 mg cada 12 hs., ibuprofeno 1.800 - 2.400 mg/da, paracetamol 500 - 1.000 mg cada 6 hs., tramadol 50 - 200

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mg/da. La hepatotoxicidad es un evento adverso (EA) de los AINEs,por lo cual se realiza control de la funcin heptica antes de iniciar tratamiento Grupos de riesgo para toxicidad gastrointestinal (GI) por AINEs Antecedentes de sangrado digestivo o enfermedad ulcero-pptica. Mayores de 60 aos. Altas dosis de AINEs. Uso de dos o ms AINEs. Uso concomitante de corticosteroides. Uso concomitante de anticoagulantes. Documentacin de Helicobacter pylori. Profilaxis para el dao GI Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 20 mg por da.(Nivel de evidencia I , Grado de recomendacin A) No hay evidencia con los otros inhibidores de la bomba de protones, pero podra esperarse que los efectos fuesen similares. En estos casos, la dosis a utilizar no est definida. 2- Glucocorticoides Adems de su gran poder antiinflamatorio, existen evidencias de que los GCS pueden alterar el curso de la enfermedad y reducir el nmero de erosiones seas .La dosis de GCS debe ser la mnima posible y dado que existen drogas especficas para el tratamiento de la AR, se recomienda intentar reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar la actividad clnica de la AR. .El GCS ms recomendado para uso intraarticular es la hexacetonida de triamcinolona. .Los pacientes en tratamiento crnico con GCS deben recibir suplementacin de GCS endovenosos o intramusculares ante situaciones de estrs (p. ej., ciruga). Los pacientes que reciban GCS por ms de 3 meses deben realizar densitometra sea, laboratorio con metabolismo fosfoclcico y deben recibir indicaciones para prevenir la prdida acelerada de masa sea:- realizar actividad fsica, evitar el alcohol y el tabaco, disminuir la ingesta de sodio, asegurar un adecuado aporte de calcio (1000 a 1500 mg/da) y vitamina D (400 a 800 UI/da), agregar bifosfonatos en dosis habituales cuando la densidad mineral sea est disminuida (T-score < -1 en algn segmento) o independiente del T-score si hay antecedentes de fracturas por fragilidad sea.

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Los GCS no afectan la fertilidad y pueden ser usados en mujeres embarazadas o durante la lactancia. La prednisona ymeprednisona no atraviesan la membrana placentaria, por lo cual pueden ser utilizadas sin riesgo sobre el feto Indicados para controlar la enfermedad poliarticular severa, fiebre, reactivacin severa. Deben ser usados junto con las Drogas Modificadoras de la evolucin de la enfermedad (DAME) hasta que estas comiencen a actuar (2 a 4 meses): iniciar con prednisona o su equivalente en dosis diarias entre 2 a 15 mg/da (al comienzo en 2 dosis diarias) e ir reduciendo hasta su mnima expresin o retiro si es posible controlar la enfermedad. Dosis de prednisona de 40 a 60 mg se utilizan para manifestaciones extraarticulares ej: vasculitis reumatoidea. La inyeccin intraarticular de glucocorticoides suele usarse en casos de artritis severa y refractaria, sobretodo de rodilla. 3- DAME (Drogas Modificadoras de la evolucin de la enfermedad): Reducen la morbimortalidad y deben ser usadas al momento del diagnstico y antes de que aparezcan los cambios erosivos. Usualmente usadas junto con AINES y glucocorticoides hasta el control de la actividad de la enfermedad. Comienzan a actuar en 3 a 4 meses, aunque pueden necesitarse hasta 6 meses para valorar la respuesta. Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo teraputico Metotrexato: dosis inicial 7.5.a 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentar a 15 mg semanales el 2 mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo teraputico es indicacin de cambio de tratamiento. Asociar 5 mg/da de cido flico. Se puede utilizar por va intramuscular 1 vez por semana en las mismas dosis que la va oral (las ampollas una vez abiertas slo duran 2 semanas; el resto se desecha). Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Los efectos secundarios ms relevantes son la toxicidad hematolgica, heptica y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutnea y neurolgica. El uso asociado de cido flico puede atenuar la toxicidad hematolgica y probablemente la heptica. Monitoreo del frmaco: Se realizar hemograma, bioqumica hemtica con funcin renal, heptica y albmina cada 2 meses. Si leucopenia (<4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevacin de las

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transaminasas 3 veces por encima del lmite superior de la normalidad en una sola ocasin o repetidas elevaciones de las mismas por encima del lmite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o suspender el frmaco El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratgeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepcin hasta 6 meses despus de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos 3 meses en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Suspender el MTX una semana antes y otra despus de una intervencin quirrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crnica e infeccin activa. Sulfasalazina: 2 a 3 gr. al da en 2 a 4 dosis, durante 3 meses. La mielosupresin es el efecto ms severo. Realizar hemograma,GOT y creatinina cada 2 a 4 semanas por los primeros 3 meses y luego cada 3 meses Leflunomida : 20 mg/da durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ da durante 3 das. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mg./da . Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a ste. Puede utilizarse como primera eleccin. Efectos secundarios: gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutneas y elevacin de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensin, prdida de peso y alopecia. Se debe evitar el embarazo y realizar anlisis de sangre peridicamente. Se recomienda realizar una bioqumica con funcin heptica y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de leflunomida a 10 mg/da o suspender el frmaco Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopata crnica e insuficiencia renal moderada o severa. Hidroxicloroquina Indicadas tanto en la AR como en el Lupus Eritematoso Sistmico y Discoide.

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La dosis usual es de 200 a 400 mg/da. Su accin teraputica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Entre los efectos secundarios ms frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigstrico, diarrea, y dolor abdominal), dermatolgicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentacin), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropata, insomnio), hematolgicos (leucopenia, anemia), y los ms importantes, los oftalmolgicos con depsitos en crnea y ms raramente la retinopata. Constituyen uno de los frmacos ms empleados en tratamientos combinados. La llamada triple terapia (Metotrexato ms hidroxicloroquina ms Sulfasalazina) ha demostrado una superioridad manifiesta a la monoterapia o a la combinacin de hidroxicloroquina ms Sulfasalazina. Instrucciones de monitorizacin: Analtica inicial y anual, incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, sistemtico de orina. Control oftalmolgico inicial y cada seis meses. Antes de considerar fracasado un agente se deben ensayar las siguientes asociaciones que han demostrado eficacia: Metotrexate + Hidroxicloroquina Metotrexate + Leflunomida Metotrexate + Hidroxicloroquina+ Sulfazalasina Tratar durante 2 a 4 meses. Si estos frmacos resultan efectivos debe continuarse el tratamiento durante aos, aunque ajustando las dosis. Si no hay respuesta asociar al metotrexate a alguna de las drogas anticitokinas (punto 4) 4- Si persiste la actividad considerar terapia biolgica: Indicaciones 1-Diagnstico de AR segn criterios ACR 1987 2-AR activa (DAS 28 >3,2) 3-Falla en terapia estandar (falta de respuesta luego de 3 a 6 meses o mala tolerancia) de AL MENOS DOS DROGAS MODIFICADORAS DE ENFERMEDAD (DMARDs) 1 de las drogas deberia ser metotrexate Anti TNF:

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Infliximab (3-6 mg/kg a la semana 0-2-6 y luego cada 8 semanas E.V.), Etanercept (50 mg sc 1 vez por semana) Adalimumab (20 a 40 mg cada 15 dias, subcutnea); Anti Interleukina 1: Anakinra (1 2 mg/kg/da subcutnea); -Anti CD 20: Rituximab (2 infusiones de 1 g ev, separadas por 2 sem) -Modulan la actividad de linfocitos T: abatacept (10 mg/kg EV: 0, 2 y 4 semana y luego mensual). Principios sobre su uso: No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son ms eficaces si se asocian a MTX Infliximab se administra por va intravenosa, asociado a un DMAR Etanercept y Adalimumab se administran por va subcutnea, solos o asociados a una DMRA La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicacin al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes Riesgos de la terapia biolgica -Reacciones en el sitio de inyeccin o relacionadas a la infusin. - Infecciones serias y mayor incidencia de enf. Granulomatosas (TBC,histoplasmosis). - Reportes de enfermedades desmielinizantes y neuritis ptica - Anemia, leucopenia, trombocitopenia - Dosis > a las habituales: agravamiento de HTA, angor, insuf cardaca, desarrollo de anticuerpos Anti ADN, anticardiolipinas y casos de simil- lupus -Desaconsejado en embarazo (si bien no existe evidencia de teratogenicidad) -Asociado a DMARDs: no evidencia mayor toxicidad. -No (evidencia SUFICIENTE de) mayor desarrollo de linfomas en AR que a la que se presenta por esta enfermedad Contraindicacin de tratamiento con terapia biolgica -INFECCIONES ACTIVAS

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-ENF. DESMIELINIZANTE -INSUF CARDIACA grado 3 o 4 -ARTRITIS SEPTICA de articulacin nativa en los ltimos 12 meses) -SEPSIS de articulacin protsica en los ltimos 12 meses) Conveniente NO USAR: en lactancia y embarazo Siempre monitorizar el desarrollo de TBC, Histoplasmosis, neoplasias, enfermedades desmielinizantes, citopenias y fallo cardaco. En todos los casos debe hacerse una valoracin de la respuesta teraputica a los 3-4 meses y continuarlo si hay respuesta a los 6 meses El objetivo Teraputico es conseguir la remisin o el control de la actividad de la enfermedad Si no se alcanza el objetivo teraputico se harn cambios en el tratamiento: Si TNF en monoterapia aadir MTX Si estaba con Etanercept pasar a otro En caso de Infliximab aumentar la dosis a 5 mg/Kg o acortar el intervalo a 6 semanas En caso de Adalimumab acortar el intervalo a 1 dosis semanal 5- Otros Frmacos: Minociclina: 100 - 200 mg/da. Util en AR de reciente comienzo asociada a MTX Ciclofosfamida Solo indicada para el tratamiento de la vasculitis reumatoide en ciclos IV de 0,4-1 gr/m2 o bien oral a dosis 1,5-2 mg /kg /da. Se ha de realizar un hemograma cada 2 semanas y con los cambios de dosis, luego cada 3 meses, as como un sedimento de orina cada 6 meses por el riesgo de neutropenia y cistitis hemorrgica, respectivamente. Ciclosporina Se usa en AR refractaria al tratamiento con combinacin de DAME. Dosis de inicio de 2,5 mg / kg /da, divididas en 2 tomas, con incrementos cada 4-8 semanas de 0,5 mg /kg hasta un mximo de 5 mg /kg /da. Se recomienda ajustar la dosis en funcin de las concentraciones plasmticas. Se ha de vigilar la funcin renal cada 2 semanas hasta que la dosis sea estable. Tambin la T.A., ya que si las cifras superan 140/90 en 2 determinaciones, habr que disminuir un 25% la dosis del frmaco o aadir un antihipertensivo (se recomienda nifedipina). Su eficacia suele comenzar a las 8-12 semanas.

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Oro intramuscular Solo en casos de fracaso a toda terapia Se usa excepcionalmente. La dosis usual: 50 mg a la semana comenzando por 10 mg y aumentndola semanalmente. Posteriormente, si se consigue la mejora, la dosis se ir espaciando, llegando incluso a obtener remisiones duraderas con una inyeccin de 50mg. mensual. Los efectos adversos son muy frecuentes (casi en un 50 % de los tratados) y se enumeran a continuacin: Dermatolgicos: dermatitis exfoliativa, lceras en boca, pigmentacin cutnea (crisiasis) Neumonitis Hematolgicos: leucopenia, agranulocitosis, trombopenia. Sndrome nefrtico. Diarrea, colostasis biliar. Instrucciones de monitorizacin: Analtica completa incluyendo hemograma, funcin heptica y renal, y de orina con proteinuria, al inicio y cada 15-30 das en los meses posteriores. Ms adelante cada 2-3 meses. Signos de alarma: dermatitis, estomatitis, prurito, hematuria, albuminuria. A realizar por el propio paciente: proteinuria ("tira reactiva"), previa a cada inyeccin. 7- Terapia Fsica. Los pilares del tratamiento de rehabilitacin son: los ejercicios teraputicos, la proteccin articular y la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la AR en todos los estadios de la enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad aerbica. Existen varios elementos ortsicos como valvas, frulas, plantillas que permiten la proteccin de algunas articulaciones en pacientes con AR. No hay evidencia concluyente que la fisioterapia tenga eficacia en AR para mejorar la clase funcional. Criterios de remisin de la AR segn ACR: Rigidez matinal ausente o no mayor a 15 minutos. Ausencia de cansancio.

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Ausencia de dolor articular en la anamnesis. Ausencia de dolor articular a la presin. Ausencia de tumefaccin sinovial y tenosinovial. Eritrosedimentacin normal. La presencia de al menos cinco de estos criterios, durante 2 meses o ms son suficientes para catalogar a un paciente en remisin completa de su enfermedad, siempre que no se encuentre alguna de las siguientes exclusiones: manifestaciones clnicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis, miositis, prdida de peso reciente sin causa o fiebre atribuida a AR REFERENCIAS Arthritis Rheum 1996; 39 (5):723-31. Arthritis Rheum. 2002; 46:328-346. Up to date 2009(17.3) N Engl J Med 2004; 350:2591-2603 N Engl J Med 2004; 350:2167-2179 N Engl J Med 2005 15;353(11):1114-1123 Guias Argentinas de Practica Clinica en el tratamiento de la Artritis Reumatoidea. 2008. Sociedad Argentina de Reumatologa. Guidelines British Society of Rheumatology 2005, 2009 y 2010 Ann Rheum Dis 2006;65:257-260 Arthritis Rheum 2007; 57(3): 448-453. Arthritis Rheum 2007;56(5):1417-1423

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POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS Criterios diagnsticos (1) Debilidad muscular proximal, simtrica y progresiva. (2) EMG patrn mioptico (Potenciales polifsicos de baja amplitud, pequeos y de corta duracin. Potenciales de fibrilacin aun en reposo. Descargas repetitivas de alta frecuencia y polimrficas. (3) Elevacin srica de enzimas musculares (CPK, aldolasa, GOT, GPT, LDH) o mioglobina. (4) Biopsia muscular con evidencia de inflamacin (Necrosis, degeneracin y regeneracin de miofibrillas, infiltrados focales de clulas mononucleares intersticiales o perivasculares) (5) Manifestaciones cutneas caractersticas de dermatopolimiositis (Ppulas de Gottron, eritema en heliotropo) Puede formar parte de los Sndromes de Superposicin Criterios de Ingreso Postracin, dificultad para deglutir, insuficiencia respiratoria, neumona por aspiracin, arritmia, miocarditis. Fiebre con foco desconocido, sepsis. Enfermedad comrbida descompensada Permanencia hospitalaria promedio Promedio de 5 a 15 das. Criterios de Egreso Recuperacin de la fuerza muscular, control de las comorbidas. Pronstico Reservado Seguimiento Clnico cada 15 das los primeros dos meses, luego mensual especialmente en los dos primeros aos de la enfermedad por la posibilidad de aparicin de neoplasia. Estudios complementarios de ingreso Generales: hemograma, V.S.G., PCR, uremia, creatininemia, ionograma, GOT, GPT, FAL, GT, orina completa. CPK, LDH, GOT, Amilasa

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Inmunolgicos: FAN, complemento, FR, PCR, Anti-Ro, Anti-La, Anti RNP, si hay sospecha de sndrome antisintetasa (fenmeno de Raynaud, esclerodactilia, manos de mecnico, compromiso pulmonar) Anti-Jo1. Otros estudios: Rx trax, ECG, ecocardiograma ecodoppler. Estudios diagnsticos especficos: EMG, biopsia muscular. Otros segn situacin clnica La RMN muscular es til para diagnstico Anti-Jo1 ante la sospecha de sndrome antisintetasa.Anti M2 , anti SRP Sospechar un cncer asociado dentro de los dos primeros aos de enfermedad sobre todo en dermatopolimiositis: sangre oculta en materia fecal, antgeno prosttico especfico, CEA, CA 125, CA19.9, colposcopia, Papanicolaou, mamografa, ecografa ginecolgica, T.A.C. VEDA, colonoscopia. Diagnstico diferencial 1- Miopata inducida por drogas o toxinas: corticoides, etanol, estatinas y fibratos, dpenicilamina, cocana, ciclosporina, cloroquina e hidroxicloroquina, AZT. 2- Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, acromegalia diabetes mellitus. 3- Enfermedades neurolgicas: miastenia gravis, sndrome Lambert Eaton, esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, sndrome de Guillain Barr 4- Enfermedades del tejido conectivo y otras inmunolgicas: AR, LES, esclerodermia, sndrome hipereosinoflico, reumtica. 5- Anormalidades metablicas adquiridas: hipokalemia, hipercalcemia, hipocalcemia. 6- Miopatas metablicas hereditarias: deficiencia de maltasa cida, deficiencia de fosforilasa (enfermedad de McArdle), defecto metablico de los lpidos (deficiencia de carnitina), deficiencia de palmitiltransferasa, deficiencia de fructocinasa). 7- Enfermedades mitocondriales: encefalopata mitocondrial, acidosis lctica y stroke (MELAS), neuropata, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP), epilepsia mioclnica, ragged red fibers (MERRFs), sndrome de Kearns Sayre. 8- Distrofias musculares: distrofias de Duchenne, Becker, fascioescapulohumeral, disferlinopatias y otras distrofias de miembros y cintura, distrofia miotnica. periarteritis nodosa y otras vasculitis, polimialgia

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9- Miopatas infecciosas: bacterianas (enfermedad de Lyme, piomiositis, gangrena), parasitarias (triquinosis, toxoplasmosis, tripanosomiasis, fngicas (candidiasis, criptococosis, sporotricosis, actinomicosis, histoplasmosis). RABDOMIOLISIS 10- Virales: influenza, adenovirus, coxsackievirus, Epstein-Barr, HIV, HTLV, hepatitis B, hepatitis C. RABDOMIOLISIS 11- Miositis de cuerpos de Inclusin(debilidad y atrofia distal con CPK baja) TRATAMIENTO 1.- Metilprednisona 1mg/kg/da hasta 80mg/d, por 1 a 2 meses hasta normalizacin o descenso importante de CPK, con reduccin lenta 5 a 10 mg por mes. Respuesta a las 2 a 4 semanas.2.- En casos severos pulsos de metilprednisona (1gr/da por 3 das) y agregar drogas inmunosupresoras: metotrexate o azatioprina 3.- En pacientes corticoideo resistentes: Metotrexate oral o IM 7,5 a 20 mg por semana segn la gravedad y peso del paciente o azatioprina : 50 a 150 mg/da. 4.- En CASOS REFRACTARIOS: Rituximab (375mg/m2/semana/4 dosis, o 2G/semana/2 dosis) o IgG intravenosa (2G/Kg/MES), otras opciones: micofenolato mofetilo (1600MG/D), ciclofosfamida (500-800MG/M2/MES), ciclosporina A, tacrolimus (sobre todo cuando hay compromiso pulmonar), agentes biolgicos anti-TNF (infliximab, etanercept: no hay resultados claros y solo en casos refractarios a toda terapia) y combinacin de los mismos. El rituximab es el mas efectivo.Las lesiones cutneas pueden ser tratadas con corticoides tpicos, cremas protectoras del sol e hidroxicloroquina y TACROLIMUS tpico: Para el RUSH REFRACTARIO: micofenolato mofetil (1 a 1.5g / dos veces por dia) o RITUXIMAB (375MG/m2/semana/4 semanas Rehabilitacin y terapia fsica para mantener los movimientos y evitar las contracturas 5. La miopata esteroidea (debilidad distal) debe ser considerada en aquellos tratados con cursos prolongados de corticoides con debilidad proximal

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REFERENCIAS Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. 2007 Saunders Up To Date 2009(17.3)

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CUIDADOS PALIATIVOS CONTROL DE SNTOMAS EN PACIENTES TERMINALES Criterios Diagnsticos: Enfermo Terminal: es aquel individuo que padece una enfermedad documentada, en la que existe acuerdo para no aplicar tratamiento con finalidad curativa y cuya esperanza de vida no es superior a 30 das. Debe cumplir con los siguientes criterios: Enfermedad de base progresiva y fatal (cncer, SIDA, enfermedad crnica progresiva). No confundir con intercurrencias clnicas tratables (infecciones, deshidratacin, TEP, etc). Insuficiencia o falla orgnica, nica o mltiple, no atribuble a otra enfermedad previa y consecuencia directa de la enfermedad de base. Inexistencia de respuesta a tratamientos convencionales correctamente realizados. Inexistencia de alternativas teraputicas incluso en fase 3 o que las mismas sean muy agresivas. Estado general grave (Karnofsky inferior a 40). No pueda cuidarse a s mismo, ni atender ninguna actividad exterior (incluso mantener un dialogo). Coincidencia en el diagnstico de situacin de por lo menos tres mdicos. CRITERIOS DE ENFERMEDAD TERMINAL RESPIRATORIA Los pacientes sern considerados en estado terminal de enfermedad pulmonar (expectativa de vida menor de 6 meses) si reunen los siguientes criterios: 1. Enfermedad pulmonar crnica severa, progresiva e irreversible. 2. Hipoxemia en reposo respirando aire ambiente (pO 2 menor de 55 mmHg, saturacin de O 2 menor de 88% o hipercapnia con pCO 2 mayor de 50 mmHg). 3. Insuficiencia cardaca derecha a cor pulmonar. 4. Progresiva prdida de peso (mayor al 10% del peso en los ltimos 6 meses). 5. Taquicardia en reposo (mayor a 100 latidos/minuto). Los criterios 1, 2 y 3 son obligatorios; 4 y 5 apoyarn la documentacin. Para realizar un abordaje adecuado ser necesario: Realizar evaluaciones que determinen si el sntoma es atribuible a la neoplasia, a la teraputica o no tiene relacin. Evaluar la fase evolutiva de la enfermedad, situacin clnica general y la ecuacin dao beneficio.

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Medicar precozmente el sntoma y monitorear la respuesta (objetivamente). Preferir una posologa fcil, utilizando una va adecuada a la situacin clnica, siempre escoger la va oral como primer eleccin. Evitar polifarmacia y retirar medicamentos innecesarios (replantear necesidad a diario). CAQUEXIA y ANOREXIA Tratamiento NO mejora la sobrevida Nutricin intensiva: solo para pacientes recuperables. Dieta fraccionada 6 a 8 veces al da, de alimentos que el paciente tolere y le agraden Alimentacin por tubuladura enteral demencia: No hay trabajos que muestren ventaja SNG vs. VO en calidad de vida del paciente ni sobrevida. Dexametasona 6 mg S.C. o metilprednisolona 40 mg por da: mejoran el apetito la debilidad y las nauseas. (mecanismo no claro) Acetato de megestrol 480 mg/d mejora el apetito y el estado nutricional. Metoclopramida 10 mg preprandial. Amitriptilina 25 a 75mg/d entre las 20-21hs o mirtazapina 30-60mg/d mejora el apetito y el nimo. Ciproheptadina Nandrolona 50 a 100 mg/mensual si el paciente tiene orexia.

BOCA SECA Y/O DOLOROSA Causas: Mucositis, Frmacos (opiodes, anticolinrgicos), Infecciones bucales, Deshidratacin Tipos de enjuagues Soluciones desbridantes: indicaciones: desbridar, quitar placas de detritus, quitar costras, ablandar la suciedad de la lengua Frmulas: partes de bicarbonato + parte de agua oxigenada partes de solucin fisiolgica + parte de agua oxigenada sidra + soda (50%-50%) paso de los toros pomelo o pomelo quatro Soluciones antispticas: indicaciones: gingivitis, estomatitis, piorrea, aftas, micosis, radioterapia y quimioterapia. Principios activos: hexetidina, clorhexidina

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Soluciones anestsicas: Indicaciones: afecciones dolorosas de boca y esfago Solucin cantidades iguales con: 1/3 de Lidocana viscosa al 2% 1/3 de Hidroxido de aluminio y magnesio + Lidocana viscosa al 2% (50%-50%) 1/3 de Difenhidramina (enjuagues con cpsulas disueltas en agua) Boca seca: se acompaa de halitosis, disminucin del gusto, sensacin de quemazn y dificultad para masticar y deglutir. Es elemental que el enfermo este bien hidratado (salvo que se busque la deshidratacin preterminal). Glicerina: excelente humectante bucal Higiene: Enjuagues desbridantes luego de cada comida con cepillo y buches de 5 a 10 minutos. Alternar con agua oxigenada mas agua (50%-50%) cada 1 o 3 hs. Luego cepillarse los dientes con cepillo suave y pastas dentfricas no irritantes.

Para aumentar la salivacin: chupar comprimidos de vitamina C, chupar caramelos cidos sin azcar, masticar chicles sin azcar, chupar trocitos de anan, chupar cubitos de hielo aromatizado (preparados con agua tnica, limn, etc). Para refrescar la boca: buches con agua fresca cada 10 minutos, saliva artificial (12 mg. de metilcelulosa + 0.2 ml de esencia de limn + 600 cc de agua). Mucositis: ver normas Micosis: nistatina cada 4-6 hs. fluconazol 50-100 mg por 5-7 das o dosis nica de 200 mg. Aftas: solucin de Miles Hidrocortisona 60 mg + Nistatina 20 ml + tetraciclina 2 g + lidocana viscosa 120 ml. Oralsone: 1 tableta disuelta en la boca cada 6 hs CONSTIPACIN Presente en el 90% de los pacientes terminales. Siempre: TACTO RECTAL, descartar pseudodiarrea y obstruccin intestinal Osmticos: lactulosa 15 a 30 ml cada 8 hs. (latencia: 1 a 2 das) Lubricantes: Vaselina (latencia: 6-12 hs) Polifenlicos: Bisacodil, picosulfito de sodio (latencia: 6-12 hs) Antracenicos: senna, dantron Ablandadores

Peristlticos

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Combinar: docusato + bisacodil (nigalax), o lactulosa (lactulon) + bisacodil (dulcolax) Dosis la necesaria para ablandar la material fecal sin dar diarrea. En constipacin resistente: lactulosa (lactulon) + bisacodil (dulcolax) + vaselina IMPACTO FECAL Si la ampolla rectal tiene heces blandas: usar frmacos estimulantes por V.O. / va rectal (sensidos / bisacodilo) Ampolla con heces duras: administrar enema de Murphy o 100 cc de aceite y posteriormente enema fosfatado. Evaluar desimpactacin manual. Ampolla rectal vaca: usar frmacos estimulantes por V.O. y dosis altas de laxantes osmticos: lactulosa Desimpactacin farmacolgica: 8 sobres de polietilenglicol disueltos en un litro de agua a tomar en 6 hs. DIARREA Tratamiento: dieta astringente Loperamida 4 mg. 3-4 veces/da Codena 30 60 mg./ 6-8 hs. -Esteatorrea: Pancreatina 2-3 cpsulas por comida o ranitidina -Diarrea de origen biliar: colestiramina 1 sobre cada 8 hs. -Diarrea por radioterapia: naproxeno 250-500 mg. c/12 hs.y enemas con corticoides -Cncer rectal con tenesmo: enemas con corticoides -Diarreas acuosas intratables: octeotride DISFAGIA Tratamiento: Nutricin enteral / parenteral, radioterapia, prtesis esofgica Dexametasona 8-40 mg./da Sialorrea: atropnica. frmacos anticolinrgicos (amitriptilina, hioscina). Monitorizar intoxicacin

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DISNEA Medidas generales: TECNICAS DE RELAJACION Humedificar ambiente, administrar oxgeno, y elevar la cabecera de la cama, ventana abierta, ventilador. Morfina: Si es uso inicial: 2,5 5 mg. cada 4 hs. (mximo: 10 a 30 mg cada 4 hs.) Uso previo: aumenta la dosis en un 50% Disminuir las secreciones bronquiales con hioscina. Pleuro o pericardiocentesis Hipoxemia: oxgeno (raro) Para aliviar Pnico/ Ansiedad

V.O.: Diazepam 5-10 mg. cada 8-12 hs. S.L.: Lorazepam 0.5-2 mg. cada 4 a 12 hs. S.C.: Midazolan 2,5 - 5 mg. cada 4 hs. Infusin: Midazolan 0,5 - 0,8 mg. por hora Intramuscular: Clorpromazina 25-100 mg/da. Linfangitis: corticoides altas dosis (dexametasona (16 a 20 mg/d) o metilprednisolona: 40 a 60 mg/da) TOS Se presenta en el 70% de los pacientes respiratorios terminales. Como causas de la misma encontramos la enfermedad de base (tumores), mal estado del paciente (infecciones recurrentes en inmunosuprimidos), tratamiento (radioterapia) y enfermedades prexistentes (EPOC, asma, fallo cardaco). TRATAMIENTO: 1. Ensear a toser, ayudado por kinesioterapia bsica realizada por familiares y drenaje postural. 2. Realizar ejercicios respiratorios. 3. Explicar que si la tos es productiva lo mejor es NO suspenderla. 4. Mantener al paciente bien hidratado. 5. Utilizar humidificadores en la habitacin del paciente. NO fumar ni utilizar aerosoles. Obstruccin endobronquial: corticoides, laser, crioterapia, stent. Sndrome de vena cava superior: corticoides altas dosis, radioterapia. Neumonitis post-radioterapia: corticoides altas dosis.

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6. Nebulizaciones con solucin fisiolgica. 7. Frmacos: (no se deben combinar entre si) Dextrometorfano 15 mg c/8-12 hs vo. Codena 30-60 mg c/6-8 hs vo. Gotas de Dionina Codena: 15 a 60 mg. c/ 4-6 hs. (dosis usual: 30 mg.) Dihidrocodena 60-120 mg c/12 hs vo. Sulfato de Morfina 10 mg c/12 hs vo. HEMOPTISIS Se considera hemoptisis masiva si es mayor de 150-200 ml por hora o 600 ml en 24 hs. Conlleva una mortalidad del 75%. Tratamiento: 1. Si se supone causa infecciosa realizar tratamiento antibitico. 2. Si la causa es la tos se debe dar antitusgenos de efecto central como la Codena. 3. Posicin en decbito dorsal, si se conoce el sitio del sangrado colocar al paciente en decbito ipsilateral. 4. Si el paciente se encuentra en su casa aconsejar que utilice ropa de cama verde o roja (para evitar que se angustie al ver la cantidad de sangrado). 5. Si la causa es tumoral el tratamiento depende del estado del paciente: si se encuentra en buen estado general se debe realizar Flush radioterpico hemosttico, en caso contrario (mal estado general) el objetivo es disminuir la disnea y la ansiedad, por lo que se utiliza Midazolam o Diazepam endovenosos. En caso de hemoptisis leve se debe realizar control y vigilancia del paciente, tratando de disminuir el temor que este presenta. En hemoptisis masivas que se presentan en neoplasias avanzadas el tratamiento que se realiza es paliativo con Clorhidrato de Morfina ms Benzodiazepinas por va parenteral. DIAFORESIS Tratamiento: etiolgico y/o paliativo: Ranitidina (150 mg. c/12hs.). Indometacina 75 mg. c/12 hs.. Dexametasona 2 -4 mg./da. Aluminio cloruro locin. Solucin de formaldehdo en palmas y plantas. Ciclodextrina como crema protectora. Talcos sin aditivos. Iontoforesis.

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Si esta relacionada con ansiedad: Betabloqueantes (propanolol: 40-80 mg/da) Clorpromazina 25 mg. c/ 8hs. Benzodiazepinas: V.O.: Diazepam 5-10 mg. cada 8-12 hs. S.L.: Lorazepam 0.5-2 mg. cada 4 a 12 hs. HIPO Tratamiento: Clorpromazina 10-25 mg. c/8 hs, Baclofeno 5-10 mg. c/8 hs, Valproato sdico 500 1.000 mg/da Hipo por edema cerebral: dexametasona 32 mg./da Hipo por dispepsia y/o distensin gstrica: Metoclopramida 5-10 mg. c/ 6-8 hs. V.O. S.C. Mosapride 15 mg./da en 3 tomas diarias Sulpirida: 10 a 20 mg/da. Por gastritis: pantoprazol 40mg/d ESPASMOS / CALAMBRES MUSCULARES Si existe espasticidad: Clonazepan 0,25 2mg. c/ 6-8 hs. Diazepan 5-10 mg. c/ 8 hs. Baclofeno 5-30 mg. c/ 8 hs. Calambres secundarios a radioterapia quimioterapia: Gabapentin 600mg/d. Fenitona 200 300 mg./da Quinina 200 mg./da En calambres con sndrome urmico: Clonazepan 5 mg. dosis nocturna ESPASMO VESICAL Tratamiento: etiolgico + amitriptilina 25-50 mg/da Hioscina 10-20 mg. c/8 hs. V.O. / S.C. Oxibutinina 5 mg. c/6 hs. Naproxeno 250-500 mg. c/12 hs.

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TENESMO URINARIO Tratamiento: Prazosin 0,5-1 mg. c/ 8-12 hs. Doxazosina 1 a 2 mg/da (vigilar hipotensin) Flavoxato 200 mg. a 1 tableta 3 a 4 veces por da FIEBRE TUMORAL Naproxeno 500 mg. c/12 hs. Indometacina 75 mg. c/12 hs. Metilprednisolona: 40 a 60 mg/da NUSEAS VMITOS Tratamiento - Vmitos por opioides: Metoclopramida 5-10 mg c/4-6-8hs. V.O./S.C. Domperidona 10 a 20 mg/da Haloperidol 5-10 mg c/ 12-24hs V.O./S.C. - Vmitos por quimioterapia Ondansetron 8-16 mg c/24 hs. Dexametasona 4-20 mg c/24 hs. V.O./S.C./I.M. Lorazepan antes de quimioterapia - Vmitos por estasis gstrica Metoclopramida 5-10 mg c/6-8 hs. V.O./S.C. Mosapride 15 mg/da en 3 tomas diarias - Vmitos por hipertensin endocraneana Dexametasona dosis de ataque: 16-40 mg/da V.O./E.V. dosis de mantenimiento 2-8 mg c/4-6 hs. - Vmitos por obstruccin intestinal Haloperidol 2,5 -5 mg c/8-12 hs. va S.C. + Dolor clico: Hioscina 10-20 mg c/6 hs. V.O. / S.C. + Dolor continuo: opiodes (dosis segn respuesta) y/ Dexametasona 40-80 mg/da Octreotide 0,1-0,2 mg c/8-12 hs va S.C. para reducir secreciones - Vmitos por hipercalcemia y otros: etiolgico

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SNDROME DE APLASTAMIENTO GSTRICO Causas: masa tumoral, hepatomegalia, adenopatas. Sospechar por saciedad precoz, nuseas, vmitos, dolor abdominal, dispepsia Tratamiento: comidas fraccionadas y frecuentes. Metoclopramida 10 -20 c/ 6-8 hs. va S.C. / E.V. Anticidos E.V. Analgsicos opiodes Bolos de Dexametasona 40 80 mg./da PRURITO Tratamiento: Medidas generales: hidratacin, disminuir ansiedad, cambio frecuente de ropa - Prurito generalizado: Hidroxicina: 25 mg. c/ 8 hs. Clorpromazina 25-50 mg. c/ 12 hs. V.O. - Prurito localizado en reas pequeas: gel de lidocana 2%, locin de calamina, esteroides tpicos - Prurito por colestasis: colestiramina 4 g. c/ 8 hs. inductores enzimticos: rifampicina 150600 mg. V.O. Fenobarbital 30 80 mg. c/ 8 hs. (efecto sedante) cido ursodeoxiclico 600 mg/da (10 mg/kg/d) ULTIMAS 48 HS. Comunicacin y atencin continuas. Ansiedad personal y familiar, dolor, dificultad respiratoria, debilidad, letargia, anorexia, etc.. Los tratamientos previos pasan a segundo plano. Antiemticos, analgsicos, sedantes pasan a primer plano. Va de administracin? Elegir la va Subcutnea Uso Comn S.C.: Morfina, Metoclopramida, haloperidol, Buscapina, midazolan, octeotride Uso ocasional S.C.: diclofenac, ketorolac, dexametasona, levopromazina, clorpromazina, fenobarbital Dolor: morfina, midazolan. Disnea: morfina, Benzodiazepinas, nebulizaciones, a veces oxgeno. Secreciones bronquiales: bromuro de hioscina y cambios posturales. Vmitos: haloperidol, metoclopramida. Hidratacin mnima indispensable para administrar la medicacin.

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Decidir lugar de muerte - Va de comunicacin y red de sostn. Creencias religiosas.

ESTERTORES PREMORTEN Suelen ser provocados por acumulacin de secreciones Tratamiento: 1. Restringir aporte de lquidos. 2. Colocar al paciente en semipronacin para facilitar drenaje postural. 3. Frmacos: Hioscina (Escopolamina) 4-6 mg c/4 hs. A 10-20 mg.c/6-8 hs. Va S.C.: ayuda a disminuir las secreciones de nariz, boca y rbol bronquial. TAQUIPNEA RUIDOSA DEL MORIBUNDO Para su tratamiento se utiliza Clorhidrato de Morfina hasta 10 mg endovenosa para disminuir la frecuencia respiratoria y la profundidad de la misma (si el paciente ya utilizaba Morfina se debe duplicar o triplicar la dosis que reciba). REFERENCIAS N Engl J Med 2004; 350:2582-90 Ann of Intern Med 2000; 132: 408-14. N Engl J Med 2000; 342: 1471-77 ABC colection of palliative care BMJ 1997

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SEDACION TERMINAL Midazolan: 0,5 a 1,5 mg/h. luego de un bolo de 0.5 mg. Puede ser endovenoso o subcutneo. Goteo continuo: 60 mg (4 ampollas) en 24 hs. por va endovenosa. Se puede aadir Diazepam 10 mg por va rectal o Morfina 5 mg subcutnea. Lorazepan: 1 a 4 mg cada 4 a 6 hs. va oral o sublingual. O.5 a 1 ml por hora endovenoso Propofol: 5 a 10 mg/ hora en infusin continua. Sulfato de morfina: bolo endovenoso: 2 a 10 mg y luego infusin continua de 1 a 5 mg por hora (+/-3 ampollas por da en perfusin continua.) REFERENCIAS N Engl J Med 2004; 350:2582-90 Ann of Intern Med 2000; 132: 408-14. N Engl J Med 2000; 342: 1471-77 ABC colection of palliative care BMJ 1997

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ESCALERA TERAPUTICA EN EL DOLOR ONCOLGICO Dolor Insoportable Dolor Intenso Dolor Moderado Dolor Leve Tcnicas anestsicas Tcnicas quirrgicas Analgsicos No Opioides Analgsicos No Opioides Analgsicos No Opioides

Opiodes potentes Opiodes dbiles

Coadyuvantes Coadyuvantes

Tipo de dolor y Tratamiento segn etiologa Tipo de dolor Dolor somtico Dolor Neuroptico Dolor Visceral Caractersticas Tratamiento Lesin de piel, msculo, peritoneo, pleura, periostio o AINE y Opiodes hueso. Localizado. Sordo, mordiente y continuo. Lesin de Sistema Nervioso Central o perifrico. Respuesta parcial Urente, continuo o lacinante. Se asocia a disestesias, a Opiodes. hiperalgesia. Difcil manejo. Anticonvulsivantes Antidepresivos Lesin de vscera hueca o no. Opiodes. Constante, puede ser tipo clico. Mal localizado o Tratamiento difcil irradiado en tipo clico

Analgsicos No Opioides Indicaciones: Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso. Frmaco AAS Dosis (mg) 5001.000 Cada: en hs 4-6 Va administr Oral Do. Mxima diaria (mg) 4.000 Comentarios Ef. Secundarios ** HDA BroncoespasmoDiscrasias sanguneas - Insuf Renal, nefritis interst., necrosis papilar Hipersensibil Ef. AINE dbil ** ** ** Tx Heptica: 140 mg/kg En Hepatopata alcoholismo: 2 g. Desorientacin, mareo, nefritis

Ibuprofeno Naproxeno Diclofenac Paracetamol

400-600 250-500 50 6501.000

4-6 8-12 6-8 4-6

OralRectal OralRectal OralRectal OralRectal

2.400 1.500 200 4.000

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Analgsicos Opioides Dbiles Frmaco Tramadol Dosis (mg) 50 Cada: en hs 6-8 Va Administr OralRectal S.C.-IMEV OralRectal Do. Mxima diaria (mg) 400 Comentarios Ef. Secundarios ** Estreimiento, nuseas y vmitos, somnolencia 10 mg=2 mg de morfina oral ** Estreimiento: dar siempre laxantes nuseas y vmitos: disminuyen con das de tratamiento, somnolencia 30 mg=650 mg de AAS **

Codena

30

4-6

360

Dihidrocodena

60-90

12

Oral

240

Analgsicos Opioides Potentes MORFINA VA ORAL: La morfina va rectal, endovenosa o intramuscular no tiene ventajas sobre la va oral. Presentaciones: Comprimidos: Comprimidos de liberacin lenta: Jarabe: Clorhidrato de morfina 200 mg + clorpromazina 100 mg + jarabe aromatizado csp 200 ml dosis inicial: 5 ml cada 4 hs. Clorhidrato de morfina 1800 mg + clorpromazina 100 mg + sacarina 50 ml csp 500 ml dosis inicial: 5 ml cada 4 hs. Gotas: clorhidrato de morfina 1,5 g csp 50 ml. Dosis inicial: Comenzar con 5mg/4hs VO para tratar dolor y 2,5 mg/4 hs VO para tratar disnea. A las 24 hs: Si el paciente controlo el dolor: mantener esa dosis. Si no mejora el dolor: Aumentar la dosis total diaria en un 50% hasta obtener alivio. Usar dosis de rescate del 50-100% de la usual. Ms de 3 rescates al da elevar la dosis total. No hay dosis mxima. Puede darse el doble de dosis a la noche. Permitir la autodosificacin. Dar dosis preventivas al dolor incidental.

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Una vez titulada la dosis pensar en el paso a morfina de lenta liberacin (1mg=1mg). Por va S.C. usar el 30-50% de la dosis oral. Presentacin: ampollas al 1 %=1 ml=10 mg - ampollas 2%=2ml=40 mg Modificar la dosis igual que con la va oral Cmo pasar de Morfina Oral a Subcutnea? Dosis de morfina a administrar en 24 hs. por va subcutnea: dosis de morfina diaria va oral dividida por dos o tres: dosis obtenida se reparte cada 4 hs. Ej: 180 mg va oral = 60 mg por da va subcutnea = 10 mg cada 4 hs. Cmo pasar de Morfina Subcutnea a Oral? Dosis de morfina a administrar en 24 hs. por va oral: Dosis de morfina subcutnea diaria multiplicarla por tres: dosis obtenida se reparte cada 4 hs. si es morfina rpida sino cada 12 hs en la morfina de liberacin lenta.

Va Subcutnea cada 4 hs. o infusin continua Subcutnea

Morfina: manejo de Efectos Secundarios Depresin respiratoria: riesgo mnimo. No temer al PCR, ni a la dependencia si hay un gran input (dolor, disnea). Depresin respiratoria: tratar con naloxona: disolver una ampolla de 0,4 mg/dl en 10 ml de solucin fisiolgica y administrar 2 ml por va endovenosa en bolo, controlar estado de conciencia, si no hay respuesta se coloca 1 ml cada 3 minutos hasta restablecimiento de una respiracin satisfactoria: importante puede repetirse la depresin al pasar el efecto: control estricto y evaluar bolos subcutneos o goteo continuo. Nuseas sobretodo los 3 primeros das, algunos dan de rutina metoclopramida. Se trata tambin con haloperidol (1.5 mg/noche). Somnolencia y sedacin: especialmente los 3 primeros das de uso. Excesivamente sedado: reducir la dosis diaria total en un 50%. Estreimiento: muy frecuente. Recetar siempre laxantes. Confusin y/o agitacin: mas frecuente si hay insuficiencia renal. Tratamiento: hidratacin y neurolpticos. Vrtigo: tratamiento: cinarizina. Retencin urinaria: tratamiento: sondaje. Prurito: tratamiento: antihistamnicos o paroxetina. Sudoracin: tratamiento: corticoide o anticolinrgicos.

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Mioclonias: mas frecuente si hay insuficiencia renal. Tratamiento: hidratacin y clonazepan (2-8 mg/da). ADYUVANTES Frmacos CORTICOIDES Indicaciones Comentarios Efectos Secundarios Dolor neuroptico, partes blandas, hepatomegalia, PIC elevada, compresin medular o nerviosa. Mxima potencia antiinflamatoria: Dexametasona: Dosis: 8-40 mg. Efectos secundarios: candidiasis, hiperglucemia, insomnio, hemorragia digestiva (si se suma a AINE). ANTIDEPRESIVOS Dolor neuroptico. Inicio de efecto de 1 a 3 semanas Amitriptilina: 25 mg/noche Aumento: 10 a 25 mg cada semana. Dosis Mxima: 100-150 mg. Efectos secundarios: sequedad de boca, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento, hipotensin postural, arritmias, sedacin, desorientacin, alucinaciones. ANTICONVULSIVANTES Dolor neuroptico. Inicio de efecto: 3 - 4 semanas Gabapentin: 300 mg/noche por 1 da, 300 mg cada 12 hs. por da, 300 mg cada 8 hs. hasta una semana, si persiste dolor aumentar 300 mg cada 7 das. Dosis Mxima: 2.400 mg Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio. Clonazepan: 0.5 a 1mg / noche. Al 4 da 0.5 a 1 mg cada 8-12 hs. Aumento de dosis cada 7 das. Dosis Mxima: 4-8 mg/da. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio. Acido Valproico: Dosis inicial: 200-400 mg / noche. Aumento de dosis cada 3 das: 200 mg. Dosis Mxima: 2.500 mg/da repartidos cada 8 hs. Efectos secundarios: somnolencia, mareos, cansancio, intolerancia gastrointestinal. Difenihidantoina: 100 mg cada 8 hs. Carbamacepina: 200 -600 mg BIFOSFONATO Dolor por metstasis seas. Efecto analgsico a 14 das. Duracin de analgesia: 4-6 semanas. Si no son efectivos: repetir en dos semanas. Si no hay respuesta: no reintentar. Va oral: etidronato: 5-10 mg/kg./da por 4 semanas y descansar 4 semanas. Endovenoso: pamidronato: 90 mg diluidos en 500 ml de solucin fisiolgica a pasar en 2-4 hs. Si es eficaz: repetir cada 4 semanas. Efectos secundarios: nuseas y vmitos.

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REFERENCIAS Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2005; 5 (11). N Engl J Med 2004;350;2582-90 (17 de Junio)

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RADIOTERAPIA 50 % de las radioterapias son paliativas OBJETIVO: Calmar sntomas con el mnimo dao agudo posible por radiacin, con el objetivo de mejorar la sobrevida libre de sntomas. INDICACIONES: dolor seo compresin medular tumores primarios o metstasis cerebrales meningitis carcinomatosa compresin de nervios perifricos compresin mediastinal y de VCS metstasis hepticas dolorosas disfagia, sangrados, obstruccin de va urinaria, edema de miembros intracavitaria radioisotopos externa fraccionada hiperfraccionada y acelerada nica dosis

MODALIDADES:

La eleccin depende del costo beneficio. Trabajos randomizados controlados han demostrado que la administracin de una dosis simple de 6-8Gy es tan efectiva, con menos efectos adversos, menor costo y comodidad para el paciente que la dosis fraccionadas. Para mltiples localizaciones seas tener presente la simple dosis del hemicuerpo o la aplicacin en tres hemicuerpos para superscan. La radioterapia es claramente efectiva en reducir el dolor por mtts seas. No hay evidencias en cuanto a la eficacia de los diferentes esquemas fraccionados ni en cuanto a la dosis total-respuesta. Para el tratamiento del dolor seo generalizado tanto la irradiacin de hemicuerpos como la irradiacin por radioistopos son efectivas.

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REFERENCIA: Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001793 Urol Clin North Am 1991; 18:131-7 Radiother Oncol 1999 Aug;52(2):111-21

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CIRUGIA 30 % del trabajo de los cirujanos se relaciona a pacientes con cncer. ROL DEL CIRUJANO: evaluacin inicial del paciente control local de la enfermedad control de drenajes y hemorragias control del dolor reconstruccin y rehabilitacin dolor sndromes obstructivos digestivos urolgicos respiratorios neurolgicos

INDICACIONES:

sndromes hemorrgicos reconstruccin (cabeza cuello, mama) pleurodesis, ventanas pericrdicas resolucin de fstulas y lesiones de piel y partes blandas

Criociruga o laser: complicaciones rectales resulta efectiva en el 20-50%, evitando colostomas hasta en el 80% de los casos. Endoprtesis de va biliar tiles en el 80% de los casos con una morbi-mortalidad entre el 2-5%. Liver Transpl 2000 May;6(3):302-8 Ciruga vs. Endoprtesis:Meta-analysis no

es concluyente .
Endoprtesis esofgicas con complicaciones entre el 2 al 20%. Laser endoscpico, crioterapia y stent para obstruccin bronquial.

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URGENCIAS ONCOLOGICAS Metablicas Hipercalcemia Hipocalcemia: Ver normas Sndrome de lisis tumoral: : Ver normas Hipoglucemia: Ver normas Hiponatremia Hipernatremia: : Ver normas Fallo cortical suprarrenal Snd. de compresin medular - Hipertensin endocraneana Crisis convulsivas: : Ver normas Derrame pleural maligno Hemoptisis: Ver normas Obstruccin va area- Linfangitis carcinomatosa Neumonitis intersticial: Ver normas Obstruccin intestinal - Ascitis Maligna: Ver normas Hemorragia digestiva: Ver normas Neutropenia febril: Ver normas Enterocolitis neutropnica: Ver normas Hematuria Uropata obstructiva Ag.. Pionefrosis Hemorragia peritoneal espontnea Crisis de pnico Crisis de dolor

Neurolgicas

Respiratorias

Digestivas

Infecciosas

Urolgicas

Psiquitricas Dolor

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HIPERCALCEMIA Es frecuente (10-20%). Sospechar en pacientes con afectacin sea cuando hay deshidratacin, anorexia, prurito, nuseas, vmitos, estreimiento, alteraciones mentales y cardiovasculares. Dosar calcemia y realizar E.C.G. en donde se debe calcular el QT corregido (se acorta en hipercalcemia) Tratamiento: 1) Hidratacin con solucin fisiolgica (4l./da) y posteriormente furosemida (40-60 mg. c/ 8 hs.) 2) Corticoides (mieloma / linfoma) 40-100 mg. / da de prednisona V.O. / E.V. 3) Pamidronato: Hipercalcemia moderada (calcemia 12-13.5 mg/dl) 60 mg. infusion E.V. 4 hs. luego 90 mg. infusin E.V. 24 hs. o Zolendronato 4mg en infusin de 15 minutos Hipercalcemia severa (calcemia >13.5 mg/dl) Pamidronato: 90 mg. infusin E.V. 24 hs. Zolendronato 4-8mg en infusin de 15 minutos 4) Calcitonina 200 U c/ 12 hs. SNDROME DE LISIS TUMORAL Sospechar en Tumores de alta quimio o radiosensibilidad, alta fraccin de crecimiento, gran volumen tumoral Humoralmente se caracteriza por: Hiperfosfatemia e hipocalcemia Hiperpotasemia Hiperuricemia Tratamiento: 1) Hidratacin adecuada: sol. Fisiolgica 4-5 l/da 2) Alopurinol: 300 a 600 mg/da 3) Alcalinizacin de la orina: mantener PH > 7 con bicarbonato de sodio 4) Monitoreo: PH urinario, electrolitos sricos, albmina, Balance hdrico, ECG y monitoreo cardiolgico Tratamiento: Hiperkalemia con cambios en ECG: administrar 1g de gluconato de calcio EV. Hipocalcemia 1 a 2 g de gluconato de calcio EV a pasar en 10 a 20 minutos.

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Corregir hipomagnesemia siempre y cuando no haya fallo renal. Valorar indicacin de dilisis segn alteracin de medio interno incorregible INSUFICIENCIA ADRENAL Sospechar cuando: hay Shock hipovolmico, taquicardia, fiebre, debilidad, hipotensin, anorexia, mialgias, nuseas, vmitos, dolor abdominal, etc. Tratamiento: Hidrocortisona 50-100 mg EV c/ 8 hs. o goteo continuo. HIPERTENSIN ENDOCRANEANA Sospechar por cefalea, vmitos, alteraciones visuales, trastornos de la marcha y disartria. Tratamiento: Dexametasona 2-8 mg. c/4-6 hs. Evaluar anticonvulsivantes. COMPRESIN MEDULAR Sospechar en dolor de columna, debilidad o parlisis de miembros, trastornos sensitivos o alteraciones de esfnteres. Tratamiento:
1) 2)

Dexametasona 100 mg en 100 cc en 10 minutos seguido de 4 a 24 mg c/6 hs Reseccin descompresiva quirrgica seguida de radioterapia (Laminectoma (arco posterior) Descompresin ant. (cuerpo vertebral) La descompresin quirrgica dentro de las 2 hs. de injuria severa puede lograr alguna recuperacin. En mielopatas incompletas (especialmente en las progresivas) agudas tolera hasta 12 a 20 hs y las crnicas hasta 24 hs. En mielopatas transversas completas la laminectoma mas all de 6 a 12 hs. no es exitosa. Radioterapia sola tiene menor efectividad que combinada con ciruga descompresiva a. Tumor radiosensible. b. Estabilidad de la columna. c. Compromiso seo sin dficit neurolgico Quimioterapia: Tumores peditricos quimiosensibles, linfomas. Recada de tu. operados o irradiados previamente. Tratamiento complementario.

3)

4)

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5)

Embolizacin: para tumores muy vascularizados como adyuvante de la ciruga.

COMPRESIN MEDULAR AGUDA MALIGNA 1 Consulta urgente con neurologa para evaluar descompresin quirrgica y/o radaioterapia. 2 Dexametasona 100 mg. E.V. en bolo seguido de 6 mg/ E.V. u oral cada 6 hs. por 3 das con descenso progresivo hasta suspender en 10 das. REFERENCIA Ann Int Med1999(6 de Julio) Pg 42.Lancet 2005;366:643-8. J Clin Oncol 1998;16:1613-24. HEMOPTISIS Leve: Etamsilato 150-200 mg. c/ 6 hs. Codena Radioterapia paliativa Masiva: sedacin y analgesia: morfina + benzodiazepinas (midazolam, diazepam) Ver normas de hemoptisis amenazante OBSTRUCCIN INTESTINAL Evaluar ciruga paliativa Obstruccin alta: SNG, gastrostoma o yeyunostoma percutnea, haloperidol 510mg/d, hioscina 60-200mg/d. Obstruccin baja: morfina, hioscina, haloperidol. Eventualmente SNG. Diarreas o fstulas: loperamida 6-16 mg/d, laudano u octeotride.

CRISIS DE PNICO 1. Oxigenoterapia. Slo se debe recurrir a ella en caso de disnea aguda o cuando el paciente y/o los familiares tengan dependencia psicolgica al oxgeno, en caso contrario NO se aconseja utilizarlo en forma crnica. 2. Frmacos: Ansiolticos (disminuyen la ansiedad). Lorazepan 1mg SL, Diazepam 1mg EV c/5 a 10 min. hasta superar el cuadro, luego: Diazepam 5-10 mg c/12 hs. por va oral o Midazolam 5mg (1ml) c/4-6 hs. por va subcutnea.

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En el ataque de pnico respiratorio se prefiere el uso de Midazolam sc por su efecto ms rpido. Sertralina, clonazepan, paroxetina Opioides (disminuyen la frecuencia respiratoria). Se utiliza Morfina, cuya dosis depende si el paciente ya la utilizaba o no; en el paciente que ya usaba Morfina se aumenta la dosis que reciba en un 10-20%, mientras que si no la utilizaba las dosis son Sulfato de Morfina 10-30 mg c/12 hs o Clorhidrato de Morfina comenzando con 2,5 mg c/4 hs (ambas por va oral). En el ataque de pnico respiratorio se pueden combinar Midazolam 5 mg y Clorhidrato de Morfina 5 mg (ambas por va subcutnea), si el paciente ya utilizaba morfina se aumenta un 50% de la dosis que reciba. AGITACION Lorazepan + haloperidol: 1 a 2 mg via oral cada 4 hs. REFERENCIAS Mayo Clin Proc febrero 2000 Ann Intern Med Marzo 2000 N Engl J Med 2004;350;2582-90 (June 17) Manejo del Dolor Oncolgico. Guias Clnicas 2005;5(11). Revisin Cochrane traducida. www.fisterra.com

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PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE MUCOSITIS ORAL EN PACIENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA Y/O TMO Consecuencias: 1- Puerta de entrada de microorganismos (especialmente estreptococo viridans) 2- Dificultad para alimentarse, dormir, disconfort general. 3- Menor compliance para ingerir alimentos por boca 4- Necesidad de nutricin parenteral total. Factores de Riesgo Relacionados al paciente: Edad: pacientes jvenes, condicin oral previa (focos spticos dentarios, prtesis), estado nutricional deficiente: xerostomia o neutropenia prequimioterapia. Relacionados al tratamiento: Ms frecuente con el uso de: 5 FU-Ara C, Busulfan, Ciclofosfamida, Metotrexate, Etopsido y Melfaln. Caractersticas particulares de algunas drogas: Melfaln: produce estomatitis y esofagitis. Busulfn: odinofagia intensa. Ciclosporina: odinofagia e hipertrofia gingival. Metotrexate: ulceraciones bucales. Clasificacin Clnica (National Cancer Institute) IIILeucoedema: improntas dentarias en lengua, eritema en paladar blando, ardor, disconfort e incapacidad para la ingesta. Atrofia (adelgazamiento mucoso), lceras en parches de menos de 1 cm. de dimetro y seudomembranas. No compromete toda la mucosa, sino solo 1 o 2 reas. Hay zonas de mucosa normal. Dolor. Ingesta dificultosa. IIIAfecta ms de la mitad de la mucosa: mucosa denudada, atrfica, ulceras confluentes, con seudomembranas, dolor severo (requiere narcticos). Solo puede ingerir lquidos. IVCompromiso incluso de la mucosa masticatoria. Ulceras mayores de 1 cm, con hemorragia, necrosis, edema labial y yugal. Los dientes quedan ocultos por el edema gingival. Puede haber asfixia por edema de glotis. Dolor refractario a analgsicos. Requiere soporte enteral o parenteral.-

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MEDIDAS GENERALES: Dieta: evitar sal, picantes, ctricos, comida caliente, alcohol y cigarrillo. Hacer comidas con lquidos (tipo pur) y alimentos tiernos.Cepillado regular de dientes (suave): 2 veces diarias como mnimo Disminuir la excresin salival de las drogas *Crioterapia: enfriar la mucosa con hielo durante la administracin de quimioterapia, durante 30 minutos. Acta sobre la fase vascular produciendo vasoconstriccin local, lo cual disminuye la liberacin de la droga en la mucosa oral. Util principalmente cuando se emplean quimioterpicos de vida media corta como 5 FU y Melfaln. Modificar las propiedades de la mucosa *GM CSF 400 ug. tpicos una vez por da. Por via sistmica en mucositis grado III: 5 ug/kg por da. Accin Anti-inflamatoria y antimicrobiana *Higiene Bucal: enjuagues con solucin fisiolgica o bicarbonato cada 4 hs. . *Agua oxigenada diluida. (Contraindicada en ulceraciones por el efecto oxigenante que impide la granulacin y reparacin).*Tpicos antimicrobianos: clorhexidina (plac out): 5 ml enjuague oral cada 4 6 hs. NO TRAGAR. Actua sobre viridans y candidiasis oral, no sobre BGN. Es irritante cuando ya esta establecida la mucositis. Agentes Cubritivos de la mucosa: * Preventivo: sucralfato: 15 ml cada 6 8 Hs. Dejar un rato en la boca y tragar. Hidroxido de magnesio: enjuagues orales. 10 ml. cada 6 u 8 hs. No se recomienda su uso rutinario porque puede producir excesiva sequedad.* Hidroxipropiel celulosa: saliva artificial. * Enjuague mgico 1: 1/3 xylocana sin epinefrina + 1/3 difenhidramina + 1/3 de hidroxido de aluminio y magnesio. 10 ml cada 4 hs. buches y tragar.* Enjuage mgico 2: 50 ml de lidocana al 2% en gel + 100 ml de bicarbonato de sodio (solucin de 1 mEq/ml) + 50 ml de difenhidramina (solucin con 12.5 mg cada 5 ml) en 500 ml de solucin fisiolgica: buches con 15ml cada 4 a 6 hs

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Agentes que favorecen la re-epitelizacin * Vitamina E tpica 400 mg cada 12 hs. 3 das.* Vitamina A: 100.000 unidades por da.REFERENCIAS Prevention and treatment of oral mucositis following cancer chemotherapy. Seminars in Oncology vol 25 n5 (octuber) 1998: 538-551.Prevention and management of oral infetious in cancer patients Support Care Cancer 1999, 7: 224-8.-

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PROFILAXIS POST-EXPOSICIN (PPE) OCUPACIONAL EN TRABAJADORES DE LA SALUD Introduccin: La exposicin ocupacional a sangre y otros fludos coloca a los trabajadores de la salud en riesgo de adquirir infeccin por VIH. El riesgo global de adquirir la infeccin, despus de una exposicin percutnea oscila entre el 0.2 al 0.4 %. El riesgo global de adquirir la infeccin, despus de una exposicin cutnea o mucosa ha sido estimada en menos del 0.1%. Los mejores predictores de riesgo de infectarse son el inculo, la ruta de exposicin y el tipo de accidente. La prevencin ms efectiva es el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fludos. Los mejores predictores del riesgo de infectarse son el inculo, la ruta de exposicin y el tipo de accidente. En un estudio retrospectivo caso-control que utiliz los datos de los programas de vigilancia epidemiolgica de los Organismos de Salud Pblica de los EE.UU., Francia y el Reino Unido, el riesgo de infeccin luego de un accidente percutneo estuvo asociado a tres factores:

Cantidad de sangre: indicada por la presencia de sangre visible en el instrumento, un procedimiento que involucr la insercin de aguja en vena o arteria y una injuria profunda. Todos esos factores incrementaron significativamente el riesgo.

Inculo viral: indicado por el tipo de fuente. El riesgo se increment significativamente cuando el paciente tena enfermedad por HIV avanzada.

Uso de AZT post-exposicin: Estuvo asociado en el estudio a una reduccin en el riesgo del 79% (odds ratio 0,21%).

El riesgo de infeccin en la exposicin cutnea o mucosa ha sido estimado en < 0,1% a 0,1% respectivamente. Al igual que en la exposicin percutnea, algunos factores incrementan el riesgo. Debe considerarse de riesgo incrementado el contacto prolongado de mucosas, o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometida.

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Los materiales considerados con potencial de infectar son: sangre, tejidos, secreciones genitales incluido el semen, lquidos pericrdico, pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, amnitico, sinovial o fluidos con sangre visible. Teniendo en cuenta estos datos es posible definir las siguientes magnitudes de riesgo:

Riesgo mayor. Gran volumen de material infectante y gran inculo viral. Por ejemplo, inyeccin profunda con una aguja hueca de dimetro mayor, previamente colocada en una vena o arteria del paciente ms una fuente con enfermedad avanzada o infeccin retroviral aguda.

Riesgo incrementado. Gran volumen de material infectante o gran inculo viral, como fueron definidos antes o contacto prolongado con mucosas (o piel cuya integridad se haya visiblemente comprometida).

Riesgo mnimo. Ninguno de los previos. Por ejemplo injuria con una aguja slida sin sangre, proveniente de un paciente asintomtico con infeccin por HIV.

La prevencin del accidente es una de las medidas ms efectivas para reducir el riesgo de infectarse. Las intervenciones ms efectivas son el cumplimiento estricto de las precauciones universales para el manejo de sangre y fuidos, el uso de agujas de sutura de punta roma y de mesas intermediarias en la instrumentacin en medios quirrgicos. El cumplimiento exitoso de las precauciones universales involucra programas de educacin que deben realizarse cuando el trabajador se inicia en el trabajo y completarse con ciclos peridicos de re-entrenamiento.

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Trabajador de la salud: Cualquier persona cuya actividad implica contaco con pacientes, sangre y/o secreciones, por lo que estn en riesgo de adquirir infecciones transmitidas (VIH, VHB, VHC) por estos fluidos a travs de accidentes punzo cortantes o por salpicaduras en mucosas o piel no intacta. Riesgo de transmisin de HIV por contacto con sangre: Exposicin Percutnea: 0.3%. Exposicin sobre mucosa: 0.09% Riesgo de infeccin segn los tipos de fluidos Fluidos potencialmente infecciosos Fluidos con riesgo indeterminado Fluidos sin riesgo Semen, Secrecin vaginal, Material de laboratorio, cualquier fluido contaminado con sangre LCR. Lquido sinovial, pleural, peritoneal, pericrdico y amnitico Leche materna Lgrimas, salivas, sudor, orina, heces

Variables que aumentan el riesgo de transmisin 1-Accidente por va percutnea: Ausencia de barreras (guantes). Mayor profundidad de la herida. Instrumento hueco. Mayor grosor de la luz del instrumento si es hueco. Sangre visible en el instrumento. Instrumento recientemente extrado de arteria o vena. Fuente: carga viral elevada, enfermedad avanzada, mltiples tratamientos previos. 2- Accidentes por contacto con mucosas o piel no intacta. Ausencia de barreras (guantes). Mayor volumen de sangre/fluido. Mayor lesin de piel. Los accidentes con agujas representan el 80% de los accidentes cortopunzantes y aproximadamente el 45% se producen al encapuchar las agujas.

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Bioseguridad para los trabajadores de la salud Manejo de precauciones estndar. Descarte adecuado de elementos corto punzantes. Inmunizacin contra Hepatitis B. Conocimiento y adherencia a las normas de bioseguridad. Recomendaciones generales ante un accidente: Manejo del sitio de exposicin: estimular el sangrado y lavar con agua y jabn no menos de 10 minutos. Curacin de la herida. Profilaxis antitetnica. Determinacin de la serologua del accidentado y si es posible de la fuente. Realizar la denuncia. Profilaxis instituda dentro de las 2 hs de ocurrido el accidente. Completar el seguimiento sugerido.

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PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES POR ACCIDENTES DE TRABAJO Inclusin: todo personal del Hospital que presente herida PUNZANTE o PUNZO-CORTANTE con elementos que hayan estado en contacto con fluidos (sangre, orina, secreciones orofarngeas, etc) de cualquier paciente. Conducta del accidentado: 1. Estimular el sangrado de la herida. Lavado de la herida con agua y jabn. 2. Desinfectar con alcohol a 70. Cubrir la herida con gasa. 3. Notificar el accidente al superior inmediato. 4. Debe hacerse denuncia junto con al menos un testigo. 5. Denuncia inmediata en la guardia del hospital (debe dejarse constancia en el libro de guardia fecha y hora del accidente) El mdico de guardia debe solicitar en el acto los anlisis pertinentes, TANTO AL ACCIDENTADO COMO AL PACIENTE, SI ESTE FUE IDENTIFICADO. ( HIV, HBs Ag para hepatitis B, Anticore para hepatitis B y Anticuerpos para virus hepatitis C o Anti-HBs si el accidentado ha recibido vacunacin para hepatitis B). El accidentado debe traer los datos del paciente con el que se haya producido el accidente (Nombre y Apellido, Servicio de Internacin, Sala, cama y Nombre del Mdico tratante). Si el accidente ocurre con una fuente de origen desconocido (ej: aguja en el suelo) el superior inmediato debe realizar la notificacin pertinente. 6. Luego de realizar la denuncia en la guardia y en horario de maana, el accidentado deber concurrir a Medicina Laboral (Dr. Cuartara) a fin de realizar la denuncia pertinente. En Medicina Laboral deber llenarse el Protocolo correspondiente, se realizar el seguimiento del personal accidentado y se determinar si es necesario evaluacin y seguimiento por Infectologa. 7. Si el accidente ocurre en horario de tarde o noche, el accidentado luego de realizarse los anlisis correspondientes debe ser evaluado por el Mdico de guardia del Servicio de Clnica Mdica. Al da siguiente indefectiblemente deber realizar la notificacin en Medicina Laboral donde se determinar el tipo de seguimiento.

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8. Se deber obtener consentimiento firmado del paciente o familiar a cargo, con el que se haya producido el accidente para la realizacin de serologa para HIV. Si el paciente se niega considerarlo positivo para las tres serologas (HIV, Hepatitis B y C). 9. El laboratorio deber realizar los anlisis en el momento que sean solicitados, el resultado de HIV se deber disponer a la brevedad. 10. El mdico de guardia del SERVICIO DE CLINICA MEDICA indicar la necesidad de profilaxis para HIV u otra infeccin de ser necesario, una vez que el mdico tenga en mano los resultados de laboratorio. La decisin final ser consensuada entre la persona accidentada y el profesional. Esto debe constar por escrito y firmado por el afectado. 11. SI el personal es de planta permanente, la medicacin se entregar slo por 72 hs. Deber realizar la Denuncia a la brevedad en oficina de personal donde se instruir acerca de la denuncia en la ART, la cual debe entregar el resto de medicacin y realizar el completo seguimiento. 12. SI el personal es contratado, y debe realizar profilaxis, la medicacin se entregar slo por 72 hs. El seguimiento y entrega de la restante medicacin ser llevado a cabo en Consultorio Externo por Infectologa. Conducta del Mdico actuante de Urgencia: 1. Definir la magnitud de RIESGO: Riesgo Mayor: gran volumen de sangre (ej.: aguja hueca proveniente de vena o arteria) y gran inculo viral (pac. HIV avanzado) Riesgo incrementado: gran volumen de sangre (ej.: aguja hueca proveniente de vena o arteria) o gran inculo viral (pac. HIV avanzado), o contacto prolongado con mucosas o con piel cuya integridad est visiblemente comprometida de sangre, secreciones genitales, lquido pericrdico, pleural, peritoneal, cefalorraqudeo, sinovial, o fludos con sangre visible.. Riesgo mnimo: Ninguno de los previos. 2. Indicar la profilaxis.-

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3. Indicacin de profilaxis en HERIDAS PERCUTNEAS Tipo de Exposicin Estado de Infeccin por HIV de la fuente

HIV (+) HIV (+) Fuente asintomtico sintomtico, o conocida, pero Fuente HIV o carga viral primoinfeccin con HIV desconocida neg menor a o carga viral No conocido 1500 cop-ml alta Menos Recomendar Recomendar Habitualmente Habitualment severa PPE bsica PPE ampliada No PPE. e No PPE. No PE Considerar PPE Considerar bsica en casos PPE bsica en Ms severa Recomendar PPE ampliada de fuente con sitios donde factores de se atienden riesgo personas HIV Menos severa: agujas slidas y herida superficial. Ms severa: aguja hueca, herida profunda, sangre visible en el dispositivo o aguja utilizada en arteria o vena del paciente. 4. Indicacin de profilaxis en SALPICADURAS sobre MUCOSAS o PIEL NO INTACTA (dermatitis, heridas abiertas, abrasiones) Tipo de Exposicin

Estado de I nfeccin por HI V de la fuente


HIV (+) HIV (+) asintomtico sintomtico, o o carga viral primoinfeccin menor a o carga viral 1500 cop-ml alta Fuente conocida, pero con HIV No conocido Fuente desconocida

HIV neg

Volumen pequeo

Considerar PPE bsica

Gran volumen

Recomendar PPE bsica

Habitualmente No No PPE PPE Considerar PPE Considerar PPE bsica en casos de bsica en sitios Recomendar PPE fuente con factores donde se de riesgo atienden ampliada personas HIV

Recomendar PPE bsica

Habitualmente No PPE

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Volumen pequeo: pocas gotas Gran volumen: salpicadura con gran cantidad de sangre RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS: REGIMEN BASICO: Zidovudina (AZT, 600 mg por da) + Lamivudina (3TC, 300 mg por da) o Stavudina (d4T, REGIMEN AMPLIADO: ADICIONAR un medicamento de los siguientes: Indinavir Nelfinavir Lopinavir| Ritonavir Efavirenz Alternativos: Tenofovir (TFV) 300 mg/da + emtricitabina (FTC) 200 mg/da. TFV 300 mg/da + 3TC 300 mg/da. Rgimen ampliado: Rgimen bsico + uno de los siguientes: Lopinavir 800 mg/da + ritonavir 200 mg/da. Atazanavir 400 mg/da. Nel-navir 2.500 mg/da en dos tomas. Efavirenz (ante intolerancia a IP, NO a embarazadas): 600 mg. c/24 hs. La PPE se mantendr por 4 semanas. Drogas no recomendadas: Nevirapina: hepatoxicidad. Abacavir: hipersensibilidad severa. T20: ELISA falsos + en el control. ddI + d4T: pancreatitis, hepatotoxicidad. Drogas contraindicadas durante el embarazo: 1. Efavirenz: teratognica en ratas. 2. ddI + d4T: toxicidad mitocondrial y lactacidosis en el neonato. + Lamivudina (3TC, 300 mg por da)

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3. Indinavir: hiperbilirrubinemia, no usar en proximidad de parto. 4. Nevirapina: Riesgo de fallo heptico. REFERENCIA SADI 2007

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RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS POST-EXPOSICION (PPE) OCUPACIONAL AL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB) Accidente con FUENTE DESCONOCIDA considerar: Accidentado Vacunado con 3 dosis Vacunado con 3 dosis No Vacunado Nivel de Anticuerpos > de 10 UI < de 10 UI Conducta Nada Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.5 ml) e iniciar esquema de vacunacin Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.06 ml/k IM) e iniciar vacunacin

Accidente con FUENTE Hbs AG + (positivo) Vacunado No vacunado > de 10 UI Nada Gamma globulina hiperinmune para Hep B (0.06 ml/k) e iniciar vacunacin

Accidente con FUENTE Anticore + (positivo) Vacunado No Vacunado o menos de 3 dosis Accidentado Nivel de Anticuerpos No necesarios No necesarios Conducta Nada Iniciar o completar vacunacin

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RESUMEN DE ACCIDENTE LABORAL: CONSIGNAR EN EL CUADERNO DE ACCIDENTE LABORAL DIA de la FECHA y HORA y FECHA Y HORA del ACCIDENTE Accidentado: Nombre y Aoellido, DNI, Domicilio, Telfono, Actividad que desempea y Servicio al que pertenece. Fuente: Desconocida / Conocida: Nombre y Aoellido, DNI, Servicio deonde esta internado y Nombre del Mdico tratante. Descripcin del accidente. Consignar: solicitud y aceptacin de extraccin de sangre de Accidentado y de Fuente o familiar a cargo y firma de ambos. Solicitar: HIV HBs Ag Ac anticore HBV Ac anti HVC Si el Accidentado esta vacunado para HBV solicitar Ac abti HBs Consignar resultados y conducta adoptada. Profilaxis necesaria: Personal de planta: denuncia a Oficina de Personal y Medicina Laboral. Medicacin por 72 hs. Personal contratado: Medicacin por 72 hs. y seguimiento por Infectologa (consultorio externo). Si se d medicacin de botiqun, reponer con receta (datos del paciente / 72 hs/ Botiqun).

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PROFILAXIS POST EXPOSICION NO OCUPACIONAL (VIOLACIN) Solicitar: ELISA para HIV; HBsAg y Ac anticore para VHB y antiVHC; VDRL; Test para embarazo, Hemograma y Hepatograma. RECOMENDACIONES: Receptiva o insertiva, anal o vaginal, no protegida con HIV +, o riesgo de serlo. Sexo oral receptivo con eyaculacin. Pareja de HIV + con rotura de preservativo. No indicada en: situaciones de bajo riesgo, y luego de las 72hs de la exposicin. Profilaxis para ETS Ceftriaxona, 1 gramo E.V. (o ciprofloxacina, 500 mg) MAS metronidazol 2g VO MAS azitromicina, 1 gramo VO (o doxiciclina, 100 mg c/12 hs por 7 das). Profilaxis para VHB: Vacunacin e inmunoglobulina (si no hay vacunacin previa). Anticoncepcin de emergencia: Levonorgestrel, 0.75 mg c/12hs, 2 tomas. Solicitar consentimiento informado. Profilaxis HIV AZT, 300 mg c/12hs + 3TC, 150mg c/ 12hs + IP o EFV DDl, d4T, 3TC y/o ABC con EFV o IP Seguimiento con hemograma y hepatograma basal y a las 2 semanas. ELISA: 6 y 12 semanas, y 6 meses. El tratamiento slo reduce el riesgo de contraer si se inicia en las 1 72hs y se mantiene por 28 das.

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INTOXICACIONES AGUDAS Definicin: Una intoxicacin es un evento donde un organismo vivo es expuesto a un qumico que afecta adversamente el funcionamiento del organismo. Los envenenamientos pueden resultar de exposiciones accidentales, intentos suicidas, sobredosis durante el curso de una terapia, errores de prescripcin o como consecuencia de abuso de sustancias. Sospechar cuando: Hay un pasaje abrupto del estado de salud a una situacin de enfermedad no clara, polimorfa, polisintomtica. Coexistencia de sntomas en varias personas relacionadas entre s por factores familiares, laborales o ambientales. Cuando existe un difcil encuadre de signos y sntomas presentados por la vctima dentro de una enfermedad clsica. Cuando el debut sea una cuadro grave o coma o convulsiones o disnea sbita o acidosis metablica, arritmias o colapso cardiocirculatorio, alteracin del estado mental en una persona sin antecedentes. Cuando exista traumatismo encfalo craneano sin causa clara. Intento de suicidio.

Se debe realizar un interrogatorio dirigido a la vctima y a los familiares o personas que hayan estado presentes. Se debe solicitar informacin sobre el escenario del episodio: lugar, actividad que se realizaba, pedir frascos o envases vaco o con el producto. Importante: Aunque al principio el paciente intoxicado no luzca enfermo, TODOS los pacientes intoxicados deben ser tratados como si tuvieran una enfermedad potencialmente mortal, hasta que el diagnstico especfico y su evolucin demuestren lo contrario. Tratar de identificar: S es una intoxicacin. Qu sustancia?: txico involucrado: composicin. Cunto?: para determinar si es dosis teraputica o txica. Manejo de la severidad. Cmo? : Va de Entrada (digestiva, area, cutneo mucosa y parenteral). Cundo?: tratar de especificar tiempo transcurrido. Predecir la toxicidad

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Quin es la vctima?. Intentar recuperar lavado gstrico y orina. Siempre: exploracin fsica y ABC, la D es descontaminacin. El manejo se dirige a: 1. Asegurar al paciente desde el punto de vista vital. 2. Prevenir la absorcin del txico. 3. Administrar antdotos si es posible 4. Aumentar la eliminacin del txico. FASES DE LAS INTOXICACIONES 1. Fase preclnica: se extiende desde la exposicin al txico hasta el inicio de los signos y sntomas. El manejo en esta fase es guiado por la historia clnica y su objetivo es reducir o prevenir la toxicidad esperada. 2. Fase txica: comprende el perodo desde el inicio de los sntomas hasta el pico de manifestaciones clnicas y de laboratorio de toxicidad. Los objetivos del manejo en esta fase son disminuir la duracin de la toxicidad y la gravedad de sta. Las prioridades de manejo son estabilizar al paciente y administrar antdotos si estn indicados. 3. Fase de resolucin: va desde el pico de toxicidad hasta la recuperacin. El manejo es guiado por el estado clnico y el mayor objetivo es reducir la duracin de la toxicidad. DIAGNSTICO DE LA INTOXICACIN Se hace a travs de la historia clnica, el examen fsico, los laboratorios y las pruebas toxicolgicas. EXAMEN FSICO A continuacin se presentarn secuencialmente los pasos en la evaluacin y tratamiento de las alteraciones del examen fsico del paciente intoxicado. VA AREA El factor que ms frecuentemente contribuye a la muerte de un paciente con intoxicacin es la prdida de los reflejos protectores de la va area, que conducen a obstruccin, aspiracin gstrica o paro respiratorio. Todos los pacientes intoxicados potencialmente pueden sufrir compromiso de la va area.

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Puede presentarse: 1. Falla ventilatoria. 2. Hipoxia. 3. Broncoespasmo CIRCULACIN Verificar pulso y tensin arterial: con esto se determina si se deben iniciar maniobras de Resucitacin Cardio Cerebro Pulmonar, segn las guas del ACLS (Advanced Cardiac Life Support) Iniciar monitoreo electrocardiogrfico y de signos vitales continuo: las arritmias pueden complicar el curso de cualquier intoxicacin, y todos los pacientes con intoxicacin por drogas POTENCIALMENTE cardiotxicas deben ser monitorizados por lo menos seis horas hasta determinar la evolucin de su cuadro. Asegurar acceso venoso: 1 o 2 venas antecubitales de buen calibre. Otras alternativas posteriores son accesos centrales. Tomar muestras para los diferentes estudios que se vayan a solicitar: tubos de hematologa, qumica sangunea al menos dos, y de coagulacin. Tambin obtener muestra de orina. Si el paciente est en regulares condiciones, colocar sonda vesical para monitorio de diuresis. ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL Coma y estupor El deterioro del estado de conciencia conlleva a las complicaciones mas serias de las intoxicaciones. El coma puede ser resultado de: Depresin del sistema reticular activador. Como fenmeno post-ictal. Trauma craneano, sangrado o isquemia. El coma va frecuentemente acompaado de depresin respiratoria, con riesgo de hipoxemia, hipercapnia y muerte. Otras condiciones que pueden complicar el coma son hipotensin, hipotermia, hipertermia y rabdomilisis. El manejo del estado neurolgico incluye: 1. Mantener despejada la va area y administrar oxgeno y ventilacin asistida. 2. Dextrosa: debe administrarse glucosa excepto que la glucemia sea normal. La dosis recomendada es 25 g, no importa la concentracin, en bolo. Tiamina: Se utiliza para evitar desencadenar la encefalopata de Wernicke en pacientes alcohlicos con deficiencia de vitaminas. Dosis: 100 mg IV o IM.

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Naloxona: todos los pacientes con depresin respiratoria deben recibir naloxona en dosis de 0,4-2 mg IV en bolo. Puede llegar a precipitar abstinencia, o crisis hipertensivas cuando el opiceo se administr en conjunto con anfetaminas o cocana. Flumazenil: 0,3-0,5 mg IV bolo si se sospecha sobredosis de benzodiazepinas. Normalizar temperatura corporal 3. Realizar TAC de crneo si se sospecha trauma o ECV. 4. Si se sospecha meningitis o encefalitis, realizar puncin lumbar con estudio citoqumico y microbiolgico. Evaluar: convulsiones, delirium, excitacin psicomotriz, psicosis. OJOS 1. Miosis: clonidina, opiceos, fenotiazinas, cido valproico, carbamatos, nicotina, organofosforados, fisostigmina, infarto de puente, hemorragia subaracnoidea. 2. Midriasis: anfetaminas y derivados, cocana, dopamina, LSD, nicotina, antihistamnicos, atropina, antidepresivos tricclicos. 3. Nistagmus: barbitricos, etanol, carbamazepina, fenitona y envenenamiento por escorpin. PIEL Pueden encontrarse los siguientes signos drmicos en las intoxicaciones: 1. Sudoracin: organofosforados, carbamatos. 2. Piel roja y seca: anticolinrgicos, monxido de carbono, cido brico, quemaduras, disulfiram. 3. Palidez: simpaticomimticos. 4. Cianosis: hipoxia, metahemoglobinemia. ABDOMEN 1. leo: generalmente causado por factores mecnicos, como trauma o perforacin u obstruccin por cuerpos extraos y paquetes de drogas. 2. Distensin: secundario a isquemia por vasoconstriccin prolongada en casos de vasoconstriccin por simpaticomimticos. 3. Vmito y diarrea: organofosforados y carbamatos. 4. Disminucin del peristaltismo: anticolinrgicos.

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SNDROMES TXICOS 1. Sndrome alfa adrenrgico: hipertensin, bradicardia y pupilas midriticas (Fenipropanolamina, fenilefrina). 2. Sndrome beta adrenrgico: hipotensin y taquicardia (Salbutamol, teofilina, cafena). 3. Sndrome alfa y beta adrenrgico mixto: hipertensin, taquicardia, midriasis, diaforesis y mucosas secas (cocana y anfetaminas). 4. Sndrome simpaticoltico: hipotensin y bradicardia, miosis, peristalsis disminuida (Clonidina, fenotiazinas, opiceos). 5. Sndrome nicotnico colinrgico: taquicardia inicial, luego bradicardia, fasciculaciones seguidas de parlisis (Nicotina). 6. Sndrome muscarnico colinrgico: bradicardia, miosis, sudoracin, hiperperistaltismo, broncorrea, salivacin, diarrea e incontinencia urinaria. No existen drogas con efectos puramente muscarnicos. 7. Sndrome colinrgico: mezcla de sndrome nicotnico y muscarnico (organofosforados y carbamatos y fisostigmina). 8. Sndrome anticolinrgico: taquicardia e hipertensin moderada. Pupilas muy dilatadas. Piel seca, caliente y roja. Disminucin del peristaltismo y retencin urinaria. Mioclonias y movimientos coreoatetosicos, delirium e hipertermia (atropina, escopolamina, antihistamnicos y antidepresivos). Despus de la valoracin inicial, el tratamiento y el perodo de observacin, se debe tomar la decisin de qu hacer con el paciente. Egreso: pacientes que desarrollaron toxicidad leve, con prediccin de severidad leve, que no tienen alteraciones en el examen fsico ni en las pruebas de laboratorio. El egreso se define despus de seis horas de observacin. Hospitalizacin: pacientes que desarrollaron toxicidad moderada o quienes por su historia clnica y el txico involucrado estn en riesgo de complicaciones, requieren observacin cercana y control peridico clnico y de laboratorio. Unidad de cuidado intermedio: pacientes que requieren monitora contina por toxicidad grave esperada. Unidad de cuidado intensivo: pacientes con intoxicaciones severas, txicos de alta letalidad o fuerte ideacin suicida.

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Los siguientes son factores predictivos de ingreso a UTI: - PaCO2 mayor de 45 mmHg. - Necesidad de ventilacin asistida. - Convulsiones. - Coma. - Ritmo cardaco no sinusal. Bloqueos AV de segundo o tecer grado. Duracin del complejo QRS mayor de 0,12 segundos. - Presin arterial sistlica menor de 85 mmHg que requiere inotrpicos. - Disturbios del metabolismo o del estado Acido-Base significativos. - Temperaturas extremas. Valoracin psiquitrica: todos aquellos pacientes con ingesta intencional, independiente de la toxicidad, antes del egreso hospitalario.

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INTOXICACIN CON ORGANOFOSFORADOS Sospechar en: convulsiones no aclaradas, catarro bronquial, cuadro neurolgico de comienzo brusco con aliento sui generis (ajo / huevo podrido) o cuadro neurolgico crnico de etiologa imprecisa y antecedentes de posible exposicin Criterio de Internacin: se internan siempre an los pacientes asintomticos y en UTI si hay compromiso respiratorio, neurolgico o shock. Criterio de Egreso: 96 hs luego de suspender atropinizacin, paciente asintomtico por ms de 24 hs. Permanencia Hospitalaria promedio: 7 das.Seguimiento: diario con analtica y exploracin fsica. Al alta: 15 das exploracin fsica, analtica y electromiograma. A los 3 meses: exploracin fsica y analtica. Exmenes Complementarios: colinestearasa seriada, astrup, amilasemia, amilasuria y orina completa. Tambin pueden detectarse en forma transitoria: hiperglucemia, glucosuria, hipokaliemia, leucocitosis y proteinuria Criterios Diagnsticos: Exposicin - Cuadro clnico - Colinestearasa: valor diagnstico, no pronstico. El intervalo entre la exposicin y la aparicin de los primeros sntomas vara entre 5 minutos y 12 24 hs. dependiendo del tipo, cantidad y va de entrada del txico Los cuadros clnicos se clasifican en: 1. Manifestaciones colinrgicas 2. Efectos Txicos Directos 3. Sndrome Intermedio 4. Neuropata retardada 1- Manifestaciones colinrgicas Son el resultado de la hiperestimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y del sistema nervioso central Sndrome Muscarnico: aparece en las 4 primeras horas (revierten con atropina):

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miosis, bradicardia, hipotensin, visin borrosa, lagrimeo, salivacin, sudoracin, broncorrea, broncoespasmo, tos, disnea, diarrea, nauseas, vmitos, clico intestinal, incontinencia urinaria y fecal, tenesmo Sndrome Nicotnico: son ms tardos (no revierten con atropina pero s con oximas): fasciculaciones, temblores, calambres, mialgias, taquicardia, hipertensin arterial, debilidad y parlisis muscular. Sistema nervioso central: Cefalea, vrtigo, irritabilidad, mioclonias, depresin del nivel de conciencia, convulsiones, coma. Por hipersecrecin bronquial: paro respiratorio.2- Efectos Txicos Directos Sobre parnquimas segn va de entrada: Va Digestiva: necrosis laringea, esofgica, gstrica y duodenal Va Respiratoria: necrosis laringotraqueal y pulmonar Otras: necrosis heptica centrolobulillar, pancreatitis aguda e insuficiencia renal aguda 3- Sndrome Intermedio Parlisis de la musculatura proximal de las extremidades y de los flexores del cuello, puede afectar la musculatura respiratoria 4- Neuropata Retardada 2 a 4 semanas de exposicin al txico Diagnsticos Diferenciales: Intoxicaciones por otras sustancias: opiceos, fenotiacinas, nicotina, setas Envenenamiento por animales: araas, escorpiones, serpientes Infecciones: neumona aspirativa, sepsis, meningitis, encefalitis, leptospirosis, shigelosis, botulismo Enfermedades Neurolgicas: epilepsia, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, vasculitis del SNC Compromiso Metablico: sndrome urmico, hipo o hiperglucemia, coma mixedematoso, crisis tirotxica, sndrome de Reye Tratamiento: Asegurar la permeabilidad de la va area y oxigenoterapia (> riesgo de arritmias con hipoxia), aspirar secreciones nasofaringeas o vmitos, intubacin endotraqueal o A.R.M.

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Tratar bradiarritmia. Colocar S.N.G.. Evaluar la necesidad de nebulizaciones con bromuro de ipratropio. Si la intoxicacin lleva menos de una hora, se puede indicar carbn activado. No provocar vmitos. Importante: No administrar: aminofilina, succinilcolina, morfina, adrenalina, fenitona. Tratamiento Descontaminante Va cutnea: Sacar y eliminar toda la ropa (zapatillas, medias, hebillas, etc). MUY IMPORTANTE: Todo el personal debe tener precauciones para evitar contaminarse con las ropas o piel del paciente: el manejo del paciente debe ser hecho con guantes y si hay polvo, con proteccin de la va area. Lavarlo o baarlo con abundante agua y jabn alcalino al menos por 15 minutos. Si hay compromiso ocular: lavar con abundante agua. Extremar el lavado en pestaas, cejas y prpados. Va Digestiva: Lavado gstrico con carbn activado y posteriormente catrticos (sulfato de magnesio) Atropina: sulfato de atropina: ampolla 0,5 o 1 mg. Se comienza tan pronto como la va area sea permeable Dosis 1-5 mg E.V. repetidos a intervalos de 5 a 10 minutos o en perfusin continua (0,02 0,08 mg/kg/h.) hasta Atropinizacin: midriasis, sequedad de piel y mucosas. Pulmn seco y bien ventilado, F.C. > 100 l/m. La atropina se mantiene segn la evolucin de los parmetros clnicos. Tener en cuenta: evitar Atropinizacin excesiva: Paralizacin del intestino (mayor efecto txico). Delirio atropnico No suspender atropina de golpe. La colinestearasa debe superar la mitad del valor normal para iniciar el descenso progresivo de la dosis de atropinizacin. Oximas: (revierte la inhibicin enzimtica) Usar preferentemente dentro de las primeras 6 hs. Son tiles para combatir los sntomas nicotnicos. Pralidoxima: 1 2 g. E.V. en 10 min c/ 8hs. infusin 500 mg/h x 24 hs. post- bolo Obidoxima: 250 mg E.V. (posible arritmias y disfuncin heptica con atropina). Convulsiones: diazepan. Se sugiere evaluar el uso profilctico del mismo.

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REFERENCIAS Neurology India, Dec 2000; 48:308-313 American Family Physician Abril 15, 2002; 65 (8):1599-1604 emedicine Junio 5; 2001 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado Up to date 2009 (17.3).

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INTOXICACIN CON CARBAMATOS Cuadro semejante a organofosforado, excepto por: Se absorben ms rpidamente por todas las vas de ingreso Se necesitan menores dosis de atropina El cuadro desaparece en 24-48 hs. No atraviesa la barrera hematoenceflica: no hay convulsiones no depresin del S.N.C. Amplio margen entre dosis txica y dosis letal. La colinestearasa es casi normal Se puede externar a las 72 hs. Criterios Diagnsticos: Exposicin Cuadro clnico Colinestearasa: valor normal o ligeramente alterado. Tratamiento Atropinizacin: Atropina: sulfato de atropina: ampolla 0,5 o 1 mg Se comienza tan pronto como la va area sea permeable Dosis 1-5 mg E.V. repetidos a intervalos de 5 a 10 minutos o en perfusin continua (0,02 0,08 mg/kg/h.) hasta Atropinizacin: midriasis, sequedad de piel y mucosas. Pulmn seco y bien ventilado, F.C. > 100 l/m. La atropina se mantiene segn la evolucin de los parmetros clnicos. Tener en cuenta: evitar Atropinizacin excesiva: Paralizacin del intestino (mayor efecto txico). Delirio atropnico No suspender atropina de golpe. No se usan oximas. REFERENCIA Neurology India 2000; 48:308-313 American Family Physician Abril 15, 2002; 65 (8):1599-1604 Emedicine Junio 5; 2001 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/ Up to date 2009 (17.3).

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INTOXICACIN CON BENZODIAZEPINAS Criterio de Internacin: el antecedente de la ingesta accidental o con fines suicidas. Se debe internar en UTI si hay compromiso del sensorio y/o respiratorio Criterio de Egreso: Tener en cuenta que pacientes asintomticos deben ser evaluados 4 a 6 hs antes de externarse, por la posibilidad de cpsulas de liberacin prolongada o el uso de sustancias de absorcin lenta o motilidad intestinal disminuida. Permanencia Hospitalaria promedio: 72 hs. Seguimiento: Exmenes Complementarios: Electrocardiograma. Astrup y monitoreo con oxmetro de pulso Diagnstico: Antecedente de ingesta Cuadro clnico: ** Somnolencia, diplopa, ataxia, nistagmus, estupor, hiporreflexia, confusin, incoordinacin motora, hipotona, amnesia retrgrada Se da con 20 dosis teraputicas. ** Coma, hipotensin, disminucin del tono muscular. Es excepcional la depresin respiratoria en pacientes sin antecedentes pulmonares o de ingesta concomitante de etanol. Si la dosis es 100 veces la dosis teraputica. Tratamiento A: asegurar permeabilidad de va area. B: ventilacin C: aparato circulatorio Lavado gstrico: Paciente en decbito lateral izquierdo, SNG K 9, si han pasado 2 a 3 hs o se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, lavar con solucin fisiolgica hasta que el lquido salga claro. Importante: recolectar el contenido gstrico para toxicologa. Luego administrar carbn activado 50 g por SNG, se puede repetir cada 2 a 6 hs. Catrticos: 1 o 2 sachet de solucin fisiolgica o 150 a 300 ml de leche magnesia o 1 a 2 sachet de sorbitol. No sirve la diuresis forzada ni la hemodilisis

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Cuadro Leve:

Carbn activado Hidratacin va oral Control de Signos Vitales. Cuadro Moderado: Vmito provocado y/o lavado gstrico Carbn activado Hidratacin va oral Control de Signos Vitales. Cuadro Grave: UTI ARM Antagonista: Flumazenil Ampollas de 0,5 mg / 5 ml - 1 mg/ 10 ml Dosis: 0,25 mg/min E.V. Repetir 1 dosis por minuto hasta un mximo de 3 mg.. Si hay respuesta parcial se puede continuar hasta una dosis mxima de 5 mg. Respuesta: 0,25 a 1 mg. Vida media: 20 a 45 minutos. Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado

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INTOXICACIN CON ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Criterio de Internacin: el antecedente de la ingesta accidental o con fines suicidas. Se debe internar en UTI si hay coma, convulsiones, trastornos cardiacos, efectos colinrgicos y/o depresin respiratoria. Criterio de Egreso: Permanencia Hospitalaria promedio: 72 a 96 hs. Seguimiento: control estricto: varios das despus pueden hacer muerte sbita. Control psiquitrico estricto Exmenes Complementarios: Kalemia seriada. Electrocardiograma y monitoreo cardiaco, Astrup y oxmetro de pulso Diagnstico: Antecedente de ingesta Cuadro clnico: Sistema Cardiovascular: Puede presentar: Hipotensin. Alteraciones Electrocardiogrficas y Arritmias: prolongacin del intervalo QRS, el complejo QRS muestra un retraso inespecfico de la conduccin intraventricular. El bloqueo de rama derecha es menos frecuente. La taquicardia sinusal, presente en ms de 50% de los pacientes intoxicados, puede agravarse por hipoxia, hipotensin, hipertermia o el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos. La taquicardia ventricular es probablemente la arritmia ventricular ms frecuente. Se produce en pacientes con una marcada prolongacin del complejo QRS e hipotensin y puede ser precipitada por la aparicin de convulsiones. Otros factores precipitantes pueden ser hipoxia, hipotermia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-adrenrgicos. La mortalidad en los pacientes con taquicardia ventricular es alta, ya que la fibrilacin se produce como complicacin de la taquicardia ventricular y la hipotensin. La torsade des pointes es poco frecuente y puede producirse an a dosis teraputicas. Arritmias tardas. La toxicidad de los antidepresivos policclicos generalmente desaparece una vez transcurridas las primeras 24-48 horas, siendo mayor dentro de las primeras 24. Sin embargo, se han descrito casos de arritmias o de muerte sbita que se producen de dos a cinco das despus de la ingestin.

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Sistema Nervioso Central Puede presentar: excitacin, insomnio, alucinaciones, sedacin y somnolencia. Temblor, irritabilidad, disartria, ataxia, cefalea, hiperreflexia, convulsiones, coma y depresin respiratoria. Por efectos anticolinrgicos: arritmias, sequedad mucosa, visin borrosa, retencin urinaria, leo intestinal, constipacin. El tamao pupilar es variable, debido a la doble influencia del bloqueo colinrgico y de los receptores alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido descritas en raras ocasiones. Hipertermia. La muerte o las secuelas neurolgicas ocurren en los pacientes intoxicados cuando la temperatura corporal supera los 41C durante varias horas. La muerte puede ocurrir pocas horas despus de la admisin y ocurre por fibrilacin ventricular, shock cardiognico o por status epilptico con hipertermia. La muerte sbita, varios das despus Tratamiento A: asegurar permeabilidad de va area. B: ventilacin C: aparato circulatorio: hipotensin: reposicin con cristaloides. Si persiste: evaluar el uso de agonistas alfa adrenrgicos (norepinefrina). E.C.G.: El hallazgo de onda S > R en la derivacin I, R en aVR o ensanchamiento del QRS mayor de 100 mseg, es compatible con intoxicacin por tricclicos. Administrar bicarbonato de sodio (2 to 3 meq/kg IV) y luego infusin continua con 132 meq de bicarbonato de sodio en un litro de D5% a 250 mL/h. Lavado gstrico: Paciente en decbito lateral izquierdo, SNG K 9, si han pasado hasta 6 hs o se desconoce el tiempo transcurrido desde la ingesta, lavar con solucin fisiolgica hasta que el lquido salga claro. Importante: recolectar el contenido gstrico para toxicologa. Luego administrar carbn activado: 2 g por Kg de peso por SNG, se puede repetir 1 a 2 gramos cada 4 hs.Manejo de complicaciones especficas El paciente debe ser monitorizado permanentemente ante el riesgo de convulsiones, arritmias y edema pulmonar no cardiognico. de la intoxicacin, se produce ocasionalmente por tratamiento inadecuado y persistencia del efecto cardiotxico de los antidepresivos.

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En pacientes con prolongacin del QRS o hipotensin, administrar bicarbonato de sodio en dosis de 12 mEq/kg IV; repetir si es necesario para mantener el pH en 7,45 7,55. La hiperventilacin ayuda a mantener un medio alcalino en pacientes que no toleran la carga de bicarbonato de sodio. Es conveniente inducirla concomitantemente con la administracin del bicarbonato y no utilizarla en forma prolongada porque puede inducir convulsiones. Si hay arritmias: lidocana o amiodarona Manejo sintomtico Controlar la temperatura cada media hora con medios fsicos, aplicacin externa de hielo o lavado gstrico con agua helada. No sirve la diuresis forzada ni la hemodilisis Si hay convulsiones: normativa de convulsiones

Si la intoxicacin fue con fines suicidas: Interconsulta a psicologa y psiquiatra REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado Up to date 17.3

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INTOXICACIN POR PARACETAMOL Dosis requerida: vara en funcin de la actividad del citocromo P-450 (variable entre personas), cantidad de glutation, y su capacidad de regeneracin. Toxicidad con dosis nicas superiores a 250 mg/Kg de peso. Riesgo de toxicidad: una sola dosis de 7,5 g o ms en adultos o, 140-150 mg/Kg en nios. Recordar: puede haber toxicidad con uso crnico de dosis teraputicas en pacientes alcohlicos (discutido, se desconoce cantidad) y en pacientes con tratamientos previos con productos y enzimas inductores del citocromo P-450: difenhidramina, rifampicina, carbamacepina, difenilhidantona y barbitricos. Formas atpicas de toxicidad: 1) Reacciones de hipersensibilidad como urticaria u otros tipos de erupcin cutnea, angioedema, edema larngeo o broncoconstriccin (extremadamente raros). 2) Insuficiencia renal crnica asociada a altas dosis del frmaco es cuestionable. 3) Hepatotoxicidad no dosis-dependiente (idiosincrasia). 4) Fracaso renal agudo tras una sobredosis del frmaco sin aparecer fracaso heptico, aunque suele recuperarse en pocas semanas. 5) Pancreatitis, incluso necrohemorrgica. 6) Necrosis miocrdica difusa, en casos fatales. Arritmias. Miocardiopatas. Anormalidades en el ECG. 7) Coma no heptico. 8) Acidosis metablica. 9) Fallo multisistmico (Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica). 10) Metahemoglobinemia. 11) Anemia hemoltica. Cuadro Clnico: 1. Estadio I: (entre 0 y 24 horas tras la ingestin). Generalmente un periodo latente. Completamente asintomticos con nuseas, vmitos y malestar general, que pueden acompaarse de palidez y sudoracin. La aparicin de coma y acidosis metablica son infrecuentes y se deben buscar causas que los expliquen. No hay correlacin entre sntomas y desarrollo posterior de una mayor o menor lesin heptica (proceso idiosincrsico). Laboratorio: aumento de G.G.T.

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2. Estadio II: (24 y 48 horas post-ingestin): hepatotoxicidad: hepatitis (dolor en hipocondrio derecho, nuseas, cansancio y malestar general) con hepatomegalia. La elevacin de las transaminasas comienza entre las 24 y 36 horas (puede ocurrir a las 16 horas o antes). Laboratorio: bilirrubina y tiempo de protrombina: normales o ligeramente elevados. Marcadas elevaciones de niveles de transaminasas, mayores de 1000 UI/L en las primeras 24 horas, o una bilirrubina o un tiempo de protrombina en las primeras 36 horas sugieren que el tiempo de ingestin es previo al mencionado. 3. Estadio III: (48 y 96 horas tras la ingesta). Fallo heptico: ms evidente. Sin embargo, cuando el tratamiento ha sido exitoso el pico de transaminasas puede ocurrir antes. Fallecimiento: tres a siete das tras la ingestin. Se produce por alteraciones metablicas intratables, complicaciones secundarias como edema cerebral y arritmias, o hemorragia por coagulopata, a lo que se puede sumar fracaso renal agudo. El fracaso renal anrico u oligrico suele deberse a necrosis tubular aguda y con frecuencia se acompaa de dolor en flancos. Aunque el fallo renal sea severo, ste tambin es casi siempre reversible. La gran mayora de pacientes se recuperar completamente. 4. Estadio IV: (entre el cuarto da y 2 semanas): el hgado se regenera si suficientes hepatocitos permanecen viables y el paciente sobrevive. La recuperacin es a menudo completa en 5-6 das en pacientes poco afectados, pero si la toxicidad ha sido importante, la recuperacin se prolonga dos semanas o ms. Existen, sin embargo, pacientes en los cuales persisten de forma crnica algunas alteraciones hepticas. Exmenes complementarios: protrombina, astrup, enzimas hepticas, bilirrubinemia, Creatinina plasmtica (supervivencia 65% con 1mg/dl y de 23% con niveles > 3 mg/dl.), fosfatemia, fosfaturia (Hipofosfatemia y fosfaturia con o sin lesin heptica se correlaciona con severidad del envenenamiento por acetaminofeno), glucemia, hemograma, orina completa. TRATAMIENTO 1) Lavado gstrico (descenso del 39% de la concentracin de paracetamol en plasma) y Carbn activado (reduce 52% concentracin de paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta).

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2) Catrticos y medidas de soporte como el mantenimiento del balance hdrico y electroltico, administracin de plasma si hay hipoprotrombinemia y glucosa endovenosa si hay hipoglucemia. 3) Evitarse frmacos potencialmente hepatotxicos. 4) Apoyo hemodinmico (frmacos vasopresores), proteccin de va area y conexin a ventilacin mecnica si aparece insuficiencia respiratoria de cualquier causa o alteracin del nivel de conciencia. 5) N-acetilcisteina (sustancias regeneradora del glutation) Va oral: dosis inicial de carga de 140 mg/Kg, seguida de 70 mg/Kg cada 4 horas un total de 17 dosis (duracin del tratamiento: 72 horas). Va intravenosa: Protocolo 20 hs.: Dosis inicial de 150 mg/Kg en 15 minutos a 60 minutos. Posteriormente, 50 mg/Kg en 4 horas y, por ltimo, 100 mg/Kg 6.25 mg/kg/hora en 16 horas. Protocolo 72 hs.: Dosis inicial de 140 mg/Kg en una hora. Cuatro horas despus se inician 17 dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg cada 4 horas por 48 horas. Cuando el tratamiento se comienza antes de las 10 horas despus de la sobredosis, la probabilidad de fallecimiento es mnima, apareciendo lesin heptica grave (transaminasas en niveles superiores a 1000 UI/L) entre el 1-13% de los pacientes. En los enfermos tratados entre las 10 y 24 horas tras la sobredosis, se desarrolla lesin heptica grave entre el 26.4 y el 63 % y entre el 1.1 y el 7.4 % fallecen. Efectos adversos: desde reacciones locales a cuadros anafilcticos (muy poco frecuentes), nuseas, flush, urticaria, prurito, angioedema, broncoconstriccin, SDRA, hipo e hipertensin. 6) Transplante heptico. - Indicaciones: pH < 7,30, Tiempo de protrombina:> 100 seg., creatinina srica >3 mg/dl y encefalopata heptica grado III mayor. - Contraindicaciones: Edema cerebral con hipertensin endocraneal (mayor de 25 mm Hg), fallo hemodinmico con shock refractario al tratamiento con frmacos vasopresores e inotrpicos, sepsis y pancreatitis. Contraindicacin psiquitrica:

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Enfermos con historia clnica de repetidos intentos de suicidio por este u otros mtodos. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/ Up to date 17.3

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INTOXICACIN POR PSICOESTIMULANTES Definicin: drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentracin y disminuyendo la sensacin de cansancio. Se agrupan en tres grandes grupos farmacolgicos: Anfetaminas, Cocana y Metilxantinas. INTOXICACION POR ANFETAMINAS Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseo. Los adulterantes que se suelen utilizar son cafena, efedrina, piracetm, paracetamol, lidocaina y AAS. Clnica Aunque se han dado reacciones idiosincsicas a partir de los 2 mg, la intoxicacin aguda es consecuencia de una sobredosis y suele presentarse con dosis de anfetaminas superiores a 15 mg. La clnica de la intoxicacin grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestin y suele durar unas 6 horas. Sntomas sistmicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofros, hiperactividad, hipertermia acompaada de una gran sudoracin, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensin, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visin borrosa, puede haber perdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. A veces bradicardia refleja (x vasoconstriccin perifrica), bloqueos cardacos, arritmias ventriculares y anomalas de la repolarizacin, miocarditis, IAM, ruptura de aneurismas, y en algn caso edema agudo de pulmn de evolucin fatal. La hipertermia puede ser letal si no se trata agresivamente y es independiente de las convulsiones y del aumento de la actividad motora, puede conducir a rabdomiolisis. Los sntomas gastrointestinales no son raros, nauseas, vmitos, lesiones hepatocelulares, calambres abdominales, sequedad de boca y sabor metlico. El efecto estimulador de las anfetaminas origina en ocasiones alteraciones electrolticas a consecuencia de la perdida de iones, agua y la acidosis producida. Algunos sntomas pueden estar amortiguados por la coingestin con otras drogas como la herona. El sndrome psictico puede aparecer hasta 36-48 horas despus de haberse producido una nica sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana.

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Producen tolerancia, dependencia fsica y psquica y sndrome de abstinencia no muy evidente (ms en va parenteral) que se caracteriza por: por un inicial derrumbamiento con depresin, agitacin, fatigabilidad, trastornos del sueo, apata, confusin, irritabilidad, ansiedad, desorientacin, agitacin psicomotriz, mialgias, mioclonas, midriasis y tendencia al suicidio o autoagresin. Tratamiento El tratamiento es similar al de la intoxicacin por cocana. No existen antagonistas especficos 1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area 2. Utilizar si es preciso la resucitacin cardiopulmonar 3. Si est consciente y < de 6 horas de ingesta oral: lavado gstrico o provocacin de vmito, carbn activado y forzar diuresis. Observacin 12-24 horas. 4. Hipertermia, agitacin y convulsiones: Diazepam a dosis de 10-20 mg intramuscular Cloracepato potsico 20-50 mg intramuscular. 5 Agitacin severa: Haloperidol 2-4 mg intramuscular. Evitar la Clorpromacina por hipotensin ortosttica. 6. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estmulos y movimientos bruscos. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado/

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INTOXICACION POR COCAINA Es frecuente su uso con otras drogas, con herona ("revuelto") y con alcohol adems su venta suele ser adulterada con otras sustancias peligrosas. La cocana tiene tendencia a la paranoia y la agresin por lo que existe una violencia asociada a su uso. Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas veces mezclada con herona-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre ("basuco", "crack"). Innhalada: en pocos minutos niveles altos en plasma, pico de accin: 30 minutos y dura de 60 minutos a 4-6 horas. Crack fumado: accin en 7-10 minutos y desaparece en 20 minutos. Vida media: 90 minutos. Endovenosa: pico a los 5 minutos pero tambin desaparece mucho ms rpida. Oral: efecto pico: 60 minutos. Vida media: horas debido a una absorcin continua. La cocana tiene efectos anestsicos locales al minuto y duran unos 30 minutos a 1 hora. La intoxicacin aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismos sntomas que la intoxicacin por anfetaminas. Criterio de Ingreso: Intoxicacin leve a clnica mdica. Intoxicacin moderada o grave o que tienen complicaciones isqumicas deben de ingresarse en una UTI. Criterio de Egreso: Intoxicacin leve o con una simple y breve convulsin que estn asintomticos despus de un perodo de observacin de 3-6 horas pueden ser dados de alta. Al alta: emitir a un centro de consejo y tratamiento de drogodependencia. A los usuarios de forma intravenosa debe de sugerirse investigacin de VIH y hepatitis. Clnica Depende de la estimulacin difusa sobre el sistema nervioso central y perifrico: reaccin cocanica. Los rganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazn y la va de entrada. Intoxicacin leve: elevacin discreta de la presin arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vmitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitacin, ansiedad, euforia, conducta esterotipada. La cefalea es una manifestacin muy

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frecuente y suele ser de causa multifactorial (hipertensin, migraa, o en casos persistentes un ACV). Las nuseas, vmitos y taquipnea son debidos a estimulacin central. Intoxicacin moderada: hipertensin, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoracin profusa, trastornos metablicos, confusin, alucinaciones tctiles que pueden conducir a la autoexcoriacin por ver bichos bajo la piel (Sndrome de Magnan), delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculacin espontanea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresin del SNC. Antes de las convulsiones preceden ansiedad extrema, desorientacin y crisis de pnico. Intoxicacin severa: palidez, hipotensin, taquicardia (o bradicardia preterminal), arritmias ventriculares y paro cardaco, respiracin de Cheyne-Stokes, apnea, cianosis, edema agudo de pulmn, hipertermia maligna, coma, parlisis flcida con perdida de reflejos, estatus epilptico y muerte. El riesgo se ve incrementado para la va inhalatoria-fumada, la intravenosa y la toma conjunta con otros frmacos simpaticomimticos o con herona. Otras manifestaciones: neumotrax, neumomediastino, lesiones del tabique nasal. Muerte: incluso con la primera dosis. Las causas de muerte son: arritmia, infarto agudo del miocardio, status epilptico, hemorragia intracraneana e hipertermia. Exmenes complementarios: Cuando la historia es clara y los sntomas son leves no es necesario la evaluacin de laboratorio. Sntomas graves o no existe historia clnica compatible: examen de bioqumica y hematimetra general as como anlisis cuantitativo de cocana en sangre y en orina para confirmar y descartar otras intoxicaciones. Rx de trax, ECG y determinaciones enzimticas seriadas. Orina y CPK, LDH, GOT y funcin renal. Cefalea persistente luego de T.A. normal: TAC de cerebro y/o puncin lumbar para descartar hemorragia subaracnoidea. Tratamiento 1. No se dispone de antagonistas. Se deben de excluir otras causas de agitacin (hipoxia, meningitis, sepsis etc), controlar la agitacin psicomotriz y prevenir las complicaciones. 2. Permeabilidad de va area.

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3. Utilizar resucitacin cardiopulmonar bsica. Posicin de decubito lateral, si no hay lesin medular y vigilar estrechamente. Administrar oxgeno a alto flujo y si es preciso intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. 4. Monitorizacin ECG y Saturacin arterial con pulso-oximetra. 5. La agitacin, ansiedad o psicosis: sedacin: Diazepan 5-10 mg o midazolan (2 a 10 mg) endovenosos. Es preferible la sedacin farmacolgica a la contencin fsica para evitar la hipertermia. Psicosis: puede necesitar neurolpticos: Clorpromacina 0.5 mg/kg intramuscular o intravenoso muy lentamente. Usar excepcionalmente el Haloperidol, en especial si hay situaciones psicticas delirantes con o sin alucinaciones, dosis de 2 y 4 mg intramuscular. 6. Convulsiones: Oxgeno, glucosa, Tiamina y Diazepam 10-20 mg/intravenoso (0.1 mg/kg), midazolan (0.005-0.1 mg/kg) tambin fenobarbital (15 a 20 mg/kg intravenoso en no menos de 30 minutos). Al igual que las convulsiones causadas por la toxicidad de las teofilinas, la fenitona es menos eficaz, pero se debe de considerar si es refractario a los anteriores. Dosis de 15 mg/kg en no menos de 30 minutos. 7. Rehidratacin. Forzar diuresis. La utilizacin de diuresis alcalina puede ser eficaz para prevenir el fallo renal en los pacientes con rabdomilisis. No existen medidas que aumenten la eliminacin de la cocana, dados su rpida distribucin y metabolismo. Ni la hemodilisis ni la hemoperfusin son tiles. 8. Sndrome coronario agudo: el paciente debe ser tratado con nitritos (nitroglicerina a dosis de 0,125 mcg/kg), aspirina, oxgeno y reposo con monitoria continua. El uso de la trombolisis es controversial, puesto que generalmente es desencadenado por vasoespasmo y el cuadro se resuelve con vasodilatadores. En caso de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria de base, el manejo debe hacerse como cualquier sndrome coronario agudo. En caso de vasoespasmo se puede considerar la administracin de calcio-antagonistas (diltiazem) por algunos das despus de la intoxicacin, por la posibilidad de vasoespasmo recurrente. 9. Hipertermia: lavados externos con agua fra y ventilador. En casos extremos estara indicada la relajacin muscular con pancuronio (0.1 mg/kg) con la consiguiente intubacin orotraqueal y A.R.M. en UTI. 10. Hipertensin arterial discreta responde bien a sedacin, la moderada responde a nifedipina 10 a 20 mg oral. La hipertensin severa que no cede tras sedacin, se debe de tratar con

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Nitroprusiato sdico (0.5-5 mg/kg/min), fentolamina (0.05-0.1 mg/kg/min) o labetalol 10 a 20 mg IV. 11. La taquicardia sinusal, las arritmias supraventriculares o la hipertensin son generalmente transitorias y deben de ser tratadas con vigilancia o con sedacin con benzodiazepinas. La taquicardia sinusal severa o sintomtica se debe de tratar con betabloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio. NO deben administrarse beta bloqueantes puros como esmolol, propranolol o metoprolol porque, al bloquear nicamente los receptores beta, producen aumento paradjico de la presin arterial, continuando el riesgo de arritmias por no estar cu biertos los receptores alfa y aumenta el vasoespasmo coronario y disminuye el gasto cardaco. Por esto se recomienda que se utilice con el propanolol un alfabloqueante como fentolamina (5 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos en infusin intravenosa rpida) o vasodilatadores como la nitroglicerina o el nitroprusiato para el tratamiento de la hipertensin o dolor torcico. Se ha recomendado el Labetalol, un betabloqueante con dbil afecto alfabloqueante a dosis de 10 a 20 mg intravenoso cada 15 o 30 minutos o por infusin continua. 12. En caso de arritmias ventriculares: lidocana o labetalol. La taquicardia ventricular se tratar inicialmente con sedacin y oxigenacin. Si la disritmia persiste y se utiliza lidocana se debe de administrar benzodiacepinas profilcticas pues puede inducirse convulsiones. En caso de trastornos de la conduccin puede ser til la administracin de bicarbonato sdico. Si existe colapso vascular y en casos extremos se puede utilizar noradrenalina. 13. Indicaciones para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica: hipertermia incontrolable, agitacin extrema, convulsiones incontrolables, coma profundo con peligro de aspiracin. 14. Tranquilizar y ambiente relajado. Descontaminacin: No es necesaria despus de siguiente: Prehospitalario: no inducir vmito por el riesgo de ACV o convulsiones. Administrar carbn activado 1 gr/kg. Hospitalario: administrar carbn activado a las mismas dosis (1 g/kg por dosis). la aspiracin nasal, ni cuando la va de administracin fue parenteral o por inhalacin. En caso de ingestin-voluntaria o accidental- se recomienda lo

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En caso de ingesta y rotura de paquetes de droga (mula): deben tratarse conservadoramente con laxantes (sulfato sdico, sulfato magnsico) o irrigacin completa intestinal con una solucin electroltica de polietilen glicol, multidosis con carbn activado (previas a la anterior para no disminuir la adsorcin) y observacin estrecha hasta que los haya eliminado. Aquellos que demuestran signos y sntomas de toxicidad o que evidencia obstruccin intestinal necesitan de intervencin quirrgica. En caso de coingestin con herona, la naloxona se debe de utilizar con precaucin pues puede exacerbar los efectos de la cocana. Igual ocurre si los pacientes han tomado benzodiazepinas y se utiliza Flumazenil. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet.edu/tratado Up to date 2009 (17.3).

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INTOXICACIN POR ETANOL Criterios de ingreso: Intoxicacin aguda con compromiso neurolgico, respiratorio o presencia de insuficiencia cardaca, renal, heptica. Ingestin de otros txicos o medicamentos que pueden potenciar los efectos del alcohol. Exposicin prolongada al fro o al calor. Los que presenten: HDA, neumona o encefalopatia. Criterios de egreso: Una vez resuelto el problema agudo motivar al paciente para iniciar deshabituacin alcohlica. Cuadro clnico: Clculo de la dosis ingerida: Gramos ingeridos = gradacin x volumen x 0.8/100. Dosis txica adultos 5g/kg o > en bebedores crnicos. Estudios complementarios: Hemograma, VSG, kalemia, natremia, calcemia, magnesemia, fosfatemia, astrup, glucemia, funcin renal, CPK, LDH, enzimas hepticas. Otros estudios segn: foco infeccioso, posibilidad de H.D.A. y T.E.C. Indicaciones de TAC de Cerebro: Foco neurolgico, crisis convulsiva, persistencia o agravacin del coma ms de 6-12 horas. INTOXICACIN SEGN LOS NIVELES SANGUNEOS: 20-30 mg/dl se afecta el control motor fino, el tiempo de reaccin y hay deterioro de la facultad crtica y del estado de humor. 50-100 mg/dl hay deterioro leve o moderado de las funciones cognitivas, dificultad para grandes habilidades motoras. EMBRIAGUEZ LEVE O GRADO I: Alcoholemia entre 50-149 mg% Alteracin de la convergencia ocular (+). Nistagmus postural (+). Incoordinacin motora (+) Aumento del Polgono de sustentacin (+). Euforia o somnolencia leve. No disartria. Aliento alcohlico ausente o leve. >150 mg/dl el 50% de las personas pueden estar muy intoxicadas con ataxia y disartria, grave deterioro mental y fsico, euforia, combatividad. 200-300 mg/dl, nauseas, vmitos, diplopia, alteraciones del estado mental. EMBRIAGUEZ MODERADA O GRADO II:

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Alcoholemia entre 150-299 mg% Alteracin convergencia ocular (++). Nistagmus postural (++).Incoordinacin motora (++). Aumento del polgono de sustentacin (++). Somnolencia. Disartria evidente. Notorio aliento alcohlico. >300 mg/dl generalmente produce coma, adems de hipotensin e hipotermia en personas que no beben habitualmente. EMBRIAGUEZ SEVERA O GRADO III: Alcoholemia entre 300-400 mg%. Alteracin convergencia ocular no explorable. Nistagmus postural (+++). Incoordinacin motora no explorable. Aumento del polgono de sustentacin no explorable. Estupor. Disartria no explorable. Aliento: Olor a alcohol marcado. Rango letal: entre 400 mg/dl y 900 mg/dl independientemente de que sea o no un alcohlico crnico. EMBRIAGUEZ GRAVE O GRADO IV: Alcoholemia entre 400-500 mg%. Estado de coma. Aliento: olor a alcohol. Hipotensin. Bradipnea. Hipotermia. COMA ALCOHLICO (7%): Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotona, abolicin de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensin y depresin respiratoria. Evolucin: benigna y breve, acompandose de amnesia lacunar ms o menos extensa en relacin con la duracin y profundidad del coma. EMBRIAGUEZ GRADO VMUERTE: Alcoholemia mayor de 500 mg%. Complicaciones ms frecuentes y graves: aspiracin (causa de muerte), crisis convulsivas y la hipotermia seguidas de ms lejos por los trastornos del ritmo supraventricular, la hipoglucemia (etilismo crnico o diabetes), la cetoacidosis alcohlica (etilismo crnico), gastritis aguda, sndrome de Mallory-Weiss, hepatitis aguda alcohlica, rabdomiolisis. T.E.C.: puede ser causa hematomas subdurales, epidurales o intracraneales y de dficit precoces (en las primera 8 horas) de magnesio y calcio e hiponatremias (bebedores de cerveza y prdidas de sodio).

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INTOXICACIN AGUDA Tratamiento: Bsicamente de soporte No tiene mayor significado en el tratamiento inducir vmito o realizar lavado gstrico por la rpida absorcin del alcohol. El carbn activado no tiene utilidad en el caso de los alcoholes. Los diurticos no ofrecen utilidad para aumentar la eliminacin y, por el contrario, aumentan la deshidratacin del paciente. 1- Proteger la va area y prevenir la broncoaspiracin. Intubar y asistir ventilatoriamente si es necesario (embriaguez grado IV). 2. Corregir hipotermia con calentamiento progresivo. 3. Tratar el coma y las convulsiones (benzodiazepinas) si estas se presentan. 4. Hidratar con Solucin Salina Normal (0,9%) y aadir dextrosa al 10% en caso de embriaguez grado III o mayor e hipoglucemia confirmada. 5. Manejar la acidosis con rehidratacin y bicarbonato de sodio en dosis de 0,5-1 meq por kg de peso en caso de profunda depresin del estado de conciencia e hipotensin persistente a pesar de la rehidratacin. 6. Hemodilisis en pacientes con embriaguez G-IV a G-V, si no son alcohlicos crnicos. IMPORTANTE: administracin profilctica de tiamina (100 mg) en episodios de alcoholizacin aguda sobretodo cuando se perfunde sueros glucosados. SNDROME DE ABSTINENCIA Clnica: sudores nocturno o matinal, temblores, mioclonias. A veces nauseas, vmitos y diarreas, necesidad imperiosa de beber, agitacin, hipertona, hiperrreflexia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, calambres, tendencia depresiva. Suele evolucionar favorablemente despus de 2-3 das. Puede evolucionar a PREDELIRIUM caracterizado por cefaleas, hipertona extrapiramidal, desorientacin, confusin, alucinaciones visuales (chinches, serpientes,) auditivas y tctiles, taquicardia e hipertensin arterial moderada, pero sin gran afectacin del estado general. Tratamiento: Nutricin y reposo: vitaminas oral o parenteral: tiamina 50-100mg/da por 1 semana o ms, hidratacin adecuada, Diazepan 5 a 10 mg Va oral o endovenosos cada 4-6 hs. el 1 da.

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DELIRIUM TREMENS (5 a 10%): alucinaciones (zoonopsias), agitacin incesante, deshidratacin, gran hipercatabolismo con balance nitrogenado muy negativo, hipertermia, diaforesis, alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia) y crisis convulsivas generalizadas. Mortalidad:10%. Tratamiento: Diazepan: 5-20 mg. endovenosos dependiendo de la clnica y del estado cardiovascular y respiratorio. Haloperidol 20 mg o ms por da mejora la confusin. Si hay convulsiones: Diazepan (evitar Fenitona). Si hay convulsiones indicar carbamacepina 200 mg cada 8 hs. (tambin contribuye a disminuir los sntomas del sindrome de abstinencia). Hidratacin adecuada, 50-100 mg de tiamina intravenosa, cido flico 1 mg/da, y cido ascrbico 100 mg cada 12 horas. Tratar la fiebre y si esta es superior a 38C investigar foco infeccioso. Considerar la intubacin y ventilacin mecnica en casos de agitacin-sedacinhipoventilacin. Agresividad: Lorazepan: 1 mg. va oral cada 4 a 6 hs segn necesidad Haloperidol 5 mg va oral (precaucin: baja el umbral convulsivo) clorazepato dipotsico 100 mg oral o 10 mg/min intravenoso. HEPATITIS AGUDA ALCOHLICA (ver normas) CETOACIDOSIS ALCOHLICA: Alcohlicos crnicos desnutridos, tras das de ayuno y de aumento de la ingesta alcohlica. Aparecen dolores abdominales y vmitos, deshidratacin, taquicardia, abdomen en tabla, acidosis metablica moderada con aumento del anin gap y presencia de cuerpos cetnicos en la orina. Tratamiento: administracin de glucosa y descartar otras causa de acidosis. HIPOGLUCEMIA: Tratamiento: glucosa hipertnica (50 cc de glucosa al 30%). RABDOMIOLISIS: Tratamiento: hidratacin, eventualmente alcalinizar la orina para evitar la insuficiencia renal, vigilar las cifras de potasio y valorar la posibilidad de una aponeurotomia. SHOSHIN-BERIBERI: Por el dficit de tiamina. El shoshin beriberi es una forma aguda fulminante del beriberi cardaco o hmedo.

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Laboratorio: acidosis metablica severa, con aningap muy elevado y lactacidemia mayor de 10 mEq/l, niveles de tiamina bajos y alteracin de la actividad trasquetolasa del hemate. Tratamiento: tiamina 200 mg intravenoso inicialmente y despus 100 mg dl. Se aconseja suplementar con fsforo y magnesio. INTOXICACIN LETAL: Considerar hemodilisis para eliminacin de etanol, tambin cuando no mejoran con el tratamiento de soporte y ante convulsiones persistentes, trastornos metablicos, hipoglucemia persistente y posibilidad de intoxicacin con otras drogas. REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001. ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1 Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. edu/tratado N Engl J Med 2003; 348: 1786 1795. Up to date 2009 (17.3).

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INTOXICACION POR METANOL Recordar: incoloro o pigmentado voltil a T ambiente, sus metabolitos son txicos. Uso en industria, laboratorios y hogar como alcohol de quemar o en productos comerciales y bebidas adulteradas. Dosis letal 30ml puro y la txica para ceguera es variable. Mortalidad muy alta 50%. La vida media oscila entre 2 y 24 horas. El metanol se absorbe por va oral, piel, mucosas intactas y por va pulmonar; perfunde rpidamente todos los rganos, especialmente aquellos ricos en agua como cerebro, humor acuoso y rin. Metabolismo heptico por alcohol deshidrogenasa a formaldehdo y por aldehido deshidrogenasa a cido frmico, ste por oxidacin dependiente de folato se convierte en CO2 Y H2O. El etanol tiene afinidad por alcohol deshidrogenasa 10-20 veces mayor, por eso es til como antdoto. El metanol es depresor del SNC, pero el cido frmico es txico ocular y produce acidosis metablica con anin GAP aumentado. Reconocer: Clnica: inicio entre 40 min y 72 hs, en las 12-24 hs embriaguez. SNC: cefalea, mareo letargia, embriaguez, convulsiones, coma, edema cerebral. Ocular: prdida de agudeza visual y edema de papila, nistagmo alt reflejos pupilares, prdida de visin y ceguera irreversible por atrofia del nervio ptico. Digestivo: irritante, nuseas, vmitos, dolor abdominal, pancreatitis aguda, aumento transaminasas y enzimas pancretica. Severa: depresin miocrdica, bradicardia y shock. Adems acidosis metablica anin GAP aumentado olor a formaldehdo en orina Evaluar: Diagnstico: no disponible el dosaje, diferenciar de acidosis por salicilatos, etilenglicol y cetoacidosis alcohlica. Siempre es una intoxicacin muy grave y debe iniciarse el tratamiento ante la sospecha o ante una acidosis metablica de causa no aclarada. Obtener osmolaridad plasmtica ya que Osm p sube 1mmol/kg c/2.6mg/dl de metanol en plasma. Ionograma para determinar anion gap y funcin renal. Astrup. Osmolaridad plasmtica. Calcemia. Si existe la posibilidad determinar: Niveles de etanol srico, metanol y etilenglicol. Cristales de oxalato en orina. Tratamiento: De soporte: Mantenimiento de la va area y asistencia ventilatoria si es necesario. Control de temperatura, tensin arterial y pulso. Oxigenoterapia. Tratamiento del coma y de convulsiones.

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Vendaje ocular precoz. Tratar la hipotensin con cristaloides o si es necesario con vasopresores. Lavado gstrico til antes de las 2 hs de ingesta. No son iles carbn activado, laxantes o catrticos. Antdoto: ETANOL compite por alcohol deshidrogenasa y evita MB txicos, uso si metanol >20mg/dl. Va oral al 20-30% (irritante local) o EV central por su hiperosmolaridad al 5-10% dosis de ataque: 1ml/kg/ sachet 500ml DX a pasar en 15 min, dosis mantenimiento: 0.16ml/kg/h durante la hemodilisis si es que se aplica (la dosis se eleva a 0.2-0.4ml/kg/h durante hemodilisis), mantener hasta que la concentracin sea< 20mg%ml (no disponible) o hasta que pH> 7.3 sin ayuda del bicarbonato. Otro antdoto: fomepizol (bolo de 15 mg/kg IV y luego 10 mg/kg cada12 h x 4 dosis) o 4metilpirazol. Si hay sospecha de metanol o etilenglicol y 2 de los siguientes: a) pH Arterial <7.3 b) Bicarbonato de sodio <20 meq/L c) Osmol gap >10 d) Presencia de cristales de oxalato en la orina Alcalinizacin: COHNa 1 M mejora acidosis y evita formacin de cido frmico. Cuando COHpl < 18meq/l o pH < 7.3 Dosis: 1 a 2 meq/kg en bolo y luego infusin de 132 meq NaHCO3 en 1 litro de D5% a 200 a 250 ml/h. cido flico Aumenta degradacin de frmico y puede reducir la gravedad de lesiones oculares, 50mg/6hs diluido en D5%. Tiamina: 100 mg IV Piridoxina: 50 mg IV Hemodilisis: depura metanol y metabolitos, indicaciones: concentracin metanol >50mg%ml, acidosis metablica pH<7.25 refractaria al tratamiento, manifestaciones visuales, depresin del nivel de conciencia, cambios visuales, insuficiencia renal, continuar hasta concentracin< 29mg%ml o pH>7.3 sin ayuda del COHNa o intermitente durante 1012hs con la dosis de mantenimiento de etanol. REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001. ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1 Up to date2009,17.3

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INTOXICACION POR ETILENGLICOL Recordar: Similar a etlico pero con OH en cada C, incoloro, inodoro y no voltil, industrial, como disolvente y tpico como anticongelante, otros dietilen, trietilen y tetraetilenglicol = txicos. Metabolismo heptico alcohol deshidrogenasa a glicoaldehdo y luego a cido gliclico, cido glicoxlico y oxlico txicos. Acidosis metablica con anin GAP aumentado y pos cido lctico. Oxlico depresin miocardio y necrosis tubular aguda, el aldehdo, gliclico y glicoxlico depresores de SNC, txicos renales con hemorragias focales, necrosis cortical, dilatacin de tbulos proximales y formacin de cristales de oxalato de calcio con quelacin del calcio y tetania. Reconocer: Clnica: en 30 min euforia inicial, nuseas, vmitos, depresin del SNC, en 3-12 hs edema cerebral, confusin, alucinaciones, convulsiones, coma, rigidez de nuca, temblores, hiporreflexia y tetania, dolor abdominal y hematemesis, acidosis metablica, hipocalcemia e hipopotasemia. Entre las 12-48 hs afeccin cardiovascular y respiratoria taquicardia, taquipnea, cianosis, hipertensin arterial, EAP cardiognico y distrs, arritmias y muerte. Entre 24-72 hs fallo renal por necrosis tubular, edema renal y depsito de cristales de oxalato de calcio. Diagnstico: sospecha en acidosis metablica con alto GAP inexplicable. Dosar en sangre. Dosis txica 50-100ml y letal >100ml, buscar acidosis, hipocalcemia y oxalato en orina. Analtica obtener osmolaridad plasmtica ya que Osm p sube 1mmol/kg cada 5.2 mg/dl de etilenglicol en plasma. Tratamiento: Lavado gstrico antes de las 2 hs. No son tiles carbn activado ni catrticos. Alcalinizacin con COHNa. Calcio ante hipocalcemia o tetania. Antdoto: ETANOL, indicacin: ingesta de ms de 50ml etilenglicol con alteracin de conciencia y/o acidosis metablica, o niveles en sangre >2g/l con esquema similar al caso del metanol. Otro antdoto: fomepizol (bolo de 15 mg/kg IV y luego 10 mg/kg cada12 h x 4 dosis) o 4metilpirazol. Si hay sospecha de metanol o etilenglicol y 2 de los siguientes: a) pH Arterial <7.3 b) Bicarbonato de sodio <20 meq/L c) Osmol gap >10

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d) Presencia de cristales de oxalato en la orina Dosis repetidas de tiamina 100mg/d y piridoxina 50mg/d cofactores que favorecen la eliminacin de los metabolitos txicos. Hemodilisis hasta que el nivel < 0.1g/l. REFERENCIAS HARRISON Principios de Medicina Interna 15 Ed 2001. ANALES Sis San Navarra 2003. Vol 26, supl 1 Up to date 2009, 17.3

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SINDROME DE SUPRESION DE OPIOIDES Clnica Semeja un caso severo de influenza asociado a midriasis, lagrimeo, rinorrea, piloereccin, movimiento masticatorio, estornudo, anorexia, nuseas, vmitos y diarea. NO HAY CONVULSIONES NI DELIRIUMS TREMENS. Los sntomas comienzan dentro de las 36 a 72 hs. de la supresin de la heronina y duran de 7 a 10 das, mientras que para la metadona los sntomas comienzan entre las 72 y 96 hs. pero duran hasta 14 das y para la buprenorfina los sntomas son menos severos y de menos duracin.Tratamiento Agonistas opiodes 20 a 35 mg/da o buprenorfina 4 a 16 mg/da con descenso en das o semanas. No opiodes: clonidina: 0.2 mg 3 veces por da o lofexidine 0.2 mg 2 veces por da por 10 das para herona y 14 das para metadona. Detoxificacin rpida: antagonistas opiodes noloxone o natrelxona (12.5 mg), clonidina, diazepan, antiemticos, analgsicos y anestesia general (esta ltima en UTI).

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ENVENENAMIENTO POR INVERTEBRADOS INSECTOS Hormigas La ms peligrosa de ellas es la roja de la especie Solenopsis, propias de Sudamrica desde donde se han extendido a otras zonas. Producen picaduras mltiples, originando lesiones mltiples. Cada picadura produce una ppula caracterstica, que en 24 horas forma una pstula estril de 2-4 mm de dimetro y finalmente una escara. Su veneno contiene alcaloides de la piperidina. Es frecuente la infeccin secundaria por estreptococo, para lo que se administra antibitico. La muerte en el hombre es rara y se debe a cuadros de hipersensibilidad con signos locales y sistmicos. A los que desarrollan estos cuadros habr que desensibilizarlos con extractos totales de hormigas. Las hormigas gigantes (Paraponera clavata), propias de los bosques de Amrica Central y Sudamrica, son llamadas "falofas" y "tucandeiras", miden hasta 3 cm y poseen un fuerte aguijn por el que inoculan un veneno potente, que origina dolor local y ampolla con cierto grado de necrosis en el lugar de la picadura. Aparece adems linfadenopata regional, escalofros y fiebre que puede durar varios das. Abejas y abejorros. A pesar de que su picadura no reviste gravedad, por su alta frecuencia mueren todos los aos ms personas que por mordedura de serpientes, como consecuencia de la sensibilizacin al veneno y una reaccin anfilctica. La muerte puede venir, tambin, por picadura de cientos de miles de insectos individuales, como la Apis mellifera (abeja de la miel) que vive en grandes colonias. Las abejas asesinas de Brasil son muy agresivas, pudiendo atacar a hombres o animales. Al picar la abeja, el aguijn es clavado perpendicularmente, las lancetas se mueven hacia adelante, alternativamente, agrandando la herida por puncin del estilete, y bombeando el veneno hacia el interior de la herida. A diferencia de avispas y hormigas, el aguijn de abejas est arponado y queda clavado en la piel tras la picadura. No se sabe con seguridad la composicin del veneno, posee mediadores de la inflamacin, pero no sabemos con certeza si tiene histamina, serotonina y cininas. Fosfatasa cida, fosfatasa alcalina, lisolecitina que daa las clulas. Contiene acetilcolina que media la desgranulacin de mastocitos, una toxina llamada apimina, hialuronidasa que destruye las

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uniones celulares y hasta doce proteinas antignicas pero no enzimticas la melitina, capaz de romper las membranas celulares. Los sntomas duran pocos minutos, a veces horas, incluyen dolor local, prurito, eritema y ligero edema. A veces hay nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, sncopes y convulsiones. Las picaduras masivas son graves, fatales si superan las 20-30 picaduras, causando edema generalizado, lesiones ampollosas y purpricas, colapso cardiovascular e insuficiencia renal aguda por mioglobinuria que origina necrosis tubular. La mayora de casos mortales se deben a hipersensibilidad alrgica, tras una primera picadura sensibillizante. Las reacciones pueden agruparse en 3 grupos: 1. Reacciones anafilcticas inmediatas. 2. Grandes reacciones locales. Con eritema, edema tras la picadura, que son de gran magnitud y persisten mas de un da. 3. Reacciones tardas. aparece una o dos semanas tras la picadura, urticaria, angioedema, artralgias, linfadenopata, fiebre y proteinuria. Vasculitis y sndrome nefrtico. Los abejorros son menos agresivos que las abejas y rara vez pican, a menos que se les trate de capturar. La sintomatologa de la picadura es idntica a la producida por la abeja. Avispas El veneno de las avispas es muy parecido al de las abejas, aunque con ciertas diferencias antignicas. La sintomatologa es similar. El aguijn de las avispas es liso, no arponado como el de abejas, pudiendo producir varias picaduras sucesivas sin que su aguijn quede clavado y fijo en la piel. TRATAMIENTO DE PICADURAS POR ABEJAS, AVISPAS Y HORMIGAS 1) Ante una picadura de abeja, el aguijn ha de ser extrado con cuidado, bien por raspado, o con unas pinzas, pero sin exprimirlo para evitar una mayor inyeccin del veneno. La aplicacin de fro (hielo) disminuye el dolor y el ligero edema que se forma. 2) Antihistamnicos H1 por va oral. corticoides y sueros endovenosos. Dexametasona 0,5 a 1 mg/kg peso (va intramuscular o intravenosa) no siendo imprescindible, excepto en pacientes con antecedentes de reacciones anafilcticas o grandes reacciones locales. Adultos: 2 mg = 2 ml intravenoso o intramuscular El tratamiento de las picaduras mltiples se realiza con antihistamnicos por va sistmica,

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- Hidrocortisona: 5 mg/kg. peso intravenoso. No tiene paso heptico, accin ms rpida. - Adrenalina al 1:1.000 por va subcutnea es el tratamiento de eleccin en shock anafilctico o edema larngeo. Adultos: 1 mg/ml 0,3-0,5 ml sc/im. Repetir 2 veces con intervalos de 10 minutos. Uso intravenoso en reacciones muy graves. Triatomas Los triatomas se nutren de sangre de vertebrados, su mordedura es venenosa. Tienen sus nidos en las fisuras de paredes de casas y establos. La mordedura es indolora, pero el insecto puede provocar dolor intenso en el lugar de la mordedura si es molestado durante la succin. Puede desarrollar distintas lesiones en el lugar de la mordedura en funcin de que el husped haya sido sensibilizado o no. Estas incluye lesiones papilares con un punto central; vesculas pequeas confluyentes, en ocasiones hemorrgicas, con edema y eritema; lesiones urticariales gigantes y lesiones nodulares o bullosas hemorrgicas de la mano o pi que se desarrollan varios das despus de la mordedura. El tratamiento es sintomtico. Chinches, mosquitos, pulgas y piojos Chinches Algunas especies pican al hombre para alimentarse de su sangre, ocasionndole gran picor y lesiones cutneas que varan desde habones urticariales, grandes ppulas eritematosas o edema de cierta intensidad. Se observan distribuidas en pequeos grupos y pueden eczematizarse e infectarse por rascado. Estas lesiones aparecen por inoculacin de la saliva del insecto, que contiene protenas y enzimas. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad con urticaria generalizada, vasculitis cutnea, artralgias y asma bronquial. Mosquitos Su picadura produce una ppula muy pruriginosa precedida de eritema e hinchazn, y en el caso de moscas hematfagas con trompas largas y robustas, de un ndulo o induracin subcutnea ms profunda con extravasacin de pequea cantidad de sangre. Estas lesiones son fugaces, persistiendo desde varias horas a das. Las personas mas sensibles pueden presentar manifestaciones intensas a nivel local como vesculas, bullas de contenido lquido, urticaria, reaccin eczematosa, incluso fiebre y malestar general. Puede haber reacciones anafilcticas casi siempre locales, pues se introduce poca cantidad de saliva.

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Pulgas Varias especies pican al hombre originando irritacin, lesiones eritematosas o papilares, a menudo dispuestas en fila o en grupos, en reas de piel en contacto con cinturones, bandas elsticas o ropas apretadas. Las personas sensibilizadas experimentan urticaria, erupciones vesiculosas o eritema multiforme. Si se infectan dan lugar a piodermitis o fornculos. Piojos El contagio se produce por contacto, ropa y en el caso de la ladilla con el coito. Al picar inyectan una saliva irritante que produce una ppula eritematosa y pruriginosa. Al rascarse aumenta la inflamacin y pueden aparecer infecciones secundarias como imptigo y furunculosis. Un cuadro raro y poco conocido es la parlisis o toxicosis por mordedura de piojos. Se cree causada por una neurotoxina producida por los piojos hembra, acarina, mientras se alimentan. Aparece un cuadro clnico de parlisis motora ascendente que se confunde con el sndrome de Guillain-Barr, la muerte sobreviene por parlisis respiratoria. El diagnstico se establece por el hallazgo del piojo. Es producido por piojos de la familia Ixodidae (Dermacentor andersoni, Dermacentor variabilis, Amblyomma americanum y Amblyomma maculatum). TRATAMIENTO CHINCHES, MOSQUITOS, PULGAS Y PIOJOS Basta con administrar un corticoide tpico sobre la picadura, y si esta es muy pruriginosa administrar un antihistamnico oral. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado. http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2208/1/Picaduras-de-insectosabejorros-y-abejas.html 2010

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ARAAS Todas las araas poseen venenos. Los efectos de los venenos pueden oscilar desde inaparentes o responsables de escasa reaccin inflamatoria local a producir necrosis de la piel y hemlisis. ARAAS VIUDAS NEGRAS O LATRODECTUS MACTANS Caracterstica: tiene el dorso o parte superior del abdomen de color totalmente negro y dibujo en reloj de arena o trazas de l en su parte ventral. El veneno contiene lpidos, carbohidratos y protenas; una protena es la alfa-latrotoxina que es una neurotoxina, bloquea la conduccin nerviosa en las placas neuromusculares al liberar acetilcolina. Cuadro clnico: Su picadura es inaparente en el momento de la misma, mas tarde aparece dolor local y eritema, que a veces no se relaciona con la picadura de la araa, debemos buscar: dos diminutas marcas eritematosas separadas por una distancia de 1 2 mm, a veces con cierto edema. El latrodectismo se presenta en minutos u horas tras la picadura con dolores cada vez mas intensos por todo el cuerpo, sensacin de ardor o escozor en la planta de los pies, calambres y espasmos musculares, hiperreflexia osteotendinosa, rigidez de la pared abdominal, posicin fetal de la vctima, priapismo, retencin urinaria, fasciculaciones, parestesias, cefaleas, nauseas, vmitos, sudoracin profusa y ansiedad extrema. Las contracciones musculares y la fascies latrodctica por contractura de los maseteros, puede hacer confundir el cuadro con un ttanos o intoxicacin por estricnina. Adems puede aparecer febrcula, delrio, insuficiencia renal, convulsiones y fallo cardiopulmonar. La mortalidad inferior al 5% Tratamiento: 1) Calmar el dolor: analgsicos como aspirina o paracetamol e incluso opiceos, pero no suelen dar gran resultado. 2) Los relajantes musculares son tiles, sobre todo el gluconato clcico al 10%, se administran 10 ml disueltos en salino o glucosado. El Diazepn es menos eficaz. 3) Hipertensin arterial: administraremos frmacos hipotensores. 4) Neurotoxicidad severa con riesgo de paro respiratorio y tetania son indicacin de ingreso en UCI, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica. 5) Suero antivenenoso: ampollas de 2,5 ml: 1 ampolla subcutnea.

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6) Profilaxis antitetnica. 7) Los corticoides y antihistamnicos discutida utilidad. Araas reclusas o Loxosceles Caractersticas: Son pequeas de 10 a 15 mm, de color marrn y con un dibujo en forma de violn sobre la parte dorsal del cefalotorax. Algunas poseen un veneno potente citotxico y hemoltico que origina necrosis de piel, tejido celular subcutneo y msculo subyacente, que se conoce como loxocelismo o aracnoidismo necrotizante. Cuadro Clnico: El sitio de la picadura suele estar en gluteos o muslos, y en ocasiones en cara. A veces sin dolor, otras veces hay localmente prurito, dolor y sensacin de escozor, con halo azulado en torno a la picadura o cianosis local. Posteriormente aparece ppula o bulla que se transforma en lcera gangrenosa, cubierta por costra o escara. El diagnstico diferencial se hace con las picaduras de otros artrpodos, piodermitis y con el pioderma gangrenoso. En las formas severas hay fiebre alta, mialgias y anemia hemoltica intensa y progresiva hemoglobinuria, puede llevar al fracaso renal agudo, al CID y en ocasiones al coma y a la muerte. Su mortalidad es del 30 % an con tratamiento. Tratamiento: 1) En las ulceras pequeas de menos de 2 cm de dimetro, sin progresin, solo precisan desinfeccin peridica y apsitos estriles, dejando el miembro con la picadura en alto. 2) Si las lceras son mayores de 2 cm de dimetro administraremos dexametasona 4 mg cada 6 hs. E.V., aunque su beneficio no ha sido demostrado. 3) Dapsona a 100 mg/da por va oral para limitar la extensin de la dermatonecrosis. 4) Dejar que la lcera cure por granulacin con desinfeccin meticulosa, desbridamientos y colocacin de agentes secantes y limpiadores., posteriormente evaluar injerto cuando ya est curada. 5) Suero antivenenoso o antiloxosclico: para que sea til ha de ser administrado antes de 30 minutos desde la picadura. 3) Las formas graves o generalizadas exigen uso de corticoides, transfusiones de hematies, plaquetas, plasma y factores de coagulacin si fueran necesarios, y tratamiento de la insuficiencia renal.

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Tarntulas Las tarntulas o araas lobo pertenecen a la familia Lycosidae, estn difundidas por zonas secas y semidesrticas viven en nidos excavados en la tierra o entre piedras. Las picaduras son leves, dolorosas, con eritema, edema, linfangitis y pequeas necrosis; en ocasiones con febrcula, nauseas y cefalea. Las especies Sudamericanas Lycosa raptatoria y Lycosa pampeana son algo mas peligrosas, no ocasionan mucho dolor, pero la lesin aparece eritematosa, edematosa y en das posteriores aparece una necrosis cubierta por una costra TRATAMIENTO 1) Reposo del miembro afecto, aplicacin local de hielo, 2) Analgsico si hay dolor 3) Antihistamnico, en ocasiones un corticoide intramuscular 4) Desinfeccin de la lesin 5) Profilaxis antitetnica. ESCORPIONES Son arcnidos, de hbito nocturnos. Viven en desiertos, estepas y lugares ridos y pedregosos. Los venenos de los escorpiones son protenas citotxicas y neurotxicas. Mortalidad: 1% en adultos. Cuadro Clnico: Sntomas locales: varan segn la especie implicada, desde ser similar a la picadura de una abeja con dolor, prurito, parestesias y algo de edema en el punto de la inoculacin. Hasta picaduras que originan inflamacin de toda la extremidad, con cordones linfangticos, linfadenopatas, ampollas de contenido seroso o hemorrgico y equmosis en las zonas adyacentes a la zona de picadura. La gravedad de la picadura de escorpin no guarda relacin con la gravedad local. Hay especies muy peligrosas que apenas dan reaccin local. Sntomas generalizados y neurotxicos incluyen nauseas, vmitos, ansiedad, sudoracin, salivacin, lagrimeo, dificultada para hablar y deglutir, diplopia, visin borrosa, taquicardia e hipo-hipertensin, aumento de temperatura corporal, dificultad respiratoria, defecacin y miccin involuntarias, priaprismo, fibrilaciones y espasmos musculares, convulsiones, coma y muerte. Es un cuadro parecido a la intoxicacin por estricnina. Se han descrito arritmias, colapso cardiovascular y edema pulmonar. Pueden aparecer reacciones anafilcticas.

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TRATAMIENTO 1) La incisin y succin de la picadura es til si se efecta antes de 2-3 minutos y se sospecha una especie peligrosa. La incisin ser sobre la zona de la picadura y medir 5-6 mm de largo y 2-3 mm de profundidad como mximo. Manteniendo la succin 30 minutos. 2) El torniquete puede ser til pero para ello debe impedir el retorno linftico pero no el flujo arterial y se debe relajar cada cierto tiempo, de todas formas su utilidad est controvertida. 3) La extremidad afecta quedar inmovilizada y algo elevada. Se puede poner fro local para disminuir el edema. 4) Calmar el dolor con analgsicos. El gluconato clcico es til si hay espasmos musculares (10 ml disueltos en suero). 5) Los corticoides y antihistamnicos no parecen tener utilidad. 6) Desinfectar la herida. 7) Administrar vacuna antitetnica. 8) Insuficiencia respiratoria: administrar oxigeno, valorar necesidad de intubacin y ventilacin mecnica. 9) Las convulsiones aparecen en los casos mas graves: tratar con Diazepan y Fenitona. 10) Suero antivenenosos GARRAPATAS En el hombre se instalan en el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues cutneos. Su mordedura es con frecuencia indolora, pueden dejar una lesin macular de pocos milmetros de dimetro. Otras veces originan picor, dolor local, equmosis y una pequea lcera necrtica. Existe un cuadro de envenenamiento por garrapata, infrecuente y poco conocido, pero muy grave: Parlisis flcida por mordedura de garrapata, causada por una neurotoxina, para que pase al husped en cantidad suficiente, la garrapata debe estar alimentndose durante algunos das, por ello es ms frecuente en nios y lactantes. En primer lugar aparece irritabilidad, apareciendo 24 horas mas tarde una debilidad en extremidades inferiores y una ataxia de rpida instauracin, simulando el sndrome de Guillain-Barr. Posteriormente se instaura una parlisis flcida, con reflejos osteotendinosos disminuidos, abolidos e hipotona o atona muscular. Esta parlisis es ascendente y tras afectar a piernas, puede afectar a brazos, musculatura de tronco, cuello, faringe y lengua. Si

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aparece parlisis de los msculos respiratorios puede producirse la muerte. Dos datos clnicos nos hacen sospecharla, la ausencia de fiebre y el lquido cefalorraquideo normal. TRATAMIENTO 1) Retirar la garrapata, cediendo espectacularmente la sintomatologa en pocas horas, previamente hemos matado el parsito con gasolina, alcohol, petrleo, queroseno, goma arbiga o laca que obstruye los poros de la garrapata o con insecticidas a base de piretrinas. Ya muerta desprenderemos la garrapata con unas pinzas, desinfectando el lugar de la picadura con agente yodado u otro antisptico. En este lugar se puede formar un ndulo o granuloma muy pruriginoso, puede persistir aos y contiene restos negruzcos.-

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ENVENENAMIENTO POR SERPIENTES Los efectos de estos venenos son los siguientes: 1. Efectos citotxicos e inflamatorios. 2. Efectos hemolticos. 3. Efectos trombticos y hemostticos. 4. Efectos cardiotxicos. 5. Efectos miotxicos. 6. Efectos nefrotxicos. 7. Efectos neurotxicos. 8. Anafilaxia. Cuadro Clnico: Los sntomas originados tras la mordedura de una serpiente dependen de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, lo que a su vez depende de la especie de serpiente. Pueden aparecer sntomas locales y generales. Estos ltimos varan en funcin de que el veneno sea neurotxico o hemotxico-citotxico. Sndrome neurotxico Lo producen los elpidos e hidrfilos (cobras y el taipn) Las marcas de los dientes se aprecian como dos punciones, a menudo seguidas de otras menos aparentes y dispuestas en dos filas paralelas. El dolor y la inflamacin local no suelen ser muy intensos y pueden faltar por completo. Aunque en el caso de las cobras y el taipn pueden ocasionar dolor, edema, vesculas y necrosis de la zona mordida. En ocasiones aparecen parestesias y entumecimiento en el miembro de la mordedura. Los sntomas neurolgicos aparecen inmediatamente o se demoran hasta 4 a 6 horas: debilidad, mareo, nauseas, vmitos, fasciculaciones musculares, hormigueo en cuero cabelludo o punta de los dedos y somnolencia. Posteriormente se afectan los pares craneales con disfagia, disfona, disartria, pseudotrismus, ptosis palpebral, diplopia y midriasis. En casos severos hay adems parlisis de la musculatura del cuello y de extremidades, ataxia, fatiga y dificultad respiratoria El sensorio est conservado hasta que la vctima entra en estupor, coma cada vez mas profundo, convulsiones y muerte. Si la muerte no se ha producido en las primeras 20 horas, rara vez acaecer.

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Sndrome hemotxico-citotxico Est causado por vboras, serpientes de cascabel y dems crotlidos. Aunque algunos elpidos e hidrfidos lo originan junto al sndrome neurotxico. Vboras y serpientes de cascabel dejan al morder dos heridas levemente lineales, no distanciadas mas de un centmetro, en ocasiones por dentro se ven dos filas de marcas de los pequeos dientes inferiores. Al ser mordida la vctima experimenta un dolor intenso, acompaado de inflamacin y edema que se extiende a zonas vecinas, incluso a todo el miembro, pudiendo ocasionar sndromes compartimentales con gangrena. En las mordeduras de cara y cuello la tumefaccin puede dar asfixia al obstruir la va respiratoria. Junto al dolor aparece paresia transitoria del miembro mordido, linfangitis, livedo reticularis o cutis marmorata y adenopatas, con formacin de vesculas o ampollas serosas o sanguinolentas. Las mordeduras de vboras, crotalnos, cobras, otros elpidos y serpientes de mar pueden originar anemia intensa progresiva de tipo hemoltico El veneno puede actuar sobre la coagulacin y daar el endotelio vascular con aparicin del sndrome de coagulacin intravascular diseminada (CID) El pronstico de los envenenamientos depende de la aparicin de insuficiencia renal y CID, lo que no suele ocurrir antes de 24-48 horas, siendo difcil establecer la prediccin de la gravedad antes. TRATAMIENTO El problema principal es evaluar de forma precoz la gravedad del envenenamiento, para aplicar el tratamiento mas apropiado. Se puede aplicar tratamiento sintomtico y especfico. Tratamiento sintomtico A nivel prehospitalario: reposo, sobre todo el miembro mordido, desinfectando con povidona iodada el lugar de la mordedura. Administraremos un analgsico suave como aspirina o paracetamol, si el paciente tiene dolor, y un ansioltico si es necesario. Canalizaremos una va venosa, en el lugar opuesto a la mordedura, para administrar lquidos en funcin del estado hemodinmico. Administrando adrenalina i.v. si aparece shock anafilctico. La utilidad de los corticoides no ha sido demostrada. Algunos autores recomiendan la aplicacin de una banda constrictora ancha, no un torniquete, en la zona prxima a la mordedura, para impedir el retorno venoso superficial y linftico, inmovilizando la extremidad con entablillado.

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Se puede realizar una incisin lineal de 1 cm de longitud y 3 mm de profundidad entre las marcas de colmillos: aplicando aspiracin de la herida antes de pasar 15 minutos desde la mordedura y debe mantenerse durante 30 minutos. Segn algunos autores, estas maniobras no solo no son efectivas sino peligrosas En el Hospital: 1) Estabilizacin hemodinmica: aporte de cristaloides, coloides y derivados sanguneos 2) Monitorizaremos la tensin arterial, la diuresis, la presin venosa central 3) Administraremos la vacuna antitetnica 4) Analgesia, heparina de bajo peso molecular profilctica. 5) La administracin de antibiticos contra los anaerobios es controvertido. 6) Tratamiento de las complicaciones: administraremos oxgeno, en ocasiones ser necesario la intubacin y ventilacin mecnica si aparece parlisis respiratoria o edema pulmonar. Ante la aparicin de insuficiencia renal haremos hemodilisis. El papel de la plasmafresis es ms terico y no ha sido realmente evaluado en estos casos. 7) Tratamiento especfico Suero antiofdico especfico. REFERENCIA Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado.

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HIPOTERMIA DEFINICIN Se aplica este trmino al descenso de la temperatura corporal central (rectal, orina) por debajo de los 35 C producido por enfermedad o exposicin a un medio fro ETIOLOGIA La hipotermia que se presenta en personas sanas se debe a exposicin (atmosfrica o inmersin) a fro intenso durante un tiempo prolongado. Existen personas con factores predisponentes que presentan hipotermia por exposicin, incluso a temperaturas ligeramente bajas. Incremento de prdida de calor Exposicin Vasodilatacin: Drogas - Alcohol - Toxinas Enfermedades de la piel: Quemaduras - Psoriasis Dermatitis exfoliativa Iatrogenic: infusiones fras Partos de emergencia Bypass Cardiopulmonar - Hemodialisis Enfermedades endocrinologicas: Hipopituitarismo - Hipoadrenalismo - Hipotiroidismo Insuficiente energa: Hipoglucemia - Malnutricin Ineficiencia Neuromuscular: Edades extremas Escalofros - Inactividad Peripheral: Seccin espinal - Neuropatias - Diabetes mellitus Central: ACV Hemorragia subaracnoidea - Parkinsonismo Disfuncin hipotalmica Esclerosis Mltiple - Anorexia nerviosa Drogas: Barbitricos - Fenotiacinas - Anestesia general - Opioides Sedantes-hipnoticos - Benzodiazepinas Simpaticolticos- Beta bloqueantes- Clonidina Bloqeuantes canales de calcio - Antagonistas alfa adrenrgicos - Agentes colinrgicos Agentes hipoglucemiantes - Antipsicticos Drogas que causan coma flaccido Intoxicaciones: ej.: Monoxido de carbono Sepsis - Pancreatitis - Carcinomatosis - Uremia Insuficiencia Vascular Trauma

Disminucin en la produccin de calor

Regulacin alterada

Otros

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DIAGNOSTICO Leve: 35 32C: Inicio: Excitacin inicial, hipertensin, temblor, taquicardia, vasoconstriccin. Luego fatiga con apata, ataxia, diuresis por prdida de capacidad renal de concentrar orina, hipovolemia, alteracin del juicio. Moderada: 32 28C: Arritmias auriculares, bradicardia, trastorno de conciencia, bradipnea, midriasis, hiporreflexia, cede el temblor y aparece hipotensin y onda J en ECG. Severa: < 28C: Oliguria, EAP, arritmias ventriculares, asistolia, apnea, coma, EEG con poca o sin actividad, pupilas no reactivas. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma (hematocrito generalmente elevado, leucocitos y plaquetas disminudos por secuestro esplnico) y uremia (generalmente elevada, independiente de sndrome urmico). Los niveles de sodio y potasio suelen ser normales. A menudo la glucosa sangunea es elevada, pero no se detectan cuerpos cetnicos. Tambin puede estar normal o disminuda. Aumento de urea y creatinina (IRA) por rabdomilisis o necrosis tubular aguda. Siempre solicitar TSH y cortisolemia. Astrup (es frecuente que exista acidosis y que la PaO 2 sea baja. No obstante, recurdese que los gases arteriales se modifican de acuerdo con la temperatura: por cada grado centgrado menos, la PaO 2 desciende un 7.2%, la PaCO 2 un 4.4% y el pH aumenta 0.015), pero las medidas se toman sin corregir. Coagulopata in vitro que corrige a 37C. ECG: prolongacin en todos los intervalos de la conduccin; es comn la fibrilacin auricular. Cuando la temperatura desciende a 25C se observa la onda J o de Osborn. Rx de trax: neumona por aspiracin, congestin vascular, edema pulmonar. Buscar foco infeccioso para descartar sepsis. TRATAMIENTO 1) Monitoreo de los signos vitales, del ritmo cardaco, de los gases arteriales y de la presin venosa central y glucemia. Si no es posible monitorear glucemia, aportar dextrosa DX EV por la deplecin de glucgeno e hipoglucemia enmascarada. Si la causa es alcoholismo agudo aportar tiamina EV. Quitar la ropa hmeda, y abrigar. 2) Se administra oxgeno humedificado. La intubacin traqueal est indicada en pacientes comatosos y en pacientes con insuficiencia respiratoria; debe practicarse cuidadosa y hbilmente a fin de evitar la aparicin de una fibrilacin ventricular al realizarla. 3) Recalentamiento:

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Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, cobijas. Recalentamiento externo activo: inmersin en agua caliente, cobijas elctricas, calentadores ambientales. Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica o colnica con soluciones cristaloides calientes (Los lquidos intravenosos a administrar se precalientan a 39-40C), calentamiento por inhalacin, mediante intubacin y administracin de oxgeno caliente y hmedo, infusin de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radio-ondas y calentamiento por intercambiador de calor externo. Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que hacerlo sbita y bruscamente es peligroso puesto que los pacientes hipotrmicos son propensos a presentar arritmias cardacas mortales. Lo recomendable es efectuarlo basndose en el estado clnico de cada paciente en particular. Se sugieren las siguientes pautas: Hipotermia leve y hemodinmicamente estable: recalentamiento pasivo mediante el cubrimiento del paciente con mantas secas y calientes y la aplicacin de soluciones intravenosas precalentadas. Hipotermia con inestabilidad hemodinmica: Se recomienda: a). Administrar lidocaina por va intravenosa (1,5 mg/kg) para eliminar la inestabilidad ventricular b). Recalentamiento externo activo y central. Puede efectuarse dilisis peritoneal con solucin caliente sin potasio (45C). Se cambian dos litros de solucin cada 10 minutos hasta que la temperatura rectal llegue a 35C. Puede usarse la irrigacin de cavidades como estmago, colon o vejiga con soluciones a 40C y aporte de Oxgeno con aire calentado a 40C humidificado. 4) Considerar terapia sustitutiva con hormona tiroidea si hay alta sospecha de hipotiroidismo, previa extraccin de sangre para dosaje hormonal. (Ver normal). 5) No estn indicados los corticoides o los antibiticos administrados en forma profilctica, slo usar ante sospecha de insuficiencia adrenal o fracaso del tratamiento correcto.

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Ningn paciente debe darse por muerto mientras est hipotrmico. Esta determinacin slo se hace despus de que el paciente se recaliente a 32C y de haber aplicado las medidas correctas de reanimacin. REFERENCIAS Manual Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos www. uninet. Edu/ tratado. Am Fam Physician 2004;70:2325-32. Up to date 2009 (17.3).

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NORMAS PARA MANEJO DE DISLIPIDEMIAS 2010 CLASIFICACIN DE COL-T, LDL-C, HDL-C Y TG ( mg/dl ) LDL-C < 100 PTIMO 100-129 CASI PTIMO-SUB PTIMO 130-159 ALTO BORDER LINE 160-189 ALTO MUY ALTO 190 COLESTEROL TOTAL < 200 DESEABLE 200-239 ALTO BORDER LINE ALTO 240 HDL-C < 40 BAJO ALTO 60 TRIGLICERIDOS < 150 NORMAL 150-199 ALTO BORDER LINE 200-499 ALTO MUY ALTO 500 ATP III metas de LDL-C y puntos de corte para cambio estilo de vida y medicacin para categoras de riesgo Categora de riesgo Meta de LDL-C Cambio estilo Considerar de vida Medicacin Alto riesgo: Enf Card Vasc presente o < 100 mg/dl 100 mg/dl 100 mg/dl equivalente opcional < < 100 mg/dl = ( riesgo a 10 aos > 20%) 70mg/dl opcional Moderado-alto riesgo: < 130 mg/dl 130 mg/dl 130 mg/dl 2 factores de riesgo presentes 100-129 mg/dl = ( riesgo a 10 aos 10-20%) opcional Moderado riesgo: < 130 mg/dl 130/mg/dl 160mg/dl 2 factores de riesgo presentes ( riesgo a 10 aos <10%) Bajo riesgo: < 160 mg/dl 160mg/dl 190mg/dl 0-1 factor de riesgo presente 180-189 mg/dl = = (riesgo a 10 aos < 10%) opcional Aclaraciones: Enf card vasc: IAM, angor inestable, estable, angioplasta o bypass o evidencia de isquemia clnica significativa

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Enf card vasc equivalente: arteriopata perifrica, aneurisma de aorta abdominal, TIA, ACV, diabetes y 2 factores de riesgo con riesgo a 10 aos > 20% Factores de riesgo: Tabaquismo, HTA, HDL-C < 40 mg/dl, historia familiar de ECV prematura (padre < 55 aos, madre < 65 aos) y edad: hombre 45 aos, mujer 55 aos. Una persona con alto o moderado riesgo: obesidad, sedentarismo, hiper TG, , Sd. Metablico, es candidato a cambio de estilo de vida independiente del nivel de LDL-C. Al usar estatinas, la dosis debe ser suficiente para bajar LDL-C al menos un 30-40%. Con TG 200 mg/dl, Col no HDL = (Col T HDL), es una meta secundaria con objetivo 30mg/dl mayor que la meta de LDL-C cuando TG es 200-499mg/dl.

CLASE
HMG CoA reductasa ESTATINAS Lovastatn 20-80mg/d Pravastatin 20-40mg/d Simvastatin 20-80mg/d Fluvastatin 20-80mg/d Atorvastatin 10-80mg/d Rosuvastatn 5-10mg/d SECUESTRADORES DE CIDOS BILIARES RESINAS Colestiramina 4-16g/d Colestipol 5-20g/d Colesevalam 2.6-3.8g/d CIDO NICOTNICO cido nicotnico 1.5-3g/d Liberacin sost. 1-2g/d

EFECTO

HIPOLIPEMIANTES
ADVERSOS
MIOPATA HEPATOPATA

CONTRAINDIC
Hepatopata crnica activa interacciones

RESULTADO
Reduce eventos coronarios mayores, muerte card vasc, revascularizacin, acv y mort global

LDL 18-55% HDL 5-15% TG 7-30%

LDL 15-30% HDL 3-5% TG = o

Digestivas constipacin, baja absorcin de drogas

ABSOLUTA: disbeta lipoprot TG > 400mg/dl relativa : TG > 200 mg/dl ABSOLUTAS : Hepatopata crnica Gota severa RELATIVAS: Diabetes Hiperuricemia lcera pptica ABSOLUTAS : Nefropata severa Hepatopata severa

Reduce eventos coronarios y muerte card vasc

LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20-50%

Flushing Hiperglucemia Hiperuricemia - gota Digestivas Hepatotxico Dispepsia Litiasis biliar Miopata Mort no card vasc WHO

Reduce eventos coronarios y posiblemente la mortalidad global

CIDO FBRICO FIBRATOS Gemfibrozil 600mg/12hs Fenofibrato 200mg/d Clofibrato 1000mg/12hs

LDL 5-20% HDL 10-20% TG 20-50%

Reduce eventos coronarios

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NOTA : ROSUVASTATINA 5-10 mg/da desciende LDL-C 39-45%; ms que las otras estatinas por lo cual no es necesario llegar a dosis mximas adems de sus beneficios con HDL y TG, y su nuevo efecto adverso reportado es hematuria. Dosis usual: 10-20mg dia( 5-40mg/dia) NOTA: EZETIMIBE 10mg/da, inhibidor de la absorcin de colesterol sin afectar TG ni vitaminas liposolubles , en asociacin con estatinas disminuye un 25.8% ms LDL-C y debera considerarse en pacientes que no alcanzan las metas de LDL-C tratados slo con estatina o con intolerancia a las estatinas An no se han demostrado modificacin de las metas clnicas en eventos cardiovasculares con estos medicamentos. Se esperan resultados a largo plazo desde 2008 por un trial que relacion a ezetimibe y la tasa de cncer. REFERENCIAS 3 PROGRAMA DE EDUCACIN NACIONAL DE COLESTEROL (NCEP) ADULT TREATMENT PANEL III. MAYO 2001. Circulation. 2004; 110:227-239. Mayo Clin Proc. 2005;80:587-595 N Engl J Med 2008;359.

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NORMAS DE RECOLECCIN, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS CLNICAS PARA EXMENES MICROBIOLGICOS Dra Maria Sarrouf- Jefe del Servicio de Bacteriologia INTRODUCCIN Resulta fundamental, que las Muestras Clnicas a procesar en cada caso, lleguen al Laboratorio tras una adecuada seleccin, recoleccin y transporte. Solo de este modo el correcto procesamiento de las mismas conducir a los resultados deseados. De otro modo, estos resultarn imprecisos cuando no errneos y derivarn en conductas equivocadas. BIOSEGURIDAD EN LA RECOLECCIN DE MUESTRAS CLNICAS

Se desaconseja enfticamente la prctica de envolver las muestras en guantes de


ltex o manoplas de plstico.

Cuando sea necesario transportar al Laboratorio jeringas con agujas, desechar la


aguja utilizada en un recipiente rgido e insertar una aguja ya encapuchada nueva (sin uso previo). NORMAS ESPECIFICAS PARA LA RECOLECCIN DE LAS DIFERENTES MUESTRAS CLNICAS PARA ESTUDIOS MICROBIOLGICOS. Sangre HEMOCULTIVOS Materiales necesarios:

Frascos para hemocultivos Aguja y jeringa estriles Material para antisepsia de la piel Tcnica: Levantar la tapita plstica del precinto del frasco de hemocultivo. Desinfectar el tapn de goma, con alcohol ,dejar el algodn embebido sobre el mismo hasta la colocacin de la sangre. Realizar la antisepsia de la piel. Puncin vascular (arteria o vena). Inyectar 10 ml de sangre por botella, para obtener una dilucin final de 1:10 de la muestra, en el frasco de hemocultivo. Transporte y conservacin: Los frascos de hemocultivos deben mantenerse a temperatura ambiente (nunca en la heladera) una vez que se inocula la sangre en su interior. Se enviarn al Laboratorio, preferentemente dentro de las 2 h de la extraccin.
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Observaciones: En la mayora de los casos resulta suficiente la extraccin de 2 hemocultivo, durante un periodo de 24 h. Catteres

frascos de

Extraer por puncin venosa 1 muestra para hemocultivo (s/tcnica standard) dentro de las 24 horas de la remocin del catter. Realizar antisepsia de piel (de acuerdo a tcnica) en el sitio de entrada del catter y reas adyacentes. Retirar el catter. Cortar el extremo distal (1 a 2 cm) dejndola caer directamente dentro del frasco estril y seco. Cerrar el frasco y enviarlo al Laboratorio Recordar que la tcnica ms utilizada (Cultivo semi cuantitativo de Maki) exige la rotacin de la punta del catter sobre una placa de agar. El procedimiento se dificultar para el operador, si esta es muy larga. Una porcin muy larga hace ms probable tambin que el catter tome contacto con el tapn del envase, favoreciendo su contaminacin. Se puede conservar en la heladera (a 4 C) hasta llevarlo al Laboratorio (dentro de las 24 hs. de la extraccin). No debe permanecer, en ningn caso, por ms de 15 minutos a temperatura ambiente. No deben agregarse al frasco que contiene la punta de catter, soluciones de ningn tipo (solucin fisiolgica, caldo de cultivo, agua destilada, etc.). El frasco adems de estril, debe estar seco. No se aceptan en el Laboratorio de Microbiologa, puntas de catteres que no Retrocultivo ( Catteres de Larga Permanencia) Extraer con adecuada tcnica antisptica , 10 ml de sangre travs del catter. Usar el mismo color de botella que el hemocultivo simultaneo (Ej: verde y verde). Remitir imnediatamente ambas botellas (hemocultivo y retrocultivo) rotuladas y acompaadas de sus respectivas ordenes (por separado). No enviar punta de cateter. Transporte y Conservacin: Enviar ambas botellas inmediatamente al Laboratorio. No dejar las botellas a temperatura ambiente.

Catteres de Corta P erm anencia Tcnica:

Transporte y Conservacin:

Observaciones:

lleguen acompaadas de las correspondientes muestras de hemocultivos previos.

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Orina CONSI DER ACI ONES GENER ALES El mtodo de recoleccin de la muestra de orina que ha de enviarse al Laboratorio de Microbiologa para Urocultivo (miccin espontnea o mtodo del chorro medio, cateterismo uretral, puncin de sonda vesical, puncin suprapbica, etc.) vara de acuerdo a diferentes factores como edad, sexo, lugar dnde se realiza la toma de la muestra, condiciones subyacentes del paciente, patgenos investigados, etc. Cualquiera sea el mtodo de recoleccin utilizado, una muestra de orina no debe permanecer durante ms de una hora a temperatura ambiente. En el internado si no se puede enviar de inmediato al Laboratorio, se conservar en heladera (4 C),. En pacientes ambulatorios se proceder de igual modo. Si el viaje hasta el Laboratorio demanda mas de 30 minutos refrigerar para el traslado (en un envase de plstico o Telgoporcon hielo). La orina no debe permanecer en heladera ms de 24 h Transcurrido dicho tiempo, resulta conveniente proceder a la toma una nueva muestra. Si se desea BACILURIA , se debe recolectar durante 3 das seguidos la primera orina de la maana. A tal fin, tras descartar el 1 chorro, se recolectar la totalidad de la orina emitida por el paciente. La muestra se enviar inmediatamente al Laboratorio (caso contrario se corre el riesgo de que las bacterias pierdan su viabilidad.)

R ECOLECCI N DE OR I NA EN ADULTOS CHOR R O M EDI O P aciente am bulatorio


Materiales Necesarios: Frasco estril, de boca ancha y con tapa a rosca Jabn sin usar. Si es mujer, tapn vaginal (puede ser de gasa y algodn limpios) Tcnica: Instruir a los pacientes de la siguiente manera: MUJER: Colocar el tapn vaginal. Lavar con agua (previamente hervida) y jabn el rea uretral de manera muy exhaustiva. Primero se higienizarn los labios mayores, luego los menores y finalmente el meato urinario, dejando correr el agua desde adelante hacia atrs. Aflojar la tapa del frasco estril y dejarlo al alcance de la mano. Mantener los labios mayores separados (con los dedos de la mano) e iniciar la miccin en el inodoro. Despus de evacuar varios mililitros de orina, proceder a la recoleccin (sin interrumpir la miccin) del chorro medio de orina (en el frasco estril) el que se completar hasta la mitad, evitando tocar la boca o la parte interna del mismo. Tapar cuidadosamente el frasco. HOMBRE: Aflojar la tapa del frasco y dejarlo al alcance de la mano.
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Retraer el prepucio. Lavar el glande con agua previamente hervida y jabn. Enjuagar. Con el prepucio retrado, comenzar a orinar en el inodoro. Despus de evacuar varios mililitros de orina, proceder a la recoleccin (sin interrumpir la miccin) del chorro medio de orina (en el frasco estril) el que se completar hasta la mitad, evitando tocar la boca o la parte interna del mismo. Tapar el frasco. Materiales Necesarios: Frasco estril de boca ancha con tapa a rosca Jarra limpia con agua jabonosa (preparada con un jabn sin uso previo) Jarra limpia con agua Apsitos de gasa Chata Guantes Si es mujer, tapn vaginal (puede ser de gasa y algodn limpios) Tcnica: Se recolectar la primera orina de la maana o luego de una retencin de por lo menos 3 horas. Mantener para el procedimiento la privacidad del paciente en la habitacin. Colocarse guantes. Aflojar la tapa del frasco estril dejndolo al alcance de la mano. MUJER: Colocar la chata debajo de los glteos de la paciente y solicitarle que abra y flexione sus miembros inferiores, de manera que quede debidamente expuesta su zona perineal. Colocar el tapn vaginal Lavar exhaustivamente genitales externos y zona perineal, vertiendo agua jabonosa, de adelante hacia atrs. Se pasar un apsito de gasa diferente en cada maniobra. Enjuagar a continuacin el perin, vertiendo agua sin jabn (ayudando con apsitos de gasa) y manteniendo siempre el sentido antero posterior (de adelante hacia atrs) de los movimientos. Indicar a la paciente que comience a orinar en la chata. Desechar la primera parte de la miccin en la chata y recolectar el chorro medio de orina en el frasco estril, evitando tocar su boca o la parte interna Tapar el frasco.

P aciente internado

CATETER I SM O UR ETR AL

Tcnica: Realizar el cateterismo uretral observando estricta tcnica asptica. Descartar los primeros mililitros de orina (aproximadamente 15 ml.) y recolectar el chorro medio en el frasco estril. Tapar el frasco. Si no existe indicacin para la permanencia de la sonda, retirarla una vez que se ha finalizado la recoleccin de la orina. El cateterismo uretral no se emplea como mtodo rutinario de recoleccin para urocultivo dado que siempre entraa riesgo de inducir ITU por va ascendente. Se recurrir a l, solo cuando exista la imposibilidad de emplear otros mtodos (no invasivos) de recoleccin.

Observaciones:

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P UNCI N DE SONDA VESI CAL

Tcnica: Pinzar la sonda vesical a 10 cm del meato urinario, desinfectarla.

Punzar en forma asptica, con aguja y jeringa estriles, aspirando 10 ml de orina. Volcar en frasco recolector. Enviar de inmediato al Laboratorio de Microbiologa.
No desconectar nunca la sonda (del sistema colector) para tomar la muestra de orina. No tomar la muestra de la bolsa recolectora. No enviar para estudio microbiolgico, la punta de la sonda vesical.

Observaciones:

P UNCI N SUP R AP BI CA

Colocar al paciente en posicin supina sobre una superficie plana. Realizar antisepsia de la piel en la regin hipogstrica. Ejecutar la puncin segn tcnica estandarizada. Aspirar la orina con la jeringa. Retirar la aguja y aplicar vendaje compresivo. Remitir inmediatamente al laboratorio. Puede enviarse al Laboratorio de Microbiologa la orina extrada en la misma jeringa, con la precaucin de cambiar (no re-encapuchar!!) la aguja utilizada en el procedimiento por una nueva ya encapuchada, teniendo en presente siempre las normas de Bioseguridad previamente descriptas Observaciones: Esta tcnica es la recomendada para diagnstico de: ITU en el neonato Investigacin de bacterias anaerobias Investigacin de hongos Investigacin de Chlamydia spp. y Micoplasmas spp. Confirmacin de ITU en pacientes sondados. FLUJO VAGINAL Materiales necesarios: Espculo Guantes Hisopo y tubo con medio de transporte (fondo de saco) 1 2 Hisopos de dacrn (no de algodn con mango de madera) y tubo sin medio de transporte (endocrvix) Luz adecuada Torunda esteril y pinza Tcnica paciente en posicin ginecolgica (camilla ginecolgica). Si hay mucho flujo limpiar zona externa previo a la toma de muestra. colocacin de especulo con luz adecuada. ubicar correctamente cuello uterino y limpiar la zona con torunda esteril. con hisopo seco (dacrn) tomar muestra de cuello uterino (rotando) introducir en tubo correspondiente. De esta manera se tomaran 1 2 muestras de cuello uterino segn se busque gonococo y Chlamydia o solo uno de ellos.
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Tcnica:

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con hisopo (con medio de transporte) tomar muestra de fondo de saco e introducir en tubo correspondiente. remitir inmediatamente al laboratorio. BUSQUEDA DE ESTREPTOCOCO -HEMOLITICO GRUPO B EN EMBARAZADA Materiales necesarios: Guantes Hisopo y tubo sin medio de transporte (introito vaginal) Hisopo y tubo sin medio de transporte (anal) Tecnica: Tomar muestra de hisopado vaginal sin espculo (introito vaginal), introducir en tubo correspondiente. Rotular. Tomar muestra de hisopado perianal Remitir inmediatamente al laboratorio. Materiales del Tracto Respiratorio MATERIALES DE VIAS RESPIRATORAS ALTAS HISOPADO NASAL (Prequirrgico, bsqueda de SAMR y hongos filamentosos). Materiales Necesarios: Hisopo y tubo estril (sin medio de transporte). Guantes estriles. Tecnica: Lavado de manos. Introducir profundamente y rotar el mismo hisopo en ambas narinas. Rotular y enviar con solicitud mdica inmediatamente. MATERIALES DE VAS RESPIRATORIAS BAJAS

ESP UTO M ateriales N ecesarios:

Frasco estril de boca ancha y tapa a rosca .

En ayunas enjuagar la boca con agua hervida y entibiada, realizando si es posible buches. No usar dentifricos, antisepticos o desinfectantes. Instruir al paciente para que provea una muestra procedente del Tracto Respiratorio Inferior y no saliva o descarga mucosa postnasal. Para ello el enfermo, deber toser intensamente hasta que logre producir una muestra adecuada. Si el paciente tiene prtesis dentarias mviles deber removerlas antes de proceder a la recoleccin de la muestra. Transporte y conservacin: Tras la recoleccin, enviar la muestra de inmediato al Laboratorio. Observaciones: Son recomendadas para estudio microbiolgico del esputo las muestras matinales (primera expectoracin de la maana).
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Tcnica:

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Cuando se investigue BAAR, se debern obtener tres (3) muestras (matinales) en das sucesivos. Remitiendo la muestrea en el dia de la obtencin (no juntar todas las muestras en el mismo frasco). Evitar en todo caso la contaminacin de la muestra con restos de alimentos. La recoleccin de la muestra de acuerdo a tcnica, estar a cargo del mdico especialista. Enviar al Laboratorio de inmediato (antes de las 2 horas de obtencin del material extraido). Observaciones: Las muestras se recepcionarn hasta las 12 hs del dia de su obtecin. MATERIA FECAL

Aspirado Traqueal (AT), Lavado Bronco Alveolar (BAL). Tcnica: Transporte y conservacin:

Frasco estril de boca ancha con tapa a rosca (sin agregados de ningn tipo). Tcnica: Colocar una pequea cantidad de materia fecal directamente en un envase esteril evitando la mezcla con orina. En caso de no ser posible recolectar las heces en una chata limpia y seca, luegoseleccionar preferentemente lo que no ha tomado contacto con las paredes del recipiente y eventualmente la que a simple vista revele la presencia de sangre o mucus. La muestra se obtendr sin el uso de laxantes y no se recolectar del inodoro. Remitir pequeas cantidades de muestra. No se recibiran envases llenos o con evidencias de derrames. Traer la muestra al laboratorio en envase bien cerrado, y sin volcar. Transporte y Conservacin: Transportar inmediatamente al Laboratorio.

Coprocultivo M ateria Fecal por em isin espontnea M ateriales Necesarios:

I nvestigacin de Leucocitos en M ateria Fecal Constituye un recurso diagnstico complementario al examen microbiolgico de la materia
fecal, ante el diagnstico presuntivo de una diarrea enteroinvasiva. Frasco estril de boca ancha, con tapa a rosca

M ateriales Necesarios: Tcnica:

Se recolectar una porcin de materia fecal (equivalente a una cuchara grande) prefirindose la que no ha tomado contacto con las paredes del recipiente y eventualmente la que a simple vista revele la presencia de sangre, moco o pus. Si se lo mantiene a temperatura ambiente debe enviarse al Laboratorio dentro de la hora de recoleccin.

Transporte y Conservacin:

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Coproparasitolgico seriado
Materiales Necesarios: Frasco estril de boca ancha, con tapa a rosca, y formol. Tcnica: Defecar en un recipiente limpio y seco, sacar una pequea porcin y colocarla en envase con formol . No recolectar la materia fecal de inodoros, o que estn en contacto agua sucia, tierra, ni mezclada con orina. La cantidad de materia fecal no deber sobrepasar la medida del liquido (formol).

Recolectar una pequea cantidad de muestra diaria en un lapso de 5 das y colocarlas en el mismo frasco con formol.

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LQUIDOS DE PUNCIN

Liquido Cefalorraqudeo M ateriales Necesarios:

Tcnica:

Tubos o frascos estriles rotulados: Materiales necesarios para antisepsia de la piel Materiales necesarios para puncin lumbar Obtenido el lquido cefalorraqudeo (LCR) se destinar muestras diferenciales para: Examen cito quimico (frasco N 1) Examen bacteriolgico (frasco N 2) Otros examenes (virologico, VDRL, etc)

Transporte y Conservacin:

Enviar inmediatamente los frascos al Laboratorio. NO REFRIGERAR


excepto para el diagnstico de meningoencefalitis virales. Para estudios inmunolgicos conservar la muestra en la heladera.

Observaciones:

Los envases para la recoleccin de lquidos de puncin debern tener tapa a rosca o tapn de goma. Se desaconseja el uso de tapones de algodn Pleural, Pericrdico, Ascitico, Sinovial.

Otros lquidos de puncin

M ateriales Necesarios:

La recoleccin de la muestra estar a cargo del mdico, de acuerdo a tcnica. Obtenido el material, se deber expulsar las ocasionales burbujas de aire, que puedan quedar en la jeringa. Mientras sea posible, remitir 10 ml (minimo) de muestra.

Tcnica:

Elementos necesarios para las punciones respectivas. Usar jeringa heparinizada. Frasco estril.

Transporte y Conservacin:

Observaciones:

Todos los materiales se enviarn de inmediato al Laboratorio (hasta 30 minutos luego de la extarccin), cumpliendo con las normas de Bioseguridad descriptas. La sensibilidad disminuye significativamente con la demora del procesamiento de la muestra. Remitir muestras en horario de 8 a 16 hs para su correcto procesamiento y asi evitar que los materiales queden en heladera hasta el otro dia. En caso de estudiar mdula sea se inyectar en el frasco de hemocultivo pediatrico (envase amarillo). Simultaneamente remitir parte de dicho material en frasco o jeringa para examen directo y cultivos de agentes especiales.

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M ateriales Necesarios:

ABSCESOS

Tcnica:

Aguja y jeringa estriles Elementos necesarios para antisepsia de piel frasco esteril. Realizar antisepsia de la piel (segn metodologa) descrita. Punzar ingresando por piel sana y aspirar. Asegurarse que no queden burbujas de aire, en la jeringa. Enviar al Laboratorio inmediatamente cumpliendo lo ya descrito relativo a Bioseguridad..

Conservacin y Transporte:

Observaciones:

Enviar material al Laboratorio de Microbiologa en la misma jeringa que fue obtenido con la precaucin de cambiar (no reecapuchar) la aguja utilizada. No usar frasco de hemocultivo.

La investigacin de bacterias anaerobias requiere procesamiento inmediato de la

muestra o conservacin en un medio de transporte anaerobio. Consignar sitio anatmico de la muestra.

BIOPSIAS Y MATERIALES QUIRRGICOS Los elementos propios para cada uno de los procedimientos de recoleccin Frasco o tubo estril (sin agregados de ningn tipo) Realizada por el mdico a cargo, de acuerdo a procedimientos standard . Enviar al Laboratorio de inmediato.

M ateriales Necesarios: Tcnica:

Conservacin y Transporte: Observaciones:

Si las muestras son muy escasas, agregarles unas gotas de solucin salina estril para evitar que se sequen antes de ser procesadas en el Laboratorio. Remitir mustras de tejido de aproximadamente 1 cm2, aclarando su procedencia. Remitir muestras de hueso aclarando tipo y procedencia del mismo. No agregar formol, ni alcohol al frasco. En el particular caso de Infeccin Asociada a Prtesis Articulares, se recomienda la obtencin de 5 (cinco) muestras que sern colocadas en envases estriles (por separado) y rotulados adecuadamente, a saber: Cpsula articular. Lquido articular Interfase cemento-articulacin Hueso Tejido blando peri protsico. Identificar cada frasco segn corresponda.
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Enviar inmediatamente al laboratorio. HERIDAS ABIERTAS/ ULCERAS POR DECBITO Realizar antisepsia de la piel sana que rodea la herida a estudiar. Ingresando por piel sana punzar y aspirar. Si con la aspiracin no se obtuviera material, puede inyectarse 1 - 2 ml de solucin fisiolgica estril. Tras ello, se vuelve a aspirar. El material as obtenido se enva inmediatamente al Laboratorio dentro de la misma jeringa empleada en el procedimiento. Nunca reecapuchar la aguja. Especificar siempre en la Solicitud de estudios Microbiolgicos (que se remite al Laboratorio junto con el material de estudio) el sitio anatmico preciso dnde se toma la muestra.

Tcnica: P uncion-aspiracion

Observaciones:

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CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS CLNICAS

No se recibirn para procesamiento microbiolgico los materiales que:


No estn debidamente rotulados (nombre, H.C o DNI, edad, material, da y hora recoleccin, Tto. ATB, diagnstico presuntivo.) Sufran demora exagerada luego de su extraccin antes de ser transportados al Laboratorio (Ej. orina que permaneci durante ms de una hora a temperatura ambiente). Estn contenidos en envase no estril. Estn contenidos en envase roto. Evidencien contaminacin externa obvia (Ej. Esputo con restos de alimentos) Tengan volumen insuficiente o estn deshidratados. Muestras clnicas no aptas para procesamiento microbiolgico No deber realizarse procesamiento microbiolgico de los siguientes materiales: Punta de catter sin hemocultivo perifrico Punta de sonda vesical Dbito de colostoma Vmitos Gasas y apsitos hisopado de herida Conservacin de muestras: Anatoma Patolgica: Muestra de tejido en FORMOL al 10% Extendido, poner en ALCOHOL por 10 minutos Lquidos: la mitad del volumen del lquido total, que sea de alcohol. NO heparina Hematologa: Extendido (frotis) en seco Ganglio: en seco o con solucin fisiolgica Bacteriologa Tejido en solucin fisiolgica Lquido en los posible NO poner heparina

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LAVADO DE MANOS

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LOS 5 MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS

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LAVADO CORTO (clnico) 15 segundos de contacto con el jabn neutro lquido. Retirar los accesorios de las manos: reloj, anillos, pulseras. Abrir los grifos (en el caso que no sean automticos) Mojar las manos y las muecas.

PROCEDIMIENTO PARA EL LAVADO DE MANOS LAVADO M EDIANO LAVADO LARGO (quirrgico)


2 minutos de exposicin al jabn lquido antisptico. Idem. Idem. Mojar las manos, muecas y antebrazos. Colocar jabn y friccionar las manos durante 2 minutos ( contar hasta 120 ) 5 minutos de contacto al jabn lquido Antisptico. Idem. Idem. Mojar las manos, muecas y antebrazos. Friccionar las manos hasta los codos en forma sistemtica durante 5 min. con esponja descartable. Este paso puede dividirse en 2 etapas de 2 minutos y medio c/u, intercalando en el medio el enjuague de las manos hasta los codos. Escurrir sin juntar las manos. No sacudirlas. Secar con toallas estriles, individual y un solo uso, luego descartarlas. Mantener las manos hacia arriba. Lavado y enjuagado con alcohol Iodado o alcohol de 70.

Colocar jabn y friccionar las manos durante 15 segundos (contar hasta 30)

Cepillar uas y friccionar la piel

Enjuagar las manos. Secar con toallas descartables desde los dedos. Cerrar los grifos con la ltima toalla del secado.

Idem. Idem. Idem. De no usar jabn antisptico, efectuar los pasos del 1 al 5 con jabn neutro finalizar con alcohol iodado y alcohol de 70.

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MANEJO DE RESIDUOS ATENCION: LEER BOLSA NEGRA Residuos Comunes


PAPELES TOALLAS CARTONES ENVOLTORIOS : DE JERINGAS- DE MATERIAL DESCARTABLE ENVASES DE AEROSOLES RESTOS DE COMIDA DE PACIENTES NO INFECTOCONTAGIOSOS MATERIAL DESCARTABLE : QUE NO SE ENCUENTRE IMPREGNADO EN FLUIDOS ORGANICOS (sangre, heces, orina, vmitos, bilis) SACHETS DE SUEROS, GUIAS , JERINGAS, GUANTES, etc.YESOS SIN FLUIDOS ORGANICOS PAALES y APOSITOS que NO SEAN de PACIENTES INFECTO-CONTAGIOSOS.-

SI TIENE DUDAS CONSULTE! BOLSA ROJA Residuos Biopatogenicos + PELIGROSOS


ELEMENTOS CORTOPUNZANTES (Agujas, Hojas de bistur,etc) COLOCADOS EN LOS DESCARTADORES RIGIDOS ALGODN , GASAS, VENDAS USADAS O IMPREGNADAS EN SANGRE O FLUIDOS ORGANICOS (sangre, heces, orina, vmitos, bilis) MATERIAL DESCARTABLE (bolsas colectoras, sondas vesicales, sondas nasogstricas, drenajes pleurales y de herida, guantes, jeringas, etc) CON FLUIDOS ORGANICOS RESIDUOS DE CULTIVOS DE LABORATORIO BOLSAS DE SANGRE Y SUS DERIVADOS RESIDUOS ORGANICOS Y PIEZAS ANATOMICAS (tejidos, organos) MEDICAMENTOS ONCOLOGICOS YESOS CON FLUIDOS ORGANICOS VIDRIOS , CARTONES, PLASTICOS U OTROS MATERIALES EN CONTACTO CON FLUIDOS ORGANICOS RESTOS DE COMIDA DE PAC. INFECTOCONTAGIOSOS PAALES Y APOSITOS DE PAC.INFECTOCONTAGIOSOS ENVASES DE VIDRIOS O PLASTICO CON RESTO DE MEDICAMENTOS FILTROS , GUIAS Y CATETERES PROCEDENTES DE HEMODIALISIS

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Clasificacin de Residuos Hospitalarios Segn decreto (Ministerio de Salud) 212 modificatorio del decreto 2108/05 reglamentario de la ley N 7168 Provincia de Mendoza. La Clasificacin de los residuos Patolgicos debe ser realizada en el punto donde se originan los mismos. Objetivos Minimizar los riesgos de adquirir enfermedades infectocontagiosas en el personal y evitar la dispersin de microorganismos patgenos en la institucin y en el medio ambiente. Reducir el volumen de residuos producidos. Definiciones: Residuos Comunes: Son aquellos asimilables a los residuos domiciliarios y producidos en dependencia administrativas, sitio de preparacin de alimentos y reas asistenciales sin riesgo infectocontagioso u otras caractersticas de peligrosidad. Residuos Patognicos: Son aquellos que revisten la caracterstica de ser reservorios o vehculos de microorganismos patgenos o sus toxinas y en general todos aquellos provenientes de reas de pacientes infectocontagiosos . Incluyen: - Residuos infecciosos: - Restos patolgicos - Elementos punzo cortantes. Se Considera que los residuos hospitalarios deben manejarse de la siguiente manera: Manejo de residuos hospitalarios comunes Almacenamiento: Bolsas Negras, Rotuladas, Con Nombre Del Establecimiento Generador y Servicio de Procedencia. Papeles y Cartones Toallas descartables Envoltorios varios (de jeringas, elementos esterilizados, de dispositivos mdicos descartables etc.) Dispositivos mdicos descartables (sachet de suero, guas de suero, guantes, que no se encuentran impregnados con fluidos orgnicos (sangre, heces, orina, vomito, bilis, otros).
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Algodones, gasa, vendas usadas material descartable con fluidos orgnicos provenientes de pacientes no infectocontagiosos. Yesos con o sin fluidos orgnicos. Paales descartables y apsitos ginecolgicos de pacientes no infectocontagiosos Resto de comidas proveniente de cualquier tipo de pacientes. Materiales de vidrio sin fluidos orgnicos almacenados previamente en cajas de cartn con un cartel visible indicando Precaucin- elementos cortopunzantes. Envases secundarios (cajas de cartn) y prospecto de medicamentos no cito txicos. Envases presurizados en desuso y completamente vacos Residuos qumicos inocuos que no posean ninguna, propiedad ni caracterstica de peligrosidad (aminocidos, azcares y ciertas sales orgnicas e inorgnicas entre otros.)

Otros residuos similares a los residuos domiciliarios.

Residuos Patognicos Almacenamiento: Bolsas De Color Rojo, Rotuladas, Con Nombre Del Establecimiento Generador y Servicio de Procedencia. Deben Colocarse en cajas de cartn corrugado reglamentaria de 30x 30 x80 provistas de bolsas rojas de 40x60x120. Algodn, gasa, vendas usadas impregnadas con sangre o fluidos orgnicos provenientes de pacientes infectocontagiosos. Algodn, gasa, vendas usadas impregnadas con sangre o fluidos orgnicos provenientes de pacientes en salas de aislamiento por microorganismos multiresistentes. Dispositivos mdicos descartables (bolsas colectoras, sondas vesicales, sonda naso gstricas, drenajes pleurales, y de heridas, guas de infusin, guantes, entre otros) con fluidos orgnicos de pacientes infectocontagiosos. Jeringas con o sin fluidos orgnicos / frmacos. Residuos de cultivo de laboratorio.
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Bolsas de resto de sangre y sus derivados. Restos de rganos y piezas anatmicas (tejidos, rganos, partes del cuerpo, fetos, etc.) Paales y apsitos ginecolgicos de pacientes infectocontagiosos. Filtros, guas y catteres procedentes de h