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URGENCIAS

ENDOCRINOLGICAS

ZZZPHGLOLEURVFRP
Urgencias
endocrinolgicas
Dr. Antonio Escalante Herrera
Mdico Endocrinlogo. Ex Jefe del Servicio de Endocrinologa,
Centro Mdico Nacional de Occidente.
Presidente actual de la
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A. C.

Dra. Victoria Mendoza Zubieta


Internista y Endocrinloga. Maestra en Ciencias Mdicas.
Profesor Adjunto de la Especialidad en Endocrinologa, UNAM. Nivel I del
SNI. Adscrita al Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS.

Dr. Fernando J. Lavalle Gonzlez


Mdico Endocrinlogo. Jefe del departamento de Endocrinologa,
Hospital Universitario J. E. Gonzlez de la UANL.
Secretario actual de la
Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa, A. C.
Urgencias endocrinolgicas

Todos los derechos reservados por:


E 2010 Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa
Ohio No. 27, Col. El Rosedal, Del. Coyoacn
04330 Mxico, D. F.
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www.editalfil.com

ISBN 9786077504641

Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores

Revisin tcnica:
Dr. Diego Armando Luna Lerma

Ilustracin:
Alejandro Rentera

Diseo de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Enero de 2010

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Colaboradores

Dra. Alma Rosa lvarez Mendoza


Endocrinloga. Adscrita al Servicio de Endocrinologa del Hospital General de
Zona N 2A Troncoso, IMSS.
Captulo 4

Dr. Fernando Bolaos Gil de Montes


Internista y Endocrinlogo. Ex Encargado de la Clnica de Tiroides del Centro
Mdico Nacional de Occidente.
Captulo 5

Dr. Antonio Escalante Herrera


Mdico Endocrinlogo. Ex Jefe del Servicio de Endocrinologa del Centro Mdi-
co Nacional de Occidente. Presidente actual de la Sociedad Mexicana de Nutri-
cin y Endocrinologa, A. C.
Captulo 13

Dr. J. Miguel Escalante Pulido


Mdico Endocrinlogo. Jefe del Servicio de Endocrinologa del Centro Mdico
Nacional de Occidente. Investigador Titular IMSS.
Captulo 1

Dr. Francisco J. Gmez Prez


Jefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Profesor adjunto del Curso

V
VI Urgencias endocrinolgicas (Colaboradores)

de Especializacin en Endocrinologa (UNAM e INCMNSZ). Profesor Titular


del Curso de Diabetes y Metabolismo para Mdicos Especialistas (UNAM e
INCMNSZ).
Captulo 2

Dr. David Gonzlez Brcena


Endocrinlogo. Ex Jefe de Servicio de Endocrinologa del Hospital de Especiali-
dades, Centro Mdico La Raza, IMSS.
Captulo 11

Dr. Jorge Gonzlez Estrada


Endocrinlogo. Adscrito al Servicio de Endocrinologa del Hospital V. Gmez,
ISSSTE. Zapopan, Jalisco.
Captulo 12

Dra. Gloria Anglica Gonzlez Villaseor


Endocrinloga. Adscrita al Servicio de Endocrinologa del Hospital de Especia-
lidades, Centro Mdico Nacional de Occidente, IMSS.
Captulo 8

Dr. Miguel ngel Guilln Gonzlez


Endocrinlogo. Profesor Titular del Curso de Especializacin en Endocrinologa
y Nutricin, UNAM. Jefe del Servicio de Endocrinologa del Centro Mdico Na-
cional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 16

Dr. Israel Lerman Garber


Internista y Endocrinlogo. Adscrito al Departamento de Endocrinologa y Me-
tabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubi-
rn.
Captulo 3

Dr. Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo


Endocrinlogo. Adscrito al Hospital de Especialidades N 71, IMSS. Presidente
de la Asociacin Mexicana de Diabetes en la Comarca Lagunera.
Captulo 15

Dr. Eduardo Mrquez Rodrguez


Endocrinlogo. Adscrito al Servicio de Endocrinologa del Hospital Civil de
Guadalajara.
Captulo 13
Colaboradores VII

Dr. Enrique Mendoza Prez


Internista y Endocrinlogo. Adscrito al Departamento de Endocrinologa, Insti-
tuto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez y a la Consulta Externa del Hos-
pital General de Zona N 8, IMSS.
Captulo 7

Dra. Victoria Mendoza Zubieta


Internista y Endocrinloga. Maestra en Ciencias Mdicas. Profesor Adjunto de
la Especialidad en Endocrinologa, UNAM. Nivel 1 del SNI. Adscrita al Servicio
de Endocrinologa del Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI, IMSS.
Captulo 4

Dr. Moiss Mercado Atri


Internista y Endocrinlogo. Investigador Titular A del IMSS. Profesor Titular de
la Especialidad en Endocrinologa, UNAM. Nivel 2 del SNI. Jefe del Servicio
de Endocrinologa y de la Unidad de Investigacin en Endocrinologa Experi-
mental del Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI, IMSS.
Captulo 10

Dr. Carlos Ortega Gonzlez


Internista y Endocrinlogo. Endocrinlogo Titular del Departamento de Endo-
crinologa del Instituto Nacional de Perinatologa.
Captulo 17

Dr. Bernardo Prez Enrquez


Internista y Endocrinlogo. Coordinador encargado de la Clnica de Tiroides desde
2002. Endocrinlogo Titular del Departamento de Endocrinologa y Metabolis-
mo del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
Captulo 14

Dr. Carlos Posadas Romero


Internista y Endocrinlogo. Jefe del Departamento de Endocrinologa, Instituto
Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Nivel 2 del SNI.
Captulo 7

Dra. Ma. Gabriela Rangel Snchez


Endocrinloga. Adscrita al Servicio de Endocrinologa del Hospital de Especia-
lidades, Centro Mdico de Occidente.
Captulo 10

Dr. Alfredo Reza Albarrn


Internista y Endocrinlogo. Especialista en Metabolismo Mineral. Jefe de la Cl-
nica de Paratiroides y Hueso. Endocrinlogo Titular del Departamento de Endo-
VIII Urgencias endocrinolgicas (Colaboradores)

crinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin


Salvador Zubirn.
Captulo 9

Dr. Antonio Segovia Palomo


Endocrinlogo. Adscrito al Hospital de Especialidades, Centro Mdico La
Raza, IMSS.
Captulo 11

Dr. Hctor Eloy Tamez Prez


Internista y Endocrinlogo. Profesor de Medicina, Subdirector de Investigacin,
Facultad de Medicina, UANL. Jefe del Departamento de Endocrinologa, Hospi-
tal Regional de Especialidades N 25, IMSS.
Captulo 6

Dra. Alma Vergara Lpez


Internista y Endocrinloga. Profesora Adjunta del Curso de Especializacin en
Endocrinologa y Nutricin, UNAM. Mdica Adscrita al Servicio de Endocrino-
loga del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.
Captulo 16
Contenido

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Antonio Escalante Herrera, Victoria Mendoza Zubieta
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Antonio Escalante Herrera, Victoria Mendoza Zubieta

SECCIN I. DIABETES MELLITUS


1. Cetoacidosis diabtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Miguel Escalante Pulido
2. Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico . . . . . . . 21
Francisco J. Gmez Prez
3. Hipoglucemia en el paciente con diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Israel Lerman Garber

SECCIN II. TIROIDES


4. Tormenta tiroidea o crisis tirotxica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Alma Rosa lvarez Mendoza, Victoria Mendoza Zubieta
5. Coma mixedematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Fernando Bolaos Gil de Montes

SECCIN III. GLNDULAS SUPRARRENALES


6. Insuficiencia suprarrenal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Hctor Eloy Tamez Prez

IX
X Urgencias endocrinolgicas (Contenido)

7. Feocromocitoma: crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79


Enrique Mendoza Prez, Carlos Posadas Romero

SECCIN IV. GLNDULA PARATIROIDES

8. Crisis hipocalcmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Gloria Anglica Gonzlez Villaseor
9. Tratamiento de la crisis hipercalcmica . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Alfredo Reza Albarrn

SECCIN V. GLNDULA HIPFISIS

10. Apopleja hipofisaria: caractersticas clnicas y manejo . . . . 119


Ma. Gabriela Rangel Snchez, Moiss Mercado Atri
11. Diabetes inspida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
David Gonzlez Brcena, Antonio Segovia Palomo

SECCIN VI. ALTERACIONES EN LOS ELECTRLITOS

12. Hiponatremia e hipernatremia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137


Jorge Gonzlez Estrada
13. Hipocalemia e hipercalemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Antonio Escalante Herrera, Eduardo Mrquez Rodrguez

SECCIN VII. ALTERACIONES HORMONALES


EN SITUACIONES AGUDAS

14. Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico . . . . . . . . 167


Bernardo Prez Enrquez
15. Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en
estado crtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo
16. Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado
crtico y desnutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Miguel ngel Guilln Gonzlez, Alma Vergara Lpez
17. Sangrado uterino disfuncional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Carlos Ortega Gonzlez
ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Prlogo
Dr. Antonio Escalante Herrera
Dra. Victoria Mendoza Zubieta

No existe un texto de urgencias endocrinolgicas, elaborado y editado por mdi-


cos mexicanos, que auxilie al mdico endocrinlogo y al mdico de urgencias
para la atencin de pacientes que presenten eventos agudos y verdaderas urgen-
cias mdicas por enfermedades endocrinas. La intencin de escribir y publicar
esta obra es proporcionar la informacin actualizada y sucinta del diagnstico y
el tratamiento de los eventos de las urgencias endocrinolgicas ms frecuentes;
por consiguiente, est enfocada tanto a mdicos endocrinlogos como a mdicos
internistas y a mdicos que laboran en los servicios hospitalarios y de urgencias,
as como a los mdicos residentes de cualquier especialidad que tengan contacto
con pacientes que padezcan enfermedades endocrinas. Esperamos que otros gru-
pos mdicos puedan utilizar los conceptos vertidos en este libro y de esta forma
puedan mejorar el diagnstico y el tratamiento de sus pacientes, que es el objetivo
principal de toda actividad educativa.
Dada la naturaleza del texto, no es posible revisar todos los aspectos de la fisio-
patologa de cada uno de los padecimientos que generan las urgencias endocrino-
lgicas, y para ello los autores refieren al consultor a las referencias bibliogrfi-
cas para profundizar en ellas.
Esperamos que la edicin de esta obra llene las expectativas y cubra las necesi-
dades de los mdicos que la consulten.

XI
XII Urgencias endocrinolgicas (Prlogo)
Introduccin
Dr. Antonio Escalante Herrera
Dra. Victoria Mendoza Zubieta

Los padecimiento endocrinolgicos pueden ocasionar verdaderas urgencias que


requieren ser identificadas oportunamente, ya que el diagnstico es la base para
establecer un tratamiento adecuado. No es infrecuente confundir y maldiagnosti-
car estas urgencias endocrinolgicas, sobre todo las que son poco frecuentes para
el mdico internista, el mdico de primer contacto y aun para endocrinlogo con
poca experiencia
En este texto se han incluido los episodios de urgencias que suelen presentarse
en pacientes con diabetes mellitus, enfermedades de las glndulas tiroides, para-
tiroides, suprarrenales e hipfisis, y los trastornos en las concentraciones de sodio
y potasio sricos y de la hormona antidiurtica; tambin se revisan las alteracio-
nes en la funcin tiroidea e hipofisaria que se presentan en los pacientes en estado
crtico, y finalmente se incluye la hemorragia uterina disfuncional, ya que el m-
dico endocrinlogo, el internista o el mdico del servicio de urgencias pueden en-
frentar estos padecimientos.
Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus, tales como el sndrome hi-
perglucmico no cetsico, la cetoacidosis diabtica y la hipoglucemia, son revi-
sadas a profundidad, y se establecen las guas de diagnstico y tratamiento. En
relacin a las enfermedades de la glndula tiroides, se presentan los criterios de
diagnstico para la crisis tirotxica y el coma mixedematoso, la importancia de
su deteccin oportuna y establecer el tratamiento correcto para abatir la mortali-
dad, que es elevada en estos pacientes. De forma similar, se revisan los aspectos
ms importantes de la fisiopatologa, el cuadro clnico, los criterios diagnsticos
y las recomendaciones de manejo de pacientes con episodios agudos de insufi-

XIII
XIV Urgencias endocrinolgicas (Introduccin)

ciencia suprarrenal, crisis hipertensivas por feocromocitoma y crisis hipercalc-


mica e hipocalcmica. La apopleja hipofisaria puede ser la primera manifesta-
cin de los adenomas de la hipfisis; se presenta clnicamente en 0.6 a 9.1% de
los pacientes con adenomas de la hipfisis tratados quirrgicamente, y puede
constituir una verdadera urgencia que pone en riesgo la vida del paciente si no
es diagnosticada y tratada en forma oportuna y adecuada.
Destaca la revisin sobre los aspectos fisiopatolgicos de las alteraciones hor-
monales en situaciones crticas de los pacientes, a nivel de la funcin tiroidea, su-
prarrenal e hipofisaria, y las estrategias de diagnstico y en su caso del tratamiento.
En virtud de que el mdico endocrinlogo puede enfrentar con frecuencia la
atencin de mujeres con problemas de sangrado uterino disfuncional, se estable-
cen las recomendaciones de evaluacin y tratamiento de estos trastornos, y en su
caso pueden auxiliarse de otros estudios de gabinete y de otras especialidades,
como el ginecoobstetra, para resolver estos padecimientos.
Por el esfuerzo y el tiempo que los autores han dedicado a la elaboracin de
este texto merecen un amplio reconocimiento, y la mayor recompensa para todos
ser que los mdicos que consulten esta obra puedan detectar y tratar adecuada-
mente las urgencias endocrinolgicas de sus pacientes.
Seccin I
Diabetes mellitus

Seccin I. Diabetes mellitus


1
Cetoacidosis diabtica
Miguel Escalante Pulido

La cetoacidosis diabtica (CAD) representa una de las ms serias complicaciones


metablicas agudas de la diabetes mellitus (DM). Esta emergencia hipergluc-
mica constituye una importante causa de morbilidad y mortalidad entre los pa-
cientes con DM a pesar de los significativos avances en el conocimiento de su
fisiopatologa y de los criterios cada vez ms uniformes sobre su diagnstico y
tratamiento.
Ocurre con una frecuencia de 4 a 8 casos por cada 1 000 pacientes con DM por
ao; de 20 a 30% de los episodios de CAD se producen en pacientes que debutan
con la enfermedad.1 Se presenta con mayor frecuencia en la DM tipo 1, pero pue-
de presentarse en adultos, los cuales tpicamente son ms jvenes (entre 28 y 38
aos de edad), sin que exista predileccin por algn gnero.
Desde su descripcin original en 1886 por Dreschfeld hasta el descubrimiento
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

de la insulina en 1922, la tasa de mortalidad por esta complicacin era cercana


a 100%, constituyendo en aquel momento la primera causa de muerte entre los
pacientes con DM. En 1932 la tasa disminuy a 29% y actualmente se estima una
mortalidad entre 2 y 14%; se relaciona con desrdenes concomitantes como in-
fecciones, sepsis, infarto del miocardio, eventos vasculares cerebrales, pancreati-
tis o complicaciones del tratamiento.2
En los ltimos aos el perfil del paciente con cetoacidosis se ha modificado,
no slo por su menor frecuencia, sino porque su gravedad es menos extrema. Es-
tos cambios sealan un indiscutible progreso en el nivel educativo de los pacien-
tes y en la calidad mdica de la asistencia clnica en todos los niveles de atencin.

3
4 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

FACTORES PRECIPITANTES

Son mltiples las causas desencadenantes de este descontrol agudo; se seala que
en 75% de los casos puede identificarse el factor desencadenante, siendo los pro-
cesos infecciosos (de 30 a 39%) uno de los ms comunes; entre ellos se incluyen
las infecciones de tracto genitourinario, vas respiratorias y tejidos blandos. Otro
factor es la omisin o la administracin de una dosis inadecuada de insulina (21
a 49%) y el debut de la DM (20 a 30%). Otros factores sealados son el infarto
agudo del miocardio, la enfermedad cerebrovascular, la pancreatitis aguda, uso
de drogas, el alcohol, los esteroides, las tiazidas, los simpaticomimticos, los be-
tabloqueadores, los traumatismos, la ciruga y hasta el embarazo.3 Las infeccio-
nes ms frecuentes relacionadas con cetoacidosis son la neumona y la infeccin
urinaria, que se presentan hasta en 30 a 50% de los casos. Las causas relacionadas
con la omisin de la dosis de insulina son los factores psicolgicos, que incluyen
el miedo del paciente a ganar peso (al mejorar el control metablico), el miedo
a la hipoglucemia, la rebelin a la autoridad, as como un pobre cumplimiento
del tratamiento. Sin embargo, en pediatra la principal causa de cetoacidosis la
constituye el abandono o falla de la teraputica, generalmente en nios de fami-
lias con bajo estatus socioeconmico que les dificulta la adquisicin de la insuli-
na. En algunos casos (de 2 a 10%) no se puede identificar el factor precipitante.4

FISIOPATOLOGA

De manera general, los desrdenes metablicos de la CAD resultan de una reduc-


cin de la concentracin circulante de insulina, asociada con una elevacin con-
comitante de hormonas contrarreguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y
hormona de crecimiento). El dficit insulnico puede ser absoluto o relativo a un
exceso de hormonas contrarreguladoras.5

LPIDOS DURANTE LA CETOACIDOSIS DIABTICA

El incremento de cuerpos cetnicos en la CAD es el resultado de la combinacin


del dficit de insulina con el aumento de las hormonas contrarreguladoras (gluca-
gn, cortisol, catecolaminas). La insulina tiene un papel fundamental, ya que en
condiciones normales inhibe la actividad de una enzima llamada lipasa, que cata-
boliza a los triglicridos; adems, estimula la proteinlipasa, que favorece el alma-
Cetoacidosis diabtica 5

cenamiento de los triglicridos (TG) transportados a travs del colesterol de li-


poprotenas de muy baja densidad (VLDLc) e inhibe la produccin de
prostaglandinas (PG) I2 y E2 en el tejido adiposo, que provocan vasodilatacin
y a su vez promueven la liberacin de cidos grasos libres (AGL) a la circulacin
sistmica.6 Las catecolaminas, especialmente la adrenalina, estimulan la lipasa
del tejido adiposo, lo que trae como consecuencia que los TG se metabolicen en
glicerol y AGL. El glicerol es utilizado en el hgado y el rin como sustrato para
la gluconeognesis, mientras que los AGL sirven de precursores a los cetocidos.
En el hgado los AGL son oxidados a cuerpos cetnicos en un proceso que es esti-
mulado principalmente por el glucagn, pues los altos niveles de este ltimo in-
hiben la acetil CoA carboxilasa, que bloquea la conversin de piruvato a acetil
CoA, que a su vez produce disminucin en los niveles de malonil CoA. Esta lti-
ma inhibe la carnitinpalmitoiltransferasa1 (CPT1), necesaria para el trans-
porte de los AGL al interior de las mitocondrias, donde son oxidados hasta ceto-
cidos; o sea, que el incremento de la actividad de la CPT1 por disminucin de
los niveles de malonil CoA es responsable de la cetognesis.

PROTENAS DURANTE LA CETOACIDOSIS

La ausencia de insulina, sola o en combinacin con un aumento de las hormonas


contrarreguladoras, incrementa la protelisis, lo que produce aminocidos que
sirven de sustrato para la gluconeognesis.

ESTADO HIDROELECTROLTICO
Y CIDOBASE EN LA CETOACIDOSIS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Una caracterstica del paciente con cetoacidosis es la presencia de glucosuria,


debido a que la misma hiperglucemia supera el umbral renal de reabsorcin de
la glucosa, lo que determina la aparicin de diuresis osmtica, prdida de agua
y electrlitos que pueden ocasionar hipovolemia severa y sta, a su vez, disminu-
cin del filtrado glomerular, con lo que se exacerban an ms tanto la hipergluce-
mia como la cetonemia al disminuirse su eliminacin.
Producto de la diuresis osmtica se produce un dficit de lquidos de aproxi-
madamente 100 mL/kg de peso corporal, asociado a un dficit de 7 a 10 mmol
de Na+, de 5 a 7 mmol de Cl y de 5 a 10 mmol de K+ por cada kilogramo de peso.
El dficit de insulina per se puede contribuir tambin a las prdidas renales de
agua y electrlitos, ya que estimula la reabsorcin de sal y agua en el tbulo pro-
6 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

ximal y de los fosfatos en el tbulo distal. Otros mecanismos que conducen a las
prdidas de lquidos y de electrlitos son la hiperventilacin y los vmitos. La
hiperglucemia aumenta la tonicidad plasmtica ocasionando deshidratacin ce-
lular por salida del agua de las clulas al espacio intravascular, acompaada de
potasio y fosfatos, lo que acenta la acidosis y el catabolismo proteico intracelu-
lar; adems, la entrada de potasio a la clula se ve alterada por la insulinopenia.7
Esto explica el hecho de que, a pesar de las prdidas urinarias de potasio y de su
dficit corporal, muchos pacientes presentan en la evaluacin inicial un potasio
srico normal o inclusive alto. Los cetocidos (acetona, cido acetoactico y ci-
do betahidroxibutrico) son cidos fuertes que se encuentran completamente di-
sociados del pH fisiolgico, lo que ocasiona con su aumento la aparicin de una
acidosis metablica con brecha aninica incrementada. La misma cetonuria pro-
duce prdidas electrolticas adicionales.
La acetona, producto de la descarboxilacin espontnea del cido actico, se
acumula en la sangre y se elimina lentamente por la respiracin y aunque no es
responsable del descenso del pH, s lo es del olor caracterstico (a manzanas) del
aire espirado.

DIAGNSTICO

Interrogatorio y examen fsico

Las alteraciones metablicas tpicas de la CAD usualmente se desarrollan con


rapidez (generalmente en menos de 24 h). El cuadro clnico incluye historia de
poliuria, polidipsia, prdida de peso, nuseas y vmitos con disminucin del ape-
tito. En el adulto ocasionalmente aparece dolor abdominal (es ms comn en los
nios), que puede simular un abdomen agudo quirrgico; la causa de este dolor
no es del todo clara, y se atribuye a deshidratacin del tejido muscular, dilatacin
gstrica y a un leo paraltico (secundario a los trastornos electrolticos y a la aci-
dosis metablica). Otra teora lo relaciona con alteraciones en la secrecin de
prostaglandinas (PG).8 El diagnstico de abdomen agudo metablico slo se
puede admitir al descartar otras posibilidades razonables de dolor abdominal,
cuando el pH es bajo y los sntomas mejoran con la correccin de la acidosis, pues
si no ocurre mejora del dolor deben excluirse otras posibilidades diagnsticas
como la trombosis mesentrica y la pancreatitis aguda (secundaria a una hipertri-
gliceridemia grave que suele acompaar a la CAD).
Las alteraciones del estado de conciencia, principalmente el letargo y la som-
nolencia, son frecuentemente de aparicin ms tarda y pueden progresar al coma
en el paciente no tratado. Un nmero pequeo de casos se presentan en coma.
Cetoacidosis diabtica 7

Otros sntomas incluyen debilidad general, astenia y cansancio fcil. En la


exploracin fsica se encuentran datos relacionados con la deshidratacin (pr-
dida de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia e hipotensin). Se apre-
cia un patrn respiratorio caracterstico: respiracin de Kussmaul, con respira-
ciones profundas, regulares y lentas, y a la vez se percibe un olor tpico a
manzanas podridas. La respiracin de Kussmaul suele aparecer cuando el pH es
inferior a 7.10; por lo tanto, constituye un signo clnico muy importante, que apa-
rece cuando el paciente ha pasado de un estado de cetosis a uno de cetoacidosis.
Cuando el pH es muy bajo (< 6.9), este signo puede desaparecer por afectacin
del centro bulbar, lo cual constituye un signo de mal pronstico. Asimismo, y
aunque la infeccin es un factor desencadenante comn para la CAD, los pacien-
tes suelen estar normotrmicos e incluso hipotrmicos debido a la presencia de
una vasodilatacin perifrica importante secundaria a las altas concentraciones
circulantes de PG. Sin embargo, la presencia de hipotermia es un signo de mal
pronstico.

Exmenes complementarios

Cuando se sospecha una CAD los exmenes complementarios deben incluir ga-
sometra arterial, qumica sangunea, cetonemia, cetonuria y electrlitos (con
clculo de la brecha aninica y de sodio corregido), creatinina y osmolaridad (to-
tal y efectiva).
Adicionalmente deben realizarse biometra hemtica completa con diferen-
cial, parcial de orina, en su caso un urocultivo, radiografa de trax, electrocar-
diograma e inclusive prueba de embarazo cuando est indicada para identificar
factor precipitante.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos ms ampliamente utilizados para la CAD son:

S Glucemia > 250 mg/dL (13.9 mmol/dL).


S pH arterial < 7.30.
S Bicarbonato srico < 15 mmol/L.
S Grado moderado de cetonemia y cetonuria.

Sin embargo, est justificado un diagnstico presuntivo ante un individuo deshi-


dratado, con respiracin profunda y rpida que presenta glucosuria, cetonuria y
cetonemia. La glucemia suele encontrarse en un rango entre los 300 y los 800
8 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

Cuadro 11. Frmulas ms frecuentemente utilizadas en el manejo de la CAD


Brecha aninica = Na+ (Cl + HCO3)
Valor normal: 12 " 4 mmol/L
Sodio corregido:
Aadir al Na+ medido 1.6 mmol/L por cada 100 mg/dL (5.4 mmol/L) de glucosa sobre los 100
mg/dL de glucemia (el Na+ desciende 1 mmol/L por cada 3 mmol/L que aumenta la glucosa)
Osmolaridad srica total:
2 [Na+ srico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL)/18 + BUN(mg/dL)/2.8
o
2 [Na+ srico medido (mmol/L)] + glucosa (mmol/dL) + urea (mmol/dL)
Valor normal: 290 " 5 mOsm/L
Osmolaridad srica efectiva:
2 [Na+ srico medido (mmol/L)] + glucosa (mg/dL)/18
Valor normal: 285 " 5 mOsm/L

mg/dL (16.7 a 44.4 mmol/L), pero las cifras superiores a los 1 000 mg/dL (55.5
mmol/L) son excepcionales. La valoracin de la cetonuria y la cetonemia se rea-
liza usualmente mediante la reaccin con nitroprusiato, la cual provee una esti-
macin semicuantitativa de los niveles de cido acetoactico y acetona, aunque
pudiera subestimarse la severidad de la CAD al no reconocerse la presencia del
cido betahidroxibutrico (principal cetocido en la CAD). Si es posible la me-
dicin directa de este cido (disponible en muchos hospitales) es preferible para
establecer el diagnstico de CAD (cifras > 3 mmol/L).
La proporcin plasmtica normal entre el cido betahidroxibutrico y el ace-
toactico es de 3:1, pero se alcanzan en ocasiones proporciones de 8:1 en la CAD.
La acumulacin de cetocidos produce usualmente una acidosis metablica
con incremento de la brecha aninica. Esta ltima tiene un valor normal de 12
" 4 mmol/L, pero si el laboratorio determina el Na+ y Cl, entonces se considera
normal el rango de 7 a 9 mmol/L. En el cuadro 11 se aprecian las frmulas ms
utilizadas para realizar los clculos bioqumicos.

Electrlitos sricos

En el momento del ingreso las concentraciones sricas de sodio normalmente es-


tn disminuidas debido al flujo osmtico de agua del espacio intracelular al extra-
celular producido por la hiperglucemia, por lo que para valorar la severidad del
dficit de sodio y agua se debe calcular la correccin para el sodio.
Las concentraciones sricas de potasio suelen estar elevadas debido al movi-
miento del potasio intracelular al espacio extracelular causado por la acidemia,
la hipertonicidad y la deficiencia de insulina. Sus concentraciones deben monito-
rearse estrechamente porque con el tratamiento de la CAD su valor cae rpida-
Cetoacidosis diabtica 9

mente (si la cifra de potasio inicial es de < 4.5 mmol/L, significa que hay una
intensa deplecin y es necesario un tratamiento rpido con un estrecho monitoreo
cardiovascular por la alta probabilidad de arritmias cardiacas).
Se debe recordar que en la CAD puede apreciarse una hiperlipidemia (hipertri-
gliceridemia) severa que puede falsear los resultados de la glucemia y la natremia
(apareciendo una seudohipoglucemia o una seudonormoglucemia y una seudohi-
ponatremia) y hacer que el plasma se vea lechoso.

Bicarbonato

El pH y la concentracin de bicarbonato en plasma estn usualmente disminuidos


y no son excepcionales cifras de bicarbonato < 3 mmol/L y pH < 6.8. La intensi-
dad de la acidosis guarda relacin con el tiempo transcurrido entre los primeros
sntomas y el momento de la asistencia, por lo que, cuando el tiempo transcurrido
es corto, el pH puede estar moderadamente descendido aunque el descenso del
bicarbonato sea importante (CAD parcialmente compensada), pero si este perio-
do es prolongado, se consume todo el bicarbonato disponible, lo que disminuye
notablemente el pH (CAD descompensada).

Otros parmetros

La mayora de los pacientes se presentan con leucocitosis, por lo que este dato
rara vez es de utilidad en la investigacin etiolgica de la enfermedad.
La creatinina medida por el mtodo colorimtrico puede estar falsamente ele-
vada como resultado de la interferencia del cido acetoactico.
Es caracterstica la elevacin de la amilasa srica, aunque es raro que la CAD
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se asocie con pancreatitis. Se debe medir la lipasa srica para el diagnstico dife-
rencial, aunque tambin puede estar elevada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

No todos los pacientes con cetoacidosis tienen una CAD. La cetosis de ayuno y
la alcohlica (CAA) se pueden diferenciar por el interrogatorio y el examen fsico
asociados a las concentraciones de glucosa, que varan de una hiperglucemia li-
gera (rara vez > 250 mg/dL 13.9 mmol/L) a la hipoglucemia. La CAA puede
causar una acidosis intensa; sin embargo, las concentraciones de bicarbonato en
la cetosis de ayuno rara vez estn por debajo de 18 mmol/L.
10 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

Asimismo, la CAD debe distinguirse de otras causas de acidosis metablica


con incremento de la brecha aninica, lo cual incluye la insuficiencia renal cr-
nica, la acidosis lctica y la ingestin de frmacos como los salicilatos, el meta-
nol, el etilenglicol y el paraldehdo.

Clasificacin de la cetoacidosis diabtica

La mayora de los pacientes admitidos con el diagnstico de CAD tienen una aci-
dosis metablica ligera, con cifras elevadas de glucosa y de cuerpos cetnicos,
muchos de ellos alertas; pueden ser tratados en el departamento de emergencias
y pasar posteriormente al piso de endocrinologa o de medicina interna. Por otro
lado, los sujetos con una CAD severa tpicamente presentan concentraciones de
bicarbonato menores a 10 mmol/L o un pH de 7.0, o ambos, con una osmolaridad
srica total mayor de 330 mOsm/kg y, usualmente, alteraciones del estado de
conciencia; deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Por lo tanto, se sugiere clasificar a los pacientes con CAD segn su estado de
severidad (cuadro 12), lo cual facilita considerablemente su manejo teraputico.
Se recomienda ingresar en la UCI aquellos sujetos con CAD severa y a los que
estn bajo las siguientes circunstancias:

a. Inestabilidad hemodinmica.
b. Necesidad de proteger la va area.
c. Estado de alerta: obnubilacin/coma.

Cuadro 12. Clasificacin de la cetoacidosis diabtica segn su severidad


Ligera Moderada Severa Estado Estado
hiperosmolar mixto
no cetsico
Glucosa > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 250 mg/dL > 600 mg/dL > 600 mg/dL
(13.9 mmol/L) (13.9 mmol/L) (13.9 mmol/L) (33.3 mmol/L) (33.3 mmol/L)
pH arterial 7.25 a 7.30 7.0 a 7.24 < 7.0 > 7.3 < 7.3
Bicarbonato 15 a 18 10 a 15 < 10 > 15 < 15
Brecha ani- > 10 > 12 > 12 < 12 > 10
nica
Estado de con- Alerta Alerta/som- Estupor/coma Estupor/coma Estupor/coma
ciencia noliento
Cetonemia/ce- ++ ++ ++ + ++
tonuria
Osmolaridad Variable Variable Variable > 320 > 320
efectiva
Cetoacidosis diabtica 11

d. Imposibilidad de administrar una infusin de insulina en piso de endocrino-


loga o en medicina interna.
e. Necesidad de monitoreo frecuente (cada 1 a 2 h).

Tratamiento

Las metas teraputicas para el tratamiento de la CAD consisten en cuatro impor-


tantes aspectos:

1. Mejorar el volumen circulante y la perfusin tisular.


2. Disminuir la hiperglucemia, la hipercetonemia y la osmolaridad plasm-
tica.
3. Corregir los trastornos electrolticos.
4. Identificar y tratar el evento precipitante.

Por lo tanto, los tres principales elementos teraputicos son:

a. La reposicin de lquidos.
b. El tratamiento insulnico.
c. La reposicin electroltica.

Reposicin de lquidos

La reposicin del dficit hidroelectroltico es fundamental, debido a que el pa-


ciente con CAD est invariablemente deshidratado con un dficit importante de
sodio y cloro y a que la misma hipovolemia puede contribuir tanto a una disminu-
cin en la depuracin plasmtica de cidos orgnicos e inorgnicos y de la glu-
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cosa (contribuyendo a la hiperglucemia y a la hipercetonemia) como a una causa


de hipoperfusin tisular generalizada, ocasionando resistencia a la accin de la
insulina (al estimular la liberacin de hormonas contrarreguladoras).
Este dficit est determinado por el tiempo de hiperglucemia, el grado de fun-
cin renal y la ingestin de solutos y agua. Puede estimarse mediante sencillas
reglas, reflejadas en el cuadro 13, a menos que el paciente sufra una neuropata
severa con afectacin de los reflejos cardiovasculares.
El estado de hidratacin tambin puede estimarse calculando el sodio corre-
gido y la osmolaridad srica total y efectiva, pues una concentracin del sodio
corregido > 140 mmol/L y una osmolaridad srica total calculada > 340 mOsm/L
estn asociadas con una gran prdida de agua.
El dficit en litros de agua corporal total (ACT) puede calcularse mediante las
frmulas:
12 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

Cuadro 13. Estimacin de la prdida de lquidos


de acuerdo a caractersticas clnicas
Manifestacin Dficit en el volumen Volumen para la
extracelular correccin
Incremento del pulso con el ortostatismo sin varia- ~ 10% "2L
ciones de la TA
Hipotensin ortosttica (disminucin TA > 15/10 15 a 20% "3a4L
mmHg)
Hipotensin supina > 20% >4L

a. ACT = 0.6 x peso (kg) x [1 (140/sodio srico corregido)].


b. ACT = 0.6 x peso (kg) x [(sodio srico corregido/140) 1].

La meta inicial en el tratamiento de rehidratacin es la replecin del volumen del


espacio extracelular para restaurar el volumen intravascular, lo que mejorar la
perfusin tisular, disminuir los concentraciones de hormonas contrarregulado-
ras, la hiperglucemia y aumentar la sensibilidad a la insulina.

Soluciones intravenosas

La terapia inicial con lquidos va dirigida hacia la expansin del volumen intra-
vascular y restaurar la perfusin renal en los pacientes severamente deshidrata-
dos. La solucin intravenosa inicial de eleccin suele ser la solucin salina isot-
nica a 0.9%, aun en pacientes con hipertonicidad, y particularmente en los que
tienen evidencias de dficit significativo de sodio, pues esta solucin es hipot-
nica con respecto al lquido extracelular del paciente y permanece limitada a este
compartimiento. En ciertas condiciones particulares, como en la hipernatremia
severa, se pueden considerar soluciones salinas a 0.45%.9
La velocidad inicial de infusin ser de 15 a 20 mL/kg de peso durante la pri-
mera hora (aproximadamente 1 a 2 L en el adulto) en ausencia de compromiso
cardiovascular, disminuyndose la velocidad de infusin a 4 mL/kg de peso (250
a 1 000 mL/h) dependiendo del estado de hidratacin, hemodinmico y la diure-
sis. Si la hipotensin es severa, con evidencias clnicas de hipoperfusin, y no
responde a los cristaloides, debe considerarse el uso de coloides (poco frecuente)
y realizar un monitoreo hemodinmico invasor. La cantidad promedio de lquido
a administrar durante las primeras 6 a 8 h es de aproximadamente 5 L.
La dextrosa debe aadirse a los lquidos administrados cuando la glucemia
descienda a menos de 250 mg/dL (13.9 mmol/L), lo cual permite, por una parte,
continuar con la administracin de insulina intravenosa hasta que se controle la
Cetoacidosis diabtica 13

cetognesis, y a su vez proporciona una suave correccin de la hiperglucemia (en-


tre 50 y 80 mg/dL/h); de otra manera, una correccin rpida mayor de 100 mg/dL/
h puede asociarse al desarrollo de edema cerebral (complicacin ms frecuente
en los nios).
Se sugiere que los cambios en la osmolaridad srica no excedan los 3 mOsm/
kg de agua/h. En pacientes con compromiso renal o cardiovascular, el monitoreo
de la osmolaridad srica y la valoracin frecuente del estado cardiovascular, renal
y de la conciencia, debe realizarse durante la reposicin hdrica para evitar una
sobrecarga de volumen iatrognica, que puede ser causante de edema pulmonar
y acidosis metablica hiperclormica.
La duracin de la reposicin de los fluidos endovenosos es de aproximada-
mente 48 h, dependiendo de la respuesta clnica.

Tratamiento con insulina

Los trastornos clsicos de la CAD, como son la hiperglucemia, la cetosis y la aci-


dosis metablica, se mejoran con el tratamiento insulnico al inhibirse la gluco-
neognesis, la sntesis heptica de cetocidos y la liplisis en el tejido adiposo.10
Deben vigilarse de manera importante las cifras de potasio al iniciar la terapia
insulnica, y se recomienda en caso de hipocalemia moderada a severa (< 3.3
mmol/L) la reposicin urgente de este electrlito, para evitar un agravamiento
de esta condicin, ya que hay movimiento del potasio al espacio intracelular por
la accin de la insulina.
En general, se recomienda iniciar la administracin de insulina al mismo tiem-
po de haber iniciado la fluidoterapia; de la misma manera, tener el resultado del
ionograma (lo cual permite evaluar cifras de potasio, magnesio y sodio) y realizar
los ajustes correspondientes.
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La infusin endovenosa continua de insulina regular constituye el tratamiento


de eleccin (diluyendo la insulina en solucin salina a 0.9% en una proporcin
aproximada de 1 U/mL). Se sugiere dar un bolo endovenoso inicial de 0.15 U/kg
de peso (aunque algunos clnicos lo consideran opcional debido a lo breve de la
vida media de la insulina por esta va) y continuar con una infusin de 0.1 U/kg/h
(5 a 7 U/h) con lo cual se logra alcanzar concentraciones sricas de insulina cerca-
nas a lo fisiolgico (100 mU/mL). Esta dosis usualmente produce una disminu-
cin gradual de las concentraciones de glucosa a un ritmo de 50 a 75 mg/dL (2.8
a 4.2 mmol/L)/h; pero si esta disminucin no se produce, se recomienda duplicar
la velocidad de la infusin cada hora hasta que se alcance ese ritmo de descenso.
Como se haba advertido, la glucemia no debe disminuir a una velocidad mayor
de 100 mg/dL (5.6 mmol/L)/h, ya que su correccin rpida incrementa la posibi-
lidad de que se produzca edema cerebral. Cuando la glucemia alcanza el valor
14 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

< 250 mg/dL (13.9 mmol/L) debe disminuirse la velocidad de la infusin a 0.05
a 0.1 U/kg/h (3 a 6 U/h) y se aadir dextrosa a los lquidos de hidratacin.
Usualmente la cetonemia demora ms tiempo en resolverse que la hipergluce-
mia, pues se estima que para que el bicarbonato y el pH alcancen los niveles de
control (15 mmol/L y 7.3, respectivamente), se requiere el doble del tiempo que
para que la glucemia alcance los 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
El tratamiento insulnico no debe descontinuarse hasta que la acidosis y la ce-
tonemia mejoren significativamente y la brecha aninica se normalice o est cer-
cana a lo normal. La continuacin del tratamiento por aproximadamente 7 h des-
pus de alcanzar la normoglucemia permite usualmente la resolucin completa
de la cetoacidosis.
Una vez controlado el episodio de CAD y que el paciente sea capaz de alimen-
tarse por va oral se pasar a un rgimen insulnico de mltiple dosis subcutnea
basado en el tratamiento previo, o si es una persona con diabetes de diagnstico
reciente, la dosis total de insulina se calcular a 0.5 a 0.7 U/kg por da, modificn-
dose segn su glucosa en los das posteriores. El total de la dosis se puede fraccio-
nar tradicionalmente en 2/3 partes por la maana (75% como insulina intermedia
y 25% como insulina regular o ultrarrpida) y 1/3 por la noche (50% como insu-
lina intermedia y 50% como insulina regular o ultrarrpida). Existen mltiples
regmenes de insulina subcutnea que escapan del objetivo de este captulo.
Debido a lo breve de la vida media de la insulina cuando se administra por va
intravenosa (5 a 8 min) y a que el inicio de su accin cuando se administra por
va SC es de 30 a 45 min (si es regular) y de 2 a 3 h (si es de accin intermedia),
es importante que se mantenga la infusin hasta que se estime que estn actuando
ambas para evitar una rpida cada de la concentracin srica de insulina que oca-
sione una recada de la CAD (la infusin no debe suspenderse hasta, por lo me-
nos, unas 2 a 4 h despus del cambio en la va de administracin).

Tratamiento de las alteraciones electrolticas

Potasio

El potasio es el electrlito que ms se pierde durante la CAD con un dficit total


en un rango de 300 a 1 000 mmol/L, que se sigue acentuando durante el trata-
miento hasta que se logra controlar la diuresis osmtica.11 A pesar de esta deple-
cin, no es raro encontrar hipercalemia leve a moderada; pero sus concentracio-
nes sricas disminuyen a consecuencia del tratamiento insulnico, la correccin
de la acidosis y la expansin de volumen. Es por ello que el desarrollo de una
hipocalemia severa constituye el trastorno electroltico ms grave que ocurre du-
rante el tratamiento. Para prevenirlo se deben reponer las prdidas teniendo como
Cetoacidosis diabtica 15

Cuadro 14. Cantidad de potasio a infundir segn sus concentraciones sricas


Concentracin inicial de potasio Dosis de reposicin
> 5 mmol/L Ninguna
4 a 5 mmol/L 20 mmol/L
3 a 4 mmol/L 30 a 40 mmol/L
< 3 mmol/L 40 a 60 mmol/L

meta alcanzar una concentracin srica entre 4 y 5 mmol/L. La cantidad de pota-


sio a administrar depender de sus niveles sricos (cuadro 14). Algunos autores
recomiendan administrar un tercio de la dosis en forma de fosfato para evitar un
exceso de cloruros y prevenir una hipofosfatemia severa. En la mayora de los
casos el comienzo de la reposicin puede retardarse 2 h, utilizando como gua las
determinaciones sricas horarias. En los pacientes con un potasio srico < 4.5
mmol/L la reposicin debe iniciarse tan pronto como la diuresis sea evidente. La
cantidad total que se repone en las primeras 24 h suele ser de unos 200 a 300
mmol/L.
Inicialmente se realizarn determinaciones de electrlitos cada 1 o 2 h, ya que
los cambios ms importantes en las concentraciones de potasio se producen en
las primeras horas del tratamiento, continundose luego cada 4 a 6 h en depen-
dencia de la situacin clnica. Se recomienda el monitoreo electrocardiogrfico
de los pacientes con hipocalemia en el momento del ingreso y en aqullos con
una arritmia diferente a la taquicardia sinusal.

Fosfato

El fosfato es una sustancia primordialmente intracelular que, al igual que el pota-


sio, es desplazada al espacio extracelular en respuesta a la hiperglucemia y a la
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hiperosmolaridad, a la vez que se producen prdidas importantes por la diuresis


osmtica (aproximadamente de 1 mOsm/kg de peso). Su reentrada a las clulas
con el tratamiento insulnico produce una disminucin significativa de sus con-
centraciones sricas. Los efectos adversos derivados de la hipofosfatemia severa
(< 1 mg/dL) incluyen depresin respiratoria, debilidad muscular, anemia hemol-
tica e insuficiencia cardiaca. Tericamente la reposicin de fosfato debe prevenir
estas complicaciones y adicionalmente aumentaran los 2,3 difosfoglicridos
que estn disminuidos en la CAD, lo cual debera mejorar la oxigenacin tisular.
La reduccin de los niveles de fosfato, junto al efecto inhibidor que tiene la acido-
sis sobre la gluclisis, determina una disminucin del contenido intraeritrocita-
rio de la enzima 2,3difosfogliceromutasa (2,3DPG), cuyo dficit es responsa-
ble, junto con la posible hipotermia y la hemoglobina glucosilada elevada, del
aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno (desplazamiento de la
16 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

curva de disociacin hacia la izquierda) y, en consecuencia, de una menor oxige-


nacin tisular. Este efecto est compensado por la propia acidosis, que desplaza
la curva en sentido contrario, de modo que el efecto resultante es un aporte nor-
mal de oxgeno a los tejidos. Durante el tratamiento, no obstante, la correccin
del pH suele ser rpida, mientras que las concentraciones bajas de 2,3DPG tar-
dan varios das en normalizarse; sin embargo, hasta el momento los estudios con-
trolados y aleatorizados no han podido demostrar beneficios con la reposicin
rutinaria de este electrlito, pudiendo aparecer efectos adversos derivados de este
tratamiento como hipocalcemia, tetania y calcificaciones hsticas metastsicas.
La reposicin de fosfato, por tanto, debe limitarse a pacientes con fosfato sri-
co < 1 mg/dL y en aqullos con hipofosfatemia moderada e hipoxia concomitan-
te, anemia o compromiso cardiorrespiratorio.

Magnesio y calcio

Tambin estn disminuidos en la CAD. Si los niveles de magnesio son menores


de 1.8 mmol/L o existe tetania se debe administrar 5 g de sulfato de magnesio
en 500 mL de solucin salina a 0.45% en 5 h. La hipocalcemia sintomtica se
trata con 1 a 2 g de gluconato de calcio intravenoso (10 a 20 mL de una solucin
glucosada a 10%) en un periodo de 10 min.

Bicarbonato

La administracin de insulina inhibe la liplisis y la produccin de cetocidos,


promoviendo su metabolismo. Ya que los protones se consumen durante el meta-
bolismo de los cetocidos, se favorece la regeneracin del bicarbonato y esto per-
mite una correccin parcial de la acidosis metablica.
Varios estudios prospectivos han fallado en demostrar cambios en la evolu-
cin clnica, la morbilidad y la mortalidad del paciente con diabetes al adminis-
trar bicarbonato, adems de que el tratamiento con bicarbonato tiene sus riesgos
potenciales, como irritacin local, hipocalemia, desviacin de la curva de diso-
ciacin de la hemoglobina a la izquierda, provocando a su vez alcalosis por sobre-
correccin.
Sin embargo, si se demuestra acidosis severa (pH < 7.0) se puede utilizar para
contrarrestar los posibles efectos hemodinmicos adversos de una acidosis meta-
blica intensa, que incluyen inotropismo negativo y la vasodilatacin perifrica
junto a la depresin del sistema nervioso central y una mayor resistencia a la insu-
lina.
Se recomienda en el adulto administrar 200 mL/h de una solucin de 400 mL
de agua inyectable con 100 mmol de bicarbonato de sodio si el pH es < 6.9; si
el pH est entre 6.9 y 7.0 la solucin se prepara con slo 50 moles de bicarbonato
Cetoacidosis diabtica 17

y se administra a igual velocidad. Con un pH > 7.0 no se recomienda administrar


bicarbonato.12
Debe monitorearse el pH venoso cada dos horas hasta que sea mayor de 7.0.
El tratamiento puede repetirse cada dos horas si es necesario vigilando los nivele
sricos de potasio durante el tratamiento, por el riesgo de alcalosis hipokalmica.
Se sugiere administrar un suplemento de 20 mmol de potasio cada vez que se in-
funda bicarbonato.

Tratamientos adjuntos

Se realizarn y ajustarn acorde a la situacin clnica especfica, lo que incluye


el uso de antibiticos de amplio espectro para el tratamiento de una infeccin o
de heparina de bajo peso molecular para prevenir la enfermedad tromboembli-
ca. La identificacin y el tratamiento de factor precipitante de la CAD es funda-
mental.

Monitoreo

Se necesita de un monitoreo estrecho debido a los cambios hidroelectrolticos


que se producen durante la atencin de un paciente con CAD y a las complicacio-
nes potenciales derivadas del tratamiento, por lo que muchos pacientes con cua-
dros graves deben ingresarse en una UCI.
La glucosa srica debe monitorearse a la hora de iniciado el tratamiento y una
hora despus de realizar cualquier cambio en la dosis de insulina; cada dos horas
despus de dos seguimientos horarios y si el descenso se mantiene en un ritmo
adecuado despus de dos nuevos chequeos se evala cada cuatro horas. Esto per-
mite ajustar esta teraputica, controlar la velocidad de descenso de la glucemia
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y decidir el momento de introducir soluciones glucosadas para evitar la hipoglu-


cemia mientras se contina con el tratamiento con insulina hasta que se controle
la cetoacidosis.
Los electrlitos y el pH venoso (mucho ms fcil de obtener y menos doloroso,
usualmente 0.03 menor que el pH arterial) junto con la brecha aninica (estos dos
ltimos para definir la resolucin de la acidosis) se valoran cada 2 a 6 h, depen-
diendo de la respuesta clnica, se recomienda realizarlos cada dos horas hasta que
el potasio y el bicarbonato se normalicen y luego cada 4 a 6 h hasta la recupera-
cin completa.
La urea, la creatinina y el cido rico se deben evaluar cada seis horas.
En pacientes con una situacin hemodinmica inestable o en los que presentan
problemas cardiovasculares, el monitoreo invasor de parmetros hemodinmi-
cos puede ser til para el manejo ptimo de los lquidos.
18 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 1)

Cuadro 15. Complicaciones de la cetoacidosis diabtica


Dilatacin gstrica aguda o gastritis erosiva
a. Edema cerebral
b. Hiperpotasemia o hipopotasemia
c. Hipoglucemia
d. Infeccin
e. Resistencia a la insulina
f. Infarto del miocardio
g. Lesin pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo
h. Trombosis vascular (extremidades, cerebral, visceral)
i. Mucormicosis

Debe realizarse un estricto balance de lquidos, por lo que resulta necesario


controlar de forma precisa todos y cada uno de los ingresos y egresos del pacien-
te. Los criterios de resolucin de la CAD se resumen en el cuadro 15.
La medida de los cetocidos por los mtodos habituales (tiras reactivas urina-
rias) no se recomienda como elemento para evaluar la respuesta a la teraputica,
ya que no permite evaluar las concentraciones del cido betahidroxibutrico, por
lo que se debe cuantificar este ltimo (valor normal < 1.5 mmol/L) en los pacien-
tes con acidosis metablica prolongada, con desrdenes cidobsicos mixtos o
con la asociacin de diabetes y acidosis lctica.
Un aspecto adicional del monitoreo es la evaluacin continua de los factores
precipitantes conocidos de la CAD, por lo que se recomienda repetir una explora-
cin completa en aquellos pacientes que no respondan al tratamiento con dosis
estndar de insulina, haciendo nfasis en la bsqueda de los sitios de infeccin
habitualmente no investigados, como abscesos en mamas y regin perirrectal,
cervicitis, prostatitis y lcera de decbito, adems de descartarse un infarto agu-
do del miocardio silente. Resulta primordial recordar que en los momentos ini-
ciales una neumona puede no ser reconocida, pues la intensa deshidratacin pue-
de reducir la deteccin de los sonidos crepitantes a la auscultacin y disminuir
la condensacin radiolgica.

Complicaciones

Las complicaciones ms comunes de la CAD incluyen (cuadro 16):

1. Hipoglucemia: debida a un tratamiento no supervisado adecuadamente con


insulina.
2. Hipocalemia: causada por la administracin de insulina y el tratamiento de
la acidosis con bicarbonato.
3. Hiperglucemia: secundaria a un tratamiento insulnico insuficiente.
Cetoacidosis diabtica 19

Cuadro 16. Criterios de resolucin de la CAD


Glucosa srica < 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
Bicarbonato (CO3H) > 18 mmol/L
pH venoso > 7.3
Brecha aninica > 12 mmol/L

Frecuentemente los pacientes que se recuperan de una CAD desarrollan una hi-
percloremia causada por el uso excesivo de solucin salina isotnica, lo que pue-
de llevar a una acidosis metablica con brecha aninica normal. Estas anormali-
dades bioqumicas son transitorias, autolimitadas y sin ningn significado
clnico, excepto en los pacientes con insuficiencia renal aguda o con oliguria ex-
trema.
El edema cerebral es una complicacin rara pero casi siempre fatal. Puede pre-
sentarse ms frecuentemente en nios y adultos jvenes, mientras que resulta ex-
tremadamente raro y asintomtico en el adulto. Entre los nios ocurre entre 0.7
y 1.1% de los casos con CAD, principalmente entre los que debutan con la enfer-
medad, y aparece generalmente entre las 2 y las 24 h despus de iniciado el trata-
miento. Su fisiopatologa es poco conocida, creyndose que est relacionada, al
menos parcialmente, con los osmoles idigenos. Clnicamente se caracteriza
por deterioro del nivel de conciencia y cefalea, pueden aparecer convulsiones,
cambios pulmonares, bradicardia y paro respiratorio. La mortalidad es elevada
(> 70%). Se han utilizado la hiperventilacin, los esteroides y el manitol, pero
suelen ser ineficaces tras el paro respiratorio.
La aparicin de hipoxemia y del sndrome de distrs respiratorio agudo, am-
bos raros, est relacionada con un mal manejo de los lquidos, lo que tambin
puede precipitar una insuficiencia cardiaca congestiva.
La CAD es un estado de hipercoagulabilidad que predispone a la aparicin de
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complicaciones tromboemblicas por factores agravantes, como la deshidrata-


cin y la inmovilidad, que favorecen la estasis, la hipercoagulabilidad y el dao
endotelial, situacin que debe evaluarse y prevenirse con heparinas de bajo peso
molecular (si no hay contraindicaciones).

REFERENCIAS
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2
Sndrome hiperglucmico
hiperosmolar no cetsico
Francisco J. Gmez Prez

DEFINICIN

El trmino sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico (SHHNC) se con-


sidera ms apropiado que coma hiperglucmico (menos de 10% de los casos se
presentan en estado de coma), estado diabtico hiperosmolar o hipertonicidad no
cetsica.
En estos casos la glucemia se encuentra por arriba de 600 mg/dL, la osmolari-
dad w de 330 mOsm/kg en un paciente muy deshidratado, generalmente de edad
avanzada,1 aunque cada vez se informan ms casos de nios y adolescentes con-
forme la diabetes es ms prevalente en esas edades.2 Aunque es ms comn en
la diabetes tipo 2, puede ocurrir en pacientes con diabetes tipo 1. Caracterstica-
mente estos pacientes no presentan cetosis importante: el pH sanguneo general-
mente es w 7.3, el bicarbonato generalmente es w 15 mEq/L y la brecha de anio-
nes es < 12, aunque hay casos mixtos. Los casos mixtos se han encontrado hasta
en un tercio de los pacientes.3 Su prevalencia es mayor en poblaciones con fre-
cuencia alta de diabetes tipo 2.

CAUSAS

Cualquier situacin asociada con deshidratacin o con disminucin de actividad


de la insulina puede desencadenar SHHNC.

21
22 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 2)

Las causas ms frecuentes incluyen infecciones (32 a 60% en una serie)4 (neu-
mona, infecciones urinarias, gastroenteritis o sepsis de otro origen), y tratamien-
to inadecuado o falta de adherencia al tratamiento en 21 a 41%. Otras causas son
enfermedades cardiovasculares agudas, como infarto agudo del miocardio, epi-
sodios vasculares cerebrales e insuficiencia renal aguda. Puede constituir la pri-
mera manifestacin de diabetes.
Medicamentos como diurticos: tiazidas, cido etacrnico, betabloqueadores,
difenilhidantona, diazxido, esteroides; antipsicticos: clorpromacina, loxapi-
na, medicamentos usados en oncologa como Lasparaginasa e inmunosupreso-
res, e incluso se han informado casos asociados a cimetidina. En pacientes que
reciben mltiples medicamentos a veces la causa est poco definida.5,6
El SHHNC se ha presentado en asociacin con tumores productores de hormo-
nas contrarreguladoras, como acromegalia y enfermedad de Cushing.
Se ha informado que el riesgo de SHHNC en pacientes sometidos a trasplante
renal es mayor en diabticos y no diabticos que el reportado para la poblacin
general. El SHHNC en este grupo de enfermos incrementa la mortalidad. En la
mayor serie de casos estudiada, que incluy a 39 628 receptores de trasplante re-
nal, 33.2/1 000 personas por ao desarrollaron cetoacidosis y 2.7/1 000 personas
por ao desarrollaron SHHNC. En 35 a 40% de los casos se present en sujetos
mayores de 65 aos de edad sin historia previa de diabetes. Dichos casos tuvieron
asociacin con el uso de frmacos inmunosupresores y con la infeccin por virus
de la hepatitis C.7
Se han informado casos incluso en pacientes no diabticos asociados a aneste-
sia, quemaduras, hemodilisis y dilisis peritoneal; hemorragia gastrointestinal,
insolacin, hiperalimentacin, obstruccin intestinal, sndrome neurolptico
maligno, tromboembolia, rabdomilisis, hipertiroidismo y trauma, diabetes ins-
pida y estado posictal.

FISIOPATOLOGA

A diferencia de la cetoacidosis, que se desarrolla en forma acelerada, en el


SHHNC los cambios por lo general ocurren a travs de varios das e incluso se-
manas. Las principales caractersticas de esta descompensacin aguda son la hi-
perglucemia y la deshidratacin.
El mecanismo principal es la reduccin de la accin de la insulina con eleva-
cin concomitante de hormonas contrarreguladoras, principalmente glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento. Esto trae como consecuencia
una disminucin de la utilizacin de glucosa en tejidos perifricos, un aumento
de la glucogenlisis y un aumento de la gluconeognesis heptica y renal.
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 23

La hiperglucemia y la glucosuria causan diuresis osmtica, lo que condiciona


prdida de lquidos y electrlitos. La glucosuria se presenta cuando la concentra-
cin en el tbulo contorneado proximal es mayor de 225 mg/min. Esta cifra se
alcanza cuando la glucemia es mayor de 180 mg/dL y la depuracin renal es nor-
mal. Si la depuracin renal es menor, se requieren concentraciones de glucosa
plasmtica mayores para que se alcance la concentracin tubular suficiente para
inducir glucosuria, por lo que es ms comn observar hiperglucemias ms graves
en pacientes con insuficiencia renal.
Por otro lado, la hipovolemia o un evento de estrs (comorbilidad desencade-
nante), o ambos, aumentan las concentraciones de hormonas contrarreguladoras
(glucagn, cortisol, catecolaminas, hormona de crecimiento), lo cual agrava la
hiperglucemia. Adems, la disminucin de la perfusin renal condicionada por
la hipovolemia reduce la capacidad de excrecin de glucosa.8 La diferencia prin-
cipal en la fisiopatologa del SHHNC con la cetoacidosis es que existe una defi-
ciencia menor de insulina que permite una inhibicin de la cetognesis.
La prdida de agua por la diuresis osmtica de larga duracin da origen a una
deshidratacin casi siempre mayor que en la cetoacidosis, con mayores dficit de
sodio y sobre todo de potasio, con una acidosis menor que se debe de manera prin-
cipal a una ineficaz eliminacin de cidos orgnicos ocasionada por la deshidra-
tacin, por la disminucin en la perfusin renal, ms que por la cetosis (aunque,
como se mencion antes, pueden existir casos mixtos). La disminucin de la per-
fusin y un umbral renal a la glucosa mayor disminuyen un mecanismo protector
contra la hiperglucemia, que es la glucosuria.
En la SHHNC, como en la cetoacidosis, existe un aumento de los procesos de
inflamacin con produccin de especies de oxgeno reactivo, indicadores de es-
trs oxidativo con produccin de citocinas inflamatorias que incluyen TNFa,
interleucinas (IL)1B, IL6 e IL8, as como aumento de PAI1 y CRP.9

CUADRO CLNICO

Alrededor de una tercera parte de los casos de SHHNC constituyen la presenta-


cin inicial de la diabetes.10,11 La edad promedio de presentacin es de 60 aos,
en comparacin con la cetoacidosis, que ocurre ms a menudo a principios de la
cuarta dcada de la vida.12 Sin embargo, como se mencion antes, han aumentado
los reportes de SHHNC en edades peditricas (inclusive desde los 18 meses de
edad), en los cuales se ha descrito una mortalidad de 12% ocasionada por edema
cerebral y deshidratacin grave.13,14
En casos con SHHNC se encuentra con frecuencia historia de varios das de
una enfermedad con deshidratacin y la rehidratacin a menudo ha estado limi-
24 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 2)

tada por la misma enfermedad asociada o por vmito. En estos casos predominan
inicialmente los sntomas de descontrol glucmico (poliuria, polidipsia y fatiga);
sin embargo, el principal motivo de bsqueda de atencin mdica es el deterioro
neurolgico.
Es comn encontrar manifestaciones neurolgicas de diverso grado, que pue-
den ir desde slo somnolencia hasta letargo, delirio o coma (este ltimo ocurre
en < 20% de los pacientes); pueden presentarse convulsiones (en 15% de los ca-
sos, con frecuencia focales, intermitentes o continuas), pueden aparecer dficit
sensitivos y motores, cambios visuales e incluso hemiparesia, que pueden ser ma-
nifestacin de un episodio vascular cerebral por trombosis o hemorragia o ser re-
sultado de la deshidratacin, con exacerbacin de la insuficiencia circulatoria en
reas con deficiente irrigacin del sistema nervioso central.
Cabe sealar que las alteraciones neurolgicas se correlacionan con el grado de
hiperosmolaridad, por lo que es raro que se presenten cuando la osmolaridad es <
340 mOsm/L.
El coma se asocia con una hipertonicidad grave (w 330 mOsm/kg) a mayores
niveles de hipernatremia e hiperglucemia. La ausencia de hiperosmolaridad e
hiperglucemia en un paciente diabtico con dficit neurolgico obliga a investi-
gar otra etiologa diferente de la atribuida al descontrol glucmico.12
Es imperativo investigar y tratar los factores desencadenantes, incluso la histo-
ria del consumo de los medicamentos implicados. La falta de acceso a lquidos
en pacientes con limitaciones fsicas y abandono puede favorecer el desarrollo
del cuadro, as como la suspensin de los agentes hipoglucemiantes; la ingestin
abundante de jugos u otras bebidas azucaradas a largo plazo puede facilitar el de-
sarrollo de esta complicacin.
El diagnstico bioqumico del SHHNC incluye:14

S Deshidratacin (por lo general hay un dficit de 8 a 12 L).


S Hiperglucemia extrema, definida como una glucosa plasmtica w 520 mg/
dL (30 mMol/L).
S Osmolaridad plasmtica efectiva w 320 mOsm/kg, calculada con la si-
guiente frmula:

glucosa en mgdL
Osmol + 2(Na ) ) K )) )
18

S pH sanguneo = 7.3.
S Bicarbonato en suero = 13 mEq/L.
S Cetonuria leve sin o con escasa cetonemia.
S Brecha de aniones < 12, calculada por la siguiente frmula:

[Na+] [Cl] + [HCO3]; debe ser < 7 a 9 mmol/L


Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 25

Cuadro 21. Prdidas comparadas en la cetoacidosis


y en el descontrol hiperglucmico hiperosmolar2
Prdida SHH Cetoacidosis
Agua (mL/kg) 100 a 200 100
Sodio (mmol/kg) 5 a 13 3.0 a 5.0
Potasio (mmol/kg) 5 a 15 3.0 a 5.0
Cloro (mmol/kg) 3a7 3.0 a 5.0
Fosfato (mmol/kg) 1a2 1.0 a 1.5
Magnesio (mmol/kg) 1a2 1.0 a 2.0
Calcio (mmol/kg) 1a2 1.0 a 1.2

El nivel del sodio en estos casos suele aparecer falsamente normal como conse-
cuencia del paso de agua del espacio intracelular al extracelular. Los clculos
para corregir esta alteracin se realizan mediante la siguiente frmula:

(glucosa en mgdL) * 100


Na corregido + Na medido ) 1 . 6 x
100

DFICIT DE AGUA Y ELECTRLITOS

En el cuadro 21 se muestran los datos comparativos reportados en un estudio


de un grupo canadiense2 del dficit de agua y electrlitos en el SHHNC y la cetoa-
cidosis.

MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

Siempre es til iniciar esta seccin sealando que la mejor conducta es la preven-
cin de este estado extremo de descontrol. Los pacientes deben acudir a su mdi-
co cuando su descontrol es progresivo y deben conocer los principios de cuidados
durante enfermedades concomitantes, sobre todo infecciones.
Las medidas iniciales incluyen:

1. Asegurar la va respiratoria.
2. Colocar un catter central.
3. Obtener sangre capilar para medir glucosa; sangre venosa para medir glu-
cosa, BUN, electrlitos, biometra hemtica; acetona en suero.
4. Sangre arterial para gasometra: pH, PO2, PCO2, bicarbonato.
26 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 2)

5. Obtener orina para medir glucosuria, acetonuria, examen general de orina


y si est indicado, urocultivo.
6. Siempre debe obtenerse un electrocardiograma en reposo.
7. Iniciar y mantener actualizada la hoja de concentracin de datos.
8. Obtener una telerradiografa PA de trax con otras proyecciones si est in-
dicado.
9. Cultivos de expectoracin, hemocultivos, amilasa, lipasa u otros estudios
se indicarn de acuerdo a cada caso.
10. Finalmente, completar la historia clnica e identificar factores agravantes.

CORRECCIN DE VOLUMEN

Generalmente un reemplazo de volumen intravascular est indicado como pri-


mera lnea de tratamiento.
La solucin de eleccin para empezar el tratamiento es salina isotnica, salvo
casos en los que exista una cardiopata grave o insuficiencia renal, en cuyo caso
debe mantenerse una vigilancia ms estrecha, monitoreando clnicamente al pa-
ciente a travs de la medicin de la tensin venosa central; se pueden infundir de
1 a 3 L en las primeras 2 a 3 h de tratamiento; esto permite mejorar la perfusin
de rganos vitales, incluyendo los riones. La prdida de lquidos en un adulto
promedio se calcula entre 9 y 11 L. Una vez que se ha observado un adecuado
gasto urinario y existe estabilizacin hemodinmica se puede reemplazar la solu-
cin por solucin hipotnica de cloruro de sodio a 0.45%.
Una meta razonable de tratamiento es reemplazar la mitad del dficit de volu-
men en 12 h con reemplazo del resto en las siguientes 12 o ms horas,14 buscando
corregir el dficit en las primeras 24 h. Es importante que el cambio en osmolari-
dad no exceda 3 mOsm/kg/h.15 El tratamiento con lquidos permite la excrecin
urinaria de glucosa y otros solutos y diluye el lquido extracelular, causando una
reduccin dramtica en la concentracin de glucosa plasmtica. Cuando la gluco-
sa se encuentra en alrededor de 300 mg/dL (no en 250 mg, como en la cetoacido-
sis) se cambia a solucin de dextrosa a 5% con 0.45% de NaCl a una velocidad
de 150 a 250 mL/h.4

POTASIO

La induccin o el agravamiento de la hipocalemia pueden asociarse a arritmias,


paro cardiaco y debilidad de msculos respiratorios,16 as como rabdomilisis.
Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 27

En el SHHNC la deplecin de potasio es ms grave que en la cetoacidosis (cua-


dro 21). En ambos, la cetoacidosis y el SHHNC, la rehidratacin y la insulina
inducen una rpida reduccin del potasio, particularmente en las primeras dos
horas de tratamiento;17,18 esta disminucin se debe principalmente a prdida uri-
naria y a la entrada de glucosa a las clulas por la accin de la hormona. Se reco-
mienda aadir 20 mEq/L de potasio a cada litro de infusin para mantener el pota-
sio entre 4 y 5 mmol/L.
Si el potasio inicial es 5 o ms, no administrar potasio, vigilar y corregir.
Si el potasio inicial es < 3.3 debe retrasarse el uso de insulina hasta despus
de reponerlo; en estos casos debe iniciarse el reemplazo con las primeras solucio-
nes e iniciar la insulina cuando el potasio ya se haya elevado (inicialmente se ad-
ministran 40 mEq/L en cada litro4 y se vigila de cerca su evolucin, idealmente
con monitor).
Debe considerarse que la deplecin de potasio sea mayor en pacientes que re-
ciban diurticos con efecto kaliurtico o que han tenido otras prdidas a travs
de vmito o diarrea.
El potasio debe medirse desde la primera hora en pacientes con hipocalemia
o hipercalemia inicial; en otros casos la primera medicin debe ser a las dos horas
de iniciado el tratamiento.

INSULINA

En casos con SHHNC debe retrasarse el uso de insulina hasta que se haya hidra-
tado al paciente y se conozca el nivel de potasio. La migracin del lquido del es-
pacio extracelular al intracelular por accin de la hormona puede agravar la hipo-
tensin;4 por lo anterior, la administracin slo de lquidos en la primera hora,
adems de mejorar la hipotensin y reinstalar el flujo urinario, permite conocer
el nivel de potasio y mejorar la sensibilidad a la insulina, disminuida en estos ca-
sos.19 La infusin de insulina IV se administra a una dosis de 0.1 U/kg/h y debe
ajustarse de manera que la glucosa se reduzca entre 50 y 70 mg/dL/h; si este obje-
tivo no se consigue debe duplicarse la dosis; posteriormente debera tratarse de
mantener entre 250 y 300 mg/dL hasta que el paciente se recupere de su estado
de alteracin de la conciencia y se corrija la hiperosmolaridad, siempre vigilando
estrechamente los niveles de potasio.
El uso de anlogos de accin corta subcutnea cada dos horas ha permitido re-
cuperaciones semejantes a la insulina R por va intravenosa, con ventajas de costo
para el paciente en EUA, porque este mtodo permite que estos pacientes se traten
en reas de hospital que no son de urgencias; en este caso los gastos son menores
comparados con los gastos cuando el paciente se interna en un servicio de urgen-
28 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 2)

cias;20,21 sin embargo, por ahora no se recomienda su uso en casos graves con
cetoacidosis o SHHNC. Cuando se llega a 300 mg/dL de glucosa en suero debe
cambiarse la solucin a dextrosa a 5% y al mismo tiempo reducir la velocidad de
infusin de insulina a 0.05 U/kg/h, ajustando la dosis para mantener glucemias
entre 250 y 300 mg/dL (en comparacin del objetivo entre 150 y 200 mg/dL en
la cetoacidosis). Cuando se administre la primera dosis de insulina subcutnea,
la infusin IV debe continuarse por 1 a 2 h despus; cuando no se lleva a cabo
este procedimiento y se suspende la infusin bruscamente, generalmente aumen-
tan los niveles de glucosa y en algunos casos puede haber descontrol importante.
En los pacientes en los que no se inicia la va oral es preferible continuar tempo-
ralmente con la infusin IV y las soluciones glucosadas. En casos con DM previa
se pueden reinstalar las mismas dosis; en casos de nuevos diagnsticos se puede
iniciar insulina a dosis de 0.5 a 0.8 U/da y decidir en los das siguientes el trata-
miento con hipoglucemiantes o las combinaciones que se juzguen adecuadas a
cada caso.

COMPLICACIONES

Incluyen principalmente:

S Isquemia o infarto de cualquier rgano, incluyendo corazn y cerebro, y


tromboembolismo. Esto ha hecho que se establezca tratamiento con anti-
coagulacin profilctica por algunos autores.
S Sndrome de disfuncin multiorgnica.
S Edema cerebral (raro).

DEFECTOS EN EL MANEJO

S Defectos en la correccin del potasio por exceso o deficiencia.


S Hipovolemia por insuficiencia o exceso en la administracin de lquidos o
la administracin de insulina antes de una hidratacin adecuada.
S Falla en el manejo de la va area.
S Hipoglucemia por exceso de insulina.
S Falla en identificar y tratar las comorbilidades/factores desencadenantes.

Es importante insistir en que el mejor manejo es la prevencin.


Sndrome hiperglucmico hiperosmolar no cetsico 29

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3
Hipoglucemia en el
paciente con diabetes
Israel Lerman Garber

La hipoglucemia es la emergencia metablica ms comn en los pacientes diab-


ticos insulinodependientes que se encuentran en tratamiento intensivo. Tambin
ocurre, aunque con menor frecuencia y gravedad, en el paciente con diabetes tipo
2.1,2 Se puede definir como cifras de glucemia por debajo de los rangos normales
(< 50 mg/dL), asociada o no a la presencia de sntomas caractersticos y que ceden
con la administracin de glucosa.
El paciente con diabetes tipo 2, en las fases tempranas de la enfermedad, puede
cursar con una hipoglucemia posprandial tarda, como consecuencia de la prdi-
da de la primera fase de secrecin de insulina y una liberacin tarda excesiva de
la misma. Suele ser poco sintomtica y se resuelve comnmente al indicarle al
paciente tomar colaciones entre los alimentos y reducir el consumo de carbohi-
dratos refinados.
Prcticamente todo paciente con diabetes tipo 1 en tratamiento intensivo pre-
senta hipoglucemias; la mayor parte de ellas son asintomticas y se presentan con
mayor frecuencia en el curso de la noche. Desafortunadamente, tal y como se de-
mostr en el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), 27% de
los pacientes en control muy estricto de la glucemia desarrollaron por lo menos
un episodio por ao de hipoglucemia que requiri de ayuda por otra persona, y
11% presentaron episodios severos con prdida del estado de conciencia por ms
de 10 a 20 min o crisis convulsivas, o ambos. Afortunadamente, a pesar de su fre-
cuencia, ninguno de estos episodios se acompa de secuelas neurolgicas. La
mayora se presentaron durante el sueo y, por tanto, eran difciles de reconocer
por los pacientes.3,4

31
32 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

ASPECTOS FISIOLGICOS

Bajo circunstancias normales la glucosa es el principal sustrato energtico del sis-


tema nervioso central, el cual requiere un aporte de 1 a 1.2 mg/kg/min. Este tejido
no es capaz de almacenar la glucosa y su funcionamiento depende de que existan
concentraciones sricas suficientes de la misma y de la efectividad de sus prote-
nas transportadoras, situadas en la barrera hematoenceflica, que facilitan su di-
fusin hacia el sistema nervioso. La hipoglucemia leve o moderada puede cursar
asintomtica o manifestarse exclusivamente por signos y sntomas adrenrgicos.
En algunos casos pueden acompaarse de datos de disfuncin neurolgica rever-
sibles, que van desde mareos y disminucin en la capacidad cognitiva hasta alte-
raciones en los nervios perifricos, en tanto que la hipoglucemia prolongada (ma-
yor de 10 a 20 min) y severa, particularmente si se acompaa de convulsiones,
puede causar disfuncin enceflica aguda y dao permanente en el sistema ner-
vioso central, aunque por fortuna esto es excepcionalmente raro.1,2
El lmite inferior de glucemia:

a. Flucta durante el da segn la ingesta calrica de cada comida y la duracin


del ayuno.
b. Se modifica con la existencia de procesos que elevan las demandas metab-
licas, como la realizacin de ejercicio o por la coexistencia de procesos in-
fecciosos.
c. Sus sntomas o consecuencias tambin dependen del flujo cerebral efectivo,
que puede modificarse con la edad o la existencia de aterosclerosis.
d. Que en pacientes con excelente control pueden crearse adaptaciones al es-
tado hipoglucmico habitual, y lo opuesto ocurre en pacientes con descon-
trol crnico.

Con base en lo anterior puede explicarse por qu algunos pacientes presentan ma-
nifestaciones de hipoglucemia con cifras de glucosa srica mayores de 60 a 70
mg/dL, en tanto que otros permanecen asintomticos con niveles menores de 40
a 50 mg/dL, o por qu disminuciones bruscas de los niveles de glucemia (p. ej.,
de 300 a 150 mg/dL) pueden percibirse a nivel enceflico como aporte insuficien-
te y relacionarse con manifestaciones de hipoglucemia, sobre todo cuando las de-
mandas enceflicas aumentan, cuando el flujo sanguneo cerebral efectivo dismi-
nuye o en ambos casos.5

Regulacin de la homeostasis de la glucosa


En sujetos sanos el contenido extracelular de glucosa es regulado por la insulina
y el glucagn. Tan pronto las concentraciones de glucosa se incrementan despus
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 33

del alimento, la glucosa entra a las clulas beta del pncreas con ayuda de los
transportadores de glucosa GLUT 2 y GLUT 1 en la membrana celular. Dentro
de las clulas la glucocinasa, enzima que fosforila la glucosa a glucosa6fosfa-
to, acta como un sensor de glucosa e inicia una secuencia de eventos que favore-
cen la entrada pasiva de calcio y la liberacin secundaria de insulina.
La insulina restaura el estado de normoglucemia por tres diferentes mecanis-
mos: disminuye la produccin heptica de glucosa al disminuir la glucogenlisis
y la gluconeognesis; incrementa la utilizacin de glucosa por el msculo esque-
ltico y el tejido adiposo, al translocar los transportadores de glucosa hacia la su-
perficie celular. Finalmente, por medio de su accin antiproteoltica y antilipolti-
ca, disminuye el aporte al hgado de precursores gluconeognicos, como la
alanina y el glicerol. La insulina tambin inhibe la secrecin pancretica de glu-
cagn.6,7
El efecto neto de todos estos procesos es lograr inhibir en ms de 50% la pro-
duccin heptica de glucosa y su utilizacin perifrica, retornando las cifras de
glucosa a sus valores normales en unas cuantas horas.

Respuesta a hipoglucemia en sujetos


sanos y en pacientes con diabetes

La habilidad para suprimir la liberacin de insulina es un componente muy im-


portante en la respuesta a una hipoglucemia. Esto, obviamente, no ocurre normal-
mente en un paciente con diabetes que recibe insulina o agentes hipoglucemian-
tes que promueven la secrecin de insulina, como las sulfonilureas. La principal
defensa contra la hipoglucemia es la liberacin de hormonas contrarreguladoras,
las cuales estimulan la produccin de glucosa y reducen su utilizacin perifrica,
esto es, antagonizan la accin de la insulina. Los siguientes son los umbrales re-
conocidos en sujetos sanos, a partir de los cuales se inicia la liberacin de hormo-
nas contrarreguladoras.1,2
El glucagn y la epinefrina se liberan a concentraciones de glucosa plasmtica
por debajo de 65 a 70 mg/dL, y la hormona de crecimiento y el cortisol con con-
centraciones menores de 60 mg/dL. La insulina desciende a niveles muy bajos,
con cifras de glucosa por debajo de los 80 mg/dL. En relacin a la presentacin
de signos y sntomas de hipoglucemia, las manifestaciones adrenrgicas suelen
presentarse con valores menores de 60 mg/dL, los datos de neuroglucopenia leve
se presentan alrededor de los 50 mg/dL, con mayor severidad con cifras por deba-
jo de 45 mg/dL, con prdida del conocimiento alrededor de los 30 mg/dL y crisis
convulsivas de llegarse a cifras de 20 mg/dL.
La respuesta del glucagn a la hipoglucemia es normal al inicio de la diabetes,
pero se va perdiendo conforme transcurren los aos en los pacientes con diabetes
34 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

tipo 1, y en la mayora de los casos la respuesta de glucagn se pierde despus


de 15 a 20 aos con la enfermedad. Esto hace al paciente ms vulnerable y depen-
diente de la respuesta mediada por la liberacin de epinefrina. Los pacientes que
pierden la capacidad de producir ambas hormonas tienen un riesgo 25 veces mayor
de tener un episodio grave de hipoglucemia. En el DCCT, 91% de los pacientes en
tratamiento intensivo sin manifestaciones de alarma de hipoglucemia presenta-
ron episodios graves de hipoglucemia. La administracin de betabloqueadores
puede suprimir los sntomas de alarma, motivo por el cual estn contraindicados
en este tipo de pacientes.
La hipoglucemia es mucho menos comn en los pacientes con diabetes tipo
2, debido a que generalmente cursan con resistencia a la insulina, el dficit de glu-
cagn y epinefrina no suele estar presente y el control metablico estricto, que
predispone a bajas frecuentes de glucosa, es mucho ms difcil de alcanzar des-
pus de varios aos de evolucin de la enfermedad. Los umbrales para la libera-
cin de todas las hormonas contrarreguladoras tienden a ser tambin entre 10 y
20 mg/dL ms altos en estos pacientes. En un estudio retrospectivo de 14 000 pa-
cientes mayores de 65 aos de edad, diabticos tipo 2, tratados con sulfonilureas,
los episodios de hipoglucemia severa fueron raros, con una mayor incidencia en
los pacientes que tomaron glibenclamida en comparacin a tolbutamida. La clor-
propramida ha mostrado en otros estudios una incidencia similar a la glibencla-
mida; en contraste, las sulfonilureas de accin ms corta, como la tolazamida y
la glipizida, se asemejan ms a la tolbutamida.8

SIGNOS Y SNTOMAS

Las manifestaciones de hipoglucemia (cuadro 31) pueden describirse en dos ca-


tegoras:5,6

1. Adrenrgicas: se deben a un aumento en la actividad del sistema nervioso


autnomo y se asemejan a las que percibe cualquier persona despus de un
ayuno prolongado o durante ataques de pnico o de ansiedad, como al em-
pezar un examen escolar, hacer una presentacin en pblico o tener un fuer-
te susto. Para la mayora de los individuos las manifestaciones adrenrgicas
se presentan a partir de niveles de glucemia que condicionan la liberacin
de las hormonas contrarreguladoras. La sensibilidad y la respuesta adrenr-
gica varan de individuo a individuo; en un estudio en 600 mujeres, aparen-
temente sanas y a las cuales se les practic una curva de tolerancia a la glu-
cosa, 10% presentaron cifras de glucosa menores o iguales a 50 mg/dL, casi
todas asintomticas, lo cual se consider una variacin fisiolgica normal.
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 35

Cuadro 31. Signos y sntomas de hipoglucemia


Adrenrgicos Neuroglucopnicos
Cansancio Cambios de humor
Sudacin Cefalea
Taquicardia Cansancio
Palpitaciones Hipotermia
Temblor Alteraciones visuales
Ansiedad o nerviosismo Depresin
Irritabilidad Confusin
Sensacin de hambre Incapacidad para articular palabras
Nuseas Enuresis
Vmito Coma
Palidez Crisis convulsivas
Parestesias Datos de focalizacin neurolgica transitoria

2. Neuroglucopnicas o cuya causa es una disminucin de la actividad o dis-


funcin del sistema nervioso central, que pueden ser similares a las que pre-
senta cualquier persona despus de un traumatismo craneoenceflico.
Aunque las manifestaciones adrenrgicas suelen preceder a las neuroglucopni-
cas, existen variaciones individuales, e incluso en el mismo sujeto entre dos epi-
sodios de hipoglucemia, respecto a la secuencia o velocidad de presentacin, que
dependen de las condiciones en las que se encuentre el paciente (tiempo de ayuno,
tipo, intensidad y duracin del ejercicio, procesos infecciosos relacionados, in-
gesta de alcohol o de medicamentos, etc.). En estudios controlados en poblacin
no diabtica, una disminucin de la glucosa de 110 a 50 mg/dL se vincula con
alteraciones en pruebas neuropsicolgicas.
El grado de control, como se coment previamente, tambin influye en el nivel
de glucemia que desencadenan los mecanismos contrarregulatorios y en el que
se presentan los sntomas adrenrgicos.
Se han propuesto las siguientes definiciones de hipoglucemia para los sujetos
con diabetes mellitus:
S Hipoglucemia leve. El individuo est consciente, presenta manifestacio-
nes adrenrgicas, como sudoracin fra, taquicardia, palpitaciones o tem-
blores, pero responde a estmulos y puede resolver por s mismo el episodio.
S Hipoglucemia moderada. Se presentan manifestaciones adrenrgicas,
pero se agregan las neuroglucopnicas, como confusin, somnolencia, vi-
sin borrosa y mala coordinacin muscular. El individuo requiere ayuda
para resolver el episodio, pero puede utilizar la va oral.611
S Hipoglucemia severa. Con o sin manifestaciones adrenrgicas, existe des-
orientacin, imposibilidad para despertar, inconsciencia o coma, con o sin
36 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

convulsiones, pero se requiere tratamiento parenteral (glucagn SC o IM


o glucosa IV).
Los episodios prolongados de hipoglucemia severa con convulsiones, particular-
mente en nios pequeos, pueden producir dao en el desarrollo psicomotriz, in-
cluyendo el desarrollo de epilepsia secundaria. Los episodios transitorios pueden
tener implicaciones importantes para el desarrollo de actividades sociales y esco-
lares, incluyendo la posibilidad de disminuir el estado de alerta, causar dficit
cognitivo, sufrir heridas o accidentes y desarrollar miedo hacia la hipoglucemia,
tanto en el paciente como en sus familiares, con el consecuente impacto en la di-
nmica familiar y deterioro del control glucmico.
Frecuentemente los episodios de hipoglucemia nocturna son prolongados, de-
bido a que el paciente y sus familiares no detectan el episodio y no necesariamente
causa alteraciones en el patrn del sueo, adems de que los mecanismos contra-
rregulatorios son menos rpidos y efectivos durante el sueo. Debe sospecharse
si las mediciones de glucemia previas al desayuno son muy bajas, si al despertarse
existe confusin o letargia, cambios de humor, cefalea o si se presentan convul-
siones en la madrugada. Para confirmarse se debe realizar un monitoreo continuo
de glucemia capilar durante varias noches seguidas, particularmente en la madru-
gada. No siempre se pueden predecir los niveles de glucemia en la madrugada;
en la prctica clnica, cifras menores a 120 mg/dL antes de acostarse en el pacien-
te con diabetes tipo 1 se asocian a mayor riesgo de hipoglucemia, por lo cual en
esos casos se recomienda una colacin adicional antes de dormir.3,913

CAUSAS

Las determinantes principales de hipoglucemia en un paciente diabtico son:


a. Aplicacin inadecuada de insulina o dosis inapropiadas de tabletas hipoglu-
cemiantes.
b. Disminucin en el aporte calrico.
c. Exceso de actividad fsica.
d. Consumo de alcohol o medicamentos que pueden favorecer hipoglucemia.
e. Prdida de los mecanismos de contrarregulacin asociados a una diabetes
de larga evolucin.
f. Evidencia de dao renal o heptico, insuficiencia cardiaca congestiva.5,6,9,1316

Aplicacin inadecuada de insulina o en


la toma de los hipoglucemiantes orales
Se refiere a aplicacin de dosis mayores a las recomendadas de insulina (por error
al dosificar la cantidad en la jeringa o de manera intencional) o una dosis inade-
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 37

cuada para la cantidad de alimento ingerido o ejercicio realizado. Algunas oca-


siones la hipoglucemia puede asociarse a una absorcin ms rpida de la insulina,
por ejemplo al inyectarse en las piernas y ponerse a correr, o en caso de adminis-
trarse intramuscular por error.
El uso de sulfonilureas se asocia a la presencia de hipoglucemia de moderada
a severa en 1 a 5% de los pacientes. Las cifras son discretamente mayores con el
empleo de sulfonilureas de accin prolongada, como la glibenclamida y la clor-
propramida, esta ltima en particular si se utiliza en pacientes ancianos o con
dao renal. En general, los episodios de hipoglucemia tienen explicacin y ocu-
rren slo en caso de utilizarse dosis inadecuadas, reducir significativamente la
cantidad de alimento o practicar actividad fsica inusual.
El empleo de biguanidas, inhibidores de las disacaridasas, glitazonas, glipti-
nas (inhibidores de DPP4) y exenatida no se acompaa de mayor riesgo de hipo-
glucemias. El uso de otros frmacos secretagogos del tipo de la nateglinida y la
repaglinida se acompaa de un menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilu-
reas.810

Consumo bajo de caloras

La causa ms frecuente del consumo bajo de caloras es la prolongacin acciden-


tal del ayuno por aumento del tiempo de traslado entre la escuela o el trabajo y
la casa, durante viajes (sobre todo por va terrestre), durante reuniones sociales,
laborales o escolares, por prolongacin del periodo de sueo o falta de asistencia,
como puede ocurrir en el anciano o en situaciones de deprivacin social. El con-
sumo y el aprovechamiento de los alimentos puede disminuir de manera conside-
rable durante infecciones gastrointestinales, con manifestaciones como vmito
y diarrea, entre otras.
Especial mencin requieren los pacientes que deciden modificar su patrn de
alimentacin habitual con el propsito de perder peso mediante la disminucin
de la ingesta calrica o el consumo de productos elaborados con sustitutos no
energticos del azcar sin ajustar sus medicamentos hipoglucemiantes o insulina.

Realizacin de actividad fsica inadecuada

Aunque a todo paciente diabtico se le recomienda la realizacin de un ejercicio


aerbico y programado, es frecuente que los pacientes prolonguen consciente-
mente su tiempo de actividad fsica o que realicen ejercicios anaerbicos sin mo-
dificar su programa de alimentacin con el fin de obtener un control metablico
ms rpido, con lo que se produce un desequilibrio entre la ingesta y los requeri-
38 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

mientos corporales. Cuando existe una cantidad adecuada de insulina circulante


el ejercicio produce disminucin de la glucemia inmediatamente antes, durante
o incluso varias horas despus de haber realizado el ejercicio. El grado de dismi-
nucin es muy variable, y su severidad depende de muchos factores. Las reco-
mendaciones deben individualizarse en base a la edad, peso, estatura y experien-
cias previas. Antes de la realizacin de ejercicio leve o por corto tiempo se
recomienda ingerir carbohidratos de absorcin rpida. Si el ejercicio es intenso,
prolongado o extenuante, se deben monitorear los niveles de glucosa y asegurarse
de que la dosis de insulina y el consumo de alimentos sean los adecuados. Deben
ingerirse en una o ms ocasiones carbohidratos de absorcin rpida, y es reco-
mendable disminuir la dosis de insulina y tomar una racin extra de carbohidratos
complejos de absorcin lenta con contenido normal de grasas y protenas, parti-
cularmente al momento de acostarse. En actividades acuticas, ciclismo, monta-
ismo y excursionismo es importante disear medidas preventivas y adiestrar a los
acompaantes para que sepan reconocer y manejar un episodio de hipoglucemia.

Consumo de alcohol o de medicamentos

Deben destacarse dos situaciones importantes en relacin con el alcohol: el con-


sumo de alcohol se acompaa de la inhibicin de la gluconeognesis y puede cau-
sar hipoglucemia en las siguientes 6 a 24 h de su consumo, situacin que es ms
frecuente si se increment la actividad fsica (p. ej., reuniones sociales en las que
se bail por tiempo prolongado) o se disminuy el consumo energtico. La mez-
cla de bebidas alcohlicas con bebidas elaboradas con edulcorantes no energti-
cos (sacarina, aspartame, etc.) aumenta la velocidad de absorcin del alcohol y
potencia los efectos txicos de ste en algunos sujetos. En segundo lugar, es con-
veniente recordar que la ingesta de alcohol puede potenciar el efecto hipogluce-
miante de las sulfonilureas y de la insulina.
Algunos medicamentos, como los salicilatos en dosis de 4 a 6 g al da, los anta-
gonistas adrenrgicos beta (que adems enmascaran las manifestaciones adre-
nrgicas de la hipoglucemia), sobre todo los que tienen accin sistmica, como
el propranolol, la sulfadiacina, el sulfametoxazol (vinculado o no con trimeto-
prim), el sulfisoxazol, el cloranfenicol, la bishidroxicumarina, la fenilbutazona
y el clofibrato potencian discretamente los efectos hipoglucemiantes de las sulfo-
nilureas y de la insulina. Esto no contraindica el empleo de tales medicamentos.
El mecanismo de accin de estos medicamentos puede ser mixto; por ejemplo,
se relaciona con mayor riesgo de hipoglucemia el uso de medicamentos que pro-
longan la vida media de los hipoglucemiantes orales (dicumarol, pirazolonas,
cloranfenicol, sulfafenasol e inhibidores de MAO), que disminuyen su elimina-
cin renal (alopurinol, pirazolonas, probenecid, sulfonamidas y salicilatos), que
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 39

los desplazan de las protenas plasmticas (fibratos, pirazolonas, salicilatos, sul-


fonamidas) o los que potencian su efecto (guanetidina, bloqueadores beta adre-
nrgicos, alcohol, inhibidores de MAO y salicilatos). El uso de inhibidores de la
recaptura de serotonina, habitualmente utilizados para el manejo de la depresin,
se ha asociado a una mayor frecuencia de episodios de hipoglucemia en los que
adems se bloquean las manifestaciones adrenrgicas.
La insuficiencia renal y la heptica aumentan la vida media de los hipogluce-
miantes orales, de la insulina y de los medicamentos que los pueden potenciar,
por lo que en presencia de estas alteraciones debe modificarse la cantidad y el in-
tervalo de administracin.
Con base en lo anterior, para evitar los episodios de hipoglucemia es funda-
mental la educacin del paciente y advertir respecto a la necesidad de no modifi-
car sin hacer los ajustes necesarios la dosis de los medicamentos hipoglucemian-
tes orales ni de la insulina, la cantidad, el tipo y la duracin del ejercicio, la
frecuencia y la cantidad de la ingesta alimentaria y de no automedicarse. Se debe
insistir en que todo paciente en control intensivo y con cifras de hemoglobina glu-
cosilada < 7% tiene mayor riesgo de hipoglucemia, lo cual no debe ser motivo
de modificar los objetivos teraputicos.

PREVENCIN Y TRATAMIENTO

En caso de sospechar la presencia de hipoglucemia, stas son las recomendacio-


nes que se deben seguir:13,17
Si la persona est consciente y puede deglutir normalmente, se le deben dar
lquidos azucarados, por ejemplo, 120 a 180 cc de jugo de frutas o de refresco
dulce (no de dieta), 4 cubitos o 3 cucharadas de azcar diluidas en agua, 5 Salva-
vidasR o 2 tabletas de glucosa (cuadro 32).
Averiguar la causa: exceso de ejercicio, medicamentos, insulina u omisin
de algn alimento? Si es posible, confirmar la presencia de hipoglucemia con una
medicin de glucemia capilar con tiras reactivas y glucmetro antes de tratarla;
si no es posible, hay que tomar la lectura inmediatamente despus.

Cuadro 32. Fuentes de glucosa


Jugo de naranja 66 mL (100 mL proporcionan 15 g)
Jugo de uva 50 mL (100 mL proporcionan 20 g)
Azcar comercial 4 cucharadas
Miel 1 cucharada
Caramelos (SalvavidasR) 5 piezas (cada pieza proporciona 2 g)
Tabletas de glucosa 2 piezas (cada tableta proporciona 5 g)
40 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

El azcar ingerida en esta forma aumenta rpidamente los niveles de glucosa;


el paciente debe mantenerse en reposo y, si persisten los sntomas despus de 10
a 15 min, ser necesario repetir el procedimiento. Si la persona est inconsciente
nunca se le deben administrar lquidos o alimentos por la boca, ya que existe el
riesgo de broncoaspiracin.
En caso de que el enfermo lleve consigo tabletas de glucosa, pueden adminis-
trarse una o dos por va sublingual, ya que al contacto con la saliva se diluyen y
se absorben con facilidad. La administracin sublingual de miel es mucho menos
efectiva, pero puede realizarse ante una situacin de emergencia girando la ca-
beza del paciente hacia un lado para evitar broncoaspiracin en caso de vmitos.
Si la hipoglucemia es severa y se acompaa de prdida del estado de concien-
cia, convulsiones o vmitos, debe aplicarse glucagn por va intramuscular (0.5
mg en menores de 12 aos, 1 mg en mayores de 12 aos o 0.1 a 0.2 mg/kg), previa
mezcla del liofilizado. Por lo general este medicamento acta en 5 a 10 min, pero
en algunos pacientes su efecto se retarda hasta por 15 a 20 min. Si el paciente
recuper el estado de conciencia debe ingerir de inmediato glucosa para evitar
un nuevo ataque y acortar el periodo de ayuno; en caso contrario, debe recibir
atencin mdica lo ms pronto posible. El glucagn es mucho menos efectivo en
pacientes con enfermedades hepticas y la tercera parte de los pacientes presen-
tan vmitos despus de su aplicacin. Los niveles de glucosa srica se encuentran
en lmites normales en la siguiente media hora posterior al uso de glucagn. La
hipoglucemia secundaria al uso de sulfonilureas casi siempre persiste por ms
tiempo que la secundaria a insulina y, por tanto, la vigilancia y en su caso las mo-
dificaciones alimentarias o la administracin intravenosa de glucosa deben conti-
nuar por varias horas, y en algunos casos hasta por tres a cinco das. El paciente
slo debe hospitalizarse para su vigilancia si se presentan alteraciones mentales
o motoras, o en caso de no contar con apoyo de algn familiar que pueda mante-
ner su vigilancia y monitoreo en casa. En caso de no reaccionar, el enfermo debe-
r ser trasladado a un centro hospitalario para que le sea administrado suero glu-
cosado en forma parenteral. Aunque puede administrarse glucosa o miel
sublingual de manera ambulatoria, o bien administrar el glucagn, al recibir aten-
cin en una unidad mdica deben administrarse 25 g de glucosa intravenosa en
infusin continua para pasar en 3 a 5 min (50 mL de solucin glucosada a 50%).
En nios se prefiere diluir los 50 mL de la solucin glucosada a 50% en 50 mL
de solucin fisiolgica o agua estril e infundirla en cinco minutos.
En nios y adolescentes, a diferencia del adulto, es frecuente que el paciente
presente edema cerebral secundario a la hipoglucemia si no recupera el estado de
conciencia con rapidez tras la administracin de glucosa intravenosa o si la hipo-
glucemia tuvo una duracin prolongada. En este caso es conveniente valorar el
uso de dexametasona intravenosa a dosis de 4 a 6 mg cada 6 h e incluso la aplica-
cin de 200 mL de manitol a 20% intravenoso para infundir en 20 a 30 min.
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 41

En relacin al impacto que tienen los episodios graves de hipoglucemia, en el


DCCT, al comparar el grupo en tratamiento convencional vs. el grupo en trata-
miento intensivo (grupo con mayor nmero de episodios de hipoglucemia grave)
no se encontraron diferencias en mltiples parmetros psicosociales y neurolgi-
cos. Tampoco se encontraron diferencias entre los pacientes que haban y los que
no haban tenido hipoglucemias graves. No obstante, preocupa precisar con ma-
yor claridad el impacto de estos episodios, ya que tal vez los mtodos utilizados en
las evaluaciones no sean lo suficientemente sensibles. Algunos estudios s han de-
mostrado como secuelas mnimos dficit en capacidades motoras o visuales.
El miedo a la hipoglucemia puede ser una barrera muy importante que impida
lograr un control glucmico adecuado. Se debe insistir en que es poco probable
que exista prdida de la conciencia como resultado de una hipoglucemia y que
es extraordinariamente rara la posibilidad de secuelas neurolgicas o muerte s-
bita. Una hipoglucemia grave ocurre slo si se han pasado por alto los sntomas
tempranos y la condicin ha permanecido sin tratamiento. Es indispensable in-
vestigar la causa que dio origen a la hipoglucemia y prevenir nuevos episodios.

RECOMENDACIONES ADICIONALES

Es importante sugerirle al paciente, concretamente al paciente insulinodepen-


diente, particularmente cuando practique ejercicio, tener siempre en su bolsa al-
gn dulce o llevar un refresco, el cual podr utilizar para prevenir y tratar de inme-
diato en caso de aparecer los sntomas de hipoglucemia. Tambin es importante
que siempre traiga consigo una identificacin donde seale que padece diabetes
y que incluya su nombre, direccin y telfono.
El paciente debe tener toda la informacin sobre la prevencin de las compli-
caciones agudas y su tratamiento ambulatorio apropiado, en caso de que stas se
lleguen a presentar.
Deben considerarse otros dos aspectos importantes en relacin con las crisis
de hipoglucemia:

a. Cerca de 20% de los pacientes son incapaces de identificar el episodio de


hipoglucemia porque no presentan manifestaciones adrenrgicas (los obje-
tivos o metas de control debern ser diferentes en estos pacientes).
b. Si las crisis de hipoglucemia se producen en un horario hasta cierto punto
similar y constante, es conveniente realizar determinaciones de glucemia
capilar para identificar los niveles de glucosa sangunea y con base en ello
aplicar medidas preventivas adecuadas y tiles para cada caso. Incluso estas
mediciones deben realizarse durante la madrugada (entre las 2 y las 4 de la
madrugada) si las crisis se producen durante el sueo.
42 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

Es indispensable la educacin del paciente y sus familiares para:

S Detectar tempranamente los signos y sntomas sugestivos de hipoglucemia.


S Conocer la utilidad del monitoreo de la glucemia, predecir los efectos del
aumento de ejercicio en tiempo y duracin y saber utilizar colaciones para
prevenir hipoglucemias.
S Reconocer las situaciones de riesgo para presentar hipoglucemia, como
fiestas, viajes o cambios de estacin, y capacitarlos para cambiar o fraccio-
nar el esquema de aplicacin de insulina o de alimentacin, reducir la dosis
de hipoglucemiantes y para administrar rpidamente glucosa o sucrosa.
S Usando una variedad de esquemas para modificar conductas los pacientes
pueden adquirir mayor habilidad para reconocer y tratar tempranamente la
hipoglucemia, lo que favorece la posibilidad de mantener un excelente con-
trol glucmico con menor riesgo de hipoglucemias.

PAUTAS PARA AJUSTAR LA DOSIS DE INSULINA

En caso de presentar episodios repetidos de hipoglucemia (durante varios das


consecutivos y a las mismas horas) le sugerimos al paciente seguir las siguientes
recomendaciones:
Realizar cambios en el esquema de insulina; para ello se deben cerciorar pri-
mero de la causa de la hipoglucemia. Se deriva de un plan de alimentacin ina-
propiado, falta de colaciones, practicar ejercicio intenso sin realizar los ajustes
indicados para ello?
Los cambios o ajustes en la dosis de insulina dependen del tipo de esquema
utilizado y, desde luego, deben tomar en cuenta los momentos en que tienen ma-
yor accin los diferentes tipos de insulina.

Insulina Hora de su efecto principal


Regular o ultrarrpida AM Lecturas posteriores al desayuno y al medioda
NPH AM Lecturas al comer y antes de cenar
Regular o ultrarrpida PM Lecturas antes de acostarse y a medianoche
NPH PM Lecturas en la madrugada y antes del desayuno

Con base en este cuadro, las recomendaciones, asumiendo que el paciente se in-
yecta dos veces al da, podran ser las siguientes:

S Hipoglucemias 1 a 4 h despus del desayuno: disminuir la dosis de insulina


rpida o ultrarrpida de la maana.
Hipoglucemia en el paciente con diabetes 43

S Hipoglucemia despus del medioda o en la tarde, o ambos: disminuir la


dosis de insulina N de la maana.
S Hipoglucemia a medianoche: disminuir la dosis de insulina rpida o ultra-
rrpida antes de cenar. Adems, se debe valorar si tambin se disminuye la
insulina N, particularmente cuando sta se aplica antes de las 10 de la noche.
S Hipoglucemia en la madrugada: disminuir la dosis de la noche de insulina N.

En diabetes tipo 1 es comn que la insulina N de la maana no mantenga su efecto


hasta la noche y aumentar la dosis slo aumenta el riesgo de hipoglucemias antes
de comer, por lo que es ms recomendable un esquema con las nuevas insulinas
basales sin picos y de larga duracin con bolos de insulina ultrarrpida prepran-
diales o, en su defecto, utilizar dosis menores de N antes del desayuno y agregar
otra inyeccin de N o rpida antes de comer para lograr un mejor control antes
de la cena.
En pacientes que se aplican insulina basal del tipo de glargina o detemir por
la noche, en caso de presentar hipoglucemias en la madrugada o antes del desayu-
no puede reducirse la dosis o fraccionarse en dos inyecciones AM y PM. En pa-
cientes con bomba de infusin de insulina se tiende a reducir la insulina basal o
la cantidad del bolo de insulina en los momentos en que tiende a ocurrir en forma
recurrente la hipoglucemia.
Otras sugerencias para los pacientes con diabetes insulinodependientes: deben
estar siempre preparados para una baja de azcar. Procurar traer consigo dulces
o carbohidratos de accin rpida en todo momento. No manejar un automvil sin
tomar precauciones para prevenir una hipoglucemia. Idealmente se debe tener en
el coche siempre al alcance algn suplemento con glucosa, para utilizarlo en caso
necesario.

CONCLUSIONES

En todo paciente se debe tomar una historia detallada respecto a las caractersti-
cas, frecuencia y causa de los episodios de hipoglucemia. Hacer del conocimien-
to del paciente y de sus familiares que el riesgo y, por ende, la necesidad de medi-
das preventivas es mayor en un tratamiento intensivo. Proveer educacin de
cmo reconocer y tratar hipoglucemias
No siempre es posible prevenir las crisis de hipoglucemia, lo cual exige un
compromiso y trabajo adicional por parte del paciente y sus familiares. Esto
siempre ser preferible a mantener un descontrol crnico y el riesgo de complica-
ciones tardas a largo plazo. Uno de los campos de la diabetes a los cuales se desti-
na mayor presupuesto en la investigacin en la actualidad es precisamente para
44 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 3)

encontrar sensores para detectar hipoglucemia y encontrar mejores alternativas


teraputicas que permitan lograr alcanzar los objetivos de control sin mayor ries-
go de hipoglucemia.

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Seccin II
Tiroides

Seccin II. Tiroides


4
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica
Alma Rosa lvarez Mendoza, Victoria Mendoza Zubieta

En el espectro clnico de las enfermedades endocrinolgicas la tormenta tiroidea


o crisis tirotxica es una de las enfermedades ms crticas que ponen en peligro
la vida del paciente. Debe realizarse un diagnstico y un tratamiento adecuado
de la tirotoxicosis para prevenir esta complicacin que tiene una elevada morbi-
mortalidad.1 La tirotoxicosis es un estado hipermetablico causado por el exceso
de las hormonas tiroideas circulantes tiroxina (T4) o triyodotironina (T3), cuyo
origen puede ser endgeno o exgeno. El hipertiroidismo se refiere al incremento
sostenido de la biosntesis de las hormonas tiroideas. Muchos pacientes con hi-
pertiroidismo tienen adems tirotoxicosis, como en la enfermedad de Graves.2 La
tormenta tiroidea representa la manifestacin extrema de tirotoxicosis que re-
quiere de tratamiento generalmente en una unidad de cuidados intensivos.1,2
En la actualidad la tormenta tiroidea se define como una situacin en la que
los sntomas de tirotoxicosis se presentan con intensidad inusual con predominio
de la hipertermia, la taquicardia y los trastornos neurolgicos. No existe un lmite
claro entre tirotoxicosis severa y crisis tirotxica; debe plantearse el diagnstico
desde el punto de vista de la necesidad de establecer medidas teraputicas ms
agresivas y urgentes.3

FRECUENCIA

La incidencia de la tormenta tiroidea afortunadamente es poco frecuente; se pre-


senta en menos de 10% de los pacientes hospitalizados por hipertiroidismo; sin
embargo, la tasa de mortalidad debida a tormenta tiroidea vara de 20 a 30%.2,3

47
48 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

La causa subyacente ms frecuente de tirotoxicosis con tormenta tiroidea es


la enfermedad de Graves, la cual est mediada por anticuerpos contra el receptor
de tirotropina que estimulan en forma excesiva y no controlada la sntesis y secre-
cin de hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3); suele ocurrir ms
frecuentemente en mujeres, pero puede ocurrir en cualquier gnero y en cual-
quier grupo de edad.4,5
La tormenta tiroidea tambin puede presentarse con un ndulo solitario (ade-
noma txico) o con bocio multinodular (bocio multinodular txico). Otras causas
raras que pueden llevar a tormenta tiroidea incluyen carcinoma tiroideo hiperse-
cretor, adenoma hipofisario secretor de tirotropina, estruma o teratoma ovrico
y mola hidatiforme secretor de gonadotropina corinica.2,3,6
En el pasado se identificaba como complicacin de ciruga o enfermedad in-
tercurrente, especialmente infecciones; actualmente se presenta como una com-
plicacin de hipertiroidismo no tratado o parcialmente tratado ms que una com-
plicacin posoperatoria; as, la tormenta tiroidea puede ser precipitada por
situaciones de estrs como trauma, infarto del miocardio, tromboembolia pulmo-
nar, cetoacidosis diabtica, parto o una severa infeccin.5,6 La tormenta tiroidea
tambin se reporta como secundaria a la interrupcin de frmacos antitiroideos
y la excesiva ingesta o administracin de yodo (material de contraste, amiodaro-
na).7,8

PATOGNESIS

La exacerbacin de los sntomas no tiene relacin con las concentraciones bio-


qumicas de las hormonas tiroideas, es decir, no existe una correlacin directa en-
tre el grado de tirotoxicosis y el desarrollo de tormenta tiroidea, por lo que el diag-
nstico debe realizarse en forma clnica. El mecanismo patognico especfico de
cmo una tirotoxicosis progresa a tormenta tiroidea es incierto. Existen varias hi-
ptesis:

1. El aumento de la biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres,


bien por saturacin masiva o por la disminucin de la protena ligadora de
la hormona tiroidea, en particular albmina y prealbmina. Existe una ele-
vacin intracelular de las hormonas T3/T4 y la tirotropina o TSH suprimida
o indetectable, excepto en casos inusuales (adenoma hipofisario productor
de TSH). Brooks y col. encontraron las concentraciones de T4 libre ms ele-
vadas en sujetos con tormenta tiroidea, mientras que las concentraciones de
T4 total son similares en los pacientes con hipertiroidismo.8,9
2. Incremento de la densidad de los receptores badrenrgicos en los tejidos
blanco, principalmente en el miocardio, lo que conducira a una hipersensi-
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica 49

bilidad incluso con niveles normales de catecolaminas, con una respuesta


exagerada al estmulo adrenrgico, como ocurre en situaciones de estrs ta-
les como la acidosis metablica, el trauma y la ciruga, con una reduccin
de los receptores a adrenrgicos.
3. Disminucin de la aclaracin heptica y renal de las hormonas tiroideas que
tiene lugar en las enfermedades sistmicas, con incremento de la sntesis del
cido triyodoactico; el incremento de la liplisis con aumento de la calori-
gnesis y una mayor sntesis de ATP son otros mecanismos patognicos de
este proceso.8,9

CUADRO CLNICO

Las manifestaciones clnicas de la tormenta tiroidea son caracterizadas por una


severa y sbita exacerbacin de la tirotoxicosis. El cuadro clnico de tirotoxicosis
independiente de su causa se muestra en el cuadro 41.
Clnicamente puede presentarse con fiebre marcada de 41 _C o ms, debilidad,
sudoracin, hipotrofia muscular, temblor, agitacin extrema con grandes oscila-
ciones emocionales, confusin, delirio, psicosis o incluso estupor y coma.

Cuadro 41. Signos y sntomas de tirotoxicosis


rgano o sistema Sntomas Signos
Neuropsiquitrico/neuromuscular Labilidad emocional Fatiga muscular
Ansiedad Hiperreflexia
Confusin Temblor fino
Coma Parlisis peridica
Gastrointestinal Hiperdefecacin
Diarrea
Reproductivo Oligomenorrea Ginecomastia
Disminucin de libido Telangiectasias
Glndula tiroides Bocio Crecimiento difuso
Cardiorrespiratorio Palpitaciones Fibrilacin auricular
Disnea Taquicardia sinusal
Dolor torcico Inestabilidad precordial
Falla cardiaca congnita
Dermatolgico Cada de cabello Mixedema pretibial
Piel hmeda y caliente
Eritema palmar
Oftalmolgico Diplopa Exoftalmos
Irritacin ocular Oftalmopleja
Irritacin conjuntival
50 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

Las taquiarritmias, especialmente fibrilacin auricular, en el anciano se pre-


sentan en forma desproporcionada a la temperatura. Otras alteraciones del ritmo,
como taquicardia sinusal, taquicardia paroxstica supraventricular y extrasstoles
ventriculares, la insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensin, colapso cardio-
vascular y choque, se presentan en los casos severos.
La hepatoesplenomegalia con ictericia leve, signos de abdomen agudo, dia-
rrea, deshidratacin, hipovolemia, nuseas y vmito ensombrecen el pronstico.
La fiebre y el vmito pueden producir deshidratacin y azoemia prerrenal.
En los ancianos existe una forma atpica de presentacin de la tormenta tiroi-
dea llamada hipertiroidismo apattico, que consiste en obnubilacin progresiva,
apata, confusin, postracin e incluso coma, la temperatura con elevacin mni-
ma o normal, taquicardia (fibrilacin auricular) e insuficiencia cardiaca.
Puede estar presente el antecedente de hipertiroidismo o puede ocurrir en pa-
cientes con hipertiroidismo no diagnosticado previamente. El cuadro clnico
puede estar enmascarado por una infeccin secundaria como neumona, infec-
cin viral o infeccin del tracto respiratorio superior. La muerte puede ser causa-
da por la repercusin hemodinmica de la arritmia cardiaca, insuficiencia cardia-
ca congestiva, hipertermia o falla multiorgnica.15,16

DIAGNSTICO

No existen pruebas de laboratorio especficas que confirmen la presencia de tor-


menta tiroidea, por lo que el diagnstico debe ser hecho bsicamente con base en
los datos clnicos.
En un intento de estandarizar y mostrar la tormenta tiroidea de una forma ms
objetiva, Burch y Wartofsky (cuadro 42) han desarrollado una escala de puntua-
cin diagnstica que permite diferenciar la tirotoxicosis no complicada, la crisis
inminente y la crisis establecida, sin que esto sustituya al criterio clnico.4
Las pruebas de funcin tiroidea no permiten diferenciar el hipertiroidismo gra-
ve de la crisis tirotxica. En los estudios de laboratorio se pueden encontrar:

S Niveles elevados de T4 y T3 libre y suprimidos de TSH.


S Niveles de T3 total elevados, normales o bajos.
S Hipercalcemia moderada.
S Enzimas hepticas alteradas.
S Linfocitosis relativa.
S Leucocitosis con desviacin a la izquierda aun en ausencia de infeccin.
S Fosfatasa alcalina elevada secundaria a un aumento de la remodelacin sea.
S Alteraciones de la enfermedad desencadenante (cuadro 43).
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica 51

Cuadro 42. Criterios diagnsticos de tormenta tiroidea (Burch y Wartofsky)

Parmetros diagnsticos Puntaje


Disfuncin termorreguladora
Temperatura en _C
Ausente 0
37.4 a 37.8 5
37.8 a 38.4 10
38.4 a 38.8 15
38.8 a 39.4 20
39.8 a 40 25
> 40 30
Efectos sobre el sistema nervioso central
Ausente 0
Leve (agitacin) 10
Moderada (delirium, psicosis, letargo extremo) 20
Severo (convulsiones, coma) 30
Disfuncin gastrointestinal y heptica
Ausente 0
Moderada (diarrea, nusea/vmito, dolor abdominal) 10
Severa ictericia (lesin inexplicable) 20
Disfuncin cardiovascular
Taquicardia (latido/min)
90 a109 5
110 a 119 10
120 a 129 15
> 140 25
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ausente 0
Leve (edema distal) 5
Moderada 10
Severa (edema pulmonar) 15
Fibrilacin auricular
Ausente 0
Presente 10
Evento precipitante
Ausente 0
Presente 10
*La puntuacin de 45 o ms es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, de 25 a 44 es sugestiva
de presentacin inminente de tormenta tiroidea, por abajo de 25 el diagnstico es poco probable.
Adaptado de: Burch HB, Wartofsky L: Lifethreatening tirotoxicosis. Thyroid storm. Endocrinol
Metab Clin North Am 1993;22(2):263277.

La glndula tiroidea secreta principalmente T4; aproximadamente 80% de la


T3 circulante se deriva de la monodeiodinizacin de T4 en los tejidos perifricos,
mientras que slo 20% se origina de la secrecin directa de la glndula tiroides.
Tanto T4 como T3 se unen a protenas (globulina fijadora de tiroxina, transtiretina
y albmina) y slo una pequea fraccin de estas hormonas, 0.025% de T4 y 0.35%
52 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

Cuadro 43. Factores desencadenantes de la tormenta tiroidea


Infecciones Toxemia del embarazo, parto o cesrea
Traumatismos Suspensin del tratamiento antitiroideo
Intervenciones quirrgicas Tiroiditis posradiacin
Enfermedad cerebrovascular aguda Enfermedad cardiovascular
Tromboembolia pulmonar 131I administrado en pacientes muy txicos

Enfermedad intestinal isqumica Administracin de yodo (amiodarona) a pacientes con


bocio
Cetoacidosis diabtica Ingesta de hormonas tiroideas o simpticomimticos
Hipoglucemia Palpacin tiroidea enrgica
Estrs fsico o psquico

de T3, est libre, por lo que las mediciones de laboratorio de T3 y T4 totales se


basan principalmente en las concentraciones unidas a protenas. Los resultados
pueden ser afectados por muchas condiciones que afecten la unin a protenas,
como en el embarazo, la hepatitis, la ingesta de estrgenos y algunos otros frma-
cos, como heparina, furosemida, carbamazepina, diazepam, frmacos antitiroi-
deos y salicilatos. Por lo anterior, se prefieren las determinaciones de hormona
libre para el diagnstico de tirotoxicosis.10,14
Otros hallazgos asociados con tirotoxicosis son hiperglucemia, hipercalce-
mia, fosfatasa alcalina elevada, leucocitosis y elevacin de enzimas hepticas.
La leve hipercalcemia y la fosfatasa alcalina pueden ocurrir debido a hemo-
concentracin y un incremento de la resorcin sea estimulada por hormona ti-
roidea.1012,16,1820 La funcin adrenocortical tambin est afectada por la tiroto-
xicosis, ya que el metabolismo endgeno y exgeno del cortisol se encuentra
acelerado. La imagen de medicina nuclear con captacin incrementada del yodo
radiactivo indica un recambio intraglandular aumentado.
El ultrasonido tiroideo con flujo Doppler ayuda a determinar el tamao, la vas-
cularidad y la presencia de una glndula tiroides con excesiva secrecin de hor-
mona tiroidea si tiene flujo Doppler incrementado.
Las manifestaciones electrocardiogrficas de tirotoxicosis ms frecuentes son
taquicardia y fibrilacin auricular; la taquicardia sinusal ocurre en 10 a 20% de
los casos y es ms frecuente en pacientes mayores de 60 aos de edad, quienes
tienen mayor probabilidad de enfermedad estructural cardiaca.

TRATAMIENTO

Tratamiento profilctico
La prevencin de la tormenta tiroidea est dirigida al control del hipertiroidismo
en pacientes con riesgo de desarrollarla, como pacientes con tirotoxicosis que va-
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica 53

yan a requerir una intervencin quirrgica o mujeres con tirotoxicosis en la fase


final del embarazo; en estos casos se iniciar tratamiento con antitiroideos. En
caso de una situacin de urgencia se utilizarn betabloqueadores y yodo por va
oral, con un adecuado control preoperatorio y posoperatorio, evitndose agentes
muscarnicos en la anestesia. Otros pacientes con riesgo son pacientes con tiroto-
xicosis e infecciones sistmicas; ser esencial la correcta identificacin y el trata-
miento de los procesos infecciosos. Por ltimo, se debe realizar una adecuada
preparacin y el control de la funcin tiroidea de los pacientes con tirotoxicosis
que van a recibir radioyodo.
El tratamiento de la tormenta tiroidea est resumido en el cuadro 44.
El abordaje de este padecimiento con mltiples medicamentos es de vital im-
portancia, ya que se requiere de un control rpido para salvar la vida del pacien-
te.1,5,19
El tratamiento est dirigido a:

1. Evitar la sntesis de nueva hormona tiroidea dentro de la glndula tiroides.


2. Detener la liberacin de hormona tiroidea de la glndula tiroides.
3. Evitar la conversin perifrica de T4 a T3.
4. Controlar los sntomas.
5. Controlar la descompensacin sistmica con terapia de apoyo.
6. Tratamiento del factor desencadenante.

Inhibir la sntesis de las hormonas tiroideas

En la mayora de los pacientes la inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas


en la glndula tiroidea con tionamidas debe ser iniciada antes de la terapia de
yodo inorgnico, para prevenir la estimulacin de la sntesis de hormona tiroidea
que puede ocurrir si el yodo es tomado inicialmente; el retraso entre la adminis-
tracin del antitiroideo y la del yodo debe ser de 30 a 60 min.
Las dos clases de agentes antitiroideos son: tiouracilos e imidazoles.
El propiltiouracilo es un tiouracilo, mientras que el metimazol y el carbimazol
son imidazoles. Aunque el propiltiouracilo y el metimazol son ampliamente usa-
dos en EUA, en Mxico slo se cuenta con metimazol.21,22
Dentro de la glndula tiroidea las tionamidas interfieren con la tiroperoxidasa
catalizadora del proceso de acoplamiento por el cual los residuos de yodotirosi-
nas se combinan para formar T4 y T3; las tionamidas tambin tienen un efecto in-
hibitorio sobre la funcin de la clula folicular tiroidea y su crecimiento; fuera
de la glndula tiroidea el propiltiouracilo inhibe la conversin de T4 a T3, pero
no el metimazol.
Las tionamidas pueden tener efectos inmunosupresores clnicamente impor-
tantes, incluyendo la disminucin de anticuerpos antitirotropina, as como la dis-
54 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

Cuadro 44. Tratamiento de la tormenta tiroidea


Medicamento Dosis Mecanismo de accin Condiciones de uso

1. Inhibicin de la sntesis de hormonas tiroideas


Propiltiouracilo 200 a 400 mg Inhibe la sntesis de nueva Terapia de primera lnea
c/6 a 8 h hormona
la conversin de T4 a T3
Metimazol De 20 a 25 mg Inhibe nueva sntesis de Terapia de primera lnea
c/6 h hormona tiroidea
2. Bloquear la liberacin de hormonas tiroideas
Yodo potsico 5 gotas c/6 h Bloquea la liberacin de Administrar 1 h, despus
SSKI hormona de la glndula administrar tionamidas
Solucin de lugol 4 a 8 gotas Bloquea la liberacin de Administrar 1 h, despus
hormona de la glndula administrar tionamidas
Ipodato sdico 1 a 3 gotas por Bloquea la liberacin de Administrar 1 h despus
(308 mg de da hormona de la glndula de administrar tionamida
yodo) en table- Inhibe T4T3
ta de 500 mg
3. Bloqueo de la actividad betaadrenrgica
Propranolol 60 a 80 mg Bloqueo betaadrenrgico
cada 4 h de T4T3
Agentes cardioselectivos:
Atenolol 50 a 200 mg/da Bloqueo betaadrenrgico Cuando prefiera cardiose-
lectivos
Metoprolol 100 a 200 mg/
da
Nadolol 40 a 80 mg/da
Agentes IV
Esmolol 50 a 100 mg kg/ Bloqueo betaadrenrgico Usar cuando los agentes
min orales estn contraindi-
cados o en falla cardiaca
4. Tratamiento de apoyo
Acetaminofn 325 a 650 mg Tratamiento de hiperter- Se prefiere su uso sobre
VO cada 4 a mia los salicilatos
6 h por razn
necesaria
Hidrocortisona 100 mg IV cada Disminuye la conversin Usar cuando los pacientes
8h de T4 a T3, estabilidad estn hipotensos para
vasomotora tratar una insuficiencia
adrenal concomitante
5. Terapias alternativas
Carbonato de litio 300 mg VO ca- Bloquea la liberacin de la Usar cuando la tionamida o
da 8 h hormona desde la gln- la terapia con yodo es-
dula; inhibe la sntesis tn contraindicadas y
de nueva hormona cuando los niveles de
litio se puedan revisar
regularmente
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica 55

Cuadro 44. Tratamiento de la tormenta tiroidea (continuacin)


Medicamento Dosis Mecanismo de accin Condiciones de uso
Perclorato de 1 g VO Inhibe la absorcin de Usar en combinacin con
potasio 4 gotas yoduro por la glndula tionamida en el trata-
tiroides miento de tirotoxicosis
inducida por amiodarona
6. Tratamiento definitivo del hipertiroidismo despus de controlada la crisis
Yodo 131 Segn la causa Ablacin tiroidea Enfermedad de Graves,
bocio multinodular txi-
co, ndulo txico
Ciruga Tiroidectoma Reseccin Asociado a ndulo fro,
exoftalmia severa o em-
barazo
Adaptado de: Nayak B, Burman K: Tirotoxicosis y tormenta tiroidea. Endocrinol Metab Clin N Am
2006;35:663686.

minucin de otras molculas inmunitariamente activas, como la molcula de


adhesin celular tipo 1 y la interleucina 2. Los frmacos antitiroideos pueden in-
ducir apoptosis de linfocitos intratiroideos y disminuir la expresin de antgenos
HLA clase II.23
El metimazol tiene una vida media ms larga que el propiltiouracilo, lo que
permite dosis menos frecuentes comparado con el propiltiouracilo, que requiere
ser administrado tres o cuatro veces por da
La mayora de los autores recomiendan una dosis de propiltiouracilo dividida
en dosis de 300 o 300 mg cada 6 h, comparado con la dosis de metimazol de 80
a 100 mg por da dividido en dosis de 20 a 25 mg cada 6 h.
Los antitiroideos se administran por va oral y tambin pueden ser administra-
dos por va rectal.2527
Los efectos adversos comunes de los frmacos antitiroideos incluyen sensa-
cin de mal sabor, prurito, urticaria, fiebre y artralgias. Los efectos serios inclu-
yen la agranulocitosis (cuenta absoluta de granulocitos menor de 500/mm3), he-
patotoxicidad y vasculitis.
La presentacin de la agranulocitosis es de 0.37% en los sujetos que reciben
propiltiouracilo y de 0.35% en los que reciben metimazol; se relaciona cuando
la dosis de metimazol supera los 40 mg por da; sin embargo, la agranulocitosis
no parece relacionarse con la dosis en el caso de propiltiouracilo, por lo que con
ambos medicamentos se requiere monitoreo continuo.
La hepatotoxicidad puede ocurrir en 0.1 a 0.2% de los pacientes que usan fr-
macos antitiroideos; la hepatotoxicidad relacionada a propiltiouracilo parece ser
alrgica, mientras que la hepatitis relacionada a metimazol resulta de anormali-
dades tpicas de un proceso de colestasis.
56 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

La vasculitis tambin puede ocurrir con frmacos antitiroideos; es ms co-


mnmente asociada a propiltiouracilo que a metimazol.

Bloquear la liberacin de hormonas tiroideas

Es importante bloquear la liberacin de la hormona tiroidea preformada dentro


de la tiroides mediante la administracin de yodo inorgnico. El yodo inorgnico
debe indicarse slo despus de haber inhibido la sntesis de hormona tiroidea me-
diante antitiroideos como el metimazol. En dosis elevadas los yoduros inhiben
la sntesis de hormona al bloquear la organificacin conocida como efecto de
WolfChaikoff; pequeos incrementos de yodo pueden causar un incremento en
la formacin de hormona tiroidea al incrementar el aporte de sustrato. Aunque
el yodo es efectivo para reducir los niveles de hormona tiroidea, usualmente den-
tro de los 7 a los 14 das siguientes, la mayora de los pacientes escapan a su inhi-
bicin y regresan al hipertiroidismo dentro de dos a tres semanas, por lo cual se
usa en el hipertiroidismo severo o la tormenta tiroidea slo en combinacin con
la terapia con tionamidas.
Las formulaciones orales de yodo inorgnico incluyen solucin de lugol
12.5%, 8 a 10 gotas cada 6 u 8 h por va oral, o soluciones saturadas de yoduro
potsico, 5 gotas cada 6 u 8 h. El medio de contraste yodado cido yopanoico o
ipodato sdico es un inhibidor potente de la conversin perifrica de T4 a T3,
inhibe la liberacin de hormonas tiroideas por su gran contenido de yodo e inhibe
la unin de las hormonas tiroideas a sus receptores (ya no est dispuesto en nues-
tro medio) en dosis de 1 a 2 g diarios por va oral.

Bloquear la actividad betaadrenrgica

Es esencial para controlar la accin perifrica de las hormonas tiroideas.


En tormenta tiroidea la dosis de propranolol es de 40 a 80 o de 120 mg cada
4 h por va oral, o 0.5 a 1 mg por va endovenosa lenta cada 5 min, seguido de
1 a 3 mg durante 10 min por pocas horas hasta disminuir la frecuencia cardiaca
a valores aceptables, y dependiendo del contexto clnico y el monitoreo.
El esmolol puede tambin ser administrado por va endovenosa 500 mg/kg en
bolo seguidos de 50 a 150 mg/kg/min en infusin continua; las manifestaciones
cardiovasculares y su respuesta deben ser monitoreadas estrechamente.
Otros bloqueadores betaadrenrgicos son el atenolol, 50 a 100 mg cada 24 h,
y el metoprolol, 50 a 100 mg cada 24 h, ambos por va oral.
Los glucocorticoides, incluyendo la dexametasona (2 mg cada 6 h) y la hidro-
cortisona, a dosis inicial de 300 mg seguidos de 50 a 100 mg intravenosos cada
Tormenta tiroidea o crisis tirotxica 57

6 a 8 h, tienen un efecto inhibitorio sobre la conversin periferia de T4 a T3, por


lo que los glucocorticoides pueden ser efectivos en reducir los niveles de T3.2022

Terapia alternativa

Debe ser considerada solamente cuando el tratamiento de primera lnea (antiti-


roideos, yodo, betabloqueadores) ha fallado o cuando se presentan severos efec-
tos colaterales.

Litio

Inhibe la liberacin y secrecin de hormona tiroidea preformada dentro de la ti-


roides, incrementa el contenido de yodo en forma intratiroidea e inhibe el acopla-
miento de yodotirosinas. La dosis recomendada es de 300 mg cada 6 a 8 h. No
se produce el fenmeno de escape.

Colestiramina

Es una resina de intercambio de aniones que ayuda a reducir la reabsorcin de


hormona tiroidea durante la circulacin enteroheptica. En estados de tirotoxico-
sis existe un incremento de las hormonas tiroideas en la circulacin enterohep-
tica; la colestiramina se administra en forma adjunta a los antitiroideos y se logra
una reduccin rpida de las concentraciones de las hormonas tiroideas.22

Aclaramiento sanguneo de las hormonas tiroideas

Mediante procedimientos ms invasivos como la hemodilisis, plasmafresis y


hemoperfusin, se logra una rpida reduccin de los niveles de hormonas tiroi-
deas.

Tratamiento de apoyo

a. Tratamiento enrgico de los factores o enfermedades precipitantes.


b. Correccin de la deshidratacin, del desequilibrio electroltico y un adecua-
do control metablico.
c. Control de la temperatura (mantas de enfriamiento, bolsas de hielo, aceta-
minofn, evitar los salicilatos). Los salicilatos disminuyen la unin de las
hormonas tiroideas a sus protenas transportadoras; pueden producir un in-
cremento en los niveles de hormona tiroidea libre.
58 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)

d. Multivitamnicos, particularmente tiamina, para prevenir la encefalopata


de Wernicke, la cual puede resultar durante la administracin de dextrosa
intravenosa en presencia de deficiencia de tiamina.
e. Oxgeno en caso de que se requiera.
f. Digital en caso necesario.
g. Diazepam 5 a 10 mg cada 8 h, con precaucin para el manejo de la ansiedad;
no sedar al paciente, ya que puede enmascarar los signos de empeoramiento
o mejora.

Tratamiento definitivo
La terapia definitiva con ablacin con yodo 131 debe indicarse varias semanas
o meses despus del tratamiento con yodo inorgnico para tormenta tiroidea, por
el bloqueo de la liberacin de la hormona preformada que ejerce en forma prolon-
gada.
El tratamiento quirrgico en el hipertiroidismo con enfermedad de Graves est
indicado en forma ocasional, cuando coexiste con un ndulo fro, exoftalmia se-
vera o embarazo. La nodulectoma o lebectoma es preferida en los adenomas
txicos mayores de 3 cm y en pacientes jvenes, as como en los bocios multino-
dulares con severa compresin extrnseca.23

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60 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 4)
5
Coma mixedematoso
Fernando Bolaos Gil de Montes

DEFINICIN

El coma mixedematoso es una emergencia mdica caracterizada por disminucin


o prdida del estado de alerta por una deficiencia severa de hormonas tiroideas.
En sus fases iniciales los pacientes presentan hipersomnia marcada y, una vez ins-
talado el coma, puede haber crisis convulsivas. El coma mixedematoso es ms
frecuente en los meses de invierno, en mujeres en edad avanzada, y su incidencia
ha disminuido debido a un diagnstico temprano de hipotiroidismo. La presencia
de coma asociado con hipotermia obliga a pensar en esta entidad una vez descar-
tadas otras causas de coma, como el coma urmico y el hipoglucmico. Dado que
la mortalidad en el coma mixedematoso es elevada (20 a 50%), se recomienda
tratar a estos pacientes en una unidad de cuidados intensivos.
Las causas subyacentes ms frecuentes de coma mixedematoso son las mis-
mas del hipotiroidismo no complicado, tales como tiroiditis autoinmunitaria, as
como el hipotiroidismo iatrognico, bien sea por ciruga o por la administracin
de 131I.

FISIOPATOLOGA

En el coma mixedematoso existe una respuesta alterada de los tejidos a las cate-
colaminas, con menor respuesta a los estmulos betaadrenrgicos y aumento de

61
62 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 5)

los alfaadrenrgicos, lo que se manifiesta por vasoconstriccin, disminucin del


volumen plasmtico e hipertensin arterial. Adems, el hipotiroidismo altera la
respuesta del centro respiratorio a los estmulos habituales, lo que produce hipo-
ventilacin, hipercapnia e hipoxia. Asimismo, los msculos respiratorios tienen
una capacidad de trabajo disminuida, lo que agrava la retencin de CO2. Puede
haber secrecin inapropiada de hormona antidiurtica con hiponatremia, lo que
contribuye a deprimir an ms las funciones del sistema nervioso central.
En el hipotiroidismo no tratado y, desde luego, en el paciente con riesgo de de-
sarrollar coma mixedematoso, hay disminucin de la depuracin de varios fr-
macos, tales como la digoxina, los tranquilizantes y los narcticos, los que, si son
empleados a las dosis usuales, pueden facilitar el desarrollo del coma en sujetos
hipotiroideos.
Otra alteracin metablica importante es la dificultad para incrementar la sn-
tesis de cortisol.
Los factores precipitantes del coma mixedematoso son:

1. Infecciones.
2. Hipotermia.
3. Hipoglucemia.
4. Hiponatremia.
5. Hipoxemia.
6. Narcosis por CO2.
7. Sobredosis de medicamentos depresores del SNC (amiodarona y carbona-
to de litio).
8. Diurticos.
9. Accidente vascular cerebral.
10. Insuficiencia cardiaca congestiva.
11. Sangrado del tubo digestivo.

CUADRO CLNICO

Manifestaciones neurolgicas

A pesar del trmino de coma mixedematoso, el paciente puede no presentar en


sentido estricto estado de coma, sino manifestaciones consistentes en diversos
grados de depresin del estado de alerta. Puede haber confusin, letargia, bradila-
lia, bradipsiquia e hipersomnia marcada. Tambin pueden desarrollarse cuadros
psicticos, lo que es conocido como demencia mixedematosa. Asimismo, puede
haber crisis convulsivas (20 a 25%), status epilptico y, desde el punto de vista
de laboratorio, aumento de las protenas en el lquido cefalorraqudeo.
Coma mixedematoso 63

Hipotermia

La hipotermia es un sntoma frecuente en el coma mixedematoso.

Hiponatremia

La hiponatremia se encuentra presente en la mitad de los pacientes con coma mi-


xedematoso. Puede deberse a secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o
a disminucin de la depuracin de agua libre por disfuncin renal.

Hipoventilacin

En el paciente con coma mixedematoso puede haber depresin del centro y de


los msculos respiratorios, as como obstruccin de las vas respiratorias superio-
res y apnea del sueo.

Hipoglucemia

Puede haber hipoglucemia por el mismo hipotiroidismo, o bien debida a una insu-
ficiencia suprarrenal asociada.

Alteraciones cardiovasculares

En el coma mixedematoso pueden estar presentes alteraciones cardiovasculares


vistas en el hipotiroidismo, como hipertensin arterial diastlica por aumento de
las resistencias perifricas, as como reduccin del volumen circulante. Puede
presentarse el cor mixedematoso, caracterizado por bradicardia, cardiomegalia
en la radiografa de trax y cambios electrocardiogrficos consistentes en com-
plejos QRS de bajo voltaje y aplanamiento de las ondas T. Tambin puede haber
derrame pericrdico demostrable por ecocardiograma.

Manifestaciones gastrointestinales

Consisten en anorexia, nuseas, dolor abdominal, constipacin e incluso seudo-


obstruccin intestinal.
64 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 5)

Diagnstico

El diagnstico de coma mixedematoso se basa en la historia clnica, la explora-


cin fsica y en exclusin de otras causas de coma. Debe tenerse en mente que
los pacientes con sndrome de Sheehan pueden presentar coma mixedematoso
Desde el punto de vista de laboratorio el diagnstico se confirma por el hallaz-
go de hormonas tiroideas bajas con TSH elevada o baja, segn se trate de hipoti-
roidismo primario o secundario. Adems de solicitar en todos los casos determi-
nacin de hormonas tiroideas en suero al ingreso del paciente, se deben solicitar
exmenes de rutina, electrlitos en suero, colesterol, triglicridos, transaminasas,
CPK, DHL y pH y gasometra en sangre arterial, radiografa de trax y ECG, as
como cultivos en caso de sospecharse proceso infeccioso.

TRATAMIENTO

1. Como se mencion previamente, dada su elevada mortalidad (20 a 60%),


los pacientes con coma mixedematoso debern internarse en una unidad de
terapia intensiva, con el fin de llevar a cabo telemetra de signos vitales y
registro electrocardiogrfico.
2. Puesto que el factor precipitante ms comn lo constituyen las infecciones,
en caso de sospecha de infeccin debern practicarse los cultivos indicados
e iniciar tratamiento emprico con antibiticos.
3. En caso de documentarse insuficiencia respiratoria severa por los datos cl-
nicos y de los gases en sangre arterial, con hipoxemia e hipercapnia, deber
intubarse al paciente e iniciarse ventilacin asistida.
4. En relacin a la administracin de lquidos, stos debern consistir, dada la
tendencia a la hiponatremia e hipoglucemia, en soluciones mixtas, tratando
de evitar la sobrecarga de lquidos mediante la instalacin de catter para
medicin de la tensin venosa central y sonda de Foley para cuantificacin
de la diuresis. Se recomienda el empleo de soluciones mixtas a dosis inicial
de 1 500 a 2 000 mL en 24 h, ya que existe aumento de las resistencias peri-
fricas con disminucin del volumen circulante, administrando dosis poste-
riores de acuerdo al balance de lquidos y electrlitos. En presencia de
secrecin inadecuada de hormona antidiurtica deber restringirse la admi-
nistracin de agua libre.
En caso de haber hipotensin severa que no responda a la administracin
de soluciones parenterales se recomienda la administracin de agentes va-
sopresores; de encontrarse hiponatremia severa (Na en suero menor de 120
mEq/L y convulsiones) puede ser necesaria la administracin de solucin
salina hipertnica (a 3%).
Coma mixedematoso 65

5. Tratamiento con hormonas tiroideas. Idealmente, los pacientes con coma


mixedematoso establecido o inminente debern recibir hormonas tiroideas
por va parenteral. En caso de no estar disponibles, se pueden administrar
por va oral o por sonda nasogstrica. An existe controversia en cuanto a
si el medicamento de eleccin a administrar es la triyodotironina (T3) o la
tiroxina (T4). Algunos autores se inclinan por el empleo de la T3 sobre la T4,
dado que en el hipotiroidismo severo existe disminucin de la conversin
perifrica de T4 a T3.

Si se decide la administracin de T4, se recomienda administrar una dosis inicial


de 300 a 500 ug de levotiroxina, o 7 ug/kg de peso, con el fin de saturar la poza
de las protenas transportadoras de hormonas tiroideas. En caso de no disponer
de tiroxina intravenosa, como sucede en Mxico, sta se puede preparar para em-
pleo intramuscular disolviendo las tabletas para uso oral en una pequea cantidad
de hidrxido de sodio a 0.1 N (se recomienda disolver 0.6 mg de levotiroxina o
de triyodotironina en 1 mL de NaOH 0.1 N; posteriormente se aaden 10 mL de
solucin de cloruro de sodio a 0.9% y la mezcla se esteriliza utilizando filtro Mi-
liporeR). La absorcin de las hormonas tiroideas por va oral o por sonda naso-
gstrica es menos confiable. La dosis diaria recomendada de tiroxina es de 75 a
100 ug por va parenteral, o de 100 a 200 ug por sonda nasogstrica. Algunos au-
tores aconsejan aadir al esquema de tratamiento con T4 pequeas cantidades de
T3 a una dosis inicial de 5 a 20 ug, seguidas de 2.5 a 10 ug cada 8 h. Estas dosis
debern ser reducidas en los ancianos y en pacientes con riesgo de desarrollar in-
farto agudo del miocardio.
Los niveles de TSH pueden utilizarse para vigilar la respuesta al tratamiento
y se considera que debern empezar a disminuir a las 24 h de la administracin
de la hormona tiroidea.

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66 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 5)
Seccin III
Glndulas
suprarrenales

Seccin III. Glndulas suprarrenales


6
Insuficiencia suprarrenal aguda
Hctor Eloy Tamez Prez

INTRODUCCIN Y FISIOPATOLOGA

Antes de hacer una descripcin de la insuficiencia suprarrenal aguda (ISA) es ne-


cesario conocer algunos datos trascendentes.
La bien coordinada serie de eventos agudos y crnicos que mantiene nuestra
vida es el resultado de una respuesta homeosttica del eje hipotlamohipfisis
adrenal (HHA) y el sistema adrenomedular.
El cortisol, hormona glucocorticoide secretada por la zona fascicular de la cor-
teza suprarrenal, tiene un papel fundamental en muchas de las funciones fisiol-
gicas necesarias durante el trauma, enfermedades crticas y otros tipos de estrs.
Sus acciones celulares incluyen, entre otras, mecanismos sobre gluconeognesis,
procesos antiinflamatorios, mantenimiento del tono vascular, integridad endote-
lial, aumento de sensibilidad a presores, reduccin de vasodilatacin mediada por
xido ntrico y modulacin de la sntesis de angiotensingeno. En sujetos norma-
les la secrecin de cortisol est regulada en forma basal y pulstil por adrenocorti-
cotropina (ACTH) y su factor estimulador (CRH). El sistema nervioso autnomo
tiene tambin una participacin esencial. La ACTH, a su vez, estimula la snte-
sissecrecin de cortisol por la zona fascicular y de dehidroepiandrosterona
(DHEA) por la corteza reticular. La funcin de aldosterona por la capa glomeru-
lar es dada por el estmulo del sistema reninaangiotensina, adems de ACTH.
La retroalimentacin negativa se establece a travs de cortisol o cualquier glu-
cocorticoide exgeno sobre CRH y ACTH. La contribucin de DHEA no ha sido
bien caracterizada, a pesar del conocimiento de su fisiologa.

69
70 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 6)

Otras hormonas que contribuyen a la regulacin del eje HHA funcionando


como moduladores en enfermedades crticas son vasopresina, el sistema de cito-
cinas como IL1, IL6 y el TNFa, la sustancia P y endotelinas, las cuales son
capaces de estimular una produccin de glucocorticoides en niveles elevados, y
actan sinrgicamente estimulando la va clsica a travs de CRH y ACTH.
Durante un evento agudo existe una evidencia de que el eje HHA es activado
por el hallazgo de las concentraciones elevadas de ACTH y cortisol total y libre.
Adems de este incremento en su produccin, existe una disminucin en la depu-
racin esteroidea, especialmente en pacientes con trastornos de la funcin hep-
tica, renal o tiroidea. Sin embargo, la persistencia del factor estresante y las carac-
tersticas de un paciente de riesgo pueden hacer que se presente una ISA total o
relativa en cualquier momento de la evolucin y constituir una verdadera urgen-
cia mdica.13
Como se describe en el cuadro 61, las causas de insuficiencia adrenal se clasi-
fican en primarias y secundarias. De las primeras en los pases desarrollados la
ms comn es la adrenalitis autoinmunitaria aislada o como parte de sndromes
poliendocrinos autoinmunitarios; en otros pases, como el nuestro, todava la
adrenalitis fmica o fngica es de lo ms prevalente.
La insuficiencia adrenal secundaria habitualmente se presenta con un tumor
de la regin hipotlamohipofisaria asociado a panhipopituitarismo por creci-
miento tumoral, ciruga o radiacin.46
La presentacin de la ISA es ms comn observarla en la insuficiencia supra-
rrenal primaria, y pudiera ser la manifestacin inicial de una enfermedad de
Addison; puede presentarse en cualquier gnero y edad con manifestaciones cl-
nicas no especficas, y en los nios debe incluirse en el diagnstico diferencial
de las crisis hipoglucmicas.
La supresin brusca del tratamiento con corticosteroides y la falta de educa-
cin para modificar un esquema teraputico durante una enfermedad intercurrente
son factores predictivos para la presentacin de ISA. En las unidades de cuidados
intensivos a menudo observamos enfermos con sepsis, coagulopatas y trastornos
vasculares que pueden llevar a una hemorragia adrenal bilateral, como la descrita
en nios con sepsis meningoccica fulminante (sndrome de WaterhouseFride-
richsen); esto se ha descrito tambin con otros tipos de grmenes.
La trombosis idioptica de las venas suprarrenales en el embarazo y la hemo-
rragia adrenal del recin nacido por traumatismo son entidades cada vez ms ra-
ras, gracias a la mejora en los sistemas de salud.
Otras etiologas a descartar son el uso inadecuado de tratamientos anticoagu-
lantes, adems de aquellos sndromes asociados a enfermedades antiinmunitarias
(antifosfolpidos, anticoagulante lpico, etc.).
Puede presentarse ISA en una valoracin preoperatoria inadecuada en pacien-
tes con indicacin de adrenalectoma bilateral o unilateral por tumoraciones adre-
Insuficiencia suprarrenal aguda 71

Cuadro 61. Causas de insuficiencia adrenal


Primarias Secundarias
Adrenalitis autoinmunitaria Tumores pituitarios
Aislada Generalmente como causa de un panhipopi-
tuitarismo, apopleja o tratamiento quirr-
gico
Asociada a sndrome poliendocrino (tipos Otros tumores de regin hipotlamopituita-
1, 2, 4) ria
Adrenalitis infecciosa Craneofaringioma, meningioma, ependimoma
Tuberculosis, SIDA, fngica Radioterapia a sistema nervioso central
Trastornos genticos Hipofisitis linfocitaria
Adrenoleucodistrofia Aislada
Adrenomieloneuropata Asociada a sndrome poliendocrino
Hiperplasia adrenal congnita Trastornos infiltrativos a hipfisis
Hipoplasia adrenal congnita lipodica Tuberculosis, granulomatosis, sarcoidosis,
histiocitosis
Infiltracin adrenal Sndrome de Sheehan
Amiloidosis, sarcoidosis, linfoma, hemo- Trauma craneal
cromatosis, metstasis
Sndromes de insensibilidad a ACTH
Adrenalectoma bilateral
Tratamiento de Cushing, tumoraciones,
incidentalomas
Hemorragia adrenal bilateral
Choque sptico, sndrome antifosfolpidos
Insuficiencia adrenal inducida por drogas
Mitotane, aminoglutetimida, etomidato,
ketoconazol, suramin, mifepristona

nales con funcionamiento subclnico. Este hallazgo es cada vez ms frecuente por
el gran nmero de estudios de imagen utilizados en evaluaciones rutinarias por
otros cuadros clnicos.
Las metstasis tumorales a glndulas suprarrenales por neoplasias de mama,
melanomas, pulmn, etc., pueden no ser raras en estudios de necropsias; sin em-
bargo, en la clnica es poco frecuente que se detecten, quiz porque los datos de
la enfermedad son enmascarados por la enfermedad de base, y la incidencia real
es subestimada, ms an cuando en muchas de las terapias se utilizan dosis altas
de esteroides.
Hay frmacos que interfieren con el metabolismo de los esteroides a nivel ce-
lular, mitocondrial y ltico sobre la glndula suprarrenal, como aminoglutetimi-
da, etomidato y ketoconazol; otros aumentan su depuracin heptica: anticonvul-
sivantes, barbitricos, rifampicina, etc., lo cual representa un riesgo para ISA,
sobre todo si se mantiene el tratamiento crnico con esteroides a dosis fijas.
72 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 6)

Un captulo con mucha discusin en los ltimos aos es la ISA en los pacientes
de unidad de cuidados intensivos; el comn denominador en este grupo de enfer-
mos es que estn sometidos a un estrs severo por traumatismo, ciruga, ayuno,
quemaduras y uso de ventilador, adems de sepsis por el virus de inmunodefi-
ciencia humana, citomegalovirus, criptococosis, toxoplasma, etc.47,9,10
El desarrollo de ISA tiene una relacin directa con el estado y la progresin
de estas infecciones.
Las causas genticas son raras y pueden consultarse en el cuadro 61.4,8
Los macroadenomas hipofisarios pueden sufrir necrosis o hemorragia y causar
una ISA; en nuestra experiencia lo hemos observado en tumoraciones producto-
ras de hormona de crecimiento.
Los traumatismos o la ciruga craneal no necesariamente de causa hipofisaria
tambin pudieran ser causa de ISA.1,46,9,11
Una de las polticas internacionales en los pases en desarrollo es la cobertura
mdica ms adecuada a la mujer embarazada; sin embargo, en Mxico la necrosis
hipofisaria posparto (sndrome de Sheehan) todava debe ser considerada dentro
del diagnstico diferencial del panhipopituitarismo e ISA.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Las manifestaciones clnicas son numerosas, no especficas, de presentacin gra-


dual o de inicio sbito.
El factor desencadenante de la crisis es el dficit de los mineralocorticoides,
por lo que la presencia de hipotensin, que puede variar desde un leve ortostatis-
mo hasta un estado de choque severo con gran deplecin de volumen por el dficit
de aldosterona refractario a los tratamientos habituales, es la presentacin habi-
tual de ISA.15
El paciente puede ser conocido con insuficiencia adrenal crnica (buscar hi-
perpigmentacin cutnea o de mucosas), y en otros el estado de choque pudiera
ser la forma de presentacin en pacientes no diagnosticados previamente.1,6
Tambin es posible sospechar ISA en el enfermo con manejo previo con este-
roides (buscar rasgos cushinoides) y sometido a un estrs quirrgico, infeccioso
o traumtico con terapia hormonal sustitutiva inadecuada.
Es frecuente que existan datos inespecficos, como manifestaciones gastroin-
testinales, anorexia, nusea, vmito o dolor abdominal, y no pocas veces se ha
confundido este cuadro clnico con un abdomen agudo mdico o quirrgico.
La presencia de fiebre generalmente es secundaria a infeccin, y debe identifi-
carse y tratarse etiolgicamente.
Pueden existir manifestaciones neurolgicas que van desde cambios mentales
leves hasta el estado de coma, generalmente asociadas a los disturbios hidroelec-
Insuficiencia suprarrenal aguda 73

trolticos. Otras enfermedades asociadas que pueden desencadenar ISA son el hi-
pertiroidismo y la diabetes mellitus tipo 1 con hipoglucemias recurrentes y dismi-
nucin de la necesidad de insulina.7

LABORATORIO E IMAGEN

Los exmenes de laboratorio tienen un papel significativo, ya que existen datos


que proporcionan un elevado ndice de sospecha, aun en los denominados ruti-
narios.
Es clsica la presentacin de hiponatremia e hipercalemia, las cuales pueden
conducir a trastornos neurolgicos y cardiovasculares severos; las anormalida-
des de estos electrlitos son multifactoriales; el dficit de aldosterona, las prdi-
das gastrointestinales y renales y la accin de vasopresina son decisivos.2,4,5,7,12
La hipoglucemia es un hallazgo poco comn en la ISA de origen primario,
pero frecuente en nios y en la insuficiencia adrenal secundaria.
Otras alteraciones asociadas incluyen elevacin de urea y creatinina, acidosis
metablica, hipercalcemia, anemia normoctica, linfocitosis y eosinofilia.
La confirmacin de la actividad del eje HHA en ISA ha sido difcil, ya que las
cuantificaciones de cortisol y ACTH no han logrado tener una elevada sensibili-
dad y especificidad, ms an cuando durante las fases iniciales de cualquier en-
fermedad stas tienen una secrecin bifsica aunada a mecanismos alternos de
citocinas, que juegan un rol predominante en la llamada insuficiencia adrenal re-
lativa, factor pronstico para ISA. Se han descrito pruebas como el cortisol libre,
cortisol total, cortisol salivario, y diversos ndices; sin embargo, todava se acepta
como un elemento de diagnstico la estimulacin con ACTH, aunque para otros
autores una muestra al azar de cortisol y ACTH es suficiente para iniciar el trata-
miento especfico, aun careciendo de su resultado.3
En este momento debemos recordar que la prednisona y la dexametasona no
cruzan para las cuantificaciones de cortisol, no as la hidrocortisona.
La imagenologa para el diagnstico de ISA no tiene una indicacin precisa;
no obstante, deben solicitarse de acuerdo a los hallazgos clnicos; as, por ejem-
plo, un estudio de abdomen pudiera informar de una hemorragia adrenal o un pro-
ceso ocupativo; una resonancia podra ofrecer datos de una lesin hipotlamohi-
pofisaria, etc.
El diagnstico de ISA debe establecerse en forma temprana para dar un mane-
jo ptimo con instauracin de esteroides en forma emprica en los pacientes con
elevada sospecha clnica, hipotensos y spticos o en los que no hay respuesta a
un tratamiento estndar.
Recordar que no debe esperarse la corroboracin del laboratorio hormonal,
pues la mortalidad es elevada.
74 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 6)

Sospecha clnica
(uso previo de esteroides,
estado de choque, sepsis,
refractarios al tratamiento)

Laboratorio sugestivo
(hiponatremia, hipercalemia,
hipercalcemia, hipoglucemia)

Iniciar infusin
continua de
hidrocortisona
(200 a 300 mg/da o 10/h)

Respuesta Respuesta no
satisfactoria: satisfactoria:
titular y educar al paciente descontinuar esteroides y buscar
con el uso esteroidal hasta otras causas etiolgicas
egreso hospitalario

Figura 61. Algoritmo diagnstico y teraputico en insuficiencia suprarrenal aguda.

En el diagnstico diferencial se incluyen cuadros abdominales agudos mdi-


cos o quirrgicos, saturnismo, porfirias, complicaciones agudas de la diabetes
mellitus, acidosis metablica y nefropatas perdedoras de sal, adems de cual-
quier causa de estados de hipotensin arterial, sepsis, alteraciones electrolticas
como hiponatremia e hipercalemia refractaria a lquidos y vasopresores, ms an
si existen uno o ms factores predisponentes.11,12

TRATAMIENTO

Todo mdico debe estar preparado para identificar ISA y brindar la atencin ne-
cesaria; dada su elevada morbimortalidad el retardo en el manejo puede ser fatal.
La decisin debe ser tomada con los datos obtenidos a travs de la historia clnica,
el examen fsico y laboratorio general.1,3,812
1. Medidas generales:
a. Lnea central para monitoreo de tensin arterial y presin venosa central,
toma de muestras de laboratorio, cultivos; electrocardiograma, radiogra-
fas, etc.
Insuficiencia suprarrenal aguda 75

b. Tratamiento de enfermedades coexistentes o precipitantes, antibiticos


empricos, etc.
c. Manejo intensivo por el equipo multidisciplinario de salud.
2. Medidas especficas:
a. Reposicin razonada de lquidos, con solucin salina a 0.9% y glucosada
para mejorar el balance hidroelectroltico y corregir la deshidratacin, la
hipotensin y la hipoglucemia. Cuidar en forma especial al paciente fr-
gil, como el que tiene enfermedad cardiaca o el anciano (A).
b. Frmacos vasoactivos (C).
3. Esteroides:
a. Debe administrarse una forma soluble que pudiera suplir el dficit de
glucocorticoides y mineralocorticoides.
b. La hidrocortisona en forma de perfusin continua mantiene un cortisol
plasmtico constante para las situaciones de estrs, lo cual no se logra
con bolos IV o IM, aunque estas vas han sido utilizadas en forma opcio-
nal (A).
c. La dosis habitual es de 200 a 300 mg/da o un ritmo de 10 mg/h (A).
d. De existir mejora y si no hay complicaciones debe reducirse esta dosis
para llegar a una dosis de mantenimiento en los siguientes cuatro o cinco
das, que pudiera ser de 60 mg de hidrocortisona o su equivalente con
otros esteroides hasta su externamiento.
e. Existen datos que sugieren utilizar la cronobiologa de medicamentos
para dividir la dosis del glucocorticoide en dos a tres dosis, dando la mi-
tad por la maana al levantarse y la siguiente dosis no ms de 8 h despus
(A).
f. La persistencia de trastornos electrolticos o de hipotensin precisa la
sustitucin con un mineralocorticoide; los autores recomiendan agregar
9alfafluorocortisol (Flurineff) de 0.05 a 1 mg administrado en una
sola dosis (A).
4. Manejo extrahospitalario:
a. Educacin al paciente con terapia esteroidea para prevencin de crisis de
ISA, portando gafete, tarjeta o pulsera de identificacin.
b. Recomendar el incremento de dosis en situaciones de estrs.
c. Instruir al mdico personal, paciente y familia del apego al uso de los me-
dicamentos.
d. Familiarizarse con la equivalencia y utilidad de nuevos frmacos. La do-
sis de mantenimiento es el equivalente a 5 a 10 mg de prednisona, pero
pueden utilizarse frmacos alternativos e incluso alguno se ha sugerido
con menos efectos secundarios, como deflazacort (B).
e. La dehidroepiandrosterona de 25 a 50 mg/da en una sola dosis por la ma-
ana es un medicamento de reemplazo hormonal opcional (B).
76 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 6)

f. Puede existir la necesidad de mineralocorticoide, que se utilizara a las


dosis mencionadas previamente (A).
g. Si se detectan enfermedades autoinmunitarias, utilizar el juicio clnico
para cuantificar otras hormonas o buscar otros sndromes (E).
h. Instruir sobre la necesidad de un kit para el manejo prehospitalario de ur-
gencia (E).

PREVENCIN DE CRISIS DE
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

Recordar que una causa frecuente son ajustes inapropiados en situaciones de es-
trs, ms comn en pacientes mayores de 60 aos de edad.
Durante el periodo de vmito o diarrea el esteroide debe ser administrado pa-
renteralmente.
Es debatido el incremento de la dosis del esteroide en procedimientos quirrgi-
cos menores.
En cirugas mayores o traumatismos se requiere el tratamiento de estrs.

MENSAJES

1. Para hacer el diagnstico de ISA hay que sospecharla.


2. No tiene un cuadro clnico patognomnico.
3. Si se tiene un paciente con trastornos de la tensin arterial o disturbios elec-
trolticos sugerentes de ISA, no pensar, sino actuar.
4. No esperar determinaciones hormonales para iniciar un tratamiento con es-
teroides.
5. En las unidades de cuidados intensivos es frecuente la ISA. Ofrecer incluso
un tratamiento emprico cuando no exista respuesta a su manejo tradicional.
En el estado de choque sptico su utilidad todava es controversial; el mdi-
co debe utilizar su juicio clnico.
6. Verificar la existencia de esteroides para ISA en las unidades hospitalarias,
servicios de urgencias y unidades de cuidados intensivos.

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78 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 6)
7
Feocromocitoma: crisis hipertensiva
Enrique Mendoza Prez, Carlos Posadas Romero

INTRODUCCIN

Los feocromocitomas y los paragangliomas abdominales son tumores producto-


res de catecolaminas poco frecuentes con una incidencia anual estimada de 2 a
8 por milln. La prevalencia real se desconoce, ya que muchos casos se detectan
post mortem. La edad pico de presentacin es la cuarta o la quinta dcadas de la
vida, afectando a ambos gneros por igual. La prevalencia en pacientes con hiper-
tensin arterial es de 0.2 a 0.4%.1,2
Los feocromocitomas y los paragangliomas ocurren como tumores espordi-
cos o pueden presentarse como sndromes familiares (24%), con mutaciones bien
identificadas en cinco genes susceptibles. Por lo tanto, la regla de los 10, que esta-
blece que 10% de los feocromocitomas son hereditarios, 10% son malignos, 10%
son bilaterales, 10% son extraadrenales, 10% no se asocian a hipertensin y 10%
se presentan en nios, no es vlida en la actualidad para las formas familiares.3
La confirmacin diagnstica de feocromocitoma requiere evidencia bioqu-
mica de sobreproduccin de catecolaminas. En la actualidad la sensibilidad de
las catecolaminas plasmticas y urinarias ha sido superada por la medicin de sus
metabolitos, las metanefrinas. Hoy da la prueba de escrutinio utilizada en la ma-
yor parte de los pases y de los centros especializados en el estudio y manejo de
estos tumores es metanefrinas fraccionadas en una recoleccin de orina de 24 h.
Recientemente la medicin de metanefrinas libres en plasma ha reportado sensi-
bilidad de 97 a 99% y una especificidad de alrededor de 82%, situndola como
una herramienta invaluable para descartar el diagnstico de feocromocitoma en

79
80 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 7)

Pruebas bioqumicas
S Metanefrinas fraccionadas en orina de 24 h
S Metanefrinas libres en plasma (si estn disponibles)
S Catecolaminas en orina de 24 h
Los resultados pueden estar sesgados por algunos medicamentos

Normal Limtrofe Elevacin > 2 veces lo normal

Continan sntomas + Prueba de + Imagen


o alto riesgo para clonidina S TC/RCM
feocromocitoma familiar S Gammagrama 123IMIBG
Si el gammagrama es normal:
S PET 12Ffluorodopamina
En feocromocitoma maligno:
S Gammagrama 111Inoctretide
Continan
sntomas

Prueba Tratamiento
+ gentica preoperatorio

Repetir pruebas
Se excluye bioqumicas en
feocromocitoma 6 meses Algoritmo de tratamiento

Figura 71. Procedimiento diagnstico en cromocitoma. TC =: tomografa computari-


zada; RM = resonancia magntica; 123IMIBG = 123Imetaiodobenciguanidina; PET
= tomografa por emisin de positrones. (Reproducido de la referencia 37.)

casos altamente sospechosos.4 El Primer Consenso Internacional en Feocromo-


citoma recomienda la determinacin de metanefrinas fraccionadas en orina o en
plasma (libres), o ambas si estn disponibles, como prueba inicial para feocromo-
citoma.5 La figura 71 muestra detalles adicionales para el diagnstico de estos
tumores.
Se recomienda que la localizacin de un feocromocitoma se inicie nicamente
si la evidencia clnica es altamente sugestiva y los resultados de las pruebas bio-
qumicas son fuertemente positivas. En pacientes con formas genticas o sospe-
cha de recidiva, con evidencia clnica y bioqumica menos estricta, se pueden jus-
tificar los estudios de imagen.
De manera no consensuada, la tomografa computarizada o la resonancia mag-
ntica son los estudios iniciales para localizar el tumor; se recomienda que se rea-
licen primero en abdomen y pelvis, seguidos de trax y cuello. La especificidad
superior de las imgenes funcionales ofrece un abordaje que resuelve las limita-
Feocromocitoma: crisis hipertensiva 81

ciones de las imgenes anatmicas.6,7 La figura 71 muestra algunos detalles adi-


cionales para localizar los tumores.
El presente trabajo tiene como objetivo principal revisar aspectos clnicos so-
bre la crisis hipertensiva en pacientes con feocromocitoma, haciendo nfasis en
la forma de presentacin, el tratamiento y las recomendaciones para el segui-
miento.

FEOCROMOCITOMA Y PAROXISMOS HIPERTENSIVOS

Estudios recientes muestran que la prevalencia de hipertensin arterial en pacien-


tes con feocromocitoma es de 60 a 70%, frecuencia considerablemente menor
que la informada en publicaciones anteriores.810 En la mitad de los pacientes la
hipertensin es sostenida y en el otro 50% de los casos la hipertensin se presenta
en paroxismos. Tres cuartas partes de los pacientes experimentan paroxismos una
vez por semana, algunos suelen tener uno o dos por ao y la minora reportan la
aparicin de estos eventos varias veces en el mismo da. Caractersticamente, es-
tos episodios inician en forma abrupta e inesperada, con duracin menor de una
hora; su desaparicin es gradual, dejando al paciente con una sensacin de agota-
miento.11 Cada paciente tiende a experimentar patrones de sntomas diferentes
y la severidad de los paroxismos generalmente aumenta con el tiempo. De mane-
ra tpica, las manifestaciones clnicas incluyen elevacin sbita de la tensin arte-
rial acompaada de cefalea (50%), diaforesis (50%) y palpitaciones (60%). Esta
trada clsica slo se observa en una cuarta parte de los pacientes con paroxismos,
frecuencia mucho menor que la reportada en estudios previos.810 No obstante,
en un estudio publicado a inicios del decenio de 1980, realizado en pacientes hi-
pertensos, esta trada sintomtica mostr sensibilidad y especificidad para diag-
nosticar feocromocitoma superiores a 90%.10 Otras manifestaciones clnicas que
acompaan estos paroxismos incluyen nerviosismo o ansiedad, sensacin de
miedo, temblor y parestesias.1113

FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN
INDUCIDA POR CATECOLAMINAS

La fisiopatologa de la hipertensin arterial en pacientes con feocromocitoma es


compleja y existen muchos procesos no del todo entendidos. Anteriormente se
pensaba que la hipertensin arterial en estos pacientes era el resultado de la ac-
cin directa de las catecolaminas liberadas por el tumor sobre los receptores adre-
82 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 7)

nrgicos en el sistema cardiovascular. Tambin se pensaba que la actividad del


sistema nervioso simptico podra estar deprimida en forma refleja debido a la
reubicacin del umbral de los barorreceptores, y la norepinefrina liberada en las
fibras neuronales simpticas se consideraba de poca importancia fisiolgica en
comparacin con el efecto del exceso de catecolaminas tumorales. Sin embargo,
datos de estudios clnicos y experimentales recientes sugieren que el sistema ner-
vioso simptico est intacto, su actividad notablemente aumentada y que su fun-
cin es indispensable para mantener la tensin arterial elevada en estos casos.14,15
Se postula que el aumento en la actividad simptica durante el exceso de catecola-
minas circulantes se debe a vesculas cargadas con catecolaminas en las fibras
simpticas, al aumento en la frecuencia del impulso neuronal simptico, y a la
desensibilizacin selectiva de receptores a2adrenrgicos presinpticos, lo que
resulta en un aumento en la liberacin de norepinefrina neuronal durante la esti-
mulacin nerviosa. De esta manera, ante una actividad del sistema nervioso sim-
ptico aumentada y provisiones excesivas de norepinefrina en las terminales ner-
viosas, cualquier estmulo directo o reflejo al sistema nervioso simptico puede
liberar cantidades excesivas de norepinefrina en la hendidura sinptica y generar
una crisis hipertensiva. La norepinefrina liberada por las neuronas posgangliona-
res se encuentra accesible muy fcilmente para sus receptores en las clulas efec-
toras, provocando sntomas intensos con incrementos relativamente pequeos en
los niveles de norepinefrina circulante. Estos hallazgos pueden explicar por qu,
en ocasiones, los paroxismos hipertensivos pueden ocurrir sin incrementos adi-
cionales en los niveles elevados de catecolaminas plasmticas y que la tensin
arterial puede ser normal a pesar de niveles altos de catecolaminas circulantes.
Lo anterior se aplica a los paroxismos que son desencadenados por dolor, intuba-
cin, anestesia o incisin quirrgica de la piel, y tambin explica la elevacin
plasmtica y urinaria de catecolaminas que puede ocurrir 10 das despus, o in-
cluso ms, de una reseccin quirrgica exitosa de un feocromocitoma.16,17 Por l-
timo, muchos casos de feocromocitoma secretan cantidades considerables de
neuropptido Y junto con norepinefrina. Este neurotransmisor tiene potentes
efectos cardiovasculares directos e indirectos; en forma directa incrementa la re-
sistencia vascular coronaria y perifrica independientemente del mecanismo
aadrenrgico;18 en forma indirecta potencia la vasoconstriccin inducida por
norepinefrina.19
El neuropptido Y, y en ocasiones la adrenomodulina y el pptido auricular na-
triurtico, parece contribuir a la hipertensin en la mayora de los pacientes con
feocromocitoma. Muchos otros pptidos secretados por estos tumores contribu-
yen al cuadro clnico abigarrado de estos pacientes, como la protena relacionada
con la hormona paratiroidea (hipercalcemia), hormona adrenocorticotrpica
(sndrome de Cushing), eritropoyetina (eritrocitosis) e interleucina 6 (fiebre),
Feocromocitoma: crisis hipertensiva 83

pero se desconoce si alguna de ellas participa en la hipertensin inducida por ca-


tecolaminas.20

FEOCROMOCITOMA Y CRISIS HIPERTENSIVA

El trmino de crisis hipertensiva y el de tormenta de catecolaminas se reservan


para los paroxismos que alcanzan valores muy altos de tensin arterial y compro-
meten la funcin de rganos vitales o amenazan la estabilidad hemodinmica y
la vida del paciente.21 A pesar de no existir valores predeterminados de tensin
arterial que definan una crisis hipertensiva, cuando la tensin arterial sistlica es
superior a 220 mmHg y la tensin arterial diastlica est por arriba de 120 mmHg
son consideradas una urgencia en estos casos. A menudo estas crisis hipertensi-
vas ocurren espontneamente o pueden ser inducidas por la colocacin de una
sonda vesical a travs de la uretra, durante la induccin de anestesia o durante una
ciruga ajena al feocromocitoma. Tambin pueden ser provocadas por activida-
des cotidianas normalmente benignas, como cambios de posicin al dormir, fle-
xionarse, hacer ejercicio o con la miccin. Finalmente, el aumento tensional pue-
de ocurrir con la manipulacin directa del tumor durante la palpacin abdominal
rutinaria, el uso de ciertos frmacos (p. ej., histamina, fenotiacina, antidepresivos
tricclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina o agentes anestsicos) y me-
dios de contraste intravenosos utilizados en urografas (excepto medios de con-
traste no inicos). De particular importancia es conocer que la administracin de
un betabloqueador no selectivo sin la administracin previa de bloqueadores
aadrenrgicos en pacientes con feocromocitoma puede precipitar una crisis hi-
pertensiva con colapso hemodinmico.2123
Los pacientes con feocromocitoma suelen experimentar crisis hipertensivas
de forma muy variable. Adems de los sntomas clsicos (cefalea, diaforesis y
palpitaciones), los pacientes pueden manifestar alteraciones visuales, encefalo-
pata, infarto agudo del miocardio, falla cardiaca o accidentes cerebrovasculares.
Por lo anterior, es crucial iniciar un tratamiento antihipertensivo de manera inme-
diata.21

TRATAMIENTO DE CRISIS HIPERTENSIVAS

El paciente con crisis hipertensiva debida a un feocromocitoma debe ser llevado


a una unidad de cuidados intensivos y mantener monitoreo continuo de parme-
tros vitales. La participacin de un equipo mdico multidisciplinario que incluya
84 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 7)

especialistas en terapia intensiva, oncologa, cardiologa, endocrinologa, anes-


tesiologa y ciruga es indispensable. El tratamiento tiene como objetivo priorita-
rio bloquear los efectos del exceso de catecolaminas en el sistema cardiovascular,
sin descuidar la estabilidad hemodinmica del paciente y protegiendo al mismo
tiempo la funcin de rganos vitales.
La crisis hipertensiva secundaria a una tormenta de catecolaminas puede con-
trolarse con la administracin de nitroprusiato, nitroglicerina, fentolamina o ura-
pidilo. La fentolamina se administra en bolos intravenosos de 2.5 a 5 mg a una
velocidad de 1 mg/min. La vida media corta de este frmaco permite repetir esta
dosis cada 3 a 5 min hasta que la hipertensin logre ser controlada adecuadamen-
te. La fentolamina se puede administrar en infusin continua bajo estricto moni-
toreo continuo de la tensin arterial; se recomienda preparar 100 mg de fentola-
mina en 500 mL de solucin dextrosa a 5%, ajustando la tasa de infusin de
acuerdo a la respuesta de cada paciente. De manera alternativa, el control de la
tensin arterial se puede lograr mediante la infusin continua de nitroprusiato de
sodio, preparado igual que la fentolamina, a dosis de 0.5 a 10.0 mg/kg/min, dete-
niendo la infusin si no se observan resultados despus de 10 min.24,25
En ocasiones las crisis hipertensivas se acompaan de otras emergencias car-
diovasculares que requieren tratamiento inmediato. La hipotensin severa en pa-
cientes con feocromocitoma es infrecuente y puede ser precedida de una crisis
hipertensiva. En casos extremos suele acompaarse de dolor abdominal, signos
consistentes con edema pulmonar, midriasis intensa que no responde a estmulos,
debilidad profunda, diaforesis, cianosis, hiperglucemia y leucocitosis.26 En algu-
nos pacientes puede ocurrir en el periodo posoperatorio y se atribuye a la deple-
cin sbita de catecolaminas circulantes, al resecar el tumor, en presencia de blo-
queo aadrenrgico que puede corregirse con replecin hdrica intensiva y en
raras ocasiones se requiere de vasopresores.27 En caso de taquicardia por fibrila-
cin o flutter auricular y esmolol intravenoso, puede utilizarse por va intraveno-
sa un bloqueador b1 cardioselectivo de accin corta iniciando con 0.5 mg/kg
durante un minuto, seguido de 0.1 a 0.3 mg/kg/min.28 Con este fin tambin se
pueden utilizar atenolol y bisoprolol. Debe tenerse precaucin si no se ha logrado
un bloqueo aadrenrgico adecuado antes de usar betabloqueadores, porque la
estimulacin aadrenrgica no bloqueada puede desencadenar una crisis hiper-
tensiva.
Las arritmias ventriculares pueden tratarse con lidocana.13 Otras complica-
ciones de consideracin que se asocian con las crisis hipertensivas son miocardi-
tis estril, miocardiopata dilatada, isquemia o infarto del miocardio e isquemia
perifrica aguda.
Una vez resuelta la crisis hipertensiva, y despus de una localizacin precisa,
la reseccin quirrgica del tumor debera cumplir con la expectativa de que todos
los sntomas desaparecieran en la mayora de los feocromocitomas benignos, y
Feocromocitoma: crisis hipertensiva 85

la esperanza de que se limiten en los casos de feocromocitomas malignos con me-


tstasis.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO

El panel de expertos del Primer Simposio Internacional sobre Feocromocitoma


recomend que todos los pacientes con diagnstico bioqumico positivo deberan
recibir manejo mdico preoperatorio apropiado para bloquear el efecto de las ca-
tecolaminas liberadas.29 Diferencias en la prctica mdica entre pases y centros,
diferencias en la disponibilidad y aprobacin de medicamento, y la escasez de
estudios controlados que comparen diferentes terapias impiden que se logre un
consenso, y no es posible emitir recomendaciones basadas en evidencias para el
manejo preoperatorio en estos pacientes. No obstante, fueron recomendados los
bloqueadores aadrenrgicos, los bloqueadores de canales de calcio y los blo-
queadores de receptores de angiotensina. Para las taquiarritmias fueron recomen-
dados los bloqueadores badrenrgicos y los bloqueadores de canales de calcio,
pero se enfatiz que si son utilizados los bloqueadores badrenrgicos deben ser
administrados slo despus de un adecuado bloqueo aadrenrgico para evitar
una crisis hipertensiva por sobreestimulacin de receptores aadrenrgicos no
bloqueados.23
La meta principal del manejo preoperatorio en pacientes con feocromocitoma
es normalizar la tensin arterial, la frecuencia cardiaca y la funcin de otros rga-
nos. Adems, se debe restaurar el volumen intravascular y prevenir una crisis hi-
pertensiva inducida por la ciruga y sus consecuencias en el sistema cardiovascu-
lar. La meta de tensin arterial preoperatoria es de 130/80 mmHg o menos al estar
sentado y 100 mmHg sistlica al ponerse de pie (no menos de 80/45 mmHg). La
meta de la frecuencia cardiaca es de 60 a 70 latidos por minuto sentado y 70 a 80
latidos/min al ponerse de pie. Los parmetros anteriores no son rgidos, y suele
haber diferencias entre centros.
Se recomienda que el bloqueo adrenrgico inicie 14 das previos a la ciruga
o antes. El bloqueo aadrenrgico puede iniciarse con fenoxibenzamina, blo-
queador a no selectivo, iniciando con 10 mg cada 12 h e incrementando 10 a 20
mg cada dos a tres das. En general, una dosis de 1 mg/kg/da suele ser suficiente.
Son tiles otros bloqueadores selectivos a1adrenrgicos, como el prazosn, el
terazosn y el doxazosn. El prazosn se administra 2 a 5 mg dos o tres veces por
da, terazosn en dosis de 2 a 5 mg al da y doxazosn en dosis de 2 a 8 mg al da.
Estos bloqueadores selectivos pueden provocar hipotensin ortosttica y se de-
ben utilizar con precaucin en pacientes con deplecin de volumen, ya que se
puede potenciar el efecto hipotensor. Por su vida media corta, estos bloqueadores
a1adrenrgicos deben administrarse en la maana justo antes de la ciruga.30
86 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 7)

Los bloqueadores badrenrgicos son necesarios en caso de taquiarritmias por


catecolaminas o inducidas por bloqueadores a. Como se ha mencionado varias
veces en este escrito, un betabloqueador nunca debe usarse en ausencia de un blo-
queo a adecuado.
Actualmente los bloqueadores selectivos b1adrenrgicos son preferibles.
Son tiles el atenolol a dosis de 12.5 a 25 mg dos o tres veces al da y el metoprolol
25 a 50 mg tres o cuatro veces al da.30
En algunos centros los calcioantagonistas son frmacos de primera eleccin
en el tratamiento preoperatorio en pacientes normotensos con feocromocitoma.
El amlodipino se utiliza a dosis de 10 a 20 mg/da, el nicardipino a dosis de 60
a 90 mg/da, el nifedipino a dosis de 30 a 90 mg/da y el verapamilo a dosis de
180 a 540 mg/da.
La alfametilparatirosina o metiltirosina es un anlogo de tirosina que inhi-
be competitivamente a la tirosina hidroxilasa, el paso limitante en la sntesis de
catecolaminas, reduciendo las catecolaminas almacenadas en el tumor. Este fr-
maco se usa para controlar la hipertensin en pacientes con feocromocitoma, par-
ticularmente aqullos con metstasis o en el preoperatorio de tumores bioqumi-
camente muy activos.31 La mayora de los centros prefieren utilizar metiltirosina
en todos los candidatos a ciruga a dosis de 250 mg dos o tres veces por da, y
posteriormente 250 a 500 mg cada dos a tres das hasta una dosis mxima de 1.5
a 4.0 g/da. Cuando se usa metiltirosina y bloqueadores a simultneamente la ten-
sin arterial es ms estable durante la anestesia, reduce el sangrado durante la ci-
ruga y reduce el volumen utilizado para expandir lquido intravascular durante
la ciruga.30 La figura 72 muestra detalles adicionales del bloqueo adrenrgico
que prefieren la mayora de los centros especializados en el tratamiento de estos
tumores.

SUGERENCIAS PARA ANESTESIA

Para disminuir la ansiedad se recomienda premedicar con una benzodiazepina el


da previo a la ciruga. Antes de inducir la anestesia es deseable colocar un catter
intraarterial para realizar monitoreo continuo de la tensin arterial. La induccin
anestsica es segura con propofol o tiopental intravenosos. El mantenimiento se
recomienda con agentes inhalados (sevoflurano, isoflurano o enflurano). El ve-
curonio ha demostrado ser el ms seguro para lograr la relajacin muscular de-
seada.3234
Una vez que el cirujano pinza el drenaje venoso del tumor el riesgo de hipoten-
sin grave es inminente, y podran requerirse agentes vasopresores como norepi-
nefrina o fenilefrina.3235
Feocromocitoma: crisis hipertensiva 87

Bloqueadores aadrenrgicos
(preferentemente fenoxibenzamina)
Ajustar cada tercer da de acuerdo a la TA

Si ocurre taquicardia
Paciente Adicionar
externo Bloqueador badrenrgico
preferentemente (preferentemente cardioselectivo)
7 a 14 das No antes de 2 a 3 das despus del abloqueo
Adicionar
Metirosina
(si est disponible y el centro la prefiere)
Adicionar
Bloqueadores de canales de calcio
(si la TA an no est bien controlada)
Monitorear TA y FC
Paciente Replecin de volumen
hospitalizado Adicionar
preferentemente
1 a 2 das A media noche antes de la operacin (NIH):
fenoxibenzamina y metirosina

Ciruga Slo replecin de volumen

Figura 72. Procedimiento teraputico preoperatorio en pacientes con feocromocito-


ma. TA = tensin arterial; FC = frecuencia cardiaca. Si se utiliza un bloqueador a1adre-
nrgico, entonces dar una dosis en la maana antes de la ciruga. (Reproducido de la
referencia 30.)

SUGERENCIAS PARA LA CIRUGA

La ciruga es la terapia de eleccin y deben realizarla un cirujano y un anestesi-


logo experimentados. Hay consenso de que los tumores abdominales deben ser
retirados por laparoscopia, de ser posible. El abordaje abierto se reserva para tu-
mores grandes. La ciruga para preservar la adrenal y evitar el hipoadrenalismo
crnico debe considerarse siempre que exista la sospecha de enfermedad adrenal
bilateral.36

SEGUIMIENTO POSOPERATORIO

Los pacientes deben ser monitoreados 24 a 48 h despus de la ciruga, por la posi-


bilidad de inestabilidad hemodinmica y metablica. La hipoglucemia y la hipo-
88 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 7)

tensin deben detectarse y tratarse inmediatamente. Hay consenso para repetir


las pruebas bioqumicas despus de 14 das de la ciruga. Si resultan totalmente
normales, es posible que la reseccin haya sido completa y en casos de feocromo-
citoma espordico es factible que se logre la curacin. Todos los pacientes deben
ser aconsejados para que regresen peridicamente a pruebas bioqumicas, por la
posibilidad de recurrencia. En pacientes con feocromocitoma familiar es obliga-
torio el seguimiento clnico y bioqumico de por vida.36

FEOCROMOCITOMA EN EL EMBARAZO

El diagnstico en esta condicin es muy difcil y puede confundirse con pree-


clampsia. La prontitud en el diagnstico impacta significativamente en la sobre-
vivencia de la madre y el feto. La localizacin de tumor se debe intentar por ultra-
sonido o resonancia magntica. El tiempo de la ciruga y el alumbramiento deben
decidirse bajo una estricta colaboracin de obstetras, cirujanos, anestesilogos
y endocrinlogos.36

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Seccin IV
Glndula
paratiroides

Seccin IV. Glndula paratiroides


8
Crisis hipocalcmica
Gloria Anglica Gonzlez Villaseor

METABOLISMO DEL CALCIO

El contenido total de calcio en un adulto es de 1 000 g, encontrndose 99% como


parte de la estructura mineral sea y menos de 1% de forma soluble en los com-
partimientos intracelulares y extracelulares. En el compartimiento extracelular
50% se encuentra de forma inica y el resto unido a protenas, principalmente a
albmina (40%), y en forma de complejos con otros aniones inorgnicos (10 a
13%).1
Las concentraciones de calcio inico son de 1 a 1.25 mmol/L (4.5 a 5.2 mg/dL)
y las de calcio total de 2.2 a 2.6 mmol/L (8.8 a 10.2 mg/dL), radio 2:1 (total:
inico); las cifras pueden variar dependiendo del laboratorio. Diferentes circuns-
tancias pueden alterar este radio: presencia de variaciones en pH srico, alteracio-
nes en las concentraciones de protenas, desnutricin, cirrosis, deshidratacin,
estasis venosa o mieloma mltiple. Por lo anterior, el calcio se debe corregir de
acuerdo a los niveles de albmina; el algoritmo ms usado estima que el nivel de
calcio total disminuye aproximadamente 0.8 mg/dL por cada disminucin de 1
g/dL en la concentracin de albmina, sin cambios en el calcio inico. El incre-
mento de ciertos aniones extracelulares puede unirse al calcio disminuyendo su
fraccin ionizada, pudiendo dar datos clnicos de hipocalcemia hasta que los me-
canismos regulatorios puedan normalizarlo; entre de ellos se encuentran fosfato,
citrato y bicarbonato. Los cambios en el pH srico modifican la adherencia del
calcio a protenas, por lo que el calcio inico puede variar; por cada variacin en
el pH de 0.01 cambia de manera inversa el calcio inico 0.04 a 0.05 mmol/L.2

93
94 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

El metabolismo del calcio se logra a travs de interacciones complejas entre


diferentes hormonas y rganos blanco, siendo las principales hormonas regula-
doras la paratohormona (PTH) y la vitamina D con sus metabolitos activos. Al
existir disminucin del calcio srico la respuesta inicial es el incremento de libe-
racin de PTH preformada; esto ocurre a los segundos del cambio en calcio. Si
esto persiste de 15 a 30 min despus se incrementan los niveles de PTH por dismi-
nucin de su degradacin intracelular y posterior liberacin. Ante la persistencia
del estmulo hipocalcmico a las 12 a 24 h existe aumento de produccin de PTH.
Con el paso de las semanas se favorece la proliferacin de clulas paratiroides
para lograr mantener niveles adecuados de PTH. Adems de la hipocalcemia, la
hiperfosfatemia y la disminucin de 1,25 dihidroxivitamina D3 (1,25[OH]2D3)
se asocian a incremento de proliferacin celular. Posterior a los cambios iniciales
de PTH se observan cambios en el metabolismo seo y renal, se incrementa la
reabsorcin renal de calcio a los pocos minutos y liberacin sea de calcio 2 a 3
h despus. Se incrementa la sntesis de 1,25(OH)2D3 a uno a dos das del incre-
mento de PTH, la cual promueve la absorcin intestinal de calcio y fsforo, ade-
ms de aumentar la actividad de los osteoclastos existentes.3
Todo esto logra mantener un balance adecuado de los niveles de calcio srico,
por lo que cualquier alteracin en estos ejes puede ocasionar diferentes trastornos
en el metabolismo del calcio.

HIPOCALCEMIA

Encontrar niveles disminuidos de calcio (Ca) no es raro, especialmente en pa-


cientes hospitalizados, principalmente crticamente enfermos, en combinacin
con hipoalbuminemia, hipomagnesemia, falla renal, enfermedad heptica, des-
nutricin, transfusiones y sepsis. Muchos de estos pacientes normalizan calcio
posterior a resolucin de enfermedad concomitante. Crisis hipocalcmica es el
conjunto de signos y sntomas que se presentan durante una hipocalcemia severa
o de rpido descenso.
Existen muchas causas de hipocalcemia, pudiendo dividirse para su estudio de
acuerdo a los niveles de PTH (cuadro 81). En la prctica clnica las etiologas
ms frecuentes causantes de hipocalcemias son la hipomagnesemia, la deficien-
cia de vitamina D, la insuficiencia renal y el hipoparatiroidismo posquirrgico.

CUADRO CLNICO

Cambios en el calcio intracelular afectan la funcin celular llegando hasta la


apoptosis; los datos clnicos, por tanto, sern reflejo de alteraciones a nivel mus-
culosqueltico, liso, va area, sistema nervioso central y afeccin plaquetaria.
Crisis hipocalcmica 95

Cuadro 81. Diagnstico diferencial de hipocalcemia


Hipoparatiroidismo
Agenesia de paratiroides:
Aislada o parte de sndrome: sndrome de DiGeorge o sndrome velocardiofacial
Destruccin de paratiroides:
Posquirrgico
Posradiacin
Infiltracin tumoral: cncer metastsico, tiroiditis de Riedel; infiltracin por enfermedad
sistmica: enfermedad de Wilson, amiloidosis, hemocromatosis, sarcoidosis, Btalasemia
Autoinmunitario:
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo 1 (SPA1)
Aislada: estimulacin del receptor sensor de calcio
Reduccin de la funcin de las paratiroides:
Defectos genticos en la formacin de PTH
Hipomagnesemia
Hipocalcemia neonatal: transitoria o definitiva
Sndrome de hueso hambriento
Mutaciones del receptor sensor de calcio (CaSR)
Hiperparatiroidismo secundario (niveles altos de PTH)
Resistencia a la accin de PTH
Seudohipoparatiroidismo
Insuficiencia renal
Hipomagnesemia
Deficiencia de vitamina D:
Insuficiencia renal, enfermedad heptica u obstruccin biliar, malabsorcin intestinal,
desnutricin, falta de exposicin solar, hospitalizacin prolongada, edad avanzada
Raquitismos:
Tipo 1 (deficiencia de 1ahidroxilasa)
Tipo 2 (resistencia a 1,25 OH vitamina D)
Medicamentos:
Citrato Gadolinio
Bisfosfonatos Fenitona
Carbamazepina Rifampicina
Fenobarbital Foscarnet
5fluorouracilo Ketoconazol
Factor estimulante de colonias de granulocitos
Doxorrubicina Plicamicina
Pirofosfato Calcitonina
Miscelneos
Hiperfosfatemia:
Rabdomilisis, lisis tumoral, hemlisis, uso de laxantes con fsforo
Insuficiencia renal crnica
Pancreatitis aguda
Transfusin de sangre (citrato)
Metstasis osteoblsticas
Enfermedad severa aguda
96 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

Cuadro 82. Signos y sntomas presentes en crisis hipocalcmica


Signos y sntomas neuromusculares Signos y sntomas cardiovasculares
Parestesias Prolongacin del segmento ST
Fatiga Prolongacin del intervalo QT
Espasmos musculares Hipotensin arterial
Polimiositis Arritmias
Tetania Insuficiencia cardiaca congestiva
Crisis convulsivas (pequeo o gran mal) Cardiomiopata
Signo de Trousseau
Signo de Chvostek
Laringoespasmo, broncoespasmo
Blefaroespasmo, diplopa
Signos y sntomas neurolgicos Signos y sntomas gastrointestinales
Irritabilidad Disfagia
Trastornos de personalidad Dolor abdominal
Ansiedad Diarrea
Incremento de presin Intracraneana
Papiledema
Estado mental Signos y sntomas respiratorios
Desorientacin Disnea
Torpeza
Psicosis
Depresin

El espectro clnico puede ir desde pacientes asintomticos hasta alteraciones


neurolgicas severas y la muerte. La sintomatologa depender de si se est ante
una disminucin aguda o progresiva del calcio, adems de la severidad de la hipo-
calcemia.
Los signos y sntomas clnicos de una crisis hipocalcmica se presentan ante
calcio < 7.5 mg/dL o disminucin rpida del mismo. Las manifestaciones clnicas
pueden potencializarse ante la hipercalemia o la hipocalemia, la hipomagnese-
mia o los cambios en el pH srico producido por otra patologa. Los signos y sn-
tomas clnicos presentes en una crisis hipocalcmica o hipocalcemia aguda se
muestran en el cuadro 82.
Los pacientes con hipocalcemia crnica suelen cursar con pocos datos de crisis
hipocalcmica, pese a niveles sricos de calcio bajos. En pacientes ancianos la
desorientacin pudiera ser el nico signo presente.
Existen diferentes signos y sntomas presentes solamente ante disminucin
crnica del calcio, los que se mencionan en el cuadro 83. En pacientes con hipo-
calcemia crnica se puede presentar una enfermedad crtica, descontrol nutricio-
nal o hipomagnesemia que exacerbe la hipocalcemia y causar datos de hipocalce-
mia aguda.
Crisis hipocalcmica 97

Cuadro 83. Hipocalcemia crnica, signos y sntomas presentes


Generales Sistema nervioso central
Fatiga Calcificacin de ganglios basales, regin frontal y cerebelo:
datos extrapiramidales, disminucin de capacidad intelec-
tual, coreoatetosis o parkinsonismo
Irritabilidad Dental
Ansiedad Hipoplasia del esmalte
Depresin Dientes premolares cortos
Piel y anexos Retraso en denticin
Piel seca Aumento de caries
Cabello frgil Musculosquelticas
Alopecia Calcificacin de ligamentos paravertebrales
Uas frgiles con estras Rosario raqutico
Eczema atpico Geno valgum o varum
Psoriasis Dolor seo
Imptigo
Oftalmolgicas
Catarata subcapsular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La realizacin de una buena historia clnica y el examen fsico son la piedra angu-
lar; con esto se debe tratar de determinar la cronicidad, severidad, presencia de
enfermedades concomitantes, la existencia de complicaciones y datos clnicos de
otros trastornos minerales, todo esto para tener una hiptesis diagnstica que se
corroborar con exmenes de laboratorio.
En un paciente asintomtico al cual se le encontr hipocalcemia de manera in-
cidental en primera instancia se debe confirmar que sea real midiendo albmina
y de ser posible tomar calcio inico. Cuando es el calcio inico el bajo, se debe
descartar cualquier alteracin que incremente su adherencia a protenas o anio-
nes. Una vez corroborada la disminucin de calcio se inicia el estudio. Cuando
el paciente se encuentra asintomtico y con hipocalcemia no severa no es urgente
iniciar correccin de calcio; se debe analizar de manera adecuada antes de iniciar
cualquier teraputica, ya que puede entorpecer el estudio posterior.4
Ante el caso de un paciente que llega a urgencias con manifestaciones neuro-
musculares severas y cambios electrocardiogrficos, pese a que no se pueda con-
tar con una historia clnica adecuada, se deben tomar exmenes de laboratorio
previo el inicio del tratamiento para determinacin de calcio, fsforo, magnesio,
urea, BUN, creatinina, albmina, sodio, potasio y PTH. Una vez que se obtenga
la muestra se debe iniciar tratamiento, ya que est en riesgo la vida del paciente.
98 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

La mayora de estos resultados se pueden obtener de manera rpida, lo cual puede


ir orientando a un diagnstico, pero el resultado de PTH puede demorar ms, por
lo que se debe continuar la correccin del estado agudo y posteriormente llegar
a un diagnstico.
La edad de presentacin puede orientar al diagnstico:

S Hipocalcemia neonatal temprana (24 a 72 h de vida extrauterina).


S Secundaria a patologa materna: diabetes mellitus con descontrol duran-
te el embarazo, deficiencia de vitamina D durante embarazo, hiperparati-
roidismo primario o hipercalcemia hipocalcirica familiar en la madre.
S Prematurez: inmadurez de eje, resistencia a vitamina D.
S Transfusiones.
S Dieta deficiente en magnesio.
S Asfixia: hiperfosfatemia e incremento de calcitonina.
La mayora de stas son transitorias, y es importante la valoracin de los
antecedentes ginecoobsttricos, adems de eventos que suceden durante el
parto, para orientar diagnstico.5
S Hipocalcemia neonatal tarda (ms de 72 h de vida extrauterina):
S Hiperfosfatemia secundaria a leche de vaca.
S Transfusin.
S Hipoparatiroidismo transitorio: hipomagnesemia secundaria a hipercal-
cemia materna.
S Hipoparatiroidismo permanente: mutacin activante CaSR, hipoparati-
roidismo familiar aislado secundario a mutaciones que alteran produc-
cin de PTH, agenesia de paratiroides.
Las primeras tres causas son transitorias, diagnosticables a la valoracin de
antecedentes; para el diagnstico de hipoparatiroidismo permanente se
debe valorar la presencia de cardiopata congnita, malformaciones facia-
les, sordera o displasia renal, que de acuerdo a las caractersticas presentes
pueden orientar hacia la patologa gentica presente.6
S Infancia:
S Sndrome de DiGeorge: hipoparatiroidismo, hipoplasia del timo (infec-
ciones virales y micticas) y cardiopata (tetraloga de Fallot o tronco ar-
terioso).
S Sndrome de KenneyCaffey: talla baja, otoesclerosis, hipoparatiroidis-
mo, defectos oftlmicos.
S Sndrome HDR: sordera, displasia renal e hipoparatiroidismo.
S Sndrome de KearnsSayre: bloqueo cardiaco, retinitis pigmentosa, of-
talmopleja e hipoparatiroidismo.
S Hipoparatiroidismo autoinmunitario: SPA1, investigar en todo nio
mayor de cuatro aos de edad con inicio de hipocalcemia, edad promedio
Crisis hipocalcmica 99

de ocho aos. Junto con candidiasis mucocutnea e insuficiencia supra-


rrenal son la trada caracterstica, pero puede tener uno o dos ms inmu-
nopatas organoespecficas. Anticuerpos contra CaSR o PTH.7,8
S Mutacin activante de CaSR: estudio familiar completo, ya que puede
ser espordica o familiar. Se caracteriza por hipocalcemia leve con hiper-
calciuria con un radio calcio:creatinina > 0.3 mmol/mmol, PTH normal
o levemente baja. Mayor incidencia de nefrocalcinosis o litiasis renal.
S Raquitismo: tipo 1 o 2, o secundario a deficiencia nutricional de vitamina
D. Se debe valorar estado nutricional. Presencia de geno varum o valgum
posterior al inicio de la deambulacin, rosario raqutico.6
S Seudoparatiroidismo: el tipo Ia se asocia a presencia de osteodistrofia de
Albright: talla baja, obesidad, facies redondas, acortamiento del cuarto
y el quinto metacarpos y calcificaciones subcutneas, adems de presen-
cia de otras deficiencias hormonales. El tipo Ib y el II no tienen fenotipo
especfico ms que datos de hipocalcemia crnica y calcificaciones en
diferentes tejidos.5
S Posquirrgicas: es poco frecuente a esta edad, pero se debe descartar an-
tecedente de ciruga de cuello.
S Hipomagnesemia: diarrea crnica, quemaduras severas, defectos tubu-
lares, frmacos.
En este grupo los pacientes pueden debutar con crisis hipocalcmica o pre-
sentar datos de hipocalcemia crnica y agudizacin de la misma despus de
un evento agudo. En nios con crisis convulsivas siempre se debe valorar
la dinmica del calcio. La mayora de los trastornos genticos que involu-
cran la gnesis de paratiroides o de la formacin de PTH se debe diagnosti-
car a los pocos meses de vida, mas en alguno de ellos el diagnstico se retra-
sa, por lo que se puede diagnosticar en la etapa preescolar. Las mutaciones
activantes de CaSR producen hipocalcemias leves, por lo que pueden cursar
sintomticas hasta encontrar alteraciones de calcio de manera incidental,
durante un estudio familiar o descontrol por otra patologa agregada. Se
menciona este diagnstico por primera vez hasta en pacientes mayores de
52 aos de edad.9 Las alteraciones dentales se encuentran presentes cuando
la hipocalcemia es de inicio temprano (antes de los cinco aos de edad), lo
mismo la severidad de deformidad sea.2,5,6
S Adulto:
S Deficiencia de vitamina D: paciente anciano, dieta deficiente en vita-
mina D, habitantes de asilos, deficiencia de exposicin solar, temporada
de invierno, cirrosis, insuficiencia renal, diarrea crnica por mala absor-
cin intestinal, medicamentos, sndrome nefrtico y pacientes con hos-
pitalizacin prolongada. En estos pacientes la medicin de 25(OH)D3 es
de utilidad, con nivel adecuado mayor a 30 ng/mL.10,11
100 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

S Posquirrgico: se clasifica como la causa ms frecuente el antecedente


de ciruga de cuello por hiperparatiroidismo o reseccin tiroidea (por re-
seccin accidental de paratiroides o disminucin de perfusin local),
siendo ms frecuente cuando la ciruga es bilateral o ante bocios grandes.
Todo paciente operado de estos diagnsticos se debe monitorear; durante
el transoperatorio y el posoperatorio existe una disminucin de PTH y
por consiguiente de calcio de manera inmediata, con un nadir a las 16 a
48 h posquirrgicas, por lo que la correccin de calcio se debe realizar
previa el alta hospitalaria. Un porcentaje de pacientes son egresados
asintomticos o sin una adecuada valoracin, por lo que pueden presen-
tarse en el servicio de urgencias con crisis hipocalcmica. Hasta 20% de
los pacientes con ciruga de paratiroides o tiroides pueden presentar hi-
poparatiroidismo de manera transitoria y slo menos de 2% de manera
permanente operados por manos expertas.12
S Sndrome de hueso hambriento: paciente con antecedente de enferme-
dad con recambio seo importante: hiperparatiroidismo primario o tiroi-
dectoma en paciente con bocio txico, esto ante la disminucin sbita
de PTH o T3. Los pacientes con afeccin sea ms importante previa a
ciruga es ms probable que desarrollen este sndrome (elevacin impor-
tante de fosfatasa alcalina u osteoporosis, o ambos).4
S Mutacin activante CaSR: 33% pueden cursar asintomticos y 29% con
hipocalcemia severa;9 puede ser familiar o espordica. Al realizar estu-
dio familiar se puede encontrar algn familiar con hipocalcemia asinto-
mtica. Como se mencion previamente, cursan con hipocalcemia gene-
ralmente leve con hipercalciuria, niveles de PTH normales o levemente
bajos. Nuevos estudios sugieren que su frecuencia es mayor a la conside-
rada previamente, ya que se clasifica en ocasiones de manera errnea. Se
asocia a hipomagnesemia, probablemente el CaSR tambin censa mag-
nesio.13
S La insuficiencia renal es una causa muy frecuente, principalmente en pa-
cientes hospitalizados.
S Seudohipoparatiroidismo: los pacientes presentan datos clnicos desde
la infancia, pero en ocasiones el diagnstico se equivoca o no se estudia
de manera adecuada, por lo que se puede diagnosticar en la etapa adulta.3
S Hipomagnesemia: secundaria a medicamentos, enfermedad crtica, in-
gesta de alcohol, sndrome de malabsorcin o por hospitalizacin pro-
longada (hasta 10%).14
S Hiperfosfatemia: cualquiera que sea la causa, el incremento de fsforo
ocasiona aumento de la relacin calciofsforo, por lo que se incrementa
el riesgo de calcificaciones: tejidos blandos, sistema nervioso central, re-
nal, oftlmica, vascular.4
Crisis hipocalcmica 101

S Se puede encontrar en el servicio de urgencias a pacientes adultos con


diagnstico de hipocalcemia durante su infancia ya con tratamiento esta-
blecido, que acuden por descontrol secundario a disminucin o suspen-
sin de tratamiento o por el inicio de otra patologa que modifica nueva-
mente el metabolismo del calcio.
Durante el estudio del paciente hipocalcmico se debe tomar en cuenta los diag-
nsticos ms frecuentes en el grupo de poblacin, los datos obtenidos durante in-
terrogatorio y exploracin para la seleccin de exmenes a realizar, ya que no en
todos en necesario tomar niveles de metabolitos de vitamina D o fosfatasa alca-
lina (FA), de igual manera no todos tienen afeccin sea que requiera valoracin.
La determinacin de calcio urinario es ms til durante el seguimiento, pero en
los pacientes con mutaciones del CaSR puede orientar al diagnstico.
En la figura 81 se sugiere un algoritmo para el estudio de la hipocalcemia.

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA

Urgente: se inicia dependiendo de la severidad de la hipocalcemia (Ca total < 7.5


mg/dL o calcio inico < 0.9 mmol/L), la rapidez con la cual se desarrolla, el grado
de irritabilidad neuromuscular (crisis convulsivas, papiledema, tetania, laringo-
espasmo o broncoespasmo) o trastornos electrocardiogrficos.4
Se prefiere el tratamiento intravenoso con gluconato de calcio 10% (10 mL
aportan 93 mg de calcio elemental), inicialmente 1 a 2 mpulas de 10 mL diluidas
en 50 mL de solucin glucosada a 5% o salina a 0.9% a pasar en mnimo 10 a 15
min (figura 82). De acuerdo a gravedad se puede administrar en forma de bolos
o en infusin; se debe recordar que el bolo de calcio slo es efectivo por 120 min,
por lo que se podra presentar nuevamente hipocalcemia, siendo por esto preferi-
ble el uso de infusin.4,9 La infusin se debe aforar con solucin glucosada a 5%
o solucin salina a 0.9%, 450 mL, ms 50 mL de gluconato de calcio a 10% (1
mL es igual a 0.93 mg de calcio elemental); la velocidad de infusin vara de
acuerdo con el cuadro clnico, pudiendo administrarse hasta 1 a 2 mg/kg/h, te-
niendo en cuenta que generalmente 15 mg/kg de calcio elemental infundido en
4 a 6 h incrementan de 2 a 3 mg/dL el calcio total. El uso de cloruro de calcio se
restringe, ya que pese a que corrige de manera ms rpida los niveles de calcio
(1 mL contiene 27 mg de calcio elemental) tiene tres veces ms riesgo de producir
necrosis en el rea de administracin. La infusin no debe contener ms de 200
mg de calcio elemental por 100 mL de solucin, y no se debe administrar de ma-
nera conjunta con soluciones que contengan fsforo o bicarbonato.4,9
En nios se puede administrar un bolo inicial de gluconato de calcio 10% de
2 mg/kg en 15 min, posteriormente a continuar con infusin a velocidad de 0.3
a 2 mg/kg/h.
102 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

Sospecha clnica

Bajo Calcio total o inico Normal


(hipoalbuminemia)

Hipocalcemia severa, Asintomtico


cambios ECG o Sin
alteraciones tratamiento
neurolgicas
Historia clnica completa
familiar, enfermedades
concomitantes, medica-
Toma de fsforo y mentos, dieta. Bsqueda
magnesio sricos, de datos de hipocalcemia
urea, BUN, crnica
creatinina, albmina,
sodio, potasio
y PTH Secundario a
Diagnstico probable medicamentos,
patologa heptica
o renal
Inicio de
tratamiento Otras causas
Toma de fsforo,
magnesio sricos,
Historia clnica Toma de fsforo, mag- urea, BUN,
completa, familiar, nesio sricos, urea, BUN, creatinina, albmina,
enfermedades creatinina, albmina, sodio sodio y potasio
concomitantes, y potasio, 25(OH)D3*
medicamentos, dieta.
Bsqueda de datos
de hipocalcemia
crnica Cuadro 84

Figura 81. Algoritmo de estudio de la hipocalcemia. * Slo en algunos casos de defi-


ciencia de vitamina D.

La infusin se debe monitorear, preferentemente, con calcio inico cada hora


de manera inicial, posteriormente cada seis horas; conforme mejoran los snto-
mas y los niveles de calcio se inicia tratamiento va oral, calculando dosis de
acuerdo a requerimientos de calcio del paciente, en conjunto con tratamiento IV.
Se disminuye progresivamente la dosis de la infusin hasta lograr su suspensin,
al mismo tiempo que se va incrementando la dosis oral. Nunca se debe suspender
la infusin sin haber iniciado tratamiento oral, ante el riesgo de recurrencia de la
hipocalcemia. Si la hipocalcemia es severa se puede iniciar de manera conjunta
terapia con vitamina D. Durante la reposicin de calcio se debe realizar monito-
reo constante de la funcin cardiaca, ya que el incremento de calcio puede au-
mentar riesgo de toxicidad en pacientes con ingesta de digitlicos.
Crisis hipocalcmica 103

Cuadro 84. Caractersticas bioqumicas


de las diferentes etiologas de hipocalcemia
Calcio Fsforo PTH 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 Mg FA
Hipoparatiroidismo Normal nl
Mutacin de CaSR nl o Normal
Seudohipoparatiroidismo Normal nl
Seudoseudohipoparatiroi- nl nl nl Normal nl nl nl
dismo
Insuficiencia renal Normal
Deficiencia vitamina D Baja nl baja nl
Hueso hambriento o nl Normal
Raquitismo tipo I Normal nl
Raquitismo tipo 2 Normal nl
Tumor osteoblstico Normal
Alcoholismo (otras hipo- nl o nl o Normal
magnesemias)
Rabdomilisis (otras hiper- Normal nl
fosfatemias)

En caso de hipomagnesemia se debe corregir para lograr mejora de niveles


de calcio; ya que el magnesio es un ion principalmente intracelular, pueden lle-
varse varios das para restaurar adecuadamente los niveles de Mg. La meta es te-
ner un Mg srico > 1.5 mg/dL y > 1.7 mg/dL en pacientes con cardiopata.9 Si
el dficit es leve se puede iniciar tratamiento oral con dosis inicial de 300 mg de
Mg elemental. Si la deficiencia es severa o ante prdidas continuas se inicia el
aporte intravenoso con sulfato de magnesio a 50%, 2 a 4 mL IV en 15 min de ma-
nera inicial, posteriormente se agrega en infusin continua de 48 mEq en 24 h,
mnimo de cinco das; se debe disminuir la dosis en 50% en pacientes con insufi-
ciencia renal, y se requiere monitoreo cardiaco durante el tratamiento. Si el pro-
ceso causante est resuelto se debe valorar nicamente la dieta o el suplemento
oral. Si no se puede contar con un valor de Mg se debe sustituir ante la duda.9
En caso de hiperfosfatemia se debe identificar la causa y disminuir el fsforo
para evitar incremento de la relacin calcio:fsforo (< 40 mg2/dL2) y favorecer
precipitaciones, por lo que se debe disminuir la ingesta de fsforo y usar quelan-
tes de fsforo, siendo una buena opcin el carbonato de calcio. En un paciente
con funcin renal adecuada se puede tener una disminucin adecuada de fsforo
con estas medidas, pero en algunos casos se requiere el uso de mtodos dialticos.
Largo plazo: el objetivo del tratamiento es controlar los sntomas, mejorar las
condiciones seas, mantener dentro de lo normal bajo los niveles de calcio y evi-
tar hipercalciuria. Se inicia en paciente estable o mnimamente sintomtico. Su-
plementos de calcio, metabolitos de vitamina y diurticos tiazdicos son los medi-
104 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

Crisis hipocalcmica

Severasintomtica

Bolo 10 a 20 mL de
gluconato de calcio 10%

Infusin de gluconato
de calcio 10%, 12
mg/kg/h, calcitriol
0.25 ug/12 h

Hipomagnesemia Hiperfosfatemia
Bolo sulfato de Se inicia calcio oral Dieta baja en P
Mg 2 a 4 mL IV sin suspender infusin Quelantes de
Infusin 40 mEq Disminucin progresiva fsforo: carbonato
Mg en 24 h de infusin e incremento de calcio 1g c/8 h
mnimo 5 das oral, calcio, fsforo y VO
magnesio c/6 h

Paciente asintomtico
Tolerancia al calcio oral
Correccin de calcio
srico y magnesio. Se
suspende infusin.
Se ajusta calcio oral
y calcitriol

Figura 82. Algoritmo de tratamiento de crisis hipocalcmica.

camentos principales en el tratamiento a largo plazo de la hipocalcemia,


dependiendo de la causa desencadenante.
El carbonato de calcio es la presentacin ms usada, ya que aporta 40% de cal-
cio elemental, por su absorcin, tolerancia y costo. Otra buena opcin es el citrato
de calcio (21% de calcio elemental), principalmente en pacientes con aclorhidria
por uso de bloqueadores H2 o por inhibidor de bomba de protones; no es recomen-
dable en pacientes con insuficiencia renal, ya que aumenta la absorcin de alumi-
nio. El glubionato de calcio (7% de calcio elemental) tiene la ventaja de una pre-
sentacin lquida para nios o adultos con problemas de deglucin, evitando el
uso de fosfato de calcio, ya que puede incrementar los niveles de fsforo y ocasio-
nar calcificaciones. Si el paciente requiri infusin urgente de calcio la dosis pos-
terior va oral se puede calcular de acuerdo a requerimientos por infusin y ajus-
tes durante su estancia hospitalaria. Pero un paciente que se diagnostica por
Crisis hipocalcmica 105

consulta externa se puede iniciar a dosis de 1 a 2 g de calcio al da con posteriores


ajustes.
Ante deficiencia de vitamina D se deben valorar la funcin renal y problemas
de absorcin, y de acuerdo a esto elegir el tipo de presentacin de vitamina D;
generalmente los pacientes con hipoparatiroidismo posquirrgico, hueso ham-
briento y seudohipoparatiroidismo requieren dosis ms altas de vitamina D, pre-
firindose el uso de calcitriol (1,25 [OH]2D3), ya que es la forma activa; se puede
iniciar de manera conjunta a la infusin de calcio IV, 0.25 ug c/12 h con posterior
ajuste. Se llegan a requerir hasta 200 ug diarios para los pacientes con hipoparati-
roidismo severo. Se debe monitorear para evitar toxicidad por vitamina D. En
caso de deficiencia de vitamina D con adecuado metabolismo renal o heptico
se puede usar el ergocalciferol (50 000 a 200 000 UI da) o colecalciferol (400
a 1 000 UI diarias).3 En el caso de resistencia a vitamina D (raquitismo tipo 2)
se requiere usar dosis muy alta de vitamina D y, si aun as se logra poca respuesta,
se usa el aporte de calcio para completar el tratamiento; en cambio, en pacientes
con raquitismo tipo 1 est indicado el calcitriol como nico tratamiento.
Se realiza monitoreo con niveles de calcio, fsforo y magnesio sricos y urina-
rios; inicialmente el monitoreo se realiza cada una a dos semanas y una vez estabi-
lizado cada 3 a 6 meses; de acuerdo a los resultados se va ajustando la dosis de
calcio y de vitamina D. Los pacientes con hipoparatiroidismo frecuentemente
cursan con hipercalciuria aun en ausencia de hipercalcemia; en dicho caso se pue-
den usar diurticos tiazdicos. Durante el uso de tiazidas se debe fijar la ingesta
de sodio, monitorear otros electrlitos como el potasio y el magnesio, adems de
evitar el uso de otros diurticos.
Una vez controlada la hipercalciuria se debe valorar el calcio urinario cada 6
a 12 meses, teniendo como objetivo mantenerlo en < 4 mg/kg/24 h o una relacin
calcio urinario/creatinina urinaria < 140. En todo paciente con hipercalciuria se
debe evitar la deshidratacin.
Durante el embarazo pueden incrementarse hasta tres veces los requerimien-
tos principalmente de vitamina D, por lo que se debe tener un monitoreo ms fre-
cuente, con posterior disminucin del medicamento ya iniciada la lactancia.
Se debe prestar atencin a los pacientes con hipocalcemias leves asintomticas
y sospecha de mutacin de CaSR; algunos autores recomiendan vigilar y no ini-
ciar tratamiento.15,16 Esto es porque se ha observado incremento de hipercalciuria
secundaria al inicio de tratamiento (aun con normocalcemias) con el incremento
de riesgo de nefrocalcinosis, litiasis e insuficiencia renal.16 En pacientes con hi-
percalciurias permanentes se puede presentar nefrocalcinosis hasta en 80%.15 En
caso de optar por iniciar tratamiento, dar las dosis de calcitriol tan bajas como sea
posible para aliviar sntomas con niveles de calcio por debajo del valor normal.
La vigilancia de los niveles de calcio urinario y de funcin renal debe ser ms es-
trecha. Como se mencion anteriormente, se puede hacer uso de tiazidas.
106 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)

El uso de PTH, principalmente en pacientes con mutaciones activadoras del


CaSR, ha demostrado ventajas contra el uso de calcitriol ms calcio en el control
del calcio urinario; se public un seguimiento a tres aos de dos grupos, uno con
tratamiento con PTH (1 a 34) dos aplicaciones al da y otro con calcio y calcitriol
de acuerdo a requerimientos; se observ normalizacin de calcio urinario en el
grupo de PTH e incremento en el de calcitriol; aun as, esto no repercuti en agra-
vamiento de la funcin renal. Otra cuestin es el tiempo por el cual se pueda ad-
ministrar PTH de manera segura, ya que en estudios animales se ha observado
incremento de osteosarcomas.17
De igual manera, se debe monitorear la relacin calcio:fsforo para evitar cal-
cificaciones ectpicas.
En pacientes con seudohipoparatiroidismo se deben valorar los niveles de
PTH, ya que normalizacin nos habla de control. De igual manera, se debe moni-
torear la dinmica sea de acuerdo al diagnstico.

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Crisis hipocalcmica 107

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108 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 8)
9
Tratamiento de la crisis hipercalcmica
Alfredo Reza Albarrn

La crisis hipercalcmica se define como una situacin aguda caracterizada por


una elevacin de la cifra srica de calcio de evolucin rpida y que se asocia a
sntomas severos que potencialmente ponen en peligro la vida. Es difcil estable-
cer una cifra de calcio corregida que defina a una crisis hipercalcmica, pues el
umbral para aparicin de sntomas es muy variable; as, algunos pacientes se en-
cuentran asintomticos u oligosintomticos con cifras de calcio de 15 mg/dL,
mientras que otros estn muy sintomticos con cifras inferiores a dicho nivel.
Algunos autores sugieren una cifra de 14 mg/dL para definir a la crisis hipercalc-
mica. Esta urgencia endocrinolgica no es muy frecuente porque la mayora de
los casos de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo primario, entidad en
la que la hipercalcemia generalmente es crnica y leve. Pueden ocurrir episodios
de hipercalcemia aguda y severa de manera ocasional en hiperparatiroidismo pri-
mario (crisis paratiroidea), generalmente en pacientes con adenomas paratiroi-
deos grandes y niveles muy altos de hormona paratiroidea (PTH); la hipercalce-
mia severa aparece en pacientes con deshidratacin debida a enfermedades
diarreicas, vmito prolongado, tratamiento prolongado con diurticos, periodo
de recuperacin de ciruga mayor, inmovilizacin, ingesta de grandes cantidades
de sales de calcio o carcinoma paratiroideo. Puede aparecer tambin una crisis
hipercalcmica en pacientes con una neoplasia maligna subyacente; si la neopla-
sia maligna produce pptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTH
RP), su efecto estimulatorio en la reabsorcin tubular de calcio agrava la hiper-
calcemia.

109
110 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 9)

Las manifestaciones clnicas incluyen fatiga, debilidad, alteraciones en el es-


tado de alerta que pueden variar del letargo al coma, anorexia, nusea, dolor ab-
dominal (que puede o no deberse a pancreatitis), constipacin, nocturia y poliu-
ria. Se pueden observar bradiarritmias, bloqueo cardiaco y potenciacin de la
toxicidad digitlica, hipotensin, pancreatitis aguda, insuficiencia renal aguda,
calcificaciones diseminadas en tejidos blandos, insuficiencia cardiaca y trombo-
sis venosa renal.
El tratamiento de la crisis hipercalcmica debe buscar disminuir la cifra de cal-
cio 3 a 9 mg/dL en las primeras 24 a 48 h, aliviar los sntomas agudos, evitar la
muerte y, en caso de que no se hubiese estudiado con anterioridad al paciente, per-
mitir una evaluacin diagnstica. La segunda prioridad es establecer un trata-
miento dirigido a la enfermedad subyacente.
La hipercalcemia puede deberse a liberacin excesiva de calcio de hueso,
aumento en la absorcin intestinal de calcio o una disminucin en la eliminacin
renal de dicho catin. La hipercalcemia en pacientes con neoplasias malignas se
debe principalmente a un incremento en la resorcin sea, por lo que la restric-
cin de la ingesta de calcio no es en esos casos una opcin de tratamiento. Por
otra parte, en los casos debidos a exceso de vitamina D, la restriccin de la ingesta
de calcio puede ser de utilidad. Una disminucin en la excrecin urinaria de cal-
cio puede deberse a una disminucin en la funcin renal o a una disminucin en
el lquido extracelular; en esas situaciones es til la rehidratacin, aun si persiste
un exceso de resorcin sea.
En general la rehidratacin debe ser seguida de diuresis forzada y del uso de
un bifosfonato; puede ser de cierta utilidad el uso inicial de calcitonina. La hiper-
calcemia severa generalmente est asociada con resorcin sea excesiva, por lo
que el uso de un bifosfonato parenteral es de gran utilidad en el tratamiento.

HIDRATACIN Y DIURESIS FORZADA

El tratamiento inicial es lograr un estado de hidratacin normal. La hipercalcemia


severa puede causar vmito y una forma de diabetes inspida nefrognica adqui-
rida, situaciones que llevan a deshidratacin. La cada resultante en la tasa de fil-
tracin glomerular se acompaa de una mayor disminucin en la depuracin re-
nal de calcio. El hecho de corregir el volumen de lquido extracelular mediante
hidratacin alivia estas alteraciones y aumenta la excrecin urinaria de calcio en
100 a 300 mg/da. Se pueden requerir de 2 a 4 L de solucin salina por da, vigi-
lando la funcin cardiaca y la potencial aparicin o empeoramiento de ascitis.
Aumentar la natriuresis a 400 a 500 mEq/da incrementa ms la calciuria que la
hidratacin aislada. Una vez que el paciente ha alcanzado un estado adecuado de
Tratamiento de la crisis hipercalcmica 111

hidratacin (lo cual puede comprobarse con una medicin de presin venosa cen-
tral que muestre valores de 10 a 12 cm), se debe agregar furosemida para dismi-
nuir el mecanismo de reabsorcin tubular renal de calcio. Es importante asegu-
rarse de que el inicio del diurtico de asa ocurra cuando el paciente ya se
encuentre completamente rehidratado, algo que tambin debe mantenerse duran-
te el tiempo que se use furosemida; si durante dicha terapia combinada el estado
de hidratacin vuelve a ser malo, el uso de furosemida puede empeorar la hemo-
concentracin y la hipercalcemia misma. El uso combinado de hidratacin y fu-
rosemida puede incrementar la calciuria a valores mayores de 500 mg en 24 h;
ello permite que la cifra de calcemia disminuya 1 a 3 mg/dL en 24 horas. Es im-
portante vigilar las cifras de potasio y magnesio en suero y corregir los dficit en
ambos elementos que pueden aparecer durante este esquema de tratamiento. La
formacin de clculos de calcio es otra potencial complicacin.
Si la calcemia es de magnitud tal que ponga en peligro la vida, el esquema men-
cionado puede usarse de manera ms intensiva, administrndose hasta 6 L de
solucin salina (900 mEq de sodio) diariamente y furosemida en dosis de hasta
100 mg cada 2 h; en dichas situaciones es importante el uso de un catter de pre-
sin venosa central para detectar tempranamente una potencial descompensacin
de la funcin cardiaca por la sobrecarga hdrica, incluyendo la aparicin de ede-
ma pulmonar. La calciuria puede incrementarse hasta valores mayores a 1 000
mg/da y la calcemia puede disminuir ms de 4 mg/dL en 24 h. La deplecin de
potasio y magnesio en esa situacin es inevitable si no se suplementan dichos ele-
mentos; la vigilancia estrecha de las cifras de electrlitos sricos es muy impor-
tante; en esos casos, la colocacin de una sonda urinaria frecuentemente es nece-
saria. La diuresis forzada en esquemas intensivos (como el que se acaba de
mencionar) es difcil de mantener durante un periodo prolongado aun en pacien-
tes con buena funcin cardiopulmonar y renal, por lo que est claramente indica-
do el uso temprano de un agente potente que bloquee la resorcin sea.

BIFOSFONATOS

Son anlogos de pirofosfato con alta afinidad por el tejido seo, especialmente
en reas de recambio alto, donde inhiben de manera potente la resorcin. Son fr-
macos estables in vivo porque las fosfatasas no pueden hidrolizar las uniones cen-
trales de carbonofsforocarbono de estos compuestos; estos frmacos contie-
nen grupos amino en las cadenas laterales que interfieren con la prenilacin
proteica y pueden llevar a la apoptosis de osteoclastos; los bifosfonatos que no
contienen esos grupos amino son metabolizados a productos que tambin tienen
acciones citotxicas en los osteoclastos.
112 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 9)

Se recomienda el uso de 4 mg de zoledronato por va intravenosa, administra-


dos tempranamente; los efectos del medicamento no se observan durante las pri-
meras 24 h; durante ese periodo los efectos del manejo son resultado de la hidrata-
cin forzada con o sin el uso de calcitonina. El frmaco es administrado en 15 a
30 min en 250 mL de solucin salina. Su inicio de accin ocurre en uno a dos das
y su efecto puede durar ms de tres semanas; despus de la primera administra-
cin se puede observar fiebre y un fenmeno de fase aguda que dura de uno a dos
das y que puede ser tratado con acetaminofn y medidas generales. Pueden apa-
recer tambin linfopenia transitoria e hipomagnesemia e hipofosfatemia leves.
El nadir de la calcemia ocurre una semana despus de la aplicacin de zoledro-
nato; se logran calcemias normales en 70 a 90% de los casos. Aunque no hay mu-
chos datos para guiar la modificacin de la dosis en casos de falla renal, cuando
la tasa de filtracin glomerular sea de 30 a 60 mL/min probablemente la dosis
deba ser de 2 mg; si la tasa de filtracin glomerular es menor a 30 mL/min, debe
considerarse el uso de dilisis en lugar de la administracin del bifosfonato intra-
venoso. La duracin del efecto sobre la calcemia puede varias desde una a dos
semanas hasta varios meses. Dependiendo de la situacin clnica, se puede consi-
derar la administracin repetida de zoledronato.
El uso de zoledronato en pacientes con mieloma mltiple se asocia a mejora
en la sobrevida. Aunque raro, puede presentarse un efecto colateral serio, la os-
teonecrosis de la mandbula, especialmente despus de ciruga dental, principal-
mente en pacientes tratados con dosis mltiples de bifosfonato parenteral; la ma-
yor parte de los casos informados han ocurrido en pacientes con mieloma
mltiple y en pacientes con una neoplasia maligna slida.

CALCITONINA

Es una hormona antirresortiva que empieza a actuar en las primeras horas que si-
guen a su administracin. Tiene receptores en osteoclastos, clulas en las que in-
hibe la funcin de resorcin; menos importante en su mecanismo de accin es su
efecto de inhibicin de la reabsorcin tubular renal de calcio. Si se usa como
agente nico, el efecto en la calcemia es mnimo en las primeras 24 h (rara vez
disminuye la calcemia ms de 1 a 2 mg/dL); la explicacin de su efecto muy trans-
itorio (pocos das) es el desarrollo de taquifilaxis. Sin embargo, en casos de hiper-
calcemia severa que ponga en peligro la vida del paciente, la calcitonina se puede
administrar en las primeras 24 h de tratamiento en combinacin con rehidratacin
y diuresis forzada mientras se esperan los efectos ms sostenidos de un bifosfona-
to administrado tambin desde el inicio del tratamiento, como zoledronato. La
dosis generalmente usada de calcitonina es de 2 a 8 unidades/kg de peso corporal
Tratamiento de la crisis hipercalcmica 113

por va intravenosa, subcutnea o intramuscular cada 6 a 12 h. Sus efectos colate-


rales incluyen nusea, vmito, dolor abdominal clico, flushing y reacciones cu-
tneas locales.

GLUCOCORTICOIDES

Son tiles en la hipercalcemia severa que ocurre como complicacin de algunas


neoplasias malignas asociadas a ostelisis, debido a sus efectos antitumorales.
Aumentan la calciuria y disminuyen la absorcin intestinal de calcio, pero se aso-
cian a un balance negativo de calcio en el esqueleto. Las neoplasias malignas en
las que la hipercalcemia responde a glucocorticoides incluyen mieloma mltiple,
leucemia, enfermedad de Hodgkin, otros linfomas y etapas tempranas de cncer
de mama. Los glucocorticoides tambin son efectivos en el tratamiento de la hi-
percalcemia mediada por vitamina D (incluyendo algunos pacientes con linfo-
ma) y en enfermedades granulomatosas como sarcoidosis. Tambin son tiles en
una forma rara de hipercalcemia asociada a ciertas enfermedades autoinmunita-
rias en la que existen anticuerpos inactivantes dirigidos al sensor de calcio, situa-
cin semejante en patogenia a la hipercalcemia hipocalcirica familiar. El efecto
hipocalcemiante tarda algunos das en hacerse presente y la dosis habitual es 40
a 100 mg de prednisona al da, dividida en cuatro dosis. Se puede considerar tam-
bin en algunos casos el uso de un glucocorticoide por va intravenosa en vez de
la va oral.
El uso de esta modalidad de tratamiento debe tomar en cuenta los conocidos
efectos colaterales del tratamiento crnico con glucocorticoides.

DILISIS

Frecuentemente es el tratamiento de eleccin en casos de hipercalcemia severa


complicada con falla renal, entidad que es de difcil manejo con otras medidas
(la hidratacin forzada es muy riesgosa y el uso de bifosfonato parenteral en tales
casos posiblemente deba evitarse). El uso de dilisis peritoneal con lquido sin
calcio puede remover 200 a 500 mg de calcio en 24 a 48 h y disminuir la calcemia
de 3 a 12 mg/dL. Como durante la dilisis se pueden perder cantidades significati-
vas de fsforo, puede ocurrir hipofosfatemia, lo cual dificulta el control de la hi-
percalcemia. Es recomendable medir la cifra de fsforo srico despus de la dili-
sis y suplementar fsforo si se requiere por medio de la dieta o por el lquido de
dilisis.
114 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 9)

RESUMEN

El tratamiento de la hipercalcemia severa debe tomar en cuenta la entidad subya-


cente, la cifra de fsforo srico y las funciones renal, heptica y de mdula sea.
Cifras mayores a 15 mg/dL requieren correccin rpida. Se puede usar calcito-
nina por su rpido efecto inhibidor de la resorcin sea, aunque la duracin corta
de su efecto limita de manera importante su papel en el manejo. Los agentes far-
macolgicos de eleccin son los bifosfonatos parenterales; en Mxico el ms f-
cilmente disponible es zoledronato, cuyo nico punto desventajoso es que sus
efectos empiezan a observarse despus de 24 a 48 h. Durante los primeros uno a
dos das es importante el uso de la hidratacin, seguida de diuresis forzada con fu-
rosemida; debe recalcarse la importancia del monitoreo de las funciones cardiaca
y renal durante este periodo, por la potencial aparicin de disfuncin ventricular
y edema pulmonar; el monitoreo de la funcin renal permite evaluar el compo-
nente prerrenal que podra haber participado en la retencin azoada frecuente-
mente vista durante la evaluacin inicial del paciente que se presenta con crisis
hipercalcmica. En casos asociados a falla renal no reversible debe considerarse
la posibilidad de dilisis. En pacientes con cifras de calcemia entre 12 y 15 mg/dL

Cuadro 91. Tratamiento de la crisis hipercalcmica


Trata- Inicio de Duracin de Ventajas Desventajas
miento accin efecto

Hidrata- Horas Durante la Siempre se requiere Sobrecarga de volumen,


cin con infusin rehidratacin descompensacin car-
salina diaca, monitoreo inten-
sivo, alteraciones elec-
trolticas
Diuresis Horas Durante trata- Accin rpida Mismas de hidratacin
forzada miento salina
Zoledro- 1o2 > 3 semanas Alta potencia, infusin Fiebre, mialgias, rara vez
nato das rpida, efectos pro- hipocalcemia o hipo-
longados fosfatemia
Calcito- Horas 1 a 2 das Rpido inicio de accin Taquifilaxis
nina
Glucocorti- Das Das a sema- Tratamiento oral, agente Sndrome de Cushing, ac-
coides nas antitumoral tividad slo en ciertas
neoplasias malignas
Dilisis Horas Durante su Rpido inicio de accin, Procedimiento complejo
uso y 24 a til en falla renal; pue-
48 h des- de revertir inmediata-
pus mente hipercalcemia
que amenace la vida
Tratamiento de la crisis hipercalcmica 115

es recomendable la hidratacin vigorosa; en esos casos puede requerirse el uso


de diuresis forzada y el uso temprano de algn agente farmacolgico.
Es recomendable que el diagnstico etiolgico se establezca en los casos pre-
viamente no estudiados; en tal situacin es importante que durante la evaluacin
inicial del paciente (y junto con las primeras muestras de suero para exmenes
de laboratorio) se realicen determinaciones de calcio, fsforo, albmina, electr-
litos sricos y hormona paratiroidea. Cuando los niveles de hormona paratiroidea
se encuentran apropiadamente suprimidos, el estudio diagnstico debe ampliarse
para considerar la posibilidad de hipercalcemia humoral maligna, hipercalcemia
osteoltica local o hipercalcemia asociada a exceso de accin de vitamina D. La
medicin de niveles de PTHRP y de niveles de metabolitos de vitamina D es
necesaria en casos seleccionados. En los casos de crisis paratiroidea, una vez
estabilizado el paciente, debe considerarse la inmediata exploracin quirrgica
del cuello.
El agonista del sensor de calcio cinacalcet puede ser til en el manejo posterior
en pacientes con carcinoma paratiroideo que no hayan sido curados con la inter-
vencin quirrgica. Es posible que en el futuro se puedan utilizar medicamentos
como denosumab, un anticuerpo monoclonal contra el ligando de RANK. Estn
en fases experimentales el uso de anticuerpos monoclonales contra PTHRP y
el uso de inmunoterapia contra PTH (para casos mediados por dichas hormonas).
En el cuadro 91 se sealan las modalidades de tratamiento de la crisis hiper-
calcmica.

REFERENCIAS
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116 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 9)
Seccin V
Glndula
hipfisis

Seccin V. Glndula hipfisis


10
Apopleja hipofisaria:
caractersticas clnicas y manejo
Ma. Gabriela Rangel Snchez, Moiss Mercado Atri

INTRODUCCIN

El trmino apopleja hipofisaria describe un sndrome clnico caracterizado por


la aparicin sbita de cefalea, vmito, alteraciones visuales, oftalmopleja y me-
ningismo; es causado por el rpido crecimiento de un adenoma hipofisario gene-
ralmente a consecuencia de un infarto hemorrgico del mismo.1
El primer caso fue publicado en 1898 por Pearce Bailey, quien acu el trmi-
no para describir una hemorragia catastrfica en un adenoma hipofisario.1,2
Posteriormente, en 1905, Later Bleibtreu encuentra en la autopsia de una mu-
jer de 21 aos de edad con acromegalia que el tejido glandular hipofisario se en-
contraba reemplazado por hemorragia antigua.1,3 Sin embargo, no fue sino hasta
1950 cuando Brougham y col. reconocieron y describieron el sndrome clnico
en cinco pacientes.1,4
Es importante destacar que en el cuadro de presentacin se reserva el trmino
apopleja para aquellos casos en los que se presenta sbitamente la sintomatolo-
ga acompaada de dficit hormonal, principalmente hipocortisolismo, el cual
pone en riesgo la vida debido al consecuente estado agudo de colapso hemodin-
mico.

INCIDENCIA

El hallazgo de infarto hemorrgico detectado usualmente en imgenes de reso-


nancia magntica (RMN) o tomografa puede ocurrir hasta en 25% de los casos

119
120 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 10)

de adenomas hipofisarios, y esto puede ser totalmente asintomtico. Por otra par-
te, la apopleja clnica se presenta en 0.6 a 9.1% de los casos de los adenomas tra-
tados quirrgicamente.1
Puede ocurrir como presentacin inicial de patologa hipofisaria o en pacien-
tes con diagnstico previo de un adenoma hipofisario funcionante o no funcio-
nante.
La mayor parte de los casos ocurren de una manera espontnea; sin embargo,
se han descrito asociaciones con numerosos estados patolgicos, entre ellos hi-
pertensin arterial (33%); posterior a realizacin de pruebas dinmicas con
GnRH, TRH o CRH; por barotrauma, como ocurre en la ciruga cardiaca o angio-
grafa cerebral; posterior a radioterapia hipofisaria o al uso de medicamentos
como anticoagulantes y al tratamiento con agonistas dopaminrgicos.2,5,6

FISIOPATOLOGA

Las bases fisiopatolgicas de la apopleja hipofisaria se basan en una necrosis is-


qumica en el contexto de un rpido crecimiento tumoral. Dependiendo de su
comportamiento biolgico, los adenomas hipofisarios presentan anormalidades
vasculares intrnsecas peculiares, que incluyen la compresin de la arteria hipofi-
saria superior contra el diafragma selar, lo cual resulta en un dficit de perfusin
de la glndula.1,2
Cronolgicamente se inicia con infarto en el tumor y la glndula adyacente se-
guido de hemorragia y edema.2
Este incremento sbito en la presin y el volumen intratumoral causa expan-
sin y compresin mecnica del quiasma ptico y de las estructuras presentes en
el seno cavernoso, lo cual explica las alteraciones campimtricas y de pares cra-
neales que con frecuencia ocurren en estos pacientes.2,4
La hemorragia usualmente es contenida en la cpsula tumoral; sin embargo,
la extravasacin hacia el espacio subaracnoideo explica la cefalea intensa y
abrupta descrita como manifestacin predominante.1
La destruccin variable del tejido glandular explica el hipopituitarismo, que
puede ser parcial, total, transitorio o permanente, de acuerdo a la extensin del
dao.
Afortunadamente, la reserva de la hipfisis anterior es amplia y se requiere que
se destruya entre 75 y 90% de la glndula antes de que se desarrolle un dficit
endocrino permanente.7
Por otro lado, la hipfisis posterior generalmente escapa al dao, ya que su irri-
gacin es independiente, lo cual explica que la diabetes inspida sea una compli-
cacin infrecuente.7
Apopleja hipofisaria: caractersticas clnicas y manejo 121

CUADRO CLNICO

El sndrome clnico es fcilmente reconocido cuando se piensa en l como posibi-


lidad diagnstica. Consiste en cefalea aguda, datos menngeos, alteraciones vi-
suales, oftalmopleja y alteraciones en el estado de conciencia.
A lo anterior se agregan las manifestaciones de colapso hemodinmico secun-
dario al hipocortisolismo.1,7
La cefalea es la forma ms frecuente de presentacin; se describe de tipo re-
troorbitario, sbita e intensa, y precede a otros sntomas, como paresia oculomo-
tora con diplopa, en un nmero elevado de casos (67%).
La afectacin del tercer par es la ms frecuente hasta en 41% de los pacientes,
seguida de los pares seis y cuatro.2 En su conjunto, los distintos sndromes de pa-
res craneales ocurren hasta en 80% de los casos.
Nielsen analiz a 192 pacientes posoperados de adenoma hipofisario no fun-
cionante; 41 pacientes (21%) presentaron apopleja.
En lo descrito por Randeva, el adenoma hipofisario que con mayor frecuencia
es responsable de apopleja hipofisaria es el de clulas nulas con 61%, de acuerdo
a estudios de inmunohistoqumica.1
Por todo lo anterior, es importante mencionar que la apopleja hipofisaria es
una situacin de urgencia endocrina en la que, de no implementarse un manejo
temprano a los pacientes, pueden morir a causa de una hemorragia subaracnoidea
o de hipopituitarismo sbito.

MANEJO

Se sugiere una evaluacin clnica meticulosa del paciente, adems de una cuida-
dosa interpretacin de las imgenes de RMN, lo cual permitir decidir si el mane-
jo deber ser conservador o quirrgico. Ante la sospecha clnica se deben tomar

Cuadro 101. Apopleja hipofisaria. Presentacin clnica


Signo o sntoma Frecuencia
Cefalea 90 a 100%
Nusea 75 a 90%
Vmito 50 a 70%
Parlisis oculomotora (IIIVIIV) 60 a 80%
Dficit visual 50 a 80%
Meningismo 10 a 15%
Alteraciones de la conciencia 10 a 15%
122 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 10)

Compresin de arteria hipofisaria superior por el tumor.


Endarteritis y fragilidad de vasos tumorales

Isquemia lbulo anterior Hemorragia/edema Disrupcin cpsula tumoral


Volumen intraselar

Hipercortisolismo Compresin senos Hemorragia


Hipotiroidismo cavernosos y va ptica subaracnoidea
Hipogonadismo

Colapso vascular Parlisis oculomotoras Cefalea


Alteraciones campimtricas

Figura 101. Bases fisiopatolgicas en apopleja hipofisaria.

muestras basales para determinacin de cortisol, TSH, T4 libre, LH, FSH, PRL
y testosterona o estradiol, segn sea el caso, y proceder a la estabilizacin hemo-
dinmica con soluciones intravenosas fisiolgicas y en raras ocasiones aminas
vasoactivas. Sin embargo, el reemplazo con glucocorticoides a dosis de estrs es
obligatorio aun en ausencia de una documentacin bioqumica de hipocortiso-
lismo.1,2,7 El rgimen ms socorrido es a base de hidrocortisona, 100 mg IV cada
8 h; los otros reemplazos hormonales pueden esperar a la demostracin bioqumica
del dficit correspondiente. La decisin de operar a estos pacientes es controver-
sial, ya que hay series que no muestran una ventaja funcional o de sobrevida,2,8,9
mientras que otras concluyen que todos los pacientes deben ser intervenidos.10,11
Ciertamente, la presencia de una gran masa hemorrgica expansiva y la evidencia
de hemorragia subaracnoidea con inestabilidad cardiaca son datos que inclinan
la balanza hacia el manejo quirrgico. Por otro lado, si la masa hemorrgica no
es muy grande y el paciente se estabiliza en las primeras 12 h de observacin, se
puede optar por una actitud ms expectante.2

CONCLUSIONES

De acuerdo a la literatura actual, la apopleja hipofisaria ocurre con ms frecuen-


cia de lo reportado previamente y deber tenerse en cuenta en un paciente con
datos de compromiso neurolgico, hemodinmico y dficit hormonal sbito aun
Apopleja hipofisaria: caractersticas clnicas y manejo 123

Cuadro 102. Tipos de adenoma en pacientes con apopleja hipofisaria


Clulas nulas LHFSH subunidad a PRL GH ACTH
Bills, 1993; n = 37 19 ? ? ? ?
Randeva, 1999; n = 18 12 1 3 2
Comuas, 2003; n = 8 6 1
Imboden, 2005; n = 8 5 2 1

sin el conocimiento previo de una tumoracin hipofisaria.4 Es importante enfati-


zar que la presencia de hemorragia hipofisaria en los estudios de imagen no es
sinnimo de apopleja hipofisaria, la cual es fundamentalmente un diagnstico
clnico.
No existe evidencia actual de que la ciruga temprana ofrezca ventajas en rela-
cin al dficit visual o endocrino. Sin embargo, la ciruga descompresiva est in-
dicada en pacientes con alteracin en el estado de conciencia, deterioro visual y
hemiparesia.2,12,13
Las bases del tratamiento son la sospecha clnica y el oportuno manejo hemo-
dinmico y reemplazo hormonal agudo con hidrocortisona y tiroxina.

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11
Diabetes inspida
David Gonzlez Brcena, Antonio Segovia Palomo

La diabetes inspida (DI) constituye un sndrome caracterizado por la excrecin


anormal de grandes volmenes de orina diluida, excediendo los 40 a 50 mL/kg/
da (> 3.5 L/da) y con una densidad y osmolalidad inferiores a 1.010 y 300
mOsm/kg, respectivamente. La caracterstica bsica de esta poliuria es que el
anlisis bioqumico evidencia ausencia de glucosa, una tasa normal de excrecin
de solutos y una disminucin en su concentracin.
Se reconocen varias formas de diabetes inspida: central, neurohipofisaria o
hipotalmica, nefrognica y asociada con la gestacin; la polidipsia primaria se
engloba dentro de este grupo, dado que plantea el diagnstico diferencial prima-
rio. Cada una tiene una causa y un tratamiento diferentes.

ETIOLOGA

La forma ms comn es una deficiente o ausencia de produccin de arginina va-


sopresina (AVP) u hormona antidiurtica (ADH) debidas a destruccin o prdida
de las neuronas magnocelulares a nivel neurohipofisario; los niveles de AVP sue-
len ser bajos o ausentes; se le denomina central o hipofisaria y se requiere de una
afeccin de cuando menos 90% de estas neuronas para que exista traduccin cl-
nica. Puede tener un trasfondo gentico, congnito o adquirido (cuadro 111).
La segunda causa es una insensibilidad o resistencia renal (tubular y medular)
a la accin antidiurtica de la AVP; por lo tanto, los niveles de esta hormona se

125
126 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 11)

Cuadro 111. Etiologa de la diabetes inspida


Diabetes inspida central Causas de diabetes inspida nefrognica
gentica o familiar
a. Genticas Adquirida
b. Congnitas Frmacos:
c. Adquiridas Litio, demeclociclina, metoxiflurano, an-
fotericina B, rifampicina, cisplatino,
foscarnet, diurticos
Traumatismo craneoenceflico, neurociruga Metablicas:
Neoplasias: Hipercalcemia, hipercalciuria, hipopota-
semia
Primaria, craneofaringioma, disgerminoma, Nefropatas:
meningioma,
i i adenoma
d Pielonefritis, poliquistosis renal, uropata
Metastsica, pulmn, mama obstructiva, necrosis tubular aguda,
anemia de clulas falciformes
Hematolgica: Neoplasias: sarcoma
Linfoma, leucemia granuloctica Displasia septoptica
Granulomatosa: Granulomas: sarcoidosis
Neurosarcoidosis, histiocitosis, diseminacin Infiltrativas: amiloidosis
xantomatosa
Infecciosa: Idioptica
Meningitis crnica, encefalitis viral, toxoplas- Diabetes inspida gestacional
mosis, sfilis, tuberculosis
Autoinmunitaria: Polidipsia primaria
Hipofisitis linfoctica, esclerosis mltiple, gra-
nulomatosis de Wegener, lupus eritematoso
Toxinas:
Tetrodotoxina, veneno de serpiente
Vascular:
Sndrome de Sheehan, aneurisma en cartida
interna, encefalopata hipxica, apopleja
hipofisaria
Frmacos:
Etanol, fenitona, corticoides, agonistas a
Idioptica

encuentran elevados. La poliuria condicionada por ingesta excesiva de agua o


tras la exposicin a un diurtico puede condicionar esta variante etiolgica dado
que anula el gradiente de concentracin medular; comnmente se le conoce como
nefrognica.
La polidipsia primaria es la tercera forma de presentacin en la que existe una
disminucin en la sntesis de AVP debida a una ingesta excesiva de lquidos. Se
subdivide en dipsognica cuando es secundaria a alteraciones en el mecanismo
de la sed y psicognica (potomana) cuando el trasfondo es de tipo cognitivo.
Diabetes inspida 127

La forma gestacional es la ltima variante de presentacin; existe dficit en la


accin de la AVP secundaria a un incremento en el aclaramiento por efecto de las
vasopresinasas (aminopeptidasas Nterminales) sintetizadas por la placenta; los
niveles plasmticos de AVP se encuentran elevados en la fase inicial, pero poste-
riormente disminuidos por deplecin.

SIGNOS Y SNTOMAS

La sintomatologa es escasa dado que la mayora de los pacientes toleran los sn-
tomas; no obstante, en algunos casos es abrupta y espectacular. La poliuria hipo-
tnica es el sntoma primordial; la nicturia es un complemento comn y suele
constituir el motivo de bsqueda de atencin mdica, pudiendo ser la primera ma-
nifestacin de la prdida de la capacidad de concentracin urinaria. En los pa-
cientes peditricos suele ser interpretada como enuresis y tratada como un pro-
blema conductual; es comn documentar retardo en el crecimiento y dilatacin
de la va urinaria. Se ha descrito tambin la presencia de polaquiuria; estos snto-
mas pueden alterar el patrn normal del sueo y causar fatiga y somnolencia diur-
na. La sed persistente (polidipsia compensadora) constituye el segundo sntoma
caracterstico de esta patologa; destaca una especial demanda de lquidos fros,
aunque no es la regla; suele ser ms intensa durante el da, pero persiste durante
la noche, siendo esta ltima condicin de fundamental ayuda para el diagnstico
diferencial.
Se identifican otros sntomas generales, como astenia, adelgazamiento, estre-
imiento y alteraciones de la personalidad. Los signos de deshidratacin (prdida
de la turgencia cutnea e hipotensin ortosttica) no son frecuentes a menos que
est comprometido el mecanismo de la sed, como sucede en los pacientes con
afeccin neurolgica y en el paciente senil.

FISIOPATOGENIA

Central

Ocasionada por ciruga hipotlamohipofisaria y traumatismos craneoencefli-


cos, puede ser:

1. Transitoria: constituye la forma ms frecuente, con 50 a 60% de los casos;


aparece en las primeras 24 h y cede de manera espontnea en unos das, ge-
neralmente identificada en la ciruga de microadenomas.
128 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 11)

2. Permanente: inicia de manera brusca debido a una lesin a nivel hipotalmi-


co o del tallo hipofisario, siendo la ciruga de macroadenomas una de las
primeras condicionantes.
3. Trifsica: producida por seccin completa del tallo hipofisario, evoluciona
en tres fases:
a. Fase diurtica: aparece en 24 h y dura de cinco a seis das; es debida al
dao axonal y la consecuente incapacidad para liberar AVP.
b. Fase antidiurtica: se presenta 6 a 12 das posteriores a la lesin como
consecuencia de la liberacin no controlada de AVP. En esta fase existe
el riesgo de condicionar hiponatremia por sobrecarga de lquidos.
c. Fase de retorno a diabetes inspida: puede ser permanente o parcial, se-
gn el grado de dao residual.

Los traumatismos craneoenceflicos como condicionantes de DI representan 2.2%


en nios y 17% en los adultos; hasta 90% de estos pacientes pueden estar con alte-
racin en el estado de conciencia, existiendo un riesgo incrementado de hipona-
tremia y edema cerebral por sobrehidratacin; adicionalmente, puede existir hi-
popituitarismo asociado.

S Los tumores cerebrales que se localizan a nivel hipotalmico o aqullos con


extensin supraselar son la causa ms importante de diabetes inspida cen-
tral (DIC): 49.5% en nios y 30% en adultos. Las metstasis hipotlamohi-
pofisarias condicionan 8% de las etiologas en el adulto.
S En los nios la histiocitosis de clulas de Langerhans condiciona 16% de las
DIC; 25% de los pacientes con neurosarcoidosis tambin la desarrollan; no
obstante, en el adulto los procesos infecciosos son causa infrecuente de DI.

Nefrognica

La forma adquirida asociada a frmacos representa la forma ms frecuente de


DIN; dentro de ellos destaca la administracin de litio, el cual interfiere en la sn-
tesis de AMPc (efecto posreceptor) traduciendo una regulacin negativa de la
aquaporina 2 (documentndose reducciones superiores a 95%); por lo tanto, una
respuesta disminuida a la AVP a nivel del tbulo colector, con la consecuente pr-
dida de agua libre, tambin puede causar hipercalcemia; la desarrollan de 10 a
20% de los pacientes tratados con litio.
La hipercalcemia es una causa metablica de DIN por un mecanismo de tipo
multifactorial; algunos autores no la consideran entre los factores etiolgicos,
dado que para que exista traduccin clnica evidente se requieren niveles de cal-
cio srico superiores a 11 mg/dL, y en este contexto traduce una poliuria de tipo
Diabetes inspida 129

osmtico, originando un circulo vicioso de deshidratacinexacerbacin de la hi-


percalcemia ms que diabetes inspida.
La hipopotasemia severa (K < 3 mEq/L) conlleva a diabetes inspida nefrog-
nica (DIN) cuando el dficit global de potasio supera los 200 mEq, por un meca-
nismo probablemente multifactorial.
La severidad del cuadro vara de paciente a paciente; es reversible cuando se
corrige la alteracin electroltica o se suspende el frmaco causante, excepto en
aquellos pacientes que han recibido litio por largos periodos de tiempo.

Polidipsia primaria
Representa la ingesta compulsiva, no acompaada de sed, de grandes volmenes
de lquidos, los cuales inhiben la sntesis de AVP por disminucin de la osmolari-
dad y el sodio plasmticos, traduciendo una diuresis acuosa que previene la into-
xicacin hdrica, pero no elimina el estmulo psicolgico de fondo, por lo que
existe el riesgo de intoxicacin hdrica severa con hiponatremia, confusin, coma
e incluso desenlace fatal; aparece de manera progresiva en semanas a meses y
eventualmente puede ser intermitente; una caracterstica bsica es que los pacien-
tes no toman agua durante la noche, por lo que la densidad y la osmolaridad urina-
rias estn ms elevadas por la maana que durante el da. El subtipo psicgeno
se identifica frecuentemente en pacientes con trastornos psiquitricos como la es-
quizofrenia (10 a 40% de los casos) o el trastorno bipolar (fase maniaca); el trata-
miento con antipsicticos no agrava ni alivia el problema, excepto con el empleo
de litio; la forma dipsognica suele ser idioptica (75% de los casos), aunque se la
ha relacionado con neurosarcoidosis, meningitis tuberculosa y esclerosis mltiple.

Gestacional
Durante la gestacin el aclaramiento de AVP est incrementado de cuatro a seis
veces por las vasopresinasas (oxitocinasas) placentarias, por lo que una DI sub-
clnica en la etapa pregestacional puede hacerse manifiesta, con el riesgo conse-
cuente de deshidratacin durante la gestacin. El metabolismo se normaliza dos
a tres semanas posparto; de manera general, tanto el parto como la lactancia son
normales; habitualmente estas pacientes tienen mayor riesgo de preeclampsia,
hgado graso y coagulopatas.

DIAGNSTICO

El diagnstico diferencial va dirigido a establecer la veracidad de un sndrome


polirico; por lo tanto, habr que descartar condiciones como la enuresis, la in-
130 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 11)

continencia urinaria o la polaquiuria (sndrome cisttico); descartar causas de po-


liuria osmtica como hiperglucemia, hipercalcemia o la nefropata perdedora de
sal, procesos infecciosos de la va urinaria, mediante niveles de glucemia, creati-
nina, nitrgeno ureico, electrlitos sricos y examen de orina, considerando in-
clusive la realizacin de un urocultivo en caso de alta sospecha de proceso infec-
cioso; medir la ingesta de agua, el volumen urinario, la densidad y la osmolaridad
urinarias, as como calcular la osmolaridad plasmtica. En el paciente mayor de
50 aos de edad con nicturia habr que indagar respecto a sintomatologa prost-
tica. La medicin rutinaria inicial de electrlitos urinarios y AVP no est justifi-
cada.
El comienzo sbito, especialmente despus de ciruga o TCE, sugiere un ori-
gen central; no obstante, hay que prestar atencin en el primer caso, dado que en
condiciones normales todo procedimiento quirrgico implica sntesis incremen-
tada de AVP en el transoperatorio, por lo que existe retencin hdrica, misma que
es eliminada en el posquirrgico inmediato; el volumen suele ser directamente
proporcional al suministrado en el transquirrgico. En la DIC existe poliuria hi-
potnica, densidad y osmolaridad urinarias bajas con osmolaridad plasmtica
normal o ligeramente aumentada; el sodio srico se encuentra en el tercio supe-
rior, pero puede estar francamente aumentado si el mecanismo de la sed est afec-
tado o el paciente no tiene acceso al agua.
Cuando el comienzo es gradual orienta a origen nefrognico o en relacin a
una polidipsia primaria. En la DIN el nivel plasmtico de hormona antidiurtica
es inadecuadamente alto respecto a la osmolaridad plasmtica.
En la polidipsia primaria, dada la sobrecarga hdrica, el sodio srico es gene-
ralmente bajo; la secrecin de AVP est suprimida por la osmolaridad plasmtica
baja (< 285 mOsm/kg) y su accin a nivel tubular puede estar disminuida si la
ingesta excesiva ha sido crnica; los antecedentes psicolgicos y la ausencia de
nicturia marcan la pauta para el diagnstico de estos pacientes.
Una manera rpida de diferenciar entre la DIC y la DIN es evaluando la res-
puesta a AVP mediante la administracin de 5 UI de AVP, 2 mg SC o IV, o 20 mg
va nasal de DDAVP, determinando la osmolaridad urinaria a los 60 y 120 min.
Un cambio en la osmolaridad urinaria superior a 50% en cualquier momento es
diagnstico de DIC.
La prueba de deshidratacin constituye la prueba dinmica ms sensible para
establecer el origen de la DI (cuadro 112). Esta prueba consiste en realizar medi-
ciones seriadas de sodio srico, volumen urinario y osmolaridad urinaria, evitan-
do que el paciente ingiera agua hasta que el sodio srico sea w 146 mEq/L, que
la osmolaridad urinaria alcance una meseta (tres muestras consecutivas de orina
con menos de 10% de diferencia en osmolaridad respecto a la muestra preceden-
te) o que el paciente haya perdido 3% o ms de su peso corporal. En este punto
se toma muestra para determinacin de ADH, se administran 5 UI de AVP o 2 mg
Diabetes inspida 131

Cuadro 112. Diagnstico diferencial


Basal Posterior a prueba
de deshidratacin Osm/Dens.
Patologa Na y Na y ADH Na y Na y ADH posAVP 6
Osm Osm Osm Osm DDAVP (orina)
(plasma) (orina) (plasma) (orina)
Normal N N N N A A Igual
DI central NoA B B A BoN B A
DI nefrognica NoA B NoA A BoN A Igual
Polidipsia psic- BoN B B N NoA NoA Igual
gena
Na = sodio; Osm = osmolaridad; Dens. = densidad; ADH = hormona antidiurtica; AVP = arginina
vasopresina; DDAVP = desmopresina; N = normal; B = baja; A = aumentada.

DDAVP IV (o 20 mg intranasal) y se continua el monitoreo del volumen urinario


y la osmolaridad urinaria a los 60 y 120 min. En algunos centros se ha modificado
la prueba procediendo slo a determinar peso, cifras tensionales, frecuencia car-
diaca, volumen urinario y densidad urinaria, suspendiendo la prueba cuando esta
ltima es superior a 1.010. En 95% de los casos se logra diagnosticar en las prime-
ras 6 h de monitoreo; sin embargo, la prueba se puede prolongar hasta por 18 h.
Estudios de imagen como la resonancia magntica y la tomografa computari-
zada constituyen elementos complementarios para el diagnstico, especialmente
en la DIC. La neurohipfisis habitualmente se visualiza como una seal de mayor
intensidad (mancha brillante) en las imgenes potenciadas en T1, esto debido a
la presencia de grnulos neurosecretores, y est presente en 80% de los sujetos
normales; sin embargo, tambin puede visualizarse en algunos pacientes con evi-
dencia clnica de DI. En los pacientes con poliuria osmtica no tratada y en la DI
asociada al embarazo la seal puede estar ausente debido a la deplecin del conte-
nido de los grnulos de secrecin. En el contexto de una polidipsia primaria la
seal habitualmente est presente. Las herramientas de imagen tambin son de
importancia para evaluar la presencia de lesiones ocupativas a nivel de la regin
hipotlamohipofisaria.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento se enfocan fundamentalmente a:

1. Correccin del dficit hdrico existente.


2. Reduccin de la prdida urinaria excesiva.
132 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 11)

Poliuriapolidipsia
Enuresis
Incontinencia Poliuria osmtica
IVU Na. Osm/Dens. U. Hiperglucemia,
Nefropata Osm. P, ADH hiperCa++

Prueba de deshidratacin Tratar causa

ADH no vara
ADH Osm/Dens. U. Osm/Dens. U.
Osm/dens. U.

Normal
DIC DIN Dficit parcial PP
de ADH

Desmopresina

DIC Osm/Dens. U. Osm/Dens. U. no vara DIN

Desmopresina Hidroclorotiazida
Clorpropramida Amilorida
Carbamazepina Indometacina

Figura 111. Algoritmo diagnsticoteraputico. ADH = hormona antidiurtica; IVU =


infeccin de vas urinarias; Na = sodio srico; Osm/Dens. U = osmolaridad o densidad
urinaria; Osm P = osmolaridad plasmtica; PP = polidipsia primaria; DIC = diabetes ins-
pida central; DIN = diabetes inspida nefrognica.

Por lo tanto, la teraputica especfica vara segn las condiciones del paciente.
En el paciente ambulatorio puede ser sencillo establecer un manejo adecuado; no
obstante, en el paciente hospitalizado y con alteraciones en el estado de concien-
cia se plantea un reto mayor. En este contexto ser necesario calcular el dficit de
agua y, segn la severidad, establecer un plan de reposicin de 24 a 48 h a fin de
evitar el riesgo de edema cerebral; se recomienda prestar especial atencin en la
correccin paulatina de la hiperosmolaridad y de los niveles de sodio, buscando
correcciones de 0.5 mEq/L/h o disminucin del sodio no mayor a 10 mEq/L/da,
utilizando soluciones hipotnicas y empleando la va oral tan pronto como sea
factible.
Diabetes inspida 133

El manejo especfico del paciente con DIC est fundamentado en el empleo de


desmopresina (1deamino8Dargininavasopresina) a dosis de 1 a 2 mg; la va
nasal representa la mejor alternativa teraputica para el paciente, dada la comodi-
dad de uso; la duracin de su efecto es de 6 a 18 h, por lo que se administra una
o dos veces al da (eventualmente algunos pacientes requieren tres aplicaciones)
recomendndose dosis de 10 a 20 mg (uno o dos disparos) por aplicacin. Cabe
destacar que la absorcin puede verse comprometida en pacientes con congestin
nasal, mucosa atrfica o flujo nasal; adicionalmente, el paciente posquirrgico
puede requerir varios das antes de que se le pueda administrar por esta va. Al
respecto, en la unidad de los autores se ha empleado la proporcin del spray por
va sublingual con buenos resultados.
La va parenteral se recomienda slo excepcionalmente, y est descrita como
de eleccin solamente para pacientes hospitalizados; tiene como ventajas que
evita problemas asociados con la absorcin, y su efecto es 5 a 20 veces mayor que
el de la va nasal. La desmopresina tambin se presenta en tabletas de 0.1 y 0.2
mg; sin embargo, no se recomienda su empleo rutinario dado que su absorcin
es mnima a travs del tubo digestivo, por lo que la duracin de su efecto es impre-
decible.
Tras la administracin se observa una pronta disminucin del volumen urina-
rio; en el caso de pacientes hospitalizados se recomienda determinar los niveles
de sodio srico, as como la osmolaridad y el volumen urinario, a fin de no inducir
cambios bruscos en la osmolaridad srica; cuando los volmenes urinarios se en-
cuentran entre 100 y 150 mL/h y la densidad urinaria es superior a 1.010 se consi-
dera una respuesta satisfactoria, de lo contrario precisar ajuste en la dosis.
La desmopresina es un frmaco seguro y la presencia de efectos adversos es
infrecuente, aunque se han descrito nusea, cefalea, congestin nasal, bochornos
y clico. La sustitucin de ismeros D por L en la molcula le permite una accin
selectiva sobre el receptor V2, por lo que posee extremadamente mnimos efectos
presores (relacin efecto antidiurtico/presor 2 000:1), siendo seguro su empleo
en pacientes con cardiopata coronaria o hipertensiva; se recomienda siempre
emplear la dosis mnima eficaz, ante el riesgo de retencin hdrica e hiponatremia
consecuente.
En el posoperatorio habr que llevar un monitoreo ms estricto, dada la ya
mencionada respuesta trifsica con un riesgo incrementado de hiponatremia. En
este mismo grupo de pacientes tambin habr que monitorear la funcin hipofisa-
ria residual y sustituir oportunamente el dficit agregado.
Actualmente no est indicado el empleo del anlogo 8lisinavasopresina
(LVP), dado el efecto predominante sobre el receptor V1, con un potente efecto
presor y escaso o nulo efecto antidiurtico.
La clorpropramida (100 a 500 mg/da) potencia el efecto hidroosmtico de la
AVP a nivel renal, y se ha empleado en el manejo de la DIC parcial; no se reco-
134 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 11)

mienda su empleo en situaciones de emergencia dado que su efecto mximo se


observa varios das despus de iniciado el tratamiento. Se deber tener particular
cuidado al momento de utilizarla, dado el riesgo inherente de hipoglucemia, es-
pecialmente en pacientes con insuficiencia hipofisaria anterior.
La carbamazepina a dosis de 200 a 600 mg/da ha sido descrita como trata-
miento alternativo en la DIC, dado que posee un efecto sobre la sntesis de AVP,
incrementndola.
Para la diabetes inspida nefrognica no existe frmaco especfico alguno; se
recomienda utilizar diurticos tiazdicos, por el efecto natriurtico y la conse-
cuente hipovolemia, como hidroclorotiazida a dosis de 25 a 50 mg/da o amilori-
da, aunadas a una dieta baja en sal. Las prostaglandinas, a nivel renal, antagoni-
zan la accin de la AVP, por lo que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs),
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, representan otra alternativa terapu-
tica, logrndose resultados alentadores empleando indometacina o ibuprofeno.
En los pacientes con DIN parcial puede agregarse desmopresina puesto que la re-
sistencia a la hormona no es completa, y ante la potencia del anlogo se logra una
mejor respuesta.
En la DI asociada al embarazo la desmopresina constituye la nica terapia re-
comendada. Posee de 2 a 25% de actividad de oxitocina, por lo que logra una m-
nima estimulacin de los receptores de oxitocina en el tero, esto sin traduccin
clnica. Es resistente a las vasopresinasas placentarias y se ha reportado como se-
gura para la madre y el producto. Durante el parto habr que tener cuidado con
el volumen de lquidos a utilizar ante el riesgo de intoxicacin hdrica. Tras el par-
to deber suspenderse en las pacientes que previamente estaban asintomticas.
En la polidipsia psicgena debe tratarse el problema de fondo y asesorarse ade-
cuadamente al paciente; no debe emplearse desmopresina, pues existe el riesgo de
intoxicacin hdrica, la cual puede aparecer a 24 o 48 h de iniciada. En el caso
de la polidipsia dipsognica la nicturia puede ser tratada con una dosis pequea de
desmopresina al acostarse.

REFERENCIAS
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2. Catal BM, Gilsanz PA, Tortosa HF et al.: Gua clnica del diagnstico y tratamiento de
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genic diabetes insipidus: a systematic review. Am J Kidney Dis 2005;45:626637.
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6. Loh JA, Verbales JG: Disorders of water and salt metabolism associated with pituitary dis-
ease. Endocrinol Metab Clin N Am 2008;37:213234.
Seccin VI
Alteraciones en
los electrlitos

Seccin VI. Alteraciones en los electrlitos


12
Hiponatremia e hipernatremia
Jorge Gonzlez Estrada

Los trastornos del sodio y del agua corporal total estn ntimamente ligados, ya
que cualquier alteracin primaria de alguno de los dos elementos repercute in-
mediatamente en el otro.
La concentracin srica de sodio normal es de 138 a 140 mEq/L, con unos l-
mites de 135 y 145 mEq/L, pero esta cifra slo indica la relacin entre la cantidad
de sodio y de agua en el plasma. Por lo tanto, la hiponatremia, definida como un
sodio plasmtico inferior a 135 mEq/L, slo indica que la relacin sodio/agua en
el plasma est disminuida, pero no es un ndice ni de la cantidad total de sodio
ni de la cantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos. Por la
misma razn, la hipernatremia, definida como un sodio plasmtico mayor de 145
mEq/L, slo indica una relacin sodio/agua en el plasma mayor de la normal,
pero tampoco es un ndice de las cantidades totales de sodio y agua corporales,
que tambin pueden ser altas, normales o bajas.
La cantidad de sodio total del organismo depende de un apropiado balance en-
tre la ingesta, fundamentalmente por la dieta, y la eliminacin, esencialmente por
el rin. Existen refinados mecanismos fisiolgicos para regular tanto la entrada
como sobre todo la eliminacin renal del sodio. Sin embargo, la mayora de las
alteraciones de la natremia que se ven en clnica no se deben a una alteracin pri-
maria del metabolismo del sodio, sino a un trastorno primario de la regulacin
del agua corporal.
Al ser el catin ms abundante en los lquidos extracelulares e ir acompaado
obligatoriamente por un nmero igual de aniones (bsicamente cloro y bicarbo-
nato), el sodio es el principal responsable de la osmolaridad de los lquidos extra-

137
138 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

celulares, y en definitiva del mantenimiento del volumen extracelular, incluido


el plasmtico. El rin tiene la importante misin de preservar el volumen extra-
celular regulando la excrecin o retencin de sodio por los tbulos y, en condicio-
nes normales, la lleva a cabo aun al precio de alterar el balance de otros electrli-
tos. Por el contrario, el balance de agua, llevado a cabo por la sed y el control en
la liberacin hipofisaria de hormona antidiurtica (AVP), regula la concentracin
de sodio en los lquidos extracelulares.
La osmolaridad plasmtica se mide con el osmmetro; si esto no es posible,
puede calcularse mediante la siguiente frmula:
glucemia (mgdL) BUN (mgdL)
OsmP + 2 Na P ) )
20 3
(en mOsm/L)

La osmolaridad plasmtica oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/L; cuan-


do se calcula mediante la frmula anterior, las cifras son normalmente de 6 a 8
mOsm/L ms bajas.

HIPERNATREMIA

Se considera hipernatremia cuando la concentracin de sodio en sangre supera


el valor de 144 mEq/L. Es menos frecuente que las hiponatremias. Siendo los ni-
os y las personas de edad avanzada en quienes los mecanismos de la sed estn
alterados o bien no tienen fcil acceso a lquidos, tienen mayor posibilidad para
su presentacin. Existen tres situaciones que pueden condicionar hipernatremia:

1. Insuficiente accin de ADH:


a. Dficit en la produccin central.
b. Falta de respuesta renal.
2. Prdidas excesivas de agua:
a. Renal.
b. Extrarrenal.
3. Balance positivo de sal:
a. Iatrogenia.
b. Hiperaldosteronismo primario.

En una situacin de hipernatremia la osmolaridad del compartimiento extracelu-


lar est elevada, lo cual provoca el paso del agua desde el compartimiento intrace-
lular, originndose una deshidratacin celular. Esta situacin produce un volu-
men intracelular descendido y un volumen extracelular que puede estar normal,
aumentado o descendido.
Hiponatremia e hipernatremia 139

Prdidas de Na y agua

Se produce en aquellos casos en los que hay una prdida combinada de agua y
sodio, aunque es ms importante la prdida de agua. El principal origen de estas
prdidas se encuentra en el rin, a travs de diuresis osmtica inducida por glu-
cosa, urea o manitol, que son sustancias osmticamente activas que arrastran
agua y sodio en la orina, originando una osmolaridad urinaria elevada.
Estas sustancias activas pueden enmascarar la hipernatremia, ya que favore-
cen el movimiento del agua hacia el compartimiento extracelular. Otras causas
son la diarrea copiosa, que habitualmente ocasiona hipernatremia en nios, y las
sudoraciones excesivas. En estos casos la natriuria es baja y la densidad (no os-
molaridad) urinaria es elevada. Clnicamente, estos cuadros se caracterizan por
sntomas de hipovolemia, con presencia de hipotensin, taquicardia y sequedad
de piel y mucosas.

Prdidas de agua

La prdida inicial de agua corresponde al compartimiento extracelular, en el cual


aumenta la osmolaridad, con lo que se produce un paso de agua desde el compar-
timiento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde, en el balance
final, al compartimiento intracelular. Las prdidas se pueden producir por prdi-
das cutneas o respiratorias que adquieran importancia clnica en casos extremos:
exposicin al calor, intubacin mecnica, quemaduras graves, etc. Las prdidas
ms importantes son las localizadas a nivel renal, representadas por las diabetes
inspidas.

Diabetes inspida central

Existe un dficit en la produccin de ADH por parte de la hipfisis, con lo cual


el rin pierde la capacidad de concentrar la orina. Se caracteriza por un descenso
en las cifras de ADH circulante. En la mayora de los casos no se conoce la causa
(formas idiopticas). Entre las causas conocidas ms frecuentes estn las lesiones
estructurales, como por ejemplo traumatismos, ciruga previa (hipofisectomas,
etc.), neoplasias, enfermedades granulomatosas, infecciosas, etc.

Diabetes inspida nefrognica

En este caso lo que predomina es una resistencia a nivel renal frente a ADH. A
pesar de cifras normales (o incluso elevadas) de ADH, sta no tiene efecto o es
140 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

mnimo a nivel renal. La mayora de casos se deben a consumo de frmacos (litio,


aminoglucsidos, anfotericina B, rifampicina, colchicina, hipoglucemiantes ora-
les, etc.), o secundarias a enfermedades, alteraciones electrolticas como hiper-
calcemia o hipopotasemia, neoplasias, etc. La prueba ms empleada para diag-
nstico diferencial de ambas formas es la prueba de la sed. Al privar a un paciente
de lquidos, si no aumenta la osmolaridad urinaria, se diagnostica diabetes inspi-
da. A continuacin se administra ADH exgena; si aumenta la osmolaridad uri-
naria se trata de una diabetes inspida central, y si no hay aumento el problema
es diabetes inspida renal.

Aumento de sodio

Es una situacin clnica que se presenta en raras ocasiones. Los casos ms fre-
cuentes son iatrognicos, y el ms relevante es la administracin de bicarbonato,
que se emplea en la reanimacin cardiopulmonar avanzada, lquido de dilisis,
tratamiento de acidosis lctica, etc. La patologa que con ms frecuencia produce
hipernatremia por este mecanismo es el sndrome de Conn. En comparacin con
los mecanismos anteriormente comentados ste es un grupo excepcional.
El sntoma predominante es la sed, que puede acompaarse de poliuria (con
importante eliminacin de sodio en la orina), diarrea y sudoracin.
La presencia de trastornos neurolgicos tiene lugar con hipernatremias habi-
tualmente superiores a 160 mEq/L o bien con una osmolaridad plasmtica que
supere los 350 mOsm/kg. Inicialmente debutan con irritabilidad e hipertonicidad
muscular, que se acompaa, si se mantiene la hipernatremia, de alteraciones del
nivel de conciencia, coma e incluso convulsiones. Tambin pueden presentarse
hemorragias subaracnoideas e intracerebrales cuando la deshidratacin neuronal
es muy marcada.
La hipernatremia se diagnostica inicialmente con un anlisis de sangre que de-
muestra las cifras elevadas de sodio en sangre. A continuacin se debe determinar
la causa que est originando esta alteracin electroltica. Cuando el exceso de so-
dio es extrarrenal, el volumen de orina es bajo y la osmolaridad elevada, ya que
el rin trata de ahorrar agua eliminando sodio.
La existencia de una osmolaridad superior a 750 mOsm/da (lo normal es
de 600 mOsm/da) indica diuresis osmtica.
La existencia de una orina de baja osmolaridad y volumen urinario elevado
(poliuria) indica la posible existencia de diabetes inspida.
Los tratamientos indicados, como es evidente, son los correspondientes al me-
canismo fisiopatolgico.
El abordaje teraputico inicial debe orientarse a resolver la alteracin electro-
ltica dejando para un segundo tiempo el tratamiento del proceso causal. Es nece-
Hiponatremia e hipernatremia 141

sario calcular la cantidad de agua necesaria para normalizar las cifras de sodio
mediante la siguiente formula: dficit de agua es igual a agua corporal total
(60% del peso corporal total) por sodio actual menos sodio terico 140.

Dficit de agua = (0.6 x peso) x (Na actual 140)

Para su tratamiento se pueden dividir los cuadros de hipernatremia en dos grupos,


segn si presentan o no hipovolemia, lo cual condicionar el tipo de lquido em-
pleado para la rehidratacin.

S Hipernatremia con hipovolemia: en estos casos se emplearn soluciones


que sern isotnicas (suero salino a 0.9%) en primer lugar, hasta que des-
aparezcan los signos de deshidratacin, y a continuacin se emplearn solu-
ciones hipotnicas (suero salino a 0.45% o glucosado a 5%) hasta la correc-
cin total de la hipernatremia.
S Hipernatremia sin hipovolemia: en estos casos se emplear exclusiva-
mente agua por va oral, o bien, cuando sea posible, se emplear suero glu-
cosado a 5% por va parenteral.

Al igual que en otras alteraciones electrolticas, la reposicin de sodio se debe


realizar de forma lenta, sin superar los 12 mmol/L en las primeras 24 h, ya que
de lo contrario la reposicin rpida provocar una entrada rpida de agua en el
interior celular (incluidas las neuronas), causando un edema de las mismas que
ocasionar sintomatologa neurolgica grave.

HIPONATREMIA

La hiponatremia constituye el trastorno hidroelectroltico ms frecuente. Ade-


ms de acompaar a determinadas enfermedades, en ocasiones severas puede por
s sola causar un dao importante.
El tratamiento depender de la etiologa y se ha de efectuar segn ciertas consi-
deraciones especiales, pues tambin se puede generar iatrogenia, como se ver
en posteriores apartados.
El concepto de hiponatremia es sencillo, y se define como la presencia de un
sodio plasmtico (Nap) menor de 135 mmol/L (mEq/L).
Existen algunas situaciones en las que la determinacin del sodio srico se in-
terfiere por la presencia en sangre de otras sustancias, denominndose seudohi-
ponatremia o falsas hiponatremias.
As, estas sustancias podrn tener capacidad osmtica, como la glucosa o el
manitol, por lo que la osmolaridad plasmtica (Osmp) estar elevada. Por ejem-
142 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

plo, por cada aumento de 100 mg/dL de la glucemia se produce un descenso del
Nap de 1.6 mmol/L.
Tambin podrn ser sustancias sin capacidad osmtica, como las hipertriglice-
ridemias o el aumento de las protenas totales. Por ejemplo, por cada elevacin
de 1 g/dL de triglicridos se produce un descenso del Nap de 1.6 mmol/L. En estos
casos la Osmp ser normal.
Estas seudohiponatremias normalmente cursan de manera asintomtica, y su
tratamiento, en caso de ser necesario, ser el indicado para la enfermedad de base.
Las ms importantes, por tanto, y en las que nos vamos a centrar, son las hipo-
natremias hipoosmolares.
En las hiponatremias hipoosmolares se va a establecer un gradiente osmolar
entre el interior y el exterior celular. Este gradiente va a condicionar el paso de
agua al interior de la clula para intentar restablecer la Osmp normal. Esto va a
producir, en distintos grados, edema celular, con importancia sobre todo a nivel
cerebral, que ser el responsable de la clnica que presenten estos pacientes.
La clnica va a depender de la velocidad de instauracin del cuadro. As, los
pacientes que presenten una hiponatremia crnica pueden presentar sintomatolo-
ga menos importante incluso con niveles de Nap ms bajos. Estos sntomas pue-
den ser desde gastrointestinales (nuseas, vmitos) y afectacin del sistema ner-
vioso perifrico (calambres, alteraciones visuales) hasta incluso alteraciones del
sistema nervioso central (cefalea, letargia, convulsiones, coma).
No se sabe muy bien por qu motivos, pero la clnica aparece de manera ms
intensa y con mayor frecuencia en mujeres jvenes y en adolescentes de ambos
gneros.
Para el diagnstico de hiponatremia es suficiente con determinacin del Nap.
Una vez confirmada la hiponatremia, en la mayora de los casos ser suficiente
con una buena anamnesis, descartar frmacos que pueda tomar el paciente, una
exploracin fsica completa valorando el volumen extracelular (signos de deshi-
dratacin, edema) y la determinacin de iones en sangre y orina, osmolaridad en
sangre y orina. Adems, aportarn informacin valiosa, como veremos posterior-
mente, las pruebas de funcin renal, de cido rico, de hormonas tiroideas, de
cortisol, de triglicridos y de protenas totales. Con estos datos se tendr suficiente
informacin para hacer un diagnstico correcto de hiponatremia en poco tiempo.
Segn el volumen extracelular (VEC) se distinguen tres grupos:
1. Hipovolemia (deshidratacin).
2. Normovolemia (o ligeramente aumentada).
3. Hipervolemia (edema).
Antes de analizar detenidamente estos tres grupos vamos a comentar los aspectos
esenciales sobre la fisiopatologa para poder entender la generacin de las hipo-
natremias.
Hiponatremia e hipernatremia 143

Na+p < 135 mEq/L

Normal Baja Alta

TG, prots VEC Glc, manitol

Normal Bajo Alto

SIADH, Nau < 20 Nau > 20 IC,


polidipsia cirrosis,
nefrtico
Prdidas Prdidas
extrarrenales renales

Figura 121. Algoritmo diagnstico de las hiponatremias.

Los lquidos fisiolgicos, como el sudor y las prdidas digestivas, son isotni-
cos respecto al plasma. El problema en estos casos es cuando se administran lqui-
dos sin sodio o bajos en l, como, por ejemplo, los sueros glucosados frecuente-
mente utilizados en unidades quirrgicas. Este aporte de agua va a ser un factor
comn para casi todas las hiponatremias.
En estas situaciones el rin eliminar una orina ms diluida gracias a su capa-
cidad para eliminar agua libre. Esta situacin, en la que se elimina agua con una
escasa cantidad de solutos, y por tanto la osmolaridad urinaria (Osmu) ser menor
que la Osmp, permite al rin, mediante una capacidad mxima de dilucin, eli-
minar hasta 12 a 15 L al da.
Esta capacidad de eliminar agua libre depender de tres factores: el filtrado
glomerular, la capacidad dilutora del tbulo renal y la supresin correcta de la
hormona antidiurtica (ADH). En las situaciones en las que estos factores se vean
alterados, la capacidad de eliminacin de agua libre disminuir y, por tanto, se
puede desarrollar una retencin de agua y consecuentemente hiponatremia.
Las causas que disminuyen el filtrado glomerular son:

S Insuficiencia renal.
S Insuficiencia cardiaca.
S Cirrosis.
S Sndrome nefrtico.
S Hipovolemia.
144 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

Las causas que alteran la capacidad tubular de dilucin son:

a. Insuficiencia renal.
b. Diurticos.
c. Sndrome de los bebedores de cerveza (pacientes con escasa ingesta de so-
lutos pueden ver limitada la capacidad de dilucin de la orina y por lo tanto
restringida su diuresis. Si ingieren lquidos por encima de esta diuresis m-
xima se producir retencin de volumen e hiponatremia).

En cuanto a la supresin de la ADH, en condiciones normales, si la Osmp dismi-


nuye por debajo de 285 mOsm/L, se produce una inhibicin total de la ADH. Sin
embargo, existen otros estmulos, como la hipovolemia, ms potente incluso que
la propia Osmp, el aumento en la secrecin o en la actividad asociada a determina-
das enfermedades (posteriormente se detallarn al hablar del sndrome de secre-
cin inadecuada de ADH) e incluso frmacos que pueden condicionar una altera-
cin de este mecanismo de supresin, por lo que se puede producir retencin de
agua.
Por otro lado, existen situaciones en las que se puede producir retencin de agua,
incluso con la eliminacin de agua libre conservada, como es el caso de la poli-
dipsia primaria o la regulacin del osmostato, que se explican posteriormente.
Ya centrndonos en la clasificacin de las hiponatremias hipoosmolares segn
el VEC, desglosaremos una a una su fisiopatologa, su diagnstico y su trata-
miento general, pues en otro apartado de este trabajo se explicarn detenidamente
las consideraciones especiales del tratamiento de la hiponatremia.

HIPOVOLEMIA

Las situaciones de hipovolemia que condicionan la aparicin de hiponatremia


pueden ser:

S Prdidas renales:
S Diurticos, sobre todo tiazidas.
S Nefropata perdedora de sal.
S Acidosis tubular renal tipo II.
S Hipoaldosteronismo.
S Sndrome de Bartter.
S Sndrome de prdida cerebral de sal.
S Prdidas extrarrenales:
S Digestivas: vmitos, diarrea, fstulas entricas.
Hiponatremia e hipernatremia 145

S Piel: sudoracin extrema, quemaduras.


S Tercer espacio: leo paraltico, pancreatitis, colecistitis.

Parece lgico pensar que midiendo el Nau podremos distinguir estos dos grupos.
As, si el Nau es menor de 20 mmol/L se tratar de prdidas extrarrenales, y si es
mayor de 20 mmol/L se tratar de prdidas renales.
La deplecin de volumen que ocurre en estos pacientes va a producir un est-
mulo de la ADH, una activacin del centro de la sed y una disminucin del filtra-
do glomerular. Si el paciente tiene acceso al agua o se le administran lquidos po-
bres en sodio se va a producir una retencin de agua. Esta retencin va a ocasionar
la aparicin de hiponatremia e hipoosmolaridad. Adems, si persiste la hipovole-
mia, este mecanismo se perpeta mientras no se corrija la causa. Por otro lado, si
se producen prdidas asociadas de potasio, por ejemplo por prdidas digestivas,
se va a producir un paso de sodio al interior celular y se agravar la hiponatremia.
El tratamiento ir encaminado a la correccin de la causa primaria y a la instau-
racin, en su caso, de una sueroterapia correcta, evitando la administracin de
sueros glucosados. Slo en caso de que el paciente presente sntomas relaciona-
dos con la hiponatremia se decidir un tratamiento para reponer el dficit de so-
dio, como comentaremos ms adelante.

NORMOVOLEMIA

En estos casos existe un ligero aumento de volumen, 3 a 4 L, normalmente no


detectable clnicamente, salvo que objetivemos un aumento injustificado del
peso del paciente. En este grupo podemos distinguir dos cuadros: la polidipsia
primaria y el sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
La polidipsia primaria, en la que los pacientes consumen importantes cantida-
des de agua, normalmente est asociada a trastornos psiquitricos. El rin, como
se coment previamente, tiene la capacidad de eliminar agua libre hasta un total
de 15 L/da, por lo que si se supera esta cantidad con la ingesta se producir reten-
cin de agua. Esta hipervolemia junto a hipoosmolaridad va a producir un des-
censo de ADH, por lo que el rin eliminar ms agua intentando compensar la
hipoosmolaridad. Sin embargo, ste es un proceso lento y, si no se corrige la cau-
sa, es decir, la ingesta masiva de agua, se va a producir edema cerebral y por lo
tanto aparicin de clnica relacionada con la hiponatremia. A su vez, se va a pro-
ducir un descenso de la aldosterona, que agravar la hiponatremia.
As, vamos a encontrar un aumento de peso sin signos clnicos de sobrecarga de
volumen, poliuria (pues es el mecanismo compensador a nivel renal), Osmu y
Osmp disminuidas y un Nau mayor de 20 mmol/L. El tratamiento se basa en la res-
triccin hdrica, y en caso de aparicin de sntomas se corregir la hiponatremia.
146 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

El SIADH, como su nombre indica, se debe a un aumento en la secrecin o en


la actividad de la ADH. Existen estmulos fisiolgicos para este aumento, como
la Osmp, la hipovolemia (incluso ms potente que la Osmp), el dolor y el estrs.
Adems, algunos frmacos (ciclofosfamida, carbamazepina, haloperidol, vin-
cristina, vinblastina, bromocriptina y oxitocina, entre otros) y determinadas en-
fermedades (meningitis, encefalitis, carcinoma microctico pulmonar, metsta-
sis, tuberculosis, neumonas, aspergilosis y estados posoperatorios, entre otros)
se han relacionado con este sndrome.
El mecanismo de produccin de la hiponatremia en estos pacientes estar en
relacin con la posibilidad de acceso al agua o el aporte de sta, pues ante una
potente activacin de ADH, si se administran lquidos bajos en sodio, se podr
producir una hiponatremia. La retencin de agua va a producir por un lado la dis-
minucin de la reabsorcin tubular de sodio y por tanto que se produzca una ma-
yor eliminacin de sodio en orina; por otro lado se va a producir una disminucin
de la aldosterona y una activacin del pptido natriurtico auricular; ambos facto-
res producen un aumento de la eliminacin de sodio urinario y en consecuencia
favorecern esta hiponatremia. Analticamente, por tanto, vamos a encontrar:
S Hiponatremia.
S Osmu > Osmp.
S Nau > 20 mmol/L.
Adems, el VEC deber ser normal, pues la hipovolemia sera un estmulo para
la activacin de la ADH, y por tanto ste sera fisiolgico. Tambin debe descar-
tarse la insuficiencia suprarrenal y el hipotiroidismo, pues en estas dos situacio-
nes tambin puede existir un aumento de ADH.
El tratamiento ser la restriccin hdrica y el propio de la enfermedad de base.
En algunas situaciones es necesario el uso de frmacos como la demeclociclina
o el litio para poder controlar el sndrome, aunque sus efectos secundarios a nivel
renal, sobre todo de este ltimo, no aconsejan su uso sistemtico. No suele ser
frecuente la necesidad de sueroterapia, pues los pacientes normalmente estn
asintomticos, pero en caso de estar indicados deber tenerse en cuenta que la os-
molaridad de los sueros que se aporten deber ser mayor que la Osmu del pacien-
te, ya que si no es as se puede favorecer la retencin de agua y agravarse la hipo-
natremia.

HIPERVOLEMIA

En los casos de hipervolemia el hallazgo caracterstico es la presencia de edema.


Se produce un aumento del volumen corporal total, pero hay un descenso del vo-
lumen circulante eficaz. Las causas de esta situacin podrn ser:
Hiponatremia e hipernatremia 147

S Insuficiencia renal.
S Insuficiencia cardiaca.
S Descompensacin hidrpica de hepatopatas.
S Sndrome nefrtico.

La disminucin de volumen circulante eficaz va a producir un aumento de la al-


dosterona y de la ADH, adems de una disminucin del filtrado glomerular. Todo
esto favorece la retencin de agua y por tanto la aparicin de hipoosmolaridad
e hiponatremia. Si no se corrige la causa y persiste esta hipovolemia relativa se
va a perpetuar el cuadro. El aumento del PNA en estas situaciones tambin va a
producir un aumento de la natriuresis y por tanto mayor hiponatremia (normal-
mente no es capaz de elevar el Nau por encima de 20 mmol/L).
En estos casos el tratamiento ser corregir la causa que preceda al cuadro, nor-
malmente con restriccin hdrica y diurticos de asa. Si el paciente presenta snto-
mas, podr ser necesario en alguna ocasin el uso conjunto de suero hipertnico
(permite mayor correccin de la natremia con menos volumen) y de diurticos
de asa.

OTRAS SITUACIONES DE HIPONATREMIA

Adems de estos tres grupos, existen otras dos situaciones en las que se puede
producir hiponatremia.
Una es la hipopotasemia. Ante situaciones de hipopotasemia, por distintas
causas, se va a producir una salida de K desde el interior celular al exterior, para
compensar esta situacin. Esta salida se produce a travs del paso de Na al interior
celular, por lo que se podr producir hiponatremia.
La otra situacin es el reajuste del osmostato, en el que es necesaria una reduc-
cin mayor de la normal en la Osmp para inhibir completamente la ADH. Se aso-
cia a determinadas enfermedades crnicas en las que se produce una prdida cr-
nica de solutos intracelulares. Algunos autores consideran este sndrome como
una variante del SIADH.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hiponatremia requiere conocer una serie de consideraciones,


pues de no realizarlo correctamente se puede generar iatrogenia.
Lo primero que debemos decidir es si es necesario o no el tratamiento, pues
si el paciente no presenta sntomas o estamos ante una hiponatremia leve (Nau
mayor de 125 mmol/L) normalmente no se requiere tratamiento especfico.
148 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 12)

Tambin se debe valorar si el tratamiento ser la restriccin hdrica (p. ej.


SIADH, polidipsia primaria) o el aporte de lquidos (p. ej. hipovolemia). Habr
que valorar adems la necesidad o no de diurticos (p. ej. insuficiencia cardiaca).
Por otra parte, ser necesario discriminar si la hiponatremia se ha producido
de manera aguda o crnica, pues la velocidad de correccin ser diferente. As,
en las hiponatremias crnicas, como se ha producido de manera ms lenta, la ve-
locidad de reposicin deber ser tambin ms baja. En la mayora de las ocasiones
los pacientes con hiponatremia crnica pueden alcanzar cifras de natremia meno-
res y mejor toleradas que en las agudas.
Como regla general, en las hiponatremias agudas la velocidad de reposicin
del sodio ser entre 1 y 2 mmol/L/h, y en las crnicas entre 0.5 y 1 mmol/L/h.
Esto se debe a que una reposicin rpida puede desencadenar la aparicin de
desmielinizacin central en la mielinlisis central pontina, que se caracteriza por
un cuadro de paraparesia o tetraparesia espstica, disartria, disfagia, parlisis ex-
traocular, letargia y coma que en muchas ocasiones es irreversible.
Para evitar este cuadro no se deben superar los 12 mmol/da en la correccin
de la hiponatremia, con las consideraciones previas respecto a la velocidad de re-
posicin, y no pretender nunca como meta llegar a las cifras normales de sodio
de 135 mmol/L. Adems, si el paciente quedara asintomtico habra que plantear
la interrupcin del tratamiento, o en todo caso enlentecer el ritmo de reposicin.

REFERENCIAS
1. Prez J, Prez FC, Alvarruiz J, Losa A, Prez RE et al.: Hyponatremia: psychopatholo-
gy, diagnostic and treatment. Arch Med 2005;1(4):25.
2. Kugler JP, Hustead T: Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am Fam Physician
2000;61(12):36233630.
3. Luckey AE, Parsa CJ: Fluid and electrolytes in the aged. Arch Surg 2003;138(10):1055
1060.
4. Abrams P, Mattiasson A, Lose GR, Robertson GL: The role of desmopressin in the treat-
ment of adult nocturia. BJU Int 2002;90(Suppl 3):3236.
5. Principles internal of medicine. 17 ed., vol. 1.
13
Hipocalemia e hipercalemia
Antonio Escalante Herrera, Eduardo Mrquez Rodrguez

INTRODUCCIN

El potasio es un catin cuya distribucin es principalmente intracelular: 90% del


contenido corporal es intracelular, el resto se distribuye en el espacio extracelu-
lar; la concentracin plasmtica vara entre 3.5 y 5.0 mEq/L.
El potasio se elimina principalmente por los riones, va de filtracin glomeru-
lar y excrecin tubular; esta excrecin renal es marcadamente influenciada por
alteraciones en el equilibrio cidobase y por las concentraciones de las hormo-
nas mineralocorticoides suprarrenales. La excrecin urinaria promedio al da es
de 10 a 30 mEq/L.
Participa en las siguientes funciones:

1. La contractilidad del msculo cardiaco y del msculo liso.


2. El equilibrio cidobase y la osmolaridad plasmtica.
3. La secrecin de hormonas.

Con relativa frecuencia las alteraciones en los niveles plasmticos de potasio, ta-
les como la hipercalemia y la hipocalemia, pueden ser la primera manifestacin
de una enfermedad endocrina, y en algunos pacientes su magnitud es tal que cons-
tituye una verdadera urgencia endocrinolgica que, si no es diagnosticada y trata-
da adecuadamente, pone en riesgo la vida del paciente.
En este captulo revisaremos la etiologa, las manifestaciones clnicas, el diag-
nstico y el tratamiento de los trastornos del potasio srico. El enfoque ser prin-

149
150 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

cipalmente en las enfermedades endocrinas asociadas con estos trastornos del po-
tasio.

HIPERCALEMIA

Los mecanismos de regulacin del potasio son extremadamente eficaces para


evitar la acumulacin de este electrlito en el espacio extracelular, por lo cual esta
alteracin es infrecuente, exceptuando la insuficiencia renal como causal; quizs
en los servicios de urgencias es donde se pudieran ubicar los casos de manera ms
recurrente, con series que reportan tasas de 1 a 10% de presencia en dichas salas.
En los casos graves se considera un factor de riesgo independiente para arritmias
y muerte.1
La disposicin de potasio se ubica en las siguientes formas:

1. Entrada de potasio a la clula mediado por insulina.


2. Prdida gastrointestinal por secrecin colnica.
3. Excrecin renal.
4. Activacin de intercambio mediado por aldosterona.

Etiopatogenia

La etiologa de la hipercalemia se resume en el cuadro 131, y se puede clasificar


en los siguientes mecanismos:2

1. Seudohiperpotasemia.
2. Balance positivo:
a. Exceso de aporte.
b. Defecto de eliminacin.
3. Alteraciones de la distribucin.
4. Liberacin por destruccin celular.
5. Aumento en la reabsorcin de cloro.

Seudohiperpotasemia

Consiste en la elevacin ficticia del potasio srico, con niveles plasmticos nor-
males. Esta situacin se presenta en casos de hemolizacin, de punciones venosas
traumticas o en leucocitosis o trombocitosis intensas.
Hipocalemia e hipercalemia 151

Cuadro 131. Etiologa de la hipercalemia


Seudohiperpotasemia Hemlisis
Trombocitosis
Leucocitosis marcada
Exceso de aporte de K Iatrogenia (administracin intravenosa)
Defecto de eliminacin Insuficiencia renal
renal de K Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Insuficiencia suprarrenal (o enfermedad de Addison)
Frmacos que inhiben excrecin renal de K (AINEs, IECAs, hepa-
rina, diurticos ahorradores de K, ciclosporina)
Alteraciones del tbulo distal (lupus eritematoso sistmico, drepano-
citosis, amiloidosis)
Alteraciones en la distri- Dficit de insulina
bucin de K Frmacos (bbloqueadores, trimetoprim, pentamidina, succinilco-
lina, arginina, somatostatina, etc.)
Acidosis (metablica o respiratoria)
Parlisis peridica hiperpotasmica familiar
Liberacin de K por des- Rabdomilisis
truccin celular Lisis tumoral
Hematomas
Quemaduras
Traumatismos graves
Ejercicio fsico intenso
Aumento de la reabsor- Sndrome de Gordon
cin de cloro Ciclosporina A
Tomado de: Cinza Sanjurio: Hiperpotasemia. Guas Clnicas 2006;6(6).

Balance positivo

Exceso de aporte

El exceso de aporte es una situacin excepcional; dada la eficacia renal para pon-
derar su equilibrio, quizs la causa ms comn sea la correccin inadecuada en
cuadros de hipocalemia.

Defecto de eliminacin

Con mucho, la insuficiencia renal es la patologa ms vinculada a la elevacin de


K+ (potasio); aparece en casos de filtrado entre 10 y 15 mL/min o menos, aunque
este valor puede modificarse de acuerdo a la evolucin de la nefropata, debido
a que en las formas crnicas se establecen nuevas modalidades de compensa-
cin.3
Durante el proceso de hipoaldosteronismo hiporreninmico se observa un au-
mento del lquido extracelular con normovolemia, generado por la insuficiencia
152 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

Hiperpotasemia

Existe Probable
No seudohiperpotasemia
correlacin
clnicoECG Valorar posibles causas
y confirmar con anlisis
S

Valoracin clnicoECG
Sntomas neuromusculares
Alteraciones ECG:
Onda T alta y picuda: 6 a 7.5 mEq/L
Prdida de onda P: 7.5 a 8 mEq/L
Ensanchamiento del complejo QRS: 7.5 a 8 mEq/L
Complejos QRS bifsicos: > 8 mEq/L

Restringir K en dieta
Retirar suplemento de K
Retirar frmacos que
provoquen hiperpotasemia

Leve Moderado a
K < 6.5 mEq/L grave
K w 6.5 mEq/L

Estudio y Remitir a
tratamiento hospital
ambulatorio con urgencia

Figura 131. Flujograma de la hiperpotasemia. Tomado de: Cinza Sanjurio: Hiperpota-


semia. Guas Clnicas 2006:6(6).

de ambas hormonas, que es comn en la nefropata diabtica, en nefritis intersti-


ciales y hasta en 13% de las insuficiencias renales crnicas,4 circunstancia similar
a la que se encuentra en algunos casos de insuficiencia suprarrenal o enfermedad
de Addison, as como en hiperplasia suprarrenal congnita que presenta hipoal-
dosteronismo que resulta en acidosis hipercalmica y perdida renal de sodio.
Tambin en la insuficiencia suprarrenal suele presentarse una disminucin del
umbral de reabsorcin de bicarbonato como consecuencia de hipercalemia.6
Pueden generar un dficit de aldosterona algunos frmacos tales como ciertos
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima convertasa
(IECAs), heparina, diurticos ahorradores de potasio, ciclosporina y omeprazol IV.
Hipocalemia e hipercalemia 153

En este rubro tambin se incluyen algunas alteraciones del tbulo renal sobre
todo distal, como drepanocitosis, lupus eritematoso sistmico y amiloidosis, en-
tre otras.

Alteraciones de la distribucin

Diversos estados pueden favorecer el traslado de K+ al espacio extracelular; entre


ellas destaca la insulinopenia.
La insulina es fundamental en la promocin de potasio al interior de la clula;
por cada gramo de glucosa que pasa a glucgeno se arrastran 0.3 mEq de K+, por
lo cual la hiperglucemia severa puede generar elevacin de este electrlito.7
En la misma lnea, algunos frmacos se relacionan con estos fenmenos; se
puede enlistar entre ellos a los betabloqueadores, la succinilcolina, la arginina y
la somatostatina.
La parlisis peridica familiar (enfermedad autosmica dominante) en estos
casos se observa posterior a una ingesta de potasio importante o despus de ejer-
cicio, y se relaciona con disminucin de sodio.
Las acidosis metablicas o respiratorias tambin modifican la eficacia de la
distribucin de este elemento.

Liberacin de K+ por destruccin celular

En casos donde se sufre traumatismo mayor, catabolismo por lisis tumoral, admi-
nistracin de citotxicos, hemlisis masiva, hipotermia severa y quemaduras, la
muerte celular favorece la salida de potasio al exterior.

Aumento en la reabsorcin de cloro

En el shunt de cloro ocurre aumento de la absorcin de cloro y sodio con expan-


sin de la volemia, supresin de reninaaldosterona, hipertensin y disminucin
de la excrecin de potasio e hidrgeno. Este conjunto de datos establece el diag-
nstico de sndrome de Gordon, el cual se observa en personas jvenes.8 En nios
sin hipertensin se denomina sndrome de SpitzerWeinstein, que comparte con
el primero un bajo umbral de reabsorcin de bicarbonato consecuente.9

Cuadro clnico

La mayora de las manifestaciones ocurren como consecuencia de la alteracin


del potencial transmembranal musculosqueltico y cardiaco, con impacto renal
y endocrino.
154 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

Cardiovascularmente se pueden observar arritmias, palpitaciones y mareos se-


cundarios a arritmia, as como paro cardiorrespiratorio sbito.
A nivel neuromuscular se presenta fatiga, debilidad generalizada, parestesias
distales, calambres, piernas inquietas, fasciculaciones, y en ocasiones aparecen
una parlisis muscular ascendente incompleta e hiporreflexia.10

Diagnstico

Cotidianamente el diagnstico parte de la evidencia del nivel de potasio. Resulta


fundamental una historia clnica detallada que signe los antecedentes, factores de
riesgo y eventos de manera pormenorizada.
Se sugiere la adicin de un urianlisis, urea, creatinina, biometra hemtica
con plaquetas, Na, Ca++ y pH.
A nivel electrocardiogrfico (EKG) se parte del principio de que no existe una
correlacin definida entre cualquier cambio en ste y el potasio srico (este vn-
culo se establece por sensibilidad individual y tiempo de instauracin del proble-
ma).10
Las ondas T picudas y altas con base estrecha, intervalo PR alargado y ligero
ensanchamiento del QRS sugieren potasio de 6 a 7 mEq/L. Una p aplanada o au-
sente o un QRS ensanchado, o ambos hacen pensar en un potasio entre 7 y 8
mEq/L. La fusin del QRS ancho y de la T establece un potasio sugerente de nive-
les de 8 a 9 mEq/L (figura 132). En algunos casos los cambios pueden emular
a los de un infarto agudo del miocardio. Tambin se pueden observar diversos
grados de bloqueos AV y taquiarritmias ventriculares. La progresin de arritmias
benignas a malignas puede ser rpida e impredecible.10

Manejo

Una premisa fundamental en el tratamiento de la hipercalemia es: primero corre-


gir el potasio y despus su origen. La categorizacin de la urgencia se establece
de acuerdo al nivel del potasio y los cambios en el EKG.

Hipercalemia leve (< 6.5 mEq/L)

a. Restriccin de potasio en dieta.


b. Retiro de frmacos vinculados al riesgo.
c. Resinas ligadoras de potasio.
1. Sulfonato clcico.
2. VO: 20 g ms 200 mL de agua c/8 h.
3. Enema: 40 g ms 250 mL de agua ms 50 mL de sorbitol a 70%.
Hipocalemia e hipercalemia 155

A B

C D

E F
Figura 132. Patrones de EKG. A. Ondas T picudas (en tiendas de campaa). B. Ondas
T tipo aguja. C. Patrn sin onda. D. Electrocardiograma que simula un infarto agudo del
miocardio. E. Patrn hundido. F. Patrn en Z.

Hipercalemia moderada (6.5 a 7.5 mEq/L)

S 500 mL de solucin glucosada a 10% ms 12 UI de insulina rpida en 30 min.


S En diabticos administrar slo la insulina.
S Furosemida IV: 40 a 80 mg IV.

Hipercalemia severa(> 7.5 mEq/L)

S Gluconato de calcio IV 0.5 mL/kg lento en 5 min, con monitoreo de FC.


156 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

Cuadro 132. Principales causas de hipocalemia


1. Secundarias a prdida de potasio va gastrointestinal
S Gastroenteritis
S Fstulas intestinales y pancreticas
S VIPomas
2. Secundaria a prdida renal de potasio
S Defectos en tbulos renales
S Exceso de glucocorticoides (sndrome de Cushing)
S Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario)
S Uso de diurticos
3. Desplazamiento del potasio extracelular al espacio intracelular
S Alteraciones cidobase
S Hipertiroidismo

S Bicarbonato de sodio 2 mg/kg en 10 min dosis nica.


S Salbutamol 1 amp. ms 100 mL de solucin fisiolgica en 20 min o en nebu-
lizacin por 30 min. Hemodilisis.
S Tratamiento etiolgico.

HIPOCALEMIA

Se define la hipocalemia cuando los niveles de potasio en sangre son menores de


3.5 mEq/L, y puede ser secundaria a prdidas a nivel gastrointestinal, general-
mente diarreas, vmitos, fstulas intestinales, excrecin renal aumentada y por
desplazamiento del potasio hacia el espacio intracelular (cuadro 132).
Cualquiera que sea la causa de la hipocalemia, sta puede ocasionar efectos
clnicos severos que ameriten una atencin de urgencia y posteriormente se re-
quiere practicar estudios para detectar su etiologa.
En esta revisin analizaremos exclusivamente las hipocalemias relacionadas
con las enfermedades endocrinas que son motivo de inters del endocrinlogo.
En el cuadro 133 se sealan las principales causas de hipocalemia de origen en-
docrino.

Manifestaciones clnicas de la hipocalemia

La hipocalemia puede permanecer asintomtica si es moderada y de instalacin


crnica, o presentar manifestaciones clnicas importantes, principalmente de tipo
cardiovascular y neuromuscular, cuando es severa o de instalacin aguda.
Hipocalemia e hipercalemia 157

Cuadro 133. Principales causas de hipocalemia por enfermedades endocrinas


1. Exceso de hormonas mineralocorticoides
S Aldosteronismo primario (sndrome de Conn)
S Hiperplasia adrenal congnita por bloqueos enzimticos (11 beta y 17 alfa hidroxilasas)
S Sndrome de Bartter
S Administracin de mineralocorticoides exgenos
2. Exceso de hormonas glucocorticoides
S Hipercortisolismo endgeno: sndrome de Cushing
S Hipercortisolismo exgeno: administracin de glucocorticoides
3. Hipertiroidismo
4. Sndrome de Liddle

1. Manifestaciones neuromusculares: habitualmente son las primeras que


aparecen y se manifiestan por alteraciones sensitivas tales como disestesias,
parestesias y debilidad muscular de predominio distal, que suele ser progre-
siva y puede evolucionar a la parlisis muscular.
2. Manifestaciones renales: la hipocalemia puede causar resistencia a la hor-
mona antidiurtica y reducir la capacidad del tbulo renal distal para la ab-
sorcin de agua libre y manifestarse con la presencia de poliuria y polidip-
sia.
3. Manifestaciones cardiovasculares: se presentan alteraciones electrocardio-
grficas tales como ondas T aplanadas o invertidas, presencia de ondas U
prominentes que simulan una prolongacin del segmento ST. Tambin
pueden detectarse extrasstoles ventriculares. Existe riesgo de paro cardia-
co en caso de hipocalemia severa.11

Enfermedades endocrinas que originan hipocalemia

Hiperaldosteronismo primario

El hiperaldosteronismo primario es causa de hipertensin arterial en 0.5 a 2% de


los hipertensos y puede originar hipocalemia en 50 a 80% de los pacientes; ms
de 80% de los casos de hiperaldosteronismo primario son por un adenoma o por
una hiperplasia de la capa glomerular de la corteza suprarrenal.12
Las manifestaciones clnicas del hiperaldosteronismo primario son la hiper-
tensin arterial y la hipocalemia. La hipocalemia puede no manifestarse clnica-
mente y ser detectada al medir el potasio en sangre, y en otros casos manifestarse
por la presencia de debilidad muscular; pacientes con hipocalemia severa pueden
desarrollar parlisis muscular que amerita atencin mdica de urgencia. Con fre-
cuencia la administracin de diurticos provoca las crisis de hipocalemia. Es ne-
158 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

cesario confirmar el diagnstico midiendo los niveles de potasio en sangre y


tomar un electrocardiograma para valorar las repercusiones cardiacas. General-
mente se encuentran niveles de potasio en sangre menores de 3.5 mEq/L y una
excrecin urinaria de potasio mayor de 30 mEq/24 h.
El diagnstico bioqumico del hiperaldosteronismo se efecta por la demos-
tracin de niveles sricos elevados de aldosterona y una reduccin en la actividad
de la renina plasmtica.13,14
No hay datos precisos sobre el porcentaje de pacientes con hiperaldosteronis-
mo primario que se presentan con una crisis aguda de hipocalemia, con manifes-
taciones severas tales como la parlisis muscular o alteraciones electrocardiogr-
ficas que pongan en riesgo su vida, pero es recomendable tener en mente esta
posibilidad y establecer un diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado. Se
recomienda la administracin inmediata de suplementos de potasio por va oral
o va infusin intravenosa, con monitoreo de niveles de potasio en sangre y elec-
trocardiogrfico.
El manejo del hiperaldosteronismo primario por adenoma es quirrgico, y en
algunos casos de hiperplasia se recomienda el tratamiento farmacolgico a base
de espironolactona, inhibidores de la enzima convertasa o glucocorticoides, y ra-
ramente sales de potasio.13

Sndrome de Cushing

El hipercortisolismo endgeno es una causa frecuente de hipocalemia. El adeno-


ma de la hipfisis productor de ACTH, seguido de los adenomas de la corteza
suprarrenal productores de cortisol, son las principales causas del sndrome de
Cushing; el carcinoma de las suprarrenales y la secrecin ectpica de ACTH son
poco frecuentes.15
Cualquiera que sea la etiologa del sndrome de Cushing, la hipocalemia puede
estar presente en 10 a 15% de los pacientes; hay datos sugestivos de que hasta
95% de los pacientes con sndrome de secrecin ectpica de ACTH la pueden
presentar.16
Las manifestaciones clnicas de la hipocalemia suelen ser de menor intensidad
que en el hiperaldosteronismo primario y raramente se presentan con crisis de pa-
rlisis muscular; tambin puede ser precipitada por la administracin de diurti-
cos. Generalmente existen alteraciones sensitivas, como son las disestesias y la
debilidad muscular, y la deteccin suele hacerse mediante la determinacin de
potasio en sangre. En pacientes con estigmas de hipercortisolismo deber investi-
garse la posibilidad de hipocalemia; en caso afirmativo, iniciar el tratamiento con
suplementos de potasio, mientras se establece el tratamiento del sndrome de Cu-
shing.17
Hipocalemia e hipercalemia 159

El diagnstico de hipercortisolismo se confirma demostrando los niveles ele-


vados de cortisol srico o en orina de 24 h; concentraciones altas de ACTH sugie-
ren el diagnstico de enfermedad de Cushing o sndrome de Cushing por secre-
cin ectpica de ACTH; la prueba de inhibicin con dosis altas de dexametasona
es un procedimiento muy til para el diagnstico diferencial del hipercortisolis-
mo.15,18
El tratamiento de eleccin de la enfermedad de Cushing es la ciruga transesfe-
noidal y en algunos casos la radioterapia pudiera ser la recomendada. En casos
de sndrome de Cushing por tumor adrenal la suprarrenalectoma es de primera
eleccin, y en los casos de secrecin ectpica de ACTH se recomienda la extirpa-
cin del tumor productor de ACTH. La curacin del hipercortisolismo normaliza
los niveles de potasio.19

Hiperplasia adrenal congnita

Existen defectos en la expresin de los genes que codifican algunas enzimas para
la sntesis de esteroides en la corteza suprarrenal, que pueden asociarse a hipoca-
lemia.
La deficiencia de la 11 beta hidroxilasa impide la sntesis de cortisol, con in-
cremento en el ACTH y desviacin de la sntesis de esteroides suprarrenales a
mineralocorticoides y andrgenos, originando virilizacin en la mujer y precoci-
dad sexual en el varn; la hipertensin arterial y la hipocalemia suelen estar pre-
sentes. Es una entidad rara; la forma clsica se presenta en nios recin nacidos
y la variedad no clsica pude presentarse en edades adultas.12
El diagnstico se establece midiendo la l7 alfa hidroxiprogesterona y el
ACTH, que se encuentran elevados, y los niveles de cortisol srico disminuidos.
Algunos casos pueden presentarse con manifestaciones de hipocalemia e hi-
pertensin arterial en forma aguda y necesitarn tratamiento de urgencia con la
administracin de potasio e hidrocortisona, principalmente en nios en quienes
no se ha diagnosticado este defecto gentico.
Otros defectos enzimticos en la sntesis de esteroides suprarrenales asociados
a hipocalemia son la deficiencia de 17 alfa hidroxilasa; se manifiesta por la pre-
sencia de hipertensin arterial, hipocalemia, amenorrea primaria en la mujer y
ambigedad de genitales en el varn, y ms raramente la deficiencia de la 11
betahidroxiesteroide deshidrogenasa que cataliza el cortisol al compuesto inac-
tivo cortisona; la acumulacin de cortisol origina absorcin de sodio, hipocale-
mia e hipertensin arterial.20 Es importante reconocer estos defectos en la sntesis
de esteroides, su repercusin en la diferenciacin sexual y su asociacin con los
trastornos del potasio, para su correcto manejo.
El tratamiento supresivo de ACTH con prednisona o fludrohidrocortisona en
las distintas deficiencias enzimticas de la hiperplasia adrenal congnita suele
160 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

corregir las alteraciones en las concentraciones de esteroides suprarrenales y ra-


ramente se requerir la suplementacin de potasio a largo plazo.21,22

Hipocalemia secundaria a hipertiroidismo


La hipocalemia es una complicacin relativamente frecuente del hipertiroidismo
por enfermedad de GravesBasedow; se informa de una frecuencia de 8 a 10%
en pacientes con hipertiroidismo severo y de larga evolucin sin tratamiento anti-
tiroideo
Afecta ms a poblacin de origen oriental y predomina ms en el hombre que
en la mujer.23,24
La fisiopatologa de la hipocalemia en estos casos no se conoce con precisin;
se postula que hay un flujo exagerado del potasio extracelular al espacio intrace-
lular, reduciendo dichos niveles sricos de potasio.
Las manifestaciones clnicas de la hipocalemia por hipertiroidismo son funda-
mentalmente de tipo muscular, con debilidad generalmente de los msculos de
la cadera y de las extremidades inferiores que le dificultan al paciente levantarse
cuando est sentado; puede progresar a la parlisis muscular, con incapacidad
para incorporarse y deambular. Con frecuencia las crisis son inducidas por reali-
zar un ejercicio intenso.
La presencia de manifestaciones clnicas tales como el exoftalmos, el bocio,
la taquicardia, el temblor distal y la diaforesis sugieren la presencia de hipertiroi-
dismo como causa de la hipocalemia, lo que debe confirmarse midiendo T4 libre
y TSH en sangre.
El tratamiento sugerido es la administracin de sales de potasio por va oral,
raramente por infusin intravenosa. Tambin se recomienda iniciar el tratamien-
to con metimazol y propranolol una vez confirmado el diagnstico de hipertiroi-
dismo.
El control del hipertiroidismo revierte la hipocalemia y no se requiere la suple-
mentacin de sales de potasio en forma prolongada.

Sndrome de Liddle
Entidad muy rara de carcter hereditario, autosmica dominante, por mutaciones
en las subunidades de los canales de transporte de sodio a nivel del tbulo renal,
lo cual se traduce en una absorcin exagerada de sodio con hipertensin arterial
e hipocalemia, con actividad de la renina plasmtica suprimida y niveles bajos
de aldosterona; el tratamiento es a base de triamtereno.12,25

Sndrome de Bartter
Aunque raro, este sndrome puede ocasionar trastornos en el potasio srico; se
manifiesta por una alcalosis hipocalmica con niveles elevados de aldosterona
Hipocalemia e hipercalemia 161

y de la actividad de la renina plasmtica, y con niveles normales de presin arte-


rial; el mecanismo fisiopatolgico es una hiperplasia del aparato yuxtaglomeru-
lar con el consecuente aumento en la secrecin de aldosterona y la actividad de
la renina plasmtica; la ausencia de hipertensin arterial es por el efecto vasodila-
tador de la prostaglandina E2, que es producida en exceso. El tratamiento reco-
mendado es la administracin de indometacina.12,14

Administracin de esteroides con efecto mineralocorticoide

La administracin de cualquier glucocorticoide, y en especial aqullos con ma-


yor efecto mineralocorticoide, tales como la fludrohidrocortisona y la predniso-
na, puede originar hipocalemia e hipertensin arterial por sus efectos de reten-
cin de sodio y excrecin de potasio a nivel tubular renal. Las manifestaciones
clnicas dependern de la magnitud del descenso del potasio srico y pueden ser
de moderadas a severas. La correccin de la hipocalemia en algunos casos requie-
re la administracin de sales de potasio o bien asociar otro diurtico ahorrador
de potasio, como la espironolactona.

Hipocalemia inducida por diurticos

Los diurticos que originan con mayor frecuencia hipocalemia son las tiazidas
y los diurticos de asa tales como la furosemida. Es variable el porcentaje de pa-
cientes que presentan estos efectos adversos, pero flucta entre 20 y 30%; las ma-
nifestaciones de la hipocalemia pueden ser de moderadas a severas que ameriten
tratamiento de urgencia, por lo que se recomienda vigilar y monitorear niveles
de potasio en sangre. La correccin de la hipocalemia en algunos casos requiere
la administracin de sales de potasio o bien asociar otro diurtico ahorrador de
potasio.

Diagnstico y tratamiento de la hipocalemia

Los pacientes con hipertensin arterial de difcil control con manifestaciones de


hipercortisolismo y de hipertiroidismo, y aqullos que reciben diurticos o gluco-
corticoides, deben ser investigados clnica y bioqumicamente para detectar la
presencia de hipocalemia. Niveles sricos menores de 3.5 mEq/L establecen el
diagnstico y debe darse tratamiento para evitar crisis de hipocalemia severa que
ponga en riesgo la vida del paciente.
Por otra parte, la presencia de hipocalemia en un paciente requiere efectuar es-
tudios especficos de laboratorio y gabinete para encontrar la causa de la misma
162 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 13)

y establecer el tratamiento etiolgico, el cual generalmente corrige esta altera-


cin del potasio.
La presencia de hipocalemia severa con manifestaciones neuromusculares o
cardiovasculares en un paciente requiere un manejo urgente con la administra-
cin de sales de potasio oral o infusin intravenosa, con monitoreo electrocardio-
grfico y del potasio srico hasta la recuperacin, preferentemente en una unidad
de cuidados intensivos

Manejo de la hipocalemia
Confirmado el diagnstico de hipocalemia, independientemente de la causa, se
recomienda el siguiente tratamiento:26

Tratamiento de la hipocalemia
por infusin intravenosa de potasio
En casos de hipocalemia severa (potasio < 2.5 mEq/L) o intolerancia a la va oral,
se recomienda la administracin de cloruro de potasio en infusin intravenosa.
Dosis: mezclar 40 a 60 mEq de cloruro de potasio en 1 000 cc de solucin de
cloruro de sodio a 0.9%. Pasar a una velocidad entre 10 y 20 mEq/h. No excederse
de los 20 mEq/h ni administrar ms de 200 mEq/24 h.
La velocidad y la duracin de la infusin dependern de la correccin de los
niveles sricos de potasio, para lo cual son necesarios el monitoreo electrocardio-
grfico y la medicin de potasio en sangre en forma peridica para ajustar la dosis
y evitar ocasionar hipercalemia. Debe evitarse el uso de digital en caso de infu-
sin intravenosa de potasio.
Cuantas veces sea posible deben tomarse muestras sanguneas para investigar
la causa de la hipocalemia. Generalmente el tratamiento de la patologa de fondo
corrige la hipocalemia.

Tratamiento de la hipocalemia por va oral


De ser posible, la hipocalemia debe corregirse con la suplementacin de sales de
potasio, generalmente una dosis de 2 g/da es suficiente. La dosis se ajusta al cua-
dro clnico y a los niveles de potasio en sangre.
En pacientes en quienes la causa de la hipocalemia es el uso de diurticos o
glucocorticoides stos deben ser suspendidos o sustituidos.

Manejo ambulatorio del paciente con hipocalemia


En tanto se hace el diagnstico etiolgico de la hipocalemia y se establece el trata-
miento del factor causal, el paciente debe manejarse con la administracin de
Hipocalemia e hipercalemia 163

sales de potasio por va oral, y los pacientes con aldosteronismo primario y sn-
drome de Cushing podran beneficiarse con la administracin de espironolac-
tona.
El monitoreo de los niveles sricos del potasio en forma peridica permitir
ajustar las dosis del tratamiento y mantener las cifras adecuadas de potasio.

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Seccin VII
Alteraciones
hormonales en
situaciones agudas
Seccin VII. Alteraciones hormonales en situaciones agudas
14
Disfuncin tiroidea en el
enfermo en estado crtico
Bernardo Prez Enrquez

Existe un nivel crtico de estrs ms all del cual


los mecanismos homeostticos fallan
y sobreviene la muerte.
Walter B. Cannon, 1929

INTRODUCCIN

Al analizar los cambios neuroendocrinos del eje tiroideo en el estado crtico de-
bemos situar la naturaleza de las respuestas biolgicas del individuo en un con-
texto adecuado y claramente definido.
Para comprender lo que ocurre en el individuo crticamente enfermo cuando
enfrenta un reto constante que demanda una serie indefinida de respuestas de
adaptacin, ser conveniente entender la sucesin de eventos biolgicos sistmi-
cos durante su estado de gravedad. En este periodo la persistencia del agente que
origina el proceso de adaptacin puede llevar a una serie de respuestas excesivas
e inapropiadas que condicionan finalmente una enfermedad por adaptacin.

Qu es el sndrome de adaptacin general?

De acuerdo con la conceptualizacin original de Hans Selye,1 el sndrome de


adaptacin general (SAG) representa el desarrollo cronolgico de respuestas

167
168 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)

cuando la accin del estresor se prolonga. Selye defini al estresor como el agente
inespecfico que produce una serie de respuestas especficas en el organismo ante
cualquier demanda. Los estresores no siempre podrn evocar las mismas res-
puestas y, de hecho, el mismo estmulo actuar en forma diferente en diversos in-
dividuos, dependiendo de factores condicionantes endgenos y exgenos. La su-
cesin de respuestas en el SAG incluye tres fases: la reaccin de alarma, el estado
de resistencia y finalmente el estado de extenuacin o de consuncin (en el senti-
do de extincin gradual) del organismo.

Qu es una enfermedad por adaptacin?


Durante el estado crtico de una enfermedad el individuo desarrolla diversas res-
puestas alostsicas (allo: diferente de lo normal o frecuente; stasis: conservacin
de un estado estable), que tienen como finalidad que el organismo alcance la esta-
bilidad a travs del cambio2 para restablecer el equilibrio dinmico y la normali-
dad en las funciones.
En este contexto, la activacin sostenida o repetitiva de las respuestas alostsi-
cas condiciona una carga alostsica durante la cual se puede perder la capacidad
de adaptacin o se prolonga la respuesta activada, o bien la respuesta inducida
es inadecuada porque amplifica otras respuestas consideradas como compensa-
torias slo en otros momentos.3 En decir, si el agente que origina esta serie de res-
puestas persiste por un tiempo prolongado, el organismo amplifica las respuestas
de adaptacin dinmica del sistema inmunitario y neuroendocrino, lo que predis-
pone al deterioro funcional de mltiples rganos y da origen a la denominada dis-
funcin orgnica mltiple secundaria.
Una vez que se establece la disfuncin orgnica mltiple secundaria se inicia
una enfermedad por adaptacin. Selye defini la enfermedad por adaptacin como
la respuesta excesiva o inapropiada a un patgeno indirecto, que incluye respues-
tas endocrinas e inmunitarias, esencialmente tiles en la reaccin de defensa,
pero que podran ser la causa principal de la enfermedad si la defensa es inapro-
piada bajo ciertas circunstancias.1
Sobre estas bases, desde un punto de vista operacional se podr definir la en-
fermedad por adaptacin como el proceso patolgico en el que la persistencia del
estrs atenta contra el equilibrio dinmico interno del organismo y da origen a una
serie de respuestas alostsicas que favorecen el deterioro funcional de mltiples
rganos, con lo que en algunos casos sobreviene la muerte.

DEFINICIN DE CONCEPTOS

Se han sugerido diversos trminos para tratar de definir la situacin tiroidea del
enfermo en estado crtico. El ms empleado es el de sndrome del enfermo euti-
Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico 169

roideo (euthyroid sick syndrome), existiendo otros, como enfermedad no tiroidea


(nonthyroidal illness) e hipotiroidismo adaptativo (adaptative hypothyroidism).
Basados en el conocimiento actual clnico y experimental de la respuesta neu-
roendocrina en el estado crtico, estos trminos deben abandonarse porque son
imprecisos e incorrectos y llevan a una falsa conceptualizacin sobre la situacin
biolgica del paciente, ya que se alejan totalmente del contexto fisiopatognico
y clnico del enfermo.
En efecto, como se describir posteriormente, conforme el estado crtico se
prolonga algunos das, el paciente no se encuentra en estado eutiroideo y los tras-
tornos del eje tiroideo forman parte de la disfuncin orgnica mltiple secunda-
ria, lo que explica algunas de las alteraciones clnicas que se presentan. En este
contexto, el hipotiroidismo tisular, que se ha demostrado que existe durante la
fase crnica de estado crtico, no es de ninguna forma adaptativo, sino el resulta-
do de una serie de procesos biolgicos que permiten considerarlo como una en-
fermedad por adaptacin.
Teniendo como base estos conceptos, ser conveniente referirse al evaluar la
condicin tiroidea de un enfermo en la fase crnica del estado crtico como lo que
realmente es! una disfuncin tiroidea durante la enfermedad crtica.

FASES DEL ESTADO CRTICO

La enfermedad crtica implica cualquier condicin clnica en la que se requiere


mantener las funciones de rganos vitales mediante apoyo mecnico (ventilador
mecnico, hemodilisis o hemofiltracin, dispositivos de asistencia cardiaca) o
con frmacos inotrpicos o vasopresores, sin los cuales la muerte sera inminen-
te, o con ambos.4 Si la recuperacin del paciente no ocurre en los siguientes das,
comenzar a existir una dependencia persistente del cuidado mdico intensivo,
a pesar del tratamiento adecuado y exitoso de la enfermedad subyacente que lo
llev a la unidad de terapia intensiva.
Para fines clnicos, de investigacin y administrativos, la enfermedad crtica
crnica se inicia cuando se realiza una traqueostoma debido a la imposibilidad
de retirar al paciente del apoyo mecnico ventilatorio.5 Considerando que no a
todos los pacientes se les realizar una traqueostoma, el inicio del periodo crtico
crnico tambin se puede delimitar, basndose en los cambios neuroendocrinol-
gicos, cuando existe una dependencia en el apoyo del cuidado intensivo durante
al menos 10 das.6
A partir de este momento, la enfermedad crtica crnica no es slo la continua-
cin de una enfermedad crtica aguda o la existencia de insuficiencia respiratoria,
sino que es un sndrome con trastornos significativos y caractersticos que afec-
170 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)
Concentracin en sangre o secrecin

Cortisol

Nivel de
normalidad
Hormonas hipofisarias

Hormonas fisulares

Fase aguda Fase crnica Recuperacin


Figura 141. Secrecin, concentracin sangunea y concentracin tisular de diversas
hormonas durante las distintas fases del estado crtico. Modificado de G. van den Ber-
ghe.6

tan el metabolismo y las funciones neuroendocrinas, inmunitarias y neuropsi-


quitricas,5 as como de otros sistemas corporales, que en conjunto son conse-
cuencia y parte de la disfuncin orgnica mltiple secundaria prevalente en el
individuo enfermo.

Cules son las fases del estado crtico


desde el punto de vista neuroendocrinolgico?

Desde el punto de vista neuroendocrinolgico la fase aguda del estado crtico se


caracteriza por una serie de respuestas hipotlamohipofisiarias que ocurren des-
de las primeras horas del proceso hasta alrededor de 10 das. Como se observa
en la figura 141 y en el cuadro 141, la respuesta neuroendocrina durante la fase
aguda difiere totalmente de la que se observa en la fase crnica del estado crtico,
la cual se inicia despus del dcimo da de apoyo mdico intensivo.4,6

EL EJE TIROIDEO EN EL ENFERMO EN ESTADO CRTICO

Las concentraciones sanguneas de las hormonas tiroideas representan la suma


de los procesos alostsicos que existen no tan slo en los rganos que constituyen
el eje hipotlamohipfisistiroides, sino tambin en las protenas transportado-
ras de hormonas tiroideas, los transportadores de la membrana celular de diversos
tejidos (nervioso, heptico, muscular), la actividad de las monodesyodasas y la
presencia y actividad de los receptores celulares para hormonas tiroideas.
Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico 171

Cuadro 141. Fases neuroendocrinas del estado crtico4,6


Fase Respuesta inmunitaria Estado metablico Respuesta
o inflamatoria neuroendocrina
Aguda 1 a 10 Activacin Sntesis de protenas Secrecin activa de hor-
das de fase aguda monas hipofisarias
Infiltracin leucocitaria y Glucogenlisis, prote-
linfocitaria en rganos lisis y liplisis
Sntesis y secrecin de Se disminuye anabo-
IL, TNFa e INFg lismo en rganos
menos vitales
Crnica > 10 Reduccin de actividad Sndrome de desgaste Reduccin de la res-
das puesta hipotlamo
hipofisaria
Parlisis de la funcin de Catabolismo proteico. Disminucin de la pulsa-
linfocitos T y disminu- Reesterificacin de tilidad de hormonas
cin de la quimiotaxis AGL. Resistencia a hipofisarias y reduc-
leucocitaria la insulina cin de la estimula-
cin en tejidos blanco
IL = interleucinas; TNFa = factor de necrosis tumoral alfa; INFg = interfern gamma; AGL = ci-
dos grasos libres.

Teniendo en cuenta lo anterior, se podr entender cmo se desarrolla el proce-


so de disfuncin tiroidea en la fase crnica del estado crtico y cmo culmina con
la existencia de hipotiroidismo tisular.
Uno de los primeros estudios que permitieron comprender la relacin entre la
gravedad del paciente y el estado de la funcin tiroidea fue realizado por R. Doc-
ter en 1993.7 Como se puede observar en la figura 142, conforme la gravedad de
la enfermedad avanza existe una reduccin en la concentracin sangunea de las
hormonas tiroideas y un incremento en la rT3. Estas observaciones indican que
en los enfermos ms graves existe una reduccin funcional progresiva en la acti-
vidad de eje tiroideo.
Durante la fase inicial de una enfermedad crtica existen cambios predominan-
temente perifricos, aunque tambin centrales, en la cintica de las hormonas del
eje tiroideo. En esta fase existe un incremento transitorio de TSH y T4, y en los
casos ms graves una reduccin de T4. La T3 disminuye en forma progresiva por
disminucin de la conversin de T4 a T3 y la rT3 comienza a incrementarse por
reduccin en su metabolismo perifrico. Posiblemente diversos factores partici-
pan en la reduccin de la disponibilidad tisular de hormonas tiroideas. Entre ellos
se encuentran el incremento de la concentracin de bilirrubinas y cidos grasos
libres, la reduccin de protenas transportadoras y la formacin de cidos triyodo
y tetrayodoactico.6
Si bien estos cambios en las hormonas del eje tiroideo son similares a los ob-
servados durante la inanicin, donde se han considerado como una respuesta ade-
172 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)

Desviacin 4
de la media
normal
(en DS) 2 rT3

0 T4L

2 T4 T

4 T3T
Grupo I II III IV
(249) (120) (95) (40)
Mortalidad 0.8% 8% 22% 30%
Das hospital 12 15 19 29
Figura 142. Concentracin de hormonas tiroideas en 504 pacientes con enfermedad
leve (grupo I), moderada (grupos II y III) y severa (grupo IV). Modificado de: R. Docter.7

cuada para reducir el gasto de energa, el extrapolarlos a los que ocurren durante
la fase inicial del estado crtico es materia de controversia. En efecto, los estudios
realizados en humanos durante ayuno prolongado (60 h y 6 das) o bajo dietas
hipocalricas durante 28 das han demostrado que la concentracin de T4 no tiene
cambios significativos, las concentraciones de T3 y rT3 muestran una tendencia
a regresar a su valor basal y la infusin de TRH durante 48 h no condiciona un
incremento en la TSH.8

Cules son los cambios neuroendocrinos


hipotlamohipofisarios en la fase crnica
del estado crtico?
Durante la respuesta inflamatoria sistmica, que ocurre en el estado crtico, se
producen diversas citocinas (interleucinas, factor de necrosis tumoral a, interfe-
rn g) que participan en la patognesis de los trastornos neuroendocrinos que
ocurren en el enfermo en estado crtico. Estas citocinas reducen la actividad hipo-
tlamohipofisaria del eje tiroideo, la hormonognesis y la secrecin de hormo-
nas tiroideas.9
La coexistencia de una concentracin baja de hormonas tiroideas con una con-
centracin de TSH inapropiadamente normal o baja sugera desde los primeros
estudios realizados en enfermos en estado crtico la existencia de un trastorno
funcional central (hipotlamohipofisario) en el eje tiroideo.
Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico 173

En efecto, en individuos que murieron en estado crtico se demostr una reduc-


cin significativa en la expresin del gen de TRH, mediante la disminucin de
la sntesis del RNA mensajero de la TRH en el ncleo paraventricular.10
La reduccin en la sntesis de TRH condiciona un incremento en la sializacin
de la TSH, con lo que la molcula tiene una vida media ms prolongada, pero me-
nor actividad biolgica.11 Estos cambios se han observado tambin en el estado
crtico, a travs de la reduccin en la bioactividad de la TSH (evaluada mediante
la relacin T4/TSH) debida a una mayor sializacin de la molcula.12
Por otra parte, se ha demostrado en el estado crtico un incremento en la ampli-
tud, pero no en la frecuencia de los pulsos de secrecin de TSH a travs del da,
independiente de la concentracin de hormonas tiroideas.13 Igualmente, se ha
identificado una reduccin en la amplitud de los pulsos durante la secrecin noc-
turna de TSH, asociada con una reduccin en la liberacin nocturna de esta hor-
mona, semejante a la que se observa en individuos con hipotiroidismo central.13
Sobre estas bases se puede concluir que los cambios del eje tiroideo a nivel
hipotlamohipofisario indican la existencia de un trastorno funcional indepen-
diente de las concentraciones perifricas de las hormonas tiroideas prevalentes
en la fase crnica del estado crtico, los cuales son semejantes a los que se obser-
van en individuos con hipotiroidismo central. En apoyo a lo anterior, se ha obser-
vado que la infusin de TRH en individuos en estado crtico condiciona un incre-
mento en la concentracin de TSH y de hormonas tiroideas.14

Cmo se afectan la hormonognesis y la cintica


de las hormonas tiroideas durante el estado crtico?
Como consecuencia del efecto de las citocinas en la tiroides9 y la reduccin de
la sntesis y secrecin de TSH bioactiva,11,12 la hormonognesis tiroidea disminu-
ye (cuadro 142). Asimismo, la transferencia fraccional de las hormonas tiroi-
deas desde el espacio intravascular al extracelular, as como su captacin celular,
se reducen.15,16 Por lo anterior, la concentracin sangunea y tisular de T4 y T3 dis-
minuye, mientras que la concentracin sangunea de rT3 se incrementa por dismi-
nucin en su captacin tisular y su metabolismo a travs de la monodesyodasa
(MDY) 1 y 3.17 En forma adicional, existe una reduccin en las protenas trans-
portadoras de hormonas tiroideas, lo que reduce la concentracin total de T4 y T3
medida por ensayos inmunomtricos.
La reduccin de la hormonognesis tiroidea est en relacin estrecha con la
disminucin en el tamao y la funcionalidad de la tiroides. Efectivamente, el an-
lisis de la morfologa tiroidea en individuos que murieron en la fase crnica del
estado crtico demostr una reduccin significativa en el peso de la glndula y
en el tamao de los folculos tiroideos cuando se compar con la tiroides de indi-
viduos que murieron sbitamente.18
174 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)

Cuadro 142. Cintica de hormonas tiroideas1417


Hormona Concentracin sangunea Cintica
T4 Normalalta transferencia fraccional del espacio intravascular al
extracelular y captacin tisular
Baja sntesis folicular 50% (enfermo grave)
rT3 Alta captacin tisular
actividad de la MDY 1
T3 Baja conversin perifrica de T4
sntesis 75% (enfermo grave)
TSH Baja sntesis hipofisaria y del estmulo de TRH
frecuencia y amplitud de pulsos nocturnos

Las observaciones descritas previamente apoyan la existencia de una disminu-


cin en la actividad funcional de la tiroides, que ocurre como consecuencia del
desarrollo de hipotiroidismo central y de la produccin de citocinas durante la
fase crnica del estado crtico.

Cmo se encuentra la concentracin tisular de las


hormonas tiroideas en el enfermo en estado crtico?

La concentracin sangunea de hormonas tiroideas que observamos en el enfer-


mo en estado crtico crnico, en un momento determinado, representa la suma
e integracin de las respuestas alostsicas que ocurren en el eje tiroideo tanto a
nivel central como en los tejidos perifricos.
Durante el estado crtico la disponibilidad tisular de las hormonas tiroideas
est determinada por la hormonognesis tiroidea, su conversin perifrica a tra-
vs de monodesyodasas y su captacin celular mediante transportadores de mem-
brana. Su accin tisular depender de una disponibilidad y cantidad adecuada de
receptores para que ejerzan sus efectos.
Los estudios realizados sobre concentracin intracelular y captacin tisular de
hormonas tiroideas, as como la actividad de monodesyodasas en enfermos que
murieron en estado crtico crnico, han demostrado:

1. La concentracin intracelular de T3 en diversos tejidos (corteza cerebral, hi-


potlamo, hipfisis, hgado, rin y pulmn) se encuentra reducida entre 43 y
76%. La concentracin heptica intracelular de T4 est disminuida en 66%.18
2. La reduccin de T3 y T4 en sangre se relaciona con la disminucin tisular
de ambas hormonas en hgado y msculo esqueltico. Esta disminucin de
hormonas tiroideas se asocia con la reduccin en la actividad de MDY 1
Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico 175

heptica, cuya expresin se favorece por la misma T3.19 Sobre estas bases,
se puede sugerir que la baja concentracin sangunea de T3 en el enfermo
en estado crtico se debe no tan slo a una menor sntesis a nivel tiroideo,
sino tambin es consecuencia de una menor actividad de la MDY 1 origina-
da por la propia reduccin de la T3.
3. En el estudio anterior tambin se observ la expresin ectpica de MDY 3
en ambos tejidos,19 lo que permite pensar que existe tambin un incremento
en el catabolismo de hormonas tiroideas durante el estado crtico. En esta
situacin, la expresin de la MDY 3 parece estar parcialmente regulada por
la actividad de la hormona de crecimiento y no por hormonas tiroideas,
como se demostr en modelos experimentales,20 en los que adems la acti-
vidad cataltica de la MDY 1 y 3 se normaliz mediante la infusin de TRH
y GHRP2 (pptido 2 liberador de hormona de crecimiento).
4. Por otra parte, la expresin gnica y la actividad tisular de la MDY 2 muscu-
lar se encontraron aumentadas. La expresin gnica de la MDY, evaluada
a travs del RNA mensajero, tuvo una relacin inversa con la concentracin
de T3 circulante.21 Se puede concluir de estas observaciones que la MDY
2 se adapta apropiadamente a las concentraciones de T3 durante la fase cr-
nica del estado crtico. Sin embargo, a diferencia de los estudios previos rea-
lizados en enfermos que murieron en estado crtico, un estudio realizado en
biopsias de msculo esqueltico obtenido de individuos vivos en choque
sptico mostr que la expresin gnica de la MDY 2 se encontraba dismi-
nuida y su actividad reducida en alrededor de 50%.22 Las diferencias encon-
tradas en la actividad de la MNY 2 en ambos estudios posiblemente se
deban a la gravedad de la enfermedad subyacente y a las distintas concentra-
ciones de hormonas tiroideas en los individuos evaluados.
5. La expresin gnica del transportador MCT8 de hormonas tiroideas se en-
cuentra reducida19,22 y tiene una correlacin positiva con la MDY1 heptica
y con la MDY3 de msculo. En el hgado la expresin del MCT8 se asoci
positivamente con la concentracin sangunea y tisular de la relacin T3/rT3
(indicador de sobrevida y severidad de la enfermedad en el estado crtico).
Estas observaciones sugieren que en el desarrollo del hipotiroidismo tisular
tambin participa la disminucin en la actividad o cantidad de los transpor-
tadores membranales encargados de la transferencia de hormonas tiroideas
del espacio intersticial al espacio intracelular. En este contexto, se han des-
crito diversas sustancias que favorecen una reduccin del transporte celular
de hormonas tiroideas y que estn presentes en altas concentraciones en al-
gunos pacientes en estado crtico. Entre ellas se encuentran la bilirrubina
y los cidos grasos libres, as como el cido 3carboxi4metil5pro-
pil2furanopropanoico (CMPF) y el indoxil sulfato en enfermos con insu-
ficiencia renal.23
176 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)

6. Debido a la deficiencia celular de hormonas tiroideas, se espera que exista


suprarregulacin de sus receptores nucleares. En efecto, se ha demostrado
un incremento en el RNA mensajero de los receptores nucleares alfa y beta
de hormonas tiroideas en hgado y clulas mononucleares,24,25 lo que apoya
tambin la existencia de hipotiroidismo tisular en los enfermos en estado
crtico crnico.

En sntesis, durante el estado crtico existe una compartimentalizacin de la acti-


vidad del eje tiroideo. Mientras que la disponibilidad perifrica tisular de las hor-
monas tiroideas depende predominantemente de su concentracin sangunea, de
la actividad de las monodesyodasas y del transporte membranal de T3 y T4, los
cambios neuroendocrinos hipotlamohipofisarios se deben al efecto de las cito-
cinas que se producen como consecuencia de la respuesta sistmica inflamatoria.
La persistencia de las respuestas inmunoendocrinas perpeta el trastorno biolgi-
co y estos cambios se manifiestan como una enfermedad por adaptacin, la cual
forma parte de la falla orgnica mltiple secundaria, cuya expresin final es el
desarrollo de hipotiroidismo tisular.

TRATAMIENTO

Debido a la reduccin de la actividad neuroendocrinolgica de los ejes hipotla-


mohipofisarios durante la fase crnica del estado crtico, la coadministracin de
hormonas hipotalmicas liberadoras de TSH y gonadotropinas (TRH y GnRH)
y secretagogos de hormona de crecimiento (GHRP2) para reactivar la funcin
hipofisaria podra ser el tratamiento ms efectivo y apropiado.
En este contexto se ha demostrado, en el caso del eje tiroideo, que el incremen-
to en hormonas tiroideas obtenido mediante dicho tratamiento no causa un efecto
catablico sistmico, sino por el contrario, se asocia con el desarrollo de anabo-
lismo en diversos tejidos.26,27
Debido a la difcil disponibilidad de ese tratamiento, una opcin alternativa
sera el uso de hormonas tiroideas, considerando que su empleo representa uno
ms de los apoyos teraputicos para tratar de restablecer el equilibrio interno del
individuo. Sobre estas bases, si bien no es esperable que el tratamiento con hor-
monas tiroideas sea el que determine la sobrevivencia del paciente, sino todas las
acciones teraputicas que se toman en estos casos, hasta el momento no se han
descrito efectos deletreos objetivos con su uso.28,29
Aun cuando existen algunos marcadores biolgicos de la accin tisular de hor-
monas tiroideas, su uso clnico est limitado tanto por su disponibilidad inmedia-
ta como porque existen diversos factores concomitantes durante esta fase crnica
del estado crtico que tambin pueden alterarlos.
Disfuncin tiroidea en el enfermo en estado crtico 177

Por lo anterior, si un paciente que se encuentra en esta fase crnica del estado
crtico y no tiene una respuesta cardiovascular adecuada con el apoyo inotrpico
y con la normalizacin del volumen circulante (inestabilidad hemodinmica) se
mantiene con alteraciones de la conciencia sin una causa justificable, tiene hipo-
termia o hiponatremia o ambas, una clara tendencia a la retencin de CO2 o difi-
cultad para el retiro del ventilador y estos trastornos no se pueden explicar por
otras razones, entonces se podr sospechar de la existencia de hipotiroidismo ti-
sular.
Se han descrito dos esquemas de tratamiento de hormonas tiroideas durante
el estado crtico.
L. J. DeGroot29 recomienda la administracin de hormonas tiroideas si la T4
sangunea es menor de 4 mg/dL, empleando dosis de 30 mg de T3 dos veces al da,
asociada con 50 mg de T4 diariamente. Estas dosis se ajustarn de acuerdo con la
concentracin de las hormonas y la respuesta clnica.
El grupo de Greet van den Berghe30 ha utilizado, en una cantidad significativa
de pacientes en estado crtico, una dosis de 150 mg de T4 en bolo IV diariamente
asociado con 0.6 mg/kg de peso ideal de T3 en infusin continua durante 24 h. De
acuerdo con este grupo, los pacientes son candidatos al tratamiento si la T4 se
encuentra < 50 nmol/L (< 4 mg/dL) en presencia de una concentracin normal de
globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG) y tienen sntomas clnicos
concomitantes de hipotiroidismo, definidos por la presencia de coma o supresin
del sistema nervioso central, dificultad para el retiro del ventilador o inestabili-
dad hemodinmica, que no pueden ser explicados o son resistentes a la terapia
de apoyo convencional.

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180 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 14)
15
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales
en pacientes en estado crtico
Miguel Agustn Madero Fernndez del Castillo

INTRODUCCIN

La insuficiencia suprarrenal es una enfermedad relativamente infrecuente. Cuan-


do est presente puede convertirse en una complicacin severa que amenaza la
vida en pacientes que cursan en estado crtico. Reconocer los aspectos etiolgi-
cos, fisiopatolgicos y los elementos clnicos y de laboratorio que dan base al tra-
tamiento de las alteraciones del eje hipotlamohipfisissuprarrenal (EHHS) en
pacientes que se encuentran en estado crtico constituye el propsito de este cap-
tulo.
El EHHS es el componente hormonal de un sistema neural y endocrino inte-
grado por estas tres estructuras anatmicas y que funciona para responder a desa-
fos endgenos y exgenos de la homeostasis causados por diversas formas de
estrs.
Dos vas integran el dispositivo neural del sistema: la liberacin de catecola-
minas de la mdula suprarrenal y la produccin y liberacin de la hormona hipo-
talmica liberadora de corticotropina (CRH), que se produce en neuronas del
ncleo paraventricular y que controla la secrecin de la hormona adrenocortico-
trpica (ACTH) de la hipfisis. El elemento endocrino est integrado por dos es-
tructuras glandulares: secrecin de ACTH por la hipfisis como respuesta al
CRH hipotalmico y en menor grado por la arginina vasopresina (AVP), que a
su vez acta estimulando la secrecin de glucocorticoide (principalmente corti-
sol) por la zona fasciculada de la corteza suprarrenal y adems estimula dbil-
mente la sntesis y secrecin de mineralocorticoides (principalmente aldostero-

181
182 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

na), que son los efectores finales de la respuesta adaptativa a los fenmenos
generadores de estrs.1
El estrs evoca respuestas que incluyen la activacin del EHHS y el eje simpa-
toadrenal. Los productos finales de estas vas ponen en accin respuestas para
cubrir en forma aguda las demandas fisiolgicas en la situacin de emergencia
como parte de la respuesta de pelear o huir, y a largo plazo mediante efectos
sistmicos como la gluconeognesis y movilizacin de energa. El EHHS tiene
un papel homeosttico estrsespecfico; el mejor ejemplo de ello es el papel de
los glucocorticoides en la regulacin frenadora de la respuesta inmunitaria des-
pus de una infeccin y otros eventos que estimulan la produccin de citocinas
por el sistema inmunitario. Los niveles de cortisol aumentan inmediatamente
despus de una laparotoma o ciruga mayor y se reducen hasta despus de 72 h;2,3
la elevacin en pacientes politraumatizados persiste ms de una semana y los ni-
veles se correlacionan con la severidad del traumatismo;4 tambin en pacientes
con infarto del miocardio se documenta elevacin temprana que se correlaciona
con la extensin.5
Cualquier alteracin que limite o impida la respuesta del EHHS en el estrs
puede agravar al enfermo en estado crtico y, dado que el tratamiento podra ser en
general sencillo, su reconocimiento oportuno es fundamental para la sobrevida.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

La causa ms comn de insuficiencia suprarrenal primaria en los pases occiden-


tales es la adrenalitis autoinmunitaria, mientras que la causa ms frecuente de in-
suficiencia suprarrenal secundaria son los tumores hipofisarios o su tratamiento
quirrgico.
Los pacientes con dficit mineralocorticoide estn en riesgo de desarrollar cri-
sis suprarrenal, usualmente precipitada por situaciones de estrs mayor, como in-
fecciones severas, ciruga o condiciones de estado crtico, para lo cual se requiere
ajustar anticipadamente la dosis. La educacin y el entrenamiento cuidadoso e
insistente a los pacientes y sus familiares son la mejor estrategia para evitar las
situaciones de emergencia que pongan en riesgo la vida.
La Fuerza Internacional de Tarea del American College of Critical Care Medi-
cine, creada para desarrollar un consenso para el diagnstico y tratamiento de la
insuficiencia corticosteroidea en pacientes adultos crticamente enfermos, pro-
puso el trmino insuficiencia suprarrenal relacionada con el estado crtico
(CIRCI, por sus siglas en ingls) para definir esta condicin, y remarca que se
trata de un fenmeno dinmico, usualmente reversible, que puede ocurrir en cual-
quier momento en un paciente en estado crtico, desde su ingreso o despus de
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en estado crtico 183

varios das en las unidades de cuidados intensivos.4,68 Se estima que alrededor


de 60% de los pacientes con sepsis grave y choque sptico tienen insuficiencia
suprarrenal.9

Relacin del EHHS y el estado crtico


El estrs y la enfermedad severa activan el EHHS y estimulan la secrecin de
ACTH hipofisaria, que a su vez aumenta la liberacin de cortisol de la zona fasci-
culada de la corteza suprarrenal.7 Esta activacin es un componente esencial de
la adaptacin general a la enfermedad y al estrs y contribuye a mantener la ho-
meostasis celular y orgnica.
El diagnstico de insuficiencia suprarrenal se consideraba raro en las unidades
de cuidados intensivos, pero cada vez ha sido ms frecuente la identificacin de
alteraciones en la integridad funcional o estructural del EHHS entre pacientes en
estado crtico, en especial por choque sptico, pero tambin se ha identificado en
casos de neumonas severas, trauma, traumatismo craneoenceflico, quemadu-
ras, falla renal, infeccin por VIH, pancreatitis, estados posciruga cardiaca, do-
nadores de rganos con muerte cerebral y uso de etomidato.7,1014
La insuficiencia suprarrenal, en su acepcin clsica, puede ocurrir debido a
dao estructural orgnico o tisular usualmente irreversible de alguno de los com-
ponentes del HHA, pero en algunos pacientes en estado crtico puede existir alte-
racin funcional potencialmente reversible. Existe poco acuerdo general respec-
to a la manera de diagnosticar y tratar la insuficiencia suprarrenal en el contexto
del paciente en estado crtico.
La exposicin a condiciones hostiles produce una serie de respuestas neurales
y hormonales de interaccin coordinada integradas en el concepto de respuesta
al estrs. El objeto de tal respuesta es aumentar la sobrevida; la figura 151
muestra en forma resumida estos fenmenos, que incluyen adaptaciones centra-
les y perifricas complejas.
El cortisol, una hormona esteroidea derivada del colesterol, es el principal glu-
cocorticoide endgeno; en su forma circulante la mayor parte (90%) se encuentra
unida a la protena transportadora de corticosteroides (CBG) y el resto circula li-
bre, que es la forma activa. En condiciones de estado crtico la CBG se reduce
en 50%, lo que aumenta la fraccin libre (activa) del cortisol. El efecto del corti-
sol sucede por la unin a un receptor de glucocorticoides intracelular, despus de
lo cual se activa el complejo esteroidereceptor por un proceso que involucra di-
versos mediadores, como la protena del choque de calor. El complejo as forma-
do se desplaza al ncleo, en donde se une a la secuencia de DNA, que adquiere
el nombre de elemento de respuesta a glucocorticoides que afecta a un nmero
grande de genes de cada clula corporal; por ejemplo, se estima que afecta apro-
ximadamente a 20% del genoma de clulas mononucleares.
184 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

Estrs

Eje HHS Sistema simpatoadrenal

Hipotlamo Sistema
CRH AVP nervioso
simptico
CRH IL1 Hipfisis ACTH
TNFa

IL6 Suprarrenal Mdula SR


IL11
LIF

TNF Epinefrina Norepinefrina


TGFb
endotoxina
Citocinas
Cortisol

Figura 151. Activacin del EHHS y del sistema simpatosuprarrenal como consecuen-
cia del estrs.

Los glucocorticoides regulan la actividad del factor nuclearkb (FNkb), que


juega un papel crucial en la transcripcin de genes de diversas citocinas, como
el factor de necrosis tumoral alfa (TNFa), la interleucina 1 (IL1), la interleuci-
na 6 (IL6), molculas de adhesin como las molculas de adhesin intercelu-
lar1 y Eselectina y otros mediadores de inflamacin. Regularmente el NFkb
se mantiene inactivo por un secuestro ejercido por la interaccin con protenas
inhibitorias (IkBs). El efecto neto del cortisol sobre el NFkb es su inhibicin a
travs de aumentar la trascripcin de genes de las IkBs o por unin directa al NF
kb, resultando en su accin antiinflamatoria.15

BASES CLNICAS

Es conveniente recordar que la expresin clnica de la insuficiencia suprarrenal


primaria incluye debilidad, fatiga, depresin, anorexia, prdida de peso, nusea,
vmito, diarrea y deseo intenso de ingerir sal, y mientras que los hallazgos de la
exploracin fsica son prdida de vello corporal, fiebre, hipotensin y taquicar-
dia, por laboratorio hay hiponatremia, hipoglucemia, anemia normoctica y nor-
mocrmica y eosinofilia. Los datos distintivos de insuficiencia suprarrenal pri-
maria son:
1. Hiperpigmentacin por la elevacin de ACTH que qumicamente difiere por
pocos aminocidos de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH).
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en estado crtico 185

2. La afeccin mineralocorticoide con prdida urinaria de sodio, cloro, pota-


sio y agua por la orina, que ocasiona hiponatremia, hipovolemia, hiperkale-
mia e hipotensin.

Sin embargo, es obvio que estas manifestaciones son difciles de detectar en el


contexto de un paciente en estado crtico limitado a la percepcin de los sntomas
mencionados; la fiebre y la hipotensin son comunes en pacientes con hipovole-
mia o sepsis; las alteraciones electrolticas pueden ser comunes o estar enmasca-
radas por el manejo de soluciones. Dos manifestaciones de insuficiencia supra-
rrenal: hipoglucemia y eosinofilia, son poco frecuentes en los pacientes en estado
crtico, y si estn presentes deben hacer sospechar el diagnstico, pero no existen
estudios que definan un punto de corte respecto a los valores de eosinfilos que
tengan la mejor sensibilidad para detectar insuficiencia suprarrenal.16
La historia clnica es la mejor manera de recoger informacin valiosa sobre
insuficiencia suprarrenal previa, por ejemplo, la posibilidad de supresin esteroi-
dea por tratamiento previo con esteroides, como en pacientes con asma, padeci-
mientos hematolgicos o cncer. Si existe hiperpigmentacin se puede sospechar
falla suprarrenal primaria previa. Pero recordemos que la deficiente produccin
o accin de glucocorticoides puede ocurrir por primera vez en la condicin de es-
tado crtico, por lo que la sospecha es un elemento fundamental para pensar en
el diagnstico. Ms que un dato clnico, la persistencia de hipotensin a pesar del
tratamiento con soluciones y sustancias vasopresoras.

BASES PARA EL DIAGNSTICO

No existe una prueba nica para el diagnstico de CIRCI; la falta de mejora a


pesar del empleo de soluciones y medicamentos vasopresores puede ser la prime-
ra pista; el cortisol y la ACTH basales en sangre o en orina no son suficientes.9,17
Se ha propuesto una cifra de cortisol total de menos de 10 mg/dL como criterio
de diagnstico y de 15 mg/dL en condicin basal para descartarlo;18 sin embargo,
la mayor parte del cortisol activo es el cortisol libre; en la mayora de los pacientes
en estado crtico la protena transportadora de hormonas glucocorticoides se en-
cuentra disminuida, por lo que la relacin entre cortisol total y cortisol libre se
encuentra alterada en estos pacientes.19,20 Se debera preferir entonces la medi-
cin de cortisol libre en plasma, pero esta prueba no est suficientemente disponi-
ble.21 En la actualidad la prueba para la que existen ms evidencias es la estimula-
cin con ACTH exgena (250 mg) o intramuscular y una delta de cortisol
(diferencia entre el valor post respecto al previo a la aplicacin de ACTH) de al
menos 9 mg/dL, y a la resistencia de receptor de GC. La estimulacin con ACTH
186 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

se realiza aplicando IV la cantidad de corticotropina sinttica (tiempo 0 min) y


se mide el cortisol post ACTH (tiempos 30 y 60 min); la respuesta normal es ele-
vacin de cortisol a ms de 20 mg/dL; niveles de cortisol post ACTH v 18 mg/dL
o un incremento de cortisol (delta de cortisol) despus de la inyeccin < 9 mg/dL
independientemente del valor basal de cortisol son indicativos de insuficiencia
suprarrenal. Algunos inconvenientes de esta prueba son que se evala el grado
de funcin suprarrenal y no la del EHHS, que fue diseada para pacientes ambu-
latorios, y la sensibilidad y especificidad parecen ser distintas cuando hay estado
crtico, por lo que existe controversia acerca de su utilidad (Clark, 1998). Dado
que la dosis de 250 mg de ACTH lleva a concentraciones suprafisiolgicas, se ha
propuesto una prueba con dosis baja (1 mg intravenoso), para lo que se esperara
una delta normal de 18 mg/dL de cortisol. Sin embargo, aun con una respuesta
normal a ambas dosis (baja de 250 mg o baja, 1 mg), no es posible descartar el diag-
nstico, ya que el paciente podra tener hipopituitarismo o deficiencia de CRH.
La prueba ideal para evaluar la integridad a nivel hipotlamohipofisario sera
una prueba de estrs o hipoglucemia, pero el paciente en estado crtico ya tiene
una carga fuerte de estrs. La prueba de estimulacin sigue siendo controver-
sial.22 No existe hasta el momento una manera de medir o detectar resistencia a
los glucocorticoides, y ante la falta de una prueba consistentemente til podra
optarse por dar tratamiento. En la figura 152 se muestra un algoritmo de diag-
nstico.

TRATAMIENTO

En cualquier contexto la insuficiencia suprarrenal aguda es un problema que ame-


naza la vida y el tratamiento no debiera retrasarse mientras se espera la prueba
definitiva que confirme el diagnstico; sin embargo, ninguna urgencia es impedi-
mento para tomar una muestra de laboratorio; el mnimo es ACTH, cortisol, glu-
cosa, sodio, potasio y cloro antes de iniciar el tratamiento con glucocorticoides.
Existe an controversia acerca de la utilidad del manejo con esteroides y tal
tratamiento ha pasado por distintos grados de aceptacin entre las publicaciones
del tema. Se podra considerar que las dosis inicialmente empleadas son dosis te-
raputicas (suprafisiolgicas) con intencin principalmente antiinflamatoria; el
otro extremo sera la dosis de sustitucin para condiciones de no estrs (fisiolgi-
cas) y en medio la dosis requerida habitualmente ante la condicin de estrs que
imponen las situaciones de estado crtico (dosis moderadas).23 La conducta ms
aceptada actualmente es el empleo de las llamadas dosis altas; la evidencia del
empleo de estas dosis ha sido analizada en un metaanlisis reciente de seis estu-
dios, demostrando que se alcanza un mayor xito en la reversin del estado de
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en estado crtico 187

Paciente en estado Historia clnica:


crtico o sepsis ms Insuficiencia
estado de choque suprarrenal
Tratamiento previo
con esteroides
Respuesta Riesgo de supresin
(recuperacin Uso apropiado de de esteroides
de presin vasopresores y
arterial) soluciones

Pruebas: No

Cortisol total < 10 mg/dL No disponibles

Manejo del problema principal


S No
Cortisol libre*

Delta de cortisol < 9 mg/dL


en prueba de ACTH
Respuesta
sostenida
Iniciar tratamiento con
glucocorticoides** S

Respuesta No
S (recuperacin de
presin arterial)

Continuar Respuesta Considerar


manejo hasta sostenida otras causas
recuperacin

Figura 152. Algoritmo de diagnstico del CIRCI.

choque (RR 1.39, IC 95% 1.2 a 1.55; p = 9.02), pero sin beneficios en trminos
de mortalidad (RR 0.92, IC 95% 0.79 a 1.05; p = 0.25); sin embargo, la variabili-
dad en el tamao de muestra en las publicaciones analizadas y las dosis de corti-
costeroide empleadas limitan la interpretacin del conjunto de datos. En dos estu-
dios europeos recientes con asignacin al azar y con criterios de inclusin
similares (pacientes con choque sptico o falla orgnica por sepsis, sin respuesta
al manejo con lquidos o vasopresores), pero con gravedad y ventana para enrola-
miento diferentes, encuentran a su vez resultados distintos respecto a la potencial
reduccin de mortalidad a 28 das; el estudio multicntrico francs fue 30% me-
188 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

Cuadro 151. Mecanismos probables de dao


en el EHHS en pacientes en estado crtico
Funcional (posiblemente reversible)
CRH cortisol En especial en sepsis por gramnegativos
CRH En especial en sepsis por gramnegativos
Disfuncin del receptor Falla en la regulacin hacia debajo de ci-
de GC tocinas inflamatorias que induce resis-
tencia sistmica a glucocorticoides
asociada a la inflamacin*
Estructural
Hemorragia Trauma
Ciruga
Coagulacin intravascular
Paciente quemado
Trombocitopenia
Sndrome antifosfolpidos
VIH
Micosis
Tuberculosis
Infarto del mio-
cardio
Supresin Tratamiento a largo plazo Uso prolongado de glucocorticoides como
con esteroides antiinflamatorios o inmunosupresin
Inmunitario
Mediadores cortisol Dependiente de la severidad
que en es-
tado crtico
actividad del EHHS
* Similar a lo que ocurre en enfermedades crnicas como EPOC, artritis reumatoide, lupus y colitis
ulcerativa crnica. CRH = hormona liberadora de corticotropina; ACTH = corticotropina; GC = glu-
cocorticoides; VIH = infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana; EHHS = eje hipotla-
mohipfisissuprarrenal.

nor en el grupo tratado con hidrocortisona en dosis de 200 a 300 mg por da.24 La
mortalidad en el estudio multicntrico europeo (CORTICUS), sin embargo, no
fue diferente entre los que fueron asignados a recibir o no corticosteroides.25 Es-
tos datos debilitan la evidencia respecto al posible efecto benfico del empleo de
corticosteroides para reducir la mortalidad en pacientes en estado crtico. A pesar
de ello, la Fuerza internacional de Tarea del American College of Critical Care
Medicine recomienda el empleo de terapia con glucocorticoides en pacientes en
estado crtico que tengan mala respuesta al manejo con soluciones y frmacos va-
sopresores, y ha calificado la evidencia como 2B, basada en el reconocido papel
que juega el cortisol en la modulacin de la respuesta al estrs, la supresin del
EHHS en las condiciones de sepsis y en la evidencia de que dicha conducta incre-
menta la proporcin de reversiones exitosas del estado de choque.7 Por otro lado,
el empleo de glucocorticoides tempranamente en pacientes con sndrome de in-
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en estado crtico 189

Cuadro 152. Acciones fisiolgicas del cortisol


Metabolismo
Incrementa resistencia a la insulina
Aumenta gluconeognesis
Reduce captacin de glucosa
Efecto permisivo de accin de catecolaminas
Cardiovascular
Aumento de presin arterial
Aumenta sensibilidad a angiotensina II
Incrementa sensibilidad a catecolaminas
Incremento de perfusin
Aumenta xido ntrico en endotelio
Inmunitario
Reduce actividad de NFkb
Reduce IL6, IL1, TNFa, ICAM y Eselectina
Reduce linfocitos T y linfocitos B
Reduce monocitos y neutrfilos
Reduce eosinfilos
Reduce el factor inhibitorio de la migracin de macrfagos

suficiencia respiratoria aguda ha sido analizado a partir de varios estudios; en ge-


neral se recomienda que dicho tratamiento sea considerado si existe una relacin
PaO2/FiO2 menor de 200. Un metaanlisis de tres estudios2628 concluye mejora
en el nmero de pacientes que estn libres de ventilacin asistida antes de los 28
das con el empleo de metilprednisolona (RR 5.59, IC 95% 3.49 a 7.68, p <
0.00001).7
Algunos aspectos han sido sealados en relacin a los criterios para decidir el
inicio de tratamiento con glucocorticoides en el contexto del paciente grave, en
especial en relacin a la definicin de mala respuesta de la presin arterial ante
el tratamiento y cul es la cantidad de soluciones o de vasopresores que debieran
haberse usado para cruzar el umbral que lleve a considerar mala respuesta; el jui-
cio clnico deba prevalecer en tal circunstancia. En un reciente comentario edito-
rial Dellinger propone considerar que una falta de respuesta de la presin arterial
en pacientes que reciben dos vasopresores o dosis altas de norepinefrina o la ne-
cesidad de incremento progresivo de norepinefrina o cualquier vasopresor debie-
ra entrar en la categora de mala respuesta a vasopresores.22 Una vez tomada la
decisin de emplear glucocorticoides, el tratamiento de eleccin es la hidrocorti-
sona por va intravenosa; una dosis de 100 mg IV c/6 h es suficiente en la mayora
de los casos para sustituir e incluso superar el requerimiento. En caso de que no
se logre tener una vena, la misma dosis puede administrarse por va intramuscular.
En un paciente en estado crtico, en estado de choque y pobre respuesta a las
medidas de soporte hemodinmica,
190 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

Cuadro 153. Tratamiento de la insuficiencia


suprarrenal primaria (crisis suprarrenal)
Medidas de emergencia
1. Colocar un catter de acceso intravenoso largo
2. Extraer sangre para medicin de electrlitos sricos y glucosa, medicin de cortisol y
ACTH. No es necesario esperar por los resultados de laboratorio
3. Iniciar infusin de 2 a 3 L de solucin salina a 0.9% o solucin glucosada a 5% ms solu-
cin salina a 0.9% a velocidad tan rpida como sea posible. Monitorear signos de sobre-
carga de lquidos y reducir la velocidad de infusin si es necesario
4. Aplicar por va intravenosa hidrocortisona 100 mg en forma inmediata y cada 6 h
5. Medidas de soporte segn se requiera
Medidas subagudas (una vez estabilizado el paciente)
1. Continuar infusin IV de solucin salina a 0.9% a menor velocidad de infusin por las
siguientes 24 a 48 h
2. Bsqueda intencionada de causas precipitantes y tratamiento de posibles infecciones
3. Realizar una prueba corta de estimulacin con ACTH para confirmar el diagnstico de
insuficiencia suprarrenal si el paciente no tiene insuficiencia suprarrenal conocida
4. Determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal y su causa si sta no es conocida
5. Reducir la dosis de cortisol a una dosis de mantenimiento en un lapso de 1 a 3 das si el
factor precipitante lo permite
6. Iniciar manejo mineralocorticoide con fludrocortisona 0.1 mg al da por va oral en cuanto
se retire la solucin salina
Terapia de mantenimiento
Reemplazo con glucocorticoides
1. Hidrocortisona 15 a 20 mg en la maana y 5 a 10 mg en la tarde
2. Monitoreo de sntomas y de ACTH plasmtica
Reemplazo con mineralocorticoides
3. Fludrocortisona 0.1 (0.05 a 0.2) mg por va oral
4. Ingesta liberal de sal
5. Monitoreo de la presin arterial en decbito y de pie, pulso, edema, potasio plasmtico,
actividad de renina plasmtica
Otras medidas
6. Brindar educacin al paciente acerca de cmo manejar enfermedades menores y situa-
ciones de estrs, y sobre el uso de esteroides en inyeccin intramuscular
7. Generar y promover el uso de brazalete o medalla con la informacin mdica necesaria
para la atencin de situaciones de emergencia
ACTH = hormona adrenocorticotrpica.

es recomendable infundir solucin salina a razn de 1 L en la primera hora. De-


bido al riesgo de hipoglucemia se debe agregar solucin con dextrosa a 5% ms
solucin salina, despus el empleo de dextrosa depender de la respuesta del pa-
ciente. La mejora clnica, especialmente en la presin arterial, debiera observar-
se despus de 4 a 6 h si el diagnstico fue correcto y sirve como prueba terapu-
tica. En este momento es bueno reconocer cualquier problema subyacente, tal
como una infeccin que hubiera sido factor precipitante de la crisis suprarrenal.
Transcurridas 24 h la dosis de hidrocortisona se puede ajustar a 50 mg intramus-
Eje hipotlamohipfisissuprarrenales en pacientes en estado crtico 191

cular cada 6 h; si el paciente conserva la va oral puede usarse hidrocortisona 40


mg en la maana y 20 mg en la tarde o su equivalente de prednisona (cada 20 mg
de hidrocortisona equivalen a 5 mg de prednisona). Cuando la respuesta es ade-
cuada, con cierta rapidez puede pasarse a un reemplazo estndar de paciente am-
bulatorio, comnmente 20 mg en la maana y 10 mg en la tarde.
Es necesario tomar en cuenta el manejo ambulatorio una vez que se ha resuelto
la crisis, en cuyo caso se debe establecer manejo con hidrocortisona oral 20 mg
por va oral en la maana y 10 mg en la tarde y vigilar la presin arterial y ACTH.
Ya en la condicin de paciente externo se debe anticipar que cuando aparece fie-
bre o estrs es necesario incrementar la dosis de glucocorticoides de dos a tres
veces lo habitual por varios das, y generalmente no es necesario cambiar la dosis
de mineralocorticoides. El paciente debe recibir instruccin para hacer tales cam-
bios y contactar al mdico en caso de empeoramiento o falta de mejora con estas
medidas o si se prolongara por ms de tres das. Si aparece vmito, es probable
que se requiera continuar el manejo en medio hospitalario con glucocorticoide
parenteral. Se deben evitar procedimientos dentales o de ciruga menor en con-
sultorio, a menos que se realicen en las condiciones de equipamiento y previendo
el aumento en la necesidad de glucocorticoides; la mayora de las veces podra
bastar con duplicar la dosis de esteroides el da del procedimiento. El paciente y
sus familiares deben saber que, en caso de requerir tratamiento de emergencia,
deber aplicarse una ampolleta de 100 mg de hidrocortisona o 4 mg de dexameta-
sona intramuscular. En caso de procedimientos quirrgicos o diagnsticos inva-
sivos que suponen estrs podra ser suficiente aplicar 100 mg de hidrocortisona
intramuscular antes del procedimiento, pero si se trata de procedimientos mayo-
res la dosis puede incrementarse hasta 100 mg cada 6 h con reduccin paulatina
segn la respuesta, habitualmente a razn de la mitad de la dosis por da, hasta
alcanzar la dosis habitual de mantenimiento.

CONCLUSIONES

Las alteraciones de EHHS en el paciente en estado crtico son diversas; en ocasio-


nes puede presentarse una deficiencia relativa de cortisol que demande manejo
con hidrocortisona; el cuadro clnico es difcil de identificar en las condiciones
del paciente en estado crtico. La prueba de diagnstico ms recomendable en
este momento es la estimulacin con ACTH 250 mg IV y el criterio de diagnstico
una delta de cortisol menor a 9 mg/dL, pero la evidencia actual la ubica en medio
de controversia. El mejor ndice de sospecha lo da la ausencia de respuesta al ma-
nejo con soluciones y vasopresores. El tratamiento debe iniciar despus de haber
tomado al menos muestras basales de cortisol y ACTH.
192 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)

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194 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 15)
16
Eje somatotrfico de la hormona
de crecimiento en estado crtico
y desnutricin
Miguel ngel Guilln Gonzlez, Alma Vergara Lpez

Aun en condiciones fisiolgicas la regulacin del eje de la hormona de crecimien-


to, el factor de crecimiento tisular semejante a la insulina tipo I y sus protenas
transportadoras (GHIGFIIGFIBP) es compleja, pues comprende la interac-
cin de muchas influencias; en ella participan centros hipotalmicos reguladores,
adenohipfisis, rganos blanco perifricos, protenas transportadoras afines, re-
ceptores y las molculas encargadas de la sealizacin intracelular. Estas acciones
reciben adems influencias externas al eje, pues son moduladas por neurotrans-
misores, esteroides sexuales, cortisol, hormonas tiroideas, proteasas y condicio-
nes nutricionales. Durante el estrs se presentan importantes modificaciones en la
regulacin del eje somatotrfico, pues los programas endocrinos de crecimiento
y reproduccin se abaten en consideracin al ahorro de energa; aumenta el cata-
bolismo y el combustible es usado principalmente para suplir al cerebro y al cora-
zn.1 Antes de describir los cambios especficos que ocurren en el eje somatotr-
fico GHIGFIIGFBP durante el estrs de un estado crtico y en la desnutricin,
es conveniente hacer un breve resumen de la regulacin fisiolgica de este eje.

FISIOLOGA DEL EJE SOMATOTRPICO

La hormona liberadora de la hormona


de crecimiento y la somatotropina
La hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) es el principal es-
tmulo regulador de la secrecin pulstil de la somatotropina (GH) en humanos,

195
196 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

y es indispensable para la generacin de la respuesta de la GH a los diversos est-


mulos farmacolgicos. La edad y el gnero son determinantes importantes de la
pulsatilidad de la GH y, por tanto, de la GHRH. En hombres la mayor cantidad
de GH se secreta en las primeras horas de la noche, mientras que durante el da
la secrecin de GH es relativamente hipopulstil y alcanza niveles basales muy
bajos. Por el contrario, en las mujeres jvenes, aunque tienen una produccin si-
milar a la de los hombres en 24 h, el patrn de secrecin de GH es diferente. Ellas
tienen mltiples episodios secretorios de GH y una produccin basal alta durante
el da, con una liberacin nocturna relativamente atenuada. Este dimorfismo se-
xual en la secrecin de GH tiene implicaciones clnicas tanto en condiciones nor-
males como en situaciones de estrs.
La edad es un factor que modifica la secrecin de GH. En el periodo neonatal
la secrecin de GH es mnima y se refleja en niveles de IGFI muy bajos. En la
infancia los niveles de GH aumentan y se mantienen estables hasta la pubertad,
cuando las concentraciones de GH alcanzan un pico que corresponde a niveles
altos de IGFI.
La declinacin de la GH relacionada con la edad es un fenmeno mediado por
GHRH, lo mismo que el dimorfismo sexual en la estructura de la secrecin puls-
til durante el da y la noche.4
La regulacin de la secrecin GHRH est mediada por neuropptidos y neuro-
transmisores monoaminrgicos y su retroalimentacin depende principalmente
de fuentes perifricas. La funcin dual de muchos de estos neuropptidos sobre
la conducta alimentaria y la regulacin metablica se refleja en la importancia del
control de los nutrientes sobre la secrecin de GH.

Somatostatina

La somatostatina (SS) o factor inhibidor de la liberacin de la somatotropina


(SRIF), un pptido de 14 aminocidos, es el principal regulador negativo de la
secrecin de GH. Se han identificado cinco subtipos de receptores de la SS, de
los cuales los tipos 2 y 5 son los mediadores de los efectos supresivos sobre la GH.
El papel fisiolgico de la SS en la fisiologa y en la patologa en humanos todava
es un enigma; aparentemente su papel se limita al ajuste de la magnitud de la libe-
racin basal y de la magnitud de la pulsatilidad de GH, pero no afecta la genera-
cin de pulsos.4

Ghrelina

La ghrelina es un pptido de 28 aminocidos de origen gstrico e hipotalmico;


se une a un receptor especfico secretagogo de GH (GHS) en el somatotropo y
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 197

estimula la secrecin de GH. El receptor GHS tambin est presente en el hipot-


lamo y tiene un efecto directo en la liberacin de GHRH. No hay concordancia
entre el nivel de la ghrelina y los niveles de GH, por lo que se puede afirmar que
ni la ghrelina hipotalmica ni la gstrica estn involucradas en la regulacin fisio-
lgica principal de la secrecin de GH.4

Factor de crecimiento tisular semejante a insulina

El factor de crecimiento tisular semejante a insulina (IGFI), un pptido de 70


aminocidos, se sintetiza principalmente en el hgado; la GH es el regulador pri-
mario de la transcripcin del gen del IGFI en el hgado; hay variabilidad tejido
a tejido en la expresin de su RNAm en respuesta a la GH. Las elevaciones pube-
rales de los niveles de IGFI reflejan el efecto de los esteroides gonadales directa-
mente sobre su sntesis y secrecin, pero tambin reflejan el efecto que tienen las
hormonas sexuales sobre la secrecin de GH.7
El IGFI circula principalmente unido a protenas (IGFBP). Las funciones de
estas protenas transportadoras son prolongar la vida media del IGFI, dirigirlo
hacia sus clulas blanco y modular su interaccin con sus receptores de mem-
brana.7 Se han caracterizado seis IGFBP, con diferente expresin tisular, diferen-
tes funciones y regulacin. Menos de 1% del IGFI circula libre. 75% a 90% del
IGFI est en forma de un complejo IGF1IGFIBP3 y una subunidad cidolbil
(ALS).7 En promedio, menos de 4% del IGFI se une a IGBP1, 2, 4 y 6. El IGFI
unido a estas protenas puede cruzar la barrera endotelial y aumentar su biodispo-
nibilidad.6
La IGFBP2 es la segunda protena transportadora ms abundante en el suero;
a diferencia de las IGFBP3 y 5, no est saturada y puede funcionar como un re-
servorio del exceso de capacidad de unin de IGFI. Las condiciones que pueden
elevar IGFBP2, como las enfermedades crnicas severas, pueden disminuir la
IGFI libre. La IGFBP1 presenta amplias fluctuaciones durante el da, debido
a que sus concentraciones se suprimen por la secrecin de insulina, de tal manera
que despus de un alimento hay una disminucin de IGFBP1 de cuatro a cinco
veces. Estas variaciones estn asociadas con cambios en el IGFI libre, pero debi-
do a que las concentraciones absolutas de IGFBP1 son mucho menores que las
de la IGFBP2 y 3, los cambios en el IGFI secundarios a variaciones en la
IGFBP1 son mnimos. Las IGFBP4 y 6 no estn reguladas por GH; por tanto
en las alteraciones en la secrecin de GH no contribuyen significativamente en
los niveles de IGFI total y libre.
La IGFBP3 y la 5, que se unen a la ALS, son las que tienen la vida media ms
larga y prolongan la vida del IGFI de 10 min hasta 12 a 16 h cuando se encuentra
formando parte del complejo IGFIIGFIBP3ALS. Cuando evaluamos las con-
198 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

centraciones de IGFI, una de las primeras variables a considerar es la sntesis


de ALS. La ALS es casi exclusivamente sintetizada en el hgado y en tejido adi-
poso, y la GH es el nico factor determinante conocido de su sntesis. La estimu-
lacin por la GH de la sntesis de los tres componentes (IGFIIGFBP3ALS)
permite al IGFI mantenerse en un complejo estable con una vida media prolon-
gada.5
En general, la IGFBP3 y la IGFBP5 estn reguladas por la GH de una forma
muy similar al IGFI; sin embargo, el porcentaje de incremento en la IGFBP3
o en la 5 en respuesta a la GH es sustancialmente menor que el aumento en el por-
centaje de IGFI. Las concentraciones de IGFII son tres veces ms altas que las
de IGFI, y la IGFII es muy poco dependiente de GH; estas condiciones sirven
para mitigar cambios en IGFBP3 y 5 dependientes de GH.
Los hepatocitos no sintetizan la IGFBP3, que es sintetizada en clulas del
tejido conectivo en el hgado y en otros rganos. El endotelio representa una fuente
importante de IGFBP3. Adems de la regulacin de esta protena transportadora
por la GH, se requiere insulina para su sntesis normal; la testosterona aumenta la
sntesis de IGFBP3 y en el hipotiroidismo bajan sus niveles. En el cuadro 161
se presenta un resumen de las caractersticas ms importantes de las IGFIBP.
Otras variables que regulan las concentraciones de IGFI tambin pueden fun-
cionar indirectamente regulando las concentraciones de las protenas transporta-
doras que secundariamente alteran los niveles totales de IGFI. En el cuadro
162 se describen las variables que regulan la secrecin de IGFI.
Hay una jerarqua en estas variables; el estado nutricional es el ms impor-
tante: durante el ayuno los organismos sintetizan menos IGFI, aunque la secre-
cin de la GH aumenta.

Cuadro 161. Caractersticas de las protenas transportadoras de IGFI


Tipo Peso Caractersticas importantes
IGFBP1 30 kD Concentracin inversa a la insulina y al estado nutricional. Au-
menta en los estados catablicos con glucocorticoides. Fluc-
ta a travs del da
IGFBP2 34 kD Es la segunda ms abundante. Se une con alta afinidad a IGFII.
Aumenta con enfermedad crnica severa
IGFBP3 50 kD. Circula en Es la ms abundante. Se correlaciona con los niveles de IGF I y
complejos de II. Su produccin es dependiente de GH y del estado nutricio-
150 kD con nal. El complejo IGFBP3IGF1ALS no se filtra en el glom-
IGF1 y ALS rulo y prolonga la Vm del IGF1 de 10 min, para el IGF1 solo,
hasta 12 a 15 h
IGFBP4 24/28 kD Al unirse a IGFI o II se favorece su protelisis
IGFBP5 21 kD o 23 kD Es regulada por GH. Se une a ALS. Puede inhibir o potenciar la
accin del IGFI
IGFBP6 23 kD Se une con mayor afinidad a IGFII
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 199

Cuadro 162. Variables que regulan la secrecin de IGFHI


1. El estado nutricional
2. La secrecin de la hormona de crecimiento
3. Edad
4. Factores genticos
5. Protenas transportadoras de IGFI
6. Insulina
7. Hormonas tiroideas
8. Cortisol
9. Testosterona
10. Estrgenos
11. Obesidad
12. Citocinas
Clemmons DR: Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:109129.

La insulina es un regulador mayor de la capacidad heptica de sintetizar IGF


I. Por tanto, el mantenimiento de las concentraciones normales de IGFI requiere
de una ingestin normal de carbohidratos y una adecuada secrecin de insulina.
La hiperglucemia produce una supresin transitoria de la GH durante 1 a 3 h,
seguida por una elevacin de 3 a 5 h despus de la administracin oral de glucosa.
La respuesta de GH a GHRH est atenuada despus de la carga de glucosa en
voluntarios sanos, lo que hace pensar que el efecto inhibitorio rpido est dado
por una descarga de SS.4
La hipoglucemia produce una liberacin aguda de GH. Esta respuesta requiere
de una sealizacin intacta de GHRH.4
La elevacin de cidos grasos es un fuerte inhibidor de la liberacin de GH en
humanos sanos. La respuesta de GH a GHRH disminuye marcadamente durante
la infusin de lpidos intravenosos; esta respuesta parece estar dada por SS. Las
condiciones asociadas a elevacin crnica de cidos grasos, tales como la obesi-
dad, se asocian a niveles bajos de GH. El grado de atenuacin en su secrecin se
correlaciona con la cantidad de grasas visceral y total. En la obesidad, sin embar-
go, los niveles de IGF1 libre estn elevados debido a la disminucin en la
IGFBP1 inducida por la insulina.4
Otras variables que regulan los niveles de IGFI son los andrgenos y las hor-
monas tiroideas. En general, a dosis fisiolgicas los andrgenos estimulan la se-
crecin de GH y de IGFI. Los estrgenos aumentan la resistencia a la accin de
la GH sobre IGFI. La tiroxina tiene un efecto directo sobre la secrecin de IGFI
y regula su respuesta a GH.
La respuesta de IGFI a GH en sujetos con hipotiroidismo severo es muy po-
bre. Los pacientes hipertiroideos tienen IGFI aumentado en 20 a 40% sobre los
lmites normales; tambin tienen aumento en la IGFBP3, lo que explica que los
niveles de IGFI libre no se modifiquen.
200 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

EL EJE HIPOTLAMOHIPOFISARIO DE LA
HORMONA DE CRECIMIENTO DURANTE EL AYUNO

El ayuno constituye un fuerte estmulo para la liberacin de GH, pero tambin se


induce un estado de resistencia a esta hipersecrecin, con niveles bajos de IGFI.
El primer cambio observado durante la deprivacin nutricional es un aumento
en la IGFBPI y, aunque sta no transporta un porcentaje importante de IGFI,
este incremento de IGFBPI se traduce en una disminucin de IGFI libre, lo que
puede servir como un mecanismo para ajustar la bioactividad del IGFI con rela-
cin a la disminucin en el aporte de combustible. Como ya se mencion, la
IGFBPI se regula de manera inversa a la insulina portal. Considerando las accio-
nes anablicas e hipoglucemiantes del IGFI, el aumento de IGFBPI durante el
ayuno puede considerarse como un mecanismo protector para evitar la hipoglu-
cemia;8 sin embargo, a pesar de que en el ayuno corto podemos encontrar una re-
duccin de 50% del IGFI libre, los niveles de IGFI total son normales.
Nrrelund y col. demostraron que durante el ayuno nocturno la inhibicin de
GH con somatostatina aument todava ms los niveles de IGFBPI, lo que de-
muestra que los niveles de sta no slo dependen inversamente de la insulina, sino
que la GH ejerce un efecto supresor directo sobre sus niveles. En el ayuno fisiol-
gico el incremento de GH es capaz de corregir los niveles de IGFI libre, pues
su efecto supresor sobre IGFBPI sobrepasa al incremento que sufren sus niveles
por la disminucin de la insulina. Esta condicin cambia en la deprivacin pro-
longada de alimentos, como se describir en la siguiente seccin.
Las concentraciones de IGFB3 disminuyen ligeramente o no se alteran du-
rante un ayuno corto. Sin embargo, la capacidad de unin al IGFI de la IGFBP3
se puede alterar por la actividad de proteasas especficas, ya que los fragmentos
de IGFBP3 son menos afines al IGF1 Cuando aumenta la actividad de protea-
sas queda mayor cantidad de IGFI disponible para los tejidos, pero en el ayuno
se ha detectado una menor actividad de proteasas y la protelisis de la IGBFBP3
disminuye ligeramente; esto puede aumentar la afinidad de la IGFBP3 por el
IGFI y condicionar una mayor reduccin de IGFI libre. Estos cambios en la
actividad de proteasas parecen ser secundarios a cambios en los niveles en la GH
(en acromegalia est disminuida la actividad de proteasas y en estados de defi-
ciencia de la GH la actividad de proteasas est aumentada). Sin embargo, algunos
estudios muestran resultados contradictorios.9
En conclusin, la hormona de crecimiento es capaz de restaurar los niveles de
IGFI libre y total durante el ayuno a casi sus niveles normales. Este efecto de
la hormona de crecimiento sobre los niveles de IGFI es de vital importancia,
pues esto va a permitir que durante el ayuno no ocurra un excesivo catabolismo
proteico muscular.
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 201

Cuadro 163. Efectos metablicos de la GH y del IGFI in vivo


Funcin Subgrupo de parmetros GH IGFI
metablica
Carbohidratos Captacin de glucosa en tejidos extrahepticos
Produccin heptica de glucosa
Glucosa plasmtica
Sensibilidad a la insulina
Lpidos Liplisis en adipositos y niveles de AGL
Cuerpos cetnicos en plasma
Protenas Captacin de aminocidos (?)
Sntesis de protenas (?)
Excrecin de nitrgeno (?)
AGL = cidos grasos libres. Kacsoh B: Endocrine physiology. 1 ed. Nueva York, McGrawHill,
2000:251306.

Los efectos metablicos de la hormona de crecimiento son complejos e inclu-


yen un aumento en la liplisis, resistencia a la insulina con hiperinsulinemia y
estimulacin de la actividad del IGFI; todos estos efectos tienen propiedades
anablicas directa o indirectamente. Todos estos mediadores secundarios (lpi-
dos, insulina, IGFI) evitan un catabolismo excesivo: los cidos grasos han de-
mostrado que estimulan sntesis de protenas, la insulina inhibe su degradacin
y el IGFI acta a travs de ambos mecanismos. Adems, la hiperglucemia se-
cundaria a la resistencia a la insulina es ahorradora de protenas.6,10,11 En el cua-
dro 163 se muestran los efectos metablicos de la GH y del IGFI, que durante
el ayuno permiten el mantenimiento de los niveles de glucosa y evitan un excesi-
vo catabolismo proteico.6 La GH induce liplisis, un efecto que requiere la accin
permisiva de los glucocorticoides. La degradacin de triglicridos aumenta los
niveles de cidos grasos libres y el aumento de stos promueve la produccin de
glucosa, pues provee la fuente de energa para la generacin de ATP; el aumento
intracelular de ATP impulsa la va metablica hacia la gluconeognesis.6
En resumen, durante el ayuno, al bajar los niveles de glucosa, aumenta la se-
crecin de GH, que sirve para facilitar la degradacin de los lpidos a cidos gra-
sos libres; este proceso provee sustrato para la produccin de energa y ayuda en
la conservacin del consumo de glucosa en tejidos perifricos. Varios factores,
como la hipoinsulinemia, el aumento de IGFBPI y la disminucin en la activi-
dad de proteasas de IGFBP3, reducen los niveles de IGFI libre, situacin que
sirve para modular los efectos que tendra la hipersecrecin de GH, es decir, pro-
ducen cierto grado de resistencia de la accin de GH sobre IGFI, pero no lo sufi-
ciente como para que se produzca un catabolismo proteico excesivo. La liplisis
inducida por la GH tambin inhibe el catabolismo proteico y favorece la produc-
cin heptica de glucosa, lo que asegura un adecuado aporte de energa, aun en
un ayuno corto.
202 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

EL EJE HIPOTLAMOHIPFISISHORMONA DE
CRECIMIENTO EN ESTADO CRTICO Y EN DESNUTRICIN

El catabolismo proteico y la prdida de la masa muscular son algunas de las ca-


ractersticas del estado crtico inducido por sepsis o trauma. Aunque la mayor
parte de los pacientes graves se dan de alta de las unidades de cuidados intensivos
al cabo de unos das, despus de haber presentado una alteracin aguda y poten-
cialmente letal algunos pacientes, alrededor de 30%, entran a la fase crnica de
la enfermedad crtica. Esta fase crnica de la enfermedad crtica se acompaa de
catabolismo proteico acelerado que no parece depender del reducido aporte cal-
rico, puesto que un adecuado apoyo nutricio no evita este hipercatabolismo, lo
que resulta en prdida de la masa muscular en presencia de una preservacin pa-
radjica y relativa del tejido adiposo. Se produce debilidad muscular, susceptibi-
lidad a infecciones y el riesgo de desarrollar inflamacin sistmica excesiva, des-
rdenes de la coagulacin, aumento en la morbilidad y riesgo de muerte. La
etiologa de la prdida de la masa muscular probablemente es multifactorial: in-
fluye de manera importante la elevacin del cortisol secundaria al estrs, pero va-
rias lneas de evidencia sugieren que las alteraciones en el eje somatotrfico parti-
cipan en el desarrollo de estas situaciones catablicas.12
Uno de los errores que se han cometido en el estudio de la enfermedad sistmi-
ca grave es el de traspolar los cambios hormonales observados en el estado agudo
de la enfermedad a la etapa crnica. Actualmente ya est claro que la respuesta
neuroendocrina en la fase aguda y en la fase crnica de la enfermedad crtica son
sustancialmente diferentes. Ahora tambin se conoce el efecto que pueden tener
sobre los diferentes ejes endocrinos frmacos tales como la dopamina, que afecta
profundamente las concentraciones circulantes de la mayora de las hormonas de
la adenohipfisis.13
Los cambios que ocasionan las enfermedades crticas en el eje hipotlamo
GHsistema del IGF1 pueden estudiarse mejor si se clasifican de acuerdo a la
fase en la que se encuentra la enfermedad crtica.

Fase aguda de la enfermedad crtica

Durante las primeras horas y los primeros das despus de una lesin aguda la se-
crecin de GH cambia dramticamente. Aumenta la frecuencia de pulsos, los pi-
cos de secrecin de GH se elevan y son ms altas las concentraciones interpul-
sos.14 En forma concomitante se desarrolla un estado de resistencia perifrica a
la GH disparada, en parte por citocinas tales como el factor de necrosis tumoral
alfa (TNFa) y la interleucina 6 (IL6), de tal forma que aunque la secrecin de
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 203

GH est aumentada, las concentraciones en plasma del complejo IGFIIGFBP3


ALS disminuyen.12 Se ha demostrado que el TNFa, la IL6 y la IL1b inducen
la expresin de varios supresores de la sealizacin de citocinas (SOCS). Estos
SOCS (SOC3 y CIS) se producen por la activacin del receptor JAKSTAT por
la GH y funcionan como reguladores por retroalimentacin negativa de la seali-
zacin intracelular de la GH. Tanto la GH como el TNFa y otras interleucinas
aumentan la produccin de SOCS, que, en el estado crtico, van a inhibir la seali-
zacin intracelular de la GH y la produccin de IGFI.12
En diferentes estudios los resultados sugieren que lo que sucede es que est
disminuida la expresin de los receptores de GH; esto disminuye los niveles de
IGFI y la retroalimentacin negativa que ejerce ste sobre GH. En trabajos ex-
perimentales se ha demostrado que la inyeccin de lipopolisacridos en animales
resulta en regulacin a la baja de los receptores de GH, con la consecuente dismi-
nucin en los niveles de produccin de IGFI; la disminucin en su inhibicin
por retroalimentacin aumenta la secrecin de GH.15 Tericamente esto puede
aumentar el efecto directo lipoltico de la GH y tambin su efecto antagonista a
la accin de la insulina, lo que resulta en niveles altos de cidos grasos y de gluco-
sa, mientras que los efectos indirectos a travs de IGFI estn atenuados. Los ci-
dos grasos liberados de la liplisis de los triglicridos pueden inhibir an ms la
expresin del gen del receptor de GH.15
Como resultado final el anabolismo mediado por IGFI, considerado costoso
y menos vital en estos momentos, puede ser pospuesto en esta lucha inicial por
la vida. Algo muy parecido es lo que sucede durante un ayuno corto, como se des-
cribi previamente.14
Adems de los cambios en GH y en el complejo IGFIIGFBP3ALS, ocurren
cambios en las otras protenas transportadores de IGFI. IGFBP1, 2, 4 y 6 se
elevan. Es difcil especular sobre las consecuencias de estos cambios durante la
enfermedad crtica. La disminucin de los complejos terniarios y su redistribu-
cin a los complejos binarios que forma el IGFI con estas otras protenas trans-
portadoras puede aumentar la biodisponibilidad de IGFI a los tejidos, como
ocurre en el ayuno corto, efecto que puede amplificarse con el aumento en la pro-
telisis de la IGFBP3.

Fase prolongada de la enfermedad crtica

Esta fase se define como una permanencia del paciente en estado crtico en la uni-
dad de cuidados intensivos por ms de siete das.
Cuando un paciente se recupera de la fase aguda se presenta una normalizacin
rpida de los cambios descritos. De lo contrario, si la enfermedad crtica se pro-
longa y el paciente no se recupera en pocos das, el hipercatabolismo proteico
204 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

contina y da lugar a complicaciones importantes, tales como inmovilizacin


prolongada, retardo en el retiro de la ventilacin mecnica, alteracin en la repa-
racin tisular, atrofia de la mucosa del intestino y una convalecencia prolongada.
Este estado de desgaste se presenta a pesar de que haya un adecuado apoyo nutri-
cional; aun cuando el paciente consiga recuperarse, la restauracin de la masa mus-
cular y la rehabilitacin requerirn varios meses. En la etapa crnica de la enferme-
dad crtica se presenta un patrn diferente de secrecin de GH. La liberacin
pulstil de GH se reduce, la fraccin no pulstil se reduce con relacin a la fase
previa, pero permanece un poco elevada, y la frecuencia de pulsos queda alta.
Estos cambios en la secrecin de GH se reflejan en los niveles circulantes de
IGFI, IGFBP3 y ALS, que en esta etapa estn bajos.17 La administracin de secre-
tagogos de GH con o sin GHRH produce un aumento en el complejo IGFI
IGFBP3ALS, lo que demuestra que la respuesta a la GH por los tejidos perifri-
cos, que haba disminuido en la fase aguda, se recupera en esta fase,14 pero los
niveles de GH estn suprimidos y en consecuencia tambin los del complejo ter-
niario de IGFI. Los valores bajos de IGFBP3 estn asociados con la induccin
de la actividad de proteasas especficamente dirigidas en contra de esta protena
transportadora; este efecto se ha identificado en condiciones tales como embara-
zo, ciruga cardiaca y ciruga abdominal, cuando el paciente requiere tratamiento
en una unidad de cuidados intensivos.17
En los hombres se observa una mayor prdida del patrn secretor de GH y unos
niveles ms bajos de IGFI y ALS que en las mujeres. Existe la posibilidad de
que este dimorfismo sexual paradjico est asociado con el aparentemente mayor
riesgo de desenlace fatal en los hombres.15,18
El origen del hiposomatotropismo de esta etapa probablemente se deba a un
problema hipotalmico, ya que la administracin exgena de secretagogos de
GH produce un aumento robusto en su secrecin, lo que descarta una posible in-
capacidad del somatotropo para sintetizar GH. El hiposomatotropismo puede es-
tar mediado por una deficiencia hipotalmica o una inactividad de los secretago-
gos endgenos.14,16 En la enfermedad crtica la respuesta a GHRH es menos
pronunciada que la respuesta a otros pptidos liberadores sintticos.
Esta deficiencia crnica de GH puede contribuir a la patognesis del sndrome
de desgaste que caracteriza la enfermedad crtica prolongada.14

Implicaciones teraputicas: maniobras endocrinolgicas


diseadas para mejorar el funcionamiento del eje
GHIGFIIGFBPs durante la enfermedad crtica

Como resultado del estudio de los cambios observados en el eje GHIGFI


IGFBP en la enfermedad crtica, y despus de analizar los resultados de la admi-
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 205

nistracin de GH humana recombinante (rhGH) en pacientes con deficiencia de


la hormona sobre su masa muscular y la masa sea, se han considerado tanto la
administracin de rhGH como la de IGFI, con la intencin de revertir el sndro-
me de desgaste resistente al apoyo nutricio que presentan los pacientes en la fase
prolongada del estado crtico.

Hormona de crecimiento
Los objetivos buscados al administrar rhGH a los pacientes en estado crtico va-
ran dependiendo del estudio analizado; algunos de los marcadores analizados
han sido mejora en el balance nitrogenado, en las concentraciones musculares de
glutamina y en la fuerza muscular; disminucin del tiempo de ventilacin mecni-
ca, disminucin en los das de estancia hospitalaria y reduccin de la mortalidad.
Los primeros estudios que analizaron el efecto de la administracin de la rhGH
a pacientes en estado crtico demostraron que, en efecto, se restablecan los niveles
de IGFI y que el balance nitrogenado mejoraba. Sin embargo, estos estudios no
tuvieron la suficiente duracin como para evaluar la mortalidad de los pacientes.19
El primer estudio prospectivo, multicntrico, doble ciego, aleatorizado y con-
trolado, con administracin de rhGH con suficiente poder para analizar la morta-
lidad revel un aumento en la mortalidad por choque sptico o falla orgnica ml-
tiple en el brazo teraputico del estudio. En el estudio el tratamiento con GH
aument el nivel de IFGI y de IGFBP3 y mejor el balance nitrogenado, pero
aumentaron la mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica y los das de
hospitalizacin. La explicacin para el aumento en la mortalidad probablemente
radica en que se usaron dosis de GH de 0.1 mg/kg/da, una dosis suprafisiolgica
para un paciente en estado crtico; esta situacin hizo que predominaran los efec-
tos contrarreguladores de la GH, induciendo resistencia a la insulina que se mani-
fest con hiperglucemia y niveles elevados de IGFBPI.15,20 Adems, como resul-
tado del aumento de la liplisis inducido por la GH, se pueden deteriorar el
equilibrio cidobase y la produccin de cetonas.
No se observaron efectos de la GH sobre la modulacin del sistema inmunita-
rio, pues no tuvo ninguna influencia sobre las citocinas proinflamatorias produci-
das en respuesta a ciruga o a endotoxinas.15
Por el momento no se recomienda el uso de rhGH en pacientes adultos en es-
tado crtico; sin embargo, faltan estudios en poblaciones especficas de pacientes,
tales como pacientes peditricos quemados en periodo de convalecencia.

Secretagogos de la hormona de crecimiento


La infusin continua de secretagogos de la GH, con o sin GHRH, en pacientes
en estado crtico, no slo restaura la secrecin pulstil de GH, sino que tambin
206 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 16)

aumenta los niveles del complejo terniario de IGFIIGFBP3ALS. Los niveles


de IGFI elevados inducen la inhibicin de GH por retroalimentacin negativa,
lo que previene el sobretratamiento. Sin embargo, hasta el momento no hay estu-
dios prospectivos, aleatorizado, ciegos y con un nmero adecuado de pacientes
que evalen el efecto de la administracin de secretagogos de la GH en la evolu-
cin de los pacientes en estado crtico.16

Tratamiento intensivo con insulina

El tratamiento intensivo con insulina aumenta los niveles de GH en pacientes en


estado crtico, cuando se comparan con pacientes tratados en forma convencio-
nal. Contrariamente a lo esperado, el tratamiento intensivo con insulina evita la
recuperacin de los niveles circulantes de IGFIIGFBP3ALS. La estimulacin
de la secrecin de GH en combinacin con una supresin del complejo terniario
del IGFI y sus protenas sugiere que se induce estado de resistencia a la GH. El
tratamiento intensivo durante la fase prolongada de la enfermedad crtica parece
convertir los cambios en el eje de GHIGFI a un fenotipo agudo; debido a que
los pacientes con una menor respuesta a la GH tienen un mejor pronstico, se pue-
de concluir que el mantenimiento del estado de resistencia a la GH es una respues-
ta protectora de la supervivencia.
El estudio ms importante con relacin a este enfoque se realiz en 2001; es
un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en 1 548 pacientes en estado
crtico. Se observ una disminucin de 40% en la morbimortalidad del grupo tra-
tado con control glucmico estricto (glucosas menores a 110) en tratamiento in-
tensivo. En el tratamiento convencional solamente se aplic insulina si los niveles
de glucosa rebasaban los 220 mg/dL. En el grupo de pacientes con enfermedad
crtica prolongada la mortalidad se redujo de 20.2 a 10.6%.16,21

IGFI

Desde el punto de vista terico el tratamiento con IGFI tiene varias ventajas. Pri-
mero, IGFI es el mediador de los efectos anablicos de la GH. Con la adminis-
tracin de IGFI se evitan los efectos adversos directos de la GH, tales como la
liplisis y la retencin de sodio. Al mismo tiempo, el IGFI juega su papel habi-
tual de principal inhibidor de la secrecin de GH. Segundo, IGFI es capaz de
bajar los niveles de glucosa sangunea.22
Hasta el momento no existen estudios aleatorizados, prospectivos, con la can-
tidad suficiente de pacientes que justifiquen el uso de IGFI en pacientes en estado
crtico.
Eje somatotrfico de la hormona de crecimiento en estado crtico... 207

En resumen, en relacin con las teraputicas endocrinolgicas orientadas a


restaurar el funcionamiento normal del eje somatotrfico, solamente el trata-
miento intensivo con insulina ha demostrado ser efectivo en reducir la morbimor-
talidad de paciente en estado crtico.

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17
Sangrado uterino disfuncional
Carlos Ortega Gonzlez

El sangrado uterino anormal es una de las causas ms frecuentes de consulta tanto


para el mdico general como para el ginecoobstetra. Tan slo en EUA se conside-
r que casi 20% de un total de 20 millones de consultas por problemas ginecolgi-
cos durante un periodo de dos aos fueron debidas a irregularidades menstruales
y que aproximadamente 25% de todas las cirugas ginecolgicas involucraron en
mayor o menor medida el sangrado uterino disfuncional.1,2
A menudo el trmino sangrado uterino disfuncional se aplica a patrones irre-
gulares de sangrado como consecuencia de anovulacin u oligoovulacin, ha-
bindose descartado alteraciones anatmicas, as como otras causas mdicas; de
ah que sean tambin conocidos como sangrados anovulatorios.
Las causas del sangrado uterino disfuncional varan; sin embargo, la gran ma-
yora resultan de alteraciones hormonales durante el ciclo menstrual normal, por
lo que reconocer qu mecanismo es el responsable resulta fundamental para esta-
blecer un manejo adecuado del mismo. Inicialmente, una historia menstrual deta-
llada y un examen fsico cuidadoso son necesarios para descartar otras condicio-
nes que puedan dar sntomas similares.3
El sangrado uterino disfuncional es ms comn al inicio y al final de la vida
reproductiva de la mujer. En los primeros 18 meses despus de la menarca la in-
madurez del eje hipotlamohipfisisgnadas puede fallar en la respuesta a los
estrgenos y la progesterona, resultando en anovulacin.
En mujeres obesas la produccin no ovrica de estrgenos puede producir
trastornos del ciclo menstrual. Asimismo, en las mujeres posmenopusicas, la

209
210 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 17)

disminucin en los niveles hormonales o la respuesta irregular a las hormonas


tambin pueden conllevar a un sangrado uterino disfuncional anovulatorio.3
La mayora de los sangrados disfuncionales (alrededor de 90%) son causados
por ciclos anovulatorios que producen una estimulacin estrognica sostenida
sin la oposicin de la progesterona. Esta estimulacin sostenida produce un desa-
rrollo de la capa funcional del endometrio y, eventualmente, este crecimiento so-
brepasa el aporte sanguneo a tal punto que algunas partes del endometrio estn
cicatrizando y otras desprendindose, dando como resultado un sangrado excesi-
vo y prolongado. De igual manera, una fase ltea inadecuada puede producir un
sangrado disfuncional, caracterizndose ste por una fase ltea corta debido a una
produccin insuficiente de progesterona.
Otro mecanismo causal de sangrado disfuncional, especialmente en mujeres
mayores de 40 aos de edad, es la disminucin en el nmero y la calidad de los
folculos ovricos. Estos folculos continan desarrollndose pero no producen
estrgenos suficientes en respuesta a la hormona foliculoestimulante (FSH) para
desencadenar la ovulacin.3

EL CICLO MENSTRUAL NORMAL

El ciclo menstrual normal se caracteriza por una secuencia ordenada de seales


endocrinas que llevan a la ovulacin, as como a una regularidad y frecuencia de
las menstruaciones. Durante la fase folicular del ciclo los niveles de estrgenos
se constituyen como el factor principal de la maduracin de los folculos ovri-
cos. En respuesta, el endometrio crece y prolifera. Despus de la ovulacin el
cuerpo lteo de los folculos ovricos contina secretando estrgenos, pero tam-
bin secreta progesterona en forma ms importante. Durante la fase ltea, debido
a la accin de los estrgenos y de la progesterona, el endometrio se transforma,
preparndose para la implantacin. Sin embargo, si no ocurre el embarazo, el
cuerpo lteo sufre un proceso de regresin y, como resultado, los niveles tanto
de estrgenos como de progesterona caen rpidamente, resultando en degrada-
cin del endometrio y el inicio de la menstruacin.4
As pues, el ciclo menstrual debe interpretarse como el desprendimiento c-
clico del endometrio en respuesta a cambios hormonales que ocurren por lo gene-
ral cada 28 " 7 das y en una cantidad no mayor de 50 " 30 mL, con o sin alguna
molestia.4

TIPOS DE IRREGULARIDADES MENSTRUALES

Las alteraciones menstruales son predominantemente el resultado de una disfun-


cin del eje hipotlamohipfisisovariosendometrio en cualquier punto.
Sangrado uterino disfuncional 211

Los efectos de concentraciones variables de estrgenos y progesterona duran-


te las diferentes fases de un ciclo menstrual normal tienen efectos especficos so-
bre el endometrio. Se considera que el sangrado uterino durante el ciclo mens-
trual normal es regulado por las metaloproteinasas de la matriz endometrial y sus
inhibidores tisulares, y se sabe que ambos pueden estar alterados en algunos ca-
sos de disfuncin menstrual, afectando el patrn del sangrado.5
La presentacin clnica de las irregularidades menstruales puede ser una o la
combinacin de varias anormalidades asociadas con la regularidad del ciclo, la
duracin, la cantidad del flujo y el dolor relacionados con el ciclo menstrual. La
frecuencia de varias causas de alteraciones menstruales vara de acuerdo a la edad
de la paciente.5
As, las alteraciones menstruales pueden categorizarse en cuatro grupos prin-
cipales:

S Anomalas del ciclo:


S Polimenorrea: ciclos con intervalos de ms de 21 das. Se diferencia de
los sangrados irregulares en donde no existe un patrn cclico y puede
ser causada por defectos en la fase ltea.
S Oligomenorrea: ciclos con intervalos que exceden los 35 das. Usual-
mente es debida a una fase folicular prolongada.
S Amenorrea secundaria: ciclos con intervalos que exceden 180 das.
S Amenorrea primaria: ausencia de menarca en nias para los 16 aos
(o bien, para los 14 aos de edad si es que han transcurrido 5 o ms aos
desde la evidencia de desarrollo puberal). Las atletas y las mujeres que
realizan cantidades importantes de ejercicio estn en riesgo de desarro-
llar amenorrea atltica.6 sta se sospecha en presencia de niveles bajos
de grasa corporal, as como de compuestos qumicos relacionados con
el ejercicio (por ejemplo, bendorfinas y catecolaminas), que alteran la
interaccin de las hormonas sexuales, estrgenos y progesterona. Las
pacientes con anorexia presentan un patrn similar.
S Anomalas en la duracin:
En condiciones normales, el sangrado dura entre tres y siete das.
S Polimenorragia: sangrados regulares prolongados.
S Menometrorragia: sangrado irregular tanto en cantidad como en perio-
dicidad. A menudo est asociado con sangrado uterino disfuncional (de
sus siglas en ingls, DUB, definido como sangrado anormal no asociado
con cualquier causa orgnica o endocrina), pudiendo ser ovulatorio o
anovulatorio.
S Anomalas en la cantidad del flujo:
S Menorragia: el sangrado ocurre a intervalos normales (21 a 35 das)
pero con flujo menstrual abundante (w 80 mL) o con una duracin w 7
212 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 17)

Cuadro 171. Causas del sangrado uterino anormal


Embarazo y condiciones relacionadas al embarazo
S Abruptio placentae
S Embarazo ectpico
S Aborto espontneo
S Placenta previa
S Enfermedad trofoblstica
Medicamentos y causas iatrgenas
S Anticoagulantes
S Antipsicticos
S Corticosteroides
S Herbolaria y otros suplementos:
S Ginseng
S Ginkgo biloba
S Soya
S Reemplazo hormonal
S Dispositivos intrauterinos
S Pldoras anticonceptivas (incluyendo slo progestinas)
S Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
S Tamoxifeno
S Hormonas tiroideas
Condiciones sistmicas
S Hiperplasia suprarrenal y enfermedad de Cushing
S Discrasias sanguneas (incluyendo leucemia y trombocitopenia)
S Coagulopatas
S Enfermedad heptica
S Supresin hipotalmica (estrs, prdida de peso, ejercicio intenso)
S Adenoma hipofisario o hiperprolactinemia
S Sndrome de ovarios poliqusticos
S Enfermedad renal
S Enfermedad tiroidea
Patologa del tracto genital
S Infecciones (cervicitis, endometritis, miometritis, salpingitis)
S Neoplasias
S Lesiones benignas (adenomiosis, leiomiomatosis, plipos del crvix o del endometrio)
S Lesiones premalignas (displasia cervical, hiperplasia endometrial)
S Lesiones malignas (carcinoma cervical de clulas escamosas, adenocarcinoma endome-
trial, tumores ovricos productores de estrgenos, tumores ovricos productores de tes-
tosterona, leiomiosarcoma)
S Trauma (cuerpos extraos, abrasiones, laceraciones, abuso sexual)
Sangrado uterino disfuncional (diagnstico de exclusin)

das. La percepcin de la menorragia vara de una mujer a otra y se consi-


dera que nicamente 50% de las mujeres que acuden refiriendo este pro-
blema realmente lo presentan.
Sangrado uterino disfuncional 213

Cuadro 172. Evaluacin del sangrado uterino anormal


Paso Signos, sntomas y pruebas Condiciones
diagnstico
Historia
Dolor plvico Aborto, embarazo ectpico, enfermedad pl-
vica inflamatoria, trauma, abuso sexual
Nuseas, ganancia de peso, Embarazo
fatiga, frecuencia urinaria
Ganancia de peso, intolerancia Hipotiroidismo
al fro, constipacin, fatiga
Prdida de peso, sudoracin, Hipertiroidismo
palpitaciones
Hematomas, tendencia al san- Coagulopata
grado
Ictericia, historia de hepatitis Enfermedad heptica
Hirsutismo, acn, acantosis Sndrome de ovarios poliqusticos
nigricans, obesidad
Hemorragia poscoital Displasia cervical, plipos endocervicales
Galactorrea, cefalea, alteracio- Adenoma hipofisario
nes visuales
Prdida de peso, estrs, ejerci- Supresin hipotalmica
cio excesivo
Examen fsico
Tiromegalia, ganancia de peso, Hipotiroidismo
edema
Taquicardia, prdida de peso, Hipertiroidismo
temblor distal
Ictericia, hepatomegalia Enfermedad heptica
Crecimiento uterino Embarazo, leiomioma, cncer uterino
tero firme y fijo Cncer uterino
Masa suprarrenal Tumor ovrico, quiste, embarazo ectpico
Reblandecimiento uterino Endometritis, enfermedad plvica inflamatoria
Pruebas de laboratorio
Subunidad bhCG Embarazo
BH completa y pruebas de Coagulopata
coagulacin
PFH, tiempo de protrombina Enfermedad heptica
Perfil tiroideo Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Prolactina Adenoma hipofisario
Glucosa sangunea Diabetes mellitus
DHEAS. testosterona libre, 17 Tumor ovrico o suprarrenal, SOP
aOHP4
Papanicolaou Displasia cervical
Exudado cervicovaginal Cervicitis, EIP
Imagen y citologa
Biopsia endometrial o LHB Hiperplasia, atipia o adenocarcinoma
214 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 17)

Cuadro 172. Evaluacin del sangrado uterino anormal (continuacin)


Paso Signos, sntomas y pruebas Condiciones
diagnstico
Ultrasonido transvaginal Embarazo, tumores ovrico o uterino
Sonohisterografa Lesiones intracavitarias, plipos, fibromas
submucosos
Histeroscopia Lesiones intracavitarias, plipos, fibromas
submucosos
BH = biometra hemtica; PFH = pruebas de funcin heptica; DHEAS = sulfato de dehidroepian-
drosterona; 17 aOHP4: 17alfahidroxiprogesterona; SOP = sndrome de ovarios poliqusticos; EIP
= enfermedad inflamatoria plvica; LHB = legrado hemostticobiopsia.

S Hipomenorrea: en algunas ocasiones las mujeres refieren una mens-


truacin escasa, principalmente asociada con el uso de algunos agentes
para adelgazar el endometrio, tales como el danazol y los anlogos de
GnRH.
S Metrorragia o sangrado intermenstrual: sangrado irregular que ocu-
rre entre ciclos ovulatorios. Entre las causas a considerar se incluyen en-
fermedad cervical, dispositivos intrauterinos, endometritis, plipos,
miomas submucosos, hiperplasia endometrial y cncer.
S Manchado de mitad del ciclo: el manchado ocurre justo antes de la ovu-
lacin, usualmente en relacin a una disminucin en el nivel de estrge-
nos.
S Sangrado posmenopusico: recurrencia del sangrado en una mujer en
la posmenopausia, al menos un ao despus de que los ciclos han cesado.
S Sangrado uterino anormal como emergencia aguda: prdida signifi-
cativa de sangre que puede resultar en hipovolemia (hipotensin o taqui-
cardia) o choque.
S Sangrado uterino disfuncional: sangrados ovulatorios o anovulatorios
diagnosticados despus de haber excluido embarazo o alteraciones rela-
cionadas con el embarazo, frmacos, iatrogenia, patologa del tracto ge-
nital obvia y condiciones sistmicas.
S Anomalas en el dolor.

ETIOLOGA Y EVALUACIN
DEL SANGRADO UTERINO ANORMAL

A excepcin del sangrado fisiolgico autolimitado por deprivacin hormonal


que ocurre en algunos recin nacidos, el sangrado transvaginal antes de la menar-
Sangrado uterino disfuncional 215

Cuadro 173. Manejo mdico del sangrado uterino disfuncional anovulatorio


Agente Dosis Propsito del tratamiento
Combinacin de AHO
20 a 35 mg de etinilestradiol ms una Regulacin del ciclo
progestina: pldoras monofsicas o Contracepcin
trifsicas
diariamente; tambin
dis- Prevencin de hiperplasia
ponible en formas transdrmicas endometrial
Tabletas de 35 mg desde 2 veces/da Manejo del sangrado ute-
y hasta c/6 h x 5 a 7 das hasta co- rino abundante
hibir el sangrado, seguidas de una
tableta diaria x 28 das; despus
mezcla de AHO x 3 a 6 meses
Estrgenos conjugados IV (PremarinR)
25 mg IC c/4 a 6 h hasta que cese el Manejo del sangrado
sangrado o por 24 h; posteriormen- agudo (emergencia)
te mezcla de AHO x 3 a 6 meses
Progestinas
Acetato de medroxipro- 5 a 10 mg/da x 5 a 10 das/mes Regulacin del ciclo
gesterona (ProveraR)
Acetato de noretindrona 2.5 a 10 mg/da x 5 a 10 das/mes Prevencin de hiperplasia
endometrial
Progesterona micronizada 200 mg/da x 12 das/mes
AHO = anticonceptivos hormonales orales; IV = intravenosa.

ca es anormal. Las causas potenciales de sangrado uterino anormal en esta etapa


incluyen tumores malignos, traumatismos y abuso sexual. Por lo tanto, debe rea-
lizarse un examen plvico (generalmente bajo anestesia), ya que 54% de los casos
involucran lesiones focales del tracto genital y 21% de estas lesiones pueden ser
malignas.7
En las mujeres en edad reproductiva que se presentan con sangrados uterinos
anormales el embarazo debe ser la primera causa a considerar (cuadro 171). En-
tre las causas potenciales de sangrado transvaginal asociado a embarazo se inclu-
yen aborto espontneo, embarazo ectpico, abruptio placentae y enfermedad
trofoblstica.
Deber investigarse sobre el patrn de los ciclos, contracepcin y actividad se-
xual. Para establecer o descartar la posibilidad de embarazo y alteraciones rela-
cionadas con el mismo debern realizarse un examen plvico bimanual (en busca
de crecimiento uterino), una prueba de subunidad beta de gonadotropina corini-
ca humana y un ultrasonido plvico.7
Posteriormente se deben explorar las causas iatrgenas de sangrado uterino
disfuncional. El sangrado puede ser ocasionado por medicamentos diversos (cua-
dro 171), los cuales pueden alterar los niveles de estrgenos o los parmetros
de coagulacin.
216 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 17)

Historia y examen fsico

Embarazo?

S No
Discutir opciones Causas iatrognicas?
Manejo del embarazo

S No
Discutir opciones y Enfermedad sistmica?
modificar tratamiento

S No
Manejo mdico Patologa del tracto genital?

S No
Realizar pruebas Sospecha de SUD
y dar manejo

Displasia Plipos tero crecido Lesin traumtica Cervicitis o


cervical endocervicales o masa anexial endometritis

Colposcopia Polipectoma Ultrasonido: Tratamiento Terapia con


Embarazo ectpico, apropiado antibiticos
leiomioma, tumor Intervencin
ovrico o endometrial psicolgica

Consulta quirrgica
Figura 171. Abordaje de la mujer en edad reproductiva con sangrado uterino anormal.
SUD = sangrado uterino disfuncional.

Una vez excluidos el embarazo y las causas iatrgenas, las pacientes deben ser
evaluadas en bsqueda de padecimientos sistmicos, en particular alteraciones
tiroideas, hematolgicas, hepticas, suprarrenales, hipofisarias e hipotalmicas
(cuadro 172).
La patologa del tracto genital puede estar asociada con sangrado intermens-
trual, poscoital y sangrado uterino abundante. Cualquier historia de Papanicolaou
anormal, enfermedades de transmisin sexual, ciruga ginecolgica, trauma o abu-
so sexual debe ser interrogada. Deben excluirse fibromas uterinos, plipos endo-
metriales, adenomiositis, hiperplasia endometrial, atipias y cncer endometrial.
Sangrado uterino disfuncional 217

La evaluacin de la mujer posmenopusica que se presenta con hemorragia


uterina anormal debe incluir examen plvico y Papanicolaou en bsqueda de le-
siones vulvares o vaginales, signos de trauma, plipos cervicales o displasia. La
displasia cervical por s sola causa hemorragia uterina anormal, pero puede estar
asociada con sangrado poscoital. Un examen bimanual puede revelar reblandeci-
miento asociado con infeccin y una masa anexial puede relacionarse con neo-
plasia o quiste ovrico, o bien un crecimiento uterino puede relacionarse con fi-
bromas, embarazo o tumores.8

REFERENCIAS
1. Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR: Patterns of ambulatory care use for gy-
necologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523530.
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4. Porteous A, Prentice A: Medical management of dysfunctional uterine bleeding. Rev Gy-
naecol Pract 2003;3:8184.
5. Siddiqui N, Pitkin J: Menstrual disturbances. Obstet Gynaecol Reprod Med 2007;17:154
162.
6. Speroff L, Fritz MA: Dysfunctional uterine bleeding: clinical gynecologic endocrinology
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8. Oriel KA, Schrager S: Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 1999;60:1371
1380.
218 Urgencias endocrinolgicas (Captulo 17)
ndice alfabtico

A albmina, 97, 115


aldosterona, 69, 73, 150, 160, 161,
acetaminofn, 112 181
acidosis alopecia, 97
lctica, 10 alopurinol, 38
metablica, 13, 16 alteracin
severa, 16 del ritmo, 50
acromegalia, 22, 119 en el estado de conciencia, 123
adenocarcinoma endometrial, 212 menstrual, 211
adenoma, 123 amenorrea
hipofisario, 119, 120, 213 atltica, 211
funcionante, 120 primaria, 159, 211
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

no funcionante, 120 secundaria, 211


adenomiosis, 212 amiloidosis, 153
adenomiositis, 216 anemia normoctica, 184
adrenalina, 5 anfotericina B, 140
adrenalitis anorexia, 63, 72, 110, 184, 211
autoinmunitaria, 71, 182 ansiedad, 97
aislada, 70 antiinflamatorios no esteroideos,
infecciosa, 71 134
adrenocorticotropina, 69 apnea del sueo, 63
agranulocitosis, 55 apopleja, 119, 121
alanina, 33 clnica, 120

219
220 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

hipofisaria, 119, 120, 121, 122 metastsico, 95


apoptosis, 94, 111 uterino, 213
arginina, 151, 153 candidiasis, 99
vasopresina, 125 carbamazepina, 95, 146
artritis reumatoide, 188 carbohidrato
aspergilosis, 146 de absorcin rpida, 38
atenolol, 86 de accin rpida, 43
ayuno, 200 carbonato de calcio, 103, 104
nocturno, 200 carcinoma
cervical de clula escamosa, 212
microctico pulmonar, 146
B paratiroideo, 109
cardiopata grave, 26
betaendorfina, 211 catarata subcapsular, 97
bicarbonato, 16, 17, 101 catecolamina, 4, 5, 22, 23, 49, 61,
bifosfonato, 113 79, 80, 81, 84, 181, 211
biguanida, 37 liberada, 85
bilirrubina, 175 causa de insuficiencia adrenal, 71
bishidroxicumarina, 38 cefalea, 36, 83, 120, 142
bocio, 160 aguda, 121
multinodular txico, 55 cervicitis, 212
bromocriptina, 146 cetoacidosis, 4, 7, 14, 17, 22, 23,
broncoaspiracin, 40 25, 26, 27, 28
diabtica, 3, 4, 10, 18, 48
cetognesis, 23
C cetonemia, 8, 14
cetonuria, 8
calcemia, 111, 112, 113 cetosis, 7, 13, 23
calcio, 16, 33, 93, 94, 97, 102, 106, choque, 50, 214
113, 115 sptico, 183, 205
elemental, 101, 104 cianosis, 84
inico, 93, 97, 101, 102 ciclofosfamida, 146
srico, 94, 128 cinacalcet, 115
urinario, 105 cintica de hormona tiroidea, 174
calcitonina, 95, 110, 112, 114 cirrosis, 93, 143
calcitriol, 105, 106 citocina, 172, 173, 182
calciuria, 113 citrato, 95
cambio electrocardiogrfico, 97 de calcio, 104
cncer, 185, 214 clofibrato, 38
de mama, 113 cloranfenicol, 38
endometrial, 216 cloro, 185, 186
ndice alfabtico 221

clorpropramida, 34, 37, 133 deficiencia de insulina, 8


cloruro de calcio, 101 dficit hormonal, 122
colapso cardiovascular, 50 deflazacort, 75
colchicina, 140 delirio, 49
colecistitis, 145 demeclociclina, 146
colesterol, 183 demencia mixedematosa, 62
colestiramina, 57 denosumab, 115
colitis ulcerativa crnica, 188 depresin, 96, 97, 184
coma, 49, 51, 129, 142 descontrol hiperglucmico hiperos-
asociado con hipotermia, 61 molar, 25
hiperglucmico, 21 deshidratacin, 22, 75, 93, 138
hipoglucmico, 61 grave, 23
mixedematoso, 61, 62, 63, 64 desmopresina, 133, 134
urmico, 61 desnutricin, 93, 94, 195, 202
compromiso detemir, 43
hemodinmico, 122 deterioro visual, 123
neurolgico, 122 dexametasona, 73, 159, 191
convulsin, 142 dextrosa, 190
corticotropina, 181 diabetes, 21, 22, 23, 41
cortisol, 4, 22, 23, 33, 62, 69, 70, inspida, 22, 120, 125, 128, 129,
73, 122, 158, 159, 170, 181, 182, 139, 140
183, 184, 185, 186, 188, 189, central, 125, 126, 139, 140
190, 191, 195, 199, 202 nefrognica, 129, 134, 139
activo, 185 adquirida, 110
libre, 185 gentica o familiar, 126
plasmtico, 75 y asociada con la gestacin,
srico, 159 125
total, 185 neurohipofisaria, 125
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

cortisona, 159 renal, 140


creatinina, 97, 130 mellitus, 3, 35, 74, 98, 213
crisis tipo
hipercalcmica, 109, 110, 114 1, 21, 43, 73
hipertensiva, 82, 84 2, 21
hipocalcmica, 93, 94, 96, 104 diaforesis, 83, 84, 160
paratiroidea, 115 dilisis, 113, 114
tirotxica, 50 dicumarol, 38
disfuncin
orgnica mltiple secundaria,
D 168, 169
tiroidea en el enfermo en estado
danazol, 214 crtico, 167
222 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

disnea, 96 severa, 183


displasia cervical, 212 sistmica grave, 202
dolor abdominal, 63 trofoblstica, 215
dopamina, 202 tromboemblica, 17
doxorrubicina, 95 enfermo
drepanocitosis, 153 con coagulopata, 70
con insuficiencia renal, 175
con sepsis, 70
E con trastornos vasculares, 70
en estado crtico, 168, 170, 172,
edema, 120, 146 174, 175, 182
cerebral, 13, 19, 23, 28, 40, 128, crnico, 176
132, 145 que muri en estado crtico, 175
distal, 51 enflurano, 86
pulmonar, 13, 51, 84, 111, 114 enuresis, 127, 129
efecto de WolfChaikoff, 56 eosinofilia, 184, 185
elemento de respuesta a glucocorti- epilepsia secundaria, 36
coides, 183 epinefrina, 33, 34, 184
encefalitis, 146 ergocalciferol, 105
encefalopata, 83 esclerosis mltiple, 129
de Wernicke, 58 espironolactona, 158, 161
endometritis, 212, 214 esquizofrenia, 129
enfermedad estado
adrenal bilateral, 87 crtico inducido
autosmica dominante, 153 por sepsis, 202
cerebrovascular, 4 por trauma, 202
crtica de choque, 188, 189
aguda, 169 diabtico hiperosmolar, 21
crnica, 169 estasis venosa, 93
de Addison, 151, 152 esteroide, 71
de Cushing, 22, 159, 212 estradiol, 122
de Graves, 47, 48, 55 estrs, 48, 49, 52, 69, 75, 76, 146,
de GravesBasedow, 160 168, 182, 183, 186, 190, 191,
de Hodgkin, 113 195, 196, 202, 212, 213
de Wilson, 95 infeccioso, 72
estructural cardiaca, 52 oxidativo, 23
heptica, 94 quirrgico, 72
inflamatoria plvica, 214 severo, 72
no tiroidea, 169 traumtico, 72
plvica inflamatoria, 213 estresor, 168
por adaptacin, 168, 169, 176 estupor, 49
ndice alfabtico 223

etinilestradiol, 215 fuente de glucosa, 39


etiologa furosemida, 111, 155, 161
de la diabetes inspida, 126
de la hiperkalemia, 151
etomidato, 183 G
exenatida, 37
exoftalmia severa, 58 gadolinio, 95
exoftalmos, 160 gastroenteritis, 22
ghrelina, 196, 197
ginkgo biloba, 212
ginseng, 212
F glargina, 43
glibenclamida, 34, 37
factor glicerol, 5, 33
de crecimiento tisular semejante glipizida, 34
a insulina, 197 gliptina, 37
de necrosis tumoral alfa, 172, glitazona, 37
184, 202 glucagn, 4, 5, 22, 23, 32, 33, 34,
falla 36, 40
orgnica por sepsis, 187 glucemia, 32, 35, 36, 130
renal, 94, 183 capilar, 41
falsa hiponatremia, 141 glucocorticoide, 56, 57
fatiga, 97 gluconeognesis, 182
fenilbutazona, 38 glucosa, 28, 32, 33, 34, 40, 42, 125,
fenilefrina, 86 141, 186, 199, 201
fenitona, 95 sangunea, 41
fenobarbital, 95 glucosuria, 23
fenoxibenzamina, 87 guanetidina, 39
feocromocitoma, 79, 80, 82, 83
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

benigno, 84
espordico, 88 H
maligno con metstasis a distan-
cia, 85 haloperidol, 146
y crisis hipertensiva, 83 hemiparesia, 123
fibrilacin auricular, 50 hemorragia, 120
fludrocortisona, 190 adrenal bilateral, 71
fludrohidrocortisona, 159, 161 hipofisaria, 123
flujo nasal, 133 uterina anormal, 217
foscarnet, 95 heparina, 52
fosfato, 15, 16 hepatitis, 52, 55, 213
fsforo, 94, 97, 101, 113, 115 C, 22
srico, 113, 114 hepatomegalia, 213
224 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

hepatotoxicidad, 55 transitorio, 98
hidratacin, 111 hiperplasia, 158
y diuresis forzada, 110 adrenal congnita, 159
hidrocortisona, 75, 122, 123, 159, endometrial, 212, 214, 215, 216
189, 190, 191 hiperpotasemia, 152
hidrgeno, 153 hipersomnia marcada, 61
hiperaldosteronismo, 158 hipertensin, 82
primario, 156, 157 arterial, 62, 81, 120, 157, 159,
hipercalcemia, 50, 52, 74, 105, 111, 161
128, 129, 130, 140 inducida por catecolaminas, 81,
hipocalcirica familiar, 98 83
humoral maligna, 115 hipertermia, 47
osteoltica local, 115 hipertiroidismo, 22, 47, 52, 56, 73,
severa, 112, 113, 114 156, 160, 161, 213
hipercalciuria, 99, 100, 103, 105 apattico, 50
hipercalemia, 27, 73, 74, 96 con enfermedad de Graves, 58
hipercapnia, 64 hipertonicidad no cetsica, 21
hipercetonemia, 11 hipertrigliceridemia grave, 6
hipercloremia, 19 hipervolemia, 142
hipercortisolismo, 119, 121, 159, hipoalbuminemia, 94
161 hipoaldosteronismo hiporrenin-
endgeno, 158 mico, 151
hiperfosfatemia, 94, 98, 100, 103 hipocalcemia, 16, 93, 94, 95, 102,
hiperglucemia, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 103, 104
18, 22, 23, 24, 84, 130, 199, 201, asintomtica, 100
205 crnica, 97
severa, 153 leve, 99
hiperinsulinemia, 201 neonatal
hiperkalemia, 149, 150, 152, 154, tarda, 98
162, 185 temprana, 98
leve, 154 no severa, 97
moderada, 155 severa, 100
severa, 155 hipocalemia, 18, 26, 27, 96
hiperlipidemia, 9 severa, 157
hipernatremia, 24, 137, 138, 139, hipocortisolismo, 122
140 hipoestrs, 122
con hipovolemia, 141 hipofisitis linfocitaria, 71
sin hipovolemia, 141 hipofosfatemia, 112, 113, 114
hiperparatiroidismo, 100 hipoglucemia, 4, 9, 17, 18, 28, 31,
permanente, 98 32, 33, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41,
primario, 98, 109 42, 43, 44, 52, 64, 73, 74, 75, 87,
ndice alfabtico 225

134, 184, 185, 186, 190, 199, hipovolemia, 11, 23, 28, 139, 142,
200 143, 144, 145, 146, 148, 185,
leve, 35 214
moderada, 35 hipoxemia, 19, 64
severa, 35 homeostasis de la glucosa, 32
hipoinsulinemia, 201 hormona
hipokalemia, 149, 156, 157, 158, antidiurtica, 125
159, 161 de crecimiento, 4, 22, 23, 33, 72,
de origen endocrino, 156 175, 176, 195, 199, 200, 201,
inducida por diurtico, 161 202, 205
secundaria, 160 tiroidea, 53, 57
severa, 162
hipomagnesemia, 94, 95, 96, 99, I
100, 103, 112
hipomenorrea, 214 iatrogenia, 147
hiponatremia, 62, 63, 64, 73, 74, ibuprofeno, 134
128, 129, 133, 137, 138, 141, ictericia, 213
142, 143, 145, 146, 147, 148, imptigo, 97
177, 184, 185 incontinencia urinaria, 129
aguda, 148 individuo
crnica, 148 con hipotiroidismo central, 173
hipoosmolar, 142, 144 en estado crtico, 173
hipoosmolaridad, 145, 147 indometacina, 134, 161
hipoparatiroidismo, 94, 95, 100 infarto, 28, 120
autoinmunitario, 98 agudo del miocardio, 4, 22, 83,
secundario, 95 154, 155
hipoperfusin, 12 del miocardio, 3, 48, 84
hipopituitarismo, 120, 186 hemorrgico, 119
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hipopotasemia, 140, 147 infeccin


severa, 129 del tracto respiratorio superior,
hiporreflexia, 154 50
hiposomatotropismo, 204 por VIH, 183
hipotensin, 12, 50, 75, 87, 110, sistmica, 53
184, 185 viral, 50
arterial, 96 infiltracin adrenal, 71
ortosttica, 85 infusin intravenosa de potasio, 162
hipotermia, 7, 63, 177 insuficiencia
hipotiroidismo, 61, 62, 63, 177, 213 adrenal, 71
adaptativo, 169 cardiaca, 110
iatrognico, 61 congestiva, 50
tisular, 169, 171, 175, 176, 177 corticosteroidea, 182
226 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

renal, 26, 105 lugol, 56


aguda, 22 lupus, 188
crnica, 10, 95 eritematoso sistmico, 151, 153
suprarrenal, 181, 183, 185
aguda, 69, 74, 76, 186
primaria, 182, 184, 190 M
relacionada con el estado cr-
tico, 182 magnesio, 16, 97, 98, 111
insulina, 4, 5, 11, 16, 17, 18, 21, manifestacin neuromuscular
22, 27, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 38, severa, 97
39, 42, 150, 151, 153, 155, 198, manitol, 141
199, 200, 201, 203, 205, 206, meningitis, 146
207 tuberculosa, 129
intravenosa, 12 menometrorragia, 211
N, 43 menorragia, 211
rpida, 42, 43 metabolismo del calcio, 93, 94
ultrarrpida, 42, 43 metanefrina, 80
preprandial, 43 metstasis, 146
interfern gamma, 172 metilprednisolona, 189
interleucina, 172 metimazol, 160
intoxicacin hdrica, 129, 134 metirosina, 87
isoflurano, 86 metoprolol, 86
isquemia, 28, 84 metrorragia, 214
aguda perifrica, 84 midriasis, 84
mieloma mltiple, 93, 113
miocardiopata dilatada, 84
K miocarditis estril, 84
mioma submucoso, 214
ketoconazol, 95 miometritis, 212
monodesyodasa, 173
mucosa atrfica, 133
L muerte cerebral, 183
leiomiomatosis, 212
leiomiosarcoma, 212 N
letargia, 142
leucemia, 113, 212 nateglinida, 37
leucocitosis, 84 natremia, 137, 147, 148
linfopenia transitoria, 112 nusea, 63
liplisis, 201 nefrocalcinosis, 105
litiasis, 105 nefropata perdedora de sal, 130
litio, 57, 128, 129, 140, 146 neumona, 18, 22, 50, 146, 183
ndice alfabtico 227

neuropata severa, 11 con cardiopata, 103


neurosarcoidosis, 129 coronaria, 133
nicturia, 127 hipertensiva, 133
nio con crisis convulsivas, 99 con cetoacidosis, 3, 5
nitrgeno ureico, 130 con choque sptico, 187
norepinefrina, 82, 86, 184, 189 con coma mixedematoso, 64, 65
normocrmica, 184 con compromiso
normovolemia, 142, 145 cardiovascular, 13
renal, 13
con deficiencia de la hormona,
O 205
con dficit mineralocorticoide,
obesidad, 199 182
oftalmopleja, 121 con deplecin de volumen, 85
oligomenorrea, 211 con deshidratacin, 109
osteodistrofia de Albright, 99 con diabetes, 16, 33
osteonecrosis de la mandbula, 112 tipo
osteosarcoma, 106 1, 31, 33, 36
xido ntrico, 69 2, 31, 34
oxgeno, 15, 58 con diagnstico bioqumico posi-
oxitocina, 134, 146 tivo, 85
con disturbios electrolticos, 76
con estigma de hipercortiso-
P lismo, 158
con feocromocitoma, 81, 83, 84,
paciente 85, 87, 88
ambulatorio, 132, 186 con hiperaldosteronismo prima-
anciano, 96 rio, 158
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asintomtico, 96, 97 con hipertensin arterial, 79, 161


con acidosis metablica prolon- con hipertiroidismo, 48
gada, 18 severo, 160
con aclorhidria, 104 con hipertonicidad, 12
con adenomas paratiroideos, 109 con hipocalcemia crnica, 96
con afeccin con hipokalemia, 15, 162
neurolgica, 127 severa, 157
sea, 100 con hiponatremia crnica, 148
con aldosteronismo primario, con hipoparatiroidismo
163 quirrgico, 105
con apopleja hipofisaria, 123 severo, 105
con asma, 185 con hospitalizacin prolongada,
con carcinoma paratiroideo, 115 99
228 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

con hueso hambriento, 105 estable, 103


con infarto del miocardio, 182 grave, 189
con insuficiencia hipertenso, 81
hipofisaria anterior, 134 hipertiroideo, 199
renal, 23, 103, 104 hipocalcmico, 101
aguda, 19 hospitalizado, 132, 133
con limitaciones fsicas, 24 por hipertiroidismo, 47
con linfoma, 113 insulinodependiente, 41
con mieloma mltiple, 112 muy deshidratado, 21
con neoplasia maligna, 110 no diabtico, 22
subyacente, 109 normotenso con feocromocitoma,
con neurosarcoidosis, 128 86
con oliguria extrema, 19 peditrico quemado en periodo
con poliuria osmtica no tratada, de convalecencia, 205
131 politraumatizado, 182
con raquitismo tipo 1, 105 posquirrgico, 133
con riesgo de desarrollar infarto senil, 127
agudo del miocardio, 65 severamente deshidratado, 12
con sepsis grave, 183 sometido a trasplante renal, 22
con seudohipoparatiroidismo, tratado
106 con litio, 128
con sndrome en forma convencional, 206
de insuficiencia respiratoria padecimiento hematolgico, 185
aguda, 188 palpitacin, 83
de secrecin ectpica de pancreatitis, 3, 9, 95, 110, 145, 183
ACTH, 158 aguda, 4, 6
con sospecha de recidiva, 80 panhipopituitarismo, 70
con terapia esteroidea, 75 papiledema, 96
con tirotoxicosis, 52 paraganglioma abdominal, 79
con trastorno de la tensin arte- parlisis muscular, 157, 158, 160
rial, 76 ascendente incompleta, 154
con trastornos psiquitricos, 129 paratohormona, 94
con una neoplasia maligna parestesia, 157
slida, 112 paroxismo hipertensivo, 81
con una situacin hemodinmica pentamidina, 151
inestable, 17 pirazolona, 38
en enfermedad crtica prolon- pirofosfato, 95, 111
gada, 206 plicamicina, 95
en estado crtico, 177, 183, 185, polaquiuria, 127, 130
186, 188, 189, 191, 203, 205, polidipsia
206, 207 compensadora, 127
ndice alfabtico 229

primaria, 125, 126, 129, 130, tipo, 2, 105


131, 144, 145, 148 rehidratacin, 110
psicognica, 126 renina plasmtica, 158, 161
polimenorragia, 211 suprimida, 160
polimenorrea, 211 reninaaldosterona, 153
plipo repaglinida, 37
del crvix, 212 respuesta
del endometrio, 212 al estrs, 183, 188
poliuria, 126, 145 alostsica, 168
hipotnica, 127 de huir, 182
polidipsia, 157 de pelear, 182
potasio, 14, 26, 27, 28, 97, 111, rifampicina, 95, 140
129, 149, 150, 153, 154, 156,
158, 159, 161, 162, 163, 185,
S
186
de sangre, 158 salbutamol, 156
extracelular, 160 salpingitis, 212
srico, 149, 150, 154, 160, 161, sangrado
162 anovulatorio, 209
potomana, 126 intermenstrual, 214
prednisona, 73, 75, 159, 161, 191 posmenopusico, 214
preeclampsia, 88, 129 uterino
principal causa de hipokalemia, 156 anormal, 212, 213, 214, 216
por enfermedad endocrina, 157 disfuncional, 209, 214, 216
probenecid, 38 anovulatorio, 210, 215
problema cardiovascular, 17 sarcoidosis, 113
propofol, 86 sepsis, 3, 94, 185
propranolol, 38, 160 serotonina, 39, 83, 212
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prueba de deshidratacin, 130 seudohiperpotasemia, 150, 151


psicosis, 49, 51 seudohiponatremia, 141, 142
psoriasis, 97 seudohipoparatiroidismo, 95, 100
seudoobstruccin intestinal, 63
seudoparatiroidismo, 99
Q sevoflurano, 86
signo
quemadura, 183 de Chvostek, 96
de Trousseau, 96
silfafenasol, 38
R sndrome
de adaptacin general, 167
raquitismo, 99 de Bartter, 144, 157, 160
230 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)

de Conn, 140, 157 sulfametoxazol, 38


de Cushing, 82, 114, 156, 157, sulfisoxazol, 38
158, 159, 163 sulfonamida, 38
de desgaste, 171, 204, 205 suplemento con glucosa, 43
de DiGeorge, 95, 98
de disfuncin multiorgnica, 28 T
de distrs respiratorio agudo, 19
de Gordon, 151, 153 tamoxifeno, 212
de hueso hambriento, 95, 100 taquiarritmia por catecolamina, 86
de KearnsSayre, 98 taquicardia, 47, 160, 184
de KenneyCaffey, 98 taquifilaxis, 112, 114
de Liddle, 157, 160 temblor distal, 160
de los bebedores de cerveza, 144 testosterona, 122
de malabsorcin, 100 tetania, 16
de ovario poliqustico, 212, 213, tetraloga de Fallot, 98
214 tiopental, 86
de prdida cerebral de sal, 144 tiroiditis de Riedel, 95
de secrecin inadecuada de tirotoxicosis, 47, 49, 52, 53
ADH, 144, 145 con tormenta tiroidea, 48
de Sheehan, 64, 71, 72 tiroxina, 123
de SpitzerWeinstein, 153 tolazamida, 34
de WaterhouseFriderichsen, 70 tolbutamida, 34
del enfermo eutiroideo, 168 tormenta
hiperglucmico hiperosmolar no de catecolaminas, 83, 84
cetsico, 21 tiroidea, 48, 50, 51, 52, 56, 58
nefrtico, 99, 143, 147 transfusin, 94
neurolptico, 22 trastorno
poliglandular autoinmunitario, bipolar, 129
95 de la funcin
velocardiofacial, 95 heptica, 70
sodio, 97, 129, 137, 159, 185, 186 renal, 70
srico, 130, 133, 141 tiroidea, 70
somatostatina, 151, 153, 196, 200 tratamiento
somatotropina, 195, 196 con insulina, 13
sorbitol, 154 de la crisis hipercalcmica, 115
soya, 212 de la tormenta tiroidea, 54, 55
succinilcolina, 151, 153 trauma, 22, 48, 183
sucrosa, 42 craneal, 71
sujeto con hipotiroidismo severo, traumatismo
199 craneoenceflico, 35, 128, 183
sulfadiacina, 38 triamtereno, 160
ndice alfabtico 231

trimetoprim, 38, 151 vasopresina, 73


trombocitopenia, 188, 212 vecuronio, 86
tromboembolia, 22, 48 vinblastina, 146
pulmonar, 52 vincristina, 146
trombosis, 24, 70 vitamina D, 94, 95, 98, 99, 101,
mesentrica, 6 102, 105, 110, 113
venosa renal, 110 volemia, 153
tuberculosis, 146, 188
tumor ovrico productor
de estrgeno, 212 Y
de testosterona, 212
tumoracin hipofisaria, 123 yodo inorgnico, 56

V Z

vasculitis, 56 zoledronato, 112, 114


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
232 Urgencias endocrinolgicas (ndice alfabtico)