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CUIDADOS GERIÁTRICOS DE ENFERMERIA EN UPP

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11/26/2015

CUIDADOS GERIÁTRICOS DE ENFERMERÍA EN ÚLCERAS POR DECÚBITO (UPP

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Lidia López Díaz 10 – Febrero – 2011 3º Enfermería

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CUIDADOS GERIÁGRICOS DE ENFERMERÍA EN UPP
1. Introducción Las úlceras por presión son lesiones producidas en la piel y los tejidos adyacentes, provocadas por una presión mantenida y prolongada entre un plano óseo y una superficie externa, de tal modo que dificulta el riego sanguíneo, lo que impide la llegada de nutrientes, dando lugar a la destrucción tisular y necrosis del tejido afectado.1 La prevención y el tratamiento adecuado a cada uno de los grados de afectación de estas lesiones van a ser la clave a la hora de cuidar a un enfermo geriátrico, puesto que las úlceras son más frecuentes en este tipo de pacientes, sobre todo si están inmovilizados. En el año 2001, según el Primer Estudio Nacional de Prevalencia de UPP, la prevalencia en atención primaria era de 8.34% de los atendidos a domicilio, 8.81% de los ingresados y 7.6% de los atendidos en centros sociales, cifras que se han visto incrementadas en 2005 en un estudio posterior, lo que puede deberse al envejecimiento poblacional en general (C. Redondo, Martínez Cuervo, 2008)2. “En el año 2001 más de 600 ciudadanos mayores de 65 años morían en este país por el problema: úlceras por presión” (Verdú Soriano, 2008). 10, 11 2. Cuadro clínico “La piel cambia durante el envejecimiento, disminuye de grosor (es más delgada), las glándulas sudoríparas y sebáceas producen menos grasa y sudor y disminuye el número de vasos sanguíneos” (Mayán Santos, 2000)3. En las personas ancianas la piel pierde su fuerza y elasticidad4. El proceso de envejecimiento provoca que “la unión dermoepidérmica se aplane a medida que pierde su morfología interdigital, lo que permite que la epidermis se separe más fácilmente de la dermis subyacente, aumentando la probabilidad de formación de roces y desgarros

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de la piel” (Kristen L. Mauk, 2008)5. Esto, sumado a la inmovilización prolongada, a la poca grasa cutánea, a la mala nutrición y deshidratación, a las alteraciones en la sensibilidad y a la exposición a la humedad, además de la disminución de la cantidad de vasos sanguíneos en la dermis hacen que dichas personas sean más propensas a padecerlas, todo ello agravado en el caso de padecer otros trastornos: metabólicos, hidroelectrolíticos, circulatorios, etc. Por otro lado, la pérdida de colágeno conlleva la disminución en gran medida del grosor de la piel, colaborando de nuevo a la formación de úlceras. La úlcera por presión se produce a causa de una presión constante mantenida sobre la piel, lo que origina una isquemia por falta de oxígeno y nutrientes en el tejido; pero también pueden deberse a cizallamiento o angulación, consistente en el desgarramiento del tejido debido al deslizamiento del paciente sobre la cama, quedando la piel tirante en un punto; o a la fricción, produciéndose roces. Todo ello, sumado a los factores predisponentes de los que se hablaba en el párrafo anterior, da lugar a la “pérdida de integridad de la piel”, con lo que, como diagnóstico de enfermería, pertenece a este campo su tratamiento y prevención. Dicha pérdida de integridad va surgiendo y avanzando en diversas fases: La UPP, como su nombre indica, está provocada por presión. Según V. Díaz y Rguez. Suárez (2009), la hiperpresión directa ejercida en un periodo de tiempo prolongado, provoca la hipoxia a nivel local debido a la disminución del aporte sanguíneo, produciéndose un cambio en el metabolismo celular, con la consiguiente acidosis tisular y acumulación de productos de desecho, tóxicos para la piel, Su persistencia origina alteraciones titulares irreversibles degenerativas que llevan a la necrosis. Tras esto, las fricciones y fuerzas de cizalla sobre la zona isquémica llevan a la esfacelación del tejido necrosado y ulceración, a partir de lo que se puede generar una infección.

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Los diversos grados o estadios de una úlcera por presión son los siguientes: Estadio 0: La epidermis está intacta y el enrojecimiento de la piel

desaparece al aliviar la presión. Estadio I: La piel sigue enrojecida a pesar de retirar la presión, aunque la

piel sigue intacta. Estadio II: Afectadas epidermis y dermis, perdiéndose parcialmente el

grosor de la piel. Tiene aspecto de abrasión o cráter superficial. Estadio III: Es una úlcera propiamente dicha pero superficial. La piel se

pierde, existe necrosis del tejido subcutáneo hasta la fascia muscular. Estadio IV: Es una úlcera profunda, que conlleva destrucción de tejidos,

necrosis o daño del músculo, hueso o estructuras de soporte. 3. Signos y síntomas La sintomatología de las úlceras va a depender del grado de afectación o estadio en que estas se encuentren, con lo que vamos a describir cada uno de ellos con las características que se observan en cada fase5: 1. Fase eritematosa: la piel sufre enrojecimiento en la zona comprimida, sin dolor, pero con escozor. Se tratará del estadio 0 o I. 2. Fase flogótica: aumenta la temperatura en la zona y aparece dolor local. Afecta a epidermis y dermis superficial. Continúa en el estadio I. 3. Esfacelación: los esfacelos son trozos de tejido necrótico; en esta fase se pierde la integridad cutánea, aparecen grietas con o sin flictenas o vesículas y toma un tono cianótico, su temperatura es fría y se forma edema en el tejido sano circundante. Produce dolor. Se encuentra en el estadio II. 4. Escara y/o necrosis: el tejido es cianótico; la zona de piel ulcerada presenta exudado seroso o sanguinolento, dando tono rojizo a la escara; se ha de vigilar el

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exudado para detectar a tiempo una infección si es purulento, que en ese caso podría ocasionar febrícula o fiebre. Se ve afectado el tejido celular subcutáneo, alcanzando también al tejido muscular (estadio III). A partir de esta fase pueden aparecer lesiones con cavernas, tunelizaciones y trayectos fistulosos, en los que se podría retener exudado, que podría estar infectado y conducir la infección a zonas aparentemente sanas de la periferia, e incluso llegar a generar una sepsis. 5. Extensión de la necrosis: la necrosis avanza a través de la piel, grasa y músculo, dejando al exterior músculos, tendones, ligamentos y huesos (estadio IV) 6. Fase de afectación ósea, cuando existe destrucción del hueso (estadio IV avanzado). 4. Atención y cuidados Las claves a la hora de cuidar a un paciente geriátrico que padezca úlceras por presión o que se encuentre en riesgo de padecerlas son la prevención, el trabajo en equipo de médicos, enfermeros y auxiliares a la hora de descubrir precozmente las úlceras y la buena formación de los profesionales sanitarios que los van a tratar, tanto a nivel de materiales a utilizar como de diversas técnicas. El tratamiento preventivo se enfoca a evitar la formación de nuevas úlceras por presión y su avance una vez instauradas. El paso inicial ante un paciente geriátrico va a ser cuantificar el riesgo de padecer dichas lesiones. A la hora de valorar el riesgo de desarrollar UPP se realizan unas escalas validadas, valoración que “debe hacerse no sólo una vez, sino sistemáticamente, para constatar los posibles cambios y que sea utilizable por otros profesionales” (V. Díaz y Rguez. Suárez, 2009). Tanto la escala de Norton como la de Braden serán de gran ayuda:

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Estado mental Alerta Apático Confuso Estuporoso o comatoso

Estado físico general Bueno Mediano Regular Muy malo

Actividad Ambulante Disminuida Muy limitada Inmóvil

Movilidad Total Camina con ayuda Sentado Encamado

Incontinencia Ninguna Ocasional Urinaria o fecal Urinaria y fecal

Puntos 4 3 2 1

Escala de Norton: una puntuación de 5 a 9 indica un riesgo muy alto; de 10 a 12, alto; de 13 a 14, medio; siendo mínimo a partir de 15.

Percepción sensorial

Exposición a la humedad

Actividad

Movilidad

Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

Puntos

Completamente limitada

Constantemente húmeda

Encamado

Completamente inmóvil

Muy pobre

Problema

1

Muy limitada

Húmeda con frecuencia

En silla

Muy limitada

Probablemente inadecuada

Problema potencial

2

Ligeramente limitada

Ocasionalmen te húmeda

Deambula ocasionalmente

Ligeramente limitada

Adecuada

No existe problema aparente

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Sin limitaciones

Raramente húmeda

Deambula frecuente mente

Sin limitaciones

Excelente

Sin problemas

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Escala de Braden: Si la puntuación es inferior a 13, el riesgo será alto; moderado entre 13 y 14 puntos y bajo si es mayor de 14. Fuente: At. De enfermería a las úlceras por Presión, Vasculares y oncológicas. Eduforma. Ed. MAD. 6

Las medidas preventivas en caso de riesgo elevado se centran en combatir los efectos de la presión, mejorar la circulación en la zona, mantener la higiene, así como otras acciones generales. La presión se reduce evitando que el paciente permanezca en cama siempre que sea posible; en caso de que tenga que estar sentado, las movilizaciones van a ser imprescindibles. Los cambios posturales para los pacientes encamados son esenciales; deben realizarse cada 2 horas para cambiar los puntos de apoyo, evitando la presión continuada en la misma zona. Cada posición ejerce presión sobre unas zonas particulares del cuerpo, lo que nos determinará las partes que debemos proteger en función de cómo coloquemos al paciente: → Si el paciente permanece en decúbito supino, la

cabeza debe quedar bien alineada con el cuerpo, con una almohada para apoyarla, y protegeremos el sacro y los talones, levantando las piernas con una almohada o bien con patucos almohadillados. → Si la posición es de decúbito lateral, la cabeza y

cuello se apoyan sobre una almohada, bien alineados; los brazos en anteversión y la pierna que quede por encima un poco flexionada, separándola de la otra con una almohada. → Si la posición es de decúbito prono, se girará la cabeza lateralmente, con una toalla bajo la mejilla; los codos flexionados, y los hombros y pecho protegidos con almohadillado por debajo (con una toalla o algo que impida la presión), al igual que los miembros inferiores. Además de estas medidas, existen dispositivos que colaboran en la prevención, como son los colchones antiescaras, de agua, de plumas, los arcos metálicos para evitar la

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presión de las sábanas sobre los dedos de los pies u otras zonas delicadas, las taloneras, etc. sin prescindir nunca de los cambios posturales, puesto que no los sustituyen. La deambulación precoz, mediante un ejercicio activo o pasivo; la termoterapia (calor tibio sobre la piel) o el masaje estimulan la circulación sanguínea, con lo que también van a ser factores importantes a la hora de prevenir la aparición de UPP, puesto que colaboran al reparto de nutrientes en la piel. La higiene y aseo diarios son primordiales, puesto que las secreciones y excreciones del cuerpo son particularmente irritantes para la piel; mantenerla limpia y seca reducirá el riesgo notablemente. La alimentación e hidratación adecuadas juegan también un papel muy importante; una ingesta rica en proteínas, vitaminas C, A y B y minerales (zinc, hierro, magnesio, etc.), junto a un consumo de agua de al menos 1,5 litros ayudarán a la hora de regenerar tejidos y cicatrizar heridas, es decir, a mejorar el estado de la piel y con ello evitar las UPP o acelerar su curación. En cuanto a tratamiento curativo, la úlcera, una vez que se ha formado, se va a tratar de forma distinta en función de sus características: el estadio en que se encuentra, la presencia de agentes infecciosos, cavitaciones, etc. Para cada situación se utilizarán diversos materiales, que restablecerán si es posible la integridad de la piel en un proceso que debe ser constante y mediante técnicas estériles en estadios en los que la dermis ya se ve afectada. La higiene de manos y uso de guantes, informar al paciente y proporcionarle intimidad será lo primero. Una vez tengamos visualizada la úlcera, debemos observar el estadio en que se encuentra: si contiene tejido necrótico, esfacelos, tejido de granulación o fibrina, el aspecto de la periferia, las características del exudado, el dolor y si está o no infectada, presionando alrededor para descubrir si existen cavitaciones. Es común a todos los estadios, una vez realizada la cura de la úlcera, la 8

reducción de la presión y los roces mediante las protecciones que ya se nombraron anteriormente. Por otro lado, cuando se realice una cura de varias úlceras por presión en un mismo paciente se deberá empezar por la más limpia8. Las úlceras en estadio I se deben lavar y secar bien, aplicando sobre la

piel enrojecida ácidos grasos hiperoxigenados (Corpitol ® ). Si la úlcera presenta erosión (estadio II), se limpiará con suero salino y

secará con gasas estériles; se le coloca un apósito hidrocoloide, que se cambiará en función de la cantidad de exudado, el número de veces menor posible, siempre que no supere los 7 días. En los estadios III y IV, se limpia con suero y se seca bien la zona. Ante la necrosis del tejido se aplica desbridamiento, que puede ser quirúrgico y enzimático (Iruxol® combinando ambos en caso de presencia de esfacelos; luego ), se debe cubrir con un apósito hidrocelular (Allewyn® y manteniéndolo el tiempo ) que sea posible en función del exudado. En la necrosis seca o inicial, cuando todavía no está cicatrizando la úlcera, está totalmente contraindicado el uso de povidona yodada; debemos hidratar con un hidrogel la zona; cuando comienza a existir tejido granuloso (necrosis húmeda), a la hora de retirar los apósitos debemos tener cuidado de no arrancar ese tejido nuevo, por ello no utilizaremos gasas. Otros materiales que se utilizan son los apósitos de hidrofibras de hidrocoloide cubiertos con uno hidrocelular, en el caso de úlceras exudativas. Si existe infección, la limpieza y desbridamiento deben ser más intensos; se colocará un apósito de plata, puesto que es bactericida, y sobre el un hidrocelular, y un apósito de carbón activado; pero nunca un hidrocoloide. Las curas de las úlceras están enfocadas a mantener un medio húmedo y a eliminar las sustancias tóxicas para la piel de la zona afectada, así la 9

cicatrización de “dentro afuera” se ve acelerada. Los hidrocoloides y poliuretanos facilitan el desbridamiento y estimulan la granulación, además de formar un gel con el exudado y absorberlo, en el caso de las espumas; las hidrofibras reducen el riesgo de infección; los hidrogeles mantienen el medio húmedo y colaboran en el desbridamiento autolítico; los apósitos de plata son antibacterianos; los de carbón activado eliminan el mal olor en úlceras infectadas y absorben el exudado. 5. Educación sanitaria Toda la prevención en el medio sanitario es esencial a la hora de tratar a pacientes con riesgo de UPP, evitar la presión, mantener la piel limpia y seca, etc., pero además de ello es muy importante que los propios pacientes y sus familiares puedan prevenir dichas lesiones, con lo que se debe educar al paciente y a la familia. Para los pacientes autónomos, de una edad avanzada, será importante a la hora de prevenir UPP que utilicen, por ejemplo, ropas holgadas, puesto que reducen la presión sobre la piel, además de tejidos naturales. Mantener la hidratación mediante cremas de la piel, el aseo diario, una nutrición adecuada rica en proteínas, vitaminas, calcio y minerales, además de la ingesta abundante de líquidos, hacer ejercicios para movilizarse y mejorar la circulación sanguínea9, son hábitos que todo anciano debe tomar dentro de sus posibilidades. En caso de pacientes que se ven obligados a permanecer encamados, su cuidador también debe ser instruido: la cama siempre debe permanecer limpia y seca, sin arrugas, puesto que suponen un punto de presión en la piel; al igual que mantener medidas de protección, como las almohadas o los patucos, entre otros, el uso de pañales absorbentes y colectores de orina, con la posterior higiene a base de agua y jabón neutro cada vez que necesiten ser cambiados, son también medidas que el profesional sanitario debe enseñar al cuidador y que este debe realizar a nivel domiciliario.

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Además, no deben fallar las visitas al centro de Atención Primaria, para llevar un control exhaustivo del avance de las úlceras ya instauradas, además de las curas pertinentes, con cuidado por parte del paciente y del cuidador de respetar los plazos de dichas curas (no se deben retirar los apósitos, visitas en las citas que el personal de enfermería crea correctas, etc.). Los tratamientos no deben modificarse a menos que en un plazo de unos 5-7 días no se encuentre mejoría alguna, pero siempre dándole tiempo a actuar. Es importante también ofrecer apoyo a dichos cuidadores, y no sólo al paciente, en su difícil tarea, resolviendo sus dudas. Por último, tanto paciente como cuidador deben estar pendientes de nuevos síntomas, tales como las incontinencias, pérdidas de peso, deshidratación, etc. para que puedan ser tratadas y así evitar problemas secundarios como pueden ser las úlceras por presión. 6. Bibliografía 1. Autores: varios. Cuidados enfermeros en atención primaria. Programa de Salud del adulto y el anciano. Eduforma. Ed. MAD. Pp. 160- 164; 177-78;184-185 (2006). 2. De Con Redondo J., Martínez Cuervo F. Prevalencia de úlceras por presión en una zona básica de salud. Madrid, jun. 2009. Ediciones SPA S.L. 3. José M. Mayán Santos. Auxiliares de Enfermería Geriátrica. Ed. Sega. Pp. 101102 (2000). 4. Salgado A., Alarcón Mª. T. Valoración médica del paciente anciano. En: Valoración del paciente anciano. Ed. Masson. Pág. 29-30 (1993) 5. Kirsten L. Mauk. Enfermería geriátrica. (eds.) Cristina Sánchez S. McGrawHill. Interamericana. Pp. 180-182. (2008).

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6. Villamil Díaz Mª. I. Úlceras por presión. En: Atención de enfermería a las úlceras por Presión, Vasculares y oncológicas. Ed. MAD. Eduforma. Pp. 27-63 (2009). 7. E.M Burns, B. Isaacs y T. Grace. Enfermería geriátrica. Ed. Morata. Pp.141152. (1999) 8. Guillén Llera F., Ruipérez Cantera I. Manual de Geriatría. Ed. Masson. Pp. (2003) 9. García Hernández M., Torres Egea M. P., Ballesteros Pérez E. Enfermería Geriátrica. Ed. Masson. Pp. 66-68 (2003) 10. Verdú Soriano J. Dimensión del problema y estrategias de mejora. En: Úlceras por presión. Universidad de Alicante. Iª Jornada Técnica en Cuidados de Salud. 11. Análisis y evolución de la mortalidad por úlceras por presión en España. 19871999. Verdú J., Nolasco A., García C. Gerokomos. Pp. 212-226 (2003)

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