Medicina Hospitalaria Volumen 1, nm.

2, mayo-junio, 2013

Beta-bloqueadores en Insuficiencia Cardiaca Aguda

Carlos A. Andrade-Castellanos*, Luis A. Ramos-Mrquez**, Luis E. Colunga-Lozano**
Resumen En pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, existe evidencia robusta de que el uso de beta-bloqueadores mejora la mortalidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, existe controversia y miedo de usar estos frmacos por el sustrato fisiopatolgico de bajo gasto cardiaco. La evidencia sobre el tema es poca, pero parece dar resultados positivos sobre esta indicacin. Este artculo tiene como finalidad revisar la evidencia actual del inicio y continuacin de la terapia con beta-bloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Palabras clave: beta-bloqueadores, insuficiencia cardiaca aguda, mortalidad. Abstract In patients with chronic heart failure, there is robust evidence that the use of beta-blockers improves survival, quality of life and decrease hospitalization rates. Data concerning use of betablockers in patients with acute heart failure are limited; there is fear to use these drugs in this context because of their acute negative inotropic effect. In this review, we provide an overview of the evidence available on the use of beta-blockers in patients with acute heart failure. Keywords: dysfunction. acute heart failure, beta-blockade, systolic

*Servicio de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, *Residente de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, Guadalajara, Jalisco, Mxico. Correspondencia: Carlos A. Andrade-Castellanos, email: andrade7979@hotmail.com. Med Hosp 2013;1(2):38-40.

Introduccin La insuficiencia cardiaca aguda (ICA), puede definirse como el empeoramiento o la aparicin de sntomas de falla cardiaca (disnea, fatiga, edema), que requiere atencin mdica urgente y/o hospitalizacin. El diagnostico de insuficiencia cardiaca aguda es clnico, se basa en la sintomatologa del paciente y se apoya en los hallazgos radiogrficos de la placa de trax, biomarcadores (BNP) y ecocardiografa.1 Epidemiologia e impacto de la insuficiencia cardiaca aguda La ICA representa el 3% de todas las hospitalizaciones en EUA, siendo la segunda causa ms frecuente de hospitalizacin en 65 aos.2 Cerca del 50% de los pacientes hospitalizados por ICA reingresan en los primeros 6 meses de su alta.3 Justificacin del uso de beta-bloqueadores Anteriormente exista miedo de usar los betabloqueadores por el sustrato fisiopatolgico de bajo gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca en general. Poco a poco y con el paso de las dcadas, estos medicamentos fueron entrando en el armamentarium medico contra la insuficiencia cardiaca estable al
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demostrar mejora en la mortalidad.4-9 Actualmente nadie pone en tela de juicio el beneficio de los betabloqueadores en la insuficiencia cardiaca crnica. Ms del 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica que acuden con ICA, estn bajo tratamiento con un beta-bloqueador.10 La pregunta obligada en base lo anterior seria; debo retirarle los beta-bloqueadores a mi paciente con insuficiencia cardiaca crnica agudizada?, o Cundo inicio los betabloqueadores despus de una ICA? en base a los beneficios que le ofrecen a largo plazo. La incertidumbre en relacin a estas preguntas, hace necesaria la evaluacin crtica de la evidencia para evitar las inconsistencias del manejo. Hasta hace algunos aos no exista evidencia en relacin al uso de beta-bloqueadores en ICA. Estudios clnicos de uso de beta-bloqueadores en ICA aguda Un anlisis post-hoc del estudio COMET (ensayo clnico de superioridad de carvedilol vs metoprolol), fue el primero en evaluar el retiro o la disminucin de la dosis del beta-bloqueador en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.11 Siendo un estudio multicentrico, con un diseo aleatorizado,
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doble ciego de asignacin paralela de tipo retrospectivo, se analizaron 3029 pacientes con insuficiencia cardiaca crnica (NYHA II-IV, FE 35%, bajo tratamiento optimo), que reciban ya sea carvedilol o metoprolol. Se evalu la significancia pronostica del cambio en beta-bloqueador, despus de una hospitalizacin en la visita de control. Los pacientes se dividieron en tres grupos; misma dosis antes y despus de la hospitalizacin, reduccin de la dosis durante y despus de la hospitalizacin y retiro de la medicacin. Los factores precipitantes de la ICA no difirieron entre los grupos. 752 pacientes con hospitalizacin no fatal de ICA, fueron analizados. 8.1% de estos se le retiro el beta-bloqueador, 21.5% tuvieron reduccin de la dosis y 70.3% se mantuvieron con el medicamento hasta la visita de control. Los pacientes con retiro o reduccin del betabloqueador al ingreso al hospital, tuvieron clase de la NYHA ms severas (en su mayora, con presentacin de edema aguda pulmonar). La duracin de la hospitalizacin fue mayor en ellos. Al combinar la mortalidad entre los grupos; retiro y disminucin vs misma dosis del medicamento, y con el finalidad de compararlos, se obtuvo lo siguiente; 242 de 529 fallecieron (45.7%; HR, 1.59; 95% CI, 1.281.98; p<0.0001 para dicha comparacin). Ellos concluyen que el retiro o la reduccin del beta-bloqueador despus de una ICA, se asocia a peor pronstico. El diseo de este estudio fue su principal desventaja, seguido de la baja frecuencia de comorbilidades y la edad 65 aos del grupo estudiado. Basado en el registro OPTIMIZE-HF (multicentrico, 91 hospitales de EUA), se realiz un estudio de cohorte12 para analizar la relacin de continuar o suspender los beta-bloqueadores, con la mortalidad al egreso hospitalario tras una ICA. 2,373 pacientes con disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo documentada, fueron analizados. 56.9% usaban y continuaron usando el beta-bloqueador durante la admisin, 26.6% iniciaron de novo con betabloqueador, a 3.3% se les retiro la medicacin y 12.8% no usaban y no usaron el medicamento despus de la admisin. En pacientes con uso previo de betabloqueadores, el retiro de estos se asoci a mayor mortalidad a 60-90 das (24.4% vs 8.7%, [HR] 2.34, 95% 1.2-4.55). En pacientes sin beta-bloqueador a la admisin, el inicio del beta-bloqueador al ingreso se
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asoci a menor mortalidad a 60-90 das (4.5% vs 13.8%, HR 0.41, 95% CI 0.22-0.78). Ellos concluyen, que el continuar con el beta-bloqueador se asocia a menor riesgo de mortalidad post-egreso hospitalario. Mientras que el retiro, se asoci con mayor riesgo de mortalidad. De igual forma, el diseo del estudio no es el ideal para sacar conclusiones definitivas. Una ventaja que tuvo en comparacin con el anlisis poshoc del COMET, fue que se incluyeron un nmero mayor de pacientes con edad avanzada y con mayor nmero de comorbilidades (una poblacin ms de la vida real). El estudio B-CONVICED,13 (estudio multicentrico, aleatorizado, controlado, de tipo abierto), de 147 pacientes, con media de edad de 72 aos, con FE 32 +/- 7%; demostr no inferioridad con la estrategia de continuar la dosis usual de beta-bloqueador (bisoprolol, carvedilol o atenolol por 1 mes antes de la admisin), en comparacin con el retiro de los mismos al ingreso de una ICA, en pacientes sin necesidad de uso de agentes inotrpicos durante la ICA. No hubo diferencia significativa entre los grupos en relacin a severidad de la disnea (medida de resultado primaria), estancia hospitalaria, reingreso a 3 meses y mortalidad a 3 meses. El suspender los betabloqueadores durante la ICA, llevo a que los pacientes dejaran el hospital sin la indicacin de ellos (76% vs 90%). El beneficio potencial de este ltimo punto es importante, si uno considera la mejora en la mortalidad que se ha observado con el uso de betabloqueadores en insuficiencia cardiaca crnica. El diseo de tipo abierto del estudio, es una clara limitante a considerar. Meta-anlisis No existen a la fecha estudios de meta-anlisis a este respecto. Qu dicen las guas? Las guas de la American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) 2009,14 recomiendan como evidencia Clase IB; el inicio de betabloqueadores a dosis bajas, en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda sin uso previo de los mismos, una vez que se optimic el estado de volumen y si retiren los agentes inotrpicos (en caso de haberlos utilizado), antes de su alta del hospital. En
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pacientes con uso previo de beta-bloqueadores, recomiendan como evidencia Clase IC; que se contine su uso, siempre y cuando este hemodinamicamente estable y en ausencia de contraindicaciones. Las guas de la European Society of Cardiology (ESC) 2012,15 recomiendan que; en pacientes sin uso previo de beta-bloqueadores, estos sean iniciados tan pronto el paciente se encuentre estable (sin congestin), y la presin arterial y la frecuencia cardiaca lo permitan. En pacientes con uso previo, recomiendan continuar su uso bajo las mismas premisas. Recomiendan adems, que todos los pacientes con falla cardiaca aguda sean egresados con beta-bloqueadores. Nuestra conclusin Creemos que la evidencia actual es poca, pero parece estar a favor del inicio de los beta-bloqueadores de novo en falla cardiaca aguda, una vez que el paciente haya sido estabilizado, sin congestin pulmonar, iniciando a dosis bajas y siendo egresado con su uso. En aquellos pacientes con uso previo de betabloqueadores, siempre que haya ausencia de edema agudo de pulmn/congestin pulmonar importante, uso de aminas presoras/choque cardiogenico o alguna otra contraindicacin para el uso de estos frmacos (bloqueos cardiacos avanzados), parece ser prudente continuar con su uso.
Declaracin de conflicto de inters: los autores declaran no tener conflicto de inters. Se complet el formato propuesto por la ICMJE.

7. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, Wedel H, Waagstein F, Kjekshus J, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000;283:12951302. 8. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, Van Veldhuisen DJ, Parkhomenko A, Borbola J, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005;26:215225. 9. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, Coats AJ, Katus HA, Krum H, et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 2002;106:21942199. 10. OConnor CM, Stough WG, Gallup DS, et al.: Demographics, clinical characteristics, and outcomes of patients hospitalized for decompensated heart failure: observations from the IMPACT-HF registry. J Card Fail 2005, 11:200205. 11. Metra M, Torp-Pedersen C, Cleland JG, Di Lenarda A, Komajda M, Remme WJ, Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? Results from COMET. Eur J Heart Fail. 2007 Sep;9(9):901-9. 12. Fonarow GC, Abraham WT, Albert NM, Stough WG, Gheorghiade M, Greenberg BH, Influence of beta-blocker continuation or withdrawal on outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the OPTIMIZE-HF program. J Am Coll Cardiol. 2008 Jul 15;52(3):190-9. 13. Jondeau G, Neuder Y, Eicher JC, Jourdain P, Fauveau E, Galinier M, BCONVINCED: Beta-blocker CONtinuation Vs. INterruption in patients with Congestive heart failure hospitalizED for a decompensation episode. Eur Heart J. 2009 Sep;30(18):2186-92. 14. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 14;53(15):e1-e90. 15. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bhm M, Dickstein K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847.

Referencias
1. Heart Failure Society of America. Executive Summary: HFSA 2006 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2006;12(1):1038. 2. DeFrances CJ, Cullen KA, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: 2005 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13. 2007;(165):1209. 3. Krumholz HM, Parent EM, Tu N, Vaccarino V, Wang Y, Radford MJ, et al. Readmission after hospitalization for congestive heart failure among Medicare beneficiaries. Arch Intern Med. 1997 Jan 13;157(1):99-104. 4. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:13491355. 5. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation 1994;90: 17651773. 6. CIBIS Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet 1999;353:913.

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