CASOS CLIONICO NERVIOSO Caso clnico 1. Paciente de 38 aos de edad que acude al servicio de urgencias en compaa de su jefe.

Paciente somnoliento, rubicundo, taquicrdico, con midriasis bilateral reactiva, que responde al estmulo verbal y parece comprender lo que se le pregunta; desorientado en espacio y tiempo, no recuerda nada de lo sucedido 12 horas antes de su ingreso. Con estos datos el mdico del servicio de urgencias realiza un primer diagnstico e instaura un tratamiento. Del interrogatorio se obtienen los siguientes datos: Cuando el paciente se despide de su jefe en la oficina, 20 horas atrs, se encontraba en perfecto estado de salud. Dos de sus compaeros lo acompaaron a tomar unos tragos y refieren que el paciente posteriormente se retir slo a comer algo. Los dos acompaantes se encontraban en perfecto estado. El paciente fue despojado de sus pertenencias. El paciente permaneci desaparecido durante aproximadamente 24 horas. No existen antecedentes familiares o personales que expliquen el cuadro actual. Al examen fsico: Cabeza: Normocfalo, pequeas escoriaciones a nivel del ala de la nariz. Ojos: Pupilas midriticas, isocricas, reactivas a la luz. Marcada inyeccin conjuntival. ORL: Mucosas secas. Cardiopulmonar: Ruidos cardacos regulares, taquicrdicos, no soplos ni agregados. Auscultacin pulmonar normal. Abdomen: Blando, depresible, no megalias, ruidos intestinales presentes, ligero globo vesical. Neurolgico: Paciente somnoliento, desorientado en espacio y tiempo. Amnesia antergrada de los hechos de aproximadamente 24 horas. Marcha inestable, hiporreflexia generalizada, pruebas de coordinacin alteradas, nistagmus horizontal. Resto de examen neurolgico no valorable por estado de conciencia del paciente. Planteamiento clnico Caso de aproximadamente 24 horas de evolucin. Compromiso evidentemente neurolgico, con un hallazgo caracterstico: amnesia antergrada de 24 horas de evolucin. Fue despojado de sus pertenencias. Ingiri alimento y bebida en establecimiento pblico. Evidencia de trauma facial leve. No hay antecedentes familiares o personales que se relacionen con enfermedad actual. Para cualquier mdico que se encuentre familiarizado con los efectos txicos de ciertos alcaloides, es evidente que el caso clnico presentado no corresponde a una presentacin tpica de este tipo de accidente txico, sino que por el contrario muchos de los signos y sntomas presentados por el paciente son caractersticos de los efectos txicos de los depresores del SNC.

Hasta el inicio de la dcada de los 80, en la prctica diaria de toxicologa de urgencias se observaba que en intoxicaciones de origen delincuencial, el nico txico involucrado era la escopolamina, encontrndose el cuadro clnico frecuentemente asociado con politraumatismo, en especial trauma craneoenceflico de diversos grados. Este podra explicarse por la excitacin producida por el efecto atropnico de la escopolamina, que llevaba a que el delincuente agrediera a su vctima. A partir de los 80 se observ que, sumado al antecedente de robo o ultraje, sntomas de intoxicacin atropnica y amnesia lacunar antergrada, los pacientes presentaban deterioro progresivo de su estado de conciencia, comprobndose posteriormente la asociacin del alcaloide con sustancias depresoras del SNC, tipo fenotiazinas o benzodiazepinas. El resultante era que la escopolamina continuaba ejerciendo su efecto hipntico y alterando la memoria, mientras las sustancias depresoras del SNC contrarrestaban la euforia y agresividad propias de la intoxicacin por alcaloides. El cuadro predominante corresponde al producido por los depresores del SNC; por lo tanto, el manejo propuesto para la intoxicacin por escopolamina debe ser asociado con las pautas establecidas para los depresores del SNC. Como caracterstica importante, la amnesia antergrada es un hallazgo persistente que, en definitiva, termina por orientar desde el punto de vista clnico. Obviamente el diagnstico queda establecido de forma contundente con el reporte de los anlisis toxicolgicos en lquidos biolgicos. La escopolamina es una sustancia anticolinrgica que desencadena una sintomatologa caracterstica: alucinaciones, desorientacin, midriasis, sequedad de piel y mucosas, hipertona, ataxia y taquicardia. Su gran afinidad con este neurotransmisor (acetilcolina) explica tambin la amnesia resultante. Su mecanismo de accin txica es mayor a nivel central que perifrico, consideracin de gran importancia para comprender el tratamiento que se plantear. En el caso de la historia clnica expuesta cabe pensar en una asociacin con diazepnicos. Adems, en un alto porcentaje este incidente txico se asocia con el consumo de bebidas alcohlicas, que potencia la depresin del SNC. Manejo en urgencias El esquema teraputico aqu expuesto corresponde a recomendacin Grado B. Si las condiciones del paciente lo permiten: Lavado gstrico exhaustivo. Administracin de carbn activado y catrtico de tipo salino. Mantener adecuada diuresis vigilando la perfusin del paciente. Neostigmine (0.5mg IM cada ocho horas) o fisostigmine (0.5 a un mg IV en adultos). Acido ascrbico (adultos un gr IV cada ocho horas. nios 50 mg/Kg divididos en tres dosis). Este ltimo medicamento es de gran utilidad por dos aspectos fundamentales: 1. En algunos pases como el nuestro no se consigue fisostigmine, antagonista ideal para efectos sobre el SNC de alcaloides tipo escopolamina, por atravesar la barrera hematoenceflica; por lo tanto, el cido ascrbico colabora en la absorcin de la neostigmina a ese nivel.

2. La acidificacin del pH urinario favorece la eliminacin de medicamentos tipo benzodiacepina (BZD) y fenotiazinas (FTZ). Cuando existe evidencia suficiente del efecto txico de benzodiacepinas con una marcada depresin de la conciencia del paciente, es aconsejable el empleo de flumacenil ( 0.3 mg IV directos; si no hay respuesta, repetir a los 60 segundos 0.2 mg IV) o repetir 0.5 mg hasta lograr respuesta. No pasar de 3 mg. Puesto que uno de los mviles ms frecuentes de esta intoxicacin es el abuso sexual, es obligado el examen genital de todo paciente con impresin diagnstica de intoxicacin delincuencial. En caso de confirmarse el diagnstico dentro de los delitos contra la libertad y el 19 pudor sexual, deber solicitarse valoracin por especialista y poner en conocimiento a la autoridad competente (Cdigo Penal Colombiano). En todo caso de intoxicacin delictiva deber descartarse trauma craneoenceflico, cuyo diagnstico prima al cuadro txico y conlleva repercusiones mdico-legales importantes dentro de los delitos por lesiones personales u homicidio. Control estricto de signos vitales y hoja neurolgica Pacientes no tratados oportunamente dentro de las primeras 72 horas pueden presentar secuelas importantes en especial del tipo trastornos del comportamiento, brotes esquizofreniformes o esquizoparanoides, e incluso psicticos francos. Siempre que se sospeche un accidente txico de estas caractersticas, se debe acudir al centro asistencial ms cercano para recibir tratamiento oportuno y adecuado. Caso clnico 2 Paciente de 25 aos de edad quien ingresa al servicio de urgencias de un hospital general, acompaado por su novia, la cual refiere que el paciente ingiri algunos tragos (aguardiente). El paciente se mostraba inquieto, disrtrico y con dificultad para la marcha. Alternaba episodios de llanto y euforia. En el traslado al hospital haba presentado emesis en dos oportunidades. Marcado aliento alcohlico. Del interrogatorio se obtiene lo siguiente: Hace dos horas el paciente se encontraba bien. Durante este perodo de tiempo haba estado ingiriendo licor con amigos en cantidad indeterminada. No tuvo contacto con ninguna otra sustancia extraa. El paciente se embriaga con alguna frecuencia, presentando sintomatologa similar. El vmito referido era de contenido alimentario (no en proyectil). No consume ningn tipo de medicamentos. Al examen fsico puede observarse lo siguiente: Cabeza: Normocfalo, no hay huellas de trauma craneoenceflico. ORL: Aliento alcohlico evidente. Cardiopulmonar: Ruidos cardacos taquicrdicos, TA 90/60. Frecuencia cardiaca: 100 por minuto.

 Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalias; ruidos intestinales 21 ligeramente disminuidos, dolor a la palpacin superficial y profunda en epigastrio. Neurolgico: Paciente con tendencia a la somnolencia, desorientado en espacio, hiporreflexia generalizada, nistagmus horizontal, aumento del polgono de sustentacin, hipotona simtrica, pupilas midriticas reactivas en forma bilateral. 2.2.3. Planteamiento clnico Cuadro de dos horas de evolucin. Contacto con un txico conocido, como es el alcohol etlico. Cuadro gastrointestinal y neurolgico asociado. Cuadro neurolgico de predominio motor y de coordinacin. Labilidad emocional. Halitosis caracterstica. El cuadro de la intoxicacin puede presentarse como el de una sustancia depresora del SNC. No obstante, antes de alcanzar este estado existe un proceso de intoxicacin que debe reconocer el mdico reconozca de urgencias, no slo para tener una mejor visin de la situacin clnica del paciente, sino por las implicaciones mdico-legales que un diagnstico de estas caractersticas puede tener. La intoxicacin etlica se caracteriza por transmitir etapas desde el punto de vista clnico, en las cuales puede observarse desde la euforia leve, seguida de sntomas gastrointestinales inespecficos e incoordinacin, hasta la depresin progresiva, hasta del SNC, que puede llevar al coma profundo e incluso la muerte. Aunque no es lo usual, puede asociarse con un cuadro de acidosis metablica, que requiere manejo inmediato. Las fases clnicas evolutivas tienen relacin con los niveles de alcohol en sangre y pueden resumirse as: Grado l: 20-50 mg%: euforia, desinhibicin, mayor seguridad en s mismo, y ligera incoordinacin motora. Grado ll: 50-100 mg%: incoordinacin motora, confusin, imposibilidad para emitir juicios crticos, nistagmus horizontal. Grado lll: 100-150 mg%: mayor incoordinacin, ataxia (aumento del polgono de sustentacin), disartria, cambios de conducta, alteracin de funciones sensoriales. Grado lV: 150-200 mg%: embriaguez, marcha tambaleante, diplopa, lenguaje escandido, depresin de la conciencia (somnolencia). Grado V: 200-300 mg%: mayor depresin de la conciencia, sntomas gastrointestinales severos, con riesgo de coma en el bebedor novicio. Grado Vl: 300-400 mg%: estupor, hipotermia, taquicardia, hipotensin. Grado VII: >400%: coma profundo, depresin respiratoria, convulsiones tonicoclnicas generalizadas, muerte. Sin embargo, alcohlicos crnicos pueden tolerar 500-600 mg% sin presentar depresin del sensorio. La dosis letal de etanol se calcula en 5 gr por Kg de peso o alcoholemias iguales o mayores a 400 mg%. Hasta 98% del alcohol etlico es

metabolizado en el hgado a travs de la alcohol-deshidrogenasa, mediante la utilizacin de NAD. Tal reaccin oxida el etanol en acetaldehido, que a su vez es 22 oxidado en cido actico, a travs de la aldehido-deshidrogenasa y tambin en la presencia de NAD. Este reacciona con la acetil CoA, resultando finalmente CO2 y H2O. Existe tambin un mecanismo altamente especializado en la oxidacin del etanol, que es el sistema microsomal de oxidacin (MEOS) existente en el retculo endoplsmico liso del hepatocito y que trabaja mediante la utilizacin de NADPH. La comprensin de estos procesos enzimticos encargados de la oxidacin del etanol resulta de gran inters para el manejo de la intoxicacin aguda, y especialmente en lo que respecta al mecanismo del etanol en el tratamiento de la intoxicacin por alcohol metlico. Manejo de urgencias El esquema teraputico aqu propuesto constituye una recomendacin Grado B. Lavado gstrico exhaustivo y, si el paciente consulta en las primeras horas y sin trastorno del sensorio. Carbn activado: 1g/kg de peso slo se administra si hay sospecha de coingesta. Hidratacion estricta. Forzar diuresis: furosemida. Administrar dextrosa hipertnica: dextrosa al 50% 50-100 ml IV si se demuestra hipoglicemia. Gasimetra sann-gap. Manejo de broncoaspiracin y sus complicaciones en caso de presentarse. Soporte ventilatorio, si es necesario. Correccin de acidosis metablica. Descartar presencia de alcohol metlico. En pacientes severamente comprometidos, con niveles de alcoholemia mayores a 350 mg% se aconseja la hemodilisis.