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Prologo Llega a nosotros este libro marcado no s6lo por la necesidad de incorporar los problemas hidroelectroliticos y del metabolismo acido-base y mineral a la practica clinica, sino también por las caracteristicas personales de sus editores. Los doctores Juan Carlos Ayus, Alberto Tejedor y Carlos Caramelo de la Sociedad Espafola de Nefrologia son personas de maxima relevancia en los problemas relacionados con estos trastornos. Desde hace afios organizan los cursos para residentes de la Sociedad Espafiola de Nefrologia con gran brillantez, siendo un extraordinario estimulo para los jévenes residentes y consiguiendo unos resultados que siempre son evaluados como excelentes. En este libro que actualmente llega a nuestras manos se incorporan todos los conceptos que tan buen resultado practico han dado en esos cursos, y detras de cada linea se detecta, agazapado, el caracter docente de sus direc- tores, que han marcado unos criterios respetados por todos los autores. Junto a ellos, como director asociado, debemos destacar la presencia de Roberto Alcazar, un nefrdlogo joven con una dilatada experiencia y, en el momento actual, Secretario de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, que garantiza el orden y la estructura técnica de los contenidos. Como no podia ser de otra manera, Roberto participo de forma muy activa en los cursos anteriormente mencio- nados. El libro tiene una referencia postuma al profesor Jesus Montoliu, un importante nefrélogo catalan, que participo en muchos cargos de la Sociedad Espafiola de Nefrologia, y que se caracteriz6 precisamente por su entusiasmo en la formacion de los jévenes médicos en este tema, a veces, tan confuso, de los trastornos hidroelectroliticos. Jesus impregna las paginas de este libro que estan llenas tanto de su presencia como de su ausencia. Pero si con las anteriores palabras he intentado trasmitir la importancia de los trastornos del agua, los electrolitos y el equilibro acido-base para la Nefrologia, esto es sdlo una pequefiisima parte de la aplicacién de estos conocimientos. Ello puede observarse en la segunda parte del libro que, practicamente, afecta a todos los especialistas que trabajamos en los hospitales: Medicina Interna, Cirugia, Unidades de Cuidados Intensivos, Ginecologia, Endocrinologia, Especialistas en Enfermedades Hepaticas, Cardiologia, Enfermedades Infecciosas, Farmacologia Clinica, etc. Y tiene particular importancia para quienes manejan los cuidados de los pacientes ancianos tan susceptibles de presentar alteraciones y desequilibrios en este campo. Tan solo como portavoz de quienes ejercemos la medicina en los hospitales cada dia, quiero agradecer a los editores y autores el esfuerzo para sintetizar vil indice general Paginas indice de autores . Vv Prdlogo...... tg vil Angel L Martin de Francis: Introducci6n ene x Primera parte. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico general 1_AGUA Y SODIO Fisiologia del agua y del sodio. 2 M. Chonchol, Berl y R. Melero Fisiopatologia de los trastornos del agua corporal............ 31 D. Caputo, F Bozerque y.C Ayus Casos clinicos: hiponatremia ¢ hipernatremia ssc 47 D. Coputo, F Bozerque yJ.C Ayus Bibliografia............ ea acensannass mesma SDS ss anneessenaensine 79 POTASIO Fisiologia del potasio... G.Aricetay D. Batlle Fisiopatologia del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia...... a 94 G.Ariceta y D. Batlle Casos clinicos: hipopotasemia e hiperpotasemia scsi 13 P.de Sequera Ortiz y D. Rodriquez Puyo! Bibliografia ..... AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Fisiologia del acido-base.......... A Tejedor Fisiopatologia acido-base. 142 160 A Tejedor y C_Coramelo Acidosis metabélica A Tejedor y C Coramelo Casos clinicos: acidosis y alcalosis metabdlica Acidosis metabdlica A Tejedor y C. Carameio Alcalosis metabélica.. A Ortiz Bibliografia cus 188 223 253 270 (V._CALCIO, FOSFORO Y MAGNESIO Fisiologia: calcio, fostoro y magnesio 277 Calcio A Tejedor y M. Rengel for ¥. Lorenzo Seilarés yA. Torres Ramirez MAQNESI0 cscs 279 293 E Bellorin Font Fisiopatologia: calcio, fosforo y magnesio Calcio: hipocaicemia e hipercalcemia A Tejedor y M. Renget Fosforo: hipofosforemia e hiperfostoremia V. Lorenzo Seilarés y A. Torres Ramirez Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 295 297 303 313 E Bellorin Font Casos clinicos Calcio: hipocalcemia e hipercalcemia 321 A Tejedor y M. Renget xi noice cenerat Fosforo: hipofosforemia e hiperfosforemia ............ V. lorenzo Sellorés yA, Torres Ramirez 335 Magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia 341 E.Betlorin Font Bibliografia seein 343 Sequnda parte. Problemas del medio interno en circunstancias especificas El paciente quirirgico..... Soiniiniitunuaiiiiiininiunaniianenan es 347 J. Polo Sabau, J. R. Polo Melero y A Tejedor El paciente en la unidad de cuidados intensivOs 375 E Guerrero, A. Tejedor, | Mufioz y 8. de la Calfe La paciente embarazada oc cccese cn sntntntinntnenenenenencnn con 895 G.Ariceta y D. Bathe Enfermedades renales 417 M. Prago El paciente con trasplante renal 433 M Arias Trastornos del aqua, de los electrolitos y del equilibrio 4cido-base en la enfermedad renal crénica y la predidlisis 449 M.A Alvarez de Lara, A. Martin Malo y PAijama Acidosis tubular renal. 465 4 Rodriquez Soriano Trastornos endocrinos y diabetes mefiitus 477 B.Aledzor Arroyo, A.L Martin de Francisco Herndndez y C. Monta'bdn Carrasco Alteraciones en el metabolismo del agua y del sodio en pacientes con ascitis $13 R Ortega yP Ginés El paciente con didlisis............ . 529 Pérez Garcia, P. Rodriguez Benitez y A. Tejedor ‘Trastornos cardiovasculares SST C.Coramelo, P. Gil, J. M.Alcdzar y S. Casado El paciente anciano. 577 JF Macias Mifez y C. Guido Musso - ———_ xll AGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILER Enfermedades infecciosas: virus de la inmunodeficiencia humana y diarrea bacteriana 595 © Caramelo, € Bello y M. Motina Diuréticos ... cote 605 C.Caramelo, A. Tejedor y R. Melero R.Alcézor, M. Albalate y M.A. Goicoechea El paciente pediatric ......usnseoisceesssissessci ees eo 631 C.de Lucas yA Tejedor Alteraciones hidroelectroliticas en la infancia II. Tubulopatias congénitas.. 649 C.de Lucas yA. Tejedor xiv AGUA Y soDio Parte 1. Problemas frecuentes del medio interno y manejo clinico,general | Fisiologia del agua y del sodio Material protegido por derechos de autor Aaua y Soo INTRODUCCION En los adultos sanos, el agua total constituye aproximadamente el 60% del peso corporal. Se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporal total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante. La pared muscular divide el espacio extrace- lular en dos compartimentos: el intravascular 0 Plasmatico, que representa el 25% del espacio extracelular, y e| extravascular o intersticial, que representa el 75% del espacio extracelular. En un individuo sano de 70 kg, el agua corpo- ral total es de aproximadamente 40 L, de los cuales 25 L se encuentran en el espacio intracelular. Al espacio extracelular le corresponden cerca de 15 L, de los cuales 3 L son plasma (Fig. 1). Los compartimentos intracetular | Los compartimentos intracelular y extracelular se y extracelular se encuentran | encuentran en equilibrio osmotico debido a que en equilibrio osmético debido @ que las membranas celulares Sohal celulares son muy permeables son muy permeables al agua La concentracion de sodio en el espacio extra- celular determina la tonicidad de los liquidos corporales, que se encuentra muy relacionada con los procesos que regulan el balance de agua corporal, y por tanto, la excrecién renal de agua. El agua corporal se distribuye en dos compartimentos: el espacio intracelular, que contiene dos tercios del agua corporat total y el espacio extracelular, que contiene el tercio restante AGUA CORPORAL TOTAL (40 litros) en un humano de 70 kg. Intracelular @ Extraceluiar: intersticial Extracelular: intravascular Figun 1. Distribucion de! agua corporal total en los diferentes compartimentos, El volumen del espacio extracelular esta determinado por la cantidad de solutos osméticamente activos en ese compartimento. Como el sodio es el catién predominante del espacio extracelular, ef volumen de este espacio es directamente proporcional al contenido de sodio corporal. 3 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE La cantidad de sodio en el espacio extracelular esta estrictamente regulada, y a la vez, relacionada con los procesos que regulan el balance de sodio corporal, sobre todo con la excrecién y conservacién renal de sodio. NOTA ACLARATORIA: Uso de los términos “Osmolaridad” y “Osmolalidad” En este libro la palabra “Osmolaridad” se emplea con caracter genérico, y corresponde a una propiedad coligativa de las soluciones. Cuando se realizan medidas de Osmolaridad ésta se expresa en miliosmoles (mOsmylitro de solucién (agua). Sin embargo, en la bioquimica clinica habitual no se mide la Osmolaridad, sino la ‘Osmolalidad” - ésta se expresa en mOsm/kg de solucion (agua) -. En el libro, todas las determinaciones en los casos clinicos son Osmolalidades. En cualquier caso, la importancia practica de las diferencias entre medidas de Osmolaridad y Osmolalidad es practicamente nula, ya que en el rango de valores encontrados en los liquidos biolégicos ambas magnitudes son casi idénticas, y, por tanto, sus aiferencias son clinicamente irrelevantes. 4 Agua ¥ Sooo Fisiologia del agua En situacion de equilibrio, la ingesta de agua es idéntica a la pérdida y esta determinada principalmente por la sed, pero en los seres humanos, el compor- tamiento cultural y social es un factor individual importante. A pesar de las grandes variaciones en la ingesta hidrica, la concentracion osmotica de liquidos corporales se mantiene notablemente constante, entre 285 y 290 mOsm/kg de agua, con una con- centracion de sodio entre 138 y 142 mEq/L. Esta flexibilidad se debe al sistema de retroalimentacién sed-neurohipéfisis- rifién, caracterizado por un control osmodtico muy sensible de la sed y la secrecion de vasopresina (hormona antidiurética, ADH), que responde a los cambios de la osmolalidad. La capacidad de diluir y concentrar la orina implica una amplia flexibilidad en el flujo urinario, itracién de sodio entre 138 y 142 méq/L En condiciones de sobrecarga hidrica, los mecanismos de dilucién permiten la excrecion de 20-25 L de orina por dia. Por el contrario, en estados de depri- vacién de agua, los mecanismos de concentracién urinaria pueden disminuir el volumen urinario hasta 0,5 L de orina por dia. REGULACION DE LA SED En circunstancias normales, la excrecién de solutos se aproxima a 600 mOsm/dia. El volumen urinario en el que son excretados depende de la ingesta de agua. Si el mecanismo de concentracién esta comple- tamente activado y la orina se halla concentrada al maximo (1.200 mOsm/kg de agua), existe una pérdida obligatoria de 500 mi/24 horas. Este volumen representa la minima ingesta de agua necesaria para mantener el balance. La falta de ingesta de este volumen lleva a un estado de deshidrataci6n En los seres humanos, la excrecién de solutos se estima ‘en 600 mOsm/dia. Si la orina se encuentra en su maxima concentracién (1.200 mOsm/kg de agua), (a pérdida obligatoria es de 500 mi/24 horas La ingesta de agua que sigue a la percepcién de la sed es crucial en el mantenimiento de este balance. En el control de la sed, los osmorreceptores localizados en el hipotalamo anterolateral son de suma importancia y, por coin- cidencia, se encuentran cerca de los receptores que regulan la secrecién de la ADH (véase “La conservacion del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). EI mayor estimulo fisiologico para la sed es una disminucién del agua corporal total y un aumento de la tonicidad de! suero que le acompania (Fig. 2). 5 AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE RESPUESTA A LOS CAMBIOS DE LA OSMOLALIDAD SERICA 1,650 1.500 1.350 1.200 1.050 Maximos niveles efectivos ADH sérica (ng/L) (Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) 280-284 286288 290 202 204296 Osmoialidad serica (mOsm/kg) Figura 2. Mecanismes que mantienen la osmoiaridad plasmatica. Respuesta de la sed, de los niveles de vasopresina ¥ de la osmmolaridad urinaria a los cambios de osmolaridad sérica El umbral osmotico para la estimulacion de la sed se alcanza con una osmolalidad de aproximada- mente 295 mOsm/kg. En este nivel, la secrecién de ADH es maxima. Las vias no osmoticas también pueden estimular la ingesta de agua. El estimulo mas potente es la disminucion del volumen del espacio extracelular. Cualquier disminucién de la volemia eficaz puede acompa- flarse por sed. Dentro de las vias no osméticas, el estimulo mas potente es la El mecanismo a través del cual las vias no osm6- ticas estimuian la sed no se ha dilucidado por disminucién del volumen | completo, pero la angictensina II (Ang Il) pare- del espacio extracelular . ce ser un estimulo potente. Existen receptores de Ang I en el suelo del tercer ventriculo con vias efectoras sobre los nucleos supradptico y paraventricular, y por tanto, con accion sobre la sed y la ADH HORMONA ANTIDIURETICA La ADH 0 vasopresina es un octapéptido ciclico de 1.100 daltons. El gen de la vasopresina esta localizado en el cromosoma 20 y se compone de 2.000 pares de bases que incluyen tres exones y dos intrones (Fig. 3). Estudios histoquimicos han demostrado que todas las células del nucleo supradptico y |a mayoria de las células del nucleo paraventricular participan en la sintesis de ADH. Asus ¥ Soo10 tl a Péptido Lugar de rotura sonal 1 PRO-VASOPRESINA AvP }-Giy-Lys-Argq—{ Neurotisina I! | -Arg—{ Glicopeptico ees APL ne + [Nevotknan] + [Gieopepice Figua 3. Estructura de! gen humano para la hormona antiolurética y la prohormona. Regulacién osmética de la secrecién de hormona antidiurética De los diversos factores que afectan la secreci6n de ADH, el mas importante es la osmolaridad (véase “La conservacién del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia). Robertson y col. demostraron que cuando la osmo- lalidad plasmatica en los seres humanos es menor de 280 mOsm/kg, la ADH no es detectable, por lo que definieron asi el umbral osmotico (véase Fig. 2). La sensibitidad osmética es tal| A niveles por encima de este valor, la concen- que cambios en la osmolatidad | tracién de ADH esta directamente relacionada fey} mined tn un 1% se expcian | con la osmolaridad plasmatica. La sensibilidad Epitor "ADH de 1 pg/mi| OSMOtica es tal que cambios en la osmolalidad plasmatica de s6lo un 1% se asocian con cam- bios en la concentracién de ADH de 1 pg/ml. También existe una correlacién muy estrecha entre los niveles plasmaticos de ADH y la osmolaridad urinaria. Por tanto, cada vez que la concentracién de ADH cambia en 1 pg/ml la osmolalidad urinaria aumenta entre 200 y 300 mOsm/kg. Es posible concluir entonces que pequefios cambios en la osmolaridad plasmatica se traducen en grandes cambios en la osmolaridad urinaria. Existe corretacion| Cuando la osmolalidad urinaria alcanza su entre los niveles plasmdticos | maximo de 1.200 mOsm/kg y la concentracién de ADH y (a osmolaridad urinaria| piasmatica de ADH es aproximadamente de 5 pgimi, la osmolalidad plasmatica se estima en 295 mOsm/kg. Esto implica que el espectro de la respuesta renal a la ADH ‘ocurre con un pequefio rango de variacién de la osmolalidad plasmatica (15 mOsm/kg). ‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIARO ACIDO-GASE Por encima de este nivel, los valores de ADH se incrementan a medida que la osmolaridad plasmatica aumenta, pero no ocurre cambio alguno en la osmo- laridad urinaria Regulacién no osmética de la secrecién de hormona antidiurética Existen algunos estimulos no osméticos que alteran la secreci6n de ADH, entre los cuales se hallan: Una disminucién de 7-10% en el volumen intravascular provoca Cambios en la volemia y en la presién arterial. un Incremento significative en ta| ° Nauseas. secrecion de ADH| * Dolor. * Ansiedad * Numerosos medicamentos. EI més importante es el cambio en la volemia. Una disminucién de 7-10% del volumen intravascular provoca un incremento significativo de la secrecién de ADH (esta relacion no es lineal, a diferencia de la regulaci6n osmodtica). Los mecanismos homeostéticos | ES importante mencionar que el control osmético que mantienen (a integridad del | de la secrecién de ADH puede anularse por volumen circulatorio dominan sobre | estimulos no osméticos en diversas situacio- los que mantienen la tonicidad ° nes patologicas. En ciertas circunstancias, aun cuando la baja tonicidad de los liquides corporales deberia anular la secrecion de ADH, las ajlteraciones hemodinamicas pueden mantener la secrecion de la hormona y maximizar la conservacion de agua. Los mecanismos homeostaticos que mantienen {a integridad del volumen circulatorio dominan sobre los que mantienen {a tonicidad. Los receptores que detectan cambios de volumen se encuentran en areas de baja presi6n (auricula y venas intratoracicas). Situaciones que causan una disminucidn de /a presion de la auricula izquierda (sangrado) se traducen en un aumento de la secrecién de ADH y circunstancias que generan un incremento de /a presién de {a auricula izquierda (expansién del volumen extracelular) provocan una disminucién de la secrecién de ADH. El sistema nervioso simpatico ejerce un papel en la regulacién de la excrecion de agua. El nucleo supradptico del hipotalamo esta muy inervado por neuronas noradrenérgicas. La estimulacién de los receptores a-adrenérgicos genera una alta respuesta diurética mediante la inhibicién de la secrecion de ADH a nivel central, mientras que la estimulacién de los receptores B-adrenérgicos fomenta una acci6n antidiurética que es mediada por la liberacién de ADH. Mecanismo de accién de la hormona antidiurética La funcién principal de la ADH relacionada con su efecto antidiurético es incrementar la permeabilidad al agua a nivel de la porcién terminal del tubule distal y en el conducto colector. Agua ¥ Soo Le principal funcién de ta| La ADH interactéa con tres tipos de receptores ADH relacionada con su efecto | dependientes de proteinas G: antidiurético es incrementar (a permeabilidad al agua | ¢ V1a (vascular y hepatico). que ocurre en la porcién terminal del tubulo distal, * V1b (hip6fisis anterior). y en el conducto colector |, \y El receptor V2, localizado principalmente en el rifén, es el responsable del aumento en la permeabilidad al agua que ocurre en el conducto colector. El receptor V2 se locatiza| La unién de la ADH con el receptor V2 activa la principalmente en el rifén | adenilciclasa a nivel de la membrana celular; esto yj@s\elicesponsable|cei) een a conduce a la generacién de AMP ciclico, el cual en el contacto colecter | activa una enzima citosdlica (proteincinasa A). La proteincinasa A fosforila varias proteinas a nivel celular (proteinas reguladoras) que provocan la exocitosis de las vesiculas que contienen los canales del agua regulados por la ADH denominados acuaporinas (Fig. 4). La presencia de los canales de agua en el lado apical de la membrana celular incrementa la permeabilidad, lo que permite un aumento de la reabsor- cién de agua a través de las células del conducto colector. Estos canales del agua son reciclados por endocitosis una vez que la ADH deja de estar presente El canal del agua responsable de la alta permeabilidad al agua de! conducto colector en respuesta a la ADH, denominado acuaporina-2 (AQP-2), se encuentra exclusivamente en el Jado apical de la membrana plasmatica y en las vesiculas intracelulares de las células principales de! conducto colector. Reciclaje de las vesiculas Aporte por Endocitosis Reciclaje de las vesiculas Basolateral Luminal Fiqua 4. Accién celular de la hormona antidiurstica ‘AGUA, ELECTROUITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE La ADH ejerce una regulacion a corto y a largo plazo sobre los canales de acuaporina-2. La ADH ejerce una accién a corto| La regulacién a corto plazo (shuttle hypothesis) ya largo plazo| explica el incremento rapido y reversible (minu- sobre los canales de acuaporina-2} tos) de la permeabilidad al agua en el conducto colector que ocurre con la administracién de ADH. Esto implica la insercién de canales del agua en la regién apical de las membranas celulares. La regulacion a largo piazo implica un aumento de la trascripcion de genes involucrados en la sintesis de la acuaporina-2 como respuesta a la ADH. Esto produce un incremento maximo de la permeabilidad al agua del conducto colector como consecuencia de un incremento del numero total de canales de acuapori- na-2 por célula, proceso no facilmente reversible. En la actualidad, continuan describiéndose nuevos canales que se agregan a la gran familia de las acuaporinas. Hasta ahora, se han clonado y caracteri- zado aproximadamente diez canales; sin embargo, sdlo en cuatro se ha podido determinar una funcion concreta en el rifién (Fig. 5). El primer miembro de Ia familia de acuaporinas descrito y clonado fue la acua- porina-1, que abunda en las regiones apical y basal de las células epiteliales del tubulo proximal y de la rama descendente del asa de Henle. Probablemente es la responsable de la alta permeabilidad al agua que ocurre en estos segmentos. La acuaporina-1 no esté regulada por la ADH, aunque ratones deficientes en ella tienen un defecto severo en la capacidad de concentracién urinaria. Esto sefalaria la importancia de la reabsorcién de agua a nivel de la rama descendente del asa de Henle en el proceso de concentracién urinaria (Fig. 5). Otros miembros de la familia de las acuaporinas, como la acuaporina-3 y la acuaporina-4, se localizan en el lado basolateral de las membranas celulares y es probable que participen en la salida de agua celular. La acuaporina-3 es también permeable a la urea y, bajo la accion de la ADH, incrementa la permeabilidad del conducto colector a la urea, movilizandola asi al intersticio renal (Fig. 5). Aquapori Numero de aminoacidos (288 Ao 285 301 Permeabilidad a solutos pequefios No No Urea, glicerol | No Regulacion por la hotmona anti a divréica e cI _w | Tibulo proximal, Conduct colecor | Locaizacién cae dxongnte Comic colar CT Coy” | Hpotdamo Membrara apical 1 soak Memibrana apical " Membrana | Membrana Locaizacién celular y vesiculas | ysaldeel | racentaes slated | basolateral Figua §. Acuaporinas y sus caracteristicas. 10 Agua y Sono La acuaporina-4 también se localiza en el hipotdlamo, por lo que podria ser un osmorreceptor involucrado en el control de la secrecién de ADH. La biologia molecular de estos canales y sus receptores responsables de la accion de la ADH ha contribuido a la comprensién de los sindromes de resistencia a la ADH (Fig. 5). Otro efecto de la ADH es la expresién de la acuaporina en segmentos que normaimente no estarian comprometidos en la reabsorcion de agua. El limite de “sensibilidad a la ADH" dependeria de esta situacién, lo que denota una gran Plasticidad del epitelio tubular. Procesos en el control renal del metabolismo del agua Si la filtracion glomerular es normal (alrededor de 100 mi/min), el volumen total filtrado por el rifén es de, aproximadamente, 144 L/24 horas. Sdlo un pequefio porcentaje es excretado como orina. La capacidad de diluir y concentrar la orina permite una gran flexibilidad en el volumen urinario (Fig. 6) Los procesos que se llevan a cabo son los siguientes: * Reabsorcién de agua en el tubulo proximal. * Transporte de agua en el asa de Henle y en el tubulo distal Reabsorcién de agua en el conducto colector. Cualquier perturbacion de estos procesos fundamentales puede interferir en el metabolismo del agua y producir estados de hiponatremia o hipernatremia. CAMBIOS EN EL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD: DEL LIQUIDO TUBULAR A LO LARGO DE LA NEFRONA. 1.500 20m 1.200 Maxima ADH Osmolaridad mOsm/kg H:0 2,0 mi 100 mi 30 mi Ss ‘Tubulo proximal Asa de Henle ‘Tubulo distal Conducto y conducto colector medular colector cortical —_interno y externo Fiqua 6. Cambios en el volumen y la osmolaridad de! Iquido tubular a lo largo de la nefrona " AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIIRIO ACIOO-BASE Reabsorcion de agua en el tibulo proximal de la nefrona En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Na‘ y del Cl. Cerca de dos tercios del liquido filtrado por el glomérulo se reabsorbe en los tubulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular (véase Fig. 6). En la mayoria de las especies, la osmolalidad del liquido tubular aumenta en la rama descendente del asa de Henle, donde se reabsorbe un 10% del filtrado. El volumen de liquido resultante a nivel del asa de Henle establece el limite supe- rior de volumen urinario que podria excretarse, siempre y cuando no se reabsorba mas agua en los segmentos distales de la nefrona Este mecanismo explica cémo la excrecion de agua podria verse limitada si se reduce el volumen de filtrado que llega a los segmentos distales de la nefrona. La mayoria de la reabsorcién ocurre en los segmentos proximales porque las células epiteliales del tubulo proximal son muy permeables al agua. Esta es transportada a través de membranas celulares por medio de canales selectivos compuestos de acuaporinas (véase Fig. 5). El control en la reabsorcién de liquido en el tubulo proximal esta muy relacio- nado con el control de la excrecién de sodiio. En el tubulo proximal se reabsorben isosmoticamente el 70% del Nay det Ct. Se estima que dos tercios det liquide filtrado por el gloméruto se reabsorbe en los tiibulos proximates, sin cambios en la osmolaridad tubular Transporte de agua en el asa de Henle y en el tébulo distal El control de la exerecion de agua también depende de la funcién de la rama ascendente del asa de Henle y del tubulo distal. Es aqui donde e/ agua se separa de los electrolitos. un proceso basico para la dilucion y la concentracion urinaria En ausencia de abx, | La rama ascendente del asa de Henle y el tubulo toda ta nefrona distal | distal son impermeables al agua, por lo que es es impermeable al ogua | de esperar que la osmolaridad del liquido tubular disminuya a lo largo de la longitud de este seg- mento, sin cambio alguno en el volumen urinario (véase Fig. 6). Este liquido recien creado fluye desde la rama ascendente del asa de Henle a la nefrona distal. En ausencia de ADH, toda la nefrona distal es impermeable al agua Asi, el agua libre de electrolitos pasard a io largo de la nefrona distal, imper- meable al agua, para eliminarse como orina. Este proceso es fundamental en el mecanismo de dilucion urinaria La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee la fuer- za motora para la contracorriente multiplicadora, lo que hace que la descarga de liquido tubular desde e! tubulo proximal sea un fenomeno critico para el proceso de concentracién urinaria, ya que aporta el soluto necesario para la generacion de un intersticio hiperténico. La reabsorcién activa de cloruro de sodio en la rama ascendente del asa de Henle provee (a fuerza ‘motora para la contracorriente multipticadora 12 Agua ¥ S010 Las alteraciones en la excrecién de agua que se relacionan con anomalias en el funcionamiento de la rama ascendente de Henle son principalmente con- secuencia de |a inhibicién de la reabsorcién de cloruro de sodio, como ocurre con el uso de diuréticos. Los diuréticos que actuan en la rama ascendente del asa de Henle (porcion gruesa) bloqueando Ja funcién del cotransportador Na-K-2C! tienen un doble efecto. Estos agentes interfieren en la capacidad para diluir y concentrar la orina. La diferencia con los diuréticos que actuan en el tubulo distal (tiazidas) es que éstos no alteran significativamente la capacidad del rifén para generar la tonicidad intersticial, lo que deja intacta la capacidad de concentracion urinaria. Estos diuréticos que actuan en la rama ascendente de! asa de Henle, al inhibir el cotransportador Na-Cl, limitan la capacidad de dilucién urinaria. Los diuréticos que actuan en (a rama ascendente del asa de Henle bloqueando la funcién det cotransportador Na-K-2Cl poseen un doble efecto: interfieren en la copacidad de diluir y de concentrar la orina Reabsorcién de agua en el conducto colector En el conducto colector y bajo la influencia de la ADH, se determina la excrecion final del liquido tubular hipotonico proveniente del tubulo distal (véase Fig. 6). La permeabilidad basal al agua de! conducto colector es pequefia, pero aumenta en forma significativa en presencia de ADH. La unién de ADH a los receptores V2, que se localizan en las células principales del conducto colector, inicia una serie de eventos que llevan a la reabsorcién de agua. La accién de la ADH a nivel de! conducto colector se modula por diversas hormonas que incluyen: prostaglandinas E2 (PGE.), endotelina y agentes colinérgicos, que actuan a través de diferentes mecanismos. En el conducto colector y bajo la influencia de ta ADH, se determina {a excrecién final det liquido tubular hipoténico proveniente del tabulo distal MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA CONCENTRACION Y DILUCION URINARIAS La concentraci6n urinaria ocurre a medida que el liquido tubular fluye a lo largo del conducto colector medular. La hiperosmolaridad en el intersticio medular, junto con una concentracién adecuada de ADH, provoca la reabsorcién de agua del conducto colector medular al espacio intersticial y a los vasos sanguineos de la médula renal. El transporte de urea en la médula renal se encuentra relacionado con el mecanismo de concentracién urinaria, regulado por la ADH. Varios investigadores describieron diferentes modelos de concentracién urinaria. El modelo pasivo propuesto por Kokko y Rector se basa en las propiedades de permeabilidad al agua y los solutos en las diferentes partes de la nefrona y en que él transporte activo esta limitado a la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. 13 AGUA, ELECTROUTOS ¥ EQUILLBA'O ACIDO-BASE Los factores determinantes en el mecanismo de concentracién urinaria inclu- yen (Fig. 7): 1. A través del cotransportador Na-K-2C!, la porcién gruesa de la rama ascen- dente transporta activamente cforuro de sodio (NaCI), aumenta asi la toni- cidad intersticial y provoca la dilucién del liquido tubular sin necesidad de movimiento de agua y de urea. 2. Bajo la influencia de la ADH, el liquido hipoténico se equilibra osmdoticamente con el intersticio renal a nivel del conducto colector cortical y medular externo, y provoca la reabsorcion neta de agua. La concentracién de urea se incre- menta en el liquido tubular debido a la baja permeabilidad de urea 3. En el! conducto colector medular interno, muy permeable al agua y a la urea en presen- cia de ADH, la urea se reabsorbe en el espacio intersticial gracias al gradiente de concentracion creado. Este proceso preserva la hipertonicidad de! intersticio medular renal y genera una alta concentracién de urea a nivel intersticial La hipertonicidad det intersticio causa la reabsorcién de agua en la rama descendente det asa de Henle, que es impermeable at cloruro de sodio (NaCl) y (a urea, y produce un liquido tubular hiperténico con una alta concentracién de cloruro de sodio 4. La hipertonicidad del intersticio causa la reabsorcion de agua en la rama descendente del asa de Henle, que es impermeable al cioruro de sodio y a la urea, y produce un liquid tubular hiperténico con alta concentracién de cloruro de sodio en el asa de Henle 5. En la rama ascendente del asa de Henle (porcién delgada), el cloruro de sodio se reabsorbe a través de un mecanismo pasivo mediante un gradiente de concentracion y hace que el Iiquido tubular sea menos concentrado, sin necesidad de reabsorcion de agua (Fig. 7) Fagen 7. Determnantes ae los mecanismos de concentracién renal 14 Asus y Sooo A la vez, los determinantes basicos del mecanismo de dilucién urinaria inclu- yen (Fig. 8): 1. Descarga de agua a la rama ascendente del asa de Henle, tubulo distal y sistema colector de la nefrona 2. Formacion de un Jiquiclo maximamente hipotdnico en el segmento dilutor (porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle) 3. El sistema colector de la nefrona debe mantenerse impermeable al agua, lo cual est determinado por la ausencia de ADH (Fig. 8). <> Aporte de Agua => Mowmiento del NaCl 1 Concentracion Funcionamiento normal de: de soluto '* Porcién gruesa ascendente del asa de Henle. # Segemento dilutor cortical Deterfninantes del aporte de agua alla porcién distal de la nefrona: ‘ Tasa de fitracion glomerular. ; = : Ses pp epparmpeb ied ot Facto igor ete saa * La ausencia de hormona antidiuretica. JS ibulo proxi! * La ausencia de otras sustancias, anticiuréticas. Fina 8. Determinantes de los mecanismos de diiucién urinana CUANTIFICACION DE LA EXCRECION RENAL DE AGUA El volumen urinario puede dividirse en dos componentes: * Aclaramiento o depuracin plasmatica osmolar (Cosm) * Aclaramiento 0 depuraci6n plasmatica de agua libre (CH°O) 15 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE El aclaramiento o depuracion plasmatica osmolar es el volumen necesario para excretar solutos con la misma concentracion que en el plasma Et volumen urinario puede dividirse en dos componentes: el aclaramiento 0 depuracién plasmdtica osmotar (Cosm) y el aclaramiento 0 depuracién El aclaramiento 0 depuracién plasméatica de plasmatica de agua libre (CH.0) agua libre es el volumen libre de solutos que se agrega (CH.O positive) o se elimina (CH. negativo) a partir de la porcién isoténica de la orina (Cosm) para crear una orina hipot6nica o hipertonica. cto = V(1- vosm | El flujo de volumen urinario (V) se compone de osm | una porcién isoténica (Cosm) y de la depuracién de agua libre de solutos (CH,O). V = Cosm + CH.O 1] CH.O = V- Cosm La depuracion plasmatica osmolar se determina sencillamente mediante la aplicacién de la ecuacién de aclaramiento habitual. Cosm = Uosm XV. (2) Posm Entonces, CH.O = V~_(Uosm X V) (3) Posm CH.O = V (1 ~_Uosm) (4) Posm La ecuacion anterior senala tres importantes conciusiones: Orina hipoténica: * Orina hipoténica: Uosm < Posm y el CH.O es Uosm < Posm y el CH,O es positivo Positivo. (se escreta agua) Orina isoténica: | « Orina isoténica: Uosm = Posm y el CH. no Uosm = Posm y el CH.O no existe existe ‘ y - Orina hiperténica: Uosm > Posm y el CH,O * Orina hiperténica: Uosm > Posm y CH.O es es negative (se retiene agua) negativo. Un valor positivo para el CH.O representa el volumen de agua que debe eliminarse de \a orina hipoténica y un valor negativo representa el volumen de agua que debe afadirse a la orina hipertonica, de forma tal que la orina sea isotonica con el plasma. 16 Agua ¥ S000 Si en un paciente polidrico la excrecion de agua libre de solutos no se acomparia por la ingesta de agua, se desarrollaré hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollaré hiponatremia (véase “Diuresis osmotica” en Fisiopatologia) Sin embargo, las formulas anteriores son defi- cientes para predecir importantes alteraciones clinicas en la tonicidad del plasma y en la concentracién sérica de sodio porque incluyen el papel de la urea como un componente principal de la osmolaridad urinaria. La concentracién sérica se explica ‘mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos Si en un paciente politirico la excrecién de agua libre de solutos no se acompaiia por (a ingesta de agua, se desarrollard hipernatremia. Por el contrario, en los pacientes que ‘no excretan agua libre en condiciones en que existe una elevada ingesta de agua, se desarrollard hiponatremia Dado que la urea cruza con facilidad las membra- nas celulares, no genera un gradiente osmético transcelular y no ocasiona movimiento de agua entre los diferentes compartimentos liquidos. Por tanto, los cambios en la concentracion sérica de sodio se explican mejor por el aclaramiento 0 depuracién de agua libre de electrolitos (CH,Oe). La ecuacién 2 puede modificarse reemplazando Posm por la concentracién plasmatica de sodio (PNa) y la osmolaridad urinaria por la concentracién de sodio y de potasio (UNa + UK): CH.0e = V (1-_UNa +UK, is) PNa Si la UNa + UK es menor que la PNa, entonces CH, = V (1- UNa + UK) Hoe) =v (1 Ne)! CH.Oe es positivo y la concentracién de soaio aumentara. Por el contrario, si la UNa + UK es mayor que la PNa, entonces el CH,0e es negativo y la concentracién sérica de sodio disminuira: 7 AauA y Sovio Fisiologia del sodio La cantidad de sodio determina| El volumen del espacio extracelular se mantiene volumen del espacio extracelular| dentro de limites estrechos aun cuando existan grandes variaciones diarias en la ingesta de sal y de agua. La cantidad de sodio determina el volumen del espacio extra- celular. El incremento o déficit en el agua corporal total altera la concentracion de sodio y la osmolaridad, pero no contribuye en forma significativa al volumen del espacio extracelular. A medida que la capacitancia vascular y la ingesta de sodio se modifican en respuesta a ciertos estimulos fisiologicos 0 patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restablecer el nuevo volumen del espacio extracelular. La homeostasis de sodio requiere (Fig. 9): Cuando ta capacitancia vascular y la ingesta de sodio cambian frente a los estimulos fistolégicos © patolégicos, la excrecién renal de sodio se ajusta para restaurar el volumen del espacio extracelular © Sensores, que detecten cambios en el volumen del espacio extracelular en relacion con la capacitancia vascular (rama aferente). * Mecanismos efectores, que modifiquen la tasa de excrecion renal de sodio (rama eferente). Anomalias en los mecanismos sensores 0 efectores conllevan alteraciones del balance de sodio, asi como de la integridad de la homeostasis cardiovascular (Fig. 9). RESPUESTA HOMEOSTATICA INTEGRADA A LOS CAMBIOS DE VOLUMEN Mecanismos efectores renales Activacion de los sensores de volumen Contraccién de volumen Eaten peeuren ie re Mecanismos efectores renales Figur 8. Respuesta homeostatica integrada a los cambios de volumen. 19 TROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO“BASE RAMA AFERENTE: SENSORES DE VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR Los sensores de volumen del espacio extracelular residen en varios sitios anato- micos a lo largo de la vasculatura y monitorizan cambios en la funcién circulatoria de ese compartimento. Los sensores pueden clasificarse del siguiente modo: Barorreceptores de baja presién Barorreceptores de alta presion ¢ Sensores intrarrenales. Sensores hepaticos y del sistema nervioso central Barorreceptores de baja presién Los barorreceptores de baja presion se localizan en el /ado venoso de ia circulacién central, por lo que vigitan el llenado de la circulacion venosa central Como detectan cambios en el volumen intratoracico, defienden al organismo contra expansiones de! volumen extracelular y evitan consecuencias peligrosas para el sistema pulmonar. Los barorreceptores de baja presion incluyen Vigilan ta circutacién venosa central y detectan cambios en el volumen intratordcico * Receptores auriculares. * Receptores cardiopulmonares. Receptores auriculares Frente al incremento det retorno venoso, los receptores aumentan la tasa de descarga. La disminucién de la presién venosa central genera una respuesta contraria Las auriculas poseen la distensibilidad necesaria para registrar cambios en el volumen venoso intratoracico. Un aumento del retorno venoso incrementa la tasa de descarga de estos recep- tores. Los impulsos nerviosos viajan a los centros hipotaldmicos y bulbares del cerebro a lo largo de los nervios craneales IX y X Como consecuencia, ocurre una disminucién de la actividad simpatica a nivel renal, lo que genera natriuresis. A su vez, esta disminucién de la actividad nervio- sa simpatica disminuye la produccién renal de renina, y por tanto, la produccién de angiotensina i, \o cual facilita la natriuresis y contribuye a una disminucién de fa presi6n arterial. £1 hipotétamo responde | También ocurren alteraciones humorales como @ la distensién auricular inhibiendo | respuesta a los cambios de distensi6n auricular. {a tiberacion de ADH y ACTH | | hipotalamo responde a los cambios auriculares inhibiendo Ia liberacion de ADH y de la hormona adrenocorticotropa (ACTH). La ADH produce retencién de agua y la ACTH esti- mula la liberacion de mineralocorticoides a partir de la glandula suprarrenal. La 20 Agua v S000 inhibicion de estas hormonas en respuesta a los cambios auriculares conlleva una diuresis de agua y sal La distension auricular estimula| 4a distension auricular estimula la liberacion del la liberacién de PNA, que induce | péptido natriurético auricular (PNA), que induce fa excrecion de agua y sodio} |a excrecion renal de sodio y agua. Esta hormona no parece representar un papel significativo en el balance diario de agua y sal, pero su funcién més importante se demuestra en los estados fisiopatolégicos que afectan la homeostasis del espacio extracelular. Por el contrario, los estados de deprivacién de agua y sal conilevan una disminucién de la presién venosa central, que a su vez disminuye la tasa de descarga de estos receptores auriculares, y genera la conservacién de agua y sal a nivel renal. Receptores cardiopulmonares La circulacién central contiene receptores de baja presién en el ventriculo izquierdo y en la vasculatura pulmonar. Cuando la presién venosa central disminuye -como en las situaciones de deplecion de volumen- la tasa de descarga de estimulos nerviosos desde los receptores cardiopulmonares es pequefia, |o que disminuye la inhibicién de los centros vasomotores con el consecuente aumento de la descarga simpatica. El resultado neto es un aumento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas, y un efecto antidiurético y antinatriurético. Esta situacién favorece el incremento de la presion arterial y contrarresta el efecto hipotensor de la deple- cién de volumen. Por el contrario, un incremento de la presin venosa central aumenta la tasa de descarga nerviosa desde estos receptores y genera natriuresis e inhibicion de la descarga simpatica. Barorreceptores de alta presién Los barorreceptores de alta presion se localizan en la bifurcacién de la arteria Cardtida (cuerpo carotideo) y en el arco adrtico (cuerpo adrtico). Estos receptores funcionan en forma independiente a los receptores de baja presién. Evatian la presion de la circulacién| Evalan la presi6n de la circulacién arterial; su arterial y la mantienen constante| principal funcién es mantener la presion arterial @ un nivel constante y proteger asi al cerebro de grandes fluctuaciones de perfusion. La disminucién del llenado del érbot| La disminucidn del llenado del arbol arterial activa arterial activa los barorreceptores| estos receptores, que mandan estimulos a los de alta presién, que envian sefales| centros vasomotores del cerebro, los cuales, a to rerearet ry “odio SU VEZ, envian sefiales al rifion y se produce la retenci6n de sodio. Estas seflales se acompafian por una respuesta adrenérgica, que produce el aumento de la presién arterial 2 Agua. 6 ROUTOS ¥ EQUILIBRIO ACID a través de un incremento del ritmo cardiaco y de las resistencias vasculares periféricas El sobrelienado del arbol arterial genera una respuesta contraria a la descrita, cuyo resultado final es la natriuresis y la disminucién de la respuesta adrenér- gica Sistema barorreceptor intrarrenal Los sensores intrarrenates estén| El rifion cumple un papel importante en la rama constituides por el eparato| aferente de la homeostasis del volumen del espa- yuxtaglomerular] cio extracelular. Los sensores intrarrenales estén constituidos por el aparato yuxtaglomeruiar, que libera renina al plasma e inicia asi una cascada bioquimica que culmina con la formacién de angiotensina I! y aldosterona. La produccidn de renina esta regulada por tres mecanismos principales: * Cambios en la presion de pertusion renal. Un descenso de la presién de perfusion indu- ce a las células especializadas de la macula densa a producir un aumento de la liberacién de renina. © Transporte de soluto a las células de la macula densa. E\ aumento de la concen- tracion de cloruro de sodio en las células de la macula densa inhibe la secrecién de renina; lo contrario ocurre cuando la concentracién de cloruro de sodio dis- minuye © influencia de los nervios simpaticos renales. La activacion de los adrenorrecep- tores B en las células de! aparato yuxtaglomerular conduce a un incremento de la secrecion de renina. Un descenso de la presién de perfusién induce un aumento en la liberacién de renina por parte de las cétulas especiatizadas de (a macula densa RAMA EFERENTE: MECANISMOS EFECTORES EN LA HOMEOSTASIS DEL VOLUMEN DEL ESPACIO EXTRACELULAR A continuacién se detallan ios mecanismos efectores que modifican la excre- cién renal de sodio: * Tasa de filtracién glomerular. * Factores fisicos © Factores humorales. Tasa de filtracién glomerular Esta propiedad del rifién se denomina balance glomerulotubular. La tasa de filtracién glomerular esta determinada por tres factores: 22 Aaua y Sovo * Balance de presiones que actuan a través de la pared capilar. La presién hidros- tatica capilar y la presién oncotica de la capsula de Bowman favorecen la filtra- cién glomerular; la presién oncdtica a nivel capilar y la presi6n hidrostatica a nivel de la cépsula de Bowman tienden a actuar en contra de la filtracién glomerular. * Flujo plasmético a través del glomérulo. * Permeabilidad y area de los capilares glomerulares. Estos factores estén sujetos a la influencia de numerosos estimulos fisiologicos Se denomina retroalimentacin| Existe evidencia experimental de la presencia de tubuloglomerular a la presencia] vasoconstriccién glomerular cuando aumenta la de vasoconstriccién glomerular) cantidad de sodio a nivel de la macula densa, de ta carpi fo desaumento! io que modula la tasa de filtracién glomerular. de ta mécuta densa y la madulacién| Este fenémeno, denominado retroalimentacién de la tasa de fittracién glomerular} tubuloglomerular, representa uno de los meca- nismos intrarrenales que contribuyen al ajuste de la resistencia arteriolar durante los cambios de presién arterial y que mantienen constante la tasa de filtracién glomerular en presencia de factores que producen grandes cambios en la presién arterial sistémica Autorregulacién renat| EN conjunto, llamamos autorregulacién renal a este grupo de fendmenos Por lo general, los cambios en la tasa de filtracién glomerular se acompafian Por variaciones proporcionales en la reabsorci6n tubular. Esta propiedad funda- mental del rifén se denomina balance glomerulotubular. Un pequefio incremento de la filtracion glomerular produce un aumento del filtrado de sodio y agua. Si este incremento se excretara, podria causar un balance negativo en la regulacion de agua y sodio. Los cambios en (a tasa de filtracin| En condiciones normales, la reabsorcion tubular suele incrementarse en forma proporcional al aumento de Ia filtracién glomerular, con e| obje- tivo de mantener un balance en la regulacién de agua y sodio corporal. Al contrario, una disminucién de la tasa de filtraci6n glomerular implicaria la retencién de sodio y agua, si la reabsorcién tubular no disminuyera en forma proporcional a la reduccién de a filtracién glomerular. Factores fisicos Entre los agentes fisicos se incluyen: * Factores peritubulares. * Nervios renales. Factores peritubulares La tasa de reabsorci6n de liquido a nivel del tubulo proximal esta regulada por varios factores, que podrian clasificarse en: 23 AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE * Internos (células epiteliales del tubulo proximal), * Externos (eventos extratubulares). Los factores externos incluyen principalmente las alteraciones de las fuerzas fisicas (presiones oncética e hidrostatica) en los capilares peritu- bulares. Los incrementos de la concentracion proteica o las disminuciones de la presién hidros- tatica en los capilares peritubulares favorecen una reabsorcién avida de sodio y agua en los capilares. En presencia de angiotensina II, que produce vasoconstriccién predominante de la arteriola eferente, ocurren cambios en las fuerzas fisicas en los capilares peritubulares que favorecen un aumento de la reabsorcion de liquido tubular. Mas especificamente, cuanto mayor sea la caida del flujo sanguineo renal en comparaci6n con la tasa de filtracion glomeru- lar -que se mantiene entre los limites normales debido al aumento de la presion capilar glomerular- mayor sera el incremento de la fraccion de filtracion, que se traduce en un aumento de /a presion oncotica peritubular. Este cambio, junto con el descenso de la presi6n hidrostatica consecuencia de la vasoconstriccién de la arteriola eferente, favorece el proceso de reabsorcién del liquido tubular. Los factores peritubulares desempenan una funcién importante en la reab- sorcién del liquido tubular proximal en respuesta a alteraciones del volumen del espacio extracelular (Fig. 10). En presencia de angiotensina It, que produce vasoconstriccién predominante de ta arteriola eferente, ocurren cambios en las fuerzas fisicas de los capitares peritubulares: que favorecen un aumento en la reabsorcién de liquide tubular| n=8 Reabsorcién tubular ura 18, Mecanismos hemoainamices que regulan la fitracién glomerular y fa reabsorcion tubular (cantinda). 24 Agua y Sono Nervios renales El sistema nervioso simpatico se encuentra presente en todos los segmentos de la vasculatura renal y tubular. Inerva las arteriolas glomerulares aferente y eferente, y regula la excrecién urinaria de sodio y agua a través de cambios hemodindmicos. También ejerce un efecto tubular directo, regu- lando la reabsorcién de sodio en los segmentos proximales de la nefrona. La contraccién del volumen del espacio extracelular aumenta la actividad de los nervios simpaticos renales, que inducen secrecién de renina a partir del aparato yuxtaglomerular, con el consiguiente aumento de los niveles de angiotensina Ii y aldosterona. El sistema nervioso simpdtico se encuentra presente en todos los segmentos de ta vasculatura renal y tubular Factores humorales Entre los factores humorales involucrados en la regulacién de la excrecién de sodio, se incluyen (Fig. 11): © Sistema renina-angiotensina-aldosterona, * Hormona antidiurética, * Prostaglandinas. © Péptidos natriuréticos. * Catecolaminas. GI Figura 10. (continuacém, A Ressenca Arla Aerorte. A Restanca Arar Eleorte Fy ResstenciaVenosa. TPresn Once. Pe: Presion Capilar. GG Tasos Fado Gomeruat 25 AGUA, LECTROUITOS ¥ EOULIBRIO ACIDO-BASE Hormonas Sito de accién Accién tubular Vasoconstrictoras, - - Angiotensina Il Citculante/generacién local | Niteriolas glomerulares Retencién de sodio | Tebulo proximal | Aldosterona Gléndula adrenal Tabulo distal Retencién de sodio Porcion gruesa de la rama ascen- Vasopresina Hipotélamo dente del asa de Henle Retencion de agua jbo ists - Catecolaminas Glandula adrenal Arterolas glomerulares Retencién de sodio Tibulo proximal Arteriolas glomerulares Nerviosrenales Ritén Tule proximal Retencién de sodio Vasodilatadoras Factor natrirético A : Conducta colector cortical y medutat suriculat Auricula cardlaca ee Natriutesis Arteriolas glomerulares Oxido nitico Endoteio. Neti aise Natrivresis Arteriolas glomerulares PGE, y PGI Rison Rama ascendente del asa de Henle | ivesig Conducto colector cortical y medular interno Fin 11, Hormonas que reguian la excrecién renal de sod. Sistema renina-angiotensina-aldosterona La secrecion de renina se incrementa en estados de hipovolemia y genera angiotensina I! La secrecion de renina se incrementa en estados de hipovolemia y activa ‘on de angioresina | -@ angiotensina I! posee dos tunciones impor- tantes. Produce vasoconstriccion arterial, con aumento de la presién arterial, induce la reabsorcién de sodio directamente (tubulo proximal) y aumenta la secrecion de aldosterona. La eldosterona aumen- ta la reabsorcion de sodio en la porcién distal de la nefrona. La angiotensina Il también ejerce una accién vasoconstrictora a nivel glomerular, predominantemente aumentando la resistencia de la arteriola eferente. La aldosterona cumenta| En consecuencia, y como se ha explicado, la ‘a reabsorcién de sodio| fraccion de fitracin aumenta, altera las fuerzas en lo porcién distal de ta nefrona} Ge Starling en los capilares peritubulares y pro- mueve la reabsorcion de sodio en el tubulo proximal. Hormona antidiurética La secrecién de ADH ocurre en respuesta a la disminucién del volumen de los espacios intracelular (estimulo osmdtico) y extracelular (estimulo no osmético). 26 Agua y Sooo El efecto primario a nivel renal es antidiuréti- co, Esta hormona, ademas de incrementar la permeabilidad al agua del conducto colector, estimula también la reabsorcién de cloruro de sodio en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle en algunas especies (rata, ratones). A nivel sistémico, |a ADH ejerce un efecto vasoconstrictor. La secrecién de ADH ocurre| en respuesta a una disminucin del volumen de los espacios| intracelular y extracelular Prostaglandinas Las prostaglandinas se producen a nivel de la microcirculacién renal. La PGI: y la PGE, se sintetizan fundamentalmente en la corteza renal Ejercen un efecto importante} 28 prostaglandinas ejercen un importante efecto en la excrecién urinaria de sodio| @N |a excrecién urinaria de sodio. Aunque el mecanismo no ha sido bien dilucidado, la PGE, inhibe el transporte de sodio en el conducto colector cortical y medular interno, asi como en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. La PGlptambién tiene propiedades natriuréticas. Las prostaglandins renales regulan ademés los cambios hemodindmicos que ocurren en el rifién. Asi, la PGE, y la PGI. producen vasodilatacién de la microcirculacion renal. La inhibicién de la sintesis de prostaglandinas puede producir una disminucién del flujo san- guineo renal, sobre todo en situaciones que cursan con niveles elevados de angiotensina Il (deshidratacién, insuficiencia cardiaca o cirrosis hepatica). La inhibicién de la sintesis de prostaglandinas puede producir| tuna disminucién del flujo sanguineo| renal, especialmente en situaciones que cursan con niveles elevados de _angiotensina i Péptido natriurético auricular EI PNA es un polipéptido sintetizado por las células auriculares que tiene propiedades natriuréticas El PNA posee propiedades natriuréticas e inhibe la accién de hormonas y determinados mecanismos | En el rifdn, el PNA ejerce acciones hemodina- micas y tubulares que llevan finalmente a un incremento de la excrecién de sodio y agua A nivel del glomérulo, el PNA induce vasodi- latacion de la arteriola aferente y provoca un aumento de la tasa de filtracion glomerular y de la carga de sodio filtrado. En el conducto colector medular interno, el PNA inhibe la reabsorcién de sodio y genera natriuresis. Este efecto es mediado por el GMP ciclico. El PNA inhibe o bloquea la accién de varias hormonas y mecanismos como: * La produccidn de renina. © La secreci6n de aldosterona. a7 AGUA, ELEGTAOL Y EQUILIBAIO ACIDO-BASE * Aigunos efectos vasoconstrictores de la angiotensina II. Las propiedades del PNA son compartidas por otro péptido, el BNP (péptido natriurético cerebral o “brain natriuretic peptid’), originado principalmente en los ventriculos cardiacos. Catecolaminas La secrecién de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) procedentes de la médula suprarrena! se reduce durante la expansién de! volumen extracelular y aumenta en los estados de deshidratacion. La noradrenalina y la adrenalina inducen reten- cién de sodio al estimular directamente la reabsorcién de éste a nivel del tubulo proximal y del asa de Henle. También activan el siste- ma _renina-angiotensina-aldosterona, provocan vasoconstriccion preferentemente en la arteriola eferente y mantienen la presién intraglomerular en respuesta a estados de deshidratacion La secrecién de catecolaminas| procedentes de la médula adrenat se reduce durante la expansién det volumen extracelular y aumenta en los estados de deshidratacion MECANISMO DE TRANSPORTE DE SODIO Y CLORO A continuacién se describen los mecanismos de transporte de sodio en los diferentes segmentos de la nefrona’ Tdbulo proximal Porcién gruesa de la rama ascendente de! asa de Henle. Tubulo distal Conducto colector cortical. Transporte tubular proximal de cloruro de sodio Por lo general, el 70% del filtrado glomerular se reabsorbe en el tubulo proximal La mayor parte del transporte se lleva a cabo por la Nat -K--ATPasa, ubicada sobre el borde celular basal. Este sistema transporta dos iones de potasio dentro de la célula por cada tres jones de sodio que se expulsan, y mantiene la concentracién intracelular de sodio baja y la concentracion de potasio alta (véase “Fisiologia” en Potasio). De esta forma, se conserva un gradiente de concentracion entre la luz tubular y el medio intraceluiar. Este gradiente facilita la entrada pasiva de sodio desde el liquido tubular al interior de la célula (Fig. 12a), La reabsorcién de aminoacidos, bicarbonato, fosfato y glucosa esta acoplada con el transporte pasivo de sodio mediante cotransportadores especificos que se encuentran en el lado luminal de las células del tubulo proximal, Entre ellas, 28 EI 70% del filtrado glomerular se reabsorbe en el tiibulo proximal y se lleva @ cabo por la Na’-K'-ATPasa Agua y Sono la regulacién del cotransportador Na-H se ha caracterizado extensamente. La actividad del cotransportador Na-H aumenta con la estimulacién de los nervios renales, que actan a través de receptores « y por incremento de los niveles de angiotensina II circulante. Niveles elevados de dopamina inhiben la actividad del cotransportador. La dopamina también inhibe la actividad de la Nav-K’-ATPasa (Fig. 12a). Incrementos en la fraccién de filtracién conllevan aumentos de la presién oncética en los capilares peritubulares y la disminucion de la presién hidrostatica a nivel peritubular e intersticial. Estos cambios producen un incremento de la absorcién de solutos y agua. Porcién gruesa ascendente Célula de! tubulo proximal del Asa de Henle lumen tubular capilar lumen tubular capilar Nev Ne 2ct Guccee Fostao armewacidos Nacl Nav c a Célula principal Tubulo aistal del conducto colector fumen tubular capilar lumen tubular capilar K Tae f K is Na ] Na! | + Figura 1224. Macanismos de transporte de sodia: a, en las células del tubulo proximal: b, de la porcion gruesa del asa de Henie; ¢, de! tabula distal, yd, del conducto cortical Transporte de iones en la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle Aproximadamente, el 20% del cloruro de sodio filtrado se reabsorbe en el asa de Henle. Se estima que el 20% del cloruro de| EI sodio, el cloro y el potasio entran en la sodio filtrado se reabsorbe| célula por medio del cotransportador Na-K-2Cl, en el asa de Henle} |gcalizado en la superficie celular luminal de la porcién gruesa de la rama ascendente del asa de Henle. El potasio es reciclado cuando sale de la célula a través de los canales del potasio, lo cual permite el funcionamiento del transportador (véase “Fisiologia” en Potasio). Este receptor es bloqueado por los diuréticos del asa (furosemida) (Fig. 12b). 29 ‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EGUILIGAIO ACIDO-BASE En este segmento de la nefrona, los canales de! potasio y los canales del cloro ubicados sobre el borde celular basal generan un voitaje transepitelial que permite la absorcién de sodio a través de canales intercelulares (Fig. 12b). Transporte tubular distal de cloruro de sodio Sdlo un 2-5% del cloruro de sodio filtrado se reabsorbe en el tubulo distal ‘Sélo un 2-5% del ctoruro| Al igual que en otros segmentos de la nefrona, de sodio filtrado se reabsorbe| la concentracién intracelular de sodio se man- en el tubulo distal} tiene baja por la accién de la Na*-K*-ATPasa. El sodio entra en las células del tubulo distal a través de la membrana luminal, acoplado con cloro mediante el! cotransportador Na-Cl. La actividad de este cotransportador es estimulada por la aidosterona y la angiotensina li, y es bloqueada por las tiazidas. E! transporte transepitelial de sodio en este segmento se estimula también por la inervacién simpatica a través de los receptores a (véase Fig. 12 c) Transporte de sodio en el conducto colector cortical En este segmento, el sodio entra en las células por medio de los canales del sodio. El movimiento de sodio de la luz al espacio intracelular genera un gradiente eléctrico transepitelial que permite la difusion de potasio, a través de los canales del potasio, desde el espacio intracelular hasta |a luz (véase Fig, 12d) (véase “Fisiologia” en Potasio) Los canales del sodio pueden bloquearse con amilorida. El transporte de sodio se estimula cuando {a aldosterona ejerce su accién sobre su receptor intracelular Los canales del sodio pueden bloquearse con amilorida. El transporte de sodio se estimula cuando la aldosterona ejerce su accion sobre su receptor intracelular. El efecto de esta accion consiste en un incremento del numero de cana- les del sodio en la superficie celular luminal, asi como del numero de Na” K’- ATPasa en el borde celular basal. Este efecto de la aldosterona puede bloquearse con espironolactona (véase Fig. 12d). 30 Fisiopatologia de los trastornos del agua corporal Material protegido por derechos de autor Agua, euectroutos EQUILIARIO ACIDO-BASE Como se ha visto en Fisiologia del agua y del sodio, existen tres conceptos fisio- fogicos que se consideran claves para comprender cémo ocurren los trastornos del agua corporal Los trastornos det agua corporal| ® La conservaci6n del agua por el rifién, se explican por (a alteracién de alguno/s de (os siguientes procesos fisiolégicas: la conservacién de agua por parte del riftén, la sed y la ingesta de agua, y ta proteccién del_volumen_ fatico * Lassed y la ingesta de agua La proteccién del volumen encefalico. La alteracién de uno o de los tres factores en Conjunto explica todos los sindromes clinicos relacionados con el balance de agua La falta de conocimiento de estos elementos fisiolégicos basicos condiciona los frecuentes errores en el manejo de las disnatremias. La conservacién del agua por el rifidn y el mecanismo de la sed En el hipotalamo existe un osmorreceptor, que sensa las variaciones de con- centracion de los solutes corporales. Sus axones hacen sinapsis en las neuronas de los nucleos supradptico y paraventricular del hipotalamo, donde se sintetiza la hormona antidiurética (ADH) SISTEMA DE REGULACION La ADH es liberada en la neurohipdfisis, donde llegan los axones de las neuronas hipotalémicas que la sintetizan. Una vez en el torrente sanguineo, la ADH ejerce su efecto sobre la excrecion de agua, principaimente a través de los receptores V2 del tibulo colector renal. En el tUbulo colector, produce un aumento de la sintesis de canales de! agua o acuaporinas, con incremento de la reabsorcién de agua y urea Estos elementos conforman el sistema de regulacién de la excrecidn renal de agua, que funciona de la siguiente manera: Cuando hay ingreso de agua en el organismo: Cuando (a osmolalided plasmética| * Baja la osmolaridad plasmatica Wega a 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L), se inhibe por completo | la secrecién de ADH * La secrecion de ADH se inhibe por completo cuando la osmolalidad plasmatica llega a 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L) * Disminuye el numero de canales del agua y se reduce la reabsorcién de agua en | tubulo colector renal. © Se produce la emisién de orina de baja concentracion y gran volumen, con ex- crecién de agua libre de solutos y aumento de la osmolaridad plasmatica por balance negativo de agua Si este mecanismo fracasa. se produce hiponatremia por incapacidad de eliminar el exceso de agua corporal. 32 Aaua ¥ Soo Cuandio no hay ingreso de agua en ef organismo. * Sigue habiendo una pérdida obligada de agua por el rifién, la piel, la respiracion, el tubo di- gestivo, etcétera. ‘Cuando (a osmolarided plasmética supera los 280 mOsm (natremia 135 mEq/L), se inicia la secrecién| de ADH, que llega a ser méxima con 295 mOsm/L de osmolaridad | (natremia 143 * Aumenta paulatinamente la osmolaridad plas- matica. © Se inicia la secrecion de ADH, si la osmolalidad plasmatica sube a mas de 280 mOsm/kg (natremia 135 mEq/L) y llega a ser maxima con 295 mOsm/kg de os- molalidad (natremia 143 mEq/L). * Aumenta el numero de acuaporinas, con reabsorcién creciente de agua en el tubulo colector renal. Se produce la emisién de orina de maxima concentracién y bajo volumen. * Se retiene agua libre de solutos y se tiende a corregir el balance negativo produ- cido por la pérdida obligada * Se lentifica el aumento de la osmolaridad plasmatica. Si la osmolaridad supera los 295 mOsm/L, ademas del pleno efecto de la ADH y la emision de una orina maximamente concentrada, se estimula el centro de la sed. Si se produce suficiente ingesta de liquidos, se restaura la concentracion plasmética normal de solutos por balance positivo de agua. Cuando no se pro- duce ingesta de agua, se manifiesta hipernatremia en el ionograma. (Véase “Regulacién de la sed”, “Hormona antidiurética" y “Procesos en el control renal del metabolismo del agua” en Fisiologia). Proteccién del volumen encefalico La concentraci6n de los liquidos corporales se expresa como osmofalidad. La osmolalidad de una solucion esta dada por el numero de osmoles/kg de H,O de soluto por volumen de solvente. La osmolarided de una sotucién esta] Si Se considera el cuerpo humano como dos dada por el nimero de particulas}_ grandes compartimentos separados por la mem- de soluto por volumen de solvente| brana celular, quedaran el espacio intracelular (LIC) y el extracelular (LEC). La osmolalidad de estos dos compartimentos es la misma, sin embargo poseen diferente compo- sici6n de solutos. La osmolaridad det LIC y del LEC] A través del laboratorio es posible calcular la es la misma, pero poseen diferente} Osmolaridad del espacio extracelular utilizando composicién de solutos} una formula que incluye las sustancias con mayor numero de particulas que existen en este espacio: sodio, y sus aniones acompafiantes: glucosa y urea Osmolaridad plasmatica calculada Natremia x 2 + Glucemia (mg/%)/18 + Urea (mg/%*VE 33 Agua, ELECTROLTOS ¥ EQUIIBRD Cuando existe variacion en la concentracién de solutos del espacio extrace- lular, el organismo cuenta con dos mecanismos para equilibrar la osmolaridad del espacio intraceiular: * Traspaso de agua desde el compartimento de menor osmolaridad al de mayor osmoiaridad en forma pasiva. Cuando {a tonicidad cambia,| ES @| caso de la variacion en ia concentracion de se producen movimientos pasives| solutos de! LEC que no atraviesan la membrana de agua a través! plasmatica: el sodio, e| manitol y la glucosa de a membrana celular sin insulina. Son eficaces para desplazar agua por efecto osmotico a través de la membrana y modifican el volumen celular. Se puede calcular fa fraccién de la osmolaridad plasmatica producida por solu- tos efectivos 0 tonicidad. Cuando la tonicidad cambia, se producen movimientos pasivos de agua a través de la membrana celular. Tonicidad plasmatica calculada: Natremia x 2 + Glucemia (mg/%)/18 Estos despiazamientos de agua producen deshidratacién celular, cuando existe hipertonicidad en el compartimento extracelular 0 edema celular, si hay hipotoni- cidad en este espacio * Traspaso activo y/o pasivo de solutos a través de la membrana plasmatica Es el caso de la variacion de la osmolaridad plasmatica por cambios en la con- centracién de solutos que son capaces de atravesar |a membrana plasmatica, por ejemplo la urea y la glucosa en presencia de insulina. Son ineficaces para producir desplazamientos de agua Su cambio de concentracién no modifica la tonicidad plasmatica ni produce cambios del volumen celular. Por otro lado, cuando hay variacion de la tonicidad plasmatica, algunas células del organismo, entre ellas las cerebrales, pueden transportar solutes activamen- te hacia el espacio extracelular o desde éste. En virtud de tal mecanismo, el cambio del volumen celular esperable por difusion de agua a través de la mem- brana sera menor. 51 disminuye ta tonicidad} ENtonces, la magnitud del cambio de volumen plasmdtica, el sistema nervioso} encefalico provocado por los cambios de la central se protege reduciendo, | tonicidad plasmatica dependerd del interjuego en primer (ugar, su volumen factores contri s. de sangre | tinetde efolerrsquuen | 92 eSt0S dos factores contrapuesto: ; Luego, elimina soluto encefatico,, Cuando disminuye la tonicidad plasmatica, el primero sodio, y después potasio) sistema nervioso central se protege reduciendo, ‘osmoles organicos en primer lugar, su volumen de sangre y liquido cefalorraquideo. Luego, elimina soluto encefalico, primero sodio, y después potasio y osmoles organicos (policies, aminodcidos y metilaminas). Esta pérdida de soluto cerebral permite que su tonicidad se 3a Agua Soo1o aproxime a la del plasma, del otro lado de la barrera hematoencefdlica, reducien- do la ganancia de agua esperable, con menor aumento del volumen encefa- lico. En un proceso inverso, cuando se produce hipertonicidad del plasma, ocurre la deshidrata- cién del sistema nervioso central. El encéfalo se defiende incorporando electrolitos y generando osmoles organicos, en un primer momento la- mados idiégenos, para evitar la pérdida de agua y de volumen En un proceso inverso, cuando se produce hipertonicidad del plasma, ocurre la deshidratacién del sistema nervioso central. El encéfalo se defiende incorporando electrolitos eneranda osmoles orgénicos Estos mecanismos de adaptacién del encéfalo que impiden el edema cere- bral en los estados hipotonicos y la deshidratacion cerebral en las hipert6nicos, requieren un cierto tiempo para desarrollarse por completo y su eficacia es menor cuando los cambios de tonicidad del espacio extracelular se instalan bruscamente. El encéfalo se adapta con més| Estudios realizados con animales permitieron ‘rapidez a (a hipernatremia| observar que el encéfalo se adapta con mas que a (a hiponatremia| rapidez a la hipernatremia que a la hiponatre- mia. Una vez producida la adaptacién del soluto encefalico, la readaptacion requerida por la correcci6n de la tonicidad plasmatica es mas lenta en la hipernatremia, con riesgo de producir edema cerebral durante el tratamiento. En estudios clinicos y de laboratorio se demostr6 que los mecanismos de adaptacién cerebral no son igualmente eficaces en las mujeres en edad fértil, en los nifios y en las situaciones acompafiadas por hipoxemia, ya que en estos casos, aumenta el riesgo de encefalopatia hiponatrémica y de muerte. DISNATREMIAS La manifestacién de una enfermedad que compromete el balance de agua tiene tres posibilidades: * Laalteracion del ionograma plasmatico con hiponatremia o con hipernatremia * La observacién clinica de poliuria. El andlisis fisiopatologico de estas tres situaciones esta precedido por cuatro premisas que siempre deben recordarse: En las hiponatremias, et problema| * En las hiponatremias, el problema es un tras- radica en un trastorno| _torno de la excrecion de agua. de la excrecién de agua Para que ocurra hipernatremia debe haber un problema con el ingreso del agua en el orga- 35 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO En las hipernatremias, el problema nismo, que puede estar asociado 0 no con un radica en et ingreso det agua| —_incremento de la excrecién de agua corporal. en el organismo| Si el paciente mantiene indemne la sed y la capacidad de saciarla, no se producira alte- racion del ionograma aunque la pérdida de agua esté incrementada * En las poliurias no es obligatorio un trastorno de la conservacién del agua. * Cuando las disnatremias se acompafan por sintomas neurolégicos, se debe prestar suma atencién, ya que han fracasado los mecanismos de conservacién del volumen celular en el sistema nervioso central. FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPONATREMIAS A continuacin se detallan las siguientes hiponatremias: Con dilucion adecuada de la orina. Asociada con el uso de tiazidas. Vinculada a la insuficiencia renal. Con disminucién de la volemia arterial eficaz. Postoperatoria. Con LEG normal o ligeramente aumentado. . . A la vez, se describen los subtipos de sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) Hiponatremia con dilucién adecuada de la orina En situacion clinica de hiponatremia, la osmolalidad urinaria debe ser menor de 100 mOsm/kg, en respuesta a la necesidad del organismo de excretar agua libre de solutos. Esta diuresis acuosa esta mediada por la inhibicidn de la secre- cion de ADH. En sftuacién cliniea| Cabe recordar que el volumen maximo de excre- de hiponatremia, ta osmolaridad| cin diaria de orina esté limitado por ia carga urinaria debe ser menor| ce solutos {iltrada. En condiciones normales, un paciente que filtra 1.000 mOsm de soluto por dia, en situacién de maxima diuresis acuosa, puede excretar 20 L de orina con 50 mOsm de soluto por litro. Es muy dificil que este paciente genere hiponatremia por exceso de aporte. Pero si un paciente elimina 100 mOsm de soluto por dia, su maxima capaci- dad de excrecién de agua sera de sdlo 2 L, a 50 mOsm de soluto por litro. Este paciente corre gran riesgo de generar hiponatremia por exceso de aporte. Los pacientes desnutridos y los potémanos de cerveza tienen baja carga filtrada de solutos y estan particularmente expuestos a desarrollar hiponatremia Por exceso de aporte de agua. 36 Aaua y Soni Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas Las tiazidas son diuréticos que actuan en el tubulo contorneado distal (vease “Transporte de agua en el asa de Henle y en el tUbulo distal” en Fisiologia). Pueden Producir hiponatremia por dos mecanismos: * Depleci6n de volumen por efecto natriurético. * Balance positive de agua por reaccién idiosincrasica. Las tiazidas pueden producir hiponatremia por dos mecanismos: deplecién de volumen por efecto natriurético y balance positivo ua por reaccién idiosinerdsica Este ultimo mecanismo es reproducible en el mismo paciente y su manifestacién contraindica el uso del farmaco. Se describe un efecto dipsd- geno y el deterioro de la capacidad de excretar agua libre por el rintén El efecto adverso se manifiesta al poco tiempo de iniciada la terapéutica: la hiponatremia se acompafa por: de * Hipopotasemia. * Alcalosis metabélica * Aumento del peso corporal. Se efectua e! diagndéstico teniendo en cuenta el antecedente clinico de su ingesta y la recuperacién de la capacidad de excretar agua una vez suspendido el farmaco, si bien el efecto puede prolongarse mas de una semana. Insuficiencia renal La insuficiencia renal grave puede producir hiponatremia| or insuficiente filtrado glomerular, on incapacidad de excretar el agua Libre necesaria La insuficiencia renal grave puede producir hipona- tremia por filtrado glomerular insuficiente, con inca- pacidad de excretar el agua libre necesaria para mantener una osmolaridad plasmatica normal. Ya se dijo que para la generacién de orina hipotonica hacen falta tres condiciones (véase “Mecanismos involucrados en la concentracion y dilucién urinarias” en Fisiologia): * Filtrado glomerular. * Segmento de dilucion. * Inhibicién de ADH. Hiponatremia con disminucién de la volemia arterial eficaz La respuesta de los osmorreceptores al estimulo osmotico esta modulada por la activacion de los receptores periféricos de presién y volumen. De esta manera, la percepcién de hipotensién o hipovolemia determina mayor respuesta al esti- mulo osmético, y la percepcion en los receptores periféricos de hipertensi6n o hipervolemia deter- mina menor respuesta al estimulo osmotico. a7 La respuesta de los osmorreceptores| al estimulo osmético estd modulada por la activacién de los receptores eriféricos de presién y volumen. Por tanto, la percepcién de hipotensién o hipovolemia determina mayor respuesta al estimulo osmético| AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACO Esta modulacién se observa clinicamente como un desplazamiento de la curva hacia la izquierda o la derecha: refleja la relacién entre osmolaridad plasmatica y secrecion de ADH (Fig. 1). 10 Hipovolemia o hipotensién Hipovolemia o hipotension | 284 / i 2 64 4 8 4 s § 44 1 & 4 5 3 ] 8 25 4 8 ] oO T T T T T T 260 270 280 290 30 310 320 330 340 Osmolalidad plasmatica (mOsrvkg) Fp. Evecio de los cambics de volemia yforicidad plastica score la secrecion de ADH El organismo no pierde su capacidad de concentrar o diluir la orina de acuerdo con las variaciones de la osmolaridad, pero la secrecién y supresién de ADH se producen en un rango menor © mayor del normal, segun la situacién periférica de volumen y presion. La variacion de la respuesta de ADH a la osmo- laridad acompajia las variaciones del volumen de sangre arterial eficaz, con independencia del volumen del espacio extracelular en su totalidad. De manera que este efecto puede verse en dos situaciones: La variacién de ta respuesta de ADH a la asmolaridad acomparia las variaciones del volumen de sangre arterial eficaz, con Independencia det votumen dei ig extracelular_en su totalidad * Pacientes edematosos con baja volemia arterial eficaz. Este cuadro se produce en pacientes con hiperaidosteronismo, secundario a ia caida del flujo plasmatico renal, pero con aumento del sodio corporal total y del agua corporal total (expansion de volumen del espacio extracelular), Sus causas mas frecuentes son la insuficiencia cardiaca, las hepatopatias croni- cas y el sindrome nefrotico El desarrollo de hiponatremia suele relacionarse con el deterioro de la volemia arterial eficaz y representa un parémetro hemodinamico de progresién de la en- fermedad de valor prondstico * Pacientes con baja volemia arterial eficaz por contraccion del LEC. Se produce por cualquier causa de pérdida de sodio corporal. La pérdida de so- dio puede ocurrir por via extrarrenal (gastrointestinal, piel, tercer espacio, etc.) 0 38 Aaya ¥ Soo por via renal, ya sea con funcién renal normal (drogas, déficit endocrinos 0 pép- tido natriurético cerebral) 0 con rifién enfermo (necrosis tubular aguda, postdes- obstruccién, nefritis perdedora de sal). Hiponatremia postquirdrgica Se trata de la hiponatremia que se desarrolla en el postoperatorio. Ocurre porque en el periodo periquirirgico existen estimulos no osméticos para la secrecién de ADH. Durante el postoperatorio, la ADH suele estar elevada. La deplecién de volumen del LEC, el estrés quirlrgico, el dolor, las néuseas y los férmacos utilizados (entre ellos los narcéticos), colaboran para generar esta situacién Puede presentarse desde el postquirurgico inme- diato hasta 72-96 horas después. Esta secrecién de ADH es transitoria y no pro- ico} duce mayores alteraciones en el medio interno. Sélo ocurre hiponatremia en el 1% de los post- operatorios, sin diferencia entre los sexos. Para que se produzca hiponatremia| ES provocada por la utilizacion de planes de postoperatoria no es suficlente| hidratacion hipoténicos de volumen inadecua- et aumento habitual de secrecién) damente elevado, en el seno de una situacién se requlere un gperte| de antidiuresis obligada Para que se produzca hiponatremia postope- ratoria no es suficiente el aumento habitual de secrecién de ADH; se requiere, ademas, un aporte de agua. Durante el periquirtrgico, existen estimulos no osméticos para a secrecién de ADH. Es habitual que la ADH se encuentre el enel Hiponatremia con liquido extracelular normal o ligeramente aumentado La hiponatremia con LEC normal o ligeramente aumentado se produce por secrecion de ADH con independencia del estimulo osmotico. La hiponatremia con LEC normat| LOS ejemplos mas importantes de estimulos no 0 ligeramente aumentado| OSMdticos son: algunas drogas, el dolor, las s produce por sececién de abd] néuseas y la hipoxemia. También se produce ‘con estimul i i ineperene hy Se secrecién de ADH no adecuada al estimulo he tae corPonal| osmético en algunas enfermedades y déficit La excrecién fraccional de urea| hormonales (hipotiroidismo y déficit aislado de de dcido urico estén aumentadas|} glucocorticoides). La secrecién de ADH produce incapacidad de diluir maximamente la orina. Hay retencién de agua libre por el rifin con ligera expansion del LEC (véase “Mecanismos involucrados en la concentracién y dilu- cién urinarias” en Fisiologia) La expansién del LEC conlleva el aumento de los niveles del factor natriurético auricular. El balance corporal de sodio esta conservado. La excrecién fraccional de urea y la de Acido urico estén aumentadas; la primera desciende paulatina- mente cuando se realiza restriccién hidrica. 39 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBNIO AC:DO- Secrecién inadecuada de la hormona antidiurética Se han descrito cuatro subtivos de sindrome de secrecién inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) * Tipo t La secrecién de ADH es independiente del estimulo osmatico y errdtica. * Tipo2 La secrecién de ADH responde al estimulo osmotico, pero es mas sensible, con curva tipo reprogramacién del osmorreceptor. * Tipo 3. La secrecién de ADH no se inhibe completamente, cuando la osmolaridad plasmatica baja de 280 mOsm/L. * Tipo 4. La secrecién de ADH se inhibe normalmente; sin embargo, hay efecto periférico persistente. FISIOPATOLOGIA DE LAS HIPERNATREMIAS A continuacién se detallan las siguientes hipernatremias: * Con aumento del volumen del LEC. © No hipervolémica. Hipernatremia con aumento del volumen del liquido extracelular En los pacientes hipervolémicos, \a relacién entre la osmolaridad plasmatica y la secrecién de ADH esta modulada por la activacion de los receptores de presion arteriales. El aumento de la volemia produce una modulacion negativa que desplaza la curva ADH/osmoiaridad plasmatica hacia la derecha. La menor secrecion relativa de ADH simulara un trastorno en la concentracién de la orina mientras persista ese estimulo. En estos casos de hipernatremia, la secrecion de ADH vuelve a ser normal una vez que la volemia del paciente se normaiiza La infusion de soluciones hipertonicas en la reanimacion del shock o de los pacientes neu- rointensivos produce hipernatremia con LEC aumentado por infusion directa. También es reversible cuando cesa la infusion. En el hiperaldosteronismo primario se repite como mecanismo la hiperosmo- laridad por hipervolemia, pero producida por la estimulacion de los receptores esteroides en el tubulo renal cortical. En los pacientes en didlisis, puede producirse hipernatremia por utilizacion de un bafio hiperténico. El aumento de la volemia produce una modulacién negativa que desplaza la curva ADH/ osmolaridad lasmdtica hacia {a derecha Hipernatremia no hipervolémica Dentro de las hipernatremias no hipervolémicas se hallan con 40 Acua v So * Osmolaridad adecuada. * Osmolaridad inadecuada. Hipernatremia con osmolaridad urinaria adecuada La osmolatidad en este caso| Este tipo de trastornos no presenta una alteracion ‘es mayor de 700 mOsm/kg} del eje osmolaridad-ADH-rifion como componen- te fisiopatologico. La concentracion de la orina es adecuada a la hiperosmolaridad de! plasma Se observa: * Pérdida extrarenal de liquidos hipotonicos. Si la pérdida de agua libre| Si la pérdida de agua libre asi generada supe- generada por a pérdida extrarrenal} ra e| aporte enteral o parenteral, se desarrolla de liquidos hipoténicos supera) hipernatremia. Puede producirse concomitante- el aporte enteral o parenteral, te deplecion de vol del LEC, si hub a la higernatremig| mente deplecion de volumen del LEC, si hubiese balance negativo de sodio. * Hipodipsia primaria. La relacion ADH/osmolaridad plasmatica es normal, el paciente presenta LEC conservado y no tiene sed a pesar de que su osmolaridad plasmatica es mayor de 295 mOsm/kg. El paciente presenta hipernatremia por falta de ingesta. © Hipernatremia por pérdida de liquidos hipoténicos por via renal, La diuresis osmotica (por manitol, glucosuria u otros solutos) condiciona una pérdida de agua libre por el rifién, pero una vez que desaparece el soluto osmé- ticamente activo, se observa una concentraci6n de la orina adecuada. Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada La osmolalidad en este caso| Dentro de este tipo de hipernatremias se encuen- ‘es menor de 700 mOsm/kg| tran las siguientes entidades: Diabetes insipida central Diabetes insipida nefrogénica Diuresis osmotica. Hipernatremia esencial Diabetes insipida central Entre un 25 y 50% de la pic| Entre un 25 y 50% de la diabetes insipida central corresponde a formas idjopdticas| (DIC) corresponde a formas idiopaticas. Existe una forma fomitiar,| Existe una forma familiar, alrededor del 1% que representa el 1%| Ge las DIC, integrada por dos sindromes: uno presenta sdlo DIC, es autosémica dominante; el otfo se asocia con diabetes mellitus, sordera y atrofia del nervio dptico, y es autosomica recesiva. a“ AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE El resto son formas adiquiridas secundaria * DIC postneuroquirtirgica. Es muy frecuente; alcanza hasta un 75% de los pacientes con cirugia transcelar por craneofaringioma en nifios y hasta el 20% de las ciruglas transestenoidales en adultos Se describieron tres patrones de dafio después de la cirugia: La DIC postneuroquirirgica| * Sia Cirugia se limita a la fosa pituitaria, un 50% es muy frecuente de los pacientes desarrollan un deficit de ADH tansitorio, que revierte en 2-5 dias. * En un tercio de los casos, este déficit es permanente, © En los otros dos tercios, la secrecién de ADH sigue una respuesta trifasica. Una inicial, producida probablemente por inhibicién del hipotalamo, con déficit de ADH y poliuria. Luego sigue una liberacion y aumento de las niveles de ADH, generados a partir de la liberacion lenta de ADH por células neuronales en vias de degeneracién, lo que provoca antidiuresis. Esta fase puede durar entre 1y 14 dias. Por ultimo, se instala la DIC definitiva, una vez que los depdsitos de ADH se agotaron * DIC durante el embarazo Una forma infrecuente de diabetes insipida se presenta durante el tercer trimes- tre del embarazo, con el desarrollo de poliuria y déficit en la concentracion urina- ria, Fisiolégicamente se describié la presencia de una vasopresinasa circulante fabricada por la placenta que desaparece en los dias posteriores al parto. Las pacientes con niveles exageradamente elevados de esa enzima simulan ser portadoras de una DIC. El tratamiento con desmopresina (derivado sintético resistente a la accion de la vasopresinasa) puede corregir el trastorno. Diabetes insipida nefrogénica La diabetes insipida nefrogénica (DIN) o resistente a la vasopresina se puede clasificar en dos grupos, de acuerdo con * La presencia de un intersticio medular hiper- tonico indemne con falta de respuesta tubular ala ADH * La presencia de una falla en la generacion del mecanismo de contracorriente e hipertonici- dad medular. La DIN se puede clasificar en dos grupos: de acuerdo con (a presencia de un intersticio medular hiperténico indemine con falta de respuesta tubular @ la ADH, 0 con la presencia de una falta en ta generacion del mecanismo de contracorriente ¢ hipertonicidad medular La forma familiar congénita trasmitida en forma recesiva ligada al cromosoma X, padecida casi siempre por los varones, se caracteriza por un defecto en los recepiores V2 para la ADH, tanto renales como extrarrenales. La administracion de Jitio puede generar poliuria acuosa con pérdida de agua libre por el rifén, resistente a la administracion de desmopresina. Se ha demos- 42 Agua y Sono trado una disminucién de la cantidad de acuaporina-2 (AQP-2) en el netrén distal tanto en la médula como en la corteza renal. El efecto puede prolongarse aun luego de suspendido el farmaco. La hipopotasemia puede ser causa de diabetes insipida nefrogénica por dis- minuci6n de la respuesta tubular a la ADH. Cuando aumenta el calcio iénico por encima de 8 mmol/L en la luz tubular del nefrén distal, se ocupa un receptor, que al internalizarse en el citoplasma celular, arrastra la AQP-2 hacia el interior de la célula. Esta situaci6n no permite actuar a la ADH y produce, en consecuencia, incapacidad para concentrar la orina, Cuando existen alteraciones funcionales y estructurales en el rifién que impiden que el mecanismo normal de contracorriente genere una médula renal hiper- tonica, se pone en evidencia una diabetes insipida nefrogénica. Si bien todas las enfermedades que llevan a la insuficiencia renal cronica pueden presentar esta alteraciOn, las nefritis tubulointersticiales, \a amiloidosis y !a uropatia obs- tructiva son las que mas precozmente muestran defectos en la concentracién de la orina. Diuresis osmotica La excrecion renal de solutos osmoticamente activos genera aumento de la diuresis. De acuerdo con el tipo de soluto excretado, se puede producir hiper- natremia. Como ya se explicé en Fisiologia del agua y del sodio, para comprender el efecto de fa diuresis osmotica sobre la osmolaridad plasmatica es necesario recordar las siguientes definiciones (véase ‘Cuantificacion de la excrecion renal de agua” en Fisiologia): * Orina isoténica. Se produce cuando los solutos excretados se eliminan en un volumen de agua tal que per- mite que la osmolaridad de la orina iguale a la del plasma. En situaciones de antidiuresis, el rifién tiene la capacidad de excretar orina mds concentrada que el plasma. Esto genera una retencién de agua libre de solutos en el organismo, con dilucién de los solutos les * Aclaramiento osmolar. Es el volumen de orina que necesita producir el rifion para eliminar la carga dia- ria excretada de solutos isoténica con el plasma. * Te de agua libre de solutos. En situaciones de antidiuresis, el rifidn tiene la capacidad de excretar orina mas concentrada que el plasma. Esto genera una retencién de agua libre de solutos en el organismo, con dilucién de los solutos corporales. El Tc de agua libre es el volumen de agua libre de solutos que retiene el organismo en situacion de anti- diuresis. Para poder calcular el Tc de agua libre de solutos, el volumen urinario de 24 horas debe ser menor que el del aclaramiento osmolar. 43 Agua, * Aclaramiento de agua libre de solutos. En situaciones de diuresis acuosa, con hormona antidiurética inhibida, los solutos urinarios se excretan en la orina a menor concentracién que la plasmatica. Esto significa que se pierde agua libre y que los solutos corporales se concentran. El vo- lumen diario de esta pérdida se refleja en el aclaramiento de agua libre de solutos Para que exista, el volumen urinario debe ser mayor que el aclaramiento osmolar, * Aclaramiento de agua libre de electrolitos. Si se necesita estimar e! efecto de la concen- tracin a la que se emite la orina sobre los electrolitos corporales, es mas exacto usar como solutos sdlo los electrolitos urinarios. Para que se produzca aclaramiento de agua libre de electrolitos, la suma de sodio y potasio urinarios debe ser menor que la suma de so- dio y potasio plasmaticos. En caso contrario, habra reabsorcion de agua libre. Si se necesita estimar el efecto de (a concentracién a la que se emite la orina sobre los electrolites corporates, es mds exacto usar como solutos sélo los electrolitos urinarios. Para que se produzca aclaramiento de agua libre de electrolitos, ta suma de sadio y potasio urinarios debe ser menor que (a suma de sodio ‘asio_ plasmdticos Como caracteristica de la diuresis osmotica, la estimacién de uno u otro acia- ramiento no conduce a la misma conclusion Por ejemplo, si los solutos son diferentes del sodio, el calculo del aclaramiento de agua libre de solutos hace pensar que la emision de esa orina concentrada representa reabsorcion de agua libre por el rifién. Sin embargo, si solo se toman en cuenta como solutes urinarios el sodio y el potasio, calcul del aclaramiento de agua libre de electralitos, el resultado es la excrecién de agua libre. En este caso, /a emisin de orina concentrada es capaz de producir hipernatremia. La diuresis osmotica con sogio 0 potasio como solutes urinarios osmoticamente activos (por ejemplo en la salida de la necrosis tubular aguda) es indistinguible de la diabetes insipida parcial Hipernatremia esencial En la hipernatremia esencial, la curva ADH/osmoleridad plasmatica est des- plazada a la derecha y funciona como una reprogramacion del osmostato hacia la hipernatremia, al igual que el umbral de la sed. De acuerdo con el aporte hidrico que reciba, el paciente presentaré orinas diluidas 0 concentradas para mantener una natremia anormaimente elevada. Poliuria En la evaluacién de un paciente polidrico el punto mas importante para determinar es si la diuresis es adecuada 0 es patolégica La poliuria es adecuada cuando se produce como consecuencia de la sobrecarga de agua o solutos en el espacio extrace- lular. Por ejemplo, la diuresis que acompafa a la reanimacién con volumen en los pacientes neurointensivos o después de un shock y la de los potémanos, se El aspecto mas importante para determinar en un paciente politrico es si la diuresis es adecuada_o patol 44 Agua v Son caracteriza por limitarse a la correccién de los pardmetros fisiolégicos cuando cesa el estimulo que la provoca. La poliuria es edecuada cuando| La poliuria inadecuada es el reflejo de una 5@ produce como consecuencia| alteracion de los mecanismos reguladores 0 de la sobrecarga de agua o solutes! efectores del balance de agua y sodio, En una prueba de restriccién hidrica no se autolimita y provoca alteraciones de la osmolaridad 0 el volumen del LEC. La poliuria inadecuada] Cabe destacar que /a presencia de hiperna- €s el reflejo de una alteracién de| tremia no asegura que se trata de una poliuria los mecanismos reguladores) inacecuada; este es el caso de las hipervolemias © efectores del balance F dk: ‘sodio| tefapéuticas que se provocan en pacientes neu- rointensivos, en los cuales la poliuria responde a la gran expansion de volumen con agua y solutos, y la hipernatremia es fisiol6gica para esa expansidn. En el mismo sentido, la ausencia de disnatremia no asegura que /a poliuria sea adecuada. Es habitual que un paciente con diabetes insipida con buen acceso al agua se presente con natremia normal 45 ‘Agua v Sane. Casos Cuinicos Casos clinicos: hiponatremia e hipernatremia HIPONATREMIA Caso clinico 1 Paciente que cursa postoperatorio| Durante la guardia, el médico residente lo de prolapso genital} Consulta por una paciente que presenta nau- seas, Se trata de una mujer de 69 afios, que cursa 24 horas de postoperatorio de prolapso genital. No tiene antecedentes de importancia. Los analisis preoperatorios eran normales. En la entrevista se encuentra /dicida, nauseosa y con vomitos desde la ope- racion. En las ultimas horas ha adquirido cefalea global gravativa. No presenta alteraciones hemodinamicas, no se percibe edema y el examen neuroldgico es normal. Desde el momento de la intervencién quirdrgica recibe un plan de hidrata- cién de 3.000 ml por dia, que alterna solucién dextrosada al 5% con solucién salina al 0,9%. La analitica del dia arroja el siguiente resultado: © Hto: 33% * glucemia: 102 mg/dl * urea: 25 mg/dl * creatinina: 0,8 mg/dl © natremia: 126 mEq/L © potasemia: 3,7 mEq/L * sodio urinario: 72 mEq/L * potasio urinario: 23 mEq/L © osmolalidad urinaria: 450 mOsm/kg DIAGNOSTICO. Cual es la causa mas probable de esta hipona- tremia? Si se analizan los signos clinicos, los sintomas y los datos de laboratorio de la paciente, no se evidencia deplecién del LEC ni enfermedades que pongan en marcha mecanismos de hipovolemia arterial eficaz. La osmo/aridad urinaria es elevada para la baja osmolaridad plasmatica; por tanto, se puede presuponer que la incapacidad de diluir por completo la orina contribuy6 definitivamente a generar el trastorno y que aun lo mantiene 47 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Una interpretaci6n de estos elementos fuera del contexto del caso lo harian compatible con un sindrome de secrecién inadecuada de hormona antidiurética (SIADH); sin embargo, tratandose de un postoperatorio, el aumento de la con- centracion urinaria observado es “habitual” y no “inadecuado”. Hiponatremia postoperatoria | Esta diferencia, que podria parecer sutil, define en esta paciente un patron caracteristico de hiponatre- mia postoperatoria: ADH elevada provocada por multiples estimulos periquirlirgicos e infusi6n de liquidos hipoténicos (véase “Hiponatremia postoperatoria” en Fisiopatologia). La aparicion de hiponatremia en el postquirurgi- co inmediato siempre debe tlevar al diagnéstico presuntivo de hiponatremia postoperatoria. Esta situacién ocurre en el 1% de las cirugias. En el 10% de las hiponatremias postoperatorias se produce encefalopatia hipo- rnatrémica, por lo general en mujeres en edad fértl Encefatopatia | El retraso diagnéstico en esta paciente sintomd- tica podria desencadenar un dafio neurolégico irreversible (véase “Proteccién de! volumen encefalico” en Fisiopatologia) MECANISMO FISIOPATOLOGICO > Cual es mecanismo que produce la hiponatremia postoperatoria? Se evidencia una ADH elevada, provocada por miiltiptes estimulos periquirdrgicos, e infusion de liquidos hipoténicos Durante el periquirurgico, ocurren estimulos que provocan la secrecién de ADH independientes del estimulo osmotic, por lo que casi todos los pacientes presentan la ADH elevada en el periodo posterior a la operacién. La deplecion de volumen del LEC, el estrés quirurgico, e! dolor, las nauseas y los farmacos utilizados (entre ellos, los narcéticos) colaboran en esta situacién, que se presenta desde el postquirurgico inmediato hasta 72-96 horas después (véase “Hiponatre- mia postoperatoria” en Fisiopatologia). Factores que colaboran| EA general, esta secrecién transitoria de ADH no produce mayores alteraciones en el medio interno y no presenta diferencia entre los sexos La hiponatremia se presenta en ei| ES ‘azonable que la sola presencia de orina 1% de los postoperatorios| CONCentrada no genere hiponatremia, a menos que se utilicen planes de hidratacion hipoténicos, de volumen generoso y se ignore la incapacidad del organismo para eliminar un exceso de agua en esta situacién. Para que se produzca hiponatremia postope- ratoria no es suficiente el aumento habitual de secrecién de ADH; se requiere aporte de agua. Necesariamente se agrega la infusion de soluciones parenterales hipoténicas para generar la hipotonicidad plasmatica. Para que se produzca hiponatremia| En el caso de esta paciente, ademas, existen sin- _Pieperatets na ‘ suflclente tomas. Si bien la aparicion de nduseas y vornitos el aumeni fe secrecién irdirgi ae ishimento habiqual de secrecién| cespués de una intervencién quirirgica puede Se eR CEMncion hisoranten)| parecer habitual, la hiponatremia postoperatoria induciria esos sintomas por un efecto gastrico directo. A la vez, en una paciente mujer, ja cefalea obliga a considerar la posi- 4B Agua y Sopto, Casos Cunicos bilidad de edema cerebral por insuficiente adaptacién del soluto encefalico a la hiposmolaridad plasmatica. Un alto indice de sospecha permitira el diagndstico temprano de encefalopatia por hiponatremia postquirirgica. PREVENCION {Cémo es posible preveniria? Es importante resaltar que, dado que el periodo posterior a la operacién se suele cursar con una limitada capacidad de diluir la orina, la prevencion del trastorno osmolar se centra en el tipo de soluciones que se administran en esta situaci6n clinica. Utitizar soluciones tsoténicas| S° fecomienda la utilizacion de soluciones isot- de cloruro de sodio al 0,9%| nicas (solucién salina al 0,9% 0 soluciOn salina al 0,9% en dextrosa al 5%) de cloruro de sodio para la prevencion de la hiponatremia postquirurgica. Si bien es cierto que la capacidad del rifén de excretar diferencialmente el agua y el sodio podria permitir que grandes volimenes de soluciones isotdnicas de cloruro de sodio produjeran hiponatremia postquirtrgica, al retenerse el agua y excretarse la sal, la realidad es que este fendmeno de desalinizacién es modesto e intrascendente clinicamente en las primeras horas de la operacion. La adapta- ci6n de la excrecion de sodio a la expansién del LEC requiere tiempo. No deben utilizarse soluciones hipotonicas en el postoperatorio. La unica indicaci6én es en el caso de que el paciente presente valores de sodio > 140 mEq/L y una pérdida continua de agua libre. TRATAMIENTO. > (Qué tratamiento indica en este caso? La presencia de sintomas de encefalopatia hiponatrémica es indicacion de correccion con soluciones hiperténicas de cloruro de sodio. Su administracién intravenosa permite restablecer la osmolaridad plasmatica y revenir el edema cerebral Una vez diagnosticado el trastorno y atribuida la sintomatologia a la falta de adaptaci6n del sistema nervioso central (SNC) al trastorno osmolar, es necesario el tratamiento con soluciones hiperténicas para evitar el eventual desarrollo de dafo cerebral irreversible. Soluciones hiperténicas de cloruro de sodio, ante la presencia de sintomas de encefalopatia hiponatrémica Caso clinico 2 Recibe una llamada de! servicio de emergencias para consultarle por una paciente de 86 afos, ingresada minutos antes. Su hija relata que, desde hace una semana, observa: * cambios en su caracter * nauseas 49 ‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE © un episodio de vomitos * mareos © desorientaci6én * letargo. Paciente hipertensa, medicada| Esta situacion ha evolucionando con deteriora con enalapril + hidroctorotiazida| de la conciencia. En las ultimas 24 horas, ape- nas pueden despertarla por unos segundos. Durante el interrogatorio dirigido manifiesta que posee antecedentes de tuberculosis en su infancia, esta operada por hernia inguinal bilateral y varices hace muchos afios, y padece hipertension arterial. Hace 15 dias fue medicada con un compuesto de enalapril + hidroclorotiazida. No cuenta con analisis recientes. Un analisis de laboratorio de hace 6 meses _ evidencia funcién renal e ionograma normales. En el examen fisico se encuentra: © estuporosa * normotensa © afebril © sin signos meningeos. En el examen neurolégico no presenta signos de focalizacién. En el momento de su ingreso, se le realiza una tomografia computarizada (TC) de cerebro, con resultado normal para la edad. La analitica de emergencia muestra los siguientes valores: © Hto: 39% © glucemia: 116 mg/dL © urea: 56 mg/dL © creatinina: 1,1 mg/dL © natremia: 111 mEg/L © potasemia: 2,7 mEq/L © urea urinaria: 12 g/L © creatinina urinaria: 18 mg/dL. © sodio urinario: 72 mEq/L © potasio urinario: 59 mEq/L © osmolalidad urinaria: 500 mOsm/kg La enfermera esta obteniendo una via intravenosa periférica y tiene prepa- rado un frasco de dextrosa al 5% para su infusion. Agua ¥ Sooio. Casos Cunicos > 4Cual es la causa mas probable de esta hipo- natremia? Del interrogatorio se desprende un dato de importancia: la reciente incorpo- racién de un diurético del grupo de las tiazidas a su tratamiento. Los datos de laboratorio son caracteristicos: patron de disminucién de volumen del LEC aso- ciado con hipopotasemia y alcalosis metabdlica, pero con una excrecién fraccional de urea inade- cuadamente elevada para esta situacion (véase “Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas” en Fisiopatologia). El antecedente de la ingesta y el patron caracte- ristico en la analitica permiten la deduccién del diagnéstico presuntivo: hiponatremia por tiazidas. La contirmacién diagnéstica es engorrosa, pero puede lograrse con la correc- cién de la natremia al suspender ei farmaco y la reinstalacién al reiniciarlo. Encefalopatia | + jCudl es la causa de la encefalopatia? La paciente ingresa en la sala de emergencia con un cuadro de encefalopatia metabolica, sin foco neurolégico, que se explica por la inadecuada adaptacién cerebral a la hiposmolaridad plasmatica (véase “Proteccién del volumen encefa- lico” en Fisiopatologia). La encefalopatia puede prolongarse por varios dias en pacientes afosos, como en el caso de esta paciente, lo que no objeta el mecanismo de produccién antes mencionado. MECANISMO FISIOPATOLOGICO > gCudles son los mecanismos que producen hipo- natremia por tiazidas? La presuncién es hiponatremia por tiazidas’ Los datos de Laboratorio son caracteristicos: patrén de disminucién de volumen' del LEC asaciado con hipopotasemia ¥y alcalosis metabolica, pero con una excrecién fraccionat de urea inadecuadamente elevada Existen dos mecanismos por los cuales este grupo de farmacos produce hiponatremia: Balance positive de agua] ° El primero, relacionado con una exagerada ‘por reaccién idiosincrdsica| natriuresis y manifiesta deplecién del LEC, al igual que lo hacen los diuréticos del asa. En general, no produce encefalopatia, a menos que la deplecién de volumen sea muy importante. * El segundo, se manifiesta como idiosincrasia a las tiazidas. Se produce en el segmento cortical de dilucién de la orina, por bloqueo del cotransportador de Na-Cl que interfiere en la reabsorcién de solutos, provoca una natriuresis de electrolitos importante e impide la dilucion adecuada de la orina. Este es el mecanismo fisiopatolégico que produjo la hiponatremia en la paciente de este caso. 51 AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE A esta limitacién en la diluci6n de la orina se sumaria un efecto dipsdgeno, con aumento del peso corporal e instalaci6n de hipanatremia (véase “Hiponatremia asociada con el uso de tiazidas” en Fisiopatologia). La abservacién de encefalopatia hiponatrémica prolongada en pacientes ancianos podria estar relacionada con una mayor tolerancia al edema cerebral por diferencias fisicas en la estructura encefalica. PREVENCION > ZEs posible prevenirla? ;De qué manera? La prevencién es la deteccion temprana del grupo de pacientes que presentan efectos adversos por reaccién idiosincrasica a las tiazidas. Con frecuencia, la reaccién se manifiesta entre en los primeros 5 y 20 dias de iniciada la terapéu- tica. Es importante estar alerta ante la aparicién de sintomas compatibles con hiponatremia cuando se inicia un tratamiento con diuréticos tiazidi- cos. Estar alerta ante la aparicién de sintomas compatibles con hiponatremia cuando se inicia un tratamiento con diuréticos tiazidicos; por ejemplo, un incremento det peso Un incremento de! peso corporal en lugar del descenso esperado seria el signo temprano (a las 48 horas de iniciado el tratamiento) de una ganancia inadecuada de agua producida por este mecanismo y la clave en la deteccién de hiponatremia por idiosincrasia a las tiazidas. TRATAMIENTO. > Qué tratamiento indica para esta paciente? Soluciones hiperténicas| EN la actualidad, no existen dudas respecto del en caso de encefalopatia| tratamiento con soluciones hiperténicas en casos de encefalopatia, aun después de varios dias de comenzados los sintomas. La indicacién es la siguiente’ © Tratamiento inicia! intravenoso de correccién rdpida de la natremia, que debe limitarse de acuerdo con la reversion de los sintomas 0 el ascenso de la natremia de 465 mEq/L. * Luego, debe ser reemplazado por una velocidad menor de correccién o res- triccién hidrica, de modo que no se corrija la natremia mas de 20 mEq/L en las primeras 48 horas o sobrecorregirla * Una vez revertidos los sintomas, se consideran adecuadas la restriccién hidrica y la suspen- sién del farmaco, hasta la recuperacion de la capacidad renal de diluir la orina. El efecto de las tiazidas sobre la ditucién urinaria puede durar mds de una semana El tratamiento con soluciones hiperténicas requiere un estricto contro! del ionograma, inicialmente cada 2 6 3 horas El efecto de las tiazidas sobre la dilucion urinaria puede durar mas de una semana. ‘Aqua y onto. Casos Cuivicos Caso clinico 3 Paciente que cursa postoperatorio| EN la habitacion 211 se encuentra una paciente de cesérea segmentaria| en postoperatorio de cesdérea segmentaria. y recibe plan de Sere Refiere intensa cefalea y tiene ecolalia. ts toch * ser! Su familia ta nota confusa. No tiene antece- dentes de importancia. No presenta: * alteraciones hemodinamicas © alteraciones en el examen clinico * signos de foco neurolégico. La analitica de la mafiana arroja el siguiente resultado: © Hto: 31% * natremia: 128 mEq/L La paciente recibe un goteo de oxitocina de 50 unidades en 24 horas, infundido en dextrosa al 5% y un plan de hidratacién amplio, de 3.500 mi al 0,45, porque estuvo hipotensa en el intraoperatorio. Se repite un examen de laboratorio, esta vez de urgencia, que muestra: * Hto: 26% * glucemia: 99 mg/dL. * urea: 16 mg/dL * creatinina: 0,7 mg/dL © natremia: 119 mEq/L * potasemia: 3,6 mEq/L. * osmolalidad urinaria: 300 mOsm/kg DIAGNOSTICO > gCudl es la causa mas probable de esta hipo- natremia? Hiponatremia por oxitocina | L@ paciente esta recibiendo un goteo de oxito- cina que produce un efecto en el rifién similar al de la ADH. Por ello, el diagnéstico més probable es hiponatremia producida Por oxitocina. MECANISMO FISIOPATOLOGICO > gCual es el mecanismo que la produce? La hiponatremia por oxitocina se produjo en esta paciente por la suma de dos factores: El goteo produce un efecto en el| * La limitacién de la dilucion de Ia orina, debida riftén similar al de la ADH; ademds,|_ al efecto antidiurético de la oxitocina. ect ee actuestipotieies| * El aporte concomitante de gran volumen de soluciones hipoténicas. 53 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQULIBRIO ACIDO-BASE > ¢Por qué la paciente presenta sintomas neurolégicos? Encefolopatia | LOS sintomas neurolégicos se deben a la falta de adaptacién del soluto cerebral a la hipoosmolari- dad de! LEC. Esta paciente seria mas susceptible a desarrollar encefalopatia por su condicion de mujer en edad fértil (véase “Proteccion del volumen encefalico” “Hiponatremia con disminucién de la volemia arterial efectiva” en Fisiopatologia). ‘TRATAMIENTO Qué tratamiento indica? Solucién intravenosa de cloruro| £N Primer lugar, se indica suspensién del farmaco de sodio al 3%| y Correccién inicial con infusién de solucién intravenosa de cloruro de sodio al 3% hasta la remision de los sintomas 0 el ascenso de 4 6 5 mEqj/L de la natremia. Luego de desaparecido el efecto del farmaco, se solicita la liberacion de ingesta de liquidos con control clinico y del ionograma + gCémo se hubiera podido prevenir la hiponatremia por oxitocina en este caso? La prevencién de esta situacion es posible mediante la infusién del farmaco en solucién fisiolégica (0.9%) y la utilizacién de soluciones isotdnicas en voll- menes moderados. Caso clinico 4 Paciente que cursa postoperatorio| S® trata de un paciente de 83 afos, que cursa de prostatectomia| @| postoperatorio de una resecci6n transuretral_ de prostata. Al recuperarse de la anestesia, se encuentra: * confuso '* desorientado © con periodos de excitacion. Evoluciona con deterioro de la conciencia y es trasiadado a la unidad de cuidados intensivos (UCI). No se detecta defecto neurolégico focal, esta hemodinamicamente estable, con parametros vitales normales. La TC de cerebro es normal para la edad. Se le administra oxigeno. | El parte quirurgico relata la utilizacién de solucién de irrigacién intraquirtr- gica de glicina al 1,5%. En la UCI se obtienen los siguientes resultados de laboratorio: 130 mg/dL | © urea: 30 mg/dL } Agua y Santo. Casos Cuinicos © creatinina: 1,0 mg/dL. © natremia: 114 mEq/L * potasemia: 4,2 mEq/l. * amoniemia: 48 umol/L * osmolalidad urinaria: 500 mOsm/kg, DIAGNOSTICO > gCual es la causa mas probable de esta hipo- natremia? Hiponatremia postreseccién| La presencia de hiponatremia y encefalopatia transuretrat de préstata] metabdlica postquirurgica, con el anteceden- te de reseccion transuretral de prostata en la que se utilizd solucién hipoténica de glicina es diagnéstica MECANISMO FISIOPATOLOGICO > qCudl es la causa de la encefalopatia? La encefalopatia se produce por inadecuada adaptacion encefalica a la hipoos- molaridad plasmatica de rapida instalacién. No se produce disminucién del soluto encefalico en respuesta a la instalacién de hiponatremia en forma rapida. Podria haber ocurrido también hiperamoniemia como explicacion de la encefa- lopatia, pero los niveles séricos son normales en este paciente (véase “Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia). > jCual es el mecanismo que la produce? Durante la cirugia, la irrigacion del lecho cruento produce la absorcién de soluciones hipoténicas de glicina, que generan hipoosmolaridad del LEC. La incapacidad del encéfalo de adaptarse rdpidamente a la hiponatremia produce edema cerebral. Se equilibran las osmolaridades a ambos lados de la barrera hemato- encéfalica a expensas de la ganancia de agua cerebral (véase “Hiponatremia con disminucion de la volemia arterial efectiva” en Fisiopatologia). En ocasiones, pacientes con enfermedad hepatica, insuficiencia renal o gran carga de glicina pueden desarrollar toxicidad por amonio, que suma efectos a la encefalopatia. TRATAMIENTO. > ¢Qué tratamiento indica? Soluciones hiperténicas, | S@ fecomienda la correcci6n parcial de la hipo- y de ser necesario, asistencia| natremia con soluciones intravenosas de cloruro respiratoria mecénica| de sodio hipertonicas. Eventualmente, se indica asistencia respiratoria mecanica en caso de hipoxemia o deterioro de la mecanica respiratoria. Durante (a cirugia, ta irrigacién del (echo cruento produce {a absorcién de soluciones poccae a sticlna que genera Maridad del LEC 55 AGUA, ELECTROUTOS Y EQUILIBAIO ACIDO-BASE PREVENCION > ZEs posible prevenir este cuadro? De qué manera? Utitizar soluciones isoténicas| La prevencién es posible si durante la cirugia de irrigacion en bajo volumen| se utilizan soluciones isoténicas de irrigacion, durante ta cirugia) en bajo volumen Caso clinico 5 Colapso en el corredor de maratén| Ingresa en el servicio de emergencias un paciente de 32 afios. Es traido por un servicio mévil de urgencias que asiste al maratén, en las afueras de la ciudad. Relata su entrenador que, tras la carrera, el corredor se sintié extremada- mente cansado y con mareos, nduseas y vomitos. Los paramédicos |o en- contraron: * obnubilado * con respuesta verbal confusa y torpida * sin signos de focalizacién neurolégica. El pulso y la tension arterial eran normales pero presentaba taquipnea. Se le administr6 oxigeno y expansién con solucién salina normal. A su ingreso, se le realiza una radiografia de torax, que evidencia infiltrados bilaterales. Se auscultan crepitantes pulmonares finos. La saturacion de oxigeno es de 69% respirando aire. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones no muestra alteraciones. — El ecocardiograma evidencia funciones sistélicas del VI y motilidad global, y segmentaria conservadas. No presenta signos de hipertensién venosa. La TC cerebral muestra edema cerebral difuso. En los primeros resultados de laboratorio se aprecia: © Hto: 38% * glucemia: 100 mg/dl. * urea: 27 mg/dL © creatinina: 0.8 mg/dl. © natremia: 120 mEq/L. | © potasemia: 3,4 mEq/L | © cloro plasmatico: 90 mEq/L * CPK-MB normal Se procede a la intubacién orotraqueal y asistencia respiratoria mecénica. El jefe del servicio indica solucién salina al 3%. 56 Aaua ¥ Sono, Casos Cuinicos DIAGNOSTICO > En este caso, gcual es la causa mas probable de la hiponatremia? Hiponatremia sintomética| S€ ha comunicado la presencia de hiponatremia det corredor de maratén| después de una carrera de larga distancia en el 18% de los deportistas. Se ha comunicado la presencia] El antecedente de haber corrido un maraton y la de hiponatremia en el 18%} asociacién con hiponatremia, edema de pulmon de los deportistas después de una] no cardiégeno y encefalopatia metabdlica con carrera de larga distancia] deme cerebral difuso, hacen diagnéstico de hiponatremia sintomatica del corredor de maratén. MECANISMO FISIOPATOLOGICO gCual es la fisiopatologia del cuadro? La hiponatremia sintomatica del corredor de maraton podria deberse a la acumulacién del agua ingerida durante a carrera en el tubo digestivo. ‘Acumulacién det agua ingerida| La absorcién se retardaria por la disminucién durante (a carrera en el tubo| del flujo sanguineo esplacnico. Concomitante digestivo} con esto, la deplecion hidroelectrolitica durante el esfuerzo condiciona la secrecién de ADH. Terminado el maraton y restablecido el flujo esplacnico, se produciria la absorcion masiva de agua, en la situacién de antidiuresis ya descrita. El rapido desarrollo de hiponatremia condicionaria la formacién del edema cerebral, por insuficiente adaptacion encefalica en la fase aguda y edema pul- monar neurégeno, secundario al edema cerebral TRATAMIENTO. > Esta de acuerdo con la conducta Ilevada a cabo por el jefe del servicio? ¢Por qué? “Asistencia ventilatoria mecénica| E! tratamiento indicado es la asistencia ventila- y solucién satida at 3%| toria mecanica temprana para evitar la hipoxia y como sostén del fracaso respiratorio; a la vez, la solucién de cloruro de sodio hiperténico al 3% por via intravenosa tiene por objeto lograr la correccion rapida e inicial de la hiponatremia y del edema cerebral. Al corregir el edema cerebral, se corrige el edema pulmonar neurégeno. PREVENCION 4Cémo es posible prevenirla? Evitar la ingestion de grandes| La prevencion radica en evitar la ingestion de volimenes de liquides hipoténicos| grandes volumenes de liquidos hipoténicos durante la competicién} qurante la competicion. La deteccién temprana de los primeros sintomas permite una hospitalizaci6n inmediata para efectuar el diagndstico y el tratamiento adecuados. 87 ‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE Caso clinico 6 Paciente con hiponatremia a pesar| S@ trata de una mujer de 78 afios, que ingresa del aporte de cloruro de sodio| Por una infeccidn de las partes blandas en e| miembro inferior izquierdo, con antecedentes de obesidad y dislipidemia. Posee una familia numerosa. Fue intervenida quirurgicamente por un prolapso genital hace muchos afios, y ademas, se le realizé una colecistectomia. Tiene varices € hipertension arterial labil. Cuando ingresa, se le realiza un estudio de laboratorio y el valor de la natremia es de 129 mEq/L, que pasa inadvertido. Se le indica un plan amplio de hidratacioén y antibioticos intravenosos. En su evolucion, el médico de sala observa el descenso paulatino de la natremia. La paciente se encuentra /ucida y sin trastornos neurolégicos. Se decide consultar con el jefe de! servicio, quien resuelve estudiar las_ causas de la hiponatremia. El estudio de laboratorio arroja el siguiente resultado: © Hto: 38% glucemia: 126 mg/% : urea: 40 mg/dL | creatinina: 0,9 mg/dL natremia: 123 mEq/L potasemia: 3,8 mEq/L urea urinaria: 8 g/L cteatinina urinaria: 60 mg/dL sodio urinario: 25 mEq/L potasio urinario: 59 mEq/L osmolalidad urinaria: 400 mOsm/kg sedimento de orina: normal excreci6n fraccional de urea: 30%. excrecion fraccional de sodio: 0,3% Se interpreta como deplecién de volumen del LEC y se aumenta e/ “1 de cloruro de sodio en el plan de hidratacion y la dieta. La familia le comenta al médico de planta que notan a |a paciente eh cansada y que observan la caida de su cabello. Como no se corrige la natremia, se indican nuevos estudios de laboratorio: © Hto: 38% © glucemia: 118 mg/dL. © urea: 30 mg/dL © creatinina: 0,7 mg/dl. | Agua ¥ Sooio. Casos CuNicos natremia: 125 mEq/L potasemia: 3,8 mEq/L urea urinaria: 9 g/L creatinina urinaria: 30 mg/dL. ‘sodio urinario: 70 mEq/L potasio urinario: 48 mEq/L osmolalidad urinaria: 350 mOsm/kg sedimento de orina: normal excreci6n fraccional de urea: 70% excreci6n fraccional de sodio: 1,3% Se restringe la ingesta de agua. El resultado de las determinaciones hormonaies es él siguiente: ¢ T4 libre: 0,5 © TSH: 42 DIAGNOSTICO gCudl es la causa mas probable de esta hipo natremia? tHiponatremia por hipotirotdismo | a posible causa de hiponatremia en esta pacien- te es el hipotiroidismo (véase “Hiponatremia con liquido extracelular normal o ligeramente aumentado” en Fisiopatolagia). El diag- néstico inicial se basa en: * La resistencia a la correccién con solucién salina. * El patron clinico de normovolemia, * Las alteraciones hormonales caracteristicas. + qCual es el mecanismo patolégico que fa produce? Se han propuesto dos mecanismos fisiopatolégicos para la hiponatremia que acomparia al hipotiroidismo. La disminucion de la capacidad de excretar una sobrecarga de agua estaria explicada por una menor disponibilidad de filtrado en el segmento de dilucion y una secrecion persistente de ADH, No se conoce |a importancia de cada uno de ellos en la génesis del tras- torno. TRATAMIENTO > (Qué tratamiento indica? Restriccion hidrica| El tratamiento recomendado es la restriccién hidrica hasta lograr el reemplazo con hormona tiroidea exdgena, que corrige completamente el trastorno. 59 Caso clinico 7 Paciente neurointensivo | S@ le consulta por un paciente de cuidados intensivos. Se trata de un motociclista de 22 afios, que ingresa 4 dias antes por politraumatismo y traumatismo de craéneo grave con pérdida de! conocimiento por un accidente de transito. En el ingreso es evaluado con una TC de cerebro y se constata edema cere- bral difuso. Evoluciona con coma, sin signos de focalizacién neurolégica. Recibe extenso plan de hidratacién con cristaloides y coloides para aumen- tar el volumen minuto cardiaco. También recibe farmacos vasoactivos para aumentar la presion arterial. Se mantiene poliurico. Desarrolla hiponatremia progresiva y presiOn intra- craneana intratable. Los exdmenes de sangre y orina muestran: Hto: 35%. glucemia: 115 mg/dL urea: 15 mg/dL. 7 mg/dl. natremia: 117, mEq/L potasemia:4,3 mEq/l. sodio urinario: 110 mEq/L. { potasio urinario: 70 mEq/L: { osmolalidad urinaria: 600 mOsm/kg DIAGNOSTICO DIFERENCIAL > Cual es el diagndstico diferencial en esta hipo- natremia? SIADH 0 spcs| E! planteo diagnéstico en un paciente con trau- matismo de créneo grave que desarrolla hipona- tremia hipoténica es dilucidar si se trata del sindrome de secrecion inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) 0 del sindrome de pérdida cerebral de sal (SPCS) ee eee were > qCuales son la fisiopatologia y el diagndstico diferencial de ambos sindromes? En el SIADH existiria un estimulo primario para la secrecion de ADH, con retencion de agua libre y volumen del LEC normal o ligeramente aumentado con péptido natriurético auricular secundariamente incrementado (véase “ Hiponatre- mia con disminucion de la volemia arterial eficaz” y “Secrecion inadecuada de hormona antidiurética” en Fisiopatologia). En el SPCS, el evento primario seria el aumento de péptidos natriuréticos auricular y cerebral, con deplecién de volumen del LEC por diuresis de sal y aumento secundario de la ADH por estimulo de los barorreceptores, con retencion de agua e hiponatremia. 60 ‘Aaua y Sono. Casos Cuinicos La clave estaria en la evaluacién del yolumen del LEC: en el SIADH| esté aumentado y en el SPSC estd_disminuido| No hay consenso en los elementos de diagnéstico diferencial de ambos sindromes. La clave estaria en la evaluacién del volumen dei LEC, que en el SIHAD se encuentra normal o elevado y en el SPSC esté disminuido. Pero la evaluacion del volumen del LEC en estos pacientes tiene un alto margen de error. E| volumen de diuresis en un paciente que habitualmente esta tratado con grandes volumenes de hidratacion no tiene un punto de corte. Lo que si parece claro es que el tratamiento con restriccién hidrica corregiria el SIHAD y no mejoraria la natremia del SPCS, empeorando su estado hemodi- namico (por la falta de correccién de la importante natriuresis). TRATAMIENTO & Qué tratamiento indica? No hay consenso en los elementos diagndsticos. La conducta terapéutica es opuesta para ambos sindromes: * SIADH: restriccion hidrica * SPCS: expansién de volumen isotdnico. De todas maneras, en el planteo practico inicial de este paciente es razonable, en cualquiera de los dos casos, la siguiente conducta: 1. Utilizaci6n inicial de soluciones de cloruro de sodio hipertonico, que aportan gran cantidad de sodio (en el caso de que fuera un SPSC) y corrigen la natremia en ambos casos, alejando el peligro de empeorar el edema cerebral por mala adaptacién del soluto cerebral a la hipoosmolaridad plasméatica. 2. Una vez corregida la natremia, se podra evaluar la respuesta a soluciones isotonicas de cloruro de sodio como elemento diagnéstico. Caso clinico 8 Paciente hiponatrémica con densidad urinaria baja y correccién espontdnea de la natremia Se trata de una paciente de 34 afos, que al levantarse presenta pérdida de conocimiento y recuperacion casi instantanea. Sus familiares refieren que consume cerveza en cantidad desconocida para ellos. En el momento de evaluarla acusa cefalea global, con tendencia al suefio. En el examen fisico se aprecia: TA; 90/50 mm Hg TF axilar: 37 °C © FR: 20 cpm FC: 88 Ipm «1 AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQUILIBAIO ACIDO-BASE Es obesa y presenta edema de los miembros inferiores con fovea 1/6. Se encuentra bien prefundida, sin signos de falla cardiaca y sin otros hallazgos Patolégicos en el examen. El analisis de laboratorio muestra: © Hto: 46% © urea: 20 mg/dL * glucemia: 154 mg/dL. © natremia: 120 mEq/L © potasemia: 3 mEq/L * densidad urinaria: 1.003 En las primeras 24 horas, la paciente recibe 3.500 ml de solucién de NaC al 0,9% con una diuresis de 5.850 mi. Ai examinarla se encuentra lucida y su natremia es de 125 mEq/L. A las 48 horas, la natremia es de 134 mEq/L con una densidad urinaria de 1.013. | A las 60 horas, la natremia es de 136 mEq/L con una urea de 10 mg/% y una densidad urinaria de 1.020. Paulatinamente ta diuresis disminuye. DIAGNOSTICO > qCual es la causa mas probable de la hipo- natremia? Potomania por cerveza| LA presencia de una densidad urinaria baja y la correccién espontanea de a natremia se corresponden con el diagnéstico de hiponatremia por potomania. La adiccién a la cerveza que se reconoce en los antecedentes permite arribar al diagnostico de potomania por cerveza > {Cual es el mecanismo que la produce? Los bebedores de cerveza se caracterizan por una baja excrecion de solutos urinarios. Esta situacién hace que, pese a la inhibicién completa de ADH y la emision de orina totalmente diluida, la maxima cantidad de agua libre excretable diariamente sea baja. Una ingesta superior a esa cantidad genera hiponatremia (véase “Hiponatremia con dilucion adecuada de la orina” en Fisiopatologia). Por ejemplo, un paciente con una carga diaria filtrada de solutos de 200 mOsm/dia, con una maxima dilucién de la orina de 50 mOsm/L, emitir un volu- men diario de orina de 4 L. Si ingiere 5 L de agua, bajara su natremia. EI mismo paciente, con una carga filtrada de solutos de 800 mOsm/dia podra emitir un maximo de 16 L de orina diluida a 50 mOsmIL y si toma nuevamente 5 L de agua, podra desembarazarse de ellos sin que se produzca hiponatremia. 2 Agua ¥ Sonto, Casos Culnicos TRATAMIENTO > 2Qué tratamiento indica? Restriccién hidrica, aporte de sat| El tratamiento recomendado es la restriccién y dieta hiperproteica| hidrica, aporte de sal y dieta hiperproteica para incrementar la carga filtrada de solutos. HIPERNATREMIA Caso clinico 9 Paciente con diarrea acuosa| S@ trata de un paciente de 82 afios con ante- y vomitos| cedentes de tabaquismo, hipertension arterial diagnosticada hace 18 afos e irregularmente controlada, medicado con dieta hiposédica y bloqueantes calcicos. Refiere haber comenzado hace tres dias con: © intolerancia digestiva * vémitos * diarrea acuosa. En las Gltimas 24 horas ha efectuado seis deposiciones y sequin comenta su familia, han observado una tendencia al suefio y desorientacién tempo- roespacial. En el momento de su ingreso, el paciente se encuentra hipersomne, oligurico (30 ml en 2 horas), obedece ordenes y posee las mucosas secas. Presenta: * TA: 90/60 mm Hg * FC: 110 lpm * peso estimado: 65 kg El laboratorio inicial muestra: Sangre * Hto: 49% * urea: 122 mg/dL * glucemia: 100 mg/dl. © natremia: 155 mEq/L * potasemia: 4,6 mEq/L * cloro: 122 mEq/L © creatinina: 1,8 mg/dL * pH: 7,30 * bicarbonato: 10 mEq/L Orina * sodio: 10 mEq/L ‘AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBA'O ACIOO-BASE © potasio: 25 mEq/L * cloro: 8 mEq/L © urea:18 g/% densidad urinaria: 1.015 OSMOLARIDAD Y TONICIDAD PLASMATICAS. Osmolalidad plasmdtica catculada: Natremia X 2 + Glucemia (mg/%)18 + Urea (mg/%)16 plasmatica en 315 mOsm/kg. Tonicidad plasmética catculada: Natremia x 2 + Glucemia_(mg/%)/18. > (Cudles son los valores de osmolaridad y tonicidad plasmaticas en este paciente? De acuerdo con las formulas utilizadas para calcular la osmolaridad y la tonicidad plasmatica, en este paciente es posible estimar la osmolali- dad plasmatica en 337 mOsm/kg y la tonicidad Cabe recordar que la tonicidad expresa la osmo- laridad por solutos efectivos que no atraviesan la membrana celular y que, si varian su concen- tracion en el LEC, pueden producir movimientos de agua transcelular y generar sintomas (véase “Proteccion del volumen encefalico” en Fisiopatologia). La tonicidad expresa la osmolaridad por solutos efectivos que no atraviesan la membrana celular Y que pueden producir movimientos $a tramscetiar} DIAGNOSTICO Sindrome hiperosmolar por hipernatremia En el paciente de este caso es posible diagnos- ticar un sindrome hiperosmolar por hipernatremia, ya que la tonicidad elevada en el LEC hace supo- ner algun grado de deshidratacién del SNC. ~ gCudles son los mecanismos que producen este sindrome? Es evidente que este paciente presenta una enfermedad aguda con pérdida de liquidos corporales, la diarrea. En la diarrea aguda \a concentracién de sodio perdida varia, pero, en general, se produce eliminacién de liquidos hipoténicos con respecto al plasma. Esta situacién implica una pérdida de cloruro de sodio, con contraccién de! LEC, expresada por el aumento de la urea y la creatinina, y una may: de la natremia. MECANISMO FISIOPATOLOGICO or pérdida de agua, evidenciada por el aumento Sin embargo, si este paciente hubiera tenido buen acceso al agua, hubiera repuesto el déficit producido por la diarrea mediante la ingesta oral y no se hubiera expresado la hipernatremia. Falta de respuesta al estimulo de la sed. Por tanto, los dos procesos fisiopatologicos que con la imposibilidad de respues siguen son necesarios para generar la hiperna- tremia: la pérdida de liquidos hipotonicos, junto sta al estimulo de la sed 64 Agua ¥ Sooto, Cas0s Cuinicos Si se profundiza este ultimo concepto, obsérvese que el factor fundamental es la falta de respuesta al estimulo de la sed, sin el cual hasta un paciente con pérdidas fisiolégicas desarrollara hiperosmolaridad (véase “La conservacién del agua por el rifién y el mecanismo de la sed” en Fisiopatologia y “Regulacién de la sed” en Fisiologia) TRATAMIENTO gQué tratamiento inicial considera el mas ade- cuado? La condueta inicial siempre debe estar ditigida al tratamiento del sinarome hiperosmolar complicado. Iniciatmente, compensacién| Cuando el déficit de agua se acompafia por hemodindmica} una disminucién critica del tamafio del liquido extracelular, pueden aparecer complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda oligurica o inestabilidad hemodinamica. En esta situaci6n, la reanimacién hemodinaémica tanto con coloides 0 con cristaloides isotonicos es fa prioridad, independientemente det trastorno osmolar. Después de la terapéutica 1, gde qué manera planea reponer el déficit de agua, el déficit previo del liquido extracelular y las pérdidas concurrentes? Una vez compensada la situacién hemodinamica, el objetivo del tratamiento debe estar dirigido a * Reposicién del déficit de agua libre. La reposicion de agua debe realizarse tenien- do en cuenta !a capacidad de adaptacion ce- rebral al sindrome hiperosmolar. La velocidad de correccién del sindrome hiperosmolar no debe superar 8 mEq/dia. Este limite esta dado por la velocidad de incorporacién de solutos por parte del encéfalo para adaptarse al aumento de la tonicidad plasmatica y la menor capacidad de readaptacion du- rante el tratamiento. Velocidades de correccién mas répidas incrementan el riesgo de edema cerebral. Una vez compensada la situacién hemodinémica, el objetivo esté dirigido a reponer el déficit de agua libre, el déficit de liquido extracelular, las pérdidas concurrentes y (a diuresis La velocidad de correccién| Para reponer el déficit, se calcula el volumen del sindrome hiperosmolar de agua libre necesaria para obtener un no debe superar 8 mEq/dia] —_ determinado descenso de la natremia en un periodo dado: ALR (L) = (Natremia inicial x ACT*/Natremia a obtener) - ACT * ACT (agua corporal total) = Peso corporal x 0,6 En realidad, la estimacién de! volumen de distribucién del agua es muy inexacta aun en condiciones fisiolégicas, y varia entre 25 y 60% segun el sexo y la edad. Se sugiere utilizar 0,5 coma volumen de distribuci6n en ancianos o en mujeres. 65 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIDO-BASE * Reposicién del déficit previo del liquido extracelular. Se detalla en la tabla 1. clinica del LEC _| 36 horas _En adelante Deplecion severa 4mvkgh |S mi&gh | Deplecion moderada 3 mlAgh 15 miagh Deplecion leve | 3 mikgh 1,5 mifkg/h 1,5 might * Reposicion de las pérdidas concurrentes y la diuresis. Se detalla en la tabla 2. Liquide que se pierde mEq/L de sodio Jugo gastrico 2 Bilis 120-170 Jugo pancreatico 113-153 Intestino delgado 72158 leon 90-140 Colon Diuresis osmética + gindica soluciones glucos: caso? S por via parenteral para la reposicién de agua en este Para la reposicién del déficit de agua libre se recomienda utilizar con precau- cién soluciones glucosadas, aunque no se trate de un paciente diabético. En condiciones normales, el metabolismo de los hidratos de carbono hace posible que se degraden 0,5 g de glucosa por kilo de peso y por hora. Ante determinadas situaciones, por ejemplo ayuno o estrés en pacientes criticos, esta capacidad se reduce a 0,1 g/kg/h (7 g/h en un paciente de 70 kg), probablemente por insu- linorresistencia. Por tanto, el aporte de grandes volumenes de soluciones de dextrosa al 5% en agua para la reposicién de agua libre podria saturar la capacidad de metabolizar glucosa En pacientes con hipernatremia es recomendable evitar soluciones de dex- trosa o infundir menos de 300 mi/h de dextrosa al 5% y monitorizar la glucemia en caso de no poder evitar su administracion. Este ritmo debe disminuirse si se presenta hiperglucemia En condiciones normates, el metabotismo de los hidratos de carbono hace posible que se degraden 0,5 ¢ de glucosa por kilo de peso y por hora. Ante determinadas situaciones, por’ ejemplo ayuno o estrés en pacientes criticos, esta idad se reduce a 0,1 gikg/h 66 ‘Agua y Sonia. Casos Culnicos ‘Téngase en cuenta que el desarrollo de hiperglucemia en el tratamiento de la hipernatremia esté relacionado con un aumento de la mortalidad. Caso clinico 10 Raciente cori Se trata de una paciente 28 afios, portadora de en (a sesién de didlisis| insuficiencia renal crénica terminal de etiologia desconocida, en plan de hemodidlisis crénica sustitutiva trisemanal desde hace 18 meses. Refiere haber presentado metrorragia y fiebre de 48 horas de evolucidn. La ecografia y el examen ginecoldgico informan aborto en curso, con restos ovulares. Se realiza legrado evacuador, se transfunden 2 unidades de hematies y pasa a la UCI. Una vez alli, se inicia el tratamiento antibiotico con ceftriaxona y metroni- dazol. La paciente se encuentra lucida con: * TA; 130/80 mm Hg * FC: 130 lpm © FR: 24 cpm © T axilar: 37,5 °C En los estudios de laboratorio habituales, se aprecia: Hto: 24% leucocitos: 10.600/mm? urea: 189 mg/dL. creatinina: 9,2 mg/dL natremia: 135 mEq/L cloro: 101 mEq/L potasemia: 6,9 mEq/L. bicarbonato: 15 mEq/L Un ECG muestra ondas T picudas en todas las derivaciones. Ante la hiperpotasemia, el nefrdlogo decide efectuar una didlisis en la UCI, preparando el equipo portatil con agua de Osmosis y sales disueltas. Inicia la sesion de dialisis sin heparina, filtro de polisulfonas 1,8 m* de superficie, Qb 300 mi/min, Qd 500 mi/min. A los 45 minutos, la paciente presenta’ sed vision borrosa disartria TA: 150/100 mm Hg Se suspende la sesion de dialisis y se envia muestra del bano de didlisis al laboratorio que informa una natremia de 180 mEq/L. 67 AGUA, ELECTROLITOS ¥ EQUILIBRIO ACIOO-BASE Se obtiene ionograma plasmatico que evidencia: = natremia: 172 mEq/L. * potasemia: 6 mEq/L Se constata que la bomba de recirculado del equipo no funcionaba y pre- cipito parte de las sales en el fondo del tanque. DIAGNOSTICO * gCual es el mecanismo que produce la hiperna- tremia en esta paciente? Hipernatremia por bafo de aidtisis| EN esta situacién, se presenta un mecanismo hiperténico| de generacion de la hipernatremia también extrarenal: la exposici6n a soluciones de didlisis hiperténicas. Encefalopatia. Los sintomas| Pero el interrogante que resulta clave en este caso evidencian escasa adaptacién| es por qué la paciente no ingiere mas agua. La encefalica a (a hipertonicidad) respuesta es compleja, pues si bien la paciente lasmdtica} manifiesta sed, la velocidad con que se instala la hipernatremia provoca inmediata encefalopatia e impide una respuesta eficaz al estimulo (véase “Hipernatremia con aumento del volumen del liquido extracelular” y *Proteccién del volumen encefalico” en Fisiopatologia). TRATAMIENTO ‘+ Ademés de la suspensién de la sesién de didlisis, étoma alguna otra medida terapéutica? En esta situacién, ademas de la interrupcién de la dialisis con un bano hiper- tonico, el tratamiento apunta a la correccion de la natremia. Si se analiza !a fisiopatologia, se observa que los sintomas evidencian escasa adaptaci6n encefalica a la hipertonicidad plasmatica. Esto produce disminucion del volumen encefalico, que explica los sintomas de encefalopatia. De no corregirse esta situacién, se puede producir dano encefalico irreversible por rupturas vasculares Hemodidlisis con baito normosédico | Pata ello, en un paciente no sometido a dialisis, lo correcto es infundir soluciones hipotonicas, pero en esta paciente, dada su condicién, se elige reiniciar la hemodialisis con un bario normoséaico. > jCual es el parametro que utiliza para decidir la interrupcién del tratamiento de ta encefalopatia? Reiniciada la hemodidlisis y con la natremia en descenso, se crea un nuevo problema y otro interrogante: cual es el valor correcto de natremia que debe presentar esta paciente para evitar un dafio por sobrecorreccién 68 Agua ¥ Son10, Casos Cuinicos Los sintomas neurolégicos permiten| No hay que olvidar que el encéfalo ya ha iniciado conocer el limite de correccién| su adaptacién y se desconoce la magnitud del de 1a natremia| incremento del soluto cerebral. Por tanto, si se lleva la natremia de la paciente a 140 mEq/L, eso significaria un cuadro seguro de edema cerebral por sobrecorreccién. En esta situacién, los sintomas neurolégicos ayudan a evaluar la adaptacion y permiten conocer hasta donde corregir la natremia. Al cumplirse una hora y media de didlisis con bafio con 140 mEa/L de sodio, la paciente revierte completamente los sintomas neurolégicos y se interrumpe el tratamiento. La natremia en ese momento es de 152 mEq/L. Caso clinico 11 Ingresa en el hospital una paciente de 35 afios con un cuadro de dolor tipo cdlico en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis y vomitos escasos. No posee antecedentes patolégicos de importancia. Paciente que cursa| Una ecografia muestra /itiasis muitiple en la el postoperatorio de colecistectomia| vesiCula biliar con signos ecograficos de cole- con poliuria ¢ hipernatremia} cistitis aguda y discreta dilatacién del colédo- co. En la misma ecografia se observa: rifiones con dilatacion pielocalicinal bilateral vejiga de gran capacidad, sin residuo postmiccional. En el momento de su ingreso, la analitica arroja el siguiente resultado: Hto: 42% urea: 45 mg/dL. glucemia: 86 mg/dL potasemia: 3,6 mEq/L amilasa: 120 U! Rto: 18.000 creatinina: 0,9 mg/d. natremia: 144 mEq/L * cloro: 105 mEq/L * TGO: 45 Ul Se decide intervenirla quirurgicamente con diagnéstico presuntivo de cole- cistitis aguda; se efectta colecistectomia y drenaje de Ia via biliar (papilotomia y piloroplastia). Durante la cirugia, recibe aporte de solucién fisiolégica 1.500 ml y Ringer lactato 1.000 mi. El ritmo diurético es de 400 mi/h. En el postquiruirgico inmediato pasa a UCI con buena recuperacién anes- tésica. Se indica plan de hidratacion parenteral con volumen de 3.500 ml y 69 AGUA, ELECTROUITOS ¥ EQULIBRIO ACIDO-BASE aporte de 300 mEq de sodio, meperidina y piperacilina 2 g cada 8 horas, mas amikacina 1 g cada 24 horas. En la UCI, se obtienen los siguientes datos de! laboratorio: Hto: 43% urea: 40 mg/dL glucemia: 110 mg/dL potasemia: 3,2 mEq/L bicarbonato: 20 mEq/L. natremia: 151 mEq/L. cloro: 109 mEq/L cee wees Teniendo en cuenta e! elevado ritmo diurético, el médico a cargo solicita andlisis urinarios: © urea: 1,8 g/L * sodio: 12 mEq/L * densidad: 1.002 * cloro: 10 mEg/L * potasio: 6 mEq/L | + ¢Cémo interpreta el hallazgo de poliuria durante el postoperatorio de esta paciente? La primera observacién clinica que resulta lla- mativa es la poliuria que presenta la paciente durante el postoperatorio. La potiuria no imptica necesoriamente una alteracion en el balance de agua. Sin embargo se evidencia, si se acompafa hipernatremia No siempre la poliuria implica una alteracion del balance de agua. Aqui el dato clave para avanzar en la marcha diagnéstica es la poliuria acompanada por hipernatremia. En este contexto, la poliuria junto con el desarrollo de hipernatremia evidencian que la paciente padece un trastorno en el balance de agua (véase “Poliuria” en Fisiopatologia). MECANISMO FISIOPATOLOGICO * Es sabido que la paciente recibié un aporte amplio de liquidos; entonces, gpor qué se desarrolla hipernatremia? La combinacion del déficit| EN este caso se detecta con facilidad una de concentracién urinaria y falta) alteracion de los mecanismos normales de la de respuesta al estimulo de la sed) conservacion de| agua. La presencia de hiper- natremia hace inadecuada una osmolaridad uri- naria menor de 100 mOsm/L o de igual manera, una densidad menor de 1.003. Normaimente, el rifén “deberia” estar concentrando la orina en la situacion de déficit corporal de agua. 70 Agua y Santo. Casos Cuinicos También es posible afirmar que esta poliuria acuosa, por su bajo rango de concentracion, implica un déficit completo de concentracién urinaria. Sin embargo, la deteccion de un déficit en la conservacién del agua corporal no explica la aparicién de hipernatremia. El trastorno osmolar se manifiesta en el quir6fano porque la paciente no puede responder al estimulo de la sed con ingesta voluntaria de agua. Una reposicién de liquidos estandar, suficiente para otro paciente, no lo es para sus pérdidas incrementadas. Como la pérdida renal de agua no es repuesta adecuadamente, ya que las soluciones isoténicas infundidas son insuficientes, se manifiesta hiper- natremia (véase “Regulacién de la sed” en Fisiologia). Una vez mas obsérvese cémo /a combinacién de ambos mecanismos es necesaria para el desarrollo del cuadro (véase “Hipernatremia con osmolaridad urinaria inadecuada” en Fisiopatologia). DIAGNOSTICO + qConsidera adecuada la indicacién de una prue- ba de restriccién hidrica para precisar el diag- néstico? En este caso no parece apropiado Si bien la conducta diagnéstica correcta para una poliuria acuosa es la prueba de deshidratacién y desmopresina, en esta situaci6n en particular el objetivo de la primera fase de la prueba, que es lograr hipernatremia, ya se ha cumplido esponténeamente. No es necesario realizar el periodo de restriccion hidrica para lograr deshidratacion, dado que /a paciente ya esta deshidratada, con natremia mayor de 143 mEq/L. La administracién de desmopresina ‘ayuda a precisar si se trata de un trastorno de concentracién urinaria de central_o renal La paciente desarrolla el sindrome hiperosmolar con un eje osmorreceptor/ADH/rinén indemne, por lo que deberia tener maxima respuesta de ADH y maxima concentracion urinaria Esta situacién evidencia el diagnéstico de diabetes insipida completa. Qué prueba diagndstica recomienda en este caso? La administracién de desmopresina ayuda a precisar si se trata de un trastorno de concentracién urinaria de origen central o renal Continia el caso Prueba de desmopresina| E! médico encargado del caso indica una dosis de prueba de desmopresina (1 ampolla por via intravenosa) y repite la analitica de orina a los 60 minutos; se observa una franca disminucion del ritmo diurético: © urea: 6,6 g/L * sodio: 60 mEq/L © densidad: 1.009 * cloro: 45 mEq/L © potasio: 26 mEq/L 1