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LA PSICOTERAPIA

N. Sabat

QU ES LA PSICOTERAPIA? La psicoterapia es un tratamiento psicolgico basado en la relacin paciente-terapeuta. El objetivo de la psicoterapia consiste en ayudar al paciente a implementar los recursos necesarios para afrontar, asimilar y adaptarse sin dificultades a las circunstancias psicosociales individuales. Caractersticas generales de la psicoterapia: La psicoterapia permite aumentar la calidad de vida incrementando el bienestar mental. Los buenos resultados son directamente proporcionales a la pericia y capacidad de comprensin del terapeuta y de las expectativas que el paciente deposita en la figura del profesional que lo atiende. La confianza es uno de los componentes bsicos. No se puede desarrollar un buen trabajo psicoteraputico si no existe alianza teraputica. La psicoterapia se inicia cuando el paciente est dispuesto al tratamiento. Sucede a menudo que el paciente no cree necesario el tratamiento. El paciente para serlo debe confiar en la posibilidad de ser ayudado a travs del tratamiento psicoteraputico Existen diferentes tipos de psicoterapia, cada una de ellas con caractersticas propias. Considerando las distintas perspectivas tericas que intentan explicar porque la terapia provoca resultados exitosos, encontramos dos posturas: la constituida principalmente por el modelo conductual: o se seala que el xito de la terapia depende fundamentalmente de las tcnicas empleadas o las caractersticas personales del terapeuta no tienen gran importancia. o la relacin entre terapeuta y cliente es secundaria la que considera: o la relacin teraputica es el principal productor de cambios, ms all de las tcnicas utilizadas o el establecimiento de una buena relacin interpersonal depende de las caractersticas de personalidad, actitudes, motivaciones, creencias y expectativas de los miembros, que en el caso de la terapia son el terapeuta y el cliente o paciente.

TERAPIA PSICODINAMICA N. Sabat INTRODUCCIN HISTRICA El trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsquico tiene un papel central. El modelo con ms relevancia histrica es el psicoanaltico mediante el trabajo fundamental de Sigmund Freud. El inters de Freud no es el tratamiento del nio. Se centra en la reconstruccin de la experiencia en la niez como manera de acceder al conocimiento de la mente del adulto. La psicoterapia psicodinmica en nios empieza con la publicacin de Freud del caso de El pequeo Hans. Los conceptos fundamentales del psicoanlisis son: - el mtodo de investigacin se basa en los significados mentales inconscientes - los mtodos de psicoterapia estn basados en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes. - consta de un conjunto de teoras psicolgicas sobre el funcionamiento de la mente (metapsicologa) y teora clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento. - Los problemas psicolgicos son el reflejo de conflictos internos de tipo inconsciente, que remiten a las experiencias de la niez. - Los conflictos psicolgicos son el resultado de la lucha entre las estructuras psquicas fundamentales: id, ego, superego. - Trata de hacer consciente lo inconsciente. Lo inconsciente es la causa de que la informacin es desagradable a la conciencia, por lo cual es reprimida. - La nomenclatura Freudiana clsica se fundamenta en el concepto de libido: o Se entiende por libido, la fuente de energa del psiquismo, la pulsin sexual que puede reprimirse, descargarse, sublimarse, etc. o Las transformaciones de la libido regulan la eleccin de objeto, es decir las relaciones personales, y la formacin del carcter o estructura psquica. o El deseo sexual o libidinal incluye el placer que buscan los impulsos. Un nio que disfruta dndose un bao con el padre y teniendo su cuerpo desnudo admirado est desplegando un derivado del deseo libidinal. Freud comprendi que se necesitaba una herramienta conceptual para mantener un armazn orientando a sistematizar los datos clnicos e hiptesis sobre los fenmenos inconscientes y la experiencia subjetiva. Semejante herramienta la denomin "metapsicologa". Ofreci a varios modelos diferentes, entre ellos destacan la teora de las pulsiones del yo y la libido; y la teora estructural. El ms duradero de los armazones de la metapsicolgica es la teora estructural.

Teora estructural de Freud: - La teora estructural es un modelo tripartido que divide las funciones mentales en el id, ego, y superego. - Se atribuye al inconsciente algunas fuerzas represivas. - Las tres estructuras principales de la mente son tres grupos separados de funciones relacionadas. o Id es un concepto que abarca las representaciones mentales de los deseos instintivos. El deseo es un trmino aplicado a un estmulo que se genera dentro del individuo el cual despierta a la mente e incita la actividad mental. o El trmino ego abarca todas las capacidades de la mente para manejar y encauzar la excitacin y la actividad incitados por los deseos. El ego incluye todas las capacidades mentales disponible del individuo para la regulacin del entorno interior y adaptacin a la realidad externa, en el modelo tripartito. La tarea de ego es perfeccionar el placer y la satisfaccin de deseos y necesidades mientras mantiene el equilibrio interior, la salud del cuerpo, las correctas relaciones con el mundo externo, y la paz con el superego. o Las funciones del Superego concepta la voz interna de la conciencia que mantiene los ideales y valores mientras observa y critica cualquier dficit del ego. Metas de la terapia psicodinmica: La psicoterapia se define como un tratamiento que mejora la sicopatologa, los deterioros funcionales, y perturbaciones del desarrollo, gracias a los procesos psicolgicos y a la relacin teraputica con un terapeuta especializado. La psicoterapia psicodinmica busca provocar cambios en los procesos psicolgicos que son principalmente inconsciente. Los procesos inconscientes: - Pueden inferirse de los fenmenos notables tales como las acciones fsicas o los actos del discurso. - Los procesos que determinan el mundo interno de experiencia subjetiva son de gran inters. - A diferencia del adulto se observa la importancia para el desarrollo de la terapia psicodinmica de la obra espontnea del nio para revelar el conflicto inconsciente, en lugar de las comunicaciones verbales tales como aparecen en el adulto. La terapia psicodinmica capitaliza la idea de que los seres humanos son cambiados psicolgicamente por las relaciones con otros seres humanos. La tcnica psicodinmica utiliza dos aspectos de las relaciones humanas:

se presta una atencin particular a la transferencia: es decir, el desplazamiento inconsciente hacia el terapeuta de modelos de sentimientos, pensamientos, y conducta originalmente experimentado respecto a las figuras significantes durante la niez uno de los objetivos del tratamiento es el anlisis de la relacin manifiesta entre el terapeuta y el paciente.

Caractersticas de las terapias psicodinmicas: - Son aquellas derivadas del mtodo psicoanaltico creado por Sigmund Freud. - En la teora dinmica la mente no se ve como una pizarra plida al nacimiento sino dotado del potencial biolgico para desarrollar estructura psquica dado un ambiente adecuado. - El cambio teraputico depende del grado en que el paciente logra hacer consciente los procesos inconscientes que subyacen a la patologa. - Dependiendo del tipo de terapia, el cambio se puede lograr a travs de la interpretacin de la transferencia o, en los enfoques de psicoterapia breve, a travs del anlisis de las situaciones del presente (extratransferencial). - Se estima necesario establecer un determinado tipo de relacin, el cual estara enmarcado dentro de un contexto psicoanaltico o "setting", el cual facilitara o impedira el establecimiento de una neurosis transferencial. - El terapeuta debe utilizar la atencin flotante para establecer una comunicacin de inconsciente a inconsciente con el paciente. - En los momentos oportunos intervenir verbalmente a travs de interpretaciones de lo dicho por el paciente en funcin de posibles contenidos inconscientes. - El analista debe procurar mantener su anonimato, adoptar una actitud neutral y relativamente distante, promover en el paciente una situacin de frustracin y establecer un vnculo. - Prestan especial atencin a los efectos de la relacin terapeuta-paciente; en el caso del terapeuta, el conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta en relacin con el paciente se denomina contratransferencia. - Los psicoanalistas dinmicos conceden un papel capital a las experiencia infantiles en el desarrollo de la psicopatologa. - Las experiencias negativas con los progenitores produciran un conflicto cognitivo inconsciente que sera repetido en determinadas situaciones interpersonales (transferencia). La terapia consistira bsicamente en: o 1 Establecer la conexin adecuada entre los sntomas y su fuente original: experiencias infantiles y las repercusiones de estas en la formacin de creencias inconscientes. o 2 Ayudar al paciente a tomar conciencia del contexto experiencial bajo el que se formaron esas creencias inconscientes. o 3 Ayudar al paciente a descubrir como aplica de modo errneo estas creencias a distintas situaciones (transferencia hacia otros y el terapeuta a partir de la experiencia con sus progenitores) y permitir que el paciente experimente alternativas a esas concepciones errneas. Conceptos bsicos de la estructura psquica: Internalizacin:

La internalizacin denota el proceso por el cual las experiencias con el mundo externo, normalmente en el reino de las relaciones, forman estructuras o capacidades intrapsquicas estables. Una vez un proceso ya es internalizado no requiere un estmulo externo para que su funcin sea ejecutada. El proceso psicolgico de identificacin por el cual el individuo se vuelve como otros, es un mecanismo familiar de internalizacin. Los procesos psicolgicos inconscientes pueden ser considerados como los determinantes primarios del mundo interno de la experiencia subjetiva.

Realidad psquica: - Se denomina realidad psquica al mundo experiencial subjetivo total del individuo, incluido los pensamientos, sentimientos, y fantasas, as como las percepciones del mundo externo, sin tener en cuenta si reflejan el mundo externo con precisin, como visto por otro observador. - El terapeuta dinmico intenta asir la realidad psquica del paciente y llevar al paciente al entendimiento de su experiencia. Determinismo psquico: - Un principio primario de psicoanlisis es el determinismo psquico. - Se entiende por determinismo psquico como el principio que nada en la mente pasa por casualidad o de una manera del azar. - Todos los actos psquicos y eventos tienen significados y causas y pueden entenderse por lo que se refiere a los eventos ms tempranos psquicos. - La mente retiene las experiencias y se forma a travs de ellas. - Los pensamientos conscientes y las conductas abiertas proporcionan las pistas importantes para el determinismo psquico inconsciente. - La hiptesis del multideterminismo postula que un evento psquico se causa tpicamente por ms de un factor y puede servir para ms de un propsito en el armazn psquico. - La naturaleza multideterminista de sntomas proporciona al terapeuta psicodinmico ms de una manera de acercarse a un sntoma. Tipos de conflicto psquico: - El conflicto externo: o denota los conflictos que se levantan entre el nio y el ambiente; la frustracin consecuente exige la direccin por la psique del nio. o Los conflictos externos son muy evidentes en la niez temprana cuando el nio pequeo tiene refrenamiento interior y forcejeos con el adulto sobre cosas como la hora de acostarse o jugar con una cosa peligrosa. - El conflicto interno: o Cuando las prohibiciones se internalizan, los conflictos pasan al interior. o No todos los conflictos son causados por las prohibiciones. o Los conflictos pueden crearse mediante la competicin de impulsos ambivalentes. Por ejemplo, los conflictos derivados de los impulsos pasivo-dependencia y activo-dominio. o Un conflicto interno puede o no puede volverse totalmente un conflicto del internalizado.

o Un conflicto del internalized se concepta como continuar en la psique del individuo cuando fuerzas medioambientales que ya activaron el conflicto interior inicial no existen. La contratransferencia - Se refiere al conjunto de actitudes, sentimientos y pensamientos que experimenta en relacin con el paciente. - Tiene una connotacin tanto positiva como negativa: o Connotacin positiva: da cuenta de los sentimientos de amor hacia el paciente a pesar de las agresiones de este ltimo, que permiten la continuacin de la terapia o Connotacin negativa: da cuenta de la identificacin de los objetos internos negativos del terapeuta con los del paciente, lo que implicara la aparicin de una neurosis contratransferencial, en la cual el terapeuta revive sus conflictos propios estableciendo una transferencia negativa con el paciente. Mecanismos de defensa: - La persona ha de adaptarse a las modificaciones y variables del ambiente. - Cuando hay una experiencia repetitiva inundante, difcil de dominar, genera miedo. - El miedo es debido a una amenaza exterior. - En el momento que se interioriza un miedo se desencadena ansiedad. La ansiedad sirve de seal de alerta. Avisa de un peligro interno o externo. - Cada nio utiliza su yo para defenderse a s mismo contra la ansiedad de una manera caracterstica, luego implica, una gran variedad de mecanismos de defensa. - Los mecanismos de la defensa son procesos psicolgicos inconscientes, automticos. - Sirven para resolver e intervenir en conflictos intrapsquicos y en conflictos entre organismo y ambiente. - El individuo no escoge instituir a una defensa conscientemente; sin embargo, un individuo puede aprender a reconocer la actividad defensiva, como ocurre a travs de la psicoterapia dinmica, psicoanlisis, o auto-anlisis. - Los nios usan ciertos mecanismos con frecuencia suficiente que el terapeuta psicodinmico puede reconocerlos en la situacin clnica. - Los principales mecanismos de defensa que se enumeran en la literatura analtica son: la regresin, la represin, la formacin de la reaccin, el aislamiento, la destruccin, la proyeccin, el introyectin, inversin, sublimacin, la intelectualizacin, y el desplazamiento. o Regresin: Implica volver a conductas menos maduras que aquellas que el individuo es capaz. Se hace una renuncia parcial y deliberada de la realidad que se experimenta. Se hace una aceptacin temporal de la fantasa Suelen ser temporales, selectivas y reversibles cuando lo requiere la situacin

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Este mecanismo de defensa suele aparecer cuando existe una rotura de una etapa del desarrollo. Represin: impide la entrada en la conciencia de pensamientos desagradables evitando la ansiedad consciente. Fantasas, recuerdos y situaciones son excluidas del pensamiento. Se suprimen para olvidarlos. El material reprimido surge de forma enmascarada en el pensamiento, discurso, y acciones. Formacin reactiva Aislamiento: Un impulso o situacin inaceptable puede desconectarse del pensamiento. La realidad no va acompaada por la sensacin emocional asociada. Los pensamientos a desconectar son experimentados como absurdos o ajenos. Destruccin Proyeccin: Es la atribucin de las propias deficiencias a otras personas u objetos. Introyeccin Inversin Sublimacin Se sacrifica una parte de la autoestima, humillarse para evitar ser humillado ms tarde. Se utiliza para inhibir los ataques cuando se ve amenazado. La sublimacin puede detener el ataque exterior y ayudar al individuo a permanecer intacto. Intelectualizacin Es una forma posterior de aislamiento. El individuo se puede dar cuenta de un determinado pensamiento relacionado con un impulso o situacin inaceptable o conflictivo. El control de estos pensamientos implica no tener que experimentar las situaciones conflictivas. Desplazamiento

Cual es la aplicacin de la terapia psicodinmica en nios y adolescentes? - Hermine Hug-Hellmuth es el primero en iniciar la terapia psicoanaltica en nios y adolescentes. Estudia los problemas tcnicos en el tratamiento psicodinmico de nios reconocido hasta el momento como los problemas centrales. - Se observa que el nio acta por su propia estructura, diferencindose del adulto. - Se examinan las diversas maneras en que el trabajo con los nios y los adolescentes difieren del de los adultos, incluso las complejidades de la relacin entre el analista y los padres del nio. - Se observa que la confesin totalmente consciente de comprensin analtica no es un requisito previo para el efecto de las teraputicas en los nios.

En el tratamiento de nios y adolescentes deben considerarse tres elementos: la psicopatologa, los procesos psicolgicos, y las teraputicas dentro del contexto del ambiente social del paciente y de su desarrollo continuo. El vnculo es ms realista y definido, como el de un docente, lo que implica una actitud ms activa del terapeuta y el uso mayor de otros recursos aparte de la interpretacin, como las preguntas, aclaraciones, confrontaciones, etc. Se ha de crear una proximidad afectiva y se ha de incentivar el desarrollo rpido de la alianza teraputica, para lo cual se debe crear un delicado equilibrio entre las gratificaciones (elogiar, responder) y las frustraciones.

Acercamiento Clnico: La aplicacin clnica de la teora psicodinmica en el tratamiento de nios y adolescentes abarca muchos rangos, participantes, intensidades y combinaciones con otras modalidades de tratamiento tales como la psicofarmacologa, pautas educativas, terapia familiar y cambio medioambiental. Objetivos: - Valoracin completa de la historia del paciente: eventos de vida cronologa relacionada con la aparicin de la patologa estado del desarrollo valoracin del problema-conflicto del solicitante anlisis del clima emocional y ambiental del paciente mecanismos adaptativos La terapia psicodinmica individual se indica en casos dnde las dificultades del paciente son el producto de conflicto intrapsquico y la adhesin a soluciones defensivas o representaciones del objeto de modo regresivo. Frecuentemente, las conductas difciles del nio son externalizaciones del conflicto intrapsquico. La terapia psicodinmica intensiva, individual es contraindicada en los casos de: o deficiencias constitucionales severas, como el autismo o desorden de desarrollo severo o moderado o retraso mental severo, particularmente el grado que estos desrdenes afectan la capacidad de auto-observacin y la funcin del idioma receptivo. o cuando existen circunstancias dentro de la familia o la facilidad del tratamiento no puede sostener la continuidad e integridad de la terapia, sobre todo si la ruptura de la terapia repite traumas anteriores de prdida y impredictibes para el nio. El tratamiento intensivo pone tensin considerable en los recursos familiares y del nio y el tiempo de los padres, por ello el tratamiento menos intensivo es ms adecuado.

Metas de la terapia psicodinmica en nios y adolescentes: - Las metas de terapia se extienden ms all del alivio del sntoma. - La meta primaria es restaurar el desarrollo normal psicolgico, incluye pues: o controlar la ansiedad,

o reforzar la regulacin, o mejorar la autoestima, o aumentar la tolerancia a la frustracin, o la autonoma segn la edad, o la mayor capacidad para el placer o satisfaccin en el trabajo de la escuela o establecer unas buenas relaciones con los pares. Las metas adicionales son: o reforzar la personalidad del nio o disminuir la probabilidad de recada desarrollando la capacidad del nio por entender sus propios sentimientos, pensamientos, y la conexin entre los sentimientos y conducta. El nio o el adolescente han de aprender a reconocer y observar sus propias funciones mentales. Esto contribuye a mejorar las relaciones interpersonales. El terapeuta proporciona un nuevo objeto al nio o adolescente para potenciar nuevas internalizaciones. Se cultivan nuevas cualidades especificas en el nio. Se establece una relacin unilateral.

Tcnicas de tratamiento: - La fase inicial de la terapia propone del requisito que de llevar a cabo el diagnstico y las metas teraputicas simultneamente. - El trabajo con los nios y los adolescentes tienen el desafo adicional de requerir ambos a la formacin de una alianza activa con los padres y paciente. ESTRUCTURA DE LA TERAPIA PSICODINAMICA: La primera visita: o Con los adolescentes, particularmente los mayores, el terapeuta se entrevista con l una o varias sesiones antes de encontrarse con los padres. o Esto le permite al adolescente explorar problemas de confianza con el mdico o Se le demuestra que la relacin primaria del terapeuta es para el adolescente. o En los nios ms pequeos, es tpico que los padres se entrevisten con el terapeuta para poder proporcionar los datos, pero tambin, para establecer su propia confianza el profesional que los atiende y as puedan asegurar al nio de la adecuacin de la tarea psicoteraputica. o Es importante explorar con los padres cmo prepararn al nio para la primera visita. o Si el nio ha expresado el dolor con un sntoma particular, el padre puede explicar que el terapeuta le ayudara con ese sntoma. o Adecundose al idioma apropiado a la edad del nio, los padres deben decirle que el terapeuta ayuda a los nios con sus sentimientos, hablando y jugando con ellos.

- la terapia:

o La intencin en la terapia individual es trabajar terapeuta-nio juntos y separadamente de los padres. o El nio puede tener dificultad en dejar al padre, ya que esta conducta es normal en nios preescolares o en un nio ms grande debido a los conflictos subyacentes. o Las dificultades de la separacin requieren una adaptacin de la tcnica y un trabajo preliminar con el nio y los padres que permita entender y trabajar a travs del problema. o La idea de trabajar con el nio sin el padre se establece para crear una zona de confidencialidad y seguridad psquica en la sesin que permitan explorar sentimientos, pensamientos, y conductas, nio y terapeuta. o Si el padre est presente, la espontaneidad del nio se frena o estimula en parte por la posible reaccin del padre. Cuando el nio se ve exclusivamente, el terapeuta est en una buena postura para ver cmo el nio internaliza la autoridad de los padres. o El terapeuta debe clarificar a los padres y al nio que, aunque se encuentran regularmente con los padres, se mantiene como norma bsica la confidencialidad en la terapia. o Los nios, particularmente al principio de terapia, frecuentemente no informarn al terapeuta sobre eventos actuales, manteniendo distancia afectiva. o Las reuniones o llamadas telefnicas a los padres son importantes para que el terapeuta sepa la evolucin de los eventos. El terapeuta compartir las comunicaciones de los padres con el nio. - Funcin del terapeuta: Una de las tareas del terapeuta ser el comunicar al nio que l no puede controlar a los padres y no tomar partido entre los conflictos nio-padres. El terapeuta trata al nio sin hacer juicios de valor y manteniendo un postura no directiva. Se mostrar como un participante emptico que se acerca al nio con el deseo de saber que le gusta. Para trabajar de manera no directiva, se le ofrecer al nio el material adecuado para su edad, as pues, es beneficioso disponer de una sala de juego para los ms pequeos. El terapeuta intentar prevenir una accin peligrosa sin crear un forcejeo fsico si el nio no puede controlarse. El terapeuta no ha de dar la sensacin de enfado, culpabilizante ni punitivo cuando est haciendo un comentario sobre el forcejeo del nio en relacin al deseo destructivo. El terapeuta ha de recordar al nio que debe intentar encontrar las palabras para expresar los sentimientos. o Sala de juego: Los juguetes no necesitan ser numerosos o detallados. Las actividades de los nios en una terapia tienden ser: Los juegos con reglas. Actividades fsicas,

Proyectos creativos Lpiz, cinta y tijeras de nio Juego de bloques Tteres Muecas, figuras de accin o figuras de animales. o Normas bsicas de la sesin: Dentro de la sesin con el nio se estipulan las normas de: Respetar el material, recoger los objetos no hacerse dao La aplicacin de un horario fijo de inicio y final de la sesin. La reaccin del nio esperando en la sala de espera hasta la hora de inicio de la sesin sirve para revelar los conflictos particulares del nio. La sesin interpretativa: el trabajo con los padres o La terapia psicodinmica individual intensiva empieza despus de un periodo de evaluacin, orientacin teraputica o farmacologa. o El terapeuta y los padres se encuentran en una o dos sesiones interpretativas donde se expone la formulacin del diagnstico, el desarrollo del nio, y la recomendacin del tratamiento. o La terapia intensiva implica dos o ms sesiones por semana. o Los padres han de entender que la frecuencia refuerza el resultado y acorta la duracin del tratamiento. o El nio ha de aprender y desarrollar nuevas habilidades para dominar sentimientos e impulsos. o El terapeuta ha de ser cauto al estipular la duracin de tratamiento. o La duracin del tratamiento depender de la estabilidad del ambiente y el grado de desestabilizacin de las tensiones. o Tambin deben estipularse la frecuencia y el propsito de las sesiones con los padres. o Los padres y terapeuta necesitan encontrarse para mantener una alianza y evitar roturas y competicin con el nio. El proceso de interpretacin: o La interpretacin es el proceso por el cual el terapeuta, expresa en palabras lo que ha venido a entender sobre la vida mental del paciente, para observar y entender su vida interna de una manera nueva y ms completa. o El terapeuta compromete al nio o adolescente en el acto de observacin. o Cuando se llega a la alianza teraputica, el terapeuta empieza a atraer la atencin del paciente a las coincidencias, paradojas, ausencia de afecto, temas, y personas centrales de la experiencia del nio. La fase media: o La fase inicial puede durar de varias semanas a meses. La fase intermedia puede durar meses o aos.

o Durante la fase media, la estructura de intrapsquica se crea o se remodela, se desarrollan las nuevas defensas, y se abandonan modelos antiguos de respuesta. o Esta fase empieza cuando el paciente ha comprendido la estructura del tratamiento: la actitud del terapeuta, la regularidad de las citas el tiempo de la sesin el mantenimiento de la confidencialidad. o La obra del nio, la conducta o la conversacin del adolescente son parte del proceso asociativo que revela el estado intrapsquico del paciente. o En nios y adolescentes no se usa el criterio de asociacin libre del psicoanlisis adulto porque la capacidad del nio para la introspeccin es limitada. o La resistencia es un aspecto inevitable de un proceso teraputico psicodinmico. Se describen tres categoras de resistencia: activa, pasiva, y dcil. En las resistencias activas el paciente expresa las objeciones abiertas al tratamiento, tales como la oposicin a entrar a las sesiones y quejas sobre la interferencia en su vida. Las resistencia pasivas pueden reflejarse en la actitud del nio o adolescente en estar obstinadamente callados y/o expresar fastidio. El paciente dcil se describe como vido para hacer las cosas correctas pero sin compromiso emocional. o El nio puede demostrar cambios sbitos de conducta, o una expresin de conducta desinhibida. Con ello se puede valorar la fortaleza del superego. o El paciente del nio difiere del paciente adulto porque todava est viviendo con los padres que continan ejerciendo su influencia sobre el paciente. o El paciente puede hacer un desplazamiento simple actual en lugar de una transferencia profunda al terapeuta. o El nio no es un igual del terapeuta porque el nio todava es un nio que se relaciona con el terapeuta como un nio a un adulto . El proceso mental del terapeuta: o El terapeuta mientras mantiene el ritmo de la obra del nio, toma la distancia mental necesaria para que pueda desarrollar la interpretacin, devolver la interpretacin, y reforzar al nio dentro del contexto de la obra que realiza en la sesin. o El terapeuta evala la habilidad del paciente o incapacidad para ver las mltiples vertientes de los relatos expuestos. o El terapeuta puede formular una reconstruccin pensando sobre cmo se refleja la repeticin de defensas y fijaciones de actitudes debido al trauma del pasado. o El terapeuta continuamente se preguntar por si la transferencia se est manifestando o el paciente est pasivo o activo.

o El material no verbal es tan til en la terapia como el narrativo. o En el material no verbal, el terapeuta observa Donde cambia Las rupturas en la obra La respuesta de la frustracin La aparicin de emociones fuertes Los pensamientos que el nio encuentra inaceptable. Las interpretaciones del terapeuta: o Las interpretaciones pueden ser clasificadas como clarificaciones, interpretaciones de la defensa, y reconstrucciones. Las clarificaciones traen la atencin del paciente sobre sus modelos caractersticos de accin e interaccin. La interpretacin de la defensa hace inciso en el proceso derivativo de los actos (por ejemplo, la rivalidad como un proceso agresivo derivativo). Este proceso cambia una accin para hacerla manejable y aceptable al superego (por ejemplo, la rivalidad se vuelve la anulacin de la competicin). El terapeuta debe tratar las defensa antes de dirigirse el proceso derivativo. Una reconstruccin es una interpretacin que explica sentimientos actuales, pensamientos, y conductas por lo que se refiere a los eventos pasados crticos en la vida del paciente o fantasas de una fase ms temprana de desarrollo. Una reconstruccin puede ser til a un nio cuando le clarifica que esa percepcin era esencialmente correcta en el momento del trauma pero que ha sufrido una distorsin. o El terapeuta debe seleccionar el contexto ptimo del nivel de interpretacin. o El terapeuta debe decidir si dar una interpretacin utilizando el desplazamiento o el comentario directo. Trabajo con los padres en la fase media: o El xito de una terapia psicodinmica individual intensiva con nios y adolescentes descansa en la habilidad del terapeuta del trabajo colateral con los padres. o El terapeuta debe entender las fantasas y miedos de los padres sobre la terapia, su nio, y ellos como padres. Los padres pueden considerar que el terapeuta los culpabilizar de transgresiones del pasado que han afectado al nio. Los padres pueden esperar que el terapeuta rescatar al nio. Los padres pueden ver al terapeuta como un rival en el afecto del nio o como una figura de autoridad que busca encontrar faltas o culpar al padre. o Muchos padres encuentran beneficioso el tratamiento individual. o Si existe conflicto matrimonial el terapeuta explorar diplomticamente su papel en las dificultades del nio. o Si la terapia matrimonial es indicada debe tratarse apropiadamente, para aumentar al mximo la efectividad de los padres en su papel parental, y

minimiza la posibilidad que el conflicto matrimonial rompa el tratamiento del nio. Los padres pueden romper el tratamiento con anterioridad a lo prescrito pues se han resuelto los sntomas, pero el terapeuta es consciente que los conflictos de la psicopatologa subyacentes no se han estabilizado. El trabajo con los padres en esta fase tiene la funcin de: facilita informacin a los padres sobre el nio. aconsejar y educar a los padres sobre los problemas sensibles en la relacin parental y el diagnstico del nio, fuerzas, y vulnerabilidades. Deben darse las sugerencias con el conocimiento cauto que los padres pueden resistirse a dejar una conducta parental o una relacin determinada con el nio. Si estn presentes las resistencia o aparecen los conflictos del padre pueden desestabilizar el progreso del nio en la terapia. El terapeuta tiene la tarea adicional de ayudar hbilmente al padre emprender la terapia para s mismo.

La Fase de cierre: o Presenta dos tareas distintas: La decisin de concluir el tratamiento y la finalizacin del proceso teraputico. La habilidad del psiquiatra de mantener la alianza activa con el paciente y los padres para consolidar las ganancias de la teraputica que permitan al paciente o a la familia que busquen ayuda en el futuro si lo necesitan. o Decisin para detener el tratamiento: La terapia psicodinmica intensiva en nios y adolescentes es un contrato a tres (terapeuta, nio, y padres). Por ello, la conclusin del tratamiento puede empezar por cualquiera, uno, dos, o todos. La situacin ptima es la cita de todos los componentes para evaluar el logro de las metas de tratamiento. La finalizacin prematura ocurre cuando hay una decisin de acabar la terapia antes de conseguir las metas del tratamiento. Hay dos tipos de finalizaciones prematuras: la ruptura e interrupcin. La ruptura se refiere a la decisin para acabar el tratamiento debido a factores externos que afectan cualquiera de los tres componentes. La interrupcin se refiere a una decisin unilateral por una de las partes en acabar el tratamiento basado en los factores intrapsquicos, como pueden ser la conciencia de los padres de conflictos intrapsquicos despertados por la terapia. o En todas las finalizaciones, y particularmente en el caso de las prematuras, el terapeuta debe estar alerta a las fantasas del paciente sobre las razones por acabar el tratamiento para que puedan trabajarse durante el proceso de cierre.

El proceso de cierre: o Todas las psicoterapias tienen una fase de cierre sin tener en cuenta la orientacin terica. Los psicoanalistas prestan una atencin particular a esta fase de tratamiento. o A nivel terico, la finalizacin se concepta como una experiencia de separacin y prdida. o El paciente, padres, y terapeuta tienen sus propia manera de conceptualizar la separacin y prdida del proceso. o Es esencial evaluar y dirigirse las necesidades de los padres ante la prdida inminente del terapeuta como un aliado. o La reaccin de la transferencia de finalizacin est mediatizada por las experiencias anteriores del paciente con la separacin y prdida. o Las funciones de ego pueden retroceder y repetir sntomas. o El terapeuta trabaja para ayudar al nio a poner en palabras sentimientos e ideas sobre el cambio inminente y trabaja a travs de estas reacciones realzando las capacidades actuales del paciente, evaluando el nivel de desarrollo del paciente y las ganancias en la terapia. o Cuando el paciente abandona la relacin real con el terapeuta, el terapeuta ayuda al paciente a internalizar las funciones del terapeuta para que el paciente pueda continuar la autocomprensin para poder tolerar y examinar conflictos interiores y ambivalencias. o Deben reconocerse las razones para concluir el tratamiento, las metas del tratamiento, los logros del nio, y las preocupaciones, permitindoles al terapeuta, paciente, y padres calibrar la reaccin del paciente a la prdida inminente. o Las reacciones tpicas de nios y adolescentes frente a la proposicin de finalizar la terapia son: Miedo, enojo, agresin, o depresin; El retorno de sntomas; La recapitulacin de los temas de la terapia. La demanda de no acabar la terapia. o Se pautan las fechas, incluyendo la fecha para la ltima sesin, decidiendo si hacer un descanso o una disminucin gradual en la frecuencia de sesiones, y clarificando los planes de las visitas de control. o Se deben evitar los finales precipitados sin tiempo para la despedida y sin poder trabajar las reacciones del paciente. o Se puede buscar un momento natural de separacin, como el final del curso escolar, la Navidad o el verano, ya que tiende a bajar la reaccin de la finalizacin.

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