Electrocardiograma II (6ta Clase)

Sistema de Conduccin (Sistema Elctrico del Corazn) Parte del ndulo Sinusal. Se encuentra en el techo de la auricula derecha, justo en la base de la cava superior. El sistema elctrico, da la impresin de que fuera oblicuo en su direccin completa, pero es en realidad por la posicin del corazn. El ndulo sinsual es aquel, que lleva, es el tambor mayor del sistema elctrico. Va a comunicarse por 3 fibras, llamadas Fibras Internodales, hacia el Ndo AV; una anterior de Bachmann, una media de Wenckebach y una posterior de Thorel. Es importante mencionar que la superior, da dos arcos reflejos, uno que va directo hacia el Ndo AV y otro que va hacia la aurcula izquierda. El nodo AV, entonces se va a ubicar en el septo interauricular; en la mayora de la gente, esta descendido y desplazado hacia de las valvas auriculo ventriculares y por sobre la vlvula septal de la vlvula tricspide. Va como ms bien en la regin auriculo ventricular ms que directamente en el septo interauricular. Adems que a esa altura, recuerden que el septo auriculo ventricular, que en realidad la parte inferior, es septo interventricular, que sobrepasa la divisin. Despues ets el Haz de Hiss, es un haz grueso, cortito, que debe medir ms menos 1 cm. de longitud, como tal, como haces, de all se dividen. El Haz generalmente est bastante ms inclinado hacia la izquierda, hacia el trgono fibroso del septo interventricular y se va a dividir en rama izquierda y rama derecha. Para algunos autores, rama derecha, rama izquierda, siguen siendo parte del Haz de Hiss, para otros ya forma parte de la Red de Purkinje. La rama izquierda y rama derecha, cada una va a inervar el ventrculo del lado correspondiente y desde la rama izquierda, tiene 2 fibras, una antero superior y una postero inferior. Y al final, slo al final, se ramifican. El recorrido empieza en el tabique, es una rama ms ramificada, y esa ramificacin se llama Red de Purkinje. Electrocardiograma Entonces, ya sabemos. El electro: 1.- Registro grfico de la actividad elctrica del corazn. 2.- Mide la diferencia de los potenciales entre electrodos. 3.- Va siempre de zona activa a zona inactiva. Por lo tanto siempre se ve positivo o negativo. Cada diferencia del Electrodo, me va a dar como origen un registro grfico que se llaman derivadas. Si es que hay slo 3 derivadas, eso se llama monitoreo y es lo que van a encontrar en la mayora de los pacientes que estn hospitalizados en las unidades semi crticas intermedias, pero en hospitales. Por ejemplo en la unidad de postoperados o podra ser en la UTI. En la UCI por lo general tenemos el exmen completo, no solo la derivadas tradicionales. El electro completo, va a tener las 12 derivadas que son: 1.- 3 frontales 2.- 3 unipolares frontales aumentadas 3.- 6 unipolares precordiales

Derivadas Estndar Son las que tienen en las extremidades. D1: Va a medir la diferencia va a medir la diferencia de potencial entre la extremidad superior derecha y la izquierda. D2: La diferencia de potencial de la extremidad superior derecha y la pierna izquierda. D3: Pierna Izquierda y brazo Izquierdo. Recuerden que cuando uno ve un Electro completo, existe un electrodo que va hacia la pierna derecha, que hace de NEUTRO. Derivadas Unipolares Aumentadas En el caso de las D.U.A, lo que hacen es que, se acuerdan de la teora del tringulo de Eithoven, del centro hay un punto, que es el punto J del Tringulo de Eithoven, no lo confundan con el Punto J del electrocardiograma. El punto J del Tringulo de Eithoven va a generar una diferencia de potencial con los electrodos en las extremidades y van a registrar esas diferencias de potenciales, que son las Unipolares Aumentadas. (AVR, AVL, AVF). Derivadas Precordiales En el caso de las precordiales, la ubicacin ya se las haba mencionado: 1.- V1 = 4 EIC paraesternal derecho. (auricula Derecha) 2.- V2 = 4 EIC paraesternal izquierdo. (auricula Izquierda) 3.- V3 = Equidistante entre v2 y v4. (Central) (Septo) 4.- V4 = 5 EIC linea medio clavicular. (Central) 5.- V5 = 5 EIC linea axilar anterior. (Central) 6.- V6 = 5 EIC linea axilar media. (Ventrculo Izquierdo) En algunos textos, todas las que van a estar en 5to, van a aparecer en 6to o en 4to. El electro, va a ser un registro que se va a hacer en papel milimetrado, cuando no exite papel milimetrado, los electros tienen la posibilidad de grillar el papel. La gracia es que nos entregan el voltaje y el tiempo. El eje horizontal va a ver el tiempo y el eje vertical el voltaje. El voltaje va a estar medido en mV y cada cuadrito pequeo, cada milmetro, va a medir 0,1 mV., por lo tanto los 10 cuadritos van a medir 1 mV. En el caso del tiempo se va a medir en seg. Cada cuadrito pequeo va a medir 0,04 seg. El electro va a seleccionar ondas aleatoriamente, que ya las hemos mencionado en varias oportunidades. Para medir el eje elctrico, ya sea de QRS o de la onda P, se usa el sistema hexaxial, que es la que aparece en el centro del triangulo de eithoven.

ONDAS, EJES Y SEGMENTOS

ONDA P Despolarizacin auricular. Duracin: Aprox. 0,06-0,12 adultos Hasta 0,08 en nios (Va en aumento con la edad). Se ve mejor en DI-DII-V1. Simtrica en DI, DII. Puede ser (+),(-) o bifsica en v1. (normal, cuando deflexin (-) 0,04 seg. o 1 mm ) Amplitud < 2,5 mm (cualquier edad) La onda P, representa la despolarizacin auricular. Para saber si un electro esta bien tomado, recuerden que la onda P siempre es negativa en AVR. Ahora eso no quiere decir que no pueda ser negativo en otras derivadas, sino que siempre es negativa en AVR. La duracin, yo les deca que es hasta 0,12 y desde 0,06; y en el caso de los nios no es mayor a 0,08. La edad exacta va a depender un poquito del texto que considere. Las mejores derivadas para estudiar una Onda P: DI DII V1, a m personalmente me gusta ms DII. Debera ser simtrica DI DII. Puede ser positiva, negativa o bifsica en V1, eso que quiere decir, uno habitualmente dibuja P positiva, porque habitualmente ensea DII, pero puede ser que tena una fase positiva y una fase negativa, siempre son iguales cuando hay una onda P bifsica y siempre y cuando, esta deflexin negativa sea menor a 1 mm. Si sobrepasa el milmetro, es una onda P patolgica, aunque sea bifsica. La amplitud, debiese ser siempre menos a 2,5 mm, es decir si yo lo mido en voltaje siempre menor a 0,25 mV. El eje de p se calcula igual a QRS. Entre 0 y +90 (+) DI y AVF Entre 0 y -90 (+) DI y (-) AVF indica activacin auricular invertida. Entre +90 y -90 (-) DI indica activacin auricular de izq a der.

El Eje, se evalua exactamente igual que el QRS. Si es que no hay onda bifsica, se buscan las ondas ms simtricas, que habitualmente estn en DI DII y buscan la perpendicular de DI y DII. Por lo general, se considera normal la onda P, es que su eje est entre 0 y 90 (+) y su eje se encuentra en DI o AVF. Si es que se genera bajo las mismas condiciones, de 0 a 90, ya sea positiva en DI, negativa en AVF, podramos estar hablando de activacin auricular invertida. Que quiere decir eso, que el latido cardiaco, parte a la inversa. Por lo general el ndulo auriculo ventricular, toma la batuta, a pesar de que el ndulo sinusal est funcionando igual, por eso yo no veo ausencia de onda P. Y si es que esta entre 90 + y 90 - en DI, indica que hay activacin auricular de Izquierda a Derecha. Lo tradicional es que se vaya del ndulo sinusal a l ndulo auriculo ventricular, por lo tanto lo que yo veo es una activacin de Derecha a Izquierda. Cuando esta invertido el EJE, va a etsar entre 90+ y 90- y va a ser la onda negativa en DI. Onda Ta Repolarizacin auricular es (-). No se ve, est incluida en el QRS (es visible si hay disociacin av) Cuando se superpone al QRS deprime pr y st.

Existe una onda que es Ta, que uno habitualmente no la ensea, porque indica la repolarizacin de la aurcula. Yo les dije que la repolarizacin ventricular, habitualmente no se ve porque ocurre justo con la despolarizacin ventricular y el ventrculo tiene una despolarizacin muy potente, por lo tanto la enmascara, la esconde. Cuando hay disociacin auriculo ventricular, es un tipo de Arritmia, es una arritmia grave, en ese caso si se puede ver Ta. Por qu?, porque en la despolarizacin auriculo ventricular, la aurcula no tiene ninguna relacin con el ventrculo, despus del punto de vista de su latido y por eso es una arritmia grave. Porque puede ser que los dos tengan sstole al mismo tiempo, puede ser que el ventrculo tenga sstole, mientras que la aurcula este en distole y viceversa. Cada una por su lado y esto requiere marcapaso s o s sino va a conocer a San Pedro de inmediato. Por lo general cuando la onda Ta, es de mayor intensidad que el QRS, suele ocurrir en insuficiencias Cardiacas, descompensadisimas, gravsimas, va a ser una depresin del segmento PR y el ST. Recuerden que yo les mencione que el PR, se consideraba como la lnea isoelctrica, la lnea de base. Entonces lo que va a ocurrir, es que Uds. van a ver: 1.- P QRS T, el PR y el ST descendidos, pero el resto del electro va a estar igual, por eso uno nota la depresin. En ese caso PR no me sirve como lnea isoelctrica. Intervalo PR Desde inicio de p a inicio de QRS. Es el retraso del impulso auricular por el nodo AV y las fibras internodales. Vara con edad y FC. PR debe de ser tomado como lnea basal. (lnea isoelctrica) Se mide en DII (adulto 0,12-0,20 seg) La causa ms comn de PR corto es un marcapasos auricular derecho bajo. Tambin en WPW con aparicin de onda delta. Pr largo (> 0,20) en bloqueo av. El intervalo PR, lo que va a representar es el retraso de impulsos, desde el ndulo sinusal hasta el nodo auriculo ventricular, es decir la conduccin internodal. El intervalo PR, va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS. Habitualmente uno siempre menciona el QRS, pero en DII, habitualmente no se ve Q, se ve solo R y S. Se refiere precisamente antes de que inicie la repolarizacin del ventrculo. All termina el PR, de hecho por eso se llama PR y no PQ, porque Q no se ve absolutamente en todas las derivadas. La duracin va a ser relativo a la edad y a la frecuencia cardiaca, se supone que a mayor frecuencia cardiaca, debiese ser ms corto y ya les deca que debiese ser tomada como lnea isoelctrica. Lo ideal es que uno estudie el PR en DII y en este DII, la duracin no debe ser mayor a 0,2 seg. (5 cuadritos)y lo mnimo debiese ser 0,12 seg. La causa ms comn de PR corto es un marcapasos auricular derecho bajo, eso quiere decir que el ndulo sinusal, no se ubica en la base de la cava, sino que se ubica ms descendido. Por lo tanto en realidad el PR es cortito, porque el impulso recorre menos etapas. Lo otro, el Sndrome de Wolf Parkinson White, con aparicin de la onda Delta. La onda Delta, es una onda que aparece en el Sndrome de WPW. Lo complejo de descubrir el WPW, es que la velocidad estndar, rara vez , entonces lo que uno debe hacer es tomar un electro a una velocidad disminuida. Eso quiere decir que cada cuadrito ya no representa 0,04 seg. Sino que represente a lo mejor, cada dos cuadritos el 0,04, cada tres cuadritos el 0,04, entonces uno ve el trazado ms ancho y all logra ver onda Delta. Entonces cuando hay Sndromes de Pre exitacin, que se llaman Sndromes de PR corto, uno debiese tomar un electro modificado. El PR largo en el que hay bloqueos AV, es lo ms comn y cuando hay un enlentecimiento entonces de la transmisin del impulso. Los bloqueos de AV, en cualquiera de los grados, van a provocar PR largo.

COMPLEJO QRS Despolarizacin ventricular. Si 1 onda es (-) se llama onda Q. Si 1 onda es (-) y grande, Qs. Si 1 onda es (+) se llama onda R. La siguiente onda (-) se llama onda S". Si hay otra (+) se llama onda R" y la siguiente (-) S". Si tienen una altitud > 5 mm, se escriben con maysculas, menor con minscula. (Mximo 25 mm segn derivacin) Duracin se mide en general en V5 y V6 Con respecto al QRS, tambin ya se los mencionaba, habla de la despolarizacin ventricular, es un impulso potente, por eso va a tapar la repolarizacin de la aurcula y tiene algunas reglas, dependiendo de cmo se presente. Entonces s la primera deflexin que aparece en este complejo, es negativa, va a ser la onda Q. En cambio si la primera onda es negativa y grande, va a ser Qs. En cambio si la primera onda es positiva, el complejo va a ser slo RS. Generalmente en DII, insisto, no aparece la onda Q. La siguiente onda negativa va a ser el S, entonces lo habitual del patrn, que yo veo es RS en DII, por lo general, QRS yo lo veo en las precordiales centrales, que estn all mismo, donde las papas queman, en el Septo. Entonces all yo veo la onda completa. Si es que existe otra onda positiva, se va a llamar R con un apostrofe, es decir, lo fisiolgico es que se viese una slo onda Q, slo una onda R y slo una onda S, pero en ciertas ocasiones como los bloqueos de rama, las ondas se ven melladas, as como con una muesquita, con un dientecito y da la sensacin de que hubiese 2 ondas. Entonces la primera, va a tener la letra mayscula y la segunda va a tener la letra minscula con un apstrofe. Si la amplitud o altitud en realidad, es mayor de 5 mm., va a tener una letra mayscula, si es ms pequeita o de menor intensidad, la letra va a ser minscula. Lo mximo para ser considerado fisiolgico, es que el R mida 25 mm. Va a depender s de la derivacin. Siempre las derivadas centrales las derivadas izquierdas, son las que debiesen tener el QRS ms alto, porque son las que estn ms cerca del ventrculo. Y siempre las derechas, por ejemplo AVR, deberan tener un QRS pequeo, porque est ms cerca de la aurcula derecha, no as del ventrculo. Por eso, la fraccin del QRS, idealmente se evala en V5 V6, no en V2 como las otras, porque V2 es el que se encuentra ms cercano a la aurcula derecha. Por eso sirven para estudiar P, que parte de la aurcula derecha, PR que parte de la aurcula derecha. En cambio QRS funciona ms cerca del ventrculo izquierdo, por eso se miden en V5 V6. Duracion, eje y morfologia. Duracin es variable. Aumenta con edad. 0,06 seg RN, 0.08 seg 12 aos, 0,10-0,12 seg adultos. QRS aumenta en hipertrofia ventricular Eje vara con la edad. + 120 lactante. + 60 escolar. + 90 adulto. Desviacin a la derecha ms comn hipertrofia ventricular derecha. La duracin es relativa, por la edad. Yo les mencione el otro da, la duracin del adulto que es hasta 0,12 seg. En el RN es hasta 0,06 y en los nios hasta los 12 aos, es 0,08 seg. Obviamente por una cosa lgica, cuando hay una hipertrfia ventricular, el QRS va a ser de mayor intensidad. El ventrculo late con ms potencia, el ventrculo es ms grande, es ms grueso, por lo tanto van a

superar el mismo. Y el eje va a depender de la edad, en el adulto normal, es que sea de +90. Si es que se va hacia la derecha el eje, esto quiere decir que se positiviza, vamos a estar hablando de una hipertrofia ventricular derecha y si se desplaza hacia la izquierda, vamos a estar hablando de una hipertrofia ventricular izquierda. Desviacin a la izquierda ms comn es la anomala de canal a-v y la atresia tricspide. Morfologa varia con la edad. En general S en v2 es mas profunda que en v1 y R en v5 es mas alta que v6. Las deflexiones grandes (+) o (-) posible HVD o HVI. Alt. Conduccin ventricular: bloqueo der o izq, bloqueo intraventricular o sindrome de preexitacion. QRS de bajo voltaje (< 5 mm) miocarditis, pericarditis o RN.

Tambin se pueden incluir las anomalas del canal AV. La morfologa tambin va a variar con la edad y como consideracin la S, siempre va a ser ms profunda, ms negativa, en V2 y en V1 y R siempre va a ser ms grande en V5 y en V6. V6 est ms cerca del pex, V5 est ms cerca del cuerpo. Las deflexiones grandes positivas negativas, me van a demostrar hipertrofia ventricular. Ya lo habamos dicho, porque es ms potente late el ventrculo, mayor intensidad va a tener la onda elctrica. Y con respecto a las alteraciones de la conduccin ventricular, pueden haber bloqueos de rama izquierda o rama derecha, pueden haber bloqueos intraventriculares o sndromes de pre excitacin. Los sndromes de pre excitacin que tienen que ver con PR corto, recurdenlo, hace que el ventrculo, compensatoriamente, lata con mayor intensidad. Por eso, por lo general, yo voy a ver complejos QRS ms altos cuando haya sndromes de pre excitacin. Los bloqueos de rama, en realidad, es un tema un poquito ms complejo de ver. Por lo general, el QRS de bajo voltaje, va a hablar obviamente de una miocardiopata, eso es como sper lgico, porque si el miocardio est patolgico, la intensidad de contraccin no va a ser la suficiente y por eso va a ser complejos o deflexiones ms pequeas. Tambin pueden ser pericarditis o en RN. Un punto importante que s les voy a mencionar es que si aparece Q en V1, siempre es patolgico. Porque all se inicia el latido ventricular, entonces bajo ninguna circunstancia puede tener una deflexin negativa. ONDA Q Presente en DI DII - DIII y AVF y casi siempre en V5 - V6. Amplitud en AVF, V5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm Duracin es 0,01-0,20 seg. No supera normalmente 0,30 seg. Ausentes en V6: TGV, ventrculo nico, dextrocardia (imagen en espejo), HBRI. V1: hvd severa, tgv, ventrculo nico, rn Profundas: sobrecarga de volumen. Profundas y anchas : IAM. Es una de las ms estudiadas a la hora de evaluar el infarto al miocardio. La onda Q va a estar presente en DI DII, no siempre, en DIII AVF y casi siempre en V5 V6. La amplitud de la onda siempre debiese ser evaluada, en AVF V5 V6, como una deflexin negativa, que siempre es inferior a 5 mm. En DIII debiese ser el momento en el que est ms potente, por lo tanto debiese ser una deflexin que debiese alcanzar hasta los 8 mm. Su duracin es cortsima, por eso muchas veces se ve casi como una muesca. Puede durar hasta 0,3 seg. Si es que hay ausencia de onda Q

en V6, una de las cosas que pueden sospechar es que haya transposicin de los grandes vasos, eso indica un eje hmedo y una patologa grave. Es una de las causas de cianosis. Un ventrculo nico, dextrocardia, all uno ve la imagen en espejo y un hemi bloqueo de rama izquierda (HBRI), eso quiere decir que hay un bloqueo de las ramitas. Si es que la onda Q est presente en V1, puede indicar hipertrofia ventricular derecha (HVD) severa, transposicin de los grandes vasos (TGV), ventrculo nico. Si es que est profunda la onda Q, vamos a estar hablando de una sobre carga de volumen, si es que son profundas y anchas, vamos a estar hablando de un IAM, es decir, necrosis miocrdica. No confundan isquemia miocrdica con necrosis miocrdica. El infarto es necrosis. Puede haber infartos sin onda Q, s seor, por eso hay infartos Q y no Q. SEGMENTO ST Final del QRS hasta inicio de onda T. En anomalas de repolarizacin ventricular. Puede elevarse o descender. Elevacin o descenso del ST de hasta 1 mm puede no ser anormal. Elevacin o descenso de 2 mm es anormal (excepto en la "repolarizacin Precoz" del adolescente, en que se consideran dentro de la normalidad desviaciones de hasta 4 mm ). Para medir elevacin o descenso se mide a 1 mm de punto j. Con respecto al segmento ST, el segmento ST se estudia cuando uno busca, anomalas de la repolarizacin del ventrculo, por eso es cuando uno busca isquemias, sndromes coronarios agudos (SCA). El complejo ST comienza entonces al final del complejo QRS, hasta el inicio de la onda T. Lo que ocurre cuando este est con anomalas, es que asciende o desciende. Eso se va a llamar infra o supra desnivel, eso en comparacin a la lnea isoelctrica. Si es que es igual o menor a 1 mm., pudiese ser normal. Si es que supera el milmetro, siempre es anormal. De todos modos, como existe la posibilidad de que este infra o supra desnivel ST de 1 mm., sea normal o anormal, cuando se presentan, se consideran igual como Sd. Coronario Agudo. O sea se considera igual como la posibilidad de una isquemia miocrdica y se llama Sd. Coronario Agudo sin supra desnivel ST o con supra desnivel ST no significativo. Por supuesto se debe acompaar de una angina. Hay paciente de todos modos que se infartan, sienten una puntadita en el pecho que le molesto, llegan como a las 3 das despus, el cardilogo les manda a tomar un electro y tenan un infarto. Yo les deca que cualquier supra o infra desnivel ST, igual o superior a 2 mm., es considerado anormal y existe una sola excepcin que se llama repolarizacin precoz del adolecente, que generalmente se asocia a la hiperventilacin y en ese caso se puede considerar hasta 4 mm. de infra o supra desnivel. Y la elevacin o descenso de supra desnivel se mide a 1 mm. del punto J. El punto J es donde termina QRS y se inicia el segmento ST. Yo por lo tanto, ubico el pto. J, 1 mm. y de all recin se mide si hay supra o infra desnivel. ONDA T Repolarizacin del ventrculo. Normalmente asimtrica. Forma curvada o puede tener giba. Amplitud muy variable. De bajos voltajes o planas en varias derivaciones pueden ser patolgica. (-) En nios, (+) en adultos. Se considera alta anormal cuando tiene > 7 mm en las derivaciones "standard" > 10 mm en las precordiales en cualquier edad.

La onda T, habla de la repolarizacin del ventrculo y lo habitual es que sea asimtrica. O sea es diferente la onda T que yo veo en DI DII DIII, etc, etc. Puede ser picuda, puede ser una curva, puede tener una giba, pero el trmino picuda, por lo general, se reserva para cuando esta aumentada en voltaje. La amplitud es variable, por lo general se estudian, cuando superan los 7 mm. en las estndar o los 10 mm. en las precordiales y cuando se alteran, lo ms probable es que tengan que ver con trastornos electrolticos que son una de las principales causas de alteracin ante la repolarizacin. INTERVALO QT Desde inicio de QRS hasta final de T. Indica duracin total de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio ventricular. Generalmente dura la mitad de RR. Una duracin > 10% del promedio a cualquier fc indica repolarizacion lenta. > 0,45 seg. Anmalo a cualquier FC. Lactantes hasta 0,49 seg. QT CORREGIDA = QT (SEG) RR (SEG) El intervalo QT, va desde el inicio del QRS hasta el final de la T y me sirve para saber cunto dura el ciclo ventricular completo, desde que se despolariz hasta que se repolariz. Y lo habitual es que debera durar la mitad de lo que dura R R, para ese paciente obviamente. Entonces mido la distancia que hay entre un R y otro R y el segmento QT no debera ser ms del 50% de lo que mide R R. Lo otro es que no tome todas las derivadas, vea cunto dura y no debiese durar, un 10% del promedio, la duracin del QT, a cualquier frecuencia, porque recuerden que por ejemplo, PR, va variando segn la frecuencia, se supone que va acortando a medida que va aumentando la frecuencia cardiaca. An as, si es que superase los 0,45 seg., independiente de que se mantenga en el 50% del R R el 10% del promedio, es anomala. Y para estudiarlos se usa la formula de QT corregido, que es la que aparece all, que es QT en seg. dividido en la raz cuadrada de RR en seg. y all uno evala este famoso 0,45 seg. ONDA U Inconstante. Se cree que es por repolarizacion de las celulas de purkinge. La onda U, es inconstante y se cree que es por la repolarizacin de las clulas de purkinje, que insisto en todo los pacientes, incluso dentro de un mismo paciente no aparecen todas las derivadas y por lo general, se estudia cuando se sospechan trastornos electrolticos tambin. SECUENCIA DE LECTURA 1. FRECUENCIA CARDACA. 2. RITMO. 3. EJE DEL COMPLEJO QRS EN EL PLANO FRONTAL. 4. INTERVALOS: PR, QRS, QT. 5. HIPERTROFIAS: AURICULARES Y VENTRICULARES. 6. REPOLARIZACIN (ONDA T) Y SEGMENTO ST.

Cmo deberamos leer el electro? 1.- FRECUENCIA CARDIACA 25 MM POR SEGUNDO. DIVIDIR 1500 EN LOS MM ENTRE DOS R. R EN LINEA GRUESA, SGTE 300, 150, 100, 75, 60. DISMINUYE CON EDAD, VARIA Y ESTADO AL TOMAR ECG. RN: 110-150 LPM. 2 AOS: 85-125 LPM. 4 AOS: 75-115 LPM. 6 AOS: 65-100 LPM. > 6 AOS : 60-100 LPM. La frecuencia cardiaca hay varias formas de leerlas. Las que yo les ensee, es 1500 dividirlos por la cantidad de mm. que hay entre R R., siempre y cuando el ritmo sea regular. Sino, lo que se puede hacer, para los que tienen buena memoria, es buscar la R que se encuentra en la lnea gruesa del electro, si la siguiente R cae en una lnea gruesa, la frecuencia cardiaca es 300, si dos mas all cae en lnea gruesa, es 150. La frecuencia cardiaca fisiolgicamente disminuye con la edad, recuerden que un recin nacido alcanza hasta los 150 lpm y eso es normal. Un adulto con 150 lpm, esta taquicrdico y as hasta que en un mayor de 6 aos, no debiese tener menos de 60 ni mayor de 100 lpm. Obvio que si el paciente esta agitado, con dolor u otro tipo de circunstancias como la ansiedad, lo ms probable es que est taquicardico y si es que esta sedado, lo ms probable es que bradicardico. 2.- RITMO Normal es sinusal. EN EL QUE CADA QRS VA PRECEDIDO DE UNA P Y EL EJE DE P DEBE DE ESTAR ENTRE 0 Y +90. Por lo tanto, las ondas p son (+) en DII y en generalmente DI y AVF. Anormal, presencia de ondas p en nmero, forma o eje anormales. Alt. En inicio de impulso (ausencia de p) Bloqueo sinoauricular, ritmo de la unin, ritmo idioventricular, flutter o fibrilacin auricular. Con respecto al ritmo, que lo ms normal, es siempre que el ritmo sea sinusal, por lo tanto siempre debiese ver onda P si lo quieren ver de otra forma, siempre el complejo QRS, debera estar precedido de una onda P. Eso quiere decir que la aurcula viene primero que el ventrculo. Adems para ser considerado fisiolgico el ritmo sinusal, la onda P debiese ser normal, es decir tener un eje entre 0 y +90. Por lo tanto lo que yo debiese ver, es que la onda P es positiva en DII, siempre, para ser fisiolgica, debiese ser positiva en DII. Y por lo general va a ser positiva en DI y AVF, pudiendo aparecer negativa, pero generalmente positiva. Siempre negativa en AVR. Para considerarse anormal, la onda P debiese estar aumentada en nmeros, forma o ejes. Por ejemplo si es que hay ausencia de onda P, aqu vamos a encontrar una arritmia, siempre. Ojo que uno se imagina la arritmia como algo desordenado y no necesariamente. Curiosamente aunque Uds. no lo crean hay arritmias rtmicas. Por ejemplo el bloqueo sinoauricular, como el nodo sinusal, que no est funcionando, puede ser cualquier clula auricular que tome la batuta, puede ser las fibras internodales, las que inicien el impulso puede ser el nodo AV el que tome el impulso. Eso por ejemplo, si es que yo veo un impulso dominado por el nodo AV, lo que voy a ver es ausencia de la

onda P y se va a llamar ritmo de la unin. Es un ritmo con una frecuencia bastante ms baja, El nodo AV me va a asegurar latidos cardiacos, que no superan los 60 lpm. Si estoy viendo ideoventricular, es decir, que lo inicia el Haz de Hiss, cualquiera de las ramas, me va a dar una frecuencia cardiaca que no supere los 45 lpm. Y si el paciente inicia en la Red de Purkinje el latido, se esta persignando, porque lo habitual es que no tengan frecuencias cardiacas que no superen los 30 lpm. Si es que aparece onda P aumentada en nmeros, dependiendo de la morfologa, lo ms probable es que yo hable de un Flutter Fibrilacin Auricular. Ondas p mltiples (por QRS). Flutter auricular (ondas F), fibrilacin auricular (f), Taquicardia auricular con bloqueo, bloqueo de 2 3 grado. Cambios en forma de p indican "marcapasos auricular migratorio". Eje de p anormal. Marcapasos auricular ectpico, situs inversus, activacin retrgrada del nodo AV (ritmo de la unin). Eje de p > a + 90 puede indicar inversin auricular O mala posicin de las derivaciones de los brazos.

Cuando las ondas P, yo veo una onda gruesa, ancha y de una gran amplitud, se va a llamar flutter auricular lo ms probable, por lo general tiene frecuencias auriculares, que alcanzan incluso hasta 300 latidos auriculares (entre 150 y 300 lta). Despus siguen con un QRS. Estas ondas no se van a llamar ondas P, sino que se van a llamar ondas F. En cambio si hay otras pequeas, que dan la impresin de que fueran como serruchito, lo que van a estar viendo es una fibrilacin auricular, es la arritmia de alta frecuencia, ms comn en nuestro pas. Estas ondas no se van a llamar ondas P, sino que se van a llamar ondas f, que son ondas de fibrilacin. O bien se pueden ver ondas mltiples en las taquicardias auriculares con bloqueos. Qu es el Bloque?, quiere decir que el latido ventricular, va a interrumpir el latido auricular, entonces yo por ejemplo voy a ver 3 latidos auriculares, 1 latido ventricular, 3 latidos auriculares, 1 latido ventricular tambin lo pueden ver en los bloqueos de 2 - 3 grado, del que en el bloqueo de 2 tipo I, lo que voy a ver es que el PR se va alargando, alargando, alargando, hasta que hay una onda P que no va a conducir, entonces en ese momento voy a ver 2 ondas P, antes del QRS. Cuando hay cambios en la onda P, dentro de las derivadas, indica que el marcapasos es migratorio, es decir que no es el nodo sinusal el que est llevando el marcapasos, sino que mltiples focos auriculares, las que van a estar alternando, el inicio del impulso. Si el eje de P es anormal, lo que puede ser es que el marcapasos este en algn lugar de la aurcula, obviamente no va a ser sinusal, por eso se llama ectpico. Puede encontrarse tambin el Situs Inversus puede ser una activacin retrograda del nodo AV que se llama ritmo de la unin, que es cuando el nodo AV, es el que inicia el impulso y termina por estimular al revs al nodo sinusal. Revisen siempre las derivadas, porque si el electrodo est mal puesto en altura, van a alterar la inversin. Eje de P < 0 puede ser debido a un ritmo nodal con conduccin retrgrada o a un marcapasos auricular ectpico bajo (Ritmo del seno coronario) Regular o irregular , distancia r-r permanece RR (regular) o irregular (arritmia). La arritmia ms frecuentemente observada es la "respiratoria en la que hay enlentecimiento de la FC durante la respiracin (inspiracin) sin variar la morfologa ni el eje de la onda P ni del QRS.

Un punto importante, existe una arritmia que es fisiolgica que no es notoria en todas las personas, y es la arritmia respiratoria y la arritmia respiratoria, cuando el paciente inspira, la

frecuencia cardiaca disminuye y cuando el paciente espira, la frecuencia cardiaca aumenta. Lo importante es que es por el efecto compresivo que genera el pulmn sobre el corazn. Lo importante es que la morfologa esta normal, slo se modifica la frecuencia, algo casi imperceptible, en las personas un poco ms delgadas, tiende a ser ms notorio. 4.- INTERVALO PR PR > 0,20 SEG: Bloqueo de 1 grado, miocarditis, toxicidad por digitlicos, hiperpotasemia, etc PR < 0,08 SEG: Sd. Wolf parkinson white, sd. De long-ganong-levine. Es variable en: Marcapasos auricular migratorio, Bloqueo de 2 grado con fenmeno de Wenckebach. Siempre se estudia para ver las alteraciones de la conduccin interauricular. Cuando hay PR largos, es decir mayor a 0,20, tienen que considerar la presencia de un bloqueo de 1, una miocardiopata, un efecto toxico de los digitalicos puede ser por ejemplo la Hiperpotasemia. Si hay PR corto, los 2 Sd. de pre excitacin, los ms comunes son de Wolf Parkinson White (WPW) y Long Ganong Levine (LGL). El intervalo PR va a variar cuando haya un marcapaso auricular migratorio, lo cual es obvio, porque si es que late uno que esta al ladito del nodo AV, el PR va a ser ms corto; si es que late uno que est en la aurcula izquierda, est ms lejos del nodo AV y por tanto el camino que recorre es ms largo. En el bloqueo de 2 con fenmeno de Wenckebach, que es el tipo I, que les deca yo que el PR va aumentando progresivamente hasta que hay una onda P que no conduce, en cambio el en tipo II, hay ondas P que conducen, hay ondas P que no conducen. 4.- COMPLEJO QRS Duracin aumenta con la edad. Duracin > indica alteracin en la conduccin ventricular. Adultos > 0,10 seg (bloqueo de rama) Nios > 0,08 seg (bloqueo de rama) Duracin anormalmente amplia del indica difusin anormal del impulso en los ventrculos: bloqueo de rama der e izq. Sndromes de preexcitacin (sd. WPW), bloqueo intraventricular, arritmias de origen ventricular. Con respecto al complejo QRS, aumentan con la edad, porque recuerden que el corazn, entre comillas, se va volviendo insuficiente con la edad, por lo tanto requieren un latido ms enrgico para generar el mismo efecto que en la juventud. Si es que hay una duracin aumentada, indica que hay una alteracin de la conduccin ventricular, por lo general si es que dura ms de 0,10 seg. en el adulto, podemos sospechar de un bloqueo de rama, en cambio en el nio, debiese ser mayor a 0.08 seg., para ser considerado un bloqueo de rama. 4.- SEGMENTO QT CALCULAR QTc (FRMULA DE BAZETT). Las ondas u no deben incluirse en la medicin del QT. QTc alargados: QT largo congnito (sd. de Jervell Lange-Nielsen, sd. de Romano Ward), hipocalcemia, miocarditis, lesiones del crneo o ACV, antiarrtmicos. QTc cortos: hipercalcemia , efecto digitlico.

QTc alargado puede causar muerte sbita por arritmias ventriculares.

Recuerden que para estudiarlo, tienen que calcular el QT corregido, que es QTc. Es importante que si aparece la onda U, no debe incluirse en la medicin de QT. Los Sd. de QT largos congnitos, que la diferencia est en el gen percutor, sea por una mutacin gentica, los problemas de QT largo y tiene que ver con una alteracin de los canales de calcio y de potasio, si mi memoria no me falla y segn el gen que se altera, va a dar origen a los Sd. de QT largo. Tambien las alteraciones electrolticas y lesiones cerebrales. El QT corto en cambio, se ve en la hipercalcemia, en los efectos digitalicos y el QT largo, ojo, puede causa muertes sbitas por arritmias ventriculares. 5.- HIPERTROFIAS AURICULARES Se observan mejor en DII - V1. HAD: p pulmonar: p > 2,5 - 3 mm en cualquier edad y en cualquier derivacin, sobrecarga de presin como de volumen la aurcula der. HAI: p mitral: se observa en V1 (-) > 1 mm y dura > 0,04 seg. Se produce ms por sobrecarga de volumen que de presin. Caractersticas p melladas. Hipertrofia biauricular: coexistan signos de HAD e HAI. Ritmo no sinusal no se pueden dg. Con respecto a las hipertrofias, que no estn incluidas en las arritmias, por eso las puse ac, va a depender de la aurcula. Lo que va a cambiar, la morfologa del P, si es que hay una hipertrofia de la aurcula derecha, va a generar una onda P, que se llama onda P pulmonar y que en cambio si es una hipertrofia auricular izquierda, va a generar una onda P mitral. Las hipertrofias auriculares, se pueden estudiar cuando hay ritmo sinusal. 5.- HIPERTROFIA VENTRICULAR Produce alteracin una o ms de las siguientes reas : 1). EJE DEL QRS. 2). VOLTAJES DEL QRS. 3). RELACIN R/S 4). REPOLARIZACIN VENTRICULAR. 5). DURACIN DEL QRS. 6). CAMBIOS INESPECFICOS. En el caso de las HV, pueden generan mltiples alteraciones, todas guardan relacin con el QRS, ya sea eje, voltaje, amplitud, duracin. HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA CRITERIOS: 1. Desviacin del eje de QRS a la derecha para la edad del paciente. 2. Patrn QR en precordiales derechas. 3. Amplitud de R en V1-V2 ( AVR-DIII) 4. Profundidad de s en V5-V6 (DI AVL) 5. Relacin R/S. 6. Onda T en V1

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA Dg por ecg es adecuado en un 50%. 1. Desviacin del eje QRS a la izq. 2. Amplitud de R en V5-V6 (DI DII DIII, AVL) o la profundidad S en V1-V2. 3. Suma de R en V5 - V6 + S en V1-V2. 4. Anomalas en la onda Q 5. Cambios en la onda T. HIPERTROFIA BIVENTRICULAR : Primer criterio: presencia de voltajes anormales en las precordiales derechas e izquierdas (en ausencia de bloqueo de rama o preexcitacin). Segundo criterio ( criterio de "katz-wachtel"): grandes complejos equifsicos en dos o ms derivaciones de miembros y en las precordiales medias (V4-V5). 6.- REPOLARIZACIN (ONDA T, SEGMENTO ST) Los cambios primarios en la onda T ocurren cuando la repolarizacin est afectada sin cambios en la despolarizacin. Pueden ocurrir como una alteracin uniforme (ej. Hipercaliemia) o como una alteracin no uniforme con una secuencia de repolarizacin alterada (ej. Isquemia localizada). Ya les deca que las alteraciones de la onda T, se vean cuando hay alteraciones electrolticas, pudiendo ser uniformes o no uniformes, a la cantidad de derivadas. Por lo general las alteraciones electrolticas causan alteraciones uniformes de la onda T. Se alteran todas las derivadas. En cambio cuando hay una isquemia, una necrosis local, la onda T se va a ver alterada slo en el segmento de la necrosis. En un infarto del pex, se me va a ver slo en V6, o V5 V6. La mayora son por isquemia o por alteraciones sistmicas con afectacin cardaca. (Primarias) Los cambios secundarios ocurren cuando la alteracin de la repolarizacin es producida por una secuencia anormal de despolarizacin. (Secundarias) Pueden ocurrir en condiciones como : bloqueo de rama, preexcitacin, hipertrofia ventricular. Antes de decir que un cambio en la onda T es primario, es importante asegurarse que no puede ser explicado por un QRS anormal.

Es importante hacer el alcance de que una alteracin de la onda T es primaria y no secundaria, hay que fijarse en QRS. Si QRS esta normal y hay alteracin de la onda T, entonces es una alteracin primaria. Si no siempre secundario. Cambios "funcionales" de la onda T: Tras 10-15 seg. de hiperventilacin un 10% de los adolescentes invierten la onda T en una derivacin; y un 70% tras 45 seg. Cambios patolgicos de la onda T: Isquemia st > 1 mm + cambios en T. Lesin st > 1 mm. Infarto Q patologica (> 1mm o 25% R) + ST y/o T invertida (agudo), sin alteracion de ST (antiguo) Segmento ST: supradesnivel o infradesnivel.

Cuando hay una necrosis, lo habitual es que la onda T se invierta, sin embargo puede haber alteraciones morfolgicas de la onda T, cuando hay alteraciones del segmento ST, que sean inferiores a 1 mm. y voy a estar en presencia de un Sd. Coronario Agudo, lo ms probable. Si se halla una lesin miocrdica y no necesariamente una necrosis, sino que me genera una lesin parcialmente recuperada y por lo tanto, me va a dar un segmento disfuncional. Lo ms probable es que yo vea un supra desnivel ST mayor a 1 mm. pero que sea menor que 2 mm. Puede llegar a 2 mm. pero que no llegue a causar una necrosis miocrdica. En cambio si tiene un infarto, yo veo una onda Q patolgica, es una Q prolongada, adems se va a acompaar siempre de un supra desnivel ST y casi siempre alteraciones T invertidas. Si es que no hay alteraciones del segmento ST, pero se ve una onda T invertida, con una Q patolgica, lo ms probable es que sea un infarto antiguo.