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Programa I.R.A.

Propsito 1.- Disminuir la morbimortalidad por I.R.A. 2.- Disminuir la mortalidad por neumona en domicilio. 3.- Dignificar el nivel primario de atencin. Objetivos Especficos 1.- Modificar los factores de riesgo. 2.- Concentrar recursos asistenciales y de educacin. 3.- Mejorar el poder resolutivo del nivel primario: Normas de diagnstico, tratamiento y derivacin. 4.- Salas de hospitalizacin abreviada. Aspectos epidemiolgicos 1.- Las IRA constituyen el 60% de todas las consultas peditricas en APS. (70% meses fros, 45% meses clidos) 2.- El SBO es la 1 causa de consultas peditricas en servicios de urgencia (promedio anual 23%) 3.- Las IRA son la 1 causa de hospitalizacin en pediatra. 4.- El SBO est presente en el 60% de la hospitalizaciones por neumona y en un 20% de la infecciones nosocomiales. 5.- Las IRA son la 1 causa de mortalidad infantil tarda. 6.- La mortalidad por IRA aument en los 80. 7.- El 60% fallece en domicilio o camino al hospital. (2/3 sin atencin mdica oportuna) 8.- 92% < 6m; 61% < 3m; 60% varones. 9.- Factor comn: condicin socioeconmica baja. 10.- 70% de etiologa viral. RESULTADOS 1.- Aumento de la capacidad resolutiva de la APS: a.- Reduccin del 80% de las hospitalizaciones por SBO. b.- Reduccin del 25 50% derivaciones a especialidad. c.- Manejo kinsico de pacientes crnicos. 2.- Sistema de vigilancia epidemiolgica: a.- Caracterizacin del perfil de morbilidad en APS. b.- Soporte en toma de decisiones: campaa de invierno. c.- Deteccin anticipada de brotes de morbilidad. 3.-Reduccin de la mortalidad infantil por neumona.

KINESITERAPIA RESPIRATORIA
1.- Funcionamiento normal de la bomba respiratoria 2.- Responsabilidad del Diafragma: 80% del trabajo 3.- Posicin del tronco y cabeza 4.- Alto costo del trabajo de los msculos accesorios y auxiliares Las alteraciones del Sistema Respiratorio Conducen a: 1.- Disminucin o ausencia de mecanismos de defensa especficos e inespecficos 2.- Aumento exponencial de la resistencia de la V.A. 3.- Ineficiencia de la Bomba

Tcnicas Kinsicas 1.- Bloqueos 2.- Presiones 3.- Descompresiones 4.- Movilizacion Asistida 5.- Vibraciones 6.- Percusiones (CONTRAINDICADAS EN MENORES DE 5 AOS) 7.- Clapping (CONTRAINDICADAS EN MENORES DE 5 AOS) 8.- Tos kinsica 9.- Ejercicio activo. 10.- Ejercicios contra resistencia. 11.- Elongaciones. 12.- Inhaloterapia B2, corticoides, Antibiticos. 13.- Nebulizacin. 14.- Oxigenoterapia. Efectos de la postura y patrones respiratorios sobre la distribuci n de la ventilacin y perfusin pulmonar Decbitos laterales Expansin: 1.- 0,58 pulmn superior 2.- 0,43 pulmn inferior Ventilacin: 1.- Aumenta en ambos pulmones 2.- El inferior ventil el doble Perfusin: 1.- Aument 60% pulmn inferior 2.- Inferior Q uniforme

V/Q 1.- Disminuy pulmn superior 2.- Aument pulmn inferior *En posicin decbito lateral el pulmn inferior ventil el doble que el pulmn superior. *Decbito lateral la perfusin para el pulmn dependiente (apoyado) fue mayor que para el pulmn no dependiente.
*Se demostr que la tcnica kinsica, que se llama posicionamiento, es absolutamente til, como coayudante de las tcnicas kinsicas, pasivas y activas.

PROTOCOLO SBO
1.- Inhaloterapia B2, O2 2.- Movilizacin a sistema Trax 3.- Bloqueos y Presiones 4.- Presin y Descompresin 5.- Vibraciones 6.- Tos kinsica 7.- Aspiracin Faringea Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin

Evaluacin

Objetivos en el SBO:
1.- Mejorar V/Q 2.- Mejorar Mecanismos de la Bomba 3.- Permitir actividad de Mecanismos de defensa

*Por ejemplo para el Protocolo de S.B.O., el I.R.A. describe que nosotros podemos elegir todas esas tcnicas kinsicas que aparecen all. Todas precedidas de evaluacin. No es que tengan que hacer todas, es como el POOL que ellos sugieren que es el indicado. Yo lo que ms ocupo es BLOQUEO, DESBLOQUEO y VIBROPRESIN. Y desafortunadamente por norma I.R.A. TODO NIO MENOR DE 1 AO DEBE SER ASPIRADO NASO Y OROFARINGEO. Yo digo desafortunadamente a mi me parece que la tcnica de aspiracin de secreciones debe ser reservada exclusivamente a un paciente que tenga un reflejo de TOS horripilante. Si hay un bebe que en realidad tiene muy mal manejo de secreciones, que nosotros lo hagamos toser y su tos es ineficaz, que este todo congestivo la nariz, porque uno cacha altiro por como respiran y hay que sacarle los mocos de la nariz. Pero no necesariamente aspirarla. Podemos echarle un spray nasal, uno le mueve la nariz y aspira con la perita, suficiente. Es sper traumtica la tcnica de aspiracin de secreciones. Pueden echarle suero. Si la mama les dice que no tiene suero, prepare suero. 1 lt. de agua y dos cucharadas soperas de sal y est listo el suero y van graduando, medio litro una cucharada. 250 ml y dura 48 hrs en el refrigerador.

PROTOCOLO ASMA 1.- INH B2, O b2 + Corticoides, O2. Evaluacin

2.- Movilizacin del Trax 3.- Bloqueos 4.- Husmeo y Seseo 5.- Vibraciones 6.- Presin y Descompresin 7.- Tos kinsica Objetivos en el Asma:

Evaluacin

Evaluacin

1.- Mejorar V/Q 2.- Mejorar Mecanismos de la Bomba 3.- Permitir actividad de Mecanismos de defensa *En relacin al asma lo mismo, tcnicas para elegir. Movilizacin del trax significa que uno haga tcnicas activas.

PROTOCOLO NEUMONIA
1.- Posicin del Paciente 2.- Bloqueos 3.- Presin y Descompresin 4.- Inhaloterapia B2 5.- Presin con Vibracin 6.- Tos kinsica 7.- Aspiracin faringea

Evaluacin Evaluacin Evaluacin

Objetivos en la Neumonia:
1.- Disminuir SHUNT A/a 2.- Lograr distribucin de Antibiticos 3.- Liberar Mecanismos de defensa *El posicionamiento la lleva en la Neumonia.

NORMAS IRA V/S GES Laringitis Aguda Obstructiva (L.A.O.)


1.- Definicin: Obstruccin de grado variable. Epiglotis (croup), glotis o regin subgltica 2.- Etiologa: Viral (Parainfluenza, VRS, ADV), Agentes qumicos, Alergias, Agentes fsicos. 3.- Diagnstico diferencial: Laringomalasia *La LAO, paciente hace una obstruccin de grado variable de la laringe, que se provoca por un aumento de volumen de la pared larngea, que para el ministerio puede incluir al CROUP o Epiglotitis, a la glotis propiamente tal y a la regin subgltica. En realidad se enferma glotis no como el espacio virtual glotis, sino que a la zona donde estan las cuerdas vocales que vendran a ser como la regin superior de la laringe. Principal etiologa decretada por el ministerio, VIRUS.

La parainfluenza, la lleva, casi que Uds. escuchan una laringitis se les tiene que venir a la cabeza la parainfluenza. Despus sigue el VRS y el adenovirus. Podra generarse por agentes qumicos, es muy comn en bebes con reflujo. Bebes menores de 3 meses habitualmente el reflujo es la causa de la Laringitis ms que el PARAINFLUENZA. Lo otro son las alergias que es ms comn en adultos que por alguna anafilaxia, hagan un edema larngeo o un espasmo larngeo. ANAFILAXIA: La anafilaxia es una reaccin alrgica severa en todo el cuerpo a un qumico que se ha convertido en alergeno. *Finalmente los agentes fsicos, que tiende a ser ms comn en los nios cuando es por aspiracin de un cuerpo extrao, la irritacin que genera eso. Pero en realidad la Laringitis sera lo que menos me importa si aspira un cuerpo extrao. *El principal diagnostico diferencial, la Laringomalasia, relativamente comn en los nios. Ese nio que llora como si tuviera laringitis o que tiene laringitis a repeticin, pero casi de una forma absurda, lo ms probables es que sea un laringomalasico y no paciente laringitico. La laringitis tiende cursar con compromiso del estado general, los nios son muy irritables, tienen rechazo alimentario, estn subfebriles. Entonces ese chiquitito que llora ronquito o como si tuviera laringitis, es poco probable de que sea laringitis. La laringomalasia habla de una alteracin en la formacin del cartlago. Es un cartlago con falta de forma. Es muy similar a la displasia, hablar de malasia. Son pequeitos que tienen muy pequea la laringe, entonces cuando lloran, lloran ronquito y si tosen, tosen ronquito. En realidad no es que estn disfnicos, que en realidad corresponde a la ronquera que uno le dice, es que su voz es as por su mal formacin congnita. 4.- Cuadro clnico: Inicio, voz, tos, estridor y t. 4.1.- Grado I: acenta con el llanto, inspiratorio e intermitente. 4.2.- Grado II: tiraje (+), inspiratorio continuo. 4.3.- Grado III: tiraje (++), inspiratorio y espiratorio con signos de hipoxemia, MP (+) . 4.4.- Grado IV: tiraje (+++), hipoxemia, cianosis, esfuerzo (apariencia). *Como les deca, el cuadro clnico lo va a definir la DISFONA. El inicio, como todo cuadro viral es insidioso. Entonces vamos a tener un chiquitito que va a comenzar con irritabilidad, como que se quiere enferma, lo cambian de ropa y se enoja, probablemente porque le molesta las articulaciones, esas poliartralgias, que todos sabemos manifestar, excepto las guaguas que lloran. Poquito de rechazo alimentario, porque duele a la deglucin, a pesar que no es la faringe la que esta edematosa. Igual recuerden que la epiglotis tiene que hacer este juego (RECORDAR LA TAPA DEL BAO) cuando degluten, entonces tambin es molesto y no quieren comer. Chiquititos ms o menos 7 das, mal genio. *Despues disfona, tos y voz y comienza el estridor. Y el tema de la temperatura que se maneja subfebril. Lo vamos a graduar en 4, segn el esfuerzo y como aparezca el estridor. En el grado I, va haber disfona de tos y voz, pero la aparicin del estridor va a ser solo inspiratorio e intermitente. Esto quiere decir que no siempre va haber estridor. El ruido del estridor se les viene a la mente? Es como un burrito. En este caso los nios van a estar ms disfnico cuando lloren y el estridor solo va a sonar cuando el nio inspire no siempre. Va a llorar y de los 5 gritos, 1 va a sonar. En el grado II en cambio yo voy a empezar a ver esfuerzo. Fjense que el esfuerzo que aparece all como tiraje, es solo esfuerzo alto. Estos nios, si tienen problemas a la laringe no van a retraer las costillas, no me sirve ocupar los intercostales, me sirve ocupar el

esternocleido. Y se grada en una, dos y tres cruces si es leve, moderado o severo. Entonces en el grado II empezamos con un poquito de tiraje, esta vez el estridor se mantiene inspiratorio, pero ahora es continuo, o sea, cada vez que el nio inspire hay estridor. En el grado III el tiraje es moderado, es en ambas fases el estridor y ya hay signos de hipoxemia. Entonces un chiquitito que va a tener el murmullo pulmonar disminuido, no porque el pulmn este con compromiso, sino porque entra muy poco aire, porque la laringe est muy estrecha. Un paciente que probablemente pueda tener cianosis perioral, que se va a acentuar al llanto, sino probablemente puede que este algo plido, poquito sudoroso podra ser. En el grado IV puede ser que yo vea un tiraje severo, un paciente en franca hipoxemia, desaturando, ciantico, etc voy a ver todo lo contrario, me va a parecer a m que mi paciente se mejor, porque voy a ver disminucin del esfuerzo, probablemente no escucho el estridor, pero es un nio que esta decado, plido, sudoroso, taquicardico, taquipneico, es un chiquitito que est en fase de agotamiento. O sea yo no veo esfuerzo porque ya no es capaz de esforzase ms porque se agot.

TRATAMIENTO
1.- GRADO I: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis (c/6 hrs) + instruccin. 2.- GRADO II: Nebulizador con adrenalina racmica 2,25%, 0,05 ml/kg/dosis, (0,5ml). 10 min, 8 lt c/20` x 3, Adrenalina corriente 0,5-0,9 ml/kg/dosis (2ml), Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o equivalente Prednisona 2 mg/kg/da (40 mg). 3.- GRADO III: Hospitalizacin (medidas G.2) 4.- GRADO IV: Hospitalizacin, O2, IOT o cricotiroidostomia * Grado I: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, fraccionado cada 6 hrs, slo en caso de fiebre. Cuando hablo de fiebre, con temperatura sobre 38 axilar. Si tengo temperaturas menores a eso, slo medios fsicos. Ojo cuando manejen bebes menores de 6 meses, recuerden que la lactancia materna es exclusiva, por tanto no hay que recomendar la ingesta de lquidos. Uno tiene la costumbre de cuando son cuadros virales, como generalmente hay mucha prdida de lquidos, uno le dice que tome mucha agita, eso est bien, pero no en menores de 6 meses, porque le corta la lactancia materna exclusiva. *Grado II: Lo mismo. Medidas fsicas, Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis c/6 hrs, a eso se le agrega nebulizador con adrenalina racmica al 2,25%, una dosis de 0,05 ml/kg/dosis, con un tope mximo de 0,5 ml. Esa nebulizacin se hace con 8 lts. de oxgeno, cada 10 min. espero 20 min. por 3 veces. La adrenalina racemica, tiene la particularidad que provoca muchsimo o casi nada efecto rebote, como si lo genera la Adrenalina Corriente, que desafortunadamente es la que habitualmente este disponible. La adrenalina corriente es la que se da de 0,5 0,9 ml/kg/dosis, con un tope mximo de 2 ml. A que me refiero con un tope. Que si Ud. a un chiquitito le va a calcular 0,5 ml/kg y el chiquitito pesa ms de 4kg, ya va a llegar a la dosis tope. As que cualquier nio por sobre los 4 kg. le da la dosis tope, los 2 ml. Cul es el efecto rebote, que en realidad tiene una ventana de 2 hrs., entonces uno que puede hacer. Dejar dos horas el paciente en la consulta, mientras Ud. atiene a otro, porque sino despus de quedar relajadito, va a venir un espasmo larngeo que se lo va a mandar a la posta o como profilaxis, administrar un corticoide parenteral. Cul es el ms recomendado, la DEXAMETASONA, desafortunadamente casi nunca est disponible, habitualmente tenemos BETAMETASONA, que se conoce como CIDOTEN. El ministerio recomienda Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o equivalente, por ejemplo, podra ser la Prednisona, que en el caso de la L.A.O., se usa la dosis tope que es 40 mg, con 2 mg/kg/da. Cuando queda de mantencin, la prednisona, se fracciona cada 12 hrs.

*Grado III: Lo mismo que antes pero a este chiquitito lo mandamos a hospitalizar. *Grado IV: Debera hacer lo mismo que en el grado III, camino a la hospitalizacin. Paciente es urgente. Habitualmente requiere manejo avanzado de la va area o cricotiroidostomia. Manejo avanzado de la va area, quiere decir que necesitamos que el paciente sea entubado. Es un paciente que est realmente grave. Si en el camino lo alcanzan a nebulizar, espectacular, sino, le ponen oxgeno y trata de que el mdico lo entube como sea. Si no se puede entubar, se hace una cricotiroidostoma o puncin cricotiroidea, que esta descrita en el ministerio tambin esta descrita, que es una puncin que se hace en la membrana cricotiroidea. Uds. le palpan con el cuello en extensin, cartlago tiroides, cartlago cricoides y en la membrana, punciono. El dispositivo con el que uno punciona se llama QUICK TRASH, pero en realidad es un dispositivo es muy caro y con la frecuencia que se ocupan, mejor los sucedneos y lo que hace uno es un art attack con una BRANULA, con una de esas que hay en la va, le conecta una sonda de aspiracin y queda muy similar a un QUICK TRASH, pero vale 15 veces menos. Entonces punciona la membrana cricotiroidea, se conecta a la fuente de oxgeno y uno lo va tapando y soltando y uno lo nico que hace all es oxigenar al paciente no ventila, al paciente lo inflamos como globo. El aire va entrando, va entrando pero no sale. Por eso es una cosa que se hace de urgencia y no dura ms de 20 min. Aproximadamente. La cricotiroidostoma la hace el reanimador en realidad y si estamos nosotros a cargo del SAPU, sonamos. La entubacin no, es un procedimiento mdico a menos de que sean reanimadores y estn autorizados por el mdico.

Bronquitis aguda
1.- Definicin: Autolimitada. 2.- Etiologa: Viral (rinovirus, VRS, parainfluenza) 3.- Diagnstico diferencial: Neumonia, Laringotraquetis, Coqueluche. *La Bronquitis Aguda ya la conocen. Inflamacin de la pared bronquial, autolimitada porque su principal causa es VIRUS por no decir su veintiunica causa. Lo ms comn lo que est escrito en paciente peditrico y tambin en adulto, al menos de que sea una sobre infeccin de un paciente crnico, son virus. Cul? El Rinovirus. Qu otra enfermedad produce el Rinovirus? Una enfermedad muy comn, el RESFRO COMN. Por eso es muy comn que la persona resfriada, despus tenga una bronquitis. *Las infecciones sobre todo por rinovirus, tienen prdromos de va area superior. Entonces el paciente tiene resfro, este moco abundante, que es una rinitis mesclada con lo de todo y despus con la bronquitis. Eso es Rinovirus. RESFRO COMN. *Diagnstico Diferencial: NEUMNIA. Porque recuerden que en el paciente peditrico, particularmente lactante, la principal causa de Neumonia es VIRUS. Laringotraqueitis, si pueden provocarla VIRUS, pero tambin BACTERIAS y el COQUELUCHE ES BACTERIANO. 4.- Cuadro clnico: Tos, fiebre, CEG leve, auscultacin. 5.-Tratamiento: Medidas generales: PCT 10-15 mg/kg/ dosis en 3,5 ml de suero (c/6 hrs), Amoxicilina 75-100 mg/kg/da (750 mg) c/8hrs, 7d, KTR, Educacin. *Lo mismo que cualquier cuadro viral. Paciente con compromiso del estado general, irritabilidad en el caso de los bebes, en el caso de los nios mas grandes uno los cacha altiro porque dejan

de jugar. Ese es el mejor indicio que le puede decir a la mama que su hijo este bien. Si jueg a igual que siempre, le corre la gota, la mancha de sudor con barro. *Y la ausculatacin chicos es fundamental. NO HAY BRONQUITIS SIN POLLO. Porque no. Porque la bronquitis por definicin genera una alteracin del ndice de reid. Es la relacin entre glndula mucosa y pared de la mucosa bronquial. Entonces si yo tengo as una glandulota, es lgico que va a haber ms secrecin. Entonces la bronquitis es sinnimo de mucho pollo. Entonces en la auscultacin, murmullo pulmonar presente, puede estar disminuido, conservado, lo que sea, pero si o s hay crepitaciones gruesas. Si no hay crepitaciones gruesas no es bronquitits. *Como toda enfermedad viral, medidas generales. Qu quiere decir? Aumento del consumo de lquidos, medidas fsicas para el control de temperatura, excepto en aquellos caso que haya fiebre sobre 38 y agregamos PARACETAMOL, 10 a 15 ml/kg/dosis cada 6 hrs. La amoxicilina slo se va a administrar solo en el caso de que el mdico sospeche sobreinfeccin bacteriana o que Uds. sospechen sobreinfeccin bacteriana y se lo vayan a solicitar al mdico. *Cundo sospecho de sobreinfeccin bacteriana? Paciente con fiebre sobre 38. Es muy poco comn, a excepcin del VRS, ya que ningn virus genera temperatura por sobre 38. O que sea una miccobacteria, que se comportan como virus, pero son bacterias. Cuando tengo un cuadro prolongado. Un virus debera tener 7 das de manifestacin, aprox., porque son 21 das de vida. 7 de incubacin, 7 de manifestacin y 7 de resolucin. Si yo tengo un paciente con una bronquitis de mas de 14 das, esta gritando bacteria. *El moco verde y el pollo verde no es tanto. El color verde que lo da la purulencia es porque esta lleno de LEUCOCITOS destruidos. En el fondo son los guerreros muertos. Es una mezcla entre antgeno anticuerpo, todos muertos all. Puede ser que no se si les ha pasado, cuando estn resfriados, que cuando se suenan, el primer moco es verde y despus empieza a salir cada vez mas claro, es porque los primeros estaban en la nariz mucho rato, entonces se oxidan y toman color verde. Por eso la secrecin es como el color sirve, pero no es que yo diga: verde es bacteria. *Entonces en caso de sospechar cuadro bacteriano, lo que se va a agregar es AMOXICILINA 75 a 100 mg/da, con dosis tope de 750 mg, esa es la dosis tope que se le puede dar al paciente peditrico, cada 8 hrs por 7 das. Kine, por supuesto y mucha educacin. *La verdad ms que una tcnica, objetivos. Su objetivo numero 1 en un paciente bronqutico, tiene que ser permeabilizar va area. Ud. elige la tcnica. Si quiere drenar ms vibropresin.

S.B.O
1.- Definicin: Enfermedad que cursa con obstruccin bronquial 2.- Etiologa: Viral (VRS, parainfluenza, ADV) 3.- Diagnstico diferencial: Neumonia, Insuficiencia cardiaca, OVACE *El caballito de batalla de la sala I.R.A., SBO, aquel que vaya a una sala I.R.A. y no vea SBO, sintase como que no paso por una sala I.R.A.

*El Sindrome Bronquial Obstructivo, es un diagnostico, MADE IN CHILE, porque antes haba una majamama enorme de diagnostico. Lactante sibilante, asma del lactante, sibilancias persistentes del lactante, sibilancias intermitentes, bronquiolitis, entonces deca: Cul era esta?. *EL SBO es una enfermedad, para mi es un conjunto de signos y sntomas, propios de las enfermedades que cursan por obstruccin bronquial, POR BRONCOCONSTRICCIN, eso es sper importante. Se acuerdan las 5 causas de obstruccin bronquial?, broncoconstriccin, aumento de secreciones, edema de la pared bronquial, esas son las 3 reversibles y las 2 no reversibles, son fibrosis cicatrizal y prdidas de fibras elsticas. Entonces si yo hablo de obstruccin bronquial, puedo hablar de cualquiera de esas. Por eso siempre les digo, pongan el apellido. Habitualmente, la gente como sinnimo, cuando habla de obstruccin, habla de secreciones o habla de broncoconstriccin, no habla de ninguna otra. Entonces yo generalmente enseo que mejor le pongan el apellido: OBSTRUCCIN BRONQUIAL POR BRONCOCONSTRICCIN. *Por lo tanto, el signo comn de todo SBO son las SIBILANCIAS. Entonces paciente con SBO que no sibile, no tiene SBO. Que no sibile o por ltimo que no tenga espiracin prolongada. No tiene SBO, lo ms probable es que tenga bronquitis. S suele pasar mucho, que los mdicos ponen SBO, para el manejo de I.R.A., para el manejo del KINE. Porque la gran mayora de las veces, en los consultorios dicen: aahh, BRONQUITIS, no va para kine, se le va a pasar solo, el SBO tambin se le va a pasar solo, si es VIRAL. Pero la gracia del KINE es que aceleramos procesos naturales. Y se dejo el trmino BRONQUIOLITIS para el primer episodio de SBO que tiene el paciente. Pero en realidad si quiere lo toman sino SBO siempre. *La etiologa, numero uno, VRS y el SBO si o s es VIRUS, las bacterias no causan SBO. Diagnostico diferencial: Neumonia, Ins. Cardiaca, porque la insuficiencia cardiaca en el paciente peditrico, rpidamente se torna congestiva y nos pasamos a un EPA y el ruido tpico de humedad, es la crepitacin fina, fcilmente confundible con la sibilancia. Y obstruccin de la va area por cuerpo extrao, porque el paciente genera un ruido muy similar a una sibilancia audible sin fonendo, cuando tiene obstruida la va area alta. Yo les recomiendo que si Uds. tienen un paciente peditrico que aspir algn cuerpo extrao y genera ruido, NO LE HACEN NADA. Porque eso quiere decir que aun le esta entrando algo de aire, y si Uds. le hacen algo puede ser que pase de una obstruccin parcial a una obstruccin total y se hacen famosos. Entonces si es que hay una obstruccin de la va area por un cuerpo extrao y el paciente genera ruido, le esta entrando aire, puede ser que este medio morado, pero le esta entrando aire, a ese chiquitito lo pescan y lo llevan a la posta, porque eso hay que hacerlo con una Laringoscopia sacarlo. Tpico de los cabros chicos, BOLITAS, lo ms comn, MONEDA DE 10 PESOS, esta tiene un efecto de vlvula, entonces con mayor razn, si uno lo trata de sacar, lo mete mas adentro y cuando esta adentro queda mas apretada, entonces deja de hacer ese juego. Y cuando son cosas muy pequeitas, causan EPA. *Tpico de las mamas, siempre cuento la misma historia, cuando ven a los nios haciendo algo, le gritan y el cabro chico aspiro la cuestin. Entonces Ud. se acerca despacito, le quita lo que est haciendo y le pone un charchaso. 4.- Cuadro clnico: Tos de intensidad variable, Fiebre, Taquipnea, Sibilancias, espiracin prolongada, roncus. Dificultad respiratoria, Apnea (< 3 meses).

*Como todo cuadro viral. Tiene origen insidioso, con malestar general, tos que puede ser variable, taquipnea. Todo lo que pueda generar un cuadro viral chiquillos. Ojo, super importante, los menores de 3 meses, hacen pausas de apnea de forma fisiolgica, pero los cuadros respiratorios lo agravan. Por eso esta descrito que los menores de 3 meses con NEUMONIA, se hospitalizan todos. Porque hacen apneas mas prolongadas que lo normal y all aparece la famosa muerte sbita, aunque la muerte sbita es mas de origen cardiovascular, pero me refiero a que el chiquitito se queda en apnea y se queda en apnea y se queda en apnea. 5.- Tratamiento:

*Que es lo que debo hacer. Para manejar el SBO, debo aplicar el famoso SCORE DE TAL.
*En el Score de Tal, yo voy a valorar de 0 a 3, segn la gravedad de que cosas, FR, sibilancias, cianosis y retraccin, expresada la retraccin como el USO DE MUSCULATURA ACCESORIA (UMA), por eso en las sala I.R.A. en la mayora sale en el papelito que tienen pegado, UMA, que es lo mismo de retraccin en todo caso. *La FR, fjense bien, pregunta de prueba, menor y mayor o igual a 6 meses. Por lo tanto si la Profesora Paula, le pone un paciente de 6 meses, Cul tienen que usar? El derecho. Y yo les digo aprndanse la primera, menor de 6 meses, menor a 40, mayor o igual a 6 meses, menor o igual a 30 y le van sumando 15 en 15 y esta listo. *En el caso de las sibilancias, no hay sibilancias, puntaje 0, sibilancias al final de la espiracin con fonendo puntaje 1, sibilancias inspiratorias y espiratorias con fonendo y finalmente sibilancias sin fonendo. Detalle ac, si el paciente tiene sibilancias inspiratorias, aunque yo no ausculte las espiratorias, le asigno el puntaje 2. Fjense que all en el cuadro dice inspiratorias y espiratorias. Por qu?, la sibilancia a la espiracin es de menos gravedad y suele ocurrir por la famosa modificacin del PUNTO DE IGUAL PRESIN, el atrapamiento areo y todo lo dems. Pero para que se obstruya en inspiracin no funciona el tema del P.I.P., entonces quiere decir que el paciente esta mas grave, tiene mayor compromiso. *En el caso de la Cianosis, muy sencilla. No presenta, Cianosis al llorar, quiere decir cianosis al esfuerzo. Si el chiquitito grita y se pone ciantico es lo mismo que llorara y se pone ciantico. Porque habitualmente hay gente que es muy estricta, muy rgida, llorar es sinnimo de esfuerzo. El 2, perioral en reposo y el 3 generalizada en reposo. Es decir el chiquitito no esta haciendo nada y esta azulito. *En el caso de la retraccin o Uso de Musculatura accesoria, no presenta, +,++,+++ cruces, se refiere a cuanto recluta. Hay colegas que dicen que, yo explico lo mismo, las retracciones aparecen en orden. SUBCOSTAL primero, INTERCOSTAL segunda, la intercostal habitualmente en los nios se ve atrs. Uno los lateraliza y lo ve por atrs no por el costado, en el adulto se ve por

el costado. Y finalmente el TIRAJE SUPRACLAVICULAR. Y yo ac siempre doy un TIP, si el paciente tiene tiraje supraclavicular, tenga o no tenga las otras 2, tiene puntaje 3. Con nios siempre es mejor pecar de exagerado que de relajado. Es decir que si mi chiquitito esta respirando, casi con el platisma, tiene las cejas, todo reclutado, para levantar el pulmn y no veo ni intercostal ni subcostal, no importa puntaje 3. Porque a lo mejor el pobre esta tan fatigado, que mis intercostales ya no van a estar funcionando.

*Que es lo que voy a hacer, HOSPITALIZACIN ABREVIADA. Que dice la Hospitalizacin Abreviada. Si mi paciente cuando yo lo evalue, la primera vez, tiene puntaje 5 o menos, le hago la KINE y lo envio para la casa. No es que Ud. lo mire y diga: Aahh tiene 5, para la casa, NO, le hace la terapia y lo manda a la casa. Y lo mando para la casa, con SALBUTAMOL, 2 PUFF cada 6 u 8 horas, Ud. decide si es su criterio clnico en funcin de que tan grave es esta el paciente. *6 7 8, vamos a lo clsico, 2 Puff de Salbutamol cada 10 min por 5 veces mas la KINE y de all evalan. *Si tiene 9 10, lo mismo. 2 Puff de Salbutamol, cada 10 min. por 5 veces, la KINE y Oxgeno. *Si tiene puntaje 11 12, al hospital. Si es que demora el traslado al hospital, igual le pone oxgeno, igual lo inhala y todo lo dems. *Si pas eso y Ud. revalu, no es que espere 1 hora, sino desde que Ud. lo recibi, ya ha pasado una hora, esa es la primera hora de la hospitalizacin abreviada. Ud. lo evalu si tiene 6 7 8, 2 puff y bla bla bla bla, all paso la hora. Lo evala nuevamente, si tiene 5 o menos, lo mismo, para la casa, pero con la KINE hecha. Ud. lo evalo, lo pufeo y todo lo dems y lo mando para la casa. Esto solo se hace en la primera hora, porque esta es revaluacin, ac lo revalo y lo mando para la casa. *En el caso del 6 7 8, vamos repetimos. 2 Puff de Salbutamol c/10 min. por 5 veces, la Kine y aca le agregamos un corticoide parenteral oral. En trminos clnicos, da lo mismo si es parenteral oral, porque no hay ninguna diferencia en su velocidad de efecto. Por experiencia

hganlo parenteral, porque el cabro chico esta tan desesperado que lo ltimo que va a hacer va ser tragarse una pastilla. En el puntaje 8, no se recomienda la KINE, porque estamos hablando de una obstruccin bronquial de moderada a severa y es contraindicacin de la KINE. *En el caso de 9 10 11 12, se va al hospital. Desde que Ud. termino eso, ya pasaron 2 horas. Si Ud. lo revala, y tiene 5 o menos, ahora si se va para la casa, ya le hizo la KINE, le hizo 2 horas de H.A., con 2 Puff de Salbutamol, cada 4 a 6 hrs., y esta vez se le deja un corticoide ORAL, de mantencin. Generalmente PREDNISONA 1 -2 mg/kg/da, que se fracciona cada 12 hrs. *Si el paciente tiene 6 o ms se va al hospital, porque si ya lo tubo 2 horas, le hizo 2 sesiones de KINE, le hizo 20 puff de salbutamol, le dio corticoides. O sea que ms puede hacer por ese chiquitito. Entonces no, se va al hospital. 6.- Tratamiento: Medidas generales. PCT 10-15 mg/kg/dosis (c/6 hrs). INH SBT 2 puff c/4-8 hrs. PDN 1-2 mg/kg/da c/12 hrs, 5d. (dosis nica H.A), KTR, O2 segn HA, Educacin. *Entonces en el SBO, decamos lo habitual, medida general y medidas fsicas en caso de que la temperatura no supere los 38, si supera los 38, 10 a 15 mg/kg/dosis/c/6 hrs. de PARACETAMOL, consumo de lquidos, mayores de 6 meses, el paito hmedo recuerden que es en pliegues, axila inguel principalmente. No guatita frente. Inhalar con salbutamol entre 4 a 8 hrs., segn H.A. Ud. puede decir 6 a 8 la primera hora, generalmente 4 a 6 la segunda, porque se supone que contra ms avance la H.A., el chiquitito esta mas comprometido, por tanto tiene mayores requerimientos. La Prednisona se utiliza como DOSIS NICA en la H.A. y despus se deja como dosis mantencin fraccionada cada 12 hrs. Eso que quiere decir. Que si Ud. calcula que a su nio le corresponde darle 40 mg/kg/da, si es que lo da en la H.A, le da los 40 mg. Si es que lo manda para la casa, le da 20 mg en la maana y 20 mg en la noche y siempre recomindenle a la mama que se lo den camuflado en algo casi empalagoso de dulce, porque la prednizona es asquerossimamente amarga, muy mala o si quieren, que le enchufen la pastilla as casi en la epiglotis, porque recuerden que el sabor amargo no se siente tan atrs. *Cual es la tpica educacin a la mam: Seora, su hijo no se le va a desnutrir porque no coma Seora, que no salga pollo por la caca, no quiere decir que no este eliminando las secreciones por las deposiciones Seora, mucho lquido, guarde los peluches Si el paciente tiene muchos peluches, al paciente con SBO, bueno mas al SBO recurrente que al SBO agudo, tienen que tratarlo como un ASMTICO. As que Peluches generalmente vuelan de la pieza, el peluche regaln, puede quedar, pero tiene que pasar al menos 1 vez a la semana en el congelador. Idealmente sacar los cubre pisos y alfombras de la casa, no aerosoles delante del nio. PUCHO, aunque fume lejos del nio, Ud. se baa, se cambia ropa, antes de acercarse a la guagua.

S.B.O.R
1.- Definicin: 3 o ms SBO durante 2 1 aos. Similar asmtico. 2.- Clasificacin: 2.1.- Leve: - 1 mensual, sg + st leve, sin alteraciones de la calidad de vida. 2.2.- Moderado: + 1 mensual o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms, sg + st moderados, hospitalizacin posible, alteracin leve calidad de vida. 2.3.- Severo: Sibilancias persistentes, compromiso mayor calidad de vida, consultas frecuentes S.U, hospitalizaciones, sg hiperinsuflacin.

*El SBO recurrente, viene a ser, el paciente, entre comillas, que debemos manejar, como si fuera un ASMTICO. Y va a ser aquel paciente que tenga 3 o ms episodios de SBO durante sus primeros 2 aos de vida. Es decir, si tiene uno a los 6 meses, uno al ao y un al ao y medio, tiene S.BO.R., por eso es como el equivalente al asmtico. *Vamos a tener clasificacin segn la persistencia de los sntomas y segn el nmero de episodios. Entonces va a ser LEVE MODERADO SEVERO. En el leve, si es que tiene menos de 1 episodio mensual, Sg y St leves y no hay alteracin en la calidad de vida. Sabemos, insisto, esto en caso de lactantes. El SBO es un diagnstico descrito para el lactante que es de 24 meses, 2 aos. Los primeros 12 meses es lactante menor y del ao a los 2 aos es lactante mayor, de all son prescolares. El moderado, ms de un episodio mensual o sibilancias persistentes durante un mes o ms, con Sg y St moderados, puede que haya una hospitalizacin y hay una alteracin leve de la calidad de vida. Por ejemplo el chiquitito, empieza a jugar menos o no quiere caminar mucho, no quiere comer mucho, ese tipo de cosas. Como se siente congestivo, con sibilancias va a percibirse obstruido, entonces como que se cansa ms. En el caso del paciente severo, sibilancias persistentes, si hay compromiso mayor de la calidad de vida, hay consulta frecuente en el servicio de urgencia, hospitalizacin y signos de hiperinsuflacin. Los signos de la hiperinsuflacin son: COSTILLAS HORIZONTALIZADAS, APLANAMIENTO DEL DIAFRAGMA, EN EL PACIENTE ADULTO TIENDE AL CORAZN EN GOTA Y AUMENTO DE LOS DIAMETROS DE TRAX AP, LATERO LATERAL Y DE LA BASE POR EL APLANAMIENTO DEL TORX. 3.- Tratamiento: 3.1.- Leve: SBT 2 puff c/4-6hrs en exacerbaciones. 3.2.- Moderado: SBT 2 puff c/4-6 hrs, beclometasona 400-600 ug o equivalente. 3.3.- Severo: atencin secundaria. (B2+AC+Cort) *En el caso del paciente leve y el moderado se van a manejar en atencin primaria, en el caso de paciente severo se va a manejar en atencin secundaria. En el leve, Salbutamol, 2 puff cada 4 a 6 horas, solo en el caso de exacerbaciones, es decir, tiene lo que uno llama SBT S.O.S., cuando el chiquito lo necesita. En el caso del paciente moderado, el Salbutamol esta a permanencia cada 4 a 6 horas y se agrega un corticoide que en este caso es BECLOMETASONA, con dosis de 400 600 microgramos o algn equivalente que puede ser la BUDEZONIDA. En la Bleco, si mi memoria no me falla, tiene los 400 microgramos por cada puff, porque hay algunos que tienen 200 microgramos. Cuando le dan la dosis de 400 y el inhalador viene con una concentracin de 400 por puff, es uno solo y lo habitual es que sea en la maana. Si requiere dos puff da, que es lo ms habitual, es un puff en la maana y un puff 12 horas despus. Si son 4, dos maanas, dos noches. En el paciente con un S.B.O.R. severo, se va a manejar en atencin terciaria y en este caso l va a tener como tratamiento de base el B2, habitualmente Salbutamol, un anticolinrgico, habitualmente BROMURO DE IPRATROPIO, suelen dar ATROVENT y un corticoide que habitualmente es la Beclometasona o la Budezonida. 4.- Diagnstico diferencial: 1.- Fibrosis qustica. 3.- DBP 5.- OVACE 7.- Estenosis post IOT 9.- Disquinesia Ciliar. 2.- Secuelas de NM por adenovirus. 4.- Malformaciones cardiopulmonares. 6.- Alteracin deglucin. (RGE) 8.- Inmunodeficiencias.

*Diagnostico diferencial, FQ, de hecho una de las primeras sospechas que uno tiene y FQ es un paciente respiratorio recurrente con cuadros muy prolongados, sobre todo esos cuadros que se justifican en una etiologa VIRAL. Si es que el paciente se presenta con un S.B.O.R., S.B.O. de 2 3 semanas, chiquitito, lo primero que uno sospecha es FQ y de hecho uno lo deriva a un mdico I.R.A. y el medico I.R.A. por norma todos los pacientes que el kinesilogo les deriva o que un medico les deriva, como paciente recurrente o prolongado, se le hace un test del sudor. Secuelas de Neumonia por ADENOVIRUS, recuerden que el adenovirus, tiene la particularidad de que RX se comporta como una Neumonia Bacteriana y Sg y St tambin. Entonces van a ser Neumonias que tienen origen abrupto, con gran compromiso del estado general, febriles, tos con secrecin abundante y las secuelas en el pulmn pueden quedar durante meses y en las imgenes se pueden verse hasta 3 meses despus de resuelta la neumona. DBP, bueno all tenemos que tener antecedentes de la prematurez. El RGE, esas microaspiraciones sobre todo nocturnas, tienden a daar el pulmn. Es mas fcil que generen neumona, pero cuando son microaspiraciones, asi como el chanchito que se viene por all, puede generar un SBO o similar. La disquinesia ciliar, que aparece de forma muy frecuente, como diagnosticos diferenciales, pero del punto de vista epidemiolgico es una enfermedad relativamente poco frecuente.

Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) *Es una inflamacin aguda del parnquima pulmonar, cuya principal causa es la infeccin.

*Fijense que la normativa I.R.A. tiene un cuadrito, que Uds. ya lo conocan, que es un cuadrito que define las etiologas principales. En el caso del paciente recin nacido, las principales etiologas, son GRAM NEGATIVOS Y STREPTOCOCO DEL GRUPO B Y D. Eso es porque se aspiran en el canal vaginal. En cambio del mes hasta toda la lactancia en realidad el principal agente etiolgico es el VRS. Son los virus en general, pero el que lleva la batuta es el VRS. De la edad prescolar hacia arriba, es decir 2 aos o ms, el PNEUMOCOCO es el que lleva la batuta y fjense que en la edad escolar, aparece de forma muy fuerte el MYCOPLASMA. Yo les deca que chiquititos de 6 7 aos, entre 5 7 aos y a la edad ms menos de 14 16 aos, es muy comn

que las Neumonias sean por MYCOPLASMA. Cual es la particularidad del Mycoplasma, es un cuadro insidioso. El Mycoplasma es una bacteria que se comporta como virus, el paciente tiene tos, poco compromiso del estado general, en realidad el sntoma ms odioso, lo que ms le incomoda al paciente, es la tos, que tiende a ser escasamente humeda o ms bien seca, 1 semana esta sper bien y a la semana siguiente esta sper enfermo y es porque no se ha resuelto el cuadro no mas. Y en la imagen un ve infiltracin difusa, como de patrn intersticial. En adultos aparecen en aquello que tienen contacto con prescolares y escolares. 1.- Diagnstico diferencial 1.1.- Lactante menor: septicemia y meningitis. 1.2.- Preescolar-escolar: apendicitis. 1.3.- Neumonia de etiologa no infecciosa. 1.4.- Neumonia en inmunodeficiencias. 2.- Cuadro clnico: tos, fiebre y dif. resp. (auscult), < 3 meses: st aislados o poco manifiestos, lactantes: > CEG, > dificultad respiratoria, Preescolar: cuadro similar al adulto, Mycoplasma edad, BEG, tos persistente, rx. *En el diagnostico diferencial, va a depender un poquito del tema basal del paciente. En el caso del lactante menor, septicemia y meningitis, MENINGOCOCO, es una bacteria que ataca a los nios y tiende a ser grave. En el prescolar escolar, apendicitis, porque recuerden que la apendicitis, tiene una evolucin muy tortuosa, muy difusa, en el adulto incluso, suele empezar con dolor epigstrico, despus duelen el flanco izquierdo del apndice, la fosa iliaca derecha. Entonces en los nios ocurre de forma muy similar. *En el caso del cuadro clnico, tos, fiebre de intensidad variable, con dificultad respiratoria, podemos ver uso de musculatura accesoria, todo va a depender de la gravedad del cuadro. En menor de 3 meses, al igual que el adulto mayor, los Sg y St son muy difusos. Tpico que las guaguas, cuando tienen clicos, se enroscan, doblan las patitas y tienen una neumona. No es un clico lo que se piensa, eso pasa en la guagas de menos de 3 meses. En los lactantes, mayores a 3 meses, uno ve una neumona que puede ser muy sutil, genera gran compromiso del estado general y una mayor dificultad respiratoria y hay un mayor reclutamiento de la musculatura respiratoria. En el prescolar ya encontramos con un cuadro muy similar al del paciente adulto, precisamente porque el agente etiolgico es el mismo y ya nos estamos acercando a la madurez pulmonar, recuerden que del punto de vista respiratorio, el cuerpo a partir de ms menos 8 aos ya estamos considerndolos adultos del punto de vista respiratorio. El Mycoplasma ya lo explicaba, tiene un rango etario bien definido y se caracteriza principalmente por esta tos persistente, con compromiso muy leve del estado general, a veces el paciente esta extremadamente bien y en la Rx se ve infiltrado intersticial, muy similar a los cuadros virales. 3.- Tratamiento: 3.1.- Todo menor de 3 meses hospitalizacin. 3.2.- Medidas generales. 3.3.- PCT 10-15 mg/kg/dosis c/6-8 hrs. 3.4.- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da 7d (750 mg) c/8hrs. 3.5.- PNC sdica 200.000 UI/kg/da c/12 hrs (IM o VO) (2.000.000 UI). 3.6.- Claritromicina 15 mg/kg/da c/12 hrs 14d. 3.7.- Azitromicina 10 mg/kg/da dosis nica 5d. 3.8.- Eritromicina 50 mg/kg/da c/6 hrs 14d.

*Como ya les deca, segn norma I.R.A., todo menor de 3 meses con neumona deben hospitalizarse, sin embargo, yo he visto colegas tratando chiquititos de 14 15 das en atencin primaria con neumona sin mayores inconvenientes. Ahora eso es un poquito riesgoso y depende del criterio del profesional. Medidas generales, como de costumbre, consumo de lquido, excepto en menores de 6 meses, recurdenlo, el tema de control de temperatura si es que esta menor a 38 axilar. Sobre 38 axilar, comenzamos con Paracetamol, la misma dosis que en todos los pacientes peditricos, 10-15 mg/kg/dosis c/6-8 hrs, solo en caso de temperatura sobre 38. Amoxicilina, que es un antibitico betalactaminco, es una penicilina sinttica y se dan en dosis de 75 100 mg/kg/da por 7 das, se fracciona cada 8 horas y tiene una dosis tope de 750 mg. Eso quiere decir que si Ud. calcul para un nio de 10 kg, 75 mg/kg/da, Ud. tiene 750 mg., que esa es la dosis tope. Y la tenemos que fraccionar cada 8 horas, es decir 3 veces al da. Entonces los 750 lo dividimos en 3 y se le da parcelado. Lo leve del exceso de antibitico es diarrea. En el caso de la penicilina sdica, que sera una opcin una penicilina biolgica, tambin es un antibitico betalactamico, se da en 200.000 Unidades internacionales (UI)/kg/da c/12 hrs (Intramuscular o Va Oral, con la diferencia del dolor) y con dosis tope de 2.000.000 UI. Si alguna vez, por A, B, C, D motivo a Uds. les toca administrar la penicilina, una buena recomendacin que les puedo dar, es que se tomen todo el tiempo del mundo para administrar la penicilina. La penicilina viene en polvo y se diluye en agua para inyectable. Y estn un buen rato, hasta que se les canse la mano, porque la penicilina duele, porque quedan microcristales y eso entra como vidrio molido en el cachete. Claritromicina y Azitromicina, son alternativas para el manejo del Mycoplasma. La Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/da cada 12 hrs por 14 das, que eso es muy prolongado as que habitualmente optan por la Azitromicina, 10 mg/kg/da en dosis nica por 5 das, mucho mejor. Y la Eritromicina es un macrolido y es una alternativa a aquellos pacientes que son alrgicos a los betalactamicos como la Amoxicilina y la Penicilina. En este caso la Eritromicina se da en dosis de 50 mg/kg/dia cada 6 horas por 14 das. Si es 6 horas, 4 veces al da.

Asma
1.- Definicin: 1.1.- Obstruccin reversible de las vas areas espontnea o con tratamiento. 1.2.- Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin. 1.3.- Hiperreactividad bronquial.

*Por definicin el Asma tiene que cumplir con estos 3 puntos en particular: 1.- Obstruccin reversible de las vas areas espontnea o con tratamiento. Que tratamiento B2 adrenrgico (SALBUTAMOL es por lejos el b2 ms usado). 2.- Inflamacin crnica de las vas areas que conduce a remodelacin. 3.- Hiperreactividad bronquial. Todo paciente Asmtico debe ser hiperreactivo, sino no es asmtico. Pero no todo paciente hiperreactivo es asmtico. Hay una creencia de que todo aquello que sibila despus de rerse es ASMA. O sea, todo aquel paciente que queda sibilando despus de rerse es ASMATICO. 2.- Diagnstico: Clnico, funcional y apoyo dg. 2.1.- Clnica: Tos, sibilancias, disnea, sensacin de pecho apretado, variable, resolucin espontnea o c/tto. Sntomas con ciclo circadiano. Exacerbaciones con factores especficos y/o inespecficos. Historia familiar o personal de patologas atpicas. Espiracin prolongada, polipnea, retaccin, roncus, sibilancias o exmen normal (intercrisis). 2.2.- Funcin pulmonar: Flujometra 70%, 60-70%, <60% terico. Post INH (15`) 15% del basal. TPBE 15% del basal. Espirometra con curva obstructiva. - Apoyo diagnstico, Eosinfilos (> 400 ml3) o 10% secrecin bronquial, Prick test, Histamina o metacolina 20% VEF1 c/*< 2 mg/ml] (porque todas las personas sanas se obstruyen con concentraciones mayores a 2 mg/ml de metacolina) *Con respecto al diagnostico del asma, si o s, el ASMA REQUIERE: SOSPECHA CLNICA Y FUNCIN PULMONAR. Entonces van a ver criterios clnicos y criterios funcionales y adems existen apoyos diagnosticos que pueden o no ser usados. Pero para hacer el diagnostico como tal de ASMA, clnico y funcional, sino es solo sospecha, no diagnostico como tal. *La clnica Tos, sibilancias, disnea, sensacin de pecho apretado, que puede ser variable, esta obstruccin que se va a resolver de forma espontnea generalmente cuando se hace al estmulo o c/tto. Una cosa particular es que los sntomas tienen ciclo circadiano, entonces es muy comn que se obstruyan a eso de las 7 8 de la noche, cuando hay un cambio en la temperatura o por el ciclo vigilia sueo (AUMENTA EL TONO VAGAL. Exacerbaciones con factores especficos y/o inespecficos. Hay algunos que identifican la RISA, hay otros que identifican cuando la mam hace aseo, frio, cambios bruscos de temperatura. Es muy comn que los asmticos se le relacionan con las atopas. Entonces suelen tener rinitis, cuando tienen rinitis, se obstruyen Historia familiar o personal de patologas atpicas. Espiracin prolongada (TIPICO RUIDO DEL ASMTICO), polipnea, retraccin, roncus, sibilancias o exmen normal (intercrisis). Fjense que todos los ruidos que aparecen son por obstruccin bronquial por broncoconstriccin. *De la funcin pulmonar, lo que aparece aqu es nios, paciente peditrico. En el caso de un paciente peditrico, vamos a tener una flujometra, que se va a categorizar en leve, moderado o severo, de acuerdo al resultado de la flujometra, sea del 70% del valor predicho, vamos a hablar de un paciente leve. Entre un 60 70% del predicho, vamos a hablar de un paciente moderado. Y menor al 60%, va a ser un severo, que es lo mismo que terico. Que particularidad tiene. Uds inhala al paciente con un B2, le vuelve a sacar una flujometra despus de 15 min. que es cuando se alcanza el pick del efecto del salbutamol regularmente y esta flujometra aumenta su valor en un 15% del basal. Espirometra con curva obstructiva. Curiosamente yo siempre digo que lo ms habitual es que uno diagnostique ASMA en pacientes que ya puedan entender rdenes entre 6 7 aos, porque se necesitan 6 segundos de espiracin para considerar la espirometra vlida.

Con respecto al apoyo diagnostico, EOSINOFILIA, ya sea mayor a 400 por ml3 o 10% de secrecin bronquial. Porque los Eosinofilos son los leucocitos que se relacionan con las alergias. Prick Test o Test Cutneo y un Test de Histamina o metacolina.

3.- Tratamiento a.- Leve: b2 2 puff c/6hrs en exacerbaciones. (APS) b.- Moderada: b2 2 puff c/6 o menos exacerbacin, Beclometasona 250 ug c/12 hrs o Budesonida 200 ug c/12 hrs o fluticasona 125 ug c/12 hrs de mantencin (ASS-APS), control c/4 meses. c.- Severo: Crisis idem + ipratropio segn necesidad de mantencin salmeterol 2 puff c/12 hrs, 200 ug Beclometasona c/12 hrs 250-500 ug o Budesonida 200-400 ug c/12 hrs o fluticasona 250 ug c/12 hrs (ASS) (Prednisona 1-2 mg/kg/da 40 mg mx). *Va a depender si el paciente es leve, moderado o severo. Al igual que el paciente con S.B.O.R., el paciente leve se va a manejar en atencin primaria. En el paciente moderado, vamos a tener B2, salbutamol que es lo habitual, 2 puff cada 6 horas o menos ms S.O.S., es decir el paciente de base tiene que inhalarse cada 6 horas y adems puede inhalarse cada vez que quiera. Y se usa un corticoide inhalatorio que puede ser Beclometasona en dosis de 250 microgramos, Budesonida en dosis de 200 microgramos o Fluticasona en dosis de 125 microgramos, y eso es permanente. Porque lo que hacen los corticoides es evitar la remodelacin de la va area, que es algo que yo les deca que debe encajar para ser diagnostico de asmtico. En el caso del paciente severo, se maneja si o si en atencin secundaria. Vamos a tener lo mismo que se hace en el paciente moderado, pero se le va a agregar el Ipratropio segn necesidad y de mantencin ya no es Salbutamol sino que el Salmeterol, que es otor B2 un poco mas potente. 2 puff cada 12 horas en dosis de 200 microgramos, Beclometasona cada 12 horas en dosis de 250 - 500 microgramos, la Budesonida de 200 400 microgramos o la fluticasona 250 microgramos. Y en caso de ser necesario se le agrega un corticoide ORAL. Esto es en personas que sube la escalera y quedan cansados.

CLASIFICACION
La clasificacin de la ATS utiliza los siguientes factores que sirven para identificar cuatro grupos, que sirven para la toma de decisiones: la edad, la necesidad de hospitalizacin, enfermedades concomitantes, neumonas de gravedad extrema (ver tabla de agente). Grupo 1: menor de 60 aos, sin comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 2: mayor de 60 aos, con comorbilidad, sin necesidad de hospitalizacin por gravedad. Grupo 3: De cualquier edad que requieren hospitalizacin, pero no estn tan graves para ser internados en la UCI. Grupo 4: requieren UCI.