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Las arterias cartidas, que suben por la parte anterior del cuello. (El pulso de una arteria cartida puede notarse poniendo los dedos suavemente en cualquier lado del cuello por debajo de la mandbula). Las arterias basilares se forman en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la columna vertebral y llegan por la parte posterior del cuello. Una reduccin del flujo sanguneo durante un mnimo perodo de tiempo puede resultar desastrosa y es la causa principal de embolismo. Una embolia tiene la misma relacin con el cerebro que un ataque cardiaco tiene con el corazn. Las dos cosas son resultado de una obstruccin de un vaso sanguneo que interrumpe el suministro de oxgeno a las clulas, provocando la muerte de tejido vital. Un accidente cerebrovascular (ACV) normalmente es de dos tipos:
Isqumico (causado por una obstruccin en una arteria). Hemorrgico (causado por un desgarro de la pared de la arteria que produce una hemorragia en el cerebro) Las consecuencias de un ACV, el tipo de funciones afectadas y la gravedad, difieren segn el punto en el que se localiza la oclusin y la extensin de la lesin. Necrosis celular. Otros procesos localizados en el cerebro agravan la lesin. Los cientficos estn llevando a cabo investigaciones con el fin de descubrir el ciclo de acontecimientos involucrados en la necrosis celular una vez que se pierde el oxgeno. Una de las hiptesis es la siguiente:
Cuando la sangre no llega al cerebro, se liberan las protenas denominadas aminocidos "excitadores", entre las que se incluyen el glutamato y la glicina. stas protenas abren canales en las membranas que cubren las neuronas (clulas del cerebro) y permiten la entrada de grandes cantidades de calcio. El calcio reacciona en las neuronas y libera sustancias nocivas que daan las clulas. Las partculas naturales liberadas por los procesos qumicos del cuerpo humano denominadas radicales libres de oxgeno tal vez desempeen un papel en la lesin provocada por el AVC. (Los perxidos lpidos son algunos de los radicales libres de oxgeno que estn siendo estudiados). Otra hiptesis se centra en una enzima denominada PARP (Poli(ADP-ribosa)polimerasa):
La PARP normalmente efecta reparaciones moleculares menores. Sin embargo, ante una lesin importante, la reaccin de la PARP es desmesurada y absorbe todas las enzimas ATP, las cuales constituyen la principal fuente de energa celular. Las clulas mueren. En cuestin de minutos, la zona donde se produce la necrosis celular inicial es rodeada por clulas del cerebro adicionales daadas y en proceso de necrosis. El proceso puede alargarse durante horas.
El ACV isqumico constituye la forma ms frecuente de apopleja, siendo la causa del 80% de todos los accidentes cerebrovasculares. Denominamos isquemia al dficit de aporte de oxgeno en los tejidos vitales. Las embolias se producen por la formacin de cogulos que normalmente son de dos tipos:
Trombosis cerebral. Los trombos son cogulos sanguneos que se forman en el interior de algunas de las arterias del cerebro. Embolia. Los mbolos son cogulos que desde otros emplazamientos son arrastrados por la sangre, y se van acumulando en la arteria (mbolos). Arteriosclerosis y trombosis. Por lo general, una trombosis cerebral se produce cuando un cogulo de sangre obstruye una arteria del cerebro; el cogulo de sangre se forma como consecuencia de la arteriosclerosis, proceso involutivo de endurecimiento de las arterias. A veces estos accidentes cerebrovasculares reciben el nombre de ACV de grandes arterias. Este proceso es complejo y se produce con el tiempo:
Las paredes de las arterias se hacen poco a poco ms gruesas, rgidas y estrechas hasta reducir el flujo sanguneo, una alteracin denominada estenosis (estrechamiento). Las lesiones en las arterias anmalas indican al sistema inmunolgico cundo liberar glbulos blancos (especialmente aquellos denominados neutrfilos y macrfagos) en el lugar afectado. Los macrfagos se "comen" literalmente los restos y se convierten en clulas espumosas que se adhieren a las clulas de los msculos lisos de los vasos sanguneos, haciendo que se acumulen. El sistema inmunolgico, al detectar una mayor agresin, libera otros factores denominados citoquinas, que atraen ms glbulos blancos y perpetan el ciclo regenerativo. A medida que continan estos procesos, el riego sanguneo es ms lento. Adems, las paredes interiores lesionadas no consiguen producir suficiente xido ntrico, una sustancia vital para el mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. Las arterias se calcifican y pierden elasticidad. Las arterias endurecidas y rgidas son incluso ms vulnerables a lesionarse. Si se desgarran, puede formarse un cogulo sanguneo o trombo. A continuacin el cogulo sanguneo obstruye completamente la arteria ya estrecha y no deja llegar oxgeno hasta determinadas partes del cerebro. Entonces se produce un accidente cerebrovascular. Embolias y fibrilacin auricular. Por regla general, una embolia se produce por la emigracin de un cogulo sanguneo, que circula por los vasos sanguneos hasta quedar atascado en una arteria. Los mbolos representan un 60% de los accidentes cerebrovasculares debido a varios trastornos:
En un 15% de todos los casos, las embolias se forman originalmente como consecuencia de una alteracin del ritmo cardaco denominada Fibrilacin Auricular, un latido irregular rpido en las aurculas del corazn. A consecuencia del bombeo irregular, parte de la sangre puede acumularse en la aurcula, donde da lugar a cogulos, que pueden posteriormente soltarse y llegar al cerebro como mbolos. Los mbolos tambin pueden originarse por cogulos de sangre localizados en el emplazamiento de vlvulas cardacas artificiales, tras un infarto de miocardio, o como resultado de la alteracin de una vlvula del corazn. Los mbolos pueden producirse tambin despus de un infarto de miocardio o en relacin con una insuficiencia cardiaca. (Rara vez un mbolo se forma a partir de partculas grasas, clulas de tumores, o burbujas de aire que circulan a travs del torrente sanguneo). Infarto lacunar. Denominamos infartos lacunares a una serie de accidentes cerebrovasculares isqumicos menores que son la causa de torpeza de movimientos, debilidad y variabilidad emocional. Representan un 25% de embolias y a veces constituyen seales de aviso de una embolia grave.
Hemorragia cerebral o parenquimatosa, se produce dentro del cerebro. Representan ms de la mitad de apoplejas hemorrgicas. Suelen ser principalmente resultado de una hipertensin que ejerce presin excesiva en las paredes arteriales daadas ya por la
aterosclerosis. Los pacientes con ataque cardiaco que han recibido frmacos para romper los cogulos o frmacos para diluir la sangre tienen un riesgo ligeramente elevado de este tipo de apopleja. Hemorragia subaracnoidea, el otro tipo principal de embolia hemorrgica, se produce en los tejidos que rodean el cerebro. Suelen estar causadas por la ruptura de un aneurisma, una pared de un vaso sanguneo debilitada, que a menudo es un trastorno heredado.. Malformacin o fstulas arteriovenosas (MAV), es una conexin anormal entre arterias y venas. Si se produce en el cerebro y se rompe, puede causar tambin una embolia hemorrgica. Baja presin arterial (hipotensin). Aunque no es tan frecuente, una presin sangunea demasiado baja puede reducir el suministro de oxgeno al cerebro y causar un ACV. Esta situacin puede darse en el caso de un infarto de miocardio, de un episodio hemorrgico grave, de una infeccin grave (sepsis), o del uso de anestesia quirrgica o un tratamiento excesivo de hipertensin.
Cuando se reduce el paso de oxgeno al ojo, la gente describe efectos visuales semejantes a cuando baja una persiana. Tambin pueden sufrir una mala visin nocturna. Cuando la zona afectada por el TIA es uno de los hemisferios cerebrales, una persona puede experimentar problemas de habla y parlisis, sensacin de hormigueo, y entumecimiento, a menudo en un nico lado del cuerpo. Sntomas de ataques isqumicos transitorios en la arteria basilar. La segunda ubicacin problemtica ms importante, la arteria basilar, tiene su origen en la base del crneo a partir de las arterias vertebrales, que recorren la medula espinal. Cuando el TIA se localiza en esta arteria, ambos hemisferios cerebrales pueden resultar afectados, de manera que los sntomas aparecen en ambos lados del cuerpo. Algunos de estos sntomas son los siguientes:
Visin temporalmente difusa, gris, borrosa en ambos ojos. Hormigueo o entumecimiento en la boca, mejillas o encas. Dolor de cabeza en la parte posterior.
Mareos. Nuseas y vmitos. Dificultad en la deglucin. Incapacidad de hablar claramente. Debilidad en brazos y piernas, a veces provocando una sbita cada.
Si el ataque isqumico grave es causado por mbolos que han circulado por los vasos sanguneos hasta adherirse a una arteria en el cerebro, la aparicin es repentina. Cuando la causa del ACV es una trombosis, cogulo de sangre formado en una arteria estrechada, la aparicin es, por regla general, ms gradual, en un tiempo que va de minutos a horas. En casos infrecuentes, progresa de das a semanas. Sntomas. Los sntomas de un ACV grave son extremadamente variables: Los sntomas precoces pueden ser idnticos a los de un ataque isqumico transitorio, dado que, en ambos casos, el cogulo puede ser el causante de una oclusin en un tramo de las arterias cartidas o basilar. [Ver ms arriba]. (En el caso de un ataque isqumico transitorio, los sntomas desaparecen). Por regla general, el cogulo de sangre afecta al lado del cuerpo opuesto a su localizacin en el cerebro, con la consiguiente posible prdida de sensibilidad en uno de los lados de la cara, en un brazo o pierna, o ceguera en un ojo. Pueden producirse problemas de habla si est afectado el hemisferio izquierdo del cerebro. (En algunas personas, especialmente en aquellas que son zurdas, las facultadas del habla pueden verse afectadas por un cogulo localizado en el hemisferio derecho del cerebro). La vctima de una apopleja podra ser incapaz de expresar verbalmente pensamientos o de entender palabras cuando le hablan. Pueden sufrir convulsiones graves y posiblemente un coma.
Dolor de cabeza Nuseas y vmitos Alteracin del estado mental. Hemorragia subaracnoidea. Cuando la hemorragia es de tipo subaracnoidea, pueden producirse una serie de seales de alerta desde unos das hasta un mes despus, debidas a un vaso sanguneo roto despus de que el aneurisma (dilatacin y debilitamiento de la pared del vaso) se desarrolle por completo y se rompa. Estas seales de alarma incluyen:
Dolores de cabeza repentinos Nuseas y vmitos Sensibilidad a la luz. Diferentes sntomas neurolgicos Cuando el aneurisma se rompe, el paciente puede presentar:
Un terrible dolor de cabeza Rigidez de nuca Vmitos Alteracin del nivel de conciencia
Los ojos pueden quedar fijos en una direccin o perder visin Puede producirse apata, rigidez y coma.
Edad y sexo
Personas mayores. Las personas con un riesgo mayor de ACV son las personas mayores, especialmente aquellas con presin arterial elevada, sedentarios, con sobrepeso, fumadores o diabticos. La edad avanzada est tambin vinculada con un ndice mayor de demencia post apopleja. En los grupos de mayor edad, los estudios son variados al respecto de los ACV segn el sexo. Las mujeres pueden tener un riesgo mayor de ACV hemorrgico que los hombres. Algunos han revelado que hay ms mujeres que fallecen por ACV, aunque un anlisis canadiense del 2000 de casi 45.000 registros de pacientes afirm que, aunque los hombres mayores reciban un tratamiento ms agresivo, las mujeres ancianas tena una ligera ventaja en la supervivencia un ao despus de un ACV. Adultos jvenes. Tampoco son inmunes las personas ms jvenes; un 28% de los pacientes tienen menos de 65 aos. Los accidentes cerebrovasculares en personas ms jvenes afectan por igual a hombres y mujeres.
La presin sistlica (la primera cifra, la ms elevada) se mide cuando el corazn se contrae para bombear la sangre. La presin diastlica (la segunda cifra, la ms baja) se mide cuando el corazn se relaja a fin de permitir la entrada de sangre entre latido y latido. Al parecer, una presin diastlica elevada comporta un riesgo considerable de ACV.
Fibrilacin auricular
Cada vez es ms frecuente esta alteracin en el ritmo cardiaco, que en Espaa afecta a cerca del 10 por ciento de los mayores de 70 aos y es responsable de la elevada tasa de embolias cerebrales que se detecta en individuos de edad avanzada, sin lesin cardiaca previa. Las mujeres con fibrilacin auricular corren un riesgo mayor de ACV que los hombres con este trastorno. La fibrilacin auricular puede suponer tambin un riesgo mayor de complicaciones tras una embolia.
Tabaco
Las personas que fuman un paquete al da tienen casi un riesgo de 2 veces y media ms de riesgo de ACV que los que no fuman. Los factores especficos de un riesgo mayor de ACV en fumadores incluyen lo siguiente:
Fumadores empedernidos
Fumadores actuales. El riesgo puede seguir siendo elevado durante 14 aos despus de dejar e fumar. Las mujeres fumadores que toman anticonceptivos orales Dejar el tabaco reduce significativamente el riesgo. En un estudio, los ex fumadores tenan casi el mismo riesgo que aquellas personas que nunca haba fumado.
Obesidad y sedentarismo
La obesidad se asocia con la embolia, principalmente porque el sobrepeso refleja la presencia de otros factores de riesgo, incluyendo resistencia a la insulina y diabetes, hipertensin arterial y niveles de colesterol poco saludables. El peso que se centra en torno al abdomen (el sobrepeso denominado en forma de manzana) tiene una mayor asociacin con la embolia, como tambin con la enfermedad cardiovascular, que el peso distribuido entorno de las caderas (en forma de pera).
Abuso de drogas. El abuso de drogas, especialmente en el caso de la cocana y, cada vez ms, de la metanfetamina (una anfetamina), constituye un factor importante de riesgo en la incidencia de casos de apopleja entre los jvenes. Los esteroides utilizados para la tonificacin del cuerpo tambin aumentan el riesgo.
El dficit congnito de los factores denominados protena C y S, factores, que inhiben la coagulacin de la sangre, puede ser la causante de ACV en adultos jvenes, aunque un estudio indica que no es importante. Una mutacin gentica del factor V Leiden puede estar relacionada con riesgo de coagulacin sangunea. Las personas que han heredado un gen llamado apolipoproteina (Apo) E-4 pueden correr un mayor riesgo de ACV. Este gen est tambin asociado con el de la enfermedad de Alzheimer. Se requieren, no obstante, ms estudios.
A menudo tienen en comn factores de riesgo, incluyendo una presin arterial alta y la diabetes. El riesgo de ACV aumenta durante las intervenciones quirrgicas que implican ciruga en las arterias coronarias, tales como operaciones de bypass aorto coronario, angioplastia y arteriectoma coronaria. El peligro es mayor en aquellas personas que presentan factores de riesgo de ACV, como presin sangunea alta, diabetes y soplos carotdeos. Los frmacos antitrombticos (substancias disolventes de cogulos) y otros anticoagulantes que se utilizan en el tratamiento de infartos de miocardio tambin aumentan ligeramente el riesgo de ACV hemorrgico. Un infarto de miocardio por s slo ya aumenta el riesgo de ACV; el peligro es an mayor durante los primeros das tras un ataque, aunque sigue sin ser demasiado elevado. Aquellos que presentan ms riesgo son las personas mayores y las personas que sufren tambin insuficiencia cardiaca congestiva. Se cree que el prolapso de la vlvula mitral constituye una de las causas principales de apopleja entre los jvenes, pero an no se ha investigado adecuadamente tal conexin. Un estudio de 1999 no proporciona prueba alguna que confirme que una anomala cardaca leve tenga algn tipo de efecto en la aparicin de un caso de ACV.
Depresin. La depresin tambin se ha vinculado a un riesgo ms elevado de apopleja e ndices de supervivencia inferiores despus de sufrir una. En un estudio del 2000, los pacientes con depresin grave tenan un riesgo de un 73% ms de ACV y aquellos con depresin moderada tenan un 25% de riesgo ms que la media.
Infecciones
Los informes han indicado durante algn tiempo que determinadas bacterias y virus pueden tener importancia en la aterosclerosis y enfermedad cardiaca, provocando generalmente una respuesta inflamatoria en las arterias. Pueden funcionar tambin mecanismos similares con un ACV. Algunas pruebas que vinculan infecciones con los ACV son las siguientes:
Infecciones pulmonares. En dos estudios del 2000, la infeccin crnica con Chlamydia pneumoniae, un microorganismo no bacteriano que causa una leve neumona en adultos se relacionaba con un aumento de riesgo de ACV. Uno de los estudios revelaba un engrosamiento de las paredes internas de los vasos de las arterias cartidas en pacientes portadores del microorganismo. La Chlamydia tambin ha sido vinculada con la enfermedad cardiaca. Un estudio del 1998 descubri que los pacientes hospitalizados por ACV eran tres veces ms propensos que los pacientes que no haban sufrido una apopleja de haber estado expuesto recientemente a las infecciones, normalmente infecciones leves en el aparato respiratorio. Enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal ha sido asociada con un mayor riesgo de apopleja y enfermedad cardiaca. Las bacterias que causan periodontitis pueden estimular factores que causan coagulacin sangunea y otras protenas que contribuyen a un riesgo ms elevado. Virus Varicela Zster. El virus varicela zster (virus causante de la varicela y el herpes) ha sido asociado a la vasculitis cerebral, trastorno en que los vasos sanguneos del cerebro se inflaman. Es una causa de ACV en nios. El virus se ha asociado tambin con algunos casos de ACV en adultos jvenes.
La apnea del sueo, que puede contribuir al estrechamiento de la arteria cartida, parece aumentar el riesgo de ACV multiplicndolo por tres e incluso por seis. El embarazo comporta un riesgo mnimo de apopleja, principalmente se da en mujeres embarazadas con presin arterial alta o a aquellas a las que se les practica una cesrea. El riesgo parece ser mayor durante los perodos posteriores al parto, tal vez debido al cambio repentino de la circulacin y del nivel de hormonas. Casi un 40% de jvenes con ACV y un 10% de todos los pacientes con apopleja tienen componentes del sistema inmunitario conocidos como anticuerpos antifosfolpido que aumentan las probabilidades de coagulacin sangunea. Las personas con anemia falciforme corren riesgo de ACV a una edad temprana.
Ser mayor Hemorragia o embolia cerebral Diabetes. Alcoholismo Enfermedad valvular cardiaca Fibrilacin auricular
CULES SON LAS MEDIDAS DE ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIN DE UN ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?
Dieta
Frutas y verduras. Las dietas ricas en frutas (especialmente los ctricos) y verduras (especialmente aquellas de hoja verde o crucfera, como el brcoli y la col rizada) estn resultando disminuir significativamente el riesgo de embolia isqumica y posiblemente hemorrgica. Los alimentos como las manzanas y el t, que son ricos en unas sustancias qumicas llamadas flavonoides pueden servir tambin de proteccin. Los alimentos ricos en potasio (pltanos, naranjas y patatas) tambin pueden proteger, especialmente en personas con presin arterial alta. Cereales integrales. Un estudio realizado en el 2000 indic que haba una incidencia ms baja de accidente vascularcerebral en mujeres que tomaban una cantidad de comidas con cereales integrales.
Calcio, potasio y magnesio. El calcio, el magnesio y el potasio sirven como electrolitos en el cuerpo y pueden tener importancia en el accidente vascularcerebral:
Un importante estudio de 1999 mostr que el consumo de calcio est asociado con un riesgo inferior de ACV en mujeres, lo que apoya un estudio precoz que indicaba un riesgo inferior en hombres que consuman ms leche. Existen algunos indicios que sugieren que las dietas ricas en potasio pueden proteger contra el accidente vascularcerebral, especialmente al reducir la presin arterial, pero tambin gracias a otros mecanismos. Los niveles bajos de potasio pueden aumentar tambin el riesgo de el accidente vascularcerebral, en determinadas personas. En un estudio llevado a cabo en el 2000, las dietas pobres en potasio fueron asociadas con un riesgo mayor de ACV slo en hombres hipertensos. El dficit de magnesio pueden aumentar el riesgo de fibrilacin auricular. No existen pruebas, sin embargo, que tomar suplementos de magnesio sirva como proteccin. Grasas y aceites. Un estudio ha indicado que los hombres de mediana edad y sin padecer una enfermedad cardiaca y que consuman una cantidad mayor de grasas monoinsaturadas o saturadas (no aceites poliinsaturados) tenan tambin el menor riesgo del accidente vascularcerebral,. Los estudios en hombres asiticos han mostrado resultados similares. Las dietas bajas en grasas se han asociado, en realidad, con un mayor riesgo de ACV. Cabe destacar que las grasas saturadas, que contienen los productos animales y los aceites tropicales, son factores de riesgo conocidos de enfermedad cardiaca. Los aceites monoinsaturados, obtenidos del aceite de oliva y de colza, pueden tener beneficios protectores contra la enfermedad cardiaca y los ACV. Un cido graso llamado cido alfa linolnico que contiene el aceite de colza, las judas de soja y nueces, pueden tener ciertas ventajas contra la apopleja, al ayudar al corazn y reducir el riesgo de embolias. Vitaminas. Los efectos de las vitaminas en los ACV, la demencia o ambas estn siendo estudiados. Un estudio del 2000 realizado en personas con diabetes de tipo 2 ha sugerido que los suplementos de dosis alta de vitamina E podra proteger el cerebro. Por otro lado, un estudio del 2000 indic que no existe una asociacin entre tomar suplementos y una mayor proteccin en personas con un consumo elevado de alimentos ricos en vitamina E. Sin embargo, otro estudio del 2000 ofreca informacin adicional. Los hombres que tomaron vitamina E o C , o bien tomaron ambas durante menos de 3-4 aos no experimentaron proteccin contra la demencia asociada con el ACV. Sin embargo, los hombres que tomaron ambas vitaminas durante los ocho aos enteros del estudio mostraron un descenso del 88% de riesgo de demencia por embolia u obstruccin de los vasos sanguneos. (No tuvieron efecto en el Alzheimer). No se indicaron la dosificacin de los suplementos. Las dosis elevadas de vitamina pueden aumentar el riesgo de sangrado y por tanto, de embolia hemorrgica. Los estudios han sugerido que las personas con niveles mayores de cido flico en sangre corren un riesgo inferior al de la media de ACV. Alcohol. El consumo moderado de alcohol (una o dos copas al da) sirve como proteccin. Beber mucho, sin embargo, aumenta el riesgo de ACV y de otras muchas enfermedades.
Ejercicio
No estn claros las ventajas del ejercicio en los ACV. Un estudio del 2000 indic que cuanto ms se anda, menor es el riesgo de embolia isqumica (pero no de la hemorrgica). Segn un anlisis de un grupo de 11.000 hombres, aquellos que quemaban entre 2000 y 3000 caloras por semana (cerca de una hora de andar rpido cinco das a la semana) reduca a la mitad el riesgo de embolia. Los grupos que quemaban entre 1.000 y 2.000 caloras o ms de 3000 a la semana tambin lograba cierta proteccin contra la embolia, pero en menor grado. En el mismo estudio, el ejercicio que conllevaba diversin protega ms que las rutinas de ejercicio que consistan simplemente en andar o escalar.
CULES SON LOS TRATAMIENTOS PREVENTIVOS PARA PERSONAS CON RIESGO DE PADECER UN PRIMER O SEGUNDO ACV?
Frmacos anticoagulantes
Como los cogulos sanguneos son responsables de los TIA (accidentes isqumicos transitorios), los medicamentos que impiden la coagulacin sangunea, o la formacin de cogulos, se han usado durante aos en personas con riesgo de una primera embolia o una recurrencia. Se estn usando una serie de frmacos que evitan los cogulos sanguneos en personas con una historia de TIA o una embolia previa. Entre otros, se incluyen la aspirina, el dipiridamol (Persantin, Asasantin), y frmacos conocidos como tienopiridinas, que incluyen la ticlopidina (Tiklid) y el clopidogrel (Plavix, Iscover). ndices de xito. Un anlisis importante de 17 ensayos indic que el tratamiento antiagregante reduca las probabilidades de embolia, ataque cardiaco y muertes relacionadas en un 22% de los pacientes con una historia de AIT o apopleja. Estas ventajas eran evidentes en hombres y mujeres de cualquier edad, incluyendo aquellos con o sin hipertensin o diabetes. Aspirina y Dipiridamol. Hasta hace poco, ha existido cierta polmica por el tratamiento antiagregante correcto. Las recomendaciones mdicas actuales aconsejan el uso de la aspirina en bajas dosis o combinadas con el dipiridamol de liberacin sostenida para prevenir la embolia en individuos de alto riesgo. Sin embargo, los frmacos anticoagulantes comportan riesgo de sangrado. A este respecto hay cierta preocupacin en estudios que indican un riesgo mayor de ACV hemorrgico con el uso prolongado de aspirina. El riesgo de embolia hemorrgica es muy pequeo, especialmente con dosis baja de aspirina. Otros agentes anticoagulantes. La ticlopidina y el clopidogrel son tan eficaces como la aspirina pero su coste es mayor. La ticlopidina tambin se ha asocidado con el riesgo de trastornos sanguneos, particularmente la trombocitopenia (disminucin de leucocitos). Aunque el clopidogrel ha sustituido a la ticlopidina debido a su mejor perfil de seguridad, han creado cierta inquietud algunas descripciones de trombocitopenia en pacientes en tratamiento con este frmaco. El anticoagulante warfarina (Aldocumar) es beneficioso para los pacientes, incluidos los ancianos, pacientes con fibrilacin auricular, los que presentan alto riesgo de embolia, o aquellos pacientes de alto riesgo que no responden a otros tratamientos antiagregantes. La warfarina precisa de una estrecha monitorizacin en sangre.
En cualquier caso, la intervencin no es significativamente eficaz en los vasos sanguneos con estenosis de entre un 50 y un 60% ni tampoco lo es en la estenosis inferior al 50%, incluso en pacientes con TIA. La operacin no es recomendable o til para pacientes con arterias basilares comprometidas (aquellas que se encuentran en la parte posterior del crneo), para pacientes con un disfuncin importante debida a ACV previos, o para aquellos que estn desarrollando una embolia. Complicaciones. La intervencin conlleva un riesgo de ataque cardiaco o incluso de ACV. Un estudio realizado en varios centros mdicos mostr que los ndices de ACV postoperatorios oscilaba entre un 0% y un 7%. El riesgo general de embolia postoperatoria y muerte fue de un 2.8%. Las mujeres parecen correr un riesgo ligeramente mayor de ACV postoperatorio (5.3% en un estudio) que los hombres (1.6%).
Betabloqueantes intravenosos (como el propranolol) o los bloqueadores de los canales de calcio que se emplean para reducir la frecuencia cardaca cuando aparece la fibrilacin auricular. La digital, un frmaco ms antiguo, no se emplea tan a menudo pero est resultando ser muy eficaz en combinacin con un betabloqueante. Ninguno de estos frmacos, no obstante, es capaz de convertir en normal un ritmo anormal; no son tiles para el mantenimiento del ritmo cardiaco. Para mantenerlo estable, se emplean los siguientes frmacos:
La amiodarona es muy eficaz y se cree que es ms inocua que muchos otros frmacos parecidos. Sin embargo, incluso en dosis pequeas existe una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo trastornos del tiroides, problemas neurolgicos, dermatolgicos y oculares, y latidos cardiacos anormalmente lentos. Otros frmacos antiarrtmicos son la quinidina, flecainida, procainamida, disopiramida, sotalol, y la propafenona. Los frmacos ms recientes incluyen la dofetilida, ibutilida, azimilida, y algunos estn resultando ser superiores a los otros ms antiguos. Todava no estn disponibles en Espaa. Todos tienden a ser eficaces para recuperar y mantener el ritmo cardiaco normal. Muchos de estos frmacos comportan un aumento de un riesgo pequeo pero significativo de una arritmia grave llamada "Torsades de pointes" y por ello, debera evitarse e personas con ciertos problemas cardiacos. Frmacos anticoagulantes. Despus del diagnstico de fibrilacin auricular, los pacientes suelen tomar frmacos para reducir la coagulacin de la sangre, normalmente la warfarina o la aspirina.
La Warfarina (Aldocumar) es muy eficaz y los mdicos calculan que podra evitar unos 40,000 AVC anuales. Comporta un riesgo de sangrado y requiere un control cuidadoso. Aquellos pacientes con especial riesgo de sangrado son los que tienen una historia de abuso de alcohol, enfermedad renal crnica o sangrado gastrointestinal previo. La aspirina es menos eficaz, pero comporta tambin un riesgo inferior de sangrado; actualmente es el tratamiento preferido para los pacientes ms jvenes y aquellos sin otros factores de riesgo de AVC. Ciruga. En algunos casos difciles, puede recomendarse la ciruga: La ablacin por radiofrecuencia consiste en alterar la comunicacin entre las aurculas (las dos cmaras superiores del corazn) y los ventrculos (las dos cmaras inferiores) y en insertar un marcapasos.
Puede implantarse un marcapasos justo bajo la piel con electrodos que lleven hasta los ventrculos para aumentar la frecuencia cardiaca en personas con ritmo cardiaco demasiado lento. Una operacin ms agresiva utiliza ciruga abierta en el trax, donde se realizan una serie de incisiones en las aurculas. A medida que se curan, el tejido cicatricial evita que circuito anmalo se active. Existe una nueva tcnica similar, pero menos invasiva.
Uso de estatinas
Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa que controlan el colesterol, comnmente llamadas estatinas, como lovastatina (Mevacor; Mevasterol), pravastatina ( Liplat), y simvastatina (Zocor, Colemin, Pantok), reducen el riesgo de AVC. Las estatinas elevan los niveles de HDL (el llamado colesterol bueno) y ayudan a abrir arterias. Segn un estudio de 1999, la lovastatina era muy eficaz para retrasar la progresin de la aterosclerosis en la arteria cartida tanto en mujeres como en hombres. La regresin de la enfermedad en mujeres era mayor cuando tomaban una combinacin de warfarina y lovastatina mientras que los hombres lograron la mejor proteccin con slo la lovastatina.
Un estudio indic que en pacientes con aneurismas ms pequeos de 10 mm el riesgo de la ruptura fue slo de un.05% por ao (que es mucho mayor el los riesgos por ciruga). Incluso las personas con historia de hemorragia subaracnoidea tenan solo un 0.5% de riesgo anual de recurrencia cuando los aneurismas eran as de pequeos. Para los aneurismas entre 10 y 25 mm, el riesgo de ruptura era an bastante bajo, levemente inferior a 1 por ciento por ao en ambos grupos. Los aneurismas superiores a 25 mm tenan solo un 6% de probabilidades de ruptura al cabo de un ao. A menudo los aneurismas pueden causar sntomas, incluso si no se rompen. Los pacientes deberan hablar cuidadosamente con su mdico de los factores especiales de riesgo. Los individuos con malformaciones arteriovenosa, un trastorno causado por asociaciones anormales entre las arterias y las venas, deberan seguir seguimiento por el mdico para controlar la aparicin de un aneurisma.
Una pista de arteria colapsada es un "soplo". Se trata de un sonido sibilante producido por la turbulencia del flujo sanguneo en la arteria estrechada. Este soplo puede oirlo el mdico utilizando un estetoscopio. En algunas ocasiones, incluso el paciente puede escuchar este sonido. La presencia de un soplo, sin embargo, no necesariamente es un signo de un AVC inminente, ni tampoco su ausencia indica que la arteria no est colapsada. Una radiografa de la cartida es una herramienta muy til para medir el ancho de la arteria. En este momento, la radiografa es ms til en personas de edades comprendidas entre los 40 y los 60 aos. Tambin puede medirse la presin sangunea en el ojo. Si se ha reducido el flujo sanguneo del ojo, se supone que la arteria cartida se ha estrechado de forma importante. Otras tcnicas de imagen. Existen otras tcnicas de imagen que pueden ser tiles para distinguir pequeos cogulos de otros factores de riesgo del cerebro. El doppler transcraneal es una tcnica que mediante ultrasonidos puede identificar pequeos cogulos en cerebro que no producen sntomas pero que hacen que el paciente corra riesgo de TIA y de apopleja. La resonancia magntica (RM) es una forma precisa de evaluar los vasos sanguneos y la circulacin cerebral. Esta tcnica identifica incluso lesiones cerebrales silentes en pacientes ancianos con alteraciones neurolgicas pero sin sntomas de ACV, aunque es muy costosa y no se usa de forma rutinaria. Angiografa cerebral. Si las pruebas menos invasivas indican la necesidad de ciruga, puede emplearse la angiografa cerebral. (Este procedimiento puede detectar tambin aneurismas). Esto requiere la insercin de un catter en la ingle, que pasa luego a travs de las arterias hasta llegar a la base de la arteria cartida. En este punto, se inyecta un contraste y se realizan radiografas para determinar la ubicacin y el alcance del estrechamiento, o estenosis, de la arteria. Tambin cabe apuntar que como casi toda exploracin mdica, conlleva un mayor riesgo en s de ACV, en especial en ancianos diabticos.
Dignostico de un ACV
Para salvar la vida del paciente, es crucial efectuar un rpido diagnstico de la presencia y tambin del tipo de ACV. Lo primero que debe determinarse es si los sntomas indican en realidad una embolia. (Las pruebas simples verbales y fsicas pueden permitir a los equipos de emergencias identificar a casi todos los pacientes con un ACV). Las tcnicas no invasivas para el diagnstico de ataques isqumicos transitorios se emplean tambin para las apoplejas mayores.
de TAC). Si el TAC es negativo, pero el mdico cree que puede existir un ACV hemorrgico, est indicada hacer una puncin lumbar. Si el lquido cefalorraqudeo contiene cantidades significativas de sangre normalmente confirmar un ACV hemorrgico. Siempre se realiza una evaluacin cardiaca usando un electrocardiograma y tambin suele hacerse un ecocardiograma cuando se sospecha que puede existir una embolia isqumica. Es particularmente til una tcnica exploratoria llamada ecocardiografa transesofgica para determinar las causas del ACV, como la fibrilacin auricular, que les llevarn a tratamientos especficos. Debe descartarse la posibilidad de una enfermedad cardaca subyacente.
Anlisis sanguneos
Pueden ser tambin tiles hacer una serie de anlisis sanguneos para predecir el riesgo de un ACV, as como la gravedad y las complicaciones de una embolia existente. Algunos de ellos estn investigndose:
Algunos anlisis sanguneos se emplean para determinar tiempos de coagulacin. Se miden los niveles de azcar en sangre (hiperglicemia). Los niveles elevados indican un peor pronstico en el caso de algunos ACV (aunque no las hemorrgicas o las lacunares). Uno de estos anlisis en sangre mide el glutamato, un aminocido. Los niveles elevados indican un ACV grave. La respuesta inflamatoria del cerebro estimula la liberacin de ciertos marcadores usados para diagnosticar un accidente cerebrovascular. La protena C-reactiva, las enzimas llamadas troponinas y los ndices elevados de sedimentacin globular son tambin indicadores del proceso inflamatorio y pueden predecir un mayor riesgo de ACV y un peor pronstico en personas con embolia existente. Los niveles elevados de lipoprotena (a) pueden revelar la posibilidad de un aneurisma no roto, algo que puede confirmarse con una resonancia magntica (RM).
Si parece que una persona con riesgo de un ACV presenta sntomas significativos, se debe llamar a un servicio de urgencias o si es posible acudir lo ms rpidamente a un servicio de urgencias hospitaleario. Aunque administrar una aspirina en las 48 horas siguientes puede reducir el riesgo de una embolia recurrente, no se debe tomar antes de que el paciente haya ingresado en el hospital. La aspirina aumenta el riesgo de sangrado en pacientes con ACV hemorrgico y deberan evitarse los frmacos anticoagulantes en pacientes con ACV isqumico. Tan pronto como el paciente ingresa en el hospital, se le efectan una serie de pruebas diagnsticas, especialmente un TAC, para determinar si la embolia es isqumica o hemorrgica. El paciente recibe tratamiento para mantener las funciones vitales bsicas y reducir el estrs, el dolor y el nerviosismo. Es bsico controlar la presin arterial y el equilibrio hidroelectrolctico (niveles de sodio, calcio y potasio en plasma). Si al paciente le diagnostican un ACV hemorrgico, y presenta la presin arterial superior a 200 (sistlica) o de 100 (diastlica) se le administra tratamiento para el control de la presin. (Disminuir rpidamente la presin arterial puede ser peligroso y debe controlarse cuidadosamente). El personal sanitario vigila y monitoriza cuidadosamente si existe un aumento de presin en el cerebro, complicacin frecuente de los ACV hemorrgicos. Tambin puede producirse das despus de un ACV isqumico. Pueden administrarse una serie de frmacos durante el ACV para reducir este riesgo. Los sntomas precoces de un aumento de la presin intracraneal son somnolencia, confusin, letargo, debilidad y dolor de cabeza.
CULES SON LOS FRMACOS EMPLEADOS COMO TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR?
Frmacos para el tratamiento inicial de un ACV isqumico
Trombolticos. Los frmacos para combatir los trombos, o trombolticos, normalmente empleados para diluir los cogulos existentes en pacientes que han sufrido un ataque cardiaco, se estn empleando ahora para los ACV isqumicos (no hemorrgicos). El frmaco tromboltico estndar usado para la apopleja es la rt-PA o alteplasa (Actilyse) aunque se estn investigando otros. (En este momento, la estreptoquinasa, otro importante frmaco tromboltico, no parece mejorar el pronstico en pacientes con ACV). Los siguientes pasos son clave antes de administrar estos agentes:
Los trombolticos deben administrarse a las tres horas del ACV (pero no despus) para que pueda tener algn efecto. Lamentablemente, la mayora de pacientes con una embolia llegan al hospital en un plazo mayor de tres horas despus del ataque, y por ello no se les puede administrar el tratamiento. (En un estudio, solo seis de cada 214 pacientes cumplen los criterios de tratamiento tromboltico, principalmente debido a los retrasos para obtener ayuda). Antes de administrarse la rt-PA, debe confirmarse mediante una TAC que la embolia no es hemorrgica. La rt-PA conlleva riesgo de sangrado. Ciertos pacientes corren un riesgo mayor de hemorragia tras tomar estos frmacos. Incluyen a pacientes con las siguientes condiciones: tomar aspirinas u otros anticoagulantes, alteraciones en la coagulacin, una historia reciente de lceras sangrantes y fibrilacin auricular. El frmaco puede ser apropiado en ms pacientes de lo que se crea inicialmente, incluidos los ancianos y los pacientes hipertensos. Un estudio del 2000 sugiri que el tratamiento tromboltico poda no tener efectos positivos en la capacidad funcional posterior, aunque el estudio era pequeo y se necesitan ms investigaciones. Ancrod. El Ancrod es un anticoagulante derivado del veneno de una serpiente que reduce la cantidad de un factor coagulante llamado fibringeno. Aunque no es un frmaco anticoagulante, algunos expertos creen que puede ser una posible alternativa a los trombolticos. Los estudios estn indicando menos incapacidad en pacientes que recibieron ancrod a las tres horas del ACV. (Los indices de supervivencia no son mayores que si no se administra el frmaco). Como con todos los agentes anticoagulantes, existe un riesgo ligeramente superior de hemorragia. Agentes anticoagulantes. Los frmacos que impiden la formacin de cogulos llamados anticoagulantes se usan a veces para evitar la formacin de trombos despus de un ACV. (No tienen efectos en los cogulos sanguneos existentes). Incluyen la aspirina, la warfarina, la heparina, y otros agentes. Los estudios han discrepado sobre si estos son inocuos cuando se administran justo despus de un ACV y sobre qu anticoagulantes deberan usarse:
La aspirina parece ser eficaz y segura para muchos pacientes con embolia isqumica. El uso precoz de la aspirina est reduciendo los ndices de recurrencia de ACV en pacientes de los que se sospecha que puedan padecer una embolia isqumica. (Sin embargo, debera retrasarse la administracin de aspirina hasta que se haya descartado ACV hemorrgico o confirmado el uso de trombolticos). La warfarina diluye la sangre inhibiendo a la vitamina K, suele ser la primera opcin para pacientes con fibrilacin auricular. Asimismo, los diversos estudios indican que en estos pacientes, en especial los mayores, es mucho ms eficaz que la aspirina para prevenir un ACV. Tambin puede demostrar ser el agente preferido cuando la causa de una embolia isqumica no puede ser atribuida a la aterosclerosis cartida. Todos conllevan, no obstante, cierto riesgo de hemorragia. La heparina, otro agente anticoagulante, era el que supona un mayor riesgo y la aspirina, el de menor riesgo de complicaciones en un estudio de dos aos en pacientes que tomaron anticoagulantes estndar. Una forma ms reciente de heparina llamada heparina de bajo peso molecular ha sido estudiada para el ACV isqumico, pero no parece ofrecer ninguna ventaja.
Irrigacin con uroquinasa. Para evitar los espasmos, puede ayudar el introducir catteres de irrigacin y administrar uroquinasa (un agente tromboltico) despus de extraer un aneurisma.
Embolizacin con catter. En la tcnica denominada embolizacin con catter, el neurocirujano o especialista introduce un tubo delgado (catter) a travs de la arteria que llega al aneurisma, a travs del cual se pasan materiales para tapar u obstruir el aneurisma. En este procedimiento se emplea un clip muy delgado de platino que se inserta a travs del tubo y queda colocado en el interior del aneurisma. Una carga elctrica se hace pasar a travs del clip para formar cogulos sanguneos. En este caso, los cogulos de sangre benefician al paciente, ya que se utiliza el clip como armazn y el aneurisma queda sellado. En pequeos ensayos clnicos en los que se utiliza un clip, slo el 3.7% de los pacientes sufrieron un segundo ACV despus de siete meses comparado con la tasa habitual de re-ruptura del 30 al 40%. El clipaje de los aneurismas parece obtener buenos resultados pero la embolizacin es menos invasiva y puede ir mejor en pacientes seleccionados. Se necesita un mayor nmero de estudios comparativos.
Si el ACV es grave, un ejercicio fsico excesivo no ser de ayuda Si el ACV es leve, los pacientes mejoran por s mismos. Ciertos factores positivos pueden ayudar a predecir quines son buenos candidatos para la rehabilitacin:
El paciente debe ser capaz de estar sentado durante al menos una hora. Los pacientes deben ser capaces de aprender y estar conscientes. La espasticidad puede ser un buen signo, ya que indica una accin nerviosa activa.
Los pacientes que pueden mover los hombros o los dedos durante las tres primeras semanas despus de haber sufrido una apopleja tienen ms posibilidades de recuperar el movimiento de las manos que aquellos que no presentan movilidad alguna. Sin embargo, la habilidad de sentir una ligera presin en la mano afectada no tiene nada que ver con una posible recuperacin del movimiento de las manos. Los familiares o amigos cercanos deberan participar en el proceso de rehabilitacin. La disfagia (incapacidad de tragar) se asocia con un ndice de mortalidad elevado, posiblemente debido a un aumento de riesgo de infeccin y malnutricin. (Los pacientes con disfagia que se alimentan mediante un tubo en el estmago pueden mejorar ms que aquellos que lo hacen a travs de una sonda insertada por la nariz). Incontinencia Incapacidad de despus de un ACV de reconocer sonidos no verbales que se producen despus de producirse tras una embolia. Una escasa capacidad para apretar la mano que est todava presente despus de tres semanas indica problemas graves.
Una opcin es la que se basa en entrenar msculos diferentes para sustituir aquellos que han sido alterados debido a la lesin de las neuronas. En un estudio limitado, pero importante, del ao 2000, 13 pacientes con ACV que haban tenido parlisis del lado derecho, fueron sometidos a una inmovilizacin del brazo no paralizado, con lo que eran forzados a usar su brazo paralizado. Once de estos pacientes experimentaron mejora en sus brazos. El hemisferio cerebral afectado de estos pacientes tambin pareci volverse ms activo. Son necesarios ms estudios para confirmarlo. El ejercicio fsico relacionado con la minusvala provocada por el ACV es, en cualquier caso, importante y puede ayudar a reparar el cerebro. Mientras progresa, el fisioterapeuta del paciente debe usar y estimular a la comunicacin no verbal, como con signos, expresiones faciales, y lpiz y papel. Aprender y usar el alfabeto de signos puede ser til tanto para comunicarse como para mejorar la destreza de los pequeos movimientos. La fisioterapia combinada con la estimulacin elctrica y las tcnicas de biofeedback han resultado beneficiosas en algunos casos. Por ejemplo, la estimulacin elctrica de la garganta puede ayudar a los pacientes con disfagia a recuperarse de la capacidad de deglucin ms rpida. La estimulacin de la mueca y de los dedos tambin estn siendo prometedores para mejorar las capacidades motoras. Otro tratamiento interesante para pacientes con apopleja en el hemisferio derecho emplea un prisma especial y sonidos que ayuda al paciente a recobrar la funcin del hemisferio izquierdo, que sufre descuido cuando el hemisferio derecho est lesionado en un ACV.
El dantrolene, el baclofeno, y las inyecciones de la toxina botulnica han mostrado resultados prometedores para aliviar la espasticidad. En un pequeo estudio, el frmaco bromocriptina (Parlodel), normalmente usado para la enfermedad de Parkinson, mostr ser til en pacientes con graves problemas de habla, ya que mejoraba su capacidad para pronunciar palabras polislabas y formar oraciones. Algunos pacientes experimentan hipo intratable, que puede ser muy grave. Entre los frmacos empleados para este problemas se encuentran la clorpromazina o el baclofeno. Un estudio indic que el metilfenidato (Ritalin), frmaco usado para el trastorno por dficit de atencin, podra ayudar a que los pacientes se recuperaran despus de un ACV. El uso de esta anfetamina puede ayudar a mejorar las capacidades motoras cuando se combina con la fisioterapia.
Ciertos frmacos administrados comnmente para trastornos relacionados con los ACV pueden, en realidad, retrasar la recuperacin. Entre stos se incluyen los empleados para la presin arterial alta, como la clonidina y el prazosin, frmacos anticomiciales, antipsicticos como el haloperidol, y las benzodiazepinas, que son los frmacos ansiolticos ms comunes.
Tratamientos en investigacin
Una nueva tcnica que se est investigando consiste en trasplantar clulas nerviosas creadas en el laboratorio en el cerebro de pacientes con ACV para mejorar las habilidades motoras y del habla. Seis de doce pacientes que haban sufrido ACV en aos pasados (en vez de en das), y que recibieron estas clulas parecieron mejorar sus habilidades motoras, aunque el estudio llevado a cabo en el 2000 era demasiado pequeo como para ser definitivo.
Accidentes Cerebrovasculares
Descripcin Causas Sntomas
Descripcin
El cerebro contiene miles de millones de clulas que se interconectan para formar una compleja red de comunicacin. Contiene diferentes tipos de clulas, siendo las ms importantes las neuronas; su organizacin en el cerebro y la comunicacin entre ellas conducen al pensamiento, la memoria, la actividad cognitiva y la toma de conciencia. Hay otro tipo de clulas llamadas Glia, que proporcionan sustento y apoyo a las neuronas, protegindolas contra la infeccin, las toxinas y los traumas. Las glias forman la barrera sangunea cerebral entre los vasos sanguneos y la sustancia del cerebro. El accidente cerebrovascular agudo (ACVA) se produce cuando se interrumpe repentinamente el suministro de sangre a una parte del cerebro o cuando se rompe un vaso sanguneo en el cerebro. Las clulas cerebrales, cuando dejan de recibir oxgeno o nutrientes de la sangre (isquemia), mueren. Esta isquemia conduce finalmente al infarto, a la muerte de las clulas cerebrales, que son sustituidas por una cavidad llena de fluido. No todas las clulas del territorio afectado mueren inmediatamente, sino que hay una parte que estn en "riesgo de morir", y con el tratamiento adecuado pueden salvarse. La evolucin depender de la intensidad y localizacin de la isquemia y de la capacidad del cerebro para recuperarse. Existen dos formas: Accidente Cerebral Isqumico: cuando hay un bloqueo de un vaso sanguneo que suministra sangre la cerebro. Constituyen el 80% de los casos. Accidente Cerebral Hemorrgico: cuando se rompe un vaso sanguneo en el cerebro. Existe un cuadro que comienza exactamente igual que el accidente cerebrovascular, pero luego se resuelve sin dejar sntomas o dficit importante, es el llamado "Ataque Isqumico Transitorio" y es una aviso de que la persona est sometida a riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular grave.
Causas
Accidente Cerebral Isqumico La causa ms frecuente son los cogulos de sangre. Cuando los cogulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesin que interfiere con el flujo normal de la sangre. Segn avanza la edad, son ms frecuentes los problemas de coagulacin.
Accidente cerebral hemorrgico Las neuronas, en condiciones normales, no entran en contacto con la sangre, ya que la separa una estructura llamada Glia que forma una barrera que rodea a los vasos sanguneos y capilares para controlar qu elementos de la sangre pueden pasar. Cuando se rompe una arteria en el cerebro, no slo se altera el suministro de sangre, sino el equilibrio qumico necesario que requieren las neuronas para funcionar correctamente.
disminuye inmediatamente despus de dejar de fumar, observndose una reduccin importante del riesgo despus de 2 a 4 aos. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulacin de loa sangre. Niveles de colesterol. El colesterol es una sustancia vital para nuestro organismo ya que contribuye a la produccin de hormonas y de vitamina D, adems de ser un componente integral de las membranas celulares. La produccin natural de colesterol por parte del hgado no supone un factor de riesgo, pero el proveniente de una dieta con elevados niveles de colesterol s. Los alimentos con elevado contenido en grasas saturadas y colesterol pueden aumentar los niveles de colesterol total de manera alarmante, contribuyendo al riesgo de Arterioesclerosis y el aumento de espesor de las arterias. El colesterol no es soluble en agua (es una grasa) y, por tanto, tampoco en la sangre y para poder trasladarse por ella necesita estar cubierta por una capa de protena: lipoprotena. Tenemos dos clases de colesterol: bueno o lipoprotena de alta densidad (HDL) y malo o lipoprotena de baja densidad (LDL). La mayor parte del colesterol en el cuerpo est en forma de lipoprotena de baja densidad o LDL o "colesterol malo", que circulan a travs de la corriente sangunea recogiendo el exceso de colesterol y depositando el colesterol donde se necesita (por ejemplo, para la produccin y mantenimiento de membranas celulares). Pero cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoprotenas de baja densidad y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulacin se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis. Los niveles de LDL deben ser inferiores a 130mg/ml. Unos valores por encima de 160 ponen a una persona en gran riesgo de sufrir un ataque al corazn o un ACVA. La forma HDL contribuye a la prevencin de los ACVA, ya que en vez de depositar el colesterol en el interior de las paredes arteriales, vuelve al hgado para descargarlo y este elimina el exceso a travs de los riones. Son deseables valores superiores a 35 mg/ml.Una dieta saludable y la prctica de ejercicio son las mejores medidas para reducir los niveles de colesterol. Diabetes. Los diabticos tienen tres veces ms riesgo de padecer un ACVA, alcanzando el punto ms elevado entre los cincuenta y los sesenta aos, disminuyendo a partir de esta edad. Tambin se une que la prevalencia de hipertensin es un 40% ms elevada en la poblacin diabtica. Es fundamental un buen control del azcar y de la tensin arterial. Consumo excesivo de alcohol. Normalmente, un consumo excesivo de alcohol conduce a un incremento en la presin sangunea, pero diferentes estudios demuestran que el consumo moderado tiene una influencia protectora contra el accidente cerebrovascular isqumico, probablemente debido a que el alcohol reduce la capacidad de coagulacin de las plaquetas de la sangre. El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular isqumico. Consumo de drogas. La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; tambin reduce el flujo de sangre cerebrovascular hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazn produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre. Otras drogas como las anfetaminas, la herona y los esteroides anabolizantes aumentan el riesgo de sufrir un ACVA, ya que pueden hacer que los vasos sanguneos se estrechen y aumente la presin de la sangre.
Hipertensin arterial. Cardiopatas de alto riesgo. Diabetes Mellitus. Accidente isqumico transitorio Factores de riesgo modificables potenciales
Alteraciones de los lpidos (colesterol, etc.) Tabaquismo. Alcoholismo. Obesidad. Sedentarismo. Otros: anticonceptivos orales, menopausia, migraa, etc.
Sntomas
Los sntomas aparecen de manera repentina y se dan ms de un sntoma al mismo tiempo, por lo que puede distinguirse fcilmente de un mareo o de un dolor de cabeza. Los sntomas ms caractersticos son: Entumecimiento o debilidad repentina, sobre todo de una parte del cuerpo. Confusin repentina o problemas con el habla o la comprensin.
Problemas repentinos con la vista en uno o en ambos ojos. Problemas repentinos para andar, mareos o prdida de equilibrio o coordinacin. Dolor de cabeza repentino, severo, sin causa conocida. Ante cualquiera de estas sntomas, no espere, acuda a urgencias. Incapacidades resultantes Algunas de las incapacidades que pueden resultar de un accidente cerebrovascular son:
Parlisis. Es muy frecuente que se produzca parlisis en un lado del cuerpo, llamada hemiplejia. Tambin se puede producir debilidad de un lado del cuerpo, llamada hemiparesia. La parlisis o debilidad puede afectar slo a la cara, una extremidad o puede afectar a todo un lado del cuerpo. El lado que se afecta es el contrario al hemisferio cerebral que ha sufrido el accidente. Los dficit motores pueden ser consecuencia del dao a la corteza motora en los lbulos frontales del cerebro o en las partes inferiores del cerebro, como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinacin. Dficit cognitivo. Se pueden producir problemas de raciocinio, conciencia, atencin, juicio y memoria. Puede no tener conciencia de un lado de su cuerpo o un lado de su campo visual (hemineglicencia) y no es consciente de su dficit. Puede estar inconsciente de lo que le rodea o puede no tener conciencia de dficit mentales resultantes del ACVA. Dficit del lenguaje. Problemas para comprender o producir el lenguaje (afasia) o construir frases (disartria). Suelen ser consecuencia de dao a los lbulos temporales y parietales del cerebro. Dficit emocional. Puede haber problemas para controlar sus emociones o expresar emociones inapropiadas en determinadas situaciones. Un problema muy frecuente es la depresin, que puede dificultar la recuperacin y la rehabilitacin e, incluso, conducir al suicidio. Dolor. Se puede dar un tipo de dolor llamado central, debido al dao en un rea del cerebro llamada tlamo. Es una mezcla de sensaciones, como calor y fro, ardor, hormigueo, falta de sensibilidad, punzadas agudas y dolor intenso. Existen pocos tratamientos para combatir este dolor.
Diagnstico
Los mdicos disponen de diferentes herramientas para diagnosticar la causa de un ACVA con exactitud y rapidez. Los pasos son los siguientes: Examen neurolgico Anlisis de sangre. Electrocardiograma. Tomografa computarizada. Se crean una serie de imgenes transversales de la cabeza y del cerebro y es la tcnica preferida para el diagnstico. Descarta rpidamente una hemorragia, puede mostrar un tumor e incluso puede presentar evidencia de un infarto precoz. Si el ACVA es ocasionado por una hemorragia, puede mostrar pruebas casi inmediatamente despus de que aparezcan los sntomas. Resonancia magntica: utiliza campos magnticos para detectar cambios en el tejido cerebral. Con esta tcnica se pueden detectar mejor los pequeos infartos inmediatamente despus de la aparicin del accidente cerebrovascular. El inconveniente es la escasez de aparatos (no est disponible en todos los hospitales) y su coste. Tampoco es fiable para determinar si el paciente est sufriendo una hemorragia; debido a que conlleva ms tiempo para realizar la prueba que la tomografa, no debe utilizarse si retrasa el tratamiento. Otras: Angiografa de Resonancia Magntica. Resonancia Magntica Funcional. Ultrasonido Doppler. Se envan al cuello ondas sonoras, los ecos rebotan de la sangre en movimiento y del tejido en la arteria y pueden convertirse en una imagen. Es un mtodo rpido, indoloro, libre de riesgo y relativamente poco costoso, pero no es tan exacto como la arteriografa
Arteriografa. Es una radiografa de la arteria cartida tomada cuando se inyecta en la arteria un tinte especial. Este procedimiento lleva su propio pequeo riesgo de ocasionar un accidente cerebrovascular y es costoso de realizar. Es la mejor manera de medir la estenosis de las arterias cartidas. Se utilizan diferentes escalas para valorar el dao neurolgico, pidindole que responda a diferentes preguntas y realice diferentes pruebas fsicas y mentales.
Pronstico
Hasta hace poco tiempo, la medicina ha podido hacer muy poco por las personas afectadas, pero la evolucin ha sido muy rpida y se desarrollan cada da nuevas y mejoras terapias, de tal manera que, si ha habido un tratamiento precoz, las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular agudo (ACVA) pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy poca. En resumen, cada da son mejores las expectativas de vida para los afectados y la medicina avanza a pasos agigantados, Factores de mal pronstico Factores de mal pronstico Incontinencia vesical y/o intestinal Afectacin importante de medio lado del cuerpo Dficit de percepcin Alteraciones cognitivas graves ACVA previo Problemas mdicos complejos asociados Afasia global
Tratamiento
La terapia que reciba el paciente depender de la etapa de la enfermedad. Normalmente hay tres etapas en el tratamiento: Prevencin del accidente cerebrovascular Terapia inmediata. Rehabilitacin En este apartado nos ocuparemos del tratamiento inmediato. Tratamiento medicamentoso Los frmacos ms comnmente utilizados son: Agentes antitrombticos (agentes contra las plaquetas y anticoagulantes) Agentes trombolticos. Neuroprotectores Agentes antitrombticos. Evitan la formacin de cogulos de sangre reduciendo la actividad de las plaquetas, que son las clulas sanguneas que contribuyen a la propiedad coagulante de la sangre. Los agentes antitrombticos son utilizados normalmente con fines de prevencin. Los agentes ms utilizados son: Aspirina. Clopidogrel.
Ticlopidina.
Los anticoagulantes reducen la propiedad de coagulacin de la sangre y los ms utilizados son la warfarina y la heparina. Agentes trombolticos. Se utilizan para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo mientras ste se est produciendo. Disuelven el cogulo que est bloqueando el flujo de sangre al cerebro. Slo deben utilizarse despus de una evaluacin cuidadosa del paciente. Neuroprotectores. Protegen al cerebro contra una lesin secundaria ocasionada por un ACVA. Hay diferentes tipos: antagonistas del calcio, como la nimodipina, los antioxidantes, los inhibidores de la apoptosis, etc. Ciruga. Se puede utilizar como prevencin, tratamiento de un accidente agudo o para reparar el dao vascular. Los dos tipos fundamentales son: Endarterectoma cartida: se eliminan depsitos grasos del interior de una arteria cartida, que son las principales proveedoras de sangre al cerebro. Derivacin extracraneal /intracraneal. Se restaura el flujo sanguneo a una zona del cerebro privada de sangre mediante la derivacin de una arteria saludable en el cuero cabelludo a la zona del tejido cerebral afectada. No es una tcnica muy utilizada por su dudosa utilidad. Clipping. Tcnica de bucle desmontable.
Medidas Preventivas
Las medidas para prevenir un primer accidente o evitar accidentes recurrentes se basan en el tratamiento de los factores de riesgo: Hipertensin arterial. Fibrilacin auricular. Diabetes. Prevenir la formacin generalizada de cogulos, independientemente si hay factores de riesgo.
Rehabilitacin
El objetivo de la rehabilitacin es ayudar a la persona a superar la incapacidades que resultan del dao producido por el accidente cerebrovascular. La rehabilitacin consiste principalmente en: Terapia fsica Tcnicas para volver a aprender a caminar, sentarse, cambiar de postura, etc. mediante ejercicios y manipulacin fsica del paciente para restaurar el movimiento, el equilibrio y la coordinacin. Terapia ocupacional Tcnicas para volver a aprender a comer, beber, vestirse, baarse, leer, escribir, etc. Se tiene que conseguir que la persona vuelva a ser independiente o alcanzar el mayor grado de autonoma posible. Terapia del habla Los problemas del habla se dan cuando se produce dao cerebral en los centros del lenguaje del cerebro. Como el cerebro tiene una gran capacidad de cambio, otras reas pueden adaptarse para asumir las funciones perdidas. Se utiliza en los pacientes que no tienen dficit cognitivo o del pensamiento, pero tienen problemas para comprender las palabras habladas o escritas o problemas para formar frases. Se intenta mejorar las destrezas del lenguaje, encontrar otras formas posibles de comunicacin y adquirir otras aptitudes para hacer frente a la frustracin que supone no ser capaz de comunicarse plenamente. Terapia psicolgica/psiquiatra Ayuda sobre problemas mentales y/o emocionales relacionados. Los problemas de depresin y ansiedad son habituales tras un episodio de ACVA. En ocasiones tambin es beneficioso que los familiares del paciente reciban ayuda psicolgica para hacer frente al padecimiento