MONOGRAFICDS

C O M E N T& AD

Carcinoma basocelular. Tipos clnicos y diagnstico diferencial

A.M. GIMENEZ ARNAU CRISTINA PLA FERRER

A propsito de: Desarrollo de carcinoma cutneo basocelular y de neoplasia de clulas escamosas entre aquellos pacientes con una historia previa de cncer cutneo. Grupo de estudio para la prevencin del cncer cutneo. Ocurrence of cutaneous basal cell and squamous cell malignancies among those with a prior history of skin cancer. The skin cancer prevention study group. M.R. Karagas
Department of Community and Family Medicine, Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire

J Invest Dermatol, 1994; 102: I0S-13s.

2 tablas, 32 citas bibliogrficas.

Se cree que los pacientes con cncer cutneo de tipo no melanoma tienen un riesgo elevado de desarrollar nuevas neoplasias cutneas; sin embargo, se han realizado pocos estudios acerca de este tema. Los cnceres cutneos del tipo n-melanoma, aunque generalmente no son fatales son responsables de una morbilidad significativa y, si no se tratan, pueden ocasionar una desfiguracin muy seria y en ocasiones la muerte. Parte de la dificultad en el estudio de estos tumores es que no se siguen rutinariamente de forma tan rigurosa como otros cnceres habindose excluido de la mayora de registros de cncer. Estudios previos han incluido, a menudo, pacientes de la dermatologa prctica aislada o aquellos tratados con un tipo determinado de teraputica (e.g. ciruga de Moh s). Algunos estudios no suponen un estricto segui-

miento y se refieren a registros de las posteriores visitas iniciadas por el paciente o por el mdico. Otros trabajos se han basado en pacientes con un completo seguimiento, excluyendo aquellos que fallecieron o aquellos de los que se perdi el seguimiento. Todos los estudios coleccionaban un nmero limitado de informacin de cada paciente. En un intento de evitar estas limitaciones, los autores examinaron el desarrollo posterior de cncer cutneo entre un grupo de pacientes seguidos en parte por el Grupo de Estudio para la Prevencin del Cncer Cutneo. En el seguimiento, los autores subrayan algunos aspectos metodolgicos concernientes al riesgo de posterior carcinoma basocelular y espinocelular, y la contribucin de su trabajo, con el de otros, en la exploracin clnica y etiolgica de cuestiones referentes al desarrollo de este tipo de neoplasias.

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MONOGRAFICOS

COMENTADCJS

A propsito de: El uso de la citologa en el diagnstico del carcinoma basocelular. The use of cytology in the diagnosis of basal cell carcinoma. E.K. Derrick, R. Smith, D.H. Melcher, E.A. Morrison, N., Kirkham, C.R. Darley
Department of Dermatology, Brighton General Hospital, Elm Grove, UK. British Journal of Dermatology, 1994; 130: 561-563.

Doscientos cuarenta pacientes con carcinomas basocelulares de la cabeza y del cuello fueron estudiados. Porciones de lesiones se tomaron para la realizacin de estudios citolgicos y biopsias de 3 mm fueron realizadas para estudio histopatolgico con microscopia ptica. Se compar la precisin del diagnstico utilizando cada mtodo. Ambos sistemas confirmaban el diagnstico clnico en 226 casos y ambos eran negativos en diez casos. La citopatologa mostraba un resultado falso negativo (0.42%), y la histopatologa mostraba dos resultados falsamente negativos (0.83%). La citopatologa suministraba un resultado falso positivo (0.42%) e histopatolgicamente no produjo ningn resultado falsamente positivo. Los autores concluyen que la citopatologa no es responsable de ningn resultado falsamente positivo. Se concluye que el estudio citolgico de porciones de piel procedentes de carcinomas basocelulares sospechosos es un diagnstico rpido y fcil de realizar.

El carcinoma o epitelioma basocelular es un tumor de crecimiento lento y de malignidad local que evoluciona, habitualmente, sin dar lugar a la formacin de metstasis y cuyo aspecto histolgico implica componentes epiteliales y fibrosos (1). Algunos autores proponen que para minimizar el malestar psicolgico del paciente se utilice, preferentemente, el trmino basaliorna o epitelioma basocelular en lugar del trmino carcinoma basocelular (2). Los cnceres cutneos del tipo no melanoma constituyen un tercio de todos los cnceres diagnosticados en los Estados Unidos cada ao (3), y de stos los carcinomas o epiteliomas basocelulares suponen ms de un 75%. El carcinoma basocelular es la enfermedad maligna ms frecuente que los humanos pueden sufrir a lo largo de su vida (4). Recientemente, una buena parte de la

investigacin cientfica bsica se concentra en los estudios ultraestructurales, bioqumicos, moleculares, genticos e inmunolgicos que subyacen a los aspectos clnicos de este tipo de tumor. Algunas cuestiones estn siendo resueltas pero muchas son an desconocidas. La monografa que nos ocupa se refiere, exclusivamente, a los aspectos clnicos del carcinoma o epiteliorna basocelular dejando los aspectos histolgicos y patogenticos para un prximo artculo. Los factores favorecedores para el desarrollo de estos tumores son la exposicin solar y el tipo de piel. Ms del 99% de personas con carcinomas basocelulares son de raza blanca y un 95% se encuentran en edades comprendidas entre los 40 y los 79 anos. Los individuos rubios y poco pigmentados presentan un riesgo mayor de desarrollar el tumor. El carcinoma basocelular afecta por igual a ambos sexos, aunque un poco ms de la mitad de los casos se desarrollan en varones. El 85% de todos los carcinomas basocelulares se presentan en la regin de la cabeza y del cuello; entre un 25 y un 30% ocurren slo en la nariz, la localizacin ms frecuente. La forma pagetoide se desarrolla casi exclusivamente en el tronco. Algunos sndromes hereditarios como el sndrome del nevus basocelular o de Gorlin se acompaan, obligatoriamente, del desarrollo de tumores. En orden decreciente de frecuencia, los subtipos histolgicos son nodular [50% (5) a 54% (6) y 21% (7)], superficial [9% a 11% y 17% (7)], micronodular [15% (7)], qustico [4% a 8%], adenoide [l% a 7%], infiltrante [7% (7)], pigmentado [6%], morfeiforme [2% y 1% (7)] y metatpico [l% (5, 6)]. La incidencia de subtipos histolgicos agresivos depende de la base de pacientes analizada. En un estudio con 706 carcinomas basocelulares primarios reunidos en una unidad de ciruga de Moh s, un 7.2% eran de tipo morfeiforme (8), mientras que en una revisin realizada sobre un total de ll. 187 carcinomas basocelulares sometidos a estudio patolgico slo un 0.1% eran de tipo histolgico morfeiforme (9).

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Fig. 1. Ep. Plano cicatricial.

2. Ep. Ulcus rodens.

Fig. 3. Ep. nodular.

CLINICA El aspecto clnico del epitelioma basocelular es muy variado y comprende distintos tipos clnicos (Tabla I). TABLA I Tipus clnicos de carcinoma u epitelioma basocelular
PLANO CICATRICIAL ULCUS RODENS l NODULAR l VEGETANTE SUPERFICIAL MORFEIFORME PIGMENTADO l TUMOR FIBRO-EPITELIAL PREMALIGNO DE PINKUS
l l

Epitelioma Plano Cicatricial EI epitelioma plano cicatricial se localiza principalmente en Ia regin temporal y en Ia mejilla. La lesin inicial es una pequea formacin papulosa, de superficie lisa, de color rojizo y amarillento y sembrada de telangiectasias de extensin progresiva. Se forma as, poco a poco una placa, ms 0 menos extensa, netamente delimitada por un borde sobreelevado, perlado y cuyo centro se quiebra por pequeas ulceraciones cubiertas de costras hemorrgica entre las cuales la epidermis adopta un aspecto cicatricial. El tumor es ligeramente infiltrado a la palpacin. No se aprecian adenopatas (Fig. 1).

EI ulcus rodens es una forma de epitelioma basocelular ulcerado de entrada. La lesin inicial es una pequea ulceracin, redonda, resistente los tratamientos locales habituales localizada preferentemen-

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MONOGRAFICOS

COMENTADI

te en el cuero cabelludo, en el ala nasal o en la mejilla. Los bordes de la lesin son lisos, cortados en pico, rojos y el fondo de la lcera est netamente infiltrada y es granulosa. Sin tratamiento la lesin aumenta de tamao, poco a poco, y progresa en profundidad afectando no slo a los planos cutneos profundos sino tambin al tejido seo subyacente. Puede formarse as una ulceracin extensa y destructiva que invade, en determinadas ocasiones, una gran parte de la cara (epitelioma terebrante). Los factores pronsticos agravantes incluyen las hemorragias, la afectacin nerviosa y la infeccin sobreaadida (Fig. 2). Epitelioma nodular -El epitelioma nodular se asienta sobre todo en la cara, pero puede desarrollarse en la espalda, en las extremidades y en la regin genital. Se trata de un tumor globuloso de color eritematoso o rojizo, ms o menos traslcido, cuya superficie lisa se cubre de telangiectasias y de mculas pigmentadas. La consistencia habitualmente es firme, el tumor se puede reblandecer en determinadas zonas tras la degeneracin de una parte del mismo. La evolucin es lenta y la ulceracin es infrecuente (Fig. 3). Epitelioma vegetante Es un tumor redondo y papilomatoso, a menudo ulcerado que se parece desde el punto de vista clnico a un epitelioma espinocelular no pudiendo ser exactamente diferenciado del mismo ms que por histopatologa. Epitelioma basocelular superficial Los epiteliomas basocelulares superficiales no tienen ninguna tendencia a la infiltracin de los estratos cutneos profundos. El aspecto puede ser muy variado. La forma ms caracterstica es la denominada epitelioma pagetoide. Este tumor se asienta casi exclusivamente sobre el tronco siendo a menudo mltiple. La descripcin de Darier resume extraordinariamente bien sus caractersticas. Se presenta con el aspecto de una superficie rosada, netamente circunscrita y de borde redondeado; su superficie est plagada de escamas y de pequeas costras que se sitan sobre una dermis atrfica. Sus bordes estn marcados por un fino reborde filiforme o por menudas perlas. Su crecimiento es muy lento (Fig. 4). Mculas pigmentadas y teleangiectasias pueden aadirse a este cuadro. Las placas evolucionan lentamente, pero pueden alcanzar dimensiones importantes. Tras aos de evolucin, la superficie puede ulcerarse y en determinados

casos evolucionar hacia un epitelioma infiltrante. La forma eritematosa se reconoce muy difcilmente pues muchas veces carece del borde perlado y puede simular una placa de psoriasis, o una eczematide o el inicio de un lupus eritematoso. Cuando las lesiones son numerosas y localizadas sobre una gran parte de la piel, se habla de epiteliomas diseminados. Los elementos pueden ser todos similares o reproducir aspectos diferentes del epitelioma basocelular. Estas formas deben hacernos buscar un posible sndrome del nevus basocelular. Epitelioma morfeiforme El epitelioma o carcinoma basocelular de tipo morfeiforme es un tumor infrecuente, localizado en la cara y cuyas caractersticas clnicas especiales se deben a la presencia de una fibrosis peritumoral intensa. Se trata de una placa muy bien delimitada de color amarillento y de aspecto ms o menos creo cuya superficie lisa se recubre de numerosas teleangiectasias. El tumor es infiltrante y se sita en la dermis dura a la palpacin. El reborde perlado no suele estar presente lo que facilita la confusin con las placas de morfea. La existencia de telangiectasias orienta a veces el diagnstico. La evolucin es lentamente progresiva. Epitelioma o carcinoma basocelular pigmentado No se trata de una forma especial de carcinoma basocelular dado que cualquier tipo puede contener pigmento melnico. En determinados casos, la melanina es tan abundante que el tumor adopta el aspecto de una melanoma maligno. En estos casos el diagnstico definitivo depende de la patologa. Maloney y cols (10) investigaron los subtipos histolgicos de carcinoma basocelular que con ms frecuencia presentaban pigmento y determinaban si se correlacionaba con un buen resultado tras su extirpacin. En una serie de 1039 carcinomas basocelulares, 70 (6.7%) contenan pigmento. El patrn histolgico de crecimiento ms frecuentemente asociado con la presencia de pigmento era el patrn nodular y micronodular (12.4%), seguido del nodular (7.7%), superficial (7.2%), micronodular (4%) y el nodular/micronodular/infiltrativo (3.4%). Slo en un caso (2.5%) el estudio de los mrgenes fue positivo, ello era estadsticamente significativo (p<0.05) comparativamente con las extirpaciones de 388 carcinomas basocelulares no pigmentados de los que un 17.7% mostraba mrgenes afectos. Los autores concluyeron que el carcinoma basocelular pigmentado es mejor extirparlo.

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Tumor jiibro-epitelial premaligno de Pinkus Se trata de una lesin sobreelevada, hemisfrica, papilomatosa y pediculada del color de la piel o ligeramente coloreada, de superficie lisa y a veces erosionada. Se asienta, a menudo en la base de la espalda o en el cuerpo y es lentamente evolutiva. El aspecto clnico no es patognomnico pudiendo simular una verruga seborreica, un cilindroma, un fibroma, un papiloma o un nevus acrmico. Localizaciones infrecuentes Dentro de los diferentes tipos clnicos, merece la pena considerar el desarrollo de carcinoma basocelular en determinadas localizaciones, por ejemplo el escroto. Nahass y cols (11) describen tres casos de carcinoma basocelular escrotal. Aunque el carcinoma basocelular es la neoplasia maligna humana ms frecuente slo se han descrito unos 25 casos en esta localizacin. Con la intencin de buscar factores predisponentes, utilizan la reaccin de cadena de polimerasa para poder detectar el ADN del papiloma virus en las biopsias. El carcinoma basocelular del escroto se manifiesta clnicamente como ulceraciones o placas sin factores predisponentes. Se han descrito metstasis pulmonares, linfticas o cutneas en 3 de 24 casos revisados, ocasionando la muerte en un caso. La reaccin de cadena de polimerasa no detect ADN vira1 del papilomavirus en ninguno de los tres casos estudiados. El carcinoma basocelular ocurre muy infrecuentemente y debe ser considerado en el diagnstico de una lcera o placa persistente del escroto. La probabilidad de desarrollar metstasis es superior a otros carcinomas basocelulares y la teraputica ms apropiada pasa por la extirpacin quirrgica amplia. Es importante llamar la atencin, tambin, sobre la frecuente localizacin palpebral (12) del carcinoma basocelular, debido a los problemas de diagnstico diferencial que presenta y a la dificultad de su extirpacin quirrgica. Se trata de tumores que requieren una prevencin adecuada controlando sus factores predisponentes.

CURSO CLINICO - RECURRENCIAS Los carcinomas o epiteliomas basocelulares pueden segn su comportamiento subdividirse en tres tipos: primarios, recurrentes y metastsicos. El anlisis de las recurrencias de los carcinomas basocelulares es difcil y depende del tratamiento inicial escogido, de su localizacin (nariz u odo), del

tipo histolgico (morfeiforme, metatpico e infiltratiy de su tamao (superior a 2 cm). Los ndices de recurrencia a cinco aos para el tratamiento de los carcinomas basocelulares oscila entre el 1% para la ciruga microgrfica de Moh s a una media de 8.7% para el curetaje o la electrocoagulacin, la excisin quirrgica, la radioterapia o la criociruga. Los ndices de recurrencia para el tratamiento de las lesiones recurrentes oscila entre el 5.6% de la ciruga de Moh s y el 40% del curetaje o de la electrocoagulacin. El tipo de teraputica escogida es importante en la definicin del riesgo de recurrencia. Un anlisis de los carcinomas basocelulares segn su localizacin en el cuerpo revela que la recurrencia ms frecuente se produce en la nariz o en el pabelln auditivo. Se ha teorizado acerca de la presencia de planos tisulares embriolgicos en regiones como la nariz que permiten que los carcinomas basocelulares de esta localizacin se extiendan ms fcilmente hacia la profundidad que lateralmente, produciendo un efecto de iceberg (13). La presencia actual de estos planos tisulares en los adultos no ha podido ser demostrada. Salasche (14) sugiri que la microanatoma nica de la nariz, con distintos folculos sebceos embebidos en un estroma fibroso denso suministra recodos donde pueden quedar acantonados fragmentos de tumor inaccesibles a la cuneta. El riesgo de recurrencias vara segn el tipo histolgico. Los tumores morfeiformes y metatpicos (basoescamosos) son los que tienen un ndice de recurrencias ms alto. Tambin muestran una gran agresividad y tendencia recurrir aquellos epiteliomas basocelulares infiltrantes compuestos por islas infiltrantes de tumor sin estroma escleroso. La facilidad de algunos cnceres de extenderse en el tejido adyacente es probablemente una de las principales razones de su recurrencia. Una media de 7.2 mm de extensin tumoral subclnica fue detectada en 51 carcinomas basocelulares morfeiformes distinto a los 2.1 mm de extensin de 138 lesiones nodulares bien circunscritas. La estimacin visual de los permetros tumorales puede ser slo aproximada llevando a una extirpacin inadecuada. Los carcinomas basocelulares morfeifotmes presentan, adems, ciertas caractersticas biolgicas como son la habilidad de sintetizar colagenasa de tipo IV, la disminucin de la continuidad de la membrana basal, el incremento del nmero de microfilamentos de actina y la disminucin de produccin de amiloide que sugieren un incremento de la configuracin del ADN tetraploidea y un incremento de la sntesis de colgeVO )

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no, el estmulo de la sntesis de glicosaminglicanos por los fibroblastos y el incremento de la adhesin de los fibroblastos al tumor. Estos hallazgos distinguen los tumores morfeiformes de la variedad nodular, interviniendo en su agresividad. El objeto de controversia si los cambios escamosos en el carcinoma basocelular son signo de un incremento de la diferenciacin y de la benignidad biolgica o bien sugieren un comportamiento ms similar al carcinoma escamoso con un incremento de la agresividad biolgica. Algunos estudios demuestran una elevada correlacin entre la ulceracin tumoral y los cambios locales de carcinoma escamoso apoyando que el estroma local inducira los cambios escamosos. El aspecto infiltrante de la histologa metatpica aislada apoyara un incremento de la recurrencia de carcinomas basocelulares. La histologa basoescamosa, se correlaciona bien, en algunos estudios y no en otros, con un incremento del riesgo de metstasis exigiendo estas lesiones especial atencin. El tamao tumoral se ha sugerido, tambin, como un factor clnico predisponente a la recurrencia incrementando la extensin subclnica observada en las lesiones ms grandes. La depresin de la inmunidad sistmica se ha asociado a los tumores ms extensos y en general a las recurrencias, aunque otros estudios, son contradictorios. El riesgo de recurrencia parece pues relacionarse con la localizacin tumoral, el tamao tumoral. Teniendo estos factores en cuenta debe escogerse la teraputica inicial ms apropiada. Las recurrencias y, en general, el comportamiento pronstico de este tipo de tumor sigue siendo objeto de las revisiones ms actuales. Por ejemplo, Karagas y cols (15) sostienen que los pacientes con cncer cutneo de tipo no melanoma tienen un riesgo elevado de desarrollar nuevas neoplasias cutneas; sin embargo, se han realizado pocos estudios acerca de este tema. Los cnceres cutneos del tipo no-melar-roma, aunque generalmente no son fatales son responsables de una morbilidad significativa. Parte de la dificultad en el estudio de estos tumores es que no se siguen rutinariamente de forma tan rigurosa como otros cnceres habindose excluido de la mayora de registros de cncer. Estudios previos han incluido, a menudo, pacientes de la dermatologa prctica aislada o aquellos tratados con un tipo determinado de teraputica (e.g. ciruga de Moh s). Algunos estudios no suponen un estricto seguimiento y se refieren a registros de las posteriores visitas iniciadas por el paciente o por el mdico. Otros trabajos se han basado en pacientes con un completo

seguimiento, excluyendo aquellos que fallecieron o aquellos de los que se perdi el seguimiento. Todos los estudios coleccionan un nmero limitado de informacin de cada paciente. En un intento de evitar estas limitaciones, los autores examinaron el desarrollo posterior de cncer cutneo entre un grupo de pacientes seguidos en parte por el Grupo de Estudio para la Prevencin del Cncer Cutneo. En el seguimiento, los autores subrayan algunos aspectos metodolgicos concernientes al riesgo de posterior carcinoma basocelular y espinocelular, y la contribucin de su trabajo, con el de otros, en la exploracin clnica y etiolgica de cuestiones referentes al desarrollo de este tipo de neoplasias. El riesgo de los pacientes de desarrollar un nuevo cncer cutneo de tipo no melanoma no se restringe a un tiempo lmite tras el diagnstico del primer cncer cutneo. Aquellos pacientes que deben ser ms estrechamente monitorizados son aquellos que han desarrollado carcinemas de tipo escamoso con riesgo de metastatizar. Los factores de riesgo que predisponen al desarrollo de nuevos cnceres cutneos de tipo no melanoma seran la avanzada edad, el sexo siendo mayor entre los varones, la piel plida (caucasianos, ojos azules, y pelo rubio o pelirrojo) y la exposicin crnica al sol tanto en los carcinomas basocelulares como espinocelulares. En este ltimo tipo de tumor estara implicado el tabaco. Son muy pocos los estudios realizados acerca del desarrollo de carcinoma basocelular en la poblacin de color. La revisin de 43 carcinomas basocelulares de 26 personas de color (16) mostraba que se trataba de un tumor ms frecuente entre las mujeres, con una menor prevalencia en la nariz que en el tronco y la frecuente aparicin de tumores mltiples. Se observaba una correlacin positiva entre la profundidad mxima del tumor y el dimetro mximo. Tres carcinomas recidivaron sobre cicatrices previas y en un caso se desarroll metstasis. Dado que estos tumores ocasionan una importante morbilidad y costo, los estudios que favorezcan la prevencin de los mismos son sin duda muy tiles.

CURSO CLINICO - METASTASIS El carcinoma basocelular o el epitelioma basocelular metastsico es muy infrecuente, variando su incidencia de un 0.0028% en la comunidad australiana (17) a un 0.1% en un hospital terciario de la ciudad de Nueva York (18).

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Los criterios diagnsticos fueron establecidos por Lattes y Kessler en 1951 y consistan en: (1) el tumor primario deba estar localizado en la piel y nunca en las mucosas, (2) las metstasis se encontraran alejadas y no supondran la extensin directa del tumor, (3) la histologa del tumor primario y del tumor metastsico debera ser de carcinoma basocelular. El epitelioma basocelular metastsico en comparacin con el que no lo es predomina en los hombres 2:l y en las edades ms precoces, aproximadamente a los 45 anos. Normalmente existe un largo intervalo desde la presentacin inicial al desarrollo de las metstasis, que en algunos casos ha sido de hasta 9 anos, y con sucesivas recurrencias locales intercurrentes del tumor. Una vez diagnosticada la metstasis el periodo de supervivencia sera de unos 8 meses de media. El tumor primario suele ser en estos casos muy grande. Las metstasis se han descrito por este orden de frecuencia en los ganglios linfticos, el pulmn, el hueso, la piel y el hgado. No se ha descrito una localizacin predisponente o que un tipo histolgico, un estado inmunolgico, o que la presencia del sndrome del nevus basocelular contribuyan al desarrollo de las metstasis. Por esta razn es muy difcil predecir, a priori, en qu pacientes se desarrolla este infrecuente proceso. Se desconoce por completo la patogenia del carcinoma basocelular metastsico aunque se han propuesto distintas teoras como seran una inmunodepresin subyacente, la progresin biolgica con el tiempo, la extensin hematolgica o la transformacin maligna secundaria a radioterapia. Las pautas teraputicas de las metstasis de los carcinomas basocelulares incluyen el cisplatina y otros agentes en la quimioterapia. Ninguna pauta se ha mostrado eficaz a largo plazo. En un caso, la exresis de un ganglio afecto dio lugar a la curacin tras nueve aos de seguimiento (19). El caso ms reciente de carcinoma basocelular metastsico ha sido publicado por Beaulieu-Lacoste y cols (20). Se trataba de un varn de 17 aos de edad afecto de un carcinoma basocelular, 5 aos antes del desarrollo de metstasis pulmonares e inguinales. En este artculo los autores se cuestionan la realidad de esta entidad y cual debe ser el seguimiento a largo plazo de este tipo de tumor. El sndrome del nevus basocelular es una entidad relativamente infrecuente en la que la descripcin de un carcinoma basocelular metastsico es excepcional. Se caracteriza por el desarrollo de mltiples carcinomas basocelulares desde la edad ms precoz. Berardi y cols

(21) describen, por primera vez, la reseccin de una metstasis pulmonar de un carcinoma basocelular en un paciente afecto del sndrome del nevus basocelular.

DIAGNOSTICO

DIFERENCIAL

El diagnstico definitivo del carcinoma basocelular es histolgico mediante la prctica de biopsia cutnea. Recientes estudios proponen el uso de la citologa (22, 23) como tcnica til desde el punto de vista diagnstico. Por ejemplo, Derrick y cols (24) estudiaron doscientos cuarenta pacientes con carcinomas basocelulares de la cabeza y del cuello. Se tomaron trozos de tumor para los estudios citolgicos y biopsias de 3 mm para estudio histopatolgico con microscopia ptica. Se compar la precisin del diagnstico utilizando cada mtodo. Ambos sistemas confirmaban el diagnstico clnico en 226 casos y ambos eran negativos en diez de ellos. La citopatologa mostraba un resultado falso negativo (0.42%), y la histopatologa mostraba dos resultados falsamente negativos (0.38%). La citopatologa suministraba un resultado falso positivo (0.42%) e histopatolgicamente no produjo ningn resultado falsamente positivo. Los autores concluyen que la citopatologa no es responsable de ningn resultado falsamente positivo. Se concluye que el estudio citolgico de porciones de piel procedente de carcinomas basocelulares sospechosos es un diagnstico rpido y fcil de realizar. Las tcnicas inmunohistoqumicas que permiten diferenciar unos tipos histolgicos de otros, profundizar en la histognesis o en la patogenia y comportamiento histolgico del tumor sern objeto de otra monografa. El carcinoma basocelular se presta a un amplio diagnstico diferencial con otras entidades clnicas cutneas, tanto desde el punto de vista clnico como histolgico. En la mayora de los casos se nos presenta como un tumor tpico. No obstante, podemos topar con casos de extrema dificultad diagnstica o que pareciendo claros enmascaran otros tipos de lesin. Debemos tener en cuenta los errores diagnsticos o pitfall a que da lugar, con cierta frecuencia, el carcinoma basocelular. Entre los diagnsticos diferenciales ms comunes se encuentra el carcinoma espinocelular, diagnstico de sospecha en caso de ulceracin e infiltracin importante de los planos subyacentes. Puede confundirse con un queratoacantoma, que a diferencia del carcinoma basocelular nodular muestra un borde carnoso, un centro crneo y una evolucin mucho ms

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M O N O G R A F I C O S C O M E N T AS DO

rpida. Es muy frecuente el diagnstico diferencial con las queratosis actnicas. El nevus nevocelular nodular, de superficie lisa puede confundirse con el carcinoma basocelular nodular. El epitelioma basocelular pigmentado puede simular una verruga seborreica, un melanoma maligno, un hemangioma o un fibroma. Otros diagnsticos diferenciales deben tenerse en cuenta. Por ejemplo, Johnson y cols (25) describieron cuatro pacientes que desarrollaron carcinomas basocelulares entre mltiple tricoepiteliomas faciales. La nica caracterstica clnica que distingua a los carcinomas era su mayor tamao en tres de los cuatro pacientes. Ninguna de las lesiones se ulcer. Si los carcinomas basocelulares se desarrollaron independientemente o a partir de los tricoepiteliomas es un hecho incierto. A menudo, se evoca el diagnstico clnico de carcinoma basocelular para un tumor, de reciente descripcin, que suele localizarse en la cara denominado tumor linfo-epitelial cutneo. Harvard y cols (26) revisaron un total de 11 casos, desarrollados en pacientes con una media de edad de 40 aos y 6 mujeres. El tumor se caracteriza, histolgicamente, por la presencia de una proliferacin epitelial de clulas basaloides con caractersticas peculiares. Desarrollo de cavidades qusticas infiltradas por clulas mononucleares, histiocitos y linfocitos. Una marcada diferenciacin pilosebcea. Areas de queratinizacin, arrollamiento de clulas epiteliales, y clulas extensas claras de aspecto sebceo. Las opiniones son diversas, podra tratarse de un tipo especial de carcinoma basocelular o de un tumor anexial. Se han descrito otras lesiones simuladoras de carcinema basocelular. Estas entidades suelen tener caractersticas en comn con los carcinomas basocelulares, islas de clulas basaloides nodulares o esclerosantes, empalizada perifrica, retraccin estromal, formacin (pseudo)-grandular y/o mucina prominente. Se conocen nuevas variantes de carcinomas basocelular incluyendo el carcinoma basocelular granular (27) y el carcinoma basocelular en anillo de sello. Infrecuentemente, se observan lesiones tumorales que simulan o pueden confundirse con carcinomas basocelulares. Se incluye el ameloblastoma (28, 29), el carcinoma cloagnico (28), el carcinoma mucinoso (28), el carcinoma sebceo (30), los triquilemomas (31) o el carcinoma neuroendocrino epidermotrpico (32). El desarrollo de carcinomas basocelulares en los parpados, exige un depurado diagnstico diferencial con la intencin de realizar la intervencin quirrgica ms adecuada y adoptar la actitud pronstica mejor

(33). El carcinoma de los parpados puede ser de tipo basocelular, espinocelular, de las glndulas sebceas o un melanoma maligno. Los tumores benignos del prpado derivados del folculo pilosebceo son poco comunes y suelen ser errneamente diagnosticados como carcinomas basocelulares. Se incluye en el diagnstico diferencial el tricoepitelioma, el tricofoliculoma, el triquilemoma y el pilomatrixoma (34). Una revisin sobre 956 tumores de los parpados realizada por de Keizer y cols (35) mostraba como diagnstico ms frecuente el de carcinoma basocelular. Otros tumores, menos comunes, como el triquilemoma, el granuloma eosinoflico, el hemangioendotelioma, el granuloma anular o la metstasis cutnea de un carcinoma de mama fueron diagnosticados. Finalizaremos, llamando la atencin con dos diagnsticos diferenciales que por la localizacin son infrecuentes. El primero es excepcional, y se refiere a tres pacientes cuyas lesiones clnicas sugeran inicialmente un carcinoma basocelular multicntrico superficial. La microscopia ptica era inespecfica y la inmunofluorescencia mostr depsitos de inmunoglobulinas y de complemento diagnosticndose una variante de penfigoide de tipo Brusting-Perry (36). El segundo se refiere a la posibilidad del desarrollo, ms frecuente, de carcinoma basocelular de las piernas simulando una lcera crnica de trpida evolucin (37). El carcinoma basocelular desarrollado sobre una lcera venosa suele adoptar el aspecto de tejido de granulacin traslcido que se extiende ms all de los mrgenes de las lceras. La tabla II recoge algunos de los diagnsticos diferenciales del carcinoma basocelular, entidad clnica muy frecuente que precisa de un diagnstico preciso.
TABLA II Diagnstico diferencial del carcinoma basocelular

Muy frecuente - Carcinoma espinocelular - Melanoma maligno - Queratoacantoma - Queratosis actnica - Nevus nevocelular - Queratosis seborreica - Hemangioma - Fibroma - Hiperplasia sebcea
Menos frecuente

- Tricoepitelioma

- Tumor linfo-epitelial - Ameloblastoma .../...

ACTUALIDADDERMATOLGICA - 175

.../...
- Carcinoma cloagnico - Carcinoma mucinoso - Carcinoma sebceo - Triquilemoma - Tricofoliculoma - Pilomatrixoma - Carcinoma neuroendocrino epidermotrpico - Penfigoide de Brusting Perry - Ulcera venosa - Acantoma de clulas claras - Fibroxantoma atpico - Xantogranuloma

BIBLIOGRAFIA
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