MANUAL DE GUIAS CLINICAS

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DIRECCIN MEDICA SUBDIRECCIN DE AUDIOLOGIA, FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE

NOV 2010 Rev.00 Hoja:1 de 30

GUIA CLINICA DE TERAPIA PARA LABIO Y/O PALADAR HENDIDO.

14.

Elabor: Puesto Firma LIC. TCH MARIA DEL CARMEN CORES MAZA

Revis: DRA. COLUMBA EDITH REYES GARCIA

Autoriz: DRA. LAURA ELIZABETH CHAMLATI AGUIRRE

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15. Propsito Establecer los lineamientos para elaborar de forma sistemtica el proceso de atencin que se sigue en el manejo del labio y/o paladar hendido, siendo una de las patologas de Voz, Habla y Deglucin. Se describe la enfermedad, proceso diagnostico clnico y manejo teraputico, para estandarizar el conocimiento de mtodos, tcnicas y estrategias con miras a disminuir el tiempo de intervencin teraputico. Las presentes recomendaciones han sido elaboradas para apoyar la toma de decisin integral del equipo de profesionales. La integracin de los diversos especialistas, centrada en el paciente forma parte del xito teraputico y la calidad y de vida. 16. Alcance Aplica a todo personal adscrito al Servicio de Terapia de Voz, Habla y Deglucin. A nivel interno, el procedimiento permite la programacin adecuada del tratamiento de los pacientes con alteraciones del Habla, Voz y Deglucin. A nivel externo, el procedimiento favorece la integracin adecuada del paciente a su medio ambiente familiar, escolar, laboral y social. 17. Responsabilidades
Subdirector de Audiologa, Foniatra y Patologa del Lenguaje: Implementar y verificar el cumplimiento de ste procedimiento Brindar los recursos necesarios. Jefe de la Divisin de Terapia de Comunicacin Humana: Supervisar y procurar el cumplimiento de la gua clnica. Jefe de Servicio: Elaborar la gua del padecimiento Supervisar el cumplimiento de la misma Procurar el cumplimiento de la misma Licenciada Terapista en Comunicacin Humana: Ejecutar la gua Participar en la revisin

18. Polticas de operacin y normas.

Revisin ser cada dos aos o antes si fuera necesario.

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19. Definicin Las fisuras labio palatinas constituyen deficiencias estructurales congnitas debidas a la falta de coalescencia entre algunos de los procesos faciales embrionarios en formacin. Existen diferentes grados de severidad que comprenden fisura de labio, labio palatina y palatina aislada. 1.1 Definicin del padecimiento La fisura labio palatina (FLP) es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes y se produce por una en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar, durante el desarrollo embrionario la boca primitiva inicia su formacin entre los 28 y 30 das de gestacin con la migracin de clulas desde la cresta neural hacia la regin anterior de la cara. Entre la quinta y la sexta semana los procesos frontonasales y mandibulares derivados del primer arco farngeo forman la boca primitiva. Posteriormente los procesos palatinos se fusionan con el tabique nasal medio formando el paladar y la vula entre los 50 y los 60 das del desarrollo embrionario. De acuerdo a su etiologa, el momento en el desarrollo embrionario en que se producen y sus caractersticas epidemiolgicas, las FLP se clasifican en cuatro grupos: fisuras pre palatinas o de paladar primario (que puede afectar el labio con o sin compromiso del alvolo) fisuras de paladar secundario (que pueden comprometer el paladar seo y/o blando), mixtas (con compromiso del labio y paladar) y fisuras raras de menor ocurrencia. 2. Diagnostico 6.1 Cuadro Clnico 20. Estos pacientes presentan alteraciones fisiopatolgicas como imposibilidad para succionar por estar permanentemente comunicadas la boca con las fosas nasales; como resultado, los lquidos contenidos en la boca acompaan fcilmente al aire que se inspira y penetran en la laringe, provocando broncoaspiraciones, de igual manera se pueden producir frecuentes infecciones del odo medio. El factor mecnico lo constituye la irritacin que provocan los alimentos al entrar fcilmente en contacto con el orificio farngeo de la Trompa de Eustaquio, lo que produce inflamaciones que cierran la luz del conducto y facilitan la infeccin. Adems, en los casos de labio hendido completo y fisura
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palatina ocurre una prdida de audicin superior a los 10 decibeles, misma que parece crecer en progresin aritmtica a medida que aumenta la edad en la que se realiza la reconstruccin del paladar anterior y posterior. Tambin presentan alteraciones en la succin, deglucin y masticacin, en las caractersticas de la voz como son; en tono, intensidad, timbre, ritmo, entonacin y prosodia. Alteraciones en los mecanismos de la Respiracin costodiagmatica en la cantidad de aire que se introduce por el cual el paciente presenta una insuficiencia de aire, inversiones del patrn respiratorio e incordinacinneumofonica. Alteraciones en el tono muscular corporal, msculos de cabeza y cuello, postura, equilibrio y enderezamiento. Dificultades en los rasgos distintivos para la articulacin de los fonemas. Se han realizado estudios de labio y/o paladar hendido en el cual fueron encuestados pacientes con edades entre 4 y 12 aos y encontramos que todos tenan un habla inteligible, con elementos disglosicos de distorsin, omisin y sustitucin de fonemas. Al evaluar la articulacin aislada, los fonemas afectados en los distintos niveles articulatorios fueron los que se exponen en la tabla. y fueron los correspondientes a los niveles I y II. Encontramos 99 errores articulatorios de fonemas. Porcentaje de Fonemas mal articulados segn nivel articulatorio.
NivelI
Fonemas mal articulados

NivelII
% 12.1
T Fonemas mal articulados

NivelIII
% 3
Y Fonemas mal articulados

NivelIV
% 3
J Fonemas mal articulados

% 3

P B M F
12 PACIENTES

9.1
D

6.1 9.1
L

9.1 9.1
S R

18.2 12.2 3 PACIENTES 3 PACIENTES

21 PACIENTES

Fuente: Encuesta aplicada. El porcentaje representa el error de percepcin de cada fonema.

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Hay que tener en cuenta que todos los fonemas articulados comprendidos en los cuatro niveles articulatorios se emiten por la influencia de los factores determinantes en la neurolinguofisiodinamia articulatoria para su emisin: Dificultades en el lugar para colocar los rganos articulatorios presin orgnica muscular, presin area, la manera de salir del aire, que se va a ver interrumpida por el lugar donde se colocan los rganos articulatorios, presin velar, Dificultades en el ascenso y descenso del velo del paladar y presencia o ausencia de vibraciones larngeas en dependencia del fonema. Hay que partir del hecho que desgraciadamente, hasta el momento, desde una perspectiva de anlisis lingstico propiamente dicha, no se han registrado estudios sobre los problemas del habla en pacientes con hendiduras labio palatinas cuya lengua materna sea el espaol, si aparecen las publicaciones de Whitehill, pero con la limitante que fueron realizadas en pacientes angloparlantes. Como es conocido los fonemas /r/ y /s/ se articulan normalmente en la regin alveolar, Los pacientes portadores de hendiduras palatinas a la hora de articular el fonema /r/ no logran realizar ningn tipo de movimiento vibratorio o tienen grandes dificultades en mecanismo de la manera de salir del aire, as como de la colocacin de los rganos articulatorios por lo que el hablante realiza un esfuerzo muscular considerable durante un tiempo relativamente largo para hacer que el pice vibre, pero lo que logra ms bien es una tensin de la masa lingual la que se contrae lateralmente y deja escapar el aire contenido en la cavidad bucal, distorsionando el rasgo distintivo de la /r/. Igual distorsin ocurre en el fonema /s/, se tendr que tener un control de la presin de aire, as como de continuidad para realizar los mecanismos de los rasgos distintivos. Normalmente la articulacin de los fonemas /p/, /b/ y /m/ se lleva a cabo en los labios (bilabiales), los pacientes afectados por hendiduras labiales no pueden proporcionar, debido a las pocas fibras musculares con las que cuentan, la suficiente fuerza muscular para soportar la presin del aire e interrumpir el paso del mismo a la hora de articular estos sonidos, el paciente no contar con el tono muscular adecuado y tendr dificultades para mantener la leve contraccin sostenida de los msculos. Por esta razn estos enfermos desplazan hacia atrs el punto de articulacin de estos fonemas /p/ y /b/, hasta la regin velar. El fonema /m/ por su parte presenta, el mismo mecanismo articulatorio que /b/, con la diferencia de que el primero es un fonema nasal y el segundo es oral. Este rasgo los opone, en estos pacientes con fisuras labio palatinas, la resonancia nasal (hipernasalidad) es la constante para todo tipo de sonidos, nasales y no nasales y por lo tanto al nivel perceptivo dejan de oponerse /m/ y /b/, por efectos de la nasalidad excesiva. En estos casos la /m/ es articulada en la zona anterior de la cavidad bucal en un punto intermedio entre los labios y el prepaladar, al articularse en esta zona en el mbito perceptivo surge la confusin entre si lo que dijo fue /m/, /n/, o incluso //. Al modificar /m/ su lugar de articulacin deja de ser ms grave que /n/ y //, rasgo mediante el cual
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se opone a la /n/ y, en algunos casos de posicin ms anterior, adopta rasgo que la opone a la //, caractersticas estas que los definan y lo hacan distinto en una persona con articulacin normal. En cuanto a los fonemas velares /k/, /g/, /j/, los pacientes tienen dificultades en donde colocar los rganos articulatorios, en la tonicidad, movilidad, fuerza y precisin de los movimientos articulatorios en el ascenso y descenso del velo del paladar, en la diferenciacin y ejecucin de los fonemas sordos y sonoros velares. Les corresponde a los foniatras, diagnosticar la incompetencia velo farngea y encontrar su causa. El terapeuta del lenguaje evaluar la funcin velo farngea por exploracin clnica de la movilidad del esfnter velo farngeo en la articulacin de las vocales y consonantes y tambin a travs de las percepciones auditivas. Hay otros mtodos instrumentales para evaluar la incompetencia velo farngea como son: 6.2 Gabinete Logoaudiometrias, anlisis espectrogrfico, radiografas laterales, nasoendoscopias, videofluoroscopias, medicin del flujo de aire nasal con neumotacmetros, este ltimo brinda informacin sobre las diferencias de presin entre la cavidad bucal y nasal durante un discurso y establece correlaciones con el supuesto tamao del orificio velo farngeo. 3. Clasificacin Fisura del paladar blando con labio hendido Fisura del paladar blando con labio hendido bilateral Fisura del paladar blando con labio hendido unilateral Fisura del paladar con labio hendido Fisura del paladar con labio hendido bilateral, sin otras especificaciones Fisura del paladar con labio hendido unilateral, sin otras especificaciones Fisura del paladar blando con labio hendido Fisura del paladar duro con labio hendido con labio hendido bilateral Fisura del paladar duro con labio hendido con labio hendido unilateral Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio hendido Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio hendido bilateral Fisura del paladar duro y del paladar blando con labio hendido unilateral Fisura congnita de labio Fisura del paladar blando Fisura del paladar duro Fisura del paladar duro y del paladar blando

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Fisura del paladar duro, sin otra especificacin Hendidura labial congnita Labio hendido Labio Hendido bilateral Labio hendido de lnea media Labio hendido unilateral

4. Evaluacin 8.1 Evaluacin Inicial El mdico especialista en Audiologa, Foniatra y Patologa del Lenguaje evala al paciente para determinar que dificultad tiene en el caso de labio y/o paladar hendido, el servicio de foniatra har una historia clnica completa del padecimiento se hace un diagnstico clnico, para determinar el grado de severidad del padecimiento, en cual se pretende encontrar las dificultades del tono muscular, masticacin, deglucin, respiracin, la voz en especial el grado de hipernasalidad, y las dificultades articulatorias. Hay varios exmenes clnicos para documentar el diagnstico, pero sobre todo para evaluar las caractersticas anatmicas del esfnter con miras a definir la necesidad de tratamiento mdico quirrgico, mdico fonitrico, mdico otorrinolaringolgico maxilofacial ortodncico, psicolgico, rehabilitatorio de la voz, habla y deglucin. Los mtodos clnicos ms utilizados son video fluoroscopa y nasofaringoscopia La nasofaringoscopia es un examen muy til en la valoracin del paciente con IVF, permite disear el tratamiento quirrgico a seguir. Siempre debe ir acompaada de un examen perceptual del habla del paciente y de un examen fsico intraoral. En la nasofaringoscopia se pueden ver las cicatrices de procedimientos previos, la hipertrofia de adenoides y/o amgdalas, la continuidad o no de la musculatura del velo del paladar, el patrn de cierre del esfnter velofaringeo, el tamao del defecto de cierre del esfnter y su ubicacin, la presencia de pulsaciones anormales, Despus de estas evaluaciones se dar el diagnstico en base a un informe clnico y el servicio de terapia de Voz, Habla y Deglucin le aplicara las siguientes evaluaciones para iniciar el tratamiento. Entrevista Clnica de Labio y/o Paladar Hendido Exploracin Lingstica Evaluada Examen de Articulacin 5. Tratamiento 5.1 Tratamiento Mdico Tratamiento Mdico Quirrgico

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Tratamiento Mdico Fonitrico Tratamiento Mdico Otorrinolaringolgico Tratamiento Maxilo-Facial y Ortodoncia 5.2 Tratamiento Psicolgico. 5.3 Tratamiento Rehabilitatorio del Labio y Paladar Hedido Se sugiere aplicar la escala de evaluacin M/G para el pronstico rehabilitatorio del paciente con Labio y/o Paladar hendido, que comprenden: Valoracin Otorrinolaringolgica, valoracin foniatrita, ortodoncica y psicologica; as como la valoracin del lenguaje que sigue:

CALIFICACION 0

CRITERIOS A.- Paciente tratado quirrgicamente a edad temprana en forma exitosa, con adecuados rasgos suprasegmentales, aunque con algunas dislalias normales por su patologa. Con un nivel sintctico III y dentro del nivel pragmtico, maneja reglas de conversacin, actos verbales coherentes usando un lenguaje espontaneo con dislalias funcionales. B.- Paciente tratado quirrgicamente con estimulacin temprana de lenguaje en forma exitosa el cual por su edad no presenta problemas en la alimentacin, al succionar, masticar y deglutir. Iniciando balbuceo y primera palabras. Paciente con terapia de lenguaje y correccin quirrgica y, poca claridad en sus emociones con comunicacin mas gestual que oral que se encuentran a nivel sintctico I o II con alteraciones fonolgicas considerables adems de presentar cierta torpeza lingual. A.- Paciente sin terapia de lenguaje y contratamiento quirrgico inadecuado presentando severas alteraciones en su nivel fonolgico; su lenguaje es ininteligible, nivel sintctico I, rasgos suprasegmentales negados e hipertrofia lingual y palatal. B.- Paciente sin terapia de lenguaje y sin correccin quirrgica.

5.4 Rehabilitacin del Labio Paladar Hendido 5.4.1 Objetivo General: Desarrollar la planeacin motora, tonicidad y funcionalidad de los rganos bucofonatorios, desarrollar los patrones respiratorios, restablecer la masticacin y deglucin, as como la calidad de las caractersticas de la voz en el tono, intensidad y timbre y por ltimos habilitar los patrones articulatorios. 9.4.2 Objetivos Especificos: 1.- Conseguir un control voluntario de las actividades musculares simplificadas en la emisin del habla:
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Eliminar movimientos anormales Establecer movimientos normales Desarrollar la leve contraccin sostenida de los msculos de cabeza, cuello y bucofonatorios. 2.- Establecer un control y ritmo de la respiracin de una forma consciente. Practicar inspiracin nasal y espiraciones bucales. Desarrollar un patrn costodiafragmatico Habilitar la cantidad de aire para llevar a cabo las funciones articulatorias y la produccin de la voz. Coordinacin fono-respiratoria Ejercitar vocalizaciones asociadas a movimientos rtmicos. 3.- Movilizaciones y funcionalidad pasivas y activas del paladar. 4.- Desarrollar patrones adecuados de prensin del alimento, succin, formacin del bolo alimenticio, deglucin. 5.- Mejorar la calidad de la voz. Reducir la hipernasalidad Identificar los fonemas en los que hay fuga nasal. Mejorar la coordinacin fonoarticulatoria para establecer una voz adecuada. 6- Adquirir capacidad para articular los sonidos del habla 9.4.3 Prxias bucofonatorios Objetivo General: Conseguir una mayor funcionalidad y movilidad de los rganos buco-faciales. Objetivos Especficos: Desarrollar la motricidad fina que afecta a los rganos de la articulacin. Adquirir el control tnico y fuerza lingual. Afianzar la movilidad, elasticidad y tonicidad lingual. Ejercitar la presin, elasticidad, y relajacin labial. Potenciar la movilidad, presin, elasticidad y separacin labial. Adquirir un buen dominio y flexibilidad de la lengua. Conseguir la mxima, media y mnima amplitud mandibular. Vivenciar la movilidad y la inmovilidad de las respectivas mandbulas 9.4.3.1 Ejercicios linguales: 9.4.3.1.1 Tensin y relajacin. Pistn: poner lengua en los alveolos y aplicar tensin y relajar. Poner la lengua dura y blanda de forma alterna, dentro y fuera de la boca. Sacar la lengua de la boca sin tocar los dientes ni los labios.

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Colocar gomita de ortodoncia en la punta de la lengua de manera que oprima el geniogloso, estiliogloso lingual superior e inferior y conseguir que con el movimiento de la lengua la gomita salte. Tonificar el pex lingual pellizcando suavemente la lengua con los dedos y morderse la punta de la lengua. Mantener la lengua quieta en un punto determinado Escupir papelitos colocados en la punta de la lengua haciendo una oclusin. 9.4.3.1.2 Agilidad Repasar el paladar con la punta de la lengua desde la zona alveolar hasta el paladar blando. Repasar el labio superior e inferior haciendo rotacin en ambos sentidos. Repasar las arcadas dentarias. Chupar diferentes objetos o alimentos. Hacer la barquita: doblar la lengua por el medio en sentido horizontal. Doblar la lengua elevando los lados y hundiendo la parte central en sentido vertical. Subir un hilo desde el exterior de la boca hacia el interior con movimientos rtmicos de la lengua. 9.4.3.1.3 Alargar frenillo lingual: Repasar el techo de la boca con la punta de la lengua. Hacer clips (sonido del caballo). Se pueden ir alternando en ms o menos duracin y en ms o menos rapidez. Ventosa: mantener la lengua enganchada en todo el paladar. Poner la punta de la lengua en los alveolos y mantenindola en este punto abrir y cerrar la boca. Doblar la lengua atrasando la punta al mximo, reposar la lengua doblada sobre s misma y mantener esta postura unos segundos. Estirar la lengua de manera que intente tocar la punta de la nariz. Estirar la lengua intentando tocar las orejas. 9.4.3.1.4 Vibracin. Hacer vibrar los dos labios con el paso del aire. Hacer vibrar los labios y la punta de la lengua entre ellos. Hacer vibrar los labios con la punta de la lengua en el medio y al cabo de unos segundos parar la vibracin del labio superior con el dedo del logopeda y posteriormente el nio a s mismo. Repetir los mismos pasos con el labio inferior. Producir el sonido /z/ y alternarlo con el sonido /r/. Hacer vibrar los labios mientras por dentro se articula el sonido /r/

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Vibrar los labios mientras la lengua esta en reposo en la base de la boca y despus ir elevando la punta de la lengua hasta llegar casi a los alveolos. 9.4.3.1.5 Fuerza Mantener objetos en la punta de la lengua. Apretar la lengua contra el depresor, conseguir un desplazamiento de este objeto que ofrece resistencia 9.4.3.2 Ejercicios labiales. 9.4.3.2.1 Cierre labial. Hacer masajes en el labio superior, de la nariz hacia la comisura labial superior y en rotacin en ambos sentidos. Mantener entre los dos labios objetos de diferentes formas y pesos. Fruncir los labios. Inflar las mejillas sin dejar que salga el aire por la boca. Poner un botn entre los labios y pedirle al paciente que cierre los labios. 9.4.3.2.2 Agilidad Abrir y cerrar los labios sin la participacin de la mandbula, sin sonido y con sonido. Hacer desplazamientos laterales. Combinar beso y sonrisa Subir hilos que estn enganchados en un extremo a un botn o a algn objeto que vaya variando el peso. Inflar y succionar las mejillas manteniendo los labios cerrados. Hacer vibraciones. Hacer besos largos y ruidosos. Chuparse el labio superior con el inferior y al revs alternadamente. 9.4.3.2.3 Tensin Pellizcar los labios con los dedos. Mantener en el vestbulo (entre los dientes y los labios) una pantalla oral, que puede ser un botn sujeto con un hilo sin que se salga de la boca y solo haciendo fuerza con los labios. Tanto el logopeda como el paciente pueden tirar del hilo para comprobar la fuerza de los labios. Mantener objetos largos entre el labio superior y la nariz. Abrir y cerrar los labios de forma exagerada y mantener los dos maxilares abiertos. Abrir y cerrar los labios, manteniendo en contacto los dos maxilares. 9.4.3.3 Ejercicios del velo del paladar. 9.4.3.3.1 Sensibilizacin. Aplicar masajes sobre la mucosa del paladar blando en sentido longitudinal y transversal.
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Colocar dentro de la boca diferentes objetos alimenticios pequeos y que se tengan que ir a buscar con la lengua. Bostezar. Toser. Carraspear. Articular el sonido velar /k/ durante un tiempo y dndole fuerza Producir diversas veces el sonido /k/ de forma rtmica y rpida Articular sucesivamente secuencias silbicas alternando los sonidos velares Imitar el rugido del len. Imitar las carcajadas. Hacer grgaras. 9.4.3.3.2 Agilidad Beber con el porrn, hacer degluciones rtmicas con el dorso de la lengua Hacer grgaras. Articular sonidos velares /ka//ga//xa/ Soplar todo tipo de objetos ligeros e instrumentos de viento. 9.4.3.3.3 Autocontrol de la fuga nasal. Con la boca abierta, inspirar por la nariz y espirar alternadamente por la nariz y por la boca. Con un espejo, colocado entre el labio superior y la base de la nariz, comprobar la salida del aire. Colocar un espejo debajo de la nariz y producir sonidos nasales, se tiene que conseguir que no se empae. Colocar un pequeo tubo que conecte la nariz con la oreja, si hay fuga nasal se oir el aire en la oreja. Colocar a la salida de la nariz un tubo que tenga en el otro extremo una pequea bolita muy ligera. Si hay escape la bolita se desplaza. Hacer notar las diferencias acsticas, prxicas y propioceptivas que se dan entre un sonido con resonancia nasal y el correlativo oral. 9.4.3.3.4 Ejercicios con la mandbula Movimientos rtmicos de elevacin y descenso. Movimientos de desplazamiento lateral. Morderse el labio inferior y superior. Movimientos semicirculares. Aguantar con los dientes y las muelas objetos de diferentes volmenes y consistencias. Morder objetos o alimentos de diferentes consistencias. Apoyar la barbilla encima de una mesa y abrir y cerrar la mandbula. Inflar las dos mejillas conjuntamente y a la vez. Inflar las mejillas alternndose.
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Succionar las mejillas conjuntamente. Succionar las mejillas alternadamente Inflar las mejillas y desplazar el aire a los lados sin abrir la boca Empujar con la punta de la lengua las mejillas hacia afuera 9.4.3.3.5 Soplo. Soplar una vela sin que se apague la llama y desde diferentes distancias. Soplar silbatos. Soplar espantasuegras: primero con ruido y despus sin ruido. Succionar jeringuilla llena de agua, pudn y nctar. 9.4.3.3.6 Ejercicios con las narinas Movimientos de inspiracin forzada colapsando las narinas. Movimientos de espiracin forzada consiguiendo una separacin de los orificios nasales. Dilatacin y colapso voluntaria de las narinas.

9.5 Rehabilitacin de la articulacin Para la rehabilitacin de la articulacin se pueden utilizar las siguientes metodologas: 9.5.1 Mtodo Tradicional Van Riper Este mtodo propuesto por Van Riper (1958), es probablemente el ms utilizado y ha servido como base para el diseo de otros mtodos. Establecimiento: Toma la va auditiva como principal canal de entrada para la rehabilitacin. El objetivo es formar inicialmente una imagen auditiva de los fonemas a travs de la repeticin y de la retroalimentacin de su medio ambiente. Al irse desarrollando en el entrenamiento, el paciente comienza a darle ms importancia a las habilidades cinticas, cinstesicas, y motoras, es decir sustituyes la retroalimentacin auditiva pura por la retroalimentacin cintica y motora. Una vez que el paciente va integrando una imagen auditiva y se va dando la produccin va ir almacenando los recursos de tonicidad, movilidad, flexibilidad, fortalecimiento de los rganos articulatorios y formando una imagen neuromotriz, cintica y cinstesica. La primera etapa se conoce como entrenamiento auditivo y es necesario trabajarla antes de iniciar el trabajo de la produccin. En el paciente con Labio Paladar Hendido es muy importante ya que puede presentar vicios acsticos de su voz hiperrinofonica. Se deben pasar por los siguientes pasos: 9.5.1.1 Nivel Aislado: El paciente es adiestrado a centrarse en el fonema correcto enfatizndolo a travs de la intensidad vocal, prolongacin y fragmentacin. 9.5.1.2 Estimulacin: El paciente es bombardeado auditivamente y expuesto constantemente al sonido que se est trabajando.

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9.5.1.3 Identificacin: Al paciente se le ensea a identificar las caractersticas principales del fonema es decir los rasgos pertinentes a travs de comparar sus caractersticas auditivas con las de otros sonidos. 9.5.1.4 Discriminacin: Se le ensea al paciente a comparar y contrastar sus sonidos correctos con los incorrectos. La segunda etapa en el mtodo es el entrenamiento de la produccin. Inicialmente se trabajar con el fonema aislado, diferenciando el sonido en otras palabras en una conversacin, cuentos, narraciones etc y pidindole que lo identifique correctamente. Para desarrollar el fonema es necesario establecer una imagen propioceptiva. Posteriormente de haber formado los rasgos distintivos del punto, modo, estado del velo del paladar y el estado de las cuerdas se procede a trabajarlo en slabas. Es necesario que al ejecutar la produccin de la slaba, sea capaz de analizar los respectivos mecanismos de movimiento de su aparato fonoarticulador. Van Riper describe siete pasos para el establecimiento y la correcta produccin del sonido que son: Aproximacin progresiva: El terapeuta se une al paciente cometiendo el mismo error que l. El siguiente paso ensea al paciente una serie de sonidos transitorios hasta lograr el sonido deseado correctamente donde cada sonido que tenga una manifestacin parecida al fonema, es reforzado. Imitacin Permitir al paciente que a travs de la imitacin, prolongue, enfatice y evale por su propia experiencia el fonema en objetivo. Instrucciones fonticas: El terapeuta deber hacer consciente al paciente del punto de articulacin, as se lograr concientizar de los diferentes movimientos y posiciones para la produccin correcta de los fonemas. Uso de palabras claves: El terapeuta deber llevar el control de las palabras correctas producidas. Estas palabras se usarn como soporte de la terapia. Modificacin fonemas a otros: Los sonidos que se usan para modificar el fonema en objetivo son los que el paciente utiliza en forma correcta. Si el paciente puede emitir un fonema nasal como /m/ y no logra emitir la /n/ se apoyar en el fonema /m/, ya que los son dos fonemas son nasales o tienes caractersticas de los rasgos distintivos similares. Facilitacin o transferencia: Una vez rehabilitado el fonema, el tratamiento se enfocar a que el paciente pueda transferir la produccin correcta del sonido a diferentes contextos lingsticos y fonticos. Mantenimiento Ya que se haya obtenido la produccin del fonema, se debe aumentar el nmero de contextos para reafirmar a un nivel automtico aquellos fonemas que en un momento dado presentaba dificultad al paciente. 9.5.2 Mtodo Formal de Berthal y Bankson (1981) Este mtodo establece como primer paso que el paciente debe ser capaz de discriminar auditivamente entre el sonido correcto y su error. El terapeuta debe
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ayudarlo a reconocer las diferentes caractersticas del sonido correcto y a conocer los contrastes de ste con su error, dndole apoyos visuales, auditivos, cinestsicos. Como segundo paso el terapeuta deber enfocarse en la produccin correcta del sonido el autor propone, pasar por diferentes pasos que van por la imitacin donde se le pide al paciente que reproduzca el modelo de sonido dado, previamente por el terapeuta y con apoyo visual, auditivo y cinestsico, pasar por el uso de contextos fonticos donde ser capaz el paciente de producir correctamente el fonema, posteriormente de le darn instrucciones fonticas en donde se pretende dar correctamente la posicin y movimiento de los rganos articulatorios en la produccin de los fonemas, apoyndose en instrucciones verbales, espejos, y esquemas. Despus se pretende pasar por una aproximacin sucesiva donde se pretende proporcionar la manera correcta en que se produce el fonema a travs de pequeos cambios articulatorios que se irn acercando a la correcta posicin. Se ir pasando por diferentes procesos de facilitacin y transferencia que son cambios de posicin y contexto Se clasifica la posicin del fonema en forma inicial, media y final, cuando el fonema enseado correctamente en las diferentes posiciones, el paciente realiza una transferencia de posicin y har el paso a una transferencia lingstica donde se refiere de pasar un sonido correcto de un nivel de complejidad lingstica, posteriormente se trabajara la transferencia de rasgos distintivos hasta llegar al transferencia situacional, es decir establecerlo en diferentes contextos. El ltimo paso es el mantenimiento del fonema logrando que el paciente lo produzca correctamente en cualquier situacin sin apoyo del terapeuta. 9.5.3 Mtodo Sensorio Motriz Fue diseado por Mc Donald, Weston y Leonard, en 1964. Se parte de la idea de que el habla es un proceso dinmico y por esto la produccin de un fonema se ve afectado por los sonidos que lo rodean. Este mtodo establece en hacer consiente al paciente de los patrones cinestsicos que participan en la correcta produccin del sonido e ir aumentando la cantidad de contextos en que el paciente pueda producir correctamente el fonema sealado, se va a trabajar a nivel de slaba y en contextos fonticos para poder enfatizar patrones motores asociados a la produccin correcta. El mtodo tiene tres pasos. Primera etapa es para aumentar y concientizar la superposicin de los movimientos articulatorios, establece patrones articulatorios. Segunda etapa tiene como finalidad establecer patrones sensorio-motores asociados con la produccin correcta de los fonemas, basndose en los errores de la produccin del paciente. Tercera etapa es para aumentar el nmero de contextos fonticos, dentro de los cuales el paciente sea capaz de articular correctamente el sonido fijado. 9.5.4 Mtodo de Rasgos Distintivos

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Fue descrito por Mc. Reynolds y Huston, en 1968. Hace una descripcin de los errores articulatorios y centra en el entrenamiento de los rasgos distintivos. Rasgos distintivos han sido considerados como las unidades bsicas que proporcionan los contrastes lingsticos esenciales para la adquisicin del fonema. Este mtodo saca los rasgos distintivos el punto, modo, estado de las cuerdas y el estado el paladar, para as establecer a travs de los errores fonolgicos, un plan de trabajo este va seguir los lineamientos de la adquisicin del lenguaje en los nios para ir adquiriendo los patrones auditivos-acsticos y motor-articulatorios. 9.5.5 Mtodo de Contrastes Mnimos Lo propone Cooper en 1968. Este mtodo se desarrolla a travs del significado de las palabras y se va a contrastar los dos pares de palabras, va a disociar la asociacin semntica que le paciente forma entre el referente y la emisin verbal en error, se establecen patrones acsticos, cinestsicos, motores, verbales y fonolgicos a travs del contraste de fonemas.

6.

Evaluacin de resultados

10.1 Cuantitativo La Profesional en Comunicacin Humana recibe al paciente con informe clnico, en base a esto aplicara una serie de valoraciones teraputicas y entrevista clnica que servirn como base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran dependiendo de la evolucin y los parmetros establecidos en el informe clnico, se emitirn informes posteriores con las recomendaciones a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecer un anlisis entre lo esperado y lo alcanzado y sugerir en el momento oportuno el alta en la siguiente revaloracin medica. 10.2 Cualitativo El Servicio de foniatra emite informe clnico, que describe el padecimiento inicial, subsecuente y final La Licenciada encargada de cada paciente elaborar la valoracin inicial, y un informe de acuerdo a los resultados que observe en las reas trabajadas y superadas, las valoraciones posteriores estarn a cargo del mdico tratante. 7. Criterios de Alta

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Se considerar alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloracin mdica tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados, restablecidos, integrados o en vas de superacin. Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla alta, La Licenciada encargada del caso dar las indicaciones finales para continuar el trabajo en casa

8.

Anexos 8.1 Entrevista Clnica de Labio y/o Paladar Hendido 8.2 Examen de Articulacin

Nombre del alumno

No. De Expediente Fecha de Nacimiento Diagnostico Direccin Colonia Delegacin Escolaridad Nombre del padre Escolaridad Ocupacin Edad Tipo de Sangre Nombre de la madre Escolaridad Ocupacin
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Edad Tipo de Sangre No. De Hermanos que integran Lugar que ocupa el paciente

Antecedentes Prenatales: Embarazo___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Embarazos Anteriores_________________________________________________________ Deseados_________ No deseado_________ Planeado_________ No planeado___________ Producto a trmino______________ Prematuro_____________ Postmaduro______________ Padecimiento durante el embarazo _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Antecedentes Perinatales: Gestacin___________________________________________________________________ Parto____________ Normal________ Cesrea_______ Frceps________ Otros__________ Complicaciones______________________________________________________________ Peso al nacer_______________ Medidas __________________ Apgar__________________ Tipo de Sangre______________ Incubadora ________________ Si _______ No __________ Tiempo _________ Por qu? __________________________________________________ Tipo de alimentacin: __________________________________________________________ Situacin Postnatal____________________________________________________________

Desarrollo Motor
Sostuvo la cabeza _________________ Meses Sedestacin ____________________ Meses Gateo___________________ Meses Bipedestacin___________________________ Meses Ambulacin ______________ Meses Control de Esfinteres Diurno _______________ Meses Control de Esfnteres Nocturno_________________ Mano Dominante ___________________

Desarrollo del Lenguaje Primera palabra________________________ Edad _________________________ Primera frase _________________________ Edad _________________________ Ha asistido a terapia ____________________ Cunto tiempo? _______________ En que Institucin_____________________________________________________
Padecimientos: Accidentes o Enfermedades Edad

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Antecedentes Quirrgicos Edad Queiloplastia Palatoplastia Colgajo Farngeo Retoque de Nariz Antecedentes Heredofamiliares L.P.H Retraso del Lenguaje Alteraciones de la Voz Tartamudez Retraso Mental Parlisis Cerebral Hipoacusia Datos de malformaciones congnitas Lugar

Aparato Fono articulador Movilidad Facial S Abrir, cerrar la boca Masticar Sonrer Inflar las mejillas Humedecer labios Fruncir labios Ensear dientes Morder los labios Chupar Succionar Soplar Deglutir Arrugar frente Mirar hacia arriba Cerrar los ojos Guiar los ojos Hacer como conejo

No

Con dificultad

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Boca Labios Arco de Cupido Fitrum Tono Muscular Presin Labial Libre Presin Labial voluntaria Dientes Tipo de Oclusin Mordida Normal Higiene Estados de los dientes Premaxilar Presencia de Fistulas Tipo de Placa

Hipo o Hiper plasico

Hipo o Hiper mviles

I Mordida Abierta Adecuada Caries

II Mordida Cruzada Inadecuada Ausencia de Piezas

III

Espandora

Obturada

Mascara de Delaire

Lengua Tamao Movilidad Antero Posterior Vertical Horizontal Circular Precisin de Movimientos Frenillo Paladar Primario Secundario Movilidad Dibujo del paladar

Normal

Deficiente

Duro

Blando

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vula Amgdalas Adenoides Hbitos Fonatorios Hbitos respiratorios Al hablar se contraen las alas de la nariz Hbitos de asociacin fonorespiratoria y hbitos vocales

Normal

Bifida

Ausencia

Normal

Regular

Alterados

Caractersticas de la Voz Intensidad Tono Timbre Grado de Nasalidad y tipo Entonacin y Ritmo Nasofaringoscopia Estudios Otolgicos y Audiolgicos Mecanica Fonorespiratoria

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9.
PACIENTE

Diagrama de flujo
TERAPISTA EN L.T.C.H.

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INICIO.

La Terapista recibe al paciente con informe clnico.

Se elabora un programa de trabajo

Lectura del informe para despejar dudas.

Se presenta con la terapista asignada.

Realizacin del la entrevista clnica. Formato. Lectura y firma del reglamento. Formato. Hacer conciencia en los padres de la importancia de su cooperacin para el favorecimiento del tratamiento teraputico.

Se integran todas las valoraciones as como la historia clnica, el reglamento, la hoja de datos de laringe electrnicas, la hoja de asistencia en una Cada trimestre se revisa el programa de trabajo y se le hacen

Formato. Revisin y llenado de datos en el formato correspondiente.

Se manda al paciente a revaloraci

Contina con terapia.

Se da de alta de

Formato. Aplicacin de valoracin del habla, voz y deglucin y /o valoracin general, de acuerdo a las necesidades del paciente

Trmino

21. Referencias bibliogrficas y Guas clnicas especificas

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22. Rivas Torres, R.M. y Fiuza Asorey, MJ. La voz y las disfonas funcionales. Prevencin y tratamiento. Madrid. Pirmide. (2002) 23. Segre, R. & Naidich, S. Principios de foniatra para alumnos y profesionales del canto y la diccin. Mxico D.F. Ed. Panamericana. (1981) 24. Tuln Arfelis, C. La voz. Tcnica vocal para la rehabilitacin de la voz en las disfonas funcionales. Barcelona. Paidotribo. (2000) 25. Van Riper, Ch: Speech correction principales and methods. Prentice Hall Inc New Jersey, 1978. 26. Westson Aj, Leonard Bl Articulation Disorders: Method of evaluation and therapy. Cliffs Notes, Lincoln. 1976.

22. Control de cambios

Revisin 00 Descripcin del cambio Incorporacin a la documentacin del SGC Fecha NOVIEMBRE 2010

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