UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE NUTRICIÓN HUMANA

HISTORIA NUTRICIONAL

Nº HCL: Nº CAMA:

1. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres:…………………………………………………..F.N:…../……/……F.E:…../….../……DNI:……………….
Ocupación:…………………..… Sexo: F / M Procedencia:.…………………….Religión:…………………E.Civil:……………..
Dx. Médico:……………………………………………………………..…F.I:……/…..../…….Tel:.............................Edad:………
ANTECEDENTES FAMILIARES:
DIABETES ( ) OBESIDAD ( ) HTA ( ) CÁNCÉR ( ) DISLIPIDEMIA ( ) GOTA ( ) NINGUNO ( ) ……………………
ANTECEDENTES PERSONALES:…………………………….………………………………….
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:…………………………………………………………….
2. ANAMNESIS ALIMENTARIA:
APETITO: BUENO ( ) MALO ( ) REGULAR ( ) - ¿CUÁNTAS COMIDAS CONSUMES AL DÍA?: ( )
¿A QUÉ HORA TIENE MÁS APETITO? ………………. TOMÁ ALGUN SUPLEMENTO: (SI) (NO) ¿CUÁL? ……………….….
ADICIONA SAL A LAS PREPARACIONES ANTES DE CONSUMIRLAS: (SI) (NO) ¿CUÁNTO?............
ALIMENTOS PREFERIDOS:…………………………………ALIMENTOS QUE RECHAZA…………………… Funciones vitales:
ALERGÍAS ALIMENTARIAS:………………………………. P.A: T°:
4 COMPOSICIÓN CORPORAL: Int:
S: M / F
ANTROPOMETRÍA INTERPRETACIÓN ALTURA RODILLA (*) (cm)
PESO (kg) P. PANTORRILLA (*) (cm)
TALLA (cm) P. BRAQUIAL (*) (cm)
IMC (kg/m2) Dx. PLIEGUE BICIPITAL (mm)
P. ABDOMINAL (cm) Riesgo AREA DE BRAZO (cm)
P. CARPO (cm) Contextura PLIEGUE SUBESCAPULAR (mm)
PESO IDEAL (kg) P/E: T/E: P/T: GESTANTE INTERPRETACIÓN
PESO CORREGIDO (kg) Dx. PESO Actual (kg.)
INDICADOR P.C: Dx: TALLA (m.)
P.C.T (mm) PESO Pre gestacional (kg.)
CMB (mm) IMC Pre Gestacional (kg/m2)
2 EDAD Gestacional (semanas)
AMB (cm )
AGrB (cm2) ALTURA UTERINA (cm.)
(*) Medidas para estimar peso y talla en situaciones especiales.

5. EVALUACIÓN CLÍNICA 6. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

SIGNOS CONDICION SINTOMAS SI NO
FECHA: RANGO Dx. INTERP.
Boca Apetito
Dentadura Anorexia Hemoglobina(g/dl) 13-16
7.
Encías Dificultad de Hematocrito (%) 39-54
Lengua deglución
VCM (ft) 80-100
Ojos Náuseas
HCM (pg) 27-34
Cabello Vómitos
Albúmina (g/dl) 3.5-5
Piel Constipación
Creatinina (mg/dl) 0.5-1.2
Cuello Flatulencia
Globulina (g/dl) 2-3.5
Brazos Diarrea
Uñas Edemas Glucosa (mg/dl) 70-99
Cara Ascitis Leucocitos 4-10
(cel/mm2)
Palma de la
Urea (mg/dl) 12-54
mano
Dx:

INTERACCIÓN FÁRMACO NUTRIENTE

FÁRMACO DESCRIPCIÓN NUTRIENTE OBS.

 
   

   
 Nº CAMA:
8. PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA INICIAL Y REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
TAMIZAJE NUTRICIONAL
PRESCRIPCIÓN NUTRICIONAL
GEB: kcal   1.- Has perdido peso recientemente de forma No intencional
GET: kcal x NO 0
NO está seguro (a) 2
GET: kcal/día   Si has perdido peso, ¿Cuánto ha perdido?

  g/kg gramos kcal %

 1–5.9 kg 1 15 kg 4

Proteínas        
 6-10.5 kg 2 No está seguro (a) 2
CHO        
Lípidos        
 10.6-15 kg 3
Fibra    
2.- Se alimenta deficientemente por falta de apetito
NO 0 SI 1
9. TOTAL DEL PUNTAJE MTF: RIESGO:
0= BAJO RIESGO MODERADO = 1-2 ALTO RIESGO DE DESNUTRICIÓN = > 3
FRECUENCIA DE CONSUMO

ALIMENTOS QUE LO INTER-

DIARIO SEMANAL QUINCENAL MENSUAL NUNCA OBS.
COMPONEN DIARIO
Cereales
Raíces-Tubérculos
Menestras
Lácteos (leche, queso, yogurt)
Huevos
Carnes rojas y vísceras
Carnes blancas
Pescados y mariscos
Frutas y verduras
Aceites y frutos secos
Azúcar
Bebidas azucaradas y/o
gasificadas
Postres y/o bollería, snack
Embutidos (Chorizo,
salchicha)
Actividad Física

INTERPRETACIÓN:

10. ADECUACIÓN DIETÉTICA

  ENERGÍA (kcal) PROTEÍNA (gr.) CHO (g) LÍPIDOS (g) FIBRA (g)
REQUERIMIENTO          

APORTE DE LA DIETA          
CONSUMO          
% ADECUACIÓN