UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA (ENEO) LICENCIATURA EN ENFERMERA

PRCTICA CLINICA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE)

ALUMNO: BENITEZ CORTES JOSE ALBERTO GRUPO: 2257 MATERIA: TECNOLOGIAS DE LA SALUD

FECHA DE ENTREGA: 29/ABRIL/2013

TRABAJO:

DESARROLLO AL PARENDIZAJE Y DIAGNOSTICO CLINICO

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INDICE CARATULA1

1. INDICE.2 INTRODUCCION.3 FUNDAMENTACION TEORICA4

2.

3.

3.1.1.TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON 3.1.2.PROCESOS DE ENFERMERIA 3.1.3.DAOS A LA SALUD (PATOLOGIA) 3.1.4.CONSIDERACIONES ETICAS (PRINCIPIOS ETICOS, DERECHOS DE LOS NIOS, CONSENTIMIENTOS INFORMADO)

4. METODOLOGIA

5. APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

5.1.1.VALORACION DE ENFERMERIA 5.1.2.JERARQUIZACION DE LAS NECESIDAADES DE ENFERMERIA 5.1.3.PLAN DE INTERVENCIONES

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Aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera INTRODUCCION La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. Lo cual tambin se ver plasmada la accin de un personal de enfermera ante un posible problema que presente el paciente por lo cual me refiero que dado el conocimiento de la enfermedad ella tomara la accin adecuada para el paciente. FUNDAMENTACION TEORICA PROCESOS DE ENFERMERIA DETERMINACIN DE OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atencin directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del usuario. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Seleccin de paciente quien llego a la clnica 8, al servicio de urgencias. Desde mi segundo da realizado en el servicio de urgencias, realizar la seleccin del paciente varn en servicio de observacin para llevar a cabo la aplicacin del P. A. E. Realizar una comunicacin teraputica enfermera paciente Realizar valoracin (observacin - entrevista): basado en la recoleccin de datos de Gordon y examen fsico Identificar y jerarquizar los problemas y/o necesidades Elaborar diagnsticos de enfermera reales, de alto riesgo, y posibles, as como tambin para los problemas interdependientes Elaborar objetivos a realizar por el cliente Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermera

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DAOS A LA SALUD (PATOLOGIA) ICTERICIA OBSTRUCTIVA: Sndrome clnico y bioqumico que se produce cuando esta deteriorado el flujo biliar por obstruccin mecnica de las ramas biliares o bien a alteracin funcional de la excrecin heptica de bilirrubina. (Colestasis) Fisiopatologa: La colestasis refleja una insuficiencia secretora biliar. Los efectos fisiopatolgicos reflejan la acumulacin de constituyentes biliares hacia la circulacin sistmica, adems de la insuficiencia de su paso al intestino para ser excretados. La retencin de bilirrubina produce hiperbilirrubinemia mixta con rebosamiento de pigmento conjugado en la orina (coluria); generalmente las heces son plidas (acolia), por que llega menos bilirrubina al intestino. Dado que las sales biliares son indispensables para la absorcin de grasa y vitamina K, la disminucin de las excrecin biliar puede producir hipoprotrombinemia Etiologa: Las alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina pueden deberse a cuatro mecanismos: 1) sobreproduccin, 2) captacin heptica reducida, 3) conjugacin heptica reducida, 4) excrecin de las bilirrubina en la bilis, debido bien a disfuncin intraheptica o bien a la obstruccin mecnica extraheptica. La ictericia se puede clasificar tambin en funcin de los mecanismos patognicos o las enfermedades que conducen a la elevacin de la bilirrubina. As, con frecuencia se usan trminos como ictericia hemoltica, ictericia hepatocelular e ictericia obstructiva o colestsica. Sntomas y signos: Ictericia, coluria (orina oscura), acolia (heces plidas) y prurito generalizado, dolor abdominal, los sntomas sistmicos (p. ej., anorexia, vmitos, fiebre). Diagnstico: Es importante realizar una historia clnica y una exploracin fsica detalladas. Las pruebas de laboratorio; La anomala mas tpica es un nivel srico desproporcionadamente alto de fosfatasa alcalina; esto es una consecuencia primaria del aumento de la sntesis, ms que del deterioro de la excrecin, pero no ayuda a aclarar la causa. Los niveles de bilirrubina srica reflejan anlogamente la gravedad de la obstruccin, pero no su causa, y el fraccionamiento de la bilirrubina no ayuda a distinguir un trastorno intraheptico de uno extraheptico. Los niveles de aminotransferasas dependen en gran parte de la causa subyacente, pero solo suelen estar elevadas moderadamente. Las elevaciones notables indican un proceso hepatocelular, pero se producen a veces en la colestasis extraheptica, especialmente si hay obstruccin aguda causada por un calculo en el coldoco. Los niveles altos de amilasa srica indican generalmente una obstruccin heptica. Una mejora del tiempo de protombina tras la administracin de vitamina K sugiere bloqueo extraheptico, pero tambin responden los trastornos hepatocelulares. Tratamiento: La obstruccin biliar extraheptica suele requerir una intervencin: ciruga, extraccin endoscpica de clculos ductales o insercin de endoprtesis (stents) y catteres de drenaje en casos de estenosis (con frecuencia malignas) o de reas parcialmente obstruidas. En pacientes con clculos del coldoco, la papilotomia endoscpica con extraccin del clculo.

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Sntomas: Ictericia obstructiva

Cambios del color de la orina Heces plidas Prurito en la piel Fiebre Escalofros Causas: Ictericia obstructiva Clculos biliares Cncer pancretico Hepatitis Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante

Categoras: Ictericia obstructiva Condiciones de la piel Condiciones del hgado Condiciones abdominales Enfermedades digestivas Condiciones de la sangre Patologas continuas Atresia biliar Pancreatitis Ictericia Sntomas parecidos a ictericia Sntomas hepticos Complicaciones: Ictericia obstructiva Psoriasis Diarrea Clculos renales Sndrome nefrtico Insuficiencia heptica

CONSIDERACIONES ETICAS DERECHOS DE LOS PACIENTES

Como paciente tienes derecho a:
Atencin mdica adecuada y oportuna. Informacin precisa, oportuna y veraz sobre tu diagnstico, pronstico y tratamiento. Aceptar o rechazar el tratamiento o procedimiento teraputico que se te ofrezca. La confidencialidad de la informacin que proporciones a tu mdico. Otorgar tu consentimiento por escrito con fines de diagnstico o teraputicos. Una segunda opinin sobre el diagnstico. Atencin mdica de urgencia. Un expediente clnico completo y obtener un resumen mdico por escrito si lo necesitas. Servicio de medicina preventiva. Presentar tu queja o inconformidad en caso de existir alguna irregularidad en la atencin recibida. Solicitar y obtener la informacin completa y oportuna respecto de los trmites que debas realizar. Recibir del personal del IMSS, en todo momento, un trato digno y eficiente.

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METODOLOGIA Alumno de la escuela nacional de enfermera y obstetricia, perteneciente a la UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO de la licenciatura de enfermera de 2 semestre; realice una investigacin del proceso de atencin enfermero bajo el formato de Virginia Henderson, en la cual se elaboraron intervenciones de diferentes patologas, pero en pacientes no aplicados lo cual se refiere a tener diagnsticos de riesgos y potenciales segn signos y sntomas que desencadena la enfermedad por lo que la valoracin que se realizo en los das 23 de abril al 26 de abril periodo en el que cumpl servicio y realice por pasos el PAE, ya que es el instrumento metodolgico, sistemtico y organizado que nos permite como personal de enfermera proporcionar las bases cientficas y la fundamentacin de las tcnicas que se realizaron durante el servicio de urgencias; de estas manera podemos proporcionar una atencin de excelente calidad as como tambin formar objetivos donde se pueda realizar la ejecucin y las evaluaciones esperando tener respuestas positivas de ellos. APLICACIN PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA VALORACION: Paciente varn de 77 aos de edad quien se presenta a servicio de urgencias, el paciente menciona y da referencia sobre un fuerte dolor abdominal, Sntomas: Ictericia obstructiva, da referencia acerca de un fuerte dolor abdominal, continuo de escalofros, fiebres nocturnas y da referencia acerca de mucha sudoracin en piel, de tipo fra; miccin muy obscura, y heces fecales con una coloracin no teida, (plida). El paciente, con antecedentes patolgicos de diabetes mellitus tipo II y problemas de cataratas en el ojo izquierdo (intervendida). Un IMC de 30.44 (obesidad de primer grado). Se recurri por intervenir en el control de la enfermedad, y el apoyo y ayuda a la dependencia de sus necesidades.

Antecedentes Personales Nombre: Rosendo Pez Perez. Edad: 77 aos. Direccin: La Parita n 32 col. Doctores, DEL. Cuauhtmoc Estado Civil: Soltero (viudo). N de Hijos: 8 Fecha de Valoracin: 24/04/2013 Fecha de Ingreso: 24/04/2013 Urgencia: fuerte dolor en la regin abdominal, movilizacin por ambulancia

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Antecedentes mrbidos: HTA, Diabetes tipo II, Catarata ojo izq. (intervenida) Control de Enfermedades Crnicas: HTA, Diabetes tipo II Antecedentes Quirrgicos: Catarata ojo izquierdo en febrero del 2005

Diagnstico Mdico de Ingreso: Ictericia Obstructiva. Nivel Educacional: Educacin Bsica.

JERARQUIZACION DE LAS NECESIDADES DE ENFERMERIA Antecedentes de la Vivienda No dispone de luz elctrica, utiliza vela. La disposicin de excretas es fuera del hogar y utilizan pozo negro. No disponen de agua potable, utiliza pique para la extraccin de agua desde napas subterrneas para consumo domstico (refiere que sta es previamente hervida antes de su utilizacin). En la vivienda del usuario hay presencia de animales domsticos (perros y gatos; Refiere vivir a campo abierto, y dedicarse a la crianza de ganado caprino), de roedores (a campo abierto), de vectores (dentro y fuera del hogar; moscas, cucarachas y vinchucas). La vivienda es de material ligero (madera) y de adobe (barro, paja y agua).

Patrn de Mantenimiento - Percepcin de la Salud Usuario comenta que no consume tabaco (lo dejo hace ms de 20 aos; ao 1983 aproximadamente), bebidas alcohlicas, ni drogas. No sabe si es alrgico a algn medicamento y refiere no ser alrgico a algn alimento.

Patrn de Actividad Ejercicio Capacidad de auto cuidado 0 = Independiente 1= responde a necesidades 2 = Aparato Auxiliar 3 = Ayuda de Otros 4= Ayuda de otros equipos 5= incapaz, con colaboracin 6 = Dependiente/Incapaz

0 Comer / Beber Bao Vestirse / Arreglarse Evacuar Movilidad en Cama Traslados Caminar Subir Escaleras X X X X

X X X X

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Orinar

Observacin: paciente con mediano grado de independencia, todo lo que se refiera a traslados que sean caminando, como por ejemplo ir al bao, debe hacerlo con la ayuda de otras personas. Se encuentra gran parte del da acostado, generalmente en decbito supino y solo para comer se sienta, o se semisienta; refiere que solo se levanta para defecar, ya que tiene estable un deposito para la orina (pato) a su lado.

Patrn Nutricional / Metablico Usuario se alimenta de forma oral. El rgimen alimentario durante la hospitalizacin se basa principalmente en el consumo alto de carbohidratos en las comidas. Los carbohidratos deben ser la mayor fuente de caloras en esta dieta. Consumo moderado de grasas (prescrito por el mdico). El incremento recomendado de grasas y carbohidratos ayuda a preservar las protenas en el organismo y prevenir su descomposicin excesiva. Las personas con dao heptico severo deben tener una estricta restriccin de las protenas y limitarse a cantidades mnimas de aminocidos esenciales (los que se obtienen a travs de suplementos nutricionales especiales). Uso de suplementos vitamnicos recomendados por un mdico, en especial el complejo B. Refiere no tener conocimientos dietticos. El apetito del cliente ha ido en aumento desde que ingreso a la clnica, as como tambin han disminuido las nauseas; el vmito ya casi por completo ha desaparecido y no ha presentado disminucin de sentido del gusto. Paciente refiere que l no ha notado variacin en el valor de su peso, aunque reconoce que no le ha tomado mucha importancia, por lo que prefiere decir que no lo sabe. No presenta ningn trastorno de la deglucin y cuenta que su dieta se compone tanto de alimentos slidos como de lquidos.

Patrn de Eliminacin En cuanto a los hbitos de evacuacin en cliente refiere que la frecuencia es de una vez al da, con consistencia normal sin estreimiento ni diarrea y tampoco sufre de incontinencia, no presenta ostoma. Segn hbitos urinarios, la frecuencia va de 4 a 5 veces al da y que tiene como principal caracterstica una orina muy oscura (coluria), no presenta disuria ni hematuria, as como tampoco retencin ni incontinencia, presenta nicturia ya que debe orinar de 3 a 4 veces en las noches. No utiliza ningn tipo de aparatos auxiliares (sonda, intermitente-permanente, recolector o paales) Observacin: usuario presenta miccin excesiva, con nicturia importante y evidente poliuria (evidenciada y ampliada en revisin de documentos -balance hdrico- en ficha clnica); adems presenta coluria, no solo manifestada por el paciente, si no que tuve la oportunidad de observar el grado de oscurecimiento de su orina, que era demasiado evidente.

Patrn de Sueo / Descanso En cuanto a los hbitos el usuario menciona que duerme alrededor de 4 horas por las noches, que no duerme siesta y que la calidad de su sueo es con problemas; adems se despierta temprano y sufre de insomnio, a veces tiene pesadillas.

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Observacin (situacin actual): paciente despierto pero con cierto grado de somnolencia, se nota algo cansado, adems est ojeroso y desganado.

Patrn Cognitivo / Perceptual AUDICION: usuario sufre de hipoacusia bilateral con un mayor grado en odo izquierdo, no utiliza audfono; no presenta zumbidos y no tiene sordera total ni sufre de vrtigo. VISION: refiere tener visin un tanto borrosa, no presenta diplopa ni ceguera; su visin esta corregida y utiliza lentes para leer; catarata ojo izquierdo (intervenida), sin glaucoma. LENGUAJE: paciente con lenguaje poco claro, fonacin defectuosa por problemas de dentadura. Observacin: Paciente refiere tener dolor crnico en odo izquierdo, con puntuacin 5 en escala de EVA; segn descripcin del dolor, es como un zapateo constante y siente como apretones; la connotacin de crnico que recibe este dolor se evidencia por que el usuario manifiesta que el dolor suele disminuir pero nunca desaparece por completo, donde tambin encontramos fuertes episodios dolorosos que, segn l, son insoportables. No hay ningn control sobre este dolor, y no utiliza frmacos para calmarlo, solo toma aguas de hierbas en episodios fuertes.

Patrn de Adaptacin / Estrs El usuario se siente muy preocupado por su casa ya que refiere que no le gusta dejar tanto tiempo sola a su hija, adems tiene ganado caprino, el cual utilizan como principal fuente de ingreso monetario en el hogar. Est ansioso por no saber que va a suceder con el con respecto a la hospitalizacin y a su proceso patolgico actual. Su estado emocional se ve evidentemente alterado, incluso con episodios de alto nerviosismo, los cuales refiere le dan sin razn preponderante. En lo que a eventos estresantes se refiere, no recuerda tener problemas, prdidas o cambios importantes en el ltimo ao. Patrn de Sexualidad Cliente no se realiza autoexamen testicular mensual, es ms, refiere no conocerlo y no reconoce en l algn tipo de disfuncin sexual ligada a su proceso patolgico. Patrn de Rol / Relaciones Su actividad principal hasta hace 2 aos era carpintera; desde entonces se ha dedicado a trabajar como pastor de ganado caprino (propio) y a la agricultura; dicha situacin laboral es no-estable, y es l junto a su hija, quienes aportan econmicamente al hogar (su hija trabaja con l en la crianza y pastoreo de su ganado), y la renta aproximada mensual es de unos $350.000 pesos.- Su sistema de apoyo se encuentra principalmente en quienes viven con l (su hija y una ahijada con trastornos del lenguaje la cual, refiere, ha criado desde pequea), luego estn sus vecinos, con los cuales tambin comparte y se apoyan entre s. Menciona no tener actividades recreativas.

PLAN DE INTERVENCIONES INTERVENCION INDEPENDIENTE

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Identificacin del paciente. Toma de signos vitales Administracin de medicamentos

Cambio de ropa Movilizacin y apoyo al ambulaje Vigilancia contina Apoyo en la alimentacin INTERVENCION DE COLABORACION Control de lquidos Cdigo de evacuaciones Curva trmica y control de medios fsicos Camilla con barandal

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