Aspectos Normativos del Aseguramiento de los Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR)

Guillermo R. Muoz Mora

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Conceptos SCTR Salud SCTR Pensin Clculos

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CONCEPTOS

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)

El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo es el seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales creado por la Ley N 26790, Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud, que reemplaza al seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (SEGATEP) de la Ley N 18846, Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, derogada, que amparaba exclusivamente a los trabajadores obreros y era administrado por el Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS, ahora EsSalud.

CONCEPTOS

Base Legal

SENTENCIAS DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

CONCEPTOS

Empresas obligadas a contratar el SCTR

a. Empresas que realizan las actividades de riesgo que seala el anexo N 5 del DS-00997-SA, Reglamento de la Ley N 26790.

b. Empresas de servicios especiales.

c. Instituciones de intermediacin y provisin de mano de obra. d. Contratistas y Subcontratistas. e. Cooperativas de trabajadores.

CONCEPTOS

Asegurado obligatorios y facultativos

La totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan actividades previstas en el Anexo N 5 de la Ley 26790 y ampliadas en las Normas Tcnicas segn DS N 003-98-SA, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes. Adems, son asegurados obligatorios aquellos trabajadores que no perteneciendo al centro de trabajo (de alto riesgo), se encuentran expuestos al riesgo en razn de sus funciones, a juicio de la entidad empleadora y bajo las responsabilidades previstas.

CONCEPTOS

Obligaciones del Empleador y el Colaborador EMPLEADOR

Verificar que todos los trabajadores destacados en su centro de labores estn debidamente asegurados conforme al D.S. 003-98-SA. Facilitar la capacitacin de los trabajadores del Centro de Trabajo en materia de salud ocupacional y seguridad industrial . Informar sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Difundir entre los trabajadores las coberturas y procedimientos del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

COLABORADOR
Procurar el cuidado integral de su salud. Suministrar informacin clara, veraz y completa sobre su estado de salud. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora. Participar en la prevencin de riesgos profesionales.

CONCEPTOS

Aviso de Incidente
Producido un Accidente de Trabajo, que derive a un fallecimiento o no, o tomado conocimiento de la configuracin de una Enfermedad Profesional, d o no lugar a una invalidez, el Empleador deber comunicar por escrito a la Compaa de Seguros, dentro del plazo de 48 horas, o en un trmino mayor que sea razonable atendiendo a las circunstancias, su ocurrencia.

CONCEPTOS

El Accidente de Trabajo
Es toda lesin orgnica o perturbacin funcional causada en el centro de trabajo o con ocasin del trabajo, por accin imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra sbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo. Durante la ejecucin de rdenes de la entidad empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la jornada de trabajo. Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y despus de la jornada de trabajo por razn de sus obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo de riesgo ni realice actividades propias del riesgo contratado. Cuando se produzca por accin de la entidad empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecucin del trabajo.

CONCEPTOS

La Enfermedad Profesional
Todo estado patolgico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempea o del medio en que se ha visto obligado a trabajar causada por agentes fsicos, qumicos biolgicos. Durante la ejecucin de rdenes de la entidad empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la jornada de trabajo. Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y despus de la jornada de trabajo por razn de sus obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo de riesgo ni realice actividades propias del riesgo contratado. Cuando se produzca por accin de la entidad empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecucin del trabajo

CONCEPTOS

Exclusiones
El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehculos propios contratados para el efecto. El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita especifica impartida por el empleador. El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participacin en rias o peleas u otra accin ilegal El que se produzca con ocasin de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensin del contrato de trabajo Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Per, motn, conmocin contra el orden pblico o terrorismo. Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohlicas o estupefacientes por parte del ASEGURADO. Por efectos de terremoto, maremoto, erupcin volcnica o cualquier otra convulsin de la naturaleza Como consecuencia de fusin o fisin nuclear por efecto de la combustin de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.

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SCTR SALUD

Definicin
La cobertura rige a partir del da de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse clusulas que establezcan exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes, perodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares. El SCTR Salud brinda prestaciones mdico asistenciales, no subsidios, ni ninguna otra forma de retribucin econmica.

SCTR SALUD

Prestaciones
Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a la ENTIDAD EMPLEADORA y a los ASEGURADOS; Atencin mdica, farmacolgica, hospitalaria y quirrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperacin total del ASEGURADO o la declaracin de una invalidez permanente total o parcial o fallecimiento. EL ASEGURADO conserve su derecho a ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaracin de la invalidez permanente, de acuerdo con el Artculo 7 del Decreto Supremo N 009-97-SA. Rehabilitacin y readaptacin laboral al ASEGURADO invlido bajo este seguro; Aparatos de prtesis y ortopdicos necesarios al ASEGURADO invlido bajo este seguro. Esta cobertura no comprende los subsidios econmicos que son otorgados por cuenta del Seguro Social de Salud segn lo previsto en los Artculos 15, 16 y 17 del Decreto Supremo N 009-97-SA.

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Procedimiento de Atencin
Debo reportar inmediatamente la ocurrencia del accidente y/o enfermedad profesional a mi entidad empleadora. Mi entidad empleadora debe entregarme un Formato de Atencin Mdica debidamente llenado, firmado y sellado. Mi entidad empleadora debe brindarme los primeros auxilios y posteriormente debe trasladarme hacia la clnica de mi eleccin que se encuentre afiliada a Rmac EPS. Una vez en la clnica deber mostrar mi DNI y entregar el Formato de SCTR en el mdulo de admisin de emergencia. Una vez terminada mi atencin deber cumplir con las indicaciones del mdico tratante. Si el accidente que he sufrido requiere que tenga controles posteriores (ambulatorios) deber acercarme en cada oportunidad a la clnica portando mi DNI y un Formato de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por mi entidad empleadora.

SCTR SALUD

Procedimiento para Emergencias y Evacuaciones

PARA ATENCIONES DE EMERGENCIA El asegurado se acercar al establecimiento mdico portando su DNI y el Formato de Atencin de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora. El formato debe contener, como mnimo los siguientes datos: - Razn Social y RUC de la empresa - Nmero de Pliza SCTR-Salud - Datos completos del asegurado - Detalle de la ocurrencia del accidente En casos sumamente graves en los que el asegurado no porte su DNI o el Formato, se brindar la atencin mdica con cargo a regularizar los documentos a ms tardar al da siguiente, previa autorizacin de Siniestros SCTR Salud. PARA EVACUACIONES DESDE EL LUGAR DE OCURRENCIA (Beneficio Adicional)l) Las evacuaciones de asegurados accidentados desde el lugar de ocurrencia del accidente hasta un establecimiento mdico que forme parte de nuestra red son cubiertas por el SCTR-Salud nicamente cuando stos no pueden ser evacuados por su empleador debido a su estado crtico, el cual amerita ser trasladado en unidades mdicas especializadas (ambulancias terrestres o areas).

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Procedimiento para Traslados y cambios de Clnicas

PARA CAMBIOS DE CLNICA En caso un asegurado decida cambiar de mdico / clnica deber comunicarlo a la UN informando la fecha del accidente, establecimiento mdico inicial y el establecimiento al cual quiere dirigirse a fin de que la UN realice la coordinacin respectiva. Una vez que la UN confirme el asegurado se acercar al centro mdico de su eleccin portando: - Su DNI - Formato de Atencin de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora -Documentos que sustenten las atenciones mdicas recibidas en el establecimiento inicial (copia Simple) PARA TRASLADOS ENTRE ESTABLECIMIENTOS MDICOS Los traslados entre establecimientos mdicos de la red sern cubiertos por el SCTR-Salud cuando el establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para la atencin del siniestro. Endicho caso la clnica de origen (mdico tratante) deber comunicarse con ALO RIMAC quien verificar la pertinencia mdica del traslado. Esto se aplicar tambin en los casos en los que los asegurados hayan sido evacuados inicialmente a establecimientos mdicos que no forman parte de nuestra red (ejemplo: EsSalud) y que luego requieran continuar sus atenciones con nuestros proveedores.

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Procedimiento para Reembolsos

REQUISITOS REEMBOLSO SCTR SALUD Formato Rmac Original: Solicitud de Atencin Mdica por Accidente de Trabajo debidamente llenada, firmada y sellada por el representante legal de la empresa y por el mdico tratante (de ser posible la firma del mdico tratante cuando se trate de establecimientos mdicos no afiliados, ej.: EsSalud, Ministerio de Salud, etc.) Para gastos de procedimientos, anlisis y medicinas: Facturas originales a nombre de Rmac E.P.S. (Ruc 20414955020). Para gastos por honorarios mdicos: Recibo por honorarios mdicos originales a nombre del paciente. Para gastos por medicinas: adjuntar la receta mdica original detallada indicando nombre y cantidad de cada medicamento. Para anlisis y procedimientos: adjuntar resultados. Los comprobantes de pago no pueden tener antigedad mayor a 60 das y deben contar con el sello de "cancelado". Indicar en carta del cliente / brker a nombre de quin deber ser emitido el cheque (a nombre del asegurado o a nombre de la empresa) Esta solicitud est sujeta a auditora mdica.

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SCTR PENSION

Definicin
La cobertura rige a partir del da de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse clusulas que establezcan exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes (salvo delimitacin de cobertura), perodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares. El SCTR Salud brinda prestaciones econmicas, dentro de las cuales se encuentran la indemnizacin, la renta vitalicia y los gastos de sepelio, conforme lo dispuesto por el DS-003-98-SA. La cobertura puede ser por invalidez y sobrevivencia.

SCTR PENSION

Prestaciones por Invalidez

Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR

Seala el mecanismo de acceso al beneficio de invalidez estableciendo los requisitos que debe cumplir el asegurado. 1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin completa

2)

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Prestaciones por Invalidez

SCTR PENSION

Prestaciones por Invalidez

Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR Para acceder al beneficio de la invalidez del SCTR se requiere: 1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin completa :

2)

a)

Certificado del mdico tratante, con indicacin de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, as como la fecha y condiciones de su alta o baja mdica. (Invalidez Accidental) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de Salud. (Invalidez Accidental - Opcional) Toda la documentacin mdica que cuente el asegurado y que acredite la condicin de salud. (Enfermedad Profesional) Copia simple del documento de identidad. (Para todos los casos).

b)

c)

d)

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Prestaciones por Invalidez

Despus de las verificaciones generales corresponde determinar cual es el grado de menoscabo del trabajador. Para determinarlo se requiere de una evaluacin de los Mdicos Auditores de Rmac, ellos expresaran en un porcentaje el menoscabo de la capacidad de trabajo. Segn el resultado podremos tener los siguientes escenarios: 1. 2. 3. 4. 5. Menoscabo menor a 20% ser una solicitud rechazada sin ningn beneficio Menoscabo mayor a 20% pero menor que 50% ser una Indemnizacin que es un pago nico. Menoscabo mayor o igual a 50% pero menor que 66.67% (dos tercios), ser una pensin de Invalidez Parcial. Mayor que 66.67% ser una pensin de Invalidez Total Mayor que 66.67% pero adems que el trabajador sea dependiente, ser una pensin de Gran Invalidez.

Las pensiones de invalidez parcial o total podrn ser de naturaleza temporal o permanente. En todos los casos, el asegurado tiene derecho a apelar, en cuyo caso se elevar el caso al Instituto Nacional de Rehabilitacin.

SCTR PENSION

Prestaciones por Invalidez Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR En caso sea aprobada la cobertura para acceder al beneficio de invalidez se requiere presentar los siguientes documentos:
a) Declaracin Jurada del empleador sealando el importe de las 12 ltimas remuneraciones asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditar la Remuneracin Mensual por el nmero de meses laborados, en funcin de los cuales se calcular su pensin.(Pensin de invalidez permanente, temporal e indemnizaciones) La acreditacin, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Slo para invalidez con renta vitalicia)

b)

NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaracin jurada del empleador es referencial, ya que la aseguradora liquidar de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago de la prima.

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Prestaciones por Invalidez

Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR

Seala el mecanismo de acceso al beneficio de sobrevivencia estableciendo los requisitos que debe cumplir el asegurado. 1) Ser calificado como invalido por la compaa de seguros, para lo cual es obligatorio Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA Para presentar la solicitud de evaluacin se requiere, Presentar la documentacin completa

2)

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Prestaciones por Sobrevivencia

Decreto Supremo 003-98-SA, Normas Tcnicas del SCTR Bien se trata de un invalido cubierto por el SCTR que fallece, o sea el caso de un asegurado activo que fallece:

a)

b) c) d)

Declaracin Jurada del empleador sealando el importe de las 12 ltimas remuneraciones asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditar la Remuneracin Mensual por el nmero de meses laborados, en funcin de los cuales se calcular su pensin.(Sobrevivencia del activo) La acreditacin, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Para ambos casos) Acta de defuncin (Para ambos casos) Certificado Mdico de Defuncin Atestado Policial (en caso de muerte por accidente) la sentencia judicial de muerte presunta. (Para ambos casos)

NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaracin jurada del empleador es referencial, ya que la aseguradora liquidar de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago de la prima.

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Sobrevivencia

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Prestaciones por Invalidez

Cnyuge / Concubino: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Copia autenticada de la partida de matrimonio civil con seis de antigedad, como mximo (i). Pronunciamiento judicial que confirme la unin de hecho (ii). Hijos sanos menores de edad: En el caso que sean menores de dieciocho (18) aos: Copia autenticada notarialmente de su partida de Nacimiento. Hijos invlidos: En el caso que sean mayores de dieciocho (18) aos incapacitados de manera total y permanente para el trabajo: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Dictamen de invalidez de nuestro mdico auditor. Padres: En el caso que sean invlidos total o parcialmente de naturaleza permanente: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Dictamen de invalidez En el caso que tengan ms de sesenta (60) aos cumplidos en meses y das as como que hayan dependido econmicamente del causante: Declaracin jurada en la que se manifieste la dependencia econmica respecto del afiliado.