IX.

GUA CLNICA PARA EL MANEJO DE MORDEDURA DE ARAA DE RINCN LOXOSCELES LAETA AGOSTO 2004

Dr. Juan Carlos Ros B. Dr. Enrique Paris M. Dr. Werner Apt B. Dr. Leonardo Ristori H. Dra. Gloria Ramrez D.

CITUC CITUC SOCHIPA HUAP MINSAL

NDICE 1. 2. 3. 4. 4.1 4.2 5. 6. 7. 7.1 7.2 8. INTRODUCCIN UBICACIN GEOGRFICA MECANISMO DE TOXICIDAD CUADRO CLNICO MANIFESTACIONES CUTNEAS MANIFESTACIONES SISTMICAS DIAGNSTICO DIFERENCIAL EXMENES DE LABORATORIO TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECFICAS BIBLIOGRAFIA

1.

DESCRIPCIN

La araa de rincn mide aproximadamente de 1 a 3 cm. de largo (incluyendo las patas), es de color caf obscura y tiene el cefalotrax en forma de violn. Su tonalidad puede variar a colores ms claros (caf amarillento). A diferencia de otras araas, Loxosceles Laeta tiene solamente tres pares de ojos, lo que es caracterstico de la especie y til para su identificacin. 2. UBICACIN GEOGRFICA

Se localiza principalmente en Centro y Sudamrica, pero se han visto tambin en California y el norte de Canad. En Chile se ubica desde la Primera hasta la Octava regin.

3.

MECANISMO DE TOXICIDAD

El veneno se inyecta de las glndulas salivales a travs de los quelceros. Este veneno est compuesto de esfingomielinasa D, el principal factor dermonecrtico y hemoltico, junto con otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, proteasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxiribonucleasa y fosfatasa alcalina, la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quemotaxis, necrosis y agregacin plaquetaria. Se dificulta sin embargo relacionar en forma individual cada uno de los componentes del veneno con la severidad del cuadro clnico. En suma, las cantidades de estos componentes, por ellos mismos, al parecer son insuficientes para producir el sndrome. Aparentemente sera ms importante la reaccin autofarmacollogica (la respuesta de las clulas host a la presencia de una sustancia extraa mediante el Complemento). Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) tendran un rol importante en el desarrollo del loxoscelismo cutneo.

4. 4.1

CUADRO CLNICO Manifestaciones cutneas

La mordedura de la araa de rincn puede ir desde una irritacin insignificante hasta importante ulceracin con sntomas sistmicos. La talla del paciente, el tamao de la araa y la cantidad de veneno probablemente contribuyen a la variabilidad de la lesin producida por la mordedura de la Loxosceles Laeta. Adems, se ha sugerido que la inmunidad natural adquirida de mordeduras previas puede producir un cuadro ms leve. La mordedura puede ser relativamente dolorosa o bien pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente entre las 2 a 18 horas despus. La necrosis puede desarrollarse rpidamente en cuestin de horas o bien tardar varios das. En la mayor parte de los casos el diagnstico se puede realizar antes de 6-8 horas.

Clsicamente, hay eritema, edema y sensibilidad que progresa a un halo vasocontrictivo azul-grisceo que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Despus, aparece una mcula sanguinolenta o gris oscura rodeada de una zona de eritema y edema. El eritema es reemplazado por una decoloracin violcea caracterstica de la piel (Placa livedoide). Gradualmente esta lesin necrtica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares. El centro de la lesin usualmente est por debajo de la superficie de la piel, lo que junto a la coloracin violcea ayudan a diferenciar esta mordedura de las de otros artrpodos. La lesin isqumica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 das y formar la escara antes de 4-7 das. La ulceracin cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. La herida, segn su extensin y profundidad, puede requerir de ciruga reconstructiva. Se ha visto que las lesiones ms severas son en reas de tejido graso, como los muslos y glteos. 4.2 Manifestaciones sistmicas

Solo una parte de los pacientes con diagnstico de loxoscelismo desarrollan sntomas sistmicos, los cuales pueden ser graves y llegar a provocar la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de las manifestaciones cutneas. El comienzo de los sntomas usualmente se inicia antes de las 24 horas. Incluyen fiebre, febrculas, taquicardia, nuseas, vmitos, mialgias, artralgias, hemlisis, ictericia, coagulacin intravascular diseminada (CID). Falla renal, coma, hipotensin y convulsiones se han descrito menos frecuentemente. La anemia hemoltica puede aparecer rpidamente o tardar 2-3 das en presentarse. Loxoscelismo cutneo-visceral con una pequea lesin tambin se ha descrito. Usualmente ocurre en nios, quienes presentan hemlisis masiva.

5.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Otras picaduras y/o mordeduras Otras condiciones mdicas: Sndrome de Steven-Johnson Necrlisis epidrmica txica Eritema nodoso Eritema multiforme Herpes simple infectado crnico Herpes zoster

6.

EXMENES DE LABORATORIO

No existen exmenes de laboratorio que confirmen el diagnstico. El examen ms importante es determinar la presencia de hemlisis, hemoglobinuria o hematuria. Luego de 2 a 6 horas de ocurrida la mordedura, suele aparecer hematuria que debe ser monitoreada precozmente con sedimento de orina, hemograma con recuento plaquetario y creatinina. En casos de loxoscelismo cutneo-visceral estos exmenes deben realizarse peridicamente,adems de PT, PTT y tests de funcin renal. Adems, se ha observado que el veneno puede alterar los tests de compatibilidad ABO.

7. 7.1

TRATAMIENTO Medidas Generales

ABC de la reanimacin Disposicin del paciente: a) Domicilio: Historia de mordedura de ms de 24 horas, sin evidencia de hemlisis y que las complicaciones de la herida puedan ser manejadas en forma ambulatoria. b) Hospitalizacin: Historia de exposicin de menos de 24 horas. Pacientes con evidencia de hemlisis, efectos sistmicos o complicaciones de la herida.

7.2

Medidas Especficas

1.- Tratamiento del Loxoscelismo cutneo a) Cuidado local: La mayora de las mordeduras requieren de fro local, muy til ya que b) la esfingomielinasa D es ms activa a altas temperaturas, inmovilizacin, elevacin de la zona afectada y profilaxis de ttano segn pauta del MINSAL. c) Prurito: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs por va oral. Por va parenteral 10 20 mg. en 24 horas. d) Infeccin: Antibiticos en forma profilctica para infecciones por estafilococo y estreptococo (cloxacilina, flucloxacilina o cefalexina). e) Dolor: Analgsicos no narcticos para el dolor leve y narcticos para el dolor moderado e intenso. El fro local tambin ayuda a disminuir el dolor. f) Inhibidores de los leucocitos PMN: Dapsona: 50 mg/da (fraccionado en dos dosis), mximo 200 mg/da. Colchicina: 1,2 mg va oral, seguido de 0,6 mg c/2 horas por 2 das y luego 0,6 mg c/4 horas por 2 das ms. Estas drogas inhiben la migracin de los PMN y pueden ser efectivas en la progresin rpida de la necrosis cutnea, an despus de 48 horas.

No est indicado el uso de Suero Antiloxosceles.

7.3.- Tratamiento del Loxoscelismo visceral y/o cutneo-visceral a) Antihistamnicos: Clorfenamina: 4 mg. cada 4-6 hrs. por va oral. Por va parenteral 20 mg. en 24 horas dividido en 4 dosis. b) Esteroides: Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada. Betametasona: 0,025 mg/kg/dosis EV cada 6 horas por 48 horas, o Hidrocortisona: 100 mg EV cada 6 horas por 48 horas. c) Diuresis: Asegurar mantener diuresis, si se comprueba hemoglobinuria alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/Kg/Da). d) Transfusiones en caso de hemlisis severa. e) Peritoneo o hemodilisis en caso de falla renal. f) Suero antiloxosceles: Su eficacia an no ha sido demostrada. Se recomienda su uso hasta 6 horas posterior a la mordedura con sospecha de sndrome cutneovisceral y slo en casos especiales hasta 12 horas posterior a la mordedura. Ningn estudio cientfico ha demostrado utilidad clnica en un lapso superior a 12 horas posterior a la mordedura. Su uso es exclusivamente hospitalario, dado el riesgo de shock anafilctico. El Suero Antiloxosceles es una solucin inyectable de inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados. Existen dos presentaciones, una procedente del Per y otra de Brasil. Para su uso consultar al SAMU (Asistencia Pblica Central), telfono 562-6355846 o al CITUC (Centro de Informacin Toxicolgica y de Medicamentos de la Pontifica Universidad Catlica de Chile) telfono 56-26353800. 7.4 Terapias opcionales de beneficio no comprobado a) Excisin quirrgica de la zona de mordedura: No tiene ninguna utilidad y adems puede aumentar las complicaciones. b) O2 hiperbrico: Ha sido utilizado, pero su eficacia no ha sido comprobada.

8.

BIBLIOGRAFIA

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