Bases Farmacolgicas de la Anestesia (Chatting)

Sesin llevada a cabo el da 7 de julio de 2000. Ponente: Dr. Mario Villarejo Daz. Profesor de Farmacologa, UNAM. Mdico Anestesilogo, Hospital Metropolitano, ciudad de Mxico.
Integrantes de este chatting: Dr. Torres, Cd. Tarija, Bolivia. Dr. Bruno Boos, Blumenau, Brasil. Dr. Gustavo Grammtico, Baha Blanca, Argentina. Dra. Mara Antonieta, Concepcin, Chile. Dra. Zaida Rodrguez, Venezuela. Dr. Jos A. Kato, Tijuana, Baja Calif. Norte, Mxico. Dr. Javier Lardizbal, ciudad de Mxico. Dr. Librado Acevedo Rendn, Acapulco, Guerrero, Mxico. Dr. Leonel Canto Snchez, ciudad de Mxico. Dr. Luis F. Higgins G. ciudad de Mxico.

Dr. M. Villarejo: Los temas a exponer son: Frmacocintica, Frmacodinamia, Frmacometra e Interaccin de frmacos en anestesia. Dr. L. Canto: Qu diferencia hay entre frmacocintica y frmacodinamia? Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto: La frmacocintica es la rama de la frmacologa que estudia las vas de administracin, procesos de absorcin, distribucin, redistribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos, es decir, estudia el destino del frmaco en el organismo; en tanto que, la frmacodinamia estudia los mecanismos de accin de los frmacos y sus efectos en los seres vivos. Dr. Torres: A qu se refiere con el trmino frmacometra? Dr. M. Villarejo: La frmacometra es el estudio de la correlacin entre la dosis de un frmaco determinado y la magnitud de la respuesta. Esto se correlaciona con las curvas dosis-respuesta. Dr. L. Higgins: Cuales son los mejores modelos de distribucin por compartimientos para el estudio de los frmacos en anestesia? Dr. M. Villarejo: Los modelos de compartimientos surgen para explicar la desigual distribucin de los frmacos, ya que ningn frmaco se distribuye de manera uniforme en el organismo, por tanto, los modelos permiten asumir su distribucin en el cuerpo; por ejemplo, los relajantes musculares, tanto despolarizantes como no despolarizantes, as como la ketamina se ajustan a un modelo de distribucin de dos compartimientos, en tanto que el propofol se distribuye en un modelo de tres compartimientos. Los modelos de compartimientos surgen para explicar la desigual distribucin de los frmacos, ya que ningn frmaco se distribuye de manera uniforme en el organismo, por tanto, los modelos permiten asumir su distribucin en el cuerpo: por otro lado los

expansores del plasma se ajustan a un modelo de compartimiento nico a nivel intravascular (porque no tienen fuga a otro lado). Podemos entonces decir que los frmacos, en general, se distribuyen en mltiples compartimientos y en anestesia predominan los modelos de dos y tres compartimientos. Dr. L. Canto: Qu cosa es el volumen aparente de distribucin (VAD) y su implicacin en anestesia? Dr. M. Villarejo: El VAD es el volumen lquido en el cual el frmaco se diluye en el cuerpo Dr. L. Higgins: Qu relacin tiene VAD con la rapidez del efecto del frmaco? Dr. M. Villarejo: La rapidez del efecto depende primordialmente de la va de administracin, por ejemplo, va endovenosa el frmaco se diluye rpidamente sin absorcin, y el VAD asume un papel secundario. Dr. Torres: El VAD qu importancia tiene cuando se aplican frmacos en el espacio intradural?. Dr. M. Villarejo: Deduzco que se refiere a frmacos para uso periduralespinal, por tanto el VAD queda restringido al volumen del lquido cefalorraqudeo, aproximadamente 150 ml, y muy poco de ste alcanzar otros tejidos. Dr. L. Canto: Qu cosa es la vida media de un frmaco?. Dr. M. Villarejo: La vida media es un concepto importante, pues se refiere al tiempo que tarda la concentracin inicial en descender a la mitad, y en esto se basan los esquemas de dosificacin. Dr. L. Higgins: Cuntas vidas medias tienen los frmacos? Dr. M. Villarejo: En general los frmacos tienen cuatro vidas medias. La primera disminuye el frmaco a la mitad, p. ej. de 8 a 4 mg; en la segunda disminuye de 4 a 2 mg, en la tercera de 2 a 1 mg y, en la cuarta y ltima vida media, de 1 a 0.5 mg; esto significa que a la cuarta vida media el 98% el frmaco se ha eliminado o metabolizado. Dr. Torres: En los esquemas de dosificacin, aparte de la vida media tiene lugar la depuracin? Dr. M. Villarejo: En la vida media, particularmente en la primera, el frmaco se distribuye a todos los compartimientos del cuerpo, y el aclaramiento, eliminacin o depuracin se presenta despus de la primera vida media, en lo que

se conoce como fase de eliminacin. El aclaramiento que t refieres puede ocurrir a nivel renal, heptico o pulmonar en el caso de los inhalatorios. Dr. Torres: Existe un mtodo para adecuar las dosis de mantenimiento de un frmaco determinado?. Dr. M. Villarejo: S, estn basados en el concepto de vida media ya expresados, es decir, si un frmaco tiene una vida media de 8 hrs nunca debera ser administrado en esquemas inferiores a cada 8 hrs. Dr. L. Canto: Dr Villarejo cules son los mecanismo generales de accin de los frmacos? Dra. Mara Antonieta: Cmo debera ser dosificado el fentanilo en un paciente con insuficiencia heptica?. Dr. Mario Villarejo: El fentanilo tiene una vida media de 120 minutos, es decir, ste sera el tiempo en que desaparece totalmente su efecto analgsico y depresor respiratorio, por tanto en el enfermo heptico la vida media es mayor, ya que el fentanilo se depura a nivel heptico, por tanto las dosis habituales en estos pacientes deben ser disminuidas a la mitad. Dr. Librado Acevedo: Por qu los anestesilogos, en la rutina vamos olvidando la precisin de las dosis y administramos los frmacos a dosisrespuesta?, es experiencia clnica o es descuido?. Dr. Mario Villarejo: Dr. Acevedo, esto se debe al desconocimiento de los conceptos bsicos en farmacocintica y son causa frecuente de morbimortalidad en nuestros paciente. Creo que la rutina, en un mdico experimentado, hace que se olvide el temor y se pierda un poco el respeto a los procedimientos anestsicos. Dr. Jos A. Kato: Dr. Villarejo, por favor comente Ud. el uso de morfina intratecal en nios. Dr. M. Villarejo: Dr. Kato, un servidor no tiene experiencia en el uso de morfina intratecal en nios; sin embargo, la liposolubilidad de la morfina retrasa y prolonga su efecto, pudiendo ser causa de depresin respiratoria, inclusive despus de 8 o ms horas de su administracin, cuando ya no estamos cercanos a nuestro paciente. Dr. Bruno Boos: Un comentario sobre la farmacocintica de los anestsicos endovenosos en pacientes con obesidad mrbida. Dr. Mario Villarejo: Bruno, el paciente con obesidad mrbida presenta una farmacocintica alterada, por tanto la distribucin, metabolismo y eliminacin de

una droga tendr un comportamiento diferente. Mara Antonieta: Cmo calculo las dosis de relajante muscular en un paciente con un porcentaje de grasa superior al 33%?. Dr. L. Canto: En el paciente con obesidad mrbida los frmacos se deben dosificar tomando en cuenta el peso actual (real) del paciente, el ideal o la masa corporal? Dr. M. Villarejo: Dr. Canto, debido a que las drogas que utilizamos en anestesia son altamente liposolubles, alcanzan y se almacenan rpidamente en el sistema nervioso central y si la dosificacin se hace por kilogramo de peso real los efectos depresores centrales y cardiovasculares pueden ser fatales, por tanto debe conocerse la vida media del frmaco y su dosis, ajustarse en base al peso ideal para el paciente con obesidad mrbida. Dr. L. Higgins: Dr. Villarejo, qu importancia tiene la unin del frmaco a las protenas plasmaticas? Dr. M. Villarejo: Dr. Higgins, es trascendental el porcentaje de unin del frmaco a las protenas plasmticas, pues debemos recordar que los frmacos una vez que se administran y se distribuyen alcanzan el plasma, y en este momento una fraccin se une a las protenas, particularmente a la albmina; esta fraccin se considera farmacolgicamente inactiva, es decir no ocupa receptores, no se puede metabolizar y tampoco se puede eliminar hasta que no se desacople de la albmina; otra fraccin del frmaco permanece libre, siendo sta farmacolgicamente activa, dependiendo de ella los efectos farmacolgicos y esta fraccin s se puede metabolizar y eliminar. Dr. Gustavo Grammatico: Absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin varan en mayor o menor grado de acuerdo a su fijacin proteica; y, en caso de acidosis metablica o respiratoria?. Dr. M. Villarejo: Dr. G. Grammtico, la respuesta al frmaco en presencia de acidosis depender de la naturaleza qumica del medicamento. Los anestsicos locales son bases dbiles, por tanto su efecto disminuye o es pobre en presencia de acidosis. Dr. Javier Lardizbal: En caso de hipoproteinemia cmo se comportan estos frmacos? Dr. M. Villarejo: Dr. Lardizbal, en caso de hipoproteinemia la mayor parte de la droga administrada permanecer en forma libre, por lo tanto en forma activa y en estos casos la dosis del medicamento debe ser reducida como es el caso de los pacientes nefrpatas o con insuficiencia heptica.

Dra. Mara Antonieta: Dr. Villarejo, cmo se comportan los frmacos en los sndromes de bajo gasto cardiaco? Dr. Mario Villarejo: Mara Antonieta, en este tipo de pacientes con bajo gasto cardiaco la perfusin heptica y renal se encuentra disminuida, por tanto el metabolismo y el aclaramiento se prolongan y cabe esperar que se d una acumulacin medicamentosa si no se disminuyen las dosis o se corrige el gasto cardiaco. Dr. L. Canto: Dr. Villarejo, podra comentarnos los aspectos farmacocinticos y farmacodinmicos en los extremos de la vida? Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, en el recin nacido y particularmente en el prematuro, el VAD es menor, el metabolismo es escaso, y la eliminacin es mnima, por tanto estos pacientes son muy susceptibles a los agentes anestsicos. Los ancianos presentan un fenmeno semejante debido a la involucin de las funciones renal y heptica, por tanto tambin tienen un menor VAD; por otro lado el nmero de receptores se presume que disminuyen, por tanto manifiestan tambin mayor sensibilidad a las drogas. Dr. Torres: Por necesidad tuve que hacer una mezcla emprica de 300 mg de lidocana + 20 mg de bupivacana pesada para bloqueo extradural y vi que disminuye el perodo de latencia y prolonga de modo significativo el efecto analgsico. Repet el procedimiento varias veces. Por qu se producen estos efectos? Dr. M. Villarejo: Dr. Torres, desde el punto de vista farmacocintico no es apropiado realizar este tipo de combinaciones, ya que estos anestsicos tienen distinto pK, unin a protenas plasmticas y grado de metabolismo, adems su presentacin farmacutica debe respetarse de acuerdo a las indicaciones para su administracin. Dr. L. Canto: Dr Villarejo, qu cosa es la llamada induccin enzimtica?. Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, la induccin enzimtica es una consecuencia muy importante de la interaccin de frmacos ya que esta ocurre cuando se administran conjuntamente varios agentes; por ejemplo, la administracin de difenilhidantona aumenta el metabolismo del halotano, debido a una induccin enzimtica, pudiendo aparecer o precipitar una disfuncin heptica consecutiva a la administracin de halotano. Dr. L. Higgins: Por qu en el recin nacido se requiere en trminos generales mayores dosis de relajantes musculares? Dr. M. Villarejo: Dr. L. Higgins, cuando menos intervienen dos factores, la inmadurez de la placa motora terminal en el msculo y menor volumen aparente

de distribucin del tejido magro del recin nacido. Dr. L. Canto: Qu importancia tiene el grado de ionizacin de los frmacos durante la anestesia? Dr. M. Villarejo: Dr. L. Canto, la ionizacin de un frmaco se refiere al porcentaje del frmaco que se fracciona de acuerdo al pH del plasma, es decir, un porcentaje en fraccin ionizada (polar) y el resto (%) en no ionizada (no polar). La fraccin ionizada o polar del frmaco es la porcin que se elimina, se metaboliza y no tiene facilidades para cruzar las barreras biolgicas (membranas), son los denominados compuestos polares; en cambio, las fracciones no polares, no ionizadas o solubles en lpidos son las que tienen la facultad de cruzar todas las barreras biolgicas, esta es la fraccin liposoluble; por lo tanto, a mayor fraccin (%) no ionizada, mayor liposolubilidad y penetracin a travs de las membranas celulares. Dr. Gustavo Grammtico: Nos podra comentar lo que ocurre en los pacientes con aumento de la alfa-glicoprotena?. Dr. M. Villarejo: La alfa-glicoprotena es otra protena, adems de la albmina, que se combina con los frmacos, pero tiene menor repercusin farmacolgica, debido a que muy pocos frmacos anestsicos se unen a ella; la mayor parte de los medicamentos se fijan primordialmente a la albmina plasmtica, por tanto el aumento o disminucin de la alfa-glicoprotena no tiene implicaciones serias en anestesia.