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VIETA TERAPUTICA

Artemisa en lnea

Insulina para tratamiento de la diabetes

Arturo Zrate,* Marcelino Hernndez-Valencia,* Renata Saucedo*
En el ltimo siglo se han producido numerosos e importantes logros en el tratamiento de las enfermedades, pero se dice que pocos pueden rivalizar, en trminos de relevancia y drama, con el uso de la insulina entre los aos 1921 y 1922. La historia de este acontecimiento asombroso se puede resumir de esta forma: Frederick Banting, un desconocido cirujano de 29 aos de edad, viaj a Toronto para convencer al profesor de fisiologa, el eminente J.J.R. MacLeod, que le facilitara un laboratorio en el verano de 1921 para realizar experimentos con perros que seran sometidos a una pancreatectoma para estudiar la regulacin de glucemia y la forma de restablecer el trastorno ocasionado por la ciruga. Se le asign un colaborador que en ese momento era an un alumno pregraduado, Charles Best, con el cual logr demostrar que al inyectar extractos crudos de pncreas se reduca parcialmente la hiperglucemia. La incorporacin a estos experimentos del profesor de bioqumica J.B. Collip, debido al inters de MacLeod, permiti obtener preparaciones ms puras de insulina para inyectarse en pacientes con diabetes y as controlar el trastorno metablico. Con base en estas preliminares experiencias clnicas, dos laboratorios, Eli Lilly de los Estados Unidos y Connaught, de Canad, se percataron de la importancia del hallazgo teraputico e iniciaron en 1923 la produccin industrial de insulina. Fue inslito que ese mismo ao, en tan poco tiempo transcurrido, se concediera el Premio Nobel en Fisiologa y Medicina a Banting y MacLeod (ignorando el Comit Cientfico a Collip y Best). Por lo anterior, se considera que la insulina constituye el tratamiento ms antiguo y efectivo para controlar los niveles de glucosa en diabticos. Aunque originalmente se pens que era una cura para diabetes, ahora es obvio que slo es un mtodo para controlar la enfermedad. Todava la insulina es utilizada efectivamente para el control de cualquier grado de hiperglucemia en los dos tipos, 1 y 2, de diabetes. Durante mucho tiempo se obtuvo la insulina de extractos de pncreas de animales, pero ahora se sintetiza mediante tcnicas de DNA recombinante. Casi desde un principio se han hecho modificaciones en la molcula de la insulina para as cambiar las caractersticas farmacocinticas que permiten mejores opciones de tratamiento, como son la rapidez de accin y la duracin del efecto. Por otra parte, variaciones en las caractersticas de los diluyentes tambin proporcionan diferencias en el modo de accin de la insulina y su absorcin (Figura 1). INSULINAS DE RPIDA Y BREVE ACCIN

Insulina regular. Inmediatamente despus de la aplicacin se forman hexmeros de la insulina, lo que retarda el paso de la circulacin ya que es necesario que se disocien en dmeros y monmeros. La accin farmacutica se inicia entre 30 y 60 minutos despus de la inyeccin y el mximo efecto se alcanza cerca de las 2 horas y se prolonga durante 8 a 10 horas. Por ello, la insulina regular se debe aplicar media hora antes del alimento tomando en cuenta que es frecuente la aparicin de hipoglucemia tarda. Se puede combinar con una forma de insulina de accin intermedia. La forma de aplicacin por inhalacin de insulina se ha retirado del mercado, no obstante que pareca efectiva (Exubera, AirInsulina, Aerx). Anlogos de insulina. Se han preparado compuestos * Unidad de Investigacin de Endocrinologa del Hospi- anlogos de insulina, lispro, aspart y gluricina, que por tal de Especialidades del Centro Mdico Nacional, las modificaciones realizadas en la molcula se consigue IMSS y Hospital ngeles Mxico. una ms rpida disociacin de los hexmeros para su inmediato paso a la circulacin. De esta manera se consigue Correspondencia: un inicio del efecto a los diez minutos y el pico a los 30 Arturo Zrate. minutos con una duracin entre 4 y 6 horas. La inyeccin Correo electrnico: zarate@all.net.mx subcutnea se hace al iniciar la comida, as se evita la hiperglucemia postprandial y no aparece hipoglucemia tarAceptado: 22-04-2008.

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ACTA MDICA GRUPO NGELES. Volumen 6, No. 2, abril-junio 2008

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Zrate A y cols.

Efectos glucmicos relativos

Lispro, aspart, glusine, inhalado Humano regular NPH Detemir Glargine

Cuadro I. Aplicacin de la insulina durante el da. Preprandial (bolo) Insulina regular Lispro, aspart, glulisina Basal NPH (intermedia) Glargina, detemir (prolongada) Premezcladas (bolo & basal)

12 Horas

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Figura 1. Bosquejo de las caractersticas de las variedades de presentacin de las insulinas sintticas tomando en cuenta el inicio del efecto y su duracin (tomado del New Engl J Med, 2007).

da. Aunque es ms efectiva que la insulina regular, los anlogos an tienen un costo elevado, aproximadamente 4 veces mayor que la insulina regular. Insulinas de accin intermedia. La adicin de protamina al disolvente de insulina regular retarda y prolonga la duracin del efecto; sta es la insulina Gagedorn o NPH. La accin se inicia entre 2 y 4 horas, el cenit entre 4 y 10 horas y el efecto se prolonga durante 10 a 16 horas. Se puede aplicar 2 3 veces al da para proporcionar la insulina basal, pero tiene el inconveniente de producir frecuentemente hipoglucemia tarda y suele presentar variaciones en la absorcin, aun en el mismo paciente. La NPH se puede combinar con una insulina regular para evitar hiperglucemia postprandial y la dosis de la cena cubre toda la noche. Tiene un bajo costo, lo cual es una ventaja. La adicin de zinc prolonga an ms la duracin del efecto de la insulina, pero en la actualidad prcticamente ya no se utiliza. Anlogos de larga accin. Mediante el cambio de aminocidos en la molcula original se consigue retardar la

absorcin de la Glargina y replicar la secrecin basal de insulina. La solucin diluyente es cida y por ello, al inyectarse debajo de la piel, el lquido intersticial neutraliza y precipita a la Glargina, formando una especie de almacn de insulina, que termina prolongando el efecto hasta por 24 horas. El acm es menor y se reduce el riesgo de hipoglucemia. La Glargina se administra una vez al da, se presenta menos hipoglucemia en comparacin con el uso de insulina NPH, pero tienen un costo 3 a 4 veces mayor. Ms recientemente apareci la insulina Detemir que en su molcula se agrega un cido graso de 14 carbonos, lo que le confiere una mayor afinidad por albmina y prolonga la vida media. El efecto tiene una duracin de 14 a 21 horas y se incrementa con el uso de dosis mayores. Se administra dos veces al da y la presentacin es tanto en forma de vial como pluma; su costo es tambin elevado. CONCLUSIN Los adelantos tecnolgicos han refinado la insulinoterapia y vuelto ms verstil su utilizacin, extendiendo la administracin en diabetes 2 y en combinacin con antidiabticos orales como metformina, glitazonas e incretinas. El mdico debe considerar todos estos antecedentes y conocer las propiedades de las diferentes formas de insulina para conseguir un correcto control de la hiperglucemia y contar con la satisfaccin del usuario (Cuadro I).

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