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TRASTORNO COGNITIVO Y ENVEJECIMIENTO NORMAL Carme Junqu David Bartrs-Faz Departament de Psiquiatria i Psicobilogia Clnica, Universitat de Barcelona.

RESUMEN Desde la inicial aportacin de Kral en 1962 y especialmente tras la definicin de AAMI por parte de Crook y colaboradores en 1986 diversos grupos de investigacin de distintos pases han intentado definir el perfil neuropsicolgico de la alteracin cognitiva frecuentemente observable en el envejecimiento normal. Las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que algunos de los diagnsticos propuestos podran identificar sujetos distinguibles del envejecimiento sin afectacin cognitiva por un lado y de la demencia por otro (ej. AAMI, ARCD). Sin embargo, cuando los sujetos cumplen criterios para otras entidades (ej. MCI, MCD) puede tratarse de individuos con alto riesgo para desarrollar demencia o en fases iniciales de sta. Por otro lado, los estudios longitudinales para determinar la evolucin de la poblacin con alteracin cognitiva asociada al envejecimiento son todava insuficientes en su nmero. En este sentido, emerge la necesidad de unificar los criterios de las distintas entidades y realizar estudios de seguimiento para determinar fiablemente la existencia de una poblacin envejecida con problemas cognitivos estables a lo largo del tiempo. AAMI y MCI parecen ser las entidades ms reconocidas y que ms peso neurobiolgico llevan. Los estudios genticos y de neuroimagen apoyan su validez. Palabras clave Envejecimiento, memoria, neuropsicologa, gentica, neuroimagen, demencia. El envejecimiento comporta necesariamente una prdida cognitiva que es el reflejo de los cambios cerebrales subyacentes. Declinan de forma evidente la memoria, la velocidad de procesamiento mental, la capacidad de concentracin, las funciones visuoespaciales, visuoperceptivas, visuconstructivas y ejecutivas. El lenguaje parece ser la nica funcin preservada. No obstante, el anlisis detallado pone de manifiesto que tambin se observan problemas en la evocacin de nombres, en especial los de ms baja frecuencia. El declive cognitivo no parece depender de la prdida neuronal neocortical. Clsicamente se haba considerado que la prdida cognitiva del envejecimiento era atribuible a la prdida neuronal, la cual podra alcanzar valores del 50% a la edad de 95 aos en determinadas zonas asociativas. No obstante las avances en tcnicas de estereologa han demostrado que el nmero de neuronas corticales est muy preservado incluso en edades avanzadas. La prdida cognitiva probablemente es debida a la degeneracin subcortical, prdida neuronal en los ncleos grises y degeneracin de la substancia blanca. As, por ejemplo, la prdida neuronal de la parte compacta de la substancia negra puede contribuir a una forma de envejecer que limite con la enfermedad de Parkinson. Por otro lado, los factores de riesgo vascular pueden contribuir a la presencia de leucoaraoisis cerebral que a su vez cause dficit cognitivos tales como disminucin de la velocidad de procesamiento mental y dficit en las funciones prefrontales. Cabe destacar que existe una amplia variabilidad interindividual en el estado cognitivo de las personas de la tercera edad. La educacin, el nivel de actividad y los factores genticos entre otras, son variables que de un modo u otro influyen sobre las distintas capacidades a lo largo de la vida y determinan su estado en la vejez. Entre las funciones cognitivas que decaen, la prdida de memoria es la que ms ha focalizado la atencin de los investigadores, probablemente por ser un indicativo de inicio de demencia en especial de la enfermedad de Alzheimer. La dificultad para evocar nombres, nmeros de telfono o recordar dnde se emplazan los objetos constituyen las quejas de memoria frecuentes. En los aos 60, Kral, cre una interesante dicotoma denominando los tipos benigno y maligno de prdida de memoria asociada al envejecimiento. El tipo benigno refleja la prdida normal de memoria que afecta al envejecimiento no patolgico y se caracteriza por dificultades en recordar hechos cotidianos tales como dnde uno ha dejado las llaves o las gafas, o dificultades en recordar hechos no guiados por la motivacin. La forma maligna de alteracin de la memoria va asociada a la demencia y afecta tanto a hechos importantes como irrelevantes para el sujeto el cual no es consciente de sus problemas. Estos dos patrones se denominaron olvido senescente benigno y olvido senescente maligno. Los sujetos clasificados como olvido senescente maligno segn la clasificacin de Kral cumpliran hoy en da criterios diagnsticos para enfermedad de Alzheimer o demencia multiinfarto. Durante los ltimos 15 aos han aparecido diversas clasificaciones diagnsticas que pretenden describir un grupo de poblacin adulta que presenta un grado de afectacin cognitiva superior a lo esperable por su edad, pero que no cumple criterios de demencia. Retomando la idea de Kral se cre la entidad denominada Age Associated Memory Impairment (AAMI). Posteriormente han surgido otras clasificaciones de las cuales la ms relevante es Mild cognitive Impairmed (MCI) (ver tabla I). Varias de estas categoras parecen intentar definir grupos similares aunque con ciertas diferencias establecidas mediante sus distintos criterios de inclusin y exclusin. Asimismo cabe destacar que las distintas clasificaciones han tenido ms o menos apoyo neurocientfico, es decir apoyo fundamentado en bases genticas, neuropatolgicas, o de neuroimagen. ALTERACIN DE LA MEMORIA ASOCIADA A LA EDAD (AAMI) En 1986, un grupo de investigadores de diversos centros del National Insitute of Mental Health (NIMH) y otros centros de investigacin de Estados Unidos, Europa y algunas industrias farmacuticas propusieron una terminologa y unos criterios diagnsticos para una nueva entidad neuropsicolgica denominada Alteracin de la Memoria Asociada a la Edad (AAMI). La entidad propone una serie de criterios de inclusin y de exclusin que intentan delimitar un grupo de poblacin de 50 aos o ms de edad con problemas puros de memoria. Los criterios AAMI no pretenden definir un tipo de poblacin anormal o patolgica, sino ms (tabla

II) bien personas que sin problemas neurolgicos, psiquitricos o mdicos en general, muestran unos cambios de memoria debidos a la edad. Los criterios iniciales de AAMI han sufrido ciertas variaciones posteriores con la introduccin de nuevas pruebas neuropsicolgicas utilizables para efectuar el diagnstico. En 1989, Blackford y La Rue sugirieron una nueva reestructuracin de los criterios y la creacin de dos nuevas subcategoras para la inclusin de sujetos con inferiores puntuaciones en las pruebas estandarizadas de memoria. Una es la Alteracin de la Memoria Consistente con la Edad, (ACMI de Age-Consistent Memory Impairment), en la que los sujetos obtienen puntuaciones dentro de 1 desviacin estndar por debajo de la media establecida por su edad en el 75% o ms de las pruebas de memoria administradas. La otra se denomina el Olvido de la Edad Avanzada (LLF de LateLife forgetfulnes), en ella los sujetos obtienen puntuaciones entre 1 y 2 desviaciones estndar por debajo de las medias establecidas por la edad en 50% o ms de las pruebas. Los criterios AAMI no suponen ni etiologa ni pronstico, pero la entidad parece ir estructuralmente asociada a una atrofia del hipocampo y bioqumicamente a la afectacin de las catecolaminas. En un estudio con datos de neuroimagen estructural (resonancia magntica, RM) y funcional (tomografa por emisin de fotones simples, SPECT y espectroscopa por RM, ERM) se sugiri que AAMI y enfermedad de Alzheimer forman un continuum27. Ello podra indicar que AAMI es estadio previo monosintomtico hacia la demencia28, 29. Sin embargo, en un trabajo longitudinal en el que 176 sujetos con criterios de AAMI fueron evaluados durante ms de 3 aos y medio se encontr que slo un 9.1% cumpla al final de este perodo criterios para demencia, en cambio un 59% de los casos seguan cumpliendo los criterios diagnsticos de AAMI. Los mejores discriminantes para los dos grupos de evolucin fueron las pruebas neuropsicolgicas de memoria. Otra cuestin que se ha planteado en la literatura es la selectividad de los trastornos de memoria en los sujetos diagnosticados como AAMI. Efectivamente se ha demostrado que aunque el patrn neuropsicolgico de la AAMI se fundamenta en la afectacin de la memoria, tambin se han encontrado comprometidas otras funciones. En concreto, se ha encontrado un dficit en la ejecucin de las pruebas del lbulo frontal (Wisconsin Card Sorting Test, Stroop test, Trail Making Test). Estos resultados coinciden con los hallados en un estudio realizado mediante tomografa por emisin de positrones (TEP) que tambin indic una afectacin de las zonas anteriores del cerebro. As pues, la entidad AAMI parece estar avalada por datos de neuroimagen estructural y funcional. Adems se han obtenido correlaciones entre rendimiento en memoria y datos volumtricos de atrofia. Soininen et al. hallaron una menor asimetra de los hipocampos en el grupo AAMI respecto a su control. Las puntuaciones en memoria correlacionaron con esta asimetra. En el grupo AAMI el hipocampo izquierdo correlacion significativamente con una prueba de memoria visual. Sin embargo, en otro estudio en el que se utiliz SPECT, ERM y mediciones de RM estructural se lleg a la conclusin que la entidad AAMI corresponda a un estado previo a la enfermedad de Alzheimer. Ello llev a cuestionar la validez y utilidad del constructo. En este caso los datos proporcionados por los estudios estructurales y espectroscpicos de resonancia magntica indicaron que los sujetos AAMI tenan niveles de N-Acetil-aspartato en el rea temporo-parietal y volmenes hipocampales similares a pacientes con enfermedad de Alzheimer y ambos grupos diferan de los sujetos controles. Los estudios genticos aportan tambin evidencia para esclacercer si AAMI es o no una entidad. La apolipoprotena E (Apo E) se ha relacionado con la funcin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer, el envejecimiento y otras condiciones patolgicas que comportan prdida cognitiva. Los estudios que han intentado establecer la asociacin AAMI-Apo E han conducido a conclusiones contradictorias. Por un lado, Forstl et al. encontraron una frecuencia incrementada del alelo (4 en el grupo con criterios modificados para AAMI respecto al grupo control y comparable a la de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, Palumbo et al., utilizando criterios originales de AAMI no encontraron sta asociacin. Nosotros encontramos que la posesin del alelo e4 en AAMI supone un mayor deterioro tanto de la memoria declarativa como de la memoria procedimental. La apoliproteina C parece tener tambin una distribucin distinta a la de la poblacin normal en AAMI. Small et al., estudiando el metabolismo de la glucosa mediante PET hallaron que los sujetos AAMI con un alelo (4 de Apo E tenan menores valores de metabolismo en ambos lbulos parietales en comparacin a los sujetos AAMI sin este alelo y presentaban adems una asimetra entre ambos hemisferios comparable a la del grupo con enfermedad de Alzheimer. Desde el punto de vista de la exploracin neuropsicolgica, una de las crticas a la propuesta inicial de AAMI es el que la alteracin de memoria se define basndose en la comparacin del rendimiento del sujeto con la normativa referida a sujetos adultos jvenes. Otra crtica es la libertad en la eleccin de las pruebas de memoria. En su aplicacin, cada clnico puede escoger la que ms le convenga, y stas no parecen ser igual de discriminantes. En concreto, utilizando la prueba de aprendizaje verbal de Rey se diagnostican muchos ms casos de AAMI que utilizando la Memoria Lgica de la Wechsler Memory Scale-R y adems existe una gran variabilidad intrasujeto en la ejecucin de las diferentes pruebas de memoria sugeridas. ALTERACIN COGNITIVA LEVE (MCI) La Alteracin cognitiva leve (MCI de Mild cognitive impairment) ha sido un trmino utilizado para referirse a una poblacin de sujetos envejecidos con puntuaciones de 0.5 en la Escala de Deterioro Global (GDS, de Global Deterioration Scale). La entidad MCI define a un grupo con un alto riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer y estaran representando un estadio intermedio entre esta patologa y el envejecimiento normal. Los criterios actuales de MCI fueron establecidos en 1995 por Petersen y colaboradores de la Clnica Mayo de Rochester (Estados Unidos) (tabla III).

En un estudio longitudinal de 18, 36 y 54 meses realizado con sujetos que cumplan criterios MCI, la proporcin de personas que desarrollaron enfermedad de Alzheimer fue 24, 46 y 55% respectivamente. Estos datos contrastan una vez ms con estudios longitudinales en AAMI donde sta parece ser, en general una categora no progresiva hacia la demencia (30). Las variables que predicen un diagnstico de enfermedad de Alzheimer en el grupo MCI fueron una puntuacin baja en memoria y la posesin del alelo (4 del gen de la Apo E. En un estudio reciente de 35 sujetos con MCI que desarrollaron posteriormente demencia se encontr que el alelo (4 estaba asociado con menor capacidad de retencin de memoria declarativa a largo plazo. Los datos neuropatolgicos tambin parecen indicar que MCI es un estadio muy prximo a la demencia, en un trabajo efectuado con 10 sujetos con criterios similares a MCI (GDS: 0.5) se encontr que todos ellos cumplan los criterios histopatolgicos para un diagnstico de enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la entidad MCI tampoco representa irrevocablemente un paso hacia la demencia. Existe, en los estudios longitudinales de esta entidad una gran proporcin de individuos que no desarrollan demencia y datos neuropatolgicos de sujetos MCI que no cumplen los criterios para la enfermedad de Alzheimer. Estos resultados sugieren que en determinados sujetos las alteraciones cognitivas permanecen relativamente estticas con el paso del tiempo. La exploracin neuropsicolgica a realizar es otro de los puntos que necesita unificacin entre grupos y entre pases. Como hemos citado anteriormente, la utilizacin de unas u otras pruebas de memoria har que obtengamos unas cifras de frecuencia muy dispares. En la tabla IV se expone la batera neuropsicolgica actualmente usada en la Clnica Mayo y en la tabla V se sintetizan los factores identificados a partir del anlisis de resultados de la exploracin neuropsicolgica llevada a cabo por la misma clnica usando los tests WAIS, WMS y RAVLT. En la exploracin utilizada por la Clnica Mayo y tal como se desprende del anlisis factorial existen diversos subtest que exploran la misma funcin. Probablemente esta exploracin se podra reducir. Por otro lado, no se proponen test para explorar las funciones frontales tales como el test de Stroop o los Trail-Making, test que pueden ser sensibles a la presencia de leucoaraiosis. Las funciones frontales se valoran exhasutivamente en el protocolo para AAMI usado por el grupo finlands. Dado que los actuales diagnsticos de AAMI o MCI pueden implicar distintas pautas teraputicas es imprescindible adaptar y estandarizar un mnimo de tests sensibles al deterioro cognitivo de la tercera edad, en especial test de memoria, velocidad de procesamiento frontal y funciones frontales. OTRAS CLASIFICACIONES Los criterios para la entidad declive cognitivo asociado a la edad (Aging-associated cognitive decline, AACD) fueron propuestos en 1994 por la Asociacin Internacional de Psicogeriatra (AIP) en colaboracin con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). A diferencia de la entidad AAMI y la posterior modificacin de los criterios MCI, los sujetos con diagnstico AACD pueden presentar quejas subjetivas y dficits objetivos en memoria y aprendizaje, atencin y concentracin, razonamiento abstracto, lenguaje o funciones visoespaciales. Del mismo modo que en AAMI se excluyen de este diagnstico sujetos con cualquier condicin mdica que pueda causar deterioro cognitivo y de acuerdo con MCI la ejecucin en las pruebas neuropsicolgicas se establece en funcin de los baremos poblacionales correspondientes al grupo de edad del sujeto y no existen restricciones de edad para efectuar el diagnstico. El trastorno cognoscitivo leve, (MCD, de Mild Cognitive Disorder) es una entidad propuesta experimentalmente en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10). Sus criterios contemplan el hecho que deterioro cognitivo se d precediendo, acompaando o sucediendo trastornos cerebrales o somticos establecidos. Esta clasificacin no incluye ningn rango de edad y por tanto no fue definido especficamente para el envejecimiento. No obstante, en 1995 Christensen y colaboradores realizaron un estudio con 897 sujetos con edades superiores a los 70 aos para determinar su validez en esta poblacin. Tras la aplicacin de los criterios MCD, se observ que slo 36 sujetos (4%) cumplieron los 4 criterios principales (alteracin fsica, alteracin cognitiva, alteracin cognitiva verificada mediante pruebas objetivas, ausencia de otro diagnstico incompatible). En este trabajo, las correlaciones entre los criterios eran muy dbiles o no existentes y los sujetos con MCD diferan respecto a los controles ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad, depresin o estado fsico que en cuanto a su funcionamiento cognitivo. Estos resultados han llevado a los autores a cuestionar la validez de MCD como sndrome para describir la alteracin cognitiva asociada al envejecimiento. En un segundo estudio de seguimiento a 3.6 aos sobre los mismos casos MCD efectuado por el mismo grupo56 los autores concluyen que MCD tampoco parece predecir adecuadamente los sujetos que van a desarrollar demencia sino que los sujetos con este diagnstico se distinguen ms en funcin de variables como neuroticismo, ansiedad y depresin comentadas anteriormente. El deterioro cognoscitivo relacionado con la edad (ARCD, de Age-Related Cognitive Decline), es una categora presente en la IV versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV57. Recientemente se han aportado datos que avalan la entidad clnica de esta categora. Celsis et al. midieron el flujo sanguneo cerebral regional mediante SPECT en las regiones temporo-parietales en 24 sujetos con ARCD y compararon los resultados con las mismas medidas en un grupo control y un grupo con probable enfermedad de Alzheimer. Los resultados indicaron una hipoperfusin en comparacin con el grupo control pero una hiperperfusin respecto al grupo de Alzheimer. Estos mismos resultados se obtuvieron en las pruebas de memoria, en donde el grupo ARCD tambin mostr valores intermedios. Finalmente y tras un seguimiento de 18 pacientes de 1 a 3 aos, 5 sujetos del grupo ARCD cumplieron criterios diagnsticos para probable EA. En 1995 un grupo de estudio canadiense sobre la prevalencia de demencia sugiri unos criterios para identificar sujetos con el perfil correspondiente a lo que ellos bautizaron como CIND (Cognitively Impaired, Not Demented). En su trabajo inicial, Elby et al. presentaron los resultados referentes a una muestra cercana a los 3.000 sujetos en donde haban identificado un 29.5% de individuos definidos como CIND. Este grupo se caracterizaba por presentar un nivel intermedio entre los pacientes con demencia y los sujetos sin alteracin cognitiva respecto a las variables edad, funcin intelectual y capacidad funcional.

Uno de los objetivos de esta investigacin consista en comparar los criterios de su entidad con otras anteriormente establecidas y lo hicieron aplicando a posteriori los criterios de inclusin y exclusin para las categoras del DSM, ICD, AAMI y AACD en su subgrupo de CIND. Los datos demostraron que estas entidades eran segn los autores demasiado restrictivas; tan slo un 1.2% de los identificados como CIND cumplan criterios AAMI, el caso con mayor concordancia se consigui en la categora, MCD de ICD-10 en donde la proporcin slo se redujo hasta el 15.2%. Elby y colaboradores argumentaron que los criterios establecidos hasta el momento (ej. AAMI, AACD) pueden ser vlidos para definir y estudiar un subgrupo de sujetos con problemas puros de memoria, pero no parecen describir una poblacin de sujetos con problemas cognitivos sin demencia, para ello sugirieron criterios ms abiertos, parecidos a los MCD. En conclusin, en la actualidad existen demasiados criterios diagnsticos y una total falta de concordancia en las pruebas neuropsicolgicas utilizadas para el diagnstico de las personas de edad avanzada con prdidas cognitivas. No obstante, las clasificaciones AAMI y MCI parecen las que ms terreno han alcanzado y las que tienen una mayor consistencia neuropsicolgica, aunque probablemente estn definiendo dos subgrupos distintos: AAMI una forma de envejecer normal y MCI fases iniciales de demencia. En un futuro prximo para el diagnstico particular de las personas con prdida cognitiva habr que aadir criterios de neuro-imagen y muy probablemente genticos. F06.7 TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE Este trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos somticos, cerebrales o sistmicos (incluyendo la infeccin por HIV) muy diversos. Puede no existir una afectacin cerebral puesta de manifiesto por signos neurolgicos o dficits en los tests psicolgicos, pero si grandes molestias o interferencias con actividades agradables. Cuando es consecuencia de una enfermedad somtica de la que el enfermo se recupera, el trastorno cognoscitivo leve no se prolonga mas de unas pocas semanas. Este trastorno slo debe de diagnosticarse acompaado al de un trastorno somtico concreto y nunca cuando este presente alguno de los trastornos mentales o comportamentales clasificados en cualquiera de las secciones de este tomo, captulo F (V) de la CIE-10. Pautas para el diagnstico La caracterstica principal es una disminucin del rendimiento cognitivo, que puede incluir deterioro de la memoria y dificultades de aprendizaje o de concentracin. Los tests objetivos suele detectar anomalas. La naturaleza de los sntomas no permite el diagnstico de demencia (F00-F03), sndrome amnsico orgnico (F04) o delirium (F05,--). Diagnstico diferencial Este trastorno debe ser diferenciado del sndrome postencefaltico (F07.1) y del postconmocional (F07.2) por su diferente etiologa, porque sus sntomas son ms escasos y mas leves y porque su duracin suele ser menor. FUNCIONAMIENTO COGNITIVO EN EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO ASOCIADO A LESIONES CEREBRALES DR. MARCELO L. BERTHIER INTRODUCCIN El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad crnico que generalmente comienza durante la adolescencia y que tiene un curso fluctuante a lo largo de la vida del paciente (1). De acuerdo con los criterios del DSM-IV y el CIE 10 se caracteriza por la aparicin de obsesiones y compulsiones recurrentes que causan en el paciente una marcada incomodidad en su vida cotidiana (1, 2). Generalmente, el paciente reconoce a las obsesiones como propias y no como impuestas por otras personas o influidas externamente e intenta suprimir tales pensamientos mediante otrosms placenteros o acciones. Las obsesiones son ideas, pensamientos, imgenes o sonidos recurrentes y persistentes que invaden la conciencia del enfermo. Las obsesiones son egodistnicas, es decir, que son vividas por lo menos al comienzo, como pensamientos repugnantes y sin sentido, que el enfermo intenta denodadamente ignorar o suprimir (1, 2). Las compulsiones son conductas repetitivas aparentemente finalistas que se ejecutan segn determinadas reglas, en forma estereotipada y en respuesta a una obsesin (1, 2). Las complejas manifestaciones clnicas del TOC fueron inicialmente conceptualisadas en trminos psicodinmicos ( ver 3). Sin embargo, estudios genticos, neuropsicolgicos, neuroradiolgicos (4, 5), y psicofarmacolgicos (6) realizados durante la ltima dcada, han demostrado la importancia de anomalas neurobiolgicas en la etiopatogenia del TOC. Aunque la etiologa del TOC no asociado a lesiones morfolgicas del SNC es an desconocida, el TOC, al igual que otras enfermedades psiquatricas ( por ej., esquizofrenia) es clnicamente y probablemente etiologicamente heterogneo. Evidencia de esta heterogeneidad surge de casos de TOC en gemelos monocigotos, de casos en que los sntomas obsesivos y compulsivos varan de acuerdo al sexo o a los antecedentes familiares de TOC y de casos que ocurren en el contexto de enfermedades neurolgicas (7, 8). Por lo tanto, etiopatognicamente se distinguen dos formas de TOC: idioptica (TOC-I) y adquirido (TOC-A). Aunque el inters de este artculo es principalmente describir los dficits neuropsicolgicos que ocurren en el TOC-A, es apropiado describir inicialmente de forma breve algunos conceptos generales relacionados con la manifestaciones clnicas y los dficits cognitivos que han sido descritos en el TOC-I. TOC IDIOPTICO Esta forma de TOC puede presentarse en cualquier etapa de la vida y tiene un carcter familiar en aproximadamente 25% de los casos. En general, el TOC est fenomenolgicamente compuesto por obsesiones con contenido agresivo, contaminacin, simetra o exactitud

y compulsiones de lavado/limpieza, chequeo, conteo y repeticin de acciones (3, 9). La mayora de pacientes presenta obsesiones y compulsiones mltiples. Con relativa frecuencia se asocian al TOC otros trastornos psicopatolgicos, como ansiedad generalizada (agorafobia con o sin pnico), trastorno de estrs post-traumtico, fobias, trastornos afectivos (trastorno distmico y depresin mayor), trastornos de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa, bulimia), trastornos del control de los impulsos (tricotilomana), trastornos somatomorfos (dismorfofobia), y alteraciones de la personalidad (en general del Grupo C incluyendo trastornos de evitacin, dependencia y obsesivo-compulsivo) (3, 9). El exmen neurolgico es normal en la mayora de pacientes, aunque en algunos subgrupos se han descrito signos neurolgicos stiles (" soft-signs") con predominancia en el hemicuerpo izquierdo (10), mientras que en otro subgrupo de pacientes, caracterizado por un marcado enlenteciminto obsesivo, el exmen neurolgico puede mostrar trastornos hipo o hipercinticos del movimiento (bradicinesia, tics, estereotipias) (11). Los estudios con neuroimagen funcional (tomografa por emisin de positrones ( PET) , por emisin de fotn nico ( SPECT) y resonancia magntica funcional ( RMNf) han confirmado la disfuncin de estructuras frontosubcorticales, tanto en condiciones de reposo como en situaciones de activacin cognitiva ( por ej. exposicin a contaminantes en pacientes con rituales de lavado) (4, 5, 8). Varios autores han demostrado repetidamente alteraciones metablicas o en la perfusin de las cortezas orbitofrontal y cingular anterior y del ncleo caudado. Los estudios de neuroimagen estructural (TAC y RMN) son normales en la mayora de los pacientes. Algunos estudios controlados de RMN volumtrica, sin embargo han encontrado disminucin de volumen de la cabezas de los ncleos caudados, o prolongacin de los tiempos de relajacin (T1) en RMN en la sustancia blanca frontal derecha (4, 5, 8). La mayora de los estudios neuropsicolgicos realizados en pacientes con TOC-I han documentado dficits en varios dominios cognitivos tales como alteraciones en la funciones visuoespacial y ejecutiva que sugieren una disfuncin de los sistemas frontolmbico-subcorticales, en particular del ncleo caudado y del lbulo frontal ( para revisin ver refs 12, 13). Los dficits cognitivos de disfuncin frontal-caudado incluyen imposibilidad de establecer, mantener, y cambiar estrategias cognitivas y suelen ser puestas de manifiesto por un bajo rendimiento en tests especficos como el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) y el Road Map Test of Directional Sense (RMTDS). El rendimiento en otros tests cognitivos, susceptibles a la disfuncin del lbulo frontal (Tests Motores de Luria y Fluencia Verbal), puede ser normal, lo que sugiere que la disfuncin del lbulo frontal en el TOC-I no es generalizada (12). Por el contrario, otros estudios han descrito alteraciones en la memoria visuoespacial ( por ej. en la reproduccin de la Figura Compleja de Rey) en ausencia de dficits en la funcin intelectual, atencin, y habilidades frontales.Ocasionalmente, se han descrito dficits en la atencin y en la memoria verbal.Estas alteraciones cognitivas sugieren que otras estructuras ( por ej., lbulo temporal) pueden tambin estar comprometidas en la fisiopatologa del TOC-I (12, 13). Finalmente, aunque tambin existen controversias referentes a la lateralizacin hemisfrica de los dficits cognitivos que acontecen en el TOC-I, la mayora de los estudios cognitivos documentan bajo rendimiento en tests visuoconstructivos, quizs indicando un mayor compromiso de los circutos neuronales del hemisferio derecho en la expresin clnica del TOC-I. La diversidad de dficits cognitivos descritos claramente indican que el TOC-I no es solamente heterogneo en sus aspectos clnicos y etiolgicos, sino tambin en las alteraciones neuropsicolgicas.. TOC ADQUIRIDO Aunque las enfermedades neurolgicas raramente se acompaan de sntomas obsesivo-compulsivos, en aproximadamente un 20 % de pacientes el TOC se asocia a lesiones estructurales cerebrales, que afectan principalmente a los ganglios basales y lbulos frontal y temporal (8, 14). En general, los pacientes con TOC-A no tienen antecedentes familiares de obsesiones o compulsiones, aunque estos sntomas pueden evidenciarse en familiares afectos de corea de Huntington o trastorno de Tourette (15). La edad de comienzo de las formas adquiridas es variable y depende de la enfermedad causal. Por ejemplo, la presencia de obsesiones y compulsiones asociados a hipercinecia durante la infancia suelen ser manifestaciones del corea de Sydenham o del trastorno de Tourette, mientras que un cuadro clnico similar de comienzo en la edad adulta puede ser debido a enfermedad de Huntington o a calcificaciones idiopticas de los ganglios basales (8, 14-16). Estudios recientes en los que se evalu a los pacientes con la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) demostraron que la fenomenologa y frecuencia de ocurrencia de las obsesiones y compulsiones en el TOC-A son relativamente similares a las que se observan en el TOC-I; la psicopatologa comrbida (ansiedad, depresin, reacciones de estrs, etc.) al TOC-A es tambin similar a la que ocurre en las formas idiopticas (14). El TOC-A ha sido descrito en afecciones inflamatorias que comprometen selectivamente a los ganglios basales, como la encefalitis letrgica de von Economo, el parkinsonismo post-infeccioso, y el corea de Sydenham (8, 15). Sintomas obsesivo-compulsivos han sido tambin recientemente descritos en las enfermedades de Parkinson y Huntington, en la parlisis supranuclear progresiva, en la neuroacantocitosis y en la esclerosis mltiple (8, 15). El TOC puede presentarse como sntoma inicial o durante la evolucin de neoplasias,traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebrovasculares, enfermedades por priones (Creutzfeldt-Jakob) y atrofias progresivas que afectan selectivamente a las cortezas frontal, temporal y ganglios basales (demencia frontotemporal) (14, 15, 17-21). En algunos de estos casos, se ha sugerido que las obsesiones, y en menor grado la conducta compulsiva, pueden ser secundarias a actividad epilptica ictal o a fenmenos interictales que se originan las cortezas frontal, cingular anterior y frontal (14, 15). Manifestaciones obsesivo-compulsivas ocurren tambin en intoxicaciones con manganeso, monxido de carbono, disulfiram y anfetaminas (22). Hasta hace pocos aos, la informacin disponible acerca de las alteraciones cognitivas en el TOC secundario a enfermedades neurolgicas era escasa y totalmente anecdtica. En 1989, Laplane y cols (22) describieron las alteraciones neuropsicolgicas en un grupo de 7 pacientes con TOC asociado a lesiones bilaterales y simtricas de los ganglios basales (generalmente secundarias a intoxicacin por monxido de carbono). Estos autores encontraron alteraciones en la atencin, fluencia verbal fonolgica, WCST, y tests visuoconstructivos en todos los pacientes, mientras que tambin se observ un discreto deterioro en la funcin intelectual y

memoria en algunos de ellos. Otros estudios neuropsicolgicos realizados en casos nicos de TOC-A de distintas etiologas (infartos cerebrales, calcificaciones cerebrales, epilepsia temporal, traumatismos) han encontrado un patrn similar de alteraciones cognitivas a las descritas por Laplane y cols (ver refs en 14). En los ltimos aos, en un intento de identificar la fenomenologa clnica y el correlato neuropsicologico del TOC-A Berthier y cols han estudiado varios grupos de pacientes con TOC-A (14, 17-20). Los trastornos neuropsiquiatricos (TOC y psicopatologa relacionada) se investigaron con escalas especficas estandarizadas y los criterios diagnsticos se establecieron de acuerdo con el DSM-IV (ver metodologa en refs 14, 17, 19). En todos los estudios se utiliz una batera de tests neuropsicolgicos diseada especialmente para abarcar el rango de dficits cognitivos previamente descritos en pacientes con TOC-I (12). Se incluyeron tests de inteligencia general (escala de inteligencia de Wechsler -WAIS-), atencin (dgitos del WAIS; cubos de Corsi), memoria verbal y noverbal (subtests de la escala de memoria de Wechsler), lenguaje (test de denominacin de Boston, fluencia verbal -FAS-), funcin visuoespacial (diseo con cubos del WAIS), funcin ejecutiva (WCST, RMTDS, y Trail-making test -parte A & B) y destreza motora ("finger tapping"). En el primer estudio (14) se compar el patrn de dficits cognitivos entre grupos de pacientes con TOC-I (n = 13), TOC-A (n = 13) (con lesiones cerebrales focales de varias etiologas y que afectaban exclusivamente las cortezas cerebrales frontal, temporal, y cingular y los ganglios basales), y sujetos normales ( n = 13) que fueron seleccionados de acuerdo a edad, sexo, y aos de educacin formal. La comparacin del rendimiento cognitivo entre los grupos con TOC-I y TOC-A no mostr diferencias estadsticamente significativas en la mayora de los tests neuropsicolgicos. De hecho, la nica diferencia estadsticamente significativa entre ambos grupos (TOC-I vs TOC-A) fue en la destreza motora ("finger tapping") para la mano derecha ( p<0.05, anlisis post hoc, Newman-Keuls), obteniendo un resultado inferior los pacientes del grupo TOC-A. Por el contrario, cuando el rendimiento cognitivo de ambos grupos de pacientes fue comparado con el obtenido por el grupo de sujetos normales, se encontraron diferencias significativas ( p<0.05; p<0.01, anlisis post hoc, Newman Keuls) en el cociente intelectual (CI) (verbal y manipulativo), memoria (cociente de memoria, memoria lgica, dgitos -orden directo- de la escala de memoria de Wechsler), fluencia verbal y RMTDS. Adems, los pacientes del grupo TOC-A obtuvieron peores resultados que el grupo de sujetos normales en dgitos (orden inverso), reproduccin visual de la escala de memoria de Wechsler, WCST y Trail-making test (partes A & B). Debido a que la comparacin estadstica por grupos puede enmascarar diferencias individuales, se realiz un anlisis de los puntajes obtenidos por cada sujeto de los tres grupos en los diferentes dominios cognitivos. Los pacientes con TOC-A obtuvieron los resultados ms bajos en comparacin con datos normativos en la mayora de los tests que los individuos de los otros dos grupos. Estos resultados indican que, a pesar de la diversidad etiolgica del grupo de pacientes con TOC-A, los dficits cognitivos en los TOC-I y TOC-A son cualitativamente similares. Estos hallazgos sugieren que ambas formas de TOC comparten un mecanismo fisiopatolgico comn y que la disfuncin de los circuitos especficos fronto-lmbico-subcorticales, descrita previamente en pacientes con TOC-I, juega tambin un papel importante en la mecanismos fisiopatolgicos del TOC-A (14). Una posible limitacin metodolgica de este estudio consiste en la inclusin en el grupo TOC-A pacientes con lesiones focales de distinta etiologa. Por lo tanto, en un intento de obtener resultados ms homogneos, en otros estudios, Berthier y cols. (17-19) analizaron la fenomenologa clnica y las alteraciones neuropsicolgicas del TOC en un grupo de pacientes ( n = 10) con traumatismos crneo-enceflico (TCE) de distinta severidad. De acuerdo a los criterios de la Escala de Coma de Glasgow, los pacientes fueron clasificados como portadores de TCE leve ( n = 6), moderado (n = 2) y severo (n = 2). La metodologa utilizada en este estudio fue similar a la utilizada en estudios previos (14). El rendimiento cognitivo de los pacientes con TOC y TCE fue ignificativamente inferior (p<0.05, Mann-Whitney) que el obtenido por un grupo de 10 sujetos normales en tests de inteligencia (CI verbal y manipulativo), memoria (cociente de memoria, control mental, memoria lgica, dgitos, y reproduccin visual de la escala de memoria de Wechsler), lenguaje (fluencia verbal y test de denominacin de Boston) y funcin ejecutiva (WCST, RMTDS, Trailmaking test (partes A & B). Se observaron correlaciones significativas ( p<0.05) entre las escalas neuropsiquatricas y tests neuropsicolgicos, siendo las ms importantes entre la Y-BOCS (subescala total), el Inventario de Obsesiones de Leyton (subescala de sntomas), y el Cuestionario de Enlentecimiento Obsesivo y los tests cognitivos que evalan memoria (memoria lgica, aprendizaje asociado, y reproduccin visual) y en menor frecuencia lenguaje (fluencia verbal y test de denominacin de Boston) y funcin ejecutiva (WCST y Trail-making (parte B)), lo que sugiere una importante interaccin entre sntomas obsesivos-compulsivos y tests cognitivos susceptibles a la disfuncin de estructuras frontales y temporales (17-19). Por el contrario, no se encontraron correlaciones significativas entre los rasgos obsesivos (premrbidos) (Inventario de Obsesiones de Leyton, subescala rasgos), la Escala Breve de Ansiedad de Tyrer, y la Escala de Depresin de Hamilton y los test neuropsicologicos. Este hallazgos negativos sugieren que la presencia de rasgos obsesivo-compulsivos previos al TCE, o la presencia de ansiedad no-obsesiva y depresin secundarias al TCE no estn relacionados con los dficits cognitivos descritos. CONCLUSIN En conclusin, las alteraciones neuropsicolgicas en el TOC-A afectan, en general, a los mismos dominios cognitivos (atencin, funcin intelectual, memoria verbal y visuoespacial, capacidad para evocar palabras y funcin ejecutiva) que en el TOC-I, aunque los dficits cognitivos son ms severos en los pacientes afectos de TOC-A. Aunque el TOC-A es relativamente raro, el estudio de pacientes con TOC secundario a lesiones focales es una estrategia adicional para avanzar en el estudio de los mecanismos fisiopatolgicos del TOC-I.