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REHABILITACIÓN DE TRASTORNOS DE LA MEMORIA DE TRABAJO

Jessica Fish y Tom Manly
Visión de conjunto
El modelo de memoria de trabajo (WM) de Baddeley y Hitch (1974) es uno de
los conceptos más conocidos y perdurables en psicología cognitiva. Describe
un conjunto de módulos dedicados al almacenamiento y la manipulación de la
información por tiempo limitado. Una gran cantidad de datos experimentales
de la psicología cognitiva, la neuropsicología y la investigación de neuroimagen
ha respaldado el modelo, y se ha aplicado prácticamente en numerosos
campos, particularmente la psicología educativa y clínica. La WM se reduce en
numerosas afecciones neurológicas, psiquiátricas y de desarrollo, y el
funcionamiento de WM se asocia de manera confiable con varias facetas del
funcionamiento diario. La medición de la WM con fines clínicos es un
componente fundamental de una evaluación neuropsicológica, ya que la
memoria de trabajo se superpone con el funcionamiento de muchos otros
dominios de la cognición y la emoción, o lo respalda. Recientemente, la
perspectiva de mejorar la WM a través de la capacitación adaptativa
computarizada ha atraído grandes esfuerzos de financiación e investigación en
poblaciones pediátricas, adultas y mayores. La esperanza es que al enfocarse
en los procesos fundamentales que conforman WM, se obtendrán beneficios
generalizados. Sin embargo, existe una falta de evidencia consistente de que
los beneficios relacionados con el entrenamiento se generalicen incluso al
rendimiento en las pruebas de funciones cognitivas relacionadas, y mucho
menos las mejoras en la función diaria. Por lo tanto, se debe tener precaución
al emplear dichos enfoques de capacitación. El mensaje clínico es evaluar e
intervenir con WM solo como parte de una formulación holística y en relación
con los objetivos funcionales. Tenga en cuenta que el material presentado en
los capítulos sobre atención (ver Capítulo 14) y funciones ejecutivas (ver
Capítulo 17) es muy relevante para comprender y trabajar con WM tanto en
entornos aplicados como de investigación, como lo es la sección sobre
'entrenamiento cerebral' en el capítulo sobre enfoques innovadores en
rehabilitación (Capítulo 34).
Memoria de trabajo en contexto: cognición, cerebro y vida en general.
En algunos aspectos, el cerebro es un procesador paralelo con una gran
capacidad. Al analizar una escena visual, por ejemplo, las células responden a
ciertas propiedades (por ejemplo, ángulo, color) dentro de su campo receptivo,
independientemente de lo que esté ocurriendo en la escena (Hubel y Wiesel,
1968). Para la memoria a largo plazo, si bien puede haber interferencia entre
elementos muy similares, no hay un límite estricto en la cantidad de cosas que
podemos saber o saber hacer. En contraste, cuando se trata de otras tareas
cognitivas,
principalmente aquellos preocupados por la atención y la memoria de trabajo,
encontramos limitaciones severas de capacidad. Si se nos pide que
completemos simultáneamente dos tareas auditivas y visuales no relacionadas,
a pesar de no haber interferencia sensorial directa, es probable que nuestro
desempeño sufra notablemente en comparación con las condiciones de una
sola tarea (Duncan, 1980).
El modelo WM de Baddeley y Hitch (Baddeley y Hitch, 1974) surgió de, y ha
sido muy influyente, al pensar en estas limitaciones de capacidad. Aplicaron el
término "memoria de trabajo" en referencia a un conjunto de almacenes
cognitivos temporales en los que se mantiene y manipula la información. El
modelo original comprendía dos "sistemas esclavos" discretos, el "bucle
fonológico" y el "bloc de dibujo visoespacial", junto con un "ejecutivo central"
que sirve para controlar la entrada desde y hacia estos sistemas esclavos.
Podrían inferir los límites de los sistemas esclavos midiendo, por ejemplo, el
número de dígitos auditivos o ubicaciones visuales a partir de una secuencia
que las personas podrían tener en cuenta (es decir, 'intervalo' de WM) y
obtener pistas sobre cómo funcionan los sistemas al examinar qué se recuerda
cuando la información presentada excede la capacidad de uno (por ejemplo,
examinar los límites del efecto de actualidad en el recuerdo gratuito). Además,
los procesos ejecutivos centrales podrían investigarse examinando, por
ejemplo, la interferencia entre las tiendas a medida que se manipula la
información dentro de cada una. Según Baddeley (1996), el ciclo fonológico
tiene subcomponentes de almacenamiento y ensayo, y una capacidad
equivalente a lo que se puede decir en aproximadamente dos segundos. El
"bloc de dibujo visuoespacial" se describe como un subsistema separado pero
relacionado para la información visual y espacial, y como altamente
dependiente del ejecutivo central ya que las tareas de imágenes visuales
necesarias son menos automáticas que las imágenes fonológicas.
La solidez de este modelo para explicar una gran variedad de datos
experimentales se evidencia por el hecho de que Baddeley tardó 26 años en
sugerir un componente adicional, el "búfer episódico", una interfaz temporal
entre los sistemas esclavos y la memoria a largo plazo. (Baddeley, 2000). El
trabajo teórico sobre WM tuvo una fuerte aplicación práctica desde el principio.
Logie y Cowan (2015) observaron que el modelo WM era raro en su atractivo
para filósofos e investigadores con mentalidad práctica por igual. También ha
sido influyente en los campos de la psicología educativa y clínica. Sin
embargo, el modelo no ha quedado sin respuesta. Sigue habiendo debate, por
ejemplo, sobre la naturaleza de los sistemas componentes y si sus funciones
son realmente para 'almacenamiento', en oposición a las funciones de
percepción y salida (Jones, Hughes y Macken, 2007) y sobre si existe una
separación genuina entre memoria funcional y de corto plazo en lugar de, por
ejemplo, un enfoque atencional sobre un subconjunto de información en la
memoria a largo plazo (Cowan, 1988). Además, Logie (2016) argumentó
recientemente que los avances en nuestra comprensión de los procesos de
control ejecutivo significan que el componente "ejecutivo central" de WM puede
recibir una "jubilación digna" (p. 315).
WM, por lo tanto, es el sistema asociado con el conocimiento de los
contenidos de la mente y el uso de esos contenidos para lograr los objetivos.
Está fuertemente relacionado con la atención (Fougnie, 2008) en el sentido de
que los procesos de selección y priorización considerados los sellos de
atención preceden y se superponen efectivamente con el uso y el
almacenamiento temporal de esa información en WM. Baddeley incluso ha
notado que el nombre "atención de trabajo" puede ser tan apropiado como
"memoria de trabajo" (Baddeley, 1993). El componente ejecutivo central de
WM se superpone claramente con concepciones más amplias del
funcionamiento ejecutivo. También hay vínculos importantes entre la WM y la
emoción, con efectos de mejora y deterioro notificados en diferentes
circunstancias (Dolcos, Wang y Mather, 2015). Las amplias relaciones entre
WM y otros dominios cognitivos se ilustran en la Figura 14.1, Capítulo 14
(atención).
Por lo tanto, es fácil ver cómo las deficiencias de WM pueden afectar el
rendimiento en muchos dominios. Existe evidencia clara de asociaciones entre
WM y el aprendizaje y la comprensión del lenguaje (Baddeley, 2003), el
aprendizaje de habilidades (Seidler, Bo y Anguera, 2012), la memoria
autobiográfica (Winthorpe y Rabbitt, 1988) y la capacidad intelectual general
(Wechsler, 2010a) . En los niños, la capacidad de WM está asociada con el
rendimiento en pruebas estandarizadas de lectura y habilidad matemática
(Gathercole et al., 2005). Estos estudios ilustran el probable dominio
generalimpacto de las reducciones en la capacidad y / o eficiencia de WM que
ocurren en numerosos grupos clínicos en los que el cerebro está
comprometido. Sin embargo, es importante tener en cuenta que también es
posible tener un deterioro relativamente selectivo de los componentes de WM.
Wilson, Baddeley y Young (1999), por ejemplo, informaron sobre el caso de un
artista, LE, que había "perdido la cabeza". El estilo de la artista había
cambiado de ser preciso y realista a ser amorfo y de carácter abstracto, y una
evaluación cuidadosa mostró que había deteriorado la memoria inmediata para
obtener información visual, pero no espacial. Del mismo modo, Baddeley,
Papagno y Vallar (1988) informaron un caso con un deterioro específico de la
tienda fonológica.
Los primeros estudios de neuroimagen funcional localizaron al ejecutivo
central dentro de la corteza prefrontal dorsolateral y la corteza cingulada
anterior (D’Esposito et al., 1995). La corteza prefrontal y parietal también se
identificaron como clave en el mantenimiento activo dentro de WM (Cohen et
al., 1997). Se encontraron áreas de activación similares en las tareas que
utilizan los sistemas esclavos, pero con regiones adicionales más posteriores
específicas de cada sistema. Por ejemplo, Smith et al. (1995) identificaron que
las redes asociadas con el almacenamiento del bloc de dibujo visoespacial
incluían las regiones corticales parietal y temporal izquierda para tareas
basadas en objetos, y áreas parietales y temporales inferiores derecha para
tareas espaciales. Smith y Jonides (1999) a su vez encontraron que el
almacenamiento verbal estaba asociado con el área de Broca y las áreas
complementarias motoras y premotoras del hemisferio izquierdo. Por
supuesto, estas regiones prefrontales no son específicas de la función WM;
más bien, están involucrados en completar una amplia variedad de tareas
cognitivas (Duncan y Owen, 2000). Estudios más recientes y de alta resolución
de fMRI han encontrado importantes contribuciones de las estructuras
cerebelosas a las funciones ejecutivas y fonológicas de WM (Thürling et al.,
2012). También han explorado preguntas sutiles sobre la dinámica de WM, su
curso temporal y las conexiones funcionales entre las diversas regiones del
cerebro que admiten WM (para una revisión reciente, ver D’Esposito y Postle,
2015). Sin embargo, estos hallazgos iniciales han resistido la prueba del
tiempo. Es interesante y de nota clínica que, aunque las personas con daño en
la corteza prefrontal dorsolateral no siempre muestran un deterioro notable o
incluso significativo de la memoria de trabajo, el deterioro en relación con los
participantes de control es evidente cuando se utilizan pruebas suficientemente
sensibles (Bor et al., 2006) o en estudios grupales bien desarrollados (Roussel
et al, 2012).
 Memoria de trabajo en trastornos clínicos.
Dada la distribución de las funciones de WM en el cerebro y la importancia
práctica de WM para el funcionamiento diario, no es sorprendente que la
capacidad de WM haya sido investigada en una amplia gama de trastornos
neurológicos, psiquiátricos y del desarrollo. La WM se ha identificado como
reducida en comparación con la población sana después de trastornos tan
amplios como la lesión cerebral traumática (McDowell, Whyte y D'Esposito,
1997), la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas (Perry y
Hodges, 1999), la enfermedad de Parkinson ( Lewis et al., 2005), esclerosis
múltiple (Parmenter et al., 2006), trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (Kennedy, Quinlan y Brown, 2016) y esquizofrenia (Forbes et al.,
2009), además de ser una característica de trastornos emocionales, incluida la
depresión (Castaneda et al., 2008) y trastorno de estrés postraumático
(LaGarde, Doyon y Brunet, 2010). La actividad ocupacional también parece
impactar en WM, con personas clasificadas como altas en 'multitarea de
medios' (es decir, viendo televisión mientras también navegan por Internet, etc.)
identificadas como que tienen un rendimiento de WM más débil que aquellas
bajas en esta actividad, independientemente de si La situación de prueba
incluyó distracción (Uncapher, K. Thieu y Wagner, 2016).
Pocos estudios examinan WM con un grado suficiente de precisión para
permitir la identificación de los subcomponentes particulares afectados. Incluso
las personas con deterioro cognitivo severo y generalizado retendrán cierta
capacidad de WM (como generalmente se indica por tareas de dígitos o
espacio espacial), e incluso aquellos con impedimentos de memoria
anterógrada severos, que no pueden recordar gran parte de lo que ocurrió más
temprano ese día, pueden tener relativamente preservado el rendimiento de
WM (de hecho, dicha preservación es una característica de diagnóstico del
síndrome amnésico clásico; Wilson, 2009).

Evaluación de WM (Pruebas estandarizadas)

Una variedad de las principales baterías de evaluación cognitiva incluyen
formas de medir la WM. En la cuarta edición de la Escala de inteligencia para
adultos de Wechsler (WAIS-IV; Wechsler, 2010a), el índice de memoria de
trabajo (WMI) se deriva de los puntajes en las subpruebas Digit Span y
Aritmética, con la subprueba opcional de secuencia de letras y números que
también es un contribuyente potencial. El WAIS-IV y sus predecesores se
encuentran entre los procedimientos más establecidos en la evaluación
neuropsicológica, con una muestra normativa y confiabilidad insuperable.
Incluye medidas de almacenamiento simple a través de la prueba Digits
Forward y operaciones WM más complejas en las pruebas Digits Backward y
Sequencing, que requieren manipulación mental de los materiales
almacenados. Los problemas de interpretación obvios en la definición WMI
WAIS-IV se refieren a la "contaminación" educativa mediante la subprueba
aritmética (el conocimiento aritmético puede reducir las demandas de WM),
junto con sus demandas de cálculo y la ausencia de un componente de WM no
verbal. La cuarta edición de la escala de memoria de Wechsler (Wechsler,
2010b) incluye convenientemente un índice de memoria de trabajo visual
basado en subpruebas de suma espacial y extensión de símbolos. La
plataforma de pruebas cognitivas computarizadas de CANTAB incluye varias
pruebas de memoria de trabajo, centrándose principalmente en material no
verbal (por ejemplo, memoria de trabajo espacial, espacio espacial; Cambridge
Cognition, 2016). Otras medidas también están disponibles. Estos incluyen la
evaluación de amplio rango de la memoria y el aprendizaje - Segunda edición
(Sheslow y Adams, 2003), que tiene un índice WM derivado de una subprueba
verbal y una no verbal; la Prueba de adición auditiva en serie estimulada
(PASAT; Gronwall, 1977); y el procedimiento de Brown-Peterson (por ejemplo,
Trigramas auditivos consonantes; Mitrushina, 2005), que es particularmente útil
para su examen del impacto de la interferencia en WM. Finalmente, hay una
prueba computarizada diseñada específicamente para la evaluación de WM en
niños en edad escolar, la batería de memoria de trabajo automatizada (AWMA;
Packiam-Alloway, 2007). Esta es una evaluación empíricamente
fundamentada que mide el almacenamiento y la manipulación de material
verbal y no verbal de forma independiente. También está disponible una
escala de calificación complementaria (Packiam-Alloway, Gathercole y
Kirkwood, 2008).
Observación conductual, entrevista clínica y medición basada en
cuestionarios.
Es útil recopilar información sobre el funcionamiento diario a través de
observaciones conductuales de comprensión y expresión verbal y mediante
observaciones funcionales de tareas de procesamiento de información (p. Ej.,
En una tarea de compras o de cocina, observando listas de verificación de
comportamientos y comentarios que indican que la información ha pasado por
la mente del participante) . La medición basada en cuestionarios también
puede ser útil, y varios cuestionarios incluyen elementos relacionados con
fallas de la memoria de trabajo, como el Cuestionario de fallas cognitivas
(Broadbent et al., 1982) y el Cuestionario de memoria cotidiana (Royle y
Lincoln, 2008; Sunderland, Harris y Baddeley, 1983). También es imperativo
vincular los resultados de las pruebas con las descripciones y / u
observaciones de la función diaria. Sin embargo, es difícil obtener información
de la entrevista que sea específica para WM, debido a la interrelación entre
WM y otras funciones cognitivas requeridas para el desempeño exitoso de las
tareas cotidianas. Este es un dominio en el que la evaluación neuropsicológica
basada en el rendimiento es absolutamente necesaria para capturar
capacidades básicas.
Procedimientos experimentales
La literatura sobre WM es extensa, y se han desarrollado muchos
procedimientos experimentales para medir WM. Los más utilizados incluyen
tareas abarcadoras, en las que se presenta al participante con una secuencia
de estímulos y se les pide que reproduzcan la secuencia, y el procedimiento n-
back, en el que se les presenta a los participantes una serie de estímulos y se
les pide que identifiquen si el estímulo actual también apareció o no en los
ítems anteriores (cuanto mayor sea n, cuanto más desafiante sea la tarea).
Ver Wilhelm, Hildebrandt y Oberauer (2013) para una revisión exhaustiva de
los métodos de medición WM.
Formulación de problemas de WM
Proporcionar retroalimentación es un componente crucial de la evaluación
neuropsicológica. Esta es una parte importante del proceso de desarrollar una
formulación de las fortalezas cognitivas y los desafíos de una persona y su
funcionamiento más amplio. Al dar retroalimentación inicial sobre el
desempeño de WM, es importante (a) proporcionar una definición de WM, (b)
vincular esta función con las pruebas utilizadas para evaluarla, (c) explicar el
nivel de desempeño de una manera accesible para el participante y / o
parientes (es decir, los percentiles suelen ser el concepto psicométrico más
accesible, pero hablar sobre el rango general alcanzado en relación con la
población y sus expectativas para ese individuo generalmente serán
suficientes) y (d) usar ejemplos de la entrevista clínica y / o el comportamiento
observaciones para ayudar a vincular esta nueva información con el
conocimiento existente de la persona y su propia experiencia. Esto abre una
conversación sobre los posibles métodos para compensar las dificultades (por
ejemplo, si existe una discrepancia visual / verbal, compensar con la modalidad
más fuerte; manejar las distracciones y los factores ambientales más amplios
para maximizar el funcionamiento y minimizar el efecto de "amortiguación" de
la mala WM en otros dominios cognitivos). También permite una exploración
de los vínculos entre WM y los dominios emocionales y físicos, por ejemplo,
pensar en los vínculos entre el estado de ánimo bajo, la preocupación, el dolor
o la fatiga en la capacidad de la persona para concentrarse en la conversación,
en el trabajo, etc. Sin embargo, puede no ser necesario hacer una referencia
específica a la "memoria de trabajo", particularmente en casos que no sean
aquellos con discapacidad selectiva. Esto se debe a que WM generalmente es
un término desconocido, y teniendo en cuenta la amplia gama de funciones que
generalmente se examinan en una evaluación neuropsicológica, no siempre
habrá un valor agregado al introducirlo. Una alternativa preferible puede ser
usar términos familiares existentes como 'la cantidad de cosas que uno puede
tener en cuenta, como una secuencia de instrucciones de' girar a la izquierda y
luego a la derecha '' o 'hacer malabares con una o más ideas para pensar en
los profesionales y contras de cada uno. Otra distinción útil al pensar en el
efecto de la distracción en el estado de ánimo, por ejemplo, puede ser la
separación entre el almacenamiento básico de información y la capacidad de
"trabajar" mentalmente.
Intervenir con dificultades WM
Se sabe que WM es notablemente plástico de alguna manera. El ejemplo más
notable que ilustra esto es el estudio de Ericsson, Chase y Faloon (1980) en el
que capacitaron a un estudiante universitario, SF, en tareas de extensión de
dígitos en las que escuchó una serie de dígitos y luego se le pidió que los
repitiera en voz alta en el mismo orden . Practicando durante una hora, 3–5
días a la semana, durante 20 meses, el lapso de dígitos de S.F. aumentó de 7
a casi 80. A pesar de este desempeño impresionante, S.F. Todavía solo podía
recordar 7 elementos en una tarea de intervalo de letras no entrenada pero
aparentemente muy similar. Al tener en cuenta este rendimiento extraordinario
pero la falta de generalización, se observó que SF, un corredor de larga
distancia, utilizó una estrategia de dividir los dígitos en grupos de 3 a 5
elementos, y asociar este grupo con los tiempos de carrera para varias carreras
(por ejemplo, 3429 = 3 minutos 42.9 segundos, una milla muy rápida) o
edades y fechas memorables, y luego acumulando estas secuencias
fragmentadas usando una estructura de subgrupo-supergrupo. No está claro si
S.F. se benefició de este ejercicio en otros aspectos (ciertamente no benefició
su desempeño en letras) o incluso si utilizó su estrategia numérica en la vida
diaria.
Desde la publicación del ensayo controlado aleatorio de Klingberg y colegas
(2005) en niños con TDAH, el entrenamiento de WM ha sido el foco de muchos
ensayos de investigación. Klingberg y col. (2005) demostraron mejoras en
WM posteriores a la capacitación computarizada en un conjunto de tareas de
WM en relación con una intervención de control activo, que se generalizó a los
informes de maestros / padres sobre la distracción diaria de los participantes.
Posteriormente se desarrolló un programa comercial (Cogmed, Pearson
Clinical). Como era de esperar, dada la ubicuidad de las deficiencias de WM,
los investigadores han estado interesados en examinar los posibles beneficios
en otros grupos clínicos, incluidos los accidentes cerebrovasculares, las
lesiones cerebrales traumáticas, las personas con discapacidad intelectual y los
niños con baja WM. El entrenamiento en línea de WM en el hogar es
potencialmente económico, conveniente y accesible para un número mucho
mayor de personas que la rehabilitación convencional administrada por un
terapeuta. Si los beneficios sostenidos y generalizados de dicha capacitación
pudieran producirse de manera confiable, entonces podría anunciar un cambio
fundamental en la práctica clínica. Sin embargo, se han planteado preguntas
importantes con respecto a la durabilidad y la generalización de los beneficios
relacionados con el entrenamiento, tanto en términos de rendimiento en tareas
cognitivas relativamente relacionadas como en índices de funcionamiento
cotidiano. Los metanálisis recientes han mostrado de manera diversa
evidencia sólida que respalda dicha transferencia (Au et al., 2016; Spencer-
Smith y Klingberg, 2015), versus 'transferencia cercana' limitada y
'transferencia lejana' inexistente, u otra evidencia a favor de la hipótesis nula
(Dougherty, Hamovitz y Tidwell, 2016; Melby-Lervåg y Hulme, 2013; Melby-
Lervåg, Redick y Hulme, 2016). También es importante tener en cuenta que
los ensayos metodológicamente más débiles tienden a encontrar los resultados
más convincentes, y los estudios más rigurosos son menos alentadores. Por
ejemplo, Dougherty et al. (2016) encontraron evidencia de transferencia en un
metanálisis de ensayos con una intervención de control pasivo, pero evidencia
que no sugiere ningún efecto cuando se examinaron los ensayos con control
activo1. Además, Cortese et al. (2015), observando el entrenamiento cognitivo
(es decir, un enfoque más amplio que el entrenamiento de WM solo)
específicamente en niños con TDAH, descubrieron que los tamaños de los
efectos de los estudios que usan calificaciones ciegas de la función diaria eran
significativamente más pequeños que los de los estudios con calificaciones no
cegadas.
Nosotros (los autores) recientemente tuvimos motivos para revisar una revisión
de Herrmann, Rea y Andrzejewski (1988), que examinó los programas
contemporáneos de entrenamiento de la memoria. Esto incluyó la asociación y
la mnemotecnia de imágenes, y la práctica repetitiva. Identificaron mejoras
dramáticas, pero que rara vez se mantuvieron con el tiempo, y que se aplicaron
solo en un rango limitado de situaciones (es decir, aquellas que implicaron
aprender y recordar nueva información, como prepararse para un examen o
entrevista de trabajo, o aprender un discurso para entregar sin notas).
Llegaron a la conclusión de que "la habilidad general no se puede entrenar o
solo se puede entrenar con procedimientos hasta ahora no probados" (p. 417).
Esto se hace eco del patrón de resultados del famoso estudio de caso de
Ericsson et al. (1980) y la situación en la actualidad parece ser la misma,
aunque con métodos de capacitación tecnológicamente más sofisticados
empleados y una cantidad muy significativa de fondos de investigación
dedicados a la causa en el tiempo intermedio. Sigue siendo posible, por
supuesto, que nuevos tipos de entrenamiento asistido por computadora u otro
tipo de capacitación durante períodos más largos con más recargas y un
enfoque inherente a la generalización, puedan producir mejoras duraderas y
clínicamente relevantes, y se justifica la investigación continua. Sin embargo,
el consejo clínico actual debe hacerse sobre la evidencia disponible, teniendo
en cuenta las dificultades para mostrar los beneficios generalizados del
entrenamiento cognitivo específico de las capacidades no WM.
¿Entonces, dónde nos deja eso? El imperativo clínico es ayudar a las
personas con dificultades de WM a cumplir objetivos alcanzables y orientados a
los valores, ya sea que se preocupen por comprender su formulación clínica,
aumentar la participación social, mejorar el uso de estrategias compensatorias,
abordar los problemas de humor o reducir la ansiedad. La memoria de trabajo
puede encajar en este esfuerzo de varias maneras. Según nuestra experiencia
clínica, particularmente en el Centro Oliver Zangwill, estos pueden incluir: 2
• Gestión de la presentación de información: en sesiones clínicas, esto
significa adaptar potencialmente el estilo natural de uno para usar frases
concisas, tanto en diapositivas como en presentaciones y folletos; incluyendo
resúmenes frecuentes y discusiones para verificar la comprensión; permitiendo
tiempo para discusión y preguntas; y proporcionando descansos frecuentes.
• Evaluación, retroalimentación y formulación: como se describió
anteriormente, es importante evaluar la función WM en el contexto de una
evaluación cognitiva más amplia y utilizar el mecanismo para proporcionar
comentarios (ya sea en persona o por carta) para mejorar la comprensión del
cliente del perfil de
fortalezas y desafíos.
• Psicoeducación: proporcionar información accesible a clientes, familiares y
cuidadores sobre qué
es la memoria de trabajo y cómo pueden presentar dificultades con WM. Esto
podría incluir ayudar a las personas a comprender que el comportamiento,
como olvidar elementos de la conversación, no cumplir con las tareas o tener
una aparente falta de atención o interés, puede reflejar un deterioro cognitivo,
como una reducción de la VM, en lugar de 'pereza' o 'estupidez'. Esta mejor
comprensión puede, en pequeña medida, aliviar la presión, a menudo sobre las
relaciones tensas y formar una base para establecer y alentar el uso sostenido
de los sistemas de estrategia compensatoria.
• Rehabilitación cognitiva: estos enfoques se pueden clasificar como
ambientales, internos y externos, y se utilizan de acuerdo con la formulación y
la preferencia del cliente.
1 Gestión del entorno: esto incluye alteraciones simples destinadas a reducir el
WM demandas de una tarea (por ejemplo, tener conversaciones de trabajo de
forma individual en lugar de en grupo, cuando sea posible) y para reducir las
distracciones. Las distracciones externas se pueden manejar reduciendo el
ruido de fondo, apagando los teléfonos móviles, apagando las notificaciones
por correo electrónico, usando tapones para los oídos o auriculares con
cancelación de ruido, reduciendo el desorden visual y asegurando que la
iluminación sea adecuada para completar la tarea. Las distracciones también
pueden ser internas y a menudo se asocian con otras áreas de dificultad que
impactan en la WM (por ejemplo, bajo estado de ánimo, ansiedad, falta de
sueño, fatiga, etc.), que pueden abordarse según sea necesario.
Alternativamente, los pensamientos que distraen pueden ser actividades
preferibles a la actividad actual o simplemente ser irrelevantes para la tarea. A
menudo son susceptibles de un enfoque de fijación de objetivos a corto plazo
que incorpore recompensas (por ejemplo, el objetivo es escribir al menos la
introducción del capítulo del libro pendiente esta tarde, y la administración de
contingencias no obtendrá un café hasta que esté terminado. )
1 Uso de estrategias internas aplicadas a tareas funcionalmente relevantes:
Estas incluyen técnicas bien establecidas, como fragmentación, asociaciones,
imágenes, el método de loci y otros mnemónicos, junto con la estrategia
PQRST (vista previa, consulta, lectura, estado, prueba) para aprender nueva
información. Todos tienen como objetivo reducir o proporcionar una estructura
para las cosas a tener en cuenta. Es importante destacar que, en lugar de ser
aprendidas de forma aislada, estas estrategias deben estar vinculadas con
tareas funcionales de importancia para el individuo.
1 Uso de estrategias externas para ayudar al desempeño en tareas
funcionalmente relevantes: Utilizado de manera sistemática, un diario u otra
ayuda organizativa, ya sea de alta o baja tecnología, puede ayudar a reducir la
carga que la vida cotidiana coloca en la memoria de trabajo. Cuando surge
una nueva tarea, ingresarla en el sistema significa que no es necesario confiar
en recordarla en el momento adecuado y / o usar el ensayo continuo para
tenerla en cuenta.
• Sesiones de terapia psicológica: la información y las estrategias centradas en
la WM se pueden incorporar con éxito a la terapia psicológica. Por ejemplo,
para las personas que tienen un estilo de pensamiento reflexivo, o que están
muy preocupados, puede ayudar incluir en la formulación que estos rasgos
consumen un espacio valioso en la WM de recursos limitados, con impactos en
todos los demás dominios cognitivos. Esto puede alentar a los clientes a
probar estrategias, ya sea del tipo mencionado anteriormente, o aquellas
asociadas con la terapia cognitivo-conductual, y reflexionar sobre los vínculos
entre la cognición y la emoción.
• Entrenamiento de WM: cuando los clientes preguntan sobre "entrenamiento
cerebral", generalmente comenzamos describiendo el estado actual de la
evidencia. Esto se basaría en la literatura revisada anteriormente y la
declaración de consenso de la comunidad científica sobre el entrenamiento
cerebral para adultos mayores. Esta declaración advierte que los reclamos de
los medios y la industria pueden ser "frecuentemente exagerados y a veces
engañosos" (Instituto Max Planck para el Desarrollo Humano y Centro Stanford
sobre Longevidad, 2014). Esto permite a los clientes tomar una decisión
informada sobre si es o no un área que desean seguir. Algunos clientes en
nuestro centro de rehabilitación han hecho esto, mostraron mejoras en las
pruebas cognitivas no entrenadas y lo percibieron subjetivamente como útil (por
ejemplo, Hynes, Fish y Manly, 2014). Participar en la capacitación de WM
también puede ser una experiencia gratificante para el cliente (por ejemplo,
proporcionar satisfacción al completar tareas y ver mejorar el rendimiento,
recibir elogios como parte de los comentarios automatizados). Esto puede
aumentar la motivación para una mayor rehabilitación en algunos clientes.
También puede ser una forma útil de crear conciencia para algunos clientes,
especialmente aquellos que pueden tener dificultades para evitar la experiencia
y no participar en actividades que puedan iluminar áreas de dificultad. Sin
embargo, otros clientes han encontrado la experiencia decepcionante, y
aunque la capacitación de WM se ofreció como parte de nuestro programa
durante un tiempo, la tasa de desconexión del cliente fue alta.
El enfoque anterior es consistente con las guías clínicas recientes para el
manejo de los trastornos de la atención y el procesamiento de la información en
personas con lesión cerebral traumática (Ponsford et al., 2014; consulte el
Capítulo 14 sobre atención en este volumen para obtener un resumen).
Aunque no hay recomendaciones separadas para WM, las de atención y
procesamiento de información son muy relevantes.
Conclusiones
WM es relevante para una amplia gama de grupos de clientes y tiene una
importancia funcional sustancial. Existen formas establecidas y relativamente
sencillas de evaluar la WM tanto para fines clínicos como de investigación. El
entrenamiento cognitivo es actualmente el foco de mucha investigación, pero
aún no está claro que ofrezca beneficios sustanciales para el funcionamiento
diario, y como tal no se recomienda dentro de las recomendaciones actuales de
práctica clínica. Sin embargo, la WM puede ser dirigida a través de la
rehabilitación cognitiva que incluye evaluación, formulación y capacitación en el
uso de estrategias compensatorias internas y externas aplicadas a tareas
funcionalmente relevantes.
Notas
1 Tenga en cuenta que, en este contexto, un control pasivo es una
intervención que se presume inactiva o que carece tanto de factores
terapéuticos inespecíficos como de los ingredientes activos de la terapia (por
ejemplo, una lista de espera o un tratamiento habitual). Un control activo es
una intervención diseñada para conferir factores terapéuticos no específicos
(por ejemplo, conocer a otras personas con lesión cerebral, recibir atención de
un profesional), pero no los presuntos componentes terapéuticos activos (por
ejemplo, aprender estrategias de rehabilitación, practicar tareas en el límite
superior de la habilidad de uno)
2 Para más detalles sobre este enfoque, ver Fish, Brentnall y Hicks (2017).
Referencias
Au, J., Buschkuehl, M., Duncan, G.J. y Jaeggi, S.M. (2016) No hay evidencia
convincente de que el entrenamiento de la memoria de trabajo NO sea efectivo:
una respuesta a Melby-Lervåg y Hulme (2015). Psychonomic Bulletin and
Review, 23 (1), 331–337.
Baddeley, A.D. (1993). Memoria de trabajo o atención de trabajo. En A. D.
Baddeley y L. Weiskrantz (Eds.), Atención: selección, conciencia y control: un
tributo a Donald Broadbent, págs. 152-170. Oxford: Oxford University Press.
Baddeley, A.D. (1996). El fraccionamiento de la memoria de trabajo. Actas de
la Academia Nacional de Ciencias, 93 (24), 13468-13472.
Baddeley, A.D. (2000). El buffer episódico: ¿un nuevo componente de la
memoria de trabajo? Tendencias en ciencias cognitivas, 4 (11), 417–423.
Baddeley, A.D. (2003). Memoria de trabajo e idioma: una visión general.
Revista de trastornos de la comunicación, 36 (3), 189-208.
Baddeley, A.D. y Hitch, G. (1974). Memoria de trabajo. Psicología del
aprendizaje y la motivación, 8, 47-89.
Baddeley, A.D., Papagno, C. y Vallar, G. (1988). Cuando el aprendizaje a
largo plazo depende del almacenamiento a corto plazo. diario
of Memory and Language, 27 (5), 586–595.