TEMA 14

ONCOLOGÍA: RADIOTERAPIA
CERVIX, ENDOMETRIO, RECTO Y MAMA

1. Integración de la radioterapia (RT) en el

tratamiento (tto) del cáncer de mama
a. Resumen de las indicaciones:
o La RT es fundamentalmente post-operatoria, no
existiendo unos criterios de aplicación concretos.
o En el cáncer precoz, la mayor parte de las
pacientes llevan cirugía (Qx) local o limitada,
conservando la mama. Si la cirugía es limitada
siempre se da RT.
o En la Qx radical, con un T2 solo se indica RT si hay
un alto riesgo de enfermedad recidivante, es solo
un pequeño porcentaje de las pacientes T2.
o En el cáncer localmente avanzado, se realiza una
cirugía radical ya que son T3 y T4, y siempre se da
RT. También se puede combinar con QT u HT
o Si es una enfermedad ya diseminada metastásica
se da radioterapia combinada con quimioterapia
(QT) u hormonoterapia (HT), pero en este caso el
objetivo no es que paliar los síntomas de la
enfermedad, el que se de un tto solo con RT o
combinado con los otros dos depende del estado
de la paciente, teniendo en cuenta que si la
paciente lo puede soportar es mejor dar la terapia
combinada.

b. Objetivos en el cáncer precoz (in situ, microinvasor, T1 y

T2):
 Tras una cirugía limitada se da RT con el fin de
completar un tratamiento conservador (porque no
se mueren del cáncer en la mama sino de la
extensión……)
 Los factores pronostico en este grupo son:

Si se da 0 o 1 de estos  Que los bordes no estén libres: condiciona la

factores se considera de dosis de RT.
bajo riesgo de recidiva  Invasión linfática y vascular intramamaria.
local, si se dan 2 o más
 Compromiso intraductal extenso.
de alto riesgo
 Grado histológico (GH)

1
  Si tras el análisis AP de la pieza quirúrgica se
corrobora que estamos ante un carcinoma de bajo
riesgo se aplican 50Gy de RT a la mama, más dosis
no disminuye el riesgo de recidiva local y además
empeora el aspecto estético de la mama.
 Si por el contrario el estudio de AP revela que hay
factores pronósticos negativos y por ello se clasifica
dentro de los de alto riesgo de recidiva local
aplicamos una sobredosificación de RT (boost) en el
lecho tumoral y sus proximidades, la dosis es de 10-
20 Gy, y la radiación utilizada es de electrones si el
tumor era superficial (se usan estos porque
penetran menos), y si era profundo se aplica
braquiterapia (BT).
 En el caso de un T2 de alto riesgo, se practica una
cirugía radical y se aplica RT como en el caso
anterior, pero en este caso como se ha quitado la
mama se aplica sobre la zona de la cicatriz, en este
caso la aplicación de RT tiene como fin disminuir las
recidivas locales en la pared torácica.

c. Objetivos en el cáncer localmente avanzado (T3 y T4):

 Lo que se pretende es evitar la recidiva local, que si
de aplica RT post- operatoria se consigue que sea
<10% mientras que si no se aplica la tasa es
superior al 30% de las cuales solo se controla el
50%.
 La RT es mas eficaz cuanto antes se aplique, esto es
porque hay menos células con lo que se puede dar
una menor dosis, disminuye la mortalidad y se
incrementa la eficacia.
 Se dan 50Gy sobre la pared costal y se
sobredosifica el lecho tumoral con 10Gy si los
bordes son positivos.
 También preventivamente se dan 50Gy en el
espacio supraclavicular, ya que este punto supone
una de las dos vías de diseminación, la otra son los
ganglios axilares que ya han sido extirpados con el
vaciamiento ganglionar

d. Objetivos en el cáncer diseminado:

 El objetivo fundamental es paliativo-sintomático
temporal.
 M1 sintomático.
 M1 de alto riesgo (fracturas o compresiones):
aunque no exista dolor en un momento si que existe
riesgo de infiltración o de afectación de las partes
blandas a corto plazo, por ello el tto está indicado.

2
  La dosis es de 30-50 Gy, siguiendo un
fraccionamiento no convencional, lo que hace que
no sea necesario aplicar esa dosis pero el efecto
biológico que tiene es como si la hubiésemos
aplicado.

2. Integración de la RT en el tto del carcinoma de

cérvix:
En la pelvis solo nos encontramos con el intestino delgado que es
capaz de soportar dosis de hasta los 45-50Gy, lo que hace que la RT
tenga mas importancia que en el tratamiento de los canceres de
ovario, ya que en estos al tener que irradiar el abdomen que tiene
estructuras muy radiosensibles como los riñones se nos impide el
poder dar dosis altas, o mejor dicho suficientes como para poder
afectar al tejido tumoral sin llevarnos por delante los riñones o el
hígado.

a) Indicaciones generales:
o En estadios precoces (I y II): pero solo en algunos
IIa existe un incremento de la efectividad por tto
aislado con Qx, aunque esto posiblemente sea
debido a las diferencias en cuanto a
comorbilidades entre las pacientes que acuden al
servicio de RT y las que van a Qx, en todo caso la
mejoría es entorno al 5%.
o Con la Qx la función vaginal es mejor que con la
RT, por ello es necesario que las pacientes que
son candidatas a un tratamiento exclusivamente
quirúrgico sean seleccionadas cuidadosamente,
puesto que si se les ha de aplicar ambos
tratamientos el resultado es peor.
o Si se opera y los bordes quirúrgicos no están
limpios de aplicara BT vaginal, y si existen
adenopatías positivas (N+) en este caso se
combina BT y radio terapia externa (RTE).
o La RT de manera exclusiva se da en:
 Algunas Ib y muchas IIa
 IIb, IIIa, IIIb.
b) Estadio Ia
o Se practica cirugía, y si los bordes están limpios
se acaba aquí.
o Si por el contrario los bordes son positivos se
aplica BT de 60Gy sobre el fondo vaginal en el
caso de que se haya hecho una histerectomía.

Bordes - Fin

Qx

3
 Bordes + BT endovaginal
60Gy

c) Estadio Ib y IIa: casi todos los Ib y algunos IIa se pueden

operar
o Si se pueden operar (es importante la selección
de los paciente) se opera, y si después se
observa que:
 Los borden son + o están
limpios pero con una
distancia inferior a 3mm.
 Hay ganglios positivos.
 Existe invasión vascular
Se aplica la RT de abajo
o RT de primera elección o como coadyuvante:
 RTE de 45 Gy para cubrir la
recidiva local y sistémica.
Se dan las dos  BT con 20-30 Gy
implantados dentro del
tumor si no se ha operado o
en el lecho tumoral si se ha
operado.

No factores
Qx Fin
Si factores

RTE 45Gy
RT
BT 20-30Gy

d) IIb a IVa: se aplica RT combinada con QT, este se hace para

potenciar el efecto de la RT, de modo que el primer o el
segundo día de la RT se da un gotero de QT al mismo tiempo, y
después se sigue la combinación según diversas pautas. El
problema es que la posibilidad de aplicar esta combinación
depende del estado del paciente. La ventaja es que nos permite
dar menos dosis de RT.
o Se da RT de modo que de aplican los dos tipos
igual que antes:
o RTE de 45Gy

4
 o BT de 35-40Gy se da más dosis
porque es mas intenso
o En el caso de los IIb y los III, en los que están
afectados los parametrios en diverso grado se
aplica un boost de 10-15Gy en los espacios
parametriales protegiendo la porción central
pélvica.

3. Integración de la RT en el tto del carcinoma de

endometrio.
No existe sesgo alguno puesto que la mejora de la Qx sobre la RT es
del 20%, por ello todas las pacientes que se pueden operar se deben
operar.

I. Resumen de las indicaciones.

 Se pueden operar hasta estadios avanzados.

 La RT post-operatoria en :
o Estadio Ib (G1 y G2): se da BT
endovaginal
o Estadio Ic e Ib (G3): se da RTE y BT ya
que en estadios avanzados hay mayor
riesgo de recaída ganglionar y pélvica
por ello se adiciona a la BT la RTE.
o Estadio II y III
 RT exclusiva en:
o Pacientes médicamente inoperables:
en ellos se da RT con intención
curativa.
o Paciente inoperable por carcinoma
avanzado: se da RT con intención
paliativa.

II. Estadio I
 Ia: la tumoración no llega a miométrio con lo
que con la cirugía se finaliza el tratamiento.
 Ib (G1 y G2): se opera y se da BT de 60Gy.
 Ib (G3) y Ic: se opera y se da RTE 50Gy y BT
20Gy, aquí respecto al caso anterior se da
RTE porque aún con la operación hay un
elevado riesgo de recaída intrapélvica
 Inoperable por causa médica: RTE 50 Gy y
BT 60Gy, se da mas dosis de braquiterapia
en este caso debido a que no se ha operado
a la paciente.
III. Estadio II y III

5
  Si es posible el tto consistirá en Qx + RT
post operatoria, en este caso de aplican:
i. RTE pélvica 50Gy , con el objetivo de
evitar la enfermedad
micrometastásica
ii. BT 30 Gy: para evitar la recidiva
local.
 Si no es operable se aplica: RTE 50 Gy y BT
60Gy, se da mas dosis de braquiterapia en
este caso debido a que no se ha operado a
la paciente
IV. Estadio IV:
 IVa: RTE de 50Gy a toda la pelvis +/- 40Gy
de BT si el tumor lo permite, bien por la
masa tumoral o porque existen signos de
sangrado, si no existe sangrado o no se
puede colocar no se aplica BT.
 IVb: RTE con dosis de 30-50Gy de dosis
total, o dosis equivalentes con
fraccionamientos atípicos.

4. Integración de la RT en el tto del cáncer rectal:

A. Estadio Precoz (T1-2, N0, [A-B1, esto es la clasificación de
Dukes modificada])

 Qx Radical: el T1 se cura solo con cirugía pero no hay

muchos debido a que durante mucho tiempo son
asintomáticos, no vale la pena dar RT, pero esta se aplica si
los bordes de resección son positivos:
 RTE post operatoria: 45-50Gy.
 Boost de 10-15Gy en el lecho tumoral.
 Si los tumores son bajos es posible hacer una conservación
del esfínter. Por ello si es un cáncer precoz se hace una
cirugía limitada, + una RTE de 50 Gy y un boost de 20 Gy en
los límites de resección los cuales quedaran marcados por el
cirujano con hilos metálicos.

B. Estadio localmente avanzado ( T3-4, N0[B2-3], N+[C1-3]):

 Tratamiento RT preoperatorio (neoadyuvante) se da RT+QT

de potenciación hasta los 45Gy, y luego de esta si el
paciente es candidato de Qx se le opera y se le da un ciclo
de QT para prevenir las metastasis hepáticas y las recidivas.
Si el paciente no es candidato de ser intervenido (T4), se le
da un boost con RTE de 15 Gy, y luego el ciclo de QT

Si Qx Qx

RT+QT de potenciación 6
hasta una dosis de 45Gy QT
Boost RTE
No Qx 15Gy