LOS INFILTRADOS PULMONARES INTERSTICIALES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS COMO SIGNO DE UN PROCESO NEUMNICO: A PROPSITO DE LA INFECCIN POR Pneumocystis carinii.

Rafael Borrs, Amparo Farga, Encarna Esteban, Mara Victoria Domnguez, Mara Rosa Navarro, Carlos Muoz. Departamento de Microbiologa. Facultad de Medicina y Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia. Las infecciones, especialmente las del tracto respiratorio inferior, constituyen una de las primeras causas de morbi-mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos y diversos estudios demuestran que son la principal causa de aparicin de infiltrados pulmonares nuevos en este tipo de poblacin. No obstante, hay que tener en cuenta que existen causas no infecciosas que producen infiltrados, clnica y radiogrficamente indiferenciables de los debidos a procesos infecciosos, y que estos pueden desarrollarse sobre lesiones pulmonares preexistentes de origen neoplsico o producidas por los citostticos o por la radioterapia. La existencia de un arsenal teraputico eficaz frente a la mayora de los organismos productores de neumona en los pacientes inmunodeprimidos y la evolucin rpidamente fatal de los casos tratados inadecuadamente, hacen necesario la puesta a punto de procedimientos de diagnstico etiolgico rpidos, sensibles y especficos que permitan la instauracin del tratamiento adecuado y eviten los riesgos derivados de un tratamiento emprico incorrecto. Para efectuar el diagnstico diferencial de un infiltrado pulmonar, el microbilogo clnico debe disponer de informacin sobre la enfermedad de base y el tipo de infiltrado, as como sobre las caractersticas evolutivas del proceso. Slo de este modo podr plantear la hiptesis etiolgica ms plausible e introducir los procedimientos diagnsticos ms adecuados, segn el catlogo de pruebas de su laboratorio.

APROXIMACIN A LA ETIOLOGA Y AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LOS INFILTRADOS PULMONARES DE LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
La exploracin radiogrfica pulmonar permite, en el caso de los pacientes con sospecha clnica de neumona, confirmar la hiptesis diagnstica, establecer la extensin del proceso y, en algunos casos, puede sugerir una determinada causa infecciosa. Tambin permite efectuar el seguimiento y detectar la aparicin de complicaciones. No obstante, es importante tener en cuenta que la observacin de un patrn radiogrfico pulmonar compatible con neumona no siempre es indicativo de un origen infeccioso (v. g., edema pulmonar, embolismo pulmonar, hemorragia alveolar, linfangitis carcinomatosa, etc.) y que, ocasionalmente, el proceso neumnico puede no tener expresin radiogrfica (v. g., fases iniciales de ste, pacientes neutropnicos, pacientes afectos de sida). El diagnstico diferencial de los infiltrados pulmonares se establece atendiendo al patrn radiogrfico (alveolar localizado, alveolar difuso, intersticial difuso, nodular, micronodular, cavitado o mixto), a los antecedentes de los pacientes y al curso clnico del proceso (agudo, subagudo o crnico) (Tabla 1). Los infiltrados alveolares localizados estn relacionados con procesos que afectan al espacio areo pulmonar y aparecen como opacidades coalescentes, algodonosas, mal definidas, homogneas o no, de distribucin segmentaria, no segmentaria o lobar (consolidacin lobar) y, en todos los casos, se observa un broncograma areo. Este patrn sugiere una etiologa infecciosa, comnmente bacteriana, aunque tambin puede observarse en formas pulmonares de tuberculosis, actinomicosis y nocardiosis, y en algunas micosis. Los infiltrados alveolares difusos se asocian a procesos que afectan al espacio areo y aparecen como opacidades mal definidas, algodonosas, a menudo confluentes, con tendencia a la consolidacin y a la aparicin del broncograma areo; es comn la afectacin panlobular, aunque la extensin no es necesariamente uniforme. Este patrn se debe tanto a causas infecciosas como no infecciosas. Los infiltrados intersticiales difusos estn producidos por procesos que respetan a priori el espacio alveolar e inducen un aumento del intersticio alveolar; aparecen como un aumento de la densidad de la trama pulmonar dando lugar a un patrn con marcas lineales y/o reticulares, asociado o no a un granulado fino y puntiforme. Este patrn obedece tanto a una etiologa infecciosa como no infecciosa. Los infiltrados nodulares se observan como opacidades bien definidas, esfricas o lobuladas, densas, homogneas, nicas o mltiples, de tamao variable, y se asocian comnmente a neoplasias; aunque, pueden estar producidos por otras causas, infecciosas o no. Los infiltrados micronodulares o miliares se caracterizan por la aparicin de numerosos ndulos de 3 a 5 mm de dimetro. Ante este patrn, la tuberculosis pulmonar debe ser siempre evocada, sin olvidar otras posibles causas. Los patrones cavitarios pueden tener un origen infeccioso o no; los primeros se producen como consecuencia del drenaje por va bronquial del material necrtico de un rea de consolidacin, o del contenido de un quiste hidatdico. El espectro etiolgico de los infiltrados pulmonares que se observan en los pacientes inmunodeprimidos es amplio e incluye, adems de causas no infecciosas, a los patgenos respiratorios productores de procesos neumnicos en la poblacin inmunocompetente junto con organismos de baja o nula virulencia, que se comportan como patgenos oportunistas (Tabla 2). Frecuentemente, estos procesos tienen un origen nosocomial, aunque algunos casos pueden ser de adquisicin comunitaria;

otros, sin embargo, se producen como consecuencia de la reactivacin de un foco latente. La incidencia relativa de los microorganismos implicados es desigual, entre las diferentes series, ya que est mediatizada por la distribucin regional de algunos organismos (v. g., Coccidioides immitis) y por el tipo de proceso que afecta al paciente. As, el espectro etiolgico de las neumonas de los pacientes neutropnicos es diferente al de aqullos con inmunodeficiencia celular, ya que en los primeros es comn la infeccin por bacterias piognicas, mientras que los segundos tienen mayor predisposicin a desarrollar neumona por Herpesviridae (v. g., citomegalovirus) y por Pneumocystis carinii (Tabla 3).

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LOS INFILTRADOS PULMONARES DE LOS PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

Anteriormente, hemos comentado los aspectos etiolgicos de los infiltrados pulmonares y de las neumonas de los pacientes inmunodeprimidos, en relacin con la enfermedad de base, y si bien, la asociacin entre el tipo de inmunodepresin y la naturaleza del agente infeccioso puede parecer simplista, constituye una ayuda importante para el inicio de la teraputica emprica y de las pesquisas diagnsticas. La evolucin del proceso es, tambin, de gran utilidad para el diagnstico diferencial. En los pacientes inmunodeprimidos, las manifestaciones clnicas de la infeccin pulmonar varan entre formas febriles de presentacin aguda, que evolucionan de modo rpido y fatal (v. g., la aspergilosis invasiva o la neumona bacteriana en los pacientes neutropnicos), y las formas subagudas o crnicas, con escasos signos y sntomas. De modo que el conocimiento del patrn radiogrfico y la evolucin del proceso permiten intuir a los organismos implicados (Tabla 4). El protocolo diagnstico debe incluir, en todos los casos, el estudio de muestras del aparato respiratorio y de sangre; las primeras para la realizacin de exmenes microscpicos, cultivos y tcnicas de biologa molecular, si fuese necesario, y las segundas para efectuar hemocultivos y estudios serolgicos. En el caso de los infiltrados alveolares localizados conviene proceder a la deteccin de antgenos microbianos en muestras de orina. Respecto al estudio microbiolgico de los especmenes respiratorios, es importante tener en cuenta que la sensibilidad diagnstica de la muestra es directamente proporcional a la agresividad del procedimiento de obtencin; as, el esputo expectorado es la muestra menos til, y la biopsia pulmonar a cielo abierto, la ms adecuada. El estudio microbiolgico del esputo en los pacientes inmunodeprimidos es, por lo general, decepcionante puesto que se trata de no productivos o, en los pacientes neutropnicos, carentes de leucocitos polimorfonucleares. No obstante, las muestras representativas, previo lavado con solucin salina, valoracin microscpica y homogeneizacin, pueden ser idneas para cultivo, que deber ser valorado atendiendo al resultado del examen microscpico y al nmero de colonias halladas en la tercera rea de siembra. Independientemente de la calidad de la muestra, hay que considerar como significativa la deteccin, mediante inmunofluorescencia directa, tinciones diferenciales o cultivo de microorganismos tales como Legionella, Mycobacterium, Nocardia, Aspergillus o Criptococcus neoformans. La eleccin de la muestra ms adecuada depende de la evolucin del proceso y de los recursos de la institucin. En el caso de los pacientes no neutropnicos, en los que el curso clnico no progresa rpidamente, es prudente elegir en primera instancia los procedimientos de obtencin menos agresivos y recurrir, si stos fracasan, a los ms invasivos, de forma escalonada, dejando la biopsia pulmonar a cielo abierto como ltimo recurso. Los procedimientos invasivos estn indicados, por el contrario, en los pacientes neutropnicos o en estado crtico, ya que probablemente permitirn establecer el diagnstico etiolgico del proceso. En este contexto, se debe tener en cuenta que el hecho de postergar a la biopsia pulmonar como ltimo recurso, en favor de procedimientos menos invasivos, puede impedir su futura realizacin debido al deterioro del paciente. La figura 1 muestra un algoritmo diagnstico, a realizar ante un proceso neumnico en un paciente inmunodeprimido, teniendo en cuenta la sensibilidad de las muestras, y los mtodos de deteccin, as como de la influencia de su adecuada preparacin previa.

ANLISIS Y COMENTARIOS DEL CONTROL P-2/98

Caso clnico Se trataba de un paciente de 37 aos, que acudi a Urgencias por un cuadro de disnea progresiva, de tres semanas de evolucin, con tos no productiva, fiebre de 38,5 C y dolor sbito en el hemitrax izquierdo. Estaba infectado por el VIH desde haca diez aos, con grave deterioro del estado inmunitario (32 linfocitos CD4/mm3). No acuda a la consulta de forma regular y, aunque se le haba prescrito tratamiento antirretroviral y profilaxis con cotrimoxazol, no se tena constancia de su estricto seguimiento. La radiografa de trax mostr un infiltrado bilateral difuso, ms evidente en las bases, y neumotrax izquierdo. Fue ingresado en la UCI, falleciendo horas despus. Se realiz estudio necrpsico. Hiptesis etiolgica Como se ha comentado, la hiptesis infecciosa ms probable debe plantearse atendiendo al tipo de infiltrado pulmonar, a la enfermedad de base y a la evolucin del proceso. En el caso que nos ocupa, la existencia de un infiltrado pulmonar intersticial, bilateral y difuso, en un paciente portador de anticuerpos anti-VIH con recuento de CD4 <200 clulas/mm3 y con un proceso respiratorio de tres semanas de evolucin, debe hacernos pensar en una neumonitis por P. carinii, o bien en una etiologa vrica (v. g., citomegalovirus), sin olvidar otras causas (Tablas 1, 2 y 3). Resolucin y discusin El examen microscpico del frotis pulmonar, teido por el mtodo de Giemsa, permiti la observacin de unas estructuras celulares, redondeadas o elipsoidales, de unos 6 mm de dimetro, fcilmente diferenciables del resto de elementos celulares existentes en la preparacin por estar rodeadas de un halo transparente; presentaban en su interior una o varias reas

cromticas mal definidas y, en algunos casos, se poda observar en su interior ocho clulas, bien definidas, de aproximadamente unos 2 m de dimetro. Estos datos permitieron la identificacin de dichas estructuras celulares como prequistes y quistes de Pneumocystis carinii

REVISIN SOBRE Pneumocystis carinii

P. carinii es el organismo productor de la entidad anatomoclnica denominada neumona intersticial plasmocelular, neumonitis por P. carinii o neumocistosis. Se trata de un proceso que afecta a la poblacin inmunodeprimida, especialmente a los pacientes con inmunodeficiencias celulares tanto primarias como secundarias. Este microorganismo fue observado por primera vez por Chagas (1909) en los pulmones de ratas parasitadas por Trypanosoma cruzi, lo que le indujo a considerarlo como una fase de divisin esquizognica del ciclo vital de T. cruzi y a crear un nuevo gnero para el agente productor de la tripanosomiasis humana americana (Schizotrypanum cruzi). En 1910, Carini lo observ en pulmones de ratas parasitadas por Trypanosoma lewisi. La denominacin actual P. carinii (quistes pulmonares de Carini) fue acuada en 1911 por Delanoe y Delanoe, tras comprobar su existencia en pulmones de ratas no parasitadas por tripanosomtidos. Van der Meer y Burg (1942) lo observaron en pulmones humanos y Vanek (1951) estableci su relacin con la neumona intersticial plasmocelular en el transcurso de una epidemia acaecida en centroeuropa tras la Segunda Guerra Mundial, al observarlo en muestras pulmonares de nios prematuros y malnutridos fallecidos a causa de ese proceso. Caractersticas biolgicas P. carinii es un organismo unicelular de organizacin eucariota considerado desde su descripcin como un protozoo que, recientemente, mediante estudios moleculares, ha sido incluido en el Reino Fungi. Los estudios microscpicos demuestran que es un organismo pleomorfo y las diferentes formas han sido agrupadas en dos morfotipos polares, los trofozotos o formas trficas, y los quistes o esporangios. Existe tambin una forma evolutiva entre las precedentes, los prequistes o quistes inmaduros. Todas ellas pueden observarse al microscopio mediante diversas tinciones, que colorean: i) las formas trficas y el contenido de los prequistes y de los quistes (v. g., Giemsa y sus modificaciones); ii) la pared de los quistes (v. g., impregnaciones argnticas y azul de toluidina O); iii) la pared de los quistes y, ocasionalmente, el contenido intraqustico (v. g., Gram-Weigert) (Figura 2). Las formas trficas son clulas redondeadas o elipsoidales, uninucleadas, cuyo tamao oscila entre 1,5 y 5 mm de dimetro; son difcilmente identificables, ya que pueden ser confundidas con facilidad con restos celulares o plaquetas cuando se ha producido la exquistacin y su cuanta es baja. Se han descrito dos tipos de trofozotos, de pequeo y gran tamao, respectivamente. Los primeros miden de 1,5 a 2 mm, carecen de expansiones membranosas tubulares y son clulas haploides, resultantes de la reproduccin sexual y de la exquistacin o liberacin de esporas. Los segundos, son de mayor tamao (3 a 5 mm), presentan expansiones tubulares y son diploides. Los quistes, el otro morfotipo polar, se caracterizan por: i) ser muy polimorfos (redondeados, elipsoidales, cupuliformes, en forma de platillo volante); ii) medir de 5 a 6 mm de dimetro; iii) estar rodeados de una pared gruesa, rica en quitina y glucanos; iv) contener en su interior ocho clulas redondeadas o piriformes (cuerpos intraqusticos, esporozoitos, trofozotos intraqusticos o esporas). Los quistes son fcilmente identificables tras tincin, tanto con las tinciones que tien la pared qustica como con aquellas que tien su contenido. En el caso de las impregnaciones argnticas, se tien de color marrn negruzco (Figura 2A), mientras que con azul de toluidina O se tien de color prpura (Figura 2B). En ambos casos, la imagen es similar: aparecen como unas estructuras delicadas, como dibujadas con tiralneas, de forma variada, de unos 5 a 6 mm, que presentan una serie de pliegues, que recuerdan a la imagen de un hollejo de uva, y un grnulo, comnmente excntrico, de mayor densidad (Figuras 2A y 2B); caractersticas estas que, unidas a la ausencia de yemas germinativas y de cicatrices de gemacin, se utilizan para efectuar el diagnstico diferencial con los hongos levaduriformes (Figura 2F). Mediante la tincin de Gram-Weigert, las imgenes que se observan son similares a las descritas para las tinciones parietales. P. carinii se comporta, por lo general, como grampositivo y, en algunas ocasiones, se puede ver en su interior unas celdillas que corresponden a la imagen negativa de los trofozotos intraqusticos (Figura 2E). En las preparaciones teidas por el mtodo de Giemsa, o sus modificaciones, se observan a modo de unas estructuras delimitadas por un halo transparente, la pared, que contienen en su interior ocho clulas de 1,5 a 2 mm de dimetro, los trofozotos intraqusticos (Figuras 2D). Los prequistes, esporocistos o quistes inmaduros, son clulas redondeadas o elipsoidales, de 4 a 5 mm dimetro, que presentan una pared rgida, rica en quitina y glucanos, formada por la aposicin de una capa interna electrolcida y otra externa electrodensa. Se tien como los quistes pero, a diferencia de estos, en las tinciones parietales carecen del grnulo excntrico y, mediante el mtodo de Giemsa, se observan uno o varios ncleos, mal definidos, de unos 2 mm (Figura 2C) La existencia de diferentes morfotipos ha permitido la descripcin de ciclos biolgicos, uno de los cuales, adems de los aspectos morfolgicos, combina tambin el tipo de reproduccin. P. carinii se propaga asexualmente, mediante divisin binaria de los trofozotos de pequeo tamao, y se reproduce sexualmente, mediante singamia isogmica de gametos haploides, es decir, mediante la fusin de trofozotos de pequeo tamao y su transformacin en zigotos diploides o trofozotos de gran tamao y su evolucin a prequistes, y de stos a quistes. De modo que el hombre sano adquiere la parasitacin como consecuencia de la inhalacin de quistes viables. En los alvolos pulmonares se producen los siguientes eventos: i) exquistacin y liberacin de los trofozotos de pequeo tamao, que interaccionan con los neumocitos tipo I; ii) crecimiento y multiplicacin asexual de los trofozotos de pequeo tamao; iii) singamia isogmica entre trofozotos de pequeo tamao y su transformacin en trofozotos de gran tamao; iv) los trofozotos de gran tamao sufren dos meiosis y una mitosis, al tiempo que se sintetiza la pared del futuro quiste, es decir se transforman en prequistes; v) los prequistes sufren un proceso de esporognesis o esquizogonia y cada uno de los ncleos se rodea de una parcela citoplasmtica y de una unidad de membrana, dando lugar al quiste con los ocho trofozotos intraqusticos (Figura 3).

Epidemiologa Este organismo es un parsito primario de los neumocitos tipo I y ha sido descrito tanto en el hombre como en otras especies animales (perros, gatos, ratas, ratones, etc.). El primer problema que se plantea desde el punto de vista epidemiolgico es la extensin del reservorio, es decir, la unicidad o pluralidad de especies. Clsicamente, se admita que la neumocistosis era una zoonosis transmisible al hombre. Sin embargo, hoy en da, mediante estudios antignicos y moleculares, se ha llegado a la conclusin de que los aislamientos humanos de P. carinii son diferentes a los animales, siendo los primeros una poblacin heterognea. La inexistencia de un ciclo saproftico o telrico, determina que la transmisin del reservorio a la poblacin susceptible se realice por va area, mediante la inhalacin de microgotas respiratorias que transportan los quistes o los trofozotos exquistados. Adems, en el modelo experimental de rata inmunodeprimida, se ha descrito la transmisin vertical. Desde los estudios serolgicos de Meuwissen et al. (1977) se admita que, en los individuos inmunocompetentes, se producan infecciones latentes en edades tempranas de la vida, y que la enfermedad se produca como consecuencia de una primoinfeccin en pacientes inmunodeprimidos, o bien debido a una reactivacin de la infeccin latente, si el hospedador presentaba los factores desencadenantes. Sin embargo, hoy en da, debido a la existencia de estudios moleculares que demuestran la ausencia de cidos nucleicos en las muestras respiratorias de pacientes asintomticos, se admite que la enfermedad se produce como consecuencia de una infeccin ex novo sobre un terreno adecuado. De esta forma, la enfermedad se produce en pacientes con inmunodeficiencias primarias, fisiolgicas (prematuridad) o no (inmunodeficiencias de clulas T o B), as como secundarias (malnutricin proteico-calrica, neoplasias, linfomas, tratamiento con corticoides, cistostticos, radioterapia, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana -VIH-, etc.). La prevalencia de la neumocistosis en los grupos de riesgo guarda relacin con la enfermedad de base y el grado de inmunodepresin. Diferentes estudios demuestran que los pacientes VIH+ tienen riesgo de desarrollar la enfermedad cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3 y que la agresividad del tratamiento inmunodepresor, independientemente de la enfermedad de base, es directamente proporcional al nmero de casos detectados. Antes de la eclosin de la pandemia del sida, la prevalencia de la neumocistosis oscilaba entre el 5-7%, y los grupos ms afectados eran los pacientes con leucemia linfoide aguda y los transplantados. Tras la descripcin del sida, la prevalencia de la neumocistosis aument, de un modo dramtico, a expensas de estos pacientes; de modo que los estudios de tendencias, efectuados a principio de la dcada de los aos 90, estimaban que aproximadamente un 80% de los pacientes VIH+ desarrollaran neumocistosis y que tan slo en los EEUU se produciran, en el primer trienio, ms de 200.000 casos. En estos momentos, la instauracin de pautas profilcticas y de tratamientos antirretrovirales adecuados han conducido a que la neumocistosis se diagnostique en pacientes VIH no conocidos, y en aquellos que no siguen la profilaxis. Patognesis y manifestaciones clnicas Tras la inhalacin de los quistes o de los trofozotos de P. carinii, en el alvolo pulmonar, los trofozotos de pequeo tamao, mediante una glucoprotena de superficie (glucoprotena A o gp120) que presenta afinidad por residuos manosil-manosa, fibronectina y vitronectina, se fijan sobre los neumocitos tipo I. All intentan evadir la respuesta inmunitaria del hospedador, recubrindose de inmunoglobulinas y de surfactante pulmonar, que se unen a la glucoprotena A. En el caso de los pacientes inmunodeprimidos, tras la adherencia intercelular, se produce la proliferacin cclica, que entraa la aparicin de cambios anatomo-funcionales que conducen a un bloqueo alvolo-capilar, a la hipertrofia del intersticio y al cmulo intraalveolar de exudado eosinfilo; es decir, a la gnesis de un proceso neumnico (Figura 4). Desde el punto de vista anatomo-clnico, se pueden diferenciar dos formas. La primera se desarrolla en nios prematuros o malnutridos y corresponde a la forma epidmica descrita en centroeuropa (neumona intersticial plasmocelular). La otra afecta a pacientes, tanto nios como adultos, con inmunodeficiencias humorales o celulares, primarias o secundarias, con una presentacin endo-epidmica (neumona hiporgica-hipoinmune). Ambas formas tienen una serie de hechos comunes (triada sintomatolgica bsica): son procesos insidiosos, con insuficiencia respiratoria progresiva, signos auscultatorios mnimos y que se acompaan del desarrollo de un infiltrado intersticial bilateral difuso, de distribucin centrfuga, que respeta al principio las bases y vrtices pulmonares, con tendencia a la afectacin panlobular y a la consolidacin. No obstante, en los pacientes inmunodeprimidos no infectados por el VIH, el inicio de los sntomas es habitualmente agudo, lo que determina que la media de duracin de los sntomas antes de que se acuda a consulta sea de unos 5 das, frente a las 3-4 semanas observadas en los restantes pacientes. La forma epidmica infantil es un proceso no productivo, afebril, que se acompaa con cierta frecuencia de trastornos gastrointestinales y, ocasionalmente, de eosinoflia perifrica; en ausencia de tratamiento especfico, la morbilidad es inferior al 50% y, hoy en da, es un proceso raro en el mundo occidental. Por contra, en los pacientes inmunodeprimidos, el proceso es febril y ocasionalmente productivo, con una mortalidad superior al 80%. En los pacientes seropositivos para el VIH, la neumocistosis se desarrolla cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 clulas/mm3. En las fases iniciales es comn, especialmente en los pacientes infectados por el VIH, la ausencia de signos radiogrficos. La coinfeccin por P. carinii y otros microorganismos, especialmente citomegalovirus, ha sido documentada; as como, la produccin de infeccin endobronquial y su asociacin a neumonitis post-irradiacin. Tambin se han descrito hallazgos radiogrficos poco frecuentes (derrame pleural, neumotrax, infiltrados cavitados, ndulos pulmonares, neumona lobar, adenopatias mediastnicas, infiltrados en apex). Por ltimo, se conocen las infecciones extrapulmonares, locales y diseminadas, en diferentes rganos: ndulos linfticos, vasos, hgado, bazo, pncreas, timo, tiroides, estmago, intestino delgado, colon, riones, glndulas suprarrenales, paladar duro, odo medio, mastoides, hueso, mdula sea, coroides, por lo general asociadas a formas pulmonares, sobretodo en los infectados por el VIH sometidos a profilaxis con pentamidina aerosolizada.

Diagnstico de laboratorio El diagnstico etiolgico de la neumocistosis se establece por mtodos directos, microbiolgicos (convencionales, moleculares), y anatomopatolgicos o la combinacin de stos. Los mtodos moleculares, en particular la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), son los mtodos ms sensibles y especficos que existen para el diagnstico de la neumocistosis, siendo su umbral de deteccin de 300 organismos/ml de muestra; tanto es as que su aplicacin a lavados broncoalveolares de pacientes sin manifestaciones clnicas compatible con neumocistosis ha permitido demostrar que este proceso no es una zoonosis transmisible al hombre y que no existen individuos colonizados o con infeccin latente, es decir, que la enfermedad se produce como consecuencia de una infeccin ex novo sobre un terreno adecuado. El diagnstico microbiolgico convencional est condicionado por la idoneidad de los especmenes biolgicos, lo que guarda relacin con la experiencia clnica y los recursos institucionales, que favorecen la obtencin de muestras dotadas de mayor sensibilidad diagnstica, y por la experiencia de los microbilogos, sobretodo por su pericia como microscopistas. Como hemos sealado anteriormente, la muestra ms adecuada para el diagnstico es la biopsia pulmonar a cielo abierto. La menos til es el esputo expectorado, si bien su sensibilidad puede incrementarse notablemente, mediante procedimientos de fluidificacin y concentracin. Por otro lado, la sensibilidad de la muestra est influenciada por el mtodo empleado para observar P. carinii; as, en el caso del esputo inducido, se ha demostrado que la utilizacin de procedimientos de fluidificacin-concentracin y de tcnicas de inmunofluorescencia incrementa la sensibilidad de un 55% a un 94% (Tabla 5). Existen diferentes mtodos (Tabla 6) encaminados a demostrar la presencia de P. carinii en las muestras clnicas: impregnaciones argnticas, azul de toluidina O, Gram-Weigert, Giemsa y sus modificaciones, Papanicolau, blanco de calcofluor, e inmunofluorescencia. Cada laboratorio debe introducir aquellos procedimientos que segn la experiencia personal de sus facultativos y las fuentes documentales sean ms sensibles y especficos, y menos onerosos. As, en nuestro laboratorio, el diagnstico convencional de la neumocistosis se efecta, previa preparacin adecuada de las muestras, mediante observacin microscpica de las preparaciones teidas con Giemsa modificado (Panptico RpidoR) y azul de Toluidina O y, en contadas ocasiones, mediante inmunofluorescencia (Figura 5). Tratamiento y profilaxis Antes de la dcada de los aos 80, cuando la neumocistosis era un proceso infrecuente, exista un arsenal teraputico limitado (isetionato de pentamidina y las asociaciones pirimetamina-sulfadoxina y cotrimoxazol). Sin embargo, la pandemia de infeccin por el VIH y la elevada incidencia de neumocistosis en esta poblacin han acelerado las investigaciones teraputicas y han permitido el descubrimiento de nuevas molculas (atovaquona, dapsona, eflornitina, trimetrexate) y de asociaciones (clindamicina-primaquina, dapsona-trimetoprima) con actividad frente a P. carinii. El cotrimoxazol sigue siendo el frmaco de eleccin, tanto con fines teraputicos como profilcticos (Tabla 7).

BIBLIOGRAFA
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Tabla 1. Causas ms frecuentes de infiltrados pulmonares Infiltrado Etiologa infecciosa Neumona por Streptococcus pneumoniae Neumona por Klebsiella pneumoniae Neumona por Staphylococcus aureus Neumona por Legionella sp. Neumona por bacterias anaerobias estrictas Tuberculosis Actinomicosis Nocardiosis Criptococosis Blastomicosis Histoplasmosis Neumona por Pneumocystis carinii Neumona por citomegalovirus Neumona por el virus de la varicela Neumona por Aspergillus sp. Edema pulmonar Hemorragia alveolar Proteinosis alveolar Carcinoma de clulas alveolares Shock pulmonar Toxicidad por oxgeno Uremia Linfangitis carcinomatosa Neumoconiosis Hipersensibilidad a frmacos Insuficiencia cardiaca congestiva Sarcoidosis Colagenopatas Esclerosis tuberosa Amiloidosis Neumona intersticial descamativa Neoplasias Hamartomas Malformaciones arteriovenosas Ndulos reumatoideos Granulomatosis de Wegener Embolos spticos abscesificados Sarcoidosis Infarto pulmonar Metstasis cancerosas Neumoconiosis Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Esclerosis tuberosa Carcinoma broncgeno Metstasis cancerosa Bulla Bronquiectasias qusticas Infarto pulmonar Granulomatosis de Wegener Granuloma reumatoideo Etiologa no infecciosa

Alveolar localizado

Alveolar difuso

Intersticial difuso

Neumona por Pneumocystis carinii Neumona vrica Neumona por Mycoplasma pneumoniae Neumona por Chlamydia pneumoniae

Nodular

Tuberculosis Aspergiloma Criptococosis Blastomicosis Coccidioidomicosis Histoplasmosis

Micronodular

Tuberculosis miliar Micosis diseminada Toxoplasmosis

Cavitado

Tuberculosis Neumona necrosante abscesificada Neumona estafiloccica Neumona fngica Aspergiloma Hidatidosis

Tabla 2. Causas ms frecuentes de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos Etiologa infecciosa Bacterias Bacilos gramnegativos entricos Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis Micobacterias atpicas Nocardia sp Legionella sp. Etiologa no infecciosa Insuficiencia cardiaca congestiva Embolismo pulmonar Neumonitis post-irradiacin Neumonitis por citostticos Hemorragia pulmonar Neoplasia subyacente Neumonitis intersticial idipatica

Virus

Citomegalovirus Virus herpes simplex Virus de la varicela Virus del sarampin Adenovirus Pneumocystis carinii Candida sp Aspergillus sp. Ficomicetos Cryptococcus neoformans Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Toxoplasma gondii Strongyloides stercoralis

Hongos

Parsitos

Tabla 3. Tipo de inmunodeficiencia y microorganismos ms frecuentes Tipo de inmunodeficiencia Neutropenia y/o dficit funcional de neutrfilos Microorganismos Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Staphylococcus aureus Nocardia sp. Candida sp. Aspergillus sp. Ficomicetos Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Pneumocystis carinii Pneumocystis carinii Citomegalovirus Virus del herpes simple Hongos Micobacterias Listeria monocytogenes Toxoplasma gondii

Inmunodepresin humoral

Inmunodepresin celular

Tabla 4. Etiologa microbiana de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos en relacin con el patrn radiogrfico y la evolucin del proceso Patrn radiogrfico Evolucin aguda Evolucin subaguda o crnica Mictica Bacteriana Vricaa P. cariniia P. carinii Vrica Bacterianaa Micticaa Mictica Bacteriana P. cariniia Bacteriana Mictica P. cariniia

Alveolar

Bacteriana

Intersticial

Bacterianaa

Nodular

Bacterianaa

Cavitado

Bacterianaa

aetiologa excepcional

Tabla 5. Sensibilidad de los especmenes biolgicos utilizados en el diagnstico de la neumocistosis Espcimen biolgico Biopsia pulmonar a cielo abierto Sensibilidad (%) 100

Biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar Biopsia transbronquial Lavado broncoalveolar Esputo inducidoa Lavado no broncoscpico Lavado bronquial Cepillado bronquial Esputob
asegn mtodo de observacin empleado bsegn preparacin de la muestra

95-100 88-97 79-97 55-94 83-88 79 39-79 15-84

Tabla 6. Sensibilidad y especificidad de los mtodos de diagnstico directo Mtodo Impregnaciones argnticas Azul de toluidina O Giemsa y sus modificaciones Papanicolau Blanco de calcofluor Inmunofluorescencia PCR Sensibilidad (%) >95 80 80 80 >90 >95 >95 Especificidad (%) >95 >95 90 90 >95 >95 >95

Tabla 7. - Esquema de quimioprofilaxis y tratamiento de la neumocistosis Finalidad Profilaxisa Situacin clnica Nios Frmaco Cotrimoxazol Posologa Trimetoprima: 75 mg/m2 Sulfametoxazol: 75 mg/m2 Va: oral Trimetoprima: 160 mg Sulfametoxazol: 800mg Va: oral 300 mg Va: aerosolizada Frecuencia / Duracin Dos veces al da durante tres das consecutivos semanales Tres das consecutivos semanales o siete das semanales Una vez al mes

Adultos

Cotrimoxazol

Isetionato de pentamidina

Tratamiento Nios

Cotrimoxazol

rimetoprima: 5 mg/kg/d Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d Va: parenteral Trimetoprima: 20 mg/kg/d Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d Va: parenteral 40 mg/ 12 h/5 d 40 mg/d/5 d 20mg/d/das restantes Va: oral Trimetoprima: 20 mg/kg/d Sulfametoxazol: 100 mg/kg/d Va: oral

TVIH: 21 das No VIH: 14 das VIH: 21 das No VIH: 14 das

Adultos Pa O2 < 70mm Hg

Cotrimoxazol

Prednisona

Adultos Pa O2 < 70mm Hg

Cotrimoxazol

VIH: 21 das No VIH: 14 das

aen los pacientes VIH+ la profilaxis se debe mantener de por vida

Figura 1. Algoritmo diagnstico de los infiltrados pulmonares en los pacientes inmunodeprimidos

aCMV, citomegalovirus; TB, tuberculosis; cualquier proceso cuyo diagnstico requiera la obtencin de muestras bipsicas

Figura 4. Esquema patognico de la neumona por P. carinii