REPORTE DE CASO

Reporte de caso: mujer joven con intoxicacin por amitraz

Case report: a young woman with amitraz poisoning
Pilar Julieta Acosta G.(1); Jenny I. Torres C.(2); Diego Alejandro Vivas G.(3)

Resumen El amitraz, es un insecticida, un producto agrcola y veterinario, se comercializa en muchos pases, con un amplio uso; la intoxicacin puede ocurrir por exposicin accidental, principalmente en nios, o ingesta en intentos suicidas. El amitraz estimula los receptores 2-adrenrgicos produciendo alteracin en el estado de conciencia, depresin respiratoria, convulsiones, bradicardia, hipotensin, hipotermia e hipoglucemia. Incluso los pacientes con intoxicaciones severas se recuperan, nicamente, con manejo de soporte en unidad de cuidado intensivo. No existe antdoto para esta intoxicacin.
(1) Mdica Especialista en Toxicologa Clnica. Hospital Santa Clara ESE. Docente Toxicologa Facultad de Medicina Universidad del Rosario. Bogot, Colombia. pilarjulieta@gmail.com (2) Residente Medicina de Emergencias. Universidad del Rosario. Bogot, Colombia. vanavala@gmail.com (3) Mdico Interno Hospital Santa Clara ESE. Universidad Libre de Cali. Cali, Colombia. alejandro_048@hotmail.com Correspondencia: pilarjulieta@gmail.com vanavala@gmail.com alejandro_048@hotmail.com Recibido: 28/07/2009. Aceptado: 13/09/2009.

Abstract Amitraz, an insecticide, agricultural product and veterinary medication, is widely used in many countries. Poisoning can occur through accidental ingestion, mainly in children, or by self-poisoning in suicidal attempts. Amitraz stimulates 2-adrenoceptors, causing impaired consciousness, respiratory depression, seizures, bradycardia, hypotension, hypothermia, and hypoglycemia. Even severely poisoned patients can recover with intensive care support. There is no antidote for this poison. In this case report we describe the case of a young woman who ingested amitraz in an attempt at suicide. Key words: Amitraz, poisoning Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 9(3): 237-241.

En este reporte se describe el caso de una mujer joven, quien tom amitraz como intento suicida. Palabras clave: Amitraz, intoxicacin.

Presentacin de caso Paciente de 22 aos, artesana, con historia de farmacodependencia; quien ingresa en ambulancia al servicio de Urgencias del Hospital Santa Clara, a las 2:00 a.m. por cuadro de ingesta del contenido de un frasco de amitraz, posterior a estrs emocional; asociado a consumo de alcohol, marihuana y cocana, mientras se encontraba en su hogar. Presenta cuadro de emesis y deterioro del estado de conciencia, por lo cual es trasladada al servicio de Urgencias. Al ingreso presenta mal estado general, con olor a la sustancia y aliento alcohlico, Glasgow de 6/15, TA: 125/80 mm Hg FC: 80 x min, FR: 19 x min, pupilas

miticas no reactivas, mucosas secas, estuporosa, sin respuesta pupilar; a la auscultacin pulmonar con roncus bilaterales, examen cardiaco y abdominal sin hallazgos remarcables, extremidades sin edema y llenado capilar de 3 segundos. En la valoracin neurolgica estuporosa, con pobre respuesta al estmulo doloroso. Con ausencia de reflejo carinal y corneano, hiporreflexia, respuesta plantar neutra bilateral, sin otros hallazgos llamativos al examen fsico. La paciente requiri intubacin orotraqueal para proteccin de va area; adems, se realiz lavado gstrico y administracin de carbn activado a 1g/kg. Posteriormente presenta deterioro hemodinmico,

237

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

bradicardia de 41 latidos/min, TA: 73/40 mm Hg,por lo que se inicia manejo con atropina; luego, por persistencia de cifras tensionales bajas sin respuesta a volumen, se inicia soporte con dopamina. Es valorada por el servicio de Toxicologa, considerando que la ausencia de reflejos se encuentra en relacin a intoxicacin por el garrapaticida, y se contina manejo de soporte. La paciente es trasladada a UCI, en donde ingresa bajo efectos de sedacin con soporte ventilatorio y vasopresor con dopamina. TA: 117/87 mm Hg; TAM: 97; FC: 78 latidos/minuto; FR: 14 x minuto. Pupilas midriticas, sin reflejos fotomotor ni consensual, reflejos oculocefalgiros y corneano negativos, examen cardiopulmonar dentro de lmites normales. Abdomen y extremidades normales y RASS de -5. Los exmenes de laboratorio al ingreso muestran: glucometra de 112 mg/dL, en el hemograma: leucocitos: 7.510; eritrocitos: 4.57x106, N%: 74,1%, L%: 18,62%. Hb: 14,2 mg/dL, Hto: 41,6 %, plaquetas 199.000. Glucemia 120 mg/dL, funcin renal normal, amilasa, bilirrubinas y fosfatasa alcalina dentro de rango normal, Transaminasas normales. Electrolitos y albmina normales. Cocana y canabinoides positivos, alcoholemia de 195,5 mg/dL y niveles de colinesterasa 142,1 U pH/hora. Prueba de embarazo negativa. Gases arteriales: con acidosis metablica y electrocardiograma dentro de lmites normales. Durante la estada en UCI, la paciente persiste con deterioro neurolgico a pesar de destete de sedacin. Se inicia retiro de vasopresor. Posteriormente, presenta recuperacin del estado de alerta, con agitacin, que fue manejada con haloperidol y lorazepam y se inicia protocolo de extubacin. Con laboratorios de control, con hemograma con trombocitopenia al 3 da de 79.000, funcin renal normal, electrolitos con hipocalemia de 3,4 mmol/L; resto de laboratorios de control, dentro de lmites normales, tiempos de coagulacin normales. La paciente tolera adecuadamente la extubacin, evoluciona satisfactoriamente, fue valorada por psiquiatra, considerando alto riesgo suicida, por lo que es hospitalizada en unidad de salud mental, posterior a resolucin de cuadro txico. Es revalorada en la unidad junto con familiares, considerndola candidata para manejo ambulatorio.

Discusin El amitraz es un compuesto triazapentadieno, miembro de la familia qumica amidina (N Metil bis 2,4 xililinino metil amina), plaguicida clasificado como clase III, utilizado para tal efecto desde la dcada del setenta (1), es especficamente una formamidina; con amplio uso en la agricultura y veterinaria, con actividad contra garrapatas, caros y piojos.

Figura 1. Estructura qumica del amitraz.

Tomado de: Errecalde CA, Prieto GF, Garca Ovando., Hugo. Actualizaciones en ectoparasitidas. Monografas de Medicina Veterinaria, Vol.11(2), diciembre 1989.

Su forma original son cristales incoloros que se descomponen al evaporarse (2), es distribuido en soluciones lquidas con concentraciones entre 12.5% a 20% (3), utilizando como solvente hidrocarburos aromticos, siendo el xileno el ms frecuente. Para su uso en agricultura y veterinaria se utilizan diluciones desde 1:500 hasta 1:1000 (4). La sustancia se puede absorber por ingestin, inhalacin y al contacto con la piel (2,3). En Colombia, la mayora de las presentaciones se encuentra en concentraciones de 12,5%; dentro de las presentaciones comerciales estn: Taktic, Triatox, Acarac ; BAAM ; Mitac , Metabn , Ovasyn , Ectodex , Azadieno , Fulminado , Acadrex ; Bumetran ; Danicut , Edrizar ; Maitac ; Tudy , Amibao (2), Amitox, Bovitraz y Garravecol. Epidemiologa A nivel mundial se han reportado pocos casos por intoxicacin con amitraz; sin embargo, la casustica ha aumentado considerablemente en los ltimos aos. La mayora de casos se han reportado en Turqua, debido a la alta cantidad de familias que habitan en las reas rurales, las cuales utilizan amitraz para tratamiento de ganado (5).

238

La intoxicacin por amitraz es de mayor prevalencia en animales que en humanos, siendo ms frecuentes en nios que en adultos (3). La forma ms comn de exposicin es la ingestin de la sustancia, ya sea de forma voluntaria o accidental, menos frecuente es la va cutnea; sin embargo, cuando es utilizado para tratamiento de escabiosis u otros ectoparsitos, puede haber exposicin por esta va (5). Farmacocintica y farmacodinamia El amitraz tiene una absorcin rpida a nivel del tracto gastrointestinal, alcanza niveles pico a las 2 horas. Su metabolismo es heptico y presenta excrecin renal (6). El principal metabolito de excrecin renal en animales es el 3 metil 4 cido aminobenzoico, varios reportes de casos explican metabolismo similar en seres humanos (5). Se calcula que se elimina 60% de la dosis ingerida de amitraz en un rango de 24 horas y 77% a 87% en rango de 72 horas. El tiempo de vida media es de aproximadamente 4 horas (5,6). Fisiopatologa El amitraz acta en los insectos por la inhibicin de la octopamina, que es un neurotransmisor con funcin 2 agonista adrenrgica (7). En humanos, la intoxicacin es mediada por la accin 2 agonista a nivel del sistema nervioso central, actuando de forma similar a la clonidina (4); y sobre receptores 1 y 2 adrenrgicos, a nivel de sistema nervioso perifrico (3). Por este mecanismo, inhibe la secrecin pancratica de insulina y la produccin de calor (5). Adicional a estos efectos, se ha descrito, tambin, inhibicin de la sntesis de prostaglandinas y de la actividad de la enzima monoamino oxidasa (MAO) (3). Manifestaciones clnicas Los sntomas se presentan, por lo general, entre los primeros 30 a 120 minutos (3,4). La ingesta de pequeas cantidades de amitraz puede asociarse a sntomas leves como nuseas, vmito y dolor abdominal, que pueden incluso autolimitarse; en cantidades mayores las manifestaciones clnicas

son miradas, simulando cuadros de intoxicacin por clonidina (4) e incluso muerte enceflica (1,7), aunque la dosis no necesariamente se correlaciona con la gravedad de la intoxicacin. A nivel de sistema nervioso central, el cuadro vara desde somnolencia hasta el coma, con ausencia de reflejos de tallo (1,5,7); la severidad de las alteraciones del SNC depende de la va de ingreso al organismo. La dosis reportada, hasta ahora, capaz de producir coma es de 3,7 ug/mL (1,5); menos comn es la aparicin de convulsiones (1,5). Las alteraciones pupilares pueden variar, la mayora de las veces se presenta midriasis no reactiva (4,7), pero tambin se ha descrito miosis, algunos autores han sealado una posible relacin con la dosis e incluso se ha descrito como parte de la evolucin del cuadro (3,4). Las manifestaciones cardiovasculares incluyen bradicardia y/o taquicardia sinusal, as como hipertensin arterial o hipotensin (1,3,7). A nivel pulmonar, el amitraz puede producir deterioro de la funcin respiratoria, que en casos severos puede llevar a apnea y requerir apoyo mecnico ventilatorio (1-4,11). Algunos pacientes presentan poliuria, por un cuadro de diuresis osmtica secundaria al efecto de la hiperglucemia, que se da por inhibicin de la liberacin de insulina y por reduccin de secrecin de ADH y aumento de la tasa de filtracin glomerular (1,3,5). La clnica puede estar acompaada de sntomas colinrgicos, como aumento de secreciones bronquiales, bradicardia y miosis, por lo que suele confundirse con la clnica de intoxicacin por otros plaguicidas como son los organofosforados y carbamatos (3,4); y contrario a stos disminuye la salivacin y la peristalsis (4). Se debe tener en cuenta que los sntomas se ven exacerbados por el componente de hidrocarburos, principalmente el xileno, el cual tiene efecto depresor en sistema nervioso central y respiratorio, y puede predisponer a aparicin de arritmias y edema agudo de pulmn (6,9-11). En la exposicin drmica es poco comn encontrar sntomas severos como deterioro del estado de con-

239

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

ciencia y falla respiratoria; las dems caractersticas son similares a la exposicin por va oral. Se pueden encontrar sntomas como cefalea, malestar general y vmito (5). Los pacientes suelen cursar con un deterioro clnico rpido que, por lo general, resuelve en las primeras 48h de la exposicin, con los cuidados de soporte (2,3,11). Diagnstico No existe prueba especfica de laboratorio, as que el diagnstico debe basarse en la historia y la sospecha clnica, debido a su semejanza, se deben descartar intoxicacin con clonidina, opioides, barbitricos, benzodiacepinas, etanol, IECAS e insecticidas organofosforados y carbamatos (3,6). Es importante confirmar, lo ms rpido posible, la naturaleza de la sustancia ingerida, la presentacin y la combinacin con otras sustancias (5). Hallazgos de laboratorio Se recomiendan estudios complementarios como cuadro hemtico, glucemia, electrolitos, gases arteriales, parcial de orina, transaminasas y electrocardiograma; se debe determinar la necesidad de realizar radiografa de trax, en caso de sospecha de aspiracin (6). La utilidad de los niveles de colinesterasa estara restringida, nicamente, al diagnstico diferencial con organofosforados y carbamatos, cuando se desconoce la sustancia ingerida (3,6,9). Se ha descrito elevacin moderada de transaminasas y leve aumento de fosfatasa alcalina, sin elevacin de bilirrubinas (1,5,11). Se suele encontrar hiperglucemia y glucosuria; es poco frecuente la alteracin de electrolitos, pero sirven para valorar el estado cido-base, tambin pueden encontrarse cambios inespecficos del segmento ST en el electrocardiograma (4). Tratamiento Como en todo paciente intoxicado, se debe realizar valoracin continua del ABCDE, con especial atencin en el manejo temprano de la va area, monitorizacin continua cardiovascular, hidratacin

con cristaloides y manejo de tensin arterial; los agentes inotrpicos deben ser usados como segunda lnea de manejo, con especial cuidado en el uso de dopamina, ya que por su mecanismo de accin, podra potenciar el efecto inhibidor de la MAO (8). Es crucial la descontaminacin externa, con retiro de ropa contaminada y bao corporal, sin olvidar pliegues y cabello. No existe un antdoto especfico para la intoxicacin por amitraz, por lo cual se indica manejo sintomtico y de soporte y monitorizacin continua (8). Existen controversias sobre el uso del lavado gstrico, por la mezcla del amitraz con hidrocarburos; sin embargo, el xileno es uno de los pocos hidrocarburos que tiene indicacin para este procedimiento (10). El uso del carbn activado en dosis nica se ha indicado en el manejo inicial del paciente intoxicado con amitraz; sin embargo, la evidencia no es concluyente acerca de la utilidad del mismo (1,3,8). En caso de bradicardia, est indicado el uso de atropina como primera lnea de manejo; la presentacin de taquicardia, hipertensin e hiperglucemia, suele ser transitoria y no requiere manejo (6,8,9). La primera lnea de manejo en convulsiones siguen siendo las benzodiacepinas (lorazepam o diazepam) (8). La pralidoxima no tiene aplicacin en el tratamiento de estos pacientes (4). Conclusin El amitraz es un plaguicida que se consigue fcilmente en nuestro medio, est asociado con intoxicaciones accidentales, principalmente en nios, aunque tambin es frecuente su uso en intentos suicidas. Es importante realizar el enfoque diagnstico adecuado, ya que al no existir antdoto, el manejo es de soporte, de acuerdo a los sntomas presentados por el paciente. Conflicto de intereses No se declar conflicto de intereses. Referencias
1. Gutierrez J, Jimenez C, Hechem E. Intoxicacin por amitraz despus de su ingestin en intento suicida. Reporte de caso. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2006; 20(3): 147-9.

240

2. 3.

Gutirrez M. Amitraz. Guas de Toxicologa Ministerio de Proteccin Social. 2008: 81-4. Avsarogullari L, Sungur M, Szer E, Akdur O, Ycei M. Acute Amitraz Poisoning in Adults: Clinical Features, Laboratory Findings, and Management. Clin Toxicol 2006; 44: 19-23. Elinav E, Shapira Y, Ofran Y, Hassin T, Ben-dov Z. Near-Fatal Amitraz Intoxication: The Overlooked pesticide. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology 2005, 97: 185-7. Proudfoot A. Poisoning with Amitraz. Toxicol Rev, 2003; 22 (2): 71-4. Pea L, Parra S, Rodriguez C, Zuluaga A. Gua para el Manejo del Paciente Intoxicado. Departamento de Farmacologa y Toxicologa. Universidad de Antioquia. Captulo 9. 2009. p. 53-55.

7. 8.

Crdoba D, Gallego H. Amitraz En: Crdoba D. Toxicologa. 4 edicin. Manual Moderno. 2000. p. 148-150. Yilmaz L, Yilidizdas DR. Amitraz poisoning, an emerging problem: epidemiology, clinical features, management, and preventive strategies Arch Dis Child 2003;88: 130 -4. Zamora A. Guas de Toxicologa. Hospital Universitario Moncaleano Perdomo. Universidad Surcolombiana. Medicina. 2006. p. 187-90.

4.

9.

5. 6.

10. Gummin DD. Hroyhorczuk DO. Hidrocarbons. En Goldfrank RL. Goldfranks Toxicologic Emergencies. New York: McGraw-Hill; 2006. p. 1430-46. 11. Demirel Y., Yilmaz A., Gursoy S., Kaygusuz K., Mimaroglu C. Acute amitraz intoxication: restrospective analysis of 45 cases. Human Exp Toxicol 2006; 25: 613-7.

241